Pinos intra-radicularespré-fabricados

RODRIGO DE CASTRO ALBUQUERQUE

19

INTRODUÇÃO

A restauração de um dente tratado endodonticamente tem se constituído em umdesafio para os clínicos e pesquisadores pois, ainda nos dias de hoje, gera uma série dedúvidas e discussões. Não há um consenso em relação a técnica ideal para restauraçãodesses dentes. Pinos intra-radiculares pré-fabricados ou núcleos metálicos fundidos têmsido indicados de maneira muitas vezes empírica e subjetiva, sem o completo conheci-mento dos princípios biomecânicos ou clínicos que determine a correta indicação e sele-ção dos pinos ou núcleos2.

Os tratamentos endodônticos têm sido cada vez mais promissores, o que tem contri-buído muito para o aumento da longevidade dos dentes despolpados. Portanto, devemosbuscar uma técnica restauradora que seja igualmente benéfica no intuito de restabelecertanto a estética quanto a função desses elementos dentais, de forma a permitir uma vidalonga aos mesmos. O que se almeja é evitar fracassos, que têm sido comuns como fraturasradiculares, fraturas coronárias, deslocamento dos pinos, reincidências de cáries dentreoutras possíveis falhas53.

Baseado nos inúmeros questionamentos que ainda temos em relação à restauração dedentes tratados endodonticamente, a proposta deste capítulo é discutir um pouco sobre oscritérios clínicos na indicação e seleção dos pinos intra-radiculares pré-fabricados, bemcomo discutir aspectos envolvidos na sua técnica de utilização.

442 PRÓTESE

DENTES TRATADOSENDODONTICAMENTE

A literatura tem descrito que um dente tratado endo-donticamente merece um cuidado especial na sua restaura-ção. Um dente despolpado é mais frágil devido a uma alte-ração biomecânica, pois ele sofreu uma modificação na suaarquitetura e morfologia tornando-se mais frágil devido àperda de estrutura dental por cáries, fraturas, preparaçãocavitária além do acesso e instrumentação do canal radicu-lar46.

Por muitos anos, acreditou-se que a perda da vitalida-de pulpar levasse a uma diminuição da umidade dentiná-ria, resultando na alteração da resiliência do dente, tornan-do-o mais susceptível a fraturas17. Autores, como ROSEN43,descreveram a dentina destes dentes como “ressecada e nãoelástica”, o que os tornaria mais friáveis. Essa afirmativa équestionável, pois trabalhos como o de HELFER20 mostra-ram que um dente despolpado perde apenas cerca de 9%da sua umidade quando comparados aos polpados, testesestes executados em dentes de cães. REEH et al.39 salienta-ram que o tratamento endodôntico reduziu a resistência deum pré-molar em apenas 5%, sendo que a preparação oclu-sal resultou na diminuição em torno de 20% e uma cavida-de MOD reduziu 63% a resistência do mesmo grupo dedentes. SEDGLEY & MESSER46 não encontraram dife-renças estatisticamente significativas entre dentes polpadose despolpados em relação a resistência à fratura e ao cisa-lhamento. Outro motivo que pode contribuir para a eleva-ção da incidência de fraturas em dentes despolpados podeser justificado por trabalhos como o de LOWENSTEIN &RATHKAMP27, que sugerem uma perda do mecanismopressorrecepção, além da pesquisa de RANDOW &GLANT38 que salienta uma elevação do limiar de dor nes-ses dentes, o que poderia provocar um descontrole na pres-são mastigatória exercida por pacientes sobre esses elemen-tos dentários.

Portanto, o mais importante a se levar em considera-ção na restauração de dentes despolpados não é o fato dotratamento endodôntico enfraquecer o dente, mas sim aquantidade e a qualidade da estrutura dental remanescen-te1,2. É fundamental a preservação da estrutura dental sa-dia, sendo necessário um cuidado especial na hora deselecionar a conduta restauradora mais eficaz para o trata-mento desses dentes. No passado, pinos intra-radiculareseram considerados obrigatórios. Hoje em dia, as pesquisastêm nos apresentado resultados controversos em relaçãoaos benefícios proporcionados pelos retentores intra-radi-culares1,6,7,8,9,10,12,18,19,21,24,33,34,35,42,47,49,50,57,61,62. O que não se ques-tiona é a necessidade de se confeccionar uma restauraçãoque propicie o restabelecimento das funções desse ele-mento dental. É fundamental ter em mente que nenhummaterial restaurador substitui o tecido dental com a mes-ma eficiência, o que nos obriga selecionar uma técnicaque seja, além de tudo, conservadora para a estrutura den-tal remanescente1.

NÚCLEOS METÁLICOS FUNDIDOS

Não há dúvidas de que a técnica mais popular deconstrução de núcleos para dentes despolpados tem sido osnúcleos metálicos fundidos. Vários pesquisadores comoBEX et al. 8, GELFAND et al. 18, HIRSCHFELD &STERN21 e PLASMANS et al. 35 consideram que essa técni-ca preenche melhor os objetivos a que se destinam poisestes são muito resistentes, versáteis e permitem uma me-lhor adaptação ao canal radicular. Não podemos tambémdesprezar a larga experiência clínica que se tem com estemétodo de reconstrução, pois desde o desenvolvimento doprocesso de fundição por meio de pressão pneumática porTAGGART54, em 1907, esses núcleos vêm sendo emprega-dos. Contudo, essa forma de reconstrução apresenta algu-mas desvantagens, como a necessidade de maior númerode sessões clínicas, envolvimento de procedimentos labora-toriais, custo mais elevado e remoção de maior quantidadede estrutura dental, dentre outras. Essa técnica envolvegrande remoção de tecido dental sadio, pois, para que nãose induza uma grande tensão na entrada do canal radicular,segundo ASSIF & GORFIL6, é necessário que a porçãocoronária do núcleo abrace a raiz, envolvendo pelo menos2 mm da margem do remanescente, proporcionando o cha-mado “efeito férula” na tentativa de diminuir a incidênciade fratura radicular. Segundo ASSIF et al. 7, esses núcleosnão atendem às necessidades dos dentes despolpados poissão feitos com metais que possuem um alto módulo deelasticidade, podendo induzir, portanto, a um elevado índi-ce de fraturas radiculares, como podemos observar na Figu-ra 19.1.

Os núcleos fundidos são, e continuarão a ser por mui-to tempo, uma boa alternativa em uma reconstrução dentá-ria. Todavia, não podemos desprezar as inúmeras vantagensque o emprego de pinos pré-fabricados na construção denúcleos de preenchimento pode proporcionar.

FIG. 19.1

Raiz fraturada de um dente com uma coroa metalocerâ-mica cimentada sobre um núcleo metálico fundido emliga alternativa apresentando sinais de oxidação.

443PINOS INTRA-RADICULARES PRÉ-FABRICADOS

NÚCLEOS DE PREENCHIMENTO

Com a evolução das técnicas e dos materiais odontoló-gicos, novas alternativas na reconstrução morfológica têmsurgido. Uma técnica promissora tem sido proposta atravésdos núcleos de preenchimento, definidos como núcleosconfeccionados com materiais restauradores plásticos (amál-gama, resina composta ou cimento de ionômero de vidro),que têm como finalidade reconstituir elementos dentais quetiveram perda estrutural por cárie, tratamento endodônticoou fraturas, podendo estar associados a pinos intra-dentinári-os, intra-radiculares, ou mesmo, dependendo do caso, semauxílio de pinos1. Essa técnica apresenta como vantagens emrelação aos núcleos metálicos fundidos a preservação demaior quantidade de estrutura dental sadia, a economia detempo para paciente e profissional, o baixo custo, a boa resis-tência, dispensa procedimentos laboratoriais e melhor resul-tado estético quando empregamos principalmente as resinascompostas no preenchimento. Nas Figuras 19.2 e 19.3 pode-mos verificar um núcleo de preenchimento construído comresina composta o que possibilitou um bom resultado estéti-co ao receber um coroa total de porcelana pura.

