BE RAREEÊENÇEEOTENÇ Guia do Alívio Guia do Alívio … · 2015. 12. 31. · BEBÊ...

BEBÊ

• 0,13 ml por kg• Recomendado até 20 kg

Referências Bibliográficas: 1. Graham GG, Scott KF, Day RO. Tolerability of paracetamol. Drug Saf, v.28, n.3, p.227-240, 2005. 2. Kramer MS, Campbell H. The Management of Fever in Young Children with Acute. 3. Dados extraídos do bulário eletrônico da ANVISA. 4. Bula do produto. 5. Relatório Técnico referente à análise feita com TYLENOL® e outros produtos a base de paracetamol do mercado – submetido à Anvisa em 21/02/2001 e publicado na revista Revista Pharm. Bras. 2004 – Edição nº42: 72-75. 6. Testes realizados durante o processo de fabricação e após o processo terminado asseguram a quantidade dos ativos, descritas em bula, nas diferentes apresentações da linha TYLENOL® comercializadas no mercado. 7. Organização Mundial da Saúde. Dengue Guidelines for Diagnosis, Treatment, Prevention and Control, Geneva 2009.

Impresso e distribuído em Setembro de 2015

Material destinado exclusivamente a profissionais de saúde.

Reprodução e distribuição proibidas.

Eficácia e segurança para todas as fases da vida1-3

Não causa sensação de cansaço4

Não agride o estômago4

Garantia de dose correta4-6

O único ativo que pode ser usado a partir do nascimento3

Recomendado pela OMS para os sintomas da Dengue7

GOTAS

• 1 gota por kg • Recomendado a partir do nascimento3

CRIANÇA

• 0,43 ml por kg• Recomendado de 20 kg a 43 kg

TYLENOL® PARACETAMOL - INDICAÇÕES: ANALGÉSICO E ANTITÉRMICO. MS - 1.1236.3326. ADVERTÊNCIA: NÃO USE TYLENOL® JUNTO COM OUTROS MEDICAMENTOS QUE CONTENHAM PARACETAMOL, COM ÁLCOOL, OU EM CASO DE DOENÇA GRAVE

SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO.

Cremos que nossa primeira responsabilidade é para com os médicos,

enfermeiras e pacientes, para com as mães, pais e todos os demais que

usam nossos produtos e serviços.Para atender às suas necessidades, tudo o que fizermos deve ser de

alta qualidade.

Robert Wood Johnson (1943)

Cuidar é maisque aliviar.

Guia do AlívioResponsávelda Dor e da Febre



Há mais de 100 anos, a Johnson & Johnson mantém seu compromisso de oferecer produtos de qualidade comprovada por normas nacionais e internacionais,

em respeito à classe médica e aos respectivos pacientes.

Apresentamos mais um projeto alinhado com este compromisso: Guia do Alívio Responsável da Dor e

da Febre, que destaca a importância do uso racional de medicamentos em sintonia com o posicionamento

da Organização Mundial da Saúde (OMS).

Para discutir este tema, reunimos um board de cinco especialistas que apresentaram seus pontos de vista

e experiências clínicas nas condutas para o alívio responsável da dor e da febre, com foco principal

em bebês e crianças.

Desta reunião, selecionamos as principais informações destes profissionais de saúde em seis fascículos.

Esperamos que este material médico-científico ajude a melhor refletir como o manejo da dor e da febre

colabora, de forma decisiva, na recuperação do bem-estar e da saúde dos pacientes.

Boa leitura!

Palestrantes do Projeto do Guia do Alívio Responsável da Dor e da FebreGuia do Alívio Responsável da Dor e da Febre

Dra. Isabella Ballalai Infectologista pediátrica – Universidade Federal do Rio de Janeiro

Dr. Kleber G. Luz Professor de Infectologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte

Dr. César Eduardo Fernandes Professor Titular de Ginecologia da Faculdade de Medicina do ABC

Dra. Denise V. Katz Médica de Terapia Intensiva Pediátrica Hospital Albert Einstein – Atuação em Dor e Cuidados Paliativos

Dr. Hany Simon Jr. Pediatra do Hospital Israelita Albert Einstein

Cuidar é Mais que Aliviar.

“A Conferência de Expertos sobre o uso racional de medicamentos (OMS) atenta

para a necessidade de o paciente receber o medicamento apropriado, na dose correta,

por adequado período de tempo, a baixo custo para ele e a comunidade.”

O comprometimento da marca Tylenol® está em sintonia com a reflexão da OMS. Nossa preo-cupação é ir além do alívio e de tratar os sinto-mas; nós buscamos o cuidar, com a eficácia, a segurança e a tecnologia que empresta qualidade comprovada aos nossos produtos. Acreditamos que o uso de medicamentos deve ser consciente e responsável, não imediatista como hoje é a vida diária. Concretizamos estes ideais com uma polí-tica de preços razoável que proporcione acessibili-dade aos nossos produtos.

Por isso, a responsabilidade e os cuidados da mar-ca se refletem de forma ética desde o desenvolvi-mento nos Centros de Pesquisa dos EUA, Europa, Brasil e China até à formulação de cada embala-gem de Tylenol® que chega aos pacientes.

Tylenol® garante que todos os materias informativos (promocional, publicidade legal e comercial) atendam à legislação vigente e ofereçam informações clínicas aprovadas para

segurança e o bem-estar dos consumidores. As embalagens em blíster contêm informações

úteis como a posologia e a advertência específica do paracetamol, mesmo não sendo obrigatório pela legislação, mas numa atitude de respeito ao consumidor.

Tylenol® tem um site especialmente desenvolvido para promover o uso responsável de medicamentos para consumidores e profissionais de saúde.

Tylenol® sempre considerou essencial a participação de médicos renomados nesta história, agregando conhecimento através de palestras, aulas, simpósios, desenvolvimento de conteúdo científico para materiais, consultoria, pesquisas e outras atividades.

Tylenol® se preocupa com ações de atualização médica-científica para a classe médica, com objetivo de ampliar conhecimentos na prevenção, diagnóstico e tratamento de doenças emergentes, como as arboviroses, além de entender cada vez melhor as dores poucos valorizadas em bebês e crianças e o constante desafio no tratamento da febre.

Tylenol® desenvolve Painel de Atualização em Dengue, anualmente, há mais de 5 anos. Considerando ser uma doença de grande impacto na saúde pública no Brasil, a marca publica opiniões e pesquisas de especialistas na área de infectologia, principalmente no tema Arboviroses (Dengue, Chikungunya e Zika Vírus).

Manejo Responsável da Dor e da Febre por Tylenol®

Alívio Seguro da Dor e da Febre

Eficácia analgésica e antitérmica comprovadas.

Paracetamol é o agente de primeira escolha para tratamento de dores leves a moderadas, tanto agudas quanto crônicas, associadas ou não à reação inflamatória periférica, mostrando-se eficaz e tendo melhor perfil de segurança comparativamente aos outros analgésicos não opioides.

Paracetamol é o único analgésico aprovado para uso desde o nascimento.

Reduz em até 2°C a febre, sem comprometer o quadro geral do paciente.

Não causa sensação de cansaço

Não agride o estômago

Cuidados que refletem responsabilidade

Embalagens pediátricas que garantem a dose correta e evitam a ingestão acidental:

TYLENOL® GOTAS Tecnologia exclusiva do gotejador

projetado para impedir a subdose e a ingestão acidental da medicação.

TYLENOL® BEBÊ Seringa dosadora para garantir

a dose adequada, com maior comodidade na administração para o bebê.

TYLENOL® CRIANÇA Copinho dosador para garantir

a dose correta para melhor comodidade à criança.

Todas as embalagens apresentam tampas de segurança que protegem contra a ingestão acidental.

Sabor frutas nas apresentações Bebê e Criança, para garantir maior adesão ao tratamento.

Recomendado pela OMS para

tratamento sintomático da dengue

Linha pediátrica

Ajustada para atender as necessidades das mães e pacientes, com apresentações específicas para cada faixa etária, garantindo melhor comodidade e adesão ao tratamento.

Apresentações sólidas para crianças acima de 12 anos:

Comprimidos com exclusivo formato oval patenteado para diferenciar Tylenol®.

Comprimidos revestidos que facilitam a deglutição e atenuam o sabor amargo do paracetamol.

Qualidade e confiança na marca e no fabricante

História de inovação há mais de 100 anos.

Qualidade e confiança que se refletem na recomendação de Tylenol® pelos pediatras há mais de 40 anos.

Segurança

Tylenol® é o único recomendado desde o nascimento.

Paracetamol é o tratamento recomendado pela OMS para os sintomas da dengue.

Paracetamol possui um perfil de segurança comprovado por mais de 150 estudos realizados ao longo dos últimos 50 anos.

Preço

A Johnson & Johnson pratica uma política de preço e acessibilidade em respeito ao consumidor.

Referências Bibliográficas: • Uso Racional de Medicamentos. Informe de La Conferencia de Expertos, Nairobi, 25-29 de noviembre de 1985. Genebra: Organiza-ción Mundial de La Salud, 1986. 304 p. • ONG, C. K. S. et al. An evidence-based up date on non steroidal anti-inflammatory drugs. Clin. Med. Res., [S. l.], v. 5, n. 1, p. 19-34, 2007. • Dados extraídos do bulário eletrônico da ANVISA.




TYLENOL® PARACETAMOL- INDICAÇÕES: ANALGÉSICO E ANTITÉRMICO. MS - 1.1236.3326. ADVERTÊNCIA: NÃO USE TYLENOL® JUNTO COM OUTROS MEDICAMENTOS QUE CONTENHAM PARACETAMOL, COM ÁLCOOL, OU EM CASO DE DOENÇA GRAVE DO FÍGADO.


A série é composta pelos seguintes temas:

Guia do Alívio Responsável da Dor e da Febre

Arboviroses: Uso de Analgésicos e Antitérmicos no Tratamento Sintomático

Dor: Analgesia em Situações Pouco Usuais na Pediatria

Febre: Aspectos Gerais, Particularidades e Tratamento

Ginecologia e Obstetrícia: Manejo da Dor

Vacinação: Manejo de Reações Adversas nas Principais Vacinas

O projeto Guia do Alívio Responsável da Dor e da Febre por Tylenol® tem a intenção de orientar a classe médica sobre as melhores condutas no alívio responsável destes sintomas

em diferentes situações importantes na pediatria. Por isso, estamos lançando fascículos exclusivos com base nas palestras de especialistas renomados.

