Consenso Brasileiro para Transplante de Sangue de Cordão Umbilical e Placentário

Carolina Militão

2010

Estimativa de casos novos de cancer em 2010

Conceitos Conceitos

• Hematopoiese – adulto sitio primário da é a MO

• Hematopoiese – Inicialmente é extra-embrionária depois intra-embrionária ( vasos aórtico e ventral), fígado e MO

• No adulto – estas células estão em quantidade até 100 vezes menor na circulação

• Nos anos 70 – Estudos em células fetais no fígado

• Nos anos 80 – Chernobyl foi necessário estudar fontes alternativas devido aos problemas da radiação

ZigotoCélula

Totipotente

BlastocistoCélula Tronco

Embrionária [ES]Pluripotente

AdultoCélula Tronco Multipotente

CÉLULAS TRONCO NO DESENVOLVIMENTOCÉLULAS TRONCO NO DESENVOLVIMENTO

Prega GonadalCélula GerminativaEmbrionária [EG]

Pluripotente

Blastômero: Células Totipotentes

[02 células] [04 células]Mórula:

Células Totipotentes

[08 células]

TERAPIA CELULAR MODERNATERAPIA CELULAR MODERNA

Primeiro transplante de sangue de cordão umbilical

1969

1988

• Infusão de MO em gêmeo idêntico com leucemia refratária tratado com 748 cGy

• demonstração de que MO compatível era capaz de refazer a hematopoese normal em humanos irradiados com doses letais

Donnal Thomas

Eliane Gluckman

DEFINIÇÕESDEFINIÇÕES

O que são Células Tronco?O que são Células Tronco?

PROPRIEDADES CÉLULA TRONCO HEMATOPOÉTICAPROPRIEDADES CÉLULA TRONCO HEMATOPOÉTICA

Diferenciação

Quiescente

Reconstituição Hematopoese

Apoptose

Divisão Assimétrica

Divisão Simétrica

Cenário TCTH no BrasilCenário TCTH no Brasil

• 6 casos novos de Leucemia Aguda, Crônica e AAS 100.000 hab/ano – 90% das indicações

•10.200 casos novos por ano

• 50% com indicação de TCTH – 5.100 casos

• 35% com doador familiar – 1.785 casos

• 42 centros de TCTH – 85% públicos

• Doadores: > 1.000.000 que atendem a 50% da demanda

Cenário TCTH no BrasilCenário TCTH no Brasil

• TCTH / PACIENTES

• Necessidade anual 5.100

• Pacientes com doador aparentado 1.785

• Pacientes sem doador aparentado 3.315

• TCTH / ano 1.400 a 1.600

• Demanda reprimida 1.700 a 2.000

• CUSTO

• Obtenção de unidades no exterior $ 31.000

• Unidade de SCUP armazenada $ 1.200

Rede de Bancos de Sangue de Cordão UmbilicalRede de Bancos de Sangue de Cordão Umbilical

• Bancos de CordãoBancos de Cordão• Privados – Autólogos / FamiliarPrivados – Autólogos / Familiar• Públicos – Alogênico aparentado e Não aparentadoPúblicos – Alogênico aparentado e Não aparentado

• Missão do PúblicoMissão do Público• Coletar, processar, congelar e disponibilizar Coletar, processar, congelar e disponibilizar

unidades de SCU de alta qualidade para melhoria do unidades de SCU de alta qualidade para melhoria do TMO e também realizar pesquisasTMO e também realizar pesquisas

Rede de Bancos de Sangue de Cordão UmbilicalRede de Bancos de Sangue de Cordão Umbilical

• Mundial

• Netcord – Europa, Austrália, Israel, EUA e Japão

• Cerca de 10.000 transplantes de SCUP realizados

• Cerca de 400.000 unidades SCUP congeladas no mundo em mais de 40 bancos

• Brasilcord

• Em 2001 pela SBTMO para aumentar a chance de encontrar doador compatível e diminuir o custo

• Tem 05 serviços funcionando e será ampliado para 13

TMO com SCUP de Bancos Públicos no mundo TMO com SCUP de Bancos Públicos no mundo

