PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO MESTRADO EM MEIO AMBIENTE E

DESENVOLVIMENTO REGIONAL

DETERMINAÇÃO DO PERFIL DE RESISTÊNCIA AOS

ANTIMICROBIANOS EM MICRO-ORGANISMOS POTENCIALMENTE PATOGÊNICOS ISOLADOS EM UMA UNIDADE DE ALIMENTAÇÃO E

NUTRIÇÃO DE UM HOSPITAL DE ENSINO

MARILDA MOREIRA DA SILVA

Presidente Prudente SP 2017

PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO MESTRADO EM MEIO AMBIENTE E

DESENVOLVIMENTO REGIONAL

DETERMINAÇÃO DO PERFIL DE RESISTÊNCIA AOS ANTIMICROBIANOS EM MICRO-ORGANISMOS POTENCIALMENTE

PATOGÊNICOS ISOLADOS EM UMA UNIDADE DE ALIMENTAÇÃO E NUTRIÇÃO DE UM HOSPITAL DE ENSINO

MARILDA MOREIRA DA SILVA

Dissertação de Mestrado apresentada à Pró-Reitoria de Pesquisa e Pós-Graduação como parte dos requisitos para obtenção do título de Mestre em Meio Ambiente e Desenvolvimento Regional (MMADRE). Área de Concentração: Ciências Ambientais. Orientador: Dr. Marcus Vinícius Pimenta Rodrigues Co-orientadora: Dra. Lizziane Kretli Winkelstroter Eller

Presidente Prudente SP 2017

613.2 S586d

Silva, Marilda Moreira.

Determinação do perfil de resistência aos antimicrobianos em micro-organismos potencialmente patogênicos isolados em uma unidade de alimentação e nutrição de um hospital de ensino / Marilda Moreira da Silva. – Presidente Prudente, 2017.

61 f.: il.

Dissertação (Mestrado em Meio Ambiente e Desenvolvimento Regional) -Universidade do Oeste Paulista – Unoeste, Presidente Prudente, SP, 2017.

Bibliografia. Orientador: Marcus Vinícius Pimenta Rodrigues.

1. Staphylococcus aureus. 2. Intoxicação alimentar estafilocócica. 3. Multirresistência. 4. Serviço Hospitalar de Nutrição. I. Título.

MARILDA MOREIRA DA SILVA

DETERMINAÇÃO DO PERFIL DE RESISTÊNCIA AOS ANTIMICROBIANOS EM

MICRO-ORGANISMOS POTENCIALMENTE PATOGÊNICOS ISOLADOS EM UMA UNIDADE DE ALIMENTAÇÃO E NUTRIÇÃO DE UM HOSPITAL DE ENSINO

Dissertação de Mestrado apresentada à Pró-Reitoria de Pesquisa e Pós-Graduação como parte dos requisitos para obtenção do título de Mestre em Meio Ambiente e Desenvolvimento Regional (MMADRE). Área de concentração: Ciências Ambientais. Presidente Prudente, 20 de abril de 2017.

BANCA EXAMINADORA _______________________________________________ Prof. Dr. Marcus Vinícius Pimenta Rodrigues Universidade do Oeste Paulista – UNOESTE Presidente Prudente - SP _______________________________________________ Profa. Dra. Ana Paula Alves Favareto Universidade do Oeste Paulista - UNOESTE Presidente Prudente – SP _______________________________________________ Profa. Dra.Flávia de Souza Gerhke Faculdade de Medicina do ABC Santo André - SP

DEDICATÓRIA

Este trabalho é dedicado a pessoas mais que especiais na minha vida.

Meus pais, pelo exemplo de vida, pela compreensão, pelo colo em

todos os momentos que precisei.

Minhas filhas, Mariana e Ana Luiza, maiores presentes de Deus e a

razão de tudo. Obrigada pelo apoio e incentivo em qualquer circunstância.

Impossível descrever o tamanho de meu amor em palavras e o orgulho em tê-las

como filhas.

Heitor, meu companheiro, meu amor. Obrigada pelo apoio

incondicional e colaboração constante. Seria impossível sem tê-lo ao meu lado.

Mateus, você faz parte da nossa vida e é sempre muito importante.

Amo muito vocês!

AGRADECIMENTOS

Agradeço primeiramente a Deus, que sabe o quanto este processo foi

difícil, o quanto eu o quis, mas as circunstâncias da vida, a carga horária de trabalho

e tantas outras coisas me impediam.

Ao Prof. Dr. Marcus Vinicius Pimenta Rodrigues, meu orientador e

amigo, que me acolheu e com seus ensinamentos, conhecimento e orientação

permitiu que eu chegasse até aqui.

Profa. Dra. Lizziane Kretli Winkelstroter Eller, não há palavras para

agradecê-la. Com certeza um presente que Deus colocou na minha vida. Obrigada

por tudo, principalmente pelo apoio em todos os momentos.

Giovana Nicoleti, sem ela nada seria possível. Que você seja muito

feliz na sua profissão, tenho certeza que a Biomedicina está ganhando uma grande

profissional.

Joyce Marinho, obrigada pela colaboração e atenção em todos os

momentos de análise no laboratório.

Às professoras e amigas Sandra Cristina Genaro, Bianca Depieri

Balmant e Sabrina Alves Lenquiste, pelo exemplo, estímulo e colaboração e Márcia

Janini, pela amizade e companheirismo em todas as nossas aulas e discussões.

Aos funcionários da UAN pela atenção, compreensão e colaboração

para o desenvolvimento deste estudo.

Vocês estarão sempre no meu coração.

RESUMO

Determinação do perfil de resistência aos antimicrobianos em micro-organismos potencialmente patogênicos isolados em uma unidade de alimentação e nutrição de um hospital de ensino Para que a alimentação possa proporcionar, manter ou recuperar a saúde é necessário que a mesma apresente controle higiênico sanitário satisfatório. Sabe se que uma das possíveis causas de infecção hospitalar é o consumo de alimentos contaminados, sendo assim, fornecer alimentos seguros é essencial aos serviços de nutrição hospitalares. Das doenças transmitidas por alimentos, as de origem bacteriana são apontadas como o problema de saúde pública mais abrangente no mundo com destaque para Staphylococcus aureus, bactéria encontrada principalmente nas fossas nasais, boca e pele da população humana. Neste contexto, a contaminação de alimentos, manipuladores e utensílios é um importante elo entre alimento, pacientes e doenças transmitidas por alimentos. Diante disto, o presente estudo teve como objetivo investigar a presença de S. aureus nos manipuladores de alimentos, equipamentos, bancadas e utensílios do serviço de nutrição de um hospital, bem como o perfil de resistência dos isolados a antimicrobianos. Foram coletadas, com auxílio de swabs estéreis, amostras do ambiente, mãos e mucosa nasal de funcionários de um serviço de nutrição em dois períodos diferentes do ano (março e junho), resultando num total de 134 amostras, que foram submetidas a testes de caracterização bioquímica e morfotintoriais (coloração de gram, provas de catalase e coagulase em tubo), avaliação fenotípica por técnica de difusão da droga e teste de aproximação de discos-teste D, além da caracterização fenotípica de biofilme utilizando Ágar Vermelho Congo.. Os resultados demonstraram que os utensílios, equipamentos e manipuladores de alimentos do hospital investigado apresentaram altas taxas de colonização por S. aureus principalmente no setor de produção de refeições (cozinha). Foi observada também a alta frequência de resistência a antimicrobianos, principalmente a eritromicina e a presença de micro-organismos multirresistentes. Constatou-se também grande número de amostras positivas para a produção de biofilme, com totalidade para as amostras isoladas de manipuladores. Destacamos a relevância dos dados encontrados em virtude das graves consequências e riscos que podem desencadear no ambiente hospitalar. Ações educativas e medidas de conscientização foram propostas na instituição, visando à segurança do paciente. Palavras-chave: Staphylococcus aureus. Intoxicação alimentar estafilocócica. Multirresistência. Contaminação. Manipuladores.

ABSTRACT

Profile determination of antimicrobial resistance in potentially pathogenic microorganisms isolated in a feeding and nutrition unit of a teaching hospital In order for food to provide, maintain or recover health it is necessary that it presents satisfactory sanitary control. It is known that one of the possible causes of hospital infection is the consumption of contaminated food, thus, providing safe food is essential to hospital nutrition services. Among foodborne diseases, those of bacterial origin have been pointed out as the most widespread public health problem in the world, especially Staphylococcus aureus, bacteria found mainly in the nasal cavities, mouth and skin of the human population. In this context, contamination of food, handlers and utensils is an important link among food, patients and diseases transmitted by food. Therefore, the the objective of this is study is to investigate the presence of S. aureus in food handlers, equipment, counter tops and utensils of a hospital's nutrition service, as well as the resistance profile of the isolated for antimicrobials. Samples of the environment, hands and nasal mucosa of employees of a nutrition service were collected with two sterile swabs in two different periods of the year (March and June), resulting in a total of 134 samples, which were submitted to characterization tests Biochemistry and morphotinorial (staining of gram, catalase and coagulase tests in tube), phenotypic evaluation by drug diffusion technique and D-test approach, in addition to the phenotypic biofilm characterization using Congo Red Agar. The results showed that the utensils, equipment and food handlers of the investigated hospital had high rates of colonization by S. aureus, mainly in the food production sector. It was also observed the high frequency of antimicrobial resistance, mainly erythromycin and the presence of multi-resistant microorganisms. A large number of positive samples were also found for the biofilm production, with totality for the samples of manipulators. We highlight the relevance of the data in virtue to the serious consequences and risks that can be triggered in the hospital environment. Educational actions and awareness measures were proposed in the institution, aiming at patient safety. Key-words: Staphylococcus aureus. Staphylococcal food poisoning. Multiresistance. Contamination. Manipulators.

