REVISTA PORTUGUESA DE COLOPROCTOLOGIA

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Artigo OriginalOriginal Article

SOARES C1,5

BARBOSA E1,5

SARMENTO C2

LIMA MR3,5

ELOY C4,5

LOPES J4,5

SILVA PC1

PIMENTA A1,5

(1)Serviço de Cirurgia Geral(2)Serviço de Oncologia Médica(3)Serviço de Radioterapia(4)Serviço de Anatomia Patológica Hospital de São João do Porto(5)Faculdade de Medicina da Universidade do Porto

CorrespondênciaCarlos SoaresRua Nova da Telheira, nº 321, 1º Dto4780-510 Santo Tirso E-mail: carlosssoares@sapo.pt

CARCINOMAADENOESCAMOSO DO RECTO- REVISÃO CASUÍSTICA DE 10 ANOS

Resumo

Introdução:O carcinoma adenoescamoso é uma neoplasia epitelial malignapouco frequente que associa um componente glandular e outro pavimen-toso, manifestando potencial metastático equivalente ao somatório deambos.Objectivos: Avaliação retrospectiva,num período de 10 anos,de uma sériede 5 doentes diagnosticados com carcinoma adenoescamoso do recto,submetidos a tratamento no Hospital de São João do Porto, e comparaçãodos resultados com os dados apresentados pela literatura.Material e Métodos: Revisão dos registos de 5 pacientes com o diagnósti-co de carcinoma adenoescamoso do recto submetidos a tratamento noHospital de São João do Porto desde 1998 até 2008.Resultados: A idade média dos pacientes foi de 61 anos.A relação sexo femi-nino/ sexo masculino foi de 1/4.Em nenhum doente foi possível diagnosticarpré-operatoriamente o carcinoma adenoescamoso.Todos os doentes apre-sentavam doença avançada no momento do diagnóstico.3 doentes foramsubmetidos a rádio-quimioterapia externa (RQTE) neoadjuvante.Todos osdoentes foram submetidos a intervenção cirúrgica,após o que se prosseguiuo tratamento com RQTE ou quimioterapia adjuvante em 3 doentes. Aos 24meses de follow-up, 4 doentes encontram-se vivos, 3 destes sem evidênciade recidiva neoplásica.Conclusão: O carcinoma adenoescamoso do recto é uma neoplasia raracaracterizada pela coexistência de componentes glandulares e escamosos.O diagnóstico pré-operatório desta entidade nosológica é raro.A maioria dosdoentes é diagnosticada em fases avançadas da doença sendo necessáriasterapêuticas agressivas.O benefício da rádio-quimioterapia neoadjuvantee/ou adjuvante continua por estabelecer.

Abstract

Introduction: Adenosquamous carcinoma is a rare malignant epithelialneoplasia with a glandular and a squamous component. The metastaticpotential is equivalent to the sum of both.Objectives: A ten year retrospective evaluation of a 5 patient series diag-nosed with adenosquamous carcinoma of the rectum and treated at Hospi-tal de São João - Oporto.Comparison of our results with those presented inthe literature.Patients and Methods: Evaluation of the medical records of 5 patients dia-gnosed with adenosquamous carcinoma of the rectum and treated at Hospi-tal de São João - Oporto, from 1998 to 2008.Results: The mean age of the patients,at diagnosis,was 61 years.Female tomale ratio was ¼. Pre-operative diagnosis was not achieved in any patient.All had advanced disease at the time of diagnosis.Three patients receivedneoa-djuvant external radiochemotherapy (ERQT). All were submitted tosurgery.3 patients received adjuvant ERQT or chemotherapy.After 24 monthsof follow-up,4 patients are alive,3 without evidence of recurrent disease.

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Conclusions: Adenosquamous carcinoma is a rare neopla-sia characterized by the coexistence of glandular andsquamous components. Pre-operative diagnosis is rare.Most of the patients present advanced disease deman-ding aggressive treatment.The benefit of radiochemothe-rapy,neo-adjuvant and/or adjuvant, rests unsettled.

Introdução

O carcinoma adenoescamoso é uma neoplasia epitelialmaligna com um componente glandular e outro pavi-mentoso (Figuras 1,2 e 3),com potencial metastático deambos(1,2,3).Esta neoplasia é extremamente rara no cólone recto, com uma incidência inferior a 0,2% de todas asneoplasias colorrectais malignas(1,2). A etiopatogenia écontroversa existindo diversas teorias para explicar aexistência das duas linhagens celulares concomitantes(2,3).É diagnosticado em fases avançadas da doença.O tempomédio de vida,após o diagnóstico,referido na literatura,é de 9-12 meses e a taxa de sobrevida aos 5 anos de 30%(2,4,7).O prognóstico é pior relativamente a adenocarcinomassem outra especificação,em estádio semelhante(4).

Objectivos

Avaliação retrospectiva,num período de 10 anos,de umasérie de 5 doentes diagnosticados com carcinomaadenoescamoso do recto, submetidos a tratamento noHospital de São João do Porto, e comparação dos resul-tados com os dados apresentados pela literatura.

