IMUNIDADE E TIPOSDE RESPOSTAIMUNOLÓGICA 11CONCEITOImunidade é a capacidade do organismo de reconhecer substâncias, considerá-lasestranhas e promover uma resposta contra elas, tentando eliminá-las.

A palavra imunidade origina-se do latim immunis, que se referia a indivíduos livresde impostos, de encargos pesados, a pessoas protegidas ou beneficiadas em relação àsdemais.

A grande maioria das substâncias que o organismo reconhece como “estranhas”consiste em microrganismos ou substâncias que não são próprias dele e, portanto, aeliminação desses agentes é um mecanismo de proteção. No caso de existirem célulasanômalas, como células neoplásicas, também ocorre defesa diante do agente endógeno.Assim, quase sempre a imunidade é benéfica ao indivíduo.

Em uma minoria de casos, o organismo passa a reconhecercomo agente “estranho” um componente endógeno própriodo organismo ou responde de forma exacerbada contra certosagentes exógenos. Nesses casos, a defesa passa a ser prejudi-cial.

Assim, imunidade não é sinônimo de defesa benéfica, em-bora isso se dê na maioria dos casos.

A imunidade ocorre por meio do reconhecimento, da me-tabolização, da neutralização e da eliminação de substânciasconsideradas estranhas ao organismo (Figura 1.1).

IMUNOLOGIA E IMUNOPATOLOGIAImunologia é o estudo da imunidade, cujo sufixo tem origemno grego logos, que significa palavra, discurso sobre. Imuno-patologia é o estudo das alterações da imunidade, cujo sufixo

Figura 1.1Conceito de imunidade.

18 capítulo 1 IMUNIDADE E TIPOS DE RESPOSTA IMUNOLÓGICA

tem origem no grego pathos, que significa doença. A imunopatologiaestuda em especial as alergias, as doenças auto-imunes e as imunodefi-ciências (Figura 1.2).

A descrição da defesa do organismo precedeu ao conhecimento daexistência de microrganismos. Jenner, em 1796, tentou demonstrar umadefesa contra varíola humana a partir de varíola em vacas; não conseguiuque sua teoria fosse aceita, apesar de ter feito até uma auto-inoculação.Koch, no século XIX, fez referência aos “microrganismos”. Com Pasteur,em 1880, reconheceu-se o início da imunologia com a aplicação da vacinaanti-rábica. Metchnikoff, em 1887, descreveu a ingestão e a digestão demicrorganismos por células fagocitárias, estudando estrelas-do-mar. Em1890, von Behring utilizou o termo “anticorpos” (Figura 1.3).

A imunologia está cada vez mais relacionada à etiopatogenia dasdiferentes doenças e, ao estudar os processos utilizados pelo hospedeiro,na manutenção de sua estabilidade, no confronto com substâncias consi-deradas estranhas ao organismo, deixa implícito o fato de abrangerciências básicas e clínicas.

O objetivo do estudo da imunologia é conhecer os conceitos da respos-ta imunológica, os elementos inerentes a ela, como esses elementosestão envolvidos nos mecanismos de defesa do organismo, como podeser feita a avaliação imunológica e como as alterações do sistema imu-nológico podem levar a doenças. O entendimento dos conceitos imu-nológicos das alergias e das doenças auto-imunes, seus mecanismosetiopatogênicos e fisiopatológicos determinando sinais e sintomas, per-mite a verificação de como tais mecanismos estão imbricados no trata-mento básico das doenças imunológicas do ser humano. O estudo dasimunodeficiências implica o conhecimento da imunologia básica comos conceitos dos mecanismos envolvidos no imunocomprometimento,suas repercussões clínicas e a investigação do comportamento da respos-ta imunológica, permitindo o diagnóstico dessas deficiências.

SISTEMA IMUNOLÓGICOO sistema imunológico é aquele responsável pela imunidade, ou seja, que determinaa defesa do indivíduo contra agentes agressores.

Anatomicamente, é constituído por dois sistemas: monocítico – macrofágico oufagocítico mononuclear; e linfocítico ou linfocitário – daí ser referido como sistemalinfocítico-macrofágico (Figura 1.4). Anteriormente, o sistema monocítico-macrofágicoera conhecido como sistema reticuloendotelial (SRE).