LISTA DE SIGLAS

ANVISA - Agência Nacional de Vigilância Sanitária ATB - Antibiótico BHI - Caldo Infusão de Cérebro e Coração CA MRSA - Community-associated methicillin resistant S. aureus

CDC - Center for Disease Control and Prevention CFO - Cefoxitina CLIN - Clindamicina CLSI - Clinical Laboratory Standards Institute CNES - Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde DTA`s - Doenças Transmitidas por Alimentos ERI - Eritromicina ERM - Erythromycin Methionine Methylase GEN - Gentamicina HR - Hospital Regional IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IRAS - Infecções Relacionadas à Assistência em Saúde MERCOSUL - Mercado Comum do Sul MLSB - Resistência ao Grupo macrolídeo, lincosamida, estreptogramina B MLSBC - Resistência ao Grupo macrolídeo, lincosamida, estreptogramina B

constitutiva MLSBI - Resistência ao Grupo macrolídeo, lincosamida, estreptogramina B

induzível MR - Micro-organismo Multirresistente MRSA - Staphylococcus aureus Resistente a Meticilina MSSA - Staphylococcus aureus Sensível a Meticilina MST - Movimento dos Trabalhadores Rurais Sem terra OXA - Oxacilina PBP - Penicilin Binding Protein PCR - Reação em Cadeia de Polimerase SCCmec - Staphylocaccal Cassette Chromossome mec A SUS - Sistema Único de Saúde TET - Tetraciclina UTI - Unidade de Tarapia Intensiva UAN - Unidade de Alimentação e Nutrição

VRSA - Staphylococcus aureus com reduzida sensibilidade a Vancomicina WHO - World Health Organization

SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO.................................................................................... 10 2 REVISÃO DA LITERATURA.............................................................. 11 2.1 Doenças Transmitidas por Alimentos............................................. 11 2.2 Serviço de Nutrição........................................................................... 13 2.3 Lactário............................................................................................... 14 2.4 Nutrição Enteral................................................................................. 15 2.5 Staphylococcus aureus.................................................................... 16 2.6 Contextualização e Impacto do Hospital de Ensino na Região

do Pontal do Paranapanema............................................................ 18

3 OBJETIVO........................................................................................... 20 3.1 Objetivo Geral.................................................................................... 20 3.2 Objetivos Específicos....................................................................... 20 REFERÊNCIAS................................................................................... 21 4 MANUSCRITO - Avaliação da susceptibilidade aos

antimicrobianos por Staphylococcus aureus isolados do serviço de nutrição de um Hospital de Ensino...............................

26

5 CONSIDERAÇÕES FINAIS................................................................ 53 APÊNDICE - QUADRO COM DADOS DETALHADOS SOBRE

CARACTERIZAÇÃO BIOQUÍMICA E MOFO-TINTORIAL PARA A IDENTIFICAÇÃO DE S. AUREUS NAS AMOSTRAS DA PRIMEIRA COLETA E SEGUNDA COLETA.....................................

54

ANEXO - PARECER DA COMISSÃO DE ÉTICA.............................. 61

10

1 INTRODUÇÃO

Nutrição e saúde estão cada vez mais conectadas e é evidente as

inter-relações entre as mesmas. O alimento é essencial à vida, porém condições

higiênicas adequadas são imprescindíveis para a boa utilização dos mesmos.

Contaminações podem afetar o alimento durante todos os processos que envolvem

sua preparação, desde a produção até a distribuição, sendo imprescindível o

controle das condições higiênico-sanitárias nos locais onde os alimentos são

manipulados para o consumo. Entretanto, o acesso a produtos com qualidade tornou

se um grave problema de saúde pública, atingindo principalmente serviços que

produzem alimentos em grandes quantidades, como unidades de alimentação e

nutrição localizadas em indústrias, asilos, creches e hospitais. Nestes serviços, os

alimentos podem estar mais susceptíveis a diversos riscos de contaminações por

micro-organismos associados à manipulação e aos procedimentos incorretos. A

segurança dos alimentos é hoje um grave problema de saúde pública e uma grande

preocupação dos profissionais que estão envolvidos com a mesma.

Uma das possíveis causas de infecção hospitalar é o consumo de

alimentos contaminados que podem causar doenças transmitidas por alimentos

(DTA’S), com destaque para as contaminações de origem bacteriana, principalmente

por Staphylococcus aureus que é uma bactéria gram positiva, que multiplica se

facilmente, é resistente à dessecação e ao frio e produz toxinas resistentes a altas

temperaturas. Esse micro-organismo pode colonizar partes do corpo humano, como

fossas nasais, garganta, intestinos e pele. A grande consequência é que o indivíduo

colonizado por Staphylococcus aureus pode não apresentar sintomas, porém pode

se tornar veículo de transferência da bactéria.

Considerando então o grande potencial das infecções hospitalares que

estão envolvidas com preparo dos alimentos de forma inadequada, considerando

ainda que na região do Pontal do Paranapanema, o Hospital Regional de Presidente

Prudente é importantíssimo na saúde da população da região, é destacada a

importância de se conhecer o perfil de susceptibilidade aos antimicrobianos por S.

aureus isolados do serviço de nutrição do hospital. O conhecimento aprofundado

deste aspecto é um ponto importante para o desenvolvimento de estratégias para

prevenir e combater a resistência a antimicrobianos por espécies bacterianas

envolvidas em doenças infecciosas.

11

2 REVISÃO DA LITERATURA 2.1 Doenças Transmitidas por Alimentos

O termo segurança alimentar engloba o acesso a alimentos em

quantidade e qualidade adequadas, livres de contaminantes de natureza química,

biológica e física (CAVALLI, 2001; MAIA et al., 2011; RÉ; FREIBERGER; KNOB,

2013; RENZO et al., 2015). A contaminação dos alimentos pode ter origem

multifatorial e pode ocorrer em qualquer etapa da produção dos alimentos, como no

plantio, no uso de ingredientes contaminados, na higienização inadequada

(equipamentos, utensílios e manipuladores), transporte e acondicionamento

(BRASIL. Ministério da Saúde, 2010; OLIVEIRA et al., 2010; SANTOS et al., 2015).

A segurança dos alimentos tem sido motivo de grande preocupação

entre todos os profissionais ligados a saúde coletiva. O estabelecimento de doenças

veiculadas por alimentos vem aumentando de modo significativo em nível mundial e

sofrem, seguramente, importante interferência de fatores ambientais, como clima,

condições socioeconômicas e culturais. Tais doenças apresentam alguns sintomas

em comum como: dor de estômago, náusea, vômitos, diarreia e por vezes, febre. As

doenças transmitidas por alimentos (DTA’s) originam-se do consumo de alimentos

e/ou água contaminada por toxinas, agrotóxicos, bactérias, vírus, príons, produtos

químicos e metais pesados (CAVALLI, 2001; BRASIL. Ministério da Saúde, 2010;

OLIVEIRA et al., 2010; EDMUNDS et al., 2013; RENZO et al., 2015). No estado de

São Paulo, dentre os surtos alimentares notificados no período de 1999 a 2008,

cerca de 62% foram causados por bactérias, entre elas Salmonella, S. aureus e

coliformes termotolerantes (BRASIL. Ministério da Saúde, 2010; OLIVEIRA et al.,

2010).

Os problemas relacionados à segurança e qualidade dos alimentos

tornaram-se mais evidentes com o surgimento de um mundo moderno e globalizado.

Vários são os fatores que contribuem para a emergência dessas doenças como a

mudança no estilo de vida e hábitos alimentares; modernização da produção,

distribuição, armazenagem e preparo dos alimentos em grande escala; seleção de

micro-organismos mais resistentes a condições adversas; uso irracional de

antimicrobianos; aumento do número de pessoas imunocomprometidas e a falta de

12

fiscalização dos órgãos governamentais (BRASIL. Ministério da Saúde, 2010;

SILVA; BERGAMINI; OLIVEIRA, 2010; RENZO et al., 2015).

Dados demonstram que nos Estados Unidos, no ano de 2014 houve

19.542 casos de infecções, 4.445 hospitalizações e 71 mortes (HUSSAIN;

DAWSON, 2013; CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2015;

CRIM et al., 2015). DTA’s estão confirmadas como sério problema de Saúde

Pública, pois são doenças que podem se tornar graves e resultar em cuidados

hospitalares e/ou até morte. Além disso, envolvem uma série de custos e prejuízos

às indústrias, visto que cerca de sete milhões de dólares são gastos em notificações

aos consumidores, retirada dos alimentos das prateleiras e pagamento de ações

judiciais (MARCHI et al., 2011; RUWER; MOURA; GONÇALVES, 2011; HUSSAIN;

DAWSON, 2013; CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2015).

Segundo a Secretaria de Vigilância em Saúde, no Brasil foram

registrados somente 6.062 surtos de DTA´s no período de 1999 a 2008 (GARCIA;

DUARTE, 2014). Isso se deve ao fato de que a maioria dos casos de doenças

transmitidas por alimentos não são notificadas (MARCHI et al., 2011). Além da falta

de comunicação, outros aspectos como, falhas na investigação clínica, análise

laboratorial do alimento envolvido e fiscalização, dificultam a determinação da

frequência desses incidentes na população (RUWER; MOURA; GONÇALVES, 2011;

GARCIA; DUARTE, 2014).

A contaminação do alimento pode acontecer em todas as etapas da

cadeia alimentar, destacando-se como os maiores responsáveis por doenças

transmitidas por alimentos aqueles preparados para consumo coletivo como, por

exemplo, em restaurantes, hospitais, creches e escolas (FURLANETO-MAIA;

PANGONI, 2009; BRASIL. Ministério da Saúde, 2010; OLIVEIRA et al., 2010; RÉ;

FREIBERGER; KNOB, 2013; BANIARDALAN et al., 2014). Portanto, para o controle

da qualidade final do produto servido e a redução destes índices, é de extrema

importância a detecção e a rápida correção das falhas no processamento de

alimentos e a adoção de medidas preventivas, como atividades de educação

continuada para todos os profissionais envolvidos no preparo dos alimentos

(FURLANETO-MAIA; PANGONI, 2009; OLIVEIRA et al., 2010; RÉ; FREIBERGER;

KNOB, 2013).

13

2.2 Serviço de Nutrição

Serviços de Alimentação, Serviços de Nutrição ou Unidades de

Alimentação e Nutrição (UAN) são estruturas complexas que tem a função de

fornecer refeições nutricionalmente equilibradas e seguras do ponto de vista da

qualidade higiênico-sanitária (SETA et al., 2010; NONINO; FERREIRA; TANAKA,

2012). Quando o Serviço de Nutrição está inserido no hospital, ele tem como

principal objetivo a promoção da saúde dos pacientes e a prestação de assistência

nutricional de acordo com as características e o tipo de enfermidade de cada

indivíduo. Além disso, no caso de hospitais de ensino, o Serviço de Nutrição também

tem como objetivo executar atividades de educação continuada e de pesquisa

(SETA et al., 2010; ISOSAKI et al., 2011).

