BPS Vol.10 nº2.jul dez2002 - ensp.fiocruz.br · e administrativa que, atØ aqui, foram...

SUMÁRIO

Editorial: Da tuberculose e suas perspectivas no novo governo..............................................................................03Gilmário M. Teixeira

Juntos na luta contra a tuberculose.........................................................................................................................05

Artigos originais:O controle da tuberculose em área do Distrito de Campos Elísios de Duque de Caxias - RJ..........................................13Germano Gerhardt Filho, Gilmário M. Teixeira e Lynd S. Diniz

Resistência pós-primária do Mycobacterium tuberculosis às drogas antituberculosas segundo os antecedentes terapêuticosem uma unidade de referência na cidade de São Paulo...........................................................................................21Fernando A. Fiuza de Mello, Cristina B. Penteado, Elisabete Aparecida de Almeida, Derlice Tadeu Araujo Spada,Manoel Armando Azevedo dos Santos

Tempo de tratamento de pacientes inscritos no Programa de Controle da Tuberculose - Ribeirão Preto/SP - 1998-1999.................................................................................................................................................................................27Cinthia Midori Sasaki, Ricardo Alexandre Arcêncio, Moacir Lobo da Costa Júnior, Pedro Fredemir Palha, RoxanaIsabel Cardozo Gonzales e Tereza Cristina Scatena Villa

Projeto de implantação do controle da tuberculose nas instituições penais do município de Salvador/BA - 2002...............35Rosângela Palheta de Oliveira Meneses

Avaliação de intervenção no Programa de Controle de Tuberculose do município de Mendes/RJ................................41Lucia dos Santos Nora e Maria Aparecida de Assis Patroclo

Revisão de temas:DPOC na cabeça..................................................................................................................................................49Hisbello S. Campos

Emergência da resistência às drogas......................................................................................................................57Sonia Natal

Protocolo de pesquisa:Inquérito epidemiológico da resistência às drogas usadas no tratamento da tuberculose no Brasil - 1995-97Parte II: Validade e confiabilidade das medidas.....................................................................................................71José Ueleres Braga, Angela Maria Werneck Barreto e Miguel Aiub Hijjar

Informes:1- Apresentação dos trabalhos dos alunos do Curso de Especialização em Pneumologia Sanitária/CRPHF - 2002....78

2- Resumos de trabalhos apresentados na 33rd World Conference on Lung Health - Montreal/Canadá - 2002.............83

3- Resumo do Relatório de Gestão do CRPHF - 2002............................................................................................87

Errata:.................................................................................................................................................................94

Normas de publicação: .........................................................................................................................................95

EDITORIAL

DA TUBERCULOSE E SUAS PERSPECTIVAS NO NOVO GOVERNO

Gilmário M. Teixeira Editor

A tuberculose é uma das mais importantes causas de sofrimento e morte já imposta à humanidade em todosos tempos. Em termos mundiais, um terço da população está infectada e, a cada dia, surgem mais de 20.000 casosde tuberculose ativa e mais de 5.000 pessoas morrem por essa causa. A distribuição geográfica da doença éuniversal, mas, concentra-se de forma macabra em 22 países, dos quais 10 estão situados na Ásia, 10 na África,1 na Europa e 1 na América Latina – o Brasil – que, em seu conjunto, abrigam 80% dos casos existentes nomundo, exibindo incidência que varia de 64/100.000 – taxa brasileira – a 628/100.000 encontrada em Zimbabwe.

A magnitude e a importância social do problema da tuberculose estão dadas pela expressão da transcenden-te meta formulada pela Organização Mundial da Saúde que projeta, para o ano 2050, a eliminação da tuberculosecomo problema de saúde pública, isso, claro, se alcançadas as metas precedentes: até 2005, diagnosticar 70% doscasos infecciosos e curar 85% deles; até 2010, reduzir em 50% a prevalência e a mortalidade por tuberculose e,até 2020, evitar 25 milhões de mortes e prevenir 50 milhões de casos determinados por essa causa.

Entretanto, por mais desestruturante que haja sido a força das intervenções de ordem tecnológica, científicae administrativa que, até aqui, foram desenvolvidas e empregadas para alterar a história natural da tuberculose –mecanismo de transmissão, isolamento do agente causal, meios de diagnóstico, imunização, quimioterapia, orga-nização das medidas de controle – chega-se a este patamar de milhares de anos de história, sem que ela tenha sidoderrotada em qualquer espaço do planeta. Ao contrário, e apesar de que a epidemia de tuberculose declina emgrande número de países, globalmente ela ainda experimenta um crescimento de cerca de 3% ao ano – na Áfricasub-Sahariana esse incremento, à raiz da epidemia do HIV, chega a 10% - e faz estragos inclusive em áreas domundo desenvolvido, como o caso recente de Londres e seus arredores, cujas taxas locais de incidência compe-tem, agora, com aquelas da China e da Índia, o que levou o pneumologista inglês Peter Davies a fazer, perantemembros do Parlamento, jornalistas e representantes de organizações não-governamentais, esta declaração pon-tual: “A tuberculose, novamente, volta para casa”.

O esforço sem precedentes consubstanciado na Parceria “Stop TB”, que envolve organismos internacionais– Organização Mundial da Saúde à frente – governos nacionais, organizações não-governamentais, criou ummomento único na história da luta contra a tuberculose, ao lançar, em 2001, “The Global Plan to Stop Tuberculosis”,cujo grande propósito é a eliminação dessa doença, condição que, para os norte-americanos, seria dada ao atingiruma taxa de incidência anual de menos de 1 caso por 1.000.000 de habitantes. Esse plano, com custos estimadosem US$9.1 bilhões para cinco anos, e que tem por fulcro levar a estratégia DOTS – acesso efetivo às medidasadequadas de diagnóstico e tratamento – a todas as pessoas com tuberculose, prioritariamente àquelas dos paísesem desenvolvimento onde ocorrem 95% do total de casos, contempla ademais, a busca de novos métodos dediagnóstico, de novas drogas e de nova vacina.

Esse é o grande cenário que, no que tange à tuberculose, abre-se diante do governo que ora se instala noBrasil, com objetivos centrados no campo social que, em perspectiva, geram a esperança de uma importanteredução da pobreza - tomada em seu novo conceito de múltiplas dimensões que vai além do de baixo nível deingresso e de consumo – o que significa favorecer a ruptura dessa via de dupla mão – a pobreza gera a tuberculosee a tuberculose agrava a pobreza.

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Boletim de Pneumologia Sanitária - Vol. 10, Nº 2 - jul/dez - 2002

Aqui cabe inserir a razão principal desta nota editorial – chamar a atenção para o documento “Juntos naLuta contra a Tuberculose” - que se publica neste número do Boletim, no qual, técnicos e vultos da área de saúdede todo o país, envolvidos com essa problemática, apresentam à consideração das novas autoridades, as diretrizese as estratégias que, no seu entender, são as mais adequadas à nossa realidade e as mais consentâneas com ascaracterísticas conjunturais do Programa Nacional de Controle da Tuberculose.

Esse documento é um manifesto que, perpassando os aspectos sociais, epidemiológicos e de políticas decontrole da tuberculose no mundo e no Brasil, vai buscar em nossa própria história de luta contra tal agravo, osfundamentos para as propostas de intervenções que, em médio prazo, espera-se, retire o Brasil desse quadromedonho dos 22 países com pesada carga de tuberculose.

JUNTOS NA LUTA CONTRA A TUBERCULOSE

Manifesto de técnicos brasileiros engajados na luta contra a tuberculose, apresentado às autoridades federais, por ocasião da instalação do novo Governo da República presidido por Luiz Inácio Lula da Silva

Apresentação

O Brasil possui uma forte inteligência no combate à tuberculose, resultante de uma longa história nacional. A escolabrasileira de tisiologia se multiplica nas universidades, nos serviços e na administração pública, portanto é completa.Vai desde a construção de métodos de controle até os de avaliação, compreendendo o ensino, a pesquisa e a amplaexperiência clínica e cirúrgica. Com o Sistema Único de Saúde, o controle da tuberculose institucionaliza-se comodireito universal do cidadão, contemplando a todos, de modo integral, sem qualquer barreira de renda, em qualquerparte do território nacional.

Esse manifesto é uma expressão dessa inteligência a respeito das políticas públicas e do papel das instituiçõesbrasileiras, em tuberculose, para o próximo governo de Luiz Inácio Lula da Silva. Constitui-se em alerta sinceroe por tal se apresenta como luz verde para a passagem solidária desses homens e mulheres no enfrentamento degrave endemia secular. Como vozes múltiplas, fazem o discurso do consenso, da trilha preferencial com a qual oBrasil se compromete com metas precisas para o seu povo e assinala, na vontade mundial, com as diretrizes queos organismos internacionais firmaram.

Mais precisamente, ao longo de oito páginas, professores universitários, profissionais de saúde e administradorespúblicos, explicitam o que é e como deve ser o controle da tuberculose no país. Um precioso argumento que abordadesde a origem do problema, sua evolução social, os meios de controle, a organização estratégica dos recursos emétodos e o modo da administração pública conduzi-lo. É, portanto, um manifesto de propósitos que se quer conduzidopelo poder público, em ampla construção da sociedade e em consenso com o restante da humanidade.

Em última análise, o manifesto é propositivo e claramente posto. O que se busca é que até o ano de 2010, num períodoque vai além do mandato de um governo, no Brasil, ocorra a redução de 50% da prevalência e da mortalidade portuberculose. É nesse patamar a ser atingido que a expressão dessa endemia se modificará, ocorrendo em dez anos o quelevaria dezenas mais, se o ritmo do controle não se ampliar, como se explicita no manifesto.

Introdução

O Governo Brasileiro tem uma base nacional, institucional e pública que o capacita a enfrentar o problema da tuberculose.Trata-se de uma ação de saúde pública, uma estratégia de luta assumida pelo Estado e pelo esforço coletivo, no âmbitodo tecido social, em todas as regiões do país, sem desconhecer suas particularidades geopolíticas.

A situação mundial da tuberculose está ligada à pobreza, à má distribuição de renda e à urbanização acelerada. Essequadro alimenta o ciclo vicioso de doenças como a aids e a tuberculose que atingem, de preferência, o segmento dapopulação economicamente ativa. A epidemia de aids e a emergência de focos de tuberculose multirresistente, como odetectado nos Estados Unidos da América, no início dos anos noventa, e o atual, nos países que compunham a antigaUnião Soviética, têm mobilizado o mundo para a questão da tuberculose e alertado as autoridades de saúde para anecessidade de revitalização de seu controle com o emprego de medidas enérgicas, eficazes e suficientes.

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O Brasil deve manter-se incorporado ao esforço internacional voltado para a eliminação da tuberculose que,afinal, é um problema da humanidade; e cumpre fazê-lo como manifestação autônoma do seu povo e em parceriascom os organismos internacionais para que, juntos, desenvolvam um trabalho solidário entre as nações que buscamlibertar o mundo deste flagelo.

Dinâmica e impacto social

O bacilo da tuberculose, uma bactéria agressiva com alto poder de disseminação social, infecta pessoas saudáveis esabe-se que, de cada dez infectados um se converte em caso de tuberculose ativa. Se nada for feito, metade dessesdoentes morre no intervalo de dois anos e sua quarta parte passa à condição de crônico. Ou seja, esse processo causadanos irreversíveis a 75% dos doentes não tratados.

Essa agressividade e poder de transmissão transformam a tuberculose numa tragédia, sobretudo para as pessoas queintegram os grupos vulneráveis: os pobres, os marginalizados da sociedade, os que são portadores de condições imuno-depressoras, os de idade avançada e, também, as crianças, estas, sujeitas às formas disseminadas, com destaque para amais letal da doença - a meningoencefálica.

A reunião de fatores que assegura a manutenção da tuberculose entre os grandes problemas de saúde públicarequer, para seu desmantelamento em nosso meio, um esforço renovado de mobilização das estruturas e doconhecimento disponíveis nesse campo, a ser executado como parte das ações de Governo dirigidas para arecuperação social da população.

A situação atual no mundo e no Brasil

As estimativas da Organização Mundial da Saúde - OMS - para a tuberculose do mundo, graças à sua difusão, são,hoje, matéria de domínio público. Todos as conhecemos e repetimos qual uma litania.

A terça parte da população já está infectada com o Mycobacterium tuberculosis. O número anual de casos novos detuberculose chega a 8,7 milhões - a taxa de crescimento entre 1997 e 1999 foi de 6% ao ano - sendo que 80% concentradosem 22 países, entre eles o Brasil. Estima-se que, anualmente, ocorram 1,9 milhões de mortes por tuberculose, 98%delas em países em desenvolvimento e cerca de 350.000 em casos de associação da tuberculose com a aids.

Caso a gravidade desse quadro não se reverta, teme-se que, até 2020, um bilhão de pessoas sejam infectadas, 200milhões adoeçam e 35 milhões possam morrer.

Do total de casos novos de tuberculose estimados pela OMS, são notificados menos da metade, situação quetraduz a insuficiência das políticas de controle. Para os 22 países com maior carga de tuberculose, a estimativa éde 6.910.000 casos novos anuais. Neste grupo, a Índia ocupa a 1ª posição com 1.856.000, o Brasil a l5ª, com116.000, e o Afeganistão, a última, com 70.000. Se classificados pelo coeficiente de incidência, o Zimbabwe queestá em 21º lugar em número absoluto de casos, assume a liderança com 584/100.000 habitantes, e o Brasil passapara o 22º com uma estimativa de 68/100.000.

A notificação da tuberculose no Brasil, nos últimos anos, situa-se entre 80 e 90 mil casos novos/ano. Sabe-se, pelaausência de um método preciso, da dificuldade para se estimar corretamente o número de casos, o que leva a umareflexão sobre o emprego dessas estimativas, para que não se cometam equívocos de planejamento e conseqüentesfrustrações quanto ao cumprimento de metas.

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De qualquer forma, os números do Brasil são extremamente preocupantes. Em 2000, foram notificados 82.249 casosnovos, sendo 38.690 no Sudeste, 23.196 no Nordeste, 9.281 no Sul, 5.901 no Norte e 3.522 no Centro-Oeste. Ocoeficiente de incidência de tuberculose de todas as formas, para o país, foi de 48,4/100.000 habitantes; por região, osmais altos estão no Sudeste - 55,0/100.000 - e no Nordeste - 44,4/100.000. A região Norte teve coeficiente próximo aodo Brasil - 47,6/100.000 - e as regiões Sul e Centro-Oeste, valores bem abaixo - 37,7/100.000 e 29,5/100.000 -respectivamente. O maior coeficiente encontrado - 91,9/100.000 – pertence ao estado do Rio de Janeiro.

Os coeficientes relativos às grandes regiões não expressam o quadro existente em áreas críticas das unidadesfederadas, onde, principalmente nas regiões metropolitanas, há municípios em situação grave, com elevadoscoeficientes de incidência, traduzindo condições precárias de vida, programas de controle insuficientes e, emalguns lugares, associação da tuberculose com a aids.

A análise, como um todo, dos dados mundiais de notificação de casos mostra que a tendência da tuberculose é deestabilidade, apesar da influência exercida pela discutível qualidade da informação, pela baixa capacidade dediagnóstico e pela sub-notificação. No entanto, ela é ascendente nos países do leste europeu e nos africanos comalta prevalência de HIV. A América Latina, cuja tendência sofreu significativa queda na década de oitenta,estabilizou-se na de noventa. A situação do Brasil é idêntica e acaba influenciando toda a América Latina, pois opaís contribui com a maioria dos casos da região.

Em 1998, o sistema de informação de mortalidade registrou no Brasil, 6.029 mortes por tuberculose - 3,7 por 100.000habitantes: 3.107 no Sudeste; 1.688 no Nordeste; 653 no Sul; 313 no Norte e 268 no Centro-Oeste. A tendência damortalidade foi declinante na década de setenta e meados da de oitenta, estabilizando-se até os dias atuais.

Quanto à ocorrência, no Brasil, de tuberculose multidrogarresistente - resistência combinada à rifampicina e à isoniazida- observou-se em pesquisa de 1995/97, da FNS/MS, resistência primária de 1,1%, resistência adquirida de 8,2% eresistência combinada de 2,2%, números considerados baixos.

Segundo a OMS, a tuberculose e a aids juntas constituem uma calamidade sem precedentes na história. Em 1999, cercade 1/3 dos infectados pelo HIV o era também pelo bacilo de Koch. O impacto dessa inter-relação é alarmante, sendo oHIV o maior fator de risco para o desenvolvimento da tuberculose em pessoas previamente infectadas. A estimativamundial da OMS de adultos infectados pelo HIV, para o ano de 2000, foi de 13 milhões, com maior concentração naÁfrica - 9,3 milhões - e na Ásia – 2,3 milhões. Na América Latina seriam 450.000 infectados. No Brasil, houveexpansão da epidemia de aids, fenômeno que refletiu na epidemiologia da tuberculose. Entre os casos de aids, nomomento da notificação, tem-se observado que cerca de 30% apresenta associação com tuberculose de todas as formas.

Em conclusão, na ausência de ações suficientes e efetivas de controle da tuberculose e, diante da falta de inovaçõesterapêuticas e profiláticas, seremos obrigados a conviver com as estimativas do Banco Mundial - em 2020 a tuberculosecontribuirá com 55% das mortes observadas em adultos nos países em desenvolvimento.

Muito há por fazer em tuberculose. E não é demasiado repetir: os órgãos responsáveis pela saúde pública do paísdeverão, em caráter prioritário e imediato, intensificar especificamente a busca de casos, o tratamento, a prevenção e apromoção da saúde, ações que, aliadas às políticas públicas destinadas a melhorar a qualidade de vida da população eque têm efeitos diretos no comportamento dessa doença, colocarão o Brasil no caminho da eliminação da tuberculose.

Marcos da história da luta contra a tuberculose no Brasil

Em nosso meio, o conhecimento da tuberculose, em seus aspectos clínicos e profiláticos, desponta na segunda metade do séculoXIX, seguindo a trilha dos avanços registrados nos centros europeus. A historiografia nacional, neste campo, revela instituiçõese personalidades que estabeleceram os fundamentos e o progresso da luta contra a tuberculose no Brasil.

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Sem ignorar tudo que se vinha fazendo, desde a época da colônia, no atendimento hospitalar ao tuberculoso, comdestaque para as Santas Casas de Misericórdia, chega-se a um marco importante com a criação das ligas contra atuberculose, uma iniciativa privada que, começando em 1899 com a Liga Paulista Contra a Tuberculose e a LigaBrasileira Contra a Tuberculose sediada no Rio de Janeiro, logo se estende a outros estados como Bahia, Pernambucoe Espírito Santo, e a alguns países da América Latina. Já começara o século XX quando surgem, em 1907, as primeirasmanifestações do setor público, com a proposta de Oswaldo Cruz, diretor geral de Saúde Pública, para o estabelecimentode uma ação administrativa de combate à tuberculose. No entanto, nas primeiras décadas deste século, as ações e osserviços anti-tuberculose eram não-governamentais. Desenvolve-se, a partir daí, um grande número de instituiçõespúblicas e privadas - dispensários, sanatórios, fundações, institutos de pesquisa, estruturas do setor público como oServiço Nacional de Tuberculose, a Campanha Nacional contra à Tuberculose e tantas outras - que colocaram o Brasilna luta mundial contra a tuberculose.

Foram muitos os personagens que, em nosso meio, contribuíram para o progresso científico e tecnológico da tuberculose.Alguns são aqui referidos sem subestimar o importante papel de tantos outros. Um pouco antes da descoberta do bacilo,em 1880, Clemente Ferreira que, mais tarde, fundaria a Liga Paulista, publica seu livro “Phthisica Pulmonar”. Em1907, Plácido Barbosa apresenta o primeiro plano de combate à tuberculose para o Rio de Janeiro. O prof. Arlindo deAssis, em 1927, apenas após dois anos do emprego da BCG na França, dá início à vacinação BCG no Brasil, empregandouma vacina por ele preparada no Instituto Viscondessa de Morais da Fundação Ataúlfo de Paiva. Ao começar a décadade trinta, o prof. Clementino Fraga inaugura o ensino formal da tuberculose com o primeiro Curso de Tuberculose naFaculdade Nacional de Medicina. A partir daí, o ensino da Tisiologia se faz em institutos, clínicas, organismos de saúdepública, até chegar às Faculdades de Medicina como matéria objeto de cátedra onde despontaram nomes como AntônioIbiapina, Aloysio de Paula, Rafael de Paula Sousa, José Silveira, José Rosemberg, Fernando Carneiro, Newton Bethlem,Jayme Santos Neves, José Feldman, Hélio Fraga, Gilberto Arantes e outros. A contribuição brasileira para o conhecimentoda tuberculose prossegue em áreas de atuação como: diagnóstico, com o prof. Manoel de Abreu que, em 1936, apresentaao mundo a radiofotografia miniaturizada do tórax, posteriormente denominada abreugrafia; imunização, com ostrabalhos de Arlindo de Assis, José Rosemberg, José Silveira; bacteriologia, com as pesquisas de Antônio CardosoFontes e Milton Fontes Magarão; quimioterapia, destacando-se a participação brasileira nas experiências controladasinternacionais com Hélio Fraga, Flávio Poppe de Figueiredo, Germano Gerhardt Filho; cirurgia da tuberculose, comJesus Zerbini, Eduardo Etzel, Jesse Teixeira, Joaquim Cavalcanti; saúde pública, com Rafael de Paula Sousa, AldoVillas Bôas, Almir Gabriel, Gilmário M. Teixeira, Germano Gerhardt Filho, á frente dos organismos governamentaisde controle; epidemiologia, com a contribuição de Antônio Francisco Rodrigues de Albuquerque; estudo e atendimentoàs populações indígenas, com Noel Nutels e José Antônio Nunes de Miranda; investigações sobre infecção, com AristidesPaes de Almeida. Esses e muitos outros personagens contribuíram para o progresso do conhecimento da tuberculose noBrasil e, entre eles, não faltou a figura do memorialista Lourival Ribeiro que, de dentro das próprias estruturas de lutae como seu partícipe, escreveu “A Luta Contra a Tuberculose no Brasil”.

Políticas de controle contemporâneas

A gravidade da situação mundial e a permanência da epidemia de tuberculose em nosso meio levaram o país a estabelecermedidas governamentais para combater a doença. Desde 1965, o Ministério da Saúde padronizou e passou a distribuir,gratuitamente, em nível nacional, as drogas que integravam os esquemas terapêuticos de 12 meses, considerados demaior eficácia naquela época. No final dos anos setenta, com os avanços da quimioterapia da tuberculose, o Brasilsubstituiu os antigos esquemas prolongados pelos novos de curta duração que incluíam rifampicina, isoniazida epirazinamida, os quais, como os anteriores, são, até os dias de hoje, distribuídos gratuita e universalmente. Esseesquema - 2RHZ/4RH - é administrado por via oral, sendo que a rifampicina e a isoniazida são apresentadas em umasó cápsula. A esse produto de apresentação única, desenvolvido a pedido do programa brasileiro de tuberculose,tem-se atribuído os baixos níveis de resistência primária encontrados no país. Na época, organismos internacionaisnão recomendavam o uso deste esquema, em programas nacionais, por considerá-lo caro, mas, poucos anos atrás,

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a OMS passou a indicá-lo para todos os países. A manutenção, ao longo dos anos, dessa política de quimioterapia,representa uma vitória de gerações de sanitaristas brasileiros que, para alcançá-la, caminharam muitas vezes nacontra- mão das políticas vigentes.

No Brasil, o emprego do esquema de curta duração foi a motivação para que se reorganizasse paralelamente apolítica nacional de controle, unificando o nível central do país e descentralizando as ações do Programa para osestados, o que levou à redução do número de leitos hospitalares e à ampliação do tratamento ambulatorial sobnormas simplificadas. O resultado dessas medidas foi o impacto epidemiológico verificado na incidência e,principalmente, na mortalidade. A velocidade de queda só diminui no final da década de oitenta, para, a partir dosanos noventa, começar a registrar-se a tendência ascendente dos indicadores. Houve também a redução, à metade,da taxa de abandono em relação aos esquemas de 12 meses.

Os passos seguintes, como a criação do Centro de Referência Professor Hélio Fraga, das CoordenadoriasMacro-Regionais e do Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica, deram instrumentos para que, demodo inteligente e protegido, o problema fosse incorporado ao processo de municipalização decorrente dacriação do Sistema Único de Saúde

O processo de municipalização, acompanhado da reestruturação da atenção básica e dos sistemashierarquizados de referência, tinha pleno desenvolvimento no escopo dos três instrumentos citados. A essênciado processo seguro seria: a manutenção de uma inteligência nacional em contínuo e permanente contato; aformação de quadros aptos para a gestão do problema; o incentivo aos cursos de graduação para a formaçãode profissionais habilitados; o planejamento estratégico dos recursos essenciais, especialmente vacinas emedicamentos; a supervisão e as avaliações contínuas; a criação de redes de serviços ambulatoriaisespecializados, de leitos e de laboratórios, de modo a atender ao problema em qualquer estágio.

Desde que a OMS, em 1993, declarou a tuberculose em estado de emergência mundial, o Brasil sinalizou, commarcos pontuais, sua posição frente às novas perspectivas do problema. Destacaram-se: o lançamento do PlanoEmergencial, em 1994, que priorizou 230 municípios onde se concentra a maioria dos casos; a proposta dedesenvolvimento de Centros de Excelência de Combate à Tuberculose, em 1999; e recentemente, em 2001, oPlano Nacional de Mobilização para eliminação da hanseníase e controle da tuberculose.

Em 1994, na tentativa de ainda manter-se um processo inteligente, em que prevalecesse a vontade política doEstado brasileiro, foi lançado o Plano Emergencial para controle da tuberculose, quando a Fundação Nacional deSaúde celebrou convênios com municípios prioritários, segundo critérios epidemiológicos, estabelecendo metas euma dinâmica sistêmica. Em 1998, o planejamento estratégico para o controle da tuberculose no país, elaboradopelo Centro de Referência Prof. Hélio Fraga em conjunto com o Núcleo de Centros de Excelência da COPPE/UFRJ, foi incorporado pela Coordenação Nacional de Pneumologia Sanitária, então no CENEPI/FNS.

No ano seguinte, esse planejamento, observando as diretrizes técnicas do Plano Emergencial, acopladas àmetodologia de construção de Centros de Excelência – conceito de trabalho em rede de múltiplos componentespara um mesmo objetivo bem formulado - foi lançado como Plano Nacional de Combate à Tuberculose. A seguir,a Coordenação Nacional de Pneumologia Sanitária foi transferida para a Secretaria de Políticas de Saúde, doMinistério da Saúde. A partir daí e, com cerca de dois anos da tentativa, o processo deteriorou-se e houve umadicotomização na definição das diretrizes e processos de decisão.

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Indicativo da gravidade da situação é que Unidades Federadas importantes têm um sistema de informação deficiente,incapaz de exercer a Vigilância Epidemiológica ou acompanhar o uso dos recursos sob a forma de bônus.

A Fundação Nacional de Saúde, por meio do Centro de Referência Professor Hélio Fraga, detém as atribuições de:sediar o Laboratório Nacional de Referência, coordenando a rede pública de laboratórios para diagnóstico da tuberculose;fazer a vigilância epidemiológica da tuberculose multirresistente; realizar treinamento, pesquisas epidemiológicas eoperacionais, avaliação e prestar apoio técnico ao SINAN. A Secretaria de Políticas de Saúde, localizada na estruturacentral do Ministério da Saúde, tem o gerenciamento das ações do Programa.

Chama a atenção que ações de vigilância epidemiológica, de avaliação de impacto, de pesquisa e de treinamento fiquemalocadas em uma instância e as de gerenciamento das atividades do Programa em outra. A conseqüência foi umaduplicidade de comando, a perda da unicidade dos propósitos e a desagregação de processos que garantiam a integralidadedas ações de controle da tuberculose.

Nesse cenário, o universo excessivamente programático, encaixota os temas prioritários e não permite, numa dinâmicarealmente descentralizada, o enfrentamento inteligente de questões como a associação TB/AIDS, o aumento damultirresistência, o abandono de tratamento, dentre outras. Até porque, parece ter havido um erro ao atribuir, aoPrograma de Reformulação da Atenção Básica, através das Equipes de Saúde da Família, as mesmas característicassolitárias dos clássicos programas de atenção a determinados problemas de saúde pública, levando, no nosso caso, aversões simplistas e incompletas das ações de controle da tuberculose.

Frente a esse panorama que sugere a reordenação do Programa de Controle da Tuberculose e, na perspectiva de câmbiodas ações governamentais na área social, de sabido impacto nessa doença, propõem-se as diretrizes e ações seguintes,como avenidas de orientação para a reformulação da política de controle da tuberculose no Brasil.

Diretrizes para a gestão do controle da tuberculose no próximo Governo

Colaboração entre governo e sociedade.Parcerias com os organismos internacionais e organizações não-governamentais.Estratégias testadas cientificamente.Ação global, visando evitar a tuberculose multidrogarresistente.Atividades de controle da tuberculose como parte das ações básicas de saúde.Fortalecimento da rede laboratorial.Programas de treinamento e capacitação com qualidade.DOTS com eficiência e sustentabilidade.Financiamento assegurado.Inovação – redes de excelência.Valorização da inteligência nacional.

Perspectivas capazes de causar impacto e mudança na situação epidemiológica

GeraisNovo quadro sócio-econômico.Novas drogas.Novas vacinas.Novos meios diagnósticos.

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NacionaisPolíticas públicas que melhorem a qualidade de vida.Valorização da promoção da saúde e da prevenção de doenças.Controle da tuberculose como essencial à saúde da família brasileira.Melhoria da qualidade e funcionamento do SUS.Prioridade para as doenças endêmicas garantindo atenção integral através de sistema hierarquizado (AtençãoBásica, Programa de Saúde da Família, Centros de Referência).Efetivo Sistema Nacional de Vigilância à Saúde no âmbito do SUS.

Ações

Fortalecer a integração das atividades de controle da tuberculose àquelas de promoção da saúde, entendidascomo indissociáveis do combate à pobreza, à desigualdade social e à fome.Reinstalar a gestão das atividades de caráter nacional de controle da tuberculose, previstas no SUS, em umúnico órgão central, dando-lhe uma função sistêmica com base nos municípios; coordenação estadual ediretrizes nacionais sistêmicas e únicas para: a retomada do planejamento dos recursos estratégicos(medicamentos e vacinas) como política nacional; a recriação das Coordenações Estratégicas de LocalizaçãoMacro-Regional (Norte, Nordeste, Centro-Oeste, Sudeste e Sul); a efetiva instalação do Sistema Nacional deVigilância Epidemiológica da Tuberculose – SINAN-Tb - com seus sub-sistemas de laboratório e demultirresistência; o estímulo às Universidades para pesquisas estratégicas; a formação de quadros gestores e detécnicos para ação direta.Instalar, de forma definitiva, a Rede de Assistência à Tuberculose. Para tanto: considerar as realidadesregionais e locais e respeitar o acesso universal e a eqüidade; implantar na rede do SUS ações integrais deatenção à tuberculose, que atendam das unidades básicas às de referência para níveis mais complexos dotadosde recursos laboratoriais, cirúrgicos e terapêuticos mais tecnicamente elaborados e de medicamentosde linhas suplementares.Ampliar, no conceito de rede, a cobertura de ações através das Equipes de Saúde da Família e do Programa deAgentes Comunitários de Saúde, mediante: a preparação de um programa de treinamento, em larga escala, paracapacitar essas equipes, com qualidade, em todo o território nacional, para a assistência e controle datuberculose em toda a sua estrutura essencial; a definição, no mesmo ato, da referência automática dos casosmais complexos, dentro da lógica da contra-referência posterior. Essa dinâmica, dá condições para o incrementoda DOTS, prevista no Plano Nacional de Controle da Tuberculose e aqui entendida como estratégia de avançopara a reestruturação e ampliação dos serviços.Retomar todas as instâncias do Controle da Tuberculose para a FUNASA, unificando novamente as decisõestécnicas e políticas, restaurando as funções do Centro de Referência Hélio Fraga e das Regionais da FUNASApara a gestão das atividades de Controle da Tuberculose, na perspectiva sistêmica e de redes hierarquizadas(atenção integral). Pressupõe-se o cumprimento das seguintes tarefas: gestão dos programas de treinamento emlarga escala e dos recursos humanos estratégicos; formação de alunos de graduação e pós-graduação; gestão doSistema Nacional de Vigilância Epidemiológica e de seus sub-sistemas; articulação nacional dos Estados emunicípios; Coordenação Regional específica; Rede Nacional de Laboratórios e de Acompanhamento dalocação de insumos estratégicos, com controle preciso dos esquemas em uso e dos medicamentos demultirresistência; reforçar as interfaces com outras áreas prioritárias como a de DST/AIDS.Reforçar a colaboração entre governo, sociedade e instituições. Para isso, deve-se: estimular as amplaspossibilidades de parcerias com os organismos nacionais e internacionais de tuberculose e as OrganizaçõesNão-Governamentais; ampliar as ações dos instrumentos de controle social do SUS; desenvolver a inter-setorialidade com universidades, áreas sociais e políticas econômicas.

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Final

Este documento é um manifesto que encerra a proposta de técnicos brasileiros engajados na luta contra a tuberculose,para a retomada do processo de declínio dos indicadores que expressam a magnitude desse problema. Não são propostasfórmulas mágicas, quer-se apenas intensificar e, às vezes, redirecionar a aplicação dos métodos de controle consagrados,para converter em realidade seus resultados potenciais.

Há um conhecimento pleno de que, apesar da tecnologia utilizada no Brasil estar entre as melhores disponíveis noconsenso internacional, não se espera, no espaço de um período de governo, impor derrota a nenhum dos componentesque asseguram as interações entre o bacilo, o homem e o meio.

Se se logra desenvolver um trabalho eficiente e obter alta eficácia na aplicação das medidas de controle estabelecidas, está-sepavimentando o caminho para chegar à recente meta proposta pela Organização Mundial da Saúde, a ser alcançada em tornodo ano 2010 - redução de 50% das taxas de morte e de prevalência, em relação aos níveis do ano 2000.

Lista de Assinaturas

Alexandra Sanchez – RJ / Álvaro Augusto S. da Cruz Filho – BA / Ana Lourdes da Costa Rocha – RJ / Ana MªCampos Marques – MS / Ana Margarida Rosemberg – CE / Angela Ma Dias de Queiroz – MS / Angela Mª WerneckBarreto – RJ / Anilda Mª de Brito Cysne – CE / Antonio Anselmo Bentes Oliveira – PA / Antonio Carlos MoreiraLemos – BA / Artur C. Moreira de Souza – DF/ Bernardino Claudio Albuquerque – AM / Carlos Eduardo DiasCampos – RJ / César Augusto Avelaneda Espina – RS / Cid Gomes – SC / Clemax Couto Sant’Anna – RJ / DomênicoCapone – RJ / Elisa Vianna Sá – PA / Elizete Antonieta Tell – SC / Evandi Ferreira da Silva – PE / Fátima MoreiraMartins – RJ / Fausto Cestari Filho – SP / Fernando Augusto Fiúza de Melo – SP / Germano Gerhardt Filho – RJ /Gilberto Arantes – SP / Gilmário M. Teixeira – RJ / Hisbello S. Campos – RJ / Ilana Bejgel – RJ / Jaime MattosFerreira – SC / Jorge Alexandre Milagres – RJ / Jorge de Barros Afiune – SP / Jorge Ide Neto – SP / Jorge MeirelesAmarante – DF/ José do Vale Pinheiro Feitosa – RJ / José Fantine – RJ / José Maximiano de Melo Júnior – RJ / JoséRosemberg – SP / José Uéleres Braga – RJ /Joseney Raimundo Pires dos Santos– PA / Luiz Carlos Côrrea Alves– RJ/ Luiz Roberto Tenório – RJ /Margarida Mª Mattos B. de Almeida–SP / Maria Rosalha Teixeira Mota – CE / MariaJosé Procopio – RJ / Maria Lúcia Penna – RJ / Maria Socorro Martins – CE / Maria Therezinha L. de Miranda – RJ/ Margareth Pretti Dalcolmo – RJ / Miguel Aiub Hijjar – RJ / Moema Wotzasek Costa – DF / Neusa Mª Dias Moreira– PA / Ninarosa Calzavara Cardoso – PA / Paulo César de Souza Caldas– RJ / Rosa Mª Sant’ Anna Gayva – RJ /Sérgio Luiz Magarão – RJ / Sonia Regina Pinto de Abreu – RJ / Sonia Natal – RJ / Thelma Battaglia Rezende – RJ /Waldyr Teixeira do Prado – MG / Wilson Alecrim – AM / Zulmira Maria de Araújo Hartz – RJ.

Documento enviado para:

Presidente da República / ministro da Saúde / secretário Executivo-MS / Secretaria de Atenção à Saúde-MS / Secretariade Gestão do Trabalho em Saúde-MS / Secretaria de Ciência e Tecnologia e Insumos Estratégicos / Secretaria deGestão Participativa / ministro da Educação / ministro da Justiça / ministro da Assistência e Promoção Social / ministroda Segurança Alimentar e Combate à Fome / ministro do Trabalho e Emprego / ministro da Previdência / ministro daCiência e Tecnologia / Presidência do Senado / Presidência da Câmara / líderes dos Partidos / Conselho Nacional deSecretários de Saúde / Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde / Conselho Nacional de Saúde /governadores / secretários de Saúde das UF / Conselho Federal de Enfermagem / Conselho Federal de Farmácia /Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia / Sociedade Brasileira de Medicina Tropical / Associação MédicaBrasileira / Associação Brasileira de Saúde Coletiva / Pastoral da Criança / Conselho Nacional de Bispos do Brasil /Federação Nacional de Médicos / professores titulares da cadeira de Pneumologia das Universidades.

O CONTROLE DA TUBERCULOSE EM ÁREA DO DISTRITO DECAMPOS ELÍSEOS DE DUQUE DE CAXIAS - RJ

Germano Gerhardt,1 Gilmário M.Teixeira,2 Lynd S. Diniz 3

Resumo

A Sociedade de Química Fina para o Combate a Doenças Tropicais – QTROP – escolheu a tuberculose comodoença-alvo para início de seu trabalho de campo. No município de Duque de Caxias, RJ, onde a situação da TBapresenta incidência, em 1996, de 193/100.000, mortalidade, em 1995, de 9,28/100.000, percentual de cura de 65%e de abandono de 35%, tomou-se Vila Rosário com 55.631 habitantes, precárias condições econômico-sociais,prevalência de casos de tuberculose em tratamento de 103/100.000 e mortalidade por TB, em 1999, de 34,15/100.000,como primeira Área de Atuação. Aí implementou-se, a partir de janeiro de 2000, uma ação organizada de controle,executada por uma equipe de dois médicos, uma enfermeira, uma assistente social e 17 agentes de saúde, enfatizando-se a busca ativa de casos e as medidas de redução do abandono. Nos anos de 2000 e 2001 a prevalência de TB todasas formas, na Área, foi de 81 (142/100.000) e 108 (186/100.000), respectivamente; já a taxa de descoberta de casosde todas as formas, nesses dois anos, alcançou 86,35 e 88,11/100.000.Analisou-se o tratamento de uma coorte de 140 pacientes dos quais 110 casos novos e 30 de retratamento; dos novos,103 eram pulmonares - 78 positivos e 25 negativos - e 7 extra-pulmonares. O tratamento com 2RHZ/4RH da coortedos 110 casos novos de TB todas as formas, apresentou o seguinte resultado: favorável 77,3%, abandono 12,7%,falência 1,8%, óbito 8,2% (dos 9 óbitos, 5 foram casos de TB+HIV). Na sub-coorte de 30 casos de TB todas asformas, submetida a retratamento, em 86,6% dos casos, com o esquema 2RHZE/4RHE, o resultado foi: favorável50,0%, abandono 23,3%, falência 10,0%, óbito 16,7%.O impacto da ação traduziu-se em: redução da taxa de mortalidade de 21,14, em 2000, para 10,36 em 2001 (50,9%); nacoorte de todas as formas de TB, aumento do percentual de resultado favorável do tratamento, de 65% (dado do município)para 77,3%, (15,9%) e diminuição do percentual de abandono de 35% (dado do município) para 8,2% (76,5%).

Palavras-chave: tuberculose, controle, medidas de desfecho.

Summary

The Fine Chemistry Society for Tropical Diseases (QTROP) has chosen tuberculosis as a target for field work atDuque de Caxias district, RJ. Parameters of care for tuberculosis management in that district are far from optimal:in 1996, the incidlence of tuberculosis was 193/100,000; death rate was 9,28/100,000 in 1995; and cure rate was65% with 35% of patients defaulting from care. The Vila Rosario region (55,631 inhabitants, very low socio-economicsstatus, tuberculosis case rate under treatment, 103/100,000 and death rate 34,15/100,000) was chosen as a pilotarea. From January 2000 onwards, tuberculosis control activities were implemented. The health team consisted of 2physicians, one nurse, one social assistant and 17 health assistants. Emphasis was on finding new cases and reducingthe non compliance rate. During 2000 and 2001,the prevalence of tuberculosis in Vila Rosario was 81 (142/100.000)and 108 (186/100.000), respectively; the rate of case-finding were, 86,35 e 88,11/100.000 during those two years.Examination of the results of a cohort of 140 tuberculosis patients (110 new cases - and 30 retreatment cases) showedthat among the new cases, 103 were pulmonary ( 78 smear positive, and 25 smear negative) and 7 were extrapulmonarycases. Treatment results of the 110 new cases treated with 2RHZ/4RH were as follow: favourable: 77,3%; failure:1,8%; death: 8,2% (5/9 deaths were HIV+). Among the 30 retreatment cases (86,6% treated with 2RHZE/4RH),treatment results were: favourable: 50%; default: 23,3%; failure: 10%; death: 16,7%.Thus improved tuberculosis control activities lead to: 1) reduction of mortality - 21,14/100,000 in 2000 to 10,36 in2001 (50,9%); 2) favourable results - from 65% to 77,3%; and 3) a reduction in the default rate - from 35% to 8,2%.

Key words: Tuberculosis, control, outcomes

Artigo recebido em 13/07/02. Aprovado em 17/08/02.

1- Fundação Ataulpho de Paiva; 2- Centro de Referência Prof. Hélio Fraga; 3- QTROP, Centro de Referência Prof. Hélio Fraga.

