BRADIARRITMIAS E BLOQUEIOS

RITMOS DE ESCAPE

• No coração existem várias áreas capazes de gerar batimentos cardíacos, cada uma com frequência de disparo diferente.• A frequência cardíaca é determinada pelo foco de

disparo que possui a frequência mais alta.• Na falha do foco dominante, assume o(s) foco(s)

que possui(em) a frequência imediatamente inferior a ele, criando assim uma hierarquia de ritmos de escape.

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RITMOS DE ESCAPE

• Nó SA: 100 – 60 bpm• Marca-passo atrial ectópico: 75 bpm• Marca-passo idionodal (AV): 60 - 40 bpm• Marca-passo ventricular: 40 - 8 bpm

RITMO IDIOATRIAL

• QRS estreito• FC = 60 – 40 bpm• Onda P de morfologia diferente da P sinusal, com

PR > 120ms• De acordo com a morfologia da P é possível

localizar o foco• - em aVL e + em V1 = átrio direito• + em aVL e – em V1 = átrio esquerdo• - em D2, D3 e aVF = porção baixa dos átrios

BRADICARDIA ATRIAL MULTIFOCAL

• Sinônimo = Marca-Passo Migratório Bradicárdico• QRS estreito• FC = 60 – 40 bpm• 3 ou mais morfologias da onda P na mesma

derivação

RITMO IDIOJUNCIONAL

• QRS estreito• FC = 60 – 40 bpm• Pode ou não aparecer onda P retrógrada

(negativa em D2)• A onda P pode vir antes do QRS ou depois, com

encurtamento de PR

RITMO IDIOVENTRICULAR

• QRS alargado e aberrante• FC < 40 bpm• Maligno por provocar baixo débito e por ser

instável, gerando grandes pausas em assistolia

BRADIARRITMIAS SINUSAIS BENÍNIGNAS

• Bradicardia sinusal• Vagotonia• Crise vagotônica (hiperintensa e súbita): vasodilatação,

hipotensão sintomática (pré-síncope, síncope), principalmente durante ortostatismo.

• Forma branda e persistente: sono.

• Drogas cronotrópicas negativas• Beta- bloqueadores• Digitálicos• Verapamil/Diltiazem• Amiodarona• Sotalol• Propafenona• Clonidina

BRADIARRITMIAS SINUSAIS BENÍNIGNAS

SÍNCOPE VASOVAGAL

• Surge após sintomas prodrômicos: náuseas, sudorese fria, palpitações, taquicardia)• Desencadeada por estresse• Posição ortostática• Formas vasodilatadora, bradicárdica e mista• Causa: contração ventricular vigorosa em câmara

com baixo volume• Reflexo de Cushing: HIC• Reflexo de Bezold-Jarisch: IAM de parede inferior

SÍNCOPE VASOVAGAL

• Confirmação: Tilt Test• Tratamento: controle dos fenômenos

desencadeantes• Em casos muito sintomáticos: Beta-bloqueadores

cardiosseletivos (atenolol, metoprolol), mineralocorticóides retentores de líquido (fludrocortisona), marcapasso DDDR

HIPERSENSIBILIDADE DO SEIO CAROTÍDEO

• Compressão do seio carotídeo em paciente monitorado (5-10s)• Pausa sinusal > 3s: hiperssensibilidade cardio inibitória –

marcapasso DDDR• Queda de 30mmHg na PA + sintomas de baixo débito ou

queda de 50mmHg sem sintomas: hipersensibilidade vasodepressora – clonidina, metildopa, digitálico, beta-bloqueador, fludrocortisona

BLOQUEIO SINOATRIAL DE 2º GRAU

• Os bloqueios sinoatriais de 1º e 3º não podem ser identificados no ECG• Diversas pausas sinusais• Períodos sem P e QRS• Tipo 1: P-P reduz progressivamente até a pausa sinusal• Tipo2: sem redução progressiva de P-P

BLOQUEIO SINOATRIAL DE 2º GRAU

BRADIARRITMIAS SINUSAIS MALÍGNAS

• Doença do nó sinusal• Fibro-degenerativa do nó SA ou região perinodal• > 65ª• Associada a taquiarritmias atriais em 50% dos casos• Bradicardia sinusal crônica inapropriada• Pausas sinusais longas (>3s), geralmente sem escape

apropriado• Bloqueio sinoatrial• Síndrome bradi-taqui: taquiarritmias atriais paroxísticas

intercaladas com pausas sinusais e bradiarritmias• Síncope/pré-síncope• Stoke-Adams

• Tratamento:• Sintomático: suspender drogas cronotrópicas negativas• Definitivo: MP DDDR

BLOQUEIOS ATRIOVENTRICULARES BENÍGNOS

• Causas: vagotonia; drogas cronotrópicas negativas (dromotrópicas negativas)• Bloqueio situado no nó AV (supra-hissiano):

respondem ao uso de atropina e ao exercício• QRS estreito: caracteriza bloqueio supra ou intra-

hissiano (se houver QRS largo, o paciente possui BR concomitante)• Graus de bloqueio: 1º e 2º Mobitz I

BLOQUEIOS ATRIOVENTRICULARES BENÍGNOS

• Relacionados à fase aguda do IAM de parede inferior (15% BAV de 1º grau; 10% BAV de 2º grau Mobitz I)

• Bloqueio AV de 1º Grau• PR > 200ms• Ausência de ondas P bloqueadas• Assintomático, a não ser em casos de PR extremamente longo.

