Capacitação Interna 14.12ªncias... · Embolia amniótica Cardiomiopatia ... considerado como...
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Capacitação Interna14.12.2015
Emergências ginecológicas e obstétricas
Emergências ginecológicas e obstétricasLucas Silveira do Nascimento
PCR na gestante
Condição rara;
10% das causas de morte materna;
Falha ao reanimar.
Modificações fisiológicas na gravidez
Circulatórias:
Aumento do DC;
Aumento do consumo de O2;
Diminuição da RVP;
Hemodiluição.
Modificações fisiológicas na gravidez
Demanda de circulação aumentada na PCR
Rápida evolução para hipóxia
Transferência de volume para a circulação periférica
Volume plasmático > Glóbulos Vermelhos
Anemia fisiológica da gravidez
Modificações fisiológicas na gravidez
Respiratórias:
Aumento da relação ventilação por minuto;
Diminuição da Capacidade Residual Funcional (CRF).
Alcalose Respiratória
Modificações fisiológicas na gravidez
Mecânicas:
Efeito compressivo.
Veia Cava Inferior
Diafragma
Modificações fisiológicas na gravidez
Gastrointestinais:
Redução da motilidade. Aspiração
Algoritmo
Análise da IG (Semanas):
Distância do fundo do útero à sínfise púbica
Altura Uterina
Algoritmo ACLS
Considerar como não grávida
< 24 semanas 24s < x < 32s >32 semanas
Avaliar condições materno-fetais
Compressão Torácica sem pulso
Cesárea longitudinal
Cesárea longitudinal
Algoritmo ACLSAlgoritmo ACLS
Posicionamento durante a RCP
Decúbito dorsal sobre uma superfície rígida.
Deslocamento do útero para a esquerda
Coxim sob o flanco direito Deslocamento manual
Sítio de compressão
Região do esterno um pouco mais alta que a posição habitual:
Ajuste do conteúdo torácico
Elevação diafragmática
Aumento do volume abdominal em virtude do útero gravídico
Intubação precoce
Controle e proteção das vias aéreas;
Permitir fornecimento de altas concentrações de O2;
Via alternativa para administração de medicamentos.
Dessaturação mais rápida Bolsa-máscara 100% O2
Estômago cheio Cânula menos calibrosa
Causas da PCR durante a gestação
Obstétricas
Não obstétricasIAMDissecção de aorta
Embolia pulmonar
Trauma
Sepse
Pré-eclâmpsia EAP ICC AVC HELLPEC
Hemorragia
Embolia amniótica
Cardiomiopatia periparto
Caso clínico
Paciente de 31 anos, sexo feminino, referia que há dez horas havia iniciado quadro de náuseas, vômitos (três episódios) e fezes amolecidas. Há uma semana apresentava aumento da pressão arterial, estando
desde então em uso de alfametildopa (750mg ao dia). Negava cefaléia, escotomas, epigastralgia, perdas
vaginais e referia boa movimentação fetal.
Antecedentes obstétricos: G3P2A0
G1: parto normal, há 8 anos, sexo feminino, peso 2830g, hipertensão arterial leve;
G2: parto fórceps Simpson-Brown, há 4 anos, sexo feminino, peso 2500g, negava hipertensão arterial e referia ter sido indução devido a amniorrexe;
G3: idade gestacional atual: 33s e 4d(A) e 33s e 6d(E22).
Antecedentes pessoais: negava hipertensão arterial, diabetes mellitus, cardiopatias, pneumopatias e doenças sexualmente transmissíveis.
Antecedentes familiares: pais portadores de cardiopatias.
Exame físico
Bom estado geral, pressão arterial de 180/130mmHg (sentada) e 150/80mmHg (em decúbito lateral esquerdo);
Aparelhos respiratório e cardiovascular sem alterações;
Abdome: altura uterina 33cm, batimentos cardíacos fetais 120bpm, sem dinâmica uterina;
Membros inferiores: edema ++/++++;
Ao toque vaginal: colo pérvio 1,5cm, grosso, posterior, bolsa íntegra e apresentação cefálica.
Cardiotocografia: feto ativo/reativo.
