Avaliação do processo inflamatório induzido pela circulação ......por Anneliese Carneiro da...
Transcript of Avaliação do processo inflamatório induzido pela circulação ......por Anneliese Carneiro da...
MARCELO GENTIL ALMEIDA GUEDES
Avaliaccedilatildeo do processo inflamatoacuterio induzido pela
circulaccedilatildeo extracorpoacuterea em fetos de ovinos
submetidos ao preacute-condicionamento isquecircmico remoto
Tese apresentada agrave Faculdade de Medicina da
Universidade de Satildeo Paulo para obtenccedilatildeo do tiacutetulo
de Doutor em Ciecircncias
Programa de Cirurgia Toraacutecica e Cardiovascular
Orientador Prof Dr Renato Samy Assad
Satildeo Paulo
2019
Dados Internacionais de Catalogaccedilatildeo na Publicaccedilatildeo (CIP)
Preparada pela Biblioteca daFaculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
copyreproduccedilatildeo autorizada pelo autor
Responsaacutevel Erinalva da Conceiccedilatildeo Batista CRB-8 6755
Guedes Marcelo Gentil Almeida Avaliaccedilatildeo do processo inflamatoacuterio induzido pelacirculaccedilatildeo extracorpoacuterea em fetos de ovinossubmetidos ao preacute-condicionamento isquecircmico remoto Marcelo Gentil Almeida Guedes -- Satildeo Paulo 2019 Tese(doutorado)--Faculdade de Medicina daUniversidade de Satildeo Paulo Programa de Cirurgia Toraacutecica e Cardiovascular Orientador Renato Samy Assad
Descritores 1Cirurgia cardiacuteaca 2Cardiologiafetal 3Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea 4Feto5Precondicionamento isquecircmico 6Isquemia7Reperfusatildeo 8Placenta 9Inflamaccedilatildeo 10Ovinos
USPFMDBD-02819
DEDICATOacuteRIA
Dedicatoacuteria
Dedico esta tese aos pacientes que confiaram a mim suas vidas e
que depositaram suas esperanccedilas nas minhas matildeos e no meu caraacuteter
Dedico tambeacutem aos pequenos seres humanos portadores de
cardiopatias congecircnitas complexas com a esperanccedila de que esta tese
contribua para o aprimoramento dos caminhos do tratamento
intrauterino
AGRADECIMENTOS
Agradecimentos
Gratidatildeo pela vida
Agradeccedilo a todos com quem convivo e convivi nestas mais que
cinco deacutecadas de vida pelos exemplos de resiliecircncia compreensatildeo frente
agraves minhas limitaccedilotildees erros e defeitos Muitos me perdoaram me
ensinaram e me tecircm afeto
Ao Professor Gentil Garcia Guedes meu pai O senhor nunca
morreraacute de fato enquanto eu carregar comigo seus genes e alguns dos
seus dons Sei que de onde esteve acompanhou os passos deste seu filho
sempre
A minha matildee Maria da Gloacuteria Almeida Guedes Natildeo haacute palavras
a altura do seu sacrifiacutecio por seus filhos Natildeo haacute amor que suplante o de
matildee Sem o seu exemplo eu nunca seria quem sou Onde estiver sei que
estaacute orgulhosa
A minha segunda matildee Profa Dra Maria Luiza Doacuteria Almeida
Vocecirc foi minha mestra e minha amiga Uma luz para a minha formaccedilatildeo
profissional intelectual moral e espiritual
A Profa Dra Kiacuteldane Maria Almeida Guedes minha uacutenica
irmatilde Pelo apoio carinho e amizade
A Karoline Guedes Mesquita Salviano sobrinha e afilhada
Terceira geraccedilatildeo de Meacutedicos da famiacutelia Pela atenccedilatildeo e carinho
A famiacutelia que formei
Minha esposa Cleide Campoy Sem duacutevida foi o apoio mais direto
e constante para que eu fizesse este doutorado
Meu filho Caio Marcelo Campoy Guedes Pelo homem de bom
coraccedilatildeo mente e espiacuterito serenos Aprendi tambeacutem a pesquisar com meu
cientista da computaccedilatildeo
A Vitor Henrique Campoy Guedes meu segundo filho Orgulho
de ver a evoluccedilatildeo do meu sucessor no exerciacutecio da medicina
Agradecimentos
Gratidatildeo pela oportunidade
Prof Dr Renato Samy Assad meu Orientador O senhor me deu
a oportunidade de compartilhar a evoluccedilatildeo de uma das suas linhas de
pesquisa Foi uma tarefa grande difiacutecil e exaustiva Obrigado pela
confianccedila paciecircncia e pelos muitos ensinamentos
Prof Dr Luiz Felipe Pinho Moreira Sou admirador do vosso
senso criacutetico do raciociacutenio luacutecido e objetivo Obrigado pela honestidade e
pelos inuacutemeros ensinamentos
Profa Dra Paulina Sannomiya Trabalhamos juntos no iniacutecio
desta trajetoacuteria para montar o projeto desta tese Aparou arestas
harmonizou pessoas e fomentou oportunidades Foi uma verdadeira
madrinha neste doutorado
Profa Dra Vera Demarchi Aiello Vossa orientaccedilatildeo luacutecida e
concisa nos permitiu focar no possiacutevel diante das inuacutemeras
possibilidades Foram decisotildees difiacuteceis posto o ineditismo da pesquisa
Dr Fernando Luiz Zanoni Exemplo de pesquisador Exiacutemio
Meacutedico Veterinaacuterio ao lidar com nossas ovelhas Sem vossa periacutecia e
organizaccedilatildeo certamente natildeo conseguiriacuteamos concluir as cirurgias deste
projeto
Dra Ana Cristina Breithaupt Faloppa Pela busca de meios e
modos para estudar a inflamaccedilatildeo em ovinos Pela orientaccedilatildeo durante o
processamento e anaacutelise das nossas amostras
Aos colegas Ana Cristina Aliman Arashiro e Petronio Generoso
Thomaz Companheiros dos procedimentos ciruacutergicos estivemos juntos
desde os primeiros estudos pilotos Sem vossas presenccedilas muitos
experimentos natildeo seriam exequiveis Gratidatildeo imensa pelos incentivos e
solidariedade
Agradecimentos
Ao Bolsista FAPESP de iniciaccedilatildeo cientiacutefica e Acadecircmico de
Medicina Marcelo Vaidotas Pinto Vossa ampla participaccedilatildeo nesta
pesquisa foi fundamental para que metas difiacuteceis fossem alcanccediladas
A Raphael dos Santos Coutinho e Silva pesquisador do
Laboratoacuterio de Investigaccedilatildeo Meacutedica da Faculdade de Medicina da USP
Pela competecircncia no cuidado com as amostras fetais e na participaccedilatildeo
direta nas coletas de dados
Aos competentes perfusionistas Ana Paula Noronha da Silva e
Giuliano Gentile Padilha da Silva Pela colaboraccedilatildeo no desenvolvimento
do mini circuito para circulaccedilatildeo extracorpoacuterea fetal
A Banca avaliadora da Qualificaccedilatildeo Profs Alfredo Inaacutecio
Fiorelli Marcelo Biscegli Jatene e Luiz Felipe Pinho Moreira pela
assertividade das sugestotildees pertinentes e estiacutemulo para a lapidaccedilatildeo desta
Tese
Aos colegas pesquisadores do Laboratoacuterio de Investigaccedilatildeo Meacutedica
da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo aos
funcionaacuterios da Cirurgia Experimental do Instituto do Coraccedilatildeo do
Hospital das Cliacutenicas ndash InCor e as minhas incentivadoras e apoiadoras
da secretaria da Poacutes-Graduaccedilatildeo Sem vosso empenho e apoio natildeo teria
conseguido cumprir esta caminhada
A Diretoria da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo
Paulo e do Instituto do Coraccedilatildeo Sem a fortaleza destas Instituiccedilotildees nada
seria possiacutevel Tenho orgulho de ter sido acolhido nestas Casas
A Fundaccedilatildeo de Apoio agrave Pesquisa do Estado de Satildeo Paulo por
financiar este projeto Sem a forccedila motriz deste Estado de Satildeo Paulo eu
natildeo existiria como especialista e como pesquisador Meu amor por esta
Terra
EPIacuteGRAFE
Epiacutegrafe
ldquoCuidado com gente que natildeo tem duacutevida
Gente que natildeo tem duacutevida natildeo eacute capaz de inovar de reinventar natildeo eacute
capaz de fazer de outro modo
Gente que natildeo tem duacutevida soacute eacute capaz de repetirrdquo
ldquoQuem sabe divide
Quem natildeo sabe perguntardquo
Mario Sergio Cortella
NORMATIZACcedilAtildeO ADOTADA
Normatizaccedilatildeo adotada
Esta tese estaacute de acordo com as seguintes normas em vigor no momento de sua
publicaccedilatildeo
Referecircncias adaptado de International Committee of Medical Journals Editors
(Vancouver)
Universidade de Satildeo Paulo Faculdade de Medicina Divisatildeo de Biblioteca e
Documentaccedilatildeo Guia de apresentaccedilatildeo de dissertaccedilotildees teses e monografias Elaborado
por Anneliese Carneiro da Cunha Maria Julia de ALFreddi Maria FCrestana
Marinalva de Souza Aragatildeo Suely Campos Cardoso Valeacuteria Vilhena 3ordf ed Satildeo Paulo
Divisatildeo de Biblioteca e Documentaccedilatildeo 2011
Abreviatura dos tiacutetulos e perioacutedicos de acordo com List of Journals Indexed in Index
Medicus
SUMAacuteRIO
Sumaacuterio
Lista de figuras
Lista de tabelas
Resumo
Summary
1 INTRODUCcedilAtildeO 01
11 Patogecircnese das cardiopatias congecircnitas 05
12 Benefiacutecio Terapecircutico 07
13 Circulaccedilatildeo Extracorpoacuterea Fetal e Siacutendrome da Resposta Inflamatoacuteria 08
14 Siacutendrome da Resposta Inflamatoacuteria e Preacute-Condicionamento Isquecircmico 16
2 OBJETIVOS 24
21 Objetivo primaacuterio 25
22 Objetivo secundaacuterio 25
3 MEacuteTODO 26
31 Grupo Controle negativo 27
32 Grupo Controle positivo 28
33 Grupo Preacute-condicionado (PCIR) 29
34 Anestesia 30
35 Procedimento 32
36 Instalaccedilatildeo da CEC fetal 33
37 Coleta de Amostras Sanguiacuteneas 36
38 Avaliaccedilatildeo do Processo Inflamatoacuterio 36
381 Avaliaccedilatildeo Histoloacutegica 36
3811 Avaliaccedilatildeo Histoloacutegica dos Pulmotildees 37
Sumaacuterio
3812 Avaliaccedilatildeo Histoloacutegica da Placenta 39
382 Avaliaccedilatildeo Imuno-Histoquiacutemica 39
383 Ensaio de Imunoadsorccedilatildeo Enzimaacutetica (ELISA) 40
39 Anaacutelise estatiacutestica 41
4 RESULTADOS 42
41 Avaliaccedilatildeo hemodinacircmica 43
42 Avaliaccedilatildeo Metaboacutelica 46
43 Avaliaccedilatildeo do processo inflamatoacuterio 51
431 Avaliaccedilatildeo Histoloacutegica 51
432 Imuno-histoquiacutemica da Placenta ndash Interstiacutecio 55
433 Imuno-histoquiacutemica da Vasculatura Placentaacuteria 58
434 Imuno-histoquiacutemica dos Pulmotildees Fetais 61
435 Ensaio de Imunoadsorccedilatildeo Enzimaacutetica (ELISA) 64
5 DISCUSSAtildeO 71
51 Preacute-condicionamento isquecircmico remoto 73
52 Mini Circuito da CEChelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 74
53 Hemodinacircmica Fetalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 77
54 Metabolismo Fetal 79
55 Processo Inflamatoacuterio Fetal 80
56 Limitaccedilotildees do Estudo 83
57 Implicaccedilotildees Cliacutenicas 85
58 Perspectivas de futuro 86
6 CONCLUSOtildeES 89
Sumaacuterio
7 ANEXOS 91
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 130
LISTA DE FIGURAS
Lista de figuras
Figura 1 Tromboxane e prostaglandina E2 11
Figura 2 Siacutendrome da Resposta Inflamatoacuteria Sistecircmica 13
Figura 3 Mecanismos dependentes do endoteacutelio 17
Figura 4 Mecanismos de amplificaccedilatildeo de resposta inflamatoacuteria local 18
Figura 5 Fluxograma do preacute-condicionamento isquecircmico remoto 20
Figura 6 Mecanismos neuronal e humoral de proteccedilatildeo remota 21
Figura 7 Mecanismo humoral de proteccedilatildeo remota do miocaacuterdio 22
Figura 8 Cronograma do grupo Controle negativo 28
Figura 9 Cronograma do grupo Controle positivo 29
Figura 10 Cronograma do grupo Preacute-condicionado 30
Figura 11 Anestesia peridural da ovelha 31
Figura 12 Cateterismo dos vasos axilares fetais 32
Figura 13 Exposiccedilatildeo do coraccedilatildeo fetal por toracotomia mediana 33
Figura 14 Bomba Rotaflow da circulaccedilatildeo extracorpoacuterea fetal 35
Figura 15 Mini-circuito da circulaccedilatildeo extracorpoacuterea fetal 35
Figura 16 Fotomicrografia do pulmatildeo fetal 38
Figura 17 Frequecircncia Cardiacuteaca dos fetos 43
Figura 18 Pressatildeo arterial meacutedia dos fetos 44
Figura 19 Fluxo sanguiacuteneo da circulaccedilatildeo extracorpoacuterea 45
Figura 20 pH dos fetos 46
Figura 21 Pressatildeo de oxigecircnio arterial dos fetos 47
Figura 22 Pressatildeo de dioacutexido de carbono arterial dos fetos 48
Figura 23 Saturaccedilatildeo de oxigecircnio arterial dos fetos 49
Lista de figuras
Figura 24 Bicarbonato de Soacutedio arterial dos fetos 50
Figura 25 Lactato arterial dos fetos 51
Figura 26 Percentual da espessura das arteriacuteolas bronquiolares fetais 52
Figura 27 Percentual da aacuterea dos septos interlobulares dos pulmotildees
fetais
53
Figura 28 Fraccedilatildeo da aacuterea dos nuacutecleos das ceacutelulas placentaacuterias 54
Figura 29 Fraccedilatildeo da aacuterea dos vasos placentaacuterios 55
Figura 30 Valores percentuais ICAM-1(interstiacutecio placenta) 56
Figura 31 Valores percentuais VCAM-1(interstiacutecio placenta) 57
Figura 32 Valores percentuais receptor TLR (interstiacutecio placenta) 58
Figura 33 Valores percentuais ICAM-1 (vasculatura placentaacuteria) 59
Figura 34 Valores percentuais VCAM-1 (vasculatura placentaacuteria) 60
Figura 35 Valores percentuais receptor TLR (vasculatura placentaacuteria) 61
Figura 36 Valores percentuais ICAM-1 (Pulmotildees) 62
Figura 37 Valores percentuais VCAM-1 (Pulmotildees) 63
Figura 38 Valores percentuais receptor TLR (Pulmotildees) 64
Figura 39 Valores seacutericos de Tromboxana fetal 65
Figura 40 Valores seacutericos de Prostaglandina E2 fetal 66
Figura 41 Valores seacutericos de TNF-α fetal 67
Figura 42 Valores seacutericos de Interleucina-1 fetal 68
Figura 43 Valores seacutericos de Interleucina-6 fetal 69
Figura 44 Valores seacutericos de Interleucina-10 fetal 70
LISTA DE TABELAS
Lista de tabelas
Tabela 1 Cardiopatias congecircnitas passiacuteveis de tratamento preacute-natal 04
Tabela 2 Peso dos animais 27
Tabela 3 Coleta de amostras para avaliar gases sanguiacuteneos fetais 36
LISTA DE ABREVIATURAS
Lista de abreviaturas
C Complemento
C3a Complemento 3 ativado
C5a Complemento 5 ativado
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea
COBEA Coleacutegio Brasileiro de Experimentaccedilatildeo Animal
COX Ciclooxigenase
ELISA Ensaio de Imunoadsorccedilatildeo Enzimaacutetica
HE Hematoxilina-Eosina
ICAM Moleacutecula de Adesatildeo Intercelular (ou CD54)
IL-1β Interleucina 1-Beta
IL-6 Interleucina 6
IL-10 Interleucina 10
IR IsquemiaReperfusatildeo
LTB4 Leucotrieno B4
LPS Lipopolissacaacuterides
NF-Κb Fator nuclear Kappa B
NO Oacutexido Niacutetrico
PaCO2 Pressatildeo parcial de dioacutexido de carbono arterial
PAF Fator de ativaccedilatildeo plaquetaacuteria
Lista de abreviaturas
PaO2 Pressatildeo parcial de oxigecircnio arterial
PCIR Preacute-condicionamento isquecircmico remoto
PECAM Moleacutecula de adesatildeo celular endotelial plaquetaacuteria
PGE Prostaglandina
pH Potencial de iacuteons hidrogecircnio
SRIS Siacutendrome da resposta inflamatoacuteria sistecircmica
SIV Septo Interventricular
TBX Tromboxana
TLR Receptor Toll-Like
TNF-α Fator de necrose tumoral alfa
VCAM Moleacutecula de Adesatildeo Vascular
RESUMO
Resumo
Guedes MGA Avaliaccedilatildeo do processo inflamatoacuterio induzido pela circulaccedilatildeo
extracorpoacuterea em fetos de ovinos submetidos ao preacute-condicionamento
isquecircmico remoto [tese] Satildeo Paulo Faculdade de Medicina Universidade de
Satildeo Paulo 2019
Fundamentos A Siacutendrome da Resposta Inflamatoacuteria Sistecircmica (SRIS) permanece
como uma das principais causas de disfunccedilatildeo de oacutergatildeos associada agrave circulaccedilatildeo
extracorpoacuterea (CEC) na maioria dos pacientes submetidos agrave cirurgia cardiacuteaca
especialmente em neonatos submetidos agrave correccedilatildeo de cardiopatias congecircnitas com
auxiacutelio de CEC A circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) neonatal eacute uma ferramenta
essencial para a correccedilatildeo ciruacutergica de grande parte das cardiopatias congecircnitas
Apesar dos avanccedilos importantes na teacutecnica a CEC geralmente promove uma lesatildeo
multi-oacutergatildeos cujo mecanismo inclui a lesatildeo de isquemia-reperfusatildeo (IR) e a resposta
inflamatoacuteria sistecircmica Na arena cliacutenica a complicaccedilatildeo mais importante poacutes-CEC
neonatal consiste na lesatildeo pulmonar e a disfunccedilatildeo respiratoacuteria com consequente
congestatildeo vascular pulmonar e aumento do liquido intersticial No cenaacuterio fetal a
disfunccedilatildeo placentaacuteria representa a principal causa de morbi-mortalidade durante e
apoacutes a CEC fetal O preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR) tem sido aplicado
como alternativa terapecircutica capaz de mitigar os danos teciduais consequentes ao
processo inflamatoacuterio desencadeado pela lesatildeo de IR e proteger tecidos agrave distacircncia da
isquemia subsequente No entanto o impacto desta estrateacutegia natildeo foi ainda
demonstrado na CEC fetal para determinar se esta forma de intervenccedilatildeo terapecircutica
natildeo-invasiva poderia oferecer uma proteccedilatildeo multi-oacutergatildeos fetais como os pulmotildees e a
placenta Objetivo Testar a hipoacutetese de que o PCIR em fetos de ovinos submetidos a
CEC reduz a inflamaccedilatildeo sistecircmica fetal e a disfunccedilatildeo placentaacuteria Meacutetodo Foram
estudados 18 fetos de ovinos com pesos comparaacuteveis (pgt087) divididos em 3
grupos Controle Negativo (268kg plusmn 02kg) CEC simples isto eacute fetos submetidos agrave
CEC sem PCIR (298kg plusmn 04kg) e Grupo PCIR que contempla fetos submetidos ao
PCIR antes de serem submetidos agrave CEC (296kg plusmn 04kg) O PCIR foi realizado antes
da manipulaccedilatildeo ciruacutergica fetal com quatro ciclos de isquemia intermitente de um dos
membros traseiros (cinco minutos de garroteamento do membro alternados com dois
minutos de reperfusatildeo) Ambos os grupos de estudo foram submetidos agrave CEC
normoteacutermica durante 30 minutos O perfusato foi composto de Ringer simples (6133
ml plusmn 657 ml) aquecido (38ordm C) Os fetos foram monitorizados durante 120 minutos
Resumo
apoacutes a CEC Foram analisados os marcadores inflamatoacuterios sistecircmicos fetais trocas
gasosas atraveacutes da placenta e alteraccedilotildees morfoloacutegicas da placenta e dos pulmotildees
fetais Resultados Foi observada uma queda progressiva da pressatildeo arterial
sistecircmica dos animais do grupo CEC simples ao longo do protocolo em relaccedilatildeo ao
grupo Controle Negativo (p=0006) O grupo PCIR natildeo diferiu dos demais grupos
(plt053) O maior fluxo sanguiacuteneo da CEC fetal foi atingido no grupo PCIR (1914 plusmn 36
mlmin-1Kg-1) quando comparado ao grupo CEC simples (1370 plusmn 163 mlmin-1Kg-1
p=00002) Quanto agrave funccedilatildeo placentaacuteria a partir do estabelecimento da CEC ambos
os grupos de estudo (Controle Positivo e PCIR) evoluiacuteram com uma queda significativa
da saturaccedilatildeo de oxigecircnio arterial em relaccedilatildeo ao grupo Controle Negativo (plt004)
sendo pior no grupo CEC simples em relaccedilatildeo ao grupo PCIR (p=002) Em relaccedilatildeo agrave
avaliaccedilatildeo metaboacutelica os animais submetidos a CEC com ou sem PCIR
desenvolveram acidose mista progressiva (plt00001) niacuteveis inferiores de bicarbonato
de Soacutedio (plt00001) e hiperlactatemia (plt00003) quando comparados ao grupo
Controle Negativo A avaliaccedilatildeo histoloacutegica dos pulmotildees natildeo evidenciou diferenccedilas
significativas em relaccedilatildeo ao edema interlobular (p=0589) poreacutem foi observado maior
espessamento de parede das arteriacuteolas bronquiolares no grupo da CEC simples
quando comparadas aos demais grupos (p=0009) A avaliaccedilatildeo imuno-histoquiacutemica do
receptor Toll-Like-4 (TLR-4) e das moleacuteculas de adesatildeo intercelular-1 (ICAM-1) e
vascular-1 (VCAM-1) nos pulmotildees fetais natildeo evidenciou diferenccedilas significativas entre
os grupos Em relaccedilatildeo agrave placenta houve um adensamento da fraccedilatildeo de aacuterea dos
nuacutecleos das ceacutelulas similar entre os trecircs grupos (p=091) Entretanto foi observado um
menor percentual de aacuterea de vasculatura intersticial no grupo CEC simples sinal
indireto de maior edema placentaacuterio neste grupo (plt004) A anaacutelise imuno-
histoquiacutemica dos marcadores inflamatoacuterios ICAM-1 VCAM-1 e TLR-4 no interstiacutecio
placentaacuterio tambeacutem natildeo evidenciou diferenccedilas significativas entre os grupos no
momento final do protocolo embora tenha sido observada maior expressatildeo da
moleacutecula ICAM-1 na vasculatura placentaacuteria de ambos os grupos de estudo Os niacuteveis
seacutericos dos marcadores proacute-inflamatoacuterios tromboxana A2 e Interleucina-1 do grupo
PCIR foram significativamente menores que aqueles do grupo CEC simples uma hora
apoacutes a CEC (plt001) Os valores seacutericos da Prostaglandina E2 e Interleucina-6 do
grupo PCIR foram significativamente maiores que os valores do grupo CEC simples
tambeacutem uma hora apoacutes a CEC (p=002) Os marcadores proacute-inflamatoacuterios
Interleucina-10 e Fator de Necrose Tumoral Alfa natildeo apresentaram variaccedilotildees
significativas entre os grupos ou durante os diversos tempos do protocolo (pgt 008)
Conclusatildeo O PCIR preservou melhor a hemodinacircmica fetal permitindo maior fluxo
Resumo
sanguiacuteneo durante a CEC fetal A expressatildeo dos marcadores inflamatoacuterios nos tecidos
pulmonar e placentaacuterio apoacutes a CEC fetal natildeo foi modificada pelo PCIR embora o
grupo PCIR tenha apresentado menores valores seacutericos de marcadores proacute-
inflamatoacuterios tromboxana A2 (TXA2) e interleucina-1 (IL-1β) Paradoxalmente o PCIR
natildeo impediu a elevaccedilatildeo dos marcadores proacute-inflamatoacuterios Interleucina-6 e
Prostaglandina E2 Esta forma de terapia natildeo invasiva PCIR natildeo impediu a disfunccedilatildeo
placentaacuteria nem a hipoperfusatildeo tecidual em fetos de ovinos submetidos agrave circulaccedilatildeo
extracorpoacuterea embora o edema placentaacuterio e a saturaccedilatildeo de oxigecircnio tenham sido
melhor preservados nos fetos submetidos ao PCIR
Descritores cirurgia cardiacuteaca cardiologia fetal circulaccedilatildeo extracorpoacuterea feto
precondicionamento isquecircmico isquemia reperfusatildeo placenta inflamaccedilatildeo ovinos
SUMMARY
Summary
Guedes MGA Assessment of inflammatory process induced by extracorporeal
circulation in fetal lambs submitted to remote ischemic preconditioning [thesis]
Satildeo Paulo ―Faculdade de Medicina Universidade de Satildeo Paulo 2019
Background Systemic inflammatory response Syndrome (SIRS) remains one of the
major causes of cardiopulmonary bypass (CPB) associated organ injury in the majority
of patients undergoing cardiovascular surgery especially in neonates submitted to
surgical correction of congenital heart lesions with CPB support Despite significant
advances in the technique CPB is still complicated by multisystem injury the
mechanisms of which include ischemiandashreperfusion (IR) injury and a detrimental
systemic inflammatory response In the clinical arena pulmonary injury and dysfunction
remain important complication after CPB with consequent pulmonary vascular
congestion and increase in interstitial fluid In the fetal scenario placental dysfunction
remains the major cause of mortality during and after fetal CPB Remote ischemic
preconditioning (RIPC) has been applied as an alternative therapy to attenuate tissue
injury related to the effects of inflammatory mediators triggered by IR injury The
preconditioning stimulus has systemic effects to protect distant tissues from
subsequent ischemia At the present the impact of this strategy has not been yet
demonstrated on fetal CPB to determine whether this non-invasive therapeutic
intervention can offer fetal multi-organ protection such as the lungs and placenta
Objective To test the hypothesis that RIPC applied to fetal lambs under CPB reduces
fetal systemic inflammation and placental dysfunction Method 18 fetal lambs with
comparable weights (p gt 087) were divided into 3 groups Negative Control (268kg plusmn
02kg) Sham (CPB without RIPC 298kg plusmn 04kg) and RIPC Group (CPB plus RIPC
296kg plusmn 04kg) RIPC stimulus was applied prior to fetal surgical manipulation with
tourniquet occlusion of blood flow to one hind limb with four cycles of 5-minute
occlusion followed by 2-minute reperfusion Animals from both study groups underwent
30 minutes of normothermic CPB Blood-free priming solution consisted of only warm
Ringer Solution (6133 ml plusmn 657 ml 38deg C) Fetuses were monitored for 120 minutes
after CPB Fetal systemic inflammatory markers fetal gas exchange and
morphological changes of the placenta and fetal lungs were assessed Results There
was a progressive decrease of the systemic blood pressure in the Sham group
throughout the protocol as compared to Negative Control group (p= 0006) The RIPC
group did not differ from the other groups (plt053) Animals from the RIPC group
reached highest blood flow during CPB (1914 plusmn 360 mlmin-1Kg-1) when compared
to Sham group (1370 plusmn 163 mlmin-1Kg-1 p = 00002) Regarding placental function
Summary
both groups (Sham and RIPC) developed a significant decrease in arterial oxygen
saturation since the very beginning of CPB as compared to the Negative Control group
(P lt004) That change was even worse in the Sham group when compared to PCIR
group (p=002) Concerning metabolic assessment the animals from both study groups
developed progressive mixed acidosis (plt00001) lower levels of sodium bicarbonate
(plt00001) and hyperlactatemia (plt00003) when compared to Negative Control
group Histological assessment of fetal lungs did not show significant differences of
interlobular inflammatory edema among the three groups (pgt005) although the
animals from Sham group presented increased thickness of the bronchiolar arterioles
when compared to the other groups (p=0009) Fetal lung immunohistochemical
assessment of Toll-Like Receptor-4 (TLR-4) as well as the intercellular adhesion
molecule ICAM-1 and the vascular adhesion molecule VCAM-1 did not show significant
differences among the three groups Regarding the area fraction of the placental
cellular nuclei there was no significant differences among the three groups (p=091)
However Sham group presented with a smaller area fraction of interstitial vasculature
an indirect signal of increased placental edema (plt004) The analysis of placental
interstitial inflammatory markers ICAM-1 VCAM-1 and TLR-4 did not show significant
differences among the three groups at the end of the protocol although an increased
expression of ICAM-1 was observed in the placental perivascular area of both study
groups The pro-inflammatory thromboxane A2 and interleukin-1 levels were
significantly lower in the RIPC group than in Sham group at 60-minute post-CPB
(plt001) Prostaglandin E2 and interleukin-6 levels were significantly higher in the
RIPC group than in the Sham group at 60-minute post-CPB (p=002) Tumor necrosis
factor-α and interleukin-10 did not show significant differences among the three groups
nor throughout the protocol (pgt008) Conclusion RIPC better preserved fetal
hemodynamics allowing for increased blood flow during fetal CPB The expression of
inflammatory markers on placenta and fetal lungs were not modified by RIPC after
CPB although the RIPC group presented with lower values of pro-inflammatory
markers thromboxane A2 and Interleukin-1 Paradoxically the RIPC did not prevent the
increase of the pro-inflammatory markers interleukin-6 and Prostaglandin E2 The
RIPC non-invasive therapy did not prevent placental dysfunction or tissue
hypoperfusion in fetal lambs under CPB although placental edema and oxygen
saturation were better preserved in fetuses submitted to RIPC
Descriptors cardiac surgery fetal cardilogy extracorporeal circulation fetal ischemic
preconditioning ischemia reperfusion placenta inflammation ovine
1- INTRODUCcedilAtildeO
Introduccedilatildeo 2
As cardiopatias congecircnitas satildeo definidas como defeitos cardiacuteacos
estruturais de cacircmaras vasos da base valvas tecido condutor eou coronaacuterias
estabelecidos durante o desenvolvimento deste oacutergatildeo As cardiopatias
congecircnitas representam o maior problema de sauacutede global A incidecircncia de
cardiopatias congecircnitas varia entre 6 a 9 por 1000 nascidos vivos1 Os defeitos
cardiovasculares satildeo os mais comuns (28) dentre todos os defeitos
congecircnitos maiores e determinam maior incidecircncia de oacutebitos dentre as
malformaccedilotildees observadas ao nascimento2 As cardiopatias congecircnitas
complexas representam 25 dos defeitos cardiovasculares e podem se
manifestar clinicamente ainda na vida intrauterina ou mais frequentemente no
periacuteodo neonatal precoce (0 a 6 dias de vida) quando cursam com elevada
morbimortalidade e permanecircncia prolongada em unidade de terapia
intensiva34 Segundo a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede os defeitos cardiacuteacos
congecircnitos respondem por 42 dos oacutebitos infantis e se tornaram a principal
causa de mortalidade infantil5 Por estas caracteriacutesticas peculiares desta
populaccedilatildeo satildeo observados altos custos com diagnoacutestico e terapecircutica ainda
que os neonatos acometidos recebam intervenccedilatildeo precoce em centros de
excelecircncia Segundo Pinto Jr et al estima-se uma demanda de 28846 novos
casos de cardiopatias congecircnitas no Brasil por ano Em torno de 20 dos
casos a cura eacute espontacircnea estando relacionada a defeitos menos complexos
e de repercussatildeo hemodinacircmica discreta A necessidade meacutedia de cirurgia
cardiovascular em congecircnitos no Brasil eacute da ordem de 23077
procedimentosano fazendo parte desta estimativa aleacutem dos novos
nascimentos com cardiopatia congecircnita as reintervenccedilotildees Existe uma
Introduccedilatildeo 3
demanda reprimida estimada em 65 dos casos novos Somente no estado de
Satildeo Paulo existe uma demanda de aproximadamente 5400 cirurgias
cardiacuteacas pediaacutetricas por ano com um deacuteficit de aproximadamente 2300
cirurgias anuais6
A busca por menor morbimortalidade nas intervenccedilotildees ciruacutergicas eacute
constante e disseminada por todas as aacutereas do conhecimento cientiacutefico
Determinadas cardiopatias congecircnitas complexas tecircm apresentado melhor
resultado terapecircutico por meio de uma abordagem mais precoce e
intervencionista Desde a deacutecada de 80 tem-se buscado intervir de modo cada
vez mais precoce Para se atingir tais objetivos intervenccedilotildees diversas tecircm sido
indicadas no periacuteodo neonatal e de forma ainda restrita no feto cardiopata O
maior domiacutenio da proteccedilatildeo do miocaacuterdio imaturo da hipotermia profunda e da
parada circulatoacuteria viabilizou o tratamento ciruacutergico definitivo nos primeiros dias
de vida permitindo desenvolvimento cardiacuteaco poacutes-natal adequado evitando-se
assim as sequelas da cianose crocircnica e hiperfluxo pulmonar com o
restabelecimento da fisiologia e anatomia cardiovascular normal no periacuteodo
neonatal Entretanto apesar dessa abordagem precoce ainda existem
pacientes portadores de lesotildees cardiacuteacas complexas que perdem a
oportunidade do tratamento ciruacutergico no momento adequado ou satildeo
submetidos a diversas cirurgias paliativas evoluindo com prognoacutestico incerto
em longo prazo Neste sentido a intervenccedilatildeo cardiacuteaca durante a vida
intrauterina pode suprir esta importante lacuna789
A experiecircncia acumulada com o ecocardiograma fetal tem
proporcionado um melhor entendimento da histoacuteria natural de cardiopatias
detectadas no uacutetero10 Atualmente vaacuterias cardiopatias congecircnitas podem ser
Introduccedilatildeo 4
precisamente diagnosticadas pelo ecocardiograma em torno da 18a semana de
gestaccedilatildeo atraveacutes da parede abdominal ou ateacute mesmo em torno de 11 a 13
semanas de gestaccedilatildeo pela via transvaginal11 De um modo geral o exame eacute
realizado entre 16 e 24 semanas de gestaccedilatildeo Portanto haacute uma boa janela
para a intervenccedilatildeo fetal entre 20 a 26 semanas de gestaccedilatildeo Em 2014 Yaun
propocircs uma atualizaccedilatildeo sobre intervenccedilotildees terapecircuticas aplicaacuteveis a fetos com
defeitos cardiacuteacos congecircnitos12 Exemplos incluem a siacutendrome da hipoplasia
de cacircmaras esquerdas com septo atrial iacutentegro ou restritivo obstruccedilotildees da via
de saiacuteda dos ventriacuteculos como a estenose aoacutertica grave ou atresia pulmonar
com septo interventricular iacutentegro (Tabela 1)
Tabela 1- Cardiopatias congecircnitas passiacuteveis de tratamento preacute-natal
Hipofluxo direito - Estenose pulmonar grave com SIV iacutentegro
- Doenccedila de Ebstein
Hipofluxo esquerdo - Estenose aoacutertica grave
- Forame oval restritivo ou ocluiacutedo
Arritmias fetais - Bloqueio aacutetrio-ventricular total
SIV = septo interventricular
Distuacuterbios do ritmo cardiacuteaco fetal como o bloqueio atrioventricular total
congecircnito tambeacutem continuam sendo uma afecccedilatildeo problemaacutetica
principalmente quando associados a frequecircncias cardiacuteacas muito baixas
(menores que 50 bpm) e hidropisia fetal com mortalidade fetal e neonatal
elevadas1314 Quando houver evidecircncias ecocardiograacuteficas de deterioraccedilatildeo dos
paracircmetros hemodinacircmicos desenvolvimento ou aumento da hidropisia
apesar da administraccedilatildeo de dexametasona ou salbutamol o proacuteximo passo
Introduccedilatildeo 5
loacutegico deve ser o implante de marcapasso preacute-natal1516 Entretanto para se
considerar a intervenccedilatildeo preacute-natal nesses fetos o diagnoacutestico e
encaminhamento precoces satildeo imperativos17 O ecocardiograma fetal permite
distinguir aquelas cardiopatias que poderiam eventualmente ser abordadas
atraveacutes da intervenccedilatildeo intrauterina auxiliando natildeo apenas no manuseio cliacutenico
do feto como tambeacutem na decisatildeo da via do parto e o planejamento do mesmo
em centro de alta complexidade para tratamento especializado181920
Em 2016 Riera-Kinkel propocircs a expressatildeo ―a terceira onda da cirurgia
cardiacuteaca vivida na atualidade como a etapa da explosatildeo tecnoloacutegica que se
inicia com os procedimentos toracoscoacutepicos e posteriormente com o uso da
roboacutetica firmando o conceito de reduzir o trauma ciruacutergico com cirurgias
minimamente invasivas21 Paralelamente estabeleceram-se os procedimentos
hiacutebridos para tratar determinadas cardiopatias congecircnitas e finalmente a
cirurgia cardiacuteaca intrauterina como alternativa interessante a partir do momento
em que o procedimento se torna factiacutevel para fetos com elevado risco de oacutebito
pela cardiopatia congecircnita O objetivo principal de intervenccedilatildeo preacute-natal
consiste na reversatildeo do processo patoloacutegico para preservar ou recuperar a
estrutura cardiacuteaca e sua funccedilatildeo modificando assim a histoacuteria natural da
cardiopatia de modo que a gravidade da doenccedila poacutes-natal seja
substancialmente reduzida
11 Patogecircnese das cardiopatias congecircnitas
Ao se considerar a intervenccedilatildeo intrauterina eacute importante citar os
possiacuteveis mecanismos envolvidos na patogecircnese das cardiopatias congecircnitas
Introduccedilatildeo 6
fisiologia cardiovascular fetal normal e as alteraccedilotildees hemodinacircmicas que
podem ocorrer com as anomalias cardiacuteacas congecircnitas De acordo com a
teoria da moldagem hemodinacircmica existe uma relaccedilatildeo entre a forma e a
funccedilatildeo do coraccedilatildeo fetal em crescimento principalmente nos uacuteltimos estaacutegios
do desenvolvimento fetal22 A formaccedilatildeo intrauterina normal do sistema
cardiovascular estaacute intimamente relacionada com o estiacutemulo pressoacuterico e
volumeacutetrico da corrente sanguiacutenea nas paredes do coraccedilatildeo fetal contribuindo
para o tamanho e posiccedilatildeo dos grandes vasos dimensotildees das cacircmaras
cardiacuteacas e ateacute mesmo para o tamanho do orifiacutecio valvar Os defeitos
primaacuterios satildeo estabelecidos durante a morfogecircnese cardiacuteaca isto eacute durante as
oito primeiras semanas de vida intrauterina2324 Portanto qualquer obstruccedilatildeo
intracardiacuteaca seja no niacutevel do forame oval ductus arteriosus ou valvas
cardiacuteacas ou ateacute mesmo uma complacecircncia ventricular diminuiacuteda podem
alterar dramaticamente o volume de sangue atraveacutes das cacircmaras cardiacuteacas
Os defeitos secundaacuterios satildeo consequecircncia de um fluxo sanguiacuteneo inadequado
somado a outros mecanismos (pressatildeo e volume)2526 Esta situaccedilatildeo gera uma
lesatildeo secundaacuteria gradual e progressiva que se manifesta tardiamente
alterando significantemente a anatomia poacutes-natal O grau de hipoplasia da
estrutura afetada representa o principal fator determinante do insucesso apoacutes a
intervenccedilatildeo neonatal convencional Infere-se dos conceitos de defeitos primaacuterio
e secundaacuterio que intervenccedilotildees sobre os defeitos primaacuterios podem minimizar os
defeitos secundaacuterios
Vaacuterios centros de pesquisa buscam maximizar a sobrevida dos
pacientes portadores de cardiopatias congecircnitas complexas O embasamento
racional aponta para a abordagem terapecircutica intra-uterina como estrateacutegia a
Introduccedilatildeo 7
ser aplicada O tratamento durante o estaacutegio inicial de desenvolvimento pode
representar maior chance de sobrevida para estes pacientes Muitas destas
lesotildees complexas como as hipoplasias ventriculares ou dos grandes vasos
satildeo sequelas de lesotildees primaacuterias relativamente simples que ocorrem
precocemente no desenvolvimento fetal Caso estas lesotildees sejam abordadas e
corrigidas ainda na vida intrauterina complicaccedilotildees secundaacuterias poderiam ser
evitadas com melhora significante do prognoacutestico do paciente apoacutes o
nascimento Entretanto a cirurgia cardiacuteaca fetal ainda natildeo se consagrou como
meacutetodo padronizado de tratamento Infelizmente poucos satildeo os centros
referenciais no nosso paiacutes As intervenccedilotildees precoces via cateter e a triagem
por ultrassonografia natildeo satildeo universais num paiacutes de dimensotildees continentais
Nesta populaccedilatildeo de doentes buscam-se intervenccedilotildees capazes de sustar ou
minimizar os danos secundaacuterios agrave patologia inicial atraveacutes de teacutecnicas menos
agressivas para os tecidos com menor resposta inflamatoacuteria sistecircmica As
intervenccedilotildees por cateteres jaacute satildeo realidade resta superar as barreiras para a
implementaccedilatildeo da cirurgia cardiacuteaca fetal
12 Benefiacutecio Terapecircutico
Durante a fase embrionaacuteria o grau de divisatildeo celular do miocaacuterdio eacute
elevado Esta maior capacidade mitoacutetica das ceacutelulas cardiacuteacas fetais
proporcionaria melhor crescimento de cacircmaras ventriculares hipoplaacutesicas apoacutes
intervenccedilatildeo intrauterina Por outro lado apoacutes o nascimento a maior parte do
Introduccedilatildeo 8
crescimento ventricular ocorre por hipertrofia celular Portanto com o
restabelecimento do fluxo intra-cardiacuteaco normal durante a vida fetal haveria
uma maior possibilidade de se recuperar a anatomia da cacircmara afetada devido
a este potencial hiperplaacutesico Da mesma forma estudos da circulaccedilatildeo
coronariana fetal mostraram que quando o ventriacuteculo direito fetal foi submetido
agrave sobrecarga pressoacuterica ocorreu maior desenvolvimento do leito vascular
coronariano em resposta a este estiacutemulo27 Quando esta mesma sobrecarga foi
aplicada no ventriacuteculo do neonato a possibilidade de aumento da
vascularizaccedilatildeo coronariana foi menor que aquela observada na vida fetal28
Portanto existem motivos anatocircmicos e fisioloacutegicos para se considerar a
intervenccedilatildeo intrauterina em relaccedilatildeo agrave terapecircutica neonatal convencional
principalmente em lesotildees associadas a hipoplasia ventricular devido ao
potencial de crescimento e desenvolvimento das estruturas fetais
13 Circulaccedilatildeo Extracorpoacuterea Fetal e Siacutendrome da Resposta
Inflamatoacuteria
As pesquisas em cirurgia cardiacuteaca fetal foram iniciadas haacute quase
quatro deacutecadas2930 Como consenso geral as intervenccedilotildees cardiacuteacas via
cateter satildeo estrateacutegias loacutegicas para tratar determinadas cardiopatias
congecircnitas (Tabela 1 recomendaccedilatildeo classe IIb niacutevel de evidecircncia B C)
Entretanto certamente natildeo satildeo absolutamente resolutivas
Introduccedilatildeo 9
Intervenccedilotildees intra-cardiacuteacas sob visatildeo direta poderatildeo ser imperativas
quando outro meacutetodo natildeo for aplicaacutevel como por exemplo na atresia pulmonar
com septo ventricular iacutentegro estenose aoacutertica grave tetralogia de Fallot com
agenesia da valva pulmonar e doenccedila de Ebstein com grave insuficiecircncia
tricuacutespide e cardiomegalia importante com consequente compressatildeo do
parecircnquima pulmonar fetal A primeira aplicaccedilatildeo da circulaccedilatildeo extracorpoacuterea
(CEC) fetal em humanos foi realizada na Universidade de Stanford Califoacuternia
EUA em 2003 A cirurgia foi realizada por Hanley et al no terceiro trimestre
da gestaccedilatildeo em feto com diagnoacutestico de displasia da valva tricuacutespide
insuficiecircncia tricuacutespide grave cardiomegalia importante e hidropisia31 A Plastia
da valva tricuacutespide foi realizada com sucesso Entretanto a tentativa de
desmame da CEC natildeo foi coroada de ecircxito devido agrave atresia valvar pulmonar
anatocircmica considerada funcional no preacute-operatoacuterio Alguns aspectos
relevantes foram aprendidos a partir dessa experiecircncia a placenta tolerou bem
a intervenccedilatildeo ciruacutergica com auxiacutelio da CEC conduzida sem maiores problemas
teacutecnicos A maior limitaccedilatildeo foi relacionada ao tamanho das cacircnulas que
certamente necessita aprimoramento da induacutestria
Atualmente o principal foco das investigaccedilotildees vem sendo direcionado
para a fisiopatologia da circulaccedilatildeo extracorpoacuterea fetal indispensaacutevel para a
cirurgia cardiacuteaca fetal a ceacuteu aberto Estaacute claramente estabelecido que apoacutes
cirurgias cardiacuteacas complexas com auxiacutelio da CEC ocorre uma resposta
inflamatoacuteria importante32 o que provoca disfunccedilatildeo de oacutergatildeos e tecidos333435
Os primeiros estudos realizados na deacutecada de 80 demonstraram a
possibilidade de se instalar e desligar a CEC em fetos de ovelhas com menos
de 1500 gramas poreacutem com elevada mortalidade apoacutes o
Introduccedilatildeo 10
procedimento36373839 A principal complicaccedilatildeo da CEC fetal foi a disfunccedilatildeo
placentaacuteria Esta complicaccedilatildeo eacute neste momento o fator determinante maior da
mortalidade fetal em estudos experimentais Esta disfunccedilatildeo eacute caracterizada
pela diminuiccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo placentaacuterio de 40 para 15 do deacutebito
cardiacuteaco fetal decorrente do aumento da resistecircncia vascular placentaacuteria
Consequentemente as trocas gasosas deterioram-se acarretando acidose
respiratoacuteria progressiva e oacutebito fetal Por outro lado o leito vascular pulmonar
que normalmente recebe apenas 7 do deacutebito cardiacuteaco apresenta
vasodilataccedilatildeo acentuada durante a CEC40 Estas alteraccedilotildees provavelmente
estatildeo associadas agrave maacute perfusatildeo tecidual e acidose metaboacutelica fetal importante
secundaacuterias ao fenocircmeno de roubo de fluxo pulmonar A fisiopatologia da
disfunccedilatildeo placentaacuteria apoacutes a CEC fetal eacute multifatorial e inclui a produccedilatildeo de
prostanoacuteides induzida pela CEC disfunccedilatildeo endotelial ativaccedilatildeo de leucoacutecitos e
complemento e outras vias endovasculares vasoativas e inflamatoacuterias41 Haacute
sinergismo entre vaacuterios fatores para determinar disfunccedilatildeo orgacircnica42 Com o
objetivo de mitigar os efeitos nocivos da CEC fetal estudos experimentais
preacutevios revelaram alguns dos mecanismos da disfunccedilatildeo placentaacuteria43
Em primeiro lugar ocorre a liberaccedilatildeo de prostaglandinas vasoativas
tais como tromboxane e prostaglandina E2 importantes moduladores do tocircnus
vascular placentaacuterio (Figura 1) O bloqueio da siacutentese de prostaglandinas
vasoativas pela administraccedilatildeo de corticoides ou indometacina durante a CEC
fetal impede o aumento da resistecircncia vascular placentaacuteria o que favorece o
fluxo placentaacuterio e consequentemente a troca de gases sanguiacuteneos fetais4445
Em meados da deacutecada de 80 Assad e al estudaram as caracteriacutesticas
hemodinacircmicas da circulaccedilatildeo placentaacuteria em ovinos durante a CEC fetal 94647
Introduccedilatildeo 11
Estabeleceram que a resistecircncia vascular placentaacuteria eacute dependente do
fluxo sanguiacuteneo pela ausecircncia de mecanismo auto-regulatoacuterio ou inervaccedilatildeo da
vasculatura placentaacuteria A condiccedilatildeo de hipotermia promoveu aumento da
resistecircncia vascular placentaacuteria e consequentemente maior prejuiacutezo das
trocas gasosas
Figura 1- Tromboxane e prostaglandina E2 moduladores do tocircnus vascular placentaacuterio
COX Prostaglandina H2 sintase tambeacutem conhecida como Cicloxigenase TX Tromboxana
TXA2 Tromboxana A-2 PGG2 Prostaglandina G-2 PGH2 Prostaglandina H-2 PGI 2
Prostaglandina I-2 NO Oacutexido Niacutetrico INOS Oacutexido Niacutetrico Sintase
Por outro lado os efeitos sistecircmicos nocivos da CEC poacutes-natal satildeo
sabidamente resultantes do contato do sangue com a superfiacutecie do circuito
Assim a miniaturizaccedilatildeo do circuito de CEC fetal tem sido tambeacutem uma
prioridade teacutecnica4849 Para tanto foi desenvolvido um mini-circuito de CEC
Introduccedilatildeo 12
fetal sem oxigenador com uma bomba axial e perfusato sem sangue materno
para comparaccedilatildeo com circuitos convencionais (rolete e oxigenador) Os
autores estudaram a hemodinacircmica fetal e as trocas gasosas placentaacuterias A
miniaturizaccedilatildeo do circuito da CEC fetal permitiu a preservaccedilatildeo da funccedilatildeo
placentaacuteria quando comparado ao circuito convencional de CEC De fato um
dos mecanismos desencadeadores da resposta inflamatoacuteria humoral eacute a
exposiccedilatildeo do sangue ao circuito da CEC Ademais haacute relaccedilatildeo direta entre a
magnitude da inflamaccedilatildeo e o tempo de exposiccedilatildeo tamanho e
biocompatibilidade do circuito
Haacute duas estrateacutegias relacionadas ao binocircmio CEC - Siacutendrome da
Resposta Inflamatoacuteria Sistecircmica (SRIS) aplicaacuteveis agrave cirurgia cardiacuteaca fetal
minimizar a agressatildeo ao feto e modular a resposta inflamatoacuteria Conforme
ilustrado na figura 2 outros fatores coadjuvantes na disfunccedilatildeo placentaacuteria
durante e apoacutes a CEC fetal incluem a disfunccedilatildeo endotelial liberaccedilatildeo de
citocinas infiltraccedilatildeo de ceacutelulas inflamatoacuterias nos tecidos ativaccedilatildeo de neutroacutefilos
com degranulaccedilatildeo ativaccedilatildeo de plaquetas do sistema complemento e do
sistema de coagulaccedilatildeo aleacutem de outras vias inflamatoacuterias e vasoativas
determinando intensa resposta inflamatoacuteria manifestada pela Siacutendrome da
Resposta Inflamatoacuteria Sistecircmica50
Introduccedilatildeo 13
Figura 2- Fisiopatologia da Siacutendrome da Resposta Inflamatoacuteria Sistecircmica e disfunccedilatildeo orgacircnica
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea C Complemento IL Interleucina PMN Polimorfonucleares
PAF Fator de ativaccedilatildeo plaquetaacuteria TNF- Fator de Necrose Tumoral Alfa
A SRIS desencadeada pela resposta inflamatoacuteria inata apresenta-se
em graus variados de gravidade Pode apresentar uma resposta autolimitada
ou progredir para choque cardiogecircnico e falecircncia de muacuteltiplos oacutergatildeos A
vasodilataccedilatildeo perifeacuterica depleccedilatildeo de volume intravascular depressatildeo
miocaacuterdica e aumento do metabolismo determinam um desequiliacutebrio entre a
oferta e demanda de oxigecircnio resultando em hipoacutexia e choque
A inflamaccedilatildeo inicial eacute desencadeada pelo contato do sangue com a
superfiacutecie estranha do circuito da CEC que ativa o fator XII da cascata da
coagulaccedilatildeo51 O fator XII por sua vez ativa a calicreiacutena e bradicinina que
estimulam receptores β1 e β2 Consequentemente satildeo produzidos oacutexido
Introduccedilatildeo 14
niacutetrico eicosanoacuteides e citocinas proacute-inflamatoacuterias que tecircm seus niacuteveis
plasmaacuteticos elevados rapidamente5253 Estas citocinas associam-se ao
complemento e sistemas de contato ativando os leucoacutecitos5455
O segundo mecanismo de inflamaccedilatildeo associado a CEC relaciona-se a
isquemia e posterior reperfusatildeo de muacuteltiplos siacutetios da microcirculaccedilatildeo
inadequadamente perfundidos A isquemia-reperfusatildeo (IR) caracteristicamente
envolve a interaccedilatildeo entre neutroacutefilos e ceacutelulas endoteliais A lesatildeo endotelial
trombose microvascular e disfunccedilatildeo de oacutergatildeos satildeo caracteriacutesticos do
fenocircmeno da IR56575859
A disfunccedilatildeo microvascular induzida por IR tem sido descrita na maioria
dos oacutergatildeos e eacute reconhecida como um problema potencialmente seacuterio
encontrado durante uma variedade de procedimentos cliacutenicos e ciruacutergicos
como terapia tromboliacutetica transplante de oacutergatildeos angioplastia coronariana e
CEC60 As ceacutelulas endoteliais ativadas em todos os segmentos da
microcirculaccedilatildeo produzem mais radicais livres de oxigecircnio e menos oacutexido
niacutetrico no periacuteodo inicial poacutes reperfusatildeo
Isto representa o principal substrato fisiopatoloacutegico da inflamaccedilatildeo
consequente agrave IR O desequiliacutebrio resultante entre superoacutexido e oacutexido niacutetrico
em ceacutelulas endoteliais leva a liberaccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios (fator
ativador de plaquetas e fator de necrose tumoral) e agrave biossiacutentese de moleacuteculas
de adesatildeo favorecendo a adesatildeo de leucoacutecitos ao endoteacutelio
A interaccedilatildeo entre neutroacutefilos e ceacutelulas endoteliais inicia-se com a
marginaccedilatildeo dos neutroacutefilos na microcirculaccedilatildeo e seu acoplamento as ceacutelulas
endoteliais pela conjugaccedilatildeo entre moleacuteculas de adesatildeo da famiacutelia das inas (ina
E e ina P) moleacutecula 1 de adesatildeo intercelular (ICAM-1) e moleacutecula 1 de adesatildeo
Introduccedilatildeo 15
do endoteacutelio vascular (VCAM-1) expressas nas ceacutelulas endoteliais e as
integrinas expressas na superfiacutecie dos neutroacutefilos A expressatildeo dessas
moleacuteculas eacute resultado do processo de ativaccedilatildeo do endoteacutelio que ocorre em
condiccedilotildees de lesatildeo tecidual na presenccedila de subprodutos de microrganismos
(eg lipopolissacaridio - LPS) ou mediante contato com fatores provenientes
da resposta inflamatoacuteria como componentes das cascatas do complemento
coagulaccedilatildeo citocinas (IL-1 TNF-α) e mediadores como a histamina e o
leucotrieno B4 As integrinas satildeo proteiacutenas localizadas na superfiacutecie celular
mediadoras da adesatildeo entre neutroacutefilos e ceacutelulas endoteliais bem como entre
neutroacutefilos e proteiacutenas da matriz extracelular O acoplamento da Integrina a seu
ligante eacute primordial para que ocorra a migraccedilatildeo dos neutroacutefilos para os tecidos
As integrinas leucocitaacuterias interagem por meio de adesatildeo agraves moleacuteculas de
adesatildeo intercelular (ICAMs) presentes no endoteacutelio ativado Estas uacuteltimas por
sua vez satildeo caracterizadas por domiacutenios extracelulares relacionados agrave famiacutelia
das imunoglobulinas e induzidas no endoteacutelio ativado (ICAM-1 VCAM-1) no
endoteacutelio em repouso (ICAM-2) e nos leucoacutecitos ativados (PECAM) A moleacutecula
de adesatildeo intercelular-1 (ICAM-1) tambeacutem chamada de CD-54 (Cluster of
Differentiation 54) eacute uma glicoproteiacutena da superfamiacutelia imunoglobulina Os
receptores Toll-like (TLR) moleacuteculas de superfiacutecie presentes nas ceacutelulas de
defesa do organismo por sua vez satildeo responsaacuteveis pela geraccedilatildeo de sinais
que disparam uma seacuterie de eventos intracelulares envolvendo proteiacutenas e
fatores de transcriccedilatildeo de inuacutemeros genes A liberaccedilatildeo de mediadores
inflamatoacuterios tais como fator de necrose tumoral (TNF-) fator ativador de
plaquetas (PAF) interleucinas (IL-1 e IL-6) oacutexido niacutetrico (NO) e metaboacutelitos do
aacutecido araquidocircnico eacute responsaacutevel pela febre coagulaccedilatildeo intravascular
Introduccedilatildeo 16
depressatildeo miocaacuterdica e hipotensatildeo Elevaccedilotildees nos niacuteveis plasmaacuteticos de
interleucinas (IL-6 e IL-8) estatildeo relacionados agrave necessidade de suporte
inotroacutepico aumento da permeabilidade capilar e da mortalidade poacutes-operatoacuteria
A ativaccedilatildeo do complemento (C3a e C5a) induz ativaccedilatildeo e degranulaccedilatildeo de
neutroacutefilos liberaccedilatildeo de histamina por mastoacutecitos e basoacutefilos e agregaccedilatildeo
plaquetaacuteria que resultam em disfunccedilatildeo orgacircnica e ventilaccedilatildeo mecacircnica
prolongada
Os efeitos remotos da IR satildeo mais frequentemente observados no
sistema respiratoacuterio e cardiovascular e podem resultar no possiacutevel
desenvolvimento da SRIS e na siacutendrome de disfunccedilatildeo de muacuteltiplos oacutergatildeos
ambos responsaacuteveis por 30 a 40 da mortalidade em unidades de terapia
intensiva de referecircncia terciaacuteria61
Diante de tais fatos torna-se evidente que a maior barreira para a
aplicaccedilatildeo cliacutenica da cirurgia cardiacuteaca intrauterina a ceacuteu aberto natildeo estaacute
relacionada agrave teacutecnica ciruacutergica em si mas sim agraves respostas fisiopatoloacutegicas do
feto durante a CEC fetal
14 Siacutendrome da Resposta Inflamatoacuteria e Preacute-Condicionamento
Isquecircmico
A reperfusatildeo de tecidos isquecircmicos eacute frequentemente associada agrave
disfunccedilatildeo microvascular com comprometimento do endoteacutelio das arteriacuteolas
filtraccedilatildeo de fluidos obstruccedilatildeo de leucoacutecitos em capilares e extravasamento de
proteiacutenas plasmaacuteticas As ceacutelulas endoteliais ativadas em todos os segmentos
da microcirculaccedilatildeo produzem mais radicais livres de oxigecircnio e menos oacutexido
Introduccedilatildeo 17
niacutetrico no periacuteodo inicial poacutes-reperfusatildeo O desequiliacutebrio resultante entre
superoacutexido e oacutexido niacutetrico em ceacutelulas endoteliais leva agrave liberaccedilatildeo de
mediadores inflamatoacuterios (fator ativador de plaquetas e fator de necrose
tumoral) e agrave biossiacutentese de moleacuteculas de adesatildeo favorecendo a adesatildeo de
leucoacutecitos no endoteacutelio Os mediadores inflamatoacuterios liberados pela reperfusatildeo
ativam ceacutelulas endoteliais de outros oacutergatildeos agrave distacircncia que natildeo estatildeo expostos
ao insulto isquecircmico inicial (Figura 3)
Figura 3 - Mecanismos dependentes do endoteacutelio para amplificaccedilatildeo da resposta inflamatoacuteria
CD Cluster of Differentiation C5a Fator Complemento 5a eNOS oacutexido niacutetrico sintase
endotelial ICAM moleacutecula de adesatildeo intercelular LTB4 Leucotrieno B4 NF-Κb Fator nuclear
kappa B NO oacutexido niacutetrico PAF Fator de ativaccedilatildeo plaquetaacuteria PCIR Preacute-condicionamento
isquecircmico remoto TNF- Fator de Necrose Tumoral Alfa VCAM moleacutecula de adesatildeo do
endoteacutelio vascular
Esta resposta remota agrave isquemia-reperfusatildeo pode resultar em lesatildeo
microvascular dependente de leucoacutecitos que eacute caracteriacutestica da siacutendrome da
Introduccedilatildeo 18
insuficiecircncia de muacuteltiplos oacutergatildeos Foram demonstradas respostas adaptativas agrave
lesatildeo isquemia-reperfusatildeo que permitem proteger os tecidos isquecircmicos
contra os efeitos nocivos da isquemia prolongada um fenocircmeno denominado
preacute-condicionamento isquecircmico O Preacute-Condicionamento Isquecircmico Remoto
(PCIR) tem demonstrado importante eficaacutecia na reduccedilatildeo do processo
inflamatoacuterio e proteccedilatildeo a muacuteltiplos oacutergatildeos submetidos agrave injuacuteria por isquemia-
reperfusatildeo tal como ocorre com a circulaccedilatildeo extracorpoacuterea No iniacutecio da
deacutecada passada Carden e Granger descreveram com detalhes a fisiopatologia
da isquemia-reperfusatildeo (Figura 4)62
Figura 4 - Mecanismos de amplificaccedilatildeo de resposta inflamatoacuteria local para resposta
inflamatoacuteria sistecircmica apoacutes isquemia-reperfusatildeo CD Cluster of Differentiation ICAM moleacutecula
de adesatildeo intercelular LTB4 Leucotrieno B4 PAF Fator de ativaccedilatildeo plaquetaacuteria
O primeiro ensaio cliacutenico a utilizar o PCIR foi publicado em 2006 e
envolveu crianccedilas com cardiopatias congecircnitas submetidas agrave correccedilatildeo total63
Neste estudo a induccedilatildeo de quatro ciclos de isquemia no membro inferior
durante cinco minutos seguida de cinco minutos de reperfusatildeo permitiu uma
Introduccedilatildeo 19
reduccedilatildeo dos niacuteveis de troponina no poacutes-operatoacuterio menor necessidade de
agentes inotroacutepicos e menor resistecircncia das vias respiratoacuterias
Publicado no ano seguinte num ensaio cliacutenico randomizado de PCIR
em 57 indiviacuteduos submetidos agrave cirurgia de revascularizaccedilatildeo do miocaacuterdio
eletiva foram obtidos resultados semelhantes com uma reduccedilatildeo dos niacuteveis de
troponina nas primeiras 72 horas do poacutes-operatoacuterio64
Desde entatildeo vaacuterios estudos foram realizados em cirurgia de
revascularizaccedilatildeo do miocaacuterdio (com e sem CEC) correccedilatildeo de aneurismas da
aorta abdominal troca valvar e intervenccedilatildeo coronaacuteria percutacircnea O objetivo
principal foi o niacutevel de troponina no poacutes-operatoacuterio que estava associado a pior
prognoacutestico em curto e longo prazo6566 e se correlacionou com a aacuterea de
infarto6768 Contudo os resultados dos estudos de PCIR natildeo satildeo uniformes o
que poderia ser explicado pelas diferenccedilas no protocolo utilizado (local
escolhido para preacute-condicionamento nuacutemero de ciclos tempo de
isquemiareperfusatildeo) a idade do doente as comorbilidades associadas a
medicaccedilatildeo e o tipo de anestesia utilizado durante a cirurgia
Em 2009 Kharbanda et al revisaram amplamente o PCIR e sua
possiacutevel aplicaccedilatildeo como meacutetodo capaz de minimizar os danos teciduais
consequentes ao binocircmio isquemia-reperfusatildeo69 Estes autores demonstraram
em modelo de CEC em suiacutenos que o preacute-condicionamento remoto induz um
efeito sistecircmico protetor multiorgatildeos com relaccedilatildeo agraves lesotildees por isquemia-
reperfusatildeo Esta proteccedilatildeo eacute transferiacutevel entre espeacutecies independentemente da
atividade neurogecircnica local e requer a ativaccedilatildeo de receptores opioacuteides70
Embora os mecanismos desencadeantes natildeo estejam ainda totalmente
esclarecidos estatildeo estabelecidas as modificaccedilotildees celulares verificadas com o
preacute-condicionamento tais como a induccedilatildeo da cascata intracelular de cinases
com consequente modificaccedilatildeo da funccedilatildeo mitocondrial e diminuiccedilatildeo de
Introduccedilatildeo 20
neutroacutefilos proacute-inflamatoacuterios devido a alteraccedilotildees nos perfis de expressatildeo
gecircnica de leucoacutecitos polimorfonucleares circulantes Haacute tambeacutem o
envolvimento da via neural atraveacutes da adenosina bradicinina e calcitonina
No ano seguinte (2010) Shimizu et al avaliaram o impacto do PCIR
sobre a funccedilatildeo dos neutroacutefilos apoacutes 1 e 10 dias de isquemia transitoacuteria do
antebraccedilo humano (trecircs ciclos de isquemia de 5 min seguida de 5 min de
reperfusatildeo) O estudo demonstrou que o PCIR resultou em diminuiccedilatildeo da
adesatildeo exocitose e fagocitose dos neutroacutefilos aleacutem da secreccedilatildeo diminuiacuteda de
citocinas71
Em 2013 Costa et al publicaram uma anaacutelise interessante de artigos
cientiacuteficos publicados desde 1986 data da primeira descriccedilatildeo do preacute-
condicionamento isquecircmico ateacute dezembro de 2012 que continham os termos
―remote ischemic preconditioning72 Os autores descreveram os mecanismos
fisiopatoloacutegicos envolvidos no preacute-condicionamento isquecircmico remoto (Figura
5) mecanismos subcelulares a fase precoce e tardia do PCIR a hipoacutetese
neuronal e humoral dos mecanismos de comunicaccedilatildeo entre territoacuterio remoto e
miocaacuterdio
Figura 5 - Representaccedilatildeo esquemaacutetica das vaacuterias fases e respetivos mecanismos
fisiopatoloacutegicos envolvidos no preacute-condicionamento isquecircmico remoto72
Introduccedilatildeo 21
A hipoacutetese neuronal considera que substacircncias produzidas no territoacuterio
remoto submetido a isquemia atuem localmente em vias neuronais aferentes
(Figura 6) Estas ativam vaacuterias vias eferentes induzindo a proteccedilatildeo miocaacuterdica
Uma recente revisatildeo sobre o tema enfoca o envolvimento potencial de vias
neurogecircnicas na mediaccedilatildeo da cardioproteccedilatildeo induzida pelo PCIR De fato os
efeitos cardioprotetores induzidos pelo PCIR dependem da presenccedila de vias
neuronais intactas o que foi confirmado por estudos experimentais envolvendo
secccedilatildeo dos nervos vago femoral ou ciaacutetico 73
Figura 6 - Mecanismos neuronal e humoral de proteccedilatildeo entre territoacuterio remoto e oacutergatildeos
distantes O PCIR protege a mitococircndria contra o estresse oxidativo e promove efeito anti-
inflamatoacuterio
O envolvimento de vias neuronais foi demonstrado experimentalmente
em ratos submetidos ao PCIR associado agrave secccedilatildeo do nervo femoral ou ciaacutetico
O grupo submetido agrave desnervaccedilatildeo do membro apresentou uma atenuaccedilatildeo da
Introduccedilatildeo 22
proteccedilatildeo conferida pelo PCIR74 Mastitskaya et al tambeacutem demonstraram em
ratos que neurocircnios do nuacutecleo motor dorsal do nervo vago tem um papel
fundamental na mediaccedilatildeo do PCIR A ativaccedilatildeo deste grupo preacute-ganglionar
vagal mesmo sem isquemia muscular eacute suficiente para reproduzir o efeito do
PCIR75
Loukogeorgakis et al demonstraram o papel do sistema nervoso
autocircnomo no PCIR Os autores observaram um efeito atenuante sobre o PCIR
atraveacutes do antagonismo dos receptores nicotiacutenicos e da reserpina (faacutermaco que
inibe a captaccedilatildeo de neurotransmissores para as vesiacuteculas sinaacutepticas)76
Em relaccedilatildeo agrave hipoacutetese humoral o estiacutemulo isquecircmico do PCIR
ocasiona a produccedilatildeo de diversas substacircncias que entrando em circulaccedilatildeo
atingem o miocaacuterdio e exercem aiacute o seu efeito protetor (Figura 7) Estudos
experimentais de Weinbrenner et al demonstraram que o PCIR eacute mediado pela
proteinoquinase C elemento comum nas vias de transduccedilatildeo de sinal
Curiosamente a produccedilatildeo dos fatores de proteccedilatildeo depende da duraccedilatildeo da
isquemia do membro77
Figura 7- Mecanismo humoral de proteccedilatildeo entre territoacuterio remoto e o miocaacuterdio
Introduccedilatildeo 23
Diante do exposto pode-se inferir que o PCIR seria um meacutetodo
simples raacutepido virtualmente sem custos natildeo invasivo e natildeo farmacoloacutegico
para ser aplicado antes de intervenccedilotildees (percutacircneas ou ciruacutergicas) do
coraccedilatildeo Esta estrateacutegia parece fazer parte de uma complexa rede de
interaccedilotildees intra e inter-orgatildeos atraveacutes da qual o organismo gera estiacutemulos
citoprotetores que aumentam a sua resistecircncia agrave isquemia78
No entanto a literatura ainda eacute muito escassa em relaccedilatildeo ao modelo
experimental da CEC em fetos no que tange a resposta inflamatoacuteria sistecircmica
e ao preacute-condicionamento remoto Neste estudo a peculiar fisiopatologia da
inflamaccedilatildeo sistecircmica poacutes CEC fetal e o impacto do preacute-condicionamento
remoto foram analisados em modelo experimental
2- OBJETIVOS
Objetivos 25
21 Objetivo Primaacuterio
Analisar a inflamaccedilatildeo sistecircmica e disfunccedilatildeo placentaacuteria em fetos de
ovinos submetidos agrave CEC
22 Objetivo Secundaacuterio
Analisar gases sanguiacuteneos Citocinas Tromboxane Prostaglandina e a
expressatildeo das moleacuteculas de adesatildeo endoteliais nos pulmotildees e placenta de
fetos de ovinos submetidos agrave CEC com e sem preacute-condicionamento isquecircmico
remoto
3- MEacuteTODO
Meacutetodo 27
Este estudo foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica no Uso de Animais
da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo (Anexo A) e realizado
de acordo com as normas de uso de animais em ensino e pesquisa do Coleacutegio
Brasileiro de Experimentaccedilatildeo Animal (COBEA) Foram utilizados 18 fetos de
ovinos (50 geneacutetica Santa Inecircs) com pesos comparaacuteveis (Tabela 2) e idade
gestacional aproximada de 130 a 140 dias (termo 147 dias) divididos em tres
grupos
Tabela 2 - Peso dos animais do grupo Controle e dos animais submetidos agrave
circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico
remoto (PCIR)
Grupos Controle CEC sem PCIR CEC com PCIR Valor de p
Ovelhas 5133 plusmn 528 4850 plusmn 205 5100 plusmn 000 0801
Fetos 268 plusmn 020 298 plusmn 042 296 plusmn 039 0872
Valores (Kg) = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias n=6 para cada grupo
31 Grupo Controle Negativo
Os fetos foram submetidos agrave toracotomia poreacutem sem o PCIR e sem
estabelecimento da CEC Foram respeitados os mesmos tempos ciruacutergicos dos
demais grupos para coleta de amostras sanguiacuteneas (Figura 8)
Meacutetodo 28
Figura 8- Cronograma do grupo Controle negativo
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea TNF- Fator de Necrose Tumoral Alfa
IL Interleucina PGE Prostaglandina TBX Tromboxane
32 Grupo Controle Positivo
Os fetos foram submetidos a 30 minutos de CEC sem oxigenador no
circuito tendo a placenta como uacutenico oxigenador in-vivo da circulaccedilatildeo fetal
Natildeo foi realizado o preacute-condicionamento isquecircmico remoto preacutevio Foram
respeitados 28 minutos sem intervenccedilotildees antes do estabelecimento da CEC
(tempo equivalente ao preacute-condicionamento do grupo de estudo) conforme
demonstrado na Figura 9
Meacutetodo 29
Figura 9 - Cronograma do grupo Controle positivo
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea TNF- Fator de Necrose Tumoral Alfa
IL Interleucina PGE Prostaglandina TBX Tromboxane
33 Grupo Preacute-condicionado (PCIR)
Os fetos tiveram um preacute-condicionamento isquecircmico remoto atraveacutes de quatro
ciclos de isquemia intermitente do membro traseiro (cinco minutos de
garroteamento do membro alternados com dois minutos de reperfusatildeo) antes
da canulaccedilatildeo venosa e arterial Posteriormente os fetos foram tambeacutem
submetidos ao mesmo tempo de CEC (Figura 10)
Meacutetodo 30
Figura 10 - Cronograma do grupo Preacute-condicionado
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea TNF- Fator de Necrose Tumoral Alfa
IL Interleucina PGE Prostaglandina TBX Tromboxane
34 Anestesia
Os animais foram mantidos em jejum alimentar e hiacutedrico preacute-operatoacuterio
por 24 horas As ovelhas receberam preacute-medicaccedilatildeo anesteacutesica composta de
Cetamina (10mgkg) e Midazolam (05 mgkg) por via intramuscular (IM) A
seguir uma linha venosa foi obtida atraveacutes de punccedilatildeo da veia jugular do animal
para infusatildeo de faacutermacos e soluccedilatildeo cristaloacuteide A induccedilatildeo anesteacutesica foi
complementada com a associaccedilatildeo entre Propofol (26-diisopropilfenol 3mgkg)
Cetamina (2mgkg) e Fentanil (2 gkg) por via intravenosa A ovelha foi
Meacutetodo 31
colocada em decuacutebito esternal para intubaccedilatildeo oro-traqueal e posteriormente
colocada em ventilaccedilatildeo mecacircnica sem necessidade de bloqueio
neuromuscular (ventilador Dixtal DX2020) A ventilaccedilatildeo foi mantida com fraccedilatildeo
inspirada de oxigecircnio em 100 com volume corrente de 7-10 mlkg 15 a 20
respiraccedilotildees por minuto e PEEP de 5 cmH2O O ajuste fino destes paracircmetros
foi realizado de acordo com a avaliaccedilatildeo da capnografia e gasometria basal da
matildee A anestesia foi mantida com Isoflurano em oxigecircnio 100 associado ao
bloqueio regional atraveacutes de anestesia peridural lombossacra com Bupivacaiacutena
(30 mg) morfina (6 mg) diluiacutedas em 10 ml de soluccedilatildeo salina fisioloacutegica (Figura
11)
Figura 11- Anestesia peridural lombossacra da ovelha
A monitorizaccedilatildeo foi padronizada com eletrocardiografia oximetria CO2
expirado (ETCO2) e registro de pressatildeo arterial materna obtida apoacutes a
colocaccedilatildeo do cateter na arteacuteria auricular e registrada continuamente atraveacutes de
Meacutetodo 32
sistema computadorizado (Dixtal DX2020) e software de interpretaccedilatildeo
ACQknowledge 301 A anestesia fetal foi complementada com injeccedilatildeo de
Cetamina (aproximadamente 50 mgkg - IM) logo apoacutes a abertura da
cavidade uterina A ovelha foi hidratada com soluccedilatildeo de Ringer simples a 6
mlkghora A profilaxia antibioacutetica foi contemplada com uma dose de penicilina
benzatina 1200000 UI trecircs doses de cefalotina 1g e gentamicina 40 mg por
via intramuscular (IM) a cada 12 horas com iniacutecio logo antes da operaccedilatildeo
35 Procedimento
Apoacutes monitorizaccedilatildeo completa a ovelha foi preparada para intervenccedilatildeo
ciruacutergica esteacuteril O uacutetero foi exposto atraveacutes de laparotomia mediana
longitudinal infra umbilical Um dos membros traseiros do feto foi localizado por
palpaccedilatildeo e orientou a primeira histerotomia A seguir o liacutequido amnioacutetico foi
aspirado para realizar a primeira bioacutepsia placentaacuteria O membro traseiro foi
entatildeo extraiacutedo para administraccedilatildeo intramuscular do anesteacutesico fetal
(Cetamina) No grupo PCIR o membro traseiro foi submetido aos ciclos
preconizados de isquemia-reperfusatildeo Posteriormente a primeira histerotomia
foi fechada com fio absorviacutevel em dois planos A segunda Histerotomia de
aproximadamente 10 cm foi orientada pelo membro dianteiro esquerdo O
membro dianteiro foi entatildeo extraiacutedo da cavidade uterina para canular os vasos
axilares com cateter intracath 17-G (Becton Dickinson - Juiz de Fora MG) com
o objetivo de repor eventuais perdas sanguiacuteneas e monitorizar a pressatildeo
Meacutetodo 33
arterial sistecircmica fetal aleacutem de coletar amostras de sangue fetal para anaacutelise
de gases sanguiacuteneos (Nova Biomedical ndash Stat Profile Ultra Waltham MA
EUA) e dosagem de marcadores inflamatoacuterios (Figura 12)
Figura 12- Cateterismo dos vasos axilares do feto imediatamente apoacutes a segunda
histerotomia
36 Instalaccedilatildeo da CEC fetal
Posteriormente agrave monitorizaccedilatildeo fetal e preacute-condicionamento isquecircmico
remoto quando designado foi realizada toracotomia mediana transesternal
para exposiccedilatildeo do coraccedilatildeo e canulaccedilatildeo do aacutetrio direito e tronco pulmonar
(Figura 13) apoacutes administraccedilatildeo de heparina sistecircmica no feto (400 UIKg)
Meacutetodo 34
Cateteres
Arterial e Venoso
Cacircnula venosa
(aacutetrio direito)
Cacircnula arterial
(tronco pulmonar)
Figura 13 - Detalhe do coraccedilatildeo fetal exposto atraveacutes de toracotomia mediana transesternal
para canulaccedilatildeo arterial no tronco pulmonar e venosa no aacutetrio direito
O circuito da CEC fetal foi composto por uma mini-bomba centriacutefuga
Rotaflow Maquet (Hirrlingen Alemanha) conforme demonstrada na figura 14
Natildeo foi utilizado oxigenador no circuito permanecendo a placenta como uacutenico
oxigenador in-vivo da circulaccedilatildeo fetal
Meacutetodo 35
Figura 14 - Bomba Rotaflow do circuito da circulaccedilatildeo extracorpoacuterea fetal
O perfusato foi feito com soluccedilatildeo de ringer simples preacute-aquecido a 40ordm
C A CEC fetal foi feita em normotermia objetivando-se um fluxo em torno de
200 mlminkg de peso fetal A circulaccedilatildeo extracorpoacuterea foi mantida por 30
minutos (Figura 15) Apoacutes a CEC o feto foi mantido durante 120 minutos para
avaliaccedilatildeo final dos marcadores inflamatoacuterios hemodinacircmica e funccedilatildeo
placentaacuteria (gases sanguiacuteneos)
Figura 15 - Mini-circuito da circulaccedilatildeo extracorpoacuterea fetal com bomba Rotaflow sem
oxigenador preenchido com ringer simples preacute-aquecido a 40ordm C
Meacutetodo 36
37 Coleta de Amostras Sanguiacuteneas
Foram colhidas amostras fetais para dosagem de marcadores
inflamatoacuterios e gasometria arterial imediatamente apoacutes a obtenccedilatildeo das linhas
arterial e venosa de ambos (1ordf coleta) antes do estabelecimento da CEC fetal
(2ordf coleta) durante a CEC fetal (3ordf coleta) 30 60 e 120 minutos apoacutes o
encerramento da CEC fetal (4ordf 5ordf e 6ordf coletas) conforme demonstrado na
tabela 3
Tabela 3- Coleta de amostras para avaliar gases sanguiacuteneos fetais
Acesso Vascular Perifeacuterico Fetal (Basal) 1ordf Coleta
Preacute CEC Fetal 2ordf Coleta
Durante a CEC fetal 3ordf Coleta
30 minutos Poacutes CEC Fetal
60 minutos Poacutes CEC Fetal
120 minutos Poacutes CEC Fetal
4ordf Coleta
5ordf Coleta
6ordf Coleta
38 Avaliaccedilatildeo do Processo Inflamatoacuterio
381 Avaliaccedilatildeo Histoloacutegica
Completado o protocolo ciruacutergico os fetos foram extraiacutedos para anaacutelise
morfoloacutegica dos pulmotildees Em seguida foi executada a segunda bioacutepsia da
Meacutetodo 37
placenta As amostras destes oacutergatildeos foram fixadas em soluccedilatildeo de formalina
salina (formol a 10 em soluccedilatildeo salina a 09 tamponado com fosfato de
soacutedio monobaacutesico e bibaacutesico para pH 70) As bioacutepsias foram assim mantidas
por um periacuteodo de 24 horas A seguir foram incluiacutedas em parafina e
processadas para anaacutelise histoloacutegica A partir dos blocos foram submetidas a
cortes histoloacutegicos de 5 μm de espessura utilizando-se microacutetomo (Leica RM
2145) Os cortes foram pescados em lacircminas de vidro previamente tratadas
com organosilano e levados agrave temperatura de 37ordmC para secagem e colagem
Seguiram-se as coloraccedilotildees pelas teacutecnicas de Hematoxilina-Eosina (HE) e de
Miller para demonstraccedilatildeo de fibras elaacutesticas
3811 Avaliaccedilatildeo Histoloacutegica dos Pulmotildees
O percentual da espessura de parede das arteriacuteolas bronquiolares e o
edema inflamatoacuterio foram analisados em sistema de anaacutelise de imagens com
auxiacutelio do software Zeiss Axiovision (Hallbergmoos Alemanha) A espessura
da parede bronquiolar foi quantificada em percentual do calibre dos vasos
calculado pela seguinte foacutermula conforme descrito por Rabinovitch et al79
2 x espessura da parede x 100
Diacircmetro externo
Meacutetodo 38
Para cada animal foram analisados 10 campos microscoacutepicos para
leitura das arteriacuteolas seccionados no seu menor diacircmetro (Figura 16) O valor
final foi tomado como a meacutedia das medidas
Figura 16 - Fotomicrografia do pulmatildeo fetal corada pela teacutecnica de teacutecnica de Miller para
demonstraccedilatildeo de fibras elaacutesticas Campo com arteriacuteola seccionada no seu menor diacircmetro
para avaliaccedilatildeo percentual da espessura de parede
A avaliaccedilatildeo da fraccedilatildeo de aacuterea dos septos interlobulares do pulmatildeo fetal
foi feita atraveacutes de sistema teste com 336 pontos sobre cinco imagens
aleatoacuterias do pulmatildeo fetal Foram contados os pontos incidentes sobre os
septos interlobulares Os resultados de cada feto foram obtidos a partir da
Meacutetodo 39
meacutedia entre as observaccedilotildees das cinco imagens Admitiu-se que valores
maiores de fraccedilatildeo de aacuterea de septos interlobulares representam maior edema
pulmonar
3812 Avaliaccedilatildeo Histoloacutegica da Placenta
A fraccedilatildeo da aacuterea dos nuacutecleos de ceacutelulas e de vasos intersticiais da
placenta foi quantificada atraveacutes de um sistema-teste contendo 340 pontos
espaccedilados regularmente Para cada feto foram escolhidos quatro campos
(aumento de 400x) aleatoriamente de cada condiccedilatildeo ou seja das amostras
basais e finais do protocolo Para cada campo foi determinado o nuacutemero de
pontos sobre os nuacutecleos de ceacutelulas e de vasos intersticiais da placenta relativo
ao nuacutemero de pontos sobre o campo inteiro Esta relaccedilatildeo determina a fraccedilatildeo
de aacuterea ocupada por nuacutecleos e vasos da placenta
382 Avaliaccedilatildeo Imuno-Histoquiacutemica
Fragmentos de pulmotildees e placenta apoacutes processamento histoloacutegico
descrito anteriormente foram tambeacutem seccionados e submetidos a exame
imuno-histoquiacutemico para a pesquisa das moleacuteculas de adesatildeo endoteliais
Intercellular Adhesion Molecule-1 (ICAM-1) e Vascular Cell Adhesion Molecule-
1 (VCAM-1) e receptores Toll-like 4 Cortes de 4microm de espessura foram
colocados em lacircminas de vidro previamente revestidas com organo-silano 3-
Aminopropil-trietoxi-silano (Sigma Chemical Co - Saint Louis MO - EUA) em
suporte adequado O processo de remoccedilatildeo da parafina foi realizado em xilol
Meacutetodo 40
quente (estufa a 65ordm C) durante 15 minutos e posteriormente em 3 banhos de
xilol frio Para hidrataccedilatildeo dos cortes as lacircminas foram colocadas em dois
banhos de aacutelcool absoluto seguidos de banhos com aacutelcool 95deg aacutelcool 70deg e
aacutecido foacutermico por 3 minutos Em seguida foram lavadas em aacutegua corrente natildeo
ionizada A recuperaccedilatildeo dos siacutetios antigecircnicos foi realizada em alta
temperatura com soluccedilatildeo de EDTA pH 8 (EasyPath) e Tris-citrato pH9 (Dako -
Santa Clara CA - EUA) de acordo com a padronizaccedilatildeo de cada anticorpo O
bloqueio da peroxidase endoacutegena presente nas hemaacutecias foi feito com aacutegua
oxigenada 10 volumes (3) por quatro tempos de cinco minutos No caso
especiacutefico do anticorpo Toll-Like 4 foi utilizado o bloqueio de proteiacutena (Dako
Cytomation) por 10 minutos agrave temperatura ambiente As lacircminas foram entatildeo
incubadas com os anticorpos primaacuterios por um periacuteodo de 12 horas em
geladeira (4ordm C) de acordo com a concentraccedilatildeo padronizada Posteriormente
os anticorpos foram diluiacutedos em soluccedilatildeo diluente Universal (EasyPath
Diagnoacutesticos ndash Satildeo Paulo SP) A seguir as laminas foram incubadas com o kit
de amplificaccedilatildeo Novolink Max Polymer Novocastra (Leica Biosystems
NewCastle - Nussloch Alemanha) Foi utilizado como cromoacutegeno a
Diaminobenzidina (Sigma-Aldrich Chemie - Steinheim Alemanha) e a contra-
coloraccedilatildeo com Hematoxilina de Harris (Merck - Darmstadt Alemanha) para
todos os casos
383 Ensaio de Imunoadsorccedilatildeo Enzimaacutetica (ELISA)
Amostras de plasma foram utilizadas para a determinaccedilatildeo das
concentraccedilotildees seacutericas de fator de necrose tumoral alfa (TNF-α) Interleucina
(IL)-1β IL-6 e IL-10 atraveacutes da utilizaccedilatildeo de kits de ELISA especiacuteficos para
Meacutetodo 41
ovinos segundo instruccedilotildees do fabricante (MyBioSource Inc San Diego CA
USA) Os resultados foram expressos em pgmL As mesmas amostras foram
utilizadas para a determinaccedilatildeo das concentraccedilotildees seacutericas de prostaglandina E
(PGE)-2 e tromboxana (TBX)-2 por teacutecnica de ELISA segundo instruccedilotildees do
fabricante (Enzo Life Sciences Farmingdale NY USA) Os resultados foram
expressos em pgmL Os ensaios imuno-enzimaacuteticos e imuno-histoquiacutemicos
foram conduzidos no Laboratoacuterio de Investigaccedilatildeo Meacutedica em Cirurgia
Cardiovascular e Fisiopatologia da Circulaccedilatildeo (LIM-11) da Faculdade de
Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
39 Anaacutelise estatiacutestica
Os resultados satildeo expressos como meacutedia plusmn erro padratildeo da meacutedia e
avaliados utilizando-se anaacutelise de variacircncia de dois fatores (grupos e
momentos) seguida das comparaccedilotildees muacuteltiplas de Bonferroni O niacutevel de
significacircncia utilizado foi de 5 Foi utilizado o programa de estatiacutestica
GraphPad Prism (versatildeo 50 La Jolla CA ndash EUA)
4- RESULTADOS
Resultados 43
Houve dois oacutebitos em cada um dos grupos de estudo apoacutes a CEC
antes do final do protocolo (mortalidade 333) relacionados agrave disfunccedilatildeo
placentaacuteria progressiva
41 Avaliaccedilatildeo Hemodinacircmica
As medidas de frequecircncia cardiacuteaca dos fetos ao longo do protocolo estatildeo
apresentadas na figura 17
Figura 17 - Frequecircncia Cardiacuteaca fetal do grupo Controle e dos animais submetidos agrave
circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n=6 para cada grupo plt00001 entre os grupos
Valores (batimentosminuto) = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
Houve diferenccedila significativa da frequecircncia cardiacuteaca fetal entre os grupos
(plt00001) O grupo submetido ao preacute-condicionamento isquecircmico apresentou
Resultados 44
frequecircncia cardiacuteaca maior que os demais grupos (controle p=0001 CEC
simples plt00001) Natildeo houve diferenccedila entre o grupo controle do grupo da
CEC simples (p=061)
Os dados de pressatildeo arterial meacutedia sistecircmica dos fetos ao longo do protocolo
estatildeo apresentados na figura 18
Figura 18 - Pressatildeo arterial meacutedia sistecircmica dos fetos do grupo Controle e dos animais
submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto
(PCIR)
n=6 para cada grupo p=0004 entre os grupos
Valores (mm Hg) = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
Foi observada diferenccedila significativa entre os grupos (p=0004) e
entre os diversos momentos do protocolo (p=00002) Entretanto houve uma
queda progressiva da pressatildeo arterial sistecircmica dos animais do grupo da CEC
simples ao longo do protocolo em relaccedilatildeo ao grupo controle (p=0006) O grupo
Resultados 45
submetido ao preacute-condicionamento isquecircmico remoto natildeo diferiu dos demais
grupos (controle p=022 CEC simples plt053)
Os dados de fluxo sanguiacuteneo durante a CEC fetal dos grupos com e
sem preacute-condicionamento isquecircmico estatildeo apresentados na figura 19
Figura 19 - Fluxo sanguiacuteneo da circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) dos grupos com
e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n=6 para cada grupo p=00002 entre os grupos
Valores (mlminKg de peso fetal) = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
Houve diferenccedila significativa do fluxo da CEC entre os grupos
(p=00002) variando entre 872 mlmin-1kg-1 plusmn 122 mlmin-1kg-1 a 1370
mlmin-1kg-1 plusmn 163 mlmin-1kg-1 no grupo Controle Positivo enquanto que no
grupo submetido ao preacute-condicionamento isquecircmico remoto o fluxo variou
Resultados 46
entre 1701 mlmin-1kg-1 plusmn 297 mlmin-1kg-1 a 1914 mlmin-1kg-1 plusmn 360 mlmin-
1kg-1
42 Avaliaccedilatildeo Metaboacutelica
Foram analisadas amostras de sangue arterial fetal apresentadas nas
figuras 19 (pH) 20 (pressatildeo de oxigecircnio) 21 (pressatildeo de dioacutexido de carbono)
22 (saturaccedilatildeo de oxigecircnio) 23 (Bicarbonato de soacutedio) e 24 (lactato)
Os animais submetidos agrave CEC com ou sem preacute-condicionamento
isquecircmico remoto desenvolveram uma acidose progressiva durante e apoacutes a
CEC em relaccedilatildeo ao grupo controle negativo (Figura 20)
Figura 20 - pH arterial fetal do grupo Controle e dos animais submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea
(CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n=6 para cada grupo plt00001 entre os grupos
Valores = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
Resultados 47
Foi observada diferenccedila significativa entre os grupos (plt00001) e
entre os diversos momentos do protocolo (p=00003) Ambos os grupos de
estudo desenvolveram acidose significativa ao longo do protocolo em relaccedilatildeo
ao grupo controle (plt00001) Natildeo foi observada diferenccedila significativa entre os
grupos de estudo (p=009)
Em relaccedilatildeo agraves medidas de pO2 arterial fetal a figura 21 mostra uma
diferenccedila significativa entre os grupos (p=00002) e entre os diversos
momentos do protocolo (p=00009) Ambos os grupos de estudo apresentaram
hipoxemia apoacutes o iniacutecio da CEC quando comparados ao grupo controle (CEC
simples p=0002 CEC com preacute-condicionamento isquecircmico remoto
p=00004) Similarmente ao pH natildeo foi observada diferenccedila significativa entre
os grupos de estudo (pgt0999)
Figura 21 - Pressatildeo de oxigecircnio arterial fetal do grupo Controle e dos animais submetidos agrave
circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n=6 para cada grupo p=00002 entre os grupos
Valores (mm Hg) = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
Resultados 48
Na figura 22 a anaacutelise dos niacuteveis de dioacutexido de carbono arterial fetal
evidenciou uma diferenccedila significativa entre os diversos momentos do
protocolo (plt00001) natildeo identificando poreacutem diferenccedila significativa entre os
grupos (p=008) Entretanto houve uma tendecircncia de aumento progressivo de
dioacutexido de carbono arterial fetal nos animais dos grupos submetidos agrave CEC
com ou sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto ocasionando uma acidose
respiratoacuteria nos fetos destes grupos
Figura 22 - Pressatildeo de dioacutexido de carbono arterial fetal do grupo Controle e dos animais
submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto
(PCIR)
n=6 para cada grupo p=008 entre os grupos
Valores (mm Hg) = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
A figura 23 mostra o graacutefico da saturaccedilatildeo de oxigecircnio arterial fetal dos
trecircs grupos Houve diferenccedila significativa entre os grupos (plt00001) e entre os
diversos momentos do protocolo (plt00001) A partir do estabelecimento da
Resultados 49
CEC ambos os grupos de estudo evoluiacuteram com uma queda significativa da
saturaccedilatildeo de oxigecircnio arterial (sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto
plt00001 preacute-condicionado p=004) em relaccedilatildeo ao grupo Controle Negativo
Foi observada uma saturaccedilatildeo de oxigecircnio arterial fetal inferior no grupo
Controle Positivo em relaccedilatildeo ao grupo preacute-condicionado (p=002)
Figura 23 - Saturaccedilatildeo de oxigecircnio arterial fetal do grupo Controle e dos animais submetidos agrave
circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n=6 para cada grupo plt00001 entre os grupos
Valores () = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
Em relaccedilatildeo ao Bicarbonato de Soacutedio arterial fetal foi observada
diferenccedila significativa entre os grupos (plt00001) Ambos os grupos de estudo
apresentaram valores de Bicarbonato de Soacutedio significativamente inferiores ao
grupo controle ao longo do protocolo (plt00001 para ambos os grupos de
Resultados 50
estudo) O grupo preacute-condicionado apresentou niacuteveis sanguineos
significativamente menores que o grupo sem preacute-condicionamento isquecircmico
remoto (plt00004) com piora progressiva ao longo do protocolo o que
corrobora uma acidose mista (Figura 24)
Figura 24 - Bicarbonato de Soacutedio arterial fetal do grupo Controle e dos animais submetidos agrave
circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo plt00001 entre os grupos
Valores (mg) = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
A Figura 25 mostra a evoluccedilatildeo dos niacuteveis de lactato durante o protocolo Houve
diferenccedila significativa entre os grupos (plt00001) e entre os diversos
momentos do protocolo (p=002) A partir do estabelecimento da CEC os
animais dos grupos de estudo apresentaram um aumento progressivo do
lactato em relaccedilatildeo ao grupo controle (grupo Controle Positivo plt00001 preacute-
condicionado p=00003) Natildeo houve diferenccedila dos valores de lactato entre os
grupos de estudo No final do protocolo foi observado um incremento de
Resultados 51
1409 no grupo Controle Positivo e de 1442 no grupo com preacute-
condicionamento isquecircmico remoto em relaccedilatildeo ao grupo Controle Negativo no
mesmo momento
Figura 25 - Lactato venoso fetal do grupo Controle e dos animais submetidos agrave circulaccedilatildeo
extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo plt00001 entre os grupos
Valores (mgdl) = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
43 Avaliaccedilatildeo do Processo Inflamatoacuterio
431 Avaliaccedilatildeo Histoloacutegica
O percentual da espessura das paredes das arteriacuteolas bronquiolares
fetais dos trecircs grupos estaacute demonstrado na figura 26 Foi observada diferenccedila
significativa entre os grupos (plt001) sendo que o grupo da CEC simples
Resultados 52
apresentou um percentual de espessura da arteriacuteolas bronquiolares
significativamente maior que o grupo controle (plt005) Por outro lado natildeo
houve diferenccedilas quanto ao percentual de espessura dessas arteriacuteolas entre os
grupos de fetos preacute-condicionados e o grupo Controle
Figura 26 - Percentual da espessura das arteriacuteolas bronquiolares do grupo Controle e dos animais
submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto
(PCIR)
n= 6 para cada grupo plt001 entre os grupos
Valores () = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
Em relaccedilatildeo agrave fraccedilatildeo de aacuterea dos septos interlobulares dos pulmotildees
fetais demonstrada na figura 27 natildeo foram observadas diferenccedilas
significativas entre os grupos (p=0589)
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
E
SP
ES
SU
RA
VA
SO
S P
UL
MO
NA
RE
S
CONTROLE CEC SIMPLES CEC + PCIR
p = 0009
Resultados 53
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
Aacute
RE
A S
EP
TO
INT
ER
LO
BU
LA
R -
PU
LM
OtildeE
S
CONTROLE CEC SIMPLES CEC + PCIR
p=0589
Figura 27 - Percentual da aacuterea do septo interlobular pulmonar do grupo Controle e dos animais
submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto
(PCIR)
n= 6 para cada grupo pgt005 entre os grupos
Valores () = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
A fraccedilatildeo de aacuterea dos nuacutecleos das ceacutelulas placentaacuterias estaacute apresentada
na figura 28 Natildeo foi observada diferenccedila significativa entre os grupos (p= 065)
ou entre os momentos basal e final (p= 007)
Resultados 54
0
005
01
015
02
025
03
035
FR
ACcedil
AtildeO
DA
AacuteR
EA
NU
CL
EA
R P
LA
CE
NT
AacuteR
IA
()
BASAL FINAL
CONTROLE CEC SIMPLES
p= 091
CEC + PCIR
Figura 28 - Fraccedilatildeo da aacuterea dos nuacutecleos das ceacutelulas placentaacuterias do grupo Controle e dos animais
submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto
(PCIR)
n= 6 para cada grupo p=091 para interaccedilatildeo entre grupos e momentos
Valores () = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
A fraccedilatildeo de aacuterea dos vasos intersticiais da placenta estaacute apresentada
na figura 29 Foram observadas diferenccedilas entre os grupos (plt 003) e entre os
momentos do protocolo (plt 004) A diferenccedila foi pontuada no momento basal
entre os grupos controle e CEC simples (plt 001)
Resultados 55
0
002
004
006
008
01
012
014
016
018
AacuteR
EA
VA
SC
UL
AT
UR
A I
NT
ER
ST
ICIA
L P
LA
CE
NT
AacuteR
IA
() BASAL FINAL
CONTROLE CEC SIMPLES
p lt 004
CEC + PCIR
Figura 29 - Fraccedilatildeo da aacuterea dos vasos placentaacuterios do grupo Controle e dos animais
submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico
remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo plt004 para interaccedilatildeo entre grupos e momentos
Valores () = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
432 Imuno-histoquiacutemica da Placenta - Interstiacutecio
A expressatildeo da moleacutecula de adesatildeo intercelular-1 (ICAM-1) no
interstiacutecio da placenta dos trecircs grupos estaacute demonstrada na Figura 30 Os
grupos de estudo apresentaram niacuteveis inferiores agravequeles do momento basal do
grupo Controle (plt005) Natildeo houve diferenccedila significativa entre os grupos no
momento final (pgt005)
Resultados 56
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
ICA
M-1
PL
AC
EN
TA
(
)
BASAL FINAL
CONTROLE CEC SIMPLES
p= 001
CEC + PCIR
Figura 30 - Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo intercelular-1 (ICAM-1) na
placenta do grupo Controle e daqueles submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC)
com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo p=001 entre os grupos
Valores () = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
Natildeo foram observadas diferenccedilas significativas para os valores da
expressatildeo da moleacutecula de adesatildeo vascular-1 (VCAM-1) no interstiacutecio da
placenta dos trecircs grupos conforme demonstrado na Figura 31 (pgt005)
Resultados 57
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
VC
AM
PL
AC
EN
TA
(
)
BASAL FINAL
CONTROLE CEC SIMPLES
p gt 005
CEC + PCIR
Figura 31- Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo vascular-1 (VCAM-1) no
interstiacutecio da placenta do grupo Controle e dos animais submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea
(CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo pgt005 entre os grupos nos momentos basal e final do protocolo
Valores () = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
A Figura 32 mostra os valores percentuais basais e finais do receptor
Toll-Like-4 no interstiacutecio da placenta dos trecircs grupos Similarmente ao VCAM
natildeo foram observadas diferenccedilas significativas entre os grupos ou entre os
momentos basal e final (p=015)
Resultados 58
0
1
2
3
4
5
6
7
8
RE
CE
PT
OR
TO
LL
-LIK
E P
LA
CE
NTA
(
)
BASAL FINAL
CONTROLE CEC SIMPLES
p= 015
CEC + PCIR
Figura 32 - Valores percentuais basais e finais do receptor Toll-Like-4 (TLR) no interstiacutecio da
placenta do grupo Controle e dos animais submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e
sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo p=015 entre os grupos nos momentos basal e final do protocolo
Valores () = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
433 Imuno-histoquiacutemica da Vasculatura Placentaacuteria
A figura 33 mostra os valores percentuais basais e finais da expressatildeo
da moleacutecula de adesatildeo intercelular-1 (ICAM-1) na vasculatura placentaacuteria dos
animais dos trecircs grupos Ambos os grupos de estudo apresentaram maior
expressatildeo desta moleacutecula em relaccedilatildeo ao grupo controle (plt 005)
Resultados 59
0
2
4
6
8
10
12
14V
CA
M V
AS
CU
LA
TU
RA
PL
AC
EN
TAacute
RIA
(
)BASAL FINAL
CONTROLE CEC SIMPLES
p gt 032
CEC + PCIR
Figura 33 - Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo intercelular-1 (ICAM-1)
da vasculatura placentaacuteria dos animais do grupo Controle e daqueles submetidos agrave circulaccedilatildeo
extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo plt0004 entre os grupos
Valores () = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
A expressatildeo da moleacutecula de adesatildeo vascular (VCAM) na vasculatura
placentaacuteria dos trecircs grupos estaacute demonstrada na Figura 34 Natildeo foram
observadas diferenccedilas significativas entre os grupos ou entre os momentos
basal e final (pgt032)
Resultados 60
0
2
4
6
8
10
12
14
VC
AM
VA
SC
UL
AT
UR
A P
LA
CE
NT
AacuteR
IA
()
BASAL FINAL
CONTROLE CEC SIMPLES
p gt 032
CEC + PCIR
Figura 34 - Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo vascular (VCAM) da
vasculatura placentaacuteria dos animais do grupo Controle e daqueles submetidos agrave circulaccedilatildeo
extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo pgt032 para interaccedilatildeo entre grupos e momentos
Valores () = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
A figura 35 mostra os valores percentuais basais e finais da expressatildeo
do receptor Toll-Like 4 na vasculatura placentaacuteria dos animais dos trecircs grupos
Similarmente ao VCAM natildeo foram observadas diferenccedilas significativas entre
os grupos ou entre os momentos basal e final (pgt071)
Resultados 61
Figura 35 - Valores percentuais basais e finais do receptor Toll-Like 4 (TLR) da vasculatura
placentaacuteria dos animais do grupo Controle e daqueles submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea
(CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo pgt071 para interaccedilatildeo entre grupos e momentos
Valores () = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
434 Imuno-histoquiacutemica dos Pulmotildees Fetais
A figura 36 mostra os valores percentuais da expressatildeo da moleacutecula de
adesatildeo intercelular-1 (ICAM-1) nos pulmotildees dos animais dos trecircs grupos Natildeo
houve diferenccedilas significativas entre os grupos (p= 0467)
0
2
4
6
8
10
12
14
RE
CE
PT
OR
TO
LL
-LIK
E V
AS
CU
LA
TU
RA
PL
AC
EN
TAacute
RIA
(
) BASAL FINAL
CONTROLE CEC SIMPLES
p gt 071
CEC + PCIR
Resultados 62
Figura 36 - Valores percentuais da moleacutecula de adesatildeo intercelular-1 (ICAM-1) nos pulmotildees
dos animais do grupo Controle e daqueles submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com
e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n= 6 para os grupos Controle negativo e positivo n= 5 para o grupo submetido agrave CEC e PCIR
p=0467 entre os grupos Valores () = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
A expressatildeo da moleacutecula de adesatildeo vascular-1 (VCAM-1) nos pulmotildees
dos animais dos trecircs grupos estaacute demonstrada na Figura 37 Similarmente agrave
moleacutecula de adesatildeo intercelular-1 natildeo foram observadas diferenccedilas
significativas entre os grupos (p= 0240)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
I
CA
M P
UL
MOtilde
ES
CONTROLE CEC SIMPLES CEC + PCIR
p=0467
Resultados 63
0
2
4
6
8
10
12
V
CA
M P
UL
MOtilde
ES
CONTROLE CEC SIMPLES CEC + PCIR
p=0240
Figura 37 - Valores percentuais da moleacutecula de adesatildeo vascular-1 (VCAM-1) nos pulmotildees dos
animais do grupo Controle e daqueles submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e
sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo p=0240 entre os grupos
Valores () = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
A figura 38 mostra os valores percentuais da expressatildeo do receptor
Toll-Like 4 nos pulmotildees dos animais dos trecircs grupos Similarmente agraves
moleacuteculas de adesatildeo intercelular e vascular natildeo foram observadas diferenccedilas
significativas entre os grupos (p= 0225)
Resultados 64
Figura 38 - Valores percentuais do receptor Toll-Like 4 (TLR) nos pulmotildees dos animais do
grupo Controle e daqueles submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC)
com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo p=0225 entre grupos
Valores () = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
435 Ensaio de Imunoadsorccedilatildeo Enzimaacutetica (ELISA)
A figura 39 mostra os valores seacutericos fetais de tromboxana A2 dos trecircs
grupos Os grupos de estudo foram diferentes do grupo Controle (p=003)
Apoacutes 60 minutos da interrupcatildeo da CEC fetal o preacute-condicionamento
isquecircmico remoto foi capaz de minimizar significativamente a liberaccedilatildeo desta
prostaglandina vasoativa (p=003)
0
2
4
6
8
10
12
R
EC
EP
TO
R T
OL
L-L
IKE
-4
PU
LM
OtildeE
S
CONTROLE CEC SIMPLES CEC + PCIR
p=0225
Resultados 65
Figura 39 - Valores seacutericos fetais de Tromboxana do grupo Controle e dos animais submetidos agrave
circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo p=001 entre os grupos controle positivo e aquele submetido agrave circulaccedilatildeo
extracorpoacuterea (CEC) com preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
Valores (pgml) = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
Os valores seacutericos de Prostaglandina fetal dos trecircs grupos estatildeo
apresentados na figura 40 Apoacutes 60 minutos de encerramento da CEC fetal foi
observada diferenccedila significativa entre os grupos de estudo com um aumento
de 24944 no grupo preacute-condicionado em relaccedilatildeo ao grupo da CEC simples
(p=002)
0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
14000
TR
OM
BO
XA
NA
FE
TA
L
(pg
ml)
CONTROLE CEC SIMPLES CEC + PCIR
BASAL 30 min POacuteS-CEC15 min CEC 60 min POacuteS-CEC
plt 001
Resultados 66
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
PR
OS
TA
GL
AN
DIN
A F
ETA
L
(pg
ml)
CONTROLE CEC SIMPLES CEC + PCIR
BASAL 30 min POacuteS-CEC15 min CEC 60 min POacuteS-CEC
p = 002
Figura 40 - Valores seacutericos fetais de Prostaglandina E2 do grupo Controle e dos animais submetidos
agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo p=002 entre os grupos submetidos agrave CEC com e sem PCIR
Valores (pgml) = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
O Fator de Necrose Tumoral Alfa natildeo apresentou variaccedilotildees
significativas entre os grupos ou durante os diversos tempos do protocolo (pgt
008) conforme demonstrado na figura 41
Resultados 67
Figura 41 - Valores seacutericos fetais de Fator de Necrose Tumoral Alfa (TNF-α) do grupo Controle e dos
animais submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico
remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo p=002 entre os grupos submetidos agrave CEC com e sem PCIR
Valores (pgml) = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
Os valores seacutericos fetais de Interleucina 1 dos trecircs grupos estatildeo
apresentados na figura 42 Foi observada diferenccedila significativa entre os
grupos sendo que o preacute-condicionamento isquecircmico manteve niacuteveis baixos
desta citocina ao longo do protocolo em relaccedilatildeo aos demais grupos (plt00001)
0
20
40
60
80
100
120
TN
F-A
LF
A
(pg
ml)
CONTROLE CEC SIMPLES CEC + PCIR
BASAL 30 min POacuteS-CEC15 min CEC 60 min POacuteS-CEC
p gt 008
Resultados 68
Figura 42 - Valores seacutericos fetais de Interleucina-1 do grupo Controle e dos animais submetidos agrave
circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo plt00001 entre o grupo submetido agrave CEC com PCIR e os demais
grupos
Valores (pgml) = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
A anaacutelise dos valores seacutericos fetais de Interleucina-6 evidenciou
diferenccedila significativa entre os trecircs grupos ao longo do protocolo (p= 0042)
conforme demonstrado na figura 43 Paradoxalmente agrave reduccedilatildeo dos
marcadores proacute-inflamatoacuterios Tromboxana A-2 e Interleucina 1-B foi observado
um aumento significativo da Interleucina-6 no grupo submetido ao PCIR apoacutes
30 minutos do encerramento da CEC
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
INT
ER
LE
UC
INA
-1 (
pg
ml)
CONTROLE CEC SIMPLES CEC + PCIR
BASAL 30 min POacuteS-CEC15 min CEC 60 min POacuteS-CEC
p lt 00001
Resultados 69
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
INT
ER
LE
UC
INA
-6 (
pg
ml)
CONTROLE CEC SIMPLES CEC + PCIR
BASAL 30 min POacuteS-CEC15 min CEC 60 min POacuteS-CEC
p = 0042
Figura 43 - Valores seacutericos fetais de Interleucina-6 do grupo Controle e dos animais submetidos agrave
circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo p=0042 entre os grupos
Valores (pgml) = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
Os valores seacutericos fetais de Interleucina 10 dos trecircs grupos estatildeo
apresentados na figura 44 Natildeo foram observadas diferenccedilas significativas
entre os grupos de estudo nem ao longo do protocolo (pgt005)
Resultados 70
Figura 44 - Niacuteveis seacutericos fetais de Interleucina 10 (IL-10) do grupo Controle e dos animais
submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto
(PCIR)
n= 6 para cada grupo pgt005 entre grupos
Valores (pgml) = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
INT
ER
LE
UC
INA
-10
(p
gm
l)
CONTROLE CEC SIMPLES CEC + PCIR
BASAL 30 min POacuteS-CEC15 min CEC 60 min POacuteS-CEC
p gt 005
5- DISCUSSAtildeO
Discussatildeo 72
A correccedilatildeo ciruacutergica de determinadas cardiopatias congecircnitas
complexas ainda na vida intra-uterina pode se beneficiar do potencial de
hiperplasia e de proliferaccedilatildeo vascular coronariana presentes no feto
diferentemente da condiccedilatildeo poacutes-natal evitando-se assim as lesotildees
progressivas relacionadas ao distuacuterbio da corrente sanguiacutenea pelas cacircmaras
cardiacuteacas e vasos sanguiacuteneos Esta abordagem terapecircutica intra-uterina pode
suscitar o auxiacutelio da CEC para tratar lesotildees intra-cardiacuteacas Apesar de
importantes avanccedilos nas pesquisas em cirurgia cardiacuteaca intra-uterina o
denominador comum dos estudos preacutevios a respeito da CEC fetal tem sido a
disfunccedilatildeo placentaacuteria caracterizada pelo aumento de sua resistecircncia vascular
e queda do fluxo sanguiacuteneo com consequente prejuiacutezo nas trocas gasosas
fetais444580 Diversas pesquisas cientiacuteficas tecircm focalizado nos mecanismos
para coibir esta disfunccedilatildeo e melhorar as chances de sucesso do procedimento
O presente estudo avaliou o impacto do preacute-condicionamento isquecircmico em
modelo experimental de fetos ovinos submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea
Foi demonstrado que a liberaccedilatildeo de alguns mediadores proacute-inflamatoacuterios com
propriedades vasoativas foi minimizada com a aplicaccedilatildeo do preacute-
condicionamento isquecircmico remoto Apesar disso natildeo houve um impacto
positivo na funccedilatildeo placentaacuteria durante e apoacutes a CEC fetal
Discussatildeo 73
51 Preacute-condicionamento isquecircmico remoto
O preacute-condicionamento isquecircmico remoto tem sido utilizado com
sucesso em cirurgias de crianccedilas com cardiopatias congecircnitas
revascularizaccedilatildeo do miocaacuterdio troca valvar correccedilatildeo de aneurisma da aorta
abdominal e angioplastias coronarianas Todavia este tipo de estrateacutegia
permanece controverso e nunca foi descrito previamente para aplicaccedilatildeo em
intervenccedilotildees fetais Curtos periacuteodos de isquemia do muacutesculo esqueleacutetico
seguidos de reperfusatildeo induzem um mecanismo de proteccedilatildeo quando ocorre
algum insulto posterior O PCIR envolve a ativaccedilatildeo de vias humorais e
neuronais que atuando em oacutergatildeos distantes desencadeiam mecanismos anti-
inflamatoacuterios e de proteccedilatildeo contra o estresse oxidativo tornando as ceacutelulas
mais resistentes agrave necrose Contudo natildeo haacute na literatura cientiacutefica mundial
nenhum estudo que aborde a influencia do PCIR na fisiopatologia da CEC fetal
Apesar dos efeitos beneacuteficos do PCIR descritos em modelos animais e em
humanos o presente estudo eacute o primeiro a analisar sua influecircncia na funccedilatildeo
placentaacuteria durante e apoacutes a CEC fetal Todos os animais submetidos ao PCIR
apresentaram uma piora progressiva das trocas gasosas placentaacuterias
semelhante ao grupo da CEC simples Como a placenta natildeo apresenta
mecanismo auto-regulatoacuterio e eacute desprovida de inervaccedilatildeo9464781 o fluxo
sanguiacuteneo placentaacuterio eacute regido principalmente pelo equiliacutebrio entre agentes
vasodilatadores endoacutecrinos paraacutecrinos e biomecacircnicos tais como
prostaciclina82 oacutexido niacutetrico83 e peptiacutedeo atrial natriureacutetico84 de um lado e de
outro lado agentes vasoconstritores tais como tromboxana85 prostaglandina
Discussatildeo 74
E24445 endotelina-186 e angiotensina87 Entretanto outros fatores podem
tambeacutem ter um papel importante na fisiopatologia da disfunccedilatildeo placentaacuteria
como ativaccedilatildeo de neutroacutefilos e do sistema complemento sequestro e liberaccedilatildeo
de citocinas proacute-inflamatoacuterias e radicais livres com consequente disfunccedilatildeo
endotelial Pelo fato do feto realizar trocas gasosas placentaacuterias com os lagos
venosos maternos o metabolismo fetal estaacute fisiologicamente adaptado agrave baixa
saturaccedilatildeo de oxigecircnio no sangue arterial (em torno de 75) No presente
estudo o efeito anti-inflamatoacuterio do PCIR natildeo foi impactante na inibiccedilatildeo da
disfunccedilatildeo placentaacuteria durante e apoacutes a CEC fetal corroborando os achados de
Zhou et al que utilizaram na CEC de fetos caprinos o inibidor do fator nuclear
kappa-B um dos principais agentes reguladores de resposta inflamatoacuteria88
Talvez a duraccedilatildeo ou a quantidade de massa muscular envolvidos na isquemia
natildeo tenham sido suficientes para desencadear um estiacutemulo pleno dos agentes
anti-inflamatoacuterios ou anti-oxidantes uma variaacutevel tempo dependente segundo
Weinbrenner et al77 Como este eacute o primeiro estudo desta linha de pesquisa
que aborda o PCIR futuros estudos deveratildeo avaliar tempos diferentes de
isquemia para avaliar a real eficaacutecia desta estrateacutegia
52 Mini Circuito da CEC
Um fator crucial desencadeador de resposta inflamatoacuteria durante e
apoacutes a CEC fetal estaacute relacionado ao material empregado no circuito da CEC
devido agrave exposiccedilatildeo do sangue agraves condiccedilotildees e superfiacutecies natildeo fisioloacutegicas
Estiacutemulos coadjuvantes na disfunccedilatildeo placentaacuteria tambeacutem incluem o volume e o
tipo de perfusato fluxo da CEC e resposta ao estresse ciruacutergico Circuitos
Discussatildeo 75
maiores que contemplam tambeacutem o uso de oxigenador satildeo menos fisioloacutegicos
e ativam diversas vias humorais plasmaacuteticas89 Grandes volumes de perfusato
causam hemodiluiccedilatildeo fetal sendo que a utilizaccedilatildeo de sangue adulto no
perfusato tambeacutem natildeo seria ideal por causa da diferenccedila na afinidade de
oxigecircnio entre a hemoglobina de adulto e fetal Dependendo do peso fetal
mesmo uma pequena hemorragia durante a canulaccedilatildeo pode resultar num
hematoacutecrito significativamente baixo o que comprometeria muito a
hemodiluiccedilatildeo com a reposiccedilatildeo volecircmica Levando em consideraccedilatildeo estes
aspectos um circuito miniaturizado de CEC seria ideal para minimizar o
tamanho da superfiacutecie extracorpoacuterea o volume de perfusato e evitar o estiacutemulo
de vias inflamatoacuterias humorais Levando-se em consideraccedilatildeo estes aspectos o
grupo da Universidade de Stanford demonstrou pioneiramente a melhora da
hemodinacircmica placentaacuteria de ovinos apoacutes a CEC fetal com a utilizaccedilatildeo de mini-
circuitos de CEC O primeiro estudo foi realizado em 1996 utilizando a bomba
Hemopump (Johnson amp Johnson Rancho Cordova CA ndash EUA) cujo fluxo
miacutenimo era demasiadamente elevado para utilizaccedilatildeo em fetos de baixo peso
Ademais este tipo de bomba jaacute natildeo se encontra disponiacutevel no mercado48 Em
estudo mais recente49 o mesmo grupo utilizou uma mini-bomba centriacutefuga
desenvolvida em 2004 na Universidade de Toacutequio Japatildeo90 Este tipo de
bomba proporcionou uma gama maior de fluxos durante a CEC fetal Os
autores propotildeem este modelo de CEC para fetos mais prematuros
No presente estudo a miniaturizaccedilatildeo do circuito da CEC por si natildeo
impediu a disfunccedilatildeo placentaacuteria O circuito da CEC apresentou baixo volume
de perfusato (em torno de 60 ml) e uma ampla faixa de fluxos facilmente
ajustados no console do dispositivo Um aspecto teacutecnico importante deve ser
Discussatildeo 76
salientado a canulaccedilatildeo direta do aacutetrio direito diferentemente dos
procedimentos descritos por Reddy et al48 e Sebastian et al49 nos quais a
canulaccedilatildeo venosa do aacutetrio direito foi realizada atraveacutes da veia cava superior
com evidente restriccedilatildeo ao fluxo sanguiacuteneo A canulaccedilatildeo venosa da CEC fetal
de ambos os grupos de estudo aqui avaliados foi obtida diretamente no aacutetrio
direito atraveacutes da auriacutecula direita com sutura em bolsa de polipropileno 6-0
aplicada agrave delicada parede atrial Foram diversas tentativas durante os
experimentos de estudo-piloto sendo ateacute mesmo motivo de insucesso
ciruacutergico pela fragilidade da parede atrial fetal Durante a CEC fetal a cacircnula
venosa permaneceu cuidadosamente imobilizada para se evitar lesatildeo da
parede atrial direita A utilizaccedilatildeo de cacircnula venosa 14Fr proporcionou maior
fluxo sanguiacuteneo durante a CEC Apesar da boa drenagem do aacutetrio direito fetal
o fluxo sanguiacuteneo preferencial para o lado esquerdo do coraccedilatildeo pelo forame
oval pode ter sido um fator limitante para se obter fluxos maiores durante a
CEC conforme apontado pelo estudo em fetos caprinos de Liu et al80 Natildeo
obstante tenha sido obtido um fluxo maior da CEC no grupo de fetos preacute-
condicionados natildeo foi possiacutevel estabelecer o fluxo teoacuterico ideal (400 ml-1min-
1Kg-1) Quanto agrave bomba centriacutefuga utilizada neste protocolo ela estaacute disponiacutevel
no mercado o que a torna accessiacutevel para aplicaccedilatildeo cliacutenica em humanos A
placenta tambeacutem foi utilizada como uacutenico oxigenador in-vivo para simplificar o
circuito da CEC fetal e minimizar a ativaccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios com a
exposiccedilatildeo adicional agrave superfiacutecie estranha de um oxigenador artificial
Discussatildeo 77
53 Hemodinacircmica Fetal
Foi observado um efeito taquicardizante no grupo de fetos submetidos
ao PCIR em relaccedilatildeo aos demais grupos evidenciando uma das respostas
sistecircmicas do PCIR Estudos experimentais preacutevios demonstraram que dentre
os efeitos farmacoloacutegicos do PCIR inclui-se a atividade adreneacutergica
relacionada com a liberaccedilatildeo de adenosina bradicinina e norepinefrina91 Estes
fatores humorais podem explicar um dos provaacuteveis mecanismos de taquicardia
apoacutes os curtos periacuteodos de isquemia no membro traseiro do feto Outra
hipoacutetese a ser considerada seria que a taquicardia foi compensatoacuteria agrave
hipovolemia relativa instalada apoacutes vasodilataccedilatildeo do territoacuterio vascular
sistecircmico fetal por decreacutescimo dos valores seacutericos do tromboxane
A maior estabilidade hemodinacircmica observada nos fetos submetidos agrave
CEC pode estar relacionada ao efeito protetor do PCIR no miocaacuterdio Um
recente estudo proteocircmico identificou potenciais alvos cardioprotetores
liberados no sangue apoacutes o PCIR em membros92 Vaacuterias moleacuteculas circulantes
especiacuteficas tambeacutem foram estudadas em detalhe A liberaccedilatildeo de oacutexido niacutetrico
relacionada ao estresse de cisalhamento secundaacuterio agrave hiperemia reativa
induzida pela isquemia transitoacuteria do membro aumenta o nitrito plasmaacutetico no
sangue conhecido agente cardioprotetor93
Embora ainda controversa a influecircncia do Oacutexido Niacutetrico no PCIR foi
avaliada com a utilizaccedilatildeo de inibidores da enzima Oacutexido Niacutetrico Sintetase9495
O PCIR foi ineficaz em animais geneticamente modificados com deficiecircncia da
isoenzima oacutexido niacutetrico sintase endotelial96 O preacute-tratamento com a
sulfanilamida (antagonista de nitrito) anulou o efeito cardioprotetor plasmaacutetico
Discussatildeo 78
obtido apoacutes o PCIR em voluntaacuterios humanos quando utilizado para perfundir
coraccedilotildees isolados de ratos Yellon amp Downey demonstraram o importante papel
do Oacutexido Niacutetrico como mediador desta proteccedilatildeo miocaacuterdica97 Haacute evidecircncias
crescentes de que a disfunccedilatildeo endotelial e a reduccedilatildeo da biodisponibilidade de
Oacutexido Niacutetrico satildeo componentes importantes da lesatildeo de isquemia-reperfusatildeo
possivelmente limitando a extensatildeo da reperfusatildeo apoacutes a isquemia e
amplificando a lesatildeo isquecircmica O Oacutexido Niacutetrico eacute normalmente produzido
pelas ceacutelulas endoteliais atraveacutes da conversatildeo do aminoaacutecido L-arginina em L-
citrulina pela enzima Oacutexido Niacutetrico sintase Embora tenha meia-vida muito
curta o Oacutexido Niacutetrico eacute continuamente sintetizado e rapidamente oxidado em
nitrito que rapidamente se converte em nitrato98 A isoenzima Oacutexido Niacutetrico
sintase encontrada no endoteacutelio vascular eacute responsaacutevel pela produccedilatildeo de
Oacutexido Niacutetrico endoacutegeno que desempenha um papel importante na manutenccedilatildeo
do fluxo sanguiacuteneo capilar e na regulaccedilatildeo da funccedilatildeo celular Apesar do Oacutexido
Niacutetrico natildeo ter sido avaliado neste protocolo haacute evidencias claras da sua accedilatildeo
no grupo submetido ao PCIR
Aleacutem da maior estabilidade hemodinacircmica foi observado um fluxo
maior durante a CEC fetal neste grupo Como o fluxo sanguiacuteneo da CEC neste
tipo de circuito que utiliza uma bomba centriacutefuga estaacute tambeacutem relacionado agrave
poacutes-carga o maior fluxo atingido durante a CEC fetal do grupo submetido ao
PCIR reflete um estado de menor resistecircncia vascular perifeacuterica
Discussatildeo 79
54 Metabolismo Fetal
Conforme jaacute mencionado a disfunccedilatildeo placentaacuteria apoacutes a CEC fetal
continua a ser o calcanhar de Aquiles da cirurgia cardiacuteaca fetal
experimental99100101 Apesar do grupo de fetos submetidos ao PCIR apresentar
maior preservaccedilatildeo da saturaccedilatildeo de oxigecircnio arterial em relaccedilatildeo ao grupo
Controle Positivo natildeo houve grande impacto desta estrateacutegia na preservaccedilatildeo
da funccedilatildeo placentaacuteria Provavelmente a inflamaccedilatildeo induzida pela CEC fetal e a
resposta inadequada do feto ao estresse ciruacutergico estatildeo implicadas nesta
fisiopatologia Como o eixo adrenocortical fetal natildeo eacute capaz de desencadear
uma resposta adequada a administraccedilatildeo de corticoide nos fetos certamente
iria mascarar os resultados almejados com a accedilatildeo anti-inflamatoacuteria do PCIR o
que dificultaria muito a interpretaccedilatildeo dos dados Ademais a suplementaccedilatildeo de
esteroacuteides utilizada previamente por Sabik et al demonstrou sucesso
limitado44 Neste estudo apesar da aplicaccedilatildeo do PCIR ambos os grupos de
estudo evoluiacuteram com uma piora progressiva dos niacuteveis de Lactato e
Bicarbonato de Soacutedio apoacutes o estabelecimento da CEC fetal O Lactato liberado
pelos tecidos eacute uma manifestaccedilatildeo de maacute perfusatildeo tecidual ou falha na
captaccedilatildeo do oxigecircnio sanguiacuteneo apesar do efeito vasodilatador do PCIR O
acuacutemulo de lactato progressivo observado neste estudo reflete um aumento do
metabolismo anaeroacutebico e correlaciona-se bem com a diminuiccedilatildeo da saturaccedilatildeo
de oxigecircnio ocorrida nos grupos de estudo em relaccedilatildeo ao grupo Controle
negativo O aumento do Lactato tem implicaccedilotildees prognoacutesticas importantes no
poacutes-operatoacuterio da cirurgia cardiacuteaca Em neonatos o aumento dos niacuteveis
seacutericos de Lactato eacute um preditor de oacutebito ou da necessidade de ECMO
Discussatildeo 80
(assistecircncia circulatoacuteria mecacircnica) apoacutes a correccedilatildeo ciruacutergica o que corrobora a
mortalidade elevada de 333 nos dois grupos de estudo Um dos dois oacutebitos
do grupo Controle Positivo foi mais precoce cerca de 13 minutos apoacutes o
encerramento da CEC enquanto que os demais oacutebitos ocorreram com mais de
uma hora poacutes-CEC A despeito da estabilidade hemodinacircmica e da gasometria
materna durante todo o protocolo e consequentemente uma oferta normal de
oxigecircnio materno ao feto e remoccedilatildeo adequada de metabolitos toacutexicos do feto
na unidade materno-placentaacuteria a disfunccedilatildeo da unidade feto-placentaacuteria foi
evidenciada pela grave deterioraccedilatildeo metaboacutelica e acidose mista desenvolvida
em todos os fetos dos grupos de Estudo (Controle Positivo e PCIR) durante e
apoacutes a CEC fetal
55 Processo Inflamatoacuterio Fetal
Embora a fisiopatologia da disfunccedilatildeo placentaacuteria relacionada agrave CEC
tenha sido bem caracterizada na literatura cientiacutefica e que certas medidas
terapecircuticas tenham sido identificadas o mecanismo fundamental ainda
permanece desconhecido Compreende-se atualmente que a disfunccedilatildeo da
unidade feto-placentaacuteria observada apoacutes a CEC fetal seja em essecircncia um
fenocircmeno inflamatoacuterio sistecircmico em parte decorrente da reaccedilatildeo mediada por
citocinas conforme aquela observada na CEC poacutes-natal Formulamos a
hipoacutetese de que o PCIR fetal poderia mitigar a ativaccedilatildeo da cascata inflamatoacuteria
com o objetivo de reduzir a disfunccedilatildeo da unidade feto-placentaacuteria Para testar
essa hipoacutetese aplicamos o PCIR em um grupo de fetos submetidos agrave CEC
Discussatildeo 81
para determinar seu efeito nos marcadores proacute-inflamatoacuterios e sua relaccedilatildeo com
a hemodinacircmica fetal e funccedilatildeo placentaacuteria Um dos paracircmetros inflamatoacuterios
analisados foi a expressatildeo do edema tecidual nos pulmotildees e na placenta
Como parte da evoluccedilatildeo da inflamaccedilatildeo apoacutes interaccedilatildeo neutroacutefiloceacutelula
endotelial quando ocorre a transudaccedilatildeo da luz vascular para o interstiacutecio as
ceacutelulas e vasos ainda iacutentegros satildeo mais dispersados por unidade de aacuterea Haacute
um menor adensamento de nuacutecleos e vasos intersticiais nos oacutergatildeos avaliados
ou em qualquer outro tecido sujeito a mesma fisiopatologia Assim este
meacutetodo avalia indiretamente a magnitude do edema e da inflamaccedilatildeo no tecido
estudado A demonstraccedilatildeo indireta de maior edema placentaacuterio nos fetos do
grupo da CEC simples medida pela fraccedilatildeo de aacuterea dos vasos intersticiais da
placenta pode estar relacionada agrave maior inflamaccedilatildeo dos fetos deste grupo
naquele oacutergatildeo apesar de natildeo ter sido observada uma diferenccedila significativa da
fraccedilatildeo de aacuterea dos nuacutecleos celulares entre os grupos
Na avaliaccedilatildeo imuno-histoquiacutemica do interstiacutecio placentaacuterio o foco foi a
expressatildeo de moleacuteculas de adesatildeo (ICAM e VCAM) e dos receptores Toll-like
(TLR) Estes agentes satildeo geralmente expressos durante a fase inicial da
interaccedilatildeo neutroacutefiloceacutelulas endoteliais em modelos de inflamaccedilatildeo relacionados
agrave isquemiareperfusatildeo Natildeo foi possiacutevel apontar diferenccedilas proacute-inflamatoacuterias
entre os grupos de estudo tanto em relaccedilatildeo agrave expressatildeo do receptor Toll-Like
quanto das moleacuteculas de adesatildeo vascular ou intercelular Similarmente o PCIR
natildeo promoveu diferenccedilas destes agentes entre os grupos de estudo quanto agrave
avaliaccedilatildeo do espaccedilo perivascular
Em relaccedilatildeo aos marcadores inflamatoacuterios seacutericos as variaacuteveis
dependentes estudadas foram o Fator de Necrose Tumoral Alfa (TNF-α)
Discussatildeo 82
Interleucina 1(IL-1β) Interleucina 6(IL-6) e Tromboxana agentes proacute
inflamatoacuterios e Interleucina-10 (IL-10) uma citocina anti-inflamatoacuteria O TNF-α
eacute precursor da IL-1β Poreacutem suas expressotildees seacutericas satildeo subsequentes com
iacutenfima variaccedilatildeo de tempo Ambas satildeo expressas muito precocemente apoacutes
ativaccedilatildeo dos neutroacutefilos quer durante resposta inflamatoacuteria inata quer no
contexto da isquemiareperfusatildeo O PCIR promoveu niacuteveis seacutericos reduzidos
de Tromboxana e de IL-1β em relaccedilatildeo aos demais grupos Inferimos que este
achado suporta o maior fluxo sanguiacuteneo obtido na CEC fetal do grupo preacute-
condicionado tendo como substrato comum o predomiacutenio do Oacutexido Niacutetrico em
relaccedilatildeo agraves espeacutecies reativas de oxigecircnio com consequente bloqueio da
inflamaccedilatildeo60 O bloqueio do processo inflamatoacuterio durante a interaccedilatildeo
neutroacutefilo-ceacutelula endotelial promove a diminuiccedilatildeo da expressatildeo das espeacutecies
reativas de oxigecircnio e maior liberaccedilatildeo da enzima Oacutexido Niacutetrico Sintase que
catalisa a conversatildeo da L-arginina em Oacutexido Niacutetrico Mecanismo idecircntico pode
ser observado nas vias finais da cascata do aacutecido araquidocircnico A maior
disponibilidade do Oacutexido Niacutetrico por sua vez promove a siacutentese de
prostaglandina E1 (vasodilatadora) Simultaneamente o Oacutexido Niacutetrico inibe a
siacutentese de Tromboxana pelas plaquetas A vasodilataccedilatildeo por diminuiccedilatildeo dos
niacuteveis de Tromboxana e elevaccedilatildeo dos niacuteveis de prostaglandina E1 suplantam a
vasoconstricccedilatildeo relacionada aos valores elevados de prostaglandina E2
(vasoconstritora) Todo este contexto favorece um maior fluxo sanguiacuteneo obtido
durante a CEC dos fetos preacute-condicionados Natildeo obstante a possibilidade de
minimizar a resposta inflamatoacuteria da CEC fetal com o preacute-condicionamento
isquecircmico remoto natildeo resultou em melhora da funccedilatildeo placentaacuteria apesar de
reduzir a liberaccedilatildeo destes agentes proacute-inflamatoacuterios A interleucina-10 cuja
Discussatildeo 83
expressatildeo fisioloacutegica eacute mais tardia que interleucina-6 e o TNF-α natildeo sofreram
variaccedilotildees significativas decorrentes da aplicaccedilatildeo do PCIR embora tenha
ocorrido uma clara tendecircncia de elevaccedilatildeo do Fator proacute-inflamatoacuterio de Necrose
Tumoral Alfa Entretanto a prostaglandina E-2 potente vasoconstrictor
placentaacuterio e a Interleucina IL-6 apresentaram uma elevaccedilatildeo significativa nos
fetos submetidos ao PCIR apoacutes uma hora da CEC fetal Estas alteraccedilotildees
podem ter sobrepujado o efeito anti-inflamatoacuterio do PCIR o que natildeo impediu a
disfunccedilatildeo placentaacuteria observada em ambos os grupos de estudo pelo provaacutevel
aumento da resistecircncia vascular placentaacuteria e consequente diminuiccedilatildeo do fluxo
sanguiacuteneo placentaacuterio
Por outro lado o metabolismo fetal estaacute adaptado a uma tensatildeo
reduzida de oxigecircnio plasmaacutetico (saturaccedilatildeo arterial fetal em torno de 70) pois
as trocas gasosas fetais satildeo realizadas com o sangue venoso materno Talvez
o PCIR com quatro ciclos de isquemia de cinco minutos de duraccedilatildeo natildeo tenha
sido suficiente para desencadear fatores humorais e neurogecircnicos protetores
para suprimir a disfunccedilatildeo placentaacuteria Estudos futuros com tempos maiores de
isquemia da musculatura esqueleacutetica do membro fetal seratildeo necessaacuterios para
elucidar o papel especiacutefico do PCIR na resoluccedilatildeo da disfunccedilatildeo placentaacuteria ou
como um mitigador da lesatildeo placentaacuteria
56 Limitaccedilotildees do Estudo
Em primeiro lugar inferecircncias baseadas em resultados com animais
natildeo se traduzem necessariamente nas mesmas conclusotildees obtidas a partir de
Discussatildeo 84
estudos com seres humanos No presente estudo o PCIR foi seguido pela
instalaccedilatildeo da CEC e pelos 120 minutos de observaccedilatildeo Como a resposta
precoce ao PCIR ocorre em ateacute quatro horas apoacutes o estimulo isquecircmico
intermitente os dados aqui apresentados natildeo refletem necessariamente a
maacutexima expressatildeo da resposta precoce ao PCIR especialmente no que diz
respeito agraves citocinas analisadas avaliadas cerca de trecircs horas apoacutes a
realizaccedilatildeo do PCIR nos fetos
As ovelhas satildeo frequentemente usadas como modelo experimental
para estudos de cirurgia cardiacuteaca fetal De fato a maioria dos estudos preacutevios
utiliza fetos de ovelhas com idade gestacional em torno de 126 dias de
gestaccedilatildeo (termo 148 dias) Este estudo foi realizado com fetos de
aproximadamente 135 a 140 dias de gestaccedilatildeo No entanto esta idade natildeo estaacute
de acordo com a janela atualmente aceita para a terapia fetal efetiva no cenaacuterio
cliacutenico de 21 a 30 semanas de gestaccedilatildeo humana Idealmente futuros estudos
da CEC fetal deveratildeo ser contemplados em fetos mais prematuros (83-112 dias
de gestaccedilatildeo) para simular o tamanho e peso fetal de ovelhas com fetos
humanos passiacuteveis de intervenccedilatildeo ciruacutergica preacute-natal
A presenccedila de dois fetos na mesma ovelha durante o experimento
poderia determinar um vieacutes nos resultados pelas conexotildees inter-placentaacuterias
habitualmente vistas nos fetos ovinos Idealmente os resultados seriam mais
fidedignos se procedessem de ovelhas com gestaccedilatildeo uacutenica
Outro aspecto relevante refere-se ao nuacutemero limitado de animais em
cada grupo e a investigaccedilatildeo de muacuteltiplas variaacuteveis Ambos os aspectos
reduzem o poder deste estudo No entanto vaacuterias observaccedilotildees aqui obtidas
Discussatildeo 85
satildeo consistentes e corroboram a hipoacutetese de que o PCIR natildeo oferece proteccedilatildeo
contra a disfunccedilatildeo placentaacuteria induzida pela CEC fetal
Em relaccedilatildeo ao protocolo anesteacutesico a teacutecnica anesteacutesica utilizada
durante a cirurgia tambeacutem poderia influenciar a accedilatildeo do PCIR O PCIR induz
ao efeito anti-inflamatoacuterio por mecanismos neuronais e humorais existindo
evidecircncias cientiacuteficas para ambos A hipoacutetese neuronal considera que
substacircncias produzidas no territoacuterio remoto submetido a isquemia atuem
localmente em vias neuronais aferentes Estas ativam vaacuterias vias eferentes
induzindo ao efeito protetor Estudos preacutevios tem salientado que um possiacutevel
efeito mitigador do PCIR pelo propofol se deve ao mimetismo do PCIR pelo
propofol Kottenberg et al compararam os efeitos do PCIR em pacientes
submetidos agrave cirurgia de revascularizaccedilatildeo do miocaacuterdio com CEC
anestesiados com isoflurane ou propofol102 Ao contraacuterio do agente anesteacutesico
volaacutetil a anestesia com propofol natildeo demonstrou sinergismo com o PCIR
Apesar da induccedilatildeo anesteacutesica dos animais objeto deste estudo ter incluiacutedo a
administraccedilatildeo de propofol no iniacutecio do protocolo este agente anesteacutesico
apresenta metabolismo raacutepido e curta duraccedilatildeo na corrente sanguiacutenea o que
provavelmente natildeo afetaria a accedilatildeo do PCIR nos fetos estudados
57 Implicaccedilotildees Cliacutenicas
A aplicaccedilatildeo cliacutenica da circulaccedilatildeo extracorpoacuterea fetal para tratar
cardiopatias congecircnitas complexas de alta morbimortalidade pode se tornar
realidade com o domiacutenio de estrateacutegias anesteacutesicas e anti-inflamatoacuterias que
Discussatildeo 86
mitiguem a disfunccedilatildeo placentaacuteria e a resposta do feto ao estresse ciruacutergico
Muitos avanccedilos sobre a cascata inflamatoacuteria na CEC fetal foram desvendados
mas muitas interaccedilotildees complexas nesse processo permanecem indefinidas Os
mecanismos dessa rede extremamente complicada implicam em tantas
variaacuteveis incluindo ativaccedilatildeo do complemento liberaccedilatildeo de endotoxinas
ativaccedilatildeo de leucoacutecitos expressatildeo de moleacuteculas de adesatildeo e liberaccedilatildeo de
muitas substacircncias endoacutegenas incluindo radicais livres de oxigecircnio
metaboacutelitos do aacutecido araquidocircnico citocinas fator de ativaccedilatildeo plaquetaacuteria
Oacutexido Niacutetrico endotelinas dentre outros Vale ressaltar que deve-se sempre
considerar as interaccedilotildees complexas entre esses agentes proacute-inflamatoacuterios
Portanto haacute ainda muito o que esclarecer a respeito dos mecanismos que
promovem a disfunccedilatildeo placentaacuteria durante e apoacutes a CEC fetal Novos estudos
em primatas natildeo humanos e abordagens alternativas seratildeo etapas necessaacuterias
para suprimir adequadamente a disfunccedilatildeo placentaacuteria e a resposta ao estresse
fetal antes da aplicaccedilatildeo cliacutenica com sucesso da cirurgia cardiacuteaca intra-uterina
especialmente em fetos com a forma mais grave da doenccedila de Ebstein
associada agrave cardiomegalia importante e hipoplasia pulmonar
58 Perspectivas de futuro
A aplicaccedilatildeo do PCIR no membro traseiro de fetos ovinos foi
demonstrada ser ineficiente durante a CEC Eacute essencial investigar outras
modalidades de isquemiareperfusatildeo (duraccedilatildeo aplicaccedilatildeo na matildee e feto) para
avaliar melhor se essa estrateacutegia tem a capacidade de melhorar os resultados
Discussatildeo 87
em fetos submetidos a CEC antes da translaccedilatildeo para a praacutetica cliacutenica A
utilizaccedilatildeo do PCIR como modulador da inflamaccedilatildeo deveraacute progredir para um
novo modelo preferencialmente em primatas natildeo humanos com gestaccedilatildeo
uacutenica para minimizar vieses de gestaccedilotildees muacuteltiplas O estiacutemulo isquecircmico
desencadeador do PCIR pode ser mais prolongado e realizado tanto no
organismo materno quanto no fetal com uma duraccedilatildeo de observaccedilatildeo poacutes
estimulo de quatro horas periacuteodo em que se expressa plenamente o PCIR em
sua resposta precoce
Outro aspecto relevante para futuras pesquisas envolve um fator
crucial que tambeacutem desencadeia a resposta inflamatoacuteria agrave CEC Trata-se da
superficie estranha do circuito da CEC devido agrave exposiccedilatildeo do sangue a
superfiacutecies e condiccedilotildees natildeo fisioloacutegicas Foi sugerido haacute mais de quatro
deacutecadas que a forraccedilatildeo do circuito com heparina pode melhorar a
biocompatibilidade da superficie estranha devido aos efeitos de reduccedilatildeo da
ativaccedilatildeo do complemento in vitro da reduccedilatildeo da adesatildeo plaquetaacuteria da
inibiccedilatildeo da ativaccedilatildeo de granuloacutecitos e da liberaccedilatildeo de citocinas proacute-
inflamatoacuterias No entanto ainda natildeo estaacute claro se esses efeitos podem levar a
uma melhora da funccedilatildeo placentaacuteria durante e apoacutes a CEC fetal Algumas
questotildees importantes ainda precisam ser respondidas Embora tanto estudos
experimentais103 como cliacutenicos104 sugiram que os circuitos revestidos de
heparina exerccedilam um efeito protetor sobre a funccedilatildeo pulmonar nenhum
benefiacutecio significativo foi descrito na CEC fetal Estudos experimentais seratildeo
fundamentais para se estabelecer a melhor estrateacutegia da CEC fetal antes da
translaccedilatildeo para seres humanos
Discussatildeo 88
Quanto agrave possibilidade de aplicaccedilatildeo da roboacutetica o sucesso inicial
observado em cirurgias cardiacuteacas de adultos natildeo foi realizado de forma ampla
na cirurgia cardiacuteaca pediaacutetrica Os principais obstaacuteculos agrave aceitaccedilatildeo
generalizada de tal teacutecnica incluem maior tempo de instalaccedilatildeo e complexidade
dos procedimentos bem como o grande tamanho dos instrumentos em relaccedilatildeo
ao tamanho do paciente Aleacutem disso embora a principal vantagem dos
sistemas roboacuteticos seja a capacidade de minimizar o tamanho da incisatildeo a
CEC ainda eacute necessaacuteria para a correccedilatildeo ciruacutergica intra-cardiacuteaca de
determinadas cardiopatias congecircnitas complexas no feto Intervenccedilotildees fetais
baseadas em cateteres por outro lado expandiram-se rapidamente tanto na
aplicaccedilatildeo quanto na complexidade dos procedimentos No entanto apesar do
desenvolvimento de dispositivos sofisticados os sistemas roboacuteticos para
auxiliar os procedimentos fetais natildeo tecircm sido comumente aplicados
Atualmente a aplicaccedilatildeo da roboacutetica em cirurgia cardiacuteaca pediaacutetrica se restringe
agrave correccedilatildeo do canal arterial persistente e do anel vascular105106 Portanto
devido agraves dimensotildees dos instrumentos e agrave necessidade das portas de entrada
relativamente distantes para evitar a interferecircncia entre os braccedilos roboacuteticos o
uso deste sistema em fetos inviabilizaria sua aplicaccedilatildeo na cirurgia cardiacuteaca
intra-uterina
6- CONCLUSOtildeES
Conclusotildees 90
O preacute-condicionamento isquecircmico remoto fetal
1- Preservou melhor a hemodinacircmica fetal
2- Promoveu maior fluxo sanguiacuteneo durante a CEC fetal
3- Natildeo impediu a hipoperfusatildeo tecidual fetal evidenciada pelos niacuteveis
seacutericos elevados de Lactato e Bicarbonato de Soacutedio
4- Natildeo evitou a acidose mista desenvolvida nos fetos durante e apoacutes a CEC
fetal
5- Limitou o edema pulmonar fetal e placentaacuterio
6- Natildeo modificou a expressatildeo das moleacuteculas de adesatildeo nem do receptor
Toll-Like nos tecidos pulmonar e placentaacuterio
7- Promoveu a reduccedilatildeo de alguns marcadores proacute-inflamatoacuterios
(Tromboxana e Interleucina-1)
8- Natildeo modificou os niacuteveis seacutericos da Interleucina-10 e TNF-α
9- Natildeo impediu a elevaccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos de Interleucina-6 e
Prostaglandina E2
7- ANEXOS
Anexos 92
ANEXO A
Anexos 93
Tabela 1- Valores do pH do sangue arterial e venoso dos fetos do grupo Controle Negativo distribuiacutedos pelos momentos de coleta da amostra
pH Potencial de hidrogecircnio CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Tabela 2- Valores do pH do sangue arterial e venoso dos fetos do grupo CEC distribuiacutedos pelos momentos de coleta da amostra
pH Potencial de hidrogecircnio CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo OF Oacutebito fetal
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venoso Arterial Venoso Arterial Venoso Arterial Venoso Arterial Venoso Arterial Venoso Arterial
20915 714 718 721 720 718 719 718 719 718 721 719 722
211015 719 721 712 715 712 715 712 715 711 714 712 714
60116 699 705 709 710 710 711 711 712 712 713 710 711
130116 717 723 718 722 717 721 716 721 718 721 716 720
200116 719 722 717 717 714 718 715 715 715 716 711 711
270116 722 722 716 722 717 723 719 725 720 725 718 723
MEacuteDIA 715 719 716 718 715 718 715 718 716 718 714 717
EP 003 003 002 002 001 002 001 002 001 002 002 002
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venoso Arterial Venoso Arterial Venoso Arterial Venoso Arterial Venoso Arterial Venoso Arterial
30216 724 722 722 725 718 719 715 718 715 717 715 717
40516 730 723 723 723 721 720 687 715 710 713 705 706
150616 708 710 704 712 703 705 697 698 693 696 687 688
220616 714 718 707 709 692 693 682 674 OF OF OF OF
100816 717 718 711 709 702 709 698 701 692 697 691 681
231116 708 713 706 707 696 686 677 677 662 665 OF OF
MEacuteDIA 717 717 712 714 705 705 693 697 694 698 700 698
EP 009 005 008 008 012 014 014 018 021 020 013 016
Anexos 94
Tabela 3- Valores do pH do sangue arterial e venoso dos fetos do grupo CEC + Preacute-condicionamento isquecircmico remoto distribuiacutedos pelos momentos de coleta da amostra
pH Potencial de hidrogecircnio CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
OF Oacutebito fetal PCIR Preacute-condicionamento isquecircmico remoto
Tabela 4- Valores da pressatildeo parcial de oxigecircnio (pO2) no sangue arterial e venoso dos fetos do grupo Controle Negativo distribuiacutedos pelos momentos de coleta da amostra
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea NO Natildeo obtido EP Erro Padratildeo
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venoso Arterial Venoso Arterial Venoso Arterial Venoso Arterial Venoso Arterial Venoso Arterial
301116 733 716 718 713 701 706 696 694 695 696 687 689
310517 706 701 700 703 691 690 685 690 675 675 OF OF
70617 714 713 703 706 701 701 696 698 697 696 693 688
210617 693 696 701 699 693 697 693 698 687 690 691 692
280617 722 717 714 709 700 697 687 691 663 666 OF OF
50717 717 717 714 715 710 714 711 712 712 709 708 708
MEacuteDIA 714 710 708 707 699 701 695 697 688 689 695 694
EP 006 004 002 002 003 002 002 003 003 003 003 003
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial
20915 NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO
211015 175 249 153 234 137 225 145 21 115 199 116 228
60116 231 248 316 344 316 328 308 364 304 334 286 293
130116 181 283 219 29 206 258 178 233 167 224 137 197
200116 186 233 176 217 182 225 16 196 153 188 156 19
270116 138 184 151 32 163 252 157 26 16 24 138 224
MEacuteDIA 1822 2394 2030 2810 2008 2576 1896 2526 1798 2370 1666 2264
EP 135 147 281 222 282 172 274 273 295 237 279 166
Anexos 95
Tabela 5- Valores da pressatildeo parcial de oxigecircnio (pO2) no sangue arterial e venoso dos fetos do grupo CEC distribuiacutedos pelos momentos de coleta da amostra
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea NO Natildeo obtido OF Oacutebito fetal EP Erro Padratildeo
Tabela 6- Valores da pressatildeo parcial de oxigecircnio (pO2) no sangue arterial e venoso dos fetos do grupo CEC + Preacute-condicionamento isquecircmico remoto distribuiacutedos pelos momentos de coleta da amostra
PCIR Preacute-condicionamento isquecircmico remoto
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea OF Oacutebito fetal EP Erro Padratildeo
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial
30216 286 302 153 233 107 167 113 191 95 182 101 179
40516 223 300 195 306 151 237 262 227 174 199 128 143
150616 NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO
220616 NO NO NO NO NO NO OF OF OF OF OF OF
100816 191 259 177 230 148 186 148 171 144 172 201 164
231116 273 268 129 160 139 134 102 130 66 144 OF OF
MEacuteDIA 2433 2823 1635 2323 1363 1810 1563 1798 1198 1743 1433 1620
EP 221 110 144 298 101 215 366 202 242 115 299 104
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial
301116 163 146 164 145 98 144 135 161 111 163 119 144
310517 229 285 186 22 12 16 139 207 104 17 OF OF
70617 211 26 192 224 178 204 20 233 182 218 17 185
210617 119 28 126 191 68 134 85 155 93 145 125 208
280617 175 251 191 277 124 135 133 153 82 159 OF OF
50717 228 284 223 274 209 255 229 27 221 258 173 192
MEacuteDIA 1875 2510 1803 2218 1328 1720 1535 1965 1322 1855 1468 1823
EP 194 238 146 225 232 216 233 217 250 194 128 122
Anexos 96
Tabela 7- Valores da pressatildeo parcial de dioacutexido de carbono (pCO2) no sangue arterial e venoso dos fetos do grupo Controle Negativo distribuiacutedos pelos momentos de coleta da amostra
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Tabela 8- Valores da pressatildeo parcial de dioacutexido de carbono (pCO2) no sangue arterial e venoso dos fetos do grupo CEC distribuiacutedos pelos momentos de coleta da amostra
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea OF Oacutebito fetal EP Erro Padratildeo
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial
20915 601 535 514 559 608 581 635 558 647 576 621 541
211015 598 494 612 632 666 632 712 601 667 634 681 584
60116 776 764 826 792 829 784 838 764 782 754 819 89
130116 727 652 675 637 679 70 772 694 617 70 787 74
200116 662 671 63 792 728 722 754 791 739 728 776 861
270116 558 671 815 20 754 657 776 642 776 664 823 716
MEacuteDIA 6537 6312 6787 6020 7107 6793 7478 6750 7047 6760 7512 7220
EP 344 405 497 890 315 292 280 374 287 266 334 577
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial
30216 406 548 635 609 597 666 722 652 717 649 684 727
40516 507 513 436 508 418 524 623 544 71 627 794 735
150616 681 612 714 585 48 679 767 756 852 771 955 897
220616 55 493 625 543 71 704 78 925 OF OF OF OF
100816 543 463 50 541 605 563 75 688 60 677 678 744
231116 457 507 583 579 71 751 909 886 118 992 OF OF
MEacuteDIA 5240 5227 5822 5608 5867 6478 7585 7418 8118 7432 7778 7758
EP 385 211 409 150 485 354 378 591 1003 669 648 406
Anexos 97
Tabela 9- Valores da pressatildeo parcial de dioacutexido de carbono (pCO2) no sangue
arterial e venoso dos fetos do grupo CEC + Preacute-condicionamento isquecircmico
remoto distribuiacutedos pelos momentos de coleta da amostra
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea OF Oacutebito fetal EP Erro Padratildeo
Tabela 10- Valores da saturaccedilatildeo de oxigecircnio no sangue arterial e venoso dos
fetos do grupo Controle Negativo distribuiacutedos pelos momentos de coleta da
amostra
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea NO Natildeo obtido EP Erro Padratildeo
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial
301116 277 479 393 551 675 594 67 674 707 665 865 783
310517 468 621 707 668 82 821 884 587 108 988 OF OF
70617 425 39 595 508 593 624 608 594 649 612 779 782
210617 722 528 588 557 70 596 71 604 822 735 751 624
280617 387 379 443 421 54 557 76 664 122 103 OF OF
50717 443 398 493 476 529 475 501 449 502 497 60 56
MEacuteDIA 4537 4658 5365 5302 6428 6112 6888 5953 8300 7545 7488 6873
EP 602 392 470 344 454 470 535 329 1111 867 451 462
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial
20915 487 665 702 775 618 76 635 78 622 784 572 83
211015 386 665 323 594 253 576 25 501 182 487 178 55
60116 318 372 629 691 641 726 609 701 593 666 521 554
130116 458 77 623 807 579 732 448 672 437 639 296 543
200116 521 702 515 618 473 661 395 511 384 524 335 457
270116 347 523 358 NO 423 734 389 75 395 725 292 665
MEacuteDIA 4195 6162 5250 6970 4978 6982 4543 6525 4355 6375 3657 5998
EP 332 589 634 382 599 279 595 488 654 467 614 534
Anexos 98
Tabela 11- Valores da saturaccedilatildeo de oxigecircnio no sangue arterial e venoso dos
fetos do grupo CEC distribuiacutedos pelos momentos de coleta da amostra
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea OF Oacutebito fetal EP Erro Padratildeo
Tabela 12- Valores da saturaccedilatildeo de oxigecircnio no sangue arterial e venoso dos
fetos do grupo CEC + Preacute-condicionamento isquecircmico distribuiacutedos pelos
momentos de coleta da amostra
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea OF Oacutebito fetal EP Erro Padratildeo
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial
30216 627 695 313 543 17 333 175 407 133 384 16 379
40516 69 793 65 883 512 736 616 687 469 595 255 34
150616 11 227 162 463 121 178 108 24 83 292 67 186
220616 332 476 211 322 183 297 147 163 OF OF OF OF
100816 616 83 542 747 381 527 309 433 292 379 277 45
231116 802 843 335 443 235 262 87 164 131 24 OF OF
MEacuteDIA 5295 6440 3688 5668 2670 3888 2403 3490 2216 3780 1898 3388
EP 1052 1002 777 854 611 840 816 827 712 606 482 558
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial
301116 455 661 442 615 133 352 266 357 159 345 171 263
310517 732 814 534 654 273 395 299 557 219 366 OF OF
70617 672 798 538 66 475 565 517 646 46 58 323 392
210617 199 718 255 516 115 277 163 327 142 308 238 518
280617 732 872 72 863 356 404 31 391 157 312 OF OF
50717 708 785 631 793 597 753 668 775 661 756 413 51
MEacuteDIA 5830 7747 5200 6835 3248 4577 3705 5088 2997 4445 2863 4208
EP 879 304 656 511 777 706 759 735 871 748 428 490
Anexos 99
Tabela 13 - Valores do Bicarbonato de Soacutedio no sangue arterial e venoso dos
fetos do grupo Controle Negativo distribuiacutedos pelos momentos de coleta da
amostra
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea NO Natildeo obtido EP Erro Padratildeo
Tabela 14- Valores do Bicarbonato de Soacutedio no sangue arterial e venoso dos fetos do grupo CEC distribuiacutedos pelos momentos de coleta da amostra
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea OF Oacutebito fetal EP Erro Padratildeo
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial
20915 159 169 176 179 178 181 188 179 188 19 183 186
211015 182 172 151 171 158 172 165 164 157 168 16 16
60116 123 146 175 176 182 183 189 187 187 189 187 20
130116 199 222 197 214 191 218 202 215 182 219 199 218
200116 20 216 181 211 183 204 191 198 19 193 175 187
270116 19 219 215 NO 208 227 225 234 231 243 228 241
MEacuteDIA 1755 1907 1825 1902 1833 1975 1933 1962 1892 2003 1887 1987
EP 122 132 089 084 067 091 080 103 097 108 095 115
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial
30216 164 19 204 215 181 20 185 191 181 184 175 199
40516 184 188 167 188 15 173 8 155 158 159 141 142
150616 137 133 125 144 102 127 106 112 98 106 86 88
220616 151 156 132 131 104 105 85 75 OF OF OF OF
100816 161 153 131 131 116 135 114 119 86 107 91 73
231116 124 142 124 127 111 91 73 72 53 53 OF OF
MEacuteDIA 1535 1658 1472 1560 1273 1385 1072 1207 1152 1218 1233 1255
EP 087 089 131 150 129 168 168 188 216 209 174 234
Anexos 100
Tabela 15 - Valores do Bicarbonato de Soacutedio no sangue arterial e venoso dos
fetos do grupo CEC + Preacute-condicionamento isquecircmico distribuiacutedos pelos
momentos de coleta da amostra
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea OF Oacutebito fetal EP Erro Padratildeo
Tabela 16 - Valores do Lactato no sangue arterial e venoso dos fetos do grupo
Controle Negativo distribuiacutedos pelos momentos de coleta da amostra
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea NO Natildeo obtido EP Erro Padratildeo
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial
301116 161 14 135 136 113 125 98 92 96 97 83 84
310517 118 123 127 135 117 114 102 93 88 83 OF OF
70617 131 124 118 117 112 115 98 104 105 98 104 89
210617 94 91 108 101 92 98 98 102 87 9 96 91
280617 15 136 136 116 103 99 88 92 61 62 OF OF
50717 145 137 142 145 136 142 134 131 137 128 137 133
MEacuteDIA 1332 1252 1277 1250 1122 1155 1030 1023 957 930 1050 993
EP 099 074 052 067 060 068 065 061 102 088 094 093
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial
20915 26 23 21 23 23 22 19 17 2 17 24 21
211015 15 14 21 25 23 26 25 25 23 25 24 24
60116 69 7 61 6 55 57 5 48 41 39 32 34
130116 33 27 33 29 35 34 36 36 29 33 35 34
200116 16 17 18 22 2 21 22 23 24 23 28 35
270116 19 17 33 NO 29 23 24 21 23 19 25 22
MEacuteDIA 297 280 312 318 308 305 293 283 267 260 280 283
EP 083 086 065 072 053 056 048 047 031 035 019 027
Anexos 101
Tabela 17- Valores do Lactato no sangue arterial e venoso dos fetos do grupo
CEC distribuiacutedos pelos momentos de coleta da amostra
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea OF Oacutebito fetal EP Erro Padratildeo
Tabela 18- Valores do Lactato no sangue arterial e venoso dos fetos do grupo
CEC + Preacute-condicionamento isquecircmico distribuiacutedos pelos momentos de
coleta da amostra
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea OF Oacutebito fetal EP Erro Padratildeo
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial
30216 37 46 33 34 27 33 37 38 39 41 39 47
40516 17 17 18 18 28 21 27 32 36 34 46 43
150616 82 82 94 93 66 91 93 96 93 96 106 108
220616 35 32 54 49 7 73 79 83 OF OF OF OF
100816 2 18 23 29 33 3 43 44 38 49 78 75
231116 05 12 35 33 51 53 9 86 115 115 OF OF
MEacuteDIA 327 345 428 427 458 502 615 632 642 670 673 683
EP 110 108 114 109 079 112 119 115 152 148 126 123
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial
301116 26 23 3 26 36 32 49 48 48 49 66 65
310517 18 23 37 39 48 51 64 51 79 76 OF OF
70617 17 17 3 26 29 31 33 34 35 32 48 5
210617 78 86 71 74 78 66 78 74 92 92 97 95
280617 25 27 36 36 5 5 106 93 143 134 OF OF
50717 22 19 28 3 44 41 46 47 44 47 48 48
MEacuteDIA 310 325 387 385 475 452 627 578 735 717 648 645
EP 095 108 066 074 069 054 107 088 165 153 094 089
Anexos 102
Tabela 19 - Valores da frequecircncia cardiacuteaca dos fetos do grupo Controle
Negativo distribuiacutedos por momentos da afericcedilatildeo
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Tabela 20- Valores da frequecircncia cardiacuteaca dos fetos do grupo CEC
distribuiacutedos por momentos da afericcedilatildeo
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea OF Oacutebito fetal EP Erro Padratildeo
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC CEC (min) Poacutes-CEC (min)
5 10 20 30 60 90 120
20915 120 120 120 120 120 120 120 120 120
211015 120 128 130 127 131 136 145 138 140
60116 100 140 125 124 130 125 120 112 112
130116 110 100 108 104 100 104 98 104 112
200116 104 160 140 136 110 100 100 100 104
270116 130 120 112 140 160 132 128 110 106
MEacuteDIA 11400 12800 12250 12517 12517 11950 11850 11400 11567
EP 462 833 481 522 849 600 721 556 538
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC CEC (min) Poacutes-CEC (min)
5 10 20 30 60 90 120
30216 126 128 120 120 140 128 120 120 120
40516 110 96 60 68 112 108 112 108 108
150616 120 120 140 140 140 124 120 120 120
220616 100 132 90 112 140 OF OF OF OF
100816 90 85 120 120 110 130 130 120 120
231116 90 120 120 120 80 120 90 OF OF
MEacuteDIA 10600 11350 10833 11333 12033 12200 11440 11700 11700
EP 622 765 1167 983 994 390 673 300 300
Anexos 103
Tabela 21- Valores da frequecircncia cardiacuteaca dos fetos do grupo CEC + Preacute-
condicionamento isquecircmico distribuiacutedos por momentos da afericcedilatildeo
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea NO Natildeo obtido OF Oacutebito fetal EP Erro Padratildeo
Tabela 22- Valores da pressatildeo arterial meacutedia dos fetos do grupo Controle
Negativo distribuiacutedos por momentos da afericcedilatildeo
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC CEC (min) Poacutes-CEC (min)
5 10 20 30 60 90 120
301116 120 140 100 140 120 120 120 120 140
310517 140 138 90 126 132 120 70 OF OF
70617 90 112 128 144 136 132 152 160 160
210617 138 140 140 136 140 144 160 136 120
280617 132 170 80 NO 140 180 90 OF OF
50717 180 160 160 168 168 168 160 160 140
MEacuteDIA 13333 14333 11633 14280 13933 14400 12533 14400 14000
EP 1197 821 1276 637 648 1028 1576 800 667
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC CEC (min) Poacutes-CEC (min)
5 10 20 30 60 90 120
20915 61 54 53 52 51 50 53 54 53
211015 55 44 46 47 48 46 45 48 50
60116 49 56 47 48 47 44 44 45 43
130116 61 66 63 60 59 67 52 57 54
200116 33 35 33 30 28 27 23 24 24
270116 60 60 56 60 58 56 58 55 54
MEacuteDIA 5317 5250 4967 4950 4850 4833 4583 4717 4633
EP 446 459 419 453 458 544 504 499 478
Anexos 104
Tabela 23 - Valores da pressatildeo arterial meacutedia dos fetos do grupo CEC
distribuiacutedos por momentos da afericcedilatildeo
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea NO Natildeo obtido OF Oacutebito fetal EP Erro Padratildeo
Tabela 24 - Valores da pressatildeo arterial meacutedia dos fetos do grupo CEC + Preacute-
condicionamento isquecircmico distribuiacutedos por momentos da afericcedilatildeo
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea NO Natildeo obtido OF Oacutebito fetal EP Erro Padratildeo
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC CEC (min) Poacutes-CEC (min)
5 10 20 30 60 90 120
30216 58 36 29 29 34 34 39 37 30
40516 57 52 45 46 49 49 48 43 45
150616 72 43 41 31 36 37 34 41 35
220616 69 46 33 38 36 NO OF OF OF
100816 61 42 48 38 38 40 37 29 28
231116 56 49 49 73 28 36 24 OF OF
MEacuteDIA 6217 4467 4083 4250 3683 3920 3640 3750 3450
EP 275 230 335 658 281 263 388 310 380
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC CEC (min) Poacutes-CEC (min)
5 10 20 30 60 90 120
301116 54 68 38 43 50 56 57 46 49
310517 55 48 42 36 33 32 30 OF OF
70617 54 45 40 40 40 44 40 35 39
210617 51 61 53 50 45 54 47 50 50
280617 47 45 38 37 40 33 22 OF OF
50717 61 51 46 51 45 46 46 42 42
MEacuteDIA 5367 5300 4283 4283 4217 4417 4033 4325 4500
EP 189 386 237 263 239 413 516 261 219
Anexos 105
Tabela 25 - Valores do fluxo sanguiacuteneo da CEC do Grupo CEC (Controle)
distribuiacutedos por momentos da da afericcedilatildeo
Animal CEC (ml minkg peso fetal)
5 10 15 20 25 30
30216 80 67 63 78 61 55
40516 138 128 121 110 128 103
150616 150 120 79 68 90 64
220616 129 117 86 92 98 77
100816 122 115 NO 80 NO 107
231116 202 190 NO 250 NO 226
MEacuteDIA 13698 12283 8720 11303 9429 10532
EP 1634 1613 1218 2804 1373 2563
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea NO Natildeo obtido EP Erro Padratildeo
Tabela 26 - Valores do fluxo sanguiacuteneo da CEC do grupo CEC + Preacute-
condicionamento isquecircmico distribuiacutedos por momentos da afericcedilatildeo
Animal CEC (ml minkg peso fetal)
5 10 15 20 25 30
301116 23889 23333 23611 27778 24653 25000
310517 12298 12649 12298 9838 10541 10541
70617 10511 11712 12613 9610 12913 15616
210617 13260 16022 16575 14088 17680 15746
280617 28351 27320 35052 33505 38144 37629
50717 13744 15403 14692 12559 9479 9479
MEacuteDIA 17009 17740 19140 17896 18902 19002
EP 2973 2541 3601 4155 4470 4349
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Anexos 106
Tabela 27- Valores do percentual de espessura da camada muscular das
arteriacuteolas brocircnquicas no grupo Controle Negativo
Animal Basal ()
20915 3656
211015 2933
60116 3392
130116 3311
200116 3462
270116 3096
MEacuteDIA 3308
EP 106
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Tabela 28- Valores do percentual de espessura da camada muscular das
arteriacuteolas brocircnquicas no grupo CEC
Animal Basal ()
30216 3329
40516 3869
150616 3833
220616 4068
100816 4348
231116 4253
MEacuteDIA 3950
EP 149
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Anexos 107
Tabela 29- Valores do percentual de espessura da camada muscular das
arteriacuteolas brocircnquicas no grupo CEC + PCIR
Animal Basal ()
301116 3871
310517 3134
70617 3236
210617 3530
280617 3828
50717 3563
MEacuteDIA 3527
EP 122
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Tabela 30- Valores percentuais da fraccedilatildeo de aacuterea do septo interlobular dos
pulmotildees dos animais do grupo Controle e dos animais submetidos agrave
circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico
remoto (PCIR)
Animal Controle Animal CEC Animal CEC + PCIR
20915 536 30216 1113 301116 714
211015 863 40516 399 310517 2417
60116 1732 150616 2583 70617 1714
130116 232 220616 1530 210617 1714
200116 1262 100816 690 280617 744
270116 1988 231116 333 50717 1637
MEacuteDIA 1102 MEacuteDIA 1108 MEacuteDIA 1490
EP 279 EP 348 EP 267
Valores Percentual CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea PCIR Preacute-condicionamento isquecircmico remoto EP Erro Padratildeo
Anexos 108
Tabela 31- Valores percentuais basais da fraccedilatildeo de aacuterea dos nuacutecleos
celulares da placenta dos animais do grupo Controle e dos animais
submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento
isquecircmico remoto (PCIR)
Animal Controle Animal CEC Animal CEC + PCIR
20915 030 30216 037 301116 022
211015 033 40516 025 310517 022
60116 017 150616 022 70617 028
130116 021 220616 015 210617 026
200116 033 100816 031 280617 028
270116 017 231116 034 50717 028
MEacuteDIA 025 MEacuteDIA 027 MEacuteDIA 026
EP 003 EP 003 EP 001
Valores Percentual CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea PCIR Preacute-condicionamento isquecircmico remoto EP Erro Padratildeo
Tabela 32- Valores percentuais finais da fraccedilatildeo de aacuterea dos nuacutecleos
celulares da placenta dos animais do grupo Controle e dos animais
submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento
isquecircmico remoto (PCIR)
Animal Controle Animal CEC Animal CEC + PCIR
20915 023 30216 036 301116 020
211015 021 40516 022 310517 024
60116 018 150616 018 70617 019
130116 021 220616 024 210617 020
200116 017 100816 019 280617 031
270116 026 231116 024 50717 026
MEacuteDIA 021 MEacuteDIA 024 MEacuteDIA 023
EP 001 EP 003 EP 002
Valores Percentual CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea PCIR Preacute-condicionamento isquecircmico remoto EP Erro Padratildeo
Anexos 109
Tabela 33- Valores percentuais basais da fraccedilatildeo de aacuterea dos vasos
intersticiais da placenta dos animais do grupo Controle e dos animais
submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento
isquecircmico remoto (PCIR)
Animal Controle Animal CEC Animal CEC + PCIR
20915 019 30216 004 301116 008
211015 016 40516 008 310517 008
60116 020 150616 008 70617 007
130116 009 220616 005 210617 010
200116 009 100816 008 280617 010
270116 013 231116 003 50717 009
MEacuteDIA 014 MEacuteDIA 006 MEacuteDIA 009
EP 002 EP 001 EP 000
Valores Percentual CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea PCIR Preacute-condicionamento isquecircmico remoto EP Erro Padratildeo
Tabela 34- Valores percentuais finais da fraccedilatildeo de aacuterea dos vasos
intersticiais da placenta dos animais do grupo Controle e dos animais
submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento
isquecircmico remoto (PCIR)
Animal Controle Animal CEC Animal CEC + PCIR
20915 017 30216 005 301116 015
211015 022 40516 020 310517 010
60116 009 150616 007 70617 012
130116 011 220616 011 210617 013
200116 016 100816 013 280617 006
270116 012 231116 008 50717 024
MEacuteDIA 015 MEacuteDIA 011 MEacuteDIA 013
EP 002 EP 002 EP 002
Valores Percentual CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea PCIR Preacute-condicionamento isquecircmico remoto EP Erro Padratildeo
Anexos 110
Tabela 35- Valores da Interleucina-1 dos fetos do grupo Controle Negativo
aferidos por ensaio de imunoadsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Tabela 36- Valores da Interleucina-1 dos fetos do grupo CEC aferidos por
ensaio de imunoadsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
30216 6838 7416 7021 7218
40516 6729 7260 7091 7701
150616 9090 7705 6492 8460
220616 9762 9600 10606
100816 7797 7934 9593 10853
231116 9810 9399 9561 10623
MEacuteDIA 8338 8219 8394 8971
EP 574 417 705 749
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
20915 6851 6736 5472 6182
211015 7063 7886 7393 7511
60116 7672 7468 8077 7550
130116 8376 7236 7469 8196
200116 7317 7704 7973 9677
270116 8068 8023 7374 7736
MEacuteDIA 7558 7509 7293 7809
EP 241 193 385 464
Anexos 111
Tabela 37- Valores da Interleucina-1 dos fetos do grupo CEC + PCIR aferidos
por ensaio de imunoadsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
301116 4170 4156 3764 3922
310517 3896 3517 3469 3084
70617 4196 6402 5793 5527
210617 4854 5792 4960 5041
280617 4731 4076 4230 6032
50717 3709 4590 3990 4558
MEacuteDIA 4259 4755 4367 4694
EP 185 453 352 440
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Tabela 38- Valores da Interleucina-6 dos fetos do grupo Controle Negativo
aferidos por ensaio de imunoadsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
20915 7813 7813 7813 7813
211015 7813 7813 7813 7813
60116 7813 7813 7813 7813
130116 7813 7813 7813 7813
200116 7813 7813 7813 7813
270116 7813 7813 7813 7813
MEacuteDIA 7813 7813 7813 7813
EP 000 000 000 000
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Anexos 112
Tabela 39- Valores da Interleucina-6 dos fetos do grupo CEC aferidos por
ensaio de imunoadsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
30216 7813 7813 7813 7813
40516 7813 7813 7813 7813
150616 7813 7813 7813 8408
220616 7813 7813 7813 NO
100816 7813 7813 7813 7813
231116 7813 7813 10943 15102
MEacuteDIA 7813 7813 8334 9389
EP 000 000 522 1433
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea NO Natildeo obtido EP Erro Padratildeo
Tabela 40- Valores da Interleucina-6 dos fetos do grupo CEC + PCIR aferidos
por ensaio de imunoadsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
301116 7813 7813 7813 8375
310517 7813 7813 70622 7813
70617 7813 7813 7813 119834
210617 7813 7813 28735 7813
280617 7813 7813 7813 26176
50717 41071 7813 7813 7813
MEacuteDIA 13356 7813 21768 29637
EP 5543 000 10351 18283
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Anexos 113
Tabela 41- Valores da Interleucina-10 dos fetos do grupo Controle Negativo
aferidos por ensaio de imunoadsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC (min)
15 minutos 30 minutos 60 minutos
20915 8000 8000 8000 8000
211015 6985 6642 8000 5697
60116 8000 8000 8000 8000
130116 8000 8000 8000 8000
200116 8000 8000 8000 8000
270116 8000 8000 8000 8000
MEacuteDIA 7831 7774 8000 7616
EP 169 226 000 384
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Tabela 42- Valores da Interleucina-10 dos fetos do grupo CEC aferidos por
ensaio de imunoadsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
30216 7946 8000 7762 7998
40516 8000 8000 8000 8000
150616 8000 8000 8000 8000
220616 7518 3237 1901 NO
100816 8000 8000 8000 8000
231116 6423 2436 2897 2410
MEacuteDIA 7648 6279 6093 6882
EP 257 1093 1176 1118
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea NO Natildeo obtido EP Erro Padratildeo
Anexos 114
Tabela 43- Valores da Interleucina-10 dos fetos do grupo CEC + PCIR
aferidos por ensaio de imunoabsorccedilatildeo enzimaacutetica ndash ELISA e distribuiacutedos pelos
momentos de coleta do sangue fetal
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
301116 2416 1423 1791 1723
310517 8000 8000 8000 8000
70617 8000 8000 8000 8000
210617 6187 3760 4120 5004
280617 8000 8000 8000 7742
50717 8000 8000 8000 8000
MEacuteDIA 6767 6197 6318 6411
EP 919 1180 1105 1054
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Tabela 44- Valores do Fator de Necrose Tumoral Alfa dos fetos do grupo
Controle Negativo aferidos por ensaio de imunoadsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
20915 1563 1563 1563 1563
211015 1563 2224 1563 1563
60116 1563 1563 1563 1827
130116 1563 1563 1563 1563
200116 1563 1563 1563 1563
270116 1563 1563 1563 1563
MEacuteDIA 1563 1673 1563 1607
EP 000 110 000 044
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Anexos 115
Tabela 45- Valores do Fator de Necrose Tumoral Alfa dos fetos do grupo
CEC aferidos por ensaio de imunoadsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
30216 1563 1563 1563 1563
40516 1563 1563 1563 1563
150616 1563 1563 1563 1563
220616 1563 1563 1563 NO
100816 1563 1563 1563 1563
231116 1563 1563 1563 2988
MEacuteDIA 1563 1563 1563 1848
EP 000 000 000 285
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea NO Natildeo obtido EP Erro Padratildeo
Tabela 46- Valores do Fator de Necrose Tumoral Alfa dos fetos do grupo
CEC + PCIR aferidos por ensaio de imunoadsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
301116 1563 1563 1653 1948
310517 1563 1563 1563 1563
70617 1807 1563 1563 1563
210617 1563 30291 27963 20356
280617 1563 1563 1563 2033
50717 1563 1563 1563 1563
MEacuteDIA 1603 6351 5978 4837
EP 041 4788 4397 3105
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Anexos 116
Tabela 47- Valores do Prostaglandina dos fetos do grupo Controle Negativo
aferidos por ensaio de imunoadsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
20915 31548 65401 65010 92832
211015 31094 25968 43026 39853
60116 72882 115520 95306 107451
130116 30430 55832 38786 59122
200116 22543 36324 40506 61075
270116 53387 42005 26231 52185
MEacuteDIA 40314 56842 51478 68753
EP 7761 13053 10156 10549
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Tabela 48- Valores do Prostaglandina dos fetos do grupo CEC aferidos por
ensaio de imunoadsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
30216 45520 78931 46779 42225
40516 8031 8827 15699 12353
150616 71746 45683 32441 39413
220616 63015 54176 40603 NO
100816 66738 51200 49417 34324
231116 37564 26729 43516 98938
MEacuteDIA 48769 44258 38076 45451
EP 9746 9855 5075 14365
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea NO Natildeo obtido EP Erro
Padratildeo
Anexos 117
Tabela 49- Valores do Prostaglandina dos fetos do grupo CEC + PCIR
aferidos por ensaio de imunoadsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
301116 NO NO NO NO
310517 51941 148297 135803 536597
70617 62915 119320 4922 85207
210617 18277 60459 42336 54760
280617 44780 36215 50445 70707
50717 43382 60987 47713 46829
MEacuteDIA 44259 85056 56244 158820
EP 7359 20908 21521 94675
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea NO Natildeo obtido EP Erro
Padratildeo
Tabela 50-Valores do Tromboxana dos fetos do grupo Controle Negativo
aferidos por ensaio de imunoadsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
20915 2374170 89225 200503 175198
211015 48470 519450 538407 1509260
60116 36505 207353 45400 937714
130116 121173 1439750 548480 1548090
200116 20946 19608 54340 26510
270116 57784 1348660 26822 1820912
MEacuteDIA 443175 604008 235659 1002947
EP 386454 259742 100571 309055
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Anexos 118
Tabela 51- Valores do Tromboxana dos fetos do grupo CEC aferidos por
ensaio de imunoabsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
30216 114070 169920 169830 119797
40516 63360 47709 34201 945810
150616 26247 17430 23840 810740
220616 10975 15710 NO NO
100816 398180 119970 130280 162110
231116 352460 25274 26270 26062
MEacuteDIA 160882 66002 76884 412904
EP 69597 26200 30567 192447
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea NO Natildeo obtido EP Erro
Padratildeo
Tabela 52- Valores do Tromboxana dos fetos do grupo CEC + PCIR aferidos
por ensaio de imunoabsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
301116 1554420 201650 102030 327899
310517 144350 252020 275200
70617 763701 58812 73605 68080
210617 109158 141990 68500 73870
280617 61750 20927 37650 40816
50717 17570 47430 27623 76176
MEacuteDIA 501320 102527 93571 143674
EP 296554 28715 33507 50649
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Anexos 119
Tabela 53 - Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo
intercelular-1 (ICAM-1) no interstiacutecio placentaacuterio do grupo Controle Negativo
aferidos por imuno-histoquiacutemica
Animal ICAM ()
Inicial Final
20915 465 358
211015 418 349
60116 398 435
130116 398 403
200116 412 406
270116 445 340
MEacuteDIA 423 382
EP 011 016
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Tabela 54 - Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo
intercelular-1 (ICAM-1) no interstiacutecio placentaacuterio do grupo CEC aferidos por
imuno-histoquiacutemica
Animal ICAM-1 ()
Inicial Final
30216 394 363
40516 489 396
150616 314 409
220616 333 394
100816 303 313
231116 268 302
MEacuteDIA 350 363
EP 033 019
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Anexos 120
Tabela 55 - Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo
intercelular-1 (ICAM-1) no interstiacutecio placentaacuterio do grupo CEC + PCIR
aferidos por imuno-histoquiacutemica
Animal ICAM-1 ()
Inicial Final
301116 359 381
310517 328 297
70617 295 397
210617 272 348
280617 321 346
50717 346 315
MEacuteDIA 320 348
EP 013 016
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Tabela 56- Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo
vascular (VCAM-1) no interstiacutecio placentaacuterio do grupo Controle Negativo
aferidos por imuno-histoquiacutemica
Animal VCAM-1 ()
Inicial Final
20915 521 365
211015 318 370
60116 403 369
130116 431 352
200116 290 356
270116 321 313
MEacuteDIA 381 354
EP 036 009
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Anexos 121
Tabela 57- Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo
vascular (VCAM-1) no interstiacutecio placentaacuterio do grupo Controle CEC aferidos
por imuno-histoquiacutemica
Animal VCAM-1 ()
Inicial Final
30216 432 407
40516 357 360
150616 351 396
220616 358 452
100816 304 394
231116 316 375
MEacuteDIA 353 397
EP 018 013
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Tabela 58- Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo vascular (VCAM-1) no interstiacutecio placentaacuterio do grupo Controle CEC + PCIR aferidos por imuno-histoquiacutemica
Animal VCAM-1 ()
Inicial Final
301116 334 350
310517 341 391
70617 350 349
210617 338 353
280617 299 298
50717 322 319
MEacuteDIA 331 343
EP 007 013
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Anexos 122
Tabela 59- Valores percentuais basais e finais do receptor Toll-Like-4 no
interstiacutecio placentaacuterio dos animais do grupo Controle Negativo aferidos por
imuno-histoquiacutemica
Animal Receptor Toll-Like 4 ()
Inicial Final
20915 375 375
211015 390 355
60116 373 330
130116 342 1394
200116 396 281
270116 450 437
MEacuteDIA 388 529
EP 015 174
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Tabela 60- Valores percentuais basais e finais do receptor Toll-Like-4 no
interstiacutecio placentaacuterio dos animais do grupo CEC aferidos por imuno-
histoquiacutemica
Animal Receptor Toll-Like 4 ()
Inicial Final
30216 356 366
40516 408 342
150616 362 304
220616 324 370
100816 387 421
231116 301 337
MEacuteDIA 356 357
EP 016 016
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Anexos 123
Tabela 61- Valores percentuais basais e finais do receptor Toll-Like-4 no
interstiacutecio placentaacuterio dos animais do grupo CEC + PCIR aferidos por imuno-
histoquiacutemica
Animal Receptor Toll-Like 4 ()
Inicial Final
301116 235 327
310517 305 352
70617 298 267
210617 313 347
280617 281 286
50717 391 393
MEacuteDIA 304 329
EP 021 019
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Tabela 62- Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo
intercelular-1 (ICAM-1) na vasculatura placentaacuteria do grupo Controle
Negativo aferidos por imuno-histoquiacutemica
Animal ICAM-1 ()
Inicial Final
20915 399 936
211015 842 736
60116 617 1141
130116 621 745
200116 791 632
270116 587 805
MEacuteDIA 643 832
EP 065 074
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Anexos 124
Tabela 63- Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo
intercelular-1 (ICAM-1) na vasculatura placentaacuteria do grupo CEC aferidos por
imuno-histoquiacutemica
Animal ICAM-1 ()
Inicial Final
30216 841 777
40516 1149 752
150616 1257 1027
220616 1119 1453
100816 1143 988
231116 1097 1113
MEacuteDIA 1101 1018
EP 057 105
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Tabela 64- Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo
intercelular-1 (ICAM-1) na vasculatura placentaacuteria do grupo CEC + PCIR
aferidos por imuno-histoquiacutemica
Animal ICAM-1 ()
Inicial Final
301116 1007 1393
310517 824 1029
70617 602 1208
210617 809 865
280617 802 794
50717 947 1300
MEacuteDIA 832 1098
EP 057 099
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Anexos 125
Tabela 65- Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo
vascular (VCAM-1) na vasculatura placentaacuteria do grupo Controle Negativo
aferidos por imuno-histoquiacutemica
Animal VCAM-1 ()
Inicial Final
20915 980 1475
211015 1178 1042
60116 918 1113
130116 888 1141
200116 977 886
270116 1230 1086
MEacuteDIA 1029 1124
EP 058 079
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Tabela 66- Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo
vascular (VCAM-1) na vasculatura placentaacuteria do grupo CEC aferidos por
imuno-histoquiacutemica
Animal VCAM-1 ()
Inicial Final
30216 1003 1169
40516 774 1126
150616 1056 1209
220616 1281 1043
100816 1183 927
231116 767 1087
MEacuteDIA 1011 1094
EP 086 041
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Anexos 126
Tabela 67- Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo
vascular (VCAM-1) na vasculatura placentaacuteria do grupo CEC + PCIR aferidos
por imuno-histoquiacutemica
Animal VCAM-1 ()
Inicial Final
301116 1273 997
310517 813 926
70617 950 800
210617 797 705
280617 1353 1461
50717 1266 983
MEacuteDIA 1075 979
EP 102 107
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Tabela 68- Valores percentuais basais e finais do receptor Toll-Like-4 na
vasculatura placentaacuteria dos animais do grupo Controle Negativo aferidos por
imuno-histoquiacutemica
Animal Receptor Toll-Like 4 ()
Inicial Final
20915 1107 794
211015 1429 1155
60116 1099 1427
130116 923 1004
200116 893 795
270116 634 903
MEacuteDIA 1014 1013
EP 109 100
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Anexos 127
Tabela 69- Valores percentuais basais e finais do receptor Toll-Like 4 na
vasculatura placentaacuteria dos animais do grupo CEC aferidos por imuno-
histoquiacutemica
Animal Receptor Toll-Like 4 ()
Inicial Final
30216 895 972
40516 1157 824
150616 1117 829
220616 789 1333
100816 1163 1352
231116 1104 1741
MEacuteDIA 1038 1175
EP 064 148
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Tabela 70- Valores percentuais basais e finais do receptor Toll-Like 4 na
vasculatura placentaacuteria dos animais do grupo CEC + PCIR aferidos por imuno-
histoquiacutemica
Animal Receptor Toll-Like 4 ()
Inicial Final
301116 754 1198
310517 891 1216
70617 767 979
210617 1146 1136
280617 1339 1238
50717 1417 1267
MEacuteDIA 1052 1172
EP 118 043
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Anexos 128
Tabela 71- Valores percentuais da moleacutecula de adesatildeo intercelular-1 (ICAM-
1) nos pulmotildees dos animais do grupo Controle e dos animais submetidos agrave
circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico
remoto (PCIR) aferidos por imuno-histoquiacutemica
Animal Controle Animal CEC Animal CEC + PCIR
20915 1021 30216 429 301116 387
211015 530 40516 320 310517 207
60116 621 150616 364 70617 156
130116 932 220616 793 210617 NO
200116 1062 100816 684 280617 920
270116 245 231116 500 50717 1092
MEacuteDIA 735 MEacuteDIA 515 MEacuteDIA 552
EP 323 EP 076 EP 191
Valores Percentual CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea PCIR Preacute-condicionamento isquecircmico remoto NO Natildeo obtido EP Erro Padratildeo
Tabela 72- Valores percentuais da moleacutecula de adesatildeo vascular-1 (VCAM-1)
nos pulmotildees dos animais do grupo Controle e dos animais submetidos agrave
circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico
remoto (PCIR) aferidos por imuno-histoquiacutemica
Animal Controle Animal CEC Animal CEC + PCIR
20915 1084 30216 944 301116 1010
211015 984 40516 825 310517 1131
60116 1070 150616 950 70617 902
130116 968 220616 1122 210617 891
200116 995 100816 950 280617 999
270116 1113 231116 926 50717 836
MEacuteDIA 1036 MEacuteDIA 953 MEacuteDIA 961
EP 025 EP 039 EP 043
Valores Percentual CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea PCIR Preacute-condicionamento isquecircmico remoto EP Erro Padratildeo
Anexos 129
Tabela 73- Valores percentuais do Receptor Toll-Like-4 nos pulmotildees dos
animais do grupo Controle e dos animais submetidos agrave circulaccedilatildeo
extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto
(PCIR) aferidos por imuno-histoquiacutemica
Animal Controle Animal CEC Animal CEC + PCIR
20915 888 30216 1012 301116 1129
211015 1047 40516 1099 310517 1055
60116 1043 150616 1005 70617 939
130116 870 220616 1055 210617 1056
200116 976 100816 982 280617 970
270116 1036 231116 1008 50717 1150
MEacuteDIA 977 MEacuteDIA 1027 MEacuteDIA 1050
EP 033 EP 017 EP 034
Valores Percentual CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea PCIR Preacute-condicionamento isquecircmico remoto EP Erro Padratildeo
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Dados Internacionais de Catalogaccedilatildeo na Publicaccedilatildeo (CIP)
Preparada pela Biblioteca daFaculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
copyreproduccedilatildeo autorizada pelo autor
Responsaacutevel Erinalva da Conceiccedilatildeo Batista CRB-8 6755
Guedes Marcelo Gentil Almeida Avaliaccedilatildeo do processo inflamatoacuterio induzido pelacirculaccedilatildeo extracorpoacuterea em fetos de ovinossubmetidos ao preacute-condicionamento isquecircmico remoto Marcelo Gentil Almeida Guedes -- Satildeo Paulo 2019 Tese(doutorado)--Faculdade de Medicina daUniversidade de Satildeo Paulo Programa de Cirurgia Toraacutecica e Cardiovascular Orientador Renato Samy Assad
Descritores 1Cirurgia cardiacuteaca 2Cardiologiafetal 3Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea 4Feto5Precondicionamento isquecircmico 6Isquemia7Reperfusatildeo 8Placenta 9Inflamaccedilatildeo 10Ovinos
USPFMDBD-02819
DEDICATOacuteRIA
Dedicatoacuteria
Dedico esta tese aos pacientes que confiaram a mim suas vidas e
que depositaram suas esperanccedilas nas minhas matildeos e no meu caraacuteter
Dedico tambeacutem aos pequenos seres humanos portadores de
cardiopatias congecircnitas complexas com a esperanccedila de que esta tese
contribua para o aprimoramento dos caminhos do tratamento
intrauterino
AGRADECIMENTOS
Agradecimentos
Gratidatildeo pela vida
Agradeccedilo a todos com quem convivo e convivi nestas mais que
cinco deacutecadas de vida pelos exemplos de resiliecircncia compreensatildeo frente
agraves minhas limitaccedilotildees erros e defeitos Muitos me perdoaram me
ensinaram e me tecircm afeto
