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BRUNO BONFANTI RIOS ANÁLISE DA VIABILIDADE TÉCNICA DA INSERÇÃO DO PROGRAMA DE ATUALIZAÇÃO EM MEDICINA DE FAMÍLIA E COMUNIDADE NA REPÚBLICA DE ANGOLA CANOAS, 2007
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BRUNO BONFANTI RIOS
ANÁLISE DA VIABILIDADE TÉCNICA DA INSERÇÃO DO PROGRAMA DE ATUALIZAÇÃO EM MEDICINA DE FAMÍLIA E
COMUNIDADE NA REPÚBLICA DE ANGOLA
CANOAS, 2007
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BRUNO BONFANTI RIOS
ANÁLISE DA VIABILIDADE TÉCNICA DA INSERÇÃO DO PROGRAMA DE ATUALIZAÇÃO EM MEDICINA DE FAMÍLIA E
COMUNIDADE NA REPÚBLICA DE ANGOLA
Trabalho de conclusão apresentado à banca examinadora do curso de Administração, ênfase em Comércio Exterior, do Centro Universitário La Salle – Unilasalle, como exigência parcial para a obtenção do grau de Bacharel em Administração, sob a orientação da Professora Ms. Letícia Martins.
CANOAS, 2007
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AGRADECIMENTOS
Agradeço aos colegas da Artmed, Geraldo e Renato, pelo amadurecimento
da idéia inicial.
Agradeço ao Diretor Acadêmico do PROMEF pela indicação da profissional
essencial para a realização deste trabalho.
Agradeço a Dra. Camila, fundamental para a obtenção dos conhecimentos e
informações privilegiadas.
Agradeço a todos os colegas da área editorial da Artmed/Panamericana
que sempre contribuíram quando precisei.
Agradeço à Magda, pelo apoio gramatical e pelas brigas construtivas.
Agradeço ao Enrique pelas idéias e pela sua empolgação, que estou
aprendendo a ter.
Agradeço aos colegas e amigos, que, de uma forma ou de outra, me
ajudaram, proporcionando momentos de estudos e bagunças conjuntas, sempre
demonstrando preocupação para ajudar no que fosse necessário.
Agradeço aos meus amigos pela compreensão quando lhes dizia que não
poderia ir para as baladas porque estava trabalhando na monografia.
Agradeço à Beta pela paciência e doçura.
Agradeço à família pelo incentivo e apoio.
Agradeço aos meus pais pela educação recebida e pelo amor incondicional.
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Agradeço especialmente à Profª. Letícia Martins por não ter deixado de
acreditar que seria possível de realizar esta pesquisa, pelas demonstrações de
persistência, força, garra e por todo conhecimento transmitido.
Agradeço a Deus, por colocar na minha vida somente pessoas especiais.
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“Não arriscar nada é arriscar tudo.”
(Al Gore)
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RESUMO
O presente estudo visa analisar a viabilidade técnica da inserção de um Programa de Atualização em Medicina de Família e Comunidade na República de Angola. Para alcançar esse objetivo foram realizadas pesquisas qualitativas por meio de entrevistas em profundidade com especialistas que possuem conhecimento do país pesquisado. O embasamento teórico fundamenta-se em autores da literatura científica, acerca dos temas internacionalização de serviços, e desenvolvimento econômico. A pesquisa também apresenta a situação do sistema de saúde de Angola e sua política, comparando ao cenário atual brasileiro, possibilitando analisar a viabilidade de inserção do Programa no mercado angolano. A conclusão obtida é que o Programa seria viável para a realidade angolana, por se tratar de um Programa com foco em Atenção Primária à Saúde, o qual desenvolveria o atendimento baseado na comunidade, sendo o suporte para a formação de um sistema de saúde sólido, indo ao encontro das políticas públicas de Angola. Palavras-chave: Internacionalização de serviços; Desenvolvimento econômico; Sistema de saúde de Angola.
ABSTRACT
The present study search to analyze the viability of the insertion of a Program of Update in Medicine of Family and Community in the Republic of Angola. To reach this objective, qualitative research through interviews in depth had been aplied to specialists who possess knowledge of the searched country. The theoretical basement is based on authors of scientific literature, concerning the subjects internationalization of services, and economic development. The research also presents the situation of the system of health of Angola and its politics, comparing with the Brazilian current scene, making possible to analyze the viability of insertion of the Program in the Angolan market. The conclusion is that the Program would be viable for the Angolan reality, due to the Program be focused in Primary Attention to the Health, which would develop the attendance based on the community, being the support for the formation of a solid system of health, crossing the objectives of the public politics of Angola. Keywords: Internationalization of services; Economic development; System of health of Angola.
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LISTA DE QUADROS Quadro 1: Estruturas de saúde em Angola, segundo previsão teórica...................46
Quadro 2: Abordagem Convencional X Atenção Primária à Saúde (APS).............64
Quadro 3: Situação do Sistema de Saúde em Angola............................................77
Quadro 4: Resumo das formas de atualização Médica em Angola........................ 81
Quadro 5: Quadro Resumo da Viabilidade Técnica da inserção do PROMEF em
Angola.......................................................................................................................83
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LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Resumo das formas de atualização Médica em Angola.........................18
Figura 2: Taxas de mortalidade entre crianças menores de cinco anos por
província..................................................................................................................39
Figura 3: Situação do Sistema de Saúde de Angola..............................................78
8
LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Taxa de mortalidade infantil em crianças de até 5 anos, e o
número estimado absoluto de mortes por região, Angola 2001..............................39
Tabela 2: Equipe médica de funcionários e enfermeiras no sistema público
de Angola, por Província, em 2002..........................................................................49
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SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO .......................................................................................................11 2 DEFINIÇÃO DO PROBLEMA................................................................................13 2.1 Situação problemática ......................................................................................13 2.2 Justificativa........................................................................................................15 3 OBJETIVOS...........................................................................................................16 3.1 Objetivo Geral....................................................................................................16 3.2 Objetivos Específicos .......................................................................................16 4 REVISÃO DE LITERATURA .................................................................................17 4.1 Internacionalização e Globalização .................................................................17 4.2 Internacionalização de Serviços ......................................................................19 4.2.1 Serviços Produtivos Intensivos em Conhecimento (SPICs) .............................20
4.2.2 A Internacionalização dos SPICs .....................................................................20 4.3 Macroambiente ..................................................................................................21 4.3.1 Ambiente Sociocultural.....................................................................................21
4.3.2 Ambiente Econômico........................................................................................21
4.3.3 Ambiente Tecnológico ......................................................................................22
4.3.4 Ambiente Político e Legal.................................................................................22
4.3.5 Ambiente Demográfico .....................................................................................23 4.4 Microambiente ...................................................................................................23 4.4.1 Concorrência ....................................................................................................23
4.4.2 Clientes ............................................................................................................24
4.4.3 Fornecedores ...................................................................................................25 4.5 Desenvolvimento Econômico ..........................................................................25 4.6 Política Pública..................................................................................................32 4.7 Marco Teórico....................................................................................................32 5 METODOLOGIA ....................................................................................................33 5.1 Delineamento do tipo de estudo ......................................................................33 5.2 Delineamento da área alvo de estudo e sujeitos de pesquisa ......................34 5.3 Coleta de dados.................................................................................................34
10
5.4 Análise de dados...............................................................................................35 6 MACROAMBIENTE DE ANGOLA.........................................................................36 6.1 Macroambiente Demográfico de Angola .........................................................36 6.2 Macroambiente Social e Político de Angola ...................................................37 6.3 A área da Saúde em Angola .............................................................................40 6.3.1 O Sistema de Saúde ........................................................................................44
6.3.2 Formação e Perfil Profissional..........................................................................50
6.3.3 Educação Médica Continuada..........................................................................51 7 POLÍTICAS DE SAÚDE BRASIL E ANGOLA.......................................................53 7.1 Políticas de Saúde no Brasil ............................................................................53 7.2 Políticas de Saúde em Angola .........................................................................57 7.3 Comparação das Políticas de Saúde entre Brasil e Angola ..........................60 8 DESCRIÇÃO DO PROGRAMA .............................................................................62 8.1 Atenção Primária à Saúde ................................................................................62 8.2 Medicina de Família e Comunidade.................................................................66 8.3 Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade........................67 8.4 A Artmed Panamericana Editora Ltda. ............................................................68 8.5 Programa de Atualização em Medicina de Família e Comunidade ...............70 9 ANÁLISE DE RESULTADOS................................................................................74 9.1 Caracterização dos Entrevistados...................................................................74 9.2 Situação da saúde de Angola...........................................................................75 9.3 Formação e perfil do médico de Angola .........................................................78 9.4 Formas de atualização médica.........................................................................79 9.5 Viabilidade técnica para iserção do PROMEF na república de Angola ........81 10 CONSIDERAÇÕES FINAIS .................................................................................84 10.1 Propostas para estudos futuros ....................................................................86 REFERÊNCIAS.........................................................................................................87 APÊNDICE A – QUESTIONÁRIO DE PESQUISA APLICADO À ARTMED/PANAMERICANA EDITORA LTDA. ........................................................91 APÊNDICE B – QUESTIONÁRIO DE PESQUISA APLICADO AO PÚBLICO CONHECEDOR DA REALIDADE ANGOLANA.......................................................92 ANEXO A – FOTO DE MATERIAIS DO PROMEF...................................................94
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1 INTRODUÇÃO
A globalização fez com que o mercado econômico se tornasse extremamente
competitivo e, para conquistar e manter tal competitividade, a busca por novas
oportunidades que possam trazer algum diferencial para um produto ou serviço tem
aumentado abruptamente.
A globalização não oferece somente oportunidades de negócios, mas um
aprofundamento da integração econômica, social, cultural e política entre as nações.
Um dos efeitos da globalização foi a redução dos custos com meios de
transporte e com a comunicação entre os países, proporcionando uma maior
interligação entre todos os cantos do mundo, entretanto, essa maior interligação
também tornou mais saliente a disparidade social e econômica entre os países.
A globalização fez com que o progresso atingisse níveis nunca antes vistos,
contribuindo para o aumento da desigualdade social e fazendo emergir um
pensamento de desenvolvimento não restrito ao campo econômico da acumulação
de capitais, mas um pensamento de desenvolvimento sustentável, aliando o bem-
estar da população às estruturas produtivas, políticas e da sociedade como um todo.
O Brasil e os países da América Latina, durante os anos 60, passaram por um
período de reestruturação política e econômica, e criaram reformas para fomentar o
desenvolvimento econômico, e dessa maneira visualizar a globalização como forma
de cooperação internacional. Já os países da Europa, criaram planos e reformas
para a reconstrução social, política e econômica devido à devastação causada pela
Segunda Guerra Mundial.
Por meio da identificação e análise do macro e microambiente, este trabalho
tem como objetivo analisar a viabilidade técnica da inserção de um produto e
serviço, comparando a realidade brasileira, onde o produto atualmente é
comercializado, com a realidade do país a ser estudado, a República de Angola.
12
Informa-se que este estudo é preliminar, visando oferecer dados iniciais para a
empresa ter a possibilidade de conhecer melhor o mercado angolano, podendo ela
optar pela inserção do produto, o Programa de Atualização a Distância em Medicina
de Família e Comunidade (PROMEF), que será descrito no decorrer desse estudo.
A seguir está exposta a situação problemática, a justificativa e os objetivos que
se deseja alcançar através do presente trabalho.
13
2 DEFINIÇÃO DO PROBLEMA
O presente capítulo tem como objetivo apresentar a situação problemática e
as justificativas deste estudo.
2.1 Situação problemática
A globalização apontou diferentes realidades: por um lado, países de primeiro
mundo em um alto nível de desenvolvimento; por outro lado, países da América
Latina e o continente africano apresentando enormes desigualdades sociais e
econômicas.
Ainda que vários países de economia primária tenham se industrializado nas
últimas cinco décadas, as diferenças que separam as nações ricas das nações
pobres não diminuíram como se esperava. Isso porque a economia e o
desenvolvimento tecnológico dos países mais pobres continuam dependendo dos
investimentos financeiros das multinacionais e dos governos das nações mais ricas,
assim como do conhecimento científico produzido por elas.
Especificamente, ao abordar a questão da saúde, no continente africano
observam-se os piores índices do IDH (Índice de Desenvolvimento Humano), as
maiores taxas de mortalidade infantil e materna, decorrente de países com
problemas graves de infra-estruturas sanitárias e de saúde. As principais causas da
alta mortalidade ocorrem devido a um pequeno número de doenças, fáceis de
prevenir ou de tratar no nível de atenção primária à saúde (APS).
A APS é o nível do sistema que deve estar voltado e preparado para lidar com
os principais problemas de saúde das pessoas de uma determinada região,
desenvolvendo práticas eficazes de promoção, prevenção, tratamento e
recuperação da saúde, seja no nível individual ou coletivo. O objetivo primordial da
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APS é colaborar para o desenvolvimento pleno da vida e sua qualidade frente à
população assistida. Na APS, as ações de saúde, baseadas em princípios
fundamentais, como acesso de primeiro contato, integralidade, continuidade e
coordenação do cuidado, são focadas no indivíduo e sua família, e na comunidade
na qual estão inseridos.
A Medicina de Família e Comunidade (MFC) é uma especialidade médica
com foco privilegiado na APS e, por isso, é considerada estratégica na estruturação
de sistemas eficazes de saúde.
Neste contexto, o profissional de APS, agente fundamental para a construção
da base do serviço de saúde, que tem como objetivo produzir uma atenção básica
altamente efetiva, precisa continuamente de atualização profissional, tanto de
competência clínica, como na abordagem de promoção da saúde centrada no
indivíduo.
Visando à atualização e à qualificação dos médicos de família e comunidade,
focada na Atenção Primária à Saúde (APS), a Sociedade Brasileira de Medicina em
Família e Comunidade (SBMFC), em parceria com a Artmed/Panamericana Editora,
criou por meio do Sistema de Educação Médica Continuada a Distância (SEMCAD),
o Programa de Atualização em Medicina de Família e Comunidade (PROMEF).
Tendo em vista o que foi afirmado acima, o presente trabalho propõe, através
da identificação e análise do macroambiente da República de Angola e
microambiente da Artmed/Panamericana Editora Ltda., analisar a viabilidade técnica
da inserção de um Programa de Atualização Médica a Distância em Medicina de
Família e Comunidade.
Nesse contexto, a Editora Artmed/Panamericana Editora Ltda. busca sua
expansão em nível internacional, ao mesmo tempo em que visa a contribuir para a
melhoria na qualidade de vida daquele país, promovendo a atualização dos
profissionais da área da saúde no nível da atenção primária.
A situação-problema enfocará responder a seguinte questão:
Há viabilidade técnica da inserção do PROMEF na República de Angola?
15
2.2 Justificativa
Considerando o cenário atual da situação de saúde do continente africano,
onde há carência dos serviços de APS, pode-se dizer que, assim como vem
acontecendo no Brasil, há uma tendência semelhante no sentido da formação de
políticas públicas, nas quais a APS apareça como base fundamental para a
estruturação de um sistema de saúde efetivo, que seja capaz de reduzir as
iniqüidades sociais e de saúde. Assim, verifica-se a necessidade da atualização
profissional do médico de APS.
Inserido neste contexto, o PROMEF seria uma grande contribuição para esse
agente da mudança, por se tratar de uma ferramenta flexível e apropriada para o
estudo, com conteúdo científico de alto nível, de fontes confiáveis e atualizadas.
A República de Angola foi escolhida, dentre os países do continente Africano,
devido à sua situação dramática, causada por quase três décadas de guerra civil,
que terminou apenas em 2002 e que impactou seriamente na infra-estrutura do país
como um todo, principalmente na área de saúde.
Outro fator importante para a escolha deste país para a análise da inserção do
PROMEF foi o fato de ter o mesmo idioma do Brasil, fato esse reforçado por fazer
parte da Comunidade dos Países da Língua Portuguesa, o que facilita o
relacionamento diplomático e a comunicação entre esses países.
Aliado a isso, Brasil e Angola possuem convênios de cooperação internacional
para a formação técnica de recursos humanos na área da saúde e de educação, o
que precede a proposta do estudo que será apresentado.
16
3 OBJETIVOS
Este capítulo define qual o objetivo geral e os objetivos específicos a serem
atingidos neste trabalho.
3.1 Objetivo Geral
Analisar a viabilidade técnica da inserção do PROMEF na República de
Angola.
3.2 Objetivos Específicos
• Caracterizar a situação da saúde na República de Angola;
• Analisar a formação e o perfil do médico de Angola;
• Identificar as formas de atualização dos médicos de Angola;
• Comparar as políticas de saúde no Brasil e na República de Angola;
• Descrever o PROMEF.
17
4 REVISÃO DE LITERATURA
O presente capítulo tem como objetivo apresentar as principais abordagens
teóricas a fim de atender ao objetivo proposto inicialmente.
4.1 Internacionalização e Globalização
Segundo Ribeiro (2002, p. 7), a economia mundial foi marcada durante a
década de 90 por quatro grandes forças motrizes, fortemente inter-relacionadas:
Emergência de Economias, Mutação de Tecnologias, Internacionalização de
Empresas e Globalização de Poupanças conforme se pode observar na figura 1.
18
Figura 1: Forças Motrizes na Economia Mundial Fonte: Ribeiro, 2007.
O que caracterizou a Emergência de Economias foi a ascensão das
economias da Ásia-Pacífico e das Economias Chinesas (República Popular da
China, Hong Kong, Taiwan e Cingapura) como responsável pelo crescimento destas
economias, que se caracterizam por elevados níveis de poupança e por uma
orientação para a exportação de bens. Em fase mais atrasada de emergência
encontra-se a Índia, embora tenha vindo a acumular um potencial tecnológico
significativo, o que a tornou um parceiro das empresas americanas na área de
Tecnologias da Informação (TI).
A Mutação Tecnológica foi marcada pela convergência das
Telecomunicações/Informática e audiovisual em torno da nova fronteira aberta pela
Internet e pela criação do ciberespaço, exigindo grandes investimentos na
constituição das respectivas infra-estruturas, equipamentos e softwares, para prover
o estabelecimento das conexões de um número crescente de utilizadores a esse
espaço. Outro fato tecnológico marcante foi a exploração do código genético para
aplicações nas áreas da saúde e da agricultura.
Com relação à Internacionalização das empresas, houve dois aspectos
fundamentais: do primeiro ser o fato das grandes empresas de produtos e serviços
não dependerem somente de um mercado, mas estarem presente em pelo menos
dois dos principais mercados dos países desenvolvidos (América do Norte, Europa
Ocidental e Ásia do Nordeste – Japão e Coréia do Sul); o outro é a tendência das
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grandes companhias a se organizarem em redes mundiais de abastecimento, de
componentes e subsistemas, e redes de conhecimento, bem como a criação de
alianças objetivando a redução de custos de desenvolvimento, produção ou de
marketing.
