Trabalho realizado por Marta Carvalho

martenf711@gmail.com

UCNeurocríticos – Centro Hospitalar São João, EPE

Aveiro, Dezembro de 2019

▪ Apresentação de um estudo a ser realizado na UCNC do CHSJoão, EPE

▪ Compreender as alterações hemodinâmicas, nomeadamente na variação na PAM e Oximetria Cerebral que ocorrem aquando da readaptação à posição ortostática em doente pós-lesão cerebral.

▪ Compreender se o treino de ortostatismo contribui para a uma recuperação do doente, nomeadamente ao nível da variação da oximetria cerebral.

▪ Compreender se a técnica inicialmente proposta para a reabilitação do doente pós lesão cerebral é adequada.

▪ Conhecer os ganhos relativamente à recuperação respiratória e de equilíbrio no treino de reabilitação.

As estruturas do SNA localizam-se essencialmente ao nível do

tronco cerebral mas lesões cerebrais focais podem

interromper as redes neuronais afetando o SNA.

Uma lesão focal pode desencadear um resultado amplo

prejudicando a autorregulação cerebral.

Alterações na regulação da PAM desencadeiam

alterações na autorregulação cerebral.

Elevação para posição ortostática

Desvio sangue MI (500-1000 ml)

Hipovolémia

Barorrecetores carotídeo e aórtico

reflexo simpático

FC e vasoconstrição periférica débito cardíaco

Adaptação à posição ortostática

Vasodilatação e FC

Ativação nervo vago (SNP)

Adaptação final à posição ortostática

▪ Em Enfermagem de Reabilitação utiliza-se o Plano Inclinado para diminuir os efeitos da

imobilidade, diminuindo a morbilidade e melhorando o outcome do doente.

▪ A melhoria da resposta cardiovascular autonómica, da oxigenação, da ventilação, da atenção,

da estimulação vestibular, da resposta postural e a prevenção das UP são alguns dos benefícios

desta ferramenta.

▪ O trabalho propriocetivo realizado pela estimulação dos pés, da visão e do aparelho vestibular

do PI resulta na estimulação do cerebelo, núcleos vestibulares e formação reticular – estruturas

envolvidas no controlo postural com capacidade antigravitacional.

O Plano Inclinado estimula a resposta vestibular e postural.

1. Iniciar protocolo com cabeceira a 0° durante 15min;

2. Elevar PI a 15° - permanecer nesta posição durante 15min;

3. Se tolerância elevar para 30° - permanecer nesta posição durante 15min;

4. Se tolerância elevar para 45° - permanecer nesta posição durante 15min;

5. Se tolerância elevar para 60° - permanecer nesta posição durante 15min;

6. Em caso de intolerância reverter gradualmente o PI para 0°, sem novas tentativas nas 24h seguintes.

7. Para finalizar o treino descer (gradualmente) o PI 15° a cada 5 min até à posição de 0°.

Baseado em Alexandra Silvério (2014) e Sibinelli et al (2012)

Média de idades de 50,7 anos

(idade mínima 21 anos; idade máxima 69 anos)

2

1

Nº Doentes

Masculino Feminino

Diagnósticos médicos avaliados:• Hemorragia Intracerebral - 1 doente

• Traumatismo Cranioencefálico – 2 doentes

O TCE cursa com contusões cerebrais

• Foram analisados 8 momentos de treino de

plano inclinado

• Foram excluídos os doentes com apenas uma

avaliação de treino

Seleção de estudos de caso, onde foi realizada

mais do que uma avaliação por doente

Doente de 62 anos

HIC direita

Medicado com carvedilol e amlodipina

1º Treino• NIRS fora do valor normal

• NIRS mais elevado à direita

• PAM consegue adaptar-se à elevação do PI

• Por valor superior a 0,3 na COX compreende-se que doente não tem autorregulação avaliada pela oximetria cerebral na maior parte do tempo

• No basal final a PAM decresce consideravelmente

2º Treino• Mantém ausência de autorregulação avaliada pela oximetria cerebral apesar de PAM estável

• Melhoria da autorregulação comparativamente com dia anterior

0º 15 º 0º15º 30º 45º 30º 0º 15º 30º 45º 60º 45º 30º 15º 0º

1º treino 2º treino

Doente de 21 anos

TCE (Contusões esquerda)