Dor: Analgesia em Situações Pouco Usuais na Pediatria

Até a década de 70, acreditava-se que recém-nascidos não eram capazes de sentir dor devido a alguma imaturidade no desenvolvimento neuronal. Pouco se medicava até então.

A partir dos anos 80, estudos demonstraram que o recém--nascido sente dor, e reage a ela de forma bastante caracte-rística. E mais do que isso, que a negligência da dor infantil pode causar sérios problemas no desenvolvimento da crian-ça. Assim, hoje é consenso que a dor deve ser medicada des-de o nascimento com o tratamento correto e eficaz para cada tipo de estímulo doloroso e, principalmente, de uma forma adequada para a sua faixa etária.

Tylenol® promoveu junto à Sociedade Brasileira de Pediatria o Primeiro Consenso Sobre Dores Pouco Valorizadas em Pedia-tria que teve como objetivo dar mais atenção e disponibilizar atendimento adequado às oito dores infantis consideradas pela SBP como pouco valorizadas. Apesar de recorrentes, estas dores podem receber pouca atenção tanto dos médicos quanto dos pais. Abaixo você encontra um quadro resumo de cada uma dessas dores:

CEFALEIA E ENXAQUECAEnxaqueca ou migrânea caracteriza-se por uma dor de mo-derada / forte intensidade, frequentemente interferindo nas atividades cotidianas, acompanhada por sintomas gastroin-testinais (náuseas e vômitos), fotofobia, fonofobia e, ocasio-nalmente, por manifestações neurológicas transitórias (he-mianopsia, parestesia, paresia, ataxia), que caracterizam a presença de aura. Sua prevalência em escolares e adoles-centes está estimada em 5 a 10%, a frequência aumenta com a idade, sendo predominante nos meninos até os sete anos, igualando-se na faixa etária de 7 a 11 anos, e depois acome-tendo as meninas em maior proporção. Segundo a Sociedade Internacional de Cefaleias (SIC), as ce-faleias primárias são as mais frequentes na faixa etária pe-diátrica, sendo que dentre elas predominam as enxaquecas

e as cefaleias do tipo tensional, não decorrentes de doenças orgânicas de origem intracraniana ou sistêmica.

Diagnóstico: A avaliação deve considerar uma ampla anamnese, que busca as características da dor: início; ca-ráter (pulsátil, aperto, pressão, peso); localização e irradia-ção; intensidade (se interrompe as brincadeiras); duração e frequência; fatores desencadeantes, acompanhantes, de melhora e piora. Averiguar tratamento utilizado e sua efetivi-dade, história familiar, verificar comorbidades como depres-são, epilepsia, transtornos de ansiedade, distúrbios do sono, e sempre identificar possível abuso de analgésicos. No exame físico deve-se verificar pressão arterial, tempera-tura, palpação do crânio e das articulações temporomandi-bulares, percussão dos seios da face, infecções da cavidade oral, otoscopia e percussão das mastoides. O exame neuro-lógico abreviado deve conter sinais meníngeos, avaliação da movimentação ocular extrínseca e fundo de olho. Não há necessidade de fazer eletroencefalograma em pacien-tes com queixa de cefaleia, nem de radiografias de seios da face nas crianças sem sintomas característicos de sinusite, nem tomografias ou avaliações oftalmológicas. Um “diário da dor” pode ser bastante útil na caracterização clinica da enxa-queca. No paciente pediátrico, a enxaqueca mais frequente é sem aura, e habitualmente está acompanhada de fenômenos neurovegetativos como náuseas, vômitos e dor abdominal. Quando houver suspeita de meningite ou de outros quadros inflamatórios do sistema nervoso central, o exame de líquor passa a ser imprescindível.

Tratamento: Compreende a abordagem dos fatores de-sencadeantes, medicações para os episódios agudos (para-cetamol, ibuprofeno, triptanos), medicamentos profiláticos (propranolol, ciproeptadina, flunarizina, topiramato, amitrip-tilina), e intervenções não farmacológicas (exercícios, acu-puntura).

CÓLICA DO LACTENTECaracteriza-se por paroxismos de irritabilidade, choro incon-solável, postura de flexão dos joelhos, hipertonia, podendo haver ainda excesso de eliminação de gases e face vermelha.

É uma situação benigna e autolimitada, que ocorre em lac-tentes sadios, algumas semanas após o nascimento, com pico entre cinco a oito semanas. Resolve-se espontanea-mente até os quatro meses de idade. Não ocorre alívio após a dieta, e pode, em muitos casos, estar associada a um alto nível de ansiedade materna.

Diagnóstico: É clínico e caracteriza-se pela dor que persiste mais de três horas por dia, mais de três dias por semana, por mais de três semanas.Pode apresentar alteração de hormônios e da microflora intestinal, alterações de absorção molecular intestinal e de produção de gases, alergia à proteína do leite de vaca ou ou-tras substâncias da dieta materna, intolerância à lactose e situações de tensão familiar. Alguns fatores associados têm sido descritos, como tabagismo materno e idade materna avançada.

Tratamento: Baseia-se na orientação, calor local, dieta hipoalergênica ou sem derivados lácteos para a mãe nutriz, fórmulas semielementares ou hidrolisadas ou com baixo teor de lactose. O tratamento medicamentoso com a escopolamina pode reduzir o tempo da crise de cólica, po-rém não tem efeito profilático. O paracetamol tem bom efei-to analgésico, sem agir nos espasmos intestinais. Existem estudos propondo o uso de probióticos, que podem ter efeito na supressão de citocinas pró-inflamatórias. Chás de ervas como erva-doce, camomila e erva cidreira podem ter algum efeito terapêutico.

DESORDENS TEMPOROMANDIBULARES (DTM)Termo genérico que se refere a um grupo heterogêneo e complexo de condições caracterizadas por sinais e sinto-mas envolvendo os músculos da mastigação, a articulação temporomandibular (ATM) e estruturas associadas. As ati-vidades parafuncionais, que são muito comuns em crian-ças, como bruxismo, onicofagia, morder objetos, hábitos de sucção sem fins nutritivos, entre outras, são consideradas fatores contribuintes para a manifestação das DTM.

A prevalência de DTM em crianças e adolescentes varia muito na literatura, de 16% em crianças na fase da dentição decídua até 90% na fase de dentição mista.

Diagnóstico: As DTM podem se apresentar com vários sinais e sintomas. Os mais prevalentes são sons articulares e dor localizada na região pré-auricular e/ou nos músculos da mastigação, que podem de alguma forma exercer efeitos negativos na qualidade de vida dos pacientes.É necessário ressaltar que algumas outras condições po-dem se apresentar com quadros clínicos que mimetizam as DTM. Dentre elas podemos citar: neuralgias, dores de ori-gem odontogênica, dores com origem nos seios paranasais, dores otológicas, neoplasias, doenças vasculares, cervical-

gia e disfunções musculares cervicais, síndrome de Eagle, entre outras.

Tratamento: O primeiro passo no tratamento efetivo da DTM é um diagnóstico preciso.

O tratamento das DTM pode ser dividido em modalidades: As Terapias Reversíveis mais citadas na literatura incluem:• Educação do Paciente: relaxamento, estratégias

cognitivas, modificação de percepções inadequadas sobre DTM, consciência da presença de hábitos parafuncionais;

• Fisioterapia: exercícios mandibulares específicos, estimulação nervosa transcutânea (TENS), ultrassom, iontoforese, massagem, termoterapia e spray resfriante;

• Terapia Comportamental Cognitva: evitar goma de mascar, alteração de hábitos, diminuir o estresse, a ansiedade e/ou depressão;

• Prescrição de Medicamentos: anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), agentes ansiolíticos, relaxantes musculares;

• Aparelhos Interoclusais.

DOR ABDOMINAL RECORRENTE (DAR)Caracteriza-se por três ou mais episódios que ocorrem ao longo de um período de pelo menos três meses. Tem inci-dência de 10% a 18% das crianças em idade escolar. Sendo mais comum entre os 8 e 10 anos, com maior frequência em meninas do que meninos e é raro em crianças com menos de 4 anos.

Várias causas orgânicas estão relacionadas à dor abdo-minal, sendo que, em muitos casos, a fisiopatologia é re-lacionada a processos infecciosos (p. ex, infecção do trato urinário), inflamatório (Doença de Crohn) ou distensão / obstrução de vísceras ocas. Doenças parasitárias e consti-pação também devem ser consideradas.

Diagnóstico: A anamnese e o exame físico são, na maioria das vezes, suficientes para o diagnóstico etiológico da dor abdominal. Classicamente, a DAR manifesta-se com paroxismos de dor periumbilical, podendo ser acompanha-da de náuseas, sudorese, tontura e alteração do hábito in-testinal. Fatores desencadeantes como doença viral recen-te, ingestão de determinados tipos de alimentos, estresse, ansiedade, uso concomitante de medicação, assim como histórico familiar de doença inflamatória intestinal e úlcera péptica, devem ser investigados. São valorizados também os sintomas sistêmicos, como perda de peso, atraso no crescimento e no desenvolvimento puberal, febre, erupção cutânea e dor articular. Exames como urina tipo 1 e protoparasitológico de fezes são recomendados para se excluir causas orgânicas. Sinais de

irritação peritoneal sugerem alguma patologia que deve ser investigada com exames subsidiários, tais como hemogra-ma, radiografia e ultrassonografia de abdome. Raramente são necessários exames de imagem e/ ou endoscopia.

Tratamento: Deve incluir suporte e orientação para a família. O tratamento farmacológico compreende o uso de analgésicos como paracetamol e dipirona, sendo contrain-dicado o uso de anti-inflamatórios não hormonais. Anta-gonistas de receptores H2 podem ser utilizados quando se apresenta algum sinal de dispepsia. O uso de pizotifeno, um antagonista serotononérgico, pode ser efetivo nos casos de migrânea abdominal.

DOR EM ERUPÇÃO DENTALTrata-se de um processo fisiológico normal que compreen-de a movimentação dental durante sua formação intraóssea até atingir uma posição funcional na cavidade oral. É um processo que depende do limiar de dor individual e pode ser naturalmente dolorido. Além disso, a pressão da coroa do dente na mucosa pode causar desconforto.

