5. SISTEMAS DE SADE INTERNACIONAIS - BREVE RELATO

5.1 O Sistema de Sade Canadense - Medicare

Buscando maiores subsdios sobre o problema da "terceirizao do servio de sade pblica", analisaram-se algumas experincias internacionais, com a finalidade de formar um possvel convencimento sobre o tema terceirizao e sua aplicabilidade no sistema de sade brasileiro. O assunto em questo fora tratado sem a necessidade de pormenorizao dos modelos abordados, apenas traando um paralelo a fim de vislumbrar alguma sada ao fatigado e ineficiente sistema de sade brasileiro. Pode-se dizer que a assistncia mdica no Canad vem caminhando com solidez desde os primrdios do sculo XV. Regula-se por cada provncia e territrio dez planos de seguro de sade provinciais e trs territoriais - que promove o acesso do povo assistncia mdica pblica, popularmente chamada de medicare. Em regra, mantida pelos fundos oriundos do imposto de renda, ou seja, essencialmente financiada pela tributao , dispensando o envolvimento direto de seus pacientes nesse processo de custos, sendo assim, aproximadamente 70% dos gastos mdicos so mantidos pelo Governo, enquanto o restante gerido pelas fontes privadas e delimitado pelo governo canadense.O sistema de cuidados de sade canadiano um dos determinantes centrais 70 da nossa competitividade e da nossa qualidade de vida69

Sob os termos do Canada Health Act (Ato de Sade do Canada), o governo orienta e controla o repasse de verbas e estabelece diretrizes s fundaes de assistncia mdica no pas, todas as "pessoas seguradas" - basicamente, todos os residentes legais do pas, incluindo imigrantes recentes sem cidadania canadense, possuem o direito de receber "servios segurados", sem precisar pagar diretamente pelos servios.

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CANADA. O Sistema de Cuidados de Sade do Canad. H duas provncias, Colmbia Britnica e Alberta, que cobram prmios de seguro de sade. Traduo deles.70

Idem. O Sistema de Cuidados de Sade do Canad. passim.

Segundo Eleonor Minho Conill

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(...) A competio Pblica relaciona a remunerao dos prestadores sua capacidade de atrair pacientes e ao cumprimento de alguns indicadores. A competio pblica baseia-se na preferncia do usurio como garantia da eficincia. O oramento de fontes fiscais dividido pelas instituies conforme sua capacidade de atra-los, o que exige flexibilidade na alocao e condio de trabalho. (...)

Ainda, apesar dos servios mdicos serem fornecidos originariamente por instituies privadas so, em sua maior parte, gratuitos ao pblico canadense, um sistema de "medicina socializada", todos recebem do governo, mas no so empregados do Governo. A maioria dos mdicos so profissionais privados que trabalham em consultrios, de forma independente ou em grupos, e desfrutam de elevado nvel de autonomia. (Grifo nosso)

5.2 O Sistema de Sade Norte Americano - Medicare / Medicaid / Privado72

Dissonante paira o sistema de sade Americano , no qual os pacientes encarregam-se de disputar com as seguradoras o custo dos servios fornecidos. O Departamento de Sade e Prestao de Servios Humanos (Department of Health and Human Services) dos Estados Unidos a principal agncia de proteo sade dos americanos, fornece servios essenciais, especialmente aos mais carentes. Basicamente assentado no setor privado, o sistema pblico fortemente descentralizado e baseado numa concepo assistencialista. Parte dos americanos com mais de 65 anos ou portadores de deficincias est coberta por um sistema chamado Medicare, no qual o governo paga os hospitais e mdicos que atendem o beneficirio. E parte da populao de baixa renda entra no Medicaid, outro sistema bancado pelo governo. Mas grande parte da populao, em torno de 46 milhes, encontra-se em uma faixa intermediria, "no so to pobres para receber o Medicaid", "nem to idosos para o Medicare", no tm plano de sade no emprego e no conseguem pagar um privado.73

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CONIL, Eleonor Minho. A recente reforma dos servios de sade na provncia do Qubec, Canad: as fronteiras da preservao de um sistema pblico. passim.72 73

USA. Department of Health and Human Services. Traduo nossa. SICKO, $O$ Sade. Documentrio sobre a Sade Americana. Produo, Direo, Roteiro de Michael Moore. 2007.