Talvez o principal benefício proporcionado pela utili-zação dos núcleos de preenchimento seja a conservação detecido dental sadio pois, como poderemos verificar melhorno decorrer deste capítulo, o desgaste dental se limita àremoção de tecido cariado, restaurações antigas, além doacesso e preparo do canal radicular para posterior cimenta-ção do pino.

Em muitos casos, pode ser necessário a indicação deuma forma de retenção adicional para o material emprega-do na reconstrução da morfologia dental, ou seja, no preen-chimento. Essa forma de retenção é bem solucionada atra-vés da inserção de pinos pré-fabricados que podem ser in-tradentinários ou intra-radiculares. A correta indicação, se-leção e emprego dos pinos pré-fabricados, bem como dos

materiais restauradores plásticos no preenchimento, são fa-tores imprescindíveis para o sucesso no emprego deste pro-cedimento.

PINOS INTRA-DENTINÁRIOS

Os pinos intra-dentinários foram introduzidos em 1958por MARKLEY32, que indicava a cimentação destes na denti-na previamente à confecção de uma restauração complexacom amálgama que poderia, inclusive, segundo o autor, pos-teriormente servir de base para coroas de ouro ou mesmocomo núcleos retentores de prótese fixa. Esse tipo de pino éempregado com sucesso em dentes polpados, mas nos des-polpados sua indicação é mais limitada, pois muitas vezes aestrutura dental remanescente se encontra fragilizada pelaperda de tecido, que é comum após o tratamento endodônti-co10,13. SHILLINGBURG et al48, afirmaram que a corretaindicação e inserção desses retentores dependem da presen-ça de uma dentina sólida e que deve se tomar cuidado paradiminuir o risco de invadir a polpa ou atingir o ligamentoperiodontal. CAPUTO & STANDLEE10 salientaram que es-tes pinos resistem bem às forças mastigatórias, mas não de-vem ser indicados para dentes tratados endodonticamente,sendo corroborado por DAWSON13, que afirmou que, nocaso dentes despolpados, uma retenção intra-radicular é pre-ferível, pois ele vê grandes evidências de que pinos intra-dentinários induzem um alto índice de microfraturas na den-tina, devido à alta concentração de tensão que estes provo-cam. Portanto, acreditamos que a indicação destes pinos sejamais oportuna na reconstrução morfológica de dentes polpa-dos, onde a presença de estrutura dental sadia é mais concre-ta. Entretanto, em alguns casos, em dentes sem vitalidadepulpar, que por um motivo qualquer a inserção de um pinono canal radicular não seja viável, estes pinos podem serindicados, mas com o cuidado especial na seleção do local aser preparado para diminuir os riscos de insucessos.

FIG. 19.2

Preparo cavitário para coroa total sobre um primeiro mo-lar inferior reconstruído com núcleo de preenchimento emresina composta.

Fig. 19.3

Coroa total em porcelana pura (Sistema In-Ceram) cimen-tada com técnica adesiva. TPD: Fernando Castellano, BeloHorizonte – MG.

444 PRÓTESE

PINOS INTRA-RADICULARES

Não é bem definido quando se iniciou o empregodesta forma de retenção intra-radicular na Odontologia. Jáno final do século passado, para ser mais preciso em 1899,RETTER40 já descrevia uma técnica na qual ele empregavaparafusos de platina introduzidos nos canais radicularescom o intuito de servir de ancoragem para restaurações deamálgama em dentes com extensa destruição. Após umlongo período de vida útil na cavidade bucal do paciente,estas reconstruções eram, quando necessário, aproveitadascomo base para coroas totais.

Segundo STOCKTON & WILLIAMS52, ao escolhero tipo de pino a ser empregado, os cirurgiões-dentistas le-vam em consideração a resistência do pino para suportarcargas, a facilidade de colocação, a compatibilidade com osmateriais restauradores e a possibilidade de ser removidoquando necessário.

A indicação dos materiais restauradores plásticos naconstrução de núcleos de preenchimento muitas vezes temsido feita associada ao emprego de pinos intra-radicularespré-fabricados. A literatura tem definido duas funções prin-cipais para esses pinos:

1. propiciar retenção para o material de preenchimen-to que irá substituir a estrutura dental sadia;

2. aumentar a resistência do dente contra fraturas, dis-tribuindo as forças ao longo da raiz (que gera con-trovérsias) 1,2,48.

Com o objetivo de avaliar a influência dos pinos intra-radiculares na resistência à fratura de dentes despolpados,ALBUQUERQUE et al.1 realizaram um trabalho no qualcompararam molares superiores despolpados restauradoscom núcleos de preenchimento de amálgama, resina com-posta ou ionômero de vidro reforçado com prata associadosa pinos pré-fabricados Unimetric (Maillefer), fio ortodônti-co ou sem a presença de pinos. Ao final desta pesquisa, osautores não encontraram diferenças estatísticas entre os ti-pos de retentores intra-radiculares, portanto, a presença deum pino intra-radicular não exerceu influência na resistên-cia final de um dente tratado endodonticamente em ne-nhum dos materiais testados. Esses achados concordamcom os de GUZY & NICHOLLS19, que avaliaram a resis-tência de dentes tratados endodonticamente com ou sempinos, concluindo que estes não aumentaram a resistênciados dentes. Em um estudo clínico, ROSS44 não encontrouevidências para afirmar que um pino intra-radicular real-mente reforce um dente. TROPE et al.57 concluíram que apreparação de um canal para receber um pino enfraqueceseriamente a raiz, o que não é recompensado pela introdu-ção deste pino. Estes autores não encontraram diferença emum estudo laboratorial, onde empregaram núcleos de amál-gama com e sem pinos no canal radicular. PLASMANS etal.35 também não encontraram diferença estatística entre nú-cleos de resina composta com e sem pinos. PLASMANS et

al. 35 consideram ainda que um pino pode ser necessário paraa retenção da resina composta como material de núcleo,mas pode levar a uma fratura dental não passível de serreparada.

YAMAN & THORSTEINSSON62 sustentam que umpino intra-radicular sob forças verticais e inclinadas sãoinstruídos, criando alto stress na porção apical do dente.ROBBINS et al.42 alertam que a remoção de estruturadental sadia enfraquece o dente, mesmo que o reforcemosde alguma forma.

Portanto, podemos concluir, ao analisar dados dispo-níveis na literatura, que os pinos intra-radiculares não dimi-nuem os riscos de uma fratura radicular. Eles podem, emdentes com a porção coronária debilitada, reforçar esta re-gião, conduzindo parte das tensões recebidas pela coroa àsraízes destes, diminuindo os riscos de uma fratura coroná-ria. CHRISTIAN et al.11 encontraram um aumento de cer-ca de 15% na resistência de coroas debilitadas após a colo-cação de um pino intra-radicular, sendo que KERN et al.26

conseguiram uma elevação de 48% na resistência à forçaslaterais nesta porção coronária.

Por tudo isto, a indicação de um pino intra-radiculardeve ser feita com critério, pois temos que analisar a neces-sidade ou não da sua colocação, por haver riscos envolvidosno preparo de um canal para receber esse pino.

A indicação pela inserção de um pino intra-radiculartem que se pautar em uma série de fatores. Alguns autores sebaseiam apenas no remanescente dental, indicando a colo-cação em casos de restaurações unitárias nas quais se perde-ram mais de 50% de estrutura dental sadia. Esse critério nosparece pouco preciso, pois julgamos ser importante tambémanalisarmos outras variáveis, como a posição que o denteocupa no arco dentário, o tipo de oclusão que o pacientepossui, a função desse dente, forma anatômica do canal radi-cular além do tipo de prótese que o dente irá receber.

