CÂNCER DE PULMÃO NA AMÉRICA LATINA · PARE DE IGNORAR O PROBLEMA ... a menos que fosse...
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CÂNCER DE PULMÃO NA AMÉRICA LATINA: Pare de ignorar o problema
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2 Sobre este relatório
4 Resumo executivo
8 Capítulo 1: Desafio do câncer de pulmão na América Latina8 I. O alto custo humano10 Caixa: O que é câncer de pulmão?12 II. O elevado custo econômico17 III. Um olhar atento para os riscos: mais do que apenas o tabaco21 IV. Carga futura do câncer de pulmão na América Latina: ventos a favor25 V. Contexto mais amplo,
29 Capítulo 2: Avaliando a resposta da política ao câncer de pulmão na América Latina
29 I. Apresentação dos Semáforos do Câncer de Pulmão na América Latina da Economist Intelligence Unit
30 Caixa: Como ler os semáforos32 II. Prevenção (controle do tabaco e prevenção não relacionada ao tabaco)35 III. Acesso39 IV. Diagnóstico precoce42 V. Tratamento44 VI. Serviços não curativos46 VII. Informação e apoio48 VIII. Qualidade dos dados
50 Conclusão: Hora de prestar atenção
51 Apêndice I: Metodologia do modelo econômico51 1. Custos diretos57 2. Custos indiretos58 3. Interpolação de resultados para outros países da América Latina
60 Apêndice II: Metodologia da avaliação de semáforo
CONTEÚDO
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SOBRE ESTE RELATÓRIOCâncer de pulmão na América Latina: Pare de ignorar o problema é um relatório da Economist
Intelligence Unit, encomendado pela Roche, que examina a carga de câncer de pulmão na América
Latina e como os países da região estão enfrentando esse desafio. Concentra-se especialmente em
12 países da América Central e do Sul, escolhido por vários fatores, incluindo a dimensão e o nível de
desenvolvimento econômico: Argentina, Bolívia, Brasil, Chile, Colômbia, Costa Rica, Equador, México,
Panamá, Paraguai, Peru e Uruguai.
Este estudo analisa em detalhes a carga da doença, assim como as cargas econômicas e sociais do câncer de
pulmão na região. Também introduz uma importante ferramenta para as partes interessadas que buscam
compreender a resposta política ao câncer do pulmão: Semáforos para o Câncer de Pulmão na América
Latina. O sistema de sinais avalia as abordagens da política nacional e, em certa medida, os resultados, na
América Latina. A Economist Intelligence Unit realizou uma revisão rápida da literatura para identificar as
questões-chave em torno do câncer de pulmão na América Latina. Em seguida, realizamos uma reunião
do conselho consultivo com especialistas regionais a fim de determinar em quais categorias principais,
chamadas de domínios, se concentrar. Seguindo as recomendações do conselho consultivo, dividimos os
domínios em três Semáforos Prioritários (aqueles sem os quais outros avanços seriam impossíveis) e cinco
importantes Semáforos que, embora ainda sejam cruciais para enfrentar com sucesso o desafio do câncer
de pulmão, foram considerados menos centrais do que os Sinais Prioritários.
As três Luzes Prioritárias são as seguintes: controle do tabaco, acesso e diagnóstico precoce. As Luzes
Importantes incluem os cinco domínios a seguir: tratamento, serviços não curativos, prevenção não relacionada
ao tabaco, informações e apoio e qualidade dos dados. O objetivo do sistema de semáforo não é classificar
países ou destacar países com desempenho inferior. Pelo contrário, ele servirá como ponto de partida para a
discussão sobre o progresso da política e sobre lacunas que serão mais exploradas neste informativo.
Nossos agradecimentos vão para as seguintes pessoas por seu tempo e conhecimentos (listados em ordem
alfabética):
Membros do conselho consultivo
Miguel Agüero, oncologista clínico, Instituto Nacional del Cáncer, Paraguai
Oscar Arrieta, coordenador, clínica de câncer de pulmão e tumores torácicos, Instituto Nacional de
Cancerología, México
Mauricio Burotto, oncologista (até recentemente), Clínica Alemana de Santiago, Chile
Eduardo Cazap, fundador e primeiro presidente, Sociedade de Oncologia Médica Latinoamericana e do
Caribe
Mauricio Cuello, vice-diretor, Instituto Nacional del Cáncer, Uruguai
Gilberto Lopes, diretor de oncologia global, da Miller School of Medicine, Universidade de Miami
Luis Mas, diretor-executivo de oncologia médica (até recentemente), Instituto Nacional de Enfermedades
Neoplásicas, Peru
Patricia Mondragón, catedrático, Respirando con Valor, México
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Diego Paonessa, diretor-executivo, Liga Argentina de Lucha contra el Cáncer
Luis E Raez, diretor médico, Memorial Cancer Institute, Florida; professor de medicina convidado, Cayetano
Heredia University, Peru
Nilda Villacrés, diretora executiva, National Health Council, Equador
Ignacio Zervino, coordenador de programas, Fundación Pacientes con Cáncer de Pulmón, Argentina
Especialistas que prestam assistência no modelo econômico e na trajetória de tratamento
Clarissa Baldotto, diretora de oncologia, Oncologia D'Or, Brasil
Gustavo Fernandes, presidente, Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica, Brasil
Marcos Santos, economista de saúde e professor de bioética, Universidade de Brasília, Brasil
Stephen Stephani, oncologista clínico, Hospital do Câncer Mãe de Deus, Brasil
Outros especialistas que prestam assistência
Osvaldo Aren, oncologista e diretor executivo, Centro de Investigación Clínica Bradford Hill, Chile
Juan-Pablo Barés, presidente, FUNDACÁNCER, Panamá
Gonzalo Vargas Chacón, coordenador, Consenso Nacional de Especialistas en Cáncer, Costa Rica
Ricardo Pérez Cuevas, diretor-geral assistente do centro de investigação de sistemas de saúde, Instituto
Nacional de Salud Pública, México
Luciana Holtz, CEO, Instituto Oncoguia, Brasil
Clarissa Mathias, oncologista clínica, Núcleo de Oncologia da Bahia
Milton Soria, chefe da unidade de patologia, Instituto Nacional de Laboratorios en Salud, Bolívia
Também gostaríamos de agradecer à International Association for the Study of Lung Cancer, pela sua ajuda.
O relatório foi escrito por Paul Kielstra e editado por Martin Koehring da Economist Intelligence Unit. O
desenvolvimento do estudo de carga econômica foi liderado por Christine Bishop da equipe de Cuidados de
Saúde da Economist Intelligence Unit.
Setembro de 2018
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RESUMO EXECUTIVO O câncer de pulmão é a neoplasia mais letal da América Latina, mas frequentemente recebe menos
atenção do que os outros principais tipos de câncer. Até recentemente, as implicações eram pequenas:
a menos que fosse identificado muito cedo — o que é difícil, dada a falta de sintomas distintos nesse
estágio — o prognóstico também era ineficiente. Os avanços médicos, no entanto, agora mantêm a
esperança de vida prolongada, ou mesmo a cura, para um número crescente de pacientes, ainda que
pequeno. É hora de olhar mais de perto para a resposta da região a esta doença e para os atuais pontos
fortes e fracos de esforços para lidar com ela.
Isso exigirá compreender as peculiaridades regionais da carga do câncer de pulmão. Os determinantes da
doença diferem daqueles dos países mais desenvolvidos. Embora o tabagismo continue sendo a questão
dominante, a pobreza - e o uso concomitante de combustíveis sólidos para cozinhar e aquecer - parece
desempenhar um papel importante em certos países, assim como o ambiente natural, especialmente, e
não raro, os altos níveis de arsênico nos lençóis freáticos. Essas diferenças nos fatores de risco, por sua vez,
afetam a genética dos tumores de pulmão e, portanto, os possíveis tratamentos. O desafio do câncer de
pulmão na América Latina, portanto, precisa ser entendido em seus próprios termos.
As deficiências de dados, porém, impedem inevitavelmente qualquer discussão sobre o controle do câncer na
região. Nesse sentido, para este projeto, a The Economist Intelligence Unit conduziu dois esforços substanciais
de investigação: um modelo econômico para estimar os custos diretos e indiretos do câncer de pulmão em 12
países da região (conhecida como os países do estudo)1; e uma ferramenta de avaliação para verificar, nesses
mesmos países, o estado dos esforços nacionais de controle do câncer de pulmão em vários domínios. Estes,
juntamente com insights de 23 especialistas regionais, contribuem coletivamente para este estudo.
Suas principais constatações incluem:
O câncer de pulmão não é uma doença única, mas algumas formas estão se tornando suscetíveis ao
tratamento. O câncer de pulmão pode ser entendido como uma família de neoplasias que atinge primeiro o
pulmão. As principais divisões são entre o câncer de pulmão de pequenas células e de células não pequenas
e, no último subgrupo, o câncer de pulmão de células escamosas, o adenocarcinoma e o câncer de pulmão
de grandes células. O câncer de pulmão de células não pequenas observou os maiores avanços médicos nos
últimos anos, com inibidores de mutações genéticas e imunoterapia específicos, mostrando grande promessa.
Os custos humanos e econômicos são substanciais. Embora as estimativas variem, nos países do estudo
mais de 60 000 pessoas morrem anualmente de câncer de pulmão, o que representa 12% de todas as mortes
de neoplasia nesses países. A conta estimada para diagnóstico, tratamento e cuidados paliativos (custos
diretos) chegou a US$832 milhões de dólares em 2016 no Brasil. Em vez de fazer cálculos individuais para
outros países, para alguns dos quais os dados nem sequer estariam disponíveis, usamos um processo
chamado interpolação (consulte o Apêndice I) para estimar o valor total para os 12 países do estudo em
US$1,35 bilhão de dólares. Os custos indiretos são importantes também, mas substancialmente mais baixos
do que os custos diretos, em US$286 milhões de dólares para toda a região — um número reduzido pela
grande proporção daqueles que desenvolvem câncer de pulmão que passam pelas respectivas idades
nacionais de aposentadoria.
1 Argentina, Bolívia, Brasil, Chile, Colômbia, Costa Rica, Equador, México, Panamá, Paraguai, Peru e Uruguai.
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O tabaco é predominante, mas longe de ser o único risco. A ligação entre fumar e o câncer de pulmão
é amplamente entendida, mas esse conhecimento pode desencorajar a conscientização sobre outras
substâncias cancerígenas. O Estudo Global Burden of Disease da Organização Mundial de Saúde (OMS)
estima que, nos países de nosso estudo, o tabaco é responsável por 64% dos casos de câncer de pulmão. Os
36% restantes, no entanto, continuariam sendo uma questão de saúde pública, no mesmo nível que o câncer
cervical em nossa área de estudo. Os principais riscos não relacionados ao tabaco na região são a poluição
do ar interior e exterior, gás radônio residencial e arsênico na água potável. É difícil estimar a extensão desses
perigos devido à falta de pesquisas relevantes em grande parte da região.
O consumo de tabaco é mais baixo, mas o impacto na carga de câncer de pulmão depende da
métrica utilizada. O consumo de tabaco na América Latina tem visto uma diminuição acentuada nas
últimas décadas, com a OMS estimando que a prevalência de tabagismo do Panamá caiu pela metade
entre 2000 e 2015 — a maior queda do mundo — mesmo o país com pior desempenho no estudo, o Chile,
viu uma queda de um quinto. Isso inevitavelmente levará a menos casos de câncer de pulmão, mas é mais
difícil dizer quando exatamente isso acontecerá, devido aos vários carcinógenos pulmonares na região, aos
seus períodos tipicamente longos de latência e à posterior subida e queda nas taxas de tabagismo feminino
comparadas às taxas de tabagismo masculino. Na maioria dos países estudados, as taxas de mortalidade
por câncer de pulmão padronizadas por idade masculina - que aparecem nas mudanças demográficas -
declinaram até certo ponto ou permaneceram inalteradas. Em alguns, como México, Colômbia e Costa
Rica, também existem as taxas femininas. Na maioria das vezes, no entanto, o crescimento populacional
e o envelhecimento significam que as taxas brutas de câncer para ambos os sexos e números de casos
aumentaram ou, na melhor das hipóteses, ficaram estáveis. A curto prazo, os benefícios da cessação do
tabaco provavelmente aparecerão apenas lentamente.
O estigma impede vários elementos de controle do câncer de pulmão. Como um especialista disse
neste estudo, “na América Latina… a forma como vemos o câncer do pulmão é que ‘essas pessoas são
culpadas. Elas causaram isso a si mesmas’. Não há nenhuma compaixão”. Vários resultados de pesquisas
narram a mesma história. Como resultado, o câncer de pulmão parece ser tratado como uma neoplasia
de segunda classe, com um financiamento de pesquisa surpreendentemente baixo, por exemplo,
em comparação com seus encargos de saúde. Embora o alto custo seja também um problema, os
entrevistados suspeitam que esse estigma também pode parcialmente explicar a baixa disponibilidade
para financiar o tratamento de câncer de pulmão do que para outros tratamentos de câncer, onde os
recursos são limitados.
Semáforos para o Câncer de Pulmão na América Latina: uma ferramenta nacional de avaliação.
Publicamos aqui os resultados de nossa análise do semáforo que aborda elementos-chave do controle
de câncer de pulmão nos países do estudo. Por recomendação do painel consultivo de especialistas, eles
se enquadram em dois grupos. O primeiro são as Luzes Prioritárias: controle do tabagismo; acesso; e
diagnóstico. As outras cinco Luzes Importantes são áreas que também são cruciais: tratamento; serviços não
curativos; prevenção não relacionada ao tabaco; informações e defesa; e a qualidade dos dados. Um sinal
verde em qualquer área (chamada domínios) indica que os países estão indo bem por padrões globais ou
regionais relevantes; um sinal amarelo denota uma área de preocupação; e um sinal vermelho a necessidade
de atenção substancial.
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Os semáforos apresentam duas mensagens abrangentes: espaço substancial para melhoria geral
e a necessidade de progredir além do controle do tabagismo e da qualidade dos dados. Os países
do estudo não estão indo bem no geral. A grande maioria das luzes é amarela ou vermelha, com apenas
15% verde. Os especialistas entrevistados para este estudo apontam para a baixa atenção dada ao câncer
de pulmão, e, em particular, a falta de foco do governo como a provável explicação. De fato, os esforços
estão concentrados quase exclusivamente no controle do tabagismo e na qualidade dos dados: todos sinais
verdes, exceto um aparece nesses dois domínios. Ambos são necessários, mas é imediatista considerá-los
suficientes.
O controle do tabaco é uma força crescente na região, mas a prevenção de câncer de pulmão
não relacionado ao tabaco precisa de atenção significativa. A maioria dos países estudados tem
pontuação verde no controle do tabaco, com o restante amarela. A regulamentação adequada, inclusive
em locais públicos livres de fumo e a tributação sobre os cigarros é generalizada. Esse progresso ocorreu
principalmente na década passada e requer apoio permanente em face da oposição da indústria do tabaco.
No entanto, esses esforços parecem estar provocando a mudança cultural necessariamente subjacente nas
atitudes em relação ao tabagismo em toda a região. A prevenção relacionada a outras causas de câncer
de pulmão está muito atrasada. Em grande parte da região, até mesmo os níveis de concentração de gás
radônio e arsênico na água potável são incertos, enquanto os limites da poluição do ar permanecem acima
das recomendações da OMS.
Os desafios de acesso continuam sendo uma barreira significativa. A publicação do ano passado
acompanhou o lançamento da Latin America Cancer Control Scorecard (LACCS), que cobriu os mesmos
países discutidos aqui e analisou detalhadamente os desafios de acesso ao diagnóstico de câncer e
tratamento para aqueles com poucos recursos financeiros ou que vivem longe das grandes cidades.2 Esses
permanecem, com o cuidado do público atrás do privado, em uma extensão preocupante. Pior ainda, os
cuidados públicos nem sempre são acessíveis. Alguns programas de governo que cobrem os custos elevados
de outros cânceres não fazem isso para o câncer de pulmão, notadamente o Seguro Popular do México e
o Régimen de Garantías Explícitas en Salud do Chile. Os desafios de acesso e custos de mediação, gerais
e específicos para o câncer de pulmão, ajudam a explicar por que o pagamento de medicamentos contra
o câncer de pulmão é um tema frequente no crescente litígio de pacientes em torno dos direitos à saúde.
O diagnóstico ocorre tarde demais, mas a triagem permanece controversa. O diagnóstico
precoce do câncer de pulmão salva vidas, mas é difícil. No Japão, por exemplo, 58% dos pacientes têm
a doença descoberta no estágio III ou IV. Nos países de nosso estudo, este número é muito pior, com a
maioria em torno de 85% e México em 99%. A triagem ajudou a diminuir o ritmo de outras neoplasias,
e um importante estudo norte-americano indicou que isso poderia reduzir a mortalidade por câncer
de pulmão em 21%. Projetos-piloto de triagem ocorreram no Brasil, e um está ocorrendo no México.
Contudo, em geral, os sistemas de saúde são relutantes em adotar essa abordagem por causa do custo,
incerteza sobre sua aplicabilidade para as populações regionais e a falta de preparação do sistema de
saúde. Infelizmente, existem poucas iniciativas para detectar o câncer de pulmão precocemente. Assim,
esta é uma das áreas em que os países do estudo, como um grupo, se saem pior.
2 The Economist Intelligence Unit, “Cancer Control, Access and Inequality in Latin America: Uma história de luz e sombra”, 2017.
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O tratamento tem alguns pontos fortes, mas a falta de recursos impede cuidados melhores.
O tratamento de câncer de pulmão varia de acordo com país: alguns, tais como Uruguai e Argentina,
têm melhor prestação, mesmo para aqueles com recursos financeiros limitados, enquanto outros,
nomeadamente, Paraguai e Bolívia, fornecem apenas o básico. A maioria dos países referidos no estudo têm
diretrizes nacionais de tratamento, embora seja surpreendente o Chile não possuí-las. Colocar em prática as
diretrizes é outra questão, com a fragmentação do sistema de saúde e recursos limitados que impedem ou
reduzem a disponibilidade de cuidado multidisciplinar. Não surpreendentemente, alguns sistemas líderes
são capazes de iniciar o tratamento tão rapidamente quanto os dos países desenvolvidos, mas outros estão
muito atrasados, com o México levando em média quatro meses e meio do diagnóstico ao tratamento.
Com muita frequência o cuidado para com o fim das intervenções curativas. Os países do estudo são
ineficientes nos cuidados que vão além da intervenção curativa, embora, em teoria, todos os pacientes
possam se beneficiar. Os cuidados paliativos, em termos gerais, devem ter dois papéis no câncer de pulmão:
ajudar no gerenciamento dos sintomas a partir do momento do diagnóstico, e continuar fornecendo tal
auxílio até a morte se os cuidados de cura falharem. Nos países do estudo apenas Argentina, Chile, Costa
Rica, Panamá e Uruguai têm capacidade de proporcionar isso. Entretanto, como o câncer de pulmão
transforma-se em alguns casos de uma doença terminal para uma condição crônica, os cuidados de
sobrevivência se tornarão uma preocupação crescente. Apenas Colômbia e México, no entanto, têm
orientações para incentivar a reabilitação pulmonar, um provável elemento essencial de qualquer programa
de sobrevivência futura.
Existem alguns esforços de conscientização e grupos de apoio ao paciente. A conscientização sobre o
câncer de pulmão é muito baixa na região com, por exemplo, metade dos brasileiros e argentinos incapazes
de nomear um único sintoma correto. Infelizmente, a maioria dos países do estudo estão fazendo muito
pouco para melhorar o conhecimento. Apesar da força da região no controle do tabaco, cinco países do
estudo não realizaram campanhas nacionais contra o tabaco em 2014 ou 2016 (conforme registrado pelo
Atlas do Tabaco), incluindo Chile e Bolívia, onde a prevalência de tabagismo permanece elevada. Uma
atividade de conscientização mais ampla sobre o câncer de pulmão, entretanto, era rara, com apenas quatro
países apresentando indícios de esforços substanciais nos últimos anos. A conscientização que ocorre
normalmente é o trabalho de grupos de apoio ao paciente, mas existem poucos na região.
A qualidade dos dados continua melhorando, mas registra um atraso para o câncer de pulmão.
Conforme relatado em nosso estudo LACCS, a qualidade de registro está melhorando em toda a América
Latina, o que ajuda a explicar o elevado número de sinais verdes neste domínio. Infelizmente, a qualidade
dos dados do câncer de pulmão é defasada em comparação com outras neoplasias, com mais do que o
dobro de casos registrados provenientes de registros de óbitos em média. Infelizmente, os dados de
mortalidade são também frequentemente ineficientes na região, com apenas cinco países recebendo nota
máxima. No lado positivo, na ausência de um registro específico de câncer de pulmão, os pesquisadores
estão envolvidos em um compartilhamento substancial de dados através do Consórcio Latino-Americano
para a Investigação do Câncer de Pulmão.
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CAPÍTULO 1: DESAFIO DO CÂNCER DE PULMÃO NA AMÉRICA LATINAI. O alto custo humanoOs cânceres de pulmão matam mais pessoas na América Latina do que qualquer outro tipo câncer.
Estimativas variáveis pintam a mesma imagem. De acordo com a Agência Internacional de Pesquisa
sobre o Câncer (IARC), em 2012 (seus dados mais recentes), pouco mais de 60 000 pessoas morreram
de câncer de pulmão nos países incluídos neste estudo. Os números do Global Burden of Disease da
OMS (GBD), usando uma metodologia diferente, colocam os números de 2016 em pouco mais de
65 500. Em ambos os casos, isso representa mais de 10 000 vidas perdidas do que o próximo câncer
mais letal e cerca de 11-12% de todas as mortes por neoplasia.3
A distinção nada invejável do câncer de pulmão não provém de uma incidência particularmente elevada.
Nos países do estudo, o câncer de mama (em torno de 132 000 novos casos em 2012, segundo o IARC) e
o câncer de próstata (126 000 novos casos) aparecem quase duas vezes mais do que o câncer de pulmão
(68 900 novos casos). Este é o caso, apesar do fato de que o último atinge ambos os sexos, enquanto o câncer
de próstata afeta os homens (o equivalente para mulheres atinge as glândulas de Skene) e o câncer de mama
afeta principalmente as mulheres (câncer de mama masculino é raro).
A medicina, no entanto, tem sido muito menos bem-sucedida contra o câncer de pulmão. A proporção
de pessoas que morrem de uma doença em determinado ano para o número de novos casos - a taxa de
incidência de mortalidade (M:I) - é uma medida aproximada de como os sistemas de saúde estão lidando
com uma doença. Para o câncer de pulmão, a relação M:I foi de 87% em 2012, a terceira maior após o câncer
de fígado e de pâncreas.4
Em termos globais, esses números gritantes são comuns: o câncer de pulmão é um flagelo comum. Os
números globais de incidência e de mortalidade da América Latina estão no meio do caminho entre os
elevados números da América do Norte e da Europa e baixos tipicamente africanos (veja o Gráfico 1). Seja
qual for o desafio que os outros enfrentam, até mesmo esse peso médio do câncer de pulmão representa um
grande problema de saúde pública para a região.
Esta visão geral regional abrange variação nacional. As taxas nacionais padronizadas por idade (ASR) de
incidência de câncer de pulmão e mortalidade diferem substancialmente. Para ambos, a carga do Uruguai,
o país mais afetado, é quase seis vezes maior do que o da Bolívia, o menos afetado (veja a Tabela 1). Mais
constante é a classificação da doença como matadora: na maioria dos países do estudo, ela está entre os
três tipos de câncer que mais causam mortes. Os únicos atípicos reais são a Costa Rica e a Bolívia. Como diz
Milton Soria, chefe da unidade de patologia do Instituto Nacional de Laboratorios en Salud da Bolívia, “aqui,
o câncer de pulmão não é tão relevante quanto você imagina”, porque outras formas da doença reclamam
mais vidas. A relação M:I semelhante em toda a região, porém, indica que nenhum sistema de saúde está
detectando ou tratando bem a doença.
3 Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME), GBD Results Tool. Disponível em: http://ghdx.healthdata.org/gbd-results-tool & IARC Globocan Database, Incidência/Mortalidade/Taxas: Câncer por população. Disponível em: http://globocan.iarc.fr/Pages/summary_table_pop_sel.aspx
4 IARC Globocan Database, Incidência/Mortalidade/Taxas: Câncer por população. Disponível em: http://globocan.iarc.fr/Pages/summary_table_pop_sel.aspx
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Incidência de câncer de pulmão padronizada por país, 2012
Quadro 1
Câncer de pulmão27,4+
15,8-27,48,0-15,8
2,9-8,0
<2,9
Sem dados
Fonte: IARC Globocan Database.
Tabela 1: Principais dados sobre o câncer de pulmão por país, 2012Incidência por 100 000 adultos
Mortalidade por 100 000 adultos
Relação M:I Classificação do câncer de pulmão entre cânceres por mortalidade
Uruguai 29,2 26,5 91% 1
Argentina 20,9 19,1 91% 1
Brasil 16,3 13,3 82% 1
Paraguai 14,0 12,5 89% 1
Chile 13,3 12,5 94% 2
Colômbia 11,0 10,1 92% 2
Peru 10,1 8,9 88% 2
Panamá 9,0 7,9 88% 3
Equador 7,2 7,2 100% 3
México 7,5 6,7 89% 1
Costa Rica 6,9 5,8 84% 5
Bolívia 5,1 4,6 90% 6
Estudo de países agregados 13,4 11,6 87% 1
Média do país estudado 12,5 11,3 90% N/AObservações: As taxas de mortalidade e incidência foram padronizadas para a população global. “Média” trata cada país da mesma forma, independentemente do tamanho da população. “Agregado” trata os 12 países como uma população única e agregada.Fonte: IARC Globocan Database, Incidência/Mortalidade/Taxas: Câncer por população. Disponível em: http://globocan.iarc.fr/Pages/summary_table_pop_sel.aspx
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Avanços médicos radicais poderiam agora melhorar esses números sombrios de mortalidade. Oscar
Arrieta, coordenador da clínica de câncer de pulmão e tumores torácicos do Instituto Nacional de
Cancerología do México, relata que “o fluxo de tratamento mudou drasticamente nos últimos cinco anos”.
Tanto que as extensivas diretrizes de tratamento do México de 2013 tiveram que ser revisadas em 2016
e estão passando por outra reformulação. Luis E Raez, diretor médico do Memorial Cancer Institute na
Flórida e professor de medicina da Universidade Cayetano Heredia, no Peru, acrescenta que as terapias
direcionadas e imunoterapia têm crescido tanto nos últimos cinco anos nos Estados Unidos que “cerca de
20% dos pacientes com câncer de pulmão podem obter terapia oral em vez de quimioterapia”.
