CAPÍTULO 08 TÉCNICA TRÊS QUEIMAS€¦ · CAPÍTULO 08 Rodrigo Bicalho Toda técnica nasce depois...

CAPÍTULO 08

Rodrigo Bicalho

Toda técnica nasce depois de se ter aprendido uma outra téc-

nica ou a técnica surge da união de outras técnicas. Mas com

o objetivo de agregar e simplificar sem perder qualidade. Não

foi diferente com a técnica das três queimas. Ela nasceu há

muito tempo atrás quando eu ainda não sabia nada de pró-

tese, e dava os primeiros passos com o meu mestre Paulo

Kano, entre 2010 e 2011. Nesta época, o Paulo oferecia um

curso extensivo para proprietários de laboratório, onde mos-

trava um fluxo de trabalho e neste fluxo a técnica de pintura

era usada em uma linha de produção, feita por algum fun-

cionário qualificado e treinado para a função. O resultado da

técnica do Paulo Kano é fantástico, impressiona quem vê, não

perdendo nada para um caso estratificado com várias quei-

mas, às vezes 7 ou 9 queimas de pintura e mais 3 queimas

de glaze. Porém, eu era um dos poucos dentistas na turma

que tinha um modesto laboratório e vivia da parte clínica. A

maioria dos colegas tinham laboratórios comerciais de gran-

de proporção, o que justificava e muito a proposta do work

flow do curso. Mas na minha mente ficou uma grande dúvida

e pergunta: seria possível simplificar isso?

Realmente no início não tive como fugir disso, fazia muitas quei-

mas e o resultado era fantástico, mas não estava feliz, trabalha

muito como dentista e ainda não tinha uma equipe completa la-

boratorial para me ajudar. Eu mesmo tinha que executar os ca-

sos mais estéticos e personalizados. Poderia treinar uma equipe,

TÉCNICA TRÊS QUEIMAS O projeto, a forma e a cor

A ARTE NA PRÓTESE DENTÁRIA

003

mas pelo fato de morar no interior, não tinha vo-

lume para bancar uma equipe especializada. Eu

era uma espécie de “faz tudo”, como se fosse um

jogador de futebol que batesse o escanteio e cor-

resse para a área para cabecear. Depois, com o

tempo, consegui montar uma equipe e o laborató-

rio hoje flui sozinho.

Mas voltando à técnica, foi no meio a essas dificul-

dades que tive que buscar soluções, fazendo às

vezes poucas queimas para conseguir dar conta

do volume de serviço. E com o tempo fui aperfei-

çoando a técnica. O grande salto foi quando ad-

quiri o meu primeiro sistema CAD/CAM. Um Cerec

BlueCam (Sirona) in Lab, diga-se de passagem

que fizemos uma compra coletiva, 10 equipamen-

tos ao mesmo tempo. Na época a Sirona tinha

poucos usuários e poucas vendas. Juntamente

com o laboratório Clelio de BH, somos as primei-

ras máquinas vendidas diretamente pela Sirona

em Minas Gerais. Já existiam algumas máquinas,

mas vendidas por outros representantes. Aí veio a

curva de aprendizado, muita coisa para assimilar

ao mesmo tempo. No começo fazia tudo fresado

e estratificava depois. Mais tempo perdido. Com o

tempo percebi que era possível fresar os dentes

já no formato anatômico e dar acabamento e pin-

tura. Com a prática as pinturas foram melhorando,

reduzindo a quantidade de queimas de 11 para 3.

Outros nomes foram importantes, como Dieter

Gruber, Oliver Brix e Murilo Calgaro, agregando

experiências e formas de pensar à minha técnica.

Passaram-se seis anos, e hoje a técnica das três

queimas está consolidada. De uma simples forma

de pintura agora está integrada a um work flow

de trabalho, onde me dedico a aprimorar a técni-

ca, todos os dias, através de três passos: projeto,

forma e cor. E neste capitulo tentarei descrevê-la

da melhor forma possível. Atualmente como den-

tista sou quase 100% CAD/CAM, exceto alguns

tipos de protocolos e próteses removíveis. Mas o

meu laboratório só agora está entrando nesta era

digital, mudando da metalocerâmica para o CAD/

CAM. Mas ainda será um longo caminho, pois a

demanda por metalocerâmica está ligada ao que

o profissional (dentista) apreendeu e domina e,

muitas vezes, a realidade é que no interior do

Brasil, os dentistas ainda não se aprimoraram.

O PROJETO - A FORMA - A COR

O PROJETO E SEUS DESAFIOS

O sistema CAD/CAM vem revolucionando a mi-

nha forma de trabalhar e de muitos outros den-

tistas e técnicos em prótese dentária também na

fase de projeto. Está mudando a forma de fazer o

projeto, onde a busca da excelência passou por

novos desafios agregados com novas descober-

tas. É também um longo caminho de aprendiza-

do. As novas ferramentas de trabalho mudaram

a maneira de se fazer o processo de confec-

ção dos trabalhos protéticos desde o início, lá

no projeto, que é a execução do planejamento

estético. Existe uma curva de aprendizado mui-

to importante para dominar o sistema como um

UM UNIVERSO EM HARMONIA

004

01. A,B Fazer uma sequência de fotografia para fazer uma boa avaliação. Foto de face, de perfil, do sorriso sem afastador e com o uso de afastador.

