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1. INTRODUO

Neste captulo, faz-se a apresentao geral do tema da disfuno do pavimento plvi-co, que corresponde a uma rea multidis-ciplinar, envolvendo vrias especialidades mdicas, em que a Ginecologia tem um im-portante contributo, em particular a Urogi-necologia, ou mais recentemente denomi-nada, Medicina Plvica Feminina e Cirurgia Reconstrutiva1,2.As disfunes do pavimento plvico da mulher, que incluem, em sentido lato, a incontinncia urinria, o prolapso dos r-gos plvicos (POP), a incontinncia anal, e ainda as anomalias sensitivas do tracto uri-nrio inferior, disfuno defecatria, as dis-funes sexuais e as sndromes dolorosas relacionadas com os rgos plvicos, cons-tituem um importante problema de Sade Pblica, pela sua alta prevalncia, grande impacto na qualidade de vida e pelos ele-vados custos econmicos que comportam. A incontinncia urinria e o POP so as disfunes mais conhecidas, com mais ele-vada prevalncia e cujas taxas aumentam progressivamente com a idade3-9.Com base nas observaes actuais e tendo em conta a evoluo da pirmide das ida-des, possvel fazerem-se projeces para o futuro, sendo de esperar, para as prxi-mas dcadas, um aumento considervel das necessidades de apoio a este tipo de disfunes10.

2. INCONTINNCIA URINRIA

2.1. MECANISMO DA CONTINNCIA

A continncia de urina, embora constituindo uma funo natural simples, , no entanto, uma matria complexa.A continncia urinria pressupe que a presso intra-uretral seja superior pres-so intravesical. Quatro factores principais contribuem para a continncia (Fig. 1). Para um funcionamento adequado dever exis-tir uma acomodao vesical ao enchimento normal, um esfncter uretral eficiente, bem como um suporte uretral, pelo pavimento plvico, tambm eficiente, e uma boa coap-tao e selagem da mucosa uretral11.A incontinncia urinria pode ser causa-da por qualquer factor que leve a presso intravesical a exceder a presso uretral mxima. A presso intravesical pode estar aumentada por contraces involuntrias do detrusor (hiperactividade vesical) cau-sando incontinncia de urgncia, ou, me-nos frequentemente, por distenso vesical, levando a reteno urinria, causadora de incontinncia de extravasamento. A dimi-nuio da presso intra-uretral, que predis-pe incontinncia de esforo, depende de alteraes do suporte anatmico ao nvel da uretra, causando hipermobilidade, ou do comprometimento/insuficincia do es-fncter uretral11. Do exposto, resulta que h vrios tipos de incontinncia urinria.

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Disfunes do pavimento plvico:Incontinncia urinria e prolapso dos rgos plvicosTeresa Mascarenhas

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2.2. DEFINIO E CLASSIFICAODA INCONTINNCIA URINRIA

Vrias definies de incontinncia urinria tm sido propostas na literatura ao longo dos anos. H estudos epidemiolgicos que apresentam a definio de incontinncia uri-nria como a perda involuntria de urina, de-monstrvel de modo objectivo, constituindo um problema higinico ou social, tal como era referido na terminologia da Sociedade Internacional da Continncia em 198812. No entanto, no terceiro e no quarto Internatio-nal Consultation on Incontinence11,13 foi acor-dado usarem-se as definies da Sociedade Internacional da Continncia para a disfun-o do tracto urinrio inferior. Foram ainda aprovados os seguintes conceitos na actual terminologia para a disfuno do pavimento plvico feminino13-15:

Incontinncia urinria (sintoma) defi-nida como a queixa de qualquer perda involuntria de urina.A perda urinria (incontinncia) ocorre quando a presso vesical (fora expul-siva) excede a presso uretral (fora de encerramento).

Incontinncia urinria de esforo a perda involuntria de urina por esforo, exerccio, espirro ou tosse, devido a uma combinao varivel de uma fraqueza muscular do esfncter intrnseco uretral e de um defeito anatmico ou fraqueza no suporte uretral, conduzindo a uma insu-ficiente presso de encerramento uretral durante o esforo fsico.Incontinncia urinria de urgncia a perda involuntria de urina acompa-nhada ou imediatamente precedida pela urgncia miccional, isto , ocorre com um forte, sbito e incontrolvel desejo de urinar, como consequncia da contraco inapropriada do mscu-lo detrusor hiperactivo, durante a fase de enchimento. A bexiga hiperactiva caracterizada pelos sintomas de urgn-cia miccional com ou sem incontinncia urinria de urgncia, geralmente acom-panhada de frequncia urinria diurna aumentada e nocturna, na ausncia de infeco do tracto urinrio ou outra pa-tologia plvica.Incontinncia urinria mista a queixa de perda involuntria de urina associa-da urgncia e tambm a esforo fsico, exerccio, espirro ou tosse.Incontinncia urinria postural a perda involuntria de urina associada altera-o da posio corporal, por exemplo a passagem da posio de deitada ou sen-tada para a posio de p.Enurese nocturna a perda involuntria de urina que ocorre durante a noite.Incontinncia urinria contnua a perda involuntria de urina contnua.Incontinncia urinria insensvel a per-da involuntria de urina que ocorre sem que a mulher seja capaz de saber como.Incontinncia coital a perda involunt-ria de urina que ocorre com o coito. Este sintoma ocorre durante a penetrao ou durante o orgasmo.

O quadro 1 ilustra e sintetiza os vrios sinto-mas de incontinncia urinria.

98 Captulo 30

Figura 1. Mecanismo da continncia (esquema). 1: aco-modao vesical. 2: esfncter uretral. 3: suporte uretral pelo pavimento plvico. 4: coaptao da mucosa uretral.

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99Disfunes do pavimento plvico: Incontinncia urinria e prolapso dos rgos plvicos

Dos vrios tipos de incontinncia referidos, constata-se, na prtica clnica, que a incon-tinncia urinria de esforo, a incontinncia urinria de urgncia e a incontinncia urin-ria mista so as mais frequentes.

2.2.1. INCONTINNCIA URINRIADE ESFORO

A incontinncia urinria de esforo urodin-mica visualizada durante a cistometria de enchimento e definida como a perda invo-luntria de urina durante um aumento da presso abdominal, na ausncia de contrac-o do detrusor13,14.A incontinncia urinria de esforo pode ser ainda, de acordo com os dados obtidos no exame fsico e testes urodinmicos, subdivi-dida em:

Incontinncia urinria de esforo anat-mica por hipermobilidade numa expli-cao simplista verifica-se que a uretra e o colo vesical esto prolapsados. Durante o esforo (da tosse, riso, espirro) a presso na bexiga aumenta, mas dado que a uretra est prolapsada, no ocorre na uretra um aumento de presso semelhante, e, desse modo, surge a incontinncia urinria.Incontinncia urinria de esforo por de-ficincia do esfncter uretral intrnseco neste caso, a uretra e o colo vesical no se encontram prolapsados, esto na posio anatomicamente correcta, mas o mecanis-mo de continncia da uretra deficiente.

Acredita-se que ambos os tipos de inconti-nncia coexistem na maior parte das mulhe-res com incontinncia urinria de esforo.

2.2.2.HIPERACTIVIDADE DO DETRUSOR/INCONTINNCIA URINRIA DE URGNCIA

Os dados urodinmicos que se correlacio-nam com a incontinncia urinria de urgn-cia prendem-se com a funo do detrusor hi-peractivo, que caracterizado pela existn-cia de contraces involuntrias do detrusor durante a fase de enchimento e que podem ser espontneas ou provocadas13,14.O detrusor hiperactivo dividido em:

Hiperactividade do detrusor idioptica (maioria dos casos) a fisiopatologia da hiperactividade do detrusor no com-pletamente compreendida, no tendo ainda sido encontradas causas objectivas.Hiperactividade do detrusor neurogni-ca neste caso, h evidncia objectiva da perturbao neurolgica (por exem-plo, esclerose mltipla, entre outras).

2.2.3. INCONTINNCIA URINRIA MISTA

Algumas pacientes podem ter sintomas de incontinncia urinria de esforo e inconti-nncia urinria de urgncia. O aumento da presso intra-abdominal que ocorre durante a actividade de esforo pode causar a des-cida da juno uretrovesical e tambm esti-mular a contraco do detrusor.

Quadro 1. Sintomas de incontinncia urinria

Incontinncia urinria de esforo

Incontinncia urinria de urgncia

Incontinncia urinria mista

Incontinncia urinria postural

Incontinncia urinria contnua

Incontinncia urinria insensvel

Incontinncia coital

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2.2.4. INCONTINNCIA URINRIADE EXTRAVASAMENTO

Nesta forma de incontinncia, que surge mais raramente, a bexiga no esvazia completa-mente durante a mico devido a uma inca-pacidade na contraco do msculo detrusor, ou a um defeito neurolgico que afecta a ca-pacidade da paciente perceber a necessidade de urinar, ou ainda manifestao de dema-siada resistncia sada do fluxo urinrio.Desenvolve-se, assim, o que pode conduzir a uma bexiga marcadamente distendida e re-teno urinria, e, secundariamente, a uma situao de incontinncia de extravasamen-to, quando a presso vesical conseguir exce-der a presso uretral.

2.3. EPIDEMIOLOGIA

2.3.1. PREVALNCIA DA INCONTINNCIA URINRIA

A estimativa da prevalncia da incontinn-cia urinria na mulher varia naturalmente conforme os diferentes tipos de definio, desenho e metodologia usados nos estudos epidemiolgicos. Assim, foi possvel obser-var que a incontinncia urinria comum na populao em geral e aumenta com a idade, variando ao nvel do tipo de incontinncia e com o tipo de diagnstico (baseado somen-te em sintomas ou estudos urodinmicos). A gravidade e o impacto da incontinncia variam tambm com a idade. A prevalncia mais elevada em determinados subgrupos da populao (mulheres institucionalizadas em residncias de terceira idade, mulheres grvidas, mulheres de raa caucasiana)3,16,17.A estimativa da prevalncia de incontinncia urinria feminina varia consideravelmente (entre 5 e 69%). No entanto, a grande maio-ria dos estudos refere valores entre 25 a 45% e a metanlise dos estudos epidemiolgicos concluiu que 30% uma estimativa plaus-vel para a prevalncia de algum grau de in-continncia urinria3,16,18,19.

