Braunstein nestor psiquiatria teoria del

psiquiatría, teoría del sujeto, psicoanálisis(hacialacan)

néstor a. braunsteinmsiglovein tiunoeditores

10 PRÓLOGO

la historia y en el psicoanálisis, pretenden retornar al pasado. Por sostener la confianza en la capacidad transform adora de la verdad.

El enunciado, nuevamente, lleva las marcas de la enunciación. Porque la enunciación se hace desde el Otro, supuesto receptor del mensaje. Y no costará reconocer esa presencia: psiquiatras en un caso, neurofisiólogos en otro, participantes en un simposio sobre biosociología en un tercero, psicoterapeutas adaptacionistas más allá. Etcétera. Si alguna verdad en estos textos se filtrase, ella debe buscarse en la matriz del interdiscurso del que proceden y de ellos deben borrarse, para encontrarla, las susodichas marcas de la enunciación.

En cada línea se trasunta la presencia de los interlocutores. Cada palabra está asentada en una vertiente polémica con las posiciones de las que este discurso debía desmarcarse pero también en una vertiente de ofrenda a los compañeros que, en la alternancia con ellos y como alumnos inquietos, lo hacían progresar. Su presencia aquí es constante aunque callada. Así como constante es la presencia de Talila, coautora de sólo uno de los escritos pero fuente de la que brota cada signo porque nada de lo que aquí queda dicho ha escapado a su lúcida y crítica observación (y paciencia). La vivacidad de su pensamiento es el combustible que necesitó este trabajo para echar a andar. Y, más en el fondo, menos perceptible, está también en cada momento la presencia de Clea, destinataria —sin haberlo pedido— de este conjunto de consecuencias de una práctica psicoana- lítica y docente. Porque también ella tiene, como sujeto, su puesto en el saber.

México, D. F., marzo de 1980

PARTE I

C L A S IF IC A R E N P S IQ U IA T R IA *

"En las remotas páginas de cierta enciclopedia china que se titula Emporio celestial de conocimientos benévolos está escrito que los animales se dividen ena] pertenecientes al Emperador, b] embalsamados, c] amaestrados, d] lechones, e] sirenas, f] fabulosos, g] perros sueltos, h] incluidos en esta clasificación, il que se agitan como locos, j] innumerables, kj dibujados con un pincel finísimo de pelo de camello, 1] etcétera, m] que acaban de romper el jarrón, n] que de lejos parecen moscas.”

jorge l. borges. Otras inquisiciones.

"290-294: Psicosis asociadas con síndromes orgánicos cerebrales, 295-299; psicosis no atribuidas a condiciones físicas previamente enunciadas, 300: neurosis, 301: trastornos de la personalidad, 302: desviaciones sexuales, 303: alcoholismo, 304: dependencia a drogas, 305: trastornos psi- cofisiológicos, 306: síntomas especiales no clasificados en otra parte, 307: perturbaciones situacionales transitorias, 308: trastornos del corportamiento de la infancia y de la adolescencia, 309: síndromes orgánicos cerebrales no psicóticos, 310-315: oligofrenias, 316: desajustes sociales sin trastorno psiquiátrico manifiesto, 317: condiciones no específicas, 318: sin trastorno mental, 319: términos no diagnósticos para uso administrativo.”

American Psychiatric Association, DSM of Mental Disorders.

•Los trabajos que integran esta parte surgieron de una invitación para participar en un simposio sobre epistemología psiquiátrica en la V Reunión de la Aso-

[H3

ciación Mexicana de Psiquiatría llevada a cabo en Gua- najuato en noviembre de 1977. En aquella oportunidad se presentó solamente el primer capítulo de Crítica de la Clasificación Internacional. El segundo capítulo, sobre la impugnación antipsiquiátrica, apareció en Dialéctica, 'núm. 6, revista editada por la Universidad Autónoma de Puebla, junio de 1979, pp. 3544. El tercer capítulo, dedicado a las funciones de la clasificación, fue preparado para este volumen. La obra debe, no obstante, considerarse como una unidad.

El análisis de la Clasificación Internacional de los Trastornos Mentales que puede leerse en este capítulo 1 está basado en la Octava Revisión de esa Clasificación, vigente en el momento de su redacción. Posteriormente, en enero de 1979, comenzó a utilizarse la Novena Revisión, que mostraba múltiples cambios con respecto a la anterior. No obstante, y más allá de esas correcciones, los vicios formales que aquí se (d) enuncian siguen presentes. Por ello se estimó que no era relevante la corrección del capítulo 1 para adecuarlo a la nueva nosografía, aunque algunos detalles carezcan hoy de la actualidad que tuvieron en 1977.

1. CRITICA DE LA CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL EN PSIQUIATRÍA

A decirlo sin ambages. Una clasificación internacionalmente aceptada, reconocida, utilizada y enseñada no es, por fuerza, una buena clasificación. El consenso no dispensa del análisis. Y el análisis puede llevar al disenso.

Tenemos clasificación, una y única, donde todo cabe. Hasta lo que en ella no entra. ¿Clasificación de qué? De los "trastornos mentales”. Prudente título. Es el único capítulo de )a clasificación internacional de enfermedades de la Organización Mundial de la Salud (o m s ) donde no se habla de que sean enfermedades las clasificadas. Son “ trastornos", troiihlés, disorders. Pero aquellos a quienes la clasificación se aplica no son, sin embargo, "trastornados”, troublés, disorders. Son "pacientes” o "enfermos”. Pregnancia del llamado (mal) modelo médico sobre las intenciones cuidadosas. Más aún. La única traducción nacional de la Clasificación de la o m s al español aparece en el Glosario cubano de la clasificación internacional de la enfermedades psiquiátricas.' La idea de que son enfermedades infiltra al campo todo. Incluso a los impugnadores del vocablo, que, por precavidos que sean, terminan haciendo algunas consideraciones ‘‘psicopatológicas". Y en el mismo prólogo del Glosario de la o m s la pluma de sir Aubrcy Lewis inscribe: "Como las enfermedades son en lodo caso conceptos abstractos, no es de extrañar que las entidades nosológicas con tas que los psiquiatras trabajan estén mal delimitadas y se entremezclen. Las variaciones imputables al observador son tan patentes que resultan desconcertantes; la prc-

’ Editado por el Hospital Psiquiátrico de La Habana, La Habana, 1975.

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14 CLASIFICAR EN PSIQUIATRÍA

cisión es insuficiente para las necesidades científicas [ . . . ] ”

¿Enfermedades o trastornos? A la luz de lo clasificado es discusión estéril. Hay allí de las unas y de los otros. Desde la demencia senil hasta el "desajuste conyugal”. Difícil —y es nuestro proyecto— es descubrir qué tienen de común. El sustantivo es ambiguo y múltiple. ¿Será unívoco el adjetivo?

"Mentales". Ya William James había definido a la psicología como ciencia de la vida mental. Mas no dejó definición de la mente. Y hoy, reconoce George M iller2 que adhiere a esa definición, sabemos que "mente" es algo distinto de lo que James creía que era, pero tampoco podemos definirla. El concepto es inasible. Funciona, sin embargo, porque pertenece al lenguaje vulgar y desde allí es que pasa al campo médico. Pertenece, definitivamente, al arsenal de las nociones ideológicas, terreno donde el fenómeno es reconocido. Y desconocido.

La pregunta sigue en pie. ¿Qué clasifica la clasificación? El título que ostenta: "de los trastornos mentales”, nos deja ayunos. Quedan dos caminos complementarios. La recurrencia a la historia y el análisis del contenido. Ineludible es transitarlos.

La medicina clasificadora es la del siglo xvm, la que precede al método anatomo-clínico. Su pretensión es la de aislar a las enfermedades como especies naturales e incluirlas en un espacio clasificatorio homogéneo. Su modelo es la clasificación de las especies vegetales efectuada por Linneo. Su método es la descripción de los fenómenos tal como ellos se aparecen a los órganos de los sentidos, muy particularmente de la vista. La enfermedad es considerada como una entidad perfecta, cerrada en sí misma, que se da plenamente en el medio natural de la vida familiar, especialmente

2 George A. Miller, en Introducción a la psicología, Madrid, Alianza, 1970.

CRÍTICA DE LA CLASIFICACIÓN 15

entre los pobres y en ambientes rurales. El hospital, la ciudad, las características personales, los refinamientos sociales, son otros tantos elementos de perturbación que afectan a la manifestación de su íntima naturaleza. El lugar de la enfermedad es la clasificación. Allí se relaciona con otras enfermedades sobre la base de analogías formales. El cuerpo es el sitio donde la enfermedad se manifiesta. El enfermo enturbia la limpidez del cuadro. Es necesario hacer abstracción de él para poder reconocer a la enfermedad. La mirada del médico atraviesa el cuerpo del paciente para posarse en la taxonomía. Dejando la medicina cía- sificatoria se pasó del síntoma a la lesión y de la lesión a la etiopatogenia para constituir la medicina de nuestro tiempo. Otra característica de la medicina clasificadora es su desconfianza o su escepticismo ante toda pregunta por las causas de lo observado. Procede de modo “lógico”: observa, describe, designa, clasifica.

El siglo xix es el momento en que los locos pasan a ser patrimonio y problema de la medicina. Aparece el hospital psiquiátrico y se confía a los médicos la investigación y la definición de las formas de la locura. En el territorio del hospicio y en el marco ideológico de la medicina clasificadora se produce la distinción de melancolía, manía con delirio, manía sin delirio, demencia e idiotismo, hecha por Pinel, y que está en la base de todas las clasificaciones ulteriores hasta culminar en la de nuestro epígrafe, de nuestro segundo epígrafe, claro está.

La esperanza, alimentada por el descubrimiento de Bayle en 1822 de las lesiones meníngeas en la parálisis cerebral, era la de seguir o acompañar al conjunto de la medicina en el camino ya reseñado de síntoma, lesión y etiopatogenía. Esta esperanza sigue en lo fundamental irrealizada en nuestros días. Pero la clasificación fue modificándose paulatinamente, de modo principal por el agregado de nuevas categorías. Así, la sistematización de Krae- pelin, organizadora de la psiquiatría del siglo xx,


incluye entre sus 14 categorías a las psicopatías y a las reacciones psicógenas.

Es interesante detenerse en el sistema kraepeliniano para hacer un análisis comparativo con la Clasificación Internacional de Enfermedades ( c i e )-8 , comprobar que las modificaciones no hacen sino a los detalles y preguntarse luego por sus fundamentos, teniendo siempre en vista la comprensión del sistema actual.

Para comenzar, un detalle, insignificante por el momento. Las categorías están ordenadas de modo nominal, correspondiendo un número romano, desde el i hasta el xiv a cada uno. Tenemos en prim er lugar a las encefalopatías, cubriendo las 7 prim eras categorías, según su causa. Octava categoría es la esquizofrenia y novena la psicosis maniaco-depresiva. Más allá siguen las psicopatías, las reacciones psicógenas (que incluyen a las neurosis), la paranoia y las oligofrenias. Cierra la procesión una clase xiv para “casos oscuros”. Comparando con la clasificación del epígrafe se ven aparecer, prácticamente en el mismo orden a las clases 290-301, un silencio que cubre los ordinales 302-309 y el x m de las oligofrenias que corresponde al 310-315 sin nada previsto para los actuales 316-319 como no sea el xiv de casos oscuros

La asombrosa correspondencia es motivo a veces de admirativas exclamaciones acerca de la ‘'estabilidad" del sistema y del “genio’' de su propulsor. Puede pensarse, sin embargo, que la conclusión a extraer de tal supervivencia debe ser -de marcado escepticismo, dado el carácter reconocidamente descriptivo y sintomático de la clasificación. La psiquiatría alemana de comienzos del siglo sistematizó y ordenó un campo de fenómenos hasta entonces relativamente caótico. Es su gran mérito. Pero hay que agregar que, además de poner orden en el campo fenoménico, por el mismo hecho de acomodarlo todo, sistematizó la formación de los psiquiatras en todo el mundo. La clasificación no solamente creaba a los objetos sobre los que se aplicaba sino que creaba un len-

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guaje, un modo de pensamiento y unas reglas se- miológicas que, a su vez, creaban a los psiquiatras como agentes üe aplicación del sistema propuesto. Durante más de medio siglo, y prácticamente en iodo el mundo, psiquiatra ha sido quien manejaba el sistema kraepeliniano. La ordenación taxonómica se reproduce a sí misma a través de la producción de agentes aptos para utilizarla. El problema actual es el de la eventual transformación de lo que fue un momento necesario en Ja historia de la psiquiatría en un obstáculo epistemológico que frena su desarrollo y transformación.