Local Unidades Congeladas Unidades Liberadas

USA - NMDP > 90,000 > 3,000

New York > 50,000 780

Bélgica 5,600 260

França 7,000 900

Itália > 20,000 550

Alemanha > 23,000 750

Israel > 5,000 40

Inglaterra > 12,000 284

Espanha > 36,000 760

Ásia > 40,000 4,800

Brasil > 20,000 100

Vantagens SCUPVantagens SCUP

•Já está pronto, não é necessário localizar o doador

• Tempo médio para encontrar um cordão compatível é de 20 dias, enquanto que para localizar um doador de MO é necessário cerca de 6 meses

•É permitido até 02 mismatches

•Não tem risco para o doador

•Risco de contaminação viral muito baixo

•Baixa incidência de GVHD agudo e crônico com sobrevida igual

• Indicações são as mesmas para adultos e crianças em TMO

Alogênico

•Ausência de risco para a mãe e o recém nascido

•Pequeno volume de enxerto diminui os riscos com o DMSO

Desvantagens SCUP Desvantagens SCUP

• Número de células é pelo menos 1 log a menos

• Maior risco de falha de enxertia

• Mais lentidão na recuperação hematopoética e imune o que aumenta o período de neutropenia, maior aporte transfusional e maior permanência hospitalar

• Volume da coleta

• Número fixo de TCN e CD 34+ em cada unidade não podendo adaptá-las ao peso do receptor, bem como reutilizá-las para imunoterapia ( DLI ) posteriormente

2.6.1 - DOAÇÃO - GM 903 2000

• A doação de sangue de cordão umbilical deve respeitar a Resolução CFM nº. 1.544/99, do Conselho Federal de Medicina.

• Eventuais projetos de pesquisa envolvendo o uso de células de cordão umbilical devem ser analisados separadamente e somente podem ser desenvolvidos quando sua realização tiver sido aprovada pela comissão da ética da instituição.

A doação de sangue de cordão umbilical deverá garantir:

• a. Confidencialidade: Deverá ser garantido que toda a informação relativa a doadores e receptores será colhida, tratada e custodiada na mais estrita confidencialidade. Em nenhum caso, poderá ser facilitada nem divulgada informação que permita a identificação do doador ou do receptor. Da mesma forma, o receptor não poderá conhecer a identidade do doador, nem o doador do receptor, a exceção dos doadores de cordão geneticamente relacionados;

• b. A promoção e publicidade da doação de sangue de cordão umbilical se realizará sempre em caráter geral e ressaltando os aspectos de ser um ato voluntário, altruísta e desinteressado, sendo pois, proibida a publicidade da doação em benefício de pessoas concretas ou de bancos determinados;

• c. Gratuidade, motivo pelo qual não se poderá perceber nenhuma compensação econômica ou outro tipo pela doação, nem se exigirá valor algum ao receptor. As atividades desenvolvidas pelos BSCUP serão sem fins lucrativos, devendo existir exclusivamente a compensação de gastos derivados de sua atividade;

• d. A finalidade será exclusivamente terapêutica, com o propósito de favorecer a saúde ou condições de vida do receptor, sem prejuízo das investigações que possam realizar-se adicionalmente. A utilização de sangue de cordão umbilical para investigação deverá respeitar os direitos fundamentais da pessoa e os postulados da investigação biomédica;

• e. A obtenção prévia de consentimento livre, esclarecido, consciente e desinteressado do doador.

2.6.2 – Consentimento para a doação - GM 903 2000

• a - Autorização para descartar as unidades que não atenderem aos critérios para armazenamento pelo BSCUP ou seu uso posterior para transplantes,

• b - Autorização para descartar as unidades cujo tempo de armazenamento tenha excedido o prazo de armazenamento que se considere seguro para utilização das células para transplantes,

• c - Autorização para utilização em projetos de pesquisa médico-biológicos que tenham sido previamente aprovados pela comissão de ética institucional;

• d - A coleta de uma amostra de sangue da mãe e uma amostra do SCUP para testes de doenças infecciosas;

• e - Autorização para obtenção de dados clínicos e história médica da mãe e familiares, e exame dos prontuários médicos da mãe e do recém-nascido, para avaliar o risco de doenças infecciosas e genéticas de importância potencial no transplante de células hematopoéticas;

• f - Autorização para transferir os dados sobre o SCUP anonimamente para centros de transplantes e bancos de registros de unidades disponíveis para transplante;

• g - Autorização para transferir fisicamente a unidade de SCUP anonimamente para centros de transplantes;

• h - Autorização para armazenar amostras de células, plasma, soro e DNA para testes confirmatórios futuros.

