Caderno institucional ona (atualizado em set 2014)

A excelênciA reconhecidA pArA o mercAdo brAsileiro

1O que é o Sistema Brasileiro de Acreditação (SBA)?

É o conjunto de estruturas, processos e entidades que têm por finalidade fomentar e viabilizar a acreditação. É formado por Instituições Acreditadoras Credenciadas (IACs), Organizações Prestadoras de Serviços de Saúde (OPPS), Serviços Odontológicos, Serviços para a Saúde e Programas da Saúde e Prevenção de Riscos certificados pelo SBA/ONA.

A ONA E O SISTEMA BRASILEIRO DE ACREDITAÇÃOA Organização Nacional de Acreditação (ONA) é responsável pela principal metodologia de Acreditação no Brasil. Foi constituída em 1999 como uma instituição privada, de interesse coletivo e sem fins lucrativos. Sua função é coordenar o Sistema Brasileiro de Acreditação e também incentivar o setor de saúde a aprimorar seus processos de gestão e qualidade da assistência.

1. A onA e o sisTemA brAsileiro de AcrediTAÇÃo

2. insTiTUiÇÃo AcrediTAdorA credenciAdA

3. o processo de AcrediTAÇÃo

4. mAnUAl brAsileiro de AcrediTAÇÃo

5. diAGnÓsTico orGAniZAcionAl

6. cerTiFicAÇÃo onA

7. selo de QUAliFicAÇÃo

8. relATÓrio de AVAliAÇÃo

9. mAnUTenÇÃo dA cerTiFicAÇÃo

10. GerenciAmenTo de noTiFicAÇÕes

11. VisiTAs de mAnUTenÇÃo

12. diVUlGAÇÃo dA cerTiFicAÇÃo

13. recerTiFicAÇÃo

14. eQUipe de AVAliAÇÃo

15. AVAliAdor do sbA/onA

SISTEMA BRASILEIRO DE ACREDITAÇÃO

ORGANIZAÇÕES PRESTADORAS DE

SERVIÇOS DE SAÚDE

SERVIÇOS PARA A SAÚDE

PROGRAMAS PARA A SAÚDE E PREVENÇÃO

DE RISCOS

SERVIÇOS ODONTOLÓGICOS

Diretrizes

Avaliação Avaliação

ONA

Manuais e Normas

Instituição Acreditadora Credenciada

• NO 1 - Diretrizes do Sistema Brasileiro de Acreditação

• NO 2 - Inscrição no Sistema Nacional de Acreditação

• NO 3 - Avaliação para o Diagnóstico Organizacional

• NO 4 - Avaliação para a Acreditação

• NO 5 - Avaliação para o Selo de Qualificação ONA.• NO 6 - Relatório de Avaliação

• NO 7 - Divulgação da Certificação Concedida

• NO 8 - Acompanhamento da Certificação

• NO 9 - Avaliação para a Recertificação

• NO 10 - Avaliação de Upgrade

• NO 11 - Notificação de Irregularidades do Sistema Brasileiro de Acreditação

• NO 12 - Código de Ética

• NO 13 - Instituições Acreditadoras

• NO 14 - Avaliadores do Sistema Brasileiro de Acreditação

• NO 15 - Comitê de Certificação

• NO 16 - Cooperação Técnica

• NO 17 - Produção, Revisão e Validação das Normas e dos Manuais do Sistema Brasileiro de Acreditação ONA

• NO 18 - Formação e Capacitação para a Disseminação da Metodologia ONA

• NO 19 - Uso das Marcas ONA

• NO 20 - Conceitos para o Sistema Brasileiro de Acreditação ONA

2INSTITUIÇÃO ACREDITADORA CREDENCIADAAs IACs são responsáveis por realizar avaliações para diagnóstico organizacional, certificação, acreditação e manutenção da certificação, de acordo com os procedimentos e padrões definidos nas Normas Orientadoras, Normas para os Processos de Avaliação e pelo Manual Brasileiro de Acreditação – ONA. São também atribuições das IACs: zelar pelo entendimento, aplicação e cumprimento das normas e diretrizes da ONA, tomar providências previstas nos casos de não conformidades ou ocorrência de eventos sentinela.

É vedada à IAC exercer atividade de consultoria ou assessoria para fins de certificação das instituições candidatas à acreditação pela metodologia ONA.

A CONSULTA É GRATUITA NO PORTAL DA ONA

20 Normas Orientadoras (NO) definem o conjunto de ações, atividades e regras relacionadas ao processo de avaliação.

3A Acreditação é um método de avaliação e certificação que busca, por meio de padrões previa-mente definidos, promover e garantir a qualidade e a segurança da assistência no setor de saúde.