Es habitual decir que Kraepelin es el Linnco de la psiquiatría. Tal vez resida ahí la dificultad. La taxonomía botánica ha sido el modelo inspirador. Se trató de describir sobre la base de las apariencias, pero olvidando que las especies botánicas tienen un carácter perceptual. La mirada kraepeliniana es una mirada que objetiva, que describe y que introduce a la enfermedad dentro de una jerarquía de categoría, subeategoría y variedad equivalente a la jerarquía de clase, género y especie. Pero, ¿de donde extraía Linneo los caracteres que le permitían ubicar a cada individuo dentro de la clasificación? De la forma de los elementos, su cantidad, la manera en que se distribuyen en el espacio y la magnitud relativa de cada uno. La descripción del botánico traspone los caracteres formales de la cosa. La confiabili- d a d del sistema se acerca al absoluto y por eso s i r v i ó de modelo para todo tipo de clasificaciones de objetos visibles. ¿De dónde podía Kraepelin extraer los caracteres que le permitiesen pasar del individuo a la especie en el marco de la clasificación psiquiátrica? Nada podía darle la vista. Era menester algún aparato nocional. Allí estaba la psicología, la psicología de laboratorio, empeñada en distinguir y estudiar las funciones elementales, del alma, la psicología de Wundt, relegada hoy unánimemente a la prehistoria de la psicología. A ella se dirigieron los piquiatras alemanes y de ella se deriva la actual semiología psiquiátrica que


tiende a ubicar a cada individuo dentro de la especie mórbida que le pertenece. De este suelo nocional de la vieja psicología de las facultades del alma deriva también el fardo más pesado que debe sobrellevar la psiquiatría de raigambre kraepeliniana: la falta de confiabilidad.

Un importante aspecto diferencial entre Kraepe- lin y Linneo es la consideración acordada al tiempo. Para Linneo la especie es atempora!. Para Kraepelin la entidad clínica o enfermedad mental es un. conjunto evolutivo que alcanza su máxima claridad en la fase terminal. El saber clínico consiste entonces en identificar a la enfermedad antes de su pleno desarrollo y poder fundar un pronóstico. El modelo seguido aquí no es el de la botánica sino el de la clínica de las enfermedades infecciosas. Pero también con ésta hay diferencias. En la psiquiatría no hay conocimiento de las causas. Sólo descripciones y alusión a las características constitucionales e influencias hereditarias cuando no se trata de encefalopatías. El espectro que atorm enta a ¡a psiquiatría alemana es el de las llamadas psicosis endógenas y la tentación que éstas ofrecen al pensamiento especulativo y a las interpretaciones metafísicas. La preocupación esencial de la psiquiatría procedente de la nosografía alemana es la de mantenerse como especialidad de la medicina, dentro de una concepción científico-natural, entendiendo que sólo en el cuerpo puede encontrarse la base de una ciencia materialista. Ey: “La psiquiatría se ha constituido contra el prejuicio de la repugnancia a hallar una causa natural de la locura.” Actitud que no debe sorprender y que debe llamar a la cautela de los críticos: si la opción es entre causalidad natural por una parte e idealismo metafísico por la otra, justificado será el mantener la esperanza de term inar por encontrar las lesiones, los trastornos metabó- licos o las particulares constelaciones genéticas que siguen burlando los empeños de los investigadores. Paradójicamente, cabe contar a Freud entre las víctimas de este mismo prejuicio contra el

CRÍTICA DE I.A CLASIFICACIÓN 19

prejuicio. Todavía, y ya en el final de su vida, en ese borrador que lleva el título de Algunas lecciones elementales de psicoanálisis, dice que el psicoanálisis es parte de la psicología y que la psicología “es una ciencia natural. ¿Qué otra cosa podría ser?" 1 Sólo hoy, cuando los desarrollos teóricos y la crítica epistemológica han allanado el camino para comprender a las ciencias de lo simbólico y a la materialidad del signo es posible pensar esa “otra cosa" que nos permite salir de las encerronas de la ciencia natural sin caer en los refinados abismos del idealismo, el subjetivismo, la indeterminación.

El eterno drama de la psiquiatría kraepeliniana consiste en que, a diferencia del resto de la medicina, carece de un espacio corporal en el cual plantar sus especies creadas según el modelo botánico. Es por eso que sólo en la Sección v, la de los “trastornos mentales”, de la Clasificación Internacional de las Enfermedades, los criterios diagnósticos son casi puramente sintomáticos, excepción hecha de las encefalopatías.4 A falta de suelo

3 Sigmund Freud, Obras completas, Buenos Aires, Santiago Rueda, 1955, t. xxi, p. 130.

4 Robert Castel (L'ordre psychiatrique, París, Minuit, 1976) hecho notar esta contradicción entre saber médico y saber psiquiátrico ya en el origen mismo de la psiquiatría moderna. Señala (pp. 111-112) que la orientación empirista ante la locura, adoptada por Pinel, conducía a éste a dirigir la atención sobre los signos o síntomas de la enfermedad, en detrimento de la busca de su asiento en el organismo. Así, la racionalidad fenomenológica se agotaba en la construcción de nosografías. Posición paradójica de la psiquiatría en el momento mismo en que los anatomistas abrían los cadáveres e imponían un nuevo modelo de cientificidad para la medicina, fundándose en el hallazgo de los sustratos orgánicos. Para Pinel, en 1800 (Nosographie philosophique), "[...] sería una mala opción tomar a la alienación mental como un objeto particular de investigación, librándose a vagas discusiones sobre la sede del entendimiento y la naturaleza de sus diversas lesiones; pues nada es más oscuro ni más impenetrable. Pero, si uno se mantiene dentro de límites prudentes,

20 CLASIFICAR UN PSIOt IATRÍA

lesiona!, sucio nocional. A falta de espacio corporal, espacio taxonómico. A falta de explicación, clasificación. A falta de residencia, parentesco de las enfermedades.

Las enfermedades. Ya se escuchó, muy al comienzo, a sir Aubrey Lewis: “Como las enfermedades son en todo caso conceptos abstractos [ .. .] " Importante diferencia entre la psiquiatría contemporánea v la aspiración kraepeliniana: las enfermedades no son entidades naturales que habría que encontrar en el mundo de la manera en que se recogen hierbas en el campo. La delimitación de cuadros clínicos, su designación y su clasificación en psiquiatría, sin conocimientos etiológicos, ni anatomopatológicos ni fisiopatogénicos, es una actividad de reconocimiento de correlaciones entre fenómenos llamados síntomas. Las “enfermedades mentales” sólo existen en el espacio clasificatorio y, desde él, irradian hacia los sujetos-soportes y agentes de la psiquiatría y hacia los referentes, llamados pacientes, que habrán de incluirse en tal espacio. Que no se entienda mal. Se dijo que las “enfermedades mentales” existen en el espacio clasificatorio. No que no existen. Su materialidadsi uno se limita al estudio de sus caracteres distintivos manifestados por los signos exteriores, y si uno no adopta otros principios para el tratamiento que los que resultan de una experiencia esclarecida, uno vuelve entonces al camino que se sigue en general en todas las partes de la historia natural”. Es así que Bichat (1868) comprobaba la incompatibilidad de principios entre los alienistas y la medicina “científica". Esta distancia entre “saber” psiquiátrico y “ciencia” medica no fue nunca aceptada de buen grado por la psiquiatría, que se aplicó constantemente a denegarla haciendo resaltar algún “nuevo descubrimiento" sobre el carácter orgánico de algún tipo de locura o a afirmar la inminencia de un saber o de una técnica terapéutica que integrase de hecho y de derecho a la especialidad en la corriente principal del resto de la medicina. De esta denegación de la distancia con el resto de la medicina deriva también la oposición a la integración en el saber psiquiátrico de los hallazgos de las ciencias sociales.

CRÍTICA DE LA CLASIFICACIÓN 2 1

es simbólica. Existen a través de sus efectos. No existían antes de que se elaborase su concepto. La misión de la epistemología psiquiátrica consiste en saber cómo fueron constituidas, según qué procesos de producción, dentro de qué coyuntura teórica y cómo se articulan con el resto de los objetos del discurso psiquiátrico. La nosografía kraepeliniana se pretendía descripción de la realidad. Hoy'sabemos que es una categorización de la realidad. Cumple con la misión de fijar y poner orden en un mundo embrollado por los casos singulares, siempre distintos de esos "conceptos abstractos”, de esas entidades teóricas, que son las “enfermedades”.

Clasificar es reconocer y designar una diferencia. Una especie animal o vegetal se define por aquello que no son las otras especies. La racionalidad de la clasificación depende de la existencia de un carácter que sea común a todas las especies incluidas y, a la vez, que presente diferencias para justificar la separación. Ese carácter común y desigual es el eje de la clasificación, el instaurador del espacio donde las especies se despliegan. Al comenzar dijimos que el adjetivo "mental”, carente de significación conceptual, no podía crear en torno de él sino un espacio ilusorio. Hay que preguntar ahora por la naturaleza de las especies incluidas en la clasificación para descubrir ese eje de continuidades que da homogeneidad a la clasificación. Si no aparece, o si aparecen varios ejes disímiles, la totalidad terminaría pareciéndose a la clasificación borgiana del epígrafe, del prim er epígrafe.

La cita de Borges no es ni gratuita ni retórica. Se propone una clasificación de los animales y se pasa a ejecutarla sin haber definido previamente el concepto eje de la clasificación. Todo lo que tiene que ver con los animales puede encontrar allí su lugar, todos los predicados caben cuando no se imponen restricciones al lenguaje. Lo aparente, lo real, lo fabulado, lo descriptivo, lo creado por la propia clasificación ("etcétera”, "incluidos en esta clasificación”), lo vivo y lo muerto, encuentra allí


su lugar. Foucault5 supo descubrir allí la desaparición del orden convencional, desaparición que queda enmascarada a la vez que irrisoriamente indicada por la sucesión de las letras de nuestro alfabeto: a), b), c) . . . n ) , n categorías que pueden incluirse. Estallada la unidad del objeto, prodúcese una unidad nueva, ilusoria, al ligar cada item a alguna serie simbólica por todos compartida. Puede entenderse ahora por qué se señaló la importancia de los números romanos en la clasificación de Kraepelin. Clasificación que era mucho más homogénea y racional que la actual con todas las categorías adicionadas.

La sucesión de los números naturales crea la ilusión, de una serie, de un continuo, donde se distribuirían objetos homogéneos. Pareciera entonces que hay continuidad entre los referentes y que hay un eje que puede ligar, digamos, a la psicosis alcohólica, la neurosis histérica, la personalidad paranoide, el fetichismo, los trastornos físicos de origen presumiblemente psíquico, los trastornos de conducta de la infancia y el desajuste social sin trastorno psiquiátrico manifiesto. Lo que se oculta es la ruptura de esa continuidad, el quiebre permanente de la misma por los cambios de problemática. Pasando de un número a otro se pasa del terreno de la biología al del psicoanálisis, de éste a lo jurídico-penal, de allí a lo sociopolítico. Insensiblemente. Se produce así un efecto ideológico de borram iento de las diferencias que pasa desapercibido, que es inconsciente, tanto en el diag- nosticador como en el diagnosticado. El psiquiatra es un médico y es la institución, la corporación, el aparato ideológico, de la medicina el que se hace cargo del problema. La clasificación es, por su parte, integrante de la Clasificación Internacional de las Enfermedades. El problema se "medicaliza", sale del ámbito específico donde podría ser científicamente comprendido. La sanción de la o m s , de

5 Michel Foucault, Las palabras y las cosas, México, Siglo XXI, 1968.


la o n u , a p a r e c e p r o m u l g a n d o e l p r o c e d i m i e n t o a los o j o s d e l p s i q u i a t r a .

También en la ordenación se juega un efecto ideológico. Se comienza por las psicosis asociadas con síndromes orgánicos cerebrales (números 290- 294). La pertinencia y la jurisdicción médicas son en este caso indiscutibles no sólo para el tratamiento sino también para la explicación del proceso. Son encefalopatías que se diagnostican como cualquier o tra enfermedad según parámetros clínicos dotados de una correlación anatomo y fi- siopatológica claros y el criterio de la clasificación es etiológico. De allí se pasa a las psicosis, que los antiguos llamaban endógenas, que tienen ciertas analogías con las primeras en el cuadro clínico y la evolución, pero no tienen los elementos biológicos positivos que ellas tenían (295-299). Y luego, de modo progresivo, la lista nos va llevando progresivamente a afecciones determinadas cada vez más por factores derivados por la inclusión del sujeto dentro de las redes simbólicas para terminar en los "desajustes sociales sin trastorno psiquiátrico manifiesto" del d s m -i i (316) que incluye el desajuste conyugal, el desajuste social, el desajuste ocupacional, la conducta disocial y otros desajustes sociales. Y más allá aún hay otra categoría que parece intrascendente, un mero relleno, algo así como el 1] etcétera, de la clasificación borgiana, pero que para el fin que persigue esta investigación resulta esencial: 318. Sin trastorno mental. El glosario de la d s m -i i ofrece la definición: “Se usa este término cuando, después del examen psiquiátrico, no se halla ninguno de los trastornos anteriores."