A

B

todo, principalmente nessa primeira

etapa, e transferir para o programa

todas aquelas informações valiosas

das características de cada pacien-

te. Mas, antes de falar sobre o proje-

to do planejamento estético, existem

considerações importantes. Acredito

que saber ouvir o paciente é uma das

mais importantes tarefas, pedir opi-

nião a ele também de qual formato

de dente e o que realmente incomo-

da no seu sorriso. O que gostaria de

melhorar. Depois fazer uma análise

criteriosa do sorriso e da função, ob-

servar se existe algum desgaste da

guia canina e dos dentes posteriores

para definir um planejamento reabi-

litador ou não. Não basta, apenas,

ter conhecimento de forma; tem que

ter essas informações valiosas para

fazer qualquer tratamento. E estar

bem documentado com fotografias

de qualidade (Figuras 01A,B).


005

E é nessa parte do planejamento estético e de

projeto que a Odontologia Digital evolui a cada

ano; é impressionante a quantidade de opções

que existe, atualmente, de equipamentos e de

possibilidades. Podemos citar também que os

materiais também evoluíram e estão muito melho-

res, oferecendo excelentes possibilidades estéti-

cas e resultados fantásticos, tanto os blocos mo-

nolíticos como os blocos de multicamadas, nos

fazendo refletir se realmente precisamos estrati-

ficar um caso. São tantas as opções de blocos

que basta saber usar o material correto e conhe-

cer os desafios em cada etapa para atingir o ob-

jetivo. Esses desafios não param de estabelecer

uma harmonia bucal com as características des-

tes materiais. O projeto digital deve integrar tudo

isso: volume necessário para o material, forma,

tamanho e posição dentária final. Mas todos os

sistemas CAD/CAM ainda apresentam limitações

neste aspecto visto que eles não entregam 100%

do que foi planejado digitalmente e a correta po-

sição dentária depende de uma análise prévia

na boca. O resultado final ainda depende muito

da experiência do clínico e/ou ceramista com co-

nhecimento profundo da forma, função e textu-

ra superficial dos dentes. Porém, recentemente,

descobri uma forma de ajudar ao programa para

elaborar melhor uma proposta. Gurel7, em 2013,

citou que, por enquanto, os programas CAD/

CAM não conseguem criar novos sorrisos natu-

rais na zona estética, dependendo da habilidade

de cada usuário para melhorar o resultado. Pior

quando a escolha é por restaurações monolíti-

cas, que são usinadas no consultório. Observa-

-se que, com a evolução dos programas e com

a versatilidade de usuários mais habilidosos e

experientes no assunto, esse desafio está sendo

vencido, utilizando os próprios recursos do siste-

ma CAD. Observo quanto melhor fica o projeto di-

gital estético e, ao criar uma tática de edição des-

te projeto, melhor será a proposta do programa

oferecida em relação ao projeto estético inicial.

Alguns programas digitais estão surgindo para

ajudar a fornecer para as máquinas projetos

mais bem elaborados, que recebem as imagens

através de um arquivo STL, que pode ser editá-

vel dentro destes novos programas e depois de

pronto poder ser impresso em forma de modelo

pelas impressoras 3D a fim de fazer testes e mo-

ck-up na boca. Com a vantagem de que alguns

programas têm bancos de dados de dentes natu-

rais. Estamos na fase de explosão de ideias com

muitas opções. Algumas muito boas e outras,

apesar de serem excelentes, pecam um pouco

na aplicabilidade diária, como logística e custo.

A proposta deste capítulo é demonstrar alguns

caminhos que podem ser seguidos pelos dentis-

tas que queiram fazer seu trabalho sozinho ou em

parceria com os laboratórios, sempre em busca

da excelência no resultado com naturalidade de

forma nos resultados mesmo usando restaura-

ções monolíticas fresadas.

Pelo que foi discutido em grupos de estudo, aqui

no Brasil temos alguns caminhos para se chegar


006

a um resultado mais previsível e natural do que só

usando o projeto encerado, que será citado abai-

xo, mas antes temos que descrever como anda o

sistema CAD/CAM que uso.

No caso do CEREC (Sirona), esse sistema tem

evoluído constantemente, como o programa

biogenérico individual, que consegue formar

uma estrutura ausente a partir de outra que

se apresenta intacta, sendo excelente para os

dentes posteriores. Nos dentes anteriores, de-

pende da presença de algum dente contralate-

ral intacto para servir de referência (referência

biogenérica ou biogenérico individual). Para

casos mais complexos na região anterior, as

propostas apresentadas não são tão boas. Mas

depois de entender como funcionam seus loga-

ritmos, conseguirmos sim entregar para a fre-

sagem uma proposta excelente. Umas destas

formas de se conseguir um resultado melhor

seria usar a cópia biogenérica, de um projeto

predeterminado aprovado anteriormente pelo

paciente, e saber editá-lo. Neste momento é

que precisamos definir que tipo de projeto de-

sejamos enviar para a máquina. Ela executa o

que você entrega. Se entregar um projeto ruim,

fica mais difícil editá-lo. O programa precisa

de orientação espacial e de forma para poder

apresentar um resultado que atenda às exi-

gências dos pacientes. E a melhor forma se-

ria executar um projeto mais natural possível.

Como assim natural? Natural seria, literalmente,

pegar todas as características dos dentes na-

turais. E transportá-las para a máquina do jeito

que foi aprovado pelo paciente ou fazer tudo

digitalmente e imprimir um modelo para que

o paciente aprove o tratamento. Esse projeto

digital deve poder ser usado como cópia bio-

genérica na execução do caso. Mesmo usan-

do a cópia biogenérica, às vezes a máquina

apresenta dificuldades para casar as imagens,

principalmente usando a versão do Cerec 4.4

(chairside), pois ele não consegue montar cor-

retamente a proposta oferecida. Uma opção

neste tipo de situação é começar sempre pelos

dentes da ponta (os que estão mais na lateral

do tratamento proposto), pois assim a máquina

conseguir calcular melhor a proposta, pois terá

uma referência de algum dente natural da boca

que não entrou no projeto.