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Introdução

A Sociedade de Química Fina para o Combatea Doenças Tropicais – QTROP – escolheu a tubercu-lose como doença-alvo com base em três critérios fun-damentais: nível de sofrimento imposto ao ser huma-no; impacto na economia e na força de trabalho; dis-ponibilidade de competência nacional para atacar oproblema(1). Em seminários e “workshops” realizadospelo QTROP foi recomendado que a estratégia básicapara o desenvolvimento de métodos e técnicas de com-bate à tuberculose seria a organização de áreas deatuação cujas macrodiretrizes contemplavam: o co-nhecimento da sociologia, da epidemiologia e da his-tória da região; o desenvolvimento e a implantaçãode novas tecnologias; a implantação de facilidadespara a pesquisa e o incentivo para o desenvolvi-mento de insumos(2) .

O município de Duque de Caxias, um impor-tante polo industrial com 770.868 habitantes, para oano 2000, situado na área metropolitana do Rio deJaneiro, foi selecionado para abrigar a primeira Áreade Atuação. O diagnóstico situacional realizado porum Grupo de Trabalho(3) identificou, no que concerneao controle da tuberculose, haver ali um programacentralizado, não hierarquizado, ineficiente em rela-ção à infraestrura de saúde em operação e com umsistema de informação desestruturado que, dessa for-ma, seria incapaz de fazer frente a uma situaçãoem que a incidência de tuberculose foi de 193/100.000, em 1996, a mortalidade de 9,28/100.000,em 1995 - ambas taxas cerca de três vezes superi-ores às nacionais – e o percentual de abandono dotratamento de 35%.

As tentativas para organizar a área de atuaçãoem um dos quatro distritos do município, observandoos critérios de seleção estabelecidos, esbarraram comuma causa impeditiva – a falta de real vontade políti-ca da autoridade sanitária para concretizar o empre-endimento. Restou apenas a possibilidade de implan-tar alguma atividade em uma área situada no Distritode Campos Elíseos, assistida por um Serviço Médico-Social Comunitário da Igreja Católica.

O diagnóstico de situação dessa área, realizadoem 1999, que compreende os bairros de ParqueFluminense, Parque Comercial, Pantanal e Vila Ro-sário, feito através de levantamento da infraestruturae de visita casa a casa, reconheceu: população de55.63l habitantes - bem inferior àquela de 67.964 de-

terminada pelo censo de 1990 - com uma parcela sig-nificativa em condições de miséria, habitação desu-mana e problemas sociais decorrentes da prevalênciade infectados pelo HIV, do alcoolismo, do tráfico dedrogas e do crime organizado; recurso de saúde dosetor público representado por um subpostodesativado; rede educativa com 10 escolas públicas,e, do segmento particular, 25 escolas e uma Universi-dade; tuberculose com prevalência de casos em trata-mento de 103/100.000 e informação de haver ocorri-do 19 óbitos em 1999(4).

Face às restrições assinaladas optou-se pelaimplementação de um programa mínimo, visando abusca ativa de casos e a redução do abandono do tra-tamento. O trabalho, em parceria com o Serviço Mé-dico-Social Comunitário da Igreja Católica, foi de-senvolvido, ao começo, por uma equipe formadapor um médico supervisor, um médico de família,uma enfermeira, uma assistente social e 17 agentescomunitários de saúde.

Material e métodos

O presente estudo compreende o universo de ca-sos de tuberculose residentes na Área de Atuação e des-cobertos pela equipe QTROP/Serviço Médico Comuni-tário ou encaminhados a esse Serviço, no período de 1o

janeiro de 2000 a 31 de maio de 2001. No momento daavaliação - fevereiro de 2002 - o tempo pós-tratamentovariava entre 2 e 18 meses.

A busca de casos, direcionada para os sintomáti-cos respiratórios, se fez realizando a baciloscopia dosque espontaneamente procuravam o serviço e, de formaativa, mediante a ação dos agentes comunitários de saú-de que, por ocasião da visita domiciliar, interrogavamsistematicamente a família sobre pessoas com tosse eexpectoração para, de imediato, colher a amostra ou en-caminhar o caso ao serviço. Procedeu-se ao cadastro doscontatos dos casos de tuberculose pulmonar positiva.

Houve a preocupação de, ano a ano, se estabele-cer um registro dos casos de tuberculose existentes naÁrea - novos e antigos - e, bem assim, informação sobreóbitos por esta causa ocorridos na comunidade, visandoo conhecimento da descoberta de casos, da prevalência eda mortalidade.

Outras doenças como aids e hanseníase eram ob-jeto de investigação por parte dos agentes de saúde.

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Para estudar a situação dos pacientes objetodeste estudo, no momento do ingresso, tomaram-seas seguintes características: sexo, grupo etário,caso descoberto pelo Serviço, caso encaminhado,caso novo, caso de retratamento, caso de tubercu-lose pulmonar com baciloscopia positiva, caso detuberculose pulmonar com baciloscopia negativa,caso de tuberculose extrapulmonar.

Os casos novos de tuberculose pulmonar po-sitiva e os de pulmonar negativa foram tratados como mesmo esquema de quimioterapia – 2RHZ / 4RH– o de número I; já os casos de retratamento utili-zaram, em sua maioria, o esquema IR - 2RHZE/4RHE - ou o III - 3SZEEt/9EEt - todos padroniza-dos para o país. A administração dos medicamen-tos se fez de forma auto-administrada. Entretanto,o agente comunitário de saúde da área de residên-cia do paciente visitava-o, sistematicamente, sem-pre que este faltava à consulta de controle na dataaprazada, para persuadi-lo a comparecer ao servi-ço. Por outro lado, os agentes, nas visitas rotinei-ras de seu plano de trabalho, entre outros aspectosque envolvem a saúde da família, enfatizavam asmedidas para lograr a adesão do doente e do nú-cleo familiar ao tratamento da tuberculose.

Os pacientes eram agendados para controle mé-dico e entrega de medicamentos a cada 30 dias. Even-tualmente, em casos de pacientes em estado de extre-ma pobreza, o serviço distribuía uma cesta de alimen-tos básicos e ofertava vale-transporte.

Os pacientes eram atendidos em váriossubcentros de saúde, sendo os medicamentos for-necidos pela unidade de saúde que centraliza o tra-tamento da tuberculose no município. A radiogra-fia do tórax e a baciloscopia do escarro realiza-ram-se em serviços credenciados.

Para análise de resultados o estudo se concen-trou não só na coorte de casos de tuberculose pulmo-nar positiva e na de pulmonar negativa, mas, também,no grupo de retratamento. Com base nas Normas Na-cionais e na recomendação da OMS/IUATLD/KNCV,(5) definiram-se os seguintes critérios de avali-ação: Cura – paciente inicialmente TBP+ que, ao fi-nal do tratamento, apresenta duas baciloscopias ne-gativas. Tratamento completado – paciente inicial-mente TBP+ que completou o tempo de tratamento,

mas, ao final, não realizou baciloscopia ou pacienteinicialmente TBP negativa ou TB extrapulmonar quecumpriu o tempo de tratamento; neste caso a alta sedá em base aos dados da clínica e dos exames complemen-tares. Resultado favorável – A soma dos casos curados edos com tratamento completado. Abandono – paciente quedeixa de comparecer ao serviço de saúde para controle dotratamento por mais de 30 dias consecutivos após a dataprevista para seu retorno. Falência – paciente que apresen-ta persistência de baciloscopia positiva após 4 meses detratamento. Transferência – paciente transferido para ou-tro serviço de saúde. Óbito - paciente que venha a falecerdurante o tratamento, independente da causa determinante.

Resultados

Os dados do levantamento e da busca de casosprocedidos na Área pela ação permanente dos agentescomunitários de saúde, permitiram a estimativa, sujeitaàs falhas do método, da prevalência e da descoberta decasos de tuberculose nos anos de 2000 e 2001. A popu-lação para estes dois anos foi corrigida pela taxa de cres-cimento vegetativo do IBGE. (Tabelas 1 e 2)

Tabela 1 – Prevalência de tuberculose na área, todas as formas.

Ano População N.de casos Taxa/100.000

2000 56.743 81 142,74

2001 57.877 108 186,60

Tabela 2 – Descoberta de casos de TB na área, todas asformas e TBP+.

Ano População TB todas as formas TB Pulmonar + N.de casos Taxa/100.000 N.de casos Taxa/100.000

2000 56.743 65 114,55 49 86,35

2001 57.877 81 139,95 51 88,11

No que concerne à mortalidade, os dados de1999, procedem da informação, pouco confiável, dehistória de morte por tuberculose, obtida pelos agen-tes de saúde nas visitas casa a casa; já os de 2000 e2001 foram registrados pelo Serviço. (Tabela 3)

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Tabela 3 – Mortalidade por tuberculose na área.

Ano População Número Taxa/100.000

1999 55.631 19 34,15

2000 56.743 12 21,14

2001 57.877 6 10,36

A associação com HIV estava presente em 5dos 12 óbitos do ano 2000 e em 2 do ano 2001.Das mortes do ano 2000, 4 eram pacientes subme-tidos a retratamento.

O cadastro dos contatos dos casos de TBP+mostrou a relação observada na Tabela 4.

Tabela 4 – Relação contato/caso de TBP+.

Ano N.de contatos N. de casos Relação

2000 280 65 4,30

2001 307 81 3,79

No ano 2000 o Serviço registrou 22 casos deinfecção pelo HIV, sendo 9 associados à tuberculose,dos quais 8 eram casos novos e l de retratamento; em2001 foram notificados 3 casos HIV+, sendo 1 delesassociado a caso novo de tuberculose. O Serviço nãorealizou pesquisa sistemática de HIV.

Foram diagnosticados, na Área, 19 casos dehanseníase no ano 2000 e 1, associado à tuberculose,no ano 2001.

A informação acima, resultante da intervençãoda equipe de saúde QTROP/Serviço Médico Comuni-tário na Área de Atuação, caracteriza o ambiente ondese aplicaram as ações de controle da tuberculose quepermitiram o presente estudo de acompanhamento deresultado do tratamento.

O universo de 140 pacientes com diagnósticode tuberculose, todas as formas, registrado pelo Ser-viço no período de 1o de janeiro de 2000 a 31 de maiode 2001, levantado para o estudo, apresentava, nomomento do ingresso, as características distribuídasna Tabela 5.

Tabela 5 - Caracterização dos 140 pacientes de TB, todasas formas, registrados entre 01/01/00 e 31/05/01.

Característica Número %

Sexo Masculino 91 65,00 Feminino 49 35,00Idade 19 23 16,43 20 - 49 95 67,86 50 e + 22 15,71Descoberta do caso Pelo Serviço 102 72,86 Por outros serviços 38 27,14Categoria na admissão Caso novo 110* 78,57 Caso de retratamento 30 21,43Classificação dos casos novos TB pulmonar 103/110 93,6 TB pulmonar positiva 78/103 75,7 TB pulmonar negativa 25/103 24,3 TB extra pulmonar 7/110 6,4

*Entre janeiro de 2000 e dezembro de 2001 foram notificados 146 casos novos,

dos quais 36 ocorreram após maio de 2001.

Observa-se que a maioria dos l40 pacientes é dosexo masculino e se situa na faixa dos 20 aos 49 anos.Deles,110 (78,57%), eram casos novos, ou seja, aquelessem tratamento anterior para tuberculose e, destes, l03(93,6%) pertenciam à forma pulmonar, dos quais, 78(75,7%) apresentaram baciloscopia do escarro positiva.Dos 25 casos de TB pulmonar negativa, 4 eram menoresde 5 anos e 7 não realizaram baciloscopia.

A coorte dos 110 casos novos que iniciaram trata-mento está distribuída em três sub-coortes, segundo aforma clínica e resultado da quimioterapia. (Tabela 6)

Tabela 6 – Resultado do tratamento dos 110 casos novos deTB todas as formas, diagnosticados no período de

01/01/2000 a 31/05/2001

Resultado TBP+ TBPneg. TB Extra Pulm Total n. % n. % n. % n. %

Favorável 61 78,2 17 (68,0) 7 (100,0) 85 77,3

Abandono 8 10,2 6 (24,0) - - 14 12,7

Falência 2 2,6 - - - - 2 1,8

Óbito 7 9,0 2 (8,0) - - 9 8,2

Total 78 70,9 25 22,7 7 6,4 110 100,0

O resultado favorável - cura + tratamento com-pletado - variou de 68,0% na forma TBP negativa a100,0% na TB Extra pulmonar.

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Os 7 casos de TB Extra pulmonar correspondiam:à forma pleural 4, à pericárdica 1 e à ganglionar 2, todoscom diagnóstico histopatológico.

Dos 14 pacientes que abandonaram, 1 foi classi-ficado como primário e os 13 restantes se distribuíramao longo do tratamento como se vê no quadro abaixo:

Quadro 1 - Mês do tratamento em que ocorreu o abandono.

Ordem de mês N.de casos %

Primeiro 1 7,7

Segundo 2 15,4

Terceiro 5 38,4

Quarto 4 30,8

Quinto 1 7,7

13 100,0

Destaca-se que do total de 14 abandonos, 5(35,7%) foram recuperados, sendo que 3 reingressarame 2 solicitaram transferência para outros serviços.Somente 1 caso de abandono apresentou importantereação adversa às drogas - icterícia.

O estudo dos óbitos mostrou: 5 eram casos deassociação com HIV, 1 com adenocarcinomametastático, l com mielite transversa e 2 nãoapresentavam outra patologia associada à tuberculose;em relação ao tempo de tratamento, 3 mortesocorreram no primeiro mês, l no segundo, 2 no terceiro,1 no quarto e l no quinto mês; a maioria apresentavaidade entre 20 e 50 anos.

A apreciação da sub-coorte de TB Pulmonarpositiva, por sua maior importância, se faz porseparado para destacar os critérios de cura etratamento completado na avaliação deresultado.(Tabela 7)

Tabela 7 - Resultado do tratamento com 2RHZ/4RH de78 casos novos de TBP+

Resultado Número %

Cura 48 61,5 Trat. completado 13 16,7 Abandono 8 10,2 Falência 2 2,6 Óbito 7 9,0

Total 78 100,0

Nesta sub-coorte de 78 casos de TBP+ o resultadofavorável foi de 78,2% e, entre os 48 registrados comocura, houve, no período de observação do estudo, l casode recidiva. Dos 7 óbitos, 3 eram casos de tuberculoseassociada com o HIV.

Os 30 casos de retratamento constantes do uni-verso mereceram uma apresentação à parte, distribuídospor resultado do tratamento e esquemas de quimioterapia.No total, 15 (50%), a alta foi dada por resultado favorá-vel, 7 (23,3%) por abandono, 3 (10%) por falência e 5(16,7%) por óbito. (Tabela 8).

Tabela 8 – Resultado do retratamento de 30 casos de TB,todas as formas.

Resultado 2RHZ/4RH 2RHZE/4RHE 3SZEEt/9EEt TOTAL___________________________________________________ n.___%Favorável 1 14 (53,9) - 15 50,0Abandono - 7 (26,9) - 7 23,3Falência 1 2 (7,7) - 3 10,0Óbito - 3 (11,5) 2 5 16,7

Total 2 26 (100,0) 2 30 100,0

Por último, nesta apresentação de resultados dasatividades de controle da tuberculose na Área de Atua-ção, se considerou o grupo de 9 casos de tuberculoseassociada com o HIV. (Tabela 9)

Tabela 9 – Resultado do tratamento de 9 casos deTB associada com HIV

Forma Clínica Favorável Óbito Total

Pulm+ 2 3 5

TB Pulm.neg. 1 2 3

TB extra pulm.(Pleural) 1 - 1

Total 4 5 9

Dos 9 casos de TB/HIV, 5 eram do sexo masculi-no. Os 5 óbitos ocorreram: 2 no primeiro mês, 2 no se-gundo e 1 no terceiro, sendo que 2 deles eram casos deTB pulmonar inicialmente negativa.

Discussão

Os dados epidemiológicos aqui considerados de-vem ser tomados com certa reserva, uma vez que re-sultaram do levantamento casa a casa pelos agen-

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tes comunitários de saúde e do registro posteriorpelo Serviço Médico-Social Comunitário.

O aumento da taxa de prevalência, de um ano parao outro, de 142,74 para 186,60, (31,9%), deve ser inter-pretado como conseqüência da ação dos agentes comuni-tários de saúde.(Tabela 1)

A descoberta de casos se fez a partir dabaciloscopia dos sintomáticos respiratórios e não doexame radiológico. Destaca-se que 72,86% dos casosdiagnosticados resultaram da busca ativa praticadadurante a visita domiciliar de rotina.(Tabela 5). Ob-serva-se que a forma pulmonar positiva não sofreuvariação entre os anos 2000 e 2001 (86,35 e 88.11/100.000), o que pode decorrer de alcance do teto decasos positivos, enquanto que, em todas as formas, ocrescimento de 114,55 para 139,95 (22,17%) deve-seatribuir a fatores operacionais.(Tabela 2) Essas taxasde descoberta de casos são comparáveis às do muni-cípio de Duque de Caxias e mais altas que as do Esta-do do Rio de Janeiro que, em 2000 foram, respectiva-mente, de 141 e 99/100.000(6).

A mortalidade do ano 2000 do município edo Estado foi de 8,04 e 6,13/100.000, respectiva-mente. Assim, a taxa de 34,15/100.000 registradana Área de Atuação em 1999, a partir da informa-ção coletada no levantamento casa a casa, é seve-ramente superior àquelas acima referidas, mas podeestar influenciada pela imprecisão do método; jáas taxas registradas pelo Serviço nos anos 2000 e2001, sob a intervenção do programa, são aindaelevadas, embora se tenha conseguido reduzi-la àmetade, de 21,14 para 10,36/100,000. (Tabela 3)Entre os óbitos, é importante destacar a alta asso-ciação da aids com a tuberculose – 5 de 12 ocorri-dos em 2000 e 2 de 6 em 2001.

A análise dessa informação epidemiológicada tuberculose mostra que a ação do Serviço se fezsentir no aumento do conhecimento da prevalênciade todas as formas, na intensificação da descobertade casos novos e na redução da mortalidade.

Os contatos dos casos da forma pulmonarpositiva guardam a proporção conhecida para o país(4 por caso), o que confirma o esforço desenvolvidona Área. (Tabela 4).

Os 22 casos de infecção pelo HIV, identificadospelo Serviço na população da Área no ano 2000, repre-senta uma prevalência de 38/100.000, enquanto que, em2001, apenas 3 casos foram detectados (5/100.000). A

associação aids/TB estava presente em 9 dos 81 casosda prevalência de todas as formas de tuberculose (11%),doano 2000; por sua vez, em relação aos casos novos, estaproporção foi de 12% em 2000 (8/65) e de 1,2% em 2001(1/81), variação que reflete, provavelmente, a deficiên-cia no diagnóstico da HIV.

Foram identificados na Área, no ano 2000, 19 ca-sos de hanseníase que corresponde a uma prevalência de35/100.000, enquanto que 1 só caso registrou-se em 2001,o que representaria uma baixa incidência (1,5/100.000).

O estudo da coorte de 140 pacientes de todas asformas de TB, mostra uma relação de 2 homens para 1mulher; a distribuição etária situa a maior freqüência nafaixa produtiva (20 a 49 anos). Estes dados são compa-ráveis aos encontrados no registro de tuberculose do País.Entre os casos novos a proporção da forma pulmonar éelevada (93,6%) podendo significar a dificuldade de di-agnóstico da forma extra pulmonar. Não obstante, todosos casos dessa forma tiveram confirmaçãohistopatológica, sendo que 1 caso de tuberculoseganglionar, teve também, confirmação bacteriológica.A porcentagem de 75,7% de tuberculose pulmonar po-sitiva, reflete a ênfase posta na Bacteriologia e é su-perior à média nacional. Por conseqüência, na formapulmonar negativa, apenas 7 de 25 (28%), não reali-zaram baciloscopia, sendo que 4 destes, eram meno-res de 5 anos (Tabela 5).

O tratamento dos 110 casos novos, todas as for-mas, mostrou resultado favorável semelhante ao quese encontra na rotina do programa de tuberculose doBrasil (77,3%) Este resultado foi inferior na sub-coortede tuberculose pulmonar não confirmada (68%), gra-ças ao elevado abandono registrado neste grupo (24%).Dos 14(12,7%) pacientes que abandonaram, 10 fo-ram perdidos de controle depois do segundo mês eocorreu l caso de abandono primário. A intercorrênciamedicamentosa severa neste grupo foi baixa - 1 paci-ente apresentou icterícia. A falência em 2 casos((1,8%) é comparável à dos dados nacionais. Aletalidade de 8,2% (9/110) é muito elevada, podendoser explicada pela associação com HIV em 5 casos epor morte devida a outras patologias - 1 caso deadenocarcinoma e 1 de mielite transversa (Tabela 6).

A sub-coorte de 78 casos de tuberculose pulmo-nar positiva, apresentou resultado de cura em 48 (61,5%)e de tratamento completado em 13 (16,7%) o que repre-senta um resultado favorável de 78,2% (Tabela 7). Esseúltimo dado é inferior ao que registrou o ensaiorandomizado, controlado, realizado em dois centros, um

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deles em Duque de Caxias, entre 1995-1998 que, com oesquema diário 2RHZ/4RH, alcançou taxa de cura de89,7%. Nesse mesmo estudo, quando foram tomadosapenas os dados do centro localizado em Duque deCaxias, com exclusão das mortes e falências, a cura como regime diário foi alcançada em 91,1%(7). Aplicando-seesse mesmo critério ao material do presente trabalhochega-se a um resultado favorável de 85,8% (85/99) maispróximo do daquele estudo. Deve-se destacar, entretan-to, que a comparação pode apresentar alguma tendên-cia, já que se confrontam resultado favorável (cura +tratamento completado) com cura (tratamento comple-tado com controle bacteriológico negativo). No queconcerne ao abandono, a taxa de 10,2% é melhor do quea registrada no Estado e aproximada à do ensaio referi-do que foi de 8,3%. A falência em 2 casos (2,6%) é equi-valente à do país. A letalidade de 9% é elevada e se deveas razões já discutidas. (Tabela 7)

A porcentagem de casos de retratamento, 30/110 (21,43%) é alta e semelhante à que se registra noEstado do Rio de Janeiro. Entre estes 30 casos, so-mente 2 (6,6%) eram resistentes às duas drogas prin-cipais do esquema I – rifampicina e isoniazida. Nototal, o retratamento foi feito com o mesmo esquema I(2RHZ/4RH) em 2 pacientes, resultando 1 favorávele 1 óbito; com o esquema III (3SZEEt/9EEt) em 2,sendo que ambos faleceram; e com o esquema IR(2RHZE/4RHE) nos 26 restantes - conseqüência doelevado abandono registrado na Área - cujos resulta-dos, bastante diferentes dos obtidos com o esquema Iem casos novos, foram: favorável 53,9%, abandono26,9%, falência 7,7% e óbito 11,5%. (Tabela 8)

Registrou-se, como esperado, elevada letalidadena associação TB/HIV, 5/9 (55,5%), sendo que em 4casos a morte ocorreu antes de completado o segundomês de tratamento.(Tabela 9)

Conclusões

Um modelo mínimo de ação organizada e debaixo custo - busca ativa de casos, medidas deprevenção do abandono do tratamento, medicaçãoassegurada e participação de agentes comunitáriosde saúde - é capaz de produzir, em curto períodode tempo, resultados de impacto no controle da TB

de uma determinada área. No caso do presenteestudo em que foi implementado um modelo comessas características, foram obtidos, apesar dacrítica situação social, econômica e sanitária dapopulação da área envolvida, resultados que seexpressaram em:

1. Redução de 50% da mortalidade por TB,entre 2000 e 2001.

2. Aumento do registro da prevalência e danotificação de casos novos de TB, todas as formas.

3. Alta freqüência de formas pulmonarespositivas (75%).

4. Elevada taxa de confirmação de cura(78%), nos casos novos pulmonares positivos.

5. Redução da taxa de abandono de 35%,registrada no município, para 8,2% na coorte decasos novos de todas as formas de TB.

6. O retratamento de pacientes com oesquema 2RHZE/4RHE, não apresentou bomresultado – taxas de abandono de 26,9%, de falênciade 7,7% e de óbito de 11,5%.

7. A letalidade elevada – 8,2% - na coorte decasos novos de TB todas as formas, deveu-se a associaçõesmórbidas: 5 casos com HIV, 1 caso com mielite transversae l caso com adenocarcinoma pulmonar.

Referências bibliográficas

1. QTROP-TB. Programa de Química Fina para o Combate à

Tuberculose. Rio de Janeiro: UFRJ/FINEP; 1994.

2. QROP-TB. Programa de Química Fina para o Combate àTuberculose. Documento básico sobre as áreas de atuação doPrograma QTROP-TB, Rio de Janeiro, 1997.

3. Toledo AS (Relatora), Teixeira GM (Coordenador), Sayeg F,Silva FE, Bejgel I, Diniz LS, Lorenzo M, Motta T.Considerações gerais sobre o espaço urbano, condições desaúde e a tuberculose em Duque de Caxias, Rio de Janeiro.

Rio de Janeiro: QTROP-TB, Rio de Janeiro; 1997.

20


4. QTROP-TB. Programa de Química Fina para o Combate à

Tuberculose. Relatório de Atividades – Convênio 2260/98,

FNS/QTROP, Rio de Janeiro: 2001.

5. WHO- World Health Organizatión. IUATLD-InternationalUnion Against Tuberculosis and Lung Disease, KNCV-

Royal Netherlands Tuberculosis Association. Revisedinternational definitions in tuberculosis control. Int J

Tuberc Lung Dis 2001; 5(3):213-15.

6. Dalcolmo MP. Regime de curta duração, intermitente eparcialmente supervisionado, como estratégia de redução do

abandono no tratamento da tuberculose no Brasil. [tese deDoutorado]. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo; 2000.

RESISTÊNCIA PÓS-PRIMÁRIA DO MYCOBACTERIUMTUBERCULOSIS ÀS DROGAS ANTITUBERCULOSAS SEGUNDO OS

ANTECEDENTES TERAPÊUTICOS EM UMA UNIDADE DEREFERÊNCIA NA CIDADE DE SÃO PAULO*

Fernando A. Fiuza de Melo1, Cristina B. Penteado2, Elisabete Aparecida de Almeida3,Delurce Tadeu Araujo Spada4, Manoel Armando Azevedo dos Santos5

Resumo

Foi revisto o perfil da resistência pós-primária (RPP) do Mycobacterium tuberculosis isolado do escarro de349 pacientes portadores de tuberculose pulmonar, matriculados para retratamento em uma Unidade de Refe-rência na Cidade de São Paulo, em 1995, 1996 e 1997. Os pacientes foram classificados, de acordo com ahistória de tratamento anterior constante nos prontuários, como RA (retorno após abandono), RC (recidivaapós a cura), F1 (falência ao esquema inicial ou ao retratamento, reforçado ou não com droga adicional) e MR(falência ao esquema de segunda linha). A sensibilidade aos antimicrobianos foi obtida pelo métodos dasproporções, por repique, após primo cultivo em meio de Loweinstein Jensen. O perfil da RPP mostrou a taxatotal de 69%, 38% para os RA, 41% para os RC, 79% para os F1 e 100% para os MR. A RPP para umantimicrobiano foi de 15% e a dois ou mais foi de 54%. Considerando somente os RA e os RC, a RPP foi de 39%para o total, 29% para um fármaco, 10% para dois ou mais e 6% para a dupla rifampicina e isoniazida. Aresistência do etambutol foi de 2% para os RA e RC, 9% para os F1 e 47% para os MR.

Palavras-chave: Tuberculose, resistência

Summary

The Mycobacterium tuberculosis post primary resistance (PPR) profili was restudy from 349 stool samples ofpulmonary tuberculosis patients, during the retreatment action at Tuberculosis Reference Unity of São PauloCity – Brazil, during 1995, 1996, and 1997 years, with was classified according the previous therapeutic actionin: RA, including the patient returning with active tuberculosis after treatment ab andonment; RC, patients withtuberculosis receding after cure of initial treatment; F!, patients with first line of treatment failure, and MRsecond line of treatment failure. The sensitivity test was done after M. tuberculosis isolation at LowesinsteinJensen Medium. The PPR profile show a global result of 69%, 38% RA. 41% RC, 79% F1, and 100% MR. ThePPR just for one drug was 15%, and for two or more 54%. If just for RA and RC patients, the PPR was evaluatedat 39% resistance level, 29% for two or more drugs. The rifampin and isoniazid cuple showed 6% resistance,and 2% just for ethambutol.

Key word:Tuberculosis, resistance

Artigo recebido em 13/11/02 e aprovado em 22/11/02* O presente trabalho que foi tema da Dissertação de Mestrado de Cristina B. Penteado, aprovada no ICB-II-USP-SP, foi desenvolvido no Instituto Clemente Ferreira-Secretariade Estado da Saúde-SP, em colaboração com o Instituto de Ciências Biomédicas II-Laboratório de Micobactérias-USP-SP..1- Médico do ICF-SP. Médico do Serv. de Doenças do Aparelho Respiratório do HSPE-SP; 2- Veterinária, mestranda do ICB II – Lab. de Micobactéria – USP; 3- Biomédica do

Lab. de Micobactérias do ICF-SP; 4- Farmacêutica do Lab. de Micobactérias do ICF-SP; 5- Professor Responsável pelo Lab. de Micobactérias do ICB II – USP-SP

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Introdução

A emergência de cepas resistentes doMycobacterium tuberculosis, principalmente asmultirresistentes à rifampicina (R) e à isoniazida (H),vêm preocupando o mundo e o país, suscitando anecessidade de um monitoramento sistemático(1,2,3,4).

No Brasil, a atenção com formas resistentes éantiga e o Ministério da Saúde (MS) sempre reservouesquemas alternativos para os pacientes que apresentamfalência com o tratamento inicial de primeira linha(5). Estapreocupação ocorreu quando da reorganização doPrograma Nacional de Controle da Tuberculose, em1979, ocasião em que foram introduzidos no país a R eo esquema de curta duração(6). Para os pacientes semtratamento anterior a indicação foi o Esquema-1 (E-1),associando R (rifampicina) e H (isoniazida) por seismeses e pirazinamida (Z) nos dois meses iniciais. Oretratamento com o mesmo E-1, foi preconizado para osque apresentassem recidiva ou doença ativa apósabandono ou irregularidade, acrescido do etambutol (E)por seis meses na revisão de 1995. Para aqueles comfalência ao E-1 ou ao retratamento, a norma estabeleciaum esquema de reserva ou segunda linha, o Esquema-3(E-3), com uso de estreptomicina (S) e Z por três meses,E e etionamida (Et) por doze meses(6,7).

Seguindo uma tradição da luta contra a tuberculose(TB) no país(5), em julho de 1992, uma reunião de peritosdo MS, estabeleceu, para facilitar as indicaçõesoperacionais normativas, uma classificação dos pacientescom base nos antecedentes terapêuticos8. Classificoucomo VT (virgens de tratamento), os pacientes semtratamento anterior ou tratados com esquemasanteriores à introdução da R, com indicação do E-1;como RC (recidiva após cura), os que adoecessemdepois de curados com o E-1; como RA (retorno apósabandono), os que retornassem com doença ativadepois de interromper após o primeiro mês o E-1, comindicação do E-1R (retratamento com E1 reforçadocom E);. como F1 (falência ao E-1), os falidos aoesquema inicial ou ao retratamento com este esquema,com indicação do E-3; e, como MR (multirresistentes),os falidos com o esquema de reserva, com indicação deesquemas com drogas alternativas(8).

De certa forma, esta classificação responde à baixaoferta de Testes de Sensibilidade (TS) no país, realizadosapenas por Laboratórios Centrais (LACENS), nãopresente em todos os estados, muitos deles limitando os

exames a casos com problemas terapêuticos maiscomplicados. Tal carência, dificulta o estabelecimentode esquemas associando drogas de acordo com o perfilde resistência, além de complicar a avaliação daresistência no país, dificultando o monitoramentosistemático da resistência primária (RP) e da pós-primária(RPP) ou adquirida.

Quanto a esta última, os estudos com base emexames dos LACENS, apresentam dificuldades pararelacionar os resultados à história clínica dos pacientespresentes nos prontuários de várias e distantes unidadesde saúde, não discriminando a RPP aos diferentesmomentos dos antecedentes terapêuticos. Assim, estudosem unidades mais complexas, como o Instituto ClementeFerreira na cidade de São Paulo (ICF-SP), referênciaambulatorial que realiza rotineiramente testes desensibilidade para todos os pacientes com TB pulmonare cultura positiva, embora com demanda viciada, acabampor constituir um dos poucos controles possíveis,indicativos das características e tendências do perfil daRP ou da RPP.

Foi este o contexto que justificou o presentetrabalho.

Objetivos

Estudar o perfil da RPP do M. tuberculosisrecuperado no escarro de por tadores de TBpulmonar tratada, total ou parcialmente, uma oumais vezes, estratificada segundo os antecedentesterapêuticos dos pacientes.

Material e métodos

Estudo retrospectivo e linear do perfil de resistênciado M. tuberculosis às principais drogas antituberculosasusuais no país (R,H,S,E), em pacientes portadores deTB pulmonar com história clínica de tratamento anteriorpor mais de um mês, matriculados ou rematriculados nosanos de 1995, 1996 e 1997, no ICF-SP.

A sensibilidade/resistência foi discriminada porTS, pelo método das proporções, após repique decolônias de escarro positivo semeado em meio deLowenstein-Jensen. Na presença de mais de um examepor paciente, foi tomado apenas o resultado doprimeiro ou do primeiro positivo. Os exames foramconsiderados como elegíveis após caracterização doM. tuberculosis por métodos fenotípicos.

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O diagnóstico da TBP, a cultura em meio deLowenstein-Jensen, o TS e a caracterização fenotípicado bacilo, seguiram as normas adotadas pelo Manual deBacteriologia da Tuberculose de 1994(8).

Os pacientes, com história clínica de tratamentoanterior igual ou maior que um mês, foram classificadossegundo as definições estabelecidas em recomendaçãodo Ministério da Saúde em RA, RC, F1, MR(8).

Foram excluídos os pacientes com TB pulmonar semTS ou com teste incompleto devido a contaminação, paci-entes portadores de micobactérias atípicas, pacientes comtestes realizados em outras instituições e aqueles, cujas in-formações clínicas contidas nos prontuários, não permiti-ram que fossem agrupados na classificação estabelecida.

O estudo foi aprovado pela Comissão de Ética emPesquisas com Seres Humanos do Instituto de CiênciasBiomédicas da USP-SP.

Resultados

Dos 1.307 portadores de TBP registrados no perío-do, a maioria VT, 349 foram elegíveis para o estudo, sendo84 RA, 73 RC, 56 F1 e 136 MR.

A RPP total foi de 69%, com 38% para os RA, 41%para os RC, 79% para os F1 e 100% para os MR. Conside-rando somente os RA e RC, a RPP total foi de 39%, com6% para a dupla R+H. Os F1 apresentaram uma RPP de32% para a S e de 9% para o E. Entre os MR, 83% apre-sentam RPP a S e 47% ao E (Tabela e Figuras).

Tabela 1 - Resistência Pós-Primária do Mycobacteriumtuberculosis, isolado de 349 pacientes com tratamento

anterior, segundo antecedentes terapêuticos, matriculadosou rematriculados no ICF-SP, nos anos de 1995, 1996 e 1997.

Tabela 2 - Resistência Pós-Primária do Mycobacteriumtuberculosis, isolado de 157 pacientes que retornaram com

tuberculose pulmonar ativa após iniciar ou curar umprimeiro tratamento, matriculados ou rematriculados no

ICF-SP, nos anos de 1995, 1996 e 1997.

Figura 1 – Taxas de resistência por drogas e total para ospacientes classificados como RA e RC, matriculados no

ICF-SP, nos anos de 1995, 1996, 1997

Discussão

O Brasil adota não uma única proposta de tra-tamento para a TB, mas um sistema de esquemas comindicações operacionais específicas, conforme a his-tória clínica dos antecedentes terapêuticos, indepen-dente do perfil de resistência aos medicamentos pro-postos. Esta iniciativa tem como fundamento um anti-

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As taxas de RPP aqui encontradas foram bemmaiores que as de inquérito nacional dos anos de 1996e 1997, que levantou 2.095 pacientes sem tratamentoe 793 com tratamento prévio(12), apresentadas na Ta-bela 3. É provável que esta diferença ocorra por ser opresente estudo realizado numa região metropolitanae que os achados no inquérito nacional, pela sua natu-reza, tenham diluído a influência do maior abandonodas grandes capitais(3,4).

Tabela 3 – Inquérito nacional de resistência, Brasil – 1998

go estudo realizado pelos ingleses na Índia, no finalda década de 50, que demonstrou a inutilidade do tes-te de sensibilidade prévio para regimes associando trêsdrogas(10). Desde então, nenhum outro estudo com de-senho semelhante foi realizado, até porquestionamentos éticos.

Os anos passaram, os conhecimentos foram am-pliados e os questionamentos se multiplicaram. A for-mulação de que os esquemas de tratamento, por piorque fossem, diminuiriam a mortalidade, deu lugar aconcepção de que é preciso descobrir o maior númerode casos e tratá-los com esquemas de alta eficácia eefetividade para realmente controlar a tuberculose.

A emergência de cepas multirresistentes e a pos-sibilidade de sua disseminação, especialmente as re-fratárias à R e à H, grande parte delas resultado dadeterioração dos programas de controle por falta deinvestimentos adequados e das altas taxas de abando-no, colocam na ordem do dia o monitoramento siste-mático da resistência micobacteriana(2,11,12).

Acompanhando o problema da TBmultirresistente (TBMR) no país, alguns estudos in-dicam que o principal contigente desta forma da do-ença se deve à RPP (74-80%), seja pelo abandono/irregularidade (45-54%) ou pelo baixo rendimentosdos esquemas de retratamento (14-23%)(13,14,15), tor-nando fundamental, além do conhecimento da RP odimensionamento da RPP, especialmente relacionadaaos diversos momentos das propostas terapêuticas doMS. Quanto à RPP, as questões a serem respondidassão: se o perfil de resistência ad initium poderia inter-ferir nos resultados do retratamento, diferentementedo tratamento inicial estudado pelos ingleses; e, qualo papel do monitoramento da RPP sobre a avaliaçãodos esquemas de retratamento propostos.

Estudos de RPP realizados no país não têm com-parado os resultados à história terapêutica, alguns atérelacionam a maior ocorrência de resistência a maisde um abandono ou retratamento(4,12,16). Outros estu-dam os esquemas de retratamento pelo seu rendimen-to(17) ou abordagem epidemiológica(18). Nenhum des-tes, entretanto, revê a RPP dos que retratam de formaestratificada, de acordo com o antecedente terapêutico,tal como o que propõe o desenho do presente traba-lho. A fragilidade do estudo atual ocorre pela deman-da viciada de uma unidade de referência o que impedea sua universalização.

A RPP, como era de se esperar, cresce com ouso de regimes seqüenciais, passando de 38 e 41%para aqueles com indicação de RE-1 ou E-1R (RAe RC), 76% para o E-3 (F1) e 100% para esque-mas com drogas alternativas (MR). A RPP entreos RA e os RC, cuja expectativa era de que seriamais elevada nos primeiros, apresentou-se seme-lhante (38% e 41%). Resultados mais desfavorá-veis no retratamento de RA do que de RC, deve-semais ao maior abandono que se repete nos RA(19)

ou por avaliação inadequada da cura(18).As altas taxas de RPP nos F1 (79%) em es-

pecial a S (37%) justificam a preocupação de al-

Fonte: CRPHF/FUNASA/MS

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guns estudos para incorporar uma fluoroquinolonano E-3(15,17), proposta aceita e com protocolo emdiscussão no MS. As taxas de RPP entre os MR,justificam a necessidade de tratamento totalmentealternativo para estes pacientes, com o eventualacréscimo do E (47%), o que confirma a propostado MS para a TBMR no país(20).

Conclusões

1) O perfil de resistência estudado é pró-prio de uma Unidade de Referência e não pode seruniversalizado.

2) Por discriminar a RPP de acordo comos antecedentes terapêuticos, pode se constituir nummodelo útil para a avaliação dos esquemas deretratamento e comportamentos evolutivos da RPP.

3) Os resultados, se confirmados por no-vos e mais amplos estudos, contribuem para a ten-dência de indicação de TS para todos os pacien-tes com TB ativa e tratamento anterior, com osesquemas de retratamento estabelecidos segun-do o perfil da RPP.


1. Center Diseases Control Preventions-CDC. National actionplan to combat multidrug-resistant tuberculosis. Meetin the

challenge of multidrug-resistant tuberculosis: summary of aconference. Management of persons exposed to multidrug-

resistant tuberculosis. MMWR 1992;41 (RR-11).

2. Valderzis BP, Grosset J, Kantor I, Crofton J, Laszio A, FeltenM, Raviglione MC, Kochi A. Drug-resistant tuberculosis:

laboratory issues. Tuber Lung Dis 1994; 75:1-7.

3. Diniz LS, Gerhardt G, Miranda JA, Manceau JN. Efetividadedo tratamento da tuberculose em oito municípios de capitais

brasileiras. Bol Pneumol Sanit 1995;3: 6-19.

4. Natal S. Fatores de predição para a resistência aostuberculostáticos. [tese de Doutorado]. Rio de Janeiro:

Instituto de Medicina Social/Universidade do Estado doRio de Janeiro; 2000.

5. Ministério da Saúde. Serviço Nacional de Tuberculose.

Orientações sobre tratamento e internação de pacientestuberculosos. Rev Serv Nac Tuberc 1966;10:105-6.

6. Ministério da Saúde. Divisão Nacional de Pneumologia

Sanitária. Reunião de avaliação operacional e epidemiológicado PNCT na década de 80. Documento básico. Bol Pneumol

Sanit 1992 (no esp):9-87.

7. Ministério da Saúde. Fundação Nacional de Saúde.Coordenação Nacional de Pneumologia Sanitária. Manual de

normas para o controle da tuberculose. 4ª ed. Brasília: 1995.

8. Ministério da Saúde. Plano Nacional de Controle daTuberculose. Centro de Referência Prof. Hélio Fraga. Uma

proposta de classificação e condutas para casos de tuberculoseno Brasil. Recomendações de reunião técnica; jun 1992.

9. Ministério da Saúde. Plano Nacional de Combate a

Tuberculose. Centro de Referência Prof. Hélio Fraga. Manualde bacteriologia da tuberculose. 2ª ed. Rio de Janeiro: 1994.

10. Toman K. Tuberculosis: case-finding and chemotherapy.

Questions and answers. World Health Organization / WHO; 1979.