O sistema americano atual permite fraudes, lucros abusivos, prticas pouco eficientes e desperdcio em exames. Nos dias de hoje, despesas mdicas o principal motivo de falncias pessoais no pas. Buscando uma possvel soluo para falta de cobertura, o governo Obama, mdicos e analistas econmicos defendem a idia de nacionalizao do sistema de sade, soluo adotada em outros pases desenvolvidos. Atualmente, essas propostas so politicamente desconsideradas, devido oposio de corporaes poderosas que fabricam medicamentos e administram a maioria dos hospitais.

5.3 O Sistema de Sade Ingls - Healthcare Service (NHS)

Outro sistema de sade que merece explanao o National Healthcare Service (NHS) , sistema de sade Ingls, o qual se encontrava literalmente aos "frangalhos" e sofreu um revolucionrio processo de reestruturao, a iniciar pela ostensiva fiscalizao sobre os gestores da sade. O sistema de sade ingls estatal com atendimento universal, um dos mais elogiados no mundo em qualidade de atendimento. Emprega 1.3 milhes de pessoas, atende a 1 milho de pacientes a cada 36 horas considerada a maior estrutura de sade pblica do mundo. Devido ao seu tamanho gigantesco e complexidade, a qualidade dos servios prestados poder variar dependendo da regio onde se mora. Possui um robusto mecanismo para o controle do desempenho dos hospitais pblicos e recebe forte presso do governo sobre os gestores dos hospitais para que eles busquem atingir os padres de desempenho. Entre os padres de desempenho estabelecidos estava o tempo de espera na emergncia, que deve ser inferior a quatro horas, e o tempo de espera para operao de no mximo trs meses. A Comisso de Auditoria, que audita o desempenho financeiro dos hospitais, a Healthcare Commission (Comisso de Sade), que apura e avalia, anualmente, o desempenho dos hospitais em relao a metas e indicadores estabelecidos.74

74

TANAKA, Oswaldo Yoshimi. Reforma(s) e Estruturao do Sistema de Sade Britnico: lies para o SUS. passim.

Um ncleo do governo central monitora o desempenho dos hospitais em relao a diversos indicadores, e possveis denncias de manipulao dos dados de desempenho so investigados e os responsveis severamente punidos. Os hospitais recebem um oramento correspondente quantidade de servios prestados, chamado de pagamento por resultado. Alm disso, os hospitais possuem indicadores e metas financeiras a serem cumpridas periodicamente. O NHS frequentemente criticado pela mdia britnica, mas as pesquisas mostram que a maioria da populao inglesa se diz satisfeita com o atendimento recebido.

5.4 O Sistema de Sade Francs - Rfrences Mdicales Opposables Sobre o sistema de sade Francs, cumpre observar seu carter misto. Na prtica, representa um programa de seguro pblico compulsrio, que tanto remunera mdicos particulares pela assistncia, quanto exerce relativo controle regulador sobre o valor de consultas e procedimentos. Por sua caracterstica mista, disponibiliza, ainda, servios de natureza pblica e privada aos usurios . Ainda, desde 2005, todo segurado maior de 16 anos pode, por sua livre vontade, escolher um mdico de referncia, que o encaminhar a outros mdicos e sendo este pea essencial para que haja o ressarcimento de suas consultas e exames, a fim de se evitar dispndios desnecessrios. (Grifado no original) O mdico de referncia pode ser generalista ou especialista, de acordo com a escolha do paciente. O segurado pode at optar por no indicar um mdico de referncia, mas isso implicar menor reembolso por suas consultas. E, se consultar um especialista sem passar pelo mdico de referncia, dever arcar com os custos adicionais das consultas, que no sero reembolsadas.76 75

Exceo se faz para situaes caracterizadas como de urgncia. Cabe ao paciente optar pelos mdicos ou estabelecimentos de sade, e incumbe-lhe pagar diretamente ao profissional de medicina, sendo reembolsado parcialmente por suas despesas.

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FONTES, Paulo Antonio de Carvalho. A medicina no sistema de sade francs. passim. FRANA. Sade na Frana. Service-Public.fr. passim.