Exames laboratoriais: hemograma, leucograma, coagulograma, dosagens séricas de sódio, potássio, uréia e creatinina apresentaram-se normais;
Plaquetas=91.000U/mm3 (140.000 a 350.000);
AST (aspartato aminotransferase)=442UI/l;
ALT (alanina aminotransferase)=244UI/l (10 a 37);
LDH (desidrogenase láctica)=1943 UI/l (200 a 480);
Ácido úrico=7,9mg%(1,5 a 6,0);
Urina I = 500mg de proteínas (normal: ausente).
Pré-Eclâmpsia
Critérios diagnósticos:
Hipertensão
Edema
Proteinúria
HipertensãoPAS ≥ 140mmHgPAD ≥ 90mmHg Aumento de 30mmHg ou mais na PAS e de
15mmHg ou mais na PAD não é maisconsiderado como diagnóstico de hipertensão na
gestação, passando a indicar apenas risco elevado para o desenvolvimento de pré-eclampsia.
Proteinúria> 300 mg/l/24h, ou
Labstix (+) em pelo menos duas aferições, ou
2 (+) ou mais em qualquer amostra isolada.
Apresentação clínica
Pré-Eclâmpsia leve:
Pré-Eclâmpsia grave:
Definida pela presença de hipertensão e proteinúria, ausentes sinais e/ou sintomascaracterísticos de Pré-Eclâmpsia grave.
1.PA ≥ 160 x 110mmHg (persistindo após repouso de 30 min em DLE);
2.Proteinúria > 2g/l/24h ou 3 a 4(+) no labstix;3.Oligúria (diurese <400ml/24h);
4.Creatinina sérica ≥ 1,3mg%;5.Manifestações cerebrais e visuais: cefaléia, torpor, obnubilação, turvação visual, escotomas, diplopia,
amaurose;6.Edema agudo de pulmão ou cianose;
7.Dor epigástrica ou em hipocôndrio direito;8.Achados de Síndrome HELLP.
Pré-Eclâmpsia leve
Avaliação materna e fetal
≥ 37 semanas < 37 semanas
Instável (Alteração da vitalidade fetal)Estável
Aguardar até 40 semanas Resolução da gestação
1.Hipertensão persistente; 2.Laboratório alterado;
3.Crescimento fetal alterado Paciente não-cooperativa.
Sim Não
Internamento
1.Acompanhamentoambulatorial;
2.Medir PA domiciliar; 3.Avaliação
materna/Fetal semanal
Internamento
Avaliação materna:
Monitorização semanal da PA;
Propedêutica laboratorial semanal: hemograma completo, uréia, creatinina, bilirrubinas, LDH, transaminases.
Avaliação fetal:
Ultrassonografia seriada: avaliar crescimento fetal e volume de líquido amniótico;
Mobilograma;
CTG semanal;
Dopplerfluxometria quinzenal das artérias umbilicais e cerebral média.
Indicações para interrupção da gestação:
Evolução para Pré-Eclâmpsia grave;
Maturidade pulmonar presente;
Crescimento intra-uterino restrito (CIUR)/oligohidramnia;
Síndrome HELLP;
Sofrimento fetal.
Via de Parto:
Indicação obstétrica.
Pré-Eclâmpsia graveAvaliação materno-fetal
<35 semanasAssintomática;
Laboratório normal; Vitalidade fetal preservada.
≥ 35 semanasSintomática;
Laboratório anormal;Vitalidade fetal comprometida;
Outros sinais de gravidade.
Resolução da gestação
Conduta conservadora
Hidratação;Sulfato de Magnésio;
Terapia antihipertensiva.
Vitalidade fetal preservada Vitalidade fetal comprometida
Parto vaginal Parto cesáreo
Propedêutica complementar
Hemograma com contagem de plaquetas;
Função hepática (TGO, TGP, Bilirrubinas, LDH);
Função renal (Uréia e Creatinina);
Observar critérios da Síndrome HELLP ou de gravidade.
Vitalidade fetal:
CTG basal;
Perfil Biofísico Fetal (PBF);
Dopplerfluxometria.
Hidratação:
Não exceder 150ml/h.
Profilaxia anticonvulsivante:
Sulfato de Magnésio: 50% - amp 10ml
Ataque 4 a 6g: 8 a 12 ml EV, diluido em 100ml de SG 5%, em 30 min.