11. Cohn DL, Bustreo F, Raviglione MC. Drug resistanttuberculosis: review of wirldwide situation and the World

Health Organization-WHO. International Union AgainstTuberculosis and Lung Disease-IUATLD global surveillance

projet. Clin Infect Dis 1997;24 (Suppl)):121-30.

12. Ministério da Saúde. Centro de Referência Prof. Hélio Fraga.Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Controle

da tuberculose: uma proposta de integração ensino-serviço.5ª ed. Rio de Janeiro: CNCT/NUTES; 2002.

13. Seiscento M, Fiuza de Melo FA, Ide Neto J, Noronha AML,

Afiune JB, Inomata T, Cruz ML. Tuberculose multirresistente(TBMR): aspectos clínico-laboratoriais, epidemiológicos e

terapêuticos. J Pneumol 1997; 23:237-44.

14. Dalcolmo MP, Fortes A, Melo FAF, Motta R, Ide Neto J, CardosoN, Andrade M, Barreto AW, Gerhardt G. Estudo de efetividade

de esquemas alternativos para o tratamento da tuberculosemultirresistente no Brasil. J Pneumol 1999;25:70-77.

15. Fiuza de Melo FA, Afiune JB, Ide Neto J, Almeida EA, Spada

DTA, Antel ANL, Cruz ML. Aspectos epidemiológicos da

26


tuberculose multirresistente em serviço de referência

na cidade de São Paulo. Rev Soc Bras Med Trop2003;36:733-40.

16. Barroso EC, Mota RMS, Santos RO, Souza ALO,

Barroso JB, Rodrigues JLN. Fatores de risco paratuberculose mult irresis tente adquir ida. J Pneumol

2003;29:89-97.

17. Campos HS, Fiuza de Melo FA. Efetividade do esquema3 (3sSZEEt/9Eet) no retratamento da tuberculose na

rotina das unidades de saúde. Bol Pneumol Sanit 2000jan/jun; 8 (1):7-14.

18. Campos HMA, Albuquerque MFM, Campelo ARL, Souza W.

Brito AM. O retratamento da tuberculose no município deRecife, 1977: uma abordagem epidemiológica.

19. Picon PD, Espina CAA, Ferreira RLT. Carta sobre a

inclusão do etambutol no retratamento dos casos detuberculose enviada para reunião de lançamento da 4a.

edição do Manual de Normas para o Controle daTuberculose. Pará/Belém: 1995.

20. Dalcolmo MP, Fiuza de Melo FA, Afiune JB, Seiscento

M, Noronha AML, Gerhard G: Esquemas alternativospara o tratamento da tuberculose multirresistente. Bol

Pneumol Sanit 1996;2:26-34.

TEMPO DE TRATAMENTO DE PACIENTES INSCRITOS NOPROGRAMA DE CONTROLE DA TUBERCULOSE.

RIBEIRÃO PRETO-SP (1998-1999)

Cinthia Midori Sassaki1,, Ricardo Alexandre Arcêncio2, Moacyr Lobo da Costa Júnior3, Pedro Fredemir Palha4, Roxana Isabel Cardozo Gonzales5, Tereza Cristina Scatena Villa6

Resumo

Trata-se de um estudo exploratório descritivo que busca analisar o tempo de tratamento da tuberculose de pacientesinscritos no PCT de um serviço de saúde do município de Ribeirão Preto-SP, nos anos de 1998 e 1999. Os dadosforam obtidos através de livros de registro e prontuários. Utilizou-se o programa Epi-Info, versão 6.04d para ocadastramento, tabulação e análise. Observou-se que dos 140 pacientes em estudo, 105 (75%) curaram, 20 (14,29%)foram transferidos, 05 (3,57%) tiveram mudança de diagnóstico, 05 (3,57%) abandonaram e 05 (3,57%) foram aóbito. Em relação à cura, 39,05% curaram em até 6 meses; 39,05% entre 6,1 - 9 meses; 20% em mais de 9 meses e1,9% foi ignorado. Identificou-se que a história de tratamento anterior, intercorrências patológicas, aids e alcoolis-mo contribuíram para o não cumprimento correto da terapêutica, prolongando o tempo de tratamento entre os indiví-duos curados. Quanto ao tempo de tratamento dos pacientes que não evoluíram para a cura, 09 (25,71%) nãocuraram após 6 meses de tratamento (03 abandonos, 03 óbitos, 02 mudanças de diagnóstico e 01 transferência).Verificou-se que as intercorrências podem acontecer ao longo do tratamento, ocasionando desvios como o não cum-primento do esquema terapêutico, aumentando o tempo de tratamento, o risco de abandono e até mesmo o óbito.Destacam-se, neste estudo, falhas no preenchimento dos prontuários e fichas de notificação.

Palavras-chave: Tuberculose, Adesão, Tempo.

Summary

This is a descriptive epidemiological study which aims at analyzing the duration of treatment of tuberculosis patientsenrolled in the Tuberculosis Control Program (TCP) in a health service in the city of Ribeirão Preto-SP in 1998 and1999. Data were obtained through records books and charts. The Epi-Info software, version 6.04d, was used for datarecording, tabulation and analysis. It was observed that of the 140 patients under study, 105 (75%) were cured, 20(14.29%) were transferred, 05 (3.57%) had an alteration in their diagnoses, 05 (3.57%) quit treatment and 05 (3.57%)passed away. Concerning cure, 39.05% were cured in up to six months; 39.05% in a period of 6.1 to 9 months; 20%in more than 9 months and 1.9% were ignored. It was identified that the history of previous treatment, pathologicalintercurrences, AIDS and alcoholism contributed to not following therapy adequately, which extended the time oftreatment among cured individuals. Concerning the time of treatment of patients who did not develop to cure, 09(25.71%) were not cured after 6 months of treatment (03 dropouts; 03 deaths; 02 diagnosis alterations and 01 transfer).It can be observed that intercurrences may occur during treatment, which causes deviances such as the non-adherenceto the therapeutic plan and increase in the treatment period, risks of quitting and even death. Failures in the completionof charts and report forms were distinguished in this study.

Key words: Tuberculosis, Adherence, Duration.

Artigo recebido em 10/07/02, aprovado em 11/08/021- Mestre e doutoranda em Enfermagem em Saúde Pública da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto-USP. Bolsista CAPES. R: Padre Anchieta, 660 - VilaTibério. CEP 14050-140. Ribeirão Preto-SP. E-mail: [email protected]; 2- Aluno de graduação da EERP-USP. Bolsista FAPESP; 3- Professor Doutor doPrograma de Enfermagem Psiquiátrica e Ciências Humanas da EERP/ USP; 4- Professor Doutor do Programa de Enfermagem em Saúde Pública da EERP/ USP;5- Doutoranda em Enfermagem em Saúde Pública da EERP-USP. Bolsista CAPES; 6-Professora Doutora Associada da EERP-USP. Orientadora.

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Introdução

A tuberculose poderia estar controlada, conside-rando-se que os recursos diagnósticos são relativamentesimples e os esquemas terapêuticos disponíveis altamen-te eficazes(1). Porém, são comuns falhas/ intercorrênciasacontecerem ao longo do tratamento, ocasionando desvi-os como o não-cumprimento do esquema terapêutico,aumentando o tempo de tratamento, o risco de abandonoe até mesmo o óbito.

O não-cumprimento de um esquema terapêutico éum problema antigo e pode se apresentar sob diferentesformas e graus, desde o esquecimento eventual ou da in-terrupção intencional periódica e/ou intermitente, ao aban-dono total do tratamento. Desconsiderando eventuais es-quecimentos, sem maiores conseqüências, adescontinuidade do tratamento, apesar de um fato co-nhecido, não tem sido objeto de abordagens sistemáticasque avaliem sua incidência e impacto no sucessoterapêutico da tuberculose, sendo os estudos limitados àsua expressão maior, o abandono. No entanto, essadescontinuidade e suas ligações com o desconforto pro-vocado pelas reações indesejáveis, alcoolismo, uso dedrogas, falhas na supervisão do tratamento ou diferentesformas de percepção da doença e sua cura, deveria serconsiderada com mais atenção na produção acadêmicae, obviamente, na prática dos órgãos de saúde(2), umavez que essa descontinuidade pode levar ao prolonga-mento do tempo de terapia, podendo resultar na falênciado tratamento e consequentemente o agravamento doquadro clínico. No caso específico da tuberculose,tanto o abandono quanto a irregularidade na tomadade medicamentos e, consequentemente, a falência do tra-tamento e a recidiva da doença, são considerados as ques-tões-chave a serem superadas(3).

Para conseguir o objetivo de produzir impactoepidemiológico, o processo de descoberta–trata-mento de casos bacilíferos deve atingir a maiorcobertura possível e a máxima regularidade de tra-tamento(4). Este, uma vez iniciado, não deve serinterrompido, salvo após rigorosa revisão clínica elaboratorial que o determine(5).

É importante destacar que o processo de cura atu-al leva em consideração apenas as questões ditas como“científicas”, porém não individuais/ sociais. Algumasvariáveis demográficas e sócio-econômicas como idade,sexo, raça, ocupação, estado civil, renda e educação sãofreqüentemente incluídas nos estudos sobre tuberculosecomo importantes indicadores de não adesão(6-7).

No entanto, há estudos em que as variáveisdemográficas e sócio-econômicas são vistas como incon-sistentes e estão apontando para outros fatores sobre opaciente para medir a não adesão(8-9).

A negligência do doente ao regime de medicaçãoprescrito pode ser observada quando o mesmo deixa decomparecer na data agendada para o atendimento, fi-cando sem medicação, não ingestão das drogas, dosa-gens equivocadas, interrupção do tratamento por ter secansado de tomar remédio, ter esquecido ou viajado(10).Destacam-se também, a auto-avaliação da eficácia dotratamento, o “sentir-se bem”, e a desinformação e/ouinformações equivocadas(2).

Além dos aspectos relacionados ao paciente exis-tem também os relacionados ao tratamento. Aquimioterapia cura a tuberculose pulmonar, porém,freqüentemente, falha pelo não-cumprimento do trata-mento, permanecendo fatores responsáveis pela seleçãode bacilos mutantes durante a utilização das drogas:quimioterapia com esquemas inadequados, duração edosagens insuficientes e reações adversas, levando à nãoadesão ao tratamento(11).

A irregularidade na distribuição dos medica-mentos, a precariedade do atendimento e as dificul-dades de acesso aos serviços(12-14) formam um con-junto de condições diretamente ligadas à organiza-ção dos serviços de saúde.

A questão da adesão ao tratamento da tuberculo-se tem sido estudada sob diferentes abordagens, sendoque alguns estudos atribuem os resultados da adesão ounão adesão a fatores relacionados ao doente de tubercu-lose, enfocando prioritariamente causas de ordem bioló-gica(15), sem uma maior preocupação com o resgate daindividualidade desses doentes, como hábitos diários,eventos da vida(16) e personalidade própria. Outros estu-dos atribuem à dimensão da produção de serviços desaúde, onde são analisadas a duração do tratamento(17),a eficácia das drogas e a infra-estrutura do próprio pro-grama como a mão de obra qualificada(18).

A avaliação sistemática do doente e seu tratamen-to pode contribuir para a vigilância da tuberculose medi-ante identificação dos principais obstáculos ao sucessodo tratamento dos grupos prioritários do ponto de vistade um acompanhamento diferenciado, evitando assim, oabandono, interrupções e prolongamento do tratamento.

Uma vez que qualquer regime ou esquema de trata-mento, particularmente para a tuberculose, é ineficiente senão é usado no tempo, doses e regularidade necessários(3),o presente estudo justifica-se pela necessidade de

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oferecer subsídios para o avanço da assistência ao doen-te de tuberculose durante seu tratamento, mensurando eanalisando o tempo de tratamento da doença segundo osresultados da alta, para que sejam implementados proce-dimentos diferenciados de acompanhamento, através deestratégias novas ou complementares, de forma a forta-lecer o controle e combate à tuberculose em nível local.

Objetivo

Mensurar e analisar o tempo de tratamento datuberculose de pacientes inscritos no Programa de Con-trole da Tuberculose (PCT) de um serviço de saúdedo município de Ribeirão Preto-SP, no período de ja-neiro/1998 a dezembro/1999.

Material e métodos

Trata-se de um estudo exploratório descritivo.Realizou-se num primeiro momento uma revisão

do “Livro de Registro e Controle de Tratamento dos Ca-sos de Tuberculose”, com o propósito de identificar equantificar os pacientes inscritos no PCT, no período dejaneiro de 1998 a dezembro de 1999. Foram identifica-dos 191 pacientes inscritos neste período, destes, 03 fo-ram inscritos duas vezes no Programa. Mesmo que odoente tivesse sido inscrito mais de uma vez no período,considerou-se somente a primeira.

A partir dessa revisão, foi possível levantar osprontuários dos pacientes, sendo que apenas 169 pron-tuários foram localizados, destes, 29 foram excluídos daamostra por não terem iniciado o esquema atual de tra-tamento no NGA-59; vieram transferidos de outros ser-viços para continuar o tratamento ou para o estudo daalta. Foram incluídos, portanto, 140 pacientes neste es-tudo. Os resultados registraram 105 (75%) curas, 20(14,29%) transferências, 05 (3,57%) mudanças de diag-nóstico, 05 (3,57%) abandonos e 05 (3,57%) óbitos.

As informações obtidas dos prontuários foram re-lativas a algumas variáveis sócio-demográficas (sexo,idade, escolaridade e ocupação); dados referentes ao di-agnóstico (forma clínica), ao tratamento (condição, es-quema, tipo, tempo e resultado de tratamento), àsintercorrências “patológicas” e doenças associadas (aids,alcoolismo e outras). Caso não houvesse nos prontuári-os, na parte evolução da doença, as informações acima,esses dados eram verificados nas fichas de notificaçãodos doentes, visando uma maior obtenção no número deinformações sobre os mesmos.

Cada paciente teve suas informações coletadasindividualmente através de um formulário. A partir des-se instrumento, construiu-se um banco de dados, combase no Programa Epi-Info, versão 6.04d da Organiza-ção Mundial da Saúde. Após a coleta, os dados foramdigitados (com dupla digitação e verificação) para pos-terior tabulação e análise.

O tempo de tratamento da tuberculose conside-rado no estudo, consistiu na diferença entre a data dotérmino (x) e a data do início do tratamento (y) divididopor 30,44. (X - Y)/ 30,44= tempo de tratamento da tu-berculose (em meses).

Considerou-se, neste estudo, a data do término dotratamento, como a data da última ingestão do medica-mento. E a data do início do tratamento, como a data daprimeira ingestão do medicamento. Ambas foramregistradas no prontuário.

Foi calculado o tempo de tratamento da tubercu-lose de cada paciente considerado no estudo e os temposobtidos, foram agrupados em períodos de: até 6 meses;6.1 a 9 meses; mais de 9 meses.

Segundo as normas do PCT, os motivos da alta(resultados de tratamento) estão assim definidos:

Cura: será dada quando for completado o trata-mento e com base em critérios clínicos-radiológicos.

Abandono de tratamento: será dada ao doente quedeixar de comparecer à unidade por mais de trinta diasconsecutivos, após a data aprazada para seu retorno.

Transferência: será dada quando o doente fortransferido para outro serviço de saúde.

Mudança de diagnóstico: será dada quando forconstatado erro no diagnóstico.

Óbito: será dada por ocasião do conhecimento damorte do paciente durante o tratamento independentemen-te da causa.

Resultados e discussão

Considerando-se somente a primeira inscrição noPCT, foram identificados 188 pacientes inscritos no pe-ríodo estudado. Destes, apenas 169 prontuários foramlocalizados. Em relação à evolução dos prontuários, casonão houvesse o registro das informações relativas a al-gumas variáveis em estudo, esses dados seriam verifica-dos nas fichas de notificação dos doentes, visando umamaior obtenção no número de informações sobre os mes-mos. A coleta de dados foi realizada através de um for-mulário individual para cada paciente. Dos 140 formu-lários preenchidos, em 29, (20,7%) não houve o preen-

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chimento de pelo menos uma variável. Quanto à ficha denotificação, os itens não preenchidos estavam relaciona-dos às informações da aids (20,7%), seguidos dos itensescolaridade (8,6%) e ocupação (6,6%).

Tais achados mostram a dificuldade da equipe desaúde e de gerência da unidade de saúde em priorizar noconjunto de atividades, o sistema de registro e informa-ção, expresso pelo preenchimento incompleto das fichasde notificação, das folhas de evolução médica e de en-fermagem dos prontuários, das fichas de acompanha-mento do paciente previstas pelo PCT, sugerindo umamaior atenção do serviço para esse problema e melhoresclarecimento aos trabalhadores de saúde sobre a pre-cisão dos dados a serem informados.

A cura

Em relação aos 105 pacientes que evoluírampara a cura, 39,05% o fizeram em até 6 meses; 39,05%entre 6,1 - 9 meses; 20% em mais de 9 meses e 1,9%foi ignorado devido à impossibilidade de calcular otempo de tratamento uma vez que não estava registra-da no prontuário a data da última medicação.

No estudo realizado em São Paulo-SP, de acordocom o período de tratamento e os tipos de saída de 5.360casos de tuberculose pulmonar, notificados por 55 unida-des de saúde, (19) pode-se destacar que na distribuição doscasos de tuberculose pulmonar com alta por cura, 48,58%dos casos obtiveram alta no fim do sexto mês; 45,81%foram tratados por tempo maior que 6 meses, sendo queentre eles, a maioria teve alta aos 7 meses, o que pode seratribuído a prolongamento de tratamento devido ao atra-so entre consultas; 5,61% dos casos tiveram alta por curaapós 9 meses de tratamento.

Pode-se verificar que dos 105 pacientes que cu-raram, em 62 (59,05%) a cura se deu após seis mesesde tratamento. Destes, 29 (46,8%) tiveram um tempode tratamento entre 6,1 a 7,0 meses. Esse período, ummês a mais que o previsto no PCT, pode ser explicadopor questões relacionadas à organização do serviço,tais como falhas no registro e no fluxo de informação.No entanto, 33 (53,2%) curaram num tempo de trata-mento que variou de 7,1 até 17,7 meses.

Observa-se, neste estudo, que do total de paci-entes curados, entre a faixa etária de 0-19 anos, nove(56,25%) curaram até 6 meses e sete (43,75%) após6,1 meses; de 20 a 64 anos, 31 (38,3%) e 49 (60,49%),respectivamente e de 65 e mais, um (12,5%) e seis(75%), respectivamente. Quanto ao sexo, 42 (60%) ho-

mens e 20 (57,14%) mulheres curaram após 6 meses.Segundo um estudo realizado em Pelotas-RS(20),

a adesão analisada do ponto de vista do doente, apon-tando para as conexões entre sua fase de vida, viacategoria gênero e o resultado final do tratamento,mostrou que os homens mais jovens têm, aparente-mente, preocupações mais diluídas sobre a doença eaderem menos às recomendações médicas. Na grandemaioria, entendem que uma vez cessados os sintomasda doença estão, se não totalmente, quase curados.Alegam que os medicamentos são em grande quanti-dade e que provocam efeitos colaterais.

Em relação ao sexo, os autores encontraram quepara todas as mulheres, a necessidade e o desejo de cura,quando as sensações desagradáveis se intensificam, fa-zem com que superem as sensações desagradáveis dosmedicamentos, aderindo melhor ao tratamento. Obser-va-se neste estudo que tanto os homens (57,14%) quantoas mulheres (60%) prolongaram o tempo de tratamento.

Em relação ao grau de escolaridade e à ocupação,alguns estudos mostram que os indivíduos de baixa esco-laridade, na ausência de informação, apresentam umainteração aditiva, constituindo-se em uma categoria demaior risco para não adesão. Além disso, outros fatoresde risco relacionados aos doentes foram destacados, taiscomo: o trabalho sem vínculo empregatício; a falta deestruturação familiar; o morar só; história passada detratamento de tuberculose e abandono(21).

Pode-se observar neste estudo que tanto os indiví-duos de nível superior quanto os sem escolaridade tive-ram o resultado esperado no tempo preconizado. Quantoà variável ocupação, constatou-se que mesmo aquelesque ocupavam uma posição superior apresentaram umprolongamento no tempo da terapêutica.

Dos 05 pacientes que estavam na condição deretratamento, todos tiveram um tempo de tratamentomaior que o preconizado. Este dado evidencia que oscasos de retratamento podem ser um fator de riscopara o não-cumprimento correto da terapêutica, pro-longando o tempo de tratamento e exigindo uma mai-or atenção e acompanhamento desses doentes a fim dedetectar problemas e acionar mais rapidamente asmedidas para sua correção, como por exemplo, evitaras interrupções, o uso inadequado de medicamentos,as falhas na freqüência às consultas médicas, ou mes-mo o abandono do tratamento.

Em relação ao tipo de tratamento, dos pacientesestudados 82 (78,1%) estavam submetidos ao TratamentoAuto-administrado (TA), 10 (9,52%) ao Tratamento Su-

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pervisionado (TS) e 13 (12,38%) ao TA seguido do TS.Observou-se que o TS não garantiu a cura em seis me-ses. Pelo contrário, dos 10 pacientes em TS, sete tiveramum tempo de tratamento superior ao preconizado.

Em um estudo realizado em Bauru - SP, os re-sultados mostram que mais de um terço dos doentesentrevistados interromperam a medicação por algunsdias durante o tratamento, mesmo estando, parte de-les, acompanhados em TS. Conclui manifestando queessa realidade mostra a necessidade de busca de no-vas formas de abordagem dos doentes, no intuito deminimizar essa forma subliminar de abandono, quepode ser responsável por uma resposta menos favorá-vel à terapia, por algumas recidivas e até pela possívelevolução para a multirresistência(22).

Pôde-se observar ainda, que as interrupções naterapêutica devido às intercorrências patológicas fo-ram eventuais prolongando o tempo de tratamento paraaté 9.0 meses. Os outros 11 casos de intercorrênciasno período maior que 9.0 meses, deveu-se principal-mente a obstáculos relacionados ao paciente, taiscomo: a negligência do doente ao regime de medica-ção prescrito deixando de comparecer na dataagendada para o atendimento, ficando sem medica-ção; a não ingestão das drogas, interrompendo o tra-tamento por terem viajado ou se sentindo curado.

Em relação aos casos de co-infecção pelo vírusHIV, apesar do serviço em estudo, nos anos de 1998 e1999, seguir a recomendação do PCT, de tratamento de9 meses para estes casos, foram identificados nesta po-pulação, 02 casos de aids tratados no período inferior aotempo previsto pelo Programa, de 6,1 a 7,0 meses; 03pacientes co-infectados fizeram o tratamento no temporecomendado; 07 tiveram um prolongamento no tempo,04 (57,1%) entre 9,2 a 9,8 meses o que pode ser explica-do pelas interrupções eventuais e 03 (42,9%) entre 12,6a 17,7 meses, todos de difícil adesão ao tratamento e vá-rias interrupções durante todo o tratamento. Essadescontinuidade levou ao prolongamento do tempo detratamento podendo ter resultado em resistência, falên-cia, abandono ou mesmo óbito.

Os dados obtidos neste estudo evidenciaram tam-bém que dos 9 pacientes que faziam uso de bebida alco-ólica, 7 tiveram um tempo de tratamento maior que seismeses e dos 92 que não o faziam, 52 apresentaram umtempo prolongado de tratamento.

O alcoolismo e HIV/ aids formam um outro con-junto de condições ligadas ao comportamento de gruposespecíficos, levando ao não-cumprimento da terapêutica(2).

No estudo realizado em Bauru - SP(22), observou-se que embora mais da metade dos doentes tenha consi-derado o tratamento longo e cansativo e 21% deles te-nham revelado a presença de efeitos colaterais atribuí-dos aos medicamentos, surpreendentemente, os doen-tes que interromperam o tratamento por alguns dias,deram outras explicações para esse comportamento,alegando esquecimento ou o uso de bebidas alcoóli-cas e outras drogas.

Neste estudo, encontramos como questões de or-dem mais geral, a história de tratamento anterior,intercorrências patológicas, aids, alcoolismo e a negli-gência do doente ao regime de medicação prescrito. Taisfatores contribuíram para o não-cumprimento correto daterapêutica, prolongando o tempo de tratamento.

Não cura (abandono, óbito, mudança dediagnóstico e transferência)

Do total de 35 pacientes que não curaram, 09(25,71%) não curaram após 6 meses de tratamento(03 abandonos, 03 óbitos, 02 mudanças de diagnósti-co e 01 transferência).

Dos 05 pacientes que abandonaram o tratamen-to, 03 (60%) o fizeram no tempo maior que seis me-ses. Na caracterização do perfil desses pacientes ob-servou-se que todos eram do sexo masculino, da faixaetária de 23-34 anos de idade; de baixa escolaridade ede pequeno poder aquisitivo (01 desempregado e 02de serviços braçais). Todos tinham a forma pulmonare faziam o Esquema I, sendo que 01 estava emretratamento após abandono. Em relação ao tipo detratamento, nenhum fazia o tratamento supervisiona-do. Um paciente apresentou algumas intercorrênciaspatológicas durante o tratamento e 01 era alcoólatra.

Fazendo-se uma breve análise de alguns dessescasos, observou-se que um estava em retratamento apósabandono e fazia uso de bebida alcoólica, prolongando otempo para 6,5 meses sem obter a cura. Alguns estudosmostram que a avaliação da seqüência do reinício de tra-tamento mostrou elevado abandono, atingindo 63% en-tre os que já haviam anteriormente desistido do trata-mento. Verificou-se ainda que o alcoolismo merece des-taque como patologia associada à tuberculose, tendo aco-metido metade dos pacientes com antecedente de aban-dono(10). São descritos baixos níveis de aderência nessegrupo, com elevada probabilidade de progressão paradoença cavitária crônica(23). Neste caso, pode-se desta-car também que o abandono do tratamento pode estar

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relacionado ao fato do doente ter se cansado de tomarremédio, uma vez que o mesmo estava no programahá 6,5 meses, acrescentando-se a isso, a condição deretratamento da doença. Quanto maior é o tempo dotratamento, maior é a probabilidade de abandono(2).

Em um outro caso de abandono, apresentava-seregistrado no prontuário um paciente usuário de dro-gas, “rebelde” ao tratamento e com algumasintercorrências patológicas como: urticária e dor noestômago. Apesar deste paciente ter tomado até a quar-ta cartela de medicamentos, as várias interrupções nodecorrer da terapêutica, fez com que prolongasse otempo de tratamento para 6,9 meses.

É fundamental, portanto, que o profissional desaúde garanta as condições básicas para o êxito dotratamento. Na oportunidade, a equipe de saúde, alémde conscientizar o paciente da importância de sua cola-boração no tratamento, estabelece com ele uma relaçãode cooperação mútua, orientando-o em relação à: doen-ça, duração do tratamento prescrito, importância da re-gularidade no uso das drogas e graves conseqüênciasadvindas da interrupção ou abandono do tratamento.

Identificou-se que todos os casos de abandonocom um tempo de tratamento maior que seis mesesestavam relacionados com a irregularidade do paci-ente (hábito de ingerir bebida alcoólica, o uso de dro-gas e a negligência do doente ao regime de medicaçãoprescrito) e/ou ao tratamento (história de tratamentoe abandono anterior e intercorrências patológicas pro-vavelmente relacionadas com os efeitos colaterais dasdrogas). Ambos constituíram-se em fatores prog-nósticos independentes para o insucesso do trata-mento da tuberculose pulmonar bacilífera entre osindivíduos estudados.

Em relação aos óbitos, do total de 05, 03 (60%)foram a óbito após seis meses. Nenhum teve a tuber-culose como causa básica. Entre os óbitos de tubercu-lose por outras causas estavam a aids e a insuficiên-cia respiratória. Todos estiveram internados no hos-pital em algum momento do tratamento e todos tinhamum motivo que justificasse a internação.

Um caso estava em retratamento após abando-no, fazia Esquema Especial e tinha o tratamento su-pervisionado, durante o qual apresentou váriasintercorrências patológicas como: fraqueza, dor nascostas, tosse, inapetência, diarréia, perda de peso emeningite, sendo internado no hospital. A impossibi-lidade de ingerir medicamentos influenciou na inter-rupção do tratamento, prolongando-o para 9,2 me-ses. Esse paciente foi posteriormente a óbito o qual

teve a influência da aids, ficando a tuberculosecomo causa associada.

Nestes 03 casos observou-se que asintercorrências patológicas e internações estiveramdiretamente relacionadas com a interrupção do trata-mento e conseqüente prolongamento do tempo de tra-tamento, levando ao óbito.

A mudança de diagnóstico após a instalaçãodo tratamento ocorreu em 05 (3,57%) dos casos efoi atribuída à falta de confirmação bacteriológica,sendo que 02 ocorreram após os seis meses previs-tos para o tratamento. Essa situação é prejudicialpara o doente pois além de ter o diagnóstico corretoretardado, toma desnecessariamente medicamentos quepodem gerar efeitos colaterais.

As 20 transferências aconteceram durante todoo período em estudo, observando-se, a maior parte,nos primeiros meses (75%). Destes, um teve a trans-ferência quando estava com 8,3 meses de tratamento,durante o qual apresentou intercorrências patológi-cas relacionadas com os efeitos das drogas, como do-res articulares, e tinha doença mental. Quando estavana sexta cartela de medicamentos foi transferido parao hospital por impossibilidade de deambulação, fra-queza e distúrbios psíquicos.

No estudo realizado em São Paulo-SP (19), ob-servou-se que do sétimo ao décimo segundo mês fo-ram informados 525 casos (34,95%) de abandono e,destes, 122 (23,24%) com tempo maior do que novemeses. A mudança de diagnóstico após a instalaçãodo tratamento verificou-se em 58 (1,08%) dos casos,sendo que em cinco (8,62%), após seis meses, quandoo esquema estava quase completo. Em relação ao óbi-to e à transferência, verificaram que tais eventos ocor-reram nos primeiros meses de tratamento.

Confirma-se, portanto, que neste estudo, asintercorrências podem acontecer ao longo do tratamen-to, ocasionando desvios como o não cumprimento doesquema terapêutico, aumentando o tempo de trata-mento, o risco de abandono e até mesmo o óbito.

Conclusões

Analisar o tempo de tratamento da tuberculosee investigar alguns fatores de irregularidade da tera-pêutica, constituem-se um dos principais campos deorganização dos serviços e avaliação da assistênciaprestada pelo PCT. O conhecimento desses dados au-xilia na escolha de intervenções a serem propostas eimplementadas com base na situação encontrada.

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O acompanhamento dos doentes pode detectarproblemas e acionar mais rapidamente as medidas parasua correção, como por exemplo, evitar as interrup-ções e o abandono do tratamento, o uso inadequadode medicamentos, a falta de baciloscopia de controlee as falhas na freqüências às consultas médicas. Éimportante a construção de um processo permanenteque aprimore as ações desenvolvidas, buscando umacumplicidade cada vez maior com o cliente, garantin-do a sua individualização e resultados mais efetivos.

Considera-se importante estar realizando estu-dos que avaliem estratégias de intervenção que facili-tem a comunicação e a interação freqüente para enco-rajar o paciente na adesão ao processo e, nesse senti-do, apontar limites e flexibilização, bem como propornovas tecnologias de gestão da clínica e de gestãocolaborativa do auto-cuidado.


1. Silva LCD, Silva LMD. Resistência do M. Tuberculose:

como enfrentar o problema? Rev Med Santa Casa 1998 jan;9(16): 1710-9.

2. Perini E. O abandono do tratamento da tuberculose:

transgredindo regras, banalizando conceitos. [tese]. BeloHorizonte (MG): Escola de Veterinária/UFMG; 1998.

3. Dalcomo MMP. Regime de curta duração, intermitente e

parcialmente supervisionado, como estratégia de reduçãodo abandono no tratamento da tuberculose no Brasil. [tese].

São Paulo (SP): Escola Paulista de Medicina/UFSP; 2000.

4. Azuma Y. A simple simulation model of tuberculosisepidemilogy for use without large-scale computers. Bull

World Health Organ 1975 fev; 52(3): 313-22.

5. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas Públicas,Coordenação Nacional de Pneumologia Sanitária. Normas

técnicas para o programa de controle da tuberculose.Brasília: Ministério da Saúde; 2000.

6. Barnhoorn F, Andrianse H. Search of factors responsible

for noncompliance among tuberculosis patients in WarhaDistrict. Soc Sci Med 1992 maio; 34(2): 291-306.

7. Mangtani P, Jolley DJ, Watson JM, Rodrigues LC.

Socioeconomic deprivation and notification rates fortuberculosis in London during 1982-91. Br Med J 1995

junho; 310(5): 963-6.

8. Hulka BS, Kupper LL, Cassel JC, Babineau R. Medicationuse and misuse: Physician-patient discrepancies. J Chronic

Dis 1995 julho; 28(2): 7-21.

9. Surmatojo E. When tuberculosis treatment fails: a socialbehavioral account of patient adherence. Am Rev Resp

Dis 1993 april; 147(1): 1311-20.

10. Oliveira HB, Moreira Filho DC. Recidivas em tuberculosee seus fatores de risco. Rev Panam Salud Publica 2000

jan; 7(4): 232-41.

11. Fox, W. General considerations in the choice and managementof regimens of chemotherapy for pulmonary tuberculosis. Bull

Int Union Tuberc 1972 jan; 47(2): 49-67.

12. Carneiro NMB, Mota E. Tuberculose em Salvador:características clínico-epidemiológicas em 1980. Rev

Baiana de Saúde Públ 1986 jan; 13(1/3): 21-32.

13. Kritski A, Dalcolmo M, Bianco RD, Melo FF, Pinto WP,Schechter M, et al. Associação tuberculose e infecção pelo

HIV no Brasil. Bol Oficina Sanit Panam 1995 julho;118(6):542-54.

14. Torres BS. Avaliação do tratamento da tuberculose

pulmonar bacilífera na mesorregião nordeste. Rev Bras Med1995 out; 52(5): 470-92.

15. Barreira IA. A enfermeira Ana Néri no “País do Futuro”: a

aventura da luta contra a tuberculose. [tese]. Rio de Janeiro(RJ): Escola de Enfermagem Anna Nery/UFRJ; 1992.

16. Hulka BS. Pacient-clinician interactions and compliance.

In: Haynes RB et al. Compliance in health care. Baltimore,Johns Hopkins University Press; 1989. p.63-77.

17. World Health Organization - WHO. Division of

Communicable Diseases. Tuberculosis Research anddevelopment. Geneva: World Health Organization; 1990.

18. Murray CJL. Investigacion econômica, social y operacional

sobre la tuberculosis: estúdios recientes y algunas cuestions

34


prioritárias. Bol Unión Int Tuberc Enferm Respir 1991 jan;

66(1): 163-71.

19. Almeida MMMB, Nogueira PA, Belluomini M, ArantesGR. Avaliação longitudinal do tratamento da tuberculose.

Bol de Pneumol Sanit 1995; 3 (1): 78-87.

20. Gonçalves H, Costa JSD, Menezes AMB, Knauth D, LealOF. Adesão à terapêutica da tuberculose em Pelotas, Rio

Grande do Sul: na perspectiva do paciente. Cad de SaúdePúbl 1999 jun; 15(1): 1-18.

21. Ribeiro SN. Abandono do tratamento da tuberculose:

aspectos do tratamento mal conduzido. Discussão dospossíveis fatores como causa do abandono do tratamento

específico da tuberculose e a situação bacteriológica apóso abandono. [dissertação]. Rio de Janeiro: Universidade do

Estado do Rio de Janeiro/UFRJ; 1993.

22. Reigota RMS. Avaliação do controle da tuberculose pulmonarno município de Bauru – SP – implantação do tratamento

supervisionado 1999/2000. [dissertação]. Bauru (SP):Faculdade de Medicina de Botucatu,/UNESP; 2001.

23. Rudoy NM. Tuberculosis and alcoholism. Semin Respir Crit

Care Med 1997 jun; 18:503-8.

PROJETO DE IMPLANTAÇÃO DO CONTROLE DA TUBERCULOSENAS INSTITUIÇÕES PENAIS DO MUNICÍPIO DE SALVADOR/BA

Rosângela Palheta de Oliveira Menezes1

Resumo

Segundo a OMS, a tuberculose apresenta-se atualmente como uma emergência mundial. Nos últimos anos, o Brasiltem registrado um coeficiente de incidência em torno de 50/100 mil habitantes, enquanto o da Bahia, em 1999, foi de60/100 mil habitantes. No entanto, o coeficiente de incidência de Salvador é o dobro do notificado pelo Estado -122,7/100 mil habitantes, evidenciando a necessidade de ampliação das ações de controle da doença.Entre os grupos com maior risco de adoecer por tuberculose está a população carcerária, que enfrenta nos presídiosas condições favoráveis para a disseminação da doença, ou seja, aglomeração e precárias condições de higiene.Além disso, há o crescente número de infectados pelo vírus da imunodeficiência humana, o HIV, contribuindo para oaumento dos casos de tuberculose. Considerando a inexistência de medidas de controle da doença nessas instituiçõese o fato de os profissionais de saúde daquelas instituições também estarem expostos a maior risco, justifica-se aproposta de implantação do Programa de Controle da Tuberculose (PCT) nas unidades prisionais de Salvador.

Palavras-chave: controle da tuberculose; tuberculose em presídios.

Summary

The World Health Organization (WHO) considers tuberculosis to represent a global emergency. During the last fewyears, the incidence of tuberculosis has been around 50/100,000 inhabitants in Brazil, whilst in Bahia province, itwas 60/100,000 in 1999. In Salvador, it is twice this value - 122,7/100,000 - suggesting an urgent need to enhancetuberculosis control activities. Amongst those with a higher risk of developing disease are the prision populationwhere the inmates experience conditions likely to enhance spread of disease such as overcrowding and lack of hygiene.In addition, there is the growing number of HIV infected prisioners, what contributes to the increase in tuberculosiscases. At present there are no tuberculosis control measures in these institutions and health professionals who workthere are under higher risk and it is therefore proposed to propose implementation of tuberculosis control activities inthe prisions in Salvador.

Key words: Tuberculosis, control, prisons

Artigo recebido em 16/09/02. Aprovado em 23/10/02.1- Técnica da Secretaria de Saúde do Estado da Bahia - SESAB, lotada na 1ª Diretoria Regional de Saúde - DIRES, responsável pela Coordenação Regional do

Programa de Controle da Tuberculose

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Introdução

Nos dias atuais, entre os problemas registradosnas mais diferentes áreas do conhecimento humano, des-taca-se, no campo da saúde, o da tuberculose, com ta-manha expressão que passou a ser visto como emergên-cia mundial e, consequentemente, um desafio que exigeurgentes medidas de controle.

A Organização Mundial da Saúde estima que, nomundo, anualmente, surjam 8 milhões de casos novos detuberculose e ocorram 3 milhões de mortes por essa cau-sa. No Brasil, tem-se cerca de 100 mil casos/ano, umaincidência acima de 50/100 mil hab.; no Estado da Bahia,em 1999, registraram-se aproximadamente 8 mil casos/ano, - 60/100.000 hab. - ocupando o terceiro lugar emnúmero de casos entre os Estados da Federação; em Sal-vador, capital do Estado, onde a situação é ainda maisgrave, a taxa de incidência, também em 1999, foi de122,7/100 mil hab.

As taxas acima citadas, além de importante indi-cador epidemiológico, dão a noção do risco que tem apopulação de ser infectada ou reinfectada com o M.tuberculosis no curso de um ano - risco de infecção –indicador que permite o acompanhamento da tendênciada doença. O risco do indivíduo infectar-se dependerá daintensidade e duração da exposição ao bacilo e de carac-terísticas como: idade, estado imunológico e nutricional,doenças intercorrentes, condições sócio-econômicas.

Múltiplos fatores favorecem a manutenção daendemia tuberculosa, destacando-se a prevalência dasfontes de infecção, o número de indivíduos infectadose a probabilidade da infeção, nessas pessoas, evoluirpara o estado de doença. Muitos dos fatoresdeterminantes residem nas condições sociais e econô-micas da população, cuja modificação ocorre lenta-mente, justificando as altas taxas de incidência, ape-sar da eficácia dos meios disponíveis para o diagnós-tico e o tratamento. Exemplo desse quadro é a altaocorrência da tuberculose nos bolsões de pobreza dascidades mais populosas, que além de contribuir paraa disseminação, evidencia o quanto os determinantessociais interferem no comportamento dessa doença.

Quando pensava-se que a tuberculose estivesse sobcontrole devido a seus níveis estáveis de ocorrência(Rufino, 1998) a pandemia da aids veio somar-se à situ-ação descrita, tornando o quadro mais preocupante. Se-gundo a OMS,em 1992, a aids contribuiu com cerca de

12% para o aumento de casos de tuberculose no mundo.A estimativa é que 5 a 10% das pessoas infectadas peloMycobacterium tuberculosis venham a desenvolver adoença durante toda a vida, enquanto com os indivíduosportadores do HIV esta expectativa sobe para 50%.(Rosemberg, 1999).

Hoje enfrenta-se também o problema damultirresistência às drogas disponíveis, dificultando oefetivo combate à doença, situação que decorre de fa-lhas no tratamento como a irregularidade, o abandonoprecoce e a prescrição inadequada dos medicamentos.(Dalcomo, M. e Fortes, A).

Sabendo-se que o tratamento atualmente propos-to para a tuberculose, baseado no esquema tríplice 2RHZ/4RH, possibilita uma eficácia acima de 97%, uma açãopermanente e organizada do sistema de saúde para diag-nosticar os casos precocemente e ofertar tratamento ade-quado, apresenta-se como principal objetivo a ser perse-guido. A procura de casos, portanto, é uma atividadeprioritária e deve estar voltada para grupos que apresen-tam maior risco de desenvolver a tuberculose, tais como:os sintomáticos respiratórios, os contatos de casos detuberculose, os suspeitos radiológicos, as pessoas comdoenças ou condições sociais predisponentes, merecen-do atenção especial os residentes em comunidades fe-chadas como presídios, manicômios, abrigos e asilos.

No momento em que a doença no mundo e emnosso meio tem um caráter epidêmico, é necessária apriorização de ações de controle descentralizadas, comênfase no papel da vigilância epidemiológica, a fim dereduzir a cadeia de transmissão do M. tuberculosis napopulação e levar seus indicadores epidemiológicos paraníveis aceitáveis, cumprindo assim os propósitos do Pro-grama Nacional de Controle da Tuberculose.

Justificativa

As Tabelas 1 a 5, dão o perfil da populaçãocarcerária no Brasil e no Estado da Bahia, em relação àsvariáveis sexo, regime da pena, condenação, taxa/100.000hab. e déficit de vagas. Números levantados pelo gover-no mostram que cerca de 20% da população carceráriabrasileira, aproximadamente 223 mil homens e 10.100mulheres, é portadora do vírus da aids ou de hepatite B.Pelo menos outros 10% têm sífilis e hepatite C. Há tam-bém casos de hanseníase, tuberculose e pneumonia.