O aspecto principal da Globalização é a constituição de um pool mundial de
poupanças, disponível para investimento em qualquer parte do mundo através dos
mercados de capitais (crescentemente integrados) e do papel central dos
investidores institucionais e dos bancos de investimento no sistema financeiro
internacional. No centro deste processo está o modo como as economias da Ásia
transferem o seu excesso de poupanças.
Para Carlson apud Hilal e Hemais (2003, p. 111), a internacionalização da
empresa, seja por meio de exportações, seja por meio de investimentos diretos, é
uma conseqüência do seu crescimento. Quando o mercado doméstico está saturado
e, conseqüentemente, o número de oportunidades lucrativas diminui até o ponto de
impedir a ampliação do negócio, deve-se buscar novos locais para se expandir.
Dado que as novas alternativas geralmente parecem ser mais incertas do que as
velhas fórmulas familiares, supõe-se que a expansão será dirigida para locais mais
similares àqueles das operações existentes.
Se a expansão vertical é descartada como sendo muito incerta ou não-
lucrativa, o caminho a seguir é, normalmente, a expansão geográfica. Portanto,
dentro dessa perspectiva, o processo de internacionalização não é visto como uma
seqüência de passos planejados e deliberados, baseados em uma análise racional,
mas como uma seqüência de passos de natureza incremental, visando a se
beneficiar da aprendizagem sucessiva por meio de etapas de comprometimento
crescente com os mercados estrangeiros.
4.2 Internacionalização de Serviços
Conforme Cerqueira e Ruy (2002, p. 4), a partir dos anos 80, têm-se
verificado intensas transformações no sistema econômico e especialmente na
estrutura produtiva, implicando alterações significativas dos padrões de concorrência
em todos os setores da economia nacional e internacional. Em função desse novo
cenário, as cadeias produtivas estão passando por um processo de adaptação, em
que as empresas, por meio do uso das novas tecnologias de informação (TI) e novas
20
formas de organização, desenvolvem maior capacidade de inovação, de intensificar
e ampliar os fluxos de bens e serviços, como também de diversificar suas relações
com o mercado.
4.2.1 Serviços Produtivos Intensivos em Conhecimento (SPICs)
Segundo Muller e Zenker apud Cerqueira e Ruy (2002, p. 7), os SPICs podem
ser definidos por firmas de alta performance, tecnologia e valor adicionado. Nesse
sentido, há uma grande diversidade de firmas. Para ser possível categorizar as
atividades, pode-se utilizar a definição de Miles (1994), na qual os SPICs são
classificados como:
a) serviços que são usuários de novas tecnologias, como marketing,
propaganda, engenharia, arquitetura, consultoria, contabilidade,
serviços jurídicos, serviços ambientais, e;
b) serviços produtores de novas tecnologias, como redes de computador,
alguns serviços de telecomunicações, softwares, design de novas
tecnologias, serviços ambientais que envolvem novas tecnologias,
Produção e Desenvolvimento em consultorias de alta tecnologia.
Nahlinder apud Cerqueira e Ruy (2002, p. 7), define os SPICs como novos
serviços recentemente reconhecidos na classificação industrial, que se referem à
economia do conhecimento, economia do aprendizado. Os SPICs são firmas que
ajudam no aprimoramento das competências de outras, com o objetivo de se
tornarem inovadoras, além de elas próprias promoverem inovação.
4.2.2 A Internacionalização dos SPICs
De acordo com Roberts apud Cerqueira e Ruy (2002, p. 9), geralmente a
internacionalização dos serviços começa com exportações e progressivo
estabelecimento de unidades no exterior, por meio de investimentos diretos
estrangeiros (IDE), joint venture, ou arranjo contratual com uma empresa
estrangeira. O estabelecimento no mercado estrangeiro pode ser acompanhado por
meio do comércio, em particular, comércio entre empresas, em serviços que
requerem somente a entrega no mercado estrangeiro. Com o passar do tempo, a
presença local desenvolverá a habilidade de prover o mercado independentemente
21
da empresa de origem. Nessa fase, o comércio entre empresas continuará, mas
baseado em serviços intermediários, que são componentes que integram a
prestação do serviço.
4.3 Macroambiente
O macroambiente é formado pelas forças mais amplas que afetam todo o
ambiente e têm grande influência sobre as organizações. São os fatores econômico,
político e legal, sociocultural, demográfico e tecnológico, a saber que este ambiente
se modifica em ritmo acelerado. (KOTLER, 1996, p. 63).
4.3.1 Ambiente Sociocultural
Para Kotler (1996, p. 72), a cultura do indivíduo, bem como suas relações
com outras pessoas, serão definidas pela sociedade, meio onde está inserido.
Segundo Pipkin (2000, p. 23), a cultura é a soma do conhecimento, opiniões,
idéias, artes, leis, costumes, tradições e hábitos adquiridos pelos indivíduos como
membros de uma sociedade.
Conforme a definição geralmente aceita, a cultura de uma sociedade
compreende os valores compartilhados, entendimentos, certezas e objetivos que são
aprendidos de gerações anteriores, impostos pelos atuais integrantes de uma
sociedade e legados às gerações posteriores. Essa perspectiva compartilhada se
traduz, em grande parte, em atitudes, códigos de conduta, e expectativas comuns
que subconscientemente guiam e controlam determinadas normas de
comportamento. (CZINKOTA et al., 2001, p. 67).
4.3.2 Ambiente Econômico
Conforme Czinkota et al. (2001, p. 76), o ambiente econômico é composto por
fatores, dentre eles, o poder de compra do mercado, os gastos per capita, índices de
emprego e o custo do capital. O autor cita que não é o tamanho do mercado que o
define ser lucrativo ou não, e sim o seu poder de compra.
Para Kotler (1996, p. 69), outra variável importante é o custo e a
disponibilidade de crédito.
22
“O que um consumidor pode gastar não é somente uma questão do que ele
ganha (renda) e do que possui (poupança), mas também do que pode pedir
emprestado (crédito)”. (KOTLER, 1996, p.69).
Assim como os Estados Unidos, outras economias também aumentaram a
disponibilidade de crédito como meio de acelerar o crescimento econômico.
4.3.3 Ambiente Tecnológico
Segundo Kotler (1996, p.71), as inovações tecnológicas têm importante papel
no crescimento da economia, pois abrem novos mercados e oportunidades. Dentre
as oportunidades, o homem é quem determina sua atitude com relação à tecnologia,
podendo contribuir positivamente, por exemplo, com o desenvolvimento de
tecnologias para medicamentos e a erradicação de doenças, e melhoria da
qualidade de vida, ou negativamente, por exemplo, com o desenvolvimento de
armas químicas cada vez mais poderosas, armamentos, etc. Por isso, o autor afirma
que a tecnologia é a força mais dramática que define o destino do homem.
Para cada nova tecnologia, o homem pode criar um importante mercado ou
indústria, como pode também destruir, por isso o autor, citando Schumpeter, diz que
“a tecnologia é uma força para a destruição criativa”. (KOTLER, 1996, p.71).
4.3.4 Ambiente Político e Legal
“O ambiente político é constituído de leis, agências governamentais e grupos
de pressão que influenciam e limitam várias organizações e indivíduos em uma dada
sociedade.” (KOTLER; ARMSTRONG, 1998, p. 55).
No topo da lista referente às condições políticas que afetam os negócios
internacionais, está a estabilidade ou a instabilidade das políticas governamentais
correntes. O que importa para as empresas nos mercados externos parece ser a
continuidade do conjunto de políticas governamentais, uma vez que uma mudança
pode aumentar significativamente os riscos nesses mercados. (PIPKIN, 2000, p. 25).
Segundo Czinkota et al. (2001, p.47), a grande onda de consumismo dos
anos 60 promoveu a criação de diversos órgãos reguladores, bem como restrições,
e maiores despesas legais, que podem por não incentivar iniciativas. Entretanto,
23
acredita ser positivo, pois muitas das leis têm o caráter de encorajar a competição e
proteção ao consumidor.
De acordo com os autores, os governos desenvolvem políticas públicas para
regulamentar o mercado, visando estimular a concorrência, assegurar mercados
justos de bens e serviços, e proteger os mais altos interesses da sociedade.
4.3.5 Ambiente Demográfico
Segundo Kotler e Armstrong (1998, p. 49), o ambiente demográfico é de
grande interesse para os profissionais de marketing, pois é formado por pessoas, e
essas constituem os mercados.
4.4 Microambiente
Para entender uma empresa é preciso também compreender seu mercado,
observando sua concorrência, clientes e fornecedores. Neste sentido, esta seção
busca explicar estes elementos, os quais compõem o microambiente de uma
empresa.
4.4.1 Concorrência
Dalrymple e Parsons (2003, p. 67) afirmam que todo mercado tem uma
estrutura baseada nos pontos fortes dos atributos da marca, e, para conhecer
melhor os concorrentes, deve-se coletar o máximo de informações sobre os
mesmos.
O processo de coleta de informações envolve cinco etapas: estabelecer um
sistema de coleta de informações para análise competitiva; identificar os
concorrentes; reunir informações, por meio de auditoria, sobre os concorrentes;
avaliar as informações sobre os concorrentes e integrar as mesmas no processo de
planejamento da empresa.
Kotler (1998, p. 212), por sua vez, salienta importantes pontos, como identificar
as estratégias dos concorrentes, visto que, normalmente, os concorrentes estão
inseridos em um grupo estratégico, pois perseguem os mesmos clientes; descobrir
os objetivos dos concorrentes; saber se eles procuram rentabilidade, crescimento da
24
participação de mercado, fluxo de caixa, liderança em serviços, dentre outros; avaliar
as forças e fraquezas da concorrência, o que é uma ação difícil, pois as informações
mais importantes não estão disponíveis, mas a obtenção de um mínimo delas pode
ajudar a empresa a identificar oportunidades e estimar os padrões de reação dos
concorrentes, tentando antecipar suas prováveis ações ou reações.
No entanto, saber analisar os passos e ações da concorrência não é suficiente,
pois ainda que se deva dar muita atenção à mesma, a empresa deve focar seus
esforços nos clientes.
4.4.2 Clientes
Os mercados consumidores consistem em indivíduos e famílias que compram
bens e serviços para consumo pessoal.
Os mercados de negócios compram bens e serviços para processamento
posterior, ou para utilizá-los em seu processo de produção, enquanto os mercados
revendedores compram bens e serviços para revendê-los com uma margem de
lucro.
Os mercados governamentais são constituídos de órgãos governamentais que
compram bens e serviços para produzir serviços públicos, ou para transferi-los a
outros que necessitam deles. Para completar, os mercados internacionais consistem
de compradores em outros países, incluindo consumidores, produtores,
revendedores e governos.
“Cada tipo de mercado possui características especiais que exigem um
cuidadoso estudo por parte do vendedor”. (KOTLER; ARMSTRONG, 1995, p. 63).
Segundo Dalrymple e Parsons (2003, p. 37), o consumidor é qualquer um que
adquira bens para seu próprio consumo ou de sua família.
Para o autor, as empresas devem conhecer os gostos e preferências dos
consumidores para ter condições de criar produtos e anúncios que os levarão a
comprá-los.
Dentre os muitos pontos que uma empresa deveria analisar para obter mais
informações acerca de seus clientes, deveria ser identificado o momento da compra,
o que os clientes querem e como eles compram os produtos.
Assim como a empresa estuda e analisa seus clientes, ela deve, também, fazer
o mesmo com seus fornecedores, visto que a mesma só poderá dar a atenção
25
necessária aos seus clientes, oferecendo seus produtos no local e na quantidade
que desejam se houver um forte relacionamento com os fornecedores.
4.4.3 Fornecedores
Kotler e Armstrong (1995, p. 62) acentuam que os fornecedores constituem um
elo fundamental no sistema de entrega de valor para o cliente da empresa, pois
oferecem os recursos necessários para a empresa produzir seus bens e serviços.
Problemas com fornecedores podem afetar seriamente a empresa. Por exemplo, a
escassez ou demora, greves e outros eventos podem prejudicar as vendas, no curto
prazo, e a satisfação do cliente, no longo prazo. Ainda, as tendências de preços dos
principais insumos devem ser monitoradas, pois um aumento nos custos de
suprimentos pode forçar a alta dos preços, o que pode prejudicar o volume de
vendas da empresa.
Etzel et al. (2001, p. 45) afirmam que os executivos de marketing nem sempre
tem consciência da importância dos fornecedores, e só se dão conta disso quando
ocorre alguma falha como a falta de uma matéria-prima.
Se, por um lado, no âmbito internacional, as oportunidades de negócios são
grandes, por outro, as ameaças também. É por isso que o marketing internacional é
tão importante na hora de escolher um novo mercado, pois deve-se levar em
consideração as diferentes culturas, hábitos, dentre outros, ao elaborar a estratégia
de inserção no mesmo.
Além dos fatores do macroambiente e do microambiente que afetam as
decisões de todas as organizações, o grau de desenvolvimento econômico de uma
determinada nação, a qual estão inseridas, também influenciará fortemente seu
posicionamento frente ao mercado.
4.5 Desenvolvimento Econômico
Segundo Souza (2007, p. 01), desenvolvimento econômico é um tema que
emergiu no século XX devido ao progresso nunca antes visto em todas as áreas e
ao aumento da diferença social e econômica entre as nações.
26
Ainda de acordo com Souza (2007, p. 06), o Plano Marshall na Europa, e a
criação de organismos como o Banco Mundial e a Comissão Econômica para a
América Latina e Caribe (CEPAL) fomentaram o desenvolvimento econômico.
O Plano Marshall, executado entre 1948 e 1951, objetivou a reconstrução dos
países europeus devastados pela Segunda Guerra Mundial. Países antes em
guerra, passaram a colaborar e buscar soluções para as reconstruções sociais,
políticas e econômicas da Europa, o que levou à Criação da Comunidade Européia.
O Plano serviu para expandir o sistema produtivo europeu, consolidar a penetração
do capital norte-americano na Europa, que injetou 13 bilhões de dólares durante os
quatro anos de sua vigência, e bloquear o avanço do comunismo no Ocidente.
(SOUZA, 2007, p. 4).
O Grupo Banco Mundial é um provedor de recursos financeiros e intelectuais
para o desenvolvimento dos países pobres, tendo o objetivo de diminuir a
disparidade social e a pobreza, melhorar a qualidade de vida, promovendo o
crescimento econômico para criar oportunidades de emprego e ajudar as camadas
sociais desfavorecidas a aproveitar-se destas oportunidades. O grupo é composto
pelo Banco Internacional de Reconstrução e Desenvolvimento (BIRD), a Corporação
Financeira Internacional (IFC), o Organismo Multilateral de Garantia de
Investimentos (MIGA), a Associação Internacional de Desenvolvimento (IDA), e o
Centro Internacional para Resolução de Disputas Internacionais (ICSID). A criação
dessas agências no interior do grupo Banco Mundial também representa a mudança
de sua atuação, assumindo um importante papel no desenvolvimento mundial
(KRUPPA, 2006, p. 1).
O Banco Mundial ou BIRD nasceu em 1944 como uma instituição única,
sendo uma agência de financiamento em longo prazo e de assistência técnica para
projetos econômicos e sociais específicos.
Nos anos 40, os recursos do BIRD e do FMI foram concentrados na
reconstrução dos países europeus devastados pela guerra, e o objetivo seguinte
passou a ser o fomento ao desenvolvimento do Terceiro Mundo. (FONSECA, 2006).
O BIRD vem ampliando suas funções, há duas décadas, no sentido de atuar
cada vez mais como órgão político central, especialmente como coordenador do
processo global de desenvolvimento.
27
O BIRD é propriedade de 185 países. Para participarem do mesmo, os países
precisam ser membros do Fundo Monetário Internacional (FMI). (KRUPPA, 2006, p.
7-8).
O FMI, como o BIRD, também foi criado na Conferência de Bretton Woods,
em 1944. As funções do FMI complementam as do Banco Mundial. O FMI tem o
objetivo de estabilizar o sistema monetário internacional e monitorar as moedas
correntes do mundo.
O desenvolvimento econômico tem raízes teóricas e empíricas, originadas em
sua maioria em crises econômicas do sistema capitalista.
O desenvolvimento econômico ficou em destaque após algumas crises
econômicas, como a instabilidade econômica do século XIX, a concentração da
renda em nível mundial, evidenciando a disparidade entre os países, a queda da
bolsa de Nova Iorque em 1930, que colocou em evidência o grande problema social
do desemprego.
A questão do desenvolvimento econômico também ficou mais evidente, no
final dos anos de 1930, com a aplicação da Contabilidade Nacional, nascida com a
teoria Keynesiana. Com ela, passou-se a comparar a renda per capita dos diferentes
países e a classificá-los como ricos ou pobres, dependendo do valor dessa renda
média. Com a publicação de outros indicadores, os países passaram a ser
caracterizados como subdesenvolvidos também por apresentarem crescimento
econômico insuficiente e instável, alto grau de analfabetismo, elevadas taxas de
natalidade e de mortalidade infantil, predominância da agricultura como atividade
principal, insuficiência de capital e de certos recursos naturais, diminuto mercado
interno, baixa produtividade, instabilidade política etc. (SOUZA, 2007, p. 2).
John Maynard Keynes foi um influente economista do século XX, cujos
pensamentos tinham uma abordagem macroeconômica e intervencionista,
diferentemente da doutrina econômica vigente, baseada no laissez-faire, contração
de uma expressão francesa, referente a uma ideologia econômica que defende o
livre comércio, sem intervenção e protecionismo. Keynes combateu a lei de Say,
cuja teoria dizia que haveria encadeamento entre a produtividade e a demanda, e
que o equilíbrio seria regulado instantaneamente pelo mecanismo dos preços. A
crise de 1930 veio comprovar que a lei de Say não era tão eficiente, pois a
superprodução dos países desenvolvidos na década de 20, não gerou a demanda
correspondente, conforme ensinada na dita lei. (SOUZA, 2007, p. 108).
28
Segundo Souza (2007, p. 05), não existe uma definição de desenvolvimento
econômico universalmente aceita. Para uma corrente de economistas mais teóricos,
o crescimento é sinônimo de desenvolvimento, esse modelo enfatiza que o
desenvolvimento está apenas na acumulação de capital, ou seja, se a renda fosse
dividida entre os proprietários dos meios de produção, a melhoria dos padrões de
vida e desenvolvimento se daria de forma automática. Já para a outra, com visão
empírica, o crescimento é fator indispensável para o desenvolvimento, mas não é
condição suficiente, pois a experiência tem demonstrado que somente o crescimento
econômico nem sempre beneficia a economia como um todo, e o povo em geral.