02. A,B Será demonstrado abaixo no capítulo a sequência, mas para ilustrar o projeto executado. Seguiu a forma exata do modelo original, fazendo facetas de resina flow e adaptadas no modelo do paciente. Uma variação da técnica do Skyn desenvolvida pelo Paulo Kano.

A B


007

Mas o que é esse projeto? Projeto ou planejamento

é tudo o que podemos fazer com antecedência e

bem pensado dentro de normas concebidas como

ideais. Antes tínhamos como forma de planejamen-

to estético e/ou funcional somente o enceramento.

Funciona muito bem, mas tenho percebido que, se

não tomar muito cuidado, os casos clínicos ficam

com o mesmo aspecto, a mesma assinatura em to-

dos os casos por quem executou o planejamento.

Pois temos sempre uma ou duas formas em men-

te. Percebo isso no meu laboratório; tenho um fun-

cionário responsável pela parte de planejamento,

encera muito bem, mas a forma sempre fica muito

parecida. Às vezes tenho que dar um toque no en-

ceramento para tentar mudar um pouco. E às vezes

mudamos tanto que o paciente estranha a forma

executada durante o mock-up e o resultado final.

Muitas vezes tentamos melhorar o que foi encerado,

mas pode criar um estresse entre as partes (quem

está executando o tratamento e quem está rece-

bendo). Às vezes esse estresse pode ser favorável

e o cliente gostar mais do resultado final do que do

mock-up. É o que vejo na maioria dos casos. Mas

a possibilidade do cliente não gostar da forma final

é possível, e em algumas situações acontece, tor-

nando o resultado indesejado, e o estresse entre as

partes aumenta; acaba-se tendo que trocar alguns

dentes do trabalho, podendo levar a algum prejuízo

para o dentista e/ou laboratório.

Acredito que, ao usar o enceramento, deve-se fa-

zê-lo da melhor forma possível; esse enceramen-

to deve ser aprovado no início pelo paciente e a

execução deve seguir à risca o que foi planejado.

Conheço excelentes laboratórios que fazem um

fantástico projeto encerado; já outros se perdem

um pouco na qualidade, na forma e na naturali-

dade. Usamos ainda muito o enceramento para

guia cirúrgico e para casos de reabilitação mon-

tados em articulador (Figuras 03A,B).

A B

03. A,B Exemplo de uso das técnicas de enceramento para guia cirúrgico. Posicionando na boca com resina bisacrílica 3M cor A1 e muralha feita com a base do silicone de adição Silagum (DMG); depois da presa inicial, inicia-se o acabamento dos excessos com lâmina de bisturi. E serve de guia para o início da cirurgia.


008

Na minha vivência diária, durante a execução

dos projetos, às vezes nos perdemos no cami-

nho, algum detalhe passa despercebido, e o re-

sultado fica diferente, causando uma certa frus-

tração. Com a chegada do sistema CAD/CAM,

temos a possibilidade de executar esse projeto

seguindo à risca o que foi planejado através da

cópia biogenérica quando usamos o In Lab, por

exemplo, do sistema CEREC In Lab 4.2.5 ou In

Lab 15 laboratorial como no Ineos X5 (sistema

de laboratórios).

Para exemplificar melhor, esse projeto aprovado

pelo paciente começa no planejamento digital

2D e depois se transforma em um projeto digital

3D. Dentro desse programa 2D, que vai ser usa-

do para executar o planejamento estético, temos

algumas opções. Tenho mais costume de usar o

DSD usando o Keynote (Figuras 04A,B) e agora

um programa chamado de Smile Design Pro, que

na verdade é um DSD (Figuras 05A,B), mais inte-

rativo e inteligente de se usar, reduzindo o tempo

de execução dos projetos; ele apresenta alguns

desenhos de dentes naturais e dos modelos do

Hajto. Mas ainda não faz o projeto 3D, tendo que

ser executado de forma analógica ou digital. Está

surgindo uma versão digital do programa para

o DSD (App DSD) com previsão de ser lançada

ainda no Brasil em 2017.

Se o objetivo final é ter trabalhos projetados com

aspecto de dentes naturais (Figuras 05C-G), o

ideal é ter uma cópia dos dentes naturais, seja de

um banco de dados digitais ou de um banco de

dados analógicos, para que esse banco de dados

de dentes naturais possa ser copiado. Até nesta

edição inicial do projeto deve-se ter esse cuida-

do. Criar um caminho fiel, que agrade ao paciente

do início ao fim. Uso essas informações no projeto

inicial para construir o projeto 3D (Figuras 06A-F).

A

B

04. A,B Planejamento digital: imagens que orientam primeiro a parte estética usando o DSD.


009

05. A-G Planejamento digital usando o Programa Smile Designer Pro (A,B). Casos com resultado estético na-tural, onde os pacientes ficaram satisfeitos com o resultado alcançado, superando suas expectativas. Observe a riqueza de detalhes em ângulos variados e algumas diferentes formas de dentes (C-G).

A B

C

D


010

E

F

G


011

Existem vários caminhos que têm como objetivo atin-

gir um grau de resultado previsível como o inicial. (*)

Esse projeto 3D precisa ser aprovado pelo pacien-

te, através de um mock-up que pode ser corrigido,

caso o paciente desagrade de algum detalhe.

O projeto 3D pode ser feito de diversas maneiras:

� enceramento (depende muito da mão de quem

faz; quanto mais experiente, atento e habilidoso

for o profissional, melhor será o resultado, não

podendo ser considerado uma forma padrão

para todos os usuários), vai depender muito do

laboratório que executa. Ainda é a versão mais

difundida nos laboratórios e em algumas clíni-

cas que têm laboratórios próprios.