De repente todo se esclarece. Si la clasificación de los trastornos mentales incluye una categoría para quienes no tienen trastorno mental, es que no se tra ta de una clasificación de los trastornos mentales. Sólo puede ser una clasificación de las consultas que pueden hacerse a un psiquiatra con la expectativa de que éste diagnostique un trastorno mental, pudiendo suceder que no lo haga.


El uso de los números en la clasificación aparece racionalizado como un recurso inocente empleado con fines estadísticos y de comunicación transcultural y translingüística. Es indudable que puede servir y ser legítimo para tales fines. Pero, además, cumple una función equivalente a la serie de las letras del alfabeto en la clasificación de Borges. Crea la ilusión de una continuidad y de una homogeneidad de lo clasificado. Distrae de la existencia de saltos con garrocha de una problemática a otra. Lleva a suponer que los espacios que separan a una categoría de la siguiente son equivalentes a los que separaban a la misma categoría de la que le precedía.

El orden de aparición hace que parezca lógica la inclusión de la categoría toda dentro de la Clasificación Internacional de Enfermedades de la OMS y sirve de pasaporte para la introducción discutible de "objetos'' que pertenecen a problemáticas diversas.

Caos de la locura, caos de su clasificación. Se espera que ponga orden, pero, ella, refleja el desorden. O trasluce un orden que está en otra parte. Que, ya se dijo y todavía se repetirá, es clasificación de las demandas formuladas al psiquiatra, independientemente de su fuente y origen o de su procedencia y pertinencia. El capítulo 3 de este trabajo encarará ese problema. Mas, desde ya, puede m irarse de frente a la Clasificación Internacional. Comprobar que, allí, no impera el concepto sino la empiria, la descripción y no la explicación. Un último vistazo al abigarrado conjunto del epígrafe segundo nos m ostrará la variabilidad infinita de los criterios empleados.

290-294: Psicosis asociadas con síndromes orgánicos cerebrales. Criterio etiológico.

295-299: Psicosis no atribuidas a condiciones físicas previamente enunciadas.

Criterio sintomático. Criterio descriptivo.300 : Neurosis. El criterio es sintomático.


301-304: Trastornos de la personalidad y ciertos otros trastornos mentales no psicóticos. Incluye trastornos de la personalidad, desviaciones sexuales, alcoholismo y dependencia a drogas. La clasificación de las personalidades se hace según criterios subjetivos. La de las perversiones por el tipo de conducta. La del alcoholismo por la cantidad y la frecuencia. La de la dependencia a drogas por el nombre de la droga.

305 : Trastornos psicofisiológicos (de origenpresumiblemente psicogénico). Se subclasifican según el órgano afectado.

306 : Síntomas especiales no clasificados enotra parte. Con categorías tan heterogéneas y ptoteiformes como, por ejemplo, trastornos del aprendizaje, trastornos del sueño, cefalalgia.

307 : Perturbaciones situacionales transitorias.Acá el criterio es la edad. Vale la pena detenerse un instante. Se incluyen las "reacciones de ajuste de [■ •]’', la infancia, la niñez, la adolescencia, la vida adulta y la vida tardía. Es claro que todas ellas son edades de la vida. El sujeto no tiene que “ajustarse” a ellas. Simplemente las vive. A lo que tiene que "ajustarse" es a las exigencias que para cada una de esas edades formula la estructura social atendiendo a su sexo y posición de clase. Esta exigencia social queda disimulada con la expresión "reacción de ajuste d e . . ." creando la impresión puesto que en el sujeto se diagnostica, de que se trata de un problema individual.

308 : Trastornos del comportamiento de la infancia y de la adolescencia. El criterio de inclusión es nuevamente la edad. Incluye problemas tan heteróclitos como "reacción hiperkinética de la infancia" y "reacción delictiva de grupo de la infancia".


309 : Síndromes orgánicos cerebrales no psicó-ticos (asociados con enfermedades somáticas). Se subclasifican atendiendo a la enfermedad corporal de la que son síntomas.

310-315: Retardo mental (oligofrenia): 310: limi- nar; 311: discreta; 312: moderada; 313: severa; 314: grave y 315: de grado no especificado. El criterio acá es la intensidad del cuadro medido a través del cociente intelectual.

316 : Desajustes sociales sin trastorno psiquiátrico manifiesto. Aquí el criterio subclasi- ficador depende del lugar donde el sujeto se encuentra "desajustado’’: el matrimonio, el trabajo, la sociedad, la ley y "otros".

317 : Condiciones no específicas. Según el glosario, vale por un etcétera.

318 : Sin trastorno mental. Ya lo vimos. Plantea explícitamente la inadecuación del título de la clasificación a lo que ella clasifica.

319 : Términos no diagnósticos para uso administrativo.

A sintetizar: de Pinel a Kraepelin y de Kraepelin a la c i e -8 y al d s m -i i , la clasificación psiquiátrica ha ido perdiendo en coherencia a la vez que ganando en cobertura. Actualmente, al igual que antes, se incluyen todos los casos en los que el psiquiatra es llamado a opinar o a intervenir. Sucede que el campo de acción de la psiquiatría dentro del conjunto social se va ampliando y por ello es m enester incorporar nuevos departamentos al espacio taxonómico: “Los psicóticos y los neuróticos graves no son ahora los únicos que se ven como pacientes: están también los desdichados, los pobres, los marginales, los despojados socialmente, los fracasados y los irrealizados.” * En esta

“M. Straker, Schizophrcnia and psychiatric diagnosis,


enumeración se hace evidente la relación que guardan, actualmente más que nunca, la psiquiatría y la política. Nunca antes se expresaba tan claramente que la psiquiatría es un aparato ideológico del estado. Esta ampliación del campo ha conducido a la psiquiatría lejos, en muchos casos, de su suelo natal: la medicina. Pero sin embargo es necesario respaldar las intervenciones psiquiátricas fuera de ese suelo con la fuerza, con el prestigio, con las representaciones que acompañan a la práctica médica.

Otra conclusión importante que se desprende del análisis de la taxonomía, es que la psiquiatría no clasifica lo que quiere sino lo que le llega. Que actúa siempre en respuesta a una demanda, provenga ésta del futuro clasificado o del conjunto social. Porque clasifica lo que le llega es que la psiquiatría no es imputable por los defectos de la clasificación. Esta afirmación puede sorprender a esta altura de la discusión. Y es, sorpresa incluida, el corolario lógico de cuanto venimos diciendo. La clasificación, una vez que se ha entendido qué es lo clasificado, á pesar de su estructura borgiana, está bien hecha. Porque lo borgiano es el universo de fenómenos sobre los cuales el todo social otorga jurisdicción a la psiquiatría. El análisis deberá preguntarse, entonces, más que por la inclusión o no de una categoría en el espacio taxonómico, por el proceso a través del cual se demanda tal inclusión. Será lícito preguntar, pues, cómo se creó esa representación, que es un lugar común en la práctica jurídica institucionalizada, de que hay una relación entre criminalidad y psicopatología, en otras palabras, cómo llegó el psiquiatra a incluirse en los asuntos penales. Será lícito preguntarse cómo es que llegó a pensarse que el psiquiatra debía intervenir en la regulación del modo en que un adulto sano encuentra placer sexual. La psiquiatría, como aparato ideológico del estado (a i e )

(ed) American Journal of Psichiatry. vol. 131, 1974, pp. 693-694.


recibe a sujetos en función de su diferencia conlo que se considera normal o con lo que se espera de ellos. El estudio clínico puede detectar en ellos una enfermedad orgánica o no. En caso negativo, no por ello dejan de ser objeto de la intervención psiquiátrica. Los procesos que se atribuyen a estos sujetos bajo la forma de "diagnósticos" no son objetos naturales que estén ya ahí, esperando que el psiquiatra los encuentre así como se encuentra una lesión o un bacilo. La psiquiatría crea y, a no dudarlo, seguirá creando los objetos sobre los cuales habrá de discurrir. No es impugnable por este procedimiento. El diagnóstico psiquiátrico no es ni será adecuación de una etiqueta a una "cosa’’. El diagnóstico psiquiátrico es un discurrir acerca de un objeto de conocimiento que la propia psiquiatría ha elaborado. La tarea del epistemólogo consistirá en averiguar cuáles son las "reglas de producción" (Foucault) de ese discurso. El modo de emergencia de esos objetos. La coyuntura teórica y sociopolítica en la que surgen. La armazón nocional o conceptual en la que se incluyen.

2. CRÍTICA DE LA IMPUGNACIÓN ANTIPSIQUIÁTRICA DE LA CLASIFICACIÓN *

La antipsiquiatría fue un intento de contraideolo- gización del campo psiquiátrico que conoció singular fortuna editorial en los años 60 y algunos de cuyos ecos llegan hasta hoy. Las razones de su fracaso son múltiples: debilidades teóricas, incomprensiones políticas, ausencia de propuestas institucionales o contrainstitucionales realizables, ligadura con ideologías utópicas, heterogeneidad de sus propulsores. Pereció por sus propias inconsistencias más que por el encarnizamiento de sus adversarios.

Y, sin em bargo .. .Y, sin embargo, después de la nota necrológica

que le corresponde, hay que señalar el efecto positivo que en muchos sectores de la psiquiatría contemporánea ha tenido la revulsión antipsiquiátrica. Ha servido como aguijón, aunque no en todas partes, para la crítica y la transformación de la institución psiquiátrica. Ha estimulado el pensamiento de la relación psiquiatría-sociedad engendrando inaudita lucidez acerca del papel asignado al psiquiatra en la institución, tanto entre el público como entre los propios psiquiatras. Ha creado una especie de polo de contradicción dialéctica en un campo donde hasta entonces se escuchaba sólo una voz, la oficial. Obligatorio es reconocer, junto con sus debilidades, ese papel fecundante e intentar, a modo de negación de la negación, alcanzar una síntesis superadora.

La antipsiquiatría, en su rechazo global de la doctrina académica, no se ocupó nunca de la cla

* Este trabajo fue publicado en Dialéctica, revista de la Universidad Autónoma de Puebla, núm, 6, año iv, junio de 1979, pp. 35-44.

i [29]

3 0 CLASIFICAR EN PSIQUIATRÍA

sificación psiquiátrica en sí. Su crítica era exterior e incidía sobre el acto mismo de clasificar y diagnosticar. Su blanco era el llamado "modelo médico de la enfermedad mental”. Este capítulo se dividirá en dos partes: a] crítica de la crítica al modelo médico y b] crítica de la impugnación al acto de clasificar.

A] CRÍTICA DE la CRÍTICA AL MODELO MÉDICO

Aquí cabe comenzar por una definición dogmática que deriva de un análisis epistemológico de la cuestión que no es del caso reproducir: la medicina no es una ciencia. La medicina es una práctica social cuyas funciones y cuya organización le son conferidas por el todo social que la reglamenta, la delimita y la legitima. Cada sociedad tiene la medicina que corresponde a su modo de producción y a la correlación existente en esa formación social entre fuerzas de producción y relaciones de producción. La medicina, tanto en el modo de producción capitalista como en el socialista, utiliza a modo de instrumentos de su práctica conceptos científicos emanados de distintas disciplinas previamente constituidas con el estatuto de ciencias. Para realizar esa práctica técnica que le está encomendada, la medicina contemporánea produce, en tanto que objetos de conocimiento, el concepto de las enfermedades que luego deberá explicar. Este paso es punto de partida y fundamento de toda acción racional relacionada con la salud.

Así, las enfermedades son efectos visibles, objetos de reconocimiento, objetos cuyo mecanismo de producción se desconoce, m ateria prima para un trabajo científico a realizar. La enfermedad representa, para quien la padece, una pérdida, una desventaja, un sufrimiento, una limitación en la posibilidad de producir y gozar, de producirse y gozarse, un displacer, un motivo de demanda. La

enfermedad es una demanda a dilucidar. Las distintas ciencias deben aplicarse a este "objeto concreto, síntesis de múltiples determinaciones", que es la enfermedad y, partiendo de su reconocimiento-desconocimiento, producir su conocimiento.