Realizada de forma voluntária e reservada, a acreditação não tem caráter fiscalizatório e se consti-tui essencialmente em um programa de educação continuada, revisto periodicamente para esti-mular o aprimoramento do sistema.

Por não ter caráter prescritivo, a metodologia de acreditação da ONA não traz recomendações es-pecíficas sobre ferramentas, técnicas, processos ou linhas metodológicas a serem seguidas pelas instituições que se submetem à avaliação.

O PROCESSO DE ACREDITAÇÃO

Por que se submeter ao processo de acreditação?

• Demonstrar que a organização apresenta padrões de segurança e qualidade no atendimento ao paciente;

• Revelar responsabilidade e comprometimento com a assistência;

• A acreditação é também uma importante ferramenta de gestão, na medida em que contribui para a equipe entender os requisitos para a melhoria do desempenho, identificar onde melhorar, manter as conformidades e promover a cooperação interna.

Como iniciar o processo?Organizações prestadoras de serviços de saúde de qualquer porte, perfil e complexidade podem se candidatar ao processo de acreditação desde que estejam em conformidade com os requisi-tos descritos na Norma Orientadora específica (NO 4). O próximo passo é entrar em contato com uma das Instituições Acreditadoras Credenciadas (IACs). São elas as responsáveis por conduzir os processos de avaliação e certificação da qualidade pela metodologia da ONA. A relação de contatos atualizados estão disponíveis no site da ONA.

4Manual Brasileiro de Acreditação para Serviços Odontológicos

Editado em 2012, se constitui na primeira iniciativa brasileira para a implementação da qualidade e segu-rança em clínicas e serviços dessa natureza.

Manual Brasileiro de Acreditação para Organizações Prestadoras de Serviços de Saúde (OPSS)/ Versão 2014.

MANUAL BRASILEIRO DE ACREDITAÇÃOPara cada atividade de avaliação do SBA/ONA existe um Manual Brasileiro de Acreditação, ferra-menta desenvolvida para avaliar a qualidade da assistência à saúde, tendo como base padrões e requisitos explícitos, formalmente aprovados, revistos e atualizados periodicamente. Atualmente a ONA disponibiliza quatro manuais:

Manual Brasileiro de Acreditação para Programas da Saúde e Prevenção de Riscos

Editado em 2010, tem como proposta fundamental mudar o modelo assistencial vigente e melhorar a qualidade de vida da população. É aplicado na avaliação de:

• Programas de Promoção de Saúde com foco em pacien-tes saudáveis e com fatores de risco;• Programas de Promoção de Saúde com foco em pacien-tes portadores de condições crônicas.

• Serviços Hospitalares (NA1);• Serviços de Hemoterapia (NA2);• Serviços de Laboratório (NA3);• Serviços de Nefrologia e Terapia Renal Substitutiva (NA4);• Serviços de Diagnóstico por Imagem, Radioterapia e Medicina Nuclear (NA5);• Serviços Ambulatoriais (NA6);• Serviços de Pronto Atendimento (NA7);• Serviços de Atenção Domiciliar (NA8).

AS NORMAS PARA O PROCESSO DE AVALIAÇÃO (NA) DETERMINAM OS PROCESSOS A SEREM AVALIADOS, O FORMATO DA VISITA E A COMPOSIÇÃO DA EQUIPE DE AVALIAÇÃO

Lançado em 2014, esse manual é o primeiro da coleção do SBA/ONA com padrões acreditados pela ISQua (Sociedade Internacional para a Qualidade do Cuidado em Saúde). É aplicado na ava-liação para fins de diagnóstico organizacional, acreditação e manutenção da certificação em:

5Diagnóstico Organizacional é uma atividade de avaliação das organizações, serviços e pro-gramas da saúde realizada com base na metodologia do Sistema Brasileiro de Acreditação e do Manual Brasileiro de Acreditação específico, mas sem fins de certificação. Sua realização permite identificar processos não controlados e as áreas que apresentam não conformidade com os padrões definidos pelo SBA/ONA, além de apontar os pontos fortes e onde é possível promover melhorias.

Declaração de Diagnóstico - Ao final do processo, a ONA emite uma Declaração de Diagnós-tico Organizacional e dá publicidade ao resultado alcançado, mantendo o nome da instituição certificada pelo período de um ano em uma lista disponibilizada em seu site.

DIAGNÓSTICO ORGANIZACIONAL

Acreditado (Nível 1)Uma organização ou programa de saúde que atende ao princípio de “segurança” em todos os processos organizacionais, incluindo os aspectos estruturais e assistenciais. A validade deste certificado é de de 2 anos.