Ao contrário do que ocorre em indústrias alimentícias, cuja automação

possibilita monitoramento e correção imediata de falhas, em Unidades de

Alimentação e Nutrição o preparo dos alimentos pode ser mudado a qualquer

momento, gerando uma dependência do manipulador, o que potencializa a

probabilidade de falhas e compromete a qualidade final das refeições fornecidas

(MAIA et al., 2011).

A estrutura organizacional, os processos de trabalho envolvidos, a

diversidade de gêneros alimentícios produzidos, requerem uma implantação

planejada do Serviço de Nutrição, com uma infraestrutura e logística adequada à

necessidade da produção. O planejamento de uma cozinha hospitalar requer

colaboração de vários profissionais (nutricionistas, arquitetos, cozinheiros e

ergonomistas) sendo que o nível do envolvimento e integração destes profissionais

estará totalmente relacionado com a qualidade dos serviços prestados pela cozinha

(ISOSAKI; NAKASATO, 2009).

A localização, configuração geométrica, iluminação, ventilação,

temperatura, umidade, acústica e sonorização são outros fatores relevantes na

organização e estruturação da área de Serviço de Nutrição. Além disso, devem ser

adotadas áreas setorizadas seguindo uma linha racional de produção, contendo

área para recepção de mercadorias, armazenamento, pré-preparo, preparo,

distribuição e higienização. Estas áreas devem ser planejadas de modo que não

ocorram contaminações cruzadas e devem adotar certas medidas como, por

14

exemplo, possuir equipamentos e materiais próprios para cada local de trabalho

(MARQUES; SILVA, 2013).

Além das áreas descritas para Serviço de Nutrição, as Unidades

localizadas em hospitais, necessitam ainda de áreas voltadas ao preparo de

fórmulas lácteas e dietas enterais.

2.3 Lactário

Conforme Resolução 307 de 14 de novembro de 2002, a Agência

Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) determina que hospitais com atendimento

pediátrico, devem apresentar lactário (BRASIL. Ministério da Saúde, 2002). Entre os

setores hospitalares responsáveis pelo preparo de alimentos, os lactários merecem

atenção especial devido ao risco de contaminação dos alimentos (ARAÚJO;

FILZOLA; MAIA, 2008; CAIRO et al., 2008; HORITA et al., 2014; SANTOS et al.,

2015).

Lactários são unidades destinadas ao preparo, higienização e

distribuição das mamadeiras com leite e seus substitutos como água, chás e demais

hidratantes prescritos pela equipe médica, com a finalidade de alimentar recém-

nascidos e pacientes das unidades de internação (CAPASCIUTTI, 1977; SANTOS;

TONDO, 2000; ROSSI; KABUKI; KUAYE, 2010; HORITA et al., 2014). Além de

produzir fórmulas lácteas, o lactário poderá ser utilizado para a manipulação de

dietas enterais, conforme previsto na Resolução 63 de 2000 da ANVISA, que

estabelece regras para esta utilização (BRASIL. Ministério da Saúde, 2000).

As fórmulas lácteas infantis são frequentemente utilizadas por crianças

hospitalizadas e prematuras, portanto, é esperado que estes alimentos sejam

adequados quanto às necessidades nutricionais da criança e que sejam isentos de

qualquer risco microbiológico (CAIRO et al., 2008; ROSSI; KABUKI; KUAYE, 2010;

FREITAS et al., 2011; HORITA et al., 2014). O cuidado com o preparo destes

alimentos deve ser ainda mais rigoroso e é desejável a realização do monitoramento

e avaliação microbiológica do ambiente de preparo do alimento a fim de verificar a

eficácia dos processos de higienização, determinar a presença de patógenos no

ambiente, na matéria prima e nos manipuladores (MEZOMO, 2002; CAIRO et al.,

2008; ROSSI; KABUKI; KUAYE, 2010; HORITA et al., 2014; SANTOS et al., 2015).

15

Estudo realizado por Rossi, Kabuki e Kuaye (2010) avaliou as

condições higiênico-sanitárias no preparo de fórmulas infantis em lactário hospitalar.

Uma grande variação nas contagens dos micro-organismos indicadores foi

observada, embora nenhum micro-organismo patogênico tenha sido detectado.

Dentre os utensílios avaliados, o liquidificador foi identificado como a principal fonte

de contaminação das fórmulas infantis reconstituídas, apresentando contagens

elevadas de micro-organismos indicadores. A não conformidade aos pré-requisitos

higiênico-sanitários de preparo dos alimentos resulta no fornecimento de um

alimento inadequado para crianças em estado de saúde debilitado. Por isso, é de

fundamental importância a determinação de possíveis focos de contaminação

microbiológica em lactário, tendo em vista, a importância destes alimentos como

medida terapêutica do paciente (SANTOS; TONDO, 2000; SANTOS et al., 2015).

2.4 Nutrição Enteral

A Resolução nº. 63/2000 do Ministério da Saúde estabelece

orientações gerais para o preparo da nutrição enteral, controle da qualidade

microbiológica das mesmas e os requisitos necessários para a utilização da área do

lactário para preparo da nutrição enteral (BRASIL. Ministério da Saúde, 2000;

GUERRA; ROSA; FUJI, 2012). Todos esses critérios têm como objetivo garantir a

qualidade e o fornecimento de alimentos íntegros e livres de contaminação de

origem física, química ou biológica (FARIAS; PEREIRA, 2011).

A nutrição enteral consiste em uma forma de administração controlada

de alimentos industrializados ou não para pacientes em regime hospitalar,

ambulatorial ou domiciliar (SANTOS et al., 2003; LIMA et al., 2005; GUERRA;

ROSA; FUJI, 2012; BORELLI et al., 2014). A nutrição enteral é um método seguro

para oferecer nutrientes, infundidos através de sonda nasogástrica, nasoentérica e

ostomias, entretanto, algumas complicações podem acontecer (VASCONCELOS et

al., 2013). Uma das principais complicações da nutrição enteral é a contaminação

das fórmulas (LIMA et al., 2005; GUERRA; ROSA; FUJI, 2012; BORELLI et al.,

2014; BANIARDALAN et al., 2014; SANTOS et al., 2015).

A grande quantidade de nutrientes presentes nas dietas enterais faz

com que elas sejam ótimos substratos para o desenvolvimento microbiano

(BANIARDALAN et al., 2014). As fontes de contaminação da nutrição enteral podem

16

ser diversas. Podemos citar, por exemplo, desde o uso de ingredientes não estéreis,

falta de técnicas de higiene para o preparo e mistura de ingredientes, limpeza dos

equipamentos até o período prolongado de administração (SANTOS et al., 2003;

LIMA et al., 2005; GUERRA; ROSA; FUJI, 2012; BANIARDALAN et al., 2014;

SANTOS et al., 2015).

Diante da relevância da dieta enteral como coadjuvante ou medida

terapêutica básica em hospitais e os potenciais danos causados com a

contaminação destes alimentos, fica evidenciada a importância de se avaliar a

qualidade microbiológica do preparo de dietas enterais administradas em hospitais.

2.5 Staphylococcus aureus As infecções relacionadas à assistência em saúde (IRAS) representam

um grande desafio devido à mortalidade e os altos custos gerados com os cuidados

aos pacientes (CORREAL et al., 2013). Dentre os micro-organismos envolvidos no

contexto das IRAS, destaca-se S. aureus, por ser uma espécie relacionada com

diversas infecções adquiridas, tanto na comunidade como em hospitais

(MENEGOTTO; PICOLI, 2007; SANTOS et al., 2007; SEKI et al., 2015).

Devido a sua capacidade de resistir a condições adversas como

dessecação e ao frio, o S. aureus pode ser encontrado em diversos ambientes e no

indivíduo sadio é usualmente um comensal das fossas nasais, garganta, intestino e

pele (MENEGOTTO; PICOLI, 2007; SANTOS et al., 2007; HO; BOOST;

O`DONOGHUE, 2015). Estudos demonstram que cerca de 20 a 60% da população

adulta é colonizada por essa bactéria, podendo ser ainda maior no ambiente

hospitalar (MENEGOTTO; PICOLI, 2007; SANTOS et al., 2007; MAIA et al., 2011;

TIGRE; BORELLY, 2011; HO; BOOST; O`DONOGHUE, 2015).

O alto potencial infeccioso do S. aureus está relacionado com vários

fatores de virulência como produção de enzimas e toxinas que favorecem a sua

multiplicação e disseminação nos tecidos (MENEGOTTO; PICOLI, 2007; SANTOS et

al., 2007). Outro fator relevante nas infecções causadas por este micro-organismo é

a resistência a antibióticos. Pesquisas têm sido desenvolvidas para aprofundar os

conhecimentos em relação aos mecanismos envolvidos na resistência aos

antibióticos, uma vez que este quadro pode resultar em infecções com maior

gravidade e uma evolução mais rápida (MIMICA; BEREZIN, 2006; COLLI;

17

PIZZOLITTO; RADDI, 2009). Acredita-se que a resistência aos antibióticos por S.

aureus tem origem nas mutações dos seus genes ou pela aquisição de genes de

resistência de outras bactérias, sendo que o maior risco de infecções por cepas

resistentes ocorre entre pessoas que trabalham ou convivem no ambiente hospitalar

(MIMICA; BEREZIN, 2006; MOUSSALLEM; KURY; MEDINA-ACOSTA, 2007;

COLLI; PIZZOLITTO; RADDI, 2009; BASTOS, et al., 2013; MELO et al., 2014; SEKI

et al., 2015).

S. aureus resistente à meticilina (MRSA) tornou-se um dos mais

importantes agentes patogênicos em todo o mundo, capaz de causar uma ampla

gama de infecções hospitalares, entretanto, vários relatos demonstram um aumento

de infecções por cepas MRSA adquiridas na comunidade (CA MRSA: community-

associated methicillin resistant S. aureus) (OLIVEIRA et al., 2001; MOUSSALLEM;

KURY; MEDINA-ACOSTA, 2007; COLLI; PIZZOLITTO; RADDI, 2009; SEKI et al.,

2015). Estudos demonstram que a resistência aos antibióticos beta-lactâmicos por

Staphylococcus spp. deve-se a síntese da proteína de ligação à penicilina, PBP2a

(PBP, penicillin binding protein), codificada a partir do gene mecA (MIMICA;

BEREZIN, 2006; MOUSSALLEM; KURY; MEDINA-ACOSTA, 2007; MELO et al.,

2014). O gene mecA, ausente em cepas susceptíveis a meticilina, está inserido num

elemento móvel chamado de cassete mec no cromossomo dos Staphylococcus,

SCCmec (Staphylococcal Cassette Chromosome mec. A). A cepa caracterizada

fenotipicamente como MRSA também pode ser confirmada com a presença do gene

mecA de resistência à meticilina por meio da técnica de PCR (Reação em Cadeia da

Polimerase) (MIMICA; BEREZIN, 2006; COELHO et al., 2007; MOUSSALLEM;

KURY; MEDINA-ACOSTA, 2007; MELO et al., 2014).

