American Life Companhia de SegurosAv. Anglica, 2029 Santa Ceclia So Paulo SP CEP 01227-200Fone: (11) 3258-0022 Fax: (11) 3231-4446 CNPJ 67.865.360/0001-27

AVISO DE SINISTRO VIDA EM GRUPO E/OU ACIDENTES

PESSOAISINFORMAES DO ESTIPULANTE

ESTIPULANTE/EMPREGADOR APLICE N

SEGURADO DATA DE NASCIMENTO PROFISSO ESTADO CIVIL

SINISTRO DE CAUSA DATA ADMISSO LTIMO DIA TRABALHADO LTIMO SALRIO

[ ] MORTE [ ] INVALIDEZ [ ] PROFISSIONAL [ ] NATURAL [ ] DOENA [ ] ACIDENTEESTEVE AFASTADO DO TRABALHO NOS LTIMOS 3 ANOS? [ ] SIM [ ] NO - EM CASO AFIRMATIVO INFORME O PERODO E MOTIVODe ____/____/____ a ____/____/____ - Motivo :

De ____/____/____ a ____/____/____ - Motivo : De ____/____/____ a ____/____/____ - Motivo :

De ____/____/____ a ____/____/____ - Motivo : Estava aposentado? [ ] SIM [ ] NO Desde quando? - Motivo :

BENEFICIRIOSNOME GRAU DE PARENTESCO ENDEREO IDADE

LOCAL E DATA CARIMBO E ASSINATURA DO ESTIPULANTE/EMPREGADOR

INFORMAES DO SEGURADOSEGURADO DATA DE NASCIMENTO PROFISSO TELEFONE

ENDEREO CIDADE UF

DATA DO ACIDENTE HORA LOCAL DO ACIDENTE

DESCREVA COMO OCORREU O ACIDENTE, SUAS CAUSAS E CONSEQNCIAS

TEVE INTERVENO POLICIAL? QUAL?

[ ] SIM [ ] NOPESSOAS QUE PRESENCIARAM O ACIDENTE OU SOCORRERAM O SEGURADO

NOME ENDEREO

NOME ENDEREO

INFORMAES SOBRE O PRIMEIRO SOCORRO MDICODATA 1 SOCORRO LOCALIDADE ESTABELECIMENTO

ENDEREO CIDADE UF TELEFONE

NOME DO MDICO CRM N ENDEREO

INFORME OUTROS SEGUROS DE VIDA / ACIDENTES PESSOAIS EM VIGOR NESTA DATASEGURADORA APLICE N MORTENATURAL

MORTEACIDENTAL

INV. PERM.ACIDENTE

INV. PERM.DOENA PROFISSIONAL

Nesta oportunidade, autorizo a American Life Companhia de Seguros, atravs de sua assessoria mdica, a obter de todo e qualquer mdico, instituies hospitalares e previdencirias,que atenderam ao segurado, as informaes sobre o seu estado de sade. Os mdicos e/ou instituies informantes ficam liberadas da obrigao de guardar sigilo profissional.

LOCAL E DATA ASSINATURA DO SEGURADO E/OU RESPONSVEL

A SER PREENCHIDO PELO MDICO ASSISTENTENOME DO SEGURADO

EM CASO DE MORTE NATURAL OU ACIDENTAL LOCAL DO FALECIMENTO DATA HORAS FALECIMENTO NO LOCAL OU EM HOSPITL? DATA DA 1 CONSULTA DATA DA LTIMA CONSULTA

QUAL O DIAGNSTICO INICIAL?

INDICAR A CAUSA MORTIS E O TEMPO DE DURAO, CONFORME A SUA ORDEM:A) PRIMRIA

B) SECUNDRIA

HOUVE INTERNAO PARA TRATAMENTO CLNICO OU CIRRGICO? EM CASO AFIRMATIVO INFORMAR HOSPITAL, PERODO E DIAGNSTICO.

O FALECIDO TINHA CONHECIMENTO DA EXISTNCIA DO MAL? DESDE QUANDO? QUAL A PROFISSO DO FALECIDO? QUANTO TEMPO ESTEVE AFASTADO DO TRABALHO?[ ] SIM [ ] NO

HOUVE ALGUMA CAUSA ESPECIAL DIRETA OU INDIRETA PARA A MORTE DECORRENTE DOS HBITOS OU OCUPAO DO SEGURADO? EM CASO AFIRMATIVO, ESPECIFIQUE.

