CAPITULO 4

Disturbios del ritmocardacoGENERALIDADES, 76

ALTERACIONES FRECUENTES DEL RITMOCARDIACO, 77

Ritmos irregulares rpidos y deficienciasde pulso, 77

Ritmos regulares rpidos, 84Bradlarritmias, 85

MEDICACIONES ANTIARRITMICAS, 88Anarrtmicos de clase I, 88Antiarrtmicos de clase II: bloqueantes

P-adrenrgicos, 94Antiarrtmicos de clase III, 96Antiarrtmicos de clase IV: bloqueantes

de la entrada del calcio, 9SAntkolinrgicos, 99Simpaticomimticos, 100Adenosina, 100

r

GENERALIDADESLos disturbios del ritmo cardaco reconocen muchascausas. Es importante identificar el tipo especfico dearritmia (diagnstico electrocardiogrfico [ECG]) parael tratamiento ptimo. La enfermedad subyacente ola presencia de factores complicantes tambin pue-den influir la modalidad del tratamiento. En el captu-lo 2 se describen diferentes arritmias y sus patronesECG caractersticos. En esta seccin se brinda unaaproximacin general para el manejo de los disturbiosdel ritmo cardaco,

1. Determinar la anamnesis y condicin fsica delenfermo. Existen manifestaciones de una pro-bable arritmia (por ej., debilidad episdica, sn-cope, signos de insuficiencia cardaca congesti-va)? Existen otras alteraciones de enfermedadcardaca (por ej., soplos, cardiomegalia)? Exis-ten otras anormalidades (por ej,, fiebre, valoresalterados de la qumica sangunea, enfermedadextracardaca, episodios traumticos)? El pa-ciente se encuentra medicado?

2. Registrar e interpretar el ECG (tabla 4-1).3. Establecer si hay indicaciones para otros meto-

C A P I T U L O 4 Disturbios del ritmo cardaco 77

T A B L A 4 -

1. Establecer la frecuencia cardaca es demasiadorpida, muy lenta o del tipo normal?

2. Hay un ritmo regulare irregular?3. Est presente el ritmo sinusal (con o sin otras al-

teraciones) o no hay relaciones constantes en lasondas P-QRS-T?

4. Cada onda P es seguida por un complejo QRS ycada complejo QRS est precedido por una on-da P?

5. Si existen complejos prematuros (tempranos)son similares a los complejos QRS sinusales (ori-gen atrial o unional [supraventricular]) o son an-chos y de configuracin incompatible con los si-nusales (origen ventricular o posible conduccinventricular anormal de un complejo supraventri-cular)?

6. Los complejos QRS tempranos se ven precedi-dos por una onda P anormal (origen arial)?

7. Existen ondulaciones en la linea de base en lu-gar de ondas P normales y constantes, con QRSirregulares y rpidos (compatible con fibrilacinauricular)?prolongadas en el ritmo subyacente (latidos deescape)?

9. Hay un disturbio de la conduccin AV intermi-tente?

10. Falta la relacin constante entre las ondas P y loscomplejos QRS, con QRS regulares y lentos (blo-

11. El eje frontal es normal para los complejos sinu-sales y supraventriculares?

12. Todas las mediciones y duraciones de las ondasestn dentro del rango de referencia?

dos complementarios; corregir metabolopatasde base.

4. De acuerdo al estado clnico del paciente, obser-vaciones en el ECC y resultados de los mtodoscomplementarios, decidir si hay que prescribiruna terapia antiarrtmica especfica (vase pg.80).

5. Monitorear con regularidad la condicin del en-fermo mediante examen fsico y ECG.

ALTERACIONES FRECUENTESDEL RITMO CARDIACORitmos irregulares rpidosy deficiencias de pulsoUn ritmo cardaco irregular es de presentacin co-

mn. El ECC permite diferenciar entre arritmias sinu-sales y ritmos anormales. La frecuencia cardaca pue-de ser normal, lenta o rpida, dependiendo de laclase y magnitud de la arritmia o del estado del tonoautnomo subyacente o ambos. Las arritmias pro-nunciadas disminuyen el volumen minuto, presinsangunea arterial y perfusin coronaria; esto puedellevar a la insuficiencia cardaca congestiva y/o devolumen minuto reducido. Las manifestaciones deun volumen minuto reducido e hipotensin com-prenden debilidad, depresin, palidez, prolongacindel tiempo de relleno capilar, intolerancia a la activi-dad fsica, disnea, azotema prerrena!, intensificacinde los disturbios del ritmo y en ocasiones, alteracindel estado mental, actividad convulsiva y muerte s-bita. Durante el examen fsico se pueden detectardeficiencias del pulso y un pulso dbil e irregularcon tonos cardacos de intensidad y regularidad va-riables. El desdoblamiento audible de los tonos car-dacos puede relacionarse con los complejos (con-tracciones) prematuros ventriculares {CPV) debido ala activacin ventricular asincrnica. Las taquicardiasventriculares y supraventriculares y fibrilacin auricu-lar, especialmente las que se presentan a velocidadesrpidas, ocasionan mayor compromiso de la hemo-dinamia que las contracciones prematuras solitarias.

La deficiencia de pulso se produce cuando la con-traccin cardaca no genera un pulso palpable. Lascontracciones prematuras interrumpen el lleno ven-tricular y reducen la descarga sistlica resultante. Ellleno ventricular puede ser tan insuficiente que nohay apertura de la vlvula semilunar o eyeccin enese ciclo (fig. 4-1). La fibrilacin auricular rpida ycontracciones prematuras de cualquier etiologa sue-len cursar con deficiencias del pulso.

Las arritmias comunes se consideran en la tabla4-2 segn la descripcin clnica de los latidos. Lasarritmias cardacas en un paciente dado a menudoson poco constantes y pueden variar en respuesta altratamiento, tono autnomo dominante, reflejos ba-rorreceptores y variaciones en la frecuencia cardaca.La seleccin del tratamiento se fundamenta en elorigen (supraventricular o ventricular), tipo o tem-poralidad (complejos prematuros o de escape) ymagnitud del disturbio. Por ello, resulta obvia la co-rrecta interpretacin del ECG. Algunas anormalida-des del ritmo no requieren tratamiento, mientrasque otras demandan un manejo agresivo. Es de es-pecial importancia monitorear de cerca a os enfer-mos con las arritmias ms preocupantes.