Pinos intra-radiculares em dentes anteriores: Umoutro fator que devemos igualmente levar em conta é alocalização do dente no arco dentário. Nos dentes anterio-res, incisivos ou caninos, as forças que incidem nas suascoroas são, predominantemente, de cisalhamento2,6,53.Como já foi anteriormente comentado, apesar de uma sé-rie de trabalhos mostrar que pinos intra-radiculares não re-forçam esses dentes contra fraturas, a indicação de um pinonessa região é mais freqüente devido à menor presença deestrutura dental quando comparados aos dentes posteriores,além de possuírem um volume menor de câmara pulpar,que é uma importante estrutura que fornece retenção aomaterial de preenchimento. Na maioria dos casos, nós so-mente poderemos ter certeza da necessidade ou não dacolocação do pino após termos removido todo o tecido ca-riado e/ou as restaurações antigas, para depois analisarmosa quantidade e qualidade do remanescente dental, com ointuito de determinar se haverá ou não a necessidade deprovermos retenção adicional para o material de preenchi-mento e reforço para a porção coronária deste elementodental. Outro fator primordial a ser levado em considera-

445PINOS INTRA-RADICULARES PRÉ-FABRICADOS

ção é o tipo de restauração que esse dente irá receber. Emmuitos casos, onde se tem um bom remanescente coroná-rio, a simples restauração com resina composta restaurasatisfatoriamente. Entretanto, se indicarmos uma faceta es-tética ou uma coroa total, haverá a necessidade de remoçãode estrutura dental adicional, o que enfraquecerá mais ain-da esse dente, nos levando a indicar uma retenção intra-radicular na busca de prover sustentação ao material restau-rador.

Pinos intra-radiculares em molares: Nos dentes pos-teriores, os critérios na prescrição de pinos são mais claros.Segundo SUMMITT53, as cargas que incidem sobre estesdentes são, na maioria das vezes, de compressão. Comonesses elementos dentários há mais estrutura dental dispo-nível, a indicação desses pinos é menos freqüente, inclusivequando da confecção posterior de restaurações indiretas,devido à presença de maior volume de câmara pulpar nes-tes dentes em relação aos anteriores. No caso de ser neces-sário a inserção do pino, na maioria das vezes um único jáseria o bastante. Em molares superiores poderia ser coloca-do no canal palatino e em molares inferiores no condutodistal, por serem estes mais amplos e de mais fácil acesso.SORENSEN49 sempre indica esses pinos quando o dente aser restaurado servirá de apoio para uma prótese parcialremovível, devido ao tipo de carregamento que essa prótesegera nesse elemento dental.

Pinos intra-radiculares em pré-molares: Em pré-mo-lares, é um pouco mais polêmico o critério de indicar ou

não um pino. Nesses dentes, o tipo de carga que incide étanto de compressão como de cisalhamento. Ele possui umcolo cervical muito estreito em relação à coroa clínica,além de uma câmara pulpar pouco ampla o que torna anecessidade da colocação de pinos intra-radiculares maisfreqüente do que em molares53.

Como foi visto, a retenção adicional para o materialde preenchimento será necessária em muitos casos nosquais se busca uma sustentação para um dente sem vitali-dade pulpar. Apesar do grande avanço da Odontologiaadesiva, nos parece prematuro confiar apenas nos agentesde união à dentina. Portanto, até que a eficácia destesmateriais de preenchimento adesivos possa ser confirmadaem estudos clínicos a longo prazo, é prudente o empregodesses agentes adesivos em conjunto com outras formastradicionais que proporcionem resistência e retenção.

CLASSIFICAÇÃO DOS PINOSPRÉ-FABRICADOS

Hoje em dia, nós encontramos disponíveis uma gran-de variedade de pinos intra-radiculares pré-fabricados comas mais diferentes configurações e materiais de confecção.Cada tipo de pino tem sua característica própria, o quetorna importante classificá-los para facilitar a sua seleção.

No Quadro 19.1 podemos comparar algumas marcascomerciais de pinos pré-fabricados disponíveis e suas carac-terísticas.

Forma anatômica Cilíndricos (paralelos)

Cônicos

Configuração superficial

Lisos

Serrilhados

Rosqueáveis

Material de confecção

MetálicosTitânio

Aço inoxidável

Não metálicos

Não estéticos

Estéticos

Fibras de carbono

Fibras de vidro

Fibras de quartzo

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446 PRÓTESE

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447PINOS INTRA-RADICULARES PRÉ-FABRICADOS

FORMA ANATÔMICA DOS PINOS

Um pino intra-radicular pode ser dividido didatica-mente em porção coronária e radicular. Obviamente a por-ção radicular é responsável pela retenção do pino ao con-duto radicular e a porção coronária se encarrega de propor-cionar interação com o material plástico empregado na re-construção morfológica. Quando nos referimos à classifica-ção da forma anatômica dos pinos, estamos nos referindo àforma da sua porção radicular.

No que se refere a esta forma anatômica, os pinospodem classificados em cônicos ou cilíndricos que tambémsão chamados de paralelos.

Através de uma análise conduzida empregando o Mé-todo dos Elementos Finitos, podemos observar que, naoclusão em um incisivo central superior, a maior concen-tração de tensões se situa na região da dentina radicularadjacente à crista óssea alveolar vestibular e palatina dodente. Ao analisarmos essas tensões, identificamos que elassão de tração na palatina e de compressão no lado vestibu-lar. Como a resistência à tração da dentina é menor que amesma à compressão, a tendência maior de início de umafratura será na porção onde se tem tensões de tração. Essefato é também importante para a seleção de um pino, poisquanto mais alargarmos o canal maior será a tensão nessaregião. Ao analisarmos um dente polpado hígido, podemosobservar que no interior deste a tensão predominante é decompressão. A simples introdução de um pino no canalradicular, altera significativamente a distribuição das ten-sões no seu interior. Há agora, uma considerável tensão detração que varia em intensidade de acordo com a formaanatômica e com o material de confecção do pino intra-radicular. Em relação à forma anatômica com a qual sãoconfeccionados, a colocação de um pino cônico ou cilín-drico modifica sensivelmente a distribuição interna da ten-são quando comparados ao dente hígido. O cilíndricos sãomais retentivos do que os cônicos e apresentam o potencialde distribuir as tensões de forma mais uniforme ao longodas raízes dos dentes, o que gera menos stress, podendoreduzir o risco de fraturas radiculares. Os cônicos gerammaior concentração de tensão que os cilíndricos, o queinduz o aparecimento do efeito de cunha responsável porfraturas radiculares. Os pinos cônicos tendem a produzirmaior tensão no ombro da raiz, enquanto os paralelos cau-sam maior tensão na região apical, pressionando o rema-nescente de material obturador, especialmente durante acimentação2.

Contudo, os pinos cônicos apresentam uma relevantevantagem, que é a sua adaptação ao conduto radicular,devido a sua forma anatômica ser mais próxima a este ca-nal. De acordo com trabalhos de SORENSEN50, quantomais bem adaptado o pino estiver ao canal radicular, maiorresistência ele conferirá à raiz deste dente. Baseado nisto,talvez o mais importante não seja tanto a forma deste pino,mas sim a seleção de um pino que possua a anatomia maispróxima a do canal em que estejamos trabalhando, para

que não seja necessário desgastar muito tecido dental paraadaptá-lo.