Além dos mecanismos de resistência aos antimicrobianos, S. aureus

apresenta diversos fatores de virulência e dentre eles vários estão envolvidos na

adesão bacteriana como a produção de substancia extracelular de natureza

polissacarídica chamada limo que parece desempenhar um papel relevante. O limo

forma um biofilme sobre as superfícies plásticas que contem várias camadas de

bactérias (SIMOJOKI et al., 2012).

Um fator importante na disseminação e persistência de micro-

organismos é a aderência e a fixação em superfícies. O processo de adesão das

bactérias às superfícies é realizado em duas fases. A primeira é uma ligação

reversível ao meio por forças de Van der Walls e atração eletrostática, sendo as

18

bactérias Gram positivas atraídas por cargas negativas, e a segunda fase um

processo irreversível constituído pela interação da bactéria com o meio pela

produção da substância polissacarídica (MACÊDO, 2000).

Com o aumento da massa microbiana, gases insolúveis e ácidos

passam a tornar a estrutura frágil, causando o desprendimento das camadas mais

superficiais do biofilme, facilitando a disseminação das bactérias para outros locais

em formas isoladas ou em fragmentos. No caso de biofilmes formados apenas por

Staphylococcus aureus, acredita-se que a expressão de proteases extracelulares

através do Quorum Sensing é responsável pelo desprendimento das camadas

superficiais do biofilme, levando a sua disseminação (BOLES; HORSWILL, 2008).

2.6 Contextualização e Impacto do Hospital de Ensino na Região do Pontal do Paranapanema

O Pontal do Paranapanema está localizado no extremo oeste do

Estado de São Paulo e é uma das regiões mais carentes do estado. A região se

situa em uma posição estratégica considerando sua proximidade com os estados

de Mato Grosso do Sul, Paraná e o advento do Mercado Comum do Sul (Mercosul).

A região possui 18.441,60 km², que compreende 32 municípios do estado de São

Paulo. A população total é de 583.766 habitantes, sendo 89,74% desse total

concentrada em áreas urbanas, segundo o Censo do ano de 2010 do IBGE

(BRASIL. Ministério do Desenvolvimento Agrário, 2011).

A região enfrenta problemas econômicos e relacionados à degradação

ambiental provocada pelo processo de ocupação desordenada. Além disso,

apresenta inúmeros conflitos sociais relativos à concentração de terras, envolvendo

disputas entre movimentos populares, como por exemplo, o Movimento dos

Trabalhadores Rurais Sem-Terra (MST), e os latifundiários (BRASIL. Ministério do

Desenvolvimento Agrário, 2011).

Neste contexto, localiza se o Hospital Regional (HR) de Presidente

Prudente Doutor Domingos Leonardo Cerávolo, que é uma referência em

assistência médica eletiva e de urgência/emergência a 45 municípios da região

Oeste do Estado de São Paulo, além da demanda indireta do Paraná e Mato Grosso

do Sul.

19

O HR comporta 460 leitos, todos do Sistema Único de Saúde (SUS),

incluindo 56 leitos de Unidade de Terapia Intensiva (UTI), sendo 20 adultos, 10

coronarianas, 06 pediátricas, 20 Neonatais e conta com aproximadamente 2 mil

funcionários oriundos de toda a região do Pontal do Paranapanema. O Hospital

Regional é de profunda importância para região uma vez que é responsável pelo

atendimento de grande parte da população (BRASIL. Ministério da Saúde, 2017).

20

3 OBJETIVO 3.1 Objetivo Geral

Identificar a prevalência de S. aureus e determinar o perfil de

resistência aos antimicrobianos por isolados de S. aureus em uma unidade de

alimentação e nutrição de um hospital de ensino.

3.2 Objetivos Específicos

− Investigar a presença de S. aureus nos manipuladores de alimentos

(cozinheiros, auxiliares de cozinha, açougueiros e lactaristas),

equipamentos, bancadas e utensílios do lactário, da sala de preparo

de nutrição enteral e da área de produção de refeições de um

hospital de ensino;

− Avaliar o perfil de resistência a antimicrobiano pelos S. aureus

isolados;

− Caracterizar fenotipicamente a produção de biofilme pelos S. aureus

isolados;

− Identificar possíveis focos de contaminação dos alimentos,

equipamentos e manipuladores;

− Propor medidas de controle de disseminação de micro-organismos e

segurança alimentar nesta unidade.

21

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26

4 MANUSCRITO – Avaliação da susceptibilidade aos antimicrobianos por Staphylococcus aureus

isolados do serviço de nutrição de um Hospital de Ensino

Periódico: Food Control ISSN: 0956-7135 Qualis Ciências Ambientais: A1

27

FOLHA DE ROSTO

Avaliação da susceptibilidade aos antimicrobianos por Staphylococcus aureus isolados do serviço de

nutrição de um Hospital de Ensino

Evaluation of antimicrobial susceptibility by Staphylococcus aureus isolated from the nutrition service

of a Teaching Hospital

Autores: Marilda Moreira da Silva a, d; Giovana Nicolete c; Barbara Dayene Lopes d; Carolina Hiromi Morita

d; Lizziane Kretli Winkelstroter b, c, d; Marcus Vinícius Pimenta Rodrigues a, b, c, d. *

a Mestrado em Meio Ambiente e Desenvolvimento Regional (MMADRE), Universidade do Oeste Paulista

(UNOESTE). Presidente Prudente – SP, Brasil.

b Mestrado em Ciências da Saúde, Universidade do Oeste Paulista (UNOESTE). Presidente Prudente – SP,

Brasil.

c Curso de Biomedicina, UNOESTE. Presidente Prudente – SP, Brasil.

d Curso de Nutrição, UNOESTE. Presidente Prudente – SP, Brasil.

* Autor para correspondência. E-mail: marcusvinicius@unoeste.br. Rua José Bongiovani, 700, Cidade

Universitária, Presidente Prudente, SP, Brasil. CEP: 19.050-920

28

Avaliação da susceptibilidade aos antimicrobianos por Staphylococcus aureus isolados do serviço de

nutrição de um Hospital de Ensino

Evaluation of antimicrobial susceptibility by Staphylococcus aureus isolated from the nutrition service

of a Teaching Hospital

Susceptibilidade aos antimicrobianos por Staphylococcus aureus

Resumo

Das doenças transmitidas por alimentos, destacam-se as causadas por Staphylococcus aureus, bactéria

encontrada principalmente nas fossas nasais, boca e pele da população humana. A contaminação de

alimentos, manipuladores e utensílios de um serviço de nutrição de um hospital é um importante elo entre

alimento, pacientes e doenças transmitidas por alimentos. O presente estudo teve como objetivo investigar a

presença de S. aureus nos manipuladores de alimentos, equipamentos, bancadas e utensílios do serviço de

nutrição de um hospital de ensino. Foram coletadas, com auxílio de swabs estéreis, amostras do ambiente,

mãos e mucosa nasal de funcionários de um serviço de nutrição em dois períodos diferentes do ano (março e

junho), resultando num total de 134 amostras, que foram submetidas a testes de caracterização bioquímica e

morfotintoriais (coloração de gram, provas de catalase e coagulase em tubo), avaliação fenotípica por técnica

de difusão da droga e teste de aproximação de discos-teste D, além da caracterização fenotípica de biofilme

utilizando Ágar Vermelho Congo. Os resultados demonstraram altas taxas de colonização por S. aureus,

principalmente no setor cozinha, alta frequência de resistência a antimicrobiano, principalmente a

eritromicina e a presença de micro-organismos multirresistentes. Constatou-se também grande número de

amostras positivas para a produção de biofilme, com totalidade para as amostras isoladas de manipuladores.

Destacamos a relevância dos dados encontrados em virtude das graves consequências e riscos que podem

desencadear no ambiente hospitalar.

Palavras-chave: Staphylococcus aureus, Intoxicação alimentar estafilocócica, multirresistência,

contaminação, manipuladores.

29

Abstract

Diseases caused by Staphylococcus aureus, bacteria found mainly in the nasal passages, mouth and skin of

the human population stand out among foodborne diseases. Contamination of food, handlers, and utensils in

a hospital's nutrition service is an important link among food, patients, and foodborne illness. The objective

of the present study is to investigate the presence of S. aureus in food handlers, equipment, counter-tops and

utensils of the nutrition service of a teaching hospital. Samples of the environment, hands and nasal mucosa

of employees of a nutrition service were collected with two sterile swabs in two different periods of the year

(March and June), resulting in a total of 134 samples, which were submitted to characterization tests

Biochemistry and morphotinorial (gram staining, catalase and coagulase tests in tube), phenotypic evaluation

by drug diffusion technique and D-test approach, and the biofilm phenotype characterization using Congo

Red Agar. The results showed high rates of S. aureus colonization, especially in the kitchen, high frequency

of antimicrobial resistance, mainly erythromycin and the presence of multi-resistant microorganisms. A large

number of positive samples were also found for biofilm production, with totality for the samples of handlers.

We highlight the relevance of the data in virtue of the serious consequences and risks that can be triggered in

the hospital environment.

Key words: Staphylococcus aureus, Staphylococcal food poisoning, multiresistance, contamination,

manipulators.

30

1. Introdução

A alimentação está presente em todas as fases da vida do ser humano, sendo de extrema importância para

que se tenha saúde e bem estar (Bruginki, 2008; FAO, do inglês “Food and Agriculture Organization”

2015). O alimento é essencial à vida por ser uma necessidade básica, entretanto, o acesso a produtos com

qualidade e na quantidade adequada tornou-se um problema de Saúde Pública, uma vez que podem gerar

prejuízos a saúde (Abreu, Viana, Moreno, & Torres, 2001; FAO, do inglês “Food and Agriculture

Organization”, 2015). Por esse motivo, os estabelecimentos que fornecem alimentação têm como requisito

oferecer um alimento equilibrado do ponto de vista nutricional e seguro do ponto de vista higiênico-sanitário

(Oliveira, Brasil, & Taddei, 2008).