Ao Professor Gentil Garcia Guedes meu pai O senhor nunca
morreraacute de fato enquanto eu carregar comigo seus genes e alguns dos
seus dons Sei que de onde esteve acompanhou os passos deste seu filho
sempre
A minha matildee Maria da Gloacuteria Almeida Guedes Natildeo haacute palavras
a altura do seu sacrifiacutecio por seus filhos Natildeo haacute amor que suplante o de
matildee Sem o seu exemplo eu nunca seria quem sou Onde estiver sei que
estaacute orgulhosa
A minha segunda matildee Profa Dra Maria Luiza Doacuteria Almeida
Vocecirc foi minha mestra e minha amiga Uma luz para a minha formaccedilatildeo
profissional intelectual moral e espiritual
A Profa Dra Kiacuteldane Maria Almeida Guedes minha uacutenica
irmatilde Pelo apoio carinho e amizade
A Karoline Guedes Mesquita Salviano sobrinha e afilhada
Terceira geraccedilatildeo de Meacutedicos da famiacutelia Pela atenccedilatildeo e carinho
A famiacutelia que formei
Minha esposa Cleide Campoy Sem duacutevida foi o apoio mais direto
e constante para que eu fizesse este doutorado
Meu filho Caio Marcelo Campoy Guedes Pelo homem de bom
coraccedilatildeo mente e espiacuterito serenos Aprendi tambeacutem a pesquisar com meu
cientista da computaccedilatildeo
A Vitor Henrique Campoy Guedes meu segundo filho Orgulho
de ver a evoluccedilatildeo do meu sucessor no exerciacutecio da medicina
Agradecimentos
Gratidatildeo pela oportunidade
Prof Dr Renato Samy Assad meu Orientador O senhor me deu
a oportunidade de compartilhar a evoluccedilatildeo de uma das suas linhas de
pesquisa Foi uma tarefa grande difiacutecil e exaustiva Obrigado pela
confianccedila paciecircncia e pelos muitos ensinamentos
Prof Dr Luiz Felipe Pinho Moreira Sou admirador do vosso
senso criacutetico do raciociacutenio luacutecido e objetivo Obrigado pela honestidade e
pelos inuacutemeros ensinamentos
Profa Dra Paulina Sannomiya Trabalhamos juntos no iniacutecio
desta trajetoacuteria para montar o projeto desta tese Aparou arestas
harmonizou pessoas e fomentou oportunidades Foi uma verdadeira
madrinha neste doutorado
Profa Dra Vera Demarchi Aiello Vossa orientaccedilatildeo luacutecida e
concisa nos permitiu focar no possiacutevel diante das inuacutemeras
possibilidades Foram decisotildees difiacuteceis posto o ineditismo da pesquisa
Dr Fernando Luiz Zanoni Exemplo de pesquisador Exiacutemio
Meacutedico Veterinaacuterio ao lidar com nossas ovelhas Sem vossa periacutecia e
organizaccedilatildeo certamente natildeo conseguiriacuteamos concluir as cirurgias deste
projeto
Dra Ana Cristina Breithaupt Faloppa Pela busca de meios e
modos para estudar a inflamaccedilatildeo em ovinos Pela orientaccedilatildeo durante o
processamento e anaacutelise das nossas amostras
Aos colegas Ana Cristina Aliman Arashiro e Petronio Generoso
Thomaz Companheiros dos procedimentos ciruacutergicos estivemos juntos
desde os primeiros estudos pilotos Sem vossas presenccedilas muitos
experimentos natildeo seriam exequiveis Gratidatildeo imensa pelos incentivos e
solidariedade
Agradecimentos
Ao Bolsista FAPESP de iniciaccedilatildeo cientiacutefica e Acadecircmico de
Medicina Marcelo Vaidotas Pinto Vossa ampla participaccedilatildeo nesta
pesquisa foi fundamental para que metas difiacuteceis fossem alcanccediladas
A Raphael dos Santos Coutinho e Silva pesquisador do
Laboratoacuterio de Investigaccedilatildeo Meacutedica da Faculdade de Medicina da USP
Pela competecircncia no cuidado com as amostras fetais e na participaccedilatildeo
direta nas coletas de dados
Aos competentes perfusionistas Ana Paula Noronha da Silva e
Giuliano Gentile Padilha da Silva Pela colaboraccedilatildeo no desenvolvimento
do mini circuito para circulaccedilatildeo extracorpoacuterea fetal
A Banca avaliadora da Qualificaccedilatildeo Profs Alfredo Inaacutecio
Fiorelli Marcelo Biscegli Jatene e Luiz Felipe Pinho Moreira pela
assertividade das sugestotildees pertinentes e estiacutemulo para a lapidaccedilatildeo desta
Tese
Aos colegas pesquisadores do Laboratoacuterio de Investigaccedilatildeo Meacutedica
da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo aos
funcionaacuterios da Cirurgia Experimental do Instituto do Coraccedilatildeo do
Hospital das Cliacutenicas ndash InCor e as minhas incentivadoras e apoiadoras
da secretaria da Poacutes-Graduaccedilatildeo Sem vosso empenho e apoio natildeo teria
conseguido cumprir esta caminhada
A Diretoria da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo
Paulo e do Instituto do Coraccedilatildeo Sem a fortaleza destas Instituiccedilotildees nada
seria possiacutevel Tenho orgulho de ter sido acolhido nestas Casas
A Fundaccedilatildeo de Apoio agrave Pesquisa do Estado de Satildeo Paulo por
financiar este projeto Sem a forccedila motriz deste Estado de Satildeo Paulo eu
natildeo existiria como especialista e como pesquisador Meu amor por esta
Terra
EPIacuteGRAFE
Epiacutegrafe
ldquoCuidado com gente que natildeo tem duacutevida
Gente que natildeo tem duacutevida natildeo eacute capaz de inovar de reinventar natildeo eacute
capaz de fazer de outro modo
Gente que natildeo tem duacutevida soacute eacute capaz de repetirrdquo
ldquoQuem sabe divide
Quem natildeo sabe perguntardquo
Mario Sergio Cortella
NORMATIZACcedilAtildeO ADOTADA
Normatizaccedilatildeo adotada
Esta tese estaacute de acordo com as seguintes normas em vigor no momento de sua
publicaccedilatildeo
Referecircncias adaptado de International Committee of Medical Journals Editors
(Vancouver)
Universidade de Satildeo Paulo Faculdade de Medicina Divisatildeo de Biblioteca e
Documentaccedilatildeo Guia de apresentaccedilatildeo de dissertaccedilotildees teses e monografias Elaborado
por Anneliese Carneiro da Cunha Maria Julia de ALFreddi Maria FCrestana
Marinalva de Souza Aragatildeo Suely Campos Cardoso Valeacuteria Vilhena 3ordf ed Satildeo Paulo
Divisatildeo de Biblioteca e Documentaccedilatildeo 2011
Abreviatura dos tiacutetulos e perioacutedicos de acordo com List of Journals Indexed in Index
Medicus
SUMAacuteRIO
Sumaacuterio
Lista de figuras
Lista de tabelas
Resumo
Summary
1 INTRODUCcedilAtildeO 01
11 Patogecircnese das cardiopatias congecircnitas 05
12 Benefiacutecio Terapecircutico 07
13 Circulaccedilatildeo Extracorpoacuterea Fetal e Siacutendrome da Resposta Inflamatoacuteria 08
14 Siacutendrome da Resposta Inflamatoacuteria e Preacute-Condicionamento Isquecircmico 16
2 OBJETIVOS 24
21 Objetivo primaacuterio 25
22 Objetivo secundaacuterio 25
3 MEacuteTODO 26
31 Grupo Controle negativo 27
32 Grupo Controle positivo 28
33 Grupo Preacute-condicionado (PCIR) 29
34 Anestesia 30
35 Procedimento 32
36 Instalaccedilatildeo da CEC fetal 33
37 Coleta de Amostras Sanguiacuteneas 36
38 Avaliaccedilatildeo do Processo Inflamatoacuterio 36
381 Avaliaccedilatildeo Histoloacutegica 36
3811 Avaliaccedilatildeo Histoloacutegica dos Pulmotildees 37
Sumaacuterio
3812 Avaliaccedilatildeo Histoloacutegica da Placenta 39
382 Avaliaccedilatildeo Imuno-Histoquiacutemica 39
383 Ensaio de Imunoadsorccedilatildeo Enzimaacutetica (ELISA) 40
39 Anaacutelise estatiacutestica 41
4 RESULTADOS 42
41 Avaliaccedilatildeo hemodinacircmica 43
42 Avaliaccedilatildeo Metaboacutelica 46
43 Avaliaccedilatildeo do processo inflamatoacuterio 51
431 Avaliaccedilatildeo Histoloacutegica 51
432 Imuno-histoquiacutemica da Placenta ndash Interstiacutecio 55
433 Imuno-histoquiacutemica da Vasculatura Placentaacuteria 58
434 Imuno-histoquiacutemica dos Pulmotildees Fetais 61
435 Ensaio de Imunoadsorccedilatildeo Enzimaacutetica (ELISA) 64
5 DISCUSSAtildeO 71
51 Preacute-condicionamento isquecircmico remoto 73
52 Mini Circuito da CEChelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 74
53 Hemodinacircmica Fetalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 77
54 Metabolismo Fetal 79
55 Processo Inflamatoacuterio Fetal 80
56 Limitaccedilotildees do Estudo 83
57 Implicaccedilotildees Cliacutenicas 85
58 Perspectivas de futuro 86
6 CONCLUSOtildeES 89
Sumaacuterio
7 ANEXOS 91
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 130
LISTA DE FIGURAS
Lista de figuras
Figura 1 Tromboxane e prostaglandina E2 11
Figura 2 Siacutendrome da Resposta Inflamatoacuteria Sistecircmica 13
Figura 3 Mecanismos dependentes do endoteacutelio 17
Figura 4 Mecanismos de amplificaccedilatildeo de resposta inflamatoacuteria local 18
Figura 5 Fluxograma do preacute-condicionamento isquecircmico remoto 20
Figura 6 Mecanismos neuronal e humoral de proteccedilatildeo remota 21
Figura 7 Mecanismo humoral de proteccedilatildeo remota do miocaacuterdio 22
Figura 8 Cronograma do grupo Controle negativo 28
Figura 9 Cronograma do grupo Controle positivo 29
Figura 10 Cronograma do grupo Preacute-condicionado 30
Figura 11 Anestesia peridural da ovelha 31
Figura 12 Cateterismo dos vasos axilares fetais 32
Figura 13 Exposiccedilatildeo do coraccedilatildeo fetal por toracotomia mediana 33
Figura 14 Bomba Rotaflow da circulaccedilatildeo extracorpoacuterea fetal 35
Figura 15 Mini-circuito da circulaccedilatildeo extracorpoacuterea fetal 35
Figura 16 Fotomicrografia do pulmatildeo fetal 38
Figura 17 Frequecircncia Cardiacuteaca dos fetos 43
Figura 18 Pressatildeo arterial meacutedia dos fetos 44
Figura 19 Fluxo sanguiacuteneo da circulaccedilatildeo extracorpoacuterea 45
Figura 20 pH dos fetos 46
Figura 21 Pressatildeo de oxigecircnio arterial dos fetos 47
Figura 22 Pressatildeo de dioacutexido de carbono arterial dos fetos 48
Figura 23 Saturaccedilatildeo de oxigecircnio arterial dos fetos 49
Lista de figuras
Figura 24 Bicarbonato de Soacutedio arterial dos fetos 50
Figura 25 Lactato arterial dos fetos 51
Figura 26 Percentual da espessura das arteriacuteolas bronquiolares fetais 52
Figura 27 Percentual da aacuterea dos septos interlobulares dos pulmotildees
fetais
53
Figura 28 Fraccedilatildeo da aacuterea dos nuacutecleos das ceacutelulas placentaacuterias 54
Figura 29 Fraccedilatildeo da aacuterea dos vasos placentaacuterios 55
Figura 30 Valores percentuais ICAM-1(interstiacutecio placenta) 56
Figura 31 Valores percentuais VCAM-1(interstiacutecio placenta) 57
Figura 32 Valores percentuais receptor TLR (interstiacutecio placenta) 58
Figura 33 Valores percentuais ICAM-1 (vasculatura placentaacuteria) 59
Figura 34 Valores percentuais VCAM-1 (vasculatura placentaacuteria) 60
Figura 35 Valores percentuais receptor TLR (vasculatura placentaacuteria) 61
Figura 36 Valores percentuais ICAM-1 (Pulmotildees) 62
Figura 37 Valores percentuais VCAM-1 (Pulmotildees) 63
Figura 38 Valores percentuais receptor TLR (Pulmotildees) 64
Figura 39 Valores seacutericos de Tromboxana fetal 65
Figura 40 Valores seacutericos de Prostaglandina E2 fetal 66
Figura 41 Valores seacutericos de TNF-α fetal 67
Figura 42 Valores seacutericos de Interleucina-1 fetal 68
Figura 43 Valores seacutericos de Interleucina-6 fetal 69
Figura 44 Valores seacutericos de Interleucina-10 fetal 70
LISTA DE TABELAS
Lista de tabelas
Tabela 1 Cardiopatias congecircnitas passiacuteveis de tratamento preacute-natal 04
Tabela 2 Peso dos animais 27
Tabela 3 Coleta de amostras para avaliar gases sanguiacuteneos fetais 36
LISTA DE ABREVIATURAS
Lista de abreviaturas
C Complemento
C3a Complemento 3 ativado
C5a Complemento 5 ativado
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea
COBEA Coleacutegio Brasileiro de Experimentaccedilatildeo Animal
COX Ciclooxigenase
ELISA Ensaio de Imunoadsorccedilatildeo Enzimaacutetica
HE Hematoxilina-Eosina
ICAM Moleacutecula de Adesatildeo Intercelular (ou CD54)
IL-1β Interleucina 1-Beta
IL-6 Interleucina 6
IL-10 Interleucina 10
IR IsquemiaReperfusatildeo
LTB4 Leucotrieno B4
LPS Lipopolissacaacuterides
NF-Κb Fator nuclear Kappa B
NO Oacutexido Niacutetrico
PaCO2 Pressatildeo parcial de dioacutexido de carbono arterial
PAF Fator de ativaccedilatildeo plaquetaacuteria
Lista de abreviaturas
PaO2 Pressatildeo parcial de oxigecircnio arterial
PCIR Preacute-condicionamento isquecircmico remoto
PECAM Moleacutecula de adesatildeo celular endotelial plaquetaacuteria
PGE Prostaglandina
pH Potencial de iacuteons hidrogecircnio
SRIS Siacutendrome da resposta inflamatoacuteria sistecircmica
SIV Septo Interventricular
TBX Tromboxana
TLR Receptor Toll-Like
TNF-α Fator de necrose tumoral alfa
VCAM Moleacutecula de Adesatildeo Vascular
RESUMO
Resumo
Guedes MGA Avaliaccedilatildeo do processo inflamatoacuterio induzido pela circulaccedilatildeo
extracorpoacuterea em fetos de ovinos submetidos ao preacute-condicionamento
isquecircmico remoto [tese] Satildeo Paulo Faculdade de Medicina Universidade de
Satildeo Paulo 2019
Fundamentos A Siacutendrome da Resposta Inflamatoacuteria Sistecircmica (SRIS) permanece
como uma das principais causas de disfunccedilatildeo de oacutergatildeos associada agrave circulaccedilatildeo
extracorpoacuterea (CEC) na maioria dos pacientes submetidos agrave cirurgia cardiacuteaca
especialmente em neonatos submetidos agrave correccedilatildeo de cardiopatias congecircnitas com
auxiacutelio de CEC A circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) neonatal eacute uma ferramenta
essencial para a correccedilatildeo ciruacutergica de grande parte das cardiopatias congecircnitas
Apesar dos avanccedilos importantes na teacutecnica a CEC geralmente promove uma lesatildeo
multi-oacutergatildeos cujo mecanismo inclui a lesatildeo de isquemia-reperfusatildeo (IR) e a resposta
inflamatoacuteria sistecircmica Na arena cliacutenica a complicaccedilatildeo mais importante poacutes-CEC
neonatal consiste na lesatildeo pulmonar e a disfunccedilatildeo respiratoacuteria com consequente
congestatildeo vascular pulmonar e aumento do liquido intersticial No cenaacuterio fetal a
disfunccedilatildeo placentaacuteria representa a principal causa de morbi-mortalidade durante e
apoacutes a CEC fetal O preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR) tem sido aplicado
como alternativa terapecircutica capaz de mitigar os danos teciduais consequentes ao
processo inflamatoacuterio desencadeado pela lesatildeo de IR e proteger tecidos agrave distacircncia da
isquemia subsequente No entanto o impacto desta estrateacutegia natildeo foi ainda
demonstrado na CEC fetal para determinar se esta forma de intervenccedilatildeo terapecircutica
natildeo-invasiva poderia oferecer uma proteccedilatildeo multi-oacutergatildeos fetais como os pulmotildees e a
placenta Objetivo Testar a hipoacutetese de que o PCIR em fetos de ovinos submetidos a
CEC reduz a inflamaccedilatildeo sistecircmica fetal e a disfunccedilatildeo placentaacuteria Meacutetodo Foram
estudados 18 fetos de ovinos com pesos comparaacuteveis (pgt087) divididos em 3
grupos Controle Negativo (268kg plusmn 02kg) CEC simples isto eacute fetos submetidos agrave
CEC sem PCIR (298kg plusmn 04kg) e Grupo PCIR que contempla fetos submetidos ao
PCIR antes de serem submetidos agrave CEC (296kg plusmn 04kg) O PCIR foi realizado antes
da manipulaccedilatildeo ciruacutergica fetal com quatro ciclos de isquemia intermitente de um dos
membros traseiros (cinco minutos de garroteamento do membro alternados com dois
minutos de reperfusatildeo) Ambos os grupos de estudo foram submetidos agrave CEC
normoteacutermica durante 30 minutos O perfusato foi composto de Ringer simples (6133
ml plusmn 657 ml) aquecido (38ordm C) Os fetos foram monitorizados durante 120 minutos
Resumo
apoacutes a CEC Foram analisados os marcadores inflamatoacuterios sistecircmicos fetais trocas
gasosas atraveacutes da placenta e alteraccedilotildees morfoloacutegicas da placenta e dos pulmotildees
fetais Resultados Foi observada uma queda progressiva da pressatildeo arterial
sistecircmica dos animais do grupo CEC simples ao longo do protocolo em relaccedilatildeo ao
grupo Controle Negativo (p=0006) O grupo PCIR natildeo diferiu dos demais grupos
(plt053) O maior fluxo sanguiacuteneo da CEC fetal foi atingido no grupo PCIR (1914 plusmn 36
mlmin-1Kg-1) quando comparado ao grupo CEC simples (1370 plusmn 163 mlmin-1Kg-1
p=00002) Quanto agrave funccedilatildeo placentaacuteria a partir do estabelecimento da CEC ambos
os grupos de estudo (Controle Positivo e PCIR) evoluiacuteram com uma queda significativa
da saturaccedilatildeo de oxigecircnio arterial em relaccedilatildeo ao grupo Controle Negativo (plt004)
sendo pior no grupo CEC simples em relaccedilatildeo ao grupo PCIR (p=002) Em relaccedilatildeo agrave
avaliaccedilatildeo metaboacutelica os animais submetidos a CEC com ou sem PCIR
desenvolveram acidose mista progressiva (plt00001) niacuteveis inferiores de bicarbonato
de Soacutedio (plt00001) e hiperlactatemia (plt00003) quando comparados ao grupo
Controle Negativo A avaliaccedilatildeo histoloacutegica dos pulmotildees natildeo evidenciou diferenccedilas
significativas em relaccedilatildeo ao edema interlobular (p=0589) poreacutem foi observado maior
espessamento de parede das arteriacuteolas bronquiolares no grupo da CEC simples
quando comparadas aos demais grupos (p=0009) A avaliaccedilatildeo imuno-histoquiacutemica do
receptor Toll-Like-4 (TLR-4) e das moleacuteculas de adesatildeo intercelular-1 (ICAM-1) e
vascular-1 (VCAM-1) nos pulmotildees fetais natildeo evidenciou diferenccedilas significativas entre
os grupos Em relaccedilatildeo agrave placenta houve um adensamento da fraccedilatildeo de aacuterea dos
nuacutecleos das ceacutelulas similar entre os trecircs grupos (p=091) Entretanto foi observado um
menor percentual de aacuterea de vasculatura intersticial no grupo CEC simples sinal
indireto de maior edema placentaacuterio neste grupo (plt004) A anaacutelise imuno-
histoquiacutemica dos marcadores inflamatoacuterios ICAM-1 VCAM-1 e TLR-4 no interstiacutecio
placentaacuterio tambeacutem natildeo evidenciou diferenccedilas significativas entre os grupos no
momento final do protocolo embora tenha sido observada maior expressatildeo da
moleacutecula ICAM-1 na vasculatura placentaacuteria de ambos os grupos de estudo Os niacuteveis
seacutericos dos marcadores proacute-inflamatoacuterios tromboxana A2 e Interleucina-1 do grupo
PCIR foram significativamente menores que aqueles do grupo CEC simples uma hora
apoacutes a CEC (plt001) Os valores seacutericos da Prostaglandina E2 e Interleucina-6 do
grupo PCIR foram significativamente maiores que os valores do grupo CEC simples
tambeacutem uma hora apoacutes a CEC (p=002) Os marcadores proacute-inflamatoacuterios
Interleucina-10 e Fator de Necrose Tumoral Alfa natildeo apresentaram variaccedilotildees
significativas entre os grupos ou durante os diversos tempos do protocolo (pgt 008)
Conclusatildeo O PCIR preservou melhor a hemodinacircmica fetal permitindo maior fluxo
Resumo
sanguiacuteneo durante a CEC fetal A expressatildeo dos marcadores inflamatoacuterios nos tecidos
pulmonar e placentaacuterio apoacutes a CEC fetal natildeo foi modificada pelo PCIR embora o
grupo PCIR tenha apresentado menores valores seacutericos de marcadores proacute-
inflamatoacuterios tromboxana A2 (TXA2) e interleucina-1 (IL-1β) Paradoxalmente o PCIR
natildeo impediu a elevaccedilatildeo dos marcadores proacute-inflamatoacuterios Interleucina-6 e
Prostaglandina E2 Esta forma de terapia natildeo invasiva PCIR natildeo impediu a disfunccedilatildeo
placentaacuteria nem a hipoperfusatildeo tecidual em fetos de ovinos submetidos agrave circulaccedilatildeo
extracorpoacuterea embora o edema placentaacuterio e a saturaccedilatildeo de oxigecircnio tenham sido
melhor preservados nos fetos submetidos ao PCIR
Descritores cirurgia cardiacuteaca cardiologia fetal circulaccedilatildeo extracorpoacuterea feto
precondicionamento isquecircmico isquemia reperfusatildeo placenta inflamaccedilatildeo ovinos
SUMMARY
Summary
Guedes MGA Assessment of inflammatory process induced by extracorporeal
circulation in fetal lambs submitted to remote ischemic preconditioning [thesis]
Satildeo Paulo ―Faculdade de Medicina Universidade de Satildeo Paulo 2019
Background Systemic inflammatory response Syndrome (SIRS) remains one of the
major causes of cardiopulmonary bypass (CPB) associated organ injury in the majority
of patients undergoing cardiovascular surgery especially in neonates submitted to
surgical correction of congenital heart lesions with CPB support Despite significant
advances in the technique CPB is still complicated by multisystem injury the
mechanisms of which include ischemiandashreperfusion (IR) injury and a detrimental
systemic inflammatory response In the clinical arena pulmonary injury and dysfunction
remain important complication after CPB with consequent pulmonary vascular
congestion and increase in interstitial fluid In the fetal scenario placental dysfunction
remains the major cause of mortality during and after fetal CPB Remote ischemic
preconditioning (RIPC) has been applied as an alternative therapy to attenuate tissue
injury related to the effects of inflammatory mediators triggered by IR injury The
preconditioning stimulus has systemic effects to protect distant tissues from
subsequent ischemia At the present the impact of this strategy has not been yet
demonstrated on fetal CPB to determine whether this non-invasive therapeutic
intervention can offer fetal multi-organ protection such as the lungs and placenta
Objective To test the hypothesis that RIPC applied to fetal lambs under CPB reduces
fetal systemic inflammation and placental dysfunction Method 18 fetal lambs with
comparable weights (p gt 087) were divided into 3 groups Negative Control (268kg plusmn
02kg) Sham (CPB without RIPC 298kg plusmn 04kg) and RIPC Group (CPB plus RIPC
296kg plusmn 04kg) RIPC stimulus was applied prior to fetal surgical manipulation with
tourniquet occlusion of blood flow to one hind limb with four cycles of 5-minute
occlusion followed by 2-minute reperfusion Animals from both study groups underwent
30 minutes of normothermic CPB Blood-free priming solution consisted of only warm
Ringer Solution (6133 ml plusmn 657 ml 38deg C) Fetuses were monitored for 120 minutes
after CPB Fetal systemic inflammatory markers fetal gas exchange and
morphological changes of the placenta and fetal lungs were assessed Results There
was a progressive decrease of the systemic blood pressure in the Sham group
throughout the protocol as compared to Negative Control group (p= 0006) The RIPC
group did not differ from the other groups (plt053) Animals from the RIPC group
reached highest blood flow during CPB (1914 plusmn 360 mlmin-1Kg-1) when compared
to Sham group (1370 plusmn 163 mlmin-1Kg-1 p = 00002) Regarding placental function
Summary
both groups (Sham and RIPC) developed a significant decrease in arterial oxygen
saturation since the very beginning of CPB as compared to the Negative Control group
(P lt004) That change was even worse in the Sham group when compared to PCIR
group (p=002) Concerning metabolic assessment the animals from both study groups
developed progressive mixed acidosis (plt00001) lower levels of sodium bicarbonate
(plt00001) and hyperlactatemia (plt00003) when compared to Negative Control
group Histological assessment of fetal lungs did not show significant differences of
interlobular inflammatory edema among the three groups (pgt005) although the
animals from Sham group presented increased thickness of the bronchiolar arterioles
when compared to the other groups (p=0009) Fetal lung immunohistochemical
assessment of Toll-Like Receptor-4 (TLR-4) as well as the intercellular adhesion
molecule ICAM-1 and the vascular adhesion molecule VCAM-1 did not show significant
differences among the three groups Regarding the area fraction of the placental
cellular nuclei there was no significant differences among the three groups (p=091)
However Sham group presented with a smaller area fraction of interstitial vasculature
an indirect signal of increased placental edema (plt004) The analysis of placental
interstitial inflammatory markers ICAM-1 VCAM-1 and TLR-4 did not show significant
differences among the three groups at the end of the protocol although an increased
expression of ICAM-1 was observed in the placental perivascular area of both study
groups The pro-inflammatory thromboxane A2 and interleukin-1 levels were
significantly lower in the RIPC group than in Sham group at 60-minute post-CPB
(plt001) Prostaglandin E2 and interleukin-6 levels were significantly higher in the
RIPC group than in the Sham group at 60-minute post-CPB (p=002) Tumor necrosis
factor-α and interleukin-10 did not show significant differences among the three groups
nor throughout the protocol (pgt008) Conclusion RIPC better preserved fetal
hemodynamics allowing for increased blood flow during fetal CPB The expression of
inflammatory markers on placenta and fetal lungs were not modified by RIPC after
CPB although the RIPC group presented with lower values of pro-inflammatory
markers thromboxane A2 and Interleukin-1 Paradoxically the RIPC did not prevent the
increase of the pro-inflammatory markers interleukin-6 and Prostaglandin E2 The
RIPC non-invasive therapy did not prevent placental dysfunction or tissue
hypoperfusion in fetal lambs under CPB although placental edema and oxygen
saturation were better preserved in fetuses submitted to RIPC
Descriptors cardiac surgery fetal cardilogy extracorporeal circulation fetal ischemic
preconditioning ischemia reperfusion placenta inflammation ovine
1- INTRODUCcedilAtildeO
Introduccedilatildeo 2
As cardiopatias congecircnitas satildeo definidas como defeitos cardiacuteacos
estruturais de cacircmaras vasos da base valvas tecido condutor eou coronaacuterias
estabelecidos durante o desenvolvimento deste oacutergatildeo As cardiopatias
congecircnitas representam o maior problema de sauacutede global A incidecircncia de
cardiopatias congecircnitas varia entre 6 a 9 por 1000 nascidos vivos1 Os defeitos
cardiovasculares satildeo os mais comuns (28) dentre todos os defeitos
congecircnitos maiores e determinam maior incidecircncia de oacutebitos dentre as
malformaccedilotildees observadas ao nascimento2 As cardiopatias congecircnitas
complexas representam 25 dos defeitos cardiovasculares e podem se
manifestar clinicamente ainda na vida intrauterina ou mais frequentemente no
periacuteodo neonatal precoce (0 a 6 dias de vida) quando cursam com elevada
morbimortalidade e permanecircncia prolongada em unidade de terapia
intensiva34 Segundo a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede os defeitos cardiacuteacos
congecircnitos respondem por 42 dos oacutebitos infantis e se tornaram a principal
causa de mortalidade infantil5 Por estas caracteriacutesticas peculiares desta
populaccedilatildeo satildeo observados altos custos com diagnoacutestico e terapecircutica ainda
que os neonatos acometidos recebam intervenccedilatildeo precoce em centros de
excelecircncia Segundo Pinto Jr et al estima-se uma demanda de 28846 novos
casos de cardiopatias congecircnitas no Brasil por ano Em torno de 20 dos
casos a cura eacute espontacircnea estando relacionada a defeitos menos complexos
e de repercussatildeo hemodinacircmica discreta A necessidade meacutedia de cirurgia
cardiovascular em congecircnitos no Brasil eacute da ordem de 23077
procedimentosano fazendo parte desta estimativa aleacutem dos novos
nascimentos com cardiopatia congecircnita as reintervenccedilotildees Existe uma
Introduccedilatildeo 3
demanda reprimida estimada em 65 dos casos novos Somente no estado de
Satildeo Paulo existe uma demanda de aproximadamente 5400 cirurgias
cardiacuteacas pediaacutetricas por ano com um deacuteficit de aproximadamente 2300
cirurgias anuais6
A busca por menor morbimortalidade nas intervenccedilotildees ciruacutergicas eacute
constante e disseminada por todas as aacutereas do conhecimento cientiacutefico
Determinadas cardiopatias congecircnitas complexas tecircm apresentado melhor
resultado terapecircutico por meio de uma abordagem mais precoce e
intervencionista Desde a deacutecada de 80 tem-se buscado intervir de modo cada
vez mais precoce Para se atingir tais objetivos intervenccedilotildees diversas tecircm sido
indicadas no periacuteodo neonatal e de forma ainda restrita no feto cardiopata O
maior domiacutenio da proteccedilatildeo do miocaacuterdio imaturo da hipotermia profunda e da
parada circulatoacuteria viabilizou o tratamento ciruacutergico definitivo nos primeiros dias
de vida permitindo desenvolvimento cardiacuteaco poacutes-natal adequado evitando-se
assim as sequelas da cianose crocircnica e hiperfluxo pulmonar com o
restabelecimento da fisiologia e anatomia cardiovascular normal no periacuteodo
neonatal Entretanto apesar dessa abordagem precoce ainda existem
pacientes portadores de lesotildees cardiacuteacas complexas que perdem a
oportunidade do tratamento ciruacutergico no momento adequado ou satildeo
submetidos a diversas cirurgias paliativas evoluindo com prognoacutestico incerto
em longo prazo Neste sentido a intervenccedilatildeo cardiacuteaca durante a vida
intrauterina pode suprir esta importante lacuna789
A experiecircncia acumulada com o ecocardiograma fetal tem
proporcionado um melhor entendimento da histoacuteria natural de cardiopatias
detectadas no uacutetero10 Atualmente vaacuterias cardiopatias congecircnitas podem ser
Introduccedilatildeo 4
precisamente diagnosticadas pelo ecocardiograma em torno da 18a semana de
gestaccedilatildeo atraveacutes da parede abdominal ou ateacute mesmo em torno de 11 a 13
semanas de gestaccedilatildeo pela via transvaginal11 De um modo geral o exame eacute
realizado entre 16 e 24 semanas de gestaccedilatildeo Portanto haacute uma boa janela
para a intervenccedilatildeo fetal entre 20 a 26 semanas de gestaccedilatildeo Em 2014 Yaun
propocircs uma atualizaccedilatildeo sobre intervenccedilotildees terapecircuticas aplicaacuteveis a fetos com
defeitos cardiacuteacos congecircnitos12 Exemplos incluem a siacutendrome da hipoplasia
de cacircmaras esquerdas com septo atrial iacutentegro ou restritivo obstruccedilotildees da via
de saiacuteda dos ventriacuteculos como a estenose aoacutertica grave ou atresia pulmonar
com septo interventricular iacutentegro (Tabela 1)
Tabela 1- Cardiopatias congecircnitas passiacuteveis de tratamento preacute-natal
Hipofluxo direito - Estenose pulmonar grave com SIV iacutentegro
- Doenccedila de Ebstein
Hipofluxo esquerdo - Estenose aoacutertica grave
- Forame oval restritivo ou ocluiacutedo
Arritmias fetais - Bloqueio aacutetrio-ventricular total
SIV = septo interventricular
Distuacuterbios do ritmo cardiacuteaco fetal como o bloqueio atrioventricular total
congecircnito tambeacutem continuam sendo uma afecccedilatildeo problemaacutetica
principalmente quando associados a frequecircncias cardiacuteacas muito baixas
(menores que 50 bpm) e hidropisia fetal com mortalidade fetal e neonatal
elevadas1314 Quando houver evidecircncias ecocardiograacuteficas de deterioraccedilatildeo dos
paracircmetros hemodinacircmicos desenvolvimento ou aumento da hidropisia
apesar da administraccedilatildeo de dexametasona ou salbutamol o proacuteximo passo
Introduccedilatildeo 5
loacutegico deve ser o implante de marcapasso preacute-natal1516 Entretanto para se
considerar a intervenccedilatildeo preacute-natal nesses fetos o diagnoacutestico e
encaminhamento precoces satildeo imperativos17 O ecocardiograma fetal permite
distinguir aquelas cardiopatias que poderiam eventualmente ser abordadas
atraveacutes da intervenccedilatildeo intrauterina auxiliando natildeo apenas no manuseio cliacutenico
do feto como tambeacutem na decisatildeo da via do parto e o planejamento do mesmo
em centro de alta complexidade para tratamento especializado181920
Em 2016 Riera-Kinkel propocircs a expressatildeo ―a terceira onda da cirurgia
cardiacuteaca vivida na atualidade como a etapa da explosatildeo tecnoloacutegica que se
inicia com os procedimentos toracoscoacutepicos e posteriormente com o uso da
roboacutetica firmando o conceito de reduzir o trauma ciruacutergico com cirurgias
minimamente invasivas21 Paralelamente estabeleceram-se os procedimentos
hiacutebridos para tratar determinadas cardiopatias congecircnitas e finalmente a
cirurgia cardiacuteaca intrauterina como alternativa interessante a partir do momento
em que o procedimento se torna factiacutevel para fetos com elevado risco de oacutebito
pela cardiopatia congecircnita O objetivo principal de intervenccedilatildeo preacute-natal
consiste na reversatildeo do processo patoloacutegico para preservar ou recuperar a
estrutura cardiacuteaca e sua funccedilatildeo modificando assim a histoacuteria natural da
cardiopatia de modo que a gravidade da doenccedila poacutes-natal seja
substancialmente reduzida
11 Patogecircnese das cardiopatias congecircnitas
Ao se considerar a intervenccedilatildeo intrauterina eacute importante citar os
possiacuteveis mecanismos envolvidos na patogecircnese das cardiopatias congecircnitas
Introduccedilatildeo 6
fisiologia cardiovascular fetal normal e as alteraccedilotildees hemodinacircmicas que
podem ocorrer com as anomalias cardiacuteacas congecircnitas De acordo com a
teoria da moldagem hemodinacircmica existe uma relaccedilatildeo entre a forma e a
funccedilatildeo do coraccedilatildeo fetal em crescimento principalmente nos uacuteltimos estaacutegios
do desenvolvimento fetal22 A formaccedilatildeo intrauterina normal do sistema
cardiovascular estaacute intimamente relacionada com o estiacutemulo pressoacuterico e
volumeacutetrico da corrente sanguiacutenea nas paredes do coraccedilatildeo fetal contribuindo
para o tamanho e posiccedilatildeo dos grandes vasos dimensotildees das cacircmaras
cardiacuteacas e ateacute mesmo para o tamanho do orifiacutecio valvar Os defeitos
primaacuterios satildeo estabelecidos durante a morfogecircnese cardiacuteaca isto eacute durante as
oito primeiras semanas de vida intrauterina2324 Portanto qualquer obstruccedilatildeo
intracardiacuteaca seja no niacutevel do forame oval ductus arteriosus ou valvas
cardiacuteacas ou ateacute mesmo uma complacecircncia ventricular diminuiacuteda podem
alterar dramaticamente o volume de sangue atraveacutes das cacircmaras cardiacuteacas
Os defeitos secundaacuterios satildeo consequecircncia de um fluxo sanguiacuteneo inadequado
somado a outros mecanismos (pressatildeo e volume)2526 Esta situaccedilatildeo gera uma
lesatildeo secundaacuteria gradual e progressiva que se manifesta tardiamente
alterando significantemente a anatomia poacutes-natal O grau de hipoplasia da
estrutura afetada representa o principal fator determinante do insucesso apoacutes a
intervenccedilatildeo neonatal convencional Infere-se dos conceitos de defeitos primaacuterio
e secundaacuterio que intervenccedilotildees sobre os defeitos primaacuterios podem minimizar os
defeitos secundaacuterios
Vaacuterios centros de pesquisa buscam maximizar a sobrevida dos
pacientes portadores de cardiopatias congecircnitas complexas O embasamento
racional aponta para a abordagem terapecircutica intra-uterina como estrateacutegia a
Introduccedilatildeo 7
ser aplicada O tratamento durante o estaacutegio inicial de desenvolvimento pode
representar maior chance de sobrevida para estes pacientes Muitas destas
lesotildees complexas como as hipoplasias ventriculares ou dos grandes vasos
satildeo sequelas de lesotildees primaacuterias relativamente simples que ocorrem
precocemente no desenvolvimento fetal Caso estas lesotildees sejam abordadas e
corrigidas ainda na vida intrauterina complicaccedilotildees secundaacuterias poderiam ser
evitadas com melhora significante do prognoacutestico do paciente apoacutes o
nascimento Entretanto a cirurgia cardiacuteaca fetal ainda natildeo se consagrou como
meacutetodo padronizado de tratamento Infelizmente poucos satildeo os centros
referenciais no nosso paiacutes As intervenccedilotildees precoces via cateter e a triagem
por ultrassonografia natildeo satildeo universais num paiacutes de dimensotildees continentais
Nesta populaccedilatildeo de doentes buscam-se intervenccedilotildees capazes de sustar ou
minimizar os danos secundaacuterios agrave patologia inicial atraveacutes de teacutecnicas menos
agressivas para os tecidos com menor resposta inflamatoacuteria sistecircmica As
intervenccedilotildees por cateteres jaacute satildeo realidade resta superar as barreiras para a
implementaccedilatildeo da cirurgia cardiacuteaca fetal
12 Benefiacutecio Terapecircutico
Durante a fase embrionaacuteria o grau de divisatildeo celular do miocaacuterdio eacute
elevado Esta maior capacidade mitoacutetica das ceacutelulas cardiacuteacas fetais
proporcionaria melhor crescimento de cacircmaras ventriculares hipoplaacutesicas apoacutes
intervenccedilatildeo intrauterina Por outro lado apoacutes o nascimento a maior parte do
Introduccedilatildeo 8
crescimento ventricular ocorre por hipertrofia celular Portanto com o
restabelecimento do fluxo intra-cardiacuteaco normal durante a vida fetal haveria
uma maior possibilidade de se recuperar a anatomia da cacircmara afetada devido
a este potencial hiperplaacutesico Da mesma forma estudos da circulaccedilatildeo
coronariana fetal mostraram que quando o ventriacuteculo direito fetal foi submetido
agrave sobrecarga pressoacuterica ocorreu maior desenvolvimento do leito vascular
coronariano em resposta a este estiacutemulo27 Quando esta mesma sobrecarga foi
aplicada no ventriacuteculo do neonato a possibilidade de aumento da
vascularizaccedilatildeo coronariana foi menor que aquela observada na vida fetal28
Portanto existem motivos anatocircmicos e fisioloacutegicos para se considerar a
intervenccedilatildeo intrauterina em relaccedilatildeo agrave terapecircutica neonatal convencional
principalmente em lesotildees associadas a hipoplasia ventricular devido ao
potencial de crescimento e desenvolvimento das estruturas fetais
13 Circulaccedilatildeo Extracorpoacuterea Fetal e Siacutendrome da Resposta
Inflamatoacuteria
As pesquisas em cirurgia cardiacuteaca fetal foram iniciadas haacute quase
quatro deacutecadas2930 Como consenso geral as intervenccedilotildees cardiacuteacas via
cateter satildeo estrateacutegias loacutegicas para tratar determinadas cardiopatias
congecircnitas (Tabela 1 recomendaccedilatildeo classe IIb niacutevel de evidecircncia B C)
Entretanto certamente natildeo satildeo absolutamente resolutivas
Introduccedilatildeo 9
Intervenccedilotildees intra-cardiacuteacas sob visatildeo direta poderatildeo ser imperativas
quando outro meacutetodo natildeo for aplicaacutevel como por exemplo na atresia pulmonar
com septo ventricular iacutentegro estenose aoacutertica grave tetralogia de Fallot com
agenesia da valva pulmonar e doenccedila de Ebstein com grave insuficiecircncia
tricuacutespide e cardiomegalia importante com consequente compressatildeo do
parecircnquima pulmonar fetal A primeira aplicaccedilatildeo da circulaccedilatildeo extracorpoacuterea
(CEC) fetal em humanos foi realizada na Universidade de Stanford Califoacuternia
EUA em 2003 A cirurgia foi realizada por Hanley et al no terceiro trimestre
da gestaccedilatildeo em feto com diagnoacutestico de displasia da valva tricuacutespide
insuficiecircncia tricuacutespide grave cardiomegalia importante e hidropisia31 A Plastia
da valva tricuacutespide foi realizada com sucesso Entretanto a tentativa de
desmame da CEC natildeo foi coroada de ecircxito devido agrave atresia valvar pulmonar
anatocircmica considerada funcional no preacute-operatoacuterio Alguns aspectos
relevantes foram aprendidos a partir dessa experiecircncia a placenta tolerou bem
a intervenccedilatildeo ciruacutergica com auxiacutelio da CEC conduzida sem maiores problemas
teacutecnicos A maior limitaccedilatildeo foi relacionada ao tamanho das cacircnulas que
certamente necessita aprimoramento da induacutestria
Atualmente o principal foco das investigaccedilotildees vem sendo direcionado
para a fisiopatologia da circulaccedilatildeo extracorpoacuterea fetal indispensaacutevel para a
cirurgia cardiacuteaca fetal a ceacuteu aberto Estaacute claramente estabelecido que apoacutes
cirurgias cardiacuteacas complexas com auxiacutelio da CEC ocorre uma resposta
inflamatoacuteria importante32 o que provoca disfunccedilatildeo de oacutergatildeos e tecidos333435
Os primeiros estudos realizados na deacutecada de 80 demonstraram a
possibilidade de se instalar e desligar a CEC em fetos de ovelhas com menos
de 1500 gramas poreacutem com elevada mortalidade apoacutes o
Introduccedilatildeo 10
procedimento36373839 A principal complicaccedilatildeo da CEC fetal foi a disfunccedilatildeo
placentaacuteria Esta complicaccedilatildeo eacute neste momento o fator determinante maior da
mortalidade fetal em estudos experimentais Esta disfunccedilatildeo eacute caracterizada
pela diminuiccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo placentaacuterio de 40 para 15 do deacutebito
cardiacuteaco fetal decorrente do aumento da resistecircncia vascular placentaacuteria
Consequentemente as trocas gasosas deterioram-se acarretando acidose
respiratoacuteria progressiva e oacutebito fetal Por outro lado o leito vascular pulmonar
que normalmente recebe apenas 7 do deacutebito cardiacuteaco apresenta
vasodilataccedilatildeo acentuada durante a CEC40 Estas alteraccedilotildees provavelmente
estatildeo associadas agrave maacute perfusatildeo tecidual e acidose metaboacutelica fetal importante
secundaacuterias ao fenocircmeno de roubo de fluxo pulmonar A fisiopatologia da
disfunccedilatildeo placentaacuteria apoacutes a CEC fetal eacute multifatorial e inclui a produccedilatildeo de
prostanoacuteides induzida pela CEC disfunccedilatildeo endotelial ativaccedilatildeo de leucoacutecitos e
complemento e outras vias endovasculares vasoativas e inflamatoacuterias41 Haacute
sinergismo entre vaacuterios fatores para determinar disfunccedilatildeo orgacircnica42 Com o
objetivo de mitigar os efeitos nocivos da CEC fetal estudos experimentais
preacutevios revelaram alguns dos mecanismos da disfunccedilatildeo placentaacuteria43
Em primeiro lugar ocorre a liberaccedilatildeo de prostaglandinas vasoativas
tais como tromboxane e prostaglandina E2 importantes moduladores do tocircnus
vascular placentaacuterio (Figura 1) O bloqueio da siacutentese de prostaglandinas
vasoativas pela administraccedilatildeo de corticoides ou indometacina durante a CEC
fetal impede o aumento da resistecircncia vascular placentaacuteria o que favorece o
fluxo placentaacuterio e consequentemente a troca de gases sanguiacuteneos fetais4445
Em meados da deacutecada de 80 Assad e al estudaram as caracteriacutesticas
hemodinacircmicas da circulaccedilatildeo placentaacuteria em ovinos durante a CEC fetal 94647
Introduccedilatildeo 11
Estabeleceram que a resistecircncia vascular placentaacuteria eacute dependente do
fluxo sanguiacuteneo pela ausecircncia de mecanismo auto-regulatoacuterio ou inervaccedilatildeo da
vasculatura placentaacuteria A condiccedilatildeo de hipotermia promoveu aumento da
resistecircncia vascular placentaacuteria e consequentemente maior prejuiacutezo das
trocas gasosas
Figura 1- Tromboxane e prostaglandina E2 moduladores do tocircnus vascular placentaacuterio
COX Prostaglandina H2 sintase tambeacutem conhecida como Cicloxigenase TX Tromboxana
TXA2 Tromboxana A-2 PGG2 Prostaglandina G-2 PGH2 Prostaglandina H-2 PGI 2
Prostaglandina I-2 NO Oacutexido Niacutetrico INOS Oacutexido Niacutetrico Sintase
Por outro lado os efeitos sistecircmicos nocivos da CEC poacutes-natal satildeo
sabidamente resultantes do contato do sangue com a superfiacutecie do circuito
Assim a miniaturizaccedilatildeo do circuito de CEC fetal tem sido tambeacutem uma
prioridade teacutecnica4849 Para tanto foi desenvolvido um mini-circuito de CEC
Introduccedilatildeo 12
fetal sem oxigenador com uma bomba axial e perfusato sem sangue materno
para comparaccedilatildeo com circuitos convencionais (rolete e oxigenador) Os
autores estudaram a hemodinacircmica fetal e as trocas gasosas placentaacuterias A
miniaturizaccedilatildeo do circuito da CEC fetal permitiu a preservaccedilatildeo da funccedilatildeo
placentaacuteria quando comparado ao circuito convencional de CEC De fato um
dos mecanismos desencadeadores da resposta inflamatoacuteria humoral eacute a
exposiccedilatildeo do sangue ao circuito da CEC Ademais haacute relaccedilatildeo direta entre a
magnitude da inflamaccedilatildeo e o tempo de exposiccedilatildeo tamanho e
biocompatibilidade do circuito
Haacute duas estrateacutegias relacionadas ao binocircmio CEC - Siacutendrome da
Resposta Inflamatoacuteria Sistecircmica (SRIS) aplicaacuteveis agrave cirurgia cardiacuteaca fetal
minimizar a agressatildeo ao feto e modular a resposta inflamatoacuteria Conforme
ilustrado na figura 2 outros fatores coadjuvantes na disfunccedilatildeo placentaacuteria
durante e apoacutes a CEC fetal incluem a disfunccedilatildeo endotelial liberaccedilatildeo de
citocinas infiltraccedilatildeo de ceacutelulas inflamatoacuterias nos tecidos ativaccedilatildeo de neutroacutefilos
com degranulaccedilatildeo ativaccedilatildeo de plaquetas do sistema complemento e do
sistema de coagulaccedilatildeo aleacutem de outras vias inflamatoacuterias e vasoativas
determinando intensa resposta inflamatoacuteria manifestada pela Siacutendrome da
Resposta Inflamatoacuteria Sistecircmica50
Introduccedilatildeo 13
Figura 2- Fisiopatologia da Siacutendrome da Resposta Inflamatoacuteria Sistecircmica e disfunccedilatildeo orgacircnica
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea C Complemento IL Interleucina PMN Polimorfonucleares
PAF Fator de ativaccedilatildeo plaquetaacuteria TNF- Fator de Necrose Tumoral Alfa
A SRIS desencadeada pela resposta inflamatoacuteria inata apresenta-se
em graus variados de gravidade Pode apresentar uma resposta autolimitada
ou progredir para choque cardiogecircnico e falecircncia de muacuteltiplos oacutergatildeos A
vasodilataccedilatildeo perifeacuterica depleccedilatildeo de volume intravascular depressatildeo
miocaacuterdica e aumento do metabolismo determinam um desequiliacutebrio entre a
oferta e demanda de oxigecircnio resultando em hipoacutexia e choque
A inflamaccedilatildeo inicial eacute desencadeada pelo contato do sangue com a
superfiacutecie estranha do circuito da CEC que ativa o fator XII da cascata da
coagulaccedilatildeo51 O fator XII por sua vez ativa a calicreiacutena e bradicinina que
estimulam receptores β1 e β2 Consequentemente satildeo produzidos oacutexido
Introduccedilatildeo 14
niacutetrico eicosanoacuteides e citocinas proacute-inflamatoacuterias que tecircm seus niacuteveis
plasmaacuteticos elevados rapidamente5253 Estas citocinas associam-se ao
complemento e sistemas de contato ativando os leucoacutecitos5455
O segundo mecanismo de inflamaccedilatildeo associado a CEC relaciona-se a
isquemia e posterior reperfusatildeo de muacuteltiplos siacutetios da microcirculaccedilatildeo
inadequadamente perfundidos A isquemia-reperfusatildeo (IR) caracteristicamente
envolve a interaccedilatildeo entre neutroacutefilos e ceacutelulas endoteliais A lesatildeo endotelial
trombose microvascular e disfunccedilatildeo de oacutergatildeos satildeo caracteriacutesticos do
fenocircmeno da IR56575859
A disfunccedilatildeo microvascular induzida por IR tem sido descrita na maioria
dos oacutergatildeos e eacute reconhecida como um problema potencialmente seacuterio
encontrado durante uma variedade de procedimentos cliacutenicos e ciruacutergicos
como terapia tromboliacutetica transplante de oacutergatildeos angioplastia coronariana e
CEC60 As ceacutelulas endoteliais ativadas em todos os segmentos da
microcirculaccedilatildeo produzem mais radicais livres de oxigecircnio e menos oacutexido
niacutetrico no periacuteodo inicial poacutes reperfusatildeo
Isto representa o principal substrato fisiopatoloacutegico da inflamaccedilatildeo
consequente agrave IR O desequiliacutebrio resultante entre superoacutexido e oacutexido niacutetrico
em ceacutelulas endoteliais leva a liberaccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios (fator
ativador de plaquetas e fator de necrose tumoral) e agrave biossiacutentese de moleacuteculas
de adesatildeo favorecendo a adesatildeo de leucoacutecitos ao endoteacutelio
A interaccedilatildeo entre neutroacutefilos e ceacutelulas endoteliais inicia-se com a
marginaccedilatildeo dos neutroacutefilos na microcirculaccedilatildeo e seu acoplamento as ceacutelulas
endoteliais pela conjugaccedilatildeo entre moleacuteculas de adesatildeo da famiacutelia das inas (ina
E e ina P) moleacutecula 1 de adesatildeo intercelular (ICAM-1) e moleacutecula 1 de adesatildeo
Introduccedilatildeo 15
do endoteacutelio vascular (VCAM-1) expressas nas ceacutelulas endoteliais e as
integrinas expressas na superfiacutecie dos neutroacutefilos A expressatildeo dessas
moleacuteculas eacute resultado do processo de ativaccedilatildeo do endoteacutelio que ocorre em
condiccedilotildees de lesatildeo tecidual na presenccedila de subprodutos de microrganismos
(eg lipopolissacaridio - LPS) ou mediante contato com fatores provenientes
da resposta inflamatoacuteria como componentes das cascatas do complemento
coagulaccedilatildeo citocinas (IL-1 TNF-α) e mediadores como a histamina e o
leucotrieno B4 As integrinas satildeo proteiacutenas localizadas na superfiacutecie celular
mediadoras da adesatildeo entre neutroacutefilos e ceacutelulas endoteliais bem como entre
neutroacutefilos e proteiacutenas da matriz extracelular O acoplamento da Integrina a seu
ligante eacute primordial para que ocorra a migraccedilatildeo dos neutroacutefilos para os tecidos
As integrinas leucocitaacuterias interagem por meio de adesatildeo agraves moleacuteculas de
adesatildeo intercelular (ICAMs) presentes no endoteacutelio ativado Estas uacuteltimas por
sua vez satildeo caracterizadas por domiacutenios extracelulares relacionados agrave famiacutelia
das imunoglobulinas e induzidas no endoteacutelio ativado (ICAM-1 VCAM-1) no
endoteacutelio em repouso (ICAM-2) e nos leucoacutecitos ativados (PECAM) A moleacutecula
de adesatildeo intercelular-1 (ICAM-1) tambeacutem chamada de CD-54 (Cluster of
Differentiation 54) eacute uma glicoproteiacutena da superfamiacutelia imunoglobulina Os
receptores Toll-like (TLR) moleacuteculas de superfiacutecie presentes nas ceacutelulas de
defesa do organismo por sua vez satildeo responsaacuteveis pela geraccedilatildeo de sinais
que disparam uma seacuterie de eventos intracelulares envolvendo proteiacutenas e
fatores de transcriccedilatildeo de inuacutemeros genes A liberaccedilatildeo de mediadores
inflamatoacuterios tais como fator de necrose tumoral (TNF-) fator ativador de
plaquetas (PAF) interleucinas (IL-1 e IL-6) oacutexido niacutetrico (NO) e metaboacutelitos do
aacutecido araquidocircnico eacute responsaacutevel pela febre coagulaccedilatildeo intravascular
Introduccedilatildeo 16
depressatildeo miocaacuterdica e hipotensatildeo Elevaccedilotildees nos niacuteveis plasmaacuteticos de
interleucinas (IL-6 e IL-8) estatildeo relacionados agrave necessidade de suporte
inotroacutepico aumento da permeabilidade capilar e da mortalidade poacutes-operatoacuteria
A ativaccedilatildeo do complemento (C3a e C5a) induz ativaccedilatildeo e degranulaccedilatildeo de
neutroacutefilos liberaccedilatildeo de histamina por mastoacutecitos e basoacutefilos e agregaccedilatildeo
plaquetaacuteria que resultam em disfunccedilatildeo orgacircnica e ventilaccedilatildeo mecacircnica
prolongada
Os efeitos remotos da IR satildeo mais frequentemente observados no
sistema respiratoacuterio e cardiovascular e podem resultar no possiacutevel
desenvolvimento da SRIS e na siacutendrome de disfunccedilatildeo de muacuteltiplos oacutergatildeos
ambos responsaacuteveis por 30 a 40 da mortalidade em unidades de terapia
intensiva de referecircncia terciaacuteria61
Diante de tais fatos torna-se evidente que a maior barreira para a
aplicaccedilatildeo cliacutenica da cirurgia cardiacuteaca intrauterina a ceacuteu aberto natildeo estaacute
relacionada agrave teacutecnica ciruacutergica em si mas sim agraves respostas fisiopatoloacutegicas do
feto durante a CEC fetal
14 Siacutendrome da Resposta Inflamatoacuteria e Preacute-Condicionamento
Isquecircmico
A reperfusatildeo de tecidos isquecircmicos eacute frequentemente associada agrave
disfunccedilatildeo microvascular com comprometimento do endoteacutelio das arteriacuteolas
filtraccedilatildeo de fluidos obstruccedilatildeo de leucoacutecitos em capilares e extravasamento de
proteiacutenas plasmaacuteticas As ceacutelulas endoteliais ativadas em todos os segmentos
da microcirculaccedilatildeo produzem mais radicais livres de oxigecircnio e menos oacutexido
Introduccedilatildeo 17
niacutetrico no periacuteodo inicial poacutes-reperfusatildeo O desequiliacutebrio resultante entre
superoacutexido e oacutexido niacutetrico em ceacutelulas endoteliais leva agrave liberaccedilatildeo de
mediadores inflamatoacuterios (fator ativador de plaquetas e fator de necrose
tumoral) e agrave biossiacutentese de moleacuteculas de adesatildeo favorecendo a adesatildeo de
leucoacutecitos no endoteacutelio Os mediadores inflamatoacuterios liberados pela reperfusatildeo
ativam ceacutelulas endoteliais de outros oacutergatildeos agrave distacircncia que natildeo estatildeo expostos
ao insulto isquecircmico inicial (Figura 3)
Figura 3 - Mecanismos dependentes do endoteacutelio para amplificaccedilatildeo da resposta inflamatoacuteria
CD Cluster of Differentiation C5a Fator Complemento 5a eNOS oacutexido niacutetrico sintase
endotelial ICAM moleacutecula de adesatildeo intercelular LTB4 Leucotrieno B4 NF-Κb Fator nuclear
kappa B NO oacutexido niacutetrico PAF Fator de ativaccedilatildeo plaquetaacuteria PCIR Preacute-condicionamento
isquecircmico remoto TNF- Fator de Necrose Tumoral Alfa VCAM moleacutecula de adesatildeo do
endoteacutelio vascular
Esta resposta remota agrave isquemia-reperfusatildeo pode resultar em lesatildeo
microvascular dependente de leucoacutecitos que eacute caracteriacutestica da siacutendrome da
Introduccedilatildeo 18
insuficiecircncia de muacuteltiplos oacutergatildeos Foram demonstradas respostas adaptativas agrave
lesatildeo isquemia-reperfusatildeo que permitem proteger os tecidos isquecircmicos
contra os efeitos nocivos da isquemia prolongada um fenocircmeno denominado
preacute-condicionamento isquecircmico O Preacute-Condicionamento Isquecircmico Remoto
(PCIR) tem demonstrado importante eficaacutecia na reduccedilatildeo do processo
inflamatoacuterio e proteccedilatildeo a muacuteltiplos oacutergatildeos submetidos agrave injuacuteria por isquemia-
reperfusatildeo tal como ocorre com a circulaccedilatildeo extracorpoacuterea No iniacutecio da
deacutecada passada Carden e Granger descreveram com detalhes a fisiopatologia
da isquemia-reperfusatildeo (Figura 4)62
Figura 4 - Mecanismos de amplificaccedilatildeo de resposta inflamatoacuteria local para resposta
inflamatoacuteria sistecircmica apoacutes isquemia-reperfusatildeo CD Cluster of Differentiation ICAM moleacutecula
de adesatildeo intercelular LTB4 Leucotrieno B4 PAF Fator de ativaccedilatildeo plaquetaacuteria
O primeiro ensaio cliacutenico a utilizar o PCIR foi publicado em 2006 e
envolveu crianccedilas com cardiopatias congecircnitas submetidas agrave correccedilatildeo total63
Neste estudo a induccedilatildeo de quatro ciclos de isquemia no membro inferior
durante cinco minutos seguida de cinco minutos de reperfusatildeo permitiu uma
Introduccedilatildeo 19
reduccedilatildeo dos niacuteveis de troponina no poacutes-operatoacuterio menor necessidade de
agentes inotroacutepicos e menor resistecircncia das vias respiratoacuterias
Publicado no ano seguinte num ensaio cliacutenico randomizado de PCIR
em 57 indiviacuteduos submetidos agrave cirurgia de revascularizaccedilatildeo do miocaacuterdio
eletiva foram obtidos resultados semelhantes com uma reduccedilatildeo dos niacuteveis de
troponina nas primeiras 72 horas do poacutes-operatoacuterio64
Desde entatildeo vaacuterios estudos foram realizados em cirurgia de
revascularizaccedilatildeo do miocaacuterdio (com e sem CEC) correccedilatildeo de aneurismas da
aorta abdominal troca valvar e intervenccedilatildeo coronaacuteria percutacircnea O objetivo
principal foi o niacutevel de troponina no poacutes-operatoacuterio que estava associado a pior
prognoacutestico em curto e longo prazo6566 e se correlacionou com a aacuterea de
infarto6768 Contudo os resultados dos estudos de PCIR natildeo satildeo uniformes o
que poderia ser explicado pelas diferenccedilas no protocolo utilizado (local
escolhido para preacute-condicionamento nuacutemero de ciclos tempo de
isquemiareperfusatildeo) a idade do doente as comorbilidades associadas a
medicaccedilatildeo e o tipo de anestesia utilizado durante a cirurgia
Em 2009 Kharbanda et al revisaram amplamente o PCIR e sua
possiacutevel aplicaccedilatildeo como meacutetodo capaz de minimizar os danos teciduais
consequentes ao binocircmio isquemia-reperfusatildeo69 Estes autores demonstraram
em modelo de CEC em suiacutenos que o preacute-condicionamento remoto induz um
efeito sistecircmico protetor multiorgatildeos com relaccedilatildeo agraves lesotildees por isquemia-
reperfusatildeo Esta proteccedilatildeo eacute transferiacutevel entre espeacutecies independentemente da
atividade neurogecircnica local e requer a ativaccedilatildeo de receptores opioacuteides70
Embora os mecanismos desencadeantes natildeo estejam ainda totalmente
esclarecidos estatildeo estabelecidas as modificaccedilotildees celulares verificadas com o
preacute-condicionamento tais como a induccedilatildeo da cascata intracelular de cinases
com consequente modificaccedilatildeo da funccedilatildeo mitocondrial e diminuiccedilatildeo de
Introduccedilatildeo 20
neutroacutefilos proacute-inflamatoacuterios devido a alteraccedilotildees nos perfis de expressatildeo
gecircnica de leucoacutecitos polimorfonucleares circulantes Haacute tambeacutem o
envolvimento da via neural atraveacutes da adenosina bradicinina e calcitonina
No ano seguinte (2010) Shimizu et al avaliaram o impacto do PCIR
sobre a funccedilatildeo dos neutroacutefilos apoacutes 1 e 10 dias de isquemia transitoacuteria do
antebraccedilo humano (trecircs ciclos de isquemia de 5 min seguida de 5 min de
reperfusatildeo) O estudo demonstrou que o PCIR resultou em diminuiccedilatildeo da
adesatildeo exocitose e fagocitose dos neutroacutefilos aleacutem da secreccedilatildeo diminuiacuteda de
citocinas71
Em 2013 Costa et al publicaram uma anaacutelise interessante de artigos
cientiacuteficos publicados desde 1986 data da primeira descriccedilatildeo do preacute-
condicionamento isquecircmico ateacute dezembro de 2012 que continham os termos
―remote ischemic preconditioning72 Os autores descreveram os mecanismos
fisiopatoloacutegicos envolvidos no preacute-condicionamento isquecircmico remoto (Figura
5) mecanismos subcelulares a fase precoce e tardia do PCIR a hipoacutetese
neuronal e humoral dos mecanismos de comunicaccedilatildeo entre territoacuterio remoto e
miocaacuterdio
Figura 5 - Representaccedilatildeo esquemaacutetica das vaacuterias fases e respetivos mecanismos
fisiopatoloacutegicos envolvidos no preacute-condicionamento isquecircmico remoto72
Introduccedilatildeo 21
A hipoacutetese neuronal considera que substacircncias produzidas no territoacuterio
remoto submetido a isquemia atuem localmente em vias neuronais aferentes
(Figura 6) Estas ativam vaacuterias vias eferentes induzindo a proteccedilatildeo miocaacuterdica
Uma recente revisatildeo sobre o tema enfoca o envolvimento potencial de vias
neurogecircnicas na mediaccedilatildeo da cardioproteccedilatildeo induzida pelo PCIR De fato os
efeitos cardioprotetores induzidos pelo PCIR dependem da presenccedila de vias
neuronais intactas o que foi confirmado por estudos experimentais envolvendo
secccedilatildeo dos nervos vago femoral ou ciaacutetico 73
Figura 6 - Mecanismos neuronal e humoral de proteccedilatildeo entre territoacuterio remoto e oacutergatildeos
distantes O PCIR protege a mitococircndria contra o estresse oxidativo e promove efeito anti-
inflamatoacuterio
O envolvimento de vias neuronais foi demonstrado experimentalmente
em ratos submetidos ao PCIR associado agrave secccedilatildeo do nervo femoral ou ciaacutetico
O grupo submetido agrave desnervaccedilatildeo do membro apresentou uma atenuaccedilatildeo da
Introduccedilatildeo 22
proteccedilatildeo conferida pelo PCIR74 Mastitskaya et al tambeacutem demonstraram em
ratos que neurocircnios do nuacutecleo motor dorsal do nervo vago tem um papel
fundamental na mediaccedilatildeo do PCIR A ativaccedilatildeo deste grupo preacute-ganglionar
vagal mesmo sem isquemia muscular eacute suficiente para reproduzir o efeito do
PCIR75
Loukogeorgakis et al demonstraram o papel do sistema nervoso
autocircnomo no PCIR Os autores observaram um efeito atenuante sobre o PCIR
atraveacutes do antagonismo dos receptores nicotiacutenicos e da reserpina (faacutermaco que
inibe a captaccedilatildeo de neurotransmissores para as vesiacuteculas sinaacutepticas)76
Em relaccedilatildeo agrave hipoacutetese humoral o estiacutemulo isquecircmico do PCIR
ocasiona a produccedilatildeo de diversas substacircncias que entrando em circulaccedilatildeo
atingem o miocaacuterdio e exercem aiacute o seu efeito protetor (Figura 7) Estudos
experimentais de Weinbrenner et al demonstraram que o PCIR eacute mediado pela
proteinoquinase C elemento comum nas vias de transduccedilatildeo de sinal
Curiosamente a produccedilatildeo dos fatores de proteccedilatildeo depende da duraccedilatildeo da
isquemia do membro77
Figura 7- Mecanismo humoral de proteccedilatildeo entre territoacuterio remoto e o miocaacuterdio
Introduccedilatildeo 23
Diante do exposto pode-se inferir que o PCIR seria um meacutetodo
simples raacutepido virtualmente sem custos natildeo invasivo e natildeo farmacoloacutegico
para ser aplicado antes de intervenccedilotildees (percutacircneas ou ciruacutergicas) do
coraccedilatildeo Esta estrateacutegia parece fazer parte de uma complexa rede de
interaccedilotildees intra e inter-orgatildeos atraveacutes da qual o organismo gera estiacutemulos
citoprotetores que aumentam a sua resistecircncia agrave isquemia78
No entanto a literatura ainda eacute muito escassa em relaccedilatildeo ao modelo
experimental da CEC em fetos no que tange a resposta inflamatoacuteria sistecircmica
e ao preacute-condicionamento remoto Neste estudo a peculiar fisiopatologia da
inflamaccedilatildeo sistecircmica poacutes CEC fetal e o impacto do preacute-condicionamento
remoto foram analisados em modelo experimental
2- OBJETIVOS
Objetivos 25
21 Objetivo Primaacuterio
Analisar a inflamaccedilatildeo sistecircmica e disfunccedilatildeo placentaacuteria em fetos de
ovinos submetidos agrave CEC
22 Objetivo Secundaacuterio
Analisar gases sanguiacuteneos Citocinas Tromboxane Prostaglandina e a
expressatildeo das moleacuteculas de adesatildeo endoteliais nos pulmotildees e placenta de
fetos de ovinos submetidos agrave CEC com e sem preacute-condicionamento isquecircmico
remoto
3- MEacuteTODO
Meacutetodo 27
Este estudo foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica no Uso de Animais
da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo (Anexo A) e realizado
de acordo com as normas de uso de animais em ensino e pesquisa do Coleacutegio
Brasileiro de Experimentaccedilatildeo Animal (COBEA) Foram utilizados 18 fetos de
ovinos (50 geneacutetica Santa Inecircs) com pesos comparaacuteveis (Tabela 2) e idade
gestacional aproximada de 130 a 140 dias (termo 147 dias) divididos em tres
grupos
Tabela 2 - Peso dos animais do grupo Controle e dos animais submetidos agrave
circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico
remoto (PCIR)
Grupos Controle CEC sem PCIR CEC com PCIR Valor de p
Ovelhas 5133 plusmn 528 4850 plusmn 205 5100 plusmn 000 0801
Fetos 268 plusmn 020 298 plusmn 042 296 plusmn 039 0872
Valores (Kg) = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias n=6 para cada grupo
31 Grupo Controle Negativo
Os fetos foram submetidos agrave toracotomia poreacutem sem o PCIR e sem
estabelecimento da CEC Foram respeitados os mesmos tempos ciruacutergicos dos
demais grupos para coleta de amostras sanguiacuteneas (Figura 8)
Meacutetodo 28
Figura 8- Cronograma do grupo Controle negativo
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea TNF- Fator de Necrose Tumoral Alfa
IL Interleucina PGE Prostaglandina TBX Tromboxane
32 Grupo Controle Positivo
Os fetos foram submetidos a 30 minutos de CEC sem oxigenador no
circuito tendo a placenta como uacutenico oxigenador in-vivo da circulaccedilatildeo fetal
Natildeo foi realizado o preacute-condicionamento isquecircmico remoto preacutevio Foram
respeitados 28 minutos sem intervenccedilotildees antes do estabelecimento da CEC
(tempo equivalente ao preacute-condicionamento do grupo de estudo) conforme
demonstrado na Figura 9
Meacutetodo 29
Figura 9 - Cronograma do grupo Controle positivo
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea TNF- Fator de Necrose Tumoral Alfa
IL Interleucina PGE Prostaglandina TBX Tromboxane
33 Grupo Preacute-condicionado (PCIR)
Os fetos tiveram um preacute-condicionamento isquecircmico remoto atraveacutes de quatro
ciclos de isquemia intermitente do membro traseiro (cinco minutos de
garroteamento do membro alternados com dois minutos de reperfusatildeo) antes
da canulaccedilatildeo venosa e arterial Posteriormente os fetos foram tambeacutem
submetidos ao mesmo tempo de CEC (Figura 10)
Meacutetodo 30
Figura 10 - Cronograma do grupo Preacute-condicionado
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea TNF- Fator de Necrose Tumoral Alfa
IL Interleucina PGE Prostaglandina TBX Tromboxane
34 Anestesia
Os animais foram mantidos em jejum alimentar e hiacutedrico preacute-operatoacuterio
por 24 horas As ovelhas receberam preacute-medicaccedilatildeo anesteacutesica composta de
Cetamina (10mgkg) e Midazolam (05 mgkg) por via intramuscular (IM) A
seguir uma linha venosa foi obtida atraveacutes de punccedilatildeo da veia jugular do animal
para infusatildeo de faacutermacos e soluccedilatildeo cristaloacuteide A induccedilatildeo anesteacutesica foi
complementada com a associaccedilatildeo entre Propofol (26-diisopropilfenol 3mgkg)
Cetamina (2mgkg) e Fentanil (2 gkg) por via intravenosa A ovelha foi
Meacutetodo 31
colocada em decuacutebito esternal para intubaccedilatildeo oro-traqueal e posteriormente
colocada em ventilaccedilatildeo mecacircnica sem necessidade de bloqueio
neuromuscular (ventilador Dixtal DX2020) A ventilaccedilatildeo foi mantida com fraccedilatildeo
inspirada de oxigecircnio em 100 com volume corrente de 7-10 mlkg 15 a 20
respiraccedilotildees por minuto e PEEP de 5 cmH2O O ajuste fino destes paracircmetros
foi realizado de acordo com a avaliaccedilatildeo da capnografia e gasometria basal da
matildee A anestesia foi mantida com Isoflurano em oxigecircnio 100 associado ao
bloqueio regional atraveacutes de anestesia peridural lombossacra com Bupivacaiacutena
(30 mg) morfina (6 mg) diluiacutedas em 10 ml de soluccedilatildeo salina fisioloacutegica (Figura
11)
Figura 11- Anestesia peridural lombossacra da ovelha
A monitorizaccedilatildeo foi padronizada com eletrocardiografia oximetria CO2
expirado (ETCO2) e registro de pressatildeo arterial materna obtida apoacutes a
colocaccedilatildeo do cateter na arteacuteria auricular e registrada continuamente atraveacutes de
Meacutetodo 32
sistema computadorizado (Dixtal DX2020) e software de interpretaccedilatildeo
ACQknowledge 301 A anestesia fetal foi complementada com injeccedilatildeo de
Cetamina (aproximadamente 50 mgkg - IM) logo apoacutes a abertura da
cavidade uterina A ovelha foi hidratada com soluccedilatildeo de Ringer simples a 6
mlkghora A profilaxia antibioacutetica foi contemplada com uma dose de penicilina
benzatina 1200000 UI trecircs doses de cefalotina 1g e gentamicina 40 mg por
via intramuscular (IM) a cada 12 horas com iniacutecio logo antes da operaccedilatildeo
35 Procedimento
Apoacutes monitorizaccedilatildeo completa a ovelha foi preparada para intervenccedilatildeo
ciruacutergica esteacuteril O uacutetero foi exposto atraveacutes de laparotomia mediana
longitudinal infra umbilical Um dos membros traseiros do feto foi localizado por
palpaccedilatildeo e orientou a primeira histerotomia A seguir o liacutequido amnioacutetico foi
aspirado para realizar a primeira bioacutepsia placentaacuteria O membro traseiro foi
entatildeo extraiacutedo para administraccedilatildeo intramuscular do anesteacutesico fetal
(Cetamina) No grupo PCIR o membro traseiro foi submetido aos ciclos
preconizados de isquemia-reperfusatildeo Posteriormente a primeira histerotomia
foi fechada com fio absorviacutevel em dois planos A segunda Histerotomia de
aproximadamente 10 cm foi orientada pelo membro dianteiro esquerdo O
membro dianteiro foi entatildeo extraiacutedo da cavidade uterina para canular os vasos
axilares com cateter intracath 17-G (Becton Dickinson - Juiz de Fora MG) com
o objetivo de repor eventuais perdas sanguiacuteneas e monitorizar a pressatildeo
Meacutetodo 33
arterial sistecircmica fetal aleacutem de coletar amostras de sangue fetal para anaacutelise
de gases sanguiacuteneos (Nova Biomedical ndash Stat Profile Ultra Waltham MA
EUA) e dosagem de marcadores inflamatoacuterios (Figura 12)
Figura 12- Cateterismo dos vasos axilares do feto imediatamente apoacutes a segunda
histerotomia
36 Instalaccedilatildeo da CEC fetal
Posteriormente agrave monitorizaccedilatildeo fetal e preacute-condicionamento isquecircmico
remoto quando designado foi realizada toracotomia mediana transesternal
para exposiccedilatildeo do coraccedilatildeo e canulaccedilatildeo do aacutetrio direito e tronco pulmonar
(Figura 13) apoacutes administraccedilatildeo de heparina sistecircmica no feto (400 UIKg)
Meacutetodo 34
Cateteres
Arterial e Venoso
Cacircnula venosa
(aacutetrio direito)
Cacircnula arterial
(tronco pulmonar)
Figura 13 - Detalhe do coraccedilatildeo fetal exposto atraveacutes de toracotomia mediana transesternal
para canulaccedilatildeo arterial no tronco pulmonar e venosa no aacutetrio direito
O circuito da CEC fetal foi composto por uma mini-bomba centriacutefuga
Rotaflow Maquet (Hirrlingen Alemanha) conforme demonstrada na figura 14
Natildeo foi utilizado oxigenador no circuito permanecendo a placenta como uacutenico
oxigenador in-vivo da circulaccedilatildeo fetal
Meacutetodo 35
Figura 14 - Bomba Rotaflow do circuito da circulaccedilatildeo extracorpoacuterea fetal
O perfusato foi feito com soluccedilatildeo de ringer simples preacute-aquecido a 40ordm
C A CEC fetal foi feita em normotermia objetivando-se um fluxo em torno de
200 mlminkg de peso fetal A circulaccedilatildeo extracorpoacuterea foi mantida por 30
minutos (Figura 15) Apoacutes a CEC o feto foi mantido durante 120 minutos para
avaliaccedilatildeo final dos marcadores inflamatoacuterios hemodinacircmica e funccedilatildeo
placentaacuteria (gases sanguiacuteneos)
Figura 15 - Mini-circuito da circulaccedilatildeo extracorpoacuterea fetal com bomba Rotaflow sem
oxigenador preenchido com ringer simples preacute-aquecido a 40ordm C
Meacutetodo 36
37 Coleta de Amostras Sanguiacuteneas
Foram colhidas amostras fetais para dosagem de marcadores
inflamatoacuterios e gasometria arterial imediatamente apoacutes a obtenccedilatildeo das linhas
arterial e venosa de ambos (1ordf coleta) antes do estabelecimento da CEC fetal
(2ordf coleta) durante a CEC fetal (3ordf coleta) 30 60 e 120 minutos apoacutes o
encerramento da CEC fetal (4ordf 5ordf e 6ordf coletas) conforme demonstrado na
tabela 3
Tabela 3- Coleta de amostras para avaliar gases sanguiacuteneos fetais
Acesso Vascular Perifeacuterico Fetal (Basal) 1ordf Coleta
Preacute CEC Fetal 2ordf Coleta
Durante a CEC fetal 3ordf Coleta
30 minutos Poacutes CEC Fetal
60 minutos Poacutes CEC Fetal
120 minutos Poacutes CEC Fetal
4ordf Coleta
5ordf Coleta
6ordf Coleta
38 Avaliaccedilatildeo do Processo Inflamatoacuterio
381 Avaliaccedilatildeo Histoloacutegica
Completado o protocolo ciruacutergico os fetos foram extraiacutedos para anaacutelise
morfoloacutegica dos pulmotildees Em seguida foi executada a segunda bioacutepsia da
Meacutetodo 37
placenta As amostras destes oacutergatildeos foram fixadas em soluccedilatildeo de formalina
salina (formol a 10 em soluccedilatildeo salina a 09 tamponado com fosfato de
soacutedio monobaacutesico e bibaacutesico para pH 70) As bioacutepsias foram assim mantidas
por um periacuteodo de 24 horas A seguir foram incluiacutedas em parafina e
processadas para anaacutelise histoloacutegica A partir dos blocos foram submetidas a
cortes histoloacutegicos de 5 μm de espessura utilizando-se microacutetomo (Leica RM
2145) Os cortes foram pescados em lacircminas de vidro previamente tratadas
com organosilano e levados agrave temperatura de 37ordmC para secagem e colagem
Seguiram-se as coloraccedilotildees pelas teacutecnicas de Hematoxilina-Eosina (HE) e de
Miller para demonstraccedilatildeo de fibras elaacutesticas
3811 Avaliaccedilatildeo Histoloacutegica dos Pulmotildees
O percentual da espessura de parede das arteriacuteolas bronquiolares e o
edema inflamatoacuterio foram analisados em sistema de anaacutelise de imagens com
auxiacutelio do software Zeiss Axiovision (Hallbergmoos Alemanha) A espessura
da parede bronquiolar foi quantificada em percentual do calibre dos vasos
calculado pela seguinte foacutermula conforme descrito por Rabinovitch et al79
2 x espessura da parede x 100
Diacircmetro externo
Meacutetodo 38
Para cada animal foram analisados 10 campos microscoacutepicos para
leitura das arteriacuteolas seccionados no seu menor diacircmetro (Figura 16) O valor
final foi tomado como a meacutedia das medidas
Figura 16 - Fotomicrografia do pulmatildeo fetal corada pela teacutecnica de teacutecnica de Miller para
demonstraccedilatildeo de fibras elaacutesticas Campo com arteriacuteola seccionada no seu menor diacircmetro
para avaliaccedilatildeo percentual da espessura de parede
A avaliaccedilatildeo da fraccedilatildeo de aacuterea dos septos interlobulares do pulmatildeo fetal
foi feita atraveacutes de sistema teste com 336 pontos sobre cinco imagens
aleatoacuterias do pulmatildeo fetal Foram contados os pontos incidentes sobre os
septos interlobulares Os resultados de cada feto foram obtidos a partir da
Meacutetodo 39
meacutedia entre as observaccedilotildees das cinco imagens Admitiu-se que valores
maiores de fraccedilatildeo de aacuterea de septos interlobulares representam maior edema
pulmonar
3812 Avaliaccedilatildeo Histoloacutegica da Placenta
A fraccedilatildeo da aacuterea dos nuacutecleos de ceacutelulas e de vasos intersticiais da
placenta foi quantificada atraveacutes de um sistema-teste contendo 340 pontos
espaccedilados regularmente Para cada feto foram escolhidos quatro campos
(aumento de 400x) aleatoriamente de cada condiccedilatildeo ou seja das amostras
basais e finais do protocolo Para cada campo foi determinado o nuacutemero de
pontos sobre os nuacutecleos de ceacutelulas e de vasos intersticiais da placenta relativo
ao nuacutemero de pontos sobre o campo inteiro Esta relaccedilatildeo determina a fraccedilatildeo
de aacuterea ocupada por nuacutecleos e vasos da placenta
382 Avaliaccedilatildeo Imuno-Histoquiacutemica
Fragmentos de pulmotildees e placenta apoacutes processamento histoloacutegico
descrito anteriormente foram tambeacutem seccionados e submetidos a exame
imuno-histoquiacutemico para a pesquisa das moleacuteculas de adesatildeo endoteliais
Intercellular Adhesion Molecule-1 (ICAM-1) e Vascular Cell Adhesion Molecule-
1 (VCAM-1) e receptores Toll-like 4 Cortes de 4microm de espessura foram
colocados em lacircminas de vidro previamente revestidas com organo-silano 3-
Aminopropil-trietoxi-silano (Sigma Chemical Co - Saint Louis MO - EUA) em
suporte adequado O processo de remoccedilatildeo da parafina foi realizado em xilol
Meacutetodo 40
quente (estufa a 65ordm C) durante 15 minutos e posteriormente em 3 banhos de
xilol frio Para hidrataccedilatildeo dos cortes as lacircminas foram colocadas em dois
banhos de aacutelcool absoluto seguidos de banhos com aacutelcool 95deg aacutelcool 70deg e
aacutecido foacutermico por 3 minutos Em seguida foram lavadas em aacutegua corrente natildeo
ionizada A recuperaccedilatildeo dos siacutetios antigecircnicos foi realizada em alta
temperatura com soluccedilatildeo de EDTA pH 8 (EasyPath) e Tris-citrato pH9 (Dako -
Santa Clara CA - EUA) de acordo com a padronizaccedilatildeo de cada anticorpo O
bloqueio da peroxidase endoacutegena presente nas hemaacutecias foi feito com aacutegua
oxigenada 10 volumes (3) por quatro tempos de cinco minutos No caso
especiacutefico do anticorpo Toll-Like 4 foi utilizado o bloqueio de proteiacutena (Dako
Cytomation) por 10 minutos agrave temperatura ambiente As lacircminas foram entatildeo
incubadas com os anticorpos primaacuterios por um periacuteodo de 12 horas em
geladeira (4ordm C) de acordo com a concentraccedilatildeo padronizada Posteriormente
os anticorpos foram diluiacutedos em soluccedilatildeo diluente Universal (EasyPath
Diagnoacutesticos ndash Satildeo Paulo SP) A seguir as laminas foram incubadas com o kit
de amplificaccedilatildeo Novolink Max Polymer Novocastra (Leica Biosystems
NewCastle - Nussloch Alemanha) Foi utilizado como cromoacutegeno a
Diaminobenzidina (Sigma-Aldrich Chemie - Steinheim Alemanha) e a contra-
coloraccedilatildeo com Hematoxilina de Harris (Merck - Darmstadt Alemanha) para
todos os casos
383 Ensaio de Imunoadsorccedilatildeo Enzimaacutetica (ELISA)
Amostras de plasma foram utilizadas para a determinaccedilatildeo das
concentraccedilotildees seacutericas de fator de necrose tumoral alfa (TNF-α) Interleucina
(IL)-1β IL-6 e IL-10 atraveacutes da utilizaccedilatildeo de kits de ELISA especiacuteficos para
Meacutetodo 41
ovinos segundo instruccedilotildees do fabricante (MyBioSource Inc San Diego CA
USA) Os resultados foram expressos em pgmL As mesmas amostras foram
utilizadas para a determinaccedilatildeo das concentraccedilotildees seacutericas de prostaglandina E
(PGE)-2 e tromboxana (TBX)-2 por teacutecnica de ELISA segundo instruccedilotildees do
fabricante (Enzo Life Sciences Farmingdale NY USA) Os resultados foram
expressos em pgmL Os ensaios imuno-enzimaacuteticos e imuno-histoquiacutemicos
foram conduzidos no Laboratoacuterio de Investigaccedilatildeo Meacutedica em Cirurgia
Cardiovascular e Fisiopatologia da Circulaccedilatildeo (LIM-11) da Faculdade de
Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
39 Anaacutelise estatiacutestica
Os resultados satildeo expressos como meacutedia plusmn erro padratildeo da meacutedia e
avaliados utilizando-se anaacutelise de variacircncia de dois fatores (grupos e
momentos) seguida das comparaccedilotildees muacuteltiplas de Bonferroni O niacutevel de
significacircncia utilizado foi de 5 Foi utilizado o programa de estatiacutestica
GraphPad Prism (versatildeo 50 La Jolla CA ndash EUA)
4- RESULTADOS
Resultados 43
Houve dois oacutebitos em cada um dos grupos de estudo apoacutes a CEC
antes do final do protocolo (mortalidade 333) relacionados agrave disfunccedilatildeo
placentaacuteria progressiva
41 Avaliaccedilatildeo Hemodinacircmica
As medidas de frequecircncia cardiacuteaca dos fetos ao longo do protocolo estatildeo
apresentadas na figura 17
Figura 17 - Frequecircncia Cardiacuteaca fetal do grupo Controle e dos animais submetidos agrave
circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n=6 para cada grupo plt00001 entre os grupos
Valores (batimentosminuto) = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
Houve diferenccedila significativa da frequecircncia cardiacuteaca fetal entre os grupos
(plt00001) O grupo submetido ao preacute-condicionamento isquecircmico apresentou
Resultados 44
frequecircncia cardiacuteaca maior que os demais grupos (controle p=0001 CEC
simples plt00001) Natildeo houve diferenccedila entre o grupo controle do grupo da
CEC simples (p=061)
Os dados de pressatildeo arterial meacutedia sistecircmica dos fetos ao longo do protocolo
estatildeo apresentados na figura 18
Figura 18 - Pressatildeo arterial meacutedia sistecircmica dos fetos do grupo Controle e dos animais
submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto
(PCIR)
n=6 para cada grupo p=0004 entre os grupos
Valores (mm Hg) = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
Foi observada diferenccedila significativa entre os grupos (p=0004) e
entre os diversos momentos do protocolo (p=00002) Entretanto houve uma
queda progressiva da pressatildeo arterial sistecircmica dos animais do grupo da CEC
simples ao longo do protocolo em relaccedilatildeo ao grupo controle (p=0006) O grupo
Resultados 45
submetido ao preacute-condicionamento isquecircmico remoto natildeo diferiu dos demais
grupos (controle p=022 CEC simples plt053)
Os dados de fluxo sanguiacuteneo durante a CEC fetal dos grupos com e
sem preacute-condicionamento isquecircmico estatildeo apresentados na figura 19
Figura 19 - Fluxo sanguiacuteneo da circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) dos grupos com
e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n=6 para cada grupo p=00002 entre os grupos
Valores (mlminKg de peso fetal) = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
Houve diferenccedila significativa do fluxo da CEC entre os grupos
(p=00002) variando entre 872 mlmin-1kg-1 plusmn 122 mlmin-1kg-1 a 1370
mlmin-1kg-1 plusmn 163 mlmin-1kg-1 no grupo Controle Positivo enquanto que no
grupo submetido ao preacute-condicionamento isquecircmico remoto o fluxo variou
Resultados 46
entre 1701 mlmin-1kg-1 plusmn 297 mlmin-1kg-1 a 1914 mlmin-1kg-1 plusmn 360 mlmin-
1kg-1
42 Avaliaccedilatildeo Metaboacutelica
Foram analisadas amostras de sangue arterial fetal apresentadas nas
figuras 19 (pH) 20 (pressatildeo de oxigecircnio) 21 (pressatildeo de dioacutexido de carbono)
22 (saturaccedilatildeo de oxigecircnio) 23 (Bicarbonato de soacutedio) e 24 (lactato)
Os animais submetidos agrave CEC com ou sem preacute-condicionamento
isquecircmico remoto desenvolveram uma acidose progressiva durante e apoacutes a
CEC em relaccedilatildeo ao grupo controle negativo (Figura 20)
Figura 20 - pH arterial fetal do grupo Controle e dos animais submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea
(CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n=6 para cada grupo plt00001 entre os grupos
Valores = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
Resultados 47
Foi observada diferenccedila significativa entre os grupos (plt00001) e
entre os diversos momentos do protocolo (p=00003) Ambos os grupos de
estudo desenvolveram acidose significativa ao longo do protocolo em relaccedilatildeo
ao grupo controle (plt00001) Natildeo foi observada diferenccedila significativa entre os
grupos de estudo (p=009)
Em relaccedilatildeo agraves medidas de pO2 arterial fetal a figura 21 mostra uma
diferenccedila significativa entre os grupos (p=00002) e entre os diversos
momentos do protocolo (p=00009) Ambos os grupos de estudo apresentaram
hipoxemia apoacutes o iniacutecio da CEC quando comparados ao grupo controle (CEC
simples p=0002 CEC com preacute-condicionamento isquecircmico remoto
p=00004) Similarmente ao pH natildeo foi observada diferenccedila significativa entre
os grupos de estudo (pgt0999)
Figura 21 - Pressatildeo de oxigecircnio arterial fetal do grupo Controle e dos animais submetidos agrave
circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n=6 para cada grupo p=00002 entre os grupos
Valores (mm Hg) = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
Resultados 48
Na figura 22 a anaacutelise dos niacuteveis de dioacutexido de carbono arterial fetal
evidenciou uma diferenccedila significativa entre os diversos momentos do
protocolo (plt00001) natildeo identificando poreacutem diferenccedila significativa entre os
grupos (p=008) Entretanto houve uma tendecircncia de aumento progressivo de
dioacutexido de carbono arterial fetal nos animais dos grupos submetidos agrave CEC
com ou sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto ocasionando uma acidose
respiratoacuteria nos fetos destes grupos
Figura 22 - Pressatildeo de dioacutexido de carbono arterial fetal do grupo Controle e dos animais
submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto
(PCIR)
n=6 para cada grupo p=008 entre os grupos
Valores (mm Hg) = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
A figura 23 mostra o graacutefico da saturaccedilatildeo de oxigecircnio arterial fetal dos
trecircs grupos Houve diferenccedila significativa entre os grupos (plt00001) e entre os
diversos momentos do protocolo (plt00001) A partir do estabelecimento da
Resultados 49
CEC ambos os grupos de estudo evoluiacuteram com uma queda significativa da
saturaccedilatildeo de oxigecircnio arterial (sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto
plt00001 preacute-condicionado p=004) em relaccedilatildeo ao grupo Controle Negativo
Foi observada uma saturaccedilatildeo de oxigecircnio arterial fetal inferior no grupo
Controle Positivo em relaccedilatildeo ao grupo preacute-condicionado (p=002)
Figura 23 - Saturaccedilatildeo de oxigecircnio arterial fetal do grupo Controle e dos animais submetidos agrave
circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n=6 para cada grupo plt00001 entre os grupos
Valores () = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
Em relaccedilatildeo ao Bicarbonato de Soacutedio arterial fetal foi observada
diferenccedila significativa entre os grupos (plt00001) Ambos os grupos de estudo
apresentaram valores de Bicarbonato de Soacutedio significativamente inferiores ao
grupo controle ao longo do protocolo (plt00001 para ambos os grupos de
Resultados 50
estudo) O grupo preacute-condicionado apresentou niacuteveis sanguineos
significativamente menores que o grupo sem preacute-condicionamento isquecircmico
remoto (plt00004) com piora progressiva ao longo do protocolo o que
corrobora uma acidose mista (Figura 24)
Figura 24 - Bicarbonato de Soacutedio arterial fetal do grupo Controle e dos animais submetidos agrave
circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo plt00001 entre os grupos
Valores (mg) = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
A Figura 25 mostra a evoluccedilatildeo dos niacuteveis de lactato durante o protocolo Houve
diferenccedila significativa entre os grupos (plt00001) e entre os diversos
momentos do protocolo (p=002) A partir do estabelecimento da CEC os
animais dos grupos de estudo apresentaram um aumento progressivo do
lactato em relaccedilatildeo ao grupo controle (grupo Controle Positivo plt00001 preacute-
condicionado p=00003) Natildeo houve diferenccedila dos valores de lactato entre os
grupos de estudo No final do protocolo foi observado um incremento de
Resultados 51
1409 no grupo Controle Positivo e de 1442 no grupo com preacute-
condicionamento isquecircmico remoto em relaccedilatildeo ao grupo Controle Negativo no
mesmo momento
Figura 25 - Lactato venoso fetal do grupo Controle e dos animais submetidos agrave circulaccedilatildeo
extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo plt00001 entre os grupos
Valores (mgdl) = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
43 Avaliaccedilatildeo do Processo Inflamatoacuterio
431 Avaliaccedilatildeo Histoloacutegica
O percentual da espessura das paredes das arteriacuteolas bronquiolares
fetais dos trecircs grupos estaacute demonstrado na figura 26 Foi observada diferenccedila
significativa entre os grupos (plt001) sendo que o grupo da CEC simples
Resultados 52
apresentou um percentual de espessura da arteriacuteolas bronquiolares
significativamente maior que o grupo controle (plt005) Por outro lado natildeo
houve diferenccedilas quanto ao percentual de espessura dessas arteriacuteolas entre os
grupos de fetos preacute-condicionados e o grupo Controle
Figura 26 - Percentual da espessura das arteriacuteolas bronquiolares do grupo Controle e dos animais
submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto
(PCIR)
n= 6 para cada grupo plt001 entre os grupos
Valores () = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
Em relaccedilatildeo agrave fraccedilatildeo de aacuterea dos septos interlobulares dos pulmotildees
fetais demonstrada na figura 27 natildeo foram observadas diferenccedilas
significativas entre os grupos (p=0589)
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
E
SP
ES
SU
RA
VA
SO
S P
UL
MO
NA
RE
S
CONTROLE CEC SIMPLES CEC + PCIR
p = 0009
Resultados 53
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
Aacute
RE
A S
EP
TO
INT
ER
LO
BU
LA
R -
PU
LM
OtildeE
S
CONTROLE CEC SIMPLES CEC + PCIR
p=0589
Figura 27 - Percentual da aacuterea do septo interlobular pulmonar do grupo Controle e dos animais
submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto
(PCIR)
n= 6 para cada grupo pgt005 entre os grupos
Valores () = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
A fraccedilatildeo de aacuterea dos nuacutecleos das ceacutelulas placentaacuterias estaacute apresentada
na figura 28 Natildeo foi observada diferenccedila significativa entre os grupos (p= 065)
ou entre os momentos basal e final (p= 007)
Resultados 54
0
005
01
015
02
025
03
035
FR
ACcedil
AtildeO
DA
AacuteR
EA
NU
CL
EA
R P
LA
CE
NT
AacuteR
IA
()
BASAL FINAL
CONTROLE CEC SIMPLES
p= 091
CEC + PCIR
Figura 28 - Fraccedilatildeo da aacuterea dos nuacutecleos das ceacutelulas placentaacuterias do grupo Controle e dos animais
submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto
(PCIR)
n= 6 para cada grupo p=091 para interaccedilatildeo entre grupos e momentos
Valores () = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
A fraccedilatildeo de aacuterea dos vasos intersticiais da placenta estaacute apresentada
na figura 29 Foram observadas diferenccedilas entre os grupos (plt 003) e entre os
momentos do protocolo (plt 004) A diferenccedila foi pontuada no momento basal
entre os grupos controle e CEC simples (plt 001)
Resultados 55
0
002
004
006
008
01
012
014
016
018
AacuteR
EA
VA
SC
UL
AT
UR
A I
NT
ER
ST
ICIA
L P
LA
CE
NT
AacuteR
IA
() BASAL FINAL
CONTROLE CEC SIMPLES
p lt 004
CEC + PCIR
Figura 29 - Fraccedilatildeo da aacuterea dos vasos placentaacuterios do grupo Controle e dos animais
submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico
remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo plt004 para interaccedilatildeo entre grupos e momentos
Valores () = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
432 Imuno-histoquiacutemica da Placenta - Interstiacutecio
A expressatildeo da moleacutecula de adesatildeo intercelular-1 (ICAM-1) no
interstiacutecio da placenta dos trecircs grupos estaacute demonstrada na Figura 30 Os
grupos de estudo apresentaram niacuteveis inferiores agravequeles do momento basal do
grupo Controle (plt005) Natildeo houve diferenccedila significativa entre os grupos no
momento final (pgt005)
Resultados 56
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
ICA
M-1
PL
AC
EN
TA
(
)
BASAL FINAL
CONTROLE CEC SIMPLES
p= 001
CEC + PCIR
Figura 30 - Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo intercelular-1 (ICAM-1) na
placenta do grupo Controle e daqueles submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC)
com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo p=001 entre os grupos
Valores () = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
Natildeo foram observadas diferenccedilas significativas para os valores da
expressatildeo da moleacutecula de adesatildeo vascular-1 (VCAM-1) no interstiacutecio da
placenta dos trecircs grupos conforme demonstrado na Figura 31 (pgt005)
Resultados 57
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
VC
AM
PL
AC
EN
TA
(
)
BASAL FINAL
CONTROLE CEC SIMPLES
p gt 005
CEC + PCIR
Figura 31- Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo vascular-1 (VCAM-1) no
interstiacutecio da placenta do grupo Controle e dos animais submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea
(CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo pgt005 entre os grupos nos momentos basal e final do protocolo
Valores () = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
A Figura 32 mostra os valores percentuais basais e finais do receptor
Toll-Like-4 no interstiacutecio da placenta dos trecircs grupos Similarmente ao VCAM
natildeo foram observadas diferenccedilas significativas entre os grupos ou entre os
momentos basal e final (p=015)
Resultados 58
0
1
2
3
4
5
6
7
8
RE
CE
PT
OR
TO
LL
-LIK
E P
LA
CE
NTA
(
)
BASAL FINAL
CONTROLE CEC SIMPLES
p= 015
CEC + PCIR
Figura 32 - Valores percentuais basais e finais do receptor Toll-Like-4 (TLR) no interstiacutecio da
placenta do grupo Controle e dos animais submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e
sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo p=015 entre os grupos nos momentos basal e final do protocolo
Valores () = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
433 Imuno-histoquiacutemica da Vasculatura Placentaacuteria
A figura 33 mostra os valores percentuais basais e finais da expressatildeo
da moleacutecula de adesatildeo intercelular-1 (ICAM-1) na vasculatura placentaacuteria dos
animais dos trecircs grupos Ambos os grupos de estudo apresentaram maior
expressatildeo desta moleacutecula em relaccedilatildeo ao grupo controle (plt 005)
Resultados 59
0
2
4
6
8
10
12
14V
CA
M V
AS
CU
LA
TU
RA
PL
AC
EN
TAacute
RIA
(
)BASAL FINAL
CONTROLE CEC SIMPLES
p gt 032
CEC + PCIR
Figura 33 - Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo intercelular-1 (ICAM-1)
da vasculatura placentaacuteria dos animais do grupo Controle e daqueles submetidos agrave circulaccedilatildeo
extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo plt0004 entre os grupos
Valores () = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
A expressatildeo da moleacutecula de adesatildeo vascular (VCAM) na vasculatura
placentaacuteria dos trecircs grupos estaacute demonstrada na Figura 34 Natildeo foram
observadas diferenccedilas significativas entre os grupos ou entre os momentos
basal e final (pgt032)
Resultados 60
0
2
4
6
8
10
12
14
VC
AM
VA
SC
UL
AT
UR
A P
LA
CE
NT
AacuteR
IA
()
BASAL FINAL
CONTROLE CEC SIMPLES
p gt 032
CEC + PCIR
Figura 34 - Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo vascular (VCAM) da
vasculatura placentaacuteria dos animais do grupo Controle e daqueles submetidos agrave circulaccedilatildeo
extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo pgt032 para interaccedilatildeo entre grupos e momentos
Valores () = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
A figura 35 mostra os valores percentuais basais e finais da expressatildeo
do receptor Toll-Like 4 na vasculatura placentaacuteria dos animais dos trecircs grupos
Similarmente ao VCAM natildeo foram observadas diferenccedilas significativas entre
os grupos ou entre os momentos basal e final (pgt071)
Resultados 61
Figura 35 - Valores percentuais basais e finais do receptor Toll-Like 4 (TLR) da vasculatura
placentaacuteria dos animais do grupo Controle e daqueles submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea
(CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo pgt071 para interaccedilatildeo entre grupos e momentos
Valores () = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
434 Imuno-histoquiacutemica dos Pulmotildees Fetais
A figura 36 mostra os valores percentuais da expressatildeo da moleacutecula de
adesatildeo intercelular-1 (ICAM-1) nos pulmotildees dos animais dos trecircs grupos Natildeo
houve diferenccedilas significativas entre os grupos (p= 0467)
0
2
4
6
8
10
12
14
RE
CE
PT
OR
TO
LL
-LIK
E V
AS
CU
LA
TU
RA
PL
AC
EN
TAacute
RIA
(
) BASAL FINAL
CONTROLE CEC SIMPLES
p gt 071
CEC + PCIR
Resultados 62
Figura 36 - Valores percentuais da moleacutecula de adesatildeo intercelular-1 (ICAM-1) nos pulmotildees
dos animais do grupo Controle e daqueles submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com
e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n= 6 para os grupos Controle negativo e positivo n= 5 para o grupo submetido agrave CEC e PCIR
p=0467 entre os grupos Valores () = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
A expressatildeo da moleacutecula de adesatildeo vascular-1 (VCAM-1) nos pulmotildees
dos animais dos trecircs grupos estaacute demonstrada na Figura 37 Similarmente agrave
moleacutecula de adesatildeo intercelular-1 natildeo foram observadas diferenccedilas
significativas entre os grupos (p= 0240)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
I
CA
M P
UL
MOtilde
ES
CONTROLE CEC SIMPLES CEC + PCIR
p=0467
Resultados 63
0
2
4
6
8
10
12
V
CA
M P
UL
MOtilde
ES
CONTROLE CEC SIMPLES CEC + PCIR
p=0240
Figura 37 - Valores percentuais da moleacutecula de adesatildeo vascular-1 (VCAM-1) nos pulmotildees dos
animais do grupo Controle e daqueles submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e
sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo p=0240 entre os grupos
Valores () = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
A figura 38 mostra os valores percentuais da expressatildeo do receptor
Toll-Like 4 nos pulmotildees dos animais dos trecircs grupos Similarmente agraves
moleacuteculas de adesatildeo intercelular e vascular natildeo foram observadas diferenccedilas
significativas entre os grupos (p= 0225)
Resultados 64
Figura 38 - Valores percentuais do receptor Toll-Like 4 (TLR) nos pulmotildees dos animais do
grupo Controle e daqueles submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC)
com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo p=0225 entre grupos
Valores () = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
435 Ensaio de Imunoadsorccedilatildeo Enzimaacutetica (ELISA)
A figura 39 mostra os valores seacutericos fetais de tromboxana A2 dos trecircs
grupos Os grupos de estudo foram diferentes do grupo Controle (p=003)
Apoacutes 60 minutos da interrupcatildeo da CEC fetal o preacute-condicionamento
isquecircmico remoto foi capaz de minimizar significativamente a liberaccedilatildeo desta
prostaglandina vasoativa (p=003)
0
2
4
6
8
10
12
R
EC
EP
TO
R T
OL
L-L
IKE
-4
PU
LM
OtildeE
S
CONTROLE CEC SIMPLES CEC + PCIR
p=0225
Resultados 65
Figura 39 - Valores seacutericos fetais de Tromboxana do grupo Controle e dos animais submetidos agrave
circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo p=001 entre os grupos controle positivo e aquele submetido agrave circulaccedilatildeo
extracorpoacuterea (CEC) com preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
Valores (pgml) = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
Os valores seacutericos de Prostaglandina fetal dos trecircs grupos estatildeo
apresentados na figura 40 Apoacutes 60 minutos de encerramento da CEC fetal foi
observada diferenccedila significativa entre os grupos de estudo com um aumento
de 24944 no grupo preacute-condicionado em relaccedilatildeo ao grupo da CEC simples
(p=002)
0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
14000
TR
OM
BO
XA
NA
FE
TA
L
(pg
ml)
CONTROLE CEC SIMPLES CEC + PCIR
BASAL 30 min POacuteS-CEC15 min CEC 60 min POacuteS-CEC
plt 001
Resultados 66
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
PR
OS
TA
GL
AN
DIN
A F
ETA
L
(pg
ml)
CONTROLE CEC SIMPLES CEC + PCIR
BASAL 30 min POacuteS-CEC15 min CEC 60 min POacuteS-CEC
p = 002
Figura 40 - Valores seacutericos fetais de Prostaglandina E2 do grupo Controle e dos animais submetidos
agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo p=002 entre os grupos submetidos agrave CEC com e sem PCIR
Valores (pgml) = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
O Fator de Necrose Tumoral Alfa natildeo apresentou variaccedilotildees
significativas entre os grupos ou durante os diversos tempos do protocolo (pgt
008) conforme demonstrado na figura 41
Resultados 67
Figura 41 - Valores seacutericos fetais de Fator de Necrose Tumoral Alfa (TNF-α) do grupo Controle e dos
animais submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico
remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo p=002 entre os grupos submetidos agrave CEC com e sem PCIR
Valores (pgml) = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
Os valores seacutericos fetais de Interleucina 1 dos trecircs grupos estatildeo
apresentados na figura 42 Foi observada diferenccedila significativa entre os
grupos sendo que o preacute-condicionamento isquecircmico manteve niacuteveis baixos
desta citocina ao longo do protocolo em relaccedilatildeo aos demais grupos (plt00001)
0
20
40
60
80
100
120
TN
F-A
LF
A
(pg
ml)
CONTROLE CEC SIMPLES CEC + PCIR
BASAL 30 min POacuteS-CEC15 min CEC 60 min POacuteS-CEC
p gt 008
Resultados 68
Figura 42 - Valores seacutericos fetais de Interleucina-1 do grupo Controle e dos animais submetidos agrave
circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo plt00001 entre o grupo submetido agrave CEC com PCIR e os demais
grupos
Valores (pgml) = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
A anaacutelise dos valores seacutericos fetais de Interleucina-6 evidenciou
diferenccedila significativa entre os trecircs grupos ao longo do protocolo (p= 0042)
conforme demonstrado na figura 43 Paradoxalmente agrave reduccedilatildeo dos
marcadores proacute-inflamatoacuterios Tromboxana A-2 e Interleucina 1-B foi observado
um aumento significativo da Interleucina-6 no grupo submetido ao PCIR apoacutes
30 minutos do encerramento da CEC
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
INT
ER
LE
UC
INA
-1 (
pg
ml)
CONTROLE CEC SIMPLES CEC + PCIR
BASAL 30 min POacuteS-CEC15 min CEC 60 min POacuteS-CEC
p lt 00001
Resultados 69
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
INT
ER
LE
UC
INA
-6 (
pg
ml)
CONTROLE CEC SIMPLES CEC + PCIR
BASAL 30 min POacuteS-CEC15 min CEC 60 min POacuteS-CEC
p = 0042
Figura 43 - Valores seacutericos fetais de Interleucina-6 do grupo Controle e dos animais submetidos agrave
circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo p=0042 entre os grupos
Valores (pgml) = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
Os valores seacutericos fetais de Interleucina 10 dos trecircs grupos estatildeo
apresentados na figura 44 Natildeo foram observadas diferenccedilas significativas
entre os grupos de estudo nem ao longo do protocolo (pgt005)
Resultados 70
Figura 44 - Niacuteveis seacutericos fetais de Interleucina 10 (IL-10) do grupo Controle e dos animais
submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto
(PCIR)
n= 6 para cada grupo pgt005 entre grupos
Valores (pgml) = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
INT
ER
LE
UC
INA
-10
(p
gm
l)
CONTROLE CEC SIMPLES CEC + PCIR
BASAL 30 min POacuteS-CEC15 min CEC 60 min POacuteS-CEC
p gt 005
5- DISCUSSAtildeO
Discussatildeo 72
A correccedilatildeo ciruacutergica de determinadas cardiopatias congecircnitas
complexas ainda na vida intra-uterina pode se beneficiar do potencial de
hiperplasia e de proliferaccedilatildeo vascular coronariana presentes no feto
diferentemente da condiccedilatildeo poacutes-natal evitando-se assim as lesotildees
progressivas relacionadas ao distuacuterbio da corrente sanguiacutenea pelas cacircmaras
cardiacuteacas e vasos sanguiacuteneos Esta abordagem terapecircutica intra-uterina pode
suscitar o auxiacutelio da CEC para tratar lesotildees intra-cardiacuteacas Apesar de
importantes avanccedilos nas pesquisas em cirurgia cardiacuteaca intra-uterina o
denominador comum dos estudos preacutevios a respeito da CEC fetal tem sido a
disfunccedilatildeo placentaacuteria caracterizada pelo aumento de sua resistecircncia vascular
e queda do fluxo sanguiacuteneo com consequente prejuiacutezo nas trocas gasosas
fetais444580 Diversas pesquisas cientiacuteficas tecircm focalizado nos mecanismos
para coibir esta disfunccedilatildeo e melhorar as chances de sucesso do procedimento
O presente estudo avaliou o impacto do preacute-condicionamento isquecircmico em
modelo experimental de fetos ovinos submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea
Foi demonstrado que a liberaccedilatildeo de alguns mediadores proacute-inflamatoacuterios com
propriedades vasoativas foi minimizada com a aplicaccedilatildeo do preacute-
condicionamento isquecircmico remoto Apesar disso natildeo houve um impacto
positivo na funccedilatildeo placentaacuteria durante e apoacutes a CEC fetal
Discussatildeo 73
51 Preacute-condicionamento isquecircmico remoto
O preacute-condicionamento isquecircmico remoto tem sido utilizado com
sucesso em cirurgias de crianccedilas com cardiopatias congecircnitas
revascularizaccedilatildeo do miocaacuterdio troca valvar correccedilatildeo de aneurisma da aorta
abdominal e angioplastias coronarianas Todavia este tipo de estrateacutegia
permanece controverso e nunca foi descrito previamente para aplicaccedilatildeo em
intervenccedilotildees fetais Curtos periacuteodos de isquemia do muacutesculo esqueleacutetico
seguidos de reperfusatildeo induzem um mecanismo de proteccedilatildeo quando ocorre
algum insulto posterior O PCIR envolve a ativaccedilatildeo de vias humorais e
neuronais que atuando em oacutergatildeos distantes desencadeiam mecanismos anti-
inflamatoacuterios e de proteccedilatildeo contra o estresse oxidativo tornando as ceacutelulas
mais resistentes agrave necrose Contudo natildeo haacute na literatura cientiacutefica mundial
nenhum estudo que aborde a influencia do PCIR na fisiopatologia da CEC fetal
Apesar dos efeitos beneacuteficos do PCIR descritos em modelos animais e em
humanos o presente estudo eacute o primeiro a analisar sua influecircncia na funccedilatildeo
placentaacuteria durante e apoacutes a CEC fetal Todos os animais submetidos ao PCIR
apresentaram uma piora progressiva das trocas gasosas placentaacuterias
semelhante ao grupo da CEC simples Como a placenta natildeo apresenta
mecanismo auto-regulatoacuterio e eacute desprovida de inervaccedilatildeo9464781 o fluxo
sanguiacuteneo placentaacuterio eacute regido principalmente pelo equiliacutebrio entre agentes
vasodilatadores endoacutecrinos paraacutecrinos e biomecacircnicos tais como
prostaciclina82 oacutexido niacutetrico83 e peptiacutedeo atrial natriureacutetico84 de um lado e de
outro lado agentes vasoconstritores tais como tromboxana85 prostaglandina
Discussatildeo 74
E24445 endotelina-186 e angiotensina87 Entretanto outros fatores podem
tambeacutem ter um papel importante na fisiopatologia da disfunccedilatildeo placentaacuteria
como ativaccedilatildeo de neutroacutefilos e do sistema complemento sequestro e liberaccedilatildeo
de citocinas proacute-inflamatoacuterias e radicais livres com consequente disfunccedilatildeo
endotelial Pelo fato do feto realizar trocas gasosas placentaacuterias com os lagos
venosos maternos o metabolismo fetal estaacute fisiologicamente adaptado agrave baixa
saturaccedilatildeo de oxigecircnio no sangue arterial (em torno de 75) No presente
estudo o efeito anti-inflamatoacuterio do PCIR natildeo foi impactante na inibiccedilatildeo da
disfunccedilatildeo placentaacuteria durante e apoacutes a CEC fetal corroborando os achados de
Zhou et al que utilizaram na CEC de fetos caprinos o inibidor do fator nuclear
kappa-B um dos principais agentes reguladores de resposta inflamatoacuteria88
Talvez a duraccedilatildeo ou a quantidade de massa muscular envolvidos na isquemia
natildeo tenham sido suficientes para desencadear um estiacutemulo pleno dos agentes
anti-inflamatoacuterios ou anti-oxidantes uma variaacutevel tempo dependente segundo
Weinbrenner et al77 Como este eacute o primeiro estudo desta linha de pesquisa
que aborda o PCIR futuros estudos deveratildeo avaliar tempos diferentes de
isquemia para avaliar a real eficaacutecia desta estrateacutegia
52 Mini Circuito da CEC
Um fator crucial desencadeador de resposta inflamatoacuteria durante e
apoacutes a CEC fetal estaacute relacionado ao material empregado no circuito da CEC
devido agrave exposiccedilatildeo do sangue agraves condiccedilotildees e superfiacutecies natildeo fisioloacutegicas
Estiacutemulos coadjuvantes na disfunccedilatildeo placentaacuteria tambeacutem incluem o volume e o
tipo de perfusato fluxo da CEC e resposta ao estresse ciruacutergico Circuitos
Discussatildeo 75
maiores que contemplam tambeacutem o uso de oxigenador satildeo menos fisioloacutegicos
e ativam diversas vias humorais plasmaacuteticas89 Grandes volumes de perfusato
causam hemodiluiccedilatildeo fetal sendo que a utilizaccedilatildeo de sangue adulto no
perfusato tambeacutem natildeo seria ideal por causa da diferenccedila na afinidade de
oxigecircnio entre a hemoglobina de adulto e fetal Dependendo do peso fetal
mesmo uma pequena hemorragia durante a canulaccedilatildeo pode resultar num
hematoacutecrito significativamente baixo o que comprometeria muito a
hemodiluiccedilatildeo com a reposiccedilatildeo volecircmica Levando em consideraccedilatildeo estes
aspectos um circuito miniaturizado de CEC seria ideal para minimizar o
tamanho da superfiacutecie extracorpoacuterea o volume de perfusato e evitar o estiacutemulo
de vias inflamatoacuterias humorais Levando-se em consideraccedilatildeo estes aspectos o
grupo da Universidade de Stanford demonstrou pioneiramente a melhora da
hemodinacircmica placentaacuteria de ovinos apoacutes a CEC fetal com a utilizaccedilatildeo de mini-
circuitos de CEC O primeiro estudo foi realizado em 1996 utilizando a bomba
Hemopump (Johnson amp Johnson Rancho Cordova CA ndash EUA) cujo fluxo
miacutenimo era demasiadamente elevado para utilizaccedilatildeo em fetos de baixo peso
Ademais este tipo de bomba jaacute natildeo se encontra disponiacutevel no mercado48 Em
estudo mais recente49 o mesmo grupo utilizou uma mini-bomba centriacutefuga
desenvolvida em 2004 na Universidade de Toacutequio Japatildeo90 Este tipo de
bomba proporcionou uma gama maior de fluxos durante a CEC fetal Os
autores propotildeem este modelo de CEC para fetos mais prematuros
No presente estudo a miniaturizaccedilatildeo do circuito da CEC por si natildeo
impediu a disfunccedilatildeo placentaacuteria O circuito da CEC apresentou baixo volume
de perfusato (em torno de 60 ml) e uma ampla faixa de fluxos facilmente
ajustados no console do dispositivo Um aspecto teacutecnico importante deve ser
Discussatildeo 76
salientado a canulaccedilatildeo direta do aacutetrio direito diferentemente dos
procedimentos descritos por Reddy et al48 e Sebastian et al49 nos quais a
canulaccedilatildeo venosa do aacutetrio direito foi realizada atraveacutes da veia cava superior
com evidente restriccedilatildeo ao fluxo sanguiacuteneo A canulaccedilatildeo venosa da CEC fetal
de ambos os grupos de estudo aqui avaliados foi obtida diretamente no aacutetrio
direito atraveacutes da auriacutecula direita com sutura em bolsa de polipropileno 6-0
aplicada agrave delicada parede atrial Foram diversas tentativas durante os
experimentos de estudo-piloto sendo ateacute mesmo motivo de insucesso
ciruacutergico pela fragilidade da parede atrial fetal Durante a CEC fetal a cacircnula
venosa permaneceu cuidadosamente imobilizada para se evitar lesatildeo da
parede atrial direita A utilizaccedilatildeo de cacircnula venosa 14Fr proporcionou maior
fluxo sanguiacuteneo durante a CEC Apesar da boa drenagem do aacutetrio direito fetal
o fluxo sanguiacuteneo preferencial para o lado esquerdo do coraccedilatildeo pelo forame
oval pode ter sido um fator limitante para se obter fluxos maiores durante a
CEC conforme apontado pelo estudo em fetos caprinos de Liu et al80 Natildeo
obstante tenha sido obtido um fluxo maior da CEC no grupo de fetos preacute-
condicionados natildeo foi possiacutevel estabelecer o fluxo teoacuterico ideal (400 ml-1min-
1Kg-1) Quanto agrave bomba centriacutefuga utilizada neste protocolo ela estaacute disponiacutevel
no mercado o que a torna accessiacutevel para aplicaccedilatildeo cliacutenica em humanos A
placenta tambeacutem foi utilizada como uacutenico oxigenador in-vivo para simplificar o
circuito da CEC fetal e minimizar a ativaccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios com a
exposiccedilatildeo adicional agrave superfiacutecie estranha de um oxigenador artificial
Discussatildeo 77
53 Hemodinacircmica Fetal
Foi observado um efeito taquicardizante no grupo de fetos submetidos
ao PCIR em relaccedilatildeo aos demais grupos evidenciando uma das respostas
sistecircmicas do PCIR Estudos experimentais preacutevios demonstraram que dentre
os efeitos farmacoloacutegicos do PCIR inclui-se a atividade adreneacutergica
relacionada com a liberaccedilatildeo de adenosina bradicinina e norepinefrina91 Estes
fatores humorais podem explicar um dos provaacuteveis mecanismos de taquicardia
apoacutes os curtos periacuteodos de isquemia no membro traseiro do feto Outra
hipoacutetese a ser considerada seria que a taquicardia foi compensatoacuteria agrave
hipovolemia relativa instalada apoacutes vasodilataccedilatildeo do territoacuterio vascular
sistecircmico fetal por decreacutescimo dos valores seacutericos do tromboxane
A maior estabilidade hemodinacircmica observada nos fetos submetidos agrave
CEC pode estar relacionada ao efeito protetor do PCIR no miocaacuterdio Um
recente estudo proteocircmico identificou potenciais alvos cardioprotetores
liberados no sangue apoacutes o PCIR em membros92 Vaacuterias moleacuteculas circulantes
especiacuteficas tambeacutem foram estudadas em detalhe A liberaccedilatildeo de oacutexido niacutetrico
relacionada ao estresse de cisalhamento secundaacuterio agrave hiperemia reativa
induzida pela isquemia transitoacuteria do membro aumenta o nitrito plasmaacutetico no
sangue conhecido agente cardioprotetor93
Embora ainda controversa a influecircncia do Oacutexido Niacutetrico no PCIR foi
avaliada com a utilizaccedilatildeo de inibidores da enzima Oacutexido Niacutetrico Sintetase9495
O PCIR foi ineficaz em animais geneticamente modificados com deficiecircncia da
isoenzima oacutexido niacutetrico sintase endotelial96 O preacute-tratamento com a
sulfanilamida (antagonista de nitrito) anulou o efeito cardioprotetor plasmaacutetico
Discussatildeo 78
obtido apoacutes o PCIR em voluntaacuterios humanos quando utilizado para perfundir
coraccedilotildees isolados de ratos Yellon amp Downey demonstraram o importante papel
do Oacutexido Niacutetrico como mediador desta proteccedilatildeo miocaacuterdica97 Haacute evidecircncias
crescentes de que a disfunccedilatildeo endotelial e a reduccedilatildeo da biodisponibilidade de
Oacutexido Niacutetrico satildeo componentes importantes da lesatildeo de isquemia-reperfusatildeo
possivelmente limitando a extensatildeo da reperfusatildeo apoacutes a isquemia e
amplificando a lesatildeo isquecircmica O Oacutexido Niacutetrico eacute normalmente produzido
pelas ceacutelulas endoteliais atraveacutes da conversatildeo do aminoaacutecido L-arginina em L-
citrulina pela enzima Oacutexido Niacutetrico sintase Embora tenha meia-vida muito
curta o Oacutexido Niacutetrico eacute continuamente sintetizado e rapidamente oxidado em
nitrito que rapidamente se converte em nitrato98 A isoenzima Oacutexido Niacutetrico
sintase encontrada no endoteacutelio vascular eacute responsaacutevel pela produccedilatildeo de
Oacutexido Niacutetrico endoacutegeno que desempenha um papel importante na manutenccedilatildeo
do fluxo sanguiacuteneo capilar e na regulaccedilatildeo da funccedilatildeo celular Apesar do Oacutexido
Niacutetrico natildeo ter sido avaliado neste protocolo haacute evidencias claras da sua accedilatildeo
no grupo submetido ao PCIR
Aleacutem da maior estabilidade hemodinacircmica foi observado um fluxo
maior durante a CEC fetal neste grupo Como o fluxo sanguiacuteneo da CEC neste
tipo de circuito que utiliza uma bomba centriacutefuga estaacute tambeacutem relacionado agrave
poacutes-carga o maior fluxo atingido durante a CEC fetal do grupo submetido ao
PCIR reflete um estado de menor resistecircncia vascular perifeacuterica
Discussatildeo 79
54 Metabolismo Fetal
Conforme jaacute mencionado a disfunccedilatildeo placentaacuteria apoacutes a CEC fetal
continua a ser o calcanhar de Aquiles da cirurgia cardiacuteaca fetal
experimental99100101 Apesar do grupo de fetos submetidos ao PCIR apresentar
maior preservaccedilatildeo da saturaccedilatildeo de oxigecircnio arterial em relaccedilatildeo ao grupo
Controle Positivo natildeo houve grande impacto desta estrateacutegia na preservaccedilatildeo
da funccedilatildeo placentaacuteria Provavelmente a inflamaccedilatildeo induzida pela CEC fetal e a
resposta inadequada do feto ao estresse ciruacutergico estatildeo implicadas nesta
fisiopatologia Como o eixo adrenocortical fetal natildeo eacute capaz de desencadear
uma resposta adequada a administraccedilatildeo de corticoide nos fetos certamente
iria mascarar os resultados almejados com a accedilatildeo anti-inflamatoacuteria do PCIR o
que dificultaria muito a interpretaccedilatildeo dos dados Ademais a suplementaccedilatildeo de
esteroacuteides utilizada previamente por Sabik et al demonstrou sucesso
limitado44 Neste estudo apesar da aplicaccedilatildeo do PCIR ambos os grupos de
estudo evoluiacuteram com uma piora progressiva dos niacuteveis de Lactato e
Bicarbonato de Soacutedio apoacutes o estabelecimento da CEC fetal O Lactato liberado
pelos tecidos eacute uma manifestaccedilatildeo de maacute perfusatildeo tecidual ou falha na
captaccedilatildeo do oxigecircnio sanguiacuteneo apesar do efeito vasodilatador do PCIR O
acuacutemulo de lactato progressivo observado neste estudo reflete um aumento do
metabolismo anaeroacutebico e correlaciona-se bem com a diminuiccedilatildeo da saturaccedilatildeo
de oxigecircnio ocorrida nos grupos de estudo em relaccedilatildeo ao grupo Controle
negativo O aumento do Lactato tem implicaccedilotildees prognoacutesticas importantes no
poacutes-operatoacuterio da cirurgia cardiacuteaca Em neonatos o aumento dos niacuteveis
seacutericos de Lactato eacute um preditor de oacutebito ou da necessidade de ECMO
Discussatildeo 80
(assistecircncia circulatoacuteria mecacircnica) apoacutes a correccedilatildeo ciruacutergica o que corrobora a
mortalidade elevada de 333 nos dois grupos de estudo Um dos dois oacutebitos
do grupo Controle Positivo foi mais precoce cerca de 13 minutos apoacutes o
encerramento da CEC enquanto que os demais oacutebitos ocorreram com mais de
uma hora poacutes-CEC A despeito da estabilidade hemodinacircmica e da gasometria
materna durante todo o protocolo e consequentemente uma oferta normal de
oxigecircnio materno ao feto e remoccedilatildeo adequada de metabolitos toacutexicos do feto
na unidade materno-placentaacuteria a disfunccedilatildeo da unidade feto-placentaacuteria foi
evidenciada pela grave deterioraccedilatildeo metaboacutelica e acidose mista desenvolvida
em todos os fetos dos grupos de Estudo (Controle Positivo e PCIR) durante e
apoacutes a CEC fetal
55 Processo Inflamatoacuterio Fetal
Embora a fisiopatologia da disfunccedilatildeo placentaacuteria relacionada agrave CEC
tenha sido bem caracterizada na literatura cientiacutefica e que certas medidas
terapecircuticas tenham sido identificadas o mecanismo fundamental ainda
permanece desconhecido Compreende-se atualmente que a disfunccedilatildeo da
unidade feto-placentaacuteria observada apoacutes a CEC fetal seja em essecircncia um
fenocircmeno inflamatoacuterio sistecircmico em parte decorrente da reaccedilatildeo mediada por
citocinas conforme aquela observada na CEC poacutes-natal Formulamos a
hipoacutetese de que o PCIR fetal poderia mitigar a ativaccedilatildeo da cascata inflamatoacuteria
com o objetivo de reduzir a disfunccedilatildeo da unidade feto-placentaacuteria Para testar
essa hipoacutetese aplicamos o PCIR em um grupo de fetos submetidos agrave CEC
Discussatildeo 81
para determinar seu efeito nos marcadores proacute-inflamatoacuterios e sua relaccedilatildeo com
a hemodinacircmica fetal e funccedilatildeo placentaacuteria Um dos paracircmetros inflamatoacuterios
analisados foi a expressatildeo do edema tecidual nos pulmotildees e na placenta
Como parte da evoluccedilatildeo da inflamaccedilatildeo apoacutes interaccedilatildeo neutroacutefiloceacutelula
endotelial quando ocorre a transudaccedilatildeo da luz vascular para o interstiacutecio as
ceacutelulas e vasos ainda iacutentegros satildeo mais dispersados por unidade de aacuterea Haacute
um menor adensamento de nuacutecleos e vasos intersticiais nos oacutergatildeos avaliados
ou em qualquer outro tecido sujeito a mesma fisiopatologia Assim este
meacutetodo avalia indiretamente a magnitude do edema e da inflamaccedilatildeo no tecido
estudado A demonstraccedilatildeo indireta de maior edema placentaacuterio nos fetos do
grupo da CEC simples medida pela fraccedilatildeo de aacuterea dos vasos intersticiais da
placenta pode estar relacionada agrave maior inflamaccedilatildeo dos fetos deste grupo
naquele oacutergatildeo apesar de natildeo ter sido observada uma diferenccedila significativa da
fraccedilatildeo de aacuterea dos nuacutecleos celulares entre os grupos
Na avaliaccedilatildeo imuno-histoquiacutemica do interstiacutecio placentaacuterio o foco foi a
expressatildeo de moleacuteculas de adesatildeo (ICAM e VCAM) e dos receptores Toll-like
(TLR) Estes agentes satildeo geralmente expressos durante a fase inicial da
interaccedilatildeo neutroacutefiloceacutelulas endoteliais em modelos de inflamaccedilatildeo relacionados
agrave isquemiareperfusatildeo Natildeo foi possiacutevel apontar diferenccedilas proacute-inflamatoacuterias
entre os grupos de estudo tanto em relaccedilatildeo agrave expressatildeo do receptor Toll-Like
quanto das moleacuteculas de adesatildeo vascular ou intercelular Similarmente o PCIR
natildeo promoveu diferenccedilas destes agentes entre os grupos de estudo quanto agrave
avaliaccedilatildeo do espaccedilo perivascular
Em relaccedilatildeo aos marcadores inflamatoacuterios seacutericos as variaacuteveis
dependentes estudadas foram o Fator de Necrose Tumoral Alfa (TNF-α)
Discussatildeo 82
Interleucina 1(IL-1β) Interleucina 6(IL-6) e Tromboxana agentes proacute
inflamatoacuterios e Interleucina-10 (IL-10) uma citocina anti-inflamatoacuteria O TNF-α
eacute precursor da IL-1β Poreacutem suas expressotildees seacutericas satildeo subsequentes com
iacutenfima variaccedilatildeo de tempo Ambas satildeo expressas muito precocemente apoacutes
ativaccedilatildeo dos neutroacutefilos quer durante resposta inflamatoacuteria inata quer no
contexto da isquemiareperfusatildeo O PCIR promoveu niacuteveis seacutericos reduzidos
de Tromboxana e de IL-1β em relaccedilatildeo aos demais grupos Inferimos que este
achado suporta o maior fluxo sanguiacuteneo obtido na CEC fetal do grupo preacute-
condicionado tendo como substrato comum o predomiacutenio do Oacutexido Niacutetrico em
relaccedilatildeo agraves espeacutecies reativas de oxigecircnio com consequente bloqueio da
inflamaccedilatildeo60 O bloqueio do processo inflamatoacuterio durante a interaccedilatildeo
neutroacutefilo-ceacutelula endotelial promove a diminuiccedilatildeo da expressatildeo das espeacutecies
reativas de oxigecircnio e maior liberaccedilatildeo da enzima Oacutexido Niacutetrico Sintase que
catalisa a conversatildeo da L-arginina em Oacutexido Niacutetrico Mecanismo idecircntico pode
ser observado nas vias finais da cascata do aacutecido araquidocircnico A maior
disponibilidade do Oacutexido Niacutetrico por sua vez promove a siacutentese de
prostaglandina E1 (vasodilatadora) Simultaneamente o Oacutexido Niacutetrico inibe a
siacutentese de Tromboxana pelas plaquetas A vasodilataccedilatildeo por diminuiccedilatildeo dos
niacuteveis de Tromboxana e elevaccedilatildeo dos niacuteveis de prostaglandina E1 suplantam a
vasoconstricccedilatildeo relacionada aos valores elevados de prostaglandina E2
(vasoconstritora) Todo este contexto favorece um maior fluxo sanguiacuteneo obtido
durante a CEC dos fetos preacute-condicionados Natildeo obstante a possibilidade de
minimizar a resposta inflamatoacuteria da CEC fetal com o preacute-condicionamento
isquecircmico remoto natildeo resultou em melhora da funccedilatildeo placentaacuteria apesar de
reduzir a liberaccedilatildeo destes agentes proacute-inflamatoacuterios A interleucina-10 cuja
Discussatildeo 83
expressatildeo fisioloacutegica eacute mais tardia que interleucina-6 e o TNF-α natildeo sofreram
variaccedilotildees significativas decorrentes da aplicaccedilatildeo do PCIR embora tenha
ocorrido uma clara tendecircncia de elevaccedilatildeo do Fator proacute-inflamatoacuterio de Necrose
Tumoral Alfa Entretanto a prostaglandina E-2 potente vasoconstrictor
placentaacuterio e a Interleucina IL-6 apresentaram uma elevaccedilatildeo significativa nos
fetos submetidos ao PCIR apoacutes uma hora da CEC fetal Estas alteraccedilotildees
podem ter sobrepujado o efeito anti-inflamatoacuterio do PCIR o que natildeo impediu a
disfunccedilatildeo placentaacuteria observada em ambos os grupos de estudo pelo provaacutevel
aumento da resistecircncia vascular placentaacuteria e consequente diminuiccedilatildeo do fluxo
sanguiacuteneo placentaacuterio
Por outro lado o metabolismo fetal estaacute adaptado a uma tensatildeo
reduzida de oxigecircnio plasmaacutetico (saturaccedilatildeo arterial fetal em torno de 70) pois
as trocas gasosas fetais satildeo realizadas com o sangue venoso materno Talvez
o PCIR com quatro ciclos de isquemia de cinco minutos de duraccedilatildeo natildeo tenha
sido suficiente para desencadear fatores humorais e neurogecircnicos protetores
para suprimir a disfunccedilatildeo placentaacuteria Estudos futuros com tempos maiores de
isquemia da musculatura esqueleacutetica do membro fetal seratildeo necessaacuterios para
elucidar o papel especiacutefico do PCIR na resoluccedilatildeo da disfunccedilatildeo placentaacuteria ou
como um mitigador da lesatildeo placentaacuteria
56 Limitaccedilotildees do Estudo
Em primeiro lugar inferecircncias baseadas em resultados com animais
natildeo se traduzem necessariamente nas mesmas conclusotildees obtidas a partir de
Discussatildeo 84
estudos com seres humanos No presente estudo o PCIR foi seguido pela
instalaccedilatildeo da CEC e pelos 120 minutos de observaccedilatildeo Como a resposta
precoce ao PCIR ocorre em ateacute quatro horas apoacutes o estimulo isquecircmico
intermitente os dados aqui apresentados natildeo refletem necessariamente a
maacutexima expressatildeo da resposta precoce ao PCIR especialmente no que diz
respeito agraves citocinas analisadas avaliadas cerca de trecircs horas apoacutes a
realizaccedilatildeo do PCIR nos fetos
As ovelhas satildeo frequentemente usadas como modelo experimental
para estudos de cirurgia cardiacuteaca fetal De fato a maioria dos estudos preacutevios
utiliza fetos de ovelhas com idade gestacional em torno de 126 dias de
gestaccedilatildeo (termo 148 dias) Este estudo foi realizado com fetos de
aproximadamente 135 a 140 dias de gestaccedilatildeo No entanto esta idade natildeo estaacute
de acordo com a janela atualmente aceita para a terapia fetal efetiva no cenaacuterio
cliacutenico de 21 a 30 semanas de gestaccedilatildeo humana Idealmente futuros estudos
da CEC fetal deveratildeo ser contemplados em fetos mais prematuros (83-112 dias
de gestaccedilatildeo) para simular o tamanho e peso fetal de ovelhas com fetos
humanos passiacuteveis de intervenccedilatildeo ciruacutergica preacute-natal
A presenccedila de dois fetos na mesma ovelha durante o experimento
poderia determinar um vieacutes nos resultados pelas conexotildees inter-placentaacuterias
habitualmente vistas nos fetos ovinos Idealmente os resultados seriam mais
fidedignos se procedessem de ovelhas com gestaccedilatildeo uacutenica
Outro aspecto relevante refere-se ao nuacutemero limitado de animais em
cada grupo e a investigaccedilatildeo de muacuteltiplas variaacuteveis Ambos os aspectos
reduzem o poder deste estudo No entanto vaacuterias observaccedilotildees aqui obtidas
Discussatildeo 85
satildeo consistentes e corroboram a hipoacutetese de que o PCIR natildeo oferece proteccedilatildeo
contra a disfunccedilatildeo placentaacuteria induzida pela CEC fetal
Em relaccedilatildeo ao protocolo anesteacutesico a teacutecnica anesteacutesica utilizada
durante a cirurgia tambeacutem poderia influenciar a accedilatildeo do PCIR O PCIR induz
ao efeito anti-inflamatoacuterio por mecanismos neuronais e humorais existindo
evidecircncias cientiacuteficas para ambos A hipoacutetese neuronal considera que
substacircncias produzidas no territoacuterio remoto submetido a isquemia atuem
localmente em vias neuronais aferentes Estas ativam vaacuterias vias eferentes
induzindo ao efeito protetor Estudos preacutevios tem salientado que um possiacutevel
efeito mitigador do PCIR pelo propofol se deve ao mimetismo do PCIR pelo
propofol Kottenberg et al compararam os efeitos do PCIR em pacientes
submetidos agrave cirurgia de revascularizaccedilatildeo do miocaacuterdio com CEC
anestesiados com isoflurane ou propofol102 Ao contraacuterio do agente anesteacutesico
volaacutetil a anestesia com propofol natildeo demonstrou sinergismo com o PCIR
Apesar da induccedilatildeo anesteacutesica dos animais objeto deste estudo ter incluiacutedo a
administraccedilatildeo de propofol no iniacutecio do protocolo este agente anesteacutesico
apresenta metabolismo raacutepido e curta duraccedilatildeo na corrente sanguiacutenea o que
provavelmente natildeo afetaria a accedilatildeo do PCIR nos fetos estudados
57 Implicaccedilotildees Cliacutenicas
A aplicaccedilatildeo cliacutenica da circulaccedilatildeo extracorpoacuterea fetal para tratar
cardiopatias congecircnitas complexas de alta morbimortalidade pode se tornar
realidade com o domiacutenio de estrateacutegias anesteacutesicas e anti-inflamatoacuterias que
Discussatildeo 86
mitiguem a disfunccedilatildeo placentaacuteria e a resposta do feto ao estresse ciruacutergico
Muitos avanccedilos sobre a cascata inflamatoacuteria na CEC fetal foram desvendados
mas muitas interaccedilotildees complexas nesse processo permanecem indefinidas Os
mecanismos dessa rede extremamente complicada implicam em tantas
variaacuteveis incluindo ativaccedilatildeo do complemento liberaccedilatildeo de endotoxinas
ativaccedilatildeo de leucoacutecitos expressatildeo de moleacuteculas de adesatildeo e liberaccedilatildeo de
muitas substacircncias endoacutegenas incluindo radicais livres de oxigecircnio
metaboacutelitos do aacutecido araquidocircnico citocinas fator de ativaccedilatildeo plaquetaacuteria
Oacutexido Niacutetrico endotelinas dentre outros Vale ressaltar que deve-se sempre
considerar as interaccedilotildees complexas entre esses agentes proacute-inflamatoacuterios
Portanto haacute ainda muito o que esclarecer a respeito dos mecanismos que
promovem a disfunccedilatildeo placentaacuteria durante e apoacutes a CEC fetal Novos estudos
em primatas natildeo humanos e abordagens alternativas seratildeo etapas necessaacuterias
para suprimir adequadamente a disfunccedilatildeo placentaacuteria e a resposta ao estresse
fetal antes da aplicaccedilatildeo cliacutenica com sucesso da cirurgia cardiacuteaca intra-uterina
especialmente em fetos com a forma mais grave da doenccedila de Ebstein
associada agrave cardiomegalia importante e hipoplasia pulmonar
58 Perspectivas de futuro
A aplicaccedilatildeo do PCIR no membro traseiro de fetos ovinos foi
demonstrada ser ineficiente durante a CEC Eacute essencial investigar outras
modalidades de isquemiareperfusatildeo (duraccedilatildeo aplicaccedilatildeo na matildee e feto) para
avaliar melhor se essa estrateacutegia tem a capacidade de melhorar os resultados
Discussatildeo 87
em fetos submetidos a CEC antes da translaccedilatildeo para a praacutetica cliacutenica A
utilizaccedilatildeo do PCIR como modulador da inflamaccedilatildeo deveraacute progredir para um
novo modelo preferencialmente em primatas natildeo humanos com gestaccedilatildeo
uacutenica para minimizar vieses de gestaccedilotildees muacuteltiplas O estiacutemulo isquecircmico
desencadeador do PCIR pode ser mais prolongado e realizado tanto no
organismo materno quanto no fetal com uma duraccedilatildeo de observaccedilatildeo poacutes
estimulo de quatro horas periacuteodo em que se expressa plenamente o PCIR em
sua resposta precoce
Outro aspecto relevante para futuras pesquisas envolve um fator
crucial que tambeacutem desencadeia a resposta inflamatoacuteria agrave CEC Trata-se da
superficie estranha do circuito da CEC devido agrave exposiccedilatildeo do sangue a
superfiacutecies e condiccedilotildees natildeo fisioloacutegicas Foi sugerido haacute mais de quatro
deacutecadas que a forraccedilatildeo do circuito com heparina pode melhorar a
biocompatibilidade da superficie estranha devido aos efeitos de reduccedilatildeo da
ativaccedilatildeo do complemento in vitro da reduccedilatildeo da adesatildeo plaquetaacuteria da
inibiccedilatildeo da ativaccedilatildeo de granuloacutecitos e da liberaccedilatildeo de citocinas proacute-
inflamatoacuterias No entanto ainda natildeo estaacute claro se esses efeitos podem levar a
uma melhora da funccedilatildeo placentaacuteria durante e apoacutes a CEC fetal Algumas
questotildees importantes ainda precisam ser respondidas Embora tanto estudos
experimentais103 como cliacutenicos104 sugiram que os circuitos revestidos de
heparina exerccedilam um efeito protetor sobre a funccedilatildeo pulmonar nenhum
benefiacutecio significativo foi descrito na CEC fetal Estudos experimentais seratildeo
fundamentais para se estabelecer a melhor estrateacutegia da CEC fetal antes da
translaccedilatildeo para seres humanos
Discussatildeo 88
Quanto agrave possibilidade de aplicaccedilatildeo da roboacutetica o sucesso inicial
observado em cirurgias cardiacuteacas de adultos natildeo foi realizado de forma ampla
na cirurgia cardiacuteaca pediaacutetrica Os principais obstaacuteculos agrave aceitaccedilatildeo
generalizada de tal teacutecnica incluem maior tempo de instalaccedilatildeo e complexidade
dos procedimentos bem como o grande tamanho dos instrumentos em relaccedilatildeo
ao tamanho do paciente Aleacutem disso embora a principal vantagem dos
sistemas roboacuteticos seja a capacidade de minimizar o tamanho da incisatildeo a
CEC ainda eacute necessaacuteria para a correccedilatildeo ciruacutergica intra-cardiacuteaca de
determinadas cardiopatias congecircnitas complexas no feto Intervenccedilotildees fetais
baseadas em cateteres por outro lado expandiram-se rapidamente tanto na
aplicaccedilatildeo quanto na complexidade dos procedimentos No entanto apesar do
desenvolvimento de dispositivos sofisticados os sistemas roboacuteticos para
auxiliar os procedimentos fetais natildeo tecircm sido comumente aplicados
Atualmente a aplicaccedilatildeo da roboacutetica em cirurgia cardiacuteaca pediaacutetrica se restringe
agrave correccedilatildeo do canal arterial persistente e do anel vascular105106 Portanto
devido agraves dimensotildees dos instrumentos e agrave necessidade das portas de entrada
relativamente distantes para evitar a interferecircncia entre os braccedilos roboacuteticos o
uso deste sistema em fetos inviabilizaria sua aplicaccedilatildeo na cirurgia cardiacuteaca
intra-uterina
6- CONCLUSOtildeES
Conclusotildees 90
O preacute-condicionamento isquecircmico remoto fetal
1- Preservou melhor a hemodinacircmica fetal
2- Promoveu maior fluxo sanguiacuteneo durante a CEC fetal
3- Natildeo impediu a hipoperfusatildeo tecidual fetal evidenciada pelos niacuteveis
seacutericos elevados de Lactato e Bicarbonato de Soacutedio
4- Natildeo evitou a acidose mista desenvolvida nos fetos durante e apoacutes a CEC
fetal
5- Limitou o edema pulmonar fetal e placentaacuterio
6- Natildeo modificou a expressatildeo das moleacuteculas de adesatildeo nem do receptor
Toll-Like nos tecidos pulmonar e placentaacuterio
7- Promoveu a reduccedilatildeo de alguns marcadores proacute-inflamatoacuterios
(Tromboxana e Interleucina-1)
8- Natildeo modificou os niacuteveis seacutericos da Interleucina-10 e TNF-α
9- Natildeo impediu a elevaccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos de Interleucina-6 e
Prostaglandina E2
7- ANEXOS
Anexos 92
ANEXO A
Anexos 93
Tabela 1- Valores do pH do sangue arterial e venoso dos fetos do grupo Controle Negativo distribuiacutedos pelos momentos de coleta da amostra
pH Potencial de hidrogecircnio CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Tabela 2- Valores do pH do sangue arterial e venoso dos fetos do grupo CEC distribuiacutedos pelos momentos de coleta da amostra
pH Potencial de hidrogecircnio CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo OF Oacutebito fetal
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venoso Arterial Venoso Arterial Venoso Arterial Venoso Arterial Venoso Arterial Venoso Arterial
20915 714 718 721 720 718 719 718 719 718 721 719 722
211015 719 721 712 715 712 715 712 715 711 714 712 714
60116 699 705 709 710 710 711 711 712 712 713 710 711
130116 717 723 718 722 717 721 716 721 718 721 716 720
200116 719 722 717 717 714 718 715 715 715 716 711 711
270116 722 722 716 722 717 723 719 725 720 725 718 723
MEacuteDIA 715 719 716 718 715 718 715 718 716 718 714 717
EP 003 003 002 002 001 002 001 002 001 002 002 002
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venoso Arterial Venoso Arterial Venoso Arterial Venoso Arterial Venoso Arterial Venoso Arterial
30216 724 722 722 725 718 719 715 718 715 717 715 717
40516 730 723 723 723 721 720 687 715 710 713 705 706
150616 708 710 704 712 703 705 697 698 693 696 687 688
220616 714 718 707 709 692 693 682 674 OF OF OF OF
100816 717 718 711 709 702 709 698 701 692 697 691 681
231116 708 713 706 707 696 686 677 677 662 665 OF OF
MEacuteDIA 717 717 712 714 705 705 693 697 694 698 700 698
EP 009 005 008 008 012 014 014 018 021 020 013 016
Anexos 94
Tabela 3- Valores do pH do sangue arterial e venoso dos fetos do grupo CEC + Preacute-condicionamento isquecircmico remoto distribuiacutedos pelos momentos de coleta da amostra
pH Potencial de hidrogecircnio CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
OF Oacutebito fetal PCIR Preacute-condicionamento isquecircmico remoto
Tabela 4- Valores da pressatildeo parcial de oxigecircnio (pO2) no sangue arterial e venoso dos fetos do grupo Controle Negativo distribuiacutedos pelos momentos de coleta da amostra
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea NO Natildeo obtido EP Erro Padratildeo
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venoso Arterial Venoso Arterial Venoso Arterial Venoso Arterial Venoso Arterial Venoso Arterial
301116 733 716 718 713 701 706 696 694 695 696 687 689
310517 706 701 700 703 691 690 685 690 675 675 OF OF
70617 714 713 703 706 701 701 696 698 697 696 693 688
210617 693 696 701 699 693 697 693 698 687 690 691 692
280617 722 717 714 709 700 697 687 691 663 666 OF OF
50717 717 717 714 715 710 714 711 712 712 709 708 708
MEacuteDIA 714 710 708 707 699 701 695 697 688 689 695 694
EP 006 004 002 002 003 002 002 003 003 003 003 003
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial
20915 NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO
211015 175 249 153 234 137 225 145 21 115 199 116 228
60116 231 248 316 344 316 328 308 364 304 334 286 293
130116 181 283 219 29 206 258 178 233 167 224 137 197
200116 186 233 176 217 182 225 16 196 153 188 156 19
270116 138 184 151 32 163 252 157 26 16 24 138 224
MEacuteDIA 1822 2394 2030 2810 2008 2576 1896 2526 1798 2370 1666 2264
EP 135 147 281 222 282 172 274 273 295 237 279 166
Anexos 95
Tabela 5- Valores da pressatildeo parcial de oxigecircnio (pO2) no sangue arterial e venoso dos fetos do grupo CEC distribuiacutedos pelos momentos de coleta da amostra
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea NO Natildeo obtido OF Oacutebito fetal EP Erro Padratildeo
Tabela 6- Valores da pressatildeo parcial de oxigecircnio (pO2) no sangue arterial e venoso dos fetos do grupo CEC + Preacute-condicionamento isquecircmico remoto distribuiacutedos pelos momentos de coleta da amostra
PCIR Preacute-condicionamento isquecircmico remoto
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea OF Oacutebito fetal EP Erro Padratildeo
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial
30216 286 302 153 233 107 167 113 191 95 182 101 179
40516 223 300 195 306 151 237 262 227 174 199 128 143
150616 NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO
220616 NO NO NO NO NO NO OF OF OF OF OF OF
100816 191 259 177 230 148 186 148 171 144 172 201 164
231116 273 268 129 160 139 134 102 130 66 144 OF OF
MEacuteDIA 2433 2823 1635 2323 1363 1810 1563 1798 1198 1743 1433 1620
EP 221 110 144 298 101 215 366 202 242 115 299 104
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial
301116 163 146 164 145 98 144 135 161 111 163 119 144
310517 229 285 186 22 12 16 139 207 104 17 OF OF
70617 211 26 192 224 178 204 20 233 182 218 17 185
210617 119 28 126 191 68 134 85 155 93 145 125 208
280617 175 251 191 277 124 135 133 153 82 159 OF OF
50717 228 284 223 274 209 255 229 27 221 258 173 192
MEacuteDIA 1875 2510 1803 2218 1328 1720 1535 1965 1322 1855 1468 1823
EP 194 238 146 225 232 216 233 217 250 194 128 122
Anexos 96
Tabela 7- Valores da pressatildeo parcial de dioacutexido de carbono (pCO2) no sangue arterial e venoso dos fetos do grupo Controle Negativo distribuiacutedos pelos momentos de coleta da amostra
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Tabela 8- Valores da pressatildeo parcial de dioacutexido de carbono (pCO2) no sangue arterial e venoso dos fetos do grupo CEC distribuiacutedos pelos momentos de coleta da amostra
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea OF Oacutebito fetal EP Erro Padratildeo
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial
20915 601 535 514 559 608 581 635 558 647 576 621 541
211015 598 494 612 632 666 632 712 601 667 634 681 584
60116 776 764 826 792 829 784 838 764 782 754 819 89
130116 727 652 675 637 679 70 772 694 617 70 787 74
200116 662 671 63 792 728 722 754 791 739 728 776 861
270116 558 671 815 20 754 657 776 642 776 664 823 716
MEacuteDIA 6537 6312 6787 6020 7107 6793 7478 6750 7047 6760 7512 7220
EP 344 405 497 890 315 292 280 374 287 266 334 577
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial
30216 406 548 635 609 597 666 722 652 717 649 684 727
40516 507 513 436 508 418 524 623 544 71 627 794 735
150616 681 612 714 585 48 679 767 756 852 771 955 897
220616 55 493 625 543 71 704 78 925 OF OF OF OF
100816 543 463 50 541 605 563 75 688 60 677 678 744
231116 457 507 583 579 71 751 909 886 118 992 OF OF
MEacuteDIA 5240 5227 5822 5608 5867 6478 7585 7418 8118 7432 7778 7758
EP 385 211 409 150 485 354 378 591 1003 669 648 406
Anexos 97
Tabela 9- Valores da pressatildeo parcial de dioacutexido de carbono (pCO2) no sangue
arterial e venoso dos fetos do grupo CEC + Preacute-condicionamento isquecircmico
remoto distribuiacutedos pelos momentos de coleta da amostra
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea OF Oacutebito fetal EP Erro Padratildeo
Tabela 10- Valores da saturaccedilatildeo de oxigecircnio no sangue arterial e venoso dos
fetos do grupo Controle Negativo distribuiacutedos pelos momentos de coleta da
amostra
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea NO Natildeo obtido EP Erro Padratildeo
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial
301116 277 479 393 551 675 594 67 674 707 665 865 783
310517 468 621 707 668 82 821 884 587 108 988 OF OF
70617 425 39 595 508 593 624 608 594 649 612 779 782
210617 722 528 588 557 70 596 71 604 822 735 751 624
280617 387 379 443 421 54 557 76 664 122 103 OF OF
50717 443 398 493 476 529 475 501 449 502 497 60 56
MEacuteDIA 4537 4658 5365 5302 6428 6112 6888 5953 8300 7545 7488 6873
EP 602 392 470 344 454 470 535 329 1111 867 451 462
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial
20915 487 665 702 775 618 76 635 78 622 784 572 83
211015 386 665 323 594 253 576 25 501 182 487 178 55
60116 318 372 629 691 641 726 609 701 593 666 521 554
130116 458 77 623 807 579 732 448 672 437 639 296 543
200116 521 702 515 618 473 661 395 511 384 524 335 457
270116 347 523 358 NO 423 734 389 75 395 725 292 665
MEacuteDIA 4195 6162 5250 6970 4978 6982 4543 6525 4355 6375 3657 5998
EP 332 589 634 382 599 279 595 488 654 467 614 534
Anexos 98
Tabela 11- Valores da saturaccedilatildeo de oxigecircnio no sangue arterial e venoso dos
fetos do grupo CEC distribuiacutedos pelos momentos de coleta da amostra
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea OF Oacutebito fetal EP Erro Padratildeo
Tabela 12- Valores da saturaccedilatildeo de oxigecircnio no sangue arterial e venoso dos
fetos do grupo CEC + Preacute-condicionamento isquecircmico distribuiacutedos pelos
momentos de coleta da amostra
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea OF Oacutebito fetal EP Erro Padratildeo
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial
30216 627 695 313 543 17 333 175 407 133 384 16 379
40516 69 793 65 883 512 736 616 687 469 595 255 34
150616 11 227 162 463 121 178 108 24 83 292 67 186
220616 332 476 211 322 183 297 147 163 OF OF OF OF
100816 616 83 542 747 381 527 309 433 292 379 277 45
231116 802 843 335 443 235 262 87 164 131 24 OF OF
MEacuteDIA 5295 6440 3688 5668 2670 3888 2403 3490 2216 3780 1898 3388
EP 1052 1002 777 854 611 840 816 827 712 606 482 558
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial
301116 455 661 442 615 133 352 266 357 159 345 171 263
310517 732 814 534 654 273 395 299 557 219 366 OF OF
70617 672 798 538 66 475 565 517 646 46 58 323 392
210617 199 718 255 516 115 277 163 327 142 308 238 518
280617 732 872 72 863 356 404 31 391 157 312 OF OF
50717 708 785 631 793 597 753 668 775 661 756 413 51
MEacuteDIA 5830 7747 5200 6835 3248 4577 3705 5088 2997 4445 2863 4208
EP 879 304 656 511 777 706 759 735 871 748 428 490
Anexos 99
Tabela 13 - Valores do Bicarbonato de Soacutedio no sangue arterial e venoso dos
fetos do grupo Controle Negativo distribuiacutedos pelos momentos de coleta da
amostra
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea NO Natildeo obtido EP Erro Padratildeo
Tabela 14- Valores do Bicarbonato de Soacutedio no sangue arterial e venoso dos fetos do grupo CEC distribuiacutedos pelos momentos de coleta da amostra
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea OF Oacutebito fetal EP Erro Padratildeo
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial
20915 159 169 176 179 178 181 188 179 188 19 183 186
211015 182 172 151 171 158 172 165 164 157 168 16 16
60116 123 146 175 176 182 183 189 187 187 189 187 20
130116 199 222 197 214 191 218 202 215 182 219 199 218
200116 20 216 181 211 183 204 191 198 19 193 175 187
270116 19 219 215 NO 208 227 225 234 231 243 228 241
MEacuteDIA 1755 1907 1825 1902 1833 1975 1933 1962 1892 2003 1887 1987
EP 122 132 089 084 067 091 080 103 097 108 095 115
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial
30216 164 19 204 215 181 20 185 191 181 184 175 199
40516 184 188 167 188 15 173 8 155 158 159 141 142
150616 137 133 125 144 102 127 106 112 98 106 86 88
220616 151 156 132 131 104 105 85 75 OF OF OF OF
100816 161 153 131 131 116 135 114 119 86 107 91 73
231116 124 142 124 127 111 91 73 72 53 53 OF OF
MEacuteDIA 1535 1658 1472 1560 1273 1385 1072 1207 1152 1218 1233 1255
EP 087 089 131 150 129 168 168 188 216 209 174 234
Anexos 100
Tabela 15 - Valores do Bicarbonato de Soacutedio no sangue arterial e venoso dos
fetos do grupo CEC + Preacute-condicionamento isquecircmico distribuiacutedos pelos
momentos de coleta da amostra
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea OF Oacutebito fetal EP Erro Padratildeo
Tabela 16 - Valores do Lactato no sangue arterial e venoso dos fetos do grupo
Controle Negativo distribuiacutedos pelos momentos de coleta da amostra
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea NO Natildeo obtido EP Erro Padratildeo
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial
301116 161 14 135 136 113 125 98 92 96 97 83 84
310517 118 123 127 135 117 114 102 93 88 83 OF OF
70617 131 124 118 117 112 115 98 104 105 98 104 89
210617 94 91 108 101 92 98 98 102 87 9 96 91
280617 15 136 136 116 103 99 88 92 61 62 OF OF
50717 145 137 142 145 136 142 134 131 137 128 137 133
MEacuteDIA 1332 1252 1277 1250 1122 1155 1030 1023 957 930 1050 993
EP 099 074 052 067 060 068 065 061 102 088 094 093
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial
20915 26 23 21 23 23 22 19 17 2 17 24 21
211015 15 14 21 25 23 26 25 25 23 25 24 24
60116 69 7 61 6 55 57 5 48 41 39 32 34
130116 33 27 33 29 35 34 36 36 29 33 35 34
200116 16 17 18 22 2 21 22 23 24 23 28 35
270116 19 17 33 NO 29 23 24 21 23 19 25 22
MEacuteDIA 297 280 312 318 308 305 293 283 267 260 280 283
EP 083 086 065 072 053 056 048 047 031 035 019 027
Anexos 101
Tabela 17- Valores do Lactato no sangue arterial e venoso dos fetos do grupo
CEC distribuiacutedos pelos momentos de coleta da amostra
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea OF Oacutebito fetal EP Erro Padratildeo
Tabela 18- Valores do Lactato no sangue arterial e venoso dos fetos do grupo
CEC + Preacute-condicionamento isquecircmico distribuiacutedos pelos momentos de
coleta da amostra
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea OF Oacutebito fetal EP Erro Padratildeo
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial
30216 37 46 33 34 27 33 37 38 39 41 39 47
40516 17 17 18 18 28 21 27 32 36 34 46 43
150616 82 82 94 93 66 91 93 96 93 96 106 108
220616 35 32 54 49 7 73 79 83 OF OF OF OF
100816 2 18 23 29 33 3 43 44 38 49 78 75
231116 05 12 35 33 51 53 9 86 115 115 OF OF
MEacuteDIA 327 345 428 427 458 502 615 632 642 670 673 683
EP 110 108 114 109 079 112 119 115 152 148 126 123
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial
301116 26 23 3 26 36 32 49 48 48 49 66 65
310517 18 23 37 39 48 51 64 51 79 76 OF OF
70617 17 17 3 26 29 31 33 34 35 32 48 5
210617 78 86 71 74 78 66 78 74 92 92 97 95
280617 25 27 36 36 5 5 106 93 143 134 OF OF
50717 22 19 28 3 44 41 46 47 44 47 48 48
MEacuteDIA 310 325 387 385 475 452 627 578 735 717 648 645
EP 095 108 066 074 069 054 107 088 165 153 094 089
Anexos 102
Tabela 19 - Valores da frequecircncia cardiacuteaca dos fetos do grupo Controle
Negativo distribuiacutedos por momentos da afericcedilatildeo
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Tabela 20- Valores da frequecircncia cardiacuteaca dos fetos do grupo CEC
distribuiacutedos por momentos da afericcedilatildeo
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea OF Oacutebito fetal EP Erro Padratildeo
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC CEC (min) Poacutes-CEC (min)
5 10 20 30 60 90 120
20915 120 120 120 120 120 120 120 120 120
211015 120 128 130 127 131 136 145 138 140
60116 100 140 125 124 130 125 120 112 112
130116 110 100 108 104 100 104 98 104 112
200116 104 160 140 136 110 100 100 100 104
270116 130 120 112 140 160 132 128 110 106
MEacuteDIA 11400 12800 12250 12517 12517 11950 11850 11400 11567
EP 462 833 481 522 849 600 721 556 538
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC CEC (min) Poacutes-CEC (min)
5 10 20 30 60 90 120
30216 126 128 120 120 140 128 120 120 120
40516 110 96 60 68 112 108 112 108 108
150616 120 120 140 140 140 124 120 120 120
220616 100 132 90 112 140 OF OF OF OF
100816 90 85 120 120 110 130 130 120 120
231116 90 120 120 120 80 120 90 OF OF
MEacuteDIA 10600 11350 10833 11333 12033 12200 11440 11700 11700
EP 622 765 1167 983 994 390 673 300 300
Anexos 103
Tabela 21- Valores da frequecircncia cardiacuteaca dos fetos do grupo CEC + Preacute-
condicionamento isquecircmico distribuiacutedos por momentos da afericcedilatildeo
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea NO Natildeo obtido OF Oacutebito fetal EP Erro Padratildeo
Tabela 22- Valores da pressatildeo arterial meacutedia dos fetos do grupo Controle
Negativo distribuiacutedos por momentos da afericcedilatildeo
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC CEC (min) Poacutes-CEC (min)
5 10 20 30 60 90 120
301116 120 140 100 140 120 120 120 120 140
310517 140 138 90 126 132 120 70 OF OF
70617 90 112 128 144 136 132 152 160 160
210617 138 140 140 136 140 144 160 136 120
280617 132 170 80 NO 140 180 90 OF OF
50717 180 160 160 168 168 168 160 160 140
MEacuteDIA 13333 14333 11633 14280 13933 14400 12533 14400 14000
EP 1197 821 1276 637 648 1028 1576 800 667
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC CEC (min) Poacutes-CEC (min)
5 10 20 30 60 90 120
20915 61 54 53 52 51 50 53 54 53
211015 55 44 46 47 48 46 45 48 50
60116 49 56 47 48 47 44 44 45 43
130116 61 66 63 60 59 67 52 57 54
200116 33 35 33 30 28 27 23 24 24
270116 60 60 56 60 58 56 58 55 54
MEacuteDIA 5317 5250 4967 4950 4850 4833 4583 4717 4633
EP 446 459 419 453 458 544 504 499 478
Anexos 104
Tabela 23 - Valores da pressatildeo arterial meacutedia dos fetos do grupo CEC
distribuiacutedos por momentos da afericcedilatildeo
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea NO Natildeo obtido OF Oacutebito fetal EP Erro Padratildeo
Tabela 24 - Valores da pressatildeo arterial meacutedia dos fetos do grupo CEC + Preacute-
condicionamento isquecircmico distribuiacutedos por momentos da afericcedilatildeo
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea NO Natildeo obtido OF Oacutebito fetal EP Erro Padratildeo
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC CEC (min) Poacutes-CEC (min)
5 10 20 30 60 90 120
30216 58 36 29 29 34 34 39 37 30
40516 57 52 45 46 49 49 48 43 45
150616 72 43 41 31 36 37 34 41 35
220616 69 46 33 38 36 NO OF OF OF
100816 61 42 48 38 38 40 37 29 28
231116 56 49 49 73 28 36 24 OF OF
MEacuteDIA 6217 4467 4083 4250 3683 3920 3640 3750 3450
EP 275 230 335 658 281 263 388 310 380
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC CEC (min) Poacutes-CEC (min)
5 10 20 30 60 90 120
301116 54 68 38 43 50 56 57 46 49
310517 55 48 42 36 33 32 30 OF OF
70617 54 45 40 40 40 44 40 35 39
210617 51 61 53 50 45 54 47 50 50
280617 47 45 38 37 40 33 22 OF OF
50717 61 51 46 51 45 46 46 42 42
MEacuteDIA 5367 5300 4283 4283 4217 4417 4033 4325 4500
EP 189 386 237 263 239 413 516 261 219
Anexos 105
Tabela 25 - Valores do fluxo sanguiacuteneo da CEC do Grupo CEC (Controle)
distribuiacutedos por momentos da da afericcedilatildeo
Animal CEC (ml minkg peso fetal)
5 10 15 20 25 30
30216 80 67 63 78 61 55
40516 138 128 121 110 128 103
150616 150 120 79 68 90 64
220616 129 117 86 92 98 77
100816 122 115 NO 80 NO 107
231116 202 190 NO 250 NO 226
MEacuteDIA 13698 12283 8720 11303 9429 10532
EP 1634 1613 1218 2804 1373 2563
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea NO Natildeo obtido EP Erro Padratildeo
Tabela 26 - Valores do fluxo sanguiacuteneo da CEC do grupo CEC + Preacute-
condicionamento isquecircmico distribuiacutedos por momentos da afericcedilatildeo
Animal CEC (ml minkg peso fetal)
5 10 15 20 25 30
301116 23889 23333 23611 27778 24653 25000
310517 12298 12649 12298 9838 10541 10541
70617 10511 11712 12613 9610 12913 15616
210617 13260 16022 16575 14088 17680 15746
280617 28351 27320 35052 33505 38144 37629
50717 13744 15403 14692 12559 9479 9479
MEacuteDIA 17009 17740 19140 17896 18902 19002
EP 2973 2541 3601 4155 4470 4349
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Anexos 106
Tabela 27- Valores do percentual de espessura da camada muscular das
arteriacuteolas brocircnquicas no grupo Controle Negativo
Animal Basal ()
20915 3656
211015 2933
60116 3392
130116 3311
200116 3462
270116 3096
MEacuteDIA 3308
EP 106
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Tabela 28- Valores do percentual de espessura da camada muscular das
arteriacuteolas brocircnquicas no grupo CEC
Animal Basal ()
30216 3329
40516 3869
150616 3833
220616 4068
100816 4348
231116 4253
MEacuteDIA 3950
EP 149
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Anexos 107
Tabela 29- Valores do percentual de espessura da camada muscular das
arteriacuteolas brocircnquicas no grupo CEC + PCIR
Animal Basal ()
301116 3871
310517 3134
70617 3236
210617 3530
280617 3828
50717 3563
MEacuteDIA 3527
EP 122
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Tabela 30- Valores percentuais da fraccedilatildeo de aacuterea do septo interlobular dos
pulmotildees dos animais do grupo Controle e dos animais submetidos agrave
circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico
remoto (PCIR)
Animal Controle Animal CEC Animal CEC + PCIR
20915 536 30216 1113 301116 714
211015 863 40516 399 310517 2417
60116 1732 150616 2583 70617 1714
130116 232 220616 1530 210617 1714
200116 1262 100816 690 280617 744
270116 1988 231116 333 50717 1637
MEacuteDIA 1102 MEacuteDIA 1108 MEacuteDIA 1490
EP 279 EP 348 EP 267
Valores Percentual CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea PCIR Preacute-condicionamento isquecircmico remoto EP Erro Padratildeo
Anexos 108
Tabela 31- Valores percentuais basais da fraccedilatildeo de aacuterea dos nuacutecleos
celulares da placenta dos animais do grupo Controle e dos animais
submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento
isquecircmico remoto (PCIR)
Animal Controle Animal CEC Animal CEC + PCIR
20915 030 30216 037 301116 022
211015 033 40516 025 310517 022
60116 017 150616 022 70617 028
130116 021 220616 015 210617 026
200116 033 100816 031 280617 028
270116 017 231116 034 50717 028
MEacuteDIA 025 MEacuteDIA 027 MEacuteDIA 026
EP 003 EP 003 EP 001
Valores Percentual CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea PCIR Preacute-condicionamento isquecircmico remoto EP Erro Padratildeo
Tabela 32- Valores percentuais finais da fraccedilatildeo de aacuterea dos nuacutecleos
celulares da placenta dos animais do grupo Controle e dos animais
submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento
isquecircmico remoto (PCIR)
Animal Controle Animal CEC Animal CEC + PCIR
20915 023 30216 036 301116 020
211015 021 40516 022 310517 024
60116 018 150616 018 70617 019
130116 021 220616 024 210617 020
200116 017 100816 019 280617 031
270116 026 231116 024 50717 026
MEacuteDIA 021 MEacuteDIA 024 MEacuteDIA 023
EP 001 EP 003 EP 002
Valores Percentual CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea PCIR Preacute-condicionamento isquecircmico remoto EP Erro Padratildeo
Anexos 109
Tabela 33- Valores percentuais basais da fraccedilatildeo de aacuterea dos vasos
intersticiais da placenta dos animais do grupo Controle e dos animais
submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento
isquecircmico remoto (PCIR)
Animal Controle Animal CEC Animal CEC + PCIR
20915 019 30216 004 301116 008
211015 016 40516 008 310517 008
60116 020 150616 008 70617 007
130116 009 220616 005 210617 010
200116 009 100816 008 280617 010
270116 013 231116 003 50717 009
MEacuteDIA 014 MEacuteDIA 006 MEacuteDIA 009
EP 002 EP 001 EP 000
Valores Percentual CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea PCIR Preacute-condicionamento isquecircmico remoto EP Erro Padratildeo
Tabela 34- Valores percentuais finais da fraccedilatildeo de aacuterea dos vasos
intersticiais da placenta dos animais do grupo Controle e dos animais
submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento
isquecircmico remoto (PCIR)
Animal Controle Animal CEC Animal CEC + PCIR
20915 017 30216 005 301116 015
211015 022 40516 020 310517 010
60116 009 150616 007 70617 012
130116 011 220616 011 210617 013
200116 016 100816 013 280617 006
270116 012 231116 008 50717 024
MEacuteDIA 015 MEacuteDIA 011 MEacuteDIA 013
EP 002 EP 002 EP 002
Valores Percentual CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea PCIR Preacute-condicionamento isquecircmico remoto EP Erro Padratildeo
Anexos 110
Tabela 35- Valores da Interleucina-1 dos fetos do grupo Controle Negativo
aferidos por ensaio de imunoadsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Tabela 36- Valores da Interleucina-1 dos fetos do grupo CEC aferidos por
ensaio de imunoadsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
30216 6838 7416 7021 7218
40516 6729 7260 7091 7701
150616 9090 7705 6492 8460
220616 9762 9600 10606
100816 7797 7934 9593 10853
231116 9810 9399 9561 10623
MEacuteDIA 8338 8219 8394 8971
EP 574 417 705 749
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
20915 6851 6736 5472 6182
211015 7063 7886 7393 7511
60116 7672 7468 8077 7550
130116 8376 7236 7469 8196
200116 7317 7704 7973 9677
270116 8068 8023 7374 7736
MEacuteDIA 7558 7509 7293 7809
EP 241 193 385 464
Anexos 111
Tabela 37- Valores da Interleucina-1 dos fetos do grupo CEC + PCIR aferidos
por ensaio de imunoadsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
301116 4170 4156 3764 3922
310517 3896 3517 3469 3084
70617 4196 6402 5793 5527
210617 4854 5792 4960 5041
280617 4731 4076 4230 6032
50717 3709 4590 3990 4558
MEacuteDIA 4259 4755 4367 4694
EP 185 453 352 440
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Tabela 38- Valores da Interleucina-6 dos fetos do grupo Controle Negativo
aferidos por ensaio de imunoadsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
20915 7813 7813 7813 7813
211015 7813 7813 7813 7813
60116 7813 7813 7813 7813
130116 7813 7813 7813 7813
200116 7813 7813 7813 7813
270116 7813 7813 7813 7813
MEacuteDIA 7813 7813 7813 7813
EP 000 000 000 000
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Anexos 112
Tabela 39- Valores da Interleucina-6 dos fetos do grupo CEC aferidos por
ensaio de imunoadsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
30216 7813 7813 7813 7813
40516 7813 7813 7813 7813
150616 7813 7813 7813 8408
220616 7813 7813 7813 NO
100816 7813 7813 7813 7813
231116 7813 7813 10943 15102
MEacuteDIA 7813 7813 8334 9389
EP 000 000 522 1433
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea NO Natildeo obtido EP Erro Padratildeo
Tabela 40- Valores da Interleucina-6 dos fetos do grupo CEC + PCIR aferidos
por ensaio de imunoadsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
301116 7813 7813 7813 8375
310517 7813 7813 70622 7813
70617 7813 7813 7813 119834
210617 7813 7813 28735 7813
280617 7813 7813 7813 26176
50717 41071 7813 7813 7813
MEacuteDIA 13356 7813 21768 29637
EP 5543 000 10351 18283
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Anexos 113
Tabela 41- Valores da Interleucina-10 dos fetos do grupo Controle Negativo
aferidos por ensaio de imunoadsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC (min)
15 minutos 30 minutos 60 minutos
20915 8000 8000 8000 8000
211015 6985 6642 8000 5697
60116 8000 8000 8000 8000
130116 8000 8000 8000 8000
200116 8000 8000 8000 8000
270116 8000 8000 8000 8000
MEacuteDIA 7831 7774 8000 7616
EP 169 226 000 384
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Tabela 42- Valores da Interleucina-10 dos fetos do grupo CEC aferidos por
ensaio de imunoadsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
30216 7946 8000 7762 7998
40516 8000 8000 8000 8000
150616 8000 8000 8000 8000
220616 7518 3237 1901 NO
100816 8000 8000 8000 8000
231116 6423 2436 2897 2410
MEacuteDIA 7648 6279 6093 6882
EP 257 1093 1176 1118
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea NO Natildeo obtido EP Erro Padratildeo
Anexos 114
Tabela 43- Valores da Interleucina-10 dos fetos do grupo CEC + PCIR
aferidos por ensaio de imunoabsorccedilatildeo enzimaacutetica ndash ELISA e distribuiacutedos pelos
momentos de coleta do sangue fetal
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
301116 2416 1423 1791 1723
310517 8000 8000 8000 8000
70617 8000 8000 8000 8000
210617 6187 3760 4120 5004
280617 8000 8000 8000 7742
50717 8000 8000 8000 8000
MEacuteDIA 6767 6197 6318 6411
EP 919 1180 1105 1054
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Tabela 44- Valores do Fator de Necrose Tumoral Alfa dos fetos do grupo
Controle Negativo aferidos por ensaio de imunoadsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
20915 1563 1563 1563 1563
211015 1563 2224 1563 1563
60116 1563 1563 1563 1827
130116 1563 1563 1563 1563
200116 1563 1563 1563 1563
270116 1563 1563 1563 1563
MEacuteDIA 1563 1673 1563 1607
EP 000 110 000 044
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Anexos 115
Tabela 45- Valores do Fator de Necrose Tumoral Alfa dos fetos do grupo
CEC aferidos por ensaio de imunoadsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
30216 1563 1563 1563 1563
40516 1563 1563 1563 1563
150616 1563 1563 1563 1563
220616 1563 1563 1563 NO
100816 1563 1563 1563 1563
231116 1563 1563 1563 2988
MEacuteDIA 1563 1563 1563 1848
EP 000 000 000 285
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea NO Natildeo obtido EP Erro Padratildeo
Tabela 46- Valores do Fator de Necrose Tumoral Alfa dos fetos do grupo
CEC + PCIR aferidos por ensaio de imunoadsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
301116 1563 1563 1653 1948
310517 1563 1563 1563 1563
70617 1807 1563 1563 1563
210617 1563 30291 27963 20356
280617 1563 1563 1563 2033
50717 1563 1563 1563 1563
MEacuteDIA 1603 6351 5978 4837
EP 041 4788 4397 3105
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Anexos 116
Tabela 47- Valores do Prostaglandina dos fetos do grupo Controle Negativo
aferidos por ensaio de imunoadsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
20915 31548 65401 65010 92832
211015 31094 25968 43026 39853
60116 72882 115520 95306 107451
130116 30430 55832 38786 59122
200116 22543 36324 40506 61075
270116 53387 42005 26231 52185
MEacuteDIA 40314 56842 51478 68753
EP 7761 13053 10156 10549
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Tabela 48- Valores do Prostaglandina dos fetos do grupo CEC aferidos por
ensaio de imunoadsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
30216 45520 78931 46779 42225
40516 8031 8827 15699 12353
150616 71746 45683 32441 39413
220616 63015 54176 40603 NO
100816 66738 51200 49417 34324
231116 37564 26729 43516 98938
MEacuteDIA 48769 44258 38076 45451
EP 9746 9855 5075 14365
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea NO Natildeo obtido EP Erro
Padratildeo
Anexos 117
Tabela 49- Valores do Prostaglandina dos fetos do grupo CEC + PCIR
aferidos por ensaio de imunoadsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
301116 NO NO NO NO
310517 51941 148297 135803 536597
70617 62915 119320 4922 85207
210617 18277 60459 42336 54760
280617 44780 36215 50445 70707
50717 43382 60987 47713 46829
MEacuteDIA 44259 85056 56244 158820
EP 7359 20908 21521 94675
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea NO Natildeo obtido EP Erro
Padratildeo
Tabela 50-Valores do Tromboxana dos fetos do grupo Controle Negativo
aferidos por ensaio de imunoadsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
20915 2374170 89225 200503 175198
211015 48470 519450 538407 1509260
60116 36505 207353 45400 937714
130116 121173 1439750 548480 1548090
200116 20946 19608 54340 26510
270116 57784 1348660 26822 1820912
MEacuteDIA 443175 604008 235659 1002947
EP 386454 259742 100571 309055
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Anexos 118
Tabela 51- Valores do Tromboxana dos fetos do grupo CEC aferidos por
ensaio de imunoabsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
30216 114070 169920 169830 119797
40516 63360 47709 34201 945810
150616 26247 17430 23840 810740
220616 10975 15710 NO NO
100816 398180 119970 130280 162110
231116 352460 25274 26270 26062
MEacuteDIA 160882 66002 76884 412904
EP 69597 26200 30567 192447
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea NO Natildeo obtido EP Erro
Padratildeo
Tabela 52- Valores do Tromboxana dos fetos do grupo CEC + PCIR aferidos
por ensaio de imunoabsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
301116 1554420 201650 102030 327899
310517 144350 252020 275200
70617 763701 58812 73605 68080
210617 109158 141990 68500 73870
280617 61750 20927 37650 40816
50717 17570 47430 27623 76176
MEacuteDIA 501320 102527 93571 143674
EP 296554 28715 33507 50649
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Anexos 119
Tabela 53 - Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo
intercelular-1 (ICAM-1) no interstiacutecio placentaacuterio do grupo Controle Negativo
aferidos por imuno-histoquiacutemica
Animal ICAM ()
Inicial Final
20915 465 358
211015 418 349
60116 398 435
130116 398 403
200116 412 406
270116 445 340
MEacuteDIA 423 382
EP 011 016
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Tabela 54 - Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo
intercelular-1 (ICAM-1) no interstiacutecio placentaacuterio do grupo CEC aferidos por
imuno-histoquiacutemica
Animal ICAM-1 ()
Inicial Final
30216 394 363
40516 489 396
150616 314 409
220616 333 394
100816 303 313
231116 268 302
MEacuteDIA 350 363
EP 033 019
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Anexos 120
Tabela 55 - Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo
intercelular-1 (ICAM-1) no interstiacutecio placentaacuterio do grupo CEC + PCIR
aferidos por imuno-histoquiacutemica
Animal ICAM-1 ()
Inicial Final
301116 359 381
310517 328 297
70617 295 397
210617 272 348
280617 321 346
50717 346 315
MEacuteDIA 320 348
EP 013 016
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Tabela 56- Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo
vascular (VCAM-1) no interstiacutecio placentaacuterio do grupo Controle Negativo
aferidos por imuno-histoquiacutemica
Animal VCAM-1 ()
Inicial Final
20915 521 365
211015 318 370
60116 403 369
130116 431 352
200116 290 356
270116 321 313
MEacuteDIA 381 354
EP 036 009
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Anexos 121
Tabela 57- Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo
vascular (VCAM-1) no interstiacutecio placentaacuterio do grupo Controle CEC aferidos
por imuno-histoquiacutemica
Animal VCAM-1 ()
Inicial Final
30216 432 407
40516 357 360
150616 351 396
220616 358 452
100816 304 394
231116 316 375
MEacuteDIA 353 397
EP 018 013
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Tabela 58- Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo vascular (VCAM-1) no interstiacutecio placentaacuterio do grupo Controle CEC + PCIR aferidos por imuno-histoquiacutemica
Animal VCAM-1 ()
Inicial Final
301116 334 350
310517 341 391
70617 350 349
210617 338 353
280617 299 298
50717 322 319
MEacuteDIA 331 343
EP 007 013
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Anexos 122
Tabela 59- Valores percentuais basais e finais do receptor Toll-Like-4 no
interstiacutecio placentaacuterio dos animais do grupo Controle Negativo aferidos por
imuno-histoquiacutemica
Animal Receptor Toll-Like 4 ()
Inicial Final
20915 375 375
211015 390 355
60116 373 330
130116 342 1394
200116 396 281
270116 450 437
MEacuteDIA 388 529
EP 015 174
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Tabela 60- Valores percentuais basais e finais do receptor Toll-Like-4 no
interstiacutecio placentaacuterio dos animais do grupo CEC aferidos por imuno-
histoquiacutemica
Animal Receptor Toll-Like 4 ()
Inicial Final
30216 356 366
40516 408 342
150616 362 304
220616 324 370
100816 387 421
231116 301 337
MEacuteDIA 356 357
EP 016 016
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Anexos 123
Tabela 61- Valores percentuais basais e finais do receptor Toll-Like-4 no
interstiacutecio placentaacuterio dos animais do grupo CEC + PCIR aferidos por imuno-
histoquiacutemica
Animal Receptor Toll-Like 4 ()
Inicial Final
301116 235 327
310517 305 352
70617 298 267
210617 313 347
280617 281 286
50717 391 393
MEacuteDIA 304 329
EP 021 019
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Tabela 62- Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo
intercelular-1 (ICAM-1) na vasculatura placentaacuteria do grupo Controle
Negativo aferidos por imuno-histoquiacutemica
Animal ICAM-1 ()
Inicial Final
20915 399 936
211015 842 736
60116 617 1141
130116 621 745
200116 791 632
270116 587 805
MEacuteDIA 643 832
EP 065 074
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Anexos 124
Tabela 63- Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo
intercelular-1 (ICAM-1) na vasculatura placentaacuteria do grupo CEC aferidos por
imuno-histoquiacutemica
Animal ICAM-1 ()
Inicial Final
30216 841 777
40516 1149 752
150616 1257 1027
220616 1119 1453
100816 1143 988
231116 1097 1113
MEacuteDIA 1101 1018
EP 057 105
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Tabela 64- Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo
intercelular-1 (ICAM-1) na vasculatura placentaacuteria do grupo CEC + PCIR
aferidos por imuno-histoquiacutemica
Animal ICAM-1 ()
Inicial Final
301116 1007 1393
310517 824 1029
70617 602 1208
210617 809 865
280617 802 794
50717 947 1300
MEacuteDIA 832 1098
EP 057 099
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Anexos 125
Tabela 65- Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo
vascular (VCAM-1) na vasculatura placentaacuteria do grupo Controle Negativo
aferidos por imuno-histoquiacutemica
Animal VCAM-1 ()
Inicial Final
20915 980 1475
211015 1178 1042
60116 918 1113
130116 888 1141
200116 977 886
270116 1230 1086
MEacuteDIA 1029 1124
EP 058 079
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Tabela 66- Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo
vascular (VCAM-1) na vasculatura placentaacuteria do grupo CEC aferidos por
imuno-histoquiacutemica
Animal VCAM-1 ()
Inicial Final
30216 1003 1169
40516 774 1126
150616 1056 1209
220616 1281 1043
100816 1183 927
231116 767 1087
MEacuteDIA 1011 1094
EP 086 041
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Anexos 126
Tabela 67- Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo
vascular (VCAM-1) na vasculatura placentaacuteria do grupo CEC + PCIR aferidos
por imuno-histoquiacutemica
Animal VCAM-1 ()
Inicial Final
301116 1273 997
310517 813 926
70617 950 800
210617 797 705
280617 1353 1461
50717 1266 983
MEacuteDIA 1075 979
EP 102 107
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Tabela 68- Valores percentuais basais e finais do receptor Toll-Like-4 na
vasculatura placentaacuteria dos animais do grupo Controle Negativo aferidos por
imuno-histoquiacutemica
Animal Receptor Toll-Like 4 ()
Inicial Final
20915 1107 794
211015 1429 1155
60116 1099 1427
130116 923 1004
200116 893 795
270116 634 903
MEacuteDIA 1014 1013
EP 109 100
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Anexos 127
Tabela 69- Valores percentuais basais e finais do receptor Toll-Like 4 na
vasculatura placentaacuteria dos animais do grupo CEC aferidos por imuno-
histoquiacutemica
Animal Receptor Toll-Like 4 ()
Inicial Final
30216 895 972
40516 1157 824
150616 1117 829
220616 789 1333
100816 1163 1352
231116 1104 1741
MEacuteDIA 1038 1175
EP 064 148
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Tabela 70- Valores percentuais basais e finais do receptor Toll-Like 4 na
vasculatura placentaacuteria dos animais do grupo CEC + PCIR aferidos por imuno-
histoquiacutemica
Animal Receptor Toll-Like 4 ()
Inicial Final
301116 754 1198
310517 891 1216
70617 767 979
210617 1146 1136
280617 1339 1238
50717 1417 1267
MEacuteDIA 1052 1172
EP 118 043
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Anexos 128
Tabela 71- Valores percentuais da moleacutecula de adesatildeo intercelular-1 (ICAM-
1) nos pulmotildees dos animais do grupo Controle e dos animais submetidos agrave
circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico
remoto (PCIR) aferidos por imuno-histoquiacutemica
Animal Controle Animal CEC Animal CEC + PCIR
20915 1021 30216 429 301116 387
211015 530 40516 320 310517 207
60116 621 150616 364 70617 156
130116 932 220616 793 210617 NO
200116 1062 100816 684 280617 920
270116 245 231116 500 50717 1092
MEacuteDIA 735 MEacuteDIA 515 MEacuteDIA 552
EP 323 EP 076 EP 191
Valores Percentual CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea PCIR Preacute-condicionamento isquecircmico remoto NO Natildeo obtido EP Erro Padratildeo
Tabela 72- Valores percentuais da moleacutecula de adesatildeo vascular-1 (VCAM-1)
nos pulmotildees dos animais do grupo Controle e dos animais submetidos agrave
circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico
remoto (PCIR) aferidos por imuno-histoquiacutemica
Animal Controle Animal CEC Animal CEC + PCIR
20915 1084 30216 944 301116 1010
211015 984 40516 825 310517 1131
60116 1070 150616 950 70617 902
130116 968 220616 1122 210617 891
200116 995 100816 950 280617 999
270116 1113 231116 926 50717 836
MEacuteDIA 1036 MEacuteDIA 953 MEacuteDIA 961
EP 025 EP 039 EP 043
Valores Percentual CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea PCIR Preacute-condicionamento isquecircmico remoto EP Erro Padratildeo
Anexos 129
Tabela 73- Valores percentuais do Receptor Toll-Like-4 nos pulmotildees dos
animais do grupo Controle e dos animais submetidos agrave circulaccedilatildeo
extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto
(PCIR) aferidos por imuno-histoquiacutemica
Animal Controle Animal CEC Animal CEC + PCIR
20915 888 30216 1012 301116 1129
211015 1047 40516 1099 310517 1055
60116 1043 150616 1005 70617 939
130116 870 220616 1055 210617 1056
200116 976 100816 982 280617 970
270116 1036 231116 1008 50717 1150
MEacuteDIA 977 MEacuteDIA 1027 MEacuteDIA 1050
EP 033 EP 017 EP 034
Valores Percentual CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea PCIR Preacute-condicionamento isquecircmico remoto EP Erro Padratildeo
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DEDICATOacuteRIA
Dedicatoacuteria
Dedico esta tese aos pacientes que confiaram a mim suas vidas e
que depositaram suas esperanccedilas nas minhas matildeos e no meu caraacuteter
Dedico tambeacutem aos pequenos seres humanos portadores de
cardiopatias congecircnitas complexas com a esperanccedila de que esta tese
contribua para o aprimoramento dos caminhos do tratamento
intrauterino
AGRADECIMENTOS
Agradecimentos
Gratidatildeo pela vida
Agradeccedilo a todos com quem convivo e convivi nestas mais que
cinco deacutecadas de vida pelos exemplos de resiliecircncia compreensatildeo frente
agraves minhas limitaccedilotildees erros e defeitos Muitos me perdoaram me
ensinaram e me tecircm afeto
Ao Professor Gentil Garcia Guedes meu pai O senhor nunca
morreraacute de fato enquanto eu carregar comigo seus genes e alguns dos
seus dons Sei que de onde esteve acompanhou os passos deste seu filho
sempre
A minha matildee Maria da Gloacuteria Almeida Guedes Natildeo haacute palavras
a altura do seu sacrifiacutecio por seus filhos Natildeo haacute amor que suplante o de
matildee Sem o seu exemplo eu nunca seria quem sou Onde estiver sei que
estaacute orgulhosa
A minha segunda matildee Profa Dra Maria Luiza Doacuteria Almeida
Vocecirc foi minha mestra e minha amiga Uma luz para a minha formaccedilatildeo
profissional intelectual moral e espiritual
A Profa Dra Kiacuteldane Maria Almeida Guedes minha uacutenica
irmatilde Pelo apoio carinho e amizade
A Karoline Guedes Mesquita Salviano sobrinha e afilhada
Terceira geraccedilatildeo de Meacutedicos da famiacutelia Pela atenccedilatildeo e carinho
A famiacutelia que formei
Minha esposa Cleide Campoy Sem duacutevida foi o apoio mais direto
e constante para que eu fizesse este doutorado
Meu filho Caio Marcelo Campoy Guedes Pelo homem de bom
coraccedilatildeo mente e espiacuterito serenos Aprendi tambeacutem a pesquisar com meu
cientista da computaccedilatildeo
A Vitor Henrique Campoy Guedes meu segundo filho Orgulho
de ver a evoluccedilatildeo do meu sucessor no exerciacutecio da medicina
Agradecimentos
Gratidatildeo pela oportunidade
Prof Dr Renato Samy Assad meu Orientador O senhor me deu
a oportunidade de compartilhar a evoluccedilatildeo de uma das suas linhas de
pesquisa Foi uma tarefa grande difiacutecil e exaustiva Obrigado pela
confianccedila paciecircncia e pelos muitos ensinamentos
Prof Dr Luiz Felipe Pinho Moreira Sou admirador do vosso
senso criacutetico do raciociacutenio luacutecido e objetivo Obrigado pela honestidade e
pelos inuacutemeros ensinamentos
Profa Dra Paulina Sannomiya Trabalhamos juntos no iniacutecio
desta trajetoacuteria para montar o projeto desta tese Aparou arestas
harmonizou pessoas e fomentou oportunidades Foi uma verdadeira
madrinha neste doutorado
Profa Dra Vera Demarchi Aiello Vossa orientaccedilatildeo luacutecida e
concisa nos permitiu focar no possiacutevel diante das inuacutemeras
possibilidades Foram decisotildees difiacuteceis posto o ineditismo da pesquisa
Dr Fernando Luiz Zanoni Exemplo de pesquisador Exiacutemio
Meacutedico Veterinaacuterio ao lidar com nossas ovelhas Sem vossa periacutecia e
organizaccedilatildeo certamente natildeo conseguiriacuteamos concluir as cirurgias deste
projeto
Dra Ana Cristina Breithaupt Faloppa Pela busca de meios e
modos para estudar a inflamaccedilatildeo em ovinos Pela orientaccedilatildeo durante o
processamento e anaacutelise das nossas amostras
Aos colegas Ana Cristina Aliman Arashiro e Petronio Generoso
Thomaz Companheiros dos procedimentos ciruacutergicos estivemos juntos
desde os primeiros estudos pilotos Sem vossas presenccedilas muitos
experimentos natildeo seriam exequiveis Gratidatildeo imensa pelos incentivos e
solidariedade
Agradecimentos
Ao Bolsista FAPESP de iniciaccedilatildeo cientiacutefica e Acadecircmico de
Medicina Marcelo Vaidotas Pinto Vossa ampla participaccedilatildeo nesta
