Brasilia février 2014 version finale portugais

Organização dos serviços de primeira

linha no Québec.

Será que a mescla das formações dos

integrantes é suficientemente sólida

Dr Luc Boileau, Presidente e Diretor Geral

Instituto Nacional de Saúde Pública do Québec – INSPQ

Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Serviços Sociais – INESSS

2 de fevereiro de 2014

Tema principal:

"A formação de profissionais responsáveis pela atenção primária:

responsabilidade compartilhada pela administração pública, pelas

instituições de ensino superior e associações profissionais"

Metodologia:

• Pouquíssimo tempo…

• Enfoque em médicos, enfermeiros e assistentes sociais…

• Interpelação das autoridades responsáveis pelo ensino superior, pelos conselhos profissionais e principais entidades.

Linhas gerais da apresentação

• Visão geral do INSPQ e do INESSS

• Principais características do sistema de saúde do Québec

• Evolução da organização da atenção primária

• Formação dos integrantes de atenção primária

• Resultados do sistema de atenção primária

• Conclusão

O INSPQ Y INESSS piscar de olhos

O INSPQ – INESSS

• Missão central de Estado

• Criado por lei

• Vínculo direto com o ministro

• Presidente e Diretor Geral (PDG) nomeado pelo Conselho de

Ministros (decreto)

INSPQ et INESSS

Instituto Nacional de Saúde Pública (INSPQ)

Ser núcleo de conhecimentos especializados e de

referência para a saúde pública do Québec e oferecer

serviços nacionais de saúde pública

Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Serviços

Sociais (INESSS)

Promover a excelência clínica e a utilização eficaz dos

recursos no setor da santé e serviços sociais

INSPQ y INESSS na rede de saúde e serviços

sociais

L’essentiel du sistema de saúde pública

Régie de l’assurance maladie Instituto Nacional de Saúde Pública do

Québec et

Institut national d’excellence en santé et en services sociaux

Principais características do sistema de saúde do Québec… e do

Canadá

13 províncias e territórios

Bismack ou Beveridge?

10

Grandes modelos…cada vez mais convergentes

Lei canadense de saúde (1964… 1984)

Administração pública

Intégralité **

Universalidade

Transferência interterritorial de

serviços

Acessibilidade

« * Serviços clínicos necessários » « Guia » e superfaturamento

13 sistemas distintos…

Setor bem financiado…

Crescimento maior que

PNB…PIB…

Expectativa de vida e gastos totais com

saúde

Setor bem financiado

Crescimento verso PIB (OECD 2009)

Québec

População: 8 milhões de habitantes

Densidade demográfica: 4,9 hab./km2

Esperançã de vida no nascimento: acima de 81 anos

Homens: 79 anos

Mulheres: 83 anos

Idade média: 42 anos

65 anos e +: 15% 27% em 2031

65 anos e + ≥ 0 à 14 anos

2,2 médicos por 1000 habitantes

1,6 leito grave por 1000 habitantes

Gasto per capita = CAD$ 4.500

11,4% do PIB

1,7 million km2

Segundo a Constituição, Québec exerce competência exclusive em relação à:

•Organização, administração e financiamento do

sistema de saúde e de serviços sociais

•Prestação des serviços de saúde à população em seu

território

•Leis profissionais

(Código de profissões)

Responsabilidades do Québec

Importância do setor da saúde

•cerca de 7% da mão-de-obra ativa

•Quase metade do orçamento do Québec (48%)

•Gastos totais dasaúde pública (71,2%) e privada

(28,8 %), representando mais de12% du PIB

Orçamento 2013-2014:73 bilhões sendo 64

bilhões para programas

47,80%

9,57%

26,86%

9,00%

6,77% Mission Santé et Services sociaux

Mission Soutien aux personnes et aux familles

Mission Éducation et Culture

Mission Économie et Environnement

Mission Gouverne et Justice

Distribuição em função do orçamento

sociossanitário: 31 bilhões Organismos

comunitários 2%

Administração central

1%

estabelecimentos (cinq missões)

59%

Autres 14%

Seguro medicamento

9%

Atendimentos 15%

Médicos

• Formados com solidez e enquadrados profissionalmente

• Empreendedores independentes

• Remuneraods pela RAMQ

• Impossibilidade de travalhar no sistema público e no

« privado », exceto alguns casos

• Fora dos estabelecimentos, organizados em parceria

público-privado

• Dentre os mais bem pagos do mundo

• Organização de atenção primária em mutação: Grupos

de Medicina de Família…

Comparado ao Brasil

• Sistema de saúde universel e integral (atendimento

médico necessário)