Uma das possíveis causas de infecção hospitalar é o consumo de alimentos contaminados. A

contaminação dos alimentos pode ter início na produção da matéria prima ou então durante todas as etapas

de preparação, desde a recepção, passando por armazenagem, pré-preparo e preparo (CDCa, do inglês

“Center for Disease Control and Prevention”, 2015; Zandonadi, 2007). Sendo assim, os funcionários das

Unidades de Alimentação e Nutrição (UAN) hospitalar possuem uma função muito importante por

prepararem alimentos para pessoas com a saúde comprometida e também por representarem potencial fonte

de contaminação de Doenças Transmitidas por Alimentos (Maia, Monteiro, Fonseca, Coelho, & Lopes,

2011; Souza & Campos, 2003; Oliveira, Brasil, & Taddei, 2008; WHO, do inglês “World Health

Organization”, 2002).

Dentre as doenças transmitidas por alimentos, aquelas de origem bacteriana têm sido apontadas como o

problema de Saúde Pública mais abrangente no mundo. Das bactérias causadoras de doenças de origem

alimentar, destaca-se o Staphylococcus aureus (S. aureus), bactéria Gram-positiva que pode se multiplicar

numa ampla faixa de temperatura. Em condições favoráveis podem produzir diversas toxinas, dentre elas a

toxina estafilocócica, uma enterotoxina que resiste às altas temperaturas de cozimento dos alimentos. Estas

bactérias estão presentes principalmente em produtos que requerem muita manipulação, uma vez que cerca

de 20 a 60% da população humana são colonizadas por essa bactéria, sendo encontradas principalmente nas

fossas nasais, boca e pele de manipuladores (Ho, Boost, & O'donoghue, 2015; Maia, Monteiro, Fonseca,

Coelho, & Lopes, 2011; Tigre, 2011). Outro fator relevante nas infecções causadas por este micro-organismo

31

é a resistência a antibióticos. Pesquisas têm sido desenvolvidas para aprofundar os conhecimentos em relação

aos mecanismos envolvidos na resistência aos antibióticos, uma vez que este quadro pode resultar em

infecções com maior gravidade e uma evolução mais rápida (Colli, Pizzolitto, & Raddi, 2009; Mímica &

Berezin, 2006). Acredita-se que a resistência aos antibióticos por S. aureus tem origem nas mutações dos

seus genes ou pela aquisição de genes de resistência de outras bactérias, entretanto, o maior risco de

infecções por cepas resistentes ocorre entre pessoas que trabalham ou convivem no ambiente hospitalar

(Colli, Pizzolitto, & Raddi, 2009; Melo, et al., 2014; Seki, et al., 2015; Mímica & Berezin, 2006;

Moussallem, Kury, & Medina-Acosta, 2007).

Além dos mecanismos de resistência aos antimicrobianos, S. aureus apresenta diversos fatores de

virulência, dentre eles a adesão bacteriana, com a produção de substância extracelular de natureza

polissacarídica chamada limo, que parece desempenhar um papel relevante na disseminação e persistência

dos micro-organismos no ambiente. O limo forma um biofilme sobre as superfícies plásticas que contem

várias camadas de bactérias (Simojoki, Hyvonen, Ferrer, Taponen, & Pyorala, 2012). A compreensão do

conceito de biofilmes microbianos e de aspectos inerentes a sua estrutura e composição, bem como de seu

processo de formação, são fundamentais para efetuar o desenvolvimento de estratégias de controle efetivas

(Oliveira, Brugnetra, & Piccoli, 2010).

Neste contexto, a contaminação do ambiente, do manipulador, dos utensílios e equipamentos é um

importante elo entre alimento, paciente e doenças transmitidas por alimentos. A disseminação do S. aureus

em Unidades de Alimentação e Nutrição de um hospital universitário de Presidente Prudente - SP ainda não

haviam sido estudadas, tornando as contaminações ainda uma ameaça aos seres humanos e ao ambiente onde

estão inseridos. Considerando que há ações e estratégias de controle e eliminação de micro-organismos em

ambientes relacionados à saúde, este trabalho tem como objetivo investigar a prevalência de S. aureus nos

manipuladores de alimentos, equipamentos, bancadas e utensílios do lactário, da sala de preparo de nutrição

enteral e da área de produção de refeições de um hospital assim como avaliar o perfil de resistência frente a

diferentes antibióticos e caracterizar fenotipicamente a formação de biofilme.

32

2. Material e Métodos

A coleta das amostras foi realizada após aprovação pelo Comitê de Ética, sob o protocolo CAAE

49832615.9.0000.5515 seguindo as normas da Resolução CNS 466/2012 do CONEP, pela Universidade do

Oeste Paulista e Hospital Regional de Presidente Prudente, SP.

Para avaliar a influência temporal na presença de S. aureus, o presente trabalho foi realizado em duas

etapas (coletas em março e junho) em três áreas distintas do serviço de Nutrição de um Hospital de Ensino

(preparação de refeições, lactário e produção de dietas enterais). Em cada etapa foi avaliado um total de 67

amostras onde 32 correspondiam às amostras coletadas de mãos e fossas nasais de manipuladores de

alimentos (conforme autorização e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido), e 35

correspondiam as amostras coletadas de equipamentos, utensílios e áreas (portas, trincos, bancadas, cubas,

liquidificador e fatiador de frios), totalizando 134 amostras.

É importante ressaltar que a coleta foi realizada sem aviso prévio, em horário de grande fluxo do serviço e

que todos os manipuladores de alimentos do setor que trabalhavam no momento da coleta participaram da

pesquisa. Os meses foram escolhidos em função de variação da temperatura, sendo março um mês de

temperaturas elevadas e junho, temperaturas amenas. No dia da primeira coleta a temperatura mínima foi de

20ºC e máxima de 35ºC, e na segunda a mínima foi de 14ºC e máxima de 28ºC.

Para a coleta do material, foram utilizados swabs estéreis umedecidos em solução de cloreto de sódio

0,9% previamente esterilizada. Para a coleta de amostras dos manipuladores, o swab foi introduzido na fossa

nasal anterior, fazendo movimentos circulares delicados por três vezes. Para as mãos, foi realizada a coleta

na área dorsal e anterior das duas mãos de cada manipulador. Os utensílios, equipamentos e áreas também

seguiram o mesmo padrão de coleta.

Após a coleta, os swabs foram acondicionados em tubo contendo caldo BHI (Caldo Infusão de Cérebro e

Coração), e conduzidos em caixa térmica para o laboratório de microbiologia da Universidade do Oeste

Paulista – Presidente Prudente/SP para futura identificação.

33

O meio de cultura foi incubado a 37ºC por 24 horas. Aqueles tubos que se apresentaram turvos foram

semeados por esgotamento em placas de ágar manitol, que posteriormente foram incubados a 37ºC por 24

horas. As colônias típicas que apresentaram coloração amarela, indicativo de fermentação do manitol, foram

usadas para a identificação do S. aureus (Bresolin, Dall`stella, & Silva, 2005).

Em seguida, testes de caracterização bioquímica e morfo-tintoriais como coloração de Gram, teste de

catalase e coagulase foram realizados para a identificação de S. aureus conforme descrito por Bresolin,

Dall`stella e Silva (2005).

A determinação fenotípica do perfil de resistência foi realizada pela técnica de difusão da droga em ágar a

partir de discos impregnados conforme critérios recomendados pelo Clinical Laboratory Standards Institute

(CLSI, 2011). Os isolados de S. aureus, foram inoculados em caldo BHI e incubados 37ºC por 24 horas. Em

seguida, o inóculo foi diluído em salina 0,9% e a densidade bacteriana ajustada para 0,5 de turvação na

escala de McFarland, que corresponde a concentração de aproximadamente 108 Unidades Formadoras de

Colônias/mL.

As suspensões foram semeadas em placas contendo ágar Mueller-Hinton com o auxílio de swabs estéreis.

Os discos de papel de filtro contendo os antimicrobianos foram aplicados sobre a superfície semeada e as

placas incubadas a 37oC por 24 horas. A atividade do antimicrobiano foi avaliada pelo diâmetro do halo de

inibição por meio da interpretação com base nas normas estabelecidas pelo CLSI (CLSI, 2011).

As drogas utilizadas foram: oxacilina (1,0 µg), cefoxitina (30,0 µg), clindamicina (2 µg) e erithromicina

(15 µg), tetraciclina (15,0 µg-) e gentamicina (10,0 µg). A resistência induzida a clindamicina foi avaliada

através do D-teste, empregando-se discos de eritromicina (15 µg) e clindamicina (2 µg) colocados

lateralmente a uma distância entre 15 e 23 mm e incubado nas mesmas condições. Considerou-se o D-teste

positivo quando da presença de qualquer achatamento no halo da clindamicina na zona de confluência dos

dois antibióticos. Como controle no teste de sensibilidade aos antimicrobianos foi utilizado a cepa padrão de

S. aureus ATCC 25923.

Para caracterização fenotípica de biofilme utilizando Ágar do Congo, utilizou-se o método descrito por

Greco e colaboradores (2008). As amostras foram semeadas em Ágar Vermelho Congo e após incubação das

34

placas a 37ºC por 24-48 horas, colônias produtoras de biofilme apresentaram coloração negra. Amostras que

apresentaram cores vermelhas a bordô foram consideradas sem a capacidade de produzir essa estrutura

(Arciola, et al., 2002).

A presença de S. aureus e a resistência antimicrobiana foram analisadas descritivamente, sendo que a

verificação de diferenças entre a frequência de resistência das amostras foi realizada pelo teste do Qui-

quadrado (χ2) (P<0,05).

3. Resultados

A identificação de S. aureus foi realizada conforme descrito na metodologia. Na primeira coleta foi

identificada a presença de S. aureus em 51 das 67 amostras. Destas, 32 eram de manipuladores, com 28

amostras positivas para S. aureus, apontando cerca de 87% de positividade. Em relação as amostras de

equipamentos e utensílios, 66% foi a positividade encontrada. Na segunda coleta, identificada a presença de

S. aureus em 25 amostras sendo que estas estavam presentes em 53% das amostras dos manipuladores e em

23% das amostras de equipamentos e utensílios. A positividade para S. aureus foi ainda analisada

separadamente por áreas do serviço de nutrição, identificando o percentual para manipuladores e

equipamentos e bancadas, conforme demonstrado na tabela 1.