pesquisa foi fundamental para que metas difiacuteceis fossem alcanccediladas
A Raphael dos Santos Coutinho e Silva pesquisador do
Laboratoacuterio de Investigaccedilatildeo Meacutedica da Faculdade de Medicina da USP
Pela competecircncia no cuidado com as amostras fetais e na participaccedilatildeo
direta nas coletas de dados
Aos competentes perfusionistas Ana Paula Noronha da Silva e
Giuliano Gentile Padilha da Silva Pela colaboraccedilatildeo no desenvolvimento
do mini circuito para circulaccedilatildeo extracorpoacuterea fetal
A Banca avaliadora da Qualificaccedilatildeo Profs Alfredo Inaacutecio
Fiorelli Marcelo Biscegli Jatene e Luiz Felipe Pinho Moreira pela
assertividade das sugestotildees pertinentes e estiacutemulo para a lapidaccedilatildeo desta
Tese
Aos colegas pesquisadores do Laboratoacuterio de Investigaccedilatildeo Meacutedica
da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo aos
funcionaacuterios da Cirurgia Experimental do Instituto do Coraccedilatildeo do
Hospital das Cliacutenicas ndash InCor e as minhas incentivadoras e apoiadoras
da secretaria da Poacutes-Graduaccedilatildeo Sem vosso empenho e apoio natildeo teria
conseguido cumprir esta caminhada
A Diretoria da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo
Paulo e do Instituto do Coraccedilatildeo Sem a fortaleza destas Instituiccedilotildees nada
seria possiacutevel Tenho orgulho de ter sido acolhido nestas Casas
A Fundaccedilatildeo de Apoio agrave Pesquisa do Estado de Satildeo Paulo por
financiar este projeto Sem a forccedila motriz deste Estado de Satildeo Paulo eu
natildeo existiria como especialista e como pesquisador Meu amor por esta
Terra
EPIacuteGRAFE
Epiacutegrafe
ldquoCuidado com gente que natildeo tem duacutevida
Gente que natildeo tem duacutevida natildeo eacute capaz de inovar de reinventar natildeo eacute
capaz de fazer de outro modo
Gente que natildeo tem duacutevida soacute eacute capaz de repetirrdquo
ldquoQuem sabe divide
Quem natildeo sabe perguntardquo
Mario Sergio Cortella
NORMATIZACcedilAtildeO ADOTADA
Normatizaccedilatildeo adotada
Esta tese estaacute de acordo com as seguintes normas em vigor no momento de sua
publicaccedilatildeo
Referecircncias adaptado de International Committee of Medical Journals Editors
(Vancouver)
Universidade de Satildeo Paulo Faculdade de Medicina Divisatildeo de Biblioteca e
Documentaccedilatildeo Guia de apresentaccedilatildeo de dissertaccedilotildees teses e monografias Elaborado
por Anneliese Carneiro da Cunha Maria Julia de ALFreddi Maria FCrestana
Marinalva de Souza Aragatildeo Suely Campos Cardoso Valeacuteria Vilhena 3ordf ed Satildeo Paulo
Divisatildeo de Biblioteca e Documentaccedilatildeo 2011
Abreviatura dos tiacutetulos e perioacutedicos de acordo com List of Journals Indexed in Index
Medicus
SUMAacuteRIO
Sumaacuterio
Lista de figuras
Lista de tabelas
Resumo
Summary
1 INTRODUCcedilAtildeO 01
11 Patogecircnese das cardiopatias congecircnitas 05
12 Benefiacutecio Terapecircutico 07
13 Circulaccedilatildeo Extracorpoacuterea Fetal e Siacutendrome da Resposta Inflamatoacuteria 08
14 Siacutendrome da Resposta Inflamatoacuteria e Preacute-Condicionamento Isquecircmico 16
2 OBJETIVOS 24
21 Objetivo primaacuterio 25
22 Objetivo secundaacuterio 25
3 MEacuteTODO 26
31 Grupo Controle negativo 27
32 Grupo Controle positivo 28
33 Grupo Preacute-condicionado (PCIR) 29
34 Anestesia 30
35 Procedimento 32
36 Instalaccedilatildeo da CEC fetal 33
37 Coleta de Amostras Sanguiacuteneas 36
38 Avaliaccedilatildeo do Processo Inflamatoacuterio 36
381 Avaliaccedilatildeo Histoloacutegica 36
3811 Avaliaccedilatildeo Histoloacutegica dos Pulmotildees 37
Sumaacuterio
3812 Avaliaccedilatildeo Histoloacutegica da Placenta 39
382 Avaliaccedilatildeo Imuno-Histoquiacutemica 39
383 Ensaio de Imunoadsorccedilatildeo Enzimaacutetica (ELISA) 40
39 Anaacutelise estatiacutestica 41
4 RESULTADOS 42
41 Avaliaccedilatildeo hemodinacircmica 43
42 Avaliaccedilatildeo Metaboacutelica 46
43 Avaliaccedilatildeo do processo inflamatoacuterio 51
431 Avaliaccedilatildeo Histoloacutegica 51
432 Imuno-histoquiacutemica da Placenta ndash Interstiacutecio 55
433 Imuno-histoquiacutemica da Vasculatura Placentaacuteria 58
434 Imuno-histoquiacutemica dos Pulmotildees Fetais 61
435 Ensaio de Imunoadsorccedilatildeo Enzimaacutetica (ELISA) 64
5 DISCUSSAtildeO 71
51 Preacute-condicionamento isquecircmico remoto 73
52 Mini Circuito da CEChelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 74
53 Hemodinacircmica Fetalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 77
54 Metabolismo Fetal 79
55 Processo Inflamatoacuterio Fetal 80
56 Limitaccedilotildees do Estudo 83
57 Implicaccedilotildees Cliacutenicas 85
58 Perspectivas de futuro 86
6 CONCLUSOtildeES 89
Sumaacuterio
7 ANEXOS 91
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 130
LISTA DE FIGURAS
Lista de figuras
Figura 1 Tromboxane e prostaglandina E2 11
Figura 2 Siacutendrome da Resposta Inflamatoacuteria Sistecircmica 13
Figura 3 Mecanismos dependentes do endoteacutelio 17
Figura 4 Mecanismos de amplificaccedilatildeo de resposta inflamatoacuteria local 18
Figura 5 Fluxograma do preacute-condicionamento isquecircmico remoto 20
Figura 6 Mecanismos neuronal e humoral de proteccedilatildeo remota 21
Figura 7 Mecanismo humoral de proteccedilatildeo remota do miocaacuterdio 22
Figura 8 Cronograma do grupo Controle negativo 28
Figura 9 Cronograma do grupo Controle positivo 29
Figura 10 Cronograma do grupo Preacute-condicionado 30
Figura 11 Anestesia peridural da ovelha 31
Figura 12 Cateterismo dos vasos axilares fetais 32
Figura 13 Exposiccedilatildeo do coraccedilatildeo fetal por toracotomia mediana 33
Figura 14 Bomba Rotaflow da circulaccedilatildeo extracorpoacuterea fetal 35
Figura 15 Mini-circuito da circulaccedilatildeo extracorpoacuterea fetal 35
Figura 16 Fotomicrografia do pulmatildeo fetal 38
Figura 17 Frequecircncia Cardiacuteaca dos fetos 43
Figura 18 Pressatildeo arterial meacutedia dos fetos 44
Figura 19 Fluxo sanguiacuteneo da circulaccedilatildeo extracorpoacuterea 45
Figura 20 pH dos fetos 46
Figura 21 Pressatildeo de oxigecircnio arterial dos fetos 47
Figura 22 Pressatildeo de dioacutexido de carbono arterial dos fetos 48
Figura 23 Saturaccedilatildeo de oxigecircnio arterial dos fetos 49
Lista de figuras
Figura 24 Bicarbonato de Soacutedio arterial dos fetos 50
Figura 25 Lactato arterial dos fetos 51
Figura 26 Percentual da espessura das arteriacuteolas bronquiolares fetais 52
Figura 27 Percentual da aacuterea dos septos interlobulares dos pulmotildees
fetais
53
Figura 28 Fraccedilatildeo da aacuterea dos nuacutecleos das ceacutelulas placentaacuterias 54
Figura 29 Fraccedilatildeo da aacuterea dos vasos placentaacuterios 55
Figura 30 Valores percentuais ICAM-1(interstiacutecio placenta) 56
Figura 31 Valores percentuais VCAM-1(interstiacutecio placenta) 57
Figura 32 Valores percentuais receptor TLR (interstiacutecio placenta) 58
Figura 33 Valores percentuais ICAM-1 (vasculatura placentaacuteria) 59
Figura 34 Valores percentuais VCAM-1 (vasculatura placentaacuteria) 60
Figura 35 Valores percentuais receptor TLR (vasculatura placentaacuteria) 61
Figura 36 Valores percentuais ICAM-1 (Pulmotildees) 62
Figura 37 Valores percentuais VCAM-1 (Pulmotildees) 63
Figura 38 Valores percentuais receptor TLR (Pulmotildees) 64
Figura 39 Valores seacutericos de Tromboxana fetal 65
Figura 40 Valores seacutericos de Prostaglandina E2 fetal 66
Figura 41 Valores seacutericos de TNF-α fetal 67
Figura 42 Valores seacutericos de Interleucina-1 fetal 68
Figura 43 Valores seacutericos de Interleucina-6 fetal 69
Figura 44 Valores seacutericos de Interleucina-10 fetal 70
LISTA DE TABELAS
Lista de tabelas
Tabela 1 Cardiopatias congecircnitas passiacuteveis de tratamento preacute-natal 04
Tabela 2 Peso dos animais 27
Tabela 3 Coleta de amostras para avaliar gases sanguiacuteneos fetais 36
LISTA DE ABREVIATURAS
Lista de abreviaturas
C Complemento
C3a Complemento 3 ativado
C5a Complemento 5 ativado
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea
COBEA Coleacutegio Brasileiro de Experimentaccedilatildeo Animal
COX Ciclooxigenase
ELISA Ensaio de Imunoadsorccedilatildeo Enzimaacutetica
HE Hematoxilina-Eosina
ICAM Moleacutecula de Adesatildeo Intercelular (ou CD54)
IL-1β Interleucina 1-Beta
IL-6 Interleucina 6
IL-10 Interleucina 10
IR IsquemiaReperfusatildeo
LTB4 Leucotrieno B4
LPS Lipopolissacaacuterides
NF-Κb Fator nuclear Kappa B
NO Oacutexido Niacutetrico
PaCO2 Pressatildeo parcial de dioacutexido de carbono arterial
PAF Fator de ativaccedilatildeo plaquetaacuteria
Lista de abreviaturas
PaO2 Pressatildeo parcial de oxigecircnio arterial
PCIR Preacute-condicionamento isquecircmico remoto
PECAM Moleacutecula de adesatildeo celular endotelial plaquetaacuteria
PGE Prostaglandina
pH Potencial de iacuteons hidrogecircnio
SRIS Siacutendrome da resposta inflamatoacuteria sistecircmica
SIV Septo Interventricular
TBX Tromboxana
TLR Receptor Toll-Like
TNF-α Fator de necrose tumoral alfa
VCAM Moleacutecula de Adesatildeo Vascular
RESUMO
Resumo
Guedes MGA Avaliaccedilatildeo do processo inflamatoacuterio induzido pela circulaccedilatildeo
extracorpoacuterea em fetos de ovinos submetidos ao preacute-condicionamento
isquecircmico remoto [tese] Satildeo Paulo Faculdade de Medicina Universidade de
Satildeo Paulo 2019
Fundamentos A Siacutendrome da Resposta Inflamatoacuteria Sistecircmica (SRIS) permanece
como uma das principais causas de disfunccedilatildeo de oacutergatildeos associada agrave circulaccedilatildeo
extracorpoacuterea (CEC) na maioria dos pacientes submetidos agrave cirurgia cardiacuteaca
especialmente em neonatos submetidos agrave correccedilatildeo de cardiopatias congecircnitas com
auxiacutelio de CEC A circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) neonatal eacute uma ferramenta
essencial para a correccedilatildeo ciruacutergica de grande parte das cardiopatias congecircnitas
Apesar dos avanccedilos importantes na teacutecnica a CEC geralmente promove uma lesatildeo
multi-oacutergatildeos cujo mecanismo inclui a lesatildeo de isquemia-reperfusatildeo (IR) e a resposta
inflamatoacuteria sistecircmica Na arena cliacutenica a complicaccedilatildeo mais importante poacutes-CEC
neonatal consiste na lesatildeo pulmonar e a disfunccedilatildeo respiratoacuteria com consequente
congestatildeo vascular pulmonar e aumento do liquido intersticial No cenaacuterio fetal a
disfunccedilatildeo placentaacuteria representa a principal causa de morbi-mortalidade durante e
apoacutes a CEC fetal O preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR) tem sido aplicado
como alternativa terapecircutica capaz de mitigar os danos teciduais consequentes ao
processo inflamatoacuterio desencadeado pela lesatildeo de IR e proteger tecidos agrave distacircncia da
isquemia subsequente No entanto o impacto desta estrateacutegia natildeo foi ainda
demonstrado na CEC fetal para determinar se esta forma de intervenccedilatildeo terapecircutica
natildeo-invasiva poderia oferecer uma proteccedilatildeo multi-oacutergatildeos fetais como os pulmotildees e a
placenta Objetivo Testar a hipoacutetese de que o PCIR em fetos de ovinos submetidos a
CEC reduz a inflamaccedilatildeo sistecircmica fetal e a disfunccedilatildeo placentaacuteria Meacutetodo Foram
estudados 18 fetos de ovinos com pesos comparaacuteveis (pgt087) divididos em 3
grupos Controle Negativo (268kg plusmn 02kg) CEC simples isto eacute fetos submetidos agrave
CEC sem PCIR (298kg plusmn 04kg) e Grupo PCIR que contempla fetos submetidos ao
PCIR antes de serem submetidos agrave CEC (296kg plusmn 04kg) O PCIR foi realizado antes
da manipulaccedilatildeo ciruacutergica fetal com quatro ciclos de isquemia intermitente de um dos
membros traseiros (cinco minutos de garroteamento do membro alternados com dois
minutos de reperfusatildeo) Ambos os grupos de estudo foram submetidos agrave CEC
normoteacutermica durante 30 minutos O perfusato foi composto de Ringer simples (6133
ml plusmn 657 ml) aquecido (38ordm C) Os fetos foram monitorizados durante 120 minutos
Resumo
apoacutes a CEC Foram analisados os marcadores inflamatoacuterios sistecircmicos fetais trocas
gasosas atraveacutes da placenta e alteraccedilotildees morfoloacutegicas da placenta e dos pulmotildees
fetais Resultados Foi observada uma queda progressiva da pressatildeo arterial
sistecircmica dos animais do grupo CEC simples ao longo do protocolo em relaccedilatildeo ao
grupo Controle Negativo (p=0006) O grupo PCIR natildeo diferiu dos demais grupos
(plt053) O maior fluxo sanguiacuteneo da CEC fetal foi atingido no grupo PCIR (1914 plusmn 36
mlmin-1Kg-1) quando comparado ao grupo CEC simples (1370 plusmn 163 mlmin-1Kg-1
p=00002) Quanto agrave funccedilatildeo placentaacuteria a partir do estabelecimento da CEC ambos
os grupos de estudo (Controle Positivo e PCIR) evoluiacuteram com uma queda significativa
da saturaccedilatildeo de oxigecircnio arterial em relaccedilatildeo ao grupo Controle Negativo (plt004)
sendo pior no grupo CEC simples em relaccedilatildeo ao grupo PCIR (p=002) Em relaccedilatildeo agrave
avaliaccedilatildeo metaboacutelica os animais submetidos a CEC com ou sem PCIR
desenvolveram acidose mista progressiva (plt00001) niacuteveis inferiores de bicarbonato
de Soacutedio (plt00001) e hiperlactatemia (plt00003) quando comparados ao grupo
Controle Negativo A avaliaccedilatildeo histoloacutegica dos pulmotildees natildeo evidenciou diferenccedilas
significativas em relaccedilatildeo ao edema interlobular (p=0589) poreacutem foi observado maior
espessamento de parede das arteriacuteolas bronquiolares no grupo da CEC simples
quando comparadas aos demais grupos (p=0009) A avaliaccedilatildeo imuno-histoquiacutemica do
receptor Toll-Like-4 (TLR-4) e das moleacuteculas de adesatildeo intercelular-1 (ICAM-1) e
vascular-1 (VCAM-1) nos pulmotildees fetais natildeo evidenciou diferenccedilas significativas entre
os grupos Em relaccedilatildeo agrave placenta houve um adensamento da fraccedilatildeo de aacuterea dos
nuacutecleos das ceacutelulas similar entre os trecircs grupos (p=091) Entretanto foi observado um
menor percentual de aacuterea de vasculatura intersticial no grupo CEC simples sinal
indireto de maior edema placentaacuterio neste grupo (plt004) A anaacutelise imuno-
histoquiacutemica dos marcadores inflamatoacuterios ICAM-1 VCAM-1 e TLR-4 no interstiacutecio
placentaacuterio tambeacutem natildeo evidenciou diferenccedilas significativas entre os grupos no
momento final do protocolo embora tenha sido observada maior expressatildeo da
moleacutecula ICAM-1 na vasculatura placentaacuteria de ambos os grupos de estudo Os niacuteveis
seacutericos dos marcadores proacute-inflamatoacuterios tromboxana A2 e Interleucina-1 do grupo
PCIR foram significativamente menores que aqueles do grupo CEC simples uma hora
apoacutes a CEC (plt001) Os valores seacutericos da Prostaglandina E2 e Interleucina-6 do
grupo PCIR foram significativamente maiores que os valores do grupo CEC simples
tambeacutem uma hora apoacutes a CEC (p=002) Os marcadores proacute-inflamatoacuterios
Interleucina-10 e Fator de Necrose Tumoral Alfa natildeo apresentaram variaccedilotildees
significativas entre os grupos ou durante os diversos tempos do protocolo (pgt 008)
Conclusatildeo O PCIR preservou melhor a hemodinacircmica fetal permitindo maior fluxo
Resumo
sanguiacuteneo durante a CEC fetal A expressatildeo dos marcadores inflamatoacuterios nos tecidos
pulmonar e placentaacuterio apoacutes a CEC fetal natildeo foi modificada pelo PCIR embora o
grupo PCIR tenha apresentado menores valores seacutericos de marcadores proacute-
inflamatoacuterios tromboxana A2 (TXA2) e interleucina-1 (IL-1β) Paradoxalmente o PCIR
natildeo impediu a elevaccedilatildeo dos marcadores proacute-inflamatoacuterios Interleucina-6 e
Prostaglandina E2 Esta forma de terapia natildeo invasiva PCIR natildeo impediu a disfunccedilatildeo
placentaacuteria nem a hipoperfusatildeo tecidual em fetos de ovinos submetidos agrave circulaccedilatildeo
extracorpoacuterea embora o edema placentaacuterio e a saturaccedilatildeo de oxigecircnio tenham sido
melhor preservados nos fetos submetidos ao PCIR
Descritores cirurgia cardiacuteaca cardiologia fetal circulaccedilatildeo extracorpoacuterea feto
precondicionamento isquecircmico isquemia reperfusatildeo placenta inflamaccedilatildeo ovinos
SUMMARY
Summary
Guedes MGA Assessment of inflammatory process induced by extracorporeal
circulation in fetal lambs submitted to remote ischemic preconditioning [thesis]
Satildeo Paulo ―Faculdade de Medicina Universidade de Satildeo Paulo 2019
Background Systemic inflammatory response Syndrome (SIRS) remains one of the
major causes of cardiopulmonary bypass (CPB) associated organ injury in the majority
of patients undergoing cardiovascular surgery especially in neonates submitted to
surgical correction of congenital heart lesions with CPB support Despite significant
advances in the technique CPB is still complicated by multisystem injury the
mechanisms of which include ischemiandashreperfusion (IR) injury and a detrimental
systemic inflammatory response In the clinical arena pulmonary injury and dysfunction
remain important complication after CPB with consequent pulmonary vascular
congestion and increase in interstitial fluid In the fetal scenario placental dysfunction
remains the major cause of mortality during and after fetal CPB Remote ischemic
preconditioning (RIPC) has been applied as an alternative therapy to attenuate tissue
injury related to the effects of inflammatory mediators triggered by IR injury The
preconditioning stimulus has systemic effects to protect distant tissues from
subsequent ischemia At the present the impact of this strategy has not been yet
demonstrated on fetal CPB to determine whether this non-invasive therapeutic
intervention can offer fetal multi-organ protection such as the lungs and placenta
Objective To test the hypothesis that RIPC applied to fetal lambs under CPB reduces
fetal systemic inflammation and placental dysfunction Method 18 fetal lambs with
comparable weights (p gt 087) were divided into 3 groups Negative Control (268kg plusmn
02kg) Sham (CPB without RIPC 298kg plusmn 04kg) and RIPC Group (CPB plus RIPC
296kg plusmn 04kg) RIPC stimulus was applied prior to fetal surgical manipulation with
tourniquet occlusion of blood flow to one hind limb with four cycles of 5-minute
occlusion followed by 2-minute reperfusion Animals from both study groups underwent
30 minutes of normothermic CPB Blood-free priming solution consisted of only warm
Ringer Solution (6133 ml plusmn 657 ml 38deg C) Fetuses were monitored for 120 minutes
after CPB Fetal systemic inflammatory markers fetal gas exchange and
morphological changes of the placenta and fetal lungs were assessed Results There
was a progressive decrease of the systemic blood pressure in the Sham group
throughout the protocol as compared to Negative Control group (p= 0006) The RIPC
group did not differ from the other groups (plt053) Animals from the RIPC group
reached highest blood flow during CPB (1914 plusmn 360 mlmin-1Kg-1) when compared
to Sham group (1370 plusmn 163 mlmin-1Kg-1 p = 00002) Regarding placental function
Summary
both groups (Sham and RIPC) developed a significant decrease in arterial oxygen
saturation since the very beginning of CPB as compared to the Negative Control group
(P lt004) That change was even worse in the Sham group when compared to PCIR
group (p=002) Concerning metabolic assessment the animals from both study groups
developed progressive mixed acidosis (plt00001) lower levels of sodium bicarbonate
(plt00001) and hyperlactatemia (plt00003) when compared to Negative Control
group Histological assessment of fetal lungs did not show significant differences of
interlobular inflammatory edema among the three groups (pgt005) although the
animals from Sham group presented increased thickness of the bronchiolar arterioles
when compared to the other groups (p=0009) Fetal lung immunohistochemical
assessment of Toll-Like Receptor-4 (TLR-4) as well as the intercellular adhesion
molecule ICAM-1 and the vascular adhesion molecule VCAM-1 did not show significant
differences among the three groups Regarding the area fraction of the placental
cellular nuclei there was no significant differences among the three groups (p=091)
However Sham group presented with a smaller area fraction of interstitial vasculature
an indirect signal of increased placental edema (plt004) The analysis of placental
interstitial inflammatory markers ICAM-1 VCAM-1 and TLR-4 did not show significant
differences among the three groups at the end of the protocol although an increased
expression of ICAM-1 was observed in the placental perivascular area of both study
groups The pro-inflammatory thromboxane A2 and interleukin-1 levels were
significantly lower in the RIPC group than in Sham group at 60-minute post-CPB
(plt001) Prostaglandin E2 and interleukin-6 levels were significantly higher in the
RIPC group than in the Sham group at 60-minute post-CPB (p=002) Tumor necrosis
factor-α and interleukin-10 did not show significant differences among the three groups
nor throughout the protocol (pgt008) Conclusion RIPC better preserved fetal
hemodynamics allowing for increased blood flow during fetal CPB The expression of
inflammatory markers on placenta and fetal lungs were not modified by RIPC after
CPB although the RIPC group presented with lower values of pro-inflammatory
markers thromboxane A2 and Interleukin-1 Paradoxically the RIPC did not prevent the
increase of the pro-inflammatory markers interleukin-6 and Prostaglandin E2 The
RIPC non-invasive therapy did not prevent placental dysfunction or tissue
hypoperfusion in fetal lambs under CPB although placental edema and oxygen
saturation were better preserved in fetuses submitted to RIPC
Descriptors cardiac surgery fetal cardilogy extracorporeal circulation fetal ischemic
preconditioning ischemia reperfusion placenta inflammation ovine
1- INTRODUCcedilAtildeO
Introduccedilatildeo 2
As cardiopatias congecircnitas satildeo definidas como defeitos cardiacuteacos
estruturais de cacircmaras vasos da base valvas tecido condutor eou coronaacuterias
estabelecidos durante o desenvolvimento deste oacutergatildeo As cardiopatias
congecircnitas representam o maior problema de sauacutede global A incidecircncia de
cardiopatias congecircnitas varia entre 6 a 9 por 1000 nascidos vivos1 Os defeitos
cardiovasculares satildeo os mais comuns (28) dentre todos os defeitos
congecircnitos maiores e determinam maior incidecircncia de oacutebitos dentre as
malformaccedilotildees observadas ao nascimento2 As cardiopatias congecircnitas
complexas representam 25 dos defeitos cardiovasculares e podem se
manifestar clinicamente ainda na vida intrauterina ou mais frequentemente no
periacuteodo neonatal precoce (0 a 6 dias de vida) quando cursam com elevada
morbimortalidade e permanecircncia prolongada em unidade de terapia
intensiva34 Segundo a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede os defeitos cardiacuteacos
congecircnitos respondem por 42 dos oacutebitos infantis e se tornaram a principal
causa de mortalidade infantil5 Por estas caracteriacutesticas peculiares desta
populaccedilatildeo satildeo observados altos custos com diagnoacutestico e terapecircutica ainda
que os neonatos acometidos recebam intervenccedilatildeo precoce em centros de
excelecircncia Segundo Pinto Jr et al estima-se uma demanda de 28846 novos
casos de cardiopatias congecircnitas no Brasil por ano Em torno de 20 dos
casos a cura eacute espontacircnea estando relacionada a defeitos menos complexos
e de repercussatildeo hemodinacircmica discreta A necessidade meacutedia de cirurgia
cardiovascular em congecircnitos no Brasil eacute da ordem de 23077
procedimentosano fazendo parte desta estimativa aleacutem dos novos
nascimentos com cardiopatia congecircnita as reintervenccedilotildees Existe uma
Introduccedilatildeo 3
demanda reprimida estimada em 65 dos casos novos Somente no estado de
Satildeo Paulo existe uma demanda de aproximadamente 5400 cirurgias
cardiacuteacas pediaacutetricas por ano com um deacuteficit de aproximadamente 2300
cirurgias anuais6
A busca por menor morbimortalidade nas intervenccedilotildees ciruacutergicas eacute
constante e disseminada por todas as aacutereas do conhecimento cientiacutefico
Determinadas cardiopatias congecircnitas complexas tecircm apresentado melhor
resultado terapecircutico por meio de uma abordagem mais precoce e
intervencionista Desde a deacutecada de 80 tem-se buscado intervir de modo cada
vez mais precoce Para se atingir tais objetivos intervenccedilotildees diversas tecircm sido
indicadas no periacuteodo neonatal e de forma ainda restrita no feto cardiopata O
maior domiacutenio da proteccedilatildeo do miocaacuterdio imaturo da hipotermia profunda e da
parada circulatoacuteria viabilizou o tratamento ciruacutergico definitivo nos primeiros dias
de vida permitindo desenvolvimento cardiacuteaco poacutes-natal adequado evitando-se
assim as sequelas da cianose crocircnica e hiperfluxo pulmonar com o
restabelecimento da fisiologia e anatomia cardiovascular normal no periacuteodo
neonatal Entretanto apesar dessa abordagem precoce ainda existem
pacientes portadores de lesotildees cardiacuteacas complexas que perdem a
oportunidade do tratamento ciruacutergico no momento adequado ou satildeo
submetidos a diversas cirurgias paliativas evoluindo com prognoacutestico incerto
em longo prazo Neste sentido a intervenccedilatildeo cardiacuteaca durante a vida
intrauterina pode suprir esta importante lacuna789
A experiecircncia acumulada com o ecocardiograma fetal tem
proporcionado um melhor entendimento da histoacuteria natural de cardiopatias
detectadas no uacutetero10 Atualmente vaacuterias cardiopatias congecircnitas podem ser
Introduccedilatildeo 4
precisamente diagnosticadas pelo ecocardiograma em torno da 18a semana de
gestaccedilatildeo atraveacutes da parede abdominal ou ateacute mesmo em torno de 11 a 13
semanas de gestaccedilatildeo pela via transvaginal11 De um modo geral o exame eacute
realizado entre 16 e 24 semanas de gestaccedilatildeo Portanto haacute uma boa janela
para a intervenccedilatildeo fetal entre 20 a 26 semanas de gestaccedilatildeo Em 2014 Yaun
propocircs uma atualizaccedilatildeo sobre intervenccedilotildees terapecircuticas aplicaacuteveis a fetos com
defeitos cardiacuteacos congecircnitos12 Exemplos incluem a siacutendrome da hipoplasia
de cacircmaras esquerdas com septo atrial iacutentegro ou restritivo obstruccedilotildees da via
de saiacuteda dos ventriacuteculos como a estenose aoacutertica grave ou atresia pulmonar
com septo interventricular iacutentegro (Tabela 1)
Tabela 1- Cardiopatias congecircnitas passiacuteveis de tratamento preacute-natal
Hipofluxo direito - Estenose pulmonar grave com SIV iacutentegro
- Doenccedila de Ebstein
Hipofluxo esquerdo - Estenose aoacutertica grave
- Forame oval restritivo ou ocluiacutedo
Arritmias fetais - Bloqueio aacutetrio-ventricular total
SIV = septo interventricular
Distuacuterbios do ritmo cardiacuteaco fetal como o bloqueio atrioventricular total
congecircnito tambeacutem continuam sendo uma afecccedilatildeo problemaacutetica
principalmente quando associados a frequecircncias cardiacuteacas muito baixas
(menores que 50 bpm) e hidropisia fetal com mortalidade fetal e neonatal
elevadas1314 Quando houver evidecircncias ecocardiograacuteficas de deterioraccedilatildeo dos
paracircmetros hemodinacircmicos desenvolvimento ou aumento da hidropisia
apesar da administraccedilatildeo de dexametasona ou salbutamol o proacuteximo passo
Introduccedilatildeo 5
loacutegico deve ser o implante de marcapasso preacute-natal1516 Entretanto para se
considerar a intervenccedilatildeo preacute-natal nesses fetos o diagnoacutestico e
encaminhamento precoces satildeo imperativos17 O ecocardiograma fetal permite
distinguir aquelas cardiopatias que poderiam eventualmente ser abordadas
atraveacutes da intervenccedilatildeo intrauterina auxiliando natildeo apenas no manuseio cliacutenico
do feto como tambeacutem na decisatildeo da via do parto e o planejamento do mesmo
em centro de alta complexidade para tratamento especializado181920
Em 2016 Riera-Kinkel propocircs a expressatildeo ―a terceira onda da cirurgia
cardiacuteaca vivida na atualidade como a etapa da explosatildeo tecnoloacutegica que se
inicia com os procedimentos toracoscoacutepicos e posteriormente com o uso da
roboacutetica firmando o conceito de reduzir o trauma ciruacutergico com cirurgias
minimamente invasivas21 Paralelamente estabeleceram-se os procedimentos
hiacutebridos para tratar determinadas cardiopatias congecircnitas e finalmente a
cirurgia cardiacuteaca intrauterina como alternativa interessante a partir do momento
em que o procedimento se torna factiacutevel para fetos com elevado risco de oacutebito
pela cardiopatia congecircnita O objetivo principal de intervenccedilatildeo preacute-natal
consiste na reversatildeo do processo patoloacutegico para preservar ou recuperar a
estrutura cardiacuteaca e sua funccedilatildeo modificando assim a histoacuteria natural da
cardiopatia de modo que a gravidade da doenccedila poacutes-natal seja
substancialmente reduzida
11 Patogecircnese das cardiopatias congecircnitas
Ao se considerar a intervenccedilatildeo intrauterina eacute importante citar os
possiacuteveis mecanismos envolvidos na patogecircnese das cardiopatias congecircnitas
Introduccedilatildeo 6
fisiologia cardiovascular fetal normal e as alteraccedilotildees hemodinacircmicas que
podem ocorrer com as anomalias cardiacuteacas congecircnitas De acordo com a
teoria da moldagem hemodinacircmica existe uma relaccedilatildeo entre a forma e a
funccedilatildeo do coraccedilatildeo fetal em crescimento principalmente nos uacuteltimos estaacutegios
do desenvolvimento fetal22 A formaccedilatildeo intrauterina normal do sistema
cardiovascular estaacute intimamente relacionada com o estiacutemulo pressoacuterico e
volumeacutetrico da corrente sanguiacutenea nas paredes do coraccedilatildeo fetal contribuindo
para o tamanho e posiccedilatildeo dos grandes vasos dimensotildees das cacircmaras
cardiacuteacas e ateacute mesmo para o tamanho do orifiacutecio valvar Os defeitos
primaacuterios satildeo estabelecidos durante a morfogecircnese cardiacuteaca isto eacute durante as
oito primeiras semanas de vida intrauterina2324 Portanto qualquer obstruccedilatildeo
intracardiacuteaca seja no niacutevel do forame oval ductus arteriosus ou valvas
cardiacuteacas ou ateacute mesmo uma complacecircncia ventricular diminuiacuteda podem
alterar dramaticamente o volume de sangue atraveacutes das cacircmaras cardiacuteacas
Os defeitos secundaacuterios satildeo consequecircncia de um fluxo sanguiacuteneo inadequado
somado a outros mecanismos (pressatildeo e volume)2526 Esta situaccedilatildeo gera uma
lesatildeo secundaacuteria gradual e progressiva que se manifesta tardiamente
alterando significantemente a anatomia poacutes-natal O grau de hipoplasia da
estrutura afetada representa o principal fator determinante do insucesso apoacutes a
intervenccedilatildeo neonatal convencional Infere-se dos conceitos de defeitos primaacuterio
e secundaacuterio que intervenccedilotildees sobre os defeitos primaacuterios podem minimizar os
defeitos secundaacuterios
Vaacuterios centros de pesquisa buscam maximizar a sobrevida dos
pacientes portadores de cardiopatias congecircnitas complexas O embasamento
racional aponta para a abordagem terapecircutica intra-uterina como estrateacutegia a
Introduccedilatildeo 7
ser aplicada O tratamento durante o estaacutegio inicial de desenvolvimento pode
representar maior chance de sobrevida para estes pacientes Muitas destas
lesotildees complexas como as hipoplasias ventriculares ou dos grandes vasos
satildeo sequelas de lesotildees primaacuterias relativamente simples que ocorrem
precocemente no desenvolvimento fetal Caso estas lesotildees sejam abordadas e
corrigidas ainda na vida intrauterina complicaccedilotildees secundaacuterias poderiam ser
evitadas com melhora significante do prognoacutestico do paciente apoacutes o
nascimento Entretanto a cirurgia cardiacuteaca fetal ainda natildeo se consagrou como
meacutetodo padronizado de tratamento Infelizmente poucos satildeo os centros
referenciais no nosso paiacutes As intervenccedilotildees precoces via cateter e a triagem
por ultrassonografia natildeo satildeo universais num paiacutes de dimensotildees continentais
Nesta populaccedilatildeo de doentes buscam-se intervenccedilotildees capazes de sustar ou
minimizar os danos secundaacuterios agrave patologia inicial atraveacutes de teacutecnicas menos
agressivas para os tecidos com menor resposta inflamatoacuteria sistecircmica As
intervenccedilotildees por cateteres jaacute satildeo realidade resta superar as barreiras para a
implementaccedilatildeo da cirurgia cardiacuteaca fetal
12 Benefiacutecio Terapecircutico
Durante a fase embrionaacuteria o grau de divisatildeo celular do miocaacuterdio eacute
elevado Esta maior capacidade mitoacutetica das ceacutelulas cardiacuteacas fetais
proporcionaria melhor crescimento de cacircmaras ventriculares hipoplaacutesicas apoacutes
intervenccedilatildeo intrauterina Por outro lado apoacutes o nascimento a maior parte do
Introduccedilatildeo 8
crescimento ventricular ocorre por hipertrofia celular Portanto com o
restabelecimento do fluxo intra-cardiacuteaco normal durante a vida fetal haveria
uma maior possibilidade de se recuperar a anatomia da cacircmara afetada devido
a este potencial hiperplaacutesico Da mesma forma estudos da circulaccedilatildeo
coronariana fetal mostraram que quando o ventriacuteculo direito fetal foi submetido
agrave sobrecarga pressoacuterica ocorreu maior desenvolvimento do leito vascular
coronariano em resposta a este estiacutemulo27 Quando esta mesma sobrecarga foi
aplicada no ventriacuteculo do neonato a possibilidade de aumento da
vascularizaccedilatildeo coronariana foi menor que aquela observada na vida fetal28
Portanto existem motivos anatocircmicos e fisioloacutegicos para se considerar a
intervenccedilatildeo intrauterina em relaccedilatildeo agrave terapecircutica neonatal convencional
principalmente em lesotildees associadas a hipoplasia ventricular devido ao
potencial de crescimento e desenvolvimento das estruturas fetais
13 Circulaccedilatildeo Extracorpoacuterea Fetal e Siacutendrome da Resposta
Inflamatoacuteria
As pesquisas em cirurgia cardiacuteaca fetal foram iniciadas haacute quase
quatro deacutecadas2930 Como consenso geral as intervenccedilotildees cardiacuteacas via
cateter satildeo estrateacutegias loacutegicas para tratar determinadas cardiopatias
congecircnitas (Tabela 1 recomendaccedilatildeo classe IIb niacutevel de evidecircncia B C)
Entretanto certamente natildeo satildeo absolutamente resolutivas
Introduccedilatildeo 9
Intervenccedilotildees intra-cardiacuteacas sob visatildeo direta poderatildeo ser imperativas
quando outro meacutetodo natildeo for aplicaacutevel como por exemplo na atresia pulmonar
com septo ventricular iacutentegro estenose aoacutertica grave tetralogia de Fallot com
agenesia da valva pulmonar e doenccedila de Ebstein com grave insuficiecircncia
tricuacutespide e cardiomegalia importante com consequente compressatildeo do
parecircnquima pulmonar fetal A primeira aplicaccedilatildeo da circulaccedilatildeo extracorpoacuterea
(CEC) fetal em humanos foi realizada na Universidade de Stanford Califoacuternia
EUA em 2003 A cirurgia foi realizada por Hanley et al no terceiro trimestre
da gestaccedilatildeo em feto com diagnoacutestico de displasia da valva tricuacutespide
insuficiecircncia tricuacutespide grave cardiomegalia importante e hidropisia31 A Plastia
da valva tricuacutespide foi realizada com sucesso Entretanto a tentativa de
desmame da CEC natildeo foi coroada de ecircxito devido agrave atresia valvar pulmonar
anatocircmica considerada funcional no preacute-operatoacuterio Alguns aspectos
relevantes foram aprendidos a partir dessa experiecircncia a placenta tolerou bem
a intervenccedilatildeo ciruacutergica com auxiacutelio da CEC conduzida sem maiores problemas
teacutecnicos A maior limitaccedilatildeo foi relacionada ao tamanho das cacircnulas que
certamente necessita aprimoramento da induacutestria
Atualmente o principal foco das investigaccedilotildees vem sendo direcionado
para a fisiopatologia da circulaccedilatildeo extracorpoacuterea fetal indispensaacutevel para a
cirurgia cardiacuteaca fetal a ceacuteu aberto Estaacute claramente estabelecido que apoacutes
cirurgias cardiacuteacas complexas com auxiacutelio da CEC ocorre uma resposta
inflamatoacuteria importante32 o que provoca disfunccedilatildeo de oacutergatildeos e tecidos333435
Os primeiros estudos realizados na deacutecada de 80 demonstraram a
possibilidade de se instalar e desligar a CEC em fetos de ovelhas com menos
de 1500 gramas poreacutem com elevada mortalidade apoacutes o
Introduccedilatildeo 10
procedimento36373839 A principal complicaccedilatildeo da CEC fetal foi a disfunccedilatildeo
placentaacuteria Esta complicaccedilatildeo eacute neste momento o fator determinante maior da
mortalidade fetal em estudos experimentais Esta disfunccedilatildeo eacute caracterizada
pela diminuiccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo placentaacuterio de 40 para 15 do deacutebito
cardiacuteaco fetal decorrente do aumento da resistecircncia vascular placentaacuteria
Consequentemente as trocas gasosas deterioram-se acarretando acidose
respiratoacuteria progressiva e oacutebito fetal Por outro lado o leito vascular pulmonar
que normalmente recebe apenas 7 do deacutebito cardiacuteaco apresenta
vasodilataccedilatildeo acentuada durante a CEC40 Estas alteraccedilotildees provavelmente
estatildeo associadas agrave maacute perfusatildeo tecidual e acidose metaboacutelica fetal importante
secundaacuterias ao fenocircmeno de roubo de fluxo pulmonar A fisiopatologia da
disfunccedilatildeo placentaacuteria apoacutes a CEC fetal eacute multifatorial e inclui a produccedilatildeo de
prostanoacuteides induzida pela CEC disfunccedilatildeo endotelial ativaccedilatildeo de leucoacutecitos e
complemento e outras vias endovasculares vasoativas e inflamatoacuterias41 Haacute
sinergismo entre vaacuterios fatores para determinar disfunccedilatildeo orgacircnica42 Com o
objetivo de mitigar os efeitos nocivos da CEC fetal estudos experimentais
preacutevios revelaram alguns dos mecanismos da disfunccedilatildeo placentaacuteria43
Em primeiro lugar ocorre a liberaccedilatildeo de prostaglandinas vasoativas
tais como tromboxane e prostaglandina E2 importantes moduladores do tocircnus
vascular placentaacuterio (Figura 1) O bloqueio da siacutentese de prostaglandinas
vasoativas pela administraccedilatildeo de corticoides ou indometacina durante a CEC
fetal impede o aumento da resistecircncia vascular placentaacuteria o que favorece o
fluxo placentaacuterio e consequentemente a troca de gases sanguiacuteneos fetais4445
Em meados da deacutecada de 80 Assad e al estudaram as caracteriacutesticas
hemodinacircmicas da circulaccedilatildeo placentaacuteria em ovinos durante a CEC fetal 94647
Introduccedilatildeo 11
Estabeleceram que a resistecircncia vascular placentaacuteria eacute dependente do
fluxo sanguiacuteneo pela ausecircncia de mecanismo auto-regulatoacuterio ou inervaccedilatildeo da
vasculatura placentaacuteria A condiccedilatildeo de hipotermia promoveu aumento da
resistecircncia vascular placentaacuteria e consequentemente maior prejuiacutezo das
trocas gasosas
Figura 1- Tromboxane e prostaglandina E2 moduladores do tocircnus vascular placentaacuterio
COX Prostaglandina H2 sintase tambeacutem conhecida como Cicloxigenase TX Tromboxana
TXA2 Tromboxana A-2 PGG2 Prostaglandina G-2 PGH2 Prostaglandina H-2 PGI 2
Prostaglandina I-2 NO Oacutexido Niacutetrico INOS Oacutexido Niacutetrico Sintase
Por outro lado os efeitos sistecircmicos nocivos da CEC poacutes-natal satildeo
sabidamente resultantes do contato do sangue com a superfiacutecie do circuito
Assim a miniaturizaccedilatildeo do circuito de CEC fetal tem sido tambeacutem uma
prioridade teacutecnica4849 Para tanto foi desenvolvido um mini-circuito de CEC
Introduccedilatildeo 12
fetal sem oxigenador com uma bomba axial e perfusato sem sangue materno
para comparaccedilatildeo com circuitos convencionais (rolete e oxigenador) Os
autores estudaram a hemodinacircmica fetal e as trocas gasosas placentaacuterias A
miniaturizaccedilatildeo do circuito da CEC fetal permitiu a preservaccedilatildeo da funccedilatildeo
placentaacuteria quando comparado ao circuito convencional de CEC De fato um
dos mecanismos desencadeadores da resposta inflamatoacuteria humoral eacute a
exposiccedilatildeo do sangue ao circuito da CEC Ademais haacute relaccedilatildeo direta entre a
magnitude da inflamaccedilatildeo e o tempo de exposiccedilatildeo tamanho e
biocompatibilidade do circuito
Haacute duas estrateacutegias relacionadas ao binocircmio CEC - Siacutendrome da
Resposta Inflamatoacuteria Sistecircmica (SRIS) aplicaacuteveis agrave cirurgia cardiacuteaca fetal
minimizar a agressatildeo ao feto e modular a resposta inflamatoacuteria Conforme
ilustrado na figura 2 outros fatores coadjuvantes na disfunccedilatildeo placentaacuteria
durante e apoacutes a CEC fetal incluem a disfunccedilatildeo endotelial liberaccedilatildeo de
citocinas infiltraccedilatildeo de ceacutelulas inflamatoacuterias nos tecidos ativaccedilatildeo de neutroacutefilos
com degranulaccedilatildeo ativaccedilatildeo de plaquetas do sistema complemento e do
sistema de coagulaccedilatildeo aleacutem de outras vias inflamatoacuterias e vasoativas
determinando intensa resposta inflamatoacuteria manifestada pela Siacutendrome da
Resposta Inflamatoacuteria Sistecircmica50
Introduccedilatildeo 13
Figura 2- Fisiopatologia da Siacutendrome da Resposta Inflamatoacuteria Sistecircmica e disfunccedilatildeo orgacircnica
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea C Complemento IL Interleucina PMN Polimorfonucleares
PAF Fator de ativaccedilatildeo plaquetaacuteria TNF- Fator de Necrose Tumoral Alfa
A SRIS desencadeada pela resposta inflamatoacuteria inata apresenta-se
em graus variados de gravidade Pode apresentar uma resposta autolimitada
ou progredir para choque cardiogecircnico e falecircncia de muacuteltiplos oacutergatildeos A
vasodilataccedilatildeo perifeacuterica depleccedilatildeo de volume intravascular depressatildeo
miocaacuterdica e aumento do metabolismo determinam um desequiliacutebrio entre a
oferta e demanda de oxigecircnio resultando em hipoacutexia e choque
A inflamaccedilatildeo inicial eacute desencadeada pelo contato do sangue com a
superfiacutecie estranha do circuito da CEC que ativa o fator XII da cascata da
coagulaccedilatildeo51 O fator XII por sua vez ativa a calicreiacutena e bradicinina que
estimulam receptores β1 e β2 Consequentemente satildeo produzidos oacutexido
Introduccedilatildeo 14
niacutetrico eicosanoacuteides e citocinas proacute-inflamatoacuterias que tecircm seus niacuteveis
plasmaacuteticos elevados rapidamente5253 Estas citocinas associam-se ao
complemento e sistemas de contato ativando os leucoacutecitos5455
O segundo mecanismo de inflamaccedilatildeo associado a CEC relaciona-se a
isquemia e posterior reperfusatildeo de muacuteltiplos siacutetios da microcirculaccedilatildeo
inadequadamente perfundidos A isquemia-reperfusatildeo (IR) caracteristicamente
envolve a interaccedilatildeo entre neutroacutefilos e ceacutelulas endoteliais A lesatildeo endotelial
trombose microvascular e disfunccedilatildeo de oacutergatildeos satildeo caracteriacutesticos do
fenocircmeno da IR56575859
A disfunccedilatildeo microvascular induzida por IR tem sido descrita na maioria
dos oacutergatildeos e eacute reconhecida como um problema potencialmente seacuterio
encontrado durante uma variedade de procedimentos cliacutenicos e ciruacutergicos
como terapia tromboliacutetica transplante de oacutergatildeos angioplastia coronariana e
CEC60 As ceacutelulas endoteliais ativadas em todos os segmentos da
microcirculaccedilatildeo produzem mais radicais livres de oxigecircnio e menos oacutexido
niacutetrico no periacuteodo inicial poacutes reperfusatildeo
Isto representa o principal substrato fisiopatoloacutegico da inflamaccedilatildeo
consequente agrave IR O desequiliacutebrio resultante entre superoacutexido e oacutexido niacutetrico
em ceacutelulas endoteliais leva a liberaccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios (fator
ativador de plaquetas e fator de necrose tumoral) e agrave biossiacutentese de moleacuteculas
de adesatildeo favorecendo a adesatildeo de leucoacutecitos ao endoteacutelio
A interaccedilatildeo entre neutroacutefilos e ceacutelulas endoteliais inicia-se com a
marginaccedilatildeo dos neutroacutefilos na microcirculaccedilatildeo e seu acoplamento as ceacutelulas
endoteliais pela conjugaccedilatildeo entre moleacuteculas de adesatildeo da famiacutelia das inas (ina
E e ina P) moleacutecula 1 de adesatildeo intercelular (ICAM-1) e moleacutecula 1 de adesatildeo
Introduccedilatildeo 15
do endoteacutelio vascular (VCAM-1) expressas nas ceacutelulas endoteliais e as
integrinas expressas na superfiacutecie dos neutroacutefilos A expressatildeo dessas
moleacuteculas eacute resultado do processo de ativaccedilatildeo do endoteacutelio que ocorre em
condiccedilotildees de lesatildeo tecidual na presenccedila de subprodutos de microrganismos
(eg lipopolissacaridio - LPS) ou mediante contato com fatores provenientes
da resposta inflamatoacuteria como componentes das cascatas do complemento
coagulaccedilatildeo citocinas (IL-1 TNF-α) e mediadores como a histamina e o
leucotrieno B4 As integrinas satildeo proteiacutenas localizadas na superfiacutecie celular
mediadoras da adesatildeo entre neutroacutefilos e ceacutelulas endoteliais bem como entre
neutroacutefilos e proteiacutenas da matriz extracelular O acoplamento da Integrina a seu
ligante eacute primordial para que ocorra a migraccedilatildeo dos neutroacutefilos para os tecidos
As integrinas leucocitaacuterias interagem por meio de adesatildeo agraves moleacuteculas de
adesatildeo intercelular (ICAMs) presentes no endoteacutelio ativado Estas uacuteltimas por
sua vez satildeo caracterizadas por domiacutenios extracelulares relacionados agrave famiacutelia
das imunoglobulinas e induzidas no endoteacutelio ativado (ICAM-1 VCAM-1) no
endoteacutelio em repouso (ICAM-2) e nos leucoacutecitos ativados (PECAM) A moleacutecula
de adesatildeo intercelular-1 (ICAM-1) tambeacutem chamada de CD-54 (Cluster of
Differentiation 54) eacute uma glicoproteiacutena da superfamiacutelia imunoglobulina Os
receptores Toll-like (TLR) moleacuteculas de superfiacutecie presentes nas ceacutelulas de
defesa do organismo por sua vez satildeo responsaacuteveis pela geraccedilatildeo de sinais
que disparam uma seacuterie de eventos intracelulares envolvendo proteiacutenas e
fatores de transcriccedilatildeo de inuacutemeros genes A liberaccedilatildeo de mediadores
inflamatoacuterios tais como fator de necrose tumoral (TNF-) fator ativador de
plaquetas (PAF) interleucinas (IL-1 e IL-6) oacutexido niacutetrico (NO) e metaboacutelitos do
aacutecido araquidocircnico eacute responsaacutevel pela febre coagulaccedilatildeo intravascular
Introduccedilatildeo 16
depressatildeo miocaacuterdica e hipotensatildeo Elevaccedilotildees nos niacuteveis plasmaacuteticos de
interleucinas (IL-6 e IL-8) estatildeo relacionados agrave necessidade de suporte
inotroacutepico aumento da permeabilidade capilar e da mortalidade poacutes-operatoacuteria
A ativaccedilatildeo do complemento (C3a e C5a) induz ativaccedilatildeo e degranulaccedilatildeo de
neutroacutefilos liberaccedilatildeo de histamina por mastoacutecitos e basoacutefilos e agregaccedilatildeo
plaquetaacuteria que resultam em disfunccedilatildeo orgacircnica e ventilaccedilatildeo mecacircnica
prolongada
Os efeitos remotos da IR satildeo mais frequentemente observados no
sistema respiratoacuterio e cardiovascular e podem resultar no possiacutevel
desenvolvimento da SRIS e na siacutendrome de disfunccedilatildeo de muacuteltiplos oacutergatildeos
ambos responsaacuteveis por 30 a 40 da mortalidade em unidades de terapia
intensiva de referecircncia terciaacuteria61
Diante de tais fatos torna-se evidente que a maior barreira para a
aplicaccedilatildeo cliacutenica da cirurgia cardiacuteaca intrauterina a ceacuteu aberto natildeo estaacute
relacionada agrave teacutecnica ciruacutergica em si mas sim agraves respostas fisiopatoloacutegicas do
feto durante a CEC fetal
14 Siacutendrome da Resposta Inflamatoacuteria e Preacute-Condicionamento
Isquecircmico
A reperfusatildeo de tecidos isquecircmicos eacute frequentemente associada agrave
disfunccedilatildeo microvascular com comprometimento do endoteacutelio das arteriacuteolas
filtraccedilatildeo de fluidos obstruccedilatildeo de leucoacutecitos em capilares e extravasamento de
proteiacutenas plasmaacuteticas As ceacutelulas endoteliais ativadas em todos os segmentos
da microcirculaccedilatildeo produzem mais radicais livres de oxigecircnio e menos oacutexido
Introduccedilatildeo 17
niacutetrico no periacuteodo inicial poacutes-reperfusatildeo O desequiliacutebrio resultante entre
superoacutexido e oacutexido niacutetrico em ceacutelulas endoteliais leva agrave liberaccedilatildeo de
mediadores inflamatoacuterios (fator ativador de plaquetas e fator de necrose
tumoral) e agrave biossiacutentese de moleacuteculas de adesatildeo favorecendo a adesatildeo de
leucoacutecitos no endoteacutelio Os mediadores inflamatoacuterios liberados pela reperfusatildeo
ativam ceacutelulas endoteliais de outros oacutergatildeos agrave distacircncia que natildeo estatildeo expostos
ao insulto isquecircmico inicial (Figura 3)
Figura 3 - Mecanismos dependentes do endoteacutelio para amplificaccedilatildeo da resposta inflamatoacuteria
CD Cluster of Differentiation C5a Fator Complemento 5a eNOS oacutexido niacutetrico sintase
endotelial ICAM moleacutecula de adesatildeo intercelular LTB4 Leucotrieno B4 NF-Κb Fator nuclear
kappa B NO oacutexido niacutetrico PAF Fator de ativaccedilatildeo plaquetaacuteria PCIR Preacute-condicionamento
isquecircmico remoto TNF- Fator de Necrose Tumoral Alfa VCAM moleacutecula de adesatildeo do
endoteacutelio vascular
Esta resposta remota agrave isquemia-reperfusatildeo pode resultar em lesatildeo
microvascular dependente de leucoacutecitos que eacute caracteriacutestica da siacutendrome da
Introduccedilatildeo 18
insuficiecircncia de muacuteltiplos oacutergatildeos Foram demonstradas respostas adaptativas agrave
lesatildeo isquemia-reperfusatildeo que permitem proteger os tecidos isquecircmicos
contra os efeitos nocivos da isquemia prolongada um fenocircmeno denominado
preacute-condicionamento isquecircmico O Preacute-Condicionamento Isquecircmico Remoto
(PCIR) tem demonstrado importante eficaacutecia na reduccedilatildeo do processo
inflamatoacuterio e proteccedilatildeo a muacuteltiplos oacutergatildeos submetidos agrave injuacuteria por isquemia-
reperfusatildeo tal como ocorre com a circulaccedilatildeo extracorpoacuterea No iniacutecio da
deacutecada passada Carden e Granger descreveram com detalhes a fisiopatologia
da isquemia-reperfusatildeo (Figura 4)62
Figura 4 - Mecanismos de amplificaccedilatildeo de resposta inflamatoacuteria local para resposta
inflamatoacuteria sistecircmica apoacutes isquemia-reperfusatildeo CD Cluster of Differentiation ICAM moleacutecula
de adesatildeo intercelular LTB4 Leucotrieno B4 PAF Fator de ativaccedilatildeo plaquetaacuteria
O primeiro ensaio cliacutenico a utilizar o PCIR foi publicado em 2006 e
envolveu crianccedilas com cardiopatias congecircnitas submetidas agrave correccedilatildeo total63
Neste estudo a induccedilatildeo de quatro ciclos de isquemia no membro inferior
durante cinco minutos seguida de cinco minutos de reperfusatildeo permitiu uma
Introduccedilatildeo 19
reduccedilatildeo dos niacuteveis de troponina no poacutes-operatoacuterio menor necessidade de
agentes inotroacutepicos e menor resistecircncia das vias respiratoacuterias
Publicado no ano seguinte num ensaio cliacutenico randomizado de PCIR
em 57 indiviacuteduos submetidos agrave cirurgia de revascularizaccedilatildeo do miocaacuterdio
eletiva foram obtidos resultados semelhantes com uma reduccedilatildeo dos niacuteveis de
troponina nas primeiras 72 horas do poacutes-operatoacuterio64
Desde entatildeo vaacuterios estudos foram realizados em cirurgia de
revascularizaccedilatildeo do miocaacuterdio (com e sem CEC) correccedilatildeo de aneurismas da
aorta abdominal troca valvar e intervenccedilatildeo coronaacuteria percutacircnea O objetivo
principal foi o niacutevel de troponina no poacutes-operatoacuterio que estava associado a pior
prognoacutestico em curto e longo prazo6566 e se correlacionou com a aacuterea de
infarto6768 Contudo os resultados dos estudos de PCIR natildeo satildeo uniformes o
que poderia ser explicado pelas diferenccedilas no protocolo utilizado (local
escolhido para preacute-condicionamento nuacutemero de ciclos tempo de
isquemiareperfusatildeo) a idade do doente as comorbilidades associadas a
medicaccedilatildeo e o tipo de anestesia utilizado durante a cirurgia
Em 2009 Kharbanda et al revisaram amplamente o PCIR e sua
possiacutevel aplicaccedilatildeo como meacutetodo capaz de minimizar os danos teciduais
consequentes ao binocircmio isquemia-reperfusatildeo69 Estes autores demonstraram
em modelo de CEC em suiacutenos que o preacute-condicionamento remoto induz um
efeito sistecircmico protetor multiorgatildeos com relaccedilatildeo agraves lesotildees por isquemia-
reperfusatildeo Esta proteccedilatildeo eacute transferiacutevel entre espeacutecies independentemente da
atividade neurogecircnica local e requer a ativaccedilatildeo de receptores opioacuteides70
Embora os mecanismos desencadeantes natildeo estejam ainda totalmente
esclarecidos estatildeo estabelecidas as modificaccedilotildees celulares verificadas com o
preacute-condicionamento tais como a induccedilatildeo da cascata intracelular de cinases
com consequente modificaccedilatildeo da funccedilatildeo mitocondrial e diminuiccedilatildeo de
Introduccedilatildeo 20
neutroacutefilos proacute-inflamatoacuterios devido a alteraccedilotildees nos perfis de expressatildeo
gecircnica de leucoacutecitos polimorfonucleares circulantes Haacute tambeacutem o
envolvimento da via neural atraveacutes da adenosina bradicinina e calcitonina
No ano seguinte (2010) Shimizu et al avaliaram o impacto do PCIR
sobre a funccedilatildeo dos neutroacutefilos apoacutes 1 e 10 dias de isquemia transitoacuteria do
antebraccedilo humano (trecircs ciclos de isquemia de 5 min seguida de 5 min de
reperfusatildeo) O estudo demonstrou que o PCIR resultou em diminuiccedilatildeo da
adesatildeo exocitose e fagocitose dos neutroacutefilos aleacutem da secreccedilatildeo diminuiacuteda de
citocinas71
Em 2013 Costa et al publicaram uma anaacutelise interessante de artigos
cientiacuteficos publicados desde 1986 data da primeira descriccedilatildeo do preacute-
condicionamento isquecircmico ateacute dezembro de 2012 que continham os termos
―remote ischemic preconditioning72 Os autores descreveram os mecanismos
fisiopatoloacutegicos envolvidos no preacute-condicionamento isquecircmico remoto (Figura
5) mecanismos subcelulares a fase precoce e tardia do PCIR a hipoacutetese
neuronal e humoral dos mecanismos de comunicaccedilatildeo entre territoacuterio remoto e
miocaacuterdio
Figura 5 - Representaccedilatildeo esquemaacutetica das vaacuterias fases e respetivos mecanismos
fisiopatoloacutegicos envolvidos no preacute-condicionamento isquecircmico remoto72
Introduccedilatildeo 21
A hipoacutetese neuronal considera que substacircncias produzidas no territoacuterio
remoto submetido a isquemia atuem localmente em vias neuronais aferentes
(Figura 6) Estas ativam vaacuterias vias eferentes induzindo a proteccedilatildeo miocaacuterdica
Uma recente revisatildeo sobre o tema enfoca o envolvimento potencial de vias
neurogecircnicas na mediaccedilatildeo da cardioproteccedilatildeo induzida pelo PCIR De fato os
efeitos cardioprotetores induzidos pelo PCIR dependem da presenccedila de vias
neuronais intactas o que foi confirmado por estudos experimentais envolvendo
secccedilatildeo dos nervos vago femoral ou ciaacutetico 73
Figura 6 - Mecanismos neuronal e humoral de proteccedilatildeo entre territoacuterio remoto e oacutergatildeos
distantes O PCIR protege a mitococircndria contra o estresse oxidativo e promove efeito anti-
inflamatoacuterio
O envolvimento de vias neuronais foi demonstrado experimentalmente
em ratos submetidos ao PCIR associado agrave secccedilatildeo do nervo femoral ou ciaacutetico
O grupo submetido agrave desnervaccedilatildeo do membro apresentou uma atenuaccedilatildeo da
Introduccedilatildeo 22
proteccedilatildeo conferida pelo PCIR74 Mastitskaya et al tambeacutem demonstraram em
ratos que neurocircnios do nuacutecleo motor dorsal do nervo vago tem um papel
fundamental na mediaccedilatildeo do PCIR A ativaccedilatildeo deste grupo preacute-ganglionar
vagal mesmo sem isquemia muscular eacute suficiente para reproduzir o efeito do
PCIR75
Loukogeorgakis et al demonstraram o papel do sistema nervoso
autocircnomo no PCIR Os autores observaram um efeito atenuante sobre o PCIR
atraveacutes do antagonismo dos receptores nicotiacutenicos e da reserpina (faacutermaco que
inibe a captaccedilatildeo de neurotransmissores para as vesiacuteculas sinaacutepticas)76
Em relaccedilatildeo agrave hipoacutetese humoral o estiacutemulo isquecircmico do PCIR
ocasiona a produccedilatildeo de diversas substacircncias que entrando em circulaccedilatildeo
atingem o miocaacuterdio e exercem aiacute o seu efeito protetor (Figura 7) Estudos
experimentais de Weinbrenner et al demonstraram que o PCIR eacute mediado pela
proteinoquinase C elemento comum nas vias de transduccedilatildeo de sinal
Curiosamente a produccedilatildeo dos fatores de proteccedilatildeo depende da duraccedilatildeo da
isquemia do membro77
Figura 7- Mecanismo humoral de proteccedilatildeo entre territoacuterio remoto e o miocaacuterdio
Introduccedilatildeo 23
Diante do exposto pode-se inferir que o PCIR seria um meacutetodo
simples raacutepido virtualmente sem custos natildeo invasivo e natildeo farmacoloacutegico
para ser aplicado antes de intervenccedilotildees (percutacircneas ou ciruacutergicas) do
coraccedilatildeo Esta estrateacutegia parece fazer parte de uma complexa rede de
interaccedilotildees intra e inter-orgatildeos atraveacutes da qual o organismo gera estiacutemulos
citoprotetores que aumentam a sua resistecircncia agrave isquemia78
No entanto a literatura ainda eacute muito escassa em relaccedilatildeo ao modelo
experimental da CEC em fetos no que tange a resposta inflamatoacuteria sistecircmica
e ao preacute-condicionamento remoto Neste estudo a peculiar fisiopatologia da
inflamaccedilatildeo sistecircmica poacutes CEC fetal e o impacto do preacute-condicionamento
remoto foram analisados em modelo experimental
2- OBJETIVOS
Objetivos 25
21 Objetivo Primaacuterio
Analisar a inflamaccedilatildeo sistecircmica e disfunccedilatildeo placentaacuteria em fetos de
ovinos submetidos agrave CEC
22 Objetivo Secundaacuterio
Analisar gases sanguiacuteneos Citocinas Tromboxane Prostaglandina e a
expressatildeo das moleacuteculas de adesatildeo endoteliais nos pulmotildees e placenta de
fetos de ovinos submetidos agrave CEC com e sem preacute-condicionamento isquecircmico
remoto
3- MEacuteTODO
Meacutetodo 27
Este estudo foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica no Uso de Animais
da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo (Anexo A) e realizado
de acordo com as normas de uso de animais em ensino e pesquisa do Coleacutegio
Brasileiro de Experimentaccedilatildeo Animal (COBEA) Foram utilizados 18 fetos de
ovinos (50 geneacutetica Santa Inecircs) com pesos comparaacuteveis (Tabela 2) e idade
gestacional aproximada de 130 a 140 dias (termo 147 dias) divididos em tres
grupos
Tabela 2 - Peso dos animais do grupo Controle e dos animais submetidos agrave
circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico
remoto (PCIR)
Grupos Controle CEC sem PCIR CEC com PCIR Valor de p
Ovelhas 5133 plusmn 528 4850 plusmn 205 5100 plusmn 000 0801
Fetos 268 plusmn 020 298 plusmn 042 296 plusmn 039 0872
Valores (Kg) = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias n=6 para cada grupo
31 Grupo Controle Negativo
Os fetos foram submetidos agrave toracotomia poreacutem sem o PCIR e sem
estabelecimento da CEC Foram respeitados os mesmos tempos ciruacutergicos dos
demais grupos para coleta de amostras sanguiacuteneas (Figura 8)
Meacutetodo 28
Figura 8- Cronograma do grupo Controle negativo
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea TNF- Fator de Necrose Tumoral Alfa
IL Interleucina PGE Prostaglandina TBX Tromboxane
32 Grupo Controle Positivo
Os fetos foram submetidos a 30 minutos de CEC sem oxigenador no
circuito tendo a placenta como uacutenico oxigenador in-vivo da circulaccedilatildeo fetal
Natildeo foi realizado o preacute-condicionamento isquecircmico remoto preacutevio Foram
respeitados 28 minutos sem intervenccedilotildees antes do estabelecimento da CEC
(tempo equivalente ao preacute-condicionamento do grupo de estudo) conforme
demonstrado na Figura 9
Meacutetodo 29
Figura 9 - Cronograma do grupo Controle positivo
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea TNF- Fator de Necrose Tumoral Alfa
IL Interleucina PGE Prostaglandina TBX Tromboxane
33 Grupo Preacute-condicionado (PCIR)
Os fetos tiveram um preacute-condicionamento isquecircmico remoto atraveacutes de quatro
ciclos de isquemia intermitente do membro traseiro (cinco minutos de
garroteamento do membro alternados com dois minutos de reperfusatildeo) antes
da canulaccedilatildeo venosa e arterial Posteriormente os fetos foram tambeacutem
submetidos ao mesmo tempo de CEC (Figura 10)
Meacutetodo 30
Figura 10 - Cronograma do grupo Preacute-condicionado
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea TNF- Fator de Necrose Tumoral Alfa
IL Interleucina PGE Prostaglandina TBX Tromboxane
34 Anestesia
Os animais foram mantidos em jejum alimentar e hiacutedrico preacute-operatoacuterio
por 24 horas As ovelhas receberam preacute-medicaccedilatildeo anesteacutesica composta de
Cetamina (10mgkg) e Midazolam (05 mgkg) por via intramuscular (IM) A
seguir uma linha venosa foi obtida atraveacutes de punccedilatildeo da veia jugular do animal
para infusatildeo de faacutermacos e soluccedilatildeo cristaloacuteide A induccedilatildeo anesteacutesica foi
complementada com a associaccedilatildeo entre Propofol (26-diisopropilfenol 3mgkg)
Cetamina (2mgkg) e Fentanil (2 gkg) por via intravenosa A ovelha foi
Meacutetodo 31
colocada em decuacutebito esternal para intubaccedilatildeo oro-traqueal e posteriormente
colocada em ventilaccedilatildeo mecacircnica sem necessidade de bloqueio
neuromuscular (ventilador Dixtal DX2020) A ventilaccedilatildeo foi mantida com fraccedilatildeo
inspirada de oxigecircnio em 100 com volume corrente de 7-10 mlkg 15 a 20
respiraccedilotildees por minuto e PEEP de 5 cmH2O O ajuste fino destes paracircmetros
foi realizado de acordo com a avaliaccedilatildeo da capnografia e gasometria basal da
matildee A anestesia foi mantida com Isoflurano em oxigecircnio 100 associado ao
bloqueio regional atraveacutes de anestesia peridural lombossacra com Bupivacaiacutena
(30 mg) morfina (6 mg) diluiacutedas em 10 ml de soluccedilatildeo salina fisioloacutegica (Figura
11)
Figura 11- Anestesia peridural lombossacra da ovelha
A monitorizaccedilatildeo foi padronizada com eletrocardiografia oximetria CO2
expirado (ETCO2) e registro de pressatildeo arterial materna obtida apoacutes a
colocaccedilatildeo do cateter na arteacuteria auricular e registrada continuamente atraveacutes de
Meacutetodo 32
sistema computadorizado (Dixtal DX2020) e software de interpretaccedilatildeo
ACQknowledge 301 A anestesia fetal foi complementada com injeccedilatildeo de
Cetamina (aproximadamente 50 mgkg - IM) logo apoacutes a abertura da
cavidade uterina A ovelha foi hidratada com soluccedilatildeo de Ringer simples a 6
mlkghora A profilaxia antibioacutetica foi contemplada com uma dose de penicilina
benzatina 1200000 UI trecircs doses de cefalotina 1g e gentamicina 40 mg por
via intramuscular (IM) a cada 12 horas com iniacutecio logo antes da operaccedilatildeo
35 Procedimento
Apoacutes monitorizaccedilatildeo completa a ovelha foi preparada para intervenccedilatildeo
ciruacutergica esteacuteril O uacutetero foi exposto atraveacutes de laparotomia mediana
longitudinal infra umbilical Um dos membros traseiros do feto foi localizado por
palpaccedilatildeo e orientou a primeira histerotomia A seguir o liacutequido amnioacutetico foi
aspirado para realizar a primeira bioacutepsia placentaacuteria O membro traseiro foi
entatildeo extraiacutedo para administraccedilatildeo intramuscular do anesteacutesico fetal
(Cetamina) No grupo PCIR o membro traseiro foi submetido aos ciclos
preconizados de isquemia-reperfusatildeo Posteriormente a primeira histerotomia
foi fechada com fio absorviacutevel em dois planos A segunda Histerotomia de
aproximadamente 10 cm foi orientada pelo membro dianteiro esquerdo O
membro dianteiro foi entatildeo extraiacutedo da cavidade uterina para canular os vasos
axilares com cateter intracath 17-G (Becton Dickinson - Juiz de Fora MG) com
o objetivo de repor eventuais perdas sanguiacuteneas e monitorizar a pressatildeo
Meacutetodo 33
arterial sistecircmica fetal aleacutem de coletar amostras de sangue fetal para anaacutelise
de gases sanguiacuteneos (Nova Biomedical ndash Stat Profile Ultra Waltham MA
EUA) e dosagem de marcadores inflamatoacuterios (Figura 12)
Figura 12- Cateterismo dos vasos axilares do feto imediatamente apoacutes a segunda
histerotomia
36 Instalaccedilatildeo da CEC fetal
Posteriormente agrave monitorizaccedilatildeo fetal e preacute-condicionamento isquecircmico
remoto quando designado foi realizada toracotomia mediana transesternal
para exposiccedilatildeo do coraccedilatildeo e canulaccedilatildeo do aacutetrio direito e tronco pulmonar
(Figura 13) apoacutes administraccedilatildeo de heparina sistecircmica no feto (400 UIKg)
Meacutetodo 34
Cateteres
Arterial e Venoso
Cacircnula venosa
(aacutetrio direito)
Cacircnula arterial
(tronco pulmonar)
Figura 13 - Detalhe do coraccedilatildeo fetal exposto atraveacutes de toracotomia mediana transesternal
para canulaccedilatildeo arterial no tronco pulmonar e venosa no aacutetrio direito
O circuito da CEC fetal foi composto por uma mini-bomba centriacutefuga
Rotaflow Maquet (Hirrlingen Alemanha) conforme demonstrada na figura 14
Natildeo foi utilizado oxigenador no circuito permanecendo a placenta como uacutenico
oxigenador in-vivo da circulaccedilatildeo fetal
Meacutetodo 35
Figura 14 - Bomba Rotaflow do circuito da circulaccedilatildeo extracorpoacuterea fetal
O perfusato foi feito com soluccedilatildeo de ringer simples preacute-aquecido a 40ordm
C A CEC fetal foi feita em normotermia objetivando-se um fluxo em torno de
200 mlminkg de peso fetal A circulaccedilatildeo extracorpoacuterea foi mantida por 30
minutos (Figura 15) Apoacutes a CEC o feto foi mantido durante 120 minutos para
avaliaccedilatildeo final dos marcadores inflamatoacuterios hemodinacircmica e funccedilatildeo
placentaacuteria (gases sanguiacuteneos)
Figura 15 - Mini-circuito da circulaccedilatildeo extracorpoacuterea fetal com bomba Rotaflow sem
oxigenador preenchido com ringer simples preacute-aquecido a 40ordm C
Meacutetodo 36
37 Coleta de Amostras Sanguiacuteneas
Foram colhidas amostras fetais para dosagem de marcadores
inflamatoacuterios e gasometria arterial imediatamente apoacutes a obtenccedilatildeo das linhas
arterial e venosa de ambos (1ordf coleta) antes do estabelecimento da CEC fetal
(2ordf coleta) durante a CEC fetal (3ordf coleta) 30 60 e 120 minutos apoacutes o
encerramento da CEC fetal (4ordf 5ordf e 6ordf coletas) conforme demonstrado na
tabela 3
Tabela 3- Coleta de amostras para avaliar gases sanguiacuteneos fetais
Acesso Vascular Perifeacuterico Fetal (Basal) 1ordf Coleta
Preacute CEC Fetal 2ordf Coleta
Durante a CEC fetal 3ordf Coleta
30 minutos Poacutes CEC Fetal
60 minutos Poacutes CEC Fetal
120 minutos Poacutes CEC Fetal
4ordf Coleta
5ordf Coleta
6ordf Coleta
38 Avaliaccedilatildeo do Processo Inflamatoacuterio
381 Avaliaccedilatildeo Histoloacutegica
Completado o protocolo ciruacutergico os fetos foram extraiacutedos para anaacutelise
morfoloacutegica dos pulmotildees Em seguida foi executada a segunda bioacutepsia da
Meacutetodo 37
placenta As amostras destes oacutergatildeos foram fixadas em soluccedilatildeo de formalina
salina (formol a 10 em soluccedilatildeo salina a 09 tamponado com fosfato de
soacutedio monobaacutesico e bibaacutesico para pH 70) As bioacutepsias foram assim mantidas
por um periacuteodo de 24 horas A seguir foram incluiacutedas em parafina e
processadas para anaacutelise histoloacutegica A partir dos blocos foram submetidas a
cortes histoloacutegicos de 5 μm de espessura utilizando-se microacutetomo (Leica RM
2145) Os cortes foram pescados em lacircminas de vidro previamente tratadas
com organosilano e levados agrave temperatura de 37ordmC para secagem e colagem
Seguiram-se as coloraccedilotildees pelas teacutecnicas de Hematoxilina-Eosina (HE) e de
Miller para demonstraccedilatildeo de fibras elaacutesticas
3811 Avaliaccedilatildeo Histoloacutegica dos Pulmotildees
O percentual da espessura de parede das arteriacuteolas bronquiolares e o
edema inflamatoacuterio foram analisados em sistema de anaacutelise de imagens com
auxiacutelio do software Zeiss Axiovision (Hallbergmoos Alemanha) A espessura
da parede bronquiolar foi quantificada em percentual do calibre dos vasos
calculado pela seguinte foacutermula conforme descrito por Rabinovitch et al79
2 x espessura da parede x 100
Diacircmetro externo
Meacutetodo 38
Para cada animal foram analisados 10 campos microscoacutepicos para
leitura das arteriacuteolas seccionados no seu menor diacircmetro (Figura 16) O valor
final foi tomado como a meacutedia das medidas
Figura 16 - Fotomicrografia do pulmatildeo fetal corada pela teacutecnica de teacutecnica de Miller para
demonstraccedilatildeo de fibras elaacutesticas Campo com arteriacuteola seccionada no seu menor diacircmetro
para avaliaccedilatildeo percentual da espessura de parede
A avaliaccedilatildeo da fraccedilatildeo de aacuterea dos septos interlobulares do pulmatildeo fetal
foi feita atraveacutes de sistema teste com 336 pontos sobre cinco imagens
aleatoacuterias do pulmatildeo fetal Foram contados os pontos incidentes sobre os
septos interlobulares Os resultados de cada feto foram obtidos a partir da
Meacutetodo 39
meacutedia entre as observaccedilotildees das cinco imagens Admitiu-se que valores
maiores de fraccedilatildeo de aacuterea de septos interlobulares representam maior edema
pulmonar
3812 Avaliaccedilatildeo Histoloacutegica da Placenta
A fraccedilatildeo da aacuterea dos nuacutecleos de ceacutelulas e de vasos intersticiais da
placenta foi quantificada atraveacutes de um sistema-teste contendo 340 pontos
espaccedilados regularmente Para cada feto foram escolhidos quatro campos
(aumento de 400x) aleatoriamente de cada condiccedilatildeo ou seja das amostras
basais e finais do protocolo Para cada campo foi determinado o nuacutemero de
pontos sobre os nuacutecleos de ceacutelulas e de vasos intersticiais da placenta relativo
ao nuacutemero de pontos sobre o campo inteiro Esta relaccedilatildeo determina a fraccedilatildeo
de aacuterea ocupada por nuacutecleos e vasos da placenta
382 Avaliaccedilatildeo Imuno-Histoquiacutemica
Fragmentos de pulmotildees e placenta apoacutes processamento histoloacutegico
descrito anteriormente foram tambeacutem seccionados e submetidos a exame
imuno-histoquiacutemico para a pesquisa das moleacuteculas de adesatildeo endoteliais
Intercellular Adhesion Molecule-1 (ICAM-1) e Vascular Cell Adhesion Molecule-
1 (VCAM-1) e receptores Toll-like 4 Cortes de 4microm de espessura foram
colocados em lacircminas de vidro previamente revestidas com organo-silano 3-
Aminopropil-trietoxi-silano (Sigma Chemical Co - Saint Louis MO - EUA) em
suporte adequado O processo de remoccedilatildeo da parafina foi realizado em xilol
Meacutetodo 40
quente (estufa a 65ordm C) durante 15 minutos e posteriormente em 3 banhos de
xilol frio Para hidrataccedilatildeo dos cortes as lacircminas foram colocadas em dois
banhos de aacutelcool absoluto seguidos de banhos com aacutelcool 95deg aacutelcool 70deg e
aacutecido foacutermico por 3 minutos Em seguida foram lavadas em aacutegua corrente natildeo
ionizada A recuperaccedilatildeo dos siacutetios antigecircnicos foi realizada em alta
temperatura com soluccedilatildeo de EDTA pH 8 (EasyPath) e Tris-citrato pH9 (Dako -
Santa Clara CA - EUA) de acordo com a padronizaccedilatildeo de cada anticorpo O
bloqueio da peroxidase endoacutegena presente nas hemaacutecias foi feito com aacutegua
oxigenada 10 volumes (3) por quatro tempos de cinco minutos No caso
especiacutefico do anticorpo Toll-Like 4 foi utilizado o bloqueio de proteiacutena (Dako
Cytomation) por 10 minutos agrave temperatura ambiente As lacircminas foram entatildeo
incubadas com os anticorpos primaacuterios por um periacuteodo de 12 horas em
geladeira (4ordm C) de acordo com a concentraccedilatildeo padronizada Posteriormente
os anticorpos foram diluiacutedos em soluccedilatildeo diluente Universal (EasyPath
Diagnoacutesticos ndash Satildeo Paulo SP) A seguir as laminas foram incubadas com o kit
de amplificaccedilatildeo Novolink Max Polymer Novocastra (Leica Biosystems
NewCastle - Nussloch Alemanha) Foi utilizado como cromoacutegeno a
Diaminobenzidina (Sigma-Aldrich Chemie - Steinheim Alemanha) e a contra-
coloraccedilatildeo com Hematoxilina de Harris (Merck - Darmstadt Alemanha) para
todos os casos
383 Ensaio de Imunoadsorccedilatildeo Enzimaacutetica (ELISA)
Amostras de plasma foram utilizadas para a determinaccedilatildeo das
concentraccedilotildees seacutericas de fator de necrose tumoral alfa (TNF-α) Interleucina
(IL)-1β IL-6 e IL-10 atraveacutes da utilizaccedilatildeo de kits de ELISA especiacuteficos para
Meacutetodo 41
ovinos segundo instruccedilotildees do fabricante (MyBioSource Inc San Diego CA
USA) Os resultados foram expressos em pgmL As mesmas amostras foram
utilizadas para a determinaccedilatildeo das concentraccedilotildees seacutericas de prostaglandina E
(PGE)-2 e tromboxana (TBX)-2 por teacutecnica de ELISA segundo instruccedilotildees do
fabricante (Enzo Life Sciences Farmingdale NY USA) Os resultados foram
expressos em pgmL Os ensaios imuno-enzimaacuteticos e imuno-histoquiacutemicos
foram conduzidos no Laboratoacuterio de Investigaccedilatildeo Meacutedica em Cirurgia
Cardiovascular e Fisiopatologia da Circulaccedilatildeo (LIM-11) da Faculdade de
Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
39 Anaacutelise estatiacutestica
Os resultados satildeo expressos como meacutedia plusmn erro padratildeo da meacutedia e
avaliados utilizando-se anaacutelise de variacircncia de dois fatores (grupos e
momentos) seguida das comparaccedilotildees muacuteltiplas de Bonferroni O niacutevel de
significacircncia utilizado foi de 5 Foi utilizado o programa de estatiacutestica
GraphPad Prism (versatildeo 50 La Jolla CA ndash EUA)
4- RESULTADOS
Resultados 43
Houve dois oacutebitos em cada um dos grupos de estudo apoacutes a CEC
antes do final do protocolo (mortalidade 333) relacionados agrave disfunccedilatildeo
placentaacuteria progressiva
41 Avaliaccedilatildeo Hemodinacircmica
As medidas de frequecircncia cardiacuteaca dos fetos ao longo do protocolo estatildeo
apresentadas na figura 17
Figura 17 - Frequecircncia Cardiacuteaca fetal do grupo Controle e dos animais submetidos agrave
circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n=6 para cada grupo plt00001 entre os grupos
Valores (batimentosminuto) = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
Houve diferenccedila significativa da frequecircncia cardiacuteaca fetal entre os grupos
(plt00001) O grupo submetido ao preacute-condicionamento isquecircmico apresentou
Resultados 44
frequecircncia cardiacuteaca maior que os demais grupos (controle p=0001 CEC
simples plt00001) Natildeo houve diferenccedila entre o grupo controle do grupo da
CEC simples (p=061)
Os dados de pressatildeo arterial meacutedia sistecircmica dos fetos ao longo do protocolo
estatildeo apresentados na figura 18
Figura 18 - Pressatildeo arterial meacutedia sistecircmica dos fetos do grupo Controle e dos animais
submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto
(PCIR)
n=6 para cada grupo p=0004 entre os grupos
Valores (mm Hg) = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
Foi observada diferenccedila significativa entre os grupos (p=0004) e
entre os diversos momentos do protocolo (p=00002) Entretanto houve uma
queda progressiva da pressatildeo arterial sistecircmica dos animais do grupo da CEC
simples ao longo do protocolo em relaccedilatildeo ao grupo controle (p=0006) O grupo
Resultados 45
submetido ao preacute-condicionamento isquecircmico remoto natildeo diferiu dos demais
grupos (controle p=022 CEC simples plt053)
Os dados de fluxo sanguiacuteneo durante a CEC fetal dos grupos com e
sem preacute-condicionamento isquecircmico estatildeo apresentados na figura 19
Figura 19 - Fluxo sanguiacuteneo da circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) dos grupos com
e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n=6 para cada grupo p=00002 entre os grupos
Valores (mlminKg de peso fetal) = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
Houve diferenccedila significativa do fluxo da CEC entre os grupos
(p=00002) variando entre 872 mlmin-1kg-1 plusmn 122 mlmin-1kg-1 a 1370
mlmin-1kg-1 plusmn 163 mlmin-1kg-1 no grupo Controle Positivo enquanto que no
grupo submetido ao preacute-condicionamento isquecircmico remoto o fluxo variou
Resultados 46
entre 1701 mlmin-1kg-1 plusmn 297 mlmin-1kg-1 a 1914 mlmin-1kg-1 plusmn 360 mlmin-
1kg-1
42 Avaliaccedilatildeo Metaboacutelica
Foram analisadas amostras de sangue arterial fetal apresentadas nas
figuras 19 (pH) 20 (pressatildeo de oxigecircnio) 21 (pressatildeo de dioacutexido de carbono)
22 (saturaccedilatildeo de oxigecircnio) 23 (Bicarbonato de soacutedio) e 24 (lactato)
Os animais submetidos agrave CEC com ou sem preacute-condicionamento
isquecircmico remoto desenvolveram uma acidose progressiva durante e apoacutes a
CEC em relaccedilatildeo ao grupo controle negativo (Figura 20)
Figura 20 - pH arterial fetal do grupo Controle e dos animais submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea
(CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n=6 para cada grupo plt00001 entre os grupos
Valores = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
Resultados 47
Foi observada diferenccedila significativa entre os grupos (plt00001) e
entre os diversos momentos do protocolo (p=00003) Ambos os grupos de
estudo desenvolveram acidose significativa ao longo do protocolo em relaccedilatildeo
ao grupo controle (plt00001) Natildeo foi observada diferenccedila significativa entre os
grupos de estudo (p=009)
Em relaccedilatildeo agraves medidas de pO2 arterial fetal a figura 21 mostra uma
diferenccedila significativa entre os grupos (p=00002) e entre os diversos
momentos do protocolo (p=00009) Ambos os grupos de estudo apresentaram
hipoxemia apoacutes o iniacutecio da CEC quando comparados ao grupo controle (CEC
simples p=0002 CEC com preacute-condicionamento isquecircmico remoto
p=00004) Similarmente ao pH natildeo foi observada diferenccedila significativa entre
os grupos de estudo (pgt0999)
Figura 21 - Pressatildeo de oxigecircnio arterial fetal do grupo Controle e dos animais submetidos agrave
circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n=6 para cada grupo p=00002 entre os grupos
Valores (mm Hg) = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
Resultados 48
Na figura 22 a anaacutelise dos niacuteveis de dioacutexido de carbono arterial fetal
evidenciou uma diferenccedila significativa entre os diversos momentos do
protocolo (plt00001) natildeo identificando poreacutem diferenccedila significativa entre os
grupos (p=008) Entretanto houve uma tendecircncia de aumento progressivo de
dioacutexido de carbono arterial fetal nos animais dos grupos submetidos agrave CEC
com ou sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto ocasionando uma acidose
respiratoacuteria nos fetos destes grupos
Figura 22 - Pressatildeo de dioacutexido de carbono arterial fetal do grupo Controle e dos animais
submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto
(PCIR)
n=6 para cada grupo p=008 entre os grupos
Valores (mm Hg) = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
A figura 23 mostra o graacutefico da saturaccedilatildeo de oxigecircnio arterial fetal dos
trecircs grupos Houve diferenccedila significativa entre os grupos (plt00001) e entre os
diversos momentos do protocolo (plt00001) A partir do estabelecimento da
Resultados 49
CEC ambos os grupos de estudo evoluiacuteram com uma queda significativa da
saturaccedilatildeo de oxigecircnio arterial (sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto
plt00001 preacute-condicionado p=004) em relaccedilatildeo ao grupo Controle Negativo
Foi observada uma saturaccedilatildeo de oxigecircnio arterial fetal inferior no grupo
Controle Positivo em relaccedilatildeo ao grupo preacute-condicionado (p=002)
Figura 23 - Saturaccedilatildeo de oxigecircnio arterial fetal do grupo Controle e dos animais submetidos agrave
circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n=6 para cada grupo plt00001 entre os grupos
Valores () = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
Em relaccedilatildeo ao Bicarbonato de Soacutedio arterial fetal foi observada
diferenccedila significativa entre os grupos (plt00001) Ambos os grupos de estudo
apresentaram valores de Bicarbonato de Soacutedio significativamente inferiores ao
grupo controle ao longo do protocolo (plt00001 para ambos os grupos de
Resultados 50
estudo) O grupo preacute-condicionado apresentou niacuteveis sanguineos
significativamente menores que o grupo sem preacute-condicionamento isquecircmico
remoto (plt00004) com piora progressiva ao longo do protocolo o que
corrobora uma acidose mista (Figura 24)
Figura 24 - Bicarbonato de Soacutedio arterial fetal do grupo Controle e dos animais submetidos agrave
circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo plt00001 entre os grupos
Valores (mg) = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
A Figura 25 mostra a evoluccedilatildeo dos niacuteveis de lactato durante o protocolo Houve
diferenccedila significativa entre os grupos (plt00001) e entre os diversos
momentos do protocolo (p=002) A partir do estabelecimento da CEC os
animais dos grupos de estudo apresentaram um aumento progressivo do
lactato em relaccedilatildeo ao grupo controle (grupo Controle Positivo plt00001 preacute-
condicionado p=00003) Natildeo houve diferenccedila dos valores de lactato entre os
grupos de estudo No final do protocolo foi observado um incremento de
Resultados 51
1409 no grupo Controle Positivo e de 1442 no grupo com preacute-
condicionamento isquecircmico remoto em relaccedilatildeo ao grupo Controle Negativo no
mesmo momento
Figura 25 - Lactato venoso fetal do grupo Controle e dos animais submetidos agrave circulaccedilatildeo
extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo plt00001 entre os grupos
Valores (mgdl) = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
43 Avaliaccedilatildeo do Processo Inflamatoacuterio
431 Avaliaccedilatildeo Histoloacutegica
O percentual da espessura das paredes das arteriacuteolas bronquiolares
fetais dos trecircs grupos estaacute demonstrado na figura 26 Foi observada diferenccedila
significativa entre os grupos (plt001) sendo que o grupo da CEC simples
Resultados 52
apresentou um percentual de espessura da arteriacuteolas bronquiolares
significativamente maior que o grupo controle (plt005) Por outro lado natildeo
houve diferenccedilas quanto ao percentual de espessura dessas arteriacuteolas entre os
grupos de fetos preacute-condicionados e o grupo Controle
Figura 26 - Percentual da espessura das arteriacuteolas bronquiolares do grupo Controle e dos animais
submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto
(PCIR)
n= 6 para cada grupo plt001 entre os grupos
Valores () = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
Em relaccedilatildeo agrave fraccedilatildeo de aacuterea dos septos interlobulares dos pulmotildees
fetais demonstrada na figura 27 natildeo foram observadas diferenccedilas
significativas entre os grupos (p=0589)
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
E
SP
ES
SU
RA
VA
SO
S P
UL
MO
NA
RE
S
CONTROLE CEC SIMPLES CEC + PCIR
p = 0009
Resultados 53
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
Aacute
RE
A S
EP
TO
INT
ER
LO
BU
LA
R -
PU
LM
OtildeE
S
CONTROLE CEC SIMPLES CEC + PCIR
p=0589
Figura 27 - Percentual da aacuterea do septo interlobular pulmonar do grupo Controle e dos animais
submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto
(PCIR)
n= 6 para cada grupo pgt005 entre os grupos
Valores () = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
A fraccedilatildeo de aacuterea dos nuacutecleos das ceacutelulas placentaacuterias estaacute apresentada
na figura 28 Natildeo foi observada diferenccedila significativa entre os grupos (p= 065)
ou entre os momentos basal e final (p= 007)
Resultados 54
0
005
01
015
02
025
03
035
FR
ACcedil
AtildeO
DA
AacuteR
EA
NU
CL
EA
R P
LA
CE
NT
AacuteR
IA
()
BASAL FINAL
CONTROLE CEC SIMPLES
p= 091
CEC + PCIR
Figura 28 - Fraccedilatildeo da aacuterea dos nuacutecleos das ceacutelulas placentaacuterias do grupo Controle e dos animais
submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto
(PCIR)
n= 6 para cada grupo p=091 para interaccedilatildeo entre grupos e momentos
Valores () = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
A fraccedilatildeo de aacuterea dos vasos intersticiais da placenta estaacute apresentada
na figura 29 Foram observadas diferenccedilas entre os grupos (plt 003) e entre os
momentos do protocolo (plt 004) A diferenccedila foi pontuada no momento basal
entre os grupos controle e CEC simples (plt 001)
Resultados 55
0
002
004
006
008
01
012
014
016
018
AacuteR
EA
VA
SC
UL
AT
UR
A I
NT
ER
ST
ICIA
L P
LA
CE
NT
AacuteR
IA
() BASAL FINAL
CONTROLE CEC SIMPLES
p lt 004
CEC + PCIR
Figura 29 - Fraccedilatildeo da aacuterea dos vasos placentaacuterios do grupo Controle e dos animais
submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico
remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo plt004 para interaccedilatildeo entre grupos e momentos
Valores () = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
432 Imuno-histoquiacutemica da Placenta - Interstiacutecio
A expressatildeo da moleacutecula de adesatildeo intercelular-1 (ICAM-1) no
interstiacutecio da placenta dos trecircs grupos estaacute demonstrada na Figura 30 Os
grupos de estudo apresentaram niacuteveis inferiores agravequeles do momento basal do
grupo Controle (plt005) Natildeo houve diferenccedila significativa entre os grupos no
momento final (pgt005)
Resultados 56
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
ICA
M-1
PL
AC
EN
TA
(
)
BASAL FINAL
CONTROLE CEC SIMPLES
p= 001
CEC + PCIR
Figura 30 - Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo intercelular-1 (ICAM-1) na
placenta do grupo Controle e daqueles submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC)
com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo p=001 entre os grupos
Valores () = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
Natildeo foram observadas diferenccedilas significativas para os valores da
expressatildeo da moleacutecula de adesatildeo vascular-1 (VCAM-1) no interstiacutecio da
placenta dos trecircs grupos conforme demonstrado na Figura 31 (pgt005)
Resultados 57
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
VC
AM
PL
AC
EN
TA
(
)
BASAL FINAL
CONTROLE CEC SIMPLES
p gt 005
CEC + PCIR
Figura 31- Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo vascular-1 (VCAM-1) no
interstiacutecio da placenta do grupo Controle e dos animais submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea
(CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo pgt005 entre os grupos nos momentos basal e final do protocolo
Valores () = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
A Figura 32 mostra os valores percentuais basais e finais do receptor
Toll-Like-4 no interstiacutecio da placenta dos trecircs grupos Similarmente ao VCAM
natildeo foram observadas diferenccedilas significativas entre os grupos ou entre os
momentos basal e final (p=015)
Resultados 58
0
1
2
3
4
5
6
7
8
RE
CE
PT
OR
TO
LL
-LIK
E P
LA
CE
NTA
(
)
BASAL FINAL
CONTROLE CEC SIMPLES
p= 015
CEC + PCIR
Figura 32 - Valores percentuais basais e finais do receptor Toll-Like-4 (TLR) no interstiacutecio da
placenta do grupo Controle e dos animais submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e
sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo p=015 entre os grupos nos momentos basal e final do protocolo
Valores () = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
433 Imuno-histoquiacutemica da Vasculatura Placentaacuteria
A figura 33 mostra os valores percentuais basais e finais da expressatildeo
da moleacutecula de adesatildeo intercelular-1 (ICAM-1) na vasculatura placentaacuteria dos
animais dos trecircs grupos Ambos os grupos de estudo apresentaram maior
expressatildeo desta moleacutecula em relaccedilatildeo ao grupo controle (plt 005)
Resultados 59
0
2
4
6
8
10
12
14V
CA
M V
AS
CU
LA
TU
RA
PL
AC
EN
TAacute
RIA
(
)BASAL FINAL
CONTROLE CEC SIMPLES
p gt 032
CEC + PCIR
Figura 33 - Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo intercelular-1 (ICAM-1)
da vasculatura placentaacuteria dos animais do grupo Controle e daqueles submetidos agrave circulaccedilatildeo
extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo plt0004 entre os grupos
Valores () = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
A expressatildeo da moleacutecula de adesatildeo vascular (VCAM) na vasculatura
placentaacuteria dos trecircs grupos estaacute demonstrada na Figura 34 Natildeo foram
observadas diferenccedilas significativas entre os grupos ou entre os momentos
basal e final (pgt032)
Resultados 60
0
2
4
6
8
10
12
14
VC
AM
VA
SC
UL
AT
UR
A P
LA
CE
NT
AacuteR
IA
()
BASAL FINAL
CONTROLE CEC SIMPLES
p gt 032
CEC + PCIR
Figura 34 - Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo vascular (VCAM) da
vasculatura placentaacuteria dos animais do grupo Controle e daqueles submetidos agrave circulaccedilatildeo
extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo pgt032 para interaccedilatildeo entre grupos e momentos
Valores () = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
A figura 35 mostra os valores percentuais basais e finais da expressatildeo
do receptor Toll-Like 4 na vasculatura placentaacuteria dos animais dos trecircs grupos
Similarmente ao VCAM natildeo foram observadas diferenccedilas significativas entre
os grupos ou entre os momentos basal e final (pgt071)
Resultados 61
Figura 35 - Valores percentuais basais e finais do receptor Toll-Like 4 (TLR) da vasculatura
placentaacuteria dos animais do grupo Controle e daqueles submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea
(CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo pgt071 para interaccedilatildeo entre grupos e momentos
Valores () = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
434 Imuno-histoquiacutemica dos Pulmotildees Fetais
A figura 36 mostra os valores percentuais da expressatildeo da moleacutecula de
adesatildeo intercelular-1 (ICAM-1) nos pulmotildees dos animais dos trecircs grupos Natildeo
houve diferenccedilas significativas entre os grupos (p= 0467)
0
2
4
6
8
10
12
14
RE
CE
PT
OR
TO
LL
-LIK
E V
AS
CU
LA
TU
RA
PL
AC
EN
TAacute
RIA
(
) BASAL FINAL
CONTROLE CEC SIMPLES
p gt 071
CEC + PCIR
Resultados 62
Figura 36 - Valores percentuais da moleacutecula de adesatildeo intercelular-1 (ICAM-1) nos pulmotildees
dos animais do grupo Controle e daqueles submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com
e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n= 6 para os grupos Controle negativo e positivo n= 5 para o grupo submetido agrave CEC e PCIR
p=0467 entre os grupos Valores () = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
A expressatildeo da moleacutecula de adesatildeo vascular-1 (VCAM-1) nos pulmotildees
dos animais dos trecircs grupos estaacute demonstrada na Figura 37 Similarmente agrave
moleacutecula de adesatildeo intercelular-1 natildeo foram observadas diferenccedilas
significativas entre os grupos (p= 0240)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
I
CA
M P
UL
MOtilde
ES
CONTROLE CEC SIMPLES CEC + PCIR
p=0467
Resultados 63
0
2
4
6
8
10
12
V
CA
M P
UL
MOtilde
ES
CONTROLE CEC SIMPLES CEC + PCIR
p=0240
Figura 37 - Valores percentuais da moleacutecula de adesatildeo vascular-1 (VCAM-1) nos pulmotildees dos
animais do grupo Controle e daqueles submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e
sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo p=0240 entre os grupos
Valores () = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
A figura 38 mostra os valores percentuais da expressatildeo do receptor
Toll-Like 4 nos pulmotildees dos animais dos trecircs grupos Similarmente agraves
moleacuteculas de adesatildeo intercelular e vascular natildeo foram observadas diferenccedilas
significativas entre os grupos (p= 0225)
Resultados 64
Figura 38 - Valores percentuais do receptor Toll-Like 4 (TLR) nos pulmotildees dos animais do
grupo Controle e daqueles submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC)
com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo p=0225 entre grupos
Valores () = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
435 Ensaio de Imunoadsorccedilatildeo Enzimaacutetica (ELISA)
A figura 39 mostra os valores seacutericos fetais de tromboxana A2 dos trecircs
grupos Os grupos de estudo foram diferentes do grupo Controle (p=003)
Apoacutes 60 minutos da interrupcatildeo da CEC fetal o preacute-condicionamento
isquecircmico remoto foi capaz de minimizar significativamente a liberaccedilatildeo desta
prostaglandina vasoativa (p=003)
0
2
4
6
8
10
12
R
EC
EP
TO
R T
OL
L-L
IKE
-4
PU
LM
OtildeE
S
CONTROLE CEC SIMPLES CEC + PCIR
p=0225
Resultados 65
Figura 39 - Valores seacutericos fetais de Tromboxana do grupo Controle e dos animais submetidos agrave
circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo p=001 entre os grupos controle positivo e aquele submetido agrave circulaccedilatildeo
extracorpoacuterea (CEC) com preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
Valores (pgml) = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
Os valores seacutericos de Prostaglandina fetal dos trecircs grupos estatildeo
apresentados na figura 40 Apoacutes 60 minutos de encerramento da CEC fetal foi
observada diferenccedila significativa entre os grupos de estudo com um aumento
de 24944 no grupo preacute-condicionado em relaccedilatildeo ao grupo da CEC simples
(p=002)
0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
14000
TR
OM
BO
XA
NA
FE
TA
L
(pg
ml)
CONTROLE CEC SIMPLES CEC + PCIR
BASAL 30 min POacuteS-CEC15 min CEC 60 min POacuteS-CEC
plt 001
Resultados 66
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
PR
OS
TA
GL
AN
DIN
A F
ETA
L
(pg
ml)
CONTROLE CEC SIMPLES CEC + PCIR
BASAL 30 min POacuteS-CEC15 min CEC 60 min POacuteS-CEC
p = 002
Figura 40 - Valores seacutericos fetais de Prostaglandina E2 do grupo Controle e dos animais submetidos
agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo p=002 entre os grupos submetidos agrave CEC com e sem PCIR
Valores (pgml) = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
O Fator de Necrose Tumoral Alfa natildeo apresentou variaccedilotildees
significativas entre os grupos ou durante os diversos tempos do protocolo (pgt
008) conforme demonstrado na figura 41
Resultados 67
Figura 41 - Valores seacutericos fetais de Fator de Necrose Tumoral Alfa (TNF-α) do grupo Controle e dos
animais submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico
remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo p=002 entre os grupos submetidos agrave CEC com e sem PCIR
Valores (pgml) = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
Os valores seacutericos fetais de Interleucina 1 dos trecircs grupos estatildeo
apresentados na figura 42 Foi observada diferenccedila significativa entre os
grupos sendo que o preacute-condicionamento isquecircmico manteve niacuteveis baixos
desta citocina ao longo do protocolo em relaccedilatildeo aos demais grupos (plt00001)
0
20
40
60
80
100
120
TN
F-A
LF
A
(pg
ml)
CONTROLE CEC SIMPLES CEC + PCIR
BASAL 30 min POacuteS-CEC15 min CEC 60 min POacuteS-CEC
p gt 008
Resultados 68
Figura 42 - Valores seacutericos fetais de Interleucina-1 do grupo Controle e dos animais submetidos agrave
circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo plt00001 entre o grupo submetido agrave CEC com PCIR e os demais
grupos
Valores (pgml) = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
A anaacutelise dos valores seacutericos fetais de Interleucina-6 evidenciou
diferenccedila significativa entre os trecircs grupos ao longo do protocolo (p= 0042)
conforme demonstrado na figura 43 Paradoxalmente agrave reduccedilatildeo dos
marcadores proacute-inflamatoacuterios Tromboxana A-2 e Interleucina 1-B foi observado
um aumento significativo da Interleucina-6 no grupo submetido ao PCIR apoacutes
30 minutos do encerramento da CEC
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
INT
ER
LE
UC
INA
-1 (
pg
ml)
CONTROLE CEC SIMPLES CEC + PCIR
BASAL 30 min POacuteS-CEC15 min CEC 60 min POacuteS-CEC
p lt 00001
Resultados 69
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
INT
ER
LE
UC
INA
-6 (
pg
ml)
CONTROLE CEC SIMPLES CEC + PCIR
BASAL 30 min POacuteS-CEC15 min CEC 60 min POacuteS-CEC
p = 0042
Figura 43 - Valores seacutericos fetais de Interleucina-6 do grupo Controle e dos animais submetidos agrave
circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo p=0042 entre os grupos
Valores (pgml) = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
Os valores seacutericos fetais de Interleucina 10 dos trecircs grupos estatildeo
apresentados na figura 44 Natildeo foram observadas diferenccedilas significativas
entre os grupos de estudo nem ao longo do protocolo (pgt005)
Resultados 70
Figura 44 - Niacuteveis seacutericos fetais de Interleucina 10 (IL-10) do grupo Controle e dos animais
submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto
(PCIR)
n= 6 para cada grupo pgt005 entre grupos
Valores (pgml) = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
INT
ER
LE
UC
INA
-10
(p
gm
l)
CONTROLE CEC SIMPLES CEC + PCIR
BASAL 30 min POacuteS-CEC15 min CEC 60 min POacuteS-CEC
p gt 005
5- DISCUSSAtildeO
Discussatildeo 72
A correccedilatildeo ciruacutergica de determinadas cardiopatias congecircnitas
complexas ainda na vida intra-uterina pode se beneficiar do potencial de
hiperplasia e de proliferaccedilatildeo vascular coronariana presentes no feto
diferentemente da condiccedilatildeo poacutes-natal evitando-se assim as lesotildees
progressivas relacionadas ao distuacuterbio da corrente sanguiacutenea pelas cacircmaras
cardiacuteacas e vasos sanguiacuteneos Esta abordagem terapecircutica intra-uterina pode
suscitar o auxiacutelio da CEC para tratar lesotildees intra-cardiacuteacas Apesar de
importantes avanccedilos nas pesquisas em cirurgia cardiacuteaca intra-uterina o
denominador comum dos estudos preacutevios a respeito da CEC fetal tem sido a
disfunccedilatildeo placentaacuteria caracterizada pelo aumento de sua resistecircncia vascular
e queda do fluxo sanguiacuteneo com consequente prejuiacutezo nas trocas gasosas
fetais444580 Diversas pesquisas cientiacuteficas tecircm focalizado nos mecanismos
para coibir esta disfunccedilatildeo e melhorar as chances de sucesso do procedimento
O presente estudo avaliou o impacto do preacute-condicionamento isquecircmico em
modelo experimental de fetos ovinos submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea
Foi demonstrado que a liberaccedilatildeo de alguns mediadores proacute-inflamatoacuterios com
propriedades vasoativas foi minimizada com a aplicaccedilatildeo do preacute-
condicionamento isquecircmico remoto Apesar disso natildeo houve um impacto
positivo na funccedilatildeo placentaacuteria durante e apoacutes a CEC fetal
Discussatildeo 73
51 Preacute-condicionamento isquecircmico remoto
O preacute-condicionamento isquecircmico remoto tem sido utilizado com
sucesso em cirurgias de crianccedilas com cardiopatias congecircnitas
revascularizaccedilatildeo do miocaacuterdio troca valvar correccedilatildeo de aneurisma da aorta
abdominal e angioplastias coronarianas Todavia este tipo de estrateacutegia
permanece controverso e nunca foi descrito previamente para aplicaccedilatildeo em
intervenccedilotildees fetais Curtos periacuteodos de isquemia do muacutesculo esqueleacutetico
seguidos de reperfusatildeo induzem um mecanismo de proteccedilatildeo quando ocorre
algum insulto posterior O PCIR envolve a ativaccedilatildeo de vias humorais e
neuronais que atuando em oacutergatildeos distantes desencadeiam mecanismos anti-
inflamatoacuterios e de proteccedilatildeo contra o estresse oxidativo tornando as ceacutelulas
mais resistentes agrave necrose Contudo natildeo haacute na literatura cientiacutefica mundial
nenhum estudo que aborde a influencia do PCIR na fisiopatologia da CEC fetal
Apesar dos efeitos beneacuteficos do PCIR descritos em modelos animais e em
humanos o presente estudo eacute o primeiro a analisar sua influecircncia na funccedilatildeo
placentaacuteria durante e apoacutes a CEC fetal Todos os animais submetidos ao PCIR
apresentaram uma piora progressiva das trocas gasosas placentaacuterias
semelhante ao grupo da CEC simples Como a placenta natildeo apresenta
mecanismo auto-regulatoacuterio e eacute desprovida de inervaccedilatildeo9464781 o fluxo
sanguiacuteneo placentaacuterio eacute regido principalmente pelo equiliacutebrio entre agentes
vasodilatadores endoacutecrinos paraacutecrinos e biomecacircnicos tais como
prostaciclina82 oacutexido niacutetrico83 e peptiacutedeo atrial natriureacutetico84 de um lado e de
outro lado agentes vasoconstritores tais como tromboxana85 prostaglandina
Discussatildeo 74
E24445 endotelina-186 e angiotensina87 Entretanto outros fatores podem
tambeacutem ter um papel importante na fisiopatologia da disfunccedilatildeo placentaacuteria
como ativaccedilatildeo de neutroacutefilos e do sistema complemento sequestro e liberaccedilatildeo
de citocinas proacute-inflamatoacuterias e radicais livres com consequente disfunccedilatildeo
endotelial Pelo fato do feto realizar trocas gasosas placentaacuterias com os lagos
venosos maternos o metabolismo fetal estaacute fisiologicamente adaptado agrave baixa
saturaccedilatildeo de oxigecircnio no sangue arterial (em torno de 75) No presente
estudo o efeito anti-inflamatoacuterio do PCIR natildeo foi impactante na inibiccedilatildeo da
disfunccedilatildeo placentaacuteria durante e apoacutes a CEC fetal corroborando os achados de
Zhou et al que utilizaram na CEC de fetos caprinos o inibidor do fator nuclear
kappa-B um dos principais agentes reguladores de resposta inflamatoacuteria88
Talvez a duraccedilatildeo ou a quantidade de massa muscular envolvidos na isquemia
natildeo tenham sido suficientes para desencadear um estiacutemulo pleno dos agentes
anti-inflamatoacuterios ou anti-oxidantes uma variaacutevel tempo dependente segundo
Weinbrenner et al77 Como este eacute o primeiro estudo desta linha de pesquisa
que aborda o PCIR futuros estudos deveratildeo avaliar tempos diferentes de
isquemia para avaliar a real eficaacutecia desta estrateacutegia
52 Mini Circuito da CEC
Um fator crucial desencadeador de resposta inflamatoacuteria durante e
apoacutes a CEC fetal estaacute relacionado ao material empregado no circuito da CEC
devido agrave exposiccedilatildeo do sangue agraves condiccedilotildees e superfiacutecies natildeo fisioloacutegicas
Estiacutemulos coadjuvantes na disfunccedilatildeo placentaacuteria tambeacutem incluem o volume e o
tipo de perfusato fluxo da CEC e resposta ao estresse ciruacutergico Circuitos
Discussatildeo 75
maiores que contemplam tambeacutem o uso de oxigenador satildeo menos fisioloacutegicos
e ativam diversas vias humorais plasmaacuteticas89 Grandes volumes de perfusato
causam hemodiluiccedilatildeo fetal sendo que a utilizaccedilatildeo de sangue adulto no
perfusato tambeacutem natildeo seria ideal por causa da diferenccedila na afinidade de
oxigecircnio entre a hemoglobina de adulto e fetal Dependendo do peso fetal
mesmo uma pequena hemorragia durante a canulaccedilatildeo pode resultar num
hematoacutecrito significativamente baixo o que comprometeria muito a
hemodiluiccedilatildeo com a reposiccedilatildeo volecircmica Levando em consideraccedilatildeo estes
aspectos um circuito miniaturizado de CEC seria ideal para minimizar o
tamanho da superfiacutecie extracorpoacuterea o volume de perfusato e evitar o estiacutemulo
de vias inflamatoacuterias humorais Levando-se em consideraccedilatildeo estes aspectos o
grupo da Universidade de Stanford demonstrou pioneiramente a melhora da
hemodinacircmica placentaacuteria de ovinos apoacutes a CEC fetal com a utilizaccedilatildeo de mini-
circuitos de CEC O primeiro estudo foi realizado em 1996 utilizando a bomba
Hemopump (Johnson amp Johnson Rancho Cordova CA ndash EUA) cujo fluxo
miacutenimo era demasiadamente elevado para utilizaccedilatildeo em fetos de baixo peso
Ademais este tipo de bomba jaacute natildeo se encontra disponiacutevel no mercado48 Em
estudo mais recente49 o mesmo grupo utilizou uma mini-bomba centriacutefuga
desenvolvida em 2004 na Universidade de Toacutequio Japatildeo90 Este tipo de
bomba proporcionou uma gama maior de fluxos durante a CEC fetal Os
autores propotildeem este modelo de CEC para fetos mais prematuros
No presente estudo a miniaturizaccedilatildeo do circuito da CEC por si natildeo
impediu a disfunccedilatildeo placentaacuteria O circuito da CEC apresentou baixo volume
de perfusato (em torno de 60 ml) e uma ampla faixa de fluxos facilmente
ajustados no console do dispositivo Um aspecto teacutecnico importante deve ser
Discussatildeo 76
salientado a canulaccedilatildeo direta do aacutetrio direito diferentemente dos
procedimentos descritos por Reddy et al48 e Sebastian et al49 nos quais a
canulaccedilatildeo venosa do aacutetrio direito foi realizada atraveacutes da veia cava superior
com evidente restriccedilatildeo ao fluxo sanguiacuteneo A canulaccedilatildeo venosa da CEC fetal
de ambos os grupos de estudo aqui avaliados foi obtida diretamente no aacutetrio
direito atraveacutes da auriacutecula direita com sutura em bolsa de polipropileno 6-0
aplicada agrave delicada parede atrial Foram diversas tentativas durante os
experimentos de estudo-piloto sendo ateacute mesmo motivo de insucesso
ciruacutergico pela fragilidade da parede atrial fetal Durante a CEC fetal a cacircnula
venosa permaneceu cuidadosamente imobilizada para se evitar lesatildeo da
parede atrial direita A utilizaccedilatildeo de cacircnula venosa 14Fr proporcionou maior
fluxo sanguiacuteneo durante a CEC Apesar da boa drenagem do aacutetrio direito fetal
o fluxo sanguiacuteneo preferencial para o lado esquerdo do coraccedilatildeo pelo forame
oval pode ter sido um fator limitante para se obter fluxos maiores durante a
CEC conforme apontado pelo estudo em fetos caprinos de Liu et al80 Natildeo
obstante tenha sido obtido um fluxo maior da CEC no grupo de fetos preacute-
condicionados natildeo foi possiacutevel estabelecer o fluxo teoacuterico ideal (400 ml-1min-
1Kg-1) Quanto agrave bomba centriacutefuga utilizada neste protocolo ela estaacute disponiacutevel
no mercado o que a torna accessiacutevel para aplicaccedilatildeo cliacutenica em humanos A
placenta tambeacutem foi utilizada como uacutenico oxigenador in-vivo para simplificar o
circuito da CEC fetal e minimizar a ativaccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios com a
exposiccedilatildeo adicional agrave superfiacutecie estranha de um oxigenador artificial
Discussatildeo 77
53 Hemodinacircmica Fetal
Foi observado um efeito taquicardizante no grupo de fetos submetidos
ao PCIR em relaccedilatildeo aos demais grupos evidenciando uma das respostas
sistecircmicas do PCIR Estudos experimentais preacutevios demonstraram que dentre
os efeitos farmacoloacutegicos do PCIR inclui-se a atividade adreneacutergica
relacionada com a liberaccedilatildeo de adenosina bradicinina e norepinefrina91 Estes
fatores humorais podem explicar um dos provaacuteveis mecanismos de taquicardia
apoacutes os curtos periacuteodos de isquemia no membro traseiro do feto Outra
hipoacutetese a ser considerada seria que a taquicardia foi compensatoacuteria agrave
hipovolemia relativa instalada apoacutes vasodilataccedilatildeo do territoacuterio vascular
sistecircmico fetal por decreacutescimo dos valores seacutericos do tromboxane
A maior estabilidade hemodinacircmica observada nos fetos submetidos agrave
CEC pode estar relacionada ao efeito protetor do PCIR no miocaacuterdio Um
recente estudo proteocircmico identificou potenciais alvos cardioprotetores
liberados no sangue apoacutes o PCIR em membros92 Vaacuterias moleacuteculas circulantes
especiacuteficas tambeacutem foram estudadas em detalhe A liberaccedilatildeo de oacutexido niacutetrico
relacionada ao estresse de cisalhamento secundaacuterio agrave hiperemia reativa
induzida pela isquemia transitoacuteria do membro aumenta o nitrito plasmaacutetico no
sangue conhecido agente cardioprotetor93
Embora ainda controversa a influecircncia do Oacutexido Niacutetrico no PCIR foi
avaliada com a utilizaccedilatildeo de inibidores da enzima Oacutexido Niacutetrico Sintetase9495
O PCIR foi ineficaz em animais geneticamente modificados com deficiecircncia da
isoenzima oacutexido niacutetrico sintase endotelial96 O preacute-tratamento com a
sulfanilamida (antagonista de nitrito) anulou o efeito cardioprotetor plasmaacutetico
Discussatildeo 78
obtido apoacutes o PCIR em voluntaacuterios humanos quando utilizado para perfundir
coraccedilotildees isolados de ratos Yellon amp Downey demonstraram o importante papel
do Oacutexido Niacutetrico como mediador desta proteccedilatildeo miocaacuterdica97 Haacute evidecircncias
crescentes de que a disfunccedilatildeo endotelial e a reduccedilatildeo da biodisponibilidade de
Oacutexido Niacutetrico satildeo componentes importantes da lesatildeo de isquemia-reperfusatildeo
possivelmente limitando a extensatildeo da reperfusatildeo apoacutes a isquemia e
amplificando a lesatildeo isquecircmica O Oacutexido Niacutetrico eacute normalmente produzido
pelas ceacutelulas endoteliais atraveacutes da conversatildeo do aminoaacutecido L-arginina em L-
citrulina pela enzima Oacutexido Niacutetrico sintase Embora tenha meia-vida muito
curta o Oacutexido Niacutetrico eacute continuamente sintetizado e rapidamente oxidado em
nitrito que rapidamente se converte em nitrato98 A isoenzima Oacutexido Niacutetrico
sintase encontrada no endoteacutelio vascular eacute responsaacutevel pela produccedilatildeo de
Oacutexido Niacutetrico endoacutegeno que desempenha um papel importante na manutenccedilatildeo
do fluxo sanguiacuteneo capilar e na regulaccedilatildeo da funccedilatildeo celular Apesar do Oacutexido
Niacutetrico natildeo ter sido avaliado neste protocolo haacute evidencias claras da sua accedilatildeo
no grupo submetido ao PCIR
Aleacutem da maior estabilidade hemodinacircmica foi observado um fluxo
maior durante a CEC fetal neste grupo Como o fluxo sanguiacuteneo da CEC neste
tipo de circuito que utiliza uma bomba centriacutefuga estaacute tambeacutem relacionado agrave
poacutes-carga o maior fluxo atingido durante a CEC fetal do grupo submetido ao
PCIR reflete um estado de menor resistecircncia vascular perifeacuterica
Discussatildeo 79
54 Metabolismo Fetal
Conforme jaacute mencionado a disfunccedilatildeo placentaacuteria apoacutes a CEC fetal
continua a ser o calcanhar de Aquiles da cirurgia cardiacuteaca fetal
experimental99100101 Apesar do grupo de fetos submetidos ao PCIR apresentar
maior preservaccedilatildeo da saturaccedilatildeo de oxigecircnio arterial em relaccedilatildeo ao grupo
Controle Positivo natildeo houve grande impacto desta estrateacutegia na preservaccedilatildeo
da funccedilatildeo placentaacuteria Provavelmente a inflamaccedilatildeo induzida pela CEC fetal e a
resposta inadequada do feto ao estresse ciruacutergico estatildeo implicadas nesta
fisiopatologia Como o eixo adrenocortical fetal natildeo eacute capaz de desencadear
uma resposta adequada a administraccedilatildeo de corticoide nos fetos certamente
iria mascarar os resultados almejados com a accedilatildeo anti-inflamatoacuteria do PCIR o
que dificultaria muito a interpretaccedilatildeo dos dados Ademais a suplementaccedilatildeo de
esteroacuteides utilizada previamente por Sabik et al demonstrou sucesso
limitado44 Neste estudo apesar da aplicaccedilatildeo do PCIR ambos os grupos de
estudo evoluiacuteram com uma piora progressiva dos niacuteveis de Lactato e
Bicarbonato de Soacutedio apoacutes o estabelecimento da CEC fetal O Lactato liberado
pelos tecidos eacute uma manifestaccedilatildeo de maacute perfusatildeo tecidual ou falha na
captaccedilatildeo do oxigecircnio sanguiacuteneo apesar do efeito vasodilatador do PCIR O
acuacutemulo de lactato progressivo observado neste estudo reflete um aumento do
metabolismo anaeroacutebico e correlaciona-se bem com a diminuiccedilatildeo da saturaccedilatildeo
de oxigecircnio ocorrida nos grupos de estudo em relaccedilatildeo ao grupo Controle
negativo O aumento do Lactato tem implicaccedilotildees prognoacutesticas importantes no
poacutes-operatoacuterio da cirurgia cardiacuteaca Em neonatos o aumento dos niacuteveis
seacutericos de Lactato eacute um preditor de oacutebito ou da necessidade de ECMO
Discussatildeo 80
(assistecircncia circulatoacuteria mecacircnica) apoacutes a correccedilatildeo ciruacutergica o que corrobora a
mortalidade elevada de 333 nos dois grupos de estudo Um dos dois oacutebitos
do grupo Controle Positivo foi mais precoce cerca de 13 minutos apoacutes o
encerramento da CEC enquanto que os demais oacutebitos ocorreram com mais de
uma hora poacutes-CEC A despeito da estabilidade hemodinacircmica e da gasometria
materna durante todo o protocolo e consequentemente uma oferta normal de
oxigecircnio materno ao feto e remoccedilatildeo adequada de metabolitos toacutexicos do feto
na unidade materno-placentaacuteria a disfunccedilatildeo da unidade feto-placentaacuteria foi
evidenciada pela grave deterioraccedilatildeo metaboacutelica e acidose mista desenvolvida
em todos os fetos dos grupos de Estudo (Controle Positivo e PCIR) durante e
apoacutes a CEC fetal
55 Processo Inflamatoacuterio Fetal
Embora a fisiopatologia da disfunccedilatildeo placentaacuteria relacionada agrave CEC
tenha sido bem caracterizada na literatura cientiacutefica e que certas medidas
terapecircuticas tenham sido identificadas o mecanismo fundamental ainda
permanece desconhecido Compreende-se atualmente que a disfunccedilatildeo da
unidade feto-placentaacuteria observada apoacutes a CEC fetal seja em essecircncia um
fenocircmeno inflamatoacuterio sistecircmico em parte decorrente da reaccedilatildeo mediada por
citocinas conforme aquela observada na CEC poacutes-natal Formulamos a
hipoacutetese de que o PCIR fetal poderia mitigar a ativaccedilatildeo da cascata inflamatoacuteria
com o objetivo de reduzir a disfunccedilatildeo da unidade feto-placentaacuteria Para testar
essa hipoacutetese aplicamos o PCIR em um grupo de fetos submetidos agrave CEC
Discussatildeo 81
para determinar seu efeito nos marcadores proacute-inflamatoacuterios e sua relaccedilatildeo com
a hemodinacircmica fetal e funccedilatildeo placentaacuteria Um dos paracircmetros inflamatoacuterios
analisados foi a expressatildeo do edema tecidual nos pulmotildees e na placenta
Como parte da evoluccedilatildeo da inflamaccedilatildeo apoacutes interaccedilatildeo neutroacutefiloceacutelula
endotelial quando ocorre a transudaccedilatildeo da luz vascular para o interstiacutecio as
ceacutelulas e vasos ainda iacutentegros satildeo mais dispersados por unidade de aacuterea Haacute
um menor adensamento de nuacutecleos e vasos intersticiais nos oacutergatildeos avaliados
ou em qualquer outro tecido sujeito a mesma fisiopatologia Assim este
meacutetodo avalia indiretamente a magnitude do edema e da inflamaccedilatildeo no tecido
estudado A demonstraccedilatildeo indireta de maior edema placentaacuterio nos fetos do
grupo da CEC simples medida pela fraccedilatildeo de aacuterea dos vasos intersticiais da
placenta pode estar relacionada agrave maior inflamaccedilatildeo dos fetos deste grupo
naquele oacutergatildeo apesar de natildeo ter sido observada uma diferenccedila significativa da
fraccedilatildeo de aacuterea dos nuacutecleos celulares entre os grupos
Na avaliaccedilatildeo imuno-histoquiacutemica do interstiacutecio placentaacuterio o foco foi a
expressatildeo de moleacuteculas de adesatildeo (ICAM e VCAM) e dos receptores Toll-like
(TLR) Estes agentes satildeo geralmente expressos durante a fase inicial da
interaccedilatildeo neutroacutefiloceacutelulas endoteliais em modelos de inflamaccedilatildeo relacionados
agrave isquemiareperfusatildeo Natildeo foi possiacutevel apontar diferenccedilas proacute-inflamatoacuterias
entre os grupos de estudo tanto em relaccedilatildeo agrave expressatildeo do receptor Toll-Like
quanto das moleacuteculas de adesatildeo vascular ou intercelular Similarmente o PCIR
natildeo promoveu diferenccedilas destes agentes entre os grupos de estudo quanto agrave
avaliaccedilatildeo do espaccedilo perivascular
Em relaccedilatildeo aos marcadores inflamatoacuterios seacutericos as variaacuteveis
dependentes estudadas foram o Fator de Necrose Tumoral Alfa (TNF-α)
Discussatildeo 82
Interleucina 1(IL-1β) Interleucina 6(IL-6) e Tromboxana agentes proacute
inflamatoacuterios e Interleucina-10 (IL-10) uma citocina anti-inflamatoacuteria O TNF-α
eacute precursor da IL-1β Poreacutem suas expressotildees seacutericas satildeo subsequentes com
iacutenfima variaccedilatildeo de tempo Ambas satildeo expressas muito precocemente apoacutes
ativaccedilatildeo dos neutroacutefilos quer durante resposta inflamatoacuteria inata quer no
contexto da isquemiareperfusatildeo O PCIR promoveu niacuteveis seacutericos reduzidos
de Tromboxana e de IL-1β em relaccedilatildeo aos demais grupos Inferimos que este
achado suporta o maior fluxo sanguiacuteneo obtido na CEC fetal do grupo preacute-
condicionado tendo como substrato comum o predomiacutenio do Oacutexido Niacutetrico em
relaccedilatildeo agraves espeacutecies reativas de oxigecircnio com consequente bloqueio da
inflamaccedilatildeo60 O bloqueio do processo inflamatoacuterio durante a interaccedilatildeo
neutroacutefilo-ceacutelula endotelial promove a diminuiccedilatildeo da expressatildeo das espeacutecies
reativas de oxigecircnio e maior liberaccedilatildeo da enzima Oacutexido Niacutetrico Sintase que
catalisa a conversatildeo da L-arginina em Oacutexido Niacutetrico Mecanismo idecircntico pode
ser observado nas vias finais da cascata do aacutecido araquidocircnico A maior
disponibilidade do Oacutexido Niacutetrico por sua vez promove a siacutentese de
prostaglandina E1 (vasodilatadora) Simultaneamente o Oacutexido Niacutetrico inibe a
siacutentese de Tromboxana pelas plaquetas A vasodilataccedilatildeo por diminuiccedilatildeo dos
niacuteveis de Tromboxana e elevaccedilatildeo dos niacuteveis de prostaglandina E1 suplantam a
vasoconstricccedilatildeo relacionada aos valores elevados de prostaglandina E2
(vasoconstritora) Todo este contexto favorece um maior fluxo sanguiacuteneo obtido
durante a CEC dos fetos preacute-condicionados Natildeo obstante a possibilidade de
minimizar a resposta inflamatoacuteria da CEC fetal com o preacute-condicionamento
isquecircmico remoto natildeo resultou em melhora da funccedilatildeo placentaacuteria apesar de
reduzir a liberaccedilatildeo destes agentes proacute-inflamatoacuterios A interleucina-10 cuja
Discussatildeo 83
expressatildeo fisioloacutegica eacute mais tardia que interleucina-6 e o TNF-α natildeo sofreram
variaccedilotildees significativas decorrentes da aplicaccedilatildeo do PCIR embora tenha
ocorrido uma clara tendecircncia de elevaccedilatildeo do Fator proacute-inflamatoacuterio de Necrose
Tumoral Alfa Entretanto a prostaglandina E-2 potente vasoconstrictor
placentaacuterio e a Interleucina IL-6 apresentaram uma elevaccedilatildeo significativa nos
fetos submetidos ao PCIR apoacutes uma hora da CEC fetal Estas alteraccedilotildees
podem ter sobrepujado o efeito anti-inflamatoacuterio do PCIR o que natildeo impediu a
disfunccedilatildeo placentaacuteria observada em ambos os grupos de estudo pelo provaacutevel
aumento da resistecircncia vascular placentaacuteria e consequente diminuiccedilatildeo do fluxo
sanguiacuteneo placentaacuterio
Por outro lado o metabolismo fetal estaacute adaptado a uma tensatildeo
reduzida de oxigecircnio plasmaacutetico (saturaccedilatildeo arterial fetal em torno de 70) pois
as trocas gasosas fetais satildeo realizadas com o sangue venoso materno Talvez
o PCIR com quatro ciclos de isquemia de cinco minutos de duraccedilatildeo natildeo tenha
sido suficiente para desencadear fatores humorais e neurogecircnicos protetores
para suprimir a disfunccedilatildeo placentaacuteria Estudos futuros com tempos maiores de
isquemia da musculatura esqueleacutetica do membro fetal seratildeo necessaacuterios para
elucidar o papel especiacutefico do PCIR na resoluccedilatildeo da disfunccedilatildeo placentaacuteria ou
como um mitigador da lesatildeo placentaacuteria
56 Limitaccedilotildees do Estudo
Em primeiro lugar inferecircncias baseadas em resultados com animais
natildeo se traduzem necessariamente nas mesmas conclusotildees obtidas a partir de
Discussatildeo 84
estudos com seres humanos No presente estudo o PCIR foi seguido pela
instalaccedilatildeo da CEC e pelos 120 minutos de observaccedilatildeo Como a resposta
precoce ao PCIR ocorre em ateacute quatro horas apoacutes o estimulo isquecircmico
intermitente os dados aqui apresentados natildeo refletem necessariamente a
maacutexima expressatildeo da resposta precoce ao PCIR especialmente no que diz
respeito agraves citocinas analisadas avaliadas cerca de trecircs horas apoacutes a
realizaccedilatildeo do PCIR nos fetos
As ovelhas satildeo frequentemente usadas como modelo experimental
para estudos de cirurgia cardiacuteaca fetal De fato a maioria dos estudos preacutevios
utiliza fetos de ovelhas com idade gestacional em torno de 126 dias de
gestaccedilatildeo (termo 148 dias) Este estudo foi realizado com fetos de
aproximadamente 135 a 140 dias de gestaccedilatildeo No entanto esta idade natildeo estaacute
de acordo com a janela atualmente aceita para a terapia fetal efetiva no cenaacuterio
cliacutenico de 21 a 30 semanas de gestaccedilatildeo humana Idealmente futuros estudos
da CEC fetal deveratildeo ser contemplados em fetos mais prematuros (83-112 dias
de gestaccedilatildeo) para simular o tamanho e peso fetal de ovelhas com fetos
humanos passiacuteveis de intervenccedilatildeo ciruacutergica preacute-natal
A presenccedila de dois fetos na mesma ovelha durante o experimento
poderia determinar um vieacutes nos resultados pelas conexotildees inter-placentaacuterias
habitualmente vistas nos fetos ovinos Idealmente os resultados seriam mais
fidedignos se procedessem de ovelhas com gestaccedilatildeo uacutenica
Outro aspecto relevante refere-se ao nuacutemero limitado de animais em
cada grupo e a investigaccedilatildeo de muacuteltiplas variaacuteveis Ambos os aspectos
reduzem o poder deste estudo No entanto vaacuterias observaccedilotildees aqui obtidas
Discussatildeo 85
satildeo consistentes e corroboram a hipoacutetese de que o PCIR natildeo oferece proteccedilatildeo
contra a disfunccedilatildeo placentaacuteria induzida pela CEC fetal
Em relaccedilatildeo ao protocolo anesteacutesico a teacutecnica anesteacutesica utilizada
durante a cirurgia tambeacutem poderia influenciar a accedilatildeo do PCIR O PCIR induz
ao efeito anti-inflamatoacuterio por mecanismos neuronais e humorais existindo
evidecircncias cientiacuteficas para ambos A hipoacutetese neuronal considera que
substacircncias produzidas no territoacuterio remoto submetido a isquemia atuem
localmente em vias neuronais aferentes Estas ativam vaacuterias vias eferentes
induzindo ao efeito protetor Estudos preacutevios tem salientado que um possiacutevel
efeito mitigador do PCIR pelo propofol se deve ao mimetismo do PCIR pelo
propofol Kottenberg et al compararam os efeitos do PCIR em pacientes
submetidos agrave cirurgia de revascularizaccedilatildeo do miocaacuterdio com CEC
anestesiados com isoflurane ou propofol102 Ao contraacuterio do agente anesteacutesico
volaacutetil a anestesia com propofol natildeo demonstrou sinergismo com o PCIR
Apesar da induccedilatildeo anesteacutesica dos animais objeto deste estudo ter incluiacutedo a
administraccedilatildeo de propofol no iniacutecio do protocolo este agente anesteacutesico
apresenta metabolismo raacutepido e curta duraccedilatildeo na corrente sanguiacutenea o que
provavelmente natildeo afetaria a accedilatildeo do PCIR nos fetos estudados
57 Implicaccedilotildees Cliacutenicas
A aplicaccedilatildeo cliacutenica da circulaccedilatildeo extracorpoacuterea fetal para tratar
cardiopatias congecircnitas complexas de alta morbimortalidade pode se tornar
realidade com o domiacutenio de estrateacutegias anesteacutesicas e anti-inflamatoacuterias que
Discussatildeo 86
mitiguem a disfunccedilatildeo placentaacuteria e a resposta do feto ao estresse ciruacutergico
Muitos avanccedilos sobre a cascata inflamatoacuteria na CEC fetal foram desvendados
mas muitas interaccedilotildees complexas nesse processo permanecem indefinidas Os
mecanismos dessa rede extremamente complicada implicam em tantas
variaacuteveis incluindo ativaccedilatildeo do complemento liberaccedilatildeo de endotoxinas
ativaccedilatildeo de leucoacutecitos expressatildeo de moleacuteculas de adesatildeo e liberaccedilatildeo de
muitas substacircncias endoacutegenas incluindo radicais livres de oxigecircnio
metaboacutelitos do aacutecido araquidocircnico citocinas fator de ativaccedilatildeo plaquetaacuteria
Oacutexido Niacutetrico endotelinas dentre outros Vale ressaltar que deve-se sempre
considerar as interaccedilotildees complexas entre esses agentes proacute-inflamatoacuterios
Portanto haacute ainda muito o que esclarecer a respeito dos mecanismos que
promovem a disfunccedilatildeo placentaacuteria durante e apoacutes a CEC fetal Novos estudos
em primatas natildeo humanos e abordagens alternativas seratildeo etapas necessaacuterias
para suprimir adequadamente a disfunccedilatildeo placentaacuteria e a resposta ao estresse
fetal antes da aplicaccedilatildeo cliacutenica com sucesso da cirurgia cardiacuteaca intra-uterina
especialmente em fetos com a forma mais grave da doenccedila de Ebstein
associada agrave cardiomegalia importante e hipoplasia pulmonar
58 Perspectivas de futuro
A aplicaccedilatildeo do PCIR no membro traseiro de fetos ovinos foi
demonstrada ser ineficiente durante a CEC Eacute essencial investigar outras
modalidades de isquemiareperfusatildeo (duraccedilatildeo aplicaccedilatildeo na matildee e feto) para
avaliar melhor se essa estrateacutegia tem a capacidade de melhorar os resultados
Discussatildeo 87
em fetos submetidos a CEC antes da translaccedilatildeo para a praacutetica cliacutenica A
utilizaccedilatildeo do PCIR como modulador da inflamaccedilatildeo deveraacute progredir para um
novo modelo preferencialmente em primatas natildeo humanos com gestaccedilatildeo
uacutenica para minimizar vieses de gestaccedilotildees muacuteltiplas O estiacutemulo isquecircmico
desencadeador do PCIR pode ser mais prolongado e realizado tanto no
organismo materno quanto no fetal com uma duraccedilatildeo de observaccedilatildeo poacutes
estimulo de quatro horas periacuteodo em que se expressa plenamente o PCIR em
sua resposta precoce
Outro aspecto relevante para futuras pesquisas envolve um fator
crucial que tambeacutem desencadeia a resposta inflamatoacuteria agrave CEC Trata-se da
superficie estranha do circuito da CEC devido agrave exposiccedilatildeo do sangue a
superfiacutecies e condiccedilotildees natildeo fisioloacutegicas Foi sugerido haacute mais de quatro
deacutecadas que a forraccedilatildeo do circuito com heparina pode melhorar a
biocompatibilidade da superficie estranha devido aos efeitos de reduccedilatildeo da
ativaccedilatildeo do complemento in vitro da reduccedilatildeo da adesatildeo plaquetaacuteria da
inibiccedilatildeo da ativaccedilatildeo de granuloacutecitos e da liberaccedilatildeo de citocinas proacute-
inflamatoacuterias No entanto ainda natildeo estaacute claro se esses efeitos podem levar a
uma melhora da funccedilatildeo placentaacuteria durante e apoacutes a CEC fetal Algumas
questotildees importantes ainda precisam ser respondidas Embora tanto estudos
experimentais103 como cliacutenicos104 sugiram que os circuitos revestidos de
heparina exerccedilam um efeito protetor sobre a funccedilatildeo pulmonar nenhum
benefiacutecio significativo foi descrito na CEC fetal Estudos experimentais seratildeo
fundamentais para se estabelecer a melhor estrateacutegia da CEC fetal antes da
translaccedilatildeo para seres humanos
Discussatildeo 88
Quanto agrave possibilidade de aplicaccedilatildeo da roboacutetica o sucesso inicial
observado em cirurgias cardiacuteacas de adultos natildeo foi realizado de forma ampla
na cirurgia cardiacuteaca pediaacutetrica Os principais obstaacuteculos agrave aceitaccedilatildeo
generalizada de tal teacutecnica incluem maior tempo de instalaccedilatildeo e complexidade
dos procedimentos bem como o grande tamanho dos instrumentos em relaccedilatildeo
ao tamanho do paciente Aleacutem disso embora a principal vantagem dos
sistemas roboacuteticos seja a capacidade de minimizar o tamanho da incisatildeo a
CEC ainda eacute necessaacuteria para a correccedilatildeo ciruacutergica intra-cardiacuteaca de
determinadas cardiopatias congecircnitas complexas no feto Intervenccedilotildees fetais
baseadas em cateteres por outro lado expandiram-se rapidamente tanto na
aplicaccedilatildeo quanto na complexidade dos procedimentos No entanto apesar do
desenvolvimento de dispositivos sofisticados os sistemas roboacuteticos para
auxiliar os procedimentos fetais natildeo tecircm sido comumente aplicados
Atualmente a aplicaccedilatildeo da roboacutetica em cirurgia cardiacuteaca pediaacutetrica se restringe
agrave correccedilatildeo do canal arterial persistente e do anel vascular105106 Portanto
devido agraves dimensotildees dos instrumentos e agrave necessidade das portas de entrada
relativamente distantes para evitar a interferecircncia entre os braccedilos roboacuteticos o
uso deste sistema em fetos inviabilizaria sua aplicaccedilatildeo na cirurgia cardiacuteaca
intra-uterina
6- CONCLUSOtildeES
Conclusotildees 90
O preacute-condicionamento isquecircmico remoto fetal
1- Preservou melhor a hemodinacircmica fetal
2- Promoveu maior fluxo sanguiacuteneo durante a CEC fetal
3- Natildeo impediu a hipoperfusatildeo tecidual fetal evidenciada pelos niacuteveis
seacutericos elevados de Lactato e Bicarbonato de Soacutedio
4- Natildeo evitou a acidose mista desenvolvida nos fetos durante e apoacutes a CEC
fetal
5- Limitou o edema pulmonar fetal e placentaacuterio
6- Natildeo modificou a expressatildeo das moleacuteculas de adesatildeo nem do receptor
Toll-Like nos tecidos pulmonar e placentaacuterio
7- Promoveu a reduccedilatildeo de alguns marcadores proacute-inflamatoacuterios
(Tromboxana e Interleucina-1)
8- Natildeo modificou os niacuteveis seacutericos da Interleucina-10 e TNF-α
9- Natildeo impediu a elevaccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos de Interleucina-6 e
Prostaglandina E2
7- ANEXOS
Anexos 92
ANEXO A
Anexos 93
Tabela 1- Valores do pH do sangue arterial e venoso dos fetos do grupo Controle Negativo distribuiacutedos pelos momentos de coleta da amostra
pH Potencial de hidrogecircnio CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Tabela 2- Valores do pH do sangue arterial e venoso dos fetos do grupo CEC distribuiacutedos pelos momentos de coleta da amostra
pH Potencial de hidrogecircnio CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo OF Oacutebito fetal
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venoso Arterial Venoso Arterial Venoso Arterial Venoso Arterial Venoso Arterial Venoso Arterial
20915 714 718 721 720 718 719 718 719 718 721 719 722
211015 719 721 712 715 712 715 712 715 711 714 712 714
60116 699 705 709 710 710 711 711 712 712 713 710 711
130116 717 723 718 722 717 721 716 721 718 721 716 720
200116 719 722 717 717 714 718 715 715 715 716 711 711
270116 722 722 716 722 717 723 719 725 720 725 718 723
MEacuteDIA 715 719 716 718 715 718 715 718 716 718 714 717
EP 003 003 002 002 001 002 001 002 001 002 002 002
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venoso Arterial Venoso Arterial Venoso Arterial Venoso Arterial Venoso Arterial Venoso Arterial
30216 724 722 722 725 718 719 715 718 715 717 715 717
40516 730 723 723 723 721 720 687 715 710 713 705 706
150616 708 710 704 712 703 705 697 698 693 696 687 688
220616 714 718 707 709 692 693 682 674 OF OF OF OF
100816 717 718 711 709 702 709 698 701 692 697 691 681
231116 708 713 706 707 696 686 677 677 662 665 OF OF
MEacuteDIA 717 717 712 714 705 705 693 697 694 698 700 698
EP 009 005 008 008 012 014 014 018 021 020 013 016
Anexos 94
Tabela 3- Valores do pH do sangue arterial e venoso dos fetos do grupo CEC + Preacute-condicionamento isquecircmico remoto distribuiacutedos pelos momentos de coleta da amostra
pH Potencial de hidrogecircnio CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
OF Oacutebito fetal PCIR Preacute-condicionamento isquecircmico remoto
Tabela 4- Valores da pressatildeo parcial de oxigecircnio (pO2) no sangue arterial e venoso dos fetos do grupo Controle Negativo distribuiacutedos pelos momentos de coleta da amostra
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea NO Natildeo obtido EP Erro Padratildeo
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venoso Arterial Venoso Arterial Venoso Arterial Venoso Arterial Venoso Arterial Venoso Arterial
301116 733 716 718 713 701 706 696 694 695 696 687 689
310517 706 701 700 703 691 690 685 690 675 675 OF OF
70617 714 713 703 706 701 701 696 698 697 696 693 688
210617 693 696 701 699 693 697 693 698 687 690 691 692
280617 722 717 714 709 700 697 687 691 663 666 OF OF
50717 717 717 714 715 710 714 711 712 712 709 708 708
MEacuteDIA 714 710 708 707 699 701 695 697 688 689 695 694
EP 006 004 002 002 003 002 002 003 003 003 003 003
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial
20915 NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO
211015 175 249 153 234 137 225 145 21 115 199 116 228
60116 231 248 316 344 316 328 308 364 304 334 286 293
130116 181 283 219 29 206 258 178 233 167 224 137 197
200116 186 233 176 217 182 225 16 196 153 188 156 19
270116 138 184 151 32 163 252 157 26 16 24 138 224
MEacuteDIA 1822 2394 2030 2810 2008 2576 1896 2526 1798 2370 1666 2264
EP 135 147 281 222 282 172 274 273 295 237 279 166
Anexos 95
Tabela 5- Valores da pressatildeo parcial de oxigecircnio (pO2) no sangue arterial e venoso dos fetos do grupo CEC distribuiacutedos pelos momentos de coleta da amostra
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea NO Natildeo obtido OF Oacutebito fetal EP Erro Padratildeo
Tabela 6- Valores da pressatildeo parcial de oxigecircnio (pO2) no sangue arterial e venoso dos fetos do grupo CEC + Preacute-condicionamento isquecircmico remoto distribuiacutedos pelos momentos de coleta da amostra
PCIR Preacute-condicionamento isquecircmico remoto
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea OF Oacutebito fetal EP Erro Padratildeo
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial
30216 286 302 153 233 107 167 113 191 95 182 101 179
40516 223 300 195 306 151 237 262 227 174 199 128 143
150616 NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO
220616 NO NO NO NO NO NO OF OF OF OF OF OF
100816 191 259 177 230 148 186 148 171 144 172 201 164
231116 273 268 129 160 139 134 102 130 66 144 OF OF
MEacuteDIA 2433 2823 1635 2323 1363 1810 1563 1798 1198 1743 1433 1620
EP 221 110 144 298 101 215 366 202 242 115 299 104
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial
301116 163 146 164 145 98 144 135 161 111 163 119 144
310517 229 285 186 22 12 16 139 207 104 17 OF OF
70617 211 26 192 224 178 204 20 233 182 218 17 185
210617 119 28 126 191 68 134 85 155 93 145 125 208
280617 175 251 191 277 124 135 133 153 82 159 OF OF
50717 228 284 223 274 209 255 229 27 221 258 173 192
MEacuteDIA 1875 2510 1803 2218 1328 1720 1535 1965 1322 1855 1468 1823
EP 194 238 146 225 232 216 233 217 250 194 128 122
Anexos 96
Tabela 7- Valores da pressatildeo parcial de dioacutexido de carbono (pCO2) no sangue arterial e venoso dos fetos do grupo Controle Negativo distribuiacutedos pelos momentos de coleta da amostra
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Tabela 8- Valores da pressatildeo parcial de dioacutexido de carbono (pCO2) no sangue arterial e venoso dos fetos do grupo CEC distribuiacutedos pelos momentos de coleta da amostra
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea OF Oacutebito fetal EP Erro Padratildeo
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial
20915 601 535 514 559 608 581 635 558 647 576 621 541
211015 598 494 612 632 666 632 712 601 667 634 681 584
60116 776 764 826 792 829 784 838 764 782 754 819 89
130116 727 652 675 637 679 70 772 694 617 70 787 74
200116 662 671 63 792 728 722 754 791 739 728 776 861
270116 558 671 815 20 754 657 776 642 776 664 823 716
MEacuteDIA 6537 6312 6787 6020 7107 6793 7478 6750 7047 6760 7512 7220
EP 344 405 497 890 315 292 280 374 287 266 334 577
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial
30216 406 548 635 609 597 666 722 652 717 649 684 727
40516 507 513 436 508 418 524 623 544 71 627 794 735
150616 681 612 714 585 48 679 767 756 852 771 955 897
220616 55 493 625 543 71 704 78 925 OF OF OF OF
100816 543 463 50 541 605 563 75 688 60 677 678 744
231116 457 507 583 579 71 751 909 886 118 992 OF OF
MEacuteDIA 5240 5227 5822 5608 5867 6478 7585 7418 8118 7432 7778 7758
EP 385 211 409 150 485 354 378 591 1003 669 648 406
Anexos 97
Tabela 9- Valores da pressatildeo parcial de dioacutexido de carbono (pCO2) no sangue
arterial e venoso dos fetos do grupo CEC + Preacute-condicionamento isquecircmico
remoto distribuiacutedos pelos momentos de coleta da amostra
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea OF Oacutebito fetal EP Erro Padratildeo
Tabela 10- Valores da saturaccedilatildeo de oxigecircnio no sangue arterial e venoso dos
fetos do grupo Controle Negativo distribuiacutedos pelos momentos de coleta da
amostra
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea NO Natildeo obtido EP Erro Padratildeo
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial
301116 277 479 393 551 675 594 67 674 707 665 865 783
310517 468 621 707 668 82 821 884 587 108 988 OF OF
70617 425 39 595 508 593 624 608 594 649 612 779 782
210617 722 528 588 557 70 596 71 604 822 735 751 624
280617 387 379 443 421 54 557 76 664 122 103 OF OF
50717 443 398 493 476 529 475 501 449 502 497 60 56
MEacuteDIA 4537 4658 5365 5302 6428 6112 6888 5953 8300 7545 7488 6873
EP 602 392 470 344 454 470 535 329 1111 867 451 462
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial
20915 487 665 702 775 618 76 635 78 622 784 572 83
211015 386 665 323 594 253 576 25 501 182 487 178 55
60116 318 372 629 691 641 726 609 701 593 666 521 554
130116 458 77 623 807 579 732 448 672 437 639 296 543
200116 521 702 515 618 473 661 395 511 384 524 335 457
270116 347 523 358 NO 423 734 389 75 395 725 292 665
MEacuteDIA 4195 6162 5250 6970 4978 6982 4543 6525 4355 6375 3657 5998
EP 332 589 634 382 599 279 595 488 654 467 614 534
Anexos 98
Tabela 11- Valores da saturaccedilatildeo de oxigecircnio no sangue arterial e venoso dos
fetos do grupo CEC distribuiacutedos pelos momentos de coleta da amostra
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea OF Oacutebito fetal EP Erro Padratildeo
Tabela 12- Valores da saturaccedilatildeo de oxigecircnio no sangue arterial e venoso dos
fetos do grupo CEC + Preacute-condicionamento isquecircmico distribuiacutedos pelos
momentos de coleta da amostra
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea OF Oacutebito fetal EP Erro Padratildeo
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial
30216 627 695 313 543 17 333 175 407 133 384 16 379
40516 69 793 65 883 512 736 616 687 469 595 255 34
150616 11 227 162 463 121 178 108 24 83 292 67 186
220616 332 476 211 322 183 297 147 163 OF OF OF OF
100816 616 83 542 747 381 527 309 433 292 379 277 45
231116 802 843 335 443 235 262 87 164 131 24 OF OF
MEacuteDIA 5295 6440 3688 5668 2670 3888 2403 3490 2216 3780 1898 3388
EP 1052 1002 777 854 611 840 816 827 712 606 482 558
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial
301116 455 661 442 615 133 352 266 357 159 345 171 263
310517 732 814 534 654 273 395 299 557 219 366 OF OF
70617 672 798 538 66 475 565 517 646 46 58 323 392
210617 199 718 255 516 115 277 163 327 142 308 238 518
280617 732 872 72 863 356 404 31 391 157 312 OF OF
50717 708 785 631 793 597 753 668 775 661 756 413 51
MEacuteDIA 5830 7747 5200 6835 3248 4577 3705 5088 2997 4445 2863 4208
EP 879 304 656 511 777 706 759 735 871 748 428 490
Anexos 99
Tabela 13 - Valores do Bicarbonato de Soacutedio no sangue arterial e venoso dos
fetos do grupo Controle Negativo distribuiacutedos pelos momentos de coleta da
amostra
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea NO Natildeo obtido EP Erro Padratildeo
Tabela 14- Valores do Bicarbonato de Soacutedio no sangue arterial e venoso dos fetos do grupo CEC distribuiacutedos pelos momentos de coleta da amostra
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea OF Oacutebito fetal EP Erro Padratildeo
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial
20915 159 169 176 179 178 181 188 179 188 19 183 186
211015 182 172 151 171 158 172 165 164 157 168 16 16
60116 123 146 175 176 182 183 189 187 187 189 187 20
130116 199 222 197 214 191 218 202 215 182 219 199 218
200116 20 216 181 211 183 204 191 198 19 193 175 187
270116 19 219 215 NO 208 227 225 234 231 243 228 241
MEacuteDIA 1755 1907 1825 1902 1833 1975 1933 1962 1892 2003 1887 1987
EP 122 132 089 084 067 091 080 103 097 108 095 115
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial
30216 164 19 204 215 181 20 185 191 181 184 175 199
40516 184 188 167 188 15 173 8 155 158 159 141 142
150616 137 133 125 144 102 127 106 112 98 106 86 88
220616 151 156 132 131 104 105 85 75 OF OF OF OF
100816 161 153 131 131 116 135 114 119 86 107 91 73
231116 124 142 124 127 111 91 73 72 53 53 OF OF
MEacuteDIA 1535 1658 1472 1560 1273 1385 1072 1207 1152 1218 1233 1255
EP 087 089 131 150 129 168 168 188 216 209 174 234
Anexos 100
Tabela 15 - Valores do Bicarbonato de Soacutedio no sangue arterial e venoso dos
fetos do grupo CEC + Preacute-condicionamento isquecircmico distribuiacutedos pelos
momentos de coleta da amostra
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea OF Oacutebito fetal EP Erro Padratildeo
Tabela 16 - Valores do Lactato no sangue arterial e venoso dos fetos do grupo
Controle Negativo distribuiacutedos pelos momentos de coleta da amostra
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea NO Natildeo obtido EP Erro Padratildeo
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial
301116 161 14 135 136 113 125 98 92 96 97 83 84
310517 118 123 127 135 117 114 102 93 88 83 OF OF
70617 131 124 118 117 112 115 98 104 105 98 104 89
210617 94 91 108 101 92 98 98 102 87 9 96 91
280617 15 136 136 116 103 99 88 92 61 62 OF OF
50717 145 137 142 145 136 142 134 131 137 128 137 133
MEacuteDIA 1332 1252 1277 1250 1122 1155 1030 1023 957 930 1050 993
EP 099 074 052 067 060 068 065 061 102 088 094 093
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial
20915 26 23 21 23 23 22 19 17 2 17 24 21
211015 15 14 21 25 23 26 25 25 23 25 24 24
60116 69 7 61 6 55 57 5 48 41 39 32 34
130116 33 27 33 29 35 34 36 36 29 33 35 34
200116 16 17 18 22 2 21 22 23 24 23 28 35
270116 19 17 33 NO 29 23 24 21 23 19 25 22
MEacuteDIA 297 280 312 318 308 305 293 283 267 260 280 283
EP 083 086 065 072 053 056 048 047 031 035 019 027
Anexos 101
Tabela 17- Valores do Lactato no sangue arterial e venoso dos fetos do grupo
CEC distribuiacutedos pelos momentos de coleta da amostra
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea OF Oacutebito fetal EP Erro Padratildeo
Tabela 18- Valores do Lactato no sangue arterial e venoso dos fetos do grupo
CEC + Preacute-condicionamento isquecircmico distribuiacutedos pelos momentos de
coleta da amostra
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea OF Oacutebito fetal EP Erro Padratildeo
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial
30216 37 46 33 34 27 33 37 38 39 41 39 47
40516 17 17 18 18 28 21 27 32 36 34 46 43
150616 82 82 94 93 66 91 93 96 93 96 106 108
220616 35 32 54 49 7 73 79 83 OF OF OF OF
100816 2 18 23 29 33 3 43 44 38 49 78 75
231116 05 12 35 33 51 53 9 86 115 115 OF OF
MEacuteDIA 327 345 428 427 458 502 615 632 642 670 673 683
EP 110 108 114 109 079 112 119 115 152 148 126 123
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial
301116 26 23 3 26 36 32 49 48 48 49 66 65
310517 18 23 37 39 48 51 64 51 79 76 OF OF
70617 17 17 3 26 29 31 33 34 35 32 48 5
210617 78 86 71 74 78 66 78 74 92 92 97 95
280617 25 27 36 36 5 5 106 93 143 134 OF OF
50717 22 19 28 3 44 41 46 47 44 47 48 48
MEacuteDIA 310 325 387 385 475 452 627 578 735 717 648 645
EP 095 108 066 074 069 054 107 088 165 153 094 089
Anexos 102
Tabela 19 - Valores da frequecircncia cardiacuteaca dos fetos do grupo Controle
Negativo distribuiacutedos por momentos da afericcedilatildeo
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Tabela 20- Valores da frequecircncia cardiacuteaca dos fetos do grupo CEC
distribuiacutedos por momentos da afericcedilatildeo
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea OF Oacutebito fetal EP Erro Padratildeo
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC CEC (min) Poacutes-CEC (min)
5 10 20 30 60 90 120
20915 120 120 120 120 120 120 120 120 120
211015 120 128 130 127 131 136 145 138 140
60116 100 140 125 124 130 125 120 112 112
130116 110 100 108 104 100 104 98 104 112
200116 104 160 140 136 110 100 100 100 104
270116 130 120 112 140 160 132 128 110 106
MEacuteDIA 11400 12800 12250 12517 12517 11950 11850 11400 11567
EP 462 833 481 522 849 600 721 556 538
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC CEC (min) Poacutes-CEC (min)
5 10 20 30 60 90 120
30216 126 128 120 120 140 128 120 120 120
40516 110 96 60 68 112 108 112 108 108
150616 120 120 140 140 140 124 120 120 120
220616 100 132 90 112 140 OF OF OF OF
100816 90 85 120 120 110 130 130 120 120
231116 90 120 120 120 80 120 90 OF OF
MEacuteDIA 10600 11350 10833 11333 12033 12200 11440 11700 11700
EP 622 765 1167 983 994 390 673 300 300
Anexos 103
Tabela 21- Valores da frequecircncia cardiacuteaca dos fetos do grupo CEC + Preacute-
condicionamento isquecircmico distribuiacutedos por momentos da afericcedilatildeo
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea NO Natildeo obtido OF Oacutebito fetal EP Erro Padratildeo
Tabela 22- Valores da pressatildeo arterial meacutedia dos fetos do grupo Controle
Negativo distribuiacutedos por momentos da afericcedilatildeo
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC CEC (min) Poacutes-CEC (min)
5 10 20 30 60 90 120
301116 120 140 100 140 120 120 120 120 140
310517 140 138 90 126 132 120 70 OF OF
70617 90 112 128 144 136 132 152 160 160
210617 138 140 140 136 140 144 160 136 120
280617 132 170 80 NO 140 180 90 OF OF
50717 180 160 160 168 168 168 160 160 140
MEacuteDIA 13333 14333 11633 14280 13933 14400 12533 14400 14000
EP 1197 821 1276 637 648 1028 1576 800 667
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC CEC (min) Poacutes-CEC (min)
5 10 20 30 60 90 120
20915 61 54 53 52 51 50 53 54 53
211015 55 44 46 47 48 46 45 48 50
60116 49 56 47 48 47 44 44 45 43
130116 61 66 63 60 59 67 52 57 54
200116 33 35 33 30 28 27 23 24 24
270116 60 60 56 60 58 56 58 55 54
MEacuteDIA 5317 5250 4967 4950 4850 4833 4583 4717 4633
EP 446 459 419 453 458 544 504 499 478
Anexos 104
Tabela 23 - Valores da pressatildeo arterial meacutedia dos fetos do grupo CEC
distribuiacutedos por momentos da afericcedilatildeo
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea NO Natildeo obtido OF Oacutebito fetal EP Erro Padratildeo
Tabela 24 - Valores da pressatildeo arterial meacutedia dos fetos do grupo CEC + Preacute-
condicionamento isquecircmico distribuiacutedos por momentos da afericcedilatildeo
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea NO Natildeo obtido OF Oacutebito fetal EP Erro Padratildeo
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC CEC (min) Poacutes-CEC (min)
5 10 20 30 60 90 120
30216 58 36 29 29 34 34 39 37 30
40516 57 52 45 46 49 49 48 43 45
150616 72 43 41 31 36 37 34 41 35
220616 69 46 33 38 36 NO OF OF OF
100816 61 42 48 38 38 40 37 29 28
231116 56 49 49 73 28 36 24 OF OF
MEacuteDIA 6217 4467 4083 4250 3683 3920 3640 3750 3450
EP 275 230 335 658 281 263 388 310 380
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC CEC (min) Poacutes-CEC (min)
5 10 20 30 60 90 120
301116 54 68 38 43 50 56 57 46 49
310517 55 48 42 36 33 32 30 OF OF
70617 54 45 40 40 40 44 40 35 39
210617 51 61 53 50 45 54 47 50 50
280617 47 45 38 37 40 33 22 OF OF
50717 61 51 46 51 45 46 46 42 42
MEacuteDIA 5367 5300 4283 4283 4217 4417 4033 4325 4500
EP 189 386 237 263 239 413 516 261 219
Anexos 105
Tabela 25 - Valores do fluxo sanguiacuteneo da CEC do Grupo CEC (Controle)
distribuiacutedos por momentos da da afericcedilatildeo
Animal CEC (ml minkg peso fetal)
5 10 15 20 25 30
30216 80 67 63 78 61 55
40516 138 128 121 110 128 103
150616 150 120 79 68 90 64
220616 129 117 86 92 98 77
100816 122 115 NO 80 NO 107
231116 202 190 NO 250 NO 226
MEacuteDIA 13698 12283 8720 11303 9429 10532
EP 1634 1613 1218 2804 1373 2563
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea NO Natildeo obtido EP Erro Padratildeo
Tabela 26 - Valores do fluxo sanguiacuteneo da CEC do grupo CEC + Preacute-
condicionamento isquecircmico distribuiacutedos por momentos da afericcedilatildeo
Animal CEC (ml minkg peso fetal)
5 10 15 20 25 30
301116 23889 23333 23611 27778 24653 25000
310517 12298 12649 12298 9838 10541 10541
70617 10511 11712 12613 9610 12913 15616
210617 13260 16022 16575 14088 17680 15746
280617 28351 27320 35052 33505 38144 37629
50717 13744 15403 14692 12559 9479 9479
MEacuteDIA 17009 17740 19140 17896 18902 19002
EP 2973 2541 3601 4155 4470 4349
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Anexos 106
Tabela 27- Valores do percentual de espessura da camada muscular das
arteriacuteolas brocircnquicas no grupo Controle Negativo
Animal Basal ()
20915 3656
211015 2933
60116 3392
130116 3311
200116 3462
270116 3096
MEacuteDIA 3308
EP 106
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Tabela 28- Valores do percentual de espessura da camada muscular das
arteriacuteolas brocircnquicas no grupo CEC
Animal Basal ()
30216 3329
40516 3869
150616 3833
220616 4068
100816 4348
231116 4253
MEacuteDIA 3950
EP 149
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Anexos 107
Tabela 29- Valores do percentual de espessura da camada muscular das
arteriacuteolas brocircnquicas no grupo CEC + PCIR
Animal Basal ()
301116 3871
310517 3134
70617 3236
210617 3530
280617 3828
50717 3563
MEacuteDIA 3527
EP 122
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Tabela 30- Valores percentuais da fraccedilatildeo de aacuterea do septo interlobular dos
pulmotildees dos animais do grupo Controle e dos animais submetidos agrave
circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico
remoto (PCIR)
Animal Controle Animal CEC Animal CEC + PCIR
20915 536 30216 1113 301116 714
211015 863 40516 399 310517 2417
60116 1732 150616 2583 70617 1714
130116 232 220616 1530 210617 1714
200116 1262 100816 690 280617 744
270116 1988 231116 333 50717 1637
MEacuteDIA 1102 MEacuteDIA 1108 MEacuteDIA 1490
EP 279 EP 348 EP 267
Valores Percentual CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea PCIR Preacute-condicionamento isquecircmico remoto EP Erro Padratildeo
Anexos 108
Tabela 31- Valores percentuais basais da fraccedilatildeo de aacuterea dos nuacutecleos
celulares da placenta dos animais do grupo Controle e dos animais
submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento
isquecircmico remoto (PCIR)
Animal Controle Animal CEC Animal CEC + PCIR
20915 030 30216 037 301116 022
211015 033 40516 025 310517 022
60116 017 150616 022 70617 028
130116 021 220616 015 210617 026
200116 033 100816 031 280617 028
270116 017 231116 034 50717 028
MEacuteDIA 025 MEacuteDIA 027 MEacuteDIA 026
EP 003 EP 003 EP 001
Valores Percentual CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea PCIR Preacute-condicionamento isquecircmico remoto EP Erro Padratildeo
Tabela 32- Valores percentuais finais da fraccedilatildeo de aacuterea dos nuacutecleos
celulares da placenta dos animais do grupo Controle e dos animais
submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento
isquecircmico remoto (PCIR)
Animal Controle Animal CEC Animal CEC + PCIR
20915 023 30216 036 301116 020
211015 021 40516 022 310517 024
60116 018 150616 018 70617 019
130116 021 220616 024 210617 020
200116 017 100816 019 280617 031
270116 026 231116 024 50717 026
MEacuteDIA 021 MEacuteDIA 024 MEacuteDIA 023
EP 001 EP 003 EP 002
Valores Percentual CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea PCIR Preacute-condicionamento isquecircmico remoto EP Erro Padratildeo
Anexos 109
Tabela 33- Valores percentuais basais da fraccedilatildeo de aacuterea dos vasos
intersticiais da placenta dos animais do grupo Controle e dos animais
submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento
isquecircmico remoto (PCIR)
Animal Controle Animal CEC Animal CEC + PCIR
20915 019 30216 004 301116 008
211015 016 40516 008 310517 008
60116 020 150616 008 70617 007
130116 009 220616 005 210617 010
200116 009 100816 008 280617 010
270116 013 231116 003 50717 009
MEacuteDIA 014 MEacuteDIA 006 MEacuteDIA 009
EP 002 EP 001 EP 000
Valores Percentual CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea PCIR Preacute-condicionamento isquecircmico remoto EP Erro Padratildeo
Tabela 34- Valores percentuais finais da fraccedilatildeo de aacuterea dos vasos
intersticiais da placenta dos animais do grupo Controle e dos animais
submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento
isquecircmico remoto (PCIR)
Animal Controle Animal CEC Animal CEC + PCIR
20915 017 30216 005 301116 015
211015 022 40516 020 310517 010
60116 009 150616 007 70617 012
130116 011 220616 011 210617 013
200116 016 100816 013 280617 006
270116 012 231116 008 50717 024
MEacuteDIA 015 MEacuteDIA 011 MEacuteDIA 013
EP 002 EP 002 EP 002
Valores Percentual CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea PCIR Preacute-condicionamento isquecircmico remoto EP Erro Padratildeo
Anexos 110
Tabela 35- Valores da Interleucina-1 dos fetos do grupo Controle Negativo
aferidos por ensaio de imunoadsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Tabela 36- Valores da Interleucina-1 dos fetos do grupo CEC aferidos por
ensaio de imunoadsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
30216 6838 7416 7021 7218
40516 6729 7260 7091 7701
150616 9090 7705 6492 8460
220616 9762 9600 10606
100816 7797 7934 9593 10853
231116 9810 9399 9561 10623
MEacuteDIA 8338 8219 8394 8971
EP 574 417 705 749
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
20915 6851 6736 5472 6182
211015 7063 7886 7393 7511
60116 7672 7468 8077 7550
130116 8376 7236 7469 8196
200116 7317 7704 7973 9677
270116 8068 8023 7374 7736
MEacuteDIA 7558 7509 7293 7809
EP 241 193 385 464
Anexos 111
Tabela 37- Valores da Interleucina-1 dos fetos do grupo CEC + PCIR aferidos
por ensaio de imunoadsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
301116 4170 4156 3764 3922
310517 3896 3517 3469 3084
70617 4196 6402 5793 5527
210617 4854 5792 4960 5041
280617 4731 4076 4230 6032
50717 3709 4590 3990 4558
MEacuteDIA 4259 4755 4367 4694
EP 185 453 352 440
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Tabela 38- Valores da Interleucina-6 dos fetos do grupo Controle Negativo
aferidos por ensaio de imunoadsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
20915 7813 7813 7813 7813
211015 7813 7813 7813 7813
60116 7813 7813 7813 7813
130116 7813 7813 7813 7813
200116 7813 7813 7813 7813
270116 7813 7813 7813 7813
MEacuteDIA 7813 7813 7813 7813
EP 000 000 000 000
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Anexos 112
Tabela 39- Valores da Interleucina-6 dos fetos do grupo CEC aferidos por
ensaio de imunoadsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
30216 7813 7813 7813 7813
40516 7813 7813 7813 7813
150616 7813 7813 7813 8408
220616 7813 7813 7813 NO
100816 7813 7813 7813 7813
231116 7813 7813 10943 15102
MEacuteDIA 7813 7813 8334 9389
EP 000 000 522 1433
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea NO Natildeo obtido EP Erro Padratildeo
Tabela 40- Valores da Interleucina-6 dos fetos do grupo CEC + PCIR aferidos
por ensaio de imunoadsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
301116 7813 7813 7813 8375
310517 7813 7813 70622 7813
70617 7813 7813 7813 119834
210617 7813 7813 28735 7813
280617 7813 7813 7813 26176
50717 41071 7813 7813 7813
MEacuteDIA 13356 7813 21768 29637
EP 5543 000 10351 18283
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Anexos 113
Tabela 41- Valores da Interleucina-10 dos fetos do grupo Controle Negativo
aferidos por ensaio de imunoadsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC (min)
15 minutos 30 minutos 60 minutos
20915 8000 8000 8000 8000
211015 6985 6642 8000 5697
60116 8000 8000 8000 8000
130116 8000 8000 8000 8000
200116 8000 8000 8000 8000
270116 8000 8000 8000 8000
MEacuteDIA 7831 7774 8000 7616
EP 169 226 000 384
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Tabela 42- Valores da Interleucina-10 dos fetos do grupo CEC aferidos por
ensaio de imunoadsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
30216 7946 8000 7762 7998
40516 8000 8000 8000 8000
150616 8000 8000 8000 8000
220616 7518 3237 1901 NO
100816 8000 8000 8000 8000
231116 6423 2436 2897 2410
MEacuteDIA 7648 6279 6093 6882
EP 257 1093 1176 1118
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea NO Natildeo obtido EP Erro Padratildeo
Anexos 114
Tabela 43- Valores da Interleucina-10 dos fetos do grupo CEC + PCIR
aferidos por ensaio de imunoabsorccedilatildeo enzimaacutetica ndash ELISA e distribuiacutedos pelos
momentos de coleta do sangue fetal
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
301116 2416 1423 1791 1723
310517 8000 8000 8000 8000
70617 8000 8000 8000 8000
210617 6187 3760 4120 5004
280617 8000 8000 8000 7742
50717 8000 8000 8000 8000
MEacuteDIA 6767 6197 6318 6411
EP 919 1180 1105 1054
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Tabela 44- Valores do Fator de Necrose Tumoral Alfa dos fetos do grupo
Controle Negativo aferidos por ensaio de imunoadsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
20915 1563 1563 1563 1563
211015 1563 2224 1563 1563
60116 1563 1563 1563 1827
130116 1563 1563 1563 1563
200116 1563 1563 1563 1563
270116 1563 1563 1563 1563
MEacuteDIA 1563 1673 1563 1607
EP 000 110 000 044
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Anexos 115
Tabela 45- Valores do Fator de Necrose Tumoral Alfa dos fetos do grupo
CEC aferidos por ensaio de imunoadsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
30216 1563 1563 1563 1563
40516 1563 1563 1563 1563
150616 1563 1563 1563 1563
220616 1563 1563 1563 NO
100816 1563 1563 1563 1563
231116 1563 1563 1563 2988
MEacuteDIA 1563 1563 1563 1848
EP 000 000 000 285
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea NO Natildeo obtido EP Erro Padratildeo
Tabela 46- Valores do Fator de Necrose Tumoral Alfa dos fetos do grupo
CEC + PCIR aferidos por ensaio de imunoadsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
301116 1563 1563 1653 1948
310517 1563 1563 1563 1563
70617 1807 1563 1563 1563
210617 1563 30291 27963 20356
280617 1563 1563 1563 2033
50717 1563 1563 1563 1563
MEacuteDIA 1603 6351 5978 4837
EP 041 4788 4397 3105
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Anexos 116
Tabela 47- Valores do Prostaglandina dos fetos do grupo Controle Negativo
aferidos por ensaio de imunoadsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
20915 31548 65401 65010 92832
211015 31094 25968 43026 39853
60116 72882 115520 95306 107451
130116 30430 55832 38786 59122
200116 22543 36324 40506 61075
270116 53387 42005 26231 52185
MEacuteDIA 40314 56842 51478 68753
EP 7761 13053 10156 10549
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Tabela 48- Valores do Prostaglandina dos fetos do grupo CEC aferidos por
ensaio de imunoadsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
30216 45520 78931 46779 42225
40516 8031 8827 15699 12353
150616 71746 45683 32441 39413
220616 63015 54176 40603 NO
100816 66738 51200 49417 34324
231116 37564 26729 43516 98938
MEacuteDIA 48769 44258 38076 45451
EP 9746 9855 5075 14365
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea NO Natildeo obtido EP Erro
Padratildeo
Anexos 117
Tabela 49- Valores do Prostaglandina dos fetos do grupo CEC + PCIR
aferidos por ensaio de imunoadsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
301116 NO NO NO NO
310517 51941 148297 135803 536597
70617 62915 119320 4922 85207
210617 18277 60459 42336 54760
280617 44780 36215 50445 70707
50717 43382 60987 47713 46829
MEacuteDIA 44259 85056 56244 158820
EP 7359 20908 21521 94675
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea NO Natildeo obtido EP Erro
Padratildeo
Tabela 50-Valores do Tromboxana dos fetos do grupo Controle Negativo
aferidos por ensaio de imunoadsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
20915 2374170 89225 200503 175198
211015 48470 519450 538407 1509260
60116 36505 207353 45400 937714
130116 121173 1439750 548480 1548090
200116 20946 19608 54340 26510
270116 57784 1348660 26822 1820912
MEacuteDIA 443175 604008 235659 1002947
EP 386454 259742 100571 309055
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Anexos 118
Tabela 51- Valores do Tromboxana dos fetos do grupo CEC aferidos por
ensaio de imunoabsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
30216 114070 169920 169830 119797
40516 63360 47709 34201 945810
150616 26247 17430 23840 810740
220616 10975 15710 NO NO
100816 398180 119970 130280 162110
231116 352460 25274 26270 26062
MEacuteDIA 160882 66002 76884 412904
EP 69597 26200 30567 192447
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea NO Natildeo obtido EP Erro
Padratildeo
Tabela 52- Valores do Tromboxana dos fetos do grupo CEC + PCIR aferidos
por ensaio de imunoabsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
301116 1554420 201650 102030 327899
310517 144350 252020 275200
70617 763701 58812 73605 68080
210617 109158 141990 68500 73870
280617 61750 20927 37650 40816
50717 17570 47430 27623 76176
MEacuteDIA 501320 102527 93571 143674
EP 296554 28715 33507 50649
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Anexos 119
Tabela 53 - Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo
intercelular-1 (ICAM-1) no interstiacutecio placentaacuterio do grupo Controle Negativo
aferidos por imuno-histoquiacutemica
Animal ICAM ()
Inicial Final
20915 465 358
211015 418 349
60116 398 435
130116 398 403
200116 412 406
270116 445 340
MEacuteDIA 423 382
EP 011 016
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Tabela 54 - Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo
intercelular-1 (ICAM-1) no interstiacutecio placentaacuterio do grupo CEC aferidos por
imuno-histoquiacutemica
Animal ICAM-1 ()
Inicial Final
30216 394 363
40516 489 396
150616 314 409
220616 333 394
100816 303 313
231116 268 302
MEacuteDIA 350 363
EP 033 019
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Anexos 120
Tabela 55 - Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo
intercelular-1 (ICAM-1) no interstiacutecio placentaacuterio do grupo CEC + PCIR
aferidos por imuno-histoquiacutemica
Animal ICAM-1 ()
Inicial Final
301116 359 381
310517 328 297
70617 295 397
210617 272 348
280617 321 346
50717 346 315
MEacuteDIA 320 348
EP 013 016
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Tabela 56- Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo
vascular (VCAM-1) no interstiacutecio placentaacuterio do grupo Controle Negativo
aferidos por imuno-histoquiacutemica
Animal VCAM-1 ()
Inicial Final
20915 521 365
211015 318 370
60116 403 369
130116 431 352
200116 290 356
270116 321 313
MEacuteDIA 381 354
EP 036 009
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Anexos 121
Tabela 57- Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo
vascular (VCAM-1) no interstiacutecio placentaacuterio do grupo Controle CEC aferidos
por imuno-histoquiacutemica
Animal VCAM-1 ()
Inicial Final
30216 432 407
40516 357 360
150616 351 396
220616 358 452
100816 304 394
231116 316 375
MEacuteDIA 353 397
EP 018 013
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Tabela 58- Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo vascular (VCAM-1) no interstiacutecio placentaacuterio do grupo Controle CEC + PCIR aferidos por imuno-histoquiacutemica
Animal VCAM-1 ()
Inicial Final
301116 334 350
310517 341 391
70617 350 349
210617 338 353
280617 299 298
50717 322 319
MEacuteDIA 331 343
EP 007 013
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Anexos 122
Tabela 59- Valores percentuais basais e finais do receptor Toll-Like-4 no
interstiacutecio placentaacuterio dos animais do grupo Controle Negativo aferidos por
imuno-histoquiacutemica
Animal Receptor Toll-Like 4 ()
Inicial Final
20915 375 375
211015 390 355
60116 373 330
130116 342 1394
200116 396 281
270116 450 437
MEacuteDIA 388 529
EP 015 174
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Tabela 60- Valores percentuais basais e finais do receptor Toll-Like-4 no
interstiacutecio placentaacuterio dos animais do grupo CEC aferidos por imuno-
histoquiacutemica
Animal Receptor Toll-Like 4 ()
Inicial Final
30216 356 366
40516 408 342
150616 362 304
220616 324 370
100816 387 421
231116 301 337
MEacuteDIA 356 357
EP 016 016
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Anexos 123
Tabela 61- Valores percentuais basais e finais do receptor Toll-Like-4 no
interstiacutecio placentaacuterio dos animais do grupo CEC + PCIR aferidos por imuno-
histoquiacutemica
Animal Receptor Toll-Like 4 ()
Inicial Final
301116 235 327
310517 305 352
70617 298 267
210617 313 347
280617 281 286
50717 391 393
MEacuteDIA 304 329
EP 021 019
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Tabela 62- Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo
intercelular-1 (ICAM-1) na vasculatura placentaacuteria do grupo Controle
Negativo aferidos por imuno-histoquiacutemica
Animal ICAM-1 ()
Inicial Final
20915 399 936
211015 842 736
60116 617 1141
130116 621 745
200116 791 632
270116 587 805
MEacuteDIA 643 832
EP 065 074
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Anexos 124
Tabela 63- Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo
intercelular-1 (ICAM-1) na vasculatura placentaacuteria do grupo CEC aferidos por
imuno-histoquiacutemica
Animal ICAM-1 ()
Inicial Final
30216 841 777
40516 1149 752
150616 1257 1027
220616 1119 1453
100816 1143 988
231116 1097 1113
MEacuteDIA 1101 1018
EP 057 105
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Tabela 64- Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo
intercelular-1 (ICAM-1) na vasculatura placentaacuteria do grupo CEC + PCIR
aferidos por imuno-histoquiacutemica
Animal ICAM-1 ()
Inicial Final
301116 1007 1393
310517 824 1029
70617 602 1208
210617 809 865
280617 802 794
50717 947 1300
MEacuteDIA 832 1098
EP 057 099
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Anexos 125
Tabela 65- Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo
vascular (VCAM-1) na vasculatura placentaacuteria do grupo Controle Negativo
aferidos por imuno-histoquiacutemica
Animal VCAM-1 ()
Inicial Final
20915 980 1475
211015 1178 1042
60116 918 1113
130116 888 1141
200116 977 886
270116 1230 1086
MEacuteDIA 1029 1124
EP 058 079
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Tabela 66- Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo
vascular (VCAM-1) na vasculatura placentaacuteria do grupo CEC aferidos por
imuno-histoquiacutemica
Animal VCAM-1 ()
Inicial Final
30216 1003 1169
40516 774 1126
150616 1056 1209
220616 1281 1043
100816 1183 927
231116 767 1087
MEacuteDIA 1011 1094
EP 086 041
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Anexos 126
Tabela 67- Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo
vascular (VCAM-1) na vasculatura placentaacuteria do grupo CEC + PCIR aferidos
por imuno-histoquiacutemica
Animal VCAM-1 ()
Inicial Final
301116 1273 997
310517 813 926
70617 950 800
210617 797 705
280617 1353 1461
50717 1266 983
MEacuteDIA 1075 979
EP 102 107
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Tabela 68- Valores percentuais basais e finais do receptor Toll-Like-4 na
vasculatura placentaacuteria dos animais do grupo Controle Negativo aferidos por
imuno-histoquiacutemica
Animal Receptor Toll-Like 4 ()
Inicial Final
20915 1107 794
211015 1429 1155
60116 1099 1427
130116 923 1004
200116 893 795
270116 634 903
MEacuteDIA 1014 1013
EP 109 100
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Anexos 127
Tabela 69- Valores percentuais basais e finais do receptor Toll-Like 4 na
vasculatura placentaacuteria dos animais do grupo CEC aferidos por imuno-
histoquiacutemica
Animal Receptor Toll-Like 4 ()
Inicial Final
30216 895 972
40516 1157 824
150616 1117 829
220616 789 1333
100816 1163 1352
231116 1104 1741
MEacuteDIA 1038 1175
EP 064 148
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Tabela 70- Valores percentuais basais e finais do receptor Toll-Like 4 na
vasculatura placentaacuteria dos animais do grupo CEC + PCIR aferidos por imuno-
histoquiacutemica
Animal Receptor Toll-Like 4 ()
Inicial Final
301116 754 1198
310517 891 1216
70617 767 979
210617 1146 1136
280617 1339 1238
50717 1417 1267
MEacuteDIA 1052 1172
EP 118 043
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Anexos 128
Tabela 71- Valores percentuais da moleacutecula de adesatildeo intercelular-1 (ICAM-
1) nos pulmotildees dos animais do grupo Controle e dos animais submetidos agrave
circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico
remoto (PCIR) aferidos por imuno-histoquiacutemica
Animal Controle Animal CEC Animal CEC + PCIR
20915 1021 30216 429 301116 387
211015 530 40516 320 310517 207
60116 621 150616 364 70617 156
130116 932 220616 793 210617 NO
200116 1062 100816 684 280617 920
270116 245 231116 500 50717 1092
MEacuteDIA 735 MEacuteDIA 515 MEacuteDIA 552
EP 323 EP 076 EP 191
Valores Percentual CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea PCIR Preacute-condicionamento isquecircmico remoto NO Natildeo obtido EP Erro Padratildeo
Tabela 72- Valores percentuais da moleacutecula de adesatildeo vascular-1 (VCAM-1)
nos pulmotildees dos animais do grupo Controle e dos animais submetidos agrave
circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico
remoto (PCIR) aferidos por imuno-histoquiacutemica
Animal Controle Animal CEC Animal CEC + PCIR
20915 1084 30216 944 301116 1010
211015 984 40516 825 310517 1131
60116 1070 150616 950 70617 902
130116 968 220616 1122 210617 891
200116 995 100816 950 280617 999
270116 1113 231116 926 50717 836
MEacuteDIA 1036 MEacuteDIA 953 MEacuteDIA 961
EP 025 EP 039 EP 043
Valores Percentual CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea PCIR Preacute-condicionamento isquecircmico remoto EP Erro Padratildeo
Anexos 129
Tabela 73- Valores percentuais do Receptor Toll-Like-4 nos pulmotildees dos
animais do grupo Controle e dos animais submetidos agrave circulaccedilatildeo
extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto
(PCIR) aferidos por imuno-histoquiacutemica
Animal Controle Animal CEC Animal CEC + PCIR
20915 888 30216 1012 301116 1129
211015 1047 40516 1099 310517 1055
60116 1043 150616 1005 70617 939
130116 870 220616 1055 210617 1056
200116 976 100816 982 280617 970
270116 1036 231116 1008 50717 1150
MEacuteDIA 977 MEacuteDIA 1027 MEacuteDIA 1050
EP 033 EP 017 EP 034
Valores Percentual CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea PCIR Preacute-condicionamento isquecircmico remoto EP Erro Padratildeo
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Dedicatoacuteria
Dedico esta tese aos pacientes que confiaram a mim suas vidas e
que depositaram suas esperanccedilas nas minhas matildeos e no meu caraacuteter
Dedico tambeacutem aos pequenos seres humanos portadores de
cardiopatias congecircnitas complexas com a esperanccedila de que esta tese
contribua para o aprimoramento dos caminhos do tratamento
intrauterino
AGRADECIMENTOS
Agradecimentos
Gratidatildeo pela vida
Agradeccedilo a todos com quem convivo e convivi nestas mais que
cinco deacutecadas de vida pelos exemplos de resiliecircncia compreensatildeo frente
agraves minhas limitaccedilotildees erros e defeitos Muitos me perdoaram me
ensinaram e me tecircm afeto
Ao Professor Gentil Garcia Guedes meu pai O senhor nunca
morreraacute de fato enquanto eu carregar comigo seus genes e alguns dos
seus dons Sei que de onde esteve acompanhou os passos deste seu filho
sempre
A minha matildee Maria da Gloacuteria Almeida Guedes Natildeo haacute palavras
a altura do seu sacrifiacutecio por seus filhos Natildeo haacute amor que suplante o de
matildee Sem o seu exemplo eu nunca seria quem sou Onde estiver sei que
estaacute orgulhosa
A minha segunda matildee Profa Dra Maria Luiza Doacuteria Almeida
Vocecirc foi minha mestra e minha amiga Uma luz para a minha formaccedilatildeo
profissional intelectual moral e espiritual
A Profa Dra Kiacuteldane Maria Almeida Guedes minha uacutenica
irmatilde Pelo apoio carinho e amizade
A Karoline Guedes Mesquita Salviano sobrinha e afilhada
Terceira geraccedilatildeo de Meacutedicos da famiacutelia Pela atenccedilatildeo e carinho
A famiacutelia que formei
Minha esposa Cleide Campoy Sem duacutevida foi o apoio mais direto
e constante para que eu fizesse este doutorado
Meu filho Caio Marcelo Campoy Guedes Pelo homem de bom
coraccedilatildeo mente e espiacuterito serenos Aprendi tambeacutem a pesquisar com meu
cientista da computaccedilatildeo
A Vitor Henrique Campoy Guedes meu segundo filho Orgulho
de ver a evoluccedilatildeo do meu sucessor no exerciacutecio da medicina
Agradecimentos
Gratidatildeo pela oportunidade
Prof Dr Renato Samy Assad meu Orientador O senhor me deu
a oportunidade de compartilhar a evoluccedilatildeo de uma das suas linhas de
pesquisa Foi uma tarefa grande difiacutecil e exaustiva Obrigado pela
confianccedila paciecircncia e pelos muitos ensinamentos
Prof Dr Luiz Felipe Pinho Moreira Sou admirador do vosso
senso criacutetico do raciociacutenio luacutecido e objetivo Obrigado pela honestidade e
pelos inuacutemeros ensinamentos
Profa Dra Paulina Sannomiya Trabalhamos juntos no iniacutecio
desta trajetoacuteria para montar o projeto desta tese Aparou arestas
harmonizou pessoas e fomentou oportunidades Foi uma verdadeira
madrinha neste doutorado
Profa Dra Vera Demarchi Aiello Vossa orientaccedilatildeo luacutecida e
concisa nos permitiu focar no possiacutevel diante das inuacutemeras
possibilidades Foram decisotildees difiacuteceis posto o ineditismo da pesquisa
Dr Fernando Luiz Zanoni Exemplo de pesquisador Exiacutemio
Meacutedico Veterinaacuterio ao lidar com nossas ovelhas Sem vossa periacutecia e
organizaccedilatildeo certamente natildeo conseguiriacuteamos concluir as cirurgias deste
projeto
Dra Ana Cristina Breithaupt Faloppa Pela busca de meios e
modos para estudar a inflamaccedilatildeo em ovinos Pela orientaccedilatildeo durante o
processamento e anaacutelise das nossas amostras
Aos colegas Ana Cristina Aliman Arashiro e Petronio Generoso
Thomaz Companheiros dos procedimentos ciruacutergicos estivemos juntos
desde os primeiros estudos pilotos Sem vossas presenccedilas muitos
experimentos natildeo seriam exequiveis Gratidatildeo imensa pelos incentivos e
solidariedade
Agradecimentos
Ao Bolsista FAPESP de iniciaccedilatildeo cientiacutefica e Acadecircmico de
Medicina Marcelo Vaidotas Pinto Vossa ampla participaccedilatildeo nesta
pesquisa foi fundamental para que metas difiacuteceis fossem alcanccediladas
A Raphael dos Santos Coutinho e Silva pesquisador do
Laboratoacuterio de Investigaccedilatildeo Meacutedica da Faculdade de Medicina da USP
Pela competecircncia no cuidado com as amostras fetais e na participaccedilatildeo
direta nas coletas de dados
Aos competentes perfusionistas Ana Paula Noronha da Silva e
Giuliano Gentile Padilha da Silva Pela colaboraccedilatildeo no desenvolvimento
do mini circuito para circulaccedilatildeo extracorpoacuterea fetal
A Banca avaliadora da Qualificaccedilatildeo Profs Alfredo Inaacutecio
Fiorelli Marcelo Biscegli Jatene e Luiz Felipe Pinho Moreira pela
assertividade das sugestotildees pertinentes e estiacutemulo para a lapidaccedilatildeo desta
Tese
Aos colegas pesquisadores do Laboratoacuterio de Investigaccedilatildeo Meacutedica
da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo aos
funcionaacuterios da Cirurgia Experimental do Instituto do Coraccedilatildeo do
Hospital das Cliacutenicas ndash InCor e as minhas incentivadoras e apoiadoras
da secretaria da Poacutes-Graduaccedilatildeo Sem vosso empenho e apoio natildeo teria
conseguido cumprir esta caminhada
A Diretoria da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo
Paulo e do Instituto do Coraccedilatildeo Sem a fortaleza destas Instituiccedilotildees nada
seria possiacutevel Tenho orgulho de ter sido acolhido nestas Casas
A Fundaccedilatildeo de Apoio agrave Pesquisa do Estado de Satildeo Paulo por
financiar este projeto Sem a forccedila motriz deste Estado de Satildeo Paulo eu
natildeo existiria como especialista e como pesquisador Meu amor por esta
Terra
EPIacuteGRAFE
Epiacutegrafe
ldquoCuidado com gente que natildeo tem duacutevida
Gente que natildeo tem duacutevida natildeo eacute capaz de inovar de reinventar natildeo eacute
capaz de fazer de outro modo
Gente que natildeo tem duacutevida soacute eacute capaz de repetirrdquo
ldquoQuem sabe divide
Quem natildeo sabe perguntardquo
Mario Sergio Cortella
NORMATIZACcedilAtildeO ADOTADA
Normatizaccedilatildeo adotada
Esta tese estaacute de acordo com as seguintes normas em vigor no momento de sua
publicaccedilatildeo
Referecircncias adaptado de International Committee of Medical Journals Editors
(Vancouver)
Universidade de Satildeo Paulo Faculdade de Medicina Divisatildeo de Biblioteca e
Documentaccedilatildeo Guia de apresentaccedilatildeo de dissertaccedilotildees teses e monografias Elaborado
por Anneliese Carneiro da Cunha Maria Julia de ALFreddi Maria FCrestana
Marinalva de Souza Aragatildeo Suely Campos Cardoso Valeacuteria Vilhena 3ordf ed Satildeo Paulo
Divisatildeo de Biblioteca e Documentaccedilatildeo 2011
Abreviatura dos tiacutetulos e perioacutedicos de acordo com List of Journals Indexed in Index
Medicus
SUMAacuteRIO
Sumaacuterio
Lista de figuras
Lista de tabelas
Resumo
Summary
1 INTRODUCcedilAtildeO 01
11 Patogecircnese das cardiopatias congecircnitas 05
12 Benefiacutecio Terapecircutico 07
13 Circulaccedilatildeo Extracorpoacuterea Fetal e Siacutendrome da Resposta Inflamatoacuteria 08
14 Siacutendrome da Resposta Inflamatoacuteria e Preacute-Condicionamento Isquecircmico 16
2 OBJETIVOS 24
21 Objetivo primaacuterio 25
22 Objetivo secundaacuterio 25