Os resultados são animadores. Dois estudos sugerem vidas mais longas, pelo menos para aqueles com
biomarcadores adequados de suscetibilidade a determinados tratamentos. Em geral, entre aqueles
diagnosticados no estágio mais avançado (estágio IV), o potencial de sobreviver cinco anos ou mais passou
de 4% há alguns anos para 16%.5 “Ainda é uma doença muito letal”, adverte o Dr. Raez, mas para alguns
O câncer de pulmão é uma categoria de doenças
que têm em comum o órgão do corpo onde
ataca primeiro. Anteriormente, os principais
termos para descrever os tipos de câncer de
pulmão traíam um foco — às vezes protegidos
por vocabulário clássico — ancorados em torno
de descrições básicas de como esses cânceres se
parecem ou onde ocorrem. Isso reflete os limites
da ciência anterior. Os grandes avanços feitos
pela biologia nas últimas décadas, entretanto,
mudaram a consideração de como esses tumores
operam, abrindo assim uma gama maior, ainda
que limitada, de opções de tratamento.
A principal divisão dentro da família do câncer de
pulmão baseia-se na aparência física:
Câncer de pulmão de pequenas células (CPPC)
recebe o nome do tamanho de suas células. Com
uma incidência em torno de 10 a 25% dos cânceres
de pulmão,6 o SCLC é especialmente agressivo e
difícil de tratar. Nos EUA, mesmo se diagnosticada
no estágio I, a taxa de sobrevivência relativa de
cinco anos é de apenas 31%; para outros tipos
de câncer de pulmão, dependendo do estágio
secundário, esse número varia de 68% a 92%.7
Câncer de pulmão de células não pequenas
(NSCLC) é novamente uma categoria, ao invés
de uma única doença e inclui quase todos os
cânceres de pulmão restantes. A medicina
fez muito mais progressos aqui do que no
SCLC nos últimos anos. Os principais tipos de
NSCLC são:
l Adenocarcinoma: é o CPNPC mais comum,
que ocorre nas glândulas produtoras de muco
do pulmão (“adeno” do grego para “glândula”).
l Carcinoma de células escamosas: o
próximo CPCNP mais frequente aparece no
revestimento pulmonar, as chamadas células
escamosas (da palavra latina para “escamas”).
l Carcinoma de grandes células: este terceiro
CPNPC é muito menos prevalente que os outros.
Pode aparecer em qualquer lugar no pulmão.
Essas categorias não são exclusivas nem
exaustivas: por exemplo, ocorre um número
muito pequeno de cânceres adenoescamosos,
com as características dos dois primeiros
listados. Esses três, porém, constituem a grande
maioria dos NSCLCs.8
CAIXA: O QUE É CÂNCER DE PULMÃO?
5 Scott Gettinger et al, “Five-Year Follow-Up of Nivolumab in Previously Treated Advanced Non–Small-Cell Lung Cancer”, Journal of Clinical Oncology, 2018 & Jessica J Lin, “Five-year survival in EGFR-mutant metastatic lung adenocarcinoma treated with EGFR-TKIs”, Journal of Thoracic Oncology, 2016.
6 Veja, por exemplo, Estelamari Rodriguez and Rogerio C Lilenbaum, “Small Cell Lung Cancer: Past, Present, and Future”, Current Oncology Reports, 2010 & Tatiana N Zamay et al, “Current and Prospective Protein Biomarkers of Lung Cancer”, Cancers, 2017.
7 American Cancer Society, “Small Cell Lung Cancer Survival Rates, by Stage”, disponível em https://www.cancer.org/cancer/small-cell-lung-cancer/detection-diagnosis-staging/survival-rates.html & “Non-Small Cell Lung Cancer Survival Rates, by Stage”, disponível em https://www.cancer.org/cancer/non-small-cell-lung-cancer/detection-diagnosis-staging/survival-rates.html#references.
8 Para uma descrição detalhada da biologia dos diferentes tipos de câncer de pulmão, consultar William D Travis et al, “The 2015 World Health Organization Classification of Lung Tumors”, Journal of Thoracic Oncology, 2015.
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Embora todos sejam chamados de câncer de
pulmão, a biologia subjacente a essas doenças
tem sido, há muito tempo, entendida como
diferente. A maior agressividade do SCLC é
um exemplo claro. Então, são fatores de risco
não relacionados ao tabaco. A poluição do ar
e a fumaça da madeira, por exemplo, estão
associadas a altas taxas de adenocarcinoma,
enquanto a ingestão de arsênico na água
potável aumenta o risco do carcinoma de
células escamosas.9 Além disso, os cânceres de
pulmão escamosos induzidos por arsênico têm
diferentes padrões de replicação de DNA.10
Avanços recentes em biociência permitem uma
compreensão muito maior dessas diferenças
biológicas, tornando nossa compreensão do
CPNPC ainda mais complexa.
Como acontece com outros tipos de câncer, os
pulmões produzem biomarcadores - filamentos
de DNA, proteínas ou outras moléculas e
atributos - que indicam como se comportam
e se diferenciam de cânceres do mesmo
tipo. Atualmente, dezenas de biomarcadores
identificados ou potenciais estão associados
a diferentes tipos de câncer de pulmão.11 Nem
todos terão necessariamente valor clínico, mas
as esperanças são altas: estima-se que 60%
dos tumores de pulmão possuam pelo menos
uma mutação genética que ajuda a iniciar ou
controlar a doença — um número maior do que
a maioria dos outros tipos de câncer.12
Até o momento, no entanto, um número
limitado de biomarcadores permite respostas
clínicas direcionadas. Estas aparecem em
grande parte em adenocarcinomas. As seguintes
mutações são particularmente relevantes para o
tratamento, seja por sua frequência ou por sua
suscetibilidade a terapias específicas:
l EGFR, (receptor de fator de crescimento
epidérmico): mais comum em pessoas
que nunca fumaram, de 15% a 40% dos
adenocarcinomas exibem uma mutação que
cria muito EGFR, uma proteína que estimula
o crescimento e a divisão celular. Na América
Latina, o número é de 26%.13 Existem vários
inibidores de EGFR.
l ALK (quinase do linfoma anaplásico): mais
uma vez mais comum em pessoas que nunca
fumaram, uma translocação de ALK é um
rearranjo de um gene útil encontrado em 4 a
11% dos adenocarcinomas.14 Quando presente,
cria uma proteína que causa o crescimento e
disseminação celular. Vários medicamentos são
direcionados a esta proteína também.
l KRAS (oncogene viral de sarcoma de rato
Kirsten): O KRAS foi uma das primeiras mutações
encontradas em adenocarcinomas. Afeta 25 a 30%
desses cânceres de pulmão, embora na América
Latina o número pareça ser de 14%.15 Sua biologia
é complexa, interagindo negativamente com
fatores de crescimento e supressores de tumor.
Apesar do extenso estudo, uma terapia para inibir
o impacto do KRAS ainda não existe.16 Encontrar
uma seria particularmente útil: a mutação aparece
apenas onde os genes EGFR e ALK não aparecem.
l PD-1/PD-L1 (Morte celular programada
1/Ligante de morte celular programada 1): a
proteína PD-L1 existe em células saudáveis para
protegê-las de autoimunidade, mas os cânceres
podem sequestrá-las para não enganar o
sistema imunológico. Isso pode contribuir para
algo em torno de 24% a 60% dos cânceres
de pulmão. As imunoterapias - que auxiliam
o sistema imunológico - estão mostrando
uma grande promessa nos cânceres em que a
atividade anormal da PD-1 é encontrada.17
A extensão e o potencial de tratabilidade dos
tumores positivos para EGFR e ALK tornaram a
prática padrão dos testes moleculares relevantes
para adenocarcinomas.18 Outros biomarcadores
podem apontar para opções específicas de
tratamento, mas são menos comuns. O teste
de biomarcadores como parte do diagnóstico
detalhado e da escolha do tratamento é,
portanto, apenas provável que aumente à
medida que entendermos mais sobre a variedade
de diferentes doenças abrangidas pelo termo
cada vez mais inexato “câncer de pulmão”.
9 Ole Raaschou-Nielsen, “Air pollution and lung cancer incidence in 17 European cohorts”, Lancet, 2013 & Oscar Arrieta, et al, “Clinical and Pathological Characteristics, Outcome and Mutational Profiles Regarding Non–Small-Cell Lung Cancer Related to Wood-Smoke Exposure”, Journal of Thoracic Oncology, 2012 & How-Ran Guo et al, “Cell Type Specificity of Lung Cancer Associated with Arsenic Ingestion”, Cancer Epidemiology, Biomarkers & Prevention, 2004.
10 Victor Martinez et al, “Arsenic and Lung Cancer in Never-Smokers: Lessons from Chile”, American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 2012.
11 Tatiana N Zamay et al, “Current and Prospective Protein Biomarkers of Lung Cancer”, Cancers, 2017.
12 Megan Baumgart and Kishan Pandya, “The use of biomarkers in the treatment of non-small cell lung cancer”, Expert Review of Precision Medicine and Drug Development, 2016.
13 Dados sobre a prevalência de mutações em: Megan Baumgart e Kishan Pandya, “The use of biomarkers in the treatment of non-small cell lung cancer”, Expert Review of Precision Medicine and Drug Development, 2016 & Oscar Arrieta et al, “Updated Frequency of EGFR and KRAS Mutations in Non Small-Cell Lung Cancer in Latin America”, Journal of Thoracic Oncology, 2015.
14 Ibid.
15 Ibid.
16 Marta Román et al, “KRAS oncogene in non-small cell lung cancer: clinical perspectives on the treatment of an old target”, Molecular Cancer, 2018.
17 Hui Yu et al, “PD-L1 Expression in Lung Cancer”, Journal of Thoracic Oncology, 2016 & Xiaoling Xu et al, “The efficacy and safety of anti-PD-1/PD-L1 antibodies combined with chemotherapy or CTLA4 antibody as a first-line treatment for advanced lung cancer”, International Journal of Cancer, 2018.
18 William D Travis et al, “The 2015 World Health Organization Classification of Lung Tumors”, Journal of Thoracic Oncology, 2015.
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pacientes com câncer de pulmão, um prolongamento de tempo de vida, e até mesmo curas, são agora
possíveis.
Esses tratamentos, no entanto, têm um custo. Ricardo Pérez Cuevas está liderando uma equipe no Instituto
Nacional de Salud Pública do México, que está revisando as estimativas anteriores do custo do tratamento
do câncer de pulmão antes que as terapias direcionadas se tornassem disponíveis. Embora o estudo
continue, o advento desses novos medicamentos parece ter quase triplicado o custo do tratamento por
paciente diagnosticado nos estágios III e IV.
II. O elevado custo econômicoOs preços dos medicamentos não são a única questão financeira para câncer de pulmão. Para esse programa
de investigação, a Economist Intelligence Unit modelou o impacto econômico da doença nos países do
estudo. Os cálculos incluíam custos diretos (aqueles para intervenções médicas, tais como cuidados de
diagnóstico, tratamento e paliativos) e os custos indiretos (decorrentes de perda de produtividade da
ausência de trabalho e mortalidade precoce).
Nesta análise, os dados de saúde precários da região tornaram necessário usar um método chamado
interpolação. Isso estima o impacto econômico em países que não possuem informações publicadas fazendo
ajustes adequados nos dados de um país de linha de base. O Apêndice 1 contém mais detalhes sobre a
metodologia do modelo, dados e cálculos.
Nosso país de linha de base, o Brasil, compartilha com a maior parte da América Latina uma alta proporção
de diagnósticos tardios de câncer de pulmão: no Brasil, 85% dos pacientes têm a doença descoberta nos
estádios III ou IV.19 Tais pacientes não apenas têm um pior prognóstico, mas também são mais caros de tratar.
A tabela a seguir apresenta os custos diretos no Brasil (por paciente e total) para o tratamento do câncer de
pulmão, com cálculos separados para os três quartos da população no sistema público de saúde e o restante
com os planos de saúde. Os gastos relacionados com planos de saúde são, previsivelmente, mais elevados
19 Guilherme Costa et al, “Epidemiological changes in the histological subtypes of 35 018 non-small-cell lung cancer cases in Brasil”, Lung Cancer, 2016.
Tabela 2: Custos diretos do câncer de pulmão no Brasil por estágio e por setores público e privado, 2016 (US$)Estágio do câncer de pulmão
Pacientes diagnosticados por estágio
Casos por estágio
Custo por estágio por paciente
Custos totais por estágio, todos os pacientes
Setor público
Estágio I e II 15% 3 820 5 564 21 257 654
Estágio III 39% 9 933 9 587 95 224 887
Estágio IV 46% 11 716 11 417 113 751 641
Total 100% 25 469 9 825* 250 234 182
Setor privado
Estágio I e II 15% 1 274 7 239 9 218 352
Estágio III 39% 3 311 86 132 285 178 132
Estágio IV 46% 3 905 71 354 278 652 826
Total 100% 8 490 67 497* 573 049 309Nota: *denota a média ponderada (obtida dividindo os custos totais pelo número total de casos).Fonte: The Economist Intelligence Unit
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por paciente, mas a tal ponto que, apesar do número muito menor de pacientes, os gastos agregados também
superam as despesas públicas.
Em seguida, estimamos os custos diretos em outros países do estudo ajustando os brasileiros para as
diferenças relativas do país de linha de base: gastos de cuidados de saúde por pessoa; prevalência do câncer
de pulmão; e a separação entre a cobertura de seguro de saúde pública e particular.
Essas aproximações nacionais exigem muita cautela. Com efeito, os números por paciente cabeça em
particular não dizem nada específico sobre as atividades nacionais de tratamento medidas do câncer de
pulmão; eles são simplesmente os números do Brasil multiplicado por uma medida composta de como seu
sistema de saúde difere em grande escala do país de linha de base. Os números também são implicitamente
baseados em dois pressupostos: primeiro, que os sistemas de saúde pública em cada país fornecem níveis
de cuidados semelhantes, como fazem os particulares e segundo, que cada país dedica uma proporção
similar de seus gastos totais de saúde para o câncer. Como discutido mais adiante neste relatório, o primeiro é
improvável: ao contrário do serviço de saúde pública do Brasil, o Sistema Único de Saúde (SUS), por exemplo,
o Seguro Popular do México não financia publicamente o tratamento do câncer de pulmão. A segunda
hipótese também é improvável, levando em conta as diferentes fases dos países do estudo na transição
epidemiológica que acompanha o desenvolvimento econômico. A Bolívia, por exemplo, se concentraria mais
nas doenças agudas, que, por exemplo, o Uruguai.20 Da mesma forma, no Peru, se concentraria mais que a
Bolívia nessa transição, “os legisladores enfrentam problemas de saúde pública muito complicados, tais como
a tuberculose, assim como outras doenças transmissíveis como malária ou hepatite”, explica Luis Mas, até
recentemente diretor-executivo de oncologia médica no Instituto Nacional de Enfermedades Neoplàsicas
do Peru. Infelizmente, os dados para abordar rigorosamente esses problemas em nosso modelo não existem.
20 The Economist Intelligence Unit, “Cancer Control, Access and Inequality in Latin America”
Tabela 3: Custos diretos do câncer de pulmão em 12 países do estudo, 2016
Estimativa dos custos diretos de saúde para o câncer de
pulmão (US$)
Prevalência Estimativa de custos diretos por paciente para o câncer de
pulmão (US$)
Argentina 207 199 992 12 626 16 411
Bolívia 6 051 264 908 6 668
Brasil 823 283 491 33 958 24 244
Chile 118 494 725 3 862 30 679
Colômbia 34 138 430 5 205 6 558
Costa Rica 14 238 925 409 34 832
Equador 15 099 247 1 104 13 678
México 76 240 001 9 676 7 879
Panamá 13 104 402 415 31 599
Paraguai 7 190 620 827 8 699
Peru 4 445 874 2 576 1 726
Uruguai 32 167 918 1 645 19 559
Total 1 351 654 887 73 210 18 462Nota: Esses números nacionais não refletem os dados de gastos reais e não devem ser usados como tal. Trata-se de aproximações baseadas nos números do Brasil e de uma etapa no processo de estimar o total de gastos regionais.Fonte: The Economist Intelligence Unit
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Nossos números regionais agregados são mais robustos porque o Brasil segue de perto a média dos países
do estudo em gastos com câncer e em qualidade de atendimento. Além disso, com 46% da prevalência de
câncer de pulmão nos países do estudo, seus números influenciam fortemente qualquer resultado geral.
Para 2016, os gastos diretos de cuidados de saúde com o câncer de pulmão nos países do estudo são
estimados em US$1,35 bilhão de dólares, ou 0,4% das despesas de saúde, com US$823 milhões de dólares
gastos no Brasil, ou 0,5% (com base nos dados gastos em saúde da OMS para 2015).
Os custos indiretos incluem o impacto do absenteísmo e a mortalidade precoce nos resultados econômicos.
Encontrar esses custos implica analisar, para cada economia, o PIB per capita por dia; a prevalência geral do
câncer de pulmão e as faixas etárias específicas; e as taxas de participação na força de trabalho específicas
por idade.
Esta não é toda a história da América Latina. A economia informal pode compensar uma parte substancial
da atividade econômica. A extensão da atividade informal é inevitavelmente difícil de medir, mas um estudo
recente do FMI usou duas técnicas para estimar o tamanho das economias informais nacionais como uma
porcentagem do PIB. Uma técnica baseava-se principalmente nos incentivos para ser informal, incluindo os
níveis de impostos e o tamanho da economia em geral, enquanto a outra dependia de medidas de eficácia do
governo e da existência de corrupção. Os resultados indicam uma grande variação nos países de nosso estudo,
com o Chile, e por uma das medidas o Uruguai, se saindo tão bem quanto países como Dinamarca e Austrália.
Na Bolívia, porém, a atividade informal representa riqueza equivalente a cerca de 45% do PIB formal.21
Usar os números nacionais (e as médias para o país do estudo onde estes não estavam disponíveis) aumenta
o custo indireto total do câncer de pulmão em 26% ou 29%, dependendo do método utilizado, para 361 ou
US$369 milhões de dólares.
Tabela 4: Custos indiretos do câncer de pulmão nos 12 países do estudo, 2016
Estimativa dos custos indiretos de saúde para o câncer de pulmão
(US$)
Prevalência Estimativa de custos indiretos por paciente para o câncer de
pulmão (US$)
Argentina 82 413 063 12 626 6 527
Bolívia 913 617 908 1 007
Brasil 116 969 038 33 958 3 444
Chile 16 961 185 3 862 4 391
Colômbia 8 059 125 5 205 1 548
Costa Rica 1 791 071 409 4 381
Equador 3 104 970 1 104 2 813
México 36 333 140 9 676 3 755
Panamá 1 749 907 415 4 220
Paraguai 1 296 821 827 1 569
Peru 7 298 856 2 576 2 833
Uruguai 8 886 882 1 645 5 403
Total 285 777 674 73 210 3 904Fonte: The Economist Intelligence Unit
21 Leandro Medina and Friedrich Schneider, “Shadow Economies Around the World: What Did We Learn Over the Last 20 Years?”, IMF Working Paper, number WP/18/17, janeiro de 2018.
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22 American Cancer Society, Key Statistics for Lung Cancer, disponível em: https://www.cancer.org /cancer/non-small-cell-lung-cancer/about/key-statistics.html
Os números resultantes — coletivamente cerca de um quinto dos custos diretos para a economia formal
e pouco mais de um quarto incluindo a economia informal — podem parecer pequenos: eles constituem
frações dificilmente perceptíveis do PIB total nesses países. Seu tamanho reflete a interação da biologia
e da política social. Como discutido mais adiante neste relatório, a média de idade do câncer de pulmão
é tipicamente tardia, em torno de 70 anos nos Estados Unidos.22 As idades de aposentadoria na América
Latina são muito mais baixas: até 60 anos para os homens no Uruguai e no Paraguai e 58 anos na Bolívia.
Assim, entre os recém-diagnosticados, os aposentados superam os trabalhadores. Sem salários a perder,
os primeiros não contribuem em nada para agregar custos e diminuir substancialmente os custos por caso.
Esta é uma boa notícia apenas para os economistas. Para começar, se nada mais mudar, um subproduto não
intencional de esforços em muitos países do estudo para aumentar as idades para aposentadoria poderia ser
um custo econômico mais alto para o câncer de pulmão.
Mais urgente no nível individual, a cobertura pública de mais de um tratamento básico do câncer de pulmão
é incomum na região (veja a seção de acesso abaixo). Consequentemente, muitos pacientes devem pagar
pelo tratamento com os rendimentos da aposentadoria e economias.
A classe média e o custo de produtividade perdido para o câncer de pulmão, 2016(US$)
Quadro 2
Fontes: Cálculos da Economist Intelligence Unit; Universidade de Groningen, Penn World Tables (para a participação do trabalho nos dados do PIB); Banco Mundial (para conversão de PPC para US$ por país).
0
2 000
4 000
6 000
8 000
10 000
12 000
14 000
UruguaiPeru
Paraguai
Panamá
México
Equador
Costa Rica
ColômbiaChile
Brasil
Bolívia
Argentina
Limite de renda familiar de classe média Renda perdida por trabalhador
23 Veja, por exemplo, Renos Vakis et al, “Left Behind: Chronic Poverty in Latin America and the Caribbean”, 2015 & Luis F López-Calva and Eduardo Ortiz-Juarez, “A vulnerability approach to the definition of the middle class”, The Journal of Economic Inequality, 2014.
Aqueles ainda trabalhando também enfrentam enormes desafios. A definição mais comum de classe
média na América Latina é uma renda familiar de US$10 a US$50 dólares por pessoa por dia em termos de
paridade de poder de compra (PPC),23 e, portanto, menos, em graus variados por país, expressos em dólares
americanos (em quais nossas estimativas são denominadas). O gráfico em anexo traduz o limite inferior da
classe média em dólares americanos e o multiplica pelo número médio de membros por domicílio em cada
país. Também mostra a média de salários perdidos por indivíduo, considerando o PIB médio perdido por
trabalhador e multiplicando-o pela fatia de trabalho do PIB em cada país.
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Apesar de depender de muitas suposições, a mensagem do gráfico é clara. Os salários médios perdidos
se um membro de uma família trabalhando desenvolvesse câncer de pulmão devastariam as finanças das
famílias que não fossem da classe média ou da faixa de renda mais baixa dessa categoria. Mesmo as famílias
na camada mais alta da classe média perderiam, em média, nos 12 países, 20% da renda familiar anual em
2016. Isso, combinado com os custos diretos do tratamento em alguns casos, enviaria uma grande porção de
pacientes até mesmo da classe média para a vulnerabilidade financeira.
Contexto de custo e uma lacuna desconhecidaComparar o câncer de pulmão com o câncer de próstata fornece um contraste interessante. Mais que o
dobro de pessoas desenvolvem câncer de próstata do que o câncer de pulmão no Brasil, embora 64%
delas morram deste último.24 Uma análise recente e similar da Economist Intelligence Unit sobre o custo de
câncer de próstata em quatro países latino-americanos fornece dados comparativos instrutivos: o estudo
descobriu que o câncer de próstata custou ao Brasil US$1,2 bilhão de dólares em 2015,25 ligeiramente superior
ao custo total do câncer de pulmão que foi de US$940 milhões de dólares em 2016, o que indica que a maior
mortalidade do câncer de pulmão contraria parcialmente a incidência muito maior do câncer de próstata
Os contribuintes para esses custos diferem mais do que seus totais. Apesar do número muito menor de
casos, o tratamento de câncer de pulmão custa muito mais dinheiro do que o câncer de próstata: cerca
de US$823 milhões dólares, em comparação com US$620 milhões. Isso é consistente com outros estudos,
incluindo um estudo acadêmico britânico de 2016. Esse estudo comparou os custos médicos totais
relacionados para pacientes com câncer durante os cinco anos após o diagnóstico. Após a retirada da
despesa subjacente não relacionada ao câncer (derivada de gastos que ocorreram em grupos de controle
apropriados sem câncer), os custos com câncer de pulmão foram duas vezes maiores por paciente do que
para o câncer de próstata.26
Os custos indiretos para o câncer de próstata, no entanto, foram significativamente maiores (de US$580
a US$117 milhões de dólares). O que impulsiona isto são: o maior número absoluto de casos de próstata;
menores taxas de participação da força de trabalho de mulheres que, apesar de uma minoria de casos de
câncer de pulmão, não têm próstata; e menor idade média da manifestação do câncer de próstata (em
quatro anos nos EUA), de modo que menos pessoas que o desenvolverão terão deixado a força de trabalho.27
Mas esse alto nível de gastos diretos para o câncer de pulmão é apropriado, especialmente considerando o
custo frequentemente debatido de muitos tratamentos contra o câncer? A alocação de recursos do sistema
de saúde é inevitavelmente uma decisão política e qualquer intervenção específica deve ser econômica. No
entanto, ao fazer escolhas, comparações de alto nível fornecem uma perspectiva útil.
Em nosso estudo, os custos diretos estimados para o câncer de pulmão pagos pelo serviço público de saúde
do Brasil, o SUS, são de US$250 milhões de dólares para 2016. Isso representa 0,36% dos gastos públicos com
a saúde não relacionados à capital (com base nos dados de gastos com saúde da OMS para 2015). Se o SUS
fosse gastar em seus três quartos da população a mesma taxa por paciente, assim como o setor privado, os
números equivalentes seriam US$1,7 bilhão de dólares e 2,5%.
A carga do câncer de pulmão depende da mensuração. A doença exigiu 1,2% dos anos de vida ajustados por
incapacidade do Brasil em 2016, uma medida que combina mortalidade e tempo gasto vivendo com uma
24 IARC Globocan, Database, Incidência/Mortalidade/Taxas: Câncer por população. Disponível em: http://globocan.iarc.fr/Pages/summary_table_pop_sel.aspx
25 The Economist Intelligence Unit, “Tackling the burden of prostate cancer in Latin America: The prospects for patient-centred care”, 2017.
26 Mauro Laudicella et al, “Cost of care for cancer patients in England: evidence from population-based patient-level data”, British Journal of Cancer, 2016.
27 American Cancer Society, Key Statistics for Lung Cancer.
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28 IHME, GBD Results Tool.
doença; também foi responsável por 2,3% das mortes naquele ano.28 Isso sugere que, embora a oferta na
escala do setor privado possa ser inadequada, os gastos do estado atual parecem marcadamente baixos,
dada a escala da carga atual do câncer de pulmão no Brasil.
Questionando os níveis de gastos ainda mais, nosso estudo financeiro pode até apresentar uma imagem
muito generosa. O processo de estimar o gasto do Brasil e, portanto, de outros países do estudo, determina
primeiro os custos de tratamento por pessoa em instalações públicas e privadas específicas e, em seguida,
multiplica os números resultantes por números nacionais de prevalência. Isso pressupõe implicitamente que
todos os que desenvolvem câncer de pulmão são diagnosticados e tratados com o grau de agressão usado
em hospitais públicos ou privados.