Material e Métodos

Revisão dos registos de 5 pacientes com o diagnósticode carcinoma adenoescamoso do recto submetidos atratamento no Hospital de São João do Porto desde 1998até 2008.Foram avaliadas as variáveis: idade,sexo,modode apresentação,estadiamento clínico e patológico TNM,terapêutica médica/cirúrgica efectuada,persistência dadoença,recorrência da doença e sobrevida.

Resultados

A idade média dos pacientes foi de 61 anos (extremosetários: 51 - 72 anos).A relação sexo feminino/sexo masculi-no foi de 1/4.Todos os doentes apresentavam sintomase sinais característicos de patologia neoplásica rectal: 3doentes apresentavam proctalgia; 3 doentes apresen-

Figura 1 - Mucosa anal com infiltração por carcinoma adenoescamoso em peça deressecção abdómino-perineal - dominância do componente glandular.HE.

Figura 2 - Carcinoma adenoescamoso - coexistência de áreas glandulares (metadesuperior do campo) com áreas pavimentosas (área inferior do campo), ambas comcaracterísticas citológicas de malignidade.HE.

Figura 3 - Carcinoma adenoescamoso - coexistência numa mesma estrutura glandu-lar de células com características citológicas de epitélio glandular (esquerda) e outrascom características de células pavimentosas (direita).HE.

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tavam tenesmo e/ou falsas vontades e 2 doentes rector-ragias episódicas. Nenhum doente apresentava coliteulcerosa, polipose múltipla, hipercalcemia ou antece-dentes de radioterapia, neoplasia ginecológica ou deschistosomiase. O diagnóstico pré-operatório de carci-noma adenoescamoso não foi possível em nenhumdoente,apresentando todos o diagnóstico pré-operatóriode adenocarcinoma do recto. Todos os doentes apre-sentavam doença avançada no momento do diagnósti-co: 4 doentes apresentavam doença locorregional avança-da (cT3/T4 N0/1 M0) e um doente metastização à distân-cia. Todas as neoplasias apresentavam um padrão decrescimento tipo infiltrativo e invasão venosa intra e/ouextra-tumoral.4/5 das neoplasias apresentavam perme-ação linfática e invasão perineural. Positividade para ap53 foi verificada em 4/5 dos carcinomas.Nenhum doenteapresentava neoplasias síncronas. Um doente desen-volveu um carcinoma epidermóide queratinizante poucodiferenciado do pulmão aos 66 meses de follow-up.Dadoa coexistência de carcinoma epidermóide "in situ" adja-cente, este foi considerado com um tumor primário dopulmão.Nenhum outro doente desenvolveu neoplasiasmetácronas num período de seguimento médio de 34,8meses (1 - 75 meses).3 doentes foram submetidos a RQTEneoadjuvante à região pélvico-perineal na dose de 46 a50 Gy,fraccionada em 25 sessões,associada a 5-fluoruracilo(5-FU) ou capecitabina.Em um dos doentes verificou-sedown-staging da neoplasia. Todos os doentes foramsubmetidos a intervenção cirúrgica: ressecção anteriordo recto em 3 doentes e ressecção abdomino-perineal nosoutros 2. Num dos doentes foi efectuada metastasecto-mia hepática na mesma intervenção cirúrgica. Em doisdoentes a ressecção foi incompleta (R1). Em um doentefoi realizada quimioterapia (esquema FOLFOX) seguidade RQTE. Em dois doentes foi realizada quimioterapiaadjuvante com 5-FU ou capecitabina. Aos 24 meses defollow-up, os 3 doentes submetidos a cirurgia tipo R0encontram-se vivos e sem evidência de recidiva neoplási-ca (Figura 4).

Discussão

O carcinoma adenoescamoso do recto é uma neoplasiarara,com poucas referências na literatura.À data de ela-boração deste artigo existem 12 artigos referenciadosna PUBmed dedicados a este tema, todos estes compequeno número de casos.A idade média dos casos apre-sentados está de acordo com a apresentada na literatu-ra(4). A incidência é superior na raça caucasiana (84%)relativamente à raça negra (15%),sendo rara noutras raças(1%)4. O recto e os segmentos distais do cólon são oslocais mais frequentemente envolvidos(5).Têm sido apresentadas múltiplas teorias para explicar aetiologia do carcinoma adenoescamoso do cólon e recto.A presença de restos embrionários heterotópicos de Figura 4