TipoVrios estudos tm tentado avaliar, baseados em questionrios especficos, a proporo relativa dos diferentes tipos de incontinncia urinria na populao em geral18. Tem sido in-dicado que a incontinncia urinria de esforo representa 49%, e a incontinncia urinria de urgncia e mista 22 e 29%, respectivamente11.

GravidadeNo h uma definio especfica ou uma medida validada de gravidade. Consequen-temente, as estimativas da prevalncia de gravidade de incontinncia devem base-ar-se na percepo subjectiva da paciente relativamente quantidade e frequncia da perda urinria.Embora a definio de incontinncia gra-ve ou significativa varie entre os autores, as estimativas da prevalncia para a inconti-nncia urinria grave variam entre 3 e 17%, com a maioria entre 6 e 10%18.

Prevalncia da incontinncia urinria durante a gravidez e no ps-partoOs estudos revistos no terceiro e no quarto International Consultation on Incontinence e de outros autores, revelam uma prevalncia no perodo da gravidez de 32 a 64% para to-dos os tipos de incontinncia urinria3,17,20,21. A prevalncia pontual baixa no primeiro trimestre, aumentando no segundo e no ter-ceiro trimestres da gravidez e regressando no ps-parto aos valores anteriores gravi-dez em 60 a 80% dos casos22.A incontinncia urinria tem sido consi-derada como uma sequela decorrente da gravidez e do parto. Depois do parto, tm sido referidas taxas de prevalncia de 0,7 a 34%20,23,24. Estudos de follow-up de mor-bilidade a longo prazo tm mostrado um aumento da prevalncia da incontinncia urinria. Assim, Viktrup, et al.25,26 constataram que a prevalncia da incontinncia urinria de esforo aumentava de 7% aos trs meses ps-parto para 30 e 42% aos cinco e 12 anos aps o parto, respectivamente.

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Disfunes do pavimento plvico: Incontinncia urinria e prolapso dos rgos plvicos 101

As mulheres que apresentam uma inconti-nncia urinria de esforo trs meses aps o seu primeiro parto tm um risco muito ele-vado (92%) de persistncia dos seus sinto-mas cinco anos mais tarde27. A incontinncia urinria de esforo ps-natal pode no ser, portanto, um estado passageiro, mas antes uma problemtica de alto risco de cronicida-de que merece uma ateno particular28.

2.3.2. FACTORES DE RISCO PARAA INCONTINNCIA URINRIA

consensual hoje em dia aceitar que a etiolo-gia da incontinncia urinria multifactorial.Os estudos epidemiolgicos e clnicos j realizados permitiram identificar vrios factores de risco que alguns autores no ter-ceiro e no quarto International Consultation on Incontinence3,11 sintetizaram: factores de predisposio ou intrnsecos; factores obs-ttricos e ginecolgicos; factores potencia-dores ou ambientais (Quadro 2). De entre os factores intrnsecos destacam-se: a raa, histria familiar e anormalidades anatmi-cas e neurolgicas.Factores obsttricos e ginecolgicos refe-rem-se essencialmente gravidez, parto, pa-ridade, efeitos colaterais da cirurgia plvica e radioterapia, bem como cirurgia de correco de prolapsos. Como factores potenciadores referem-se a idade, co-morbilidade, obesida-

de e condies que provoquem um aumento da presso intra-abdominal, a saber: obstipa-o, actividades ocupacionais e recreativas, doenas pulmonares e o hbito de fumar, infeces do tracto urinrio, menopausa, de-ficincia cognitiva e medicamentos. comummente aceite que os factores obs-ttricos, nomeadamente a gravidez e o parto, em particular o parto vaginal, so os principais factores de risco da incontinn-cia urinria29,30, mas a fora desta associao diminui substancialmente com a idade3. No entanto, existe na actualidade uma grande controvrsia sobre o potencial papel protec-tor da cesariana na disfuno do pavimento plvico, alertando Rizk31 para a urogineco-logia preventiva.

2.4. AVALIAO

As pacientes com incontinncia urinria de-vem submeter-se a uma avaliao que deve incluir testes e exames que comprovem a incontinncia urinria e descartem uma in-feco urinria, fstula, divertculo uretral, perturbao neuromuscular e defeitos do suporte plvico, todos estes associados a in-continncia urinria32.A abordagem diagnstica e teraputica das disfunes do pavimento plvico, em parti-cular da incontinncia urinria feminina e do

Quadro 2. Factores de risco de incontinncia urinria

Predisponentes ou intrnsecos

Raa, predisposio familiar, anormalidades anatmicas e neurolgicas

Factores obsttricos e ginecolgicos

Gravidez, parto e paridade

Efeitos laterais da cirurgia plvica e radioterapia

Prolapso genital

Factores promotores

Idade, co-morbilidade, obesidade, obstipao, fumo, actividades ocupacionais, infeces urinrias,

menopausa, medicao Sem

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POP, est a evoluir rapidamente. Nesse sen-tido, o Comit de Investigao e Desenvol-vimento da International Urogynecological Association desenvolveu guidelines para a investigao e prtica clnica em Urogineco-logia no mbito da avaliao da incontinn-cia urinria feminina33. De acordo com este consenso, recomendado o uso de estudos que podem ser catalogados como medidas primrias e secundrias, como pode ser ob-servado no quadro 3.Neste captulo, vo ser utilizados os graus de recomendao baseados numa modificao dos nveis de evidncia do Oxford System

aceites pelo 4th International Consultation on Incontinence para as intervenes diag-nsticas e teraputicas das disfunes do pavimento plvico13 (Quadro 4).

2.4.1. AVALIAO CLNICA INICIAL

HistriaA histria geral, incluindo a avaliao da pre-sena, gravidade, durao e incmodo dos sintomas urinrios, intestinais, do POP, sexuais, dor plvica, bem como a histria farmacolgi-ca, obsttrica, cirrgica, neurolgica, social e as expectativas do tratamento, devem fazer par-

Quadro 3. Avaliao da incontinncia urinria

Medidas primrias

Avaliao clnica inicial

Medidas da qualidade de vida

Dirio miccional

Teste de esforo

Teste do penso

Mobilidade da uretra

Medidas secundrias

Testes urodinmicos

Testes neurofisiolgicos

Quadro 4. Avaliao do 4th International Continence Society. Nveis de evidncia e graus de recomendao13

Nveis de evidncia

Nvel 1: revises sistemticas, metanlises, estudos clnicos randomizados controlados de boa qualidade

Nvel 2: estudos clnicos randomizados controlados, estudos coortes prospectivos de boa qualidade

Nvel 3: estudos caso-controlo, sries de casos

Nvel 4: opinio de especialistas

Graus de recomendao

Grau A: baseado no nvel de evidncia 1 (altamente recomendado)

Grau B: nvel de evidncia 2 ou 3 consistente (recomendado)

Grau C: estudos de nvel de evidncia 4 (opcional)

Grau D: evidncia inconsistente ou inconclusiva ou que no recomendvel (no recomendado) Sem

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te integrante da avaliao clnica inicial13,33,34. O tipo de incontinncia identificado atravs do estudo da histria da paciente, seja de esforo, urgncia ou mista, usado para direccionar o tratamento, embora parea existir uma baixa correlao entre os resultados urodinmicos e os sintomas de incontinncia de urgncia33. recomendado o uso de questionrios es-pecficos de sintomas urinrios para melhor avaliao da condio clnica.

Exame fsicoO exame fsico deve abranger uma srie de exames e testes, considerados altamente re-comendados durante a avaliao clnica ini-cial: o exame fsico geral, abdominal, plvico e neurolgico33.De acordo com a mais recente terminologia para a disfuno do pavimento plvico femi-nino15, o exame plvico deve incluir: a deter-minao do sinal de incontinncia urinria (observao da perda involuntria de urina no exame, seja uretral ou extra-uretral); a avaliao do POP e dos defeitos stio-espec-ficos; e outras avaliaes como o exame vul-var, a inspeco/palpao uretral, o exame vaginal, o exame plvico bimanual, a avalia-o da funo muscular do pavimento plvi-co com exame do msculo elevador do nus (MEA), o exame perineal e o exame rectal.

Avaliao dos msculos do pavimento plvicoA avaliao da funo e fora de contraco dos msculos do pavimento plvico pode ser realizada instruindo a mulher a contrair esses msculos. Existem vrios testes que medem diferentes aspectos da funo muscular do pavimento plvico15,33. Embora a ecografia e outras tcnicas como a manometria, electro-miografia, dinamometria proporcionem me-dies mais objectivas, a palpao vaginal o mtodo padro.

Anlises de urinaA infeco urinria uma causa facilmente tra-tvel de sintomas do tracto urinrio inferior.

A anlise de urina por dipstick altamente recomendada em todas as doentes com in-continncia13,33. As culturas de urina (fluxo mdio) devem ser feitas em mulheres assin-tomticas com dipstick positivo e em mulhe-res sintomticas com dipstick negativo.A anlise microscpica da urina recomen-dada para doentes com micro-hematria. A citologia urinria est indicada para doentes com micro-hematria comprovada e que devem ser submetidas a exames para excluir neoplasias urinrias33.