• Gama completa de serviços de saúde e serviços

sociais

• Sólida implantação há mais de 40 anos

• Ausência relativa de sistema privado

• Médicos: Empreendedores independentes,

remunerados por ato, maioria das vezes em

parceria publico-privado

Comparado ao Brasil (suite)

• Desafios constantes…

• Sistema de Estado com governança em três níveis:

Nacional – Regional – Local

• Sistema de « saúde pública » integrado ao sistema

de saúde

• Falta de participação das municipalidade, exceto

em ações de promoção da saúde e fiscalização

higiênica.

Algumas problemáticas sanitárias

Au Québec, l'indice synthétique de fécondité (ISF) a connu une hausse

depuis les années 80, passant de 1,6 en 1981 à 1,7 en 2010.

Le Québec est en-deçà du seuil de remplacement des générations,

établit à 2,1 enfants par femme, qui lui permettrait de renouveler sa

population.

1,58

1,37

1,66

1,45

1,73

1

2

19

81

19

83

19

85

19

87

19

89

19

91

19

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95

19

97

19

99

20

01

20

03

20

05

20

07

20

09

Indice synthétique de fécondité, QuébecEnfant par femme

Fecundidade no Québec

En 2031, 1 personne sur 4 sera âgée de 65 ans et plus, ce qui représentera

2,3 millions de personnes dont 300 000 aînés de 85 ans et plus.

Actuellement, on compte 1,2 million de personnes de 65 ans et plus.

Le Québec devrait enregistrer l’un des taux d’accroissement les plus élevés

du nombre de personnes de 65 ans et plus parmi les pays de l’OCDE.

7,6

12,8

22,6 10,7

16,5

26,1

0

30

198

1 à

19

85

198

6 à

19

90

199

1 à

19

95

199

6 à

20

00

20

01

à 2

00

5

20

06

à 2

010

20

11 à

20

15

20

16 à

20

20

20

21

à 2

02

5

20

26

à 2

03

0

Évolution de la proportion des 65 ans et plus, Québec

%

Hommes

Femmes

Envelhecimento

65

70

75

80

85

An

nées

Espérance de vie à la naissance, Québec, 1981 à 2009

Hommes

Femmes

83,5 ans

81,3 ans

79,1 ans

De 2005 à 2009, l’écart entre les régions ayant les espérances de vie à la naissance la plus élevée et la moins élevée est de 15 ans.

Expectativa de vida no nascimento

Tumeurs malignes; 34,7

Maladies du coeur; 19,6

Voies respiratoires

inférieures; 5,0

Maladies vasculaires

cérébrales; 4,0

Traumatismes non

intentionnels; 4,2

Autres causes; 32,4

Hommes (%)

Tumeurs malignes; 31,1

Maladies du coeur; 18,2

Voies respiratoires

inférieures; 4,8

Maladies vasculaires

cérébrales; 5,6

Maladie d'Alzheimer;

5,0

Autres causes; 35,3

Femmes (%)

Source : Compilation spéciale, Analyse de la santé des populations, INSPQ, 2013

Distribuição de óbitos por causa e sexo

Source : Infocentre de santé publique, INSPQ, 2013

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Répartition (%)

Groupe d'âge (ans)

Autres causes

Suicide

Traumatismes non intentionnels

Appareil digestif

Appareil respiratoire

Appareil circulatoire

Tumeurs malignes

Distribuição de óbitos por grupos de causa e idade

De plus en plus de Québécois vivent plus longtemps avec une ou plusieurs maladies chroniques. En 2009‐2010, 44 % des Québécois de 20 ans et plus avaient au moins une maladie chronique. Les maladies chroniques touchent plus fortement les personnes plus âgées, les femmes et les

personnes à faible revenu.

De 2000-2001 à 2005, l’augmentation de la prévalence des maladies chroniques serait plus marquée au Québec qu’ailleurs au Canada.

