BILIRRUBINA

Quando os eritrócitos chegam ao fim de seu tempo de sobrevida, que é,

em média, de 120 dias, e tornam-se demasiado frágeis para permanecer por

mais tempo no sistema circulatório, suas membranas celulares sofrem rotura, e

a hemoglobina assim liberada é fagocitada por macrófagos teciduais (também

conhecidos como "sistema reticulo endotelial") em todo o organismo. Nesse

sistema reticulo endotelial, a hemoglobina é inicialmente desdobrada em

globina e heme. E o anel heme é aberto, criando (1) ferro livre, que é

transportado no sangue pela transferrina, e (2) uma cadeia linear de quatro

núcleos pirrólicos, que constitui o substrato a partir do qual será formada a

bilirrubina. A primeira substância formada é a biliverdina, que é rapidamente

reduzida a bilirrubina livre. Esta última é gradualmente liberada no plasma

pelos macrófagos. Todavia, a bilirrubina livre combina-se imediatamente com a

albumina plasmática e, nessa combinação, é transportada para o sangue e os

líquidos intersticiais. Mesmo quando ligada a proteína plasmática, essa

bilirrubina ainda é denominada "bilirrubina livre", para distingui-la da "bilirrubina

conjugada", que será discutida adiante. Dentro de poucas horas, a bilirrubina

livre é absorvida através da membrana celular hepática e, nesse processo,

liberada da albumina plasmática. Pouco depois, 80% são conjugados com o

ácido glicurônico para formar bilirrubina-glicuronídio, cerca de 10% são

conjugados com sulfato, formando sulfato de bilirrubina, enquanto os 10%

restantes são conjugados com várias outras substâncias. É nessas formas que

a bilirrubina é excretada para os canalículos biliares por processo de transporte

ativo.

Formação e destino do urobilinogênio.

Uma vez no intestino, cerca da metade da bilirrubina é convertida, pela ação

bacteriana, na substância urobilinogênio, que é muito solúvel. Parte do

urobilinogênio é reabsorvida para o sangue através da mucosa intestinal. A

maior parte é novamente excretada pelo fígado para o intestino, enquanto

cerca de 5% são excretados na urina pelos rins. Após exposição da urina ao ar,

o urobilinogênio é oxidado a urobilina; nas fezes, é alterado e oxidado,

formando esfercobilina. Essas inter-relações da bilirrubina e dos outros

pigmentos biliares estão ilustradas na Fig. 70.2.

ICTERÍCIA

O termo "icterícia" refere-se à coloração amarelada dos tecidos, incluindo a

amarelidão da pele, bem como dos tecidos profundos. A icterícia é em geral

causada por grande quantidade de bilirrubina nos líquidos extracelulares, na

forma de bilirrubina livre ou conjugada. A concentração plasmática normal de

bilirrubina, que se encontra quase totalmente na forma livre é, em média, de

0,5 mg/dl de plasma. Todavia, em certas condições anormais, essa

concentração aumenta e atinge 40 mg/dl e grande parte pode transformar-se

na forma conjugada. Em geral, a pele começa a mostrar-se ictérica quando a

concentração aumenta por cerca de três vezes o normal, isto é, ultrapassa 1,5

mg/dl.As causas comuns de icterícia incluem: (1) maior destruição dos

eritrócitos, com liberação rápida de bilirrubina no sangue, ou (2) obstrução dos

dutos biliares ou lesão das células hepáticas, de modo que até mesmo as

quantidades habituais de bilirrubina não podem ser excretadas para o tubo

gastrintestinal. Esses dois tipos de icterícia são denominados, respectivamente,

icterícia hemolítica e icterícia obstrutiva. Diferem entre si nos seguintes

aspectos:

Icterícia hemolítica: Na icterícia hemolítica, a função excretora do fígado não

está afetada, mas os eritrócitos sofrem hemólise rápida, e as células hepáticas

simplesmente não podem excretar a bilirrubina com a mesma velocidade em

que ela é formada. Por conseguinte, a concentração plasmática de bilirrubina

livre aumenta e atinge valores bem acima do normal. De forma semelhante, a

velocidade de formação de urobilinogênio no intestino aumenta muito, e grande

parte é absorvida para o sangue e posteriormente excretada na urina.

Icterícia obstrutiva: Na icterícia obstrutiva causada por obstrução dos dutos

biliares (que ocorre mais freqüentemente como conseqüência do bloqueio do

duto colédoco por cálculo biliar ou câncer) ou por lesão das células hepáticas

(que ocorre mais freqüentemente na hepatite), a velocidade de formação da

bilirrubina é normal, mas a bilirrubina formada simplesmente não pode passar

do sangue para o intestino. Todavia, a bilirrubina livre continua entrando nas

células hepáticas e fica conjugada do modo habitual. A seguir, essa bilirrubina

conjugada retorna ao sangue, provavelmente através da ruptura dos

canalículos biliares congestionados, com bile desaguando diretamente da linfa

que deixa o fígado- Por conseguinte, a maior parte da bilirrubina no plasma é

mais do tipo conjugado que do tipo livre.

Diferenças diagnósticas entre a icterícia hemolítica e a obstrutiva:

Podem-se utilizar testes laboratoriais químicos para distinguir a bilirrubina livre

da conjugada no plasma. Na icterícia hemolítica, quase toda a bilirrubina

encontra-se na forma "livre". Na icterícia obstrutiva, ocorre principalmente na

forma "conjugada". Pode-se utilizar o teste denominado reação de van den

Bergh para diferenciar esses dois tipos de icterícia. Quando existe obstrução

total do fluxo biliar, nenhuma bilirrubina pode atingir o intestino e ser convertida

em urobilinogênio pelas bactérias. Por conseguinte, não há reabsorção de

urobilinogênio pelo sangue e, portanto, tampouco ocorre excreção urinária.

Conseqüentemente, na icterícia obstrutiva total, os testes para o urobilinogênio

urinário são totalmente negativos. Além disso, as fezes adquirem coloração de

barro claro, devido à falta de estercobilina e de outros pigmentos biliares. Outra

diferença importante entre bilirrubina livre e bilirrubina conjugada é que os rins

podem excretar pequenas quantidades da bilirrubina conjugada altamente

solúvel, mas não da bilirrubina "livre" ligada a albumina. Por conseguinte, na

icterícia obstrutiva grave, verifica-se o aparecimento de quantidades

significativas de bilirrubina conjugada na urina. A presença de bilirrubina

conjugada pode ser demonstrada simplesmente ao se agitar a urina e observar

a espuma que adquire coloração amarelada intensa. Assim, ao se

compreender a fisiologia de excreção de bilirrubina pelo fígado e ao se utilizar

alguns testes simples, é quase sempre possível diferenciar os múltiplos tipos

de doenças hemolíticas e hepatopatias, bem como determinar a gravidade da

doença.