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Tabela 1: Distribuição quanto ao sexo da populaçãocarcerária no Brasil e no Estado da Bahia - 2001

Nº DE PRESOS POR SEXO BRASIL BAHIA

Homens 222.348 4.602 Mulheres 10.115 218

TOTAL 232.463 4.820

Fonte: Ministério da Justiça / Departamento Penitenciário Nacional - Depen

Tabela 2: Distribuição quanto ao regime de cumprimento depena, da população carcerária no Brasil e no

Estado da Bahia - 2001

Nº DE PRESOS POR REGIME DE BRASIL BAHIA CUMPRIMENTO DE PENA

Aberto 6.914 119 Semi-Aberto 23.979 490 Fechado1 92.783 3.777 Medida de Segurança 8.787 434

TOTAL 232.463 4.820

Fonte: Ministério da Justiça / Depen

Tabela 3: Distribuição quanto à condenação da populaçãocarcerária no Brasil e no Estado da Bahia - 2001

Nº DE PRESOS QUANTO À CONDENAÇÃO BRASIL BAHIA

Condenados 154.294 1.910 Provisórios 78.169 2.910

TOTAL 232.463 4.820


Tabela 4: Demonstrativo de detentos em relação àpopulação geral, da população carcerária no Brasil e no

Estado da Bahia - 2001

BRASIL BAHIA

População(*) 157.070.667 12.541.675 Total de Presos 232.463 4.820 Presos por 100 mil hab. 148/100 MIL 38/100 MIL

Fonte: Ministério da Justiça / Depen (*) IBGE/1997

Tabela 5: Demonstrativo de déficit de vagas no sistemapenal, no Brasil e no Estado da Bahia - 2001

BRASIL BAHIA

Vagas Disponíveis 165.962 3.748 Total de detentos 232.463 4.820 Déficit 66.501 1.072


A principal razão para o alto índice de doençascontagiosas nas prisões é a superlotação e, nesse aspec-to, o Brasil com uma média de três presos por vaga, temuma das maiores taxas do mundo, perdendo apenas paraChina e Bulgária (Reuters, 2001). Tal situação, ob-servada em várias partes do país, constitui-se em am-biente propício à proliferação do M. tuberculosis, sig-nificando uma incidência supostamente maior do quena sociedade livre.

A tuberculose, uma doença infecto-contagiosade transmissão aérea, que acomete o pulmão em 90%dos casos, cuja expansão se faz através da tosse dosportadores da forma pulmonar bacilífera, é uma do-ença com maior força de transmissão que a aids, querequer ações eficientes de controle presentes no uni-verso do sistema de saúde.

A intensa mobilidade da população carcerária en-tre uma prisão e outra, constitui-se em um fator impor-tante a ser destacado já que interfere no processo de ex-pansão da doença, inclusive entre os profissionais quetrabalham no sistema prisional e os visitantes. As precá-rias condições de vida nas prisões, com padrões de higi-ene insatisfatórios associados à aglomeração, favorecema ocorrência de adoecimento e morte. Além disso, algu-mas práticas como o consumo de drogas injetáveis e osexo sem proteção contribuem ainda mais para a trans-missão da infecção pelo HIV (Breda, J. G. et al, 1999).

O município de Salvador, foi incluído pelo Mi-nistério da Saúde, entre os municípios prioritários parao controle da tuberculose devido à elevada incidênciaassociada a problemas como o do abandono e o da co-infecção tuberculose/aids.

A oferta municipal de serviços de saúde que pos-suem o Programa de Controle da Tuberculose tem sidoampliada de modo que todos os distritos sanitários te-nham pelo menos uma unidade de saúde como refe-rência para atender à demanda da população. Alémdisso, também já se inicia a implantação de equipesdo Programa de Saúde da Família dando maior cober-tura ao controle da doença. Ainda assim, tais açõesnão são suficientes para o controle efetivo da tuber-culose pois persistem taxas elevadas de incidência emortalidade, que são superiores ao dobro dasregistradas no país. Portanto, considera-se necessáriotambém expandir a procura de casos entre outros gru-pos. Vale ressaltar que a população carcerária domunicípio também se relaciona com a população ex-terna aos presídios.

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A parceria com outros setores, tais como a Secre-taria de Justiça e Direitos Humanos, Secretaria de Saú-de do Estado da Bahia e Secretaria de Saúde do Municí-pio de Salvador, poderá favorecer ações que viabilizemo controle da doença nesses espaços.

A população carcerária de Salvador está dis-tribuída em seis unidades:

-Penitenciária Lemos de Brito: presos condena dos, regime fechado e segurança máxima.-Presídio de Salvador: presos provisórios, regime fechado e segurança máxima.-Penitenciária Feminina: presas provisórias e con denadas, regime fechado e segurança máxima.-Colônia Lafaiete Coutinho: presos condenados, regime semi-aberto.-Hospital de Custódia e Tratamento: indiciados, processados e sentenciados, suspeitos ou comprovadamente portadores de doença mental ou de desenvolvimento mental incompleto ou retardo, em regime fechado e com segurança máxima.-Casa do Albergado e Egressos: condenados ao cumprimento de pena privativa de liberdade, em regime aberto e da pena de limitação de fim de semana.

Considerando-se que:- a grande maioria de presidiários possui baixo ní- vel sócio-econômico e ingressa nas prisões já infectados pelo bacilo de Koch;- o adoecimento na prisão decorre das condições ambientais favoráveis à proliferação do bacilo; há elevada taxa de portadores do HIV entre pre sidiários e crescente associação HIV/TB;- não existe busca ativa de sintomáticos respirató- rios entre presidiários;- observa-se deficiência na detecção de doentes bacilíferos e no controle de tratamento dos casos entre detentos (fato observado pela baixa notificação procedente dos presídios e falta de informações sobre o encerramento de casos ).

Justifica-se a elaboração do projeto de uma açãointersetorial visando o controle da tuberculose nas insti-tuições penais de Salvador.

Objetivos

Objetivo geral. Ampliar o controle da tuberculose em Salva-

dor através da implantação do Programa de Con-trole da Tuberculose nas instituições penais situa-das em seu território.

Objetivos específicos1) Contribuir para a redução da

morbimortalidade por tuberculose na populaçãocarcerária.

Atividades: 1- Propor parceria entre as Secretarias de Jus-

tiça e Direitos Humanos e a de Saúde do Estadoda Bahia e Secretaria de Saúde do Município deSalvador, para o controle da tuberculose.

2- Apresentar o Projeto de Implantação doPrograma de Controle da Tuberculose às institui-ções envolvidas.

3- Promover reuniões para definição de papéisdas várias instituições.

4- Definir as unidades prisionais de regime fe-chado para execução do projeto.

5- Realizar seminários de sensibilização dosprofissionais do sistema prisional.

6- Identificar os profissionais de saúde do sistema prisional que atuarão no PCT para participarem

de treinamento específico em ações de controleda tuberculose.

7- Implantar o PCT a partir da garantia dosmeios diagnósticos necessários à descoberta doscasos.

8- Garantir fornecimento de tuberculostáticospara o tratamento dos casos identificados.

9- Estabelecer fluxo regular de informaçãoquanto à descoberta, tratamento e encerramentodos casos entre as instituições envolvidas.

2) Reduzir o risco de adoecimento entre ostrabalhadores do sistema prisional.

Atividades: 1- Treinar funcionários das unidades prisionais

para identificação e encaminhamento adequado dosintomático respiratório (indivíduo que apresenta

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tosse com expectoração por três semanas ou mais).

2- Iniciar tratamento imediato após confirma- ção de cada caso de tuberculose.

3- Acompanhar o uso regular das drogas tuberculostáticas.

4- Realizar avali ação de saúde dos trabalhadores do sistema prisional periodicamente incluindo os meios diagnósticos para tuberculose.

5- Implantar medidas de biossegurança recomen- dadas para o controle da tuberculose.

3) Reduzir o tempo entre o diagnóstico e oinício do tratamento das fontes bacilíferas.

Atividades:1- Garantir acesso rápido de todo caso suspei-to de tuberculose à realização dos examesbaciloscópicos.2- Garantir fornecimento regular dostuberculostáticos a fim de impedirdesabastecimento.3- Iniciar tratamento imediatamente após a con-firmação dos casos.

4) Prevenir o desenvolvimento de resistên-cia às drogas antituberculose.

Atividades: 1- Garantir a ingestão supervisionada dos

tuberculostáticos para todos os detentos em tra-tamento de tuberculose.

2- Acompanhar os casos de tuberculose emtratamento realizando baciloscopias de controle(conforme Manual de Normas do PCT), identifi-cando precocemente os casos de falência dotratamento.

3- Garantir o acompanhamento dos casos suspei-tos de multirresistência, pelo Hospital Estadualde Referência para Tuberculose.

4- Executar as medidas de biossegurança indicadas para as diferentes fases do processo de controle da tuberculose.

Acompanhamento e avaliação

O Projeto será avaliado desde a fase de negocia-ção institucional, implantação e efetiva execução, à me-dida que as instituições envolvidas assumirem seus res-pectivos papéis.

Além disso, ao se estabelecer o fluxo de informa-ção referente ao desenvolvimento das ações preconiza-das pelo PCT, torna-se possível realizar análises perió-dicas dos dados epidemiológicos do sistema prisional uti-lizando indicadores como:

- coeficiente de incidência de tuberculose pulmonar na população carcerária;- coeficiente de incidência de tuberculose pulmonar entre profissionais do sistema prisional;- efetividade do tratamento através do percentual de casos encerrados por cura e por abandono.

Considerações finais

O controle da tuberculose no âmbito das institui-ções penais do município de Salvador poderá ser vistopor alguns como uma ação menor, posto que, a popula-ção-alvo corresponde exatamente à parcela de indivídu-os com desajustes sociais e variados níveis depericulosidade. Além disso, tem-se ainda a complexa redede relações entre detentos, trabalhadores do sistema pe-nal e a comunidade. Entretanto, proteger a saúde dosque estão nos presídios pressupõe também a proteçãodos que lá não estão, já que, cedo ou tarde, este encontroacontece. Por último, não é demais registrar que a saúdeé um direito universal cabendo ao poder público asse-gurar os meios para que, a ela, todos tenham acesso.

Bibliografia

Barreto ML, et al. Emergência e permanência das doençasinfecciosas. Implicações para a saúde pública e para apesquisa. Médicos 1998; 1(3).

Breda JG. Recomendações para o controle da tuberculose emprisões. São Paulo: 1999.

Dalcolmo MP; Fortes A. A tuberculose resistente a múltiplasdrogas. Texto de apoio do Curso de Complementação dePneumologia Sanitária. Rio de Janeiro: CRPHF; 2001.

40


Gerhardt Filho G; Hijjar MA. Aspectos epidemiológcos datuberculose no Brasil. J. Pneumol Sanit 1993; 19(1):4-10.

Michael A. Ameaça de epidemia. Rev Época 1999; edição 59 de 05/07/99.

Ministério da Justiça. departamento Penitenciário Nacional -EPEN. www.mj.gov.be/Depen.

Ministério da Saúde. Controle da tuberculose. Manual denormas técnicas, estrutura e operacionalização do programa.5ª ed. rev. e ampl. Brasília, DF: 2000.

Ministério da Saúde. Plano nacional de controle da tuberculose. Brasília: Fundação Nacional de Saúde. 1999.

Reuters. Seminário discutirá atendimento médico nospresídios. Globo News. Novembro/2001.

Rosemberg J. Tuberculose panorama global. Óbices para o seu controle. 1999.

Ruffino Netto A. A tuberculose, MDR. Médicos 1998: 39-42.

Santos LAR. Recomendações para a redução da transmissãoda tuberculose em serviços de saúde. Centro de VigilânciaEpidemiológica, SES. São Paulo: 1998.

AVALIAÇÃO DE INTERVENÇÃO NO PROGRAMA DE CONTROLEDE TUBERCULOSE DO MUNICÍPIO DE MENDES/RJ

Lucia dos Santos Nora1; Maria Aparecida de Assis Patroclo2

Resumo

Em 1999, o Estado do Rio de Janeiro registrou um coeficiente de incidência de tuberculose de 97/100.000habitantes, destacando-se, na Região Centro-Sul Fluminense, o município de Mendes, com coeficiente equiva-lente ao do Estado.Neste estudo, foram avaliadas as intervenções do Programa de Controle de Tuberculose(PCT) implantado emMendes em janeiro de 2001. Na análise, foram utilizados dados do SINAN, do PNI, do SIM e dos instrumentosde registro de dados do PCT, que foram avaliados segundo modelo lógico das intervenções com respectivosindicadores para avaliação.Os principais resultados encontrados foram:1) identificação de 98,8% dos sintomáticos respiratórios estima-dos; 2) emprego da baciloscopia na investigação diagnóstica de 100% dos casos de tuberculose pulmonar de2001; 3) aumento de 88,8% na taxa de cura dos casos de 2001 em relação a 1999 e redução de 72,7% na taxade abandono. Destaca-se ainda a melhoria na qualidade do registro de dados e no monitoramento dos casos.Para garantir a efetividade das ações do PCT/Mendes, propõe-se: 1) descentralização do programa, 2) detecçãode 90% dos casos esperados; 3) cura de 90% dos casos novos e 4) acompanhamento contínuo e permanente daqualidade das ações desenvolvidas.

Palavras chaves: Tuberculose, Intervenção, Avaliação.

Summary

During 1999, the district of Mendes, Rio de Janeiro, reported a prevalence of tuberculosis equivalent to thatfrom the whole State of Rio de Janeiro (97/100000 inhabitants). In this study, we evaluate a tuberculosis controlprogramme (TCP) introduced in Mendes during January 2001. For the analysis, data was extracted from fromSINAN, PNI, SIM, and from the specific registration data of PCT; interviews were undertaken with users. The mainresults were:1) identification of 98,8% of the estimated number of symptomatic patients with pulmonary tuberculosis;2) direct smear examination was performed in 100% of the cases of pulmonary tuberculosis; 3) compared to theresults for 1999, there was an 88,8% increase in the cure rate and reduction of 72,7% in the defaulter´s rate. Inaddition there was an improvement in the quality of the registration of data and in the care given.To ensure the effectiveness of the tuberculosis control activities in Mendes, it is important to: 1) decentralizeactivities; 2) find at least 90% of the expected cases; 3) cure at least 90% of the cases and 4) undertakecontinuous supervision of the work done.

Key words:Tuberculosis, control, supervision, cure

Artigo recebido em 04/09/2002, aprovado em 23/10/2002.1- Bióloga, coordenadora do PCT/PEH - Mendes, aluna do Curso de Especialização em Saúde Pública ENSP/FIOCRUZ 2002; 2- Orientadora, médicaepidemiologista - SMS/RJ.

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Introdução

No Estado do Rio de Janeiro a tuberculosetem assumido proporções preocupantes. Em 1999os coeficientes estaduais de incidência e de morta-lidade por tuberculose - 98/100.000 e 7,98/100.000- respectivamente, foram os mais altos do país.(Campos & Melo, 2000).

O município de Mendes, formado apenas pelodistrito sede, integra a Região Centro-Sul Fluminense,está situado no alto da Serra do Mar, com altitude de410 metros, a 97,8 Km do Município do Rio de Janei-ro e com população, para 2001, estimada em 17.393habitantes (IBGE 2000). Esse município, objeto dopresente estudo, destaca-se, na Região, por ter apre-sentado, em 1999, o segundo maior coeficiente de in-cidência de tuberculose - 97/100.000 - e por esta re-presentar a principal causa de morbidade por doençainfecciosa de notificação obrigatória do município.

Objetivo

Avaliar, através de modelo lógico, a evoluçãoda tuberculose e das intervenções implantadas no Pro-grama de Controle da Tuberculose (PCT), a partir dejaneiro de 2001. (Amatriz lógica das intervenções, im-plantadas no PCT descreve a reestruturação do pro-cesso de trabalho desenvolvido na vigilânciaepidemiológica, no laboratório e na Atenção Básica,para o aumento da taxa de cura, redução da taxa deabandono e aumento da detenção de casos novos).

Material e métodos

Foram utilizados os seguintes bancos de dados:SINAN (Sistema de Informação de Agravos de Noti-ficação), PNI (Programa Nacional de Imunização),SIM (Sistema de Informação de Mortalidade). Outrasinformações foram obtidas através de: Livro Preto deRegistro de Tuberculose, Ficha Individual de Notifi-cação, Prontuários Médicos, Livro de Registro deExames de Laboratório, Cópias de Exames de Labo-ratório, Secretaria de Estado de Saúde (Programa deControle da Tuberculose, DST/aids) e SecretariaMunicipal de Saúde de Mendes.

Elaboração de modelo lógico da intervençãoe seleção de indicadores de avaliação. O modelológico foi posteriormente revisto e modificado, con-siderando-se a viabilidade de coleta de dados paraconstrução de indicadores.

Descrição do PCT antes da intervenção

O município tem 10 Unidades Básicas de Saú-de onde são detectados os sintomáticos respiratóriospelos profissionais de enfermagem de nível superior ede nível médio e agentes comunitários de saúde (ACS)que os encaminham para consultas médicas. O PCTestava integrado com o PACS (Programa de AgentesComunitários de Saúde).

As ações de controle da tuberculose não foramainda descentralizadas, como já ocorreu com o Pro-grama de Eliminação da Hanseníase e são desenvolvi-das no setor Epidemiológico da Unidade Básica de Saú-de Central, localizada no centro deste município.

Os exames complementares para o diagnóstico datuberculose, como a radiografia de tórax, são realizadosatravés de convênio da prefeitura com a rede privada desaúde. O material para cultura de B.A.A.R. e o teste deHIV, são coletados pelo Laboratório Municipal e enca-minhados ao Laboratório Central de Saúde Pública NoelNutels. A baciloscopia para diagnóstico e para controlede tratamento são realizadas no laboratório municipalou no laboratório conveniado. A vacina BCG é aplicadaapenas na sede do serviço de Vigilância Epidemiológicae Sanitária, próximo à unidade onde as atividades doprograma são desenvolvidas. Os tuberculostáticos sãodispensados no próprio setor de atendimento.

As internações hospitalares se realizam no Hospi-tal Santa Maria de Mendes, nos Hospitais conveniadosao SUS ou os pacientes são encaminhados para qual-quer um dos centros de referência do Estado.

No PCT, em janeiro de 2001, estava lotada ape-nas uma médica funcionária estadual que, há cerca de20 anos, atende doenças de notificação obrigatória,entre elas a tuberculose e se constitui na referênciamunicipal de hanseníase. O programa não possuíaauxiliar ou técnico de enfermagem e não eram reali-zadas visitas domiciliares.

A coordenação do PCT foi criada em 2001. naestrutura da Secretaria Municipal de Saúde de Mendes,subordinada à Coordenadoria de VigilânciaEpidemiológica. Após diagnóstico rápido, detectaram-se os seguintes problemas: ausência de dados e de indi-cadores epidemiológicos e operacionais da doença, pre-cariedade dos registros no SINAN e no “livro preto”,ausência de enfermeiro no programa, baixas taxas decura e altas taxas de abandono, entre outros.

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Atividades de intervenção desenvolvidas

Na Vigilância Epidemiológica

- Sistema de Informações de Agravos de Notifi-cação (SINAN) - Identificação e correção de erros dedigitação, complementação de dados de identificação,diagnóstico, evolução e situação de encerramento de1995 a 2000.

- “Livro Preto” – Os dados de baciloscopia decontrole e de encerramento de casos foram registrados efeitas as correções de 1997 a 2000. Realização em 2001,de treinamento em serviço com a enfermeira, a ser lotadano PCT, para registro de dados.

- Cálculo de Indicadores do Programa – Coletade dados, utilizando o SINAN, “Livro Preto”, Ficha In-dividual de Notificação e construção de indicadoresepidemiológicos e operacionais.

- Integração PACS/PSF – Realização de treina-mentos para Agentes Comunitários de Saúde (ACS),visando a identificação de sintomáticos respiratóriose a imediata coleta do escarro para B.A.A.R. e elabo-ração do instrumento de registro de baciloscopias so-licitadas pelos ACS, para a avaliação dessas ações.Os agentes deveriam acompanhar o tratamento de por-tadores de tuberculose pelo monitoramento domicili-ar do uso da medicação prescrita e realizar busca ati-va dos pacientes faltosos.

- Regularidade do Tratamento e Aumento naDetecção de Sintomático Respiratório (SR) - As visitasdomiciliares (VD), eram inexistentes até 1999 e a partirde 2000, há registros de realização de VD em pequenonúmero. Em 2001, pretendeu-se instituir a visita domici-liar por enfermeiro para a melhoria da adesão ao trata-mento e conseqüente aumento das taxas de cura e dimi-nuição das taxas de abandono.

No Laboratório

- Baciloscopia - Recepção de amostras de escarropara diagnóstico, procedentes da demanda espontâneade profissionais das unidades básicas de saúde e dos agen-tes de saúde. Implementação do Livro de Registro deBaciloscopia e de Cultura (“Livro Branco”) encami-nhadas pelos agentes de saúde.

- “Livro Branco” - Em 2001, este livro foi enca-minhado ao Laboratório Municipal, para o controle eavaliação do PCT.

- Novo Modelo do Formulário de Solicitação de

B.A.A.R. - Em 2001, implantou-se o novo formuláriode solicitação que registra, separadamente, asbaciloscopias para diagnóstico e para controle, facili-tando assim a avaliação desse dado.

- Planilha com a Relação de Pacientes - O labora-tório passou a receber mensalmente, planilha contendonome, endereço, idade, início e término do tratamento,para facilitar o preenchimento do “Livro Branco”.

- Cópias de Resultados de B.A.A.R. e Teste dePPD – Solicitaram-se ao Laboratório em 2001, as cópi-as mensais dos resultados de B.A.A.R. e PPD, para opreenchimento do “Livro Preto” e para o controle de Sin-tomáticos Respiratórios submetidos à baciloscopia.

- B.A.A.R. Positiva - Informação imediata de resul-tados de B.A.A.R. positivos, à enfermeira, para visita do-miciliar e redução do tempo de início do tratamento.

Na Atenção Básica

- Inclusão de Enfermeira no Programa – Pararealização de visitas domiciliares, busca ativa de pa-cientes faltosos e de casos novos com B.A.A.R. posi-tivo, agendamento de consulta médica, melhoria daqualidade do registro de dados, monitoramento doscasos e atividades educativas.

- Atividades Educativas – Foram realizados en-contros educativos para apresentação dos agentes co-munitários dos bairros aos pacientes e contatos; 12palestras educativas em escolas para pais, alunos eprofessores e comemoração, em praça pública, do diaMundial de Luta Contra a Tuberculose, com distri-buição de folhetos educativos e painel com indicado-res da tuberculose no município.

- Avaliação Nutricional – Os pacientes receberamduas avaliações em 2001.

- Clínica Médica – Observou-se que era solicita-da uma baciloscopia para o diagnóstico, mas eram rarasaquelas destinadas ao controle do tratamento. A inter-venção implantou a solicitação de duas baciloscopiaspara o diagnóstico, e baciloscopias para controle no 2º,4º e 6º mês de tratamento.

- Elaboração de Ficha de Controle de Contatos –Esta ficha foi elaborada e será anexada à Ficha de Noti-ficação para o controle dos contatos examinados.

- Tuberculostáticos dispensados na Farmácia Bá-sica – Seguindo a orientação da Secretaria de Saúde doEstado os tuberculostáticos, que eram distribuídos naVigilância Epidemiológica, em maio foram encaminha-dos para a Farmácia Básica Municipal.

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- Farmácia Básica – A Farmácia Básica, passoua receber mensalmente, planilha contendo nome, endere-ço, idade, esquema preconizado de tratamento, início etérmino do tratamento, para facilitar o preenchimentodo mapa de tuberculostáticos e o controle do número depacientes inscritos.

- Reuniões - Foi feita a distribuição do Manual deNormas para o Controle da Tuberculose para conheci-mento e discussão com a presença da Equipe do PCT, daCoordenadora da Vigilância Epidemiológica e técnicosda Secretária Municipal de Saúde, objetivando a melhoriana qualidade dos serviços prestados à população e o cum-primento das metas estabelecidas no Planejamento do PCT.

A análise de dados e de indicadores discutidos aseguir, procura estabelecer relações entre asintervenções e os efeitos por elas produzidos nosresultados finais do PCT.

Avaliação das atividades de intervenção

Gráfico 1- Incidência de tuberculose. Mendes - 1995 a 2000

Gráfico 2- Coeficiente de Detecção de Tuberculose - PCT.Mendes - 1995 a 2001

O gráfico 03, apresenta a distribuição média de ca-sos de tuberculose, por bairros, nos últimos anos, tendo oBairro Humberto Antunes apresentado a maior média noperíodo, seguido dos bairros: Centro, Morsing, Indepen-dência, Coqueiros, Santa Rita, Nossa Senhora das Graças,Santa Rosa, Água Fria, Cinco Lagos, Martins Costa, Os-car Rudge, Bela Vista, Tupinambá, Cruzeiro, Grajaú,Gaudência, Vila Mariana e Palmas. Esses achados são ex-plicados pelo conglomerado populacional e pelas condiçõessócio demográficas. Espera-se que essa situação nos bair-ros se modifique com a vigilância e monitoramento pelosmódulos do PSF, recém implantados. Seria importante queessa informação fosse um dos critérios para a implantaçãode novos módulos do PSF.

Gráfico 3- Número médio de casos de tuberculose porbairros. Mendes - 1997 a 2001

Na Vigilância Epidemiológica

Comparando-se o Gráfico 1 que se refere a casosnovos/ano descobertos em residentes em Mendes, com oGráfico 2 que são casos novos matriculados no PCT domunicípio, residentes ou não, observa-se que no período1996 a 1998 e em 2000, o número de casos matriculadopelo PCT foi inferior ao total de doentes de tuberculoseresidentes no município; apenas em 1999 o número dematriculados correspondeu a 100% dos casos novos.

Fonte: Livro Preto/Ficha de Notificação - PCT Mendes

Fonte: SES/RJ. (Dados 2001 não divulgados)

Fonte: Ficha de Notificação

Méd

ia d

o nº

de

caso

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o

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O Gráfico 5, demonstra em 1998 e 2000, umaumento do percentual de portadores de tuberculose,na faixa etária 0 a 20 anos. Convém destacar que den-tre os 5 casos em menores de 15 anos todos tinhamcicatriz de BCG e 3 referiam história de contato pré-vio com portador de tuberculose.

No Quadro 1, verifica-se que o maior coe-ficiente de mortalidade foi registrado em 2000(11,55/100.000).

Gráfico 4- Proporção de tuberculose todas as formas.Mendes - 1995 a 2001

Foi programado pela Coordenação do PCTo envio de relatórios mensais à Secretaria Muni-cipal de Saúde, com análise do programa, tendosido cumprido integralmente a programação.

Na atenção básica

No PCT, até o ano de 2000, não haviamonitoramento de indicadores de processo e resul-tados das ações do programa.

A cobertura vacinal com BCG, em menor de1 ano, manteve-se estável no período de 1997 a2001, alcançando níveis superiores a 95,0%. Em2001 a cobertura atingiu 98,4% (306/311).

A partir de 2001, a coordenação do PCT im-plantou o cálculo de sintomáticos respiratórios (SR) -estimativa anual de 1% da população - tendomonitorado através do laboratório municipal o nume-ro de indivíduos submetidos à baciloscopia para diag-nóstico. Foram estimados 173 SR e detectados 171.

Apesar de terem sido submetidos ao examebaciloscópico 98,8% dos SR estimados, não se atin-giu a meta prevista de detecção de casos. Torna-senecessário rever na SES/RJ a base de cálculo, bemcomo averiguar o número de casos residentes emMendes, matriculados em outros municípios em 2001.

A distribuição das formas de tuberculose mostrouque nos anos de 1995 a 1998 e de 2001, 100% dos casoseram da forma pulmonar, enquanto que em 1999 houveregistro de um caso de tuberculose gênito-urinária e umde tuberculose pleuro-pulmonar e, em 2000, um caso detuberculose pleuro-pulmonar.(Gráfico 4)

Os percentuais de casos pulmonares com B.A.A.R.positivo foram 38% (1995); 58% (1996); 50% (1997);31% (1998); 30% (1999); 30% (2000); 43% (2001).

Quanto à distribuição por sexo a razão de homem/mulher foi 1:1 (1995); 5:1 (1996); 3:1 (1997); 2:1 (1998);2:1 (1999); 4:1 (2000) e 2:1 (2001).

Gráfico 5- Distribuição de tuberculose por faixa etária.Mendes - 1995 a 2001

Fonte: SINAN

Fonte: Ficha de Notificação

Fonte: SIM/SINAN/IBGE

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Gráfico 6- Proporção de tuberculose pulmonar em relação abaciloscopia. Mendes - 1995 à 2001

Tabela 1- Resultado de tratamento de tuberculose.Mendes - 1995 à 2001

O gráfico 6 mostra que a intervenção adota-da em 2001, foi plena de êxito, já que 100% doscasos pulmonares realizaram pesquisa de B.A.A.R.;entretanto, dos 9 pacientes bacilíferos, apenas 4,iniciaram o tratamento entre 1 e 3 dias após abaciloscopia, o que justifica o desenvolvimento deatividades de busca dos pacientes bacilíferos,objetivando a diminuição do tempo entre a realiza-ção do exame e o início de tratamento.

A proporção de casos com realização do TesteHIV, em 2001, foi de 38% (8/13), resultado querecomenda a intensificação da solicitação desseteste, para todos os casos, após aconselhamento ea adoção do indicador Tempo Médio entre a solici-tação e o resultado do teste.

Observou-se cobertura de 40% de exame de con-tatos. Na intervenção adotada implantou-se a ficha decontrole de contatos, que permitiu identificar aquelesnão avaliados. Em 2002, iniciou-se a busca ativa dos60% que não compareceram em 2001.

O efetivo trabalho da enfermeira que realizaVD, para busca ativa de faltosos e de abandono emonitoramento do tratamento, ficou demonstradocom a realização de duas visitas, em média, paracada doente.

A Tabela 1 demonstra um efetivo aumento das ta-xas de cura, com variações proporcionais relativas de +62,0% (2001 1996 e 1997); + 17,7% (2001 1998)e + 88,8% (2001 1999) e + 9,6% (2001 2000),sendo possível afirmar que a melhora nos anos 2000 e2001 foi efeito das intervenções estabelecidas pela coor-denação do PCT.

Em relação às taxas de abandono, houve um efe-tivo decréscimo com variações proporcionais relativasde: -58,7% (2001 1996); -69,0% (2001 1997);-54,2% (2001 1998) e –72,7% (2001 1999) e– 17,8% (2001 2000).

Houve investimento na qualidade intrínseca dosprofissionais e na divulgação de informações para apopulação, tendo sido realizado pelo menos um eventoa cada mês no decorrer 2001.

Avaliação do Laboratório

Deveriam ter sido realizadas no mínimo, 342baciloscopias para diagnóstico, já que 171 SR foramidentificados. O fato de terem sido realizadas 81,87%do esperado, deu-se em função da solicitação de apenasuma baciloscopia de janeiro a maio; a partir da interven-ção, em junho, duas baciloscopia por SR passaram aser solicitados para diagnóstico.

Tabela 2- Proporção de baciloscopias realizadas noLaboratório Municipal. Mendes - 2001

Fonte: SINAN/Livro Preto

Fonte: Cópia de Exames BAAR

Fonte: SINAN

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Conclusões e recomendações

Em relação ao desempenho do PCT/Mendes, em2001, podemos relacionar alguns resultados quedemonstram o sucesso das intervenções implantadas:• 98,8% dos sintomáticos respiratórios esperados

foram identificados e submetidos à baciloscopia.• 100% dos casos pulmonares de 2001, realizaram

baciloscopia para diagnóstico.• Aumento de 88,8% na taxa de cura na coorte de 2001,

em relação à de 1999.• Redução de 72,7% na taxa de abandono na coorte

de 2001, em relação à de 1999.• 2,0 visitas domiciliares, em média, por paciente.• 100% dos ACS treinados em tuberculose.• 18% de aumento na média de sintomáticos

respiratórios, submetidos à baciloscopia, a partir deagosto, como efeito do treinamento dos ACS.

• 98,4% de cobertura vacinal com BCG em menoresde 1 ano.

• Realização de pelo menos 1 evento a cada mês nodecorrer de 2001, para a divulgação de informaçõespara a população ou treinamento para profissionais.

Melhoria significativa da qualidade do registro de dadose monitoramento dos casos, com aumento da taxa decura e redução da taxa de abandono.

Considera-se fundamental para a melhoria daefetividade do PCT:• Descentralizar o programa para bairros com maior

número de casos e áreas de difícil acesso.• Realizar baciloscopias de controle, sendo

indispensáveis as do 2º, 4º e 6º meses.• Solicitar teste HIV a 100 % dos portadores de

tuberculose.• Solicitar cultura para os suspeitos de tuberculose

pulmonar persistentemente negativos ao exame diretoe para os casos de suspeita de resistência às drogas,acompanhada do teste de sensibilidade.

• Reduzir o tempo médio entre a realização dabaciloscopia e o início do tratamento dos portadoresde B.A.A.R. positivo.

• Examinar 90,0% dos contatos de tuberculose.• Atingir taxa de detecção de 90,0% em relação aos

casos estimados.• Atingir 90,0% de cura para casos novos de

tuberculose e máximo de 5,0% de abandono decasos novos.

Torna-se necessário para e efetividade das açõesde controle de tuberculose, o acompanhamentocontínuo e permanente dos objetivos e da qualidadedas ações desenvolvidas para alcançá-los, tendo comouma das condições mais importantes a integração esensibilização da equipe do PCT para a humanizaçãodo atendimento, oferecendo à população todos os meiospara que ela possa se “empoderar” e exigir seus direitosfrente à sociedade.

Agradecimentos:À secretária Municipal de Saúde, Acy Ferreira

Borges e a coordenadora, SimoneAlmeida Magalhães daSilva concedendo-me apoio e atenção sempre que precisei.

Á professora dra. Zulmira Maria de Araújo Hartz,pela colaboração pela avaliação externa.

O presente artigo é a síntese revisada damonografia de conclusão do Curso de Especialização emSaúde Pública da Escola Nacional de Saúde PúblicaENSP/FIOCRUZ 2002.

Bibliografia:

Campos HS, Melo FAF. Efetividade do esquema 3 (3SZEEt/9Eet)* noretratamento da tuberculose na rotina das unidades de saúde: inquéritorealizado em 1997. Bol Pneumol Sanit 2000 jan/jun; 8 (1): 7-14.

Ministério da Saúde. Fundação Nacional de Saúde. Plano nacionalde controle da tuberculose. Brasília: FUNASA; 1999. p.10-35.

Paiva TCR. Inquérito epidemiológico. SMS/. Rio de Janeiro/Mendes: 1995.

Pereira MG. Epidemiologia teoria e prática. Rio de Janeiro: 2001.p. 421-422.

Ministério da Saúde. Fundação Nacional de Saúde. Manual denormas para o controle da tuberculose. 4ª ed. Brasília: FUNASA/CENEPI/CPS; 1995.

Rocha ALC, M Júnior JM, Gonçalves SM, Ferreira LH, OliveiraMJPR, Hijjar MA, Ruffino Netto A, Garcia SMBA. implantaçãode modelo de excelência no controle da tuberculose na áreaprogramática 4, município do Rio de Janeiro-relato de um começopromissor. Bol Pneumol Sanit jan/jun 2000; 8(1): 33-40.

Ruffino Netto A. Brasil e a tuberculose: doença emergente oureemergente? [editorial] Bol Pneumol Sanit 1997 jul/dez; 5(2):3-4.

Ruffino-Netto A, Souza AMAF. Reforma do setor saúde e controle datuberculose no Brasil. Info Epidemiol SUS out/dez 1999; 8 (4):35-51.

As perspectivas de saúde serão melhores no sécu-lo XXI; nesse novo milênio, a população mundial teráum aspecto mais saudável. Apesar dessa perspectiva oti-mista contemplar o reconhecimento de algumas durasrealidades, os avanços sem precedentes obtidos no sécu-lo XX representam as fundações para um progresso im-portante no futuro próximo. As estimativas da Organi-zação Mundial da Saúde(1) são de que, em 2025, a ex-pectativa de vida atinja 73 anos e que as taxas de fertili-dade caiam. Com isso, a população mundial envelheceráe o grupo etário de maiores que 65 anos passará a repre-sentar 10% da população, em contraste com os 6,6%atuais. Motivos de preocupação ainda existem, já que,apesar do aumento global da expectativa de vida, doisquintos das mortes anuais dos últimos anos do milêniopassado podem ser consideradas prematuras (20 milhõesde pessoas morriam por ano antes dos 50 anos de idade,quando a expectativa de vida era de 68 anos. Destas, 10milhões eram crianças com menos de 5 anos e 7,4 mi-lhões adultos jovens, com idade entre 20 e 49 anos).Atualmente, mais de 15 milhões de adultos (20-64 anos)morrem por ano, sendo que a maior parte dessas mortespoderiam ser preveníveis. Como exemplo, 585.000 mu-lheres jovens morrem de complicações do parto/puerpério; 2 a 3 milhões morrem de tuberculose, apesarde existirem recursos/estratégias para curar todos osdoentes; 1,8 milhões morreram de AIDS em 1997. Orisco de câncer continuará crescendo nos próximos anosnos países em desenvolvimento e talvez diminua nos pa-íses industrializados. O número de mortes por câncer dopulmão e coloretal aumentará, devido principalmente aofumo e a erros dietéticos.

O aumento da expectativa de vida das últimasdécadas, junto com mudanças no estilo de vida, parado-xalmente favoreceram as doenças não-infecciosas, espe-cialmente as circulatórias, as neoplasias e algumas for-mas de doença mental. Doença coronariana e acidentesvasculares são responsáveis por 12 milhões de mortes

1 - Médico do Centro de Referência Prof. Hélio Fraga* - DALY é a soma dos anos de vida perdidos por morte prematura ou por incapacitação. Essa medida representa o impacto de uma doença na sociedade.

por ano; o câncer mata 6 milhões e a doença pulmonarobstrutiva crônica (DPOC), 3 milhões. Essas e outrasdoenças não-infecciosas atualmente causam 40% de to-das as mortes em países em desenvolvimento, onde elasafetam proporção maior de jovens do que nos países in-dustrializados. A DPOC é uma das principais causas demorbidade crônica e de mortalidade no mundo(2) (quartacausa de morte)(3) e essa perspectiva tende a piorar. Ela éa única, dentre as principais doenças, que vem crescen-do em prevalência e em mortalidade. Em 1990, ela ocu-pava o 12o lugar no ranking das causas de anos deincapacitação ajustados pela idade (disability-adjustedlife years - DALYs)*. Estima-se que, em 2020, ela estejaocupando o 5o lugar entre as DALYs e o terceiro comocausa de morte.

A Organização Mundial da Saúde (OMS) e oBanco Mundial (BM) estimaram, em 1990, que aprevalência da DPOC fosse da ordem de 9,33 por 1.000homens e de 7,33 por 1.000 mulheres(4). A prevalênciaera maior nos países industrializados, embora já estives-se alta na África sub-Saariana (4,41/1.000 homens e2,49/1.000 mulheres). A menor taxa de prevalência es-taria no Oriente Médio (2,69/1.000 entre os homens e2,83/1.000 entre as mulheres). Considerando-se 5 paí-ses europeus, estima-se que sua prevalência varie entre1,5 milhões de pessoas na Espanha e 3 milhões no ReinoUnido. Seriam 2,7 milhões de doentes na Alemanha, 2,6milhões na Itália e 2,6 milhões na França. Anualmente,foram notificadas 125.598 hospitalizações por ela moti-vadas na Alemanha, 73.372 no Reino Unido e 45.624 naEspanha(5). Nos EUA, estimou-se que, em 1996, a DPOCcomprometesse cerca de 16 milhões de pessoas e quefosse a quarta causa de morte, sendo superada apenaspela doença cardíaca, pelo câncer e pelo acidente vascularcerebral(6). Em 1995, ela foi responsável por 4% de to-das as mortes naquele país(7). No Canadá, num inquéritorealizado em 1994-95(8), estimou- -se que cerca de750.000 canadenses tivessem bronquite crônica e/ou

REVISÃO DE TEMAS

DPOC NA CABEÇA

Hisbello S. Campos1

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enfisema pulmonar diagnosticado por um profissionalde saúde. A prevalência aumentava com a idade (55-64anos = 4,6%; 65-74 anos = 5,0%; 75 e + anos = 6,8%) eera maior entre os homens. Num grande estudoepidemiológico realizado recentemente na Espanha(9)

(IBERPOC), a prevalência da DPOC (segundo os crité-rios da Sociedade Européia de Pneumologia) foi estima-da em 9,1% da população geral. Metade dos casos en-contrava-se entre aqueles com 60 a 69 anos, e a outrametade estava distribuída igualmente nos gruposetários de 40-49 e 50-59 anos. Uma constatação inte-ressante foi a de que, apesar de os sintomas respirató-rios serem comumente relatados naquela população(por exemplo, 13,5% referiram tosse, 10,7%expectoração, 10,4% dispnéia aos médios esforços e40,2% sibilos), apenas 22% dos portadores identifi-cados de DPOC tinham sido diagnosticados anterior-mente, o que aponta para subdiagnóstico da doença.

A DPOC também é responsável por um enormecusto financeiro. Globalmente, combinando aprevalência da doença com seu impacto, a DPOC pro-move gastos da ordem de US$ 1.522 por doente porano, quase três vezes o custo per capita da asma. NosEUA, ela representa um custo aproximado de US$ 15bilhões por ano apenas com cuidados médicos e trata-mento. Consultas médicas e atendimentos em Pronto-Socorros respondem por 17,3% dos custos diretos coma doença(10). Em 1993, o custo total da doença, esti-mado em US$ 23,9 bilhões, foi dividido em US$ 14,7bilhões gastos com tratamento; US$ 4,7 bilhões comos custos indiretos do adoecimento e US$ 4,5 bilhõescom a mortalidade prematura(11). Avaliação norte-ame-ricana dos gastos com doenças estimou que, no ano 2000,cada doente tenha custado US$ 11.841/ano, comparadocom os US$ 4.901 gastos, em média, com todos os do-entes(12). Estimativas do Reino Unido, de 1996, orçaramem £846 milhões (£1.154/doente/ano) o custo médico dadoença. Deste total, £402 milhões (47,5%) foram gastoscom remédios, £207 milhões (24,5%) comoxigenioterapia ambulatorial, £151 milhões (17,8%) comhospitais e os restantes 10,2% com cuidados primári-os(13). Na Suécia, os gastos diretos com a doença em 1991foram estimados em £115 milhões e os indiretos em £152milhões(14). O impacto da DPOC sobre a força de traba-lho é também significativo. Num inquérito norte-ameri-cano realizado em 1994, estimou-se que a perda de pro-dutividade causada pela doença tenha representado pre-juízo da ordem de US$ 9,9 bilhões e o desemprego de366.600 trabalhadores naquele ano(15).