Manutenção 1 a 2g/h: 12 a 24 ml em cada SG 5%, 28gts/min ou 84 ml/h.
Manter sulfatoterapia por 24h após o parto ou após a última convulsão;
Pesquisar reflexos patelares/diurese/frequência respiratória;
Suspender se ↓ dos reflexos patelares ou diurese ≤ 30ml/h ou FR ≤ 16ipm);
No caso de intoxicação – utilizar gluconato de cálcio 10ml EV lento.
Terapia antihipertensiva (aguda)
Hidralazina
Amp 20mg – 1ml. Diluir com 19ml ABD, fazer 5 ml EV a cada 30min;
ManterPAS em torno de 140mmHg e PAD em torno de 90mmHg;
Fazer no máximo 4 doses. Observada a manutenção dos picos hipertensivos, discutir possibilidade de resolução da gestação.
Nifedipina
Comprimido de 10mg ou 20mg;
Fazer 01 comprimido até de 30 em 30 minutos, máximo de 4 doses. Observada a manutenção dos picos hipertensivos discutir possibilidade de resolução da gestação.
Conduta conservadoraPré-Eclâmpsia grave
Conduta de exceção quando a IG não permitir a resolução.
Avaliação Laboratorial
Hemograma com contagem de plaquetas;
Função hepática (TGO, TGP, bilirrubinas, LDH);
Função renal (uréia, creatinina, proteinúria 24h);
Obs.: Repetir a cada 2 dias, observando critérios de gravidade e Sd. HELLP.
Vitalidade fetal
CTG basal diária;
PBF;
Dopplerfluxometria.
Obs.: Ver protocolo de vitalidade.
Conduta conservadoraPré-Eclâmpsia grave
Terapia antihipertensiva de manutenção: Iniciar após 24 horas de observação na presença de picos hipertensivos.
1a. Escolha – Alfametildopa – Iniciar com 250mg de 12 em 12 horas, até no máximo de 2g/dia;
Nifedipina – 30 a 120mg/dia;
Pindolol – 10 a 30mg/dia;
Hidralazina – 200mg/dia VO – não fazer isoladamente, somente associada a β- bloqueador ou alfametildopa.
Resolução da gestação conforme protocolo inicial. Não há contra-indicação para indução do parto com Misoprostol.
Conduta conservadoraPré-Eclâmpsia grave
Orientações gerais
Dieta normosódica com até 2g/dia;
Repouso em DLE;
PA 4/4h;
Balanço hídrico rigoroso;
Peso diário em jejum.
Conduta pós-parto
Sulfato de Magnésio 24h pós-parto ou após a última convulsão. Manter sulfato se paciente se mantiver sintomática.
Conduta conservadoraPré-Eclâmpsia grave
Iniciar hipotensor de manutenção se PAS ≥ 160 ou PAD ≥ 110 após 48H de pós- parto para evitar complicações maternas;
Hipertensa crônica – manter medicação que utilizava previamente a gestação.
Pré-Eclâmpsia
< 35 anos – propranolol 40mg 12/12h, dose máxima 120mg. Não obtendo resposta após 48horas da dose máxima iniciar nifedipina 20mg 12/12h podendo atingir 120mg.
> 35 anos – nifedipina 20mg 12/12h avaliando a cada 48h até no máximo 120mg.
Conduta conservadoraPré-Eclâmpsia grave
Rastreamento de complicações hematológicas e hepáticas.
Evitar antiinflamatórios.
Evitar uso de bromoergocriptina (DA);
Não contra-indicar amamentação;
Planejamento familiar.
Eclâmpsia
Crise convulsiva do tipo tônico-clônica, generalizada, em pacientes com diagnóstico
de Pré-Eclâmpsia.
Estabilização da paciente & medidas de suporte
Utilizar cânula de guedel, para evitar queda da língua com obstrução;
Oxigenação – O2 5l/min através de catéter nasal. Dificuldade na oxigenação pode ocorrer em pacientes com convulsões repetidas ou que receberam drogas para abolir as convulsões.
Evitar trauma materno;
Minimizar risco de aspiração;
Corrigir acidose, hidratar adequadamente a gestante;
Não levar ao CC antes de 2h do último episódio convulsivo;
Sonda vesical de demora.
