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Bronquiectasias: Oque o clínico precisa saber

Mara Figueiredo , TE SBPT

Comissão de Infecções Respiratórias e Micose –SBPT Hospital Waldemar de Alcântara – UNIFOR

Hospital de Messejana – Fortaleza CE

Conflitos de Interesse CFM nº 1.59/00 de 18/5/2000 e ANVISA nº 120/2000 de 30/11/2000

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Nos últimos doze meses recebi apoio da indústria farmacêutica, em forma de passagem ou apoio didático para participação em evento médico, ou pesquisa

clínica.

• Pfizer vacinas , GSK, Novartis, Ache

Sou membro de organização não-governamental destinada a defesa de

interesses de profissionais de saúde.

• Coordenadora da Comissão de Infecção Respiratória e Micose da SBPT

Data da última modificação 24 de junho de 2012

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Tratamento para pneumonias, alteração imagem com diagnóstico de pneumonias...

Infancia - vida adulta

Diagnóstico anos após inicio de sintomas

História de ---- >

sem imagem ou imagem normal...

Ap alterada ....outras qx...

Dia a dia das bronquiectasias ... diagnóstico tardio !

Tosse - Produtiva Diária

Secreção - Abundante Odor

Hemoptise - Repetição Sepsis crônica - Caquexia

- Alteração do humor

O exame radiológico convencional do tórax tem sensibilidade de 88% e especificidade de 74% para o diagnóstico de bronquiectasias. .. por profissional especializado.

Bronquiectasias:

Doença de via aérea.. obstrução e dilatação.

King P.T at al. Breathe 2010 jun; vol 6 , 4 pg 347

Alteração do epitélio ciliado

Dilatação anormal e irreversível dos brônquios

Resultado de diferentes doenças

Adaptado por MRFF, Breathe June 2010 Vol 6 Nº4

Infecção do trato respiratório

Dano tecidual ao trato respiratório

1) Insulto microbiano 2) Defeito na defesa

Dano Pulmonar Progressivo

Bronquiectasias: Patogenia x Círculo Vicioso

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Figueiredo M.R.F et al. XXXV Cong.Bras.Pneumo. Curitiba 2010

IMPACTO em sintomas ...

Banco de dados US , CHEST Nov, 2011-Honolulu. Apresentação por MD Anne ODonnel

Sintomas em Bronquiectasias...

Qual Sintoma mais lhe incomoda ? Dispnéia 85% Tosse produtiva 80% Hemoptise 29 %

N=156 Amb.Bronquiectasia H .Messejana

Hospital de Messejana – Amb. Bqt 1º Ano

Cultura para germes piogênicos

Escarro ou LBA n = 69

Pseudomonas aeruginosa n=28(40%)

H.Influenzae n=7(10%)

Cultura negativa

n=29 (42%)

Outras n=5 (8%)

Figueiredo M.R.F et al. XXXV Cong.Brasil. Pneumol. Curitiba - 2010

Diagnóstico de bronquiectasias 1. Broncografia diagnóstico no passado 2. Não existe sinal patognomônico 3. Rx de tórax exclusivo ...diagnóstico tardio

Baqueteamento digital APENAS... 8% pode estar presente...

Diagnóstico precoce:

1.Suspeita clínica –

Sintomático respiratório – longo

tempo , história familiar, achados

sindrômicos

2. Padrão ouro : Tomografia

Computadorizada de alta resolução

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Diagnóstico com TCAR Tórax : Sensibilidade e Especificidade excedendo 90% .

Tosse produtiva crônica, dispnéia , hemoptise, outros sintomas: fadiga e perda ponderal..

Bronquiectasias e sua anatomia ...

Cilíndrica

Varicosa

Cística

King P.T at al. Breathe 2010 jun; vol 6 , 4 pg 347

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Doença Focal Pós Infecciosa: - Bacteriana

- Micobacteria: TB ou MNTB

Obstrução de Via aérea: -Corpo estranho

-Alterações de estrutura brônquica -Obstrução por Massa

Doença Difusa Pós Infecciosa

-Coqueluche, Sarampo -Micobacterias tuberculosa e MNTB

Sindromes Congêntias

Deficiência de alfa 1 antitripsina Fibrose cistica

Discinesia Ciliar Primária

Imunodeficiências Deficiência de Imunoglobulina

HIV-SIDA

Doenças Imune – Mediadas AR, Sd Sjogren

ABPA Dç Intestinal Inflamatória

Bronquiectasias e Condições Associadas

Barker AF, N.Engl J med 2001; 346 – 1383 Pasterur MC. AMJ.Respir Crit.Care Med 200;162-1277

