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MORTALIDADE MATERNA - BRASIL

Boletim MS, Jan. 2012, Brasil

DISTÚRBIOS HIPERTENSIVOS NA GESTAÇÃO

PRÉ ECLÂMPSIA (PE)

HIPERTENSÃO GESTACIONAL (HG)

HIPERTENSÃO ARTERIAL CRÔNICA (HAC)

PRÉ ECLAMPSIA

EPIDEMIOLOGIA

• Pré-Eclâmpsia:

– Acomete 2 a 8% das gestantes

– 12% das mortes maternas

– 50.000 mortes/ano (99% em países subdesenvolvidos)

Território Mortalidade Materna

Elevação pressórica

Surge IG > 20 sem

Usualmente associado a proteinúria

Paciente previamente normotensa

PAS ≥ 140 ou PAD ≥ 90mmHg Proteinúria ≥ 0,3g em 24 horas

PRÉ-ECLÂMPSIA (PE)

Na ausência de proteinúria

Considerar PE PA associada a sinais de gravidade

(alterações laboratoriais e sintomatologias sugestivas de pré-eclâmpsia grave)

Fatores Genéticos

Fatores Imunológicos

Invasão Trofoblástica deficiente

Doenças Maternas

Hipóxia Placentária

DebrissFlt-1 e sEng

Reação Inflamatória Sistêmica

Disfunção Endotelial

Manifestações Clínicas

Placenta Grande

Apoptose AumentadaCIUR

Infecções

Anticorpos anti-AT1

FISIOPATOLOGIA DA PRÉ-ECLÂMPSIA

Fatores Genéticos

Doenças Maternas

Fatores Imunológicos

Disfunção Endotelial

Fatores Antiangiogênicos

Fase

Pré

-Clín

ica

Fase

Clín

ica

ETIOPATOGENIA

Hipertensão Lesão Renal Convulsões HELLP

Outros

A Pré-eclâmpsia: é uma resposta inflamatória e não apenas uma elevação pressórica isolada

PROTEINÚRIA vsDIAGNÓSTICO DE PRÉ-ECLAMPSIA

• Hipertensão + Proteinúria– ≥ 300mg/dl (proteinúria de 24h)– Relação proteína/creatinina > 0,3 mg/dl

• A proteinúria pode ser dispensada se:– Plaquetopenia < 100.000– Creatinina > 1,1 mg/dl– Elevação das enzimas hepáticas (2x o normal)– Edema pulmonar– Sintomas cerebrais ou visuais

Hypertension in Pregnancy – ACOG, 2013

CRITÉRIOS DE GRAVIDADE

• PA ≥ 160 x 110mmHg

• Plaquetopenia < 100.000

• Creatinina > 1,1 mg/dl

• Elevação das enzimas hepáticas (2x o normal)

• Edema pulmonar

• Epigastralgia

• Sintomas cerebrais ou visuais

Hypertension in Pregnancy – ACOG, 2013

PRÉ-ECLÂMPSIA (LEVE)

SEM CRITÉRIOS DE GRAVIDADE Ausência de lesão de órgão-alvo

Ausência de sintomatologia sugestiva da doença grave

Hipertensão leve

PAS ≤ 159 e PAD ≤ 109 mmHg

Qualquer grau de hipertensão associada a fatores de gravidade

-Cefaleia

-Distúrbios visuais

-Epigastralgia

-Edema agudo de pulmão

-Vômitos incoercíveis

-Alteração laboratoriais

Hipertensão grave

PAS ≥ 160 ou PAD ≥ 110 mmHg

CLASSIFICAÇÃO DA PRÉ-ECLAMPSIA

PRÉ-ECLÂMPSIA (GRAVE)

COM CRITÉRIOS DE GRAVIDADE

HIPERTENSÃO GESTACIONAL

HIPERTENSÃO GESTACIONAL (HG)

Forma leveHipertensão leve

PAS ≤ 159 e PAD ≤ 109 mmHg

Forma graveHipertensão grave

PAS ≥ 160 ou PAD ≥ 110 mmHg

Hipertensão arterial SEM proteinúria

IG > 20 sem

Paciente previamente normotensa

Sem sinais de gravidade ( sintomas/alterações laboratoriais)

HIPERTENSÃO CRÔNICA

HIPERTENSÃO ARTERIAL CRÔNICA (HAC)

Hipertensão pré-gestacional (PAS ≥ 140 OU PAD ≥ 90 mmHg), ou

Diagnóstico ANTES da 20ª semana de gestação

Dificuldade de controle PA / presença de crises hipertensivas

Sinais ou sintomas de pré-eclâmpsia grave

Plaquetopenia

Edema agudo de pulmão

Surgimento ou aumento de proteinúria

PE sobreposta a HAC

ABORDAGEM INICIAL DA PACIENTE COM ELEVAÇÃO DOS NÍVEIS

PRESSÓRICOS

INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA

História clínicaHipertensão pré gestacional

Hipertensão em IG < 20 semanas???

Quadro clínicoPresença de sintomatologia sugestiva de iminência de

eclâmpsia ou epigastralgia intensa?