5.5 O Sistema de Sade Portugus - Servio Nacional de Sade (SNS)

No que tange ao sistema Portugus, a administrao da sade de competncia do Estado, atravs do governo que define a poltica de sade, e o Ministrio da Sade o responsvel por promover e coordenar a sua execuo. O Servio Nacional de Sade (SNS) predominantemente financiado pela tributao geral e consagra-se como um dos pilares do sistema do pas, ao lado das entidades pblicas que desenvolvem atividades de preveno, promoo e tratamento na rea de sade, assim como, as entidades particulares e profissionais livres que acordem com o SNS em funo da prestao de cuidados a sade. Tem-se, portanto, um sistema misto de sade, com diferentes modelos77

de

pagamento. Um baseado no SNS e financiado atravs do oramento do Estado, o que representa mais da metade dos gastos nessa rea, e outro modelo baseado no seguro social financiado por fundos de sade de matriz profissional, ou seja, um como seguro voluntrio pago individualmente, e outro como modelo financiado diretamente. No entanto, paralelamente s contingncias da restrio oramental, continua sendo exercido sobre o Governo uma forte presso no sentido de sua interveno, com destaque para os setores sociais e investimentos em infra-estrutura. nessas circunstncias Portugal busca encontrar alternativas ao

financiamento tradicional do setor pblico, atravs das parcerias pblico-privadas (PPPs) j concretizadas nas ultimas dcadas, transferindo assim para o setor privado o financiamento, a execuo e a explorao/operacionalizao de uma parte considervel de bens pblicos. A experincia Portuguesa das PPP tem permito identificar vrios benefcios resultantes deste novo modelo de financiamento, mas tambm um grande aumento nos custos, induzindo o setor pblico a assumir compromissos financeiros por longos perodos .78

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BAGANHA, Maria Ioannis (Coord.). O Sector da sade em Portugal: funcionamento do sistema e caracterizao scioprofissional. passim.78

PORTUGAL. TCU - IV Assemblia Geral da Organizao das ISC da CPLP: O Controle Externo das Parcerias PblicoPrivadas - A Experincia Portuguesa. passim.

5.6 O Sistema de Sade Chins

Diferentemente a esta sistemtica, observa-se no Chins, um sistema "sucateado" e passando por frequentes reformas, as quais, ainda no resolveram os problemas de difcil acesso assistncia mdica e altas despesas do servio. A introduo do regime usurio pagante nos anos 90, fez com que milhes de pessoas no pudessem mais utilizar os servios bsicos de atendimento mdicohospitalar, servios estes conquistados na Revoluo Chinesa de 49, que, apesar de rudimentar, era gratuito. Acredita-se que a Sade Pblica, juntamente com outros servios essenciais, foi seriamente comprometida, com o inicio das "reformas de mercado de 79. Apesar da mdia anual de 10% na taxa de crescimento econmico durante os ltimos 27 anos, os benefcios sociais tm se concentrado nas mos de uma nova elite capitalista associada ao regime do Partido Comunista Chins. Sade, educao e habitao tm se tornado uma pesada carga financeira para a classe trabalhadora. Segundo a doutora Li Ling , da Universidade de Pequim, esta nos aponta que as causas da crise foram os crescentes custos mdicos, e consequentemente o fato de que os mdicos e hospitais pensam cada vez mais no lucro, elevando dessa forma corrupo, e a prescrio exagerada de medicamentos. Antes da nova reforma, j havia sido aplicado nas zonas rurais o novo sistema de cooperao de sade. Atualmente, 810 milhes de camponeses so beneficiados pelo sistema. A partir de 2003, o pas comeou a testar um sistema cooperativo mdico rural, cobrindo inicialmente 40% dos distritos do pas , passou a oferecer a toda populao um sistema de sade como um produto pblico, para que cada pessoa goze do servio mdico. Atualmente a China recebe consultoria do Ex Ministro da Sade Jos Gomes Temporo, buscando a implantao de um sistema parecido com o SUS Brasileiro.81 80 79

79 80 81

Usurio pagante - o usurio paga proporcionalmente ao uso CHAN, John. Tumulto na China Contra a Deteriorao da Sade Pblica. passim. BLUMENTHAL, David. Privatization and Its Discontents - The Evolving Chinese Health Care System. passim.