35

Tabela 1. Positividade para S. aureus em amostras de manipuladores e equipamentos e bancadas nas

diferentes áreas do serviço de nutrição

1ª Coleta 2ª Coleta Número de

Amostras Positividade % Número de

Amostras Positividade %

LACTÁRIO

Equipamentos/ Bancada

14 07 50 14 02 14,28

Manipulador 08 04 50 08 06 75 COZINHA Equipamentos/ Bancada

14 13 92,85 14 04 28,57

Manipulador 24 24 100 24 11 45,83 ENTERAL Equipamentos/ Bancada

07 03 42,85 07 02 28,57

Manipulador *

* Os manipuladores da área de preparo de enterais são os mesmo do lactário

Conforme demonstrando na figura 1, os valores de positividade foram estatisticamente diferentes da

primeira para segunda coleta, considerando que foram analisados os mesmos ambientes (p<0,05).

Figura 1. Porcentagem da presença de S. aureus em amostras coletadas no lactário, cozinha e enteral de um

Hospital Ensino (*p<0,05)

36

Dentre os ambientes analisados, a cozinha foi subdividida em área de açougue, pré preparo e preparo. No

lactário, analisou se separadamente a área suja (higienização de mamadeiras) e área limpa(preparo e

porcionamento). Na sala de preparo de dietas enterais não se estabeleceu separações. A positividade

específica de cada setor está demonstrada nas figuras 2 e 3.

Figura 2. Positividade em áreas, bancadas e equipamentos em setores identificados no layout do serviço de

nutrição

37

Figura 3. Positividade em áreas, bancadas e equipamentos do lactário identificados no layout do próprio

serviço

Após a identificação dos isolados, foi avaliado o perfil de resistência a antimicrobianos. Além disso, foi

avaliado a positividade para o teste D (Figura 4).

Figura 4. Demonstração do teste de resistencia a antimicrobianos e o teste D concomitantemente. (Fonte:

próprio autor)

38

Conforme pode ser observado na tabela 2 todos os antimicrobianos possuiam pelo menos um setor do

serviço de nutrição com micro-organismos resistentes. Apesar de não ter sido encontrado diferença

estatistica no perfil de susceptibilidade a antimicrobianos, na primeira e segunda coleta foi possível observar

que dentre os antimicrobianos avaliados, a Eritromicina apresentou a maior porcentagem de resistência entre

os microrganismos, seguida da Oxacilina (P>0,05).

Tabela 2. Porcentagem da resistência a antimicrobiano e positividade do Teste D no setor do serviço de

nutrição na primeira e segunda coleta

Antibiótico

(%)

1ª Coleta 2ª coleta

Lactário Cozinha Enteral Lactário Cozinha Enteral

CLIN 0 13,51 0 12,50 33,33 0

ERI 27,27 45,94 100 75 53,33 0

OXA 9,09 29,72 33,33 12,50 33,33 50

GEN 9,09 5,40 0 0 13,33 0

TET 18,18 13,51 0 25 20 0

CFO 9,09 16,21 0 0 26,66 0

TEST D 18,18 10,81 0 12,50 0 0

CLIN: Clindamicina; ERI: Eritromicina; OXA: Oxacilina; GEN: Gentaminina; TET: Tetraciclina; CFO: Cefoxitina

Teste D

39

No trabalho também foi possível observar a porcentagem da presença de micro-organismos com

multirresistência a antimicrobianos (Figura 5). Ficou demonstrado que a presença de micro-organismos

resistente a pelo menos um antimicrobiano (45-44%) é superior á aqueles sensíveis a todos antimicrobianos

testados (31-24%) tanto na primeira e segunda coleta respecivamente (P>0,05). Além disso, foi encontrado

micro-organismos resistente a até 5 antimicrobianos, presente tanto na primeira quanto na segunda coleta.

Figura 5. Porcentagem da população bacteriana resistente a mais de um tipo de antimicrobiano ao mesmo

tempo

Conforme demonstrado na figura 6, a presença de micro-organismos resistentes na cozinha foi superior

aos encontrados nas outras áreas estudadas, sendo que a resistência a quatro ou cinco antimicrobianos

ocorreu nas duas coletas exclusivamente na cozinha.

Figura 6. Porcentagem da população bacteriana resistente a mais de um tipo de antimicrobiano ao mesmo

tempo, de acordo com cada setor do serviço de nutrição

40

Das 76 amostras isoladas de S. aureus em ambas as coletas, foi possível observar que 97,4% foram

positivas para a produção de biofilme. Constatou-se ainda que a única amostra não produtora de biofilme foi

isolada do ambiente e que todas as amostras isoladas de manipuladores foram produtoras de biofilme.

4. Discussão

Doenças transmitidas por alimentos ocorrem frequentemente e são consideradas um problema de Saúde

Pública no Brasil. Vários fatores podem estar envolvidos neste processo como a má-higienização de

equipamentos, utensílios e manipuladores de alimentos. Indivíduos hospitalizados são considerados grupos

de risco, uma vez que apresentam o sistema imunológico comprometido, e desta maneira, pequeno número

de patógenos pode ser suficiente para causar toxi-infecções alimentares e debilitar ainda mais a sua saúde

(Biranjia-Hurdoyal & Latouche, 2016; Maia, Monteiro, Fonseca, Coelho, & Lopes, 2011; Oliveira, Brasil, &

Taddei, 2008; Souza & Campos, 2003; WHO, do inglês “World Health Organization”, 2002).

S. aureus faz parte da microbiota normal de mucosas, boca e pele de manipulador. Entretanto, a alta

frequência em manipuladores de alimentos é um risco iminente uma vez que pode ser transmitido para os

alimentos por contato direto ou indireto. Quando em condições adequadas estes micro-organismos podem se

41

multiplicar e produzir a toxina estafilocócica, que consequentemente causam intoxicações alimentares (Colli,

Pizzolitto, & Raddi, 2009; Maia, Monteiro, Fonseca, Coelho, & Lopes, 2011; Mímica & Berezin, 2006;

Melo, et al., 2014; Moussallem, Kury & Medina-Acosta, 2007; Seki, et al., 2015).

Furlaneto-Maia e Pangoni (2009) encontraram cerca de 88,8% dos utensílios utilizados para preparo de

dietas enterais de um hospital contaminados com S. aureus. Ré, Freiberger e Knob (2013) estimaram a

prevalência de portadores de S. aureus em vinte manipuladoras de alimentos em uma creche e os níveis de

colonização encontrados foram bastante elevados, correspondendo a 95%. Bresolin, Dall`stella e Silva

(2005) demonstraram que S. aureus estava presente em 46,7% das amostras de mucosa nasal e 34,4% nas

mãos de manipuladores de alimentos de UAN's (Unidades de alimentação e nutrição) industrial, hospitalar e

de restaurante. Em comparação com Bresolin, Dall`stella e Silva (2005), o presente trabalho identificou uma

positividade bem maior para S. aureus nas amostras coletadas dos manipuladores de alimentos, cerca de 87%

na primeira coleta e 53% na segunda coleta.

Estes resultados demonstram que mesmo possuindo o conhecimento necessário para a execução correta

do seu trabalho ainda há aspectos que devem ser priorizados em relação à higiene pessoal dos manipuladores

como a lavagem correta das mãos. Neste contexto, estratégias para conscientização e treinamento periódico

dos funcionários são pontos relevantes no controle e segurança alimentar.

As primeiras amostras coletadas apresentaram maiores índices de positividade para S. aureus,

principalmente no setor cozinha, onde verificou se 100% para isolados das amostras de manipuladores. Isso

pode estar relacionado a fatores como altas temperaturas e a alta umidade deste ambiente na época analisada,

o que favorecem uma maior multiplicação e colonização dos micro-organismos (Biranjia-Hurdoyal &

Latouche, 2016; Franco & Landgraf, 2005). Outro fator importante no processo é o planejamento de

cardápios adequados à capacidade de produção do serviço (Akutsu, Botelho, Camargo, Sávio & Araujo,

2005). Estes cardápios devem atender a requisitos nutricionais, associados ao respeito aos hábitos

alimentares, qualidade higiênico sanitária, assim como equipamentos e tempo disponível para preparo.

Cardápios devem ainda ser planejados baseados na capacidade e disponibilidade da mão de obra (José, 2014;

Ramos, Souza, Fernandes & Xavier, 2013). Cabe ressaltar que o cardápio servido na data da primeira coleta

constituía-se de pratos com alta complexidade de produção em detrimento do servido no dia da segunda

42

coleta, que era de baixa complexidade, o que pode justificar uma sobrecarga de trabalho e tempo de

dedicação reduzido a cuidados higiênicos pessoais e nos materiais utilizados.

Diversas pesquisas têm sido realizadas com o objetivo de verificar o perfil de sensibilidade

antimicrobiana por S. aureus e tem sido observada uma grande variabilidade entre as diferentes regiões

geográficas, e entre as cepas isoladas de comunidades ou hospitais (Al-Zoubi, Al-Tayyar, Hussein, Al-Jabali,

& Khudairat, 2015; Cruvinel, Silveira, & Soares, 2011; Founou, Founou, & Essack, 2016; Ghanbari, et al.,

2016; Prabhu, Rao, & Rao, 2011). A resistência aos antimicrobianos se desenvolve de maneira natural como

uma habilidade da população bacteriana de se adaptar e grande parte do seu surgimento se deve ao uso

indiscriminado de antibióticos. Os mecanismos de resistência aos antimicrobianos são baseados na

biossíntese de enzimas ou diferentes fenômenos moleculares capazes de degradar, inativar, bloquear ou

expulsar o antibiótico da célula (Adegoke, Faleye, Singh, & Stenström, 2017; Founou, Founou, & Essack,

2016; Queiroz, Silva, Pietro, & Salgado, 2012; Santos, 2004).

Grande parte dos S. aureus isolados neste trabalho apresentaram resistência a pelo menos um

antimicrobiano. O perfil de susceptibilidade evidenciou a maior taxa de resistência para a eritromicina.

Gushiken e colaboradores (2016) avaliaram o perfil de resistência de S. aureus isolados da cavidade nasal de

alunos do curso de Medicina de uma Universidade do Oeste Paulista. Foram avaliadas 204 amostras

positivas para S. aureus e daquelas cerca de 95,2% foram resistentes ao antibiótico eritromicina,

corroborando com os dados deste trabalho. A eritromicina é um antibiótico pertencente à família dos

macrolídeos e seu mecanismo de ação é se ligar de forma reversível à porção 50S do ribossomo e inibir

síntese proteica do micro-organismo (Amorim, Amaral, & Tanaka, 2009; Martinez, 2005). O dado

encontrado demonstra que o uso destes antimicrobianos deve ser restringido como alternativa na profilaxia

ou tratamento de infecções por S. aureus, mesmo aqueles de origem comunitária.

