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ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL APÓS CIRURGIA BARIÁTRICA
Professor Dr. JOÃO LUIZ PINTO E SILVA
CAISM FCM UNICAMP
BackgroundO mundo experimenta epidemia de obesidade
Estima-se 2 bilhões de pessoas IMC>25
EUA 2/3 IMC> 25 e metade destes IMC> 30
AUMENTO DA PREVALÊNCIA ASSOCIA-SE AO AUMENTO DAS CO-MORBIDADES
Diabetes 2 ,dislipidemias,hipertensão, dispnéia,IM, AVC, artropatias, câncer, depressão, aumento da mortalidade etc...
MORTALIDADE E OBESIDADE
Estimada em
2.500 000/ano em todo o mundo
Decorrentes das co-morbidades associadas
(Perda de 12 anos de vida
se obesidade mórbida aos 25 anos)
OBESIDADE É SEMPRE DIFÍCIL DE MANEJAR
Dietas
Terapia comportamental
Exercícios
Fármacos – cada vez menos recomendados
Resultados difíceis e recorrências frequentes
MULHERES ENGRAVIDAM
Mais velhas
Mais pesadas
Com sobrepeso e obesidade
Ganham mais peso na gestação
GRAVIDEZES MÚLTIPLAS
Chances aumentadas doenças crônicas e
mais risco reprodutivo
Diabete-Pré-eclâmpsia-Cesárea-Infecções
Risco cirúrgico maior, dificuldades anestésicas regionais e gerais, maior tempo de cirurgia , perda de sangue e tromboembolismo
> TP-PT, PT
> Tempo de trabalho de parto, indução e maior uso de ocitocina
ACOG 2009
Aborto, malformações, anormalidades e natimortos
Defeitos do TN, cardíacos, lábio fendido
(mesmo controlando para diabetes)
Discute-se repercussão sobre peso do RN:
gravidez prolongada, GIG e macrossômicos?
Aumento da obesidade nos filhos de obesas
ACOG 2009
Para combater ou prevenir as complicações reprodutivas decorrentes da obesidade os protocolos recomendam perda de peso antes de engravidar
A cirurgia bariátrica poderia ser usadacomo arma eventual para a redução dopeso, como pré-tratamento da obesidadeantes da concepção
ACOG 2005
Maximizar a perda de peso corporal
Minimizar as complicações da obesidade
Estabilizar desequilíbrios no metabolismointermediário e hormonais
Recuperação emocional e social
Período 1998 a 2005
12.480-113.500 casos
Aumento de 800%
49% de mulheres
83% entre 18 e 45 anos
Maggard et al , 2008 JAMA
TIPOS DE CIRURGIA BARIÁTRICA
RESTRITIVAS - reduzir a capacidade gástrica
DISABSORTIVAS –alterar a absorção dos alimentos ( pouco usadas por sérias complicações )
MIXTAS - além de reduzir a capacidade gástrica, alterar a absorção dos alimentos
RESTRITIVAS
gastroplastia vertical por banda e bandas ajustadas
laparoscòpicamente para limitar ingesta calórica
DISABSORTIVAS
derivação biliopancreática com ou sem exclusão
duodenal, promovendo perdas por diminuição de absorção de nutrientes
MIXTAS cirurgia mais realizada, ―by-pass‖ gástrico‖, Roux,Capella, combina os dois tipos: restritiva e disarbsortiva
sendo os principais efeitos para observar no pré natal:
a redução de micro nutrientes !
a desnutrição !Buchwald 2004
Metade das cirurgias bariátricas é feita em mulheres jovens e na fase reprodutiva
A gravidez pós cirurgia bariátrica deve ser sempre considerada em conjunto pelas pacientes , seus médicos (clínicos e cirurgiões) e demais profissionais da equipe.
Aconselhamento contraceptivo
Contracepção por 12-18 meses
Monitoração nutricional
Suplementação particularizada pré e pós concepção
Ação rápida em suspeita clínica de obstrução
Seguimento estreito do peso durante e após
Cooperação multidisciplinar (alto risco)
Restritivas
Raras: deficiência de ferro, cálcio e tiaminas
Disabsortivas
Deficiência de macronutrientes—proteínas/calorias
absorção de gorduras
vitaminas lipossolúveis
Mixtas
Deficiência de micronutrientes –Ferro , cálcio, vitaminasB12 em especial
Estudos são de qualidade variável, resumida em relatos de séries de casos e de estudos descritivos e retrospectivos.
Sugere-se que as complicações são de menor importância do que a morbidade das gravidezes em mulheres muito obesas, não operadas.
A literatura considera provável ser segura para a
mãe, feto e RN, com cuidados ESPECIAIS e VÁRIAS recomendações.