Essa segunda corrente considera o crescimento econômico como variação da
quantidade de produto, e o desenvolvimento econômico como fator que envolve
mudança qualitativa na vida das pessoas, das estruturas produtivas, das políticas e
da sociedade como um todo, caracterizando-se como a transformação de uma
economia arcaica em uma economia moderna. Dentre os economistas dessa
corrente, estão os autores da CEPAL.
No final do século XIX, poucas cidades possuíam infra-estrutura de
saneamento, abastecimento de água, iluminação, as taxas de mortalidade eram
enormes e a expectativa de vida das pessoas era baixa.
A partir de 1930, com a crise do sistema capitalista internacional, decorrente
da queda da Bolsa de Nova Iorque, tem início no Brasil um novo modelo de
desenvolvimento: o modelo de substituição de importações, com o objetivo de fazer
com que a economia se voltasse para dentro, deixando assim o modelo primário-
exportador.
Grandes taxas de desenvolvimento foram alcançadas e profundas
modificações na economia, aquisições de parques tecnológicos, modificações
acontecem também no campo social, político e ideológico, proporcionando melhorias
significativas no bem-estar social. (SOUZA, 2007, p. 05).
Após a Segunda Guerra Mundial, as Nações Unidas criaram a CEPAL, para
contribuir com o desenvolvimento econômico da região. Um dos primeiros trabalhos
da CEPAL foi diagnosticar os problemas particulares de cada país, pois os governos
latino-americanos desejavam que assim como os Estados Unidos fizesse com a
Europa, no contexto do Plano Marshall, de injetar um grande volume de recursos a
fundo perdido na reconstrução da Europa, também o fizesse na América Latina.
29
Em um seminário internacional promovido pela CEPAL, Raul Prebisch,
presidente do Banco Central da Argentina, apresentou o que viria a ser o
pensamento cepalino.
A estratégia de Prebisch, para o desenvolvimento latino-americano, consistia
nos seguintes pontos:
a) compreensão do consumo supérfluo, principalmente de produtos
importados, por meio do estabelecimento de tarifas elevadas e de
restrições quantitativas às importações;
b) incentivo ao ingresso de capitais externos, principalmente na forma de
empréstimos de governo a governo, a fim de aumentar os
investimentos, sobretudo para a implantação da infra-estrutura básica;
c) realização de reforma agrária, para aumentar a oferta de alimentos e
matérias-primas agrícolas, bem como a demanda de produtos
industriais, mediante a expansão do mercado interno; e
d) aumento da participação do Estado na captação de recursos e na
implantação de infra-estruturas, como energia, transportes,
comunicações etc. (SOUZA, 2007, p. 158).
Nos trabalhos da CEPAL, a defesa da industrialização na América Latina
sempre esteve presente, para a absorção da crescente mão-de-obra, decorrente do
crescimento demográfico, devido à elevação da produtividade, ocasionada também
pela difusão da tecnologia. A viabilização dessa industrialização se daria por meio
da política de substituição de importações.
A integração regional também foi considerada necessária ao processo de
industrialização, pois à medida que as relações comerciais se intensificassem,
poderiam surgir organizações industriais mais eficientes, em função da ampliação
dos mercados e da especialização.
O pensamento cepalino também criticou as teorias clássicas e neoclássicas
do comércio internacional, como a teoria das vantagens comparativas, que
apresenta que cada país deveria especializar-se na produção daqueles bens para os
quais possui vantagens comparativas de custo. Dessa forma, países que
possuíssem abundância de recursos naturais ficariam especializados em produtos
primários, e os países mais ricos, detentores de tecnologia, especializados em
produtos manufaturados.
30
As teorias clássica e neoclássica do comércio internacional são estáticas,
levando em consideração apenas as condições de um dado momento. No longo
prazo, com a própria industrialização, outros produtos passam a apresentar a
especialização. Vantagens comparativas dinâmicas constituem um princípio mais
amplo e baseiam-se na redução de custos no tempo. Novos produtos podem tornar-
se competitivos, devido a um processo de aprendizagem (learning by doing), que
leva ao aperfeiçoamento da produção e à redução de custos. Novas vantagens
comparativas podem resultar de retornos crescentes à escala, em virtude da
produção para o mercado mais amplo: o progresso técnico estimula o crescimento
econômico, o qual, por seu turno, induz a inovações tecnológicas posteriores.
(BRUTON apud SOUZA, 2007, p. 152).
O desenvolvimento econômico engloba outros elementos, os quais impedem
que somente o indicador de renda per capita seja capaz de refletir as melhorias
socioeconômicas. Para Souza (2007, p. 13), devem-se considerar indicadores que
possam refletir melhorias sociais e econômicas, como alimentação, atendimento
médico e odontológico, educação, segurança, e qualidade do meio ambiente.
Segundo Souza (2007, p. 17), todos indicadores podem ser sintetizados pelo
índice de Desenvolvimento Humano (IDH), elaborado pelo Programa das Nações
Unidas para o Desenvolvimento (PNUD).
O PNUD tem como objetivo central o combate à pobreza, atuando como fonte
financiadora de projetos a fundo perdido e catalisador de assistência técnica e
tecnologia internacionais.
No início da década de 1990, o PNUD lançou as bases teóricas do
Desenvolvimento Humano Sustentável (DHS), elevando o ser humano a agente e
sujeito do próprio desenvolvimento. Esse conceito defende e promove a adoção de
políticas públicas que consideram as pessoas, e não a acumulação de riqueza, o
propósito final do desenvolvimento.
Os princípios do DHS são:
a) desenvolvimento das pessoas, por meio da ampliação das
capacidades, oportunidades, potencialidades criativas e direitos de
escolha individuais;
b) desenvolvimento para as pessoas, levando a que a riqueza produzida
por uma nação seja apropriada eqüitativamente por cada um de seus
membros;
31
c) desenvolvimento pelas pessoas, através da participação ativa dos
indivíduos e das comunidades na definição do processo de
desenvolvimento do qual são, ao mesmo tempo, sujeitos e
beneficiários.
Para aferir o grau de Desenvolvimento Humano Sustentável de uma
sociedade, o PNUD utiliza o IDH, que, ao contrário do PIB per capita, focaliza o
indivíduo e sua comunidade, revelando com que eficácia o crescimento econômico é
transformado em bem-estar para toda a população. (PNUD, 2007, p. 05).
Esse índice mede o nível de desenvolvimento dos países, regiões e
municípios.
O IDH é uma forma de medição do desenvolvimento, a partir da identificação
de três dimensões básicas relacionadas ao ser humano:
a) sua longevidade e, portanto, seu acesso à alimentação adequada,
abrigo, saneamento básico e saúde;
b) suas possibilidades de educação e acesso ao conhecimento e à
informação; e
c) seu acesso aos meios para uma vida digna, através da provisão de
uma renda decente.
Na visão de Fonseca (2006, p. 04), desenvolvimento econômico é
fundamentalmente a acumulação de recursos econômicos, sejam ativos individuais,
ou de infra-estrutura social, e também em crescimento da produção nacional, porém
salienta que o desenvolvimento não se restringe ao campo econômico.
A origem desse processo está na acumulação de meios de produção nas
suas mais variadas formas, que, de maneira geral, são denominadas capital, e
também em diversos fatores que, ao mesmo tempo, resultam de e contribuem para
essa acumulação: infra-estrutura de saneamento, comunicações, transportes e
energia; fábricas, equipamentos e estruturas de produção agropecuária; escolas,
bibliotecas e hospitais; conhecimento técnico científico aplicado à produção; mão-de-
obra com formação e treinamento adequados; empresas competitivas e mentalidade
empresarial nos negócios; administração pública eficiente e voltada para o bem-
estar da população; e relações sociais marcadas por harmonia e justiça. (FONSECA,
2006, p. 05).
A educação tem papel central nesse processo, e é também o fator que
envolve maior dificuldade, devido o tempo de formação e treinamento de pessoal
32
qualificado ser longo. Reforça a importância da educação o fato de que os
elementos meios de produção e investimentos em infra-estrutura não serem
suficientes sem indivíduos com o conhecimento necessário para exercer atividades
de forma eficiente, aprender novas metodologias, bem como a própria compreensão
da realidade a qual está inserido.
4.6 Política Pública
Segundo Kotler e Armstrong (1998, p. 55), política pública é um conjunto de
leis e regulamentos desenvolvidos pelos governos, que limitam os negócios para o
bem da sociedade como um todo.
Para Guareschi e colaboradores (2004, p. 180), políticas públicas são o
conjunto de ações coletivas voltadas para a garantia dos direitos sociais,
configurando um compromisso público que visa a dar conta de determinada
demanda, em diversas áreas.
Cada área que é composta de elementos importantes para a sociedade, como
a saúde, a educação e a segurança entre outras, possuem sua política pública
específica, definida pelo órgão responsável do governo.
4.7 Marco Teórico
Considerando o presente estudo, foram desenvolvidos aportes teóricos para
prover o melhor entendimento desta pesquisa.
Foi iniciada a revisão da literatura com o tema Internacionalização de
Serviços pelo fato do Programa que terá sua viabilidade de internacionalização
analisada, se caracterizar como um serviço, se tratando de educação. Os itens
macroambiente e microambiente são importantes na medida que descrevem os
componentes os quais tem interação e subsidiam as decisões nesse processo de
internacionalização. Já o desenvolvimento econômico foi abordado pelo fato da
saúde ser um importante componente na formação desse conceito. A revisão foi
finalizada com uma breve descrição de políticas públicas, para verificarmos se o
Programa a ser apresentado está de acordo com as políticas locais do país a ser
estudado.
33
5 METODOLOGIA
Este capítulo tem como objetivo informar o delineamento sob o qual a presente
pesquisa foi desenvolvida.
5.1 Delineamento do tipo de estudo
O método utilizado nesta pesquisa foi o qualitativo, que, segundo Richardson
(1999, p. 80), descreve a complexibilidade de determinado problema, analisa a
internação de certas variáveis, compreende e classifica processos dinâmicos vividos
por grupos sociais e possibilita, em maior nível de profundidade, o entendimento das
particularidades dos indivíduos.
Para classificação foram utilizados os conceitos propostos por Vergara (2003,
p. 47), que são eles: quanto aos fins e quanto aos meios.
Quantos aos fins, ela é uma pesquisa exploratória, pois foi realizada em uma
área sobre a qual há pouco conhecimento acumulado e sistematizado. Quanto aos
meios, caracteriza-se por pesquisa de campo, telematizada e bibliográfica. E
pesquisa de campo, pois a investigação dos dados foi coletada na empresa
responsável pelo produto, bem como junto a especialistas que possuem
conhecimento sobre a situação social e sobre a área da saúde do país pesquisado.
É telematizada, pois se buscou conhecer os aspectos do macroambiente de Angola
utilizando-se também da Internet e das telecomunicações. E por fim, é bibliográfica,
na busca de fundamentação teórica.
34
5.2 Delineamento da área alvo de estudo e sujeitos de pesquisa
A área-alvo desta pesquisa é o departamento de produção editorial da
empresa Artmed/Panamericana Editora Ltda., tendo como sujeito de pesquisa o
Coordenador-geral do Sistema de Educação Médica Continuada a Distância
(SEMCAD). Também são sujeitos de pesquisa um médico angolano do Centro
Nacional de Oncologia localizado na província de Luanda, em Angola, um médico de
família e comunidade doutorando em epidemiologia, que coordenou um programa
materno-infantil na zona rural de Angola, e um religioso natural do país em questão.
5.3 Coleta de dados
Para Roesch (1999, p. 159), a entrevista em profundidade é a técnica
fundamental de coletas de dados para as pesquisas qualitativas. Ela tem como
objetivo “entender o significado que os entrevistados atribuem a questões e
situações em contextos que não foram estruturados anteriormente a partir das
suposições do pesquisador”.
Foram realizadas entrevistas em profundidade com duração de uma hora e
meia com o Coordenador-geral do SEMCAD, da empresa Artmed/Panamericana
Editora, com o objetivo de atingir ao quinto e último objetivo específico, que é a
descrição do Programa de Atualização em Medicina de Família e Comunidade
(PROMEF). As entrevistas, segundo Yin (2001, p. 112-114), são uma das mais
importantes fontes de informação para um estudo de caso, e o roteiro utilizado
encontra-se no Apêndice A.
O questionário para os outros sujeitos de pesquisa foi realizado de forma
mista, sendo entrevistas em profundidade e também enviadas por e-mail. O roteiro
para os especialistas encontra-se no Apêndice B. De acordo com Gil (2002, p. 42), o
roteiro consiste de uma série de questões apresentadas ao respondente. Antes de
ser aplicado, o questionário foi encaminhado ao professor orientador para avaliação,
bem como para um especialista em medicina para validação do mesmo.
35
5.4 Análise de dados
Os dados deste trabalho foram tratados de forma qualitativa, ou seja, foram
codificados, apresentados e analisados mediante documentos elaborados por
especialistas e entrevistas informais com os mesmos.
Segundo Roesch (1996, p. 169), a análise de conteúdo se dá através de
inferências sobre os dados e informações coletadas.
Ainda para a mesma autora, este método consiste na classificação de
palavras, frases ou parágrafos em categorias de conteúdo. Nesse sentido, sugere-se
que sejam seguidas algumas etapas, a saber: definir as unidades de análise; definir
as categorias; codificar parte do texto conforme as características criadas; codificar
todo o texto; elaborar comparações entre grupos de respostas, caso haja um grande
número de casos; apresentar os dados de forma a facilitar a sua interpretação e
interpretar os dados.
Neste trabalho, a análise de conteúdo consistiu na conceituação, na
codificação e na interpretação, tendo como base o referencial teórico conhecido, dos
dados coletados.
36
6 MACROAMBIENTE DE ANGOLA
Este capítulo tem como objetivo apresentar o macroambiente de Angola. Para
tanto, foram feitas pesquisas em sites oficiais do Governo Angolano, em documentos
oficiais da Organização das Nações Unidas (ONU), Organização Mundial da Saúde
(OMS), Fundo das Nações Unidas para as Crianças (UNICEF), do Fundo das
Nações Unidas para População (UNFPA), do Ministério da Saúde de Angola
(MINSA), e diagnósticos da situação angolana realizados por profissionais da área
da saúde.
Este capítulo aborda sobre os três primeiros objetivos específicos, a saber:
caracterização da situação da saúde em Angola, formação e o perfil do médico
angolano, e as formas de atualização profissional dos médicos do país em questão.
6.1 Macroambiente Demográfico de Angola
A República de Angola está localizada na costa oeste da África. É um dos
maiores países do continente africano, com uma área de superfície de 1.2 milhões
km2 e com uma costa marítima de 1.650 km Sua população crescente é estimada
entre em 14 e 17 milhões de habitantes, sendo que aproximadamente 60% são
menores de 18 anos de idade e 63% vivem na zona rural.
A densidade populacional é de 12 habitantes/km², mas a disparidade na
distribuição faz com que esta atinja mais de 1.000 habitantes/km² em Luanda e 2
habitantes/km² na província de Kuando Kubango, uma das menos populosas.
37
6.2 Macroambiente Social e Político de Angola
Angola é um país da ex-colônia portuguesa, tendo sua independência em 11
de novembro de 1975, quando Agostinho Neto, líder do Movimento Popular de
Libertação de Angola (MPLA), foi proclamado o Presidente da República Popular de
Angola. O Brasil foi o primeiro país a reconhecer a independência do novo Estado.
Atualmente, o país é dirigido pelo Presidente da República José Eduardo dos
Santos.
O ano de 2002 foi caracterizado como sendo o ano da consolidação da paz e
da reconciliação nacional, após a assinatura do cessar fogo entre o governo e a
União Nacional para a Independência Total de Angola (UNITA) em abril, após mais
de 20 anos de uma sangrenta guerra civil provocada por Jonas Savimbi, líder da
UNITA, morto em confronto com as Forças Armadas Angolanas na província do
México.
A moeda utilizada no país é o Kwanza e o idioma oficial é o português, que foi
declarado língua oficial no próprio ato da proclamação da independência. (COELHO,
2002, p. 31).
O país é multicultural e multi-lingüístico. São falados mais de 18 idiomas
nacionais, e a modernidade e as maneiras de vida ancestrais coexistem. Política e
administrativamente, Angola é dividido em 18 províncias, em 164 municípios
(municipalidades) e em 557 comunas. (MINSA, 2004).
De acordo com o IDH, o país está no 162º lugar, em uma classificação de 173
países. O limiar de pobreza é de 51,2 USD/mês e o de pobreza extrema está em
22,8 USD/mês. A incidência da pobreza é de 68 por cento da população, sendo que
28% vivem em situação de extrema pobreza. (WHO, 2005).
A República de Angola emergiu recentemente de quase três décadas de
guerra civil, que tiveram um impacto negativo sério no desenvolvimento nacional, na
saúde e na nutrição da população, particularmente das crianças e mulheres. A taxa
de mortalidade entre crianças de até 5 anos, estimada em 250 mortes para cada
1.000 nascidos vivos, é a terceira mais alta no mundo, e significa que
aproximadamente 181.000 crianças morrem por ano. Para os menores de 1 ano, a
mortalidade é de 140/1000. A má nutrição crônica afeta 45% das crianças de até 5
anos e é considerada como uma causa de morte associada em 2 de 3 mortes nesta
faixa etária. (MINSA, 2004).
38
A expectativa de vida ao nascer é de 40 anos (38 anos para homens e 42
para mulheres), uma das mais baixas no mundo. A taxa de fertilidade total é muito
elevada, em 7.2 crianças por mulher.
De acordo com o Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF) apud
Giugliani (2006, p. 5), a prevalência do HIV é estimada em 3,7%, mas é possível que
esteja subestimada, devido ao difícil acesso ao diagnóstico.
A taxa de mortalidade infantil em crianças menores de um ano de idade, e de
menores de cinco anos de idade, são os principais indicadores usados para medir a
saúde e o bem estar das crianças. Estes indicadores são sensíveis às mudanças na
situação da saúde, mas são igualmente o resultado final de uma série de fatores,
tais como, o acesso aos serviços sanitários, água, meios da eliminação das
excreções, higiene pessoal e dos alimentos, garantia de alimentação, condições de
moradia, rendimentos domésticos, e o conhecimento e práticas dos cuidados com a
saúde nas comunidades, para que o indicador reflita fielmente o estado de saúde
das crianças e o nível de desenvolvimento da sociedade.