O sistema monocítico-macrofágico atua com uma constante vigília para o hospedei-ro. Diante de agentes estranhos, principalmente microrganismos intracelulares e célu-las neoplásicas, as células deste sistema realizam quimiotaxia, fagocitose e sintetizamcitocinas. O sistema monocítico-macrofágico tem, ainda, grande importância por pro-mover a apresentação de antígenos ao sistema linfocítico, sendo que muitas das célulaslinfocíticas só são ativadas mediante esta apresentação antigênica (Figura 1.5).

Entre as funções do sistema linfocítico, destacam-se a vigilância, uma defesa espe-cífica mediada por mecanismos complexos e a produção de citocinas. É peculiar aeste sistema uma memória imunológica para o agente agressor, que pode perdurarpor vários anos (Figura 1.6).

Figura 1.2Conceito de imunopatologia.

Figura 1.3Início da imunologia.

Figura 1.4Conceito e denominação do siste-ma imunológico.

IMUNOLOGIA 19

RESPOSTA IMUNOLÓGICAA resposta imunológica é o mecanismo pelo qual o organismo reconhece e respondeà substância que considera estranha (Figura 1.7).

As células da resposta imunológica são oriundas de células primordiais da medulaóssea, as quais dão origem à linhagem linfóide e à linhagem mielóide, ambas indepen-dentes quanto às células a que darão procedência. Poderá haver comprometimentonas células do tronco linfóide, sem que isso implique deficiência do tronco mielóide,sendo também verdadeiro o inverso (Figura 1.8).

A célula primordial linfóide, na presença principalmente de interleucina 3 e 7 doestroma da medula óssea, dá origem aos linfócitos. Neutrófilos, monócitos, macrófagos,mastócitos, basófilos, eosinófilos e plaquetas são provenientes da linhagem mielóide,na presença de IL-3, fator estimulador de crescimento de colônias de granulócitos,monócitos/macrófagos (GM-CSF) e fator estimulador de crescimento de neutrófilos(G-CSF), células estas de importância no desenvolvimento de uma respostaimunológica. A maioria das células dendríticas tem origem mielóide, entre-tanto, algumas destas células têm progenitores linfóides.

CLASSIFICAÇÃO DA RESPOSTA IMUNOLÓGICAA resposta imunológica, que se dá principalmente em órgãos linfóidesperiféricos, pode ser classificada em primária e secundária, ativa e passiva,inata e adaptativa, humoral e celular (Figura 1.9).

RESPOSTA PRIMÁRIA E SECUNDÁRIAA resposta primária é a reação do organismo quando entra em contatopela primeira vez com uma substância considerada estranha. O resultadoé a ativação inicial do sistema macrofágico, seguida de ativação do sistemalinfocítico. Há participação de várias células, incluindo monócitos, ma-crófagos, linfócitos timo-dependentes (T) e bursa equivalentes (B), comformação de imunoglobulinas principalmente do isótipo M (IgM), resul-tando na formação de células de memória B e T (Figura 1.10).

Figura 1.5Funções do sistema monocítico-macrofágico.

Figura 1.6Funções do sistema linfocítico.

Figura 1.7Conceito de resposta imunológica.

Figura 1.8Origem das células da respostaimunológica.

20 capítulo 1 IMUNIDADE E TIPOS DE RESPOSTA IMUNOLÓGICA

Na resposta secundária, por sua vez, o organismo já manteve contatoprévio com a substância estranha. Há ativação seqüencial de sistema ma-crofágico e linfocítico. Uma grande diferença é que na resposta secundáriao organismo já conta com a presença de linfócitos B e T memória. A reaçãodá-se de forma mais rápida e mais intensa tanto para a formação de no-vas imunoglobulinas com maior afinidade ao antígeno quanto para o apa-recimento de novos linfócitos T. A imunoglobulina predominante na res-posta secundária é a IgG, sendo o início dado pela IgM. Assim, um con-tato prévio com um microrganismo é importante para o desenvolvimentode uma melhor defesa imunológica pelo indivíduo (Figura 1.11).

A aplicação prática de uma resposta imunológica se-cundária é o uso de vacinas: o organismo tem um contatoinicial com agentes atenuados fornecidos pelas imuniza-ções e, diante de um agente agressor in natura, terá umamelhor defesa pelas células de memória, fazendo comque na grande maioria dos casos não apareçam sintomasou sinais clínicos ou estes sejam frustros.

RESPOSTA ATIVA E PASSIVAA resposta ativa ocorre quando o organismo recebe subs-tâncias estranhas ou antígenos que determinam uma rea-ção imunológica. É o caso das vacinações ou das imuni-zações (Figura 1.12). Nas vacinas podem ser administra-dos toxóides, microrganismos mortos ou vivos atenuados.