Urina residualO volume de urina residual ps-miccional deve ser determinado em todas as mulheres com sintomas de disfuno miccional, em particular em pacientes neurolgicas.A urina residual ps-mico pode ser medi-da quer por cateterizao uretral, quer por ecografia. Existe uma boa correlao clnica entre os dois mtodos33. O ltimo no-in-vasivo e pode ser utilizado quando no ne-cessria a cateterizao uretral. A actual terminologia da disfuno do pavi-mento plvico feminino15, relativa ao volu-me residual ps-miccional, considera como limites superiores do normal o valor de 30 ml quando a avaliao realizada por ecografia transvaginal e o valor de 50 a 100 ml quando efectuada a cateterizao uretral.

UretrocitoscopiaAs leses da bexiga so observadas em me-nos de 2% das doentes com incontinncia; como tal, a cistoscopia no deve ser reali-zada por rotina em doentes com inconti-nncia urinria para excluir neoplasias35. No entanto, altamente recomendada13 para a avaliao de doentes com hematria, que pode ser indicativa de tumor da bexiga, bem como para fstulas urinrias, suspeita de in-continncia urinria extra-uretral e ainda em doentes com sintomas irritativos vesicais, na ausncia de infeco. considerada um teste opcional em pacientes com infeco urinria recorrente ou complicada (por ex.

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aps falha da cirurgia de correco de incon-tinncia urinria).

Testes sanguneos A avaliao metablica convencional da fun-o renal com medio dos nveis de creati-nina srica e ureia sangunea recomenda-da quando se suspeita de insuficincia renal, ou previamente cirurgia.

ImagiologiaA imagem do tracto urinrio superior alta-mente recomendada13,33, quando se suspeita de patologia do aparelho urinrio superior. Indicaes especficas incluem: hematria, bexiga neurognica, POP crnico de grau elevado, baixa acomodao da bexiga ou elevados volumes de urina residual.A ecografia tornou-se um exame cada vez mais frequente na investigao em Urogine-cologia37 e actualmente as modalidades de uso clnico so: a perineal, introital, transva-ginal e transabdominal15.Na actual terminologia da disfuno do pa-vimento plvico feminino15,38 os usos pos-sveis da ecografia em Uroginecologia em

exames de rotina so a avaliao de: posi-o, mobilidade e abertura do colo vesical, volumes residuais ps-miccionais, patolo-gia plvica intercorrente (uterina e anexial), anomalias vesicais e uretrais (tumor, corpo estranho, divertculo), achados ps-opera-trios (posio da rede, fitas), pavimento plvico (Fig. 2), descida dos rgos plvicos e outras avaliaes.

A avaliao inicial imagiolgica pode ser ecogrfica ou radiolgica, no entanto de referir que o papel da ressonncia magn-tica (RM)36 continua a evoluir nesta rea do pavimento plvico providenciando ima-gens, ainda sem paralelo, dos msculos do tecido conjuntivo e rgos (Fig. 3) e que pode ser usado na interpretao de casos complicados.

2.4.2. MEDIDAS DA QUALIDADE DE VIDA

A incontinncia urinria representa um im-portante problema higinico, com repercus-ses pessoais e sociais e com um impacto negativo muito elevado na esfera psicol-

Figura 2. Imagem ecogrfica do pavimento plvico. esfncter uretral; esfncter anal; msculo elevador do nus.

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gica e relacional39. Diferentes estudos tm demonstrado que as dimenses para avalia-o psicossocial, emocional ou das relaes sociais apontam no sentido duma menor qualidade de vida entre as mulheres com incontinncia urinria relativamente s mu-lheres sem estes sintomas7. Neste sentido, as recomendaes do terceiro e do quarto In-ternational Consultation on Incontinence40,41 encorajaram os clnicos e os investigadores a incluir, na avaliao das pacientes com incontinncia urinria, para alm dos ques-tionrios de sintomas, autoquestionrios altamente recomendados para avaliao da incontinncia urinria e seu impacto na qua-lidade vida das pacientes.

2.4.3. DIRIO MICCIONAL

A avaliao da intensidade dos sintomas de incontinncia urinria pode ser obtida atra-vs do pedido paciente para registar as mices e os sintomas por um perodo de um dia ou mais. Este dirio pode registar o nmero de mices, bem como os volumes miccionais, a altura de cada mico durante o dia e a noite, pelo menos durante 24 horas. Providencia, assim, informao na avaliao dos sintomas miccionais e no seguimento do tratamento.O dirio de eliminao de urina altamente recomendado na investigao clnica, e op-cional na prtica clnica da incontinncia uri-

Disfunes do pavimento plvico: Incontinncia urinria e prolapso dos rgos plvicos

Figura 3. Imagem da RM do pavimento plvico. msculo elevador do nus; canal anal; vagina; uretra; msculo obturador interno; squio; msculo obturador externo.

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nria feminina. O dirio de trs dias prti-co, tem uma elevada aceitao e adeso por parte das doentes, e correlaciona-se bem com o dirio de sete dias33.

2.4.4. TESTE DE ESFORO

O teste de esforo da tosse pode ser reali-zado com a bexiga vazia ou com a bexiga da doente cheia at 300 ml ou at ao en-chimento completo subjectivo42 e depois, numa posio ortosttica ou de litotomia, pedido doente que faa uma srie de tos-ses foradas. O meato externo da uretra observado durante as tosses para perdas de urina. Se for notada perda de urina, o teste positivo, com um diagnstico de inconti-nncia urinria de esforo. O teste de esforo da tosse foi comparado com outros mtodos de testes mais sofisticados (estudos urodin-micos multicanais) e demonstrou boa sensi-bilidade e especificidade no diagnstico de incontinncia de esforo genuna43,44.O teste de esforo da tosse, de acordo com um conjunto de evidncias obtidas atravs de ensaios controlados randomizados, parece ser um teste fivel e simples para o diagns-tico da incontinncia urinria de esforo. O teste de esforo na posio supina com a be-xiga vazia o teste preditivo, no urodinmi-co, mais fivel de insuficincia esfincteriana. O teste de esforo da tosse recomendado tanto para a investigao como para a prtica clnica. O teste de esforo na posio supina com a bexiga vazia opcional para ambos33.

2.4.5. TESTE DO PENSO

O teste do penso considerado como uma investigao opcional na avaliao de rotina da incontinncia urinria36. Sugere-se a rea-lizao de um teste curto de uma hora efec-tuado no consultrio ou de um teste mais longo de 24 horas feito pela doente no seu ambiente dirio.O teste do penso quantifica a perda de urina baseado na avaliao do ganho de peso dos

pensos absorventes, durante o perodo do teste, realizado em condies padronizadas. Considera-se positivo se houver um ganho de peso no penso igual ou superior a 1 g no teste de uma hora ou igual ou superior a 1,3 g no teste de 24 horas, realizado no seu am-biente dirio36.Os testes do penso absorventes tm a vanta-gem de medir directamente a quantidade da perda de urina. So pouco dispendiosos, no-invasivos e bastante simples. A verso mais longa pode ser mais til em investigao, por ser mais fivel e exacta45; a verso curta o teste mais utilizado na prtica clnica.Tanto o teste do penso de uma hora como o de 24 horas so adequados para a incon-tinncia urinria de esforo. O teste do pen-so de uma hora no recomendado para a incontinncia de urgncia. A medio da gravidade da incontinncia recomendada para a investigao e opcional na prtica clnica33.

2.4.6. MOBILIDADE DA URETRA

A hipermobilidade da uretra causada por um defeito no tecido conjuntivo, que nor-malmente suporta a uretra e a prende s estruturas circundantes, ou por um defeito muscular. largamente aceite que a hiper-mobilidade da uretra est associada in-continncia urinria de esforo, embora esta associao no seja sistemtica. De facto, no existe uma definio consensual de hi-permobilidade da uretra, uma vez que esta pode estar associada a um certo grau de incompetncia do esfncter da uretra, levan-do a uma sobreposio entre a mobilidade normal e patolgica da uretra. Esto dispo-nveis vrios testes para demonstrar o grau de mobilidade da uretra, alguns dos quais permitem uma visualizao directa da uretra e outros so testes indirectos33.

Teste da cotoneteO teste da cotonete ou o Q-tip test um procedimento simples que mede o grau

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de mobilidade do colo vesical e da uretra. Pede-se doente para tossir ou fazer fora depois de termos inserido na uretra da pa-ciente ao nvel do colo vesical, em posio horizontal uma cotonete. Existe hipermo-bilidade se, aquando do esforo, houver um ngulo de deslocamento da cotonete relativamente horizontal com a paciente deitada, maior que 30o11.O teste da cotonete um teste indirecto pouco dispendioso, simples e fcil de rea-lizar, podendo, contudo, ser desconfortvel para algumas pacientes34. Apesar de ser raramente realizado na actualidade, foi lar-gamente utilizado em estudos para avaliar a mobilidade da uretra. No entanto, o teste da cotonete no um teste de diagnstico para a incontinncia urinria de esforo. Em doentes com incontinncia urinria de es-foro, o teste positivo em 90% dos casos, mas tambm positivo em cerca de 30% das doentes com instabilidade da bexiga e em 50% com POP sem incontinncia de es-foro. Segundo alguns autores, existe uma correlao fraca entre a mobilidade da jun-o uretrovesical medida por ultra-sons e o teste da cotonete46.O teste da cotonete opcional, quer na in-vestigao, quer na prtica clnica da avalia-o da mobilidade uretral33.

Ecografia perinealOs ultra-sons so no-invasivos, esto facil-mente disponveis, sem radiaes e so um teste fcil de realizar. A ecografia perineal permite a visualizao directa da uretra, juno uretrovesical e bexiga. fcil medir a posio da juno em repouso, e avaliar o seu deslocamento durante a manobra de Valsalva, o esforo da tosse, ou a contraco muscular do pavimento plvico, bem como do ngulo uretrovesical posterior entre outros. tambm possvel ter informao qualitativa sobre o colo da bexiga, tal como a presena de um afunilamento e, por ve-zes, a visualizao da passagem da urina na uretra proximal.