Isso é improvável para a região, ou mesmo para o Brasil. O Dr. Raez ressalta que, para aqueles diagnosticados,
especialmente por clínicos não especializados que desconhecem os recentes avanços no tratamento,
o “niilismo do câncer” muitas vezes distorce as decisões de tratamento. “Muitas vezes, clínicos gerais os
encaminham diretamente para cuidados paliativos ou para clínica para pacientes terminais. Eles não acham
que vale a pena lutar”. Uma consideração adicional, acrescenta ele, é que os cuidados paliativos são muito
mais baratos do que executar uma bateria de testes genéticos e prescrever um tratamento anticâncer caro.
Nem todos com a doença chegam tão longe. No Brasil, como nos países do estudo, 20% dos casos de
câncer de pulmão chegam ao conhecimento dos registros apenas por meio de atestados de óbito. A má
comunicação entre o serviço e o registro de saúde contribui sem dúvida, mas não é o problema total.29 Para
outros cânceres, onde a mesma fragmentação também existiria, apenas 9% dos registros dependem de
atestados de óbito.30 Gilberto Lopes, diretor de oncologia global da Miller School of Medicine, Universidade
de Miami, que tem ampla experiência em tratamento de câncer no Brasil, observa “Muitas pessoas
simplesmente não são diagnosticadas”. Para esses indivíduos, os custos de atendimento direto são nulos,
embora os indiretos permaneçam.
Tanto a falta de diagnóstico quanto o subtratamento enfraqueceria os gastos reais com câncer de pulmão no
Brasil e, portanto, nos outros países, abaixo do modelo estimado, mas são impossíveis de se estimar. Nossos
números permanecem os mais razoáveis disponíveis se usados com ressalva adequada.
III. Um olhar atento para os riscos: mais do que apenas o tabacoAbordar essa carga humana e econômica do câncer de pulmão significa entender o que é e o que o
impulsiona. O câncer de pulmão em si é um conjunto de doenças, em vez de um monólito. Alguns são cada
vez mais vulneráveis a novos tratamentos, outros não são (veja a caixa: O que é câncer de pulmão?). Seus
riscos são também multifacetados.
Responsabilidade dominante, mas incompleta, do tabacoPara toda a diversidade no câncer de pulmão, uma constante é o papel que o tabaco desempenha em causar
isso. O vínculo com o tabagismo tem sido incontestável desde os anos 1950.31 Isso não requer elucidação
aqui. No entanto, embora seja a causa dominante do câncer de pulmão na região, ela não está sozinha. A
sabedoria convencional frequentemente repetida de que o tabaco é subjacente a 80% a 90% da incidência
aplica-se em grande parte a países ricos,32 não aos menos desenvolvidos.33 Para o câncer de pulmão, a
América Latina frequentemente cai no último campo: no Chile, por exemplo, 40% das mulheres com a
29 Cálculos da Economist Intelligence Unit feitos com base em dados do IARC, Cancer in Five Continents, “Indices of data quality (Volume X): All sites except non-melanoma skin (C00-96 exc. C44)” & “Indices of data quality (Volume X): Lung (C33-34)”.
30 Ibid.
31 Otis W Brawley et al, “The First Surgeon General’s Report on Smoking and Health: The 50th Anniversary”, CA: A Cancer Journal for Clinicians, 2014.
32 Centers for Disease Control and Prevention, What Are the Risk Factors for Lung Cancer?. Disponível em: https://www.cdc.gov/cancer/lung/basic_info/risk_factors.htm
33 Farhad Islami et al, “Global trends of lung cancer mortality and smoking prevalence”, Translational Lung Cancer Research, 2015.
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doença nunca foram fumantes. O mesmo se aplica, de acordo com um estudo recente, embora pequeno, na
Bolívia, a 68% dos diagnosticados nos últimos três anos no National Lung Institute.34
Como é evidente, a contribuição do tabaco para a incidência varia dependendo da extensão do tabagismo
e de outros riscos. As metodologias para avaliar sua contribuição relativa têm falhas,35 mas o GBD estima
que, em conjunto nos países do estudo, 64% de todos os cânceres de pulmão são causados pelo tabaco.
Inevitavelmente, o alcance é amplo, indo de apenas 35% no Equador, com suas taxas de tabagismo
historicamente baixas, para 82% no Uruguai, antes um líder regional no consumo de tabaco.36
Outros principais cancerígenos pulmonaresEsses números mostram a importância crucial do controle do tabaco para tratar o câncer de pulmão na
América Latina, mas também a carga substancial decorrente de outras causas. Os dados do GBD não são
valores atípicos aqui. O Dr. Lopes relata que os números disponíveis da região indicam que pelo menos um
quarto daqueles com câncer de pulmão nunca fumou. Em outras palavras, se toda a mortalidade atribuída
ao tabaco fosse retirada, o câncer de pulmão continuaria sendo a oitava forma mais letal da doença nos
países estudados - tão mortal quanto o câncer do colo do útero.37 Além disso, enquanto o último está em
declínio, estamos vendo um aumento no número de cânceres de pulmão entre aqueles que nunca fumaram,
embora não entendamos muito bem por quê”, de acordo com o Dr. Lopes.
A falta de informação e conscientização desses outros riscos na América Latina, no entanto, é preocupante.
Vários produtos químicos, através de contato ambiental ou no local de trabalho, causam a grande maioria
dos cânceres de pulmão não relacionado ao tabaco.38 A maioria tem impacto individualmente limitado: a
exposição ocupacional ao amianto, por exemplo, é responsável por cerca de 0,5% da incidência nos quatro
países mais populosos da América Latina.39
Vários carcinógenos pulmonares específicos são, no entanto, notáveis na região:
Radônio: globalmente, depois do tabaco, a maior causa de câncer de pulmão é o radônio-222, um gás
incolor e inodoro. É um produto da desintegração radioativa por radônio sólido, geralmente um resultado da
desintegração do urânio. Ambos os metais ocorrem naturalmente em todo o mundo. Uma revisão da OMS
descobriu que o radônio induz de 3 a 14% de câncer de pulmão, dependendo do país. No entanto, embora o
gás aumente o risco de desenvolver câncer de pulmão para todos os expostos, na maioria das vezes funciona
em sinergia com o fumo do tabaco, de modo que a eliminação de qualquer um impediria a maioria dos
cânceres de pulmão relacionados ao radônio.40
Desconhece-se o nível de risco da América Latina. A presença do gás varia tão amplamente com a geografia
quanto seus metais precursores. Certamente existe em concentrações insalubres em partes da região. Dados
do México estimam que o efeito do radônio no câncer de pulmão é aproximadamente o mesmo que nos
EUA,41 onde contribui com 10 a 14% de todos os cânceres de pulmão e é a principal causa de 3 a 4%.42
Pesquisas iniciais realizadas há uma década, com base em evidências muito limitadas e abrangendo apenas
sete países do estudo, sugeriram que o México tinha as concentrações domiciliares mais altas de radônio na
região.43 Com novas pesquisas, essa visão provavelmente mudará. O Brasil, por exemplo, possui algumas das
maiores reservas mundiais de urânio, e o Peru tem cerca de 80% a mais por km2,44 portanto as precondições
para o radônio certamente existem. Uma pesquisa de 2015 em Lima, onde vive um terço dos peruanos,
36 Cálculos da Economist Intelligence Unit feitos com base em dados do IHME, GBD Results Tool, e IARC Globocan, Database Incidência/Mortalidade/Taxas: Câncer por população.
37 Cálculos da Economist Intelligence Unit feitos com base em dados do IHME, GBD Results Tool.
38 Para uma lista detalhada, veja R William Field and Brian L Withers, “Occupational and Environmental Causes of Lung Cancer”, Clinical Chest Medicine, 2012.
39 Roberto Pasetto et al, “Occupational Burden of Asbestos-related Cancer in Argentina, Brasil, Colombia, and Mexico”, Annals of Global Health, 2014.
40 WHO, “WHO Handbook on Indoor Radon”, 2009.
41 A Ángeles and G Espinosa, “Study of epidemiological risk of lung cancer in Mexico due indoor radon exposure”, AIP Conference Proceedings, 2014.
42 National Academy of Sciences, “Health Effects of Exposure to Radon: BEIR VI”, 1999.
43 Jan M Zielinski, “Mapping of Residential Radon in the World”, presentation, 2014 & A Canoba et al, “Indoor radon measurements in six Latin American countries”, Geofísica Internacional, 2002.
44 Com base em dados da Agência de Energia Nuclear e da Agência Internacional de Energia Atômica, “Uranium 2016: Fontes, produção e demanda”. Disponível em: http://www.oecd-nea.org/ndd/pubs/2016/7301-uranium-2016.pdf & worldatlas, https://www.worldatlas.com/
34 “En Bolivia, más mujeres sufren cáncer de pulmón”, Página Siete, 17 de março de 2018 & “Pronóstico y tolerancia al tratamiento en cáncer de pulmón”, Revista Buena Salud, 30 de julho de 2014.
35 Nabil Tachfouti et al, “Mortality attributable to tobacco: review of different methods”, Archives of Public Health, 2014.
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45 P Pereyra et al, “Concentration Measurements of Radon 222 Indoors in Lima–Peru”, International Journal of Physics, 2015.
46 “Radônio, uma ameaça”, #carta, 21 de setembro de 2015.
constatou que, em 88% dos distritos medidos, as concentrações médias excederam as recomendações da
OMS.45 No Brasil, embora o quadro nacional permaneça incerto, estudos constataram concentrações de
radônio domiciliar preocupantemente altas em partes da Bahia, Rio Grande do Norte, Minas Gerais, São
Paulo e Rio de Janeiro. Um caso extremo mostra o perigo: Caetité, um importante centro brasileiro de
mineração de urânio, tem concentrações de radônio dez vezes maiores que a recomendada pela OMS e
taxas de câncer de pulmão 19 vezes acima da média nacional.46
Outros países, porém, são menos afetados. Medições na Argentina, por exemplo, constataram que as
concentrações médias de radônio doméstico em 13 das 14 províncias argentinas estavam dentro de limites
saudáveis e, com exceção de Santa Cruz, apenas 1% acima.47
Em suma, o radônio é provavelmente uma importante fonte nacional, ou mesmo local, de riscos de câncer
de pulmão em vários países estudados, mas não um problema de toda a região. A falta de dados, no entanto,
torna difícil para as pessoas saberem se vivem em um ponto ativo.
Poluição atmosférica: poluição do ar interior e exterior pode causar câncer de pulmão: a primeira é uma
preocupação importante em vários países do estudo, enquanto a segunda, em certa medida, em todos.
O uso interno de carvão, especialmente com pouca ventilação, é um carcinógeno pulmonar conhecido. A
madeira é fortemente suspeita.48 Uma prática mais associada à África e Ásia do que à América Latina, mais
de um em cada cinco domicílios na Bolívia (23%), Peru (34%) e Paraguai (42%) ainda usam combustível sólido
em ambientes fechados para aquecer ou cozinhar.49 Pior ainda, como o Dr. Mas diz sobre o Peru, muitas
dessas residências “não têm ventilação, então cozinhar no meio da casa é um problema. Não temos uma alta
incidência de tabagismo, mas nos Altos Andes uma proporção significativa de casos de câncer de pulmão
está relacionada ao uso de madeira ou combustão de biomassa em ambientes de baixa ventilação”.
O GBD estima que uso de combustível sólido interno representa 13% dos casos de câncer de pulmão nesses
três países coletivamente. Noutras partes do estudo, onde a prática é menos comum, o número agregado
é inferior a 3%.50 Isso pode ser mais difundido. O Dr. Arrieta explica que o alto nível de exposição das
mulheres à fumaça de madeira em toda a região e as diferenças em relação à fumaça do tabaco podem
ajudar a explicar a alta proporção de mutações no receptor de fator de crescimento epidérmico (EGFR)
entre hispânicos.
A poluição do ar exterior, especialmente material particulado, tanto PM10 quanto PM2.5, também foi
recentemente reconhecida como indutora do câncer de pulmão.51 A América Latina quase completamente
carece de estudos específicos sobre essa relação casual, mas não sobre a poluição em si. Dos países do
estudo, 110 cidades monitoram as concentrações de PM10. Apenas 6% ficaram abaixo do limite anual médio
recomendado pela OMS. Entre os 52 que monitoram o PM2,5, o número é de apenas 8%. Em ambos os casos,
cerca de 40% das cidades têm níveis acima do dobro dos limites da OMS (veja o Gráfico 3).52 Somando-se
ao impacto, dados da ONU mostram que 83% da população total do país estudo vive em áreas urbanas.53
Nessas nações, o GBD estima que mais de 8% dos casos de câncer de pulmão é causado por essa poluição.54
Arsênico: o arsênico em fontes potenciais de água potável é geralmente natural na América Latina. É tão
difundido nos lençóis freáticos em partes da região, incluindo nos Andes, Bacia Amazônica e Bacia do
Paraguai, que certos povos indígenas têm mutações genéticas para metabolizá-lo.55 A poluição relacionada
com a mineração também pode apresentar, ou aumentar, a substância química no lençol freático.
47 O limite recomendado pela OMS para a concentração média de gás radônio é 100 Bq/m3 (consultar WHO, “Radon and health”. Disponível em: http://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/radon-and-health). Os números das províncias argentinas são de J P Bonetto et al, “Radon Measurements in Argentina”, apresentação no Latin American Symposium on Radon—II Symposium on Radon in Brasil (Towards a National Radon Program), 2014.
48 R William Field and Brian L Withers, “Occupational and Environmental Causes of Lung Cancer”, Clinical Chest Medicine, 2012.
49 Global Health Observatory data repository, “Population using solid fuels (estimates) - Data by country”. Disponível em: http://apps.who.int/gho/data/node.main.135
50 Cálculos da Economist Intelligence Unit feitos com base em dados do IHME, GBD Results Tool.
51 Dana Loomis et al, “The carcinogenicity of outdoor air pollution”, Lancet, 2013.
52 Cálculos da Economist Intelligence Unit feitos com base em números do WHO Global Urban Ambient Air Pollution Database (update 2016). Disponível em: http://www.who.int/phe/ health_topics/outdoorair/databases/cities/en/
53 Cálculos da Economist Intelligence Unit feitos com base em números da UN Population Division, “World Urbanization Prospects 2018”, “File 1: Population of Urban and Rural Areas at Mid-Year (thousands) and Percentage Urban, 2018”. Disponível em: https://esa.un.org/unpd/wup/dataquery/
54 Cálculos da Economist Intelligence Unit feitos com base em dados do IHME, GBD Results Tool.
55 Carina M Schlebusch et al, “Human Adaptation to Arsenic-Rich Environments”, Molecular Biology and Evolution, 2015.
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Em quantidades suficientes em água potável, o arsênico causa câncer de pulmão, entre outras doenças.
A conexão é particularmente bem estudada no Chile. O desvio de água dos rios Toconce e Holajar
para o abastecimento de água potável de Antofagasta, em 1958, levou à concentração de arsênico - já
aproximadamente nove vezes o limite recomendado atualmente pela OMS - a 87 vezes o limite da OMS. O
tratamento da água abordou o problema no início dos anos 1970, mas o arsênico é o principal suspeito de
que a região ao redor tenha uma taxa de mortalidade por câncer de pulmão mais que o triplo de uma área
semelhante em outra parte do Chile.56
Poluição do ar na América Latina, 2016
Quadro 3
Fonte: OMS, Mapa Interativo Global de Poluição do Ar Anual. Disponível em: http://maps.who.int/airpollution/
<1011 - 1516 - 2526 - 3536 - 69>70
Média anual modelada PM2.5para o ano de 2016(ug/m3)
56 Guillermo Marshall et al, “Fifty-Year Study of Lung and Bladder Cancer Mortality in Chile Related to Arsenic in Drinking Water”, Journal of the National Cancer Institute, 2007.
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57 Tyler R McClintock et al, “Arsenic Exposure in Latin America: Biomarkers, Risk Assessments and Related Health Effects”, Science of the Total Environment, 2012 & Jochen Bundschuh et al., “One century of arsenic exposure in Latin America: A review of history and occurrence from 14 countries”, Science of the Total Environment, 2012.
Não existem estimativas para a proporção de câncer de pulmão que o arsênico causa na região, mas
a questão vai muito além do Chile. A Argentina e o México, em particular, também viram pesquisas
substanciais sobre os efeitos sobre a saúde, apesar de outras doenças além do câncer pulmonar.57 De modo
mais geral, todos os países do estudo, exceto o Panamá, têm relatos de pelo menos algumas fontes de água
potável com contaminação real ou potencial por arsênico.
Idade: esta se correlaciona fortemente com o risco de câncer de pulmão, com a mortalidade específica por
idade crescendo exponencialmente desde o nascimento (veja o Gráfico 4). Envelhecer, entretanto, é um
correlato de câncer, não uma causa. A razão é que os principais carcinógenos pulmonares têm substancial
latência - o tempo entre a exposição ao risco e a aparência da doença. Em várias populações com bons
dados, 20 a 30 anos separaram os picos estatísticos na prevalência do tabagismo e na incidência de câncer de
pulmão.58 A latência para a exposição ao arsênico parece estar na mesma ordem.59 Estudos de mineradores
expostos ao radônio também indicam um número médio de 20 anos.60 Além disso, em todos os casos, os
números que compõem essas médias variam substancialmente, de modo que o risco de câncer de pulmão
permanece elevado, se estiver diminuindo lentamente, por décadas potencialmente mais longa.61
IV. Carga futura do câncer de pulmão na América Latina: ventos a favor Dada esta combinação de riscos, para onde vai a carga de câncer de pulmão da América Latina? A interação
de várias tendências subjacentes entre esses riscos irá moldar a incidência e, portanto, a carga humana e
econômica da doença, nos próximos anos. Se a situação vai melhorar ou piorar, vai depender, até certo
ponto, da métrica usada.
Três formas de dados sobre doenças são potencialmente relevantes. O primeiro é o número total de casos, o
que tem claras implicações práticas para os sistemas de saúde. Prevê-se que o crescimento populacional na
58 Danny Youlden et al, “The International Epidemiology of Lung Cancer Geographical Distribution and Secular Trends”, Journal of Thoracic Oncology, 2008 & Tim Adair et al, “Reconstruction of long-term tobacco consumption trends in Australia and their relationship to lung cancer mortality”, Cancer Causes & Control, 2011.
59 Guillermo Marshall et al, “Fifty-Year Study of Lung and Bladder Cancer Mortality in Chile Related to Arsenic in Drinking Water”, Journal of the National Cancer Institute, 2007.
60 Gonzalo Carrillo et al., “Radon and its effects on the health of uranium mine workers”, Medicina y Seguridad del Trabajo, 2015.
61 Por exemplo, para arsênico, Craig Steinmaus et al, “Drinking Water Arsenic in Northern Chile: High Cancer Risks 40 Years after Exposure Cessation”, Cancer Epidemiology, Biomarkers & Prevention, 2013.
Taxas de câncer de pulmão por 100 000 pessoas por faixa etária (Agregado para os países do estudo, 2012)
Quadro 4
Fonte: IARC Globocan Database, Incidência/ Mortalidade >Taxas: Câncer por população
0
30
60
90
120
150
75+70-7465-6960-6455-5950-5445-4940-4415-390-14
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América Latina continuará, o que quase inevitavelmente trará mais casos na maioria dos quadros clínicos.
Assim, mudanças na “taxa bruta”, ou o número de casos per capita, também é importante para informar
se uma doença precisa de uma prioridade relativa diferente nos cuidados de saúde. A terceira e mais
usada métrica em estudos internacionais é a taxa padronizada por idade. Porque ajusta a taxa bruta para
diferenças na estrutura etária da população entre os países, ou o mesmo país ao longo do tempo, ela mede
melhor o risco subjacente comparativo.
O desafio de avaliar o fardo futuro de câncer de pulmão na região é que as tendências dessas três métricas
apontam em direções diferentes.
Uma razão importante é o rápido envelhecimento da população da América Latina. A idade mediana nos 12
países estudados aumentou, em média, em 4,5 anos, de 2000 a 2015; até 2030, terá subido quase mais cinco.
O aumento da expectativa de vida desempenha um papel importante nisso. Em todos esses países, exceto
na Bolívia, são mais de 70 anos; em nove está acima de 75 anos; e na Costa Rica e no Chile, chega aos 80 anos.
O último é igual à média norte-americana.62
As potenciais implicações para o risco de câncer de pulmão correlacionado à idade são gritantes. O
gráfico abaixo sobrepõe-se aos dados de risco da faixa de idade mostrados anteriormente aos números
de mortalidade estimados pelos mesmos grupos etários. Os casos crescem muito mais lentamente do
que a taxa específica por idade a partir dos 60 anos, porque o número menor de pessoas que sobrevivem
até os anos posteriores atualmente é maior do que o risco aumentado. À medida que o tempo médio
de vida aumenta, no entanto, os números maiores que atingem seus 60, 70 anos e além ameaçam
significativamente mais o câncer de pulmão.
O IARC estima, com base apenas na mudança demográfica, que as mortes por câncer de pulmão
nos países do estudo aumentarão cerca de 60 000 em 2012 para pouco menos de 110 000 em 2030.
62 UN, “World Population Prospects: The 2017 Revision”. Disponível em: https://www.un.org/development/desa /publications/world-population-prospects-the-2017-revision.html
Taxas de câncer de pulmão por 100 000 pessoas e número de casos por faixa etária(Agregado para os países do estudo, 2012)
Quadro 5
Fonte: IARC Globocan Database, Incidência/ Mortalidade >Taxas: Câncer por população
0
2 000
4 000
6 000
8 000
10 000
12 000
0
20
40
60
80
100
120
70-7465-6960-6455-5950-5445-4940-4415-390-14
Casos, lado esquerdo Taxa específica por idade, lado direito
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63 Dados gerados em IARC Globocan Database, Online analysis > Prediction. Disponível em: http://globocan.iarc.fr/Pages/burden_sel.aspx
Aproximadamente um quarto desse aumento vem do crescimento populacional projetado, o restante
da idade.63
Os números reais dos casos, no entanto, serão quase certamente menores, porque a extensão da causa
dominante - o tabagismo - mudou substancialmente. Avaliar a extensão e o momento dessa mudança
comportamental é difícil, porque mais uma vez os dados são escassos ou pouco claros. Uma análise recente
das taxas globais de tabagismo de 1980 a 2014 encontrou apenas uma pesquisa nacional pré-1990 relevante
de qualquer um dos países de nosso estudo, e apenas um número reduzido da década seguinte.64 Essa
análise de 1980-2014, juntamente com uma mais recente da OMS abrangendo de 2000-2015, relatam um
extenso declínio no tabagismo na América Latina. O relatório da OMS coloca a queda na porcentagem de
fumantes entre um terço e 40% de 2000 a 2015, uma tendência que deve continuar. O declínio no Panamá de
mais da metade durante esses anos foi o maior do mundo, e mesmo o país com pior desempenho em nosso
estudo, o Chile, o tabagismo caiu mais de um quinto.65
No entanto, aprofundar-se, ainda mais, revela diferenças de gênero complicadas (veja o Gráfico 6). Em
todos os lugares, mais homens que mulheres fumam, o que explica as taxas mais altas de câncer de pulmão
masculino em todos os países do estudo, exceto a Bolívia. Também, o Peru tem uma divisão quase igual
em termos de incidência. Em ambos os países isso pode refletir o alto nível de cozimento de combustíveis
sólidos internos discutido antes, com esse trabalho tipicamente feito por mulheres.
Essa divergência entre homens e mulheres tem variado ao longo do tempo. O crescimento na popularidade
do tabagismo começou mais cedo com os homens, assim como seu declínio. A queda tem sido perceptível
há várias décadas entre os homens, mas, em 2008, os pesquisadores expressaram preocupação com
o crescimento contínuo do tabagismo entre as mulheres na região.66 Mesmo agora, embora o estudo da
64 Marie Ng et al, “Smoking Prevalence and Cigarette Consumption in 187 Countries, 1980-2012”, JAMA, 2014.
65 WHO, WHO global report on trends in prevalence of tobacco smoking, 2015.
Proporção de incidência nacional de câncer de pulmão entre homens e mulheres, 2012 (%)
Quadro 6
Fontes: Cálculos da Economist Intelligence Unit, IARC Globocan Database, Incidência/ Mortalidade > Taxas: Câncer por população
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Todos os e
studos
países d
o estudo
UruguaiPeru
Paraguai
Panamá
México
Equador
Costa Rica
ColômbiaChile
Brasil
Bolívia
Argentina
Masculino Feminino
66 Freddie Bray and Marion Piñeros, “Cancer patterns, trends and projections in Latin America and the Caribbean”, 2016 & Alberto Palloni et al, “The Enduring Effects of Smoking in Latin America”, American Journal of Public Health, 2015 & Fernando Müller and Luis Wehbe, “Smoking and smoking cessation in Latin America: a review of the current situation and available treatments”, International Journal of COPD, 2008.
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OMS 2000-2015 projete um declínio na prevalência do tabagismo feminino, uma olhada nos levantamentos
nacionais usados sugere uma tendência estável em vez de uma diminuição na metade dos países estudados.
Como Mauricio Cuello, diretor adjunto do Instituto Nacional del Cáncer do Uruguai, observa: “Infelizmente,
as mulheres têm sido mais refratárias a campanhas para reduzir o tabagismo”.
O declínio do tabagismo deve diminuir a incidência de câncer de pulmão e a mortalidade, primeiro entre
homens e depois entre mulheres, mas essas incertezas de dados, combinadas apenas com o amplo
conhecimento de latência, discutidas anteriormente, impedem previsões precisas.
Para complicar ainda mais o prognóstico preciso, há imprecisões nas tendências do passado recente. Os
dados de séries cronológicas de câncer de alta qualidade são raros na região. Dentro das restrições de
informações disponíveis, o IARC tem as estimativas mais autorizadas. Suas projeções de mortalidade
padronizadas por idade para os países do estudo evidenciam vários padrões gerais que refletem a redução
no consumo de tabaco.67
Um padrão, visto no Brasil, no Chile e no Uruguai, é o aumento da mortalidade feminina por ASR,
paralelamente a uma queda substancial entre os homens, geralmente a partir de meados da década de
1990, embora algumas vezes mais cedo (veja o Gráfico 7). Essa combinação é consistente com as tendências
de uso do tabaco nos três países, que historicamente tinham entre as maiores taxas de fumantes da região,
especialmente entre os homens.
O Panamá e o Equador evidenciam uma experiência diferente, com ASRs masculinas e femininas
observando pequenos declínios, especialmente nos anos mais recentes, ou permanecendo praticamente
inalterados. O Peru é semelhante, mas tem um pequeno aumento na ASR feminina. Todos estes
tiveram historicamente taxas de tabagismo e mortalidade relativamente baixas por câncer de pulmão.