A resistência aos macrolídeos ocorre devido a três mecanismos: modificações no alvo de ligação no

ribossomo; efluxo ativo; ou inativação enzimática da droga. A modificação no alvo de ligação do ribossomo

resulta na formação do fenótipo de resistência conhecido como MLSB (Amorim, Amaral, & Tanaka, 2009;

Martinez, 2005). Este fenótipo é codificado pelo gene erm (erythromycin methionine methylase) encontrado

em vários micro-organismos (Ghanbari, et al., 2016; Prabhu, Rao, & Rao, 2011).

43

A expressão do fenótipo MLSB pode ser constitutiva (MLSBc) ou induzível (MLSBi). Na resistência

induzível é necessária a presença de um indutor. Normalmente as amostras que carregam o gene erm

induzível são resistentes ao indutor e permanecem susceptíveis aos macrolídeos não indutores e

lincosamidas. A eritromicina em baixos níveis é utilizado como é indutora do fenótipo MLSBi no teste D

(Amorim, Person, Amaral, & Tanaka, 2009; Ghanbari, et al., 2016; Prabhu, Rao, & Rao, 2011).

Neste trabalho foi realizado o teste de resistência induzível à clindamicina ou teste D. No teste D os

micro-organismos que apresentaram achatamento do halo de clindamicina adjacente ao disco de eritromicina

(chamado de halo “D”) indicam resistência induzível à clindamicina, ou seja, fenótipo MLSB positivo. A

resistência à eritromicina e à clindamicina pode estar relacionado à presença do gene ermA (ANVISA, 2008;

Founou, Founou, & Essack, 2016; Ghanbari, et al., 2016; Prabhu, Rao, & Rao, 2011).

Apesar da alta presença de cepas resistentes a eritromicina poucas foram positivas para o teste D. Amorim

e colaboradores (2009) avaliaram a resistência induzível à clindamicina entre isolados clínicos de S. aureus e

encontraram cerca de 6,12% de resultados positivos para o fenótipo. Prabhu, Rao e Rao (2011) avaliaram

190 isolados de S. aureus para avaliar a suscetibilidade a antimicrobianos por teste de rotina e pelo teste D.

Os resultados demonstraram que 10% dos isolados apresentaram resistência induzível à clindamicina e 9%

apresentaram resistência constitutiva. Além disso, naquele estudo foi observado que a resistência indutível e

constitutiva foram encontradas mais elevadas em S. aureus resistente a meticilina (MRSA) se comparado

com S. aureus sensível à meticilina (MSSA).

As infecções hospitalares são consideradas um problema mundial e tem estimulado o surgimento dos

micro-organismos multirresistentes (MR) (Adegoke, Faleye, Singh, & Stenström, 2017; Founou, Founou, &

Essack, 2016). Micro-organismos multirresistentes são aqueles resistentes a diferentes classes de

antimicrobianos testados em exames microbiológicos (Adegoke, Faleye, Singh, & Stenström, 2017; Founou,

Founou, & Essack, 2016; Queiroz, Silva, Pietro, & Salgado, 2012). Várias consequências estão relacionadas

à presença de micro-organismos multirresistentes como o aumento do tempo de internação, do número de

procedimentos invasivos e do risco de morbimortalidade. Como exemplos destes micro-organismos temos

Staphylococcus aureus resistentes à meticilina denominados methicillin-resistant Staphylococcus aureus

(MRSA) além do S. aureus com reduzida sensibilidade à vancomicina denominados Vancomycin-resistant

44

Staphylococcus aureus (VRSA) (Founou, Founou, & Essack, 2016; Prabhu, Rao, & Rao, 2011; Queiroz,

Silva, Pietro, & Salgado, 2012; Seki, et al., 2015).

Dentre os isolados de S. aureus da primeira coleta, 23,52% apresentaram resistência para 2 a 5

antimicrobianos concomitantemente enquanto que para os da segunda coleta foram encontrados 32% com

resistência para 2 a 5 antimicrobianos, sendo que os resistentes a 4 ou 5 antimicrobianos foram exclusivos do

setor cozinha. Nenhum dos isolados apresentaram resistência para 6 antimicrobianos ao mesmo tempo. O

aumento dos micro-organismos multirresistentes gera importante problema de Saúde Pública, pois, torna

ineficazes muitos dos regimes tradicionalmente usados na terapia de infecções. Para conter a disseminação

dos MRs os hospitais têm implementado ações de vigilância principalmente quanto ao o uso racional dos

antimicrobianos e práticas eficiente de controle de infecções para evitar a emergência e a disseminação da

resistência microbiana (Adegoke, Faleye, Singh, & Stenström, 2017; Founou, Founou, & Essack, 2016;

Queiroz, Silva, Pietro, & Salgado, 2012).

Em relação à formação de biofilme, o presente estudo apresentou 97,3% de positividade quanto à

formação do mesmo nas amostras isoladas em ambas as coletas, apresentando concordância com o trabalho

de Rezaei e colaboradores (2013), que apesar de ter um número maior de amostras, também notaram a

prevalência de cepas produtoras de biofilme com o uso do Ágar Vermelho do Congo.

Cabe ressaltar que no presente estudo todas as amostras isoladas de manipuladores eram produtoras de

biofilme, e que apenas duas amostras (uma de cada coleta, da mesma fonte) não eram produtoras de

biofilme. Esse fato pode ser explicado, uma vez que, superfícies bióticas e abióticas em contato com água

não esterilizada e substâncias orgânicas podem servir de nutriente para as bactérias propícias à adesão. Um

biofilme é constituído de múltiplas camadas bacterianas, sendo elas de uma mesma espécie ou não, formando

estruturas tridimensionais com canalículos ou nichos por gradientes de concentração onde há passagem de

água, nutrientes e ar, essenciais para a sobrevivência. A presença de lipídeos, fosfolipídios, carboidratos e

vitaminas, além da substância polissacarídica, propiciam a multiplicação celular (Oliveira, Brugnetra, &

Piccoli, 2010).

45

Souza e colaboradores (2014) avaliando a capacidade de adesão e formação de biofilme em amostras de

S. aureus isoladas de serviços de alimentação revelaram uma elevada capacidade dessa bactéria em aderir e

formar biofilme em superfícies de polipropileno e aço inoxidável sob diferentes condições de crescimento.

Além disso, os autores relatam que os poucos estudos relativos à capacidade de S. aureus para formar

biofilmes empregaram cepas padrão inoculadas em meios sintéticos e pouco se sabe sobre a capacidade de

cepas selvagens de S. aureus para aderir e formar biofilmes quando são expostas a condições ambientais

encontrados em locais de processamento de alimentos.

Vazquez-Sanchez, Habimana e Holck (2013) avaliaram a capacidade de adesão e formação de biofilme

por S. aureus em relação a influencia dos fatores de estresse ambiental durante o processamento de frutos do

mar. Os dados do trabalho sugerem que a prevalência de cepas de S. aureus em superfícies de processamento

de alimentos está condicionada à capacidade de adaptação às condições de estresse ambiental presentes

durante a produção de alimentos.

Demonstrando ainda preocupação quanto à colonização de profissionais relacionados aos serviços de

saúde por S. aureus em contato com pacientes hospitalizados, Silva e colaboradores (2012), demonstraram

em seu projeto que 25% dos enfermeiros em ala cirurgia apresentavam colonização por S. aureus na palma

das mãos ou em mucosa nasal ou em ambos com grande porcentagem resistente à meticilina – MRSA. Smith

e colaboradores (2008) notaram em seu estudo ainda, que a grande maioria das amostras coletadas de sangue

de pacientes, dispositivos médicos, entre outros locais envolvidos no ambiente hospitalar, eram positivos

para S. aureus e além de ser resistente aos betalactâmicos, perceberam que, as amostras MRSA estavam

fortemente relacionadas à produção de biofilme estável.

Esses achados são relevantes para a segurança alimentar e podem ser importantes na escolha dos

materiais e condições ambientais mais seguros durante o processamento, embalagem e armazenamento de

alimentos.

5. Conclusão

Por meio dos resultados obtidos é demonstrado que os utensílios, equipamentos e manipuladores de

alimentos do hospital investigado apresentaram altas taxas de colonização por S. aureus principalmente no

46

setor cozinha (produção). Ressaltamos ainda a alta frequência de resistência a antimicrobiano,

principalmente a resistência a eritromicina. Chama a atenção também a presença e permanência de micro-

organismos multirresistentes nas duas coletas, em virtude das consequências e riscos que podem desencadear

no ambiente hospitalar. Destaca-se ainda o grande número de amostras positivas para a produção de

biofilme, com totalidade para as amostras isoladas de manipuladores. Ações educativas e medidas de

conscientização foram propostas e realizadas na instituição, visando à segurança do paciente, uma vez que

estas ações irão evitar contaminação do alimento e transmissão de diferentes doenças a nível hospitalar.

Agradecimentos

Os autores agradecem a Coordenadoria de Pesquisa, Desenvolvimento e Inovação (CPDI) – Unoeste/SP

pelo auxílio pesquisa (Protocolo do Projeto: 2879) e a Fundação de Amparo a Pesquisa de São Paulo pela

bolsa de iniciação científica concedida (Processo# 2016/16903-8).

Conflito de Interesse

Os autores declaram não haver qualquer potencial conflito de interesse que possa interferir na

imparcialidade deste trabalho científico.

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53

5 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Os dados do presente trabalho apontam:

− alta positividade para utensílios, equipamentos e manipuladores de

alimentos do hospital investigado, uma vez que apresentaram altas

taxas de colonização por S. aureus principalmente no setor cozinha

(produção);

− na avaliação do perfil de resistência encontrou-se uma alta

frequência de resistência a antimicrobiano, principalmente a

resistência a eritromicina. Chama a atenção também a presença e

permanência de micro-organismos multirresistentes nas duas

coletas, em virtude das consequências e riscos que podem

desencadear no ambiente hospitalar;

− grande número de amostras positivas para a produção de biofilme,

destacando-se a totalidade para as amostras isoladas de

manipuladores;

− o maior risco de contaminação de alimentos encontra-se no setor

cozinha, onde a positividade dos S. aureus isolados de amostras de

manipuladores foi de 100% na primeira coleta, apresentando

também um maior perfil de resistência (4 e 5 antibióticos);

− após análise dos resultados, foram propostas medidas educativas de

controle baseadas em treinamentos e conscientização da equipe.