epitélio escamoso na mucosa do cólon não é a explicaçãomais admitida na literatura (6).A metaplasia escamosa,quepode ocorrer em até 1% dos adenomas do cólon, é umadas possíveis etiologias desta entidade nosológica(5). Apresença de um estímulo anormal na mucosa poderiaresultar numa diferenciação anómala,como por exemp-lo na colite ulcerosa, na schistosomiase, induzida pelaradiação e na infecção pelo vírus papiloma humano(2,5,7).Outra origem apontada como possível é de uma célulapluripotencial (stem cell), com capacidade de diferen-ciação multidirecional.Esta teoria é apoiada por estudosde microscopia electrónica, onde a ultra-estrutura dascélulas sugere que a diferenciação glandular e escamosaorigina-se de uma única célula(6).A apresentação clínica é semelhante à do adenocarcino-ma do recto.As formas de apresentação mais comuns sãoas rectorragias, o tenesmo, a dor, as alterações do trânsi-to intestinal e a perda de peso,sendo a duração da sintoma-tologia muito variável (3,5). A associação com a coliteulcerosa,a hipercalcemia,a polipose múltipla,as neoplasiasginecológicas e a schistosomiase tem sido descrita(8).Nenhum dos nossos casos apresentava os factores derisco anteriormente referidos.Adenocarcinomas colorrectais síncronos e metácronastêm sido descritos, sendo essencial uma colonoscopiatotal no período pré-operatório, assim como um segui-mento adequado no pós-operatório (2,7). Não foram veri-ficadas neoplasias colorrectais síncronas ou metácronasnos casos apresentados.Tem sido demonstrado que ambos os componentes,glan-dular e escamoso,apresentam potencial metastático.Oslocais mais frequentes de metastização são os gânglioslinfáticos abdómino-pélvicos, o fígado, o peritoneu, opulmão e os ossos(7). O componente pavimentoso temsido associado a maior tendência metastática(9).A avaliação pré-operatória é semelhante à do adenocar-cinoma do recto, sendo os métodos de estadiamentolocorregional e à distância os mesmos.Os meios de esta-diamento locorregional utilizados foram a RMN pélvico-perineal, a ecografia endorrectal e a TC pélvica (no casomais antigo). Relativamente ao estadiamento à distân-

Os 3 doentes submetidos a cirurgiatipo R0 encontram-se vivos e semevidência de recidiva neoplásica.

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cia,os métodos de imagem utilizados foram a TC toraco-abdominal ou a radiografia de tórax associada à ecografiahepática/TC abdominal.Todos os doentes apresentavamdoença avançada no momento do diagnóstico (cT3/T4N0/1 M0 ou T4N1M1).Em nenhum dos casos apresenta-dos foi efectuado o diagnóstico pré-operatório de carci-noma adenoescamoso, sendo todos diagnosticados deadenocarcinoma do recto. O diagnóstico de carcinomaadenoescamoso do recto foi efectuado no pós-operatórioatravés da avaliação anátomo-patológica da peça cirúr-gica. Este achado, estando de acordo com muitos dosestudos apresentados na literatura1, levanta a proble-mática da possível necessidade de biópsias múltiplasnestes doentes e/ou de métodos de coloração,ou outros,que pudessem orientar para os locais mais apropriadospara biópsia.O prognóstico das neoplasias em estadio I/II do sistemade estadiamento TNM,com gânglios negativos (Dukes Ae B) é, segundo os estudos de Petrelli, Cagir e de Frizelle,semelhante ao do adenocarcinoma do recto.Na doençalocorregional avançada,com gânglios positivos,o prognós-tico, segundo estes autores, é pior(2,4,7). A maioria dospacientes, como foi evidenciado pelo nosso estudo, édiagnosticada em fases avançadas da doença, apresen-tando uma sobrevida média de 9 a 12 meses após o dia-gnóstico(1). Os 3 doentes, do presente estudo, submeti-dos a ressecção tipo R0 encontram-se vivos e sem evidên-cia de recidiva neoplásica aos 24 meses de follow-up.Segundo Cagir este facto pode ter um significado de bomprognóstico uma vez que verificou uma taxa de sobre-vida aos 5 anos de 84% neste subgrupo de doentes(4).A cirurgia é o tratamento de eleição e obedece aos

mesmos princípios do adenocarcinoma do recto(4).Todosos casos apresentados foram submetidos a intervençãocirúrgica: ressecção anterior do recto em 3 doentes eressecção abdomino-perineal em 2 doentes.A indicaçãoe o benefício da terapêutica neoadjuvante e adjuvantecontinua por estabelecer(2,4). A indicação e os esquemasde radioquimioterapia/quimioterapia utilizados nestescasos estão de acordo com o protocolo de actuação doGrupo Multidisciplinar de Oncologia Colorrectal e Unidadede Cirurgia Colorrectal do Hospital de S.João.Deste modo3 doentes foram submetidos a RQTE neoadjuvante àregião pélvico-perineal na dose de 46 a 50 Gy,fracciona-da em 25 sessões associada a 5-FU ou capecitabina.Down-staging da neoplasia foi verificado num dos doentes.Quimioterapia (esquema FOLFOX) seguida de RQTE foirealizada num doente. Quimioterapia adjuvante com 5-FU ou capecitabina foi realizada em 2 doentes.

Conclusões

O carcinoma adenoescamoso do recto é uma neoplasiaepitelial maligna rara caracterizada pela coexistência decomponentes glandulares e pavimentosos. O diagnós-tico pré-operatório desta entidade é raro.A maioria dosdoentes são diagnosticados em fases avançadas dadoença sendo necessárias terapêuticas médicas e/oucirúrgicas agressivas.O benefício da RQTE neoadjuvantee/ou adjuvante continua por estabelecer.

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