Toxóides são toxinas destoxificadas, ou seja, toxinastratadas em que foi retirada a parte que causa danos aoorganismo, permanecendo a porção capaz de determinaruma resposta imunológica. São exemplos o toxóide tetâ-nico e o diftérico. A toxina tetânica tratada com formalinaperde sua toxicidade, mantendo a capacidade antigênica.A resposta imunológica a toxóides é alta, permanecendocélulas de memória por longos períodos de tempo.

Das bactérias mortas, o exemplo é a Bordetella pertussis,contra a coqueluche. O nível de resposta imunológica abactérias mortas é bem mais baixo e, portanto, a eficá-cia da vacina é menor. Atualmente tem sido dada prefe-rência para vacinas acelulares, ou seja, sem a bactériacompleta, apenas com componentes da bactéria, princi-palmente o toxóide pertussis; há melhor tolerância e maiorimunogenicidade.

A bactéria viva Mycobacterium tuberculosis pode ser ate-nuada, dando origem à vacina BCG (Bacilo de Calmetee Guérin). É útil em populações de locais onde a tubercu-lose é endêmica, prevenindo com alta eficácia a menin-gotuberculose em crianças.

O enfraquecimento de vírus vivos, como o vírus dapoliomielite da vacina Sabin, do sarampo e da rubéola,tornando-os atenuados leva à perda de grande parte dapatogenicidade, permanecendo a capacidade de geraruma resposta imunológica, geralmente com formaçãode células de memória de meia-vida longa (Figura 1.13).

Figura 1.10Conceito de resposta primária.

Figura 1.9Classificação da resposta imunológica.

Figura 1.11Conceito de resposta secundária.

IMUNOLOGIA 21

O vírus vivo atenuado da poliomielite da vacina Sabin é administrado por viaoral e a defesa dá-se inicialmente na mucosa digestiva, permanecendo a eliminaçãofecal de alguns vírus não-destruídos, o que é útil em populações nas quais se estátentando erradicar a poliomielite, pois há disseminação fecal do vírus atenuado,imunizando outros indivíduos. Vírus vivos atenuados, assim como bactérias vivasatenuadas, podem ter risco de desenvolvimento da doença em pacientes imuno-comprometidos.

A vacina oral contra a poliomielite é constituída por três sorotipos de vírusvivos atenuados da poliomielite. Em pacientes com imunodeficiência do tipo celular,a baixa resposta imunológica contra o vírus pode causar doença, apesar da menorpatogenicidade desse vírus. Em países que visam à erradicação da poliomielite, orisco desses pacientes com baixa defesa imunológica não é considerado durantecampanhas de vacinação, ficando por conta do médico a contra-indicação de taisvacinas a pacientes com deficiência da imunidade celular e com ausência total deanticorpos. A vacina Salk é uma indicação para esses indivíduos por não apresentarrisco de desenvolvimento da doença; é formada por três sorotipos de vírus mortos,obtidos a partir de culturas de células tratadas com formalina. O poder antigênicoda Salk é bem menor do que o da Sabin, além de não promover imunidade intesti-nal. Ainda hoje existem cepas originais de Salk.

Na resposta passiva são recebidos produtos da resposta imunológica provenien-tes de linfócitos B ou T (Figura 1.14).

Anticorpos, como produtos da resposta passiva de células B do isótipo G, sãorecebidos durante a vida fetal por passagem transplacentária. São úteis em defesascontra microrganismos para os quais a mãe já tenha desenvolvido uma respostaimunológica, como é o caso de a criança já possuir ao nascimento IgG antitetânica.

A amamentação natural permite a passagem de IgA pelo leite. Já os leitesindustrializados com fórmulas semelhantes ao leite humano não contêm imuno-globulinas. Essa diferença é importante porque no início da vida a criança aindanão tem IgA para defesa, que se formará com o evoluir da idade. O colostro é oleite mais rico em IgA e durante toda a lactação há IgA noleite materno.

A administração de anticorpos é muito útil nas doençasem que não houve tempo suficiente para o organismo comba-ter os agentes agressores, com sinais e sintomas muito gravesou naquelas conhecidas por terem evolução rápida e grave.Assim, na doença tetânica ou diftérica já instalada são utiliza-das antitoxinas antitetânicas ou antidiftéricas isoladas de indi-víduos que apresentaram a doença.