95 92 85

57

2719

5 813

29

35

33

1 2 10

2530

15

14 19

0%

100%

12-19 ans 20-24 ans 25-44 ans 45-64 ans 65-79 ans 80 ans et plus

Nombre de maladies chroniques selon l'âge, population de 12 ans et plus, Québec, 2005

3 maladies et plus 2 maladies 1 maladie 0 maladie

Doenças crônicas

Visão geral da saúde dos quebequenses

Em geral:

Expectativa de vida

Mortalidade infantil

Doença cardiovascular

Mortalidade pós

traumatismo

…

No entanto,…

Obesidade

Câncer

Diabetes

Doenças crônicas

Infecções transmissíveis

sexualmente e por sangue

Disparidades sociais de saúde

…

…

0,0

100,0

200,0

300,0

400,0

500,0

600,0

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Fav Déf

Matérielle Sociale Matérielle et sociale

Tau

x p

ou

r 100 0

00 p

ers

on

nes

Taux de mortalité prématurée selon la défavorisation matérielle et sociale,

Québec, 1989-1993 et 2004-2008

1989-1993 2004-2008

La défavorisation matérielle et sociale dans l’ensemble de la population est associée à environ 1 décès prématuré sur 4 en 2004-2008, une proportion non négligeable quand on sait que la majorité d’entre eux pourraient être évités.

Disparidades sociais e mortalidade

prematura

Evolução da organização da atenção primária

Rede de serviços

Nível local:

• Estabelecimentos, médicos e ONG • Gama completa (atenção primária no hospital) • Assumir o atendimento de pacientes vulnáveis • Ação em relação aos determinantes

Nível regional:

• Serviços médicos especializados • Proteção de crianças e jovens • Centros de readaptação • Saúde pública

Nível nacional:

• Hospitais Gerais universitários • Hospitais Gerais afiliados e institutos universitários • Quatro redes universitárias integradas de saúde

Integração das missões (comunitária, hospitalar, longo prazo)

Integração saúde-serviços sociais (desde1970)

« Responsabilidade da população »

Hierarquização dos serviços

2004: Criação dos centros de saúde e serviços

sociais - Princípios fundadores

Responsabilidade da população

Responsabilidade da população

Os parceiros de um determinado território local comparitlham

coletivament a responsabilidade em relação à saúde e ao bem-

estar da população em função do conjunto de necessidade,

atuando para:

− Atuando progressivamente em relação aos determinantes da

saúde em colaboração com outros setores de atividades;

− Tornar acessível uma série de serviços dos mais completos

possíveis, de maneira contínua e cobrindo desde prevenção até

readaptação;

− Garantir que as pessoas sejam cuidadas dentro do sistema de

atendimentos e de serviços.

Redes locias de serviços

39

Pharmacies communautaires

Ressources

non institutionnelles

Ressources privées

Médecins

(GMF, cliniques

médicales)

Entreprises d’économie

sociale

Instance locale Regroupement d’un ou de

plusieurs CLSC,

CHSLD et CHSGS*

Organismes

communautaires

Pharmacies communautaires Pharmacies communautaires

Ressources non institutionnelles

Territoire local

Ressources privées

Autres secteurs d’activité : éducation, municipal, etc.

Médecins (GMF, cliniques

médicales)

Centres de réadaptation

Pharmacies communautaires

. Centres hospitaliers

Entreprises d’économie sociale

Centre jeunesse

Ressources privées

Centre de santé et de services sociaux

(Regroupement de CLSC, CHSLD et CH)

Organismes communautaires

Ressources non institutionnelles

Redes Locais de Serviços (RLS)

• Oferecer aos cidadãos serviços dotados de maior

acessibilidade, melhor coordenação, mais personalizados e

não fragmentados

• Assegurar melhor gestão de pessoal

• Atuar para melhorar o bem-estar e a saúde da população

• Aproximar o processo decisório daqueles que oferecem

serviços ou dos usuários

• Fortalecer a parceria com os diversos integrantes envolvidos

nos serviços de atenção primária, secundária e terciária

• Mobilizar os profissionais da saúde e favorecer a participação

dos mesmos na organização e gestão de serviços

(Roy, Litvak & Paccaud, 2012)

Papel crucial do exercício em rede

Hierarquização e programas

Redes Universitárias Integradas de Saúde

(RUIS)

4 RUIS: uma para cada faculdade de medicina

implantada em proporção idêntica de territórios

Mandato: Integrar o desenvolvimento dos serviços e as

missões acadêmicas

Ensino

Pesquisa

Avaliação de tecnologias

Recursos humanos

Cerca de 6,8% da mão de obra ativa do Québec

Médicos remunerados pela Agência de Saúde Pública

do Québec (RAMQ)