Infelizmente, no existe definio ecogrfica da hipermobilidade da juno uretrovesi-cal. At l, podemos apenas ser descritivos e reportar a mobilidade medida da uretra. A ecografia perineal opcional na investiga-o e na prtica clnicas em doentes com in-continncia urinria de esforo comprovada para avaliar a mobilidade da uretra33.

VideocisturetrografiaA videocisturetrografia um teste radiol-gico que permite a visualizao directa da bexiga, uretra e juno uretrovesical atravs de um meio de contraste instilado na bexiga. Foi durante muito tempo considerada o gold standard para investigar a disfuno do trac-to urinrio inferior, uma vez que pode estar associada urodinmica33.A posio do colo da bexiga e os diferentes ngulos podem ser medidos para avaliar a mobilidade da juno uretrovesical. A vide-ocisturetrografia opcional para a avaliao da mobilidade da uretra em ensaios clnicos e no recomendada na prtica clnica, uma vez que requer equipamentos especiais que no esto disponveis em todas as unidades, e expe as doentes a radiaes33. Em concluso, a mobilidade da uretra um aspecto importante da avaliao da inconti-nncia urinria de esforo. Deve ser feito um esforo pelos investigadores e pelas comis-ses de investigao para definir a hipermo-bilidade da uretra e padronizar as diferentes tcnicas.

2.4.7. TESTES URODINMICOS

Definio e objectivosNa mais recente terminologia da disfuno do pavimento plvico feminino15, a urodin-mica definida como o estudo funcional do tracto urinrio inferior, envolvendo um con-junto de testes clnicos.As investigaes urodinmicas so o nico modo de definir precisamente a funo ve-sical e uretral. Permitem, na mulher com in-continncia urinria, caracterizar os aspec-


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tos fisiopatolgicos, ajudar a determinar o prognstico e orientar a escolha da estra-tgia teraputica. Contudo, em todos os casos, a urodinmica deve ser considerada como uma investigao complementar e deve ser interpretada conjuntamente com os dados clnicos e os resultados das outras investigaes11. Os objectivos da avaliao urodinmica so: reproduzir os sintomas da paciente e cor-relacion-los com os dados urodinmicos; avaliar a sensibilidade vesical; a deteco da hiperactividade do detrusor; a avaliao da competncia uretral durante o enchimento vesical; a determinao da funo do detru-sor durante a mico; a avaliao da obstru-o do fluxo miccional; e a medida do volu-me da urina residual13.Compreende vrios testes, tais como: a uro-fluxometria, a cistometria, o estudo da pres-so/fluxo, a perfilometria da presso uretral e as presses de perda (Fig. 4).

Urofluxometria e volume residual ps-micoA urofluxometria um teste urodinmico no-invasivo que avalia o fluxo urinrio, mede o tempo de fluxo urinrio, a taxa de fluxo, o volume de urina eliminada e a taxa de fluxo mdia. O volume residual ps-mico mede a quantidade de urina que permanece na bexiga aps urinar. A utilidade clnica das medidas de urofluxo-metria pode ser preditiva de disfuno de mico no ps-operatrio. A urofluxome-tria pr-operatria mostrando anomalias de mico (tais como: mico de Valsalva, ou taxa de fluxo baixas) pode prever uma disfuno de mico sintomtica anormal no ps-operatrio.A fluxometria essencial antes da cirurgia de incontinncia urinria de esforo, na medida em que pode existir uma disfuno miccio-nal oculta (necessidade de realizao de for-a para urinar, jacto lento) no reconhecida

Figura 4. Estudo urodinmico perfilometria da presso uretral.

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pela doente e detectada neste exame. A di-ficuldade em urinar pode aumentar aps a cirurgia e algumas vezes conduzir a reteno urinria completa ou incompleta.A urofluxometria e o volume residual ps-mico so medidas simples no-invasivas que devem ser realizadas em todas as doen-tes com incontinncia ou disfuno de mic-o. Se forem anmalos, estes testes devem ser repetidos para documentar a fiabilidade do resultado33.

CistometriaA cistometria de enchimento um mtodo usado para estudar a relao presso/vo-lume da bexiga, medindo a presso do de-trusor durante o enchimento vesical. A cis-tometria constitui a ferramenta mais exacta para avaliao da funo da bexiga11.A cistometria de esvaziamento associada s medidas da taxa de fluxo estuda a relao entre a presso do detrusor durante o esva-ziamento e a taxa de fluxo urinria.

Estudo da presso/fluxoO estudo de presso/fluxo mede a relao entre a presso na bexiga e a taxa de fluxo de urina durante o esvaziamento e, assim, fornece informao sobre a contractilidade do detrusor e a obstruo do fluxo sada vesical. recomendado para investigar a disfuno de mico, especificamente na-quelas doentes que foram submetidas ante-riormente a cirurgia de correco da inconti-nncia e aquelas que possuem um elevado volume residual de urina.

Perfilometria da presso uretralA presso uretral definida como a presso necessria para abrir uma uretra fechada. Pode ser avaliada na perfilometria de presses ure-trais ou nas medidas de presso de perda.A perfilometria de presses uretrais consiste num conjunto de testes clnicos que avaliam o estado funcional da uretra em mulheres, medindo a presso intraluminal ao longo do comprimento da uretra.

Os resultados do perfil da presso uretral so muito dependentes da tcnica e de factores relacionados com a paciente e a reproduti-bilidade das medidas fraca. No entanto, pode indicar uma insuficincia esfincteriana intrnseca.

Presses de perdaA presso do ponto de perda abdominal definida como a presso intravesical para a qual ocorre perda de urina devido ao au-mento da presso abdominal na ausncia de uma contraco do detrusor. Tem um papel na compreenso e definio da funo da uretra durante uma manobra de esforo de Valsalva. Tipicamente, pode indicar uma dis-funo intrnseca do esfncter.

Prolapso Discute-se que 36-80% das mulheres com prolapso avanado tm incontinncia po-tencial e devem ser submetidas a urodin-mica antes da cirurgia33.A reduo do prolapso para descobrir a in-continncia potencial (oculta ou latente), mascarada pelo prolapso, imperativa33.Os testes urodinmicos, apesar de algumas limitaes, continuam a ser o gold standard para definir a fisiopatologia da disfuno do aparelho urinrio inferior. Assim, os testes urodinmicos so considerados, por muitos, como sendo uma componente essencial do exame da doente incontinente. recomendada urodinmica no-invasiva (determinao do volume residual ps-mico e possivelmente urofluxometria) em todas as doentes incontinentes, tanto para a prtica, como para a investigao clnica33.A urodinmica invasiva recomendada em mulheres que tenham de ser sujeitas a um tratamento invasivo ou cirrgico de incon-tinncia urinria ou prolapso, aps falha do tratamento anterior para a incontinncia (cirrgico ou conservador), em casos de dis-funo miccional, perturbao neurolgica e incontinncia no explicada13,47,48.

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2.5. TRATAMENTO

As decises a tomar no tratamento da in-continncia urinria deveriam ter em con-siderao, em primeiro lugar, o impacto da incontinncia urinria na qualidade de vida da paciente, uma vez que a incontinncia uma condio que no pe em risco a vida da paciente.H muitas opes teraputicas, no entanto os tratamentos so mais eficazes quando usados em conjunto.As opes teraputicas podem ser divididas em tratamento conservador, farmacolgico e cirrgico.

2.5.1. TRATAMENTO CONSERVADOR

O tratamento conservador uma opo te-raputica que no implica interveno far-macolgica ou cirrgica e que compreende vrias medidas descritas no quadro 5.O tratamento conservador tem como vanta-gens ser simples, seguro, com um risco bai-xo de efeitos adversos e no limitar outras opes teraputicas subsequentes. Apre-senta, como desvantagens, a existncia de poucos estudos clnicos randomizados que

confirmem a eficcia destas modalidades teraputicas49. As pacientes mais indicadas para tratamento conservador so, de um modo global, as que manifestam incontinncia urinria de esforo enquanto aguardam cirurgia, ou as que apre-sentam sintomas ligeiros que no justifiquem a interveno cirrgica, as que no preten-dam ou tenham contra-indicao da cirurgia ou ainda as pacientes com sintomas de bexiga hiperactiva ou incontinncia urinria mista.

Alteraes do estilo de vidaAs intervenes no estilo de vida que podem ajudar a controlar a incontinncia urinria incluem: a reduo de peso, se a paciente obesa; a diminuio de ingesto de lquidos (se esta for excessiva), bem como de cafe-na e de substncias consideradas irritantes vesicais; o tratamento da obstipao; a re-duo dos esforos fsicos; deixar de fumar e o tratamento de doenas pulmonares e da tosse, entre outras medidas49,50.

FisioterapiaA fisioterapia tem como objectivo a reabili-tao e o fortalecimento da musculatura do pavimento plvico.

Quadro 5. Tratamento conservador da incontinncia urinria

Alteraes do estilo de vida

Fisioterapia

Exerccios musculares do pavimento plvico

Biofeedback

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pesos vaginais

Estimulao elctrica e magntica

Dispositivos anti-incontinncia

Produtos de preveno ou conteno da incontinncia

Medicinas complementares ou alternativas

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Figura 5. A: biofeedback digital. B: biofeedback visual com sondas vaginais de presso e electromiogrficas (EMG). C: cones/pesos vaginais.

Exerccios musculares do pavimento plvicoUma das principais indicaes dos exerc-cios musculares do pavimento plvico a preveno e o tratamento da incontinncia urinria feminina. Foi aceite nas ltimas recomendaes do 4th International Consultation on Incontinence que os exerccios musculares do pavimento plvico constituem-se como:

Tratamento conservador de primeira linha para as mulheres com incontinncia urin-ria de esforo, urgncia ou mista (grau A).Preveno antenatal da incontinncia urinria no ps-parto (grau A).Tratamento conservador de primeira li-nha para as mulheres com incontinncia urinria persistente trs meses aps o parto (grau A).