Contracciones prematuras y taquicardiasparoxsticasLos ritmos irregulares muchas veces estn causados

Enfermedades del sister

Figura 4-1 Ecocardiograma en modo Ma nivel de la raz artica en un Dobermanpinscher con fibrilacin auricular y cardio-miopata dilatada. Las deficiencias de pul-sos y los pulsos de intensidades variables

arritmia e ilustrada en este corte ecocardio-grfico. Se observa el movimiento de lasdos hojuelas valvulares articas dentro delos ecocardiogramas paralelos de la razartica. La mayora de los ciclos estn aso-ciados con una descarga sistlica variable einsuficiente y con la apertura valvular arti-ca abreviada, pero la misma falta despusdel sexto complejo del electrocardiogramadesde la izquierda (Hecha). Las ondas R es-tn indicadas por los puntos blancos.

por contracciones prematuras. El lleno ventricularpuede ser menoscabado por contracciones prematu-

ras y taquicardias paroxsticas frecuentes pueden cur-sar con hipotensin y cada de la perfusin tisular, en

T A B L A 4

Ritmos irregulares lentosBradiarritmia sinusalParo sinusalSndrome del seno enfermoBloqueo AV de segundo grado de alto gradoRitmosBradicaBloquei

egulares lento;

Ritmos irregulares rpidosContracciones atriales o supraventriculares prerr

Taqucardia ventricular paroxsticaRitmos regulares rpidosTaquicardia sinusalTaquicardia supraventricular sostenidaTaquicardia ventricular sostenida

especial si existe otra enfermedad cardaca de base.Las contracciones prematuras auriculares y otras ta-quiarritmias atriales se relacionan a menudo conagrandamiento auricular en felinos y caninos. Las en-fermedades cardacas como la degeneracin/regurgi-tacin valvular mitral/tricuspdea crnica, cardiornio-pata dilatada, neoplasias cardacas o malformacionescongnitas se identifican con frecuencia en esta cate-gora de pacientes. Otros factores pueden provocar opredisponer a la emergencia de las taquiarritmiasatriales (tabla 4-3).

Las contracciones prematuras ventriculares tam-bin se asocian con muchos procesos que interesan altejido cardaco de un modo directo o indirecto a tra-vs de efectos neurohormonales (vase tabla 4-3).Por ejemplo, la enfermedad del sistema nervioso cen-tral puede disparar estmulos neurales anormales so-bre el corazn provocando arritmias ventriculares osupraventriculares (sndrome de cerebro-corazn).Toda vez que los CPV sean poco frecuentes o la fun-cin cardaca es normal, los efectos adversos para lahemodinamia pueden carecer de impacto clnico. Noobstante, el deterioro hemodinmico resultante delas taquiarritmias ventriculares puede ser pronunciadoen los pacientes con enfermedad cardaca subyacen-te, frecuencias ventriculares aceleradas o depresindel miocardio orginada por una enfermedad sistmi-ca. La correccin de la hipoxia, desequilibrios electro-lticos o cido/base, concentraciones hormonalesanormales (por ej., tiroideas) o la suspensin de cier-tas medicaciones pueden controlar la arritmia.

Arritmias auricularesInsuficiencia valvular mitral o tricuspdeaCardiomiopata dilatadaTumores cardacosMalformaciones congnitasFibrosis del miocardioElevado tono simpticoDrogas digitlicasOtras medicaciones (anestsicos, broncodilatadores)Procesos isqumicosCateterizacin intraatrial

CatecoiaminasAlteraciones electrolticasCond iciones acdticas/acalticasSndromes hpxicosHipertiroidismoAnemia pronunciadaChoque elctricoProcedimientos quirrgicos en trax

Arritmias ventricularesInsuficiencia cardaca congestivaCardiomiopata (Doberman pinschery BMiocarditisPericarditisEnfermedad valvular degeProcesos isqumicosEpisodios traumticos

Enfermedad por gusanos cardaiEnfermedad cardaca congnitaDilatacin ventricularEstimulacin mecnica (cateteri;

de estimulacin)Medicaciones (smpatlcomimticos, digitlicos, tra

tes, anestsicos, anticolinrgicos, a n ti arrtmicos)

Alteraciones electrolticas (potasio)Cond iciones acidticas/alcalticasHipertiroidismoHipotermiasProcesos febrilesSepsis/toxemia

Dilatacin/vlvulo gstrico

PancreatitisFeocromocitomaOtras enfermedades endocrinolgicas (addisonianos, dia-

bticos, hipotiroideos)Elevado tono simptico (ansiedad, dolor, fiebre)Enfermedad del sistema nervioso central (aumenta la esti-Choque elctrico

Tratamiento de las .contracciones prematuras ytaquicardias supraventriculares Los pacientes conlatidos prematuros ocasionales en general no requie-ren tratamiento; pero se recomienda si las arritmiasson frecuentes o el animal muestra deterioro de la he-modinamia. Los factores que predisponen al estable-cimiento de las arritmias atriales deben anularse (porej., las medicaciones sospechosas deben suspenderseo se reducen sus dosis y se corrigen las metabolopa-tfas). La digoxina (vase tabla 3-8) por lo regular es ladroga de eleccin inicial para el tratamiento de lascontracciones prematuras o taquicardias paroxsticasatriales frecuentes en caninos con insuficiencia carda-ca y en felinos con cardiomiopata dilatada (fig. 4-2).Puede incorporarse al rgimen un [i-bloqueante (ta-bla 4-6) o el bloqueante de la entrada del calcio d-tiazem (tabla 4-6) si la digoxina sola no logra contro-lar Ja arritmia. Los gatos con cardiomiopata hipertr-

fica o tirotxicos a menudo son medicados con unbloqueante p-adrenrgico como el atenolol o el pro-pranolol.

La prevencin de la taquicardia reentrante paroxs-tica que interesa una ruta accesoria y el nodo auricu-ioventricular (AV) (taquicardia de vaivn AV; vasepg. 83) se orienta a retardar la conduccin o prolon-gar el perodo refractario de uno o ambos tejidos. Losp-bloqueantes y el diltiazem operan retardando laconduccin AVy aumentando la refractar edad. La di-goxina retarda la conduccin AV pero tiene efectosvariables sobre la ruta accesoria; su empleo tiende aevitarse en las personas con el sndrome de Wolff-Par-kinson-White. La procainamida y la quinidina (vasetabla 4-6) pueden prevenir la taquicardia de vaivnAV porque prolongan el perodo refractario de la rutaaccesoria. La procainamida en dosis altas, con un (3-bloqueante o diltiazem o sin ellos, tuvo buenos resul-

P A R T E 1 Enfermedades del sistema cardiovascuar

CPA FRECUENTES

TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR

I( Maniobras vagales }

/ r.~

tados en prevenir la recurrencia de la taquicardia enalgunos casos. Las medicaciones antiarrtmicas de lasclases IC y III tambin se emplean en pacientes huma-nos con el sndrome de Wolff-Parkinson-White, perola experiencia en caninos es limitada. La ablacin conradiofrecuencia de la ruta accesoria utilizando tcni-cas de cateterizacin cardaca especializadas es de

aplicacin habitual en medicina humana y tuvo resul-tados satisfactorios en varios pacientes caninos, aun-que el procedimiento no es de amplia disponibilidad.

Tratamiento de CPV y taquicardia ventricular Amenudo existen controversias con respecto a tratar ono las taquarritmias ventriculares. Las medicacionesantiarrtmicas pueden tener efectos adversos pronun-

C A P I T U L O 4 Disturbios del ritmo cardaco

ciados, pueden ocasionar arritmias adicionales (efectos T A B L A 4 - 4proarrtmicos) y pueden ser ineficaces. Varios factoresinfluyen en la decisin de prescribir la farmacoterapiaantiarrtmica. Estos comprenden la naturaleza de laenfermedad subyacente, la intensidad aparente de laarritmia y si hay indicios de alteracin en la hemodina-mia. Por ejemplo, ciertas enfermedades como la car-diomiopata dilatada, cardiomiopata hipertrfica y es-tenosis subartica, entre otras, se han vinculado conmuerte sbita resultante de la fibrilacin y taquiarrit-mias ventriculares. El tratamiento de las arritmias ven-triculares en los pacientes con tales enfermedadesaparentara ser obligatorio; sin embargo, no se sabe sila farmacoterapia en realidad prolonga la sobrevida.Por otra parte, es difcil valorar con precisin la eficaciade un tratamiento particular. Los registros ECG ambu-

muestran como mnimo una reduccin del 70% en lafrecuencia de la arritmia constituyen el mejor indica-dor de la eficacia farmacolgica. Los registros ECGefectuados de manera intermitente no pueden dife-renciar realmente entre eficacia (o ineficacia) y la va-riabilidad espontnea y marcada en la frecuencia de laarritmia que sucede en todo paciente. Sin embargo,los registros ECG intrahospitalarios de 15 segundos avarios minutos de duracin muchas veces son el modoms prctico para monitorear las arritmias. Las gene-ralidades a continuacin se fundamentan en estos as-pectos teniendo presente las restricciones.