3 MEacuteTODO 26
31 Grupo Controle negativo 27
32 Grupo Controle positivo 28
33 Grupo Preacute-condicionado (PCIR) 29
34 Anestesia 30
35 Procedimento 32
36 Instalaccedilatildeo da CEC fetal 33
37 Coleta de Amostras Sanguiacuteneas 36
38 Avaliaccedilatildeo do Processo Inflamatoacuterio 36
381 Avaliaccedilatildeo Histoloacutegica 36
3811 Avaliaccedilatildeo Histoloacutegica dos Pulmotildees 37
Sumaacuterio
3812 Avaliaccedilatildeo Histoloacutegica da Placenta 39
382 Avaliaccedilatildeo Imuno-Histoquiacutemica 39
383 Ensaio de Imunoadsorccedilatildeo Enzimaacutetica (ELISA) 40
39 Anaacutelise estatiacutestica 41
4 RESULTADOS 42
41 Avaliaccedilatildeo hemodinacircmica 43
42 Avaliaccedilatildeo Metaboacutelica 46
43 Avaliaccedilatildeo do processo inflamatoacuterio 51
431 Avaliaccedilatildeo Histoloacutegica 51
432 Imuno-histoquiacutemica da Placenta ndash Interstiacutecio 55
433 Imuno-histoquiacutemica da Vasculatura Placentaacuteria 58
434 Imuno-histoquiacutemica dos Pulmotildees Fetais 61
435 Ensaio de Imunoadsorccedilatildeo Enzimaacutetica (ELISA) 64
5 DISCUSSAtildeO 71
51 Preacute-condicionamento isquecircmico remoto 73
52 Mini Circuito da CEChelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 74
53 Hemodinacircmica Fetalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 77
54 Metabolismo Fetal 79
55 Processo Inflamatoacuterio Fetal 80
56 Limitaccedilotildees do Estudo 83
57 Implicaccedilotildees Cliacutenicas 85
58 Perspectivas de futuro 86
6 CONCLUSOtildeES 89
Sumaacuterio
7 ANEXOS 91
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 130
LISTA DE FIGURAS
Lista de figuras
Figura 1 Tromboxane e prostaglandina E2 11
Figura 2 Siacutendrome da Resposta Inflamatoacuteria Sistecircmica 13
Figura 3 Mecanismos dependentes do endoteacutelio 17
Figura 4 Mecanismos de amplificaccedilatildeo de resposta inflamatoacuteria local 18
Figura 5 Fluxograma do preacute-condicionamento isquecircmico remoto 20
Figura 6 Mecanismos neuronal e humoral de proteccedilatildeo remota 21
Figura 7 Mecanismo humoral de proteccedilatildeo remota do miocaacuterdio 22
Figura 8 Cronograma do grupo Controle negativo 28
Figura 9 Cronograma do grupo Controle positivo 29
Figura 10 Cronograma do grupo Preacute-condicionado 30
Figura 11 Anestesia peridural da ovelha 31
Figura 12 Cateterismo dos vasos axilares fetais 32
Figura 13 Exposiccedilatildeo do coraccedilatildeo fetal por toracotomia mediana 33
Figura 14 Bomba Rotaflow da circulaccedilatildeo extracorpoacuterea fetal 35
Figura 15 Mini-circuito da circulaccedilatildeo extracorpoacuterea fetal 35
Figura 16 Fotomicrografia do pulmatildeo fetal 38
Figura 17 Frequecircncia Cardiacuteaca dos fetos 43
Figura 18 Pressatildeo arterial meacutedia dos fetos 44
Figura 19 Fluxo sanguiacuteneo da circulaccedilatildeo extracorpoacuterea 45
Figura 20 pH dos fetos 46
Figura 21 Pressatildeo de oxigecircnio arterial dos fetos 47
Figura 22 Pressatildeo de dioacutexido de carbono arterial dos fetos 48
Figura 23 Saturaccedilatildeo de oxigecircnio arterial dos fetos 49
Lista de figuras
Figura 24 Bicarbonato de Soacutedio arterial dos fetos 50
Figura 25 Lactato arterial dos fetos 51
Figura 26 Percentual da espessura das arteriacuteolas bronquiolares fetais 52
Figura 27 Percentual da aacuterea dos septos interlobulares dos pulmotildees
fetais
53
Figura 28 Fraccedilatildeo da aacuterea dos nuacutecleos das ceacutelulas placentaacuterias 54
Figura 29 Fraccedilatildeo da aacuterea dos vasos placentaacuterios 55
Figura 30 Valores percentuais ICAM-1(interstiacutecio placenta) 56
Figura 31 Valores percentuais VCAM-1(interstiacutecio placenta) 57
Figura 32 Valores percentuais receptor TLR (interstiacutecio placenta) 58
Figura 33 Valores percentuais ICAM-1 (vasculatura placentaacuteria) 59
Figura 34 Valores percentuais VCAM-1 (vasculatura placentaacuteria) 60
Figura 35 Valores percentuais receptor TLR (vasculatura placentaacuteria) 61
Figura 36 Valores percentuais ICAM-1 (Pulmotildees) 62
Figura 37 Valores percentuais VCAM-1 (Pulmotildees) 63
Figura 38 Valores percentuais receptor TLR (Pulmotildees) 64
Figura 39 Valores seacutericos de Tromboxana fetal 65
Figura 40 Valores seacutericos de Prostaglandina E2 fetal 66
Figura 41 Valores seacutericos de TNF-α fetal 67
Figura 42 Valores seacutericos de Interleucina-1 fetal 68
Figura 43 Valores seacutericos de Interleucina-6 fetal 69
Figura 44 Valores seacutericos de Interleucina-10 fetal 70
LISTA DE TABELAS
Lista de tabelas
Tabela 1 Cardiopatias congecircnitas passiacuteveis de tratamento preacute-natal 04
Tabela 2 Peso dos animais 27
Tabela 3 Coleta de amostras para avaliar gases sanguiacuteneos fetais 36
LISTA DE ABREVIATURAS
Lista de abreviaturas
C Complemento
C3a Complemento 3 ativado
C5a Complemento 5 ativado
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea
COBEA Coleacutegio Brasileiro de Experimentaccedilatildeo Animal
COX Ciclooxigenase
ELISA Ensaio de Imunoadsorccedilatildeo Enzimaacutetica
HE Hematoxilina-Eosina
ICAM Moleacutecula de Adesatildeo Intercelular (ou CD54)
IL-1β Interleucina 1-Beta
IL-6 Interleucina 6
IL-10 Interleucina 10
IR IsquemiaReperfusatildeo
LTB4 Leucotrieno B4
LPS Lipopolissacaacuterides
NF-Κb Fator nuclear Kappa B
NO Oacutexido Niacutetrico
PaCO2 Pressatildeo parcial de dioacutexido de carbono arterial
PAF Fator de ativaccedilatildeo plaquetaacuteria
Lista de abreviaturas
PaO2 Pressatildeo parcial de oxigecircnio arterial
PCIR Preacute-condicionamento isquecircmico remoto
PECAM Moleacutecula de adesatildeo celular endotelial plaquetaacuteria
PGE Prostaglandina
pH Potencial de iacuteons hidrogecircnio
SRIS Siacutendrome da resposta inflamatoacuteria sistecircmica
SIV Septo Interventricular
TBX Tromboxana
TLR Receptor Toll-Like
TNF-α Fator de necrose tumoral alfa
VCAM Moleacutecula de Adesatildeo Vascular
RESUMO
Resumo
Guedes MGA Avaliaccedilatildeo do processo inflamatoacuterio induzido pela circulaccedilatildeo
extracorpoacuterea em fetos de ovinos submetidos ao preacute-condicionamento
isquecircmico remoto [tese] Satildeo Paulo Faculdade de Medicina Universidade de
Satildeo Paulo 2019
Fundamentos A Siacutendrome da Resposta Inflamatoacuteria Sistecircmica (SRIS) permanece
como uma das principais causas de disfunccedilatildeo de oacutergatildeos associada agrave circulaccedilatildeo
extracorpoacuterea (CEC) na maioria dos pacientes submetidos agrave cirurgia cardiacuteaca
especialmente em neonatos submetidos agrave correccedilatildeo de cardiopatias congecircnitas com
auxiacutelio de CEC A circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) neonatal eacute uma ferramenta
essencial para a correccedilatildeo ciruacutergica de grande parte das cardiopatias congecircnitas
Apesar dos avanccedilos importantes na teacutecnica a CEC geralmente promove uma lesatildeo
multi-oacutergatildeos cujo mecanismo inclui a lesatildeo de isquemia-reperfusatildeo (IR) e a resposta
inflamatoacuteria sistecircmica Na arena cliacutenica a complicaccedilatildeo mais importante poacutes-CEC
neonatal consiste na lesatildeo pulmonar e a disfunccedilatildeo respiratoacuteria com consequente
congestatildeo vascular pulmonar e aumento do liquido intersticial No cenaacuterio fetal a
disfunccedilatildeo placentaacuteria representa a principal causa de morbi-mortalidade durante e
apoacutes a CEC fetal O preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR) tem sido aplicado
como alternativa terapecircutica capaz de mitigar os danos teciduais consequentes ao
processo inflamatoacuterio desencadeado pela lesatildeo de IR e proteger tecidos agrave distacircncia da
isquemia subsequente No entanto o impacto desta estrateacutegia natildeo foi ainda
demonstrado na CEC fetal para determinar se esta forma de intervenccedilatildeo terapecircutica
natildeo-invasiva poderia oferecer uma proteccedilatildeo multi-oacutergatildeos fetais como os pulmotildees e a
placenta Objetivo Testar a hipoacutetese de que o PCIR em fetos de ovinos submetidos a
CEC reduz a inflamaccedilatildeo sistecircmica fetal e a disfunccedilatildeo placentaacuteria Meacutetodo Foram
estudados 18 fetos de ovinos com pesos comparaacuteveis (pgt087) divididos em 3
grupos Controle Negativo (268kg plusmn 02kg) CEC simples isto eacute fetos submetidos agrave
CEC sem PCIR (298kg plusmn 04kg) e Grupo PCIR que contempla fetos submetidos ao
PCIR antes de serem submetidos agrave CEC (296kg plusmn 04kg) O PCIR foi realizado antes
da manipulaccedilatildeo ciruacutergica fetal com quatro ciclos de isquemia intermitente de um dos
membros traseiros (cinco minutos de garroteamento do membro alternados com dois
minutos de reperfusatildeo) Ambos os grupos de estudo foram submetidos agrave CEC
normoteacutermica durante 30 minutos O perfusato foi composto de Ringer simples (6133
ml plusmn 657 ml) aquecido (38ordm C) Os fetos foram monitorizados durante 120 minutos
Resumo
apoacutes a CEC Foram analisados os marcadores inflamatoacuterios sistecircmicos fetais trocas
gasosas atraveacutes da placenta e alteraccedilotildees morfoloacutegicas da placenta e dos pulmotildees
fetais Resultados Foi observada uma queda progressiva da pressatildeo arterial
sistecircmica dos animais do grupo CEC simples ao longo do protocolo em relaccedilatildeo ao
grupo Controle Negativo (p=0006) O grupo PCIR natildeo diferiu dos demais grupos
(plt053) O maior fluxo sanguiacuteneo da CEC fetal foi atingido no grupo PCIR (1914 plusmn 36
mlmin-1Kg-1) quando comparado ao grupo CEC simples (1370 plusmn 163 mlmin-1Kg-1
p=00002) Quanto agrave funccedilatildeo placentaacuteria a partir do estabelecimento da CEC ambos
os grupos de estudo (Controle Positivo e PCIR) evoluiacuteram com uma queda significativa
da saturaccedilatildeo de oxigecircnio arterial em relaccedilatildeo ao grupo Controle Negativo (plt004)
sendo pior no grupo CEC simples em relaccedilatildeo ao grupo PCIR (p=002) Em relaccedilatildeo agrave
avaliaccedilatildeo metaboacutelica os animais submetidos a CEC com ou sem PCIR
desenvolveram acidose mista progressiva (plt00001) niacuteveis inferiores de bicarbonato
de Soacutedio (plt00001) e hiperlactatemia (plt00003) quando comparados ao grupo
Controle Negativo A avaliaccedilatildeo histoloacutegica dos pulmotildees natildeo evidenciou diferenccedilas
significativas em relaccedilatildeo ao edema interlobular (p=0589) poreacutem foi observado maior
espessamento de parede das arteriacuteolas bronquiolares no grupo da CEC simples
quando comparadas aos demais grupos (p=0009) A avaliaccedilatildeo imuno-histoquiacutemica do
receptor Toll-Like-4 (TLR-4) e das moleacuteculas de adesatildeo intercelular-1 (ICAM-1) e
vascular-1 (VCAM-1) nos pulmotildees fetais natildeo evidenciou diferenccedilas significativas entre
os grupos Em relaccedilatildeo agrave placenta houve um adensamento da fraccedilatildeo de aacuterea dos
nuacutecleos das ceacutelulas similar entre os trecircs grupos (p=091) Entretanto foi observado um
menor percentual de aacuterea de vasculatura intersticial no grupo CEC simples sinal
indireto de maior edema placentaacuterio neste grupo (plt004) A anaacutelise imuno-
histoquiacutemica dos marcadores inflamatoacuterios ICAM-1 VCAM-1 e TLR-4 no interstiacutecio
placentaacuterio tambeacutem natildeo evidenciou diferenccedilas significativas entre os grupos no
momento final do protocolo embora tenha sido observada maior expressatildeo da
moleacutecula ICAM-1 na vasculatura placentaacuteria de ambos os grupos de estudo Os niacuteveis
seacutericos dos marcadores proacute-inflamatoacuterios tromboxana A2 e Interleucina-1 do grupo
PCIR foram significativamente menores que aqueles do grupo CEC simples uma hora
apoacutes a CEC (plt001) Os valores seacutericos da Prostaglandina E2 e Interleucina-6 do
grupo PCIR foram significativamente maiores que os valores do grupo CEC simples
tambeacutem uma hora apoacutes a CEC (p=002) Os marcadores proacute-inflamatoacuterios
Interleucina-10 e Fator de Necrose Tumoral Alfa natildeo apresentaram variaccedilotildees
significativas entre os grupos ou durante os diversos tempos do protocolo (pgt 008)
Conclusatildeo O PCIR preservou melhor a hemodinacircmica fetal permitindo maior fluxo
Resumo
sanguiacuteneo durante a CEC fetal A expressatildeo dos marcadores inflamatoacuterios nos tecidos
pulmonar e placentaacuterio apoacutes a CEC fetal natildeo foi modificada pelo PCIR embora o
grupo PCIR tenha apresentado menores valores seacutericos de marcadores proacute-
inflamatoacuterios tromboxana A2 (TXA2) e interleucina-1 (IL-1β) Paradoxalmente o PCIR
natildeo impediu a elevaccedilatildeo dos marcadores proacute-inflamatoacuterios Interleucina-6 e
Prostaglandina E2 Esta forma de terapia natildeo invasiva PCIR natildeo impediu a disfunccedilatildeo
placentaacuteria nem a hipoperfusatildeo tecidual em fetos de ovinos submetidos agrave circulaccedilatildeo
extracorpoacuterea embora o edema placentaacuterio e a saturaccedilatildeo de oxigecircnio tenham sido
melhor preservados nos fetos submetidos ao PCIR
Descritores cirurgia cardiacuteaca cardiologia fetal circulaccedilatildeo extracorpoacuterea feto
precondicionamento isquecircmico isquemia reperfusatildeo placenta inflamaccedilatildeo ovinos
SUMMARY
Summary
Guedes MGA Assessment of inflammatory process induced by extracorporeal
circulation in fetal lambs submitted to remote ischemic preconditioning [thesis]
Satildeo Paulo ―Faculdade de Medicina Universidade de Satildeo Paulo 2019
Background Systemic inflammatory response Syndrome (SIRS) remains one of the
major causes of cardiopulmonary bypass (CPB) associated organ injury in the majority
of patients undergoing cardiovascular surgery especially in neonates submitted to
surgical correction of congenital heart lesions with CPB support Despite significant
advances in the technique CPB is still complicated by multisystem injury the
mechanisms of which include ischemiandashreperfusion (IR) injury and a detrimental
systemic inflammatory response In the clinical arena pulmonary injury and dysfunction
remain important complication after CPB with consequent pulmonary vascular
congestion and increase in interstitial fluid In the fetal scenario placental dysfunction
remains the major cause of mortality during and after fetal CPB Remote ischemic
preconditioning (RIPC) has been applied as an alternative therapy to attenuate tissue
injury related to the effects of inflammatory mediators triggered by IR injury The
preconditioning stimulus has systemic effects to protect distant tissues from
subsequent ischemia At the present the impact of this strategy has not been yet
demonstrated on fetal CPB to determine whether this non-invasive therapeutic
intervention can offer fetal multi-organ protection such as the lungs and placenta
Objective To test the hypothesis that RIPC applied to fetal lambs under CPB reduces
fetal systemic inflammation and placental dysfunction Method 18 fetal lambs with
comparable weights (p gt 087) were divided into 3 groups Negative Control (268kg plusmn
02kg) Sham (CPB without RIPC 298kg plusmn 04kg) and RIPC Group (CPB plus RIPC
296kg plusmn 04kg) RIPC stimulus was applied prior to fetal surgical manipulation with
tourniquet occlusion of blood flow to one hind limb with four cycles of 5-minute
occlusion followed by 2-minute reperfusion Animals from both study groups underwent
30 minutes of normothermic CPB Blood-free priming solution consisted of only warm
Ringer Solution (6133 ml plusmn 657 ml 38deg C) Fetuses were monitored for 120 minutes
after CPB Fetal systemic inflammatory markers fetal gas exchange and
morphological changes of the placenta and fetal lungs were assessed Results There
was a progressive decrease of the systemic blood pressure in the Sham group
throughout the protocol as compared to Negative Control group (p= 0006) The RIPC
group did not differ from the other groups (plt053) Animals from the RIPC group
reached highest blood flow during CPB (1914 plusmn 360 mlmin-1Kg-1) when compared
to Sham group (1370 plusmn 163 mlmin-1Kg-1 p = 00002) Regarding placental function
Summary
both groups (Sham and RIPC) developed a significant decrease in arterial oxygen
saturation since the very beginning of CPB as compared to the Negative Control group
(P lt004) That change was even worse in the Sham group when compared to PCIR
group (p=002) Concerning metabolic assessment the animals from both study groups
developed progressive mixed acidosis (plt00001) lower levels of sodium bicarbonate
(plt00001) and hyperlactatemia (plt00003) when compared to Negative Control
group Histological assessment of fetal lungs did not show significant differences of
interlobular inflammatory edema among the three groups (pgt005) although the
animals from Sham group presented increased thickness of the bronchiolar arterioles
when compared to the other groups (p=0009) Fetal lung immunohistochemical
assessment of Toll-Like Receptor-4 (TLR-4) as well as the intercellular adhesion
molecule ICAM-1 and the vascular adhesion molecule VCAM-1 did not show significant
differences among the three groups Regarding the area fraction of the placental
cellular nuclei there was no significant differences among the three groups (p=091)
However Sham group presented with a smaller area fraction of interstitial vasculature
an indirect signal of increased placental edema (plt004) The analysis of placental
interstitial inflammatory markers ICAM-1 VCAM-1 and TLR-4 did not show significant
differences among the three groups at the end of the protocol although an increased
expression of ICAM-1 was observed in the placental perivascular area of both study
groups The pro-inflammatory thromboxane A2 and interleukin-1 levels were
significantly lower in the RIPC group than in Sham group at 60-minute post-CPB
(plt001) Prostaglandin E2 and interleukin-6 levels were significantly higher in the
RIPC group than in the Sham group at 60-minute post-CPB (p=002) Tumor necrosis
factor-α and interleukin-10 did not show significant differences among the three groups
nor throughout the protocol (pgt008) Conclusion RIPC better preserved fetal
hemodynamics allowing for increased blood flow during fetal CPB The expression of
inflammatory markers on placenta and fetal lungs were not modified by RIPC after
CPB although the RIPC group presented with lower values of pro-inflammatory
markers thromboxane A2 and Interleukin-1 Paradoxically the RIPC did not prevent the
increase of the pro-inflammatory markers interleukin-6 and Prostaglandin E2 The
RIPC non-invasive therapy did not prevent placental dysfunction or tissue
hypoperfusion in fetal lambs under CPB although placental edema and oxygen
saturation were better preserved in fetuses submitted to RIPC
Descriptors cardiac surgery fetal cardilogy extracorporeal circulation fetal ischemic
preconditioning ischemia reperfusion placenta inflammation ovine
1- INTRODUCcedilAtildeO
Introduccedilatildeo 2
As cardiopatias congecircnitas satildeo definidas como defeitos cardiacuteacos
estruturais de cacircmaras vasos da base valvas tecido condutor eou coronaacuterias
estabelecidos durante o desenvolvimento deste oacutergatildeo As cardiopatias
congecircnitas representam o maior problema de sauacutede global A incidecircncia de
cardiopatias congecircnitas varia entre 6 a 9 por 1000 nascidos vivos1 Os defeitos
cardiovasculares satildeo os mais comuns (28) dentre todos os defeitos
congecircnitos maiores e determinam maior incidecircncia de oacutebitos dentre as
malformaccedilotildees observadas ao nascimento2 As cardiopatias congecircnitas
complexas representam 25 dos defeitos cardiovasculares e podem se
manifestar clinicamente ainda na vida intrauterina ou mais frequentemente no
periacuteodo neonatal precoce (0 a 6 dias de vida) quando cursam com elevada
morbimortalidade e permanecircncia prolongada em unidade de terapia
intensiva34 Segundo a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede os defeitos cardiacuteacos
congecircnitos respondem por 42 dos oacutebitos infantis e se tornaram a principal
causa de mortalidade infantil5 Por estas caracteriacutesticas peculiares desta
populaccedilatildeo satildeo observados altos custos com diagnoacutestico e terapecircutica ainda
que os neonatos acometidos recebam intervenccedilatildeo precoce em centros de
excelecircncia Segundo Pinto Jr et al estima-se uma demanda de 28846 novos
casos de cardiopatias congecircnitas no Brasil por ano Em torno de 20 dos
casos a cura eacute espontacircnea estando relacionada a defeitos menos complexos
e de repercussatildeo hemodinacircmica discreta A necessidade meacutedia de cirurgia
cardiovascular em congecircnitos no Brasil eacute da ordem de 23077
procedimentosano fazendo parte desta estimativa aleacutem dos novos
nascimentos com cardiopatia congecircnita as reintervenccedilotildees Existe uma
Introduccedilatildeo 3
demanda reprimida estimada em 65 dos casos novos Somente no estado de
Satildeo Paulo existe uma demanda de aproximadamente 5400 cirurgias
cardiacuteacas pediaacutetricas por ano com um deacuteficit de aproximadamente 2300
cirurgias anuais6
A busca por menor morbimortalidade nas intervenccedilotildees ciruacutergicas eacute
constante e disseminada por todas as aacutereas do conhecimento cientiacutefico
Determinadas cardiopatias congecircnitas complexas tecircm apresentado melhor
resultado terapecircutico por meio de uma abordagem mais precoce e
intervencionista Desde a deacutecada de 80 tem-se buscado intervir de modo cada
vez mais precoce Para se atingir tais objetivos intervenccedilotildees diversas tecircm sido
indicadas no periacuteodo neonatal e de forma ainda restrita no feto cardiopata O
maior domiacutenio da proteccedilatildeo do miocaacuterdio imaturo da hipotermia profunda e da
parada circulatoacuteria viabilizou o tratamento ciruacutergico definitivo nos primeiros dias
de vida permitindo desenvolvimento cardiacuteaco poacutes-natal adequado evitando-se
assim as sequelas da cianose crocircnica e hiperfluxo pulmonar com o
restabelecimento da fisiologia e anatomia cardiovascular normal no periacuteodo
neonatal Entretanto apesar dessa abordagem precoce ainda existem
pacientes portadores de lesotildees cardiacuteacas complexas que perdem a
oportunidade do tratamento ciruacutergico no momento adequado ou satildeo
submetidos a diversas cirurgias paliativas evoluindo com prognoacutestico incerto
em longo prazo Neste sentido a intervenccedilatildeo cardiacuteaca durante a vida
intrauterina pode suprir esta importante lacuna789
A experiecircncia acumulada com o ecocardiograma fetal tem
proporcionado um melhor entendimento da histoacuteria natural de cardiopatias
detectadas no uacutetero10 Atualmente vaacuterias cardiopatias congecircnitas podem ser
Introduccedilatildeo 4
precisamente diagnosticadas pelo ecocardiograma em torno da 18a semana de
gestaccedilatildeo atraveacutes da parede abdominal ou ateacute mesmo em torno de 11 a 13
semanas de gestaccedilatildeo pela via transvaginal11 De um modo geral o exame eacute
realizado entre 16 e 24 semanas de gestaccedilatildeo Portanto haacute uma boa janela
para a intervenccedilatildeo fetal entre 20 a 26 semanas de gestaccedilatildeo Em 2014 Yaun
propocircs uma atualizaccedilatildeo sobre intervenccedilotildees terapecircuticas aplicaacuteveis a fetos com
defeitos cardiacuteacos congecircnitos12 Exemplos incluem a siacutendrome da hipoplasia
de cacircmaras esquerdas com septo atrial iacutentegro ou restritivo obstruccedilotildees da via
de saiacuteda dos ventriacuteculos como a estenose aoacutertica grave ou atresia pulmonar
com septo interventricular iacutentegro (Tabela 1)
Tabela 1- Cardiopatias congecircnitas passiacuteveis de tratamento preacute-natal
Hipofluxo direito - Estenose pulmonar grave com SIV iacutentegro
- Doenccedila de Ebstein
Hipofluxo esquerdo - Estenose aoacutertica grave
- Forame oval restritivo ou ocluiacutedo
Arritmias fetais - Bloqueio aacutetrio-ventricular total
SIV = septo interventricular
Distuacuterbios do ritmo cardiacuteaco fetal como o bloqueio atrioventricular total
congecircnito tambeacutem continuam sendo uma afecccedilatildeo problemaacutetica
principalmente quando associados a frequecircncias cardiacuteacas muito baixas
(menores que 50 bpm) e hidropisia fetal com mortalidade fetal e neonatal
elevadas1314 Quando houver evidecircncias ecocardiograacuteficas de deterioraccedilatildeo dos
paracircmetros hemodinacircmicos desenvolvimento ou aumento da hidropisia
apesar da administraccedilatildeo de dexametasona ou salbutamol o proacuteximo passo
Introduccedilatildeo 5
loacutegico deve ser o implante de marcapasso preacute-natal1516 Entretanto para se
considerar a intervenccedilatildeo preacute-natal nesses fetos o diagnoacutestico e
encaminhamento precoces satildeo imperativos17 O ecocardiograma fetal permite
distinguir aquelas cardiopatias que poderiam eventualmente ser abordadas
atraveacutes da intervenccedilatildeo intrauterina auxiliando natildeo apenas no manuseio cliacutenico
do feto como tambeacutem na decisatildeo da via do parto e o planejamento do mesmo
em centro de alta complexidade para tratamento especializado181920
Em 2016 Riera-Kinkel propocircs a expressatildeo ―a terceira onda da cirurgia
cardiacuteaca vivida na atualidade como a etapa da explosatildeo tecnoloacutegica que se
inicia com os procedimentos toracoscoacutepicos e posteriormente com o uso da
roboacutetica firmando o conceito de reduzir o trauma ciruacutergico com cirurgias
minimamente invasivas21 Paralelamente estabeleceram-se os procedimentos
hiacutebridos para tratar determinadas cardiopatias congecircnitas e finalmente a
cirurgia cardiacuteaca intrauterina como alternativa interessante a partir do momento
em que o procedimento se torna factiacutevel para fetos com elevado risco de oacutebito
pela cardiopatia congecircnita O objetivo principal de intervenccedilatildeo preacute-natal
consiste na reversatildeo do processo patoloacutegico para preservar ou recuperar a
estrutura cardiacuteaca e sua funccedilatildeo modificando assim a histoacuteria natural da
cardiopatia de modo que a gravidade da doenccedila poacutes-natal seja
substancialmente reduzida
11 Patogecircnese das cardiopatias congecircnitas
Ao se considerar a intervenccedilatildeo intrauterina eacute importante citar os
possiacuteveis mecanismos envolvidos na patogecircnese das cardiopatias congecircnitas
Introduccedilatildeo 6
fisiologia cardiovascular fetal normal e as alteraccedilotildees hemodinacircmicas que
podem ocorrer com as anomalias cardiacuteacas congecircnitas De acordo com a
teoria da moldagem hemodinacircmica existe uma relaccedilatildeo entre a forma e a
funccedilatildeo do coraccedilatildeo fetal em crescimento principalmente nos uacuteltimos estaacutegios
do desenvolvimento fetal22 A formaccedilatildeo intrauterina normal do sistema
cardiovascular estaacute intimamente relacionada com o estiacutemulo pressoacuterico e
volumeacutetrico da corrente sanguiacutenea nas paredes do coraccedilatildeo fetal contribuindo
para o tamanho e posiccedilatildeo dos grandes vasos dimensotildees das cacircmaras
cardiacuteacas e ateacute mesmo para o tamanho do orifiacutecio valvar Os defeitos
primaacuterios satildeo estabelecidos durante a morfogecircnese cardiacuteaca isto eacute durante as
oito primeiras semanas de vida intrauterina2324 Portanto qualquer obstruccedilatildeo
intracardiacuteaca seja no niacutevel do forame oval ductus arteriosus ou valvas
cardiacuteacas ou ateacute mesmo uma complacecircncia ventricular diminuiacuteda podem
alterar dramaticamente o volume de sangue atraveacutes das cacircmaras cardiacuteacas
Os defeitos secundaacuterios satildeo consequecircncia de um fluxo sanguiacuteneo inadequado
somado a outros mecanismos (pressatildeo e volume)2526 Esta situaccedilatildeo gera uma
lesatildeo secundaacuteria gradual e progressiva que se manifesta tardiamente
alterando significantemente a anatomia poacutes-natal O grau de hipoplasia da
estrutura afetada representa o principal fator determinante do insucesso apoacutes a
intervenccedilatildeo neonatal convencional Infere-se dos conceitos de defeitos primaacuterio
e secundaacuterio que intervenccedilotildees sobre os defeitos primaacuterios podem minimizar os
defeitos secundaacuterios
Vaacuterios centros de pesquisa buscam maximizar a sobrevida dos
pacientes portadores de cardiopatias congecircnitas complexas O embasamento
racional aponta para a abordagem terapecircutica intra-uterina como estrateacutegia a
Introduccedilatildeo 7
ser aplicada O tratamento durante o estaacutegio inicial de desenvolvimento pode
representar maior chance de sobrevida para estes pacientes Muitas destas
lesotildees complexas como as hipoplasias ventriculares ou dos grandes vasos
satildeo sequelas de lesotildees primaacuterias relativamente simples que ocorrem
precocemente no desenvolvimento fetal Caso estas lesotildees sejam abordadas e
corrigidas ainda na vida intrauterina complicaccedilotildees secundaacuterias poderiam ser
evitadas com melhora significante do prognoacutestico do paciente apoacutes o
nascimento Entretanto a cirurgia cardiacuteaca fetal ainda natildeo se consagrou como
meacutetodo padronizado de tratamento Infelizmente poucos satildeo os centros
referenciais no nosso paiacutes As intervenccedilotildees precoces via cateter e a triagem
por ultrassonografia natildeo satildeo universais num paiacutes de dimensotildees continentais
Nesta populaccedilatildeo de doentes buscam-se intervenccedilotildees capazes de sustar ou
minimizar os danos secundaacuterios agrave patologia inicial atraveacutes de teacutecnicas menos
agressivas para os tecidos com menor resposta inflamatoacuteria sistecircmica As
intervenccedilotildees por cateteres jaacute satildeo realidade resta superar as barreiras para a
implementaccedilatildeo da cirurgia cardiacuteaca fetal
12 Benefiacutecio Terapecircutico
Durante a fase embrionaacuteria o grau de divisatildeo celular do miocaacuterdio eacute
elevado Esta maior capacidade mitoacutetica das ceacutelulas cardiacuteacas fetais
proporcionaria melhor crescimento de cacircmaras ventriculares hipoplaacutesicas apoacutes
intervenccedilatildeo intrauterina Por outro lado apoacutes o nascimento a maior parte do
Introduccedilatildeo 8
crescimento ventricular ocorre por hipertrofia celular Portanto com o
restabelecimento do fluxo intra-cardiacuteaco normal durante a vida fetal haveria
uma maior possibilidade de se recuperar a anatomia da cacircmara afetada devido
a este potencial hiperplaacutesico Da mesma forma estudos da circulaccedilatildeo
coronariana fetal mostraram que quando o ventriacuteculo direito fetal foi submetido
agrave sobrecarga pressoacuterica ocorreu maior desenvolvimento do leito vascular
coronariano em resposta a este estiacutemulo27 Quando esta mesma sobrecarga foi
aplicada no ventriacuteculo do neonato a possibilidade de aumento da
vascularizaccedilatildeo coronariana foi menor que aquela observada na vida fetal28
Portanto existem motivos anatocircmicos e fisioloacutegicos para se considerar a
intervenccedilatildeo intrauterina em relaccedilatildeo agrave terapecircutica neonatal convencional
principalmente em lesotildees associadas a hipoplasia ventricular devido ao
potencial de crescimento e desenvolvimento das estruturas fetais
13 Circulaccedilatildeo Extracorpoacuterea Fetal e Siacutendrome da Resposta
Inflamatoacuteria
As pesquisas em cirurgia cardiacuteaca fetal foram iniciadas haacute quase
quatro deacutecadas2930 Como consenso geral as intervenccedilotildees cardiacuteacas via
cateter satildeo estrateacutegias loacutegicas para tratar determinadas cardiopatias
congecircnitas (Tabela 1 recomendaccedilatildeo classe IIb niacutevel de evidecircncia B C)
Entretanto certamente natildeo satildeo absolutamente resolutivas
Introduccedilatildeo 9
Intervenccedilotildees intra-cardiacuteacas sob visatildeo direta poderatildeo ser imperativas
quando outro meacutetodo natildeo for aplicaacutevel como por exemplo na atresia pulmonar
com septo ventricular iacutentegro estenose aoacutertica grave tetralogia de Fallot com
agenesia da valva pulmonar e doenccedila de Ebstein com grave insuficiecircncia
tricuacutespide e cardiomegalia importante com consequente compressatildeo do
parecircnquima pulmonar fetal A primeira aplicaccedilatildeo da circulaccedilatildeo extracorpoacuterea
(CEC) fetal em humanos foi realizada na Universidade de Stanford Califoacuternia
EUA em 2003 A cirurgia foi realizada por Hanley et al no terceiro trimestre
da gestaccedilatildeo em feto com diagnoacutestico de displasia da valva tricuacutespide
insuficiecircncia tricuacutespide grave cardiomegalia importante e hidropisia31 A Plastia
da valva tricuacutespide foi realizada com sucesso Entretanto a tentativa de
desmame da CEC natildeo foi coroada de ecircxito devido agrave atresia valvar pulmonar
anatocircmica considerada funcional no preacute-operatoacuterio Alguns aspectos
relevantes foram aprendidos a partir dessa experiecircncia a placenta tolerou bem
a intervenccedilatildeo ciruacutergica com auxiacutelio da CEC conduzida sem maiores problemas
teacutecnicos A maior limitaccedilatildeo foi relacionada ao tamanho das cacircnulas que
certamente necessita aprimoramento da induacutestria
Atualmente o principal foco das investigaccedilotildees vem sendo direcionado
para a fisiopatologia da circulaccedilatildeo extracorpoacuterea fetal indispensaacutevel para a
cirurgia cardiacuteaca fetal a ceacuteu aberto Estaacute claramente estabelecido que apoacutes
cirurgias cardiacuteacas complexas com auxiacutelio da CEC ocorre uma resposta
inflamatoacuteria importante32 o que provoca disfunccedilatildeo de oacutergatildeos e tecidos333435
Os primeiros estudos realizados na deacutecada de 80 demonstraram a
possibilidade de se instalar e desligar a CEC em fetos de ovelhas com menos
de 1500 gramas poreacutem com elevada mortalidade apoacutes o
Introduccedilatildeo 10
procedimento36373839 A principal complicaccedilatildeo da CEC fetal foi a disfunccedilatildeo
placentaacuteria Esta complicaccedilatildeo eacute neste momento o fator determinante maior da
mortalidade fetal em estudos experimentais Esta disfunccedilatildeo eacute caracterizada
pela diminuiccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo placentaacuterio de 40 para 15 do deacutebito
cardiacuteaco fetal decorrente do aumento da resistecircncia vascular placentaacuteria
Consequentemente as trocas gasosas deterioram-se acarretando acidose
respiratoacuteria progressiva e oacutebito fetal Por outro lado o leito vascular pulmonar
que normalmente recebe apenas 7 do deacutebito cardiacuteaco apresenta
vasodilataccedilatildeo acentuada durante a CEC40 Estas alteraccedilotildees provavelmente
estatildeo associadas agrave maacute perfusatildeo tecidual e acidose metaboacutelica fetal importante
secundaacuterias ao fenocircmeno de roubo de fluxo pulmonar A fisiopatologia da
disfunccedilatildeo placentaacuteria apoacutes a CEC fetal eacute multifatorial e inclui a produccedilatildeo de
prostanoacuteides induzida pela CEC disfunccedilatildeo endotelial ativaccedilatildeo de leucoacutecitos e
complemento e outras vias endovasculares vasoativas e inflamatoacuterias41 Haacute
sinergismo entre vaacuterios fatores para determinar disfunccedilatildeo orgacircnica42 Com o
objetivo de mitigar os efeitos nocivos da CEC fetal estudos experimentais
preacutevios revelaram alguns dos mecanismos da disfunccedilatildeo placentaacuteria43
Em primeiro lugar ocorre a liberaccedilatildeo de prostaglandinas vasoativas
tais como tromboxane e prostaglandina E2 importantes moduladores do tocircnus
vascular placentaacuterio (Figura 1) O bloqueio da siacutentese de prostaglandinas
vasoativas pela administraccedilatildeo de corticoides ou indometacina durante a CEC
fetal impede o aumento da resistecircncia vascular placentaacuteria o que favorece o
fluxo placentaacuterio e consequentemente a troca de gases sanguiacuteneos fetais4445
Em meados da deacutecada de 80 Assad e al estudaram as caracteriacutesticas
hemodinacircmicas da circulaccedilatildeo placentaacuteria em ovinos durante a CEC fetal 94647
Introduccedilatildeo 11
Estabeleceram que a resistecircncia vascular placentaacuteria eacute dependente do
fluxo sanguiacuteneo pela ausecircncia de mecanismo auto-regulatoacuterio ou inervaccedilatildeo da
vasculatura placentaacuteria A condiccedilatildeo de hipotermia promoveu aumento da
resistecircncia vascular placentaacuteria e consequentemente maior prejuiacutezo das
trocas gasosas
Figura 1- Tromboxane e prostaglandina E2 moduladores do tocircnus vascular placentaacuterio
COX Prostaglandina H2 sintase tambeacutem conhecida como Cicloxigenase TX Tromboxana
TXA2 Tromboxana A-2 PGG2 Prostaglandina G-2 PGH2 Prostaglandina H-2 PGI 2
Prostaglandina I-2 NO Oacutexido Niacutetrico INOS Oacutexido Niacutetrico Sintase
Por outro lado os efeitos sistecircmicos nocivos da CEC poacutes-natal satildeo
sabidamente resultantes do contato do sangue com a superfiacutecie do circuito
Assim a miniaturizaccedilatildeo do circuito de CEC fetal tem sido tambeacutem uma
prioridade teacutecnica4849 Para tanto foi desenvolvido um mini-circuito de CEC
Introduccedilatildeo 12
fetal sem oxigenador com uma bomba axial e perfusato sem sangue materno
para comparaccedilatildeo com circuitos convencionais (rolete e oxigenador) Os
autores estudaram a hemodinacircmica fetal e as trocas gasosas placentaacuterias A
miniaturizaccedilatildeo do circuito da CEC fetal permitiu a preservaccedilatildeo da funccedilatildeo
placentaacuteria quando comparado ao circuito convencional de CEC De fato um
dos mecanismos desencadeadores da resposta inflamatoacuteria humoral eacute a
exposiccedilatildeo do sangue ao circuito da CEC Ademais haacute relaccedilatildeo direta entre a
magnitude da inflamaccedilatildeo e o tempo de exposiccedilatildeo tamanho e
biocompatibilidade do circuito
Haacute duas estrateacutegias relacionadas ao binocircmio CEC - Siacutendrome da
Resposta Inflamatoacuteria Sistecircmica (SRIS) aplicaacuteveis agrave cirurgia cardiacuteaca fetal
minimizar a agressatildeo ao feto e modular a resposta inflamatoacuteria Conforme
ilustrado na figura 2 outros fatores coadjuvantes na disfunccedilatildeo placentaacuteria
durante e apoacutes a CEC fetal incluem a disfunccedilatildeo endotelial liberaccedilatildeo de
citocinas infiltraccedilatildeo de ceacutelulas inflamatoacuterias nos tecidos ativaccedilatildeo de neutroacutefilos
com degranulaccedilatildeo ativaccedilatildeo de plaquetas do sistema complemento e do
sistema de coagulaccedilatildeo aleacutem de outras vias inflamatoacuterias e vasoativas
determinando intensa resposta inflamatoacuteria manifestada pela Siacutendrome da
Resposta Inflamatoacuteria Sistecircmica50
Introduccedilatildeo 13
Figura 2- Fisiopatologia da Siacutendrome da Resposta Inflamatoacuteria Sistecircmica e disfunccedilatildeo orgacircnica
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea C Complemento IL Interleucina PMN Polimorfonucleares
PAF Fator de ativaccedilatildeo plaquetaacuteria TNF- Fator de Necrose Tumoral Alfa
A SRIS desencadeada pela resposta inflamatoacuteria inata apresenta-se
em graus variados de gravidade Pode apresentar uma resposta autolimitada
ou progredir para choque cardiogecircnico e falecircncia de muacuteltiplos oacutergatildeos A
vasodilataccedilatildeo perifeacuterica depleccedilatildeo de volume intravascular depressatildeo
miocaacuterdica e aumento do metabolismo determinam um desequiliacutebrio entre a
oferta e demanda de oxigecircnio resultando em hipoacutexia e choque
A inflamaccedilatildeo inicial eacute desencadeada pelo contato do sangue com a
superfiacutecie estranha do circuito da CEC que ativa o fator XII da cascata da
coagulaccedilatildeo51 O fator XII por sua vez ativa a calicreiacutena e bradicinina que
estimulam receptores β1 e β2 Consequentemente satildeo produzidos oacutexido
Introduccedilatildeo 14
niacutetrico eicosanoacuteides e citocinas proacute-inflamatoacuterias que tecircm seus niacuteveis
plasmaacuteticos elevados rapidamente5253 Estas citocinas associam-se ao
complemento e sistemas de contato ativando os leucoacutecitos5455
O segundo mecanismo de inflamaccedilatildeo associado a CEC relaciona-se a
isquemia e posterior reperfusatildeo de muacuteltiplos siacutetios da microcirculaccedilatildeo
inadequadamente perfundidos A isquemia-reperfusatildeo (IR) caracteristicamente
envolve a interaccedilatildeo entre neutroacutefilos e ceacutelulas endoteliais A lesatildeo endotelial
trombose microvascular e disfunccedilatildeo de oacutergatildeos satildeo caracteriacutesticos do
fenocircmeno da IR56575859
A disfunccedilatildeo microvascular induzida por IR tem sido descrita na maioria
dos oacutergatildeos e eacute reconhecida como um problema potencialmente seacuterio
encontrado durante uma variedade de procedimentos cliacutenicos e ciruacutergicos
como terapia tromboliacutetica transplante de oacutergatildeos angioplastia coronariana e
CEC60 As ceacutelulas endoteliais ativadas em todos os segmentos da
microcirculaccedilatildeo produzem mais radicais livres de oxigecircnio e menos oacutexido
niacutetrico no periacuteodo inicial poacutes reperfusatildeo
Isto representa o principal substrato fisiopatoloacutegico da inflamaccedilatildeo
consequente agrave IR O desequiliacutebrio resultante entre superoacutexido e oacutexido niacutetrico
em ceacutelulas endoteliais leva a liberaccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios (fator
ativador de plaquetas e fator de necrose tumoral) e agrave biossiacutentese de moleacuteculas
de adesatildeo favorecendo a adesatildeo de leucoacutecitos ao endoteacutelio
A interaccedilatildeo entre neutroacutefilos e ceacutelulas endoteliais inicia-se com a
marginaccedilatildeo dos neutroacutefilos na microcirculaccedilatildeo e seu acoplamento as ceacutelulas
endoteliais pela conjugaccedilatildeo entre moleacuteculas de adesatildeo da famiacutelia das inas (ina
E e ina P) moleacutecula 1 de adesatildeo intercelular (ICAM-1) e moleacutecula 1 de adesatildeo
Introduccedilatildeo 15
do endoteacutelio vascular (VCAM-1) expressas nas ceacutelulas endoteliais e as
integrinas expressas na superfiacutecie dos neutroacutefilos A expressatildeo dessas
moleacuteculas eacute resultado do processo de ativaccedilatildeo do endoteacutelio que ocorre em
condiccedilotildees de lesatildeo tecidual na presenccedila de subprodutos de microrganismos
(eg lipopolissacaridio - LPS) ou mediante contato com fatores provenientes
da resposta inflamatoacuteria como componentes das cascatas do complemento
coagulaccedilatildeo citocinas (IL-1 TNF-α) e mediadores como a histamina e o
leucotrieno B4 As integrinas satildeo proteiacutenas localizadas na superfiacutecie celular
mediadoras da adesatildeo entre neutroacutefilos e ceacutelulas endoteliais bem como entre
neutroacutefilos e proteiacutenas da matriz extracelular O acoplamento da Integrina a seu
ligante eacute primordial para que ocorra a migraccedilatildeo dos neutroacutefilos para os tecidos
As integrinas leucocitaacuterias interagem por meio de adesatildeo agraves moleacuteculas de
adesatildeo intercelular (ICAMs) presentes no endoteacutelio ativado Estas uacuteltimas por
sua vez satildeo caracterizadas por domiacutenios extracelulares relacionados agrave famiacutelia
das imunoglobulinas e induzidas no endoteacutelio ativado (ICAM-1 VCAM-1) no
endoteacutelio em repouso (ICAM-2) e nos leucoacutecitos ativados (PECAM) A moleacutecula
de adesatildeo intercelular-1 (ICAM-1) tambeacutem chamada de CD-54 (Cluster of
Differentiation 54) eacute uma glicoproteiacutena da superfamiacutelia imunoglobulina Os
receptores Toll-like (TLR) moleacuteculas de superfiacutecie presentes nas ceacutelulas de
defesa do organismo por sua vez satildeo responsaacuteveis pela geraccedilatildeo de sinais
que disparam uma seacuterie de eventos intracelulares envolvendo proteiacutenas e
fatores de transcriccedilatildeo de inuacutemeros genes A liberaccedilatildeo de mediadores
inflamatoacuterios tais como fator de necrose tumoral (TNF-) fator ativador de
plaquetas (PAF) interleucinas (IL-1 e IL-6) oacutexido niacutetrico (NO) e metaboacutelitos do
aacutecido araquidocircnico eacute responsaacutevel pela febre coagulaccedilatildeo intravascular
Introduccedilatildeo 16
depressatildeo miocaacuterdica e hipotensatildeo Elevaccedilotildees nos niacuteveis plasmaacuteticos de
interleucinas (IL-6 e IL-8) estatildeo relacionados agrave necessidade de suporte
inotroacutepico aumento da permeabilidade capilar e da mortalidade poacutes-operatoacuteria
A ativaccedilatildeo do complemento (C3a e C5a) induz ativaccedilatildeo e degranulaccedilatildeo de
neutroacutefilos liberaccedilatildeo de histamina por mastoacutecitos e basoacutefilos e agregaccedilatildeo
plaquetaacuteria que resultam em disfunccedilatildeo orgacircnica e ventilaccedilatildeo mecacircnica
prolongada
Os efeitos remotos da IR satildeo mais frequentemente observados no
sistema respiratoacuterio e cardiovascular e podem resultar no possiacutevel
desenvolvimento da SRIS e na siacutendrome de disfunccedilatildeo de muacuteltiplos oacutergatildeos
ambos responsaacuteveis por 30 a 40 da mortalidade em unidades de terapia
intensiva de referecircncia terciaacuteria61
Diante de tais fatos torna-se evidente que a maior barreira para a
aplicaccedilatildeo cliacutenica da cirurgia cardiacuteaca intrauterina a ceacuteu aberto natildeo estaacute
relacionada agrave teacutecnica ciruacutergica em si mas sim agraves respostas fisiopatoloacutegicas do
feto durante a CEC fetal
14 Siacutendrome da Resposta Inflamatoacuteria e Preacute-Condicionamento
Isquecircmico
A reperfusatildeo de tecidos isquecircmicos eacute frequentemente associada agrave
disfunccedilatildeo microvascular com comprometimento do endoteacutelio das arteriacuteolas
filtraccedilatildeo de fluidos obstruccedilatildeo de leucoacutecitos em capilares e extravasamento de
proteiacutenas plasmaacuteticas As ceacutelulas endoteliais ativadas em todos os segmentos
da microcirculaccedilatildeo produzem mais radicais livres de oxigecircnio e menos oacutexido
Introduccedilatildeo 17
niacutetrico no periacuteodo inicial poacutes-reperfusatildeo O desequiliacutebrio resultante entre
superoacutexido e oacutexido niacutetrico em ceacutelulas endoteliais leva agrave liberaccedilatildeo de
mediadores inflamatoacuterios (fator ativador de plaquetas e fator de necrose
tumoral) e agrave biossiacutentese de moleacuteculas de adesatildeo favorecendo a adesatildeo de
leucoacutecitos no endoteacutelio Os mediadores inflamatoacuterios liberados pela reperfusatildeo
ativam ceacutelulas endoteliais de outros oacutergatildeos agrave distacircncia que natildeo estatildeo expostos
ao insulto isquecircmico inicial (Figura 3)
Figura 3 - Mecanismos dependentes do endoteacutelio para amplificaccedilatildeo da resposta inflamatoacuteria
CD Cluster of Differentiation C5a Fator Complemento 5a eNOS oacutexido niacutetrico sintase
endotelial ICAM moleacutecula de adesatildeo intercelular LTB4 Leucotrieno B4 NF-Κb Fator nuclear
kappa B NO oacutexido niacutetrico PAF Fator de ativaccedilatildeo plaquetaacuteria PCIR Preacute-condicionamento
isquecircmico remoto TNF- Fator de Necrose Tumoral Alfa VCAM moleacutecula de adesatildeo do
endoteacutelio vascular
Esta resposta remota agrave isquemia-reperfusatildeo pode resultar em lesatildeo
microvascular dependente de leucoacutecitos que eacute caracteriacutestica da siacutendrome da
Introduccedilatildeo 18
insuficiecircncia de muacuteltiplos oacutergatildeos Foram demonstradas respostas adaptativas agrave
lesatildeo isquemia-reperfusatildeo que permitem proteger os tecidos isquecircmicos
contra os efeitos nocivos da isquemia prolongada um fenocircmeno denominado
preacute-condicionamento isquecircmico O Preacute-Condicionamento Isquecircmico Remoto
(PCIR) tem demonstrado importante eficaacutecia na reduccedilatildeo do processo
inflamatoacuterio e proteccedilatildeo a muacuteltiplos oacutergatildeos submetidos agrave injuacuteria por isquemia-
reperfusatildeo tal como ocorre com a circulaccedilatildeo extracorpoacuterea No iniacutecio da
deacutecada passada Carden e Granger descreveram com detalhes a fisiopatologia
da isquemia-reperfusatildeo (Figura 4)62
Figura 4 - Mecanismos de amplificaccedilatildeo de resposta inflamatoacuteria local para resposta
inflamatoacuteria sistecircmica apoacutes isquemia-reperfusatildeo CD Cluster of Differentiation ICAM moleacutecula
de adesatildeo intercelular LTB4 Leucotrieno B4 PAF Fator de ativaccedilatildeo plaquetaacuteria
O primeiro ensaio cliacutenico a utilizar o PCIR foi publicado em 2006 e
envolveu crianccedilas com cardiopatias congecircnitas submetidas agrave correccedilatildeo total63
Neste estudo a induccedilatildeo de quatro ciclos de isquemia no membro inferior
durante cinco minutos seguida de cinco minutos de reperfusatildeo permitiu uma
Introduccedilatildeo 19
reduccedilatildeo dos niacuteveis de troponina no poacutes-operatoacuterio menor necessidade de
agentes inotroacutepicos e menor resistecircncia das vias respiratoacuterias
Publicado no ano seguinte num ensaio cliacutenico randomizado de PCIR
em 57 indiviacuteduos submetidos agrave cirurgia de revascularizaccedilatildeo do miocaacuterdio
eletiva foram obtidos resultados semelhantes com uma reduccedilatildeo dos niacuteveis de
troponina nas primeiras 72 horas do poacutes-operatoacuterio64
Desde entatildeo vaacuterios estudos foram realizados em cirurgia de
revascularizaccedilatildeo do miocaacuterdio (com e sem CEC) correccedilatildeo de aneurismas da
aorta abdominal troca valvar e intervenccedilatildeo coronaacuteria percutacircnea O objetivo
principal foi o niacutevel de troponina no poacutes-operatoacuterio que estava associado a pior
prognoacutestico em curto e longo prazo6566 e se correlacionou com a aacuterea de
infarto6768 Contudo os resultados dos estudos de PCIR natildeo satildeo uniformes o
que poderia ser explicado pelas diferenccedilas no protocolo utilizado (local
escolhido para preacute-condicionamento nuacutemero de ciclos tempo de
isquemiareperfusatildeo) a idade do doente as comorbilidades associadas a
medicaccedilatildeo e o tipo de anestesia utilizado durante a cirurgia
Em 2009 Kharbanda et al revisaram amplamente o PCIR e sua
possiacutevel aplicaccedilatildeo como meacutetodo capaz de minimizar os danos teciduais
consequentes ao binocircmio isquemia-reperfusatildeo69 Estes autores demonstraram
em modelo de CEC em suiacutenos que o preacute-condicionamento remoto induz um
efeito sistecircmico protetor multiorgatildeos com relaccedilatildeo agraves lesotildees por isquemia-
reperfusatildeo Esta proteccedilatildeo eacute transferiacutevel entre espeacutecies independentemente da
atividade neurogecircnica local e requer a ativaccedilatildeo de receptores opioacuteides70
Embora os mecanismos desencadeantes natildeo estejam ainda totalmente
esclarecidos estatildeo estabelecidas as modificaccedilotildees celulares verificadas com o
preacute-condicionamento tais como a induccedilatildeo da cascata intracelular de cinases
com consequente modificaccedilatildeo da funccedilatildeo mitocondrial e diminuiccedilatildeo de
Introduccedilatildeo 20
neutroacutefilos proacute-inflamatoacuterios devido a alteraccedilotildees nos perfis de expressatildeo
gecircnica de leucoacutecitos polimorfonucleares circulantes Haacute tambeacutem o
envolvimento da via neural atraveacutes da adenosina bradicinina e calcitonina
No ano seguinte (2010) Shimizu et al avaliaram o impacto do PCIR
sobre a funccedilatildeo dos neutroacutefilos apoacutes 1 e 10 dias de isquemia transitoacuteria do
antebraccedilo humano (trecircs ciclos de isquemia de 5 min seguida de 5 min de
reperfusatildeo) O estudo demonstrou que o PCIR resultou em diminuiccedilatildeo da
adesatildeo exocitose e fagocitose dos neutroacutefilos aleacutem da secreccedilatildeo diminuiacuteda de
citocinas71
Em 2013 Costa et al publicaram uma anaacutelise interessante de artigos
cientiacuteficos publicados desde 1986 data da primeira descriccedilatildeo do preacute-
condicionamento isquecircmico ateacute dezembro de 2012 que continham os termos
―remote ischemic preconditioning72 Os autores descreveram os mecanismos
fisiopatoloacutegicos envolvidos no preacute-condicionamento isquecircmico remoto (Figura
5) mecanismos subcelulares a fase precoce e tardia do PCIR a hipoacutetese
neuronal e humoral dos mecanismos de comunicaccedilatildeo entre territoacuterio remoto e
miocaacuterdio
Figura 5 - Representaccedilatildeo esquemaacutetica das vaacuterias fases e respetivos mecanismos
fisiopatoloacutegicos envolvidos no preacute-condicionamento isquecircmico remoto72
Introduccedilatildeo 21
A hipoacutetese neuronal considera que substacircncias produzidas no territoacuterio
remoto submetido a isquemia atuem localmente em vias neuronais aferentes
(Figura 6) Estas ativam vaacuterias vias eferentes induzindo a proteccedilatildeo miocaacuterdica
Uma recente revisatildeo sobre o tema enfoca o envolvimento potencial de vias
neurogecircnicas na mediaccedilatildeo da cardioproteccedilatildeo induzida pelo PCIR De fato os
efeitos cardioprotetores induzidos pelo PCIR dependem da presenccedila de vias
neuronais intactas o que foi confirmado por estudos experimentais envolvendo
secccedilatildeo dos nervos vago femoral ou ciaacutetico 73
Figura 6 - Mecanismos neuronal e humoral de proteccedilatildeo entre territoacuterio remoto e oacutergatildeos
distantes O PCIR protege a mitococircndria contra o estresse oxidativo e promove efeito anti-
inflamatoacuterio
O envolvimento de vias neuronais foi demonstrado experimentalmente
em ratos submetidos ao PCIR associado agrave secccedilatildeo do nervo femoral ou ciaacutetico
O grupo submetido agrave desnervaccedilatildeo do membro apresentou uma atenuaccedilatildeo da
Introduccedilatildeo 22
proteccedilatildeo conferida pelo PCIR74 Mastitskaya et al tambeacutem demonstraram em
ratos que neurocircnios do nuacutecleo motor dorsal do nervo vago tem um papel
fundamental na mediaccedilatildeo do PCIR A ativaccedilatildeo deste grupo preacute-ganglionar
vagal mesmo sem isquemia muscular eacute suficiente para reproduzir o efeito do
PCIR75
Loukogeorgakis et al demonstraram o papel do sistema nervoso
autocircnomo no PCIR Os autores observaram um efeito atenuante sobre o PCIR
atraveacutes do antagonismo dos receptores nicotiacutenicos e da reserpina (faacutermaco que
inibe a captaccedilatildeo de neurotransmissores para as vesiacuteculas sinaacutepticas)76
Em relaccedilatildeo agrave hipoacutetese humoral o estiacutemulo isquecircmico do PCIR
ocasiona a produccedilatildeo de diversas substacircncias que entrando em circulaccedilatildeo
atingem o miocaacuterdio e exercem aiacute o seu efeito protetor (Figura 7) Estudos
experimentais de Weinbrenner et al demonstraram que o PCIR eacute mediado pela
proteinoquinase C elemento comum nas vias de transduccedilatildeo de sinal
Curiosamente a produccedilatildeo dos fatores de proteccedilatildeo depende da duraccedilatildeo da
isquemia do membro77
Figura 7- Mecanismo humoral de proteccedilatildeo entre territoacuterio remoto e o miocaacuterdio
Introduccedilatildeo 23
Diante do exposto pode-se inferir que o PCIR seria um meacutetodo
simples raacutepido virtualmente sem custos natildeo invasivo e natildeo farmacoloacutegico
para ser aplicado antes de intervenccedilotildees (percutacircneas ou ciruacutergicas) do
coraccedilatildeo Esta estrateacutegia parece fazer parte de uma complexa rede de
interaccedilotildees intra e inter-orgatildeos atraveacutes da qual o organismo gera estiacutemulos
citoprotetores que aumentam a sua resistecircncia agrave isquemia78
No entanto a literatura ainda eacute muito escassa em relaccedilatildeo ao modelo
experimental da CEC em fetos no que tange a resposta inflamatoacuteria sistecircmica
e ao preacute-condicionamento remoto Neste estudo a peculiar fisiopatologia da
inflamaccedilatildeo sistecircmica poacutes CEC fetal e o impacto do preacute-condicionamento
remoto foram analisados em modelo experimental
2- OBJETIVOS
Objetivos 25
21 Objetivo Primaacuterio
Analisar a inflamaccedilatildeo sistecircmica e disfunccedilatildeo placentaacuteria em fetos de
ovinos submetidos agrave CEC
22 Objetivo Secundaacuterio
Analisar gases sanguiacuteneos Citocinas Tromboxane Prostaglandina e a
expressatildeo das moleacuteculas de adesatildeo endoteliais nos pulmotildees e placenta de
fetos de ovinos submetidos agrave CEC com e sem preacute-condicionamento isquecircmico
remoto
3- MEacuteTODO
Meacutetodo 27
Este estudo foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica no Uso de Animais
da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo (Anexo A) e realizado
de acordo com as normas de uso de animais em ensino e pesquisa do Coleacutegio
Brasileiro de Experimentaccedilatildeo Animal (COBEA) Foram utilizados 18 fetos de
ovinos (50 geneacutetica Santa Inecircs) com pesos comparaacuteveis (Tabela 2) e idade
gestacional aproximada de 130 a 140 dias (termo 147 dias) divididos em tres
grupos
Tabela 2 - Peso dos animais do grupo Controle e dos animais submetidos agrave
circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico
remoto (PCIR)
Grupos Controle CEC sem PCIR CEC com PCIR Valor de p
Ovelhas 5133 plusmn 528 4850 plusmn 205 5100 plusmn 000 0801
Fetos 268 plusmn 020 298 plusmn 042 296 plusmn 039 0872
Valores (Kg) = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias n=6 para cada grupo
31 Grupo Controle Negativo
Os fetos foram submetidos agrave toracotomia poreacutem sem o PCIR e sem
estabelecimento da CEC Foram respeitados os mesmos tempos ciruacutergicos dos
demais grupos para coleta de amostras sanguiacuteneas (Figura 8)
Meacutetodo 28
Figura 8- Cronograma do grupo Controle negativo
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea TNF- Fator de Necrose Tumoral Alfa
IL Interleucina PGE Prostaglandina TBX Tromboxane
32 Grupo Controle Positivo
Os fetos foram submetidos a 30 minutos de CEC sem oxigenador no
circuito tendo a placenta como uacutenico oxigenador in-vivo da circulaccedilatildeo fetal
Natildeo foi realizado o preacute-condicionamento isquecircmico remoto preacutevio Foram
respeitados 28 minutos sem intervenccedilotildees antes do estabelecimento da CEC
(tempo equivalente ao preacute-condicionamento do grupo de estudo) conforme
demonstrado na Figura 9
Meacutetodo 29
Figura 9 - Cronograma do grupo Controle positivo
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea TNF- Fator de Necrose Tumoral Alfa
IL Interleucina PGE Prostaglandina TBX Tromboxane
33 Grupo Preacute-condicionado (PCIR)
Os fetos tiveram um preacute-condicionamento isquecircmico remoto atraveacutes de quatro
ciclos de isquemia intermitente do membro traseiro (cinco minutos de
garroteamento do membro alternados com dois minutos de reperfusatildeo) antes
da canulaccedilatildeo venosa e arterial Posteriormente os fetos foram tambeacutem
submetidos ao mesmo tempo de CEC (Figura 10)
Meacutetodo 30
Figura 10 - Cronograma do grupo Preacute-condicionado
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea TNF- Fator de Necrose Tumoral Alfa
IL Interleucina PGE Prostaglandina TBX Tromboxane
34 Anestesia
Os animais foram mantidos em jejum alimentar e hiacutedrico preacute-operatoacuterio
por 24 horas As ovelhas receberam preacute-medicaccedilatildeo anesteacutesica composta de
Cetamina (10mgkg) e Midazolam (05 mgkg) por via intramuscular (IM) A
seguir uma linha venosa foi obtida atraveacutes de punccedilatildeo da veia jugular do animal
para infusatildeo de faacutermacos e soluccedilatildeo cristaloacuteide A induccedilatildeo anesteacutesica foi
complementada com a associaccedilatildeo entre Propofol (26-diisopropilfenol 3mgkg)
Cetamina (2mgkg) e Fentanil (2 gkg) por via intravenosa A ovelha foi
Meacutetodo 31
colocada em decuacutebito esternal para intubaccedilatildeo oro-traqueal e posteriormente
colocada em ventilaccedilatildeo mecacircnica sem necessidade de bloqueio
neuromuscular (ventilador Dixtal DX2020) A ventilaccedilatildeo foi mantida com fraccedilatildeo
inspirada de oxigecircnio em 100 com volume corrente de 7-10 mlkg 15 a 20
respiraccedilotildees por minuto e PEEP de 5 cmH2O O ajuste fino destes paracircmetros
foi realizado de acordo com a avaliaccedilatildeo da capnografia e gasometria basal da
matildee A anestesia foi mantida com Isoflurano em oxigecircnio 100 associado ao
bloqueio regional atraveacutes de anestesia peridural lombossacra com Bupivacaiacutena
(30 mg) morfina (6 mg) diluiacutedas em 10 ml de soluccedilatildeo salina fisioloacutegica (Figura
11)
Figura 11- Anestesia peridural lombossacra da ovelha
A monitorizaccedilatildeo foi padronizada com eletrocardiografia oximetria CO2
expirado (ETCO2) e registro de pressatildeo arterial materna obtida apoacutes a
colocaccedilatildeo do cateter na arteacuteria auricular e registrada continuamente atraveacutes de
Meacutetodo 32
sistema computadorizado (Dixtal DX2020) e software de interpretaccedilatildeo
ACQknowledge 301 A anestesia fetal foi complementada com injeccedilatildeo de
Cetamina (aproximadamente 50 mgkg - IM) logo apoacutes a abertura da
cavidade uterina A ovelha foi hidratada com soluccedilatildeo de Ringer simples a 6
mlkghora A profilaxia antibioacutetica foi contemplada com uma dose de penicilina
benzatina 1200000 UI trecircs doses de cefalotina 1g e gentamicina 40 mg por
via intramuscular (IM) a cada 12 horas com iniacutecio logo antes da operaccedilatildeo
35 Procedimento
Apoacutes monitorizaccedilatildeo completa a ovelha foi preparada para intervenccedilatildeo
ciruacutergica esteacuteril O uacutetero foi exposto atraveacutes de laparotomia mediana
longitudinal infra umbilical Um dos membros traseiros do feto foi localizado por
palpaccedilatildeo e orientou a primeira histerotomia A seguir o liacutequido amnioacutetico foi
aspirado para realizar a primeira bioacutepsia placentaacuteria O membro traseiro foi
entatildeo extraiacutedo para administraccedilatildeo intramuscular do anesteacutesico fetal
(Cetamina) No grupo PCIR o membro traseiro foi submetido aos ciclos
preconizados de isquemia-reperfusatildeo Posteriormente a primeira histerotomia
foi fechada com fio absorviacutevel em dois planos A segunda Histerotomia de
aproximadamente 10 cm foi orientada pelo membro dianteiro esquerdo O
membro dianteiro foi entatildeo extraiacutedo da cavidade uterina para canular os vasos
axilares com cateter intracath 17-G (Becton Dickinson - Juiz de Fora MG) com
o objetivo de repor eventuais perdas sanguiacuteneas e monitorizar a pressatildeo
Meacutetodo 33
arterial sistecircmica fetal aleacutem de coletar amostras de sangue fetal para anaacutelise
de gases sanguiacuteneos (Nova Biomedical ndash Stat Profile Ultra Waltham MA
EUA) e dosagem de marcadores inflamatoacuterios (Figura 12)
Figura 12- Cateterismo dos vasos axilares do feto imediatamente apoacutes a segunda
histerotomia
36 Instalaccedilatildeo da CEC fetal
Posteriormente agrave monitorizaccedilatildeo fetal e preacute-condicionamento isquecircmico
remoto quando designado foi realizada toracotomia mediana transesternal
para exposiccedilatildeo do coraccedilatildeo e canulaccedilatildeo do aacutetrio direito e tronco pulmonar
(Figura 13) apoacutes administraccedilatildeo de heparina sistecircmica no feto (400 UIKg)
Meacutetodo 34
Cateteres
Arterial e Venoso
Cacircnula venosa
(aacutetrio direito)
Cacircnula arterial
(tronco pulmonar)
Figura 13 - Detalhe do coraccedilatildeo fetal exposto atraveacutes de toracotomia mediana transesternal
para canulaccedilatildeo arterial no tronco pulmonar e venosa no aacutetrio direito
O circuito da CEC fetal foi composto por uma mini-bomba centriacutefuga
Rotaflow Maquet (Hirrlingen Alemanha) conforme demonstrada na figura 14
Natildeo foi utilizado oxigenador no circuito permanecendo a placenta como uacutenico
oxigenador in-vivo da circulaccedilatildeo fetal
Meacutetodo 35
Figura 14 - Bomba Rotaflow do circuito da circulaccedilatildeo extracorpoacuterea fetal
O perfusato foi feito com soluccedilatildeo de ringer simples preacute-aquecido a 40ordm
C A CEC fetal foi feita em normotermia objetivando-se um fluxo em torno de
200 mlminkg de peso fetal A circulaccedilatildeo extracorpoacuterea foi mantida por 30
minutos (Figura 15) Apoacutes a CEC o feto foi mantido durante 120 minutos para
avaliaccedilatildeo final dos marcadores inflamatoacuterios hemodinacircmica e funccedilatildeo
placentaacuteria (gases sanguiacuteneos)
Figura 15 - Mini-circuito da circulaccedilatildeo extracorpoacuterea fetal com bomba Rotaflow sem
oxigenador preenchido com ringer simples preacute-aquecido a 40ordm C
Meacutetodo 36
37 Coleta de Amostras Sanguiacuteneas
Foram colhidas amostras fetais para dosagem de marcadores
inflamatoacuterios e gasometria arterial imediatamente apoacutes a obtenccedilatildeo das linhas
arterial e venosa de ambos (1ordf coleta) antes do estabelecimento da CEC fetal
(2ordf coleta) durante a CEC fetal (3ordf coleta) 30 60 e 120 minutos apoacutes o
encerramento da CEC fetal (4ordf 5ordf e 6ordf coletas) conforme demonstrado na
tabela 3
Tabela 3- Coleta de amostras para avaliar gases sanguiacuteneos fetais
Acesso Vascular Perifeacuterico Fetal (Basal) 1ordf Coleta
Preacute CEC Fetal 2ordf Coleta
Durante a CEC fetal 3ordf Coleta
30 minutos Poacutes CEC Fetal
60 minutos Poacutes CEC Fetal
120 minutos Poacutes CEC Fetal
4ordf Coleta
5ordf Coleta
6ordf Coleta
38 Avaliaccedilatildeo do Processo Inflamatoacuterio
381 Avaliaccedilatildeo Histoloacutegica
Completado o protocolo ciruacutergico os fetos foram extraiacutedos para anaacutelise
morfoloacutegica dos pulmotildees Em seguida foi executada a segunda bioacutepsia da
Meacutetodo 37
placenta As amostras destes oacutergatildeos foram fixadas em soluccedilatildeo de formalina
salina (formol a 10 em soluccedilatildeo salina a 09 tamponado com fosfato de
soacutedio monobaacutesico e bibaacutesico para pH 70) As bioacutepsias foram assim mantidas
por um periacuteodo de 24 horas A seguir foram incluiacutedas em parafina e
processadas para anaacutelise histoloacutegica A partir dos blocos foram submetidas a
cortes histoloacutegicos de 5 μm de espessura utilizando-se microacutetomo (Leica RM
2145) Os cortes foram pescados em lacircminas de vidro previamente tratadas
com organosilano e levados agrave temperatura de 37ordmC para secagem e colagem
Seguiram-se as coloraccedilotildees pelas teacutecnicas de Hematoxilina-Eosina (HE) e de
Miller para demonstraccedilatildeo de fibras elaacutesticas
3811 Avaliaccedilatildeo Histoloacutegica dos Pulmotildees
O percentual da espessura de parede das arteriacuteolas bronquiolares e o
edema inflamatoacuterio foram analisados em sistema de anaacutelise de imagens com
auxiacutelio do software Zeiss Axiovision (Hallbergmoos Alemanha) A espessura
da parede bronquiolar foi quantificada em percentual do calibre dos vasos
calculado pela seguinte foacutermula conforme descrito por Rabinovitch et al79
2 x espessura da parede x 100
Diacircmetro externo
Meacutetodo 38
Para cada animal foram analisados 10 campos microscoacutepicos para
leitura das arteriacuteolas seccionados no seu menor diacircmetro (Figura 16) O valor
final foi tomado como a meacutedia das medidas
Figura 16 - Fotomicrografia do pulmatildeo fetal corada pela teacutecnica de teacutecnica de Miller para
demonstraccedilatildeo de fibras elaacutesticas Campo com arteriacuteola seccionada no seu menor diacircmetro
para avaliaccedilatildeo percentual da espessura de parede
A avaliaccedilatildeo da fraccedilatildeo de aacuterea dos septos interlobulares do pulmatildeo fetal
foi feita atraveacutes de sistema teste com 336 pontos sobre cinco imagens
aleatoacuterias do pulmatildeo fetal Foram contados os pontos incidentes sobre os
septos interlobulares Os resultados de cada feto foram obtidos a partir da
Meacutetodo 39
meacutedia entre as observaccedilotildees das cinco imagens Admitiu-se que valores
maiores de fraccedilatildeo de aacuterea de septos interlobulares representam maior edema
pulmonar
3812 Avaliaccedilatildeo Histoloacutegica da Placenta
A fraccedilatildeo da aacuterea dos nuacutecleos de ceacutelulas e de vasos intersticiais da
placenta foi quantificada atraveacutes de um sistema-teste contendo 340 pontos
espaccedilados regularmente Para cada feto foram escolhidos quatro campos
(aumento de 400x) aleatoriamente de cada condiccedilatildeo ou seja das amostras
basais e finais do protocolo Para cada campo foi determinado o nuacutemero de
pontos sobre os nuacutecleos de ceacutelulas e de vasos intersticiais da placenta relativo
ao nuacutemero de pontos sobre o campo inteiro Esta relaccedilatildeo determina a fraccedilatildeo
de aacuterea ocupada por nuacutecleos e vasos da placenta
382 Avaliaccedilatildeo Imuno-Histoquiacutemica
Fragmentos de pulmotildees e placenta apoacutes processamento histoloacutegico
descrito anteriormente foram tambeacutem seccionados e submetidos a exame
imuno-histoquiacutemico para a pesquisa das moleacuteculas de adesatildeo endoteliais
Intercellular Adhesion Molecule-1 (ICAM-1) e Vascular Cell Adhesion Molecule-
1 (VCAM-1) e receptores Toll-like 4 Cortes de 4microm de espessura foram
colocados em lacircminas de vidro previamente revestidas com organo-silano 3-
Aminopropil-trietoxi-silano (Sigma Chemical Co - Saint Louis MO - EUA) em
suporte adequado O processo de remoccedilatildeo da parafina foi realizado em xilol
Meacutetodo 40
quente (estufa a 65ordm C) durante 15 minutos e posteriormente em 3 banhos de
xilol frio Para hidrataccedilatildeo dos cortes as lacircminas foram colocadas em dois
banhos de aacutelcool absoluto seguidos de banhos com aacutelcool 95deg aacutelcool 70deg e
aacutecido foacutermico por 3 minutos Em seguida foram lavadas em aacutegua corrente natildeo
ionizada A recuperaccedilatildeo dos siacutetios antigecircnicos foi realizada em alta
temperatura com soluccedilatildeo de EDTA pH 8 (EasyPath) e Tris-citrato pH9 (Dako -
Santa Clara CA - EUA) de acordo com a padronizaccedilatildeo de cada anticorpo O
bloqueio da peroxidase endoacutegena presente nas hemaacutecias foi feito com aacutegua
oxigenada 10 volumes (3) por quatro tempos de cinco minutos No caso
especiacutefico do anticorpo Toll-Like 4 foi utilizado o bloqueio de proteiacutena (Dako
Cytomation) por 10 minutos agrave temperatura ambiente As lacircminas foram entatildeo
incubadas com os anticorpos primaacuterios por um periacuteodo de 12 horas em
geladeira (4ordm C) de acordo com a concentraccedilatildeo padronizada Posteriormente
os anticorpos foram diluiacutedos em soluccedilatildeo diluente Universal (EasyPath
Diagnoacutesticos ndash Satildeo Paulo SP) A seguir as laminas foram incubadas com o kit
de amplificaccedilatildeo Novolink Max Polymer Novocastra (Leica Biosystems
NewCastle - Nussloch Alemanha) Foi utilizado como cromoacutegeno a
Diaminobenzidina (Sigma-Aldrich Chemie - Steinheim Alemanha) e a contra-
coloraccedilatildeo com Hematoxilina de Harris (Merck - Darmstadt Alemanha) para
todos os casos
383 Ensaio de Imunoadsorccedilatildeo Enzimaacutetica (ELISA)
Amostras de plasma foram utilizadas para a determinaccedilatildeo das
concentraccedilotildees seacutericas de fator de necrose tumoral alfa (TNF-α) Interleucina
(IL)-1β IL-6 e IL-10 atraveacutes da utilizaccedilatildeo de kits de ELISA especiacuteficos para
Meacutetodo 41
ovinos segundo instruccedilotildees do fabricante (MyBioSource Inc San Diego CA
USA) Os resultados foram expressos em pgmL As mesmas amostras foram
utilizadas para a determinaccedilatildeo das concentraccedilotildees seacutericas de prostaglandina E
(PGE)-2 e tromboxana (TBX)-2 por teacutecnica de ELISA segundo instruccedilotildees do
fabricante (Enzo Life Sciences Farmingdale NY USA) Os resultados foram
expressos em pgmL Os ensaios imuno-enzimaacuteticos e imuno-histoquiacutemicos
foram conduzidos no Laboratoacuterio de Investigaccedilatildeo Meacutedica em Cirurgia
Cardiovascular e Fisiopatologia da Circulaccedilatildeo (LIM-11) da Faculdade de
Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
39 Anaacutelise estatiacutestica
Os resultados satildeo expressos como meacutedia plusmn erro padratildeo da meacutedia e
avaliados utilizando-se anaacutelise de variacircncia de dois fatores (grupos e
momentos) seguida das comparaccedilotildees muacuteltiplas de Bonferroni O niacutevel de
significacircncia utilizado foi de 5 Foi utilizado o programa de estatiacutestica
GraphPad Prism (versatildeo 50 La Jolla CA ndash EUA)
4- RESULTADOS
Resultados 43
Houve dois oacutebitos em cada um dos grupos de estudo apoacutes a CEC
antes do final do protocolo (mortalidade 333) relacionados agrave disfunccedilatildeo
placentaacuteria progressiva
41 Avaliaccedilatildeo Hemodinacircmica
As medidas de frequecircncia cardiacuteaca dos fetos ao longo do protocolo estatildeo
apresentadas na figura 17
Figura 17 - Frequecircncia Cardiacuteaca fetal do grupo Controle e dos animais submetidos agrave
circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n=6 para cada grupo plt00001 entre os grupos
Valores (batimentosminuto) = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
Houve diferenccedila significativa da frequecircncia cardiacuteaca fetal entre os grupos
(plt00001) O grupo submetido ao preacute-condicionamento isquecircmico apresentou
Resultados 44
frequecircncia cardiacuteaca maior que os demais grupos (controle p=0001 CEC
simples plt00001) Natildeo houve diferenccedila entre o grupo controle do grupo da
CEC simples (p=061)
Os dados de pressatildeo arterial meacutedia sistecircmica dos fetos ao longo do protocolo
estatildeo apresentados na figura 18
Figura 18 - Pressatildeo arterial meacutedia sistecircmica dos fetos do grupo Controle e dos animais
submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto
(PCIR)
n=6 para cada grupo p=0004 entre os grupos
Valores (mm Hg) = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
Foi observada diferenccedila significativa entre os grupos (p=0004) e
entre os diversos momentos do protocolo (p=00002) Entretanto houve uma
queda progressiva da pressatildeo arterial sistecircmica dos animais do grupo da CEC
simples ao longo do protocolo em relaccedilatildeo ao grupo controle (p=0006) O grupo
Resultados 45
submetido ao preacute-condicionamento isquecircmico remoto natildeo diferiu dos demais
grupos (controle p=022 CEC simples plt053)
Os dados de fluxo sanguiacuteneo durante a CEC fetal dos grupos com e
sem preacute-condicionamento isquecircmico estatildeo apresentados na figura 19
Figura 19 - Fluxo sanguiacuteneo da circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) dos grupos com
e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n=6 para cada grupo p=00002 entre os grupos
Valores (mlminKg de peso fetal) = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
Houve diferenccedila significativa do fluxo da CEC entre os grupos
(p=00002) variando entre 872 mlmin-1kg-1 plusmn 122 mlmin-1kg-1 a 1370
mlmin-1kg-1 plusmn 163 mlmin-1kg-1 no grupo Controle Positivo enquanto que no
grupo submetido ao preacute-condicionamento isquecircmico remoto o fluxo variou
Resultados 46
entre 1701 mlmin-1kg-1 plusmn 297 mlmin-1kg-1 a 1914 mlmin-1kg-1 plusmn 360 mlmin-
1kg-1
42 Avaliaccedilatildeo Metaboacutelica
Foram analisadas amostras de sangue arterial fetal apresentadas nas
figuras 19 (pH) 20 (pressatildeo de oxigecircnio) 21 (pressatildeo de dioacutexido de carbono)
22 (saturaccedilatildeo de oxigecircnio) 23 (Bicarbonato de soacutedio) e 24 (lactato)
Os animais submetidos agrave CEC com ou sem preacute-condicionamento
isquecircmico remoto desenvolveram uma acidose progressiva durante e apoacutes a
CEC em relaccedilatildeo ao grupo controle negativo (Figura 20)
Figura 20 - pH arterial fetal do grupo Controle e dos animais submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea
(CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n=6 para cada grupo plt00001 entre os grupos
Valores = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
Resultados 47
Foi observada diferenccedila significativa entre os grupos (plt00001) e
entre os diversos momentos do protocolo (p=00003) Ambos os grupos de
estudo desenvolveram acidose significativa ao longo do protocolo em relaccedilatildeo
ao grupo controle (plt00001) Natildeo foi observada diferenccedila significativa entre os
grupos de estudo (p=009)
Em relaccedilatildeo agraves medidas de pO2 arterial fetal a figura 21 mostra uma
diferenccedila significativa entre os grupos (p=00002) e entre os diversos
momentos do protocolo (p=00009) Ambos os grupos de estudo apresentaram
hipoxemia apoacutes o iniacutecio da CEC quando comparados ao grupo controle (CEC
simples p=0002 CEC com preacute-condicionamento isquecircmico remoto
p=00004) Similarmente ao pH natildeo foi observada diferenccedila significativa entre
os grupos de estudo (pgt0999)
Figura 21 - Pressatildeo de oxigecircnio arterial fetal do grupo Controle e dos animais submetidos agrave
circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n=6 para cada grupo p=00002 entre os grupos
Valores (mm Hg) = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
Resultados 48
Na figura 22 a anaacutelise dos niacuteveis de dioacutexido de carbono arterial fetal
evidenciou uma diferenccedila significativa entre os diversos momentos do
protocolo (plt00001) natildeo identificando poreacutem diferenccedila significativa entre os
grupos (p=008) Entretanto houve uma tendecircncia de aumento progressivo de
dioacutexido de carbono arterial fetal nos animais dos grupos submetidos agrave CEC
com ou sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto ocasionando uma acidose
respiratoacuteria nos fetos destes grupos
Figura 22 - Pressatildeo de dioacutexido de carbono arterial fetal do grupo Controle e dos animais
submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto
(PCIR)
n=6 para cada grupo p=008 entre os grupos
Valores (mm Hg) = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
A figura 23 mostra o graacutefico da saturaccedilatildeo de oxigecircnio arterial fetal dos
trecircs grupos Houve diferenccedila significativa entre os grupos (plt00001) e entre os
diversos momentos do protocolo (plt00001) A partir do estabelecimento da
Resultados 49
CEC ambos os grupos de estudo evoluiacuteram com uma queda significativa da
saturaccedilatildeo de oxigecircnio arterial (sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto
plt00001 preacute-condicionado p=004) em relaccedilatildeo ao grupo Controle Negativo
Foi observada uma saturaccedilatildeo de oxigecircnio arterial fetal inferior no grupo
Controle Positivo em relaccedilatildeo ao grupo preacute-condicionado (p=002)
Figura 23 - Saturaccedilatildeo de oxigecircnio arterial fetal do grupo Controle e dos animais submetidos agrave
circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n=6 para cada grupo plt00001 entre os grupos
Valores () = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
Em relaccedilatildeo ao Bicarbonato de Soacutedio arterial fetal foi observada
diferenccedila significativa entre os grupos (plt00001) Ambos os grupos de estudo
apresentaram valores de Bicarbonato de Soacutedio significativamente inferiores ao
grupo controle ao longo do protocolo (plt00001 para ambos os grupos de
Resultados 50
estudo) O grupo preacute-condicionado apresentou niacuteveis sanguineos
significativamente menores que o grupo sem preacute-condicionamento isquecircmico
remoto (plt00004) com piora progressiva ao longo do protocolo o que
corrobora uma acidose mista (Figura 24)
Figura 24 - Bicarbonato de Soacutedio arterial fetal do grupo Controle e dos animais submetidos agrave
circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo plt00001 entre os grupos
Valores (mg) = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
A Figura 25 mostra a evoluccedilatildeo dos niacuteveis de lactato durante o protocolo Houve
diferenccedila significativa entre os grupos (plt00001) e entre os diversos
momentos do protocolo (p=002) A partir do estabelecimento da CEC os
animais dos grupos de estudo apresentaram um aumento progressivo do
lactato em relaccedilatildeo ao grupo controle (grupo Controle Positivo plt00001 preacute-
condicionado p=00003) Natildeo houve diferenccedila dos valores de lactato entre os
grupos de estudo No final do protocolo foi observado um incremento de
Resultados 51
1409 no grupo Controle Positivo e de 1442 no grupo com preacute-
condicionamento isquecircmico remoto em relaccedilatildeo ao grupo Controle Negativo no
mesmo momento
Figura 25 - Lactato venoso fetal do grupo Controle e dos animais submetidos agrave circulaccedilatildeo
extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo plt00001 entre os grupos
Valores (mgdl) = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
43 Avaliaccedilatildeo do Processo Inflamatoacuterio
431 Avaliaccedilatildeo Histoloacutegica
O percentual da espessura das paredes das arteriacuteolas bronquiolares
fetais dos trecircs grupos estaacute demonstrado na figura 26 Foi observada diferenccedila
significativa entre os grupos (plt001) sendo que o grupo da CEC simples
Resultados 52
apresentou um percentual de espessura da arteriacuteolas bronquiolares
significativamente maior que o grupo controle (plt005) Por outro lado natildeo
houve diferenccedilas quanto ao percentual de espessura dessas arteriacuteolas entre os
grupos de fetos preacute-condicionados e o grupo Controle
Figura 26 - Percentual da espessura das arteriacuteolas bronquiolares do grupo Controle e dos animais
submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto
(PCIR)
n= 6 para cada grupo plt001 entre os grupos
Valores () = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
Em relaccedilatildeo agrave fraccedilatildeo de aacuterea dos septos interlobulares dos pulmotildees
fetais demonstrada na figura 27 natildeo foram observadas diferenccedilas
significativas entre os grupos (p=0589)
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
E
SP
ES
SU
RA
VA
SO
S P
UL
MO
NA
RE
S
CONTROLE CEC SIMPLES CEC + PCIR
p = 0009
Resultados 53
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
Aacute
RE
A S
EP
TO
INT
ER
LO
BU
LA
R -
PU
LM
OtildeE
S
CONTROLE CEC SIMPLES CEC + PCIR
p=0589
Figura 27 - Percentual da aacuterea do septo interlobular pulmonar do grupo Controle e dos animais
submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto
(PCIR)
n= 6 para cada grupo pgt005 entre os grupos
Valores () = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
A fraccedilatildeo de aacuterea dos nuacutecleos das ceacutelulas placentaacuterias estaacute apresentada
na figura 28 Natildeo foi observada diferenccedila significativa entre os grupos (p= 065)
ou entre os momentos basal e final (p= 007)
Resultados 54
0
005
01
015
02
025
03
035
FR
ACcedil
AtildeO
DA
AacuteR
EA
NU
CL
EA
R P
LA
CE
NT
AacuteR
IA
()
BASAL FINAL
CONTROLE CEC SIMPLES
p= 091
CEC + PCIR
Figura 28 - Fraccedilatildeo da aacuterea dos nuacutecleos das ceacutelulas placentaacuterias do grupo Controle e dos animais
submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto
(PCIR)
n= 6 para cada grupo p=091 para interaccedilatildeo entre grupos e momentos
Valores () = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
A fraccedilatildeo de aacuterea dos vasos intersticiais da placenta estaacute apresentada
na figura 29 Foram observadas diferenccedilas entre os grupos (plt 003) e entre os
momentos do protocolo (plt 004) A diferenccedila foi pontuada no momento basal
entre os grupos controle e CEC simples (plt 001)
Resultados 55
0
002
004
006
008
01
012
014
016
018
AacuteR
EA
VA
SC
UL
AT
UR
A I
NT
ER
ST
ICIA
L P
LA
CE
NT
AacuteR
IA
() BASAL FINAL
CONTROLE CEC SIMPLES
p lt 004
CEC + PCIR
Figura 29 - Fraccedilatildeo da aacuterea dos vasos placentaacuterios do grupo Controle e dos animais
submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico
remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo plt004 para interaccedilatildeo entre grupos e momentos
Valores () = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
432 Imuno-histoquiacutemica da Placenta - Interstiacutecio
A expressatildeo da moleacutecula de adesatildeo intercelular-1 (ICAM-1) no
interstiacutecio da placenta dos trecircs grupos estaacute demonstrada na Figura 30 Os
grupos de estudo apresentaram niacuteveis inferiores agravequeles do momento basal do
grupo Controle (plt005) Natildeo houve diferenccedila significativa entre os grupos no
momento final (pgt005)
Resultados 56
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
ICA
M-1
PL
AC
EN
TA
(
)
BASAL FINAL
CONTROLE CEC SIMPLES
p= 001
CEC + PCIR
Figura 30 - Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo intercelular-1 (ICAM-1) na
placenta do grupo Controle e daqueles submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC)
com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo p=001 entre os grupos
Valores () = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
Natildeo foram observadas diferenccedilas significativas para os valores da
expressatildeo da moleacutecula de adesatildeo vascular-1 (VCAM-1) no interstiacutecio da
placenta dos trecircs grupos conforme demonstrado na Figura 31 (pgt005)
Resultados 57
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
VC
AM
PL
AC
EN
TA
(
)
BASAL FINAL
CONTROLE CEC SIMPLES
p gt 005
CEC + PCIR
Figura 31- Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo vascular-1 (VCAM-1) no
interstiacutecio da placenta do grupo Controle e dos animais submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea
(CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo pgt005 entre os grupos nos momentos basal e final do protocolo
Valores () = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
A Figura 32 mostra os valores percentuais basais e finais do receptor
Toll-Like-4 no interstiacutecio da placenta dos trecircs grupos Similarmente ao VCAM
natildeo foram observadas diferenccedilas significativas entre os grupos ou entre os
momentos basal e final (p=015)
Resultados 58
0
1
2
3
4
5
6
7
8
RE
CE
PT
OR
TO
LL
-LIK
E P
LA
CE
NTA
(
)
BASAL FINAL
CONTROLE CEC SIMPLES
p= 015
CEC + PCIR
Figura 32 - Valores percentuais basais e finais do receptor Toll-Like-4 (TLR) no interstiacutecio da
placenta do grupo Controle e dos animais submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e
sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo p=015 entre os grupos nos momentos basal e final do protocolo
Valores () = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
433 Imuno-histoquiacutemica da Vasculatura Placentaacuteria
A figura 33 mostra os valores percentuais basais e finais da expressatildeo
da moleacutecula de adesatildeo intercelular-1 (ICAM-1) na vasculatura placentaacuteria dos
animais dos trecircs grupos Ambos os grupos de estudo apresentaram maior
expressatildeo desta moleacutecula em relaccedilatildeo ao grupo controle (plt 005)
Resultados 59
0
2
4
6
8
10
12
14V
CA
M V
AS
CU
LA
TU
RA
PL
AC
EN
TAacute
RIA
(
)BASAL FINAL
CONTROLE CEC SIMPLES
p gt 032
CEC + PCIR
Figura 33 - Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo intercelular-1 (ICAM-1)
da vasculatura placentaacuteria dos animais do grupo Controle e daqueles submetidos agrave circulaccedilatildeo
extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo plt0004 entre os grupos
Valores () = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
A expressatildeo da moleacutecula de adesatildeo vascular (VCAM) na vasculatura
placentaacuteria dos trecircs grupos estaacute demonstrada na Figura 34 Natildeo foram
observadas diferenccedilas significativas entre os grupos ou entre os momentos
basal e final (pgt032)
Resultados 60
0
2
4
6
8
10
12
14
VC
AM
VA
SC
UL
AT
UR
A P
LA
CE
NT
AacuteR
IA
()
BASAL FINAL
CONTROLE CEC SIMPLES
p gt 032
CEC + PCIR
Figura 34 - Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo vascular (VCAM) da
vasculatura placentaacuteria dos animais do grupo Controle e daqueles submetidos agrave circulaccedilatildeo
extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo pgt032 para interaccedilatildeo entre grupos e momentos
Valores () = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
A figura 35 mostra os valores percentuais basais e finais da expressatildeo
do receptor Toll-Like 4 na vasculatura placentaacuteria dos animais dos trecircs grupos
Similarmente ao VCAM natildeo foram observadas diferenccedilas significativas entre
os grupos ou entre os momentos basal e final (pgt071)
Resultados 61
Figura 35 - Valores percentuais basais e finais do receptor Toll-Like 4 (TLR) da vasculatura
placentaacuteria dos animais do grupo Controle e daqueles submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea
(CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo pgt071 para interaccedilatildeo entre grupos e momentos
Valores () = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
434 Imuno-histoquiacutemica dos Pulmotildees Fetais
A figura 36 mostra os valores percentuais da expressatildeo da moleacutecula de
adesatildeo intercelular-1 (ICAM-1) nos pulmotildees dos animais dos trecircs grupos Natildeo
houve diferenccedilas significativas entre os grupos (p= 0467)
0
2
4
6
8
10
12
14
RE
CE
PT
OR
TO
LL
-LIK
E V
AS
CU
LA
TU
RA
PL
AC
EN
TAacute
RIA
(
) BASAL FINAL
CONTROLE CEC SIMPLES
p gt 071
CEC + PCIR
Resultados 62
Figura 36 - Valores percentuais da moleacutecula de adesatildeo intercelular-1 (ICAM-1) nos pulmotildees
dos animais do grupo Controle e daqueles submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com
e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n= 6 para os grupos Controle negativo e positivo n= 5 para o grupo submetido agrave CEC e PCIR
p=0467 entre os grupos Valores () = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
A expressatildeo da moleacutecula de adesatildeo vascular-1 (VCAM-1) nos pulmotildees
dos animais dos trecircs grupos estaacute demonstrada na Figura 37 Similarmente agrave
moleacutecula de adesatildeo intercelular-1 natildeo foram observadas diferenccedilas
significativas entre os grupos (p= 0240)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
I
CA
M P
UL
MOtilde
ES
CONTROLE CEC SIMPLES CEC + PCIR
p=0467
Resultados 63
0
2
4
6
8
10
12
V
CA
M P
UL
MOtilde
ES
CONTROLE CEC SIMPLES CEC + PCIR
p=0240
Figura 37 - Valores percentuais da moleacutecula de adesatildeo vascular-1 (VCAM-1) nos pulmotildees dos
animais do grupo Controle e daqueles submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e
sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo p=0240 entre os grupos
Valores () = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
A figura 38 mostra os valores percentuais da expressatildeo do receptor
Toll-Like 4 nos pulmotildees dos animais dos trecircs grupos Similarmente agraves
moleacuteculas de adesatildeo intercelular e vascular natildeo foram observadas diferenccedilas
significativas entre os grupos (p= 0225)
Resultados 64
Figura 38 - Valores percentuais do receptor Toll-Like 4 (TLR) nos pulmotildees dos animais do
grupo Controle e daqueles submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC)
com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo p=0225 entre grupos
Valores () = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
435 Ensaio de Imunoadsorccedilatildeo Enzimaacutetica (ELISA)
A figura 39 mostra os valores seacutericos fetais de tromboxana A2 dos trecircs
grupos Os grupos de estudo foram diferentes do grupo Controle (p=003)
Apoacutes 60 minutos da interrupcatildeo da CEC fetal o preacute-condicionamento
isquecircmico remoto foi capaz de minimizar significativamente a liberaccedilatildeo desta
prostaglandina vasoativa (p=003)
0
2
4
6
8
10
12
R
EC
EP
TO
R T
OL
L-L
IKE
-4
PU
LM
OtildeE
S
CONTROLE CEC SIMPLES CEC + PCIR
p=0225
Resultados 65
Figura 39 - Valores seacutericos fetais de Tromboxana do grupo Controle e dos animais submetidos agrave
circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo p=001 entre os grupos controle positivo e aquele submetido agrave circulaccedilatildeo
extracorpoacuterea (CEC) com preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
Valores (pgml) = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
Os valores seacutericos de Prostaglandina fetal dos trecircs grupos estatildeo
apresentados na figura 40 Apoacutes 60 minutos de encerramento da CEC fetal foi
observada diferenccedila significativa entre os grupos de estudo com um aumento
de 24944 no grupo preacute-condicionado em relaccedilatildeo ao grupo da CEC simples
(p=002)
0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
14000
TR
OM
BO
XA
NA
FE
TA
L
(pg
ml)
CONTROLE CEC SIMPLES CEC + PCIR
BASAL 30 min POacuteS-CEC15 min CEC 60 min POacuteS-CEC
plt 001
Resultados 66
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
PR
OS
TA
GL
AN
DIN
A F
ETA
L
(pg
ml)
CONTROLE CEC SIMPLES CEC + PCIR
BASAL 30 min POacuteS-CEC15 min CEC 60 min POacuteS-CEC
p = 002
Figura 40 - Valores seacutericos fetais de Prostaglandina E2 do grupo Controle e dos animais submetidos
agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo p=002 entre os grupos submetidos agrave CEC com e sem PCIR
Valores (pgml) = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
O Fator de Necrose Tumoral Alfa natildeo apresentou variaccedilotildees
significativas entre os grupos ou durante os diversos tempos do protocolo (pgt
008) conforme demonstrado na figura 41
Resultados 67
Figura 41 - Valores seacutericos fetais de Fator de Necrose Tumoral Alfa (TNF-α) do grupo Controle e dos
animais submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico
remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo p=002 entre os grupos submetidos agrave CEC com e sem PCIR
Valores (pgml) = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
Os valores seacutericos fetais de Interleucina 1 dos trecircs grupos estatildeo
apresentados na figura 42 Foi observada diferenccedila significativa entre os
grupos sendo que o preacute-condicionamento isquecircmico manteve niacuteveis baixos
desta citocina ao longo do protocolo em relaccedilatildeo aos demais grupos (plt00001)
0
20
40
60
80
100
120
TN
F-A
LF
A
(pg
ml)
CONTROLE CEC SIMPLES CEC + PCIR
BASAL 30 min POacuteS-CEC15 min CEC 60 min POacuteS-CEC
p gt 008
Resultados 68
Figura 42 - Valores seacutericos fetais de Interleucina-1 do grupo Controle e dos animais submetidos agrave
circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo plt00001 entre o grupo submetido agrave CEC com PCIR e os demais
grupos
Valores (pgml) = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
A anaacutelise dos valores seacutericos fetais de Interleucina-6 evidenciou
diferenccedila significativa entre os trecircs grupos ao longo do protocolo (p= 0042)
conforme demonstrado na figura 43 Paradoxalmente agrave reduccedilatildeo dos
marcadores proacute-inflamatoacuterios Tromboxana A-2 e Interleucina 1-B foi observado
um aumento significativo da Interleucina-6 no grupo submetido ao PCIR apoacutes
30 minutos do encerramento da CEC
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
INT
ER
LE
UC
INA
-1 (
pg
ml)
CONTROLE CEC SIMPLES CEC + PCIR
BASAL 30 min POacuteS-CEC15 min CEC 60 min POacuteS-CEC
p lt 00001
Resultados 69
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
INT
ER
LE
UC
INA
-6 (
pg
ml)
CONTROLE CEC SIMPLES CEC + PCIR
BASAL 30 min POacuteS-CEC15 min CEC 60 min POacuteS-CEC
p = 0042
Figura 43 - Valores seacutericos fetais de Interleucina-6 do grupo Controle e dos animais submetidos agrave
circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo p=0042 entre os grupos
Valores (pgml) = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
Os valores seacutericos fetais de Interleucina 10 dos trecircs grupos estatildeo
apresentados na figura 44 Natildeo foram observadas diferenccedilas significativas
entre os grupos de estudo nem ao longo do protocolo (pgt005)
Resultados 70
Figura 44 - Niacuteveis seacutericos fetais de Interleucina 10 (IL-10) do grupo Controle e dos animais
submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto
(PCIR)
n= 6 para cada grupo pgt005 entre grupos
Valores (pgml) = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
INT
ER
LE
UC
INA
-10
(p
gm
l)
CONTROLE CEC SIMPLES CEC + PCIR
BASAL 30 min POacuteS-CEC15 min CEC 60 min POacuteS-CEC
p gt 005
5- DISCUSSAtildeO
Discussatildeo 72
A correccedilatildeo ciruacutergica de determinadas cardiopatias congecircnitas
complexas ainda na vida intra-uterina pode se beneficiar do potencial de
hiperplasia e de proliferaccedilatildeo vascular coronariana presentes no feto
diferentemente da condiccedilatildeo poacutes-natal evitando-se assim as lesotildees
progressivas relacionadas ao distuacuterbio da corrente sanguiacutenea pelas cacircmaras
cardiacuteacas e vasos sanguiacuteneos Esta abordagem terapecircutica intra-uterina pode
suscitar o auxiacutelio da CEC para tratar lesotildees intra-cardiacuteacas Apesar de
importantes avanccedilos nas pesquisas em cirurgia cardiacuteaca intra-uterina o
denominador comum dos estudos preacutevios a respeito da CEC fetal tem sido a
disfunccedilatildeo placentaacuteria caracterizada pelo aumento de sua resistecircncia vascular
e queda do fluxo sanguiacuteneo com consequente prejuiacutezo nas trocas gasosas
fetais444580 Diversas pesquisas cientiacuteficas tecircm focalizado nos mecanismos
para coibir esta disfunccedilatildeo e melhorar as chances de sucesso do procedimento
O presente estudo avaliou o impacto do preacute-condicionamento isquecircmico em
modelo experimental de fetos ovinos submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea
Foi demonstrado que a liberaccedilatildeo de alguns mediadores proacute-inflamatoacuterios com
propriedades vasoativas foi minimizada com a aplicaccedilatildeo do preacute-
condicionamento isquecircmico remoto Apesar disso natildeo houve um impacto
positivo na funccedilatildeo placentaacuteria durante e apoacutes a CEC fetal
Discussatildeo 73
51 Preacute-condicionamento isquecircmico remoto
O preacute-condicionamento isquecircmico remoto tem sido utilizado com
sucesso em cirurgias de crianccedilas com cardiopatias congecircnitas
revascularizaccedilatildeo do miocaacuterdio troca valvar correccedilatildeo de aneurisma da aorta
abdominal e angioplastias coronarianas Todavia este tipo de estrateacutegia
permanece controverso e nunca foi descrito previamente para aplicaccedilatildeo em
intervenccedilotildees fetais Curtos periacuteodos de isquemia do muacutesculo esqueleacutetico
seguidos de reperfusatildeo induzem um mecanismo de proteccedilatildeo quando ocorre
algum insulto posterior O PCIR envolve a ativaccedilatildeo de vias humorais e
neuronais que atuando em oacutergatildeos distantes desencadeiam mecanismos anti-
inflamatoacuterios e de proteccedilatildeo contra o estresse oxidativo tornando as ceacutelulas
mais resistentes agrave necrose Contudo natildeo haacute na literatura cientiacutefica mundial
nenhum estudo que aborde a influencia do PCIR na fisiopatologia da CEC fetal
Apesar dos efeitos beneacuteficos do PCIR descritos em modelos animais e em
humanos o presente estudo eacute o primeiro a analisar sua influecircncia na funccedilatildeo
placentaacuteria durante e apoacutes a CEC fetal Todos os animais submetidos ao PCIR
apresentaram uma piora progressiva das trocas gasosas placentaacuterias
semelhante ao grupo da CEC simples Como a placenta natildeo apresenta
mecanismo auto-regulatoacuterio e eacute desprovida de inervaccedilatildeo9464781 o fluxo
sanguiacuteneo placentaacuterio eacute regido principalmente pelo equiliacutebrio entre agentes
vasodilatadores endoacutecrinos paraacutecrinos e biomecacircnicos tais como
prostaciclina82 oacutexido niacutetrico83 e peptiacutedeo atrial natriureacutetico84 de um lado e de
outro lado agentes vasoconstritores tais como tromboxana85 prostaglandina
Discussatildeo 74
E24445 endotelina-186 e angiotensina87 Entretanto outros fatores podem
tambeacutem ter um papel importante na fisiopatologia da disfunccedilatildeo placentaacuteria
como ativaccedilatildeo de neutroacutefilos e do sistema complemento sequestro e liberaccedilatildeo
de citocinas proacute-inflamatoacuterias e radicais livres com consequente disfunccedilatildeo
endotelial Pelo fato do feto realizar trocas gasosas placentaacuterias com os lagos
venosos maternos o metabolismo fetal estaacute fisiologicamente adaptado agrave baixa
saturaccedilatildeo de oxigecircnio no sangue arterial (em torno de 75) No presente
estudo o efeito anti-inflamatoacuterio do PCIR natildeo foi impactante na inibiccedilatildeo da
disfunccedilatildeo placentaacuteria durante e apoacutes a CEC fetal corroborando os achados de
Zhou et al que utilizaram na CEC de fetos caprinos o inibidor do fator nuclear
kappa-B um dos principais agentes reguladores de resposta inflamatoacuteria88
Talvez a duraccedilatildeo ou a quantidade de massa muscular envolvidos na isquemia
natildeo tenham sido suficientes para desencadear um estiacutemulo pleno dos agentes
anti-inflamatoacuterios ou anti-oxidantes uma variaacutevel tempo dependente segundo
Weinbrenner et al77 Como este eacute o primeiro estudo desta linha de pesquisa
que aborda o PCIR futuros estudos deveratildeo avaliar tempos diferentes de
isquemia para avaliar a real eficaacutecia desta estrateacutegia
52 Mini Circuito da CEC
Um fator crucial desencadeador de resposta inflamatoacuteria durante e
apoacutes a CEC fetal estaacute relacionado ao material empregado no circuito da CEC
devido agrave exposiccedilatildeo do sangue agraves condiccedilotildees e superfiacutecies natildeo fisioloacutegicas
Estiacutemulos coadjuvantes na disfunccedilatildeo placentaacuteria tambeacutem incluem o volume e o
tipo de perfusato fluxo da CEC e resposta ao estresse ciruacutergico Circuitos
Discussatildeo 75
maiores que contemplam tambeacutem o uso de oxigenador satildeo menos fisioloacutegicos
e ativam diversas vias humorais plasmaacuteticas89 Grandes volumes de perfusato
causam hemodiluiccedilatildeo fetal sendo que a utilizaccedilatildeo de sangue adulto no
perfusato tambeacutem natildeo seria ideal por causa da diferenccedila na afinidade de
oxigecircnio entre a hemoglobina de adulto e fetal Dependendo do peso fetal
mesmo uma pequena hemorragia durante a canulaccedilatildeo pode resultar num
hematoacutecrito significativamente baixo o que comprometeria muito a
hemodiluiccedilatildeo com a reposiccedilatildeo volecircmica Levando em consideraccedilatildeo estes
aspectos um circuito miniaturizado de CEC seria ideal para minimizar o
tamanho da superfiacutecie extracorpoacuterea o volume de perfusato e evitar o estiacutemulo
de vias inflamatoacuterias humorais Levando-se em consideraccedilatildeo estes aspectos o
grupo da Universidade de Stanford demonstrou pioneiramente a melhora da
hemodinacircmica placentaacuteria de ovinos apoacutes a CEC fetal com a utilizaccedilatildeo de mini-
circuitos de CEC O primeiro estudo foi realizado em 1996 utilizando a bomba
Hemopump (Johnson amp Johnson Rancho Cordova CA ndash EUA) cujo fluxo
miacutenimo era demasiadamente elevado para utilizaccedilatildeo em fetos de baixo peso
Ademais este tipo de bomba jaacute natildeo se encontra disponiacutevel no mercado48 Em
estudo mais recente49 o mesmo grupo utilizou uma mini-bomba centriacutefuga
desenvolvida em 2004 na Universidade de Toacutequio Japatildeo90 Este tipo de
bomba proporcionou uma gama maior de fluxos durante a CEC fetal Os
autores propotildeem este modelo de CEC para fetos mais prematuros
No presente estudo a miniaturizaccedilatildeo do circuito da CEC por si natildeo
impediu a disfunccedilatildeo placentaacuteria O circuito da CEC apresentou baixo volume
de perfusato (em torno de 60 ml) e uma ampla faixa de fluxos facilmente
ajustados no console do dispositivo Um aspecto teacutecnico importante deve ser
Discussatildeo 76
salientado a canulaccedilatildeo direta do aacutetrio direito diferentemente dos
procedimentos descritos por Reddy et al48 e Sebastian et al49 nos quais a
canulaccedilatildeo venosa do aacutetrio direito foi realizada atraveacutes da veia cava superior
com evidente restriccedilatildeo ao fluxo sanguiacuteneo A canulaccedilatildeo venosa da CEC fetal
de ambos os grupos de estudo aqui avaliados foi obtida diretamente no aacutetrio
direito atraveacutes da auriacutecula direita com sutura em bolsa de polipropileno 6-0
aplicada agrave delicada parede atrial Foram diversas tentativas durante os
experimentos de estudo-piloto sendo ateacute mesmo motivo de insucesso
ciruacutergico pela fragilidade da parede atrial fetal Durante a CEC fetal a cacircnula
venosa permaneceu cuidadosamente imobilizada para se evitar lesatildeo da
parede atrial direita A utilizaccedilatildeo de cacircnula venosa 14Fr proporcionou maior
fluxo sanguiacuteneo durante a CEC Apesar da boa drenagem do aacutetrio direito fetal
o fluxo sanguiacuteneo preferencial para o lado esquerdo do coraccedilatildeo pelo forame
oval pode ter sido um fator limitante para se obter fluxos maiores durante a
CEC conforme apontado pelo estudo em fetos caprinos de Liu et al80 Natildeo
obstante tenha sido obtido um fluxo maior da CEC no grupo de fetos preacute-
condicionados natildeo foi possiacutevel estabelecer o fluxo teoacuterico ideal (400 ml-1min-
1Kg-1) Quanto agrave bomba centriacutefuga utilizada neste protocolo ela estaacute disponiacutevel
no mercado o que a torna accessiacutevel para aplicaccedilatildeo cliacutenica em humanos A
placenta tambeacutem foi utilizada como uacutenico oxigenador in-vivo para simplificar o
circuito da CEC fetal e minimizar a ativaccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios com a
exposiccedilatildeo adicional agrave superfiacutecie estranha de um oxigenador artificial
Discussatildeo 77
53 Hemodinacircmica Fetal
Foi observado um efeito taquicardizante no grupo de fetos submetidos
ao PCIR em relaccedilatildeo aos demais grupos evidenciando uma das respostas
sistecircmicas do PCIR Estudos experimentais preacutevios demonstraram que dentre
os efeitos farmacoloacutegicos do PCIR inclui-se a atividade adreneacutergica
relacionada com a liberaccedilatildeo de adenosina bradicinina e norepinefrina91 Estes
fatores humorais podem explicar um dos provaacuteveis mecanismos de taquicardia
apoacutes os curtos periacuteodos de isquemia no membro traseiro do feto Outra
hipoacutetese a ser considerada seria que a taquicardia foi compensatoacuteria agrave
hipovolemia relativa instalada apoacutes vasodilataccedilatildeo do territoacuterio vascular
sistecircmico fetal por decreacutescimo dos valores seacutericos do tromboxane
A maior estabilidade hemodinacircmica observada nos fetos submetidos agrave
CEC pode estar relacionada ao efeito protetor do PCIR no miocaacuterdio Um
recente estudo proteocircmico identificou potenciais alvos cardioprotetores
liberados no sangue apoacutes o PCIR em membros92 Vaacuterias moleacuteculas circulantes
especiacuteficas tambeacutem foram estudadas em detalhe A liberaccedilatildeo de oacutexido niacutetrico
relacionada ao estresse de cisalhamento secundaacuterio agrave hiperemia reativa
induzida pela isquemia transitoacuteria do membro aumenta o nitrito plasmaacutetico no
sangue conhecido agente cardioprotetor93
Embora ainda controversa a influecircncia do Oacutexido Niacutetrico no PCIR foi
avaliada com a utilizaccedilatildeo de inibidores da enzima Oacutexido Niacutetrico Sintetase9495
O PCIR foi ineficaz em animais geneticamente modificados com deficiecircncia da
isoenzima oacutexido niacutetrico sintase endotelial96 O preacute-tratamento com a
sulfanilamida (antagonista de nitrito) anulou o efeito cardioprotetor plasmaacutetico
Discussatildeo 78
obtido apoacutes o PCIR em voluntaacuterios humanos quando utilizado para perfundir
coraccedilotildees isolados de ratos Yellon amp Downey demonstraram o importante papel
do Oacutexido Niacutetrico como mediador desta proteccedilatildeo miocaacuterdica97 Haacute evidecircncias
crescentes de que a disfunccedilatildeo endotelial e a reduccedilatildeo da biodisponibilidade de
Oacutexido Niacutetrico satildeo componentes importantes da lesatildeo de isquemia-reperfusatildeo
possivelmente limitando a extensatildeo da reperfusatildeo apoacutes a isquemia e
amplificando a lesatildeo isquecircmica O Oacutexido Niacutetrico eacute normalmente produzido
pelas ceacutelulas endoteliais atraveacutes da conversatildeo do aminoaacutecido L-arginina em L-
citrulina pela enzima Oacutexido Niacutetrico sintase Embora tenha meia-vida muito
curta o Oacutexido Niacutetrico eacute continuamente sintetizado e rapidamente oxidado em
nitrito que rapidamente se converte em nitrato98 A isoenzima Oacutexido Niacutetrico
sintase encontrada no endoteacutelio vascular eacute responsaacutevel pela produccedilatildeo de
Oacutexido Niacutetrico endoacutegeno que desempenha um papel importante na manutenccedilatildeo
do fluxo sanguiacuteneo capilar e na regulaccedilatildeo da funccedilatildeo celular Apesar do Oacutexido
Niacutetrico natildeo ter sido avaliado neste protocolo haacute evidencias claras da sua accedilatildeo
no grupo submetido ao PCIR
Aleacutem da maior estabilidade hemodinacircmica foi observado um fluxo
maior durante a CEC fetal neste grupo Como o fluxo sanguiacuteneo da CEC neste
tipo de circuito que utiliza uma bomba centriacutefuga estaacute tambeacutem relacionado agrave
poacutes-carga o maior fluxo atingido durante a CEC fetal do grupo submetido ao
PCIR reflete um estado de menor resistecircncia vascular perifeacuterica
Discussatildeo 79
54 Metabolismo Fetal
Conforme jaacute mencionado a disfunccedilatildeo placentaacuteria apoacutes a CEC fetal
continua a ser o calcanhar de Aquiles da cirurgia cardiacuteaca fetal
experimental99100101 Apesar do grupo de fetos submetidos ao PCIR apresentar
maior preservaccedilatildeo da saturaccedilatildeo de oxigecircnio arterial em relaccedilatildeo ao grupo
Controle Positivo natildeo houve grande impacto desta estrateacutegia na preservaccedilatildeo
da funccedilatildeo placentaacuteria Provavelmente a inflamaccedilatildeo induzida pela CEC fetal e a
resposta inadequada do feto ao estresse ciruacutergico estatildeo implicadas nesta
fisiopatologia Como o eixo adrenocortical fetal natildeo eacute capaz de desencadear
uma resposta adequada a administraccedilatildeo de corticoide nos fetos certamente
iria mascarar os resultados almejados com a accedilatildeo anti-inflamatoacuteria do PCIR o
que dificultaria muito a interpretaccedilatildeo dos dados Ademais a suplementaccedilatildeo de
esteroacuteides utilizada previamente por Sabik et al demonstrou sucesso
limitado44 Neste estudo apesar da aplicaccedilatildeo do PCIR ambos os grupos de
estudo evoluiacuteram com uma piora progressiva dos niacuteveis de Lactato e
Bicarbonato de Soacutedio apoacutes o estabelecimento da CEC fetal O Lactato liberado
pelos tecidos eacute uma manifestaccedilatildeo de maacute perfusatildeo tecidual ou falha na
captaccedilatildeo do oxigecircnio sanguiacuteneo apesar do efeito vasodilatador do PCIR O
acuacutemulo de lactato progressivo observado neste estudo reflete um aumento do
metabolismo anaeroacutebico e correlaciona-se bem com a diminuiccedilatildeo da saturaccedilatildeo
de oxigecircnio ocorrida nos grupos de estudo em relaccedilatildeo ao grupo Controle
negativo O aumento do Lactato tem implicaccedilotildees prognoacutesticas importantes no
poacutes-operatoacuterio da cirurgia cardiacuteaca Em neonatos o aumento dos niacuteveis
seacutericos de Lactato eacute um preditor de oacutebito ou da necessidade de ECMO
Discussatildeo 80
(assistecircncia circulatoacuteria mecacircnica) apoacutes a correccedilatildeo ciruacutergica o que corrobora a
mortalidade elevada de 333 nos dois grupos de estudo Um dos dois oacutebitos
do grupo Controle Positivo foi mais precoce cerca de 13 minutos apoacutes o
encerramento da CEC enquanto que os demais oacutebitos ocorreram com mais de
uma hora poacutes-CEC A despeito da estabilidade hemodinacircmica e da gasometria
materna durante todo o protocolo e consequentemente uma oferta normal de
oxigecircnio materno ao feto e remoccedilatildeo adequada de metabolitos toacutexicos do feto
na unidade materno-placentaacuteria a disfunccedilatildeo da unidade feto-placentaacuteria foi
evidenciada pela grave deterioraccedilatildeo metaboacutelica e acidose mista desenvolvida
em todos os fetos dos grupos de Estudo (Controle Positivo e PCIR) durante e
apoacutes a CEC fetal
55 Processo Inflamatoacuterio Fetal
Embora a fisiopatologia da disfunccedilatildeo placentaacuteria relacionada agrave CEC
tenha sido bem caracterizada na literatura cientiacutefica e que certas medidas
terapecircuticas tenham sido identificadas o mecanismo fundamental ainda
permanece desconhecido Compreende-se atualmente que a disfunccedilatildeo da
unidade feto-placentaacuteria observada apoacutes a CEC fetal seja em essecircncia um
fenocircmeno inflamatoacuterio sistecircmico em parte decorrente da reaccedilatildeo mediada por
citocinas conforme aquela observada na CEC poacutes-natal Formulamos a
hipoacutetese de que o PCIR fetal poderia mitigar a ativaccedilatildeo da cascata inflamatoacuteria
com o objetivo de reduzir a disfunccedilatildeo da unidade feto-placentaacuteria Para testar
essa hipoacutetese aplicamos o PCIR em um grupo de fetos submetidos agrave CEC
Discussatildeo 81
para determinar seu efeito nos marcadores proacute-inflamatoacuterios e sua relaccedilatildeo com
a hemodinacircmica fetal e funccedilatildeo placentaacuteria Um dos paracircmetros inflamatoacuterios
analisados foi a expressatildeo do edema tecidual nos pulmotildees e na placenta
Como parte da evoluccedilatildeo da inflamaccedilatildeo apoacutes interaccedilatildeo neutroacutefiloceacutelula
endotelial quando ocorre a transudaccedilatildeo da luz vascular para o interstiacutecio as
ceacutelulas e vasos ainda iacutentegros satildeo mais dispersados por unidade de aacuterea Haacute
um menor adensamento de nuacutecleos e vasos intersticiais nos oacutergatildeos avaliados
ou em qualquer outro tecido sujeito a mesma fisiopatologia Assim este
meacutetodo avalia indiretamente a magnitude do edema e da inflamaccedilatildeo no tecido
estudado A demonstraccedilatildeo indireta de maior edema placentaacuterio nos fetos do
grupo da CEC simples medida pela fraccedilatildeo de aacuterea dos vasos intersticiais da
placenta pode estar relacionada agrave maior inflamaccedilatildeo dos fetos deste grupo
naquele oacutergatildeo apesar de natildeo ter sido observada uma diferenccedila significativa da
fraccedilatildeo de aacuterea dos nuacutecleos celulares entre os grupos
Na avaliaccedilatildeo imuno-histoquiacutemica do interstiacutecio placentaacuterio o foco foi a
expressatildeo de moleacuteculas de adesatildeo (ICAM e VCAM) e dos receptores Toll-like
(TLR) Estes agentes satildeo geralmente expressos durante a fase inicial da
interaccedilatildeo neutroacutefiloceacutelulas endoteliais em modelos de inflamaccedilatildeo relacionados
agrave isquemiareperfusatildeo Natildeo foi possiacutevel apontar diferenccedilas proacute-inflamatoacuterias
entre os grupos de estudo tanto em relaccedilatildeo agrave expressatildeo do receptor Toll-Like
quanto das moleacuteculas de adesatildeo vascular ou intercelular Similarmente o PCIR
natildeo promoveu diferenccedilas destes agentes entre os grupos de estudo quanto agrave
avaliaccedilatildeo do espaccedilo perivascular
Em relaccedilatildeo aos marcadores inflamatoacuterios seacutericos as variaacuteveis
dependentes estudadas foram o Fator de Necrose Tumoral Alfa (TNF-α)
Discussatildeo 82
Interleucina 1(IL-1β) Interleucina 6(IL-6) e Tromboxana agentes proacute
inflamatoacuterios e Interleucina-10 (IL-10) uma citocina anti-inflamatoacuteria O TNF-α
eacute precursor da IL-1β Poreacutem suas expressotildees seacutericas satildeo subsequentes com
iacutenfima variaccedilatildeo de tempo Ambas satildeo expressas muito precocemente apoacutes
ativaccedilatildeo dos neutroacutefilos quer durante resposta inflamatoacuteria inata quer no
contexto da isquemiareperfusatildeo O PCIR promoveu niacuteveis seacutericos reduzidos
de Tromboxana e de IL-1β em relaccedilatildeo aos demais grupos Inferimos que este
achado suporta o maior fluxo sanguiacuteneo obtido na CEC fetal do grupo preacute-
condicionado tendo como substrato comum o predomiacutenio do Oacutexido Niacutetrico em
relaccedilatildeo agraves espeacutecies reativas de oxigecircnio com consequente bloqueio da
inflamaccedilatildeo60 O bloqueio do processo inflamatoacuterio durante a interaccedilatildeo
neutroacutefilo-ceacutelula endotelial promove a diminuiccedilatildeo da expressatildeo das espeacutecies
reativas de oxigecircnio e maior liberaccedilatildeo da enzima Oacutexido Niacutetrico Sintase que
catalisa a conversatildeo da L-arginina em Oacutexido Niacutetrico Mecanismo idecircntico pode
ser observado nas vias finais da cascata do aacutecido araquidocircnico A maior
disponibilidade do Oacutexido Niacutetrico por sua vez promove a siacutentese de
prostaglandina E1 (vasodilatadora) Simultaneamente o Oacutexido Niacutetrico inibe a
siacutentese de Tromboxana pelas plaquetas A vasodilataccedilatildeo por diminuiccedilatildeo dos
niacuteveis de Tromboxana e elevaccedilatildeo dos niacuteveis de prostaglandina E1 suplantam a
vasoconstricccedilatildeo relacionada aos valores elevados de prostaglandina E2
(vasoconstritora) Todo este contexto favorece um maior fluxo sanguiacuteneo obtido
durante a CEC dos fetos preacute-condicionados Natildeo obstante a possibilidade de
minimizar a resposta inflamatoacuteria da CEC fetal com o preacute-condicionamento
isquecircmico remoto natildeo resultou em melhora da funccedilatildeo placentaacuteria apesar de
reduzir a liberaccedilatildeo destes agentes proacute-inflamatoacuterios A interleucina-10 cuja
Discussatildeo 83
expressatildeo fisioloacutegica eacute mais tardia que interleucina-6 e o TNF-α natildeo sofreram
variaccedilotildees significativas decorrentes da aplicaccedilatildeo do PCIR embora tenha
ocorrido uma clara tendecircncia de elevaccedilatildeo do Fator proacute-inflamatoacuterio de Necrose
Tumoral Alfa Entretanto a prostaglandina E-2 potente vasoconstrictor
placentaacuterio e a Interleucina IL-6 apresentaram uma elevaccedilatildeo significativa nos
fetos submetidos ao PCIR apoacutes uma hora da CEC fetal Estas alteraccedilotildees
podem ter sobrepujado o efeito anti-inflamatoacuterio do PCIR o que natildeo impediu a
disfunccedilatildeo placentaacuteria observada em ambos os grupos de estudo pelo provaacutevel
aumento da resistecircncia vascular placentaacuteria e consequente diminuiccedilatildeo do fluxo
sanguiacuteneo placentaacuterio
Por outro lado o metabolismo fetal estaacute adaptado a uma tensatildeo
reduzida de oxigecircnio plasmaacutetico (saturaccedilatildeo arterial fetal em torno de 70) pois
as trocas gasosas fetais satildeo realizadas com o sangue venoso materno Talvez
o PCIR com quatro ciclos de isquemia de cinco minutos de duraccedilatildeo natildeo tenha
sido suficiente para desencadear fatores humorais e neurogecircnicos protetores
para suprimir a disfunccedilatildeo placentaacuteria Estudos futuros com tempos maiores de
isquemia da musculatura esqueleacutetica do membro fetal seratildeo necessaacuterios para
elucidar o papel especiacutefico do PCIR na resoluccedilatildeo da disfunccedilatildeo placentaacuteria ou
como um mitigador da lesatildeo placentaacuteria
56 Limitaccedilotildees do Estudo
Em primeiro lugar inferecircncias baseadas em resultados com animais
natildeo se traduzem necessariamente nas mesmas conclusotildees obtidas a partir de
Discussatildeo 84
estudos com seres humanos No presente estudo o PCIR foi seguido pela
instalaccedilatildeo da CEC e pelos 120 minutos de observaccedilatildeo Como a resposta
precoce ao PCIR ocorre em ateacute quatro horas apoacutes o estimulo isquecircmico
intermitente os dados aqui apresentados natildeo refletem necessariamente a
maacutexima expressatildeo da resposta precoce ao PCIR especialmente no que diz
respeito agraves citocinas analisadas avaliadas cerca de trecircs horas apoacutes a
realizaccedilatildeo do PCIR nos fetos
As ovelhas satildeo frequentemente usadas como modelo experimental
para estudos de cirurgia cardiacuteaca fetal De fato a maioria dos estudos preacutevios
utiliza fetos de ovelhas com idade gestacional em torno de 126 dias de
gestaccedilatildeo (termo 148 dias) Este estudo foi realizado com fetos de
aproximadamente 135 a 140 dias de gestaccedilatildeo No entanto esta idade natildeo estaacute
de acordo com a janela atualmente aceita para a terapia fetal efetiva no cenaacuterio
cliacutenico de 21 a 30 semanas de gestaccedilatildeo humana Idealmente futuros estudos
da CEC fetal deveratildeo ser contemplados em fetos mais prematuros (83-112 dias
de gestaccedilatildeo) para simular o tamanho e peso fetal de ovelhas com fetos
humanos passiacuteveis de intervenccedilatildeo ciruacutergica preacute-natal
A presenccedila de dois fetos na mesma ovelha durante o experimento
poderia determinar um vieacutes nos resultados pelas conexotildees inter-placentaacuterias
habitualmente vistas nos fetos ovinos Idealmente os resultados seriam mais
fidedignos se procedessem de ovelhas com gestaccedilatildeo uacutenica
Outro aspecto relevante refere-se ao nuacutemero limitado de animais em
cada grupo e a investigaccedilatildeo de muacuteltiplas variaacuteveis Ambos os aspectos
reduzem o poder deste estudo No entanto vaacuterias observaccedilotildees aqui obtidas
Discussatildeo 85
satildeo consistentes e corroboram a hipoacutetese de que o PCIR natildeo oferece proteccedilatildeo
contra a disfunccedilatildeo placentaacuteria induzida pela CEC fetal
Em relaccedilatildeo ao protocolo anesteacutesico a teacutecnica anesteacutesica utilizada
durante a cirurgia tambeacutem poderia influenciar a accedilatildeo do PCIR O PCIR induz
ao efeito anti-inflamatoacuterio por mecanismos neuronais e humorais existindo
evidecircncias cientiacuteficas para ambos A hipoacutetese neuronal considera que
substacircncias produzidas no territoacuterio remoto submetido a isquemia atuem
localmente em vias neuronais aferentes Estas ativam vaacuterias vias eferentes
induzindo ao efeito protetor Estudos preacutevios tem salientado que um possiacutevel
efeito mitigador do PCIR pelo propofol se deve ao mimetismo do PCIR pelo
propofol Kottenberg et al compararam os efeitos do PCIR em pacientes
submetidos agrave cirurgia de revascularizaccedilatildeo do miocaacuterdio com CEC
anestesiados com isoflurane ou propofol102 Ao contraacuterio do agente anesteacutesico
volaacutetil a anestesia com propofol natildeo demonstrou sinergismo com o PCIR
Apesar da induccedilatildeo anesteacutesica dos animais objeto deste estudo ter incluiacutedo a
administraccedilatildeo de propofol no iniacutecio do protocolo este agente anesteacutesico
apresenta metabolismo raacutepido e curta duraccedilatildeo na corrente sanguiacutenea o que
provavelmente natildeo afetaria a accedilatildeo do PCIR nos fetos estudados
57 Implicaccedilotildees Cliacutenicas
A aplicaccedilatildeo cliacutenica da circulaccedilatildeo extracorpoacuterea fetal para tratar
cardiopatias congecircnitas complexas de alta morbimortalidade pode se tornar
realidade com o domiacutenio de estrateacutegias anesteacutesicas e anti-inflamatoacuterias que
Discussatildeo 86
mitiguem a disfunccedilatildeo placentaacuteria e a resposta do feto ao estresse ciruacutergico
Muitos avanccedilos sobre a cascata inflamatoacuteria na CEC fetal foram desvendados
mas muitas interaccedilotildees complexas nesse processo permanecem indefinidas Os
mecanismos dessa rede extremamente complicada implicam em tantas
variaacuteveis incluindo ativaccedilatildeo do complemento liberaccedilatildeo de endotoxinas
ativaccedilatildeo de leucoacutecitos expressatildeo de moleacuteculas de adesatildeo e liberaccedilatildeo de
muitas substacircncias endoacutegenas incluindo radicais livres de oxigecircnio
metaboacutelitos do aacutecido araquidocircnico citocinas fator de ativaccedilatildeo plaquetaacuteria
Oacutexido Niacutetrico endotelinas dentre outros Vale ressaltar que deve-se sempre
considerar as interaccedilotildees complexas entre esses agentes proacute-inflamatoacuterios
Portanto haacute ainda muito o que esclarecer a respeito dos mecanismos que
promovem a disfunccedilatildeo placentaacuteria durante e apoacutes a CEC fetal Novos estudos
em primatas natildeo humanos e abordagens alternativas seratildeo etapas necessaacuterias
para suprimir adequadamente a disfunccedilatildeo placentaacuteria e a resposta ao estresse
fetal antes da aplicaccedilatildeo cliacutenica com sucesso da cirurgia cardiacuteaca intra-uterina
especialmente em fetos com a forma mais grave da doenccedila de Ebstein
associada agrave cardiomegalia importante e hipoplasia pulmonar
58 Perspectivas de futuro
A aplicaccedilatildeo do PCIR no membro traseiro de fetos ovinos foi
demonstrada ser ineficiente durante a CEC Eacute essencial investigar outras
modalidades de isquemiareperfusatildeo (duraccedilatildeo aplicaccedilatildeo na matildee e feto) para
avaliar melhor se essa estrateacutegia tem a capacidade de melhorar os resultados
Discussatildeo 87
em fetos submetidos a CEC antes da translaccedilatildeo para a praacutetica cliacutenica A
utilizaccedilatildeo do PCIR como modulador da inflamaccedilatildeo deveraacute progredir para um
novo modelo preferencialmente em primatas natildeo humanos com gestaccedilatildeo
uacutenica para minimizar vieses de gestaccedilotildees muacuteltiplas O estiacutemulo isquecircmico
desencadeador do PCIR pode ser mais prolongado e realizado tanto no
organismo materno quanto no fetal com uma duraccedilatildeo de observaccedilatildeo poacutes
estimulo de quatro horas periacuteodo em que se expressa plenamente o PCIR em
sua resposta precoce
Outro aspecto relevante para futuras pesquisas envolve um fator
crucial que tambeacutem desencadeia a resposta inflamatoacuteria agrave CEC Trata-se da
superficie estranha do circuito da CEC devido agrave exposiccedilatildeo do sangue a
superfiacutecies e condiccedilotildees natildeo fisioloacutegicas Foi sugerido haacute mais de quatro
deacutecadas que a forraccedilatildeo do circuito com heparina pode melhorar a
biocompatibilidade da superficie estranha devido aos efeitos de reduccedilatildeo da
ativaccedilatildeo do complemento in vitro da reduccedilatildeo da adesatildeo plaquetaacuteria da
inibiccedilatildeo da ativaccedilatildeo de granuloacutecitos e da liberaccedilatildeo de citocinas proacute-
inflamatoacuterias No entanto ainda natildeo estaacute claro se esses efeitos podem levar a
uma melhora da funccedilatildeo placentaacuteria durante e apoacutes a CEC fetal Algumas
questotildees importantes ainda precisam ser respondidas Embora tanto estudos
experimentais103 como cliacutenicos104 sugiram que os circuitos revestidos de
heparina exerccedilam um efeito protetor sobre a funccedilatildeo pulmonar nenhum
benefiacutecio significativo foi descrito na CEC fetal Estudos experimentais seratildeo
fundamentais para se estabelecer a melhor estrateacutegia da CEC fetal antes da
translaccedilatildeo para seres humanos
Discussatildeo 88
Quanto agrave possibilidade de aplicaccedilatildeo da roboacutetica o sucesso inicial
observado em cirurgias cardiacuteacas de adultos natildeo foi realizado de forma ampla
na cirurgia cardiacuteaca pediaacutetrica Os principais obstaacuteculos agrave aceitaccedilatildeo
generalizada de tal teacutecnica incluem maior tempo de instalaccedilatildeo e complexidade
dos procedimentos bem como o grande tamanho dos instrumentos em relaccedilatildeo
ao tamanho do paciente Aleacutem disso embora a principal vantagem dos
sistemas roboacuteticos seja a capacidade de minimizar o tamanho da incisatildeo a
CEC ainda eacute necessaacuteria para a correccedilatildeo ciruacutergica intra-cardiacuteaca de
determinadas cardiopatias congecircnitas complexas no feto Intervenccedilotildees fetais
baseadas em cateteres por outro lado expandiram-se rapidamente tanto na
aplicaccedilatildeo quanto na complexidade dos procedimentos No entanto apesar do
desenvolvimento de dispositivos sofisticados os sistemas roboacuteticos para
auxiliar os procedimentos fetais natildeo tecircm sido comumente aplicados
Atualmente a aplicaccedilatildeo da roboacutetica em cirurgia cardiacuteaca pediaacutetrica se restringe
agrave correccedilatildeo do canal arterial persistente e do anel vascular105106 Portanto
devido agraves dimensotildees dos instrumentos e agrave necessidade das portas de entrada
relativamente distantes para evitar a interferecircncia entre os braccedilos roboacuteticos o
uso deste sistema em fetos inviabilizaria sua aplicaccedilatildeo na cirurgia cardiacuteaca
intra-uterina
6- CONCLUSOtildeES
Conclusotildees 90
O preacute-condicionamento isquecircmico remoto fetal
1- Preservou melhor a hemodinacircmica fetal
2- Promoveu maior fluxo sanguiacuteneo durante a CEC fetal
3- Natildeo impediu a hipoperfusatildeo tecidual fetal evidenciada pelos niacuteveis
seacutericos elevados de Lactato e Bicarbonato de Soacutedio
4- Natildeo evitou a acidose mista desenvolvida nos fetos durante e apoacutes a CEC
fetal
5- Limitou o edema pulmonar fetal e placentaacuterio
6- Natildeo modificou a expressatildeo das moleacuteculas de adesatildeo nem do receptor
Toll-Like nos tecidos pulmonar e placentaacuterio
7- Promoveu a reduccedilatildeo de alguns marcadores proacute-inflamatoacuterios
(Tromboxana e Interleucina-1)
8- Natildeo modificou os niacuteveis seacutericos da Interleucina-10 e TNF-α
9- Natildeo impediu a elevaccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos de Interleucina-6 e
Prostaglandina E2
7- ANEXOS
Anexos 92
ANEXO A
Anexos 93
Tabela 1- Valores do pH do sangue arterial e venoso dos fetos do grupo Controle Negativo distribuiacutedos pelos momentos de coleta da amostra
pH Potencial de hidrogecircnio CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Tabela 2- Valores do pH do sangue arterial e venoso dos fetos do grupo CEC distribuiacutedos pelos momentos de coleta da amostra
pH Potencial de hidrogecircnio CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo OF Oacutebito fetal
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venoso Arterial Venoso Arterial Venoso Arterial Venoso Arterial Venoso Arterial Venoso Arterial
20915 714 718 721 720 718 719 718 719 718 721 719 722
211015 719 721 712 715 712 715 712 715 711 714 712 714
60116 699 705 709 710 710 711 711 712 712 713 710 711
130116 717 723 718 722 717 721 716 721 718 721 716 720
200116 719 722 717 717 714 718 715 715 715 716 711 711
270116 722 722 716 722 717 723 719 725 720 725 718 723
MEacuteDIA 715 719 716 718 715 718 715 718 716 718 714 717
EP 003 003 002 002 001 002 001 002 001 002 002 002
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venoso Arterial Venoso Arterial Venoso Arterial Venoso Arterial Venoso Arterial Venoso Arterial
30216 724 722 722 725 718 719 715 718 715 717 715 717
40516 730 723 723 723 721 720 687 715 710 713 705 706
150616 708 710 704 712 703 705 697 698 693 696 687 688
220616 714 718 707 709 692 693 682 674 OF OF OF OF
100816 717 718 711 709 702 709 698 701 692 697 691 681
231116 708 713 706 707 696 686 677 677 662 665 OF OF
MEacuteDIA 717 717 712 714 705 705 693 697 694 698 700 698
EP 009 005 008 008 012 014 014 018 021 020 013 016
Anexos 94
Tabela 3- Valores do pH do sangue arterial e venoso dos fetos do grupo CEC + Preacute-condicionamento isquecircmico remoto distribuiacutedos pelos momentos de coleta da amostra
pH Potencial de hidrogecircnio CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
OF Oacutebito fetal PCIR Preacute-condicionamento isquecircmico remoto
Tabela 4- Valores da pressatildeo parcial de oxigecircnio (pO2) no sangue arterial e venoso dos fetos do grupo Controle Negativo distribuiacutedos pelos momentos de coleta da amostra
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea NO Natildeo obtido EP Erro Padratildeo
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venoso Arterial Venoso Arterial Venoso Arterial Venoso Arterial Venoso Arterial Venoso Arterial
301116 733 716 718 713 701 706 696 694 695 696 687 689
310517 706 701 700 703 691 690 685 690 675 675 OF OF
70617 714 713 703 706 701 701 696 698 697 696 693 688
210617 693 696 701 699 693 697 693 698 687 690 691 692
280617 722 717 714 709 700 697 687 691 663 666 OF OF
50717 717 717 714 715 710 714 711 712 712 709 708 708
MEacuteDIA 714 710 708 707 699 701 695 697 688 689 695 694
EP 006 004 002 002 003 002 002 003 003 003 003 003
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial
20915 NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO
211015 175 249 153 234 137 225 145 21 115 199 116 228
60116 231 248 316 344 316 328 308 364 304 334 286 293
130116 181 283 219 29 206 258 178 233 167 224 137 197
200116 186 233 176 217 182 225 16 196 153 188 156 19
270116 138 184 151 32 163 252 157 26 16 24 138 224
MEacuteDIA 1822 2394 2030 2810 2008 2576 1896 2526 1798 2370 1666 2264
EP 135 147 281 222 282 172 274 273 295 237 279 166
Anexos 95
Tabela 5- Valores da pressatildeo parcial de oxigecircnio (pO2) no sangue arterial e venoso dos fetos do grupo CEC distribuiacutedos pelos momentos de coleta da amostra
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea NO Natildeo obtido OF Oacutebito fetal EP Erro Padratildeo
Tabela 6- Valores da pressatildeo parcial de oxigecircnio (pO2) no sangue arterial e venoso dos fetos do grupo CEC + Preacute-condicionamento isquecircmico remoto distribuiacutedos pelos momentos de coleta da amostra
PCIR Preacute-condicionamento isquecircmico remoto
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea OF Oacutebito fetal EP Erro Padratildeo
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial
30216 286 302 153 233 107 167 113 191 95 182 101 179
40516 223 300 195 306 151 237 262 227 174 199 128 143
150616 NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO
220616 NO NO NO NO NO NO OF OF OF OF OF OF
100816 191 259 177 230 148 186 148 171 144 172 201 164
231116 273 268 129 160 139 134 102 130 66 144 OF OF
MEacuteDIA 2433 2823 1635 2323 1363 1810 1563 1798 1198 1743 1433 1620
EP 221 110 144 298 101 215 366 202 242 115 299 104
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial
301116 163 146 164 145 98 144 135 161 111 163 119 144
310517 229 285 186 22 12 16 139 207 104 17 OF OF
70617 211 26 192 224 178 204 20 233 182 218 17 185
210617 119 28 126 191 68 134 85 155 93 145 125 208
280617 175 251 191 277 124 135 133 153 82 159 OF OF
50717 228 284 223 274 209 255 229 27 221 258 173 192
MEacuteDIA 1875 2510 1803 2218 1328 1720 1535 1965 1322 1855 1468 1823
EP 194 238 146 225 232 216 233 217 250 194 128 122
Anexos 96
Tabela 7- Valores da pressatildeo parcial de dioacutexido de carbono (pCO2) no sangue arterial e venoso dos fetos do grupo Controle Negativo distribuiacutedos pelos momentos de coleta da amostra
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Tabela 8- Valores da pressatildeo parcial de dioacutexido de carbono (pCO2) no sangue arterial e venoso dos fetos do grupo CEC distribuiacutedos pelos momentos de coleta da amostra
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea OF Oacutebito fetal EP Erro Padratildeo
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial
20915 601 535 514 559 608 581 635 558 647 576 621 541
211015 598 494 612 632 666 632 712 601 667 634 681 584
60116 776 764 826 792 829 784 838 764 782 754 819 89
130116 727 652 675 637 679 70 772 694 617 70 787 74
200116 662 671 63 792 728 722 754 791 739 728 776 861
270116 558 671 815 20 754 657 776 642 776 664 823 716
MEacuteDIA 6537 6312 6787 6020 7107 6793 7478 6750 7047 6760 7512 7220
EP 344 405 497 890 315 292 280 374 287 266 334 577
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial
30216 406 548 635 609 597 666 722 652 717 649 684 727
40516 507 513 436 508 418 524 623 544 71 627 794 735
150616 681 612 714 585 48 679 767 756 852 771 955 897
220616 55 493 625 543 71 704 78 925 OF OF OF OF
100816 543 463 50 541 605 563 75 688 60 677 678 744
231116 457 507 583 579 71 751 909 886 118 992 OF OF
MEacuteDIA 5240 5227 5822 5608 5867 6478 7585 7418 8118 7432 7778 7758
EP 385 211 409 150 485 354 378 591 1003 669 648 406
Anexos 97
Tabela 9- Valores da pressatildeo parcial de dioacutexido de carbono (pCO2) no sangue
arterial e venoso dos fetos do grupo CEC + Preacute-condicionamento isquecircmico
remoto distribuiacutedos pelos momentos de coleta da amostra
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea OF Oacutebito fetal EP Erro Padratildeo
Tabela 10- Valores da saturaccedilatildeo de oxigecircnio no sangue arterial e venoso dos
fetos do grupo Controle Negativo distribuiacutedos pelos momentos de coleta da
amostra
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea NO Natildeo obtido EP Erro Padratildeo
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial
301116 277 479 393 551 675 594 67 674 707 665 865 783
310517 468 621 707 668 82 821 884 587 108 988 OF OF
70617 425 39 595 508 593 624 608 594 649 612 779 782
210617 722 528 588 557 70 596 71 604 822 735 751 624
280617 387 379 443 421 54 557 76 664 122 103 OF OF
50717 443 398 493 476 529 475 501 449 502 497 60 56
MEacuteDIA 4537 4658 5365 5302 6428 6112 6888 5953 8300 7545 7488 6873
EP 602 392 470 344 454 470 535 329 1111 867 451 462
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial
20915 487 665 702 775 618 76 635 78 622 784 572 83
211015 386 665 323 594 253 576 25 501 182 487 178 55
60116 318 372 629 691 641 726 609 701 593 666 521 554
130116 458 77 623 807 579 732 448 672 437 639 296 543
200116 521 702 515 618 473 661 395 511 384 524 335 457
270116 347 523 358 NO 423 734 389 75 395 725 292 665
MEacuteDIA 4195 6162 5250 6970 4978 6982 4543 6525 4355 6375 3657 5998
EP 332 589 634 382 599 279 595 488 654 467 614 534
Anexos 98
Tabela 11- Valores da saturaccedilatildeo de oxigecircnio no sangue arterial e venoso dos
fetos do grupo CEC distribuiacutedos pelos momentos de coleta da amostra
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea OF Oacutebito fetal EP Erro Padratildeo
Tabela 12- Valores da saturaccedilatildeo de oxigecircnio no sangue arterial e venoso dos
fetos do grupo CEC + Preacute-condicionamento isquecircmico distribuiacutedos pelos
momentos de coleta da amostra
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea OF Oacutebito fetal EP Erro Padratildeo
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial
30216 627 695 313 543 17 333 175 407 133 384 16 379
40516 69 793 65 883 512 736 616 687 469 595 255 34
150616 11 227 162 463 121 178 108 24 83 292 67 186
220616 332 476 211 322 183 297 147 163 OF OF OF OF
100816 616 83 542 747 381 527 309 433 292 379 277 45
231116 802 843 335 443 235 262 87 164 131 24 OF OF
MEacuteDIA 5295 6440 3688 5668 2670 3888 2403 3490 2216 3780 1898 3388
EP 1052 1002 777 854 611 840 816 827 712 606 482 558
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial
301116 455 661 442 615 133 352 266 357 159 345 171 263
310517 732 814 534 654 273 395 299 557 219 366 OF OF
70617 672 798 538 66 475 565 517 646 46 58 323 392
210617 199 718 255 516 115 277 163 327 142 308 238 518
280617 732 872 72 863 356 404 31 391 157 312 OF OF
50717 708 785 631 793 597 753 668 775 661 756 413 51
MEacuteDIA 5830 7747 5200 6835 3248 4577 3705 5088 2997 4445 2863 4208
EP 879 304 656 511 777 706 759 735 871 748 428 490
Anexos 99
Tabela 13 - Valores do Bicarbonato de Soacutedio no sangue arterial e venoso dos
fetos do grupo Controle Negativo distribuiacutedos pelos momentos de coleta da
amostra
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea NO Natildeo obtido EP Erro Padratildeo
Tabela 14- Valores do Bicarbonato de Soacutedio no sangue arterial e venoso dos fetos do grupo CEC distribuiacutedos pelos momentos de coleta da amostra
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea OF Oacutebito fetal EP Erro Padratildeo
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial
20915 159 169 176 179 178 181 188 179 188 19 183 186
211015 182 172 151 171 158 172 165 164 157 168 16 16
60116 123 146 175 176 182 183 189 187 187 189 187 20
130116 199 222 197 214 191 218 202 215 182 219 199 218
200116 20 216 181 211 183 204 191 198 19 193 175 187
270116 19 219 215 NO 208 227 225 234 231 243 228 241
MEacuteDIA 1755 1907 1825 1902 1833 1975 1933 1962 1892 2003 1887 1987
EP 122 132 089 084 067 091 080 103 097 108 095 115
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial
30216 164 19 204 215 181 20 185 191 181 184 175 199
40516 184 188 167 188 15 173 8 155 158 159 141 142
150616 137 133 125 144 102 127 106 112 98 106 86 88
220616 151 156 132 131 104 105 85 75 OF OF OF OF
100816 161 153 131 131 116 135 114 119 86 107 91 73
231116 124 142 124 127 111 91 73 72 53 53 OF OF
MEacuteDIA 1535 1658 1472 1560 1273 1385 1072 1207 1152 1218 1233 1255
EP 087 089 131 150 129 168 168 188 216 209 174 234
Anexos 100
Tabela 15 - Valores do Bicarbonato de Soacutedio no sangue arterial e venoso dos
fetos do grupo CEC + Preacute-condicionamento isquecircmico distribuiacutedos pelos
momentos de coleta da amostra
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea OF Oacutebito fetal EP Erro Padratildeo
Tabela 16 - Valores do Lactato no sangue arterial e venoso dos fetos do grupo
Controle Negativo distribuiacutedos pelos momentos de coleta da amostra
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea NO Natildeo obtido EP Erro Padratildeo
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial
301116 161 14 135 136 113 125 98 92 96 97 83 84
310517 118 123 127 135 117 114 102 93 88 83 OF OF
70617 131 124 118 117 112 115 98 104 105 98 104 89
210617 94 91 108 101 92 98 98 102 87 9 96 91
280617 15 136 136 116 103 99 88 92 61 62 OF OF
50717 145 137 142 145 136 142 134 131 137 128 137 133
MEacuteDIA 1332 1252 1277 1250 1122 1155 1030 1023 957 930 1050 993
EP 099 074 052 067 060 068 065 061 102 088 094 093
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial
20915 26 23 21 23 23 22 19 17 2 17 24 21
211015 15 14 21 25 23 26 25 25 23 25 24 24
60116 69 7 61 6 55 57 5 48 41 39 32 34
130116 33 27 33 29 35 34 36 36 29 33 35 34
200116 16 17 18 22 2 21 22 23 24 23 28 35
270116 19 17 33 NO 29 23 24 21 23 19 25 22
MEacuteDIA 297 280 312 318 308 305 293 283 267 260 280 283
EP 083 086 065 072 053 056 048 047 031 035 019 027
Anexos 101
Tabela 17- Valores do Lactato no sangue arterial e venoso dos fetos do grupo
CEC distribuiacutedos pelos momentos de coleta da amostra
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea OF Oacutebito fetal EP Erro Padratildeo
Tabela 18- Valores do Lactato no sangue arterial e venoso dos fetos do grupo
CEC + Preacute-condicionamento isquecircmico distribuiacutedos pelos momentos de
coleta da amostra
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea OF Oacutebito fetal EP Erro Padratildeo
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial
30216 37 46 33 34 27 33 37 38 39 41 39 47
40516 17 17 18 18 28 21 27 32 36 34 46 43
150616 82 82 94 93 66 91 93 96 93 96 106 108
220616 35 32 54 49 7 73 79 83 OF OF OF OF
100816 2 18 23 29 33 3 43 44 38 49 78 75
231116 05 12 35 33 51 53 9 86 115 115 OF OF
MEacuteDIA 327 345 428 427 458 502 615 632 642 670 673 683
EP 110 108 114 109 079 112 119 115 152 148 126 123
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial
301116 26 23 3 26 36 32 49 48 48 49 66 65
310517 18 23 37 39 48 51 64 51 79 76 OF OF
70617 17 17 3 26 29 31 33 34 35 32 48 5
210617 78 86 71 74 78 66 78 74 92 92 97 95
280617 25 27 36 36 5 5 106 93 143 134 OF OF
50717 22 19 28 3 44 41 46 47 44 47 48 48
MEacuteDIA 310 325 387 385 475 452 627 578 735 717 648 645
EP 095 108 066 074 069 054 107 088 165 153 094 089
Anexos 102
Tabela 19 - Valores da frequecircncia cardiacuteaca dos fetos do grupo Controle
Negativo distribuiacutedos por momentos da afericcedilatildeo
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Tabela 20- Valores da frequecircncia cardiacuteaca dos fetos do grupo CEC
distribuiacutedos por momentos da afericcedilatildeo
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea OF Oacutebito fetal EP Erro Padratildeo
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC CEC (min) Poacutes-CEC (min)
5 10 20 30 60 90 120
20915 120 120 120 120 120 120 120 120 120
211015 120 128 130 127 131 136 145 138 140
60116 100 140 125 124 130 125 120 112 112
130116 110 100 108 104 100 104 98 104 112
200116 104 160 140 136 110 100 100 100 104
270116 130 120 112 140 160 132 128 110 106
MEacuteDIA 11400 12800 12250 12517 12517 11950 11850 11400 11567
EP 462 833 481 522 849 600 721 556 538
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC CEC (min) Poacutes-CEC (min)
5 10 20 30 60 90 120
30216 126 128 120 120 140 128 120 120 120
40516 110 96 60 68 112 108 112 108 108
150616 120 120 140 140 140 124 120 120 120
220616 100 132 90 112 140 OF OF OF OF
100816 90 85 120 120 110 130 130 120 120
231116 90 120 120 120 80 120 90 OF OF
MEacuteDIA 10600 11350 10833 11333 12033 12200 11440 11700 11700
EP 622 765 1167 983 994 390 673 300 300
Anexos 103
Tabela 21- Valores da frequecircncia cardiacuteaca dos fetos do grupo CEC + Preacute-
condicionamento isquecircmico distribuiacutedos por momentos da afericcedilatildeo
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea NO Natildeo obtido OF Oacutebito fetal EP Erro Padratildeo
Tabela 22- Valores da pressatildeo arterial meacutedia dos fetos do grupo Controle
Negativo distribuiacutedos por momentos da afericcedilatildeo
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC CEC (min) Poacutes-CEC (min)
5 10 20 30 60 90 120
301116 120 140 100 140 120 120 120 120 140
310517 140 138 90 126 132 120 70 OF OF
70617 90 112 128 144 136 132 152 160 160
210617 138 140 140 136 140 144 160 136 120
280617 132 170 80 NO 140 180 90 OF OF
50717 180 160 160 168 168 168 160 160 140
MEacuteDIA 13333 14333 11633 14280 13933 14400 12533 14400 14000
EP 1197 821 1276 637 648 1028 1576 800 667
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC CEC (min) Poacutes-CEC (min)
5 10 20 30 60 90 120
20915 61 54 53 52 51 50 53 54 53
211015 55 44 46 47 48 46 45 48 50
60116 49 56 47 48 47 44 44 45 43
130116 61 66 63 60 59 67 52 57 54
200116 33 35 33 30 28 27 23 24 24
270116 60 60 56 60 58 56 58 55 54
MEacuteDIA 5317 5250 4967 4950 4850 4833 4583 4717 4633
EP 446 459 419 453 458 544 504 499 478
Anexos 104
Tabela 23 - Valores da pressatildeo arterial meacutedia dos fetos do grupo CEC
distribuiacutedos por momentos da afericcedilatildeo
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea NO Natildeo obtido OF Oacutebito fetal EP Erro Padratildeo
Tabela 24 - Valores da pressatildeo arterial meacutedia dos fetos do grupo CEC + Preacute-
condicionamento isquecircmico distribuiacutedos por momentos da afericcedilatildeo
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea NO Natildeo obtido OF Oacutebito fetal EP Erro Padratildeo
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC CEC (min) Poacutes-CEC (min)
5 10 20 30 60 90 120
30216 58 36 29 29 34 34 39 37 30
40516 57 52 45 46 49 49 48 43 45
150616 72 43 41 31 36 37 34 41 35
220616 69 46 33 38 36 NO OF OF OF
100816 61 42 48 38 38 40 37 29 28
231116 56 49 49 73 28 36 24 OF OF
MEacuteDIA 6217 4467 4083 4250 3683 3920 3640 3750 3450
EP 275 230 335 658 281 263 388 310 380
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC CEC (min) Poacutes-CEC (min)
5 10 20 30 60 90 120
301116 54 68 38 43 50 56 57 46 49
310517 55 48 42 36 33 32 30 OF OF
70617 54 45 40 40 40 44 40 35 39
210617 51 61 53 50 45 54 47 50 50
280617 47 45 38 37 40 33 22 OF OF
50717 61 51 46 51 45 46 46 42 42
MEacuteDIA 5367 5300 4283 4283 4217 4417 4033 4325 4500
EP 189 386 237 263 239 413 516 261 219
Anexos 105
Tabela 25 - Valores do fluxo sanguiacuteneo da CEC do Grupo CEC (Controle)
distribuiacutedos por momentos da da afericcedilatildeo
Animal CEC (ml minkg peso fetal)
5 10 15 20 25 30
30216 80 67 63 78 61 55
40516 138 128 121 110 128 103
150616 150 120 79 68 90 64
220616 129 117 86 92 98 77
100816 122 115 NO 80 NO 107
231116 202 190 NO 250 NO 226
MEacuteDIA 13698 12283 8720 11303 9429 10532
EP 1634 1613 1218 2804 1373 2563
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea NO Natildeo obtido EP Erro Padratildeo
Tabela 26 - Valores do fluxo sanguiacuteneo da CEC do grupo CEC + Preacute-
condicionamento isquecircmico distribuiacutedos por momentos da afericcedilatildeo
Animal CEC (ml minkg peso fetal)
5 10 15 20 25 30
301116 23889 23333 23611 27778 24653 25000
310517 12298 12649 12298 9838 10541 10541
70617 10511 11712 12613 9610 12913 15616
210617 13260 16022 16575 14088 17680 15746
280617 28351 27320 35052 33505 38144 37629
50717 13744 15403 14692 12559 9479 9479
MEacuteDIA 17009 17740 19140 17896 18902 19002
EP 2973 2541 3601 4155 4470 4349
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Anexos 106
Tabela 27- Valores do percentual de espessura da camada muscular das
arteriacuteolas brocircnquicas no grupo Controle Negativo
Animal Basal ()
20915 3656
211015 2933
60116 3392
130116 3311
200116 3462
270116 3096
MEacuteDIA 3308
EP 106
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Tabela 28- Valores do percentual de espessura da camada muscular das
arteriacuteolas brocircnquicas no grupo CEC
Animal Basal ()
30216 3329
40516 3869
150616 3833
220616 4068
100816 4348
231116 4253
MEacuteDIA 3950
EP 149
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Anexos 107
Tabela 29- Valores do percentual de espessura da camada muscular das
arteriacuteolas brocircnquicas no grupo CEC + PCIR
Animal Basal ()
301116 3871
310517 3134
70617 3236
210617 3530
280617 3828
50717 3563
MEacuteDIA 3527
EP 122
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Tabela 30- Valores percentuais da fraccedilatildeo de aacuterea do septo interlobular dos
pulmotildees dos animais do grupo Controle e dos animais submetidos agrave
circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico
remoto (PCIR)
Animal Controle Animal CEC Animal CEC + PCIR
20915 536 30216 1113 301116 714
211015 863 40516 399 310517 2417
60116 1732 150616 2583 70617 1714
130116 232 220616 1530 210617 1714
200116 1262 100816 690 280617 744
270116 1988 231116 333 50717 1637
MEacuteDIA 1102 MEacuteDIA 1108 MEacuteDIA 1490
EP 279 EP 348 EP 267
Valores Percentual CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea PCIR Preacute-condicionamento isquecircmico remoto EP Erro Padratildeo
Anexos 108
Tabela 31- Valores percentuais basais da fraccedilatildeo de aacuterea dos nuacutecleos
celulares da placenta dos animais do grupo Controle e dos animais
submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento
isquecircmico remoto (PCIR)
Animal Controle Animal CEC Animal CEC + PCIR
20915 030 30216 037 301116 022
211015 033 40516 025 310517 022
60116 017 150616 022 70617 028
130116 021 220616 015 210617 026
200116 033 100816 031 280617 028
270116 017 231116 034 50717 028
MEacuteDIA 025 MEacuteDIA 027 MEacuteDIA 026
EP 003 EP 003 EP 001
Valores Percentual CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea PCIR Preacute-condicionamento isquecircmico remoto EP Erro Padratildeo
Tabela 32- Valores percentuais finais da fraccedilatildeo de aacuterea dos nuacutecleos
celulares da placenta dos animais do grupo Controle e dos animais
submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento
isquecircmico remoto (PCIR)
Animal Controle Animal CEC Animal CEC + PCIR
20915 023 30216 036 301116 020
211015 021 40516 022 310517 024
60116 018 150616 018 70617 019
130116 021 220616 024 210617 020
200116 017 100816 019 280617 031
270116 026 231116 024 50717 026
MEacuteDIA 021 MEacuteDIA 024 MEacuteDIA 023
EP 001 EP 003 EP 002
Valores Percentual CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea PCIR Preacute-condicionamento isquecircmico remoto EP Erro Padratildeo
Anexos 109
Tabela 33- Valores percentuais basais da fraccedilatildeo de aacuterea dos vasos
intersticiais da placenta dos animais do grupo Controle e dos animais
submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento
isquecircmico remoto (PCIR)
Animal Controle Animal CEC Animal CEC + PCIR
20915 019 30216 004 301116 008
211015 016 40516 008 310517 008
60116 020 150616 008 70617 007
130116 009 220616 005 210617 010
200116 009 100816 008 280617 010
270116 013 231116 003 50717 009
MEacuteDIA 014 MEacuteDIA 006 MEacuteDIA 009
EP 002 EP 001 EP 000
Valores Percentual CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea PCIR Preacute-condicionamento isquecircmico remoto EP Erro Padratildeo
Tabela 34- Valores percentuais finais da fraccedilatildeo de aacuterea dos vasos
intersticiais da placenta dos animais do grupo Controle e dos animais
submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento
isquecircmico remoto (PCIR)
Animal Controle Animal CEC Animal CEC + PCIR
20915 017 30216 005 301116 015
211015 022 40516 020 310517 010
60116 009 150616 007 70617 012
130116 011 220616 011 210617 013
200116 016 100816 013 280617 006
270116 012 231116 008 50717 024
MEacuteDIA 015 MEacuteDIA 011 MEacuteDIA 013
EP 002 EP 002 EP 002
Valores Percentual CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea PCIR Preacute-condicionamento isquecircmico remoto EP Erro Padratildeo
Anexos 110
Tabela 35- Valores da Interleucina-1 dos fetos do grupo Controle Negativo
aferidos por ensaio de imunoadsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Tabela 36- Valores da Interleucina-1 dos fetos do grupo CEC aferidos por
ensaio de imunoadsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
30216 6838 7416 7021 7218
40516 6729 7260 7091 7701
150616 9090 7705 6492 8460
220616 9762 9600 10606
100816 7797 7934 9593 10853
231116 9810 9399 9561 10623
MEacuteDIA 8338 8219 8394 8971
EP 574 417 705 749
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
20915 6851 6736 5472 6182
211015 7063 7886 7393 7511
60116 7672 7468 8077 7550
130116 8376 7236 7469 8196
200116 7317 7704 7973 9677
270116 8068 8023 7374 7736
MEacuteDIA 7558 7509 7293 7809
EP 241 193 385 464
Anexos 111
Tabela 37- Valores da Interleucina-1 dos fetos do grupo CEC + PCIR aferidos
por ensaio de imunoadsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
301116 4170 4156 3764 3922
310517 3896 3517 3469 3084
70617 4196 6402 5793 5527
210617 4854 5792 4960 5041
280617 4731 4076 4230 6032
50717 3709 4590 3990 4558
MEacuteDIA 4259 4755 4367 4694
EP 185 453 352 440
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Tabela 38- Valores da Interleucina-6 dos fetos do grupo Controle Negativo
aferidos por ensaio de imunoadsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
20915 7813 7813 7813 7813
211015 7813 7813 7813 7813
60116 7813 7813 7813 7813
130116 7813 7813 7813 7813
200116 7813 7813 7813 7813
270116 7813 7813 7813 7813
MEacuteDIA 7813 7813 7813 7813
EP 000 000 000 000
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Anexos 112
Tabela 39- Valores da Interleucina-6 dos fetos do grupo CEC aferidos por
ensaio de imunoadsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
30216 7813 7813 7813 7813
40516 7813 7813 7813 7813
150616 7813 7813 7813 8408
220616 7813 7813 7813 NO
100816 7813 7813 7813 7813
231116 7813 7813 10943 15102
MEacuteDIA 7813 7813 8334 9389
EP 000 000 522 1433
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea NO Natildeo obtido EP Erro Padratildeo
Tabela 40- Valores da Interleucina-6 dos fetos do grupo CEC + PCIR aferidos
por ensaio de imunoadsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
301116 7813 7813 7813 8375
310517 7813 7813 70622 7813
70617 7813 7813 7813 119834
210617 7813 7813 28735 7813
280617 7813 7813 7813 26176
50717 41071 7813 7813 7813
MEacuteDIA 13356 7813 21768 29637
EP 5543 000 10351 18283
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Anexos 113
Tabela 41- Valores da Interleucina-10 dos fetos do grupo Controle Negativo
aferidos por ensaio de imunoadsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC (min)
15 minutos 30 minutos 60 minutos
20915 8000 8000 8000 8000
211015 6985 6642 8000 5697
60116 8000 8000 8000 8000
130116 8000 8000 8000 8000
200116 8000 8000 8000 8000
270116 8000 8000 8000 8000
MEacuteDIA 7831 7774 8000 7616
EP 169 226 000 384
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Tabela 42- Valores da Interleucina-10 dos fetos do grupo CEC aferidos por
ensaio de imunoadsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
30216 7946 8000 7762 7998
40516 8000 8000 8000 8000
150616 8000 8000 8000 8000
220616 7518 3237 1901 NO
100816 8000 8000 8000 8000
231116 6423 2436 2897 2410
MEacuteDIA 7648 6279 6093 6882
EP 257 1093 1176 1118
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea NO Natildeo obtido EP Erro Padratildeo
Anexos 114
Tabela 43- Valores da Interleucina-10 dos fetos do grupo CEC + PCIR
aferidos por ensaio de imunoabsorccedilatildeo enzimaacutetica ndash ELISA e distribuiacutedos pelos
momentos de coleta do sangue fetal
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
301116 2416 1423 1791 1723
310517 8000 8000 8000 8000
70617 8000 8000 8000 8000
210617 6187 3760 4120 5004
280617 8000 8000 8000 7742
50717 8000 8000 8000 8000
MEacuteDIA 6767 6197 6318 6411
EP 919 1180 1105 1054
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Tabela 44- Valores do Fator de Necrose Tumoral Alfa dos fetos do grupo
Controle Negativo aferidos por ensaio de imunoadsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
20915 1563 1563 1563 1563
211015 1563 2224 1563 1563
60116 1563 1563 1563 1827
130116 1563 1563 1563 1563
200116 1563 1563 1563 1563
270116 1563 1563 1563 1563
MEacuteDIA 1563 1673 1563 1607
EP 000 110 000 044
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Anexos 115
Tabela 45- Valores do Fator de Necrose Tumoral Alfa dos fetos do grupo
CEC aferidos por ensaio de imunoadsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
30216 1563 1563 1563 1563
40516 1563 1563 1563 1563
150616 1563 1563 1563 1563
220616 1563 1563 1563 NO
100816 1563 1563 1563 1563
231116 1563 1563 1563 2988
MEacuteDIA 1563 1563 1563 1848
EP 000 000 000 285
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea NO Natildeo obtido EP Erro Padratildeo
Tabela 46- Valores do Fator de Necrose Tumoral Alfa dos fetos do grupo
CEC + PCIR aferidos por ensaio de imunoadsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
301116 1563 1563 1653 1948
310517 1563 1563 1563 1563
70617 1807 1563 1563 1563
210617 1563 30291 27963 20356
280617 1563 1563 1563 2033
50717 1563 1563 1563 1563
MEacuteDIA 1603 6351 5978 4837
EP 041 4788 4397 3105
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Anexos 116
Tabela 47- Valores do Prostaglandina dos fetos do grupo Controle Negativo
aferidos por ensaio de imunoadsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
20915 31548 65401 65010 92832
211015 31094 25968 43026 39853
60116 72882 115520 95306 107451
130116 30430 55832 38786 59122
200116 22543 36324 40506 61075
270116 53387 42005 26231 52185
MEacuteDIA 40314 56842 51478 68753
EP 7761 13053 10156 10549
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Tabela 48- Valores do Prostaglandina dos fetos do grupo CEC aferidos por
ensaio de imunoadsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
30216 45520 78931 46779 42225
40516 8031 8827 15699 12353
150616 71746 45683 32441 39413
220616 63015 54176 40603 NO
100816 66738 51200 49417 34324
231116 37564 26729 43516 98938
MEacuteDIA 48769 44258 38076 45451
EP 9746 9855 5075 14365
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea NO Natildeo obtido EP Erro
Padratildeo
Anexos 117
Tabela 49- Valores do Prostaglandina dos fetos do grupo CEC + PCIR
aferidos por ensaio de imunoadsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
301116 NO NO NO NO
310517 51941 148297 135803 536597
70617 62915 119320 4922 85207
210617 18277 60459 42336 54760
280617 44780 36215 50445 70707
50717 43382 60987 47713 46829
MEacuteDIA 44259 85056 56244 158820
EP 7359 20908 21521 94675
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea NO Natildeo obtido EP Erro
Padratildeo
Tabela 50-Valores do Tromboxana dos fetos do grupo Controle Negativo
aferidos por ensaio de imunoadsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
20915 2374170 89225 200503 175198
211015 48470 519450 538407 1509260
60116 36505 207353 45400 937714
130116 121173 1439750 548480 1548090
200116 20946 19608 54340 26510
270116 57784 1348660 26822 1820912
MEacuteDIA 443175 604008 235659 1002947
EP 386454 259742 100571 309055
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Anexos 118
Tabela 51- Valores do Tromboxana dos fetos do grupo CEC aferidos por
ensaio de imunoabsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
30216 114070 169920 169830 119797
40516 63360 47709 34201 945810
150616 26247 17430 23840 810740
220616 10975 15710 NO NO
100816 398180 119970 130280 162110
231116 352460 25274 26270 26062
MEacuteDIA 160882 66002 76884 412904
EP 69597 26200 30567 192447
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea NO Natildeo obtido EP Erro
Padratildeo
Tabela 52- Valores do Tromboxana dos fetos do grupo CEC + PCIR aferidos
por ensaio de imunoabsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
301116 1554420 201650 102030 327899
310517 144350 252020 275200
70617 763701 58812 73605 68080
210617 109158 141990 68500 73870
280617 61750 20927 37650 40816
50717 17570 47430 27623 76176
MEacuteDIA 501320 102527 93571 143674
EP 296554 28715 33507 50649
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Anexos 119
Tabela 53 - Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo
intercelular-1 (ICAM-1) no interstiacutecio placentaacuterio do grupo Controle Negativo
aferidos por imuno-histoquiacutemica
Animal ICAM ()
Inicial Final
20915 465 358
211015 418 349
60116 398 435
130116 398 403
200116 412 406
270116 445 340
MEacuteDIA 423 382
EP 011 016
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Tabela 54 - Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo
intercelular-1 (ICAM-1) no interstiacutecio placentaacuterio do grupo CEC aferidos por
imuno-histoquiacutemica
Animal ICAM-1 ()
Inicial Final
30216 394 363
40516 489 396
150616 314 409
220616 333 394
100816 303 313
231116 268 302
MEacuteDIA 350 363
EP 033 019
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Anexos 120
Tabela 55 - Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo
intercelular-1 (ICAM-1) no interstiacutecio placentaacuterio do grupo CEC + PCIR
aferidos por imuno-histoquiacutemica
Animal ICAM-1 ()
Inicial Final
301116 359 381
310517 328 297
70617 295 397
210617 272 348
280617 321 346
50717 346 315
MEacuteDIA 320 348
EP 013 016
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Tabela 56- Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo
vascular (VCAM-1) no interstiacutecio placentaacuterio do grupo Controle Negativo
aferidos por imuno-histoquiacutemica
Animal VCAM-1 ()
Inicial Final
20915 521 365
211015 318 370
60116 403 369
130116 431 352
200116 290 356
270116 321 313
MEacuteDIA 381 354
EP 036 009
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Anexos 121
Tabela 57- Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo
vascular (VCAM-1) no interstiacutecio placentaacuterio do grupo Controle CEC aferidos
por imuno-histoquiacutemica
Animal VCAM-1 ()
Inicial Final
30216 432 407
40516 357 360
150616 351 396
220616 358 452
100816 304 394
231116 316 375
MEacuteDIA 353 397
EP 018 013
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Tabela 58- Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo vascular (VCAM-1) no interstiacutecio placentaacuterio do grupo Controle CEC + PCIR aferidos por imuno-histoquiacutemica
Animal VCAM-1 ()
Inicial Final
301116 334 350
310517 341 391
70617 350 349
210617 338 353
280617 299 298
50717 322 319
MEacuteDIA 331 343
EP 007 013
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Anexos 122
Tabela 59- Valores percentuais basais e finais do receptor Toll-Like-4 no
interstiacutecio placentaacuterio dos animais do grupo Controle Negativo aferidos por
imuno-histoquiacutemica
Animal Receptor Toll-Like 4 ()
Inicial Final
20915 375 375
211015 390 355
60116 373 330
130116 342 1394
200116 396 281
270116 450 437
MEacuteDIA 388 529
EP 015 174
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Tabela 60- Valores percentuais basais e finais do receptor Toll-Like-4 no
interstiacutecio placentaacuterio dos animais do grupo CEC aferidos por imuno-
histoquiacutemica
Animal Receptor Toll-Like 4 ()
Inicial Final
30216 356 366
40516 408 342
150616 362 304
220616 324 370
100816 387 421
231116 301 337
MEacuteDIA 356 357
EP 016 016
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Anexos 123
Tabela 61- Valores percentuais basais e finais do receptor Toll-Like-4 no
interstiacutecio placentaacuterio dos animais do grupo CEC + PCIR aferidos por imuno-
histoquiacutemica
Animal Receptor Toll-Like 4 ()
Inicial Final
301116 235 327
310517 305 352
70617 298 267
210617 313 347
280617 281 286
50717 391 393
MEacuteDIA 304 329
EP 021 019
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Tabela 62- Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo
intercelular-1 (ICAM-1) na vasculatura placentaacuteria do grupo Controle
Negativo aferidos por imuno-histoquiacutemica
Animal ICAM-1 ()
Inicial Final
20915 399 936
211015 842 736
60116 617 1141
130116 621 745
200116 791 632
270116 587 805
MEacuteDIA 643 832
EP 065 074
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Anexos 124
Tabela 63- Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo
intercelular-1 (ICAM-1) na vasculatura placentaacuteria do grupo CEC aferidos por
imuno-histoquiacutemica
Animal ICAM-1 ()
Inicial Final
30216 841 777
40516 1149 752
150616 1257 1027
220616 1119 1453
100816 1143 988
231116 1097 1113
MEacuteDIA 1101 1018
EP 057 105
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Tabela 64- Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo
intercelular-1 (ICAM-1) na vasculatura placentaacuteria do grupo CEC + PCIR
aferidos por imuno-histoquiacutemica
Animal ICAM-1 ()
Inicial Final
301116 1007 1393
310517 824 1029
70617 602 1208
210617 809 865
280617 802 794
50717 947 1300
MEacuteDIA 832 1098
EP 057 099
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Anexos 125
Tabela 65- Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo
vascular (VCAM-1) na vasculatura placentaacuteria do grupo Controle Negativo
aferidos por imuno-histoquiacutemica
Animal VCAM-1 ()
Inicial Final
20915 980 1475
211015 1178 1042
60116 918 1113
130116 888 1141
200116 977 886
270116 1230 1086
MEacuteDIA 1029 1124
EP 058 079
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Tabela 66- Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo
vascular (VCAM-1) na vasculatura placentaacuteria do grupo CEC aferidos por
imuno-histoquiacutemica
Animal VCAM-1 ()
Inicial Final
30216 1003 1169
40516 774 1126
150616 1056 1209
220616 1281 1043
100816 1183 927
231116 767 1087
MEacuteDIA 1011 1094
EP 086 041
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Anexos 126
Tabela 67- Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo
vascular (VCAM-1) na vasculatura placentaacuteria do grupo CEC + PCIR aferidos
por imuno-histoquiacutemica
Animal VCAM-1 ()
Inicial Final
301116 1273 997
310517 813 926
70617 950 800
210617 797 705
280617 1353 1461
50717 1266 983
MEacuteDIA 1075 979
EP 102 107
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Tabela 68- Valores percentuais basais e finais do receptor Toll-Like-4 na
vasculatura placentaacuteria dos animais do grupo Controle Negativo aferidos por
imuno-histoquiacutemica
Animal Receptor Toll-Like 4 ()
Inicial Final
20915 1107 794
211015 1429 1155
60116 1099 1427
130116 923 1004
200116 893 795
270116 634 903
MEacuteDIA 1014 1013
EP 109 100
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Anexos 127
Tabela 69- Valores percentuais basais e finais do receptor Toll-Like 4 na
vasculatura placentaacuteria dos animais do grupo CEC aferidos por imuno-
histoquiacutemica
Animal Receptor Toll-Like 4 ()
Inicial Final
30216 895 972
40516 1157 824
150616 1117 829
220616 789 1333
100816 1163 1352
231116 1104 1741
MEacuteDIA 1038 1175
EP 064 148
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Tabela 70- Valores percentuais basais e finais do receptor Toll-Like 4 na
vasculatura placentaacuteria dos animais do grupo CEC + PCIR aferidos por imuno-
histoquiacutemica
Animal Receptor Toll-Like 4 ()
Inicial Final
301116 754 1198
310517 891 1216
70617 767 979
210617 1146 1136
280617 1339 1238
50717 1417 1267
MEacuteDIA 1052 1172
EP 118 043
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Anexos 128
Tabela 71- Valores percentuais da moleacutecula de adesatildeo intercelular-1 (ICAM-
1) nos pulmotildees dos animais do grupo Controle e dos animais submetidos agrave
circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico
remoto (PCIR) aferidos por imuno-histoquiacutemica
Animal Controle Animal CEC Animal CEC + PCIR
20915 1021 30216 429 301116 387
211015 530 40516 320 310517 207
60116 621 150616 364 70617 156
130116 932 220616 793 210617 NO
200116 1062 100816 684 280617 920
270116 245 231116 500 50717 1092
MEacuteDIA 735 MEacuteDIA 515 MEacuteDIA 552
EP 323 EP 076 EP 191
Valores Percentual CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea PCIR Preacute-condicionamento isquecircmico remoto NO Natildeo obtido EP Erro Padratildeo
Tabela 72- Valores percentuais da moleacutecula de adesatildeo vascular-1 (VCAM-1)
nos pulmotildees dos animais do grupo Controle e dos animais submetidos agrave
circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico
remoto (PCIR) aferidos por imuno-histoquiacutemica
Animal Controle Animal CEC Animal CEC + PCIR
20915 1084 30216 944 301116 1010
211015 984 40516 825 310517 1131
60116 1070 150616 950 70617 902
130116 968 220616 1122 210617 891
200116 995 100816 950 280617 999
270116 1113 231116 926 50717 836
MEacuteDIA 1036 MEacuteDIA 953 MEacuteDIA 961
EP 025 EP 039 EP 043
Valores Percentual CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea PCIR Preacute-condicionamento isquecircmico remoto EP Erro Padratildeo
Anexos 129
Tabela 73- Valores percentuais do Receptor Toll-Like-4 nos pulmotildees dos
animais do grupo Controle e dos animais submetidos agrave circulaccedilatildeo
extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto
(PCIR) aferidos por imuno-histoquiacutemica
Animal Controle Animal CEC Animal CEC + PCIR
20915 888 30216 1012 301116 1129
211015 1047 40516 1099 310517 1055
60116 1043 150616 1005 70617 939
130116 870 220616 1055 210617 1056
200116 976 100816 982 280617 970
270116 1036 231116 1008 50717 1150
MEacuteDIA 977 MEacuteDIA 1027 MEacuteDIA 1050
EP 033 EP 017 EP 034
Valores Percentual CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea PCIR Preacute-condicionamento isquecircmico remoto EP Erro Padratildeo
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AGRADECIMENTOS
Agradecimentos
Gratidatildeo pela vida
Agradeccedilo a todos com quem convivo e convivi nestas mais que
cinco deacutecadas de vida pelos exemplos de resiliecircncia compreensatildeo frente
agraves minhas limitaccedilotildees erros e defeitos Muitos me perdoaram me
ensinaram e me tecircm afeto
Ao Professor Gentil Garcia Guedes meu pai O senhor nunca
morreraacute de fato enquanto eu carregar comigo seus genes e alguns dos
seus dons Sei que de onde esteve acompanhou os passos deste seu filho
sempre
A minha matildee Maria da Gloacuteria Almeida Guedes Natildeo haacute palavras
a altura do seu sacrifiacutecio por seus filhos Natildeo haacute amor que suplante o de
matildee Sem o seu exemplo eu nunca seria quem sou Onde estiver sei que
estaacute orgulhosa
A minha segunda matildee Profa Dra Maria Luiza Doacuteria Almeida
Vocecirc foi minha mestra e minha amiga Uma luz para a minha formaccedilatildeo
profissional intelectual moral e espiritual
A Profa Dra Kiacuteldane Maria Almeida Guedes minha uacutenica
irmatilde Pelo apoio carinho e amizade
A Karoline Guedes Mesquita Salviano sobrinha e afilhada
Terceira geraccedilatildeo de Meacutedicos da famiacutelia Pela atenccedilatildeo e carinho
A famiacutelia que formei
Minha esposa Cleide Campoy Sem duacutevida foi o apoio mais direto
e constante para que eu fizesse este doutorado
Meu filho Caio Marcelo Campoy Guedes Pelo homem de bom
coraccedilatildeo mente e espiacuterito serenos Aprendi tambeacutem a pesquisar com meu
cientista da computaccedilatildeo
A Vitor Henrique Campoy Guedes meu segundo filho Orgulho
de ver a evoluccedilatildeo do meu sucessor no exerciacutecio da medicina
Agradecimentos
Gratidatildeo pela oportunidade
Prof Dr Renato Samy Assad meu Orientador O senhor me deu
a oportunidade de compartilhar a evoluccedilatildeo de uma das suas linhas de
pesquisa Foi uma tarefa grande difiacutecil e exaustiva Obrigado pela
confianccedila paciecircncia e pelos muitos ensinamentos
Prof Dr Luiz Felipe Pinho Moreira Sou admirador do vosso
senso criacutetico do raciociacutenio luacutecido e objetivo Obrigado pela honestidade e
pelos inuacutemeros ensinamentos
Profa Dra Paulina Sannomiya Trabalhamos juntos no iniacutecio
desta trajetoacuteria para montar o projeto desta tese Aparou arestas
harmonizou pessoas e fomentou oportunidades Foi uma verdadeira
madrinha neste doutorado
Profa Dra Vera Demarchi Aiello Vossa orientaccedilatildeo luacutecida e
concisa nos permitiu focar no possiacutevel diante das inuacutemeras
possibilidades Foram decisotildees difiacuteceis posto o ineditismo da pesquisa
Dr Fernando Luiz Zanoni Exemplo de pesquisador Exiacutemio
Meacutedico Veterinaacuterio ao lidar com nossas ovelhas Sem vossa periacutecia e
organizaccedilatildeo certamente natildeo conseguiriacuteamos concluir as cirurgias deste
projeto
Dra Ana Cristina Breithaupt Faloppa Pela busca de meios e
modos para estudar a inflamaccedilatildeo em ovinos Pela orientaccedilatildeo durante o
processamento e anaacutelise das nossas amostras
Aos colegas Ana Cristina Aliman Arashiro e Petronio Generoso
Thomaz Companheiros dos procedimentos ciruacutergicos estivemos juntos
desde os primeiros estudos pilotos Sem vossas presenccedilas muitos
experimentos natildeo seriam exequiveis Gratidatildeo imensa pelos incentivos e
solidariedade
Agradecimentos
Ao Bolsista FAPESP de iniciaccedilatildeo cientiacutefica e Acadecircmico de
Medicina Marcelo Vaidotas Pinto Vossa ampla participaccedilatildeo nesta
pesquisa foi fundamental para que metas difiacuteceis fossem alcanccediladas
A Raphael dos Santos Coutinho e Silva pesquisador do
Laboratoacuterio de Investigaccedilatildeo Meacutedica da Faculdade de Medicina da USP
Pela competecircncia no cuidado com as amostras fetais e na participaccedilatildeo
direta nas coletas de dados
Aos competentes perfusionistas Ana Paula Noronha da Silva e
Giuliano Gentile Padilha da Silva Pela colaboraccedilatildeo no desenvolvimento
do mini circuito para circulaccedilatildeo extracorpoacuterea fetal
A Banca avaliadora da Qualificaccedilatildeo Profs Alfredo Inaacutecio
Fiorelli Marcelo Biscegli Jatene e Luiz Felipe Pinho Moreira pela
assertividade das sugestotildees pertinentes e estiacutemulo para a lapidaccedilatildeo desta
Tese
Aos colegas pesquisadores do Laboratoacuterio de Investigaccedilatildeo Meacutedica
da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo aos
funcionaacuterios da Cirurgia Experimental do Instituto do Coraccedilatildeo do
Hospital das Cliacutenicas ndash InCor e as minhas incentivadoras e apoiadoras
da secretaria da Poacutes-Graduaccedilatildeo Sem vosso empenho e apoio natildeo teria
conseguido cumprir esta caminhada
A Diretoria da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo
Paulo e do Instituto do Coraccedilatildeo Sem a fortaleza destas Instituiccedilotildees nada
seria possiacutevel Tenho orgulho de ter sido acolhido nestas Casas
A Fundaccedilatildeo de Apoio agrave Pesquisa do Estado de Satildeo Paulo por
financiar este projeto Sem a forccedila motriz deste Estado de Satildeo Paulo eu
natildeo existiria como especialista e como pesquisador Meu amor por esta
Terra
EPIacuteGRAFE
Epiacutegrafe
ldquoCuidado com gente que natildeo tem duacutevida
Gente que natildeo tem duacutevida natildeo eacute capaz de inovar de reinventar natildeo eacute
capaz de fazer de outro modo
Gente que natildeo tem duacutevida soacute eacute capaz de repetirrdquo
ldquoQuem sabe divide
Quem natildeo sabe perguntardquo
Mario Sergio Cortella
NORMATIZACcedilAtildeO ADOTADA
Normatizaccedilatildeo adotada
Esta tese estaacute de acordo com as seguintes normas em vigor no momento de sua
publicaccedilatildeo
Referecircncias adaptado de International Committee of Medical Journals Editors
(Vancouver)
Universidade de Satildeo Paulo Faculdade de Medicina Divisatildeo de Biblioteca e
Documentaccedilatildeo Guia de apresentaccedilatildeo de dissertaccedilotildees teses e monografias Elaborado
por Anneliese Carneiro da Cunha Maria Julia de ALFreddi Maria FCrestana
Marinalva de Souza Aragatildeo Suely Campos Cardoso Valeacuteria Vilhena 3ordf ed Satildeo Paulo
Divisatildeo de Biblioteca e Documentaccedilatildeo 2011
Abreviatura dos tiacutetulos e perioacutedicos de acordo com List of Journals Indexed in Index
Medicus
SUMAacuteRIO
Sumaacuterio
Lista de figuras
Lista de tabelas
Resumo
Summary
1 INTRODUCcedilAtildeO 01
11 Patogecircnese das cardiopatias congecircnitas 05
12 Benefiacutecio Terapecircutico 07
13 Circulaccedilatildeo Extracorpoacuterea Fetal e Siacutendrome da Resposta Inflamatoacuteria 08
14 Siacutendrome da Resposta Inflamatoacuteria e Preacute-Condicionamento Isquecircmico 16
2 OBJETIVOS 24
21 Objetivo primaacuterio 25
22 Objetivo secundaacuterio 25
3 MEacuteTODO 26
31 Grupo Controle negativo 27
32 Grupo Controle positivo 28
33 Grupo Preacute-condicionado (PCIR) 29
34 Anestesia 30
35 Procedimento 32
36 Instalaccedilatildeo da CEC fetal 33
37 Coleta de Amostras Sanguiacuteneas 36
38 Avaliaccedilatildeo do Processo Inflamatoacuterio 36
381 Avaliaccedilatildeo Histoloacutegica 36
3811 Avaliaccedilatildeo Histoloacutegica dos Pulmotildees 37
Sumaacuterio
3812 Avaliaccedilatildeo Histoloacutegica da Placenta 39
382 Avaliaccedilatildeo Imuno-Histoquiacutemica 39
383 Ensaio de Imunoadsorccedilatildeo Enzimaacutetica (ELISA) 40
39 Anaacutelise estatiacutestica 41
4 RESULTADOS 42
41 Avaliaccedilatildeo hemodinacircmica 43
42 Avaliaccedilatildeo Metaboacutelica 46
43 Avaliaccedilatildeo do processo inflamatoacuterio 51
431 Avaliaccedilatildeo Histoloacutegica 51
432 Imuno-histoquiacutemica da Placenta ndash Interstiacutecio 55
433 Imuno-histoquiacutemica da Vasculatura Placentaacuteria 58
434 Imuno-histoquiacutemica dos Pulmotildees Fetais 61
435 Ensaio de Imunoadsorccedilatildeo Enzimaacutetica (ELISA) 64
5 DISCUSSAtildeO 71
51 Preacute-condicionamento isquecircmico remoto 73
52 Mini Circuito da CEChelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 74
53 Hemodinacircmica Fetalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 77
54 Metabolismo Fetal 79
55 Processo Inflamatoacuterio Fetal 80
56 Limitaccedilotildees do Estudo 83
57 Implicaccedilotildees Cliacutenicas 85
58 Perspectivas de futuro 86
6 CONCLUSOtildeES 89
Sumaacuterio
7 ANEXOS 91
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 130
LISTA DE FIGURAS
Lista de figuras
Figura 1 Tromboxane e prostaglandina E2 11
Figura 2 Siacutendrome da Resposta Inflamatoacuteria Sistecircmica 13
Figura 3 Mecanismos dependentes do endoteacutelio 17
Figura 4 Mecanismos de amplificaccedilatildeo de resposta inflamatoacuteria local 18
Figura 5 Fluxograma do preacute-condicionamento isquecircmico remoto 20
Figura 6 Mecanismos neuronal e humoral de proteccedilatildeo remota 21
Figura 7 Mecanismo humoral de proteccedilatildeo remota do miocaacuterdio 22
Figura 8 Cronograma do grupo Controle negativo 28
Figura 9 Cronograma do grupo Controle positivo 29
Figura 10 Cronograma do grupo Preacute-condicionado 30
Figura 11 Anestesia peridural da ovelha 31
Figura 12 Cateterismo dos vasos axilares fetais 32
Figura 13 Exposiccedilatildeo do coraccedilatildeo fetal por toracotomia mediana 33
Figura 14 Bomba Rotaflow da circulaccedilatildeo extracorpoacuterea fetal 35
Figura 15 Mini-circuito da circulaccedilatildeo extracorpoacuterea fetal 35
Figura 16 Fotomicrografia do pulmatildeo fetal 38
Figura 17 Frequecircncia Cardiacuteaca dos fetos 43
Figura 18 Pressatildeo arterial meacutedia dos fetos 44
Figura 19 Fluxo sanguiacuteneo da circulaccedilatildeo extracorpoacuterea 45
Figura 20 pH dos fetos 46
Figura 21 Pressatildeo de oxigecircnio arterial dos fetos 47
Figura 22 Pressatildeo de dioacutexido de carbono arterial dos fetos 48
Figura 23 Saturaccedilatildeo de oxigecircnio arterial dos fetos 49
Lista de figuras
Figura 24 Bicarbonato de Soacutedio arterial dos fetos 50
Figura 25 Lactato arterial dos fetos 51
Figura 26 Percentual da espessura das arteriacuteolas bronquiolares fetais 52
Figura 27 Percentual da aacuterea dos septos interlobulares dos pulmotildees
fetais
53
Figura 28 Fraccedilatildeo da aacuterea dos nuacutecleos das ceacutelulas placentaacuterias 54
Figura 29 Fraccedilatildeo da aacuterea dos vasos placentaacuterios 55
Figura 30 Valores percentuais ICAM-1(interstiacutecio placenta) 56
Figura 31 Valores percentuais VCAM-1(interstiacutecio placenta) 57