HOUVE ANTECEDENTES CLNICOS? FAVOR ESPECIFICAR DIAGNSTICOS, DATAS E TRATAMENTOS.

FORNECER RESULTADOS DOS EXAMES EFETUADOS PARA ESCLARECIMENTOS DE DIAGNSTICOS E RESPECTIVAS DATAS (TOMOGRAFIA, RADIOGRAFIAS,ANATOMOPATOLGICO, NECROSCPICO, ETC)O FALECIMENTO FOI OCASIONADO POR SUICDIO, HOMICDIO OU ACIDENTE? EM CASO AFIRMATIVO, PEDE-SE DAR DETALHES.

O FALECIDO EMPREGOU OUTROS MDICOS DURANTE A LTIMA DOENA? EM CASO AFIRMATIVO, INFORMAR NOMES E ENDEREOS DOS MESMOS.

INFORMAES ADICIONAIS

EM CASO DE INVALIDEZ PERMANENTE POR DOENADESCREVER DIAGNSTICO INICIAL OU DEFINITIVO

DATA 1 CONSULTA DATA INCIO DADOENADATA LTIMA

CONSULTADATA INVALIDEZ

TOTALDATA LTIMO

AFASTAMENTOO PACIENTE EST

TOTALMENTE INVLIDO?A INVALIDEZ DEFINITIVA?

[ ] SIM [ ] NO [ ] SIM [ ] NOO TRATAMENTO MDICO-HOSPITALAR ENCONTRA-SE ENCERRADO? A INVALIDEZ TOTAL DEFINITIVA :

[ ] SIM [ ] NO [ ] LABORAL [ ] AUTONMICADESCREVA A SINTOMATOLOGIA E OS EXAMES MDICOS ESPECIALIZADOS QUE PERMITIRAM A CARTACTERIZAO DA INVALIDEZ

FORNECER RESULTADOS DOS EXAMES EFETUADOS PARA ESCLARECIMENTOS DE DIAGNSTICOS E RESPECTIVAS DATAS (TOMOGRAFIA, RADIOGRAFIAS.ANATOMOPATOLGICO, NECROSCPICO, ETC.)HOUVE ANTECEDENTES CLNICOS? (FAVOR ESPECIFICAR DIAGNSTICOS, DATAS E TRATAMENTOS)

O SEGURADO EMPREGOU OUTROS MDICOS DURANTE A LTIMA DOENA? EM CASO AFIRMATIVO, INFORMAR NOMES E ENDEREOS DOS MESMOS.

INFORMAES ADICIONAIS

EM CASO DE INVALIDEZ PERMANENTE POR ACIDENTEDATA DO ACIDENTE DATA DO ATENDIMENTO MDICO HISTRICO DO ACIDENTE

DESCRIO DETALHADA DA LESO

TRATAMENTO A QUE FOI SUBMETIDO O SEGURADO

HOUVE INTERNAO? DATA DA INTERNAO DATA DA ALTA ENCONTROU ALGUM DEFEITO FSICO NO ACIDENTADO PREEXISTENTE AO ACIDENTE? CASO AFIRMATIVO, QUAL?

O PACIENTE EST EM ALTA MDICA DIFINITIVA? EM CASO NEGATIVO, QUAL O TRATAMENTO A QUE EST SENDO SUBMETIDO E A PREVISO DE ALTA?

EM CASO DE ALTA MDICA DEFINITIVA, COMO CARACTERIZ-LA? [ ] SEM INVALIDEZ [ ] COM INVALIDEZCASO EXISTA INVALIDEZ, COMO CARACTERIZ-LA? [ ] PERMANENTE [ ] TOTAL [ ] TEMPORRIA [ ] PARCIALSE PARCIAL, INDIQUE: ___ % DE REDUO FUNCIONAL [ ] MNIMA [ ] MDIA [ ] MXIMADESCREVER AS SEQELAS RESULTANTES DO ACIDENTE, MENCIONANDO CADA MEMBRO OU RGO E CLASSIFICANDO-AS SEGUNDO O GRAU DE REDUO FUNCIONAL

O PACIENTE FOI TRATADO POR OUTROS MDICOS? EM CASO AFIRMATIVO, INFORME NOME E ENDEREO

INFORMAES ADICIONAIS

DADOS DO MDICO ASSISTENTENOME DO MDICO CRM N

ENDEREO

AFIRMO QUE AS RESPOSTAS ACIMA SO VERDADEIRAS

LOCAL E DATA ASSINATURA E CARIMBO