� planejamento digital com impressão de mode-

los, método mais recente (depende também de

quem executa o desenho no programa, além da

qualidade da impressão quando se imprime o

modelo 3D; existem impressoras boas e outras

nem tanto e, somando-se a isso, a logística de

entrega. Tem que criar um bom vínculo com

quem vai se trabalhar para diminuir esta lacu-

na na entrega do projeto). Cada sistema tem

seu programa especifico de edição de projeto.

Nesse capítulo será mostrado um modo de fazer

enceramento digital usando apenas o In lab 16.

� outra forma utilizada é começar a fazer um

projeto natural analógico e depois ele se tor-

na um projeto digital como demonstrado nes-

te caso (Figuras 06A-F a 07A-D).

Por ser um caso mais simples, feito por etapas, foi

usado o programa Cerec 4.4 (chairside) para rea-

bilitar a região anterossuperior, sempre dentro da

proposta de criar uma referência de forma do início

ao fim. Foi confeccionado o modelo com as carac-

terísticas do projeto. Esse modelo é uma cópia da

boca do paciente com facetas de resina flow adap-

tadas sobre ele com todas as informações neces-

sárias para realizar este caso. Em muitos casos o

mock-up não adapta perfeitamente, pois tinha den-

tes vestibularizados. Isso deve ser explicado ao

paciente. Mas o objetivo é avaliar a forma, se o pa-

ciente realmente gostou. Enquanto o paciente não

aprovar o mock-up, não se deve prosseguir.

Aprovado o projeto e acertado o tratamento, po-

dem ser executados os preparos e fazer o esca-

neamento dos preparos e do modelo do projeto,

que vai ser a referência final do caso. Depois

de editado, tem um resultado muito próximo do

original; depois de fresado, precisa-se de muito

pouco na fase de acabamento. Leves texturas

e linha de brilho. Considerando esse como um

programa com nível difícil de edição de cópia

biogenérica sendo que, ao se trabalhar uma tá-

tica de edição de projeto, o resultado fica muito

melhor, precisando só de textura. Para os usu-

ários Charside, com a chegada do 4.5 vai ser

muito mais fácil seguir essa sequência e atingir

excelentes resultados, sem precisar fazer muito

acabamento. Para os usuários de laboratórios e

em clínicas com o In lab 15 ou 16, esse progra-

ma já tem uma boa edição de projetos.


012

06. A-F Como se percebe neste caso, a paciente tinha os dentes muito estragados e tratados anteriormente. Assim, precisava de uma forma melhor. Foi sugerida uma nova forma de dentes seguindo o desenho de um banco de dados analógico, sendo a forma de um modelo do Hajto que foi usado como referência no projeto 3D.

Depois de fresadas as facetas, a parte de aca-

bamento se torna simples já que toda a forma

já foi definida antes. Preconizo um modelo de

gesso ou impresso para aferir a forma final de

todos os dentes alinhados no modelo para não

fugir do projeto original (Figuras 07A,B). Para

conferir a adaptação, tem que remover a gen-

giva interna do gesso.

A

C

E

B

D

F


013

C D

07. A-D Projeto definitivo no modelo de gesso; serve de modelo para mock-up na boca (A,B). Fase de projeto, edição no programa cerrei 4.4.3. É possível, sim, fazer bons projetos no Cerec 4.4 (C,D).

A

B

014


08. A-D Caso finalizado, pronto para ir para a boca. Foram usados neste caso blocos de IPS e-max CAD Value 2 maquiados na técnica das três queimas (A,B). Resultado da busca pela forma natural (C,D).

A B

C

D


015

Um resumo do tratamento pode ser observado

nas figuras 09A-D; observa-se previsibilidade na

execução do tratamento, evitando estresse entre

a equipe que executa o projeto e o paciente des-

de que esse projeto tenha sido aprovado por ele

na fase de mock-up.

09. A-D Resumo do passo a passo do tratamento após concluir o planejamento estético e todas as informações foram passadas para o projeto 3D, que se torna previsível e esteticamente agradável pois foi feita a cópia da forma natural do dente em todos os seus detalhes.

A

B C

D


016

Quando o caso é mais complexo, o enceramento

ainda é muito bem-vindo para aferir a oclusão e

desoclusão, sendo o caso montado em articulador

(Figuras 10A-E).

Mas é possível fazer isso digitalmente desde

que se passe as informações corretas para

o programa fazer o enceramento digitalmen-

te. A primeira informação seria um registro de

mordida confiável já com a nova dimensão de

oclusão, além da correta posição dos caninos

já corrigidos para servir de suporte de máxi-

ma intercuspidação. Outra informação valiosa

seria já passar para o escaneamento digital o

tamanho dos incisivos centrais. Isso ajuda na

proposta estética do paciente em virtude de

nenhum programa ter um senso estético. Preci-

sa de informação para ser editado.

A

C D

E

B

10. A-E Fotos iniciais de um caso mais complexo, envolvendo estética e função. Planejamento digital 2D feito usando o DSD no Keynote. As informações serviram para realizar a cirurgia de correção gengival. Outras fotos são importantes, como foto de perfil e com afastador para ver o nível de desgaste dos dentes. Paciente perdeu todas as guias e está com bruxismo avançado (A,B). Imagens pós-cirurgia: com orientação para o planejamento digital, tamanho e alinhamento dos centrais e definindo a dimensão ideal de oclusão para depois fazer uma prova na boca. Assim foi escaneada a boca do paciente: arco superior, inferior e vestibular (registro de mordida) (C-E).

