Avanços no conhecimento sobre determinantes sociais da ... · Mortalidade infantil no Brasil...
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Avanços no conhecimento
sobre determinantes sociais
da saúde no Brasil
Cesar Victora
Universidade Federal de Pelotas
1aReunião da CNDSS
Brasília, 15/03/2006
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Roteiro
As desigualdades e seu estudo
Por que os pobres morrem mais
cedo?
Desafios para o estudo das
desigualdades
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Os 10 países com maiores
desigualdades de renda
Índice de Gini para
concentração de
renda x 100
PNUD 2005
0 20 40 60 80
Paraguay
South Africa
Brazil
Guatemala
Swaziland
Central African Republic
Sierra Leone
Botswana
Lesotho
Namibia
Países
escandinavos
= 25
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Mortalidade infantil no Brasil
Fonte: CEDEPLAR/PNUD, 2000
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Almeida-Filho et al, 2003
1970 2001
Produção científica sobre iniqüidades
na América Latina, 1970-2001
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Alguns pioneiros importantes
Josué de Castro
Samuel Pessoa
Carlos Gentile de Mello
Sérgio Arouca
Cecilia Donnangelo
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Definições
Desigualdades: diferenças sistemáticas entre grupos populacionais em termos de indicadores de saúde
Iniqüidades: desigualdades injustas e evitáveis Nível socioeconômico
Raça/etnia
Gênero
Faixa etária
Opção sexual
Etc
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A coorte de nascimentos de
Pelotas, 1982
Estudo de base
populacional
5.914 nascidos vivos
Acompanhados até o
presente (23 anos)
Novas coortes
iniciadas em 1993 e
2004
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Estudos de iniqüidades em saúde
Determinantes distais
(sociais, políticos, econômicos)
Estratificação social
Acesso a intervenções
médico-sanitárias
Saúde e estado nutricional
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O primeiro desafio: Como medir
nível socioeconômico?
Renda
Escolaridade
Ocupação
Classe social
Posse da terra
Índice de bens
Local de moradia
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Fontes de dados sobre iniqüidades
em saúde
PNAD Saúde 2003 (IBGE)
Pesquisa Mundial da Saúde 2003 (OMS/Fiocruz)
Sistemas de informações (MS)
Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde 1996
Pesquisas locais e estaduais
Coortes de Pelotas
E muitas outras
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Escopo das iniqüidades em saúde
Mortalidade e morbidade
Doenças infecciosas
Causas externas
Doenças crônicas
Cardiovasculares
Câncer
Pulmonares
Saúde mental
Saúde bucal
etc
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Por que os pobres morrem mais cedo?
Sadio
Doença leve
Doença grave
Morte
Maior exposição às doenças e agravos
Menor cobertura com intervenções
preventivas
Maior probabilidade de adoecer
Menor resistência às doenças
Fonte: Victora C, Wagstaff A et al, Lancet 2003
Menor acesso a serviços de saúde
Pior qualidade da atenção recebida em
serviços de atenção primária
Menor probabilidade de receber tratamentos
essenciais
Menor acesso a serviços de nível secundário
e terciário
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Por que os pobres morrem mais cedo?
Sadio
Doença leve
Doença grave
Morte
Maior exposição às doenças e agravos
Menor cobertura com intervenções
preventivas
Maior probabilidade de adoecer
Menor resistência às doenças
Fonte: Victora C, Wagstaff A et al, Lancet 2003
Menor acesso a serviços de saúde
Pior qualidade da atenção recebida em
serviços de atenção primária
Menor probabilidade de receber tratamentos
essenciais
Menor acesso a serviços de nível secundário
e terciário
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0%
10%
20%
30%
40%
Mais pobres Mais ricos
Grupos de renda familiar
% f
am
ília
s
Percentuais de famílias sem
acesso a água potável, Brasil 2002
Fonte: PNAD 2002
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0%
10%
20%
30%
0 a 3 4 a 7 8 ou +
Número de bens no domicílio
% in
div
ídu
os
Percentuais de adultos que fumam
diariamente, Brasil 2003
Fonte: Pesq Mundial Saúde / Brasil 2003
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Por que os pobres morrem mais cedo?