Uma das características principais da mortalidade infantil em Angola é que as
taxas de mortalidade para áreas urbanas e rurais são quase as mesmas, ao
contrário de outros países, onde as taxas de mortalidade em áreas rurais são
consideravelmente mais elevadas do que nas urbanas. Esta situação pode ser
explicada, em parte, pelos grandes deslocamentos da população rural para as
cidades devido à guerra, pela falta do acesso das pessoas que vivem em periferias
urbanas aos cuidados médicos, à má qualidade dos serviços, e aos riscos
ambientais adicionados.
A fim de analisar a mortalidade pelo escopo geográfico, a pesquisa de
múltiplos indicadores do Instituto Nacional de Estatística da UNICEF (MICS, 2001),
agrupou as províncias em regiões, encontrando que os níveis de mortalidade para
variadas regiões são extremamente elevados. A região ocidental se salienta,
apresentando um risco adicional de 26% a mais de mortes do que a média nacional.
39
Tabela 1: Taxa de mortalidade infantil em crianças de até 5 anos, e o número estimado absoluto de mortes por região, Angola 2001
REGIÃO
TM 5 Mortes
estimadas %
mortes
Capital: Luanda, Bengo, Kuanza Norte e Cabinda.
250 56,000 31
Oeste: Benguela e Kuanza Sul 315 47,000 26
Centro-Sul: Huambo, Bié e Kuando Kubango 277 29,000 16
Norte: Zaire, Uige e Malange. 262 20,000 11
Sul: Huila, Namibe e Cunene 192 17,000 9
Leste: Lunda Norte, Lunda Sul e Moxico. 217 12,000 6
TOTAL 250 181,000 100 Fonte: UNICEF, 2001.
A tabela 1 apresenta o número absoluto de mortes estimadas, que é
influenciado fortemente pelo tamanho da população de cada região: as regiões das
capitais e ocidentais concentram mais do que a metade das mortes anuais
estimadas para o país inteiro.
Taxa por 1000 nascidos vivos
Figura 2: Taxas de mortalidade entre crianças menores de cinco anos por província
Cabinda
Zaire
Luanda
Kuanza Sul
Benguela Huambo
Bié Moxico
Kuando Kubango
Uíge
Fonte: UNICEF, 2003.
A taxa de mortalidade materna é também uma das mais elevadas no mundo,
estimada em 1.280 mortes para cada 100.000 nascidos vivos. Isso representa cerca
de 11.000 mortes maternas e 36.000 órfãos por ano. Apenas 23% dos partos são
192 - 249
250 - 279
280 - 315
Namibe
Lunda Sul
Lunda Norte
Malange
BengoKuanza Norte
Huíla
Cunene
40
assistidos por profissionais qualificados. Essas mortes estão concentradas nas áreas
pobres, urbanas densamente povoadas e nas áreas rurais sem acesso aos serviços
de saúde. (WHO, 2005).
Segundo o coordenador da unidade de estudo da população do Ministério do
Planejamento de Angola, Kiala (2005, p.16), no que diz respeito à educação, a
estrutura escolar, em constante degradação, ocasionou a diminuição da
escolarização entre crianças e jovens e paralelamente, a queda da qualidade do
ensino dispensado.
Perdendo sua cobertura regional e as condições pedagógicas mínimas em
virtude do estrago e da insalubridade dos locais, a falta quase completa de infra-
estrutura, a subqualificação dos professores, a desaparição dos programas e dos
manuais, o sistema de educação do País atravessa uma grave crise. A escola
existe, mas funciona precariamente. O bom funcionamento de um sistema qualquer
de uma sociedade depende dos diversos elementos que a compõem. Dessa forma,
o rendimento do sistema escolar angolano é fraco.
O Ministério da Educação não chega a contabilizar o número de professores
presentes no conjunto do território nacional, e não possui dados atualizados sobre a
educação.
Para Kiala (2005, p.16), a educação ocupa uma posição estratégica para a
condução ao desenvolvimento. Contudo, se é necessário dar a devida importância à
qualidade da educação, pode-se constatar que escolas sub-equipadas como as que
existem em Angola, tendem a produzir apenas crianças sub-educadas.
Esta situação dramática, inaceitável à dignidade humana, exige respostas
urgentes e eficazes da parte do governo e da nação inteira, assim como da
comunidade internacional, porque traz conseqüências prejudiciais para a sociedade
angolana e o desenvolvimento nacional. Além disso, os primeiros anos de vidas das
crianças é o estágio que oferece as melhores oportunidades para o investimento na
sua saúde e educação tendo em vista retornos no que diz respeito ao seu
rendimento escolar gerando maior produtividade econômica. (MINSA, 2004).
6.3 A área da Saúde em Angola
O Produto Interno Bruto per capita em Angola é de 2,1 mil dólares.
Aproximadamente 5% do produto nacional são gastos em saúde: 42% em saúde
41
pública e 58% em saúde privada. Apenas 38% da população têm acesso à água
potável.
O setor sanitário, um dos mais importantes para o desenvolvimento do país,
está entre os mais desfavorecidos, encontrando-se atualmente em estado
calamitoso. O sistema sanitário angolano tem enormes carências, a saber, registros
de estado civil incompletos, recenseamentos populacionais parciais e dados
estatísticos de saúde deficientes em qualidade e em cobertura, tudo isso somado às
deficiências administrativas, de equipamentos e de recursos humanos.
As causas diretas principais da taxa de mortalidade elevada da criança são
um pequeno número de doenças, a saber; malária, infecções respiratórias agudas,
doenças diarréicas agudas, sarampo e tétano neonatal, responsáveis diretas por
60% das mortes infantis. Essas doenças são relativamente fáceis de prevenir ou de
tratar, no nível de serviços de atenção primária à saúde, e por meio de melhores
práticas e cuidados em nível familiar.
Em Angola, a malária é o maior problema de saúde público e a primeira causa
da morbidade e da mortalidade em menores de cinco anos de idade. É uma
endemia por todo país. É hiperendemia no Norte e nas planícies da costa atlântica, e
a incidência é mais baixa nas montanhas do centro e do Sul do país. Os grandes
movimentos da população e as más condições de moradia facilitaram a transmissão
da malária, cujo principal transmissor é o mosquito Anopheles gambiae. Não se criou
ainda uma cultura entre o público de utilizar mosquiteiros, mesmo tendo havido
campanhas importantes de promoção e de instrução. Os mosqueteiros tratados com
o inseticida foram introduzidos como uma intervenção de saúde pública no ano
2000.
A doença diarréica agudas é a segunda causa de morte entre crianças
angolanas, e a segunda causa das consultas. Tais doenças refletem as deficiências
de armazenamento de água potável, falta de higiene, falta de saneamento básico, e
problemas nas práticas de amamentação.
Após a malária e as doenças diarréicas agudas, as infecções respiratórias
agudas são uma das principais causas da morte dos menores de cinco anos e das
consultas nas unidades de saúde do país. Dentre elas, a pneumonia é a mais
freqüente e séria em crianças subnutridas. A pneumonia desenvolve-se muito rápido
e exige atenção urgente. O diagnóstico da síndrome e o tratamento padrão da
pneumonia ainda não são suficientemente executados nas unidades de saúde.
42
Embora as causas básicas, tais como a pobreza, o baixo nível de instrução e
circunstâncias ambientais precárias sejam claras na determinação do alto nível de
mortalidade infantil e materna, a redução destes fatores de risco é parte do processo
de desenvolvimento nacional e não pode ser atingida em curto prazo.
A principal dificuldade em reduzir a mortalidade infantil e materna é o baixo
nível de acesso público à rede de serviços, estimado em somente 30-40% da
população, devido à destruição de quase toda a pouca infra-estrutura que havia,
particularmente causada pela guerra, e devido também à escassez da equipe de
funcionários, principalmente médica, e a barreiras geográficas, econômicas e
culturais.
A estrutura pós-guerra apresenta um baixo cuidado sanitário dos alimentos,
um ambiente urbano insalubre, a exposição aumentada a doenças infecciosas, as
estradas em mau estado, a destruição de muitas das pontes e das infra-estruturas
de saúde, e a falta do acesso aos cuidados primários de saúde a uma grande parte
da população, principalmente do campo. (MINSA, 2004).
Em conseqüência da guerra, aproximadamente 3 milhões de pessoas das
áreas rurais foram deslocadas para os centros urbanos, o que desencadeou uma
crise de nutrição humanitária em uma escala nacional, que necessitou da ajuda de
alimentos estrangeiros para contê-la. Com o fim do conflito armado e o retorno
gradual de povos e de refugiados deslocados aos seus lugares de origem, a crise
está sendo superada gradualmente.
A má nutrição das crianças resulta de uma interação complexa dos fatores
que atuam a níveis imediatos, subjacentes e básicos. O nível imediato é
determinado pela interação da entrada inadequada dos gêneros alimentícios e das
infecções repetidas que abatem as crianças. A sinergia negativa entre infecções e a
má nutrição são bem documentadas, e isso acontece com toda a população, não
somente em crianças severamente subnutridas. O impacto comum das infecções e
da má nutrição, no que diz respeito a mortalidade infantil, é pelo menos 50% maior
do que o efeito das infecções por si só.
A má nutrição provoca a deficiência de micronutrientes, a saber; vitamina A,
ferro e iodo. A deficiência da vitamina A compromete a integridade das barreiras
epitelial e do sistema imunológico, e, assim, há um risco adicionado de morte,
particular entre as crianças. Nas crianças com deficiência da vitamina A, há um risco
adicional de 20 a 24% de morte por diarréia, pneumonia, sarampo ou de malária.
43
Em Angola, o Programa Nacional da Nutrição do Ministério da Saúde de
Angola (MINSA), empreendeu um estudo para determinar a predominância da
deficiência da vitamina A, e descobriu que 64% das crianças nas idades de 6 a 59
meses, tinham deficiência dessa vitamina. No leite materno foi encontrada uma
deficiência de 77%.
A anemia por deficiência de ferro é um problema de saúde importante devido
ao seu impacto negativo no desenvolvimento físico, no aumento da morbidade e
mortalidade maternas e fetais, e ao baixo peso no nascimento. As mulheres grávidas
e lactantes e crianças menores de 5 anos de idade têm maior risco de desenvolver a
anemia por deficiência de ferro. Durante a gravidez, a deficiência de ferro pode ser
associada com a deficiência fólica. A anemia é causada não somente pela
inadequada ingestão de alimentos, mas pode igualmente ser agravada pela malária
e por parasitas intestinais.
Em Angola, a anemia pela carência de ferro afeta aproximadamente 50% das
crianças menores de 5 anos de idade, e 60% das mulheres grávidas são anêmicas.
A deficiência do iodo pode conduzir a um número maior de natimortos, de
mortalidade neonatal, de defeitos congênitos, de cretinismo e de problemas no
desenvolvimento mental e físico. Fora isso, as deficiências do iodo que não são
visíveis reduzem o desempenho e a produtividade na escola. Prevenir a deficiência
do iodo é uma das principais intervenções para o desenvolvimento humano, e é
imperativo para o aumento da produtividade e competitividade do país.
A taxa de mortalidade materna também possui indicadores alarmantes: das
1.280 mortes estimadas para cada 100.000 nascidos vivos, cerca de 600 destas
acontecem nos hospitais. Esse número é 12 vezes mais alto do que nos países em
desenvolvimento. As causas diretas das mortes maternas são as complicações na gravidez,
nascimento e após o nascimento, que ocorrem em aproximadamente 15% das
gestações. Muitas destas complicações exigem cuidados obstétricos de emergência
nos centros com equipes eficazes de funcionários, equipamento cirúrgico adequado,
um suporte seguro em termos de banco de sangue, e drogas suficientes, que não
estão geralmente disponíveis nas unidades de saúde. A malária é a causa principal
das mortes maternas que não são de causas obstétricas.
A taxa elevada de fertilidade (média de 7 crianças por mulher em idade fértil)
e a proporção elevada de gravidez entre adolescentes (antes dos 18 anos um terço
44
das mulheres angolanas já é mãe), favorecem maior exposição ao risco de morte e
está na raiz da taxa de mortalidade materna elevada.
O planejamento familiar é uma intervenção de saúde que torna possível
reduzir mortes maternas e fetais, evitando gestações não desejadas e sucessivas
sem afastamento temporal apropriado. O programa de planejamento familiar não é
muito bem desenvolvido. Somente 6% de mulheres casadas e em uniões de fato,
com idade entre 15 e 49 anos, fazem uso da contracepção. Esse índice é quatro
vezes mais baixo do que a média para África subssariana, que é estimado em 23%.
A capacidade nacional para atender às complicações obstétricas é escassa e é
concentrada nas capitais de província.
O país alcançou recentemente a paz e está procurando fazer a transição da
emergência ao desenvolvimento social e econômico sustentável. Os indicadores do
desenvolvimento humano e da saúde indicam uma das situações mais dramáticas
na África subsaariana, que exigem respostas urgentes e eficazes.
Com a consolidação da paz e da reconciliação nacional, o reforço da
capacidade institucional e a extensão da administração do Estado em todo o país
são oportunidades inéditas de empreender as iniciativas que procuram resolver
problemas nacionais, e atingir os níveis nacionais e internacionais de
desenvolvimento.
Os dos dados de saúde são deficientes em Angola, pois os sistemas de
informações geralmente não são confiáveis, devido a muitas estruturas não
informarem e também pela falta de acesso ao serviço de saúde tornar difícil a
identificação e o registro de casos. (MINSA, 2004).
6.3.1 O Sistema de Saúde
O sistema de saúde em Angola se organiza em três níveis de atenção, as
quais deveriam teoricamente oferecer determinados serviços e recursos humanos,
conforme previsto na legislação nacional.
No nível Terciário, ou Provincial, o sistema de saúde é formado pelo hospital
regional Central, que faz parte do Complexo Hospitalar Nacional, o qual é formado
por hospitais de referência que oferecem cuidados especializados, e são
responsáveis por atender as regiões sanitárias, que são a zona de cobertura das
45
estruturas de saúde de nível provincial e, salvo exceções, correspondem à
população da província em questão.
No nível Secundário ou Municipal, o sistema é formado pelo Hospital
municipal, cuja estrutura deve ter mais de trinta leitos para hospitalização, e atende
as zonas sanitárias, que é zona de cobertura das estruturas de saúde em nível
municipal e, salvo exceções, corresponde à população do município (geralmente
superior a 75.000 hab.), e no nível Primário ou Comunal, é formado por Centros de
Saúde e Postos de Saúde. Os postos de saúde são divididos em tipo I para uma
população menor de 5.000 habitantes e tipo II para uma população de até 20.000
habitantes. Para o tipo II está previsto um pequeno laboratório para análises
básicas. Para o tipo I está previsto um enfermeiro auxiliar para 2.500 habitantes.
Segue o quadro 1, demonstrativo das estruturas citadas.
46
Quadro 1: Estruturas de saúde em Angola, segundo previsão teórica
Nível Estrutura População coberta
Serviços mínimos
oferecidos Pessoal de saúde
mínimo
Provincial (Terciário)
Hospital Regional Central
Correspondente à região sanitária
(população de toda província)
Clínica geral, cirurgia, pediatria,
maternidade, laboratório, radiologia,
estomatologia. Consultas
externas (clínica geral e
especialidades), hospitalizações,
urgências, farmácia, Programa
Ampliado de Vacinação (PAV).
Médicos generalistas e especialistas
(pediatria, ginecologia-
obstetrícia, cirurgia, ortopedia,
oftalmologia) + enfermeiros gerais +
enfermeiros auxiliares + técnicos
de laboratório + técnicos de radiologia +
farmacêuticos.
Municipal (Secundário)
Hospital Municipal
Correspondente à zona sanitária (população do
município)
Clínica geral, pequena cirurgia,
pediatria, maternidade, laboratório, radiologia,
estomatologia. Consultas externas,
hospitalizações, urgências, PAV,
farmácia.
1 médico generalista/50.000
hab. + 1 enfermeiro/5.000
hab. + 1 enfermeiro auxiliar/2.500 hab. +
técnico de laboratório/60.000 hab. + 1 técnico de radiologia/60.000
hab. + 1 farmacêutico/60.000
hab. + 1 técnico estatístico/60.000
hab.
Centros de Saúde
(Primário e secundário)
20.000 a 75.000 hab.
Consultas externas,
hospitalizações curtas, ações de
prevenção, partos,
laboratório, farmácia, PAV.
3 médicos generalistas + 1 enfermeiro/5.000
hab. + 1 enfermeiro auxiliar/2.500 hab. +
1 enfermeira parteira + 3 técnicos
de laboratório Comunal
Postos de Saúde
(Primário) Até 20.000 hab.
Consultas externas, ações de prevenção,
PAV.
1 enfermeiro + 1 enfermeiro
auxiliar/5.000 hab. + 1 enfermeira
parteira Fonte: Ministério da Saúde de Angola, 2003.
47
Na realidade, os termos Centros de Saúde e Hospitais Municipais geralmente
não correspondem à sua complexidade. Um centro de saúde municipal pode ter
mais camas do que um Hospital Municipal. Há uma falta da conformidade com os
regulamentos existentes na construção, nos equipamento e na organização.
O indicador da disponibilidade de pelo menos um centro de cuidados
obstétricos básicos (Centros de Saúde) para cada 125.000 habitantes para o
cuidado no nascimento e no diagnóstico e tratamentos de complicações obstétricas
é cumprido em todas as províncias, mas considerando o tamanho do país e a
dispersão da população rural, o acesso geográfico pode ser uma barreira difícil de
superar, uma hipótese que é reforçada pela porcentagem muito baixa dos
nascimentos que ocorrem naqueles centros, que não alcançam a cobertura de 15%
em 11 das 18 províncias. Outras barreiras que devem ser consideradas são
econômicas e culturais.
A rede angolana de serviços públicos é distribuída por todo o território
nacional, especialmente nas províncias da costa atlântica. A rede é insuficiente para
cobrir as necessidades atuais da população, porque quase nenhum investimento
significativo foi feito na sua infra-estrutura física nos últimos 30 anos, um período em
que a população dobrou de tamanho, e porque muitas das estruturas foram
devastadas pela guerra, especialmente no Leste, e nas áreas rurais do país.
No fim de 2002, 12 % dos hospitais, 11% de centros de saúde e 85% dos
postos de saúde estavam inoperantes, por causa da destruição ou da séria
deterioração de sua infra-estrutura física e da falta de equipe de funcionários e de
equipamento básico. Os centros de saúde funcionando são escassos, e estão
concentrados em áreas urbanas. As áreas rurais têm poucos postos de saúde. São
isolados, e no general não têm nenhum apoio ou supervisão. Com o fim da guerra, e
o retorno de 2 - 3 milhões de pessoas para suas comunidades de origem, o déficit do
serviço de saúde tornou-se ainda mais evidente.