Medicado com Propranolol

1º Treino• NIRS fora do valor normal

• NIRS mais elevado à direita (lado são)

• Apresenta mais variações de NIRS do lado esquerdo (afetado)

• PAM consegue adaptar-se à elevação do PI - nos 60º com redução significativa, mas recuperação rápida da TAM

• Por valor superior a 0,3 na COX compreende-se que doente perde a autorregulação no final do procedimento, apesar de manter PAM estável

2º Treino• Melhoria da autorregulação

• Mantém ausência de autorregulação no basal 2

0º 15º 30º 45º 60º 45º 30º 15º 0º

2º treino

0º 15º 30º 45º 60º 45º 30º 15º 0º

1º treino

1º Treino• Carvedilol 6,25 + captopril 6,25

• NIRS esq abaixo do valor normal

• NIRS E<D

• PAM não tolera elevação do PI

• Maioritariamente sem autorregulação

• No basal final a PAM decresce consideravelmente

2º Treino• Carvedilol 6,25

• NIRS dentro de valores normais

• Ausência de autorregulação apesar de PAM estável

3º Treino• Carvedilol 12,5

• NIRS direito abaixo do normal

• PAM desce após o 2º basal mas mantém

autorregulação

• Período em que manteve autorregulação a maior

parte do tempo

4º Treino• Carvedilol 6,25 + captopril 6,25

• NIRS normal

• PAM normal

• Ausência de autorregulação na maior parte do treino

2º treino

3º treino

1º treino

4º treino

Doente de 69 anos

TCE (HSD + Contusões direita)

Medicado com Carvedilol e captopril

▪ No 1º e 2º casos verificou-se que existe uma melhoria da

tolerância ao treino de ortostatismo na realização do

segundo treino.

▪ Denota-se que os períodos de perturbação da

autorregulação vão diminuindo.

▪ No terceiro estudo apresentado denota-se uma variação da

resposta à elevação do corpo associada a grande variação

da toma de anti-hipertensores.

▪ A tolerância ao ortostatismo parece ser influenciada

pelas diferentes classes de antihipertensores

administrados.

▪ Questões a trabalhar posteriormente:

▪ Alteração final da autorregulação relaciona-se com a alteração do volume sanguíneo cerebral no regresso aos 0º de elevação da cabeceira.

▪ Perda de autorregulação verificada aquando do regresso à posição basal (retorno aos 0º).

▪ Relação entre diferentes anti-hipertensores e tolerância do ortostatismo.

▪ O treino de ortostatismo realizado pela equipa de enfermagem de reabilitação resulta em melhoria da adaptação à posição ortostática.

▪ A estimulação da propriocepção a nível da planta do pé promove a recuperação das vias ascendentes (sensitivas) potenciando a recuperação das vias descendentes (motoras) e do equilíbrio.

▪ A medicação anti-hipertensora parece interferir na adaptação à posição ortostática e na autorregulação avaliada pela oximetria cerebral.

▪ É necessário continuar a recolher dados em doentes para validar as informações já analisadas. Propõe-se a recolha de informação de, pelo menos, 2 vezes em cada doente.

▪ Proposta para aumento do tempo de avaliação (15 para 30 minutos) dos parâmetros após a recuperação do segundo basal (retorno aos 0º).

• Riberholt et al (2013) - Patients with severe acquired brain injuryshow increased arousal in tilttable training, DAN MED, 60(12):A4739, http://www.danmedj.dk/portal/page/portal/danmedj.dk/dmj_forside/PAST_ISSUE/2013/DMJ_20 13_12/A4739.

• Sibinelli (2012) - Efeito imediato do ortostatismo em pacientes internados na unidade de terapia intensiva de adultos, Universidade Estadual de Campinas Faculdade de Ciências Médicas, http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0103-507X2012000100010&script=sci_abstract&tlng=pt

• Silvério, A. P. et al (2014) - O uso da prancha ortostática como recurso fifioterapeutico aplicado em pacientes da UTI à enfermaria.

• Suarez, J et al - Length of stay and mortality in neurocritically illpatients : Impact of a specialized neurocritical care team in CriticalCare Medicine, 2004; Vol. 32, issue 11. ISBN: 10.1097/01.CCM.0000146132.29042.4C