Los CPV ocasionales en un paciente de otro modoasintomtico no requieren tratamiento. Los CPV confrecuencia moderada y configuracin uniforme tam-poco requieren farmacoterapia antiarrtmica, especial-mente s la funcin cardaca es normal. Las indicacio-nes comunes para las medicaciones 3ntiarrtmicas (ta-bla 4-4) comprenden CPV frecuentes (por ej., ms de20 a 30/minuto), taquicardia ventricular paroxstica osostenida, signos de hipotensin o CPV multiformes.Los pacientes juzgados en riesgo de muerte sbita porlo general se tratan con mayor precocidad y de unmodo ms agresivo. La lidocana, administrada por ru-ta EV, por lo usual es la droga de primera eleccin pa-ra el control de las taquiarritmias ventriculares seriasen caninos porque tiene efectos hemodinmicos ne-gativos despreciables. S la lidocafna es ineficiente, sepuede probar con procainamida, por ruta EV, o quini-dina, por ruta IM (fig. 4-3). La quinidina en general nose administra por la ruta EV debido a sus marcadas ac-ciones hipotensoras. Si la arritmia no se controla sepuede utilizar un p-bloqueante (vase pg. 94).

Si no pueden administrarse medicaciones por rutaEV, la procainamida o quinidina, dadas por ruta IM obucal, pueden tener eficacia en la supresin de la ta-quicardia ventricular. Una sola dosis de ataque IM, de

CPV frecuentes (ms de 20 a 30/minuto)CPV repetitivas (pares o taquicardia ventricular paro-

xstica) mayores de 120 a 130 latidos/minutoCPV multiformesCPV en presencia de insuficiencia/enfermedad del

miocardio asociada con muerte sbita arrtmicaCPV en presencia de accesos sincpales, hipotensin u

otras causas de signos de volumen minuto reducidoFenmeno de R sobre T (CPV sobre o cercano a la on-

da T del complejo precedente)

cualquiera de las dos drogas (vase tabla 4-6) debe-ra tener efectos beneficiosos en aproximadamente 2horas; si es efectiva, las dosis ms bajas pueden ad-ministrarse cada 4 a 6 horas, IM o bucal. Si se pierdela eficacia, la dosis puede ser incrementada o se ad-ministra otra medicacin antiarrtmica parenteral(vase fg. 4-3). Los perros con afeccin menos seriapueden tener buena respuesta a la quinidina, procai-namida o tocainida, bucales. Los pacientes felinoscon CPV frecuentes por lo regular son medicados pri-mero con (i-bloqueantes. Corno alternativa, se pue-den administrar dosis muy bajas de lidocana; la pro-cainamida tambin puede estar indicada. La digoxinano se emplea para el tratamiento de las arritmiasventriculares a menos que estn ocasionadas por in-suficiencia cardaca o acompaadas por arritmias su-praventriculares graves que demandan anulacin. Sinembargo, resulta esencial el monitoreo ECG frecuen-te porque la digoxina puede predisponer a la emer-gencia de arritmias ventriculares. Tambin puede sernecesaria la administracin simultnea de otra medi-cacin antiarrtmica y debe preceder al empleo de ladigoxina si existen CPV frecuentes o repetitivas. Lafenitona slo se utiliza en pacientes caninos para elmanejo de las arritmias ventriculares de origen digit-lico que son refractarias a la lidocana.

Si el tratamiento convencional es ineficiente, pue-den ser beneficiosas una o ms de las siguientes me-didas:

1. Revaluacin del ECG -pudo haberse realizadoun diagnstico inicial errneo? Por ejemplo, lataquicardia supraventricular con un disturbioen la conduccin tntraventricular puede simularuna taquicardia ventricular.

2. Revaluacin de las concentraciones sricas delpotasio. La hipopotasemia reduce la eficacia delos antiarrtmicos de clase I (por ej., lidocana,quinidina) y puede predisponer al surgimiento

RC segn se requiera o probar j | Procainamida o quinidinprocainamida, qunid"--ainida(oralo IM) | y -v

de arritmias. Si la concentracin srica del po-tasio es menor de 3 mEq/L, el cloruro de pota-sio puede ser infundido a razn de 0,5rnEq/kg/hora; si los niveles son de 3 a 3,5mEq/L, el cloruro de potasio puede ser infundi-do en dosis de 0,25 mEq/kg/hora.

3. Considerar la probabilidad que la farmacotera-pia est agravando el disturbio del ritmo (efec-to proarrtmico). La taquicardia ventriclar poli-morfa (torsades de pointes) fue relacionadacon toxicidades de la quinidina, procainamiday disopiramida.

4. Administrar un |3-bloqueante unto con una

medicacin de clase I (por e]., propranolol conprocainamida) o IA con IB (por e]., quinidinacon lidocana o mexiletina).

5. Aumentar la dosis de la medicacin antiarrtm-

revaluarsu eficacia utilizando la ruta EV.6. El sulfato de magnesio puede ser efectivo en los

pacientes con taquiarritmias ventriculares asocia-das con toxicidad de la digoxina o con sospechade taquicardia ventriclar polimorfa (torsades depointes). Se recomend un bolo EV lento de 25-40 mg/kg seguido por la infusin de la mismadosis durante 12 a 24 horas.

C A P I T U L O 4 Disturbios del ritmo cardiaco

7. Se puede probar una medicacin antiarrtmicareciente o en fase de investigacin.

8. Si e! paciente tolera bien su arritmia, continuarla atencin de sostn y el monitoreo cardiovas-cular cercano solo o con la medicacin antia-rrtmica ms eficiente. Como alternativa, en uncentro de referencia se puede contar con lacardioversin de corriente directa o la estimula-cin ventricular.

Los pacientes con tratamiento antiarrtmico crni-co (por cualquier disturbio del ritmo) deben ser reva-luados con regularidad. Se le puede ensear al pro-pietario el empleo del estetoscopio o la palpacin dela pared torcica para contabilizar e! nmero de lati-dos "saltados" por minuto en el hogar. Este controlrinde una aproximacin a la frecuencia de los fen-menos arrtmicos (ya sea solitarios o paroxsticos). Siel disturbio del ritmo parece entrar en remisin, ladroga se suspende y el paciente se monitorea por re-currencias en varias oportunidades durante los si-guientes 1 a 3 das. Lamentablemente, como las arrit-mias por lo usual son de aparicin espordica, los re-gistros ECG ocasionales a menudo no permiten la va-loracin precisa de su presencia o magnitud. Los re-gistros ECC ambulatorios continuos durante 24 a 48horas (por ej., monitoreo Holter) pueden documentarla presencia, frecuencia y respuesta teraputica de lasarritmias.