Mesmas mortes, implicações diferentes: o exemplo do Chile
Quadro 7
Fonte: IARC, Base de Dados de Mortalidade do Câncer.
5
10
15
20
25
200719971987
Taxa de mortalidade padronizada por idadeTodas as idades (taxa por 100 000)
Masculino Feminino
5
10
15
20
25
200719971987
Taxa de mortalidade bruta, câncer de pulmãoTodas as idades (taxa por 100 000)
Masculino Feminino
0
500
1 000
1 500
2 000
200719971987
Número total de mortesTodas as idades
Masculino Feminino
67 Com base em dados do IARC, Online analysis > Graphs: Time Trends. Disponível em: http://www-dep.iarc.fr/WHOdb/graph4_sel.asp. Embora esses dados sejam de 2013, as tendências são consistentes com as projetadas em outro estudo para 2017, para cinco países do estudo que usam dados baseados em certidões de óbito: G Carioli et al, “Cancer mortality predictions for 2017 in Latin America”, Annals of Oncology, 2017.
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68 Os dados da IARC indicam um pequeno declínio para o Uruguai, mas o registro do próprio país registra um leve aumento de acordo com uma comparação entre o Registro Nacional de Cáncer, Cáncer de Pulmón en Uruguay [2010-2014], 2016 & o Registro Nacional de Cáncer, Atlas De Mortalidad Por Cáncer en el Uruguay 2004-2008, 2011. PDF disponível em: http://www.comisioncancer.org.uy/andocasociado.aspx?361,1046.
Presumivelmente, mesmo reduções proporcionalmente grandes em tal tabagismo limitado afetariam
menos as taxas de câncer de pulmão.
Enquanto isso, o México, a Costa Rica e, mais recentemente, a Colômbia, registraram quedas acentuadas
tanto em ASRs masculinas quanto femininas, embora o declínio absoluto na taxa da Costa Rica entre as
mulheres - nunca muito alto - seja pequeno. Outros países são atípicos: O Paraguai tem sido o único país do
estudo que experimentou um aumento na ASR masculina e os dados da Bolívia foram insuficientes para o
IARC conjeturar.
Essas melhorias claras não parecem ter o mesmo grau de mortalidade bruta e mortes reais. Entre as
mulheres, os números de casos absolutos aumentaram em todos os lugares. O IARC estima que a taxa bruta
feminina aumentou em todos os países do estudo exceto Argentina e México, onde permaneceu mais ou
menos estável.68 Estima-se que, entre os homens, a taxa bruta do Panamá tenha se estabilizado, com quedas
na Argentina e no México. Somente o México tem visto uma queda no número real de mortes masculinas -
começando por volta de 2005 - enquanto ela se estabilizou na Argentina. Caso contrário, os países do estudo
estão vendo os números de mortalidade para ambos os sexos subirem em graus variados.
Esses dados de longo prazo sobre o câncer de pulmão, como os registros regionais de câncer fornecem, são
consistentes com as estimativas do IARC. O registro do Uruguai relata uma queda constante da mortalidade
masculina por ASR de 1,2% ao ano e um aumento de 3,6% entre as mulheres desde 1990. Para os períodos de
cinco anos de 2004-2008 e 2010-2014, porém, a taxa bruta e o número de casos entre os homens cresceram
3,1% e 3,4%, respectivamente, enquanto para as mulheres esses números foram de 35% e 37%.69 O registro
de Cali, um dos mais antigos da região, relata uma história semelhante em um período ainda mais longo (veja
a Tabela 5).
Em suma, o consumo reduzido de tabaco está se tornando visível em alguns dados sobre o câncer de pulmão
da região. As ASRs masculinas já diminuíram na maioria dos países estudados e devem continuar a fazê-lo
com as novas quedas no tabagismo nas últimas décadas. As ASRs femininas caíram até agora em menos
países, mas isso deve melhorar no momento oportuno.
Tabela 5: Números de mortalidade do registro de CaliHomens
1984 a 1988 2011 a 2015 Mudança (%)ASR (por 100 000) 22,6 14,3 -37%
Taxa bruta (por 100 000) 13,3 14,3 8%
Número 421 799 90%
Mulheres
1984 a 1988 2011 a 2015 Mudança (%)
ASR (por 100 000) 9,2 7,3 -21%
Taxa bruta (por 100 000) 6,1 9,9 62%
Número 216 602 179%Fontes: Registro Poblacional de Cáncer de Cali, Colombia, “Tasas de mortalidad por cáncer de pulmon, bronquios y traquea especíazficas por edad, crudas y ajustadas por edad durante el periodo 1984-2015”; Economist Intelligence Unit calculations.
69 Cálculos da Economist Intelligence Unit feitos com base no Registro Nacional de Cáncer, Cáncer de Pulmón en Uruguay [2010-2014], 2016 & Registro Nacional de Cáncer, Atlas De Mortalidad Por Cáncer en el Uruguay 2004-2008, 2011.
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O controle do tabaco também salvou vidas (veja a seção de controle do tabaco no Capítulo 2). Se a taxa
ajustada para Cali tivesse permanecido a mesma por causa de nenhuma mudança no risco subjacente, o
aumento no número de mortes masculinas entre os dois períodos teria sido de quase 300% em vez de 90%.70
No entanto, o consumo reduzido de tabaco ainda tem que conter o aumento da mortalidade por câncer
de pulmão causado pela mudança demográfica. Olhando para o futuro próximo, o cenário mais provável é
ainda mais crescimento nos casos de câncer de pulmão mesmo que as ASRs e as taxas brutas no momento
oportuno, moderem. Os números exatos, no entanto, são impossíveis de estimar.
V. O contexto mais amploAntes de abordar como os países estudados estão lidando com o câncer de pulmão, uma breve discussão
do contexto é necessária.
Controle do câncer na América LatinaA prevenção e o tratamento do câncer de pulmão são inevitavelmente parte de um esforço mais amplo.
Em Cancer Control, Access and Inequality in Latin America: Uma história de luz e sombra , a Economist
Intelligence Unit examinou isso detalhadamente.71 As descobertas de maior relevância estão aqui:
l Os recursos são limitados para qualquer tipo de câncer: Os orçamentos de saúde do governo
da América Latina são pequenos em termos absolutos e relativos em comparação com os dos países
desenvolvidos. Além disso, o câncer é muitas vezes de baixa prioridade para a alocação de recursos.
A maioria dos países têm os recursos insuficientes de controle de câncer, incluindo pessoal treinado e
equipamentos, muitos dos quais excessivamente concentrados nas grandes cidades. Isso impede o acesso
ao tratamento.
l A conscientização e a detecção precoce muitas vezes deixam a desejar: além do entendimento
cada vez mais forte dos perigos do tabaco, nos países estudados, a conscientização geral sobre a maioria
dos riscos e sintomas do câncer permanece inadequada, especialmente para grupos demográficos mais
instruídos. Além disso, a triagem do câncer tem um registro misto na região. Quando usados, especialmente
para o câncer de colo de útero e de mama, falhas na estrutura do programa, na qualidade do serviço, na
infraestrutura, no acompanhamento e na integração com outros serviços de saúde, impedem, muitas vezes,
sua eficácia.
l Cuidados ineficiente e acesso desigual são comuns: a fragmentação do sistema de saúde permeia
e prejudica o controle do câncer latino-americano. Muitos países têm vários sistemas de saúde paralelos.
A má comunicação generalizada, e menos ainda interação, entre os sistemas restringe o tipo tratamento
de câncer disponível para aquele que o prestador de um indivíduo oferece. Aqueles sem plano de saúde
privado ou sem seguro social enfrentam os maiores desafios. Os sistemas de saúde pública têm um
desempenho inferior aos privados na maioria dos países do estudo. Além disso, enquanto alguns programas
governamentais para absorver os altos custos do tratamento do câncer geralmente existem, muitos não
cobrem todos os cânceres.
l Os cuidados paliativos geralmente são insuficientes: na maioria dos países estudados, os serviços de
cuidados paliativos, se existirem, são insuficientes, com pouca integração nos sistemas de saúde tradicionais. 71 The Economist Intelligence Unit, “Cancer Control, Access and Inequality in Latin America”.
70 Cálculos da Economist Intelligence Unit feitos com base nos dados de registro de Cali.
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72 Data from FAOSTAT database, UN Comtrade database. Disponível em: http://www.fao.org/faostat/en/#data/QC
73 Jorge Tovar, “Tobacco Cultivation in Latin America”, Centro de Estudios sobre Desarrollo Económico Working Papers #2014-12, 2014.
74 Dados do FAOSTAT database
A luta contra o tabaco: uma guerra civilO progresso que os países do estudo fizeram no controle do tabaco ocorreu diante de fortes oponentes
nacionais e internacionais. A produção de tabaco é, observa o Dr. Cuello, “uma indústria muito importante
nos países da América Latina”. O Brasil e a Argentina são o segundo e o décimo maiores produtores de tabaco
do mundo, respectivamente, e o nono maior exportador de folhas não manufaturadas, respectivamente.
Para o Brasil, o faturamento externo foi de quase US$2 bilhões de dólares em 2016, ou mais de 1% das
exportações nacionais.72 Além disso, na América Latina, a produção e o processamento de tabaco propiciam
650 000 empregos.73
A atividade industrial também não diminuiu em face dos esforços antitabaco. De acordo com dados da
Organização das Nações Unidas para a Alimentação e a Agricultura (FAO), o volume agregado de folhas de
tabaco cultivadas nos países estudados permaneceu amplamente constante entre 2008 e 2015, assim como
a renda resultante denominada em dólares PPP.74 Como Diego Paonessa, diretor executivo da Liga Argentina
de Lucha contra el Cáncer, uma rede de voluntários cujo objetivo é erradicar o câncer através da prevenção
e detecção precoce, explica sobre seu país: “Os políticos acham que é bom falar sobre o controle do tabaco,
mas, no noroeste, temos muita produção de tabaco [que] ganha muito dinheiro e tem muitos funcionários.
Nós realmente não falamos muito sobre isso”.
A indústria do tabaco também não assumiu o crescente controle governamental do tabaco com serenidade.
Cada país estudado, exceto o Chile, tem visto um desafio legal proeminente de algum tipo, com queixosos,
incluindo duas grandes empresas internacionais na região (Philip Morris e BAT), empresas nacionais líderes
e, na Costa Rica, até membros do parlamento que publicamente apoiam a indústria.75
Os queixosos tentaram vários fundamentos, desde grandes reivindicações constitucionais sobre a separação
de poderes e liberdade de expressão até objeções precisas sobre qual agência pode emitir uma regra sobre o
sabor dos cigarros. Os foros também têm sido diversos, de tribunais nacionais a uma gama de instalações de
arbitragem, incluindo o Tribunal de Justiça Andino, o mecanismo de solução de controvérsias da Organização
Mundial do Comércio e o Centro Internacional para a Resolução de Conflitos sobre Investimentos.76
O último deles foi a ação de mais alto perfil, na qual a Philip Morris buscou danos decorrentes da rigorosa
legislação de embalagem do Uruguai. O tribunal foi favorável ao Uruguai em 2016,77 e os governos
normalmente venceram esses casos, mas o setor obteve alguns sucessos. Notavelmente, em dois processos
abertos em 2009 e 2010 por empresas paraguaias locais, o Supremo Tribunal do país determinou que os
decretos ministeriais que implementam a Convenção-Quadro para o Controle do Tabaco (FCTC), um tratado
internacional destinado à epidemia global do tabaco, eram inconstitucionais; em vez disso, era necessária
legislação.78 A última finalmente apareceu, mas apenas no final de 2015.
Aparentemente, alguns produtores estão buscando minar o controle do tabaco, através de meios
extrajudiciais. O contrabando de tabaco na região é um problema substancial: no Brasil, entre 2008
e 2013, mesmo com a queda do total de cigarros, a proporção de tabaco ilícito aumentou de 16,6% para
31,1%; as análises geralmente apontam para o Paraguai como a principal fonte do problema, incluindo
presumivelmente 73% do tabaco ilegal vendido na América Latina.79
No geral, como o Dr. Cuello adverte, enquanto o tabaco “sofreu um duro golpe no Uruguai, e na América Latina
em geral, as medidas antitabagismo têm sido constantes e crescentes, não se trata de uma indústria domada”.
75 Para obter detalhes de processos judiciais, veja Tobacco Control Laws, Tobacco Litigation, website da Campaign for Tobacco-Free Kids. Disponível em: https://www.tobaccocontrollaws.org/litigation
76 Sergio Puig, “Tobacco Litigation in International Courts”, Harvard International Law Journal, 2016.
77 Philip Morris and Abal Hermanos SA vs Uruguay, ICSID Case ARB/10/7, 8 de julho de 2016.
78 Tabacalera del Este SA et al. vs Paraguay, Sentencia No 754, Corte Suprema de Justicia 18 de outubro de 18th 2010.
79 Roberto Iglesias et al, “Estimating the size of illicit tobacco consumption in Brasil” Tobacco Control, 2017 & Benoît Gomis and Natalia Botero, “Sneaking a Smoke: Paraguay’s Tobacco Business Fuels Latin America’s Black Market”, Foreign Affairs, 2016.
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Estigma: um dano colateral na guerra contra o tabaco?É, contudo, essencial, que a conscientização em torno dos riscos do tabaco pode produzir efeitos negativos
não intencionais. Pesquisas recentes de doutorado no México e no Uruguai indicam que a exposição a
mensagens de controle do tabagismo se correlaciona com níveis mais altos de estigma em relação ao
tabagismo.80 Isso pode encorajar os indivíduos a tentar parar, mas tem desvantagens até mesmo no controle
do tabagismo. O Dr. Cuevas observa que o México tem fortes medidas de controle do tabagismo, “mas as
coisas são diferentes se alguém procura assistência de saúde para parar de fumar. Há uma oferta limitada de
ajuda porque as pessoas não entendem que é um vício”.
Pior ainda, a hostilidade ao fumo é facilmente transferida para aqueles que desenvolvem câncer de pulmão.
O Dr. Raez fala francamente: “O estigma é um grande problema. Na América Latina — como em outros
lugares do mundo — a forma como vemos o câncer do pulmão é que ‘essas pessoas são culpadas. Elas
causaram isso a si mesmas’. Não há nenhuma compaixão”.
Os dados da pesquisa ilustram a extensão do problema. Em 2014, Harris Poll descobriu que grandes
maiorias na Colômbia (75%), Argentina (73%) e México (68%) acreditam que aqueles com câncer de pulmão
trouxeram isso para si mesmos através do tabagismo. As maiorias também concordam na Colômbia (70%),
Argentina (62%) e México (58%) que aqueles com a doença em seus países recebem pouca compaixão. A
esse respeito, os entrevistados regionais são muito mais rígidos que aqueles em outros lugares: a média
mundial foi de apenas 40%.81
Mais recentemente, as pesquisas da Global Lung Cancer Coalition descobriram que, após a contagem dos
muitos entrevistados incertos, proporções substanciais de pessoas no Brasil (44%), Argentina (34%) e México
(31%) concordam que, por causa da ligação com o tabagismo, “Eu tenho menos simpatia por pessoas com
câncer de pulmão do que por pessoas com outros tipos de câncer”. Nos dois primeiros países, os níveis de
simpatia haviam até caído nos sete anos anteriores.82
Estigma dessa natureza prejudica de várias maneiras. Menos dinheiro tende a estar disponível para o câncer
de pulmão do que para outros por causa do opróbrio da sociedade, acredita o Dr. Lopes. O estigma também
faz com que alguns indivíduos sintomáticos demorem a procurar ajuda médica, aumentando o problema do
diagnóstico tardio.83 Os efeitos se transferem para a experiência do paciente. Luciana Holtz, CEO do Instituto
Oncoguia, um grupo de educação sobre o câncer e defesa do paciente, explica que o isolamento social pode
resultar: “Os pacientes realmente querem conversar com outras pessoas que vivem com câncer de pulmão,
mas é difícil”. Pior ainda, acrescenta, o estigma impede a mudança. “Como representante de um grupo de
pacientes, sei que quando temos a voz do paciente, a experiência do paciente conosco, isso torna o caso
mais forte. Mas o estigma faz os pacientes ficarem em silêncio porque às vezes eles ainda estão fumando ou
não sabem por que eles têm esse tipo de câncer. Há uma espécie de tabu”.
81 Encuesta Podría ser tu pulmón, Harris Poll, 2014.
82 Global Lung Cancer Coalition, “Argentina: symptom awareness and attitudes to lung cancer: Findings from a global study”, comunicado de imprensa, janeiro de 2018 & “Brasil: symptom awareness and attitudes to lung cancer: Findings from a global study”, comunicado de imprensa, janeiro de 2018 & “Mexico: symptom awareness and attitudes to lung cancer: Findings from a global study”, comunicado de imprensa, janeiro de 2018.
83 Lisa Carter-Harris, “Lung Cancer Stigma as a Barrier to Medical Help-Seeking Behavior: Practice Implications”, Journal of the American Association of Nurse Practitioners, 2015.
80 Paula Lozano, “Smoking-related Stigma: A Public Health Tool Or A Damaging Force?”, tese de doutorado, University of South Carolina Scholar Commons, 2016.
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CAPÍTULO 2: AVALIANDO A RESPOSTA DA POLÍTICA AO CÂNCER DE PULMÃO NA AMÉRICA LATINAI. Apresentação dos Semáforos do Câncer de Pulmão na América Latina da Economist Intelligence Unit
Uma rápida visão geralAssim como a carga e os riscos dos cânceres de pulmão, as respostas do sistema de saúde variam em
toda a América Latina, às vezes de forma acentuada. Eduardo Cazap, fundador e primeiro presidente
da Sociedade Latino-Americana e Caribenha de Oncologia Médica, por exemplo, diz sobre o
tratamento do câncer de pulmão: “em geral, a Argentina está em boa forma”, com diretrizes adequadas
e cuidados razoavelmente acessíveis. No vizinho Paraguai, por outro lado, Miguel Agüero, oncologista
clínico do Instituto Nacional do Câncer, relata que “o câncer de pulmão é um desastre. Não temos
regulamentos. Não temos diretrizes. Algumas pessoas se esforçam, mas temos apenas um hospital
público para tratamento de câncer. Não podemos fazer muito além da quimioterapia básica.”
O tratamento não é o único elemento do controle do câncer de pulmão, mas variações também permeiam
outras áreas-chave tais como conscientização, ativismo, prevenção, diagnóstico, acesso, cuidados paliativos
e qualidade dos dados. Para avaliar os países estudados em todos esses campos, a Economist Intelligence
Unit criou um sistema de semáforos. Em geral, para cada uma das áreas cobertas (chamadas domínios),
um sinal verde indica que os países estão indo bem de acordo com padrões globais ou regionais relevantes;
amarelo denota uma área de preocupação e vermelho aponta a necessidade de atenção substancial.84
Os domínios e as medidas usadas dentro deles ( indicadores) foram avaliados usando critérios distintos. Eles
não devem, portanto, ser agregados em uma única pontuação de semáforos. (Para mais detalhes, consulte
o Apêndice II).
Os semáforos abrangem as questões regionais mais importantes do câncer de pulmão. Existem dois
semáforos: o primeiro, chamado Semáforo das Prioridades, é o mais urgente, de acordo com o conselho
consultivo especializado do estudo. O segundo, o Semáforo de Questões Importantes, também é essencial
para o sucesso, mas é menos provável que ele proporcione benefícios rápidos sem progresso nas prioridades.
Como acontece com qualquer esquema simples que modela uma realidade complexa, as ressalvas são
essenciais. Os indicadores subjacentes aos semáforos do domínio são uma mistura de dados sobre políticas
e resultados, portanto os resultados podem refletir as esperanças de como a implementação da política pode
moldar o ambiente tanto quanto as condições atuais. A realidade das lacunas de informação também restringe
a escolha de indicadores. Finalmente, ao buscar sempre as melhores informações disponíveis de fontes
internacionais, nacionais e acadêmicas, ocasionalmente tivemos que recorrer ao julgamento de especialistas.
84 Os resultados completos dos semáforos estão disponíveis para download junto a este relatório: http://www.eiuperspectives.economist.com/LungCancerLatAm
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Assim, ao invés de atribuir pontuações precisas, os semáforos são oferecidos como índices aproximados.
Nossa esperança não é que eles se tornem uma mesa de medalhas, mas estimulem a discussão sobre como
os países da América Latina poderiam lidar melhor com o câncer mais letal da região.
Este estudo considera uma gama de áreas
(denominadas domínios) essenciais para o
controle do câncer de pulmão na América Latina.
Cada domínio é composto de dois ou mais pontos
de dados distintos (chamados de indicadores).
Para cada um dos indicadores, cada país
recebia uma luz vermelha, amarela ou verde. As
pontuações do domínio foram então atribuídas
com base em uma média das luzes indicadoras.
O que isso significa na prática? A pontuação
é projetada para que uma luz verde indique
que um país está indo bem ou de acordo com
padrões internacionais globais ou regionais
relevantes. Uma luz amarela significa que a área
é de preocupação e uma luz vermelha aponta a
necessidade de atenção substancial.
Como os indicadores diferem de domínio
para domínio, os critérios específicos de
julgamento variam inevitavelmente. O exemplo
das pontuações do Brasil em três domínios
ilustrativos deve ilustrar o tipo de dados utilizados
e o significado provável de uma determinada
pontuação.
O Brasil obtém sinal verde no controle do tabaco.
O país ratificou a Convenção-Quadro para a Luta
Anti-tabaco e, de acordo com a Organização
Mundial da Saúde (OMS), tem cumprido
rigorosamente este tratado sobre a proibição
de fumar em locais públicos e a legislação de
comercialização. Tem também uma baixa
taxa de tabagismo padronizada por idade em
comparação com o resto da região. Mas nem tudo
é perfeito: seu declínio no tabagismo nos últimos
15 anos foi apenas moderado em comparação
com o de outros países do estudo, e o nível de
tributação como porcentagem do custo de um
maço de cigarros fica aquém da recomendação
da OMS de 70%. No entanto, essas deficiências
são suficientemente pequenas para que o país
ainda mereça um sinal verde no geral.
Na prevenção não relacionada ao tabaco, no
entanto, a combinação de pontos fortes e fracos
do Brasil aponta para uma classificação de sinal
amarelo. Os regulamentos do país em torno do
nível de arsênico na água potável atendem às
diretrizes globais da OMS, e a porcentagem de
pessoas que usam combustível sólido interno
para aquecimento e cozimento é baixa para
os padrões regionais. Por outro lado, a falta de
atenção até mesmo na medição dos níveis de
radônio doméstico, combinada com níveis de
poluição do ar bem acima das recomendações
da OMS, indica que é necessária mais atenção em
indicadores específicos dentro do domínio.
Finalmente, o Brasil recebe um sinal vermelho
para serviços não curativos. Lá, baixos níveis
de cuidados paliativos por padrões globais
e nenhuma indicação de qualquer atenção
à necessidade incipiente de serviços aos
sobreviventes de câncer de pulmão sugerem que
essa área precisará de trabalho substancial para
atender às necessidades daqueles com câncer de
pulmão.
CAIXA: COMO LER OS SEMÁFOROS
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Os resultados do semáforo são os seguintes:
Antes de discutir os domínios individuais em detalhes, as luzes do semáforo, de forma coletiva, fornecem
duas descobertas impressionantes.
1) Resultados decepcionantes podem refletir uma baixa prioridadeA impressão mais imediata dos semáforos é, apesar de alguma variação, de quão mal a região está indo de
forma geral. Nenhum país está indo muito bem: apenas 14 luzes verdes aparecem em meio a muito mais
amarelas (42) e vermelhas (40), em números quase iguais.
Fraquezas gerais do controle do câncer, discutidas no relatório da Economist Intelligence Unit sobre o
controle do câncer na região,85 certamente contribuem para esse resultado. Por exemplo, indicadores para
números de oncologistas e fornecimento de equipamentos podem ser aplicados a qualquer tipo de câncer.
Muitas vezes, porém, o problema é pior para o câncer de pulmão. Como discutido abaixo, os esforços para
melhorar o acesso a outros tipos de câncer frequentemente deixam de fora aqueles no pulmão. O Dr. Raez
relata que o muito elogiado plano de controle do câncer no Peru, o Plano Esperanza, inicialmente o fez
porque as autoridades de saúde não viram nenhuma intervenção com relação custo-eficácia suficiente para
justificar o financiamento do governo.
Atenção limitada à pesquisa também indica um status de primo pobre. O Dr. Lopes explica que o câncer de
pulmão “recebe muito menos financiamento por morte do que qualquer uma das quatro ou cinco formas mais
mortais da doença”. Esse fenômeno global está certamente presente na América Latina.86 No Chile, apenas 2%
dos fundos de pesquisa em oncologia são destinados ao câncer de pulmão, o que é mais ou menos consistente
com a proporção de cientistas que trabalham nele. Da mesma forma, entre 2004 e 2013, apenas 2,5% dos artigos
brasileiros sobre oncologia trataram de câncer de pulmão, e apenas 2% no México entre 1989 e 2012.87
Semáforo do Câncer de Pulmão na América Latina
Quadro 8
Fonte: The Economist Intelligence Unit.
UruguaiPeruParaguaiPanamáMéxicoEquadorCostaRica
ColômbiaChileBrasilBolíviaArgentina
Luzes de Prioridade
Controle do tabaco
Luzes importantes
Tratamento
Serviços não curativos
Prevenção não relacionada ao tabaco
Informação e apoio
Qualidade dos dados
Acesso
Diagnóstico precoce
País de estudomédia
85 The Economist Intelligence Unit, “Cancer Control, Access and Inequality in Latin America”.
86 Ajay Aggarwal et al, “The State of Lung Cancer Research: A Global Analysis”, Journal of Thoracic Oncology, 2016.
87 Jorge Jimenez de la Jara et al, “A snapshot of cancer in Chile: analytical frameworks for developing a cancer policy”, BioMed Central, 2015 & Ajay Aggarwal et al, “The State of Lung Cancer Research: A Global Analysis” & Ajay Aggarwal et al, “The challenge of cancer in middle-income countries with an ageing population: Mexico as a case study”, ecancermedicalscience, 2015.
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De forma mais geral, a fraca exibição da região reflete a falta de atenção oficial. Dr. Mas observa que “o câncer
de pulmão é um grande problema no meu país, mas visto como secundário pelo governo em comparação
com outros tipos de câncer”. Dr. Agüero vai mais longe, pondo a responsabilidade pelas deficiências do seu
país no “governo. Eu não acho que eles se preocupam com câncer de pulmão.” De forma mais geral, “a doença
não está nas agendas políticas da América Latina”, diz o Sr. Paonessa.