La historia de la medicina en los últimos dos siglos muestra la estrecha solidaridad que hay entre el desarrollo de las distintas regiones de la ciencia física (física, química, biología) y el incremento del conocimiento y de las posibilidades médicas de acción. No podía ser de otra manera por cuanto las llamadas ciencias sociales (materialismo histórico, psicoanálisis, lingüística, antropología) sólo se desarrollaron recientemente y han encontrado, encuentran, seguirán encontrando aún, obstáculos para su desarrollo, transmisión y aplicación. Este desarrollo desigual de las ciencias físicas y las ciencias sociales, que obedece a causas históricas, ha determinado la creación de una imagen fisicalista de la medicina. Médico es el que actúa con recursos físicos y químicos sobre un cuerpo biológico. Es la imagen vulgar, la representación ideológica, el reflejo de lo que se ve que sucede actualmente, que es elevado a la categoría de una relación esencial y eterna. Se ha creado la noción de que la medicina es lo que los médicos hacen y se ha desconocido que la práctica médica actual está históricamente determinada y, por eso mismo, históricamente destinada a transformarse.

Los problemas que motivan la demanda psiquiátrica, esos que se clasifican como "trastornos mentales”, son incluidos dentro de esa representación ideológica, compartida por el público y por la mayoría de los médicos, de lo que es la medicina. Pero, justamente, esa medicina fisicalista es incapaz de dar cuenta de ellos. La física, la química y la biología juntas, no pueden explicar lo que lleva a un individuo a sentirse desdichado o fracasado.Y la estructura social insiste en derivar al psiquiatra esos problemas. El psiquiatra debe entonces transform arse para poder cumplir con la demanda.

CRÍTICA UF. LA IMPUGNACIÓN ANTIPSIOUIÁTRICA 31


Debe incorporar herramientas conceptuales que proceden de las ciencias sociales. Los mal llamados trastornos mentales no pueden oponerse al modelo médico de la enfermedad si se entiende que la medicina no es una ciencia sino una práctica que se ubica en la encrucijada de las ciencias. Los “trastornos mentales” no cuestionan el modelo médico sino el remplazo de éste por un modelo veterinario que infiltra buena parte de la medicina de nuestro tiempo. Y, siendo la prim era en plantear ese obstáculo histórico que traba su desarrollo, la psiquiatría hace o puede hacer un favor a la medicina en su conjunto, al llamar la atención sobre la transformación de lo que debe entenderse como un modelo médico de la enfermedad, del enfermo y del hombre en un modelo veterinario centrado en la idea del hombre como entidad reductible a la biología.

El conocimiento del proceso de determinación del sufrimiento subjetivo no se coloca, pues, fuera del modelo médico sino que obliga a su crítica interna y a la emergencia de otro modelo médico al cual los conceptos de materialidad del signo, de inconsciente, de formación social, etc., no pueden ser ajenos. La oposición no es “modelo psicoana- lítico” o “modelo sociológico” de la enfermedad mental versus modelo médico sino modelo médico versus modelo veterinario.

El modelo veterinario es insuficiente en todas las ramas de la medicina. Al margen de los éxitos parciales que puedan lograrse mediante su aplicación, al margen de su éxito social e institucional.Y esto vale tanto para la traumatología como para la psiquiatría.

La antipsiquiatría confunde al modelo médico con el veterinario y hacia él dirige sus críticas

De cuanto antecede se deriva la conclusión de que nada puede objetarse al estudio y desarrollo del conocimiento de las técnicas biológicas en nsiquia-

tría. Hay que reconocer su escaso éxito en la explicación de las entidades psiquiátricas y también hay que reconocer que, aun cuando no puedan explicar el conjunto de los procesos, pueden influir sobre su marcha. La técnica biológica, física o química no es, en sí, "buena” ni "mala" sino que su utilidad depende del contexto asistencial en el que se encuentra incluida. Epistemológicamente no cabe form ular ninguna interdicción para el desarrollo de los aspectos biológicos relacionados con la psiquiatría. Y el de la aplicación no es un problema epistemológico, es un problema político.

Se desprende también que "diagnosticar” y "clasificar” son legítimas actividades de la práctica psiquiátrica. Siempre que el acto médico no se limite a esa descripción que se mantiene en el círculo positivista del reconocimiento-desconocimiento. Siempre que el diagnóstico no sea conclusión sino apertura de un problema. La vigilancia epistemológica se ejercerá sobre la producción de los objetos que se clasifican y sobre el equipo conceptual utilizado en su explicación. t

Bourguignon7 sostiene que es imposible que el psiquiatra pueda a la vez diagnosticar e interpretar porque el diagnóstico sería una "abstracción inútil y peligrosa" que "reduce a los individuos singulares” a entidades nosológicas y bloquearía la posibilidad de comprender. Es claro que el problema no reside en el diagnóstico sino en lo que se hace con él. Si el diagnóstico sirve para poner de relieve los caracteres estructurales que ligan a lo diagnosticado en un paciente con lo de otro paciente, permite form ular hipótesis a validar en función de lo ya aprendido cuando se estudió a ese otro paciente y permite, de esa manera, profundizar en la región del sentido y en la interpretación. En cuanto al carácter "reduccionista” del diagnós

7 A. Bourguignon, "L’Antidiagnostic”, en L'Antipsy- chiatrie, núm. 42 de La Nef, París, 1971, pp. 153-172. [“Él jOtidiagnóstico”, en Rene Angelergues et al., La anti- psiquiatría, México, Siglo XXI, 1975, pp. 161-184],

CRÍTICA DE LA IMPUGNACIÓN ANTIPSIQUIÁTRICA 33

34 CLASIFICAR EN -PSIQUIATRÍA

tico, la objeción de Bourguignon conduce ya al segundo apartado de esta sección.

B] CRÍTICA DL LA IMPUGNACIÓN AL ACTO DE CLASIFICAR

“La clasificación psiquiátrica como una estrategia de coacción personal” es el título de uno de los capítulos de Ideology and insanity de Th. Szasz.8 Se resumen allí los argumentos antipsiquiátricos básicos y convendrá irlos analizando uno por uno.

1] "En psiquiatría, toda discusión del problema de la clasificación descansa sobre la premisa fundamental de que existen en la naturaleza afecciones mentales o formas de conducta anormales y de que es científicamente válido y moralmente meritorio ubicar a las personas que sufren de tales afecciones o que manifiestan esa conducta en categorías apropiadamente designadas.”

Se equivoca Szasz en la atribución de esas pre- nisas. La psiquiatría puede renunciar y de hecho 'enuncia a considerar a los trastornos mentales ;omo entidades naturales. Ya se vio que en el propio prólogo al glosario de la o m s se dice que “ las infermedades son en todo caso conceptos abstraeos”. Brill, en los dos tratados norteamericanos le psiquiatría vigentes hoy, postula que la clasifi- :ación psiquiátrica es una clasificación artificial, if ello no quita nada (ni agrega, claro está) al lecho mismo de que se clasifique, La crítica de ízasz se basa en la premisa de una falsa atribu- :ión de premisa.

^Th. Szasz, Ideology and insanity, Londres, Calder & Jovars, 1973, pp. 190-217.

2] "Por supuesto, no pongo en duda la existencia de amplias variaciones en la conducta personal, ni la factibilidad de adherir a ellas etiquetas diversas. Lo que cuestiono es la base lógica y el estatuto moral de la premisa que está detrás de todos los sistemas existentes de clasificación psiquiátrica: que la conducta humana es un acontecimiento natural y que, como otros acontecimientos semejantes, puede y debe ser clasificada.”

Esta afirmación desconoce: á] que la clasificación psiquiátrica, por ese carácter borgiano que ya se ha visto, incluye no sólo a la conducta humana sino también a enfermedades encefálicas descritas por la medicina biologista, científico-natural; b] que tampoco las enfermedades de esa medicina científico-natural existen en la naturaleza y allí habrían sido encontradas, sino que su concep- tualización y clasificación resultan de la práctica teórica de agentes del conocimiento trabajando en el seno de formaciones sociales y en ciertas coyunturas particulares del saber y, lo más importante, lo que hace nulo el razonamiento; c] que ninguna regla lógica ni moral sostiene que las clasificaciones deban aplicarse únicamente a acontecimientos naturales. Si así fuese, no se podría clasificar a las lenguas, a los sistemas de parentesco, a los sujetos según su pertenencia de clase (y tampoco a las enfermedades), porque no son "acontecimientos naturales”.

CRÍTICA DF. LA IMPUGNACIÓN ANTIPSIQUIÁTRICA 35

3] "El señuelo del positivismo puede ser difícil de resistir, pero el estudioso del hombre debe resistirlo o fracasar como humanista. Pues en la ciencia del comportamiento la lógica del fisicalismo es manifiestamente falsa: descuida las diferencias entre personas y cosas y los efectos del lenguaje sobre cada una."

El "humanismo" de Szasz lo lleva a renunciar a pensar científicamente cuando "el hombre” o "la

36 CLASIFICAR ü \ PSIQUIATRÍA

persona” pasan a ser el objeto de ese pensamiento. De esta manera, por considerar que no es una empresa "moralmente legítima", abandona el terreno de las ciencias sociales a los ideólogos de la manipulación que dice combatir. Su crítica tiene un aspecto moralista abstracto que, por su rechazo indiscriminado de la áspera vida terrenal y por presentarse como ubicada en un limbo de bienaventuranza celestial, hace el juego y es cómplice de las arbitrariedades de acá abajo.

4] "El ser ubicado en ciertas clases afecta a la gente, mientras que no afecta a los animales y a las cosas. Usted llama ‘ezquizofrénico’ a alguien y algo le pasa; usted llama ‘ra ta ’ a una rata y 'granito' a una roca y nada les pasa. En otras palabras, en psiquiatría y en los asuntos humanos en general, el acto de clasificación es un acontecimiento excesivamente significativo.”

Es cierto que la inclusión de un ser humano en una clasificación afecta a este ser. Y eso les pasa no solamente a los seres humanos. Hay talio para todas las ratas y dinamita suficiente para todas las rocas que se quiera. Pero eso que les pasa a los seres humanos no es motivo para excluirlos de la clasificación, y ello por tres motivos: «] no se puede am putar a la ciencia de la posibilidad de entender a los fenómenos humanos y a los procesos de su determinación. La clasificación es un momento previo esencial en la práctica teórica. Después de alcanzado el conocimiento científico como conocimiento de Jas determinaciones, este nuevo saber reactúa sobre la clasificación precientífica, la corrige o la reestructura, sirve de base para predecir acerca de lo que pasará con el clasificado si se modifican sus condiciones de existencia y organiza la aplicación de procedimientos que, para bien o para mal —y éste es otro problema—, pueden cambiar su estado; b] porque los efectos que produce la clasificación sobre los sujetos constituye

un nuevo objeto para la reflexión científica (problema teórico) y un motivo para vigilar la inscripción y la producción de efectos de lo simbólico (problema político-ideológico) y, otra vez lo más importante; c] porque ¡a condena moral antepuesta al hecho de clasificar y a sus efectos no alcanza para eludir el hecho mismo de que se siga clasificando en función de requerimientos científicos, técnicos y políticos. Abstenerse de participar en el análisis y la aplicación de clasificaciones de seres humanos no implica, sino de modo mágico, abolir las clasificaciones. Es, de hecho, hacerse cómplice de las clasificaciones v de los procedimientos oficialmente reconocidos.

Las preguntas pertinentes no se refieren pues al hecho mismo de clasificar. Ellas serían:

—¿de dónde procede la demanda de clasificar?—¿quién —qué aparato ideológico de estado

(ate)— clasifica?—¿qué necesidades estructurales viene a cum

plir una determinada clasificación?—¿cuáles son los fundamentos empíricos, políti

cos y teóricos que rigen la inclusión-exclusión de ciertas clases en el espacio taxonómico?

—¿cuál es el estatus epistemológico de cada clase incluida?

—¿dentro de qué problemática teórica se inscribe cada una de las clases?

—¿que nivel de coherencia interna y qué nivel de cobertura tiene la clasificación?

—¿cómo se inscribe en el seno de la práctica del aie que recurre a esta clasificación para estandarizar sus procedimientos?

—¿cómo se articula la práctica de esa corporación, de esa institución, de ese atf., con el conjunto de la práctica social?

—¿cuáles son los modos y las posibilidades de transformación de esa práctica, en función de cambios internos en el propio AlE, entre los cuales la modificación de la misma clasificación juega un Cierto papel?

CRÍTICA DF LA IMPUGNACIÓN ANTIPSIQUIÁTRICA 37


—¿cuáles son los modos y las posibilidades de transformación de esas prácticas en función de cambios históricos en el conjunto de la práctica social y que, al modificar la demanda, pueden llegar a imponer cambios en la clasificación vigente?