CONFIGURAÇÃO SUPERFICIAL

Os pinos pré-fabricados podem ser também classifica-dos em relação à sua configuração superficial, sendo dividi-dos em lisos, serrilhados e rosqueáveis. No caso do pinosmetálicos, sempre serão encontrados na configuração serri-lhada ou rosqueável. Devido a pouca retenção mecânicaproporcionada pelos pinos lisos, estes não mais são comer-cializados. Os pinos metálicos rosqueáveis são mais retenti-vos, mas induzem a uma maior concentração de tensão naraiz. Estes últimos devem ser, além de rosqueados, cimen-tados no interior do canal, sendo necessário após este ros-queamento, retornar 1/4 de volta para que esta cimentaçãonão gere muita tensão, procedimento este chamado de ci-mentação passiva. Trabalhos como de COHEN et al.12 têmdescrito que uma menor tensão é observada quando seemprega pinos rosqueáveis fendados no interior do condu-to. Este tipo de pino, cuja marca comercial é Flexi Post ouFlexi Flange (EDS), possui uma fenda central no sentidolongitudinal do pino que, segundo estes autores, se fechaao sofrer uma compressão, gerando menor pressão sobre asparedes do canal radicular.

Os pinos não metálicos são encontrados na forma ser-rilhada ou lisa. Os pinos lisos são menos retentivos, o quepode ser melhorado com um leve jateamento na sua super-fície.

MATERIAL DE CONFECÇÃODOS PINOS

Quanto ao material no qual são confeccionados, ospinos podem ser classificados como metálicos ou não-metá-licos. Os pinos metálicos podem ser de titânio ou aço inoxi-dável, enquanto os não-metálicos podem ser subclassifica-dos como não estéticos, que são os de fibras de carbono, eem estéticos, que podem ser de fibras de carbono revestidocom fibras de quartzo, fibras de quartzo, fibras de vidro oude dióxido de zircônio.

Em relação ao material de confecção dos pinos, pode-mos constatar uma diferença significativa na distribuiçãodas tensões entre os diversos tipos disponíveis no mercadoodontológico. Os pinos metálicos se constituíram, por mui-to tempo, na única alternativa para a confecção de pinospré-fabricados. Pesquisas recentes, nas quais foram empre-gados os mais variados métodos de teste, têm demonstradoexperimentalmente que os pinos de aço inoxidável geramuma tensão de tração média superior a dos pinos de titânioe que estes geram uma tensão superior a dos pinos nãometálicos, dentre os quais podemos destacar os pinos defibras de carbono2,3,4,22.

Ao restaurarmos um dente tratado endodonticamenteempregando um pino intra-radicular metálico, a tensão ge-

448 PRÓTESE

rada por ele deve ser considerada, pois o acúmulo dessastensões poderá exceder a resistência da dentina, produzin-do uma falha que será inevitável. Relatando os possíveisproblemas relacionados ao emprego de pinos, ASSIF et al7.afirmaram que um pino intra-radicular metálico não aten-de às necessidades mecânicas de um dente tratado endo-donticamente. Os pinos metálicos, embora tenham rigideze resistência, apresentam um módulo de elasticidade cercade 10 vezes superior ao da dentina, o que induz uma altaconcentração de tensão, um dos principais fatores responsá-veis pela fratura radicular. Baseado na teoria que um pinopré-fabricado deve possuir propriedades semelhantes ao dotecido dental, DURET et al.14, em 1990, apresentaram umanova alternativa na reconstrução corono-radicular que fo-ram os pinos confeccionados em fibras de carbono envolvi-das por uma matriz orgânica de BIS-GMA, que, segundo osautores, possuem a grande vantagem de terem o módulo deelasticidade próximo ao da dentina, o que poderia gerarmenos stress. A partir dos trabalhos pioneiros desses pesqui-sadores, novas alternativas foram surgindo com característi-cas e vantagens distintas, conforme poderemos verificar adi-ante.

Além de uma seleção adequada do pino e do materialde reconstrução, a conservação de estrutura dental sadiatambém é imprescindível, pois sua remoção enfraquece odente mesmo que o reforcemos de alguma forma1.

Baseado nisso, a indicação correta do uso de um pinointra-radicular, bem como a seleção do desenho apropriadodo pino, confeccionados com materiais mais favoráveis,podemos tornar o prognóstico em relação à longevidade deum dente despolpado reconstruído mais promissora. Por-tanto, é de suma importância que o cirurgião-dentista saibaindicar, selecionar e inserir corretamente um pino intra-radicular para que se possa propiciar uma restauração comas inúmeras vantagens proporcionadas por essas técnicasrestauradoras.

Pinos metálicos: estes pinos possuem a vantagem deserem rígidos, baixo custo, não requerem técnicas e nemcimentos especiais na sua fixação, larga experiência clínicanas várias décadas em que já são empregados pela Odon-tologia e apresentam uma excelente radiopacidade. Na Fi-gura 19.4 temos uma radiografia onde podemos verificar avariedade na forma anatômica de diversos pinos intra-radi-culares metálicos bem como a diferença na radiopacidadeentre os pinos de titânio e aço inoxidável.

Como desvantagens destes retentores metálicos, pode-mos citar a ausência de estética, a possibilidade de sofreremcorrosão, o alto módulo de elasticidade e o fato de nãoserem adesivos.

Um cuidado que pode ser interessante na construçãode um núcleo de preenchimento com resina composta oucimento de ionômero de vidro, empregando estes retento-res metálicos, é procurar manter o pino envolvido com omaterial de preenchimento. Este procedimento visa evitaro contato do pino metálico com a restauração indireta defi-nitiva, o que poderia transferir tensões da coroa para a raiz

do dente, possibilitando no futuro, maior risco de fraturaradicular.

Pinos de fibras de carbono: apresentam vantagensquando comparados aos sistemas de pinos metálicos comoadesão à estrutura dentária, módulo de elasticidade próxi-mo ao da dentina, resistência à corrosão e, segundo o fabri-cante, facilidade de serem removidos do canal quando ne-cessário. Como desvantagens, podemos citar sua coloraçãoescura que pode comprometer a estética, experiência clíni-ca menor do que os metálicos e sua radiolucidez comopodemos verificar na Figura 19.5. Apesar de ser bastantedivulgado por alguns trabalhos e através de dados forneci-dos pelo fabricante de que estes sistemas de pinos possuemum módulo de elasticidade semelhante ao da estruturadentária, é importante salientarmos que, diferentementedos pinos de titânio e aço inoxidável, que são isotrópicos,estes pinos, assim como todos aqueles confeccionados emfibras, são anisotrópicos, ou seja, as propriedades do mate-rial vão depender do ângulo de aplicação do carregamento.Por exemplo, o módulo de elasticidade da dentina é de 18,6GPa, enquanto o do pino de fibras de carbono é de cercade 13,5, quando se emprega uma carga a 45o do longo eixodo pino2. Já quando se emprega uma carga a 10o em relaçãoao longo eixo do pino, este módulo de elasticidade pode ser5 vezes maior, ou seja, chegar a um valor próximo de 75GPa. Em relação ao fato de serem escuros, uma soluçãoque foi conseguida veio do revestimento destes pinos comfibras de quartzo, o que conferiu a estes melhores caracte-rísticas óticas sem perder suas boas qualidades. Um aspectoque tem sido apresentado por alguns testes laboratoriais,podendo ser comprovado através de avaliações clínicas, é acaracterística de falhas destes sistemas. Quando um pinometálico ou mesmo um núcleo metálico fundido falham, oque se observa é que a raiz normalmente fratura, podendocondenar o dente a uma exodontia. Já quando um núcleode preenchimento com pino de fibras de carbono falha, oque na maioria das vezes ocorre é fratura do pino ou domaterial de preenchimento ou mesmo a soltura deste pino,o que ainda possibilita um reparo ou uma nova restaura-ção25.