2) O progresso deve ir além do controle do tabagismo e da qualidade dos dadosComo o Dr. Cuello coloca, na América Latina, “sem dúvida a maior questão na abordagem do câncer de
pulmão é o controle do tabagismo”. Dr. Raez concorda que este é um primeiro passo fundamental,
acrescentando que é “mais rentável do que combater o câncer com medicamentos caros que prolongam a
sobrevivência, mas não curam pacientes”.
A maioria dos países latino-americanos fez progressos substanciais nesta área desde que a CQCT entrou em
vigor em 2005. Sete deles alcançam luzes verdes neste domínio e mais cinco alcançam luzes amarelas. Como
discutido abaixo, o trabalho não é perfeito nem completo, mas é um começo forte. Da mesma forma, a
qualidade dos dados, com seis luzes verdes, reflete avanços marcantes em relação a cinco ou dez anos atrás,
que são discutidos mais adiante na seção relevante.
Muito mais preocupantes são os outros semáforos. O controle do tabaco é responsável por metade de todas
as luzes verdes no estudo; qualidade de dados para todos, exceto um dos demais. Apesar disso, “embora seja
extremamente importante que os países trabalhem contra o tabaco, é extremamente míope [confiar apenas
nisso], como observa o Dr. Lopes. Se todos deixarem de fumar hoje, levará de duas a três décadas para que
a incidência diminua, e dezenas de milhões de pessoas ainda desenvolverão câncer de pulmão. ” Além disso,
observa o Dr. Arrieta, qualquer que seja o futuro, não mudará “o problema tangível de tratar pacientes já com
a doença.” Outros elementos do controle do câncer precisam de atenção agora.
II. Prevenção (controle do tabaco e prevenção não relacionada ao tabaco)
Dr. Raez explica que, mesmo com os avanços médicos recentes, a baixa sobrevida e o tratamento caro do
câncer de pulmão significam que “o foco principal deve ser a prevenção. Faz mais sentido.” Os dois semáforos
relacionados à prevenção são discutidos juntos aqui.
Domínios de controle e de prevenção não relacionada ao tabaco
Quadro 9
Fonte: The Economist Intelligence Unit.
UruguaiPeruParaguaiPanamáMéxicoEquadorCostaRica
ColômbiaChileBrasilBolíviaArgentina
Luzes de Prioridade
Controle do tabaco
Luzes importantesPrevenção não relacionada ao tabaco
País de estudomédia
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Bons com o tabacoComo já foi observado, o controle do tabaco é uma área de relativa força. Todos os países do estudo
ratificaram a CQCT, exceto a Argentina, e suas autoridades sanitárias e organizações não-governamentais
(ONGs) estão pressionando para que o país o faça este ano. A implementação também está ativa. A OMS
relata que a legislação interna em oito países do estudo está em conformidade com as disposições do
tratado sobre locais públicos livres de fumo e marketing. Regras em mais dois países também cumprem as
disposições de forma moderada.
O registro sobre a precificação do tabaco é mais ambíguo. Apenas três países do estudo impõem impostos
ao grau de recomendação da OMS (70% do preço de um maço de cigarros) e, em nove, o preço global do
tabaco em relação ao PIB é inferior à média em seus grupos de renda do Banco Mundial. A acessibilidade, no
entanto, diminuiu em sete países do estudo e não aumentou em lugar nenhum.
Uma das principais conclusões do nosso estudo sobre o controle do câncer na América Latina foi a falta de
gastos com saúde em geral - e com o câncer em particular. Como escrevemos naquele relatório, “o resultado
dessas escolhas orçamentárias é que a maioria dos países têm recursos insuficientes para as necessidades
atuais de câncer, quanto mais para as necessidades futuras…O acesso à medicação…é a área em que os
países do estudo estão piores, em média."88 Pouco mudou desde então.
No entanto, os impostos sobre o tabaco tornaram-se cada vez mais difundidos. Seu principal objetivo é
reduzir o tabagismo, onde eles têm uma eficácia variada, mas usualmente mensurável, com um impacto
especial entre os menos favorecidos financeiramente e os jovens.89 Esses impostos também geram dinheiro:
nos sete países do estudo para os quais há dados disponíveis, os impostos sobre o tabaco e os cigarros
constituem, em média, 1,1% da receita do Estado.90
A melhor evidência disponível é que a promulgação ativa de leis e políticas de controle do tabaco deve
reduzir o tabagismo futuro e, consequentemente, os níveis de câncer de pulmão.91 Os sinais verdes
resultantes, no entanto, não devem gerar complacência por dois motivos.
Primeiro, porque a batalha contra o tabaco está longe de ser vencida. De fato, é fácil esquecer-se de o
quão recente é esta batalha. Dr. Arrieta lembra que, na maioria dos países, as medidas anti-tabagismo “só
começaram a ser implementadas nos últimos dez anos, e seu sucesso dependerá de sua capacidade de
impactar profundamente o estilo de vida a longo prazo”. Além disso, em três países estudados, a prevalência
de tabagismo padronizado por idade ainda está acima de 20%.
A outra questão é que os sinais verdes resultam, em grande medida, da existência de legislação e políticas.
No entanto, Ignacio Zervino, coordenador de programas do grupo ativista argentino Fundación Pacientes
com Cáncer de Pulmón, explica que “a má implementação da lei é um grande desafio”. Dr Cazap concorda
com ele: “A América Latina tem muitas políticas. Precisamos torná-las operativas. Este é o problema.”
Inevitavelmente, a implementação varia. Sobre locais em que o fumo é proibido, por exemplo, um estudo
acadêmico encontrou boas regras na Colômbia, e o Uruguai tem um website simples onde indivíduos
podem denunciar infrações.92 Por outro lado, a maioria dos bares e restaurantes na Cidade do México e em
Morelos, ao sul, não segue a lei. Além disso, o Panamá está considerando alterar sua legislação por causa de
frequentes denúncias de não conformidade.93 Finalmente, Osvaldo Aren, oncologista e diretor executivo do
88 The Economist Intelligence Unit, “Cancer Control, Access and Inequality in Latin America”.
89 IARC, “Effectiveness of Tax and Price Policies for Tobacco Control”, 2011.
90 Cálculos da Economist Intelligence Unit feitos com base em dados do OECD, “Revenue Statistics in Latin America and the Caribbean 1990-2016”, 2018.
91 Anh Ngo et al, “The effect of MPOWER scores on cigarette smoking prevalence and consumption”, Preventative Medicine, 2017 & David Levy et al, “Smoking-related deaths averted due to three years of policy progress”, Bulletin of the World Health Organisation, 2013.
92 Randy Uang et al, “Implementación de espacios libres de humo de tabaco en Colombia: monitoreo, financiamiento externo y apoyo empresarial”, Salud Pública de México, 2017 & Uruguayan Ministry of Public Health, “Denuncia por incumplimiento de tabaco”.
93 “Morelos sin avances en cumplimiento a Ley de establecimientos 100% libres de humo de tabaco”, Codice, 12 de julho de 2017 & “Incumplen Ley Antitabaco 60% de bares y restaurantes en CDMX”, VertigoPolitico, 3 de maio de 2017 & “Autoridades reforzarán el cumplimiento de la Ley Antitabaco”, La Prensa, 5 de abril de 2016.
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Centro de Investigação Clínica Bradford Hill, no Chile, acredita que, qualquer que seja a legislação, na prática,
em seu país “não há políticas governamentais eficazes para persuadir as pessoas a não fumar”. O ministério
da saúde do governo admite que não sabe quão bem as regras são seguidas porque são as autoridades locais
- e não nacionais - que lidam com reclamações.94
Do lado positivo, os esforços antifumo generalizados parecem capazes de exercer um efeito transfronteiriço,
independentemente da aplicação específica. O exemplo mais claro é o Paraguai. O país não aprovou uma
lei antifumo até dezembro de 2015, e os regulamentos de implementação necessários surgiram apenas
em agosto de 2017.95 Mesmo o impacto deles parece ser ignorado: Dr. Agüero relata que, na prática, “no
momento, não temos controle do tabaco. Há inúmeros lugares onde as pessoas são livres para fumar e
nenhuma regulamentação real”. Os oncologistas estão fazendo lobby por mudanças. No entanto, mesmo
neste ambiente, a OMS estima que a prevalência do tabagismo não padronizado tenha caído de 30% para
18% entre 2000 e 2015.96
A provável explicação é uma mudança cultural bem-vinda em toda a região, impulsionada por uma maior
conscientização antifumo. Dr. Lopes explica que “você não vê anúncios em corridas de Fórmula 1, que são
grandes na América Latina, ou em filmes americanos ou telenovelas da região. No Brasil, você mal vê pessoas
fumando em lugares públicos. Fumar não é culturalmente desejável. Essa é uma diferença enorme de duas
gerações atrás.”
Menos progresso em tudo além do tabacoSe por um lado os países estudados compreenderam em grande parte a obstinação da prevenção
relacionada ao tabaco, a ação relacionada a outros riscos - especialmente o radônio, a poluição do ar e o
arsênico - fica para trás, sem sinais verdes e com metade dos países mostrando um sinal vermelho em nossa
avaliação de semáforos. Tome o Panamá, por exemplo, que estava apenas um pouco abaixo da média neste
domínio. Juan-Pablo Barés, presidente da FUNDACANCER, ONG panamenha e ex-diretor geral do Instituto
Oncológico Nacional do Panamá, observa que o conhecimento sobre esses riscos “é muito baixo. Nós não
temos nenhum tipo de programa que os avalie sistematicamente.
No radônio doméstico, pouca evidência existe para qualquer atenção. Apenas quatro países fizeram esforços
substanciais para medir o problema, quanto mais determinar possíveis políticas necessárias de remediação.
O arsênico na água potável tem sofrido mais regulação. A maioria dos países adotou o limite recomendado
pela OMS de 10 microgramas/litro. Mas as regras não necessariamente equivalem à ação. Embora o Chile e
a Argentina tenham investido substancialmente em sistemas para remover o arsênico da água potável,97 em
outros locais, muitas vezes, são mais aspirações do que realidade.
Recentemente, por exemplo, os níveis elevados de arsênico na água na Costa Rica na província de Guancaste
se transformaram em uma questão política depois que um relatório do ombudsman alegou que o Ministério
da Saúde e outros mantinham escondidas informações relevantes.98 Altos níveis apareceram na primeira
grande pesquisa peruana sobre o risco em 2014: de mais de 100 fontes de água potável em 12 distritos, o
arsênico em mais da metade foi superior a cinco vezes as recomendações da OMS.99 Concentrações elevadas
aparecem regularmente na água potável em várias partes do México,100 e um estudo de 2017 encontrou níveis
oito vezes o limite seguro ao sul de Buenos Aires.101 Entretanto, este ano, um estudo de cerca de 200 poços na
94 “A tres años de la ley antitabaco, Salud desconoce las sanciones aplicadas”, La Tercera, 24 de abril de 2016.
95 Gaceta Oficial de la República del Paraguay, Ley N° 5538, 30 de dezembro de 2015 & Presidencia de la República del Paraguay / Ministerio de Salud Publica y Bienestar Social, Decreto N° 7605/2017, 14 de agosto de 2017.
96 OMS, relatório global da OMS sobre as tendências na prevalência do tabagismo.
97 José Luis Cortina et al, “Latin American experiences in arsenic removal from drinking water and mining effluents”, chapter 22 in Marek Bryjak et al eds, Innovative Materials and Methods for Water Treatment: Solutions for Arsenic and Chromium Removal, 2018.
98 “AyA, Salud e ICE ‘ocultaron’ contaminación de agua con arsénico”, Semanario Universidad, 22 de novembro de 2017.
99 Christine Marie George et al, “Arsenic exposure in drinking water: an unrecognized health threat in Peru”, Bulletin of the World Health Organisation, 2014.
100 Andrew T Fisher et al, “Standards for arsenic in drinking water: Implications for policy in Mexico”, Journal of Public Health Policy, 2017.
101 R S Barranquero et al, “Arsenic, fluoride and other trace elements in the Argentina Pampean plain”, Geologica Acta, 2017.
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Amazônia brasileira também relatou muito arsênico.102
Novos relatórios continuam aparecendo porque, em geral, o escopo do problema é pouco compreendido.
Como observa Dr. Cazap, “há praticamente nenhuma ou muito pouca informação sobre o radônio ou outros
poluentes, como o arsênico. Os governos estão extremamente relutantes em enfrentar a situação, em parte
porque é caro controlar esses contaminantes.” Isso é perigoso. Dr. Aren explica que a medição dos níveis de
arsênio foi o primeiro passo para abordar a questão no norte do Chile.
Dados sobre a poluição do ar, pelo contrário, estão prontamente disponíveis, mas a mensagem é preocupante.
Como observado anteriormente, a poluição do ar em ambientes externos é aguda. Como resultado, dez países
do estudo alcançam o menor resultado nesse indicador. Pior ainda, a política está aquém das recomendações
globais, com os limites nacionais de PM10 e PM2.5 excedendo as recomendações da OMS em todos os países do
estudo, exceto o PM2.5 na Bolívia.103 As medições de ar urbano limpo do Uruguai - que, portanto, contribuem
parcialmente para o sinal amarelo nesse domínio - podem refletir mais a brisa do mar de Montevidéu do que a
política. O país carecia de padrões formais de qualidade do ar até 2015, embora estivesse trabalhando neles.104
Enquanto isso, em países com alto uso de combustível sólido interno, as pessoas não percebem o perigo para
a saúde. O Dr. Mas adverte: “Precisamos educá-los sobre ventilação e coisas simples, como instalação de
chaminés.” Ele acrescenta, no entanto, que campanhas estão sendo realizadas no Peru.
A prevenção, como o controle geral do câncer de pulmão, deve ir além do controle do tabaco.
III. Acesso
102 “Arsenic and manganese contamination in Amazonia groundwater”, comunicado de imprensa, Swiss Federal Institute of Aquatic Science and Technology, 10 de abril de 2018.
103 Horacio Riojas-Rodríguez et al, “Air pollution management and control in Latin America and the Caribbean: implications for climate change”, Revista Panamericana de Salud Pública, 2016.
104 “Dirección de Medio Ambiente impulsa normas de calidad de aire, agua y gestión de residuos”, comunicado de imprensa, 9 de setembro de 2015, Gabinete do Presidente do Uruguai.
Domínio de acesso
Quadro 10
Fonte: The Economist Intelligence Unit.
UruguaiPeruParaguaiPanamáMéxicoEquadorCostaRica
ColômbiaChileBrasilBolíviaArgentina
Luzes de Prioridade
Acesso
País de estudomédia
105 The Economist Intelligence Unit, “Cancer Control, Access and Inequality in Latin America”.
CustoNa América Latina, aqueles com plano de saúde particular ou boas condições financeiras podem obter
atendimento excelente em instalações de classe mundial. Este semáforo, no entanto, concentra-se no
acesso ao diagnóstico e tratamento para pessoas com meios restritos ou que vivam fora dos grandes centros
populacionais. Nenhum país faz isso muito bem: cinco deles ficaram no amarelo, sete no vermelho. As
barreiras de acesso apresentadas pelas questões gerais de fragmentação da assistência médica e recursos
inadequados, discutidas no relatório da Economist Intelligence Unit sobre o controle do câncer na região,105
provavelmente são exacerbadas pelo estigma do câncer de pulmão.
Os problemas começam com as diferenças na qualidade do atendimento entre provedores privados e
públicos. Dada a diversidade dos sistemas de saúde, a experiência de nenhum país é representativa, mas as
variações entre o SUS e os provedores privados do Brasil são instrutivas.
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Pesquisas e entrevistas para o nosso modelo econômico determinaram elementos do tratamento do câncer
de pulmão em duas unidades do SUS - um especialista em câncer e um hospital geral - juntamente com
um típico hospital privado. As taxas de cirurgia e de uso de quimioterapia adjuvante foram semelhantes,
mas diferenças marcantes apareceram em outros lugares. Por exemplo, o processo de diagnóstico do
hospital privado envolveu uma tomografia computadorizada (TC) e uma biópsia para cada paciente, mas
em estabelecimentos públicos apenas 40% das pessoas tiveram o primeiro e 5% o segundo. Da mesma
forma, metade dos pacientes particulares foram submetidos a quimioterapia pré-operatória, mas nenhum
paciente do SUS passou por isso. A qualidade e o conteúdo de intervenções médicas específicas também
foram bastante diferentes: os custos de quimioterapia nos estágios III e IV por paciente tratado, por exemplo,
foram 25-35 vezes maiores no setor privado. O resultado líquido é o gasto por paciente cinco vezes maior da
unidade privada, como observado no Capítulo 1.
Tais números, especialmente em quimioterapia, não surpreendem o Dr. Lopes. “No Brasil, pacientes em
atendimento particular recebem cobertura para todos os medicamentos aprovados”, explica. “No setor
público, a maioria tem acesso apenas à quimioterapia genérica, exceto em alguns centros de excelência com
financiamento suplementar.” Holtz concorda: “No sistema privado, você tem uma lista de procedimentos e
medicamentos que o médico pode prescrever. No público, a lista não é a mesma.”
O Brasil não é exceção. Em toda a região, outro sinal da falta de acesso a terapias melhores é o padrão
de testes para a mutação genética de cânceres. Uma pesquisa descobriu, por exemplo, que o teste para
a suscetibilidade de tumores à imunoterapia é quase inteiramente “limitado aos pacientes com plano de
saúde particular”.106 Dr. Aren acrescenta que, no Chile, porque as empresas farmacêuticas cobrem o custo, os
testes de “EGFR e ALK [linfoma anaplásico de quinase] estão disponíveis para todos. O dilema dos pacientes
do sistema público de saúde é fazer ou não o teste, sabendo que a terapia direcionada não estará disponível
porque tem cobertura financeira limitada.”
O pior caso da América Latina não é o Brasil. Em alguns países, a simples falta de medicamentos ou
equipamentos impede o acesso ao tratamento. Por exemplo, em abril de 2018, em La Paz, na Bolívia, toda
a radioterapia do setor público parou por mais de duas semanas, quando a única máquina disponível
parou de funcionar.107 Enquanto isso, no Equador, a falha do sistema estadual em pagar aos hospitais as
dívidas pendentes impediu a compra de medicamentos necessários para o câncer.108 Finalmente, no único
provedor de serviços para câncer do setor público do Paraguai, o Dr. Agüero relata que “não há verba para
medicamentos” além da quimioterapia básica.
Tais problemas de acesso são comuns ao tratamento de todos os cânceres em países latino-americanos
de economia menos avançada. Países mais ricos geralmente têm um fundo governamental que cobre o
tratamento de pacientes com doenças de alto custo, incluindo o câncer, seja para todos ou para os não
segurados. Alguns desses esquemas, no entanto, não incluem o câncer de pulmão, notadamente o Seguro
Popular, do México, que cobre mais de 40% da população sem plano de saúde particular ou seguro social, e
o GES do Chile, que oferece garantias explícitas de cobertura para todos, incluindo os 81% cadastrados no
seguro público. Dr. Aren relata que, em 2018, outro fundo do governo chileno, o Programa de Prestaciones
Valoradas, começou a fornecer pagamentos limitados para certas terapias direcionadas, mas estas ainda
ficam bem aquém do custo total. Da mesma forma, observa o Dr. Mas, apesar do melhor acesso ao
tratamento para outros tipos de câncer no Plano Esperanza, no Peru, para câncer de pulmão “em geral,
106 Juliano Cé Coelho, “Molecular Testing for Non-Small Cell Lung Cancer in Latin America”, Journal of Thoracic Oncology, 2017.
107 “Pacientes con cáncer de la CNS están 13 días sin radioterapia; se alista compra de servicios”, Le Razon, 30 de abril de 2018.
108 “El cáncer en Ecuador: ¿y los pacientes qué?”, PlanV, 15 de março de 2016 & “José Jouvín: ‘Solca espera un plan de pagos para el 24 de abril’”, expreso.ec, 7 de abril de 2018.
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os pacientes recebem atenção, mas é limitado, com acesso muito limitado a novos medicamentos”. Por
exemplo, os medicamentos relacionados a ALK não são cobertos.
Como resultado, nesses países, o câncer de pulmão é uma catástrofe financeira e de saúde. Dr. Aren observa
que no Chile, “o acesso à terapia conforme recomendado pelas diretrizes internacionais é um verdadeiro
desafio para a maioria dos pacientes com câncer de pulmão”. Dr. Arrieta vai mais longe: no México, o
tratamento do câncer de pulmão para os não segurados “é completamente inacessível. Os custos da terapia
aumentaram significativamente desde a introdução de terapias direcionadas, e as pessoas dentro do cenário
socioeconômico de nosso país não podem pagar por isso.”
A relutância do governo em cobrir os custos do câncer de pulmão resulta, em parte, de um cálculo
deprimente, porém compreensível, quando os recursos são limitados. O tratamento é caro em comparação
com alguns outros tipos de câncer e, mesmo com avanços recentes, frequentemente faz pouco mais do que
estender a vida por um breve período, e somente para aqueles em subgrupos específicos. Como o Dr. Lopes
observa, “ainda estamos nos estágios iniciais da revolução dos tratamentos, e isso afeta os legisladores”.
Dr. Mas acrescenta que “o acesso a terapias direcionadas e imunoterapia em geral nos preços atuais está
ameaçando qualquer economia do mundo”. O custo é um problema particularmente grave na região onde,
apesar do PIB mais baixo, estudos comparativos descobriram que os sistemas de saúde precisam pagar
mais por medicamentos específicos de alto custo, incluindo câncer de pulmão, do que na Espanha ou no
Reino Unido.109 Dr. Mas acredita que serão necessários acordos entre estado e empresas farmacêuticas para
melhorar o acesso.
Atitudes em relação ao câncer de pulmão também podem desempenhar um papel na falta de cobertura.
Dr. Arrieta acredita que a falta de cobertura do Seguro Popular resulta, em parte, do “grande estigma”
que os portadores da doença enfrentam. Dr. Raez suspeita que o estigma também possa ter contribuído,
juntamente com o financiamento limitado, para a relutância original dos legisladores do Plano Esperanza em
lidar com o câncer de pulmão e dar prioridade a outras neoplasias.
Alguns países do estudo mostraram, no entanto, que é possível arcar com o custo do tratamento do
câncer de pulmão. Nosso sistema de semáforo mostra que a Argentina, em teoria, cobre uma ampla
gama de tratamentos com medicamentos, incluindo imunoterapia, embora, conforme discutido abaixo,
a obtenção desses medicamentos possa ser complexa. No país também há um bom acesso a outros
elementos de cuidado, como cirurgia e radioterapia. Dr. Cazap informa que, na Argentina, esses elementos
são de qualidade razoável, embora os tempos de espera possam ser melhorados. Da mesma forma, no
Panamá, para o pequeno número não coberto pela Previdência Social, o Instituto Oncológico faz uma
avaliação econômica da capacidade de pagamento com base na qual as cobranças são, frequentemente,
inteiramente retiradas. Dr. Barés diz que uma das coisas que os colegas internacionais provavelmente
não conhecem é o grau de disponibilidade de medicamentos para pacientes e de tratamento gratuito
no Panamá.
Outros países podem ser levados a isso mesmo contra a sua vontade. Os pacientes, em sua busca para
obter acesso a medicamentos de alto custo, têm perseguido litígios com base nos direitos constitucionais
ou gerais à saúde que são comuns na região. No Brasil, por exemplo, no segundo semestre de 2014, 4,8%
dos pacientes com câncer recorreram à justiça para obter acesso a medicamentos.110 A prática vai além, com
numerosos exemplos da Argentina, Costa Rica, Colômbia, Uruguai e, recentemente, também do Equador.
109 Federico Tobar and José Charreau, “Comparación internacional del precio de los medicamentos de alto costo: Argentina, Países del Cono sur, España e Italia”, Instituto de Estudios Sobre Políticas de Salud, 2011.
110 Gilberto Lopes, “Suing the state for access to cancer medications: The Brazilian experience”, Journal of Clinical Oncology, 2015.
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Os medicamentos contra o câncer de pulmão, em particular, já foram alvo de decisões judiciais na Costa Rica
e no Equador, além de ser um dos tipos mais comuns de medicamentos demandados no Brasil.111
Na Argentina, entretanto, o Sr. Paonessa relata que “os livros dizem que temos assistência universal, mas no
mundo real isso nem sempre acontece”, às vezes sendo necessária ação legal para obter terapia genética
ou imunoterapia. Dr. Cazap acrescenta que, como os pacientes exercem seus direitos dessa forma, algumas
seguradoras cobrem o tratamento do câncer de pulmão completamente, mas outras argumentam que lhes
faltam recursos e insistem em que os pacientes acessem os programas do governo. "Litígios são frequentes",
acrescenta. “No final das contas, a maioria dos pacientes recebe medicação através de sua própria cobertura ou
pelo governo, com atrasos. O sistema é um pouco caótico.”
As desvantagens de ter, nas palavras de Paonessa, “um juiz e não os médicos tomando a decisão” são claras,
mas é improvável que os pacientes em toda a América Latina desistam sem lutar.
LocalizaçãoMesmo os cuidados de saúde gratuitos não são tão bons quando não se tem o tempo e o dinheiro
necessários para alcançá-los. A frequente concentração de equipamentos médicos e pessoal nas cidades,
especialmente capitais, na América Latina, torna a geografia do atendimento uma questão particularmente
difícil para aqueles que vivem fora desses núcleos. Como representantes para seus desafios de acesso, os
semáforos medem a proporção de equipamentos de radioterapia concentrados na capital de cada país
ou nas principais cidades e a porcentagem da população que vive lá. Na maioria, as diferenças entre a
concentração de aceleradores lineares em cidades grandes e a concentração da população foram elevadas
(acima de 20 pontos percentuais). Na Argentina e no Brasil, a diferença é pequena, mas pesquisas adicionais
mostram que o acesso rural continua sendo um desafio em ambos.112
Os resultados não surpreendem Dr. Raez: “A maioria das tecnologias de saúde está concentrada nas cidades
principais da América Latina, por isso temos problemas semelhantes de acesso na maioria dos países.” Na
prática, especialmente em países maiores, esse problema pode tornar o acesso a serviços de diagnóstico
ou tratamento extremamente difícil ou praticamente impossível para aqueles que vivem em áreas rurais e
cidades pequenas. Mesmo em países geograficamente compactos, o desafio é significativo. O atendimento
público de alta qualidade e financeiramente acessível a pacientes de câncer de pulmão do Panamá está
disponível apenas no único hospital de câncer do setor público do país, na Cidade do Panamá. Apenas 43%
da população vive na capital, embora a maioria possa alcançá-la após algumas horas de viagem. No entanto,
10% da população vive na província de Chiriquí, no extremo oeste. Para eles, uma viagem de carro ou ônibus
público para a Cidade do Panamá leva de 7 a 8 horas com tráfego limpo, transformando um tratamento de
quimioterapia semanal de uma questão de horas em uma viagem de ida e volta de três dias para paciente e
acompanhante.