Terapia anticonvulsivante
Sulfato de Magnésio (MgSO4) 50% - (ampola de 10ml – 5g)
Ataque – 4 a 6g;
Ataque – Diluir 8 a 12ml em 100ml de SG 5%, fazer EV em 30 min. Ter sempre a mão 01 amp. de gluconato de cálcio, para o caso de reação grave ao MgSO4;
Manutenção – 1 a 2g hora – Fazer 12 a 24 ml em cada 500ml de SG 5%, com velocidade de infusão de 28 gts/min ou 84ml/h.
Não há necessidade de tentar reduzir ou abolir rapidamente a convulsão eclâmptica;
Episódio convulsivo após MgSO4 - Repetir dose de ataque e aumentar dose de manutenção.
Terapia anticonvulsivante
Se houver manutenção do quadro, apesar das medidas anteriores, inicia-se Fenitoína conforme esquema:
50-70kg – 1g (04 amp.) – 750mg (3 amp.) em 100ml SF 0,9%, em 30 min. 250mg em SF, nas próximas 2h.
< 50kg – 750mg (03 amp.) – 500mg (02 amp) em 100ml de SF 0,9%, EV, em 30 min. 250mg (01 amp.) em SF, nas próximas 2h.
> 70kg – 1,5g – 1g (04 amp.) em 100ml SF 0,9%, EV, em 30 min. e 500mg (02 amp.)em SF, nas próximas 2h.
A Fenitoína não pode ser diluída em SG pois precipita;
Se quadro convulsivo se mantiver apesar da fenitoína, deve ser encaminhada para anestesia geral com suporte de UTI no pós-parto.
Controle da PA
Tratar pico hipertensivo se PA ≥ 160 x 110mmHg
Hidralazina
Amp 20mg – 1ml. Diluir com 19ml ABD, fazer 5 ml EV a cada 20 a 30min;
ManterPAS em torno de 140mmHg e PAD em torno de 90mmHg;
Fazer no máximo 4 doses.
Nifedipina
Comprimido de 10mg ou 20mg;
Fazer 01 comprimido até de 30 em 30 minutos, máximo de 4 doses.
Conduta obstétrica
Via de parto
Parto vaginal
TP ativo;
Bishop > 7;
Sem contra-indicação para parto vaginal;
Parto abdominal
Contra-indicação para parto vaginal.
Anestesia
Bloqueio de condução se não apresentar distúrbio de coagulação;
Anestesia geral – coagulopatia presente ou suspeita.
Pós-Parto
Continuação do caso
Conclusões
Conduta
Gestação tópica de 33s4d(A), síndrome hipertensiva da gestação, gastroenterocolite
aguda.
Solicitada a propedêutica para pré-eclampsia e para síndrome HELLP . Aumentada a dose da
alfametildopa para 1g ao dia, introduzido hidralazina 75mg ao dia e diazepam 10mg ao dia.
Evolução clínica após 24 horas: a paciente referia ter apresentado tontura; PA controlada e vitalidade fetal preservada. Foram repetidas as dosagens dos principais exames alterados, encontrando os seguintes resultados: plaquetas=62.000U/mm3, AST/ALT=282/226UI/l, LDH=1.709UI/l e solicitados também bilirrubinas
totais, direta e indireta= 1.1, 0.3, 0.8.
Diagnóstico?
Pré-Eclâmpsia complicada por Síndrome HELLP.
Síndrome HELLP
Pode desenvolver-se pré-parto ou pós-parto, geralmente variando de
algumas horas até 7 dias de pós-parto (média de 48 horas).
Hemolytic Anemia
Hemólise:Esfregaço periférico anormal
(esquistocitose, anisocitose, equinocitose). BT > 1,2 mg%
LDH > 600 U/l
Elevated Liver Enzymes
Elevação das enzimas hepáticas: TGO > 70 U/l
LDH > 600 U/l
Low Platelet Count
Plaquetopenia:Plaquetas < 150.000/mm3.
Síndrome HELLP
Martin e cols. em 1990 propuseram uma classificação da síndrome HELLP baseados nos níveis de plaquetas:
• Tipo III: 150 – 100.000/mm3;
• Tipo II: 100 – 50.000/mm3;
• Tipo I: < 50.000/mm3.