2.6.3 - Seleção de doadoras - GM 903 2000

• São candidatos à doação de SCUP os recém-nascidos de partos que satisfaçam pelo menos as seguintes condições:

• as gestantes de 18 a 36 anos que tenham se submetido a pelo menos duas consultas pré-natais documentadas;

• idade gestacional acima de 35 semanas, peso fetal acima de 2800g, bolsa rota há menos de 12 horas, trabalho de parto sem anormalidade, ausência de processos infecciosos durante a gestação ou doenças que possam interferir com a vitalidade placentária.

• Observação: • O sangue de cordão umbilical e placentário não será aceito para

doação para transplante entre não aparentados se na família do recém-nascido (mãe biológica, pai biológico, irmãos) houver história de doença genética que possa afetar o receptor.

2.6.4 – Critérios Obrigatórios de Exclusão - GM 903 2000

• a - sofrimento fetal; feto com anormalidade congênita;• b - evidência de infecção durante a gestação; temperatura materna superior a 38º C; mãe com

comportamento de risco para transmissão de doença infecciosa (promiscuidade sexual, usuária de drogas, tatuagem, "piercing" no último ano); ter recebido transfusão de sangue, hemocomponentes ou hemoderivados;

• c - Presença de doenças que possam interferir com vitalidade placentária;• d - doadoras que estão recebendo hormônios ou drogas que se depositam nos tecidos;

• e - doadora com história pessoal de doença sistêmica auto-imune ou de neoplasia;• f - doadora com história pessoal ou familiar de demência, doenças neurológicas degenerativas

ou doenças metabólicas;• g – doadora ou familiares com doenças hereditárias do sistema hematopoético como síndrome

falciforme, talassemia, deficiências enzimáticas, esferocitose, eliptocitose, anemia de Fanconi, porfiria, plaquetopatias, neutropenia crônica e outras doenças de neutrófilos, doença granulomatosa crônica; com história familiar ou pessoal de imunodeficiência.

• Observações: • Resultado positivo em qualquer testes de doença infecciosa no sangue da mãe ou na unidade

de sangue de cordão umbilical e placentário coletada será comunicado ao médico da mãe ou da criança, respectivamente, e o sangue não será aceito para doação para transplante.

• No caso de citomegalovírus, serão excluídos da doação os casos em que a mãe tiver reação positiva com anticorpos IgM.

2.6.6 – Testes laboratoriais - GM 903 2000

• 2.6.6.1 – Na mãe2.6.6.1 – Na mãe• No dia do parto ou até 48 horas após o parto, e No dia do parto ou até 48 horas após o parto, e repetidos entre 3 e 6 repetidos entre 3 e 6

meses após o partomeses após o parto

• HIV-I e II HIV-I e II (imunoenzimático e pesquisa de antígeno);(imunoenzimático e pesquisa de antígeno); • HTLV I e II HTLV I e II (ensaio imunoenzimático)(ensaio imunoenzimático);;• HbsAg, anti-HBc e anti-HCVHbsAg, anti-HBc e anti-HCV (imunoenzimático);(imunoenzimático);

• CMVCMV (ensaio imunoenzimático);(ensaio imunoenzimático);

• LuesLues (dois testes);(dois testes);

• ChagasChagas (por duas técnicas diferentes);(por duas técnicas diferentes);

• ToxoplasmoseToxoplasmose (imunofluorescência);(imunofluorescência);

• ALT e Eletroforese de hemoglobina com dosagem A2ALT e Eletroforese de hemoglobina com dosagem A2;;

2.6.6 – Testes laboratoriais - GM 903 2000

• 2.6.6.2 - Na unidade de sangue coletada2.6.6.2 - Na unidade de sangue coletada• HIV-I e II HIV-I e II (imunoenzimático e pesquisa de antígeno); (imunoenzimático e pesquisa de antígeno);

• HTLV I e II HTLV I e II (ensaio imunoenzimático);(ensaio imunoenzimático);

• HbsAg, anti-HBc e anti-HCV HbsAg, anti-HBc e anti-HCV (imunoenzimático);(imunoenzimático);

• CMV CMV (imunoenzimático);(imunoenzimático); Lues Lues (dois testes);(dois testes);

• Chagas Chagas (por duas técnicas diferentes);(por duas técnicas diferentes);

• Toxoplasmose Toxoplasmose (imunofluorescência), (imunofluorescência), Eletroforese de Eletroforese de hemoglobinahemoglobina