Broncoscopia

SEQUELA DE TUBERCULOSE PULMONAR:

FIBROATELECTASIA E BRONQUIECTASIAS DE TRAÇÃO

Doença Orfã...Presente no nosso dia a dia

TB ... Importância : excluir doença em atividade

Exames complementares segundo BTS

BQT Não Fibrocística Imunoglobulinas séricas

(IgG(subclasses),IgM,IgA,IgM e eletroforese sérica

(A)

IgE sérica , Aspergilillus furmigatus RAST e

preciptinas de aspergillus

(C)

Anticorpos especificos p/ spneumoniae e H.influenzae.(D)

Se sinusite ou otite, infertilidade ou

dextrocardia

Estudo ciliar: microscopia

Teste sacrina/ oxido nitrico exalado

(D)

Broncoscopia (D)

Dç localizada

e/ou

Quando secreção não poder definir achados

microbiológicos

Alfa 1 antitripsina não rotina(D)

Para todos considerar FC

como possibilidade (D)

British Thoracic Society guideline for non-Cfbronquiectasis Pasteur M C, at all Thorax 2010 65;i1-i58

Estabelecer o diagnóstico etiológico é meta...

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Investigando etiologia das bronquiectasias...

Ambulatório de Bronquiectasias-HM N=185

Pós Tuberculose

Pos Infecciosa

Discinesia

Outras

Indefinida 13%(n=24)

4,5 %(n= 8)

7%(n=13)

37%(n=68)

Outras causas: AR

DRGE CEstranho

ABPA Traqueobroncomegalia

MAC Crohn, RCU

Quantos FC ???

Figueiredo M.R.F et al. XVII Cong.Brasil. Pneumol. Curitiba 2010

39 % ( n=71)

50%

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Melhorar qualidade de vida

Desacelerar queda funcional DPA

Reduzir exacerbações

OBJETIVOS DO TRATAMENTO:

Tratamento das bronquiectasias não-FC

Exacerbação aguda da bronquiectasia 4 Sintomas – Estudo de O´Donnel , CHEST 1998

Mudança da produção do catarro

Aumento da dispnéia Aumento da tosse

Febre Aumento do Chiado

Molesa, fadiga,letargia ou redução exercicios Redução da função pulmonar

Novo infiltrado radiológico Mudança na ausculta pulmonar

Barker AF, N Eng J Med 2002,346 : 383-93

Clinical Microbiology and Infection ª2011 European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, CMI, 17 (Suppl. 6), E1–E59

Acute exacerbation of bronchiectasis (AEBX) In a patient with features suggestive of bronchiectasis, an event in the natural course of the disease characterized by a worsening in the patient’s baseline dyspnoea, and/or cough and/or sputum beyond day-to-day variability sufficient to warrant a change in management. If chest radiograph shadowing, consistent with infection, is present the patient is considered to have CAP.

Only a few studies assessed the microbiological pattern of airway colonization in bronchiectasis, and no study has investigated the microbiological aetiology of exacerbations. The main results for steady state bronchiectasis are provided in Table 7; they highlight the high frequency of Pseudomonas infection, particularly in the case of impaired lung function.

In that study, FEV1/FVC <60% and high sputum output were independently associated with an increased risk of sputum isolation of P. aeruginosa (odds ratio: 3.1 and 4.7,respectively).

Exacerbações Bronquiectasias.

1. Monitorização períódica da colonização, devemos considerar.

2. Paciente exacerbado deve receber

antibiótico.

3. Obter amostra de escarro antes de iniciar tratamento

4. Antibiótico empírico devemos iniciar

estratificando riscos para pseudomonas.

5. Antibióticos empírico devemos ajustar de acordo com a cultura de escarro.

Uso prolongado de antibioticoterapia tem mostrado pequeno beneficio em modificar o desfecho das exacerbações das bronquiectasias. [479] [B2].

Risco de Pseudomonas nesses pacientes deve ser considerado se:

Uso recente de ATB Recente hospitalização

Dç Grave Prévio isolamento de Pseudomonas

aeruginosa

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Qual antibiótico e que via administrar?