Sadio
Doença leve
Doença grave
Morte
Maior exposição às doenças e agravos
Menor cobertura com intervenções
preventivas
Maior probabilidade de adoecer
Menor resistência às doenças
Fonte: Victora C, Wagstaff A et al, Lancet 2003
Menor acesso a serviços de saúde
Pior qualidade da atenção recebida em
serviços de atenção primária
Menor probabilidade de receber tratamentos
essenciais
Menor acesso a serviços de nível secundário
e terciário
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0%
20%
40%
60%
80%
100%
Mais
pobres
Segundo Terceiro Quarto Mais
ricos
Índice de bens (quintis)
% c
ria
nç
as
Percentuais de crianças que
recebem 6 ou mais intervenções
básicas, Brasil 1996
Fonte: Victora et al, Lancet 2005
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0%
20%
40%
60%
80%
< 1 1 a 3 4 a 7 8 a 10 11 a 14 15 ou
mais
Escolaridade (anos)
% m
ulh
ere
s
Realização de mamografia alguma
vez na vida. Brasil 2003
Fonte: PNAD Saúde 2003
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Por que os pobres morrem mais cedo?
Sadio
Doença leve
Doença grave
Morte
Maior exposição às doenças e agravos
Menor cobertura com intervenções
preventivas
Maior probabilidade de adoecer
Menor resistência às doenças
Fonte: Victora C, Wagstaff A et al, Lancet 2003
Menor acesso a serviços de saúde
Pior qualidade da atenção recebida em
serviços de atenção primária
Menor probabilidade de receber tratamentos
essenciais
Menor acesso a serviços de nível secundário
e terciário
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Percentuais de mulheres que
engravidaram na adolescência.
Pelotas, 1982-2003
Fonte: Coorte de 1982 (Pelotas)
0%
5%
10%
15%
20%
25%
<1 1,1-3 3,1-6 6.1-10 >10
Renda familiar em salários mínimos
% a
do
lesc
en
tes
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Percentuais de homens (18 anos)
com sintomas psiquiátricos
menores (SRQ). Pelotas, 1982-2001
Fonte: Coorte de 1982 (Pelotas)
0%
5%
10%
15%
20%
<1 1,1-3 3,1-6 6.1-10 >10
Renda familiar em salários mínimos
% a
do
lesc
en
tes
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0%
20%
40%
60%
80%
0 a 3 4 a 7 8 ou +
Número de bens no domicílio
% in
div
ídu
os
Percentuais de adultos que
consideram sua saúde boa ou
muito boa, Brasil 2003
Fonte: Pesq Mundial Saúde / Brasil 2003
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Por que os pobres morrem mais cedo?
Sadio
Doença leve
Doença grave
Morte
Maior exposição às doenças e agravos
Menor cobertura com intervenções
preventivas
Maior probabilidade de adoecer
Menor resistência às doenças
Fonte: Victora C, Wagstaff A et al, Lancet 2003
Menor acesso a serviços de saúde
Pior qualidade da atenção recebida em
serviços de atenção primária
Menor probabilidade de receber tratamentos
essenciais
Menor acesso a serviços de nível secundário
e terciário
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Percentuais de crianças de 20
meses com desnutrição (déficit de
peso para idade), Pelotas 1984
Fonte: Epidemiologia da Desigualdade, 1988
0%
5%
10%
15%
<1 1,1-3 3,1-6 6.1-10 >10
Renda familiar em salários mínimos
% c
ria
nça
s
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Por que os pobres morrem mais cedo?
Sadio
Doença leve
Doença grave
Morte
Maior exposição às doenças e agravos
Menor cobertura com intervenções
preventivas
Maior probabilidade de adoecer
Menor resistência às doenças
Fonte: Victora C, Wagstaff A et al, Lancet 2003
Menor acesso a serviços de saúde
Pior qualidade da atenção recebida em
serviços de atenção primária
Menor probabilidade de receber tratamentos
essenciais
Menor acesso a serviços de nível secundário
e terciário
![Page 27: Avanços no conhecimento sobre determinantes sociais da ... · Mortalidade infantil no Brasil Fonte: CEDEPLAR/PNUD, 2000. Almeida-Filho et al, 2003 ... (OMS/Fiocruz) Sistemas de ...](https://reader031.fdocumentos.tips/reader031/viewer/2022022107/5be8350e09d3f23a558d74a0/html5/thumbnails/27.jpg)
0%
20%
40%
60%
80%
0 <=1 1.1-2 2.1-3 3.1-5 5.1-10 10.1-20 >20
Renda familiar (salários mínimos)
% i
nd
ivíd
uo
s
Fonte: PNAD Saúde 2003
Percentuais de indivíduos que
consultaram no último ano, Brasil
2003
![Page 28: Avanços no conhecimento sobre determinantes sociais da ... · Mortalidade infantil no Brasil Fonte: CEDEPLAR/PNUD, 2000. Almeida-Filho et al, 2003 ... (OMS/Fiocruz) Sistemas de ...](https://reader031.fdocumentos.tips/reader031/viewer/2022022107/5be8350e09d3f23a558d74a0/html5/thumbnails/28.jpg)
Por que os pobres morrem mais cedo?