Pinos de fibras de vidro ou fibras de quartzo: Estespinos, apesar da menor experiência clínica por serem maisrecentes, apresentam quase as mesmas características dospinos de fibras de carbono, mas com a vantagem de seremestéticos e mais translúcidos, o que permite uma melhortransmissão da luz. Além disto, eles são de custo ligeira-mente menor do que os pinos confeccionados em fibras decarbono.

Pinos de dióxido de zircônio: Este sistema de retento-res intra-radiculares foi primeiro apresentado por LUTHY29

em 1993. Ele é composto de 94,9 % de dióxido de zircôniocom a adição de 5,1% de óxido de ytrio, que resultaram emuma cerâmica parcialmente estabilizada (YPSZ), que pro-porcionou um material com alta resistência à fratura. Comovantagens, citamos a sua excelente estética, radiopacidade,não sofrem corrosão, adesividade, alta rigidez, podendo ser

449PINOS INTRA-RADICULARES PRÉ-FABRICADOS

empregados tanto pela técnica direta como indireta associa-dos a cerâmicas fundidas e injetadas. Em relação às suasdesvantagens salientamos o seu alto módulo de elasticidade,que é maior do que pinos metálicos, muito duros de seremcortados ou preparados, dificuldade de serem removidos docanal radicular se este procedimento for necessário, alto cus-to e o fato de não serem passíveis de condicionamento comácido fluorídrico, o que permite um adesão mais baixa àsresinas compostas empregadas no preenchimento. Quandocomparados aos pinos confeccionados em fibras associadas auma matriz de BIS-GMA, MANOCCI et al31. reportaramum índice 6 vezes maior de falhas dos pinos confeccionadosem dióxido de zircônio após sofrerem carregamento intermi-tente, onde foram encontradas uma fratura de coroa e 5fraturas de pinos e raízes. MACCARI30 não encontrou fratu-ra dos pinos de fibras de carbono revestidos com fibras dequartzo ou fibras de vidro, sendo que no caso dos pinos emdióxido de zircônio houve 100% de fraturas destes pinos. Oque é temeroso é o fato que o remanescente destes pinos sermuito difícil de ser removido do conduto radicular, o que irádificultar uma nova restauração.

Fig. 19.4

Radiografia mostrando diferentes graus de radiopacidadede diversos pinos intra-radiculares metálicos. Da esquerdapara direita temos: Flexi-Post de aço inoxidável (EDS), Refor-post de aço inoxidável (Angelus), Radix Anker de titânio(Maillefer), FKG de aço inoxidável (FKG), Dentatus de açoinoxidável folheado a ouro (Dentatus), Dentatus de aço ino-xidável (Dentatus), Unimetric de titânio (Maillefer), Tenax detitânio (Whalledent) e Reforpost de aço inoxidável (Angelus).Observe a maior radiopacidade dos pinos de aço inoxidávelem relação aos de titânio.

Fig. 19.5

Radiografia mostrando nos dentes 11 e 12 pinos de fibrade carbono (C-Post, Bisco), e no dente 21 pino de aço ino-xidável (Unimetric, Mailllefer). Repare a radiolucidez dopino de fibra de carbono, o que torna importante a eleiçãode um cimento resinoso radiopaco na sua cimentaçãopara podermos visualizar a sua adaptação.

PROCEDIMENTOS CLÍNICOSRECOMENDADOS PARA SELEÇÃOE PREPARAÇÃO DE UM PINOINTRA-RADICULAR

1. De posse de uma boa radiografia periapical, selecio-ne o pino de acordo com o diâmetro, comprimento eforma do canal radicular. Alguns kits possuem umamatriz transparente com o perfil dos pinos, que deveser posicionada sobre a radiografia em um negatoscó-pio, para permitir a escolha do pino a ser empregado.O pino não deve ficar frouxo no canal que tambémnão deve ser ampliado desnecessariamente paraadaptar um com diâmetro largo. A retenção dessespinos não depende da sua largura, mas sim do seucomprimento e sua correta adaptação23.

2. Os pinos não devem ter o seu diâmetro desgastadopara possibilitar o seu assentamento. Escolha um kitque possua a fresa específica para o preparo do ca-nal que irá receber o pino que você selecionou. Este

450 PRÓTESE

cuidado proporcionará uma melhor adaptação desteao conduto radicular.

3. Não introduza a fresa diretamente no canal radicu-lar. Antes, desobstrua primeiro o conduto com uminstrumento endodôntico aquecido, removendo omaterial obturador. Esse procedimento diminuirá orisco de perfurações radiculares, pois o próprio ca-nal guiará a fresa durante a preparação.

4. Alguns kits de pinos vêm com uma fresa de preparoinicial, acompanhado de outra que confere a anato-mia final ao canal. Não deixe de empregá-las naseqüência recomendada. Nos kits que não acompa-nham essas fresas, penetre primeiro com uma decalibre inferior. Isso facilitará a penetração da fresaespecífica para o preparo do pino que você selecio-nou.

5. Na preparação do canal, deixe pelo menos, 4 mmde material obturador no ápice radicular. Esse cui-dado reduzirá a possibilidade de inadvertidamente,desobturarmos um delta apical, o que poderá indu-zir a uma alteração periapical.

6. Em dentes multirradiculares, se apenas um pino fornecessário, selecione o canal mais amplo e reto, oque facilitará o preparo e cimentação.

7. No caso de dúvidas durante o preparo do canal, emrelação à correta direção que a fresa está caminhan-do, não hesite em proceder um exame radiográficopara ter segurança de que a raiz não será perfurada.

8. Verifique se o contra-ângulo que está empregandonão está vibrando em excesso, fato que pode alargardesnecessariamente o canal radicular, dificultandouma boa adaptação do pino.

9. No caso de dentes que tenham perdido muito teci-do dentário coronário, selecione um kit de pinosadesivos ou pinos metálicos que possuam a sua por-ção coronária mais ampla. Eles proporcionam umamaior retenção para o material a ser empregado nopreenchimento.

10. Faça toda a preparação, de preferência, com isola-mento absoluto do campo operatório. O lençol deborracha, além de proporcionar um campo visualmais favorável afastando língua, bochecha e saliva,dentre outras vantagens diminui o risco de acidentescomo a aspiração ou ingestão de algum materialcomo fresas ou pinos.

CIMENTAÇÃO DOS PINOSINTRA-RADICULARESPRÉ-FABRICADOS

Um cuidado especial deve ser dado a uma adequadatécnica de cimentação destes pinos. Para a fixação, dispo-mos dos cimentos de fosfato de zinco, policarboxilato dezinco, ionômero de vidro e dos cimentos resinosos. Na ci-mentação de pinos metálicos, desde que estejam bem

adaptados ao canal radicular, o cimento de fosfato de zincoou ionômero de vidro têm sido os materiais mais emprega-dos. O cimento de fosfato de zinco, devido ao seu baixocusto e facilidade de manipulação, tem funcionado comalto grau de sucesso ao longo dos anos. Nas Figuras de 19.6a 19.11 podemos verificar alguns detalhes do preparo e ci-mentação de um pino intra-radicular metálico com cimen-to de ionômero de vidro.

Não existe um cimento que preencha todos os requisi-tos necessários para que seja o ideal em todos os tipos decimentação. Uma propriedade importante para os cimen-tos é a sua capacidade de selamento do canal radicular.Segundo WU59, o agente cimentante deveria ser capaz depromover um selamento comparável ao do material usadona obturação do canal radicular.