Os hospitais são os únicos serviços de saúde que recebem fundos do
orçamento do estado geral para custos operacionais. Os centros e os postos de
saúde somente recebem fundos para salários e medicina essencial.
Em Angola, as estruturas de saúde são financeiramente independentes do
MINSA ou da Direção Provincial de Saúde; o órgão que financia as estruturas de
saúde, através dos governos provinciais, é o Ministério das Finanças (MINFIN). Os
48
centros e postos de saúde dependem da verba do hospital municipal, que vem a
partir do MINFIN.
Administrativamente, o MINSA é representado pelo diretor provincial da saúde
em nível da província e pelo responsável municipal da saúde em nível do município.
Estas autoridades coordenam a supervisão das estruturas de saúde nos seus
respectivos níveis.
Todas as estruturas de saúde descritas no quadro anteriormente apresentado
são públicas e fornecem serviços gratuitos. Entretanto, em algumas províncias,
algumas estruturas vêm adotando um sistema de pagamento por ato. Os
medicamentos essenciais são distribuídos gratuitamente, no entanto, nem sempre
estão disponíveis nas estruturas, pois freqüentemente há falta de estoque, e os
usuários são obrigados a comprar os medicamentos e materiais necessários para o
seu tratamento. O sistema público em Angola funciona com muitas deficiências:
difícil acesso, instalações precárias, escassez de recursos humanos e materiais,
indisponibilidade de medicamentos. Desta forma, os serviços privados ganham
força, e passam a ser a primeira opção para aqueles que têm condições financeiras
um pouco melhores.
Uma análise dos recursos humanos na área da saúde mostra uma falta
extrema de médicos e uma distribuição iniqüível dos recursos humanos. A
distribuição dos doutores e das enfermeiras que trabalham no setor da saúde
pública pode ser vista na tabela 2:
49
Tabela 2: Equipe médica de funcionários e enfermeiras no sistema público de Angola, por Província, em 2002
Doutores Enfermeiras Província
Nacionais Estrangeiros Total No. por 1,000 hab. No. No. por 1,000
hab. Bengo 11 6 17 0.08 259 1.2 Benguela 29 12 41 0.02 2,012 0.8 Bié 6 0 6 0.01 936 0.9 Cabinda 26 0 26 0.06 739 1.7 Cunene 8 3 11 0.03 326 1.0 Huambo 11 8 19 0.02 908 0.9 Huíla 33 4 37 0.02 1,277 0.8 K. Kubango 2 4 6 0.02 314 0.9 Kwanza Norte 0 5 5 0.02 489 1.5
Kwanza Sul 7 12 19 0.02 497 0.5 Luanda 471 106 577 0.13 4,904 1.1 Lunda Norte 16 8 24 0.04 481 0.9
Lunda Sul 8 5 13 0.05 417 1.6 Malange 5 4 9 0.02 539 1.2 Moxico 2 4 6 0.01 528 1.2 Namibe 11 11 22 0.12 477 2.6 Uíge 4 5 9 0.01 582 0.5 Zaire 2 0 2 0.01 352 1.6
TOTAL 652 197 849 0.05 16,037 1.0
Fonte: Ministry of Health. Studies, Planning and Statistics Office apud MINSA, 2004.
A taxa de 0.05 médicos por 1.000 habitantes no setor público do país é 20
vezes menor do que a recomendada pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e a
taxa de enfermeiras é 3 vezes menor. Luanda possui 68% dos médicos do país,
embora somente 25% da população angolana viva nesta província.
Dada a enorme falta de médicos e de outros profissionais da saúde com
treinamento universitário, o sistema angolano de saúde equipa-se, na maior parte,
com técnicos da saúde que realizam funções com as conseqüentes limitações para
resolver certos problemas de saúde. Existem dificuldades gerenciais em nível de
província e município e percebe-se a falta de profissionais técnicos e de
administração nos níveis intermediários do gerenciamento do sistema de saúde, e a
falta de um sistema administrativo e financeiro, o que torna difícil o uso apropriado
dos fundos e da contabilidade.
50
Somente 1% dos recursos humanos em saúde é formado por médicos. Os
serviços de saúde, sobretudo na zona rural, são realizados por técnicos de
enfermagem, principalmente auxiliares sem ensino superior. (GIUGLIANI, 2006, p. 3)
O treinamento contínuo é escasso, não cobre toda a equipe de funcionários, e
é dado somente para alguns programas de saúde pública.
6.3.2 Formação e Perfil Profissional
Sobre a formação dos atores da saúde, observa-se que a grande maioria dos
enfermeiros gerais tem formação de técnico médio de saúde, que corresponde à
formação de enfermeiro em nível médio com duração de 4 anos. Dentre os
enfermeiros gerais, são raros os enfermeiros graduados em curso superior. Quanto
a enfermeiros auxiliares, estes têm uma formação de técnico básico de saúde, com
duração de dois anos.
De acordo com Giugliani (2006, p. 5), em Angola existe atualmente apenas
uma Faculdade de Medicina (Universidade Agostinho Neto), a qual é pública e
situada na capital Luanda. Até 1990, havia também faculdade de Medicina na cidade
de Huambo, no planalto central do país, mas a escola não resistiu à violenta guerra
civil que assolou todo o país e principalmente esta região.
A faculdade de Medicina tem duração de 6 anos e forma aproximadamente 70
a 80 médicos por ano. O currículo da escola médica de Luanda inclui 2 anos de ciclo
básico, 3 anos de ciclo clínico e 1 ano de estágio nas 5 grandes áreas, com duração
de 10 semanas cada: medicina interna, pediatria, ginecologia-obstetrícia, cirurgia e
saúde pública. Dentre os estágios, o único que é feito fora do hospital, em unidades
de saúde periféricas, é o de saúde pública, que é feito na zona rural de Caxito, na
província de Bengo, a 60 km de Luanda.
Teoricamente, todo médico recém-formado em Angola, segundo a lei
nacional, antes de fazer a Residência Médica, deveria praticar dois anos de clínica
em APS, em unidade de saúde periférica. Porém, a grande maioria dos novos
médicos, em Angola, não segue a lei e fica trabalhando em Luanda.
Segundo a direção da Faculdade de Medicina de Luanda, aproximadamente
85% dos novos médicos se concentram na capital, devido o setor privado funcionar
51
com força significativa na capital angolana, atraindo grande parte dos médicos por
oferecer melhores condições de trabalho e financeiras.
Existem também aqueles profissionais que se formam em outros países e
depois retornam à Angola para exercer a profissão, mas não são muitos, pois
estudar fora de Angola exige condições financeiras privilegiadas.
De acordo com a Direção Provincial da Saúde de Huambo apud Giugliani
(2006, p. 5), existe um número considerável de médicos estrangeiros trabalhando
em Angola, no contexto de programas de cooperação e ONGs internacionais. No
exemplo da província de Huambo, planalto central do país há mais médicos
estrangeiros do que angolanos (34 estrangeiros e 18 nacionais).
Segundo o MINSA apud Giugliani (2006, p. 6), há 1.400 médicos em Angola,
considerando o país na sua totalidade, sendo 200 destes estrangeiros.
6.3.3 Educação Médica Continuada
Conforme Giugliani (2006, p.7), os serviços de APS em Angola são pouco
eficientes por diversas razões: as estruturas são precárias, os profissionais de saúde
têm um baixo nível de formação, como descrito anteriormente, há pouca capacidade
diagnóstica devido à falta de meios diagnósticos complementares e ao baixo nível
de formação do pessoal e à falta de medicamentos essenciais disponíveis
gratuitamente.
Além disso, não há atividades de educação continuada e, muitas vezes, as
equipes de saúde não dispõem dos protocolos nacionais, nem de nenhum outro
material bibliográfico para consulta.
Uma das prioridades para o desenvolvimento do setor da saúde em Angola é
a formação e valorização dos recursos humanos para a saúde, incluindo médicos,
enfermeiros, auxiliares e agentes de saúde.
Segundo o membro da Ordem dos Médicos de Angola e Chefe de
Departamento de Saúde Pública da Faculdade de Medicina da Universidade
Agostinho Neto, Dr. Carlos Alberto Pinto de Souza, a formação precisa ser
descentralizada da capital Luanda, para que os médicos de outras províncias não
precisem se deslocar para fazer sua especialização. (SOUZA, 2007).
Essa descentralização é também uma estratégia para diminuir a concentração
dos médicos na província de Luanda e ter uma melhor distribuição dos recursos,
52
além de se constatar atualmente que há grande quantidade de médicos sem
qualquer tipo de formação atualizada há dez, doze anos, e há a necessidade de
levar a eles essa formação. (SOUZA, 2007).
53
7 POLÍTICAS DE SAÚDE BRASIL E ANGOLA
Este capítulo pretende contextualizar a estratégia de saúde pública utilizada
no Brasil e apresentar suas principais características, comparando-a com a realidade
angolana, questão apontada no quarto objetivo específico desta pesquisa.
7.1 Políticas de Saúde no Brasil
De acordo com Moyses e Groisman (2007, p.11), em 1978, a OMS convocou,
em colaboração com a UNICEF, a I Conferência Internacional sobre Cuidados
Primários de Saúde, realizada em Alma Ata (na antiga União Soviética), discutindo
os parâmetros e critérios para obtenção de saúde para todos no século XX. Essa
Conferência teve um papel importante na ampliação de esforços, no sentido de
modificar prioridades do setor saúde, enfatizando a promoção de saúde e prevenção
de doenças, ao invés de serviços clínicos e curativos, com foco individualizado.
Iniciou-se, em larga escala, o apoio a comunidades locais em ações voltadas para
melhoria de sua saúde, já que avaliações consistentes indicaram que o modelo
biomédico, de apenas tratar as doenças, deveria ser questionado.
A Conferência de Alma Ata foi um dos eventos mais significativos para a
saúde pública, em termos mundiais. Ela representou uma ruptura radical com o
pensamento convencional, de natureza biologizante sobre a saúde, apontando a
dependência econômica e a pobreza como determinantes para a situação de saúde
mundial. Desafios foram feitos para que o setor saúde superasse a abordagem
individualista, tanto no aspecto da cura como da prevenção, convocando a todos
para uma análise mais ampla do processo saúde-doença. A Conferência contribuiu
para difundir um sistema de Atenção Primária à Saúde (APS), propondo uma ação
54
integral no sistema de saúde, com o desenvolvimento do papel da promoção e
educação em saúde e cuidados primários em saúde nos países em
desenvolvimento.
Desde então, muitos movimentos têm sido desencadeados no plano
internacional e dos governos nacionais, visando o aprofundamento dos
pressupostos defendidos em Alma Ata.
A Primeira Conferência Internacional de Promoção da Saúde, realizada em
Ottawa, em 1986, e as demais Conferências Internacionais sobre a mesma temática,
têm difundido conceitos básicos que exigem um reposicionamento da saúde coletiva
em torno do compromisso de saúde para todos, com forte valorização da APS. As
discussões da Conferência de Ottawa e debates posteriores, realizados ao redor do
mundo, vêm ajudando a delinear o novo conceito do processo saúde-doença.
A saúde de cada indivíduo, dos vários grupos sociais e de cada comunidade
depende das ações humanas, das interações sociais, das políticas públicas e sociais
implementadas, dos modelos de atenção à saúde, das intervenções sobre o meio
ambiente e de vários outros fatores. (MOYSES; GROISMAN, 2007, p.13).
Os estados membros da Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS) e as
sociedades nacionais foram convocados a atuar em diversas áreas: emprego de
provas científicas como fundamento da promoção da saúde, maiores investimentos
em saúde, promoção da responsabilidade social, fortalecimento da capacidade dos
indivíduos e das comunidades, garantia da infra-estrutura necessária para a
promoção da saúde e a reorientação dos sistemas e serviços, usando critérios de
promoção da saúde.
No Brasil, em 1986, a realização da VIII Conferência Nacional de Saúde foi
um marco do Movimento da Reforma Sanitária Brasileira, representando uma vitória
política e institucional que assegurou seus princípios na Constituição Federal de
1988.
Os princípios acordados na Conferência de Alma Ata podem ser percebidos
na formação do Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil, como um dos princípios
constitucionais norteadores saúde para todos. Esse princípio é assumido legalmente
como política de Estado, como descreve a Declaração, ao dizer que os governos
têm responsabilidade sobre a saúde da população. Na Declaração, também cita que
o povo tem o direito e o dever de participar individual ou coletivamente no
planejamento e na implementação da atenção à saúde, e isso pode ser interpretado
55
como uma menção à prática do controle social, implementado por lei no Brasil desde
1990.
Outro ponto da declaração, respeitado no Brasil, é exatamente colocar a APS
como foco das ações para o setor. No caso brasileiro, a ênfase estratégica foi posta
nas ações do Programa Saúde da Família (PSF), atualmente melhor denominado
como Estratégia Saúde da Família (ESF). Essa concepção supera a antiga
proposição de caráter exclusivamente centrado na doença, desenvolvendo-se por
meio de práticas gerenciais e sanitárias, democráticas e participativas, sob a forma
de trabalho em equipes, dirigidas às populações de territórios delimitados, pelos
quais assumem responsabilidade.
Em 1994, foi criado o Programa de Saúde da Família (PSF) no Brasil, definido
como uma estratégia de ampliação do acesso a serviços de saúde que privilegia
ações de promoção, proteção e recuperação da saúde dos indivíduos e das famílias,
utilizando os princípios da integralidade, da universalidade e da eqüidade. O PSF foi
incorporado ao sistema nacional de saúde do Brasil (SUS) como política abrangente
e de ampla cobertura, de maneira a reorganizá-lo, reforçando a orientação para a
APS.
De acordo com Giugliani (2006. p8), o PSF se estrutura através de uma
unidade básica de saúde e de uma equipe mínima composta por um médico
generalista, um enfermeiro, dois auxiliares de enfermagem e um número variável
entre 4 e 6 de agentes comunitários de saúde (ACS). Essa equipe assume a
responsabilidade por uma zona geográfica definida com população entre 3.450 a
4.500 pessoas, assegurando também a referência para os demais níveis de atenção
quando necessário.
A cobertura do PSF, em 2006, era de 45% da população do território
brasileiro, contando com o trabalho de mais de 25 mil equipes. Com pouco mais de
10 anos de funcionamento, pode-se dizer que o PSF contribuiu significativamente
para a importante redução na mortalidade infantil no Brasil, de 1990 a 2002, com a
redução de 49,7 para 28,9 crianças por cada 1.000 nascidos vivos, principalmente
devido à diarréia. (MACINKO et al. apud GIUGLIANI, 2006, p. 8).
Os Programas de residência médica em Medicina de Família e Comunidade
também contribuíram para o aumento dessa cobertura e são desenvolvidos no Brasil
há mais de 25 anos, mas até 2002, sob o nome de Medicina Geral Comunitária. Ao
contrário do que se passa nos países do primeiro mundo, esses programas durante
56
muitos anos não receberam apoio nem incentivos pelos gestores da saúde no Brasil.
Com a implementação do PSF, este quadro vem sofrendo alterações verificando-se
um incremento significativo no número de programas na área.
O governo federal tem apoiado a abertura e expansão do número de vagas
destes programas, demonstrando o desenvolvimento e maturidade, sendo um passo
importante na consolidação de um sistema de saúde mais adequado às
necessidades de saúde das pessoas. (ANDERSON, 2006).
A ESF tem mostrado que a forma brasileira de organização do sistema de
saúde, a partir da APS, incorpora avanços singulares como o trabalho dos ACS, o
pressuposto do trabalho multiprofissional nas equipes, o vínculo entre equipe,
população e território, e o estímulo à participação da comunidade.
Os objetivos estratégicos da ESF são:
a) promover atenção integral, contínua e humanizada, com acolhimento e
vínculo;
b) disseminar o conceito de saúde como qualidade de vida e direito do
cidadão;
c) promover a família como núcleo básico de abordagem no
entendimento à saúde da população, num enfoque comunitário;
d) facilitar o acesso das famílias cadastradas na área operativa, com base
nas diretrizes definidas no planejamento local da equipe
multiprofissional de saúde, sem descartar a possibilidade de pronto-
atendimentos eventuais e domiciliares;
e) ampliar a cobertura e melhorar a qualidade do atendimento no sistema
de saúde;
f) garantir a participação da população no controle do sistema de saúde;
g) avaliar sistematicamente o trabalho e os resultados produzidos.
As linhas de ações estabelecidas da ESF para os municípios e suas
respectivas equipes são as delimitações geopopulacionais, estabelecendo uma base
territorial e definição de áreas e/ou famílias em situação de vulnerabilidade, para
priorização das ações; a realização de visitas domiciliares por toda a equipe para
fazer um levantamento da situação social e de saúde, a partir do cadastro e busca
ativa das questões priorizadas pela equipe; utilização da epidemiologia social e
clínica para diagnóstico e compreensão ampliada dos problemas da população
cadastrada; planejamento e avaliação com definição de objetivos e metas para a
57
equipe multiprofissional; a valorização da intersetorialidade, aproximando-se de
todos os órgãos governamentais ou organizações do terceiro setor, bem como
entidades comunitárias que trabalham ou possam vir a trabalhar com aquela
população e o importante papel da educação permanente das equipes, fazendo
constante seu aperfeiçoamento técnico-científico.
A equipe de saúde da família precisa ter competência clínica; competência
cultural, contextualizando-se na realidade das famílias e da comunidade;
compreender, valorizar e envolver a família na abordagem de seus problemas de
saúde; especializar-se nos problemas de saúde mais freqüentes da sua população;
atender, oportunamente, situações menos freqüentes, mas que impõem risco; e
basear sua prática na melhor evidência clínica e epidemiológica.
Os resultados perseguidos incluem uma ação resoluta na atenção clínica, a
legitimação da equipe de saúde pela comunidade com o estabelecimento de vínculo
e responsabilidade sanitária, a satisfação da comunidade e a melhoria dos
indicadores de saúde, os quais terão maior probabilidade de serem alcançados se
forem obedecidos os princípios, valores e competências definidas pela ESF.
7.2 Políticas de Saúde em Angola
Segundo Peixoto (2005, p.7), Angola encontrará em políticas públicas
pragmáticas uma âncora segura para o desempenho eficiente de sua tarefa primeira,
e razão da sua existência, que é a promoção do bem comum.
