Anti-VEGF: ¿ Aporta ventajas en la cirugía del glaucoma?

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Mª Isabel Canut

44º Congrés Societat Catalana d’Oftalmologia

Barcelona , 29 de Mayo 2013

Anti - VEGF: Adyuvantes - prequirúrgicos

Bevacizumab (Avastin ®) bloquean isoforma VEGF-A

Ranibizumab ( Lucentis ®)

Pegaptanib sodico (Macugen ®) bloquea isoforma VEGF 165

Aflibercept (Eylea® ) bloquea isoformas del VEGF-A y VEGF-B

así como los factores de crecimiento plaquetario 1 y 2

Anti – VEGF + Glaucoma

Glaucoma Neovascular

Glaucoma quirúrgico : Moduladores de la cicatrización.

Glaucoma neovascular y anti -VEGF

Glaucoma neovascular neuropatía causada por el bloqueo del

acuoso 2ª a la proliferación fibrovascular a nivel ángulo

Angulo abierto, evolutivamente cierre angular

Objetivo terapéutico :

1. Disminuir el estímulo angiogénico

2. Evitar el cierre angular

3. Controlar la PIO

Ángulo iridocorneal

Canut MI, Alvarez A, Nadal J, Abreu R, Abreu JA, Pulido JS. Anterior segment changes following intravitreal

bevacizumab injection for treatment of neovascular glaucoma. Clin Ophthalmol 2011;5:715-9

Papel anti-VEGF( bevacizumab ) en glaucoma neovascular

¿CUANDO ?

Paliativo, control del dolor GNV refractario ( Arch Ophthalmol. 2011)

1.- Descenso de la PIO :

DDG ( Molteno) ( Mermoud A. Ophthalmol. 1993)

Ciclofotocoagulación láser ( Pastor SA. Ophthalmology 2001)

2.- Reducir la pemeabilidad SA: NV

3.- Control mediadores inflamación

Papel anti-VEGF( bevacizumab ) en glaucoma neovascular

¿Qué ocurre con los neovasos ?

Regresión rápida NV , 1 día post-inyección (Grisanti S. Am J Ophthalmol 2006)

Puede existir recurrencia en la formación de neovasos ( Greith ME, J Ocul Pharmacol Ther 2007)

PFC produce una reducción más permanente del estimulo isquémico angiogénico.

Mayor regresión NV , IB + PFC vs no PFC ( Ehlers JP. Retina 2008)

Estudios clínicos bevacizumab en glaucoma neovascular

¿ Cómo aplicarlo?

E. PROSPECTIVOS

Grisanti (2006) Iny. Intracamerular 1.0 mg / 0,04 ml

Duch S (2009) Iny intracamerular 1,25 mg

Koltecha (2011) IVB

Kocak (2011) Intracamerular 2,5 mg /0,1 ml

E. RETROSPECTIVOS

Chalam (2008) Iny. Intracamerular 1,25 mg/ 0,05 ml

Wakaboyashi (2008) IVB 1 mg

Jiang ( 2009) IVB

Beuetel ( 2010) IVB 1,25 mg/0.05 ml

Anti-VEGF: Moduladores de la cicatrización. Glaucoma

Cirugía filtrante en el glaucoma

Manejo de la ampolla de filtración

¿Es útil?

Mathew R; Barton K. Am J Ophthalmol 2011

Cirugía del glaucoma

Gold estándar cirugía del glaucoma: Cirugía filtrante, trabeculectomía

Prevención cicatrización, fundamental éxito quirúrgico

Proceso cicatrización:

1. Formación coágulo

2. Angiogénesis VEGF ( anti-VEGF)

3. Inflamación ( antiinflamatorios)

4. Proliferación fibroblastos y depósito de colágeno ( MM-C / 5 FU)

Anti - VEGF: Adyuvantes - prequirúrgicos

Evidencias clínicas:

Isoformas VEGF165, VEGF 121: papel angiogénesis , crecimiento vasos sanguíneos

Isoformas VEGF189, papel predominante en el proceso de fibrosis y cicatrización

VEGF está presente en HA pacientes intervenidos glaucoma, receptores en Tenon y fibroblastos

VEGF puede modificar actividad fibroblástica, estimular el colágeno , dando lugar cicatriz

Li Z et al. Invest Ophthamol Vis Sci 2009

Hu DN et al J Glaucoma 2002

Lopilly Park HY et al. Arch Ophthalmol 2012

Anti-VEGF: Moduladores de la cicatrización

Efecto sinergismo con 5-FU

Potencial antifibrótico similar a la MMC

Anti-VEGF : dosis- dependiente en la inhibición en la proliferación de fibroblastos