O irrompimento dos dentes decíduos começa por volta do 6º mês de vida, podendo variar de 3 a 9 meses. A erupção de todos os dentes decíduos, que no total são 20 (10 em cada arcada), termina por volta dos 2 anos e meio de idade. A dor pode resultar da elevação de mediadores inflamatórios no líquido e em tecidos que circundam o dente que está erup-cionando, que estimula receptores nociceptivos.

A dor local pode ser exacerbada por fricção, por esfregar a gengiva, por morder objetos duros ou pela presença de alguma patologia, como o cisto de erupção.

A erupção do dente decíduo, assim como as manifestações associadas a esta fase, geralmente leva de 2 a 3 dias, mas em algumas crianças este período pode se estender por até 10 dias, dependendo da saúde geral e da higiene bucal do paciente.

Diagnóstico: Não existe consenso quando se aborda a relação entre os sintomas clínicos e a erupção dos den-tes decíduos: alguns autores afirmam que a erupção dental é um processo fisiológico, portanto não cursa com sinto-matologia; outros já abordam a erupção dental como um processo patológico com sintomas, muitas vezes graves; e outros ainda descrevem a erupção dental como um proces-so fisiológico, mas que nesta fase pode ocorrer alteração deste ritmo e os sintomas decorrentes são a manifestação desse desequilíbrio.Para outros autores existe uma relação significativa entre erupção dental e febre sem causa reconhecível, e ressal-tam que, nos casos de erupção dental múltipla, pode haver

estresse com consequente queda de resistência orgânica, deixando o paciente suscetível a infecções.

Tratamento: Existe disponível no mercado uma am-pla gama de medicamentos, mas evidências de sua eficácia contra a dor da erupção dental ainda necessitam compro-vações. Destaca-se a necessidade para a atenção aos even-tuais efeitos adversos, especialmente nos casos de super-dosagem.

O paracetamol reduz a temperatura e promove alívio da dor.Dose: 10-15 mg/kg/dose a cada 6-8 horas, dose de 10mg/kg reduz a temperatura, mas tem pouco efeito na dor, efeito analgésico requer dose de pelo menos 15mg/kg.

Algumas medidas não farmacológicas podem promover alí-vio dos sintomas:

Métodos simples, como oferecer mordedores (macios, que contêm um gel no seu interior e que devem ser mantidos em geladeira, em formato de anel), toalhas molhadas em água fria, líquidos e alimentos mais frios (frutas e vegetais amassados), encostar colheres res-friadas, massagear a gengiva com o dedo limpo, biscoi-tos secos sem açúcar e chupeta.

Assim que o dente irromper, os pais devem evitar o uso de mordedores contendo líquido em seu interior, uma vez que a criança pode rasgá-los com os dentes.

DOR RECORRENTE EM MEMBROSDor recorrente em membros ou dor de crescimento é a ter-ceira causa mais comum de dores em crianças. Ocorre em escolares entre 6 e 13 anos de idade, com discreto predo-mínio nas meninas. A ocorrência de causa orgânica é rara, de 3 a 4% dos casos. Em geral, as dores são difusas e não articulares, em membros inferiores, região anterior das co-xas, região poplítea ou panturrilhas, com duração de 10 a 15 minutos, mais no final da tarde ou podendo acordar a crian-ça no meio da noite. Não é necessário coleta de exames e nem imagem, pois o diagnóstico é clinico.

Diagnóstico: A Síndrome de Hipermobilidade Articu-lar (SHA) caracteriza-se pela presença de hipermobilidade articular generalizada, associada a dores musculoesque-léticas, de características semelhantes às dores de cresci-mento. Acomete crianças maiores de 5 anos de idade, que têm ótimo desempenho em atividades físicas e histórias de quedas frequentes. As articulações mais acometidas são quadris, joelhos, cotovelos e tornozelos.

Tratamento: Melhora com calor, massagem e analgé-sicos, como paracetamol e dipirona.






DOR RELACIONADA À PRÁTICA DE ESPORTESAs lesões agudas, como contusões, luxações e fraturas são comuns na rotina dos atletas. Porém, eles também estão sus-ceptíveis às lesões crônicas, que também são chamadas de lesões por overuse (super-uso).

Elas ocorrem quando a carga mecânica imposta repetidamen-te a uma articulação supera a sua capacidade de adaptação fisiológica, instalando-se então uma real lesão.

Diagnóstico: São fatores de risco para esta lesão: erros de treino (intensidade, frequência, duração), calçado esportivo inadequado, inadequação nutricional, baixa ingesta hídrica, va-riações anatômicas e biomecânicas.

Tratamento: Em crianças devem ser indicados, preferen-temente, analgésicos como paracetamol e dipirona.

FIBROMIALGIA (FM)Trata-se de dor musculoesquelética difusa, intermitente, ge-ralmente associada a alterações de humor (depressão, an-siedade), a distúrbios do sono e sensações de fadiga. Não há comprometimento inflamatório e nem articular. Há queixas de outras dores concomitantes (musculoesquelética, cefaleia, dor abdominal), colo irritável, edema subjetivo e parestesias.

Diagnóstico: Os fatores de piora e sintomas associados tem relação com o modo de vida da criança e do adolescente, e com situações de estresse, fadiga, ansiedade e depressão.Mais frequente em adolescentes, sexo feminino, a partir dos 10 anos de idade. A FM pode acompanhar, de forma secun-dária, outras entidades, como a artrite reumatoide juvenil, o lúpus eritematoso sistêmico, a dermatomiosite, ou coexistir com a hipermobilidade articular e defeitos mecânico-posturais.

Tratamento: Deve ser ajustado aos sintomas mais preva-lentes. Sendo os analgésicos, como paracetamol, frequente-mente, parte integrante do conjunto terapêutico.

TYLENOL®

• É o único analgésico que pode ser usado em bebês a par-tir do nascimento. Tylenol® é o agente eficaz de primeira escolha e com o melhor perfil de segurança comparado aos outros analgésicos.

• Tem apresentações específicas para diferentes idades, proporcionando maior comodidade.

• O novo conceito: Cuidar é mais que aliviar de Tylenol refle-te o comprometimento da marca em promover o cuidado e a segurança dos seus consumidores.

Fontes consultadas: • Brislin R P; Rose J B. Pediatric Acute Pain Management. Anesth Clin N AM 23 (2005) 789-814. • Duarte M A; Mota J A C. Recurrent Abdominal Pain. J Pediatr (2000); 76 Supl 2: s165-172. • Puccini R F; Bresolin A M B. Dores Pediátricas na infância e adolescência. Jornal de Pediatria (2003); 79(Supl1): S65-S76. • Berde C B; Sethna N F. Analgesics for the treatment of pain in children. NEJM 347, 14 (2002): 1094-1103. • Thilander et al., 2002; Okeson, 2008. • Greene, 1995. • Nowak & Warren, 2000; Sari & Sonmez, 2002. • Alamoudi et al., 1998; Stockstill et al., 1998; List et al.,1999; Paesani et al., 1999; Egermark et al., 2001. • Sonmez et al., 2001; Bonjardim et al., 2005; Okeson, 2008. • Koh & Robinson, 2003. • Loos & Aaron, 1989; Dworkin & Leresche, 1992; McNeill, 1997. • Ribeiro-Rotta et al., 2011. • Nicolakis et al., 2002; De Laat et al., 2003; Gavish et al., 2006. • Gardea, 2001; De Laat et al., 2003. • Dionne, 2000. • Dao & Lavigne, 1998; Raphael & Marbach, 2001. • Nitzan et al., 1991; Guarda-Nardini et al., 2007; Manfredini et al., 2009. • Dolwick & Dimitroulis, 1994; Dimitroulis, 2005; Guarda-Nardini et al., 2008. • Ando T, Friggi MNP. Aspectos odontológicos na infância. In: Marcondes E. Pediatria Básica, São Paulo; Savier, 1992. P.125-132. • Faraco Jr, IM; Del Duca FF; Rosa FM; Poletto VC. Conhecimentos e condutas de médicos pediatras com relação à erupção dentária. Ver. Paul. Pediatr, 2008; 26(3): 258-64. • De Paula e Silta et al. Erupção dental: sintoma-tologia e tratamento. Pediatria (São Paulo) 2008; 30(4): 243-248. • Tsang AKL. Teething, teething pain and teething remedies. International Dentistry – Australasian Edition vol. 5, n. 4. Disponível em: http://www.henryschein.com.au/PDFs/IntDent/vol5-4/tsang.pdf.Acesso em: 2 maio 2011. • McIntyre GT, McIntyre GM. Teething troubles? BDJ 2002; 192(5): 251-255. • Corrêa MSM. Odontopediatria na primeira infância. 2. Ed. Erupção dentária. Livraria Santos, 2005; p.146. • Aragão AKR; Veloso DJ; de Melo AUC. Opinião dos Pediatras e Odontopediatras de João Pessoa sobre erupção dentária decídua e sintomatologia infantil. Com. Ciências e Saúde. 2007; 18(1): 45-50. • Lonnqvist PA, Morton NS. Postoperative analgesia in infants and children. Br J Anaes 2005; 95(1): 59-68. • Ekins-Daukes S, Helms PJ, Taylor MW, Simpson CR, McLay JS. Paediatric homoeopathy in general practice: where, when and why? Br J Clin Pharmacol 2005; 59(6): 743-749.

Febre: Aspectos Gerais, Particularidades e Tratamento

FEBRE: UM DESAFIO ATRAVÉS DAS DÉCADAS.

A febre assombra a humanidade desde os pri-meiros relatos, passando pela Grécia de Hipó-crates e pela Idade Média.

As primeiras considerações fisiológicas surgem pelo cirurgião inglês, William Har-vey (século XVII), com a hipótese de que a febre era causada pelo atrito do sangue nos vasos sanguíneos e pela putrefação dos gases intestinais.

A evolução começa com Claude Bernard, um fisiologista francês que descreveu os primeiros processos biológicos da febre. O médico cana-dense William Osler (século XIX), o pai da me-dicina fisiológica, comparava a febre à guerra e à fome julgando-a mais nociva que ambas. Hoje, estamos na era da medicina baseada em evidências.

