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Qualificação Assistencial

João Paulo dos Reis NetoDiretor de Previdência e Assistência da

Capesesp/Capesaúde

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Qualidade

• A qualidade é difícil de definir, impossível de medir e fácil de reconhecer.

Kitchenham• A qualidade é mais facilmente reconhecida na

sua ausência e muitas das percepções dos beneficiários sobre os serviços de saúde resultam da medição da ausência de qualidade.

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Clima de insatisfação geral• Operadoras

– “Os prestadores de serviços sobrecarregam o custo da saúde”, por isso têm de evitar a realização ou pagamento do desnecessário

• Prestadores– “As operadoras querem pagar o mínimo possível e tentam comprar o

máximo de qualidade com muito pouco recurso”; reclamam que o que ganham mal dá para sobreviver

• Usuários– Acham caro o que pagam a título de contribuição mensal, não

entendem o caráter solidário e além de tudo acham que as operadoras querem impedir que faça tudo o que precisam e têm direito; acham que seu médico é que sabe o que é necessário para recuperar a saúde

• Empresa que oferece benefício saúde– Veem como despesa e não investimento o plano de saúde dos

funcionários e seus familiares diretos; querem pagar o mínimo possível, sem muita evidência de preocupação com a qualidade

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Estamos todos no mesmo barco!

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Visão da Qualidade em Saúde• para os beneficiários: aspectos como

acessibilidade, afabilidade, melhoria do estado de saúde;

• para os prestadores: foca-se nas capacidades técnicas e na obtenção de resultados clínicos;

• para os gestores: eficiência, obtenção dos resultados desejados, rentabilização dos investimentos.

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Algumas perguntas que os beneficiários deveriam nos fazer

sobre...

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Manutenção da Saúde

• O plano possui a política de facilitar a manutenção da saúde e evitar as doenças ou suas complicações?

• É claro para o plano a necessidade de investimentos em medidas de caráter preventivo e de detecção precoce das doenças?

• O plano ajuda o portador de doenças crônicas a se tratar (HAS, diabetes, asma etc.)?

Perguntas que os beneficiários deveriam nos fazer sobre...

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Cuidados com o Associado

• Quando o beneficiário fica doente e está necessitando de assistência, como é o comportamento do plano?

• Como o plano vê o acesso a novas tecnologias na área de diagnose e terapia?

• A cobertura do plano está limitada apenas à legislação vigente?

Perguntas que os beneficiários deveriam nos fazer sobre...

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Qualidade da Rede Credenciada

• O plano possui critérios rigorosos para o credenciamento de prestadores de serviços?

• A rede é adequada em termos de quantidade e qualidade?

• O plano realiza avaliação periódica da qualidade de sua rede junto aos associados?

• Qual a estratégia de comunicação utilizada no contato com o seu beneficiário para queixas?

Perguntas que os beneficiários deveriam nos fazer sobre...

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Acesso• Os associados possuem acesso aos cuidados

com saúde de que necessitam?• Os entraves burocráticos necessários à

autorização de procedimentos são resolvidos com alguma facilidade?

Custo• A contribuição mensal é adequada à

qualidade oferecida pelo plano?

Perguntas que os beneficiários deveriam nos fazer sobre...

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Necessidade de quebra de paradigmas• Devemos constantemente investir na melhoria da qualidade da

nossa rede credenciada

• Despesas com promoção da saúde e prevenção devem ser entendidas por todos como investimento

• Temos de ajudar os beneficiários a fazer as escolhas corretas com relação à utilização do sistema, conscientizando-os de que os recursos são limitados

• Até prova em contrário, todo prestador de serviços deve ser considerado como um parceiro

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Necessidade de quebra de paradigmas• O beneficiário deve ser conscientizado de que mudanças no

estilo de vida são fundamentais para manutenção e melhoria do seu estado de saúde

• Todos os funcionários são responsáveis pela destinação adequada dos recursos, ou seja, pelo gerenciamento