Incluso si la terapia antiarritmica no logra anularpor completo a la arritmia, puede disminuir su veloci-dad, frecuencia y efectos adversos para la hemodina-mia. Esto podra amortiguar Ja probabilidad de una fi-brilacin ventricular. De cualquier manera, no se sabesi la reduccin de la frecuencia de una arritmia o suanulacin prolonga la sobrevida en los pacientes feli-

Fbrilacin auricular (atral)La fibrilacin auricular con frecuencia aparece en pre-sencia de un marcado agrandamiento atrial en gatosy perros. Se la debe juzgar como una arritmia preocu-pante. Las condiciones predisponentes incluyen car-diomiopata dilatada, enfermedad valvular AV dege-nerativa crnica, malformaciones congnitas que in-ducen agrandamiento atrial y cardiomiopata hiper-

daca clnica es frecuente en tales pacientes. La fibrila-

una respuesta ventricular irregular y rpida. El llenoventricular cuenta con escasa disponibilidad de tiem-po, con lo cual se amenaza el volumen de la descargasistlica. Por otra parte, se pierde la contribucin dela contraccin atrial ai lleno ventricular (el "puntapiauricular"), de especial importancia en condiciones

taquicardizantes. En consecuencia, el volumen minu-to tiende a declinar de un modo considerable cuandodesarrolla la fibrilacin auricular; este estado se exa-cerba con la depresin funcional miocrdica.

El tratamiento se orienta a reducir la respuestaventricular mediante el retardo de la conduccin AV(vase fig. 4-2). La conversin al ritmo sinusal es raracuando existe enfermedad cardaca de importanciaclnica. Sin embargo, una frecuencia cardaca mslenta brinda ms tiempo para el lleno ventricular yaminora la importancia relativa de la contraccinatrial. El requisito es una frecuencia cardaca intrahos-pitalaria menor de 150 {o 180 en felinos) latidos/mi-nuto. La frecuencia cardaca en el reposo hogareo esun mejor indicador de la eficacia farmacolgica; mu-chos propietarios pueden efectuar tal chequeo. Lasfrecuencias cardacas de 70 a 120 latidos/minuto encaninos y de 80 a 140 latidos/minuto en felinos sonrangos aceptables, sobre todo si el paciente tienebuen nivel de actividad fsica. La droga de eleccininicial para la mayora de los pacientes caninos con fi-brilacin auricular es la digoxina bucal (vase tabla 3-8). Si la frecuencia cardaca supera los 220 latidos/mi-nuto en reposo o si la insuficiencia cardaca es grave,durante 1 o 2 das se administra el doble de la dosisde mantenimiento final. Puede estar indicada una do-sis de ataque EV si se contempla la infusin de dobu-

cardio (vanse pg. 73 y tabla 3-8). La digoxina noreduce en forma adecuada la frecuencia cardaca enmuchos de los afectados; a las 24 o 48 horas despusde iniciar la digoxina, se puede agregar un p-blo-queante o diltiazem para un mayor retardo de la con-duccin AV (vanse pgs. 94 y 98 y tabla 4-6). Comoestas medicaciones pueden deprimir la funcin delmiocardio, se utilizan despus de la digoxina en lamayora de los perros y gatos con cardiomiopata di-latada. Un perro ocasional revertir al ritmo sinusal enrespuesta al tratamiento con diltiazem. La digoxinano se utiliza en los gatos con cadiomiopata hipertr-fica que experimentan fibrilacin auricular; en su lu-gar se prescribe un [i-bloqueante o diltiazem.

La fibrilacin auricular en ocasiones emerge en pe-rros de razas grandes o gigantes sin cardiornegalia uotros indicios de enfermedad cardaca, por lo general

quirrgicos. La fibrilacin auricular con una respuestaventricular lenta tambin puede ser una observacinincidental en tales pacientes. La fibrilacin auricularaguda sin signos de enfermedad o insuficiencia car-daca puede convertirse al ritmo sinusa, ya sea demanera espontnea o en respuesta a la quinidina, IMo bucal (vase tabla 4-6). La medicacin se suspendedespus de alcanzar el ritmo sinusal. Como alternati-

84 "J^^ P A R T E 1 Enfermedades del sistema cardiovascular

va, puede tener eficacia el diltiazem bucal durante 3 firme durante 15 a 20 segundos. La maniobra vagaldas. Los perros que no convierten hacia el ritmo sinu- tambin puede ser potenciada en caninos mediante lasal son medicados con digoxina (de preferencia) o administracin de sulfato de morfina (0,2 mg/kg, IM;chequeados en forma peridica sin tratamiento cuan- diversos fabricantes) o cloruro de edrofonio (1-4 mg,do la frecuencia ventricular regularmente es menor de EV, con disponibilidad de atropina y tubo endotra-150 latidos/minuto en reposo. queal; Tensilon, Roche, Nutley, NJ). La digoxina, p-blo-

queantes y otras medicaciones tambin pueden au-RitfTlOS regulares rpidos mentar la eficacia de las maniobras vagales.

El tratamiento para la taquicardia atrial en los pa-Taquicardla Snusal cientes con insuficiencia cardaca es similar al comen-El tono simptico aumentado o el bloqueo vagal indu- tado para la fibrilacin auricular: digoxina (tabla 3-8}cido por drogas producen taquicardia sinusal. Las cau- seguida por diltiazem o un p-bioqueante, si es nece-sas subyacentes incluyen ansiedad, dolor, fiebre, hiper- sario (vanse descripcin previa, tabla 4-6 y fig. 4-2).tiroidismo, insuficiencia cardaca, hipotensin, estados Si la taquicardia auricular se presenta sin insuficienciade choque, ingestin de estimulantes o toxinas (por cardaca o cardomegalia, se hace fluidoterapia EV pa-ej., chocolate, cafena) y medicaciones (por e]., cate- ra mantener la presin sangunea. Si las maniobrascolaminas, anticolinrgicos, teofilina y drogas relacio- vagales no hacen finalizar la arritmia en tales pacien-nadas). La frecuencia cardaca en caninos y felinos con tes, puede inyectarse verapamilo (o diltiazem) contaquicardia sinusal por lo regular es menor de 300 lati- cautela por ruta EV (vanse pg. 98 y tabla 4-6). Co-dos/minuto, aunque puede ser ms elevada en los ca- mo alternativa, se puede probar una dosis de ataquesos de hipertiroidismo o en pacientes que ingirieron de diltiazem bucal (vase tabla 4-6) o de digoxina EVestimulantes o frmacos (sobre todo en gatos). La eli- con un {i-bloqueante. Cuando se alcanza la conver-minacin de la causa subyacente y fluidoterapia EV pa- sin o la frecuencia ventricular disminuye hasta me-ra revertir la hipotensin (en pacientes sin edemas) de- nos de 200 latidos/minuto se indican los mtodosberan reducir el tono simptico y la frecuencia sinusal. complementarios de la valoracin cardaca.