Essa subdivisão foi criada para prever velocidade de recuperação materna pós-parto, evolução materna perinatal e necessidade de plasmaférese. Sendo que,
quanto menor o número de plaquetas maior a morbimortalidade maternas e fetais.
Quadro clínico
Variável: sintomas inespecíficos semelhantes a uma síndrome viral ou mal-estar até sintomas mais específicos, relacionados com a fisiopatologia da síndrome:
Dor epigátrica/quadrante superior direito (90% das pacientes)
Náuseas/vômitos (50%)
Hematúria/hemorragia gastrointestinal
Edema/ganho ponderal
Importante lembrar que hipertensão e proteinúria podem estar ausentes ou serem apenas ligeiramente anormais. Algumas pacientes podem apresentar vários sinais e sintomas,
nenhum dos quais é diagnóstico de pré-eclâmpsia grave. Portanto, recomenda-se avaliação laboratorial para todas as gestantes com alguns destes sintomas, independente dos níveis
pressóricos.
Diagnóstico Diferencial
Esteatose hepática aguda;
Hepatite viral;
Púrpura trombocitopênica trombótica;
Síndrome hemolítico-urêmica;
LES.
Conduta anteparto
Síndrome HELLP completa:
Estabilização do quadro clínico;
Tratamento dos picos hipertensivos – semelhante a pré-eclampsia grave ;
Profilaxia anticonvulsivante – semelhante a pré-eclampsia grave ;
Resolução da gestação.
Conduta resolutiva
Indicação Obstétrica;
Dar preferência a via vaginal. Não havendo contra-indicação para indução do parto. O misoprostol pode ser utilizado, conforme protocolo de indução;
Anestesia – bloqueio peridural ou raquideana se plaquetas > 50.000.
Conduta individualizada para casos de Síndrome HELLP incompleta
Pós-Parto:
Estabilização do quadro clínico;
Tratamento de suporte da coagulopatia;
Tratamento da síndrome hipertensiva;
Corticóide – os estudos mais recentes não encontraram diferença nos resultados maternos quando as plaquetas encontravam-se acima de 50.000. Deve ser reservada para quadros com plaquetas < 50.000.
Amamentação
Não há contra-indicação.
Anticoncepção
Observar orientação semelhante a pré-eclâmpsia e eclâmpsia.
Conduta e evolução no caso clínico
Conduta: Avaliação da maturidade fetal pulmonar com amniocentese e realização do teste de Clements resultando em maturidade pulmonar fetal;
Com estes resultados, indicada a interrupção da gestação após a liberação de plaquetas, inicialmente indisponíveis no serviço. Contagem de plaquetas: 52.000UI/mm3.
Conduta e evolução no caso clínico
No terceiro dia, a paciente passou a apresentar cefaléia frontal, epigastralgia, reflexos exaltados e aumento da área reflexógena, sendo introduzido sulfato de magnésio a 10% (4g -dose de ataque e 1g a 2g por hora-dose de manutenção);
Paciente evoluiu com oligúria e gengivorragia. Nova dosagem de plaquetas: 37.000/mm3. Realizada cesárea segmentar transperitoneal com incisão mediana longitudinal infra-umbilical, sendo o recém-nascido (RN) do sexo masculino, Apgar 4 e 8, peso 1685g, 41cm e Capurro 34s1d. Administrados à paciente 1UI de plasma fresco congelado e 7UIs de plaquetas.
Conduta e evolução no caso clínico
O pós-operatório imediato a paciente evoluiu bem, sendo suspenso o uso do sulfato de magnésio e a
hidralazina; a PA manteve-se controlada. O RN foi considerado pré-termo, pequeno para a idade
gestacional e baixo peso; apresentou estresse respiratório adaptativo e alcalose metabólica, mas evoluiu bem, recebendo alta da UTI neonatal com
4 dias.
“É no ventre da futura mãe que nasce uma nova esperança.”
Referências bibliográficas
HELLP Syndrome: The Importance of Laboratory Investigation in Preeclampsia. Rev. Ciênc. Méd., Campinas, 11(1): 61-65, jan./abr., 2002;
Manual de Emergências Cardiorrespiratórias - Programa de Educação em Reanimação Cardiorrespiratória;
Diretrizes assistenciais à Pré-Eclâmpsia - Maternidade Escola Assis Chateaubriand.