8500 clínicos gerais, sendo 1,05 por 1000 habitantes

9300 especialistas, sendo 1,16 por 1000 habitantes

Pessoal da rede

53 mil enfermeiros, sendo 6,65 por 1000 habitantes

12 mil outros profissionais da saúde, sendo 1,40 por 1000 habitantes

16 ml profissionais de serviços sociais, sendo 1,96 por 1 000 habitantes

Rede de saúde e serviços sociais

94

Régie de l’assurance maladie Instituto Nacional de Saúde Pública do

Québec et

Institut national d’excellence en santé et en services sociaux

Visão geral do Grupo de Medicina de

Família (GMF)

Objetivos do GMF Proporcionar à população quebequense, que esteja

interessada, acessibilidade a médicos de família

Ampliar a prestação e melhorar a qualidade e a organização

dos serviços médicos de atenção primária

Assegurar:

Acessibilidade

Cuidados globais da condição de saúde

Continuidade dos serviços de atendimento ao

paciente cadastrado junto a um médico integrante

dos GMFs. Desenvolver vínculos complementares com a rede


Família (GMF)

O que é o GMF?

É um bloco formal e principalmente organizacional de médicos

de família que escolhe coletivamente disponibilizar serviços:

Oriundos de distintos segmentos: consultórios, Centros de Saúde e de

Serviços Sociais (CSSS), Unidades de Médicos de Família (UMF);

Que trabalham em equipe;

Que atuam em estreita colaboração com enfermeiros;

Que oferdem serviços médicos de atenção primária;

Que possibilitam que os pacientes em geral cadastrem-se voluntariamente

junto a médicos do grupo;

Que proporcionam acessibilidade a pacientes independente do território a

que pertencem;

E que dão respostas adaptadas através de serviços 24 horas, de segunda a

domingo (Info-Santé e serviços de plantão).

Formação de profissionais da área de atenção primária

Pontos de referência

• O ensino primário, secundário e técnico é praticamente gratuito no Québec …

• O ensino superior é de baixo custo e amplamente subisidiado.

• Vasto leque de formações disponibilizado na rede de ensino.

• Québec é a única jurisdição do mundo da francofonia que oferece formação em enfermagem desde o nível pré-técnico até doutorado e pós-doutorado.

• O que seria então a atenção primária no Québec?

• Consultório médico/Grupo de Médico de Família (GMF);

• Centros de Saúde Pública (CLSC) - Centros de Saúde e de Serviços Sociais (CSSS);

• Organismos comunitários;

• Urgências/plataformas hospitalares e técnicas;

• Etc.

Pontos de referência (cont.)

• Há 25 anos, todo médico de atenção primária deve concluir

formação de nível de pós-graduação em "medicina de família » (2

anos de estudos);

• A grande tendência é incentivar os "enfermeiros clínicos

especializados" (500 no Québec) a atuarem em GMF e atenção

primária, ou que concluam pelo menos o bacharelado (3 anos de

estudos superiores);

• Assistentes sociais, terapeutas ocupacionais, fisioterapeutas, etc.

precisam, todos sem exceção, ter concluído ensino superior (3

anos).


• Os programas de cursos são revisados periodicamente com o apoio dos "conselhos profissionais";

• Comprometimento dos "conselhos profissionais" em relação aos sistemas de "preservação das competências" através de distintos elementos propulsores;

• Os "conselhos profissionais" estão diretamente implicados na "preservação das competências" (validação, informação) com a colaboração do ensino superior, conselhos regionais e "associações profissionais";

• Conquistas recentes vinculadas à:

• Área de competência interprofissional;

• Delegação de procedimento;

• Receita coletiva.


• A Federação de Clínicos Gerais tem implicação exemplar na

preservação e no desenvolvimento das competências…

• Formação alguma é moldada aos organismos comunitários, emobra

a maioria dos integrantes seja formada ou preparada;

• A administração pública presta apoio à formação, presevação e

participa da coordenação (política de formação e apoio financeiro de

1%)

• Apoio indireto através de políticas de pesquisa e transferência de

conhecimentos.


• As Associações Quebequenses de Estabelecimentos de Saúde e de

Seviços Sociais (AQESSS) participam ativamente na formação e no

reconhecimento do empenho, assim como o Ministério e outros

órgãos;

• Sistema central de denúncias de erros e queixas (estabelecimentos,

conselhos profissionais).