A descrição da fisiologia e do ciclo da febre foi feita em 1868 pelo médico alemão Wunderlich. Ele selecionou 25 mil voluntários e mediu a temperatura axilar deles 40 vezes (um milhão de medidas de temperatura). A partir destes resultados, determinou qual é o padrão normal de temperatura do corpo humano, definindo a febre como acima de 38ºC.

Epidemiologia e febrefobiaA febre é uma das causas mais comuns de atendimento médico em pediatria.

Estima-se que, no Brasil, entre 20% e 30% das consultas pediátricas de crianças menores de

36 meses de idade, a febre é a queixa única ou preponderante.

Um dos primeiros estudos a identificar a im-portância do que atualmente se denomina de febrefobia foi de Schmidt et al., em 1980, rea-lizando uma pesquisa com pais em pronto-so-corro pediátrico, o resultado apontou que 52% deles acreditavam que a febre de 40º C ou me-nos poderia causar danos neurológicos.

Em 2010, pesquisa semelhante, de Poirier MP, aponta um aumento do temor da febre: 65% acreditavam que a febre poderia causar trans-tornos aos filhos (32% convulsão, 18% morte e 15% dano cerebral).

Tipos de febreDe forma didática e resumida, são de quatro tipos:

�Prolongada: Doença única, que excede o tempo esperado para o diagnóstico clínico firmado.

�Origem�Indeterminada: Doença única, maior do que 38,3°C (na maior parte dos dias) por mais de 3 semanas, cujo diagnóstico é incer-to após 1 semana de investigação intensa.

Periódica: Episódios recorrentes de doença em que a febre é um sintoma cardinal; ou-tros sintomas associados são semelhantes e de periodicidade previsível, com duração de semanas ou meses, com períodos inter-críticos assintomáticos. Episódios podem ter periodicidade regular ou não.

Sem�Sinais�de�Localização� (FSSL): Doença única, onde a febre é a única manifestação

clínica presente e tem duração de até 1 se-mana. A história e o exame clínico não reve-lam sua causa.

Desafio: descobrir a origem da Febre Sem Sinais de Localização (FSSL) Sabe-se que mais de 90% dos quadros febris são virais, autolimitados e benignos, mas a FSSL preocupa médicos e pais, pois a história e o exame clínico não dão pistas. Em 1967 foi levantada a hipótese da presença de bactéria no sangue de crianças que não se apresen-tavam clinicamente toxemiadas ou sépticas. Esta tese foi ganhando força na década se-guinte, com a publicação de vários estudos.

A literatura médica avançou na avaliação de risco de bacteremia oculta em crianças com FSSL. Antes das vacinas, o primeiro agente causador da bacteremia era o pneumococo seguido de haemophilus influenza.

Na década de 90, definiu-se a alteração no leucograma como preditor de risco para in-fecção pneumocócica em crianças maiores de três meses de idade e menores de dois anos, com temperatura de 39ºC sem localização.

Depois da vacinação contra o haemophilus, o risco de bacteremia oculta por esse agente desapareceu. Após a introdução da vacina an-ti-pneumocócica, o risco de bacteremia oculta para criança com vacinação completa (3 doses ou mais) para o pneumococo ficou menor que um por cento.

Em crianças menores de 3 meses de idade o risco de bacteremia oculta é maior. Se houver febre maior que 38ºC, sem causa identificada em um período de observação atenta de 12 a 24 horas, há indicação, nos menores de dois meses de idade, de internação, coleta de cul-tura de sangue, urina e líquor e início de anti-bioticoterapia endovenosa. Também, uma das preocupações atuais dos médicos com a FSSL das crianças é a possibilidade de ser ocasio-nada por uma infecção urinária ou viral. Há alguns critérios de investigação no exame de urina, levando em consideração a faixa etária e o sexo. A Academia Americana de Pediatria

sugere o guideline abaixo, de 2011, para inves-tigação de infecção urinária:

Para meninas, dois fatores ou mais:

1. Raça branca2. Menor que 1 ano de idade3. Temperatura maior ou igual a 39ºC4. Febre por dois dias ou mais5. Ausência de outro foco de infecção

Para meninos circuncisados, mais de dois fa-tores ou não circuncisados, dois fatores ou mais:

1. Raça não negra2. Temperatura maior ou igual a 39ºC3. Febre por 24 horas ou mais4. Ausência de outro foco de infecção

Era da medicina baseada em evidênciasEm 2003, a Academia Americana de Médicos de Emergência, fez uma revisão de 20 anos de literatura baseada nas evidências médicas na FSSL e colocou alguns parâmetros.

• Lactentes de até 28 dias de idade com febre tem, presumivelmente, infecção bacteriana grave (nível de recomendação A).

• A resposta a antipiréticos não muda a chance de ter infecção bacteriana grave e não deve ser usada como forma de decisão clínica (nível de recomendação A).

• Raio-X do tórax (RxTx) não deve ser feito em lactentes com menos de 3 meses de idade, sem evidência de doença respiratória aguda (nível de recomendação B).

• Considerar RxTx em crianças maiores que 3 meses de idade com temperatura maior que 39°C e leucograma maior que 20.000 (nível de recomendação C).

• Crianças com menos de 1 ano de idade e FSSL devem ser consideradas de risco para Infecção do Trato Urinário (ITU) (nível de recomendação A).

• Meninas com idade entre 1 e 2 anos, devem ser consideradas de risco para ITU (nível de recomendação B).

• Cateterização vesical ou Punção Supra Púbica (PSP) são os melhores métodos para diagnóstico de ITU (nível de recomendação B).

Anafilaxia A anafilaxia é um tema muito importante para a pediatria. Trata-se de uma reação alérgica grave ou reação de hipersensibilidade com ris-co de morte, conforme definiu a World Allergy Organization. Em 2014, a Academia Europeia de Alergia divulgou a normatização do diagnóstico e do tratamento das crianças para anafilaxia. O diagnóstico é clínico com uma variação muito grande na prevalência e na notificação.

Certamente há muitos medicamentos envol-vidos na reação anafilática, sendo que os ali-mentos são o principal desencadeante, muito embora este quadro varie com a faixa etária. Lembrando que, na medida em que a criança cresce e amplia seu raio de movimentação, de ir e vir, entram outros elementos alérgicos, como a picada do inseto e o uso de drogas líci-tas ou ilícitas.

No caso da Europa e também da América Lati-na, o antibiótico é o líder dos medicamentos de-sencadeantes, seguido pelos anti-inflamatórios.

Estudo feito pela Sociedade de Anestesiologia (RJ), sobre anafilaxia com dipirona mostrou reações anafiláticas/anafilactoides leves em curto lapso de tempo (min), geralmente den-tro da 1ª hora após a administração: sintomas na pele ou nas mucosas (prurido, ardor, rubor, urticária, edema-grau I), dispneia e/ou hipo-tensão e, às vezes, sintomas gastrointestinais. As reações leves podem progredir para formas graves, como urticária generalizada, angioede-ma severo de laringe, broncoespasmo, cianose, arritmias cardíacas, queda da pressão arterial, pulso filiforme, cianose e choque circulatório de maior risco (choque anafilático).

E o paracetamol? A anafilaxia ao paracetamol é absolutamente incomum. Na avaliação de segurança dos anal-gésicos não-narcóticos, o paracetamol é um dos mais seguros.

Detalhes que fazem diferença no tratamentoO alívio responsável da febre deve ser uma preocupação constante no consultório pediátri-co, motivado pela escolha correta do medica-

mento mais seguro e eficaz para cada paciente, levando em consideração alguns detalhes im-portantes que fazem a diferença nessa prescri-ção consciente.

O primeiro deles é que atualmente 20 gotas nem sempre correspondem a 1mL de medica-mento, e a concentração do ativo pode variar muito quando se compara medicamentos simi-lares.

A principal razão é o que os medicamentos têm viscosidade e solubilidade diferentes, assim como gotejadores com orifícios de diâmetros diferentes, ou seja, cada apresentação possui uma concentração de ativo diferente sendo ad-ministrado por gota. Dependendo do fabrican-te, uma gota de medicamento possui entre 7,8 e 14,3mg/gota de paracetamol, ou seja, pode chegar a ter o dobro da concentração de um medicamento para outro.

Em 2004, foi realizada uma avaliação dos go-tejadores de 13 marcas diferentes de parace-tamol gotas comercializadas no mercado bra-sileiro. O medicamento de referência Tylenol® teve a performance mais adequada: 15 gotas (1mL) apresentou uma concentração média mg/dose de 13,3 mg/gotas, com utilização de 100% do princípio ativo. Esta avaliação mos-trou que alguns analgésicos similares, podem apresentar apenas ¼ da dose do paracetamol de referência.

Há outros detalhes que merecem ser ressal-tados.

O uso de gotejadores com orifícios ajustados pode, além de impedir a subdose da medica-ção, prevenir a sobredose e o risco potencial de intoxicação. A tampa de segurança também deve ser uma característica importante para diminuir ao máximo o perigo de ingestão aci-dental do medicamento pelas crianças.

Por isso, Tylenol® possui tampa de seguran-ça para proteger contra a ingestão acidental e dosadores específicos para cada apresentação garantindo a administração da dose correta.Outro ponto relevante para o alívio responsável da febre é a necessidade de se cuidar do quadro sem potencializar outros possíveis sintomas.




TYLENOL® PARACETAMOL - INDICAÇÕES: ANALGÉSICO E ANTITÉRMICO. MS - 1.1236.3326. ADVERTÊNCIA: NÃO USE TYLENOL® JUNTO COM OUTROS MEDICAMENTOS QUE CONTENHAM PARACETAMOL, COM ÁLCOOL, OU EM CASO DE DOENÇA GRAVE DO FÍGADO.


Dos quadros de febre, 98% giram em torno de 38,2°C, e um antitérmico seguro e eficaz é aquele que reduz de 2°C a 2,5°C a temperatura do pa-ciente sem comprometer o seu quadro geral.

A drástica redução da temperatura pode deixar a criança apática, cansada, com inapetência, irri-tada, fraca e com indisposição gástrica.

Substâncias com ação antitérmica mais potente, como a dipirona, podem deixar a criança com os sintomas da redução drástica da temperatura, descritos acima.