017


Após a cirurgia, foram reconstruídas as guias caninas e os dois centrais superiores

para servir de referência para o enceramento digital. O programa usado para digitali-

zar as imagens foi o CEREC Connect. E essas imagens foram enviadas para o labora-

tório cadastrado fazer o enceramento digital.

O laboratório que ficou encarregado de executar o enceramento foi o Coterc (Tel-

mo Rodrigues, Belo Horizonte), onde foi feito todo o processo digitalmente e, de-

pois de pronto, o modelo foi impresso através de uma impressora 3D (Bego).

O mesmo ocorre com o modelo inferior, que vai precisar de alguns desgastes

para a muralha do mock-up encaixar. Depois de mapeadas as áreas diferentes,

faz-se o desgaste e o mock-up encaixa melhor.

11. A-C Print da tela do Cerec Conect preparando para escanear e enviar as imagens 3D.

A B

C

018


A B

C

D

12. A-D Modelos superior e inferior escaneados (A,B). Boca articulada, referência para o enceramento digital (C,D).


019

13. A-F Boca digitalizada e o projeto sendo executado digitalmente. Programa in lab 16. (Consegue também com o In Lab 15) (A,B). Detalhes do projeto executado: os acréscimos na forma estão em cinza. Como foi feita uma exportação em STL para dentro do In Lab, a cor está diferente do escaneamento da Omnicam (C,D). Modelo inferior encerado digitalmente pronto para ser exportado (E,F).

A

C

E

B

D

F

020


A

B

C

14. A-C Modelo superior encerado pronto para imprimir (A). Modelos ocluídos no programa digitalmente (B). Ajustando a oclusão dos modelos superior com o inferior (C).

021


Depois de prontos os projetos, eles são exportados para uma impressora 3D

(Figuras 15A-D). Foi quando recebi os modelos impressos para serem usados

como uma prova. Ele vai ser usado de duas maneiras: para testar a oclusão pro-

visoriamente nos posteriores e servir de cópia biogenérica para os preparos. É

possível aferir toda a oclusão dos dentes digitalmente.

15. A-D Modelo inferior encerado digitalmente em detalhes (A,B). Modelo superior encerado digitalmente em detalhes pronto para exportar para a impressora 3D (C,D).

A B

C

D


022

Os modelos foram usados logo que chegaram (Figuras 16A-G). Agora é só iniciar os preparos

e usar essa forma como provisório e testar a oclusão.

16. A-G Modelos impressos ocluídos (A-C). Modelos impressos superior e inferior (D-F). Modelo inferior (G).

A

D

F G

E

B C


023

Para ter aprovação final do tratamento, o primei-

ro mock-up foi feito sem preparo (Figura 17A-C);

como tinha áreas retentivas, como mostrado nas

figuras 13D,E, não encaixou ainda totalmente.

Somente depois de aprovado o mock-up é que

podemos realmente preparar os dentes, esca-

near e fazer um novo jogo de provisórios.

Este caso será apresentado no congresso e, por

motivo de tempo, não houve tempo hábil de ter-

miná-lo a tempo para a publicação.

Outro programa que está sendo discutido é o

Nemo, que tem a possibilidade de executar pro-

jetos 3D e com ótimo banco de dados de dentes

naturais. Primeiro faz-se o escaneamento no Ce-

rec e salva em .lab (um formato compatível com

o inLab (inLab 15 ou inLab 16 para programas

de laboratório da Dentsply Sirona). Abre esse ar-

quivo no inLab e exporta em outro formato, .stl

para outro programa; o Nemo salva esse pro-

jeto em .stl no Nemo e assim é possível editar

os modelos podendo imprimir o projeto em uma

impressora 3D.

Outra possibilidade seria exportar o projeto de

volta para o inLab 15 ou inLab 16 e para servir de

biocópia quando os dentes já tiverem sido prepa-

rados. Acredita-se que se mantém mais detalhes

de texturas assim.

A

B

C

17. A-C Prova do mock-up feito do modelo impresso.

024


A

B

C

18. A-C Programa Nemo na edição do modelo e caindo com a foto da boca da paciente. Possibilidade de im-primir (A,B). Mostrando a integração de um caso com a boca de uma paciente (Caso cedido pelo Dr. Ronaldo Figueira, só para demonstrar o Nemo no texto) (C).


025

Infelizmente o valor cobrado por ele ainda é bem

alto, além de cobrar uma anuidade para fazer

sua utilização, mas para quem tem muito volume

de casos estéticos torna-se viável adquiri-lo. No

quadro abaixo se pode ver um resumo de algu-

mas possibilidades de projeto hoje em dia.

Outra possibilidade seria usar a própria forma

dos dentes do paciente em casos que ele gosta

dos mesmos e precisa fazer alguma mudança,

como aumentar de tamanho, fechar diastemas

ou mascarar uma cor escura. No caso abaixo

não foi diferente: a paciente gostava dos seus

dentes mas o que a incomodava era os dias-

temas e, pelo fato dos dentes serem curtos, foi

feito o planejamento inicial, usando tanto o DSD

quanto o Smile Designer Pro. Foi feita uma pla-

ca para a paciente clarear e, paralelamente, fi-

zemos seu planejamento digital. Ela aprovou o

projeto 2D e foi realizada a correção na gengiva

a frio (usando lâmina de bisturi); esperamos 60

dias para uma nova moldagem e conferir como

ficou o resultado do clareamento - ficou muito

bom, quase não precisava mais nada. Mas ela

queria os dentes um pouco maiores e que os

diastemas fossem fechados (Figuras 19C,D).