O MINSA é o órgão da administração central do Estado que controla, executa,
supervisiona e fiscaliza a política nacional de saúde. Dentre outras atribuições,
competem ao MINSA:
a) promover o desenvolvimento sanitário do País em coordenação com os
setores nacionais afins e parceiros das comunidades nacional e
internacional;
b) promover o controle e a prevenção das doenças epidemiológicas;
c) promover a saúde da população em geral e em particular da população
vulnerável, principalmente crianças e mulheres, tomando as medidas
necessárias, para garantir a eqüidade e acessibilidade aos cuidados de
saúde;
58
d) promover o desenvolvimento dos recursos humanos, participando no
seu planejamento, formação e fiscalização do exercício das profissões
de saúde;
e) promover o estilo de vida, meio ambiente e alimentação saudáveis;
f) velar pela aplicação da legislação sanitária nacional e internacional e
demais legislações de interesse de saúde pública;
g) promover e coordenar a mobilização social e dos recursos para o
desenvolvimento da saúde;
h) promover e implementar tecnologias apropriadas de saúde,
particularmente nos domínios de infra-estruturas, farmacêutico, meios
médico-cirúrgicos e não médicos;
i) incentivar a investigação no domínio da saúde e a sua utilização para a
melhoria do estado da saúde da população.
O MINSA possui uma estrutura dividida em Órgãos Consultivos, Órgãos de
Apoio Técnico, Órgãos de Apoio Instrumental, Órgãos executivos Centrais e Órgãos
Tutelados. (MINSA, 2007).
A Direção Nacional de Saúde Pública é o órgão de execução central do
MINSA, que assegura a promoção de saúde, prevenção e controle de doenças em
geral.
O Gabinete de Estudos, Planejamento e Estatística é o órgão de apoio
técnico encarregado das atividades globais referentes ao desenvolvimento do setor
no domínio de estudos e coordenação intra-setorial e informações sanitárias, que
coordena a formulação e implementação da política nacional de saúde.
A Inspeção Geral de Saúde é um órgão de apoio técnico que assegura a
fiscalização do funcionamento dos serviços do sistema nacional de saúde em
especial no que se refere à legalidade dos atos, à eficiência e ao rendimento dos
serviços, bem como à utilização dos recursos, propondo as medidas de correção e
de melhoria.
O Gabinete de Intercâmbio Internacional é um órgão de apoio instrumental
que mantém o relacionamento com os organismos estrangeiros homólogos ou afins
e a comunidade internacional em estreita colaboração com o Gabinete de Estudos,
Planejamento e Estatística e outros órgãos do setor, participando na elaboração dos
acordos internacionais no domínio da saúde, e participando na mobilização de
59
recursos adicionais para o desenvolvimento sanitário junto da comunidade
internacional.
A Direção Nacional de Recursos Humanos é o órgão de execução central de
orientação e avaliação das ações de gestão dos recursos humanos do Serviço
Nacional de Saúde no que diz respeito a quadros, carreiras do pessoal, formação e
exercício profissional. Dentre outras funções, a Direção Nacional de Recursos
Humanos deve promover o aperfeiçoamento profissional contínuo do pessoal da
saúde.
Os Hospitais de Referência são órgãos tutelados, encarregados da prestação
de cuidados de saúde especializados e diferenciados à população,
independentemente do nível de atenção. Essa categoria é conferida tendo critérios
seletivos a definir em legislação própria, considerando a dimensão e complexidade
dos serviços, bem como o grau de diferenciação e especialização dos cuidados
prestados. Estes hospitais possuem personalidade jurídica e autonomia
administrativa e financeira.
De acordo com Giugliani (2006, p. 5), a realidade da saúde não é exatamente
como descrita na política nacional, pois o acesso ao serviço público de saúde é
difícil, principalmente na zona rural, onde uma grande parte da população fica
desprovida de um serviço de APS. Há localidades em que a estrutura de saúde mais
próxima fica a mais de 20 km, ou 5 horas de caminhada.
Não há agentes comunitários de saúde (ACS) atualmente reconhecidos no
sistema, porém algumas comunidades, principalmente com o incentivo de ONGs de
ajuda humanitária, formaram Comitês de Saúde, que são grupos de pessoas
influentes da comunidade que trabalham voluntariamente, promovendo atividades de
prevenção e de educação para a saúde junto à população local.
Dependendo da província, os membros do comitê de saúde são reconhecidos
em nível municipal ou provincial, mas não recebem qualquer subsídio do governo.
Além dos membros dos Comitês de Saúde, as comunidades contam com uma rede
de parteiras tradicionais. As parteiras são reconhecidas oficialmente pelo MINSA em
nível provincial, mas também trabalham voluntariamente, sem receber nenhum
subsídio do governo.
Além desses atores comunitários formais, existem redes comunitárias que,
trabalham informalmente para a promoção da saúde das suas comunidades,
realizando atividades de educação e prevenção, como palestras, busca ativa de
60
gestantes para promover os cuidados pré-natais. Essas redes comunitárias
geralmente envolvem a participação de dirigentes comunitários, líderes religiosos
(catequistas, pastores e outros membros de igrejas) e outros (escolas, associações).
O trabalho destes atores muitas vezes se faz sem nenhuma ligação com a
estrutura de saúde, devido à falta de eficiência das mesmas e, principalmente, ao
difícil acesso.
Para Silva e Ndola (2002, p. 13), a atribuição de recursos no Ministério da
Saúde obedece a critérios que favorecem a cultura hospitalar. O maior volume de
recursos é direcionado ao terceiro nível de atendimento, que são os hospitais
nacionais e os da junta nacional de saúde, em detrimento da rede primária, formada
de postos e centros de saúde, locais onde deveriam ser desenvolvidas ações de
saúde pública e atenção primária à saúde. A concretização do direito à
sobrevivência da criança requer considerações de ética social, que no âmbito da
saúde pública, não se restringem à equidade na alocação de recursos necessários
para garantir os cuidados de saúde. Requer, também, que, no planejamento do
desenvolvimento do país, sejam considerados os fatores sociais, ambientais,
políticos e econômicos que provocam a doença e expõem as crianças a riscos
diversos desde a sua concepção.
7.3 Comparação das Políticas de Saúde entre Brasil e Angola
Analisando a situação das diretrizes atuais dos dois países em questão, pode-
se constatar que há uma grande diferença quanto à prioridade das ações referente
ao nível de atenção à saúde. No Brasil, há um grande investimento na APS, na rede
primária de saúde com o investimento em programas que beneficiam uma maior
cobertura da população em nível de APS, o fomento à criação de equipes
multidisciplinares e a criação de atores de saúdes específicos para prover essa
maior cobertura, sendo o caso dos ACS. Já em Angola, nota-se que os recursos são
voltados majoritariamente para o terceiro nível, priorizando os hospitais e não os
postos de saúde, e a inexistência de ACS formais, fazendo com que apareçam
nesse contexto, pessoas da comunidade que fazem trabalhos voluntários para
promover atividades de prevenção e de educação para a saúde junto à população
local.
61
Nota-se, também, que tanto na política do Brasil quanto de Angola há a
determinação relativa à qualificação dos recursos humanos. No Brasil, tem-se feito
presente mais efetivamente após o Programa de Saúde da Família, o incremento
dos Programas de residência médica em MFC, enquanto em Angola, dificilmente o
médico recém-formado cumpre o período mínimo exigido de dois anos de clínica em
APS nas unidades periféricas do país, antes de fazer a residência médica,
estabelecida na lei nacional.
Giugliani (2006, p. 8), afirma que, devido às grandes diferenças de contexto
dos dois países, não se espera que a estratégia utilizada para desenvolver serviços
de APS em Angola seja a mesma que no Brasil. O importante é a definição dos
princípios, objetivos, metas e resultados a serem alcançados, e que estes sejam
coerentes com a realidade da população. A experiência do Brasil em APS e saúde
da família pode contribuir para a definição e o desenvolvimento de uma estratégia
eficaz no domínio da APS em Angola, com ênfase na construção de um diagnóstico
da situação atual, na preparação e na valorização de recursos humanos que sejam
multiplicadores de capacitação para a prática de APS da equipe multidisciplinar
(médicos, enfermeiros, técnicos de enfermagem e ACS).
Embora a estratégia para a implantação de um sistema de saúde focado em
APS em Angola não seja a mesma utilizada no Brasil, a política de saúde angolana
salienta o aperfeiçoamento profissional contínuo, e uma das atribuições do MINSA é
a capacitação e o desenvolvimento dos recursos humanos. Nesse contexto, o
próximo capítulo apresenta o PROMEF, com o intuito de colaborar nesse processo
de transformação do sistema de saúde angolano.
62
8 DESCRIÇÃO DO PROGRAMA
Este capítulo busca apresentar as características do Programa de Atualização
em Medicina de Família e Comunidade (PROMEF). Para tanto é necessário iniciar
esclarecendo alguns conceitos e definições que serão tratadas no programa tais
como Atenção Primária à Saúde (APS), Medicina de Família e Comunidade (MFC),
e Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade (SBMFC).
O presente capítulo trata sobre o quinto objetivo específico desta pesquisa.
8.1 Atenção Primária à Saúde
Segundo Starfield (2002, p. 28), por definição, a APS é uma forma de
organização dos serviços de saúde baseada na identificação e resolução das
necessidades em saúde da população, com participação ativa da mesma, apoiada
num conceito amplo de saúde, tendo como objetivo a otimização do estado de
saúde e a busca da eqüidade.
Para alcançar esses objetivos, a APS utiliza estratégias assistenciais
centradas na prevenção, cura e reabilitação dos problemas mais freqüentes, além de
promover saúde através de práticas interdisciplinares e intersetoriais. O profissional
de APS deve prover uma assistência de fácil acesso, continuada, integral, buscando
uma maior familiaridade com os pacientes e seus problemas, auxiliando na
coordenação da resolução destes problemas dentro e fora do sistema de saúde. Os
cuidados em APS são a base do sistema de saúde, e um serviço de APS efetivo é
capaz de aumentar sensivelmente a resolubilidade dos problemas de saúde de uma
população.
Na I Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde, realizada
em Alma Ata, os princípios da APS foram tratados e chegaram a um consenso, que
63
foi confirmado numa reunião subseqüente da Assembléia Mundial de Saúde, em
maio de 1979, onde a APS foi definida como:
Atenção essencial à saúde baseada em tecnologia e métodos práticos, cientificamente comprovados e socialmente aceitáveis, tornados universalmente acessíveis a indivíduos e famílias na comunidade por meios aceitáveis para eles e a um custo que tanto a comunidade como o país possa arcar em cada estágio de seu desenvolvimento, um espírito de autoconfiança e autodeterminação. É parte integral do sistema de saúde do país, do qual é função central, sendo o enfoque principal do desenvolvimento social e econômico global da comunidade. É o primeiro nível de contato dos indivíduos, da família e da comunidade com o sistema nacional de saúde, levando a atenção à saúde o mais próximo possível do local onde as pessoas vivem e trabalham, constituindo o primeiro elemento de um processo de atenção continuada à saúde. (Organização Mundial da Saúde apud Starfield, 2002, p. 30).
Para Anderson (2006), a APS é o nível do sistema que deve estar voltado e
preparado para dar conta dos principais problemas de saúde das pessoas de uma
determinada região, desenvolvendo práticas eficazes de promoção, proteção,
tratamento e recuperação da saúde, seja no nível individual ou coletivo. O objetivo
primordial da APS é colaborar para o desenvolvimento pleno da vida e da qualidade
de vida da população a qual assiste. O foco da atenção e das ações em saúde é o
indivíduo e sua família e a comunidade na qual estão inseridos. O quadro 2
demonstra a diferença das abordagens da medicina convencional focada na doença,
e a abordagem da APS, centrada na pessoa, com uma visão integral do sistema de
saúde.
64
Quadro 2: Abordagem Convencional X Atenção Primária à Saúde (APS) Convencional APS
Enfoque Indivíduo Comunidades, famílias e pessoas
Doença Saúde
Tratamento e cura
Promoção, educação, prevenção,
tratamento, cura, reabilitação,
manutenção
Conteúdo
Assistência por episódio Atenção continuada
Problemas específicos Problemas abrangentes
Organização
Especialistas Profissionais com formação geral
(especialistas em problemas freqüentes)
Hegemonia médica Equipe multiprofissional
Responsabilização Apenas setor de saúde Colaboração intersetorial
Domínio pelas corporações profissionais Participação da comunidade
Recepção passiva da assistência Co-responsabilidade e autonomização Fonte: Moyses e Groisman, 2007, p.12.
Países subdesenvolvidos ou em desenvolvimento, como o Brasil, que não
têm ainda uma atenção primária bem organizada, acabam desperdiçando preciosos
recursos, o que inevitavelmente leva à iniqüidade e à falência dos seus sistemas de
saúde.
Por isso, muitas nações desenvolvidas vêm investindo cada vez mais na APS.
Países como Portugal, Canadá, Inglaterra, Cuba e Holanda consideram e adotam o
especialista em medicina de família e comunidade (com diferentes denominações)
como o profissional médico central da APS, com excelentes resultados. Na
Inglaterra, mais da metade dos médicos do país são General Practitioners
(denominação local da medicina de família), no Canadá e em Cuba representam
cerca de 60%, e na Holanda somam mais de 35%.
65
Em reconhecimento às crescentes iniqüidades sociais e de saúde em quase
todos os países, a OMS adotou um conjunto de princípios para construir a base da
atenção primária dos serviços de saúde. Conhecida como a Carta de Lubliana, ela
propõe que os sistemas de atenção de saúde deveriam ser:
a) Dirigidos por valores de dignidade humana, eqüidade, solidariedade e
ética profissional;
b) Direcionados para a proteção e promoção da saúde;
c) Centrados nas pessoas, permitindo que os cidadãos influenciem os
serviços de saúde e assumam a responsabilidade por sua própria
saúde;
d) Focados na qualidade, incluindo a relação custo-efetividade;
e) Baseados em financiamento sustentável, para permitir a cobertura
universal e o acesso eqüitativo;
f) Direcionados para a atenção primária.
Segundo Moyses e Groisman (2007, p.18), para que a APS contribua na
melhoria da saúde, ela deve enfocar a saúde das pessoas no âmbito dos outros
determinantes de saúde, ou seja, no meio social e físico em que as pessoas vivem e
trabalham, em vez de enfocar apenas sua enfermidade individual. A APS oferece a
entrada no sistema de saúde para todas as novas necessidades e problemas,
fornecendo atenção sobre a pessoa, e não direcionada para a enfermidade,
buscando resolver todas as condições, exceto as muito incomuns ou raras, e
coordenando ou integrando a atenção fornecida em algum outro lugar ou por
terceiros. Também compartilha características com outros níveis dos sistemas de
saúde: responsabilidade pelo acesso, qualidade e custos; atenção à promoção e
prevenção, bem como ao tratamento e à reabilitação; e trabalho em equipe.
A atenção primária não é um conjunto de tarefas ou atividades clínicas
exclusivas; pois todos os tipos de atividades clínicas como diagnóstico, prevenção,
exames e várias estratégias para o monitoramento clínico são características de
todos os níveis de atenção à saúde. Em vez disso, a atenção primária é uma
abordagem que forma a base e determina o trabalho de todos os outros níveis dos
sistemas de saúde.
66
8.2 Medicina de Família e Comunidade
Segundo Anderson (2006), a Medicina de Família e Comunidade (MFC),
nome desta especialidade no Brasil, é uma especialidade médica com foco
privilegiado na APS e, por isso, é considerada estratégica na conformação de
sistemas eficazes de saúde.
Cabe ao médico de família e comunidade, partindo de um primeiro contato,
cuidar de forma integral e coordenada, da saúde de uma pessoa, considerando seu
contexto familiar e comunitário.
Quando necessário, o médico de família encaminha o paciente sob seus
cuidados a outros profissionais de saúde ou a outros níveis do sistema, mas não
perde o vínculo e o contato com ele. Hoje, um grande número de problemas de
saúde está relacionado ao fato de um mesmo paciente se tratar, de forma
concomitante e sem necessidade evidente, com vários profissionais de saúde. Esses
profissionais muitas vezes e por diferentes motivos não se comunicam e baseiam
sua abordagem na prescrição de exames e medicamentos, muitos dos quais
poderiam ser evitados e até dispensados se o tratamento e o cuidado fossem
coordenados por um profissional específico e com formação adequada, que
acompanhasse e conhecesse melhor a pessoa e seus problemas de saúde. Nesse
sentido, a MFC é um componente primordial da APS.
No Brasil, apesar de existir desde 1976 e ter sido uma das primeiras
especialidades oficializadas pela Comissão Nacional de Residência Médica já em
1981 e pelo Conselho Federal de Medicina em 1986 com o nome de Medicina Geral
Comunitária, mudando para o atual em 2001, ela ficou muito tempo em posição
marginal, vindo a ganhar maior visibilidade após a expansão do Programa Saúde da
Família (PSF). Desde então, os diferentes níveis de governos, especialmente o
federal, têm investido cada vez mais nesta estratégia, considerada atualmente uma
política de estado no nível da APS.
Se considerarmos apenas o Programa de Saúde da Família, existem hoje
cerca de 27.000 médicos desenvolvendo práticas de MFC, ainda que muitos não
sejam especialistas na área.
Os campos de conhecimento, as competências e habilidades dessa
especialidade são claras e bem definidas, e a residência médica, como para outras
67
especialidades médicas, é considerada a forma mais adequada de formação deste
profissional.
A Medicina de Família e Comunidade, como todas as outras especialidades
médicas, tem lugar seja no sistema público, seja no privado.
Na realidade, esta especialidade pode contribuir de maneira eficaz em
qualquer tipo de sistema de saúde, otimizando a relação custo-benefício, com alto
grau de satisfação do pacientes e usuários em geral.
A implementação da MFC não se dá em detrimento de outras especialidades
médicas, ao contrário, deve ser exercida de forma colaborativa.
Outra especialidade médica básica para a conformação dos sistemas de
saúde é a Clínica Médica, mas que não tem o mesmo escopo de atuação da
Medicina de Família e Comunidade, pois ela lida com pacientes que necessitam de
cuidados hospitalares, ou seja, no nível terciário dos sistemas de saúde tendo, neste
sentido, papel equivalente à medicina de família na Atenção Primária à Saúde
(APS).
Atualmente, sabe-se, cada vez mais, que saúde e adoecimento constituem
um fenômeno complexo, influenciado por fatores biológicos, psicológicos e sociais
que atuam de forma interativa e interdependente.
Os princípios da MFC consideram essa complexidade e, portanto, a prática do
médico de família é centrada na pessoa e não na doença. Dessa forma, a relação
entre médico e paciente, o vínculo, a comunicação com o indivíduo e sua família são
aspectos estratégicos na abordagem deste profissional.