O treino ou os exerccios musculares do pavi-mento plvico podem ser realizados sozinhos ou em associao com o biofeedback, estimu-lao elctrica ou pesos vaginais. As pacientes devem ser ensinadas a contrair correctamen-te os msculos do pavimento plvico e a exe-cutar vrios exerccios musculares de acordo com os programas estabelecidos.As taxas da melhoria ou cura a curto prazo ron-dam os 65-75% em mulheres com incontinn-cia urinria de esforo, diminuindo, contudo, os resultados a longo prazo. Tambm se reve-laram eficazes na incontinncia urinria de ur-gncia e sintomas de bexiga hiperactiva11.

BiofeedbackServe essencialmente como uma ferramenta de ensino para que a paciente compreenda correctamente como efectuar a contraco mxima do pavimento plvico. Esse treino pode ser realizado atravs de um biofeedba-ck digital, visual, ou insero de cones vagi-nais com diferentes pesos (Fig. 5).

Biofeedback digitalA avaliao da fora muscular do pavimento plvico por palpao digital vaginal consti-tui uma forma simples de biofeedback, ou seja, de ensinar a mulher a realizar uma contraco mxima muscular do pavimen-to plvico.

Biofeedback visualPode ser obtido atravs de um equipa-mento que usa uma sonda de presso ou EMG que inserida na vagina e em que a paciente pode visualizar num ecr a for-a de contraco muscular do pavimento plvico que est a efectuar e, desse modo, motivar-se para melhorar a sua capacidade de contraco.

Cones/pesos vaginaisTeoricamente, a sensao de perder o cone inserido na vagina pode providenciar um bom biofeedback e melhorar a contraco muscular do pavimento plvico de modo a reter o cone/peso vaginal.


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Estimulao elctrica e magnticaA estimulao dos msculos do pavimento plvico obtida por estimulao elctrica do nervo pudendo, aps a introduo de um elctrodo vaginal ou anal, que vai permitir o fortalecimento muscular plvico.Existem actualmente vrios tipos de mto-dos elctricos, com diferentes frequncias, intensidades, formas de onda e colocao dos elctrodos. Para tratamento da inconti-nncia urinria de esforo pode induzir-se uma boa contraco muscular com corren-tes que apresentem uma frequncia de 35 a 50 Hz. Para a incontinncia urinria de ur-gncia, recomendam-se correntes de baixa frequncia de 5 a 10 Hz no intuito de contro-lar a hiperactividade do detrusor11.No que diz respeito estimulao magntica extracorporal, ela visa estimular os msculos do pavimento plvico e das razes do sagra-do sem a necessidade de insero do elc-trodo vaginal ou anal. No tm sido referidos efeitos adversos, no entanto a sua eficcia altamente discutvel, da que as recomenda-es actuais so que o seu uso s pode ser feito no mbito da investigao clnica49.Na base da existncia de evidncia limitada, aparentemente no h diferena na eficcia dos exerccios musculares isolados ou asso-ciados ao biofeedback, aos cones vaginais ou estimulao elctrica11. No entanto, os clnicos podem entender que, em determi-nadas ocasies, a associao destas tcnicas pode ser til para a obteno de melhor en-sino, motivao e adeso teraputica11,49,51.

Estratgias comportamentaisO treino vesical uma tcnica de modificao comportamental em que se pretende que a paciente volte a ganhar o controlo vesical, ensi-nando-a a resistir e a definir o desejo miccional. Assim, aumentar a capacidade vesical e reduzi-r o nmero de episdios de incontinncia, em particular os sintomas de bexiga hiperactiva, urgncia, frequncia, incontinncia urinria de urgncia e ser tambm til no tratamento da incontinncia urinria mista e de esforo11,49.

disponibilizada s pacientes informao sobre o regime miccional e um calendrio miccional com intervalos de tempo crescen-tes entre as mices.Tem sido referido que estas abordagens po-dem ser importantes como adjuvante de outros tratamentos, apresentando taxas de melhoria e cura entre 50 a 87%11.

Dispositivos externosOs dispositivos externos anti-incontinncia tm como objectivo controlar a incontinncia urinria ocluindo mecanicamente a uretra e/ou elevando e suportando o colo vesical11.Assim existem: dispositivos oclusivos do me-ato uretral externo, usando um material ade-sivo com ligeira suco (actualmente j no esto disponveis); dispositivos intra-uretrais descartveis inseridos pela prpria paciente e removidos antes da mico (uso muito li-mitado); e dispositivos intravaginais que ele-vam e suportam o colo vesical e/ou ocluem a uretra por via vaginal, como, por exemplo, pessrios, tampes e dispositivos de suporte vaginal especificamente desenhados para suportar o colo vesical, que as pacientes in-serem e removem periodicamente. Estes dis-positivos de suporte vaginal so eficazes em determinadas pacientes e podem ser consi-derados como uma opo teraputica.

Produtos de preveno ou conteno da incontinncia urinriaMedidas para prevenir ou controlar a incon-tinncia urinria so importantes, em parti-cular nas situaes em que a incontinncia urinria no pode ser curada ou quando ain-da aguarda tratamento.Existem vrios dispositivos de apoio a estas pacientes, sendo de salientar os produtos absorventes (em particular o uso de pensos, fraldas e resguardos).

Medicinas complementares e alternativasH uma evidncia emergente de que as medicinas alternativas (que podem incluir meditao, hipnose, acupunctura, tratamen-

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tos naturopticos e ervas medicinais) po-dem influenciar os resultados teraputicos; no entanto, so necessrios estudos que as documentem49.

Tratamento farmacolgicoTeraputica farmacolgica da incontinncia urinria de esforoMuitos agentes farmacolgicos tm sido utilizados para o tratamento da incontinn-cia urinria de esforo; no entanto, nenhum deles tem demonstrado uma melhoria signi-ficativa dos sintomas que justifique ser am-plamente usado nessa condio52.Os medicamentos mais commumente usa-dos so os estrognios, usados na terapia de reposio hormonal, agonistas -adrenr-gicos e antidepressivos tricclicos. Mais re-centemente, os inibidores da recaptao da norepinefrina e da serotonina tm sido uti-lizados com resultados satisfatrios (Quadro 6); contudo, no existem estudos clnicos re-latando a manuteno de bons resultados a longo prazo53,54.O tratamento farmacolgico da incontinn-cia urinria de esforo suposto aumentar a fora de encerramento uretral, ao aumentar o tnus nos msculos liso e estriado da uretra.

Agonistas adrenrgicosA estimulao dos receptores -adrenrgi-cos no colo vesical e uretra proximal pode

produzir a contraco do msculo liso e o aumento da resistncia sada vesical; e o emprego de agonistas dos receptores 2-adrenrgicos pode aumentar a contractili-dade do esfncter uretral e apresentar, tam-bm, uma aco relaxante do msculo liso do detrusor durante a fase de enchimento53. No entanto, a eficcia limitada e os efeitos laterais tm restringido o seu uso.

Antidepressivos tricclicosOs antidepressivos tricclicos podem ser uti-lizados na incontinncia urinria de esforo devido s suas propriedades -adrenrgicas perifricas. Podem inibir a recaptao da no-repinefrina nas terminaes nervosas adre-nrgicas da uretra, proporcionando o efeito contrctil da norepinefrina no msculo liso uretral. Possuem tambm uma aco antico-linrgica central e perifrica, e aco sedati-va. No h, contudo, estudos bem controla-dos e randomizados que comprovem o inte-resse do uso destes frmacos no tratamento da incontinncia urinria de esforo53.

Inibidores da recaptao de serotonina e norepinefrinaRecentemente, inibidores da recaptao das monoaminas, uma nova gerao de antide-pressivos com menos efeitos colaterais que os tricclicos, tm sido investigados na tera-putica das disfunes urolgicas.

Quadro 6. Frmacos usados no tratamento da incontinncia urinria de esforo

Medicamento Classe Grau de recomendao

Efedrina Agonista e -adrenrgico D

Fenilpropanolamina Agonista -adrenrgico D

Midodrina Agonista -adrenrgico C

Clembuterol Agonista -adrenrgico C

Imipramina Inibidor da recaptao da serotonina D

Duloxetina Inibidor da recaptao da serotonina B

Estrognios Hormona D


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A duloxetina um inibidor da recaptao da serotinina e norepinefrina, que tem mos-trado aumentar a actividade muscular do esfncter estriado uretral e tentar reduzir tambm a hiperactividade do detrusor atra-vs de um mecanismo central52. H estudos que referem uma diminuio significativa da incontinncia urinria com a duloxetina comparada com o placebo.

EstrogniosA bexiga, o pavimento plvico e a uretra so sensveis aos estrognios. A uretra, que desem-penha o papel principal na resistncia perda de urina, tem receptores de estrognio no epi-tlio, vasos, tecido conjuntivo e msculos.Tem sido sugerido que, nas mulheres ps-menopusicas, a terapia de reposio hor-monal aumenta a presso de encerramento uretral. Contudo, o papel dos estrognios no tratamento da incontinncia urinria de es-foro controverso54.

Teraputica farmacolgica da incontinncia urinria de urgncia e bexiga hiperactivaA farmacoterapia o principal tratamento da incontinncia urinria de urgncia e be-xiga hiperactiva.Estes frmacos podem ser classificados de um modo global em agentes anticolinrgicos, drogas musculotrpicas e antidepressivos tri-cclicos, entre outros. No entanto, os anticoli-nrgicos antimuscarnicos so os agentes mais comummente utilizados (Quadro 7).