Não há soluções fáceis: centros de câncer geralmente exigem equipamentos complexos, tornando natural a
concentração de instalações em meio a recursos limitados. No entanto, mesmo onde outros elementos de
acesso são bons, a divisão urbano-rural continua sendo um desafio substancial em grande parte da América
Latina.
112 Por exemplo, veja Paul Goss et al, “The Challenges of Cancer Control Facing Argentina”, New York Presbyterian Cancer Care website, 2014 & Carolina Gonzaga, “Temporal trends in female breast cancer mortality in Brazil and correlations with social inequalities”, BMC Public Health, 2015.
111 Ole Norheim and Bruce Wilson, “Health Rights Litigation and Access to Medicines: Priority Classification of Successful Cases from Costa Rica’s Constitutional Chamber of the Supreme Court”, Health and Human Rights Journal, 2014 & Roberto Iunes et al, “Universal Health Coverage and Litigation in Latin America”, World Bank en breve notes, number 178, 2012 & “Pacientes con cáncer acuden a los jueces para tener fármacos”, El Comercio, 6 de setembro de 2017.
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Domínio de diagnóstico precoce
Quadro 11
Fonte: The Economist Intelligence Unit.
UruguaiPeruParaguaiPanamáMéxicoEquadorCostaRica
ColômbiaChileBrasilBolíviaArgentina
Luzes de Prioridade
Diagnóstico Precoce
País de estudomédia
IV. Diagnóstico precoce
Diagnóstico tardio generalizadoDescobrir o câncer de pulmão cedo é, literalmente, uma questão de vida ou morte. Os dados norte-
americanos atuais com relação à sobrevida em cinco anos mostram 55% para câncer de pulmão localizado,
mas apenas 4% daqueles descobertos com uma disseminação distante.113 A divisão do Japão é ainda mais
acentuada, com taxa de sobrevivência de cinco anos relativa ao estágio I de 80%, mas ao estágio IV de
apenas 4%.114
Faltam dados comparativos para a América Latina, embora as taxas gerais de sobrevida do câncer de pulmão
nos países do estudo sejam tipicamente atrasadas em relação aos EUA e Japão.115 Estudos específicos de
fase existentes na América Latina também indicam um declínio rápido similar de sobrevivência em casos de
diagnósticos posteriores. Uma clínica de Buenos Aires teve uma taxa de sobrevida de cinco anos no estágio
I de 75%. Enquanto isso, os dados do registro de câncer de Cali indicam uma queda na sobrevida de 15% no
estágio inicial III para 4% no estágio IV.116
Apesar de sua importância para os resultados, o diagnóstico precoce é um dos dois domínios em que os
países do estudo, como um grupo, têm pior resultado, com oito sinais vermelhos e quatro amarelos, todas
ligeiramente acima de nossa barreira de pontuação para o vermelho. Embora estejam faltando dados - o
que por si só é um sinal de problemas - a pesquisa dos semáforos revelou que na maioria desses países
cerca de 85% ou mais são diagnosticados nos estágios finais (III ou IV), com a maioria no estágio IV. No
México, os números são particularmente graves, com um estudo de todos os pacientes do Instituto Nacional
de Cancerologia do país entre 2007 e 2010 concluindo que 98,6% dos diagnósticos ocorreram nos últimos
estágios, incluindo 75% ou todos os casos chegando já no estágio IV.117 Dr. Arrieta explica que “o estágio I-II do
câncer de pulmão é praticamente anedótico em nosso país”.
Evidentemente, detectar a doença cedo é um desafio, pois os sintomas não aparecem até os estágios
posteriores. No entanto, alguns outros países se saem melhor. Nos EUA, apenas 66% dos cânceres de pulmão
são detectados nos estágios finais, enquanto no Japão o número é de apenas 58%.118 Embora esteja longe
dos resultados ideais, como observa Dr. Lopes, alcançar esses números em resultados latino-americanos
“significaria ajudar muitas pessoas”.
Dr. Arrieta explica que, infelizmente, a região enfrenta um grande “desafio em encaminhar os pacientes para
instalações com a infraestrutura e pessoal necessários para fazer um diagnóstico preciso”.
113 Kimberly D Miller et al, “Cancer Treatment and Survivorship Statistics, 2016”, CA, 2016.
114 Japan National Cancer Centre et al, “2008生存率集計報告書” [em japonês], 2017.
115 Claudia Allemani et al, “Global surveillance of trends in cancer survival 2000–14 (CONCORD-3)”, Lancet, 2018.
116 Gustavo Lyons et al, “Tamaño del tumor y supervivencia en carcinoma de pulmón, estadio IA,” Medicina (Buenos Aires), 2008 & Carolina Chavarriaga Florez and Jennifer Paola Bonilla Rojas, “Supervivencia de cáncer de pulmón. Manizales 2003-2007”, Master of Public Health thesis, University of Manizales, 2013.
117 Oscar Arrieta et al, “Clinical and Pathological Characteristics, Outcome and Mutational Profiles Regarding Non–Small-Cell Lung Cancer Related to Wood-Smoke Exposure”, Journal of Thoracic Oncology, 2012.
118 Japan National Cancer Centre et al, “2008生存率集計報告書”.
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Realizar exames seria a resposta? Isso nos leva ao maior debate da atualidade em torno do câncer de pulmão na região: a possível utilidade do
exame em baixas doses com máquinas de tomografia computadorizada.119 Dr. Raez e Dr. Lopes são a favor
de sua introdução na medida do possível. A evidência mais forte para essa abordagem vem do National Lung
Screening Trial (NLST) dos EUA. Constatou-se que a realização do exame diminuiu a mortalidade por câncer
de pulmão em 21%, principalmente pela identificação precoce de casos (63% no estágio I e 7% no estágio
II).120 Autoridades de saúde dos EUA agora recomendam o exame anual para aqueles com idades entre 55
e 80 anos com histórico de 30 maços fumados por ano e que atualmente fumam ou pararam de fumar nos
últimos 15 anos.121
Enquanto isso, no Japão, embora não seja formalmente recomendado, o exame, mesmo entre os não
fumantes, tornou-se popular em várias prefeituras. Na cidade de Hitachi, onde 40% dos residentes foram
submetidos a TCs para câncer de pulmão, em 2009 a mortalidade pela doença foi 24% menor do que no
país em geral.122 O exame generalizado também pode explicar por que 35% do câncer de pulmão no Japão é
encontrado no estágio I.123
Na América Latina, no entanto, o exame, na melhor das hipóteses, gera um entusiasmo silencioso. Um
estudo brasileiro (BRELT1), apoiado pelo SUS, realizou exames em quase 800 pacientes, mas este é de
longe o maior piloto concluído em qualquer país do estudo até o momento.124 O México, entretanto, está
envolvido em um estudo de 3 000 pacientes, que tem como alvo um perfil de risco de maior relevância para
sua própria população do que no NLST, em particular incluindo aqueles com altos níveis de exposição à
fumaça de madeira.125 Por outro lado, a declaração de consenso da Argentina e as diretrizes clínicas nacionais
da Colômbia consideram o exame, mas dizem que são necessários estudos adicionais.126
Diversas razões fundamentam tais reservas. Primeiro, as preocupações sobre a eficácia na América Latina,
dadas as altas taxas de doenças pulmonares, como a tuberculose; no entanto, os resultados do BRELT1
sugerem que, embora isso possa levar a mais falso-positivos, imagens adicionais podem descartar quase
todas elas.127 A preocupação mais urgente é a capacidade do sistema de saúde. O exame requer aparelhos de
TC, que são caros e, como indicam os dados dos semáforos, já escassos em vários países do estudo. Mesmo
na Europa, que é mais bem suprida, esse equipamento é insuficiente para essa tarefa.128 Dr Raez explica
que, na prática, “não podemos pressionar os governos quando o exame ainda é caro e a disponibilidade dos
tomógrafos necessários é limitada.”
Mesmo com o equipamento, porém, o exame pode ser pouco eficaz. Esses programas na região têm um
histórico muito fraco de superar a fragmentação do sistema de saúde, de modo que pessoas com resultados
positivos frequentemente não são mais avaliadas, muito menos encaminhadas para tratamento.129 Ambas
as etapas seriam essenciais para o exame do câncer de pulmão, uma vez que ele apresenta muitos falsos
positivos, mesmo nas melhores circunstâncias. Mauricio Burotto, até pouco tempo oncologista da Clinica
Alemana de Santiago no Chile, observa que “não temos atualmente a infraestrutura médica para apoiar o
exame”. Dr. Cuello concorda: “A prioridade é tratar da fragmentação do processo de cuidado.”
Dr. Arrieta é um defensor do exame e considera necessário reduzir os diagnósticos tardios. No entanto,
reconhece que sua implementação “em um sistema de saúde economicamente desgastado é muito difícil” e,
por si só, não supera as barreiras organizacionais dentro dos sistemas de saúde para o diagnóstico precoce.
“Com toda sinceridade”, acrescenta, “ o diagnóstico precoce do câncer de pulmão na região provavelmente
120 National Lung Screening Trial Research Team, “Reduced lung-cancer mortality with low-dose computed tomographic screening”, NEJM, 2011.
121 GuidelineCentral, Lung Cancer: Exame - Adultos com idades entre 55 e 80 anos que têm um histórico de 30 maços fumados por ano e atualmente fumam ou pararam nos últimos 15 anos
122 Takeshi Nawa, “Low-dose Computed Tomography Screening in Japan”, Journal of Thoracic Imagining, 2015.
123 Japan National Cancer Centre et al, “2008生存率集計報告書”.
124 Ricardo Sales dos Santos et al, “Low-dose CT screening for lung cancer in Brazil: a study protocol”, Jornal Brasileiro de Pneumologia, 2014.
125 Abelardo García ed, Cáncer De Pulmón De Células No Pequeñas, 2016.
126 Por exemplo, “Consenso Nacional Intersociedades sobre Carcinoma de Pulmón No Células Pequeñas” (Argentina), 2012 & “Guia de Practica Clinica...cáncer de pulmón” (Colombia), 2014.
127 Ricardo Sales dos Santos et al, “Do Current Lung Cancer Screening Guidelines Apply for Populations With High Prevalence of Granulomatous Disease? Results From the First Brazilian Lung Cancer Screening Trial (BRELT1)”, Annals of Thoracic Surgery, 2015.
128 Raez et al, “Challenges”, 2018.
129 The Economist Intelligence Unit, “Cancer Control, Access and Inequality in Latin America”.
119 Para uma discussão mais completa, veja Luis Raez et al, “Challenges in Lung Cancer Screening in Latin America”, Journal of Global Oncology, 2018.
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será um objetivo de médio prazo; requer uma grande quantidade de contribuições do governo e, portanto,
não dependerá apenas da vontade dos médicos.”
Holtz coloca o dilema de forma sucinta e ecoa o nosso pensamento: dada a balança dos argumentos de
ambos os lados, “nós não sabemos se devemos lutar pelo exame ou não.”
Se não o exame, então o quê?Sem o exame, porém, como os sistemas de saúde devem diagnosticar o câncer de pulmão mais cedo?
Uma necessidade clara é uma melhor capacidade de resposta do sistema de saúde. Isso não inclui todos os
diagnósticos, mas deverá levar à descoberta de alguns casos mais rapidamente. Atualmente, no entanto, o
processo de diagnóstico é muitas vezes errôneo. Em uma pesquisa com pacientes brasileiros com câncer
de pulmão para o Instituto Oncoguia, 39% relataram ter que consultar três ou mais médicos antes do
diagnóstico, e 35% queixaram-se de “ir de médico em médico” até encontrar alguém que pudesse identificar
com precisão a doença.130 Enquanto isso, no Paraguai, 70% dos diagnósticos de câncer de pulmão são
realizados no Instituto Nacional de Doenças Respiratórias, porque as pessoas são encaminhadas para lá, e
não para um oncologista.131
Tal dificuldade no diagnóstico é compreensível. Patricia Mondragón - presidente do grupo de defesa do
paciente mexicano Respirando con Valor - explica que o câncer de pulmão “pode ser facilmente confundido
com outras condições respiratórias, como pneumonia”, tornando o treinamento insuficiente entre os clínicos
gerais um problema ainda maior.
Holtz acrescenta que, como consequência, “diferentes tipos de médicos - médicos do pulmão, cardiologistas,
ginecologistas, clínicos gerais - precisam estar mais conscientes dos sintomas.” Mais do que isso, complementa
Dr. Lopes, os médicos precisam de uma “mudança cultural, de modo que eles tenham um baixo limiar para
solicitar imagens para os fumantes que se queixam de novos sintomas.” O treinamento também deve envolver
o esquecimento do conhecimento inútil entre aqueles que sabem pelo menos um pouco. Dr. Raez observa:
“você ainda vê uma abordagem niilista da parte de alguns médicos de cuidados primários [que] não estão
muito familiarizados com os avanços no tratamento do câncer de pulmão nos últimos cinco anos.”
Não existe uma solução única que irá aliviar a fragmentação e melhorar o conhecimento clínico do câncer
de pulmão. Assim, os semáforos recompensam qualquer esforço substancial para possibilitar o diagnóstico
precoce, incluindo o teste do exame no Brasil, mas também as diretrizes sobre câncer de pulmão para
médicos primários no México, além de medidas e metas para acelerar o diagnóstico na Colômbia. A Costa
Rica recebeu nota máxima por um sistema integrado para rastrear rapidamente casos suspeitos de câncer
de pulmão.132 Infelizmente, na maioria dos países estudados, nenhum esforço substancial foi encontrado.
Um bloqueio final para o diagnóstico é o medo dos pacientes de serem estigmatizados. Não encontramos,
no entanto, nenhuma evidência de qualquer país do estudo com um esforço formal, seja autônomo ou como
parte do plano nacional de controle do câncer, para endereçar o estigma do câncer de pulmão. Este foi o
único indicador em que todos os países ficaram no vermelho.
A relutância do sistema de saúde sobre o exame do câncer do pulmão é compreensível, mas faz com que a
falta geral de esforço para acelerar o exame seja ainda mais preocupante.
130 Instituto Oncoguia, “Pesquisa sobre Câncer de Pulmão”, apresentação de slides, 19 de dezembro, 2016.
131 “Cáncer pulmonar deja dos muertos por día”, ABC Color, 21 de novembro de 2017.
132 “CCSS diseña vía rápida para atención de enfermos con sospecha de cáncer de pulmón”, Primero en Noticias, 19 de fevereiro de 2014.
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V. Tratamento
Depois do controle do tabaco e da qualidade dos dados, o tratamento é a área em que a região se sai
melhor. Embora nenhum país tenha conseguido o sinal verde, o Uruguai chegou bem perto disso e, no
geral, nove países ficaram no amarelo. Isso pode até ser um pouco severo. Este domínio inclui um indicador
de resultados, os índices M:I com base em dados de 2012. Nenhum país do estudo se saiu muito bem
aqui, mas qualquer melhoria desde 2012 não aparecerá nos dados. Se isso tivesse sido desconsiderado, a
Argentina e o Uruguai teriam ficado com sinal verde, sugerindo esforços de tratamento razoavelmente
fortes. Dito isto, nenhum deles é perfeito. Dr. Cuello diz sobre o Uruguai que, embora seus pontos fortes em
tratamento incluam “a disponibilidade de recursos e de equidade, os processos de atendimento são muito
fragmentados”.
Diretrizes e sua implementaçãoUm bom tratamento requer coerência e conformidade com as melhores práticas, e um passo importante
para isso é a publicação de diretrizes de tratamento autoritativo. Estas podem vir de ministérios da saúde,
sociedades médicas individuais ou grupos de tais associações emitindo “documentos de consenso”. O tipo
de fonte não garante inevitavelmente a aceitação: por exemplo, antes do recente surgimento das diretrizes
da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica, os hospitais particulares brasileiros rotineiramente usavam
diretrizes internacionais porque consideravam as diretrizes do seu próprio ministério da saúde inúteis.133
Nesse sentido, nosso estudo procurou a existência de um documento que comandasse o respeito geral.
Documentos assim existem em oito dos países estudados. Sete documentos são razoavelmente abrangentes
(nosso indicador para avaliá-los foi uma ênfase no atendimento multidisciplinar e recomendações de
testes genéticos de tumores relevantes). A Costa Rica fica aquém nas recomendações, mas Gonzalo Vargas
Chacón, coordenador do Consenso Nacional de Especialistas em Câncer do país, informa que preside um
grupo liderado pelo colégio de médicos e cirurgiões e em parceria com o Ministério da Saúde para elaborar
recomendações mais avançadas. Quatro países estão sem diretrizes: Bolívia, Paraguai, Equador e Chile. Este
último é particularmente surpreendente, dado seu nível geralmente mais alto de recursos do sistema de
saúde, embora Dr. Aren relate que as diretrizes estejam atualmente sendo desenvolvidas. Essa deficiência
tem consequências clínicas. Dr. Aren explica que, no Chile, por exemplo, a falta resultante de “alinhamento
de critérios em todo o país atualmente apresenta dificuldades para o diagnóstico e tratamento do câncer
de pulmão”. Dr. Lopes acrescenta que o uso de diretrizes internacionais é apenas uma solução parcial. “Ter
diretrizes nacionais é importante porque elas levam em consideração os recursos que os sistemas de saúde
específicos têm.”
133 Vanessa Karen de Sá et al, “Lung cancer in Brazil: epidemiology and treatment challenges”, Lung Cancer: Targets and Therapy, 2016.
Domínio de tratamento
Quadro 12
Fonte: The Economist Intelligence Unit.
UruguaiPeruParaguaiPanamáMéxicoEquadorCostaRica
ColômbiaChileBrasilBolíviaArgentina
Luzes importantes
Tratamento
País de estudomédia
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A existência de diretrizes não garante sua aplicação. Por exemplo, apesar de sua ênfase frequente no pessoal
médico trabalhando em conjunto, Dr. Raez relata que as clínicas multidisciplinares são raras na região
“porque custam dinheiro e tempo” para sistemas de saúde com recursos limitados. Dr. Barés acrescenta
que mesmo algo tão específico quanto o teste de mutação do EGFR é “um processo complexo, que requer
uma equipe completa, tecnologia e recursos”. A solução do Panamá é concentrar o atendimento oncológico
público em um único estabelecimento. Enquanto isso, segundo Dr. Cuello, o Uruguai está se voltando para a
legislação com uma proposta de lei que criaria centros multidisciplinares de referência para o câncer e outras
doenças para melhorar o gerenciamento de casos.
Uma clínica ou clínicas totalmente multidisciplinares podem não ser possíveis em todas as situações, mas
não precisa ser um caso de tudo ou nada. Em 2011, o Hospital San Juan de Dios, um dos três hospitais gerais
adultos da Costa Rica, instituiu uma reunião semanal, multidisciplinar sobre o câncer de pulmão para os
médicos pertinentes. Isso ajudou a melhorar o tempo médio de sobrevida do paciente de 5,4 para 7,6 meses
a um pequeno custo extra.134
Recursos do sistema de saúde para tratamentoAs dificuldades do atendimento multidisciplinar apontam para uma questão mais ampla. Dr. Cuello chama de
“falta de recursos humanos em oncologia”, um dos maiores desafios do câncer de pulmão na região. A isso, ele
poderia facilmente adicionar a escassez de equipamentos especializados. O escore LACCS (Latin American
Control Scorecard), da Economist Intelligence Unit, de 2017, identificou o mesmo problema.135 Os semáforos
desenvolveram para este relatório uma mistura diferente de dados para ilustrar o mesmo problema. Somente
o Uruguai tem níveis de casos por oncologista clínico e de tomógrafos por milhão comparáveis àqueles
encontrados na América do Norte e na Europa.136 Da mesma forma, em um indicador também usado no
LACCS, apenas o Uruguai e o Chile têm capacidade de radioterapia suficiente para todas as suas necessidades.
Caso contrário, os resultados desses indicadores refletem principalmente o status econômico, com os países
mais ricos em geral obtendo pontuações médias e os menos favorecidos, notadamente a Bolívia, o Paraguai
e o Peru, obtendo baixas pontuações. A maior exceção é o México, que tem desafios de recursos humanos e
equipamentos maiores do que é consistente com seu nível de desenvolvimento econômico.
O relatório da Economist Intelligence Unit sobre o controle do câncer na América Latina contém uma
discussão detalhada do problema de recursos, que não repetiremos aqui.137 Vale notar, porém, que a falta de
capacidade de tratamento pode minar outros aspectos do controle do câncer de pulmão. Sobre os esforços
para melhorar o diagnóstico precoce, por exemplo, Dr. Cazap explica que “se as pessoas estão mais bem
informadas sobre o câncer de pulmão e pedem uma consulta, não estou certo se nosso sistema de saúde
está pronto para enfrentar a situação de maneira eficiente”. Ele acrescenta que essa é uma consideração
que atrasou a introdução do exame colorretal na Argentina, que tem resultados medianos nos recursos. O
Peru se sai ainda pior. Lá, relata o Dr. Mas, as aspirações de ampla cobertura de saúde e os esforços para abrir
centros de câncer em várias partes do país ainda deixam “poucos centros que têm radioterapia e geralmente
limitam o acesso ao tratamento”.
Velocidade de tratamentoDesafios de recursos, juntamente com a fragmentação, ajudam a explicar outro problema importante
com o tratamento do câncer de pulmão em partes da América Latina: começar, em primeiro lugar.138
134 Mónica Araya et al, “Follow-Up on Results of a Multidisciplinary Team in the Management of Non-Small Cell Lung Cancer in a Developing Country”, Journal of Thoracic Oncology, 2016.
135 The Economist Intelligence Unit, “Cancer Control, Access and Inequality in Latin America”.
136 Scanners de tomografia computadorizada por milhão caem no nosso domínio de diagnóstico precoce por causa de sua utilidade neste campo, mas seus números são discutidos aqui.
137 The Economist Intelligence Unit, “Cancer Control, Access and Inequality in Latin America”.
138 A Economist Intelligence Unit queria, inicialmente, incluir a velocidade do tratamento como um indicador no sistema de semáforos, mas a falta de dados nos 12 países do estudo levou à sua exclusão.
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Nos EUA, no caso mediano, a terapia do câncer de pulmão começa 16 dias após o diagnóstico; na Finlândia,
15 dias e Coréia do Sul, para cirurgia, 20; outros estudos europeus estão mais próximos de 35 dias.139 O
sistema público com bons recursos do Uruguai se sai razoavelmente bem, com um estudo do setor público
de um estabelecimento atingindo uma média de 28 dias.140 Na Colômbia, o número foi de 48 dias,141 que é
consistente com a menor disponibilidade de oncologistas e equipamentos encontrados na pesquisa para os
semáforos. No México, no entanto, Dr. Arrieta relata de sua própria pesquisa que o tempo médio chega a
quatro meses e meio, o que ele chama, com atenuação, de “longe do ideal”.
Em nosso estudo, o domínio do tratamento, em princípio, busca separar a capacidade geral de tratamento
do sistema de saúde das questões de acesso abordadas em uma seção anterior. Em última análise, isso
não é totalmente possível. Uma área é equipamento. Hospitais privados no Brasil, por exemplo, têm seis
vezes mais exames de tomografia computadorizada por 1 milhão de população do que os públicos,142 o
que pode explicar por que nossa pesquisa econômica descobriu que esses exames são muito mais caros
( individualmente) em hospitais públicos do que privados (ver Capítulo 1). Da mesma forma, os atrasos
de tratamento são muito maiores no setor público: em um estudo comparativo argentino, o tempo do
diagnóstico até a primeira terapia em hospitais públicos foi de 71 dias, em comparação com 33 dias em
hospitais privados.143
VI. Serviços não curativos
Pessoas com câncer de pulmão precisam de serviços médicos que vão além do diagnóstico e tratamento
curativo. Este semáforo contempla duas áreas adicionais importantes: cuidados paliativos e reabilitação. Isso
acaba sendo uma das áreas mais fracas dos países estudados.
Cuidados paliativosA alta mortalidade por câncer de pulmão aumenta a demanda potencial por cuidados de fim de vida na
América Latina em dezenas de milhares. Os cuidados paliativos oferecem conforto, dignidade e apoio a
pacientes e famílias como abordagens para a morte, mas para o câncer de pulmão - como acontece cada
vez mais com outros tipos de câncer - eles oferecem muito mais. Um estudo influente norte-americano
descobriu que iniciar os cuidados paliativos no momento do diagnóstico para controlar os sintomas
prolongou a expectativa de vida média do paciente em 2,7 meses (30%), aumentou a qualidade de vida e
reduziu pela metade o número de pacientes com depressão.144
Outros cânceres tiveram descobertas semelhantes,145 fazendo uma integração maior dos serviços
paliativos entre as melhores práticas de tratamento do câncer. A terminologia também pode estar
Domínio de serviços não curativos
Quadro 13
Fonte: The Economist Intelligence Unit.
UruguaiPeruParaguaiPanamáMéxicoEquadorCostaRica
ColômbiaChileBrasilBolíviaArgentina
Luzes importantes
Serviços não curativos
País de estudomédia
139 Regina M Vidaver et al, “Typical Time to Treatment of Patients With Lung Cancer in a Multisite, US-Based Study”, Journal of Oncology Practice, 2016 & Fernando Abrao et al, “Impact of the delay to start treatment in patients with lung cancer treated in a densely populated area of Brazil”, Clinics, 2017 & JK Olsson et al, “Timeliness of care in patients with lung cancer: a systematic review”, Thorax, 2009.
140 Maria Palleiro et al, “Lung cancer quality of care in Uruguay: First experience in a public hospital”, Journal of Clinical Oncology, 2017.
141 Cuenta de Alto Costo, Indicadores de gestión del riesgo en pacientes con cáncer de pulmón en Colombia, 2018.
142 Luiz Araujo et al, “Lung cancer in Brazil”, Jornal Brasileiro de Pneumologia, 2018.
143 Gonzalo Recondo et al, “Access to oncological care in patients with breast and lung cancer treated at public and private hospitals in Buenos Aires, Argentina”, Journal of Clinical Oncology¸ 2018.
144 Jennifer Temel et al, “Early Palliative Care for Patients with Metastatic Non–Small-Cell Lung Cancer”, NEJM, 2010.
145 David Hui and Eduardo Bruera, “Integrating palliative care into the trajectory of cancer care”, National Review of Clinical Oncology, 2016.
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mudando. “Cuidados de suporte” às vezes são usados para descrever o alívio dos sintomas durante o
tratamento, com os “cuidados paliativos” reservados para a mesma atividade, uma vez que as intervenções
curativas tenham cessado. Na prática, porém, os dois termos são pouco nítidos, embora os cuidados
paliativos continuem sendo mais comumente usados, tanto os médicos quanto os pacientes respondem
melhor quando esses serviços são rotulados como “de suporte”.146 Como observa Dr. Cazap, “o cuidado
‘paliativo’ é às vezes visto incorretamente como o acesso à morfina e o fim da vida; nomeá-lo “cuidado de
suporte” afirma que não é só isso”.