Taquicardia supraventricular reentrante Un blo-Taquicardia supraventricular sostenida queante de la entrada del calcio (vase tabla 4-6) a

Taquicardia atria! sostenida Puede ser difcil dis- menudo es la primera medicacin utilizada cuando secriminar entre taquicardia atrial y sinusal. En la prime- sospecha una taquicardia supraventricular reentrantera, la frecuencia cardaca por lo usual supera los 300 a partir del ECG o la respuesta a la maniobra vagal.latidos/minuto y el nodo AV puede ser incapaz de Debido a los potenciales efectos inotrpicos negativosconducir cada impulso que le llega. Son comunes las de tales drogas, se requiere mucha prudencia en unproporciones de conduccin auricular a ventricular de paciente con enfermedad del miocardio o insuficien-2:1, 3:1 o ms elevadas. Una proporcin de conduc- cia cardaca congestiva. La adenosina (vase tabla 4-cin AV variable, que origina un ritmo irregular, pue- 6) tambin puede ser eficaz para abortar taquicardiasde ser otra presentacin. Si bien tambin puede ser supraventriculares. La taquicardia supraventricularproblemtica ia diferenciacin entre taquicardia y ale- reentrante que comprende una ruta accesoria y el no-teo atriales, las asociaciones clnicas y tratamiento de do AV se presenta en felinos y caninos con preexcita-ambas condiciones son similares. Las consideraciones cin ventricular. S las maniobras vagales no logran n-etiolgicas son parecidas a las referidas para las con- terrurnpir la taquicardia, se prueba con diltiazem otracciones prematuras atriales frecuentes (vase tabla verapamilo EV (si bien el ltimo no se utiliza con el4-3). La taquicardia atrial sostenida es un disturbio del antecedente de una fibrilacin auricular preexistente),ritmo poco frecuente en los felinos. Otra alternativa es la procainamida, inyectada por ru-

Una maniobra vagal puede reducir o bloquear tem- ta EV con lentitud (vase tabla 4-6). Las maniobras va-poralmente la conduccin AV, con la exposicin de on- gales pueden repetirse despus que se administrandas P' atriales anormales. Esto posibilita que la taqui- estas medicaciones. Si tales medidas resultan inefi-cardia auricular sea diferenciada de otras arritmias; las cientes, puede ser de utilidad un P-bloqueante o ade-maniobras vagales tienden a retardar la frecuencia de nosina EV. El tratamiento crnico para prevenir la ta-la taquicardia sinusal y pueden hacer finalizar algunas quicardia de vaivn AV recurrente ya fue detalladotaquicardias supraventriculares mediante la interrup- con anterioridad (pg. 83).cin del circuito reentrante. Las maniobras vagales sepractican masajeando el rea sobre los senos carot- Taquicardia ventricular sostenidados (por debajo de la mandbula en los surcos yugula- La taquicardia ventricular sostenida y taquicardia ven-res) o con la aplicacin de una presin ocular bilateral tricular paroxstica frecuente se presentan en una va-

C A P I T U L O 4 Disturbios del ritmo cardaco

riedad de condiciones clnicas (vase tabla 4-3). La ta-quicardia ventricular debe tratarse de un modo agre-sivo, porque la cada brusca de la presin arterial pue-de ocurrir especialmente con frecuencias aceleradas.La lidocana EV por lo general es la primera medica-cin antiarrtmica de eleccin en los perros debido asus efectos negativos despreciables sobre la hemodi-namia (vase tabla 4-6). Otras opciones teraputicaspara la taquicardia ventricular estn delineadas en lafigura 4-3 y se describen en la pgina 80. La cardio-versin con corriente directa puede intentarse para elmanejo de la taquicardia ventricular refractaria; sin

do con el ECC y anestesia o sedacin.Un i-bloqueante por lo usual se considera la me-

dicacin de primera eleccin para el tratamiento de lataquicardia ventricular felina. Puede utilizarse lidoca-na, pero en el gato slo deben administrarse dosisminsculas, sobre todo si no est anestesiado, debidoa la hipersensiblidad de los felinos a los efectos neu-rotxicos (vase tabla 4-6). En esta especie tambinson de utilidad la procainamida y quinidina.

Despus de la supresin satisfactoria de la taquicar-dia ventricular, el paciente debe ser chequeado de cer-ca por la recurrencia de la arritmia, especialmente du-rante la primera hora. Pueden necesitarse bolos EV re-petidos o infusin constante. Bolos EV suplementariosreducidos pueden administrarse junto a la infusin a

puticas de la droga hasta alcanzar un estado estable.La infusin EV puede continuarse durante varios das,si es necesario. Cuando se suspende la medicacin EV,puede administrarse la misma u otra droga antiarrt-mica por ruta IM o bucal si parece prudente iniciar eltratamiento crnico. Si se opta por una medicacin di-ferente (por ej., quinidina o procainamida despus dela infusin de lidocana), se debe supervisar su eficacia.La seleccin de la medicacin para el tratamiento bu-cal crnico est influida por la eficacia de la droga pa-renteral, la especie, la farmacoterapia concurrente, losefectos adversos de las drogas, sus costos y la frecuen-cia de dosificacin requerida. En principio se reco-mienda como mnimo una revaluacin semanal y che-queos hogareos, como se describiera en la pgina83. El tratamiento es continuado durante un perodovariable, dependiendo de la respuesta del paciente yla enfermedad de base. El tratamiento antiarritmicodurante algunos das o una semana puede ser sufi-ciente para los pacientes con taquicardia ventricularque emerge luego de episodios traumticos, mientrasque la medicacin crnica puede ser prudente paralos enfermos con cardiornlopata dilatada.

Las taquiarritmias ventriculares no pueden ser to-talmente suprimidas en muchas circunstancias. La

consideracin del estado clnico, si la medicacin hareducido la frecuencia o velocidad de la taquicardia onmero de los CPV y la dosis diaria (por ej., se lapuede aumentar?) pueden ayudar a decidir entrecontinuar o suspender el tratamiento vigente o utili-zar drogas diferentes. Otras sugerencias para el trata-miento de las arritmias ventriculares refractarias se en-cuentran en la pgina 81.

BradiarritmiasBradicardia sinusalEl ritmo o arritmia sinusa! lenta a menudo representauna observacin normal en ios perros atlticos. Las en-fermedades que incrementan el tono vagal (por ej.,procesos respiratorios o gastrointestinales o una masasobre el tronco vagosimptico) pueden cursar con bra-dicardia sinusal. La bradicardia sinusal tambin ha sidovinculada con la administracin de diferentes medica-ciones (por ej., xilazina, tranquilizantes torazina, anes-tsicos, digoxina, bloqueantes de la entrada del calcio,[i-bloqueantes, parasimpatcomirnticos), traumatis-mos o patologas del sistema nervioso central, enfer-medad orgnica del nodo sinusal, hipotermia, hiperpo-tasemia e hipotiroidismo, entre otras etiologas.

En la mayora de los casos de bradicardia sinusal,la frecuencia cardaca incrementa en respuesta a laactividad fsica o administracin de atropina. Con fre-cuencia no hay manifestaciones clnicas. Los perrossintomticos por lo usual tienen frecuencias cardacasmenores de 50 latidos/minuto o enfermedad pronun-ciada subyacente. Como la bradicardia y bradiarritmiasinusales son raras en extremo en los felinos, en todogato con un ritmo lento se justifica la pesquisa porenfermedad cardaca o sistmica.