AntimuscarnicosOs antimuscarnicos so considerados como o tratamento de primeira linha para as pa-cientes com bexiga hiperactiva. Contudo, o mecanismo pelo qual os antimuscarnicos melhoram os sintomas da bexiga hiperactiva permanece sem ser totalmente elucidado55. Sabe-se que a contraco do msculo detru-sor mediada principalmente pela estimula-o dos receptores muscarnicos pela aceti-lcolina. Assim, os frmacos antimuscarnicos vo actuar competindo com a acetilcolina

nos receptores muscarnicos do detrusor, bloqueando-os e diminuindo, desse modo, a capacidade de contraco do detrusor.Os principais agentes antimuscarnicos usados no tratamento da bexiga hiperactiva, mesmo os que possuem maior selectividade para os re-ceptores M3, apresentam efeitos laterais. Estes frmacos apresentam como principal contra-indicao a existncia de glaucoma de ngulo estreito e so acompanhados de alguns efeitos adversos, como, por exemplo, sensao de boca seca, viso enevoada, obstipao, efeitos car-diovasculares e disfuno cognitiva que podem levar diminuio de adeso teraputica.Recentemente, com o desenvolvimento de frmulas de libertao lenta e transdrmica e novas medicaes antimuscarnicas, surgi-ram novas opes teraputicas.Embora estes frmacos antimuscarnicos produzam melhorias significativas no alvio dos sintomas e qualidade de vida compara-tivamente com o placebo, a taxa global de cura baixa52.

ToxinasA toxina botulnica aplicada por injeces in-travesicais no msculo detrusor vai agir por inibio da libertao da acetilcolina e outros neurotransmissores, causando uma interrup-o na transmisso neuronal que afecta os ra-mos aferentes e eferentes do reflexo da mic-o inibindo as contraces do detrusor52.H vrios estudos que mostram resultados positivos depois do tratamento intravesical da toxina botulnica em vrias situaes uro-lgicas (incluindo a hiperactividade neurog-nica do detrusor), mas tambm relativamente bexiga hiperactiva idioptica refractria medicao antimuscarnica. No entanto, os dados existentes sobre a segurana, eficcia, a dose ideal, o nmero e os locais das injec-es intravesicais, bem como a necessidade da sua repetio, so insuficientes52.A administrao intravesical de outras neu-rotoxinas, tais como a capsaicina e a resinife-rotoxina no tratamento da bexiga hiperacti-va, deve ser considerado experimental52.

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HormonasEstrogniosNuma reviso sistematizada dos efeitos dos estrognios, foi concludo que a estrogeno-terapia pode ser eficaz no alvio dos sintomas de bexiga hiperactiva e que a administrao local/vaginal pode ser a via de administra-o mais benfica54.

Desmopressina um anlogo sinttico da vasopressina pri-mariamente usado na enurese nocturna das crianas. O seu efeito antidiurtico, reduzindo a produo normal da urina, tambm docu-mentado em estudos com resultados positivos no tratamento de adultos com noctria e enu-rese, devido hiperactividade do detrusor.

Quadro 7. Frmacos usados no tratamento da bexiga hiperactiva/incontinncia urinria de urgncia

Medicamento Grau de recomendao

Frmacos antimuscarnicos

Tolterrodina A

Trospium A

Solifenacina A

Darifenacina A

Fesoterodina A

Propantelina B

Atropina, hiosciamina C

Frmacos com aces mistas

Oxibutinina A

Propiverina A

Flavoxato D

Antidepressivos

Imipramina C

Duloxetina C

Toxinas

Toxina botulnica (neurognica) A

Toxina botulnica (idioptica B

Capsaicina (neurognica) C

Resiniferatoxina (neurognica) C

Hormonas

Estrognios C

Desmopressina A


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2.5.3. TRATAMENTO CIRRGICO

Cirurgia para a incontinncia urinria de esforoQuando as modalidades conservadoras ou farmacolgicas no proporcionam um alvio sintomtico adequado, a cirurgia frequen-temente a nica opo disponvel para me-lhorar a qualidade de vida da paciente. De referir que aproximadamente 30% das mu-lheres com incontinncia urinria de esforo optam pelo tratamento cirrgico56.Existem inmeras opces para a correco da incontinncia urinria de esforo, que va-riam desde o uso de injeces peri-uretrais com agentes expansores, colpossuspenses retropbicas, slings suburetrais clssicos, slings suburetrais sem tenso, at ao esfnc-ter artificial. De facto, nos ltimos 20 anos, assistimos ao aparecimento de vrios pro-cedimentos que acabaram por desaparecer.

No entanto, a cirurgia de incontinncia uri-nria de esforo alterou-se dramaticamente desde a introduo dos slings suburetrais sem tenso (Quadro 8).Relativamente s opes cirrgicas da in-continncia urinria de urgncia, referem-se as abordagens endoscpicas, as cistoplastias de aumento e, mais recentemente, a neuro-estimulao sagrada (Quadro 8).Neste captulo so referidas sumariamente as vrias intervenes cirrgicas de correc-o da incontinncia urinria. A descrio pormenorizada de algumas realizada no captulo 51 (Cirurgia por via vaginal).No h consenso sobre qual o melhor tra-tamento cirrgico e, como tal, a teraputica deveria ser individualizada a cada paciente. Na seleco de um procedimento cirrgico para a incontinncia urinria, deveria ser considerada a incluso de vrios factores, tais como: a histria de uma cirurgia prvia

Quadro 8. Principais categorias da cirurgia de incontinncia urinria

Cirurgia para a incontinncia urinria de esforo

Colpossuspenso retropbicav Colpossuspenso abertav Colpossuspenso laparoscpica

Slings suburetraisv Tradicionaisv Slings (uretra mdia) sem tenso Retropbicos TransobturadoresMini-slings

Agentes expansores da uretra Esfncter urinrio artificial

Cirurgia para a hiperactividade do detrusor/incontinncia urinria de urgncia

Abordagens endoscpicasv Hidrodistenso ou hiperdistenso vesical

Intervenes cirrgicas abertasv Cistoplastia de aumento

Neuromodulao

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de correco da incontinncia; cirurgia con-comitante de correco de POP; histerecto-mia; hiperactividade do detrusor associada; idade; obesidade; actividade fsica, doenas associadas; e a experincia do cirurgio56,57.

Colpossuspenso retropbicaExistem vrias tcnicas cirrgicas descritas para a correco da incontinncia. Historica-mente, a colpossuspenso Burch era consi-derada o gold standard para o tratamento da incontinncia urinria de esforo. Contudo, novos procedimentos de slings suburetrais (uretra mdia) sem tenso foram surgindo nos ltimos anos, com resultados compar-veis58 ou at superiores57 ao gold standard.O objectivo bsico desta tcnica consiste em suspender e estabilizar a parede vaginal an-terior e desse modo colocar em posio re-tropbica o colo vesical e a uretra proximal. Isto impede, numa situao de esforo, a sua descida e permite a compresso uretral con-tra uma camada suburetral estvel32.Os trs procedimentos retropbicos mais estudados so a colpossuspenso Burch, a MarshallMarchetti-Krantz e a correco do defeito paravaginal, sendo a tcnica de Bur-ch a mais amplamente usada e com os me-lhores resultados a longo prazo59.Os procedimentos de suspenso uretrove-sical retropbica esto indicados em mu-lheres com o diagnstico urodinmico de incontinncia urinria de esforo e uma ure-tra proximal e colo vesical hipermvel, aps falha do tratamento conservador.As cirurgias retropbicas podem ser feitas em cirurgia aberta ou laparoscpica. A col-possuspenso Burch laparoscpica uma alternativa menos invasiva de tratamento da incontinncia urinria de esforo. Contudo, com a rpida adopo dos procedimentos de sling da uretra mdia e taxas de cura se-melhantes quando comparadas com a col-possuspenso aberta, acima de 60 e 80% aos cinco anos60, muitos cirurgies esto a eleger o sling vaginal suburetral. Para alm disso, muitos dos cirurgies de reconstruo

plvica preferem unicamente a via vaginal em vez da via vaginal associada abdomi-nal ou laparoscpica na correo da inconti-nncia urinria e do prolapso do pavimento plvico60.

SlingsSlings tradicionaisOs slings tradicionais foram usados com v-rias modificaes ao longo de quase 10 anos no tratamento da incontinncia urinria de esforo. A tcnica consiste no uso de uma fai-xa biolgica ou artificial que se coloca junto da uretra ou do colo vesical, ancorando-a em diversos locais, muitas das vezes na parede abdominal. Os resultados dos slings tradicio-nais rondam os 80% com manuteno dos bons resultados a longo prazo. No entanto, tm apresentado complicaes, em particu-lar, a reteno urinria. Com o aparecimento do conceito revolucionrio dos novos slings vaginais da uretra mdia sem tenso e mini-mamente invasivos, actualmente a sua indi-cao pode ser referida somente para casos seleccionados, como, por exemplo, um pro-cedimento secundrio aps falha de outras tcnicas cirrgicas11.