6Conferida às organizações, serviços e programas de saúde avaliados por meio da metodologia do Sistema Brasileiro de Acreditação e do Manual Brasileiro de Acreditação específico.A avaliação pode resultar em: Acreditado com Excelência (Nível 3), Acreditado Pleno (Nível 2), Acreditado (Nível 1) ou Não-Acreditado, quando não ficam demonstradas as conformidades com os padrões requeridos.

Acreditado Pleno (Nível 2)Uma organização ou programa de saúde Acreditado Pleno que atende aos princípios de Nível 1 e que já dispõe de um sistema de planejamento e organização focados na “gestão integrada”. A validade deste certificado é de 2 anos.

Acreditado com Excelência (Nível 3)O princípio deste nível é a “excelência em gestão”. Uma organização ou um programa de saúde Acreditado com Excelência atende aos princípios de níveis 1 e 2, além dos requisitos específicos de nível 3. A instituição já deve demonstrar uma cultura organizacional de melhoria contínua com maturidade institucional. A validade deste certificado é de 3 anos.

CERTIFICAÇÃO ONA

• Os diferentes níveis utilizados pela ONA não se aplicam no caso do

Selo de Qualificação.

• Uma organização, serviço ou programa de saúde Não-Acreditado somente poderá

solicitar nova avaliação um ano após o processo de avaliação ter sido concluído.

RELA

TÓRI

O DE

AVA

LIAÇ

ÃO

8RELATÓRIO DE AVALIAÇÃOQuando se trata de um processo para a Acreditação, o relatório de avaliação reúne as informações, observações e evidências que serão utilizadas para recomendar ou não a certificação da instituição avaliada. O documento tem caráter confidencial e sua preparação é feita sob a orientação do avaliador líder, que é responsável pela exatidão das informações registradas.

O mesmo procedimento é adotado no caso da avaliação para o Diagnóstico Organizacional, sem incluir, no entanto, nenhum tipo de recomendação de nível. Em qualquer dos dois casos, o conteúdo do relatório deve incluir um resumo da avaliação, com a descrição do modelo de gestão adotado pela instituição avaliada e os resultados obtidos no atendimento prestado, destacando os pontos fortes, as oportunidades de melhoria, as conformidades e não conformidades encontradas.

Práticas ou ações de destaque que superam as

exigências dos padrões.

PONTOS FORTES

CONFORMIDADES

Evidências que comprovem atendimento aos padrões

7Destinado às empresas de apoio e suporte às organizações prestadoras de serviço de saúde, como:

• Serviços de Processamento de Roupas para Serviços de Saúde (NA10);• Serviços de Dietoterapia (NA11);• Serviços de Esterilização e Reprocessamento de Materiais (NA12);• Serviços de Manipulação (NA13).

A metodologia utiliza o Manual Brasileiro de Acreditação de Serviços para a Saúde, editado em 2011. A avaliação está focada na segurança dos processos e a validade do certificado é de um ano. O selo de qualificação não possui distinção em níveis

SELOS DE QUALIFICAÇÃO

OPORTUNIDADES DE MELHORIA

Práticas ou ações que estão aquém das

exigências dos padrões

NÃO CONFORMIDADES

Evidências que comprovem o não atendimento aos padrões

10

9

A notificação de situações envolvendo instituição, processo de certificação, pessoas ou condutas referentes ao Sistema Brasileiro de Acreditação pode ser feita por qualquer pessoa física a partir de seu cadastramento no portal da ONA (www.ona.org.br/Cadastro).

• No caso de uma notificação a uma instituição, esta tem prazo de 45 dias para informar sobre as providências adotadas, e cabe à IAC acompanhar e gerenciar a ocorrência, com um prazo de até 60 dias a partir da notificação para emitir seu parecer técnico e encaminhá-lo à ONA.

MANUTENÇÃO DA CERTIFICAÇÃO

GERENCIAMENTO DE NOTIFICAÇÕES

É realizada a partir de visita para acompanhar a manutenção e continuidade das ações implementadas, incluindo as que se referem a eventos sentinela. Depois da avaliação de acompanhamento, a instituição poderá manter a certificação no mesmo nível, sofrer um rebaixamento ou até perder o certificado caso sejam verificadas não conformidades que comprometam o funcionamento do sistema ou mesmo ausência de plano de ação para tratamento de uma não conformidade pontual, principalmente em processos críticos.

11As instituições acreditadas devem ser obrigatoria-mente submetidas a um processo de acompanha-mento para a verificação da manutenção dos resul-tados, que inclui visitas de avaliação de manutenção ordinária e visitas extraordinárias, que podem ser motivadas pela ocorrência de evento sentinela.