Nesse cenário, Tylenol®, que é capaz de reduzir a temperatura de maneira adequada e gradual, sem comprometer o quadro geral do paciente, é o medicamento mais seguro para o alívio de 98% dos quadros de febre.

Todos estes aspectos fazem a diferença na hora de prescrever um medicamento, seguro e eficaz de acordo com a necessidade de cada um dos pacientes.

Fontes consultadas:• Makowiack PA. Arch Intern Med 1998; 158(17):1870-1881. • Schimitt BD. Am J Dis Child 1980; 134(2):176-81. • Poirier MP. Clin Pdiatr (Phila) 2010; 49(6):530-34. • Nelson DS. Pediatrics 1992 Jul; 90(1 Pt 1):5-10. •Krauss BS. Pediatr Emerg Care 1991; 7(2):67-71. • McCaig LF. Adv Data. 2004 Mar 18; (340):1-34. • Finkelstein JA. Pedia-trics 2002; 105:260-266. • Long SS. Pediatr Clin N Am 2005; 52:811-852. • Shaw KN. Pediatrics 1998; 102(2):E16. • Gorelick MH. Pediatr Emerg Care 2003; 19(3):162-164. • Sakai MC; Sousa AB; Heideier C. Avaliação de gotejadores de diferentes marcas de paracetamol gotas, comercializados no mercado brasileiro. Revista Sbrafh, São Paulo, 2004; 3(3):22-25. • Murahovschi J. Febre Consultório. J Pediatria. Rio de Janeiro 2003; 79(Supl1):555-64. • Murahovschi J. A criança com Febre. Limay Editora, agosto 2015. • Muraro A. et al. Anaphylaxis: guidelines from the European Academy of Allergy and Clinical Immunology. Allergy 2004; DOI: 10.1111/all.12437. • De Vale N. Desmistifi-cando o uso da dipirona. Medicina perioperatória. Sociedade de Anestesiologia. Rio de Janeiro 2006. • Allergol. Immunopathol (Madr) 2012; 40(6):331-335.

Arboviroses: Uso de Analgésicos e Antitérmicos no Tratamento Sintomático

Arboviroses (de arthropod borne virus): vírus que são transmitidos e mantidos na natureza, envolvendo vetores artrópodes hematófogos (mosquitos ou carrapatos) e hospedeiros vertebrados (mamíferos, aves, anfíbios e répteis).

Das mais de 545 espécies de arbovírus conhecidos, cerca de 150 causam doenças em humanos. Dengue, Chikungunya e Zika são exemplos de arboviroses emergentes que causam grande preo-cupação pela potencial ameaça que significam à saúde pública no Brasil.

Os principais vetores destas doenças são os mosquitos Aedes aegypti e Aedes albopictus, cuja distribuição nacional está representada pelos mapas abaixo:

Causas no aumento de Casos

CiClo de vida do mosquitoO ciclo de vida do mosquito apresenta uma fase aquática e uma fase terrestre e é composto por quatro fases de desenvolvimen-to: ovo, larva, pupa (correspondem à fase aquática do ciclo) e

adulto (correspondendo à fase terrestre). Em função da adap-tação do Aedes, este ciclo, que só aconteceria em água limpa, também passou a ocorrer em água suja.

manifestações ClíniCasAs manifestações clínicas das arboviroses em seres humanos podem variar, como indicado no quadro abaixo. Sua pluralida-de dificulta o diagnóstico diferencial, sendo um dos motivos da negligência às infecções.Fonte: Carvalho RG et al. Updating the geographical distribution and frequency of Aedes albopictus in Brazil with remarks regarding its range in the Americas. Mem Inst Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro,

Vol. 109(6), September 2014

Fonte: Ministério da Saúde. Febre pelo vírus Zika: uma revisão narrativa sobre a doença. Boletim Epidemiológico - Volume 46, No 26 – 2015

Urbanização não planejada

Rápidas mudanças climáticas

Condições sanitárias precárias

Desmatamento

Desabastecimentode água

Migração populacional

MILÍMETROS

MOSQUITO ADULTO

OVO

1º ESTÁGIO

DA LARVA

2º ESTÁGIO

DA LARVA

3º ESTÁGIO

DA LARVA

4º ESTÁGIO

DA LARVA

PUPA

0 1 2

t

a

3 4 5

Manifestação Clínica Exemplos

Doença febril indiferenciada (moderada ou grave)

Sintomas de gripe, como febre, cefaleia, dor retro-orbital e mialgia

Erupções cutâneas e artralgiaExantema ou rash maculopapular,

poliartralgia e poliartrite

Síndrome neurológica

Mielite, meningite e/ou encefalite, com mudanças de comportamento, paralisia,

paresia, convulsões e problemas de coordenação

Síndrome hemorrágicaPetéquias, hemorragia e choque

combinado com uma redução intensa de plaquetas

Fonte: IV Painel de Atualização sobre Dengue

Dengue

CaraCterístiCas GeraisA incidência da dengue aumentou 30 vezes ao longo dos úl-timos 50 anos. Estima-se que cerca de 50 a 100 milhões de infecções ocorram anualmente em mais de 100 países endê-micos, colocando quase metade da população do mundo em risco.

Na região das Américas, a dengue tem se disseminado com surtos cíclicos ocorrendo a cada 3 a 5 anos. No Brasil, a transmissão vem ocorrendo de forma continuada desde 1986, intercalando-se com a ocorrência de epidemias, geralmente associadas com a introdução de novos sorotipos em áreas an-teriormente indenes ou alteração do sorotipo predominante. Em 2015, foram registrados 1.350.406 casos prováveis de den-gue no país – casos notificados, incluindo todas as classifica-ções, exceto descartados –, até a Semana Epidemiológica 30 (04/01/15 a 01/08/15)

Atualmente, circulam no país os 5 sorotipos da doença: DENV-1 a DENV-5. A infecção garante imunidade apenas àquele sorotipo, o que significa a possibilidade de infecções pelos demais, com potencial desenvolvimento das formas mais gra-ves da doença.

O constante aumento de casos de dengue no Brasil tem pro-vocado uma sobrecarga nos serviços de saúde, com hospitali-zações acima da disponibilidade, baixa frequência de solicita-ções de exames laboratoriais até o risco de não atendimento aos pacientes. Desta forma, o manejo clínico dos casos fica prejudicado, agravando os mesmos e potencializando o risco de óbitos. Há alguns anos, houve um deslocamento da doen-ça para as idades extremas. Antes mais comum em adultos jovens, a dengue também passou a acometer de forma siste-mática crianças e idosos.

febreA febre na dengue é alta (39 a 40ºC), de início abrupto e dura-ção de 2 a 7 dias. A persistência da febre é uma característica da doença, nada tendo a ver com a eficácia de antitérmicos.

O período de defervescência marca a possibilidade de recu-peração ou de transição para um quadro de maior gravidade. É exatamente neste período que os sinais de alarme (vômi-tos, dor abdominal intensa, sangramento de mucosas, irrita-bilidade excessiva) começam a surgir. Estes devem ser roti-neiramente pesquisados, bem como os pacientes devem ser orientados a procurar assistência médica. Em geral, os sinais de alarme anunciam a perda plasmática e a iminência de cho-que, que incluem alterações hemodinâmicas. Se um quadro de febre retornar após o período de defervescência, é um sinal de que o paciente está passando pela fase de recuperação.

tratamentoNão existe uma terapia antiviral específica para a dengue. Hidratação e repouso, além do tratamento sintomático, são as recomendações mais importantes.

O paracetamol é o medicamento indicado pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e pelo Ministério da Saúde para o tra-tamento dos sintomas de dor e febre na dengue. O ácido ace-tilsalicílico (aspirina) e anti-inflamatórios não esteroides, como o ibuprofeno, são contraindicados, pois possuem alto potencial hemorrágico.

A dipirona também é recomendada pelo Ministério da Saúde em casos de dengue. Entretanto, a escassez de estudos que avaliam sua segurança e o risco de reações adversas graves levantam questionamentos sobre seu uso no tratamento sin-tomático da dengue. Quijano e colaboradores investigaram os efeitos da administração de dipirona em pacientes nos primei-ros dias do curso da doença e concluíram que seu uso está associado à diminuição na contagem de plaquetas e aumento do risco de desenvolvimento de dengue hemorrágica.

Chikungunya

CaraCterístiCas GeraisDe acordo com a Organização Mundial da Saúde, desde 2004, o vírus havia sido identificado em 19 países. Porém, a partir do final de 2013, foi registrada transmissão autóctone (dentro do mesmo território) em vários países do Caribe e, em março de 2014, na República Dominicana e Haiti – até então, só África e Ásia tinham circulação do vírus.

Em 2010, quando o Brasil registrou três casos importados (contraídos no exterior) da doença, o Ministério da Saúde pas-sou a acompanhar e monitorar continuamente a situação do vírus causador da febre chikungunya. Em 2015, até a Sema-na Epidemiológica 30 (04/01/15 a 01/08/15), foram notificados

1ª MANIFESTAÇÃO

Febre alta (39° a 40°C)

de início abrupto e duração de

2 a 7 dias.

SEGUIDA POR SINTOMAS

Cefaleia, mialgia, artralgia,

prostração, astenia, dor retro-orbital,

exantema, prurido cutâneo.

PERÍODO DE DEFERVESCÊNCIA

DA FEBRE

3º-7º dias da doença – início

da fase crítica.

CHOQUE

Entre os dias 4 – 5 da doença.Curta duração e

pode levar ao óbito em 12–24 horas.

FASE AGUDAInicia-se após o período de incubação.Dura até o

10º dia.

FASE SUBAGUDAPersistência das dores articulares

após a fase aguda.Duração até 3

meses.

FASE CRÔNICADuração dos sintomas até

3 anos.

RECUPERAÇÃO

Inicia-se após 24–48 horas da

fase crítica.Pode durar nas

48–72 horas seguintes.

9.084 casos autóctones suspeitos de febre de chikungunya. A chikungunya possui características que amplificam a dis-seminação da doença e aumentam a possibilidade de epide-mias grandes e explosivas. Dentre as características, podemos citar a maior proporção de casos sintomáticos, menor tempo de incubação no hospedeiro, maior período de viremia, menor período de incubação no mosquito e a possibilidade de replica-ção viral tanto em Aedes aegypti quanto em Aedes albopictus.