Los pacientes con bradicardia sinusal y signos dedebilidad, intolerancia al esfuerzo, sncope o empeora-miento de la enfermedad de base deben ser tratadoscon un anticolinrgico (o adrenrgico) (fig. 4-4; van-se tablas 3-8 y 4-6). Si la bradicardia sinusal est cau-sada por toxicidad de drogas, se debe utilizar el trata-miento especfico siempre que sea posible (porej., re-versin de la anestesia, sales de calcio para el trata-miento de una sobredosis de bloqueante de la entradadel calcio y dopamina o atropina para el manejo de latoxicidad de p-bloqueantes). Si el tratamiento mdicono logra acelerar de un modo conveniente la frecuen-cia cardaca, se indica la estimulacin temporaria opermanente (vanse Lecturas sugeridas).Sndrome del seno enfermoEn el sndrome del seno enfermo, la funcin sinoatrialerrtica y anormal produce manifestaciones de debili-dad episdica, sncope y convulsiones de Stokes-

Enfermedades del s

RADICARDIA SINUSAL, BLOQUEO AVDE 2" GRADO DE ALTO GRADO, O

BLOQUEO AV DE 3er GRADO

1 DETENCIN ATRIAL OT SNDROME DEL SENO

C \ ^- ENFERMOj Atropina o l^***"^

glicopirrolato; tratar1 enfermedad de base

/ ^^/ J Isoprotereno ^

Figura 4-4 Tratarblas 3-8 y 4-8 para

Adams. Con mayor asiduidad se lo identifica en hem-bras aosas de! Schnauzer miniatura, pero tambin sepresenta en el Dachshund, Pug y mestizos. El sndro-me del seno enfermo es raro en extremo en felinos.Los perros afectados tienen episodios de bradicardia

ma de conduccin AV, con depresin en la actividadde marcapasos subsidiarios y prolongacin de los pe-rodos asistlicos. Algunos de estos enfermos tambin

exhiben diversas taquiarritmias supraventriculares pa-roxfsticas que promovieron la designacin de sndro-me de bradicardia/taquicardia (fig. 4-5). Los complejosprematuros pueden ser seguidos por pausas largas

Tambin se pueden registrar perodos intermitentesde ritmos unionales acelerados y ritmos de escape dela unin o ventricular variables.

Las alteraciones clnicas pueden ser el resultado dela bradicardia o paro sinusal, taquicardia paroxfstica o

chas veces tambin hay concurrencia de enfermedadvalvular AV degenerativa. Algunos pacientes caninostienen signos de insuficiencia cardaca congestiva, porlo regular secundaria a la regurgitacin valvular AV, sibien las arritmias pueden ser un factor complicante.

Las alteraciones ECC con frecuencia son pronun-

ms ECC normales en reposo. El ECG visual prolonga-do o registros ambulatorios durante 24 horas puedenayudar a confirmar el diagnstico definitivo. El desafocon atropina puede realizarse en perros con bradicar-dia persistente (vase pg. 99). La respuesta normal aesta provocacin es el incremento de la frecuencia

El tratamiento crnico para el sndrome del senoenfermo sintomtico suele comprender la implanta-cin de un marcapasos permanente. En el listado deLecturas sugeridas se incluyen las fuentes sobre detalles

Figura 4-5 Electrocardiograma

bra, 11 aos, con sndrome del se-

cin de bradicardia y taquicardia.La porcin superior muestra el parosinusal persistente con tres comple-jos de escape diferentes, seguidos

hay a de calibrac n de 1mV. La bradica

auricular con una frecuencia de 250 latidos/minuto, con un;en la parte media de la tira inferior, hay un bloqueo alternad

>t intern>or una corrida de taqucnidal de 1:1; pero comenzicu!oventricular2;1).

npi-

C A P I T U L O 4 Disturbios dd ritmo cardaco

adicionales de la estimulacin. El tratamiento con unanticonrgico o el broncodilatador metilxantina, ad-ministrado por boca, puede ayudar temporalmente aciertos pacientes (vanse fig. 4-4; tabla 4-6) pero engeneral es infructuoso. De cualquier manera, tos anti-colinrgicos o simpaticomimticos empleados paraacelerar la frecuencia sinusal tambin exacerban las ta-quiarritmias que pueden estar presentes. Asimismo, lasmedicaciones utilizadas para suprimir estas taquiarrit-mias supraventriculares tambin pueden magnificar labradicardia, aunque la digoxina o diltiazem son de uti-lidad en algunos perros si se emplean con prudencia.

cuentes o llamativos se maneja mejor con la estimula-cin artificial permanente. Los perros que se mantie-nen sintomticos por las taquiarritmias supraventricula-res paroxsticas pueden recibir la medicacin antiarrt-mica con seguridad cuando est funcionando con nor-malidad el marcapasos implantado.

Detencin auricular (atrial)La detencin auricular persistente es un disturbio delritmo caracterizado por la ausencia de actividad elc-trica atrial significativa (sin ondas P y lnea basal pla-na) en la cual el ritmo de escape unional o ventricularcontrola al corazn. Esta bradiarritmia es rara en cani-nos y extremadamente rara en felinos; la mayor partede los casos se presentaron en el Springer spaniel in-gls con distrofia muscular del tipo fascioescapulohu-meral, si bien las enfermedades infiltrativas e inflama-torias del miocardio atrial tambin pueden causar de-tencin auricular. Como Ja enfermedad orgnica delmiocardio atrial tambin puede interesar al ventricu-lar, la detencin auricular persistente puede ser el pre-sagio de un problema cardaco serio y progresivo.

El tratamiento mdico para la detencin auricularpersistente rara vez es satisfactorio; no obstante, un

renol en ocasiones puede acelerar temporalmente elritmo de escape (vanse fig. 4-4; tablas 3-8 y 4-6). Silas taquiarritmias ventriculares son provocadas por es-te tratamiento, la medicacin debe ser suspendida ola dosis reducida. La terbutalina bucal tambin puede

tan contraindicados en estos pacientes porque pue-den suprimir el foco de escape, al igual que la taquia-

nente es el tratamiento de eleccin, aunque el pro-nstico es malo en pacientes caninos con disfuncinconcurrente del miocardio ventricular.

Una falta de actividad elctrica y mecnica auricu-lar aparente se puede presentar transitoriamente("atrio silencioso") en gatos y perros con hiperpotase-mia; cuando se normalizan las concentraciones sri-

cas del potasio se vuelve a evidenciar la actividad delnodo sinusal (y las ondas P). El tratamiento de los es-tados hiperpotasmicos se describe en la pgina 878.

Bloqueos AV de segundo y tercer gradosUn bloqueo AV de segundo grado o intermitente, porlo comn ocasiona irregularidad de los latidos carda-cos. En contraste, el ritmo de escape ventricular resul-tante de un bloqueo AV de tercer grado o completo,es regular, aunque las contracciones prematuras odesvos en el foco de escape pueden inducir ciertasirregularidades. Los disturbios de la conduccin AVpueden derivar del tratamiento con ciertas medica-ciones, elevado tono vagal o enfermedad orgnicadel nodo AV. Las enfermedades que se han vinculadocon disturbios en la conduccin AV incluyen endocar-ditis bacteriana (de la vlvula artica), cardiomiopatahipertrfica, enfermedad miocrdica infiltrativa y mio-carditis. El bloqueo cardaco idioptico puede presen-tarse en pacientes caninos de edad media o avanza-da; el bloqueo cardaco de tercer grado congnitotambin se ha identificado en perros. El bloqueo car-daco sintomtico es menos comn en felinos, pero lapresencia de cualquier disturbio en la conduccin AVjustifica una evaluacin diagnstica adicional. La ma-yor parte de los casos se han relacionado con la car-diomiopata hipertrfica. El bloqueo cardaco se reco-noce en ocasiones en gatos gerontes sin enfermedadcardaca orgnica detectable.