A maioria dos trabalhos tem apresentado bons resultados maternos e perinatais
Destacando intervalos adequados, superiores a UM ano pós cirurgia, período de maior perda de peso e de várias adaptações funcionais
Haveria aí maior prejuízo para a saúde materna e fetal
Riscos maternos
Anemia
Desnutrição
Obstrução intestinal
Osteomalacia
Efeitos positivos (Cirurgia de Roux/mais comum)
< pré-eclâmpsia
< diabetes gestacional
< macrossomia fetal
Wittgrove et al, 1998
Complicações nutricionais após cirurgia bariátrica
fotossensibilidade
neuropatia periférica
alteração da coagulação
esteatose hepática
Ácido fólicoVitamina B1
Vitamina B12
Vitamina B6fraqueza
desnutrição
edema MMII
cabelos finos, descoloridoshipoalbuminemia
Ferro
anemia
Vitamina A
Vitamina K
zinco
Digestão de Proteínas
pós Bypass gástrico
aminoácidos
dipeptideos
proteoses
peptonas
proteína
pepsinogenio
pepsina
procarboxipeptidase
tripsinogenio
quimotripsinogenio
enteroquinase
proteoses
peptonas
quimotripsina
tripsina
carboxipeptidase
peptidases
Secretina
pancreazimina
gastrina
proteína
Deficiências em
Ferro, folatos, B12, cálcio, vitamina D
Aumentam
Pré- termo- RCF – Defeitos do tubo neural Hipocalcemia- Raquitismo- Retardamento mental
14 obstruções intestinais (11 hérnias internas)
1 úlcera gástrica perfurada
4 eventos relacionados a bandas
1 estreitamento em anastomose
7 cesáreas de emergência
5 mortes neonatais
3 mortes maternas
Maggard M et al-JAMA 2008
Recomendações básicas de pré-natal +
Hemograma completo
(HEMATIMETRIA)
Ferro sérico/Ferritina
Folatos- ácido fólico
Vitamina B 12
Cálcio
25-OH Vitamina D
Recomendações básicas de pré-natal +
Hemograma completo
(HEMATIMETRIA)
Ferro sérico/Ferritina
Folatos- ácido fólico
Vitamina B 12
Cálcio
25-OH Vitamina D
Vitamina K- RNI
Zinco
Selênio
Manganês
Screening rigoroso para diabetes
DG/TIPO2 (dumping + comum nas com banda)
Cuidados já inicial-hemoglobina glicada
Suplementação Dosagem
Polivitamínicos 1-2 vezes ao dia
Citrato de cálcio com vitamina D 1200-2000mg /d + 400-800UI / d
Ácido fólico 400 mcg/800 mcgd
Ferro com vitamina D (mulheres menstruação)
Vitamina B12
40-65mg.d
>= 350 mcg /d oral ou1000 mcg / mês IM ou
3000mcg a cada 6 meses IM ou
500mcg semanal intranasal
Recomendações-prénatalSuplementação após cirurgia bariátrica
Tipo RYGB (ROUX) UMA DAS MAIS COMUNS
Suplementação Dosagem
Thiamina ( B1) 1.4mg
Vitamina K 120 mcg
Vitamina B 12 350-500mcg dia
Oral ou sublingual
CUIDADOS ESPECIAIS COM VITAMINA A – EMBRIOPATIA DE
RETINA
CUIDADOS COM OS POLIVITAMÍNICOS –ABAIXO DE
5000ui
Recomendação – rotina para suplementação após cirurgia bariátricaAACE – Bariatric Surgery Guidelines, Endocr Prac. 2008;14(suppl1)
(GR B)
Mulheres com < de 19.9 12,5-18 kg
Mulheres com IMC normal 11,5-16 kg
Mulheres com IMC sobrepeso 7-11,5 kg
Mulheres obesas IMC > 30 até 6,8 kg
MEDICINE INSTITUTE
Moizé V, et al. Nutritional Pyramid for post-gastric bypass patients. Obes Surg, 2010
ACONSELHAMENTO COM
NUTRICIONISTA
FISIOTERAPEUTA
Mudança de peso corpóreo - SOS estudo após 10 anos
Sjostrom, L. et al. N Engl J Med 2004;351:2683-2693
Mudanças do estilo de vida - SOS Study após 10 anos
Sjostrom, L. et al. N Engl J Med 2004;351:2683-2693
Ingestão calórica
kcal/dia
Atividade física %
Atividade física de
trabalho%
WRBMS
(WEIGHT REGAIN AFTER BARIATRIC AND METABOLIC SURGERY)
ACOMPANAHAMENTO PSICOLÓGICO E PSIQUIÁTRICO
readaptação alimentar e hábitos de vida
PRÉ-CONCEPCIONAIS
Monitoração do estado nutricional completo
Visita à nutricionista para estabelecer dieta variada e saudável
Visita ao acompanhante psicológico
Adiar gravidez pelo menos um ano após
Evitar o período de perda rápida de peso
Suplementação de ácido fólico, B12 e ferro
Guelinckx , I et al , 2009
BélgicaHuman Reproduction
CUIDADOS PRÉ-NATAIS
Consulta precoce status nutricional/check-ups
Suplementação individualizada /tipo de cirurgia
Ecografia seriada para RCF e malformações
Controle estreito de ganho de peso
Atenção para possíveis obstruções intestinais
Scrrening para DMGGuelinckx , I et al , 2009
BélgicaHuman Reproduction
CUIDADOS PÓS-NATAIS
Monitoração nutricional pós-parto
Acompanhamento especializado de nutricionista
Controle de perda de peso posterior, se necessária
Interlocução com pediatra sobre efeitos possíveis na criança
Suporte para amamentaçãoGuelinckx , I et al , 2009
BélgicaHuman Reproduction