Propedêutica HELLP

Hemograma com pesquisa de esquizócitos, Creatinina, Ácido úrico, TGO, TGPLDH, Bilirrubina total e frações

Proteinúria24 horas

Proteína de fita, se necessário

Doppler de artéria oftámica

Opção para diferenciar HAC de PEMétodo ainda pouco utilizado

História prévia de Hipertensão? PA em IG < 20 semanas?

SIM NÃO

AVALIAR PROPEDÊUTICA HELLP E/ OU

PROTEINÚRIA

Se suspeita de sobreposição de PE

HIPERTENSÃO CRÔNICA

PROPEDÊUTICA DE HELLP

PROTEINÚRIA 24 h (ou proteína de fita) - Se necessário

PROPEDÊUTICA FETAL

SINAIS / SINTOMAS de PE GRAVE

PAS ≥ 140mmHg ou PAD ≥ 90mmHg

SEMPRE SUSPEITAR PE OU HIPERTENSÃO GESTACIONAL

FLUXOGRAMA DIAGNÓSTICO

CONDUTA NOS DISTÚRBIOS HIPERTENSIVOS NA GESTAÇÃO

PRÉ-ECLÂMPSIA ≥ 37 SEMANAS

• HYPITAT trial

756 pacientes com PE leve ou H. gestacional

Conduta expectante x indução imediata

Redução de 29% das complicações maternas

Lancet. 2009;374:979

58

67

85

19

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Antes Depois

Indução /100

Eclâmpsia /1o.ooo

PRÉ-ECLÂMPSIA ≥ 37 SEMANAS

BJOG. 2011;118:1658

Efeito pós HYPITAT na Holanda

Pré-Eclâmpsia - 34 e 37 semanas

• HYPITAT II trial

897 pacientes com PE leve ou H. gestacional

Conduta expectante x indução imediata

Redução de 84% das complicações maternas

Aumento de 3,3x das complicações neonatais

Lancet. 2015;385:2492

Pré-Eclâmpsia < 34 semanas

• Avaliar presença dos critérios de gravidade

• Avaliação fetal

• Corticoterapia

• Controle Pressórico

HIPERTENSÃO GESTACIONAL LEVE PRÉ-ECLAMPSIA LEVE

IG ≥ 37 sem Internar para PARTO

Via de parto indicação obstétrica

Indução pode ser uma boa opção

IG ≤ 36 sem 6 diasAvaliar internaçãoINDIVIDUALIZAR

Saúde materna x Saúde fetal

Podem evoluir para PE grave com consequências fetais e maternas importantes

NÃO INDICADO USO DE ANTI-HIPERTENSIVO

NÃO INDICADO USO DE SULFATO DE MAGNÉSIO

SITUAÇÃO 1

IG ≤ 36 s 6 dCOM ACESSO

Propedêutica materno-fetal normal

Acesso fácil à propedêutica materno-fetal periódica

Acesso fácil á maternidade

Paciente bem orientada e monitoramento rigoroso

Avaliar internar E conduta conservadora

(Termina com 37 sem ou se intercorrências)

MONITORAMENTO RIGOROSO

SITUAÇÃO 2

IG ≤ 36 s 6 d(SEM ACESSO)

Impossibilidade de propedêutica materno fetal

adequada

Dificuldade de acesso à maternidade

Falta de adesão da paciente à conduta conservadora

INTERNAR (avaliar Parto*)

OU TRANSFERIR

(*IG e estrutura de neonatologia)

HIPERTENSÃO GESTACIONAL

PRÉ-ECLAMPSIA LEVE

SITUAÇÃO 3

IG ≥ 34 sem

Vitalidade fetal comprometida (CIUR, oligohidrâmnio ou PBF ≤ 6 / 10)

Paciente em trabalho de parto / amniorrexe

PARTO imediatoDependendo da estrutura da neonatologia

Transferir imediatamenteSe condições fetais permitirem

Sulfato de magnésio

Anti-hipertensivose PAS ≥ 160 ou PAD ≥ 110 mmHg

Avaliar parto ou transferência após estabilização

HIPERTENSÃO GESTACIONAL GRAVE

PRÉ-ECLAMPSIA GRAVE

IG ≥ 34 semInternar para PARTO após

estabilização

Via de parto indicação obstétrica

IG ≤ 33 sem 6 dias INTERNAÇÃO IMEDIATAINDIVIDUALIZAR

Saúde materna x Saúde fetal

Avaliar possibilidade de corticoterapia e transferência

HIPERTENSÃO GESTACIONAL GRAVE

PRÉ-ECLAMPSIA GRAVE

Manejo preconizado para gestante com HAS

HIPERTENSÃO CRÔNICA

≥ 37 sem

PRÉ ECLÂMPSIAOU HIPERTENSÃO GESTACIONAL

≤ 36 s e 6 d

PARTO IMEDIATO

Via vaginal boa opção

Proteinúria não é necessária para indicar o parto

Individualizar

História prévia de Hipertensão? PA em IG < 20 semanas?

SIM NÃO

PAS ≥ 140mmHg ou PAD ≥ 90mmHg

CONSIDERAÇÕES FINAIS

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