Los bloqueos de segundo grado tipo I y de primergrado con frecuencia se asocian con elevacin del to-no vagal o acciones de drogas en los caninos. Estospacientes a menudo son asintomticos; la actividad f-sica o la inyeccin de un anticolinrgico (atropina oglicopirrolato) por lo usual anulan la conduccin alte-rada. El bloqueo de segundo grado de alto grado(muchas ondas P bloqueadas) y el bloqueo cardacocompleto por lo regular causan letarga, intolerancia alesfuerzo, debilidad, sncope y otros signos de volu-men minuto reducido. La insuficiencia cardaca con-gestiva resultante de la bradicardia crnica desarrollaen algunos pacientes caninos, sobre todo si existeotra enfermedad cardaca.

El desafo con atropina se emplea para determinarel grado de la influencia vagal sobre el bloqueo AV. Etratamiento anticolinrgico crnico, bucal (por ej.,bromuro de propantelina), puede intentarse en losenfermos sintomticos que responden a la atropina(vanse fig. 4-4; tabla 4-6). De cualquier manera, laatropina o el posterior tratamiento anticolinrgico,bucal, a menudo son ineficientes. En tal circunstanciase indica la implantacin de marcapasos. La infusinurgente de isoproterenol (vase tabla 4-6) o dopami-na (vase tabla 3-8) puede acelerar la frecuencia de

los latidos de escape ventricular en los pacientes conbloqueo de segundo grado de alto grado o de tercergrado, aunque tambin se pueden disparar las taquia-rritmias ventriculares. El isoproterenol bucal suele ca-recer de eficacia. No obstante, se indica una pesquisacardaca detallada antes de implantar un marcapasospermanente. Esto es porque incluso con la estimula-cin algunas enfermedades conllevan un pronsticomalo (por ej., enfermedad miocrdica, endocarditis).La estimulacin en tales pacientes puede no ser reco-mendable. La estimulacin transvenosa temporaria enocasiones se emplea durante 1 o 2 das para valorar larespuesta del paciente a una frecuencia cardaca nor-mal antes de realizar la ciruga para implantar el rnar-capasos permanente.

MEDICACIONES ANTIARRITMICASLas medicaciones utilizadas para suprimir las arrit-mias se han clasificado de acuerdo a sus accioneselectrofsiolgicas sobre las clulas del corazn (tabla

4-5). Las drogas de la clase I tienden a retardar laconduccin y reducir la automaticidad y excitabili-dad mediante sus efectos estabilizantes de la mem-brana; las medicaciones antiarrtmicas ventriculares"tradicionales" pertenecen a esta clase. Las drogas dela clase II incluyen a los antagonistas |3-adrenrgicos,que operan inhibiendo los efectos de las catecolami-nas sobre el corazn. Las drogas de la clase III pro-longan el perodo refractario efectivo de los poten- cales de accin cardacos sin reducir la velocidad deconduccin; pueden tener mayor eficacia en la su-presin de las arritmias reentrantes o en la preven-cin de la fibrilacin ventricular. Las drogas de la cla-se IV son los bloqueantes de la entrada del calcio; lasarritmias ventriculares por lo usual no responden aestas medicaciones. Las dosis de los antiarrtmicos seencuentran en la tabla 4-6 y las diversas preparacio-nes y fabricantes se agrupan en la tabla 4-7.

Antiarrtmtcos de clase ILas drogas de la clase I se han subclasificado deacuerdo a las diferencias en ciertas caractersticas

T A B L A 4 -

MetoprololBucindololOtros

III Bretilio

SotalolIV Verapamilo

Dltiazem

Otras medicacionesDgoxina

-elongacin selectiva de la duracin del potencial de accin y perodo refractario; efectosantiadrenrgicos; prolonga intervalos QT

entrada lenta del c is efectos sobr nodo-

Accin antiarrtmica por efectos autnomos indirectos (especialmente tono vagal aumentado)Abre brevemente los canales del potasio y en forma indirecta la corriente lenta del calcio (mxi-

mos efectos sobre nodos sinoatrial y AV); puede bloquear transitoriamente la conduccin AV

C A P I T U L O 4 Disturbios del ritmo cardaco TTS 89

electrofisiolgicas. Estas diferencias (vase tabla 4-5) El efecto txico ms corriente de la lidocana es lapueden influir su eficacia en el tratamiento de arrit- excitacin del sistema nervioso central. Las manifes-mias particulares. La mayor parte de estas medicado- taciones comprenden agitacin, desorientacin, es-nes dependen de las concentraciones extracelulares pasmos musculares, nistagmo y convulsiones gene-del potasio para sus efectos. ralizadas; tambin puede haber nuseas. En ocasio-

nes se intensifican las arritmias (efecto proarrtmico)Lidocana como ocurre con cualquier medicacin que poseaLa lidocana por lo regular es el antiarrtmico ventricu- acciones electrofisiolgicas cardacas. Los felinos sonlar EV de primera eleccin en caninos, pero en gene- particularmente sensibles a los efectos txicos y pue-ral carece de eficacia para el manejo de las arritmias den experimentar paro respiratorio junto a las con-supraventriculares. Tiene efectos despreciables sobre vulsiones. En presencia de la toxicidad, la infusin sela frecuencia sinusal, conduccin AV y refractariedad. detiene hasta que desaparezcan los signos txicos yLas acciones electrofisiolgicas de la lidocana son de- entonces se la puede instituir a un ritmo ms ba|o. Elpendientes en extremo de la concentracin extracelu- diazepam (0,25-0,5 mg/kg, EV; Valium, Roche, Mu-lar del potasio; la hipopotasemia la vuelve ineficaz Uey, N]; genricos) se utiliza para controlar las con-mientras que la hiperpotasemia intensifica sus efectos vulsiones inducidas por la lidocana. Existen informesdepresores sobre las membranas de! corazn. La lido- anecdticos de depresin y paro respiratorio des-cana suprime la automaticidad en las fibras de Pur- Pui de la administracin de lidocana en perros ykinje normales y el tejido miocrdico enfermo, retarda 9atos inconscientes. El propranolol, cimetidma yla conduccin y reduce el periodo supernormal du- tros frmacos que reducen el flujo sanguneo hep-rante el cual la clula puede ser reexcitada antes de tico retardan el metabolismo de la lidocana predis-completar la repolarizacin. Tiene mximas acciones poniendo a la toxicidad. Los pacientes con insufi-sobre las clulas cardacas enfermas e hipxicas. In- clenaa cardiaca tambin pueden tener disminuida lafundida con lentitud, produce escasa o nula depre- perfusin del hgado y pueden requerir una dosissin de la contractilidad en dosis teraputicas. Esta ca- mas baa de la dr9a-racterstica la transforma en la droga de eleccin para