5j “No hay escasez de esquemas nosológicos en psiquiatría [ . . . ] ’’ Y, tras enumerar siete, prosigue: “En su forma actual, la nomenclatura oficial de la Asociación Psiquiátrica Americana es una mezcla de todos esos elementos. Por mucho que estos sistemas puedan diferir en el detalle, concuerdan en una característica fundamental: el acto de clasificación no debe ser cuestionado. Los adherentes a cada esquema nosológico coinciden en aceptar que es tarea del psiquiatra examinar y clasificar a los pacientes. Por qué ocupa el psiquiatra el papel de clasificador y el paciente el de clasificado es algo que nunca se pregunta. Tampoco cuestiona nadie c! efecto de la clasificación sobre la conducta subsiguiente de los pacientes y de los psiquiatras. En resumen, los científicos del comportamiento clasifican a la gente como si fuesen cosas."

No cabe el asombro ante la multiplicidad de los esquemas clasificatorios en psiquiatría. Se trata de un campo empírico, el de las demandas de atención a problemas y a diferencias personales, donde confluyen múltiples problemáticas e intereses. En la psiquiatría se enfrentan de modo desigual, dada la dominación de la ideología médica sobre las restantes. distintas ideologías (médica, psicológica, psicoanalítica, jurídica, tecnológica o interdisciplinaria, humanista, política y hasta religiosa). La clasificación oficial refleja bastante exactamente el estado actual de la contradicción en que vive la psiquiatría, y el aspecto mullidisciplinario que presenta es índice del peso relativo de cada una de las ideologías trabadas en lucha.

Tiene razón Szasz al señalar que todas las clasi

f ic a c io n e s esconden un silencio acerca del acto m ism o de la clasificación. Pero a su vez él ignora la relación entre tal acto y la demanda social existen te para que la clasificación se produzca, se difunda y se aplique. Por eso, por ignorar, la neces id a d social, es que puede term inar presentando una posición anarquizante y nihilista. Se indigna porque las personas son tratadas como cosas y reconoce que ello no sucede por la perfidia de los psiquiatras, pero termina atribuyéndolo “a la falacia de pensar en términos de ciencia natural". Su idealismo, su desconocimiento de las determinaciones sociales, su deliberado esfuerzo por dejar fuera del análisis a lo político, su convicción de que son las ideologías las determinantes de los procesos, le impiden comprender el proceso de creación de los lugares de clasificador y clasificado. S i e l lugar de uno y otro están jerárquicam ente diferenciados, lo están dentro de una distribución de posiciones que es ajena a ellos mismos. Psiquiatra y paciente están jugados ambos en una situación que alcanza el paroxismo del efecto ideológico en el efecto tranquilizante que, por lo común, ambos experimentan cuando se arriba al "diagnóstico".

CRÍTICA de la im p u g n a c ió n a n t ip s iq u iá t r ic a 39

6] "Esta posición (la de la psiquiatría) es por lo menos clara: la mente es como la piel. A cada una le acontecen cosas. A algunos de estos acontecimientos los llamamos ‘enfermedades’, investigamos sus ‘causas’ y, si es posible, las eliminamos. Pero ¿cuál es el estatuto de la acción humana en este esquema? La respuesta es: ninguno. No hay nada semejante a una acción para alcanzar un objetivo —sólo conducta determinada por causas. Aqui reside el error fundamental del enfoque médica v mecanomórfico de la conducta humana y de la clasificación psiquiátrica.”

Acá Szasz se interna decididamente en la vía del idealismo especulativo. Su principal enemigo es la

4 0 CLASIFICAR HN PSIQUIATRÍA

posición que sostiene la determinación de la vida psíquica. Revela también el carácter arcaico y filosóficamente superado de su posición. Pretende retro traer el debate psicológico y psiquiátrico a la oposición entre “explicación” y ''comprehensión’’, entre “ciencia nomotética” y “ciencia idiográfica”, entre “causalidad” y “teleología”. Toma partido por los segundos términos de esas tres oposiciones y reprocha el mecanicismo —aquí, “mecanomorfismo"— de sus contrarios filosóficos. Lo más importante es el efecto que puede tener la posición indeterminista en este campo. Crea un debate maniqueo entre “humanistas buenos" y “mecanicístas malos”, entre benevolentes filántropos que comprenden y malévolos ingenieros conductuales que explican reduciendo lo humano a lo animal. Lo paradójico es que, de esta manera, al acantonarse en una nebulosa búsqueda filosófica centrada en la intuición y en la empatia, deja el campo libre para que las explicaciones sean, precisamente, de tipo mecánico. El indeterminismo idealista es la pareja necesaria y complementaria del m aterialismo vulgar, reduccionista y mecánico.

Nuevamente hay que señalar la complicidad de este tipo de antipsiquiatría con las formas más retrógradas de la práctica psiquiátrica. Produce una falsa antinomia entre oscurantismo y eficiencia que no puede menos que beneficiar a los partidarios de esta última quienes pueden, por lo menos, m ostrar su capacidad de transform ar y, por eso mismo, de responder m ejor a la demanda social con relación a los pacientes o desviantes. Y el nar idealismo-mecanicismo se erige como un obstáculo epistemológico que pretende bloquear el conocimiento científico de la determinación de la conducta y de la anormalidad. Concretamente, el “acto personal”, ¿es manifestación de la "libertad” de un hombre que está dirigida por un “proyecto” personal autónomamente seleccionado y sobre el que no se debe intervenir o es una reacción adapta- tiva biológica comandada por un mecanismo de estímulo-respuesta? El dilema es un falso dilema

y plantear el debate entre estos términos excluyen- tes lleva a bloquear la explicación que deberá pasar necesariamente por los conceptos surgidos de una ruptura epistemológica. Se trata de descubrir en acción a las estructuras invisibles e inconscientes que rigen la producción de lugares de sujetos soporte de los procesos sociales y los modos de acción de estas estructuras. La colusión oscurantismo-positivismo tiende a obturar esa problemática.

CRÍTICA DE LA IMPUGNACIÓN ANTIPSIQUIÁTRICA 41

7] "Sartre ha iluminado esta cuestión. 'El homosexual’ —señaló— ‘reconoce sus faltas pero lucha con todas sus fuerzas contra el triturante criterio de que sus errores constituyan para él un destino. No quiere dejarse considerar como una cosa. Tiene una oscura pero intensa sensación de que un homosexual no es un homosexual del modo en que esta mesa es una mesa o como aquel pelirrojo es pelirrojo' [ . . . ] La etiqueta diagnóstica imparte una identidad personal defectuosa al paciente. De allí en adelante ella lo identificará ante otros y gobernará la conducta de ellos ante él y de él ante ellos. Así el nosólogo psiquiátrico no sólo describe la así llamada enfermedad de su paciente sino que también prescribe su futura conducta.”

En esto Sartre y Szasz coinciden y aciertan. Mas, una vez reconocido el hecho, ¿qué hacer? ¿Dejar de designar homosexual al homosexual o tra tar de entender su demanda de ser reconocido como ser singular sin reducirlo a la etiqueta? ¿Es cambiando o anulando la clasificación como m ejorará la suerfe del homosexual? (cosa que, por otra parte, ya hizo en 1974 la Asociación Psiquiátrica de Norteamérica). ¿O es, por el contrario, a través de la transformación de las estructuras que hacen de la clasificación un instrumento de descalificación, deshumanización y denigración del clasificado? El

¿.énfasis en la oposición a la clasificación y diagnóstico parece ser un modo de nominalismo, de

sponsabilizar a las palabras utilizadas, dejando


en la sombra a los poderes que utilizan esas palabras al servicio de la dominación. Es en ese oculta- miento donde la posición de la anlipsiquiatría, al menos de la que Szasz proponía, resultaba enmas- caradora de la realidad y, por eso, conformista.

8) “No cuestiono la ‘existencia’ o ‘realidad’ de las diferencias en la conducta humana. Pero ese no es nuestro problema. El problema que ha infestado a la psiquiatría v a la sociedad y del que nos hemos ocupado aquí no es la existencia o la realidad de diversos modos de conducta personal sino el contexto, la naturaleza y el propósito del acto clasificatorio” (cursivas de Szasz).

Ahora las cosas son claras. El tema en sí no excluye la posibilidad de su estudio. Sólo que "no es nuestro problema". ¿De quién entonces? Ahí se ve la renuncia del autor al terreno de la investigación y la entrega del campo a los tan vilipendiados psiquiatras. De los tres elementos que Szasz destaca, el segundo, la “naturaleza" del acto de clasificar, no remite a ninguna esencia. Si alguna hubiese, sería precisamente ésa a la que se acaba de renunciar, el análisis riguroso de las diferencias en la estructura subjetiva. Si no es así, la “naturaleza" remite al acto mismo y a sus efectos. Esto es, al primero y al tercero de los elementos. La "naturaleza” depende del “contexto" y de su "intención", o para ser más estrictos, de la demanda a la que viene, implícita o explícitamente, a satisfacer. El punto que debe analizarse no es entonces "el acto de clasificar" y su legitimidad sino la coyuntura intersubjetiva y política en la que el acto tiene lugar. Y entonces, y ya volviendo al título del capítulo que se comentó, la clasificación psiquiátrica es coacción, sí, cuando la relación de poder entre el aparato que clasifica y el objeto de la clasificación permite y hasta exige que así sea. Y el análisis de esta situación escapa a la

c la s if ic a c ió n misma para requerir un estudio político-institucional de la práctica psiquiátrica dentro de la cual se clasifica, se diagnostica, se pronos- tica y se tra ta a los pacientes. Debe verse, pues, a qué fines sirve la clasificación en psiquiatría.

C R ÍT IC A DE LA IMPUGNACIÓN ANTIPSIOUlATRICA 43

3. LAS FUNCIONES DE LA CLASIFICACION DE LA DEMANDA PSIQUIATRICA (CONOCIDA COMO CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS MENTALES)

Blashfield v Draguns," tras revisar la literatura taxonómica, sostienen que la clasificación es asumida con cinco propósitos principales: 11 como base para la comunicación dentro de una ciencia;2] para la acumulación (retricval) de información;3] como sistema descriptivo de los objetos de estudio en una ciencia; 4] para hacer predicciones, y5] como fuente de conceptos a ser usados dentro de una teoría científica. Los autores presuponen —e incluyen explícitamente esa presuposición en tres de los puntos enunciados— que la clasificación de la que hablan es ta de los objetos de una ciencia. Y su exposición se orienta después hacia este arduo tema de clasificar en psiquiatría. Ahora bien, según se vio ya en el capitulo 1 de este trabajo, la clasificación vigente no es la de los objetos de una ciencia sino la de las demandas de intervención formuladas a la psiquiatría, vengan de donde vengan. Que se trata de una práctica, tan respetable o no como cualquier otra: la práctica psiquiátrica. Práctica cuya fundamentación científica no está resuelta de modo definitivo sino que queda como un objetivo a alcanzar. Práctica que, como toda otra, está organizada por los objetivos que pretende lograr, objetivos que no pueden definirse sino en un marco ideológico, de opciones a tomar, de elecciones personales que vchiculizan mandatos sociales. Esta situación es válida para todas las especialidades médicas por igual. En síntesis, "cu-

11 R. K. Blashfield y J. G. Draguns, "Toward a taxo- nomv of psychopathology: The purpose of psychiatric classification”, British Journal of Psychiatry, vol. 129, 1976, pp. 574-583.

[44]

m s FUNCIONAS DE LA CLASIFICACIÓN 45

ra r” no es un objetivo científico sino una tarea práctica que responde a demandas concretas y que puede implementarse teniendo o no conocimientos científicos para ello. El agravante en el caso de la especialidad psiquiátrica es que si bien, y coa dificultades, pueden definirse normafivida- des biológicas en función de la adaptabilidad a modificaciones ambientales,1,1 tales definiciones son siempre peligrosas y portadoras de valoraciones sospechosas de colusión con el poder en el caso del "funcionamiento” personal y social.

El caso eá que los propósitos que subtienden la clasificación de los objetos de una práctica no pueden confundirse con los cinco reseñados por Blash- field y Draguns para las clasificaciones que se efectúan en el marco de una ciencia ya establecida. Es más, hay que ver qué queda de esos cinco objetivos después de conceptual izar la práctica particular en donde la clasificación se utiliza. La tarea inmediata será, pues, reseñar las funciones de la clasificación de la demanda psiquiátrica, tratando de ser exhaustivos aunque, por las ambigüedades del campo, no se pueda definir un número restringido de tales funciones. El análisis ulterior podrá soldar dos o más de ellas o incluir nuevas con vistas a la exhaustividad anhelada. La exposición que sigue a continuación es puramente descriptiva. Debe entenderse que cada una de estas funciones cumplidas hoy en día por la práctica psiquiátrica merced a los servicios prestados por la clasificación depende a su vez de una determinación más general que procede del conjunto de Ja práctica social, telón de fondo de la economía política, sobre el que habrá de leerse y entenderse& actividad de la "medicina de alm as” en cada momento de la historia.