Qualquer que seja o termo - e este estudo mantém a terminologia tradicional - existem exemplos de
cuidados paliativos integrados ao tratamento do câncer na América Latina. Dr. Barés, por exemplo, relata
que no Instituto Oncológico Nacional do Panamá “cada paciente com câncer de pulmão é encaminhado à
equipe paliativa como parte do atendimento contínuo ao paciente”. Dr. Cazap acrescenta que a prática é
bem compreendida na Argentina, e as diretrizes clínicas para o tratamento do câncer de pulmão no México
e na Colômbia dizem que os cuidados paliativos devem começar a partir do diagnóstico.147
O problema, frequentemente, é encontrar provedores de tal suporte ao paciente. Dr. Raez explica que “em
muitos países da América Latina, os cuidados paliativos adequados praticamente não existem: é confundido
com a falta de tratamento”. Apenas quatro dos países estudados - Argentina, Chile, Costa Rica e Uruguai -
têm serviços generalizados, de acordo com um relatório da Associação Mundial de Cuidados Paliativos de
2014, e desde então o Panamá tomou medidas para melhorar.148 Em outros lugares, entretanto, a provisão
tende a ser irregular na melhor das hipóteses, ou, como diz Dr. Agüero sobre o Paraguai, na prática “não está
realmente disponível para nós”. Além disso, observa Dr. Lopes, onde os serviços são básicos, eles podem se
concentrar no alívio da dor, mas ignoram outras necessidades de pacientes com câncer de pulmão, como a
disponibilidade de oxigênio.
SobrevivênciaAté agora, uma mortalidade muito alta por câncer de pulmão significa que as questões de sobrevivência
- um campo cada vez mais importante para outros tipos de câncer - “não estão na maioria das agendas da
América Latina”, afirma Dr. Cazap. Isso provavelmente irá mudar. Holtz observa que os problemas típicos
dos sobreviventes, como as dificuldades em retornar ao trabalho, logo serão “importantes também para os
pacientes com câncer de pulmão, já que estamos começando a falar sobre a estabilização da doença”.
Dada a limitada relevância da sobrevivência ao câncer de pulmão até o momento, incluir um semáforo
focado em programas especializados teria sido injusto. Em vez disso, olhamos para a reabilitação pulmonar,
que trata de vários desafios dos sobreviventes, incluindo falta de ar e fadiga.149
Mesmo com essa medida restrita, os países do estudo ficam aquém. Em dez dos 12 países do estudo, as
diretrizes de cuidados não contêm referências à reabilitação pulmonar. O Ministério da Proteção Social da
Colômbia tem diretrizes para lidar com pacientes com câncer de pulmão, incluindo reabilitação, embora este
documento se concentre especificamente naqueles cuja doença tem uma causa ocupacional.150 Apenas as
diretrizes médicas do México têm uma extensa discussão sobre reabilitação pulmonar que, como cuidados
paliativos, recomenda-se seja integrada ao tratamento desde o começo.151
Isso não é ciência de ponta: As diretrizes da Colômbia têm uma década. No entanto, observa Dr. Raez, a
reabilitação pulmonar para pacientes com câncer de pulmão “ainda não aconteceu na América Latina”.
146 Nada Fadul et al, “Supportive Versus Palliative Care: What’s in a Name?”, Cancer, 2009 & R Maciasz et al, “Does it Matter What You Call It? A Randomized Trial of Language Used to Describe Palliative Care Services”, Support Care Cancer, 2013.
147 Abelardo García ed, Cáncer De Pulmón De Células No Pequeñas & Ministerio de Salud y Protección Social, Guía de Práctica Clínica para la detección temprana, diagnóstico, estadificación y tratamiento del cáncer de pulmón, 2014.
148 The Economist Intelligence Unit, “The 2015 Quality of Death Index: Ranking palliative care across the world”, 2015.
149 Marc Feinstein et al, “Current Dyspnea Among Long-Term Survivors of Early-Stage Non-small Cell Lung Cancer”, Journal of Thoracic Oncology, 2010 & Christie Pratt Pozo et al, “Survivorship Issues for Patients With Lung Cancer”, Cancer Control, 2014.
150 Ministerio de la Protección Social, Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Cáncer de Pulmón relacionado con el Trabajo, 2008.
151 Abelardo García ed, Cáncer De Pulmón De Células No Pequeñas.
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Dr. Arrieta concorda: “A maioria dos sistemas de saúde da região não possui espaço adequado e pessoal
qualificado para oferecer esfte serviço. É importante que os médicos e o pessoal administrativo dos hospitais
estejam cientes de sua importância.”
Em resumo, ao olhar para além das intervenções curativas, poucos países do estudo ajudam pacientes com
câncer de pulmão com necessidades adicionais à medida que procuram morrer ou viver com dignidade.
VII. Informação e apoio
Domínio de informação e apoio
Quadro 14
Fonte: The Economist Intelligence Unit.
UruguaiPeruParaguaiPanamáMéxicoEquadorCostaRica
ColômbiaChileBrasilBolíviaArgentina
Luzes importantesInformação e apoio
País de estudomédia
ConscientizaçãoA consciência sobre o câncer e a sobrevivência a ele estão conectadas.152 Infelizmente, observa Holtz, na
América Latina “a maioria das pessoas nem conhece os sintomas”. Dados de pesquisa confirmam isso. Em
uma pesquisa recente no Brasil, metade das pessoas não identificaram um único sintoma de câncer de
pulmão, enquanto na Argentina o número foi de 40%, mas um adicional de 14% apresentou um sintoma
incorreto. Em ambos, em média, os entrevistados puderam nomear apenas um sintoma correto, geralmente
um sintoma não específico, como falta de ar ou tosse.153
Considerando os orçamentos restritos, Dr. Cazap acredita que a abordagem mais realista “para um
diagnóstico mais precoce e melhores resultados estaria relacionada à conscientização e educação”. Dr.
Agüero acrescenta que às vezes até o básico nesta área ainda é necessário: “Precisamos ensinar as pessoas a
ir ao médico quando sentem que algo está errado. As pessoas no Paraguai não querem ir.”
Nossos semáforos, no entanto, mostram apenas os esforços mistos de conscientização do câncer de pulmão.
A educação sobre o controle do tabaco, distinta da regulação, é central aqui. Surpreendentemente, dados
os resultados do semáforo de controle do tabaco, apenas sete países do estudo realizaram campanhas
antitabagistas em 2014 ou 2016 (conforme registrado pelo Atlas do Tabaco). Além disso, dessas campanhas,
os esforços da Argentina e do Brasil não usaram os principais meios de comunicação de massa da TV ou do
rádio. No Chile e na Bolívia, com seu grande número de fumantes, a falta de tal campanha é preocupante.
Além da educação anti-fumo, os esforços de conscientização sobre o câncer de pulmão devem abranger,
no mínimo, a educação sobre os sintomas da doença. Aqui, pouco está sendo realizado. O estudo atribuiu
sinal verde a pelo menos uma campanha substancial nos últimos anos para difundir o conhecimento
sobre a doença, e um sinal amarelo para qualquer sinal de atividade para fazê-lo. Essas atividades podem
incluir esforços autônomos ou aqueles que aproveitam os períodos focais internacionais, incluindo o Mês
da Conscientização sobre o Câncer de Pulmão em novembro, o Dia da Conscientização sobre o Câncer de
Pulmão (17 de novembro) ou o Dia Mundial do Câncer de Pulmão (1º de agosto).
152 Maja Niksic et al, “Is cancer survival associated with cancer symptom awareness and barriers to seeking medical help in England? An ecological study”, British Journal of Cancer, 2016.
153 Global Lung Cancer Coalition, “Argentina: symptom awareness and attitudes to lung cancer: Findings from a global study” & “Brazil: symptom awareness and attitudes to lung cancer”.
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Apenas quatro países tiveram campanhas substanciais. O México teve a atividade mais consistente e, em
2018, o país declarou o Dia Nacional do Câncer de Pulmão (5 de abril). A Argentina, o Brasil e a Colômbia
também tiveram uma atividade de grande escala nos últimos anos. Por outro lado, a conscientização parece
ter sido limitada a comunicados de imprensa ocasionais, entrevistas na mídia com especialistas em câncer
de pulmão ou eventos pontuais. Em duas ocasiões, foram comprados 50 assentos em jogos internacionais
de futebol, cobertos em tecido preto para ilustrar o número de mortes por câncer de pulmão.154 Na maioria
dos países estudados, a conscientização não foi adiante, se é que ocorreu.
Apoio ao pacienteFora da Colômbia, onde empresas de saúde e organizações como o grupo médico Protorax promoveram
campanhas de conscientização,155 elas foram o trabalho de grupos de apoio ao paciente. Algumas dessas
organizações são especializadas em câncer de pulmão, como a Respirando con Valor, do México, ou são
sociedades de câncer mais genéricas, com um programa substancial de câncer de pulmão, como o Instituto
Oncoguia do Brasil. A Argentina se beneficia da Liga Argentina de Lucha Contra el Cáncer e da Fundación
Pacientes de Cáncer de Pulmón; cada uma tem se engajado no trabalho de conscientização sobre o câncer
de pulmão nos últimos anos.
O problema para aumentar ainda mais a conscientização, observa Dr. Raez, é que além desses grupos,
“na América Latina, o apoio ao câncer de pulmão está próximo de zero”. Embora o estigma explique em
parte essa ausência, a questão principal é que a doença é tão letal que poucos sobreviventes permanecem
envolvidos nessa atividade. Portanto, a existência de grupos de apoio a pessoas com câncer de pulmão, diz
Zervino, tende a ser “quase aleatória e frequentemente iniciada não pelos pacientes, mas por seus parentes
ou amigos.”
É difícil estimar o quão importante é tomar parte em tal campanha. Embora não exista nenhuma associação
específica de pacientes com câncer de pulmão no Chile, a Lei Recarte Soto do país, que fornece cobertura
para doenças de alto custo, recebeu o nome do paciente com câncer de pulmão que liderou a campanha
para sua adoção - uma ironia dada a atual falta de cobertura para o câncer de pulmão. Mondragón acrescenta
que, ao oferecer um fórum para os pacientes falarem sobre suas experiências, essas associações “podem
sensibilizar e informar os tomadores de decisão com informações reais”, com impacto político considerável.
Embora ela acredite que ainda não haja conscientização sobre a doença no México, vale ressaltar que o país
- o único ao qual atribuímos sinal verde nesse domínio - superou significativamente o Brasil e a Argentina em
termos de conscientização na pesquisa descrita anteriormente. Apenas 21% dos entrevistados mexicanos
tiveram dificuldade para nomear um único sintoma e, em média, eles puderam listar o dobro de sintomas do
que seus pares de outros países.156 Infelizmente, isso ainda precisa ser convertido em diagnósticos precoces.
154 “La explicación de los 50 espacios negros en el Estadio Nacional”, 6 de setembro de 2017, CRHoy.com & “50 panameños mueren cada 2 meses por Cáncer de Pulmón”, www.saludpanama.com.
156 Global Lung Cancer Coalition, “Mexico: symptom awareness and attitudes to lung cancer”.
155 Protorax, "Campaña de concientización sobre el cáncer de pulmón", http://www.c i r u j a n o s d e t o ra x . co m /c a m p a n a - d e -concient izacion- sobre-el -cancer-de-pulmon/.
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VIII. Qualidade dos dados
Domínio de qualidade de dados
Quadro 15
Fonte: The Economist Intelligence Unit.
UruguaiPeruParaguaiPanamáMéxicoEquadorCostaRica
ColômbiaChileBrasilBolíviaArgentina
Luzes importantesQualidade dos dados
País de estudomédia
Registro e estatísticas vitaisAssim como para os indivíduos, a informação e a conscientização em nível nacional salvam vidas. Bons
dados sobre o câncer são essenciais. Como observa o senhor Paonessa, “é difícil tomar [boas] decisões sem
os números reais”.
As ressalvas ao longo deste artigo são prova suficiente das lacunas frequentes em informações detalhadas
sobre o câncer de pulmão. Até mesmo alguns dados dos semáforos dependem de estimativas de
entrevistados de suas próprias instituições. Outras informações potencialmente úteis - como a proporção
de adenocarcinomas testados para a mutação do EGFR ou o tempo médio entre o diagnóstico e o início do
tratamento - são inatingíveis em números internacionais amplamente comparáveis.
Este semáforo se concentra em informações básicas sobre o câncer de pulmão. Mesmo para esses dados
fundamentais, porém, os resultados são mistos.
Registros de câncer de base populacional eficazes são fundamentais para a compreensão de um ônus
nacional ou regional do câncer. De fato, Dr. Cuello acredita que o registro nacional de alta qualidade do
Uruguai pode ser sua maior vantagem no controle do câncer de pulmão, porque oferece uma visão mais
completa dos problemas.
O relatório da Economist Intelligence Unit do ano passado sobre o controle do câncer na América
Latina observou progressos, mas também as fraquezas remanescentes nessa área.157 Sinais de melhoria
continuam aparecendo. Nem o México nem o Peru tiveram registros de qualidade suficiente em 2013 para
inclusão na última edição do IARC de Câncer nos Cinco Continentes, mas ambos tiveram um no Incidente
Internacional de Câncer Infantil do ano passado.158 O Panamá vem aprimorando seu registro desde 2012, o
que provavelmente explica sua quase duplicação na incidência de câncer de pulmão relatada, mesmo com a
mortalidade permanecendo estável.159 Os líderes também não estão parados. A Colômbia está caminhando
para um registro nacional com base em pagamentos feitos para câncer a partir de sua conta de alto custo, e
o Uruguai está integrando seus registros eletrônicos de pacientes ao seu registro, um processo que Dr. Cuello
estima que estará completo até 2020.
No entanto, a necessidade de mais progresso na América Latina continua sendo “urgente”, fazendo alusão
a uma análise recente da IARC.160 Pouquíssimos países têm ampla cobertura populacional por registro. No
Paraguai, por exemplo, embora possa existir um registro nominal, Dr. Agüero relata que “não temos dados
para câncer de pulmão ou qualquer tipo de câncer. Nós nem sabemos quantos pacientes temos, o que
dificulta o planejamento.” Mesmo onde existem bons registros regionais, como no Chile e na Argentina, as
157 The Economist Intelligence Unit, “Cancer Control, Access and Inequality in Latin America”.
158 IARC, Cancer in Five Continents, “Cancer registry list”; 2012; [IICC-3] “Contributing cancer registries”, 2017.
159 Panamá Ministerio de Salud, “Registro Nacional del Cáncer de Panamá Boletín Estadístico Año: 2013 - 2015”, 2018.
160 David Forman and Monica Sierra, “Cancer in Central and South America: Introduction”, Cancer Epidemiology, 2016.
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lacunas são problemáticas. Dr Burotto diz que, no Chile, “nós não sabemos os números reais para incidência
de câncer de pulmão e mortalidade”. Quanto à Argentina, Paonessa observa que em nível nacional o país
“não tem boa informação; no entanto, estamos trabalhando nessa questão como prioridade”.
Ainda pior, dentro dos registros de câncer existentes, a qualidade da informação sobre o câncer de pulmão
fica aquém daquela de outras formas da doença. Dados de 21 registros de base populacional de sete países
do estudo preencheram os requisitos de qualidade para contribuir para a edição mais recente de Câncer
nos Cinco Continentes da IARC. Se esses mesmos requisitos fossem aplicados apenas a dados de câncer de
pulmão, apenas seis registros, de quatro países, teriam sido aprovados.161
Conforme observado anteriormente, esses registros dependem muito de certificados de óbito para dados
de câncer de pulmão. Isso torna a fraqueza dos dados de mortalidade na região uma preocupação adicional.
A pesquisa de semáforos indica que apenas o México, o Chile e a Costa Rica têm informações de alta
qualidade, com Argentina, Bolívia, Equador, Paraguai e Peru, todos precisando de melhora significativa.
Dados específicos do câncer de pulmãoRegistros e estatísticas nacionais de mortalidade fornecem apenas uma visão geral. Para ir mais a fundo, um
passo natural seria um registro específico do câncer. Embora existam muitos para outras formas da doença,
os registros de câncer de pulmão ainda são novidade. Os mais antigos estão no Japão, que recebe novas
informações com intervalos de alguns anos, e na Dinamarca, que funciona desde 2003.162 Vários na Europa,
incluindo a Noruega e a Espanha, e nos EUA começaram apenas nos últimos cinco anos. Não há nenhum
registro na América Latina, embora o Grupo Latino-Americano de Oncologia Clínica esteja procurando
estabelecer um.
Para preencher a lacuna, o Consórcio Latino-Americano para a Investigação do Câncer de Pulmão (CLIPaP)
adotou uma abordagem diferente. Dr. Arrieta explica que o consórcio permite o compartilhamento, entre
centros de vários países, de informações de bancos de dados individuais criados por diferentes membros do
CLIPaP. Algumas deles, por si só, incluem mais de mil pessoas. Isso tem permitido estudos regionais em larga
escala, como um estudo com mais de 5 000 pacientes sobre inibidores do EGFR, e pesquisas de nicho que,
de outra forma, não seriam possíveis, incluindo uma das várias centenas de casos de câncer de pulmão em
pessoas com menos de 40 anos.163 Dr Arrieta acredita que, para a região, “esta pode ser a melhor maneira de
se ter um repositório de dados bastante robusto”.
Por conseguinte, a avaliação do semáforo mede o grau de participação no CLIPaP. Sete países receberam
sinal verde para esse subdomínio, seja pela participação de seus centros nacionais de câncer ou por outros
participantes que fornecem uma quantidade substancial de dados de pacientes. O melhor desempenho
relativo aqui em comparação com o desempenho dos registros de câncer e dados de óbitos provavelmente
indica que os pesquisadores entendem melhor o valor dos dados de boa qualidade do que os responsáveis
pelo financiamento da coleta de outras estatísticas.
161 Cálculos da Economist Intelligence Unit feitos com base em dados do IARC, Cancer in Five Continents, “Indices of data quality (Volume X): All sites except non-melanoma skin (C00-96 exc. C44)” & “Indices of data quality (Volume X): Lung (C33-34)”.
162 Noriyoshi Sawabata et al, “The Japanese Lung Cancer Registry Conducted by the Japanese Joint Committee for Lung Cancer Registration”, Japanese Journal of Lung Cancer, 2012 & Erik Jakobsen and Torben Rasmussen, “The Danish Lung Cancer Registry”, Clinical Epidemiology, 2016.
163 Oscar Arrieta et al, “Updated Frequency of EGFR and KRAS Mutations in NonSmall-Cell Lung Cancer in Latin America” & Luis Corrales-Rodríguez, “An international epidemiological analysis of young patients with non-small cell lung cancer,” Lung Cancer, 2017.
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CONCLUSÃO: HORA DE PRESTAR ATENÇÃOO câncer de pulmão é a neoplasia mais letal da América Latina. Dos países do estudo especificamente, ele tira mais de 60 000 vidas e custa mais de US$ 1,5 bilhão por ano. Embora, eventualmente, a redução do tabagismo deva reduzir sua incidência, isso levará anos, talvez décadas, e mesmo sem o tabaco, o nível de câncer de pulmão na região o torna um grande assassino. Como mostra a nossa avaliação de semáforos, no entanto, esta é uma doença que não só não recebe atenção suficiente, como também conta com o estigma que impede os esforços para que mais atenção lhe seja dada.
Algumas armas na luta contra o câncer de pulmão são óbvias, como melhorias de tratamentos e controle do tabagismo, mas não há uma solução única. Nas palavras do Dr. Raez, “é como ir à guerra, precisamos melhorar em tudo”. Cada país do estudo tem diferentes pontos fortes e fracos, mas os legisladores e as autoridades do sistema de saúde, em sua maioria, poderiam se beneficiar se considerassem o seguinte, primeiro nas áreas prioritárias:
l Controle do tabagismo: os esforços aqui em geral têm sido positivos, mas pode ser que os países precisem superar a resistência interna para manter o curso. Além disso, o sucesso nessa área não deve gerar complacência em outros. Controlar o tabagismo não basta.
l Acesso: além dos desafios gerais de acesso da região, no mínimo onde existem fundos catastróficos para os custos da saúde, a inclusão do tratamento do câncer de pulmão deve ser reconsiderada, se não for coberta.
l Diagnóstico precoce Os testes do Brasil e do México mostrarão se o exame é uma opção viável na região. Enquanto aguardam os resultados, porém, os países devem considerar formas de melhorar os conhecimentos sobre o câncer de pulmão entre os médicos de cuidados primários e a eficiência geral do sistema de saúde para promover a sua diminuição.
Outras áreas importantes são:
l Tratamento: onde ainda não existem, diretrizes nacionais de tratamento do câncer de pulmão são necessárias para direcionar melhor os recursos limitados no tratamento e promover o atendimento multidisciplinar.
l Serviços não curativos: as necessidades dos pacientes após o tratamento precisam de mais atenção, seja o suporte melhorado em uma morte digna ou a satisfação das necessidades da vida como um sobrevivente de câncer de pulmão.
l Prevenção não relacionada ao tabaco: os esforços dispersos na abordagem dos riscos de câncer de pulmão também precisam aumentar, especialmente porque o ar limpo e a água potável têm benefícios muito mais amplos de saúde e qualidade de vida do que a redução da incidência de câncer de pulmão.
l Informação e ativismo: a mensagem de que fumar causa câncer de pulmão chegou ao público na região, mas a conscientização ainda é insuficiente. Grupos ativistas estão bem posicionados para atender a essa necessidade, mas precisam de apoio para criar raízes.
l Qualidade dos dados: como no controle do tabagismo, houve melhorias, mas isso precisa continuar. Em particular, os registros devem considerar por que a qualidade dos dados do câncer de pulmão é menor do que para outras formas da doença.
Uma mudança cultural necessária está implícita em grande parte dessa programação. O câncer de pulmão não é um castigo da natureza por fumar. Merece a atenção e o acesso aos recursos de todos os cânceres.
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APÊNDICE I: METODOLOGIA DO MODELO ECONÔMICOA Economist Intelligence Unit desenvolveu um modelo para fornecer informações sobre o impacto
econômico do câncer de pulmão na América Latina nos 12 países que fazem parte do estudo.164 Os
principais parâmetros do modelo onde dados eram necessários incluíam:
l Parâmetros populacionais (tamanho e crescimento) de cada país;
l gastos de saúde per capita para cada país;
l prevalência de câncer de pulmão em cada país;
l divisão de pacientes que usam cobertura de saúde pública e privada;
l divisão dos pacientes por estágio de câncer de pulmão no Brasil;
l detalhes sobre vias de diagnóstico e tratamento do câncer de pulmão no Brasil; e
l custos de diagnóstico e tratamento no setor público e privado para o Brasil.
Sempre que possível, fontes consistentes foram usadas para parâmetros individuais entre países. Por
exemplo, os dados da Economist Intelligence Unit e os dados de fontes globais conceituadas, como o Banco
Mundial sobre população principal e os parâmetros econômicos foram usados no modelo. Uma revisão
da literatura foi realizada com o objetivo de coletar dados adicionais para o modelo e compreender as
abordagens anteriores para avaliar o impacto do câncer na economia de um país.
As pesquisas foram realizadas usando as seguintes fontes:
l Embase.com (que abrange o Embase e o Medline);
l PubMed;
l Google Scholar; e
l Google.
Em casos nos quais as fontes de dados publicadas não foram identificadas, os gastos estimados foram
obtidos através de entrevistas com especialistas no campo. Utilizando a metodologia existente na
literatura165, desenvolvemos um método para avaliar o impacto econômico do câncer de pulmão,
incorporando custos diretos e indiretos.
1. Custos diretosOs custos diretos são os custos associados ao diagnóstico e tratamento médico para cada paciente com
câncer de pulmão. Esta seção descreve os parâmetros de entrada para o modelo de custo direto designado
para o Brasil. Estes incluem de forma ampla:
l Insumos epidemiológicos e populacionais;
l estágio do câncer de pulmão;
l vias de tratamento e cobertura de saúde (pública ou privada); e
l custos de diagnóstico e tratamento.
165 W Max et al, “The economic burden of prostate cancer, California, 1998”, Cancer, 2002 & C Cook et al, “The annual global economic burden of heart failure”, International Journal of Cardiology, 2014.
164 O modelo econômico completo está disponível para download juntamente com este relatório: http://www.eiuperspectives.economist.com/LungCancerLatAm
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Dados epidemiológicos e populacionaisA fim de obter o número de pessoas afetadas pelo câncer de pulmão em cada país, obtivemos dados sobre
a incidência e prevalência da doença, assim como a população total. A Tabela 6 resume as fontes utilizadas
para dados epidemiológicos e populacionais no modelo.
Tabela 6: Fontes de dados epidemiológicosParâmetro do modelo Fonte Ano dos dados utilizadosIncidência Global Health Data Exchange166 2016
Prevalência Global Health Data Exchange167 2016
Divisão de pacientes por estágio Costa et al 2016168 2016
População:l População total em cada país da América Latina
Banco Mundial169 2016-22
166 Global Health Data Exchange, Global Burden of Disease Results Tool. Disponível em: http://ghdx.healthdata.org/gbd-results-tool
167 Ibid.
168 G Costa et al, “Epidemiological changes in the histological subtypes of 35,018 non-small-cell lung cancer cases in Brazil”, Lung Cancer, 2016.
169 Banco Mundial. Dados da população. Disponível em: http://data.worldbank.org/country/
170 Global Health Data Exchange, Global Burden of Disease Results Tool
Tabela 7: Dados de incidência e prevalência para países selecionadosPaís Incidência Prevalência
Argentina 11 008 12 626
Bolívia 821 908
Brasil 29 880 33 958
Chile 3 307 3 862
Colômbia 4 714 5 205
Costa Rica 366 409
Cuba 5 679 6 668
Equador 990 1 104
México 8 468 9 676
Panamá 352 415
Paraguai 764 827
Peru 2 268 2 576
Uruguai 1 449 1 645
Fonte: Global Health Data Exchange, Global Burden of Disease Results Tool
As estimativas de incidência e prevalência foram obtidas a partir do Global Health Data Exchange para
2016.170 Essa fonte forneceu as estimativas de prevalência mais recentes (2016) em todos os países latino-
americanos selecionados (veja Tabela 7).
Os gráficos 16 e 17 mostram a incidência e prevalência da condição nos países selecionados para 2016. As
maiores taxas de incidência e prevalência são relatadas nas regiões do sul da América Latina, como Uruguai,
Argentina e Chile, refletindo o alto consumo de tabaco nestes países.171
171 M Pineros et al, “Descriptive epidemiology of lung cancer and current status of tobacco control measures in Central and South America”, Cancer Epidemiology, 2016.