Apesar de ser raramente fatal, a doença exibe uma alta mor-bidade devido à dor persistente em articulações. Este é outro fator que amplia a magnitude do problema, uma vez que causa incapacidade laboral na faixa etária economicamente ativa.

dor e febreOs sinais e sintomas de chikungunya são clinicamente semelhantes aos da dengue. A febre também é alta e de iní-cio abrupto, porém sua duração tende a ser menor. A principal manifestação clínica que difere as duas doenças são as dores intensas nas articulações, que podem persistir a fase aguda, caracterizando o início da fase subaguda e, posteriormente, a fase crônica da doença.

Schilte e colaboradores avaliaram a artralgia associada à chi-kungunya em pacientes acometidos pela doença, que foram acompanhados desde sua fase aguda. Dos 76 pacientes que foram acompanhados até a 36ª semana, 45% apresentaram dores articulares permanentes.

tratamentoNão existe uma terapia antiviral específica para a chikungunya. Hidratação e repouso, além do tratamento sintomático, são as recomendações mais importantes.

O paracetamol é o medicamento de escolha do Ministério da Saúde para o tratamento dos sintomas de dor e febre na chi-kungunya, podendo ser utilizada a dipirona. O ácido acetilsali-cílico (aspirina) é contraindicado pelo seu potencial hemorrá-gico. Os anti-inflamatórios não esteroides como o ibuprofeno não devem ser utilizados na fase aguda da doença pelo risco de suspeita de dengue, além do seu potencial hemorrágico. Os corticoesteroides também são contraindicados na fase aguda.Em casos de dores moderadas a intensas não responsivas à monoterapia, podem ser utilizados analgésicos opioides ou suas associações com paracetamol ou dipirona.

Zika Vírus

CaraCterístiCas GeraisO zika vírus é considerado endêmico no Leste e Oeste do continente Africano. Atualmente, há registro de circulação

esporádica na África, Ásia e Oceania. Casos importados foram descritos no Canadá, Alemanha, Itália, Japão, Estados Unidos, Austrália e Chile. No Brasil, até 12 de agosto, foram confir-mados laboratorialmente casos de zika nos Estados da Bahia, Rio Grande do Norte, São Paulo, Alagoas, Pará, Roraima, Rio de Janeiro, Maranhão, Pernambuco, Ceará, Paraíba, Paraná e Piauí. O Ministério da Saúde está monitorando a circulação do vírus por meio da vigilância sentinela, incorporada pelos Esta-dos e Municípios.

Por ser uma doença pouco descrita, sua caracterização clíni-ca e história natural se fundamentam em um número limitado de relatos de casos e investigações de surto. Estima-se que somente 18% das infecções humanas resultam em manifes-tações clínicas, sendo, portanto, mais frequente a infecção assintomática.

dor e febreA febre pelo vírus zika é uma doença febril aguda, autolimitada, que, via de regra, não se associa a complicações graves, sem registro de mortes, e que leva a uma baixa taxa de hospitaliza-ção. Segundo a literatura, mais de 80% das pessoas infectadas não desenvolvem manifestações clínicas. A doença apresen-ta evolução benigna e os sintomas geralmente desaparecem entre 3 e 7 dias após seu início. No entanto, há relatos de casos em que a artralgia persistiu por cerca de um mês.

tratamentoNão existem guidelines oficiais que orientem o manejo clínico da febre por zika. No entanto, as orientações preconizadas pelo Ministério da Saúde se assemelham àquelas para dengue e chikungunya. Hidratação e repouso, além do tratamento sinto-mático, são as recomendações mais importantes.

O uso de paracetamol ou dipirona para o controle da febre e manejo da dor é recomendado. No caso de erupções purigi-nosas, os anti-histamínicos podem ser considerados. O uso de ácido acetilsalílico e medicamentos anti-inflamatórios não esteroides é desaconselhado devido ao risco aumentado de complicações hemorrágicas descritas nas infecções por síndrome hemorrágica, como ocorre em outras arboviroses.

Pontos imPortantes (resumo):• As arboviroses são de grande relevância na saúde

pública. A presença de uma diversidade de agentes infecciosos envolvidos, mosquitos vetores competentes e hospedeiros suscetíveis aumenta o risco da transmis-são endêmica destas arboviroses emergentes no Brasil.

• As arboviroses são um problema de saúde pública devido à sobrecarga dos serviços de saúde, a carência de apoio laboratorial eficiente, a inexistência de medidas imunoprofiláticas para a maioria das infecções e o uso incorreto de medicamentos para os sintomas.

• A falta de procura por atendimento médico, a indispo-nibilidade de testes diagnósticos específicos nas uni-dades hospitalares contribuem para a subnotificação dos casos e desconhecimento da real incidência destas aborviroses.

ALTA TAXA DE INFECÇÃO

ASSINTOMÁTICA1 em cada 4

pessoas desenvolve a forma sintomática

da doença.

BAIXA TAXA DE HOSPITALIZAÇÕES

A maioria dos pacientes se

recupera sem complicações.

BAIXA MORTALIDADE

Nenhuma morte por Zika foi

reportada até a presente data.






Aspectos Clínico/

Laboratorial Dengue Chikungunya Zika

Febre > 38º C > 38º CAusente ou subfebril (≤

38,5º C)

Duração Intensa

(várias x/dia) / 4-7 dias

Intensa no 1-2 dia / 2-3 dias

Esporádica (1-2 x/dia) /

1-2 dias

Exantema A partir do 4º dia 2-5º dia 1-2º dia

Frequência 30-50% dos casos 50% dos casos 90-100% dos

casos

Mialgia +++ + ++

Artralgia + +++ ++

Intensidade Leve Moderada/Intensa Leve/

Moderada

Edema Articular Raro Frequente e Moderado/

Intenso

Frequente e Leve

Conjuntivite Raro 30% dos casos 50-90% dos casos

Cefaleia +++ ++ ++

Hipertrofia Ganglionar + ++ +++

Discrasia Hemorrágica ++ + Ausente

Risco de Morte Existe (+++) Existe (+) Não Relatado

(?)

Acometimento Neurológico

++ + (predominante em neonatos) +++ (?)

Leucopenia +++ +++ +++

Linfopenia Incomum Frequente Incomum

Trombocitopenia +++ + Ausente

Fontes consultadas:• Carvalho RG et al. Updating the geographical distribution and frequency of Aedes albopictus in Brazil with remarks regarding its range in the Americas. Mem Inst Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Vol. 109(6), September 2014 • Lopes N, et al. Características gerais e epidemiologia dos arbovírus emergentes no Brasil. Rev Pan-Amaz Saude 2014; 5(3):55-64 • Ministério da Saúde. Boletim Epidemiológico: Moni-toramento dos casos de dengue e febre de chikungunya até a Semana Epidemiológica 30, 2015. Volume 46, N° 24 - 2015. • Ministério da Saúde. Dengue: Diagnóstico e Manejo Clínico – Adulto e Criança. 2011. • Ministério da Saúde. Febre de Chikungunya: Manejo Clínico. 2015. • Ministério da Saúde. Febre pelo vírus Zika: uma revisão narrativa sobre a doença. Boletim Epidemiológico - Volume 46, No 26 – 2015. • Organização Mundial da Saúde. Dengue: Guidelines for Diagnosis, Treatment, Prevention and Control. 2009. • Quijano, Dias, F.A. et al. Efecto de la adminstración temprana de dipirona sobre la gravedad del dengue em una cohorte prospectiva- Enfer Infecc Microbiol Clin 2005: 23 (10): 593-7. • Schilte C, et al. Chikungunya virus-associated long-term arthralgia: a 36-month prospective longitudi-nal study. PLoS Negl Trop Dis. 2013;7(3):e2137. Fonte: Ministério da Saúde. Febre pelo vírus Zika: uma revisão narrativa sobre a doença. Boletim Epidemiológico - Volume 46, No 26 – 2015

• Em função da possível sobreposição de áreas de trans-missão dos arbovírus em diversos países de zonas tropi-cais, o diagnóstico clínico de possíveis casos de dengue, chikungunya e zika figura como um grande desafio aos profissionais da saúde e ao sistema de vigilância.

• As arboviroses causam um grande impacto socioeconô-mico, uma vez que debilitam os pacientes e geram um elevado grau de absenteísmo às atividades essenciais.

• Medidas educativas e sanitárias são necessárias não só para os profissionais da saúde como também para a po-pulação. Desta maneira, o tratamento sintomático pode-rá ser feito de maneira responsável e o manejo clínico da doença poderá ser realizado de maneira a minimizar complicações.

diaGnóstiCo diferenCial

Vacinação: Manejo de Reações Adversas nas Principais Vacinas

FEBRE E DOR COMO EVENTOS ADVERSOS APÓS A IMUNIZAÇÃO.

Febre é um dos eventos adversos sis-

têmicos mais comuns envolvidos na

vacinação de bebês e crianças e, as-

sim como as manifestações no local de

aplicação (dor, rubor e edema), é parte

da manifestação do processo inflama-

tório esperado.

Quando a febre se deve à vacinação, o

quadro geralmente é benigno e auto-

limitado.

Febre alta com duração superior a 24

horas ou que se inicie após as primei-

ras 24 horas da vacinação, deve ser

avaliada cuidadosamente pela possi-

bilidade de infecção não relacionada à

vacina.

Grande parte das vacinas recomen-dadas para o primeiro ano de vida são vacinas inativadas, e o principal moti-vo é que, nesta fase, a criança ainda mantém os anticorpos maternos.

Algumas dessas vacinas contêm adju-vantes que potencializam o efeito infla-matório com o objetivo de induzir uma resposta imunológica mais robusta.

As vacinas tríplices bacterianas, princi-palmente a de células inteiras (DTPw) e as vacinas pneumocócicas conjuga-das 10 e 13 valentes (VPC10 e VPC13) não raramente causam febre e mani-festações locais (dor, rubor e edema).

Estima-se que entre 35% a 60% das crianças que receberem DTPw, DTPa (vacina Tríplice Bacteriana Acelular) ou vacinas combinadas a elas, apre-sentarão vermelhidão, calor, endu-recimento, dor e edema no local da aplicação.

E mais: 30% delas apresentarão febre baixa a moderada nas primeiras 24-72 horas (habitualmente entre 3 e 12 ho-ras), principalmente quando da apli-cação da primeira dose.