Figura 32 Valores percentuais receptor TLR (interstiacutecio placenta) 58
Figura 33 Valores percentuais ICAM-1 (vasculatura placentaacuteria) 59
Figura 34 Valores percentuais VCAM-1 (vasculatura placentaacuteria) 60
Figura 35 Valores percentuais receptor TLR (vasculatura placentaacuteria) 61
Figura 36 Valores percentuais ICAM-1 (Pulmotildees) 62
Figura 37 Valores percentuais VCAM-1 (Pulmotildees) 63
Figura 38 Valores percentuais receptor TLR (Pulmotildees) 64
Figura 39 Valores seacutericos de Tromboxana fetal 65
Figura 40 Valores seacutericos de Prostaglandina E2 fetal 66
Figura 41 Valores seacutericos de TNF-α fetal 67
Figura 42 Valores seacutericos de Interleucina-1 fetal 68
Figura 43 Valores seacutericos de Interleucina-6 fetal 69
Figura 44 Valores seacutericos de Interleucina-10 fetal 70
LISTA DE TABELAS
Lista de tabelas
Tabela 1 Cardiopatias congecircnitas passiacuteveis de tratamento preacute-natal 04
Tabela 2 Peso dos animais 27
Tabela 3 Coleta de amostras para avaliar gases sanguiacuteneos fetais 36
LISTA DE ABREVIATURAS
Lista de abreviaturas
C Complemento
C3a Complemento 3 ativado
C5a Complemento 5 ativado
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea
COBEA Coleacutegio Brasileiro de Experimentaccedilatildeo Animal
COX Ciclooxigenase
ELISA Ensaio de Imunoadsorccedilatildeo Enzimaacutetica
HE Hematoxilina-Eosina
ICAM Moleacutecula de Adesatildeo Intercelular (ou CD54)
IL-1β Interleucina 1-Beta
IL-6 Interleucina 6
IL-10 Interleucina 10
IR IsquemiaReperfusatildeo
LTB4 Leucotrieno B4
LPS Lipopolissacaacuterides
NF-Κb Fator nuclear Kappa B
NO Oacutexido Niacutetrico
PaCO2 Pressatildeo parcial de dioacutexido de carbono arterial
PAF Fator de ativaccedilatildeo plaquetaacuteria
Lista de abreviaturas
PaO2 Pressatildeo parcial de oxigecircnio arterial
PCIR Preacute-condicionamento isquecircmico remoto
PECAM Moleacutecula de adesatildeo celular endotelial plaquetaacuteria
PGE Prostaglandina
pH Potencial de iacuteons hidrogecircnio
SRIS Siacutendrome da resposta inflamatoacuteria sistecircmica
SIV Septo Interventricular
TBX Tromboxana
TLR Receptor Toll-Like
TNF-α Fator de necrose tumoral alfa
VCAM Moleacutecula de Adesatildeo Vascular
RESUMO
Resumo
Guedes MGA Avaliaccedilatildeo do processo inflamatoacuterio induzido pela circulaccedilatildeo
extracorpoacuterea em fetos de ovinos submetidos ao preacute-condicionamento
isquecircmico remoto [tese] Satildeo Paulo Faculdade de Medicina Universidade de
Satildeo Paulo 2019
Fundamentos A Siacutendrome da Resposta Inflamatoacuteria Sistecircmica (SRIS) permanece
como uma das principais causas de disfunccedilatildeo de oacutergatildeos associada agrave circulaccedilatildeo
extracorpoacuterea (CEC) na maioria dos pacientes submetidos agrave cirurgia cardiacuteaca
especialmente em neonatos submetidos agrave correccedilatildeo de cardiopatias congecircnitas com
auxiacutelio de CEC A circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) neonatal eacute uma ferramenta
essencial para a correccedilatildeo ciruacutergica de grande parte das cardiopatias congecircnitas
Apesar dos avanccedilos importantes na teacutecnica a CEC geralmente promove uma lesatildeo
multi-oacutergatildeos cujo mecanismo inclui a lesatildeo de isquemia-reperfusatildeo (IR) e a resposta
inflamatoacuteria sistecircmica Na arena cliacutenica a complicaccedilatildeo mais importante poacutes-CEC
neonatal consiste na lesatildeo pulmonar e a disfunccedilatildeo respiratoacuteria com consequente
congestatildeo vascular pulmonar e aumento do liquido intersticial No cenaacuterio fetal a
disfunccedilatildeo placentaacuteria representa a principal causa de morbi-mortalidade durante e
apoacutes a CEC fetal O preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR) tem sido aplicado
como alternativa terapecircutica capaz de mitigar os danos teciduais consequentes ao
processo inflamatoacuterio desencadeado pela lesatildeo de IR e proteger tecidos agrave distacircncia da
isquemia subsequente No entanto o impacto desta estrateacutegia natildeo foi ainda
demonstrado na CEC fetal para determinar se esta forma de intervenccedilatildeo terapecircutica
natildeo-invasiva poderia oferecer uma proteccedilatildeo multi-oacutergatildeos fetais como os pulmotildees e a
placenta Objetivo Testar a hipoacutetese de que o PCIR em fetos de ovinos submetidos a
CEC reduz a inflamaccedilatildeo sistecircmica fetal e a disfunccedilatildeo placentaacuteria Meacutetodo Foram
estudados 18 fetos de ovinos com pesos comparaacuteveis (pgt087) divididos em 3
grupos Controle Negativo (268kg plusmn 02kg) CEC simples isto eacute fetos submetidos agrave
CEC sem PCIR (298kg plusmn 04kg) e Grupo PCIR que contempla fetos submetidos ao
PCIR antes de serem submetidos agrave CEC (296kg plusmn 04kg) O PCIR foi realizado antes
da manipulaccedilatildeo ciruacutergica fetal com quatro ciclos de isquemia intermitente de um dos
membros traseiros (cinco minutos de garroteamento do membro alternados com dois
minutos de reperfusatildeo) Ambos os grupos de estudo foram submetidos agrave CEC
normoteacutermica durante 30 minutos O perfusato foi composto de Ringer simples (6133
ml plusmn 657 ml) aquecido (38ordm C) Os fetos foram monitorizados durante 120 minutos
Resumo
apoacutes a CEC Foram analisados os marcadores inflamatoacuterios sistecircmicos fetais trocas
gasosas atraveacutes da placenta e alteraccedilotildees morfoloacutegicas da placenta e dos pulmotildees
fetais Resultados Foi observada uma queda progressiva da pressatildeo arterial
sistecircmica dos animais do grupo CEC simples ao longo do protocolo em relaccedilatildeo ao
grupo Controle Negativo (p=0006) O grupo PCIR natildeo diferiu dos demais grupos
(plt053) O maior fluxo sanguiacuteneo da CEC fetal foi atingido no grupo PCIR (1914 plusmn 36
mlmin-1Kg-1) quando comparado ao grupo CEC simples (1370 plusmn 163 mlmin-1Kg-1
p=00002) Quanto agrave funccedilatildeo placentaacuteria a partir do estabelecimento da CEC ambos
os grupos de estudo (Controle Positivo e PCIR) evoluiacuteram com uma queda significativa
da saturaccedilatildeo de oxigecircnio arterial em relaccedilatildeo ao grupo Controle Negativo (plt004)
sendo pior no grupo CEC simples em relaccedilatildeo ao grupo PCIR (p=002) Em relaccedilatildeo agrave
avaliaccedilatildeo metaboacutelica os animais submetidos a CEC com ou sem PCIR
desenvolveram acidose mista progressiva (plt00001) niacuteveis inferiores de bicarbonato
de Soacutedio (plt00001) e hiperlactatemia (plt00003) quando comparados ao grupo
Controle Negativo A avaliaccedilatildeo histoloacutegica dos pulmotildees natildeo evidenciou diferenccedilas
significativas em relaccedilatildeo ao edema interlobular (p=0589) poreacutem foi observado maior
espessamento de parede das arteriacuteolas bronquiolares no grupo da CEC simples
quando comparadas aos demais grupos (p=0009) A avaliaccedilatildeo imuno-histoquiacutemica do
receptor Toll-Like-4 (TLR-4) e das moleacuteculas de adesatildeo intercelular-1 (ICAM-1) e
vascular-1 (VCAM-1) nos pulmotildees fetais natildeo evidenciou diferenccedilas significativas entre
os grupos Em relaccedilatildeo agrave placenta houve um adensamento da fraccedilatildeo de aacuterea dos
nuacutecleos das ceacutelulas similar entre os trecircs grupos (p=091) Entretanto foi observado um
menor percentual de aacuterea de vasculatura intersticial no grupo CEC simples sinal
indireto de maior edema placentaacuterio neste grupo (plt004) A anaacutelise imuno-
histoquiacutemica dos marcadores inflamatoacuterios ICAM-1 VCAM-1 e TLR-4 no interstiacutecio
placentaacuterio tambeacutem natildeo evidenciou diferenccedilas significativas entre os grupos no
momento final do protocolo embora tenha sido observada maior expressatildeo da
moleacutecula ICAM-1 na vasculatura placentaacuteria de ambos os grupos de estudo Os niacuteveis
seacutericos dos marcadores proacute-inflamatoacuterios tromboxana A2 e Interleucina-1 do grupo
PCIR foram significativamente menores que aqueles do grupo CEC simples uma hora
apoacutes a CEC (plt001) Os valores seacutericos da Prostaglandina E2 e Interleucina-6 do
grupo PCIR foram significativamente maiores que os valores do grupo CEC simples
tambeacutem uma hora apoacutes a CEC (p=002) Os marcadores proacute-inflamatoacuterios
Interleucina-10 e Fator de Necrose Tumoral Alfa natildeo apresentaram variaccedilotildees
significativas entre os grupos ou durante os diversos tempos do protocolo (pgt 008)
Conclusatildeo O PCIR preservou melhor a hemodinacircmica fetal permitindo maior fluxo
Resumo
sanguiacuteneo durante a CEC fetal A expressatildeo dos marcadores inflamatoacuterios nos tecidos
pulmonar e placentaacuterio apoacutes a CEC fetal natildeo foi modificada pelo PCIR embora o
grupo PCIR tenha apresentado menores valores seacutericos de marcadores proacute-
inflamatoacuterios tromboxana A2 (TXA2) e interleucina-1 (IL-1β) Paradoxalmente o PCIR
natildeo impediu a elevaccedilatildeo dos marcadores proacute-inflamatoacuterios Interleucina-6 e
Prostaglandina E2 Esta forma de terapia natildeo invasiva PCIR natildeo impediu a disfunccedilatildeo
placentaacuteria nem a hipoperfusatildeo tecidual em fetos de ovinos submetidos agrave circulaccedilatildeo
extracorpoacuterea embora o edema placentaacuterio e a saturaccedilatildeo de oxigecircnio tenham sido
melhor preservados nos fetos submetidos ao PCIR
Descritores cirurgia cardiacuteaca cardiologia fetal circulaccedilatildeo extracorpoacuterea feto
precondicionamento isquecircmico isquemia reperfusatildeo placenta inflamaccedilatildeo ovinos
SUMMARY
Summary
Guedes MGA Assessment of inflammatory process induced by extracorporeal
circulation in fetal lambs submitted to remote ischemic preconditioning [thesis]
Satildeo Paulo ―Faculdade de Medicina Universidade de Satildeo Paulo 2019
Background Systemic inflammatory response Syndrome (SIRS) remains one of the
major causes of cardiopulmonary bypass (CPB) associated organ injury in the majority
of patients undergoing cardiovascular surgery especially in neonates submitted to
surgical correction of congenital heart lesions with CPB support Despite significant
advances in the technique CPB is still complicated by multisystem injury the
mechanisms of which include ischemiandashreperfusion (IR) injury and a detrimental
systemic inflammatory response In the clinical arena pulmonary injury and dysfunction
remain important complication after CPB with consequent pulmonary vascular
congestion and increase in interstitial fluid In the fetal scenario placental dysfunction
remains the major cause of mortality during and after fetal CPB Remote ischemic
preconditioning (RIPC) has been applied as an alternative therapy to attenuate tissue
injury related to the effects of inflammatory mediators triggered by IR injury The
preconditioning stimulus has systemic effects to protect distant tissues from
subsequent ischemia At the present the impact of this strategy has not been yet
demonstrated on fetal CPB to determine whether this non-invasive therapeutic
intervention can offer fetal multi-organ protection such as the lungs and placenta
Objective To test the hypothesis that RIPC applied to fetal lambs under CPB reduces
fetal systemic inflammation and placental dysfunction Method 18 fetal lambs with
comparable weights (p gt 087) were divided into 3 groups Negative Control (268kg plusmn
02kg) Sham (CPB without RIPC 298kg plusmn 04kg) and RIPC Group (CPB plus RIPC
296kg plusmn 04kg) RIPC stimulus was applied prior to fetal surgical manipulation with
tourniquet occlusion of blood flow to one hind limb with four cycles of 5-minute
occlusion followed by 2-minute reperfusion Animals from both study groups underwent
30 minutes of normothermic CPB Blood-free priming solution consisted of only warm
Ringer Solution (6133 ml plusmn 657 ml 38deg C) Fetuses were monitored for 120 minutes
after CPB Fetal systemic inflammatory markers fetal gas exchange and
morphological changes of the placenta and fetal lungs were assessed Results There
was a progressive decrease of the systemic blood pressure in the Sham group
throughout the protocol as compared to Negative Control group (p= 0006) The RIPC
group did not differ from the other groups (plt053) Animals from the RIPC group
reached highest blood flow during CPB (1914 plusmn 360 mlmin-1Kg-1) when compared
to Sham group (1370 plusmn 163 mlmin-1Kg-1 p = 00002) Regarding placental function
Summary
both groups (Sham and RIPC) developed a significant decrease in arterial oxygen
saturation since the very beginning of CPB as compared to the Negative Control group
(P lt004) That change was even worse in the Sham group when compared to PCIR
group (p=002) Concerning metabolic assessment the animals from both study groups
developed progressive mixed acidosis (plt00001) lower levels of sodium bicarbonate
(plt00001) and hyperlactatemia (plt00003) when compared to Negative Control
group Histological assessment of fetal lungs did not show significant differences of
interlobular inflammatory edema among the three groups (pgt005) although the
animals from Sham group presented increased thickness of the bronchiolar arterioles
when compared to the other groups (p=0009) Fetal lung immunohistochemical
assessment of Toll-Like Receptor-4 (TLR-4) as well as the intercellular adhesion
molecule ICAM-1 and the vascular adhesion molecule VCAM-1 did not show significant
differences among the three groups Regarding the area fraction of the placental
cellular nuclei there was no significant differences among the three groups (p=091)
However Sham group presented with a smaller area fraction of interstitial vasculature
an indirect signal of increased placental edema (plt004) The analysis of placental
interstitial inflammatory markers ICAM-1 VCAM-1 and TLR-4 did not show significant
differences among the three groups at the end of the protocol although an increased
expression of ICAM-1 was observed in the placental perivascular area of both study
groups The pro-inflammatory thromboxane A2 and interleukin-1 levels were
significantly lower in the RIPC group than in Sham group at 60-minute post-CPB
(plt001) Prostaglandin E2 and interleukin-6 levels were significantly higher in the
RIPC group than in the Sham group at 60-minute post-CPB (p=002) Tumor necrosis
factor-α and interleukin-10 did not show significant differences among the three groups
nor throughout the protocol (pgt008) Conclusion RIPC better preserved fetal
hemodynamics allowing for increased blood flow during fetal CPB The expression of
inflammatory markers on placenta and fetal lungs were not modified by RIPC after
CPB although the RIPC group presented with lower values of pro-inflammatory
markers thromboxane A2 and Interleukin-1 Paradoxically the RIPC did not prevent the
increase of the pro-inflammatory markers interleukin-6 and Prostaglandin E2 The
RIPC non-invasive therapy did not prevent placental dysfunction or tissue
hypoperfusion in fetal lambs under CPB although placental edema and oxygen
saturation were better preserved in fetuses submitted to RIPC
Descriptors cardiac surgery fetal cardilogy extracorporeal circulation fetal ischemic
preconditioning ischemia reperfusion placenta inflammation ovine
1- INTRODUCcedilAtildeO
Introduccedilatildeo 2
As cardiopatias congecircnitas satildeo definidas como defeitos cardiacuteacos
estruturais de cacircmaras vasos da base valvas tecido condutor eou coronaacuterias
estabelecidos durante o desenvolvimento deste oacutergatildeo As cardiopatias
congecircnitas representam o maior problema de sauacutede global A incidecircncia de
cardiopatias congecircnitas varia entre 6 a 9 por 1000 nascidos vivos1 Os defeitos
cardiovasculares satildeo os mais comuns (28) dentre todos os defeitos
congecircnitos maiores e determinam maior incidecircncia de oacutebitos dentre as
malformaccedilotildees observadas ao nascimento2 As cardiopatias congecircnitas
complexas representam 25 dos defeitos cardiovasculares e podem se
manifestar clinicamente ainda na vida intrauterina ou mais frequentemente no
periacuteodo neonatal precoce (0 a 6 dias de vida) quando cursam com elevada
morbimortalidade e permanecircncia prolongada em unidade de terapia
intensiva34 Segundo a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede os defeitos cardiacuteacos
congecircnitos respondem por 42 dos oacutebitos infantis e se tornaram a principal
causa de mortalidade infantil5 Por estas caracteriacutesticas peculiares desta
populaccedilatildeo satildeo observados altos custos com diagnoacutestico e terapecircutica ainda
que os neonatos acometidos recebam intervenccedilatildeo precoce em centros de
excelecircncia Segundo Pinto Jr et al estima-se uma demanda de 28846 novos
casos de cardiopatias congecircnitas no Brasil por ano Em torno de 20 dos
casos a cura eacute espontacircnea estando relacionada a defeitos menos complexos
e de repercussatildeo hemodinacircmica discreta A necessidade meacutedia de cirurgia
cardiovascular em congecircnitos no Brasil eacute da ordem de 23077
procedimentosano fazendo parte desta estimativa aleacutem dos novos
nascimentos com cardiopatia congecircnita as reintervenccedilotildees Existe uma
Introduccedilatildeo 3
demanda reprimida estimada em 65 dos casos novos Somente no estado de
Satildeo Paulo existe uma demanda de aproximadamente 5400 cirurgias
cardiacuteacas pediaacutetricas por ano com um deacuteficit de aproximadamente 2300
cirurgias anuais6
A busca por menor morbimortalidade nas intervenccedilotildees ciruacutergicas eacute
constante e disseminada por todas as aacutereas do conhecimento cientiacutefico
Determinadas cardiopatias congecircnitas complexas tecircm apresentado melhor
resultado terapecircutico por meio de uma abordagem mais precoce e
intervencionista Desde a deacutecada de 80 tem-se buscado intervir de modo cada
vez mais precoce Para se atingir tais objetivos intervenccedilotildees diversas tecircm sido
indicadas no periacuteodo neonatal e de forma ainda restrita no feto cardiopata O
maior domiacutenio da proteccedilatildeo do miocaacuterdio imaturo da hipotermia profunda e da
parada circulatoacuteria viabilizou o tratamento ciruacutergico definitivo nos primeiros dias
de vida permitindo desenvolvimento cardiacuteaco poacutes-natal adequado evitando-se
assim as sequelas da cianose crocircnica e hiperfluxo pulmonar com o
restabelecimento da fisiologia e anatomia cardiovascular normal no periacuteodo
neonatal Entretanto apesar dessa abordagem precoce ainda existem
pacientes portadores de lesotildees cardiacuteacas complexas que perdem a
oportunidade do tratamento ciruacutergico no momento adequado ou satildeo
submetidos a diversas cirurgias paliativas evoluindo com prognoacutestico incerto
em longo prazo Neste sentido a intervenccedilatildeo cardiacuteaca durante a vida
intrauterina pode suprir esta importante lacuna789
A experiecircncia acumulada com o ecocardiograma fetal tem
proporcionado um melhor entendimento da histoacuteria natural de cardiopatias
detectadas no uacutetero10 Atualmente vaacuterias cardiopatias congecircnitas podem ser
Introduccedilatildeo 4
precisamente diagnosticadas pelo ecocardiograma em torno da 18a semana de
gestaccedilatildeo atraveacutes da parede abdominal ou ateacute mesmo em torno de 11 a 13
semanas de gestaccedilatildeo pela via transvaginal11 De um modo geral o exame eacute
realizado entre 16 e 24 semanas de gestaccedilatildeo Portanto haacute uma boa janela
para a intervenccedilatildeo fetal entre 20 a 26 semanas de gestaccedilatildeo Em 2014 Yaun
propocircs uma atualizaccedilatildeo sobre intervenccedilotildees terapecircuticas aplicaacuteveis a fetos com
defeitos cardiacuteacos congecircnitos12 Exemplos incluem a siacutendrome da hipoplasia
de cacircmaras esquerdas com septo atrial iacutentegro ou restritivo obstruccedilotildees da via
de saiacuteda dos ventriacuteculos como a estenose aoacutertica grave ou atresia pulmonar
com septo interventricular iacutentegro (Tabela 1)
Tabela 1- Cardiopatias congecircnitas passiacuteveis de tratamento preacute-natal
Hipofluxo direito - Estenose pulmonar grave com SIV iacutentegro
- Doenccedila de Ebstein
Hipofluxo esquerdo - Estenose aoacutertica grave
- Forame oval restritivo ou ocluiacutedo
Arritmias fetais - Bloqueio aacutetrio-ventricular total
SIV = septo interventricular
Distuacuterbios do ritmo cardiacuteaco fetal como o bloqueio atrioventricular total
congecircnito tambeacutem continuam sendo uma afecccedilatildeo problemaacutetica
principalmente quando associados a frequecircncias cardiacuteacas muito baixas
(menores que 50 bpm) e hidropisia fetal com mortalidade fetal e neonatal
elevadas1314 Quando houver evidecircncias ecocardiograacuteficas de deterioraccedilatildeo dos
paracircmetros hemodinacircmicos desenvolvimento ou aumento da hidropisia
apesar da administraccedilatildeo de dexametasona ou salbutamol o proacuteximo passo
Introduccedilatildeo 5
loacutegico deve ser o implante de marcapasso preacute-natal1516 Entretanto para se
considerar a intervenccedilatildeo preacute-natal nesses fetos o diagnoacutestico e
encaminhamento precoces satildeo imperativos17 O ecocardiograma fetal permite
distinguir aquelas cardiopatias que poderiam eventualmente ser abordadas
atraveacutes da intervenccedilatildeo intrauterina auxiliando natildeo apenas no manuseio cliacutenico
do feto como tambeacutem na decisatildeo da via do parto e o planejamento do mesmo
em centro de alta complexidade para tratamento especializado181920
Em 2016 Riera-Kinkel propocircs a expressatildeo ―a terceira onda da cirurgia
cardiacuteaca vivida na atualidade como a etapa da explosatildeo tecnoloacutegica que se
inicia com os procedimentos toracoscoacutepicos e posteriormente com o uso da
roboacutetica firmando o conceito de reduzir o trauma ciruacutergico com cirurgias
minimamente invasivas21 Paralelamente estabeleceram-se os procedimentos
hiacutebridos para tratar determinadas cardiopatias congecircnitas e finalmente a
cirurgia cardiacuteaca intrauterina como alternativa interessante a partir do momento
em que o procedimento se torna factiacutevel para fetos com elevado risco de oacutebito
pela cardiopatia congecircnita O objetivo principal de intervenccedilatildeo preacute-natal
consiste na reversatildeo do processo patoloacutegico para preservar ou recuperar a
estrutura cardiacuteaca e sua funccedilatildeo modificando assim a histoacuteria natural da
cardiopatia de modo que a gravidade da doenccedila poacutes-natal seja
substancialmente reduzida
11 Patogecircnese das cardiopatias congecircnitas
Ao se considerar a intervenccedilatildeo intrauterina eacute importante citar os
possiacuteveis mecanismos envolvidos na patogecircnese das cardiopatias congecircnitas
Introduccedilatildeo 6
fisiologia cardiovascular fetal normal e as alteraccedilotildees hemodinacircmicas que
podem ocorrer com as anomalias cardiacuteacas congecircnitas De acordo com a
teoria da moldagem hemodinacircmica existe uma relaccedilatildeo entre a forma e a
funccedilatildeo do coraccedilatildeo fetal em crescimento principalmente nos uacuteltimos estaacutegios
do desenvolvimento fetal22 A formaccedilatildeo intrauterina normal do sistema
cardiovascular estaacute intimamente relacionada com o estiacutemulo pressoacuterico e
volumeacutetrico da corrente sanguiacutenea nas paredes do coraccedilatildeo fetal contribuindo
para o tamanho e posiccedilatildeo dos grandes vasos dimensotildees das cacircmaras
cardiacuteacas e ateacute mesmo para o tamanho do orifiacutecio valvar Os defeitos
primaacuterios satildeo estabelecidos durante a morfogecircnese cardiacuteaca isto eacute durante as
oito primeiras semanas de vida intrauterina2324 Portanto qualquer obstruccedilatildeo
intracardiacuteaca seja no niacutevel do forame oval ductus arteriosus ou valvas
cardiacuteacas ou ateacute mesmo uma complacecircncia ventricular diminuiacuteda podem
alterar dramaticamente o volume de sangue atraveacutes das cacircmaras cardiacuteacas
Os defeitos secundaacuterios satildeo consequecircncia de um fluxo sanguiacuteneo inadequado
somado a outros mecanismos (pressatildeo e volume)2526 Esta situaccedilatildeo gera uma
lesatildeo secundaacuteria gradual e progressiva que se manifesta tardiamente
alterando significantemente a anatomia poacutes-natal O grau de hipoplasia da
estrutura afetada representa o principal fator determinante do insucesso apoacutes a
intervenccedilatildeo neonatal convencional Infere-se dos conceitos de defeitos primaacuterio
e secundaacuterio que intervenccedilotildees sobre os defeitos primaacuterios podem minimizar os
defeitos secundaacuterios
Vaacuterios centros de pesquisa buscam maximizar a sobrevida dos
pacientes portadores de cardiopatias congecircnitas complexas O embasamento
racional aponta para a abordagem terapecircutica intra-uterina como estrateacutegia a
Introduccedilatildeo 7
ser aplicada O tratamento durante o estaacutegio inicial de desenvolvimento pode
representar maior chance de sobrevida para estes pacientes Muitas destas
lesotildees complexas como as hipoplasias ventriculares ou dos grandes vasos
satildeo sequelas de lesotildees primaacuterias relativamente simples que ocorrem
precocemente no desenvolvimento fetal Caso estas lesotildees sejam abordadas e
corrigidas ainda na vida intrauterina complicaccedilotildees secundaacuterias poderiam ser
evitadas com melhora significante do prognoacutestico do paciente apoacutes o
nascimento Entretanto a cirurgia cardiacuteaca fetal ainda natildeo se consagrou como
meacutetodo padronizado de tratamento Infelizmente poucos satildeo os centros
referenciais no nosso paiacutes As intervenccedilotildees precoces via cateter e a triagem
por ultrassonografia natildeo satildeo universais num paiacutes de dimensotildees continentais
Nesta populaccedilatildeo de doentes buscam-se intervenccedilotildees capazes de sustar ou
minimizar os danos secundaacuterios agrave patologia inicial atraveacutes de teacutecnicas menos
agressivas para os tecidos com menor resposta inflamatoacuteria sistecircmica As
intervenccedilotildees por cateteres jaacute satildeo realidade resta superar as barreiras para a
implementaccedilatildeo da cirurgia cardiacuteaca fetal
12 Benefiacutecio Terapecircutico
Durante a fase embrionaacuteria o grau de divisatildeo celular do miocaacuterdio eacute
elevado Esta maior capacidade mitoacutetica das ceacutelulas cardiacuteacas fetais
proporcionaria melhor crescimento de cacircmaras ventriculares hipoplaacutesicas apoacutes
intervenccedilatildeo intrauterina Por outro lado apoacutes o nascimento a maior parte do
Introduccedilatildeo 8
crescimento ventricular ocorre por hipertrofia celular Portanto com o
restabelecimento do fluxo intra-cardiacuteaco normal durante a vida fetal haveria
uma maior possibilidade de se recuperar a anatomia da cacircmara afetada devido
a este potencial hiperplaacutesico Da mesma forma estudos da circulaccedilatildeo
coronariana fetal mostraram que quando o ventriacuteculo direito fetal foi submetido
agrave sobrecarga pressoacuterica ocorreu maior desenvolvimento do leito vascular
coronariano em resposta a este estiacutemulo27 Quando esta mesma sobrecarga foi
aplicada no ventriacuteculo do neonato a possibilidade de aumento da
vascularizaccedilatildeo coronariana foi menor que aquela observada na vida fetal28
Portanto existem motivos anatocircmicos e fisioloacutegicos para se considerar a
intervenccedilatildeo intrauterina em relaccedilatildeo agrave terapecircutica neonatal convencional
principalmente em lesotildees associadas a hipoplasia ventricular devido ao
potencial de crescimento e desenvolvimento das estruturas fetais
13 Circulaccedilatildeo Extracorpoacuterea Fetal e Siacutendrome da Resposta
Inflamatoacuteria
As pesquisas em cirurgia cardiacuteaca fetal foram iniciadas haacute quase
quatro deacutecadas2930 Como consenso geral as intervenccedilotildees cardiacuteacas via
cateter satildeo estrateacutegias loacutegicas para tratar determinadas cardiopatias
congecircnitas (Tabela 1 recomendaccedilatildeo classe IIb niacutevel de evidecircncia B C)
Entretanto certamente natildeo satildeo absolutamente resolutivas
Introduccedilatildeo 9
Intervenccedilotildees intra-cardiacuteacas sob visatildeo direta poderatildeo ser imperativas
quando outro meacutetodo natildeo for aplicaacutevel como por exemplo na atresia pulmonar
com septo ventricular iacutentegro estenose aoacutertica grave tetralogia de Fallot com
agenesia da valva pulmonar e doenccedila de Ebstein com grave insuficiecircncia
tricuacutespide e cardiomegalia importante com consequente compressatildeo do
parecircnquima pulmonar fetal A primeira aplicaccedilatildeo da circulaccedilatildeo extracorpoacuterea
(CEC) fetal em humanos foi realizada na Universidade de Stanford Califoacuternia
EUA em 2003 A cirurgia foi realizada por Hanley et al no terceiro trimestre
da gestaccedilatildeo em feto com diagnoacutestico de displasia da valva tricuacutespide
insuficiecircncia tricuacutespide grave cardiomegalia importante e hidropisia31 A Plastia
da valva tricuacutespide foi realizada com sucesso Entretanto a tentativa de
desmame da CEC natildeo foi coroada de ecircxito devido agrave atresia valvar pulmonar
anatocircmica considerada funcional no preacute-operatoacuterio Alguns aspectos
relevantes foram aprendidos a partir dessa experiecircncia a placenta tolerou bem
a intervenccedilatildeo ciruacutergica com auxiacutelio da CEC conduzida sem maiores problemas
teacutecnicos A maior limitaccedilatildeo foi relacionada ao tamanho das cacircnulas que
certamente necessita aprimoramento da induacutestria
Atualmente o principal foco das investigaccedilotildees vem sendo direcionado
para a fisiopatologia da circulaccedilatildeo extracorpoacuterea fetal indispensaacutevel para a
cirurgia cardiacuteaca fetal a ceacuteu aberto Estaacute claramente estabelecido que apoacutes
cirurgias cardiacuteacas complexas com auxiacutelio da CEC ocorre uma resposta
inflamatoacuteria importante32 o que provoca disfunccedilatildeo de oacutergatildeos e tecidos333435
Os primeiros estudos realizados na deacutecada de 80 demonstraram a
possibilidade de se instalar e desligar a CEC em fetos de ovelhas com menos
de 1500 gramas poreacutem com elevada mortalidade apoacutes o
Introduccedilatildeo 10
procedimento36373839 A principal complicaccedilatildeo da CEC fetal foi a disfunccedilatildeo
placentaacuteria Esta complicaccedilatildeo eacute neste momento o fator determinante maior da
mortalidade fetal em estudos experimentais Esta disfunccedilatildeo eacute caracterizada
pela diminuiccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo placentaacuterio de 40 para 15 do deacutebito
cardiacuteaco fetal decorrente do aumento da resistecircncia vascular placentaacuteria
Consequentemente as trocas gasosas deterioram-se acarretando acidose
respiratoacuteria progressiva e oacutebito fetal Por outro lado o leito vascular pulmonar
que normalmente recebe apenas 7 do deacutebito cardiacuteaco apresenta
vasodilataccedilatildeo acentuada durante a CEC40 Estas alteraccedilotildees provavelmente
estatildeo associadas agrave maacute perfusatildeo tecidual e acidose metaboacutelica fetal importante
secundaacuterias ao fenocircmeno de roubo de fluxo pulmonar A fisiopatologia da
disfunccedilatildeo placentaacuteria apoacutes a CEC fetal eacute multifatorial e inclui a produccedilatildeo de
prostanoacuteides induzida pela CEC disfunccedilatildeo endotelial ativaccedilatildeo de leucoacutecitos e
complemento e outras vias endovasculares vasoativas e inflamatoacuterias41 Haacute
sinergismo entre vaacuterios fatores para determinar disfunccedilatildeo orgacircnica42 Com o
objetivo de mitigar os efeitos nocivos da CEC fetal estudos experimentais
preacutevios revelaram alguns dos mecanismos da disfunccedilatildeo placentaacuteria43
Em primeiro lugar ocorre a liberaccedilatildeo de prostaglandinas vasoativas
tais como tromboxane e prostaglandina E2 importantes moduladores do tocircnus
vascular placentaacuterio (Figura 1) O bloqueio da siacutentese de prostaglandinas
vasoativas pela administraccedilatildeo de corticoides ou indometacina durante a CEC
fetal impede o aumento da resistecircncia vascular placentaacuteria o que favorece o
fluxo placentaacuterio e consequentemente a troca de gases sanguiacuteneos fetais4445
Em meados da deacutecada de 80 Assad e al estudaram as caracteriacutesticas
hemodinacircmicas da circulaccedilatildeo placentaacuteria em ovinos durante a CEC fetal 94647
Introduccedilatildeo 11
Estabeleceram que a resistecircncia vascular placentaacuteria eacute dependente do
fluxo sanguiacuteneo pela ausecircncia de mecanismo auto-regulatoacuterio ou inervaccedilatildeo da
vasculatura placentaacuteria A condiccedilatildeo de hipotermia promoveu aumento da
resistecircncia vascular placentaacuteria e consequentemente maior prejuiacutezo das
trocas gasosas
Figura 1- Tromboxane e prostaglandina E2 moduladores do tocircnus vascular placentaacuterio
COX Prostaglandina H2 sintase tambeacutem conhecida como Cicloxigenase TX Tromboxana
TXA2 Tromboxana A-2 PGG2 Prostaglandina G-2 PGH2 Prostaglandina H-2 PGI 2
Prostaglandina I-2 NO Oacutexido Niacutetrico INOS Oacutexido Niacutetrico Sintase
Por outro lado os efeitos sistecircmicos nocivos da CEC poacutes-natal satildeo
sabidamente resultantes do contato do sangue com a superfiacutecie do circuito
Assim a miniaturizaccedilatildeo do circuito de CEC fetal tem sido tambeacutem uma
prioridade teacutecnica4849 Para tanto foi desenvolvido um mini-circuito de CEC
Introduccedilatildeo 12
fetal sem oxigenador com uma bomba axial e perfusato sem sangue materno
para comparaccedilatildeo com circuitos convencionais (rolete e oxigenador) Os
autores estudaram a hemodinacircmica fetal e as trocas gasosas placentaacuterias A
miniaturizaccedilatildeo do circuito da CEC fetal permitiu a preservaccedilatildeo da funccedilatildeo
placentaacuteria quando comparado ao circuito convencional de CEC De fato um
dos mecanismos desencadeadores da resposta inflamatoacuteria humoral eacute a
exposiccedilatildeo do sangue ao circuito da CEC Ademais haacute relaccedilatildeo direta entre a
magnitude da inflamaccedilatildeo e o tempo de exposiccedilatildeo tamanho e
biocompatibilidade do circuito
Haacute duas estrateacutegias relacionadas ao binocircmio CEC - Siacutendrome da
Resposta Inflamatoacuteria Sistecircmica (SRIS) aplicaacuteveis agrave cirurgia cardiacuteaca fetal
minimizar a agressatildeo ao feto e modular a resposta inflamatoacuteria Conforme
ilustrado na figura 2 outros fatores coadjuvantes na disfunccedilatildeo placentaacuteria
durante e apoacutes a CEC fetal incluem a disfunccedilatildeo endotelial liberaccedilatildeo de
citocinas infiltraccedilatildeo de ceacutelulas inflamatoacuterias nos tecidos ativaccedilatildeo de neutroacutefilos
com degranulaccedilatildeo ativaccedilatildeo de plaquetas do sistema complemento e do
sistema de coagulaccedilatildeo aleacutem de outras vias inflamatoacuterias e vasoativas
determinando intensa resposta inflamatoacuteria manifestada pela Siacutendrome da
Resposta Inflamatoacuteria Sistecircmica50
Introduccedilatildeo 13
Figura 2- Fisiopatologia da Siacutendrome da Resposta Inflamatoacuteria Sistecircmica e disfunccedilatildeo orgacircnica
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea C Complemento IL Interleucina PMN Polimorfonucleares
PAF Fator de ativaccedilatildeo plaquetaacuteria TNF- Fator de Necrose Tumoral Alfa
A SRIS desencadeada pela resposta inflamatoacuteria inata apresenta-se
em graus variados de gravidade Pode apresentar uma resposta autolimitada
ou progredir para choque cardiogecircnico e falecircncia de muacuteltiplos oacutergatildeos A
vasodilataccedilatildeo perifeacuterica depleccedilatildeo de volume intravascular depressatildeo
miocaacuterdica e aumento do metabolismo determinam um desequiliacutebrio entre a
oferta e demanda de oxigecircnio resultando em hipoacutexia e choque
A inflamaccedilatildeo inicial eacute desencadeada pelo contato do sangue com a
superfiacutecie estranha do circuito da CEC que ativa o fator XII da cascata da
coagulaccedilatildeo51 O fator XII por sua vez ativa a calicreiacutena e bradicinina que
estimulam receptores β1 e β2 Consequentemente satildeo produzidos oacutexido
Introduccedilatildeo 14
niacutetrico eicosanoacuteides e citocinas proacute-inflamatoacuterias que tecircm seus niacuteveis
plasmaacuteticos elevados rapidamente5253 Estas citocinas associam-se ao
complemento e sistemas de contato ativando os leucoacutecitos5455
O segundo mecanismo de inflamaccedilatildeo associado a CEC relaciona-se a
isquemia e posterior reperfusatildeo de muacuteltiplos siacutetios da microcirculaccedilatildeo
inadequadamente perfundidos A isquemia-reperfusatildeo (IR) caracteristicamente
envolve a interaccedilatildeo entre neutroacutefilos e ceacutelulas endoteliais A lesatildeo endotelial
trombose microvascular e disfunccedilatildeo de oacutergatildeos satildeo caracteriacutesticos do
fenocircmeno da IR56575859
A disfunccedilatildeo microvascular induzida por IR tem sido descrita na maioria
dos oacutergatildeos e eacute reconhecida como um problema potencialmente seacuterio
encontrado durante uma variedade de procedimentos cliacutenicos e ciruacutergicos
como terapia tromboliacutetica transplante de oacutergatildeos angioplastia coronariana e
CEC60 As ceacutelulas endoteliais ativadas em todos os segmentos da
microcirculaccedilatildeo produzem mais radicais livres de oxigecircnio e menos oacutexido
niacutetrico no periacuteodo inicial poacutes reperfusatildeo
Isto representa o principal substrato fisiopatoloacutegico da inflamaccedilatildeo
consequente agrave IR O desequiliacutebrio resultante entre superoacutexido e oacutexido niacutetrico
em ceacutelulas endoteliais leva a liberaccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios (fator
ativador de plaquetas e fator de necrose tumoral) e agrave biossiacutentese de moleacuteculas
de adesatildeo favorecendo a adesatildeo de leucoacutecitos ao endoteacutelio
A interaccedilatildeo entre neutroacutefilos e ceacutelulas endoteliais inicia-se com a
marginaccedilatildeo dos neutroacutefilos na microcirculaccedilatildeo e seu acoplamento as ceacutelulas
endoteliais pela conjugaccedilatildeo entre moleacuteculas de adesatildeo da famiacutelia das inas (ina
E e ina P) moleacutecula 1 de adesatildeo intercelular (ICAM-1) e moleacutecula 1 de adesatildeo
Introduccedilatildeo 15
do endoteacutelio vascular (VCAM-1) expressas nas ceacutelulas endoteliais e as
integrinas expressas na superfiacutecie dos neutroacutefilos A expressatildeo dessas
moleacuteculas eacute resultado do processo de ativaccedilatildeo do endoteacutelio que ocorre em
condiccedilotildees de lesatildeo tecidual na presenccedila de subprodutos de microrganismos
(eg lipopolissacaridio - LPS) ou mediante contato com fatores provenientes
da resposta inflamatoacuteria como componentes das cascatas do complemento
coagulaccedilatildeo citocinas (IL-1 TNF-α) e mediadores como a histamina e o
leucotrieno B4 As integrinas satildeo proteiacutenas localizadas na superfiacutecie celular
mediadoras da adesatildeo entre neutroacutefilos e ceacutelulas endoteliais bem como entre
neutroacutefilos e proteiacutenas da matriz extracelular O acoplamento da Integrina a seu
ligante eacute primordial para que ocorra a migraccedilatildeo dos neutroacutefilos para os tecidos
As integrinas leucocitaacuterias interagem por meio de adesatildeo agraves moleacuteculas de
adesatildeo intercelular (ICAMs) presentes no endoteacutelio ativado Estas uacuteltimas por
sua vez satildeo caracterizadas por domiacutenios extracelulares relacionados agrave famiacutelia
das imunoglobulinas e induzidas no endoteacutelio ativado (ICAM-1 VCAM-1) no
endoteacutelio em repouso (ICAM-2) e nos leucoacutecitos ativados (PECAM) A moleacutecula
de adesatildeo intercelular-1 (ICAM-1) tambeacutem chamada de CD-54 (Cluster of
Differentiation 54) eacute uma glicoproteiacutena da superfamiacutelia imunoglobulina Os
receptores Toll-like (TLR) moleacuteculas de superfiacutecie presentes nas ceacutelulas de
defesa do organismo por sua vez satildeo responsaacuteveis pela geraccedilatildeo de sinais
que disparam uma seacuterie de eventos intracelulares envolvendo proteiacutenas e
fatores de transcriccedilatildeo de inuacutemeros genes A liberaccedilatildeo de mediadores
inflamatoacuterios tais como fator de necrose tumoral (TNF-) fator ativador de
plaquetas (PAF) interleucinas (IL-1 e IL-6) oacutexido niacutetrico (NO) e metaboacutelitos do
aacutecido araquidocircnico eacute responsaacutevel pela febre coagulaccedilatildeo intravascular
Introduccedilatildeo 16
depressatildeo miocaacuterdica e hipotensatildeo Elevaccedilotildees nos niacuteveis plasmaacuteticos de
interleucinas (IL-6 e IL-8) estatildeo relacionados agrave necessidade de suporte
inotroacutepico aumento da permeabilidade capilar e da mortalidade poacutes-operatoacuteria
A ativaccedilatildeo do complemento (C3a e C5a) induz ativaccedilatildeo e degranulaccedilatildeo de
neutroacutefilos liberaccedilatildeo de histamina por mastoacutecitos e basoacutefilos e agregaccedilatildeo
plaquetaacuteria que resultam em disfunccedilatildeo orgacircnica e ventilaccedilatildeo mecacircnica
prolongada
Os efeitos remotos da IR satildeo mais frequentemente observados no
sistema respiratoacuterio e cardiovascular e podem resultar no possiacutevel
desenvolvimento da SRIS e na siacutendrome de disfunccedilatildeo de muacuteltiplos oacutergatildeos
ambos responsaacuteveis por 30 a 40 da mortalidade em unidades de terapia
intensiva de referecircncia terciaacuteria61
Diante de tais fatos torna-se evidente que a maior barreira para a
aplicaccedilatildeo cliacutenica da cirurgia cardiacuteaca intrauterina a ceacuteu aberto natildeo estaacute
relacionada agrave teacutecnica ciruacutergica em si mas sim agraves respostas fisiopatoloacutegicas do
feto durante a CEC fetal
14 Siacutendrome da Resposta Inflamatoacuteria e Preacute-Condicionamento
Isquecircmico
A reperfusatildeo de tecidos isquecircmicos eacute frequentemente associada agrave
disfunccedilatildeo microvascular com comprometimento do endoteacutelio das arteriacuteolas
filtraccedilatildeo de fluidos obstruccedilatildeo de leucoacutecitos em capilares e extravasamento de
proteiacutenas plasmaacuteticas As ceacutelulas endoteliais ativadas em todos os segmentos
da microcirculaccedilatildeo produzem mais radicais livres de oxigecircnio e menos oacutexido
Introduccedilatildeo 17
niacutetrico no periacuteodo inicial poacutes-reperfusatildeo O desequiliacutebrio resultante entre
superoacutexido e oacutexido niacutetrico em ceacutelulas endoteliais leva agrave liberaccedilatildeo de
mediadores inflamatoacuterios (fator ativador de plaquetas e fator de necrose
tumoral) e agrave biossiacutentese de moleacuteculas de adesatildeo favorecendo a adesatildeo de
leucoacutecitos no endoteacutelio Os mediadores inflamatoacuterios liberados pela reperfusatildeo
ativam ceacutelulas endoteliais de outros oacutergatildeos agrave distacircncia que natildeo estatildeo expostos
ao insulto isquecircmico inicial (Figura 3)
Figura 3 - Mecanismos dependentes do endoteacutelio para amplificaccedilatildeo da resposta inflamatoacuteria
CD Cluster of Differentiation C5a Fator Complemento 5a eNOS oacutexido niacutetrico sintase
endotelial ICAM moleacutecula de adesatildeo intercelular LTB4 Leucotrieno B4 NF-Κb Fator nuclear
kappa B NO oacutexido niacutetrico PAF Fator de ativaccedilatildeo plaquetaacuteria PCIR Preacute-condicionamento
isquecircmico remoto TNF- Fator de Necrose Tumoral Alfa VCAM moleacutecula de adesatildeo do
endoteacutelio vascular
Esta resposta remota agrave isquemia-reperfusatildeo pode resultar em lesatildeo
microvascular dependente de leucoacutecitos que eacute caracteriacutestica da siacutendrome da
Introduccedilatildeo 18
insuficiecircncia de muacuteltiplos oacutergatildeos Foram demonstradas respostas adaptativas agrave
lesatildeo isquemia-reperfusatildeo que permitem proteger os tecidos isquecircmicos
contra os efeitos nocivos da isquemia prolongada um fenocircmeno denominado
preacute-condicionamento isquecircmico O Preacute-Condicionamento Isquecircmico Remoto
(PCIR) tem demonstrado importante eficaacutecia na reduccedilatildeo do processo
inflamatoacuterio e proteccedilatildeo a muacuteltiplos oacutergatildeos submetidos agrave injuacuteria por isquemia-
reperfusatildeo tal como ocorre com a circulaccedilatildeo extracorpoacuterea No iniacutecio da
deacutecada passada Carden e Granger descreveram com detalhes a fisiopatologia
da isquemia-reperfusatildeo (Figura 4)62
Figura 4 - Mecanismos de amplificaccedilatildeo de resposta inflamatoacuteria local para resposta
inflamatoacuteria sistecircmica apoacutes isquemia-reperfusatildeo CD Cluster of Differentiation ICAM moleacutecula
de adesatildeo intercelular LTB4 Leucotrieno B4 PAF Fator de ativaccedilatildeo plaquetaacuteria
O primeiro ensaio cliacutenico a utilizar o PCIR foi publicado em 2006 e
envolveu crianccedilas com cardiopatias congecircnitas submetidas agrave correccedilatildeo total63
Neste estudo a induccedilatildeo de quatro ciclos de isquemia no membro inferior
durante cinco minutos seguida de cinco minutos de reperfusatildeo permitiu uma
Introduccedilatildeo 19
reduccedilatildeo dos niacuteveis de troponina no poacutes-operatoacuterio menor necessidade de
agentes inotroacutepicos e menor resistecircncia das vias respiratoacuterias
Publicado no ano seguinte num ensaio cliacutenico randomizado de PCIR
em 57 indiviacuteduos submetidos agrave cirurgia de revascularizaccedilatildeo do miocaacuterdio
eletiva foram obtidos resultados semelhantes com uma reduccedilatildeo dos niacuteveis de
troponina nas primeiras 72 horas do poacutes-operatoacuterio64
Desde entatildeo vaacuterios estudos foram realizados em cirurgia de
revascularizaccedilatildeo do miocaacuterdio (com e sem CEC) correccedilatildeo de aneurismas da
aorta abdominal troca valvar e intervenccedilatildeo coronaacuteria percutacircnea O objetivo
principal foi o niacutevel de troponina no poacutes-operatoacuterio que estava associado a pior
prognoacutestico em curto e longo prazo6566 e se correlacionou com a aacuterea de
infarto6768 Contudo os resultados dos estudos de PCIR natildeo satildeo uniformes o
que poderia ser explicado pelas diferenccedilas no protocolo utilizado (local
escolhido para preacute-condicionamento nuacutemero de ciclos tempo de
isquemiareperfusatildeo) a idade do doente as comorbilidades associadas a
medicaccedilatildeo e o tipo de anestesia utilizado durante a cirurgia
Em 2009 Kharbanda et al revisaram amplamente o PCIR e sua
possiacutevel aplicaccedilatildeo como meacutetodo capaz de minimizar os danos teciduais
consequentes ao binocircmio isquemia-reperfusatildeo69 Estes autores demonstraram
em modelo de CEC em suiacutenos que o preacute-condicionamento remoto induz um
efeito sistecircmico protetor multiorgatildeos com relaccedilatildeo agraves lesotildees por isquemia-
reperfusatildeo Esta proteccedilatildeo eacute transferiacutevel entre espeacutecies independentemente da
atividade neurogecircnica local e requer a ativaccedilatildeo de receptores opioacuteides70
Embora os mecanismos desencadeantes natildeo estejam ainda totalmente
esclarecidos estatildeo estabelecidas as modificaccedilotildees celulares verificadas com o
preacute-condicionamento tais como a induccedilatildeo da cascata intracelular de cinases
com consequente modificaccedilatildeo da funccedilatildeo mitocondrial e diminuiccedilatildeo de
Introduccedilatildeo 20
neutroacutefilos proacute-inflamatoacuterios devido a alteraccedilotildees nos perfis de expressatildeo
gecircnica de leucoacutecitos polimorfonucleares circulantes Haacute tambeacutem o
envolvimento da via neural atraveacutes da adenosina bradicinina e calcitonina
No ano seguinte (2010) Shimizu et al avaliaram o impacto do PCIR
sobre a funccedilatildeo dos neutroacutefilos apoacutes 1 e 10 dias de isquemia transitoacuteria do
antebraccedilo humano (trecircs ciclos de isquemia de 5 min seguida de 5 min de
reperfusatildeo) O estudo demonstrou que o PCIR resultou em diminuiccedilatildeo da
adesatildeo exocitose e fagocitose dos neutroacutefilos aleacutem da secreccedilatildeo diminuiacuteda de
citocinas71
Em 2013 Costa et al publicaram uma anaacutelise interessante de artigos
cientiacuteficos publicados desde 1986 data da primeira descriccedilatildeo do preacute-
condicionamento isquecircmico ateacute dezembro de 2012 que continham os termos
―remote ischemic preconditioning72 Os autores descreveram os mecanismos
fisiopatoloacutegicos envolvidos no preacute-condicionamento isquecircmico remoto (Figura
5) mecanismos subcelulares a fase precoce e tardia do PCIR a hipoacutetese
neuronal e humoral dos mecanismos de comunicaccedilatildeo entre territoacuterio remoto e
miocaacuterdio
Figura 5 - Representaccedilatildeo esquemaacutetica das vaacuterias fases e respetivos mecanismos
fisiopatoloacutegicos envolvidos no preacute-condicionamento isquecircmico remoto72
Introduccedilatildeo 21
A hipoacutetese neuronal considera que substacircncias produzidas no territoacuterio
remoto submetido a isquemia atuem localmente em vias neuronais aferentes
(Figura 6) Estas ativam vaacuterias vias eferentes induzindo a proteccedilatildeo miocaacuterdica
Uma recente revisatildeo sobre o tema enfoca o envolvimento potencial de vias
neurogecircnicas na mediaccedilatildeo da cardioproteccedilatildeo induzida pelo PCIR De fato os
efeitos cardioprotetores induzidos pelo PCIR dependem da presenccedila de vias
neuronais intactas o que foi confirmado por estudos experimentais envolvendo
secccedilatildeo dos nervos vago femoral ou ciaacutetico 73
Figura 6 - Mecanismos neuronal e humoral de proteccedilatildeo entre territoacuterio remoto e oacutergatildeos
distantes O PCIR protege a mitococircndria contra o estresse oxidativo e promove efeito anti-
inflamatoacuterio
O envolvimento de vias neuronais foi demonstrado experimentalmente
em ratos submetidos ao PCIR associado agrave secccedilatildeo do nervo femoral ou ciaacutetico
O grupo submetido agrave desnervaccedilatildeo do membro apresentou uma atenuaccedilatildeo da
Introduccedilatildeo 22
proteccedilatildeo conferida pelo PCIR74 Mastitskaya et al tambeacutem demonstraram em
ratos que neurocircnios do nuacutecleo motor dorsal do nervo vago tem um papel
fundamental na mediaccedilatildeo do PCIR A ativaccedilatildeo deste grupo preacute-ganglionar
vagal mesmo sem isquemia muscular eacute suficiente para reproduzir o efeito do
PCIR75
Loukogeorgakis et al demonstraram o papel do sistema nervoso
autocircnomo no PCIR Os autores observaram um efeito atenuante sobre o PCIR
atraveacutes do antagonismo dos receptores nicotiacutenicos e da reserpina (faacutermaco que
inibe a captaccedilatildeo de neurotransmissores para as vesiacuteculas sinaacutepticas)76
Em relaccedilatildeo agrave hipoacutetese humoral o estiacutemulo isquecircmico do PCIR
ocasiona a produccedilatildeo de diversas substacircncias que entrando em circulaccedilatildeo
atingem o miocaacuterdio e exercem aiacute o seu efeito protetor (Figura 7) Estudos
experimentais de Weinbrenner et al demonstraram que o PCIR eacute mediado pela
proteinoquinase C elemento comum nas vias de transduccedilatildeo de sinal
Curiosamente a produccedilatildeo dos fatores de proteccedilatildeo depende da duraccedilatildeo da
isquemia do membro77
Figura 7- Mecanismo humoral de proteccedilatildeo entre territoacuterio remoto e o miocaacuterdio
Introduccedilatildeo 23
Diante do exposto pode-se inferir que o PCIR seria um meacutetodo
simples raacutepido virtualmente sem custos natildeo invasivo e natildeo farmacoloacutegico
para ser aplicado antes de intervenccedilotildees (percutacircneas ou ciruacutergicas) do
coraccedilatildeo Esta estrateacutegia parece fazer parte de uma complexa rede de
interaccedilotildees intra e inter-orgatildeos atraveacutes da qual o organismo gera estiacutemulos
citoprotetores que aumentam a sua resistecircncia agrave isquemia78
No entanto a literatura ainda eacute muito escassa em relaccedilatildeo ao modelo
experimental da CEC em fetos no que tange a resposta inflamatoacuteria sistecircmica
e ao preacute-condicionamento remoto Neste estudo a peculiar fisiopatologia da
inflamaccedilatildeo sistecircmica poacutes CEC fetal e o impacto do preacute-condicionamento
remoto foram analisados em modelo experimental
2- OBJETIVOS
Objetivos 25
21 Objetivo Primaacuterio
Analisar a inflamaccedilatildeo sistecircmica e disfunccedilatildeo placentaacuteria em fetos de
ovinos submetidos agrave CEC
22 Objetivo Secundaacuterio
Analisar gases sanguiacuteneos Citocinas Tromboxane Prostaglandina e a
expressatildeo das moleacuteculas de adesatildeo endoteliais nos pulmotildees e placenta de
fetos de ovinos submetidos agrave CEC com e sem preacute-condicionamento isquecircmico
remoto
3- MEacuteTODO
Meacutetodo 27
Este estudo foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica no Uso de Animais
da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo (Anexo A) e realizado
de acordo com as normas de uso de animais em ensino e pesquisa do Coleacutegio
Brasileiro de Experimentaccedilatildeo Animal (COBEA) Foram utilizados 18 fetos de
ovinos (50 geneacutetica Santa Inecircs) com pesos comparaacuteveis (Tabela 2) e idade
gestacional aproximada de 130 a 140 dias (termo 147 dias) divididos em tres
grupos
Tabela 2 - Peso dos animais do grupo Controle e dos animais submetidos agrave
circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico
remoto (PCIR)
Grupos Controle CEC sem PCIR CEC com PCIR Valor de p
Ovelhas 5133 plusmn 528 4850 plusmn 205 5100 plusmn 000 0801
Fetos 268 plusmn 020 298 plusmn 042 296 plusmn 039 0872
Valores (Kg) = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias n=6 para cada grupo
31 Grupo Controle Negativo
Os fetos foram submetidos agrave toracotomia poreacutem sem o PCIR e sem
estabelecimento da CEC Foram respeitados os mesmos tempos ciruacutergicos dos
demais grupos para coleta de amostras sanguiacuteneas (Figura 8)
Meacutetodo 28
Figura 8- Cronograma do grupo Controle negativo
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea TNF- Fator de Necrose Tumoral Alfa
IL Interleucina PGE Prostaglandina TBX Tromboxane
32 Grupo Controle Positivo
Os fetos foram submetidos a 30 minutos de CEC sem oxigenador no
circuito tendo a placenta como uacutenico oxigenador in-vivo da circulaccedilatildeo fetal
Natildeo foi realizado o preacute-condicionamento isquecircmico remoto preacutevio Foram
respeitados 28 minutos sem intervenccedilotildees antes do estabelecimento da CEC
(tempo equivalente ao preacute-condicionamento do grupo de estudo) conforme
demonstrado na Figura 9
Meacutetodo 29
Figura 9 - Cronograma do grupo Controle positivo
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea TNF- Fator de Necrose Tumoral Alfa
IL Interleucina PGE Prostaglandina TBX Tromboxane
33 Grupo Preacute-condicionado (PCIR)
Os fetos tiveram um preacute-condicionamento isquecircmico remoto atraveacutes de quatro
ciclos de isquemia intermitente do membro traseiro (cinco minutos de
garroteamento do membro alternados com dois minutos de reperfusatildeo) antes
da canulaccedilatildeo venosa e arterial Posteriormente os fetos foram tambeacutem
submetidos ao mesmo tempo de CEC (Figura 10)
Meacutetodo 30
Figura 10 - Cronograma do grupo Preacute-condicionado
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea TNF- Fator de Necrose Tumoral Alfa
IL Interleucina PGE Prostaglandina TBX Tromboxane
34 Anestesia
Os animais foram mantidos em jejum alimentar e hiacutedrico preacute-operatoacuterio
por 24 horas As ovelhas receberam preacute-medicaccedilatildeo anesteacutesica composta de
Cetamina (10mgkg) e Midazolam (05 mgkg) por via intramuscular (IM) A
seguir uma linha venosa foi obtida atraveacutes de punccedilatildeo da veia jugular do animal
para infusatildeo de faacutermacos e soluccedilatildeo cristaloacuteide A induccedilatildeo anesteacutesica foi
complementada com a associaccedilatildeo entre Propofol (26-diisopropilfenol 3mgkg)
Cetamina (2mgkg) e Fentanil (2 gkg) por via intravenosa A ovelha foi
Meacutetodo 31
colocada em decuacutebito esternal para intubaccedilatildeo oro-traqueal e posteriormente
colocada em ventilaccedilatildeo mecacircnica sem necessidade de bloqueio
neuromuscular (ventilador Dixtal DX2020) A ventilaccedilatildeo foi mantida com fraccedilatildeo
inspirada de oxigecircnio em 100 com volume corrente de 7-10 mlkg 15 a 20
respiraccedilotildees por minuto e PEEP de 5 cmH2O O ajuste fino destes paracircmetros
foi realizado de acordo com a avaliaccedilatildeo da capnografia e gasometria basal da
matildee A anestesia foi mantida com Isoflurano em oxigecircnio 100 associado ao
bloqueio regional atraveacutes de anestesia peridural lombossacra com Bupivacaiacutena
(30 mg) morfina (6 mg) diluiacutedas em 10 ml de soluccedilatildeo salina fisioloacutegica (Figura
11)
Figura 11- Anestesia peridural lombossacra da ovelha
A monitorizaccedilatildeo foi padronizada com eletrocardiografia oximetria CO2
expirado (ETCO2) e registro de pressatildeo arterial materna obtida apoacutes a
colocaccedilatildeo do cateter na arteacuteria auricular e registrada continuamente atraveacutes de
Meacutetodo 32
sistema computadorizado (Dixtal DX2020) e software de interpretaccedilatildeo
ACQknowledge 301 A anestesia fetal foi complementada com injeccedilatildeo de
Cetamina (aproximadamente 50 mgkg - IM) logo apoacutes a abertura da
cavidade uterina A ovelha foi hidratada com soluccedilatildeo de Ringer simples a 6
mlkghora A profilaxia antibioacutetica foi contemplada com uma dose de penicilina
benzatina 1200000 UI trecircs doses de cefalotina 1g e gentamicina 40 mg por
via intramuscular (IM) a cada 12 horas com iniacutecio logo antes da operaccedilatildeo
35 Procedimento
Apoacutes monitorizaccedilatildeo completa a ovelha foi preparada para intervenccedilatildeo
ciruacutergica esteacuteril O uacutetero foi exposto atraveacutes de laparotomia mediana
longitudinal infra umbilical Um dos membros traseiros do feto foi localizado por
palpaccedilatildeo e orientou a primeira histerotomia A seguir o liacutequido amnioacutetico foi
aspirado para realizar a primeira bioacutepsia placentaacuteria O membro traseiro foi
entatildeo extraiacutedo para administraccedilatildeo intramuscular do anesteacutesico fetal
(Cetamina) No grupo PCIR o membro traseiro foi submetido aos ciclos
preconizados de isquemia-reperfusatildeo Posteriormente a primeira histerotomia
foi fechada com fio absorviacutevel em dois planos A segunda Histerotomia de
aproximadamente 10 cm foi orientada pelo membro dianteiro esquerdo O
membro dianteiro foi entatildeo extraiacutedo da cavidade uterina para canular os vasos
axilares com cateter intracath 17-G (Becton Dickinson - Juiz de Fora MG) com
o objetivo de repor eventuais perdas sanguiacuteneas e monitorizar a pressatildeo
Meacutetodo 33
arterial sistecircmica fetal aleacutem de coletar amostras de sangue fetal para anaacutelise
de gases sanguiacuteneos (Nova Biomedical ndash Stat Profile Ultra Waltham MA
EUA) e dosagem de marcadores inflamatoacuterios (Figura 12)
Figura 12- Cateterismo dos vasos axilares do feto imediatamente apoacutes a segunda
histerotomia
36 Instalaccedilatildeo da CEC fetal
Posteriormente agrave monitorizaccedilatildeo fetal e preacute-condicionamento isquecircmico
remoto quando designado foi realizada toracotomia mediana transesternal
para exposiccedilatildeo do coraccedilatildeo e canulaccedilatildeo do aacutetrio direito e tronco pulmonar
(Figura 13) apoacutes administraccedilatildeo de heparina sistecircmica no feto (400 UIKg)
Meacutetodo 34
Cateteres
Arterial e Venoso
Cacircnula venosa
(aacutetrio direito)
Cacircnula arterial
(tronco pulmonar)
Figura 13 - Detalhe do coraccedilatildeo fetal exposto atraveacutes de toracotomia mediana transesternal
para canulaccedilatildeo arterial no tronco pulmonar e venosa no aacutetrio direito
O circuito da CEC fetal foi composto por uma mini-bomba centriacutefuga
Rotaflow Maquet (Hirrlingen Alemanha) conforme demonstrada na figura 14
Natildeo foi utilizado oxigenador no circuito permanecendo a placenta como uacutenico
oxigenador in-vivo da circulaccedilatildeo fetal
Meacutetodo 35
Figura 14 - Bomba Rotaflow do circuito da circulaccedilatildeo extracorpoacuterea fetal
O perfusato foi feito com soluccedilatildeo de ringer simples preacute-aquecido a 40ordm
C A CEC fetal foi feita em normotermia objetivando-se um fluxo em torno de
200 mlminkg de peso fetal A circulaccedilatildeo extracorpoacuterea foi mantida por 30
minutos (Figura 15) Apoacutes a CEC o feto foi mantido durante 120 minutos para
avaliaccedilatildeo final dos marcadores inflamatoacuterios hemodinacircmica e funccedilatildeo
placentaacuteria (gases sanguiacuteneos)
Figura 15 - Mini-circuito da circulaccedilatildeo extracorpoacuterea fetal com bomba Rotaflow sem
oxigenador preenchido com ringer simples preacute-aquecido a 40ordm C
Meacutetodo 36
37 Coleta de Amostras Sanguiacuteneas
Foram colhidas amostras fetais para dosagem de marcadores
inflamatoacuterios e gasometria arterial imediatamente apoacutes a obtenccedilatildeo das linhas
arterial e venosa de ambos (1ordf coleta) antes do estabelecimento da CEC fetal
(2ordf coleta) durante a CEC fetal (3ordf coleta) 30 60 e 120 minutos apoacutes o
encerramento da CEC fetal (4ordf 5ordf e 6ordf coletas) conforme demonstrado na
tabela 3
Tabela 3- Coleta de amostras para avaliar gases sanguiacuteneos fetais
Acesso Vascular Perifeacuterico Fetal (Basal) 1ordf Coleta
Preacute CEC Fetal 2ordf Coleta
Durante a CEC fetal 3ordf Coleta
30 minutos Poacutes CEC Fetal
60 minutos Poacutes CEC Fetal
120 minutos Poacutes CEC Fetal
4ordf Coleta
5ordf Coleta
6ordf Coleta
38 Avaliaccedilatildeo do Processo Inflamatoacuterio
381 Avaliaccedilatildeo Histoloacutegica
Completado o protocolo ciruacutergico os fetos foram extraiacutedos para anaacutelise
morfoloacutegica dos pulmotildees Em seguida foi executada a segunda bioacutepsia da
Meacutetodo 37
placenta As amostras destes oacutergatildeos foram fixadas em soluccedilatildeo de formalina
salina (formol a 10 em soluccedilatildeo salina a 09 tamponado com fosfato de
soacutedio monobaacutesico e bibaacutesico para pH 70) As bioacutepsias foram assim mantidas
por um periacuteodo de 24 horas A seguir foram incluiacutedas em parafina e
processadas para anaacutelise histoloacutegica A partir dos blocos foram submetidas a
cortes histoloacutegicos de 5 μm de espessura utilizando-se microacutetomo (Leica RM
2145) Os cortes foram pescados em lacircminas de vidro previamente tratadas
com organosilano e levados agrave temperatura de 37ordmC para secagem e colagem
Seguiram-se as coloraccedilotildees pelas teacutecnicas de Hematoxilina-Eosina (HE) e de
Miller para demonstraccedilatildeo de fibras elaacutesticas
3811 Avaliaccedilatildeo Histoloacutegica dos Pulmotildees
O percentual da espessura de parede das arteriacuteolas bronquiolares e o
edema inflamatoacuterio foram analisados em sistema de anaacutelise de imagens com
auxiacutelio do software Zeiss Axiovision (Hallbergmoos Alemanha) A espessura
da parede bronquiolar foi quantificada em percentual do calibre dos vasos
calculado pela seguinte foacutermula conforme descrito por Rabinovitch et al79
2 x espessura da parede x 100
Diacircmetro externo
Meacutetodo 38
Para cada animal foram analisados 10 campos microscoacutepicos para
leitura das arteriacuteolas seccionados no seu menor diacircmetro (Figura 16) O valor
final foi tomado como a meacutedia das medidas
Figura 16 - Fotomicrografia do pulmatildeo fetal corada pela teacutecnica de teacutecnica de Miller para
demonstraccedilatildeo de fibras elaacutesticas Campo com arteriacuteola seccionada no seu menor diacircmetro
para avaliaccedilatildeo percentual da espessura de parede
A avaliaccedilatildeo da fraccedilatildeo de aacuterea dos septos interlobulares do pulmatildeo fetal
foi feita atraveacutes de sistema teste com 336 pontos sobre cinco imagens
aleatoacuterias do pulmatildeo fetal Foram contados os pontos incidentes sobre os
septos interlobulares Os resultados de cada feto foram obtidos a partir da
Meacutetodo 39
meacutedia entre as observaccedilotildees das cinco imagens Admitiu-se que valores
maiores de fraccedilatildeo de aacuterea de septos interlobulares representam maior edema
pulmonar
3812 Avaliaccedilatildeo Histoloacutegica da Placenta
A fraccedilatildeo da aacuterea dos nuacutecleos de ceacutelulas e de vasos intersticiais da
placenta foi quantificada atraveacutes de um sistema-teste contendo 340 pontos
espaccedilados regularmente Para cada feto foram escolhidos quatro campos
(aumento de 400x) aleatoriamente de cada condiccedilatildeo ou seja das amostras
basais e finais do protocolo Para cada campo foi determinado o nuacutemero de
pontos sobre os nuacutecleos de ceacutelulas e de vasos intersticiais da placenta relativo
ao nuacutemero de pontos sobre o campo inteiro Esta relaccedilatildeo determina a fraccedilatildeo
de aacuterea ocupada por nuacutecleos e vasos da placenta
382 Avaliaccedilatildeo Imuno-Histoquiacutemica
Fragmentos de pulmotildees e placenta apoacutes processamento histoloacutegico
descrito anteriormente foram tambeacutem seccionados e submetidos a exame
imuno-histoquiacutemico para a pesquisa das moleacuteculas de adesatildeo endoteliais
Intercellular Adhesion Molecule-1 (ICAM-1) e Vascular Cell Adhesion Molecule-
1 (VCAM-1) e receptores Toll-like 4 Cortes de 4microm de espessura foram
colocados em lacircminas de vidro previamente revestidas com organo-silano 3-
Aminopropil-trietoxi-silano (Sigma Chemical Co - Saint Louis MO - EUA) em
suporte adequado O processo de remoccedilatildeo da parafina foi realizado em xilol
Meacutetodo 40
quente (estufa a 65ordm C) durante 15 minutos e posteriormente em 3 banhos de
xilol frio Para hidrataccedilatildeo dos cortes as lacircminas foram colocadas em dois
banhos de aacutelcool absoluto seguidos de banhos com aacutelcool 95deg aacutelcool 70deg e
aacutecido foacutermico por 3 minutos Em seguida foram lavadas em aacutegua corrente natildeo
ionizada A recuperaccedilatildeo dos siacutetios antigecircnicos foi realizada em alta
temperatura com soluccedilatildeo de EDTA pH 8 (EasyPath) e Tris-citrato pH9 (Dako -
Santa Clara CA - EUA) de acordo com a padronizaccedilatildeo de cada anticorpo O
bloqueio da peroxidase endoacutegena presente nas hemaacutecias foi feito com aacutegua
oxigenada 10 volumes (3) por quatro tempos de cinco minutos No caso
especiacutefico do anticorpo Toll-Like 4 foi utilizado o bloqueio de proteiacutena (Dako
Cytomation) por 10 minutos agrave temperatura ambiente As lacircminas foram entatildeo
incubadas com os anticorpos primaacuterios por um periacuteodo de 12 horas em
geladeira (4ordm C) de acordo com a concentraccedilatildeo padronizada Posteriormente
os anticorpos foram diluiacutedos em soluccedilatildeo diluente Universal (EasyPath
Diagnoacutesticos ndash Satildeo Paulo SP) A seguir as laminas foram incubadas com o kit
de amplificaccedilatildeo Novolink Max Polymer Novocastra (Leica Biosystems
NewCastle - Nussloch Alemanha) Foi utilizado como cromoacutegeno a
Diaminobenzidina (Sigma-Aldrich Chemie - Steinheim Alemanha) e a contra-
coloraccedilatildeo com Hematoxilina de Harris (Merck - Darmstadt Alemanha) para
todos os casos
383 Ensaio de Imunoadsorccedilatildeo Enzimaacutetica (ELISA)
Amostras de plasma foram utilizadas para a determinaccedilatildeo das
concentraccedilotildees seacutericas de fator de necrose tumoral alfa (TNF-α) Interleucina
(IL)-1β IL-6 e IL-10 atraveacutes da utilizaccedilatildeo de kits de ELISA especiacuteficos para
Meacutetodo 41
ovinos segundo instruccedilotildees do fabricante (MyBioSource Inc San Diego CA
USA) Os resultados foram expressos em pgmL As mesmas amostras foram
utilizadas para a determinaccedilatildeo das concentraccedilotildees seacutericas de prostaglandina E
(PGE)-2 e tromboxana (TBX)-2 por teacutecnica de ELISA segundo instruccedilotildees do
fabricante (Enzo Life Sciences Farmingdale NY USA) Os resultados foram
expressos em pgmL Os ensaios imuno-enzimaacuteticos e imuno-histoquiacutemicos
foram conduzidos no Laboratoacuterio de Investigaccedilatildeo Meacutedica em Cirurgia
Cardiovascular e Fisiopatologia da Circulaccedilatildeo (LIM-11) da Faculdade de
Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
39 Anaacutelise estatiacutestica
Os resultados satildeo expressos como meacutedia plusmn erro padratildeo da meacutedia e
avaliados utilizando-se anaacutelise de variacircncia de dois fatores (grupos e
momentos) seguida das comparaccedilotildees muacuteltiplas de Bonferroni O niacutevel de
significacircncia utilizado foi de 5 Foi utilizado o programa de estatiacutestica
GraphPad Prism (versatildeo 50 La Jolla CA ndash EUA)
4- RESULTADOS
Resultados 43
Houve dois oacutebitos em cada um dos grupos de estudo apoacutes a CEC
antes do final do protocolo (mortalidade 333) relacionados agrave disfunccedilatildeo
placentaacuteria progressiva
41 Avaliaccedilatildeo Hemodinacircmica
As medidas de frequecircncia cardiacuteaca dos fetos ao longo do protocolo estatildeo
apresentadas na figura 17
Figura 17 - Frequecircncia Cardiacuteaca fetal do grupo Controle e dos animais submetidos agrave
circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n=6 para cada grupo plt00001 entre os grupos
Valores (batimentosminuto) = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
Houve diferenccedila significativa da frequecircncia cardiacuteaca fetal entre os grupos
(plt00001) O grupo submetido ao preacute-condicionamento isquecircmico apresentou
Resultados 44
frequecircncia cardiacuteaca maior que os demais grupos (controle p=0001 CEC
simples plt00001) Natildeo houve diferenccedila entre o grupo controle do grupo da
CEC simples (p=061)
Os dados de pressatildeo arterial meacutedia sistecircmica dos fetos ao longo do protocolo
estatildeo apresentados na figura 18
Figura 18 - Pressatildeo arterial meacutedia sistecircmica dos fetos do grupo Controle e dos animais
submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto
(PCIR)
n=6 para cada grupo p=0004 entre os grupos
Valores (mm Hg) = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
Foi observada diferenccedila significativa entre os grupos (p=0004) e
entre os diversos momentos do protocolo (p=00002) Entretanto houve uma
queda progressiva da pressatildeo arterial sistecircmica dos animais do grupo da CEC
simples ao longo do protocolo em relaccedilatildeo ao grupo controle (p=0006) O grupo
Resultados 45
submetido ao preacute-condicionamento isquecircmico remoto natildeo diferiu dos demais
grupos (controle p=022 CEC simples plt053)
Os dados de fluxo sanguiacuteneo durante a CEC fetal dos grupos com e
sem preacute-condicionamento isquecircmico estatildeo apresentados na figura 19
Figura 19 - Fluxo sanguiacuteneo da circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) dos grupos com
e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n=6 para cada grupo p=00002 entre os grupos
Valores (mlminKg de peso fetal) = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
Houve diferenccedila significativa do fluxo da CEC entre os grupos
(p=00002) variando entre 872 mlmin-1kg-1 plusmn 122 mlmin-1kg-1 a 1370
mlmin-1kg-1 plusmn 163 mlmin-1kg-1 no grupo Controle Positivo enquanto que no
grupo submetido ao preacute-condicionamento isquecircmico remoto o fluxo variou
Resultados 46
entre 1701 mlmin-1kg-1 plusmn 297 mlmin-1kg-1 a 1914 mlmin-1kg-1 plusmn 360 mlmin-
1kg-1
42 Avaliaccedilatildeo Metaboacutelica
Foram analisadas amostras de sangue arterial fetal apresentadas nas
figuras 19 (pH) 20 (pressatildeo de oxigecircnio) 21 (pressatildeo de dioacutexido de carbono)
22 (saturaccedilatildeo de oxigecircnio) 23 (Bicarbonato de soacutedio) e 24 (lactato)
Os animais submetidos agrave CEC com ou sem preacute-condicionamento
isquecircmico remoto desenvolveram uma acidose progressiva durante e apoacutes a
CEC em relaccedilatildeo ao grupo controle negativo (Figura 20)
Figura 20 - pH arterial fetal do grupo Controle e dos animais submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea
(CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n=6 para cada grupo plt00001 entre os grupos
Valores = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
Resultados 47
Foi observada diferenccedila significativa entre os grupos (plt00001) e
entre os diversos momentos do protocolo (p=00003) Ambos os grupos de
estudo desenvolveram acidose significativa ao longo do protocolo em relaccedilatildeo
ao grupo controle (plt00001) Natildeo foi observada diferenccedila significativa entre os
grupos de estudo (p=009)
Em relaccedilatildeo agraves medidas de pO2 arterial fetal a figura 21 mostra uma
diferenccedila significativa entre os grupos (p=00002) e entre os diversos
momentos do protocolo (p=00009) Ambos os grupos de estudo apresentaram
hipoxemia apoacutes o iniacutecio da CEC quando comparados ao grupo controle (CEC
simples p=0002 CEC com preacute-condicionamento isquecircmico remoto
p=00004) Similarmente ao pH natildeo foi observada diferenccedila significativa entre
os grupos de estudo (pgt0999)
Figura 21 - Pressatildeo de oxigecircnio arterial fetal do grupo Controle e dos animais submetidos agrave
circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n=6 para cada grupo p=00002 entre os grupos
Valores (mm Hg) = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
Resultados 48
Na figura 22 a anaacutelise dos niacuteveis de dioacutexido de carbono arterial fetal
evidenciou uma diferenccedila significativa entre os diversos momentos do
protocolo (plt00001) natildeo identificando poreacutem diferenccedila significativa entre os
grupos (p=008) Entretanto houve uma tendecircncia de aumento progressivo de
dioacutexido de carbono arterial fetal nos animais dos grupos submetidos agrave CEC
com ou sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto ocasionando uma acidose
respiratoacuteria nos fetos destes grupos
Figura 22 - Pressatildeo de dioacutexido de carbono arterial fetal do grupo Controle e dos animais
submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto
(PCIR)
n=6 para cada grupo p=008 entre os grupos
Valores (mm Hg) = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
A figura 23 mostra o graacutefico da saturaccedilatildeo de oxigecircnio arterial fetal dos
trecircs grupos Houve diferenccedila significativa entre os grupos (plt00001) e entre os
diversos momentos do protocolo (plt00001) A partir do estabelecimento da
Resultados 49
CEC ambos os grupos de estudo evoluiacuteram com uma queda significativa da
saturaccedilatildeo de oxigecircnio arterial (sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto
plt00001 preacute-condicionado p=004) em relaccedilatildeo ao grupo Controle Negativo
Foi observada uma saturaccedilatildeo de oxigecircnio arterial fetal inferior no grupo
Controle Positivo em relaccedilatildeo ao grupo preacute-condicionado (p=002)
Figura 23 - Saturaccedilatildeo de oxigecircnio arterial fetal do grupo Controle e dos animais submetidos agrave
circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n=6 para cada grupo plt00001 entre os grupos
Valores () = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
Em relaccedilatildeo ao Bicarbonato de Soacutedio arterial fetal foi observada
diferenccedila significativa entre os grupos (plt00001) Ambos os grupos de estudo
apresentaram valores de Bicarbonato de Soacutedio significativamente inferiores ao
grupo controle ao longo do protocolo (plt00001 para ambos os grupos de
Resultados 50
estudo) O grupo preacute-condicionado apresentou niacuteveis sanguineos
significativamente menores que o grupo sem preacute-condicionamento isquecircmico
remoto (plt00004) com piora progressiva ao longo do protocolo o que
corrobora uma acidose mista (Figura 24)
Figura 24 - Bicarbonato de Soacutedio arterial fetal do grupo Controle e dos animais submetidos agrave
circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo plt00001 entre os grupos
Valores (mg) = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
A Figura 25 mostra a evoluccedilatildeo dos niacuteveis de lactato durante o protocolo Houve
diferenccedila significativa entre os grupos (plt00001) e entre os diversos
momentos do protocolo (p=002) A partir do estabelecimento da CEC os
animais dos grupos de estudo apresentaram um aumento progressivo do
lactato em relaccedilatildeo ao grupo controle (grupo Controle Positivo plt00001 preacute-
condicionado p=00003) Natildeo houve diferenccedila dos valores de lactato entre os
grupos de estudo No final do protocolo foi observado um incremento de
Resultados 51
1409 no grupo Controle Positivo e de 1442 no grupo com preacute-
condicionamento isquecircmico remoto em relaccedilatildeo ao grupo Controle Negativo no
mesmo momento
Figura 25 - Lactato venoso fetal do grupo Controle e dos animais submetidos agrave circulaccedilatildeo
extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo plt00001 entre os grupos
Valores (mgdl) = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
43 Avaliaccedilatildeo do Processo Inflamatoacuterio
431 Avaliaccedilatildeo Histoloacutegica
O percentual da espessura das paredes das arteriacuteolas bronquiolares
fetais dos trecircs grupos estaacute demonstrado na figura 26 Foi observada diferenccedila
significativa entre os grupos (plt001) sendo que o grupo da CEC simples
Resultados 52
apresentou um percentual de espessura da arteriacuteolas bronquiolares
significativamente maior que o grupo controle (plt005) Por outro lado natildeo
houve diferenccedilas quanto ao percentual de espessura dessas arteriacuteolas entre os
grupos de fetos preacute-condicionados e o grupo Controle
Figura 26 - Percentual da espessura das arteriacuteolas bronquiolares do grupo Controle e dos animais
submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto
(PCIR)
n= 6 para cada grupo plt001 entre os grupos
Valores () = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
Em relaccedilatildeo agrave fraccedilatildeo de aacuterea dos septos interlobulares dos pulmotildees
fetais demonstrada na figura 27 natildeo foram observadas diferenccedilas
significativas entre os grupos (p=0589)
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
E
SP
ES
SU
RA
VA
SO
S P
UL
MO
NA
RE
S
CONTROLE CEC SIMPLES CEC + PCIR
p = 0009
Resultados 53
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
Aacute
RE
A S
EP
TO
INT
ER
LO
BU
LA
R -
PU
LM
OtildeE
S
CONTROLE CEC SIMPLES CEC + PCIR
p=0589
Figura 27 - Percentual da aacuterea do septo interlobular pulmonar do grupo Controle e dos animais
submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto
(PCIR)
n= 6 para cada grupo pgt005 entre os grupos
Valores () = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
A fraccedilatildeo de aacuterea dos nuacutecleos das ceacutelulas placentaacuterias estaacute apresentada
na figura 28 Natildeo foi observada diferenccedila significativa entre os grupos (p= 065)
ou entre os momentos basal e final (p= 007)
Resultados 54
0
005
01
015
02
025
03
035
FR
ACcedil
AtildeO
DA
AacuteR
EA
NU
CL
EA
R P
LA
CE
NT
AacuteR
IA
()
BASAL FINAL
CONTROLE CEC SIMPLES
p= 091
CEC + PCIR
Figura 28 - Fraccedilatildeo da aacuterea dos nuacutecleos das ceacutelulas placentaacuterias do grupo Controle e dos animais
submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto
(PCIR)
n= 6 para cada grupo p=091 para interaccedilatildeo entre grupos e momentos
Valores () = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
A fraccedilatildeo de aacuterea dos vasos intersticiais da placenta estaacute apresentada
na figura 29 Foram observadas diferenccedilas entre os grupos (plt 003) e entre os
momentos do protocolo (plt 004) A diferenccedila foi pontuada no momento basal
entre os grupos controle e CEC simples (plt 001)
Resultados 55
0
002
004
006
008
01
012
014
016
018
AacuteR
EA
VA
SC
UL
AT
UR
A I
NT
ER
ST
ICIA
L P
LA
CE
NT
AacuteR
IA
() BASAL FINAL
CONTROLE CEC SIMPLES
p lt 004
CEC + PCIR
Figura 29 - Fraccedilatildeo da aacuterea dos vasos placentaacuterios do grupo Controle e dos animais
submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico
remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo plt004 para interaccedilatildeo entre grupos e momentos
Valores () = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
432 Imuno-histoquiacutemica da Placenta - Interstiacutecio
A expressatildeo da moleacutecula de adesatildeo intercelular-1 (ICAM-1) no
interstiacutecio da placenta dos trecircs grupos estaacute demonstrada na Figura 30 Os
grupos de estudo apresentaram niacuteveis inferiores agravequeles do momento basal do
grupo Controle (plt005) Natildeo houve diferenccedila significativa entre os grupos no
momento final (pgt005)
Resultados 56
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
ICA
M-1
PL
AC
EN
TA
(
)
BASAL FINAL
CONTROLE CEC SIMPLES
p= 001
CEC + PCIR
Figura 30 - Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo intercelular-1 (ICAM-1) na
placenta do grupo Controle e daqueles submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC)
com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo p=001 entre os grupos
Valores () = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
Natildeo foram observadas diferenccedilas significativas para os valores da
expressatildeo da moleacutecula de adesatildeo vascular-1 (VCAM-1) no interstiacutecio da
placenta dos trecircs grupos conforme demonstrado na Figura 31 (pgt005)
Resultados 57
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
VC
AM
PL
AC
EN
TA
(
)
BASAL FINAL
CONTROLE CEC SIMPLES
p gt 005
CEC + PCIR
Figura 31- Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo vascular-1 (VCAM-1) no
interstiacutecio da placenta do grupo Controle e dos animais submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea
(CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo pgt005 entre os grupos nos momentos basal e final do protocolo
Valores () = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
A Figura 32 mostra os valores percentuais basais e finais do receptor
Toll-Like-4 no interstiacutecio da placenta dos trecircs grupos Similarmente ao VCAM
natildeo foram observadas diferenccedilas significativas entre os grupos ou entre os
momentos basal e final (p=015)
Resultados 58
0
1
2
3
4
5
6
7
8
RE
CE
PT
OR
TO
LL
-LIK
E P
LA
CE
NTA
(
)
BASAL FINAL
CONTROLE CEC SIMPLES
p= 015
CEC + PCIR
Figura 32 - Valores percentuais basais e finais do receptor Toll-Like-4 (TLR) no interstiacutecio da
placenta do grupo Controle e dos animais submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e
sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo p=015 entre os grupos nos momentos basal e final do protocolo
Valores () = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
433 Imuno-histoquiacutemica da Vasculatura Placentaacuteria
A figura 33 mostra os valores percentuais basais e finais da expressatildeo
da moleacutecula de adesatildeo intercelular-1 (ICAM-1) na vasculatura placentaacuteria dos
animais dos trecircs grupos Ambos os grupos de estudo apresentaram maior
expressatildeo desta moleacutecula em relaccedilatildeo ao grupo controle (plt 005)
Resultados 59
0
2
4
6
8
10
12
14V
CA
M V
AS
CU
LA
TU
RA
PL
AC
EN
TAacute
RIA
(
)BASAL FINAL
CONTROLE CEC SIMPLES
p gt 032
CEC + PCIR
Figura 33 - Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo intercelular-1 (ICAM-1)
da vasculatura placentaacuteria dos animais do grupo Controle e daqueles submetidos agrave circulaccedilatildeo
extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo plt0004 entre os grupos
Valores () = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
A expressatildeo da moleacutecula de adesatildeo vascular (VCAM) na vasculatura
placentaacuteria dos trecircs grupos estaacute demonstrada na Figura 34 Natildeo foram
observadas diferenccedilas significativas entre os grupos ou entre os momentos
basal e final (pgt032)
Resultados 60
0
2
4
6
8
10
12
14
VC
AM
VA
SC
UL
AT
UR
A P
LA
CE
NT
AacuteR
IA
()
BASAL FINAL
CONTROLE CEC SIMPLES
p gt 032
CEC + PCIR
Figura 34 - Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo vascular (VCAM) da
vasculatura placentaacuteria dos animais do grupo Controle e daqueles submetidos agrave circulaccedilatildeo
extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo pgt032 para interaccedilatildeo entre grupos e momentos
Valores () = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
A figura 35 mostra os valores percentuais basais e finais da expressatildeo
do receptor Toll-Like 4 na vasculatura placentaacuteria dos animais dos trecircs grupos
Similarmente ao VCAM natildeo foram observadas diferenccedilas significativas entre
os grupos ou entre os momentos basal e final (pgt071)
Resultados 61
Figura 35 - Valores percentuais basais e finais do receptor Toll-Like 4 (TLR) da vasculatura
placentaacuteria dos animais do grupo Controle e daqueles submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea
(CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo pgt071 para interaccedilatildeo entre grupos e momentos
Valores () = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
434 Imuno-histoquiacutemica dos Pulmotildees Fetais
A figura 36 mostra os valores percentuais da expressatildeo da moleacutecula de
adesatildeo intercelular-1 (ICAM-1) nos pulmotildees dos animais dos trecircs grupos Natildeo
houve diferenccedilas significativas entre os grupos (p= 0467)
0
2
4
6
8
10
12
14
RE
CE
PT
OR
TO
LL
-LIK
E V
AS
CU
LA
TU
RA
PL
AC
EN
TAacute
RIA
(
) BASAL FINAL
CONTROLE CEC SIMPLES
p gt 071
CEC + PCIR
Resultados 62
Figura 36 - Valores percentuais da moleacutecula de adesatildeo intercelular-1 (ICAM-1) nos pulmotildees
dos animais do grupo Controle e daqueles submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com
e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n= 6 para os grupos Controle negativo e positivo n= 5 para o grupo submetido agrave CEC e PCIR
p=0467 entre os grupos Valores () = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
A expressatildeo da moleacutecula de adesatildeo vascular-1 (VCAM-1) nos pulmotildees
dos animais dos trecircs grupos estaacute demonstrada na Figura 37 Similarmente agrave
moleacutecula de adesatildeo intercelular-1 natildeo foram observadas diferenccedilas
significativas entre os grupos (p= 0240)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
I
CA
M P
UL
MOtilde
ES
CONTROLE CEC SIMPLES CEC + PCIR
p=0467
Resultados 63
0
2
4
6
8
10
12
V
CA
M P
UL
MOtilde
ES
CONTROLE CEC SIMPLES CEC + PCIR
p=0240
Figura 37 - Valores percentuais da moleacutecula de adesatildeo vascular-1 (VCAM-1) nos pulmotildees dos
animais do grupo Controle e daqueles submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e
sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo p=0240 entre os grupos
Valores () = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
A figura 38 mostra os valores percentuais da expressatildeo do receptor
Toll-Like 4 nos pulmotildees dos animais dos trecircs grupos Similarmente agraves
moleacuteculas de adesatildeo intercelular e vascular natildeo foram observadas diferenccedilas
significativas entre os grupos (p= 0225)
Resultados 64
Figura 38 - Valores percentuais do receptor Toll-Like 4 (TLR) nos pulmotildees dos animais do
grupo Controle e daqueles submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC)
com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo p=0225 entre grupos
Valores () = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
435 Ensaio de Imunoadsorccedilatildeo Enzimaacutetica (ELISA)
A figura 39 mostra os valores seacutericos fetais de tromboxana A2 dos trecircs
grupos Os grupos de estudo foram diferentes do grupo Controle (p=003)
Apoacutes 60 minutos da interrupcatildeo da CEC fetal o preacute-condicionamento
isquecircmico remoto foi capaz de minimizar significativamente a liberaccedilatildeo desta
prostaglandina vasoativa (p=003)
0
2
4
6
8
10
12
R
EC
EP
TO
R T
OL
L-L
IKE
-4
PU
LM
OtildeE
S
CONTROLE CEC SIMPLES CEC + PCIR
p=0225
Resultados 65
Figura 39 - Valores seacutericos fetais de Tromboxana do grupo Controle e dos animais submetidos agrave
circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo p=001 entre os grupos controle positivo e aquele submetido agrave circulaccedilatildeo
extracorpoacuterea (CEC) com preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
Valores (pgml) = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
Os valores seacutericos de Prostaglandina fetal dos trecircs grupos estatildeo
apresentados na figura 40 Apoacutes 60 minutos de encerramento da CEC fetal foi
observada diferenccedila significativa entre os grupos de estudo com um aumento
de 24944 no grupo preacute-condicionado em relaccedilatildeo ao grupo da CEC simples
(p=002)
0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
14000
TR
OM
BO
XA
NA
FE
TA
L
(pg
ml)
CONTROLE CEC SIMPLES CEC + PCIR
BASAL 30 min POacuteS-CEC15 min CEC 60 min POacuteS-CEC
plt 001
Resultados 66
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
PR
OS
TA
GL
AN
DIN
A F
ETA
L
(pg
ml)
CONTROLE CEC SIMPLES CEC + PCIR
BASAL 30 min POacuteS-CEC15 min CEC 60 min POacuteS-CEC
p = 002
Figura 40 - Valores seacutericos fetais de Prostaglandina E2 do grupo Controle e dos animais submetidos
agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo p=002 entre os grupos submetidos agrave CEC com e sem PCIR
Valores (pgml) = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
O Fator de Necrose Tumoral Alfa natildeo apresentou variaccedilotildees
significativas entre os grupos ou durante os diversos tempos do protocolo (pgt
008) conforme demonstrado na figura 41
Resultados 67
Figura 41 - Valores seacutericos fetais de Fator de Necrose Tumoral Alfa (TNF-α) do grupo Controle e dos
animais submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico
remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo p=002 entre os grupos submetidos agrave CEC com e sem PCIR
Valores (pgml) = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
Os valores seacutericos fetais de Interleucina 1 dos trecircs grupos estatildeo
apresentados na figura 42 Foi observada diferenccedila significativa entre os
grupos sendo que o preacute-condicionamento isquecircmico manteve niacuteveis baixos
desta citocina ao longo do protocolo em relaccedilatildeo aos demais grupos (plt00001)
0
20
40
60
80
100
120
TN
F-A
LF
A
(pg
ml)
CONTROLE CEC SIMPLES CEC + PCIR
BASAL 30 min POacuteS-CEC15 min CEC 60 min POacuteS-CEC
p gt 008
Resultados 68
Figura 42 - Valores seacutericos fetais de Interleucina-1 do grupo Controle e dos animais submetidos agrave
circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo plt00001 entre o grupo submetido agrave CEC com PCIR e os demais
grupos
Valores (pgml) = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
A anaacutelise dos valores seacutericos fetais de Interleucina-6 evidenciou
diferenccedila significativa entre os trecircs grupos ao longo do protocolo (p= 0042)
conforme demonstrado na figura 43 Paradoxalmente agrave reduccedilatildeo dos
marcadores proacute-inflamatoacuterios Tromboxana A-2 e Interleucina 1-B foi observado
um aumento significativo da Interleucina-6 no grupo submetido ao PCIR apoacutes
30 minutos do encerramento da CEC
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
INT
ER
LE
UC
INA
-1 (
pg
ml)
CONTROLE CEC SIMPLES CEC + PCIR
BASAL 30 min POacuteS-CEC15 min CEC 60 min POacuteS-CEC
p lt 00001
Resultados 69
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
INT
ER
LE
UC
INA
-6 (
pg
ml)
CONTROLE CEC SIMPLES CEC + PCIR
BASAL 30 min POacuteS-CEC15 min CEC 60 min POacuteS-CEC
p = 0042
Figura 43 - Valores seacutericos fetais de Interleucina-6 do grupo Controle e dos animais submetidos agrave
circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo p=0042 entre os grupos
Valores (pgml) = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
Os valores seacutericos fetais de Interleucina 10 dos trecircs grupos estatildeo
apresentados na figura 44 Natildeo foram observadas diferenccedilas significativas
entre os grupos de estudo nem ao longo do protocolo (pgt005)
Resultados 70
Figura 44 - Niacuteveis seacutericos fetais de Interleucina 10 (IL-10) do grupo Controle e dos animais
submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto
(PCIR)
n= 6 para cada grupo pgt005 entre grupos
Valores (pgml) = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
INT
ER
LE
UC
INA
-10
(p
gm
l)
CONTROLE CEC SIMPLES CEC + PCIR
BASAL 30 min POacuteS-CEC15 min CEC 60 min POacuteS-CEC
p gt 005
5- DISCUSSAtildeO
Discussatildeo 72
A correccedilatildeo ciruacutergica de determinadas cardiopatias congecircnitas
complexas ainda na vida intra-uterina pode se beneficiar do potencial de
hiperplasia e de proliferaccedilatildeo vascular coronariana presentes no feto
diferentemente da condiccedilatildeo poacutes-natal evitando-se assim as lesotildees
progressivas relacionadas ao distuacuterbio da corrente sanguiacutenea pelas cacircmaras
cardiacuteacas e vasos sanguiacuteneos Esta abordagem terapecircutica intra-uterina pode
suscitar o auxiacutelio da CEC para tratar lesotildees intra-cardiacuteacas Apesar de
importantes avanccedilos nas pesquisas em cirurgia cardiacuteaca intra-uterina o
denominador comum dos estudos preacutevios a respeito da CEC fetal tem sido a
disfunccedilatildeo placentaacuteria caracterizada pelo aumento de sua resistecircncia vascular
e queda do fluxo sanguiacuteneo com consequente prejuiacutezo nas trocas gasosas
fetais444580 Diversas pesquisas cientiacuteficas tecircm focalizado nos mecanismos
para coibir esta disfunccedilatildeo e melhorar as chances de sucesso do procedimento
O presente estudo avaliou o impacto do preacute-condicionamento isquecircmico em
modelo experimental de fetos ovinos submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea
Foi demonstrado que a liberaccedilatildeo de alguns mediadores proacute-inflamatoacuterios com
propriedades vasoativas foi minimizada com a aplicaccedilatildeo do preacute-
condicionamento isquecircmico remoto Apesar disso natildeo houve um impacto
positivo na funccedilatildeo placentaacuteria durante e apoacutes a CEC fetal
Discussatildeo 73
51 Preacute-condicionamento isquecircmico remoto
O preacute-condicionamento isquecircmico remoto tem sido utilizado com
sucesso em cirurgias de crianccedilas com cardiopatias congecircnitas
revascularizaccedilatildeo do miocaacuterdio troca valvar correccedilatildeo de aneurisma da aorta
abdominal e angioplastias coronarianas Todavia este tipo de estrateacutegia
permanece controverso e nunca foi descrito previamente para aplicaccedilatildeo em
intervenccedilotildees fetais Curtos periacuteodos de isquemia do muacutesculo esqueleacutetico
seguidos de reperfusatildeo induzem um mecanismo de proteccedilatildeo quando ocorre
algum insulto posterior O PCIR envolve a ativaccedilatildeo de vias humorais e
neuronais que atuando em oacutergatildeos distantes desencadeiam mecanismos anti-
inflamatoacuterios e de proteccedilatildeo contra o estresse oxidativo tornando as ceacutelulas
mais resistentes agrave necrose Contudo natildeo haacute na literatura cientiacutefica mundial
nenhum estudo que aborde a influencia do PCIR na fisiopatologia da CEC fetal
Apesar dos efeitos beneacuteficos do PCIR descritos em modelos animais e em
humanos o presente estudo eacute o primeiro a analisar sua influecircncia na funccedilatildeo
placentaacuteria durante e apoacutes a CEC fetal Todos os animais submetidos ao PCIR
apresentaram uma piora progressiva das trocas gasosas placentaacuterias
semelhante ao grupo da CEC simples Como a placenta natildeo apresenta
mecanismo auto-regulatoacuterio e eacute desprovida de inervaccedilatildeo9464781 o fluxo
sanguiacuteneo placentaacuterio eacute regido principalmente pelo equiliacutebrio entre agentes
vasodilatadores endoacutecrinos paraacutecrinos e biomecacircnicos tais como
prostaciclina82 oacutexido niacutetrico83 e peptiacutedeo atrial natriureacutetico84 de um lado e de
outro lado agentes vasoconstritores tais como tromboxana85 prostaglandina
Discussatildeo 74
E24445 endotelina-186 e angiotensina87 Entretanto outros fatores podem
tambeacutem ter um papel importante na fisiopatologia da disfunccedilatildeo placentaacuteria
como ativaccedilatildeo de neutroacutefilos e do sistema complemento sequestro e liberaccedilatildeo
de citocinas proacute-inflamatoacuterias e radicais livres com consequente disfunccedilatildeo
endotelial Pelo fato do feto realizar trocas gasosas placentaacuterias com os lagos
venosos maternos o metabolismo fetal estaacute fisiologicamente adaptado agrave baixa
saturaccedilatildeo de oxigecircnio no sangue arterial (em torno de 75) No presente
estudo o efeito anti-inflamatoacuterio do PCIR natildeo foi impactante na inibiccedilatildeo da
disfunccedilatildeo placentaacuteria durante e apoacutes a CEC fetal corroborando os achados de
Zhou et al que utilizaram na CEC de fetos caprinos o inibidor do fator nuclear
kappa-B um dos principais agentes reguladores de resposta inflamatoacuteria88
Talvez a duraccedilatildeo ou a quantidade de massa muscular envolvidos na isquemia
natildeo tenham sido suficientes para desencadear um estiacutemulo pleno dos agentes
anti-inflamatoacuterios ou anti-oxidantes uma variaacutevel tempo dependente segundo
Weinbrenner et al77 Como este eacute o primeiro estudo desta linha de pesquisa
que aborda o PCIR futuros estudos deveratildeo avaliar tempos diferentes de
isquemia para avaliar a real eficaacutecia desta estrateacutegia
52 Mini Circuito da CEC
Um fator crucial desencadeador de resposta inflamatoacuteria durante e
apoacutes a CEC fetal estaacute relacionado ao material empregado no circuito da CEC
devido agrave exposiccedilatildeo do sangue agraves condiccedilotildees e superfiacutecies natildeo fisioloacutegicas
Estiacutemulos coadjuvantes na disfunccedilatildeo placentaacuteria tambeacutem incluem o volume e o
tipo de perfusato fluxo da CEC e resposta ao estresse ciruacutergico Circuitos
Discussatildeo 75
maiores que contemplam tambeacutem o uso de oxigenador satildeo menos fisioloacutegicos
e ativam diversas vias humorais plasmaacuteticas89 Grandes volumes de perfusato
causam hemodiluiccedilatildeo fetal sendo que a utilizaccedilatildeo de sangue adulto no
perfusato tambeacutem natildeo seria ideal por causa da diferenccedila na afinidade de
oxigecircnio entre a hemoglobina de adulto e fetal Dependendo do peso fetal
mesmo uma pequena hemorragia durante a canulaccedilatildeo pode resultar num
hematoacutecrito significativamente baixo o que comprometeria muito a
hemodiluiccedilatildeo com a reposiccedilatildeo volecircmica Levando em consideraccedilatildeo estes
aspectos um circuito miniaturizado de CEC seria ideal para minimizar o
tamanho da superfiacutecie extracorpoacuterea o volume de perfusato e evitar o estiacutemulo
de vias inflamatoacuterias humorais Levando-se em consideraccedilatildeo estes aspectos o
grupo da Universidade de Stanford demonstrou pioneiramente a melhora da
hemodinacircmica placentaacuteria de ovinos apoacutes a CEC fetal com a utilizaccedilatildeo de mini-
circuitos de CEC O primeiro estudo foi realizado em 1996 utilizando a bomba
Hemopump (Johnson amp Johnson Rancho Cordova CA ndash EUA) cujo fluxo
miacutenimo era demasiadamente elevado para utilizaccedilatildeo em fetos de baixo peso
Ademais este tipo de bomba jaacute natildeo se encontra disponiacutevel no mercado48 Em
estudo mais recente49 o mesmo grupo utilizou uma mini-bomba centriacutefuga
desenvolvida em 2004 na Universidade de Toacutequio Japatildeo90 Este tipo de
bomba proporcionou uma gama maior de fluxos durante a CEC fetal Os
autores propotildeem este modelo de CEC para fetos mais prematuros
No presente estudo a miniaturizaccedilatildeo do circuito da CEC por si natildeo
impediu a disfunccedilatildeo placentaacuteria O circuito da CEC apresentou baixo volume
de perfusato (em torno de 60 ml) e uma ampla faixa de fluxos facilmente
ajustados no console do dispositivo Um aspecto teacutecnico importante deve ser
Discussatildeo 76
salientado a canulaccedilatildeo direta do aacutetrio direito diferentemente dos
procedimentos descritos por Reddy et al48 e Sebastian et al49 nos quais a
canulaccedilatildeo venosa do aacutetrio direito foi realizada atraveacutes da veia cava superior
com evidente restriccedilatildeo ao fluxo sanguiacuteneo A canulaccedilatildeo venosa da CEC fetal
de ambos os grupos de estudo aqui avaliados foi obtida diretamente no aacutetrio
direito atraveacutes da auriacutecula direita com sutura em bolsa de polipropileno 6-0
aplicada agrave delicada parede atrial Foram diversas tentativas durante os
experimentos de estudo-piloto sendo ateacute mesmo motivo de insucesso
ciruacutergico pela fragilidade da parede atrial fetal Durante a CEC fetal a cacircnula
venosa permaneceu cuidadosamente imobilizada para se evitar lesatildeo da
parede atrial direita A utilizaccedilatildeo de cacircnula venosa 14Fr proporcionou maior
fluxo sanguiacuteneo durante a CEC Apesar da boa drenagem do aacutetrio direito fetal
o fluxo sanguiacuteneo preferencial para o lado esquerdo do coraccedilatildeo pelo forame
oval pode ter sido um fator limitante para se obter fluxos maiores durante a
CEC conforme apontado pelo estudo em fetos caprinos de Liu et al80 Natildeo
obstante tenha sido obtido um fluxo maior da CEC no grupo de fetos preacute-
condicionados natildeo foi possiacutevel estabelecer o fluxo teoacuterico ideal (400 ml-1min-
1Kg-1) Quanto agrave bomba centriacutefuga utilizada neste protocolo ela estaacute disponiacutevel
no mercado o que a torna accessiacutevel para aplicaccedilatildeo cliacutenica em humanos A
placenta tambeacutem foi utilizada como uacutenico oxigenador in-vivo para simplificar o
circuito da CEC fetal e minimizar a ativaccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios com a
exposiccedilatildeo adicional agrave superfiacutecie estranha de um oxigenador artificial
Discussatildeo 77
53 Hemodinacircmica Fetal
Foi observado um efeito taquicardizante no grupo de fetos submetidos
ao PCIR em relaccedilatildeo aos demais grupos evidenciando uma das respostas
sistecircmicas do PCIR Estudos experimentais preacutevios demonstraram que dentre
os efeitos farmacoloacutegicos do PCIR inclui-se a atividade adreneacutergica
relacionada com a liberaccedilatildeo de adenosina bradicinina e norepinefrina91 Estes
fatores humorais podem explicar um dos provaacuteveis mecanismos de taquicardia
apoacutes os curtos periacuteodos de isquemia no membro traseiro do feto Outra
hipoacutetese a ser considerada seria que a taquicardia foi compensatoacuteria agrave
hipovolemia relativa instalada apoacutes vasodilataccedilatildeo do territoacuterio vascular
sistecircmico fetal por decreacutescimo dos valores seacutericos do tromboxane
A maior estabilidade hemodinacircmica observada nos fetos submetidos agrave
CEC pode estar relacionada ao efeito protetor do PCIR no miocaacuterdio Um
recente estudo proteocircmico identificou potenciais alvos cardioprotetores
liberados no sangue apoacutes o PCIR em membros92 Vaacuterias moleacuteculas circulantes
especiacuteficas tambeacutem foram estudadas em detalhe A liberaccedilatildeo de oacutexido niacutetrico
relacionada ao estresse de cisalhamento secundaacuterio agrave hiperemia reativa
induzida pela isquemia transitoacuteria do membro aumenta o nitrito plasmaacutetico no
sangue conhecido agente cardioprotetor93
Embora ainda controversa a influecircncia do Oacutexido Niacutetrico no PCIR foi
avaliada com a utilizaccedilatildeo de inibidores da enzima Oacutexido Niacutetrico Sintetase9495
O PCIR foi ineficaz em animais geneticamente modificados com deficiecircncia da
isoenzima oacutexido niacutetrico sintase endotelial96 O preacute-tratamento com a
sulfanilamida (antagonista de nitrito) anulou o efeito cardioprotetor plasmaacutetico
Discussatildeo 78
obtido apoacutes o PCIR em voluntaacuterios humanos quando utilizado para perfundir
coraccedilotildees isolados de ratos Yellon amp Downey demonstraram o importante papel
do Oacutexido Niacutetrico como mediador desta proteccedilatildeo miocaacuterdica97 Haacute evidecircncias
crescentes de que a disfunccedilatildeo endotelial e a reduccedilatildeo da biodisponibilidade de
Oacutexido Niacutetrico satildeo componentes importantes da lesatildeo de isquemia-reperfusatildeo
possivelmente limitando a extensatildeo da reperfusatildeo apoacutes a isquemia e
amplificando a lesatildeo isquecircmica O Oacutexido Niacutetrico eacute normalmente produzido
pelas ceacutelulas endoteliais atraveacutes da conversatildeo do aminoaacutecido L-arginina em L-
citrulina pela enzima Oacutexido Niacutetrico sintase Embora tenha meia-vida muito
curta o Oacutexido Niacutetrico eacute continuamente sintetizado e rapidamente oxidado em
nitrito que rapidamente se converte em nitrato98 A isoenzima Oacutexido Niacutetrico
sintase encontrada no endoteacutelio vascular eacute responsaacutevel pela produccedilatildeo de
Oacutexido Niacutetrico endoacutegeno que desempenha um papel importante na manutenccedilatildeo
do fluxo sanguiacuteneo capilar e na regulaccedilatildeo da funccedilatildeo celular Apesar do Oacutexido
Niacutetrico natildeo ter sido avaliado neste protocolo haacute evidencias claras da sua accedilatildeo
no grupo submetido ao PCIR
Aleacutem da maior estabilidade hemodinacircmica foi observado um fluxo
maior durante a CEC fetal neste grupo Como o fluxo sanguiacuteneo da CEC neste
tipo de circuito que utiliza uma bomba centriacutefuga estaacute tambeacutem relacionado agrave
poacutes-carga o maior fluxo atingido durante a CEC fetal do grupo submetido ao
PCIR reflete um estado de menor resistecircncia vascular perifeacuterica
Discussatildeo 79
54 Metabolismo Fetal
Conforme jaacute mencionado a disfunccedilatildeo placentaacuteria apoacutes a CEC fetal
continua a ser o calcanhar de Aquiles da cirurgia cardiacuteaca fetal
experimental99100101 Apesar do grupo de fetos submetidos ao PCIR apresentar
maior preservaccedilatildeo da saturaccedilatildeo de oxigecircnio arterial em relaccedilatildeo ao grupo
Controle Positivo natildeo houve grande impacto desta estrateacutegia na preservaccedilatildeo
da funccedilatildeo placentaacuteria Provavelmente a inflamaccedilatildeo induzida pela CEC fetal e a
resposta inadequada do feto ao estresse ciruacutergico estatildeo implicadas nesta
fisiopatologia Como o eixo adrenocortical fetal natildeo eacute capaz de desencadear
uma resposta adequada a administraccedilatildeo de corticoide nos fetos certamente
iria mascarar os resultados almejados com a accedilatildeo anti-inflamatoacuteria do PCIR o
que dificultaria muito a interpretaccedilatildeo dos dados Ademais a suplementaccedilatildeo de
esteroacuteides utilizada previamente por Sabik et al demonstrou sucesso
limitado44 Neste estudo apesar da aplicaccedilatildeo do PCIR ambos os grupos de
estudo evoluiacuteram com uma piora progressiva dos niacuteveis de Lactato e
Bicarbonato de Soacutedio apoacutes o estabelecimento da CEC fetal O Lactato liberado
pelos tecidos eacute uma manifestaccedilatildeo de maacute perfusatildeo tecidual ou falha na
captaccedilatildeo do oxigecircnio sanguiacuteneo apesar do efeito vasodilatador do PCIR O
acuacutemulo de lactato progressivo observado neste estudo reflete um aumento do
metabolismo anaeroacutebico e correlaciona-se bem com a diminuiccedilatildeo da saturaccedilatildeo
de oxigecircnio ocorrida nos grupos de estudo em relaccedilatildeo ao grupo Controle
negativo O aumento do Lactato tem implicaccedilotildees prognoacutesticas importantes no
poacutes-operatoacuterio da cirurgia cardiacuteaca Em neonatos o aumento dos niacuteveis
seacutericos de Lactato eacute um preditor de oacutebito ou da necessidade de ECMO
Discussatildeo 80
(assistecircncia circulatoacuteria mecacircnica) apoacutes a correccedilatildeo ciruacutergica o que corrobora a
mortalidade elevada de 333 nos dois grupos de estudo Um dos dois oacutebitos
do grupo Controle Positivo foi mais precoce cerca de 13 minutos apoacutes o
encerramento da CEC enquanto que os demais oacutebitos ocorreram com mais de
uma hora poacutes-CEC A despeito da estabilidade hemodinacircmica e da gasometria
materna durante todo o protocolo e consequentemente uma oferta normal de
oxigecircnio materno ao feto e remoccedilatildeo adequada de metabolitos toacutexicos do feto
na unidade materno-placentaacuteria a disfunccedilatildeo da unidade feto-placentaacuteria foi
evidenciada pela grave deterioraccedilatildeo metaboacutelica e acidose mista desenvolvida
em todos os fetos dos grupos de Estudo (Controle Positivo e PCIR) durante e
apoacutes a CEC fetal
55 Processo Inflamatoacuterio Fetal
Embora a fisiopatologia da disfunccedilatildeo placentaacuteria relacionada agrave CEC
tenha sido bem caracterizada na literatura cientiacutefica e que certas medidas
terapecircuticas tenham sido identificadas o mecanismo fundamental ainda
permanece desconhecido Compreende-se atualmente que a disfunccedilatildeo da
unidade feto-placentaacuteria observada apoacutes a CEC fetal seja em essecircncia um
fenocircmeno inflamatoacuterio sistecircmico em parte decorrente da reaccedilatildeo mediada por
citocinas conforme aquela observada na CEC poacutes-natal Formulamos a
hipoacutetese de que o PCIR fetal poderia mitigar a ativaccedilatildeo da cascata inflamatoacuteria
com o objetivo de reduzir a disfunccedilatildeo da unidade feto-placentaacuteria Para testar
essa hipoacutetese aplicamos o PCIR em um grupo de fetos submetidos agrave CEC
Discussatildeo 81
para determinar seu efeito nos marcadores proacute-inflamatoacuterios e sua relaccedilatildeo com
a hemodinacircmica fetal e funccedilatildeo placentaacuteria Um dos paracircmetros inflamatoacuterios
analisados foi a expressatildeo do edema tecidual nos pulmotildees e na placenta
Como parte da evoluccedilatildeo da inflamaccedilatildeo apoacutes interaccedilatildeo neutroacutefiloceacutelula
endotelial quando ocorre a transudaccedilatildeo da luz vascular para o interstiacutecio as
ceacutelulas e vasos ainda iacutentegros satildeo mais dispersados por unidade de aacuterea Haacute
um menor adensamento de nuacutecleos e vasos intersticiais nos oacutergatildeos avaliados
ou em qualquer outro tecido sujeito a mesma fisiopatologia Assim este
meacutetodo avalia indiretamente a magnitude do edema e da inflamaccedilatildeo no tecido
estudado A demonstraccedilatildeo indireta de maior edema placentaacuterio nos fetos do
grupo da CEC simples medida pela fraccedilatildeo de aacuterea dos vasos intersticiais da
placenta pode estar relacionada agrave maior inflamaccedilatildeo dos fetos deste grupo
naquele oacutergatildeo apesar de natildeo ter sido observada uma diferenccedila significativa da
fraccedilatildeo de aacuterea dos nuacutecleos celulares entre os grupos
Na avaliaccedilatildeo imuno-histoquiacutemica do interstiacutecio placentaacuterio o foco foi a
expressatildeo de moleacuteculas de adesatildeo (ICAM e VCAM) e dos receptores Toll-like
(TLR) Estes agentes satildeo geralmente expressos durante a fase inicial da
interaccedilatildeo neutroacutefiloceacutelulas endoteliais em modelos de inflamaccedilatildeo relacionados
agrave isquemiareperfusatildeo Natildeo foi possiacutevel apontar diferenccedilas proacute-inflamatoacuterias
entre os grupos de estudo tanto em relaccedilatildeo agrave expressatildeo do receptor Toll-Like
quanto das moleacuteculas de adesatildeo vascular ou intercelular Similarmente o PCIR
natildeo promoveu diferenccedilas destes agentes entre os grupos de estudo quanto agrave
avaliaccedilatildeo do espaccedilo perivascular
Em relaccedilatildeo aos marcadores inflamatoacuterios seacutericos as variaacuteveis
dependentes estudadas foram o Fator de Necrose Tumoral Alfa (TNF-α)
Discussatildeo 82
Interleucina 1(IL-1β) Interleucina 6(IL-6) e Tromboxana agentes proacute
inflamatoacuterios e Interleucina-10 (IL-10) uma citocina anti-inflamatoacuteria O TNF-α
eacute precursor da IL-1β Poreacutem suas expressotildees seacutericas satildeo subsequentes com
iacutenfima variaccedilatildeo de tempo Ambas satildeo expressas muito precocemente apoacutes
ativaccedilatildeo dos neutroacutefilos quer durante resposta inflamatoacuteria inata quer no
contexto da isquemiareperfusatildeo O PCIR promoveu niacuteveis seacutericos reduzidos
de Tromboxana e de IL-1β em relaccedilatildeo aos demais grupos Inferimos que este
achado suporta o maior fluxo sanguiacuteneo obtido na CEC fetal do grupo preacute-
condicionado tendo como substrato comum o predomiacutenio do Oacutexido Niacutetrico em
relaccedilatildeo agraves espeacutecies reativas de oxigecircnio com consequente bloqueio da
inflamaccedilatildeo60 O bloqueio do processo inflamatoacuterio durante a interaccedilatildeo
neutroacutefilo-ceacutelula endotelial promove a diminuiccedilatildeo da expressatildeo das espeacutecies
reativas de oxigecircnio e maior liberaccedilatildeo da enzima Oacutexido Niacutetrico Sintase que
catalisa a conversatildeo da L-arginina em Oacutexido Niacutetrico Mecanismo idecircntico pode
ser observado nas vias finais da cascata do aacutecido araquidocircnico A maior
disponibilidade do Oacutexido Niacutetrico por sua vez promove a siacutentese de
prostaglandina E1 (vasodilatadora) Simultaneamente o Oacutexido Niacutetrico inibe a
siacutentese de Tromboxana pelas plaquetas A vasodilataccedilatildeo por diminuiccedilatildeo dos
niacuteveis de Tromboxana e elevaccedilatildeo dos niacuteveis de prostaglandina E1 suplantam a
vasoconstricccedilatildeo relacionada aos valores elevados de prostaglandina E2
(vasoconstritora) Todo este contexto favorece um maior fluxo sanguiacuteneo obtido
durante a CEC dos fetos preacute-condicionados Natildeo obstante a possibilidade de
minimizar a resposta inflamatoacuteria da CEC fetal com o preacute-condicionamento
isquecircmico remoto natildeo resultou em melhora da funccedilatildeo placentaacuteria apesar de
reduzir a liberaccedilatildeo destes agentes proacute-inflamatoacuterios A interleucina-10 cuja
Discussatildeo 83
expressatildeo fisioloacutegica eacute mais tardia que interleucina-6 e o TNF-α natildeo sofreram
variaccedilotildees significativas decorrentes da aplicaccedilatildeo do PCIR embora tenha
ocorrido uma clara tendecircncia de elevaccedilatildeo do Fator proacute-inflamatoacuterio de Necrose
Tumoral Alfa Entretanto a prostaglandina E-2 potente vasoconstrictor
placentaacuterio e a Interleucina IL-6 apresentaram uma elevaccedilatildeo significativa nos
fetos submetidos ao PCIR apoacutes uma hora da CEC fetal Estas alteraccedilotildees
podem ter sobrepujado o efeito anti-inflamatoacuterio do PCIR o que natildeo impediu a
disfunccedilatildeo placentaacuteria observada em ambos os grupos de estudo pelo provaacutevel
aumento da resistecircncia vascular placentaacuteria e consequente diminuiccedilatildeo do fluxo
sanguiacuteneo placentaacuterio
Por outro lado o metabolismo fetal estaacute adaptado a uma tensatildeo
reduzida de oxigecircnio plasmaacutetico (saturaccedilatildeo arterial fetal em torno de 70) pois
as trocas gasosas fetais satildeo realizadas com o sangue venoso materno Talvez
o PCIR com quatro ciclos de isquemia de cinco minutos de duraccedilatildeo natildeo tenha
sido suficiente para desencadear fatores humorais e neurogecircnicos protetores
para suprimir a disfunccedilatildeo placentaacuteria Estudos futuros com tempos maiores de
isquemia da musculatura esqueleacutetica do membro fetal seratildeo necessaacuterios para
elucidar o papel especiacutefico do PCIR na resoluccedilatildeo da disfunccedilatildeo placentaacuteria ou
como um mitigador da lesatildeo placentaacuteria
56 Limitaccedilotildees do Estudo
Em primeiro lugar inferecircncias baseadas em resultados com animais
natildeo se traduzem necessariamente nas mesmas conclusotildees obtidas a partir de
Discussatildeo 84
estudos com seres humanos No presente estudo o PCIR foi seguido pela
instalaccedilatildeo da CEC e pelos 120 minutos de observaccedilatildeo Como a resposta
precoce ao PCIR ocorre em ateacute quatro horas apoacutes o estimulo isquecircmico
intermitente os dados aqui apresentados natildeo refletem necessariamente a
maacutexima expressatildeo da resposta precoce ao PCIR especialmente no que diz
respeito agraves citocinas analisadas avaliadas cerca de trecircs horas apoacutes a
realizaccedilatildeo do PCIR nos fetos
As ovelhas satildeo frequentemente usadas como modelo experimental
para estudos de cirurgia cardiacuteaca fetal De fato a maioria dos estudos preacutevios
utiliza fetos de ovelhas com idade gestacional em torno de 126 dias de
gestaccedilatildeo (termo 148 dias) Este estudo foi realizado com fetos de
aproximadamente 135 a 140 dias de gestaccedilatildeo No entanto esta idade natildeo estaacute
de acordo com a janela atualmente aceita para a terapia fetal efetiva no cenaacuterio
cliacutenico de 21 a 30 semanas de gestaccedilatildeo humana Idealmente futuros estudos
da CEC fetal deveratildeo ser contemplados em fetos mais prematuros (83-112 dias
de gestaccedilatildeo) para simular o tamanho e peso fetal de ovelhas com fetos
humanos passiacuteveis de intervenccedilatildeo ciruacutergica preacute-natal
A presenccedila de dois fetos na mesma ovelha durante o experimento
poderia determinar um vieacutes nos resultados pelas conexotildees inter-placentaacuterias
habitualmente vistas nos fetos ovinos Idealmente os resultados seriam mais
fidedignos se procedessem de ovelhas com gestaccedilatildeo uacutenica
Outro aspecto relevante refere-se ao nuacutemero limitado de animais em
cada grupo e a investigaccedilatildeo de muacuteltiplas variaacuteveis Ambos os aspectos
reduzem o poder deste estudo No entanto vaacuterias observaccedilotildees aqui obtidas
Discussatildeo 85
satildeo consistentes e corroboram a hipoacutetese de que o PCIR natildeo oferece proteccedilatildeo
contra a disfunccedilatildeo placentaacuteria induzida pela CEC fetal
Em relaccedilatildeo ao protocolo anesteacutesico a teacutecnica anesteacutesica utilizada
durante a cirurgia tambeacutem poderia influenciar a accedilatildeo do PCIR O PCIR induz
ao efeito anti-inflamatoacuterio por mecanismos neuronais e humorais existindo
evidecircncias cientiacuteficas para ambos A hipoacutetese neuronal considera que
substacircncias produzidas no territoacuterio remoto submetido a isquemia atuem
localmente em vias neuronais aferentes Estas ativam vaacuterias vias eferentes
induzindo ao efeito protetor Estudos preacutevios tem salientado que um possiacutevel
efeito mitigador do PCIR pelo propofol se deve ao mimetismo do PCIR pelo
propofol Kottenberg et al compararam os efeitos do PCIR em pacientes
submetidos agrave cirurgia de revascularizaccedilatildeo do miocaacuterdio com CEC
anestesiados com isoflurane ou propofol102 Ao contraacuterio do agente anesteacutesico
volaacutetil a anestesia com propofol natildeo demonstrou sinergismo com o PCIR
Apesar da induccedilatildeo anesteacutesica dos animais objeto deste estudo ter incluiacutedo a
administraccedilatildeo de propofol no iniacutecio do protocolo este agente anesteacutesico
apresenta metabolismo raacutepido e curta duraccedilatildeo na corrente sanguiacutenea o que
provavelmente natildeo afetaria a accedilatildeo do PCIR nos fetos estudados
57 Implicaccedilotildees Cliacutenicas
A aplicaccedilatildeo cliacutenica da circulaccedilatildeo extracorpoacuterea fetal para tratar
cardiopatias congecircnitas complexas de alta morbimortalidade pode se tornar
realidade com o domiacutenio de estrateacutegias anesteacutesicas e anti-inflamatoacuterias que
Discussatildeo 86
mitiguem a disfunccedilatildeo placentaacuteria e a resposta do feto ao estresse ciruacutergico
Muitos avanccedilos sobre a cascata inflamatoacuteria na CEC fetal foram desvendados
mas muitas interaccedilotildees complexas nesse processo permanecem indefinidas Os
mecanismos dessa rede extremamente complicada implicam em tantas
variaacuteveis incluindo ativaccedilatildeo do complemento liberaccedilatildeo de endotoxinas
ativaccedilatildeo de leucoacutecitos expressatildeo de moleacuteculas de adesatildeo e liberaccedilatildeo de
muitas substacircncias endoacutegenas incluindo radicais livres de oxigecircnio
metaboacutelitos do aacutecido araquidocircnico citocinas fator de ativaccedilatildeo plaquetaacuteria
Oacutexido Niacutetrico endotelinas dentre outros Vale ressaltar que deve-se sempre
considerar as interaccedilotildees complexas entre esses agentes proacute-inflamatoacuterios
Portanto haacute ainda muito o que esclarecer a respeito dos mecanismos que
promovem a disfunccedilatildeo placentaacuteria durante e apoacutes a CEC fetal Novos estudos
em primatas natildeo humanos e abordagens alternativas seratildeo etapas necessaacuterias
para suprimir adequadamente a disfunccedilatildeo placentaacuteria e a resposta ao estresse
fetal antes da aplicaccedilatildeo cliacutenica com sucesso da cirurgia cardiacuteaca intra-uterina
especialmente em fetos com a forma mais grave da doenccedila de Ebstein
associada agrave cardiomegalia importante e hipoplasia pulmonar
58 Perspectivas de futuro
A aplicaccedilatildeo do PCIR no membro traseiro de fetos ovinos foi
demonstrada ser ineficiente durante a CEC Eacute essencial investigar outras
modalidades de isquemiareperfusatildeo (duraccedilatildeo aplicaccedilatildeo na matildee e feto) para
avaliar melhor se essa estrateacutegia tem a capacidade de melhorar os resultados
Discussatildeo 87
em fetos submetidos a CEC antes da translaccedilatildeo para a praacutetica cliacutenica A
utilizaccedilatildeo do PCIR como modulador da inflamaccedilatildeo deveraacute progredir para um
novo modelo preferencialmente em primatas natildeo humanos com gestaccedilatildeo
uacutenica para minimizar vieses de gestaccedilotildees muacuteltiplas O estiacutemulo isquecircmico
desencadeador do PCIR pode ser mais prolongado e realizado tanto no
organismo materno quanto no fetal com uma duraccedilatildeo de observaccedilatildeo poacutes
estimulo de quatro horas periacuteodo em que se expressa plenamente o PCIR em
sua resposta precoce
Outro aspecto relevante para futuras pesquisas envolve um fator
crucial que tambeacutem desencadeia a resposta inflamatoacuteria agrave CEC Trata-se da
superficie estranha do circuito da CEC devido agrave exposiccedilatildeo do sangue a
superfiacutecies e condiccedilotildees natildeo fisioloacutegicas Foi sugerido haacute mais de quatro
deacutecadas que a forraccedilatildeo do circuito com heparina pode melhorar a
biocompatibilidade da superficie estranha devido aos efeitos de reduccedilatildeo da
ativaccedilatildeo do complemento in vitro da reduccedilatildeo da adesatildeo plaquetaacuteria da
inibiccedilatildeo da ativaccedilatildeo de granuloacutecitos e da liberaccedilatildeo de citocinas proacute-
inflamatoacuterias No entanto ainda natildeo estaacute claro se esses efeitos podem levar a
uma melhora da funccedilatildeo placentaacuteria durante e apoacutes a CEC fetal Algumas
questotildees importantes ainda precisam ser respondidas Embora tanto estudos
experimentais103 como cliacutenicos104 sugiram que os circuitos revestidos de
heparina exerccedilam um efeito protetor sobre a funccedilatildeo pulmonar nenhum
benefiacutecio significativo foi descrito na CEC fetal Estudos experimentais seratildeo
fundamentais para se estabelecer a melhor estrateacutegia da CEC fetal antes da
translaccedilatildeo para seres humanos
Discussatildeo 88
Quanto agrave possibilidade de aplicaccedilatildeo da roboacutetica o sucesso inicial
observado em cirurgias cardiacuteacas de adultos natildeo foi realizado de forma ampla
na cirurgia cardiacuteaca pediaacutetrica Os principais obstaacuteculos agrave aceitaccedilatildeo
generalizada de tal teacutecnica incluem maior tempo de instalaccedilatildeo e complexidade
dos procedimentos bem como o grande tamanho dos instrumentos em relaccedilatildeo
ao tamanho do paciente Aleacutem disso embora a principal vantagem dos
sistemas roboacuteticos seja a capacidade de minimizar o tamanho da incisatildeo a
CEC ainda eacute necessaacuteria para a correccedilatildeo ciruacutergica intra-cardiacuteaca de
determinadas cardiopatias congecircnitas complexas no feto Intervenccedilotildees fetais
baseadas em cateteres por outro lado expandiram-se rapidamente tanto na
aplicaccedilatildeo quanto na complexidade dos procedimentos No entanto apesar do
desenvolvimento de dispositivos sofisticados os sistemas roboacuteticos para
auxiliar os procedimentos fetais natildeo tecircm sido comumente aplicados
Atualmente a aplicaccedilatildeo da roboacutetica em cirurgia cardiacuteaca pediaacutetrica se restringe
agrave correccedilatildeo do canal arterial persistente e do anel vascular105106 Portanto
devido agraves dimensotildees dos instrumentos e agrave necessidade das portas de entrada
relativamente distantes para evitar a interferecircncia entre os braccedilos roboacuteticos o
uso deste sistema em fetos inviabilizaria sua aplicaccedilatildeo na cirurgia cardiacuteaca
intra-uterina
6- CONCLUSOtildeES
Conclusotildees 90
O preacute-condicionamento isquecircmico remoto fetal
1- Preservou melhor a hemodinacircmica fetal
2- Promoveu maior fluxo sanguiacuteneo durante a CEC fetal
3- Natildeo impediu a hipoperfusatildeo tecidual fetal evidenciada pelos niacuteveis
seacutericos elevados de Lactato e Bicarbonato de Soacutedio
4- Natildeo evitou a acidose mista desenvolvida nos fetos durante e apoacutes a CEC
fetal
5- Limitou o edema pulmonar fetal e placentaacuterio
6- Natildeo modificou a expressatildeo das moleacuteculas de adesatildeo nem do receptor
Toll-Like nos tecidos pulmonar e placentaacuterio
7- Promoveu a reduccedilatildeo de alguns marcadores proacute-inflamatoacuterios
(Tromboxana e Interleucina-1)
8- Natildeo modificou os niacuteveis seacutericos da Interleucina-10 e TNF-α
9- Natildeo impediu a elevaccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos de Interleucina-6 e
Prostaglandina E2
7- ANEXOS
Anexos 92
ANEXO A
Anexos 93
Tabela 1- Valores do pH do sangue arterial e venoso dos fetos do grupo Controle Negativo distribuiacutedos pelos momentos de coleta da amostra
pH Potencial de hidrogecircnio CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Tabela 2- Valores do pH do sangue arterial e venoso dos fetos do grupo CEC distribuiacutedos pelos momentos de coleta da amostra
pH Potencial de hidrogecircnio CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo OF Oacutebito fetal
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venoso Arterial Venoso Arterial Venoso Arterial Venoso Arterial Venoso Arterial Venoso Arterial
20915 714 718 721 720 718 719 718 719 718 721 719 722
211015 719 721 712 715 712 715 712 715 711 714 712 714
60116 699 705 709 710 710 711 711 712 712 713 710 711
130116 717 723 718 722 717 721 716 721 718 721 716 720
200116 719 722 717 717 714 718 715 715 715 716 711 711
270116 722 722 716 722 717 723 719 725 720 725 718 723
MEacuteDIA 715 719 716 718 715 718 715 718 716 718 714 717
EP 003 003 002 002 001 002 001 002 001 002 002 002
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venoso Arterial Venoso Arterial Venoso Arterial Venoso Arterial Venoso Arterial Venoso Arterial
30216 724 722 722 725 718 719 715 718 715 717 715 717
40516 730 723 723 723 721 720 687 715 710 713 705 706
150616 708 710 704 712 703 705 697 698 693 696 687 688
220616 714 718 707 709 692 693 682 674 OF OF OF OF
100816 717 718 711 709 702 709 698 701 692 697 691 681
231116 708 713 706 707 696 686 677 677 662 665 OF OF
MEacuteDIA 717 717 712 714 705 705 693 697 694 698 700 698
EP 009 005 008 008 012 014 014 018 021 020 013 016
Anexos 94
Tabela 3- Valores do pH do sangue arterial e venoso dos fetos do grupo CEC + Preacute-condicionamento isquecircmico remoto distribuiacutedos pelos momentos de coleta da amostra
pH Potencial de hidrogecircnio CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
OF Oacutebito fetal PCIR Preacute-condicionamento isquecircmico remoto
Tabela 4- Valores da pressatildeo parcial de oxigecircnio (pO2) no sangue arterial e venoso dos fetos do grupo Controle Negativo distribuiacutedos pelos momentos de coleta da amostra
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea NO Natildeo obtido EP Erro Padratildeo
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venoso Arterial Venoso Arterial Venoso Arterial Venoso Arterial Venoso Arterial Venoso Arterial
301116 733 716 718 713 701 706 696 694 695 696 687 689
310517 706 701 700 703 691 690 685 690 675 675 OF OF
70617 714 713 703 706 701 701 696 698 697 696 693 688
210617 693 696 701 699 693 697 693 698 687 690 691 692
280617 722 717 714 709 700 697 687 691 663 666 OF OF
50717 717 717 714 715 710 714 711 712 712 709 708 708
MEacuteDIA 714 710 708 707 699 701 695 697 688 689 695 694
EP 006 004 002 002 003 002 002 003 003 003 003 003
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial
20915 NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO
211015 175 249 153 234 137 225 145 21 115 199 116 228
60116 231 248 316 344 316 328 308 364 304 334 286 293
130116 181 283 219 29 206 258 178 233 167 224 137 197
200116 186 233 176 217 182 225 16 196 153 188 156 19
270116 138 184 151 32 163 252 157 26 16 24 138 224
MEacuteDIA 1822 2394 2030 2810 2008 2576 1896 2526 1798 2370 1666 2264
EP 135 147 281 222 282 172 274 273 295 237 279 166
Anexos 95
Tabela 5- Valores da pressatildeo parcial de oxigecircnio (pO2) no sangue arterial e venoso dos fetos do grupo CEC distribuiacutedos pelos momentos de coleta da amostra
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea NO Natildeo obtido OF Oacutebito fetal EP Erro Padratildeo
Tabela 6- Valores da pressatildeo parcial de oxigecircnio (pO2) no sangue arterial e venoso dos fetos do grupo CEC + Preacute-condicionamento isquecircmico remoto distribuiacutedos pelos momentos de coleta da amostra
PCIR Preacute-condicionamento isquecircmico remoto
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea OF Oacutebito fetal EP Erro Padratildeo
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial
30216 286 302 153 233 107 167 113 191 95 182 101 179
40516 223 300 195 306 151 237 262 227 174 199 128 143
150616 NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO
220616 NO NO NO NO NO NO OF OF OF OF OF OF
100816 191 259 177 230 148 186 148 171 144 172 201 164
231116 273 268 129 160 139 134 102 130 66 144 OF OF
MEacuteDIA 2433 2823 1635 2323 1363 1810 1563 1798 1198 1743 1433 1620
EP 221 110 144 298 101 215 366 202 242 115 299 104
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial
301116 163 146 164 145 98 144 135 161 111 163 119 144
310517 229 285 186 22 12 16 139 207 104 17 OF OF
70617 211 26 192 224 178 204 20 233 182 218 17 185
210617 119 28 126 191 68 134 85 155 93 145 125 208
280617 175 251 191 277 124 135 133 153 82 159 OF OF
50717 228 284 223 274 209 255 229 27 221 258 173 192
MEacuteDIA 1875 2510 1803 2218 1328 1720 1535 1965 1322 1855 1468 1823
EP 194 238 146 225 232 216 233 217 250 194 128 122
Anexos 96
Tabela 7- Valores da pressatildeo parcial de dioacutexido de carbono (pCO2) no sangue arterial e venoso dos fetos do grupo Controle Negativo distribuiacutedos pelos momentos de coleta da amostra
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Tabela 8- Valores da pressatildeo parcial de dioacutexido de carbono (pCO2) no sangue arterial e venoso dos fetos do grupo CEC distribuiacutedos pelos momentos de coleta da amostra
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea OF Oacutebito fetal EP Erro Padratildeo
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial
20915 601 535 514 559 608 581 635 558 647 576 621 541
211015 598 494 612 632 666 632 712 601 667 634 681 584
60116 776 764 826 792 829 784 838 764 782 754 819 89
130116 727 652 675 637 679 70 772 694 617 70 787 74
200116 662 671 63 792 728 722 754 791 739 728 776 861
270116 558 671 815 20 754 657 776 642 776 664 823 716
MEacuteDIA 6537 6312 6787 6020 7107 6793 7478 6750 7047 6760 7512 7220
EP 344 405 497 890 315 292 280 374 287 266 334 577
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial
30216 406 548 635 609 597 666 722 652 717 649 684 727
40516 507 513 436 508 418 524 623 544 71 627 794 735
150616 681 612 714 585 48 679 767 756 852 771 955 897
220616 55 493 625 543 71 704 78 925 OF OF OF OF
100816 543 463 50 541 605 563 75 688 60 677 678 744
231116 457 507 583 579 71 751 909 886 118 992 OF OF
MEacuteDIA 5240 5227 5822 5608 5867 6478 7585 7418 8118 7432 7778 7758
EP 385 211 409 150 485 354 378 591 1003 669 648 406
Anexos 97
Tabela 9- Valores da pressatildeo parcial de dioacutexido de carbono (pCO2) no sangue
arterial e venoso dos fetos do grupo CEC + Preacute-condicionamento isquecircmico
remoto distribuiacutedos pelos momentos de coleta da amostra
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea OF Oacutebito fetal EP Erro Padratildeo
Tabela 10- Valores da saturaccedilatildeo de oxigecircnio no sangue arterial e venoso dos
fetos do grupo Controle Negativo distribuiacutedos pelos momentos de coleta da
amostra
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea NO Natildeo obtido EP Erro Padratildeo
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial
301116 277 479 393 551 675 594 67 674 707 665 865 783
310517 468 621 707 668 82 821 884 587 108 988 OF OF
70617 425 39 595 508 593 624 608 594 649 612 779 782
210617 722 528 588 557 70 596 71 604 822 735 751 624
280617 387 379 443 421 54 557 76 664 122 103 OF OF
50717 443 398 493 476 529 475 501 449 502 497 60 56
MEacuteDIA 4537 4658 5365 5302 6428 6112 6888 5953 8300 7545 7488 6873
EP 602 392 470 344 454 470 535 329 1111 867 451 462
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial
20915 487 665 702 775 618 76 635 78 622 784 572 83
211015 386 665 323 594 253 576 25 501 182 487 178 55
60116 318 372 629 691 641 726 609 701 593 666 521 554
130116 458 77 623 807 579 732 448 672 437 639 296 543
200116 521 702 515 618 473 661 395 511 384 524 335 457
270116 347 523 358 NO 423 734 389 75 395 725 292 665
MEacuteDIA 4195 6162 5250 6970 4978 6982 4543 6525 4355 6375 3657 5998
EP 332 589 634 382 599 279 595 488 654 467 614 534
Anexos 98
Tabela 11- Valores da saturaccedilatildeo de oxigecircnio no sangue arterial e venoso dos
fetos do grupo CEC distribuiacutedos pelos momentos de coleta da amostra
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea OF Oacutebito fetal EP Erro Padratildeo
Tabela 12- Valores da saturaccedilatildeo de oxigecircnio no sangue arterial e venoso dos
fetos do grupo CEC + Preacute-condicionamento isquecircmico distribuiacutedos pelos
momentos de coleta da amostra
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea OF Oacutebito fetal EP Erro Padratildeo
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial
30216 627 695 313 543 17 333 175 407 133 384 16 379
40516 69 793 65 883 512 736 616 687 469 595 255 34
150616 11 227 162 463 121 178 108 24 83 292 67 186
220616 332 476 211 322 183 297 147 163 OF OF OF OF
100816 616 83 542 747 381 527 309 433 292 379 277 45
231116 802 843 335 443 235 262 87 164 131 24 OF OF
MEacuteDIA 5295 6440 3688 5668 2670 3888 2403 3490 2216 3780 1898 3388
EP 1052 1002 777 854 611 840 816 827 712 606 482 558
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial
301116 455 661 442 615 133 352 266 357 159 345 171 263
310517 732 814 534 654 273 395 299 557 219 366 OF OF
70617 672 798 538 66 475 565 517 646 46 58 323 392
210617 199 718 255 516 115 277 163 327 142 308 238 518
280617 732 872 72 863 356 404 31 391 157 312 OF OF
50717 708 785 631 793 597 753 668 775 661 756 413 51
MEacuteDIA 5830 7747 5200 6835 3248 4577 3705 5088 2997 4445 2863 4208
EP 879 304 656 511 777 706 759 735 871 748 428 490
Anexos 99
Tabela 13 - Valores do Bicarbonato de Soacutedio no sangue arterial e venoso dos
fetos do grupo Controle Negativo distribuiacutedos pelos momentos de coleta da
amostra
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea NO Natildeo obtido EP Erro Padratildeo
Tabela 14- Valores do Bicarbonato de Soacutedio no sangue arterial e venoso dos fetos do grupo CEC distribuiacutedos pelos momentos de coleta da amostra
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea OF Oacutebito fetal EP Erro Padratildeo
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial
20915 159 169 176 179 178 181 188 179 188 19 183 186
211015 182 172 151 171 158 172 165 164 157 168 16 16
60116 123 146 175 176 182 183 189 187 187 189 187 20
130116 199 222 197 214 191 218 202 215 182 219 199 218
200116 20 216 181 211 183 204 191 198 19 193 175 187
270116 19 219 215 NO 208 227 225 234 231 243 228 241
MEacuteDIA 1755 1907 1825 1902 1833 1975 1933 1962 1892 2003 1887 1987
EP 122 132 089 084 067 091 080 103 097 108 095 115
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial
30216 164 19 204 215 181 20 185 191 181 184 175 199
40516 184 188 167 188 15 173 8 155 158 159 141 142
150616 137 133 125 144 102 127 106 112 98 106 86 88
220616 151 156 132 131 104 105 85 75 OF OF OF OF
100816 161 153 131 131 116 135 114 119 86 107 91 73
231116 124 142 124 127 111 91 73 72 53 53 OF OF
MEacuteDIA 1535 1658 1472 1560 1273 1385 1072 1207 1152 1218 1233 1255
EP 087 089 131 150 129 168 168 188 216 209 174 234
Anexos 100
Tabela 15 - Valores do Bicarbonato de Soacutedio no sangue arterial e venoso dos
fetos do grupo CEC + Preacute-condicionamento isquecircmico distribuiacutedos pelos
momentos de coleta da amostra
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea OF Oacutebito fetal EP Erro Padratildeo
Tabela 16 - Valores do Lactato no sangue arterial e venoso dos fetos do grupo
Controle Negativo distribuiacutedos pelos momentos de coleta da amostra
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea NO Natildeo obtido EP Erro Padratildeo
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial
301116 161 14 135 136 113 125 98 92 96 97 83 84
310517 118 123 127 135 117 114 102 93 88 83 OF OF
70617 131 124 118 117 112 115 98 104 105 98 104 89
210617 94 91 108 101 92 98 98 102 87 9 96 91
280617 15 136 136 116 103 99 88 92 61 62 OF OF
50717 145 137 142 145 136 142 134 131 137 128 137 133
MEacuteDIA 1332 1252 1277 1250 1122 1155 1030 1023 957 930 1050 993
EP 099 074 052 067 060 068 065 061 102 088 094 093
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial
20915 26 23 21 23 23 22 19 17 2 17 24 21
211015 15 14 21 25 23 26 25 25 23 25 24 24
60116 69 7 61 6 55 57 5 48 41 39 32 34
130116 33 27 33 29 35 34 36 36 29 33 35 34
200116 16 17 18 22 2 21 22 23 24 23 28 35
270116 19 17 33 NO 29 23 24 21 23 19 25 22
MEacuteDIA 297 280 312 318 308 305 293 283 267 260 280 283
EP 083 086 065 072 053 056 048 047 031 035 019 027
Anexos 101
Tabela 17- Valores do Lactato no sangue arterial e venoso dos fetos do grupo
CEC distribuiacutedos pelos momentos de coleta da amostra
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea OF Oacutebito fetal EP Erro Padratildeo
Tabela 18- Valores do Lactato no sangue arterial e venoso dos fetos do grupo
CEC + Preacute-condicionamento isquecircmico distribuiacutedos pelos momentos de
coleta da amostra
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea OF Oacutebito fetal EP Erro Padratildeo
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial
30216 37 46 33 34 27 33 37 38 39 41 39 47
40516 17 17 18 18 28 21 27 32 36 34 46 43
150616 82 82 94 93 66 91 93 96 93 96 106 108
220616 35 32 54 49 7 73 79 83 OF OF OF OF
100816 2 18 23 29 33 3 43 44 38 49 78 75
231116 05 12 35 33 51 53 9 86 115 115 OF OF
MEacuteDIA 327 345 428 427 458 502 615 632 642 670 673 683
EP 110 108 114 109 079 112 119 115 152 148 126 123
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial
301116 26 23 3 26 36 32 49 48 48 49 66 65
310517 18 23 37 39 48 51 64 51 79 76 OF OF
70617 17 17 3 26 29 31 33 34 35 32 48 5
210617 78 86 71 74 78 66 78 74 92 92 97 95
280617 25 27 36 36 5 5 106 93 143 134 OF OF
50717 22 19 28 3 44 41 46 47 44 47 48 48
MEacuteDIA 310 325 387 385 475 452 627 578 735 717 648 645
EP 095 108 066 074 069 054 107 088 165 153 094 089
Anexos 102
Tabela 19 - Valores da frequecircncia cardiacuteaca dos fetos do grupo Controle
Negativo distribuiacutedos por momentos da afericcedilatildeo
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Tabela 20- Valores da frequecircncia cardiacuteaca dos fetos do grupo CEC
distribuiacutedos por momentos da afericcedilatildeo
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea OF Oacutebito fetal EP Erro Padratildeo
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC CEC (min) Poacutes-CEC (min)
5 10 20 30 60 90 120
20915 120 120 120 120 120 120 120 120 120
211015 120 128 130 127 131 136 145 138 140
60116 100 140 125 124 130 125 120 112 112
130116 110 100 108 104 100 104 98 104 112
200116 104 160 140 136 110 100 100 100 104
270116 130 120 112 140 160 132 128 110 106
MEacuteDIA 11400 12800 12250 12517 12517 11950 11850 11400 11567
EP 462 833 481 522 849 600 721 556 538
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC CEC (min) Poacutes-CEC (min)
5 10 20 30 60 90 120
30216 126 128 120 120 140 128 120 120 120
40516 110 96 60 68 112 108 112 108 108
150616 120 120 140 140 140 124 120 120 120
220616 100 132 90 112 140 OF OF OF OF
100816 90 85 120 120 110 130 130 120 120
231116 90 120 120 120 80 120 90 OF OF
MEacuteDIA 10600 11350 10833 11333 12033 12200 11440 11700 11700
EP 622 765 1167 983 994 390 673 300 300
Anexos 103
Tabela 21- Valores da frequecircncia cardiacuteaca dos fetos do grupo CEC + Preacute-
condicionamento isquecircmico distribuiacutedos por momentos da afericcedilatildeo
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea NO Natildeo obtido OF Oacutebito fetal EP Erro Padratildeo
Tabela 22- Valores da pressatildeo arterial meacutedia dos fetos do grupo Controle
Negativo distribuiacutedos por momentos da afericcedilatildeo
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC CEC (min) Poacutes-CEC (min)
5 10 20 30 60 90 120
301116 120 140 100 140 120 120 120 120 140
310517 140 138 90 126 132 120 70 OF OF
70617 90 112 128 144 136 132 152 160 160
210617 138 140 140 136 140 144 160 136 120
280617 132 170 80 NO 140 180 90 OF OF
50717 180 160 160 168 168 168 160 160 140
MEacuteDIA 13333 14333 11633 14280 13933 14400 12533 14400 14000
EP 1197 821 1276 637 648 1028 1576 800 667
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC CEC (min) Poacutes-CEC (min)
5 10 20 30 60 90 120
20915 61 54 53 52 51 50 53 54 53
211015 55 44 46 47 48 46 45 48 50
60116 49 56 47 48 47 44 44 45 43
130116 61 66 63 60 59 67 52 57 54
200116 33 35 33 30 28 27 23 24 24
270116 60 60 56 60 58 56 58 55 54
MEacuteDIA 5317 5250 4967 4950 4850 4833 4583 4717 4633
EP 446 459 419 453 458 544 504 499 478
Anexos 104
Tabela 23 - Valores da pressatildeo arterial meacutedia dos fetos do grupo CEC
distribuiacutedos por momentos da afericcedilatildeo
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea NO Natildeo obtido OF Oacutebito fetal EP Erro Padratildeo
Tabela 24 - Valores da pressatildeo arterial meacutedia dos fetos do grupo CEC + Preacute-
condicionamento isquecircmico distribuiacutedos por momentos da afericcedilatildeo
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea NO Natildeo obtido OF Oacutebito fetal EP Erro Padratildeo
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC CEC (min) Poacutes-CEC (min)
5 10 20 30 60 90 120
30216 58 36 29 29 34 34 39 37 30
40516 57 52 45 46 49 49 48 43 45
150616 72 43 41 31 36 37 34 41 35
220616 69 46 33 38 36 NO OF OF OF
100816 61 42 48 38 38 40 37 29 28
231116 56 49 49 73 28 36 24 OF OF
MEacuteDIA 6217 4467 4083 4250 3683 3920 3640 3750 3450
EP 275 230 335 658 281 263 388 310 380
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC CEC (min) Poacutes-CEC (min)
5 10 20 30 60 90 120
301116 54 68 38 43 50 56 57 46 49
310517 55 48 42 36 33 32 30 OF OF
70617 54 45 40 40 40 44 40 35 39
210617 51 61 53 50 45 54 47 50 50
280617 47 45 38 37 40 33 22 OF OF
50717 61 51 46 51 45 46 46 42 42
MEacuteDIA 5367 5300 4283 4283 4217 4417 4033 4325 4500
EP 189 386 237 263 239 413 516 261 219
Anexos 105
Tabela 25 - Valores do fluxo sanguiacuteneo da CEC do Grupo CEC (Controle)
distribuiacutedos por momentos da da afericcedilatildeo
Animal CEC (ml minkg peso fetal)
5 10 15 20 25 30
30216 80 67 63 78 61 55
40516 138 128 121 110 128 103
150616 150 120 79 68 90 64
220616 129 117 86 92 98 77
100816 122 115 NO 80 NO 107
231116 202 190 NO 250 NO 226
MEacuteDIA 13698 12283 8720 11303 9429 10532
EP 1634 1613 1218 2804 1373 2563
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea NO Natildeo obtido EP Erro Padratildeo
Tabela 26 - Valores do fluxo sanguiacuteneo da CEC do grupo CEC + Preacute-
condicionamento isquecircmico distribuiacutedos por momentos da afericcedilatildeo
Animal CEC (ml minkg peso fetal)
5 10 15 20 25 30
301116 23889 23333 23611 27778 24653 25000
310517 12298 12649 12298 9838 10541 10541
70617 10511 11712 12613 9610 12913 15616
210617 13260 16022 16575 14088 17680 15746
280617 28351 27320 35052 33505 38144 37629
50717 13744 15403 14692 12559 9479 9479
MEacuteDIA 17009 17740 19140 17896 18902 19002
EP 2973 2541 3601 4155 4470 4349
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Anexos 106
Tabela 27- Valores do percentual de espessura da camada muscular das
arteriacuteolas brocircnquicas no grupo Controle Negativo
Animal Basal ()
20915 3656
211015 2933
60116 3392
130116 3311
200116 3462
270116 3096
MEacuteDIA 3308
EP 106
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Tabela 28- Valores do percentual de espessura da camada muscular das
arteriacuteolas brocircnquicas no grupo CEC
Animal Basal ()
30216 3329
40516 3869
150616 3833
220616 4068
100816 4348
231116 4253
MEacuteDIA 3950
EP 149
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Anexos 107
Tabela 29- Valores do percentual de espessura da camada muscular das
arteriacuteolas brocircnquicas no grupo CEC + PCIR
Animal Basal ()
301116 3871
310517 3134
70617 3236
210617 3530
280617 3828
50717 3563
MEacuteDIA 3527
EP 122
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Tabela 30- Valores percentuais da fraccedilatildeo de aacuterea do septo interlobular dos
pulmotildees dos animais do grupo Controle e dos animais submetidos agrave
circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico
remoto (PCIR)
Animal Controle Animal CEC Animal CEC + PCIR
20915 536 30216 1113 301116 714
211015 863 40516 399 310517 2417
60116 1732 150616 2583 70617 1714
130116 232 220616 1530 210617 1714
200116 1262 100816 690 280617 744
270116 1988 231116 333 50717 1637
MEacuteDIA 1102 MEacuteDIA 1108 MEacuteDIA 1490
EP 279 EP 348 EP 267
Valores Percentual CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea PCIR Preacute-condicionamento isquecircmico remoto EP Erro Padratildeo
Anexos 108
Tabela 31- Valores percentuais basais da fraccedilatildeo de aacuterea dos nuacutecleos
celulares da placenta dos animais do grupo Controle e dos animais
submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento
isquecircmico remoto (PCIR)
Animal Controle Animal CEC Animal CEC + PCIR
20915 030 30216 037 301116 022
211015 033 40516 025 310517 022
60116 017 150616 022 70617 028
130116 021 220616 015 210617 026
200116 033 100816 031 280617 028
270116 017 231116 034 50717 028
MEacuteDIA 025 MEacuteDIA 027 MEacuteDIA 026
EP 003 EP 003 EP 001
Valores Percentual CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea PCIR Preacute-condicionamento isquecircmico remoto EP Erro Padratildeo
Tabela 32- Valores percentuais finais da fraccedilatildeo de aacuterea dos nuacutecleos
celulares da placenta dos animais do grupo Controle e dos animais
submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento
isquecircmico remoto (PCIR)
Animal Controle Animal CEC Animal CEC + PCIR
20915 023 30216 036 301116 020
211015 021 40516 022 310517 024
60116 018 150616 018 70617 019
130116 021 220616 024 210617 020
200116 017 100816 019 280617 031
270116 026 231116 024 50717 026
MEacuteDIA 021 MEacuteDIA 024 MEacuteDIA 023
EP 001 EP 003 EP 002
Valores Percentual CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea PCIR Preacute-condicionamento isquecircmico remoto EP Erro Padratildeo
Anexos 109
Tabela 33- Valores percentuais basais da fraccedilatildeo de aacuterea dos vasos
intersticiais da placenta dos animais do grupo Controle e dos animais
submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento
isquecircmico remoto (PCIR)
Animal Controle Animal CEC Animal CEC + PCIR
20915 019 30216 004 301116 008
211015 016 40516 008 310517 008
60116 020 150616 008 70617 007
130116 009 220616 005 210617 010
200116 009 100816 008 280617 010
270116 013 231116 003 50717 009
MEacuteDIA 014 MEacuteDIA 006 MEacuteDIA 009
EP 002 EP 001 EP 000
Valores Percentual CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea PCIR Preacute-condicionamento isquecircmico remoto EP Erro Padratildeo
Tabela 34- Valores percentuais finais da fraccedilatildeo de aacuterea dos vasos
intersticiais da placenta dos animais do grupo Controle e dos animais
submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento
isquecircmico remoto (PCIR)
Animal Controle Animal CEC Animal CEC + PCIR
20915 017 30216 005 301116 015
211015 022 40516 020 310517 010
60116 009 150616 007 70617 012
130116 011 220616 011 210617 013
200116 016 100816 013 280617 006
270116 012 231116 008 50717 024
MEacuteDIA 015 MEacuteDIA 011 MEacuteDIA 013
EP 002 EP 002 EP 002
Valores Percentual CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea PCIR Preacute-condicionamento isquecircmico remoto EP Erro Padratildeo
Anexos 110
Tabela 35- Valores da Interleucina-1 dos fetos do grupo Controle Negativo
aferidos por ensaio de imunoadsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Tabela 36- Valores da Interleucina-1 dos fetos do grupo CEC aferidos por
ensaio de imunoadsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
30216 6838 7416 7021 7218
40516 6729 7260 7091 7701
150616 9090 7705 6492 8460
220616 9762 9600 10606
100816 7797 7934 9593 10853
231116 9810 9399 9561 10623
MEacuteDIA 8338 8219 8394 8971
EP 574 417 705 749
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
20915 6851 6736 5472 6182
211015 7063 7886 7393 7511
60116 7672 7468 8077 7550
130116 8376 7236 7469 8196
200116 7317 7704 7973 9677
270116 8068 8023 7374 7736
MEacuteDIA 7558 7509 7293 7809
EP 241 193 385 464
Anexos 111
Tabela 37- Valores da Interleucina-1 dos fetos do grupo CEC + PCIR aferidos
por ensaio de imunoadsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
301116 4170 4156 3764 3922
310517 3896 3517 3469 3084
70617 4196 6402 5793 5527
210617 4854 5792 4960 5041
280617 4731 4076 4230 6032
50717 3709 4590 3990 4558
MEacuteDIA 4259 4755 4367 4694
EP 185 453 352 440
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Tabela 38- Valores da Interleucina-6 dos fetos do grupo Controle Negativo
aferidos por ensaio de imunoadsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
20915 7813 7813 7813 7813
211015 7813 7813 7813 7813
60116 7813 7813 7813 7813
130116 7813 7813 7813 7813
200116 7813 7813 7813 7813
270116 7813 7813 7813 7813
MEacuteDIA 7813 7813 7813 7813
EP 000 000 000 000
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Anexos 112
Tabela 39- Valores da Interleucina-6 dos fetos do grupo CEC aferidos por
ensaio de imunoadsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
30216 7813 7813 7813 7813
40516 7813 7813 7813 7813
150616 7813 7813 7813 8408
220616 7813 7813 7813 NO
100816 7813 7813 7813 7813
231116 7813 7813 10943 15102
MEacuteDIA 7813 7813 8334 9389
EP 000 000 522 1433
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea NO Natildeo obtido EP Erro Padratildeo
Tabela 40- Valores da Interleucina-6 dos fetos do grupo CEC + PCIR aferidos
por ensaio de imunoadsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
301116 7813 7813 7813 8375
310517 7813 7813 70622 7813
70617 7813 7813 7813 119834
210617 7813 7813 28735 7813
280617 7813 7813 7813 26176
50717 41071 7813 7813 7813
MEacuteDIA 13356 7813 21768 29637
EP 5543 000 10351 18283
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Anexos 113
Tabela 41- Valores da Interleucina-10 dos fetos do grupo Controle Negativo
aferidos por ensaio de imunoadsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC (min)
15 minutos 30 minutos 60 minutos
20915 8000 8000 8000 8000
211015 6985 6642 8000 5697
60116 8000 8000 8000 8000
130116 8000 8000 8000 8000
200116 8000 8000 8000 8000
270116 8000 8000 8000 8000
MEacuteDIA 7831 7774 8000 7616
EP 169 226 000 384
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Tabela 42- Valores da Interleucina-10 dos fetos do grupo CEC aferidos por
ensaio de imunoadsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
30216 7946 8000 7762 7998
40516 8000 8000 8000 8000
150616 8000 8000 8000 8000
220616 7518 3237 1901 NO
100816 8000 8000 8000 8000
231116 6423 2436 2897 2410
MEacuteDIA 7648 6279 6093 6882
EP 257 1093 1176 1118
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea NO Natildeo obtido EP Erro Padratildeo
Anexos 114
Tabela 43- Valores da Interleucina-10 dos fetos do grupo CEC + PCIR
aferidos por ensaio de imunoabsorccedilatildeo enzimaacutetica ndash ELISA e distribuiacutedos pelos
momentos de coleta do sangue fetal
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
301116 2416 1423 1791 1723
310517 8000 8000 8000 8000
70617 8000 8000 8000 8000
210617 6187 3760 4120 5004
280617 8000 8000 8000 7742
50717 8000 8000 8000 8000
MEacuteDIA 6767 6197 6318 6411
EP 919 1180 1105 1054
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Tabela 44- Valores do Fator de Necrose Tumoral Alfa dos fetos do grupo
Controle Negativo aferidos por ensaio de imunoadsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
20915 1563 1563 1563 1563
211015 1563 2224 1563 1563
60116 1563 1563 1563 1827
130116 1563 1563 1563 1563
200116 1563 1563 1563 1563
270116 1563 1563 1563 1563
MEacuteDIA 1563 1673 1563 1607
EP 000 110 000 044
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Anexos 115
Tabela 45- Valores do Fator de Necrose Tumoral Alfa dos fetos do grupo
CEC aferidos por ensaio de imunoadsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
30216 1563 1563 1563 1563
40516 1563 1563 1563 1563
150616 1563 1563 1563 1563
220616 1563 1563 1563 NO
100816 1563 1563 1563 1563
231116 1563 1563 1563 2988
MEacuteDIA 1563 1563 1563 1848
EP 000 000 000 285
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea NO Natildeo obtido EP Erro Padratildeo
Tabela 46- Valores do Fator de Necrose Tumoral Alfa dos fetos do grupo
CEC + PCIR aferidos por ensaio de imunoadsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
301116 1563 1563 1653 1948
310517 1563 1563 1563 1563
70617 1807 1563 1563 1563
210617 1563 30291 27963 20356
280617 1563 1563 1563 2033
50717 1563 1563 1563 1563
MEacuteDIA 1603 6351 5978 4837
EP 041 4788 4397 3105
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Anexos 116
Tabela 47- Valores do Prostaglandina dos fetos do grupo Controle Negativo
aferidos por ensaio de imunoadsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
20915 31548 65401 65010 92832
211015 31094 25968 43026 39853
60116 72882 115520 95306 107451
130116 30430 55832 38786 59122
200116 22543 36324 40506 61075
270116 53387 42005 26231 52185
MEacuteDIA 40314 56842 51478 68753
EP 7761 13053 10156 10549
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Tabela 48- Valores do Prostaglandina dos fetos do grupo CEC aferidos por
ensaio de imunoadsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
30216 45520 78931 46779 42225
40516 8031 8827 15699 12353
150616 71746 45683 32441 39413
220616 63015 54176 40603 NO
100816 66738 51200 49417 34324
231116 37564 26729 43516 98938
MEacuteDIA 48769 44258 38076 45451
EP 9746 9855 5075 14365
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea NO Natildeo obtido EP Erro
Padratildeo
Anexos 117
Tabela 49- Valores do Prostaglandina dos fetos do grupo CEC + PCIR
aferidos por ensaio de imunoadsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
301116 NO NO NO NO
310517 51941 148297 135803 536597
70617 62915 119320 4922 85207
210617 18277 60459 42336 54760
280617 44780 36215 50445 70707
50717 43382 60987 47713 46829
MEacuteDIA 44259 85056 56244 158820
EP 7359 20908 21521 94675
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea NO Natildeo obtido EP Erro
Padratildeo
Tabela 50-Valores do Tromboxana dos fetos do grupo Controle Negativo
aferidos por ensaio de imunoadsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
20915 2374170 89225 200503 175198
211015 48470 519450 538407 1509260
60116 36505 207353 45400 937714
130116 121173 1439750 548480 1548090
200116 20946 19608 54340 26510
270116 57784 1348660 26822 1820912
MEacuteDIA 443175 604008 235659 1002947
EP 386454 259742 100571 309055
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Anexos 118
Tabela 51- Valores do Tromboxana dos fetos do grupo CEC aferidos por
ensaio de imunoabsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
30216 114070 169920 169830 119797
40516 63360 47709 34201 945810
150616 26247 17430 23840 810740
220616 10975 15710 NO NO
100816 398180 119970 130280 162110
231116 352460 25274 26270 26062
MEacuteDIA 160882 66002 76884 412904
EP 69597 26200 30567 192447
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea NO Natildeo obtido EP Erro
Padratildeo
Tabela 52- Valores do Tromboxana dos fetos do grupo CEC + PCIR aferidos
por ensaio de imunoabsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
301116 1554420 201650 102030 327899
310517 144350 252020 275200
70617 763701 58812 73605 68080
210617 109158 141990 68500 73870
280617 61750 20927 37650 40816
50717 17570 47430 27623 76176
MEacuteDIA 501320 102527 93571 143674
EP 296554 28715 33507 50649
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Anexos 119
Tabela 53 - Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo
intercelular-1 (ICAM-1) no interstiacutecio placentaacuterio do grupo Controle Negativo
aferidos por imuno-histoquiacutemica
Animal ICAM ()
Inicial Final
20915 465 358
211015 418 349
60116 398 435
130116 398 403
200116 412 406
270116 445 340
MEacuteDIA 423 382
EP 011 016
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Tabela 54 - Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo
intercelular-1 (ICAM-1) no interstiacutecio placentaacuterio do grupo CEC aferidos por
imuno-histoquiacutemica
Animal ICAM-1 ()
Inicial Final
30216 394 363
40516 489 396
150616 314 409
220616 333 394
100816 303 313
231116 268 302
MEacuteDIA 350 363
EP 033 019
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Anexos 120
Tabela 55 - Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo
intercelular-1 (ICAM-1) no interstiacutecio placentaacuterio do grupo CEC + PCIR
aferidos por imuno-histoquiacutemica
Animal ICAM-1 ()
Inicial Final
301116 359 381
310517 328 297
70617 295 397
210617 272 348
280617 321 346
50717 346 315
MEacuteDIA 320 348
EP 013 016
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Tabela 56- Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo
vascular (VCAM-1) no interstiacutecio placentaacuterio do grupo Controle Negativo
aferidos por imuno-histoquiacutemica
Animal VCAM-1 ()
Inicial Final
20915 521 365
211015 318 370
60116 403 369
130116 431 352
200116 290 356
270116 321 313
MEacuteDIA 381 354
EP 036 009
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Anexos 121
Tabela 57- Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo
vascular (VCAM-1) no interstiacutecio placentaacuterio do grupo Controle CEC aferidos
por imuno-histoquiacutemica
Animal VCAM-1 ()
Inicial Final
30216 432 407
40516 357 360
150616 351 396
220616 358 452
100816 304 394
231116 316 375
MEacuteDIA 353 397
EP 018 013
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Tabela 58- Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo vascular (VCAM-1) no interstiacutecio placentaacuterio do grupo Controle CEC + PCIR aferidos por imuno-histoquiacutemica
Animal VCAM-1 ()
Inicial Final
301116 334 350
310517 341 391
70617 350 349
210617 338 353
280617 299 298
50717 322 319
MEacuteDIA 331 343
EP 007 013
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Anexos 122
Tabela 59- Valores percentuais basais e finais do receptor Toll-Like-4 no
interstiacutecio placentaacuterio dos animais do grupo Controle Negativo aferidos por
imuno-histoquiacutemica
Animal Receptor Toll-Like 4 ()
Inicial Final
20915 375 375
211015 390 355
60116 373 330
130116 342 1394
200116 396 281
270116 450 437
MEacuteDIA 388 529
EP 015 174
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Tabela 60- Valores percentuais basais e finais do receptor Toll-Like-4 no
interstiacutecio placentaacuterio dos animais do grupo CEC aferidos por imuno-
histoquiacutemica
Animal Receptor Toll-Like 4 ()
Inicial Final
30216 356 366
40516 408 342
150616 362 304
220616 324 370
100816 387 421
231116 301 337
MEacuteDIA 356 357
EP 016 016
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Anexos 123
Tabela 61- Valores percentuais basais e finais do receptor Toll-Like-4 no
interstiacutecio placentaacuterio dos animais do grupo CEC + PCIR aferidos por imuno-
histoquiacutemica
Animal Receptor Toll-Like 4 ()
Inicial Final
301116 235 327
310517 305 352
70617 298 267
210617 313 347
280617 281 286
50717 391 393
MEacuteDIA 304 329
EP 021 019
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Tabela 62- Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo
intercelular-1 (ICAM-1) na vasculatura placentaacuteria do grupo Controle
Negativo aferidos por imuno-histoquiacutemica
Animal ICAM-1 ()
Inicial Final
20915 399 936
211015 842 736
60116 617 1141
130116 621 745
200116 791 632
270116 587 805
MEacuteDIA 643 832
EP 065 074
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Anexos 124
Tabela 63- Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo
intercelular-1 (ICAM-1) na vasculatura placentaacuteria do grupo CEC aferidos por
imuno-histoquiacutemica
Animal ICAM-1 ()
Inicial Final
30216 841 777
40516 1149 752
150616 1257 1027
220616 1119 1453
100816 1143 988
231116 1097 1113
MEacuteDIA 1101 1018
EP 057 105
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Tabela 64- Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo
intercelular-1 (ICAM-1) na vasculatura placentaacuteria do grupo CEC + PCIR
aferidos por imuno-histoquiacutemica
Animal ICAM-1 ()
Inicial Final
301116 1007 1393
310517 824 1029
70617 602 1208
210617 809 865
280617 802 794
50717 947 1300
MEacuteDIA 832 1098
EP 057 099
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Anexos 125
Tabela 65- Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo
vascular (VCAM-1) na vasculatura placentaacuteria do grupo Controle Negativo
aferidos por imuno-histoquiacutemica
Animal VCAM-1 ()
Inicial Final
20915 980 1475
211015 1178 1042
60116 918 1113
130116 888 1141
200116 977 886
270116 1230 1086
MEacuteDIA 1029 1124
EP 058 079
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Tabela 66- Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo
vascular (VCAM-1) na vasculatura placentaacuteria do grupo CEC aferidos por
imuno-histoquiacutemica
Animal VCAM-1 ()
Inicial Final
30216 1003 1169
40516 774 1126
150616 1056 1209
220616 1281 1043
100816 1183 927
231116 767 1087
MEacuteDIA 1011 1094
EP 086 041
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Anexos 126
Tabela 67- Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo
vascular (VCAM-1) na vasculatura placentaacuteria do grupo CEC + PCIR aferidos
por imuno-histoquiacutemica
Animal VCAM-1 ()
Inicial Final
301116 1273 997
310517 813 926
70617 950 800
210617 797 705
280617 1353 1461
50717 1266 983
MEacuteDIA 1075 979
EP 102 107
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Tabela 68- Valores percentuais basais e finais do receptor Toll-Like-4 na
vasculatura placentaacuteria dos animais do grupo Controle Negativo aferidos por
imuno-histoquiacutemica
Animal Receptor Toll-Like 4 ()
Inicial Final
20915 1107 794
211015 1429 1155
60116 1099 1427
130116 923 1004
200116 893 795
270116 634 903
MEacuteDIA 1014 1013
EP 109 100
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Anexos 127
Tabela 69- Valores percentuais basais e finais do receptor Toll-Like 4 na
vasculatura placentaacuteria dos animais do grupo CEC aferidos por imuno-
histoquiacutemica
Animal Receptor Toll-Like 4 ()
Inicial Final
30216 895 972
40516 1157 824
150616 1117 829
220616 789 1333
100816 1163 1352
231116 1104 1741
MEacuteDIA 1038 1175
EP 064 148
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Tabela 70- Valores percentuais basais e finais do receptor Toll-Like 4 na
vasculatura placentaacuteria dos animais do grupo CEC + PCIR aferidos por imuno-
histoquiacutemica
Animal Receptor Toll-Like 4 ()
Inicial Final
301116 754 1198
310517 891 1216
70617 767 979
210617 1146 1136
280617 1339 1238
50717 1417 1267
MEacuteDIA 1052 1172
EP 118 043
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Anexos 128
Tabela 71- Valores percentuais da moleacutecula de adesatildeo intercelular-1 (ICAM-
1) nos pulmotildees dos animais do grupo Controle e dos animais submetidos agrave
circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico
remoto (PCIR) aferidos por imuno-histoquiacutemica
Animal Controle Animal CEC Animal CEC + PCIR
20915 1021 30216 429 301116 387
211015 530 40516 320 310517 207
60116 621 150616 364 70617 156
130116 932 220616 793 210617 NO
200116 1062 100816 684 280617 920
270116 245 231116 500 50717 1092
MEacuteDIA 735 MEacuteDIA 515 MEacuteDIA 552
EP 323 EP 076 EP 191
Valores Percentual CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea PCIR Preacute-condicionamento isquecircmico remoto NO Natildeo obtido EP Erro Padratildeo
Tabela 72- Valores percentuais da moleacutecula de adesatildeo vascular-1 (VCAM-1)
nos pulmotildees dos animais do grupo Controle e dos animais submetidos agrave
circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico
remoto (PCIR) aferidos por imuno-histoquiacutemica
Animal Controle Animal CEC Animal CEC + PCIR
20915 1084 30216 944 301116 1010
211015 984 40516 825 310517 1131
60116 1070 150616 950 70617 902
130116 968 220616 1122 210617 891
200116 995 100816 950 280617 999
270116 1113 231116 926 50717 836
MEacuteDIA 1036 MEacuteDIA 953 MEacuteDIA 961
EP 025 EP 039 EP 043
Valores Percentual CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea PCIR Preacute-condicionamento isquecircmico remoto EP Erro Padratildeo
Anexos 129
Tabela 73- Valores percentuais do Receptor Toll-Like-4 nos pulmotildees dos
animais do grupo Controle e dos animais submetidos agrave circulaccedilatildeo
extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto
(PCIR) aferidos por imuno-histoquiacutemica
Animal Controle Animal CEC Animal CEC + PCIR
20915 888 30216 1012 301116 1129
211015 1047 40516 1099 310517 1055
60116 1043 150616 1005 70617 939
130116 870 220616 1055 210617 1056
200116 976 100816 982 280617 970
270116 1036 231116 1008 50717 1150
MEacuteDIA 977 MEacuteDIA 1027 MEacuteDIA 1050
EP 033 EP 017 EP 034
Valores Percentual CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea PCIR Preacute-condicionamento isquecircmico remoto EP Erro Padratildeo
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Agradecimentos
Gratidatildeo pela vida
Agradeccedilo a todos com quem convivo e convivi nestas mais que
cinco deacutecadas de vida pelos exemplos de resiliecircncia compreensatildeo frente
agraves minhas limitaccedilotildees erros e defeitos Muitos me perdoaram me
ensinaram e me tecircm afeto
Ao Professor Gentil Garcia Guedes meu pai O senhor nunca
morreraacute de fato enquanto eu carregar comigo seus genes e alguns dos
seus dons Sei que de onde esteve acompanhou os passos deste seu filho
sempre
A minha matildee Maria da Gloacuteria Almeida Guedes Natildeo haacute palavras
a altura do seu sacrifiacutecio por seus filhos Natildeo haacute amor que suplante o de
matildee Sem o seu exemplo eu nunca seria quem sou Onde estiver sei que
estaacute orgulhosa
A minha segunda matildee Profa Dra Maria Luiza Doacuteria Almeida
Vocecirc foi minha mestra e minha amiga Uma luz para a minha formaccedilatildeo
profissional intelectual moral e espiritual
A Profa Dra Kiacuteldane Maria Almeida Guedes minha uacutenica
irmatilde Pelo apoio carinho e amizade
A Karoline Guedes Mesquita Salviano sobrinha e afilhada
Terceira geraccedilatildeo de Meacutedicos da famiacutelia Pela atenccedilatildeo e carinho
A famiacutelia que formei
Minha esposa Cleide Campoy Sem duacutevida foi o apoio mais direto
e constante para que eu fizesse este doutorado
Meu filho Caio Marcelo Campoy Guedes Pelo homem de bom
coraccedilatildeo mente e espiacuterito serenos Aprendi tambeacutem a pesquisar com meu
cientista da computaccedilatildeo
A Vitor Henrique Campoy Guedes meu segundo filho Orgulho
de ver a evoluccedilatildeo do meu sucessor no exerciacutecio da medicina
Agradecimentos
Gratidatildeo pela oportunidade
Prof Dr Renato Samy Assad meu Orientador O senhor me deu
a oportunidade de compartilhar a evoluccedilatildeo de uma das suas linhas de
pesquisa Foi uma tarefa grande difiacutecil e exaustiva Obrigado pela
confianccedila paciecircncia e pelos muitos ensinamentos
Prof Dr Luiz Felipe Pinho Moreira Sou admirador do vosso
senso criacutetico do raciociacutenio luacutecido e objetivo Obrigado pela honestidade e
pelos inuacutemeros ensinamentos
Profa Dra Paulina Sannomiya Trabalhamos juntos no iniacutecio
desta trajetoacuteria para montar o projeto desta tese Aparou arestas
harmonizou pessoas e fomentou oportunidades Foi uma verdadeira
madrinha neste doutorado
Profa Dra Vera Demarchi Aiello Vossa orientaccedilatildeo luacutecida e
concisa nos permitiu focar no possiacutevel diante das inuacutemeras
possibilidades Foram decisotildees difiacuteceis posto o ineditismo da pesquisa
Dr Fernando Luiz Zanoni Exemplo de pesquisador Exiacutemio
Meacutedico Veterinaacuterio ao lidar com nossas ovelhas Sem vossa periacutecia e
organizaccedilatildeo certamente natildeo conseguiriacuteamos concluir as cirurgias deste
projeto
Dra Ana Cristina Breithaupt Faloppa Pela busca de meios e
modos para estudar a inflamaccedilatildeo em ovinos Pela orientaccedilatildeo durante o
processamento e anaacutelise das nossas amostras
Aos colegas Ana Cristina Aliman Arashiro e Petronio Generoso
Thomaz Companheiros dos procedimentos ciruacutergicos estivemos juntos
desde os primeiros estudos pilotos Sem vossas presenccedilas muitos
experimentos natildeo seriam exequiveis Gratidatildeo imensa pelos incentivos e
solidariedade
Agradecimentos
Ao Bolsista FAPESP de iniciaccedilatildeo cientiacutefica e Acadecircmico de
Medicina Marcelo Vaidotas Pinto Vossa ampla participaccedilatildeo nesta
pesquisa foi fundamental para que metas difiacuteceis fossem alcanccediladas
A Raphael dos Santos Coutinho e Silva pesquisador do
Laboratoacuterio de Investigaccedilatildeo Meacutedica da Faculdade de Medicina da USP
Pela competecircncia no cuidado com as amostras fetais e na participaccedilatildeo
direta nas coletas de dados
Aos competentes perfusionistas Ana Paula Noronha da Silva e
Giuliano Gentile Padilha da Silva Pela colaboraccedilatildeo no desenvolvimento
do mini circuito para circulaccedilatildeo extracorpoacuterea fetal
A Banca avaliadora da Qualificaccedilatildeo Profs Alfredo Inaacutecio
Fiorelli Marcelo Biscegli Jatene e Luiz Felipe Pinho Moreira pela
assertividade das sugestotildees pertinentes e estiacutemulo para a lapidaccedilatildeo desta
Tese
Aos colegas pesquisadores do Laboratoacuterio de Investigaccedilatildeo Meacutedica
da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo aos
funcionaacuterios da Cirurgia Experimental do Instituto do Coraccedilatildeo do
Hospital das Cliacutenicas ndash InCor e as minhas incentivadoras e apoiadoras
da secretaria da Poacutes-Graduaccedilatildeo Sem vosso empenho e apoio natildeo teria
conseguido cumprir esta caminhada
A Diretoria da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo
Paulo e do Instituto do Coraccedilatildeo Sem a fortaleza destas Instituiccedilotildees nada
seria possiacutevel Tenho orgulho de ter sido acolhido nestas Casas
A Fundaccedilatildeo de Apoio agrave Pesquisa do Estado de Satildeo Paulo por
financiar este projeto Sem a forccedila motriz deste Estado de Satildeo Paulo eu
natildeo existiria como especialista e como pesquisador Meu amor por esta
Terra
EPIacuteGRAFE
Epiacutegrafe
ldquoCuidado com gente que natildeo tem duacutevida
Gente que natildeo tem duacutevida natildeo eacute capaz de inovar de reinventar natildeo eacute
capaz de fazer de outro modo
Gente que natildeo tem duacutevida soacute eacute capaz de repetirrdquo
ldquoQuem sabe divide
Quem natildeo sabe perguntardquo
Mario Sergio Cortella
NORMATIZACcedilAtildeO ADOTADA
Normatizaccedilatildeo adotada
Esta tese estaacute de acordo com as seguintes normas em vigor no momento de sua
publicaccedilatildeo
Referecircncias adaptado de International Committee of Medical Journals Editors
(Vancouver)
Universidade de Satildeo Paulo Faculdade de Medicina Divisatildeo de Biblioteca e
Documentaccedilatildeo Guia de apresentaccedilatildeo de dissertaccedilotildees teses e monografias Elaborado
por Anneliese Carneiro da Cunha Maria Julia de ALFreddi Maria FCrestana
Marinalva de Souza Aragatildeo Suely Campos Cardoso Valeacuteria Vilhena 3ordf ed Satildeo Paulo
Divisatildeo de Biblioteca e Documentaccedilatildeo 2011
Abreviatura dos tiacutetulos e perioacutedicos de acordo com List of Journals Indexed in Index
Medicus
SUMAacuteRIO
Sumaacuterio
Lista de figuras
Lista de tabelas
Resumo
Summary
1 INTRODUCcedilAtildeO 01
11 Patogecircnese das cardiopatias congecircnitas 05
12 Benefiacutecio Terapecircutico 07
13 Circulaccedilatildeo Extracorpoacuterea Fetal e Siacutendrome da Resposta Inflamatoacuteria 08
14 Siacutendrome da Resposta Inflamatoacuteria e Preacute-Condicionamento Isquecircmico 16
2 OBJETIVOS 24
21 Objetivo primaacuterio 25
22 Objetivo secundaacuterio 25
3 MEacuteTODO 26
31 Grupo Controle negativo 27
32 Grupo Controle positivo 28
33 Grupo Preacute-condicionado (PCIR) 29
34 Anestesia 30
35 Procedimento 32
36 Instalaccedilatildeo da CEC fetal 33
37 Coleta de Amostras Sanguiacuteneas 36
38 Avaliaccedilatildeo do Processo Inflamatoacuterio 36
381 Avaliaccedilatildeo Histoloacutegica 36
3811 Avaliaccedilatildeo Histoloacutegica dos Pulmotildees 37
Sumaacuterio
3812 Avaliaccedilatildeo Histoloacutegica da Placenta 39
382 Avaliaccedilatildeo Imuno-Histoquiacutemica 39
383 Ensaio de Imunoadsorccedilatildeo Enzimaacutetica (ELISA) 40
39 Anaacutelise estatiacutestica 41
4 RESULTADOS 42
41 Avaliaccedilatildeo hemodinacircmica 43
42 Avaliaccedilatildeo Metaboacutelica 46
43 Avaliaccedilatildeo do processo inflamatoacuterio 51
431 Avaliaccedilatildeo Histoloacutegica 51
432 Imuno-histoquiacutemica da Placenta ndash Interstiacutecio 55
433 Imuno-histoquiacutemica da Vasculatura Placentaacuteria 58
434 Imuno-histoquiacutemica dos Pulmotildees Fetais 61
435 Ensaio de Imunoadsorccedilatildeo Enzimaacutetica (ELISA) 64
5 DISCUSSAtildeO 71
51 Preacute-condicionamento isquecircmico remoto 73
52 Mini Circuito da CEChelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 74
53 Hemodinacircmica Fetalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 77
54 Metabolismo Fetal 79
55 Processo Inflamatoacuterio Fetal 80
56 Limitaccedilotildees do Estudo 83
57 Implicaccedilotildees Cliacutenicas 85
58 Perspectivas de futuro 86
6 CONCLUSOtildeES 89
Sumaacuterio
7 ANEXOS 91
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 130
LISTA DE FIGURAS
Lista de figuras
Figura 1 Tromboxane e prostaglandina E2 11
Figura 2 Siacutendrome da Resposta Inflamatoacuteria Sistecircmica 13
Figura 3 Mecanismos dependentes do endoteacutelio 17
Figura 4 Mecanismos de amplificaccedilatildeo de resposta inflamatoacuteria local 18
Figura 5 Fluxograma do preacute-condicionamento isquecircmico remoto 20
Figura 6 Mecanismos neuronal e humoral de proteccedilatildeo remota 21
Figura 7 Mecanismo humoral de proteccedilatildeo remota do miocaacuterdio 22
Figura 8 Cronograma do grupo Controle negativo 28
Figura 9 Cronograma do grupo Controle positivo 29
Figura 10 Cronograma do grupo Preacute-condicionado 30
Figura 11 Anestesia peridural da ovelha 31
Figura 12 Cateterismo dos vasos axilares fetais 32
Figura 13 Exposiccedilatildeo do coraccedilatildeo fetal por toracotomia mediana 33
Figura 14 Bomba Rotaflow da circulaccedilatildeo extracorpoacuterea fetal 35
Figura 15 Mini-circuito da circulaccedilatildeo extracorpoacuterea fetal 35
Figura 16 Fotomicrografia do pulmatildeo fetal 38
Figura 17 Frequecircncia Cardiacuteaca dos fetos 43
Figura 18 Pressatildeo arterial meacutedia dos fetos 44
Figura 19 Fluxo sanguiacuteneo da circulaccedilatildeo extracorpoacuterea 45
Figura 20 pH dos fetos 46
Figura 21 Pressatildeo de oxigecircnio arterial dos fetos 47
Figura 22 Pressatildeo de dioacutexido de carbono arterial dos fetos 48
Figura 23 Saturaccedilatildeo de oxigecircnio arterial dos fetos 49
Lista de figuras
Figura 24 Bicarbonato de Soacutedio arterial dos fetos 50
Figura 25 Lactato arterial dos fetos 51
Figura 26 Percentual da espessura das arteriacuteolas bronquiolares fetais 52
Figura 27 Percentual da aacuterea dos septos interlobulares dos pulmotildees
fetais
53
Figura 28 Fraccedilatildeo da aacuterea dos nuacutecleos das ceacutelulas placentaacuterias 54
Figura 29 Fraccedilatildeo da aacuterea dos vasos placentaacuterios 55
Figura 30 Valores percentuais ICAM-1(interstiacutecio placenta) 56
Figura 31 Valores percentuais VCAM-1(interstiacutecio placenta) 57
Figura 32 Valores percentuais receptor TLR (interstiacutecio placenta) 58
Figura 33 Valores percentuais ICAM-1 (vasculatura placentaacuteria) 59
Figura 34 Valores percentuais VCAM-1 (vasculatura placentaacuteria) 60
Figura 35 Valores percentuais receptor TLR (vasculatura placentaacuteria) 61
Figura 36 Valores percentuais ICAM-1 (Pulmotildees) 62
Figura 37 Valores percentuais VCAM-1 (Pulmotildees) 63
Figura 38 Valores percentuais receptor TLR (Pulmotildees) 64
Figura 39 Valores seacutericos de Tromboxana fetal 65
Figura 40 Valores seacutericos de Prostaglandina E2 fetal 66
Figura 41 Valores seacutericos de TNF-α fetal 67
Figura 42 Valores seacutericos de Interleucina-1 fetal 68
Figura 43 Valores seacutericos de Interleucina-6 fetal 69
Figura 44 Valores seacutericos de Interleucina-10 fetal 70
LISTA DE TABELAS
Lista de tabelas
Tabela 1 Cardiopatias congecircnitas passiacuteveis de tratamento preacute-natal 04
Tabela 2 Peso dos animais 27
Tabela 3 Coleta de amostras para avaliar gases sanguiacuteneos fetais 36
LISTA DE ABREVIATURAS
Lista de abreviaturas
C Complemento
C3a Complemento 3 ativado
C5a Complemento 5 ativado
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea
COBEA Coleacutegio Brasileiro de Experimentaccedilatildeo Animal
COX Ciclooxigenase
ELISA Ensaio de Imunoadsorccedilatildeo Enzimaacutetica
HE Hematoxilina-Eosina
ICAM Moleacutecula de Adesatildeo Intercelular (ou CD54)
IL-1β Interleucina 1-Beta
IL-6 Interleucina 6
IL-10 Interleucina 10
IR IsquemiaReperfusatildeo
LTB4 Leucotrieno B4
LPS Lipopolissacaacuterides
NF-Κb Fator nuclear Kappa B
NO Oacutexido Niacutetrico
PaCO2 Pressatildeo parcial de dioacutexido de carbono arterial
PAF Fator de ativaccedilatildeo plaquetaacuteria
Lista de abreviaturas
PaO2 Pressatildeo parcial de oxigecircnio arterial
PCIR Preacute-condicionamento isquecircmico remoto
PECAM Moleacutecula de adesatildeo celular endotelial plaquetaacuteria
PGE Prostaglandina
pH Potencial de iacuteons hidrogecircnio
SRIS Siacutendrome da resposta inflamatoacuteria sistecircmica
SIV Septo Interventricular
TBX Tromboxana
TLR Receptor Toll-Like
TNF-α Fator de necrose tumoral alfa
VCAM Moleacutecula de Adesatildeo Vascular
RESUMO
Resumo
Guedes MGA Avaliaccedilatildeo do processo inflamatoacuterio induzido pela circulaccedilatildeo
extracorpoacuterea em fetos de ovinos submetidos ao preacute-condicionamento
isquecircmico remoto [tese] Satildeo Paulo Faculdade de Medicina Universidade de
Satildeo Paulo 2019
Fundamentos A Siacutendrome da Resposta Inflamatoacuteria Sistecircmica (SRIS) permanece
como uma das principais causas de disfunccedilatildeo de oacutergatildeos associada agrave circulaccedilatildeo
extracorpoacuterea (CEC) na maioria dos pacientes submetidos agrave cirurgia cardiacuteaca
especialmente em neonatos submetidos agrave correccedilatildeo de cardiopatias congecircnitas com
auxiacutelio de CEC A circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) neonatal eacute uma ferramenta
essencial para a correccedilatildeo ciruacutergica de grande parte das cardiopatias congecircnitas
Apesar dos avanccedilos importantes na teacutecnica a CEC geralmente promove uma lesatildeo
multi-oacutergatildeos cujo mecanismo inclui a lesatildeo de isquemia-reperfusatildeo (IR) e a resposta
inflamatoacuteria sistecircmica Na arena cliacutenica a complicaccedilatildeo mais importante poacutes-CEC
neonatal consiste na lesatildeo pulmonar e a disfunccedilatildeo respiratoacuteria com consequente
congestatildeo vascular pulmonar e aumento do liquido intersticial No cenaacuterio fetal a