A gamaglobulina humana é a fração das proteínas plas-máticas separada por eletroforese e que contém uma grandequantidade de anticorpos. A gamaglobulina laboriatorialmen-te preparada e tratada é constituída por um pool de gamaglo-bulinas de diferentes indivíduos sadios. É útil para pacientescom deficiência de IgG, pois a quase totalidade de gamaglo-bulina humana é formada por IgG, sendo mínima a quantida-de de outros isótipos da mesma. A gamaglobulina oriunda depopulações em que há endemias de sarampo e de hepatite porvírus A pode ter indicação em casos especiais dessas doenças.

A gamaglobulina hiperimune é proveniente de inoculaçõessucessivas de antígenos específicos em animais de laboratório,resultando na formação de anticorpos específicos que podemser úteis em ocasiões em que é necessária uma rápida respostaimune. Pode causar problemas por serem anticorpos de outra

Figura 1.12Resposta ativa e sua aplicação.

Figura 1.13Exemplos de resposta ativa.

Figura 1.14Exemplos de resposta passiva porprodutos de linfócitos B.

22 capítulo 1 IMUNIDADE E TIPOS DE RESPOSTA IMUNOLÓGICA

espécie, como eqüina ou bovina, constituindo-se, portanto, emsubstâncias muito diferentes dos anticorpos humanos.

O soro, por conter a fração gamaglobulina, pode ser utilizadoem casos de necessidade da presença imediata de anticorpos enão sendo possível a administração de anticorpos específicos,aos quais sempre se deve dar preferência.

Na resposta passiva os produtos recebidos podem ser prove-nientes de linfócitos e de monócitos (Figura 1.15). O primeiro aser descrito foi o fator de transferência, obtido de um maceradode células mononucleares quando se pretendia transferir as subs-tâncias sintetizadas por tais células. Atualmente, quase não émais utilizado, preferindo-se substâncias mais específicas separa-das, como o interferon α, que promove a defesa antiviral, sendoutilizado em determinados casos de hepatite pelo vírus C.

A IL-3 pode ser útil para aumentar a hematopoese pela medu-la óssea, em casos de aplasias e em algumas leucoses. O fatorestimulador de crescimento de colônias de granulócitos podeser útil em neutropenias. A IL-2 é o principal fator de crescimentoe de diferenciação de linfócitos T, sendo utilizada quando há ne-cessidade de defesa por essas células.

RESPOSTA INATA E ADAPTATIVAA resposta imunológica inata ou inespecífica é aquela pela qual o organismo respon-de sempre da mesma forma, qualquer que seja o agente agressor (Figura 1.16). O tipoou qualidade de resposta não varia, podendo modificar apenas a quantidade. É aprimeira defesa do organismo com atuação imediata contra qualquer agente. Nãodetermina uma imunidade permanente, apesar de poder agir por vários dias.

Os componentes da resposta inata são: barreira mecânica, fagócitos atuando pormeio de quimiotaxia seguida por fagocitose, sistema complemento e células naturalkiller ou NK. Esses componentes já existem ao nascimento, não se modificando como tempo. A via clássica do complemento apresenta todas as características de umaresposta inata, fazendo a ligação entre a resposta inata e a adaptativa.

As células da resposta inata apresentam receptores para estruturas que se repetemem diferentes patógenos, não sendo necessária uma resposta tão discriminativa como

para a resposta adaptativa.A resposta imunológica adaptativa, específica ou adquirida vai sendo

desenvolvida com a idade, havendo necessidade do contato com o antígenopara sua aquisição. Assim, com o tempo essa resposta vai se modificando,tornando-se mais eficiente. Trata-se de uma reação específica para cadaantígeno, variando quanto à qualidade e à intensidade (Figura 1.17).

A resposta adaptativa combate substâncias de extrema variabilidade.Suas células apresentam receptores de alta diversidade e especificidade. Aresposta adaptativa ocorre quando a inata é insuficiente para debelar oagente agressor. Há necessidade de maior tempo para seu início, principal-mente frente aos primeiros contatos com as substâncias.

A resposta adaptativa dá-se pela imunidade humoral e celular. Na defesahumoral, os principais responsáveis são proteínas plasmáticas, as imuno-globulinas, sintetizadas por linfócitos bursa equivalentes (B) diferenciadosem plasmócitos. A resposta adaptativa celular ocorre por ação direta decélulas, os linfócitos timo-dependentes (T). Os linfócitos são altamente es-pecíficos para cada patógeno, resultando em reações extremamente dirigidas

Figura 1.15Exemplos de resposta passiva porprodutos de linfócitos T e de mo-nócitos.