• As entidades representativas das operadoras devem garantir maior participação nas discussões junto à ANS, AMB e outros

• Devemos ter consciência de que a inviabilidade do sistema supletivo pode por em risco a viabilidade do sistema público

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Barreiras à qualidade dos serviços de saúde

• falta de compreensão de medidas preventivas por parte dos usuários;

• falta de compreensão por parte dos usuários de quando os serviços são necessários;

• não discriminação adequada dos serviços de má e de boa qualidade pelas políticas de pagamento por terceiros;

• inadequação da organização e coordenação de todos os serviços de saúde;

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• visão do serviço como uma função reativa ao invés de preventiva pelos usuários e prestadores de serviços;

• minimização dos incentivos para a boa qualidade oferecidos pelos envolvidos, pelos órgãos governamentais, operadoras e usuários;

• falta de qualidade dos padrões de serviço.

Barreiras à qualidade dos serviços de saúde

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Criação de mais cartilhas destinadas aos beneficiários do sistema suplementar

• Como escolher…– Um plano de saúde– Um médico– Um hospital credenciado

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Indicadores em Saúde

• Quantificação da realidade, que permite comparar níveis de saúde entre diferentes populações, ou ao longo do tempo. Os indicadores derivam de dados e são um dos instrumentos para gerar informações.

Moraes, 1994

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Uso dos Indicadores• Comparar instituições diferentes ou uma mesma ao

longo do tempo• Estabelecer prioridades• Demonstrar a confiabilidade e transparência dos

serviços prestados frente à sociedade• Promover a melhoria contínua da qualidade

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DadosObservações registradas

InformaçãoDados organizados e analisados

ConhecimentoInterpretação da informação

10 mil vidas, 100 internações, 600 diárias, despesa totalInternações de R$ 800.000

Taxa internação adequada,TMPH alto, custo/dia internação Ok

Deve ser reduzido o TMPH

Sabedoriaintegrar o conhecimento em uma visão funcional do mundo real

Na análise do custo/dia internaçãodevem ser considerados outros

indicadores (TMPH)

Dados gerais da operadora: taxa mensal de internação por associado 0,011; TMPH 3,0 dias; custo médio por dia de internação de R$ 1.400

Indicadores A BTx Intern/Benef 0,010 0,010TMPH 6,0 3,0Custo/dia 1.333 2.667

Cuidados na análise dos indicadores

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DadosObservações registradas

InformaçãoDados organizados e analisados

ConhecimentoInterpretação da informação

165.000 vidas, 40.000 consultas, 160.000 exames

Consulta/associado/ano Ok,exames/consulta elevado

Deve ser reduzido o númerode exames

Sabedoriaintegrar o conhecimento em

uma visão funcional do mundo real

Na análise de indicadores com múltiplas variáveis, avaliar criteriosamente o resultado

Dados gerais do mercado: indicador consulta/beneficiário/ano 4,9;exames/consulta 3,4 (Pesquisa Unidas 2006)

Cuidados na análise dos indicadores

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Exemplo

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ExemploTaxa de Fecundidade Total

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ICSAP - Taxa por 10 mil beneficiários

-28,0%

+25,8%

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• Preferencialmente o indicador deve apresentar alta sensibilidade e alta especificidade;

• Deve ser escolhido de modo a apontar problemas de qualidade relevantes para os tomadores de decisão ou para os envolvidos na situação em estudo;

• Sua contextualização adequada no tempo e no espaço deve ser feita para evitar conclusões ou até mesmo ações inadequadas.

Indicadores em Saúde

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Qualificação - IDSS

• Entender a importância• Não encarar como uma obrigação• Estabelecer metas a serem alcançadas• Definir estratégias• Monitorar e acompanhar• Avaliar os resultados• Agir

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Obrigado!

João Paulo dos Reis Netodpas@capesesp.com.br