• Tipagem de HLA-A, B, DR Tipagem de HLA-A, B, DR (DNA em baixa resolução realizado por (DNA em baixa resolução realizado por laboratório de Histocompatiblidade cadastrado pelo Sistema Único de Saúde, após laboratório de Histocompatiblidade cadastrado pelo Sistema Único de Saúde, após a liberação dos resultados negativos de sorologia materna e do recem-nascido;a liberação dos resultados negativos de sorologia materna e do recem-nascido;

• Classificação sanguínea ABO e Rh Classificação sanguínea ABO e Rh

2.6.6 – Testes laboratoriais - GM 903 2000

• 2.6.6.2 - Na unidade de sangue coletada,após o processamento:2.6.6.2 - Na unidade de sangue coletada,após o processamento:• TCN, incluindo eritroblastos;TCN, incluindo eritroblastos;• Leucócitos, incluindo granulócitos e células mononucleares;Leucócitos, incluindo granulócitos e células mononucleares;• Testes para progenitores hematopoéticos: Testes para progenitores hematopoéticos:

• contagem CD34 por citometria de fluxo (protocolo ISHAGE) ou fluorimetria de contagem CD34 por citometria de fluxo (protocolo ISHAGE) ou fluorimetria de microvolume, microvolume,

• Teste de viabilidade,Teste de viabilidade,• quantificação de células formadoras de colônias hematopoéticas CFU-CM quantificação de células formadoras de colônias hematopoéticas CFU-CM

(mandatório), e BFU-E e CFU-GEMM (opcionais).(mandatório), e BFU-E e CFU-GEMM (opcionais).

• ObservaçãoObservação: : • A unidade de SCUP será armazenada e posta à disposição para TMO se A unidade de SCUP será armazenada e posta à disposição para TMO se

contiver > 5 x 10contiver > 5 x 1088 células nucleadas células nucleadas

• Teste para contaminação bacteriana aeróbica, anaeróbica e fúngica em Teste para contaminação bacteriana aeróbica, anaeróbica e fúngica em cada unidade de SCUP pelo menos no produto final após processamento cada unidade de SCUP pelo menos no produto final após processamento e antes da criopreservação. As unidades com teste positivo devem ser e antes da criopreservação. As unidades com teste positivo devem ser descartadasdescartadas..

2.6.9 – Liberação da unidade de SCUP- GM 903 2000

• No momento da liberação de uma unidade para centro de No momento da liberação de uma unidade para centro de transplante, o BSCUP fará os seguintes procedimentos:transplante, o BSCUP fará os seguintes procedimentos:

• Receberá uma amostra do sangue do candidato a Receberá uma amostra do sangue do candidato a receptor;receptor;

• Realizará testes de HLA de alta resolução na amostra da Realizará testes de HLA de alta resolução na amostra da unidade de SCUP e no sangue do candidato a receptor, e unidade de SCUP e no sangue do candidato a receptor, e HLA de baixa resolução na amostra da mãe;HLA de baixa resolução na amostra da mãe;

• Reação de PCR para citomegalovírus na amostra da Reação de PCR para citomegalovírus na amostra da unidade de SCUP.unidade de SCUP.

Definições TCTH 931 – GM/MS 2006

• 1. TCTH de Medula Óssea - Substituição de células-tronco hematopoéticas apartir de células-tronco hematopoéticas normais obtidas de medula óssea,

• 2. TCTH de Sangue Periférico - Substituição de células-troncohematopoéticas a partir de células-tronco hematopoéticas normais obtidas apósmobilização para o sangue periférico,

• 3. TCTH de Sangue de Cordão Umbilical - Substituição de células-troncohematopoéticas a partir de células-tronco hematopoéticas normais obtidas desangue de cordão umbilical,

• 4. TCTH Autólogo - Quando as células-tronco hematopoéticas provêm damedula óssea ou do sangue periférico do próprio indivíduo a ser transplantado ( Receptor)

• 5. TCTH Alogênico - Quando as células-tronco hematopoéticas provêm damedula óssea, do sangue periférico ou do sangue de cordão umbilical de um outroindivíduo (doador).

• 5.1. TCTH alogênico aparentado - Quando o receptor e o doador são consanguineos• 5.2. TCTH alogênico não-aparentado - Quando o receptor e o doador não são consanguineos

• 6. TCTH com mieloablação - Transplante convencional alogênico para o qualse utilizam altas doses de agentes citotóxicos no condicionamento pré-transplante,com o objetivo de destruição completa da medula óssea do receptor, antes dainfusão de CTH obtidas do doador.