Os cimentos resinosos têm ganhado muita popularida-de nos dias de hoje. Apesar dos enormes benefícios propor-cionados pelos procedimentos adesivos, estes têm de servistos com alguma ressalva pois trabalhos apresentam resul-tados contraditórios em relação ao comportamento das di-versas opções de agentes cimentantes. Publicações nemsempre têm conferido aos cimentos resinosos melhores re-sultados, sendo que pesquisadores têm relacionado essecomportamento à presença de eugenol residual no interiordo canal, advindo do cimento normalmente empregado naobturação do canal radicular. Este eugenol residual, rema-nescente do cimento obturador, que muitas vezes é difíciltermos a certeza da sua completa remoção, prejudica ocondicionamento ácido da dentina, além de interferir nograu de polimerização do cimento resinoso. Uma sugestãoque pode ser interessante, no caso de se indicar um trata-mento endodôntico em um dente que receberá um pinointra-radicular, seria planejar junto ao Endodontista a possi-bilidade de se empregar um cimento obturador que nãotenha esse componente. Como exemplo de marcas comer-ciais de cimentos obturadores de canais radiculares semeugenol, podemos citar o Ah plus (Dentsply), Sealapex(Keer) e Sealer 26 (Dentsply). Outro inconveniente atri-buído aos cimentos resinosos é a sensibilidade na técnicapois, além da necessidade de um número significativo depassos clínicos, esses materiais têm um reduzido tempo detrabalho.

Por tudo isso, ainda é necessário uma avaliação maiscriteriosa em relação aos reais benefícios do emprego doscimentos resinosos na cimentação de pinos metálicos. Se opino intra-radicular for selecionado com o comprimento ea adaptação adequada, o cimento de fosfato de zinco podeser escolhido com segurança pois, além do benefício de sermais fácil e simples de ser empregado, o custo é bem maisbaixo. É importante sempre lembrarmos que o cimentoempregado não dispensa a necessidade de um boa adapta-ção do pino ao conduto radicular. O mais importante docimento é que ele preencha o espaço entre o pino e aparede do canal, proporcionando uma retenção friccional.O que devemos ter em mente é que, segundo SUMMITTet al.53, nenhum cimento hoje disponível tem a capacidade

451PINOS INTRA-RADICULARES PRÉ-FABRICADOS

CASO CLÍNICO 1: PRÉ-MOLAR SUPERIOR A SER CONFECCIONADO NÚCLEO DEPREENCHIMENTO EM RESINA COMPOSTA COM AUXÍLIO DE DOIS PINOSINTRA-RADICULARES METÁLICOS (UNIMETRIC - MAILLEFER)

Fig. 19.6

Preparo do canal palatino com fresa de preparo inicial.

Fig. 19.7

Preparo do canal palatino com fresa que confere a anato-mia final ao canal radicular.

Fig. 19.8

Teste da adaptação dos pinos intra-radiculares.

Fig. 19.9

Vista oclusal dos pinos adaptados aos canais radiculares.

Fig. 19.10

Tratamento do substrato dentinário com ácido poliacrílico.

Fig. 19.11

Pinos cimentados por rosqueamento passivo com cimentode ionômero de vidro.

452 PRÓTESE

de corrigir um preparo e uma instalação incorreta de umpino intra-radicular.

Em relação aos pinos não metálicos, é inquestionávela necessidade da seleção dos cimentos resinosos comoagente de escolha na sua fixação. Entretanto, a literaturaainda não chegou a um consenso em relação à técnicaideal de cimentação quando se empregam cimentos resino-sos. Contudo, nos parece mais seguro a escolha de adesi-vos dentinários quimicamente polimerizáveis associados acimentos resinosos igualmente de cura química em detri-mento aos mesmos fotopolimerizáveis ou de dupla ativa-ção (cimentos duais). Como exemplo de marcas comer-ciais de adesivos dentinários que possuem reação de presaquímica, podemos citar o All Bond II (BISCO), ScothBondMulti Purpose Plus (3M), Alloy Bond (SDI). Em relaçãoaos cimentos resinosos quimicamente polimerizáveis, pode-mos relacionar o Panávia (Kuraray), Hi-X (Bisco), C&B(Bisco), Parapost Cement (Whalledent), Cement-It (Jene-ric/Pentron) e Flow-It Self Cure (Jeneric/Pentron). Indi-cam-se os componentes adesivos com reação de presa quí-mica devido ao fato de que a luz poder não atingir adequa-damente toda a extensão do canal, o que conduz a umahibridização inadequada de grande parte do conduto, alémde uma incompleta conversão dos monômeros, mesmoquando se empregam cimentos duais, que têm na sua com-posição uma pequena quantidade de monômeros foto-sen-síveis. FERRARI et al. 16 encontraram uma hibridizaçãomais eficiente nos dois terços coronários do canal e umapresença maior de fendas no terço apical. Nas Figuras 19.12a 19.25 observamos a seqüência de preparo e cimentação de

um pino de fibras de carbono empregando cimento resino-so. Já nas Figuras 19.26 a 19.33 detalhamos a técnica depreparação e fixação de um pino de dióxido de zircônio.

Outro fator importante a ser lembrado na cimentaçãoé o tratamento da superfície do pino antes da sua fixação.Alguns clínicos têm relatado problemas relacionados à sol-tura dos pinos de fibras, mesmo após terem sido cimenta-dos de forma adesiva. Além de fatores ligados ao tratamentoda dentina ou à seleção de um adesivo dentinário, bemcomo de um cimento resinoso quimicamente polimerizá-veis, falhas de adesão à superfície dos pinos também têmsido verificadas. Essas falhas podem ser diminuídas se tiver-mos o cuidado de asperizarmos a superfície dos pinos defibras com um leve jato de óxido de alumínio antes daaplicação do sistema adesivo. Esse jateamento deve ser feitocom cuidado para não danificar os pinos.

PURTON & PAYNE37 afirmaram que as falhas na li-gação entre pinos de fibras de carbono seriam devido àligação fraca entre os pinos e os agentes cimentantes. Essesautores acreditam que essas falhas podem ser provenientesdo processamento térmico dos pinos de fibras de carbono,que passam a apresentar pouca resina livre disponível paraa reação química, tendendo a comprometer a interaçãoentre pino e cimento. Além do problema da adesão à super-fície dos pinos de fibras, PURTON & PAYNE37 relaciona-ram a menor rigidez desses pinos como um dos responsá-veis pelas falhas de adesão encontradas em suas pesquisas.Esses autores sugerem que esses pinos devem ser serrilha-dos, para se conseguir maior resistência à remoção por tra-ção.

Fig. 19.12

Foto inicial do dente escurecido.

Fig. 19.13

Preparo inicial do canal radicular.

CASO CLÍNICO 2: INCISIVO CENTRAL SUPERIOR TRATADOENDODONTICAMENTE, ESCURECIDO E QUE NÃO RESPONDEUADEQUADAMENTE AO CLAREAMENTO DENTAL. DENTE INDICADO PARA ACONFECÇÃO DE UMA FACETA DIRETA DE RESINA COMPOSTA, APÓS A INSERÇÃODE UM PINO INTRA-RADICULAR DE FIBRAS DE CARBONO (C- POST, BISCO)

453PINOS INTRA-RADICULARES PRÉ-FABRICADOS

Fig. 19.16

Condicionamento ácido do substrato dentário.

Fig. 19.17

Remoção do excesso de umidade do canal radicular comcone de papel absorvente.

Fig. 19.14

Preparo final do canal radicular.

Fig. 19.15

Teste da adaptação do pino.

Fig. 19.18

Aplicação do sistema adesivo quimicamente polimerizávelno canal radicular.

Fig. 19.19

Pino fixado no canal radicular com cimento resinoso qui-micamente polimerizável.

454 PRÓTESE

Fig. 19.22

Pino cortado.

Fig. 19.23

Aplicação do sistema adesivo sobre a preparação cavitáriapara faceta estética direta em resina composta.

Fig. 19.20

Câmara pulpar reconstruída com resina composta fotopo-limerizável.