disfunccedilatildeo placentaacuteria representa a principal causa de morbi-mortalidade durante e
apoacutes a CEC fetal O preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR) tem sido aplicado
como alternativa terapecircutica capaz de mitigar os danos teciduais consequentes ao
processo inflamatoacuterio desencadeado pela lesatildeo de IR e proteger tecidos agrave distacircncia da
isquemia subsequente No entanto o impacto desta estrateacutegia natildeo foi ainda
demonstrado na CEC fetal para determinar se esta forma de intervenccedilatildeo terapecircutica
natildeo-invasiva poderia oferecer uma proteccedilatildeo multi-oacutergatildeos fetais como os pulmotildees e a
placenta Objetivo Testar a hipoacutetese de que o PCIR em fetos de ovinos submetidos a
CEC reduz a inflamaccedilatildeo sistecircmica fetal e a disfunccedilatildeo placentaacuteria Meacutetodo Foram
estudados 18 fetos de ovinos com pesos comparaacuteveis (pgt087) divididos em 3
grupos Controle Negativo (268kg plusmn 02kg) CEC simples isto eacute fetos submetidos agrave
CEC sem PCIR (298kg plusmn 04kg) e Grupo PCIR que contempla fetos submetidos ao
PCIR antes de serem submetidos agrave CEC (296kg plusmn 04kg) O PCIR foi realizado antes
da manipulaccedilatildeo ciruacutergica fetal com quatro ciclos de isquemia intermitente de um dos
membros traseiros (cinco minutos de garroteamento do membro alternados com dois
minutos de reperfusatildeo) Ambos os grupos de estudo foram submetidos agrave CEC
normoteacutermica durante 30 minutos O perfusato foi composto de Ringer simples (6133
ml plusmn 657 ml) aquecido (38ordm C) Os fetos foram monitorizados durante 120 minutos
Resumo
apoacutes a CEC Foram analisados os marcadores inflamatoacuterios sistecircmicos fetais trocas
gasosas atraveacutes da placenta e alteraccedilotildees morfoloacutegicas da placenta e dos pulmotildees
fetais Resultados Foi observada uma queda progressiva da pressatildeo arterial
sistecircmica dos animais do grupo CEC simples ao longo do protocolo em relaccedilatildeo ao
grupo Controle Negativo (p=0006) O grupo PCIR natildeo diferiu dos demais grupos
(plt053) O maior fluxo sanguiacuteneo da CEC fetal foi atingido no grupo PCIR (1914 plusmn 36
mlmin-1Kg-1) quando comparado ao grupo CEC simples (1370 plusmn 163 mlmin-1Kg-1
p=00002) Quanto agrave funccedilatildeo placentaacuteria a partir do estabelecimento da CEC ambos
os grupos de estudo (Controle Positivo e PCIR) evoluiacuteram com uma queda significativa
da saturaccedilatildeo de oxigecircnio arterial em relaccedilatildeo ao grupo Controle Negativo (plt004)
sendo pior no grupo CEC simples em relaccedilatildeo ao grupo PCIR (p=002) Em relaccedilatildeo agrave
avaliaccedilatildeo metaboacutelica os animais submetidos a CEC com ou sem PCIR
desenvolveram acidose mista progressiva (plt00001) niacuteveis inferiores de bicarbonato
de Soacutedio (plt00001) e hiperlactatemia (plt00003) quando comparados ao grupo
Controle Negativo A avaliaccedilatildeo histoloacutegica dos pulmotildees natildeo evidenciou diferenccedilas
significativas em relaccedilatildeo ao edema interlobular (p=0589) poreacutem foi observado maior
espessamento de parede das arteriacuteolas bronquiolares no grupo da CEC simples
quando comparadas aos demais grupos (p=0009) A avaliaccedilatildeo imuno-histoquiacutemica do
receptor Toll-Like-4 (TLR-4) e das moleacuteculas de adesatildeo intercelular-1 (ICAM-1) e
vascular-1 (VCAM-1) nos pulmotildees fetais natildeo evidenciou diferenccedilas significativas entre
os grupos Em relaccedilatildeo agrave placenta houve um adensamento da fraccedilatildeo de aacuterea dos
nuacutecleos das ceacutelulas similar entre os trecircs grupos (p=091) Entretanto foi observado um
menor percentual de aacuterea de vasculatura intersticial no grupo CEC simples sinal
indireto de maior edema placentaacuterio neste grupo (plt004) A anaacutelise imuno-
histoquiacutemica dos marcadores inflamatoacuterios ICAM-1 VCAM-1 e TLR-4 no interstiacutecio
placentaacuterio tambeacutem natildeo evidenciou diferenccedilas significativas entre os grupos no
momento final do protocolo embora tenha sido observada maior expressatildeo da
moleacutecula ICAM-1 na vasculatura placentaacuteria de ambos os grupos de estudo Os niacuteveis
seacutericos dos marcadores proacute-inflamatoacuterios tromboxana A2 e Interleucina-1 do grupo
PCIR foram significativamente menores que aqueles do grupo CEC simples uma hora
apoacutes a CEC (plt001) Os valores seacutericos da Prostaglandina E2 e Interleucina-6 do
grupo PCIR foram significativamente maiores que os valores do grupo CEC simples
tambeacutem uma hora apoacutes a CEC (p=002) Os marcadores proacute-inflamatoacuterios
Interleucina-10 e Fator de Necrose Tumoral Alfa natildeo apresentaram variaccedilotildees
significativas entre os grupos ou durante os diversos tempos do protocolo (pgt 008)
Conclusatildeo O PCIR preservou melhor a hemodinacircmica fetal permitindo maior fluxo
Resumo
sanguiacuteneo durante a CEC fetal A expressatildeo dos marcadores inflamatoacuterios nos tecidos
pulmonar e placentaacuterio apoacutes a CEC fetal natildeo foi modificada pelo PCIR embora o
grupo PCIR tenha apresentado menores valores seacutericos de marcadores proacute-
inflamatoacuterios tromboxana A2 (TXA2) e interleucina-1 (IL-1β) Paradoxalmente o PCIR
natildeo impediu a elevaccedilatildeo dos marcadores proacute-inflamatoacuterios Interleucina-6 e
Prostaglandina E2 Esta forma de terapia natildeo invasiva PCIR natildeo impediu a disfunccedilatildeo
placentaacuteria nem a hipoperfusatildeo tecidual em fetos de ovinos submetidos agrave circulaccedilatildeo
extracorpoacuterea embora o edema placentaacuterio e a saturaccedilatildeo de oxigecircnio tenham sido
melhor preservados nos fetos submetidos ao PCIR
Descritores cirurgia cardiacuteaca cardiologia fetal circulaccedilatildeo extracorpoacuterea feto
precondicionamento isquecircmico isquemia reperfusatildeo placenta inflamaccedilatildeo ovinos
SUMMARY
Summary
Guedes MGA Assessment of inflammatory process induced by extracorporeal
circulation in fetal lambs submitted to remote ischemic preconditioning [thesis]
Satildeo Paulo ―Faculdade de Medicina Universidade de Satildeo Paulo 2019
Background Systemic inflammatory response Syndrome (SIRS) remains one of the
major causes of cardiopulmonary bypass (CPB) associated organ injury in the majority
of patients undergoing cardiovascular surgery especially in neonates submitted to
surgical correction of congenital heart lesions with CPB support Despite significant
advances in the technique CPB is still complicated by multisystem injury the
mechanisms of which include ischemiandashreperfusion (IR) injury and a detrimental
systemic inflammatory response In the clinical arena pulmonary injury and dysfunction
remain important complication after CPB with consequent pulmonary vascular
congestion and increase in interstitial fluid In the fetal scenario placental dysfunction
remains the major cause of mortality during and after fetal CPB Remote ischemic
preconditioning (RIPC) has been applied as an alternative therapy to attenuate tissue
injury related to the effects of inflammatory mediators triggered by IR injury The
preconditioning stimulus has systemic effects to protect distant tissues from
subsequent ischemia At the present the impact of this strategy has not been yet
demonstrated on fetal CPB to determine whether this non-invasive therapeutic
intervention can offer fetal multi-organ protection such as the lungs and placenta
Objective To test the hypothesis that RIPC applied to fetal lambs under CPB reduces
fetal systemic inflammation and placental dysfunction Method 18 fetal lambs with
comparable weights (p gt 087) were divided into 3 groups Negative Control (268kg plusmn
02kg) Sham (CPB without RIPC 298kg plusmn 04kg) and RIPC Group (CPB plus RIPC
296kg plusmn 04kg) RIPC stimulus was applied prior to fetal surgical manipulation with
tourniquet occlusion of blood flow to one hind limb with four cycles of 5-minute
occlusion followed by 2-minute reperfusion Animals from both study groups underwent
30 minutes of normothermic CPB Blood-free priming solution consisted of only warm
Ringer Solution (6133 ml plusmn 657 ml 38deg C) Fetuses were monitored for 120 minutes
after CPB Fetal systemic inflammatory markers fetal gas exchange and
morphological changes of the placenta and fetal lungs were assessed Results There
was a progressive decrease of the systemic blood pressure in the Sham group
throughout the protocol as compared to Negative Control group (p= 0006) The RIPC
group did not differ from the other groups (plt053) Animals from the RIPC group
reached highest blood flow during CPB (1914 plusmn 360 mlmin-1Kg-1) when compared
to Sham group (1370 plusmn 163 mlmin-1Kg-1 p = 00002) Regarding placental function
Summary
both groups (Sham and RIPC) developed a significant decrease in arterial oxygen
saturation since the very beginning of CPB as compared to the Negative Control group
(P lt004) That change was even worse in the Sham group when compared to PCIR
group (p=002) Concerning metabolic assessment the animals from both study groups
developed progressive mixed acidosis (plt00001) lower levels of sodium bicarbonate
(plt00001) and hyperlactatemia (plt00003) when compared to Negative Control
group Histological assessment of fetal lungs did not show significant differences of
interlobular inflammatory edema among the three groups (pgt005) although the
animals from Sham group presented increased thickness of the bronchiolar arterioles
when compared to the other groups (p=0009) Fetal lung immunohistochemical
assessment of Toll-Like Receptor-4 (TLR-4) as well as the intercellular adhesion
molecule ICAM-1 and the vascular adhesion molecule VCAM-1 did not show significant
differences among the three groups Regarding the area fraction of the placental
cellular nuclei there was no significant differences among the three groups (p=091)
However Sham group presented with a smaller area fraction of interstitial vasculature
an indirect signal of increased placental edema (plt004) The analysis of placental
interstitial inflammatory markers ICAM-1 VCAM-1 and TLR-4 did not show significant
differences among the three groups at the end of the protocol although an increased
expression of ICAM-1 was observed in the placental perivascular area of both study
groups The pro-inflammatory thromboxane A2 and interleukin-1 levels were
significantly lower in the RIPC group than in Sham group at 60-minute post-CPB
(plt001) Prostaglandin E2 and interleukin-6 levels were significantly higher in the
RIPC group than in the Sham group at 60-minute post-CPB (p=002) Tumor necrosis
factor-α and interleukin-10 did not show significant differences among the three groups
nor throughout the protocol (pgt008) Conclusion RIPC better preserved fetal
hemodynamics allowing for increased blood flow during fetal CPB The expression of
inflammatory markers on placenta and fetal lungs were not modified by RIPC after
CPB although the RIPC group presented with lower values of pro-inflammatory
markers thromboxane A2 and Interleukin-1 Paradoxically the RIPC did not prevent the
increase of the pro-inflammatory markers interleukin-6 and Prostaglandin E2 The
RIPC non-invasive therapy did not prevent placental dysfunction or tissue
hypoperfusion in fetal lambs under CPB although placental edema and oxygen
saturation were better preserved in fetuses submitted to RIPC
Descriptors cardiac surgery fetal cardilogy extracorporeal circulation fetal ischemic
preconditioning ischemia reperfusion placenta inflammation ovine
1- INTRODUCcedilAtildeO
Introduccedilatildeo 2
As cardiopatias congecircnitas satildeo definidas como defeitos cardiacuteacos
estruturais de cacircmaras vasos da base valvas tecido condutor eou coronaacuterias
estabelecidos durante o desenvolvimento deste oacutergatildeo As cardiopatias
congecircnitas representam o maior problema de sauacutede global A incidecircncia de
cardiopatias congecircnitas varia entre 6 a 9 por 1000 nascidos vivos1 Os defeitos
cardiovasculares satildeo os mais comuns (28) dentre todos os defeitos
congecircnitos maiores e determinam maior incidecircncia de oacutebitos dentre as
malformaccedilotildees observadas ao nascimento2 As cardiopatias congecircnitas
complexas representam 25 dos defeitos cardiovasculares e podem se
manifestar clinicamente ainda na vida intrauterina ou mais frequentemente no
periacuteodo neonatal precoce (0 a 6 dias de vida) quando cursam com elevada
morbimortalidade e permanecircncia prolongada em unidade de terapia
intensiva34 Segundo a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede os defeitos cardiacuteacos
congecircnitos respondem por 42 dos oacutebitos infantis e se tornaram a principal
causa de mortalidade infantil5 Por estas caracteriacutesticas peculiares desta
populaccedilatildeo satildeo observados altos custos com diagnoacutestico e terapecircutica ainda
que os neonatos acometidos recebam intervenccedilatildeo precoce em centros de
excelecircncia Segundo Pinto Jr et al estima-se uma demanda de 28846 novos
casos de cardiopatias congecircnitas no Brasil por ano Em torno de 20 dos
casos a cura eacute espontacircnea estando relacionada a defeitos menos complexos
e de repercussatildeo hemodinacircmica discreta A necessidade meacutedia de cirurgia
cardiovascular em congecircnitos no Brasil eacute da ordem de 23077
procedimentosano fazendo parte desta estimativa aleacutem dos novos
nascimentos com cardiopatia congecircnita as reintervenccedilotildees Existe uma
Introduccedilatildeo 3
demanda reprimida estimada em 65 dos casos novos Somente no estado de
Satildeo Paulo existe uma demanda de aproximadamente 5400 cirurgias
cardiacuteacas pediaacutetricas por ano com um deacuteficit de aproximadamente 2300
cirurgias anuais6
A busca por menor morbimortalidade nas intervenccedilotildees ciruacutergicas eacute
constante e disseminada por todas as aacutereas do conhecimento cientiacutefico
Determinadas cardiopatias congecircnitas complexas tecircm apresentado melhor
resultado terapecircutico por meio de uma abordagem mais precoce e
intervencionista Desde a deacutecada de 80 tem-se buscado intervir de modo cada
vez mais precoce Para se atingir tais objetivos intervenccedilotildees diversas tecircm sido
indicadas no periacuteodo neonatal e de forma ainda restrita no feto cardiopata O
maior domiacutenio da proteccedilatildeo do miocaacuterdio imaturo da hipotermia profunda e da
parada circulatoacuteria viabilizou o tratamento ciruacutergico definitivo nos primeiros dias
de vida permitindo desenvolvimento cardiacuteaco poacutes-natal adequado evitando-se
assim as sequelas da cianose crocircnica e hiperfluxo pulmonar com o
restabelecimento da fisiologia e anatomia cardiovascular normal no periacuteodo
neonatal Entretanto apesar dessa abordagem precoce ainda existem
pacientes portadores de lesotildees cardiacuteacas complexas que perdem a
oportunidade do tratamento ciruacutergico no momento adequado ou satildeo
submetidos a diversas cirurgias paliativas evoluindo com prognoacutestico incerto
em longo prazo Neste sentido a intervenccedilatildeo cardiacuteaca durante a vida
intrauterina pode suprir esta importante lacuna789
A experiecircncia acumulada com o ecocardiograma fetal tem
proporcionado um melhor entendimento da histoacuteria natural de cardiopatias
detectadas no uacutetero10 Atualmente vaacuterias cardiopatias congecircnitas podem ser
Introduccedilatildeo 4
precisamente diagnosticadas pelo ecocardiograma em torno da 18a semana de
gestaccedilatildeo atraveacutes da parede abdominal ou ateacute mesmo em torno de 11 a 13
semanas de gestaccedilatildeo pela via transvaginal11 De um modo geral o exame eacute
realizado entre 16 e 24 semanas de gestaccedilatildeo Portanto haacute uma boa janela
para a intervenccedilatildeo fetal entre 20 a 26 semanas de gestaccedilatildeo Em 2014 Yaun
propocircs uma atualizaccedilatildeo sobre intervenccedilotildees terapecircuticas aplicaacuteveis a fetos com
defeitos cardiacuteacos congecircnitos12 Exemplos incluem a siacutendrome da hipoplasia
de cacircmaras esquerdas com septo atrial iacutentegro ou restritivo obstruccedilotildees da via
de saiacuteda dos ventriacuteculos como a estenose aoacutertica grave ou atresia pulmonar
com septo interventricular iacutentegro (Tabela 1)
Tabela 1- Cardiopatias congecircnitas passiacuteveis de tratamento preacute-natal
Hipofluxo direito - Estenose pulmonar grave com SIV iacutentegro
- Doenccedila de Ebstein
Hipofluxo esquerdo - Estenose aoacutertica grave
- Forame oval restritivo ou ocluiacutedo
Arritmias fetais - Bloqueio aacutetrio-ventricular total
SIV = septo interventricular
Distuacuterbios do ritmo cardiacuteaco fetal como o bloqueio atrioventricular total
congecircnito tambeacutem continuam sendo uma afecccedilatildeo problemaacutetica
principalmente quando associados a frequecircncias cardiacuteacas muito baixas
(menores que 50 bpm) e hidropisia fetal com mortalidade fetal e neonatal
elevadas1314 Quando houver evidecircncias ecocardiograacuteficas de deterioraccedilatildeo dos
paracircmetros hemodinacircmicos desenvolvimento ou aumento da hidropisia
apesar da administraccedilatildeo de dexametasona ou salbutamol o proacuteximo passo
Introduccedilatildeo 5
loacutegico deve ser o implante de marcapasso preacute-natal1516 Entretanto para se
considerar a intervenccedilatildeo preacute-natal nesses fetos o diagnoacutestico e
encaminhamento precoces satildeo imperativos17 O ecocardiograma fetal permite
distinguir aquelas cardiopatias que poderiam eventualmente ser abordadas
atraveacutes da intervenccedilatildeo intrauterina auxiliando natildeo apenas no manuseio cliacutenico
do feto como tambeacutem na decisatildeo da via do parto e o planejamento do mesmo
em centro de alta complexidade para tratamento especializado181920
Em 2016 Riera-Kinkel propocircs a expressatildeo ―a terceira onda da cirurgia
cardiacuteaca vivida na atualidade como a etapa da explosatildeo tecnoloacutegica que se
inicia com os procedimentos toracoscoacutepicos e posteriormente com o uso da
roboacutetica firmando o conceito de reduzir o trauma ciruacutergico com cirurgias
minimamente invasivas21 Paralelamente estabeleceram-se os procedimentos
hiacutebridos para tratar determinadas cardiopatias congecircnitas e finalmente a
cirurgia cardiacuteaca intrauterina como alternativa interessante a partir do momento
em que o procedimento se torna factiacutevel para fetos com elevado risco de oacutebito
pela cardiopatia congecircnita O objetivo principal de intervenccedilatildeo preacute-natal
consiste na reversatildeo do processo patoloacutegico para preservar ou recuperar a
estrutura cardiacuteaca e sua funccedilatildeo modificando assim a histoacuteria natural da
cardiopatia de modo que a gravidade da doenccedila poacutes-natal seja
substancialmente reduzida
11 Patogecircnese das cardiopatias congecircnitas
Ao se considerar a intervenccedilatildeo intrauterina eacute importante citar os
possiacuteveis mecanismos envolvidos na patogecircnese das cardiopatias congecircnitas
Introduccedilatildeo 6
fisiologia cardiovascular fetal normal e as alteraccedilotildees hemodinacircmicas que
podem ocorrer com as anomalias cardiacuteacas congecircnitas De acordo com a
teoria da moldagem hemodinacircmica existe uma relaccedilatildeo entre a forma e a
funccedilatildeo do coraccedilatildeo fetal em crescimento principalmente nos uacuteltimos estaacutegios
do desenvolvimento fetal22 A formaccedilatildeo intrauterina normal do sistema
cardiovascular estaacute intimamente relacionada com o estiacutemulo pressoacuterico e
volumeacutetrico da corrente sanguiacutenea nas paredes do coraccedilatildeo fetal contribuindo
para o tamanho e posiccedilatildeo dos grandes vasos dimensotildees das cacircmaras
cardiacuteacas e ateacute mesmo para o tamanho do orifiacutecio valvar Os defeitos
primaacuterios satildeo estabelecidos durante a morfogecircnese cardiacuteaca isto eacute durante as
oito primeiras semanas de vida intrauterina2324 Portanto qualquer obstruccedilatildeo
intracardiacuteaca seja no niacutevel do forame oval ductus arteriosus ou valvas
cardiacuteacas ou ateacute mesmo uma complacecircncia ventricular diminuiacuteda podem
alterar dramaticamente o volume de sangue atraveacutes das cacircmaras cardiacuteacas
Os defeitos secundaacuterios satildeo consequecircncia de um fluxo sanguiacuteneo inadequado
somado a outros mecanismos (pressatildeo e volume)2526 Esta situaccedilatildeo gera uma
lesatildeo secundaacuteria gradual e progressiva que se manifesta tardiamente
alterando significantemente a anatomia poacutes-natal O grau de hipoplasia da
estrutura afetada representa o principal fator determinante do insucesso apoacutes a
intervenccedilatildeo neonatal convencional Infere-se dos conceitos de defeitos primaacuterio
e secundaacuterio que intervenccedilotildees sobre os defeitos primaacuterios podem minimizar os
defeitos secundaacuterios
Vaacuterios centros de pesquisa buscam maximizar a sobrevida dos
pacientes portadores de cardiopatias congecircnitas complexas O embasamento
racional aponta para a abordagem terapecircutica intra-uterina como estrateacutegia a
Introduccedilatildeo 7
ser aplicada O tratamento durante o estaacutegio inicial de desenvolvimento pode
representar maior chance de sobrevida para estes pacientes Muitas destas
lesotildees complexas como as hipoplasias ventriculares ou dos grandes vasos
satildeo sequelas de lesotildees primaacuterias relativamente simples que ocorrem
precocemente no desenvolvimento fetal Caso estas lesotildees sejam abordadas e
corrigidas ainda na vida intrauterina complicaccedilotildees secundaacuterias poderiam ser
evitadas com melhora significante do prognoacutestico do paciente apoacutes o
nascimento Entretanto a cirurgia cardiacuteaca fetal ainda natildeo se consagrou como
meacutetodo padronizado de tratamento Infelizmente poucos satildeo os centros
referenciais no nosso paiacutes As intervenccedilotildees precoces via cateter e a triagem
por ultrassonografia natildeo satildeo universais num paiacutes de dimensotildees continentais
Nesta populaccedilatildeo de doentes buscam-se intervenccedilotildees capazes de sustar ou
minimizar os danos secundaacuterios agrave patologia inicial atraveacutes de teacutecnicas menos
agressivas para os tecidos com menor resposta inflamatoacuteria sistecircmica As
intervenccedilotildees por cateteres jaacute satildeo realidade resta superar as barreiras para a
implementaccedilatildeo da cirurgia cardiacuteaca fetal
12 Benefiacutecio Terapecircutico
Durante a fase embrionaacuteria o grau de divisatildeo celular do miocaacuterdio eacute
elevado Esta maior capacidade mitoacutetica das ceacutelulas cardiacuteacas fetais
proporcionaria melhor crescimento de cacircmaras ventriculares hipoplaacutesicas apoacutes
intervenccedilatildeo intrauterina Por outro lado apoacutes o nascimento a maior parte do
Introduccedilatildeo 8
crescimento ventricular ocorre por hipertrofia celular Portanto com o
restabelecimento do fluxo intra-cardiacuteaco normal durante a vida fetal haveria
uma maior possibilidade de se recuperar a anatomia da cacircmara afetada devido
a este potencial hiperplaacutesico Da mesma forma estudos da circulaccedilatildeo
coronariana fetal mostraram que quando o ventriacuteculo direito fetal foi submetido
agrave sobrecarga pressoacuterica ocorreu maior desenvolvimento do leito vascular
coronariano em resposta a este estiacutemulo27 Quando esta mesma sobrecarga foi
aplicada no ventriacuteculo do neonato a possibilidade de aumento da
vascularizaccedilatildeo coronariana foi menor que aquela observada na vida fetal28
Portanto existem motivos anatocircmicos e fisioloacutegicos para se considerar a
intervenccedilatildeo intrauterina em relaccedilatildeo agrave terapecircutica neonatal convencional
principalmente em lesotildees associadas a hipoplasia ventricular devido ao
potencial de crescimento e desenvolvimento das estruturas fetais
13 Circulaccedilatildeo Extracorpoacuterea Fetal e Siacutendrome da Resposta
Inflamatoacuteria
As pesquisas em cirurgia cardiacuteaca fetal foram iniciadas haacute quase
quatro deacutecadas2930 Como consenso geral as intervenccedilotildees cardiacuteacas via
cateter satildeo estrateacutegias loacutegicas para tratar determinadas cardiopatias
congecircnitas (Tabela 1 recomendaccedilatildeo classe IIb niacutevel de evidecircncia B C)
Entretanto certamente natildeo satildeo absolutamente resolutivas
Introduccedilatildeo 9
Intervenccedilotildees intra-cardiacuteacas sob visatildeo direta poderatildeo ser imperativas
quando outro meacutetodo natildeo for aplicaacutevel como por exemplo na atresia pulmonar
com septo ventricular iacutentegro estenose aoacutertica grave tetralogia de Fallot com
agenesia da valva pulmonar e doenccedila de Ebstein com grave insuficiecircncia
tricuacutespide e cardiomegalia importante com consequente compressatildeo do
parecircnquima pulmonar fetal A primeira aplicaccedilatildeo da circulaccedilatildeo extracorpoacuterea
(CEC) fetal em humanos foi realizada na Universidade de Stanford Califoacuternia
EUA em 2003 A cirurgia foi realizada por Hanley et al no terceiro trimestre
da gestaccedilatildeo em feto com diagnoacutestico de displasia da valva tricuacutespide
insuficiecircncia tricuacutespide grave cardiomegalia importante e hidropisia31 A Plastia
da valva tricuacutespide foi realizada com sucesso Entretanto a tentativa de
desmame da CEC natildeo foi coroada de ecircxito devido agrave atresia valvar pulmonar
anatocircmica considerada funcional no preacute-operatoacuterio Alguns aspectos
relevantes foram aprendidos a partir dessa experiecircncia a placenta tolerou bem
a intervenccedilatildeo ciruacutergica com auxiacutelio da CEC conduzida sem maiores problemas
teacutecnicos A maior limitaccedilatildeo foi relacionada ao tamanho das cacircnulas que
certamente necessita aprimoramento da induacutestria
Atualmente o principal foco das investigaccedilotildees vem sendo direcionado
para a fisiopatologia da circulaccedilatildeo extracorpoacuterea fetal indispensaacutevel para a
cirurgia cardiacuteaca fetal a ceacuteu aberto Estaacute claramente estabelecido que apoacutes
cirurgias cardiacuteacas complexas com auxiacutelio da CEC ocorre uma resposta
inflamatoacuteria importante32 o que provoca disfunccedilatildeo de oacutergatildeos e tecidos333435
Os primeiros estudos realizados na deacutecada de 80 demonstraram a
possibilidade de se instalar e desligar a CEC em fetos de ovelhas com menos
de 1500 gramas poreacutem com elevada mortalidade apoacutes o
Introduccedilatildeo 10
procedimento36373839 A principal complicaccedilatildeo da CEC fetal foi a disfunccedilatildeo
placentaacuteria Esta complicaccedilatildeo eacute neste momento o fator determinante maior da
mortalidade fetal em estudos experimentais Esta disfunccedilatildeo eacute caracterizada
pela diminuiccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo placentaacuterio de 40 para 15 do deacutebito
cardiacuteaco fetal decorrente do aumento da resistecircncia vascular placentaacuteria
Consequentemente as trocas gasosas deterioram-se acarretando acidose
respiratoacuteria progressiva e oacutebito fetal Por outro lado o leito vascular pulmonar
que normalmente recebe apenas 7 do deacutebito cardiacuteaco apresenta
vasodilataccedilatildeo acentuada durante a CEC40 Estas alteraccedilotildees provavelmente
estatildeo associadas agrave maacute perfusatildeo tecidual e acidose metaboacutelica fetal importante
secundaacuterias ao fenocircmeno de roubo de fluxo pulmonar A fisiopatologia da
disfunccedilatildeo placentaacuteria apoacutes a CEC fetal eacute multifatorial e inclui a produccedilatildeo de
prostanoacuteides induzida pela CEC disfunccedilatildeo endotelial ativaccedilatildeo de leucoacutecitos e
complemento e outras vias endovasculares vasoativas e inflamatoacuterias41 Haacute
sinergismo entre vaacuterios fatores para determinar disfunccedilatildeo orgacircnica42 Com o
objetivo de mitigar os efeitos nocivos da CEC fetal estudos experimentais
preacutevios revelaram alguns dos mecanismos da disfunccedilatildeo placentaacuteria43
Em primeiro lugar ocorre a liberaccedilatildeo de prostaglandinas vasoativas
tais como tromboxane e prostaglandina E2 importantes moduladores do tocircnus
vascular placentaacuterio (Figura 1) O bloqueio da siacutentese de prostaglandinas
vasoativas pela administraccedilatildeo de corticoides ou indometacina durante a CEC
fetal impede o aumento da resistecircncia vascular placentaacuteria o que favorece o
fluxo placentaacuterio e consequentemente a troca de gases sanguiacuteneos fetais4445
Em meados da deacutecada de 80 Assad e al estudaram as caracteriacutesticas
hemodinacircmicas da circulaccedilatildeo placentaacuteria em ovinos durante a CEC fetal 94647
Introduccedilatildeo 11
Estabeleceram que a resistecircncia vascular placentaacuteria eacute dependente do
fluxo sanguiacuteneo pela ausecircncia de mecanismo auto-regulatoacuterio ou inervaccedilatildeo da
vasculatura placentaacuteria A condiccedilatildeo de hipotermia promoveu aumento da
resistecircncia vascular placentaacuteria e consequentemente maior prejuiacutezo das
trocas gasosas
Figura 1- Tromboxane e prostaglandina E2 moduladores do tocircnus vascular placentaacuterio
COX Prostaglandina H2 sintase tambeacutem conhecida como Cicloxigenase TX Tromboxana
TXA2 Tromboxana A-2 PGG2 Prostaglandina G-2 PGH2 Prostaglandina H-2 PGI 2
Prostaglandina I-2 NO Oacutexido Niacutetrico INOS Oacutexido Niacutetrico Sintase
Por outro lado os efeitos sistecircmicos nocivos da CEC poacutes-natal satildeo
sabidamente resultantes do contato do sangue com a superfiacutecie do circuito
Assim a miniaturizaccedilatildeo do circuito de CEC fetal tem sido tambeacutem uma
prioridade teacutecnica4849 Para tanto foi desenvolvido um mini-circuito de CEC
Introduccedilatildeo 12
fetal sem oxigenador com uma bomba axial e perfusato sem sangue materno
para comparaccedilatildeo com circuitos convencionais (rolete e oxigenador) Os
autores estudaram a hemodinacircmica fetal e as trocas gasosas placentaacuterias A
miniaturizaccedilatildeo do circuito da CEC fetal permitiu a preservaccedilatildeo da funccedilatildeo
placentaacuteria quando comparado ao circuito convencional de CEC De fato um
dos mecanismos desencadeadores da resposta inflamatoacuteria humoral eacute a
exposiccedilatildeo do sangue ao circuito da CEC Ademais haacute relaccedilatildeo direta entre a
magnitude da inflamaccedilatildeo e o tempo de exposiccedilatildeo tamanho e
biocompatibilidade do circuito
Haacute duas estrateacutegias relacionadas ao binocircmio CEC - Siacutendrome da
Resposta Inflamatoacuteria Sistecircmica (SRIS) aplicaacuteveis agrave cirurgia cardiacuteaca fetal
minimizar a agressatildeo ao feto e modular a resposta inflamatoacuteria Conforme
ilustrado na figura 2 outros fatores coadjuvantes na disfunccedilatildeo placentaacuteria
durante e apoacutes a CEC fetal incluem a disfunccedilatildeo endotelial liberaccedilatildeo de
citocinas infiltraccedilatildeo de ceacutelulas inflamatoacuterias nos tecidos ativaccedilatildeo de neutroacutefilos
com degranulaccedilatildeo ativaccedilatildeo de plaquetas do sistema complemento e do
sistema de coagulaccedilatildeo aleacutem de outras vias inflamatoacuterias e vasoativas
determinando intensa resposta inflamatoacuteria manifestada pela Siacutendrome da
Resposta Inflamatoacuteria Sistecircmica50
Introduccedilatildeo 13
Figura 2- Fisiopatologia da Siacutendrome da Resposta Inflamatoacuteria Sistecircmica e disfunccedilatildeo orgacircnica
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea C Complemento IL Interleucina PMN Polimorfonucleares
PAF Fator de ativaccedilatildeo plaquetaacuteria TNF- Fator de Necrose Tumoral Alfa
A SRIS desencadeada pela resposta inflamatoacuteria inata apresenta-se
em graus variados de gravidade Pode apresentar uma resposta autolimitada
ou progredir para choque cardiogecircnico e falecircncia de muacuteltiplos oacutergatildeos A
vasodilataccedilatildeo perifeacuterica depleccedilatildeo de volume intravascular depressatildeo
miocaacuterdica e aumento do metabolismo determinam um desequiliacutebrio entre a
oferta e demanda de oxigecircnio resultando em hipoacutexia e choque
A inflamaccedilatildeo inicial eacute desencadeada pelo contato do sangue com a
superfiacutecie estranha do circuito da CEC que ativa o fator XII da cascata da
coagulaccedilatildeo51 O fator XII por sua vez ativa a calicreiacutena e bradicinina que
estimulam receptores β1 e β2 Consequentemente satildeo produzidos oacutexido
Introduccedilatildeo 14
niacutetrico eicosanoacuteides e citocinas proacute-inflamatoacuterias que tecircm seus niacuteveis
plasmaacuteticos elevados rapidamente5253 Estas citocinas associam-se ao
complemento e sistemas de contato ativando os leucoacutecitos5455
O segundo mecanismo de inflamaccedilatildeo associado a CEC relaciona-se a
isquemia e posterior reperfusatildeo de muacuteltiplos siacutetios da microcirculaccedilatildeo
inadequadamente perfundidos A isquemia-reperfusatildeo (IR) caracteristicamente
envolve a interaccedilatildeo entre neutroacutefilos e ceacutelulas endoteliais A lesatildeo endotelial
trombose microvascular e disfunccedilatildeo de oacutergatildeos satildeo caracteriacutesticos do
fenocircmeno da IR56575859
A disfunccedilatildeo microvascular induzida por IR tem sido descrita na maioria
dos oacutergatildeos e eacute reconhecida como um problema potencialmente seacuterio
encontrado durante uma variedade de procedimentos cliacutenicos e ciruacutergicos
como terapia tromboliacutetica transplante de oacutergatildeos angioplastia coronariana e
CEC60 As ceacutelulas endoteliais ativadas em todos os segmentos da
microcirculaccedilatildeo produzem mais radicais livres de oxigecircnio e menos oacutexido
niacutetrico no periacuteodo inicial poacutes reperfusatildeo
Isto representa o principal substrato fisiopatoloacutegico da inflamaccedilatildeo
consequente agrave IR O desequiliacutebrio resultante entre superoacutexido e oacutexido niacutetrico
em ceacutelulas endoteliais leva a liberaccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios (fator
ativador de plaquetas e fator de necrose tumoral) e agrave biossiacutentese de moleacuteculas
de adesatildeo favorecendo a adesatildeo de leucoacutecitos ao endoteacutelio
A interaccedilatildeo entre neutroacutefilos e ceacutelulas endoteliais inicia-se com a
marginaccedilatildeo dos neutroacutefilos na microcirculaccedilatildeo e seu acoplamento as ceacutelulas
endoteliais pela conjugaccedilatildeo entre moleacuteculas de adesatildeo da famiacutelia das inas (ina
E e ina P) moleacutecula 1 de adesatildeo intercelular (ICAM-1) e moleacutecula 1 de adesatildeo
Introduccedilatildeo 15
do endoteacutelio vascular (VCAM-1) expressas nas ceacutelulas endoteliais e as
integrinas expressas na superfiacutecie dos neutroacutefilos A expressatildeo dessas
moleacuteculas eacute resultado do processo de ativaccedilatildeo do endoteacutelio que ocorre em
condiccedilotildees de lesatildeo tecidual na presenccedila de subprodutos de microrganismos
(eg lipopolissacaridio - LPS) ou mediante contato com fatores provenientes
da resposta inflamatoacuteria como componentes das cascatas do complemento
coagulaccedilatildeo citocinas (IL-1 TNF-α) e mediadores como a histamina e o
leucotrieno B4 As integrinas satildeo proteiacutenas localizadas na superfiacutecie celular
mediadoras da adesatildeo entre neutroacutefilos e ceacutelulas endoteliais bem como entre
neutroacutefilos e proteiacutenas da matriz extracelular O acoplamento da Integrina a seu
ligante eacute primordial para que ocorra a migraccedilatildeo dos neutroacutefilos para os tecidos
As integrinas leucocitaacuterias interagem por meio de adesatildeo agraves moleacuteculas de
adesatildeo intercelular (ICAMs) presentes no endoteacutelio ativado Estas uacuteltimas por
sua vez satildeo caracterizadas por domiacutenios extracelulares relacionados agrave famiacutelia
das imunoglobulinas e induzidas no endoteacutelio ativado (ICAM-1 VCAM-1) no
endoteacutelio em repouso (ICAM-2) e nos leucoacutecitos ativados (PECAM) A moleacutecula
de adesatildeo intercelular-1 (ICAM-1) tambeacutem chamada de CD-54 (Cluster of
Differentiation 54) eacute uma glicoproteiacutena da superfamiacutelia imunoglobulina Os
receptores Toll-like (TLR) moleacuteculas de superfiacutecie presentes nas ceacutelulas de
defesa do organismo por sua vez satildeo responsaacuteveis pela geraccedilatildeo de sinais
que disparam uma seacuterie de eventos intracelulares envolvendo proteiacutenas e
fatores de transcriccedilatildeo de inuacutemeros genes A liberaccedilatildeo de mediadores
inflamatoacuterios tais como fator de necrose tumoral (TNF-) fator ativador de
plaquetas (PAF) interleucinas (IL-1 e IL-6) oacutexido niacutetrico (NO) e metaboacutelitos do
aacutecido araquidocircnico eacute responsaacutevel pela febre coagulaccedilatildeo intravascular
Introduccedilatildeo 16
depressatildeo miocaacuterdica e hipotensatildeo Elevaccedilotildees nos niacuteveis plasmaacuteticos de
interleucinas (IL-6 e IL-8) estatildeo relacionados agrave necessidade de suporte
inotroacutepico aumento da permeabilidade capilar e da mortalidade poacutes-operatoacuteria
A ativaccedilatildeo do complemento (C3a e C5a) induz ativaccedilatildeo e degranulaccedilatildeo de
neutroacutefilos liberaccedilatildeo de histamina por mastoacutecitos e basoacutefilos e agregaccedilatildeo
plaquetaacuteria que resultam em disfunccedilatildeo orgacircnica e ventilaccedilatildeo mecacircnica
prolongada
Os efeitos remotos da IR satildeo mais frequentemente observados no
sistema respiratoacuterio e cardiovascular e podem resultar no possiacutevel
desenvolvimento da SRIS e na siacutendrome de disfunccedilatildeo de muacuteltiplos oacutergatildeos
ambos responsaacuteveis por 30 a 40 da mortalidade em unidades de terapia
intensiva de referecircncia terciaacuteria61
Diante de tais fatos torna-se evidente que a maior barreira para a
aplicaccedilatildeo cliacutenica da cirurgia cardiacuteaca intrauterina a ceacuteu aberto natildeo estaacute
relacionada agrave teacutecnica ciruacutergica em si mas sim agraves respostas fisiopatoloacutegicas do
feto durante a CEC fetal
14 Siacutendrome da Resposta Inflamatoacuteria e Preacute-Condicionamento
Isquecircmico
A reperfusatildeo de tecidos isquecircmicos eacute frequentemente associada agrave
disfunccedilatildeo microvascular com comprometimento do endoteacutelio das arteriacuteolas
filtraccedilatildeo de fluidos obstruccedilatildeo de leucoacutecitos em capilares e extravasamento de
proteiacutenas plasmaacuteticas As ceacutelulas endoteliais ativadas em todos os segmentos
da microcirculaccedilatildeo produzem mais radicais livres de oxigecircnio e menos oacutexido
Introduccedilatildeo 17
niacutetrico no periacuteodo inicial poacutes-reperfusatildeo O desequiliacutebrio resultante entre
superoacutexido e oacutexido niacutetrico em ceacutelulas endoteliais leva agrave liberaccedilatildeo de
mediadores inflamatoacuterios (fator ativador de plaquetas e fator de necrose
tumoral) e agrave biossiacutentese de moleacuteculas de adesatildeo favorecendo a adesatildeo de
leucoacutecitos no endoteacutelio Os mediadores inflamatoacuterios liberados pela reperfusatildeo
ativam ceacutelulas endoteliais de outros oacutergatildeos agrave distacircncia que natildeo estatildeo expostos
ao insulto isquecircmico inicial (Figura 3)
Figura 3 - Mecanismos dependentes do endoteacutelio para amplificaccedilatildeo da resposta inflamatoacuteria
CD Cluster of Differentiation C5a Fator Complemento 5a eNOS oacutexido niacutetrico sintase
endotelial ICAM moleacutecula de adesatildeo intercelular LTB4 Leucotrieno B4 NF-Κb Fator nuclear
kappa B NO oacutexido niacutetrico PAF Fator de ativaccedilatildeo plaquetaacuteria PCIR Preacute-condicionamento
isquecircmico remoto TNF- Fator de Necrose Tumoral Alfa VCAM moleacutecula de adesatildeo do
endoteacutelio vascular
Esta resposta remota agrave isquemia-reperfusatildeo pode resultar em lesatildeo
microvascular dependente de leucoacutecitos que eacute caracteriacutestica da siacutendrome da
Introduccedilatildeo 18
insuficiecircncia de muacuteltiplos oacutergatildeos Foram demonstradas respostas adaptativas agrave
lesatildeo isquemia-reperfusatildeo que permitem proteger os tecidos isquecircmicos
contra os efeitos nocivos da isquemia prolongada um fenocircmeno denominado
preacute-condicionamento isquecircmico O Preacute-Condicionamento Isquecircmico Remoto
(PCIR) tem demonstrado importante eficaacutecia na reduccedilatildeo do processo
inflamatoacuterio e proteccedilatildeo a muacuteltiplos oacutergatildeos submetidos agrave injuacuteria por isquemia-
reperfusatildeo tal como ocorre com a circulaccedilatildeo extracorpoacuterea No iniacutecio da
deacutecada passada Carden e Granger descreveram com detalhes a fisiopatologia
da isquemia-reperfusatildeo (Figura 4)62
Figura 4 - Mecanismos de amplificaccedilatildeo de resposta inflamatoacuteria local para resposta
inflamatoacuteria sistecircmica apoacutes isquemia-reperfusatildeo CD Cluster of Differentiation ICAM moleacutecula
de adesatildeo intercelular LTB4 Leucotrieno B4 PAF Fator de ativaccedilatildeo plaquetaacuteria
O primeiro ensaio cliacutenico a utilizar o PCIR foi publicado em 2006 e
envolveu crianccedilas com cardiopatias congecircnitas submetidas agrave correccedilatildeo total63
Neste estudo a induccedilatildeo de quatro ciclos de isquemia no membro inferior
durante cinco minutos seguida de cinco minutos de reperfusatildeo permitiu uma
Introduccedilatildeo 19
reduccedilatildeo dos niacuteveis de troponina no poacutes-operatoacuterio menor necessidade de
agentes inotroacutepicos e menor resistecircncia das vias respiratoacuterias
Publicado no ano seguinte num ensaio cliacutenico randomizado de PCIR
em 57 indiviacuteduos submetidos agrave cirurgia de revascularizaccedilatildeo do miocaacuterdio
eletiva foram obtidos resultados semelhantes com uma reduccedilatildeo dos niacuteveis de
troponina nas primeiras 72 horas do poacutes-operatoacuterio64
Desde entatildeo vaacuterios estudos foram realizados em cirurgia de
revascularizaccedilatildeo do miocaacuterdio (com e sem CEC) correccedilatildeo de aneurismas da
aorta abdominal troca valvar e intervenccedilatildeo coronaacuteria percutacircnea O objetivo
principal foi o niacutevel de troponina no poacutes-operatoacuterio que estava associado a pior
prognoacutestico em curto e longo prazo6566 e se correlacionou com a aacuterea de
infarto6768 Contudo os resultados dos estudos de PCIR natildeo satildeo uniformes o
que poderia ser explicado pelas diferenccedilas no protocolo utilizado (local
escolhido para preacute-condicionamento nuacutemero de ciclos tempo de
isquemiareperfusatildeo) a idade do doente as comorbilidades associadas a
medicaccedilatildeo e o tipo de anestesia utilizado durante a cirurgia
Em 2009 Kharbanda et al revisaram amplamente o PCIR e sua
possiacutevel aplicaccedilatildeo como meacutetodo capaz de minimizar os danos teciduais
consequentes ao binocircmio isquemia-reperfusatildeo69 Estes autores demonstraram
em modelo de CEC em suiacutenos que o preacute-condicionamento remoto induz um
efeito sistecircmico protetor multiorgatildeos com relaccedilatildeo agraves lesotildees por isquemia-
reperfusatildeo Esta proteccedilatildeo eacute transferiacutevel entre espeacutecies independentemente da
atividade neurogecircnica local e requer a ativaccedilatildeo de receptores opioacuteides70
Embora os mecanismos desencadeantes natildeo estejam ainda totalmente
esclarecidos estatildeo estabelecidas as modificaccedilotildees celulares verificadas com o
preacute-condicionamento tais como a induccedilatildeo da cascata intracelular de cinases
com consequente modificaccedilatildeo da funccedilatildeo mitocondrial e diminuiccedilatildeo de
Introduccedilatildeo 20
neutroacutefilos proacute-inflamatoacuterios devido a alteraccedilotildees nos perfis de expressatildeo
gecircnica de leucoacutecitos polimorfonucleares circulantes Haacute tambeacutem o
envolvimento da via neural atraveacutes da adenosina bradicinina e calcitonina
No ano seguinte (2010) Shimizu et al avaliaram o impacto do PCIR
sobre a funccedilatildeo dos neutroacutefilos apoacutes 1 e 10 dias de isquemia transitoacuteria do
antebraccedilo humano (trecircs ciclos de isquemia de 5 min seguida de 5 min de
reperfusatildeo) O estudo demonstrou que o PCIR resultou em diminuiccedilatildeo da
adesatildeo exocitose e fagocitose dos neutroacutefilos aleacutem da secreccedilatildeo diminuiacuteda de
citocinas71
Em 2013 Costa et al publicaram uma anaacutelise interessante de artigos
cientiacuteficos publicados desde 1986 data da primeira descriccedilatildeo do preacute-
condicionamento isquecircmico ateacute dezembro de 2012 que continham os termos
―remote ischemic preconditioning72 Os autores descreveram os mecanismos
fisiopatoloacutegicos envolvidos no preacute-condicionamento isquecircmico remoto (Figura
5) mecanismos subcelulares a fase precoce e tardia do PCIR a hipoacutetese
neuronal e humoral dos mecanismos de comunicaccedilatildeo entre territoacuterio remoto e
miocaacuterdio
Figura 5 - Representaccedilatildeo esquemaacutetica das vaacuterias fases e respetivos mecanismos
fisiopatoloacutegicos envolvidos no preacute-condicionamento isquecircmico remoto72
Introduccedilatildeo 21
A hipoacutetese neuronal considera que substacircncias produzidas no territoacuterio
remoto submetido a isquemia atuem localmente em vias neuronais aferentes
(Figura 6) Estas ativam vaacuterias vias eferentes induzindo a proteccedilatildeo miocaacuterdica
Uma recente revisatildeo sobre o tema enfoca o envolvimento potencial de vias
neurogecircnicas na mediaccedilatildeo da cardioproteccedilatildeo induzida pelo PCIR De fato os
efeitos cardioprotetores induzidos pelo PCIR dependem da presenccedila de vias
neuronais intactas o que foi confirmado por estudos experimentais envolvendo
secccedilatildeo dos nervos vago femoral ou ciaacutetico 73
Figura 6 - Mecanismos neuronal e humoral de proteccedilatildeo entre territoacuterio remoto e oacutergatildeos
distantes O PCIR protege a mitococircndria contra o estresse oxidativo e promove efeito anti-
inflamatoacuterio
O envolvimento de vias neuronais foi demonstrado experimentalmente
em ratos submetidos ao PCIR associado agrave secccedilatildeo do nervo femoral ou ciaacutetico
O grupo submetido agrave desnervaccedilatildeo do membro apresentou uma atenuaccedilatildeo da
Introduccedilatildeo 22
proteccedilatildeo conferida pelo PCIR74 Mastitskaya et al tambeacutem demonstraram em
ratos que neurocircnios do nuacutecleo motor dorsal do nervo vago tem um papel
fundamental na mediaccedilatildeo do PCIR A ativaccedilatildeo deste grupo preacute-ganglionar
vagal mesmo sem isquemia muscular eacute suficiente para reproduzir o efeito do
PCIR75
Loukogeorgakis et al demonstraram o papel do sistema nervoso
autocircnomo no PCIR Os autores observaram um efeito atenuante sobre o PCIR
atraveacutes do antagonismo dos receptores nicotiacutenicos e da reserpina (faacutermaco que
inibe a captaccedilatildeo de neurotransmissores para as vesiacuteculas sinaacutepticas)76
Em relaccedilatildeo agrave hipoacutetese humoral o estiacutemulo isquecircmico do PCIR
ocasiona a produccedilatildeo de diversas substacircncias que entrando em circulaccedilatildeo
atingem o miocaacuterdio e exercem aiacute o seu efeito protetor (Figura 7) Estudos
experimentais de Weinbrenner et al demonstraram que o PCIR eacute mediado pela
proteinoquinase C elemento comum nas vias de transduccedilatildeo de sinal
Curiosamente a produccedilatildeo dos fatores de proteccedilatildeo depende da duraccedilatildeo da
isquemia do membro77
Figura 7- Mecanismo humoral de proteccedilatildeo entre territoacuterio remoto e o miocaacuterdio
Introduccedilatildeo 23
Diante do exposto pode-se inferir que o PCIR seria um meacutetodo
simples raacutepido virtualmente sem custos natildeo invasivo e natildeo farmacoloacutegico
para ser aplicado antes de intervenccedilotildees (percutacircneas ou ciruacutergicas) do
coraccedilatildeo Esta estrateacutegia parece fazer parte de uma complexa rede de
interaccedilotildees intra e inter-orgatildeos atraveacutes da qual o organismo gera estiacutemulos
citoprotetores que aumentam a sua resistecircncia agrave isquemia78
No entanto a literatura ainda eacute muito escassa em relaccedilatildeo ao modelo
experimental da CEC em fetos no que tange a resposta inflamatoacuteria sistecircmica
e ao preacute-condicionamento remoto Neste estudo a peculiar fisiopatologia da
inflamaccedilatildeo sistecircmica poacutes CEC fetal e o impacto do preacute-condicionamento
remoto foram analisados em modelo experimental
2- OBJETIVOS
Objetivos 25
21 Objetivo Primaacuterio
Analisar a inflamaccedilatildeo sistecircmica e disfunccedilatildeo placentaacuteria em fetos de
ovinos submetidos agrave CEC
22 Objetivo Secundaacuterio
Analisar gases sanguiacuteneos Citocinas Tromboxane Prostaglandina e a
expressatildeo das moleacuteculas de adesatildeo endoteliais nos pulmotildees e placenta de
fetos de ovinos submetidos agrave CEC com e sem preacute-condicionamento isquecircmico
remoto
3- MEacuteTODO
Meacutetodo 27
Este estudo foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica no Uso de Animais
da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo (Anexo A) e realizado
de acordo com as normas de uso de animais em ensino e pesquisa do Coleacutegio
Brasileiro de Experimentaccedilatildeo Animal (COBEA) Foram utilizados 18 fetos de
ovinos (50 geneacutetica Santa Inecircs) com pesos comparaacuteveis (Tabela 2) e idade
gestacional aproximada de 130 a 140 dias (termo 147 dias) divididos em tres
grupos
Tabela 2 - Peso dos animais do grupo Controle e dos animais submetidos agrave
circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico
remoto (PCIR)
Grupos Controle CEC sem PCIR CEC com PCIR Valor de p
Ovelhas 5133 plusmn 528 4850 plusmn 205 5100 plusmn 000 0801
Fetos 268 plusmn 020 298 plusmn 042 296 plusmn 039 0872
Valores (Kg) = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias n=6 para cada grupo
31 Grupo Controle Negativo
Os fetos foram submetidos agrave toracotomia poreacutem sem o PCIR e sem
estabelecimento da CEC Foram respeitados os mesmos tempos ciruacutergicos dos
demais grupos para coleta de amostras sanguiacuteneas (Figura 8)
Meacutetodo 28
Figura 8- Cronograma do grupo Controle negativo
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea TNF- Fator de Necrose Tumoral Alfa
IL Interleucina PGE Prostaglandina TBX Tromboxane
32 Grupo Controle Positivo
Os fetos foram submetidos a 30 minutos de CEC sem oxigenador no
circuito tendo a placenta como uacutenico oxigenador in-vivo da circulaccedilatildeo fetal
Natildeo foi realizado o preacute-condicionamento isquecircmico remoto preacutevio Foram
respeitados 28 minutos sem intervenccedilotildees antes do estabelecimento da CEC
(tempo equivalente ao preacute-condicionamento do grupo de estudo) conforme
demonstrado na Figura 9
Meacutetodo 29
Figura 9 - Cronograma do grupo Controle positivo
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea TNF- Fator de Necrose Tumoral Alfa
IL Interleucina PGE Prostaglandina TBX Tromboxane
33 Grupo Preacute-condicionado (PCIR)
Os fetos tiveram um preacute-condicionamento isquecircmico remoto atraveacutes de quatro
ciclos de isquemia intermitente do membro traseiro (cinco minutos de
garroteamento do membro alternados com dois minutos de reperfusatildeo) antes
da canulaccedilatildeo venosa e arterial Posteriormente os fetos foram tambeacutem
submetidos ao mesmo tempo de CEC (Figura 10)
Meacutetodo 30
Figura 10 - Cronograma do grupo Preacute-condicionado
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea TNF- Fator de Necrose Tumoral Alfa
IL Interleucina PGE Prostaglandina TBX Tromboxane
34 Anestesia
Os animais foram mantidos em jejum alimentar e hiacutedrico preacute-operatoacuterio
por 24 horas As ovelhas receberam preacute-medicaccedilatildeo anesteacutesica composta de
Cetamina (10mgkg) e Midazolam (05 mgkg) por via intramuscular (IM) A
seguir uma linha venosa foi obtida atraveacutes de punccedilatildeo da veia jugular do animal
para infusatildeo de faacutermacos e soluccedilatildeo cristaloacuteide A induccedilatildeo anesteacutesica foi
complementada com a associaccedilatildeo entre Propofol (26-diisopropilfenol 3mgkg)
Cetamina (2mgkg) e Fentanil (2 gkg) por via intravenosa A ovelha foi
Meacutetodo 31
colocada em decuacutebito esternal para intubaccedilatildeo oro-traqueal e posteriormente
colocada em ventilaccedilatildeo mecacircnica sem necessidade de bloqueio
neuromuscular (ventilador Dixtal DX2020) A ventilaccedilatildeo foi mantida com fraccedilatildeo
inspirada de oxigecircnio em 100 com volume corrente de 7-10 mlkg 15 a 20
respiraccedilotildees por minuto e PEEP de 5 cmH2O O ajuste fino destes paracircmetros
foi realizado de acordo com a avaliaccedilatildeo da capnografia e gasometria basal da
matildee A anestesia foi mantida com Isoflurano em oxigecircnio 100 associado ao
bloqueio regional atraveacutes de anestesia peridural lombossacra com Bupivacaiacutena
(30 mg) morfina (6 mg) diluiacutedas em 10 ml de soluccedilatildeo salina fisioloacutegica (Figura
11)
Figura 11- Anestesia peridural lombossacra da ovelha
A monitorizaccedilatildeo foi padronizada com eletrocardiografia oximetria CO2
expirado (ETCO2) e registro de pressatildeo arterial materna obtida apoacutes a
colocaccedilatildeo do cateter na arteacuteria auricular e registrada continuamente atraveacutes de
Meacutetodo 32
sistema computadorizado (Dixtal DX2020) e software de interpretaccedilatildeo
ACQknowledge 301 A anestesia fetal foi complementada com injeccedilatildeo de
Cetamina (aproximadamente 50 mgkg - IM) logo apoacutes a abertura da
cavidade uterina A ovelha foi hidratada com soluccedilatildeo de Ringer simples a 6
mlkghora A profilaxia antibioacutetica foi contemplada com uma dose de penicilina
benzatina 1200000 UI trecircs doses de cefalotina 1g e gentamicina 40 mg por
via intramuscular (IM) a cada 12 horas com iniacutecio logo antes da operaccedilatildeo
35 Procedimento
Apoacutes monitorizaccedilatildeo completa a ovelha foi preparada para intervenccedilatildeo
ciruacutergica esteacuteril O uacutetero foi exposto atraveacutes de laparotomia mediana
longitudinal infra umbilical Um dos membros traseiros do feto foi localizado por
palpaccedilatildeo e orientou a primeira histerotomia A seguir o liacutequido amnioacutetico foi
aspirado para realizar a primeira bioacutepsia placentaacuteria O membro traseiro foi
entatildeo extraiacutedo para administraccedilatildeo intramuscular do anesteacutesico fetal
(Cetamina) No grupo PCIR o membro traseiro foi submetido aos ciclos
preconizados de isquemia-reperfusatildeo Posteriormente a primeira histerotomia
foi fechada com fio absorviacutevel em dois planos A segunda Histerotomia de
aproximadamente 10 cm foi orientada pelo membro dianteiro esquerdo O
membro dianteiro foi entatildeo extraiacutedo da cavidade uterina para canular os vasos
axilares com cateter intracath 17-G (Becton Dickinson - Juiz de Fora MG) com
o objetivo de repor eventuais perdas sanguiacuteneas e monitorizar a pressatildeo
Meacutetodo 33
arterial sistecircmica fetal aleacutem de coletar amostras de sangue fetal para anaacutelise
de gases sanguiacuteneos (Nova Biomedical ndash Stat Profile Ultra Waltham MA
EUA) e dosagem de marcadores inflamatoacuterios (Figura 12)
Figura 12- Cateterismo dos vasos axilares do feto imediatamente apoacutes a segunda
histerotomia
36 Instalaccedilatildeo da CEC fetal
Posteriormente agrave monitorizaccedilatildeo fetal e preacute-condicionamento isquecircmico
remoto quando designado foi realizada toracotomia mediana transesternal
para exposiccedilatildeo do coraccedilatildeo e canulaccedilatildeo do aacutetrio direito e tronco pulmonar
(Figura 13) apoacutes administraccedilatildeo de heparina sistecircmica no feto (400 UIKg)
Meacutetodo 34
Cateteres
Arterial e Venoso
Cacircnula venosa
(aacutetrio direito)
Cacircnula arterial
(tronco pulmonar)
Figura 13 - Detalhe do coraccedilatildeo fetal exposto atraveacutes de toracotomia mediana transesternal
para canulaccedilatildeo arterial no tronco pulmonar e venosa no aacutetrio direito
O circuito da CEC fetal foi composto por uma mini-bomba centriacutefuga
Rotaflow Maquet (Hirrlingen Alemanha) conforme demonstrada na figura 14
Natildeo foi utilizado oxigenador no circuito permanecendo a placenta como uacutenico
oxigenador in-vivo da circulaccedilatildeo fetal
Meacutetodo 35
Figura 14 - Bomba Rotaflow do circuito da circulaccedilatildeo extracorpoacuterea fetal
O perfusato foi feito com soluccedilatildeo de ringer simples preacute-aquecido a 40ordm
C A CEC fetal foi feita em normotermia objetivando-se um fluxo em torno de
200 mlminkg de peso fetal A circulaccedilatildeo extracorpoacuterea foi mantida por 30
minutos (Figura 15) Apoacutes a CEC o feto foi mantido durante 120 minutos para
avaliaccedilatildeo final dos marcadores inflamatoacuterios hemodinacircmica e funccedilatildeo
placentaacuteria (gases sanguiacuteneos)
Figura 15 - Mini-circuito da circulaccedilatildeo extracorpoacuterea fetal com bomba Rotaflow sem
oxigenador preenchido com ringer simples preacute-aquecido a 40ordm C
Meacutetodo 36
37 Coleta de Amostras Sanguiacuteneas
Foram colhidas amostras fetais para dosagem de marcadores
inflamatoacuterios e gasometria arterial imediatamente apoacutes a obtenccedilatildeo das linhas
arterial e venosa de ambos (1ordf coleta) antes do estabelecimento da CEC fetal
(2ordf coleta) durante a CEC fetal (3ordf coleta) 30 60 e 120 minutos apoacutes o
encerramento da CEC fetal (4ordf 5ordf e 6ordf coletas) conforme demonstrado na
tabela 3
Tabela 3- Coleta de amostras para avaliar gases sanguiacuteneos fetais
Acesso Vascular Perifeacuterico Fetal (Basal) 1ordf Coleta
Preacute CEC Fetal 2ordf Coleta
Durante a CEC fetal 3ordf Coleta
30 minutos Poacutes CEC Fetal
60 minutos Poacutes CEC Fetal
120 minutos Poacutes CEC Fetal
4ordf Coleta
5ordf Coleta
6ordf Coleta
38 Avaliaccedilatildeo do Processo Inflamatoacuterio
381 Avaliaccedilatildeo Histoloacutegica
Completado o protocolo ciruacutergico os fetos foram extraiacutedos para anaacutelise
morfoloacutegica dos pulmotildees Em seguida foi executada a segunda bioacutepsia da
Meacutetodo 37
placenta As amostras destes oacutergatildeos foram fixadas em soluccedilatildeo de formalina
salina (formol a 10 em soluccedilatildeo salina a 09 tamponado com fosfato de
soacutedio monobaacutesico e bibaacutesico para pH 70) As bioacutepsias foram assim mantidas
por um periacuteodo de 24 horas A seguir foram incluiacutedas em parafina e
processadas para anaacutelise histoloacutegica A partir dos blocos foram submetidas a
cortes histoloacutegicos de 5 μm de espessura utilizando-se microacutetomo (Leica RM
2145) Os cortes foram pescados em lacircminas de vidro previamente tratadas
com organosilano e levados agrave temperatura de 37ordmC para secagem e colagem
Seguiram-se as coloraccedilotildees pelas teacutecnicas de Hematoxilina-Eosina (HE) e de
Miller para demonstraccedilatildeo de fibras elaacutesticas
3811 Avaliaccedilatildeo Histoloacutegica dos Pulmotildees
O percentual da espessura de parede das arteriacuteolas bronquiolares e o
edema inflamatoacuterio foram analisados em sistema de anaacutelise de imagens com
auxiacutelio do software Zeiss Axiovision (Hallbergmoos Alemanha) A espessura
da parede bronquiolar foi quantificada em percentual do calibre dos vasos
calculado pela seguinte foacutermula conforme descrito por Rabinovitch et al79
2 x espessura da parede x 100
Diacircmetro externo
Meacutetodo 38
Para cada animal foram analisados 10 campos microscoacutepicos para
leitura das arteriacuteolas seccionados no seu menor diacircmetro (Figura 16) O valor
final foi tomado como a meacutedia das medidas
Figura 16 - Fotomicrografia do pulmatildeo fetal corada pela teacutecnica de teacutecnica de Miller para
demonstraccedilatildeo de fibras elaacutesticas Campo com arteriacuteola seccionada no seu menor diacircmetro
para avaliaccedilatildeo percentual da espessura de parede
A avaliaccedilatildeo da fraccedilatildeo de aacuterea dos septos interlobulares do pulmatildeo fetal
foi feita atraveacutes de sistema teste com 336 pontos sobre cinco imagens
aleatoacuterias do pulmatildeo fetal Foram contados os pontos incidentes sobre os
septos interlobulares Os resultados de cada feto foram obtidos a partir da
Meacutetodo 39
meacutedia entre as observaccedilotildees das cinco imagens Admitiu-se que valores
maiores de fraccedilatildeo de aacuterea de septos interlobulares representam maior edema
pulmonar
3812 Avaliaccedilatildeo Histoloacutegica da Placenta
A fraccedilatildeo da aacuterea dos nuacutecleos de ceacutelulas e de vasos intersticiais da
placenta foi quantificada atraveacutes de um sistema-teste contendo 340 pontos
espaccedilados regularmente Para cada feto foram escolhidos quatro campos
(aumento de 400x) aleatoriamente de cada condiccedilatildeo ou seja das amostras
basais e finais do protocolo Para cada campo foi determinado o nuacutemero de
pontos sobre os nuacutecleos de ceacutelulas e de vasos intersticiais da placenta relativo
ao nuacutemero de pontos sobre o campo inteiro Esta relaccedilatildeo determina a fraccedilatildeo
de aacuterea ocupada por nuacutecleos e vasos da placenta
382 Avaliaccedilatildeo Imuno-Histoquiacutemica
Fragmentos de pulmotildees e placenta apoacutes processamento histoloacutegico
descrito anteriormente foram tambeacutem seccionados e submetidos a exame
imuno-histoquiacutemico para a pesquisa das moleacuteculas de adesatildeo endoteliais
Intercellular Adhesion Molecule-1 (ICAM-1) e Vascular Cell Adhesion Molecule-
1 (VCAM-1) e receptores Toll-like 4 Cortes de 4microm de espessura foram
colocados em lacircminas de vidro previamente revestidas com organo-silano 3-
Aminopropil-trietoxi-silano (Sigma Chemical Co - Saint Louis MO - EUA) em
suporte adequado O processo de remoccedilatildeo da parafina foi realizado em xilol
Meacutetodo 40
quente (estufa a 65ordm C) durante 15 minutos e posteriormente em 3 banhos de
xilol frio Para hidrataccedilatildeo dos cortes as lacircminas foram colocadas em dois
banhos de aacutelcool absoluto seguidos de banhos com aacutelcool 95deg aacutelcool 70deg e
aacutecido foacutermico por 3 minutos Em seguida foram lavadas em aacutegua corrente natildeo
ionizada A recuperaccedilatildeo dos siacutetios antigecircnicos foi realizada em alta
temperatura com soluccedilatildeo de EDTA pH 8 (EasyPath) e Tris-citrato pH9 (Dako -
Santa Clara CA - EUA) de acordo com a padronizaccedilatildeo de cada anticorpo O
bloqueio da peroxidase endoacutegena presente nas hemaacutecias foi feito com aacutegua
oxigenada 10 volumes (3) por quatro tempos de cinco minutos No caso
especiacutefico do anticorpo Toll-Like 4 foi utilizado o bloqueio de proteiacutena (Dako
Cytomation) por 10 minutos agrave temperatura ambiente As lacircminas foram entatildeo
incubadas com os anticorpos primaacuterios por um periacuteodo de 12 horas em
geladeira (4ordm C) de acordo com a concentraccedilatildeo padronizada Posteriormente
os anticorpos foram diluiacutedos em soluccedilatildeo diluente Universal (EasyPath
Diagnoacutesticos ndash Satildeo Paulo SP) A seguir as laminas foram incubadas com o kit
de amplificaccedilatildeo Novolink Max Polymer Novocastra (Leica Biosystems
NewCastle - Nussloch Alemanha) Foi utilizado como cromoacutegeno a
Diaminobenzidina (Sigma-Aldrich Chemie - Steinheim Alemanha) e a contra-
coloraccedilatildeo com Hematoxilina de Harris (Merck - Darmstadt Alemanha) para
todos os casos
383 Ensaio de Imunoadsorccedilatildeo Enzimaacutetica (ELISA)
Amostras de plasma foram utilizadas para a determinaccedilatildeo das
concentraccedilotildees seacutericas de fator de necrose tumoral alfa (TNF-α) Interleucina
(IL)-1β IL-6 e IL-10 atraveacutes da utilizaccedilatildeo de kits de ELISA especiacuteficos para
Meacutetodo 41
ovinos segundo instruccedilotildees do fabricante (MyBioSource Inc San Diego CA
USA) Os resultados foram expressos em pgmL As mesmas amostras foram
utilizadas para a determinaccedilatildeo das concentraccedilotildees seacutericas de prostaglandina E
(PGE)-2 e tromboxana (TBX)-2 por teacutecnica de ELISA segundo instruccedilotildees do
fabricante (Enzo Life Sciences Farmingdale NY USA) Os resultados foram
expressos em pgmL Os ensaios imuno-enzimaacuteticos e imuno-histoquiacutemicos
foram conduzidos no Laboratoacuterio de Investigaccedilatildeo Meacutedica em Cirurgia
Cardiovascular e Fisiopatologia da Circulaccedilatildeo (LIM-11) da Faculdade de
Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
39 Anaacutelise estatiacutestica
Os resultados satildeo expressos como meacutedia plusmn erro padratildeo da meacutedia e
avaliados utilizando-se anaacutelise de variacircncia de dois fatores (grupos e
momentos) seguida das comparaccedilotildees muacuteltiplas de Bonferroni O niacutevel de
significacircncia utilizado foi de 5 Foi utilizado o programa de estatiacutestica
GraphPad Prism (versatildeo 50 La Jolla CA ndash EUA)
4- RESULTADOS
Resultados 43
Houve dois oacutebitos em cada um dos grupos de estudo apoacutes a CEC
antes do final do protocolo (mortalidade 333) relacionados agrave disfunccedilatildeo
placentaacuteria progressiva
41 Avaliaccedilatildeo Hemodinacircmica
As medidas de frequecircncia cardiacuteaca dos fetos ao longo do protocolo estatildeo
apresentadas na figura 17
Figura 17 - Frequecircncia Cardiacuteaca fetal do grupo Controle e dos animais submetidos agrave
circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n=6 para cada grupo plt00001 entre os grupos
Valores (batimentosminuto) = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
Houve diferenccedila significativa da frequecircncia cardiacuteaca fetal entre os grupos
(plt00001) O grupo submetido ao preacute-condicionamento isquecircmico apresentou
Resultados 44
frequecircncia cardiacuteaca maior que os demais grupos (controle p=0001 CEC
simples plt00001) Natildeo houve diferenccedila entre o grupo controle do grupo da
CEC simples (p=061)
Os dados de pressatildeo arterial meacutedia sistecircmica dos fetos ao longo do protocolo
estatildeo apresentados na figura 18
Figura 18 - Pressatildeo arterial meacutedia sistecircmica dos fetos do grupo Controle e dos animais
submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto
(PCIR)
n=6 para cada grupo p=0004 entre os grupos
Valores (mm Hg) = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
Foi observada diferenccedila significativa entre os grupos (p=0004) e
entre os diversos momentos do protocolo (p=00002) Entretanto houve uma
queda progressiva da pressatildeo arterial sistecircmica dos animais do grupo da CEC
simples ao longo do protocolo em relaccedilatildeo ao grupo controle (p=0006) O grupo
Resultados 45
submetido ao preacute-condicionamento isquecircmico remoto natildeo diferiu dos demais
grupos (controle p=022 CEC simples plt053)
Os dados de fluxo sanguiacuteneo durante a CEC fetal dos grupos com e
sem preacute-condicionamento isquecircmico estatildeo apresentados na figura 19
Figura 19 - Fluxo sanguiacuteneo da circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) dos grupos com
e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n=6 para cada grupo p=00002 entre os grupos
Valores (mlminKg de peso fetal) = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
Houve diferenccedila significativa do fluxo da CEC entre os grupos
(p=00002) variando entre 872 mlmin-1kg-1 plusmn 122 mlmin-1kg-1 a 1370
mlmin-1kg-1 plusmn 163 mlmin-1kg-1 no grupo Controle Positivo enquanto que no
grupo submetido ao preacute-condicionamento isquecircmico remoto o fluxo variou
Resultados 46
entre 1701 mlmin-1kg-1 plusmn 297 mlmin-1kg-1 a 1914 mlmin-1kg-1 plusmn 360 mlmin-
1kg-1
42 Avaliaccedilatildeo Metaboacutelica
Foram analisadas amostras de sangue arterial fetal apresentadas nas
figuras 19 (pH) 20 (pressatildeo de oxigecircnio) 21 (pressatildeo de dioacutexido de carbono)
22 (saturaccedilatildeo de oxigecircnio) 23 (Bicarbonato de soacutedio) e 24 (lactato)
Os animais submetidos agrave CEC com ou sem preacute-condicionamento
isquecircmico remoto desenvolveram uma acidose progressiva durante e apoacutes a
CEC em relaccedilatildeo ao grupo controle negativo (Figura 20)
Figura 20 - pH arterial fetal do grupo Controle e dos animais submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea
(CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n=6 para cada grupo plt00001 entre os grupos
Valores = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
Resultados 47
Foi observada diferenccedila significativa entre os grupos (plt00001) e
entre os diversos momentos do protocolo (p=00003) Ambos os grupos de
estudo desenvolveram acidose significativa ao longo do protocolo em relaccedilatildeo
ao grupo controle (plt00001) Natildeo foi observada diferenccedila significativa entre os
grupos de estudo (p=009)
Em relaccedilatildeo agraves medidas de pO2 arterial fetal a figura 21 mostra uma
diferenccedila significativa entre os grupos (p=00002) e entre os diversos
momentos do protocolo (p=00009) Ambos os grupos de estudo apresentaram
hipoxemia apoacutes o iniacutecio da CEC quando comparados ao grupo controle (CEC
simples p=0002 CEC com preacute-condicionamento isquecircmico remoto
p=00004) Similarmente ao pH natildeo foi observada diferenccedila significativa entre
os grupos de estudo (pgt0999)
Figura 21 - Pressatildeo de oxigecircnio arterial fetal do grupo Controle e dos animais submetidos agrave
circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n=6 para cada grupo p=00002 entre os grupos
Valores (mm Hg) = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
Resultados 48
Na figura 22 a anaacutelise dos niacuteveis de dioacutexido de carbono arterial fetal
evidenciou uma diferenccedila significativa entre os diversos momentos do
protocolo (plt00001) natildeo identificando poreacutem diferenccedila significativa entre os
grupos (p=008) Entretanto houve uma tendecircncia de aumento progressivo de
dioacutexido de carbono arterial fetal nos animais dos grupos submetidos agrave CEC
com ou sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto ocasionando uma acidose
respiratoacuteria nos fetos destes grupos
Figura 22 - Pressatildeo de dioacutexido de carbono arterial fetal do grupo Controle e dos animais
submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto
(PCIR)
n=6 para cada grupo p=008 entre os grupos
Valores (mm Hg) = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
A figura 23 mostra o graacutefico da saturaccedilatildeo de oxigecircnio arterial fetal dos
trecircs grupos Houve diferenccedila significativa entre os grupos (plt00001) e entre os
diversos momentos do protocolo (plt00001) A partir do estabelecimento da
Resultados 49
CEC ambos os grupos de estudo evoluiacuteram com uma queda significativa da
saturaccedilatildeo de oxigecircnio arterial (sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto
plt00001 preacute-condicionado p=004) em relaccedilatildeo ao grupo Controle Negativo
Foi observada uma saturaccedilatildeo de oxigecircnio arterial fetal inferior no grupo
Controle Positivo em relaccedilatildeo ao grupo preacute-condicionado (p=002)
Figura 23 - Saturaccedilatildeo de oxigecircnio arterial fetal do grupo Controle e dos animais submetidos agrave
circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n=6 para cada grupo plt00001 entre os grupos
Valores () = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
Em relaccedilatildeo ao Bicarbonato de Soacutedio arterial fetal foi observada
diferenccedila significativa entre os grupos (plt00001) Ambos os grupos de estudo
apresentaram valores de Bicarbonato de Soacutedio significativamente inferiores ao
grupo controle ao longo do protocolo (plt00001 para ambos os grupos de
Resultados 50
estudo) O grupo preacute-condicionado apresentou niacuteveis sanguineos
significativamente menores que o grupo sem preacute-condicionamento isquecircmico
remoto (plt00004) com piora progressiva ao longo do protocolo o que
corrobora uma acidose mista (Figura 24)
Figura 24 - Bicarbonato de Soacutedio arterial fetal do grupo Controle e dos animais submetidos agrave
circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo plt00001 entre os grupos
Valores (mg) = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
A Figura 25 mostra a evoluccedilatildeo dos niacuteveis de lactato durante o protocolo Houve
diferenccedila significativa entre os grupos (plt00001) e entre os diversos
momentos do protocolo (p=002) A partir do estabelecimento da CEC os
animais dos grupos de estudo apresentaram um aumento progressivo do
lactato em relaccedilatildeo ao grupo controle (grupo Controle Positivo plt00001 preacute-
condicionado p=00003) Natildeo houve diferenccedila dos valores de lactato entre os
grupos de estudo No final do protocolo foi observado um incremento de
Resultados 51
1409 no grupo Controle Positivo e de 1442 no grupo com preacute-
condicionamento isquecircmico remoto em relaccedilatildeo ao grupo Controle Negativo no
mesmo momento
Figura 25 - Lactato venoso fetal do grupo Controle e dos animais submetidos agrave circulaccedilatildeo
extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo plt00001 entre os grupos
Valores (mgdl) = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
43 Avaliaccedilatildeo do Processo Inflamatoacuterio
431 Avaliaccedilatildeo Histoloacutegica
O percentual da espessura das paredes das arteriacuteolas bronquiolares
fetais dos trecircs grupos estaacute demonstrado na figura 26 Foi observada diferenccedila
significativa entre os grupos (plt001) sendo que o grupo da CEC simples
Resultados 52
apresentou um percentual de espessura da arteriacuteolas bronquiolares
significativamente maior que o grupo controle (plt005) Por outro lado natildeo
houve diferenccedilas quanto ao percentual de espessura dessas arteriacuteolas entre os
grupos de fetos preacute-condicionados e o grupo Controle
Figura 26 - Percentual da espessura das arteriacuteolas bronquiolares do grupo Controle e dos animais
submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto
(PCIR)
n= 6 para cada grupo plt001 entre os grupos
Valores () = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
Em relaccedilatildeo agrave fraccedilatildeo de aacuterea dos septos interlobulares dos pulmotildees
fetais demonstrada na figura 27 natildeo foram observadas diferenccedilas
significativas entre os grupos (p=0589)
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
E
SP
ES
SU
RA
VA
SO
S P
UL
MO
NA
RE
S
CONTROLE CEC SIMPLES CEC + PCIR
p = 0009
Resultados 53
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
Aacute
RE
A S
EP
TO
INT
ER
LO
BU
LA
R -
PU
LM
OtildeE
S
CONTROLE CEC SIMPLES CEC + PCIR
p=0589
Figura 27 - Percentual da aacuterea do septo interlobular pulmonar do grupo Controle e dos animais
submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto
(PCIR)
n= 6 para cada grupo pgt005 entre os grupos
Valores () = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
A fraccedilatildeo de aacuterea dos nuacutecleos das ceacutelulas placentaacuterias estaacute apresentada
na figura 28 Natildeo foi observada diferenccedila significativa entre os grupos (p= 065)
ou entre os momentos basal e final (p= 007)
Resultados 54
0
005
01
015
02
025
03
035
FR
ACcedil
AtildeO
DA
AacuteR
EA
NU
CL
EA
R P
LA
CE
NT
AacuteR
IA
()
BASAL FINAL
CONTROLE CEC SIMPLES
p= 091
CEC + PCIR
Figura 28 - Fraccedilatildeo da aacuterea dos nuacutecleos das ceacutelulas placentaacuterias do grupo Controle e dos animais
submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto
(PCIR)
n= 6 para cada grupo p=091 para interaccedilatildeo entre grupos e momentos
Valores () = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
A fraccedilatildeo de aacuterea dos vasos intersticiais da placenta estaacute apresentada
na figura 29 Foram observadas diferenccedilas entre os grupos (plt 003) e entre os
momentos do protocolo (plt 004) A diferenccedila foi pontuada no momento basal
entre os grupos controle e CEC simples (plt 001)
Resultados 55
0
002
004
006
008
01
012
014
016
018
AacuteR
EA
VA
SC
UL
AT
UR
A I
NT
ER
ST
ICIA
L P
LA
CE
NT
AacuteR
IA
() BASAL FINAL
CONTROLE CEC SIMPLES
p lt 004
CEC + PCIR
Figura 29 - Fraccedilatildeo da aacuterea dos vasos placentaacuterios do grupo Controle e dos animais
submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico
remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo plt004 para interaccedilatildeo entre grupos e momentos
Valores () = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
432 Imuno-histoquiacutemica da Placenta - Interstiacutecio
A expressatildeo da moleacutecula de adesatildeo intercelular-1 (ICAM-1) no
interstiacutecio da placenta dos trecircs grupos estaacute demonstrada na Figura 30 Os
grupos de estudo apresentaram niacuteveis inferiores agravequeles do momento basal do
grupo Controle (plt005) Natildeo houve diferenccedila significativa entre os grupos no
momento final (pgt005)
Resultados 56
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
ICA
M-1
PL
AC
EN
TA
(
)
BASAL FINAL
CONTROLE CEC SIMPLES
p= 001
CEC + PCIR
Figura 30 - Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo intercelular-1 (ICAM-1) na
placenta do grupo Controle e daqueles submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC)
com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo p=001 entre os grupos
Valores () = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
Natildeo foram observadas diferenccedilas significativas para os valores da
expressatildeo da moleacutecula de adesatildeo vascular-1 (VCAM-1) no interstiacutecio da
placenta dos trecircs grupos conforme demonstrado na Figura 31 (pgt005)
Resultados 57
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
VC
AM
PL
AC
EN
TA
(
)
BASAL FINAL
CONTROLE CEC SIMPLES
p gt 005
CEC + PCIR
Figura 31- Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo vascular-1 (VCAM-1) no
interstiacutecio da placenta do grupo Controle e dos animais submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea
(CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo pgt005 entre os grupos nos momentos basal e final do protocolo
Valores () = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
A Figura 32 mostra os valores percentuais basais e finais do receptor
Toll-Like-4 no interstiacutecio da placenta dos trecircs grupos Similarmente ao VCAM
natildeo foram observadas diferenccedilas significativas entre os grupos ou entre os
momentos basal e final (p=015)
Resultados 58
0
1
2
3
4
5
6
7
8
RE
CE
PT
OR
TO
LL
-LIK
E P
LA
CE
NTA
(
)
BASAL FINAL
CONTROLE CEC SIMPLES
p= 015
CEC + PCIR
Figura 32 - Valores percentuais basais e finais do receptor Toll-Like-4 (TLR) no interstiacutecio da
placenta do grupo Controle e dos animais submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e
sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo p=015 entre os grupos nos momentos basal e final do protocolo
Valores () = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
433 Imuno-histoquiacutemica da Vasculatura Placentaacuteria
A figura 33 mostra os valores percentuais basais e finais da expressatildeo
da moleacutecula de adesatildeo intercelular-1 (ICAM-1) na vasculatura placentaacuteria dos
animais dos trecircs grupos Ambos os grupos de estudo apresentaram maior
expressatildeo desta moleacutecula em relaccedilatildeo ao grupo controle (plt 005)
Resultados 59
0
2
4
6
8
10
12
14V
CA
M V
AS
CU
LA
TU
RA
PL
AC
EN
TAacute
RIA
(
)BASAL FINAL
CONTROLE CEC SIMPLES
p gt 032
CEC + PCIR
Figura 33 - Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo intercelular-1 (ICAM-1)
da vasculatura placentaacuteria dos animais do grupo Controle e daqueles submetidos agrave circulaccedilatildeo
extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo plt0004 entre os grupos
Valores () = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
A expressatildeo da moleacutecula de adesatildeo vascular (VCAM) na vasculatura
placentaacuteria dos trecircs grupos estaacute demonstrada na Figura 34 Natildeo foram
observadas diferenccedilas significativas entre os grupos ou entre os momentos
basal e final (pgt032)
Resultados 60
0
2
4
6
8
10
12
14
VC
AM
VA
SC
UL
AT
UR
A P
LA
CE
NT
AacuteR
IA
()
BASAL FINAL
CONTROLE CEC SIMPLES
p gt 032
CEC + PCIR
Figura 34 - Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo vascular (VCAM) da
vasculatura placentaacuteria dos animais do grupo Controle e daqueles submetidos agrave circulaccedilatildeo
extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo pgt032 para interaccedilatildeo entre grupos e momentos
Valores () = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
A figura 35 mostra os valores percentuais basais e finais da expressatildeo
do receptor Toll-Like 4 na vasculatura placentaacuteria dos animais dos trecircs grupos
Similarmente ao VCAM natildeo foram observadas diferenccedilas significativas entre
os grupos ou entre os momentos basal e final (pgt071)
Resultados 61
Figura 35 - Valores percentuais basais e finais do receptor Toll-Like 4 (TLR) da vasculatura
placentaacuteria dos animais do grupo Controle e daqueles submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea
(CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo pgt071 para interaccedilatildeo entre grupos e momentos
Valores () = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
434 Imuno-histoquiacutemica dos Pulmotildees Fetais
A figura 36 mostra os valores percentuais da expressatildeo da moleacutecula de
adesatildeo intercelular-1 (ICAM-1) nos pulmotildees dos animais dos trecircs grupos Natildeo
houve diferenccedilas significativas entre os grupos (p= 0467)
0
2
4
6
8
10
12
14
RE
CE
PT
OR
TO
LL
-LIK
E V
AS
CU
LA
TU
RA
PL
AC
EN
TAacute
RIA
(
) BASAL FINAL
CONTROLE CEC SIMPLES
p gt 071
CEC + PCIR
Resultados 62
Figura 36 - Valores percentuais da moleacutecula de adesatildeo intercelular-1 (ICAM-1) nos pulmotildees
dos animais do grupo Controle e daqueles submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com
e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n= 6 para os grupos Controle negativo e positivo n= 5 para o grupo submetido agrave CEC e PCIR
p=0467 entre os grupos Valores () = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
A expressatildeo da moleacutecula de adesatildeo vascular-1 (VCAM-1) nos pulmotildees
dos animais dos trecircs grupos estaacute demonstrada na Figura 37 Similarmente agrave
moleacutecula de adesatildeo intercelular-1 natildeo foram observadas diferenccedilas
significativas entre os grupos (p= 0240)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
I
CA
M P
UL
MOtilde
ES
CONTROLE CEC SIMPLES CEC + PCIR
p=0467
Resultados 63
0
2
4
6
8
10
12
V
CA
M P
UL
MOtilde
ES
CONTROLE CEC SIMPLES CEC + PCIR
p=0240
Figura 37 - Valores percentuais da moleacutecula de adesatildeo vascular-1 (VCAM-1) nos pulmotildees dos
animais do grupo Controle e daqueles submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e
sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo p=0240 entre os grupos
Valores () = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
A figura 38 mostra os valores percentuais da expressatildeo do receptor
Toll-Like 4 nos pulmotildees dos animais dos trecircs grupos Similarmente agraves
moleacuteculas de adesatildeo intercelular e vascular natildeo foram observadas diferenccedilas
significativas entre os grupos (p= 0225)
Resultados 64
Figura 38 - Valores percentuais do receptor Toll-Like 4 (TLR) nos pulmotildees dos animais do
grupo Controle e daqueles submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC)
com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo p=0225 entre grupos
Valores () = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
435 Ensaio de Imunoadsorccedilatildeo Enzimaacutetica (ELISA)
A figura 39 mostra os valores seacutericos fetais de tromboxana A2 dos trecircs
grupos Os grupos de estudo foram diferentes do grupo Controle (p=003)
Apoacutes 60 minutos da interrupcatildeo da CEC fetal o preacute-condicionamento
isquecircmico remoto foi capaz de minimizar significativamente a liberaccedilatildeo desta
prostaglandina vasoativa (p=003)
0
2
4
6
8
10
12
R
EC
EP
TO
R T
OL
L-L
IKE
-4
PU
LM
OtildeE
S
CONTROLE CEC SIMPLES CEC + PCIR
p=0225
Resultados 65
Figura 39 - Valores seacutericos fetais de Tromboxana do grupo Controle e dos animais submetidos agrave
circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo p=001 entre os grupos controle positivo e aquele submetido agrave circulaccedilatildeo
extracorpoacuterea (CEC) com preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
Valores (pgml) = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
Os valores seacutericos de Prostaglandina fetal dos trecircs grupos estatildeo
apresentados na figura 40 Apoacutes 60 minutos de encerramento da CEC fetal foi
observada diferenccedila significativa entre os grupos de estudo com um aumento
de 24944 no grupo preacute-condicionado em relaccedilatildeo ao grupo da CEC simples
(p=002)
0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
14000
TR
OM
BO
XA
NA
FE
TA
L
(pg
ml)
CONTROLE CEC SIMPLES CEC + PCIR
BASAL 30 min POacuteS-CEC15 min CEC 60 min POacuteS-CEC
plt 001
Resultados 66
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
PR
OS
TA
GL
AN
DIN
A F
ETA
L
(pg
ml)
CONTROLE CEC SIMPLES CEC + PCIR
BASAL 30 min POacuteS-CEC15 min CEC 60 min POacuteS-CEC
p = 002
Figura 40 - Valores seacutericos fetais de Prostaglandina E2 do grupo Controle e dos animais submetidos
agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo p=002 entre os grupos submetidos agrave CEC com e sem PCIR
Valores (pgml) = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
O Fator de Necrose Tumoral Alfa natildeo apresentou variaccedilotildees
significativas entre os grupos ou durante os diversos tempos do protocolo (pgt
008) conforme demonstrado na figura 41
Resultados 67
Figura 41 - Valores seacutericos fetais de Fator de Necrose Tumoral Alfa (TNF-α) do grupo Controle e dos
animais submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico
remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo p=002 entre os grupos submetidos agrave CEC com e sem PCIR
Valores (pgml) = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
Os valores seacutericos fetais de Interleucina 1 dos trecircs grupos estatildeo
apresentados na figura 42 Foi observada diferenccedila significativa entre os
grupos sendo que o preacute-condicionamento isquecircmico manteve niacuteveis baixos
desta citocina ao longo do protocolo em relaccedilatildeo aos demais grupos (plt00001)
0
20
40
60
80
100
120
TN
F-A
LF
A
(pg
ml)
CONTROLE CEC SIMPLES CEC + PCIR
BASAL 30 min POacuteS-CEC15 min CEC 60 min POacuteS-CEC
p gt 008
Resultados 68
Figura 42 - Valores seacutericos fetais de Interleucina-1 do grupo Controle e dos animais submetidos agrave
circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo plt00001 entre o grupo submetido agrave CEC com PCIR e os demais
grupos
Valores (pgml) = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
A anaacutelise dos valores seacutericos fetais de Interleucina-6 evidenciou
diferenccedila significativa entre os trecircs grupos ao longo do protocolo (p= 0042)
conforme demonstrado na figura 43 Paradoxalmente agrave reduccedilatildeo dos
marcadores proacute-inflamatoacuterios Tromboxana A-2 e Interleucina 1-B foi observado
um aumento significativo da Interleucina-6 no grupo submetido ao PCIR apoacutes
30 minutos do encerramento da CEC
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
INT
ER
LE
UC
INA
-1 (
pg
ml)
CONTROLE CEC SIMPLES CEC + PCIR
BASAL 30 min POacuteS-CEC15 min CEC 60 min POacuteS-CEC
p lt 00001
Resultados 69
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
INT
ER
LE
UC
INA
-6 (
pg
ml)
CONTROLE CEC SIMPLES CEC + PCIR
BASAL 30 min POacuteS-CEC15 min CEC 60 min POacuteS-CEC
p = 0042
Figura 43 - Valores seacutericos fetais de Interleucina-6 do grupo Controle e dos animais submetidos agrave
circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo p=0042 entre os grupos
Valores (pgml) = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
Os valores seacutericos fetais de Interleucina 10 dos trecircs grupos estatildeo
apresentados na figura 44 Natildeo foram observadas diferenccedilas significativas
entre os grupos de estudo nem ao longo do protocolo (pgt005)
Resultados 70
Figura 44 - Niacuteveis seacutericos fetais de Interleucina 10 (IL-10) do grupo Controle e dos animais
submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto
(PCIR)
n= 6 para cada grupo pgt005 entre grupos
Valores (pgml) = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
INT
ER
LE
UC
INA
-10
(p
gm
l)
CONTROLE CEC SIMPLES CEC + PCIR
BASAL 30 min POacuteS-CEC15 min CEC 60 min POacuteS-CEC
p gt 005
5- DISCUSSAtildeO
Discussatildeo 72
A correccedilatildeo ciruacutergica de determinadas cardiopatias congecircnitas
complexas ainda na vida intra-uterina pode se beneficiar do potencial de
hiperplasia e de proliferaccedilatildeo vascular coronariana presentes no feto
diferentemente da condiccedilatildeo poacutes-natal evitando-se assim as lesotildees
progressivas relacionadas ao distuacuterbio da corrente sanguiacutenea pelas cacircmaras
cardiacuteacas e vasos sanguiacuteneos Esta abordagem terapecircutica intra-uterina pode
suscitar o auxiacutelio da CEC para tratar lesotildees intra-cardiacuteacas Apesar de
importantes avanccedilos nas pesquisas em cirurgia cardiacuteaca intra-uterina o
denominador comum dos estudos preacutevios a respeito da CEC fetal tem sido a
disfunccedilatildeo placentaacuteria caracterizada pelo aumento de sua resistecircncia vascular
e queda do fluxo sanguiacuteneo com consequente prejuiacutezo nas trocas gasosas
fetais444580 Diversas pesquisas cientiacuteficas tecircm focalizado nos mecanismos
para coibir esta disfunccedilatildeo e melhorar as chances de sucesso do procedimento
O presente estudo avaliou o impacto do preacute-condicionamento isquecircmico em
modelo experimental de fetos ovinos submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea
Foi demonstrado que a liberaccedilatildeo de alguns mediadores proacute-inflamatoacuterios com
propriedades vasoativas foi minimizada com a aplicaccedilatildeo do preacute-
condicionamento isquecircmico remoto Apesar disso natildeo houve um impacto
positivo na funccedilatildeo placentaacuteria durante e apoacutes a CEC fetal
Discussatildeo 73
51 Preacute-condicionamento isquecircmico remoto
O preacute-condicionamento isquecircmico remoto tem sido utilizado com
sucesso em cirurgias de crianccedilas com cardiopatias congecircnitas
revascularizaccedilatildeo do miocaacuterdio troca valvar correccedilatildeo de aneurisma da aorta
abdominal e angioplastias coronarianas Todavia este tipo de estrateacutegia
permanece controverso e nunca foi descrito previamente para aplicaccedilatildeo em
intervenccedilotildees fetais Curtos periacuteodos de isquemia do muacutesculo esqueleacutetico
seguidos de reperfusatildeo induzem um mecanismo de proteccedilatildeo quando ocorre
algum insulto posterior O PCIR envolve a ativaccedilatildeo de vias humorais e
neuronais que atuando em oacutergatildeos distantes desencadeiam mecanismos anti-
inflamatoacuterios e de proteccedilatildeo contra o estresse oxidativo tornando as ceacutelulas
mais resistentes agrave necrose Contudo natildeo haacute na literatura cientiacutefica mundial
nenhum estudo que aborde a influencia do PCIR na fisiopatologia da CEC fetal
Apesar dos efeitos beneacuteficos do PCIR descritos em modelos animais e em
humanos o presente estudo eacute o primeiro a analisar sua influecircncia na funccedilatildeo
placentaacuteria durante e apoacutes a CEC fetal Todos os animais submetidos ao PCIR
apresentaram uma piora progressiva das trocas gasosas placentaacuterias
semelhante ao grupo da CEC simples Como a placenta natildeo apresenta
mecanismo auto-regulatoacuterio e eacute desprovida de inervaccedilatildeo9464781 o fluxo
sanguiacuteneo placentaacuterio eacute regido principalmente pelo equiliacutebrio entre agentes
vasodilatadores endoacutecrinos paraacutecrinos e biomecacircnicos tais como
prostaciclina82 oacutexido niacutetrico83 e peptiacutedeo atrial natriureacutetico84 de um lado e de
outro lado agentes vasoconstritores tais como tromboxana85 prostaglandina
Discussatildeo 74
E24445 endotelina-186 e angiotensina87 Entretanto outros fatores podem
tambeacutem ter um papel importante na fisiopatologia da disfunccedilatildeo placentaacuteria
como ativaccedilatildeo de neutroacutefilos e do sistema complemento sequestro e liberaccedilatildeo
de citocinas proacute-inflamatoacuterias e radicais livres com consequente disfunccedilatildeo
endotelial Pelo fato do feto realizar trocas gasosas placentaacuterias com os lagos
venosos maternos o metabolismo fetal estaacute fisiologicamente adaptado agrave baixa
saturaccedilatildeo de oxigecircnio no sangue arterial (em torno de 75) No presente
estudo o efeito anti-inflamatoacuterio do PCIR natildeo foi impactante na inibiccedilatildeo da
disfunccedilatildeo placentaacuteria durante e apoacutes a CEC fetal corroborando os achados de
Zhou et al que utilizaram na CEC de fetos caprinos o inibidor do fator nuclear
kappa-B um dos principais agentes reguladores de resposta inflamatoacuteria88
Talvez a duraccedilatildeo ou a quantidade de massa muscular envolvidos na isquemia
natildeo tenham sido suficientes para desencadear um estiacutemulo pleno dos agentes
anti-inflamatoacuterios ou anti-oxidantes uma variaacutevel tempo dependente segundo
Weinbrenner et al77 Como este eacute o primeiro estudo desta linha de pesquisa
que aborda o PCIR futuros estudos deveratildeo avaliar tempos diferentes de
isquemia para avaliar a real eficaacutecia desta estrateacutegia
52 Mini Circuito da CEC
Um fator crucial desencadeador de resposta inflamatoacuteria durante e
apoacutes a CEC fetal estaacute relacionado ao material empregado no circuito da CEC
devido agrave exposiccedilatildeo do sangue agraves condiccedilotildees e superfiacutecies natildeo fisioloacutegicas
Estiacutemulos coadjuvantes na disfunccedilatildeo placentaacuteria tambeacutem incluem o volume e o
tipo de perfusato fluxo da CEC e resposta ao estresse ciruacutergico Circuitos
Discussatildeo 75
maiores que contemplam tambeacutem o uso de oxigenador satildeo menos fisioloacutegicos
e ativam diversas vias humorais plasmaacuteticas89 Grandes volumes de perfusato
causam hemodiluiccedilatildeo fetal sendo que a utilizaccedilatildeo de sangue adulto no
perfusato tambeacutem natildeo seria ideal por causa da diferenccedila na afinidade de
oxigecircnio entre a hemoglobina de adulto e fetal Dependendo do peso fetal
mesmo uma pequena hemorragia durante a canulaccedilatildeo pode resultar num
hematoacutecrito significativamente baixo o que comprometeria muito a
hemodiluiccedilatildeo com a reposiccedilatildeo volecircmica Levando em consideraccedilatildeo estes
aspectos um circuito miniaturizado de CEC seria ideal para minimizar o
tamanho da superfiacutecie extracorpoacuterea o volume de perfusato e evitar o estiacutemulo
de vias inflamatoacuterias humorais Levando-se em consideraccedilatildeo estes aspectos o
grupo da Universidade de Stanford demonstrou pioneiramente a melhora da
hemodinacircmica placentaacuteria de ovinos apoacutes a CEC fetal com a utilizaccedilatildeo de mini-
circuitos de CEC O primeiro estudo foi realizado em 1996 utilizando a bomba
Hemopump (Johnson amp Johnson Rancho Cordova CA ndash EUA) cujo fluxo
miacutenimo era demasiadamente elevado para utilizaccedilatildeo em fetos de baixo peso
Ademais este tipo de bomba jaacute natildeo se encontra disponiacutevel no mercado48 Em
estudo mais recente49 o mesmo grupo utilizou uma mini-bomba centriacutefuga
desenvolvida em 2004 na Universidade de Toacutequio Japatildeo90 Este tipo de
bomba proporcionou uma gama maior de fluxos durante a CEC fetal Os
autores propotildeem este modelo de CEC para fetos mais prematuros
No presente estudo a miniaturizaccedilatildeo do circuito da CEC por si natildeo
impediu a disfunccedilatildeo placentaacuteria O circuito da CEC apresentou baixo volume
de perfusato (em torno de 60 ml) e uma ampla faixa de fluxos facilmente
ajustados no console do dispositivo Um aspecto teacutecnico importante deve ser
Discussatildeo 76
salientado a canulaccedilatildeo direta do aacutetrio direito diferentemente dos
procedimentos descritos por Reddy et al48 e Sebastian et al49 nos quais a
canulaccedilatildeo venosa do aacutetrio direito foi realizada atraveacutes da veia cava superior
com evidente restriccedilatildeo ao fluxo sanguiacuteneo A canulaccedilatildeo venosa da CEC fetal
de ambos os grupos de estudo aqui avaliados foi obtida diretamente no aacutetrio
direito atraveacutes da auriacutecula direita com sutura em bolsa de polipropileno 6-0
aplicada agrave delicada parede atrial Foram diversas tentativas durante os
experimentos de estudo-piloto sendo ateacute mesmo motivo de insucesso
ciruacutergico pela fragilidade da parede atrial fetal Durante a CEC fetal a cacircnula
venosa permaneceu cuidadosamente imobilizada para se evitar lesatildeo da
parede atrial direita A utilizaccedilatildeo de cacircnula venosa 14Fr proporcionou maior
fluxo sanguiacuteneo durante a CEC Apesar da boa drenagem do aacutetrio direito fetal
o fluxo sanguiacuteneo preferencial para o lado esquerdo do coraccedilatildeo pelo forame
oval pode ter sido um fator limitante para se obter fluxos maiores durante a
CEC conforme apontado pelo estudo em fetos caprinos de Liu et al80 Natildeo
obstante tenha sido obtido um fluxo maior da CEC no grupo de fetos preacute-
condicionados natildeo foi possiacutevel estabelecer o fluxo teoacuterico ideal (400 ml-1min-
1Kg-1) Quanto agrave bomba centriacutefuga utilizada neste protocolo ela estaacute disponiacutevel
no mercado o que a torna accessiacutevel para aplicaccedilatildeo cliacutenica em humanos A
placenta tambeacutem foi utilizada como uacutenico oxigenador in-vivo para simplificar o
circuito da CEC fetal e minimizar a ativaccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios com a
exposiccedilatildeo adicional agrave superfiacutecie estranha de um oxigenador artificial
Discussatildeo 77
53 Hemodinacircmica Fetal
Foi observado um efeito taquicardizante no grupo de fetos submetidos
ao PCIR em relaccedilatildeo aos demais grupos evidenciando uma das respostas
sistecircmicas do PCIR Estudos experimentais preacutevios demonstraram que dentre
os efeitos farmacoloacutegicos do PCIR inclui-se a atividade adreneacutergica
relacionada com a liberaccedilatildeo de adenosina bradicinina e norepinefrina91 Estes
fatores humorais podem explicar um dos provaacuteveis mecanismos de taquicardia
apoacutes os curtos periacuteodos de isquemia no membro traseiro do feto Outra
hipoacutetese a ser considerada seria que a taquicardia foi compensatoacuteria agrave
hipovolemia relativa instalada apoacutes vasodilataccedilatildeo do territoacuterio vascular
sistecircmico fetal por decreacutescimo dos valores seacutericos do tromboxane
A maior estabilidade hemodinacircmica observada nos fetos submetidos agrave
CEC pode estar relacionada ao efeito protetor do PCIR no miocaacuterdio Um
recente estudo proteocircmico identificou potenciais alvos cardioprotetores
liberados no sangue apoacutes o PCIR em membros92 Vaacuterias moleacuteculas circulantes
especiacuteficas tambeacutem foram estudadas em detalhe A liberaccedilatildeo de oacutexido niacutetrico
relacionada ao estresse de cisalhamento secundaacuterio agrave hiperemia reativa
induzida pela isquemia transitoacuteria do membro aumenta o nitrito plasmaacutetico no
sangue conhecido agente cardioprotetor93
Embora ainda controversa a influecircncia do Oacutexido Niacutetrico no PCIR foi
avaliada com a utilizaccedilatildeo de inibidores da enzima Oacutexido Niacutetrico Sintetase9495
O PCIR foi ineficaz em animais geneticamente modificados com deficiecircncia da
isoenzima oacutexido niacutetrico sintase endotelial96 O preacute-tratamento com a
sulfanilamida (antagonista de nitrito) anulou o efeito cardioprotetor plasmaacutetico
Discussatildeo 78
obtido apoacutes o PCIR em voluntaacuterios humanos quando utilizado para perfundir
coraccedilotildees isolados de ratos Yellon amp Downey demonstraram o importante papel
do Oacutexido Niacutetrico como mediador desta proteccedilatildeo miocaacuterdica97 Haacute evidecircncias
crescentes de que a disfunccedilatildeo endotelial e a reduccedilatildeo da biodisponibilidade de
Oacutexido Niacutetrico satildeo componentes importantes da lesatildeo de isquemia-reperfusatildeo
possivelmente limitando a extensatildeo da reperfusatildeo apoacutes a isquemia e
amplificando a lesatildeo isquecircmica O Oacutexido Niacutetrico eacute normalmente produzido
pelas ceacutelulas endoteliais atraveacutes da conversatildeo do aminoaacutecido L-arginina em L-
citrulina pela enzima Oacutexido Niacutetrico sintase Embora tenha meia-vida muito
curta o Oacutexido Niacutetrico eacute continuamente sintetizado e rapidamente oxidado em
nitrito que rapidamente se converte em nitrato98 A isoenzima Oacutexido Niacutetrico
sintase encontrada no endoteacutelio vascular eacute responsaacutevel pela produccedilatildeo de
Oacutexido Niacutetrico endoacutegeno que desempenha um papel importante na manutenccedilatildeo
do fluxo sanguiacuteneo capilar e na regulaccedilatildeo da funccedilatildeo celular Apesar do Oacutexido
Niacutetrico natildeo ter sido avaliado neste protocolo haacute evidencias claras da sua accedilatildeo
no grupo submetido ao PCIR
Aleacutem da maior estabilidade hemodinacircmica foi observado um fluxo
maior durante a CEC fetal neste grupo Como o fluxo sanguiacuteneo da CEC neste
tipo de circuito que utiliza uma bomba centriacutefuga estaacute tambeacutem relacionado agrave
poacutes-carga o maior fluxo atingido durante a CEC fetal do grupo submetido ao
PCIR reflete um estado de menor resistecircncia vascular perifeacuterica
Discussatildeo 79
54 Metabolismo Fetal
Conforme jaacute mencionado a disfunccedilatildeo placentaacuteria apoacutes a CEC fetal
continua a ser o calcanhar de Aquiles da cirurgia cardiacuteaca fetal
experimental99100101 Apesar do grupo de fetos submetidos ao PCIR apresentar
maior preservaccedilatildeo da saturaccedilatildeo de oxigecircnio arterial em relaccedilatildeo ao grupo
Controle Positivo natildeo houve grande impacto desta estrateacutegia na preservaccedilatildeo
da funccedilatildeo placentaacuteria Provavelmente a inflamaccedilatildeo induzida pela CEC fetal e a
resposta inadequada do feto ao estresse ciruacutergico estatildeo implicadas nesta
fisiopatologia Como o eixo adrenocortical fetal natildeo eacute capaz de desencadear
uma resposta adequada a administraccedilatildeo de corticoide nos fetos certamente
iria mascarar os resultados almejados com a accedilatildeo anti-inflamatoacuteria do PCIR o
que dificultaria muito a interpretaccedilatildeo dos dados Ademais a suplementaccedilatildeo de
esteroacuteides utilizada previamente por Sabik et al demonstrou sucesso
limitado44 Neste estudo apesar da aplicaccedilatildeo do PCIR ambos os grupos de
estudo evoluiacuteram com uma piora progressiva dos niacuteveis de Lactato e
Bicarbonato de Soacutedio apoacutes o estabelecimento da CEC fetal O Lactato liberado
pelos tecidos eacute uma manifestaccedilatildeo de maacute perfusatildeo tecidual ou falha na
captaccedilatildeo do oxigecircnio sanguiacuteneo apesar do efeito vasodilatador do PCIR O
acuacutemulo de lactato progressivo observado neste estudo reflete um aumento do
metabolismo anaeroacutebico e correlaciona-se bem com a diminuiccedilatildeo da saturaccedilatildeo
de oxigecircnio ocorrida nos grupos de estudo em relaccedilatildeo ao grupo Controle
negativo O aumento do Lactato tem implicaccedilotildees prognoacutesticas importantes no
poacutes-operatoacuterio da cirurgia cardiacuteaca Em neonatos o aumento dos niacuteveis
seacutericos de Lactato eacute um preditor de oacutebito ou da necessidade de ECMO
Discussatildeo 80
(assistecircncia circulatoacuteria mecacircnica) apoacutes a correccedilatildeo ciruacutergica o que corrobora a
mortalidade elevada de 333 nos dois grupos de estudo Um dos dois oacutebitos
do grupo Controle Positivo foi mais precoce cerca de 13 minutos apoacutes o
encerramento da CEC enquanto que os demais oacutebitos ocorreram com mais de
uma hora poacutes-CEC A despeito da estabilidade hemodinacircmica e da gasometria
materna durante todo o protocolo e consequentemente uma oferta normal de
oxigecircnio materno ao feto e remoccedilatildeo adequada de metabolitos toacutexicos do feto
na unidade materno-placentaacuteria a disfunccedilatildeo da unidade feto-placentaacuteria foi
evidenciada pela grave deterioraccedilatildeo metaboacutelica e acidose mista desenvolvida
em todos os fetos dos grupos de Estudo (Controle Positivo e PCIR) durante e
apoacutes a CEC fetal
55 Processo Inflamatoacuterio Fetal
Embora a fisiopatologia da disfunccedilatildeo placentaacuteria relacionada agrave CEC
tenha sido bem caracterizada na literatura cientiacutefica e que certas medidas
terapecircuticas tenham sido identificadas o mecanismo fundamental ainda
permanece desconhecido Compreende-se atualmente que a disfunccedilatildeo da
unidade feto-placentaacuteria observada apoacutes a CEC fetal seja em essecircncia um
fenocircmeno inflamatoacuterio sistecircmico em parte decorrente da reaccedilatildeo mediada por
citocinas conforme aquela observada na CEC poacutes-natal Formulamos a
hipoacutetese de que o PCIR fetal poderia mitigar a ativaccedilatildeo da cascata inflamatoacuteria
com o objetivo de reduzir a disfunccedilatildeo da unidade feto-placentaacuteria Para testar
essa hipoacutetese aplicamos o PCIR em um grupo de fetos submetidos agrave CEC
Discussatildeo 81
para determinar seu efeito nos marcadores proacute-inflamatoacuterios e sua relaccedilatildeo com
a hemodinacircmica fetal e funccedilatildeo placentaacuteria Um dos paracircmetros inflamatoacuterios
analisados foi a expressatildeo do edema tecidual nos pulmotildees e na placenta
Como parte da evoluccedilatildeo da inflamaccedilatildeo apoacutes interaccedilatildeo neutroacutefiloceacutelula
endotelial quando ocorre a transudaccedilatildeo da luz vascular para o interstiacutecio as
ceacutelulas e vasos ainda iacutentegros satildeo mais dispersados por unidade de aacuterea Haacute
um menor adensamento de nuacutecleos e vasos intersticiais nos oacutergatildeos avaliados
ou em qualquer outro tecido sujeito a mesma fisiopatologia Assim este
meacutetodo avalia indiretamente a magnitude do edema e da inflamaccedilatildeo no tecido
estudado A demonstraccedilatildeo indireta de maior edema placentaacuterio nos fetos do
grupo da CEC simples medida pela fraccedilatildeo de aacuterea dos vasos intersticiais da
placenta pode estar relacionada agrave maior inflamaccedilatildeo dos fetos deste grupo
naquele oacutergatildeo apesar de natildeo ter sido observada uma diferenccedila significativa da
fraccedilatildeo de aacuterea dos nuacutecleos celulares entre os grupos
Na avaliaccedilatildeo imuno-histoquiacutemica do interstiacutecio placentaacuterio o foco foi a
expressatildeo de moleacuteculas de adesatildeo (ICAM e VCAM) e dos receptores Toll-like
(TLR) Estes agentes satildeo geralmente expressos durante a fase inicial da
interaccedilatildeo neutroacutefiloceacutelulas endoteliais em modelos de inflamaccedilatildeo relacionados
agrave isquemiareperfusatildeo Natildeo foi possiacutevel apontar diferenccedilas proacute-inflamatoacuterias
entre os grupos de estudo tanto em relaccedilatildeo agrave expressatildeo do receptor Toll-Like
quanto das moleacuteculas de adesatildeo vascular ou intercelular Similarmente o PCIR
natildeo promoveu diferenccedilas destes agentes entre os grupos de estudo quanto agrave
avaliaccedilatildeo do espaccedilo perivascular
Em relaccedilatildeo aos marcadores inflamatoacuterios seacutericos as variaacuteveis
dependentes estudadas foram o Fator de Necrose Tumoral Alfa (TNF-α)
Discussatildeo 82
Interleucina 1(IL-1β) Interleucina 6(IL-6) e Tromboxana agentes proacute
inflamatoacuterios e Interleucina-10 (IL-10) uma citocina anti-inflamatoacuteria O TNF-α
eacute precursor da IL-1β Poreacutem suas expressotildees seacutericas satildeo subsequentes com
iacutenfima variaccedilatildeo de tempo Ambas satildeo expressas muito precocemente apoacutes
ativaccedilatildeo dos neutroacutefilos quer durante resposta inflamatoacuteria inata quer no
contexto da isquemiareperfusatildeo O PCIR promoveu niacuteveis seacutericos reduzidos
de Tromboxana e de IL-1β em relaccedilatildeo aos demais grupos Inferimos que este
achado suporta o maior fluxo sanguiacuteneo obtido na CEC fetal do grupo preacute-
condicionado tendo como substrato comum o predomiacutenio do Oacutexido Niacutetrico em
relaccedilatildeo agraves espeacutecies reativas de oxigecircnio com consequente bloqueio da
inflamaccedilatildeo60 O bloqueio do processo inflamatoacuterio durante a interaccedilatildeo
neutroacutefilo-ceacutelula endotelial promove a diminuiccedilatildeo da expressatildeo das espeacutecies
reativas de oxigecircnio e maior liberaccedilatildeo da enzima Oacutexido Niacutetrico Sintase que
catalisa a conversatildeo da L-arginina em Oacutexido Niacutetrico Mecanismo idecircntico pode
ser observado nas vias finais da cascata do aacutecido araquidocircnico A maior
disponibilidade do Oacutexido Niacutetrico por sua vez promove a siacutentese de
prostaglandina E1 (vasodilatadora) Simultaneamente o Oacutexido Niacutetrico inibe a
siacutentese de Tromboxana pelas plaquetas A vasodilataccedilatildeo por diminuiccedilatildeo dos
niacuteveis de Tromboxana e elevaccedilatildeo dos niacuteveis de prostaglandina E1 suplantam a
vasoconstricccedilatildeo relacionada aos valores elevados de prostaglandina E2
(vasoconstritora) Todo este contexto favorece um maior fluxo sanguiacuteneo obtido
durante a CEC dos fetos preacute-condicionados Natildeo obstante a possibilidade de
minimizar a resposta inflamatoacuteria da CEC fetal com o preacute-condicionamento
isquecircmico remoto natildeo resultou em melhora da funccedilatildeo placentaacuteria apesar de
reduzir a liberaccedilatildeo destes agentes proacute-inflamatoacuterios A interleucina-10 cuja
Discussatildeo 83
expressatildeo fisioloacutegica eacute mais tardia que interleucina-6 e o TNF-α natildeo sofreram
variaccedilotildees significativas decorrentes da aplicaccedilatildeo do PCIR embora tenha
ocorrido uma clara tendecircncia de elevaccedilatildeo do Fator proacute-inflamatoacuterio de Necrose
Tumoral Alfa Entretanto a prostaglandina E-2 potente vasoconstrictor
placentaacuterio e a Interleucina IL-6 apresentaram uma elevaccedilatildeo significativa nos
fetos submetidos ao PCIR apoacutes uma hora da CEC fetal Estas alteraccedilotildees
podem ter sobrepujado o efeito anti-inflamatoacuterio do PCIR o que natildeo impediu a
disfunccedilatildeo placentaacuteria observada em ambos os grupos de estudo pelo provaacutevel
aumento da resistecircncia vascular placentaacuteria e consequente diminuiccedilatildeo do fluxo
sanguiacuteneo placentaacuterio
Por outro lado o metabolismo fetal estaacute adaptado a uma tensatildeo
reduzida de oxigecircnio plasmaacutetico (saturaccedilatildeo arterial fetal em torno de 70) pois
as trocas gasosas fetais satildeo realizadas com o sangue venoso materno Talvez
o PCIR com quatro ciclos de isquemia de cinco minutos de duraccedilatildeo natildeo tenha
sido suficiente para desencadear fatores humorais e neurogecircnicos protetores
para suprimir a disfunccedilatildeo placentaacuteria Estudos futuros com tempos maiores de
isquemia da musculatura esqueleacutetica do membro fetal seratildeo necessaacuterios para
elucidar o papel especiacutefico do PCIR na resoluccedilatildeo da disfunccedilatildeo placentaacuteria ou
como um mitigador da lesatildeo placentaacuteria
56 Limitaccedilotildees do Estudo
Em primeiro lugar inferecircncias baseadas em resultados com animais
natildeo se traduzem necessariamente nas mesmas conclusotildees obtidas a partir de
Discussatildeo 84
estudos com seres humanos No presente estudo o PCIR foi seguido pela
instalaccedilatildeo da CEC e pelos 120 minutos de observaccedilatildeo Como a resposta
precoce ao PCIR ocorre em ateacute quatro horas apoacutes o estimulo isquecircmico
intermitente os dados aqui apresentados natildeo refletem necessariamente a
maacutexima expressatildeo da resposta precoce ao PCIR especialmente no que diz
respeito agraves citocinas analisadas avaliadas cerca de trecircs horas apoacutes a
realizaccedilatildeo do PCIR nos fetos
As ovelhas satildeo frequentemente usadas como modelo experimental
para estudos de cirurgia cardiacuteaca fetal De fato a maioria dos estudos preacutevios
utiliza fetos de ovelhas com idade gestacional em torno de 126 dias de
gestaccedilatildeo (termo 148 dias) Este estudo foi realizado com fetos de
aproximadamente 135 a 140 dias de gestaccedilatildeo No entanto esta idade natildeo estaacute
de acordo com a janela atualmente aceita para a terapia fetal efetiva no cenaacuterio
cliacutenico de 21 a 30 semanas de gestaccedilatildeo humana Idealmente futuros estudos
da CEC fetal deveratildeo ser contemplados em fetos mais prematuros (83-112 dias
de gestaccedilatildeo) para simular o tamanho e peso fetal de ovelhas com fetos
humanos passiacuteveis de intervenccedilatildeo ciruacutergica preacute-natal
A presenccedila de dois fetos na mesma ovelha durante o experimento
poderia determinar um vieacutes nos resultados pelas conexotildees inter-placentaacuterias
habitualmente vistas nos fetos ovinos Idealmente os resultados seriam mais
fidedignos se procedessem de ovelhas com gestaccedilatildeo uacutenica
Outro aspecto relevante refere-se ao nuacutemero limitado de animais em
cada grupo e a investigaccedilatildeo de muacuteltiplas variaacuteveis Ambos os aspectos
reduzem o poder deste estudo No entanto vaacuterias observaccedilotildees aqui obtidas
Discussatildeo 85
satildeo consistentes e corroboram a hipoacutetese de que o PCIR natildeo oferece proteccedilatildeo
contra a disfunccedilatildeo placentaacuteria induzida pela CEC fetal
Em relaccedilatildeo ao protocolo anesteacutesico a teacutecnica anesteacutesica utilizada
durante a cirurgia tambeacutem poderia influenciar a accedilatildeo do PCIR O PCIR induz
ao efeito anti-inflamatoacuterio por mecanismos neuronais e humorais existindo
evidecircncias cientiacuteficas para ambos A hipoacutetese neuronal considera que
substacircncias produzidas no territoacuterio remoto submetido a isquemia atuem
localmente em vias neuronais aferentes Estas ativam vaacuterias vias eferentes
induzindo ao efeito protetor Estudos preacutevios tem salientado que um possiacutevel
efeito mitigador do PCIR pelo propofol se deve ao mimetismo do PCIR pelo
propofol Kottenberg et al compararam os efeitos do PCIR em pacientes
submetidos agrave cirurgia de revascularizaccedilatildeo do miocaacuterdio com CEC
anestesiados com isoflurane ou propofol102 Ao contraacuterio do agente anesteacutesico
volaacutetil a anestesia com propofol natildeo demonstrou sinergismo com o PCIR
Apesar da induccedilatildeo anesteacutesica dos animais objeto deste estudo ter incluiacutedo a
administraccedilatildeo de propofol no iniacutecio do protocolo este agente anesteacutesico
apresenta metabolismo raacutepido e curta duraccedilatildeo na corrente sanguiacutenea o que
provavelmente natildeo afetaria a accedilatildeo do PCIR nos fetos estudados
57 Implicaccedilotildees Cliacutenicas
A aplicaccedilatildeo cliacutenica da circulaccedilatildeo extracorpoacuterea fetal para tratar
cardiopatias congecircnitas complexas de alta morbimortalidade pode se tornar
realidade com o domiacutenio de estrateacutegias anesteacutesicas e anti-inflamatoacuterias que
Discussatildeo 86
mitiguem a disfunccedilatildeo placentaacuteria e a resposta do feto ao estresse ciruacutergico
Muitos avanccedilos sobre a cascata inflamatoacuteria na CEC fetal foram desvendados
mas muitas interaccedilotildees complexas nesse processo permanecem indefinidas Os
mecanismos dessa rede extremamente complicada implicam em tantas
variaacuteveis incluindo ativaccedilatildeo do complemento liberaccedilatildeo de endotoxinas
ativaccedilatildeo de leucoacutecitos expressatildeo de moleacuteculas de adesatildeo e liberaccedilatildeo de
muitas substacircncias endoacutegenas incluindo radicais livres de oxigecircnio
metaboacutelitos do aacutecido araquidocircnico citocinas fator de ativaccedilatildeo plaquetaacuteria
Oacutexido Niacutetrico endotelinas dentre outros Vale ressaltar que deve-se sempre
considerar as interaccedilotildees complexas entre esses agentes proacute-inflamatoacuterios
Portanto haacute ainda muito o que esclarecer a respeito dos mecanismos que
promovem a disfunccedilatildeo placentaacuteria durante e apoacutes a CEC fetal Novos estudos
em primatas natildeo humanos e abordagens alternativas seratildeo etapas necessaacuterias
para suprimir adequadamente a disfunccedilatildeo placentaacuteria e a resposta ao estresse
fetal antes da aplicaccedilatildeo cliacutenica com sucesso da cirurgia cardiacuteaca intra-uterina
especialmente em fetos com a forma mais grave da doenccedila de Ebstein
associada agrave cardiomegalia importante e hipoplasia pulmonar
58 Perspectivas de futuro
A aplicaccedilatildeo do PCIR no membro traseiro de fetos ovinos foi
demonstrada ser ineficiente durante a CEC Eacute essencial investigar outras
modalidades de isquemiareperfusatildeo (duraccedilatildeo aplicaccedilatildeo na matildee e feto) para
avaliar melhor se essa estrateacutegia tem a capacidade de melhorar os resultados
Discussatildeo 87
em fetos submetidos a CEC antes da translaccedilatildeo para a praacutetica cliacutenica A
utilizaccedilatildeo do PCIR como modulador da inflamaccedilatildeo deveraacute progredir para um
novo modelo preferencialmente em primatas natildeo humanos com gestaccedilatildeo
uacutenica para minimizar vieses de gestaccedilotildees muacuteltiplas O estiacutemulo isquecircmico
desencadeador do PCIR pode ser mais prolongado e realizado tanto no
organismo materno quanto no fetal com uma duraccedilatildeo de observaccedilatildeo poacutes
estimulo de quatro horas periacuteodo em que se expressa plenamente o PCIR em
sua resposta precoce
Outro aspecto relevante para futuras pesquisas envolve um fator
crucial que tambeacutem desencadeia a resposta inflamatoacuteria agrave CEC Trata-se da
superficie estranha do circuito da CEC devido agrave exposiccedilatildeo do sangue a
superfiacutecies e condiccedilotildees natildeo fisioloacutegicas Foi sugerido haacute mais de quatro
deacutecadas que a forraccedilatildeo do circuito com heparina pode melhorar a
biocompatibilidade da superficie estranha devido aos efeitos de reduccedilatildeo da
ativaccedilatildeo do complemento in vitro da reduccedilatildeo da adesatildeo plaquetaacuteria da
inibiccedilatildeo da ativaccedilatildeo de granuloacutecitos e da liberaccedilatildeo de citocinas proacute-
inflamatoacuterias No entanto ainda natildeo estaacute claro se esses efeitos podem levar a
uma melhora da funccedilatildeo placentaacuteria durante e apoacutes a CEC fetal Algumas
questotildees importantes ainda precisam ser respondidas Embora tanto estudos
experimentais103 como cliacutenicos104 sugiram que os circuitos revestidos de
heparina exerccedilam um efeito protetor sobre a funccedilatildeo pulmonar nenhum
benefiacutecio significativo foi descrito na CEC fetal Estudos experimentais seratildeo
fundamentais para se estabelecer a melhor estrateacutegia da CEC fetal antes da
translaccedilatildeo para seres humanos
Discussatildeo 88
Quanto agrave possibilidade de aplicaccedilatildeo da roboacutetica o sucesso inicial
observado em cirurgias cardiacuteacas de adultos natildeo foi realizado de forma ampla
na cirurgia cardiacuteaca pediaacutetrica Os principais obstaacuteculos agrave aceitaccedilatildeo
generalizada de tal teacutecnica incluem maior tempo de instalaccedilatildeo e complexidade
dos procedimentos bem como o grande tamanho dos instrumentos em relaccedilatildeo
ao tamanho do paciente Aleacutem disso embora a principal vantagem dos
sistemas roboacuteticos seja a capacidade de minimizar o tamanho da incisatildeo a
CEC ainda eacute necessaacuteria para a correccedilatildeo ciruacutergica intra-cardiacuteaca de
determinadas cardiopatias congecircnitas complexas no feto Intervenccedilotildees fetais
baseadas em cateteres por outro lado expandiram-se rapidamente tanto na
aplicaccedilatildeo quanto na complexidade dos procedimentos No entanto apesar do
desenvolvimento de dispositivos sofisticados os sistemas roboacuteticos para
auxiliar os procedimentos fetais natildeo tecircm sido comumente aplicados
Atualmente a aplicaccedilatildeo da roboacutetica em cirurgia cardiacuteaca pediaacutetrica se restringe
agrave correccedilatildeo do canal arterial persistente e do anel vascular105106 Portanto
devido agraves dimensotildees dos instrumentos e agrave necessidade das portas de entrada
relativamente distantes para evitar a interferecircncia entre os braccedilos roboacuteticos o
uso deste sistema em fetos inviabilizaria sua aplicaccedilatildeo na cirurgia cardiacuteaca
intra-uterina
6- CONCLUSOtildeES
Conclusotildees 90
O preacute-condicionamento isquecircmico remoto fetal
1- Preservou melhor a hemodinacircmica fetal
2- Promoveu maior fluxo sanguiacuteneo durante a CEC fetal
3- Natildeo impediu a hipoperfusatildeo tecidual fetal evidenciada pelos niacuteveis
seacutericos elevados de Lactato e Bicarbonato de Soacutedio
4- Natildeo evitou a acidose mista desenvolvida nos fetos durante e apoacutes a CEC
fetal
5- Limitou o edema pulmonar fetal e placentaacuterio
6- Natildeo modificou a expressatildeo das moleacuteculas de adesatildeo nem do receptor
Toll-Like nos tecidos pulmonar e placentaacuterio
7- Promoveu a reduccedilatildeo de alguns marcadores proacute-inflamatoacuterios
(Tromboxana e Interleucina-1)
8- Natildeo modificou os niacuteveis seacutericos da Interleucina-10 e TNF-α
9- Natildeo impediu a elevaccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos de Interleucina-6 e
Prostaglandina E2
7- ANEXOS
Anexos 92
ANEXO A
Anexos 93
Tabela 1- Valores do pH do sangue arterial e venoso dos fetos do grupo Controle Negativo distribuiacutedos pelos momentos de coleta da amostra
pH Potencial de hidrogecircnio CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Tabela 2- Valores do pH do sangue arterial e venoso dos fetos do grupo CEC distribuiacutedos pelos momentos de coleta da amostra
pH Potencial de hidrogecircnio CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo OF Oacutebito fetal
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venoso Arterial Venoso Arterial Venoso Arterial Venoso Arterial Venoso Arterial Venoso Arterial
20915 714 718 721 720 718 719 718 719 718 721 719 722
211015 719 721 712 715 712 715 712 715 711 714 712 714
60116 699 705 709 710 710 711 711 712 712 713 710 711
130116 717 723 718 722 717 721 716 721 718 721 716 720
200116 719 722 717 717 714 718 715 715 715 716 711 711
270116 722 722 716 722 717 723 719 725 720 725 718 723
MEacuteDIA 715 719 716 718 715 718 715 718 716 718 714 717
EP 003 003 002 002 001 002 001 002 001 002 002 002
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venoso Arterial Venoso Arterial Venoso Arterial Venoso Arterial Venoso Arterial Venoso Arterial
30216 724 722 722 725 718 719 715 718 715 717 715 717
40516 730 723 723 723 721 720 687 715 710 713 705 706
150616 708 710 704 712 703 705 697 698 693 696 687 688
220616 714 718 707 709 692 693 682 674 OF OF OF OF
100816 717 718 711 709 702 709 698 701 692 697 691 681
231116 708 713 706 707 696 686 677 677 662 665 OF OF
MEacuteDIA 717 717 712 714 705 705 693 697 694 698 700 698
EP 009 005 008 008 012 014 014 018 021 020 013 016
Anexos 94
Tabela 3- Valores do pH do sangue arterial e venoso dos fetos do grupo CEC + Preacute-condicionamento isquecircmico remoto distribuiacutedos pelos momentos de coleta da amostra
pH Potencial de hidrogecircnio CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
OF Oacutebito fetal PCIR Preacute-condicionamento isquecircmico remoto
Tabela 4- Valores da pressatildeo parcial de oxigecircnio (pO2) no sangue arterial e venoso dos fetos do grupo Controle Negativo distribuiacutedos pelos momentos de coleta da amostra
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea NO Natildeo obtido EP Erro Padratildeo
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venoso Arterial Venoso Arterial Venoso Arterial Venoso Arterial Venoso Arterial Venoso Arterial
301116 733 716 718 713 701 706 696 694 695 696 687 689
310517 706 701 700 703 691 690 685 690 675 675 OF OF
70617 714 713 703 706 701 701 696 698 697 696 693 688
210617 693 696 701 699 693 697 693 698 687 690 691 692
280617 722 717 714 709 700 697 687 691 663 666 OF OF
50717 717 717 714 715 710 714 711 712 712 709 708 708
MEacuteDIA 714 710 708 707 699 701 695 697 688 689 695 694
EP 006 004 002 002 003 002 002 003 003 003 003 003
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial
20915 NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO
211015 175 249 153 234 137 225 145 21 115 199 116 228
60116 231 248 316 344 316 328 308 364 304 334 286 293
130116 181 283 219 29 206 258 178 233 167 224 137 197
200116 186 233 176 217 182 225 16 196 153 188 156 19
270116 138 184 151 32 163 252 157 26 16 24 138 224
MEacuteDIA 1822 2394 2030 2810 2008 2576 1896 2526 1798 2370 1666 2264
EP 135 147 281 222 282 172 274 273 295 237 279 166
Anexos 95
Tabela 5- Valores da pressatildeo parcial de oxigecircnio (pO2) no sangue arterial e venoso dos fetos do grupo CEC distribuiacutedos pelos momentos de coleta da amostra
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea NO Natildeo obtido OF Oacutebito fetal EP Erro Padratildeo
Tabela 6- Valores da pressatildeo parcial de oxigecircnio (pO2) no sangue arterial e venoso dos fetos do grupo CEC + Preacute-condicionamento isquecircmico remoto distribuiacutedos pelos momentos de coleta da amostra
PCIR Preacute-condicionamento isquecircmico remoto
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea OF Oacutebito fetal EP Erro Padratildeo
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial
30216 286 302 153 233 107 167 113 191 95 182 101 179
40516 223 300 195 306 151 237 262 227 174 199 128 143
150616 NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO
220616 NO NO NO NO NO NO OF OF OF OF OF OF
100816 191 259 177 230 148 186 148 171 144 172 201 164
231116 273 268 129 160 139 134 102 130 66 144 OF OF
MEacuteDIA 2433 2823 1635 2323 1363 1810 1563 1798 1198 1743 1433 1620
EP 221 110 144 298 101 215 366 202 242 115 299 104
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial
301116 163 146 164 145 98 144 135 161 111 163 119 144
310517 229 285 186 22 12 16 139 207 104 17 OF OF
70617 211 26 192 224 178 204 20 233 182 218 17 185
210617 119 28 126 191 68 134 85 155 93 145 125 208
280617 175 251 191 277 124 135 133 153 82 159 OF OF
50717 228 284 223 274 209 255 229 27 221 258 173 192
MEacuteDIA 1875 2510 1803 2218 1328 1720 1535 1965 1322 1855 1468 1823
EP 194 238 146 225 232 216 233 217 250 194 128 122
Anexos 96
Tabela 7- Valores da pressatildeo parcial de dioacutexido de carbono (pCO2) no sangue arterial e venoso dos fetos do grupo Controle Negativo distribuiacutedos pelos momentos de coleta da amostra
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Tabela 8- Valores da pressatildeo parcial de dioacutexido de carbono (pCO2) no sangue arterial e venoso dos fetos do grupo CEC distribuiacutedos pelos momentos de coleta da amostra
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea OF Oacutebito fetal EP Erro Padratildeo
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial
20915 601 535 514 559 608 581 635 558 647 576 621 541
211015 598 494 612 632 666 632 712 601 667 634 681 584
60116 776 764 826 792 829 784 838 764 782 754 819 89
130116 727 652 675 637 679 70 772 694 617 70 787 74
200116 662 671 63 792 728 722 754 791 739 728 776 861
270116 558 671 815 20 754 657 776 642 776 664 823 716
MEacuteDIA 6537 6312 6787 6020 7107 6793 7478 6750 7047 6760 7512 7220
EP 344 405 497 890 315 292 280 374 287 266 334 577
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial
30216 406 548 635 609 597 666 722 652 717 649 684 727
40516 507 513 436 508 418 524 623 544 71 627 794 735
150616 681 612 714 585 48 679 767 756 852 771 955 897
220616 55 493 625 543 71 704 78 925 OF OF OF OF
100816 543 463 50 541 605 563 75 688 60 677 678 744
231116 457 507 583 579 71 751 909 886 118 992 OF OF
MEacuteDIA 5240 5227 5822 5608 5867 6478 7585 7418 8118 7432 7778 7758
EP 385 211 409 150 485 354 378 591 1003 669 648 406
Anexos 97
Tabela 9- Valores da pressatildeo parcial de dioacutexido de carbono (pCO2) no sangue
arterial e venoso dos fetos do grupo CEC + Preacute-condicionamento isquecircmico
remoto distribuiacutedos pelos momentos de coleta da amostra
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea OF Oacutebito fetal EP Erro Padratildeo
Tabela 10- Valores da saturaccedilatildeo de oxigecircnio no sangue arterial e venoso dos
fetos do grupo Controle Negativo distribuiacutedos pelos momentos de coleta da
amostra
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea NO Natildeo obtido EP Erro Padratildeo
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial
301116 277 479 393 551 675 594 67 674 707 665 865 783
310517 468 621 707 668 82 821 884 587 108 988 OF OF
70617 425 39 595 508 593 624 608 594 649 612 779 782
210617 722 528 588 557 70 596 71 604 822 735 751 624
280617 387 379 443 421 54 557 76 664 122 103 OF OF
50717 443 398 493 476 529 475 501 449 502 497 60 56
MEacuteDIA 4537 4658 5365 5302 6428 6112 6888 5953 8300 7545 7488 6873
EP 602 392 470 344 454 470 535 329 1111 867 451 462
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial
20915 487 665 702 775 618 76 635 78 622 784 572 83
211015 386 665 323 594 253 576 25 501 182 487 178 55
60116 318 372 629 691 641 726 609 701 593 666 521 554
130116 458 77 623 807 579 732 448 672 437 639 296 543
200116 521 702 515 618 473 661 395 511 384 524 335 457
270116 347 523 358 NO 423 734 389 75 395 725 292 665
MEacuteDIA 4195 6162 5250 6970 4978 6982 4543 6525 4355 6375 3657 5998
EP 332 589 634 382 599 279 595 488 654 467 614 534
Anexos 98
Tabela 11- Valores da saturaccedilatildeo de oxigecircnio no sangue arterial e venoso dos
fetos do grupo CEC distribuiacutedos pelos momentos de coleta da amostra
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea OF Oacutebito fetal EP Erro Padratildeo
Tabela 12- Valores da saturaccedilatildeo de oxigecircnio no sangue arterial e venoso dos
fetos do grupo CEC + Preacute-condicionamento isquecircmico distribuiacutedos pelos
momentos de coleta da amostra
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea OF Oacutebito fetal EP Erro Padratildeo
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial
30216 627 695 313 543 17 333 175 407 133 384 16 379
40516 69 793 65 883 512 736 616 687 469 595 255 34
150616 11 227 162 463 121 178 108 24 83 292 67 186
220616 332 476 211 322 183 297 147 163 OF OF OF OF
100816 616 83 542 747 381 527 309 433 292 379 277 45
231116 802 843 335 443 235 262 87 164 131 24 OF OF
MEacuteDIA 5295 6440 3688 5668 2670 3888 2403 3490 2216 3780 1898 3388
EP 1052 1002 777 854 611 840 816 827 712 606 482 558
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial
301116 455 661 442 615 133 352 266 357 159 345 171 263
310517 732 814 534 654 273 395 299 557 219 366 OF OF
70617 672 798 538 66 475 565 517 646 46 58 323 392
210617 199 718 255 516 115 277 163 327 142 308 238 518
280617 732 872 72 863 356 404 31 391 157 312 OF OF
50717 708 785 631 793 597 753 668 775 661 756 413 51
MEacuteDIA 5830 7747 5200 6835 3248 4577 3705 5088 2997 4445 2863 4208
EP 879 304 656 511 777 706 759 735 871 748 428 490
Anexos 99
Tabela 13 - Valores do Bicarbonato de Soacutedio no sangue arterial e venoso dos
fetos do grupo Controle Negativo distribuiacutedos pelos momentos de coleta da
amostra
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea NO Natildeo obtido EP Erro Padratildeo
Tabela 14- Valores do Bicarbonato de Soacutedio no sangue arterial e venoso dos fetos do grupo CEC distribuiacutedos pelos momentos de coleta da amostra
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea OF Oacutebito fetal EP Erro Padratildeo
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial
20915 159 169 176 179 178 181 188 179 188 19 183 186
211015 182 172 151 171 158 172 165 164 157 168 16 16
60116 123 146 175 176 182 183 189 187 187 189 187 20
130116 199 222 197 214 191 218 202 215 182 219 199 218
200116 20 216 181 211 183 204 191 198 19 193 175 187
270116 19 219 215 NO 208 227 225 234 231 243 228 241
MEacuteDIA 1755 1907 1825 1902 1833 1975 1933 1962 1892 2003 1887 1987
EP 122 132 089 084 067 091 080 103 097 108 095 115
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial
30216 164 19 204 215 181 20 185 191 181 184 175 199
40516 184 188 167 188 15 173 8 155 158 159 141 142
150616 137 133 125 144 102 127 106 112 98 106 86 88
220616 151 156 132 131 104 105 85 75 OF OF OF OF
100816 161 153 131 131 116 135 114 119 86 107 91 73
231116 124 142 124 127 111 91 73 72 53 53 OF OF
MEacuteDIA 1535 1658 1472 1560 1273 1385 1072 1207 1152 1218 1233 1255
EP 087 089 131 150 129 168 168 188 216 209 174 234
Anexos 100
Tabela 15 - Valores do Bicarbonato de Soacutedio no sangue arterial e venoso dos
fetos do grupo CEC + Preacute-condicionamento isquecircmico distribuiacutedos pelos
momentos de coleta da amostra
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea OF Oacutebito fetal EP Erro Padratildeo
Tabela 16 - Valores do Lactato no sangue arterial e venoso dos fetos do grupo
Controle Negativo distribuiacutedos pelos momentos de coleta da amostra
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea NO Natildeo obtido EP Erro Padratildeo
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial
301116 161 14 135 136 113 125 98 92 96 97 83 84
310517 118 123 127 135 117 114 102 93 88 83 OF OF
70617 131 124 118 117 112 115 98 104 105 98 104 89
210617 94 91 108 101 92 98 98 102 87 9 96 91
280617 15 136 136 116 103 99 88 92 61 62 OF OF
50717 145 137 142 145 136 142 134 131 137 128 137 133
MEacuteDIA 1332 1252 1277 1250 1122 1155 1030 1023 957 930 1050 993
EP 099 074 052 067 060 068 065 061 102 088 094 093
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial
20915 26 23 21 23 23 22 19 17 2 17 24 21
211015 15 14 21 25 23 26 25 25 23 25 24 24
60116 69 7 61 6 55 57 5 48 41 39 32 34
130116 33 27 33 29 35 34 36 36 29 33 35 34
200116 16 17 18 22 2 21 22 23 24 23 28 35
270116 19 17 33 NO 29 23 24 21 23 19 25 22
MEacuteDIA 297 280 312 318 308 305 293 283 267 260 280 283
EP 083 086 065 072 053 056 048 047 031 035 019 027
Anexos 101
Tabela 17- Valores do Lactato no sangue arterial e venoso dos fetos do grupo
CEC distribuiacutedos pelos momentos de coleta da amostra
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea OF Oacutebito fetal EP Erro Padratildeo
Tabela 18- Valores do Lactato no sangue arterial e venoso dos fetos do grupo
CEC + Preacute-condicionamento isquecircmico distribuiacutedos pelos momentos de
coleta da amostra
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea OF Oacutebito fetal EP Erro Padratildeo
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial
30216 37 46 33 34 27 33 37 38 39 41 39 47
40516 17 17 18 18 28 21 27 32 36 34 46 43
150616 82 82 94 93 66 91 93 96 93 96 106 108
220616 35 32 54 49 7 73 79 83 OF OF OF OF
100816 2 18 23 29 33 3 43 44 38 49 78 75
231116 05 12 35 33 51 53 9 86 115 115 OF OF
MEacuteDIA 327 345 428 427 458 502 615 632 642 670 673 683
EP 110 108 114 109 079 112 119 115 152 148 126 123
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial
301116 26 23 3 26 36 32 49 48 48 49 66 65
310517 18 23 37 39 48 51 64 51 79 76 OF OF
70617 17 17 3 26 29 31 33 34 35 32 48 5
210617 78 86 71 74 78 66 78 74 92 92 97 95
280617 25 27 36 36 5 5 106 93 143 134 OF OF
50717 22 19 28 3 44 41 46 47 44 47 48 48
MEacuteDIA 310 325 387 385 475 452 627 578 735 717 648 645
EP 095 108 066 074 069 054 107 088 165 153 094 089
Anexos 102
Tabela 19 - Valores da frequecircncia cardiacuteaca dos fetos do grupo Controle
Negativo distribuiacutedos por momentos da afericcedilatildeo
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Tabela 20- Valores da frequecircncia cardiacuteaca dos fetos do grupo CEC
distribuiacutedos por momentos da afericcedilatildeo
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea OF Oacutebito fetal EP Erro Padratildeo
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC CEC (min) Poacutes-CEC (min)
5 10 20 30 60 90 120
20915 120 120 120 120 120 120 120 120 120
211015 120 128 130 127 131 136 145 138 140
60116 100 140 125 124 130 125 120 112 112
130116 110 100 108 104 100 104 98 104 112
200116 104 160 140 136 110 100 100 100 104
270116 130 120 112 140 160 132 128 110 106
MEacuteDIA 11400 12800 12250 12517 12517 11950 11850 11400 11567
EP 462 833 481 522 849 600 721 556 538
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC CEC (min) Poacutes-CEC (min)
5 10 20 30 60 90 120
30216 126 128 120 120 140 128 120 120 120
40516 110 96 60 68 112 108 112 108 108
150616 120 120 140 140 140 124 120 120 120
220616 100 132 90 112 140 OF OF OF OF
100816 90 85 120 120 110 130 130 120 120
231116 90 120 120 120 80 120 90 OF OF
MEacuteDIA 10600 11350 10833 11333 12033 12200 11440 11700 11700
EP 622 765 1167 983 994 390 673 300 300
Anexos 103
Tabela 21- Valores da frequecircncia cardiacuteaca dos fetos do grupo CEC + Preacute-
condicionamento isquecircmico distribuiacutedos por momentos da afericcedilatildeo
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea NO Natildeo obtido OF Oacutebito fetal EP Erro Padratildeo
Tabela 22- Valores da pressatildeo arterial meacutedia dos fetos do grupo Controle
Negativo distribuiacutedos por momentos da afericcedilatildeo
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC CEC (min) Poacutes-CEC (min)
5 10 20 30 60 90 120
301116 120 140 100 140 120 120 120 120 140
310517 140 138 90 126 132 120 70 OF OF
70617 90 112 128 144 136 132 152 160 160
210617 138 140 140 136 140 144 160 136 120
280617 132 170 80 NO 140 180 90 OF OF
50717 180 160 160 168 168 168 160 160 140
MEacuteDIA 13333 14333 11633 14280 13933 14400 12533 14400 14000
EP 1197 821 1276 637 648 1028 1576 800 667
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC CEC (min) Poacutes-CEC (min)
5 10 20 30 60 90 120
20915 61 54 53 52 51 50 53 54 53
211015 55 44 46 47 48 46 45 48 50
60116 49 56 47 48 47 44 44 45 43
130116 61 66 63 60 59 67 52 57 54
200116 33 35 33 30 28 27 23 24 24
270116 60 60 56 60 58 56 58 55 54
MEacuteDIA 5317 5250 4967 4950 4850 4833 4583 4717 4633
EP 446 459 419 453 458 544 504 499 478
Anexos 104
Tabela 23 - Valores da pressatildeo arterial meacutedia dos fetos do grupo CEC
distribuiacutedos por momentos da afericcedilatildeo
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea NO Natildeo obtido OF Oacutebito fetal EP Erro Padratildeo
Tabela 24 - Valores da pressatildeo arterial meacutedia dos fetos do grupo CEC + Preacute-
condicionamento isquecircmico distribuiacutedos por momentos da afericcedilatildeo
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea NO Natildeo obtido OF Oacutebito fetal EP Erro Padratildeo
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC CEC (min) Poacutes-CEC (min)
5 10 20 30 60 90 120
30216 58 36 29 29 34 34 39 37 30
40516 57 52 45 46 49 49 48 43 45
150616 72 43 41 31 36 37 34 41 35
220616 69 46 33 38 36 NO OF OF OF
100816 61 42 48 38 38 40 37 29 28
231116 56 49 49 73 28 36 24 OF OF
MEacuteDIA 6217 4467 4083 4250 3683 3920 3640 3750 3450
EP 275 230 335 658 281 263 388 310 380
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC CEC (min) Poacutes-CEC (min)
5 10 20 30 60 90 120
301116 54 68 38 43 50 56 57 46 49
310517 55 48 42 36 33 32 30 OF OF
70617 54 45 40 40 40 44 40 35 39
210617 51 61 53 50 45 54 47 50 50
280617 47 45 38 37 40 33 22 OF OF
50717 61 51 46 51 45 46 46 42 42
MEacuteDIA 5367 5300 4283 4283 4217 4417 4033 4325 4500
EP 189 386 237 263 239 413 516 261 219
Anexos 105
Tabela 25 - Valores do fluxo sanguiacuteneo da CEC do Grupo CEC (Controle)
distribuiacutedos por momentos da da afericcedilatildeo
Animal CEC (ml minkg peso fetal)
5 10 15 20 25 30
30216 80 67 63 78 61 55
40516 138 128 121 110 128 103
150616 150 120 79 68 90 64
220616 129 117 86 92 98 77
100816 122 115 NO 80 NO 107
231116 202 190 NO 250 NO 226
MEacuteDIA 13698 12283 8720 11303 9429 10532
EP 1634 1613 1218 2804 1373 2563
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea NO Natildeo obtido EP Erro Padratildeo
Tabela 26 - Valores do fluxo sanguiacuteneo da CEC do grupo CEC + Preacute-
condicionamento isquecircmico distribuiacutedos por momentos da afericcedilatildeo
Animal CEC (ml minkg peso fetal)
5 10 15 20 25 30
301116 23889 23333 23611 27778 24653 25000
310517 12298 12649 12298 9838 10541 10541
70617 10511 11712 12613 9610 12913 15616
210617 13260 16022 16575 14088 17680 15746
280617 28351 27320 35052 33505 38144 37629
50717 13744 15403 14692 12559 9479 9479
MEacuteDIA 17009 17740 19140 17896 18902 19002
EP 2973 2541 3601 4155 4470 4349
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Anexos 106
Tabela 27- Valores do percentual de espessura da camada muscular das
arteriacuteolas brocircnquicas no grupo Controle Negativo
Animal Basal ()
20915 3656
211015 2933
60116 3392
130116 3311
200116 3462
270116 3096
MEacuteDIA 3308
EP 106
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Tabela 28- Valores do percentual de espessura da camada muscular das
arteriacuteolas brocircnquicas no grupo CEC
Animal Basal ()
30216 3329
40516 3869
150616 3833
220616 4068
100816 4348
231116 4253
MEacuteDIA 3950
EP 149
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Anexos 107
Tabela 29- Valores do percentual de espessura da camada muscular das
arteriacuteolas brocircnquicas no grupo CEC + PCIR
Animal Basal ()
301116 3871
310517 3134
70617 3236
210617 3530
280617 3828
50717 3563
MEacuteDIA 3527
EP 122
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Tabela 30- Valores percentuais da fraccedilatildeo de aacuterea do septo interlobular dos
pulmotildees dos animais do grupo Controle e dos animais submetidos agrave
circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico
remoto (PCIR)
Animal Controle Animal CEC Animal CEC + PCIR
20915 536 30216 1113 301116 714
211015 863 40516 399 310517 2417
60116 1732 150616 2583 70617 1714
130116 232 220616 1530 210617 1714
200116 1262 100816 690 280617 744
270116 1988 231116 333 50717 1637
MEacuteDIA 1102 MEacuteDIA 1108 MEacuteDIA 1490
EP 279 EP 348 EP 267
Valores Percentual CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea PCIR Preacute-condicionamento isquecircmico remoto EP Erro Padratildeo
Anexos 108
Tabela 31- Valores percentuais basais da fraccedilatildeo de aacuterea dos nuacutecleos
celulares da placenta dos animais do grupo Controle e dos animais
submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento
isquecircmico remoto (PCIR)
Animal Controle Animal CEC Animal CEC + PCIR
20915 030 30216 037 301116 022
211015 033 40516 025 310517 022
60116 017 150616 022 70617 028
130116 021 220616 015 210617 026
200116 033 100816 031 280617 028
270116 017 231116 034 50717 028
MEacuteDIA 025 MEacuteDIA 027 MEacuteDIA 026
EP 003 EP 003 EP 001
Valores Percentual CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea PCIR Preacute-condicionamento isquecircmico remoto EP Erro Padratildeo
Tabela 32- Valores percentuais finais da fraccedilatildeo de aacuterea dos nuacutecleos
celulares da placenta dos animais do grupo Controle e dos animais
submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento
isquecircmico remoto (PCIR)
Animal Controle Animal CEC Animal CEC + PCIR
20915 023 30216 036 301116 020
211015 021 40516 022 310517 024
60116 018 150616 018 70617 019
130116 021 220616 024 210617 020
200116 017 100816 019 280617 031
270116 026 231116 024 50717 026
MEacuteDIA 021 MEacuteDIA 024 MEacuteDIA 023
EP 001 EP 003 EP 002
Valores Percentual CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea PCIR Preacute-condicionamento isquecircmico remoto EP Erro Padratildeo
Anexos 109
Tabela 33- Valores percentuais basais da fraccedilatildeo de aacuterea dos vasos
intersticiais da placenta dos animais do grupo Controle e dos animais
submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento
isquecircmico remoto (PCIR)
Animal Controle Animal CEC Animal CEC + PCIR
20915 019 30216 004 301116 008
211015 016 40516 008 310517 008
60116 020 150616 008 70617 007
130116 009 220616 005 210617 010
200116 009 100816 008 280617 010
270116 013 231116 003 50717 009
MEacuteDIA 014 MEacuteDIA 006 MEacuteDIA 009
EP 002 EP 001 EP 000
Valores Percentual CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea PCIR Preacute-condicionamento isquecircmico remoto EP Erro Padratildeo
Tabela 34- Valores percentuais finais da fraccedilatildeo de aacuterea dos vasos
intersticiais da placenta dos animais do grupo Controle e dos animais
submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento
isquecircmico remoto (PCIR)
Animal Controle Animal CEC Animal CEC + PCIR
20915 017 30216 005 301116 015
211015 022 40516 020 310517 010
60116 009 150616 007 70617 012
130116 011 220616 011 210617 013
200116 016 100816 013 280617 006
270116 012 231116 008 50717 024
MEacuteDIA 015 MEacuteDIA 011 MEacuteDIA 013
EP 002 EP 002 EP 002
Valores Percentual CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea PCIR Preacute-condicionamento isquecircmico remoto EP Erro Padratildeo
Anexos 110
Tabela 35- Valores da Interleucina-1 dos fetos do grupo Controle Negativo
aferidos por ensaio de imunoadsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Tabela 36- Valores da Interleucina-1 dos fetos do grupo CEC aferidos por
ensaio de imunoadsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
30216 6838 7416 7021 7218
40516 6729 7260 7091 7701
150616 9090 7705 6492 8460
220616 9762 9600 10606
100816 7797 7934 9593 10853
231116 9810 9399 9561 10623
MEacuteDIA 8338 8219 8394 8971
EP 574 417 705 749
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
20915 6851 6736 5472 6182
211015 7063 7886 7393 7511
60116 7672 7468 8077 7550
130116 8376 7236 7469 8196
200116 7317 7704 7973 9677
270116 8068 8023 7374 7736
MEacuteDIA 7558 7509 7293 7809
EP 241 193 385 464
Anexos 111
Tabela 37- Valores da Interleucina-1 dos fetos do grupo CEC + PCIR aferidos
por ensaio de imunoadsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
301116 4170 4156 3764 3922
310517 3896 3517 3469 3084
70617 4196 6402 5793 5527
210617 4854 5792 4960 5041
280617 4731 4076 4230 6032
50717 3709 4590 3990 4558
MEacuteDIA 4259 4755 4367 4694
EP 185 453 352 440
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Tabela 38- Valores da Interleucina-6 dos fetos do grupo Controle Negativo
aferidos por ensaio de imunoadsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
20915 7813 7813 7813 7813
211015 7813 7813 7813 7813
60116 7813 7813 7813 7813
130116 7813 7813 7813 7813
200116 7813 7813 7813 7813
270116 7813 7813 7813 7813
MEacuteDIA 7813 7813 7813 7813
EP 000 000 000 000
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Anexos 112
Tabela 39- Valores da Interleucina-6 dos fetos do grupo CEC aferidos por
ensaio de imunoadsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
30216 7813 7813 7813 7813
40516 7813 7813 7813 7813
150616 7813 7813 7813 8408
220616 7813 7813 7813 NO
100816 7813 7813 7813 7813
231116 7813 7813 10943 15102
MEacuteDIA 7813 7813 8334 9389
EP 000 000 522 1433
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea NO Natildeo obtido EP Erro Padratildeo
Tabela 40- Valores da Interleucina-6 dos fetos do grupo CEC + PCIR aferidos
por ensaio de imunoadsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
301116 7813 7813 7813 8375
310517 7813 7813 70622 7813
70617 7813 7813 7813 119834
210617 7813 7813 28735 7813
280617 7813 7813 7813 26176
50717 41071 7813 7813 7813
MEacuteDIA 13356 7813 21768 29637
EP 5543 000 10351 18283
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Anexos 113
Tabela 41- Valores da Interleucina-10 dos fetos do grupo Controle Negativo
aferidos por ensaio de imunoadsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC (min)
15 minutos 30 minutos 60 minutos
20915 8000 8000 8000 8000
211015 6985 6642 8000 5697
60116 8000 8000 8000 8000
130116 8000 8000 8000 8000
200116 8000 8000 8000 8000
270116 8000 8000 8000 8000
MEacuteDIA 7831 7774 8000 7616
EP 169 226 000 384
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Tabela 42- Valores da Interleucina-10 dos fetos do grupo CEC aferidos por
ensaio de imunoadsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
30216 7946 8000 7762 7998
40516 8000 8000 8000 8000
150616 8000 8000 8000 8000
220616 7518 3237 1901 NO
100816 8000 8000 8000 8000
231116 6423 2436 2897 2410
MEacuteDIA 7648 6279 6093 6882
EP 257 1093 1176 1118
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea NO Natildeo obtido EP Erro Padratildeo
Anexos 114
Tabela 43- Valores da Interleucina-10 dos fetos do grupo CEC + PCIR
aferidos por ensaio de imunoabsorccedilatildeo enzimaacutetica ndash ELISA e distribuiacutedos pelos
momentos de coleta do sangue fetal
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
301116 2416 1423 1791 1723
310517 8000 8000 8000 8000
70617 8000 8000 8000 8000
210617 6187 3760 4120 5004
280617 8000 8000 8000 7742
50717 8000 8000 8000 8000
MEacuteDIA 6767 6197 6318 6411
EP 919 1180 1105 1054
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Tabela 44- Valores do Fator de Necrose Tumoral Alfa dos fetos do grupo
Controle Negativo aferidos por ensaio de imunoadsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
20915 1563 1563 1563 1563
211015 1563 2224 1563 1563
60116 1563 1563 1563 1827
130116 1563 1563 1563 1563
200116 1563 1563 1563 1563
270116 1563 1563 1563 1563
MEacuteDIA 1563 1673 1563 1607
EP 000 110 000 044
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Anexos 115
Tabela 45- Valores do Fator de Necrose Tumoral Alfa dos fetos do grupo
CEC aferidos por ensaio de imunoadsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
30216 1563 1563 1563 1563
40516 1563 1563 1563 1563
150616 1563 1563 1563 1563
220616 1563 1563 1563 NO
100816 1563 1563 1563 1563
231116 1563 1563 1563 2988
MEacuteDIA 1563 1563 1563 1848
EP 000 000 000 285
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea NO Natildeo obtido EP Erro Padratildeo
Tabela 46- Valores do Fator de Necrose Tumoral Alfa dos fetos do grupo
CEC + PCIR aferidos por ensaio de imunoadsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
301116 1563 1563 1653 1948
310517 1563 1563 1563 1563
70617 1807 1563 1563 1563
210617 1563 30291 27963 20356
280617 1563 1563 1563 2033
50717 1563 1563 1563 1563
MEacuteDIA 1603 6351 5978 4837
EP 041 4788 4397 3105
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Anexos 116
Tabela 47- Valores do Prostaglandina dos fetos do grupo Controle Negativo
aferidos por ensaio de imunoadsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
20915 31548 65401 65010 92832
211015 31094 25968 43026 39853
60116 72882 115520 95306 107451
130116 30430 55832 38786 59122
200116 22543 36324 40506 61075
270116 53387 42005 26231 52185
MEacuteDIA 40314 56842 51478 68753
EP 7761 13053 10156 10549
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Tabela 48- Valores do Prostaglandina dos fetos do grupo CEC aferidos por
ensaio de imunoadsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
30216 45520 78931 46779 42225
40516 8031 8827 15699 12353
150616 71746 45683 32441 39413
220616 63015 54176 40603 NO
100816 66738 51200 49417 34324
231116 37564 26729 43516 98938
MEacuteDIA 48769 44258 38076 45451
EP 9746 9855 5075 14365
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea NO Natildeo obtido EP Erro
Padratildeo
Anexos 117
Tabela 49- Valores do Prostaglandina dos fetos do grupo CEC + PCIR
aferidos por ensaio de imunoadsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
301116 NO NO NO NO
310517 51941 148297 135803 536597
70617 62915 119320 4922 85207
210617 18277 60459 42336 54760
280617 44780 36215 50445 70707
50717 43382 60987 47713 46829
MEacuteDIA 44259 85056 56244 158820
EP 7359 20908 21521 94675
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea NO Natildeo obtido EP Erro
Padratildeo
Tabela 50-Valores do Tromboxana dos fetos do grupo Controle Negativo
aferidos por ensaio de imunoadsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
20915 2374170 89225 200503 175198
211015 48470 519450 538407 1509260
60116 36505 207353 45400 937714
130116 121173 1439750 548480 1548090
200116 20946 19608 54340 26510
270116 57784 1348660 26822 1820912
MEacuteDIA 443175 604008 235659 1002947
EP 386454 259742 100571 309055
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Anexos 118
Tabela 51- Valores do Tromboxana dos fetos do grupo CEC aferidos por
ensaio de imunoabsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
30216 114070 169920 169830 119797
40516 63360 47709 34201 945810
150616 26247 17430 23840 810740
220616 10975 15710 NO NO
100816 398180 119970 130280 162110
231116 352460 25274 26270 26062
MEacuteDIA 160882 66002 76884 412904
EP 69597 26200 30567 192447
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea NO Natildeo obtido EP Erro
Padratildeo
Tabela 52- Valores do Tromboxana dos fetos do grupo CEC + PCIR aferidos
por ensaio de imunoabsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
301116 1554420 201650 102030 327899
310517 144350 252020 275200
70617 763701 58812 73605 68080
210617 109158 141990 68500 73870
280617 61750 20927 37650 40816
50717 17570 47430 27623 76176
MEacuteDIA 501320 102527 93571 143674
EP 296554 28715 33507 50649
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Anexos 119
Tabela 53 - Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo
intercelular-1 (ICAM-1) no interstiacutecio placentaacuterio do grupo Controle Negativo
aferidos por imuno-histoquiacutemica
Animal ICAM ()
Inicial Final
20915 465 358
211015 418 349
60116 398 435
130116 398 403
200116 412 406
270116 445 340
MEacuteDIA 423 382
EP 011 016
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Tabela 54 - Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo
intercelular-1 (ICAM-1) no interstiacutecio placentaacuterio do grupo CEC aferidos por
imuno-histoquiacutemica
Animal ICAM-1 ()
Inicial Final
30216 394 363
40516 489 396
150616 314 409
220616 333 394
100816 303 313
231116 268 302
MEacuteDIA 350 363
EP 033 019
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Anexos 120
Tabela 55 - Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo
intercelular-1 (ICAM-1) no interstiacutecio placentaacuterio do grupo CEC + PCIR
aferidos por imuno-histoquiacutemica
Animal ICAM-1 ()
Inicial Final
301116 359 381
310517 328 297
70617 295 397
210617 272 348
280617 321 346
50717 346 315
MEacuteDIA 320 348
EP 013 016
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Tabela 56- Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo
vascular (VCAM-1) no interstiacutecio placentaacuterio do grupo Controle Negativo
aferidos por imuno-histoquiacutemica
Animal VCAM-1 ()
Inicial Final
20915 521 365
211015 318 370
60116 403 369
130116 431 352
200116 290 356
270116 321 313
MEacuteDIA 381 354
EP 036 009
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Anexos 121
Tabela 57- Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo
vascular (VCAM-1) no interstiacutecio placentaacuterio do grupo Controle CEC aferidos
por imuno-histoquiacutemica
Animal VCAM-1 ()
Inicial Final
30216 432 407
40516 357 360
150616 351 396
220616 358 452
100816 304 394
231116 316 375
MEacuteDIA 353 397
EP 018 013
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Tabela 58- Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo vascular (VCAM-1) no interstiacutecio placentaacuterio do grupo Controle CEC + PCIR aferidos por imuno-histoquiacutemica
Animal VCAM-1 ()
Inicial Final
301116 334 350
310517 341 391
70617 350 349
210617 338 353
280617 299 298
50717 322 319
MEacuteDIA 331 343
EP 007 013
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Anexos 122
Tabela 59- Valores percentuais basais e finais do receptor Toll-Like-4 no
interstiacutecio placentaacuterio dos animais do grupo Controle Negativo aferidos por
imuno-histoquiacutemica
Animal Receptor Toll-Like 4 ()
Inicial Final
20915 375 375
211015 390 355
60116 373 330
130116 342 1394
200116 396 281
270116 450 437
MEacuteDIA 388 529
EP 015 174
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Tabela 60- Valores percentuais basais e finais do receptor Toll-Like-4 no
interstiacutecio placentaacuterio dos animais do grupo CEC aferidos por imuno-
histoquiacutemica
Animal Receptor Toll-Like 4 ()
Inicial Final
30216 356 366
40516 408 342
150616 362 304
220616 324 370
100816 387 421
231116 301 337
MEacuteDIA 356 357
EP 016 016
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Anexos 123
Tabela 61- Valores percentuais basais e finais do receptor Toll-Like-4 no
interstiacutecio placentaacuterio dos animais do grupo CEC + PCIR aferidos por imuno-
histoquiacutemica
Animal Receptor Toll-Like 4 ()
Inicial Final
301116 235 327
310517 305 352
70617 298 267
210617 313 347
280617 281 286
50717 391 393
MEacuteDIA 304 329
EP 021 019
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Tabela 62- Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo
intercelular-1 (ICAM-1) na vasculatura placentaacuteria do grupo Controle
Negativo aferidos por imuno-histoquiacutemica
Animal ICAM-1 ()
Inicial Final
20915 399 936
211015 842 736
60116 617 1141
130116 621 745
200116 791 632
270116 587 805
MEacuteDIA 643 832
EP 065 074
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Anexos 124
Tabela 63- Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo
intercelular-1 (ICAM-1) na vasculatura placentaacuteria do grupo CEC aferidos por
imuno-histoquiacutemica
Animal ICAM-1 ()
Inicial Final
30216 841 777
40516 1149 752
150616 1257 1027
220616 1119 1453
100816 1143 988
231116 1097 1113
MEacuteDIA 1101 1018
EP 057 105
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Tabela 64- Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo
intercelular-1 (ICAM-1) na vasculatura placentaacuteria do grupo CEC + PCIR
aferidos por imuno-histoquiacutemica
Animal ICAM-1 ()
Inicial Final
301116 1007 1393
310517 824 1029
70617 602 1208
210617 809 865
280617 802 794
50717 947 1300
MEacuteDIA 832 1098
EP 057 099
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Anexos 125
Tabela 65- Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo
vascular (VCAM-1) na vasculatura placentaacuteria do grupo Controle Negativo
aferidos por imuno-histoquiacutemica
Animal VCAM-1 ()
Inicial Final
20915 980 1475
211015 1178 1042
60116 918 1113
130116 888 1141
200116 977 886
270116 1230 1086
MEacuteDIA 1029 1124
EP 058 079
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Tabela 66- Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo
vascular (VCAM-1) na vasculatura placentaacuteria do grupo CEC aferidos por
imuno-histoquiacutemica
Animal VCAM-1 ()
Inicial Final
30216 1003 1169
40516 774 1126
150616 1056 1209
220616 1281 1043
100816 1183 927
231116 767 1087
MEacuteDIA 1011 1094
EP 086 041
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Anexos 126
Tabela 67- Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo
vascular (VCAM-1) na vasculatura placentaacuteria do grupo CEC + PCIR aferidos
por imuno-histoquiacutemica
Animal VCAM-1 ()
Inicial Final
301116 1273 997
310517 813 926
70617 950 800
210617 797 705
280617 1353 1461
50717 1266 983
MEacuteDIA 1075 979
EP 102 107
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Tabela 68- Valores percentuais basais e finais do receptor Toll-Like-4 na
vasculatura placentaacuteria dos animais do grupo Controle Negativo aferidos por
imuno-histoquiacutemica
Animal Receptor Toll-Like 4 ()
Inicial Final
20915 1107 794
211015 1429 1155
60116 1099 1427
130116 923 1004
200116 893 795
270116 634 903
MEacuteDIA 1014 1013
EP 109 100
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Anexos 127
Tabela 69- Valores percentuais basais e finais do receptor Toll-Like 4 na
vasculatura placentaacuteria dos animais do grupo CEC aferidos por imuno-
histoquiacutemica
Animal Receptor Toll-Like 4 ()
Inicial Final
30216 895 972
40516 1157 824
150616 1117 829
220616 789 1333
100816 1163 1352
231116 1104 1741
MEacuteDIA 1038 1175
EP 064 148
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Tabela 70- Valores percentuais basais e finais do receptor Toll-Like 4 na
vasculatura placentaacuteria dos animais do grupo CEC + PCIR aferidos por imuno-
histoquiacutemica
Animal Receptor Toll-Like 4 ()
Inicial Final
301116 754 1198
310517 891 1216
70617 767 979
210617 1146 1136
280617 1339 1238
50717 1417 1267
MEacuteDIA 1052 1172
EP 118 043
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Anexos 128
Tabela 71- Valores percentuais da moleacutecula de adesatildeo intercelular-1 (ICAM-
1) nos pulmotildees dos animais do grupo Controle e dos animais submetidos agrave
circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico
remoto (PCIR) aferidos por imuno-histoquiacutemica
Animal Controle Animal CEC Animal CEC + PCIR
20915 1021 30216 429 301116 387
211015 530 40516 320 310517 207
60116 621 150616 364 70617 156
130116 932 220616 793 210617 NO
200116 1062 100816 684 280617 920
270116 245 231116 500 50717 1092
MEacuteDIA 735 MEacuteDIA 515 MEacuteDIA 552
EP 323 EP 076 EP 191
Valores Percentual CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea PCIR Preacute-condicionamento isquecircmico remoto NO Natildeo obtido EP Erro Padratildeo
Tabela 72- Valores percentuais da moleacutecula de adesatildeo vascular-1 (VCAM-1)
nos pulmotildees dos animais do grupo Controle e dos animais submetidos agrave
circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico
remoto (PCIR) aferidos por imuno-histoquiacutemica
Animal Controle Animal CEC Animal CEC + PCIR
20915 1084 30216 944 301116 1010
211015 984 40516 825 310517 1131
60116 1070 150616 950 70617 902
130116 968 220616 1122 210617 891
200116 995 100816 950 280617 999
270116 1113 231116 926 50717 836
MEacuteDIA 1036 MEacuteDIA 953 MEacuteDIA 961
EP 025 EP 039 EP 043
Valores Percentual CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea PCIR Preacute-condicionamento isquecircmico remoto EP Erro Padratildeo
Anexos 129
Tabela 73- Valores percentuais do Receptor Toll-Like-4 nos pulmotildees dos
animais do grupo Controle e dos animais submetidos agrave circulaccedilatildeo
extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto
(PCIR) aferidos por imuno-histoquiacutemica
Animal Controle Animal CEC Animal CEC + PCIR
20915 888 30216 1012 301116 1129
211015 1047 40516 1099 310517 1055
60116 1043 150616 1005 70617 939
130116 870 220616 1055 210617 1056
200116 976 100816 982 280617 970
270116 1036 231116 1008 50717 1150
MEacuteDIA 977 MEacuteDIA 1027 MEacuteDIA 1050
EP 033 EP 017 EP 034
Valores Percentual CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea PCIR Preacute-condicionamento isquecircmico remoto EP Erro Padratildeo
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Agradecimentos
Gratidatildeo pela oportunidade
Prof Dr Renato Samy Assad meu Orientador O senhor me deu
a oportunidade de compartilhar a evoluccedilatildeo de uma das suas linhas de
pesquisa Foi uma tarefa grande difiacutecil e exaustiva Obrigado pela
confianccedila paciecircncia e pelos muitos ensinamentos
Prof Dr Luiz Felipe Pinho Moreira Sou admirador do vosso
senso criacutetico do raciociacutenio luacutecido e objetivo Obrigado pela honestidade e
pelos inuacutemeros ensinamentos
Profa Dra Paulina Sannomiya Trabalhamos juntos no iniacutecio
desta trajetoacuteria para montar o projeto desta tese Aparou arestas
harmonizou pessoas e fomentou oportunidades Foi uma verdadeira
madrinha neste doutorado
Profa Dra Vera Demarchi Aiello Vossa orientaccedilatildeo luacutecida e
concisa nos permitiu focar no possiacutevel diante das inuacutemeras
possibilidades Foram decisotildees difiacuteceis posto o ineditismo da pesquisa
Dr Fernando Luiz Zanoni Exemplo de pesquisador Exiacutemio
Meacutedico Veterinaacuterio ao lidar com nossas ovelhas Sem vossa periacutecia e
organizaccedilatildeo certamente natildeo conseguiriacuteamos concluir as cirurgias deste
projeto
Dra Ana Cristina Breithaupt Faloppa Pela busca de meios e
modos para estudar a inflamaccedilatildeo em ovinos Pela orientaccedilatildeo durante o
processamento e anaacutelise das nossas amostras
Aos colegas Ana Cristina Aliman Arashiro e Petronio Generoso
Thomaz Companheiros dos procedimentos ciruacutergicos estivemos juntos
desde os primeiros estudos pilotos Sem vossas presenccedilas muitos
experimentos natildeo seriam exequiveis Gratidatildeo imensa pelos incentivos e
solidariedade
Agradecimentos
Ao Bolsista FAPESP de iniciaccedilatildeo cientiacutefica e Acadecircmico de
Medicina Marcelo Vaidotas Pinto Vossa ampla participaccedilatildeo nesta
pesquisa foi fundamental para que metas difiacuteceis fossem alcanccediladas
A Raphael dos Santos Coutinho e Silva pesquisador do
Laboratoacuterio de Investigaccedilatildeo Meacutedica da Faculdade de Medicina da USP
Pela competecircncia no cuidado com as amostras fetais e na participaccedilatildeo
direta nas coletas de dados
Aos competentes perfusionistas Ana Paula Noronha da Silva e
Giuliano Gentile Padilha da Silva Pela colaboraccedilatildeo no desenvolvimento
do mini circuito para circulaccedilatildeo extracorpoacuterea fetal
A Banca avaliadora da Qualificaccedilatildeo Profs Alfredo Inaacutecio
Fiorelli Marcelo Biscegli Jatene e Luiz Felipe Pinho Moreira pela
assertividade das sugestotildees pertinentes e estiacutemulo para a lapidaccedilatildeo desta
Tese
Aos colegas pesquisadores do Laboratoacuterio de Investigaccedilatildeo Meacutedica
da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo aos
funcionaacuterios da Cirurgia Experimental do Instituto do Coraccedilatildeo do
Hospital das Cliacutenicas ndash InCor e as minhas incentivadoras e apoiadoras
da secretaria da Poacutes-Graduaccedilatildeo Sem vosso empenho e apoio natildeo teria
conseguido cumprir esta caminhada
A Diretoria da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo
Paulo e do Instituto do Coraccedilatildeo Sem a fortaleza destas Instituiccedilotildees nada
seria possiacutevel Tenho orgulho de ter sido acolhido nestas Casas
A Fundaccedilatildeo de Apoio agrave Pesquisa do Estado de Satildeo Paulo por
financiar este projeto Sem a forccedila motriz deste Estado de Satildeo Paulo eu
natildeo existiria como especialista e como pesquisador Meu amor por esta
Terra
EPIacuteGRAFE
Epiacutegrafe
ldquoCuidado com gente que natildeo tem duacutevida
Gente que natildeo tem duacutevida natildeo eacute capaz de inovar de reinventar natildeo eacute
capaz de fazer de outro modo
Gente que natildeo tem duacutevida soacute eacute capaz de repetirrdquo
ldquoQuem sabe divide
Quem natildeo sabe perguntardquo
Mario Sergio Cortella
NORMATIZACcedilAtildeO ADOTADA
Normatizaccedilatildeo adotada
Esta tese estaacute de acordo com as seguintes normas em vigor no momento de sua
publicaccedilatildeo
Referecircncias adaptado de International Committee of Medical Journals Editors
(Vancouver)
Universidade de Satildeo Paulo Faculdade de Medicina Divisatildeo de Biblioteca e
Documentaccedilatildeo Guia de apresentaccedilatildeo de dissertaccedilotildees teses e monografias Elaborado
por Anneliese Carneiro da Cunha Maria Julia de ALFreddi Maria FCrestana
Marinalva de Souza Aragatildeo Suely Campos Cardoso Valeacuteria Vilhena 3ordf ed Satildeo Paulo
Divisatildeo de Biblioteca e Documentaccedilatildeo 2011
Abreviatura dos tiacutetulos e perioacutedicos de acordo com List of Journals Indexed in Index
Medicus
SUMAacuteRIO
Sumaacuterio
Lista de figuras
Lista de tabelas
Resumo
Summary
1 INTRODUCcedilAtildeO 01
11 Patogecircnese das cardiopatias congecircnitas 05
12 Benefiacutecio Terapecircutico 07
13 Circulaccedilatildeo Extracorpoacuterea Fetal e Siacutendrome da Resposta Inflamatoacuteria 08
14 Siacutendrome da Resposta Inflamatoacuteria e Preacute-Condicionamento Isquecircmico 16
2 OBJETIVOS 24
21 Objetivo primaacuterio 25
22 Objetivo secundaacuterio 25
3 MEacuteTODO 26
31 Grupo Controle negativo 27
32 Grupo Controle positivo 28
33 Grupo Preacute-condicionado (PCIR) 29
34 Anestesia 30
35 Procedimento 32
36 Instalaccedilatildeo da CEC fetal 33
37 Coleta de Amostras Sanguiacuteneas 36
38 Avaliaccedilatildeo do Processo Inflamatoacuterio 36
381 Avaliaccedilatildeo Histoloacutegica 36
3811 Avaliaccedilatildeo Histoloacutegica dos Pulmotildees 37
Sumaacuterio
3812 Avaliaccedilatildeo Histoloacutegica da Placenta 39
382 Avaliaccedilatildeo Imuno-Histoquiacutemica 39
383 Ensaio de Imunoadsorccedilatildeo Enzimaacutetica (ELISA) 40
39 Anaacutelise estatiacutestica 41
4 RESULTADOS 42
41 Avaliaccedilatildeo hemodinacircmica 43
42 Avaliaccedilatildeo Metaboacutelica 46
43 Avaliaccedilatildeo do processo inflamatoacuterio 51
431 Avaliaccedilatildeo Histoloacutegica 51
432 Imuno-histoquiacutemica da Placenta ndash Interstiacutecio 55
433 Imuno-histoquiacutemica da Vasculatura Placentaacuteria 58
434 Imuno-histoquiacutemica dos Pulmotildees Fetais 61
435 Ensaio de Imunoadsorccedilatildeo Enzimaacutetica (ELISA) 64
5 DISCUSSAtildeO 71
51 Preacute-condicionamento isquecircmico remoto 73
52 Mini Circuito da CEChelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 74
53 Hemodinacircmica Fetalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 77
54 Metabolismo Fetal 79
55 Processo Inflamatoacuterio Fetal 80
56 Limitaccedilotildees do Estudo 83
57 Implicaccedilotildees Cliacutenicas 85
58 Perspectivas de futuro 86
6 CONCLUSOtildeES 89
Sumaacuterio
7 ANEXOS 91
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 130
LISTA DE FIGURAS
Lista de figuras
Figura 1 Tromboxane e prostaglandina E2 11
Figura 2 Siacutendrome da Resposta Inflamatoacuteria Sistecircmica 13
Figura 3 Mecanismos dependentes do endoteacutelio 17
Figura 4 Mecanismos de amplificaccedilatildeo de resposta inflamatoacuteria local 18
Figura 5 Fluxograma do preacute-condicionamento isquecircmico remoto 20
Figura 6 Mecanismos neuronal e humoral de proteccedilatildeo remota 21
Figura 7 Mecanismo humoral de proteccedilatildeo remota do miocaacuterdio 22
Figura 8 Cronograma do grupo Controle negativo 28
Figura 9 Cronograma do grupo Controle positivo 29
Figura 10 Cronograma do grupo Preacute-condicionado 30
Figura 11 Anestesia peridural da ovelha 31
Figura 12 Cateterismo dos vasos axilares fetais 32
Figura 13 Exposiccedilatildeo do coraccedilatildeo fetal por toracotomia mediana 33
Figura 14 Bomba Rotaflow da circulaccedilatildeo extracorpoacuterea fetal 35
Figura 15 Mini-circuito da circulaccedilatildeo extracorpoacuterea fetal 35
Figura 16 Fotomicrografia do pulmatildeo fetal 38
Figura 17 Frequecircncia Cardiacuteaca dos fetos 43
Figura 18 Pressatildeo arterial meacutedia dos fetos 44
Figura 19 Fluxo sanguiacuteneo da circulaccedilatildeo extracorpoacuterea 45
Figura 20 pH dos fetos 46
Figura 21 Pressatildeo de oxigecircnio arterial dos fetos 47
Figura 22 Pressatildeo de dioacutexido de carbono arterial dos fetos 48
Figura 23 Saturaccedilatildeo de oxigecircnio arterial dos fetos 49
Lista de figuras
Figura 24 Bicarbonato de Soacutedio arterial dos fetos 50
Figura 25 Lactato arterial dos fetos 51
Figura 26 Percentual da espessura das arteriacuteolas bronquiolares fetais 52
Figura 27 Percentual da aacuterea dos septos interlobulares dos pulmotildees
fetais
53
Figura 28 Fraccedilatildeo da aacuterea dos nuacutecleos das ceacutelulas placentaacuterias 54
Figura 29 Fraccedilatildeo da aacuterea dos vasos placentaacuterios 55
Figura 30 Valores percentuais ICAM-1(interstiacutecio placenta) 56
Figura 31 Valores percentuais VCAM-1(interstiacutecio placenta) 57
Figura 32 Valores percentuais receptor TLR (interstiacutecio placenta) 58
Figura 33 Valores percentuais ICAM-1 (vasculatura placentaacuteria) 59
Figura 34 Valores percentuais VCAM-1 (vasculatura placentaacuteria) 60
Figura 35 Valores percentuais receptor TLR (vasculatura placentaacuteria) 61
Figura 36 Valores percentuais ICAM-1 (Pulmotildees) 62
Figura 37 Valores percentuais VCAM-1 (Pulmotildees) 63
Figura 38 Valores percentuais receptor TLR (Pulmotildees) 64
Figura 39 Valores seacutericos de Tromboxana fetal 65
Figura 40 Valores seacutericos de Prostaglandina E2 fetal 66
Figura 41 Valores seacutericos de TNF-α fetal 67
Figura 42 Valores seacutericos de Interleucina-1 fetal 68
Figura 43 Valores seacutericos de Interleucina-6 fetal 69
Figura 44 Valores seacutericos de Interleucina-10 fetal 70
LISTA DE TABELAS
Lista de tabelas
Tabela 1 Cardiopatias congecircnitas passiacuteveis de tratamento preacute-natal 04
Tabela 2 Peso dos animais 27
Tabela 3 Coleta de amostras para avaliar gases sanguiacuteneos fetais 36
LISTA DE ABREVIATURAS
Lista de abreviaturas
C Complemento
C3a Complemento 3 ativado
C5a Complemento 5 ativado
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea
COBEA Coleacutegio Brasileiro de Experimentaccedilatildeo Animal
COX Ciclooxigenase
ELISA Ensaio de Imunoadsorccedilatildeo Enzimaacutetica
HE Hematoxilina-Eosina
ICAM Moleacutecula de Adesatildeo Intercelular (ou CD54)
IL-1β Interleucina 1-Beta
IL-6 Interleucina 6
IL-10 Interleucina 10
IR IsquemiaReperfusatildeo
LTB4 Leucotrieno B4
LPS Lipopolissacaacuterides
NF-Κb Fator nuclear Kappa B
NO Oacutexido Niacutetrico
PaCO2 Pressatildeo parcial de dioacutexido de carbono arterial
PAF Fator de ativaccedilatildeo plaquetaacuteria
Lista de abreviaturas
PaO2 Pressatildeo parcial de oxigecircnio arterial
PCIR Preacute-condicionamento isquecircmico remoto
PECAM Moleacutecula de adesatildeo celular endotelial plaquetaacuteria
PGE Prostaglandina
pH Potencial de iacuteons hidrogecircnio
SRIS Siacutendrome da resposta inflamatoacuteria sistecircmica
SIV Septo Interventricular
TBX Tromboxana
TLR Receptor Toll-Like
TNF-α Fator de necrose tumoral alfa
VCAM Moleacutecula de Adesatildeo Vascular
RESUMO
Resumo
Guedes MGA Avaliaccedilatildeo do processo inflamatoacuterio induzido pela circulaccedilatildeo
extracorpoacuterea em fetos de ovinos submetidos ao preacute-condicionamento
isquecircmico remoto [tese] Satildeo Paulo Faculdade de Medicina Universidade de
Satildeo Paulo 2019
Fundamentos A Siacutendrome da Resposta Inflamatoacuteria Sistecircmica (SRIS) permanece
como uma das principais causas de disfunccedilatildeo de oacutergatildeos associada agrave circulaccedilatildeo
extracorpoacuterea (CEC) na maioria dos pacientes submetidos agrave cirurgia cardiacuteaca
especialmente em neonatos submetidos agrave correccedilatildeo de cardiopatias congecircnitas com
auxiacutelio de CEC A circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) neonatal eacute uma ferramenta
essencial para a correccedilatildeo ciruacutergica de grande parte das cardiopatias congecircnitas
Apesar dos avanccedilos importantes na teacutecnica a CEC geralmente promove uma lesatildeo
multi-oacutergatildeos cujo mecanismo inclui a lesatildeo de isquemia-reperfusatildeo (IR) e a resposta
inflamatoacuteria sistecircmica Na arena cliacutenica a complicaccedilatildeo mais importante poacutes-CEC
neonatal consiste na lesatildeo pulmonar e a disfunccedilatildeo respiratoacuteria com consequente
congestatildeo vascular pulmonar e aumento do liquido intersticial No cenaacuterio fetal a
disfunccedilatildeo placentaacuteria representa a principal causa de morbi-mortalidade durante e
apoacutes a CEC fetal O preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR) tem sido aplicado
como alternativa terapecircutica capaz de mitigar os danos teciduais consequentes ao
processo inflamatoacuterio desencadeado pela lesatildeo de IR e proteger tecidos agrave distacircncia da
isquemia subsequente No entanto o impacto desta estrateacutegia natildeo foi ainda
demonstrado na CEC fetal para determinar se esta forma de intervenccedilatildeo terapecircutica
natildeo-invasiva poderia oferecer uma proteccedilatildeo multi-oacutergatildeos fetais como os pulmotildees e a
placenta Objetivo Testar a hipoacutetese de que o PCIR em fetos de ovinos submetidos a
CEC reduz a inflamaccedilatildeo sistecircmica fetal e a disfunccedilatildeo placentaacuteria Meacutetodo Foram
estudados 18 fetos de ovinos com pesos comparaacuteveis (pgt087) divididos em 3
grupos Controle Negativo (268kg plusmn 02kg) CEC simples isto eacute fetos submetidos agrave
CEC sem PCIR (298kg plusmn 04kg) e Grupo PCIR que contempla fetos submetidos ao
PCIR antes de serem submetidos agrave CEC (296kg plusmn 04kg) O PCIR foi realizado antes
da manipulaccedilatildeo ciruacutergica fetal com quatro ciclos de isquemia intermitente de um dos
membros traseiros (cinco minutos de garroteamento do membro alternados com dois
minutos de reperfusatildeo) Ambos os grupos de estudo foram submetidos agrave CEC
normoteacutermica durante 30 minutos O perfusato foi composto de Ringer simples (6133
ml plusmn 657 ml) aquecido (38ordm C) Os fetos foram monitorizados durante 120 minutos
Resumo
apoacutes a CEC Foram analisados os marcadores inflamatoacuterios sistecircmicos fetais trocas
gasosas atraveacutes da placenta e alteraccedilotildees morfoloacutegicas da placenta e dos pulmotildees
fetais Resultados Foi observada uma queda progressiva da pressatildeo arterial
sistecircmica dos animais do grupo CEC simples ao longo do protocolo em relaccedilatildeo ao
grupo Controle Negativo (p=0006) O grupo PCIR natildeo diferiu dos demais grupos
(plt053) O maior fluxo sanguiacuteneo da CEC fetal foi atingido no grupo PCIR (1914 plusmn 36
mlmin-1Kg-1) quando comparado ao grupo CEC simples (1370 plusmn 163 mlmin-1Kg-1
p=00002) Quanto agrave funccedilatildeo placentaacuteria a partir do estabelecimento da CEC ambos
os grupos de estudo (Controle Positivo e PCIR) evoluiacuteram com uma queda significativa
da saturaccedilatildeo de oxigecircnio arterial em relaccedilatildeo ao grupo Controle Negativo (plt004)
sendo pior no grupo CEC simples em relaccedilatildeo ao grupo PCIR (p=002) Em relaccedilatildeo agrave
avaliaccedilatildeo metaboacutelica os animais submetidos a CEC com ou sem PCIR
desenvolveram acidose mista progressiva (plt00001) niacuteveis inferiores de bicarbonato
de Soacutedio (plt00001) e hiperlactatemia (plt00003) quando comparados ao grupo
Controle Negativo A avaliaccedilatildeo histoloacutegica dos pulmotildees natildeo evidenciou diferenccedilas
significativas em relaccedilatildeo ao edema interlobular (p=0589) poreacutem foi observado maior
espessamento de parede das arteriacuteolas bronquiolares no grupo da CEC simples
quando comparadas aos demais grupos (p=0009) A avaliaccedilatildeo imuno-histoquiacutemica do
receptor Toll-Like-4 (TLR-4) e das moleacuteculas de adesatildeo intercelular-1 (ICAM-1) e
vascular-1 (VCAM-1) nos pulmotildees fetais natildeo evidenciou diferenccedilas significativas entre
os grupos Em relaccedilatildeo agrave placenta houve um adensamento da fraccedilatildeo de aacuterea dos
nuacutecleos das ceacutelulas similar entre os trecircs grupos (p=091) Entretanto foi observado um
menor percentual de aacuterea de vasculatura intersticial no grupo CEC simples sinal
indireto de maior edema placentaacuterio neste grupo (plt004) A anaacutelise imuno-
histoquiacutemica dos marcadores inflamatoacuterios ICAM-1 VCAM-1 e TLR-4 no interstiacutecio
placentaacuterio tambeacutem natildeo evidenciou diferenccedilas significativas entre os grupos no
momento final do protocolo embora tenha sido observada maior expressatildeo da
moleacutecula ICAM-1 na vasculatura placentaacuteria de ambos os grupos de estudo Os niacuteveis
seacutericos dos marcadores proacute-inflamatoacuterios tromboxana A2 e Interleucina-1 do grupo
PCIR foram significativamente menores que aqueles do grupo CEC simples uma hora
apoacutes a CEC (plt001) Os valores seacutericos da Prostaglandina E2 e Interleucina-6 do
grupo PCIR foram significativamente maiores que os valores do grupo CEC simples
tambeacutem uma hora apoacutes a CEC (p=002) Os marcadores proacute-inflamatoacuterios
Interleucina-10 e Fator de Necrose Tumoral Alfa natildeo apresentaram variaccedilotildees
significativas entre os grupos ou durante os diversos tempos do protocolo (pgt 008)
Conclusatildeo O PCIR preservou melhor a hemodinacircmica fetal permitindo maior fluxo
Resumo
sanguiacuteneo durante a CEC fetal A expressatildeo dos marcadores inflamatoacuterios nos tecidos
pulmonar e placentaacuterio apoacutes a CEC fetal natildeo foi modificada pelo PCIR embora o
grupo PCIR tenha apresentado menores valores seacutericos de marcadores proacute-
inflamatoacuterios tromboxana A2 (TXA2) e interleucina-1 (IL-1β) Paradoxalmente o PCIR