• Visitas de avaliação de manutenção ordinária Nos casos de Acreditação nos níveis 1 e 2, é reali-zada a cada 8 meses após a certificação. No caso de Acreditação no Nível 3, ocorre a cada um ano. O objetivo das visitas é verificar a continuidade do atendimento aos padrões estabelecidos.

• Visitas extraordinárias - Podem ser realizadas a qualquer tempo nos casos de mudanças que interfi-ram diretamente no escopo da avaliação que resul-tou na certificação, incluindo alteração de endereço, titularidade do proprietário ou responsável. Pode também ser motivada por denúncia de irregularidade, por constatação de não conformidade durante a visita ordinária ou ainda pela ocorrência de evento sentinela.

O evento sentinela atinge o paciente, cliente ou profissional da instituição, colocando em risco a segurança e podendo resultar em dano temporário, permanente ou morte. É uma situação que exige intervenção imediata. Sua ocorrência deve ser comunicada, por meio do Sistema ONA Integrare, à IAC responsável pela certificação da instituição envolvida, pois a notificação tem o objetivo de contribuir na avaliação das causas de um evento e evitar que ele se repita. A não notificação pode acarretar na suspensão ou cancel-amento da certificação.

VISITAS DE MANUTENÇÃO

1312A norma orientadora Divulgação da Certificação Concedida (NO 7) estabelece as regras para a divulgação da condição da instituição como certificada ou acreditada, o que inclui o selo de divulgação com os dados da certificação, no formato, cores e padrões estabelecidos. “Não é permitida a divulgação ou o uso da identificação da condição de acreditado/certificado antes de sua homologação pela ONA e após seu encerramento ou suspensão. O uso inadequado ou irregular do selo da Acreditação ou da logomarca da ONA é passível de sanções, conforme deliberação do Conselho Administrativo.

É o processo de avaliação realizado após o término do período de validade da certificação para dar continuidade à condição de acreditado. O resultado obtido independe da certificação ante-rior, pois é obtido após um novo ciclo de avaliação que envolve todos os procedimentos adota-dos anteriormente.

DIVULGAÇÃO DA CERTIFICAÇÃO RECERTIFICAÇÃO

Certificado nº XXXXXValidade: DD/MM/AAAA

�N�O�M�E��D�A��I�N�S�T�I�T�U�I�Ç�Ã�O��A�C�R�E�D�I�T�A�D�A

�S�E�L�O��D�A��I�A�C








�C�e�r�t�i�f�i�c�a�d�o��n�º��X�X�X�X�X�V�a�l�i�d�a�d�e�:��D�D�/�M�M�/�A�A�A�A


UpgradeÉ o processo antecipado de recertificação, na tentativa de avançar para um nível mais elevado. É considerado um novo ciclo de certificação, e por isso seu resultado não depende da nivelação vigente. O upgrade só pode ser solicitado pela instituição de saúde num prazo mínimo de um ano após a última certificação e deve ser realizado pela mesma IAC responsável pelo processo anterior.

15Para desempenhar a atividade de avaliador, é preciso atender a todos os requisitos da Norma Orientadora 14, incluindo: ter o terceiro grau completo com, pelo menos, 2 anos de experiência profissional, ser aprovado no Curso Sistema Brasileiro de Acreditação para Avaliadores, ministrado pela ONA através do ONA Educare, e ser aprovado no exame do Sistema Brasileiro de Acreditação ONA.

São três as categorias de avaliadores: líder, avaliador e trainee.Para a manutenção da qualificação em cada categoria de avaliador, são necessários o atendimento aos requisitos mínimos de treinamento, educação permanente e experiência em processos de avaliação.

AVALIADOR DO SBA/ONA14A equipe de avaliação é formada pelos Avaliadores, Avaliador Líder e Comitê de Certificação.

Atribuições do Avaliador: • Cuidar da coleta e análise de evidências.• Zelar pela confidencialidade do processo.• Colaborar com o Avaliador Líder na elaboração do relatório final.

Atribuições do Avaliador Líder:• Responsabilizar-se por todas as fases da visita de avaliação.• Organizar e conduzir as reuniões.• Zelar pelo cumprimento dos cronogramas.• Elaborar o relatório final.• Representar o grupo frente à alta administração do avaliado.• Elaborar e disponibilizar para a instituição a programação da visita.

Atribuições do Comitê de Certificação:• Analisar o relatório final.• Ratificar a indicação para a certificação.• Encaminhar o resultado para homologação do Conselho de Administração da ONA.

EQUIPE DE AVALIAÇÃO

Avenida Ipiranga, 919 - 17º andar - Sala 1707 Centro - São Paulo • SP - CEP: 01039-000Tel.: 11 3222-4958 • e-mail: [email protected]

www.ona.org.br

Entidades Fundadoras e Entidades Associadas

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