57

Projeto promissor: Iniciativa de Compartilhamento de Conhecimentos e

Desenvolvimento de Competências (IPCDC)

Consórcio IPCDC

Iniciativa de Compartilhamento de Conhecimentos e Desenvolvimento de Competências (IPCDC) para enfrentar o desafio da responsabilidade populacional

• Ampla participação do MSSS, das agências regionais, dos CSSS, dos estabelecimentos de ensino superior, do INSPQ e de representantes de associações de estabelecimentos e de uma fundação de pesquisa canadense;

• Desenvolvimento da formação de ensino superior nas áreas da saúde pública, gestão de mudanças e responsabilidade populacional: nítida progressão em favor da gestão em redes e da ação em determinantes;

• Ferramenta de mudança e inovação na saúde;

• Sucesso garantido e esperado.

Quais resultados foram obtidos?

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Tau

x p

ou

r 10 0

00 p

ers

on

nes d

e 0

-74 a

ns

Taux ajustés d'hospitalisation liée à des conditions propices aux soins ambulatoires, Québec

1995-96 à 2011-12


Quais resultados foram obtidos?

0

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100

150

200

250

300

Tau

x p

ou

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00 p

ers

on

nes d

e 0

-74 a

ns

Taux ajustés de mortalité évitable, Québec, 1981 à 2009

CIM-

9

CIM-10


Quais resultados foram obtidos? (cont.)

Source: 1. WHO Statistics 2010 2. Gay et al. Mortality Amenable to Health Care in 31 OECD Countries, OECD, 2011

Mean

System archetype

58,8

74

65,168,1

82,386,1

68,3

81,2

103,1

0

20

40

60

80

100

120

FRA CAN ITA SWE IRE UK NET GER USA

Worse performance

Better performance

1 5 4 3 2 1 3 2

Am

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Mo

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10

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Quais resultados foram obtidos? (cont.)


Família (GMF)

Acesso dos cidadãos quebequenses a médicos de família

No Québec, 75% da população tem médico de família:

51% dos homens de 18 a 34 anos

92% das mulheres acima de 65 anos

Dentre os 25% que estão sem médicos de família:

10% procuram constantemente por médicos de família e não consquem encontrar um médicos que os aceitem no cadastro.

78,9% das pessoas que não têm médicos de família possuem um local em que costumam ir para fazer consultas sobre seus problemas de saúde.

.

Fonte:Sondagem sobre o acesso a médicos de família nas regiões do Québec, MSSS e SOM

Cidadãos quebequenses

• > 20% não tem acesso a médico de família

• 2/3 acham difícil conseguir atendimento em horários desfavoráveis (dia, noite, madrugada, fim de semana)

• 78 dias de espera em média para ser atendido por médico especialista

• 1/3 dirige-se às urgências para atendimentos não urgentes

• 2/3 consideram necessários que ocorram mudanças importantes e profundas

Question : « Combien y a-t-il de

professionnels de santé non

médecins équivalents temps plein

(infirmières, thérapeutes et autres

cliniciens) dans votre cabinet? »

Média de profissionais da saúde não médicos Au Québec, dans les cliniques, le nombre moyen de professionnels de la santé non médecins est de 6,1. C’est l’un des résultats les plus élevés parmi l’ensemble des pays. Au Canada, cette moyenne est de 4,0. Cette différence s’explique par la proportion plus importante de médecins qui travaillent en CLSC ou en milieu hospitalier au Québec.

Conclusão e agradecimentos

Conclusão

• Sistema público sólido, competente e importante para todos;

• Estabelecimentos de ensino incontestáveis;

• Profissionais bem formados e acompanhados com frequência;

• Muitas instâncias que participam do sistema com empenho de

coordenação;

• Controle da qualidade local e perceptível.

Conclusão

• Administração pública menos pesada devido às competências

locais e preservadas;

• Maior desempenho a ser aprimorado especialmente no acesso à

atenção primária;

• Avanço a ser alcançado no reconhecimento das áreas de

competências, delegação de procedimento e receita coletiva;

• Incentivos a serem reorientados em relação à remuneração.

Conclusão (cont.)

• Ferramentas a serem integradas, principalmente informatização;

• Iniciativas promissoras (IPCDC);

• Grande destaque à pertinência, colaboração, continuidade de

serviços e comprometimento;

• Consideração necessária da “perspectiva usuário”;

• Receber retorno por aquilo que está pago...

Pergunta?

Obrigato

Brasilia février 2014 version finale portugais

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