La prim era de las necesidades que viene a llenar la clasificación psiquiátrica es la de delimitar la jurisdicción dentro de la cual puede actuar el

10 George Canguilhem, Lo normal v lo patológico, ¿Buenos Aires, Siglo XXI, 1971.


aparato ideológico de la psiquiatría o de la salud mental. Todos y cada uno de los items que se incluyan serán objeto del discurso y de la intervención de los agentes de la producción psiquiátrica. La clasificación comienza por m arcar una frontera arrogándose el territorio comprendido entre esas lineas. Ahora bien, entre la soberanía territorial y la demanda existe circularidad. La demanda, al dirigirse al aparato ideológico de la salud mental, define lo que ha de incluirse como “trastorno m ental” en la clasificación y la clasificación acoge la demanda y sanciona con algún dígito comprendido entre 290 y 319 la corrección del procedimiento de plantear la demanda a este aparato ideológico.

Por lo tanto, la clasificación define y consagra la legitimidad de las intervenciones del aparato ideológico sobre el sujeto motivo de la demanda, sobre el "referente” (en sentido lingüístico) que corresponde a ese dígito taxonómico. Puesto que el problema aparece incluido en la clasificación de los trastornos mentales, ese sujeto padece de un trastorno mental y está justificada la aplicación de un "tratamiento" correctivo de la "enfermedad”. Esta función de legitimación se ejerce tanto sobre los sujetos-agentes como sobre los sujetos-objetos o pacientes de esta práctica. La legitimidad implica también la legalidad. El ordenamiento jurídico- político del estado encuentra así en la taxonomía un inesperado punto de engranaje con la práctica psiquiátrica. Es todo el aparato del estado el que es legitimado y legitimador por un camino que atraviesa los organismos técnicos (ministerios de salud pública), reguladores de los organismos rectores de la actividad psiquiátrica en cada país que tiene como propio el territorio atribuido por una clasificación que es sancionada por la Organización Mundial de la Salud.

La clasificación, así producida como respuesta a la demanda pero también como justificación de la demanda y como instigadora de nuevas demandas, aparece como un conjunto abigarrado de items,

tAS FUNCIONES DE LA CLASIFICACIÓN 47

objetos de la investigación y de las tareas psiquiátricas. Por lo tanto, puede decirse que la clasific a c ió n designa y ubica a los objetos de la práctica y del discurso (cada uno de los trastornos mentales) dentro de un espacio topológico unificado (el suyo). Al incluirse en este espacio taxonómico el ‘‘objeto" recibe también una sanción que equivale a un juicio de existencia. Puesto que es clasificado y que la o m s le asigna un dígito, el ‘'objeto’’ (ejemplos: "esquizofrenia hebefrénica” o “perturbación no socializada de la conducta’’) existe y es dable form ular predicados acerca de él.

Obviamente, esto sucede con cualquier clase de objeto de conocimiento que es incluido en cualquier clasificación reconocida. Pero el epistemó- logo que necesita ser cada agente de la psiquiatría debe estar advertido de este efecto de la clasificación sobre el conocimiento y debe estar en condiciones de form ular la pregunta pertinente e imprescindible: ¿Cómo se constituyó este objeto del discurso de mi disciplina? Debe preguntar a cada item incluido en la clasificación por sus títulos para ocupar el lugar asignado, debe estar en condiciones de reconstruir por recurrencia, por análisis de los protocolos de fundación de cada "objeto", por conocimiento de las experiencias y las reglas que presidieron su formación, la legitimidad de su inclusión en el territorio de su práctica y de su discurso.11 Esta referencia a la obra de Foucault es imprescindible porque se correría en este momento el riesgo de hacer aparecer a la clasificación, la de la o m s o cualquier otra, como un sistema estático y cosificador de los “objetos” que ella incluye. A no equivocarse. Basta con ver las modificaciones constantes que viene sufriendo

11 Véase el cap. 3 de La arqueología del saber de Michel Foucault (México, Siglo XXI, 1970), donde se

^define a la psicopatología como una rúbrica secundaria. Reflexiva y clasificatoria respecto del conjunto de obje- |tos que ella incluye formando un sistema discursivo Coherente que iricluve sus propias reglas de transfor-• mación.

4 8 CLASIFICAR KN PSIQUIATRÍA

la clasificación de los trastornos mentales para comprobar que no es así. Y esto no solamente en cuanto a la designación del “objeto” sino también en lo que hace al discurso elaborado en tom o a esa designación. Precisamente, una de las funciones más importantes del sistema taxonómico es la de ofrecer un marco, un espacio común, "donde los diversos objetos se perfilan y constantemente se transforman",'2 configurándose de esta manera, como regla de transformaciones, la unidad de esta formación discursiva que es la psiquiatría. En otras palabras, la unidad y la vigencia de la psiquiatría se fundan no en la conservación sino en la constante modificación y corrección de su discurso, siguiendo de modo implícito ciertas reglas de producción de sus objetos, de elaboración de definiciones diferenciales de los mismos, de enunciación de su discurso, de sistematización de las nociones y de elección de sistemas referenciales para dar cuenta de ellos. El sistema taxonómico, en tanto que nomenclatura, delinca el espacio tanto de los objetos que él incluye como el de los que habrán de producirse para llenar los intersticios que también forman su tram a y que la demanda social hará oportunamente saltar a la luz como exigencias de pensar un nuevo objeto o de repensar, rebautizar, redefinir, un objeto antiguo. La clasificación es un producto histórico, temporal, sometido a presiones que emanan de otros procesos históricos.11

■-Michel Foucault, op. cit., p. 53.' :i Un ejemplo fulgurante aparece en la séptima im

presión de la segunda edición de! Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales preparado por la Asociación Psiquiátrica (Norte) Americana y publicado por la misma institución. Allí puede verse en las primeras páginas del volumen, exactamente entre el índice y el prefacio, un recuadro que ocupa toda una página y que lleva un título con gruesos caracteres: nota lsi'ecial-siíh tim a IMPRESIÓN y el siguiente texto: “Desde la última impresión de este Manual, los representantes de la Asociación Psiquiátrica Americana, en

FUNCIONES DE LA CLASIFICACIÓN 49

- Al fijar su "espacio” la clasificación encuadra el terreno de la práctica psiquiátrica en relación con ¿1 de las demás prácticas. Los "objetos” por ella flunsiderados entran en relación, conflictiva o no, eon los “objetos” propios de otras prácticas. Por «tjemplo, categorías como "alcoholismo” y "perso- aalidad asocial” se ligan a “criminalidad” en la práctica jurídica, y “retardo m ental” tiene relación con las caracterizaciones pedagógicas de los problemas del aprendizaje. ¿A quién corresponde un caso particular? Los límites entre las prácticas no siempre están claramente marcados y puede haber conflictos de jurisdicción así como transferencias de una a otra. Por ejemplo, el "objeto” "homosexualidad'' puede pasar de la jurisdicción religiosa a la jurídica, de ahí a la psiquiátrica o a la sociológica antes de, quizá, desaparecer como "objeto” específico de toda práctica. Es decir que la clasificación psiquiátrica señala la articulación de esta práctica con todas las demás y puede ser el escenario del conflicto o del acuerdo entre distintos iparatos ideológicos del estado. Al ocupar una Comarca dentro del conjunto de la práctica social,

es la que le acuerda ese "espacio”, la clasifi- láción establece sus fronteras y sus puntos de

Pío. Tanto unas como otros están históricamente rminados. En su condición de objetos empí- s producidos por abstracción simple (nociones corresponden a las representaciones de la ex-

JpciéVnbre de 1973, votaron por la eliminación de Ho & osexualidad per se como un trastorno mental y sus- Jp iirla consecuentemente por una nueva categoría inti- Xwada Perturbación de la orientación sexual. El cambio ■parece en la página 44 de ésta, la séptima impresión, jm mayo de 1974 la decisión de los representantes fue ■Hoyada pur una mayoría sustancial en un referéndum

ios miembros con voto de la Asociación.” Sería difí- ■ I pensar que es un progreso histórico interno de la ■pquiatría el que llevó a la consagración oficial (¡democráticamente!) de esta modificación. Es simplemente ^Einodo en que repercuten sobre ella los cambios pro- ■fcidos en otra parte y que se sancionan cuando ya no ■ pueden ignorar más.


periencia) son puntos de reunión sobre los cuales confluyen las posibilidades de acción y de conocimiento de distintas disciplinas y los intereses contradictorios ideológicamente determinados de diferentes aparatos ideológicos dél estado. Dentro de este rubro de la fijación de fronteras con relación a las demás prácticas hay una que merece particular consideración. Es la delimitación de la función y el campo de la psiquiatría dentro de la práctica médica, dentro del aparato ideológico y técnico de la salud. Esta relación no es en absó luto natural. En la estructuración de su discurso la psiquiatría ha debido luchar por su reconocimiento, no sólo con los demás aparatos sino también dentro del terreno de la medicina, y ha debido enfrentarse con los intentos de relegarla a la condición de un discurso hueco (“charlatanería”), a limitarla a su función custodial y a absorberla dentro de la especialidad neurológica. Buena parte del encarnizamiento actuado por la psiquiatría académica contra sus críticos internos deriva de la necesidad en que se ve de m ostrar un rostro aceptable para el conjunto de las demás especialidades médicas. Para hacerse reconocer en ese terreno es necesario subrayar y destacar toda vez que se pueda la importancia de las alteraciones biológicas, siempre de tan precaria comprobación en este campo, y atenerse a los criterios de "objetivación” que probaron ya su validez en la medicina de raigambre científiconatural. La psiquiatría es, desde el sufijo mismo que la designa, integrante del campo medico pero, a la vez, ese campo médico le discute su estatus y no siempre resulta fácil al psiquiatra, por "organicista” que sea, hacerse reconocer por sus colegas médicos. La importancia otorgada a la clasificación de los "trastornos”, el énfasis puesto en que son "enfermedades”, la referencia casi compulsiva a la autoridad de la o m s y las reticencias para hacer lugar a otras fuentes de objetividad distintas de la biología tienen que ver con esta necesidad de la psiquiatría, en tanto que aparato ideológico, de ocu-

l a s f u n c i o n e s d e l a c l a s i f i c a c i ó n 51

par un lugar dentro de la orquesta médica de prestigio supuestamente indiscutible.

En las condiciones de la sociedad capitalista, esta ocupación de un cierto sector de actividades y servicios con relación a otros provistos por otros aparatos ideológicos y corporaciones implica la delimitación de un mercado. La inclusión de un item dentro de la clasificación conlleva la justificación de las pretensiones sobre las partidas presupuestarias destinadas a prevenir, controlar o erradicar ese “trastorno". Incide igualmente sobre el prestigio y el poder de la corporación que sustente su maestría sobre el “objeto" en cuestión. Piénsese en la pertinencia de que sea o no el psiquiatra el llamado a intervenir en casos de alcoholismo, problemas sexuales, conyugales, escolares y laborales o en los casos relacionados con el delito o las costumbres irregulares. Los medios masivos de difusión, al dirigirse al integrante de la institución psiquiátrica considerándolo como experto para responder a las preguntas sobre tales 'trastornos", ratifican y amplían la atribución de autoridad y territorio consagrada por la clasificación.

Por su tendencia expansiva y su cobertura cada vez mayor la clasificación psiquiátrica ha term inado por ser un sistema que no puede no incluir aun sujeto que sea remitido para su identificación- inclusión como caso. Tanto es así que la más-que- borgiana categoría "sin trastorno mental" puede resultar absolutamente inútil.14 La clasificación opera siguiendo una auténtica “estrategia de la araña” que fija el lugar del sujeto antes de llegar él a ocuparlo. El espacio taxonómico opera como una red simbólica otnnicomprensiva y preexistente que incluye seguramente, y por anticipado, a todo aquel que, por uno u otro motivo, llegue a ser problema para sí mismo o para otro. Esta red sim-^*¿S erá por eso que ya no se la encuentra en la jP°vena Revisión de la Clasificación Internacional de

Enfermedades, vigente desde enero de 1979?