5.7 O Sistema de Sade Australiano - Medicare

O sistema de sade Australiano considerado ou j foi considerado, um dos melhores do mundo, combinando fornecedores pblicos e privados, usa tecnologia e conhecimento cientfico para prevenir, diagnosticar e tratar doenas. Enquanto o governo nacional se ocupa em criar as polticas, regulamentos e tipos de financiamento, cada um dos estados e territrios responsvel pela gesto de servios pblicos e pelo gerenciamento das relaes com os profissionais de sade e estabelecimentos hospitalares . A pea chave desta engrenagem o Medicare, o servio universal de sade disponvel para todos os cidados e residentes permanentes. Como agncia do governo australiano, o Medicare parcialmente financiado pelo Medicare Law, um imposto de 1,5% da renda para indivduos de rendimentos intermedirios, e de 2,5% para aqueles que tenham rendimentos altos e no sejam associados de seguros de sade particulares. Alm disso, "Private Health Insurance"gera incentivos para adquirir sistemas de cobertura de sade privada, alternativos ao Medicare. Atravs deste mecanismo, famlias e indivduos que pagam um seguro de sade privado podem obter uma reduo de 30% do prmio do seu plano. Este subsdio uma parte importante das iniciativas que o governo da Austrlia est tomando para aumentar a percentagem de pessoas que fazem uso do sistema particular de financiamento. Os esforos realizados a partir de polticas pblicas, busca envolver organizaes particulares (tanto organizaes sem fins lucrativos como iniciativas e empreendimentos comerciais) fazem com que os servios de sade na Austrlia sejam parte de um sistema sustentvel e integrador dos diferentes setores da sociedade. Mas nem tudo funciona perfeitamente, a Terceirizao no setor de sade tem sido problemtica, tanto que o principal contrato na dcada de 90 fracassou, assim como os posteriores , dessa forma o sistema Australiano foi levado ao colapso, e atualmente encontra-se em um exaustivo processo de reforma.83 82

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AUSTRALIA. Life in Australia Book. Commonwealth of Australia. passim.

YOUNG, Suzanne. Outsourcing in public health: a case study of contract failure and its aftermath, Journal of Health Organization and Management. passim.

Suzanne Young em sua pesquisa realizada em 2008 nos esclarece:"que o contrato de terceirizao produzia srios problemas quanto a qualidade do servio, a partilha do trabalho em relao ao pessoal interno, na gesto do contrato de pessoal, a grande reduo de confiana moral quanto aos funcionrios contratados, falhas nas especificaes de contrato, preos super faturados, m qualidade dos servios prestados e dificuldade na gesto dos contratos". (Grifo nosso)

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5.8 Sistema de Sade Cubano85

E por ltimo a anlise o Sistema de Sade Cubano , o qual tem seu fundamento no preceito socialista, surge aps a Revoluo Cubana de 1959, possuindo inicialmente em sua organizao a descentralizao dos servios, as quais so mantidas at os dias de hoje. Sua responsabilidade atinge tanto as esferas Federais, Estaduais e Municipais, com financiamento de aproximadamente 7% PIB Nacional. Seu modelo de sistema tem por princpio bsico a ateno primria, com a implantao da medicina de famlia a partir da dcada de 80, quando revitalizou seu sistema de referncia hospitalar, aumentando a disponibilidade de leitos para toda a populao, atravs de programas de atendimentos especficos, como o da sade da mulher, controle de doenas crnicas transmissveis e no transmissveis. Agregou grandes investimentos em Institutos de tecnologia de ponta, financiados pela revoluo, com a participao popular na definio das aes e estratgias de sade a serem adotadas a nvel local. Paradoxalmente o desenvolvimento econmico, no acompanhou o

desenvolvimento do sistema de sade, o qual se enfatizou a preveno e em terapias alternativas, apesar de tantos problemas financeiros, ainda considerado um dos melhores sistemas de sade do mundo.

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YOUNG, Suzanne. Outsourcing in public health: a case study of contract failure and its aftermath, Journal of Health Organization and Management. passim.85

ALFONSO, Luis Curbelo. A sade pblica em Cuba. passim.