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Incidência de câncer de pulmão em 12 países da América Latina(taxa por 100 000)
Quadro 16
Fonte: Global Health Data Exchange, Global Burden of Disease Results Tool.
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Equador
MéxicoPeru
Bolívia
Costa Rica
Panamá
Colômbia
ParaguaiBrasil
Chile
Argentina
Uruguai
42,1
25,2
18,2
14,211,4
9,7 8,9 7,6 7,4 7,0 6,6 6,0
Prevalência de câncer de pulmão em 12 países da América Latina (taxa por 100 000)
Quadro 17
Fonte: Global Health Data Exchange, Global Burden of Disease Results Tool.
0
10
20
30
40
50
Equador
MéxicoPeruBolív
ia
Costa Rica
Panamá
Colômbia
ParaguaiBrasil
Chile
Argentina
Uruguai
47,8
28,9
21,3
16,212,4
10,7 10,58,5 8,2 8,0 7,5 6,7
Nosso modelo utilizou dados de prevalência para os países selecionados em 2016 como base. Os casos
predominantes acarretarão custos, assim como os casos incidentais, embora esperemos que os custos
sejam maiores no primeiro ano após o diagnóstico, que foi a razão pela qual usamos casos predominantes
no modelo.
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Estágio do câncer de pulmãoO câncer de pulmão é dividido em estágios de acordo com o tamanho do tumor, se e em que medida se
espalhou para o tecido adjacente, para os linfonodos e para o resto do corpo. Os estágios do câncer de
pulmão são descritos na tabela abaixo.
Tabela 8: Estágios do câncer de pulmãoEstágio I: o câncer é pequeno e localizado apenas no pulmão e não se espalhou para nenhum linfonodo.
Estágio II: o câncer é um pouco maior e pode se espalhar para os nódulos linfáticos.
Estágio III: há um segundo tumor no mesmo pulmão ou o câncer espalhou para tecidos próximos, como a parede torácica ou para linfonodos mais distantes no meio do peito ou na parte superior do pulmão ou perto da clavícula. Também descrito como doença localmente avançada.
Estágio IV: o câncer se espalhou para os dois pulmões, para o revestimento do pulmão ou do coração ou para o fluido que os envolve, ou para outra parte do corpo, como o fígado ou outros órgãos. Este é o estágio mais avançado do câncer de pulmão e também é descrito como doença avançada ou terminal.Fonte: Cuidados do câncer, “Types and staging of lung cancer”. Disponível em: https://www.lungcancer.org/find_information/publications/163-lung_cancer_101/268-types_and_staging
Os tratamentos variam de acordo com o estágio do câncer de pulmão. Há uma correlação entre o estágio no
diagnóstico e os custos do tratamento, com os estágios iniciais do câncer de pulmão (estágios I-II) associados
a menores custos de tratamento e estágios posteriores (estágios III-IV) associados a custos de tratamento
mais elevados.172 No Brasil o câncer de pulmão é predominantemente diagnosticado nos estágios tardios,
quando o prognóstico é deficiente.173 Apenas 15% dos pacientes são diagnosticados nos estágios iniciais, com
85% dos pacientes diagnosticados nos estágios III-IV.174
Nenhuma fonte única ou literatura equivalente descrevendo a proporção de pacientes diagnosticados em
cada estágio do câncer de pulmão em todos os 12 países do estudo foi identificada, portanto aplicamos
a mesma divisão de pacientes diagnosticados em cada estágio do câncer de pulmão nos 12 países latino-
americanos selecionados.175 Consideramos razoável supor que o estadiamento será relativamente
semelhante em todos os 12 países estudados, pois mesmo em países desenvolvidos como o Reino Unido,
uma grande proporção de pessoas é diagnosticada nos estágios posteriores.176
172 V de Sa et al, “Lung Cancer in Brazil: epidemiology and treatment challenges”, Lung Cancer: Targets and Therapy, 2016.
173 E Raez et al, “Challenges in Facing the Lung Cancer Epidemic and Treating Advanced Disease in Latin America”, Clinical Lung Cancer, 2017.
174 G Costa et al, “Epidemiological changes in the histological subtypes of 35,018 non-small-cell lung cancer cases in Brazil”.
175 Ibid.
176 Cancer Research UK, Lung Cancer: Stages, types and grades. Disponível em: http://www.cancerresearchuk.org/about-cancer/lung-cancer/stages-types-grades/types
Tabela 9: Divisão de pacientes por estágio no momento do diagnóstico de câncer de pulmão no Brasil em comparação ao Reino Unido
Brasil Reino Unido
Estágio do câncer de pulmão
Proporção de pessoas por estágio
Prevalência Proporção de pessoas por estágio
Prevalência
Estágio I e II 15% 5 094 22% 17 334
Estágio III 39% 13 244 19% 14 970
Estágio IV 46% 15 621 48% 37 820
Fontes: Global Health Data Exchange, Global Burden of Disease Results Tool & G Costa et al, “Epidemiological changes in the histological subtypes of 35,018 non-small-cell lung cancer cases in Brazil”
A via de tratamento e cobertura de saúdeO modelo considerou os custos para o diagnóstico e os tratamentos recebidos em cada estágio do câncer de
pulmão. Ele utilizou uma via de tratamento simplificada com base nas abordagens utilizadas no Brasil. Estas
foram identificadas por meio de diretrizes brasileiras para gerenciamento do câncer de pulmão publicadas
e literatura relacionada.
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Os aspectos da via de tratamento incluídos no modelo foram:
l Diagnóstico, incluindo tomografia computadorizada (TC) e tomografia por emissão de pósitrons (PET);
l cirurgia;
l radioterapia;
l quimioterapia e outras terapias medicinais;
l tratamento ambulatorial e visitas; e
l hospitalização (incluindo cuidados paliativos e cirurgia).
Os custos ambulatoriais referem-se ao custo de visitar um médico ou especialista para exames,
procedimentos de diagnósticos, quimioterapia e radioterapia. Os números para custos ambulatoriais e
hospitalares também incluem os custos acumulados dos equipamentos médicos usados durante estas
consultas. A hospitalização para tratamento do câncer de pulmão é necessária apenas para cirurgias e
cuidados paliativos/tratamento, para os quais estimamos os custos separadamente.
Os tratamentos que os pacientes podem acessar dependem do seu seguro de saúde. Por exemplo,
para pacientes nos estágios terminais do câncer de pulmão no setor privado, se o esquema inicial de
quimioterapia não for bem sucedido (tratamento de primeira linha), pode haver mudança para um
tratamento de segunda linha e assim por diante, caso estes tratamentos sequenciais também sejam mal
sucedidos. No setor público, os pacientes provavelmente só receberão tratamento de primeira linha e
ocasionalmente de segunda linha, muito raramente tratamento de terceira linha e nunca de quarta linha.
Além disso, o tempo gasto no hospital para tratamento paliativo pode ser de até duas semanas no setor
Tabela 10: Cobertura da população com seguro de saúde público e privadoPaís Divisão da cobertura de saúde (% da população coberta)
Público Privado
Brasil 75 25Argentina 92 8
Bolívia 66 34
Chile 77 23
Colômbia 97 3
Costa Rica 100 0
Equador 80 20
México 94 5
Panamá 78 22
Paraguai 93 7
Peru 94 6
Uruguai 98 2
Nota: Para todos os países, a cobertura pública e privada chega a 100% em nosso modelo, mesmo que existam pessoas sem seguro em um país. Esta é uma simplificação, pois dados completos de alguns países não estavam disponíveis. Quando os números disponíveis não chegam a 100%, por exemplo, no caso da Colômbia, tivemos que fazer suposições razoáveis com base na literatura.Fontes: Banco Mundial. Dados da população, The Economist Intelligence Unit; R Atun et al, “Health-system reform and universal health coverage in Latin America”, Lancet, 2014; R Diaz, “PARAGUAY: Public health Care Free of Charge”, 2010; Oxford Business Group, “The Report: Panama 2015”, 2015; C V Fuertes, “Universal Health Coverage Assessment: Bolivia”, Global Network for Health Equity, 2016.
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privado, mas, no ambiente público, espera-se que o paciente passe os últimos dias em casa, o que também
influencia os custos.
Portanto, nosso modelo também levou em consideração a proporção de pessoas com cobertura de saúde
pública e privada (resumidas na tabela abaixo) e a diferença nos tratamentos que elas provavelmente
receberão. Em casos nos quais não encontramos essas informações na literatura e nas diretrizes de
tratamento, entrevistamos oncologistas de câncer de pulmão que trabalham no Brasil. Para todos os 12
países do estudo, além do Brasil, Costa Rica e Colômbia, tivemos dificuldades para encontrar informações
sobre a cobertura do seguro de saúde para toda a população. Para a proporção de pessoas onde os dados
eram desconhecidos ou não estavam disponíveis, assumimos que elas tinham acesso ao seguro de saúde
pública; fizemos isto para garantir que nosso modelo respondesse por 100% da população de cada país.
Custo dos tratamentosPara estimar os custos e a frequência de uso dos componentes do diagnóstico e da trajetória de tratamento
no setor público, pudemos usar uma amostra de dados reais da Associação Brasileira de Linfoma e Leucemia
(Abrale).177 Ela incluía dados de admissão de dois hospitais públicos no Brasil que tratam de condições
incluindo o câncer de pulmão. Um dos hospitais era universitário (Instituto do Câncer do Estado de São
Paulo), que é considerado um dos melhores locais de tratamentos disponíveis para o câncer de pulmão
no setor público (hospital 1). O segundo hospital era público e geral (Hospital Regina New Hamburg), não
relacionado a uma universidade (hospital 2). O uso de dados tanto de um hospital público especializado
quanto de um hospital geral, permitiu mapear a diversidade de tratamentos disponíveis no setor público.
A amostra forneceu dados de saúde rotineiramente coletados e não identificados nos seguintes campos de
dados para todos os pacientes admitidos em qualquer hospital para tratamento de câncer de pulmão, entre
abril de 2008 e setembro de 2017:
l Data do procedimento;
l nome do procedimento;
l tipo de procedimento (por exemplo, cirurgia, diagnóstico, tratamento);
l status ambulatorial/hospitalar do procedimento;
l preço do procedimento;
l número de procedimentos recebidos; e
l tipo de tratamento (por exemplo, quimioterapia adjuvante, quimioterapia paliativa, radioterapia).
Para o setor público, atribuímos um custo extraído dos dados do hospital para cada item da via de
tratamento. Os itens da via de tratamento e os custos associados foram revisados por cinco oncologistas
de câncer diferentes que atuam no Brasil. Para determinar as frequências de cada procedimento, utilizamos
informações extraídas das diretrizes locais de tratamento no Brasil, além de consultarmos nossos
oncologistas de câncer no pulmão.
Para coletar dados para o setor privado de saúde no Brasil, utilizamos informações de entrevistas com
oncologistas quanto a frequência de tratamentos e dados sobre custos da Classificação Brasileira
Hierarquizada de Procedimentos Médicos178 do ICCV179 e IQVIA.180
177 Associação Brasileira de Linfoma e Leucemia, https://www.uicc.org/membership/abrale-brazilian-lymphoma-and-leukaemia-association
178 Associação Médica do Hospital Samaritano (AMHS), Procedimentos Médicos de Classificação Hierárquica Brasileira (CBHPM), Tabelas AMB-CID-CBHPM. Disponível em: http://amhs.com.br/english/tabelas-amb-cid-cbhpm.asp
179 Manual Brasileiro de Oncologia Médica
180 IQVIA, IQVIA Core
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Calculamos o custo direto médio por paciente por ano em cada estágio do câncer de pulmão nos setores
público e privado. Essa média foi multiplicada pelo número de pessoas em cada etapa abrangida por cada
setor, e esses valores somados, para obter o custo total de cada estágio do câncer de pulmão. O custo total
para os pacientes em cada estágio foi somado para obter os custos totais do câncer de pulmão por um
ano. As estimativas de custo foram em reais e convertidas para dólares norte-americanos usando a taxa de
câmbio de 2016, aplicada aos dados de custo e prevalência de 2016.
2. Custos indiretosDo ponto de vista dos empregadores, os custos associados à perda de produtividade devido à deficiência
e ausência no trabalho por causa de problemas de saúde e necessidade de tratamento entre pessoas com
câncer de pulmão são provavelmente substanciais.181
Para calcular os custos indiretos do câncer de pulmão, consideramos o impacto em termos de perda no PIB
devido à falta no trabalho e mortalidade precoce dos pacientes que faziam parte da força de trabalho.
Estimativa do impacto do câncer de pulmão na força de trabalhoPrimeiro, usamos a prevalência do câncer de pulmão por faixa etária e aplicamos a taxa de participação
da força de trabalho para cada faixa etária nesses números para calcular quantos indivíduos com câncer
de pulmão teriam feito parte da população trabalhadora.182 Para aqueles que estão fora de emprego,
concluirmos que não houve perda de produtividade associada ao câncer de pulmão.
Com base na literatura, usamos as proporções de pessoas diagnosticadas em cada estágio do câncer de
pulmão para calcular quantos indivíduos que trabalham com câncer de pulmão estariam em cada estágio
da doença.
Absenteísmo no trabalhoFizemos as seguintes suposições sobre as pessoas capazes de trabalhar com um diagnóstico de câncer de
pulmão:183
l Apenas pessoas com câncer de pulmão em estágio inicial (estágios I e II) provavelmente serão capazes
de continuar trabalhando. Presumimos que todos nos estágios I e II ainda estariam contribuindo para a força
de trabalho. Presumimos que os pacientes nos estágios I e II ficariam ausentes do trabalho de 14 dias a um
ano.184
l Pessoas diagnosticadas na fase III estarão trabalhando, mas a maioria dos dias de trabalho seria perdida
devido a doença e necessidade de tratamento. Assumimos que 90% dos dias úteis seriam perdidos com base
em estimativas de oncologistas que entrevistamos quanto ao modelo econômico.
l Indivíduos no estágio IV seriam incapazes de trabalhar, pois espera-se que faleçam dentro de um ano a
partir da data do diagnóstico.185 Elas foram, portanto, consideradas em termos de mortalidade precoce e não
de ausência no trabalho.
Para calcular os custos associados a ausências no trabalho, consideramos a população de trabalhadores que
vive com câncer de pulmão por faixa etária e por estágio, e o número associado de dias de trabalho perdidos.
181 K R Yabroff et al, “Economic burden of cancer in the United States: estimates, projections, and future research”, Cancer Epidemiology, Biomarkers & Prevention, 2011.
182 International Labour Organisation, Labour force by sex and age (ILO estimates and projections).
183 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, Escassez e fatura: distribuição da oferta de equipamentos de diagnóstico por imagem no Brasil. Disponível em: https://www.ibge.gov.br/
184 Lixens France SA, Non-confidential summary of socio-economic analysis. Disponível em: https://echa.europa.eu/documents/10162/94b1e2f4-e719-4976-b36c-ead11cc70618
185 R N Younes et al, “Chemotherapy beyond first-line in stage IV metastatic non-small cell lung cancer”, Revista da Associação Médica Brasileira, 2011.
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Ao multiplicarmos os dias perdidos pelo número de pessoas trabalhando em cada faixa etária, chegamos
a um número total de dias de trabalho perdidos. Nós multiplicamos os dias perdidos pelo PIB diário por
membro da força de trabalho do Brasil para obter uma estimativa sobre o impacto total da ausência no
trabalho.
Mortalidade precoceApenas os indivíduos no estágio IV foram considerados passíveis de falecimento no mesmo ano no qual
o diagnóstico foi feito e, portanto, contribuem para os custos indiretos devido à mortalidade precoce.
Multiplicando o número de indivíduos em estágio IV que trabalhavam sob o PIB anual por membro da força
de trabalho, obtivemos os custos indiretos totais devido à mortalidade precoce.
3. Interpolação de resultados para outros países da América LatinaDepois de executar o modelo para o Brasil, estabelecemos o impacto econômico do câncer de pulmão nos
outros 11 países do estudo, usando um método conhecido como interpolação. Devido à baixa disponibilidade
de dados na América Latina, este método é útil para fazer estimativas econômicas onde os dados publicados
não existem (ou são limitados), com base em um país específico com os dados mais completos.186 Neste
estudo, o país de base que selecionamos foi o Brasil. Tem semelhanças com a maior parte da América
Latina onde o câncer de pulmão é predominantemente diagnosticado nos estágios posteriores, quando o
prognóstico é deficiente.187
Ajustes foram feitos para as variáveis nas quais os dados estavam disponíveis. Em nosso modelo, estas foram:
l Gastos em saúde per capita 2016-22;
l predominância de câncer de pulmão em 2016; e
l divisão da cobertura de saúde pública e privada.
Custos diretosPara obter os custos diretos por paciente, os custos por paciente para cada estágio de câncer de pulmão
para os setores público e privado no Brasil foram multiplicados pela proporção de gastos de saúde per capita
em cada país de estudo pelo gasto de saúde per capita no Brasil. Disto resultou os custos médios diretos por
paciente para cada estágio do câncer de pulmão em ambos os contextos de saúde para cada país.
O número de pacientes em cada estágio do câncer de pulmão em cada país foi então calculado com base
nos dados de predominância para esse país e na proporção de pessoas diagnosticadas por estágio no Brasil.
Estes números foram então divididos entre os que recebem cuidados de saúde públicos e privados para
cada país.
Por fim, o número de pacientes em cada estágio na rede pública e privada de saúde foi multiplicado pelo
custo médio interpolado por paciente por estágio em cada ambiente daquele país. 186 C Cook et al, “The annual global economic burden of heart failure”.
187 E Raez et al, “Challenges in Facing the Lung Cancer Epidemic and Treating Advanced Disease in Latin America”.
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Custos indiretosPara os custos indiretos, os pressupostos básicos sobre os dias perdidos devido a ausências no trabalho e
mortes prematuras foram os mesmos em todos os países. Dados específicos foram usados para cada país
em termos de:
l Predominância de câncer de pulmão por faixa etária;
l taxa de participação na força de trabalho por faixa etária; e
l PIB por membro da força de trabalho.
Os mesmos métodos foram então usados para calcular os custos indiretos do Brasil.
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APÊNDICE II: METODOLOGIA DA AVALIAÇÃO DE SEMÁFOROO objetivo da avaliação de semáforo é fornecer uma avaliação ampla sobre o quão bem os 12 países latino-
americanos estão indo em vários aspectos do controle de câncer de pulmão. Para cada área coberta
(chamada domínio), a luz verde indica que os países estão indo bem ou por padrões internacionais ou
regionais (o que isto significa na prática é explicado nos domínios específicos abaixo). A luz amarela
significa que a área é uma preocupação, e a vermelha significa que requer atenção especial. Cada um dos
domínios foi avaliado usando critérios distintos e não se pretende que sejam agregados em uma única
pontuação de semáforos.
A seleção dos domínios e as medidas utilizadas dentro deles (chamadas de indicadores) envolveram um
processo que incluiu: uma revisão da literatura pela equipe da Economist Intelligence Unit Healthcare para
identificar áreas prioritárias; discussão durante reunião do conselho consultivo com especialistas regionais
sobre as questões mais importantes a serem incluídas; e refinamento adicional pela Economist Intelligence
Unit à luz das reflexões obtidas sobre os dados que estavam disponíveis.
Os domínios e indicadores são projetados para cobrir as questões mais importantes relacionadas ao câncer
de pulmão na região. Eles são divididos em dois conjuntos. O primeiro é chamado de Luzes Prioritárias, que
os membros do conselho consultivo indicaram como as áreas mais cruciais no tratamento do câncer de
pulmão. O segundo conjunto são as chamadas Luzes Importantes que, embora não sejam tão imediatas
quanto as prioritárias, ainda são essenciais para o sucesso neste campo.
Cada domínio é composto por um ou mais indicadores. Para cada um, cada país recebeu uma luz vermelha,
amarela ou verde. As pontuações de domínio foram então atribuídas com base na média dessas luzes. Isso
envolveu um processo matemático simples de atribuição de uma pontuação de 0 pontos para vermelho, 1
para amarelo e 2 para verde e, em seguida, considerando a média deles. Na maioria dos casos, se esta média
fosse acima de 1,5 para o domínio, o país receberia uma luz de domínio geral verde; se entre 1 e 1,5, amarela;
e, se inferior a isso, vermelha. Em certos casos, esses limites foram variados com base em circunstâncias
específicas de cada domínio. Isto é explicado em detalhes na apostila do semáforo que acompanha este
relatório.
Os três domínios de semáforo prioritários são:
1. Controle do tabacoDada a alta porcentagem de casos de câncer de pulmão que surgem a partir do tabagismo, tentativas de
reduzir a prática são essenciais para a prevenção.
Os indicadores dentro deste domínio avaliaram:
a. se o país é parte da Convenção-Quadro para o Controle do Tabaco;
b. a cobertura da legislação sobre locais livre de fumo;
c. a proporção do preço de um maço de cigarros composto por impostos e pelo custo dos cigarros em
relação ao PIB per capita;
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d. a extensão da legislação que proíbe a comercialização de produtos de tabaco; e
e. a atual taxa de tabagismo padronizada por idade e o progresso na redução das taxas nos últimos 15
anos.
2. Acesso ao tratamentoO câncer de pulmão é uma doença catastrófica e a assitência médica por conta própria seria muito difícil
para a maioria dos indivíduos ou famílias. Este domínio combina uma avaliação do provável custo pago por
si próprio para aqueles cujos meios são limitados, juntamente com um indicador para o nível de acesso em
áreas rurais.
Os indicadores dentro deste domínio avaliaram:
a. se os menos privilegiados economicamente no país podem receber diagnóstico e tratamento a preços
acessíveis para o câncer de pulmão; e
b. o grau de superconcentração de equipamentos de radioterapia em capitais ou grandes cidades (como
esta é uma aproximação do acesso rural, onde esta estatística indicou uma concentração apropriada, artigos
acadêmicos e de jornais foram consultados para considerar a extensão do acesso rural).
3. Diagnóstico precoceTal como acontece com outros tipos de câncer, existe uma relação inversa entre o atraso do diagnóstico e a
probabilidade de sobrevivência a longo prazo. Assim, o diagnóstico precoce é crucial. Isso exige não apenas
equipamentos, mas também esforços para melhorar a taxa de diagnóstico e reduzir o estigma, para que mais
pacientes em potencial estejam dispostos a procurar orientação médica.
Os indicadores dentro deste domínio avaliaram:
a. a existência de esforços para resolver o problema do diagnóstico tardio;
b. a porcentagem combinada de novos pacientes diagnosticados nos estágios III e IV;
c. a disponibilidade de scanners de TC per capita (pontuação baseada em médias regionais); e
d. se existem esforços para reduzir o estigma em relação àqueles com câncer de pulmão.
Os cinco domínios importantes do semáforo são: 1. Tratamento Quando a prevenção não é bem sucedida, é necessário um tratamento multidisciplinar eficaz. Nem sempre
é possível avaliar até que ponto isso ocorre na prática, mas, se há ausência de políticas para exigir tais
cuidados, é muito menos provável que ocorra.
Os indicadores dentro deste domínio avaliaram:
a. se existem diretrizes nacionais autorizadas para o tratamento do câncer de pulmão e, em caso
afirmativo, se elas enfatizam a necessidade de cuidados multidisciplinares e para testar tumores apropriados
quanto a mutações relevantes;
b. o tamanho da força de trabalho com câncer, com o número de novos casos por ano por oncologistas
clínicos usados como indicador;
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c. a extensão do equipamento, com a proporção de pacientes que necessitam de radioterapia e possuem
capacidade para acessá-la usada como indicador;
d. a disponibilidade de medicamentos-chave independentes do preço de mercado e do subsídio estatal
(uma vez que essas questões são abordadas como parte dos indicadores de acesso); e
e. a taxa de mortalidade / incidência para câncer de pulmão.
2. Serviços não curativosA grande proporção de pessoas com câncer de pulmão para as quais o tratamento falha significa que os
cuidados paliativos são essenciais para enfrentar adequadamente o desafio da doença. Enquanto isso,
espera-se que o pequeno número de sobreviventes aumente, por isso, um pouco de compreensão sobre
suas necessidades também é importante.
Os indicadores dentro deste domínio avaliaram:
a. o grau de disponibilidade de cuidados paliativos de alta qualidade que inclui a consideração das
necessidades específicas daqueles indivíduos com câncer de pulmão; e
b. a presença em diretrizes nacionais autorizadas de recomendações sobre reabilitação pulmonar.
3. Prevenção não relacionada ao tabacoé provável que o tabagismo seja responsável por dois terços dos casos do câncer de pulmão nos países do
estudo em conjunto. Este domínio analisa os esforços para prevenir a doença quando causada por outros
riscos principais.
Os indicadores dentro deste domínio avaliaram:
a. progresso no sentido de medir ou regular os níveis de randômicos domésticos;
b. poluição atmosférica do ar livre média em áreas urbanas;
c. a proporção da população que usa combustível sólido dentro de casa para cozinhar ou aquecer; e
d. regulação das concentrações de arsênio na água potável.
4. Informação e apoio Conscientização e apoio são elementos-chave para o sucesso do controle do câncer. Este domínio analisa até
que ponto os programas de conscientização e grupos de apoio relacionados ao câncer de pulmão existem.
Por causa da natureza básica do que foi medido, uma luz verde geral requer luzes verdes em todos os três
indicadores.
Os indicadores dentro deste domínio avaliaram:
a. se uma campanha nacional anti-tabagismo ocorreu nos últimos anos e a variedade de meios utilizados
para promover esta campanha;
b. se algum tipo de campanha, conscientização em dias nacionais ou internacionais de câncer de pulmão
específicos, ou quaisquer outros esforços existiam para melhorar a conscientização do câncer de pulmão,
distinto das atividades puramente antitabagismo; e
c. se existe um grupo no país associado à Global Lung Cancer Coalition.
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5. Qualidade dos dados Bons dados são essenciais porque permitem entender e abordar os desafios específicos do câncer de
pulmão de países individuais.
Os indicadores dentro deste domínio avaliaram:
a. a qualidade e extensão do registro de câncer de base populacional;
b. a qualidade dos dados de mortalidade; e
c. até que ponto as organizações nacionais participam do Consórcio Latino-Americano para a
Investigação do Câncer de Pulmão.
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Embora tenham sido tomadas todas as medidas para verificar a exatidão destas informações a The Economist Intelligence Unit não pode aceitar qualquer responsabilidade ou obrigação relativa à interpretação que qualquer pessoa possa fazer deste relatório, assim como de qualquer informação, opinião ou conclusão contida neste relatório. As constatações e opiniões expressas no relatório não refletem necessariamente as opiniões do patrocinador.