Procalnamidalos pacientes caninos con insuficiencia cardiaca; suscongneres, tocainida y mexiletina, producen igual- Sl blen la P^ainamida es similar a la qumidma en susmente mnimos efectos inotrpicos negativos e hipo- acc'"es electrofisiologicas (vase tabla 4-5), ciertastensores. La lidocana debe utilizarse con prudencia arntrtllas Pueden responder mucho mejor a una o a lapara evitar la hipotensin resultante de concentrado- Sas^va^otoV lan"caC ra d traSmientode

ImptearsTcon ufdtdo w p'rsendaTbtod * faS \ ^ "rdias. Es menos efectiva que la quinidina, , , , .

v , . . . . . . en el maneio de las arritmias atnales y por lo usual ca-

nusal, sndrome del seno enfermo y bloqueos AV de ^ de ^ |a conversin de |a ,br|adn/a|e.

primero o segundo grados. . . . . . .. ' l i a orocainLa lidocana experimenta un metabolismo hepti-

da ^ " |ear5e con enorme caute|a ePn da'co rpido; algunos de sus metabolltos pueden contri-

de bradcarda snusa| sridrome de seno enfermo,buir con as acciones antiarntmicas y efectos txicos.

b| ; disturbos de ,a conduccin intraventri-La lidocama no es efectiva por va enteral debido a

cu|ar Q es(ados hpotensvos. A, gua| que con ,odasuna eliminacin casi completa en el primer pasaje he-

|aj medlcadones antiarrtmicas ventriculares, su em-palico; debe administrarse por ruta EV, en general

|eo Mt contraindicado en |os pacienles con blo-con lenlilud seguida por una infusin a ritmo cons-

Q cardfaco comp|etoante (labias 4-6 y 4-8). La vida media despus de la

La procainarnda tiene buena absOrdn enteral endosis EV es de casi 90 minutos en caninos; la infusin

cannos pero ,a yda media K de apenas 2/5 a 4 ho.

a ritmo constante sin dosis de ataque produce con- ras La preparadon de liberacin sostenida tiene una

centraciones de estado estable en 4 a 6 horas. Un bo- vida meda a,go mas pro|ongada de 3 a 6 horas. Ex-

lo inicial de 2 mg/kg se emplea en caninos y puede perimenta metabolismo heptico y excrecin renal enrepetirse 2 o 3 veces si es necesario. Deben adminis- proporcin a la depuracin de creatinina. El metaboi-trarse dosis ms bajas en felinos para evitar la toxid-

to N-acetilprocainamida no se presenta en niveles sig-dad (dosis de ataque de 0,25-0,5 mg/kg). Las con- nificativos en caninos y felinos. La administracin bu-centradones plasmticas teraputicas varan de 1,5 a

ca| o ,M no se asoda con efectos hemodinmicos6 ug/ml. Para el tratamiento antiarrtmico debe em-plearse lidocana sin epinefrina. (E/exocont/nt

T A B L A 4 - 6

Perro: Bolos iniciales de 2 mg/kg, EV lenta, hasta 8 mg/kg; o infusin EV rpida de 0,8 mg/kg/minuto;(vase tabla 4-8) de 25-80 ug/kg/minuto; tambin se puede utilizar intratraqueal para RCP.

Gato: Bolo inicial de 0,25-0,5 mg/kg, EV lenta; puede repetirse en dosis de 0,15-0,25 mg/kg en 5-20eficaz, IRC de 10-20 jjg/kg/minuto.

Perro: 6-10 (hasta 20) mg/kg, EV durante 5-10 minutos; IRC de 10-50 ug/kg/minuto; 6-20 (hasta 30) mg/kg, cada4-6 horas, IM; 10-20 rng/kg, cada 6 horas, bucal (liberacin sostenida: cada 6-8 horas).

Gato: 1-2 mg/kg, EV lenta; IRC de 10-20 ug/kg/minuto; 7,5-20 r -x j /ky . (s idd (6 a) 8 horas, IM u oral.Perro: 6-20 mg/kg, cada 6 horas, IM (dosis de ataque, 14-20 mg/kg); 6-16 mg/kg, cada 6 horas, ora; preparacio-

nes de accin sostenida, 8-20 mg/kg, cada 8 horas, oral.Gato: 6-16 rng/kg, cada 8 horas, IM o bucal.Perro: 10-20 (hasta 25) mg/kg, cada 8 horas, bucal.

Perro: 4-10 mg/kg, cada 8 horas, bucal.

Perro: 10 mg/kg, EV lenta; 30-50 mg/kg, cada 8 horas, bucal.

Perro: 0,02 mg/kg T bolo in\ "ales EV lentos (hasta un mximo de 0,1 mg/kg}; dos

Cato: Mismas instrucciones EV; 2,5 hasta 10 mg/gato, cada 8-12 horas, bucal.Perro: 0,2-1 mg/kg, cada 1 2-24 horas, bucalGato: 6,25-1 2,5 mg/gato, cada (1 2 a) 24 horas, bucalPerro: 200-500 ug/kg, EV durante 1 minuto (dosis de ataque), seguida por infusin de 25-200 ug/kg/Gato: Similar.Perro: Dosis inicial, 0,2 mg/kg, cada 8 horas, bucal, hasta 1 mg/kg, cada 8 horas.

I, hasta 1 mg/kg, cada 8-12 horas.

l, 0,1 -0,2 mg/kg, cada

2-6 mg/kg, EV; puede repetirse en 1 -2 hi

ida; protPerro: Dosis ptima deseo7,5 mg/kg, cada 12 hor,

sugerido'1: 10-15 mg/kg, cada 12 horas, bucal, durante 7 das, luego 5-14 das, luego 7,5 mg/kg, cada 24 horas, bucal como mantenimiento.

>s grandes, 40-80 mg (cerca de 1-2 mg/kg} cada 12 h

hasta un total de 0,1 5 (a 0,2) mg/kg; 0,5-

hasta un total de 0,15 (a 0,2) mg/kg; 0,5-

Perro: Dosis inicial, 0,05 mg/kg EV lenta, puede repetirse cada 5 minu2 mg/kg, cada 8 horas, bucal.

Gato: Dosis inicial, 0,025 mg/kg, EV lenta, puede repetirse cada 5 minu1 mg/kg, cada 8 horas, bucal.

Perro: Dosis inicial, 0,5 mg/kg, cada 8 horas, bucal hasta 2 mg/kg; para taquicardia atrial, 0,5 mg/kg bucal seguidopor 0,25 mg/kg cada hora hasta un total de 1,5 (a 2) mg/kg o conversin o 0,1 5-0,25 mg/kg durante 2 a 3 minu-tos, EVC

Gato: Similar(7); rv.rj i .srdiorrou,aa hipertrfica, 1 -2,5 mg/kg, cada 8 horas: preparaciones de liberacin sostenidaCardiem-CD, 10 mg/kg/Uki ('5 ny.q;ito e; casi 105 mg de Cardizem-CD, o la cantidad que ingrese en el extremopequeo de una cpsula de gelatina N 4); Dilacor XR, 30 mg/gato/da (mitad de una tableta de 60 mg contenidadentro de la cpsula de gelatina de 240 mg).

Perro: 0,01-0,02 mg/kg, EVGato: SimilarPerro: 0,005-0,01 mg/kg, E1Gato: SimilarPerro: 3,73-7,5 mg, cada 8-12 horas, bu