52 CLASIFICAR EN PSIQUIATRIA

bólica se distingue, sin embargo, de la telaraña porque no está pasivamente aguardando que el sujeto (como el insecto) llegue hasta ella sino que permite localizar y señalar a los “referentes” del discurso psiquiátrico, encarnaciones del ‘'objeto” taxonómico. Es de destacar el refuerzo que ha recibido este efecto infiltrante de la clasificación por obra y gracia de la generalización y automatización de las pruebas mentales, en particular de ¡os llamados cuestionarios de personalidad auto- administrados, que permiten que la corporación psiquiátrica busque a sus referentes en el trabajo o en la escuela. El ideal parece ser el de un diagnóstico computarizado permanente de toda la po blación que permita detectar precozmente toda diferencia singu lar... y reducirla. Más allá de los ecos apocalípticos y fantacientíficos de semejante afirmación hay que recordar la frase ya citada de Straker en la primera parte (p. 261) y lo que dice uno de los teóricos más reputados en el tratado más importante de la psiquiatría contemporánea: 15 “Difícilmente quepan dudas de que la noción de ‘enfermedad m ental’ ha sido inflada mucho más allá de la legítima ciencia y práctica médicas, por ejemplo, cuando se considera al alcoholismo, la drogadicción y la delincuencia juvenil como ‘enfermedades’ más que como una mala conducta (misbehavior) que traspasa las reglas sociales y culturales vigentes. La cuestión de si ellas son o no ‘psiquiátricas’ sigue siendo de lo más precaria como lo demuestran los testimonios contradictorios de respetables psiquiatras en cual quier caso forense.” Para poder hacer pasar todos estos problemas de la marginación al campo de la psiquiatría se tiende hoy a desplazar la actividad clínica orientada a la búsqueda de signos y síntomas de supuestos procesos mórbidos hacia el terreno de las evaluaciones cuantitativas con ins-

15 L. V. Bertalanffy, “General System theory and psychiatry", en Arieti S.: American Handbook of psychiatry, Nueva York, Basic Books, 1974, p. 1111.

FUNCIONES DE 1.a CLASIFICACIÓN 53

tiutnentos Que se autocalifican de confiables. El P s iq u ia tra se ve inundado de "rating scales", escal é de evaluación de la ansiedad, de la depresión,'' ¿g todo, que tienden a "m edir” el malestar y el gufrimiento pasando por encima de los problemas co n c e p tu a le s , por encima del sentido de los "síntomas” y hasta por encima de los fundamentos de 1» propia psiquiatría de raigambre kraepeliniana en función de una respuesta pronta a la demanda individual y social. La opulenta industria de los psicofármacos no es ajena a este cambio contemporáneo.

La clasificación abre la posibilidad y exige la producción de un glosario, de un catálogo de definiciones de (os términos que ella incluye. Este glosario se presenta como conjunto de definiciones "objetivas”, es decir como abstracción de las cualidades propias y de las mutuas diferencias que presentan esos "objetos” que son los trastornos ú n ta le s . La definición oficial supone un observador ingenuo, desprovisto de presupuestos teóricos qpe se limita a registrar "datos” que estarían también objetivamente presentes en la historia y en

estado actual del caso. Se lograría así, sobre base de un común denominador observacional, el ;erdo y la unanimidad de los clínicos por enci-

de las diferencias doctrinarias que los sepa- Esta postura empirista y descriptivista pre-

ttpde ignorar que toda actividad semiológica está ^m andada por una cierta concepción de los fe-

enos que se analizan. En los hechos, se tradu- por una ratificación en el nivel de la práctica

iquiátrica de una psicología elemental, elementa, decimonónica, que ya nadie sustenta en el o de la psicología misma y por una convali-

ión de los criterios ideológicos de norm alidad/ •rmalidad e integración/desviación social.16 Que-

Un único ejemplo entre muchos. El d sm -i i de la ación Psiquiátrica Norteamericana define su item Reacción delictiva grupal de la infancia (o ado-

tencia): "Los individuos con este trastorno han adido los valores, conducta y capacidades de un


dan implícitas también la abstracción y la renuncia a los desarrollos científicos que pudiesen ya existir para la comprensión y la explicación de las determinaciones del caso, los que deben borrarse en aras de la “objetividad" entendida como actitud fenomenológica y mínimo común denominador para la comunicación. En este sentido, la clasificación coadyuva a desconocer la singularidad psico- histórica, el proceso de sujetación por el cual se particulariza la relación del individuo con el sistema de referencias simbólicas, con la Ley, lugar de su inclusión en tanto que sujeto.

El sistema de los objetos de la clasificación y de las definiciones del glosario integra ese sistema simbólico (comparado con una telaraña) descrito en uno de los últimos párrafos. Se establece de este modo una primacía del "objeto” sobre el "referente”, de la categoría gnoseológica presente en el espacio clasificatorio sobre el sujeto concreto que habrá de ser soporte de esa categoría. Se observa en acción a un efecto que Pécheux 17 hace notar respecto de la ideología jurídica: un sistemagrupo o banda de delincuentes a los cuales ellos son leales y con los cuales característicamente (?) roban, faltan a la escuela y se quedan tarde en la noche. Tal afección es más común en los muchachos que en las chicas. Cuando la delincuencia grupal sucede en las chicas, incluye habilualmente delincuencia sexual (?), aunque el hurto en los negocios es también común" (cursivas e interrogaciones del autor).

17 Michel Pécheux: Les vérités de La Palice, París. Maspero, 1975, p. 143: ‘‘Por encima de la evidencia en la cual 'ciertamente yo soy yo' (con mi nombre, mi familia, mis amigos, mis recuerdos, mis ideas, mis intenciones y mis compromisos), existe el proceso de la identificación-interpelación que produce al sujeto en el lugar dejado vacío: 'aquél que ...', es decir X, eí quídam que se encontrará allí; y esto bajo diversas formas, impuestas por las relaciones sociales jurídico-ideo- lógicas. El futuro anterior de la ley jurídica ‘aquél que haya causado un daño. . . ' (y la ley encuentra siempre alguien a quien echarle el diente, una 'singularidad' a la cual aplicar su ‘universalidad'), produce al sujeto bajo la forma del sujeto de derecho."

FUNCIONES DE LA CLASIFICACIÓN 55

¿e lugares vacíos que deberán ser ocupados por •'aquél q u e .. ." con relación a los cuales se ubica cada sujeto. En el plano de los códigos estas especificaciones producen y delimitan al sujeto de d erech o . En este terreno de la salud mental, elconjunto de definiciones del glosario produce elc o n c e p to de un sujeto de la psiquiatría con relación a cuya universalidad debe posicionarse y ser juzgado cada sujeto singular. Se designa así d e modo implícito al sujeto que "debe ser" como aquel carente de los atributos que configuran las distintas definiciones del glosario (cosa por otra parte imposible, según ya se vio). Alcanza así laclasificación, del mismo modo en que lo hace elsistema de las leyes y de los códigos, un carácter normativo.

La clasificación ejerce un efecto de engendramiento sobre los agentes de la psiquiatría. Lo hace al delimitarles su jurisdicción, su terminología, su identidad, su mercado y sus relaciones con las demás profesiones. El ser social, determinante de la conciencia del psiquiatra, pasa por su inclusión entre los que pueden y deben m anejar el sistema clasificatorio. La identidad psiquiátrica es la de un sujeto más o menos identificado con el sistema taxonómico universal. Por su universalidad ese álstema no sólo engendra a los psiquiatras sino (pie también los unifica en su lenguaje y en su práctica. La metafórica telaraña a la que se hizo inferencia no sólo prefigura el lugar de la mosca ifino que también determina el lugar y las acciones de la araña. Es más, la araña sólo es araña en Ifc medida en que aparezca en el puesto que le Corresponde dentro de su tela. Y que no se cedaS la evidencia de pensar que cada araña teje por | f misma su propia red. Ella es simplemente ellÉente de un plan que la trasciende. Así como la^Iniña, al nacer como araña, está ya determinada S ira tejer esa tela y no otra y para actuar de esaf u ñ e r a y no de otra cuando algo cayere en el■PHido. así también el psiquiatra cuando “nace” i&mo psiquiatra lo hace ya en la red de los "ob


jetos" de la psiquiatría y de sus definiciones, donde lo único contingente será el referente, "aquel q u e . . ." presentare tales y cuales manifestaciones de trastorno mental, sabiendo siempre que no faltará quien se incluya en el lugar previsto. A no pensar ahora en el psiquiatra como agente dé una actividad perversa. Él es simplemente el soporte de un discurso que lo ha constituido como psiquiatra. Pero es también el lugar sobre el que recae la demanda de aliviar sufrimientos, una demanda muchas veces abrumadora por la indefensión en que se encuentra. A no representarse al psiquiatra como un pérfido gendarme. Él es el sitio de una contradicción entre discursos contrapuestos. De lo que aquí se habla no es del psiquiatra como persona sino del psiquiatra como función en tanto es definida por el discurso psiquiátrico. Vale recordar aquí que "el significante es aquello que representa el sujeto ante otro significante" (La can) para evitar las trampas del subjetivismo y de la atribución de buenas o malas intenciones.

Esto quiere decir que la clasificación no sólo funciona como instrumento para la producción de las prestaciones psiquiátricas sino que además señala el camino para la reproducción de sus agentes. La formación de los psiquiatras, punto de contacto entre el aparato ideológico escolar y el de la salud mental, está de hecho regulada por la clasificación y ésta, a su vez y como ya se vio, está configurada por la demanda en una relación circular de m utua remisión de una a otra. Así es como las demandas dirigidas a la psiquiatría organizan la formación psiquiátrica. El psiquiatra deberá estar en condiciones de reconocer y tra tar a los casos que se le derivan: éso es lo que hay que enseñarle. Nuevamente el prejuicio empirista feno- menológico encaminado a una falsa objetividad guiará la actividad, esta vez la del maestro. Los ejes fundamentales habrán de ser el conocimiento (necesario, que nadie lo dude) de la actividad nerviosa, la esterilizante psicología decimonónica como guía semiológica y un cierto saber difuso y asís-

XAS FUNCIONES DE LA CLASIFICACIÓN 57

temático de técnicas psicoterapéuticas objetivado- ras y adaptacionistas basadas en el prejuicio de que el paciente, cuando no es orgánico, es paciente porque en algo está equivocado y que la función <jel psiquiatra, sacerdote laico, es la de "hacerle ver” su error y reubicarlo en la buena senda para que conozca qué es lo “adecuado” y lo “maduro” en su situación. Los prejuicios objetivistas y des- criptivistas obran aquí poniendo entre paréntesis y equiparando a todas las doctrinas psicológicas (Freud es un capítulo, Rogers es otro, todo da igual) y excluyendo, fuera de algunas referencias anodinas, los conceptos fundamentales de la lingüística, la antropología y el materialismo histórico. El estudiante, manejando una epistemología espontánea de tipo continuista18 llega a sentir que Sólo hay certeza en el campo de la biología mient e s que en el campo de los fenómenos de conciencia y conducta todo es conjetural y debatible. ÍJn la práctica esto se m anifestará como una confianza ilimitada en los cada vez más costosos instrumentos de la medicina científiconatural y por tola desconfiada indiferencia ante las explicaciones ínetapsicológicas de los procesos subjetivos. Un extremo se observa cuando, pese a la negatividad <!e los más refinados estudios neurológicos, se sigue pensando en la organicidad de casos cuya explicación en términos de historia personal y de Conflicto es evidente, sencilla y completa. Otro

Jfcxtremo es el que se alcanza en la reducción de laV problemática del paciente al trastorno orgánico

Cüando este puede ser detectado o es presumible. Así, se dirá que tal paciente “es un lóbulo tempo-

y se le tra tará con el fármaco que la publicidad

Easnacional señala como adecuado, dejando de b do la posición vital del sujeto en quien aparecen ' ¿precisamente esos síntomas y no otros en relación

ciertas personas y no otras y en ciertas situa-18 Néstor A. Braunstein, Marcelo Pasternac, Gloria nedito y Frida Saal, Psicología: ideología y ciencia, ‘xico. Siglo XXI, 1975, cap. i.

58 CLASIFICAR EN -PSIQUIATRÍA

ciones que no son todas. En estos casos de flagrante desconocimiento operan premisas filosóficas invisibles: las del materialismo vulgar que define la "objetividad” exclusivamente en relación con la materialidad de los cuerpos físicos y que es incapaz de reconocer el carácter objetivo de las relaciones sociales o de la estructuración subjetiva. El objetivismo de las descripciones puede cumplir así la función de enmascarar toda objetividad no corpórea. El futuro psiquiatra es incorporado por sus maestros al mismo discurso portador de la misma ignorancia sobre estos tipos no cientificonaturales de determinación.19 La ausencia de criterios epistemológicos discontinuistas permite considerar en un mismo nivel a los desarrollos científicos y a las formulaciones ideológicas respecto del psiquis- mo y de la sociedad. Esta ignorancia enseñada por el sistema de educación universitaria no es sólo ausencia de conocimiento sino también obliteración de la posibilidad de conocimiento.