Indiscutivelmente, a DPOC é uma doençaprevalente e pode ser invalidante, representando altoscustos com seu tratamento e grande impacto sobre asociedade, sobre os familiares e sobre os planos desaúde. Pode provocar ausência ao trabalho de, pelomenos, duas pessoas: o doente e um seu familiar, quedeve ficar em casa para cuidar dele. Ou seja, a produ-tividade perdida é o dobro. Como a DPOC é respon-sável por tão grande impacto financeiro, sendo parti-cularmente alto seu custo indireto, é útil dimensionarcriteriosamente o custo das medidas para preveni-la.Está comprovado que investir recursos em programascontra o tabagismo é custo-efetivo em termos de gas-tos médicos por ano de vida ganho. Uma avaliaçãointernacional de 310 estudos sobre intervenções paradeixar de fumar indicou que o custo médio da socie-dade era de aproximadamente £17.000 por ano de vidaganho(16). Ainda são poucos e limitados os estudossobre a relação custo-benefício de diferentes alterna-tivas medicamentosas (incluindo beta 2 agonistas,anticolinérgicos, teofilinas e corticosteróides). No en-tanto, é provável que o uso adequado da medicaçãoreduza o custo total da doença, reduzindo o númerode exacerbações. A suplementação domiciliar de oxi-gênio é, usualmente, o item mais caro no tratamentoambulatorial de enfisematosos que requerem essa for-ma de tratamento(17). Análises financeiras revelam queo uso de concentradores de oxigênio é mais baratoque o emprego de cilindros de oxigênio(18). Programaseducacionais e de reabilitação pulmonar também sãointervenções economicamente atrativas. Avaliaçãocanadense indicou que essas ações aumentam o custodo tratamento em $ 11.597 dólares canadenses(19). Acirurgia redutora de volume (CRV) é uma outra alter-nativa terapêutica para o tratamento do enfisema gra-ve. Seu custo ainda é alto, tendo sido estimado pelogoverno norte-americano que, se largamente adotado,representaria uma despesa superior a US$ 6 bilhõesnos primeiros anos(20).

No Brasil, com base nos dados oficiais de mor-talidade, o número de mortes por DPOC notificadasaumentou significativamente (9.358 mortes em 1980e 30.801 em 1998; 229% de incremento. Esses núme-ros representam que o coeficiente de mortalidade por100.000 habitantes aumentou de 7,88, em 1980, para19,04/100.000 em 1998, (incremento de 142% no pe-ríodo). A maior parte (75%) das mortes foram notifi-cadas entre aqueles com idade superior a 64 anos (1%entre os menores que 25 anos e 24% no grupo etário

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25-64 anos). A mortalidade por DPOC é maior entreos homens e vem aumentando em proporção equiva-lente nos dois sexos. As regiões Sul e Sudeste (apro-ximadamente 30% e 60% das mortes notificadas, res-pectivamente) apresentaram coeficientes superiores àmédia nacional, enquanto as demais ficaram abaixoda média. Entre 1980 e 1998, 30 a 35% das mortesnotificadas ocorreram nas capitais, cuja populaçãorepresenta, em média, 25% da população do estado.Regularmente, os coeficientes foram, em média, 80%maiores nas capitais.

A opinião pública vem sendo gradativamentemais bem informada sobre os principais problemas desaúde nas últimas décadas. Conjuntamente, organiza-ções médicas e não-médicas vêm combinando esfor-ços para desenvolver estratégias de prevenção e/outratamento precoce de doenças que, freqüentemente,são incapacitantes ou mesmo fatais. O medo que cir-cunda situações como ataque cardíaco ou acidentevascular cerebral tem modificado o comportamentoda população geral. A redução que vem sendo obser-vada na morbidade prematura e na mortalidade des-ses dois agravos pode ser atribuída à conscientizaçãodo público e dos médicos do papel da hipertensão ar-terial subtratada e dos níveis elevados do colesterolcomo importantes fatores de risco para doençascardiovasculares invalidantes e letais. Grande partedas pessoas comenta sobre seus níveis tensionais ar-teriais e sobre seus valores de colesterol; reconhecema importância da prevenção do sedentarismo; sabemdos malefícios do fumo e do excesso de álcool. Roti-neiramente, durante uma consulta médica, a pressãoarterial é medida. De tempos em tempos, os níveis degordura no sangue são medidos; em parte das vezes, apedido do próprio cliente. Entretanto, esse tipo de ati-tude não vem sendo observada na DPOC. Oaconselhamento antitabágico não é parte obrigatóriada consulta médica; a espirometria é subempregada.Pode ser que a falta de sintomas durante os anos inici-ais da doença, nos quais há perda progressiva einexorável da função respiratória, seja responsável poressa “alienação”. Enquanto todos os consultórios, clí-nicas e até mesmo farmácias dispõem de umesfingnomanômetro, o uso de medidas espirométricassimples é muito limitado. Está demonstrado que a iden-tificação de anormalidades leves mas clinicamentesignificantes no fluxo aéreo de indivíduos jovens e demeia-idade é possível pela espirometria. Essa altera-ção eleva o risco de morte por câncer de pulmão (CP),

por doença coronariana (DC) e por acidente vascularcerebral (AVC). A prevenção e o manejo da DPOC,bem como dessas outras condições mórbidas, come-çam pela prevenção do fumo, já que a queda excessi-va do VEF1 (volume expiratório forçado no primeirosegundo) pode ser virtualmente revertida ao se pararde fumar. Ao mesmo tempo, tal atitude pode reduzir orisco de DC e de AVC dentro do primeiro ano de abs-tinência do tabaco. É possível identificar os indivídu-os que terão DPOC. São aqueles aproximadamente20% dos fumantes que apresentam queda rápida dafunção pulmonar ao longo do tempo. Eles podem seridentificados em estágios iniciais da doença atravésde uma espirometria simples, antes que os sintomassurjam. Isso leva a pensar o valor da busca em massapara detecção da DPOC. Há suficientes modelos descreening para diversas doenças crônicas –mamografia em mulheres com mais de 40 anos paradetecção do câncer de mama; toque retal e pesquisado antígeno específico de próstata entre homens com50 ou mais anos para busca do câncer de próstata;colonoscopia entre aqueles com fatores de risco paracâncer de colo; medidas da pressão arterial e daglicemia, etc – que já revelaram seu valor reduzindo amortalidade por aquelas doenças. Não há, entretanto,dados sobre o papel do screening espirométrico bus-cando doenças pulmonares. Urge definir seu valor paraque estratégias preventivas possam ser aplicadas. Hádados suficientes demonstrando que a DPOC é igual-mente freqüente entre homens e mulheres; que ela émuito mais freqüente que o imaginado entre os jovens;que há um subgrupo de fumantes especialmente sen-síveis, que perdem a capacidade pulmonar numa ve-locidade maior que outras pessoas menos sensíveis.Daí, a espirometria poderia ser um passo inicial nainvestigação desse grupo, visando a uma ação maisefetiva sobre ele. Do mesmo modo, seria eficiente en-tre trabalhadores expostos a poluentes ambientais.

O conhecimento sobre a DPOC sofreu grandeavanço na última década. Esse avanço permitiu com-preender que ela é uma doença inflamatória das pe-quenas vias aéreas, o que representou novas perspec-tivas para sua abordagem terapêutica. O processo in-flamatório é diferente daquele observado em asmáti-cos não-fumantes. A patogenia da DPOC envolvemúltiplos mecanismos. A participação conjunta dasproteinases, dos radicais oxidantes e de fatores gené-ticos leva às alterações observadas na anatomia pato-lógica e justifica por que apenas uma proporção me-

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nor de fumantes desenvolve obstrução crônica das viasaéreas. As mudanças estruturais e inflamatórias obser-vadas em fumantes com DPOC nas grandes e nas pe-quenas vias aéreas, no parênquima pulmonar e, nas for-mas mais graves da doença, na circulação pulmonar, nocoração direito e na musculatura respiratória. Ahipersecreção de muco nas vias aéreas está associada àinflamação da parede brônquica, com predominância delinfócitos T e de macrófagos no subepitélio e deneutrófilos nas glândulas brônquicas. A inflamação e asmudanças estruturais nas pequenas vias aéreas e nosalvéolos levam, respectivamente, ao aumento da resis-tência ao fluxo aéreo e à perda do recolhimento elástico.Na parte final da doença pode surgir hipertensão pulmo-nar, que está associada à hipoxemia grave, e é a princi-pal complicação cardiovascular relacionada ao desen-volvimento de hipertrofia do coração direito (corpulmonale). Na gênese da hipertensão arterial pulmonarobserva-se disfunção endotelial que resulta na reduçãoda síntese de óxido nítrico (NO) ou da sua liberação emresposta à hipoxemia. Esse conjunto de alterações é re-fletido no desequilíbrio da relação ventilação/perfusão.

Parar de fumar deve ser considerado, no mínimo,um componente tanto das ações preventivas quanto dotratamento. Embora todos os fumantes devam deixar defumar, são aqueles que estão nos estágios iniciais daDPOC que mais necessitam fazê-lo. Infelizmente, os re-sultados com os diferentes métodos para deixar de fu-mar são sofríveis. Num estudo norte-americano(21), ob-servou-se que apenas 22% dos que receberam cuidadosespeciais, incluindo programa antitabágico agressivo eamplo, pararam de fumar e ficaram pelo menos 5 anossem fumar. Dentre os que receberam os cuidados habi-tuais, apenas 5% mantiveram-se sem fumar. Num ou-tro estudo, que procurou avaliar os fatoressóciodemográficos que poderiam fazer prever sucessonuma intervenção antitabágica, observou-se que, enquan-to a idade, o sexo masculino e as condições domiciliarestinham relação com a decisão de parar de fumar, o níveleducacional e o emprego não estavam relacionados aodesfecho(22). Atualmente, dispomos de diversos fármacosque podem ser usados para ajudar o fumante a deixar defumar (Quadro 1). Entretanto, deve-se ter claro que ne-nhum deles tem o poder de promover a parada do fumar,são apenas coadjuvantes que reduzem os sintomas deri-vados da abstinência da nicotina; se o fumante não esti-ver realmente motivado a parar de fumar, são inefetivos.

Quadro 1 - Fármacos usados para deixar de fumar

O racional das estratégias de substituição dafonte de nicotina visa a reduzir os sintomas decorren-tes da abstinência da substância quando o fumantedeixa de fumar. As concentrações obtidas com essesmétodos são inferiores aos alcançados com a inalaçãodo fumo. Normalmente, as concentrações dos produ-tos usados são decrescidas gradualmente, durante 2-6semanas, em paralelo com a redução dos sintomas.As taxas de sucesso em 12 meses giram em torno de15 a 25%, sendo que os resultados mais baixas sãoencontrados entre portadores de DPOC(23). Quandousado o chiclete de nicotina, o indivíduo deve ser ori-entado para evitar os efeitos indesejáveis da nicotinaengolida. A vantagem básica do chiclete é que ele per-mite que o usuário controle a dose usada; com ele, épossível usar um pedaço do chiclete quando desejadoou se necessário. Os efeitos indesejáveis mais comunscompreendem náuseas, vômitos e tosse (devidos à ni-cotina engolida), O adesivo de nicotina, por sua vez, éum sistema de liberação fixa, que libera cerca de 1mgde nicotina por hora, por 16 ou por 24 horas. A dosede nicotina liberada pelo adesivo é a metade daquelaalcançada com o fumo. O adesivo é de administraçãomais fácil que o chiclete, mas não permite regulagemda dose usada. Seus efeitos indesejáveis são princi-palmente locais, com a irritação da pele no local doadesivo. Outra alternativa, os inaladores de nicotina,liberam de 1,5 a 2mg da substância por vez, e podemser usados, em média, 5 a 6 vezes ao dia. Promovemníveis da substância comparáveis àqueles alcançadoscom o chiclete. Os efeitos indesejáveis relatados in-cluem irritação da boca/garganta e tosse. Finalmente,o spray nasal é um sistema que libera 0,5 mg de nico-tina por puff (inalação). É um meio rápido e potentede liberar nicotina para o corpo com o mesmo perfilfarmacocinético do fumo. Seus principais efeitos in-desejáveis são coriza, irritação nasal, congestão e tos-se. Não há evidências científicas que corroborem ouso de outras intervenções, como acupuntura e hipno-se, entre outras.

Nicotina (chiclets, adesivos transdérmicos, spray nasal)

Bupropion

Buspirona

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Atualmente, as estratégias de tratamento daDPOC devem incluir múltiplas perspectivas: educa-cionais/informativas, medicamentosas e preventivas.Nas primeiras destacam-se o aconselhamentoantitabágico, as orientações sobre exercícios, preven-ção de fatores prejudiciais e dietas. O papel protetorde determinados alimentos vem sendo objeto de aten-ção nos últimos anos. A maior parte das evidênciasaponta para as vitaminas C e E, por seu papelantioxidante que antagonizaria os efeitos oxidantes dafumaça do tabaco e da poluição atmosférica. Já foidemonstrado também o valor positivo das frutas fres-cas(24), do peixe(25), do magnésio(26) e dos ácidos graxos-3(27). Entre as opções medicamentosas, encontram-seos broncodilatadores (anticolinérgicos, beta 2agonistas e teofilinas e seus derivados) e oscorticosteróides. O real valor desses últimos ainda émotivo de controvérsia. Os broncodilatadores são fun-damentais para a redução de sintomas na DPOC. Trêscategorias de broncodilatadores estão disponíveis: osbeta 2 agonistas, os anticolinérgicos e as metilxantinas.As duas primeiras têm como principal vantagem po-derem ser administradas pela via inalatória, o que ace-lera o início de seu efeito e reduz os potenciais efeitosadversos. Os benefícios subjetivos nem sempre sãocorroborados por dados espirométricos e não há da-dos científicos de que seu emprego modifique a histó-ria natural da doença. Segundo a maior parte dos es-tudos, os efeitos dos anticolinérgicos são, no mínimo,equivalentes aos dos beta 2 agonistas. Comparados ape-nas os beta 2, os de ação prolongada alcançam melho-res resultados. Quando a resposta a doses submáximasde qualquer um deles é inadequada, a associação dosdois pode ser benéfica. Alguns estudos sugerem efeitoadicional com o uso das metilxantinas, mas o risco deefeitos adversos também aumenta. Essas últimas pas-sam a ter papel de destaque quando o fator custo é im-portante. Apesar de as alterações inflamatórias presen-tes na DPOC fazerem supor papel benéfico dos anti-in-flamatórios, o debate é intenso na literatura especializa-da sobre o valor dos corticosteróides inalatórios no tra-tamento regular. Entretanto, as recomendações mais re-centes incluem a associação beta 2 agonista de açãoprolongada/corticosteróide pela via inalatória no tra-tamento continuado.

Particularmente durante as exacerbações, alémdos broncodilatadores e dos corticosteróides, os anti-bióticos e os agentes mucoativos são medicamentosmuito utilizados. As infecções virais e bacterianas têm

papel etiológico nas exacerbações. A antibioticoterapiavisa, na maior parte das vezes, os patógenos mais co-muns: S. pneumoniae, H. influenzae e N. catarralis.Os agentes mucoativos têm 2 propósitos principais:facilitar a expulsão da secreção brônquica ou reduzira produção de muco. Embora seja dito que osexpectorantes aumentam o volume ou a hidratação dassecreções das vias aéreas, não há confirmação cientí-fica de que seu efeito seja clinicamente efetivo. Osmucolíticos degradam polímeros nas secreções, sejaatravés de grupos tiol livres, que degradam a mucina,seja através de peptídeos que quebram filamentos deactina. Mucocinéticos e surfactantes aumentam a efi-ciência do sistema mucociliar e da tosse(28). Um ter-ceiro grupo, os antioxidantes, ainda carecem de con-firmação definitiva de seu valor. Entre as ações pre-ventivas, além da abstinência dos produtos do tabaco,as imunizações contra as infecções respiratórias ha-bituais constituem ações efetivas, reduzindo a chancede exacerbações infecciosas. Finalmente, de uma cer-ta forma, a reabilitação pulmonar pode ser considera-da uma ação preventiva, posto que reduz ou postergaa mortalidade nos casos mais avançados da doença.

O maior corpo de evidências sobre resultadospositivos obtidos com o tratamento concentra-se naoxigenioterapia continuada e na reabilitaçãocardiopulmonar. A oxigenioterapia é o marcoterapêutico da DPOC. É a única forma terapêuticaque, em portadores de DPOC estáveis e hipóxicos,aumenta a qualidade de vida e a sobrevida. Seu obje-tivo é manter a pressão parcial de oxigênio (PaO2)acima de 60 mmHg e/ou a saturação arterial de oxi-gênio acima de 90%. Preenchidos os critérios daoxigenioterapia a longo prazo, ela deve ser mantidaininterruptamente, em fluxo de 1,5 a 2,5 L/minuto deoxigênio, podendo ser administrada através de gáscomprimido, gás líquido ou de concentradores de oxi-gênio (mais baratos). Os programas de reabilitaçãocardiopulmonar estão conquistando espaço crescenteno tratamento da DPOC. Indiscutivelmente, eles au-mentam a capacidade de exercício, reduzem sintomase aumentam a qualidade de vida. São programasmultidisciplinares que consistem em exercícios físi-cos, treinamento de musculatura periférica eventilatória, fisioterapia, ergoterapia, esclarecimentoe apoio dietético e psicossocial.

Parte dos doentes necessita de suporteventilatório, seja durante uma exacerbação ou mesmode forma continuada. A ventilação mecânica tanto pode

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ser feita de forma invasiva como não-invasiva. Essaúltima é mais atrativa e deve ser preferida sempre quepossível. As técnicas e as estratégias de ventilação sãoditadas pela necessidade de cada doente mas, na maiorparte das vezes, a ventilação com pressão positiva é omodo de escolha em doentes estáveis.

Como exemplo da atenção atualmente dada àDPOC, pode-se citar os resultados de um estudo rea-lizado nos Estados Unidos da América (EUA) -Confronting COPD in America - onde, segundo asestimativas oficiais, baseadas num inquérito realiza-do em 1998, existem 3 milhões de enfisematosos e 9milhões de bronquíticos crônicos29, a DPOC é a quar-ta causa de morte, tendo sido responsabilizada pormais de 112.000 mortes em 199830. Esse inquérito re-alizado numa amostra randomizada e casual compos-ta por 26.880 domicílios norte-americanos, de agostoa novembro de 2.000, revelou que:

1) Os principais sintomas da doença (acor-dar por causa da tosse e/ou sibilos e/ou dispnéia;dispnéia; tosse produtiva ) estavam presentes quaseque diariamente no cotidiano dos doentes.

2) A presença de sintomas quase que diáriosnão era acompanhada pelo diagnóstico da doença.

3) A DPOC piora na medida em que o indi-víduo envelhece. Se utilizada a oxigenioterapia domi-ciliar como indicador de gravidade da DPOC, ela au-mentou de 8% entre os com 45-54 anos de idade para33% entre os com 75 anos ou mais.

4) Há a tendência, pelos doentes, de subesti-marem o grau de controle dos sintomas. Os dados de“auto-percepção” não acompanharam medidas objetivasda gravidade da doença. Cerca de 25% dos doentes como mais alto grau de dispnéia diziam que sua doença esta-va “completamente controlada” ou “bem controlada” noano anterior, de modo semelhante a 27% dos doentes nopenúltimo grau da escala. Mais ainda, dentre os doentesque relataram que sua doença estava “completamente”ou “bem” controlada durante o ano anterior: a) 42% dis-seram que, no trimestre em que estiveram pior, tiveramdispnéia todos os dias; b) 24% relataram que sua doençalimitava muito o esforço físico normal; c) 28% tinhamdispnéia ao se banhar ou ao se vestir e) 29% tinhamdispnéia fazendo serviço doméstico leve. É possível quea disparidade entre a percepção do doente sobre a gravi-dade de seu problema e o grau de comprometimento ade-quadamente medido decorra da aceitação da limitaçãocomo parte indissociável de seu problema e conseqüenteà evolução arrastada e progressiva da sintomatologia.

5) A maior parte dos doentes considerou-selimitada pela DPOC. Pouco mais que a metade disseque a doença limitava seu trabalho.

6) A DPOC é causa freqüente de consultamédica. Cerca de um quarto dos entrevistados procu-rava seu médico pelo menos uma vez por mês e pro-porção equivalente precisou de atendimento nãoagendado. Quase um em cada cinco dos entrevistadosteve que ir ao Pronto-Socorro e havia sido hospitali-zado por causa da DPOC no ano anterior.

7) Cerca de um quarto de seus portadoresconsideram-se inválidos por causa de seus problemasrespiratórios. Proporções elevadas de doentes têmmedo de ter uma exacerbação de seus sintomas forade casa, têm dificuldade de fazer planos, entram empânico quando não conseguem respirar adequadamen-te, ficam embaraçados em público por causa de suatosse. Para a maior parte deles, o futuro será aindapior. Aparentemente, o impacto psicossocial da DPOCvaria com a idade, estando os pacientes mais jovensmais inconformados com sua condição.

8) Os doentes apontaram problemas impor-tantes na relação médico-paciente. Próximo a um ter-ço deles a) achavam que seus médicos não compreen-diam seu sofrimento; b) informaram que seus médi-cos pensavam que eles eram culpados por estarem do-entes; c) disseram que seus médicos não acreditavam queeles (os doentes) podiam fazer algo para aliviar seus sin-tomas e d) reclamaram que seus médicos não tinhamtempo para responderem às suas perguntas.

9) Mesmo num cenário tão adverso, doentese médicos estão otimistas. Embora dois terços dosdoentes reconhecessem que a DPOC tende a piorarcom a idade, independentemente do tratamento, a maiorparte deles acreditava que a) a progressão da dispnéiapoderia ser retardada; b) a doença é melhor controla-da agora do que há 5 anos e c) o tratamento adequadopode levar a uma vida ativa e completa. Os médicospartilhavam desse otimismo, já que pouco mais quetrês quartos deles achavam que o tratamento a longoprazo é melhor hoje do que há 10 anos e atribuíamessa evolução a melhores medicamentos.

Aparentemente, a maioria dos doentes aceita aslimitações impostas pela doença inadequadamente con-trolada como “natural”, dado que se é portador deDPOC. Isso aponta para falhas na abordagem tera-pêutica e no processo de esclarecimento desses doen-tes sobre sua doença e sobre o que é possível atingir.A concomitância entre o “acreditar que sua doença

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está controlada” e a “presença rotineira de sintomas”reforça essa conclusão. O conjunto de informaçõesapresentadas nesse artigo deixa clara a importânciada DPOC como um grave problema para seu portadore familiares, para a sociedade e para governos. Indiscu-tivelmente, a DPOC é um grande problema de SaúdePública e ficará ainda maior. Urge a tomada de decisõese a implementação de práticas específicas para controlá-la. A mudança desse cenário sombrio, a correção dasfalhas gritantes aqui identificadas, só será possível coma participação e o empenho de todos.

Agradecimento: Agradeço à Maria Beatriz Campos arevisão gramatical feita neste texto.


1. World Health Organization. The World Health Report 1998.Life in the 21st century. A vision for all. WHO Information.1998 Press release. 15 may 1998.

2. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. GlobalStrategy for the Diagnosis, Management and Prevention ofChronic Obstructive Pulmonary Disease. NHLBI/WHOworkshop report. Bethesda, National Heart, Lung and BloodInstitute, 2001. p.1-100. (NIH Publication nº 2701).

3. World Health Organization. World Health Report 2000.Geneva, World Health Organization, 2000.

4. Murray CJL, Lopez AD et al. The global burden of disease:a comprehensive assesment of mortality and disability fromdiseases, injuries and risk factors in 1990 and projected to2020. Cambridge, MA: Harvard University Press; 1996.

5. World Health Organization framework convention on tobaccocontrol Fifty-Sixth World Health Assembly. 21 may 2003.

6. Singh GK, Matthews TJ, Clarke SC, et al. Annual summaryof births, marriages, divorces, and deaths: United States,1994: monthly vital statistics report. Hyattsville, Md:National Center for Health Statistics; 1994. (vol 43 nº13).

7. NHLBI morbidity and mortality chartbook, 1998. Disponívelem http://www.nhlbi.nih.gov/resources/docs/cht-book.htm.

8. Statistics Canada. National Population Health Survey:NPHS public use microdata documentation. Ottawa:Ministry of Industry; 1995. Catalogue 82F0001 XCB.

9. Sobradil lo V, Miravit l les M, Jimenez CA, et al .Epidemiological study of chronic obstructive pulmonarydisease in Spain (IBERPOC): prevalence of chronicrespiratory symptoms and airflow limitation. ArchBronchoneumol 1999; 35:159-166

10. Fiedman M, Hilleman DE. Economic burden of chronicobstructive pulmonary disease. Impact of new treatmentoptions. Pharmacoeconomics 2001; 19(3): 245-54.

11. Sullivan SD, Ramsey SD et al. The economic burden ofCOPD. Chest 2000; 117 Suppl 2:1S-9S.

12. Ruchlin HS, Dasbach. An economic overview of chronicobstructive pulmonary disease. Pharmacoeconomics 2001;19(6): 623-42.

13. National Health Serice Executive. Burdens of disease: adiscussion document. Leeds, United Kingdom: Departmentof Health; 1996.

14. Lofdahl CG. Cost development of obstructive airwaydisease in Sweden. Eur Respir Rev 1996; 6: 113-5.

15. Sin D, et al. The impact of COPD on work loss in the US – areview. Am Rev Respir Crit Care Med 2002; 165: 704-7.

16. Tengs TO, Adams ME et cols. Five hundred life savinginterventions and their cost-effectiveness. Risk Anal 1995;15: 369-90.

17. Petty TL, O´Donohue WJ Jr. Further recommendations forprescribing reimbursement, technology development, andresearch in long-term oxygen therapy: summary of the FourthOxygen Consensus Conference, Washington, DC, October 15-19, 1993. Am J Respir Crit Care Med 1994; 150: 875-7.

18. Pelletier-Fleury N, Lanoe JL et cols. The cost of treatingCOPD patients with long-term oxygen therapy in a Frenchpopulation. Chest 1996; 110: 411-6.

19. Goldstein RS, Gort EH et cols. Economic analysis ofrespiratory rehabilitation. Chest 1997; 112: 370-9.

56


20. Gentry C. Second opinion: why Medicare covers a new

lung surgery for just a few patients. Wall Street J 1998Jun 29; (section A):1.

21. Anthonisen NR, Connett JE et cols. Effects of smoking

intervention and the use of na inhaled anticholinergicbronchodilator on the rate of decline of FEV1: the lung

health study. JAMA 1994; 272: 1497-505.

22. Monsó E, Campbel l J e t cols . Sociodemographicpredictors of success in smoking intervention. Tob

Control 2001; 10: 165-9.

23. Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ et al. Smoking Cessation.Clinical Practice Guidelines. No. 18, AHCPR 96-0692.

U.S. Department of Health and Human Service, Agencyfor Health Care policy and Research. 1996.

24. Schwartz J, Weiss ST. Dietary factors and their relation to

respiratory symptoms. Am J Epidemiol 1990; 132: 67-76.

25. Swartz J. Role of polyunsatureted fatty acids in lungdisease. Am J Clin Nutrition 2000; 71: Suppl 1: 393S-96S.

26. Britton J, Pavord I et cols. Dietary magnesium, lung

function, wheezing, and airway hyperreactivity in a randomadult population sample. Lancet 1994; 344: 357- 62.

27. Shahar E, Folsom AR et col. Dietary n-3 polyunsaturated

fatty acids and smoking-related chronic obstructivepulmonary disease. Athero-Isclerosis in Communities Study

Investigators. N Engl J Med 1994; 331: 228-33.

28. Rubin BK, Engr M. The pharmacologic approach toairway clearance: mucoactive agents. Respir Care 2001;

47(7): 808-17.

29. National Center for Health Statistics – Data from theNational Health Interview Survey; 1998.

30. National Center for Health Statistics – Report of Final

Mortality Statistics; 1998.

REVISÃO DE TEMAS

EMERGÊNCIA DA RESISTÊNCIA ÀS DROGASSonia Natal

Resumo

A resistência aos tuberculostáticos é um dos temas mais importantes na atualidade, pois a disponibilidade de drogaseficazes para o tratamento da tuberculose é reduzida. Além das repercussões epidemiológicas, o prognóstico o doenteé reservado. A prevalência da resistência global apresentou uma variação de 5,0% na Nova Zelândia a 42,4% naRepublica Dominicana, no Brasil de 10,6%. A revisão aborda os mecanismos de resistência, os fundamentos daquimioterapia de curta duração, o tratamento e a resistência no Brasil, os fatores de risco para a resistência erepercussão no PCT. Os principais fatores de risco para a resistência são o uso inadequado /ou suprimento inadequa-do das drogas, diagnóstico tardio, acessos inadequados para o tratamento, a co-infecção T-HIV.

Palavra-chave: Tuberculose - Resistência a Drogas – Fatores de Risco

Summary

Due to the reduced acess to treatment and to efficient drugs, the drug resistance is one of the most important themesnowadays. Beyond the epidemological repercussion, the patient prognostic is private. Global resistance prevalenceshowed a variation of 5,0% in New Zealand and 42,4% in the Dominican Republic. The revision approaches themechanism of resistance, the fundamentals in short term chemotherapy, the treatment and the resistance in Brazil, therisk factors for resistance and control program repercussion. The main risk factors for resistance are the unsuitableuse, or supply of drugs, late diagnostic, unsuitable acess to treatment, co-infection by T-HIV.

Key-words: Tuberculosis – Drug Resistance – Risk factors

1- Sonia Natal, doutora em Saúde Coletiva, médica CRPHF – FUNASA, Pesquisador visitante Dpto Endemias – ENSP – FIOCRUZ, [email protected]

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Descrição preliminar

A resistência em microorganismos previamentesusceptíveis ocorre quando se utilizam antibióticos eminfecções humanas ou em animais. A seleção natural decepas resistentes criou uma competição entre a tecnologiae a evolução microbiana. Com o uso desregrado dos agen-tes antimicrobianos, há várias décadas, a resistência apa-rece em vírus, bactérias, fungos e protozoários, levandoa novos desafios tanto para o tratamento individual comopara os programas de controle (NEU, 1992).

A resistência aos tuberculostáticos foi reconheci-da desde a implantação da quimioterapia (ISEMAN,1989). Entretanto pode ter surgido anteriormente àquimioterapia, decorrente de mutação natural dos bacilos,pois é um evento que ocorre ao acaso, não necessita serinduzida. Uma grande população bacilar quando expos-ta aos tuberculostáticos terá organismos resistentes a umaou outra droga, por mutação natural. A freqüência esti-mada da mutação dos bacilos para-resistentes é estima-da para a rifampicina (R) de 1/10(8), para a isoniazida(H) e a estreptomicina (S) de 1/10(6) e para o etambutol(E) de 1/10(4) (CENTERS FOR DISEASE CONTROL(CDC), 1993). Em uma lesão causada pela tuberculosenão cavitária o número de bacilos existentes é relativa-mente baixo, aproximadamente de 10(4) a 10(5) por gra-ma de tecido, portanto a chance de detectar-se bacilosresistentes é reduzida. Já, em uma lesão cavitária o nú-mero de bacilos encontrados por grama de tecidos é deaproximadamente de 10(9) a 10(11) e a chance de existirbacilos resistentes é grande. Nestas lesões cavitárias, empresença da monoterapia, a mutação de bacilos com re-sistência para este antibiótico passa a ter uma vantagemde seleção sobre os bacilos sensíveis e compromete todaa população bacilar. Em microbiologia a resistência édefinida de acordo com a proporção de organismosresistentes a uma concentração crítica específica paracada antibiótico. Geralmente quando um porcento oumais organismos em uma amostra é detectado comoresistentes o sucesso terapêutico fica reduzido e aamostra deste espécime é considerada resistente.(CANETTI, 1965; GOBLE, 1993; FRIEDEN, 1993;CDC, 1993; PLIKAYTIS, 1994).

A mutação para a resistência aos antibióticos nãoé ligada cromossomicamente e o desenvolvimento espon-tâneo da resistência a mais de uma droga é raro. Porexemplo, a mutação espontânea à H e à R é de 10(-6) a 10(-8) respectivamente, portanto a resistência às duas dro-gas seria de 10(-14). O desenvolvimento de resistência a

mais de uma droga está relacionado diretamente com asubdose das drogas. Quanto maior a população bacilarmaior a chance da droga-resistência. Em uma popula-ção de bacilos resistentes à H, mesmo com a vanta-gem da adição de outras drogas, a chance de surgirresistência às drogas adicionadas aumenta.(CANETTI, 1965; GOBLE, 1993; FRIEDEN, 1993;CDC, 1993; PLIKAYTIS, 1994).

Na tuberculose humana, as maiores populaçõesestão nas lesões cavitárias. Em estudos de necropsia emdoentes não submetidos à quimioterapia, foi estimada apopulação bacilar inicialmente presente em diferentes ti-pos de lesões. As populações encontradas em cavidadeseram na ordem de 10(7) a 10(8) bacilos, enquanto emlesões caseosas endurecidas eram de 10(2) a 10(4) bacilos.(HOWARD, 1949; HOWLETS, 1949)

Dados de pesquisas experimentais com animaismostraram que o bacilo resistente seria menos viru-lento que o sensível, como observou-se em estudoem animais que evidenciou que os bacilos resistentesà H eram menos virulentos que os sensíveis(MITCHISON, 1954). Foi verificado que a transmis-são dos bacilos resistentes é semelhante à dos sensí-veis. SNIDER (1985), comparou o risco de infecçãoentre contatos de doentes sem tratamento anterior comos de doentes com tratamento anterior, controlando seeram resistentes ou sensíveis, não encontrou evidên-cias de que os bacilos resistentes eram menos infecci-osos que os sensíveis. Os autores, entretanto, verifi-caram um aumento do risco de infecção entre os con-tatos dos doentes resistentes e com tratamento anteri-or, que ocorreria por uma exposição prolongada e nãopor aumento da infecciosidade do bacilo resistente.

Outros estudos também demonstraram que paci-entes com MDR-Tb transmitem e causam a doença empessoas susceptíveis, da mesma forma que o fazem osdoentes sensíveis às drogas (SNIDER, 1985; CDC, 1991;VALWAY, 1991; BE CK-SAGUE, 1992). Por ser facil-mente contagiosa, com a conseqüente disseminação debacilos resistentes na população, a falta de disponibili-dade para o tratamento dos doentes resistentes, poderáaumentar exponencialmente estes bacilos, agravando oproblema de controle da tuberculose.

O reconhecimento da resistência aostuberculostáticos, imediatamente após o estabelecimentodo tratamento quimioterápico, na tuberculose multidrogaresistente (MDR-Tb) em doentes com infecção por HIV,nos EUA e na Europa, foi um fator estratégico parapriorizar o controle da tuberculose, principalmente para

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obtenção de recursos financeiros (NATAL, 1993). Ossurtos de resistência identificados nos EUA preocupa-ram não só pelo número de doentes identificados comoresistentes, mas também pela transmissão aos traba-lhadores da área da saúde. A evidência epidemiológicada transmissão hospitalar foi confirmada pelo DNAfingerprinter, que ao identificar padrões semelhantes,sugeria a existência de uma conexão entre os surtosocorridos (CDC, 1991).

A resistência aos tuberculostáticos assume gran-de importância no programa de controle da tuberculose,pois a disponibilidade de drogas eficazes para o trata-mento da tuberculose é reduzida (RIEDER, 1995). Alémdas repercussões epidemiológicas, o prognóstico para odoente resistente é reservado, principalmente quando aresistência inclui a H e a R. As opções terapêuticas, paraa MDR-Tb, são de baixa eficácia e eficiência, de maiortoxicidade e de maior custo, comparadas com as dispo-níveis para os doentes sensíveis. As taxas de cura, dosdoentes portadores da MDR-Tb, são inferiores a 60% e,em alguns estudos, estes resultados são semelhantes aosda era pré-quimioterápica (MITCHISON, 1986).

A resistência aos tuberculostáticos é a amplifica-ção pelo homem do fenômeno natural. Diferentementede outras bactérias, no M. tuberculosis não há indicaçãoda transferência horizontal de genes (resistance plasmidsor transposons). Em cepas de M. tuberculosis não ex-postas às drogas, nunca foi demonstrada uma resis-tência, com exceção do M. bovis, e referente a resis-tência à H. Para o programa de controle da tuberculo-se o interesse se dá no processo de mutação genética,decorrente da exposição às drogas, responsável pelaemergência da resistência clínica aos tuberculostáticos(HOWARD, 1949; HOWLETS, 1949).

Durante a multiplicação bacteriana, a resistênciaespontânea aos tuberculostáticos ocorre em uma freqüên-cia definida, e os genes envolvidos na resistência sãodiferentes para cada droga (Tabela 1) (MITCHSON,1979; FOX, 1975). A mutação genética que resulta naresistência do M. tuberculosis à R, ocorre em uma taxade 10(–10) por divisão celular que conduz a umaprevalência estimada de 1 bacilo resistente em 10(8) dosbacilos sem drogas no meio ambiente. A mutação gené-tica à H conduz a uma prevalência de 1 em 10(6) bacilossem drogas (GRANGE, 1990). Populações bacilaressuperiores a 10(7) são comuns em lesões cavitárias

(CANETTI, 1965).Em 1980, a reutilização da pirazinamida, (Z) jun-

to com a R e a H, permitiu a redução do tempo de usodas drogas, já que esta associação mostrou-se altamenteeficaz, com rápida redução da população bacilar. Estefato permitiu o tratamento ambulatorial - isolamento“químico” – decorrente da rápida atuação como redutorda tosse e da negativação do escarro, além da vantagemde ser totalmente oral e de baixa toxicidade.(MITCHISON, 1979; FOX 1975; FOX, 1978).

A monoterapia, que decorre do erro de prescri-ção, da não adesão ao tratamento, do tempo insufici-ente, das subdoses e da falta de drogas, suprime o cres-cimento dos bacilos sensíveis a essas drogas, mas per-mite o crescimento dos resistentes. Este fenômeno échamado de resistência secundária ou adquirida. Atransmissão desses bacilos a outras pessoas causa aresistência primária. Toda droga ativa para o trata-mento da tuberculose induz a resistência e, quanto maisativa a droga, maior o risco de indução da resistênciaclínica (CANETTI, 1965).

A MDR-Tb devido a ocorrência de mutação es-pontânea, é basicamente impossível. A probabilidade demutação espontânea, induzindo resistência à H e à R, é oproduto das probabilidades de cada droga (1 em 10(14)

(10 (-6) X 10(-8) )). Porém, é possível ocorrer, em umacepa com resistência à H em que apareça resistênciaespontânea à R, em alguns bacilos, pelo tratamento comH e R que selecionará bacilos resistentes a essas duasdrogas. Uma seqüência similar de eventos conduz a re-sistência a outras combinações de drogas. A aquisiçãode resistência à R e à H parece não ocorrer em bloco,mas por mecanismos cumulativos, culminando com amutação de bacilos para-resistentes (GOBLE, 1993;PLIKAYTIS, 1994; FRIEDEN, 1993).

Os mecanismos microbiológicos da resistência são:(NIKAIDO, 1994; KWON, 1995)

- Variação da permeabilidade da parede celular,para diferentes drogas;

- Produção de enzimas que degradam ou modifi-cam as drogas;

- Modificação espontânea ou provocada decromossomas de genes alvos das drogas.

Esses mecanismos vão levar, como conseqüência,à inativação das drogas, à impossibilidade da droga pe-netrar através da parede celular, à redução da droga pordegradação por enzimas bacilares e, à alteração por mu-tação genética.

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Tabela 1. Características das principais drogas para otratamento da tuberculose mento para atingir o nível sangüíneo bactericida. Se o

doente utilizar dose inferior à recomendada, e/ou seingerir as drogas após al imentação, o nívelsangüíneo bactericida da R será prejudicado, o quepoderá acarretar resistência.

Apesar de todos estes mecanismosmicrobiológicos, a emergência da resistência na po-pulação está principalmente associada com aoperacionalização do programa e fatores relaciona-dos ao doente (BARNES, 1987).

O principal elemento da emergência da resistên-cia, não está no doente ou nos técnicos de saúde, massim na organização do programa que deve manter umsistema com diagnóstico rápido, eficiência do tratamen-to e garantia dos insumos necessários. Por essa razão aresistência aos tuberculostáticos é um indicador da qua-lidade do programa de controle da tuberculose(REICHMAN, 1997). Os fatores, relacionados ao doen-te, estariam ligados ao uso irregular das drogas.

Populações bacilares: fundamento daquimioterapia com isoniazida, rifampicina epirazinamida

O crescimento bacilar constitui-se de várias fasesque vão desde populações sem crescimento, até as popu-lações que estariam em franca multiplicação, com altometabolismo (MITCHISON, 1998).

As populações bacilares, segundo o crescimentoe a atividade metabólica, seriam:

1- Crescimento contínuo, alto metabolismo: nes-ta população a ação preferencial seria a da H. Commenos eficácia, também agiriam a R, o E e aestraptomicina (S).

2- População intracelular, no interior dosmacrófagos, meio ácido: esta população predominariana fase inicial da doença, com a migração dosmacrófagos. A droga de ação neste meio ácido,intracelular, seria a Z.

3- População com baixo metabolismo, de multi-plicação esporádica: A R seria a droga de ação.

4- População de metabolismo inativo, dormen-te: seria uma população bacilar adaptada à baixa con-centração de oxigênio, responsável pela reinfecçãoendógena. A ação, nesta população, estaria ligada àimunidade do hospedeiro.