Figura 1.16Conceito e componentes da respos-ta inata.

IMUNOLOGIA 23

Figura 1.17Conceito, características e compo-nentes da resposta adaptativa.

contra as características de cada agente agressor, havendo, por isso, acentuadaheterogeneidade nesse tipo de resposta.

Na resposta adaptativa são formados linfócitos T e B memória que permitem umreconhecimento antigênico mais rápido e uma melhor defesa em contatos subseqüen-tes. O resultado é uma imunidade duradoura, protegendo o organismo contra infecçõespelo mesmo agente.

Pequenos linfócitos oriundos da célula progenitora linfóide da medula óssea diri-gem-se ao timo ou permanecem na medula, dando origem a linfócitos T e B, respecti-vamente. Essas células migram para os órgãos linfóides secundários: linfonodos, baçoe tecido linfóide associado às mucosas (MALT), para que se efetue a resposta adapta-tiva. Os linfócitos T são responsáveis pela imunidade celular, enquanto os B produzemanticorpos, os quais constituem a imunidade humoral (Figura 1.18).

A inflamação é resultante dos diferentes mecanismos da resposta imunológica natentativa de manter a homeostasia do organismo e recuperar os tecidos lesados. É oresultado da ativação da resposta inata ou da inata em conjunto com a adaptativa.

Nos próximos capítulos serão analisados os diferentes componentes da respostaimunológica inata e adaptativa.

Figura 1.18Origem da imunidade celular e humoral.

24 capítulo 1 IMUNIDADE E TIPOS DE RESPOSTA IMUNOLÓGICA

EXEMPLOS CLÍNICOS

Caso 1Criança com oito meses de idade, do sexo feminino, apresentando coriza e tosse produtiva há um dia. Iniciou oquadro com febre, diarréia e vômitos há seis horas. Ao exame, apresentava desidratação moderada e ausculta deroncos pulmonares.

Evolução: Foi tentada a hidratação oral, porém, apesar dos antieméticos, continuou a apresentar vômitos. Foientão internada para hidratação endovenosa e observação. Após seis horas da internação, foram observadasmanchas de Köplick. A criança foi isolada, e foi administrada vacina contra sarampo aos demais pacientes daenfermaria com idade inferior a um ano ou que haviam recebido apenas a primeira dose da vacina, ou naincerteza de vacinação prévia.

Discussão: Até 48 a 72 horas após o contato, dá-se preferência à resposta ativa atenuada, por meio da imunizaçãocontra vírus do sarampo, por ter resultados tão ou mais rápidos do que a resposta ativa pelo vírus do sarampo innatura. É preferível a imunização de crianças contactantes de baixa idade à observação da possibilidade dedesenvolver a doença. A imunização ativa contra sarampo feita precocemente é prejudicada pela presença daresposta passiva por anticorpos maternos recebidos por via transplacentária. Antes de um ano de idade, anticorposmaternos contra sarampo ainda estão presentes na criança, o que diminui a eficácia vacinal. Até há algumtempo, a primeira dose da vacina anti-sarampo era feita em crianças com menos de um ano de vida e repetidadepois, por ser o sarampo até então endêmico. Pelo controle da doença, principalmente por intermédio da imuni-zação ativa, houve mudança no calendário vacinal, tentando-se evitar a menor eficácia da resposta ativa à vacinacom a interferência da resposta passiva dos anticorpos maternos.

Caso 2Paciente com 37 anos de idade, do sexo feminino, apresentando febre, dor de garganta, dificuldade de ingestãoe irritabilidade há um dia. Há duas horas começou a ter contratura em braços e pernas. Ao exame físico, apre-sentava trismo, espasmos tônicos, generalizados e dolorosos. Foi encontrada lesão de ferimento cortante infectado.Não sabia referir sobre vacinas.

Evolução: Foi diagnosticado tétano, que evoluiu com piora dos espasmos. Foi realizada intubação endotraqueal,debridamento do ferimento e administração de penicilina e antitoxina tetânica.

Discussão: No caso em questão, com quadro de tétano instalado, a toxina do bacilo tetânico pode se unir à célulanervosa, determinando o quadro clínico. Ao se administrar antitoxina, a toxina do agente irá se unir à an-titoxina, poupando a célula nervosa.

IMUNOLOGIA 25

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