Colonização

• Baseado na cultura de escarro

• Via oral

• Via inalatória poucos estudos

Infecção

• Baseado na cultura de escarro

• Se não houver cultura

• Freqüência de exacerbações

• Função pulmonar

• Gram Negativos – Pseudomonas

• Parenteral

• Oral

• Via inalatória poucos estudos

The Cochrane Library, Issue 3, Art. No. CD001392 – 2009 Consenso Espanhol

Guidelaine BTS

Exacerbações das bronquiectasias

ANTIBIOTICOTERAPIA EMPÍRICA NÃO ANTIPSEUDOMONAS: Amoxicilina, Amoxicilina – Clavulanato, Macrolídeos,

Cefuroxima, Ceftriaxona ANTIBIOTICOTERAPIA EMPÍRICA ANTIPSEUDOMONAS:Avaliar gravidade Ciprofloxacina ,Levofloxacina GRAVES: Aminoglicosídeo Ev + Beta lactâmico. TEMPO: Mínimo 10 dias Tobramicina Inalatória: Benefício ?

The Cochrane Library, Issue 3, Art. No. CD001392 – 2009 Consenso Espanhol

Guidelaine BT

Infecção do trato respiratório

Dano tecidual ao trato respiratório

1) Insulto microbiano 2) Defeito na defesa

Dano Pulmonar Progressivo

Tratar Bronquiectasias = Quebrar um circulo vicioso Reduzir sintomas = Melhorar qualidade de vida

Corticóide ? Macrolídeos ?

Broncodilatadores?

Remover secreção com agentes hiperosmolares: Manitol inalado ? Solução salina hipertônica ? Fisioterapia respiratoria ?

Tratar causa específica : Prevenir

Antibioticoterapia sistêmica ? Inalada? Tempo prolongado?

Atenção Primária

Atenção Primária ou

emergências

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• Curta ação: Não existem estudos

• Longa ação : Associações com DPOC e ou Asma

The Cochrane Library, Issue 3, Art. No.

CD002155

• Fazer se hiperresponssividade brônquica

• Antes e após fisioterapia ( motilidade ciliar e clearence facilitados)

• Antes de antibióticos inalados

Arch Bronc, 2009

44(11), 629-640. SEPAR Recomendações

• Deve-se usar quando obstrução de VA é reversível ao BD : avaliação funcional ou clinica.

Thorax 2010;65:i1ei58. doi:10.1136

BTS-Guideline BQT Não-FC

Broncodilatadores em bronquiectasias não-FC

Uso de Corticóide inalado em crianças e adultos com bronquectasias não-FC

• Desfechos procurados:

– Redução de gravidade e frequência de exacerbações

– Redução do declínio da função pulmonar

• CI versus placebo ou nada

– 6 estudos, 303 pacientes

– Uso < 6 m, budesonida 2g/d

Nitin Kapur, Revisão Cochrane Australia, 2009

Melhora no VEF1, CVF, qualidade de vida, volume de

secreção

Sem alteração em exacerbações

• Um dos pilares do tratamento dos pacientes bronquectásicos

• Faltam bons estudos nos pacientes com BCT não FC

• Adesão do paciente é fundamental

Melhorar a limpeza das vias aéreas Fisioterapia torácica

Ciclo respiratório ativo Oscilação torácica expiratória Equipamentos com pressão +

Drenagem postural Flutter Umidificação do ar inspirado

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EMBOLIZAÇÃO DE ART.BRÔNQUICA NO CONTROLE DA HEMOPTISE

Ameaçadoras: Identificar Local do sangramento ( Broncoscopia ) Postura de defesa ao lado são Proteção de via aérea : VM pressão positiva. Embolização de art.brônquicas: Não permanente Conduta Cirúrgica: Casos extremos Abal AT at al. Resp.Med 2001;95:548-52

Brandas: Antibioticoterapia nas exacerbações Repouso

Complicações : Hemorragias brônquicas.

Bronquiectasias e o atendimento do médico não pneumologista : conclusões 1.Suspeita Diagnóstica -> História Clinica, excluir Infecções agudas e transitórias (BAAR) -> TCAR 2.Referenciamento p/ centro de referência -> Diagnóstico etiológico , avaliar extensão da doença e proceder acompanhamento 3. Realizar atendimento de intercorrências e emergências em Bronquiectasias -> Exacerbações das bronquiectasias e Hemoptise.

... Quantos medicamentos temos aprovados pelo FDA para tratamento de Bronquiectasias Não Fibrocisticos A) 0 B) 1-2 C) 2-4 D) Mais que 5

E no Brasil ?

Tratamento ...

Fórum Brasileiro de Bronquiectasias

29 de junho – 16:00 h

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Bronquiectasias: Oque o clínico precisa saber

Mara Figueiredo , TE SBPT

Comissão de Infecções Respiratórias e Micose –SBPT Hospital Waldemar de Alcântara – UNIFOR

Hospital de Messejana – Fortaleza CE

Obrigada !