natildeo impediu a elevaccedilatildeo dos marcadores proacute-inflamatoacuterios Interleucina-6 e
Prostaglandina E2 Esta forma de terapia natildeo invasiva PCIR natildeo impediu a disfunccedilatildeo
placentaacuteria nem a hipoperfusatildeo tecidual em fetos de ovinos submetidos agrave circulaccedilatildeo
extracorpoacuterea embora o edema placentaacuterio e a saturaccedilatildeo de oxigecircnio tenham sido
melhor preservados nos fetos submetidos ao PCIR
Descritores cirurgia cardiacuteaca cardiologia fetal circulaccedilatildeo extracorpoacuterea feto
precondicionamento isquecircmico isquemia reperfusatildeo placenta inflamaccedilatildeo ovinos
SUMMARY
Summary
Guedes MGA Assessment of inflammatory process induced by extracorporeal
circulation in fetal lambs submitted to remote ischemic preconditioning [thesis]
Satildeo Paulo ―Faculdade de Medicina Universidade de Satildeo Paulo 2019
Background Systemic inflammatory response Syndrome (SIRS) remains one of the
major causes of cardiopulmonary bypass (CPB) associated organ injury in the majority
of patients undergoing cardiovascular surgery especially in neonates submitted to
surgical correction of congenital heart lesions with CPB support Despite significant
advances in the technique CPB is still complicated by multisystem injury the
mechanisms of which include ischemiandashreperfusion (IR) injury and a detrimental
systemic inflammatory response In the clinical arena pulmonary injury and dysfunction
remain important complication after CPB with consequent pulmonary vascular
congestion and increase in interstitial fluid In the fetal scenario placental dysfunction
remains the major cause of mortality during and after fetal CPB Remote ischemic
preconditioning (RIPC) has been applied as an alternative therapy to attenuate tissue
injury related to the effects of inflammatory mediators triggered by IR injury The
preconditioning stimulus has systemic effects to protect distant tissues from
subsequent ischemia At the present the impact of this strategy has not been yet
demonstrated on fetal CPB to determine whether this non-invasive therapeutic
intervention can offer fetal multi-organ protection such as the lungs and placenta
Objective To test the hypothesis that RIPC applied to fetal lambs under CPB reduces
fetal systemic inflammation and placental dysfunction Method 18 fetal lambs with
comparable weights (p gt 087) were divided into 3 groups Negative Control (268kg plusmn
02kg) Sham (CPB without RIPC 298kg plusmn 04kg) and RIPC Group (CPB plus RIPC
296kg plusmn 04kg) RIPC stimulus was applied prior to fetal surgical manipulation with
tourniquet occlusion of blood flow to one hind limb with four cycles of 5-minute
occlusion followed by 2-minute reperfusion Animals from both study groups underwent
30 minutes of normothermic CPB Blood-free priming solution consisted of only warm
Ringer Solution (6133 ml plusmn 657 ml 38deg C) Fetuses were monitored for 120 minutes
after CPB Fetal systemic inflammatory markers fetal gas exchange and
morphological changes of the placenta and fetal lungs were assessed Results There
was a progressive decrease of the systemic blood pressure in the Sham group
throughout the protocol as compared to Negative Control group (p= 0006) The RIPC
group did not differ from the other groups (plt053) Animals from the RIPC group
reached highest blood flow during CPB (1914 plusmn 360 mlmin-1Kg-1) when compared
to Sham group (1370 plusmn 163 mlmin-1Kg-1 p = 00002) Regarding placental function
Summary
both groups (Sham and RIPC) developed a significant decrease in arterial oxygen
saturation since the very beginning of CPB as compared to the Negative Control group
(P lt004) That change was even worse in the Sham group when compared to PCIR
group (p=002) Concerning metabolic assessment the animals from both study groups
developed progressive mixed acidosis (plt00001) lower levels of sodium bicarbonate
(plt00001) and hyperlactatemia (plt00003) when compared to Negative Control
group Histological assessment of fetal lungs did not show significant differences of
interlobular inflammatory edema among the three groups (pgt005) although the
animals from Sham group presented increased thickness of the bronchiolar arterioles
when compared to the other groups (p=0009) Fetal lung immunohistochemical
assessment of Toll-Like Receptor-4 (TLR-4) as well as the intercellular adhesion
molecule ICAM-1 and the vascular adhesion molecule VCAM-1 did not show significant
differences among the three groups Regarding the area fraction of the placental
cellular nuclei there was no significant differences among the three groups (p=091)
However Sham group presented with a smaller area fraction of interstitial vasculature
an indirect signal of increased placental edema (plt004) The analysis of placental
interstitial inflammatory markers ICAM-1 VCAM-1 and TLR-4 did not show significant
differences among the three groups at the end of the protocol although an increased
expression of ICAM-1 was observed in the placental perivascular area of both study
groups The pro-inflammatory thromboxane A2 and interleukin-1 levels were
significantly lower in the RIPC group than in Sham group at 60-minute post-CPB
(plt001) Prostaglandin E2 and interleukin-6 levels were significantly higher in the
RIPC group than in the Sham group at 60-minute post-CPB (p=002) Tumor necrosis
factor-α and interleukin-10 did not show significant differences among the three groups
nor throughout the protocol (pgt008) Conclusion RIPC better preserved fetal
hemodynamics allowing for increased blood flow during fetal CPB The expression of
inflammatory markers on placenta and fetal lungs were not modified by RIPC after
CPB although the RIPC group presented with lower values of pro-inflammatory
markers thromboxane A2 and Interleukin-1 Paradoxically the RIPC did not prevent the
increase of the pro-inflammatory markers interleukin-6 and Prostaglandin E2 The
RIPC non-invasive therapy did not prevent placental dysfunction or tissue
hypoperfusion in fetal lambs under CPB although placental edema and oxygen
saturation were better preserved in fetuses submitted to RIPC
Descriptors cardiac surgery fetal cardilogy extracorporeal circulation fetal ischemic
preconditioning ischemia reperfusion placenta inflammation ovine
1- INTRODUCcedilAtildeO
Introduccedilatildeo 2
As cardiopatias congecircnitas satildeo definidas como defeitos cardiacuteacos
estruturais de cacircmaras vasos da base valvas tecido condutor eou coronaacuterias
estabelecidos durante o desenvolvimento deste oacutergatildeo As cardiopatias
congecircnitas representam o maior problema de sauacutede global A incidecircncia de
cardiopatias congecircnitas varia entre 6 a 9 por 1000 nascidos vivos1 Os defeitos
cardiovasculares satildeo os mais comuns (28) dentre todos os defeitos
congecircnitos maiores e determinam maior incidecircncia de oacutebitos dentre as
malformaccedilotildees observadas ao nascimento2 As cardiopatias congecircnitas
complexas representam 25 dos defeitos cardiovasculares e podem se
manifestar clinicamente ainda na vida intrauterina ou mais frequentemente no
periacuteodo neonatal precoce (0 a 6 dias de vida) quando cursam com elevada
morbimortalidade e permanecircncia prolongada em unidade de terapia
intensiva34 Segundo a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede os defeitos cardiacuteacos
congecircnitos respondem por 42 dos oacutebitos infantis e se tornaram a principal
causa de mortalidade infantil5 Por estas caracteriacutesticas peculiares desta
populaccedilatildeo satildeo observados altos custos com diagnoacutestico e terapecircutica ainda
que os neonatos acometidos recebam intervenccedilatildeo precoce em centros de
excelecircncia Segundo Pinto Jr et al estima-se uma demanda de 28846 novos
casos de cardiopatias congecircnitas no Brasil por ano Em torno de 20 dos
casos a cura eacute espontacircnea estando relacionada a defeitos menos complexos
e de repercussatildeo hemodinacircmica discreta A necessidade meacutedia de cirurgia
cardiovascular em congecircnitos no Brasil eacute da ordem de 23077
procedimentosano fazendo parte desta estimativa aleacutem dos novos
nascimentos com cardiopatia congecircnita as reintervenccedilotildees Existe uma
Introduccedilatildeo 3
demanda reprimida estimada em 65 dos casos novos Somente no estado de
Satildeo Paulo existe uma demanda de aproximadamente 5400 cirurgias
cardiacuteacas pediaacutetricas por ano com um deacuteficit de aproximadamente 2300
cirurgias anuais6
A busca por menor morbimortalidade nas intervenccedilotildees ciruacutergicas eacute
constante e disseminada por todas as aacutereas do conhecimento cientiacutefico
Determinadas cardiopatias congecircnitas complexas tecircm apresentado melhor
resultado terapecircutico por meio de uma abordagem mais precoce e
intervencionista Desde a deacutecada de 80 tem-se buscado intervir de modo cada
vez mais precoce Para se atingir tais objetivos intervenccedilotildees diversas tecircm sido
indicadas no periacuteodo neonatal e de forma ainda restrita no feto cardiopata O
maior domiacutenio da proteccedilatildeo do miocaacuterdio imaturo da hipotermia profunda e da
parada circulatoacuteria viabilizou o tratamento ciruacutergico definitivo nos primeiros dias
de vida permitindo desenvolvimento cardiacuteaco poacutes-natal adequado evitando-se
assim as sequelas da cianose crocircnica e hiperfluxo pulmonar com o
restabelecimento da fisiologia e anatomia cardiovascular normal no periacuteodo
neonatal Entretanto apesar dessa abordagem precoce ainda existem
pacientes portadores de lesotildees cardiacuteacas complexas que perdem a
oportunidade do tratamento ciruacutergico no momento adequado ou satildeo
submetidos a diversas cirurgias paliativas evoluindo com prognoacutestico incerto
em longo prazo Neste sentido a intervenccedilatildeo cardiacuteaca durante a vida
intrauterina pode suprir esta importante lacuna789
A experiecircncia acumulada com o ecocardiograma fetal tem
proporcionado um melhor entendimento da histoacuteria natural de cardiopatias
detectadas no uacutetero10 Atualmente vaacuterias cardiopatias congecircnitas podem ser
Introduccedilatildeo 4
precisamente diagnosticadas pelo ecocardiograma em torno da 18a semana de
gestaccedilatildeo atraveacutes da parede abdominal ou ateacute mesmo em torno de 11 a 13
semanas de gestaccedilatildeo pela via transvaginal11 De um modo geral o exame eacute
realizado entre 16 e 24 semanas de gestaccedilatildeo Portanto haacute uma boa janela
para a intervenccedilatildeo fetal entre 20 a 26 semanas de gestaccedilatildeo Em 2014 Yaun
propocircs uma atualizaccedilatildeo sobre intervenccedilotildees terapecircuticas aplicaacuteveis a fetos com
defeitos cardiacuteacos congecircnitos12 Exemplos incluem a siacutendrome da hipoplasia
de cacircmaras esquerdas com septo atrial iacutentegro ou restritivo obstruccedilotildees da via
de saiacuteda dos ventriacuteculos como a estenose aoacutertica grave ou atresia pulmonar
com septo interventricular iacutentegro (Tabela 1)
Tabela 1- Cardiopatias congecircnitas passiacuteveis de tratamento preacute-natal
Hipofluxo direito - Estenose pulmonar grave com SIV iacutentegro
- Doenccedila de Ebstein
Hipofluxo esquerdo - Estenose aoacutertica grave
- Forame oval restritivo ou ocluiacutedo
Arritmias fetais - Bloqueio aacutetrio-ventricular total
SIV = septo interventricular
Distuacuterbios do ritmo cardiacuteaco fetal como o bloqueio atrioventricular total
congecircnito tambeacutem continuam sendo uma afecccedilatildeo problemaacutetica
principalmente quando associados a frequecircncias cardiacuteacas muito baixas
(menores que 50 bpm) e hidropisia fetal com mortalidade fetal e neonatal
elevadas1314 Quando houver evidecircncias ecocardiograacuteficas de deterioraccedilatildeo dos
paracircmetros hemodinacircmicos desenvolvimento ou aumento da hidropisia
apesar da administraccedilatildeo de dexametasona ou salbutamol o proacuteximo passo
Introduccedilatildeo 5
loacutegico deve ser o implante de marcapasso preacute-natal1516 Entretanto para se
considerar a intervenccedilatildeo preacute-natal nesses fetos o diagnoacutestico e
encaminhamento precoces satildeo imperativos17 O ecocardiograma fetal permite
distinguir aquelas cardiopatias que poderiam eventualmente ser abordadas
atraveacutes da intervenccedilatildeo intrauterina auxiliando natildeo apenas no manuseio cliacutenico
do feto como tambeacutem na decisatildeo da via do parto e o planejamento do mesmo
em centro de alta complexidade para tratamento especializado181920
Em 2016 Riera-Kinkel propocircs a expressatildeo ―a terceira onda da cirurgia
cardiacuteaca vivida na atualidade como a etapa da explosatildeo tecnoloacutegica que se
inicia com os procedimentos toracoscoacutepicos e posteriormente com o uso da
roboacutetica firmando o conceito de reduzir o trauma ciruacutergico com cirurgias
minimamente invasivas21 Paralelamente estabeleceram-se os procedimentos
hiacutebridos para tratar determinadas cardiopatias congecircnitas e finalmente a
cirurgia cardiacuteaca intrauterina como alternativa interessante a partir do momento
em que o procedimento se torna factiacutevel para fetos com elevado risco de oacutebito
pela cardiopatia congecircnita O objetivo principal de intervenccedilatildeo preacute-natal
consiste na reversatildeo do processo patoloacutegico para preservar ou recuperar a
estrutura cardiacuteaca e sua funccedilatildeo modificando assim a histoacuteria natural da
cardiopatia de modo que a gravidade da doenccedila poacutes-natal seja
substancialmente reduzida
11 Patogecircnese das cardiopatias congecircnitas
Ao se considerar a intervenccedilatildeo intrauterina eacute importante citar os
possiacuteveis mecanismos envolvidos na patogecircnese das cardiopatias congecircnitas
Introduccedilatildeo 6
fisiologia cardiovascular fetal normal e as alteraccedilotildees hemodinacircmicas que
podem ocorrer com as anomalias cardiacuteacas congecircnitas De acordo com a
teoria da moldagem hemodinacircmica existe uma relaccedilatildeo entre a forma e a
funccedilatildeo do coraccedilatildeo fetal em crescimento principalmente nos uacuteltimos estaacutegios
do desenvolvimento fetal22 A formaccedilatildeo intrauterina normal do sistema
cardiovascular estaacute intimamente relacionada com o estiacutemulo pressoacuterico e
volumeacutetrico da corrente sanguiacutenea nas paredes do coraccedilatildeo fetal contribuindo
para o tamanho e posiccedilatildeo dos grandes vasos dimensotildees das cacircmaras
cardiacuteacas e ateacute mesmo para o tamanho do orifiacutecio valvar Os defeitos
primaacuterios satildeo estabelecidos durante a morfogecircnese cardiacuteaca isto eacute durante as
oito primeiras semanas de vida intrauterina2324 Portanto qualquer obstruccedilatildeo
intracardiacuteaca seja no niacutevel do forame oval ductus arteriosus ou valvas
cardiacuteacas ou ateacute mesmo uma complacecircncia ventricular diminuiacuteda podem
alterar dramaticamente o volume de sangue atraveacutes das cacircmaras cardiacuteacas
Os defeitos secundaacuterios satildeo consequecircncia de um fluxo sanguiacuteneo inadequado
somado a outros mecanismos (pressatildeo e volume)2526 Esta situaccedilatildeo gera uma
lesatildeo secundaacuteria gradual e progressiva que se manifesta tardiamente
alterando significantemente a anatomia poacutes-natal O grau de hipoplasia da
estrutura afetada representa o principal fator determinante do insucesso apoacutes a
intervenccedilatildeo neonatal convencional Infere-se dos conceitos de defeitos primaacuterio
e secundaacuterio que intervenccedilotildees sobre os defeitos primaacuterios podem minimizar os
defeitos secundaacuterios
Vaacuterios centros de pesquisa buscam maximizar a sobrevida dos
pacientes portadores de cardiopatias congecircnitas complexas O embasamento
racional aponta para a abordagem terapecircutica intra-uterina como estrateacutegia a
Introduccedilatildeo 7
ser aplicada O tratamento durante o estaacutegio inicial de desenvolvimento pode
representar maior chance de sobrevida para estes pacientes Muitas destas
lesotildees complexas como as hipoplasias ventriculares ou dos grandes vasos
satildeo sequelas de lesotildees primaacuterias relativamente simples que ocorrem
precocemente no desenvolvimento fetal Caso estas lesotildees sejam abordadas e
corrigidas ainda na vida intrauterina complicaccedilotildees secundaacuterias poderiam ser
evitadas com melhora significante do prognoacutestico do paciente apoacutes o
nascimento Entretanto a cirurgia cardiacuteaca fetal ainda natildeo se consagrou como
meacutetodo padronizado de tratamento Infelizmente poucos satildeo os centros
referenciais no nosso paiacutes As intervenccedilotildees precoces via cateter e a triagem
por ultrassonografia natildeo satildeo universais num paiacutes de dimensotildees continentais
Nesta populaccedilatildeo de doentes buscam-se intervenccedilotildees capazes de sustar ou
minimizar os danos secundaacuterios agrave patologia inicial atraveacutes de teacutecnicas menos
agressivas para os tecidos com menor resposta inflamatoacuteria sistecircmica As
intervenccedilotildees por cateteres jaacute satildeo realidade resta superar as barreiras para a
implementaccedilatildeo da cirurgia cardiacuteaca fetal
12 Benefiacutecio Terapecircutico
Durante a fase embrionaacuteria o grau de divisatildeo celular do miocaacuterdio eacute
elevado Esta maior capacidade mitoacutetica das ceacutelulas cardiacuteacas fetais
proporcionaria melhor crescimento de cacircmaras ventriculares hipoplaacutesicas apoacutes
intervenccedilatildeo intrauterina Por outro lado apoacutes o nascimento a maior parte do
Introduccedilatildeo 8
crescimento ventricular ocorre por hipertrofia celular Portanto com o
restabelecimento do fluxo intra-cardiacuteaco normal durante a vida fetal haveria
uma maior possibilidade de se recuperar a anatomia da cacircmara afetada devido
a este potencial hiperplaacutesico Da mesma forma estudos da circulaccedilatildeo
coronariana fetal mostraram que quando o ventriacuteculo direito fetal foi submetido
agrave sobrecarga pressoacuterica ocorreu maior desenvolvimento do leito vascular
coronariano em resposta a este estiacutemulo27 Quando esta mesma sobrecarga foi
aplicada no ventriacuteculo do neonato a possibilidade de aumento da
vascularizaccedilatildeo coronariana foi menor que aquela observada na vida fetal28
Portanto existem motivos anatocircmicos e fisioloacutegicos para se considerar a
intervenccedilatildeo intrauterina em relaccedilatildeo agrave terapecircutica neonatal convencional
principalmente em lesotildees associadas a hipoplasia ventricular devido ao
potencial de crescimento e desenvolvimento das estruturas fetais
13 Circulaccedilatildeo Extracorpoacuterea Fetal e Siacutendrome da Resposta
Inflamatoacuteria
As pesquisas em cirurgia cardiacuteaca fetal foram iniciadas haacute quase
quatro deacutecadas2930 Como consenso geral as intervenccedilotildees cardiacuteacas via
cateter satildeo estrateacutegias loacutegicas para tratar determinadas cardiopatias
congecircnitas (Tabela 1 recomendaccedilatildeo classe IIb niacutevel de evidecircncia B C)
Entretanto certamente natildeo satildeo absolutamente resolutivas
Introduccedilatildeo 9
Intervenccedilotildees intra-cardiacuteacas sob visatildeo direta poderatildeo ser imperativas
quando outro meacutetodo natildeo for aplicaacutevel como por exemplo na atresia pulmonar
com septo ventricular iacutentegro estenose aoacutertica grave tetralogia de Fallot com
agenesia da valva pulmonar e doenccedila de Ebstein com grave insuficiecircncia
tricuacutespide e cardiomegalia importante com consequente compressatildeo do
parecircnquima pulmonar fetal A primeira aplicaccedilatildeo da circulaccedilatildeo extracorpoacuterea
(CEC) fetal em humanos foi realizada na Universidade de Stanford Califoacuternia
EUA em 2003 A cirurgia foi realizada por Hanley et al no terceiro trimestre
da gestaccedilatildeo em feto com diagnoacutestico de displasia da valva tricuacutespide
insuficiecircncia tricuacutespide grave cardiomegalia importante e hidropisia31 A Plastia
da valva tricuacutespide foi realizada com sucesso Entretanto a tentativa de
desmame da CEC natildeo foi coroada de ecircxito devido agrave atresia valvar pulmonar
anatocircmica considerada funcional no preacute-operatoacuterio Alguns aspectos
relevantes foram aprendidos a partir dessa experiecircncia a placenta tolerou bem
a intervenccedilatildeo ciruacutergica com auxiacutelio da CEC conduzida sem maiores problemas
teacutecnicos A maior limitaccedilatildeo foi relacionada ao tamanho das cacircnulas que
certamente necessita aprimoramento da induacutestria
Atualmente o principal foco das investigaccedilotildees vem sendo direcionado
para a fisiopatologia da circulaccedilatildeo extracorpoacuterea fetal indispensaacutevel para a
cirurgia cardiacuteaca fetal a ceacuteu aberto Estaacute claramente estabelecido que apoacutes
cirurgias cardiacuteacas complexas com auxiacutelio da CEC ocorre uma resposta
inflamatoacuteria importante32 o que provoca disfunccedilatildeo de oacutergatildeos e tecidos333435
Os primeiros estudos realizados na deacutecada de 80 demonstraram a
possibilidade de se instalar e desligar a CEC em fetos de ovelhas com menos
de 1500 gramas poreacutem com elevada mortalidade apoacutes o
Introduccedilatildeo 10
procedimento36373839 A principal complicaccedilatildeo da CEC fetal foi a disfunccedilatildeo
placentaacuteria Esta complicaccedilatildeo eacute neste momento o fator determinante maior da
mortalidade fetal em estudos experimentais Esta disfunccedilatildeo eacute caracterizada
pela diminuiccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo placentaacuterio de 40 para 15 do deacutebito
cardiacuteaco fetal decorrente do aumento da resistecircncia vascular placentaacuteria
Consequentemente as trocas gasosas deterioram-se acarretando acidose
respiratoacuteria progressiva e oacutebito fetal Por outro lado o leito vascular pulmonar
que normalmente recebe apenas 7 do deacutebito cardiacuteaco apresenta
vasodilataccedilatildeo acentuada durante a CEC40 Estas alteraccedilotildees provavelmente
estatildeo associadas agrave maacute perfusatildeo tecidual e acidose metaboacutelica fetal importante
secundaacuterias ao fenocircmeno de roubo de fluxo pulmonar A fisiopatologia da
disfunccedilatildeo placentaacuteria apoacutes a CEC fetal eacute multifatorial e inclui a produccedilatildeo de
prostanoacuteides induzida pela CEC disfunccedilatildeo endotelial ativaccedilatildeo de leucoacutecitos e
complemento e outras vias endovasculares vasoativas e inflamatoacuterias41 Haacute
sinergismo entre vaacuterios fatores para determinar disfunccedilatildeo orgacircnica42 Com o
objetivo de mitigar os efeitos nocivos da CEC fetal estudos experimentais
preacutevios revelaram alguns dos mecanismos da disfunccedilatildeo placentaacuteria43
Em primeiro lugar ocorre a liberaccedilatildeo de prostaglandinas vasoativas
tais como tromboxane e prostaglandina E2 importantes moduladores do tocircnus
vascular placentaacuterio (Figura 1) O bloqueio da siacutentese de prostaglandinas
vasoativas pela administraccedilatildeo de corticoides ou indometacina durante a CEC
fetal impede o aumento da resistecircncia vascular placentaacuteria o que favorece o
fluxo placentaacuterio e consequentemente a troca de gases sanguiacuteneos fetais4445
Em meados da deacutecada de 80 Assad e al estudaram as caracteriacutesticas
hemodinacircmicas da circulaccedilatildeo placentaacuteria em ovinos durante a CEC fetal 94647
Introduccedilatildeo 11
Estabeleceram que a resistecircncia vascular placentaacuteria eacute dependente do
fluxo sanguiacuteneo pela ausecircncia de mecanismo auto-regulatoacuterio ou inervaccedilatildeo da
vasculatura placentaacuteria A condiccedilatildeo de hipotermia promoveu aumento da
resistecircncia vascular placentaacuteria e consequentemente maior prejuiacutezo das
trocas gasosas
Figura 1- Tromboxane e prostaglandina E2 moduladores do tocircnus vascular placentaacuterio
COX Prostaglandina H2 sintase tambeacutem conhecida como Cicloxigenase TX Tromboxana
TXA2 Tromboxana A-2 PGG2 Prostaglandina G-2 PGH2 Prostaglandina H-2 PGI 2
Prostaglandina I-2 NO Oacutexido Niacutetrico INOS Oacutexido Niacutetrico Sintase
Por outro lado os efeitos sistecircmicos nocivos da CEC poacutes-natal satildeo
sabidamente resultantes do contato do sangue com a superfiacutecie do circuito
Assim a miniaturizaccedilatildeo do circuito de CEC fetal tem sido tambeacutem uma
prioridade teacutecnica4849 Para tanto foi desenvolvido um mini-circuito de CEC
Introduccedilatildeo 12
fetal sem oxigenador com uma bomba axial e perfusato sem sangue materno
para comparaccedilatildeo com circuitos convencionais (rolete e oxigenador) Os
autores estudaram a hemodinacircmica fetal e as trocas gasosas placentaacuterias A
miniaturizaccedilatildeo do circuito da CEC fetal permitiu a preservaccedilatildeo da funccedilatildeo
placentaacuteria quando comparado ao circuito convencional de CEC De fato um
dos mecanismos desencadeadores da resposta inflamatoacuteria humoral eacute a
exposiccedilatildeo do sangue ao circuito da CEC Ademais haacute relaccedilatildeo direta entre a
magnitude da inflamaccedilatildeo e o tempo de exposiccedilatildeo tamanho e
biocompatibilidade do circuito
Haacute duas estrateacutegias relacionadas ao binocircmio CEC - Siacutendrome da
Resposta Inflamatoacuteria Sistecircmica (SRIS) aplicaacuteveis agrave cirurgia cardiacuteaca fetal
minimizar a agressatildeo ao feto e modular a resposta inflamatoacuteria Conforme
ilustrado na figura 2 outros fatores coadjuvantes na disfunccedilatildeo placentaacuteria
durante e apoacutes a CEC fetal incluem a disfunccedilatildeo endotelial liberaccedilatildeo de
citocinas infiltraccedilatildeo de ceacutelulas inflamatoacuterias nos tecidos ativaccedilatildeo de neutroacutefilos
com degranulaccedilatildeo ativaccedilatildeo de plaquetas do sistema complemento e do
sistema de coagulaccedilatildeo aleacutem de outras vias inflamatoacuterias e vasoativas
determinando intensa resposta inflamatoacuteria manifestada pela Siacutendrome da
Resposta Inflamatoacuteria Sistecircmica50
Introduccedilatildeo 13
Figura 2- Fisiopatologia da Siacutendrome da Resposta Inflamatoacuteria Sistecircmica e disfunccedilatildeo orgacircnica
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea C Complemento IL Interleucina PMN Polimorfonucleares
PAF Fator de ativaccedilatildeo plaquetaacuteria TNF- Fator de Necrose Tumoral Alfa
A SRIS desencadeada pela resposta inflamatoacuteria inata apresenta-se
em graus variados de gravidade Pode apresentar uma resposta autolimitada
ou progredir para choque cardiogecircnico e falecircncia de muacuteltiplos oacutergatildeos A
vasodilataccedilatildeo perifeacuterica depleccedilatildeo de volume intravascular depressatildeo
miocaacuterdica e aumento do metabolismo determinam um desequiliacutebrio entre a
oferta e demanda de oxigecircnio resultando em hipoacutexia e choque
A inflamaccedilatildeo inicial eacute desencadeada pelo contato do sangue com a
superfiacutecie estranha do circuito da CEC que ativa o fator XII da cascata da
coagulaccedilatildeo51 O fator XII por sua vez ativa a calicreiacutena e bradicinina que
estimulam receptores β1 e β2 Consequentemente satildeo produzidos oacutexido
Introduccedilatildeo 14
niacutetrico eicosanoacuteides e citocinas proacute-inflamatoacuterias que tecircm seus niacuteveis
plasmaacuteticos elevados rapidamente5253 Estas citocinas associam-se ao
complemento e sistemas de contato ativando os leucoacutecitos5455
O segundo mecanismo de inflamaccedilatildeo associado a CEC relaciona-se a
isquemia e posterior reperfusatildeo de muacuteltiplos siacutetios da microcirculaccedilatildeo
inadequadamente perfundidos A isquemia-reperfusatildeo (IR) caracteristicamente
envolve a interaccedilatildeo entre neutroacutefilos e ceacutelulas endoteliais A lesatildeo endotelial
trombose microvascular e disfunccedilatildeo de oacutergatildeos satildeo caracteriacutesticos do
fenocircmeno da IR56575859
A disfunccedilatildeo microvascular induzida por IR tem sido descrita na maioria
dos oacutergatildeos e eacute reconhecida como um problema potencialmente seacuterio
encontrado durante uma variedade de procedimentos cliacutenicos e ciruacutergicos
como terapia tromboliacutetica transplante de oacutergatildeos angioplastia coronariana e
CEC60 As ceacutelulas endoteliais ativadas em todos os segmentos da
microcirculaccedilatildeo produzem mais radicais livres de oxigecircnio e menos oacutexido
niacutetrico no periacuteodo inicial poacutes reperfusatildeo
Isto representa o principal substrato fisiopatoloacutegico da inflamaccedilatildeo
consequente agrave IR O desequiliacutebrio resultante entre superoacutexido e oacutexido niacutetrico
em ceacutelulas endoteliais leva a liberaccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios (fator
ativador de plaquetas e fator de necrose tumoral) e agrave biossiacutentese de moleacuteculas
de adesatildeo favorecendo a adesatildeo de leucoacutecitos ao endoteacutelio
A interaccedilatildeo entre neutroacutefilos e ceacutelulas endoteliais inicia-se com a
marginaccedilatildeo dos neutroacutefilos na microcirculaccedilatildeo e seu acoplamento as ceacutelulas
endoteliais pela conjugaccedilatildeo entre moleacuteculas de adesatildeo da famiacutelia das inas (ina
E e ina P) moleacutecula 1 de adesatildeo intercelular (ICAM-1) e moleacutecula 1 de adesatildeo
Introduccedilatildeo 15
do endoteacutelio vascular (VCAM-1) expressas nas ceacutelulas endoteliais e as
integrinas expressas na superfiacutecie dos neutroacutefilos A expressatildeo dessas
moleacuteculas eacute resultado do processo de ativaccedilatildeo do endoteacutelio que ocorre em
condiccedilotildees de lesatildeo tecidual na presenccedila de subprodutos de microrganismos
(eg lipopolissacaridio - LPS) ou mediante contato com fatores provenientes
da resposta inflamatoacuteria como componentes das cascatas do complemento
coagulaccedilatildeo citocinas (IL-1 TNF-α) e mediadores como a histamina e o
leucotrieno B4 As integrinas satildeo proteiacutenas localizadas na superfiacutecie celular
mediadoras da adesatildeo entre neutroacutefilos e ceacutelulas endoteliais bem como entre
neutroacutefilos e proteiacutenas da matriz extracelular O acoplamento da Integrina a seu
ligante eacute primordial para que ocorra a migraccedilatildeo dos neutroacutefilos para os tecidos
As integrinas leucocitaacuterias interagem por meio de adesatildeo agraves moleacuteculas de
adesatildeo intercelular (ICAMs) presentes no endoteacutelio ativado Estas uacuteltimas por
sua vez satildeo caracterizadas por domiacutenios extracelulares relacionados agrave famiacutelia
das imunoglobulinas e induzidas no endoteacutelio ativado (ICAM-1 VCAM-1) no
endoteacutelio em repouso (ICAM-2) e nos leucoacutecitos ativados (PECAM) A moleacutecula
de adesatildeo intercelular-1 (ICAM-1) tambeacutem chamada de CD-54 (Cluster of
Differentiation 54) eacute uma glicoproteiacutena da superfamiacutelia imunoglobulina Os
receptores Toll-like (TLR) moleacuteculas de superfiacutecie presentes nas ceacutelulas de
defesa do organismo por sua vez satildeo responsaacuteveis pela geraccedilatildeo de sinais
que disparam uma seacuterie de eventos intracelulares envolvendo proteiacutenas e
fatores de transcriccedilatildeo de inuacutemeros genes A liberaccedilatildeo de mediadores
inflamatoacuterios tais como fator de necrose tumoral (TNF-) fator ativador de
plaquetas (PAF) interleucinas (IL-1 e IL-6) oacutexido niacutetrico (NO) e metaboacutelitos do
aacutecido araquidocircnico eacute responsaacutevel pela febre coagulaccedilatildeo intravascular
Introduccedilatildeo 16
depressatildeo miocaacuterdica e hipotensatildeo Elevaccedilotildees nos niacuteveis plasmaacuteticos de
interleucinas (IL-6 e IL-8) estatildeo relacionados agrave necessidade de suporte
inotroacutepico aumento da permeabilidade capilar e da mortalidade poacutes-operatoacuteria
A ativaccedilatildeo do complemento (C3a e C5a) induz ativaccedilatildeo e degranulaccedilatildeo de
neutroacutefilos liberaccedilatildeo de histamina por mastoacutecitos e basoacutefilos e agregaccedilatildeo
plaquetaacuteria que resultam em disfunccedilatildeo orgacircnica e ventilaccedilatildeo mecacircnica
prolongada
Os efeitos remotos da IR satildeo mais frequentemente observados no
sistema respiratoacuterio e cardiovascular e podem resultar no possiacutevel
desenvolvimento da SRIS e na siacutendrome de disfunccedilatildeo de muacuteltiplos oacutergatildeos
ambos responsaacuteveis por 30 a 40 da mortalidade em unidades de terapia
intensiva de referecircncia terciaacuteria61
Diante de tais fatos torna-se evidente que a maior barreira para a
aplicaccedilatildeo cliacutenica da cirurgia cardiacuteaca intrauterina a ceacuteu aberto natildeo estaacute
relacionada agrave teacutecnica ciruacutergica em si mas sim agraves respostas fisiopatoloacutegicas do
feto durante a CEC fetal
14 Siacutendrome da Resposta Inflamatoacuteria e Preacute-Condicionamento
Isquecircmico
A reperfusatildeo de tecidos isquecircmicos eacute frequentemente associada agrave
disfunccedilatildeo microvascular com comprometimento do endoteacutelio das arteriacuteolas
filtraccedilatildeo de fluidos obstruccedilatildeo de leucoacutecitos em capilares e extravasamento de
proteiacutenas plasmaacuteticas As ceacutelulas endoteliais ativadas em todos os segmentos
da microcirculaccedilatildeo produzem mais radicais livres de oxigecircnio e menos oacutexido
Introduccedilatildeo 17
niacutetrico no periacuteodo inicial poacutes-reperfusatildeo O desequiliacutebrio resultante entre
superoacutexido e oacutexido niacutetrico em ceacutelulas endoteliais leva agrave liberaccedilatildeo de
mediadores inflamatoacuterios (fator ativador de plaquetas e fator de necrose
tumoral) e agrave biossiacutentese de moleacuteculas de adesatildeo favorecendo a adesatildeo de
leucoacutecitos no endoteacutelio Os mediadores inflamatoacuterios liberados pela reperfusatildeo
ativam ceacutelulas endoteliais de outros oacutergatildeos agrave distacircncia que natildeo estatildeo expostos
ao insulto isquecircmico inicial (Figura 3)
Figura 3 - Mecanismos dependentes do endoteacutelio para amplificaccedilatildeo da resposta inflamatoacuteria
CD Cluster of Differentiation C5a Fator Complemento 5a eNOS oacutexido niacutetrico sintase
endotelial ICAM moleacutecula de adesatildeo intercelular LTB4 Leucotrieno B4 NF-Κb Fator nuclear
kappa B NO oacutexido niacutetrico PAF Fator de ativaccedilatildeo plaquetaacuteria PCIR Preacute-condicionamento
isquecircmico remoto TNF- Fator de Necrose Tumoral Alfa VCAM moleacutecula de adesatildeo do
endoteacutelio vascular
Esta resposta remota agrave isquemia-reperfusatildeo pode resultar em lesatildeo
microvascular dependente de leucoacutecitos que eacute caracteriacutestica da siacutendrome da
Introduccedilatildeo 18
insuficiecircncia de muacuteltiplos oacutergatildeos Foram demonstradas respostas adaptativas agrave
lesatildeo isquemia-reperfusatildeo que permitem proteger os tecidos isquecircmicos
contra os efeitos nocivos da isquemia prolongada um fenocircmeno denominado
preacute-condicionamento isquecircmico O Preacute-Condicionamento Isquecircmico Remoto
(PCIR) tem demonstrado importante eficaacutecia na reduccedilatildeo do processo
inflamatoacuterio e proteccedilatildeo a muacuteltiplos oacutergatildeos submetidos agrave injuacuteria por isquemia-
reperfusatildeo tal como ocorre com a circulaccedilatildeo extracorpoacuterea No iniacutecio da
deacutecada passada Carden e Granger descreveram com detalhes a fisiopatologia
da isquemia-reperfusatildeo (Figura 4)62
Figura 4 - Mecanismos de amplificaccedilatildeo de resposta inflamatoacuteria local para resposta
inflamatoacuteria sistecircmica apoacutes isquemia-reperfusatildeo CD Cluster of Differentiation ICAM moleacutecula
de adesatildeo intercelular LTB4 Leucotrieno B4 PAF Fator de ativaccedilatildeo plaquetaacuteria
O primeiro ensaio cliacutenico a utilizar o PCIR foi publicado em 2006 e
envolveu crianccedilas com cardiopatias congecircnitas submetidas agrave correccedilatildeo total63
Neste estudo a induccedilatildeo de quatro ciclos de isquemia no membro inferior
durante cinco minutos seguida de cinco minutos de reperfusatildeo permitiu uma
Introduccedilatildeo 19
reduccedilatildeo dos niacuteveis de troponina no poacutes-operatoacuterio menor necessidade de
agentes inotroacutepicos e menor resistecircncia das vias respiratoacuterias
Publicado no ano seguinte num ensaio cliacutenico randomizado de PCIR
em 57 indiviacuteduos submetidos agrave cirurgia de revascularizaccedilatildeo do miocaacuterdio
eletiva foram obtidos resultados semelhantes com uma reduccedilatildeo dos niacuteveis de
troponina nas primeiras 72 horas do poacutes-operatoacuterio64
Desde entatildeo vaacuterios estudos foram realizados em cirurgia de
revascularizaccedilatildeo do miocaacuterdio (com e sem CEC) correccedilatildeo de aneurismas da
aorta abdominal troca valvar e intervenccedilatildeo coronaacuteria percutacircnea O objetivo
principal foi o niacutevel de troponina no poacutes-operatoacuterio que estava associado a pior
prognoacutestico em curto e longo prazo6566 e se correlacionou com a aacuterea de
infarto6768 Contudo os resultados dos estudos de PCIR natildeo satildeo uniformes o
que poderia ser explicado pelas diferenccedilas no protocolo utilizado (local
escolhido para preacute-condicionamento nuacutemero de ciclos tempo de
isquemiareperfusatildeo) a idade do doente as comorbilidades associadas a
medicaccedilatildeo e o tipo de anestesia utilizado durante a cirurgia
Em 2009 Kharbanda et al revisaram amplamente o PCIR e sua
possiacutevel aplicaccedilatildeo como meacutetodo capaz de minimizar os danos teciduais
consequentes ao binocircmio isquemia-reperfusatildeo69 Estes autores demonstraram
em modelo de CEC em suiacutenos que o preacute-condicionamento remoto induz um
efeito sistecircmico protetor multiorgatildeos com relaccedilatildeo agraves lesotildees por isquemia-
reperfusatildeo Esta proteccedilatildeo eacute transferiacutevel entre espeacutecies independentemente da
atividade neurogecircnica local e requer a ativaccedilatildeo de receptores opioacuteides70
Embora os mecanismos desencadeantes natildeo estejam ainda totalmente
esclarecidos estatildeo estabelecidas as modificaccedilotildees celulares verificadas com o
preacute-condicionamento tais como a induccedilatildeo da cascata intracelular de cinases
com consequente modificaccedilatildeo da funccedilatildeo mitocondrial e diminuiccedilatildeo de
Introduccedilatildeo 20
neutroacutefilos proacute-inflamatoacuterios devido a alteraccedilotildees nos perfis de expressatildeo
gecircnica de leucoacutecitos polimorfonucleares circulantes Haacute tambeacutem o
envolvimento da via neural atraveacutes da adenosina bradicinina e calcitonina
No ano seguinte (2010) Shimizu et al avaliaram o impacto do PCIR
sobre a funccedilatildeo dos neutroacutefilos apoacutes 1 e 10 dias de isquemia transitoacuteria do
antebraccedilo humano (trecircs ciclos de isquemia de 5 min seguida de 5 min de
reperfusatildeo) O estudo demonstrou que o PCIR resultou em diminuiccedilatildeo da
adesatildeo exocitose e fagocitose dos neutroacutefilos aleacutem da secreccedilatildeo diminuiacuteda de
citocinas71
Em 2013 Costa et al publicaram uma anaacutelise interessante de artigos
cientiacuteficos publicados desde 1986 data da primeira descriccedilatildeo do preacute-
condicionamento isquecircmico ateacute dezembro de 2012 que continham os termos
―remote ischemic preconditioning72 Os autores descreveram os mecanismos
fisiopatoloacutegicos envolvidos no preacute-condicionamento isquecircmico remoto (Figura
5) mecanismos subcelulares a fase precoce e tardia do PCIR a hipoacutetese
neuronal e humoral dos mecanismos de comunicaccedilatildeo entre territoacuterio remoto e
miocaacuterdio
Figura 5 - Representaccedilatildeo esquemaacutetica das vaacuterias fases e respetivos mecanismos
fisiopatoloacutegicos envolvidos no preacute-condicionamento isquecircmico remoto72
Introduccedilatildeo 21
A hipoacutetese neuronal considera que substacircncias produzidas no territoacuterio
remoto submetido a isquemia atuem localmente em vias neuronais aferentes
(Figura 6) Estas ativam vaacuterias vias eferentes induzindo a proteccedilatildeo miocaacuterdica
Uma recente revisatildeo sobre o tema enfoca o envolvimento potencial de vias
neurogecircnicas na mediaccedilatildeo da cardioproteccedilatildeo induzida pelo PCIR De fato os
efeitos cardioprotetores induzidos pelo PCIR dependem da presenccedila de vias
neuronais intactas o que foi confirmado por estudos experimentais envolvendo
secccedilatildeo dos nervos vago femoral ou ciaacutetico 73
Figura 6 - Mecanismos neuronal e humoral de proteccedilatildeo entre territoacuterio remoto e oacutergatildeos
distantes O PCIR protege a mitococircndria contra o estresse oxidativo e promove efeito anti-
inflamatoacuterio
O envolvimento de vias neuronais foi demonstrado experimentalmente
em ratos submetidos ao PCIR associado agrave secccedilatildeo do nervo femoral ou ciaacutetico
O grupo submetido agrave desnervaccedilatildeo do membro apresentou uma atenuaccedilatildeo da
Introduccedilatildeo 22
proteccedilatildeo conferida pelo PCIR74 Mastitskaya et al tambeacutem demonstraram em
ratos que neurocircnios do nuacutecleo motor dorsal do nervo vago tem um papel
fundamental na mediaccedilatildeo do PCIR A ativaccedilatildeo deste grupo preacute-ganglionar
vagal mesmo sem isquemia muscular eacute suficiente para reproduzir o efeito do
PCIR75
Loukogeorgakis et al demonstraram o papel do sistema nervoso
autocircnomo no PCIR Os autores observaram um efeito atenuante sobre o PCIR
atraveacutes do antagonismo dos receptores nicotiacutenicos e da reserpina (faacutermaco que
inibe a captaccedilatildeo de neurotransmissores para as vesiacuteculas sinaacutepticas)76
Em relaccedilatildeo agrave hipoacutetese humoral o estiacutemulo isquecircmico do PCIR
ocasiona a produccedilatildeo de diversas substacircncias que entrando em circulaccedilatildeo
atingem o miocaacuterdio e exercem aiacute o seu efeito protetor (Figura 7) Estudos
experimentais de Weinbrenner et al demonstraram que o PCIR eacute mediado pela
proteinoquinase C elemento comum nas vias de transduccedilatildeo de sinal
Curiosamente a produccedilatildeo dos fatores de proteccedilatildeo depende da duraccedilatildeo da
isquemia do membro77
Figura 7- Mecanismo humoral de proteccedilatildeo entre territoacuterio remoto e o miocaacuterdio
Introduccedilatildeo 23
Diante do exposto pode-se inferir que o PCIR seria um meacutetodo
simples raacutepido virtualmente sem custos natildeo invasivo e natildeo farmacoloacutegico
para ser aplicado antes de intervenccedilotildees (percutacircneas ou ciruacutergicas) do
coraccedilatildeo Esta estrateacutegia parece fazer parte de uma complexa rede de
interaccedilotildees intra e inter-orgatildeos atraveacutes da qual o organismo gera estiacutemulos
citoprotetores que aumentam a sua resistecircncia agrave isquemia78
No entanto a literatura ainda eacute muito escassa em relaccedilatildeo ao modelo
experimental da CEC em fetos no que tange a resposta inflamatoacuteria sistecircmica
e ao preacute-condicionamento remoto Neste estudo a peculiar fisiopatologia da
inflamaccedilatildeo sistecircmica poacutes CEC fetal e o impacto do preacute-condicionamento
remoto foram analisados em modelo experimental
2- OBJETIVOS
Objetivos 25
21 Objetivo Primaacuterio
Analisar a inflamaccedilatildeo sistecircmica e disfunccedilatildeo placentaacuteria em fetos de
ovinos submetidos agrave CEC
22 Objetivo Secundaacuterio
Analisar gases sanguiacuteneos Citocinas Tromboxane Prostaglandina e a
expressatildeo das moleacuteculas de adesatildeo endoteliais nos pulmotildees e placenta de
fetos de ovinos submetidos agrave CEC com e sem preacute-condicionamento isquecircmico
remoto
3- MEacuteTODO
Meacutetodo 27
Este estudo foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica no Uso de Animais
da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo (Anexo A) e realizado
de acordo com as normas de uso de animais em ensino e pesquisa do Coleacutegio
Brasileiro de Experimentaccedilatildeo Animal (COBEA) Foram utilizados 18 fetos de
ovinos (50 geneacutetica Santa Inecircs) com pesos comparaacuteveis (Tabela 2) e idade
gestacional aproximada de 130 a 140 dias (termo 147 dias) divididos em tres
grupos
Tabela 2 - Peso dos animais do grupo Controle e dos animais submetidos agrave
circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico
remoto (PCIR)
Grupos Controle CEC sem PCIR CEC com PCIR Valor de p
Ovelhas 5133 plusmn 528 4850 plusmn 205 5100 plusmn 000 0801
Fetos 268 plusmn 020 298 plusmn 042 296 plusmn 039 0872
Valores (Kg) = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias n=6 para cada grupo
31 Grupo Controle Negativo
Os fetos foram submetidos agrave toracotomia poreacutem sem o PCIR e sem
estabelecimento da CEC Foram respeitados os mesmos tempos ciruacutergicos dos
demais grupos para coleta de amostras sanguiacuteneas (Figura 8)
Meacutetodo 28
Figura 8- Cronograma do grupo Controle negativo
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea TNF- Fator de Necrose Tumoral Alfa
IL Interleucina PGE Prostaglandina TBX Tromboxane
32 Grupo Controle Positivo
Os fetos foram submetidos a 30 minutos de CEC sem oxigenador no
circuito tendo a placenta como uacutenico oxigenador in-vivo da circulaccedilatildeo fetal
Natildeo foi realizado o preacute-condicionamento isquecircmico remoto preacutevio Foram
respeitados 28 minutos sem intervenccedilotildees antes do estabelecimento da CEC
(tempo equivalente ao preacute-condicionamento do grupo de estudo) conforme
demonstrado na Figura 9
Meacutetodo 29
Figura 9 - Cronograma do grupo Controle positivo
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea TNF- Fator de Necrose Tumoral Alfa
IL Interleucina PGE Prostaglandina TBX Tromboxane
33 Grupo Preacute-condicionado (PCIR)
Os fetos tiveram um preacute-condicionamento isquecircmico remoto atraveacutes de quatro
ciclos de isquemia intermitente do membro traseiro (cinco minutos de
garroteamento do membro alternados com dois minutos de reperfusatildeo) antes
da canulaccedilatildeo venosa e arterial Posteriormente os fetos foram tambeacutem
submetidos ao mesmo tempo de CEC (Figura 10)
Meacutetodo 30
Figura 10 - Cronograma do grupo Preacute-condicionado
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea TNF- Fator de Necrose Tumoral Alfa
IL Interleucina PGE Prostaglandina TBX Tromboxane
34 Anestesia
Os animais foram mantidos em jejum alimentar e hiacutedrico preacute-operatoacuterio
por 24 horas As ovelhas receberam preacute-medicaccedilatildeo anesteacutesica composta de
Cetamina (10mgkg) e Midazolam (05 mgkg) por via intramuscular (IM) A
seguir uma linha venosa foi obtida atraveacutes de punccedilatildeo da veia jugular do animal
para infusatildeo de faacutermacos e soluccedilatildeo cristaloacuteide A induccedilatildeo anesteacutesica foi
complementada com a associaccedilatildeo entre Propofol (26-diisopropilfenol 3mgkg)
Cetamina (2mgkg) e Fentanil (2 gkg) por via intravenosa A ovelha foi
Meacutetodo 31
colocada em decuacutebito esternal para intubaccedilatildeo oro-traqueal e posteriormente
colocada em ventilaccedilatildeo mecacircnica sem necessidade de bloqueio
neuromuscular (ventilador Dixtal DX2020) A ventilaccedilatildeo foi mantida com fraccedilatildeo
inspirada de oxigecircnio em 100 com volume corrente de 7-10 mlkg 15 a 20
respiraccedilotildees por minuto e PEEP de 5 cmH2O O ajuste fino destes paracircmetros
foi realizado de acordo com a avaliaccedilatildeo da capnografia e gasometria basal da
matildee A anestesia foi mantida com Isoflurano em oxigecircnio 100 associado ao
bloqueio regional atraveacutes de anestesia peridural lombossacra com Bupivacaiacutena
(30 mg) morfina (6 mg) diluiacutedas em 10 ml de soluccedilatildeo salina fisioloacutegica (Figura
11)
Figura 11- Anestesia peridural lombossacra da ovelha
A monitorizaccedilatildeo foi padronizada com eletrocardiografia oximetria CO2
expirado (ETCO2) e registro de pressatildeo arterial materna obtida apoacutes a
colocaccedilatildeo do cateter na arteacuteria auricular e registrada continuamente atraveacutes de
Meacutetodo 32
sistema computadorizado (Dixtal DX2020) e software de interpretaccedilatildeo
ACQknowledge 301 A anestesia fetal foi complementada com injeccedilatildeo de
Cetamina (aproximadamente 50 mgkg - IM) logo apoacutes a abertura da
cavidade uterina A ovelha foi hidratada com soluccedilatildeo de Ringer simples a 6
mlkghora A profilaxia antibioacutetica foi contemplada com uma dose de penicilina
benzatina 1200000 UI trecircs doses de cefalotina 1g e gentamicina 40 mg por
via intramuscular (IM) a cada 12 horas com iniacutecio logo antes da operaccedilatildeo
35 Procedimento
Apoacutes monitorizaccedilatildeo completa a ovelha foi preparada para intervenccedilatildeo
ciruacutergica esteacuteril O uacutetero foi exposto atraveacutes de laparotomia mediana
longitudinal infra umbilical Um dos membros traseiros do feto foi localizado por
palpaccedilatildeo e orientou a primeira histerotomia A seguir o liacutequido amnioacutetico foi
aspirado para realizar a primeira bioacutepsia placentaacuteria O membro traseiro foi
entatildeo extraiacutedo para administraccedilatildeo intramuscular do anesteacutesico fetal
(Cetamina) No grupo PCIR o membro traseiro foi submetido aos ciclos
preconizados de isquemia-reperfusatildeo Posteriormente a primeira histerotomia
foi fechada com fio absorviacutevel em dois planos A segunda Histerotomia de
aproximadamente 10 cm foi orientada pelo membro dianteiro esquerdo O
membro dianteiro foi entatildeo extraiacutedo da cavidade uterina para canular os vasos
axilares com cateter intracath 17-G (Becton Dickinson - Juiz de Fora MG) com
o objetivo de repor eventuais perdas sanguiacuteneas e monitorizar a pressatildeo
Meacutetodo 33
arterial sistecircmica fetal aleacutem de coletar amostras de sangue fetal para anaacutelise
de gases sanguiacuteneos (Nova Biomedical ndash Stat Profile Ultra Waltham MA
EUA) e dosagem de marcadores inflamatoacuterios (Figura 12)
Figura 12- Cateterismo dos vasos axilares do feto imediatamente apoacutes a segunda
histerotomia
36 Instalaccedilatildeo da CEC fetal
Posteriormente agrave monitorizaccedilatildeo fetal e preacute-condicionamento isquecircmico
remoto quando designado foi realizada toracotomia mediana transesternal
para exposiccedilatildeo do coraccedilatildeo e canulaccedilatildeo do aacutetrio direito e tronco pulmonar
(Figura 13) apoacutes administraccedilatildeo de heparina sistecircmica no feto (400 UIKg)
Meacutetodo 34
Cateteres
Arterial e Venoso
Cacircnula venosa
(aacutetrio direito)
Cacircnula arterial
(tronco pulmonar)
Figura 13 - Detalhe do coraccedilatildeo fetal exposto atraveacutes de toracotomia mediana transesternal
para canulaccedilatildeo arterial no tronco pulmonar e venosa no aacutetrio direito
O circuito da CEC fetal foi composto por uma mini-bomba centriacutefuga
Rotaflow Maquet (Hirrlingen Alemanha) conforme demonstrada na figura 14
Natildeo foi utilizado oxigenador no circuito permanecendo a placenta como uacutenico
oxigenador in-vivo da circulaccedilatildeo fetal
Meacutetodo 35
Figura 14 - Bomba Rotaflow do circuito da circulaccedilatildeo extracorpoacuterea fetal
O perfusato foi feito com soluccedilatildeo de ringer simples preacute-aquecido a 40ordm
C A CEC fetal foi feita em normotermia objetivando-se um fluxo em torno de
200 mlminkg de peso fetal A circulaccedilatildeo extracorpoacuterea foi mantida por 30
minutos (Figura 15) Apoacutes a CEC o feto foi mantido durante 120 minutos para
avaliaccedilatildeo final dos marcadores inflamatoacuterios hemodinacircmica e funccedilatildeo
placentaacuteria (gases sanguiacuteneos)
Figura 15 - Mini-circuito da circulaccedilatildeo extracorpoacuterea fetal com bomba Rotaflow sem
oxigenador preenchido com ringer simples preacute-aquecido a 40ordm C
Meacutetodo 36
37 Coleta de Amostras Sanguiacuteneas
Foram colhidas amostras fetais para dosagem de marcadores
inflamatoacuterios e gasometria arterial imediatamente apoacutes a obtenccedilatildeo das linhas
arterial e venosa de ambos (1ordf coleta) antes do estabelecimento da CEC fetal
(2ordf coleta) durante a CEC fetal (3ordf coleta) 30 60 e 120 minutos apoacutes o
encerramento da CEC fetal (4ordf 5ordf e 6ordf coletas) conforme demonstrado na
tabela 3
Tabela 3- Coleta de amostras para avaliar gases sanguiacuteneos fetais
Acesso Vascular Perifeacuterico Fetal (Basal) 1ordf Coleta
Preacute CEC Fetal 2ordf Coleta
Durante a CEC fetal 3ordf Coleta
30 minutos Poacutes CEC Fetal
60 minutos Poacutes CEC Fetal
120 minutos Poacutes CEC Fetal
4ordf Coleta
5ordf Coleta
6ordf Coleta
38 Avaliaccedilatildeo do Processo Inflamatoacuterio
381 Avaliaccedilatildeo Histoloacutegica
Completado o protocolo ciruacutergico os fetos foram extraiacutedos para anaacutelise
morfoloacutegica dos pulmotildees Em seguida foi executada a segunda bioacutepsia da
Meacutetodo 37
placenta As amostras destes oacutergatildeos foram fixadas em soluccedilatildeo de formalina
salina (formol a 10 em soluccedilatildeo salina a 09 tamponado com fosfato de
soacutedio monobaacutesico e bibaacutesico para pH 70) As bioacutepsias foram assim mantidas
por um periacuteodo de 24 horas A seguir foram incluiacutedas em parafina e
processadas para anaacutelise histoloacutegica A partir dos blocos foram submetidas a
cortes histoloacutegicos de 5 μm de espessura utilizando-se microacutetomo (Leica RM
2145) Os cortes foram pescados em lacircminas de vidro previamente tratadas
com organosilano e levados agrave temperatura de 37ordmC para secagem e colagem
Seguiram-se as coloraccedilotildees pelas teacutecnicas de Hematoxilina-Eosina (HE) e de
Miller para demonstraccedilatildeo de fibras elaacutesticas
3811 Avaliaccedilatildeo Histoloacutegica dos Pulmotildees
O percentual da espessura de parede das arteriacuteolas bronquiolares e o
edema inflamatoacuterio foram analisados em sistema de anaacutelise de imagens com
auxiacutelio do software Zeiss Axiovision (Hallbergmoos Alemanha) A espessura
da parede bronquiolar foi quantificada em percentual do calibre dos vasos
calculado pela seguinte foacutermula conforme descrito por Rabinovitch et al79
2 x espessura da parede x 100
Diacircmetro externo
Meacutetodo 38
Para cada animal foram analisados 10 campos microscoacutepicos para
leitura das arteriacuteolas seccionados no seu menor diacircmetro (Figura 16) O valor
final foi tomado como a meacutedia das medidas
Figura 16 - Fotomicrografia do pulmatildeo fetal corada pela teacutecnica de teacutecnica de Miller para
demonstraccedilatildeo de fibras elaacutesticas Campo com arteriacuteola seccionada no seu menor diacircmetro
para avaliaccedilatildeo percentual da espessura de parede
A avaliaccedilatildeo da fraccedilatildeo de aacuterea dos septos interlobulares do pulmatildeo fetal
foi feita atraveacutes de sistema teste com 336 pontos sobre cinco imagens
aleatoacuterias do pulmatildeo fetal Foram contados os pontos incidentes sobre os
septos interlobulares Os resultados de cada feto foram obtidos a partir da
Meacutetodo 39
meacutedia entre as observaccedilotildees das cinco imagens Admitiu-se que valores
maiores de fraccedilatildeo de aacuterea de septos interlobulares representam maior edema
pulmonar
3812 Avaliaccedilatildeo Histoloacutegica da Placenta
A fraccedilatildeo da aacuterea dos nuacutecleos de ceacutelulas e de vasos intersticiais da
placenta foi quantificada atraveacutes de um sistema-teste contendo 340 pontos
espaccedilados regularmente Para cada feto foram escolhidos quatro campos
(aumento de 400x) aleatoriamente de cada condiccedilatildeo ou seja das amostras
basais e finais do protocolo Para cada campo foi determinado o nuacutemero de
pontos sobre os nuacutecleos de ceacutelulas e de vasos intersticiais da placenta relativo
ao nuacutemero de pontos sobre o campo inteiro Esta relaccedilatildeo determina a fraccedilatildeo
de aacuterea ocupada por nuacutecleos e vasos da placenta
382 Avaliaccedilatildeo Imuno-Histoquiacutemica
Fragmentos de pulmotildees e placenta apoacutes processamento histoloacutegico
descrito anteriormente foram tambeacutem seccionados e submetidos a exame
imuno-histoquiacutemico para a pesquisa das moleacuteculas de adesatildeo endoteliais
Intercellular Adhesion Molecule-1 (ICAM-1) e Vascular Cell Adhesion Molecule-
1 (VCAM-1) e receptores Toll-like 4 Cortes de 4microm de espessura foram
colocados em lacircminas de vidro previamente revestidas com organo-silano 3-
Aminopropil-trietoxi-silano (Sigma Chemical Co - Saint Louis MO - EUA) em
suporte adequado O processo de remoccedilatildeo da parafina foi realizado em xilol
Meacutetodo 40
quente (estufa a 65ordm C) durante 15 minutos e posteriormente em 3 banhos de
xilol frio Para hidrataccedilatildeo dos cortes as lacircminas foram colocadas em dois
banhos de aacutelcool absoluto seguidos de banhos com aacutelcool 95deg aacutelcool 70deg e
aacutecido foacutermico por 3 minutos Em seguida foram lavadas em aacutegua corrente natildeo
ionizada A recuperaccedilatildeo dos siacutetios antigecircnicos foi realizada em alta
temperatura com soluccedilatildeo de EDTA pH 8 (EasyPath) e Tris-citrato pH9 (Dako -
Santa Clara CA - EUA) de acordo com a padronizaccedilatildeo de cada anticorpo O
bloqueio da peroxidase endoacutegena presente nas hemaacutecias foi feito com aacutegua
oxigenada 10 volumes (3) por quatro tempos de cinco minutos No caso
especiacutefico do anticorpo Toll-Like 4 foi utilizado o bloqueio de proteiacutena (Dako
Cytomation) por 10 minutos agrave temperatura ambiente As lacircminas foram entatildeo
incubadas com os anticorpos primaacuterios por um periacuteodo de 12 horas em
geladeira (4ordm C) de acordo com a concentraccedilatildeo padronizada Posteriormente
os anticorpos foram diluiacutedos em soluccedilatildeo diluente Universal (EasyPath
Diagnoacutesticos ndash Satildeo Paulo SP) A seguir as laminas foram incubadas com o kit
de amplificaccedilatildeo Novolink Max Polymer Novocastra (Leica Biosystems
NewCastle - Nussloch Alemanha) Foi utilizado como cromoacutegeno a
Diaminobenzidina (Sigma-Aldrich Chemie - Steinheim Alemanha) e a contra-
coloraccedilatildeo com Hematoxilina de Harris (Merck - Darmstadt Alemanha) para
todos os casos
383 Ensaio de Imunoadsorccedilatildeo Enzimaacutetica (ELISA)
Amostras de plasma foram utilizadas para a determinaccedilatildeo das
concentraccedilotildees seacutericas de fator de necrose tumoral alfa (TNF-α) Interleucina
(IL)-1β IL-6 e IL-10 atraveacutes da utilizaccedilatildeo de kits de ELISA especiacuteficos para
Meacutetodo 41
ovinos segundo instruccedilotildees do fabricante (MyBioSource Inc San Diego CA
USA) Os resultados foram expressos em pgmL As mesmas amostras foram
utilizadas para a determinaccedilatildeo das concentraccedilotildees seacutericas de prostaglandina E
(PGE)-2 e tromboxana (TBX)-2 por teacutecnica de ELISA segundo instruccedilotildees do
fabricante (Enzo Life Sciences Farmingdale NY USA) Os resultados foram
expressos em pgmL Os ensaios imuno-enzimaacuteticos e imuno-histoquiacutemicos
foram conduzidos no Laboratoacuterio de Investigaccedilatildeo Meacutedica em Cirurgia
Cardiovascular e Fisiopatologia da Circulaccedilatildeo (LIM-11) da Faculdade de
Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
39 Anaacutelise estatiacutestica
Os resultados satildeo expressos como meacutedia plusmn erro padratildeo da meacutedia e
avaliados utilizando-se anaacutelise de variacircncia de dois fatores (grupos e
momentos) seguida das comparaccedilotildees muacuteltiplas de Bonferroni O niacutevel de
significacircncia utilizado foi de 5 Foi utilizado o programa de estatiacutestica
GraphPad Prism (versatildeo 50 La Jolla CA ndash EUA)
4- RESULTADOS
Resultados 43
Houve dois oacutebitos em cada um dos grupos de estudo apoacutes a CEC
antes do final do protocolo (mortalidade 333) relacionados agrave disfunccedilatildeo
placentaacuteria progressiva
41 Avaliaccedilatildeo Hemodinacircmica
As medidas de frequecircncia cardiacuteaca dos fetos ao longo do protocolo estatildeo
apresentadas na figura 17
Figura 17 - Frequecircncia Cardiacuteaca fetal do grupo Controle e dos animais submetidos agrave
circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n=6 para cada grupo plt00001 entre os grupos
Valores (batimentosminuto) = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
Houve diferenccedila significativa da frequecircncia cardiacuteaca fetal entre os grupos
(plt00001) O grupo submetido ao preacute-condicionamento isquecircmico apresentou
Resultados 44
frequecircncia cardiacuteaca maior que os demais grupos (controle p=0001 CEC
simples plt00001) Natildeo houve diferenccedila entre o grupo controle do grupo da
CEC simples (p=061)
Os dados de pressatildeo arterial meacutedia sistecircmica dos fetos ao longo do protocolo
estatildeo apresentados na figura 18
Figura 18 - Pressatildeo arterial meacutedia sistecircmica dos fetos do grupo Controle e dos animais
submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto
(PCIR)
n=6 para cada grupo p=0004 entre os grupos
Valores (mm Hg) = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
Foi observada diferenccedila significativa entre os grupos (p=0004) e
entre os diversos momentos do protocolo (p=00002) Entretanto houve uma
queda progressiva da pressatildeo arterial sistecircmica dos animais do grupo da CEC
simples ao longo do protocolo em relaccedilatildeo ao grupo controle (p=0006) O grupo
Resultados 45
submetido ao preacute-condicionamento isquecircmico remoto natildeo diferiu dos demais
grupos (controle p=022 CEC simples plt053)
Os dados de fluxo sanguiacuteneo durante a CEC fetal dos grupos com e
sem preacute-condicionamento isquecircmico estatildeo apresentados na figura 19
Figura 19 - Fluxo sanguiacuteneo da circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) dos grupos com
e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n=6 para cada grupo p=00002 entre os grupos
Valores (mlminKg de peso fetal) = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
Houve diferenccedila significativa do fluxo da CEC entre os grupos
(p=00002) variando entre 872 mlmin-1kg-1 plusmn 122 mlmin-1kg-1 a 1370
mlmin-1kg-1 plusmn 163 mlmin-1kg-1 no grupo Controle Positivo enquanto que no
grupo submetido ao preacute-condicionamento isquecircmico remoto o fluxo variou
Resultados 46
entre 1701 mlmin-1kg-1 plusmn 297 mlmin-1kg-1 a 1914 mlmin-1kg-1 plusmn 360 mlmin-
1kg-1
42 Avaliaccedilatildeo Metaboacutelica
Foram analisadas amostras de sangue arterial fetal apresentadas nas
figuras 19 (pH) 20 (pressatildeo de oxigecircnio) 21 (pressatildeo de dioacutexido de carbono)
22 (saturaccedilatildeo de oxigecircnio) 23 (Bicarbonato de soacutedio) e 24 (lactato)
Os animais submetidos agrave CEC com ou sem preacute-condicionamento
isquecircmico remoto desenvolveram uma acidose progressiva durante e apoacutes a
CEC em relaccedilatildeo ao grupo controle negativo (Figura 20)
Figura 20 - pH arterial fetal do grupo Controle e dos animais submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea
(CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n=6 para cada grupo plt00001 entre os grupos
Valores = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
Resultados 47
Foi observada diferenccedila significativa entre os grupos (plt00001) e
entre os diversos momentos do protocolo (p=00003) Ambos os grupos de
estudo desenvolveram acidose significativa ao longo do protocolo em relaccedilatildeo
ao grupo controle (plt00001) Natildeo foi observada diferenccedila significativa entre os
grupos de estudo (p=009)
Em relaccedilatildeo agraves medidas de pO2 arterial fetal a figura 21 mostra uma
diferenccedila significativa entre os grupos (p=00002) e entre os diversos
momentos do protocolo (p=00009) Ambos os grupos de estudo apresentaram
hipoxemia apoacutes o iniacutecio da CEC quando comparados ao grupo controle (CEC
simples p=0002 CEC com preacute-condicionamento isquecircmico remoto
p=00004) Similarmente ao pH natildeo foi observada diferenccedila significativa entre
os grupos de estudo (pgt0999)
Figura 21 - Pressatildeo de oxigecircnio arterial fetal do grupo Controle e dos animais submetidos agrave
circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n=6 para cada grupo p=00002 entre os grupos
Valores (mm Hg) = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
Resultados 48
Na figura 22 a anaacutelise dos niacuteveis de dioacutexido de carbono arterial fetal
evidenciou uma diferenccedila significativa entre os diversos momentos do
protocolo (plt00001) natildeo identificando poreacutem diferenccedila significativa entre os
grupos (p=008) Entretanto houve uma tendecircncia de aumento progressivo de
dioacutexido de carbono arterial fetal nos animais dos grupos submetidos agrave CEC
com ou sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto ocasionando uma acidose
respiratoacuteria nos fetos destes grupos
Figura 22 - Pressatildeo de dioacutexido de carbono arterial fetal do grupo Controle e dos animais
submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto
(PCIR)
n=6 para cada grupo p=008 entre os grupos
Valores (mm Hg) = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
A figura 23 mostra o graacutefico da saturaccedilatildeo de oxigecircnio arterial fetal dos
trecircs grupos Houve diferenccedila significativa entre os grupos (plt00001) e entre os
diversos momentos do protocolo (plt00001) A partir do estabelecimento da
Resultados 49
CEC ambos os grupos de estudo evoluiacuteram com uma queda significativa da
saturaccedilatildeo de oxigecircnio arterial (sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto
plt00001 preacute-condicionado p=004) em relaccedilatildeo ao grupo Controle Negativo
Foi observada uma saturaccedilatildeo de oxigecircnio arterial fetal inferior no grupo
Controle Positivo em relaccedilatildeo ao grupo preacute-condicionado (p=002)
Figura 23 - Saturaccedilatildeo de oxigecircnio arterial fetal do grupo Controle e dos animais submetidos agrave
circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n=6 para cada grupo plt00001 entre os grupos
Valores () = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
Em relaccedilatildeo ao Bicarbonato de Soacutedio arterial fetal foi observada
diferenccedila significativa entre os grupos (plt00001) Ambos os grupos de estudo
apresentaram valores de Bicarbonato de Soacutedio significativamente inferiores ao
grupo controle ao longo do protocolo (plt00001 para ambos os grupos de
Resultados 50
estudo) O grupo preacute-condicionado apresentou niacuteveis sanguineos
significativamente menores que o grupo sem preacute-condicionamento isquecircmico
remoto (plt00004) com piora progressiva ao longo do protocolo o que
corrobora uma acidose mista (Figura 24)
Figura 24 - Bicarbonato de Soacutedio arterial fetal do grupo Controle e dos animais submetidos agrave
circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo plt00001 entre os grupos
Valores (mg) = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
A Figura 25 mostra a evoluccedilatildeo dos niacuteveis de lactato durante o protocolo Houve
diferenccedila significativa entre os grupos (plt00001) e entre os diversos
momentos do protocolo (p=002) A partir do estabelecimento da CEC os
animais dos grupos de estudo apresentaram um aumento progressivo do
lactato em relaccedilatildeo ao grupo controle (grupo Controle Positivo plt00001 preacute-
condicionado p=00003) Natildeo houve diferenccedila dos valores de lactato entre os
grupos de estudo No final do protocolo foi observado um incremento de
Resultados 51
1409 no grupo Controle Positivo e de 1442 no grupo com preacute-
condicionamento isquecircmico remoto em relaccedilatildeo ao grupo Controle Negativo no
mesmo momento
Figura 25 - Lactato venoso fetal do grupo Controle e dos animais submetidos agrave circulaccedilatildeo
extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo plt00001 entre os grupos
Valores (mgdl) = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
43 Avaliaccedilatildeo do Processo Inflamatoacuterio
431 Avaliaccedilatildeo Histoloacutegica
O percentual da espessura das paredes das arteriacuteolas bronquiolares
fetais dos trecircs grupos estaacute demonstrado na figura 26 Foi observada diferenccedila
significativa entre os grupos (plt001) sendo que o grupo da CEC simples
Resultados 52
apresentou um percentual de espessura da arteriacuteolas bronquiolares
significativamente maior que o grupo controle (plt005) Por outro lado natildeo
houve diferenccedilas quanto ao percentual de espessura dessas arteriacuteolas entre os
grupos de fetos preacute-condicionados e o grupo Controle
Figura 26 - Percentual da espessura das arteriacuteolas bronquiolares do grupo Controle e dos animais
submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto
(PCIR)
n= 6 para cada grupo plt001 entre os grupos
Valores () = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
Em relaccedilatildeo agrave fraccedilatildeo de aacuterea dos septos interlobulares dos pulmotildees
fetais demonstrada na figura 27 natildeo foram observadas diferenccedilas
significativas entre os grupos (p=0589)
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
E
SP
ES
SU
RA
VA
SO
S P
UL
MO
NA
RE
S
CONTROLE CEC SIMPLES CEC + PCIR
p = 0009
Resultados 53
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
Aacute
RE
A S
EP
TO
INT
ER
LO
BU
LA
R -
PU
LM
OtildeE
S
CONTROLE CEC SIMPLES CEC + PCIR
p=0589
Figura 27 - Percentual da aacuterea do septo interlobular pulmonar do grupo Controle e dos animais
submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto
(PCIR)
n= 6 para cada grupo pgt005 entre os grupos
Valores () = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
A fraccedilatildeo de aacuterea dos nuacutecleos das ceacutelulas placentaacuterias estaacute apresentada
na figura 28 Natildeo foi observada diferenccedila significativa entre os grupos (p= 065)
ou entre os momentos basal e final (p= 007)
Resultados 54
0
005
01
015
02
025
03
035
FR
ACcedil
AtildeO
DA
AacuteR
EA
NU
CL
EA
R P
LA
CE
NT
AacuteR
IA
()
BASAL FINAL
CONTROLE CEC SIMPLES
p= 091
CEC + PCIR
Figura 28 - Fraccedilatildeo da aacuterea dos nuacutecleos das ceacutelulas placentaacuterias do grupo Controle e dos animais
submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto
(PCIR)
n= 6 para cada grupo p=091 para interaccedilatildeo entre grupos e momentos
Valores () = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
A fraccedilatildeo de aacuterea dos vasos intersticiais da placenta estaacute apresentada
na figura 29 Foram observadas diferenccedilas entre os grupos (plt 003) e entre os
momentos do protocolo (plt 004) A diferenccedila foi pontuada no momento basal
entre os grupos controle e CEC simples (plt 001)
Resultados 55
0
002
004
006
008
01
012
014
016
018
AacuteR
EA
VA
SC
UL
AT
UR
A I
NT
ER
ST
ICIA
L P
LA
CE
NT
AacuteR
IA
() BASAL FINAL
CONTROLE CEC SIMPLES
p lt 004
CEC + PCIR
Figura 29 - Fraccedilatildeo da aacuterea dos vasos placentaacuterios do grupo Controle e dos animais
submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico
remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo plt004 para interaccedilatildeo entre grupos e momentos
Valores () = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
432 Imuno-histoquiacutemica da Placenta - Interstiacutecio
A expressatildeo da moleacutecula de adesatildeo intercelular-1 (ICAM-1) no
interstiacutecio da placenta dos trecircs grupos estaacute demonstrada na Figura 30 Os
grupos de estudo apresentaram niacuteveis inferiores agravequeles do momento basal do
grupo Controle (plt005) Natildeo houve diferenccedila significativa entre os grupos no
momento final (pgt005)
Resultados 56
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
ICA
M-1
PL
AC
EN
TA
(
)
BASAL FINAL
CONTROLE CEC SIMPLES
p= 001
CEC + PCIR
Figura 30 - Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo intercelular-1 (ICAM-1) na
placenta do grupo Controle e daqueles submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC)
com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo p=001 entre os grupos
Valores () = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
Natildeo foram observadas diferenccedilas significativas para os valores da
expressatildeo da moleacutecula de adesatildeo vascular-1 (VCAM-1) no interstiacutecio da
placenta dos trecircs grupos conforme demonstrado na Figura 31 (pgt005)
Resultados 57
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
VC
AM
PL
AC
EN
TA
(
)
BASAL FINAL
CONTROLE CEC SIMPLES
p gt 005
CEC + PCIR
Figura 31- Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo vascular-1 (VCAM-1) no
interstiacutecio da placenta do grupo Controle e dos animais submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea
(CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo pgt005 entre os grupos nos momentos basal e final do protocolo
Valores () = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
A Figura 32 mostra os valores percentuais basais e finais do receptor
Toll-Like-4 no interstiacutecio da placenta dos trecircs grupos Similarmente ao VCAM
natildeo foram observadas diferenccedilas significativas entre os grupos ou entre os
momentos basal e final (p=015)
Resultados 58
0
1
2
3
4
5
6
7
8
RE
CE
PT
OR
TO
LL
-LIK
E P
LA
CE
NTA
(
)
BASAL FINAL
CONTROLE CEC SIMPLES
p= 015
CEC + PCIR
Figura 32 - Valores percentuais basais e finais do receptor Toll-Like-4 (TLR) no interstiacutecio da
placenta do grupo Controle e dos animais submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e
sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo p=015 entre os grupos nos momentos basal e final do protocolo
Valores () = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
433 Imuno-histoquiacutemica da Vasculatura Placentaacuteria
A figura 33 mostra os valores percentuais basais e finais da expressatildeo
da moleacutecula de adesatildeo intercelular-1 (ICAM-1) na vasculatura placentaacuteria dos
animais dos trecircs grupos Ambos os grupos de estudo apresentaram maior
expressatildeo desta moleacutecula em relaccedilatildeo ao grupo controle (plt 005)
Resultados 59
0
2
4
6
8
10
12
14V
CA
M V
AS
CU
LA
TU
RA
PL
AC
EN
TAacute
RIA
(
)BASAL FINAL
CONTROLE CEC SIMPLES
p gt 032
CEC + PCIR
Figura 33 - Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo intercelular-1 (ICAM-1)
da vasculatura placentaacuteria dos animais do grupo Controle e daqueles submetidos agrave circulaccedilatildeo
extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo plt0004 entre os grupos
Valores () = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
A expressatildeo da moleacutecula de adesatildeo vascular (VCAM) na vasculatura
placentaacuteria dos trecircs grupos estaacute demonstrada na Figura 34 Natildeo foram
observadas diferenccedilas significativas entre os grupos ou entre os momentos
basal e final (pgt032)
Resultados 60
0
2
4
6
8
10
12
14
VC
AM
VA
SC
UL
AT
UR
A P
LA
CE
NT
AacuteR
IA
()
BASAL FINAL
CONTROLE CEC SIMPLES
p gt 032
CEC + PCIR
Figura 34 - Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo vascular (VCAM) da
vasculatura placentaacuteria dos animais do grupo Controle e daqueles submetidos agrave circulaccedilatildeo
extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo pgt032 para interaccedilatildeo entre grupos e momentos
Valores () = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
A figura 35 mostra os valores percentuais basais e finais da expressatildeo
do receptor Toll-Like 4 na vasculatura placentaacuteria dos animais dos trecircs grupos
Similarmente ao VCAM natildeo foram observadas diferenccedilas significativas entre
os grupos ou entre os momentos basal e final (pgt071)
Resultados 61
Figura 35 - Valores percentuais basais e finais do receptor Toll-Like 4 (TLR) da vasculatura
placentaacuteria dos animais do grupo Controle e daqueles submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea
(CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo pgt071 para interaccedilatildeo entre grupos e momentos
Valores () = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
434 Imuno-histoquiacutemica dos Pulmotildees Fetais
A figura 36 mostra os valores percentuais da expressatildeo da moleacutecula de
adesatildeo intercelular-1 (ICAM-1) nos pulmotildees dos animais dos trecircs grupos Natildeo
houve diferenccedilas significativas entre os grupos (p= 0467)
0
2
4
6
8
10
12
14
RE
CE
PT
OR
TO
LL
-LIK
E V
AS
CU
LA
TU
RA
PL
AC
EN
TAacute
RIA
(
) BASAL FINAL
CONTROLE CEC SIMPLES
p gt 071
CEC + PCIR
Resultados 62
Figura 36 - Valores percentuais da moleacutecula de adesatildeo intercelular-1 (ICAM-1) nos pulmotildees
dos animais do grupo Controle e daqueles submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com
e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n= 6 para os grupos Controle negativo e positivo n= 5 para o grupo submetido agrave CEC e PCIR
p=0467 entre os grupos Valores () = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
A expressatildeo da moleacutecula de adesatildeo vascular-1 (VCAM-1) nos pulmotildees
dos animais dos trecircs grupos estaacute demonstrada na Figura 37 Similarmente agrave
moleacutecula de adesatildeo intercelular-1 natildeo foram observadas diferenccedilas
significativas entre os grupos (p= 0240)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
I
CA
M P
UL
MOtilde
ES
CONTROLE CEC SIMPLES CEC + PCIR
p=0467
Resultados 63
0
2
4
6
8
10
12
V
CA
M P
UL
MOtilde
ES
CONTROLE CEC SIMPLES CEC + PCIR
p=0240
Figura 37 - Valores percentuais da moleacutecula de adesatildeo vascular-1 (VCAM-1) nos pulmotildees dos
animais do grupo Controle e daqueles submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e
sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo p=0240 entre os grupos
Valores () = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
A figura 38 mostra os valores percentuais da expressatildeo do receptor
Toll-Like 4 nos pulmotildees dos animais dos trecircs grupos Similarmente agraves
moleacuteculas de adesatildeo intercelular e vascular natildeo foram observadas diferenccedilas
significativas entre os grupos (p= 0225)
Resultados 64
Figura 38 - Valores percentuais do receptor Toll-Like 4 (TLR) nos pulmotildees dos animais do
grupo Controle e daqueles submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC)
com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo p=0225 entre grupos
Valores () = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
435 Ensaio de Imunoadsorccedilatildeo Enzimaacutetica (ELISA)
A figura 39 mostra os valores seacutericos fetais de tromboxana A2 dos trecircs
grupos Os grupos de estudo foram diferentes do grupo Controle (p=003)
Apoacutes 60 minutos da interrupcatildeo da CEC fetal o preacute-condicionamento
isquecircmico remoto foi capaz de minimizar significativamente a liberaccedilatildeo desta
prostaglandina vasoativa (p=003)
0
2
4
6
8
10
12
R
EC
EP
TO
R T
OL
L-L
IKE
-4
PU
LM
OtildeE
S
CONTROLE CEC SIMPLES CEC + PCIR
p=0225
Resultados 65
Figura 39 - Valores seacutericos fetais de Tromboxana do grupo Controle e dos animais submetidos agrave
circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo p=001 entre os grupos controle positivo e aquele submetido agrave circulaccedilatildeo
extracorpoacuterea (CEC) com preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
Valores (pgml) = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
Os valores seacutericos de Prostaglandina fetal dos trecircs grupos estatildeo
apresentados na figura 40 Apoacutes 60 minutos de encerramento da CEC fetal foi
observada diferenccedila significativa entre os grupos de estudo com um aumento
de 24944 no grupo preacute-condicionado em relaccedilatildeo ao grupo da CEC simples
(p=002)
0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
14000
TR
OM
BO
XA
NA
FE
TA
L
(pg
ml)
CONTROLE CEC SIMPLES CEC + PCIR
BASAL 30 min POacuteS-CEC15 min CEC 60 min POacuteS-CEC
plt 001
Resultados 66
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
PR
OS
TA
GL
AN
DIN
A F
ETA
L
(pg
ml)
CONTROLE CEC SIMPLES CEC + PCIR
BASAL 30 min POacuteS-CEC15 min CEC 60 min POacuteS-CEC
p = 002
Figura 40 - Valores seacutericos fetais de Prostaglandina E2 do grupo Controle e dos animais submetidos
agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo p=002 entre os grupos submetidos agrave CEC com e sem PCIR
Valores (pgml) = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
O Fator de Necrose Tumoral Alfa natildeo apresentou variaccedilotildees
significativas entre os grupos ou durante os diversos tempos do protocolo (pgt
008) conforme demonstrado na figura 41
Resultados 67
Figura 41 - Valores seacutericos fetais de Fator de Necrose Tumoral Alfa (TNF-α) do grupo Controle e dos
animais submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico
remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo p=002 entre os grupos submetidos agrave CEC com e sem PCIR
Valores (pgml) = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
Os valores seacutericos fetais de Interleucina 1 dos trecircs grupos estatildeo
apresentados na figura 42 Foi observada diferenccedila significativa entre os
grupos sendo que o preacute-condicionamento isquecircmico manteve niacuteveis baixos
desta citocina ao longo do protocolo em relaccedilatildeo aos demais grupos (plt00001)
0
20
40
60
80
100
120
TN
F-A
LF
A
(pg
ml)
CONTROLE CEC SIMPLES CEC + PCIR
BASAL 30 min POacuteS-CEC15 min CEC 60 min POacuteS-CEC
p gt 008
Resultados 68
Figura 42 - Valores seacutericos fetais de Interleucina-1 do grupo Controle e dos animais submetidos agrave
circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo plt00001 entre o grupo submetido agrave CEC com PCIR e os demais
grupos
Valores (pgml) = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
A anaacutelise dos valores seacutericos fetais de Interleucina-6 evidenciou
diferenccedila significativa entre os trecircs grupos ao longo do protocolo (p= 0042)
conforme demonstrado na figura 43 Paradoxalmente agrave reduccedilatildeo dos
marcadores proacute-inflamatoacuterios Tromboxana A-2 e Interleucina 1-B foi observado
um aumento significativo da Interleucina-6 no grupo submetido ao PCIR apoacutes
30 minutos do encerramento da CEC
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
INT
ER
LE
UC
INA
-1 (
pg
ml)
CONTROLE CEC SIMPLES CEC + PCIR
BASAL 30 min POacuteS-CEC15 min CEC 60 min POacuteS-CEC
p lt 00001
Resultados 69
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
INT
ER
LE
UC
INA
-6 (
pg
ml)
CONTROLE CEC SIMPLES CEC + PCIR
BASAL 30 min POacuteS-CEC15 min CEC 60 min POacuteS-CEC
p = 0042
Figura 43 - Valores seacutericos fetais de Interleucina-6 do grupo Controle e dos animais submetidos agrave
circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo p=0042 entre os grupos
Valores (pgml) = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
Os valores seacutericos fetais de Interleucina 10 dos trecircs grupos estatildeo
apresentados na figura 44 Natildeo foram observadas diferenccedilas significativas
entre os grupos de estudo nem ao longo do protocolo (pgt005)
Resultados 70
Figura 44 - Niacuteveis seacutericos fetais de Interleucina 10 (IL-10) do grupo Controle e dos animais
submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto
(PCIR)
n= 6 para cada grupo pgt005 entre grupos
Valores (pgml) = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
INT
ER
LE
UC
INA
-10
(p
gm
l)
CONTROLE CEC SIMPLES CEC + PCIR
BASAL 30 min POacuteS-CEC15 min CEC 60 min POacuteS-CEC
p gt 005
5- DISCUSSAtildeO
Discussatildeo 72
A correccedilatildeo ciruacutergica de determinadas cardiopatias congecircnitas
complexas ainda na vida intra-uterina pode se beneficiar do potencial de
hiperplasia e de proliferaccedilatildeo vascular coronariana presentes no feto
diferentemente da condiccedilatildeo poacutes-natal evitando-se assim as lesotildees
progressivas relacionadas ao distuacuterbio da corrente sanguiacutenea pelas cacircmaras
cardiacuteacas e vasos sanguiacuteneos Esta abordagem terapecircutica intra-uterina pode
suscitar o auxiacutelio da CEC para tratar lesotildees intra-cardiacuteacas Apesar de
importantes avanccedilos nas pesquisas em cirurgia cardiacuteaca intra-uterina o
denominador comum dos estudos preacutevios a respeito da CEC fetal tem sido a
disfunccedilatildeo placentaacuteria caracterizada pelo aumento de sua resistecircncia vascular
e queda do fluxo sanguiacuteneo com consequente prejuiacutezo nas trocas gasosas
fetais444580 Diversas pesquisas cientiacuteficas tecircm focalizado nos mecanismos
para coibir esta disfunccedilatildeo e melhorar as chances de sucesso do procedimento
O presente estudo avaliou o impacto do preacute-condicionamento isquecircmico em
modelo experimental de fetos ovinos submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea
Foi demonstrado que a liberaccedilatildeo de alguns mediadores proacute-inflamatoacuterios com
propriedades vasoativas foi minimizada com a aplicaccedilatildeo do preacute-
condicionamento isquecircmico remoto Apesar disso natildeo houve um impacto
positivo na funccedilatildeo placentaacuteria durante e apoacutes a CEC fetal
Discussatildeo 73
51 Preacute-condicionamento isquecircmico remoto
O preacute-condicionamento isquecircmico remoto tem sido utilizado com
sucesso em cirurgias de crianccedilas com cardiopatias congecircnitas
revascularizaccedilatildeo do miocaacuterdio troca valvar correccedilatildeo de aneurisma da aorta
abdominal e angioplastias coronarianas Todavia este tipo de estrateacutegia
permanece controverso e nunca foi descrito previamente para aplicaccedilatildeo em
intervenccedilotildees fetais Curtos periacuteodos de isquemia do muacutesculo esqueleacutetico
seguidos de reperfusatildeo induzem um mecanismo de proteccedilatildeo quando ocorre
algum insulto posterior O PCIR envolve a ativaccedilatildeo de vias humorais e
neuronais que atuando em oacutergatildeos distantes desencadeiam mecanismos anti-
inflamatoacuterios e de proteccedilatildeo contra o estresse oxidativo tornando as ceacutelulas
mais resistentes agrave necrose Contudo natildeo haacute na literatura cientiacutefica mundial
nenhum estudo que aborde a influencia do PCIR na fisiopatologia da CEC fetal
Apesar dos efeitos beneacuteficos do PCIR descritos em modelos animais e em
humanos o presente estudo eacute o primeiro a analisar sua influecircncia na funccedilatildeo
placentaacuteria durante e apoacutes a CEC fetal Todos os animais submetidos ao PCIR
apresentaram uma piora progressiva das trocas gasosas placentaacuterias
semelhante ao grupo da CEC simples Como a placenta natildeo apresenta
mecanismo auto-regulatoacuterio e eacute desprovida de inervaccedilatildeo9464781 o fluxo
sanguiacuteneo placentaacuterio eacute regido principalmente pelo equiliacutebrio entre agentes
vasodilatadores endoacutecrinos paraacutecrinos e biomecacircnicos tais como
prostaciclina82 oacutexido niacutetrico83 e peptiacutedeo atrial natriureacutetico84 de um lado e de
outro lado agentes vasoconstritores tais como tromboxana85 prostaglandina
Discussatildeo 74
E24445 endotelina-186 e angiotensina87 Entretanto outros fatores podem
tambeacutem ter um papel importante na fisiopatologia da disfunccedilatildeo placentaacuteria
como ativaccedilatildeo de neutroacutefilos e do sistema complemento sequestro e liberaccedilatildeo
de citocinas proacute-inflamatoacuterias e radicais livres com consequente disfunccedilatildeo
endotelial Pelo fato do feto realizar trocas gasosas placentaacuterias com os lagos
venosos maternos o metabolismo fetal estaacute fisiologicamente adaptado agrave baixa
saturaccedilatildeo de oxigecircnio no sangue arterial (em torno de 75) No presente
estudo o efeito anti-inflamatoacuterio do PCIR natildeo foi impactante na inibiccedilatildeo da
disfunccedilatildeo placentaacuteria durante e apoacutes a CEC fetal corroborando os achados de
Zhou et al que utilizaram na CEC de fetos caprinos o inibidor do fator nuclear
kappa-B um dos principais agentes reguladores de resposta inflamatoacuteria88
Talvez a duraccedilatildeo ou a quantidade de massa muscular envolvidos na isquemia
natildeo tenham sido suficientes para desencadear um estiacutemulo pleno dos agentes
anti-inflamatoacuterios ou anti-oxidantes uma variaacutevel tempo dependente segundo
Weinbrenner et al77 Como este eacute o primeiro estudo desta linha de pesquisa
que aborda o PCIR futuros estudos deveratildeo avaliar tempos diferentes de
isquemia para avaliar a real eficaacutecia desta estrateacutegia
52 Mini Circuito da CEC
Um fator crucial desencadeador de resposta inflamatoacuteria durante e
apoacutes a CEC fetal estaacute relacionado ao material empregado no circuito da CEC
devido agrave exposiccedilatildeo do sangue agraves condiccedilotildees e superfiacutecies natildeo fisioloacutegicas
Estiacutemulos coadjuvantes na disfunccedilatildeo placentaacuteria tambeacutem incluem o volume e o
tipo de perfusato fluxo da CEC e resposta ao estresse ciruacutergico Circuitos
Discussatildeo 75
maiores que contemplam tambeacutem o uso de oxigenador satildeo menos fisioloacutegicos
e ativam diversas vias humorais plasmaacuteticas89 Grandes volumes de perfusato
causam hemodiluiccedilatildeo fetal sendo que a utilizaccedilatildeo de sangue adulto no
perfusato tambeacutem natildeo seria ideal por causa da diferenccedila na afinidade de
oxigecircnio entre a hemoglobina de adulto e fetal Dependendo do peso fetal
mesmo uma pequena hemorragia durante a canulaccedilatildeo pode resultar num
hematoacutecrito significativamente baixo o que comprometeria muito a
hemodiluiccedilatildeo com a reposiccedilatildeo volecircmica Levando em consideraccedilatildeo estes
aspectos um circuito miniaturizado de CEC seria ideal para minimizar o
tamanho da superfiacutecie extracorpoacuterea o volume de perfusato e evitar o estiacutemulo
de vias inflamatoacuterias humorais Levando-se em consideraccedilatildeo estes aspectos o
grupo da Universidade de Stanford demonstrou pioneiramente a melhora da
hemodinacircmica placentaacuteria de ovinos apoacutes a CEC fetal com a utilizaccedilatildeo de mini-
circuitos de CEC O primeiro estudo foi realizado em 1996 utilizando a bomba
Hemopump (Johnson amp Johnson Rancho Cordova CA ndash EUA) cujo fluxo
miacutenimo era demasiadamente elevado para utilizaccedilatildeo em fetos de baixo peso
Ademais este tipo de bomba jaacute natildeo se encontra disponiacutevel no mercado48 Em
estudo mais recente49 o mesmo grupo utilizou uma mini-bomba centriacutefuga
desenvolvida em 2004 na Universidade de Toacutequio Japatildeo90 Este tipo de
bomba proporcionou uma gama maior de fluxos durante a CEC fetal Os
autores propotildeem este modelo de CEC para fetos mais prematuros
No presente estudo a miniaturizaccedilatildeo do circuito da CEC por si natildeo
impediu a disfunccedilatildeo placentaacuteria O circuito da CEC apresentou baixo volume
de perfusato (em torno de 60 ml) e uma ampla faixa de fluxos facilmente
ajustados no console do dispositivo Um aspecto teacutecnico importante deve ser
Discussatildeo 76
salientado a canulaccedilatildeo direta do aacutetrio direito diferentemente dos
procedimentos descritos por Reddy et al48 e Sebastian et al49 nos quais a
canulaccedilatildeo venosa do aacutetrio direito foi realizada atraveacutes da veia cava superior
com evidente restriccedilatildeo ao fluxo sanguiacuteneo A canulaccedilatildeo venosa da CEC fetal
de ambos os grupos de estudo aqui avaliados foi obtida diretamente no aacutetrio
direito atraveacutes da auriacutecula direita com sutura em bolsa de polipropileno 6-0
aplicada agrave delicada parede atrial Foram diversas tentativas durante os
experimentos de estudo-piloto sendo ateacute mesmo motivo de insucesso
ciruacutergico pela fragilidade da parede atrial fetal Durante a CEC fetal a cacircnula
venosa permaneceu cuidadosamente imobilizada para se evitar lesatildeo da
parede atrial direita A utilizaccedilatildeo de cacircnula venosa 14Fr proporcionou maior
fluxo sanguiacuteneo durante a CEC Apesar da boa drenagem do aacutetrio direito fetal
o fluxo sanguiacuteneo preferencial para o lado esquerdo do coraccedilatildeo pelo forame
oval pode ter sido um fator limitante para se obter fluxos maiores durante a
CEC conforme apontado pelo estudo em fetos caprinos de Liu et al80 Natildeo
obstante tenha sido obtido um fluxo maior da CEC no grupo de fetos preacute-
condicionados natildeo foi possiacutevel estabelecer o fluxo teoacuterico ideal (400 ml-1min-
1Kg-1) Quanto agrave bomba centriacutefuga utilizada neste protocolo ela estaacute disponiacutevel
no mercado o que a torna accessiacutevel para aplicaccedilatildeo cliacutenica em humanos A
placenta tambeacutem foi utilizada como uacutenico oxigenador in-vivo para simplificar o
circuito da CEC fetal e minimizar a ativaccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios com a
exposiccedilatildeo adicional agrave superfiacutecie estranha de um oxigenador artificial
Discussatildeo 77
53 Hemodinacircmica Fetal
Foi observado um efeito taquicardizante no grupo de fetos submetidos
ao PCIR em relaccedilatildeo aos demais grupos evidenciando uma das respostas
sistecircmicas do PCIR Estudos experimentais preacutevios demonstraram que dentre
os efeitos farmacoloacutegicos do PCIR inclui-se a atividade adreneacutergica
relacionada com a liberaccedilatildeo de adenosina bradicinina e norepinefrina91 Estes
fatores humorais podem explicar um dos provaacuteveis mecanismos de taquicardia
apoacutes os curtos periacuteodos de isquemia no membro traseiro do feto Outra
hipoacutetese a ser considerada seria que a taquicardia foi compensatoacuteria agrave
hipovolemia relativa instalada apoacutes vasodilataccedilatildeo do territoacuterio vascular
sistecircmico fetal por decreacutescimo dos valores seacutericos do tromboxane
A maior estabilidade hemodinacircmica observada nos fetos submetidos agrave
CEC pode estar relacionada ao efeito protetor do PCIR no miocaacuterdio Um
recente estudo proteocircmico identificou potenciais alvos cardioprotetores
liberados no sangue apoacutes o PCIR em membros92 Vaacuterias moleacuteculas circulantes
especiacuteficas tambeacutem foram estudadas em detalhe A liberaccedilatildeo de oacutexido niacutetrico
relacionada ao estresse de cisalhamento secundaacuterio agrave hiperemia reativa
induzida pela isquemia transitoacuteria do membro aumenta o nitrito plasmaacutetico no
sangue conhecido agente cardioprotetor93
Embora ainda controversa a influecircncia do Oacutexido Niacutetrico no PCIR foi
avaliada com a utilizaccedilatildeo de inibidores da enzima Oacutexido Niacutetrico Sintetase9495
O PCIR foi ineficaz em animais geneticamente modificados com deficiecircncia da
isoenzima oacutexido niacutetrico sintase endotelial96 O preacute-tratamento com a
sulfanilamida (antagonista de nitrito) anulou o efeito cardioprotetor plasmaacutetico
Discussatildeo 78
obtido apoacutes o PCIR em voluntaacuterios humanos quando utilizado para perfundir
coraccedilotildees isolados de ratos Yellon amp Downey demonstraram o importante papel
do Oacutexido Niacutetrico como mediador desta proteccedilatildeo miocaacuterdica97 Haacute evidecircncias
crescentes de que a disfunccedilatildeo endotelial e a reduccedilatildeo da biodisponibilidade de
Oacutexido Niacutetrico satildeo componentes importantes da lesatildeo de isquemia-reperfusatildeo
possivelmente limitando a extensatildeo da reperfusatildeo apoacutes a isquemia e
amplificando a lesatildeo isquecircmica O Oacutexido Niacutetrico eacute normalmente produzido
pelas ceacutelulas endoteliais atraveacutes da conversatildeo do aminoaacutecido L-arginina em L-
citrulina pela enzima Oacutexido Niacutetrico sintase Embora tenha meia-vida muito
curta o Oacutexido Niacutetrico eacute continuamente sintetizado e rapidamente oxidado em
nitrito que rapidamente se converte em nitrato98 A isoenzima Oacutexido Niacutetrico
sintase encontrada no endoteacutelio vascular eacute responsaacutevel pela produccedilatildeo de
Oacutexido Niacutetrico endoacutegeno que desempenha um papel importante na manutenccedilatildeo
do fluxo sanguiacuteneo capilar e na regulaccedilatildeo da funccedilatildeo celular Apesar do Oacutexido
Niacutetrico natildeo ter sido avaliado neste protocolo haacute evidencias claras da sua accedilatildeo
no grupo submetido ao PCIR
Aleacutem da maior estabilidade hemodinacircmica foi observado um fluxo
maior durante a CEC fetal neste grupo Como o fluxo sanguiacuteneo da CEC neste
tipo de circuito que utiliza uma bomba centriacutefuga estaacute tambeacutem relacionado agrave
poacutes-carga o maior fluxo atingido durante a CEC fetal do grupo submetido ao
PCIR reflete um estado de menor resistecircncia vascular perifeacuterica
Discussatildeo 79
54 Metabolismo Fetal
Conforme jaacute mencionado a disfunccedilatildeo placentaacuteria apoacutes a CEC fetal
continua a ser o calcanhar de Aquiles da cirurgia cardiacuteaca fetal
experimental99100101 Apesar do grupo de fetos submetidos ao PCIR apresentar
maior preservaccedilatildeo da saturaccedilatildeo de oxigecircnio arterial em relaccedilatildeo ao grupo
Controle Positivo natildeo houve grande impacto desta estrateacutegia na preservaccedilatildeo
da funccedilatildeo placentaacuteria Provavelmente a inflamaccedilatildeo induzida pela CEC fetal e a
resposta inadequada do feto ao estresse ciruacutergico estatildeo implicadas nesta
fisiopatologia Como o eixo adrenocortical fetal natildeo eacute capaz de desencadear
uma resposta adequada a administraccedilatildeo de corticoide nos fetos certamente
iria mascarar os resultados almejados com a accedilatildeo anti-inflamatoacuteria do PCIR o
que dificultaria muito a interpretaccedilatildeo dos dados Ademais a suplementaccedilatildeo de
esteroacuteides utilizada previamente por Sabik et al demonstrou sucesso
limitado44 Neste estudo apesar da aplicaccedilatildeo do PCIR ambos os grupos de
estudo evoluiacuteram com uma piora progressiva dos niacuteveis de Lactato e
Bicarbonato de Soacutedio apoacutes o estabelecimento da CEC fetal O Lactato liberado
pelos tecidos eacute uma manifestaccedilatildeo de maacute perfusatildeo tecidual ou falha na
captaccedilatildeo do oxigecircnio sanguiacuteneo apesar do efeito vasodilatador do PCIR O
acuacutemulo de lactato progressivo observado neste estudo reflete um aumento do
metabolismo anaeroacutebico e correlaciona-se bem com a diminuiccedilatildeo da saturaccedilatildeo
de oxigecircnio ocorrida nos grupos de estudo em relaccedilatildeo ao grupo Controle
negativo O aumento do Lactato tem implicaccedilotildees prognoacutesticas importantes no
poacutes-operatoacuterio da cirurgia cardiacuteaca Em neonatos o aumento dos niacuteveis
seacutericos de Lactato eacute um preditor de oacutebito ou da necessidade de ECMO
Discussatildeo 80
(assistecircncia circulatoacuteria mecacircnica) apoacutes a correccedilatildeo ciruacutergica o que corrobora a
mortalidade elevada de 333 nos dois grupos de estudo Um dos dois oacutebitos
do grupo Controle Positivo foi mais precoce cerca de 13 minutos apoacutes o
encerramento da CEC enquanto que os demais oacutebitos ocorreram com mais de
uma hora poacutes-CEC A despeito da estabilidade hemodinacircmica e da gasometria
materna durante todo o protocolo e consequentemente uma oferta normal de
oxigecircnio materno ao feto e remoccedilatildeo adequada de metabolitos toacutexicos do feto
na unidade materno-placentaacuteria a disfunccedilatildeo da unidade feto-placentaacuteria foi
evidenciada pela grave deterioraccedilatildeo metaboacutelica e acidose mista desenvolvida
em todos os fetos dos grupos de Estudo (Controle Positivo e PCIR) durante e
apoacutes a CEC fetal
55 Processo Inflamatoacuterio Fetal
Embora a fisiopatologia da disfunccedilatildeo placentaacuteria relacionada agrave CEC
tenha sido bem caracterizada na literatura cientiacutefica e que certas medidas
terapecircuticas tenham sido identificadas o mecanismo fundamental ainda
permanece desconhecido Compreende-se atualmente que a disfunccedilatildeo da
unidade feto-placentaacuteria observada apoacutes a CEC fetal seja em essecircncia um
fenocircmeno inflamatoacuterio sistecircmico em parte decorrente da reaccedilatildeo mediada por
citocinas conforme aquela observada na CEC poacutes-natal Formulamos a
hipoacutetese de que o PCIR fetal poderia mitigar a ativaccedilatildeo da cascata inflamatoacuteria
com o objetivo de reduzir a disfunccedilatildeo da unidade feto-placentaacuteria Para testar
essa hipoacutetese aplicamos o PCIR em um grupo de fetos submetidos agrave CEC
Discussatildeo 81
para determinar seu efeito nos marcadores proacute-inflamatoacuterios e sua relaccedilatildeo com
a hemodinacircmica fetal e funccedilatildeo placentaacuteria Um dos paracircmetros inflamatoacuterios
analisados foi a expressatildeo do edema tecidual nos pulmotildees e na placenta
Como parte da evoluccedilatildeo da inflamaccedilatildeo apoacutes interaccedilatildeo neutroacutefiloceacutelula
endotelial quando ocorre a transudaccedilatildeo da luz vascular para o interstiacutecio as
ceacutelulas e vasos ainda iacutentegros satildeo mais dispersados por unidade de aacuterea Haacute
um menor adensamento de nuacutecleos e vasos intersticiais nos oacutergatildeos avaliados
ou em qualquer outro tecido sujeito a mesma fisiopatologia Assim este
meacutetodo avalia indiretamente a magnitude do edema e da inflamaccedilatildeo no tecido
estudado A demonstraccedilatildeo indireta de maior edema placentaacuterio nos fetos do
grupo da CEC simples medida pela fraccedilatildeo de aacuterea dos vasos intersticiais da
placenta pode estar relacionada agrave maior inflamaccedilatildeo dos fetos deste grupo
naquele oacutergatildeo apesar de natildeo ter sido observada uma diferenccedila significativa da
fraccedilatildeo de aacuterea dos nuacutecleos celulares entre os grupos
Na avaliaccedilatildeo imuno-histoquiacutemica do interstiacutecio placentaacuterio o foco foi a
expressatildeo de moleacuteculas de adesatildeo (ICAM e VCAM) e dos receptores Toll-like
(TLR) Estes agentes satildeo geralmente expressos durante a fase inicial da
interaccedilatildeo neutroacutefiloceacutelulas endoteliais em modelos de inflamaccedilatildeo relacionados
agrave isquemiareperfusatildeo Natildeo foi possiacutevel apontar diferenccedilas proacute-inflamatoacuterias
entre os grupos de estudo tanto em relaccedilatildeo agrave expressatildeo do receptor Toll-Like
quanto das moleacuteculas de adesatildeo vascular ou intercelular Similarmente o PCIR
natildeo promoveu diferenccedilas destes agentes entre os grupos de estudo quanto agrave
avaliaccedilatildeo do espaccedilo perivascular
Em relaccedilatildeo aos marcadores inflamatoacuterios seacutericos as variaacuteveis
dependentes estudadas foram o Fator de Necrose Tumoral Alfa (TNF-α)
Discussatildeo 82
Interleucina 1(IL-1β) Interleucina 6(IL-6) e Tromboxana agentes proacute
inflamatoacuterios e Interleucina-10 (IL-10) uma citocina anti-inflamatoacuteria O TNF-α
eacute precursor da IL-1β Poreacutem suas expressotildees seacutericas satildeo subsequentes com
iacutenfima variaccedilatildeo de tempo Ambas satildeo expressas muito precocemente apoacutes
ativaccedilatildeo dos neutroacutefilos quer durante resposta inflamatoacuteria inata quer no
contexto da isquemiareperfusatildeo O PCIR promoveu niacuteveis seacutericos reduzidos
de Tromboxana e de IL-1β em relaccedilatildeo aos demais grupos Inferimos que este
achado suporta o maior fluxo sanguiacuteneo obtido na CEC fetal do grupo preacute-
condicionado tendo como substrato comum o predomiacutenio do Oacutexido Niacutetrico em
relaccedilatildeo agraves espeacutecies reativas de oxigecircnio com consequente bloqueio da
inflamaccedilatildeo60 O bloqueio do processo inflamatoacuterio durante a interaccedilatildeo
neutroacutefilo-ceacutelula endotelial promove a diminuiccedilatildeo da expressatildeo das espeacutecies
reativas de oxigecircnio e maior liberaccedilatildeo da enzima Oacutexido Niacutetrico Sintase que
catalisa a conversatildeo da L-arginina em Oacutexido Niacutetrico Mecanismo idecircntico pode
ser observado nas vias finais da cascata do aacutecido araquidocircnico A maior
disponibilidade do Oacutexido Niacutetrico por sua vez promove a siacutentese de
prostaglandina E1 (vasodilatadora) Simultaneamente o Oacutexido Niacutetrico inibe a
siacutentese de Tromboxana pelas plaquetas A vasodilataccedilatildeo por diminuiccedilatildeo dos
niacuteveis de Tromboxana e elevaccedilatildeo dos niacuteveis de prostaglandina E1 suplantam a
vasoconstricccedilatildeo relacionada aos valores elevados de prostaglandina E2
(vasoconstritora) Todo este contexto favorece um maior fluxo sanguiacuteneo obtido
durante a CEC dos fetos preacute-condicionados Natildeo obstante a possibilidade de
minimizar a resposta inflamatoacuteria da CEC fetal com o preacute-condicionamento
isquecircmico remoto natildeo resultou em melhora da funccedilatildeo placentaacuteria apesar de
reduzir a liberaccedilatildeo destes agentes proacute-inflamatoacuterios A interleucina-10 cuja
Discussatildeo 83
expressatildeo fisioloacutegica eacute mais tardia que interleucina-6 e o TNF-α natildeo sofreram
variaccedilotildees significativas decorrentes da aplicaccedilatildeo do PCIR embora tenha
ocorrido uma clara tendecircncia de elevaccedilatildeo do Fator proacute-inflamatoacuterio de Necrose
Tumoral Alfa Entretanto a prostaglandina E-2 potente vasoconstrictor
placentaacuterio e a Interleucina IL-6 apresentaram uma elevaccedilatildeo significativa nos
fetos submetidos ao PCIR apoacutes uma hora da CEC fetal Estas alteraccedilotildees
podem ter sobrepujado o efeito anti-inflamatoacuterio do PCIR o que natildeo impediu a
disfunccedilatildeo placentaacuteria observada em ambos os grupos de estudo pelo provaacutevel
aumento da resistecircncia vascular placentaacuteria e consequente diminuiccedilatildeo do fluxo
sanguiacuteneo placentaacuterio
Por outro lado o metabolismo fetal estaacute adaptado a uma tensatildeo
reduzida de oxigecircnio plasmaacutetico (saturaccedilatildeo arterial fetal em torno de 70) pois
as trocas gasosas fetais satildeo realizadas com o sangue venoso materno Talvez
o PCIR com quatro ciclos de isquemia de cinco minutos de duraccedilatildeo natildeo tenha
sido suficiente para desencadear fatores humorais e neurogecircnicos protetores
para suprimir a disfunccedilatildeo placentaacuteria Estudos futuros com tempos maiores de
isquemia da musculatura esqueleacutetica do membro fetal seratildeo necessaacuterios para
elucidar o papel especiacutefico do PCIR na resoluccedilatildeo da disfunccedilatildeo placentaacuteria ou
como um mitigador da lesatildeo placentaacuteria
56 Limitaccedilotildees do Estudo
Em primeiro lugar inferecircncias baseadas em resultados com animais
natildeo se traduzem necessariamente nas mesmas conclusotildees obtidas a partir de
Discussatildeo 84
estudos com seres humanos No presente estudo o PCIR foi seguido pela
instalaccedilatildeo da CEC e pelos 120 minutos de observaccedilatildeo Como a resposta
precoce ao PCIR ocorre em ateacute quatro horas apoacutes o estimulo isquecircmico
intermitente os dados aqui apresentados natildeo refletem necessariamente a
maacutexima expressatildeo da resposta precoce ao PCIR especialmente no que diz
respeito agraves citocinas analisadas avaliadas cerca de trecircs horas apoacutes a
realizaccedilatildeo do PCIR nos fetos
As ovelhas satildeo frequentemente usadas como modelo experimental
para estudos de cirurgia cardiacuteaca fetal De fato a maioria dos estudos preacutevios
utiliza fetos de ovelhas com idade gestacional em torno de 126 dias de
gestaccedilatildeo (termo 148 dias) Este estudo foi realizado com fetos de
aproximadamente 135 a 140 dias de gestaccedilatildeo No entanto esta idade natildeo estaacute
de acordo com a janela atualmente aceita para a terapia fetal efetiva no cenaacuterio
cliacutenico de 21 a 30 semanas de gestaccedilatildeo humana Idealmente futuros estudos
da CEC fetal deveratildeo ser contemplados em fetos mais prematuros (83-112 dias
de gestaccedilatildeo) para simular o tamanho e peso fetal de ovelhas com fetos
humanos passiacuteveis de intervenccedilatildeo ciruacutergica preacute-natal
A presenccedila de dois fetos na mesma ovelha durante o experimento
poderia determinar um vieacutes nos resultados pelas conexotildees inter-placentaacuterias
habitualmente vistas nos fetos ovinos Idealmente os resultados seriam mais
fidedignos se procedessem de ovelhas com gestaccedilatildeo uacutenica
Outro aspecto relevante refere-se ao nuacutemero limitado de animais em
cada grupo e a investigaccedilatildeo de muacuteltiplas variaacuteveis Ambos os aspectos
reduzem o poder deste estudo No entanto vaacuterias observaccedilotildees aqui obtidas
Discussatildeo 85
satildeo consistentes e corroboram a hipoacutetese de que o PCIR natildeo oferece proteccedilatildeo
contra a disfunccedilatildeo placentaacuteria induzida pela CEC fetal
Em relaccedilatildeo ao protocolo anesteacutesico a teacutecnica anesteacutesica utilizada
durante a cirurgia tambeacutem poderia influenciar a accedilatildeo do PCIR O PCIR induz
ao efeito anti-inflamatoacuterio por mecanismos neuronais e humorais existindo
evidecircncias cientiacuteficas para ambos A hipoacutetese neuronal considera que
substacircncias produzidas no territoacuterio remoto submetido a isquemia atuem
localmente em vias neuronais aferentes Estas ativam vaacuterias vias eferentes
induzindo ao efeito protetor Estudos preacutevios tem salientado que um possiacutevel
efeito mitigador do PCIR pelo propofol se deve ao mimetismo do PCIR pelo
propofol Kottenberg et al compararam os efeitos do PCIR em pacientes
submetidos agrave cirurgia de revascularizaccedilatildeo do miocaacuterdio com CEC
anestesiados com isoflurane ou propofol102 Ao contraacuterio do agente anesteacutesico
volaacutetil a anestesia com propofol natildeo demonstrou sinergismo com o PCIR
Apesar da induccedilatildeo anesteacutesica dos animais objeto deste estudo ter incluiacutedo a
administraccedilatildeo de propofol no iniacutecio do protocolo este agente anesteacutesico
apresenta metabolismo raacutepido e curta duraccedilatildeo na corrente sanguiacutenea o que
provavelmente natildeo afetaria a accedilatildeo do PCIR nos fetos estudados
57 Implicaccedilotildees Cliacutenicas
A aplicaccedilatildeo cliacutenica da circulaccedilatildeo extracorpoacuterea fetal para tratar
cardiopatias congecircnitas complexas de alta morbimortalidade pode se tornar
realidade com o domiacutenio de estrateacutegias anesteacutesicas e anti-inflamatoacuterias que
Discussatildeo 86
mitiguem a disfunccedilatildeo placentaacuteria e a resposta do feto ao estresse ciruacutergico
Muitos avanccedilos sobre a cascata inflamatoacuteria na CEC fetal foram desvendados
mas muitas interaccedilotildees complexas nesse processo permanecem indefinidas Os
mecanismos dessa rede extremamente complicada implicam em tantas
variaacuteveis incluindo ativaccedilatildeo do complemento liberaccedilatildeo de endotoxinas
ativaccedilatildeo de leucoacutecitos expressatildeo de moleacuteculas de adesatildeo e liberaccedilatildeo de
muitas substacircncias endoacutegenas incluindo radicais livres de oxigecircnio
metaboacutelitos do aacutecido araquidocircnico citocinas fator de ativaccedilatildeo plaquetaacuteria
Oacutexido Niacutetrico endotelinas dentre outros Vale ressaltar que deve-se sempre
considerar as interaccedilotildees complexas entre esses agentes proacute-inflamatoacuterios
Portanto haacute ainda muito o que esclarecer a respeito dos mecanismos que
promovem a disfunccedilatildeo placentaacuteria durante e apoacutes a CEC fetal Novos estudos
em primatas natildeo humanos e abordagens alternativas seratildeo etapas necessaacuterias
para suprimir adequadamente a disfunccedilatildeo placentaacuteria e a resposta ao estresse
fetal antes da aplicaccedilatildeo cliacutenica com sucesso da cirurgia cardiacuteaca intra-uterina
especialmente em fetos com a forma mais grave da doenccedila de Ebstein
associada agrave cardiomegalia importante e hipoplasia pulmonar
58 Perspectivas de futuro
A aplicaccedilatildeo do PCIR no membro traseiro de fetos ovinos foi
demonstrada ser ineficiente durante a CEC Eacute essencial investigar outras
modalidades de isquemiareperfusatildeo (duraccedilatildeo aplicaccedilatildeo na matildee e feto) para
avaliar melhor se essa estrateacutegia tem a capacidade de melhorar os resultados
Discussatildeo 87
em fetos submetidos a CEC antes da translaccedilatildeo para a praacutetica cliacutenica A
utilizaccedilatildeo do PCIR como modulador da inflamaccedilatildeo deveraacute progredir para um
novo modelo preferencialmente em primatas natildeo humanos com gestaccedilatildeo
uacutenica para minimizar vieses de gestaccedilotildees muacuteltiplas O estiacutemulo isquecircmico
desencadeador do PCIR pode ser mais prolongado e realizado tanto no
organismo materno quanto no fetal com uma duraccedilatildeo de observaccedilatildeo poacutes
estimulo de quatro horas periacuteodo em que se expressa plenamente o PCIR em
sua resposta precoce
Outro aspecto relevante para futuras pesquisas envolve um fator
crucial que tambeacutem desencadeia a resposta inflamatoacuteria agrave CEC Trata-se da
superficie estranha do circuito da CEC devido agrave exposiccedilatildeo do sangue a
superfiacutecies e condiccedilotildees natildeo fisioloacutegicas Foi sugerido haacute mais de quatro
deacutecadas que a forraccedilatildeo do circuito com heparina pode melhorar a
biocompatibilidade da superficie estranha devido aos efeitos de reduccedilatildeo da
ativaccedilatildeo do complemento in vitro da reduccedilatildeo da adesatildeo plaquetaacuteria da
inibiccedilatildeo da ativaccedilatildeo de granuloacutecitos e da liberaccedilatildeo de citocinas proacute-
inflamatoacuterias No entanto ainda natildeo estaacute claro se esses efeitos podem levar a
uma melhora da funccedilatildeo placentaacuteria durante e apoacutes a CEC fetal Algumas
questotildees importantes ainda precisam ser respondidas Embora tanto estudos
experimentais103 como cliacutenicos104 sugiram que os circuitos revestidos de
heparina exerccedilam um efeito protetor sobre a funccedilatildeo pulmonar nenhum
benefiacutecio significativo foi descrito na CEC fetal Estudos experimentais seratildeo
fundamentais para se estabelecer a melhor estrateacutegia da CEC fetal antes da
translaccedilatildeo para seres humanos
Discussatildeo 88
Quanto agrave possibilidade de aplicaccedilatildeo da roboacutetica o sucesso inicial
observado em cirurgias cardiacuteacas de adultos natildeo foi realizado de forma ampla
na cirurgia cardiacuteaca pediaacutetrica Os principais obstaacuteculos agrave aceitaccedilatildeo
generalizada de tal teacutecnica incluem maior tempo de instalaccedilatildeo e complexidade
dos procedimentos bem como o grande tamanho dos instrumentos em relaccedilatildeo
ao tamanho do paciente Aleacutem disso embora a principal vantagem dos
sistemas roboacuteticos seja a capacidade de minimizar o tamanho da incisatildeo a
CEC ainda eacute necessaacuteria para a correccedilatildeo ciruacutergica intra-cardiacuteaca de
determinadas cardiopatias congecircnitas complexas no feto Intervenccedilotildees fetais
baseadas em cateteres por outro lado expandiram-se rapidamente tanto na
aplicaccedilatildeo quanto na complexidade dos procedimentos No entanto apesar do
desenvolvimento de dispositivos sofisticados os sistemas roboacuteticos para
auxiliar os procedimentos fetais natildeo tecircm sido comumente aplicados
Atualmente a aplicaccedilatildeo da roboacutetica em cirurgia cardiacuteaca pediaacutetrica se restringe
agrave correccedilatildeo do canal arterial persistente e do anel vascular105106 Portanto
devido agraves dimensotildees dos instrumentos e agrave necessidade das portas de entrada
relativamente distantes para evitar a interferecircncia entre os braccedilos roboacuteticos o
uso deste sistema em fetos inviabilizaria sua aplicaccedilatildeo na cirurgia cardiacuteaca
intra-uterina
6- CONCLUSOtildeES
Conclusotildees 90
O preacute-condicionamento isquecircmico remoto fetal
1- Preservou melhor a hemodinacircmica fetal
2- Promoveu maior fluxo sanguiacuteneo durante a CEC fetal
3- Natildeo impediu a hipoperfusatildeo tecidual fetal evidenciada pelos niacuteveis
seacutericos elevados de Lactato e Bicarbonato de Soacutedio
4- Natildeo evitou a acidose mista desenvolvida nos fetos durante e apoacutes a CEC
fetal
5- Limitou o edema pulmonar fetal e placentaacuterio
6- Natildeo modificou a expressatildeo das moleacuteculas de adesatildeo nem do receptor
Toll-Like nos tecidos pulmonar e placentaacuterio
7- Promoveu a reduccedilatildeo de alguns marcadores proacute-inflamatoacuterios
(Tromboxana e Interleucina-1)
8- Natildeo modificou os niacuteveis seacutericos da Interleucina-10 e TNF-α
9- Natildeo impediu a elevaccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos de Interleucina-6 e
Prostaglandina E2
7- ANEXOS
Anexos 92
ANEXO A
Anexos 93
Tabela 1- Valores do pH do sangue arterial e venoso dos fetos do grupo Controle Negativo distribuiacutedos pelos momentos de coleta da amostra
pH Potencial de hidrogecircnio CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Tabela 2- Valores do pH do sangue arterial e venoso dos fetos do grupo CEC distribuiacutedos pelos momentos de coleta da amostra
pH Potencial de hidrogecircnio CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo OF Oacutebito fetal
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venoso Arterial Venoso Arterial Venoso Arterial Venoso Arterial Venoso Arterial Venoso Arterial
20915 714 718 721 720 718 719 718 719 718 721 719 722
211015 719 721 712 715 712 715 712 715 711 714 712 714
60116 699 705 709 710 710 711 711 712 712 713 710 711
130116 717 723 718 722 717 721 716 721 718 721 716 720
200116 719 722 717 717 714 718 715 715 715 716 711 711
270116 722 722 716 722 717 723 719 725 720 725 718 723
MEacuteDIA 715 719 716 718 715 718 715 718 716 718 714 717
EP 003 003 002 002 001 002 001 002 001 002 002 002
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venoso Arterial Venoso Arterial Venoso Arterial Venoso Arterial Venoso Arterial Venoso Arterial
30216 724 722 722 725 718 719 715 718 715 717 715 717
40516 730 723 723 723 721 720 687 715 710 713 705 706
150616 708 710 704 712 703 705 697 698 693 696 687 688
220616 714 718 707 709 692 693 682 674 OF OF OF OF
100816 717 718 711 709 702 709 698 701 692 697 691 681
231116 708 713 706 707 696 686 677 677 662 665 OF OF
MEacuteDIA 717 717 712 714 705 705 693 697 694 698 700 698
EP 009 005 008 008 012 014 014 018 021 020 013 016
Anexos 94
Tabela 3- Valores do pH do sangue arterial e venoso dos fetos do grupo CEC + Preacute-condicionamento isquecircmico remoto distribuiacutedos pelos momentos de coleta da amostra
pH Potencial de hidrogecircnio CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
OF Oacutebito fetal PCIR Preacute-condicionamento isquecircmico remoto
Tabela 4- Valores da pressatildeo parcial de oxigecircnio (pO2) no sangue arterial e venoso dos fetos do grupo Controle Negativo distribuiacutedos pelos momentos de coleta da amostra
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea NO Natildeo obtido EP Erro Padratildeo
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venoso Arterial Venoso Arterial Venoso Arterial Venoso Arterial Venoso Arterial Venoso Arterial
301116 733 716 718 713 701 706 696 694 695 696 687 689
310517 706 701 700 703 691 690 685 690 675 675 OF OF
70617 714 713 703 706 701 701 696 698 697 696 693 688
210617 693 696 701 699 693 697 693 698 687 690 691 692
280617 722 717 714 709 700 697 687 691 663 666 OF OF
50717 717 717 714 715 710 714 711 712 712 709 708 708
MEacuteDIA 714 710 708 707 699 701 695 697 688 689 695 694
EP 006 004 002 002 003 002 002 003 003 003 003 003
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial
20915 NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO
211015 175 249 153 234 137 225 145 21 115 199 116 228
60116 231 248 316 344 316 328 308 364 304 334 286 293
130116 181 283 219 29 206 258 178 233 167 224 137 197
200116 186 233 176 217 182 225 16 196 153 188 156 19
270116 138 184 151 32 163 252 157 26 16 24 138 224
MEacuteDIA 1822 2394 2030 2810 2008 2576 1896 2526 1798 2370 1666 2264
EP 135 147 281 222 282 172 274 273 295 237 279 166
Anexos 95
Tabela 5- Valores da pressatildeo parcial de oxigecircnio (pO2) no sangue arterial e venoso dos fetos do grupo CEC distribuiacutedos pelos momentos de coleta da amostra
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea NO Natildeo obtido OF Oacutebito fetal EP Erro Padratildeo
Tabela 6- Valores da pressatildeo parcial de oxigecircnio (pO2) no sangue arterial e venoso dos fetos do grupo CEC + Preacute-condicionamento isquecircmico remoto distribuiacutedos pelos momentos de coleta da amostra
PCIR Preacute-condicionamento isquecircmico remoto
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea OF Oacutebito fetal EP Erro Padratildeo
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial
30216 286 302 153 233 107 167 113 191 95 182 101 179
40516 223 300 195 306 151 237 262 227 174 199 128 143
150616 NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO
220616 NO NO NO NO NO NO OF OF OF OF OF OF
100816 191 259 177 230 148 186 148 171 144 172 201 164
231116 273 268 129 160 139 134 102 130 66 144 OF OF
MEacuteDIA 2433 2823 1635 2323 1363 1810 1563 1798 1198 1743 1433 1620
EP 221 110 144 298 101 215 366 202 242 115 299 104
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial
301116 163 146 164 145 98 144 135 161 111 163 119 144
310517 229 285 186 22 12 16 139 207 104 17 OF OF
70617 211 26 192 224 178 204 20 233 182 218 17 185
210617 119 28 126 191 68 134 85 155 93 145 125 208
280617 175 251 191 277 124 135 133 153 82 159 OF OF
50717 228 284 223 274 209 255 229 27 221 258 173 192
MEacuteDIA 1875 2510 1803 2218 1328 1720 1535 1965 1322 1855 1468 1823
EP 194 238 146 225 232 216 233 217 250 194 128 122
Anexos 96
Tabela 7- Valores da pressatildeo parcial de dioacutexido de carbono (pCO2) no sangue arterial e venoso dos fetos do grupo Controle Negativo distribuiacutedos pelos momentos de coleta da amostra
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Tabela 8- Valores da pressatildeo parcial de dioacutexido de carbono (pCO2) no sangue arterial e venoso dos fetos do grupo CEC distribuiacutedos pelos momentos de coleta da amostra
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea OF Oacutebito fetal EP Erro Padratildeo
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial
20915 601 535 514 559 608 581 635 558 647 576 621 541
211015 598 494 612 632 666 632 712 601 667 634 681 584
60116 776 764 826 792 829 784 838 764 782 754 819 89
130116 727 652 675 637 679 70 772 694 617 70 787 74
200116 662 671 63 792 728 722 754 791 739 728 776 861
270116 558 671 815 20 754 657 776 642 776 664 823 716
MEacuteDIA 6537 6312 6787 6020 7107 6793 7478 6750 7047 6760 7512 7220
EP 344 405 497 890 315 292 280 374 287 266 334 577
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial
30216 406 548 635 609 597 666 722 652 717 649 684 727
40516 507 513 436 508 418 524 623 544 71 627 794 735
150616 681 612 714 585 48 679 767 756 852 771 955 897
220616 55 493 625 543 71 704 78 925 OF OF OF OF
100816 543 463 50 541 605 563 75 688 60 677 678 744
231116 457 507 583 579 71 751 909 886 118 992 OF OF
MEacuteDIA 5240 5227 5822 5608 5867 6478 7585 7418 8118 7432 7778 7758
EP 385 211 409 150 485 354 378 591 1003 669 648 406
Anexos 97
Tabela 9- Valores da pressatildeo parcial de dioacutexido de carbono (pCO2) no sangue
arterial e venoso dos fetos do grupo CEC + Preacute-condicionamento isquecircmico
remoto distribuiacutedos pelos momentos de coleta da amostra
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea OF Oacutebito fetal EP Erro Padratildeo
Tabela 10- Valores da saturaccedilatildeo de oxigecircnio no sangue arterial e venoso dos
fetos do grupo Controle Negativo distribuiacutedos pelos momentos de coleta da
amostra
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea NO Natildeo obtido EP Erro Padratildeo
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial
301116 277 479 393 551 675 594 67 674 707 665 865 783
310517 468 621 707 668 82 821 884 587 108 988 OF OF
70617 425 39 595 508 593 624 608 594 649 612 779 782
210617 722 528 588 557 70 596 71 604 822 735 751 624
280617 387 379 443 421 54 557 76 664 122 103 OF OF
50717 443 398 493 476 529 475 501 449 502 497 60 56
MEacuteDIA 4537 4658 5365 5302 6428 6112 6888 5953 8300 7545 7488 6873
EP 602 392 470 344 454 470 535 329 1111 867 451 462
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial
20915 487 665 702 775 618 76 635 78 622 784 572 83
211015 386 665 323 594 253 576 25 501 182 487 178 55
60116 318 372 629 691 641 726 609 701 593 666 521 554
130116 458 77 623 807 579 732 448 672 437 639 296 543
200116 521 702 515 618 473 661 395 511 384 524 335 457
270116 347 523 358 NO 423 734 389 75 395 725 292 665
MEacuteDIA 4195 6162 5250 6970 4978 6982 4543 6525 4355 6375 3657 5998
EP 332 589 634 382 599 279 595 488 654 467 614 534
Anexos 98
Tabela 11- Valores da saturaccedilatildeo de oxigecircnio no sangue arterial e venoso dos
fetos do grupo CEC distribuiacutedos pelos momentos de coleta da amostra
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea OF Oacutebito fetal EP Erro Padratildeo
Tabela 12- Valores da saturaccedilatildeo de oxigecircnio no sangue arterial e venoso dos
fetos do grupo CEC + Preacute-condicionamento isquecircmico distribuiacutedos pelos
momentos de coleta da amostra
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea OF Oacutebito fetal EP Erro Padratildeo
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial
30216 627 695 313 543 17 333 175 407 133 384 16 379
40516 69 793 65 883 512 736 616 687 469 595 255 34
150616 11 227 162 463 121 178 108 24 83 292 67 186
220616 332 476 211 322 183 297 147 163 OF OF OF OF
100816 616 83 542 747 381 527 309 433 292 379 277 45
231116 802 843 335 443 235 262 87 164 131 24 OF OF
MEacuteDIA 5295 6440 3688 5668 2670 3888 2403 3490 2216 3780 1898 3388
EP 1052 1002 777 854 611 840 816 827 712 606 482 558
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial
301116 455 661 442 615 133 352 266 357 159 345 171 263
310517 732 814 534 654 273 395 299 557 219 366 OF OF
70617 672 798 538 66 475 565 517 646 46 58 323 392
210617 199 718 255 516 115 277 163 327 142 308 238 518
280617 732 872 72 863 356 404 31 391 157 312 OF OF
50717 708 785 631 793 597 753 668 775 661 756 413 51
MEacuteDIA 5830 7747 5200 6835 3248 4577 3705 5088 2997 4445 2863 4208
EP 879 304 656 511 777 706 759 735 871 748 428 490
Anexos 99
Tabela 13 - Valores do Bicarbonato de Soacutedio no sangue arterial e venoso dos
fetos do grupo Controle Negativo distribuiacutedos pelos momentos de coleta da
amostra
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea NO Natildeo obtido EP Erro Padratildeo
Tabela 14- Valores do Bicarbonato de Soacutedio no sangue arterial e venoso dos fetos do grupo CEC distribuiacutedos pelos momentos de coleta da amostra
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea OF Oacutebito fetal EP Erro Padratildeo
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial
20915 159 169 176 179 178 181 188 179 188 19 183 186
211015 182 172 151 171 158 172 165 164 157 168 16 16
60116 123 146 175 176 182 183 189 187 187 189 187 20
130116 199 222 197 214 191 218 202 215 182 219 199 218
200116 20 216 181 211 183 204 191 198 19 193 175 187
270116 19 219 215 NO 208 227 225 234 231 243 228 241
MEacuteDIA 1755 1907 1825 1902 1833 1975 1933 1962 1892 2003 1887 1987
EP 122 132 089 084 067 091 080 103 097 108 095 115
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial
30216 164 19 204 215 181 20 185 191 181 184 175 199
40516 184 188 167 188 15 173 8 155 158 159 141 142
150616 137 133 125 144 102 127 106 112 98 106 86 88
220616 151 156 132 131 104 105 85 75 OF OF OF OF
100816 161 153 131 131 116 135 114 119 86 107 91 73
231116 124 142 124 127 111 91 73 72 53 53 OF OF
MEacuteDIA 1535 1658 1472 1560 1273 1385 1072 1207 1152 1218 1233 1255
EP 087 089 131 150 129 168 168 188 216 209 174 234
Anexos 100
Tabela 15 - Valores do Bicarbonato de Soacutedio no sangue arterial e venoso dos
fetos do grupo CEC + Preacute-condicionamento isquecircmico distribuiacutedos pelos
momentos de coleta da amostra
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea OF Oacutebito fetal EP Erro Padratildeo
Tabela 16 - Valores do Lactato no sangue arterial e venoso dos fetos do grupo
Controle Negativo distribuiacutedos pelos momentos de coleta da amostra
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea NO Natildeo obtido EP Erro Padratildeo
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial
301116 161 14 135 136 113 125 98 92 96 97 83 84
310517 118 123 127 135 117 114 102 93 88 83 OF OF
70617 131 124 118 117 112 115 98 104 105 98 104 89
210617 94 91 108 101 92 98 98 102 87 9 96 91
280617 15 136 136 116 103 99 88 92 61 62 OF OF
50717 145 137 142 145 136 142 134 131 137 128 137 133
MEacuteDIA 1332 1252 1277 1250 1122 1155 1030 1023 957 930 1050 993
EP 099 074 052 067 060 068 065 061 102 088 094 093
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial
20915 26 23 21 23 23 22 19 17 2 17 24 21
211015 15 14 21 25 23 26 25 25 23 25 24 24
60116 69 7 61 6 55 57 5 48 41 39 32 34
130116 33 27 33 29 35 34 36 36 29 33 35 34
200116 16 17 18 22 2 21 22 23 24 23 28 35
270116 19 17 33 NO 29 23 24 21 23 19 25 22
MEacuteDIA 297 280 312 318 308 305 293 283 267 260 280 283
EP 083 086 065 072 053 056 048 047 031 035 019 027
Anexos 101
Tabela 17- Valores do Lactato no sangue arterial e venoso dos fetos do grupo
CEC distribuiacutedos pelos momentos de coleta da amostra
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea OF Oacutebito fetal EP Erro Padratildeo
Tabela 18- Valores do Lactato no sangue arterial e venoso dos fetos do grupo
CEC + Preacute-condicionamento isquecircmico distribuiacutedos pelos momentos de
coleta da amostra
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea OF Oacutebito fetal EP Erro Padratildeo
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial
30216 37 46 33 34 27 33 37 38 39 41 39 47
40516 17 17 18 18 28 21 27 32 36 34 46 43
150616 82 82 94 93 66 91 93 96 93 96 106 108
220616 35 32 54 49 7 73 79 83 OF OF OF OF
100816 2 18 23 29 33 3 43 44 38 49 78 75
231116 05 12 35 33 51 53 9 86 115 115 OF OF
MEacuteDIA 327 345 428 427 458 502 615 632 642 670 673 683
EP 110 108 114 109 079 112 119 115 152 148 126 123
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial
301116 26 23 3 26 36 32 49 48 48 49 66 65
310517 18 23 37 39 48 51 64 51 79 76 OF OF
70617 17 17 3 26 29 31 33 34 35 32 48 5
210617 78 86 71 74 78 66 78 74 92 92 97 95
280617 25 27 36 36 5 5 106 93 143 134 OF OF
50717 22 19 28 3 44 41 46 47 44 47 48 48
MEacuteDIA 310 325 387 385 475 452 627 578 735 717 648 645
EP 095 108 066 074 069 054 107 088 165 153 094 089
Anexos 102
Tabela 19 - Valores da frequecircncia cardiacuteaca dos fetos do grupo Controle
Negativo distribuiacutedos por momentos da afericcedilatildeo
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Tabela 20- Valores da frequecircncia cardiacuteaca dos fetos do grupo CEC
distribuiacutedos por momentos da afericcedilatildeo
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea OF Oacutebito fetal EP Erro Padratildeo
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC CEC (min) Poacutes-CEC (min)
5 10 20 30 60 90 120
20915 120 120 120 120 120 120 120 120 120
211015 120 128 130 127 131 136 145 138 140
60116 100 140 125 124 130 125 120 112 112
130116 110 100 108 104 100 104 98 104 112
200116 104 160 140 136 110 100 100 100 104
270116 130 120 112 140 160 132 128 110 106
MEacuteDIA 11400 12800 12250 12517 12517 11950 11850 11400 11567
EP 462 833 481 522 849 600 721 556 538
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC CEC (min) Poacutes-CEC (min)
5 10 20 30 60 90 120
30216 126 128 120 120 140 128 120 120 120
40516 110 96 60 68 112 108 112 108 108
150616 120 120 140 140 140 124 120 120 120
220616 100 132 90 112 140 OF OF OF OF
100816 90 85 120 120 110 130 130 120 120
231116 90 120 120 120 80 120 90 OF OF
MEacuteDIA 10600 11350 10833 11333 12033 12200 11440 11700 11700
EP 622 765 1167 983 994 390 673 300 300
Anexos 103
Tabela 21- Valores da frequecircncia cardiacuteaca dos fetos do grupo CEC + Preacute-
condicionamento isquecircmico distribuiacutedos por momentos da afericcedilatildeo
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea NO Natildeo obtido OF Oacutebito fetal EP Erro Padratildeo
Tabela 22- Valores da pressatildeo arterial meacutedia dos fetos do grupo Controle
Negativo distribuiacutedos por momentos da afericcedilatildeo
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC CEC (min) Poacutes-CEC (min)
5 10 20 30 60 90 120
301116 120 140 100 140 120 120 120 120 140
310517 140 138 90 126 132 120 70 OF OF
70617 90 112 128 144 136 132 152 160 160
210617 138 140 140 136 140 144 160 136 120
280617 132 170 80 NO 140 180 90 OF OF
50717 180 160 160 168 168 168 160 160 140
MEacuteDIA 13333 14333 11633 14280 13933 14400 12533 14400 14000
EP 1197 821 1276 637 648 1028 1576 800 667
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC CEC (min) Poacutes-CEC (min)
5 10 20 30 60 90 120
20915 61 54 53 52 51 50 53 54 53
211015 55 44 46 47 48 46 45 48 50
60116 49 56 47 48 47 44 44 45 43
130116 61 66 63 60 59 67 52 57 54
200116 33 35 33 30 28 27 23 24 24
270116 60 60 56 60 58 56 58 55 54
MEacuteDIA 5317 5250 4967 4950 4850 4833 4583 4717 4633
EP 446 459 419 453 458 544 504 499 478
Anexos 104
Tabela 23 - Valores da pressatildeo arterial meacutedia dos fetos do grupo CEC
distribuiacutedos por momentos da afericcedilatildeo
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea NO Natildeo obtido OF Oacutebito fetal EP Erro Padratildeo
Tabela 24 - Valores da pressatildeo arterial meacutedia dos fetos do grupo CEC + Preacute-
condicionamento isquecircmico distribuiacutedos por momentos da afericcedilatildeo
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea NO Natildeo obtido OF Oacutebito fetal EP Erro Padratildeo
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC CEC (min) Poacutes-CEC (min)
5 10 20 30 60 90 120
30216 58 36 29 29 34 34 39 37 30
40516 57 52 45 46 49 49 48 43 45
150616 72 43 41 31 36 37 34 41 35
220616 69 46 33 38 36 NO OF OF OF
100816 61 42 48 38 38 40 37 29 28
231116 56 49 49 73 28 36 24 OF OF
MEacuteDIA 6217 4467 4083 4250 3683 3920 3640 3750 3450
EP 275 230 335 658 281 263 388 310 380
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC CEC (min) Poacutes-CEC (min)
5 10 20 30 60 90 120
301116 54 68 38 43 50 56 57 46 49
310517 55 48 42 36 33 32 30 OF OF
70617 54 45 40 40 40 44 40 35 39
210617 51 61 53 50 45 54 47 50 50
280617 47 45 38 37 40 33 22 OF OF
50717 61 51 46 51 45 46 46 42 42
MEacuteDIA 5367 5300 4283 4283 4217 4417 4033 4325 4500
EP 189 386 237 263 239 413 516 261 219
Anexos 105
Tabela 25 - Valores do fluxo sanguiacuteneo da CEC do Grupo CEC (Controle)
distribuiacutedos por momentos da da afericcedilatildeo
Animal CEC (ml minkg peso fetal)
5 10 15 20 25 30
30216 80 67 63 78 61 55
40516 138 128 121 110 128 103
150616 150 120 79 68 90 64
220616 129 117 86 92 98 77
100816 122 115 NO 80 NO 107
231116 202 190 NO 250 NO 226
MEacuteDIA 13698 12283 8720 11303 9429 10532
EP 1634 1613 1218 2804 1373 2563
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea NO Natildeo obtido EP Erro Padratildeo
Tabela 26 - Valores do fluxo sanguiacuteneo da CEC do grupo CEC + Preacute-
condicionamento isquecircmico distribuiacutedos por momentos da afericcedilatildeo
Animal CEC (ml minkg peso fetal)
5 10 15 20 25 30
301116 23889 23333 23611 27778 24653 25000
310517 12298 12649 12298 9838 10541 10541
70617 10511 11712 12613 9610 12913 15616
210617 13260 16022 16575 14088 17680 15746
280617 28351 27320 35052 33505 38144 37629
50717 13744 15403 14692 12559 9479 9479
MEacuteDIA 17009 17740 19140 17896 18902 19002
EP 2973 2541 3601 4155 4470 4349
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Anexos 106
Tabela 27- Valores do percentual de espessura da camada muscular das
arteriacuteolas brocircnquicas no grupo Controle Negativo
Animal Basal ()
20915 3656
211015 2933
60116 3392
130116 3311
200116 3462
270116 3096
MEacuteDIA 3308
EP 106
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Tabela 28- Valores do percentual de espessura da camada muscular das
arteriacuteolas brocircnquicas no grupo CEC
Animal Basal ()
30216 3329
40516 3869
150616 3833
220616 4068
100816 4348
231116 4253
MEacuteDIA 3950
EP 149
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Anexos 107
Tabela 29- Valores do percentual de espessura da camada muscular das
arteriacuteolas brocircnquicas no grupo CEC + PCIR
Animal Basal ()
301116 3871
310517 3134
70617 3236
210617 3530
280617 3828
50717 3563
MEacuteDIA 3527
EP 122
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Tabela 30- Valores percentuais da fraccedilatildeo de aacuterea do septo interlobular dos
pulmotildees dos animais do grupo Controle e dos animais submetidos agrave
circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico
remoto (PCIR)
Animal Controle Animal CEC Animal CEC + PCIR
20915 536 30216 1113 301116 714
211015 863 40516 399 310517 2417
60116 1732 150616 2583 70617 1714
130116 232 220616 1530 210617 1714
200116 1262 100816 690 280617 744
270116 1988 231116 333 50717 1637
MEacuteDIA 1102 MEacuteDIA 1108 MEacuteDIA 1490
EP 279 EP 348 EP 267
Valores Percentual CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea PCIR Preacute-condicionamento isquecircmico remoto EP Erro Padratildeo
Anexos 108
Tabela 31- Valores percentuais basais da fraccedilatildeo de aacuterea dos nuacutecleos
celulares da placenta dos animais do grupo Controle e dos animais
submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento
isquecircmico remoto (PCIR)
Animal Controle Animal CEC Animal CEC + PCIR
20915 030 30216 037 301116 022
211015 033 40516 025 310517 022
60116 017 150616 022 70617 028
130116 021 220616 015 210617 026
200116 033 100816 031 280617 028
270116 017 231116 034 50717 028
MEacuteDIA 025 MEacuteDIA 027 MEacuteDIA 026
EP 003 EP 003 EP 001
Valores Percentual CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea PCIR Preacute-condicionamento isquecircmico remoto EP Erro Padratildeo
Tabela 32- Valores percentuais finais da fraccedilatildeo de aacuterea dos nuacutecleos
celulares da placenta dos animais do grupo Controle e dos animais
submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento
isquecircmico remoto (PCIR)
Animal Controle Animal CEC Animal CEC + PCIR
20915 023 30216 036 301116 020
211015 021 40516 022 310517 024
60116 018 150616 018 70617 019
130116 021 220616 024 210617 020
200116 017 100816 019 280617 031
270116 026 231116 024 50717 026
MEacuteDIA 021 MEacuteDIA 024 MEacuteDIA 023
EP 001 EP 003 EP 002
Valores Percentual CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea PCIR Preacute-condicionamento isquecircmico remoto EP Erro Padratildeo
Anexos 109
Tabela 33- Valores percentuais basais da fraccedilatildeo de aacuterea dos vasos
intersticiais da placenta dos animais do grupo Controle e dos animais
submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento
isquecircmico remoto (PCIR)
Animal Controle Animal CEC Animal CEC + PCIR
20915 019 30216 004 301116 008
211015 016 40516 008 310517 008
60116 020 150616 008 70617 007
130116 009 220616 005 210617 010
200116 009 100816 008 280617 010
270116 013 231116 003 50717 009
MEacuteDIA 014 MEacuteDIA 006 MEacuteDIA 009
EP 002 EP 001 EP 000
Valores Percentual CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea PCIR Preacute-condicionamento isquecircmico remoto EP Erro Padratildeo
Tabela 34- Valores percentuais finais da fraccedilatildeo de aacuterea dos vasos
intersticiais da placenta dos animais do grupo Controle e dos animais
submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento
isquecircmico remoto (PCIR)
Animal Controle Animal CEC Animal CEC + PCIR
20915 017 30216 005 301116 015
211015 022 40516 020 310517 010
60116 009 150616 007 70617 012
130116 011 220616 011 210617 013
200116 016 100816 013 280617 006
270116 012 231116 008 50717 024
MEacuteDIA 015 MEacuteDIA 011 MEacuteDIA 013
EP 002 EP 002 EP 002
Valores Percentual CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea PCIR Preacute-condicionamento isquecircmico remoto EP Erro Padratildeo
Anexos 110
Tabela 35- Valores da Interleucina-1 dos fetos do grupo Controle Negativo
aferidos por ensaio de imunoadsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Tabela 36- Valores da Interleucina-1 dos fetos do grupo CEC aferidos por
ensaio de imunoadsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
30216 6838 7416 7021 7218
40516 6729 7260 7091 7701
150616 9090 7705 6492 8460
220616 9762 9600 10606
100816 7797 7934 9593 10853
231116 9810 9399 9561 10623
MEacuteDIA 8338 8219 8394 8971
EP 574 417 705 749
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
20915 6851 6736 5472 6182
211015 7063 7886 7393 7511
60116 7672 7468 8077 7550
130116 8376 7236 7469 8196
200116 7317 7704 7973 9677
270116 8068 8023 7374 7736
MEacuteDIA 7558 7509 7293 7809
EP 241 193 385 464
Anexos 111
Tabela 37- Valores da Interleucina-1 dos fetos do grupo CEC + PCIR aferidos
por ensaio de imunoadsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
301116 4170 4156 3764 3922
310517 3896 3517 3469 3084
70617 4196 6402 5793 5527
210617 4854 5792 4960 5041
280617 4731 4076 4230 6032
50717 3709 4590 3990 4558
MEacuteDIA 4259 4755 4367 4694
EP 185 453 352 440
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Tabela 38- Valores da Interleucina-6 dos fetos do grupo Controle Negativo
aferidos por ensaio de imunoadsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
20915 7813 7813 7813 7813
211015 7813 7813 7813 7813
60116 7813 7813 7813 7813
130116 7813 7813 7813 7813
200116 7813 7813 7813 7813
270116 7813 7813 7813 7813
MEacuteDIA 7813 7813 7813 7813
EP 000 000 000 000
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Anexos 112
Tabela 39- Valores da Interleucina-6 dos fetos do grupo CEC aferidos por
ensaio de imunoadsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
30216 7813 7813 7813 7813
40516 7813 7813 7813 7813
150616 7813 7813 7813 8408
220616 7813 7813 7813 NO
100816 7813 7813 7813 7813
231116 7813 7813 10943 15102
MEacuteDIA 7813 7813 8334 9389
EP 000 000 522 1433
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea NO Natildeo obtido EP Erro Padratildeo
Tabela 40- Valores da Interleucina-6 dos fetos do grupo CEC + PCIR aferidos
por ensaio de imunoadsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
301116 7813 7813 7813 8375
310517 7813 7813 70622 7813
70617 7813 7813 7813 119834
210617 7813 7813 28735 7813
280617 7813 7813 7813 26176
50717 41071 7813 7813 7813
MEacuteDIA 13356 7813 21768 29637
EP 5543 000 10351 18283
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Anexos 113
Tabela 41- Valores da Interleucina-10 dos fetos do grupo Controle Negativo
aferidos por ensaio de imunoadsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC (min)
15 minutos 30 minutos 60 minutos
20915 8000 8000 8000 8000
211015 6985 6642 8000 5697
60116 8000 8000 8000 8000
130116 8000 8000 8000 8000
200116 8000 8000 8000 8000
270116 8000 8000 8000 8000
MEacuteDIA 7831 7774 8000 7616
EP 169 226 000 384
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Tabela 42- Valores da Interleucina-10 dos fetos do grupo CEC aferidos por
ensaio de imunoadsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
30216 7946 8000 7762 7998
40516 8000 8000 8000 8000
150616 8000 8000 8000 8000
220616 7518 3237 1901 NO
100816 8000 8000 8000 8000
231116 6423 2436 2897 2410
MEacuteDIA 7648 6279 6093 6882
EP 257 1093 1176 1118
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea NO Natildeo obtido EP Erro Padratildeo
Anexos 114
Tabela 43- Valores da Interleucina-10 dos fetos do grupo CEC + PCIR
aferidos por ensaio de imunoabsorccedilatildeo enzimaacutetica ndash ELISA e distribuiacutedos pelos
momentos de coleta do sangue fetal
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
301116 2416 1423 1791 1723
310517 8000 8000 8000 8000
70617 8000 8000 8000 8000
210617 6187 3760 4120 5004
280617 8000 8000 8000 7742
50717 8000 8000 8000 8000
MEacuteDIA 6767 6197 6318 6411
EP 919 1180 1105 1054
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Tabela 44- Valores do Fator de Necrose Tumoral Alfa dos fetos do grupo
Controle Negativo aferidos por ensaio de imunoadsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
20915 1563 1563 1563 1563
211015 1563 2224 1563 1563
60116 1563 1563 1563 1827
130116 1563 1563 1563 1563
200116 1563 1563 1563 1563
270116 1563 1563 1563 1563
MEacuteDIA 1563 1673 1563 1607
EP 000 110 000 044
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Anexos 115
Tabela 45- Valores do Fator de Necrose Tumoral Alfa dos fetos do grupo
CEC aferidos por ensaio de imunoadsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
30216 1563 1563 1563 1563
40516 1563 1563 1563 1563
150616 1563 1563 1563 1563
220616 1563 1563 1563 NO
100816 1563 1563 1563 1563
231116 1563 1563 1563 2988
MEacuteDIA 1563 1563 1563 1848
EP 000 000 000 285
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea NO Natildeo obtido EP Erro Padratildeo
Tabela 46- Valores do Fator de Necrose Tumoral Alfa dos fetos do grupo
CEC + PCIR aferidos por ensaio de imunoadsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
301116 1563 1563 1653 1948
310517 1563 1563 1563 1563
70617 1807 1563 1563 1563
210617 1563 30291 27963 20356
280617 1563 1563 1563 2033
50717 1563 1563 1563 1563
MEacuteDIA 1603 6351 5978 4837
EP 041 4788 4397 3105
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Anexos 116
Tabela 47- Valores do Prostaglandina dos fetos do grupo Controle Negativo
aferidos por ensaio de imunoadsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
20915 31548 65401 65010 92832
211015 31094 25968 43026 39853
60116 72882 115520 95306 107451
130116 30430 55832 38786 59122
200116 22543 36324 40506 61075
270116 53387 42005 26231 52185
MEacuteDIA 40314 56842 51478 68753
EP 7761 13053 10156 10549
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Tabela 48- Valores do Prostaglandina dos fetos do grupo CEC aferidos por
ensaio de imunoadsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
30216 45520 78931 46779 42225
40516 8031 8827 15699 12353
150616 71746 45683 32441 39413
220616 63015 54176 40603 NO
100816 66738 51200 49417 34324
231116 37564 26729 43516 98938
MEacuteDIA 48769 44258 38076 45451
EP 9746 9855 5075 14365
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea NO Natildeo obtido EP Erro
Padratildeo
Anexos 117
Tabela 49- Valores do Prostaglandina dos fetos do grupo CEC + PCIR
aferidos por ensaio de imunoadsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
301116 NO NO NO NO
310517 51941 148297 135803 536597
70617 62915 119320 4922 85207
210617 18277 60459 42336 54760
280617 44780 36215 50445 70707
50717 43382 60987 47713 46829
MEacuteDIA 44259 85056 56244 158820
EP 7359 20908 21521 94675
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea NO Natildeo obtido EP Erro
Padratildeo
Tabela 50-Valores do Tromboxana dos fetos do grupo Controle Negativo
aferidos por ensaio de imunoadsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
20915 2374170 89225 200503 175198
211015 48470 519450 538407 1509260
60116 36505 207353 45400 937714
130116 121173 1439750 548480 1548090
200116 20946 19608 54340 26510
270116 57784 1348660 26822 1820912
MEacuteDIA 443175 604008 235659 1002947
EP 386454 259742 100571 309055
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Anexos 118
Tabela 51- Valores do Tromboxana dos fetos do grupo CEC aferidos por
ensaio de imunoabsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
30216 114070 169920 169830 119797
40516 63360 47709 34201 945810
150616 26247 17430 23840 810740
220616 10975 15710 NO NO
100816 398180 119970 130280 162110
231116 352460 25274 26270 26062
MEacuteDIA 160882 66002 76884 412904
EP 69597 26200 30567 192447
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea NO Natildeo obtido EP Erro
Padratildeo
Tabela 52- Valores do Tromboxana dos fetos do grupo CEC + PCIR aferidos
por ensaio de imunoabsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
301116 1554420 201650 102030 327899
310517 144350 252020 275200
70617 763701 58812 73605 68080
210617 109158 141990 68500 73870
280617 61750 20927 37650 40816
50717 17570 47430 27623 76176
MEacuteDIA 501320 102527 93571 143674
EP 296554 28715 33507 50649
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Anexos 119
Tabela 53 - Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo
intercelular-1 (ICAM-1) no interstiacutecio placentaacuterio do grupo Controle Negativo
aferidos por imuno-histoquiacutemica
Animal ICAM ()
Inicial Final
20915 465 358
211015 418 349
60116 398 435
130116 398 403
200116 412 406
270116 445 340
MEacuteDIA 423 382
EP 011 016
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Tabela 54 - Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo
intercelular-1 (ICAM-1) no interstiacutecio placentaacuterio do grupo CEC aferidos por
imuno-histoquiacutemica
Animal ICAM-1 ()
Inicial Final
30216 394 363
40516 489 396
150616 314 409
220616 333 394
100816 303 313
231116 268 302
MEacuteDIA 350 363
EP 033 019
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Anexos 120
Tabela 55 - Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo
intercelular-1 (ICAM-1) no interstiacutecio placentaacuterio do grupo CEC + PCIR
aferidos por imuno-histoquiacutemica
Animal ICAM-1 ()
Inicial Final
301116 359 381
310517 328 297
70617 295 397
210617 272 348
280617 321 346
50717 346 315
MEacuteDIA 320 348
EP 013 016
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Tabela 56- Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo
vascular (VCAM-1) no interstiacutecio placentaacuterio do grupo Controle Negativo
aferidos por imuno-histoquiacutemica
Animal VCAM-1 ()
Inicial Final
20915 521 365
211015 318 370
60116 403 369
130116 431 352
200116 290 356
270116 321 313
MEacuteDIA 381 354
EP 036 009
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Anexos 121
Tabela 57- Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo
vascular (VCAM-1) no interstiacutecio placentaacuterio do grupo Controle CEC aferidos
por imuno-histoquiacutemica
Animal VCAM-1 ()
Inicial Final
30216 432 407
40516 357 360
150616 351 396
220616 358 452
100816 304 394
231116 316 375
MEacuteDIA 353 397
EP 018 013
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Tabela 58- Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo vascular (VCAM-1) no interstiacutecio placentaacuterio do grupo Controle CEC + PCIR aferidos por imuno-histoquiacutemica
Animal VCAM-1 ()
Inicial Final
301116 334 350
310517 341 391
70617 350 349
210617 338 353
280617 299 298
50717 322 319
MEacuteDIA 331 343
EP 007 013
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Anexos 122
Tabela 59- Valores percentuais basais e finais do receptor Toll-Like-4 no
interstiacutecio placentaacuterio dos animais do grupo Controle Negativo aferidos por
imuno-histoquiacutemica
Animal Receptor Toll-Like 4 ()
Inicial Final
20915 375 375
211015 390 355
60116 373 330
130116 342 1394
200116 396 281
270116 450 437
MEacuteDIA 388 529
EP 015 174
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Tabela 60- Valores percentuais basais e finais do receptor Toll-Like-4 no
interstiacutecio placentaacuterio dos animais do grupo CEC aferidos por imuno-
histoquiacutemica
Animal Receptor Toll-Like 4 ()
Inicial Final
30216 356 366
40516 408 342
150616 362 304
220616 324 370
100816 387 421
231116 301 337
MEacuteDIA 356 357
EP 016 016
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Anexos 123
Tabela 61- Valores percentuais basais e finais do receptor Toll-Like-4 no
interstiacutecio placentaacuterio dos animais do grupo CEC + PCIR aferidos por imuno-
histoquiacutemica
Animal Receptor Toll-Like 4 ()
Inicial Final
301116 235 327
310517 305 352
70617 298 267
210617 313 347
280617 281 286
50717 391 393
MEacuteDIA 304 329
EP 021 019
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Tabela 62- Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo
intercelular-1 (ICAM-1) na vasculatura placentaacuteria do grupo Controle
Negativo aferidos por imuno-histoquiacutemica
Animal ICAM-1 ()
Inicial Final
20915 399 936
211015 842 736
60116 617 1141
130116 621 745
200116 791 632
270116 587 805
MEacuteDIA 643 832
EP 065 074
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Anexos 124
Tabela 63- Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo
intercelular-1 (ICAM-1) na vasculatura placentaacuteria do grupo CEC aferidos por
imuno-histoquiacutemica
Animal ICAM-1 ()
Inicial Final
30216 841 777
40516 1149 752
150616 1257 1027
220616 1119 1453
100816 1143 988
231116 1097 1113
MEacuteDIA 1101 1018
EP 057 105
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Tabela 64- Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo
intercelular-1 (ICAM-1) na vasculatura placentaacuteria do grupo CEC + PCIR
aferidos por imuno-histoquiacutemica
Animal ICAM-1 ()
Inicial Final
301116 1007 1393
310517 824 1029
70617 602 1208
210617 809 865
280617 802 794
50717 947 1300
MEacuteDIA 832 1098
EP 057 099
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Anexos 125
Tabela 65- Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo
vascular (VCAM-1) na vasculatura placentaacuteria do grupo Controle Negativo
aferidos por imuno-histoquiacutemica
Animal VCAM-1 ()
Inicial Final
20915 980 1475
211015 1178 1042
60116 918 1113
130116 888 1141
200116 977 886
270116 1230 1086
MEacuteDIA 1029 1124
EP 058 079
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Tabela 66- Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo
vascular (VCAM-1) na vasculatura placentaacuteria do grupo CEC aferidos por
imuno-histoquiacutemica
Animal VCAM-1 ()
Inicial Final
30216 1003 1169
40516 774 1126
150616 1056 1209
220616 1281 1043
100816 1183 927
231116 767 1087
MEacuteDIA 1011 1094
EP 086 041
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Anexos 126
Tabela 67- Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo
vascular (VCAM-1) na vasculatura placentaacuteria do grupo CEC + PCIR aferidos
por imuno-histoquiacutemica
Animal VCAM-1 ()
Inicial Final
301116 1273 997
310517 813 926
70617 950 800
210617 797 705
280617 1353 1461
50717 1266 983
MEacuteDIA 1075 979
EP 102 107
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Tabela 68- Valores percentuais basais e finais do receptor Toll-Like-4 na
vasculatura placentaacuteria dos animais do grupo Controle Negativo aferidos por
imuno-histoquiacutemica
Animal Receptor Toll-Like 4 ()
Inicial Final
20915 1107 794
211015 1429 1155
60116 1099 1427
130116 923 1004
200116 893 795
270116 634 903
MEacuteDIA 1014 1013
EP 109 100
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Anexos 127
Tabela 69- Valores percentuais basais e finais do receptor Toll-Like 4 na
vasculatura placentaacuteria dos animais do grupo CEC aferidos por imuno-
histoquiacutemica
Animal Receptor Toll-Like 4 ()
Inicial Final
30216 895 972
40516 1157 824
150616 1117 829
220616 789 1333
100816 1163 1352
231116 1104 1741
MEacuteDIA 1038 1175
EP 064 148
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Tabela 70- Valores percentuais basais e finais do receptor Toll-Like 4 na
vasculatura placentaacuteria dos animais do grupo CEC + PCIR aferidos por imuno-
histoquiacutemica
Animal Receptor Toll-Like 4 ()
Inicial Final
301116 754 1198
310517 891 1216
70617 767 979
210617 1146 1136
280617 1339 1238
50717 1417 1267
MEacuteDIA 1052 1172
EP 118 043
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Anexos 128
Tabela 71- Valores percentuais da moleacutecula de adesatildeo intercelular-1 (ICAM-
1) nos pulmotildees dos animais do grupo Controle e dos animais submetidos agrave
circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico
remoto (PCIR) aferidos por imuno-histoquiacutemica
Animal Controle Animal CEC Animal CEC + PCIR
20915 1021 30216 429 301116 387
211015 530 40516 320 310517 207
60116 621 150616 364 70617 156
130116 932 220616 793 210617 NO
200116 1062 100816 684 280617 920
270116 245 231116 500 50717 1092
MEacuteDIA 735 MEacuteDIA 515 MEacuteDIA 552
EP 323 EP 076 EP 191
Valores Percentual CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea PCIR Preacute-condicionamento isquecircmico remoto NO Natildeo obtido EP Erro Padratildeo
Tabela 72- Valores percentuais da moleacutecula de adesatildeo vascular-1 (VCAM-1)
nos pulmotildees dos animais do grupo Controle e dos animais submetidos agrave
circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico
remoto (PCIR) aferidos por imuno-histoquiacutemica
Animal Controle Animal CEC Animal CEC + PCIR
20915 1084 30216 944 301116 1010
211015 984 40516 825 310517 1131
60116 1070 150616 950 70617 902
130116 968 220616 1122 210617 891
200116 995 100816 950 280617 999
270116 1113 231116 926 50717 836
MEacuteDIA 1036 MEacuteDIA 953 MEacuteDIA 961
EP 025 EP 039 EP 043
Valores Percentual CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea PCIR Preacute-condicionamento isquecircmico remoto EP Erro Padratildeo
Anexos 129
Tabela 73- Valores percentuais do Receptor Toll-Like-4 nos pulmotildees dos
animais do grupo Controle e dos animais submetidos agrave circulaccedilatildeo
extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto
(PCIR) aferidos por imuno-histoquiacutemica
Animal Controle Animal CEC Animal CEC + PCIR
20915 888 30216 1012 301116 1129
211015 1047 40516 1099 310517 1055
60116 1043 150616 1005 70617 939
130116 870 220616 1055 210617 1056
200116 976 100816 982 280617 970
270116 1036 231116 1008 50717 1150
MEacuteDIA 977 MEacuteDIA 1027 MEacuteDIA 1050
EP 033 EP 017 EP 034
Valores Percentual CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea PCIR Preacute-condicionamento isquecircmico remoto EP Erro Padratildeo
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Agradecimentos
Ao Bolsista FAPESP de iniciaccedilatildeo cientiacutefica e Acadecircmico de
Medicina Marcelo Vaidotas Pinto Vossa ampla participaccedilatildeo nesta
pesquisa foi fundamental para que metas difiacuteceis fossem alcanccediladas
A Raphael dos Santos Coutinho e Silva pesquisador do
Laboratoacuterio de Investigaccedilatildeo Meacutedica da Faculdade de Medicina da USP
Pela competecircncia no cuidado com as amostras fetais e na participaccedilatildeo
direta nas coletas de dados
Aos competentes perfusionistas Ana Paula Noronha da Silva e
Giuliano Gentile Padilha da Silva Pela colaboraccedilatildeo no desenvolvimento
do mini circuito para circulaccedilatildeo extracorpoacuterea fetal
A Banca avaliadora da Qualificaccedilatildeo Profs Alfredo Inaacutecio
Fiorelli Marcelo Biscegli Jatene e Luiz Felipe Pinho Moreira pela
assertividade das sugestotildees pertinentes e estiacutemulo para a lapidaccedilatildeo desta
Tese
Aos colegas pesquisadores do Laboratoacuterio de Investigaccedilatildeo Meacutedica
da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo aos
funcionaacuterios da Cirurgia Experimental do Instituto do Coraccedilatildeo do
Hospital das Cliacutenicas ndash InCor e as minhas incentivadoras e apoiadoras
da secretaria da Poacutes-Graduaccedilatildeo Sem vosso empenho e apoio natildeo teria
conseguido cumprir esta caminhada
A Diretoria da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo
Paulo e do Instituto do Coraccedilatildeo Sem a fortaleza destas Instituiccedilotildees nada
seria possiacutevel Tenho orgulho de ter sido acolhido nestas Casas
A Fundaccedilatildeo de Apoio agrave Pesquisa do Estado de Satildeo Paulo por
financiar este projeto Sem a forccedila motriz deste Estado de Satildeo Paulo eu
natildeo existiria como especialista e como pesquisador Meu amor por esta
Terra
EPIacuteGRAFE
Epiacutegrafe
ldquoCuidado com gente que natildeo tem duacutevida
Gente que natildeo tem duacutevida natildeo eacute capaz de inovar de reinventar natildeo eacute
capaz de fazer de outro modo
Gente que natildeo tem duacutevida soacute eacute capaz de repetirrdquo
ldquoQuem sabe divide
Quem natildeo sabe perguntardquo
Mario Sergio Cortella
NORMATIZACcedilAtildeO ADOTADA
Normatizaccedilatildeo adotada
Esta tese estaacute de acordo com as seguintes normas em vigor no momento de sua
publicaccedilatildeo
Referecircncias adaptado de International Committee of Medical Journals Editors
(Vancouver)
Universidade de Satildeo Paulo Faculdade de Medicina Divisatildeo de Biblioteca e
Documentaccedilatildeo Guia de apresentaccedilatildeo de dissertaccedilotildees teses e monografias Elaborado
por Anneliese Carneiro da Cunha Maria Julia de ALFreddi Maria FCrestana
Marinalva de Souza Aragatildeo Suely Campos Cardoso Valeacuteria Vilhena 3ordf ed Satildeo Paulo
Divisatildeo de Biblioteca e Documentaccedilatildeo 2011
Abreviatura dos tiacutetulos e perioacutedicos de acordo com List of Journals Indexed in Index
Medicus
SUMAacuteRIO
Sumaacuterio
Lista de figuras
Lista de tabelas
Resumo
Summary
1 INTRODUCcedilAtildeO 01
11 Patogecircnese das cardiopatias congecircnitas 05
12 Benefiacutecio Terapecircutico 07
13 Circulaccedilatildeo Extracorpoacuterea Fetal e Siacutendrome da Resposta Inflamatoacuteria 08
14 Siacutendrome da Resposta Inflamatoacuteria e Preacute-Condicionamento Isquecircmico 16
2 OBJETIVOS 24
21 Objetivo primaacuterio 25
22 Objetivo secundaacuterio 25
3 MEacuteTODO 26
31 Grupo Controle negativo 27
32 Grupo Controle positivo 28
33 Grupo Preacute-condicionado (PCIR) 29
34 Anestesia 30
35 Procedimento 32
36 Instalaccedilatildeo da CEC fetal 33
37 Coleta de Amostras Sanguiacuteneas 36
38 Avaliaccedilatildeo do Processo Inflamatoacuterio 36
381 Avaliaccedilatildeo Histoloacutegica 36
3811 Avaliaccedilatildeo Histoloacutegica dos Pulmotildees 37
Sumaacuterio
3812 Avaliaccedilatildeo Histoloacutegica da Placenta 39
382 Avaliaccedilatildeo Imuno-Histoquiacutemica 39
383 Ensaio de Imunoadsorccedilatildeo Enzimaacutetica (ELISA) 40
39 Anaacutelise estatiacutestica 41
4 RESULTADOS 42
41 Avaliaccedilatildeo hemodinacircmica 43
42 Avaliaccedilatildeo Metaboacutelica 46
43 Avaliaccedilatildeo do processo inflamatoacuterio 51
431 Avaliaccedilatildeo Histoloacutegica 51
432 Imuno-histoquiacutemica da Placenta ndash Interstiacutecio 55
433 Imuno-histoquiacutemica da Vasculatura Placentaacuteria 58
434 Imuno-histoquiacutemica dos Pulmotildees Fetais 61
435 Ensaio de Imunoadsorccedilatildeo Enzimaacutetica (ELISA) 64
5 DISCUSSAtildeO 71
51 Preacute-condicionamento isquecircmico remoto 73
52 Mini Circuito da CEChelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 74
53 Hemodinacircmica Fetalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 77
54 Metabolismo Fetal 79
55 Processo Inflamatoacuterio Fetal 80
56 Limitaccedilotildees do Estudo 83
57 Implicaccedilotildees Cliacutenicas 85
58 Perspectivas de futuro 86
6 CONCLUSOtildeES 89
Sumaacuterio
7 ANEXOS 91
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 130
LISTA DE FIGURAS
Lista de figuras
Figura 1 Tromboxane e prostaglandina E2 11
Figura 2 Siacutendrome da Resposta Inflamatoacuteria Sistecircmica 13
Figura 3 Mecanismos dependentes do endoteacutelio 17
Figura 4 Mecanismos de amplificaccedilatildeo de resposta inflamatoacuteria local 18
Figura 5 Fluxograma do preacute-condicionamento isquecircmico remoto 20
Figura 6 Mecanismos neuronal e humoral de proteccedilatildeo remota 21
Figura 7 Mecanismo humoral de proteccedilatildeo remota do miocaacuterdio 22
Figura 8 Cronograma do grupo Controle negativo 28
Figura 9 Cronograma do grupo Controle positivo 29
Figura 10 Cronograma do grupo Preacute-condicionado 30
Figura 11 Anestesia peridural da ovelha 31
Figura 12 Cateterismo dos vasos axilares fetais 32
Figura 13 Exposiccedilatildeo do coraccedilatildeo fetal por toracotomia mediana 33
Figura 14 Bomba Rotaflow da circulaccedilatildeo extracorpoacuterea fetal 35
Figura 15 Mini-circuito da circulaccedilatildeo extracorpoacuterea fetal 35
Figura 16 Fotomicrografia do pulmatildeo fetal 38
Figura 17 Frequecircncia Cardiacuteaca dos fetos 43
Figura 18 Pressatildeo arterial meacutedia dos fetos 44
Figura 19 Fluxo sanguiacuteneo da circulaccedilatildeo extracorpoacuterea 45
Figura 20 pH dos fetos 46
Figura 21 Pressatildeo de oxigecircnio arterial dos fetos 47
Figura 22 Pressatildeo de dioacutexido de carbono arterial dos fetos 48
Figura 23 Saturaccedilatildeo de oxigecircnio arterial dos fetos 49
Lista de figuras
Figura 24 Bicarbonato de Soacutedio arterial dos fetos 50
Figura 25 Lactato arterial dos fetos 51
Figura 26 Percentual da espessura das arteriacuteolas bronquiolares fetais 52
Figura 27 Percentual da aacuterea dos septos interlobulares dos pulmotildees
fetais
53
Figura 28 Fraccedilatildeo da aacuterea dos nuacutecleos das ceacutelulas placentaacuterias 54
Figura 29 Fraccedilatildeo da aacuterea dos vasos placentaacuterios 55
Figura 30 Valores percentuais ICAM-1(interstiacutecio placenta) 56
Figura 31 Valores percentuais VCAM-1(interstiacutecio placenta) 57
Figura 32 Valores percentuais receptor TLR (interstiacutecio placenta) 58
Figura 33 Valores percentuais ICAM-1 (vasculatura placentaacuteria) 59
Figura 34 Valores percentuais VCAM-1 (vasculatura placentaacuteria) 60
Figura 35 Valores percentuais receptor TLR (vasculatura placentaacuteria) 61
Figura 36 Valores percentuais ICAM-1 (Pulmotildees) 62
Figura 37 Valores percentuais VCAM-1 (Pulmotildees) 63
Figura 38 Valores percentuais receptor TLR (Pulmotildees) 64
Figura 39 Valores seacutericos de Tromboxana fetal 65
Figura 40 Valores seacutericos de Prostaglandina E2 fetal 66
Figura 41 Valores seacutericos de TNF-α fetal 67
Figura 42 Valores seacutericos de Interleucina-1 fetal 68
Figura 43 Valores seacutericos de Interleucina-6 fetal 69
Figura 44 Valores seacutericos de Interleucina-10 fetal 70
LISTA DE TABELAS
Lista de tabelas
Tabela 1 Cardiopatias congecircnitas passiacuteveis de tratamento preacute-natal 04
Tabela 2 Peso dos animais 27
Tabela 3 Coleta de amostras para avaliar gases sanguiacuteneos fetais 36
LISTA DE ABREVIATURAS
Lista de abreviaturas
C Complemento
C3a Complemento 3 ativado
C5a Complemento 5 ativado
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea
COBEA Coleacutegio Brasileiro de Experimentaccedilatildeo Animal
COX Ciclooxigenase
ELISA Ensaio de Imunoadsorccedilatildeo Enzimaacutetica
HE Hematoxilina-Eosina
ICAM Moleacutecula de Adesatildeo Intercelular (ou CD54)
IL-1β Interleucina 1-Beta
IL-6 Interleucina 6
IL-10 Interleucina 10
IR IsquemiaReperfusatildeo
LTB4 Leucotrieno B4
LPS Lipopolissacaacuterides
NF-Κb Fator nuclear Kappa B
NO Oacutexido Niacutetrico
PaCO2 Pressatildeo parcial de dioacutexido de carbono arterial
PAF Fator de ativaccedilatildeo plaquetaacuteria
Lista de abreviaturas
PaO2 Pressatildeo parcial de oxigecircnio arterial
PCIR Preacute-condicionamento isquecircmico remoto
PECAM Moleacutecula de adesatildeo celular endotelial plaquetaacuteria
PGE Prostaglandina
pH Potencial de iacuteons hidrogecircnio
SRIS Siacutendrome da resposta inflamatoacuteria sistecircmica
SIV Septo Interventricular
TBX Tromboxana
TLR Receptor Toll-Like
TNF-α Fator de necrose tumoral alfa
VCAM Moleacutecula de Adesatildeo Vascular
RESUMO
Resumo
Guedes MGA Avaliaccedilatildeo do processo inflamatoacuterio induzido pela circulaccedilatildeo
extracorpoacuterea em fetos de ovinos submetidos ao preacute-condicionamento
isquecircmico remoto [tese] Satildeo Paulo Faculdade de Medicina Universidade de
Satildeo Paulo 2019
Fundamentos A Siacutendrome da Resposta Inflamatoacuteria Sistecircmica (SRIS) permanece
como uma das principais causas de disfunccedilatildeo de oacutergatildeos associada agrave circulaccedilatildeo
extracorpoacuterea (CEC) na maioria dos pacientes submetidos agrave cirurgia cardiacuteaca
especialmente em neonatos submetidos agrave correccedilatildeo de cardiopatias congecircnitas com
auxiacutelio de CEC A circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) neonatal eacute uma ferramenta
essencial para a correccedilatildeo ciruacutergica de grande parte das cardiopatias congecircnitas
Apesar dos avanccedilos importantes na teacutecnica a CEC geralmente promove uma lesatildeo
multi-oacutergatildeos cujo mecanismo inclui a lesatildeo de isquemia-reperfusatildeo (IR) e a resposta
inflamatoacuteria sistecircmica Na arena cliacutenica a complicaccedilatildeo mais importante poacutes-CEC
neonatal consiste na lesatildeo pulmonar e a disfunccedilatildeo respiratoacuteria com consequente
congestatildeo vascular pulmonar e aumento do liquido intersticial No cenaacuterio fetal a
disfunccedilatildeo placentaacuteria representa a principal causa de morbi-mortalidade durante e
apoacutes a CEC fetal O preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR) tem sido aplicado
como alternativa terapecircutica capaz de mitigar os danos teciduais consequentes ao
processo inflamatoacuterio desencadeado pela lesatildeo de IR e proteger tecidos agrave distacircncia da
isquemia subsequente No entanto o impacto desta estrateacutegia natildeo foi ainda
demonstrado na CEC fetal para determinar se esta forma de intervenccedilatildeo terapecircutica
natildeo-invasiva poderia oferecer uma proteccedilatildeo multi-oacutergatildeos fetais como os pulmotildees e a
placenta Objetivo Testar a hipoacutetese de que o PCIR em fetos de ovinos submetidos a
CEC reduz a inflamaccedilatildeo sistecircmica fetal e a disfunccedilatildeo placentaacuteria Meacutetodo Foram
estudados 18 fetos de ovinos com pesos comparaacuteveis (pgt087) divididos em 3
grupos Controle Negativo (268kg plusmn 02kg) CEC simples isto eacute fetos submetidos agrave
CEC sem PCIR (298kg plusmn 04kg) e Grupo PCIR que contempla fetos submetidos ao
PCIR antes de serem submetidos agrave CEC (296kg plusmn 04kg) O PCIR foi realizado antes
da manipulaccedilatildeo ciruacutergica fetal com quatro ciclos de isquemia intermitente de um dos
membros traseiros (cinco minutos de garroteamento do membro alternados com dois
minutos de reperfusatildeo) Ambos os grupos de estudo foram submetidos agrave CEC
normoteacutermica durante 30 minutos O perfusato foi composto de Ringer simples (6133
ml plusmn 657 ml) aquecido (38ordm C) Os fetos foram monitorizados durante 120 minutos
Resumo
apoacutes a CEC Foram analisados os marcadores inflamatoacuterios sistecircmicos fetais trocas
gasosas atraveacutes da placenta e alteraccedilotildees morfoloacutegicas da placenta e dos pulmotildees
fetais Resultados Foi observada uma queda progressiva da pressatildeo arterial
sistecircmica dos animais do grupo CEC simples ao longo do protocolo em relaccedilatildeo ao
grupo Controle Negativo (p=0006) O grupo PCIR natildeo diferiu dos demais grupos
(plt053) O maior fluxo sanguiacuteneo da CEC fetal foi atingido no grupo PCIR (1914 plusmn 36
mlmin-1Kg-1) quando comparado ao grupo CEC simples (1370 plusmn 163 mlmin-1Kg-1
p=00002) Quanto agrave funccedilatildeo placentaacuteria a partir do estabelecimento da CEC ambos
os grupos de estudo (Controle Positivo e PCIR) evoluiacuteram com uma queda significativa
da saturaccedilatildeo de oxigecircnio arterial em relaccedilatildeo ao grupo Controle Negativo (plt004)
sendo pior no grupo CEC simples em relaccedilatildeo ao grupo PCIR (p=002) Em relaccedilatildeo agrave
avaliaccedilatildeo metaboacutelica os animais submetidos a CEC com ou sem PCIR
desenvolveram acidose mista progressiva (plt00001) niacuteveis inferiores de bicarbonato
de Soacutedio (plt00001) e hiperlactatemia (plt00003) quando comparados ao grupo
Controle Negativo A avaliaccedilatildeo histoloacutegica dos pulmotildees natildeo evidenciou diferenccedilas
significativas em relaccedilatildeo ao edema interlobular (p=0589) poreacutem foi observado maior
espessamento de parede das arteriacuteolas bronquiolares no grupo da CEC simples
quando comparadas aos demais grupos (p=0009) A avaliaccedilatildeo imuno-histoquiacutemica do
receptor Toll-Like-4 (TLR-4) e das moleacuteculas de adesatildeo intercelular-1 (ICAM-1) e
vascular-1 (VCAM-1) nos pulmotildees fetais natildeo evidenciou diferenccedilas significativas entre
os grupos Em relaccedilatildeo agrave placenta houve um adensamento da fraccedilatildeo de aacuterea dos
nuacutecleos das ceacutelulas similar entre os trecircs grupos (p=091) Entretanto foi observado um
menor percentual de aacuterea de vasculatura intersticial no grupo CEC simples sinal
indireto de maior edema placentaacuterio neste grupo (plt004) A anaacutelise imuno-
histoquiacutemica dos marcadores inflamatoacuterios ICAM-1 VCAM-1 e TLR-4 no interstiacutecio
placentaacuterio tambeacutem natildeo evidenciou diferenccedilas significativas entre os grupos no
momento final do protocolo embora tenha sido observada maior expressatildeo da
moleacutecula ICAM-1 na vasculatura placentaacuteria de ambos os grupos de estudo Os niacuteveis
seacutericos dos marcadores proacute-inflamatoacuterios tromboxana A2 e Interleucina-1 do grupo
PCIR foram significativamente menores que aqueles do grupo CEC simples uma hora
apoacutes a CEC (plt001) Os valores seacutericos da Prostaglandina E2 e Interleucina-6 do
grupo PCIR foram significativamente maiores que os valores do grupo CEC simples
tambeacutem uma hora apoacutes a CEC (p=002) Os marcadores proacute-inflamatoacuterios
Interleucina-10 e Fator de Necrose Tumoral Alfa natildeo apresentaram variaccedilotildees
significativas entre os grupos ou durante os diversos tempos do protocolo (pgt 008)
Conclusatildeo O PCIR preservou melhor a hemodinacircmica fetal permitindo maior fluxo
Resumo
sanguiacuteneo durante a CEC fetal A expressatildeo dos marcadores inflamatoacuterios nos tecidos
pulmonar e placentaacuterio apoacutes a CEC fetal natildeo foi modificada pelo PCIR embora o
grupo PCIR tenha apresentado menores valores seacutericos de marcadores proacute-
inflamatoacuterios tromboxana A2 (TXA2) e interleucina-1 (IL-1β) Paradoxalmente o PCIR
natildeo impediu a elevaccedilatildeo dos marcadores proacute-inflamatoacuterios Interleucina-6 e
Prostaglandina E2 Esta forma de terapia natildeo invasiva PCIR natildeo impediu a disfunccedilatildeo
placentaacuteria nem a hipoperfusatildeo tecidual em fetos de ovinos submetidos agrave circulaccedilatildeo
extracorpoacuterea embora o edema placentaacuterio e a saturaccedilatildeo de oxigecircnio tenham sido
melhor preservados nos fetos submetidos ao PCIR
Descritores cirurgia cardiacuteaca cardiologia fetal circulaccedilatildeo extracorpoacuterea feto
precondicionamento isquecircmico isquemia reperfusatildeo placenta inflamaccedilatildeo ovinos
SUMMARY
Summary
Guedes MGA Assessment of inflammatory process induced by extracorporeal
circulation in fetal lambs submitted to remote ischemic preconditioning [thesis]
Satildeo Paulo ―Faculdade de Medicina Universidade de Satildeo Paulo 2019
Background Systemic inflammatory response Syndrome (SIRS) remains one of the
major causes of cardiopulmonary bypass (CPB) associated organ injury in the majority
of patients undergoing cardiovascular surgery especially in neonates submitted to
surgical correction of congenital heart lesions with CPB support Despite significant
advances in the technique CPB is still complicated by multisystem injury the
mechanisms of which include ischemiandashreperfusion (IR) injury and a detrimental
systemic inflammatory response In the clinical arena pulmonary injury and dysfunction
remain important complication after CPB with consequent pulmonary vascular
congestion and increase in interstitial fluid In the fetal scenario placental dysfunction
remains the major cause of mortality during and after fetal CPB Remote ischemic
preconditioning (RIPC) has been applied as an alternative therapy to attenuate tissue
injury related to the effects of inflammatory mediators triggered by IR injury The
preconditioning stimulus has systemic effects to protect distant tissues from
subsequent ischemia At the present the impact of this strategy has not been yet
demonstrated on fetal CPB to determine whether this non-invasive therapeutic
intervention can offer fetal multi-organ protection such as the lungs and placenta
Objective To test the hypothesis that RIPC applied to fetal lambs under CPB reduces
fetal systemic inflammation and placental dysfunction Method 18 fetal lambs with
comparable weights (p gt 087) were divided into 3 groups Negative Control (268kg plusmn
02kg) Sham (CPB without RIPC 298kg plusmn 04kg) and RIPC Group (CPB plus RIPC
296kg plusmn 04kg) RIPC stimulus was applied prior to fetal surgical manipulation with
tourniquet occlusion of blood flow to one hind limb with four cycles of 5-minute
occlusion followed by 2-minute reperfusion Animals from both study groups underwent
30 minutes of normothermic CPB Blood-free priming solution consisted of only warm
Ringer Solution (6133 ml plusmn 657 ml 38deg C) Fetuses were monitored for 120 minutes
after CPB Fetal systemic inflammatory markers fetal gas exchange and
morphological changes of the placenta and fetal lungs were assessed Results There
was a progressive decrease of the systemic blood pressure in the Sham group
throughout the protocol as compared to Negative Control group (p= 0006) The RIPC
group did not differ from the other groups (plt053) Animals from the RIPC group
reached highest blood flow during CPB (1914 plusmn 360 mlmin-1Kg-1) when compared
to Sham group (1370 plusmn 163 mlmin-1Kg-1 p = 00002) Regarding placental function
Summary
both groups (Sham and RIPC) developed a significant decrease in arterial oxygen
saturation since the very beginning of CPB as compared to the Negative Control group
(P lt004) That change was even worse in the Sham group when compared to PCIR
group (p=002) Concerning metabolic assessment the animals from both study groups
developed progressive mixed acidosis (plt00001) lower levels of sodium bicarbonate
(plt00001) and hyperlactatemia (plt00003) when compared to Negative Control
group Histological assessment of fetal lungs did not show significant differences of
interlobular inflammatory edema among the three groups (pgt005) although the
animals from Sham group presented increased thickness of the bronchiolar arterioles
when compared to the other groups (p=0009) Fetal lung immunohistochemical
assessment of Toll-Like Receptor-4 (TLR-4) as well as the intercellular adhesion
molecule ICAM-1 and the vascular adhesion molecule VCAM-1 did not show significant
differences among the three groups Regarding the area fraction of the placental
cellular nuclei there was no significant differences among the three groups (p=091)
However Sham group presented with a smaller area fraction of interstitial vasculature
an indirect signal of increased placental edema (plt004) The analysis of placental
interstitial inflammatory markers ICAM-1 VCAM-1 and TLR-4 did not show significant
differences among the three groups at the end of the protocol although an increased
expression of ICAM-1 was observed in the placental perivascular area of both study
groups The pro-inflammatory thromboxane A2 and interleukin-1 levels were
significantly lower in the RIPC group than in Sham group at 60-minute post-CPB
(plt001) Prostaglandin E2 and interleukin-6 levels were significantly higher in the
RIPC group than in the Sham group at 60-minute post-CPB (p=002) Tumor necrosis
factor-α and interleukin-10 did not show significant differences among the three groups
nor throughout the protocol (pgt008) Conclusion RIPC better preserved fetal
hemodynamics allowing for increased blood flow during fetal CPB The expression of
inflammatory markers on placenta and fetal lungs were not modified by RIPC after
CPB although the RIPC group presented with lower values of pro-inflammatory
markers thromboxane A2 and Interleukin-1 Paradoxically the RIPC did not prevent the
increase of the pro-inflammatory markers interleukin-6 and Prostaglandin E2 The
RIPC non-invasive therapy did not prevent placental dysfunction or tissue
hypoperfusion in fetal lambs under CPB although placental edema and oxygen
saturation were better preserved in fetuses submitted to RIPC
Descriptors cardiac surgery fetal cardilogy extracorporeal circulation fetal ischemic
preconditioning ischemia reperfusion placenta inflammation ovine
1- INTRODUCcedilAtildeO
Introduccedilatildeo 2
As cardiopatias congecircnitas satildeo definidas como defeitos cardiacuteacos
estruturais de cacircmaras vasos da base valvas tecido condutor eou coronaacuterias
estabelecidos durante o desenvolvimento deste oacutergatildeo As cardiopatias
congecircnitas representam o maior problema de sauacutede global A incidecircncia de
cardiopatias congecircnitas varia entre 6 a 9 por 1000 nascidos vivos1 Os defeitos
cardiovasculares satildeo os mais comuns (28) dentre todos os defeitos
congecircnitos maiores e determinam maior incidecircncia de oacutebitos dentre as