8.3 Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade
A Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade (SBMFC) é a
entidade nacional que congrega os médicos que atuam em unidades e outros
serviços de APS, incluindo os do Programa de Saúde da Família (PSF), prestando
atendimento médico geral e integral a indivíduos, famílias e comunidades. Inclui
também professores, pesquisadores e outros profissionais que atuam ou estão
interessados nesta área.
A SBMFC associa tanto médicos especialistas em Medicina de Família e
Comunidade (cujo nome oficial da especialidade e de seus programas de residência
68
foi Medicina Geral Comunitária até abril de 2002), quanto outros médicos, residentes
e estudantes de medicina interessados nesta área.
A SBMFC é filiada à Confederação Ibero-americana de Medicina Familiar
(CIMF), à Organização Mundial dos Médicos de Família (WONCA) e à Associação
Médica Brasileira (AMB).
A SBMFC trabalha pelo fortalecimento do movimento dos profissionais que
atuam em APS, incluindo os do PSF.
Dentre os objetivos e perspectivas da SBMFC, estão:
a) colaborar com o Ministério da Saúde, Secretarias Estaduais e Municipais de
Saúde e outros órgãos na tarefa de desenvolver, aprimorar e fortalecer
politicamente a APS, a MFC, a Saúde da Família e áreas afins, como um todo
integrado no Brasil, com qualidade;
b) favorecer a qualificação, a atualização e educação continuada do médico que
oferece atenção integral e continuada de primeira linha às populações;
c) apoiar criteriosamente programas de especialização em Saúde Comunitária -
com a acreditação para terem qualidade;
d) estimular que as equipes do PSF e demais serviços de APS sejam formadas
por profissionais com perfis adequados e realmente capacitados para este
trabalho.
Como órgão de maior representatividade da especialidade no Brasil, ela
busca o desenvolvimento da MFC e da APS, de forma consciente, crítica e
autônoma, prestando, assim, sua parcela de colaboração para a melhoria das
condições de vida e saúde da população brasileira.
A Artmed Panamericana Editora, em parceria com a SBMFC, desenvolveu um
Programa de Atualização Médica, inserindo-se nesse contexto de transformação da
APS no Brasil.
8.4 A Artmed Panamericana Editora Ltda.
A Artmed Panamericana Editora Ltda. é uma empresa formada pela Artmed
Editora S.A., que está no mercado brasileiro há mais de trinta anos, tendo como
linha editorial principal as ciências biomédicas, e a Editorial Médica Panamericana
da Argentina, uma empresa cinqüentenária e que está entre as principais editoras de
ciências biomédicas em língua espanhola.
69
A Artmed Panamericana Editora Ltda. implantou no Brasil o Sistema de
Educação Médica Continuada a Distância (SEMCAD), e realiza esta parceria para
disponibilizar aos profissionais da saúde no Brasil este sistema. Esse sistema foi
desenvolvido pela Editorial Médica Panamericana da Argentina e consiste em um
método de educação assistida e monitorada a distância, com estrutura e
organização didático-administrativa.
O SEMCAD na Argentina conta com uma vasta experiência e oferece
programas de várias especialidades médicas. Cada programa é desenvolvido em
parceria com entidades científicas de reconhecido prestígio e que são responsáveis
pelo conteúdo e pela certificação ou recertificação do profissional médico.
A Artmed Panamericana Editora Ltda. lançou pelo SEMCAD seu primeiro
Programa em outubro de 2003, e a quantidade de programas que compõe o Sistema
tem aumentado gradativamente.
Desde o início das atividades do SEMCAD, mais de 53.000 médicos já
atualizaram seus conhecimentos em benefício da qualidade de atendimento aos
pacientes.
O SEMCAD é composto por Programas de Atualização, que são convênios
estabelecidos entre as Sociedades Brasileiras mais representativas de cada
especialidade Médica ou da Saúde e a Artmed Panamericana Editora.
Atualmente existem 10 Programas do SEMCAD, sendo eles: o Programa de
Atualização em Cardiologia (PROCARDIOL), convênio com a Sociedade Brasileira
de Cardiologia; Programa de Atualização em Neonatologia (PRORN), convênio com
a Sociedade Brasileira de Pediatria; o Programa de Atualização em Medicina
Intensiva (PROAMI), convênio com a Associação de Medicina Intensiva Brasileira;
Programa de Atualização em Clínica Médica (PROCLIM), convênio com a Sociedade
Brasileira de Clínica Médica; Programa de Atualização em Ginecologia e Obstetrícia
(PROAGO), convênio com a Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e
Obstetrícia; Programa de Atualização em Cirurgia (PROACI), convênio com o
Colégio Brasileiro de Cirurgiões; Programa de Atualização em Traumatologia e
Ortopedia (PROATO), convênio com a Sociedade Brasileira de Ortopedia; Programa
de Atualização em Medicina de Urgência (PROURGEN), convênio com a Sociedade
Brasileira de Clínica Médica; Programa de Atualização em Otorrinolaringologia
(PRO-ORL); convênio com a Sociedade Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia
Cérvico-Facial e o objeto do presente estudo, o Programa de Atualização em
70
Medicina de Família e Comunidade (PROMEF), convênio com a Sociedade
Brasileira de Medicina de Família e Comunidade.
O objetivo dos programas é colocar ao alcance de profissionais, em forma
sistemática e organizada, o conhecimento e a experiência dos autores e dos
pesquisadores mais representativos nas distintas especialidades, para facilitar a
resolução dos problemas mais freqüentes na prática profissional e acompanhá-los
no desenvolvimento de uma formação permanente.
8.5 Programa de Atualização em Medicina de Família e Comunidade
Visando à atualização e qualificação dos Médicos de Medicina de Família e
Comunidade (MFC) e Atenção Primária à Saúde (APS), a Sociedade Brasileira de
Medicina em Família e Comunidade (SBMFC), em parceria com a Artmed
Panamericana Editora, criou por meio do SEMCAD, o Programa de Atualização em
Medicina de Família e Comunidade (PROMEF).
Os programas de atualização do SEMCAD estão estruturados por ciclos, de
modo que cada ciclo corresponde a um ano com quatro módulos trimestrais.
Trata-se de publicação de caráter trimestral, organizada em módulos
didáticos, cada um contendo temas variados e de interesse para a prática do dia-a-
dia do médico de família e comunidade.
O módulo é constituído por um livro, podendo ser acompanhado de materiais
de apoio para o processo de ensino-aprendizagem à distância: cartelas que trazem
de forma sintética informações e procedimentos médicos necessários à prática
profissional diária, e CDs que aprofundam didaticamente temas relevantes do
módulo.
Os textos são editados de forma didática, apresentados de maneira dinâmica
e objetiva, enriquecidos com casos clínicos, perguntas e respostas.
É um programa de educação continuada à distância, cujos módulos são
entregues diretamente na casa do inscrito, propiciando e facilitando a capacitação e
a atualização clínica.
Os autores são profissionais experientes na prática clínica da APS
selecionados pela SBMFC. Na definição dos temas abordados, são consideradas a
relevância e a prevalência dos problemas de saúde que fazem parte do cotidiano da
especialidade.
71
Os próprios inscritos também participam na qualidade dos materiais didáticos
com o envio de suas dúvidas acadêmicas para a Central de Atendimento, que são
respondidas e comentadas pelos autores dos textos.
Atualmente, a educação continuada a distância obedece a duas premissas
fundamentais:
a) oferecer conteúdos científicos de alto nível e de fontes confiáveis. Para
oferecer conteúdos científicos de alto nível e de fontes confiáveis, são
convocadas as entidades de grande prestígio e permanente
atualização acadêmica na especialidade, que são os Diretores
Acadêmicos, os quais servem de base para prover o desenvolvimento
de um projeto de qualidade educativa que reflita o constante avanço da
ciência e da tecnologia na área da saúde.
b) adequar-se aos lugares de residência e tempos dos profissionais.
Programas de educação à distância facilitam o acesso à capacitação e
à atualização dos profissionais que se encontram distantes dos centros
de estudo. Com esse sistema podem atualizar-se no lugar que
escolherem, sem freqüentar classes regulares e sem descuidar de
suas atividades habituais.
O sistema de educação à distância favorece a administração do escasso
tempo de que dispõe o profissional para sua formação contínua.
Ao ser uma ferramenta de estudo flexível, se adapta às necessidades de cada
profissional, respeitando seu ritmo de estudo, oferecendo a possibilidade de centrar
sua atenção nos temas que mais interessam.
Em síntese, a educação a distância se converte numa poderosa ferramenta
para o desenvolvimento e o crescimento das instituições de saúde mediante a
atualização de seus profissionais.
A estratégia da educação à distância é reconhecida no mundo como uma
modalidade válida no ensino, sobretudo na pós-graduação.
Na prática profissional diária, o profissional da Medicina tem que estar
constantemente atualizado, de forma ágil e eficiente, a respeito das técnicas mais
recentes, procedimentos, pesquisas e produtos necessários para o bom
desempenho de suas atividades. Atendendo a essa demanda, o SEMCAD organiza
o conteúdo de seus programas de atualização médica, com a constante avaliação
72
das Sociedades de Especialidade. Esse conteúdo está pedagogicamente
estruturado de modo a permitir que o inscrito possa seguir o programa em sua
disponibilidade de tempo, segundo os princípios do auto-aprendizado.
Essa experiência está sendo adaptada também para o ambiente virtual de
aprendizagem: o E-Learning. Nesse inovador ambiente de aprendizagem à
distância, a autonomia e a disponibilidade de tempo são privilegiadas, facilitando o
processo de educação médica de modo descentralizado e dinâmico. Toda a
produção inserida no ambiente virtual de aprendizagem segue a orientação e
avaliação de cada diretor acadêmico de E-learning, que é o responsável eleito pela
sociedade para validar o conteúdo do aprendizado. Nesse ambiente, o médico
contará com uma biblioteca digital, notícias e matérias para mantê-lo o médico
atualizado, entrevistas com renomados profissionais sobre temas relevantes e a
novos recursos de aprendizagem, desenvolvidos para atender às necessidades da
educação médica, além de divulgação de eventos e resenhas de livros que atendam
à sua formação profissional.
O SEMCAD também está de acordo com a nova resolução da Associação
Médica Brasileira (AMB) e do Conselho Federal de Medicina (CFM), contribuindo
para a atualização profissional dos médicos, pois desde janeiro de 2006, a
Resolução 1772/05 CFM/AMB instituiu a obrigatoriedade para todos os médicos que
obtiverem Títulos de Especialista ou Certificados de Área de Atuação. A partir de
2006, em participar do processo para obter o Certificado de Atualização Profissional
(CAP). Todos nossos programas de educação médica continuada a distância
oferecem pontos para que o médico contabilize, no prazo de cinco anos, a
pontuação necessária para obter seu CAP, que é a Certificação ou a Recertificação
Médica.
Ao final de cada ciclo, no envio do quarto e último módulo, o médico recebe
uma prova, que contempla os conteúdos trabalhados. Uma vez realizada a prova e
retornada a folha óptica com a marcação das respostas, a mesma é pontuada e,
dependendo da pontuação alcançada, o médico poderá contabilizar para o sistema
de certificação de atualização de título de especialista em Medicina de Família e
Comunidade, de acordo com as normas da AMB/CFM, em parceria com a SBMFC.
Segundo o Dr. Eno Dias de Castro Filho, Diretor Acadêmico do PROMEF, na
Medicina de Família e Comunidade, pode-se simultaneamente realizar o ideal clínico
personalizado e a paixão por cooperar na construção de uma vida digna para as
73
pessoas. Salienta que ao ideal deve-se somar competências; competência clínica,
competência no diálogo multicultural, competência na identificação social dos elos
que se devem mover para conquistar coletivamente condições de vida saudáveis.
De acordo com o Dr. Eno, estas competências não se dão de uma vez para sempre
e a atualização contínua e certificada é imprescindível, e com este objetivo é que o
PROMEF é concebido. Para ele, o médico especialista em cuidados integrais, tem
agora uma ferramenta com apoio sólido para aperfeiçoar-se.
74
9 ANÁLISE DE RESULTADOS
Com base nas pesquisas realizadas com especialistas, a análise de
resultados buscará trazer mais evidências através de dados primários, para
confrontar e reafirmar os dados apresentados até o momento na forma bibliográfica.
9.1 Caracterização dos Entrevistados
A entrevistada “A” é brasileira, Médica de Família e Comunidade, doutoranda
em Epidemiologia na Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Seu
trabalho de doutorado é um projeto de cooperação Brasil-Angola com o objetivo de
apoiar o desenvolvimento da Atenção Primária à Saúde em Angola. Esse projeto
terá a participação do Ministério da saúde da Angola, da Universidade Agostinho
Neto de Angola, da UFRGS, do Ministério da saúde do Brasil, da Agência Brasileira
de Cooperação e da escola de Saúde Pública do Ceará.
A relação da entrevistada “A” com a questão da saúde de Angola é devido ao
fato de ter trabalhado como coordenadora médica de um programa de saúde
materno-infantil na zona rural do país em questão pela ONG Médecins Du Monde,
no período compreendido entre novembro 2005 a dezembro 2006, e seu trabalho
era focado principalmente em ações de capacitação de pessoal local, que eram
basicamente técnicos de enfermagem.
O entrevistado “B” é angolano, Médico formado na Universidade Agostinho
Neto de Angola.
A relação do entrevistado “B” com a saúde em Angola é primeiramente o fato
de ser cidadão angolano, além disso, trabalhou um ano e meio no Centro Nacional
de Oncologia de Angola, localizado em Luanda, no setor de Mastologia. Atualmente,
está no Brasil, em Porto Alegre fazendo especialização em radioterapia no Hospital
75
Santa Rita, especializado em Oncologia, que faz parte do Complexo Hospitalar
Santa Casa, por meio de uma bolsa de estudos financiada pela Agência Nacional de
Energia Atômica, possuindo vínculo com o Ministério da Ciência e Tecnologia, o qual
trabalha em parceria com o Ministério da Saúde. Após sua especialização, retornará
para o Centro Nacional de Oncologia de Angola, o qual receberá novos
equipamentos também financiados pelo Ministério de Energia Atômica.
O entrevistado C é angolano, Religioso que fez votos de pobreza e trabalha
para a Congregação Religiosa Divina Providência e atualmente está no Brasil, em
Porto Alegre, fazendo Teologia na Faculdade de Teologia na Pontifícia Universidade
Católica do Rio Grande do Sul (PUC-RS), e sua relação com o sistema de saúde de
Angola, além de ser angolano, trabalhou como catequista de jovens naquele País, e
diz fazer parte de seus sonhos ver Angola se desenvolver e conquistar melhoras na
área da saúde.
9.2 Situação da saúde de Angola
A entrevistada “A” salientou alguns pontos que considera serem importantes
para a caracterização da situação de saúde daquele País, dentre eles:
a) Altíssima mortalidade infantil, principalmente devido a doenças infecto-
contagiosas preveníveis, como malária, diarréia e pneumonia;
b) Mortalidade materna muito elevada, relacionada à alta taxa de natalidade,
sendo em torno de 7 filhos por mulher, e à falta de acesso ao parto por profissional
qualificado;
c) Infra-estruturas de saúde extremamente deterioradas pelos longos anos de
guerra e a zona rural largamente desassistida;
d) Saúde pública precária com falta de estrutura, escassez de profissionais e
medicamentos e problemas de gestão. Segundo ela, nas cidades maiores, existem
opções de clínicas privadas, que atraem as pessoas que têm melhores condições
econômicas, e muitos procedimentos e exames só estão disponíveis no sistema
privado;
e) Escassez de profissionais qualificados, sendo auxiliar de enfermagem a
grande maioria dos profissionais, os quais não possuem formação qualificada para a
atuação a qual estão destinados, pois acabam atuando como médicos, fazendo
diagnósticos, dando tratando clínico e fazendo partos;
76
f) Existe um sistema de referência e contra-referência composto desde postos
de saúde até hospitais terciários, que não funciona, pois o acesso em qualquer nível
é limitado e especialmente difícil na zona rural, onde as pessoas moram a grandes
distâncias dos postos e o transporte e a comunicação entre os níveis são muito
precários.
De acordo com o entrevistado “B”, em Angola há em torno de 1468 médicos,
conforme dados de 2005 Divulgados pela Ordem dos Médicos de Angola, o que
representa 8 médicos para cada 100.000 habitantes, sendo uma taxa de 0,08
médicos para cada 1.000 habitantes, sendo que o recomendado pela OMS é de 1
médico para cada 1.000 habitantes.
Segundo ele, há uma grande deficiência sanitária, e a ocorrência de doenças
degenerativas. Nos centros e postos de saúde não há médicos, somente técnicos,
onde nota-se que há falta de médicos ao mesmo tempo em que há médicos
desempregados e médicos trabalhando sem remuneração para poderem garantir
uma vaga no sistema de saúde pública, fato causado pela má gestão política.
Outro dado importante salientado pelo entrevistado “B” é que cerca de 4% da
população angolana possuem HIV, mas nas províncias de fronteira esse índice
chega a 11%, devido ao alto índice de infectados por HIV na África Austral e cerca
de 2% das mulheres grávidas estão infectadas pelo HIV.
Para o entrevistado “C”, Angola possui um baixo grau de desenvolvimento da
saúde, tendo em vista os parâmetros aceitáveis, uma vez que possui indicadores de
saúde alarmantes como a alta taxa de mortalidade materna e infantil, baixo número
de médicos por habitantes, pequeno número de instalações sanitárias, e um
saneamento que propicia a alta prevalência e incidência das doenças infecto-
contagiosas como a malária e doenças diarréica agudas.
O quadro apresentado a seguir é a análise das percepções dos entrevistados
da Situação do sistema de saúde de Angola. O número representado entre
parênteses nas categorias finais diz respeito ao número de vezes que os itens foram
citados. O número extrapola a quantidade de entrevistados tendo em vista diferentes
ênfases abordadas.
77
Quadro 3: Situação do Sistema de Saúde em Angola Categoria Inicial Categoria Final
Infra-estrutura deteriorada Acesso limitado
Deficiência sanitária
Pequeno número de instalações sanitárias
Infra-estrutura (4)
Altíssima mortalidade infantil Mortalidade materna
Alto índice de infectados por HIV
Alta prevalência de doenças infecto-contagiosas
Estatísticas (4)
Saúde pública precária Má gestão política
Gestão pública (2)
Escassez de profissionais qualificados
Falta de médicos
Baixo número de médicos por habitantes
Recursos humanos (3)
Fonte: Autoria Própria, 2007.