Taxa de mutação/ divisão celular no gene responsável pela droga-resistência

A má absorção das drogas, resultando em umaconcentração sérica inadequada (CHOUDRI, 1997),em pacientes com aids e que apresentavam má absor-ção e quadro consumptivo, não foi aceito como ummecanismo para o fracasso do tratamento e potencial-mente para o surgimento da resistência. Apesar dabaixa concentração sérica, em todos os pacientes, ve-rificaram-se picos maiores que as concentrações ini-bitórias mínimas, para cada droga, semelhante ao es-tudo do SHAI, 1997. Estes autores concluíram quemesmo em doentes com aids, em estado grave, apre-sentavam uma boa resposta clínica ao uso dostuberculostáticos. Outros autores detectaram a máabsorção, em pacientes com aids, como causa da Rmonoresistente, e o mecanismo que acarretaria a Rresistente, não estaria claro. Foi descrito interaçãoentre as rifamicinas e os antiretrovirais, esta interaçãoselecionaria R resistentes em alguns pacientes, não sesabendo também qual o mecanismo. (RIDZON, 1998).

A R atinge o pico de concentração sérica duashoras após a sua ingestão, se de estômago vazio; jáem sua ingestão com alimentos, verifica-se um retar-do e uma incompleta absorção. (ELLARD, 1999).

Segundo SBARBARO, 1996, o problema é asse-gurar que o doente tome o número adequado de drogas,para atingir um nível sangüíneo satisfatório. A H neces-sita de um nível sangüíneo baixo para sua açãobactericida, e atinge este nível logo após o início do tra-tamento. Já a R teoricamente levaria 14 dias de trata-

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O termo, “bacilo persistente”, foi utilizado, pelaprimeira vez, por McCune, em 1966 (MITCHISON,1998), referindo-se à capacidade do bacilo em sobre-viver nos tecidos, na presença de altas concentraçõesde agentes bactericidas.

A natureza desses bacilos persistentes é desco-nhecida, mas assume-se que existe um estado dedormência, com estes bacilos apresentando curtos in-tervalos de metabolismo ativo.

GRANGE (1992), não concorda que as popula-ções de dormentes e persistentes sejam iguais. Existiriauma população que apesar de ser inativa, sofreria a açãodas drogas, pois foi demonstrada a ação da H em bacilosdormentes, em indivíduos com tuberculose-infecção.Existiria um segundo tipo de bacilo persistente, respon-sável pela reativação endógena da tuberculose, após anosou décadas da infecção, e uma terceira população quedependeria da resposta imunológica, esta última, seria aresponsável pelo adoecimento rápido em indivíduos comcomprometimento imunológico.

A redução da resposta imunológica, por diver-sos fatores, fala a favor de que a resposta imunológicaseria importante para a manutenção de um tipo debacilo “persistente”, como verificado em adoecimentoapós a infecção pelo HIV.

O retratamento, com o mesmo esquema, tem comopressuposto que a recidiva decorre da população “per-sistente”, teoricamente sensível.

Tratamento da tuberculose no Brasil

O Brasil foi o primeiro país a implementar o esque-ma de curta duração, auto-administrado, em um programade saúde pública. A auto-administração foi sempre questio-nada internacionalmente, principalmente, por não haver ne-nhum sistema de monitoramento das tomadas das drogas e ocontrole ser apenas as visitas mensais aos centros de saúde.Outro grande problema que surgiu na implementação desseesquema foi o desaparecimento da visitadora domiciliar,agravando o abandono do tratamento, e o não seguimentode todos os doentes após a alta.

A medida adotada no Brasil e recomendada pela aOMS, foi o uso das drogas em uma só apresentação,com doses fixas, sendo que a OMS recomenda a combi-nação de três drogas – R, H e Z – enquanto que no Brasilutiliza-se a combinação fixa de R e H. Com esta medidaseria evitada a monoterapia e, por conseguinte, a resis-tência por uso inadequado, superando a resistênciamutacional, principalmente se considerarmos a probabi-

lidade da resistência a duas drogas seria de 10(–14), o quepoderia ser considerada rara. (PARSONS, 1997).

Com a implementação do esquema de curta du-ração, no início da década de 80, também houve auniversalização do programa de controle da tubercu-lose, garantindo um melhor sistema de informação.Porém, não houve a descentralização dos centros dediagnóstico e tratamento.

Para a detecção da resistência utiliza-se o teste desensibilidade. Na prática, a detecção precoce e simplesda possibilidade da resistência, pode ser realizada atra-vés do acompanhamento da evolução dos resultados dabaciloscopia. No início do tratamento a destruição dosbacilos sensíveis se faz de maneira rápida, reduzindo apopulação bacilar. Posteriormente, o número de bacilospoderá voltar a crescer, devido à multiplicação demutantes resistentes. A repositivação do escarro, após anegativação, é um fenômeno há muito conhecido e degrande importância prática, pois permite a detecção daresistência, através de um método simples e barato, alémde ser um bom indicador da tomada correta dos medica-mentos pelo doente. O grau de positividade dos examesdiretos do escarro – baciloscopia - seria mais importanteque os testes de sensibilidade para a detecção da resis-tência durante o tratamento. A cultura do escarro, já nãoseria um bom marcador durante o tratamento, devido àchamada resistência transacional, que aparece antes danegativação da cultura do escarro (FOX, 1977). A reali-zação de cultura do escarro, após a negativação dabaciloscopia, pode mostrar positividade, inclusive comdetecção de bacilos resistentes o que apenas significaque houve a eliminação dos bacilos sensíveis; os resis-tentes decorrentes de mutação genética tardam mais paraserem eliminados. Devido a este fato, a cultura não é umbom exame para o acompanhamento da evolução dosdoentes, na ausência da piora clinica e/ou a persistênciade bacilos ao exame direto do escarro.

A resistência no Brasil

Após a descoberta da S, em 1944, outras drogasforam sendo descobertas progressivamente e deu-se oinício da era da quimioterapia. A descoberta de outrasdrogas possibilitou associações que culminaram com oesquema tríplice, S + ácido para-amino salicílico (PAS)+ H. Este esquema poderia evitar a emergência de bacilosresistentes, garantindo maior taxa de cura. Em 1950, jáse afirmava: “Só não cura de tuberculose ou quem nãoquer ou quem não pode” (NATAL, 1993).

1 3 a 6 meses S + H + PAS/ 12 meses H + PAS/ 6 meses H2 3 meses S + H + PAS/ 3 meses H + PAS/ 6 meses H

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Porém após o entusiasmo inicial, um grande pro-blema é detectado no final da década de 50 – a resistên-cia aos tuberculostáticos - e se afirmava: “o maior de-sastre para o doente tuberculoso é que seu bacilo setorne resistente às drogas padronizadas. Isto pode vir-tualmente ser evitado por métodos adequados dequimioterapia, porém os menores erros de ação ou omis-são podem ser desastrosos.”

No estudo realizado em 1959, pelo Laboratório Cen-tral, Rio de Janeiro, a resistência adquirida a pelo menosduas drogas era de 68 %. Além da resistência, a taxa demortalidade nos hospitais especializados chegava a 75%,nos dois primeiros meses de internação. Isto demonstrava obaixo rendimento dos hospitais e dispensários.

Como o aparecimento da resistência foi consideradouma conseqüência do emprego inadequado das drogas, pro-pôs-se, então, o primeiro esquema padronizado1, com dura-ção de 18 a 24 meses de tratamento, difásico, isto é, osprimeiros três meses internados, para rápida redução dacarga bacilar e para educação sanitária.

Nos meados da década de 60, a Campanha Naci-onal Contra à Tuberculose (CNCT), seguiu a orientaçãoexpressa no Oitavo Informe da OMS, 1964. Estas orien-tações definiam o que era um caso de tuberculose, e re-comendava a baciloscopia como o método preferencialde diagnóstico para tuberculose, no lugar da radiogra-fia, devido ao menor custo e maior especificidade para obacilo álcool-ácido-resistente. O esquema de tratamentofoi reduzido para 12 meses, após os estudos da UICT2,1965, o que possibilitaria a redução do custo e a maioroferta de tratamentos.

Com essas medidas, foi possível a avaliação dosresultados de tratamentos em 19 dispensários, inscritosno Serviço Nacional de Tuberculose (SNT), 1966-1968,devido à padronização do esquema. A taxa de cura foi68.7%, a de abandono 14.2%, a de crônicos 5.9% e a deóbitos 3.0%. Em um segundo momento a taxa da resis-tência secundária reduziu de 68% para 22.1%. Podemosconsiderar estes resultados, em face do esquema que erautilizado, como um grande sucesso.

Na década de 70, no Instituto Clemente Ferreira,de 1077 casos diagnosticados no período de 1972 a 1976,eram resistentes 8,5% (LIMA FILHO, 1980). A resis-tência verificada, por drogas, foi de 5,0% à H e S, de0,8% ao PAS e de 0,4% às três drogas. Verificou-se aausência de resistência primária à R e ao E. Recomen-

dou-se, então, a utilização destas drogas para o trata-mento da tuberculose.

A outra medida seria garantir o tratamento a to-dos os doentes, com melhoria do diagnóstico e tratamen-to, o que só foi conseguido em 1979, com o esquema decurta duração, graças a recursos remanejados principal-mente das internações, pois o tratamento eraprioritariamente ambulatorial.

A partir de 1979, iniciou-se a utilização do esque-ma com R, H e Z, progressivamente, até atingir todos osdoentes em 1982.

Após a introdução deste esquema foi realizado,entre 1986 e 1988, um estudo da resistência primária,em vários estados. A resistência detectada, em um totalde 928 amostras, foi: 3,0% à H, 8,0% à S, 0,1% ao E,3,5% à H e S associadas, 0,3% à H e R associadas, e0,1% à H, S e R associadas. A resistência global foi de15,0%, bastante alta, semelhante aos países em desen-volvimento. Entretanto a associada à H e R foi bastantebaixa, semelhante aos países desenvolvidos, e não foiverificada a resistência à R isolada. (BARRETO, 1988).

Em inquérito realizado na América Latina, no pe-ríodo de 1986 a 1990, em 339 amostras do Brasil, foiverificada resistência em 40 amostras (11,8%), onde 9,1%eram monoresistentes, 0,1% associação H e R e 11, 6%S. (LASLO, 1995). Com a introdução da quimioterapiade curta duração, nesse período, houve uma redução daresistência às drogas no Brasil.

No inquérito, mais recente, realizado no Brasil,1995 e 1996, em vários estados, com uma amostra de5138 casos de tuberculose, a resistência (Tabela 2) apelo menos uma droga foi de 10,6% (545 casos), a resis-tência primária de 8,5% (362/ 4265) e a secundária de21,0% (183/873). A associação com a R e H foi de 2,2%( 116) (BRAGA,1999). Neste inquérito, nos resultadospreliminares, a resistência mais freqüente foi com a H,de 6,3% e a menor com o E, de 0,2%. A resistência à Sfoi de 3,8% e à R de 1,5% (WHO, 1997).

Tabela 2. Resistência no Brasil - OMS – 1995

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Fatores de risco para a resistência aostuberculostáticos

Os fatores de risco de maior importância parao desenvolvimento da resistência são o uso inade-quado dos tuberculostáticos (COSTELLO, 1980,FRIEDEN, 1993), e indivíduos que moram em pa-íses ou comunidades de alta prevalência de bacilosresistentes (PITCHENIK, 1982; RILEY, 1989).

As lesões cavitárias e/ou história de tratamen-to para tuberculose, também, aumentam o risco daresistência adquirida. BEM-DOV, 1987, verificouque pacientes com cavidades tinham quatro vezesmais chances de adquirir resistência, quando com-parados com aqueles sem lesão cavitária, com umintervalo de confiança a 95%, de 2,1 a 7,6. Emdoentes com história de tratamento para tubercu-lose, a resistência foi 4,7 vezes maior, quando com-parados com doentes sem história de tratamento (IC 95%= 2,6-8,8). A combinação da lesão cavitária e de histó-ria de tratamento confere um risco adicional. Em doen-tes com os dois riscos, 71,0% foram resistentes.

SUMARTOJO, 1993, relaciona o fracasso dotratamento, com o conseqüente aumento da resis-tência, à não adesão ao tratamento, sendo que osfatores relacionados com a não adesão seriam asc i rcuns tânc ias soc ia i s adversas . Fa toresdemográficos como sexo, idade, raça, educaçãoestariam ligados também ao fracasso do tratamen-to. Entretanto, estes fatores não seriam inerentes àcausa do fracasso do tratamento. Poderiam apre-sentar-se como um fator de risco devido à falta deinformação e a aspectos culturais, mas seriam fatoresde confusão. A idade, maior de 40 anos, foi associada ànão adesão, na maioria dos estudos, como também osexo masculino. O autor acha que a interpretaçãodestas variáveis é difícil e inconsistente.

HUMA (1996), relaciona a resistência aostuberculostáticos com o aumento dos sem tetos eda pobreza, limitação do acesso aos serviços desaúde, doses subótimas dos tuberculostáticos e nãoadesão ao tratamento. A redução de recursos fi-nanceiros para o controle da tuberculose e da aidsé importante para a resistência adquirida. Para aresistência primária, o fator de risco seria a migra-ção de pessoas or iundas de pa íses de a l ta

prevalência, com freqüência de resistência primá-ria à H superior a 4%. A autora recomenda, parapaíses com freqüência de resistência primária à Hinferior a 4,0%, tratamento com três drogas – H, Re Z. Em países com taxas altas de resistência à H ea mais uma outra droga, a quimioterapia deveria seriniciada com 4 ou 5 drogas, com monitoramento da ade-são ao tratamento, pois em grupos sob regime auto-ad-ministrado a resistência secundária ocorreu em 14%contra 2,1% entre os que foram supervisionados.

FENG-ZENG (1997), recomenda o acompa-nhamento dos doentes através da baciloscopia, poisa conversão do escarro, no terceiro mês de trata-mento, seria um importante preditor para o suces-so da quimioterapia, enquanto, a não conversão,seria um preditor para a falência, devido ao apare-cimento da resistência. Estudos mostraram umacorrelação entre o escarro positivo no segundo mêse a falência do tratamento, e fortemente associada,quando positivo no terceiro mês do tratamento.

Outros fatores de riscos reconhecidos seriama mobilização populacional, o aumento de sem-te-tos, o uso de drogas injetáveis e a aids. Verificou-se também que a resistência era mais prevalenteem doentes jovens, indicando infecções recentes(BEM-DOV, 1987).

Também, como causa da resistência, é citadaa falha dos programas de controle da tuberculoseno suprimento dos medicamentos, além das associ-ações inadequadas em doentes não responsivos aotratamento e a não identificação da resistência emtempo oportuno (MAHMOUDI, 1993).

A associação da tuberculose e das formas deresistência primária e secundária com as más con-dições sociais, é um achado unânime. Estudos, nosEUA, verificaram que a resistência primária eramais freqüente nos imigrantes dos países da Amé-rica Latina, Ásia, Haiti e Filipinas (AITKEN, 1980;PITCHENIK, 1982; RILEY, 1989).

O uso do esquema tríplice objetiva evitar aemergência de bacilos resistentes. A resistênciaprimária é geralmente baixa nos países desenvol-vidos e alta, naqueles em desenvolvimento. NoQuadro 1, podemos ver que a resistência secundá-ria às drogas é maior nos indivíduos originários depaíses subdesenvolvidos, nos quais é maior a inci-

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dência da tuberculose. Também é mais comum aresistência bacteriana às drogas nos doentes que jáf izeram t ra tamento para tubercu lose(HERSHFIELD, 1987).

Quadro 1- Resistência secundária às drogasantituberculose, de acordo com a origem dos doentes

Quadro 2- Estudos de predição para resistência aostuberculostáticos

AITKEN, 1980, testou a sensibilidade aostuberculostáticos em 766 culturas, achando uma re-sistência de 13,0%. Entre os resistentes 61 doenteseram imigrantes asiáticos, 5 hispânicos e 35 nem asi-áticos, nem hispânicos. Constatou que a maior fre-qüência estava entre as populações originárias dospaíses com alta prevalência de resistência.

A sorologia reativa para o HIV, tanto em casode infecção como de imunodeficiência, foi um achadoassociado à resistência. Além dos fatores citados, omecanismo de maior desenvolvimento da resistência,neste grupo, ainda não está estabelecido.

Em levantamento retrospectivo, realizado emSão Paulo, em um centro de tratamento para aids, como objetivo de identificar a freqüência da resistência eo padrão das drogas utilizadas nos doentes com tu-berculose e aids, a resistência global encontrada foide 19,0% (82), a primária de 12,95% e a secundáriade 41,1%. A distribuição dos casos foi homogêneaquanto ao sexo, idade e alcoolismo. Em análisemultivariada houve correlação entre resistência e tra-tamento prévio, e tempo de evolução da aids. (PIN-TO, 1998)

No Quadro 2 estão apresentados estudos de pre-dição para a resistência aos tuberculostáticos e as as-sociações encontradas.

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A resistência aos tubeculostáticos comomanutenção dos casos infectantes e situaçãomundial.

A infecciosidade se dá, essencialmente, a partirda tuberculose pulmonar ou da laringe. O mecanismoprincipal de transmissão é a tosse presente nos doen-tes pulmonares bacilíferos, sobretudo os com lesõescavitárias. Antes do diagnóstico, os tuberculosos re-presentam grande risco epidemiológico, mas, aquelessubmetidos a tratamento inadequado exibem riscomaior, pois, além da manutenção dos sintomas respi-ratórios, estão sujeitos a desenvolver resistência ad-quirida e se converterem em fontes de transmissãode bacilos resistentes.

O tratamento inadequado é, em geral, conse-qüência da não adesão ao tratamento que, segundoCHAULET, 1987, apresenta vários níveis, a saber:total recusa ao tratamento – abandono, o não cumpri-mento da duração do tratamento, o uso irregular dasdrogas e o uso incorreto das doses, este, por erro deprescrição como no caso de não ser levada em consi-deração a interação medicamentosa, ou por decisãoespontânea do doente. Os fatores da não aderênciasão responsáveis pela permanência da fonte de in-fecção, emergência da resistência bacteriana e au-mento do custo do tratamento.

Também, leva a persistência de bacilos resis-tentes, o acompanhamento inadequado - tratamentosem acompanhamento baciloscópico e a alta por curasem a verificação da negativação em três diferentesamostras de escarro - por não identificação da falênciado tratamento, acarretando a piora do doente e agrava-mento epidemiológico com a disseminação destes bacilos.

A resistência secundária, gerada pelo tratamentoinadequado, é responsável pela disseminação debacilos resistentes que, por sua vez, levam à resistên-cia primária (WHO, 1997). A resistência natural, comocitado anteriormente, independente de exposição pré-via aos tuberculostáticos e, até o momento, não foidetectada como determinante de resistência clinica(3).Esta resistência estaria ligada às grandes populaçõesbacilares, como encontradas em extensas cavidades,e poderia ser considerada rara (HOWARD, 1949;HOWLETT, 1949).

A OMS, em 1994, realizou um levantamentoda resistência à isoniazida, à rifampicina, ao etambutole à estreptomicina, com participação de cerca de 20%dos países, (OMS, 1977). Verificou-se uma grandevariação entre os países participantes, porém a verda-deira magnitude do problema ainda permanece desco-nhecida (Fig 1).A resistência global verificada varioude menos de 5% na Nova Zelândia a valores superio-res a 40%, como na Rep. Dominicana. No Brasil, estaresistência foi de 10%, inferior à da Argentina, daBolívia e do Peru. Verificamos que países como osEUA, e/ou aqueles do Mercado Comum Europeu, tam-bém apresentaram freqüência importante. É claro queos dados do Brasil são uma média de várias cidadesparticipantes e dilui a realidade, pois sabemos que esteproblema é maior em alguns centros.

Figura 1- Prevalência da resistência globalem alguns países - WHO, 1997

3 Segundo a OMS : Resistência adquirida ou secundária: é aquela encontrada em pacientes que receberam no mínimo 1 mês de tratamento prévio comtuberculostáticos. Resistência primária: é a presença de cepas resistentes de M. tuberculosis, em doentes sem história de tratamento.Resistência Combinada: é a prevalência de resistência às drogas específicas, entre todos os casos de tuberculose, independente de tratamento anterior,em um dado ano, em um pais.

Neste estudo, a resistência primária a qualqueruma das drogas variou de 2% na República Checa a41% na República Dominicana, com uma média de10.4%. A multidrogaresistência (4) (MDR-Tb) primá-ria variou de 0% no Quênia a 14.4% na Lituânia, comuma média de 1.4%. No Brasil a resistência primáriaa pelo menos 1 droga foi de 8.6% (Fig. 2).

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4 Multi-droga resistente : é definida como a resistência, no mínimo, à H e à R, as duas mais potentes drogas da principal etapa do tratamento da tuberculose.

Figura 2- Prevalência da resistência primáriaem alguns países - WHO, 1997

O problema da resistência é preocupante e, para oêxito do controle da tuberculose, é um importante aspec-to a ser considerado, pelas sérias repercussõesepidemiológicas que acarreta. A situação é agravada empresença de esquemas de tratamento ineficazes.

A falta de estudos de novas drogas é mais um pro-blema com que se depara hoje o controle da tuberculose.A rifampicina foi a última droga aprovada especifica-mente para a tuberculose, em 1966, sendo que nos Esta-dos Unidos somente em 1972. Várias quinolonas, que semostraram eficazes pare o tratamento da tuberculose,mas não foram aprovadas pare o uso exclusivo nestaendemia, indicam um desinteresse da indústria farma-cêutica neste campo, já que estas drogas são utilizadasem bronquites, pneumonias ou outras doenças de maiorprevalência. Por outro lado, a industria farmacêutica resis-te em desenvolver novas drogas, por temer pressões paradistribui-las a baixo custo, pois a tuberculose, apesar desua alta prevalência, ocorre sobretudo, em pessoas pobrescom baixo poder aquisitivo (REICHMAN, 1996).

O principal mecanismo para o controle da resis-tência ainda é a garantia de um primeiro tratamento bemfeito, uma vez que as opções terapêuticas alternativassão de baixa eficácia, alto custo e toxicidade maior quea do tratamento de curta duração. O que se verificou,também, é que quanto maior for o tempo de tratamento,maior o risco de emergência de bacilos resistentes(MITCHISON, 1986).

Para o controle da infecciosidade são necessá-rias medidas como: detecção precoce da doença, tra-tamento adequado, controle dos comunicantes,quimioprofilaxia e vacinação com BCG intradérmico,além das medidas gerais.

O diagnóstico é outro ponto de estrangulamentodecorrente da falta, seja do exame baciloscópico, ou deequipamentos, de insumos e de pessoal treinado, o queleva a muitos diagnósticos sem realização dabaciloscopia, falsos negativos, falta de acompanhamen-to pela baciloscopia e alta por cura em doentes sem aconfirmação da negativação.

No Brasil, a cultura de escarro, com tipagem eteste de sensibilidade é de uso bastante limitado, mesmonos grandes centros.

É necessário, para melhorar o diagnóstico, não sóincrementar os laboratórios, mas também, intensificar abusca de casos novos incluindo grupos de risco comocomunicantes, presidiários, albergados e outros. O con-trole da prevalência da infecção, também, é importanteentre os trabalhadores de saúde, prática pouco usual no

A resistência secundária mostrou uma variação de5.3% a qualquer droga, na Nova Zelândia, a 100% naRússia, com uma média de 36%. Porém este percentualda Rússia é decorrente de um número pequeno - apenas33, e taxa de 14,0% - de doentes de retratamento. O mes-mo se verificou em Cuba, que tem um excelente progra-ma de controle da tuberculose, que apresentou 91.3% deresistência secundária, com apenas 23 casos de doentesde retratamento, uma taxa de cura de 91.0% e taxa deretratamento de 7.0%.(Fig 3).

No Brasil, a resistência secundária foi de 21,0%,e a taxa média de retratamento de 17,0% (OMS, 1997).A média dilui os problemas dos grandes centros ondeconcentra-se o maior número de casos, conforme verifi-cado acima. A taxa de reingresso no município do Rio deJaneiro foi de 20%. Este “problema da média” repete-seem outros indicadores operacionais.

Figura 3 - Prevalência da resistência secundáriaem alguns países - WHO, 1997

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nosso meio. Uma preocupação mais atual é com viagensaéreas, pois já foi demonstrado o risco de infecção poreste meio de transporte (DRIVER, 1994).

Há mais de 20 anos da recomendação para a com-binação das drogas em doses fixas, atualmente questio-na-se a biodisponibilidade da R nestas combinações. Aprovável redução da biodisponibilidade da R em combi-nações fixas já foi documentada e a sua implicação nocontrole da tuberculose é desastrosa (PILLAI, 1999),pois acarretaria um aumento das taxas de falência dotratamento com o esquema de curta duração e aumenta-ria a probabilidade de surgimento de mutantes resisten-tes, tanto à R como à H, com um impacto epidemiológiconegativo decorrente do aumento de bacilos resistentescirculantes. Em termos individuais seria um desastre parao doente, por reduzir ou mesmo impossibilitar a cura(ELLARD, 1999).

Segundo SBARBARO, 1999, os testes in vitro nãogarantiriam realmente uma biodisponibilidade da R quan-do utilizada no homem.

Tanto SBARBARO, 1999 e MITCHISON,1998, questionam se o uso de doses fixas combinadasdas drogas preveniriam o surgimento da resistência,se interrompido o tratamento, parcial ou totalmente.Estes autores, reconhecem a necessidade de protoco-los para determinar a biodisponibilidade da R em apre-sentações combinadas.

MITCHISON, 1998, apresenta vários mecanis-mos pelos quais a resistência às drogas não seria reduzi-da com o uso combinado em uma única apresentação. Oautor descreve que o mecanismo de morte dos bacilosnão é do tipo contínuo. Haveria fases em que os bacilosseriam reduzidos por ação das drogas e, em outro mo-mento, quando as drogas deixassem de ser tomadas, osbacilos voltariam a ter uma taxa de crescimento. Em cadaum destes ciclos ocorreria seleção, favorecendo osmutantes resistentes em detrimento dos sensíveis. O re-crudescimento da população bacteriana ao tamanho dapopulação inicial, anterior à quimioterapia, poderia ocor-rer com a presença de proporções crescentes de bacilosresistentes no início de cada ciclo. Diferentes mecanis-mos, incluindo o efeito bactericida precoce das drogasusadas, favoreceriam a seleção de mutantes resistentes.O efeito bactericida precoce seria a velocidade com quea droga iniciaria seu efeito bactericida. Esquemas con-tendo isoniazida iniciariam a ação bactericida mais ra-pidamente que esquemas sem esta droga, nas fases inici-ais. No início do uso de esquemas com H e R os mutantesH resistentes seriam selecionados porque só poderiam

ser mortos pela R; os bacilos sensíveis à H seriam cadavez mais eliminados pela H. Esta seleção se daria por-que na atividade bactericida precoce teria uma diferençade dois dias de tratamento para serem similares. Apóseste período as drogas teriam a atividade bactericida si-milar. Como na fase inicial a população bacilar é grandee a probabilidade de seleção de bacilos resistentes é mai-or, haveria a seleção de mutantes resistentes à H, e have-ria também mutantes resistentes à R; como a R demora-ria para o início de sua ação teria uma situação seme-lhante à monoterapia, e estas populações resistentesaumentariam rapidamente. Este mecanismo explica-ria a produção da resistência em doentes com baixaadesão ao tratamento, ou que não tomassem a terceiradroga. O doente que deixasse de tomar, por dois a trêsdias, já daria a defasagem de ação das drogas, e seriacomo se estivesse fazendo monoterapia. Por este com-portamento o uso de drogas combinadas não garanti-ria uma redução da resistência aos tuberculostáticos.O bacilo da tuberculose sofre um hiato metabólico deduração variável para cada droga após o início de suautilização. Se o intervalo entre as tomadas da medicaçãofor superior a este hiato poderá haver um aumento dosmutantes resistentes.

O mecanismo de ciclos e o de efeito bactericidaprecoce, ocorrem preferencialmente, na fase inicial dotratamento, quando a atividade bacilar está em multi-plicação rápida; o hiato metabólico dos bacilos seriana fase de continuidade, quando a população bacilarestaria reduzida e os períodos de multiplicação seri-am ocasionais e com uma atividade metabólica mínima(semidormentes)

A atual estratégia da OMS, com relação ao trata-mento, é o “Directly Observed Treatment”, DOTS, tra-tamento supervisionado com o objetivo de reduzir a in-cidência da tuberculose, o risco de infecção, a falência,a recidiva e reduzir e controlar a resistência bacteriana(SUDRE, 1992; WHO, 1994).

Outra recomendação da OMS, é a inclusão de umaquarta droga nos esquemas de retratamento para a tu-berculose. A droga recomendada é o etambutol, adicio-nado ao esquema com R, H e Z, nos dois primeiros me-ses. Mitchison, 1998, questiona esta estratégia comopouco eficaz. Tal medida reduziria a chance do cresci-mento da resistência à H ou à R isolada ou à H e Z.Entretanto, não traria vantagens para reduzir outros pa-drões de resistência como a H associada à R. O autoracha que as desvantagens são maiores que o possívelbenefício, como o custo e o aumento do risco de

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toxicidade, além de que esta associação aumentaria aprobabilidade de uma pobre absorção da R.

A União Internacional Contra a Tuberculose, apre-sentou uma revisão dos esquemas de tratamento paratuberculose, onde se verificou, em vários estudos, que aadição da S nas fases iniciais do tratamento, dois pri-meiros meses, reduziria as taxas de falência em doentessensíveis, mas, o acréscimo do E, neste esquema, nãotraria nenhuma vantagem nesse sentido. O esquema deR e H, com E em vez da Z, em doentes inicialmentesensíveis, demonstrou que o E teria uma baixa capacidadede esterilização, com uma taxa de doentes positivos abaciloscopia no segundo mês superior ao esquema que uti-lizou o Z, as taxas de falência e recidivas também foramsuperiores com uso do E quando comparado com o Z, comdiferença estatisticamente significativa. (FOX,1999)

Deve-se destacar a necessidade de tratamento di-ferenciado para grupos específicos como os dependentesde álcool, e/ou outras drogas, os indigentes, os alberga-dos, os prisioneiros, os internados em asilos e orfanatos.No Brasil o primeiro passo para uma terapia supervisio-nada seria a descentralização do diagnóstico e do trata-mento. No Rio de Janeiro, por exemplo, estes procedi-mentos estão concentrados nos Centros de Saúde, o quedificulta o acesso dos doentes e o conhecimento, peloserviço de saúde, de características próprias da comuni-dade (NATAL, 1993).

Repercussão da resistência no programa decontrole da tuberculose.

Um programa de controle da tuberculose com boasestratégias, ou seja, com taxas eficientes de detecção decasos novos e de cura, tem pouca probabilidade de emer-gência de resistência.

Com o esquema de curta duração – R, H e Z - a eficá-cia verificada é de 95,0%, mas, outros fatores têm que sercumpridos para evitar a emergência da resistência. Os prin-cipais seriam: um diagnóstico precoce que significa popula-ção bacilar pequena e, portanto, baixa probabilidade deemergência de bacilos resistentes; redução da taxa de aban-dono do tratamento e garantia de uso adequado das drogas(ROUILLON,1977; STYBLO, 1991)

Quando a taxa de abandono aumenta, surgem,consequentemente, bacilos resistentes. Em um primeiromomento será a resistência devido ao uso das drogas –resistência secundária. Como as taxas de sucesso de tra-tamento destes doentes é baixa - inferior a 60% nos me-

lhores resultados - eles permanecem infectantes. Em umsegundo momento detecta-se a resistência primária,decorrente da disseminação dos bacilos resistentes porestes doentes crônicos. Em caso de que a resistênciaprimária ultrapasse a secundária, a situaçãoepidemiológica é grave.

Considerando que a resistência secundária é de-corrente das falhas operacionais do programa de contro-le da tuberculose, com a emergência da resistência pri-mária onde já se tem a limitação de drogas para o trata-mento, presume-se que a situação epidemiológica pode-rá deteriorar-se rapidamente


1. Aitken ML, Sparks R, Anderson K, et al. Predictors of drug-resistant Mycobacterium tuberculosis. Am Rev Respir Dis1984; 130:831-33.

2. Barnes PF. Compliance of patients and physicians: experienceand lessons from tuberculosis. BMJ 1983; 287: 101-05.

3. Barreto AMW, Martins FM. Estudo da resistência primária noBrasil de 1986 a 1988. Bol CNCT 1988; 2: 21-5.

4. Beck-Sague C, Dooley SW, Hutton MD, et al. Hospital outbreakof multidrug-resistant Mycobacterium tuberculosis infections:factors in transmission to staff and HIV infected patients. JAMA1992; 268:1280-86.

5. Bem-Dov I, Mason GR. Drug-resistant tuberculosis in aSouthern California hospital : trends from 1969 to 1984.Am Rev Respir Dis 1987; 135: 1307-10.

6. Braga JU, Barreto AMW, Hijjar MA. Inquérito epidemiológicoda resistêmcia as drogas usadas no tratamento da tuberculose.BR: Relatório final. Rio de Janeiro: CRPHF/FUNASA; 1999.

7. Canetti G. Present aspects of bacterial resistance in tuberculosis.Am Rev Respir Dis 1965; 92: 687-703.

8. Centers for Disease Control. Nosocomial transmission ofmultidrug-resistant tuberculosis among HIV-infected persons –Florida and New York, 1988-91. MMWR 1991; 40(34): 585-9.

9. Centers for Disease Control. Initial therapy for tuberculosis inthe era of multidrug resistance: recommendations of theAdvisory Council for the Elimination of Tuberculosis. MMWR1993; 42(7):1-13.

10. Chaulet P. Compliance with anti-tuberculosis chemotherapyin developing countries. Tubercle 1987; 68: 19-24.

11. Choudri SH, Hawken M, Gathua S, et al. Pharmacokinetics ofantimycobacterial drugs in patients with tuberculosis, AIDSand diarrhea. Clin Infect Dis 1997; 25: 104-11.

69


12. Costelo HD, Caras GJ, Snider Jr DE. Drug resistance amongpreviously treated tuberculosis patients: a brief report. Am RevRespir Dis 1980; 121: 313-16.

13. Driver CR, Valway SE, Morgan WM, et al. Transmission ofMycobacterium tuberculosis associated with air travel. JAMA1994; 272: 1031-35.

14. Ellard GA, Fourie PB. Rifampicin bioavailability: a reviw ofits pharmacology and the chemotherapeutic necessity forensuring optimal absorption. Int J Tuberc Lung Dis1999; 3(11Suppl 3): S301-S308.

15. Feng-Zeeng Z, Levy MH, Sumin W. Sputum microscopy resultsat two and three months predicted outcome of tuberculosistreatment. Int J Tuberc Lung Dis 1997; 1( 6): 570-72.

16. Fox W, Mitchison DA. Short-course chemoterapy for pulmonarytuberculosis. Am Rev Resp Disease 1975; 2: 325-47.

17. Fox W. Manejo y tratamiento modernos de la tuberculosis pul-monar. Bol UICT 1977; 52: 27-32.

18. Fox W. Estado actual de la quimioterapia acortada de latuberculosis. Bol UICT 1978 53 (4): 27-32.

19. Fox W. Ellard GA, Mitchison DA. Studies on the treatment oftuberculosis undertaken by British Medical Research CouncilTuberculosis Units, 1946-1986, with relevants subsequentpublications. Int J Tuberc Lung Dis 1999; 3(10):231-79.

20. Frieden T, Sterling T, Pablos-Mendez A, et al. The emergenceof drug-resistant tuberculosis in New-York. N Engl J Med 1993;328: 521-26.

21. Goble M, Iseman MD, Madsen LA, et al. Treatment of 171patients with pulmonary tuberculosis resistant to isoniazid andrifampin. N Engl J Med 1993; 328: 572-32.

22. Grange J M. Tubercle 1978 1990. Tubercle 1990: 71: 157-59.

23. Grange JM. The mistery of the mycobacterial “persistor”. TuberLung Disease 1992; 73: 249-51.

24. Hershfield E S. Drug resistance- response to Dr. Shimao.Tubercle 1987; 68 Suppl: 17-18.

25. Howard WL, Maresh F, Mueller EE, et al. The role of pulmonarycavitation in the development of bacterial resistance tostreptomycin. Am Rev Tuberc 1994; 59: 391.

26. Howlet HS, O’Connor JB, Sadusk Júnior JF, et al. Sensitivityof tubercle bacilli to streptomycin: the influence of variousfactors upon the emergence of resistant strains. Am Rev Tuberc1949; 59: 402.

27. Huma LM. Prevention and treatment of drug-resistanttuberculosis. Am J Health Syst Pharm 1996; 53(1): 2291-98.

28. Iseman M, Madsen LA. Drug-resistant tuberculosis. Clin ChestMed 198; 10: 341.

29. Kwon HH, Tomioka H, Saito H. Distribution and characterrizationof lactamases of b- mycobacteria and related organisms. TuberLung Dis 1995; 76(2):141-48.

30. Laszlo A, Kantor IN. Encuesta por muestreo aleatorio defarmacoresistencia inicial en casos de tuberculosis en Améri-ca Latina. Bol Oficina Sanit Panam 1995; 119(3) 226-35.

31. Lima Filho M T, Oliveira AG, Nishi I, et al. Resistência pri-mária do Mycobacterium tuberculosis no Brasil. Rev Med Bra-sil 1980; 26(6):182-84.

32. Mahmoudi A, Iseman MD. Pitfalls in the care of patients withtuberculosis: common errors their association with theacquisition of drug resistance. JAMA 1993; 270(1): 65-8.

33. Mitchison DA. Basic mechanism of chemoterapy. Chest 1979;76(6Suppl):771-81.

34. Mitchison DA, Nunn AJ. Influence of initial drug resistanceon the response to short course chemotherapy of pulmonarytuberculosis. Am Rev Respir Dis 1986; 133: 423-30.

35. Mitchison DA. How drug resistance emerges as a result ofpoor compliance during short course chemotherapy fortuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis 1998; 2( 1): 10-5.

36. Natal S. Abandono do tratamento da tuberculose: aspectos dotratamento mal conduzido. [dissertação de Mestrado em Saú-de Coletiva]. Rio de Janeiro: Instituto de Medicina Social, Uni-versidade do Estado do Rio de Janeiro; 1993. 140p.

37. Natal S. Fatores de predição para a resistência aos tuberculostáticos:discussão do padrão e dos possíveis fatores como causa da re-sistência ao tratamento específico da tuberculose.[tese de Dou-torado em Saúde Coletiva; Epidemiologia] Rio de Janeiro: Ins-tituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio deJaneiro; 2000. 116p.

38. Neu HC. The crisis of antibiotic resistance. Science 1992;257: 1064-73.

39. Nikaido H. Prevention of drug acsses to bacterial targets: permeabilitybarriers and active eflux. Science 1994; 264:328-88.

40. Pablos Mendez A, Knirsch CA, Barr G, et al. Nonadherencein tuberculosis treatment: predictors and consequences in NewYork City. Am J Med 1997; 102: 164-70.

41. Parsons LM, Driscoll JR, Taber HW, et al. Drug resistance intuberculosis. Infect Dis Clin N Am 1997; 11(4): 945-50.

42. Pinto WP. Tuberculose e resistência a drogas em pacientesatendidos em um centro de referência para síndrome daimunodeficiência adquirida em São Paulo. 1998. [tese de Dou-torado] São Paulo: Universidade de São Paulo; 1998. 141p.

43. Pitchenik AE, Russel BW, Cleary T, et al. The prevalence oftuberculosis and drug resistance among Haitians. N Engl J Med1982; 307: 162-65.

70


44. Plikaytis BB, Marden JL, Crawford J T, et al. Multiplex PCRassay specific for the multidrug-resistant stain W of Mycobacteriumtuberculosis. J Clin Microbiol 1994; 32: 1542-46.

45. Reichman LB. How to ensure the continued resurgence oftuberculosis. Lancet 1996; 347: 175-77.

46. Reichman LB. Tuberculosis elimination: what’s to stop us? IntJ Tuberc Lung Dis1997; 1: 3-11.

47. Research Committee of South-East Metropolitan RegionalThoracic Society. Relapse in tuberculosis. Brit J Dis Chest1973: 67: 3342.

48. Ridzon R, Whitney CG, Mackenna MT, et al. Risk factors forrifampin mono-resistant tuberculosis. Am J Respir Crit CareMed 1998; 157: 1881-84.

49. Rieder H L. Epidemiology of tuberculosis in Europe. Eur RespirJ 1995; 8 (Suppl 20): 620-32.

50. Riley LW, Arathoon E, Loverde VD. The epidemiologic patternsof drug resistant Mycobacterium tuberculosis: a community-based study. Am Rev Respir Dis 1989; 19: 1282-85.

51. Rouillon A, Perdrizet S, Parrot R. et al. Metodos de controlede la tuberculosis. Washington: Organization Panamericana dela Salud; 1977. 81 p.

52. Sbarbaro J, Blomberg B, Chaulet P. Fixed-dose combinationsfor tuberculosis treatment. Int J Tuberc Lung Dis 1999; 3(11Suppl): S286-S287.

53. Sahai J, Gallicano K, Swick L, Tailor S, et al. Reduced plasmaconcentrations of antituberculosis drugs in patients with HIVinfection. Ann Int Med 1997; 127( 4): 289-93.

54. Salomon N, Perlman D C, Friedman P, et al. Predictors andoutcome of multidrug-resistant tuberculosis. Clin Infect Dis1993; 21: 1245-52.

55. Salomon N, Perlman DC, Depalo VA, et al. Drug-resistanttuberculosis: factors associated with rise in resistance in na HIV-infected urban population. Mt Sinai J Med 1994;61(4): 341-48.

56. Sbarbaro JA. A chanllenge: to our practices and to ourprinciples. Tuber Lung Dis 1996; 77: 2-3.

57. Snider DE, Kelly GD, Cauthen GM, et al. Infection and diseaseamong contacts of tuberculosis cases with drug-resistant and drug-susceptible bacilli. Am Rev Respir Dis 1985; 132: 125-32.

58. Styblo K. Epidemiology of tuberculosis. Royal NrtherlandsTuberculosis Association. Selected Papers 1991; 24: 10-115.

59. Sudre P, Tem Dam G, Kochi A. Tuberculosis: a global overviewof the situation today. Bull WHO 1992; 70: 149-59.

60. Sumartojo E. When tuberculosis treatment fails: a socialbehavioral account of patient adherence. Am Rev Respir Dis1993; 147: 1311-20.

61. Valway SE, Richard SB, Kovacovich J, et al. Outbreak ofmultidrug-resistant tuberculosis in a New York State prison,1991. Am J Epidemiol 1994; 140: 113-22.