Slings vaginais suburetrais (uretra mdia) sem tensoO sling transvaginal uma tcnica minima-mente invasiva em que a fita do sling (usu-almente polipropileno) inserida atravs da parede vaginal anterior e colocada por baixo da uretra mdia, sob anestesia local, regional ou geral.O mecanismo teraputico foi baseado na te-oria integral de Petros e Ulmsten61, em que o controlo do encerramento uretral envolve a combinao de trs estruturas: os ligamen-tos pubo-uretrais, o suporte vaginal subure-tral e o msculo pubococcgeo, e em que a laxidez de qualquer uma destas estruturas resulta em disfuno do pavimento plvi-co. A fita impede a descida do colo vesical quando a presso intra-abdominal aumenta, impedindo, assim, a perda urinria. Esta fita


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tambm actua porque refora o suporte va-ginal suburetral11,57.As taxas de sucesso dos slings suburetrais (uretra mdia) sem tenso rondam os 80 a 90%57. No entanto, so referidas complica-es como a perfurao vesical, dificuldade miccional e eroso vaginal, entre outras.Podemos, contudo, afirmar que os slings va-ginais suburetrais sem tenso parecem ser um procedimento minimamente invasivo seguro e eficaz.H trs tipos de slings minimamente invasivos:

Sling retropbico (TVT): um sling em que a fita colocada atravs de uma in-ciso vaginal por baixo da uretra mdia e atravessa o espao retropbico, saindo verticalmente atravs de duas pequenas incises abdominais precisamente acima do osso pbico.Sling transobturador (TOT): um sling em que a fita fica colocada sob a uretra mdia numa posio horizontal, passando pelos buracos transobturadores antes de sair la-teralmente em duas pequenas incises na pele na zona da prega genitofemoral.Mini-slings: estes novos slings tm um tero do tamanho dos habituais, cerca de 8 cm. Estas tcnicas evitam a passa-gem s cegas pelo espao retropbico e pelo buraco transobturador.

Estas tcnicas com apenas uma in-ciso vaginal constituem uma nova ferramenta no tratamento da incon-tinncia urinria de esforo, com menor risco de complicaes graves e menor dor no ps-operatrio. Con-tudo, so necessrios estudos com maior follow-up para comprovar a sua eficcia a longo prazo62,63.

Agentes expansores da uretraA terapia com injeces de agentes expan-sores da uretra actua atravs da expanso focal dos tecidos periuretrais criando uma aposio das paredes da uretra, podendo ser realizada com mltiplos agentes injectveis, como o colagnio, silicone e polmeros ma-

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nufacturados. Este procedimento minima-mente invasivo realizado em ambulatrio, com reduzidas co-morbilidades. A injeco realizada por via transuretral atravs de ci-toscopia, ou por via periuretral.As injeces com agentes expansores ure-trais tm sido tradicionalmente indicadas para mulheres que tm incontinncia urin-ria com insuficincia esfincteriana intrnse-ca comprovada em estudos urodinmicos. Pode tambm constituir uma alternativa para mulheres que tm co-morbilidades que contra-indiquem a cirurgia ou que desejem evitar uma interveno cirrgica ou ainda para melhoria do resultado de uma cirurgia parcialmente bem sucedida56.Em doentes bem seleccionados, h 40% de cura ou melhoria. Estes resultados rapida-mente se deterioram com o tempo e novas injeces podero ser necessrias11.

Esfncter urinrio artificialO objectivo do esfncter artificial compen-sar a insuficincia uretral mimetizando o es-fncter normal.O esfncter urinrio artificial tradicional, de-vido sua elevada taxa de complicaes e grande necessidade de reoperao, foi colocado em segundo plano no tratamento da incontinncia urinria de esforo, sen-do reservado a doentes com incontinncia urinria de esforo grave por insuficincia esfincteriana que no responderam a to-das as outras teraputicas conservadoras e cirrgicas, e que compreendam o risco do procedimento em causa. Apesar das com-plicaes descritas de falncia mecnica, infeco/eroso precoce, eroso tardia e incontinncia recorrente, em casos muito selecionados a taxa de sucesso pode variar de 68 a 100%11.

Cirurgia para a bexiga hiperactiva/incon-tinncia urinria de urgnciaCitoplastia de aumentoA ampliao vesical um procedimento ci-rrgico utilizado em casos muito seleciona-

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dos de incontinncia urinria de urgncia, bexiga hiperactiva grave, resistente a outras formas de tratamento e que visa aumentar a capacidade vesical.Com uma taxa elevada de complicaes, apresenta resultados, de moderados a bons, em somente 58% das pacientes com hipe-ractividade do detrusor11.

NeuromodulaoA estimulao das razes sagradas pela im-plantao de um neuroestimulador pode revelar-se como uma modalidade de trata-mento eficaz e minimamente invasiva em pacientes com bexiga hiperactiva ou sin-tomas de reteno urinria refractrios fisioterapia, tratamentos farmacolgicos e outras formas de tratamento, assim como em pacientes com sndromes dolorosas do tracto urinrio inferior11.Cerca de 80% das pacientes com implante apresentam uma melhoria de 50% nos sin-tomas de incontinncia urinria11.

RecomendaesAs recomendaes do 4th International Con-sultation on Incontinence para a cirurgia de incontinncia urinria so57: A colpossuspenso retropbica aberta

pode ser recomendada como um trata-mento eficaz para a incontinncia urin-ria de esforo, apresentando longevida-de (grau A). Embora a colpossuspenso aberta tenha sido substituda pelos slings suburetrais (uretra mdia) menos invasivos, deveria ainda ser considerada para aquelas mulheres em que reali-zado simultaneamente um outro pro-cedimento cirrgico abdominal aberto (grau D).

A colpossuspenso laparoscpica no recomendada para o tratamento cirrgi-co de rotina da incontinncia urinria de esforo (grau A). Pode ser considerada para aquelas mulheres em que simulta-neamente realizada uma cirurgia lapa-roscpica por outras razes (grau D).

O sling de fscia autloga recomenda-do como tratamento eficaz da inconti-nncia urinria de esforo, apresentando longevidade (grau A). necessrio mais investigao para clarificar o lugar dos slings tradicionais em relao a outros procedimentos e estabelecer o ptimo material de sling (grau D).

H evidncia que o TVT retropbico mais eficaz que a colpossuspenso Burch e igualmente mais eficaz que os slings de fscia tradicionais (nvel 1/2).

Os slings suburetrais (uretra mdia) retro-pbicos e transobturadores apresentam os mesmos resultados aos seis e 12 me-ses e a taxa de complicaes tambm semelhante (nvel 1/2).

Quando se usam injeces periuretrais, as mulheres devem estar cientes de que pode ser necessrio repetir injeces para se adquirir eficcia, e que a eficcia diminui com o tempo e inferior da ci-rurgia convencional (grau B).

Somente existe evidncia de nvel 3/4 que suporta o uso de esfncter artificial (grau B).

A enterocistoplastia de aumento deveria ser reservada para pacientes que falham todas as formas de teraputica conserva-dora e esto dispostas a aceitar a morbi-lidade associada (grau C).

A neuromodulao parece ter benefcios em pacientes com incontinncia urinria de urgncia, assim como na urgncia e frequncia (grau A).

3. PROLAPSO DOS RGOS PLVICOS

3.1. DEFINIO DO PROLAPSO DOS RGOS PLVICOS De acordo com as recomendaes do 4th International Consultation on Incontinence sobre a avaliao e tratamento da incon-tinncia urinria e POP e incontinncia fe-cal13,14, o POP inclui o prolapso urogenital e


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o prolapso rectal. No mbito deste captulo ser abordado somente o prolapso uroge-nital, que corresponde ao relaxamento das estruturas de suporte do pavimento plvico, resultando na protuso dos rgos plvicos na vagina ou ultrapassando o anel himenial para o exterior.Define-se, assim, de acordo com a actual terminologia da disfuno do pavimento plvico feminino15, como a descida de um ou mais compartimentos: a parede vaginal anterior (cistocelo central, paravaginal ou de combinao), a parede vaginal posterior (rectocelo), e o tero ou a cpula vaginal ps-histerectomia.

3.2. EPIDEMIOLOGIA

Vrios estudos de prevalncia do POP tm apresentado valores, na populao em geral, que diferem conforme utilizada a definio atravs dos sintomas (prevalncias mais bai-xas, entre 8-28%) ou atravs da observao em exame plvico (prevalncias mais ele-vadas, entre 32-40%)16. Nestes estudos, o prolapso mais frequente ocorre no compar-timento anterior, seguido do compartimen-to posterior e por ltimo o compartimento apical. A prevalncia aumenta com a idade, apresentando as mulheres caucasianas va-lores mais elevados comparativamente s africanas ou s asiticas.Segundo alguns autores, o POP comum, ocorrendo em 50% das mulheres multpa-ras, embora somente 2% das mulheres nul-paras apresentem algum grau de prolapso64. Tambm referido que 11,1% das mulheres vo ser submetidas, em qualquer fase da sua vida, a cirurgia de correco do POP65, com uma taxa de reoperao at 30%66.

3.3. FISIOPATOLOGIA

O pavimento plvico compreende vrios tipos de diferentes tecidos que interactu-am para providenciar o suporte e manter a funo fisiolgica normal do recto, vagina,

uretra e bexiga. Todos os tipos de tecidos do pavimento plvico so importantes para o suporte normal dos rgos plvicos e a falha de um ou mais dos tecidos de su-porte pode estar envolvida na fisiopatolo-gia do POP67.Tm papel importante na fisiopatologia do POP variveis como: a predisposio ge-ntica e tnica; alterao do colagnio, da elastina, do msculo liso da vagina e dos tecidos de suporte do pavimento plvico; factores neurolgicos; a gravidez, o parto, factores obsttricos e maternos; o estado hormonal, a idade; o aumento crnico da presso intra-abdominal que vai levar a um estiramento crnico do pavimento plvico (como, por ex.: a tosse crnica, a obesidade, elevao repetitiva de pesos); cirurgias pr-vias, entre outras68.Assim, vrios factores de risco potenciais tm sido considerados no desenvolvimento do POP. No 4th International Consultation on Incontinence3 foi aceite que existem estudos que sugerem: A relao entre sintomas de defecao

obstrutiva e POP ou vice-versa, sendo o prolapso da parede vaginal posterior e a descida perineal os defeitos comporta-mentais mais claramente associados aos sintomas de defecao obstrutiva.

A histerectomia e outra cirurgia plvica podem aumentar o risco do POP.

A incontinncia urinria de esforo e o POP podem associar-se a factores de transmisso familiar, predisposio ge-ntica, distrbios do tecido conjuntivo e factores ambientais.