Sadio
Doença leve
Doença grave
Morte
Maior exposição às doenças e agravos
Menor cobertura com intervenções
preventivas
Maior probabilidade de adoecer
Menor resistência às doenças
Fonte: Victora C, Wagstaff A et al, Lancet 2003
Menor acesso a serviços de saúde
Pior qualidade da atenção recebida em
serviços de atenção primária
Menor probabilidade de receber tratamentos
essenciais
Menor acesso a serviços de nível secundário
e terciário
![Page 29: Avanços no conhecimento sobre determinantes sociais da ... · Mortalidade infantil no Brasil Fonte: CEDEPLAR/PNUD, 2000. Almeida-Filho et al, 2003 ... (OMS/Fiocruz) Sistemas de ...](https://reader031.fdocumentos.tips/reader031/viewer/2022022107/5be8350e09d3f23a558d74a0/html5/thumbnails/29.jpg)
50%
60%
70%
80%
90%
Mais
pobres
Segundo Terceiro Quarto Mais
ricos
Renda familiar (quintis)
% g
es
tan
tes
Percentuais de mulheres que
fizeram exame ginecológico durante
o pré-natal. Pelotas, 2004.
Fonte: Pelotas, Coorte 2004
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Por que os pobres morrem mais cedo?
Sadio
Doença leve
Doença grave
Morte
Maior exposição às doenças e agravos
Menor cobertura com intervenções
preventivas
Maior probabilidade de adoecer
Menor resistência às doenças
Fonte: Victora C, Wagstaff A et al, Lancet 2003
Menor acesso a serviços de saúde
Pior qualidade da atenção recebida em
serviços de atenção primária
Menor probabilidade de receber
tratamentos essenciais
Menor acesso a serviços de nível secundário
e terciário
![Page 31: Avanços no conhecimento sobre determinantes sociais da ... · Mortalidade infantil no Brasil Fonte: CEDEPLAR/PNUD, 2000. Almeida-Filho et al, 2003 ... (OMS/Fiocruz) Sistemas de ...](https://reader031.fdocumentos.tips/reader031/viewer/2022022107/5be8350e09d3f23a558d74a0/html5/thumbnails/31.jpg)
Percentuais de doentes que
obtiveram todos os medicamentos
prescritos na consulta, Brasil 2003
Fonte: Pesq Mundial Saúde / Brasil 2003
60%
80%
100%
0 a 3 4 a 7 8 ou +
Número de bens no domicílio
% in
div
ídu
os
![Page 32: Avanços no conhecimento sobre determinantes sociais da ... · Mortalidade infantil no Brasil Fonte: CEDEPLAR/PNUD, 2000. Almeida-Filho et al, 2003 ... (OMS/Fiocruz) Sistemas de ...](https://reader031.fdocumentos.tips/reader031/viewer/2022022107/5be8350e09d3f23a558d74a0/html5/thumbnails/32.jpg)
0%
5%
10%
15%
20%
0 a 3 4 a 7 8 ou +
Número de bens no domicílio
% in
div
ídu
os
Percentuais de adultos que já
perderam todos os dentes, Brasil
2003
Fonte: Pesq Mundial Saúde / Brasil 2003
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Por que os pobres morrem mais cedo?
Sadio
Doença leve
Doença grave
Morte
Maior exposição às doenças e agravos
Menor cobertura com intervenções
preventivas
Maior probabilidade de adoecer
Menor resistência às doenças
Fonte: Victora C, Wagstaff A et al, Lancet 2003
Menor acesso a serviços de saúde
Pior qualidade da atenção recebida em
serviços de atenção primária
Menor probabilidade de receber tratamentos
essenciais
Menor acesso a serviços de nível
secundário e terciário
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Internações hospitalares, Brasil
2003
Diferentemente da utilização de
serviços em geral, que apresentou
marcadas desigualdades sociais
desfavoráveis aos mais pobres, no
caso da internação hospitalar foram
os mais pobres que se internaram
mais.