• Bloqueio AV de 2º Grau• Podem ser 2:1, 3:2, 4:3, etc...• É necessário saber o tipo para determinar se é benigno ou maligno• Mobitz I: PR possui aumento progressivo até chegar à onda P

bloqueada (fenômeno de Wenkebach); PR antes > PR após bloqueio.• Redução progressiva do intervalo R-R até o bloqueio• Pode evoluir para BAVT• Quando sintomático: atropina 0,5 – 1mg EV (até 3mg); MP só é indicado em

casos refratários ou em bloqueios intra ou infra-hissianos.

BLOQUEIOS ATRIOVENTRICULARES BENÍGNOS

BLOQUEIOS ATRIOVENTRICULARES BENÍGNOS

BLOQUEIOS ATRIOVENTRICULARES BENÍGNOS

BLOQUEIOS AV MALÍGNOS

• Intra ou infra-hissianos• Causas: Doença Fibrodegenerativa Senil (Lev-Lenégre),

IAM, doenças infiltrativas, infecciosas ou parasitárias do miocárdio, congênito

• Não respondem à atropina ou exercício (podem piorar)• Frequentemente sintomáticos (síncope, cansaço,

dispnéia), irreversíveis e podem evoluir para morte súbita• QRS alargado e aberrante na maior parte dos casos• Degeneram para morte súbita diretamente por

assistolia/FV ou para TV polimórfica pausa-dependente (Torsades de Pointes), as quais degeneram para FV.

BLOQUEIOS AV MALÍGNOS

• BAV de 2º Grau 2:1• Não há como saber se existe fenómeno de Wenckebach• QRS estreito, sem BAV de 1º grau associado: supra-

hissiano (benigno)• QRS alargado, sem BAV de 1º grau associado: infra-

hissianos (maligno)• Diferenciação:• Teste de atropina/exercício (melhora indica localização supra-

hissiana)• Estudo eletrofisiológico: padrão-ouro

BLOQUEIOS AV MALÍGNOS

• Bloqueio AV de 2º Grau Mobitz II• Eventuais ondas P bloqueadas, com relação 3:2, 4:3, 5:4,

etc.• Intervalos PR pré-bloqueio iguais entre si; PR antes = PR

após bloqueio• Não há dissociação AV• Alto grau de degeneração para BAVT - necessidade de

marcapasso!

BLOQUEIOS AV MALÍGNOS

BLOQUEIOS AV MALÍGNOS

BLOQUEIOS AV MALÍGNOS

• BAV avançado• Presença de mais de uma onda P bloqueada

consecutivamente• Mau prognóstico

• BAVT• Dissociação AV – ondas A em canhão• Intervalos P-P e R-R regulares, respeitando o ritmo de

escape• O escape pode ser juncional (QRS estreito e FC > 40bpm)

ou ventricular (QRS alargado e FC < 40bpm)• Tratamento: MP

BLOQUEIOS AV MALÍGNOS

BLOQUEIOS DE RAMO

• Podem ser incompletos (1º e 2º graus) ou completos (3º grau)• Bloqueio de Ramo Direito:• Degeneração leve do sistema de condução• Quando isolado, não aumenta o risco de cardiopatia e

não influencia no prognóstico a longo prazo• DDX: hipertensão pulmonar, DAC, IAM, CIA, DPOC, TEP• Presença de onda R’ alargada em V1 e ondas S alargadas

em D1 e V6 (nos bloqueios incompletos o padrão se mantém, porém sem alargamentos)

BLOQUEIOS DE RAMO

BLOQUEIOS DE RAMO

• Bloqueio de Ramo Esquerdo:• Prevalência: • 0,4% aos 50a• 2,3% aos 75a• 5,7% aos 80a

• Em pessoas jovens, só está associado à cardiopatia em 5% dos casos

• Em > 60ª, está associado à cardiopatia/disfunção em 50% dos casos (cardiopatias hipertensivas, coronarianas, valvopatia aórtica, IAM)

• Onda S alargada em V1 e onda R alargada + ausência de onda Q em D1 e V6 (nos bloqueios incompletos o padrão é semelhante, porém com alargamentos mais discretos)

BLOQUEIOS DE RAMO

BLOQUEIOS DE RAMO

HEMIBLOQUEIOS

• Hemibloqueio Anterior Esquerdo (BDAS)• Mais comum (fascículo fino, irrigação única – DA)• Desvio do eixo do QRS para a esquerda, entre -30º e -120º (predomínio negativo

em D2, D3 e aVF), afastada necrose de parede inferior• Hemibloqueio Posterior Esquerdo (BDPI)

• Mais raro (fascículo espesso, dupla irrigação – DA e CD)• Desvio do eixo do QRS para a direita, ao redor de +120º (predomínio negativo em

D1 e aVL, predomínio positivo em aVR), afastada a necrose de parede lateral alta• Bloqueios Bifasciculares

• Maior chance de evoluir para BAVT• BRD + BDAS – mais comum, frequentemente visto nas coronariopatias, IAM,

cardiomiopatia dilatada e na Doença de Chagas• BRD + BDPI

• Bloqueios Trifasciculares• Alta taxa de evolução para BAVT• BRD + BDAS alternando com BDPI• BRD alternando com BRE• Bloquieio bifascicular alternando com BAV de 1º Grau

HEMIBLOQUEIOS

INDICAÇÕES DE MARCA-PASSO

INDICAÇÕES DE MARCA-PASSO

INDICAÇÕES DE MARCA-PASSO

INDICAÇÕES DE MARCA-PASSO