Ha abierto nuevas vías de utilización de anti-VEGF en el

glaucoma

Journal of Ophthalmic and Vision Research 2013

Anti-VEGF: Moduladores de la cicatrización. Glaucoma

Cirugía filtrante en el glaucoma

Grewal et al, estudio prospectivo ( 12 pac.): 1’25 mg bevacizumab subconjuntival finalizar trabeculectomía

1 caso hipotonia y DC, resolución espontánea

No ampollas quísticas adelgazadas ( 6 m)

Ampollas incrementaron su vascularización pasados los 3 meses

Uso de anti-VEGF, ¿ puede disminuir la elevada incidencia de ampollas

quísticas adelgazadas atribuibles a la MMC?

Grewal DS et al; Ophthalmology 2008

Anti-VEGF: Moduladores de la cicatrización. Glaucoma

Cirugía filtrante en el glaucoma

Kahook MY , estudio prospectivo randomizado trabeculectomía :

5 pac. 0’4 mg/ ml MMC

5 pac “ + inyección 0’5 mg ranibizumab intravítrea

No diferencias PIO final ( 6 m)

Grupo MMC+ ranibizumab intravítrea: ampollas más difusas , poco vascularizadas

Kahook MY ; Ophthalmology 2010

Anti-VEGF: Moduladores de la cicatrización. Glaucoma

Cirugía filtrante en el glaucoma

Akkan JU, Cilsim S : “Role of Subconjunctival Bevacizumab as an Adjuvant to Primary Trabeculectomy: A

Prospective Randomized Comparative 1-Year Follow-up Study”

Grupo MMC mayor control PIO

Grupo Bevacizumab : ampollas encapsuladas (29 %) vs 10 % MMC

Akkan JU; J Glaucoma 2013

n= 42 GPAA

( 21) TB + MMC tópica ( 0.2 mg/ml for 3 min)

( 21) TB + Bevacizumab subconjuntival (2.5 mg/0.1 ml )

Anti-VEGF: Moduladores de la cicatrización. Glaucoma

Uso en Cirugía filtrante en el glaucoma

Bevacizumab en cirugía filtrante: mayor tasa ampollas encapsuladas que MMC

MMC consigue ampollas de filtración mas difusas en TB primarias

Nilforushan N . Am J Ophthalmol 2012

Akkan JU, J Glaucoma 2013

¿Por qué?:

Antiproliferativos dudosa eficacia en prevención encapsulamiento

Bevacizumab sensibilidad limitada subtipos de fibroblatos activos en encapsulación /

insuficiente efecto mediadores inflamación

MMC toxicidad directa epitelio ciliar y produce una disminución en la secreción de humor acuoso.

Anti-VEGF: Moduladores de la cicatrización. Glaucoma

Contraindicaciones del uso de Bevacizumab

Embarazo

Lactancia

HTA incontrolada

AVC

Complicaciones :

necrosis conjuntival post Bevacizumab SC * / Ranibizumab IV **

* SenguptaS , J Glaucoma 2012

** Georgalas I, Ther Clin Risk Manag 2009

Conclusiones : Anti-VEGF + Glaucoma

GLAUCOMA NEOVASCULAR

Anti-VEGF, ha ampliado el abordaje quirúrgico del GN.

Ha aumentado las posibilidades de éxito quirúrgico en la cirugía de catarata y cirugía

antiglaucomatosa ( filtrante / DDG) en casos de GN.

Ha aumentado las posibilidades control PIO, consecuentemente la posibilidad de preservar la

función visual en el GN.

Conclusiones : Anti-VEGF + Glaucoma

GLAUCOMA NEOVASCULAR

Anti-VEGF, ha ampliado el abordaje quirúrgico del GN.

Ha aumentado las posibilidades de éxito quirúrgico en la cirugía de catarata y cirugía

antiglaucomatosa ( filtrante / DDG) en casos de GN.

Ha aumentado las posibilidades control PIO, consecuentemente la posibilidad de preservar la

función visual en el GN.

ANTI-VEGF: MODULADORES CICATRIZACION

No han conseguido mejorar las cifras PIO posteriomente a su uso

Desconoce la repercusión funcional en las ampollas de filtración posteriormente a su uso

Necesitamos mayor evidencia de eficacia y seguridad a largo plazo

Anti-VEGF:

¿ Aporta ventajas en la cirugía del glaucoma?

no se han demostrado mayor eficacia que los

antifibróticos convencionales (MM-C / 5 FU) para el control PIO

Desconocemos efecto sobre la ampolla de filtración a

largo plazo

Muchas gracias

mcanut@barraquer.com