O projeto neste caso foi feito usando a forma dos

próprios dentes da paciente: primeiro pegou-se o

modelo de gesso pós-cirurgia e aumentou-se um

pouco nas incisais dos dentes gastos; corrigiu-se a

forma com cera, fez-se o fechamento dos diastemas

e o alinhamento incisal. Depois dessa boca corrigi-

da com pequenas correções com cera foi feita uma

moldagem com silicone e feita uma cópia da forma

fabricando finas facetas de resina flow que foram

adaptadas em outro modelo de gesso da paciente,

melhorando o posicionamento dos dentes.

No dia do mock-up final, a faceta estava tão fina

que fraturava na hora de remover a muralha de

silicone. O desafio era muito grande, pois era

um dos casos mais desafiadores que fiz visto

que o resultado do clareamento já estava ótimo,

MÉTODO CHARSIDE INLAB VANTAGENS DESAVANTAGENS INDICAÇÃO

Enceramento Indicado Indicado Melhor resultado para os experts

Para os iniciantes, não é uma técnica reprodutível

Todos os casos, a priori reabilitações

Skyn Indicado Indicado, exporta para o inLab

Forma natural dos dentes

Stress para fazer em boca. Mais casos estéticos

Uso em casos meno-res. Dois ou um dente. Fica muito prático

Skyns no modelo Indicado Indicado, exporta para o inLab

Forma natural dos dentes. Melhora fluxo de trabalho precisível

Tem que ter um modelo analógico

Casos estéticos anteriores

Enceramento digital Não indicado Indicado, exporta Forma natural, pode imprimir

custo alto (programas) Casos complexos e casos estéticos


026

e assumi a responsabilidade de tentar deixar

melhor. Muitos dentistas preferem fazer um caso

como esse com facetas de porcelana em refra-

tário, pois não acreditam no resultado estético

que se pode conseguir com blocos fresados.

Foi feito o escaneamento selecionando a cópia

biogenérica na área administrativa do programa

Cerec 4.4.3 usando uma Omnicam AC (Dents-

play Sirona). Como o caso era pequeno, optei por

fazer 100% chairside.

19. A-G Projeto digital, sendo o DSD e o Smile Designer Pro, respectivamente (A,B). Observa-se com detalhes como respondeu bem ao clareamento, mas também observa-se as facetas de desgaste nos caninos e começando em alguns dentes posteriores. As guias canina e in-cisiva devem ser restabelecidas (C,D). Modelo que foi usado para fazer a colagem das facetas de resina nesse caso. Percebe-se que algumas partes da cera não foram removidas da face palatina com áreas de desgaste (E-G).

A

C

F

E

D

G

B

027


20. A-C Mock-up posicionado na boca; após aprovação pela paciente, iniciamos os preparos sobre o mock-up, preparos seletivos, pois na maioria das áreas foi acréscimo. Todo o preparo foi ao nível de esmalte, onde nem se anestesiou a paciente. Foi colocado fio afastador 000 (Ultrapack) para realizar o escaneamento (A). Nota-se o pouco desgaste, um desafio para fazer preparos para CAD/CAM, onde os mesmos têm que ter um desenho mais arredon-dado, tipo “capô de fusca”, removendo todos os ângulos internos, o que facilita a adaptação pós-fresagem (B,C).

A

B

C

028


A

C

B

D

E

21. A-E Área administrativa selecionando o material e como será feito os dentes. Na próxima figura mostra as ima-gens casadas (A,B). Edição dos dentes e, na segunda imagem, o projeto pronto para a fresagem; detalhe que jamais fiz um dente assim e toda a informação veio da própria genética da paciente (C,D). Caso como este, onde o desafio foi imenso, fresar com 0,3 mm feldspática teve alguns problemas, como algumas fraturas de bordo em três blocos (IPS Empress CAD multi BL1- Ivoclar Vivadent); sabia que não era indicado fresar tão fino com esse material, mas conseguia na minha fresadora depois de calibrar os motores e não fraturava mais. Mudei o projeto para dissilicato de lítio nos incisivos laterais e no canino por falta de material (IPS e-max CAD Opal 1- Ivoclar Vivadent). Detalhe do espessamento do bordo para tentar preservar sua integridade durante a fresagem (E).


029


A FORMA talvez seja a fase mais importante que

a cor. Neste work flow de trabalho, me dedico tan-

to a ela na fase de projeto que essa forma para

ser trabalhada após a fresagem é muito pouco

ou quase nada, pois o dente já sai praticamente

pronto após a fresagem. Mas para isso o projeto

inicial tem que estar praticamente perfeito, e saber

fazer um acabamento mais refinado neste projeto,

valorizando a forma. Prezo pela forma natural dos

dentes, procuro imitá-la. Não faço mais a mão li-

vre; apesar de ter certa habilidade, tendemos para

fazer formas já preconcebidas na nossa mente.

A maioria dos laboratórios fresa em cera, em di-

ferentes equipamentos CAM, pois este material

tem fiabilidade, ou seja, resistência à fratura de

bordo. E com a vantagem de pode fazer peque-

nos ajustes antes de injetar, caso for fazer um

trabalho com IPS e-max em lingotes de pastilhas

de cores variadas. Pensando nisso, não precisa

engrossar o bordo para fresar. Para quem faz

direto em um bloco cerâmico, tem que ter esse

cuidado, principalmente quando o caso é com

laminados muito finos (Figuras 22A,B), sendo a

primeira providência a ser tomada remover esse

bordo grosso antes de dar o acabamento, além

de remover o sprue.

Continuando com a fase de forma, sempre sigo

um roteiro para dar acabamento:

� Linha incisal: para saber se está bem posicio-

nada no arco e precisa de algum ajuste.

� Linhas de brilho: após a fresagem, essa linha fica

tremida, perde-se um pouco da naturalidade.