78
4 4 3
2
00,5
11,5
22,5
33,5
4
Infra-estrutura
Estatísticas Recursoshumanos
Gestãopública
Citações
Figura 3: Situação do Sistema de Saúde de Angola Fonte: Coleta de dados, 2007.
Os itens Infra-estrutura e Estatísticas, compostos pelos altos índices da área
da saúde, se relacionam à medida que o meio (Infra-estrutura) proporciona altos
índices de problemas relacionados à saúde (Estatísticas), e essas duas categorias
tiveram a maior incidência por parte dos entrevistados. Os Recursos humanos
obtiveram três citações e a Gestão pública duas citações, e podemos observar a
relação entre as quatro categorias, sendo uma a causa do problema de outra, pois o
sistema de saúde exerce uma co-dependência entre as quatro categorias citadas.
9.3 Formação e perfil do médico de Angola
A entrevistada “A” afirma que em Angola, até o momento atual, existe apenas
uma faculdade de medicina, que forma 70 médicos por ano, mas, segundo ela, o
país está em franca expansão em nível de oferta de cursos, então é possível que já
esteja sendo organizada a expansão de oferta do curso de medicina. Segundo ela, a
formação médica tem a duração de 6 anos, como no Brasil, com a formação
basicamente hospitalar. No último ano, de acordo com a lei, os alunos devem fazer
um estágio de saúde pública em um posto de saúde na zona rural por 3 meses.
Após a graduação, os alunos deveriam prestar 2 anos de trabalho comunitário em
postos de saúde, de preferência no interior do país, mas na prática isso não
79
acontece. A maioria dos médicos acaba se inserindo na prática privada, na capital
Luanda.
Segundo ela, até o momento, não há residência em MFC em Angola, existe a
residência em clínica geral apenas.
O entrevistado “B” se formou na Faculdade de Medicina da Universidade de
Agostinho Neto (FMUAN), a qual é única Universidade Federal do país. Segundo
ele, começam a surgir pequenas Universidades privadas como o Instituto Superior
Privado de Angola (ISPRA) e a universidade Jean Piaget, a qual terá, ainda em
2007, a primeira turma de Medicina formada.
O entrevistado “B” afirmou que sua formação foi realizada em 8 anos devido a
greves, má administração e à demora para iniciar sua residência médica, situações
essas comuns à maioria dos estudantes da Universidade Federal do país.
De acordo com ele, a Universidade Agostinho Neto forma em torno de 45
médicos por ano, e o ano que obteve o maior número de formandos foi o ano de sua
formatura, quando 63 médicos foram formados. Afirma, ainda, que a grande maioria
dos médicos são generalistas.
De acordo com o entrevistado “C” a formação médica em Angola é adequada,
por possuir um currículo semelhante ao de outras faculdades de medicina do mundo,
associando ao fato da formação médica de Angola ter uma grande componente
prática. Por outro lado, afirma que a escassez de equipamentos nos centros
hospitalares faz com que o médico encontre dificuldades para desenvolver sua
profissão e para se desenvolver como profissional.
Há diferenças entre os números apresentados de médicos formados
anualmente em Angola pelos entrevistados “A” e “B”, mas ambos citam os
problemas de administração pública com relação à formação médica e ao
cumprimento das leis. Já o entrevistado “C” julga ser adequada a formação médica
do país, mas salienta que a situação de infra-estrutura compromete o
desenvolvimento profissional.
9.4 Formas de atualização médica
De acordo com a entrevistada “A”, a atualização ainda é majoritariamente
baseada em livros e revistas impressas disponíveis nas bibliotecas, mas também
realizada em congressos e seminários. Com relação à formação contínua, salienta
80
que o acesso à Internet ainda é limitado, e geralmente é com conexão discada e de
difícil disponibilidade.
Segundo o entrevistado “B”, há uma escassez de literatura, faltam livros, e os
livros existentes são desatualizados. Os estudantes também têm pouco acesso a
livros. Tanto médicos, quanto estudantes utilizam muito as cópias dos livros de
professores. De acordo com ele, a dificuldade de literatura especializada é por haver
somente uma pequena livraria que traz livros sob encomenda, e que, muitas vezes
leva até 4 meses para a obtenção dos livros solicitados.
Ainda segundo o entrevistado “B”, os poucos livros existentes vinham do
Brasil, dos quais grande parte são da editora Artmed, e comenta que a editora é
bastante conhecida em Angola.
De acordo com o entrevistado “C”, os médicos que possuem recursos
financeiros recorrem a outros países na busca de atualização profissional,
principalmente Portugal e Brasil, em estágios ou em congressos. A maior parte dos
médicos se limita à leitura da literatura local disponível, que é escassa, e à sua
própria rotina diária. Um fato salientado pelo entrevistado “C” é que não existem
Sociedades de especialidades médicas em Angola, o que acaba sendo uma razão
dos problemas de atualização médica. Segundo ele, a deficiência da literatura
médica dificulta a atualização dos conhecimentos do médico e do estudante de
medicina.
O quadro apresentado a seguir é um resumo das informações apresentadas
sobre as formas de atualização médica do profissional angolano.
81
Quadro 4: Resumo das formas de atualização Médica em Angola Entrevistado A Entrevistado B Entrevistado C
Atualização
Livros Revistas Impressas Congressos Seminários
Livros do Brasil Cópias de Livros
Estágios Congressos Literatura local Recorrer a outros países
Acesso à Internet Precário
Avaliação Difícil Difícil Difícil por não haver Sociedades de Especialidades Médicas
Fonte: Coleta de dados, 2007.
9.5 Viabilidade técnica para iserção do PROMEF na República de Angola
A entrevistada “A” acredita que o programa seria viável para a realidade
angolana, mas salienta que teriam que ter algumas adaptações à publicação
brasileira, como, por exemplo, a inserção de alguns tópicos de extrema prioridade
em Angola, dentre os quais, malária, diarréias agudas e desidratação.
Segundo ela, o Programa desenvolveria nos médicos angolanos os princípios
da prática da APS, como atenção integral e centrada na pessoa e as práticas
baseadas em evidências.
Segundo o entrevistado “B”, o programa seria viável, pois diminuiria a
dificuldade de material para atualização, e ressaltou que os médicos não conseguem
atualizar-se devido suas rotinas, e o PROMEF, por se tratar de uma ferramenta
flexível e de fácil entendimento possibilitaria essa educação médica continuada.
De acordo com o entrevistado “B”, o PROMEF não precisaria de adaptações
com relação à escrita, pois entendem perfeitamente, e explica que a dificuldade está
nos brasileiros entenderem os angolanos e não os angolanos de entenderem os
brasileiros, e com relação aos temas abordados no PROMEF, referiu que são
adequados e interessantes, mas poderiam ter alguns temas que abrangessem os
problemas locais como a malária, a tripanossomíase, amebíase e febre tifóide,
adequados à epidemiologia angolana.
Segundo ele, o principal benefício seria o aumento e a atualização dos
conhecimentos da classe médica.
82
O entrevistado “B” afirmou, ainda, que a melhor maneira para proceder a
inserção do PROMEF em Angola seria através de instituições privadas ou de
Ciências e Tecnologia, como o Hospital Pediátrico ou pelas Universidade Agostinho
Neto, Instituto Superior Privado de Angola (ISPRA), ou a Universidade Jean Piaget,
pois os profissionais destas instituições preocupam-se com a atualização
profissional, não optando assim pela estratégia de inserção por órgãos
governamentais, pois segundo ele, a administração local e os dirigentes angolanos
estão em descrédito, e isso seria comprovado pelo fato da ajuda internacional à
Angola ser de diversos países em forma de serviços e não em dinheiro, e também
pelo fato de haver no governo uma burocracia excessiva.
O entrevistado “C” acredita que o PROMEF seria viável para a realidade
angolana, pois viabilizaria a atualização periódica dos médicos angolanos para a sua
formação permanente, diminuindo também a deficiência de literatura médica. Ele
acredita que, para inserir o Programa em Angola, seria necessária a abordagem de
temas relacionados com as doenças mais prevalentes em Angola, tais como a
malária, a tripanossomíase, schistosomiase, febre tifóide, e a amebíase.
De acordo com o entrevistado “C”, o Programa desenvolveria o hábito da
atualização permanente.
O quadro 5 é um resumo das informações apresentadas sobre a percepção
dos entrevistados com relação à viabilidade técnica de inserção do PROMEF na
República de Angola.
83
Quadro 5: Quadro Resumo da Viabilidade Técnica da inserção do PROMEF em Angola
Entrevistado A Entrevistado B Entrevistado C
Adaptações Sim Sim, em parte Sim
Contribuição
do programa
a) Atenção integral
e centrada na
pessoa;
b) Práticas
baseadas em
Evidências.
Aumento e
atualização dos
conhecimentos
a) Hábito da Atualização
permanente;
b) Atualização periódica;
c) Diminuição da
deficiência de literatura
médica.
Viabilidade Sim Sim Sim Fonte: Coleta de dados, 2007.
84
10 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Uma das questões que evidencia a importância que o PROMEF teria para o
sistema de saúde angolano é o fato das reformas setoriais em saúde ter-se
deparado com a necessidade de dar uma maior atenção ao profissional da saúde, a
tal ponto dele configurar uma área específica de estudos nas políticas públicas de
saúde. Logo, a área da formação profissional passa a ocupar um lugar central às
políticas de saúde. Essa abordagem passa estes profissionais da sua posição de
recursos para agente das mudanças sociais, do trabalho e da luta pelo direito à
saúde, e responsáveis por ordenar práticas acolhedoras e resolutivas de gestão e de
atenção à saúde. (CECCIM, 2005, p. 163)
Para Ceccim (2005, p. 163), a educação permanente em Saúde é a estratégia
fundamental para a recomposição das práticas de formação, atenção, gestão,
formulação de políticas e controle social no setor da saúde.
O PROMEF, neste contexto, é inserido como ferramenta de educação médica
continuada, já que a educação permanente e continuada para o aperfeiçoamento
técnico e científico é uma das linhas de ação estabelecida pela Estratégia de Saúde
da Família (ESF) no Brasil, e também é atribuído ao Ministério da Saúde de Angola
(MINSA) a função de promover o aperfeiçoamento profissional contínuo do pessoal
da saúde.
Angola passa por uma situação de graves problemas socioeconômicos,
escassez de recursos e estrutura do sistema de saúde angolano, e estratégias que
aliem efetividade do cuidado e eficiência no uso de recursos devem ter prioridade de
adoção por parte do Ministério da Saúde de Angola, sendo a capacitação
profissional considerada como necessária para a mudança do cenário atual.
Além disso, o PROMEF teria uma boa receptividade frente às necessidades de
desenvolver serviços de APS em Angola, para a capacitação dos recursos humanos,
85
com relação ao atendimento baseado na comunidade, e ir ao encontro dos desafios
da APS naquele país.
O PROMEF, por se tratar de educação médica à distância, facilitaria a
atualização profissional dos médicos, os quais receberiam o material onde
determinassem, diminuindo o problema de deslocamento, já que sofrem com os
problemas de infra-estruturas de estradas, pontes destruídas e resquícios de
campos minados deixados pela guerra civil, ao mesmo tempo em que
descentralizaria da capital Luanda a atualização médica. Segundo o Dr. Souza
(2007), essa descentralização também serviria como estratégia para diminuir a
concentração dos médicos na província de Luanda e ter uma melhor distribuição dos
recursos nas outras províncias.
Outro benefício ao médico usuário do PROMEF é o fato da atualização de seus
conhecimentos poder ser feita sem a interrupção das atividades rotineiras, por se
tratar de uma forma de estudo flexível que não necessita freqüentar classes
regulares.
Abordando especificamente os objetivos deste trabalho, pode-se dizer que o
primeiro, segundo e terceiro objetivos específicos, que são respectivamente;
caracterizar a situação de saúde de Angola, analisar a formação e o perfil do médico
angolano, e identificar as formas de atualização médica, foram atingidos. Esses
objetivos foram realizados através do questionário aplicado aos especialistas, que
passaram sua percepção frente a esses assuntos abordados, e também pelo
capítulo seis deste trabalho, o qual descreve elementos de infra-estrutura,
informações sobre índices importantes para o conhecimento da situação de saúde
de determinada localidade, doenças mais comuns, análise dos recursos humanos da
área da saúde em Angola, a formação dos profissionais da saúde, e como os
mesmos atualizam-se profissionalmente.
O quarto objetivo deste trabalho, a comparação das políticas de saúde do Brasil
e de Angola, foi alcançado ao verificarmos no capítulo sete a forma como se
estrutura o sistema de saúde dos dois países, e suas particularidades.
O quinto objetivo específico, que era a descrição do PROMEF, foi atendido no
capítulo oito, a partir de dados obtidos através de entrevista com o Coordenador-
geral da Artmed/Panamericana Editora, empresa realizadora deste Programa.
86
Quanto ao objetivo geral de analisar a viabilidade técnica da inserção do
PROMEF na República de Angola, foi alcançado com o resultado positivo de sua
viabilidade.
10.1 Propostas para estudos futuros
Para a realização de estudos futuros sobre o tema estudado, sugere-se que
seja feita uma pesquisa mais aprofundada com o público-alvo do PROMEF em
Angola, com o intuito de obter novas informações relevantes, as quais definiriam as
estratégias de inserção do Programa.
Além da pesquisa com os clientes diretos (médicos), poderiam ampliar esse
estudo de uma forma a analisar a melhor forma de fazer inserção do PROMEF em
Angola, se seria mais benéfico ao sistema de saúde angolano inserir o Programa por
instituições privadas ou por cooperação governamental.
Como foi verificado que Angola tem seu sistema priorizado para o Sistema
terciário de Saúde, focado nos hospitais, e a base médica do país é formada por
Clínicos Médicos, poderia ser feito estudo semelhante para outro Programa da
Artmed Panamericana Editora com o foco em Clínica Médica, o PROCLIM, podendo
ainda estender para os outros Programas de Atualização, sugerindo inclusive um
pacote de Programas para internacionalização.
No presente trabalho, foi citado somente o Sistema de Educação Médica
Continuada a Distância (SEMCAD), mas a Artmed Panamericana Editora também
possui uma linha de programas da área da saúde, que é o Sistema de Atualização
em Saúde Continuada a Distância (SESCAD), o qual compreende dois programas
de Enfermagem, sendo um para a saúde da criança e do adolescente e outro para
adultos, conta também com cinco programas de Odontologia, sendo especializados
em Cirurgia, Implante, Estética, Prevenção e Ortodontia, os quais poderiam compor
a gama de produtos a serem internacionalizados.
87
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90
YIN, Robert K. Estudo de caso: planejamento e métodos. 2 ed. Porto Alegre: Bookman.
91
APÊNDICE A – QUESTIONÁRIO DE PESQUISA APLICADO À ARTMED/PANAMERICANA EDITORA LTDA.
QUESTIONÁRIO DE PESQUISA
O presente questionário será parte integrante e fundamental de um trabalho
de conclusão, que será apresentado à banca examinadora do Curso de
Administração de Empresas – Comércio Exterior, do Centro Universitário La Salle –
Unilasalle, como exigência para a obtenção do grau de Bacharel em Administração
de empresas.
O questionário objetiva coletar informações sobre a empresa Artmed
Panamericana Editora Ltda. e o Programa de Atualização em Medicina de Família e
Comunidade (PROMEF), que é o objeto de estudo dessa pesquisa, que visa a
analisar a viabilidade técnica de inserção do mesmo na República de Angola.
Agradecemos sua contribuição e, desde já, ficamos à disposição para
eventuais esclarecimentos.
1. Perfil do respondente – Cargo que ocupa.
2. Como foi criada a Artmed Panamericana Ltda?
3. O que é o PROMEF?
4. Como funciona o PROMEF?
5. O PROMEF é uma iniciativa privada ou governamental?
6. Quem é a massa crítica do PROMEF?
7. O programa fornece algum título ou certificado ao médico inscrito?
8. Qual a importância do PROMEF para a Sociedade?
92
APÊNDICE B – QUESTIONÁRIO DE PESQUISA APLICADO AO PÚBLICO CONHECEDOR DA REALIDADE ANGOLANA
QUESTIONÁRIO DE PESQUISA
O presente questionário será parte integrante e fundamental de um trabalho
de conclusão, que será apresentado à banca examinadora do Curso de
Administração de Empresas – Comércio Exterior do Centro Universitário La Salle –
Unilasalle, como exigência para a obtenção do grau de Bacharel em Administração
de empresas.
O questionário objetiva coletar informações sobre a situação da saúde na
República de Angola, para a análise da viabilidade da inserção de um Programa de
Atualização Profissional em Medicina de Família e Comunidade, para médicos que
atuam em unidades ou outros serviços da Atenção Primária em Saúde (APS).
Agradecemos sua contribuição e, desde já, ficamos à disposição para
eventuais esclarecimentos.
1. Nome Completo
2. Titulação Acadêmica e (ou) Profissional
3. Qual a sua relação ou grau de envolvimento com a saúde de Angola?
4. Comente o perfil do médico angolano e sua formação.
5. Comente sobre a situação da saúde em Angola.
6. De que forma os médicos angolanos buscam atualização?
Visando a atualização e qualificação dos Médicos de Medicina de Família e
Comunidade (MFC) e Atenção Primária à Saúde (APS), a Sociedade Brasileira de
Medicina em Família e Comunidade (SBMFC), em parceria com a Artmed/
Panamericana Editora, criou por meio do SEMCAD (Sistema de Educação Médica
93
Continuada a Distância), o Programa de Atualização em Medicina de Família e Comunidade (PROMEF).
Trata-se de publicação de caráter trimestral, organizada em módulos
didáticos, cada um contendo temas variados e de interesse para a prática do dia-a-
dia do médico de família e comunidade.
Os autores são profissionais experientes na prática clínica da APS,
selecionados pela Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade -
SBMFC. Na definição dos temas abordados, são consideradas a relevância e a
prevalência dos problemas de saúde que fazem parte do cotidiano da especialidade.
Os textos são editados de forma didática, apresentados de maneira dinâmica
e objetiva, enriquecidos com casos clínicos, perguntas e respostas e, muitas vezes,
acrescidos de tabelas ou cartelas avulsas e CD, que podem ser de grande utilidade
para uso na unidade de trabalho.
7. Você acredita que o Programa em questão seria viável para o médico angolano?
8. Seriam necessárias adaptações à publicação brasileira?
9. Quais competências você acredita que o Programa poderia ajudar desenvolver
no profissional de Angola?
94
ANEXO A – FOTO DE MATERIAIS DO PROMEF
Fonte: Autoria Própria, 2007.