A febre alta ocorre mais raramente, com incidência de até 17 casos/1.000 doses da vacina DTPw-HB/Hib (vaci-na Tríplice Bacteriana Pentavalente) e de 3 casos/1.000 doses aplicadas da DTPa e suas combinações.

Em relação às vacinas pneumocócicas (VPC10 e VP13), estima-se que, em média, 30% a 40% das crianças vaci-nadas apresentarão dor, vermelhidão e edema locais e que 10% delas apre-sentarão febre.

Uso de paracetamol para controle da febre após a vacinaçãoUma questão importante é a discus-são sobre o uso de antitérmicos para controle da febre causada pelas va-cinas.

Embora a febre seja parte do processo inflamatório normal após a imuniza-ção, drogas antipiréticas profiláticas às vezes são recomendadas para dis-sipar as preocupações de febre alta e a possibilidade de convulsão febril.

Estudos comprovam que o uso profi-lático do paracetamol é eficaz na re-dução da incidência da febre após a vacinação, mas poderia afetar a imu-nogenicidade da vacina.

Entretanto, essa imunogenicidade re-duzida não necessariamente prejudi-caria a eficácia clínica das vacinas.

Essa afirmação só não é verdade para o caso das vacinas pneumocócicas conjugadas, quando poderia haver prejuízos pela redução da colonização e, portanto, na imunidade de rebanho desejada.

Diante desses resultados, a recomen-dação passou a ser a de evitar o uso profilático de paracetamol (e outros antipiréticos ou analgésicos) e apenas recomendar o uso destes medicamen-tos para tratamento clínico da febre efetivamente manifestada após a apli-cação das vacinas. Isso porque, quan-do utilizado terapeuticamente, para ocorrência de febre ou dor, seu efeito não é significante na resposta vacinal, uma vez que a resposta inflamatória inicial já foi estabelecida.

Deve-se, porém, sempre avaliar o ris-co benefício. No caso de crianças com história pessoal e familiar de convul-são e naquelas que tenham apresen-tado febre> 39,5º C ou choro incontro-

lável após a dose anterior da vacina tríplice bacteriana, uma das mais re-atogênicas de todas no calendário, o uso profilático pode ser indicado.

Uma revisão da literatura que incluiu 2.579 citações, 13 estudos clínicos e 5.077 crianças concluiu que:

• O uso profilático de antipirético reduz significativamente reações febris na primovacinação e nas doses de reforço.

• O uso profilático de analgésicos reduz significantemente reações locais após a primovacinação, mas não após as doses de reforço.

• Porém, para algumas vacinas, esse uso profilático promove diferenças estatisticamente na resposta humoral.

• No entanto, o uso de antitérmico profilático ainda assim promoveu níveis protetores de anticorpos.

• Essa diferença não foi observada nas vacinas Hib ou pneumococos.

O racional acima é um pouco diferen-te para a nova vacina meningocócica B (4CMenB).

Estudos recentes com essa nova va-cina avaliaram o uso de paracetamol profilático tanto com o objetivo de ve-rificar a eficácia na redução da febre pós-vacina, como de avaliar a interfe-rência desse tratamento na resposta

imunológica à vacina. Os resultados demonstraram eficácia na redução da febre e não interferência na imunoge-nicidade da vacina.

Além disso, durante os ensaios clíni-cos, reações locais e sistêmicas foram muito comuns em crianças que rece-beram 4CMenB. A febre foi a reação sistêmica mais comum em crianças com idades entre 2 e 12 meses.

Entre os lactentes, as reações sistê-micas, incluindo febre e febre alta, foram mais comuns quando 4CMenB foi aplicada nas mesmas datas que as vacinas DTPa-VHB-VIP/Hib e VPC7 do que quando 4CMenB foi aplicada iso-ladamente.

Diante desses fatos, o Australian Tech-nical Advisory Group on Immunisation (ATAGI) recomenda o uso profilático de paracetamol quando da aplicação da vacina 4CMenB em crianças meno-res de 2 anos de idade, para reduzir a probabilidade e a severidade da febre após essa imunização.

A recomendação é indicar paraceta-mol (15mg/kg por dose), 30 minutos antes da vacinação (ou tão logo possí-vel), independentemente da presença de febre, e dar continuidade com mais duas doses de paracetamol com inter-valo de 6 horas.

A Sociedade Brasileira de Imuniza-ções (SBIm) também sugere esta con-duta quando da aplicação da vacina 4CMenB.






Conclusões • Vacinas não raramente causam febre e

dor, principalmente no local da aplicação.

• O uso de paracetamol profilático diminui significativamente a ocorrência de febre e reações locais.

• O uso de paracetamol profilático não interfere igualmente na imunogenicidade de todas as vacinas.

• O uso profilático pode acarretar em alterações no nível da imunogenicidade de algumas vacinas, porém, na maioria das vezes, sem provocar prejuízo na promoção de proteção de anticorpos.

• Essencialmente, observa-se interferência maior na imunogenicidade de vacinas conjugadas e de toxoides, que precisam de interações entre células B e T e as células dendríticas.

• Por outro lado, o uso de paracetamol pós-vacina, para tratamento sintomático, promove eficácia e não gera alteração da resposta imunológica da vacina.

• Para a nova vacina 4CMenB, diante dos resultados específicos, recomenda-se o uso profilático de paracetamol.

Algumas características para o Alívio Respon-sável da Dor e da Febre nas imunizações:

• Preferir analgésicos e antitérmicos que possam ser usados em bebês e crianças a partir do nascimento com melhor perfil de segurança comparado aos outros analgésicos, como o paracetamol.

• Evitar comprometer o quadro geral do paciente considerando que reduções abruptas da febre podem causar sensação de cansaço, como é o caso do paracetamol.

• O conceito Cuidar é mais que aliviar reflete o comprometimento da marca Tylenol® com estas reflexões, já que a marca promove cuidado e segurança aos seus consumidores.

Fontes consultadas: • Ministério da Saúde. Manual de Vigilância Epidemiológica de Eventos Adversos Pós-Vacinação. Brasilia. 3a edição – 2014. • S. Michael Marcy, Katrin S. Kohl, Ron Dagan et al. Fever as an adverse event following immunization: case definition and guidelines of data collection, analysis, and presentation. Vaccine 22 (2004) 551–556. • Ballalai I. Manual prático de imunizações. 1ed. São Paulo: A. C. Farmacêutica, 2013. • Australian Technical Advisory Group on Immunisation (ATAGI). Statement Advice for immunisation providers regarding the use of Bexsero. Page last updated: 20 April 2015. Disponível em http://immunise.health.gov.au/internet/immunise/publishing.nsf/Content/atagi-advice-bexsero. Último acesso 02/09/15.

Ginecologia e Obstetrícia: Manejo da Dor

Cuidar implica responsabilidade; por isso, o alívio responsável da dor é mais que reduzir os sintomas.

No caso das dores em ginecologia e obstetrícia podemos separar claramente duas especiali-dades: a mulher não grávida, que tem uma alta prevalência de dores inespecíficas como ce-faleias, dores ginecológicas, como as pélvicas agudas e crônicas, e as mastalgias, que são re-feridas por aproximadamente 70% das mulhe-res; e o atendimento obstétrico que se caracte-riza por uma avaliação mais ampla, em função dos vários quadros dolorosos consequentes da gravidez.

O tratamento sintomático da dor em ginecolo-gia tem poucas restrições pois engloba analgé-sicos, AINES, bloqueadores nervosos ou infil-trações de pontos dolorosos, neuroestimulador sacral, estimulação nervosa (TENS), além do suporte psicoterapêutico.

O tratamento sintomático da gestante, porém, tem muitas restrições, e o alívio responsável se torna ainda mais relevante, pois muitos medi-camentos podem gerar algum tipo de compro-metimento para o feto.

Portanto, a atenção deve ser voltada na esco-lha dos fármacos para a mulher em idade fértil, que pode já estar grávida ou mesmo ainda não ter conhecimento da sua gravidez.

O aconselhamento de mulheres antes de uma gravidez planejada deveria ser realizado sem-pre que possível, incluindo discussão sobre os riscos associados a agentes terapêuticos espe-cíficos.

Dores características na gravidez• DORES MUSCULOESQUELÉTICAS

Estima-se que 25% das mulheres grávidas apresentem, ao menos, sintomas temporários durante a gestação. O sintoma de dor no ciclo gravídico-puerperal, não termina na gravidez. Pode avançar pelo período da lactação e continuar interferindo na rotina diária e na qualidade de vida da nova mãe.

• LOMBALGIA

A queixa mais frequente, é causa do descon-forto pelas mudanças posturais que a gravi-dez impõe à mulher, que alterando o centro de gravidade do corpo, promovendo rotação anterior da pelve, aumento da lordose lom-bar e da elasticidade ligamentar.

Mais de um terço das mulheres grávidas se refere à lombalgia como problema grave, que interfere nas suas atividades diárias e na capa-cidade de trabalho.

Muitas drogas prescritas habitualmente no tratamento dessas dores em uma não gestan-te podem aumentar os riscos de danos fetais; portanto, deve-se estar atento à transferência

placentária de drogas e à exposição do feto a agentes teratogênicos ou tóxicos, que possam comprometer a saúde do feto. Na contrapar-tida existem situações patológicas maternas, como diabetes, epilepsia, hipertensão e doen-ças da tireoide, que, se não tratadas com o uso de doses adequadas, podem levar ao compro-metimento da gestação, com maiores riscos fetais e maternos.

É importante avaliar a relevância da adminis-tração e, em caso positivo, ponderar que o efei-to da droga sobre o feto vai depender de alguns fatores, como idade gestacional, dose adminis-trada e potência da droga.

Efeito da droga x período gestacionalA fase mais crítica para adoção e seleção de fármacos, fartamente evidenciado em litera-turas científicas, é o período organogênese, em que há uma multiplicação celular intensa. Ocorre entre o 20º e o 56º dias, final do primeiro e ao longo do segundo mês após a fertilização.

Nesse período, há a possibilidade preocupante com os agentes teratogênicos que podem pro-vocar tanto o aborto quanto alterações anatô-micas importantes.

Além destes efeitos percebidos, há ainda as chamadas embriopatias ocultas, como, por exemplo, a possibilidade de um sutil distúrbio/defeito metabólico que não se percebe no nas-cimento e vai se manifestar ao longo da vida.