� Faces do dente: avaliar a anatomia como está.

No caso de um incisivo central, avaliar os pla-

nos (cervical, médio e incisal).

� Avaliar as texturas: verticais e horizontais.

� Por último, avaliar as microtexturas.

22. A,B Acabamento do bordo com borracha sintetizada da Eve diapol cerâmica roda azul (L26Dg) e pedra Ninja da Talmax.

A A


030

23. A-D Com a chegada do novo programa Cerec 4.5, não será necessário engrossar o bordo, pois a força de fresagem vai ser controlada; será um programa mais inteligente (A). Caso inicial de um incisivo central fraturado, após anos usando um provisório (B,C). Foto inicial para saber a cor dos dentes e a cor do substrato; isso ajuda a saber selecionar o bloco correto para fazer a forma e a pintura (D).

A B

C

D

CEREC SW 4.4 CEREC SW 4.5


031

24. A-E Como alinhar a incisal (A). Linhas de brilho (reflexão de luz) (B,C). Textura (D,E).

A

C

B

D

E

032


25. A-D Caso finalizado com pintura: três queimas.

A B

C

D


033


Os materiais cerâmicos ácido-sensíveis foram evo-

luindo junto com os sistemas CAD/CAM e também

as técnicas de aplicação foram evoluindo de acordo

com os estudos da biomimética, que é o estudo de

como se comportam determinadas estruturas na na-

tureza. As cerâmicas passaram a ter características

ópticas semelhantes aos dentes naturais, possibili-

tando uma variação nas técnicas de aplicação de

acordo com a característica de cada material e sua

indicação clínica. Houve também a possibilidade

de usar materiais mais resistentes e com espessura

cada vez menor, podendo preservar estruturas den-

tárias sadias. Esses materiais, em interação com a

luz, têm efeitos ópticos fantásticos (Figuras 26A,B).

Das opções técnicas de uso das cerâmicas, a

pintura de cerâmica foi a que mais desenvolveu

nestes últimos anos muito graças aos trabalhos

de Shigeo Kataoka, onde se fazia a técnica de

maquiagem interna e depois estratificava os den-

tes. Depois Paulo Kano (desenvolveu a técnica

do pontilhismo, onde demonstrou uma nova téc-

nica permitindo trabalhos muito bem acabados

através de várias queimas de uma maquiagem

externa, coberta com três queimas de glaze para

proteger a pintura como discutido no inicio). Ca-

sos fantásticos. Introduzi na minha técnica alguns

princípios do mestre Paulo Kano como controle

da quantidade de cor e até a forma de usar a téc-

nica do pontilhismo na aplicação do glaze inicial

para molhar o dente antes da pintura ou em ca-

sos mais complexos, onde se busca a mudança

de shade. Com esses novos materiais, o esforço

para fazer uma pintura diminui consideravelmen-

te. Eles já estão prontos; faltam apenas algumas

correções de cores e efeitos.

Dieter Grubel e Oliver Brix mostraram novas pos-

sibilidades, novas misturas para dentes posterio-

res através das novas técnicas de maquiagem,

podendo ser feitas com poucas aplicações, des-

de que se saiba como escolher o material. Isso

me despertou para novas possibilidades: por

que não fazer em dentes anteriores?

Como disse na introdução, a busca por pratici-

dade me fez enxergar novos horizontes dentro

26. A,B Novos materiais cerâmicos, com efeitos ópticos e que, de acordo com a mudança da incidência de luz, o material absorve e reflete comprimentos diferentes de ondas de luz, criando o efeito opalescente (cor luz) (IPS e-max CAD Impulse Opal1).

A

B


034

daquilo que buscava e, ao misturar as técnicas,

podemos fazer trabalhos maravilhosos como

Paulo Kano, Shigeo Katoka, Oliver Brix e outros

grandes ceramistas. Basta dominar a essência,

praticar e aprimorar sua técnica.

E através do estudo, da pesquisa e da observa-

ção dos novos materiais cerâmicos torna-se, en-

tão, possível desenvolver uma nova técnica de

pintura cerâmica como no caso a seguir. A técni-

ca das três queimas veio para simplificar a forma

de trabalhar as cerâmicas.

PREPARO

Não é o objetivo falar aqui em preparos, mas o

que determina se o sistema CAD/CAM vai ser

usado ou não é justamente a qualidade dos pre-

paros. O laboratório já faz uma pré-seleção se

dá para fresar o caso ou não já que muita coisa

muda em relação a preparo para CAD/CAM. Os

ângulos têm que ser mais arredondados, além de

terem um excelente acabamento.

ESCOLHA DO MATERIAL

A grande diferença nessa técnica está na esco-

lha do material já que a técnica é relativamente

simples. Mas o material cerâmico escolhido faz

toda a diferença. Deve-se conhecer a teoria da

cor, entender a luz e sua interação com o mate-

rial. Saber identificar as limitações dos materiais

e suas indicações para cada situação clínica.

A escolha do material determina o sucesso do

tratamento pelas suas variações e características

particulares, variando também de uma empresa

para outra. Alguns são mais translúcidos e outros

têm características mais dentinárias ou esmalte

cromático. Tudo depende da percepção e saber

escolher a cerâmica certa.

Como o caso era minimamente invasivo, com

pequenas correções de forma, tinha a possibi-

lidade de escolher alguns materiais de acordo

com a possibilidade de cor a ser buscada: o

IPS Empress Cad Multi Bl1 e o IPS e-max Opal

1 (Ivoclar Vivadent). O IPS e-max Opal 1 é con-

traindicado para o fechamento de diastemas

pois pode ficar marcada a união do dente na

área com o diastema por ser muito translúcido

mas, neste caso, escolhermos esse material por

não ter tanto espaço para fechar o diastema, e

quando o material abraça o dente, aumenta seu

volume, disfarçando a sua translucidez.