62. Weltman AC, Rose DN. Tuberculosis susceptibility patterns,predictors of multidrug resistance, and implications for initialtherapeutic regimens at a New York City Hospital. Arch InternMed 1994;154:2161-67

63. World Health Organization. Tuberculosis notifications update.Bull WHO 1994; 72( 2): 213-20.

64. World Health Organization. Anti tuberculosis drug resistancein the world. Geneva: WHO; 1997. 227 p.

Protocolo de pesquisa

INQUÉRITO EPIDEMIOLÓGICO DA RESISTÊNCIA ÀS DROGASUSADAS NO TRATAMENTO DA TUBERCULOSE

NO BRASIL 1995-97, IERDTB.PARTE II: VALIDADE E CONFIABILIDADE DAS MEDIDAS

José Ueleres Braga 1, Angela M. W. Barreto 2, Miguel Aiub Hijjar 2

Resumo

Objetivo: Determinar 1) a acurácia da entrevista para identificar a ocorrência de tratamento prévio para tuberculosee 2) a confiabilidade do teste de susceptibilidade às drogas usadas no tratamento da tuberculose no Brasil.

Desenho: Um estudo transversal usando um desenho amostral por múltiplos estágios. A validade da entrevistafoi determinada pela comparação com os registros das ações de controle da tuberculose nos estados brasileirosparticipantes da pesquisa. O teste de susceptibilidade às drogas foi estimado comparando os resultados doslaboratórios estaduais com aqueles produzidos no laboratório de referência nacional.

Resultados: A sensibilidade global da entrevista foi de 97,8% e a especificidade foi de 65,3%. A mais altasensibilidade foi 98,5% na região Sudeste (SD) e é a mais baixa 95,0% na região Centro-Oeste (CO). Asentrevistas no Norte (NO), Nordeste(NE) e Sul (SU) tiveram sensibilidades de 98,0%, 97,6% e 98,3%respectivamente. A especificidade foi 78% no Norte, 57% no Nordeste, 66,8% no Sudeste, 80% no Centro-Oestee 56,5% no Sul. Os coeficientes kappa para os testes de susceptibilidade calculados foram 0,887 para a isoniazida,0,971 para rifampicina, 0,856 para estreptomicina e 0,503 para pirazinamida.

Conclusões: As elevadas sensibilidades indicam que a entrevista é uma boa estratégia e a elevadaconcordância indicam uma boa performance para os testes laboratoriais no inquérito brasileiro deresistência às drogas anti-tuberculose.

Abstract

Objective: To determine 1) the accuracy of the interviews to identify anti-tuberculosis prior treatment and 2)the reliability of drug susceptibility test to detect drug resistance by Brazilian regions.

Design: A cross sectional study using a multiple stage sampling design. The validity was estimated comparingthe interviews responses with State TCP databases. The drug-sensitivity tests reliability was estimated comparingthe State laboratory results with the national results.

Results: The overall sensitivity of the interview was 97.8% and the specificity was 65.3%. The highest sensitivitywas 98.5% in Southeast (SE) and the lowest was 95.0% in Middle-West(MW) region. The interviews in North(NO),Northeast(NE) and South(SO) had sensitivity of 98.0%, 97.6% and 98.3% respectively. The specificity was 78%in NO, 57% in NE, 66.8% in SE, 80% in MW and 56.5% in SO region. The Brazilian kappa coefficient calculatedto drug-sensitivity tests was 0.887 to INH, 0.971 to RMP, 0.856 to SM and 0.503 to RMP.

Conclusions: Its high sensitivity indicates that interview is a good strategy and the high agreement valuesindicates good performance to the laboratory tests in this Brazilian research.

1- Centro de Referência Prof. Hélio Fraga. FUNASA/MS e Universidade do Estado do Rio de Janeiro. UERJ; 2- Centro de Referência Prof. Hélio Fraga.

FUNASA/MS

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Este é o segundo de três artigos publicados sobreo inquérito epidemiológico da resistência às drogas usa-das no tratamento da tuberculose no Brasil - IERDTBque foi conduzido entre 1995 e 1997. Este conjunto deartigos pretende divulgar o conhecimento produzido comesta pesquisa para várias audiências, isto é, pesquisado-res, planejadores de saúde, professores e profissionaisque praticam as ações de controle da tuberculose nos ser-viços de saúde nos municípios brasileiros. A primeirapublicação da série foi dedicada à metodologia da pes-quisa. Este trabalho refere-se à validação e confiabilidadedas aferições produzidas na pesquisa, especificamente aentrevista para a identificação dos casos de tuberculoseque realizaram tratamento prévio para tuberculose e ostestes de susceptibilidade às drogas anti-tuberculose. Porfim, um artigo com a descrição dos resultados, sua dis-cussão e as principais conclusões desta investigação seráapresentado em outro número desta revista.

Espera-se com esta trilogia completar o ciclo dedivulgação desta investigação que teve início nas discus-sões com técnicos da Organização Mundial da Saúde,das Secretarias Estaduais e dos Laboratório de SaúdePública do Brasil.

Introdução

Um aumento da resistência às drogas do tratamentoanti-tuberculose e, especialmente a constatação daemergente resistência combinada à Isoniazida e aRifampicina, duas das mais potentes armas disponí-veis, tem ameaçado seriamente a eficácia daquimioterapia e o controle da tuberculose(1, 2).

Desde meados da década passada são realiza-das investigações para estimar-se a magnitude desteproblema no Brasil. Muitos destes estudos consisti-ram em observações assistemáticas da freqüência daresistência às drogas em pacientes selecionados. Ou-tras situações indicam a detecção de casos de resis-tência, porém, correspondem ao que se considera emepidemiologia a expressão “um número sem denomi-nador”, isto é, não é possível identificar com clarezaque população produziu esses casos. Algumas obser-vações também apresentam desvantagem de englobarum pequeno número de exames(3, 4).

Outra questão metodológica importante nessesestudos é a diferenciação entre tuberculose com resis-tência adquirida da resistência primária ou inicial, estaúltima provocada pelo contato com um bacilo já re-

sistente. Muitos estudos disponíveis na literatura fa-lharam na distinção desses dois tipos de resistência.Do ponto de vista epidemiológico é mais informativasobre a necessidade de mudar os tratamentos padro-nizados. Esforços para estimar adequadamente a taxade resistência primária podem resultar na aplicaçãode medidas de controle mais adequadas(5, 6).

A identificação dos casos de tuberculose resis-tente às drogas também requer o uso de testes diag-nósticos válidos e que produzam resultados confiáveis.A validade e a confiabilidade destas aferições refle-tem “quão bem” foram escolhidos os instrumentos deavaliação e “quão bem” as mensurações são feitas(7,

8). Por isto, os inquéritos de resistência devem realizaravaliação da confiabilidade dos testes de susceptibilida-de às drogas anti-tb. Ainda que a necessidade desta in-formação seja consenso entre os pesquisadores, poucoestudos têm desenvolvido este tipo de avaliação(2).

Objetivos

Este trabalho pretende avaliar a validade da en-trevista sobre a ocorrência de tratamento anti-tuber-culose prévio e a confiabilidade dos testes laboratoriaispara resistência do M. tuberculosis às drogas usadasno tratamento da tuberculose no Brasil. Considera-seobjetivos específicos, os seguintes:

1. Determinar a acurácia da entrevista para iden-tificar a ocorrência de tratamento prévio para tu-berculose segundo região fisiográfica brasileiraestudada no inquérito de resistência às drogas anti-tuberculose de 1995 a 1997;

2. Determinar a confiabilidade do teste de suscep-tibilidade às drogas usadas no tratamento da tu-berculose segundo região fisiográfica brasileiraestudada no inquérito de resistência às drogas anti-tuberculose de 1995 a 1997.

Metodologia

Segundo o planejamento do inquérito, nas uni-dades participantes todos os sintomáticos respiratóri-os que procuraram assistência foram examinados eseus espécimes encaminhados para a realização dabaciloscopia direta.

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Em seguida, pesquisadores locais realizaramentrevistas com os pacientes para a caracterizaçãoda condição de que o paciente já fez tratamento es-pecifico para tuberculose anteriormente (Quadro 1).Os pacientes foram então classificados como sus-peito de retratamento, o que implicava numa “in-vestigação” pela Coordenação Estadual da Pesqui-sa (CEP) em outras fontes indicadas, que poderáconfirmar esta suspeita e identificar a droga e afreqüência que a droga foi usada. Estas fontes eramos prontuários das unidades de saúde referidas pe-los pacientes e o banco de registros de pacientesnotificados na Secretaria Estadual de Saúde. Ocorreque durante o planejamento, a equipe de coordenaçãodecidiu investigar a ocorrência de notificações anteri-ores para todos os pacientes arrolados nesta pesquisacom a intenção de determinar a validade da entrevistanos moldes que ela foi proposta.

Quadro 1 – Perguntas realizadas durante a entrevista dos pacientes

Quadro 2 – Comparação dos resultados do testeestudado e do padrão-ouro

Padrão - ouro

A sensibilidade refere-se à capacidade do teste emcorretamente classificar indivíduos que apresentam acaracterística em questão e é definida usando a notaçãodo Quadro 2, assim:

(Equação 1)

A especificidade diz respeito à capacidade do testeem corretamente identificar os indivíduos que nãoapresentam a característica em questão e é definida assim:

(Equação 2)

Para que isto ocorresse, as FICHAS 1 foramrecolhidas semanalmente nas unidades de saúde pelaCEP que, neste momento, checava se todos pacientescom exame baciloscópico direto positivo foramentrevistados e se os formulários estão completamentee adequadamente preenchidos. Como todos ospacientes que entraram na pesquisa foraminvestigados, a classificação da entrevista pode sercomparada com o banco de registro de tuberculose.As medidas de validade utilizadas nesta pesquisa forama sensibilidade e a especificidade(9, 10).

Os dados coletados na pesquisa foramarmazenados em dois bancos de dados informatizadosseparados: um referente aos dados de identificação eda entrevista para a identificação da situação detratamento prévio da tuberculose (FICHA 1) e ourocom os dados laboratoriais (FICHA 2). Os dois bancostinham variáveis comuns que permitia a combinaçãoe atualização destes arquivos. Um terceiro banco dedados foi criado para os resultados da replicação dosexames no Laboratório de Referência Nacional noCentro de Referência Prof. Hélio Fraga.

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Exames laboratoriais da pesquisa

A baciloscopia das amostras de escarro serárealizada pelo método de Ziehl-Neelsen. O pote com oescarro positivo deverá ser mantido sob refrigeraçãoaté o encaminhamento para o LACEN, onde seráprocessado para a cultura. O escarro serádescontaminado pelo método de Pethoff e serácultivado em tubos contendo meio de Lowenstein-Jensen (3 tubos) e incubado a 37°C até a detecção decrescimento visível de colônias ou, então, até 60 diasde incubação. As culturas positivas deverão sersubmetidas ao teste de sensibilidade às drogas usadasno tratamento da tuberculose e de PNB e TCH(utilizadas para a identificação do M. tuberculosis).Os laboratórios deverão manter todos os isolados emestoque, em freezer a -20°C, em suspensões em meiolíquido 7H9(11).

A confiabilidade das mensurações realizadas emuma pesquisa refere-se a consistência com que osresultados são produzidos ou seja, é capacidade dereproduzir um resultado se a avaliação fosse feita emdois momentos diferentes. Por isto, a apreciação daconfiabilidade se baseia na repetição da medida e nacomparação dos resultados obtidos(7).

As duas abordagens mais usadas para aavaliação da confiabilidade de exame são:

1. a comparação com resultados obtidos pelautilização de um mesmo teste, em diferentesmomentos, para avaliar sua estabilidade;

2. a apreciação da equivalência dos resultadosobtidos, quando um mesmo fenômeno éavaliado através de um teste mas por váriosobservadores ao mesmo tempo;

A escolha da medida de confiabilidade de umteste depende do tipo de resultados por ele produzidos.Por exemplo, se o resultado for dado por uma variávelcontínua (o peso do indivíduo), ou uma variável ordinal(nível sócio-econômico), ou ainda, uma variávelnominal (como uma classificação diagnóstica). Paracada tipo, existe uma medida adequada. No nossoestudo a ocorrência de resistência corresponde a umavariável nominal e sua confiabilidade deve ser medidapelo coeficiente Kappa de Cohen(12).

Quadro 3 – Comparação dos resultados do teste de doislaboratórios

De acordo com a notação usada no Quadro 3, aequação que fornece o valor de kappa é dada por

(Equação 3)

onde,

+ representa o somatório em cada linha e coluna;

r é o número de linhas e de colunas;

N é o número total de pontos, o somatório de toda amatriz;

Dividindo o numerador e o denominador por N 2

(Equação 4)

onde

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(Equação 5) A validade da entrevista

A sensibilidade global da entrevista foi de 97,8%e a especificidade foi de 65,3%. A mais altasensibilidade foi 98,5% na região Sudeste (SD) e é amais baixa 95,0% na região Centro-Oeste (CO). Asentrevistas no Norte (NO), Nordeste (NE) e Sul (SU)tiveram sensibilidades de 98,0%, 97,6% e 98,3%respectivamente. A especificidade foi 78% no Norte,57% no Nordeste, 66,8% no Sudeste, 80% no Centro-Oeste e 56,5% no Sul.

Tabela 1 – Achados de resistência às drogas do tratamentoda tuberculose no Brasil

A análise de concordância dos resultados dosexames laboratoriais foi feita com um banco de dadosque incluía tanto os resultados dos exames dereplicação como dos Laboratórios estaduais. Então,medidas pontuais e intervalares destes coeficientesKappa foram calculados para os resultados de examespor região fisiográfica estudada. Cabe lembrar quedurante o planejamento da pesquisa, pretendia-seavaliar a confiabilidade deste exame de modo contínuopara que a qualidade dos exames fosse garantida. Eraconsiderada como qualidade ideal dos resultadosquando o valor do coeficiente de Kappa calculado fosseigual ou superior a 0,95 e resultados inferiores previamadoção de medidas para corrigir possíveis problemasnos laboratórios participantes.

Resultados

Foram recrutados neste inquérito 5.138pacientes de tuberculose pulmonar baciloscopiapositiva, em 13 unidades federadas brasileiras, noperíodo de 1995 a 1996 (Amazonas, Pará, Ceará,Pernambuco, Bahia, Goiás, Distri to Federal ,Espírito Santo, Minas Gerais, Rio de Janeiro, SãoPaulo, Santa Catarina e Rio Grande do Sul). Destes,4.272 (83%) eram virgens de tratamento e 866(17%) tinham sido submetidos a tratamento prévio.A proporção de pacientes com tratamento préviovariou de 12,1% na região Centro-Oeste, 13,1% noNorte, 15,6% no Nordeste, 16,4% no Sul até 16,7%no Sudeste.

Na tabela 1 pode ser observada que tiverammelhor sensibilidade as perguntas 1 e 2 e menoresva lores as perguntas 4 e 3 . Os va lores daespecificidades foram menores do que os dasensibilidade, mas a pergunta 4 teve os maioresvalores de especificidade para todas as regiões.Quanto à performance das entrevistas por regiões,observa-se que as maiores sensibilidades foramobservadas no Sudeste e Sul, enquanto que asmelhores especificidades foram observadas noCentro-Oeste e no Norte.

A confiabilidade dos testes de sensibilidade

Os coeficientes kappa para os testes desusceptibilidade foram 0,887 para a isoniazida,0,971 para rifampicina, 0,856 para estreptomicina,

Sen - Sensibilidade, Esp - Especificidade

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0,503 para pirazinamida, 0,768 para etionamida e1,000 para etambutol.

Tabela 2 – Achados de resistência às drogas do tratamentoda tuberculose no Brasil

A terceira pergunta apresenta melhorespecificidade do que as duas primeiras porquequestiona a presença de um sinal específico, ahemoptise. A quarta pergunta teve a especificidademais elevada, talvez porque se refere à internação queem geral está relacionada a gravidade da doença.

Quanto aos testes laboratoriais usados, foramobservados elevados índices de concordância paratodas as drogas, exceto para a pirazinamida. Caberessaltar que quando são utilizadas as proporções deresultados concordantes em vez do coeficiente kappa,os valores superam o nível de 85%. A performancedos testes para a isoniazida, rifampicina eestreptomicina foram muito satisfatórias.

Em conclusão, pode-se afirmar que tanto asentrevistas como os testes laboratoriais foramrealizados de forma satisfatória.


1. Chaulet P, Raviglione M, Bustreo F. Epidemiology, controland treatment of multidrug-resistant tuberculosis. Drugs

1996;52(Suppl 2):103-7; discussion 107-8.

2. Pablos-Mendez A, Raviglione MC, Laszlo A, Binkin N, RiederHL, Bustreo F, et al. Global surveillance for antituberculosis-

drug resistance, 1994-1997. World Health Organization-International Union against Tuberculosis and Lung Disease

Working Group on Anti-Tuberculosis Drug ResistanceSurveillance. N Engl J Med 1998;338(23):1641-9.

3. Espinal MA, Laszlo A, Simonsen L, Boulahbal F, Kim SJ,

Reniero A, et al . Global trends in resistance toantituberculosis drugs. World Health Organization-

International Union against Tuberculosis and Lung DiseaseWorking Group on Anti-Tuberculosis Drug Resistance

Surveillance. N Engl J Med 2001;344(17):1294-303.

4. Raviglione MC, Gupta R, Dye CM, Espinal MA. Theburden of drug-resistant tuberculosis and mechanisms for

its control. Ann N Y Acad Sci 2001;953:88-97.

5. Chaulet P, Boulahbal F, Grosset J. Surveillance of drugresistance for tuberculosis control: why and how? Tuber

Lung Dis 1995;76(6):487-92.

As maiores concordâncias foram observadas paraos testes de susceptibilidade à rifampicina, isoniazida,estreptomicina e etambutol. A pior performance ocorreucom a pirazinamida. Os testes realizados nas regiões Sudestee Sul também apresentaram valores levemente superioresaos observados para as demais regiões. Enquanto para aisoniazida o Sudeste e Sul apresentaram melhorconcordância, para a estreptomicina a melhor concordânciaobservou-se nas regiões Nordeste, Centro-Oeste e Norte.

Discussão

A entrevista realizada nesta investigação foicapaz de identificar satisfatoriamente os casos detuberculose com resistência primária e adquirida. Suaelevada sensibilidade indica que a abordagem daentrevista seria particularmente útil no rastreamentode casos de resistência. Infelizmente não foramlocalizados outras pesquisas que avaliassem a validadede entrevistas como a usada nesta pesquisa.

As duas primeiras perguntas apresentaramsensibilidade mais elevadas provavelmente por motivosdiferentes. A primeira pergunta, como esperado, captaa maioria dos pacientes com tratamento prévio porqueusa uma linguagem direta e refere o nome da doença.A segunda pergunta questiona a presença de sinais esintomas mais freqüentes na tuberculose, mas quetambém ocorrem em outras doenças.

77


6. WHO TP, IUATLD. Guideline for Surveillance of Drug

Resistance in tuberculosis. WHO/tb94 1994;178.

7. Szklo M, Nieto FJ. Epidemiology : beyond the basics.Gaithersburg, Md: Aspen; 2000.

8. Braga JU. Epidemiologia aplicada à clinica: um enfoque

científico do uso da informaçäo médica / Appliedepidemiology to clinical: a scientific approach of use

medical information: diagnostic test. In: Estudos em Saúdecoletiva. Rio de Janeiro: UERJ/IMS; 1999. p. 19 p.

9. Kleinbaum DG, Kupper LL, Morgenstern H. Epidemiologic

research : principles and quantitative methods. Belmont,Calif.: Lifetime Learning Publications; 1982.

10. Hennekens CH, Buring JE, Mayrent SL. Epidemiology in

medicine. 1st ed. Boston: Little Brown; 1987.

11. Vareldzis BP, Grosset J, de Kantor I, Crofton J, Laszlo A,Felten M, et al. Drug-resistant tuberculosis: laboratory issues.

World Health Organization recommendations. Tuber Lung Dis1994;75(1):1-7.

12. Fleiss JL. Statistical methods for rates and proportions. 2d

ed. New York: Wiley; 1981.

INFORMES

1-APRESENTAÇÃO DOS TRABALHOS DOS ALUNOS DO CURSO DEESPECIALIZAÇÃO EM PNEUMOLOGIA SANITÁRIA/CRPHF - 2002

ALUNOS / FORMAÇÃO / ESTADO TÍTULO DO TRABALHO / OBJETIVO

- Proposta de Promoção da Saúde no Programa de Controle da Tuberculose na AP 4 - Rio de Janeiro. /Desenvolver nas unidades da AP 4 o que realizam o PCT uma proposta, referenciada nos conceitos dePromoção da Saúde. Essa proposta deverá ser apresentada aos trabalhadores das Unidades para apartir da reflexão das práticas de atendimento, ajudá-los a co nstruir uma nova tecnologia de promoçãodasaúde na assistência aos pacientes.

- Plano de ação para implementação de supervisão do Programa de Controle da Tuberculose nas unidadesbásicas de saúde do Distrito Sanitário Leste de Belo Horizonte. / Melhorar a qualidade do Programade Controle da Tuberculose nas unidades básicas de saúde do DISAL, a partir da realização de supervisõesperiódicas às equipes, aumentando o percentual de cura de pacientes na área de abragência do DISALde 58,2% em 2001 para 80% dos casos em dezembro de 2003 e garantido a melhoria da qualidade dasinformações de forma a reduzir de 18,3% para 5% o percentual de casos sem informações.

- Descentralização do Programa de Controle da Tuberculose na unidade hospitalar do Gama – DF: umanova tentativa. / Implantar um plano emergencial para descentralização das ações básicas doPrograma de Controle da Tuberculose da Unidade de Saúde do Gama, visando a melhoria das metasestipuladas pelo Programa Nacional, no período de janeiro de 2003 a janeiro de 2004.

- Implantação e Implementação do Tratamento Supervisionado (DOTS), como Estratégia de Reduçãoda Taxa de Abandono no Controle da Tuberculose no Município de São Luiz (MA), em 2003. / 1.Descentralizar as atividades do PCT em 43 Unidades Básicas de Saúde (UBS), devendo ficar sobresponsabilidade das equipes do Programa de Saúde da Família (PSF) que funcionam nestas UBS. 2.Aumentar o percentual de cura de 61% para 85%, visando atingir o percentual preconizado peloMinistério de Saúde. 3. Diminuir o percentual de abandono através da implantação e implementaçãodo Tratamento Supervisionado (DOTS) nas UBS.

- Plano de ação do Programa de Controle da Tuberculose – Distrito de Sacomã - SP. / Implementaras ações do PCT através da estratégia DOTS capacitando 100% dos profissionais que atuam nesteprograma em oito unidades de saúde reduzindo o abandono de 21% para 10% num período de novembro2002 a novembro 2003.

- Plano de ação para implantação das medidas de biossegurança para tuberculose no Hospital Rubensde Souza Bento/Setor de Emergência - Francisco Elesbão no Estado de Roraima. / Implantar asmedidas de biossegurança em tuberculose nos setores do Hospital Geral de Roraima – Rubens deSouza Bento e setor de Emergência – Francisco Elesbão, através da CCIH com a criação de comissãoespecífica para tuberculose e treinamento de 100% dos profissionais visando à prevenção da doençaentre os profissionais de saúde e/ou pacientes, no período de janeiro a dezembro de 2003.

- Plano de ação para aumentar a capacitação de sintomáticos respiratórios no Centro de SaúdeAriadne Lopes de Menezes (CMS XII). / Capacitar os profissionais do CMS XII e a comunidadepara identificar os sintomáticos respiratórios, realizando ações educativas com os mesmos, a fimde aumentar a capacitação dos sintomáticos respiratórios em 65% nesta unidade básica de saúde,de janeiro a dezembro de 2003.

Ana Lourdes das Costa RochaEnfermagem/RJ

Ana Lúcia Lobo Vianna CabralServiço Social/MG

Cândida Rodrigues SilvaEnfermagem/DF

Claudia Rachel Lima RibeiroEnfermagem/MA

Edjane Maria Torreão BritoMedicina/SP

Elba Urzedo de F. LamounierEnfermagem/RR

Eliane Dias Pancha PintorMedicina/RJ

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- Análise da incidência da tuberculose na população indígena Yanomami no estado de RoraimaBrasil. / Implementar as ações de controle da tuberculose, capacitando as equipesmultidisciplinares do Distrito Sanitária Yanomami, para o PCT aumentando em 80% a descobertade casos novos no período de janeiro a dezembro de 2003.

- Trabalho de conclusão do Curso de Especialização em Pneumologia Sanitária - RJ. /Implementar a integração do ambulatório de tisiologia e unidades de saúde, capacitando osprofissionais nas atividades de controle da tuberculose, visando a redução da taxa de abandono de15% para 10% no ano de 2003.

- Plano de ação do Programa de Controle da Tuberculose, na busca do sintomático respiratório noDSEI / Porto Velho – Rondônia de janeiro a dezembro de 2003. / Implementar o controle daTuberculose no Distrito Sanitário Especial Indígena de Porto Velho, através de rotinas de controleda tuberculose em 100% dos pólos base de saúde indígena e propiciar a cada um condições paraa implementação do controle da tuberculose, visando melhorar os indicadores epidemiológicos eoperacionais de janeiro a dezembro de 2003.

- Plano de ação para o Programa de Controle da Tuberculose. / Implementar o uso do Sistemade Informação em Tuberculose nos municípios da 10ª Coordenadoria Regional de Saúde do RS,através da capacitação das equipes municipais do PCT, visando a utilização do SINAN em 100%destes municípios até o final de 2003.

- Implantação de medidas de biossegurança em unidade básica de saúde no município de Vitória(ES) para reduzir a transmissão da tuberculose. / Implantar medidas de controle de biossegurançaem tuberculose em 69% das unidades básicas de saúde do município de Vitória (baixa e médiacomplexidade), com vistas a atingir 100% das medidas de proteção respiratória, 11% das medidasambientais e 70% das medidas administrativas no período de abril de 2003 a março de 2004.

- Trabalho de conclusão do Curso de Especialização em Pneumologia Sanitária. / Expandir acobertura da estratégia DOTS, capacitando recursos humanos em 25% das unidades básicas desaúde com PCT implantado, reduzindo a taxa de abandono de 15% para 10% no município do Riode Janeiro, de janeiro a dezembro de 2003.

- Implantação do DOT’S no município de Cruzeiro do Sul / Acre, através do treinamento dasequipes do PACS/PSF e reorganização dos serviços em 11 unidades deste município, no períodode janeiro a dezembro de 2003. / Implantar a estratégia DOTS no município de Cruzeiro do Sul/ Acre, através do treinamento das equipes do PACS/PSF e profissionais do PCT, reorganizando osserviços em 11 unidades deste Município, visando a descentralização do PCT e a cobertura de90% da meta proposta de busca dos sintomáticos respiratórios, 100% de diagnóstico e tratamento,mantendo a taxa de cura já existente, no período de janeiro a dezembro de 2003.

- Implementação de busca ativa de sintomático respiratório no município de Macapá. /Implementar busca ativa de sintomático respiratório do município de Macapá, treinando AgentesComunitário de Saúde e promovendo divulgação das ações do PCT, visando aumentar em 30% adescoberta de casos novos de Tuberculose de janeiro à dezembro de 2003.

- Tuberculose uma questão de vida ou de morte? O complexo de Manguinhos pede socorro. /Diminuir a taxa de abandono.


Fátima Maria do NascimentoEnfermagem/RR

Gelci Machado RodriguesEnfermagem/RS

Ióli Sbeghen HoffEnfermagem/RO

Jacqueline Ferrão ZochFisioterapia/RS

Jaqueline Linhares CoelhoEnfermagem/ES

Jaqueline Rodrigues de OliveiraEnfermagem/RJ

Jebson Medeiros de SouzaEnfermagem/AC

Joseane Pimentel de Sousa BatistaEnfermagem/AP

Joycenéa Matsuda MendesMedicina/RJ

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Kelly Christina Gomes de AraújoEnfermagem/AP

Lucélia Borges de Abreu FerreiraFarmácia Bioquímica/GO

Lucia Marques Gouveia CarneiroEnfermagem/GO

Magali Cristina Pereira da SilvaEnfermagem/AP

Marcela Lopes Bhering da SilvaFarmácia/RJ

Márcia Rosa Silva BorbaServiço Social/TO

Maria da Conceição Silva do NascimentoServiço Social/RN

Maria das Graças SerafimMedicina/PR

- Implementação da estratégia DOT no município de Macapá. / Implementar a estratégiaDOT no município de Macapá - AP, capacitando profissionais de Saúde da Família nasações do PCT, visando a redução da taxa de abandono de 9% para 5% no período de janeiroà dezembro de 2003.

- Reorganização do Programa de Controle da Tuberculose implementação das ações atravésda estratégia de Saúde da Família. / 1. Aumentar a efetividade das ações do Programade Controle da Tuberculose na abrangência da 10ª regional de Saúde/GO, através daimplementação de atividades específicas para o seu controle em 100% dos municípios comPSF, visando elevar a descoberta de casos novos de 60% para 90% até dezembro/04. 2.Viabilizar a implantação de um calendário de atividades de educação e promoção da saúdepara grupos organizados da sociedade (lideranças comunitárias, clubes de serviços,sindicatos, igrejas, escolas, conselhos comunitários, etc.) através de um plano de ação quecontemple 80% desses segmentos até dezembro/03.

- Implementação das Ações do PCT na busca ativa dos sintomáticos respiratório, diagnósticoe tratamento precoce da população indígena DSEI, Porto Velho, Pólo Base de Guajará-Mirim - RO. / Implementar as ações do PCT, reciclando os profissionais de saúdeenvolvidos, reorganizando o sistema de diagnóstico e efetividade do tratamento a partir dedezembro de 2002, visando diagnosticar 70% dos casos pulmonares bacilíferos e curar 85%dos casos pulmonares bacilíferos da população indígena do pólo base de Guajará-Mirim.

- Plano de ação para implantação do DOTS no estado do Amapá no ano de 2003. /Implementar a estratégia DOT’S no estado do Amapá, capacitando profissionais da saúdeda família e do Distrito Sanitário Especial Indígena (DSEI) nas ações do PCT, visando aredução da taxa de abandono de 19% para 10% no ano de 2003.

- Plano de ação “Projeto Porta de Saída – implantação de um sistema de referência e contra-referência no Hospital Estadual Santa Maria – RJ”. / Estabelecer um sistema dereferência e contra-referência do Hospital Estadual Santa Maria com as unidades básicasde saúde do estado do Rio de Janeiro, através da implantação de um sistema de prevençãode abandono denominado Projeto Porta de Saída, visando referenciar 100% dos pacientesque terão alta para tratamento ambulatorial, de janeiro a dezembro de 2003.

- Implementação das ações de controle da tuberculose nas unidades de saúde de Palmas, com afinalidade de aumentar adesão e regularidade do tratamento, reduzindo a taxa de abandono. /Implementar as ações de controle da tuberculose nas unidades de saúde de Palmas sensibilizandoe motivando as equipes multiprofissionais, através de capacitação, com a finalidade de aumentara adesão ao tratamento e, conseqüentemente a regularidade, reduzindo a taxa de abandono de12% para 5% no período de novembro/2002 a dezembro/2003.

- Prevenção e promoção à saúde com enfoque na tuberculose. / Aumentar o percentualde cura de 72% para 855, conseqüentemente diminuindo a taxa de abandono de 10 para 5%integrando o PCT ao SIEC sensibilizando os gestores e responsáveis pelos programas aREFLEXÃO sobre a importância e a necessidade de ações que visem a melhoria na qualidadede vida coletiva nos municípios do Rio Grande do Norte, no ano de 2003.

- Implantação de ações educativas continuadas nas comunidades indígenas do estado doParaná. / Implantar ações educativas continuadas, capacitando as equipesmultidisciplinares para o PCT, envolvendo as 20 comunidades indígenas do estado do Paraná,visando curar 85% dos casos de Tuberculose, de janeiro a dezembro de 2003.

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- Plano de ação para implementação do sistema de informação laboratorial (SILTB) no estado doPiauí. / Formar um banco de dados (referente ao diagnóstico laboratorial da tuberculose) com100% das informações geradas pelas unidadeslaboratoriais dos municípios que possuem o PCT, atravésda implantação laboratorial - versão 3.0 (SILTB-3.0) em 100% das unidades laboratoriais e noLaboratório Central (LACEM) no estado do Piauí no ano de 2003.

- Plano de ação para o controle da tuberculose. / Implementar a busca de faltosos através dareorganização do serviço de tuberculose, visando a redução de 10% do abandono em 100% dosmunicípios da VIII Regional de Saúde de janeiro a dezembro de 2003.

- Plano de ação para o controle da tuberculose no município de Japeri. / Implantar ações decontrole da tuberculose nas duas unidades básicas de saúde com PCT implantado, visando reduziro abandono e aumentar a taxa de cura de 51% para 85% dos casos diagnosticados no período dejaneiro à dezembro de 2003.

- Plano de ação para implantação do tratamento supervisionado nas equipes de PSF no município deNova Iguaçu, com o objetivo de aumentar a adesão ao tratamento. / Implantar o tratamentosupervisionado em 5 UBS com PCT/PSF, capacitando profissionais da equipe de PSF, reduzindo ataxa de abandono de 15% para 10%, no município de Nova Iguaçu/RJ, de janeiro a dezembro de 2003.

- Plano para implementação das ações do Programa de Controle da Tuberculose no município de Belford Roxo- RJ. / Implementar as ações do Programa de Controle da Tuberculose, efetivando a adesão ao tratamento,capacitando recursos humanos em 100% das unidades municipais de saúde com o PCT implantado, aumentandoa taxa de cura de 55,4% para 75%, no município de Belford Roxo de janeiro á dezembro de 2003.

- Plano de ação para 2003: Controle da TB nos albergues do município de São Paulo. / Reimplantarem janeiro de 2003 a busca de casos, o diagnóstico, o tratamento e a prevenção da tuberculose para osusuários dos albergues do município de São Paulo, bem como para os funcionários e profissionais dasaúde que lhes prestam atendimento.

- Implementação do DOTS em áreas indígenas para 2003. / Implementar a estratégia DOTS nas 4aldeias do município de Dourados, capacitando os profissionais das equipes multidisciplinares doPCT, visando identificar 100% dos sintomáticos respiratórios, e envolver as comunidades indígenaspara a redução da taxa de abandono de 5% para 1% no período de janeiro a dezembro de 2003.

- Plano de ação para o controle da tuberculose no estado de Pernambuco. / Aumentar a efetividade doPrograma de Controle da Tuberculose, através da implantação e implementação das ações de controle desteagravo, visando a redução do abandono para 10%, no estado de Pernambuco, de janeiro a dezembro de 2003.

- Projeto de mobilização, informação e conscientização junto as micro empresas da área de Curicica-Jacarepaguá, quanto a importância do Controle da Tuberculose. / Conscientizar funcionários das microempresas da área da Curicica-Jacarepaguá, por meio de atividades de educação e promoção da saúde,da importância do controle da tuberculose na população, no período de fevereiro de 2003 à julho de2004.

- Plano de ação para o Programa de Controle da Tuberculose da 1ª Coordenadoria Regional de Saúde do RS./ Aumentar a descoberta de casos novos de Tuberculose através da reorganização de um sistema de buscaativa de sintomáticos respiratórios na população geral nos municípios da 1ªCRS, visando que a taxa de descobertade casos novos seja de 90% dos casos estimados no período de janeiro a dezembro de 2003.


Maria do Pérpetuo Socorro V.Macedo Enfermagem/PI

Maria Elda Alves Lacerda CamposEnfermagem/PE

Maria Jose Brandão AlvesServiço Social/RJ

Mônica Flores RickMedicina/RJ

Nauremir Lomelino de AzeredoMedicina/RJ

Necha GoldgrubMedicina/SP

Nelson Carmelo OlazarCiências Contábeis/MS

Patrícia Maria C. Carneiro deAlbuquerque Enfermagem/PE

Renata Cristina Campos Reis MattaPedagogia/RJ

Rossana Maria KovalskiEnfermagem/RS

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- Tuberculose multirresistente em Santos - Subsídios para implantação de umambulatório regional. / Implantar um sistema de Vigilância Epidemiológica paraTuberculose Multirresistente no município de Santos, levantando o perfilepidemiológico, analisando e avaliando os dados de 100% dos casos de TBMRnotificados entre 1997 e 2000, visando subsidiar a criação de um ambulatório dereferência para TBMR no município em 6 meses e discutir medidas de prevenção aserem implantadas nas unidades básicas do município.

- Plano de ação para o controle da Tuberculose - Município de Boa Vista - 2002. /Reduzir a fonte de infecção do bacilo da Tuberculose na população de Boa Vista,através da implantação e implementação de atividades do PCT em oito Unidades deSaúde e postos de atendimento do PSF, visando diagnosticar 90% dos casos esperados,no período de janeiro a dezembro de 2003.

Sarah Jane Barbosa dos SantosPsicologia/SP

Vera Lúcia Santos de AzevedoCruz Psicologia/RR

2- RESUMOS DOS TRABALHOS APRESENTADOS NO 33º WORLDCONFERENCE ON LUNJ HEALTH - MONTREAL/CANADÁ - 2002

TUBERCULOSIS CONTROL PROGRAMLOGICAL MODEL EVALUATION: CASE

STUDIES, MUNICIPAL/STATE INLEGAL AMAZON

Natal S, Hartz Z, Moreira E, Sabrosa P, Tobar C,Marly C, Patroclo MA, Argento R

Objectives

1. Overall Objective

Analysis of the Implementation of Tuberculosiscontrol interventions in Legal Amazon, through the studyof multiple cases with related analysis levels, in order toredefine more effective regional strategies and to operateon-going processes of integrated monitoring of theepidemiological profile as well as that of the quality ofattention to such aggravations.

2. Specific Objective

Tuberculosis

To evaluate the financial incentive strategy forcured tuberculosis cases, through self-administeredtreatment of negative pulmonary forms and supervisedtreatment of positive pulmonary forms, in compliancewith provisions set forth in Joint Ordinance SE/SAS n 5(27/05/1999).

Intervention

The financing intervention per case of curedtuberculosis, among further measures, was defined dueto Ordinance n 3739 (16/10/1998) acknowledgement ofthe severity of the endemic disease. Article 4 establishedthe amount of R$100,00 for every supervised treatmentdischarged for cure. In 1999 Ordinance n 5 (27/05), inits article four, defines the procedures created in theprevious ordinance (n 3739):

. Specific care for discharge of patient undergoing self-administered treatment: It is a clinical assessment eitherwith or without a radiological test and occasionally alaboratory test of the patient undergoing self-administeredtreatment simply by negative baciloscopy at the start oftreatment. The amount for every cured self-administereddischarge is R$100,00 (US$ 84.14).

. Specific care for discharge of patient undergoingsupervised treatment: It is a clinical, laboratory evaluationand occasionally radiological of the patient undergoingsupervised treatment simply by positive baciloscopy atthe start of treatment. The amount for every supervisedcured discharge is R$150,00 (US$ 87.56).

OBS. In 10/1998 1 US$ = R$ 0,84, in 09/2002 1 US$ =R$3,35+

LASER / ENDEMICS Dpt / FIOCRUZ & FUNASA / CRPHF - Rio de

Janeiro. Brazil - E-mail - [email protected]

THE RESISTANCE IN HIV POSITIVEPATIENTES

Natal S, Toledo A, Penna MLF, Valente J.

Resistance to R alone was associated with two ormore previous treatments. Resistance to R and Hcombination was associated with HIV infection, previoustreatment discontinuance discharge and less than two-years time since last treatment.

CRPHF/FUNASA/MS, IMS/UERJ - Rio de Janeiro. Brazil. E-mail [email protected]

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MDR-TB: RESISTANCE TO INHASSOCIATED WITH RMP,

AND ONLY TO RMP

Natal S, Toledo A, Penna MLF., Valente J.

Resistance is a major problem within our milieu.Drugs should be handled by people with adequateknowledge of both the pharmacology of the drugs usedin the treatment of tuberculosis and its etiopathogeny.

Discontinuance of treatment remains the great“villain” for the poor performance of the TCP.

Patients with a Tb treatment history, even if lastdischarged for “cure”, should be adequately monitoredfor resistance detection.

Special care should be given to patients with Tb-HIV co-infection.

Tuberculosis is no simple task, as one believed inthe early 80s, it is still the disease that kills more adultsin productive age, and annually it can kill more thanAIDS.

It is important that people involved with“tuberculosis”, at all levels, keep in mind that theguidelines are important as a TCP strategy, but that everypatient is an individual with his/her own particularities.

CRPHF/FNS/MS & IMS/UERJ. Rio de Janeiro. [email protected].

EVALUATION OF PROGRAMIMPLEMENTATION THROUGH CASE

STUDIES OF MALARIA, DENGUE,TUBERCULOSIS AND HANSENIASIS

IN LEGAL AMAZON

Natal S, Hartz Z, Moreira E, Sabrosa P, Tobar C,Patroclo MA, Argento R

The research project Evaluation of Malaria,Dengue, Tuberculosis and Hanseniasis: Regional/Municipal Case Studies in Legal Amazon is conductedby the laboratory of evaluation and analysis of regionalendemics situations (LASER) – a branch of the Samuel

Pessoa Department of Endemic Disease at BrazilianNational School of Public Health – and by the Mariaand Leônidas Deane Research Center at FIOCRUZ-Amazonia.

This project joins together the experience ofacademic researchers, local managers, municipal healthsecretaries through the Council of Municipal HealthSecretaries (CONASEMS) and the service network ofBrazilian National Health System (SUS). Its mainconcern is to answer operational questions related to theimplementation of malaria, dengue, tuberculosis andhanseniasis control programs. Besides developing andemploying evaluative techniques (evaluation logicalmodels) to specific cases, the project sets up a permanent-and-regionally-articulated network for technical advice.This is taken as the first step for developing a regionalobservatory of health and disease situations in order tomonitor and control regional processes related to thedynamics of production and reproduction of endemic andepidemic situations in the Amazon.

Program evaluation has no long tradition intransforming and setting endemic disease control policies.It constitutes a new and promising field for the productionof knowledge as well as for the definition of managerialmodels. Although the process of decentralized control ofendemic disease has known differences in Brazil, thereis neither modern instruments nor indicators capable ofpointing out its own internal characteristics. In relationto this specific point, an evaluative approach tosystematize presumed successful efforts in Legal Amazonshould make possible a better understanding of relevantfactors for disease control in local communities. Thisapproach is based on case studies of implementationanalysis and on case studies of actions conducted forcontrolling Malaria (case handling), Dengue (vectoreradication and case handling), tuberculosis (financialincentive for cured case) and Hanseniasis(decentralization of polychemotherapy).