O POP mais comum nas mulheres cau-casianas e hispnicas comparativamente com as mulheres africanas e americanas.

A gravidez e o parto, em particular o parto vaginal, e a paridade esto asso-ciados a um aumento do risco de apare-cimento posterior de POP. Por sua vez, a cesariana parece estar associada a uma diminuio do risco de morbilidade do pavimento plvico.

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A idade avanada, a menopausa, factores do estilo de vida, entre outras condies, podem estar igualmente associadas ao risco de POP.

3.4. TIPOS DE PROLAPSO

A perda de suporte muscular e dos liga-mentos do pavimento plvico podem origi-nar o abaulamento e descida das paredes vaginais com herniao e POP: bexiga (cis-tocelo), uretra (uretrocelo), tero (histero-celo), recto (rectocelo), intestino delgado (enterocelo). Embora a perda de suporte possa afectar qualquer dos rgos plvicos individualmente, a combinao de vrios defeitos, ou seja, o envolvimento de vrios

rgos o mais comum32. Estes defeitos anatmicos so ilustrados na figura 6. Existem, assim, vrios tipos de prolapso que podem agrupar-se em: Prolapso da parede vaginal anterior:v Cistocelo/uretrocistocelo: Defeito central. Defeito lateral (paravaginal). Defeito combinado.

Prolapso da parede vaginal posterior: v Rectocelo/enterocelo.

Prolapso vaginal apical: v Prolapso do tero (histerocelo). v Prolapso da cpula vaginal (aps histe-

rectomia). Prolapso com envolvimento de vrios

rgos.

Figura 6. Prolapso dos rgos plvicos (imagens e esquemas). A: prolapso da parede vaginal anterior. B: prolapso da parede vaginal posterior e com envolvimento de vrios rgos. C: prolapso vaginal apical (cpula vaginal/tero) e com envolvimento de vrios rgos.


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Enterrocelocom Rectocelo e

Prolapso do teroRectocelo

CistoceloCistocelo

com Uretrocelo

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3.5. AVALIAO E CLASSIFICAO

A avaliao das pacientes, com relaxamento do pavimento plvico, baseia-se fundamen-talmente na histria e exame fsico13,32.

3.5.1. HISTRIA/INQURITO DOS SINTOMAS

A histria compreende a realizao de um inqurito que pesquise a gravidade e avalie o incmodo dos sintomas do POP, urinrios, anorrectais, genitais e sexuais, sendo os mais frequentemente referidos: sensao de peso plvico, desconforto ou dor abdominal, pl-vica, vaginal, perineal ou lombar, sensao de massa/corpo estranho intravaginal ou em exteriorizao vulvar, urgncia miccio-nal, incontinncia urinria, reteno urin-ria, incontinncia anal ou incompleto esva-ziamento intestinal, dificuldade nas relaes sexuais, entre outros.Dever tambm pesquisar-se a existncia de algum factor causal desta patologia (por exemplo, tosse crnica, patologia neurol-gica, entre outras) que possa ter de vir a ser considerado na seleco de um plano diag-nstico ou teraputico. Sintomas ameaa-dores de vida, tais como obstruo ureteral, infeco sistmica, encarceramento e evis-cerao no so comuns.O inqurito pode revelar uma variedade de sintomas, sendo que a gravidade dos sintomas pode no se correlacionar com a gravidade das alteraes anatmicas. De facto, a maior parte das mulheres que so identificadas como ten-do um defeito do suporte plvico no exame f-sico no esto clinicamente sintomticas e os dados fsicos no esto bem relacionados com os sintomas plvicos especficos13,14.

3.5.2. EXAME FSICO/EXAME UROGINECOLGICO

O exame fsico/uroginecolgico dever : Definir a gravidade do defeito mximo

do suporte anatmico classificao e quantificao.

Avaliar os defeitos stio-especficos que incluem a uretra, vagina (as paredes va-ginais anterior e posterior, a parede pa-ravaginal e o pice vaginal), perneo e o esfncter anal.

Avaliar a coexistncia de incontinncia uri-nria presente ou latente (somente presen-te aps manobra de reduo do prolapso).

Avaliar a funo muscular plvica. Determinar a presena de lcera do epi-

tlio/mucosa vaginal ou outros achados significativos.

A classificao e a quantificao dos prolap-sos genitais so necessrias para o sucesso do tratamento cirrgico. Ao longo do tempo, tm sido propostos vrios esquemas para a avaliao segmentar das estruturas de sus-tentao da pelve69.Em 1972, foi proposto um mtodo para clas-sificar o suporte vaginal por meio de exame fsico realizado durante uma manobra de es-foro. Nesse exame, so avaliadas as posies da parede vaginal, examinando cistocelos, rectocelos, enterocelos, prolapsos uterinos, prolapsos da cpula vaginal e graduando-os de acordo com um sistema que os compara com a posio do hmen. Esta diviso pos-sibilitou a diviso dos prolapsos em graus, que iriam at espinha isquitica (grau 1), da espinha isquitica at o anel himenial (grau 2), e os que ultrapassam o anel (graus 3 e 4, sendo o grau 4 considerado a everso uterina completa) (Fig. 7). O maior problema encontrado pelos utilizadores desta forma de classificao de Baden-Walker o seu ca-rcter subjectivo e a dificuldade em compa-rar os dados entre observadores.

3.5.3. QUANTIFICAO ATRAVS DO PELVIC ORGAN PROLAPSE QUANTIFICATION

A necessidade da troca de informaes padronizadas entre os profissionais que actuam neste campo levou criao de um grupo de trabalho de investigadores internacionais, que produziu o pelvic organ prolapse quantification (POP-Q), que cons-

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titui actualmente o mtodo reconhecido e padronizado pela International Urogyneco-logical Association e pela International Con-tinence Society69.O POP-Q difere dos demais mtodos de ava-liao dos prolapsos por medir as posies das estruturas vaginais, na linha mdia, em relao ao anel himenial, em centmetros. O exame feito durante uma manobra de esforo, situao que pretende reprodu-zir as queixas das pacientes. A avaliao feita utilizando um espculo com uma s valva ou apenas uma p de um espculo de Collins. Estruturas acima do anel himenial so marcadas em centmetros negativos, enquanto as prolapsadas alm do anel hi-menial so marcadas em centmetros posi-tivos. As estruturas situadas ao nvel do anel himenial so marcadas com um zero.A partir dessas medidas, e de acordo com a poro mais grave do prolapso em relao ao anel himenial, os estdios so definidos da seguinte forma (Fig. 7): Estdio 0 (zero): sem descida das estrutu-

ras durante as manobras de esforo.

Estdio 1: o ponto de maior prolapso chega at 1 cm acima do anel himenial.

Estdio 2: o ponto de maior prolapso vai de 1 cm acima at 1 cm abaixo do anel himenial.

Estdio 3: o ponto de maior prolapso es-tende-se mais de 1 cm alm do anel hi-menial, mas no configura uma everso vaginal completa.

Estdio 4: a vagina est completamente evertida.

Este conjunto de medidas permite a troca de informaes de maneira padronizada entre profissionais que trabalham com protocolos de pesquisa, protocolos assistenciais, ou at mesmo para discusso informal de casos onde se queira uma anlise detalhada dos prolapsos33,69.Em concluso, o POP-Q til para a clas-sificao do POP. A avaliao do prolapso utilizando o POP-Q recomendada para a investigao e opcional para a prtica clnica33. O POP-Q simplicado ou definio simples dos estdios recomendado para a prtica clnica.

Estgio 4

Estgio 3

Estgio 2

Estgio 1Grau 1

Grau 2

Grau 3

Grau 4

Everso completa

Intrito Anel himenal

Plano mdio vaginal

1972Badem

1996POP-Q

1 cm

1 cm

Figura 7. Comparao entre as classificaes de prolapsos plvicos69 (reproduzido com autorizao).


Sem

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on

sen

tim

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pr

vio

po

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201

0

Um esquema de classificao comum, usado para descrever os defeitos de suporte plvico, envolve o uso de medies especficas13,14: Exame fsico: suficiente para determinar

o local e a gravidade do prolapso e de-tectar outros achados significativos.

Urinrio: teste de esforo da tosse, avalia-o do resduo ps-miccional e anlises de urina.

O volume residual ps-miccional dever ser medido. Praticamente todos os volu-mes residuais ps-miccionais resolvem-se com o tratamento do prolapso genital.

Uso selectivo da urodinmica quando os resultados possam alterar o tratamento planeado.

Uso selectivo da imagem do tracto urinrio superior quando o tratamento, do prolap-so vaginal para alm do hmen, somente observao e reavaliao peridica. A da imagem do tracto urinrio superior est in-dicada nos prolapsos significativos (3.o e 4.o graus), que podem causar dificuldades de esvaziamento por compresso e ser acom-panhados de hidronefrose ou hidrourter.

3.6. TRATAMENTO O tratamento para o POP dever ser reserva-do para as mulheres sintomticas, excepto em casos raros seleccionados13,14. As mulheres com prolapso que so assintomticas ou ligei-ramente sintomticas podem ser observadas periodicamente, com intervalos regulares, a no ser que surjam sintomas incomodativos32.As opes teraputicas incluem tratamento conservador e cirrgico. A escolha do trata-mento depende da gravidade do prolapso, dos seus sintomas e do estado geral da paciente.

3.6.1. TRATAMENTO CONSERVADOR

O tratamento conservador geralmente considerado para as mulheres com um grau ligeiro de prolapso, para aquelas que dese-jam ter filhos, debilitadas, ou as que no pre-tendam submeter-se a cirurgia49.

Os objectivos do tratamento conservador na abordagem do POP incluem: impedir o agra-vamento do prolapso, ajudar no alvio da sin-tomatologia e adiar a necessidade de cirurgia.

Alteraes do estilo de vidaAs intervenes no estilo de vida incluem

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