Realizou-se uma campanha de higienização de mãos e elaboração

de cartilha de boas práticas de manipulação baseadas em

recomendações da ANVISA.

Acredita-se que essas medidas possibilitem um processo produtivo de

qualidade, assegurando refeições, mamadeiras e dietas enterais seguras do ponto

de vista higiênico.

54

APÊNDICE QUADRO COM DADOS DETALHADOS SOBRE CARACTERIZAÇÃO BIOQUÍMICA E MOFO-TINTORIAL PARA A IDENTIFICAÇÃO DE S. AUREUS NAS AMOSTRAS DA PRIMEIRA COLETA E SEGUNDA COLETA

Primeira coleta Séria bioquímica de identificação

Lact

ário

Tipo de material

Código Catalase Coagulase Gram Resultado

Narina L1 + + Cocos gram + S. aureus

Mão L1 M + + Cocos gram + S. aureus

Narina L2 + + Cocos gram + S. aureus

Mão L2 M + - Cocos gram + *

Narina L3 Não compareceu

Mão L3 M

Narina L4 + - Cocos gram + S. aureus

Mão L4 M + - Cocos gram + *

Equipamento LG + + Cocos gram + S. aureus

Equipamento LT limpa Não houve crescimento

Equipamento LT suja + + Cocos gram + S. aureus

Equipamento LAR + - Cocos gram + *

Equipamento LS Não houve crescimento

Equipamento LP + - Cocos gram + *

Bancada LBM + - Cocos gram + *

Bancada LBP + + Cocos gram + S. aureus

Equipamento LTM + - Cocos gram + *

Bancada LB + - Cocos gram + *

Equipamento LL + + Cocos gram + S. aureus

Equipamento LLT + + Cocos gram + S. aureus

Equipamento LGD + - Cocos gram + S. aureus

Equipamento LPASS + + Cocos gram + S. aureus

55

Coz

inha

Narina A1 + + Cocos gram + S. aureus Mão A1 M + + Cocos gram + S. aureus Narina C1 + + Cocos gram + S. aureus Mão C1 M + + Cocos gram + S. aureus Narina C2 + + Cocos gram + S. aureus Mão C2 M + + Cocos gram + S. aureus Narina C3 + + Cocos gram + S. aureus Mão C3 M + + Cocos gram + S. aureus Narina C4 + + Cocos gram + S. aureus Mão C4 M + + Cocos gram + S. aureus Narina AC1 + + Cocos gram + S. aureus Mão AC1 M + + Cocos gram + S. aureus Narina AC2 Não compareceu Mão AC2 Narina AC3 + + Cocos gram + S. aureus Mão AC3 M + + Cocos gram + S. aureus Narina AC4 + + Cocos gram + S. aureus Mão AC4 M + + Cocos gram + S. aureus Narina AC5 + + Cocos gram + S. aureus Mão AC5 M + + Cocos gram + S. aureus Narina AC6 + + Cocos gram + S. aureus Mão AC6 M + + Cocos gram + S. aureus Narina AC7 + + Cocos gram + S. aureus Mão AC7 M + + Cocos gram + S. aureus Narina AC8 + + Cocos gram + S. aureus Mão AC8 M + + Cocos gram + S. aureus Equipamento ATr + + Cocos gram + S. aureus Equipamento AP Não houve crescimento Bancada AB + + Cocos gram + S. aureus Equipamento AC + + Cocos gram + S. aureus Equipamento AT + + Cocos gram + S. aureus Equipamento Ata + + Cocos gram + S. aureus Bancada PPBV + + Cocos gram + S. aureus Equipamento PPTV + + Cocos gram + S. aureus Equipamento PPCF + + Cocos gram + S. aureus Equipamento PPCF 2 + + Cocos gram + S. aureus Bancada PBP + + Cocos gram + S. aureus Bancada PBD + + Cocos gram + S. aureus Equipamento PT + + Cocos gram + S. aureus Equipamento PPTV + + Cocos gram + S. aureus

56

Ente

ral

Equipamento ET Não houve crescimento Equipamento ES + + Cocos gram + S. aureus Equipamento EP + + Cocos gram + S. aureus Bancada EB + - Cocos gram + * Equipamento EL + - Cocos gram + * Equipamento EPASS + - Cocos gram + * Equipamento EM + + Cocos gram + S. aureus

Segunda coleta Séria bioquímica de identificação

Lact

ário

Tipo de material

Código Catalase Coagulase Gram Resultado

Narina L1 + + Cocos gram + S. aureus

Mão L1 M + + Cocos gram + S. aureus

Narina L2 - - Bacilos *

Mão L2 M - - Bacilos *

Narina L3 + + Cocos gram + S. aureus

Mão L3 M + + Cocos gram + S. aureus

Narina L4 + - Cocos gram + S. aureus

Mão L4 M + - Cocos gram + S. aureus

Equipamento LG Não houve crescimento

Equipamento LT limpa Não houve crescimento

Equipamento LT suja - - Bacilos *

Equipamento LAR - - Bacilos *

Equipamento LS Não houve crescimento

Equipamento LP - - Bacilos *

Bancada LBM + - Cocos gram + *

Bancada LBP + + Cocos gram + S. aureus

Equipamento LTM + - Cocos gram + *

Bancada LB + - Cocos gram + *

Equipamento LL Não houve crescimento

Equipamento LLT + + Cocos gram + S. aureus

Equipamento LGD - - Bacilos *

Equipamento LPASS - - Bacilos *

57

Coz

inha

Narina A1 + + Cocos gram + S. aureus Mão A1 M + + Cocos gram + S. aureus Narina C1 - - Bacilos * Mão C1 M - - Bacilos * Narina C2 Não compareceu Mão C2 M Narina C3 + + Cocos gram + S. aureus Mão C3 M - - Bacilos * Narina C4 + + Cocos gram + S. aureus Mão C4 M + + Cocos gram + S. aureus Narina AC1 Não houve crescimento Mão AC1 M + + Cocos gram + * Narina AC2 - - Bacilos * Mão AC2 M + + Cocos gram + S. aureus Narina AC3 - - Bacilos * Mão AC3 M - - Bacilos * Narina AC4 - - Bacilos * Mão AC4 M + + Cocos gram + S. aureus Narina AC5 - - Bacilos * Mão AC5 M + + Cocos gram + S. aureus Narina AC6 + + Cocos gram + S. aureus Mão AC6 M + + Cocos gram + S. aureus Narina AC7 - - Bacilos * Mão AC7 M + + Cocos gram + S. aureus Narina AC8 - - Bacilos * Mão AC8 M - - Bacilos * Equipamento ATr + + Cocos gram + S. aureus Equipamento AP Não houve crescimento Bancada AB + + Cocos gram + S. aureus Equipamento AC + + Cocos gram + S. aureus Equipamento AT Não houve crescimento Equipamento Ata - - Bacilos * Bancada PPBV Não houve crescimento Equipamento PPTV Não houve crescimento Equipamento PPCF Não houve crescimento Equipamento PPCF 2 Não houve crescimento Bancada PBP - - Bacilos * Bancada PBD + + Cocos gram + S. aureus Equipamento PT Não houve crescimento Equipamento PPTV Não houve crescimento

58

Legenda para identificação das amostras Lactário L1 – Primeiro lactarista

L1 M – Mão do primeiro lactarista

L2 – Segundo lactarista

L2 M – Mão do segundo lactarista

L3 – Terceiro lactarista

L3 M – Mão do terceiro lactarista

L4 – Quarto lactarista

L4 M – Mão do quarto lactaristaLG – Guiche de mamadeiras sujas

LT suja – Pré lavagem e torneira suja

LT limpa – Pré lavagem e torneira limpa

LAR – Gatilho de ar comprimido

LS – Saboneteira

LP – Papel toalha

LBM – Bancada de manipulação

LBP – Bancada de posicionamento

LTM – Torneira e cuba

LB – Balança

LL – Alça do liquidificador

LLT – Teclado do liquidificador

LPASS – Trinco do Passthrought

LGD – Porta da geladeira doméstica

Ente

ral

Equipamento ET Não houve crescimento

Equipamento ES + + Cocos gram + S. aureus

Equipamento EP Não houve crescimento

Bancada EB Não houve crescimento

Equipamento EL Não houve crescimento

Equipamento EPASS - - Bacilos *

Equipamento EM + + Cocos gram + S. aureus

59

Cozinha A1 – Açougueiro

A1 M – Mão do açougueiro

C1 – Primeiro cozinheiro

C1 M – Mão do primeiro cozinheiro

C2 – Segundo cozinheiro

C2 M – Mão do segundo cozinheiro

C3 – Terceiro cozinheiro

C3 M – Mão do terceiro cozinheiro

C4 – Quarto cozinheiro

C4 M – Mão do quarto cozinheiro

AC1 – Primeiro auxiliar de cozinha

AC1 M – Mão do primeiro auxiliar de cozinha

AC2 – Segundo auxiliar de cozinha

AC2 M – Mão do segundo auxiliar de cozinha

AC3 – Terceiro auxiliar de cozinha

AC3 M – Mão do terceiro auxiliar de cozinha

AC4 – Quarto auxiliar de cozinha

AC4 M – Mão do quarto auxiliar de cozinha

AC5 – Quinto auxiliar de cozinha

AC5 M – Mão do quinto auxiliar de cozinha

AC6 – Sexto auxiliar de cozinha

AC6 M – Mão do sexto auxiliar de cozinha

AC7 – Sétimo auxiliar de cozinha

AC7 M – Mão do sétimo auxiliar de cozinha

AC8 – Oitavo auxiliar de cozinha

AC8 M – Mão do oitavo auxiliar de cozinha

Atr – Trinco do açougue

AT – Porta do açougue

AB – Bancada do açougue

AC – Torneira e cuba do açougue

AP – Socador do moedor

Ata – Tampo de altileno

60

PPBV – Bancada das verduras do pré-preparo

PPTV – Três torneiras e cubas do pré-preparo

PPCF – Lâmina do cortador

PPCF 2 – Apoio funcional do cortador

PBP – Bancada próxima da pia do preparo

PBD – Bancada distante da pia do preparo

PT – Torneira e cuba do preparo

PPT – Trinco do Passthrought

Enteral T – Torneira do lavatório

ES – Saboneteira

EP – Papel toalha

EB – Bancada

EL – Alça do liquidificador

EPASS – Trinco do Passthrought

EM – Maçaneta da porta

61

ANEXO – PARECER DA COMISSÃO DE ÉTICA