Definido e fresando o material, faz-se toda a cor-

reção de forma e textura antes de iniciar a pintura,

27. Material sendo preparado para a pintura.


035

alinhando o dente pela incisal, corrige as arestas

de reflexão de luz, os planos, as texturas horizon-

tais e verticais e, finalmente, as microtexturas.

Outro item importante é deixar as texturas bem

evidentes para não perdê-las durante a pintura

glazeada da técnica das três queimas.

Depois de finalizada a textura, o ideal é jatear a

faceta ou coroa com um jato de óxido de alumínio

de 50 um e, em seguida, limpar com vapor.

Pode-se começar a pintura com a técnica do

pontilhismo, como descrito por Paulo Kano, em

casos mais complexos. Mas neste caso foi usada

somente a técnica das três queimas; quando o

material selecionado está com um ou dois tons

de cor diferente do dente original, usa-se somen-

te essa nova técnica descrita abaixo:

TÉCNICA DE TRÊS QUEIMAS

Primeira queima: aplica-se também a pasta de

glaze fluo como se fosse a técnica do pontilhis-

mo; depois coloca as pinturas shade, shade inci-

sal 1 e 2, e outras massas de essence como whi-

te, terracota, profundo, dentre outras, de acordo

com a necessidade. Aqui usei as novas pinturas

do IPS Ivocolor (Ivoclar Vivadent).

Segunda queima: usa-se a pasta de glaze com a

técnica do pontilhismo; depois usa-se as massas

de acordo com a necessidade estética.

Terceira e última queima: segue o mesmo prin-

cipio. Pasta de glaze fluo molhando a superfície

como a técnica do pontilhismo, depois mais pin-

tura. Observar se tem alguma mancha externa ou

algum efeito para finalizar a maquiagem.

Como é uma pintura glazeada, não necessita

fazer uma cobertura de glaze. Essa teoria é de-

fendida por Oliver Brix11, mas usada em dentes

posteriores. Para dentes anteriores, a preferência

dele e da maioria dos mestres ceramistas é a téc-

nica de estratificação usando pastilhas ou blocos

de baixa translucidez, como MO ou LT.

A alquimia das misturas e onde colocá-las é o

diferencial para se chegar ao resultado perfeito.

Como misturar as massas é o segredo. A prática

e o conhecimento da cor levam ao refino da téc-

nica de aplicação e à percepção das cores e da

questão de translucidez.

Após as queimas, pode-se tirar um pouco do bri-

lho do glaze com rodas e pontas de borrachas e

pontas de papel abrasivas (Kota).

Depois de prontas as facetas, iniciou-se a ci-

mentação. É muito importante fazer o teste antes

com o sistema try in (Variolink Venner- Ivoclar Vi-

vadent) para saber qual cimento vai dar o valor

correto antes de cimentar. Os acabamentos fi-

nais foram feitos em outra sessão; observa-se os

excessos de cimento nesta foto imediatamente

após a cimentaçao.

036


Em outra oportunidade, foi feita a profilaxia e remoção dos excessos de cimento.

E a entrega de uma placa de bruxismo para, assim, finalizarmos o caso. Mas

controles periódicos são necessários para avaliar o grau de desgaste incisal dos

dentes que foram corrigidos.

28. A-C Novo kit de pintura da Ivoclar (IPS Ivocolor); observar o belo aspecto da cor luz do material,dependen-do da incidência de luz sobre eles (A,B). Imediatamente após a cimentação, os excessos de cimento ainda não tinham sido removidos (C).

A

B

C


037


038

039



040

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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2. Kano P, Xavier C, Ferencz J l, Silva NRFA. The anatomi-cal shell techinique: an aproach the improve the esthetic predictability of CAD/CAM restoration. Berlin: Quintessen-ce, 2013:27-37.

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4. Queiroga RB. O que fazer antes e depois da frezagem. CAD/CAM no laboratório e na clínica. Nova Odessa: Ed. Napoleão, 2017, cap. 10, p.270-301.

5. Queiroga RB. A busca da excelência estética no la-boratório de prótese e clínica dentária. Faceta e lamina-dos, uma visão clínica e sua interação laboratorial. Nova Odessa: Ed. Napoleão, 2013; cap.11, p. 293-333.

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7. Queiroga RB. Inovando na técnica de pintura: três quei-mas. Journal of Brasilian Dentistry. Florianópolis: Editora Ponto, 2016; volume 13, número 2, abril/jun.

8. Kano PY. Técnica de maquiagem em materiais cerâ-micos. Pontilhismo. Curso teórico/prático, São Paulo 2010/2011.

9. Calgaro M. Desenhando sorrisos. Curso teórico/práti-co, Curitiba 2011/2012.

10. Grübel Dieter. Curso teórico/prático IPS e-max impul-se e IPS e-max CAD meso na IDCE Ivoclar Vivadent AG, Shaan, Leinchtenstein, novembro 2012.

11. Brix O. Curso teórico/prático avançado do sistema IPS e-max ceram. IDCE Ivoclar Vivadent. São Paulo 2014.

AGRADECIMENTOS

Agradeço em primeiro lugar a Deus; agradeço também a minha família pela paciência nesses finais de semana em virtude da minha ausência para me dedicar a esse capítulo. E aos meus colegas Dr. José Arbex Filho, pela oportunidade de demonstrar um caso na sua clínica; ao Adriano Shayder, por permitir usar seu espaço para desenvolver meus casos; e à Dra. Patricia Badaró, pela oportunidade de fazermos alguns casos juntos.

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