No segundo e terceiro trimestre, a teratogê-nese é improvável, mas as alterações no me-tabolismo da placenta também influenciam o desenvolvimento do feto, pois a integridade placentária é um determinante do cresci-mento fetal.

Qualquer fármaco administrado em dose ade-quada à gestante é capaz de atravessar a pla-centa em alguma extensão, exceto quando ele

é biotransformado durante a passagem ou quando o seu peso molecular e a baixa solu-bilidade em lipídeos limitam a transferência placentária.

Portanto, quando se prescreve medicamento para gestante, deve-se sempre ter em mente que o feto é o potencial recebedor desse medi-camento e dos seus efeitos.

FDA: classificação de risco dos medicamentos na gravidez e um alerta4

Risco A: Sem evidência. Estudos bem contro-lados não revelam problemas no 1º trimestre de gravidez e não há evidên-cias no 2º e no 3º. Pacientes em trata-mento de hipotireoidismo, que devem continuar fazendo uso da medicação ao longo da gravidez, com acertos de dosagens. Exemplos de medicamen-tos: levotiroxina, ácido fólico, sulfato de magnésio.

Risco B: Confortável. Não há estudos adequa-dos em mulheres. Porém, não apre-sentam riscos em estudos de experi-ência com animais. Ex.: metformina, hidroclorotiazida, ciclobenzaprina, amoxicilina, paracetamol.

Risco C: Sem estudos em mulheres. Em expe-riências com animais ocorreram al-guns efeitos colaterais no feto, entre-tanto o benefício pode justificar o risco potencial de uso durante a gravidez. Ex.: tramadol, gabapentina, amlodipi-na, trazodona e prednisona.

Risco D: Evidência de risco potencial em fetos humanos. Uso extremamente cau-teloso. Se o benefício for muito bem analisado, justifica o risco em doenças graves. Ex.: lisinopril, alprazolam, lo-sartan, clonazepam, lorazepam.

Risco X: Não se pode usar. Revelaram anorma-lidades ou evidências de risco para o feto. Os riscos durante a gravidez são superiores aos potenciais benefícios. Não usar em hipótese alguma na gra-videz. Ex.: atorvastatina, sinvastatina, warfarina, methotrexate, finasterida.

Todas as substâncias classificadas abaixo do risco B devem ser evitadas durante a gravidez, de acordo com o parecer do FDA.

Embora a dipirona seja amplamente usada no Brasil, inclusive na gravidez, ela não consta da relação de fármacos do FDA por não existir no mercado americano.

Na bula da dipirona, há o alerta de não ser uti-lizada durante os três primeiros meses de gra-videz.

No segundo trimestre só utilizar após cuidado-sa avaliação do risco/benefício pelo médico.

Nos 3 últimos meses da gravidez não deve ser utilizada pela possibilidade de fechamento prematuro do ducto arterial e de complicações perinatais devido ao prejuízo da agregação pla-quetária da mãe e do recém-nascido.

Mesmo no período de lactação, a dipirona deve ser evitada durante e até 48 horas, devido à grande excreção dos metabólitos no leite ma-terno.

O uso de paracetamol durante a gravidez:Estudo publicado com o paracetamol, um dos analgésicos mais frequentemente utilizados entre as mulheres grávidas, demonstra que as crianças expostas ao paracetamol durante o primeiro trimestre da gravidez (n=26.424) não têm um aumento da prevalência de anoma-lias congênitas (taxa de risco = 1,01, 0,93-1,08)

em comparação com crianças não expostas (n=61.718).

Este estudo com nascidos vivos, que avaliou um grupo com registros de anormalidades congê-nitas diagnosticadas ao nascimento ou durante os primeiros meses versus outro grupo sem anormalidades apontadas, verificou o nível de exposição de ambos os grupos ao paracetamol em vários momentos.

Pela robustez dessa casuística, fica registrada a segurança do uso do paracetamol durante a gravidez.

O paracetamol é o analgésico de escolha na gravidez, reconhecido pela FDA como analgé-sico seguro nesta fase.

Na lactação, o paracetamol é considerado pela Academia Americana de Pediatria como sendo um analgésico seguro e compatível para uso em mulheres que estão amamentando.

Estudos sem causalidade definidaUm estudo observacional prospectivo recen-te, publicado na Jama Pediatric, aponta que o paracetamol pode aumentar o risco de bebês desenvolverem Distúrbio de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) ao longo da infância.

Estes dados devem ser avaliados com absoluto rigor e cautela, pois mostram uma associação entre fatores, mas não provam uma relação de causa e efeito. Além disso, de acordo com a própria conclusão do trabalho, os dados preci-sam ser confirmados por mais estudos.

Ao mesmo tempo, estudos que relacionam o aumento do número de asma/autismo/sur-dez em crianças com o uso de paracetamol na gravidez resultaram em pouquíssimo nível de evidência, relacionando apenas associação de fatores, mas sem conseguir estabelecer cau-salidade entre o uso da droga e as doenças de base tratadas com paracetamol.




TYLENOL® PARACETAMOL - INDICAÇÕES: ANALGÉSICO E ANTITÉRMICO. MS - 1.1236.3326. ADVERTÊNCIA: NÃO USE TYLENOL® JUNTO COM OUTROS MEDICAMENTOS QUE CONTENHAM PARACETAMOL, COM ÁLCOOL, OU EM CASO DE DOENÇA GRAVE DO FÍGADO.


Dados RecentesEm janeiro de 2015, o FDA revisou possíveis riscos de analgésicos durante a gravidez, reconhecendo que a dor, importante e persistente, não tratada corretamente na gravidez pode ocasionar agravos como depressão, ansiedade e hipertensão.

Esta mesma revisão aponta que os anti-inflamató-rios acarretam risco de aborto na primeira metade da gravidez, distúrbios gastrointestinais no terceiro trimestre e aumento de sangramentos durante o parto ou nos procedimentos cirúrgicos por inibição da síntese de prostaglandina.

Podem ainda provocar Síndrome de Constrição do Ducto Arterioso, que pode ocasionar a insuficiên-cia cardíaca, levando ao óbito fetal.

Os opioides apresentam o risco de más formações cerebrais e espinais durante o 1º trimestre de gra-videz.

Novamente, a dipirona não foi avaliada nesse ma-terial do FDA por sua comercialização ser proibida nos EUA.

Conclusão• O uso de fármacos durante a gestação pode

causar alterações funcionais e até bioquímicas que persistem na vida pós-natal e, às vezes, não são reconhecidos até a adolescência.

• Estes efeitos são tão nocivos quanto mais precoces for seu uso na gestação, principalmente durante o período de organogênese.

• As alterações no metabolismo da placenta também influenciam o desenvolvimento do feto, pois a integridade placentária é um determinante do crescimento fetal.

• Para conforto médico, duas premissas no tratamento medicamentoso da gestante devem ser consideradas: a) aliviar o sofrimento materno; b) não comprometer o feto.

• É fundamental pesar os benefícios terapêuticos da droga na mãe contra o seu risco potencial no feto em desenvolvimento.

• O paracetamol é o analgésico de escolha na gravidez, reconhecido pela FDA como analgésico seguro na gravidez.

• Paracetamol é considerado pela Academia Americana de Pediatria como sendo um analgésico seguro e compatível para uso em mulheres que estão amamentando.

Fontes consultadas: • Gedeon C, Behravan J, Koren G, Piquette-Miller M. Transport of glyburide by placental ABC transporters: implications in fetal drug exposure. Placenta. 2006;27(11-12):1096-102. • Rebordosa C. et al. O uso do acetaminofeno durante a gravidez: efeitos no risco de anomalias congênitas. Am J Obstet Gynecol 2008 Feb; 198 (2): 178 e 1-7. doi: 10.1016 / j.ajog.2007.08.040. • Zeyan Liewn, et al. Acetaminophen – Use during Pregnancy Bahavioral Problems and hyperkinetic disorders. Jama Pediatrics 2014, 168, número 4: 313-320. • Fonte: http://www.fda.gov/downloads/scienceresearch/specialtopics/womenshealthresearch/ucm308982.pdf (30/04/2015).

BEBÊ

• 0,13 ml por kg• Recomendado até 20 kg

Referências Bibliográficas: 1. Graham GG, Scott KF, Day RO. Tolerability of paracetamol. Drug Saf, v.28, n.3, p.227-240, 2005. 2. Kramer MS, Campbell H. The Management of Fever in Young Children with Acute. 3. Dados extraídos do bulário eletrônico da ANVISA. 4. Bula do produto. 5. Relatório Técnico referente à análise feita com TYLENOL® e outros produtos a base de paracetamol do mercado – submetido à Anvisa em 21/02/2001 e publicado na revista Revista Pharm. Bras. 2004 – Edição nº42: 72-75. 6. Testes realizados durante o processo de fabricação e após o processo terminado asseguram a quantidade dos ativos, descritas em bula, nas diferentes apresentações da linha TYLENOL® comercializadas no mercado. 7. Organização Mundial da Saúde. Dengue Guidelines for Diagnosis, Treatment, Prevention and Control, Geneva 2009.




Eficácia e segurança para todas as fases da vida1-3

Não causa sensação de cansaço4

Não agride o estômago4

Garantia de dose correta4-6

O único ativo que pode ser usado a partir do nascimento3

Recomendado pela OMS para os sintomas da Dengue7

GOTAS

• 1 gota por kg • Recomendado a partir do nascimento3

CRIANÇA

• 0,43 ml por kg• Recomendado de 20 kg a 43 kg

TYLENOL® PARACETAMOL - INDICAÇÕES: ANALGÉSICO E ANTITÉRMICO. MS - 1.1236.3326. ADVERTÊNCIA: NÃO USE TYLENOL® JUNTO COM OUTROS MEDICAMENTOS QUE CONTENHAM PARACETAMOL, COM ÁLCOOL, OU EM CASO DE DOENÇA GRAVE


Cremos que nossa primeira responsabilidade é para com os médicos,

enfermeiras e pacientes, para com as mães, pais e todos os demais que

usam nossos produtos e serviços.Para atender às suas necessidades, tudo o que fizermos deve ser de

alta qualidade.

Robert Wood Johnson (1943)





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