• 7. TCTH sem mieloablação - Quando se minimiza a intensidade ablativa dotratamento com agentes citotóxicos do receptor pré-infusão das CTH obtidas do doador

II - CRITÉRIOS DE INDICAÇÃOTCTH Autólogos, não-experimentais - 931 – GM/MS 2006

• 1.1. TCTH autólogo de medula óssea• Idade: igual ou inferior a 70 anos

• Leucemia mielóide aguda em primeira ou segunda remissão;• Linfoma não Hodgkin de graus intermediário e alto, indolente

transformado, quimiossensível, como terapia de salvamento após a primeira recidiva

• Doença de Hodgkin quimiossensível, como terapia de salvamento, excluídos os doentes que não se beneficiaram de um esquema quimioterápico atual;

• Mieloma múltiplo; e• Tumor de célula germinativa recidivado, quimiossensível, excluídos

os doentes que não se beneficiaram de um esquema quimioterápico atual.

II - CRITÉRIOS DE INDICAÇÃOTCTH Autólogos, não-experimentais - 931 – GM/MS 2006

• 1.2. TCTH autólogo de sangue periférico

• Idade: igual ou inferior a 70 anos • Mobilização de precursores hematopoéticos - Deve ser feita num

esquema apropriado ao paciente e sua doença, utilizando fatores de crescimento associados ou não à quimioterapia com o intuito de se obter número adequado de células CD34+ por kg de peso do receptor

• Leucemia mielóide aguda (LMA) em primeira ou segunda remissão;• Linfoma não Hodgkin agressivo quimiossensível, como terapia de• salvamento após a primeira recidiva;• Doença de Hodgkin quimiossensível, como terapia de salvamento,• excluídos os doentes que não se beneficiaram de um esquema

quimioterápico atual;• Mieloma múltiplo;• Tumor de célula germinativa recidivado, quimiossensível, excluídos os• doentes que não se beneficiaram de um esquema quimioterápico atual.

II - CRITÉRIOS DE INDICAÇÃOTCTH Alogênicos, não-experimentais - 931 – GM/MS 2006

• 2.3. TCTH alogênico aparentado de sangue de cordão umbilical• Idade do receptor: igual ou inferior a 60 anos• Total de células nucleadas: valor igual ou maior do que 3 x 107 TCN/Kg de peso do receptor

• a) leucemia mielóide aguda em primeira remissão, exceto leucemiapromielocítica (M3), t(8;21) ou inv. 16;• b) leucemia mielóide aguda em segunda ou terceira remissão;

• c) leucemia linfóide aguda/linfoma linfoblástico em segunda ou remissõesposteriores;• d) leucemia linfóide aguda Ph+ entre a primeira e a segunda remissão;• e) anemia aplástica grave adquirida ou constitucional;

• f) síndrome mielodisplásica de risco intermediário ou alto, incluindo-se aleucemia mielomonocítica crônica nas formas adulto e juvenil - LMC juvenil;• g) imunodeficiência celular primária;• h) talassemia major, em caso de pacientes com menos de 15 anos de idade,com hepatomegalia até 2 (dois) centímetros do rebordo costal, sem fibrosehepática e tratados adequadamente com quelante de ferro;

• i) mielofibrose primária em fase evolutiva;• j) linfoma não Hodgkin indolente; e• l) doença de Hodgkin quimiossensível, como terapia de salvamento,excluídos os doentes que não se beneficiaram de um esquema quimioterápicoatual.

Escolha e dose da unidade de SCU Escolha e dose da unidade de SCU

1.1. Número total de CNT e de células CD34+Número total de CNT e de células CD34+a.a. > 3 x 10> 3 x 1077 TCN / Kg ( 63% coletas < 2,1 x 10 TCN / Kg ( 63% coletas < 2,1 x 1077 / Kg) / Kg)

b.b. > 2 x 10> 2 x 1055 CD34+/Kg CD34+/Kg

2.2. Número de diferenças HLA Número de diferenças HLA a.a. No máximo 02 mismatchesNo máximo 02 mismatches

b.b. Se algum mismatche : > 5x 10Se algum mismatche : > 5x 1077 TCN / Kg TCN / Kg