La afirmación, con criterios pragmatistas, de la supremacía de la descripción objetiva por sobre la teoría que ignora que hay otra teoría detrás de ese mismo prejuicio objetivista, actúa como guía y estructurante de la percepción del agente de la psiquiatría. Formado en el conocimiento de la clasificación y en la disciplina de hacer entrar los casos concretos dentro del sistema digital umversalmente aceptado, el psiquiatra escucha a sus pacientes con una cuadrícula de especificación que le es aportada por el sistema de las definiciones del glosario. La semiología realizada con intención clasificatoria busca los signos “objetivos" de los

,9Jacques Lacan, “Propos sur la causalité psychique” (1946), en Écrits, París, Seuil, 1966, pp. 151-193. Este importante trabajo sobre el tema de la relación entre el psicoanálisis y la psiquiatría organicista no está incluido en la edición en español de los Escritos aparecida en dos volúmenes bajo el sello de Siglo XXI. Apareció, sí, en una versión presumiblemente no autorizada en Buenos Aires, en 1977 con el título de Notas sobre la causalidad psíquica, ediciones Homo Sapiens.

LAS FUNCIONES DE LA CLASIFICACIÓN 59

trastornos de las funciones psíquicas y desatiende a sus procesos de determinación. El diagnóstico, la identificación del dígito más adecuado según el glosario, pasa a ser el momento más im portante de la práctica psiquiátrica, el eje de los empeños de los maestros de psiquiatría. El diagnóstico es el modo concreto de existencia de la clasificación. La relación entre ambos es comparable a la que existe entre lengua y habla en la lingüística saus- suriana. Pero el psiquiatra se siente njolesto con la polisemia de las categorías diagnósticas y con la ambigüedad de las situaciones que obligan o permiten considerar desde una doble perspectiva al paciente. El momento de un diagnóstico no ambiguo dentro de una categoría monosémica se presenta como el ideal de la situación tranquilizadora. La asignación de ujv dígito no es un acto puramente formal. Es el momento en que el no saber del paciente acerca de lo que le sucede es remitido a ja ilusión de un saber que está intcrnacionalmente consagrado por la máxima autoridad. El desconocimiento del paciente encuentra su contrapartida confortable en el supuesto saber de la institución psiquiátrica. Que no se entienda aquí una descalificación del acto diagnóstico. Pero que se tenga en cuenta que el diagnóstico es un momento en el camino hacia el saber, nunca un saber en sí. Es Importante poder decir “histeria de conversión", pero en la medida en que se sepa que con tal etiqueta uno no alcanzó un conocimiento sino apenas fin enigma. Sólo con el diagnóstico alcanzado se plantea el problema de reconstruir el proceso que conduce desde una cierta coyuntura subjetiva a la aparición de los síntomas. En tal sentido es Ejemplar recordar el itinerario freudiano cuando, entre 1893 y 1896, propone las categorías nosológi- cas de histeria de defensa, neurosis actual, neuro

s i s obsesiva, neurosis de angustia e histeria de ¿pWgustia, bases de la actual nosotaxia de las neuro- §sis pero, no quedándose en ese nivel clasificatorio p descriptivo, pasa a interrogarse sobre las condiciones de producción y de mantenimiento de las


estructuras psicopatológicas y alcanza la dimensión metapsicológiea que hoy lleva el nombre de psicoanálisis como integración de una teoría, un método y una técnica. Y es también ejem plar señalar la existencia del mismo itinerario en Lacan, discípulo de Clérambault, que pasa desde la psiquiatría más organicista a interrogarse sobre “la psicosis paranoica en sus relaciones con la personalidad” 20 y de allí a lo que es "formador de la función del yo" (el estadio del espejo) para acabar subrayando la dependencia del hombre respecto del mundo simbólico y, a partir de esa tesis, reconceptualizar toda la psicopatología.

Para arribar al diagnóstico en la psiquiatría clasificatoria es menester abstraer las circunstancias vitales históricas y considerarlas como lo accidental y contingente. La búsqueda del médico debe perforar la masa de los acontecimientos singulares para alcanzar el estrato de los objetos clasificados. E! método psicoanalítico procede en sentido inverso, tratando de reconstruir el proceso de elaboración del discurso del analizando; para ello debe poner entre paréntesis al síntoma, al síndrome, a la enfermedad, para redescubrir al paciente oculto por la mirada objetivadora del clasificador y poder explicar las fuentes de la angustia y del sufrimiento. El psicoanálisis se propone m archar en forma recurrente desde el diagnóstico hacia el conocimiento. Esta vía no puede dejar de parecer extraña en momentos en que las formas dominantes de la práctica psiquiátrica se caracterizan por ocultar ese proceso bajo la forma de una prescripción psicofar- macológica que "tranquilice” cuanto antes al paciente y a su médico con la ilusión de una eficiencia práctica y cerrando los ojos ante lo precario

20 Jacques Lacan, De la psicosis paranoica en sus relaciones con la personalidad (1932), México, Siglo XXI, 1976; Jacques Lacan, “El estadio del espejo como formador de la función del yo tal como se nos revela en la experiencia psicoanalítica". en Écrits cit., pp. 93-100 fEscritos /, México, Siglo XXI, 1971],

f u n c io n e s d e la c l a s if ic a c ió n 61

» transitorio de tales "m ejorías’'. La prisa por in- jjnir químicamente sobre las funciones psíquicas ¿onlleva la renuncia a la posibilidad de influir job re la estructura, estructura que es siempre jransubjetiva e histórica. Para poder recorrer ese itinerario dialéctico es necesario desembarazarse del obstáculo epistemológico configurado por la idea, propia del discurso médico, del individuo aislado como sede de la enfermedad.21

Un efecto notable a la vez que inevitable de la formación psiquiátrica alrededor de una clasificación internacionalmente reconocida es que esta unificación lingüística no se ejerce solamente sobre los usuarios acríticos del glosario sino que también infiltra el lenguaje de los críticos, haciendo difícil todo esfuerzo de descentramiento con relación a la ideología descriptivista vigente. Se asegura así la conservación de la propia terminología y ésta ejerce un efecto de resistencia frente a los intentos renovadores. Blashfield y D raguns22 hablan al respecto de ‘‘inercia por hábitos lingüísticos” y señalan, recordando a Deutsch, que los cambios dependen del poder de quienes recurren 41 una terminología distinta, que las modificaciones taxonómicas comienzan como la jerga informal de án grupúsculo que puede llegar a imponer una Hueva terminología en la medida en que ese gru- pósculo aumente su poder político y su influencia iípcial. La existencia/conservación/transformación de un sistema taxonómico es, pues, una resultante de un proceso social y depende de la distribución del poder, Hay que hacer notar —es esencial— que los pequeños grupos que utilizan una cjkrta jerga no ‘'tienen” o "ganan” el poder sino

lo reciben, que les es asignado un poder por rte del conjunto de la estructura social, y ello la medida en que satisfagan las expectativas y demandas de tal estructura. En ese sentido, la

titución psiquiátrica no tiene sino que recibe■-1 Véase "El cambio en psicoanálisis", infra, p. 219.

R. K. Blashfield y J. G. Draguns, op. cit.


su capacidad de influencia de una estructura compleja que funciona distribuyendo las áreas de influencia y de pertinencia de cada práctica.

Y sólo ahora es cuando se puede llegar a la redefinición prometida en el prim er párrafo de este capitulo respecto de los propósitos expresados de la clasificación psiquiátrica. Es el momento de recordarlos: 1] Como base para la comunicación dentro de una ciencia. Sí. Suponiendo que se trate de una ciencia constituida y no, como es el caso de la psiquiatría, de una práctica ubicada en la confluencia de varias ciencias y de contradictorias demandas ideológicas. En este caso, la unificación de los términos de la comunicación puede designar a terrenos de ignorancia bajo la forma de apariencias de saber. Cada término, y hasta la clasificación como conjunto (según se vio en el capítulo 1), puede llegar a funcionar como un obstáculo epistemológico precisamente en la medida en que tenga vigencia universal y sea aceptada acríticamente como un paradigma (en el sentido kuhniano) por la colectividad psiquiátrica. La taxonomía es base para la comunicación, sí, pero ella no alcanza para conferir estatus científico a los términos comunicados. En otras palabras, la taxonomía no exime de la crítica epistemológica de cada una de las expresiones consagradas por el uso y por la ley.2] Para la acumulación (retrieval) de información: con respecto a lo cual puede decirse lo mismo que del propósito anterior. Codificar y conservar la información es una intención plausible, pero en la medida en que los encabezamientos utilizados respondan al conocimiento científico posible en un cierto momento. Si las categorías clasificadas resultan ser nociones ideológicas que obstruyen la posibilidad de saber uniendo lo heterogéneo, o disolviendo lo homogéneo o delimitando imprecisamente los objetos de conocimiento, la acumulación de información en los archivos se convierte en una rémora que puede elevar el costo administrativo y de investigación una vez que se está en condiciones de subsanar el déficit teórico. 3] Como

l > s FUNCIONES d e la c l a s if ic a c ió n 63

sistema descriptivo de los objetos de estudio de ¡ttna ciencia: donde se presupone que la clasificación es el sistema de las descripciones y donde se niega el principio discontinuista de la historia de jgs ciencias. Las ciencias no encuentran (por lo tanto no describen) sus objetos sino que los producen (es decir, los escriben y los inscriben) a ^ v é s de un trabajo teórico hecho a partir de lo que resulta inexplicable para los sistemas descriptivos. Como ya se adelantó, los objetos descritos (y tanto más cuanto más exhaustivamente descritos) no son la concreción del saber de una ciencia sino, por el contrario, el enigma del cual la ciencia tendrá que dar cuenta. De modo que la clasificación en base a descripciones es una clasificación precientífica que deberá ser sometida a revisión 0a el momento de constitución de la ciencia. Y en

caso de la psiquiatría es donde la situación es fljiás confusa porque, como ya se dijo, es una prác- #¿ea sobre la que convergen ciencias diversas donde <f¡*da una ha producido o deberá producir los ob

l a o s teóricos que actuarán como caracteres (en g) sentido taxonómico de la palabra) ordenadores

.jte la clasificación. 4] Para formular predicciones, |tíemento considerado por muchos como la justi-

;»|Éjcación primordial de la clasificación psiquiátrica, Wáf su utilidad y de sus inconvenientes (en tanto f tu e falla). El obstáculo aquí reside en la contin- Üpencia histórica de las predicciones que se pueden spwmular acerca de los casos psiquiátricos. La evo- ápción de los padecimientos subjetivos depende |M un complejo de factores donde la "historia na- S p ra l” resulta difícil o imposible de esquematizar. B b rque no hay historia natural. La evolución apa- ■fcce muchas veces determinada por la asignación

un lugar de "enfermo mental" al sujeto y no |H )cas veces es la propia inclusión dentro de una ^■ prta categoría de la clasificación lo que actúa ^ k i o self-ftilfilling prophecy. Los diagnósticos de ^Bferaiosexual", "histérico" o "esquizofrénico" gene- Hfeo predicciones sobre la evolución ulterior que B l o pueden tener validez en relación con la formu


lación de expectativas sociales acerca de los sujetos que soportan tales diagnósticos y en relación con los “tratam ientos” que el momento histórico impone para esas condiciones. Por otra parte, el énfasis puesto en la capacidad predictiva del cuadro nosológico tiende a disimular la ausencia de conocimientos sobre las determinantes fundamen tales del padecimiento e insta a equiparar las entidades en función de sus modalidades evolutivas. La misma forma de aparición de un proceso y la misma evolución en el tiempo pueden encubrir diferencias fundamentales en cuanto a etiología, patogenia y capacidad de respuesta a distintas terapéuticas. La homogeneidad de las clases psiquiátricas es altamente discutible precisamente por estar basada en la descripción de las modalidades de aparición y en este "criterio operativo” de la capacidad de predecir. Cada vez resulta más claro a los investigadores que no se puede hablar de la esquizofrenia o de la neurosis como cuadros homogéneos en torno a los cuales se pueden formular proposiciones válidas. 5] Blashfield y Draguns concluyen haciendo constar la utilidad de la clasificación psiquiátrica como fuente de conceptos para ser utilizados dentro de una teoría científica. Aquí el acuerdo podría ser total en cuanto a lo enunciado. La clasificación de los fenómenos precede y no sigue a la teoría. La teoría debe dar cuenta de la caracterización taxonómica y ofrecer criterios para su reformulación en base a conceptos producidos por la propia teoría, conceptos que no son engendrados por la clasificación. Esto significa que en el desarrollo de una disciplina deben distinguirse con claridad dos momentos del proceso de ■ clasificación: el precientífico, basado en descripciones de las apariencias, y el científico, centrado en torno a los conceptos producidos por la práctica teórica. Y es de hacer notar que ese segundo momento no puede tener lugar mientras no se hayan delimitado las problemáticas a las que refiere el abigarrado mundo de los fenómenos. En el campo de la psiquiatría no podrá haber cía-

- FUNCIONES de la c l a s if ic a c ió n 65

.jción mientras no se diferencien netamente- problemáticas biológica, sociológica y psicoana-

.ja que configuran su campo actual. Y a esto no je llega ni se llegará por refinamientos taxonómicos.

Braunstein nestor psiquiatria teoria del

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