The analysis of these experiences might seteffective regional strategies of endemic disease control.Additionally, these analyses shall contribute to designlogical models of rapid evaluation adapting quali-quantitative rapid evaluation techniques (REM-RapidEvaluation Methods) that have already proved successfulin previous research conducted by the World HealthOrganization. The model comprehends its respective

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instruments of data collection, indicators and referencepatterns. Moreover it examines the coherence ofoperational actions and effectiveness of programmaticprocedures in relation to the proposed logical model.This approach facilitates the timely availability of resultsand recommendations to be reported to scientificcommunity and to health authorities in order to be adaptedto local program routines.

In this sense a systematic evaluation of healthprograms with valid indicators has a decisive effect. Thesemodels are to redefine national policies of endemicdiseases control according to guidelines of decentralizedmanagement. Thus, local systems of surveillance andprimary health care have to be taken in account. As tothe integration/quality of programs and to technical andfinancial autonomy, a regional diagnosis (baseline) ofthe control status of endemic diseases will led to morerealistic goals. All these instruments will make possibleto identify problems and failures in implementing thecontrol of endemic diseases.

In association with national program coordinatorsof malaria, dengue, tuberculosis and hanseniasis the teamof researchers has developed a classification ofmunicipalities for each state and endemics. In order toselect representative regional case studies, theclassification has taken into account consensual criteriaof epidemiological risk, presumed performance ofprograms, technical-managerial and financial autonomy.Each case study was approached through a logical modelof evaluation. These models articulate programcomponents such as epidemiological and environmentalsurveillance, diagnostic and supporting laboratorialnetwork, primary health care and, if existent, innovativeelements. The research was begun in September 2001and was designed to be implemented within a ten-monthperiod. Dr. Elizabeth Moreira dos Santos, Dr. ZulmiraHartz and Dr. Sonia Natal are responsible for thecoordination of the project.

LASER- ENDEMICS DPT - ENSP / FIOCRUZ & CRPHF - FUNASA [email protected]

TUBERCULOSIS FATALITY ANDMORTALITY TENDENCY IN BRAZIL

1980 A 1998

Natal S, Akreman E, Oliveira MJP, Hijjar MA,Hartz Z, Moreira E, Menezes LL, Chagas NS,

Oliveira DF, Miranda LLD, Tavares PO,Souza MAS, Nascimento EV, Gerhardt G.

Conclusion

It was verified, in the 80th, the tendency ofreduction of the tuberculosis mortality and of the fatality.In the 90th themaintenance or the increment of theseindicators were observed.

In the 80th the reduction tendency could beexplained by the implantation of the therapy of shortduration. The following decade the great disorganizationof the public health happened. The changes policemanand mainly the investment lack for the Program of Controlof Tuberculosis.

The most serious problem than we observed onthis century (XXII) it was the aggravation of the controlof the tuberculosis, besides not obtaining safe data.

Even with all of the limitations of the System ofInformation, in the eighties the information of tuberculosismorbi-mortality were reliable, already in 90th, in spiteof the system of computerized program a worsening ofthe quality of the information was verified. of 90.

In spite of the association of the co-infectionTuberculosis-HIV to be present the largest difficulties ofthe program it is the centralization of the treatment, latediagnosis and inadequate medical aid, besides the factorspartner economical.

The situation can be considered serious, withrisk of losing an entire effort. In the beginning of the50th, with the chemoterapy, and in the 80th with thetherapy of short duration and another measured, a greatoptimism was verified, but in the end of both periodsit was observed the same problems, or be theabandonment and the resistance.

CRPHF/FUNASA & LASER / ENDEMIAS / ENSP/FIOCRUZ - Rio de Janeiro

– Brazil - [email protected]

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RESISTANCE AT LEAST ONE DRUG -PREDICTORS FACTORS FOR RESISTANCE

TO ANTI-TUBERCULOSIS DRUGS

Natal S, Toledo A, Penna MLF, Valente J.

Factors prediction for resistance totuberculostatic agents

ObjectiveOverall objective:

To develop a model of prediction for resistance totuberculostatic agentsSpecific objective:. Assignment of patients considering demographiccharacteristics, HP, Tb-HIV co-infection. Characteristicsassociated with resistance.. Description of the resistance pattern. To find out whether the H and R drug combination,provided in association, reduces resistance to such drugs.. To establish a prediction model that is easy to apply inpublic services.

Prediction factors for resistance totuberculostatic agents. Material and Method.Case-control trial, Rio de Janeiro, May-July, 1994.Case: Patients presenting with resistance to at least oneof the drugs tested for sensitivity.Control: patients presenting with sensitivity to all drugstested.Risk Factor: Report on previous tuberculosis treatment.Inclusion: Patients with pulmonary Tb, confirmed insputum culture. Aged over 15 years and both sexes.

CRPHF-FUNASA & IMS - UERJ. Rio de Janeiro. Brazil.

[email protected].

Apresentamos as principais ações consideradas derelevância do desempenho do CRPHF em 2002:

Pesquisas operacionais e epidemiológicas edesenvolvimento de tecnologias na área detuberculose e outras pneumopatias

A área de Pesquisa do CRPHF dá suporte à ela-boração e desenvolvimento de protocolos de pesquisasepidemiológicas em pneumologia sanitária para a pro-dução própria e para outras instituições interessadosem suporte técnico na elaboração e desenvolvimentode protocolos adequados. O método institucional emselecionar temas e áreas de pesquisa se apoia na suaprópria missão traduzida pelas questões que permi-tam o aperfeiçoamento das estratégias de controle daspneumopatias de interesse sanitário, em especial atuberculose, definindo modelos de investigação parapesquisas operacionais e desenvolvimento tecnológico,com destaque para o desenvolvimento de investigaçõesno âmbito dos laboratórios que fazem o diagnóstico datuberculose no Brasil.

Outra importante diretriz diz respeito à necessi-dade do trabalho de parceria entre instituições públicas,universidades e organizações não governamentais paraacelerar a produção do conhecimento necessário ao con-trole das pneumopatias de importância sanitária.

Principais estudos e pesquisas

Vigilância laboratorial da tuberculose· Controlar a qualidade dos exames de teste

de sensibilidade às drogas utilizadas no tratamento datuberculose realizados nos LACENs.

· Implantar novas metodologias para o diag-nóstico e a identificação de micobactérias - HLPC.

· Aprimorar as condições de biossegurançado Laboratório de Tuberculose do CRPHF.

· Credenciar o Laboratório de Tuberculose doCRPHF para garantir a qualidade dos exames oferecidos.

· Inquérito Epidemiológico de ResistênciaBacteriana às drogas usadas para o tratamento da tuber-culose no Brasil.

· Estudo de Epidemiologia Molecular de M.tuberculosis utilizando a técnica do RFLP (“RestrictionFragment Lenght Polymorphism”).

· Estudo da confiabilidade dos examesbaciloscópicos da tuberculose realizados no Brasil.

· Avaliar a prevalência da tuberculose emunidade carcerária no Rio de Janeiro. Inquérito clínico-epidemiológico.

Vigilância epidemiológica da tuberculosemultirresistente

· Estudo da efetividade do esquematerapêutico III no tratamento da tuberculose no Brasil.

· Estudo do padrão molecular de amostrasde pacientes de tuberculose multirresistente no Brasil.

· Estudo do efeito do tratamento sobre o per-fil imunológico do paciente TBMR.

Vigilância epidemiológica da tuberculoseno Brasil

· Estudo do perfil epidemiológico dos casosde tuberculose multirresistente no Brasil.

· Geoprocessamento da incidência de tuber-culose na área programática 4- AP4 do Município doRio de Janeiro.

· Geoprocessamento da incidência de tuber-culose na área programática 3.1- AP3.1 do Municípiodo Rio de Janeiro.

· Estudo de aplicação de escore para diag-nóstico de tuberculose em crianças indígenas em Doura-dos, MS.

· Estudo de aplicação de escore para diagnósti-co de tuberculose em crianças no Distrito Federal, BSB.

Outras pesquisas· Estudo da efetividade da revacinação BCG

no Brasil.· Desenvolvimento de uma nova tuberculina.· Estudo da hipovitaminose A como fator de

risco para a tuberculose.· Estudo da ocorrência de “BCG OSE” no

Brasil nos últimos 10 anos.· Esquemas de tratamento da asma brônquica.

CENTRO DE REFERÊNCIA PROF. HÉLIO FRAGARESUMO DO RELATÓRIO DE GESTÃO - 2002

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Vigilância laboratorial da tuberculose

O Laboratório do CRPHF, como referência naci-onal para tuberculose, Portaria nº 410 de 12/09/2002, écabeça de uma rede que apoia os LACENS das UF. Portal razão manipula grande número de amostras de mate-rial biológico, especialmente para isolamento, identifi-cação e controle de qualidade dos antibiogramas de to-das as culturas de micobactérias resistentes do país. De-senvolve “Atividades de apoio ao diagnóstico bacterio-lógico da tuberculose demandadas por laboratórios pú-blicos do país” que compreendem a realização de exa-mes de maior complexidade não disponíveis em algunsLACENs e exames solicitados por instituições publicasque não dispõem de recurso diagnostico, principalmenteo antibiograma para o diagnóstico da tuberculosemultirresistente. No ano de 2002, foram realizados apro-ximadamente 2800 exames de cultura para identificaçãoe/ou teste de sensibilidade às drogas.

O laboratório está em processo de aquisição doselo de qualidade do Imetro e se transformando para al-cançar o nível de biossegurança 3 (NB3), exigido peloseu nível de atividade.

Ações desenvolvidas pelo Laboratório deReferência Nacional

· Estimar a prevalência nacional de resistên-cia bacteriana primária e secundária às drogas anti-tu-berculose usadas no Brasil.

· Identificar os fatores associados à resistên-cia anti-tuberculose no Brasil.

· Participar de sistema de proficiência inter-nacional para monitoramento da qualidade dosantibiogramas do Laboratório de Referência Nacional.

· Desenvolver atividades de acompanha-mento das atividades de controle da tuberculose noâmbito laboratorial.

· Elaborar, implantar e implementar o Siste-ma de Informação Laboratorial da Tuberculose, SILTB.

· Desenvolver e participar de estudos de novastécnicas laboratoriais para o diagnóstico da tuberculose.

· Participar da definição das atividades de apoioao diagnóstico laboratorial e ao controle da tuberculose.

· Assessorar e supervisionar as atividades doslaboratórios de referência regionais e estaduais.

· Promover eventos, tais como seminários,encontros e outros, visando a troca e a difusão de conhe-cimentos específicos na área de micobacteriologia.

· Manter intercâmbio técnico-científico com

laboratórios de referência internacionais.· Programar e fornecer insumos (reagentes,

meios de cultura) e produtos biológicos aos laboratóriosregionais e estaduais.

· Desenvolver sistemas de controle de qualidade.· Manter e fornecer coleção de culturas.· Promover treinamento e desenvolvimento de

recursos humanos.

Principais projetos

· “Controlar a qualidade dos exames de tes-te de sensibilidade às drogas utilizados no tratamentoda tuberculose realizados nos LACENs” - foram rece-bidas um total de 520 culturas e as 313 selecionadasaleatoriamente foram submetidas a replicação do testede sensibilidade. Participam deste projeto os LACENsde AM, BA, DF, ES, GO, MA, MG, MS, PB, PE, PR,RJ, RN, RS, SC e Instituto Evandro Chagas, Pará.

· “Implantar novas metodologias para odiagnóstico e identificação de micobactérias –HLPC” - foi realizada a implantação do laboratório,com a instalação da cabina de exaustão de gases e oconserto e verificação do aparelho.

· “Aprimorar as condições debiossegurança do Laboratório de Tuberculose doCRPHF” - projeto de engenharia e arquitetura comtodo detalhamento de plantas e caderno de obras, eequipamentos solicitados adquiridos.

· “Credenciar o Laboratório de Tuberculo-se do CRPHF junto ao INMETRO para garantir a qua-lidade dos exames oferecidos” - procedimentosoperacionais padronizados - POPs das técnicas utiliza-das na rotina do laboratório (baciloscopia, cultura, identi-ficação, antibiograma e biossegurança), e manual daqualidade elaborado.

· “Inquérito Epidemiológico de ResistênciaBacteriana às drogas usadas para o tratamento da tu-berculose no Brasil” – Realizada no CRPHF, a oficinade trabalho para o aperfeiçoamento do protocolo de pes-quisa e a formação dos comitês coordenador e técnico.A oficina contou com a participação da dra. DeniseGarett, responsável pela área de pesquisa da Área Téc-nica de Pneumologia Sanitária, ATPS do MS, e técnicosdo Centro de Referência. Foram apontadas os aspectos

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metodológicos que necessitavam de aperfeiçoamento emrelação à proposta básica da Organização Mundial daSaúde. Como resultado ficou decidido que: (a) serãoestudados todos os estados brasileiros e não apenasuma amostra dos mesmos; (b) será usado o desenhoamostral por conglomerados; (c) a investigação serácoordenada pela ATPS/MS, CRPHF/FUNASA e umainstituição universitária da Rede TB; (d) a participa-ção dos técnicos no comitê técnico deverá se justifi-car pelo papel a ser desenvolvido no protocolo; (e) ocomitê coordenador deverá ser formado pelas insti-tuições envolvidas com a elaboração e o desenvolvi-mento da pesquisa; (f) o laboratório responsável pelaavaliação da confiabilidade dos exames será o Labora-tório de Bacteriologia do CRPHF/FUNASA.

· Estudo de Epidemiologia Molecular de M.tuberculosis utilizando a técnica do RFLP (“RestrictionFragment Lenght Polymorphism”). - trabalhos publi-cados que observaram a transmissão intra - familiar decepa multirresistente.

· Avaliar a prevalência da tuberculose emunidade carcerária no Rio de Janeiro. Inquérito clíni-co-epidemiológico – pesquisa realizada e apresentadaem Congresso Internacional.

· Implantar a Vigilância Laboratorial da Tu-berculose – SILTB.

O CRPHF elaborou um sistema de informação dedados laboratoriais da tuberculose denominado de Sis-tema de Informação Laboratorial da Tuberculose ouSILTB que garante não só o armazenamento dos dadosdos exames laboratoriais mas também a avaliação daqualidade desses exames. O funcionamento pleno dessesistema pressupõe o uso de um aplicativo que gera umabase digital (informatizada) de dados e permite avaliar aperformance da rede de laboratórios, inclusive aconfiabilidade dos exames laboratoriais realizados.

Metade dos laboratórios de saúde pública do paísjá usam o SILTB, isto é, o armazenamento dos dados noaplicativo e a obtenção dos relatórios padronizados. Omaior número de unidades laboratoriais com o sistemaimplantado está na região Nordeste. A região Sudestetem o menor número de unidades laboratoriais que usamo sistema. O maior índice de utilização das unidadesque implantaram o sistema é observado na região Sul,onde existe o maior número de técnicos treinados. Damesma forma, a região com menor taxa de utilização

(Centro-Oeste), apresenta o menor número de técnicostreinados. Essa situação se explica tanto pelas caracte-rísticas da rede laboratorial como pela disponibilidadede recursos para a implantação e acompanhamento doSILTB nas regiões brasileiras.

Participação em eventos científicos

· 33rd IUATLD World Conference on LungHealth , Canada, 2002.

· I Conferência Q-TROP-FAP sobre a Tu-berculose. Angra dos Reis/RJ, 2002.

· III Bienal de Pesquisa da Fiocruz , Rio deJaneiro, 2002.

· XIII Seminário Estadual de Tuberculose,Natal/ RN, 2002.

Participação em outros eventos

· “Encontro com os diretores dos Laborató-rios do Sistema Nacional de Laboratórios de Saúde Pú-blica – SISLAB, Brasília, 2002

· “ Seminário de Informações do SILAB/Aplicativo Nacional “, 2ª Oficina, Brasília, 2002

Trabalhos publicados

· Sánchez AR, Barreto AW, Biondi E, AguiarJ, Dias PJ, Costa W, Beatriz A, Larouzé B, Gerhardt G -Prevalência de Tuberculose em uma população carcerária -Resultados preliminares. Resumos da “ I ConferênciaQTROP-FAP sobre Tuberculose”, Rio de Janeiro, 2002.

· Barreto AMW, Santos L, Araujo J,Medeiros R, Caldas P, Campos C, Martins F. - Utiliza-ção do fosfato trissódico como agente descontaminantede escarro no MB/Bact para o diagnóstico da tuberculo-se pulmonar. Resumos da “ I Conferência QTROP-FAPsobre Tuberculose”, Rio de Janeiro, 2002.

· Martins F, Caldas P, Medeiros R, Araújo J,Santos L, da Silva M, Porreca M, Barreto AMW -Confiabilidade dos exames laboratoriais para o diagnósti-co e controle da tuberculose. Resumos da “ I ConferênciaQTROP-FAP sobre Tuberculose”, Rio de Janeiro, 2002.

· Fandinho F, Caldas P, Gomes H, Fortes A,Dalcolmo M, Martins F, Pereira M, Leitão R, Millione G,Barreto AMW, Suffys P. - Tipagem molecular no estudode transmissão de TB-MR entre contatos intra-domicili-ares. Resumos da “ I Conferência QTROP-FAP sobreTuberculose”, Rio de Janeiro, 2002.

· Caldas P, Araujo J, Santos L, Medeiros R,

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Barreto AMW - Avaliação preliminar do teste de sen-sibilidade indireto ‘as drogas dos esquemas padroni-zados no sistema automatizado MB/Bact. Resumosda “ I Conferência QTROP-FAP sobre Tuberculose”,Rio de Janeiro, 2002.

· Rocha AS, Campos CED, Silva MVB,Barreto AMW, Suffys PN. - Identificação demicobactérias através da PCR e análise de restrição(PCR). Resumos da “ I Conferência QTROP-FAPsobre Tuberculose”, Rio de Janeiro, 2002.

· Gomes HM, Brekelmans RRT, Montes FFO,Leitão RP, Suffys PN, Rosseti ML, Caldas P. Rapiddetection of drug resistance in Mycobacteriumtuberculosis using reverse hybridization or single strandconformational polymorphism (SSCP). Resumos da “ IConferência QTROP-FAP sobre Tuberculose”, Rio deJaneiro, 2002.

· Barreto AMW, Araujo JBR, Medeiros RFM,Caldas PC. - Direct Sensitivity Test of the MB/BactSystem. Mem. Inst. Oswaldo Cruz, 97(2) 263-264,2002

· Freixo LM, Caldas PC, Martins F, Brito RC,Ferreira RMC, Fonseca LS, Saad MHF. - Evaluation ofEtest Strips for Rapid Susceptibility Testing ofMycobacterium tuberculosis. Journal ClinicalMicrobiology, 40 (6), 2282-2284, 2002.

· Rocha AS, Barreto AMW, Campos CED,M Villas-Bôas da Silva, Fonseca L, Saad MH, DegraveWM and Suffys PN - Novel allelic variants ofMycobacteria Isolated in Brazil as determined by PCR-Restriction enzyme analysis of hsp65. Journal ClinicalMicrobiology, 40 (11): 4191-4196, 2002.

Vigilância Epidemiológica da TuberculoseMultirresistente

A Implementação do Sistema de VigilânciaEpidemiológica da Tuberculose Multirresistente no Brasilé o projeto de grande relevância desenvolvido no Centrode Referência na área da vigilância epidemiológica. Esteprojeto tem como principais metas:

· Incrementar o conhecimento da metodologiapara detecção de casos de TBMR em todos os Estadosda federação, com o objetivo de tornar precoce o diag-nóstico e iniciar o tratamento adequado, interrompendoassim a cadeia de transmissão da doença;

· Implementar o fluxo recomendado de espé-cimes, amostras e cepas identificadas para testes de sen-sibilidade, otimizando os recursos e tecnologia disponí-veis no Laboratório de Referência;

· Implantar nos centros selecionados pelas

secretarias estaduais de saúde a metodologia de diag-nóstico e tratamento de casos de TBMR; Implementaro sistema de informação sobre os resultados de trata-mento da tuberculose no país, monitorando os casosregistrados como falência e/ou recidiva, a partir dosistema SINAN, relacionando estas informações como sistema de informação da TBMR e estabelecendo aretro-alimentação com as secretarias estaduais de saú-de e referências estaduais.

Principais projetos

· Estudar a efetividade de novos esquemasterapêuticos da TBMR;

· Estudar o efeito do tratamento sobre operfil imunológico do paciente TBMR;

· Estudar o padrão molecular de amostrasde pacientes de tuberculose multirresistente.

Estágio atual

· Sistema de informação da TBMR implan-tado em 25 Unidades Federadas;

· Banco de dados nacional para VE deTBMR elaborado;

· Análise dos dados nacionais de TBMR;· 1121 pacientes TBMR notificados;· Modelo de Assistência à TBMR

implementado em 13 Unidades Federadas;· Medicação específica fornecida (esquema

terapêutico completo) para todos os casos TBMR no-tificados e confirmados - 800 casos;

· Cestas básicas distribuídas(doadas pelaSecretaria Municipal de Desenvolvimento Social /RJ-SMDS/RJ);

· Consultas médicas efetuadas: 1603;· Consultas do serviço social: 2021.

Vigilância Epidemiológica da Tuberculose noBrasil

Principais atividades

· Estudar e analisar tendências e indicado-res da tuberculose no Brasil;

· Conhecer a prevalência de tuberculose napopulação carcerária e entre os profissionais das uni-dades carcerárias do Rio de Janeiro;

· Desenvolver modelo da assistência das

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populações albergadas e instituições assemelhadas;O modelo tem por finalidade descobrir, tratar,

acompanhar e curar todos os casos descobertos entreestas populações de risco. Em 2002 foi realizada umaoficina com o objetivo principal de validar e promo-ver a implantação do modelo assistencial para a po-pulação de rua. Foram relatadas várias experiências eapresentados os trabalhos realizados no Estado do Riode Janeiro, São Paulo e Paraná. Durante o evento de-finiram-se estratégias de promoção da saúde e eleitasações de Educação em Saúde específicas para estaspopulações, com metodologias de orientação educativaquanto ao estigma da doença, o medo da contamina-ção, formas de contágio, a duração do tratamento pres-crito, regularidade no uso das drogas, as conseqüên-cias decorrentes do abandono do tratamento e da in-terrupção e o tratamento supervisionado.

· Desenvolver modelo de excelência para ocontrole da tuberculose;

Modelo desenvolvido em distrito da cidade doRio de Janeiro que possui um dos maiores coeficien-tes de mortalidade por tuberculose do país e onde, em2000, foram notificados 9.161 casos novos. Desses,1.409 (15,4%) só na Área de Planejamento 4 (AP4 -Barra da Tijuca, Cidade de Deus e Jacarepaguá).

Implantou-se na UIS Hamilton Land um mode-lo de assistência baseado na qualidade do acolhimen-to e do atendimento dos pacientes, com oferecimentode tratamento supervisionado na unidade, visitas do-miciliares e busca ativa dos contatos.

Em 2002 como resultado do “I Seminário deBiossegurança em Tuberculose: necessidade e direi-to” foram publicados os principais trabalhos no nú-mero especial do Boletim de Pneumologia Sanitária -Volume 9, Nº 2 - jul/dez – 2001.

Foi realizada uma análise do comportamento datuberculose nosocomial e ocupacional nas diversasunidades de Saúde da AP-4, através de questionáriopadronizado quanto aos aspectos epidemiológicos ede biossegurança em tuberculose.

· Apoiar a implementação do SINAN Tb;· Manter parcerias estratégicas para exce-

lência na vigilância epidemiológica da tuberculose.

O CRPHF vem mantendo cooperação técni-ca com os seguintes parceiros estratégicos:

· UFBA- Universidade Federal da Bahia- Instituto de Saúde Coletiva: cooperação mantidaatravés da pesquisa da eficácia da revacinaçãoBCG;

· UFRJ – Universidade Federal do Rio

de Janeiro: cooperação viabilizada através dos re-cursos financeiros repassados através do Convê-nio f i rmado entre a FUNASA e a FundaçãoCOPPETEC/UFRJ para o desenvolvimento de mo-delo de intervenção para controle da tuberculose ebiossegurança;

· SBPT - Soc iedade Bras i le i ra dePneumologia e Tisiologia: cooperação vem se dan-do através da produção da 5 ª edição do LivroIn tegração Ens ino-Serv iço , o ra em fase deimplementação nas Universidades e serviços;

O CRPHF vem participando da diretoria da SBPT,tendo sido eleitos como presidente do Comitê de Tuber-culose da SBPT o diretor do CRPHF (1999-2002) e achefe do ambulatório de pesquisa (2002-2004);

· DESIPE: foi realizado estudo em popu-lação carcerária no município do Rio de Janeiro comcolaboração de outras instituições. A cooperação de-verá ser implementada com aquisição, ora em anda-mento, de um caminhão especial com o objetivo dedar mobilidade ao aparelho de RX digital, para reali-zação de exames nos presídios;

· SMS RJ - Secretaria Municipal de Saúdedo Rio de Janeiro: cooperação mantida com o Hospi-tal Raphael de Paula Souza e o convênio com a Fun-dação COPPETEC/UFRJ;

· LSHTM - London School of Hygiene andTropical Medicine: cooperação iniciada em agosto de2001 com a consultoria da Dra. Laura Cunha Rodriguespara elaboração e acompanhamento de pesquisas;

· FIOCRUZ - Fundação Oswaldo Cruz: co-operação com vários setores da instituição. O Curso deEspecialização de Pneumologia Sanitária e pesquisa deavaliação das endemias com a Escola Nacional de Saú-de Pública - ENSP. A exposição itinerante “Peste Bran-ca” com o Museu da Casa de Oswaldo Cruz. Pesquisasde biologia molecular e imunologia com os laboratórios.Exames de fisiopatologia respiratória para pesquisas re-alizadas com o CESTEH. Também existe por parte dasduas instituições participação de servidores em aulas eorientação de teses de mestrado e doutorado.

Vigilância Ambiental de Pneumopatias

Principais atividades

· Participar na elaboração de modelo de Vi-gilância Ambiental em Saúde com a Coordenação-Geral de Vigilância Ambiental;

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· Implantar as atividades do LaboratórioMóvel - para exames de raio x digital à distância;

· Organizar Banco de Dados sobre polui-ção ambiental e ocupacional;

· Estudo epidemiológico em trabalhadoresde pedreiras da Região Metropolitana do Rio de Ja-neiro;

· Estudo prospectivo de reabilitação pul-monar em pacientes com silicose asbestose;

· Avaliação funcional pulmonar, com vistaao benefício previdenciário em trabalhadores compneumoconiose.

Disseminação de conhecimentos e capacitaçãode Recursos Humanos para o SUS na área detuberculose e outras pneumopatias

· Desenvolvimento de modelos de capacitaçãopara profissionais da área de saúde para o Sistema Únicode Saúde com o objetivo de contribuir para o aumento daefetividade do controle e assistência das pneumopatiasde interesse sanitário, bem como para o aumento da efici-ência e da segurança dos serviços prestados e dos proce-dimentos a eles relacionados.

· Realização de cursos estratégicos de es-pecialização, aperfeiçoamento, atualização edisponibilização de estágios em bacteriologia da tu-berculose e para profissionais de saúde no atendi-mento aos pacientes portadores de TBMR; treina-mento para profissionais de nível superior (médi-cos, enfermeiros); treinamento para profissionaisde nível médio (auxiliar de enfermagem) e treina-mento para agente comunitário de saúde.

Curso Nacional de Bacteriologia da Tuberculo-se - treina profissionais de nível superior, com ativida-des nos LACENs. Em 2002 foram treinados 25 profissi-onais de nível superior que desempenham atividades dediagnóstico da tuberculose.

Curso de Especialização em Pneumologia Sani-tária - realizado em parceria com a Escola Nacional deSaúde Pública (ENSP), com 488 horas. Tem por objeti-vo capacitar profissionais de saúde de nível superior deU.F. e municípios, que trabalham na gerência ou coor-denação de atividades de controle ou vigilânciaepidemiológica de pneumopatias de interesse sanitário,em especial a tuberculose. Este curso forma uma média

de 40 gerentes por ano e consta de quatro módulos: Vigi-lância Epidemiológica; Tecnologia Disponível e Medi-das de Controle; Administração do Programa eGerenciamento das Atividades de Controle.

Treinamento para Gerentes de Controle da Tu-berculose - buscando a melhoria da capacidade gerencialem nível estadual ou municipal, preparando o responsá-vel pelo PCT a planejar, implantar e avaliar as ativida-des de controle da tuberculose, em sua área de atuação.Este curso é constituído de cinco módulos: Montando oCenário, Análise da Situação, Plano de Ação, Plano deTrabalho e Monitorização/Supervisão/Avaliação.

Em 2002 foram treinados, no Centro de Referên-cia, 47(quarenta e sete) profissionais de nível superior,da área de saúde, de diversos estados/municípios.

· Difusão de informações através de publi-cação - Guia de Vigilância Epidemiológica, e em especi-al o Boletim de Pneumologia Sanitária;

· Produção e distribuição de materialinstrucional sobre tuberculose: cartilhas, folders, vídeos;

· Produção do livro “Controle da Tuberculo-se – Uma Proposta de Integração Ensino-Serviço”. como objetivo de apoiar a formação dos profissionais da áreade saúde para o controle da tuberculose.

A 5ª Edição do livro Controle da Tuberculose –uma proposta de integração ensino e serviço, produtode uma parceria entre o Centro de Referência ProfessorHélio Fraga e a Sociedade Brasileira de Pneumologia eTisiologia. foi patrocinada pelo Ministério da Saúde/Fun-dação Nacional de Saúde e resultou do trabalho criteriosode especialistas de todo o país. Mais que reunir informa-ções prioritárias sobre o tema da tuberculose, seu con-teúdo foi organizado para servir como prática didáticatanto na graduação dos profissionais de saúde como nasua prática profissional rotineira.

· Desenvolvimento de instrumentos emetodologias para a educação em saúde e mobilizaçãosocial na área de Pneumologia Sanitária, em especial atuberculose, em escolares e comunidades;

· Trabalhos científicos publicados ou apre-sentados em congressos e seminários;

Material instrucional produzido

Foram produzidos diretamente, ou com colabora-ção externa materiais instrucionais editados e distribuí-dos amplamente na rede pública de serviços de saúde,bibliotecas e outras instituições brasileiras e estrangeiras:

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· Boletim de Pneumologia Sanitária – 9000exemplares

· Folders sobre tuberculose – 10.000exemplares

· Cartilha “Educando o cidadão sobre a tu-berculose” – 10.000 exemplares

· Cartilha “Educando a População Indígenasobre Tuberculose” – 3200 exemplares

· Livro de registro e controle dos casos detuberculose – 10.000 exemplares

· Vídeo educativo Volta Landico “Históriasda luta contra a tuberculose” – 6000 exemplares

· Livro “Controle da Tuberculose – Umaproposta de Integração Ensino-Serviço” - 21.930exemplares

· Livro de registro de baciloscopia e de cul-tura para o diagnóstico e controle da tuberculose - 2000exemplares

· Guia de Vigilância Epidemiológica – 30.000exemplares

· Pôsteres com trabalhos sobre TB – 22· Boletim Informativo Hélio Fraga - 18.000

exemplares.

Produção de trabalhos científicos publicados e/ou apresentados em Congressos

· Natal S, Oliveira MJPR, Hijjar MA, HartzZ, Moreira E. Modelo de verificação dos óbitos por tu-berculose. I Conferência QTROP-FAP sobre Tubercu-lose. Rio de Janeiro: Sociedade QTROP de Química FinaPara o Combate a Doenças Tropicais/Fundação Ataulphode Paiva; maio 2002.

· Fortes A, Antas PRZ, Dalcolmo M, Mi-lagres A, Oliveira E, Hijjar MA, Pereira K, Kriski A,Samo EN, Ottenhoff THM, Sampaio EP. Cytokinelevels in vitro correlate with multidrug-resistantpulmonary TB. I Conferência QTROP-FAP sobre Tu-berculose. Rio de Janeiro: Sociedade QTROP de Quí-mica Fina Para o Combate a Doenças Tropicais/ Fun-dação Ataulpho de Paiva; maio 2002.

· Rocha AS, Campos CED, Silva MVB,Barreto AMW, Suffys PN. Identificação demicobactérias através da PCR e análise de restrição(PRA). I Conferência QTROP-FAP sobre Tuberculo-se. Rio de Janeiro: Sociedade QTROP de Química FinaPara o Combate a Doenças Tropicais/ FundaçãoAtaulpho de Paiva; maio 2002.

· Gerhardt G, Teixeira GM, Diniz LS. Re-sultados do tratamento da tuberculose em Vila Rosário.I Conferência QTROP-FAP sobre Tuberculose. Rio deJaneiro: Sociedade QTROP de Química Fina Para oCombate a Doenças Tropicais/ Fundação Ataulpho dePaiva; maio 2002.

· Campos HS. Tuberculose pulmonar combaciloscopia positiva em crianças de 0-4 anos. I Confe-rência QTROP-FAP sobre Tuberculose Rio de Janeiro:Sociedade QTROP de Química Fina Para o Combate aDoenças Tropicais/Fundação Ataulpho de Paiva; maio 2002.

· Oliveira Costa LFC, Garcia RJ, TartagliaIP, Pereira EA. Implementação de ações educativascom adolescentes, para prevenção da tuberculose. IConferência QTROP-FAP sobre Tuberculose. Rio deJaneiro: Sociedade QTROP de Química Fina Para oCombate a Doenças Tropicais/ Fundação Ataulpho dePaiva; maio 2002.

· Menezes LLA, Bejgel I, Natal S, Carva-lho R, Chagas NS. Modelo de intervenção para o con-trole da tuberculose em albergues e instituições asse-melhadas. I Conferência QTROP-FAP sobre Tuber-culose. Rio de Janeiro: Sociedade QTROP de Quími-ca Fina Para o Combate a Doenças Tropicais/ Funda-ção Ataulpho de Paiva; maio 2002.

· Dalcolmo MP, Hijjar MA, Fiuza de MeloF, Afiune J. Inclusão de uma fluoroquinolona no es-quema de reserva ou 2 a l inha (esquema III /ms)proposta de protocolo para um estudo multicêntriconacional. I Conferência QTROP-FAP sobre Tubercu-lose. Rio de Janeiro: Sociedade QTROP de QuímicaFina Para o Combate a Doenças Tropicais/ FundaçãoAtaulpho de Paiva; maio 2002.

· Bejgel I, Hijjar MA, Barroso WJ, Mila-gres A, Andrade M, Rocha ALCM. Desenvolvimentode um modelo de biossegurança em tuberculose emárea geográfica. I Conferência QTROP-FAP sobreTuberculose. Rio de Janeiro: Sociedade QTROP deQuímica Fina Para o Combate a Doenças Tropicais/Fundação Ataulpho de Paiva; maio 2002.

· Oliveira MJPR, Natal S, Hijjar MA, Aná-lise da tendência letalidade e mortalidade por tuber-culose no Brasil 1980 a 1998. I Conferência QTROP-FAP sobre Tuberculose. Rio de Janeiro: SociedadeQTROP de Química Fina Para o Combate a DoençasTropicais/Fundação Ataulpho de Paiva; maio 2002.

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ERRATA

No artigo “Tendência da morbi-mortalidade por tuberculose no Distrito Federal - Brasil”, publicadono Vol. 10, Nº 1 - jan/jun - 2002, página 55, do Boletim de Pneumologia Sanitária, foi omitido, entre osautores, o nome de Silvia Teresa Reis Sousa, médica, pneumologista, chefe do Programa de Tuberculosedo Distrito Federal.

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NORMAS DE PUBLICAÇÃOInformações gerais

O Boletim de Pneumologia Sanitária, publicação oficial do Centro de Referência Professor Hélio Fraga –CENEPI/FUNASA/MS, é uma revista técnica e científica, semestral, com ISSN, voltada para a divulgação deinformações sobre doenças pulmonares de interesse sanitário, com ênfase em controle da tuberculose. Sua distri-buição se faz entre profissionais de saúde e pesquisadores do Brasil, América Latina e países de língua portuguesa.

Critérios para aceitação de matérias

A matéria deve ser original e poderá ser publicada, reproduzida em seu todo ou partes, desde que, citada a fonte.A seleção de matéria para publicação considerará:

Tipo de assunto – relatórios de pesquisas – observações clínicas originais com análise e discussão – análise deaspectos éticos, filosóficos e sociais, relacionados com a área de ciências da saúde – relatos discussivos de casos oureuniões clínicas – análises epidemiológicas – descrições ou avaliações de métodos ou procedimentos – artigos derevisão ou atualização – informes;

Importância do tema para a saúde pública, originalidade, repercussão científica, atualidade da informação,observação das normas éticas;Artigos com mais de um autor deverão ser encaminhados com uma carta assinada por todos, declarando estarciente, concordando e se responsabilizando pelo mesmo.

Critérios de autoria

A inclusão de um autor em um trabalho encaminhado para publicação só é justificada se ele contribuiu significa-tivamente, do ponto de vista intelectual, para a sua realização.

Fica implícito que:1 – o autor participou da concepção e do planejamento do trabalho, bem como da interpretação das evidências;2 – escreveu, revisou ou tomou parte em todas as redações preliminares e na definitiva;3 – aprovou a versão final.

Roteiro para publicação

Encaminhamento – a matéria será enviada ao corpo editorial do Boletim para apreciação, em três cópias impres-sas e disquete de computador com arquivo no software Word, endereçada para: Editor do Boletim de PneumologiaSanitária – Centro de Referência Prof. Hélio Fraga, Cep: 22710-550 - Estrada de Curicica, Nº 2000 - JacarepaguáRio de Janeiro, RJ - Brasil;

Recebimento – a administração do Boletim acusará, por carta, a recepção da matéria;

Língua – o idioma preferencial é o português, mas serão aceitos artigos em espanhol ou inglês;

Título e autores – o título, com cerca de 10 palavras, não podendo exceder de 15, deverá ser claro, conciso edescreverá, especificamente, o conteúdo do artigo. Palavras ambíguas, jargões, abreviações serão evitados.

Os nomes completos dos autores, da instituição e endereço para correspondência, devem vir imediatamenteabaixo do título;

Resumo e palavras-chave – o resumo deverá ter 150 a 250 palavras, indicando objetivo do estudo, datas e localonde foi realizado; procedimentos básicos – método, amostragem, observação e análise; resultados principais e asconclusões mais importantes. O resumo não incluirá informações e/ou conclusões que não estejam no corpo do artigo;será escrito na terceira pessoa, sem abreviações nem referências bibliográficas. Seu objetivo é capacitar o leitor paradeterminar a relevância do conteúdo e conseqüente decisão sobre a leitura integral ou não. Sob os mesmos critérios seráapresentado o resumo em inglês. Logo a seguir deverão ser listadas 3 a 10 palavras-chave (descritores) que devem fazer

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parte da lista do “Medical Subjetc Heading” do Index Medicus, conforme constam na publicação citada da BIREME;

Corpo do artigo – os artigos são, em geral, divididos em Introdução, Material e Métodos, Resultados e Discus-são. Revisões bibliográficas ou atualizações podem ter outra estrutura, de acordo com o conteúdo. No caso de comuni-cações curtas, o usual é seguir os mesmos capítulos, porém omitindo os títulos;

Referências bibliográficas – São estabelecidas em conformidade com os requisitos uniformes “Vancouver style”(1997) - As citações devem ser usadas para identificar a fonte original de conceitos, métodos e técnicas oriundos depesquisas, estudos e experiências; apoiar opiniões e fatos expressados pelo autor e orientar os leitores interessados emum maior conhecimento do assunto. Com exceção de matérias sobre revisões bibliográficas, o número de referênciasdeve ser de 10 a 30 e compreenderá as mais relevantes. Nas comunicações curtas este número não ultrapassará de 15. Ascitações devem aparecer no texto em número itálico, consecutivo, entre parênteses e sobrescrito. Por exemplo: ... foiobservado (3,4) que... vários autores (1-5) têm afirmado...

As listas das referências bibliográficas serão numeradas, consecutivamente, observando a ordem de entrada notexto e dela só devem constar autores citados; autores apenas consultados serão listados, separadamente, por ordemalfabética, em Bibliografia. As referências devem ser apresentadas nos moldes do Index Medicus, de acordo com osexemplos abaixo (quando o número de autores ultrapassar 6, somente os 6 primeiros deve ser citados seguidos daexpressão et al.):

Artigo em periódicoHerrero R, Brinton L, Hartge P, Reeves W, Brenes M, Urcuyo R, et al. Determinants of the geographic variationof invasive cervical cancer in Costa Rica. Bull Pan Am Health Organ 1993; 27:15-25.

Livro ou monografiaLawrence RA. Breastfeeding. 3ª ed. St. Louis: CV Mosby; 1989.

Capítulo em livroSchmidt MI, Duncan BB. O método epidemiológico na contuda e na pesquisa clínica. In: Rouquayrol MZ, ed.Epidemiologia & Saúde. 4ª ed. Rio de Janeiro: MEDSI; 1993. p. 185-207.

Trabalho apresentado em congresso ou similarBlank D, Grassi PR, Schlindwein RS, Mello JL, Eckert GE. The growing threat of injury and violence againstyouths in southern Brazil: A ten year analysis. Abstracts of the Second World Conference on Injury Control;1993 May 20-23; Atlanta (GA,USA). Atlanta: CDC; 1993. p.137-38.

Observações não publicadas e comunicações pessoais não podem ser citadas como referências, embora comuni-cações escritas possam ser inseridas no texto, entre parênteses. Artigos aceitos para publicação, mas ainda não publica-dos, podem ser citados, identificando a revista e a informação de que está no “no prelo”.

Tabelas – devem ser numeradas de acordo com a apresentação, conterá dados auto-explicativos e complementa-res à informação do texto, sem duplicá-la. As tabelas serão apresentadas em ordem de seu comentário no corpo do textoe com citação de local, data e especificação da fonte;

Figuras – gráficos, diagramas, mapas e fotografias são utilizados para destacar tendências e comparações exatase claras; deve constar a fonte.

Processo de seleção

Os trabalhos recebidos serão revistos por técnicos experientes no assunto em questão que, depois de julgamentodo mérito científico e oportunidade de publicação, emitirão parecer sobre a aceitação ou recusa da matéria. Em ambassituações a direção do Boletim fará uma comunicação ao autor principal. Em caso de que a matéria seja aceita nadependência de alguma alteração, o artigo será devolvido com sugestões apontadas pelo editor, para decisão dos autores.

A aceitação de um artigo implica na autorização, para que os editores possam fazer pequenas alterações deconsistência, clareza e conformidade com o estilo da revista.

Referência Bibliográfica:1. BIREME- Centro Latino-Americano e do Caribe de Informação em Ciências da Saúde. DeCS – Descritores

em ciências da saúde: lista alfabética 2º ed. rev. amp. São Paulo: BIREME, 1992. 11p.

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