Fonte: PNAD Saúde 2003
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Desafios para o estudo das
desigualdades
Estudo de tendências temporais
![Page 36: Avanços no conhecimento sobre determinantes sociais da ... · Mortalidade infantil no Brasil Fonte: CEDEPLAR/PNUD, 2000. Almeida-Filho et al, 2003 ... (OMS/Fiocruz) Sistemas de ...](https://reader031.fdocumentos.tips/reader031/viewer/2022022107/5be8350e09d3f23a558d74a0/html5/thumbnails/36.jpg)
Mortalidade infantil por renda
familiar, Pelotas 1982 -2004
0
20
40
60
80
100
< 1 1,1-3 3,1-6 6,1-10 > 10
Renda familiar (salários mínimos)
Mo
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10
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1982 1993 2004
Fonte: Pelotas, Coortes de 1982-1993-2004
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Mortalidade neonatal por cor da
mãe, Pelotas 1982 -2004
0
20
40
1982 1993 2004
Renda familiar (salários mínimos)
Mo
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00
0)
Negras ou pardas Brancas
Fonte: Pelotas, Coortes de 1982-1993-2004
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Mo
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00
0
Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste
Fonte: IBGE. Censos Demográficos de 1940 a 2000
Evolução da mortalidade infantil
nas regiões brasileiras, 1930-2000
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Razão entre os CMI nas Regiões
Nordeste e Sul, 1930-2000
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
1930
1935
1940
1945
1950
1955
1960
1965
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1980
1985
1990
1995
2000
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Fonte: Análise secundária de dados do IBGE, 1940 a 2000
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Desafios para o estudo das
desigualdades
Estudo de tendências temporais
Incorporar eqüidade na avaliação de
programas
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Foco do programa
(% gastos destinados ao quintil mais pobre)
Co
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reCOBERTURA
UNIVERSAL
PROGRAMA
FOCALIZADO
PRÓ-POBRES,
ALTA COBERTURA
PROGRAMA
PRÓ-RICOS
PROGRAMA
FOCALIZADO
PRÓ-POBRES,
BAIXA COBERTURA
Fonte: Victora, GFHR, 2005
Desempenho de programas
em termos de eqüidade
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Foco do programa
(% gastos destinados aos 20% mais pobres)
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Fonte: Barros A, Victora C et al, 2004
Desempenho de programas
em termos de eqüidade
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Desempenho de programas
em termos de eqüidade
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60%
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Foco do programa
(% gastos destinados aos 20% mais pobres)
Co
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mais
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PSF,
Porto Alegre,
2004
Vacinas completas
(12-23 meses),
Brasil, PNDS, 1996PSF,
Sergipe,
2000
Fonte: Barros A, Victora C et al, 2004
![Page 44: Avanços no conhecimento sobre determinantes sociais da ... · Mortalidade infantil no Brasil Fonte: CEDEPLAR/PNUD, 2000. Almeida-Filho et al, 2003 ... (OMS/Fiocruz) Sistemas de ...](https://reader031.fdocumentos.tips/reader031/viewer/2022022107/5be8350e09d3f23a558d74a0/html5/thumbnails/44.jpg)
Desafios para o estudo das
desigualdades
Estudo de tendências temporais
Incorporar eqüidade na avaliação de programas
Desagregar estatísticas oficiais por posição socioeconômica e cor
Integrar métodos quantitativos e qualitativos
Financiar estudos para aprofundar a determinação das iniqüidades e estratégias para sua redução
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O maior de todos os desafios
Transformar o conhecimento em
ação
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Motivos para ser otimista
SUS e PSF
Erradicação (ou quase) de doenças infecciosas: varíola, poliomielite, sarampo, difteria, coqueluche
Enorme redução nas mortes por diarréia na infância
Controle da AIDS
Bolsa-Família
E outros exemplos de sucesso
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Custa o rico a entrar no Céu,
(Afirma o povo e não erra)
Porém, muito mais difícil
É um pobre ficar na terra
Mário Quintana