Fig. 19.21

Corte do excesso do pino, mostrando a presença de resídu-os. Aconselha-se a realização do corte, previamente à ci-mentação ou após a reconstrução, evitando assim impreg-nação do interior do material de preenchimento com o póque desprende do seu seccionamento.

Fig. 19.24

Fase final da aplicação de resina composta e caracteriza-ção de alterações de esmalte com pintura intrínseca.

Fig. 19.25

Vista do sorriso da paciente após o término do procedi-mento restaurador.

455PINOS INTRA-RADICULARES PRÉ-FABRICADOS

CASO CLÍNICO 3: CANINO SUPERIOR FRATURADO PARA O QUAL FOI INDICADONÚCLEO DE PREENCHIMENTO EM RESINA COMPOSTA RETIDA POR PINO DEDIÓXIDO DE ZIRCÔNIO (COSMO-POST, IVOCLAR)

Fig. 19.30

Pino, o qual foi previamente silanizado, fixado com cimen-to resinoso.

Fig. 19.31

Preenchimento com resina composta para núcleo fluidifi-cada (Core-Flo, Bisco), sendo levada com matriz Directa-Svenska, posteriormente utilizada como restauração provi-sória.

Fig. 19.28

Preparo com a fresa que confere a anatomia final ao canalradicular.

Fig. 19.29

Teste da adaptação do pino no canal radicular. Repare amarcação no pino onde iremos cortá-lo antes da sua ci-mentação.

Fig. 19.26

Vista vestibular do dente a ser restaurado.

Fig. 19.27

Desobstrução do canal com fresa de preparo inicial.

456 PRÓTESE

Fig. 19.33

Radiografia após a cimentação, onde podemos visualizar oalto grau de radiopacidade do pino.

Fig. 19.32

Vista vestibular do dente com núcleo de preenchimento,após o preparo cavitário para coroa total.

PROCEDIMENTOS CLÍNICOSRECOMENDADOS PARACIMENTAÇÃO DOS PINOSINTRA-RADICULARES

1. A cimentação, tanto a convencional como mais ain-da a adesiva, deve ser preferencialmente, feita sobisolamento absoluto do campo operatório, pois éum meio seguro quanto ao risco de contaminaçãoda superfície pela saliva, que pode interferir de for-ma negativa, principalmente em procedimentos queenvolvem adesão.

2. Após a preparação do canal radicular, teste o pino,para não correr o risco deste não assentar adequada-mente no momento da sua cimentação.

3. Após o término da preparação do conduto radicular,é interessante realizar uma assepsia do canal radicu-lar previamente à cimentação. Alguns autores têmsugerido o emprego de uma solução de Diglucona-to de Clorexidina a 2% para produzir a desinfeçãodo canal. Quando o cimento a ser empregado é ofosfato de zinco, o emprego do Cavidry é uma boaalternativa, conforme foi apresentado no trabalhodeTANOMARU55 no qual promoveu uma maior re-sistência à tração aos núcleos metálicos fundidos.

4. A cimentação adesiva deve ser feita a 4 mãos, poisa aplicação do adesivo e do cimento deve ser feitaao mesmo tempo, para não correr o risco de ao

introduzir o pino no interior do conduto, o adesivoestar polimerizado, impedindo a inserção destepino.

5. A inserção do cimento no interior do canal prepara-do, deve ser feita com uma ponta de agulha da se-ringa Centrix (Centrix) ou com uma ponta espiraldo tipo lentulo, para permitir que o cimento preen-cha todo o conduto, diminuindo inclusive, a inclu-são de bolhas. Além disso, devemos pincelar o ci-mento no pino para proporcionar um melhor conta-to entre eles.

6. No caso do emprego de pinos pré-fabricados metáli-cos rosqueáveis, estes devem ser cimentados no ca-nal radicular de forma passiva, ou seja, após o ros-queamento, ao travar, retorne 1/4 de volta para queo pino não seja cimentado sob tensão, o que pode,no futuro, levar a uma fratura radicular.

7. Um cuidado especial também deve ser tomado aomanipular o cimento de fosfato de zinco na cimen-tação de pinos metálicos. O emprego de uma placade vidro resfriada, bem como a espatulação envol-vendo a maior área desta placa, proporcionará boaspropriedades mecânicas ao cimento, além de umafluidez adequada5.

8. O jateamento da superfície dos pinos tanto metáli-cos quanto os não metálicos, pode ser interessantepara aumentar a área de superfície destes retentores,o que proporciona um maior imbricamento destesaos agentes cimentantes.

457PINOS INTRA-RADICULARES PRÉ-FABRICADOS

9. Um fator igualmente importante a ser salientadosobre uma cimentação adesiva é um tratamentocorreto do substrato dentinário. Devemos respeitar,da mesma forma como fazemos durante uma res-tauração adesiva convencional, o tempo de condici-onamento ácido além da manutenção desta dentinaúmida para uma hibridização satisfatória. Para tan-to, é necessário o uso, após a lavagem da soluçãoácida, de um cone de papel absorvente na secagemdo conduto radicular, pois apenas a utilização dejatos de ar pode ressecar a dentina coronária, possi-bilitando ainda o acúmulo de água no interior docanal.

10. Remova os excessos de cimento que cobrem o pinoe a superfície dentária. Devemos fazê-lo pois preju-dica a adesão do material de preenchimento à den-tina e de penetrar às reentrâncias do pino, prejudi-cando a retenção entre eles. É mais fácil remover oexcesso de cimento ainda quando este não tomoupresa.

REFORÇO DE RAÍZES DEBILITADAS

Os clínicos muitas vezes deparam com um dente quepossui um canal muito amplo, provocado pela necessidadede remoção de grande quantidade de tecido cariado ou pelapresença de um pino com diâmetro largo que se soltou.Nesses casos, a adaptação correta de um pino intra-radicularpré-fabricado não é possível e uma outra opção, que seria ouso de núcleo metálico fundido, sobrecarregaria muito o re-manescente dentário. Com o propósito de estabelecer umaalternativa para esses casos, LUI28, em 1994, descreveu umatécnica na qual empregou sistemas adesivos associados a resi-nas compostas fotopolimerizáveis no interior desses condutosradiculares estruturalmente comprometidos, que eram poli-merizados com um pino transparente fototransmissor no seucentro. Ao se remover o pino translúcido, formava-se umcanal reconstruído com resina composta, que funcionavacomo uma dentina artificial, possibilitando a cimentação deum pino pré-fabricado no seu interior. SAUPE et al.45 com-pararam a resistência a fratura de incisivos superiores recons-truídos com este sistema de reforço, no caso empregando osistema Luminex (Dentatus, USA), em relação à dentes quereceberam apenas núcleos metálicos fundidos como recons-trução morfológica. Ao final do trabalho, os autores encon-traram um aumento de 50% na resistência destes dentes re-forçados com o sistema Luminex em relação aos mesmosnão reconstruídos.

Um questionamento que se tem em relação a estatécnica é o fato de se empregar resina composta fotopoli-merizável na reconstrução radicular. Com o objetivo deavaliar a efetividade dessa ativação no interior da superfíciedentinária, RIVALDO et al. em 200041, encontraram umapolimerização efetiva apenas no terço cervical e identifica-ram também uma falta de união entre resina composta edentina no terço médio e apical. Uma tentativa de se obter

um grau maior de conversão da resina no interior do canalradicular pode ser conseguida através do emprego de ci-mento de ionômero de vidro reforçado com prata do tipocermet ou a indicação de uma resina composta quimica-mente polimerizável. As resinas têm sido preferidas devidoà baixa resistência mecânica do cimento de ionômero devidro, que pode ocasionar maior possibilidade de falhas.Nas Figuras 9.34 a 19.40 podemos observar um caso clínicode um remanescente radicular bastante comprometido quefoi reconstruído através do emprego de resinas compostasautopolimerizáveis associadas à adesivos dentinários tam-bém de presa química.