Tra

nsp

lants

TRANSPLANTES NO MUNDOTRANSPLANTES NO MUNDO

'80 '81 '82 '83 '84 '85 '86 '87 '88 '89 '90 '91 '92 '93 '94 '95 '96 '97 '98 '99 '00 '01 '02 '03 '04 '05 '06 '07 '08 '09

Autologous

Allogeneic

20,000

25,000

35,000

30,000

15,000

10,000

5,000

0

Transplantes por tipo e por idadeTransplantes por tipo e por idadeTra

nsp

lants

, %

80

100

60

40

20

0

Allogeneic Transplants Autologous Transplants

1995-2001 2002-20081988-19941995-2001 2002-20081988-1994

* Transplants for AML, ALL, NHL, Hodgkin Disease, Multiple Myeloma

60 years 60 years

50 years 50 years

Indicações para TMO em pacientes com < 20 anos nos EUA Indicações para TMO em pacientes com < 20 anos nos EUA em 2008em 2008

Num

ber

of

Tra

nsp

lants 600

800

400

300

100

0

200

500

700

Num

ber

of

Tra

nsp

lants

OtherCancer

ALL AML HD MDS/MPDAplasticAnemia

NHL OtherLeuk

Non-Malig

Disease

Allogeneic (Total N=1,496)

Autologous (Total N=880)

CML

TMO alogênicos em pacientes com TMO alogênicos em pacientes com > > 20 anos por tipo de 20 anos por tipo de doador e fonte, 1991- 2008doador e fonte, 1991- 2008

Num

ber

of

Tra

nsp

lants

*

* Data incomplete

13,000

7,000

6,000

2,000

0

4,000

10,000

9,000

11,000

8,000

12,000

1,000

3,000

5,000

Num

ber

of

Tra

nsp

lants

1991-92 1993-94 1995-96 1997-98 1999-00 2001-02 2003-04 2005-06 2007-08

Related, BM or PB

Unrelated, BM

Unrelated, PB

Unrelated, CB

TMO alogênicos em pacientes com TMO alogênicos em pacientes com 20 anos por tipo de 20 anos por tipo de doador e fonte, 1991- 2008doador e fonte, 1991- 2008

Num

ber

of

Tra

nsp

lants

*

* Data incomplete

5,000

2,000

1,500

500

0

1,000

3,500

3,000

4,000

2,500

4,500

Num

ber

of

Tra

nsp

lants

1991-92 1993-94 1995-96 1997-98 1999-00 2001-02 2003-04 2005-06 2007-08

Related, BM or PB

Unrelated, BM or PB

Unrelated, CB

Tra

nsp

lants

, %

80

100

60

40

20

0

Transplantes autólogos por fonte e por idadeTransplantes autólogos por fonte e por idade

Age 20 yrs Age 20 yrs

1999-2003 2004-2008 1999-2003 2004-2008

Bone Marrow (BM)Peripheral Blood (PB)BM + PB

Tra

nsp

lants

, %

80

100

60

40

20

0

Transplantes alogenicos por fonte e por idadeTransplantes alogenicos por fonte e por idade

Age 20 yrs Age 20 yrs

1999-2003 2004-2008 1999-2003 2004-2008

Bone Marrow (BM)

Peripheral Blood (PB)

Cord Blood (CB)

PESQUISAS COM CÉLULAS TRONCOPESQUISAS COM CÉLULAS TRONCO

Terapia CelularTerapia Celular

Medicina Regenerativa

Medicina Regenerativa

Célula Tronco

Engenharia de

Tecidos

Engenharia de

Tecidos

APLICAÇÕES TERAPIA CELULARAPLICAÇÕES TERAPIA CELULAR

Doenças Neurológicas

neurônios

Doenças Neurológicas

neurônios

Doenças Cardiovasculares

cardiomiócitos

Doenças Cardiovasculares

cardiomiócitos

Diabetes

Ilhotas Pancreáticas

Diabetes

Ilhotas Pancreáticas

Osteoporose

Células ósseas

Osteoporose

Células ósseas

Doenças Imuno e Hematológicas

Células Sangüíneas

Doenças Imuno e Hematológicas

Células Sangüíneas

Queimaduras e Ferimentos

Células Pele

Queimaduras e Ferimentos

Células Pele

Osteoartrite

Células cartilagem

Osteoartrite

Células cartilagem

Hepatite, cirrose

Cél hepáticas

Hepatite, cirrose

Cél hepáticas

Distrofia muscular

miócitos

Distrofia muscular

miócitos

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