MATERIAIS PLÁSTICOS PARAPREENCHIMENTO

Um outro componente importante na construção deum núcleo de preenchimento é o material plástico empre-gado na reconstrução morfológica do dente. Esta reconstru-ção é importante, não somente no intuito de prover susten-tação e retenção para o material restaurador indireto, comotambém na distribuição das tensões, distribuindo-as maishomogeneamente ao redor do remanescente dentário. Omaterial de preenchimento, também isola o pino intra-radi-cular da coroa, diminuindo a incidência de carga destacoroa para a raiz. Para tanto, é interessante que ao empre-gar um pino intra-radicular metálico, este esteja cobertocom o preenchimento, o que muitas vezes não é possível,principalmente quando empregamos pinos com a sua por-ção coronária muito ampla.

Vários materiais têm se mostrado eficazes na constru-ção de núcleos de preenchimento. Técnicas empregandoamálgama, resina composta ou cimento de ionômero devidro têm sido largamente descritas na literatura15.

Amálgama: O primeiro material a ser empregado foi oamálgama, que apresenta, como vantagens, boa estabilidadedimensional, menor microinfiltração marginal e boa resis-tência à tração e compressão. Outra vantagem do uso doamálgama é o seu contraste em relação à estrutura dentária,o que facilita muito o preparo cavitário. Como desvantagensregistramos a ausência de estética e falta de adesão à estrutu-ra dental. Ao selecionarmos o amálgama no preenchimen-to, é importante avaliarmos qual liga odontológica emprega-remos na futura restauração metálica fundida, não devemosindicar um metal que não tenha compatibilidade químicacom esse material de reconstrução. Outro inconveniente doamálgama é que, para que ele tenha uma adequada resistên-cia mecânica, devemos aguardar a sua cristalização, situa-ção que contra-indica um preparo cavitário na mesma ses-são. Com a grande popularidade alcançada pela odontolo-gia estética, a escolha do amálgama como material de pre-enchimento tem sido cada vez mais restrita, pois, em algunscasos, ele pode influenciar na coloração dos dentes ou dosmateriais restauradores estéticos cimentados sobre ele.

Resinas compostas: Um outro material que ganhoumuita popularidade mais recentemente, devido principal-

458 PRÓTESE

CASO CLÍNICO 4: REFORÇO DE RAIZ DEBILITADA COM GRANDE PERDA DEESTRUTURA DENTÁRIA. INDICOU-SE O REFORÇO DO REMANESCENTERADICULAR COM RESINA COMPOSTA FLUIDIFICADA (CORE-FLO - BISCO)ASSOCIADA A UM PINO DE FIBRAS DE QUARTZO (LIGTH-POST - BISCO)

Fig. 19.35

Vista incisal do dente previamente a sua restauração, apóso preparo do remanescente do canal obturado. Observe agrande perda de estrutura dental radicular.

Fig. 19.34

Radiografia inicial do caso, após obturação do canal radi-cular.

Fig. 19.36

Aplicação da resina composta fluidificada com seringaCentrix, após a aplicação do sistema adesivo quimicamen-te polimerizável.

Fig. 19.37

Posicionamento de um pino C-Post (Bisco), após a aplica-ção de um lubrificante hidrossolúvel, para dar conforma-ção ao canal radicular. Empregamos o pino C-Post apenaspara modelar o conduto radicular pois ele tem a mesmaforma anatômica do pino Light-Post que será posterior-mente cimentado.

459PINOS INTRA-RADICULARES PRÉ-FABRICADOS

Fig. 19.38

Vista incisal do canal reconstruído com resina compostaCore-Flo (Bisco).

Fig. 19.39

Início da aplicação da resina composta sobre o pino jácimentado.

Fig. 19.40

Radiografia final do dente 11 reconstruído.

mente à evolução dos procedimentos adesivos à dentina, éa resina composta. Como vantagens podemos relacionarsua fácil manipulação, polimerização imediata, ótima re-sistência mecânica, além de adesão à estrutura dentária eexcelente estética. Por outro lado as desvantagens estãorelacionadas à sua instabilidade dimensional, que possibili-ta uma contração de polimerização, e ao coeficiente deexpansão térmica diferente da estrutura dental. Muitos clí-nicos têm se queixado de restaurações cimentadas conven-cionalmente sobre núcleos de resina que se soltaram. Issopoderia ser provocado por um acabamento do preparo queproporcionou uma superfície muito lisa ao núcleo diminu-indo a retenção friccional. Outro fator que pode interferirna retenção de restaurações indiretas, pode ser a absorção

de água do cimento de fosfato de zinco ou de ionômero devidro, muito empregados na cimentação. Este problemaestá ligado à expansão higroscópica das resinas que poderiaabsorver umidade destes cimentos possibilitando algumadissolução destes. O ideal, ao se indicar este material, seriaa reconstrução de todo o dente com ele, mantendo-ocomo restauração provisória. Assim, a resina empregadacomo preenchimento sofreria contato com a umidade doambiente bucal, o que possibilitaria, pelo menos algumaexpansão higroscópica da resina, postergando o preparocavitário para alguns dias depois.

No preenchimento para o qual se escolheu a resinacomposta, esta pode ser de polimerização química ou física.Em dentes posteriores onde porventura temos dúvidas em

460 PRÓTESE

relação ao acesso da luz fotoativadora, podem-se empregarresinas quimicamente polimerizáveis nos primeiros incre-mentos, terminando com resina composta fotopolimerizávelnos últimos, o que facilita, inclusive, a escultura final34.

Um cuidado especial deve ser tomado em relação aotérmino cavo superficial, principalmente na parede gengi-val da caixa proximal. Muitas vezes, ao se empregar umaresina com a cor semelhante à do dente, fica difícil de sedistinguir entre esse material restaurador e estrutura dentá-ria. Pode ser interessante empregarmos um compósito comuma cor contrastante em relação ao dente para facilitar oacabamento. O término cavo superficial deve ser em dentee não em material de preenchimento.

Em relação às propriedades mecânicas da resina com-posta, ALBUQUERQUE et al.02 compararam esta ao amál-gama e cimento de ionômero de vidro. Ao final do estudoeles puderam concluir que a resina foi consideravelmente omaterial mais resistente. Segundo YAGADISH & YO-GESH60, nenhum material restaurador proporciona a ade-são à estrutura como os compósitos. TJAN et al. 56 conclu-em que núcleos com estes materiais são mais resistentes àfratura devido à melhor ductibilidade das resinas, que pos-

suem menor tendência à propagação de trincas do que ou-tros materiais como o amálgama. COHEN et al.12 salien-tam ainda que o amálgama é mais frágil, necessitando demaior volume, e é enfraquecido pela presença de pinos.

Cimento de ionômero de vidro: A partir do princípioda década de 70, outro material tem sido indicado parareconstrução como núcleos de preenchimento. O cimentode ionômero de vidro foi desenvolvido após estudos deWILSON & KENT58. Apresenta propriedades interessan-tes, como adesão à estrutura dental, relativa biocompatibili-dade com a polpa, coeficiente de expansão térmica seme-lhante ao do tecido dental, além da liberação de flúor.Entretanto, alguns artigos têm sido cautelosos na indicaçãodesse material, principalmente em reconstruções maiores,pois ele possui baixas propriedades mecânicas principal-mente no que diz respeito a sua resistência à tração. Poreste motivo HUYSMANS et al.24 salientam que o seu usodeve ser com critério e BRANDAL et al.9 contra-indicam oseu uso em dentes anteriores. Portanto, talvez a indicaçãodo cimento de ionômero de vidro se restrinja a dentes quepossuam pelo menos 40% de estrutura dentária sadia, con-forme proposto por PHILLIPS36.

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