malformaccedilotildees observadas ao nascimento2 As cardiopatias congecircnitas
complexas representam 25 dos defeitos cardiovasculares e podem se
manifestar clinicamente ainda na vida intrauterina ou mais frequentemente no
periacuteodo neonatal precoce (0 a 6 dias de vida) quando cursam com elevada
morbimortalidade e permanecircncia prolongada em unidade de terapia
intensiva34 Segundo a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede os defeitos cardiacuteacos
congecircnitos respondem por 42 dos oacutebitos infantis e se tornaram a principal
causa de mortalidade infantil5 Por estas caracteriacutesticas peculiares desta
populaccedilatildeo satildeo observados altos custos com diagnoacutestico e terapecircutica ainda
que os neonatos acometidos recebam intervenccedilatildeo precoce em centros de
excelecircncia Segundo Pinto Jr et al estima-se uma demanda de 28846 novos
casos de cardiopatias congecircnitas no Brasil por ano Em torno de 20 dos
casos a cura eacute espontacircnea estando relacionada a defeitos menos complexos
e de repercussatildeo hemodinacircmica discreta A necessidade meacutedia de cirurgia
cardiovascular em congecircnitos no Brasil eacute da ordem de 23077
procedimentosano fazendo parte desta estimativa aleacutem dos novos
nascimentos com cardiopatia congecircnita as reintervenccedilotildees Existe uma
Introduccedilatildeo 3
demanda reprimida estimada em 65 dos casos novos Somente no estado de
Satildeo Paulo existe uma demanda de aproximadamente 5400 cirurgias
cardiacuteacas pediaacutetricas por ano com um deacuteficit de aproximadamente 2300
cirurgias anuais6
A busca por menor morbimortalidade nas intervenccedilotildees ciruacutergicas eacute
constante e disseminada por todas as aacutereas do conhecimento cientiacutefico
Determinadas cardiopatias congecircnitas complexas tecircm apresentado melhor
resultado terapecircutico por meio de uma abordagem mais precoce e
intervencionista Desde a deacutecada de 80 tem-se buscado intervir de modo cada
vez mais precoce Para se atingir tais objetivos intervenccedilotildees diversas tecircm sido
indicadas no periacuteodo neonatal e de forma ainda restrita no feto cardiopata O
maior domiacutenio da proteccedilatildeo do miocaacuterdio imaturo da hipotermia profunda e da
parada circulatoacuteria viabilizou o tratamento ciruacutergico definitivo nos primeiros dias
de vida permitindo desenvolvimento cardiacuteaco poacutes-natal adequado evitando-se
assim as sequelas da cianose crocircnica e hiperfluxo pulmonar com o
restabelecimento da fisiologia e anatomia cardiovascular normal no periacuteodo
neonatal Entretanto apesar dessa abordagem precoce ainda existem
pacientes portadores de lesotildees cardiacuteacas complexas que perdem a
oportunidade do tratamento ciruacutergico no momento adequado ou satildeo
submetidos a diversas cirurgias paliativas evoluindo com prognoacutestico incerto
em longo prazo Neste sentido a intervenccedilatildeo cardiacuteaca durante a vida
intrauterina pode suprir esta importante lacuna789
A experiecircncia acumulada com o ecocardiograma fetal tem
proporcionado um melhor entendimento da histoacuteria natural de cardiopatias
detectadas no uacutetero10 Atualmente vaacuterias cardiopatias congecircnitas podem ser
Introduccedilatildeo 4
precisamente diagnosticadas pelo ecocardiograma em torno da 18a semana de
gestaccedilatildeo atraveacutes da parede abdominal ou ateacute mesmo em torno de 11 a 13
semanas de gestaccedilatildeo pela via transvaginal11 De um modo geral o exame eacute
realizado entre 16 e 24 semanas de gestaccedilatildeo Portanto haacute uma boa janela
para a intervenccedilatildeo fetal entre 20 a 26 semanas de gestaccedilatildeo Em 2014 Yaun
propocircs uma atualizaccedilatildeo sobre intervenccedilotildees terapecircuticas aplicaacuteveis a fetos com
defeitos cardiacuteacos congecircnitos12 Exemplos incluem a siacutendrome da hipoplasia
de cacircmaras esquerdas com septo atrial iacutentegro ou restritivo obstruccedilotildees da via
de saiacuteda dos ventriacuteculos como a estenose aoacutertica grave ou atresia pulmonar
com septo interventricular iacutentegro (Tabela 1)
Tabela 1- Cardiopatias congecircnitas passiacuteveis de tratamento preacute-natal
Hipofluxo direito - Estenose pulmonar grave com SIV iacutentegro
- Doenccedila de Ebstein
Hipofluxo esquerdo - Estenose aoacutertica grave
- Forame oval restritivo ou ocluiacutedo
Arritmias fetais - Bloqueio aacutetrio-ventricular total
SIV = septo interventricular
Distuacuterbios do ritmo cardiacuteaco fetal como o bloqueio atrioventricular total
congecircnito tambeacutem continuam sendo uma afecccedilatildeo problemaacutetica
principalmente quando associados a frequecircncias cardiacuteacas muito baixas
(menores que 50 bpm) e hidropisia fetal com mortalidade fetal e neonatal
elevadas1314 Quando houver evidecircncias ecocardiograacuteficas de deterioraccedilatildeo dos
paracircmetros hemodinacircmicos desenvolvimento ou aumento da hidropisia
apesar da administraccedilatildeo de dexametasona ou salbutamol o proacuteximo passo
Introduccedilatildeo 5
loacutegico deve ser o implante de marcapasso preacute-natal1516 Entretanto para se
considerar a intervenccedilatildeo preacute-natal nesses fetos o diagnoacutestico e
encaminhamento precoces satildeo imperativos17 O ecocardiograma fetal permite
distinguir aquelas cardiopatias que poderiam eventualmente ser abordadas
atraveacutes da intervenccedilatildeo intrauterina auxiliando natildeo apenas no manuseio cliacutenico
do feto como tambeacutem na decisatildeo da via do parto e o planejamento do mesmo
em centro de alta complexidade para tratamento especializado181920
Em 2016 Riera-Kinkel propocircs a expressatildeo ―a terceira onda da cirurgia
cardiacuteaca vivida na atualidade como a etapa da explosatildeo tecnoloacutegica que se
inicia com os procedimentos toracoscoacutepicos e posteriormente com o uso da
roboacutetica firmando o conceito de reduzir o trauma ciruacutergico com cirurgias
minimamente invasivas21 Paralelamente estabeleceram-se os procedimentos
hiacutebridos para tratar determinadas cardiopatias congecircnitas e finalmente a
cirurgia cardiacuteaca intrauterina como alternativa interessante a partir do momento
em que o procedimento se torna factiacutevel para fetos com elevado risco de oacutebito
pela cardiopatia congecircnita O objetivo principal de intervenccedilatildeo preacute-natal
consiste na reversatildeo do processo patoloacutegico para preservar ou recuperar a
estrutura cardiacuteaca e sua funccedilatildeo modificando assim a histoacuteria natural da
cardiopatia de modo que a gravidade da doenccedila poacutes-natal seja
substancialmente reduzida
11 Patogecircnese das cardiopatias congecircnitas
Ao se considerar a intervenccedilatildeo intrauterina eacute importante citar os
possiacuteveis mecanismos envolvidos na patogecircnese das cardiopatias congecircnitas
Introduccedilatildeo 6
fisiologia cardiovascular fetal normal e as alteraccedilotildees hemodinacircmicas que
podem ocorrer com as anomalias cardiacuteacas congecircnitas De acordo com a
teoria da moldagem hemodinacircmica existe uma relaccedilatildeo entre a forma e a
funccedilatildeo do coraccedilatildeo fetal em crescimento principalmente nos uacuteltimos estaacutegios
do desenvolvimento fetal22 A formaccedilatildeo intrauterina normal do sistema
cardiovascular estaacute intimamente relacionada com o estiacutemulo pressoacuterico e
volumeacutetrico da corrente sanguiacutenea nas paredes do coraccedilatildeo fetal contribuindo
para o tamanho e posiccedilatildeo dos grandes vasos dimensotildees das cacircmaras
cardiacuteacas e ateacute mesmo para o tamanho do orifiacutecio valvar Os defeitos
primaacuterios satildeo estabelecidos durante a morfogecircnese cardiacuteaca isto eacute durante as
oito primeiras semanas de vida intrauterina2324 Portanto qualquer obstruccedilatildeo
intracardiacuteaca seja no niacutevel do forame oval ductus arteriosus ou valvas
cardiacuteacas ou ateacute mesmo uma complacecircncia ventricular diminuiacuteda podem
alterar dramaticamente o volume de sangue atraveacutes das cacircmaras cardiacuteacas
Os defeitos secundaacuterios satildeo consequecircncia de um fluxo sanguiacuteneo inadequado
somado a outros mecanismos (pressatildeo e volume)2526 Esta situaccedilatildeo gera uma
lesatildeo secundaacuteria gradual e progressiva que se manifesta tardiamente
alterando significantemente a anatomia poacutes-natal O grau de hipoplasia da
estrutura afetada representa o principal fator determinante do insucesso apoacutes a
intervenccedilatildeo neonatal convencional Infere-se dos conceitos de defeitos primaacuterio
e secundaacuterio que intervenccedilotildees sobre os defeitos primaacuterios podem minimizar os
defeitos secundaacuterios
Vaacuterios centros de pesquisa buscam maximizar a sobrevida dos
pacientes portadores de cardiopatias congecircnitas complexas O embasamento
racional aponta para a abordagem terapecircutica intra-uterina como estrateacutegia a
Introduccedilatildeo 7
ser aplicada O tratamento durante o estaacutegio inicial de desenvolvimento pode
representar maior chance de sobrevida para estes pacientes Muitas destas
lesotildees complexas como as hipoplasias ventriculares ou dos grandes vasos
satildeo sequelas de lesotildees primaacuterias relativamente simples que ocorrem
precocemente no desenvolvimento fetal Caso estas lesotildees sejam abordadas e
corrigidas ainda na vida intrauterina complicaccedilotildees secundaacuterias poderiam ser
evitadas com melhora significante do prognoacutestico do paciente apoacutes o
nascimento Entretanto a cirurgia cardiacuteaca fetal ainda natildeo se consagrou como
meacutetodo padronizado de tratamento Infelizmente poucos satildeo os centros
referenciais no nosso paiacutes As intervenccedilotildees precoces via cateter e a triagem
por ultrassonografia natildeo satildeo universais num paiacutes de dimensotildees continentais
Nesta populaccedilatildeo de doentes buscam-se intervenccedilotildees capazes de sustar ou
minimizar os danos secundaacuterios agrave patologia inicial atraveacutes de teacutecnicas menos
agressivas para os tecidos com menor resposta inflamatoacuteria sistecircmica As
intervenccedilotildees por cateteres jaacute satildeo realidade resta superar as barreiras para a
implementaccedilatildeo da cirurgia cardiacuteaca fetal
12 Benefiacutecio Terapecircutico
Durante a fase embrionaacuteria o grau de divisatildeo celular do miocaacuterdio eacute
elevado Esta maior capacidade mitoacutetica das ceacutelulas cardiacuteacas fetais
proporcionaria melhor crescimento de cacircmaras ventriculares hipoplaacutesicas apoacutes
intervenccedilatildeo intrauterina Por outro lado apoacutes o nascimento a maior parte do
Introduccedilatildeo 8
crescimento ventricular ocorre por hipertrofia celular Portanto com o
restabelecimento do fluxo intra-cardiacuteaco normal durante a vida fetal haveria
uma maior possibilidade de se recuperar a anatomia da cacircmara afetada devido
a este potencial hiperplaacutesico Da mesma forma estudos da circulaccedilatildeo
coronariana fetal mostraram que quando o ventriacuteculo direito fetal foi submetido
agrave sobrecarga pressoacuterica ocorreu maior desenvolvimento do leito vascular
coronariano em resposta a este estiacutemulo27 Quando esta mesma sobrecarga foi
aplicada no ventriacuteculo do neonato a possibilidade de aumento da
vascularizaccedilatildeo coronariana foi menor que aquela observada na vida fetal28
Portanto existem motivos anatocircmicos e fisioloacutegicos para se considerar a
intervenccedilatildeo intrauterina em relaccedilatildeo agrave terapecircutica neonatal convencional
principalmente em lesotildees associadas a hipoplasia ventricular devido ao
potencial de crescimento e desenvolvimento das estruturas fetais
13 Circulaccedilatildeo Extracorpoacuterea Fetal e Siacutendrome da Resposta
Inflamatoacuteria
As pesquisas em cirurgia cardiacuteaca fetal foram iniciadas haacute quase
quatro deacutecadas2930 Como consenso geral as intervenccedilotildees cardiacuteacas via
cateter satildeo estrateacutegias loacutegicas para tratar determinadas cardiopatias
congecircnitas (Tabela 1 recomendaccedilatildeo classe IIb niacutevel de evidecircncia B C)
Entretanto certamente natildeo satildeo absolutamente resolutivas
Introduccedilatildeo 9
Intervenccedilotildees intra-cardiacuteacas sob visatildeo direta poderatildeo ser imperativas
quando outro meacutetodo natildeo for aplicaacutevel como por exemplo na atresia pulmonar
com septo ventricular iacutentegro estenose aoacutertica grave tetralogia de Fallot com
agenesia da valva pulmonar e doenccedila de Ebstein com grave insuficiecircncia
tricuacutespide e cardiomegalia importante com consequente compressatildeo do
parecircnquima pulmonar fetal A primeira aplicaccedilatildeo da circulaccedilatildeo extracorpoacuterea
(CEC) fetal em humanos foi realizada na Universidade de Stanford Califoacuternia
EUA em 2003 A cirurgia foi realizada por Hanley et al no terceiro trimestre
da gestaccedilatildeo em feto com diagnoacutestico de displasia da valva tricuacutespide
insuficiecircncia tricuacutespide grave cardiomegalia importante e hidropisia31 A Plastia
da valva tricuacutespide foi realizada com sucesso Entretanto a tentativa de
desmame da CEC natildeo foi coroada de ecircxito devido agrave atresia valvar pulmonar
anatocircmica considerada funcional no preacute-operatoacuterio Alguns aspectos
relevantes foram aprendidos a partir dessa experiecircncia a placenta tolerou bem
a intervenccedilatildeo ciruacutergica com auxiacutelio da CEC conduzida sem maiores problemas
teacutecnicos A maior limitaccedilatildeo foi relacionada ao tamanho das cacircnulas que
certamente necessita aprimoramento da induacutestria
Atualmente o principal foco das investigaccedilotildees vem sendo direcionado
para a fisiopatologia da circulaccedilatildeo extracorpoacuterea fetal indispensaacutevel para a
cirurgia cardiacuteaca fetal a ceacuteu aberto Estaacute claramente estabelecido que apoacutes
cirurgias cardiacuteacas complexas com auxiacutelio da CEC ocorre uma resposta
inflamatoacuteria importante32 o que provoca disfunccedilatildeo de oacutergatildeos e tecidos333435
Os primeiros estudos realizados na deacutecada de 80 demonstraram a
possibilidade de se instalar e desligar a CEC em fetos de ovelhas com menos
de 1500 gramas poreacutem com elevada mortalidade apoacutes o
Introduccedilatildeo 10
procedimento36373839 A principal complicaccedilatildeo da CEC fetal foi a disfunccedilatildeo
placentaacuteria Esta complicaccedilatildeo eacute neste momento o fator determinante maior da
mortalidade fetal em estudos experimentais Esta disfunccedilatildeo eacute caracterizada
pela diminuiccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo placentaacuterio de 40 para 15 do deacutebito
cardiacuteaco fetal decorrente do aumento da resistecircncia vascular placentaacuteria
Consequentemente as trocas gasosas deterioram-se acarretando acidose
respiratoacuteria progressiva e oacutebito fetal Por outro lado o leito vascular pulmonar
que normalmente recebe apenas 7 do deacutebito cardiacuteaco apresenta
vasodilataccedilatildeo acentuada durante a CEC40 Estas alteraccedilotildees provavelmente
estatildeo associadas agrave maacute perfusatildeo tecidual e acidose metaboacutelica fetal importante
secundaacuterias ao fenocircmeno de roubo de fluxo pulmonar A fisiopatologia da
disfunccedilatildeo placentaacuteria apoacutes a CEC fetal eacute multifatorial e inclui a produccedilatildeo de
prostanoacuteides induzida pela CEC disfunccedilatildeo endotelial ativaccedilatildeo de leucoacutecitos e
complemento e outras vias endovasculares vasoativas e inflamatoacuterias41 Haacute
sinergismo entre vaacuterios fatores para determinar disfunccedilatildeo orgacircnica42 Com o
objetivo de mitigar os efeitos nocivos da CEC fetal estudos experimentais
preacutevios revelaram alguns dos mecanismos da disfunccedilatildeo placentaacuteria43
Em primeiro lugar ocorre a liberaccedilatildeo de prostaglandinas vasoativas
tais como tromboxane e prostaglandina E2 importantes moduladores do tocircnus
vascular placentaacuterio (Figura 1) O bloqueio da siacutentese de prostaglandinas
vasoativas pela administraccedilatildeo de corticoides ou indometacina durante a CEC
fetal impede o aumento da resistecircncia vascular placentaacuteria o que favorece o
fluxo placentaacuterio e consequentemente a troca de gases sanguiacuteneos fetais4445
Em meados da deacutecada de 80 Assad e al estudaram as caracteriacutesticas
hemodinacircmicas da circulaccedilatildeo placentaacuteria em ovinos durante a CEC fetal 94647
Introduccedilatildeo 11
Estabeleceram que a resistecircncia vascular placentaacuteria eacute dependente do
fluxo sanguiacuteneo pela ausecircncia de mecanismo auto-regulatoacuterio ou inervaccedilatildeo da
vasculatura placentaacuteria A condiccedilatildeo de hipotermia promoveu aumento da
resistecircncia vascular placentaacuteria e consequentemente maior prejuiacutezo das
trocas gasosas
Figura 1- Tromboxane e prostaglandina E2 moduladores do tocircnus vascular placentaacuterio
COX Prostaglandina H2 sintase tambeacutem conhecida como Cicloxigenase TX Tromboxana
TXA2 Tromboxana A-2 PGG2 Prostaglandina G-2 PGH2 Prostaglandina H-2 PGI 2
Prostaglandina I-2 NO Oacutexido Niacutetrico INOS Oacutexido Niacutetrico Sintase
Por outro lado os efeitos sistecircmicos nocivos da CEC poacutes-natal satildeo
sabidamente resultantes do contato do sangue com a superfiacutecie do circuito
Assim a miniaturizaccedilatildeo do circuito de CEC fetal tem sido tambeacutem uma
prioridade teacutecnica4849 Para tanto foi desenvolvido um mini-circuito de CEC
Introduccedilatildeo 12
fetal sem oxigenador com uma bomba axial e perfusato sem sangue materno
para comparaccedilatildeo com circuitos convencionais (rolete e oxigenador) Os
autores estudaram a hemodinacircmica fetal e as trocas gasosas placentaacuterias A
miniaturizaccedilatildeo do circuito da CEC fetal permitiu a preservaccedilatildeo da funccedilatildeo
placentaacuteria quando comparado ao circuito convencional de CEC De fato um
dos mecanismos desencadeadores da resposta inflamatoacuteria humoral eacute a
exposiccedilatildeo do sangue ao circuito da CEC Ademais haacute relaccedilatildeo direta entre a
magnitude da inflamaccedilatildeo e o tempo de exposiccedilatildeo tamanho e
biocompatibilidade do circuito
Haacute duas estrateacutegias relacionadas ao binocircmio CEC - Siacutendrome da
Resposta Inflamatoacuteria Sistecircmica (SRIS) aplicaacuteveis agrave cirurgia cardiacuteaca fetal
minimizar a agressatildeo ao feto e modular a resposta inflamatoacuteria Conforme
ilustrado na figura 2 outros fatores coadjuvantes na disfunccedilatildeo placentaacuteria
durante e apoacutes a CEC fetal incluem a disfunccedilatildeo endotelial liberaccedilatildeo de
citocinas infiltraccedilatildeo de ceacutelulas inflamatoacuterias nos tecidos ativaccedilatildeo de neutroacutefilos
com degranulaccedilatildeo ativaccedilatildeo de plaquetas do sistema complemento e do
sistema de coagulaccedilatildeo aleacutem de outras vias inflamatoacuterias e vasoativas
determinando intensa resposta inflamatoacuteria manifestada pela Siacutendrome da
Resposta Inflamatoacuteria Sistecircmica50
Introduccedilatildeo 13
Figura 2- Fisiopatologia da Siacutendrome da Resposta Inflamatoacuteria Sistecircmica e disfunccedilatildeo orgacircnica
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea C Complemento IL Interleucina PMN Polimorfonucleares
PAF Fator de ativaccedilatildeo plaquetaacuteria TNF- Fator de Necrose Tumoral Alfa
A SRIS desencadeada pela resposta inflamatoacuteria inata apresenta-se
em graus variados de gravidade Pode apresentar uma resposta autolimitada
ou progredir para choque cardiogecircnico e falecircncia de muacuteltiplos oacutergatildeos A
vasodilataccedilatildeo perifeacuterica depleccedilatildeo de volume intravascular depressatildeo
miocaacuterdica e aumento do metabolismo determinam um desequiliacutebrio entre a
oferta e demanda de oxigecircnio resultando em hipoacutexia e choque
A inflamaccedilatildeo inicial eacute desencadeada pelo contato do sangue com a
superfiacutecie estranha do circuito da CEC que ativa o fator XII da cascata da
coagulaccedilatildeo51 O fator XII por sua vez ativa a calicreiacutena e bradicinina que
estimulam receptores β1 e β2 Consequentemente satildeo produzidos oacutexido
Introduccedilatildeo 14
niacutetrico eicosanoacuteides e citocinas proacute-inflamatoacuterias que tecircm seus niacuteveis
plasmaacuteticos elevados rapidamente5253 Estas citocinas associam-se ao
complemento e sistemas de contato ativando os leucoacutecitos5455
O segundo mecanismo de inflamaccedilatildeo associado a CEC relaciona-se a
isquemia e posterior reperfusatildeo de muacuteltiplos siacutetios da microcirculaccedilatildeo
inadequadamente perfundidos A isquemia-reperfusatildeo (IR) caracteristicamente
envolve a interaccedilatildeo entre neutroacutefilos e ceacutelulas endoteliais A lesatildeo endotelial
trombose microvascular e disfunccedilatildeo de oacutergatildeos satildeo caracteriacutesticos do
fenocircmeno da IR56575859
A disfunccedilatildeo microvascular induzida por IR tem sido descrita na maioria
dos oacutergatildeos e eacute reconhecida como um problema potencialmente seacuterio
encontrado durante uma variedade de procedimentos cliacutenicos e ciruacutergicos
como terapia tromboliacutetica transplante de oacutergatildeos angioplastia coronariana e
CEC60 As ceacutelulas endoteliais ativadas em todos os segmentos da
microcirculaccedilatildeo produzem mais radicais livres de oxigecircnio e menos oacutexido
niacutetrico no periacuteodo inicial poacutes reperfusatildeo
Isto representa o principal substrato fisiopatoloacutegico da inflamaccedilatildeo
consequente agrave IR O desequiliacutebrio resultante entre superoacutexido e oacutexido niacutetrico
em ceacutelulas endoteliais leva a liberaccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios (fator
ativador de plaquetas e fator de necrose tumoral) e agrave biossiacutentese de moleacuteculas
de adesatildeo favorecendo a adesatildeo de leucoacutecitos ao endoteacutelio
A interaccedilatildeo entre neutroacutefilos e ceacutelulas endoteliais inicia-se com a
marginaccedilatildeo dos neutroacutefilos na microcirculaccedilatildeo e seu acoplamento as ceacutelulas
endoteliais pela conjugaccedilatildeo entre moleacuteculas de adesatildeo da famiacutelia das inas (ina
E e ina P) moleacutecula 1 de adesatildeo intercelular (ICAM-1) e moleacutecula 1 de adesatildeo
Introduccedilatildeo 15
do endoteacutelio vascular (VCAM-1) expressas nas ceacutelulas endoteliais e as
integrinas expressas na superfiacutecie dos neutroacutefilos A expressatildeo dessas
moleacuteculas eacute resultado do processo de ativaccedilatildeo do endoteacutelio que ocorre em
condiccedilotildees de lesatildeo tecidual na presenccedila de subprodutos de microrganismos
(eg lipopolissacaridio - LPS) ou mediante contato com fatores provenientes
da resposta inflamatoacuteria como componentes das cascatas do complemento
coagulaccedilatildeo citocinas (IL-1 TNF-α) e mediadores como a histamina e o
leucotrieno B4 As integrinas satildeo proteiacutenas localizadas na superfiacutecie celular
mediadoras da adesatildeo entre neutroacutefilos e ceacutelulas endoteliais bem como entre
neutroacutefilos e proteiacutenas da matriz extracelular O acoplamento da Integrina a seu
ligante eacute primordial para que ocorra a migraccedilatildeo dos neutroacutefilos para os tecidos
As integrinas leucocitaacuterias interagem por meio de adesatildeo agraves moleacuteculas de
adesatildeo intercelular (ICAMs) presentes no endoteacutelio ativado Estas uacuteltimas por
sua vez satildeo caracterizadas por domiacutenios extracelulares relacionados agrave famiacutelia
das imunoglobulinas e induzidas no endoteacutelio ativado (ICAM-1 VCAM-1) no
endoteacutelio em repouso (ICAM-2) e nos leucoacutecitos ativados (PECAM) A moleacutecula
de adesatildeo intercelular-1 (ICAM-1) tambeacutem chamada de CD-54 (Cluster of
Differentiation 54) eacute uma glicoproteiacutena da superfamiacutelia imunoglobulina Os
receptores Toll-like (TLR) moleacuteculas de superfiacutecie presentes nas ceacutelulas de
defesa do organismo por sua vez satildeo responsaacuteveis pela geraccedilatildeo de sinais
que disparam uma seacuterie de eventos intracelulares envolvendo proteiacutenas e
fatores de transcriccedilatildeo de inuacutemeros genes A liberaccedilatildeo de mediadores
inflamatoacuterios tais como fator de necrose tumoral (TNF-) fator ativador de
plaquetas (PAF) interleucinas (IL-1 e IL-6) oacutexido niacutetrico (NO) e metaboacutelitos do
aacutecido araquidocircnico eacute responsaacutevel pela febre coagulaccedilatildeo intravascular
Introduccedilatildeo 16
depressatildeo miocaacuterdica e hipotensatildeo Elevaccedilotildees nos niacuteveis plasmaacuteticos de
interleucinas (IL-6 e IL-8) estatildeo relacionados agrave necessidade de suporte
inotroacutepico aumento da permeabilidade capilar e da mortalidade poacutes-operatoacuteria
A ativaccedilatildeo do complemento (C3a e C5a) induz ativaccedilatildeo e degranulaccedilatildeo de
neutroacutefilos liberaccedilatildeo de histamina por mastoacutecitos e basoacutefilos e agregaccedilatildeo
plaquetaacuteria que resultam em disfunccedilatildeo orgacircnica e ventilaccedilatildeo mecacircnica
prolongada
Os efeitos remotos da IR satildeo mais frequentemente observados no
sistema respiratoacuterio e cardiovascular e podem resultar no possiacutevel
desenvolvimento da SRIS e na siacutendrome de disfunccedilatildeo de muacuteltiplos oacutergatildeos
ambos responsaacuteveis por 30 a 40 da mortalidade em unidades de terapia
intensiva de referecircncia terciaacuteria61
Diante de tais fatos torna-se evidente que a maior barreira para a
aplicaccedilatildeo cliacutenica da cirurgia cardiacuteaca intrauterina a ceacuteu aberto natildeo estaacute
relacionada agrave teacutecnica ciruacutergica em si mas sim agraves respostas fisiopatoloacutegicas do
feto durante a CEC fetal
14 Siacutendrome da Resposta Inflamatoacuteria e Preacute-Condicionamento
Isquecircmico
A reperfusatildeo de tecidos isquecircmicos eacute frequentemente associada agrave
disfunccedilatildeo microvascular com comprometimento do endoteacutelio das arteriacuteolas
filtraccedilatildeo de fluidos obstruccedilatildeo de leucoacutecitos em capilares e extravasamento de
proteiacutenas plasmaacuteticas As ceacutelulas endoteliais ativadas em todos os segmentos
da microcirculaccedilatildeo produzem mais radicais livres de oxigecircnio e menos oacutexido
Introduccedilatildeo 17
niacutetrico no periacuteodo inicial poacutes-reperfusatildeo O desequiliacutebrio resultante entre
superoacutexido e oacutexido niacutetrico em ceacutelulas endoteliais leva agrave liberaccedilatildeo de
mediadores inflamatoacuterios (fator ativador de plaquetas e fator de necrose
tumoral) e agrave biossiacutentese de moleacuteculas de adesatildeo favorecendo a adesatildeo de
leucoacutecitos no endoteacutelio Os mediadores inflamatoacuterios liberados pela reperfusatildeo
ativam ceacutelulas endoteliais de outros oacutergatildeos agrave distacircncia que natildeo estatildeo expostos
ao insulto isquecircmico inicial (Figura 3)
Figura 3 - Mecanismos dependentes do endoteacutelio para amplificaccedilatildeo da resposta inflamatoacuteria
CD Cluster of Differentiation C5a Fator Complemento 5a eNOS oacutexido niacutetrico sintase
endotelial ICAM moleacutecula de adesatildeo intercelular LTB4 Leucotrieno B4 NF-Κb Fator nuclear
kappa B NO oacutexido niacutetrico PAF Fator de ativaccedilatildeo plaquetaacuteria PCIR Preacute-condicionamento
isquecircmico remoto TNF- Fator de Necrose Tumoral Alfa VCAM moleacutecula de adesatildeo do
endoteacutelio vascular
Esta resposta remota agrave isquemia-reperfusatildeo pode resultar em lesatildeo
microvascular dependente de leucoacutecitos que eacute caracteriacutestica da siacutendrome da
Introduccedilatildeo 18
insuficiecircncia de muacuteltiplos oacutergatildeos Foram demonstradas respostas adaptativas agrave
lesatildeo isquemia-reperfusatildeo que permitem proteger os tecidos isquecircmicos
contra os efeitos nocivos da isquemia prolongada um fenocircmeno denominado
preacute-condicionamento isquecircmico O Preacute-Condicionamento Isquecircmico Remoto
(PCIR) tem demonstrado importante eficaacutecia na reduccedilatildeo do processo
inflamatoacuterio e proteccedilatildeo a muacuteltiplos oacutergatildeos submetidos agrave injuacuteria por isquemia-
reperfusatildeo tal como ocorre com a circulaccedilatildeo extracorpoacuterea No iniacutecio da
deacutecada passada Carden e Granger descreveram com detalhes a fisiopatologia
da isquemia-reperfusatildeo (Figura 4)62
Figura 4 - Mecanismos de amplificaccedilatildeo de resposta inflamatoacuteria local para resposta
inflamatoacuteria sistecircmica apoacutes isquemia-reperfusatildeo CD Cluster of Differentiation ICAM moleacutecula
de adesatildeo intercelular LTB4 Leucotrieno B4 PAF Fator de ativaccedilatildeo plaquetaacuteria
O primeiro ensaio cliacutenico a utilizar o PCIR foi publicado em 2006 e
envolveu crianccedilas com cardiopatias congecircnitas submetidas agrave correccedilatildeo total63
Neste estudo a induccedilatildeo de quatro ciclos de isquemia no membro inferior
durante cinco minutos seguida de cinco minutos de reperfusatildeo permitiu uma
Introduccedilatildeo 19
reduccedilatildeo dos niacuteveis de troponina no poacutes-operatoacuterio menor necessidade de
agentes inotroacutepicos e menor resistecircncia das vias respiratoacuterias
Publicado no ano seguinte num ensaio cliacutenico randomizado de PCIR
em 57 indiviacuteduos submetidos agrave cirurgia de revascularizaccedilatildeo do miocaacuterdio
eletiva foram obtidos resultados semelhantes com uma reduccedilatildeo dos niacuteveis de
troponina nas primeiras 72 horas do poacutes-operatoacuterio64
Desde entatildeo vaacuterios estudos foram realizados em cirurgia de
revascularizaccedilatildeo do miocaacuterdio (com e sem CEC) correccedilatildeo de aneurismas da
aorta abdominal troca valvar e intervenccedilatildeo coronaacuteria percutacircnea O objetivo
principal foi o niacutevel de troponina no poacutes-operatoacuterio que estava associado a pior
prognoacutestico em curto e longo prazo6566 e se correlacionou com a aacuterea de
infarto6768 Contudo os resultados dos estudos de PCIR natildeo satildeo uniformes o
que poderia ser explicado pelas diferenccedilas no protocolo utilizado (local
escolhido para preacute-condicionamento nuacutemero de ciclos tempo de
isquemiareperfusatildeo) a idade do doente as comorbilidades associadas a
medicaccedilatildeo e o tipo de anestesia utilizado durante a cirurgia
Em 2009 Kharbanda et al revisaram amplamente o PCIR e sua
possiacutevel aplicaccedilatildeo como meacutetodo capaz de minimizar os danos teciduais
consequentes ao binocircmio isquemia-reperfusatildeo69 Estes autores demonstraram
em modelo de CEC em suiacutenos que o preacute-condicionamento remoto induz um
efeito sistecircmico protetor multiorgatildeos com relaccedilatildeo agraves lesotildees por isquemia-
reperfusatildeo Esta proteccedilatildeo eacute transferiacutevel entre espeacutecies independentemente da
atividade neurogecircnica local e requer a ativaccedilatildeo de receptores opioacuteides70
Embora os mecanismos desencadeantes natildeo estejam ainda totalmente
esclarecidos estatildeo estabelecidas as modificaccedilotildees celulares verificadas com o
preacute-condicionamento tais como a induccedilatildeo da cascata intracelular de cinases
com consequente modificaccedilatildeo da funccedilatildeo mitocondrial e diminuiccedilatildeo de
Introduccedilatildeo 20
neutroacutefilos proacute-inflamatoacuterios devido a alteraccedilotildees nos perfis de expressatildeo
gecircnica de leucoacutecitos polimorfonucleares circulantes Haacute tambeacutem o
envolvimento da via neural atraveacutes da adenosina bradicinina e calcitonina
No ano seguinte (2010) Shimizu et al avaliaram o impacto do PCIR
sobre a funccedilatildeo dos neutroacutefilos apoacutes 1 e 10 dias de isquemia transitoacuteria do
antebraccedilo humano (trecircs ciclos de isquemia de 5 min seguida de 5 min de
reperfusatildeo) O estudo demonstrou que o PCIR resultou em diminuiccedilatildeo da
adesatildeo exocitose e fagocitose dos neutroacutefilos aleacutem da secreccedilatildeo diminuiacuteda de
citocinas71
Em 2013 Costa et al publicaram uma anaacutelise interessante de artigos
cientiacuteficos publicados desde 1986 data da primeira descriccedilatildeo do preacute-
condicionamento isquecircmico ateacute dezembro de 2012 que continham os termos
―remote ischemic preconditioning72 Os autores descreveram os mecanismos
fisiopatoloacutegicos envolvidos no preacute-condicionamento isquecircmico remoto (Figura
5) mecanismos subcelulares a fase precoce e tardia do PCIR a hipoacutetese
neuronal e humoral dos mecanismos de comunicaccedilatildeo entre territoacuterio remoto e
miocaacuterdio
Figura 5 - Representaccedilatildeo esquemaacutetica das vaacuterias fases e respetivos mecanismos
fisiopatoloacutegicos envolvidos no preacute-condicionamento isquecircmico remoto72
Introduccedilatildeo 21
A hipoacutetese neuronal considera que substacircncias produzidas no territoacuterio
remoto submetido a isquemia atuem localmente em vias neuronais aferentes
(Figura 6) Estas ativam vaacuterias vias eferentes induzindo a proteccedilatildeo miocaacuterdica
Uma recente revisatildeo sobre o tema enfoca o envolvimento potencial de vias
neurogecircnicas na mediaccedilatildeo da cardioproteccedilatildeo induzida pelo PCIR De fato os
efeitos cardioprotetores induzidos pelo PCIR dependem da presenccedila de vias
neuronais intactas o que foi confirmado por estudos experimentais envolvendo
secccedilatildeo dos nervos vago femoral ou ciaacutetico 73
Figura 6 - Mecanismos neuronal e humoral de proteccedilatildeo entre territoacuterio remoto e oacutergatildeos
distantes O PCIR protege a mitococircndria contra o estresse oxidativo e promove efeito anti-
inflamatoacuterio
O envolvimento de vias neuronais foi demonstrado experimentalmente
em ratos submetidos ao PCIR associado agrave secccedilatildeo do nervo femoral ou ciaacutetico
O grupo submetido agrave desnervaccedilatildeo do membro apresentou uma atenuaccedilatildeo da
Introduccedilatildeo 22
proteccedilatildeo conferida pelo PCIR74 Mastitskaya et al tambeacutem demonstraram em
ratos que neurocircnios do nuacutecleo motor dorsal do nervo vago tem um papel
fundamental na mediaccedilatildeo do PCIR A ativaccedilatildeo deste grupo preacute-ganglionar
vagal mesmo sem isquemia muscular eacute suficiente para reproduzir o efeito do
PCIR75
Loukogeorgakis et al demonstraram o papel do sistema nervoso
autocircnomo no PCIR Os autores observaram um efeito atenuante sobre o PCIR
atraveacutes do antagonismo dos receptores nicotiacutenicos e da reserpina (faacutermaco que
inibe a captaccedilatildeo de neurotransmissores para as vesiacuteculas sinaacutepticas)76
Em relaccedilatildeo agrave hipoacutetese humoral o estiacutemulo isquecircmico do PCIR
ocasiona a produccedilatildeo de diversas substacircncias que entrando em circulaccedilatildeo
atingem o miocaacuterdio e exercem aiacute o seu efeito protetor (Figura 7) Estudos
experimentais de Weinbrenner et al demonstraram que o PCIR eacute mediado pela
proteinoquinase C elemento comum nas vias de transduccedilatildeo de sinal
Curiosamente a produccedilatildeo dos fatores de proteccedilatildeo depende da duraccedilatildeo da
isquemia do membro77
Figura 7- Mecanismo humoral de proteccedilatildeo entre territoacuterio remoto e o miocaacuterdio
Introduccedilatildeo 23
Diante do exposto pode-se inferir que o PCIR seria um meacutetodo
simples raacutepido virtualmente sem custos natildeo invasivo e natildeo farmacoloacutegico
para ser aplicado antes de intervenccedilotildees (percutacircneas ou ciruacutergicas) do
coraccedilatildeo Esta estrateacutegia parece fazer parte de uma complexa rede de
interaccedilotildees intra e inter-orgatildeos atraveacutes da qual o organismo gera estiacutemulos
citoprotetores que aumentam a sua resistecircncia agrave isquemia78
No entanto a literatura ainda eacute muito escassa em relaccedilatildeo ao modelo
experimental da CEC em fetos no que tange a resposta inflamatoacuteria sistecircmica
e ao preacute-condicionamento remoto Neste estudo a peculiar fisiopatologia da
inflamaccedilatildeo sistecircmica poacutes CEC fetal e o impacto do preacute-condicionamento
remoto foram analisados em modelo experimental
2- OBJETIVOS
Objetivos 25
21 Objetivo Primaacuterio
Analisar a inflamaccedilatildeo sistecircmica e disfunccedilatildeo placentaacuteria em fetos de
ovinos submetidos agrave CEC
22 Objetivo Secundaacuterio
Analisar gases sanguiacuteneos Citocinas Tromboxane Prostaglandina e a
expressatildeo das moleacuteculas de adesatildeo endoteliais nos pulmotildees e placenta de
fetos de ovinos submetidos agrave CEC com e sem preacute-condicionamento isquecircmico
remoto
3- MEacuteTODO
Meacutetodo 27
Este estudo foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica no Uso de Animais
da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo (Anexo A) e realizado
de acordo com as normas de uso de animais em ensino e pesquisa do Coleacutegio
Brasileiro de Experimentaccedilatildeo Animal (COBEA) Foram utilizados 18 fetos de
ovinos (50 geneacutetica Santa Inecircs) com pesos comparaacuteveis (Tabela 2) e idade
gestacional aproximada de 130 a 140 dias (termo 147 dias) divididos em tres
grupos
Tabela 2 - Peso dos animais do grupo Controle e dos animais submetidos agrave
circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico
remoto (PCIR)
Grupos Controle CEC sem PCIR CEC com PCIR Valor de p
Ovelhas 5133 plusmn 528 4850 plusmn 205 5100 plusmn 000 0801
Fetos 268 plusmn 020 298 plusmn 042 296 plusmn 039 0872
Valores (Kg) = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias n=6 para cada grupo
31 Grupo Controle Negativo
Os fetos foram submetidos agrave toracotomia poreacutem sem o PCIR e sem
estabelecimento da CEC Foram respeitados os mesmos tempos ciruacutergicos dos
demais grupos para coleta de amostras sanguiacuteneas (Figura 8)
Meacutetodo 28
Figura 8- Cronograma do grupo Controle negativo
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea TNF- Fator de Necrose Tumoral Alfa
IL Interleucina PGE Prostaglandina TBX Tromboxane
32 Grupo Controle Positivo
Os fetos foram submetidos a 30 minutos de CEC sem oxigenador no
circuito tendo a placenta como uacutenico oxigenador in-vivo da circulaccedilatildeo fetal
Natildeo foi realizado o preacute-condicionamento isquecircmico remoto preacutevio Foram
respeitados 28 minutos sem intervenccedilotildees antes do estabelecimento da CEC
(tempo equivalente ao preacute-condicionamento do grupo de estudo) conforme
demonstrado na Figura 9
Meacutetodo 29
Figura 9 - Cronograma do grupo Controle positivo
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea TNF- Fator de Necrose Tumoral Alfa
IL Interleucina PGE Prostaglandina TBX Tromboxane
33 Grupo Preacute-condicionado (PCIR)
Os fetos tiveram um preacute-condicionamento isquecircmico remoto atraveacutes de quatro
ciclos de isquemia intermitente do membro traseiro (cinco minutos de
garroteamento do membro alternados com dois minutos de reperfusatildeo) antes
da canulaccedilatildeo venosa e arterial Posteriormente os fetos foram tambeacutem
submetidos ao mesmo tempo de CEC (Figura 10)
Meacutetodo 30
Figura 10 - Cronograma do grupo Preacute-condicionado
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea TNF- Fator de Necrose Tumoral Alfa
IL Interleucina PGE Prostaglandina TBX Tromboxane
34 Anestesia
Os animais foram mantidos em jejum alimentar e hiacutedrico preacute-operatoacuterio
por 24 horas As ovelhas receberam preacute-medicaccedilatildeo anesteacutesica composta de
Cetamina (10mgkg) e Midazolam (05 mgkg) por via intramuscular (IM) A
seguir uma linha venosa foi obtida atraveacutes de punccedilatildeo da veia jugular do animal
para infusatildeo de faacutermacos e soluccedilatildeo cristaloacuteide A induccedilatildeo anesteacutesica foi
complementada com a associaccedilatildeo entre Propofol (26-diisopropilfenol 3mgkg)
Cetamina (2mgkg) e Fentanil (2 gkg) por via intravenosa A ovelha foi
Meacutetodo 31
colocada em decuacutebito esternal para intubaccedilatildeo oro-traqueal e posteriormente
colocada em ventilaccedilatildeo mecacircnica sem necessidade de bloqueio
neuromuscular (ventilador Dixtal DX2020) A ventilaccedilatildeo foi mantida com fraccedilatildeo
inspirada de oxigecircnio em 100 com volume corrente de 7-10 mlkg 15 a 20
respiraccedilotildees por minuto e PEEP de 5 cmH2O O ajuste fino destes paracircmetros
foi realizado de acordo com a avaliaccedilatildeo da capnografia e gasometria basal da
matildee A anestesia foi mantida com Isoflurano em oxigecircnio 100 associado ao
bloqueio regional atraveacutes de anestesia peridural lombossacra com Bupivacaiacutena
(30 mg) morfina (6 mg) diluiacutedas em 10 ml de soluccedilatildeo salina fisioloacutegica (Figura
11)
Figura 11- Anestesia peridural lombossacra da ovelha
A monitorizaccedilatildeo foi padronizada com eletrocardiografia oximetria CO2
expirado (ETCO2) e registro de pressatildeo arterial materna obtida apoacutes a
colocaccedilatildeo do cateter na arteacuteria auricular e registrada continuamente atraveacutes de
Meacutetodo 32
sistema computadorizado (Dixtal DX2020) e software de interpretaccedilatildeo
ACQknowledge 301 A anestesia fetal foi complementada com injeccedilatildeo de
Cetamina (aproximadamente 50 mgkg - IM) logo apoacutes a abertura da
cavidade uterina A ovelha foi hidratada com soluccedilatildeo de Ringer simples a 6
mlkghora A profilaxia antibioacutetica foi contemplada com uma dose de penicilina
benzatina 1200000 UI trecircs doses de cefalotina 1g e gentamicina 40 mg por
via intramuscular (IM) a cada 12 horas com iniacutecio logo antes da operaccedilatildeo
35 Procedimento
Apoacutes monitorizaccedilatildeo completa a ovelha foi preparada para intervenccedilatildeo
ciruacutergica esteacuteril O uacutetero foi exposto atraveacutes de laparotomia mediana
longitudinal infra umbilical Um dos membros traseiros do feto foi localizado por
palpaccedilatildeo e orientou a primeira histerotomia A seguir o liacutequido amnioacutetico foi
aspirado para realizar a primeira bioacutepsia placentaacuteria O membro traseiro foi
entatildeo extraiacutedo para administraccedilatildeo intramuscular do anesteacutesico fetal
(Cetamina) No grupo PCIR o membro traseiro foi submetido aos ciclos
preconizados de isquemia-reperfusatildeo Posteriormente a primeira histerotomia
foi fechada com fio absorviacutevel em dois planos A segunda Histerotomia de
aproximadamente 10 cm foi orientada pelo membro dianteiro esquerdo O
membro dianteiro foi entatildeo extraiacutedo da cavidade uterina para canular os vasos
axilares com cateter intracath 17-G (Becton Dickinson - Juiz de Fora MG) com
o objetivo de repor eventuais perdas sanguiacuteneas e monitorizar a pressatildeo
Meacutetodo 33
arterial sistecircmica fetal aleacutem de coletar amostras de sangue fetal para anaacutelise
de gases sanguiacuteneos (Nova Biomedical ndash Stat Profile Ultra Waltham MA
EUA) e dosagem de marcadores inflamatoacuterios (Figura 12)
Figura 12- Cateterismo dos vasos axilares do feto imediatamente apoacutes a segunda
histerotomia
36 Instalaccedilatildeo da CEC fetal
Posteriormente agrave monitorizaccedilatildeo fetal e preacute-condicionamento isquecircmico
remoto quando designado foi realizada toracotomia mediana transesternal
para exposiccedilatildeo do coraccedilatildeo e canulaccedilatildeo do aacutetrio direito e tronco pulmonar
(Figura 13) apoacutes administraccedilatildeo de heparina sistecircmica no feto (400 UIKg)
Meacutetodo 34
Cateteres
Arterial e Venoso
Cacircnula venosa
(aacutetrio direito)
Cacircnula arterial
(tronco pulmonar)
Figura 13 - Detalhe do coraccedilatildeo fetal exposto atraveacutes de toracotomia mediana transesternal
para canulaccedilatildeo arterial no tronco pulmonar e venosa no aacutetrio direito
O circuito da CEC fetal foi composto por uma mini-bomba centriacutefuga
Rotaflow Maquet (Hirrlingen Alemanha) conforme demonstrada na figura 14
Natildeo foi utilizado oxigenador no circuito permanecendo a placenta como uacutenico
oxigenador in-vivo da circulaccedilatildeo fetal
Meacutetodo 35
Figura 14 - Bomba Rotaflow do circuito da circulaccedilatildeo extracorpoacuterea fetal
O perfusato foi feito com soluccedilatildeo de ringer simples preacute-aquecido a 40ordm
C A CEC fetal foi feita em normotermia objetivando-se um fluxo em torno de
200 mlminkg de peso fetal A circulaccedilatildeo extracorpoacuterea foi mantida por 30
minutos (Figura 15) Apoacutes a CEC o feto foi mantido durante 120 minutos para
avaliaccedilatildeo final dos marcadores inflamatoacuterios hemodinacircmica e funccedilatildeo
placentaacuteria (gases sanguiacuteneos)
Figura 15 - Mini-circuito da circulaccedilatildeo extracorpoacuterea fetal com bomba Rotaflow sem
oxigenador preenchido com ringer simples preacute-aquecido a 40ordm C
Meacutetodo 36
37 Coleta de Amostras Sanguiacuteneas
Foram colhidas amostras fetais para dosagem de marcadores
inflamatoacuterios e gasometria arterial imediatamente apoacutes a obtenccedilatildeo das linhas
arterial e venosa de ambos (1ordf coleta) antes do estabelecimento da CEC fetal
(2ordf coleta) durante a CEC fetal (3ordf coleta) 30 60 e 120 minutos apoacutes o
encerramento da CEC fetal (4ordf 5ordf e 6ordf coletas) conforme demonstrado na
tabela 3
Tabela 3- Coleta de amostras para avaliar gases sanguiacuteneos fetais
Acesso Vascular Perifeacuterico Fetal (Basal) 1ordf Coleta
Preacute CEC Fetal 2ordf Coleta
Durante a CEC fetal 3ordf Coleta
30 minutos Poacutes CEC Fetal
60 minutos Poacutes CEC Fetal
120 minutos Poacutes CEC Fetal
4ordf Coleta
5ordf Coleta
6ordf Coleta
38 Avaliaccedilatildeo do Processo Inflamatoacuterio
381 Avaliaccedilatildeo Histoloacutegica
Completado o protocolo ciruacutergico os fetos foram extraiacutedos para anaacutelise
morfoloacutegica dos pulmotildees Em seguida foi executada a segunda bioacutepsia da
Meacutetodo 37
placenta As amostras destes oacutergatildeos foram fixadas em soluccedilatildeo de formalina
salina (formol a 10 em soluccedilatildeo salina a 09 tamponado com fosfato de
soacutedio monobaacutesico e bibaacutesico para pH 70) As bioacutepsias foram assim mantidas
por um periacuteodo de 24 horas A seguir foram incluiacutedas em parafina e
processadas para anaacutelise histoloacutegica A partir dos blocos foram submetidas a
cortes histoloacutegicos de 5 μm de espessura utilizando-se microacutetomo (Leica RM
2145) Os cortes foram pescados em lacircminas de vidro previamente tratadas
com organosilano e levados agrave temperatura de 37ordmC para secagem e colagem
Seguiram-se as coloraccedilotildees pelas teacutecnicas de Hematoxilina-Eosina (HE) e de
Miller para demonstraccedilatildeo de fibras elaacutesticas
3811 Avaliaccedilatildeo Histoloacutegica dos Pulmotildees
O percentual da espessura de parede das arteriacuteolas bronquiolares e o
edema inflamatoacuterio foram analisados em sistema de anaacutelise de imagens com
auxiacutelio do software Zeiss Axiovision (Hallbergmoos Alemanha) A espessura
da parede bronquiolar foi quantificada em percentual do calibre dos vasos
calculado pela seguinte foacutermula conforme descrito por Rabinovitch et al79
2 x espessura da parede x 100
Diacircmetro externo
Meacutetodo 38
Para cada animal foram analisados 10 campos microscoacutepicos para
leitura das arteriacuteolas seccionados no seu menor diacircmetro (Figura 16) O valor
final foi tomado como a meacutedia das medidas
Figura 16 - Fotomicrografia do pulmatildeo fetal corada pela teacutecnica de teacutecnica de Miller para
demonstraccedilatildeo de fibras elaacutesticas Campo com arteriacuteola seccionada no seu menor diacircmetro
para avaliaccedilatildeo percentual da espessura de parede
A avaliaccedilatildeo da fraccedilatildeo de aacuterea dos septos interlobulares do pulmatildeo fetal
foi feita atraveacutes de sistema teste com 336 pontos sobre cinco imagens
aleatoacuterias do pulmatildeo fetal Foram contados os pontos incidentes sobre os
septos interlobulares Os resultados de cada feto foram obtidos a partir da
Meacutetodo 39
meacutedia entre as observaccedilotildees das cinco imagens Admitiu-se que valores
maiores de fraccedilatildeo de aacuterea de septos interlobulares representam maior edema
pulmonar
3812 Avaliaccedilatildeo Histoloacutegica da Placenta
A fraccedilatildeo da aacuterea dos nuacutecleos de ceacutelulas e de vasos intersticiais da
placenta foi quantificada atraveacutes de um sistema-teste contendo 340 pontos
espaccedilados regularmente Para cada feto foram escolhidos quatro campos
(aumento de 400x) aleatoriamente de cada condiccedilatildeo ou seja das amostras
basais e finais do protocolo Para cada campo foi determinado o nuacutemero de
pontos sobre os nuacutecleos de ceacutelulas e de vasos intersticiais da placenta relativo
ao nuacutemero de pontos sobre o campo inteiro Esta relaccedilatildeo determina a fraccedilatildeo
de aacuterea ocupada por nuacutecleos e vasos da placenta
382 Avaliaccedilatildeo Imuno-Histoquiacutemica
Fragmentos de pulmotildees e placenta apoacutes processamento histoloacutegico
descrito anteriormente foram tambeacutem seccionados e submetidos a exame
imuno-histoquiacutemico para a pesquisa das moleacuteculas de adesatildeo endoteliais
Intercellular Adhesion Molecule-1 (ICAM-1) e Vascular Cell Adhesion Molecule-
1 (VCAM-1) e receptores Toll-like 4 Cortes de 4microm de espessura foram
colocados em lacircminas de vidro previamente revestidas com organo-silano 3-
Aminopropil-trietoxi-silano (Sigma Chemical Co - Saint Louis MO - EUA) em
suporte adequado O processo de remoccedilatildeo da parafina foi realizado em xilol
Meacutetodo 40
quente (estufa a 65ordm C) durante 15 minutos e posteriormente em 3 banhos de
xilol frio Para hidrataccedilatildeo dos cortes as lacircminas foram colocadas em dois
banhos de aacutelcool absoluto seguidos de banhos com aacutelcool 95deg aacutelcool 70deg e
aacutecido foacutermico por 3 minutos Em seguida foram lavadas em aacutegua corrente natildeo
ionizada A recuperaccedilatildeo dos siacutetios antigecircnicos foi realizada em alta
temperatura com soluccedilatildeo de EDTA pH 8 (EasyPath) e Tris-citrato pH9 (Dako -
Santa Clara CA - EUA) de acordo com a padronizaccedilatildeo de cada anticorpo O
bloqueio da peroxidase endoacutegena presente nas hemaacutecias foi feito com aacutegua
oxigenada 10 volumes (3) por quatro tempos de cinco minutos No caso
especiacutefico do anticorpo Toll-Like 4 foi utilizado o bloqueio de proteiacutena (Dako
Cytomation) por 10 minutos agrave temperatura ambiente As lacircminas foram entatildeo
incubadas com os anticorpos primaacuterios por um periacuteodo de 12 horas em
geladeira (4ordm C) de acordo com a concentraccedilatildeo padronizada Posteriormente
os anticorpos foram diluiacutedos em soluccedilatildeo diluente Universal (EasyPath
Diagnoacutesticos ndash Satildeo Paulo SP) A seguir as laminas foram incubadas com o kit
de amplificaccedilatildeo Novolink Max Polymer Novocastra (Leica Biosystems
NewCastle - Nussloch Alemanha) Foi utilizado como cromoacutegeno a
Diaminobenzidina (Sigma-Aldrich Chemie - Steinheim Alemanha) e a contra-
coloraccedilatildeo com Hematoxilina de Harris (Merck - Darmstadt Alemanha) para
todos os casos
383 Ensaio de Imunoadsorccedilatildeo Enzimaacutetica (ELISA)
Amostras de plasma foram utilizadas para a determinaccedilatildeo das
concentraccedilotildees seacutericas de fator de necrose tumoral alfa (TNF-α) Interleucina
(IL)-1β IL-6 e IL-10 atraveacutes da utilizaccedilatildeo de kits de ELISA especiacuteficos para
Meacutetodo 41
ovinos segundo instruccedilotildees do fabricante (MyBioSource Inc San Diego CA
USA) Os resultados foram expressos em pgmL As mesmas amostras foram
utilizadas para a determinaccedilatildeo das concentraccedilotildees seacutericas de prostaglandina E
(PGE)-2 e tromboxana (TBX)-2 por teacutecnica de ELISA segundo instruccedilotildees do
fabricante (Enzo Life Sciences Farmingdale NY USA) Os resultados foram
expressos em pgmL Os ensaios imuno-enzimaacuteticos e imuno-histoquiacutemicos
foram conduzidos no Laboratoacuterio de Investigaccedilatildeo Meacutedica em Cirurgia
Cardiovascular e Fisiopatologia da Circulaccedilatildeo (LIM-11) da Faculdade de
Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
39 Anaacutelise estatiacutestica
Os resultados satildeo expressos como meacutedia plusmn erro padratildeo da meacutedia e
avaliados utilizando-se anaacutelise de variacircncia de dois fatores (grupos e
momentos) seguida das comparaccedilotildees muacuteltiplas de Bonferroni O niacutevel de
significacircncia utilizado foi de 5 Foi utilizado o programa de estatiacutestica
GraphPad Prism (versatildeo 50 La Jolla CA ndash EUA)
4- RESULTADOS
Resultados 43
Houve dois oacutebitos em cada um dos grupos de estudo apoacutes a CEC
antes do final do protocolo (mortalidade 333) relacionados agrave disfunccedilatildeo
placentaacuteria progressiva
41 Avaliaccedilatildeo Hemodinacircmica
As medidas de frequecircncia cardiacuteaca dos fetos ao longo do protocolo estatildeo
apresentadas na figura 17
Figura 17 - Frequecircncia Cardiacuteaca fetal do grupo Controle e dos animais submetidos agrave
circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n=6 para cada grupo plt00001 entre os grupos
Valores (batimentosminuto) = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
Houve diferenccedila significativa da frequecircncia cardiacuteaca fetal entre os grupos
(plt00001) O grupo submetido ao preacute-condicionamento isquecircmico apresentou
Resultados 44
frequecircncia cardiacuteaca maior que os demais grupos (controle p=0001 CEC
simples plt00001) Natildeo houve diferenccedila entre o grupo controle do grupo da
CEC simples (p=061)
Os dados de pressatildeo arterial meacutedia sistecircmica dos fetos ao longo do protocolo
estatildeo apresentados na figura 18
Figura 18 - Pressatildeo arterial meacutedia sistecircmica dos fetos do grupo Controle e dos animais
submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto
(PCIR)
n=6 para cada grupo p=0004 entre os grupos
Valores (mm Hg) = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
Foi observada diferenccedila significativa entre os grupos (p=0004) e
entre os diversos momentos do protocolo (p=00002) Entretanto houve uma
queda progressiva da pressatildeo arterial sistecircmica dos animais do grupo da CEC
simples ao longo do protocolo em relaccedilatildeo ao grupo controle (p=0006) O grupo
Resultados 45
submetido ao preacute-condicionamento isquecircmico remoto natildeo diferiu dos demais
grupos (controle p=022 CEC simples plt053)
Os dados de fluxo sanguiacuteneo durante a CEC fetal dos grupos com e
sem preacute-condicionamento isquecircmico estatildeo apresentados na figura 19
Figura 19 - Fluxo sanguiacuteneo da circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) dos grupos com
e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n=6 para cada grupo p=00002 entre os grupos
Valores (mlminKg de peso fetal) = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
Houve diferenccedila significativa do fluxo da CEC entre os grupos
(p=00002) variando entre 872 mlmin-1kg-1 plusmn 122 mlmin-1kg-1 a 1370
mlmin-1kg-1 plusmn 163 mlmin-1kg-1 no grupo Controle Positivo enquanto que no
grupo submetido ao preacute-condicionamento isquecircmico remoto o fluxo variou
Resultados 46
entre 1701 mlmin-1kg-1 plusmn 297 mlmin-1kg-1 a 1914 mlmin-1kg-1 plusmn 360 mlmin-
1kg-1
42 Avaliaccedilatildeo Metaboacutelica
Foram analisadas amostras de sangue arterial fetal apresentadas nas
figuras 19 (pH) 20 (pressatildeo de oxigecircnio) 21 (pressatildeo de dioacutexido de carbono)
22 (saturaccedilatildeo de oxigecircnio) 23 (Bicarbonato de soacutedio) e 24 (lactato)
Os animais submetidos agrave CEC com ou sem preacute-condicionamento
isquecircmico remoto desenvolveram uma acidose progressiva durante e apoacutes a
CEC em relaccedilatildeo ao grupo controle negativo (Figura 20)
Figura 20 - pH arterial fetal do grupo Controle e dos animais submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea
(CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n=6 para cada grupo plt00001 entre os grupos
Valores = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
Resultados 47
Foi observada diferenccedila significativa entre os grupos (plt00001) e
entre os diversos momentos do protocolo (p=00003) Ambos os grupos de
estudo desenvolveram acidose significativa ao longo do protocolo em relaccedilatildeo
ao grupo controle (plt00001) Natildeo foi observada diferenccedila significativa entre os
grupos de estudo (p=009)
Em relaccedilatildeo agraves medidas de pO2 arterial fetal a figura 21 mostra uma
diferenccedila significativa entre os grupos (p=00002) e entre os diversos
momentos do protocolo (p=00009) Ambos os grupos de estudo apresentaram
hipoxemia apoacutes o iniacutecio da CEC quando comparados ao grupo controle (CEC
simples p=0002 CEC com preacute-condicionamento isquecircmico remoto
p=00004) Similarmente ao pH natildeo foi observada diferenccedila significativa entre
os grupos de estudo (pgt0999)
Figura 21 - Pressatildeo de oxigecircnio arterial fetal do grupo Controle e dos animais submetidos agrave
circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n=6 para cada grupo p=00002 entre os grupos
Valores (mm Hg) = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
Resultados 48
Na figura 22 a anaacutelise dos niacuteveis de dioacutexido de carbono arterial fetal
evidenciou uma diferenccedila significativa entre os diversos momentos do
protocolo (plt00001) natildeo identificando poreacutem diferenccedila significativa entre os
grupos (p=008) Entretanto houve uma tendecircncia de aumento progressivo de
dioacutexido de carbono arterial fetal nos animais dos grupos submetidos agrave CEC
com ou sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto ocasionando uma acidose
respiratoacuteria nos fetos destes grupos
Figura 22 - Pressatildeo de dioacutexido de carbono arterial fetal do grupo Controle e dos animais
submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto
(PCIR)
n=6 para cada grupo p=008 entre os grupos
Valores (mm Hg) = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
A figura 23 mostra o graacutefico da saturaccedilatildeo de oxigecircnio arterial fetal dos
trecircs grupos Houve diferenccedila significativa entre os grupos (plt00001) e entre os
diversos momentos do protocolo (plt00001) A partir do estabelecimento da
Resultados 49
CEC ambos os grupos de estudo evoluiacuteram com uma queda significativa da
saturaccedilatildeo de oxigecircnio arterial (sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto
plt00001 preacute-condicionado p=004) em relaccedilatildeo ao grupo Controle Negativo
Foi observada uma saturaccedilatildeo de oxigecircnio arterial fetal inferior no grupo
Controle Positivo em relaccedilatildeo ao grupo preacute-condicionado (p=002)
Figura 23 - Saturaccedilatildeo de oxigecircnio arterial fetal do grupo Controle e dos animais submetidos agrave
circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n=6 para cada grupo plt00001 entre os grupos
Valores () = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
Em relaccedilatildeo ao Bicarbonato de Soacutedio arterial fetal foi observada
diferenccedila significativa entre os grupos (plt00001) Ambos os grupos de estudo
apresentaram valores de Bicarbonato de Soacutedio significativamente inferiores ao
grupo controle ao longo do protocolo (plt00001 para ambos os grupos de
Resultados 50
estudo) O grupo preacute-condicionado apresentou niacuteveis sanguineos
significativamente menores que o grupo sem preacute-condicionamento isquecircmico
remoto (plt00004) com piora progressiva ao longo do protocolo o que
corrobora uma acidose mista (Figura 24)
Figura 24 - Bicarbonato de Soacutedio arterial fetal do grupo Controle e dos animais submetidos agrave
circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo plt00001 entre os grupos
Valores (mg) = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
A Figura 25 mostra a evoluccedilatildeo dos niacuteveis de lactato durante o protocolo Houve
diferenccedila significativa entre os grupos (plt00001) e entre os diversos
momentos do protocolo (p=002) A partir do estabelecimento da CEC os
animais dos grupos de estudo apresentaram um aumento progressivo do
lactato em relaccedilatildeo ao grupo controle (grupo Controle Positivo plt00001 preacute-
condicionado p=00003) Natildeo houve diferenccedila dos valores de lactato entre os
grupos de estudo No final do protocolo foi observado um incremento de
Resultados 51
1409 no grupo Controle Positivo e de 1442 no grupo com preacute-
condicionamento isquecircmico remoto em relaccedilatildeo ao grupo Controle Negativo no
mesmo momento
Figura 25 - Lactato venoso fetal do grupo Controle e dos animais submetidos agrave circulaccedilatildeo
extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo plt00001 entre os grupos
Valores (mgdl) = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
43 Avaliaccedilatildeo do Processo Inflamatoacuterio
431 Avaliaccedilatildeo Histoloacutegica
O percentual da espessura das paredes das arteriacuteolas bronquiolares
fetais dos trecircs grupos estaacute demonstrado na figura 26 Foi observada diferenccedila
significativa entre os grupos (plt001) sendo que o grupo da CEC simples
Resultados 52
apresentou um percentual de espessura da arteriacuteolas bronquiolares
significativamente maior que o grupo controle (plt005) Por outro lado natildeo
houve diferenccedilas quanto ao percentual de espessura dessas arteriacuteolas entre os
grupos de fetos preacute-condicionados e o grupo Controle
Figura 26 - Percentual da espessura das arteriacuteolas bronquiolares do grupo Controle e dos animais
submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto
(PCIR)
n= 6 para cada grupo plt001 entre os grupos
Valores () = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
Em relaccedilatildeo agrave fraccedilatildeo de aacuterea dos septos interlobulares dos pulmotildees
fetais demonstrada na figura 27 natildeo foram observadas diferenccedilas
significativas entre os grupos (p=0589)
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
E
SP
ES
SU
RA
VA
SO
S P
UL
MO
NA
RE
S
CONTROLE CEC SIMPLES CEC + PCIR
p = 0009
Resultados 53
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
Aacute
RE
A S
EP
TO
INT
ER
LO
BU
LA
R -
PU
LM
OtildeE
S
CONTROLE CEC SIMPLES CEC + PCIR
p=0589
Figura 27 - Percentual da aacuterea do septo interlobular pulmonar do grupo Controle e dos animais
submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto
(PCIR)
n= 6 para cada grupo pgt005 entre os grupos
Valores () = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
A fraccedilatildeo de aacuterea dos nuacutecleos das ceacutelulas placentaacuterias estaacute apresentada
na figura 28 Natildeo foi observada diferenccedila significativa entre os grupos (p= 065)
ou entre os momentos basal e final (p= 007)
Resultados 54
0
005
01
015
02
025
03
035
FR
ACcedil
AtildeO
DA
AacuteR
EA
NU
CL
EA
R P
LA
CE
NT
AacuteR
IA
()
BASAL FINAL
CONTROLE CEC SIMPLES
p= 091
CEC + PCIR
Figura 28 - Fraccedilatildeo da aacuterea dos nuacutecleos das ceacutelulas placentaacuterias do grupo Controle e dos animais
submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto
(PCIR)
n= 6 para cada grupo p=091 para interaccedilatildeo entre grupos e momentos
Valores () = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
A fraccedilatildeo de aacuterea dos vasos intersticiais da placenta estaacute apresentada
na figura 29 Foram observadas diferenccedilas entre os grupos (plt 003) e entre os
momentos do protocolo (plt 004) A diferenccedila foi pontuada no momento basal
entre os grupos controle e CEC simples (plt 001)
Resultados 55
0
002
004
006
008
01
012
014
016
018
AacuteR
EA
VA
SC
UL
AT
UR
A I
NT
ER
ST
ICIA
L P
LA
CE
NT
AacuteR
IA
() BASAL FINAL
CONTROLE CEC SIMPLES
p lt 004
CEC + PCIR
Figura 29 - Fraccedilatildeo da aacuterea dos vasos placentaacuterios do grupo Controle e dos animais
submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico
remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo plt004 para interaccedilatildeo entre grupos e momentos
Valores () = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
432 Imuno-histoquiacutemica da Placenta - Interstiacutecio
A expressatildeo da moleacutecula de adesatildeo intercelular-1 (ICAM-1) no
interstiacutecio da placenta dos trecircs grupos estaacute demonstrada na Figura 30 Os
grupos de estudo apresentaram niacuteveis inferiores agravequeles do momento basal do
grupo Controle (plt005) Natildeo houve diferenccedila significativa entre os grupos no
momento final (pgt005)
Resultados 56
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
ICA
M-1
PL
AC
EN
TA
(
)
BASAL FINAL
CONTROLE CEC SIMPLES
p= 001
CEC + PCIR
Figura 30 - Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo intercelular-1 (ICAM-1) na
placenta do grupo Controle e daqueles submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC)
com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo p=001 entre os grupos
Valores () = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
Natildeo foram observadas diferenccedilas significativas para os valores da
expressatildeo da moleacutecula de adesatildeo vascular-1 (VCAM-1) no interstiacutecio da
placenta dos trecircs grupos conforme demonstrado na Figura 31 (pgt005)
Resultados 57
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
VC
AM
PL
AC
EN
TA
(
)
BASAL FINAL
CONTROLE CEC SIMPLES
p gt 005
CEC + PCIR
Figura 31- Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo vascular-1 (VCAM-1) no
interstiacutecio da placenta do grupo Controle e dos animais submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea
(CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo pgt005 entre os grupos nos momentos basal e final do protocolo
Valores () = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
A Figura 32 mostra os valores percentuais basais e finais do receptor
Toll-Like-4 no interstiacutecio da placenta dos trecircs grupos Similarmente ao VCAM
natildeo foram observadas diferenccedilas significativas entre os grupos ou entre os
momentos basal e final (p=015)
Resultados 58
0
1
2
3
4
5
6
7
8
RE
CE
PT
OR
TO
LL
-LIK
E P
LA
CE
NTA
(
)
BASAL FINAL
CONTROLE CEC SIMPLES
p= 015
CEC + PCIR
Figura 32 - Valores percentuais basais e finais do receptor Toll-Like-4 (TLR) no interstiacutecio da
placenta do grupo Controle e dos animais submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e
sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo p=015 entre os grupos nos momentos basal e final do protocolo
Valores () = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
433 Imuno-histoquiacutemica da Vasculatura Placentaacuteria
A figura 33 mostra os valores percentuais basais e finais da expressatildeo
da moleacutecula de adesatildeo intercelular-1 (ICAM-1) na vasculatura placentaacuteria dos
animais dos trecircs grupos Ambos os grupos de estudo apresentaram maior
expressatildeo desta moleacutecula em relaccedilatildeo ao grupo controle (plt 005)
Resultados 59
0
2
4
6
8
10
12
14V
CA
M V
AS
CU
LA
TU
RA
PL
AC
EN
TAacute
RIA
(
)BASAL FINAL
CONTROLE CEC SIMPLES
p gt 032
CEC + PCIR
Figura 33 - Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo intercelular-1 (ICAM-1)
da vasculatura placentaacuteria dos animais do grupo Controle e daqueles submetidos agrave circulaccedilatildeo
extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo plt0004 entre os grupos
Valores () = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
A expressatildeo da moleacutecula de adesatildeo vascular (VCAM) na vasculatura
placentaacuteria dos trecircs grupos estaacute demonstrada na Figura 34 Natildeo foram
observadas diferenccedilas significativas entre os grupos ou entre os momentos
basal e final (pgt032)
Resultados 60
0
2
4
6
8
10
12
14
VC
AM
VA
SC
UL
AT
UR
A P
LA
CE
NT
AacuteR
IA
()
BASAL FINAL
CONTROLE CEC SIMPLES
p gt 032
CEC + PCIR
Figura 34 - Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo vascular (VCAM) da
vasculatura placentaacuteria dos animais do grupo Controle e daqueles submetidos agrave circulaccedilatildeo
extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo pgt032 para interaccedilatildeo entre grupos e momentos
Valores () = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
A figura 35 mostra os valores percentuais basais e finais da expressatildeo
do receptor Toll-Like 4 na vasculatura placentaacuteria dos animais dos trecircs grupos
Similarmente ao VCAM natildeo foram observadas diferenccedilas significativas entre
os grupos ou entre os momentos basal e final (pgt071)
Resultados 61
Figura 35 - Valores percentuais basais e finais do receptor Toll-Like 4 (TLR) da vasculatura
placentaacuteria dos animais do grupo Controle e daqueles submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea
(CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo pgt071 para interaccedilatildeo entre grupos e momentos
Valores () = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
434 Imuno-histoquiacutemica dos Pulmotildees Fetais
A figura 36 mostra os valores percentuais da expressatildeo da moleacutecula de
adesatildeo intercelular-1 (ICAM-1) nos pulmotildees dos animais dos trecircs grupos Natildeo
houve diferenccedilas significativas entre os grupos (p= 0467)
0
2
4
6
8
10
12
14
RE
CE
PT
OR
TO
LL
-LIK
E V
AS
CU
LA
TU
RA
PL
AC
EN
TAacute
RIA
(
) BASAL FINAL
CONTROLE CEC SIMPLES
p gt 071
CEC + PCIR
Resultados 62
Figura 36 - Valores percentuais da moleacutecula de adesatildeo intercelular-1 (ICAM-1) nos pulmotildees
dos animais do grupo Controle e daqueles submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com
e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n= 6 para os grupos Controle negativo e positivo n= 5 para o grupo submetido agrave CEC e PCIR
p=0467 entre os grupos Valores () = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
A expressatildeo da moleacutecula de adesatildeo vascular-1 (VCAM-1) nos pulmotildees
dos animais dos trecircs grupos estaacute demonstrada na Figura 37 Similarmente agrave
moleacutecula de adesatildeo intercelular-1 natildeo foram observadas diferenccedilas
significativas entre os grupos (p= 0240)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
I
CA
M P
UL
MOtilde
ES
CONTROLE CEC SIMPLES CEC + PCIR
p=0467
Resultados 63
0
2
4
6
8
10
12
V
CA
M P
UL
MOtilde
ES
CONTROLE CEC SIMPLES CEC + PCIR
p=0240
Figura 37 - Valores percentuais da moleacutecula de adesatildeo vascular-1 (VCAM-1) nos pulmotildees dos
animais do grupo Controle e daqueles submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e
sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo p=0240 entre os grupos
Valores () = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
A figura 38 mostra os valores percentuais da expressatildeo do receptor
Toll-Like 4 nos pulmotildees dos animais dos trecircs grupos Similarmente agraves
moleacuteculas de adesatildeo intercelular e vascular natildeo foram observadas diferenccedilas
significativas entre os grupos (p= 0225)
Resultados 64
Figura 38 - Valores percentuais do receptor Toll-Like 4 (TLR) nos pulmotildees dos animais do
grupo Controle e daqueles submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC)
com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo p=0225 entre grupos
Valores () = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
435 Ensaio de Imunoadsorccedilatildeo Enzimaacutetica (ELISA)
A figura 39 mostra os valores seacutericos fetais de tromboxana A2 dos trecircs
grupos Os grupos de estudo foram diferentes do grupo Controle (p=003)
Apoacutes 60 minutos da interrupcatildeo da CEC fetal o preacute-condicionamento
isquecircmico remoto foi capaz de minimizar significativamente a liberaccedilatildeo desta
prostaglandina vasoativa (p=003)
0
2
4
6
8
10
12
R
EC
EP
TO
R T
OL
L-L
IKE
-4
PU
LM
OtildeE
S
CONTROLE CEC SIMPLES CEC + PCIR
p=0225
Resultados 65
Figura 39 - Valores seacutericos fetais de Tromboxana do grupo Controle e dos animais submetidos agrave
circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo p=001 entre os grupos controle positivo e aquele submetido agrave circulaccedilatildeo
extracorpoacuterea (CEC) com preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
Valores (pgml) = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
Os valores seacutericos de Prostaglandina fetal dos trecircs grupos estatildeo
apresentados na figura 40 Apoacutes 60 minutos de encerramento da CEC fetal foi
observada diferenccedila significativa entre os grupos de estudo com um aumento
de 24944 no grupo preacute-condicionado em relaccedilatildeo ao grupo da CEC simples
(p=002)
0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
14000
TR
OM
BO
XA
NA
FE
TA
L
(pg
ml)
CONTROLE CEC SIMPLES CEC + PCIR
BASAL 30 min POacuteS-CEC15 min CEC 60 min POacuteS-CEC
plt 001
Resultados 66
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
PR
OS
TA
GL
AN
DIN
A F
ETA
L
(pg
ml)
CONTROLE CEC SIMPLES CEC + PCIR
BASAL 30 min POacuteS-CEC15 min CEC 60 min POacuteS-CEC
p = 002
Figura 40 - Valores seacutericos fetais de Prostaglandina E2 do grupo Controle e dos animais submetidos
agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo p=002 entre os grupos submetidos agrave CEC com e sem PCIR
Valores (pgml) = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
O Fator de Necrose Tumoral Alfa natildeo apresentou variaccedilotildees
significativas entre os grupos ou durante os diversos tempos do protocolo (pgt
008) conforme demonstrado na figura 41
Resultados 67
Figura 41 - Valores seacutericos fetais de Fator de Necrose Tumoral Alfa (TNF-α) do grupo Controle e dos
animais submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico
remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo p=002 entre os grupos submetidos agrave CEC com e sem PCIR
Valores (pgml) = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
Os valores seacutericos fetais de Interleucina 1 dos trecircs grupos estatildeo
apresentados na figura 42 Foi observada diferenccedila significativa entre os
grupos sendo que o preacute-condicionamento isquecircmico manteve niacuteveis baixos
desta citocina ao longo do protocolo em relaccedilatildeo aos demais grupos (plt00001)
0
20
40
60
80
100
120
TN
F-A
LF
A
(pg
ml)
CONTROLE CEC SIMPLES CEC + PCIR
BASAL 30 min POacuteS-CEC15 min CEC 60 min POacuteS-CEC
p gt 008
Resultados 68
Figura 42 - Valores seacutericos fetais de Interleucina-1 do grupo Controle e dos animais submetidos agrave
circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo plt00001 entre o grupo submetido agrave CEC com PCIR e os demais
grupos
Valores (pgml) = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
A anaacutelise dos valores seacutericos fetais de Interleucina-6 evidenciou
diferenccedila significativa entre os trecircs grupos ao longo do protocolo (p= 0042)
conforme demonstrado na figura 43 Paradoxalmente agrave reduccedilatildeo dos
marcadores proacute-inflamatoacuterios Tromboxana A-2 e Interleucina 1-B foi observado
um aumento significativo da Interleucina-6 no grupo submetido ao PCIR apoacutes
30 minutos do encerramento da CEC
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
INT
ER
LE
UC
INA
-1 (
pg
ml)
CONTROLE CEC SIMPLES CEC + PCIR
BASAL 30 min POacuteS-CEC15 min CEC 60 min POacuteS-CEC
p lt 00001
Resultados 69
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
INT
ER
LE
UC
INA
-6 (
pg
ml)
CONTROLE CEC SIMPLES CEC + PCIR
BASAL 30 min POacuteS-CEC15 min CEC 60 min POacuteS-CEC
p = 0042
Figura 43 - Valores seacutericos fetais de Interleucina-6 do grupo Controle e dos animais submetidos agrave
circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo p=0042 entre os grupos
Valores (pgml) = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
Os valores seacutericos fetais de Interleucina 10 dos trecircs grupos estatildeo
apresentados na figura 44 Natildeo foram observadas diferenccedilas significativas
entre os grupos de estudo nem ao longo do protocolo (pgt005)
Resultados 70
Figura 44 - Niacuteveis seacutericos fetais de Interleucina 10 (IL-10) do grupo Controle e dos animais
submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto
(PCIR)
n= 6 para cada grupo pgt005 entre grupos
Valores (pgml) = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
INT
ER
LE
UC
INA
-10
(p
gm
l)
CONTROLE CEC SIMPLES CEC + PCIR
BASAL 30 min POacuteS-CEC15 min CEC 60 min POacuteS-CEC
p gt 005
5- DISCUSSAtildeO
Discussatildeo 72
A correccedilatildeo ciruacutergica de determinadas cardiopatias congecircnitas
complexas ainda na vida intra-uterina pode se beneficiar do potencial de
hiperplasia e de proliferaccedilatildeo vascular coronariana presentes no feto
diferentemente da condiccedilatildeo poacutes-natal evitando-se assim as lesotildees
progressivas relacionadas ao distuacuterbio da corrente sanguiacutenea pelas cacircmaras
cardiacuteacas e vasos sanguiacuteneos Esta abordagem terapecircutica intra-uterina pode
suscitar o auxiacutelio da CEC para tratar lesotildees intra-cardiacuteacas Apesar de
importantes avanccedilos nas pesquisas em cirurgia cardiacuteaca intra-uterina o
denominador comum dos estudos preacutevios a respeito da CEC fetal tem sido a
disfunccedilatildeo placentaacuteria caracterizada pelo aumento de sua resistecircncia vascular
e queda do fluxo sanguiacuteneo com consequente prejuiacutezo nas trocas gasosas
fetais444580 Diversas pesquisas cientiacuteficas tecircm focalizado nos mecanismos
para coibir esta disfunccedilatildeo e melhorar as chances de sucesso do procedimento
O presente estudo avaliou o impacto do preacute-condicionamento isquecircmico em
modelo experimental de fetos ovinos submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea
Foi demonstrado que a liberaccedilatildeo de alguns mediadores proacute-inflamatoacuterios com
propriedades vasoativas foi minimizada com a aplicaccedilatildeo do preacute-
condicionamento isquecircmico remoto Apesar disso natildeo houve um impacto
positivo na funccedilatildeo placentaacuteria durante e apoacutes a CEC fetal
Discussatildeo 73
51 Preacute-condicionamento isquecircmico remoto
O preacute-condicionamento isquecircmico remoto tem sido utilizado com
sucesso em cirurgias de crianccedilas com cardiopatias congecircnitas
revascularizaccedilatildeo do miocaacuterdio troca valvar correccedilatildeo de aneurisma da aorta
abdominal e angioplastias coronarianas Todavia este tipo de estrateacutegia
permanece controverso e nunca foi descrito previamente para aplicaccedilatildeo em
intervenccedilotildees fetais Curtos periacuteodos de isquemia do muacutesculo esqueleacutetico
seguidos de reperfusatildeo induzem um mecanismo de proteccedilatildeo quando ocorre
algum insulto posterior O PCIR envolve a ativaccedilatildeo de vias humorais e
neuronais que atuando em oacutergatildeos distantes desencadeiam mecanismos anti-
inflamatoacuterios e de proteccedilatildeo contra o estresse oxidativo tornando as ceacutelulas
mais resistentes agrave necrose Contudo natildeo haacute na literatura cientiacutefica mundial
nenhum estudo que aborde a influencia do PCIR na fisiopatologia da CEC fetal
Apesar dos efeitos beneacuteficos do PCIR descritos em modelos animais e em
humanos o presente estudo eacute o primeiro a analisar sua influecircncia na funccedilatildeo
placentaacuteria durante e apoacutes a CEC fetal Todos os animais submetidos ao PCIR
apresentaram uma piora progressiva das trocas gasosas placentaacuterias
semelhante ao grupo da CEC simples Como a placenta natildeo apresenta
mecanismo auto-regulatoacuterio e eacute desprovida de inervaccedilatildeo9464781 o fluxo
sanguiacuteneo placentaacuterio eacute regido principalmente pelo equiliacutebrio entre agentes
vasodilatadores endoacutecrinos paraacutecrinos e biomecacircnicos tais como
prostaciclina82 oacutexido niacutetrico83 e peptiacutedeo atrial natriureacutetico84 de um lado e de
outro lado agentes vasoconstritores tais como tromboxana85 prostaglandina
Discussatildeo 74
E24445 endotelina-186 e angiotensina87 Entretanto outros fatores podem
tambeacutem ter um papel importante na fisiopatologia da disfunccedilatildeo placentaacuteria
como ativaccedilatildeo de neutroacutefilos e do sistema complemento sequestro e liberaccedilatildeo
de citocinas proacute-inflamatoacuterias e radicais livres com consequente disfunccedilatildeo
endotelial Pelo fato do feto realizar trocas gasosas placentaacuterias com os lagos
venosos maternos o metabolismo fetal estaacute fisiologicamente adaptado agrave baixa
saturaccedilatildeo de oxigecircnio no sangue arterial (em torno de 75) No presente
estudo o efeito anti-inflamatoacuterio do PCIR natildeo foi impactante na inibiccedilatildeo da
disfunccedilatildeo placentaacuteria durante e apoacutes a CEC fetal corroborando os achados de
Zhou et al que utilizaram na CEC de fetos caprinos o inibidor do fator nuclear
kappa-B um dos principais agentes reguladores de resposta inflamatoacuteria88
Talvez a duraccedilatildeo ou a quantidade de massa muscular envolvidos na isquemia
natildeo tenham sido suficientes para desencadear um estiacutemulo pleno dos agentes
anti-inflamatoacuterios ou anti-oxidantes uma variaacutevel tempo dependente segundo
Weinbrenner et al77 Como este eacute o primeiro estudo desta linha de pesquisa
que aborda o PCIR futuros estudos deveratildeo avaliar tempos diferentes de
isquemia para avaliar a real eficaacutecia desta estrateacutegia
52 Mini Circuito da CEC
Um fator crucial desencadeador de resposta inflamatoacuteria durante e
apoacutes a CEC fetal estaacute relacionado ao material empregado no circuito da CEC
devido agrave exposiccedilatildeo do sangue agraves condiccedilotildees e superfiacutecies natildeo fisioloacutegicas
Estiacutemulos coadjuvantes na disfunccedilatildeo placentaacuteria tambeacutem incluem o volume e o
tipo de perfusato fluxo da CEC e resposta ao estresse ciruacutergico Circuitos
Discussatildeo 75
maiores que contemplam tambeacutem o uso de oxigenador satildeo menos fisioloacutegicos
e ativam diversas vias humorais plasmaacuteticas89 Grandes volumes de perfusato
causam hemodiluiccedilatildeo fetal sendo que a utilizaccedilatildeo de sangue adulto no
perfusato tambeacutem natildeo seria ideal por causa da diferenccedila na afinidade de
oxigecircnio entre a hemoglobina de adulto e fetal Dependendo do peso fetal
mesmo uma pequena hemorragia durante a canulaccedilatildeo pode resultar num
hematoacutecrito significativamente baixo o que comprometeria muito a
hemodiluiccedilatildeo com a reposiccedilatildeo volecircmica Levando em consideraccedilatildeo estes
aspectos um circuito miniaturizado de CEC seria ideal para minimizar o
tamanho da superfiacutecie extracorpoacuterea o volume de perfusato e evitar o estiacutemulo
de vias inflamatoacuterias humorais Levando-se em consideraccedilatildeo estes aspectos o
grupo da Universidade de Stanford demonstrou pioneiramente a melhora da
hemodinacircmica placentaacuteria de ovinos apoacutes a CEC fetal com a utilizaccedilatildeo de mini-
circuitos de CEC O primeiro estudo foi realizado em 1996 utilizando a bomba
Hemopump (Johnson amp Johnson Rancho Cordova CA ndash EUA) cujo fluxo
miacutenimo era demasiadamente elevado para utilizaccedilatildeo em fetos de baixo peso
Ademais este tipo de bomba jaacute natildeo se encontra disponiacutevel no mercado48 Em
estudo mais recente49 o mesmo grupo utilizou uma mini-bomba centriacutefuga
desenvolvida em 2004 na Universidade de Toacutequio Japatildeo90 Este tipo de
bomba proporcionou uma gama maior de fluxos durante a CEC fetal Os
autores propotildeem este modelo de CEC para fetos mais prematuros
No presente estudo a miniaturizaccedilatildeo do circuito da CEC por si natildeo
impediu a disfunccedilatildeo placentaacuteria O circuito da CEC apresentou baixo volume
de perfusato (em torno de 60 ml) e uma ampla faixa de fluxos facilmente
ajustados no console do dispositivo Um aspecto teacutecnico importante deve ser
Discussatildeo 76
salientado a canulaccedilatildeo direta do aacutetrio direito diferentemente dos
procedimentos descritos por Reddy et al48 e Sebastian et al49 nos quais a
canulaccedilatildeo venosa do aacutetrio direito foi realizada atraveacutes da veia cava superior
com evidente restriccedilatildeo ao fluxo sanguiacuteneo A canulaccedilatildeo venosa da CEC fetal
de ambos os grupos de estudo aqui avaliados foi obtida diretamente no aacutetrio
direito atraveacutes da auriacutecula direita com sutura em bolsa de polipropileno 6-0
aplicada agrave delicada parede atrial Foram diversas tentativas durante os
experimentos de estudo-piloto sendo ateacute mesmo motivo de insucesso
ciruacutergico pela fragilidade da parede atrial fetal Durante a CEC fetal a cacircnula
venosa permaneceu cuidadosamente imobilizada para se evitar lesatildeo da
parede atrial direita A utilizaccedilatildeo de cacircnula venosa 14Fr proporcionou maior
fluxo sanguiacuteneo durante a CEC Apesar da boa drenagem do aacutetrio direito fetal
o fluxo sanguiacuteneo preferencial para o lado esquerdo do coraccedilatildeo pelo forame
oval pode ter sido um fator limitante para se obter fluxos maiores durante a
CEC conforme apontado pelo estudo em fetos caprinos de Liu et al80 Natildeo
obstante tenha sido obtido um fluxo maior da CEC no grupo de fetos preacute-
condicionados natildeo foi possiacutevel estabelecer o fluxo teoacuterico ideal (400 ml-1min-
1Kg-1) Quanto agrave bomba centriacutefuga utilizada neste protocolo ela estaacute disponiacutevel
no mercado o que a torna accessiacutevel para aplicaccedilatildeo cliacutenica em humanos A
placenta tambeacutem foi utilizada como uacutenico oxigenador in-vivo para simplificar o
circuito da CEC fetal e minimizar a ativaccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios com a
exposiccedilatildeo adicional agrave superfiacutecie estranha de um oxigenador artificial
Discussatildeo 77
53 Hemodinacircmica Fetal
Foi observado um efeito taquicardizante no grupo de fetos submetidos
ao PCIR em relaccedilatildeo aos demais grupos evidenciando uma das respostas
sistecircmicas do PCIR Estudos experimentais preacutevios demonstraram que dentre
os efeitos farmacoloacutegicos do PCIR inclui-se a atividade adreneacutergica
relacionada com a liberaccedilatildeo de adenosina bradicinina e norepinefrina91 Estes
fatores humorais podem explicar um dos provaacuteveis mecanismos de taquicardia
apoacutes os curtos periacuteodos de isquemia no membro traseiro do feto Outra
hipoacutetese a ser considerada seria que a taquicardia foi compensatoacuteria agrave
hipovolemia relativa instalada apoacutes vasodilataccedilatildeo do territoacuterio vascular
sistecircmico fetal por decreacutescimo dos valores seacutericos do tromboxane
A maior estabilidade hemodinacircmica observada nos fetos submetidos agrave
CEC pode estar relacionada ao efeito protetor do PCIR no miocaacuterdio Um
recente estudo proteocircmico identificou potenciais alvos cardioprotetores
liberados no sangue apoacutes o PCIR em membros92 Vaacuterias moleacuteculas circulantes
especiacuteficas tambeacutem foram estudadas em detalhe A liberaccedilatildeo de oacutexido niacutetrico
relacionada ao estresse de cisalhamento secundaacuterio agrave hiperemia reativa
induzida pela isquemia transitoacuteria do membro aumenta o nitrito plasmaacutetico no
sangue conhecido agente cardioprotetor93
Embora ainda controversa a influecircncia do Oacutexido Niacutetrico no PCIR foi
avaliada com a utilizaccedilatildeo de inibidores da enzima Oacutexido Niacutetrico Sintetase9495
O PCIR foi ineficaz em animais geneticamente modificados com deficiecircncia da
isoenzima oacutexido niacutetrico sintase endotelial96 O preacute-tratamento com a
sulfanilamida (antagonista de nitrito) anulou o efeito cardioprotetor plasmaacutetico
Discussatildeo 78
obtido apoacutes o PCIR em voluntaacuterios humanos quando utilizado para perfundir
coraccedilotildees isolados de ratos Yellon amp Downey demonstraram o importante papel
do Oacutexido Niacutetrico como mediador desta proteccedilatildeo miocaacuterdica97 Haacute evidecircncias
crescentes de que a disfunccedilatildeo endotelial e a reduccedilatildeo da biodisponibilidade de
Oacutexido Niacutetrico satildeo componentes importantes da lesatildeo de isquemia-reperfusatildeo
possivelmente limitando a extensatildeo da reperfusatildeo apoacutes a isquemia e
amplificando a lesatildeo isquecircmica O Oacutexido Niacutetrico eacute normalmente produzido
pelas ceacutelulas endoteliais atraveacutes da conversatildeo do aminoaacutecido L-arginina em L-
citrulina pela enzima Oacutexido Niacutetrico sintase Embora tenha meia-vida muito
curta o Oacutexido Niacutetrico eacute continuamente sintetizado e rapidamente oxidado em
nitrito que rapidamente se converte em nitrato98 A isoenzima Oacutexido Niacutetrico
sintase encontrada no endoteacutelio vascular eacute responsaacutevel pela produccedilatildeo de
Oacutexido Niacutetrico endoacutegeno que desempenha um papel importante na manutenccedilatildeo
do fluxo sanguiacuteneo capilar e na regulaccedilatildeo da funccedilatildeo celular Apesar do Oacutexido
Niacutetrico natildeo ter sido avaliado neste protocolo haacute evidencias claras da sua accedilatildeo
no grupo submetido ao PCIR
Aleacutem da maior estabilidade hemodinacircmica foi observado um fluxo
maior durante a CEC fetal neste grupo Como o fluxo sanguiacuteneo da CEC neste
tipo de circuito que utiliza uma bomba centriacutefuga estaacute tambeacutem relacionado agrave
poacutes-carga o maior fluxo atingido durante a CEC fetal do grupo submetido ao
PCIR reflete um estado de menor resistecircncia vascular perifeacuterica
Discussatildeo 79
54 Metabolismo Fetal
Conforme jaacute mencionado a disfunccedilatildeo placentaacuteria apoacutes a CEC fetal
continua a ser o calcanhar de Aquiles da cirurgia cardiacuteaca fetal
experimental99100101 Apesar do grupo de fetos submetidos ao PCIR apresentar
maior preservaccedilatildeo da saturaccedilatildeo de oxigecircnio arterial em relaccedilatildeo ao grupo
Controle Positivo natildeo houve grande impacto desta estrateacutegia na preservaccedilatildeo
da funccedilatildeo placentaacuteria Provavelmente a inflamaccedilatildeo induzida pela CEC fetal e a
resposta inadequada do feto ao estresse ciruacutergico estatildeo implicadas nesta
fisiopatologia Como o eixo adrenocortical fetal natildeo eacute capaz de desencadear
uma resposta adequada a administraccedilatildeo de corticoide nos fetos certamente
iria mascarar os resultados almejados com a accedilatildeo anti-inflamatoacuteria do PCIR o
que dificultaria muito a interpretaccedilatildeo dos dados Ademais a suplementaccedilatildeo de
esteroacuteides utilizada previamente por Sabik et al demonstrou sucesso
limitado44 Neste estudo apesar da aplicaccedilatildeo do PCIR ambos os grupos de
estudo evoluiacuteram com uma piora progressiva dos niacuteveis de Lactato e
Bicarbonato de Soacutedio apoacutes o estabelecimento da CEC fetal O Lactato liberado
pelos tecidos eacute uma manifestaccedilatildeo de maacute perfusatildeo tecidual ou falha na
captaccedilatildeo do oxigecircnio sanguiacuteneo apesar do efeito vasodilatador do PCIR O
acuacutemulo de lactato progressivo observado neste estudo reflete um aumento do
metabolismo anaeroacutebico e correlaciona-se bem com a diminuiccedilatildeo da saturaccedilatildeo
de oxigecircnio ocorrida nos grupos de estudo em relaccedilatildeo ao grupo Controle
negativo O aumento do Lactato tem implicaccedilotildees prognoacutesticas importantes no
poacutes-operatoacuterio da cirurgia cardiacuteaca Em neonatos o aumento dos niacuteveis
seacutericos de Lactato eacute um preditor de oacutebito ou da necessidade de ECMO
Discussatildeo 80
(assistecircncia circulatoacuteria mecacircnica) apoacutes a correccedilatildeo ciruacutergica o que corrobora a
mortalidade elevada de 333 nos dois grupos de estudo Um dos dois oacutebitos
do grupo Controle Positivo foi mais precoce cerca de 13 minutos apoacutes o
encerramento da CEC enquanto que os demais oacutebitos ocorreram com mais de
uma hora poacutes-CEC A despeito da estabilidade hemodinacircmica e da gasometria
materna durante todo o protocolo e consequentemente uma oferta normal de
oxigecircnio materno ao feto e remoccedilatildeo adequada de metabolitos toacutexicos do feto
na unidade materno-placentaacuteria a disfunccedilatildeo da unidade feto-placentaacuteria foi
evidenciada pela grave deterioraccedilatildeo metaboacutelica e acidose mista desenvolvida
em todos os fetos dos grupos de Estudo (Controle Positivo e PCIR) durante e
apoacutes a CEC fetal
55 Processo Inflamatoacuterio Fetal
Embora a fisiopatologia da disfunccedilatildeo placentaacuteria relacionada agrave CEC
tenha sido bem caracterizada na literatura cientiacutefica e que certas medidas
terapecircuticas tenham sido identificadas o mecanismo fundamental ainda
permanece desconhecido Compreende-se atualmente que a disfunccedilatildeo da
unidade feto-placentaacuteria observada apoacutes a CEC fetal seja em essecircncia um
fenocircmeno inflamatoacuterio sistecircmico em parte decorrente da reaccedilatildeo mediada por
citocinas conforme aquela observada na CEC poacutes-natal Formulamos a
hipoacutetese de que o PCIR fetal poderia mitigar a ativaccedilatildeo da cascata inflamatoacuteria
com o objetivo de reduzir a disfunccedilatildeo da unidade feto-placentaacuteria Para testar
essa hipoacutetese aplicamos o PCIR em um grupo de fetos submetidos agrave CEC
Discussatildeo 81
para determinar seu efeito nos marcadores proacute-inflamatoacuterios e sua relaccedilatildeo com
a hemodinacircmica fetal e funccedilatildeo placentaacuteria Um dos paracircmetros inflamatoacuterios
analisados foi a expressatildeo do edema tecidual nos pulmotildees e na placenta
Como parte da evoluccedilatildeo da inflamaccedilatildeo apoacutes interaccedilatildeo neutroacutefiloceacutelula
endotelial quando ocorre a transudaccedilatildeo da luz vascular para o interstiacutecio as
ceacutelulas e vasos ainda iacutentegros satildeo mais dispersados por unidade de aacuterea Haacute
um menor adensamento de nuacutecleos e vasos intersticiais nos oacutergatildeos avaliados
ou em qualquer outro tecido sujeito a mesma fisiopatologia Assim este
meacutetodo avalia indiretamente a magnitude do edema e da inflamaccedilatildeo no tecido
estudado A demonstraccedilatildeo indireta de maior edema placentaacuterio nos fetos do
grupo da CEC simples medida pela fraccedilatildeo de aacuterea dos vasos intersticiais da
placenta pode estar relacionada agrave maior inflamaccedilatildeo dos fetos deste grupo
naquele oacutergatildeo apesar de natildeo ter sido observada uma diferenccedila significativa da
fraccedilatildeo de aacuterea dos nuacutecleos celulares entre os grupos
Na avaliaccedilatildeo imuno-histoquiacutemica do interstiacutecio placentaacuterio o foco foi a
expressatildeo de moleacuteculas de adesatildeo (ICAM e VCAM) e dos receptores Toll-like
(TLR) Estes agentes satildeo geralmente expressos durante a fase inicial da
interaccedilatildeo neutroacutefiloceacutelulas endoteliais em modelos de inflamaccedilatildeo relacionados
agrave isquemiareperfusatildeo Natildeo foi possiacutevel apontar diferenccedilas proacute-inflamatoacuterias
entre os grupos de estudo tanto em relaccedilatildeo agrave expressatildeo do receptor Toll-Like
quanto das moleacuteculas de adesatildeo vascular ou intercelular Similarmente o PCIR
natildeo promoveu diferenccedilas destes agentes entre os grupos de estudo quanto agrave
avaliaccedilatildeo do espaccedilo perivascular
Em relaccedilatildeo aos marcadores inflamatoacuterios seacutericos as variaacuteveis
dependentes estudadas foram o Fator de Necrose Tumoral Alfa (TNF-α)
Discussatildeo 82
Interleucina 1(IL-1β) Interleucina 6(IL-6) e Tromboxana agentes proacute
inflamatoacuterios e Interleucina-10 (IL-10) uma citocina anti-inflamatoacuteria O TNF-α
eacute precursor da IL-1β Poreacutem suas expressotildees seacutericas satildeo subsequentes com
iacutenfima variaccedilatildeo de tempo Ambas satildeo expressas muito precocemente apoacutes
ativaccedilatildeo dos neutroacutefilos quer durante resposta inflamatoacuteria inata quer no
contexto da isquemiareperfusatildeo O PCIR promoveu niacuteveis seacutericos reduzidos
de Tromboxana e de IL-1β em relaccedilatildeo aos demais grupos Inferimos que este
achado suporta o maior fluxo sanguiacuteneo obtido na CEC fetal do grupo preacute-
condicionado tendo como substrato comum o predomiacutenio do Oacutexido Niacutetrico em
relaccedilatildeo agraves espeacutecies reativas de oxigecircnio com consequente bloqueio da
inflamaccedilatildeo60 O bloqueio do processo inflamatoacuterio durante a interaccedilatildeo
neutroacutefilo-ceacutelula endotelial promove a diminuiccedilatildeo da expressatildeo das espeacutecies
reativas de oxigecircnio e maior liberaccedilatildeo da enzima Oacutexido Niacutetrico Sintase que
catalisa a conversatildeo da L-arginina em Oacutexido Niacutetrico Mecanismo idecircntico pode
ser observado nas vias finais da cascata do aacutecido araquidocircnico A maior
disponibilidade do Oacutexido Niacutetrico por sua vez promove a siacutentese de
prostaglandina E1 (vasodilatadora) Simultaneamente o Oacutexido Niacutetrico inibe a
siacutentese de Tromboxana pelas plaquetas A vasodilataccedilatildeo por diminuiccedilatildeo dos
niacuteveis de Tromboxana e elevaccedilatildeo dos niacuteveis de prostaglandina E1 suplantam a
vasoconstricccedilatildeo relacionada aos valores elevados de prostaglandina E2
(vasoconstritora) Todo este contexto favorece um maior fluxo sanguiacuteneo obtido
durante a CEC dos fetos preacute-condicionados Natildeo obstante a possibilidade de
minimizar a resposta inflamatoacuteria da CEC fetal com o preacute-condicionamento
isquecircmico remoto natildeo resultou em melhora da funccedilatildeo placentaacuteria apesar de
reduzir a liberaccedilatildeo destes agentes proacute-inflamatoacuterios A interleucina-10 cuja
Discussatildeo 83
expressatildeo fisioloacutegica eacute mais tardia que interleucina-6 e o TNF-α natildeo sofreram
variaccedilotildees significativas decorrentes da aplicaccedilatildeo do PCIR embora tenha
ocorrido uma clara tendecircncia de elevaccedilatildeo do Fator proacute-inflamatoacuterio de Necrose
Tumoral Alfa Entretanto a prostaglandina E-2 potente vasoconstrictor
placentaacuterio e a Interleucina IL-6 apresentaram uma elevaccedilatildeo significativa nos
fetos submetidos ao PCIR apoacutes uma hora da CEC fetal Estas alteraccedilotildees
podem ter sobrepujado o efeito anti-inflamatoacuterio do PCIR o que natildeo impediu a
disfunccedilatildeo placentaacuteria observada em ambos os grupos de estudo pelo provaacutevel
aumento da resistecircncia vascular placentaacuteria e consequente diminuiccedilatildeo do fluxo
sanguiacuteneo placentaacuterio
Por outro lado o metabolismo fetal estaacute adaptado a uma tensatildeo
reduzida de oxigecircnio plasmaacutetico (saturaccedilatildeo arterial fetal em torno de 70) pois
as trocas gasosas fetais satildeo realizadas com o sangue venoso materno Talvez
o PCIR com quatro ciclos de isquemia de cinco minutos de duraccedilatildeo natildeo tenha
sido suficiente para desencadear fatores humorais e neurogecircnicos protetores
para suprimir a disfunccedilatildeo placentaacuteria Estudos futuros com tempos maiores de
isquemia da musculatura esqueleacutetica do membro fetal seratildeo necessaacuterios para
elucidar o papel especiacutefico do PCIR na resoluccedilatildeo da disfunccedilatildeo placentaacuteria ou
como um mitigador da lesatildeo placentaacuteria
56 Limitaccedilotildees do Estudo
Em primeiro lugar inferecircncias baseadas em resultados com animais
natildeo se traduzem necessariamente nas mesmas conclusotildees obtidas a partir de
Discussatildeo 84
estudos com seres humanos No presente estudo o PCIR foi seguido pela
instalaccedilatildeo da CEC e pelos 120 minutos de observaccedilatildeo Como a resposta
precoce ao PCIR ocorre em ateacute quatro horas apoacutes o estimulo isquecircmico
intermitente os dados aqui apresentados natildeo refletem necessariamente a
maacutexima expressatildeo da resposta precoce ao PCIR especialmente no que diz
respeito agraves citocinas analisadas avaliadas cerca de trecircs horas apoacutes a
realizaccedilatildeo do PCIR nos fetos
As ovelhas satildeo frequentemente usadas como modelo experimental
para estudos de cirurgia cardiacuteaca fetal De fato a maioria dos estudos preacutevios
utiliza fetos de ovelhas com idade gestacional em torno de 126 dias de
gestaccedilatildeo (termo 148 dias) Este estudo foi realizado com fetos de
aproximadamente 135 a 140 dias de gestaccedilatildeo No entanto esta idade natildeo estaacute
de acordo com a janela atualmente aceita para a terapia fetal efetiva no cenaacuterio
cliacutenico de 21 a 30 semanas de gestaccedilatildeo humana Idealmente futuros estudos
da CEC fetal deveratildeo ser contemplados em fetos mais prematuros (83-112 dias
de gestaccedilatildeo) para simular o tamanho e peso fetal de ovelhas com fetos
humanos passiacuteveis de intervenccedilatildeo ciruacutergica preacute-natal
A presenccedila de dois fetos na mesma ovelha durante o experimento
poderia determinar um vieacutes nos resultados pelas conexotildees inter-placentaacuterias
habitualmente vistas nos fetos ovinos Idealmente os resultados seriam mais
fidedignos se procedessem de ovelhas com gestaccedilatildeo uacutenica
Outro aspecto relevante refere-se ao nuacutemero limitado de animais em
cada grupo e a investigaccedilatildeo de muacuteltiplas variaacuteveis Ambos os aspectos
reduzem o poder deste estudo No entanto vaacuterias observaccedilotildees aqui obtidas
Discussatildeo 85
satildeo consistentes e corroboram a hipoacutetese de que o PCIR natildeo oferece proteccedilatildeo
contra a disfunccedilatildeo placentaacuteria induzida pela CEC fetal
Em relaccedilatildeo ao protocolo anesteacutesico a teacutecnica anesteacutesica utilizada
durante a cirurgia tambeacutem poderia influenciar a accedilatildeo do PCIR O PCIR induz
ao efeito anti-inflamatoacuterio por mecanismos neuronais e humorais existindo
evidecircncias cientiacuteficas para ambos A hipoacutetese neuronal considera que
substacircncias produzidas no territoacuterio remoto submetido a isquemia atuem
localmente em vias neuronais aferentes Estas ativam vaacuterias vias eferentes
induzindo ao efeito protetor Estudos preacutevios tem salientado que um possiacutevel
efeito mitigador do PCIR pelo propofol se deve ao mimetismo do PCIR pelo
propofol Kottenberg et al compararam os efeitos do PCIR em pacientes
submetidos agrave cirurgia de revascularizaccedilatildeo do miocaacuterdio com CEC
anestesiados com isoflurane ou propofol102 Ao contraacuterio do agente anesteacutesico
volaacutetil a anestesia com propofol natildeo demonstrou sinergismo com o PCIR
Apesar da induccedilatildeo anesteacutesica dos animais objeto deste estudo ter incluiacutedo a
administraccedilatildeo de propofol no iniacutecio do protocolo este agente anesteacutesico
apresenta metabolismo raacutepido e curta duraccedilatildeo na corrente sanguiacutenea o que
provavelmente natildeo afetaria a accedilatildeo do PCIR nos fetos estudados
57 Implicaccedilotildees Cliacutenicas
A aplicaccedilatildeo cliacutenica da circulaccedilatildeo extracorpoacuterea fetal para tratar
cardiopatias congecircnitas complexas de alta morbimortalidade pode se tornar
realidade com o domiacutenio de estrateacutegias anesteacutesicas e anti-inflamatoacuterias que
Discussatildeo 86
mitiguem a disfunccedilatildeo placentaacuteria e a resposta do feto ao estresse ciruacutergico
Muitos avanccedilos sobre a cascata inflamatoacuteria na CEC fetal foram desvendados
mas muitas interaccedilotildees complexas nesse processo permanecem indefinidas Os
mecanismos dessa rede extremamente complicada implicam em tantas
variaacuteveis incluindo ativaccedilatildeo do complemento liberaccedilatildeo de endotoxinas
ativaccedilatildeo de leucoacutecitos expressatildeo de moleacuteculas de adesatildeo e liberaccedilatildeo de
muitas substacircncias endoacutegenas incluindo radicais livres de oxigecircnio
metaboacutelitos do aacutecido araquidocircnico citocinas fator de ativaccedilatildeo plaquetaacuteria
Oacutexido Niacutetrico endotelinas dentre outros Vale ressaltar que deve-se sempre
considerar as interaccedilotildees complexas entre esses agentes proacute-inflamatoacuterios
Portanto haacute ainda muito o que esclarecer a respeito dos mecanismos que
promovem a disfunccedilatildeo placentaacuteria durante e apoacutes a CEC fetal Novos estudos
em primatas natildeo humanos e abordagens alternativas seratildeo etapas necessaacuterias
para suprimir adequadamente a disfunccedilatildeo placentaacuteria e a resposta ao estresse
fetal antes da aplicaccedilatildeo cliacutenica com sucesso da cirurgia cardiacuteaca intra-uterina
especialmente em fetos com a forma mais grave da doenccedila de Ebstein
associada agrave cardiomegalia importante e hipoplasia pulmonar
58 Perspectivas de futuro
A aplicaccedilatildeo do PCIR no membro traseiro de fetos ovinos foi
demonstrada ser ineficiente durante a CEC Eacute essencial investigar outras
modalidades de isquemiareperfusatildeo (duraccedilatildeo aplicaccedilatildeo na matildee e feto) para
avaliar melhor se essa estrateacutegia tem a capacidade de melhorar os resultados
Discussatildeo 87
em fetos submetidos a CEC antes da translaccedilatildeo para a praacutetica cliacutenica A
utilizaccedilatildeo do PCIR como modulador da inflamaccedilatildeo deveraacute progredir para um
novo modelo preferencialmente em primatas natildeo humanos com gestaccedilatildeo
uacutenica para minimizar vieses de gestaccedilotildees muacuteltiplas O estiacutemulo isquecircmico
desencadeador do PCIR pode ser mais prolongado e realizado tanto no
organismo materno quanto no fetal com uma duraccedilatildeo de observaccedilatildeo poacutes
estimulo de quatro horas periacuteodo em que se expressa plenamente o PCIR em
sua resposta precoce
Outro aspecto relevante para futuras pesquisas envolve um fator
crucial que tambeacutem desencadeia a resposta inflamatoacuteria agrave CEC Trata-se da
superficie estranha do circuito da CEC devido agrave exposiccedilatildeo do sangue a
superfiacutecies e condiccedilotildees natildeo fisioloacutegicas Foi sugerido haacute mais de quatro
deacutecadas que a forraccedilatildeo do circuito com heparina pode melhorar a
biocompatibilidade da superficie estranha devido aos efeitos de reduccedilatildeo da
ativaccedilatildeo do complemento in vitro da reduccedilatildeo da adesatildeo plaquetaacuteria da
inibiccedilatildeo da ativaccedilatildeo de granuloacutecitos e da liberaccedilatildeo de citocinas proacute-
inflamatoacuterias No entanto ainda natildeo estaacute claro se esses efeitos podem levar a
uma melhora da funccedilatildeo placentaacuteria durante e apoacutes a CEC fetal Algumas
questotildees importantes ainda precisam ser respondidas Embora tanto estudos
experimentais103 como cliacutenicos104 sugiram que os circuitos revestidos de
heparina exerccedilam um efeito protetor sobre a funccedilatildeo pulmonar nenhum
benefiacutecio significativo foi descrito na CEC fetal Estudos experimentais seratildeo
fundamentais para se estabelecer a melhor estrateacutegia da CEC fetal antes da
translaccedilatildeo para seres humanos
Discussatildeo 88
Quanto agrave possibilidade de aplicaccedilatildeo da roboacutetica o sucesso inicial
observado em cirurgias cardiacuteacas de adultos natildeo foi realizado de forma ampla
na cirurgia cardiacuteaca pediaacutetrica Os principais obstaacuteculos agrave aceitaccedilatildeo
generalizada de tal teacutecnica incluem maior tempo de instalaccedilatildeo e complexidade
dos procedimentos bem como o grande tamanho dos instrumentos em relaccedilatildeo
ao tamanho do paciente Aleacutem disso embora a principal vantagem dos
sistemas roboacuteticos seja a capacidade de minimizar o tamanho da incisatildeo a
CEC ainda eacute necessaacuteria para a correccedilatildeo ciruacutergica intra-cardiacuteaca de
determinadas cardiopatias congecircnitas complexas no feto Intervenccedilotildees fetais
baseadas em cateteres por outro lado expandiram-se rapidamente tanto na
aplicaccedilatildeo quanto na complexidade dos procedimentos No entanto apesar do
desenvolvimento de dispositivos sofisticados os sistemas roboacuteticos para
auxiliar os procedimentos fetais natildeo tecircm sido comumente aplicados
Atualmente a aplicaccedilatildeo da roboacutetica em cirurgia cardiacuteaca pediaacutetrica se restringe
agrave correccedilatildeo do canal arterial persistente e do anel vascular105106 Portanto
devido agraves dimensotildees dos instrumentos e agrave necessidade das portas de entrada
relativamente distantes para evitar a interferecircncia entre os braccedilos roboacuteticos o
uso deste sistema em fetos inviabilizaria sua aplicaccedilatildeo na cirurgia cardiacuteaca
intra-uterina
6- CONCLUSOtildeES
Conclusotildees 90
O preacute-condicionamento isquecircmico remoto fetal
1- Preservou melhor a hemodinacircmica fetal
2- Promoveu maior fluxo sanguiacuteneo durante a CEC fetal
3- Natildeo impediu a hipoperfusatildeo tecidual fetal evidenciada pelos niacuteveis
seacutericos elevados de Lactato e Bicarbonato de Soacutedio
4- Natildeo evitou a acidose mista desenvolvida nos fetos durante e apoacutes a CEC
fetal
5- Limitou o edema pulmonar fetal e placentaacuterio
6- Natildeo modificou a expressatildeo das moleacuteculas de adesatildeo nem do receptor
Toll-Like nos tecidos pulmonar e placentaacuterio
7- Promoveu a reduccedilatildeo de alguns marcadores proacute-inflamatoacuterios
(Tromboxana e Interleucina-1)
8- Natildeo modificou os niacuteveis seacutericos da Interleucina-10 e TNF-α
9- Natildeo impediu a elevaccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos de Interleucina-6 e
Prostaglandina E2
7- ANEXOS
Anexos 92
ANEXO A
Anexos 93
Tabela 1- Valores do pH do sangue arterial e venoso dos fetos do grupo Controle Negativo distribuiacutedos pelos momentos de coleta da amostra
pH Potencial de hidrogecircnio CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Tabela 2- Valores do pH do sangue arterial e venoso dos fetos do grupo CEC distribuiacutedos pelos momentos de coleta da amostra
pH Potencial de hidrogecircnio CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo OF Oacutebito fetal
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venoso Arterial Venoso Arterial Venoso Arterial Venoso Arterial Venoso Arterial Venoso Arterial
20915 714 718 721 720 718 719 718 719 718 721 719 722
211015 719 721 712 715 712 715 712 715 711 714 712 714
60116 699 705 709 710 710 711 711 712 712 713 710 711
130116 717 723 718 722 717 721 716 721 718 721 716 720
200116 719 722 717 717 714 718 715 715 715 716 711 711
270116 722 722 716 722 717 723 719 725 720 725 718 723
MEacuteDIA 715 719 716 718 715 718 715 718 716 718 714 717
EP 003 003 002 002 001 002 001 002 001 002 002 002
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venoso Arterial Venoso Arterial Venoso Arterial Venoso Arterial Venoso Arterial Venoso Arterial
30216 724 722 722 725 718 719 715 718 715 717 715 717
40516 730 723 723 723 721 720 687 715 710 713 705 706
150616 708 710 704 712 703 705 697 698 693 696 687 688
220616 714 718 707 709 692 693 682 674 OF OF OF OF
100816 717 718 711 709 702 709 698 701 692 697 691 681
231116 708 713 706 707 696 686 677 677 662 665 OF OF
MEacuteDIA 717 717 712 714 705 705 693 697 694 698 700 698
EP 009 005 008 008 012 014 014 018 021 020 013 016
Anexos 94
Tabela 3- Valores do pH do sangue arterial e venoso dos fetos do grupo CEC + Preacute-condicionamento isquecircmico remoto distribuiacutedos pelos momentos de coleta da amostra
pH Potencial de hidrogecircnio CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
OF Oacutebito fetal PCIR Preacute-condicionamento isquecircmico remoto
Tabela 4- Valores da pressatildeo parcial de oxigecircnio (pO2) no sangue arterial e venoso dos fetos do grupo Controle Negativo distribuiacutedos pelos momentos de coleta da amostra
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea NO Natildeo obtido EP Erro Padratildeo
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venoso Arterial Venoso Arterial Venoso Arterial Venoso Arterial Venoso Arterial Venoso Arterial
301116 733 716 718 713 701 706 696 694 695 696 687 689
310517 706 701 700 703 691 690 685 690 675 675 OF OF
70617 714 713 703 706 701 701 696 698 697 696 693 688
210617 693 696 701 699 693 697 693 698 687 690 691 692
280617 722 717 714 709 700 697 687 691 663 666 OF OF
50717 717 717 714 715 710 714 711 712 712 709 708 708
MEacuteDIA 714 710 708 707 699 701 695 697 688 689 695 694
EP 006 004 002 002 003 002 002 003 003 003 003 003
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial
20915 NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO
211015 175 249 153 234 137 225 145 21 115 199 116 228
60116 231 248 316 344 316 328 308 364 304 334 286 293
130116 181 283 219 29 206 258 178 233 167 224 137 197
200116 186 233 176 217 182 225 16 196 153 188 156 19
270116 138 184 151 32 163 252 157 26 16 24 138 224
MEacuteDIA 1822 2394 2030 2810 2008 2576 1896 2526 1798 2370 1666 2264
EP 135 147 281 222 282 172 274 273 295 237 279 166
Anexos 95
Tabela 5- Valores da pressatildeo parcial de oxigecircnio (pO2) no sangue arterial e venoso dos fetos do grupo CEC distribuiacutedos pelos momentos de coleta da amostra
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea NO Natildeo obtido OF Oacutebito fetal EP Erro Padratildeo
Tabela 6- Valores da pressatildeo parcial de oxigecircnio (pO2) no sangue arterial e venoso dos fetos do grupo CEC + Preacute-condicionamento isquecircmico remoto distribuiacutedos pelos momentos de coleta da amostra
PCIR Preacute-condicionamento isquecircmico remoto
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea OF Oacutebito fetal EP Erro Padratildeo
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial
30216 286 302 153 233 107 167 113 191 95 182 101 179
40516 223 300 195 306 151 237 262 227 174 199 128 143
150616 NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO
220616 NO NO NO NO NO NO OF OF OF OF OF OF
100816 191 259 177 230 148 186 148 171 144 172 201 164
231116 273 268 129 160 139 134 102 130 66 144 OF OF
MEacuteDIA 2433 2823 1635 2323 1363 1810 1563 1798 1198 1743 1433 1620
EP 221 110 144 298 101 215 366 202 242 115 299 104
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial
301116 163 146 164 145 98 144 135 161 111 163 119 144
310517 229 285 186 22 12 16 139 207 104 17 OF OF
70617 211 26 192 224 178 204 20 233 182 218 17 185
210617 119 28 126 191 68 134 85 155 93 145 125 208
280617 175 251 191 277 124 135 133 153 82 159 OF OF
50717 228 284 223 274 209 255 229 27 221 258 173 192
MEacuteDIA 1875 2510 1803 2218 1328 1720 1535 1965 1322 1855 1468 1823
EP 194 238 146 225 232 216 233 217 250 194 128 122
Anexos 96
Tabela 7- Valores da pressatildeo parcial de dioacutexido de carbono (pCO2) no sangue arterial e venoso dos fetos do grupo Controle Negativo distribuiacutedos pelos momentos de coleta da amostra
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Tabela 8- Valores da pressatildeo parcial de dioacutexido de carbono (pCO2) no sangue arterial e venoso dos fetos do grupo CEC distribuiacutedos pelos momentos de coleta da amostra
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea OF Oacutebito fetal EP Erro Padratildeo
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial
20915 601 535 514 559 608 581 635 558 647 576 621 541
211015 598 494 612 632 666 632 712 601 667 634 681 584
60116 776 764 826 792 829 784 838 764 782 754 819 89
130116 727 652 675 637 679 70 772 694 617 70 787 74
200116 662 671 63 792 728 722 754 791 739 728 776 861
270116 558 671 815 20 754 657 776 642 776 664 823 716
MEacuteDIA 6537 6312 6787 6020 7107 6793 7478 6750 7047 6760 7512 7220
EP 344 405 497 890 315 292 280 374 287 266 334 577
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial
30216 406 548 635 609 597 666 722 652 717 649 684 727
40516 507 513 436 508 418 524 623 544 71 627 794 735
150616 681 612 714 585 48 679 767 756 852 771 955 897
220616 55 493 625 543 71 704 78 925 OF OF OF OF
100816 543 463 50 541 605 563 75 688 60 677 678 744
231116 457 507 583 579 71 751 909 886 118 992 OF OF
MEacuteDIA 5240 5227 5822 5608 5867 6478 7585 7418 8118 7432 7778 7758
EP 385 211 409 150 485 354 378 591 1003 669 648 406
Anexos 97
Tabela 9- Valores da pressatildeo parcial de dioacutexido de carbono (pCO2) no sangue
arterial e venoso dos fetos do grupo CEC + Preacute-condicionamento isquecircmico
remoto distribuiacutedos pelos momentos de coleta da amostra
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea OF Oacutebito fetal EP Erro Padratildeo
Tabela 10- Valores da saturaccedilatildeo de oxigecircnio no sangue arterial e venoso dos
fetos do grupo Controle Negativo distribuiacutedos pelos momentos de coleta da
amostra
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea NO Natildeo obtido EP Erro Padratildeo
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial
301116 277 479 393 551 675 594 67 674 707 665 865 783
310517 468 621 707 668 82 821 884 587 108 988 OF OF
70617 425 39 595 508 593 624 608 594 649 612 779 782
210617 722 528 588 557 70 596 71 604 822 735 751 624
280617 387 379 443 421 54 557 76 664 122 103 OF OF
50717 443 398 493 476 529 475 501 449 502 497 60 56
MEacuteDIA 4537 4658 5365 5302 6428 6112 6888 5953 8300 7545 7488 6873
EP 602 392 470 344 454 470 535 329 1111 867 451 462
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial
20915 487 665 702 775 618 76 635 78 622 784 572 83
211015 386 665 323 594 253 576 25 501 182 487 178 55
60116 318 372 629 691 641 726 609 701 593 666 521 554
130116 458 77 623 807 579 732 448 672 437 639 296 543
200116 521 702 515 618 473 661 395 511 384 524 335 457
270116 347 523 358 NO 423 734 389 75 395 725 292 665
MEacuteDIA 4195 6162 5250 6970 4978 6982 4543 6525 4355 6375 3657 5998
EP 332 589 634 382 599 279 595 488 654 467 614 534
Anexos 98
Tabela 11- Valores da saturaccedilatildeo de oxigecircnio no sangue arterial e venoso dos
fetos do grupo CEC distribuiacutedos pelos momentos de coleta da amostra
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea OF Oacutebito fetal EP Erro Padratildeo
Tabela 12- Valores da saturaccedilatildeo de oxigecircnio no sangue arterial e venoso dos
fetos do grupo CEC + Preacute-condicionamento isquecircmico distribuiacutedos pelos
momentos de coleta da amostra
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea OF Oacutebito fetal EP Erro Padratildeo
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial
30216 627 695 313 543 17 333 175 407 133 384 16 379
40516 69 793 65 883 512 736 616 687 469 595 255 34
150616 11 227 162 463 121 178 108 24 83 292 67 186
220616 332 476 211 322 183 297 147 163 OF OF OF OF
100816 616 83 542 747 381 527 309 433 292 379 277 45
231116 802 843 335 443 235 262 87 164 131 24 OF OF
MEacuteDIA 5295 6440 3688 5668 2670 3888 2403 3490 2216 3780 1898 3388
EP 1052 1002 777 854 611 840 816 827 712 606 482 558
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial
301116 455 661 442 615 133 352 266 357 159 345 171 263
310517 732 814 534 654 273 395 299 557 219 366 OF OF
70617 672 798 538 66 475 565 517 646 46 58 323 392
210617 199 718 255 516 115 277 163 327 142 308 238 518
280617 732 872 72 863 356 404 31 391 157 312 OF OF
50717 708 785 631 793 597 753 668 775 661 756 413 51
MEacuteDIA 5830 7747 5200 6835 3248 4577 3705 5088 2997 4445 2863 4208
EP 879 304 656 511 777 706 759 735 871 748 428 490
Anexos 99
Tabela 13 - Valores do Bicarbonato de Soacutedio no sangue arterial e venoso dos
fetos do grupo Controle Negativo distribuiacutedos pelos momentos de coleta da
amostra
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea NO Natildeo obtido EP Erro Padratildeo
Tabela 14- Valores do Bicarbonato de Soacutedio no sangue arterial e venoso dos fetos do grupo CEC distribuiacutedos pelos momentos de coleta da amostra
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea OF Oacutebito fetal EP Erro Padratildeo
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial
20915 159 169 176 179 178 181 188 179 188 19 183 186
211015 182 172 151 171 158 172 165 164 157 168 16 16
60116 123 146 175 176 182 183 189 187 187 189 187 20
130116 199 222 197 214 191 218 202 215 182 219 199 218
200116 20 216 181 211 183 204 191 198 19 193 175 187
270116 19 219 215 NO 208 227 225 234 231 243 228 241
MEacuteDIA 1755 1907 1825 1902 1833 1975 1933 1962 1892 2003 1887 1987
EP 122 132 089 084 067 091 080 103 097 108 095 115
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial
30216 164 19 204 215 181 20 185 191 181 184 175 199
40516 184 188 167 188 15 173 8 155 158 159 141 142
150616 137 133 125 144 102 127 106 112 98 106 86 88
220616 151 156 132 131 104 105 85 75 OF OF OF OF
100816 161 153 131 131 116 135 114 119 86 107 91 73
231116 124 142 124 127 111 91 73 72 53 53 OF OF
MEacuteDIA 1535 1658 1472 1560 1273 1385 1072 1207 1152 1218 1233 1255
EP 087 089 131 150 129 168 168 188 216 209 174 234
Anexos 100
Tabela 15 - Valores do Bicarbonato de Soacutedio no sangue arterial e venoso dos
fetos do grupo CEC + Preacute-condicionamento isquecircmico distribuiacutedos pelos
momentos de coleta da amostra
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea OF Oacutebito fetal EP Erro Padratildeo
Tabela 16 - Valores do Lactato no sangue arterial e venoso dos fetos do grupo
Controle Negativo distribuiacutedos pelos momentos de coleta da amostra
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea NO Natildeo obtido EP Erro Padratildeo
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial
301116 161 14 135 136 113 125 98 92 96 97 83 84
310517 118 123 127 135 117 114 102 93 88 83 OF OF
70617 131 124 118 117 112 115 98 104 105 98 104 89
210617 94 91 108 101 92 98 98 102 87 9 96 91
280617 15 136 136 116 103 99 88 92 61 62 OF OF
50717 145 137 142 145 136 142 134 131 137 128 137 133
MEacuteDIA 1332 1252 1277 1250 1122 1155 1030 1023 957 930 1050 993
EP 099 074 052 067 060 068 065 061 102 088 094 093
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial
20915 26 23 21 23 23 22 19 17 2 17 24 21
211015 15 14 21 25 23 26 25 25 23 25 24 24
60116 69 7 61 6 55 57 5 48 41 39 32 34
130116 33 27 33 29 35 34 36 36 29 33 35 34
200116 16 17 18 22 2 21 22 23 24 23 28 35
270116 19 17 33 NO 29 23 24 21 23 19 25 22
MEacuteDIA 297 280 312 318 308 305 293 283 267 260 280 283
EP 083 086 065 072 053 056 048 047 031 035 019 027
Anexos 101
Tabela 17- Valores do Lactato no sangue arterial e venoso dos fetos do grupo
CEC distribuiacutedos pelos momentos de coleta da amostra
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea OF Oacutebito fetal EP Erro Padratildeo
Tabela 18- Valores do Lactato no sangue arterial e venoso dos fetos do grupo
CEC + Preacute-condicionamento isquecircmico distribuiacutedos pelos momentos de
coleta da amostra
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea OF Oacutebito fetal EP Erro Padratildeo
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial
30216 37 46 33 34 27 33 37 38 39 41 39 47
40516 17 17 18 18 28 21 27 32 36 34 46 43
150616 82 82 94 93 66 91 93 96 93 96 106 108
220616 35 32 54 49 7 73 79 83 OF OF OF OF
100816 2 18 23 29 33 3 43 44 38 49 78 75
231116 05 12 35 33 51 53 9 86 115 115 OF OF
MEacuteDIA 327 345 428 427 458 502 615 632 642 670 673 683
EP 110 108 114 109 079 112 119 115 152 148 126 123
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial
301116 26 23 3 26 36 32 49 48 48 49 66 65
310517 18 23 37 39 48 51 64 51 79 76 OF OF
70617 17 17 3 26 29 31 33 34 35 32 48 5
210617 78 86 71 74 78 66 78 74 92 92 97 95
280617 25 27 36 36 5 5 106 93 143 134 OF OF
50717 22 19 28 3 44 41 46 47 44 47 48 48
MEacuteDIA 310 325 387 385 475 452 627 578 735 717 648 645
EP 095 108 066 074 069 054 107 088 165 153 094 089
Anexos 102
Tabela 19 - Valores da frequecircncia cardiacuteaca dos fetos do grupo Controle
Negativo distribuiacutedos por momentos da afericcedilatildeo
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Tabela 20- Valores da frequecircncia cardiacuteaca dos fetos do grupo CEC
distribuiacutedos por momentos da afericcedilatildeo
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea OF Oacutebito fetal EP Erro Padratildeo
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC CEC (min) Poacutes-CEC (min)
5 10 20 30 60 90 120
20915 120 120 120 120 120 120 120 120 120
211015 120 128 130 127 131 136 145 138 140
60116 100 140 125 124 130 125 120 112 112
130116 110 100 108 104 100 104 98 104 112
200116 104 160 140 136 110 100 100 100 104
270116 130 120 112 140 160 132 128 110 106
MEacuteDIA 11400 12800 12250 12517 12517 11950 11850 11400 11567
EP 462 833 481 522 849 600 721 556 538
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC CEC (min) Poacutes-CEC (min)
5 10 20 30 60 90 120
30216 126 128 120 120 140 128 120 120 120
40516 110 96 60 68 112 108 112 108 108
150616 120 120 140 140 140 124 120 120 120
220616 100 132 90 112 140 OF OF OF OF
100816 90 85 120 120 110 130 130 120 120
231116 90 120 120 120 80 120 90 OF OF
MEacuteDIA 10600 11350 10833 11333 12033 12200 11440 11700 11700
EP 622 765 1167 983 994 390 673 300 300
Anexos 103
Tabela 21- Valores da frequecircncia cardiacuteaca dos fetos do grupo CEC + Preacute-
condicionamento isquecircmico distribuiacutedos por momentos da afericcedilatildeo
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea NO Natildeo obtido OF Oacutebito fetal EP Erro Padratildeo
Tabela 22- Valores da pressatildeo arterial meacutedia dos fetos do grupo Controle
Negativo distribuiacutedos por momentos da afericcedilatildeo
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC CEC (min) Poacutes-CEC (min)
5 10 20 30 60 90 120
301116 120 140 100 140 120 120 120 120 140
310517 140 138 90 126 132 120 70 OF OF
70617 90 112 128 144 136 132 152 160 160
210617 138 140 140 136 140 144 160 136 120
280617 132 170 80 NO 140 180 90 OF OF
50717 180 160 160 168 168 168 160 160 140
MEacuteDIA 13333 14333 11633 14280 13933 14400 12533 14400 14000
EP 1197 821 1276 637 648 1028 1576 800 667
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC CEC (min) Poacutes-CEC (min)
5 10 20 30 60 90 120
20915 61 54 53 52 51 50 53 54 53
211015 55 44 46 47 48 46 45 48 50
60116 49 56 47 48 47 44 44 45 43
130116 61 66 63 60 59 67 52 57 54
200116 33 35 33 30 28 27 23 24 24
270116 60 60 56 60 58 56 58 55 54
MEacuteDIA 5317 5250 4967 4950 4850 4833 4583 4717 4633
EP 446 459 419 453 458 544 504 499 478
Anexos 104
Tabela 23 - Valores da pressatildeo arterial meacutedia dos fetos do grupo CEC
distribuiacutedos por momentos da afericcedilatildeo
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea NO Natildeo obtido OF Oacutebito fetal EP Erro Padratildeo
Tabela 24 - Valores da pressatildeo arterial meacutedia dos fetos do grupo CEC + Preacute-
condicionamento isquecircmico distribuiacutedos por momentos da afericcedilatildeo
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea NO Natildeo obtido OF Oacutebito fetal EP Erro Padratildeo
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC CEC (min) Poacutes-CEC (min)
5 10 20 30 60 90 120
30216 58 36 29 29 34 34 39 37 30
40516 57 52 45 46 49 49 48 43 45
150616 72 43 41 31 36 37 34 41 35
220616 69 46 33 38 36 NO OF OF OF
100816 61 42 48 38 38 40 37 29 28
231116 56 49 49 73 28 36 24 OF OF
MEacuteDIA 6217 4467 4083 4250 3683 3920 3640 3750 3450
EP 275 230 335 658 281 263 388 310 380
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC CEC (min) Poacutes-CEC (min)
5 10 20 30 60 90 120
301116 54 68 38 43 50 56 57 46 49
310517 55 48 42 36 33 32 30 OF OF
70617 54 45 40 40 40 44 40 35 39
210617 51 61 53 50 45 54 47 50 50
280617 47 45 38 37 40 33 22 OF OF
50717 61 51 46 51 45 46 46 42 42
MEacuteDIA 5367 5300 4283 4283 4217 4417 4033 4325 4500
EP 189 386 237 263 239 413 516 261 219
Anexos 105
Tabela 25 - Valores do fluxo sanguiacuteneo da CEC do Grupo CEC (Controle)
distribuiacutedos por momentos da da afericcedilatildeo
Animal CEC (ml minkg peso fetal)
5 10 15 20 25 30
30216 80 67 63 78 61 55
40516 138 128 121 110 128 103
150616 150 120 79 68 90 64
220616 129 117 86 92 98 77
100816 122 115 NO 80 NO 107
231116 202 190 NO 250 NO 226
MEacuteDIA 13698 12283 8720 11303 9429 10532
EP 1634 1613 1218 2804 1373 2563
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea NO Natildeo obtido EP Erro Padratildeo
Tabela 26 - Valores do fluxo sanguiacuteneo da CEC do grupo CEC + Preacute-
condicionamento isquecircmico distribuiacutedos por momentos da afericcedilatildeo
Animal CEC (ml minkg peso fetal)
5 10 15 20 25 30
301116 23889 23333 23611 27778 24653 25000
310517 12298 12649 12298 9838 10541 10541
70617 10511 11712 12613 9610 12913 15616
210617 13260 16022 16575 14088 17680 15746
280617 28351 27320 35052 33505 38144 37629
50717 13744 15403 14692 12559 9479 9479
MEacuteDIA 17009 17740 19140 17896 18902 19002
EP 2973 2541 3601 4155 4470 4349
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Anexos 106
Tabela 27- Valores do percentual de espessura da camada muscular das
arteriacuteolas brocircnquicas no grupo Controle Negativo
Animal Basal ()
20915 3656
211015 2933
60116 3392
130116 3311
200116 3462
270116 3096
MEacuteDIA 3308
EP 106
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Tabela 28- Valores do percentual de espessura da camada muscular das
arteriacuteolas brocircnquicas no grupo CEC
Animal Basal ()
30216 3329
40516 3869
150616 3833
220616 4068
100816 4348
231116 4253
MEacuteDIA 3950
EP 149
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Anexos 107
Tabela 29- Valores do percentual de espessura da camada muscular das
arteriacuteolas brocircnquicas no grupo CEC + PCIR
Animal Basal ()
301116 3871
310517 3134
70617 3236
210617 3530
280617 3828
50717 3563
MEacuteDIA 3527
EP 122
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Tabela 30- Valores percentuais da fraccedilatildeo de aacuterea do septo interlobular dos
pulmotildees dos animais do grupo Controle e dos animais submetidos agrave
circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico
remoto (PCIR)
Animal Controle Animal CEC Animal CEC + PCIR
20915 536 30216 1113 301116 714
211015 863 40516 399 310517 2417
60116 1732 150616 2583 70617 1714
130116 232 220616 1530 210617 1714
200116 1262 100816 690 280617 744
270116 1988 231116 333 50717 1637
MEacuteDIA 1102 MEacuteDIA 1108 MEacuteDIA 1490
EP 279 EP 348 EP 267
Valores Percentual CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea PCIR Preacute-condicionamento isquecircmico remoto EP Erro Padratildeo
Anexos 108
Tabela 31- Valores percentuais basais da fraccedilatildeo de aacuterea dos nuacutecleos
celulares da placenta dos animais do grupo Controle e dos animais
submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento
isquecircmico remoto (PCIR)
Animal Controle Animal CEC Animal CEC + PCIR
20915 030 30216 037 301116 022
211015 033 40516 025 310517 022
60116 017 150616 022 70617 028
130116 021 220616 015 210617 026
200116 033 100816 031 280617 028
270116 017 231116 034 50717 028
MEacuteDIA 025 MEacuteDIA 027 MEacuteDIA 026
EP 003 EP 003 EP 001
Valores Percentual CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea PCIR Preacute-condicionamento isquecircmico remoto EP Erro Padratildeo
Tabela 32- Valores percentuais finais da fraccedilatildeo de aacuterea dos nuacutecleos
celulares da placenta dos animais do grupo Controle e dos animais
submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento
isquecircmico remoto (PCIR)
Animal Controle Animal CEC Animal CEC + PCIR
20915 023 30216 036 301116 020
211015 021 40516 022 310517 024
60116 018 150616 018 70617 019
130116 021 220616 024 210617 020
200116 017 100816 019 280617 031
270116 026 231116 024 50717 026
MEacuteDIA 021 MEacuteDIA 024 MEacuteDIA 023
EP 001 EP 003 EP 002
Valores Percentual CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea PCIR Preacute-condicionamento isquecircmico remoto EP Erro Padratildeo
Anexos 109
Tabela 33- Valores percentuais basais da fraccedilatildeo de aacuterea dos vasos
intersticiais da placenta dos animais do grupo Controle e dos animais
submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento
isquecircmico remoto (PCIR)
Animal Controle Animal CEC Animal CEC + PCIR
20915 019 30216 004 301116 008
211015 016 40516 008 310517 008
60116 020 150616 008 70617 007
130116 009 220616 005 210617 010
200116 009 100816 008 280617 010
270116 013 231116 003 50717 009
MEacuteDIA 014 MEacuteDIA 006 MEacuteDIA 009
EP 002 EP 001 EP 000
Valores Percentual CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea PCIR Preacute-condicionamento isquecircmico remoto EP Erro Padratildeo
Tabela 34- Valores percentuais finais da fraccedilatildeo de aacuterea dos vasos
intersticiais da placenta dos animais do grupo Controle e dos animais
submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento
isquecircmico remoto (PCIR)
Animal Controle Animal CEC Animal CEC + PCIR
20915 017 30216 005 301116 015
211015 022 40516 020 310517 010
60116 009 150616 007 70617 012
130116 011 220616 011 210617 013
200116 016 100816 013 280617 006
270116 012 231116 008 50717 024
MEacuteDIA 015 MEacuteDIA 011 MEacuteDIA 013
EP 002 EP 002 EP 002
Valores Percentual CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea PCIR Preacute-condicionamento isquecircmico remoto EP Erro Padratildeo
Anexos 110
Tabela 35- Valores da Interleucina-1 dos fetos do grupo Controle Negativo
aferidos por ensaio de imunoadsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Tabela 36- Valores da Interleucina-1 dos fetos do grupo CEC aferidos por
ensaio de imunoadsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
30216 6838 7416 7021 7218
40516 6729 7260 7091 7701
150616 9090 7705 6492 8460
220616 9762 9600 10606
100816 7797 7934 9593 10853
231116 9810 9399 9561 10623
MEacuteDIA 8338 8219 8394 8971
EP 574 417 705 749
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
20915 6851 6736 5472 6182
211015 7063 7886 7393 7511
60116 7672 7468 8077 7550
130116 8376 7236 7469 8196
200116 7317 7704 7973 9677
270116 8068 8023 7374 7736
MEacuteDIA 7558 7509 7293 7809
EP 241 193 385 464
Anexos 111
Tabela 37- Valores da Interleucina-1 dos fetos do grupo CEC + PCIR aferidos
por ensaio de imunoadsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
301116 4170 4156 3764 3922
310517 3896 3517 3469 3084
70617 4196 6402 5793 5527
210617 4854 5792 4960 5041
280617 4731 4076 4230 6032
50717 3709 4590 3990 4558
MEacuteDIA 4259 4755 4367 4694
EP 185 453 352 440
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Tabela 38- Valores da Interleucina-6 dos fetos do grupo Controle Negativo
aferidos por ensaio de imunoadsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
20915 7813 7813 7813 7813
211015 7813 7813 7813 7813
60116 7813 7813 7813 7813
130116 7813 7813 7813 7813
200116 7813 7813 7813 7813
270116 7813 7813 7813 7813
MEacuteDIA 7813 7813 7813 7813
EP 000 000 000 000
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Anexos 112
Tabela 39- Valores da Interleucina-6 dos fetos do grupo CEC aferidos por
ensaio de imunoadsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
30216 7813 7813 7813 7813
40516 7813 7813 7813 7813
150616 7813 7813 7813 8408
220616 7813 7813 7813 NO
100816 7813 7813 7813 7813
231116 7813 7813 10943 15102
MEacuteDIA 7813 7813 8334 9389
EP 000 000 522 1433
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea NO Natildeo obtido EP Erro Padratildeo
Tabela 40- Valores da Interleucina-6 dos fetos do grupo CEC + PCIR aferidos
por ensaio de imunoadsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
301116 7813 7813 7813 8375
310517 7813 7813 70622 7813
70617 7813 7813 7813 119834
210617 7813 7813 28735 7813
280617 7813 7813 7813 26176
50717 41071 7813 7813 7813
MEacuteDIA 13356 7813 21768 29637
EP 5543 000 10351 18283
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Anexos 113
Tabela 41- Valores da Interleucina-10 dos fetos do grupo Controle Negativo
aferidos por ensaio de imunoadsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC (min)
15 minutos 30 minutos 60 minutos
20915 8000 8000 8000 8000
211015 6985 6642 8000 5697
60116 8000 8000 8000 8000
130116 8000 8000 8000 8000
200116 8000 8000 8000 8000
270116 8000 8000 8000 8000
MEacuteDIA 7831 7774 8000 7616
EP 169 226 000 384
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Tabela 42- Valores da Interleucina-10 dos fetos do grupo CEC aferidos por
ensaio de imunoadsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
30216 7946 8000 7762 7998
40516 8000 8000 8000 8000
150616 8000 8000 8000 8000
220616 7518 3237 1901 NO
100816 8000 8000 8000 8000
231116 6423 2436 2897 2410
MEacuteDIA 7648 6279 6093 6882
EP 257 1093 1176 1118
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea NO Natildeo obtido EP Erro Padratildeo
Anexos 114
Tabela 43- Valores da Interleucina-10 dos fetos do grupo CEC + PCIR
aferidos por ensaio de imunoabsorccedilatildeo enzimaacutetica ndash ELISA e distribuiacutedos pelos
momentos de coleta do sangue fetal
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
301116 2416 1423 1791 1723
310517 8000 8000 8000 8000
70617 8000 8000 8000 8000
210617 6187 3760 4120 5004
280617 8000 8000 8000 7742
50717 8000 8000 8000 8000
MEacuteDIA 6767 6197 6318 6411
EP 919 1180 1105 1054
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Tabela 44- Valores do Fator de Necrose Tumoral Alfa dos fetos do grupo
Controle Negativo aferidos por ensaio de imunoadsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
20915 1563 1563 1563 1563
211015 1563 2224 1563 1563
60116 1563 1563 1563 1827
130116 1563 1563 1563 1563
200116 1563 1563 1563 1563
270116 1563 1563 1563 1563
MEacuteDIA 1563 1673 1563 1607
EP 000 110 000 044
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Anexos 115
Tabela 45- Valores do Fator de Necrose Tumoral Alfa dos fetos do grupo
CEC aferidos por ensaio de imunoadsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
30216 1563 1563 1563 1563
40516 1563 1563 1563 1563
150616 1563 1563 1563 1563
220616 1563 1563 1563 NO
100816 1563 1563 1563 1563
231116 1563 1563 1563 2988
MEacuteDIA 1563 1563 1563 1848
EP 000 000 000 285
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea NO Natildeo obtido EP Erro Padratildeo
Tabela 46- Valores do Fator de Necrose Tumoral Alfa dos fetos do grupo
CEC + PCIR aferidos por ensaio de imunoadsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
301116 1563 1563 1653 1948
310517 1563 1563 1563 1563
70617 1807 1563 1563 1563
210617 1563 30291 27963 20356
280617 1563 1563 1563 2033
50717 1563 1563 1563 1563
MEacuteDIA 1603 6351 5978 4837
EP 041 4788 4397 3105
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Anexos 116
Tabela 47- Valores do Prostaglandina dos fetos do grupo Controle Negativo
aferidos por ensaio de imunoadsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
20915 31548 65401 65010 92832
211015 31094 25968 43026 39853
60116 72882 115520 95306 107451
130116 30430 55832 38786 59122
200116 22543 36324 40506 61075
270116 53387 42005 26231 52185
MEacuteDIA 40314 56842 51478 68753
EP 7761 13053 10156 10549
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Tabela 48- Valores do Prostaglandina dos fetos do grupo CEC aferidos por
ensaio de imunoadsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
30216 45520 78931 46779 42225
40516 8031 8827 15699 12353
150616 71746 45683 32441 39413
220616 63015 54176 40603 NO
100816 66738 51200 49417 34324
231116 37564 26729 43516 98938
MEacuteDIA 48769 44258 38076 45451
EP 9746 9855 5075 14365
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea NO Natildeo obtido EP Erro
Padratildeo
Anexos 117
Tabela 49- Valores do Prostaglandina dos fetos do grupo CEC + PCIR
aferidos por ensaio de imunoadsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
301116 NO NO NO NO
310517 51941 148297 135803 536597
70617 62915 119320 4922 85207
210617 18277 60459 42336 54760
280617 44780 36215 50445 70707
50717 43382 60987 47713 46829
MEacuteDIA 44259 85056 56244 158820
EP 7359 20908 21521 94675
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea NO Natildeo obtido EP Erro
Padratildeo
Tabela 50-Valores do Tromboxana dos fetos do grupo Controle Negativo
aferidos por ensaio de imunoadsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
20915 2374170 89225 200503 175198
211015 48470 519450 538407 1509260
60116 36505 207353 45400 937714
130116 121173 1439750 548480 1548090
200116 20946 19608 54340 26510
270116 57784 1348660 26822 1820912
MEacuteDIA 443175 604008 235659 1002947
EP 386454 259742 100571 309055
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Anexos 118
Tabela 51- Valores do Tromboxana dos fetos do grupo CEC aferidos por
ensaio de imunoabsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
30216 114070 169920 169830 119797
40516 63360 47709 34201 945810
150616 26247 17430 23840 810740
220616 10975 15710 NO NO
100816 398180 119970 130280 162110
231116 352460 25274 26270 26062
MEacuteDIA 160882 66002 76884 412904
EP 69597 26200 30567 192447
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea NO Natildeo obtido EP Erro
Padratildeo
Tabela 52- Valores do Tromboxana dos fetos do grupo CEC + PCIR aferidos
por ensaio de imunoabsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
301116 1554420 201650 102030 327899
310517 144350 252020 275200
70617 763701 58812 73605 68080
210617 109158 141990 68500 73870
280617 61750 20927 37650 40816
50717 17570 47430 27623 76176
MEacuteDIA 501320 102527 93571 143674
EP 296554 28715 33507 50649
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Anexos 119
Tabela 53 - Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo
intercelular-1 (ICAM-1) no interstiacutecio placentaacuterio do grupo Controle Negativo
aferidos por imuno-histoquiacutemica
Animal ICAM ()
Inicial Final
20915 465 358
211015 418 349
60116 398 435
130116 398 403
200116 412 406
270116 445 340
MEacuteDIA 423 382
EP 011 016
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Tabela 54 - Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo
intercelular-1 (ICAM-1) no interstiacutecio placentaacuterio do grupo CEC aferidos por
imuno-histoquiacutemica
Animal ICAM-1 ()
Inicial Final
30216 394 363
40516 489 396
150616 314 409
220616 333 394
100816 303 313
231116 268 302
MEacuteDIA 350 363
EP 033 019
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Anexos 120
Tabela 55 - Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo
intercelular-1 (ICAM-1) no interstiacutecio placentaacuterio do grupo CEC + PCIR
aferidos por imuno-histoquiacutemica
Animal ICAM-1 ()
Inicial Final
301116 359 381
310517 328 297
70617 295 397
210617 272 348
280617 321 346
50717 346 315
MEacuteDIA 320 348
EP 013 016
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Tabela 56- Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo
vascular (VCAM-1) no interstiacutecio placentaacuterio do grupo Controle Negativo
aferidos por imuno-histoquiacutemica
Animal VCAM-1 ()
Inicial Final
20915 521 365
211015 318 370
60116 403 369
130116 431 352
200116 290 356
270116 321 313
MEacuteDIA 381 354
EP 036 009
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Anexos 121
Tabela 57- Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo
vascular (VCAM-1) no interstiacutecio placentaacuterio do grupo Controle CEC aferidos
por imuno-histoquiacutemica
Animal VCAM-1 ()
Inicial Final
30216 432 407
40516 357 360
150616 351 396
220616 358 452
100816 304 394
231116 316 375
MEacuteDIA 353 397
EP 018 013
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Tabela 58- Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo vascular (VCAM-1) no interstiacutecio placentaacuterio do grupo Controle CEC + PCIR aferidos por imuno-histoquiacutemica
Animal VCAM-1 ()
Inicial Final
301116 334 350
310517 341 391
70617 350 349
210617 338 353
280617 299 298
50717 322 319
MEacuteDIA 331 343
EP 007 013
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Anexos 122
Tabela 59- Valores percentuais basais e finais do receptor Toll-Like-4 no
interstiacutecio placentaacuterio dos animais do grupo Controle Negativo aferidos por
imuno-histoquiacutemica
Animal Receptor Toll-Like 4 ()
Inicial Final
20915 375 375
211015 390 355
60116 373 330
130116 342 1394
200116 396 281
270116 450 437
MEacuteDIA 388 529
EP 015 174
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Tabela 60- Valores percentuais basais e finais do receptor Toll-Like-4 no
interstiacutecio placentaacuterio dos animais do grupo CEC aferidos por imuno-
histoquiacutemica
Animal Receptor Toll-Like 4 ()
Inicial Final
30216 356 366
40516 408 342
150616 362 304
220616 324 370
100816 387 421
231116 301 337
MEacuteDIA 356 357
EP 016 016
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Anexos 123
Tabela 61- Valores percentuais basais e finais do receptor Toll-Like-4 no
interstiacutecio placentaacuterio dos animais do grupo CEC + PCIR aferidos por imuno-
histoquiacutemica
Animal Receptor Toll-Like 4 ()
Inicial Final
301116 235 327
310517 305 352
70617 298 267
210617 313 347
280617 281 286
50717 391 393
MEacuteDIA 304 329
EP 021 019
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Tabela 62- Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo
intercelular-1 (ICAM-1) na vasculatura placentaacuteria do grupo Controle
Negativo aferidos por imuno-histoquiacutemica
Animal ICAM-1 ()
Inicial Final
20915 399 936
211015 842 736
60116 617 1141
130116 621 745
200116 791 632
270116 587 805
MEacuteDIA 643 832
EP 065 074
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Anexos 124
Tabela 63- Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo
intercelular-1 (ICAM-1) na vasculatura placentaacuteria do grupo CEC aferidos por
imuno-histoquiacutemica
Animal ICAM-1 ()
Inicial Final
30216 841 777
40516 1149 752
150616 1257 1027
220616 1119 1453
100816 1143 988
231116 1097 1113
MEacuteDIA 1101 1018
EP 057 105
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Tabela 64- Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo
intercelular-1 (ICAM-1) na vasculatura placentaacuteria do grupo CEC + PCIR
aferidos por imuno-histoquiacutemica
Animal ICAM-1 ()
Inicial Final
301116 1007 1393
310517 824 1029
70617 602 1208
210617 809 865
280617 802 794
50717 947 1300
MEacuteDIA 832 1098
EP 057 099
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Anexos 125
Tabela 65- Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo
vascular (VCAM-1) na vasculatura placentaacuteria do grupo Controle Negativo
aferidos por imuno-histoquiacutemica
Animal VCAM-1 ()
Inicial Final
20915 980 1475
211015 1178 1042
60116 918 1113
130116 888 1141
200116 977 886
270116 1230 1086
MEacuteDIA 1029 1124
EP 058 079
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Tabela 66- Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo
vascular (VCAM-1) na vasculatura placentaacuteria do grupo CEC aferidos por
imuno-histoquiacutemica
Animal VCAM-1 ()
Inicial Final
30216 1003 1169
40516 774 1126
150616 1056 1209
220616 1281 1043
100816 1183 927
231116 767 1087
MEacuteDIA 1011 1094
EP 086 041
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Anexos 126
Tabela 67- Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo
vascular (VCAM-1) na vasculatura placentaacuteria do grupo CEC + PCIR aferidos
por imuno-histoquiacutemica
Animal VCAM-1 ()
Inicial Final
301116 1273 997
310517 813 926
70617 950 800
210617 797 705
280617 1353 1461
50717 1266 983
MEacuteDIA 1075 979
EP 102 107
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Tabela 68- Valores percentuais basais e finais do receptor Toll-Like-4 na
vasculatura placentaacuteria dos animais do grupo Controle Negativo aferidos por
imuno-histoquiacutemica
Animal Receptor Toll-Like 4 ()
Inicial Final
20915 1107 794
211015 1429 1155
60116 1099 1427
130116 923 1004
200116 893 795
270116 634 903
MEacuteDIA 1014 1013
EP 109 100
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Anexos 127
Tabela 69- Valores percentuais basais e finais do receptor Toll-Like 4 na
vasculatura placentaacuteria dos animais do grupo CEC aferidos por imuno-
histoquiacutemica
Animal Receptor Toll-Like 4 ()
Inicial Final
30216 895 972
40516 1157 824
150616 1117 829
220616 789 1333
100816 1163 1352
231116 1104 1741
MEacuteDIA 1038 1175
EP 064 148
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Tabela 70- Valores percentuais basais e finais do receptor Toll-Like 4 na
vasculatura placentaacuteria dos animais do grupo CEC + PCIR aferidos por imuno-
histoquiacutemica
Animal Receptor Toll-Like 4 ()
Inicial Final
301116 754 1198
310517 891 1216
70617 767 979
210617 1146 1136
280617 1339 1238
50717 1417 1267
MEacuteDIA 1052 1172
EP 118 043
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Anexos 128
Tabela 71- Valores percentuais da moleacutecula de adesatildeo intercelular-1 (ICAM-
1) nos pulmotildees dos animais do grupo Controle e dos animais submetidos agrave
circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico
remoto (PCIR) aferidos por imuno-histoquiacutemica
Animal Controle Animal CEC Animal CEC + PCIR
20915 1021 30216 429 301116 387
211015 530 40516 320 310517 207
60116 621 150616 364 70617 156
130116 932 220616 793 210617 NO
200116 1062 100816 684 280617 920
270116 245 231116 500 50717 1092
MEacuteDIA 735 MEacuteDIA 515 MEacuteDIA 552
EP 323 EP 076 EP 191
Valores Percentual CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea PCIR Preacute-condicionamento isquecircmico remoto NO Natildeo obtido EP Erro Padratildeo
Tabela 72- Valores percentuais da moleacutecula de adesatildeo vascular-1 (VCAM-1)
nos pulmotildees dos animais do grupo Controle e dos animais submetidos agrave
circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico
remoto (PCIR) aferidos por imuno-histoquiacutemica
Animal Controle Animal CEC Animal CEC + PCIR
20915 1084 30216 944 301116 1010
211015 984 40516 825 310517 1131
60116 1070 150616 950 70617 902
130116 968 220616 1122 210617 891
200116 995 100816 950 280617 999
270116 1113 231116 926 50717 836
MEacuteDIA 1036 MEacuteDIA 953 MEacuteDIA 961
EP 025 EP 039 EP 043
Valores Percentual CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea PCIR Preacute-condicionamento isquecircmico remoto EP Erro Padratildeo
Anexos 129
Tabela 73- Valores percentuais do Receptor Toll-Like-4 nos pulmotildees dos
animais do grupo Controle e dos animais submetidos agrave circulaccedilatildeo
extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto
(PCIR) aferidos por imuno-histoquiacutemica
Animal Controle Animal CEC Animal CEC + PCIR
20915 888 30216 1012 301116 1129
211015 1047 40516 1099 310517 1055
60116 1043 150616 1005 70617 939
130116 870 220616 1055 210617 1056
200116 976 100816 982 280617 970
270116 1036 231116 1008 50717 1150
MEacuteDIA 977 MEacuteDIA 1027 MEacuteDIA 1050
EP 033 EP 017 EP 034
Valores Percentual CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea PCIR Preacute-condicionamento isquecircmico remoto EP Erro Padratildeo
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EPIacuteGRAFE
Epiacutegrafe
ldquoCuidado com gente que natildeo tem duacutevida
Gente que natildeo tem duacutevida natildeo eacute capaz de inovar de reinventar natildeo eacute
capaz de fazer de outro modo
Gente que natildeo tem duacutevida soacute eacute capaz de repetirrdquo
ldquoQuem sabe divide
Quem natildeo sabe perguntardquo
Mario Sergio Cortella
NORMATIZACcedilAtildeO ADOTADA
Normatizaccedilatildeo adotada
Esta tese estaacute de acordo com as seguintes normas em vigor no momento de sua
publicaccedilatildeo
Referecircncias adaptado de International Committee of Medical Journals Editors
(Vancouver)
Universidade de Satildeo Paulo Faculdade de Medicina Divisatildeo de Biblioteca e
Documentaccedilatildeo Guia de apresentaccedilatildeo de dissertaccedilotildees teses e monografias Elaborado
por Anneliese Carneiro da Cunha Maria Julia de ALFreddi Maria FCrestana
Marinalva de Souza Aragatildeo Suely Campos Cardoso Valeacuteria Vilhena 3ordf ed Satildeo Paulo
Divisatildeo de Biblioteca e Documentaccedilatildeo 2011
Abreviatura dos tiacutetulos e perioacutedicos de acordo com List of Journals Indexed in Index
Medicus
SUMAacuteRIO
Sumaacuterio
Lista de figuras
Lista de tabelas
Resumo
Summary
1 INTRODUCcedilAtildeO 01
11 Patogecircnese das cardiopatias congecircnitas 05
12 Benefiacutecio Terapecircutico 07
13 Circulaccedilatildeo Extracorpoacuterea Fetal e Siacutendrome da Resposta Inflamatoacuteria 08
14 Siacutendrome da Resposta Inflamatoacuteria e Preacute-Condicionamento Isquecircmico 16
2 OBJETIVOS 24
21 Objetivo primaacuterio 25
22 Objetivo secundaacuterio 25
3 MEacuteTODO 26
31 Grupo Controle negativo 27
32 Grupo Controle positivo 28
33 Grupo Preacute-condicionado (PCIR) 29
34 Anestesia 30
35 Procedimento 32
36 Instalaccedilatildeo da CEC fetal 33
37 Coleta de Amostras Sanguiacuteneas 36
38 Avaliaccedilatildeo do Processo Inflamatoacuterio 36
381 Avaliaccedilatildeo Histoloacutegica 36
3811 Avaliaccedilatildeo Histoloacutegica dos Pulmotildees 37
Sumaacuterio
3812 Avaliaccedilatildeo Histoloacutegica da Placenta 39
382 Avaliaccedilatildeo Imuno-Histoquiacutemica 39
383 Ensaio de Imunoadsorccedilatildeo Enzimaacutetica (ELISA) 40
39 Anaacutelise estatiacutestica 41
4 RESULTADOS 42
41 Avaliaccedilatildeo hemodinacircmica 43
42 Avaliaccedilatildeo Metaboacutelica 46
43 Avaliaccedilatildeo do processo inflamatoacuterio 51
431 Avaliaccedilatildeo Histoloacutegica 51
432 Imuno-histoquiacutemica da Placenta ndash Interstiacutecio 55
433 Imuno-histoquiacutemica da Vasculatura Placentaacuteria 58
434 Imuno-histoquiacutemica dos Pulmotildees Fetais 61
435 Ensaio de Imunoadsorccedilatildeo Enzimaacutetica (ELISA) 64
5 DISCUSSAtildeO 71
51 Preacute-condicionamento isquecircmico remoto 73
52 Mini Circuito da CEChelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 74
53 Hemodinacircmica Fetalhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip 77
54 Metabolismo Fetal 79
55 Processo Inflamatoacuterio Fetal 80
56 Limitaccedilotildees do Estudo 83
57 Implicaccedilotildees Cliacutenicas 85
58 Perspectivas de futuro 86
6 CONCLUSOtildeES 89
Sumaacuterio
7 ANEXOS 91
8 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 130
LISTA DE FIGURAS
Lista de figuras
Figura 1 Tromboxane e prostaglandina E2 11
Figura 2 Siacutendrome da Resposta Inflamatoacuteria Sistecircmica 13
Figura 3 Mecanismos dependentes do endoteacutelio 17
Figura 4 Mecanismos de amplificaccedilatildeo de resposta inflamatoacuteria local 18
Figura 5 Fluxograma do preacute-condicionamento isquecircmico remoto 20
Figura 6 Mecanismos neuronal e humoral de proteccedilatildeo remota 21
Figura 7 Mecanismo humoral de proteccedilatildeo remota do miocaacuterdio 22
Figura 8 Cronograma do grupo Controle negativo 28
Figura 9 Cronograma do grupo Controle positivo 29
Figura 10 Cronograma do grupo Preacute-condicionado 30
Figura 11 Anestesia peridural da ovelha 31
Figura 12 Cateterismo dos vasos axilares fetais 32
Figura 13 Exposiccedilatildeo do coraccedilatildeo fetal por toracotomia mediana 33
Figura 14 Bomba Rotaflow da circulaccedilatildeo extracorpoacuterea fetal 35
Figura 15 Mini-circuito da circulaccedilatildeo extracorpoacuterea fetal 35
Figura 16 Fotomicrografia do pulmatildeo fetal 38
Figura 17 Frequecircncia Cardiacuteaca dos fetos 43
Figura 18 Pressatildeo arterial meacutedia dos fetos 44
Figura 19 Fluxo sanguiacuteneo da circulaccedilatildeo extracorpoacuterea 45
Figura 20 pH dos fetos 46
Figura 21 Pressatildeo de oxigecircnio arterial dos fetos 47
Figura 22 Pressatildeo de dioacutexido de carbono arterial dos fetos 48
Figura 23 Saturaccedilatildeo de oxigecircnio arterial dos fetos 49
Lista de figuras
Figura 24 Bicarbonato de Soacutedio arterial dos fetos 50
Figura 25 Lactato arterial dos fetos 51
Figura 26 Percentual da espessura das arteriacuteolas bronquiolares fetais 52
Figura 27 Percentual da aacuterea dos septos interlobulares dos pulmotildees
fetais
53
Figura 28 Fraccedilatildeo da aacuterea dos nuacutecleos das ceacutelulas placentaacuterias 54
Figura 29 Fraccedilatildeo da aacuterea dos vasos placentaacuterios 55
Figura 30 Valores percentuais ICAM-1(interstiacutecio placenta) 56
Figura 31 Valores percentuais VCAM-1(interstiacutecio placenta) 57
Figura 32 Valores percentuais receptor TLR (interstiacutecio placenta) 58
Figura 33 Valores percentuais ICAM-1 (vasculatura placentaacuteria) 59
Figura 34 Valores percentuais VCAM-1 (vasculatura placentaacuteria) 60
Figura 35 Valores percentuais receptor TLR (vasculatura placentaacuteria) 61
Figura 36 Valores percentuais ICAM-1 (Pulmotildees) 62
Figura 37 Valores percentuais VCAM-1 (Pulmotildees) 63
Figura 38 Valores percentuais receptor TLR (Pulmotildees) 64
Figura 39 Valores seacutericos de Tromboxana fetal 65
Figura 40 Valores seacutericos de Prostaglandina E2 fetal 66
Figura 41 Valores seacutericos de TNF-α fetal 67
Figura 42 Valores seacutericos de Interleucina-1 fetal 68
Figura 43 Valores seacutericos de Interleucina-6 fetal 69
Figura 44 Valores seacutericos de Interleucina-10 fetal 70
LISTA DE TABELAS
Lista de tabelas
Tabela 1 Cardiopatias congecircnitas passiacuteveis de tratamento preacute-natal 04
Tabela 2 Peso dos animais 27
Tabela 3 Coleta de amostras para avaliar gases sanguiacuteneos fetais 36
LISTA DE ABREVIATURAS
Lista de abreviaturas
C Complemento
C3a Complemento 3 ativado
C5a Complemento 5 ativado
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea
COBEA Coleacutegio Brasileiro de Experimentaccedilatildeo Animal
COX Ciclooxigenase
ELISA Ensaio de Imunoadsorccedilatildeo Enzimaacutetica
HE Hematoxilina-Eosina
ICAM Moleacutecula de Adesatildeo Intercelular (ou CD54)
IL-1β Interleucina 1-Beta
IL-6 Interleucina 6
IL-10 Interleucina 10
IR IsquemiaReperfusatildeo
LTB4 Leucotrieno B4
LPS Lipopolissacaacuterides
NF-Κb Fator nuclear Kappa B
NO Oacutexido Niacutetrico
PaCO2 Pressatildeo parcial de dioacutexido de carbono arterial
PAF Fator de ativaccedilatildeo plaquetaacuteria
Lista de abreviaturas
PaO2 Pressatildeo parcial de oxigecircnio arterial
PCIR Preacute-condicionamento isquecircmico remoto
PECAM Moleacutecula de adesatildeo celular endotelial plaquetaacuteria
PGE Prostaglandina
pH Potencial de iacuteons hidrogecircnio
SRIS Siacutendrome da resposta inflamatoacuteria sistecircmica
SIV Septo Interventricular
TBX Tromboxana
TLR Receptor Toll-Like
TNF-α Fator de necrose tumoral alfa
VCAM Moleacutecula de Adesatildeo Vascular
RESUMO
Resumo
Guedes MGA Avaliaccedilatildeo do processo inflamatoacuterio induzido pela circulaccedilatildeo
extracorpoacuterea em fetos de ovinos submetidos ao preacute-condicionamento
isquecircmico remoto [tese] Satildeo Paulo Faculdade de Medicina Universidade de
Satildeo Paulo 2019
Fundamentos A Siacutendrome da Resposta Inflamatoacuteria Sistecircmica (SRIS) permanece
como uma das principais causas de disfunccedilatildeo de oacutergatildeos associada agrave circulaccedilatildeo
extracorpoacuterea (CEC) na maioria dos pacientes submetidos agrave cirurgia cardiacuteaca
especialmente em neonatos submetidos agrave correccedilatildeo de cardiopatias congecircnitas com
auxiacutelio de CEC A circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) neonatal eacute uma ferramenta
essencial para a correccedilatildeo ciruacutergica de grande parte das cardiopatias congecircnitas
Apesar dos avanccedilos importantes na teacutecnica a CEC geralmente promove uma lesatildeo
multi-oacutergatildeos cujo mecanismo inclui a lesatildeo de isquemia-reperfusatildeo (IR) e a resposta
inflamatoacuteria sistecircmica Na arena cliacutenica a complicaccedilatildeo mais importante poacutes-CEC
neonatal consiste na lesatildeo pulmonar e a disfunccedilatildeo respiratoacuteria com consequente
congestatildeo vascular pulmonar e aumento do liquido intersticial No cenaacuterio fetal a
disfunccedilatildeo placentaacuteria representa a principal causa de morbi-mortalidade durante e
apoacutes a CEC fetal O preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR) tem sido aplicado
como alternativa terapecircutica capaz de mitigar os danos teciduais consequentes ao
processo inflamatoacuterio desencadeado pela lesatildeo de IR e proteger tecidos agrave distacircncia da
isquemia subsequente No entanto o impacto desta estrateacutegia natildeo foi ainda
demonstrado na CEC fetal para determinar se esta forma de intervenccedilatildeo terapecircutica
natildeo-invasiva poderia oferecer uma proteccedilatildeo multi-oacutergatildeos fetais como os pulmotildees e a
placenta Objetivo Testar a hipoacutetese de que o PCIR em fetos de ovinos submetidos a
CEC reduz a inflamaccedilatildeo sistecircmica fetal e a disfunccedilatildeo placentaacuteria Meacutetodo Foram
estudados 18 fetos de ovinos com pesos comparaacuteveis (pgt087) divididos em 3
grupos Controle Negativo (268kg plusmn 02kg) CEC simples isto eacute fetos submetidos agrave
CEC sem PCIR (298kg plusmn 04kg) e Grupo PCIR que contempla fetos submetidos ao
PCIR antes de serem submetidos agrave CEC (296kg plusmn 04kg) O PCIR foi realizado antes
da manipulaccedilatildeo ciruacutergica fetal com quatro ciclos de isquemia intermitente de um dos
membros traseiros (cinco minutos de garroteamento do membro alternados com dois
minutos de reperfusatildeo) Ambos os grupos de estudo foram submetidos agrave CEC
normoteacutermica durante 30 minutos O perfusato foi composto de Ringer simples (6133
ml plusmn 657 ml) aquecido (38ordm C) Os fetos foram monitorizados durante 120 minutos
Resumo
apoacutes a CEC Foram analisados os marcadores inflamatoacuterios sistecircmicos fetais trocas
gasosas atraveacutes da placenta e alteraccedilotildees morfoloacutegicas da placenta e dos pulmotildees
fetais Resultados Foi observada uma queda progressiva da pressatildeo arterial
sistecircmica dos animais do grupo CEC simples ao longo do protocolo em relaccedilatildeo ao
grupo Controle Negativo (p=0006) O grupo PCIR natildeo diferiu dos demais grupos
(plt053) O maior fluxo sanguiacuteneo da CEC fetal foi atingido no grupo PCIR (1914 plusmn 36
mlmin-1Kg-1) quando comparado ao grupo CEC simples (1370 plusmn 163 mlmin-1Kg-1
p=00002) Quanto agrave funccedilatildeo placentaacuteria a partir do estabelecimento da CEC ambos
os grupos de estudo (Controle Positivo e PCIR) evoluiacuteram com uma queda significativa
da saturaccedilatildeo de oxigecircnio arterial em relaccedilatildeo ao grupo Controle Negativo (plt004)
sendo pior no grupo CEC simples em relaccedilatildeo ao grupo PCIR (p=002) Em relaccedilatildeo agrave
avaliaccedilatildeo metaboacutelica os animais submetidos a CEC com ou sem PCIR
desenvolveram acidose mista progressiva (plt00001) niacuteveis inferiores de bicarbonato
de Soacutedio (plt00001) e hiperlactatemia (plt00003) quando comparados ao grupo
Controle Negativo A avaliaccedilatildeo histoloacutegica dos pulmotildees natildeo evidenciou diferenccedilas
significativas em relaccedilatildeo ao edema interlobular (p=0589) poreacutem foi observado maior
espessamento de parede das arteriacuteolas bronquiolares no grupo da CEC simples
quando comparadas aos demais grupos (p=0009) A avaliaccedilatildeo imuno-histoquiacutemica do
receptor Toll-Like-4 (TLR-4) e das moleacuteculas de adesatildeo intercelular-1 (ICAM-1) e
vascular-1 (VCAM-1) nos pulmotildees fetais natildeo evidenciou diferenccedilas significativas entre
os grupos Em relaccedilatildeo agrave placenta houve um adensamento da fraccedilatildeo de aacuterea dos
nuacutecleos das ceacutelulas similar entre os trecircs grupos (p=091) Entretanto foi observado um
menor percentual de aacuterea de vasculatura intersticial no grupo CEC simples sinal
indireto de maior edema placentaacuterio neste grupo (plt004) A anaacutelise imuno-
histoquiacutemica dos marcadores inflamatoacuterios ICAM-1 VCAM-1 e TLR-4 no interstiacutecio
placentaacuterio tambeacutem natildeo evidenciou diferenccedilas significativas entre os grupos no
momento final do protocolo embora tenha sido observada maior expressatildeo da
moleacutecula ICAM-1 na vasculatura placentaacuteria de ambos os grupos de estudo Os niacuteveis
seacutericos dos marcadores proacute-inflamatoacuterios tromboxana A2 e Interleucina-1 do grupo
PCIR foram significativamente menores que aqueles do grupo CEC simples uma hora
apoacutes a CEC (plt001) Os valores seacutericos da Prostaglandina E2 e Interleucina-6 do
grupo PCIR foram significativamente maiores que os valores do grupo CEC simples
tambeacutem uma hora apoacutes a CEC (p=002) Os marcadores proacute-inflamatoacuterios
Interleucina-10 e Fator de Necrose Tumoral Alfa natildeo apresentaram variaccedilotildees
significativas entre os grupos ou durante os diversos tempos do protocolo (pgt 008)
Conclusatildeo O PCIR preservou melhor a hemodinacircmica fetal permitindo maior fluxo
Resumo
sanguiacuteneo durante a CEC fetal A expressatildeo dos marcadores inflamatoacuterios nos tecidos
pulmonar e placentaacuterio apoacutes a CEC fetal natildeo foi modificada pelo PCIR embora o
grupo PCIR tenha apresentado menores valores seacutericos de marcadores proacute-
inflamatoacuterios tromboxana A2 (TXA2) e interleucina-1 (IL-1β) Paradoxalmente o PCIR
natildeo impediu a elevaccedilatildeo dos marcadores proacute-inflamatoacuterios Interleucina-6 e
Prostaglandina E2 Esta forma de terapia natildeo invasiva PCIR natildeo impediu a disfunccedilatildeo
placentaacuteria nem a hipoperfusatildeo tecidual em fetos de ovinos submetidos agrave circulaccedilatildeo
extracorpoacuterea embora o edema placentaacuterio e a saturaccedilatildeo de oxigecircnio tenham sido
melhor preservados nos fetos submetidos ao PCIR
Descritores cirurgia cardiacuteaca cardiologia fetal circulaccedilatildeo extracorpoacuterea feto
precondicionamento isquecircmico isquemia reperfusatildeo placenta inflamaccedilatildeo ovinos
SUMMARY
Summary
Guedes MGA Assessment of inflammatory process induced by extracorporeal
circulation in fetal lambs submitted to remote ischemic preconditioning [thesis]
Satildeo Paulo ―Faculdade de Medicina Universidade de Satildeo Paulo 2019
Background Systemic inflammatory response Syndrome (SIRS) remains one of the
major causes of cardiopulmonary bypass (CPB) associated organ injury in the majority
of patients undergoing cardiovascular surgery especially in neonates submitted to
surgical correction of congenital heart lesions with CPB support Despite significant
advances in the technique CPB is still complicated by multisystem injury the
mechanisms of which include ischemiandashreperfusion (IR) injury and a detrimental
systemic inflammatory response In the clinical arena pulmonary injury and dysfunction
remain important complication after CPB with consequent pulmonary vascular
congestion and increase in interstitial fluid In the fetal scenario placental dysfunction
remains the major cause of mortality during and after fetal CPB Remote ischemic
preconditioning (RIPC) has been applied as an alternative therapy to attenuate tissue
injury related to the effects of inflammatory mediators triggered by IR injury The
preconditioning stimulus has systemic effects to protect distant tissues from
subsequent ischemia At the present the impact of this strategy has not been yet
demonstrated on fetal CPB to determine whether this non-invasive therapeutic
intervention can offer fetal multi-organ protection such as the lungs and placenta
Objective To test the hypothesis that RIPC applied to fetal lambs under CPB reduces
fetal systemic inflammation and placental dysfunction Method 18 fetal lambs with
comparable weights (p gt 087) were divided into 3 groups Negative Control (268kg plusmn
02kg) Sham (CPB without RIPC 298kg plusmn 04kg) and RIPC Group (CPB plus RIPC
296kg plusmn 04kg) RIPC stimulus was applied prior to fetal surgical manipulation with
tourniquet occlusion of blood flow to one hind limb with four cycles of 5-minute
occlusion followed by 2-minute reperfusion Animals from both study groups underwent
30 minutes of normothermic CPB Blood-free priming solution consisted of only warm
Ringer Solution (6133 ml plusmn 657 ml 38deg C) Fetuses were monitored for 120 minutes
after CPB Fetal systemic inflammatory markers fetal gas exchange and
morphological changes of the placenta and fetal lungs were assessed Results There
was a progressive decrease of the systemic blood pressure in the Sham group
throughout the protocol as compared to Negative Control group (p= 0006) The RIPC
group did not differ from the other groups (plt053) Animals from the RIPC group
reached highest blood flow during CPB (1914 plusmn 360 mlmin-1Kg-1) when compared
to Sham group (1370 plusmn 163 mlmin-1Kg-1 p = 00002) Regarding placental function
Summary
both groups (Sham and RIPC) developed a significant decrease in arterial oxygen
saturation since the very beginning of CPB as compared to the Negative Control group
(P lt004) That change was even worse in the Sham group when compared to PCIR
group (p=002) Concerning metabolic assessment the animals from both study groups
developed progressive mixed acidosis (plt00001) lower levels of sodium bicarbonate
(plt00001) and hyperlactatemia (plt00003) when compared to Negative Control
group Histological assessment of fetal lungs did not show significant differences of
interlobular inflammatory edema among the three groups (pgt005) although the
animals from Sham group presented increased thickness of the bronchiolar arterioles
when compared to the other groups (p=0009) Fetal lung immunohistochemical
assessment of Toll-Like Receptor-4 (TLR-4) as well as the intercellular adhesion
molecule ICAM-1 and the vascular adhesion molecule VCAM-1 did not show significant
differences among the three groups Regarding the area fraction of the placental
cellular nuclei there was no significant differences among the three groups (p=091)
However Sham group presented with a smaller area fraction of interstitial vasculature
an indirect signal of increased placental edema (plt004) The analysis of placental
interstitial inflammatory markers ICAM-1 VCAM-1 and TLR-4 did not show significant
differences among the three groups at the end of the protocol although an increased
expression of ICAM-1 was observed in the placental perivascular area of both study
groups The pro-inflammatory thromboxane A2 and interleukin-1 levels were
significantly lower in the RIPC group than in Sham group at 60-minute post-CPB
(plt001) Prostaglandin E2 and interleukin-6 levels were significantly higher in the
RIPC group than in the Sham group at 60-minute post-CPB (p=002) Tumor necrosis
factor-α and interleukin-10 did not show significant differences among the three groups
nor throughout the protocol (pgt008) Conclusion RIPC better preserved fetal
hemodynamics allowing for increased blood flow during fetal CPB The expression of
inflammatory markers on placenta and fetal lungs were not modified by RIPC after
CPB although the RIPC group presented with lower values of pro-inflammatory
markers thromboxane A2 and Interleukin-1 Paradoxically the RIPC did not prevent the
increase of the pro-inflammatory markers interleukin-6 and Prostaglandin E2 The
RIPC non-invasive therapy did not prevent placental dysfunction or tissue
hypoperfusion in fetal lambs under CPB although placental edema and oxygen
saturation were better preserved in fetuses submitted to RIPC
Descriptors cardiac surgery fetal cardilogy extracorporeal circulation fetal ischemic
preconditioning ischemia reperfusion placenta inflammation ovine
1- INTRODUCcedilAtildeO
Introduccedilatildeo 2
As cardiopatias congecircnitas satildeo definidas como defeitos cardiacuteacos
estruturais de cacircmaras vasos da base valvas tecido condutor eou coronaacuterias
estabelecidos durante o desenvolvimento deste oacutergatildeo As cardiopatias
congecircnitas representam o maior problema de sauacutede global A incidecircncia de
cardiopatias congecircnitas varia entre 6 a 9 por 1000 nascidos vivos1 Os defeitos
cardiovasculares satildeo os mais comuns (28) dentre todos os defeitos
congecircnitos maiores e determinam maior incidecircncia de oacutebitos dentre as
malformaccedilotildees observadas ao nascimento2 As cardiopatias congecircnitas
complexas representam 25 dos defeitos cardiovasculares e podem se
manifestar clinicamente ainda na vida intrauterina ou mais frequentemente no
periacuteodo neonatal precoce (0 a 6 dias de vida) quando cursam com elevada
morbimortalidade e permanecircncia prolongada em unidade de terapia
intensiva34 Segundo a Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede os defeitos cardiacuteacos
congecircnitos respondem por 42 dos oacutebitos infantis e se tornaram a principal
causa de mortalidade infantil5 Por estas caracteriacutesticas peculiares desta
populaccedilatildeo satildeo observados altos custos com diagnoacutestico e terapecircutica ainda
que os neonatos acometidos recebam intervenccedilatildeo precoce em centros de
excelecircncia Segundo Pinto Jr et al estima-se uma demanda de 28846 novos
casos de cardiopatias congecircnitas no Brasil por ano Em torno de 20 dos
casos a cura eacute espontacircnea estando relacionada a defeitos menos complexos
e de repercussatildeo hemodinacircmica discreta A necessidade meacutedia de cirurgia
cardiovascular em congecircnitos no Brasil eacute da ordem de 23077
procedimentosano fazendo parte desta estimativa aleacutem dos novos
nascimentos com cardiopatia congecircnita as reintervenccedilotildees Existe uma
Introduccedilatildeo 3
demanda reprimida estimada em 65 dos casos novos Somente no estado de
Satildeo Paulo existe uma demanda de aproximadamente 5400 cirurgias
cardiacuteacas pediaacutetricas por ano com um deacuteficit de aproximadamente 2300
cirurgias anuais6
A busca por menor morbimortalidade nas intervenccedilotildees ciruacutergicas eacute
constante e disseminada por todas as aacutereas do conhecimento cientiacutefico
Determinadas cardiopatias congecircnitas complexas tecircm apresentado melhor
resultado terapecircutico por meio de uma abordagem mais precoce e
intervencionista Desde a deacutecada de 80 tem-se buscado intervir de modo cada
vez mais precoce Para se atingir tais objetivos intervenccedilotildees diversas tecircm sido
indicadas no periacuteodo neonatal e de forma ainda restrita no feto cardiopata O
maior domiacutenio da proteccedilatildeo do miocaacuterdio imaturo da hipotermia profunda e da
parada circulatoacuteria viabilizou o tratamento ciruacutergico definitivo nos primeiros dias
de vida permitindo desenvolvimento cardiacuteaco poacutes-natal adequado evitando-se
assim as sequelas da cianose crocircnica e hiperfluxo pulmonar com o
restabelecimento da fisiologia e anatomia cardiovascular normal no periacuteodo
neonatal Entretanto apesar dessa abordagem precoce ainda existem
pacientes portadores de lesotildees cardiacuteacas complexas que perdem a
oportunidade do tratamento ciruacutergico no momento adequado ou satildeo
submetidos a diversas cirurgias paliativas evoluindo com prognoacutestico incerto
em longo prazo Neste sentido a intervenccedilatildeo cardiacuteaca durante a vida
intrauterina pode suprir esta importante lacuna789
A experiecircncia acumulada com o ecocardiograma fetal tem
proporcionado um melhor entendimento da histoacuteria natural de cardiopatias
detectadas no uacutetero10 Atualmente vaacuterias cardiopatias congecircnitas podem ser
Introduccedilatildeo 4
precisamente diagnosticadas pelo ecocardiograma em torno da 18a semana de
gestaccedilatildeo atraveacutes da parede abdominal ou ateacute mesmo em torno de 11 a 13
semanas de gestaccedilatildeo pela via transvaginal11 De um modo geral o exame eacute
realizado entre 16 e 24 semanas de gestaccedilatildeo Portanto haacute uma boa janela
para a intervenccedilatildeo fetal entre 20 a 26 semanas de gestaccedilatildeo Em 2014 Yaun
propocircs uma atualizaccedilatildeo sobre intervenccedilotildees terapecircuticas aplicaacuteveis a fetos com
defeitos cardiacuteacos congecircnitos12 Exemplos incluem a siacutendrome da hipoplasia
de cacircmaras esquerdas com septo atrial iacutentegro ou restritivo obstruccedilotildees da via
de saiacuteda dos ventriacuteculos como a estenose aoacutertica grave ou atresia pulmonar
com septo interventricular iacutentegro (Tabela 1)
Tabela 1- Cardiopatias congecircnitas passiacuteveis de tratamento preacute-natal
Hipofluxo direito - Estenose pulmonar grave com SIV iacutentegro
- Doenccedila de Ebstein
Hipofluxo esquerdo - Estenose aoacutertica grave
- Forame oval restritivo ou ocluiacutedo
Arritmias fetais - Bloqueio aacutetrio-ventricular total
SIV = septo interventricular
Distuacuterbios do ritmo cardiacuteaco fetal como o bloqueio atrioventricular total
congecircnito tambeacutem continuam sendo uma afecccedilatildeo problemaacutetica
principalmente quando associados a frequecircncias cardiacuteacas muito baixas
(menores que 50 bpm) e hidropisia fetal com mortalidade fetal e neonatal
elevadas1314 Quando houver evidecircncias ecocardiograacuteficas de deterioraccedilatildeo dos
paracircmetros hemodinacircmicos desenvolvimento ou aumento da hidropisia
apesar da administraccedilatildeo de dexametasona ou salbutamol o proacuteximo passo
Introduccedilatildeo 5
loacutegico deve ser o implante de marcapasso preacute-natal1516 Entretanto para se
considerar a intervenccedilatildeo preacute-natal nesses fetos o diagnoacutestico e
encaminhamento precoces satildeo imperativos17 O ecocardiograma fetal permite
distinguir aquelas cardiopatias que poderiam eventualmente ser abordadas
atraveacutes da intervenccedilatildeo intrauterina auxiliando natildeo apenas no manuseio cliacutenico
do feto como tambeacutem na decisatildeo da via do parto e o planejamento do mesmo
em centro de alta complexidade para tratamento especializado181920
Em 2016 Riera-Kinkel propocircs a expressatildeo ―a terceira onda da cirurgia
cardiacuteaca vivida na atualidade como a etapa da explosatildeo tecnoloacutegica que se
inicia com os procedimentos toracoscoacutepicos e posteriormente com o uso da
roboacutetica firmando o conceito de reduzir o trauma ciruacutergico com cirurgias
minimamente invasivas21 Paralelamente estabeleceram-se os procedimentos
hiacutebridos para tratar determinadas cardiopatias congecircnitas e finalmente a
cirurgia cardiacuteaca intrauterina como alternativa interessante a partir do momento
em que o procedimento se torna factiacutevel para fetos com elevado risco de oacutebito
pela cardiopatia congecircnita O objetivo principal de intervenccedilatildeo preacute-natal
consiste na reversatildeo do processo patoloacutegico para preservar ou recuperar a
estrutura cardiacuteaca e sua funccedilatildeo modificando assim a histoacuteria natural da
cardiopatia de modo que a gravidade da doenccedila poacutes-natal seja
substancialmente reduzida
11 Patogecircnese das cardiopatias congecircnitas
Ao se considerar a intervenccedilatildeo intrauterina eacute importante citar os
possiacuteveis mecanismos envolvidos na patogecircnese das cardiopatias congecircnitas
Introduccedilatildeo 6
fisiologia cardiovascular fetal normal e as alteraccedilotildees hemodinacircmicas que
podem ocorrer com as anomalias cardiacuteacas congecircnitas De acordo com a
teoria da moldagem hemodinacircmica existe uma relaccedilatildeo entre a forma e a
funccedilatildeo do coraccedilatildeo fetal em crescimento principalmente nos uacuteltimos estaacutegios
do desenvolvimento fetal22 A formaccedilatildeo intrauterina normal do sistema
cardiovascular estaacute intimamente relacionada com o estiacutemulo pressoacuterico e
volumeacutetrico da corrente sanguiacutenea nas paredes do coraccedilatildeo fetal contribuindo
para o tamanho e posiccedilatildeo dos grandes vasos dimensotildees das cacircmaras
cardiacuteacas e ateacute mesmo para o tamanho do orifiacutecio valvar Os defeitos
primaacuterios satildeo estabelecidos durante a morfogecircnese cardiacuteaca isto eacute durante as
oito primeiras semanas de vida intrauterina2324 Portanto qualquer obstruccedilatildeo
intracardiacuteaca seja no niacutevel do forame oval ductus arteriosus ou valvas
cardiacuteacas ou ateacute mesmo uma complacecircncia ventricular diminuiacuteda podem
alterar dramaticamente o volume de sangue atraveacutes das cacircmaras cardiacuteacas
Os defeitos secundaacuterios satildeo consequecircncia de um fluxo sanguiacuteneo inadequado
somado a outros mecanismos (pressatildeo e volume)2526 Esta situaccedilatildeo gera uma
lesatildeo secundaacuteria gradual e progressiva que se manifesta tardiamente
alterando significantemente a anatomia poacutes-natal O grau de hipoplasia da
estrutura afetada representa o principal fator determinante do insucesso apoacutes a
intervenccedilatildeo neonatal convencional Infere-se dos conceitos de defeitos primaacuterio
e secundaacuterio que intervenccedilotildees sobre os defeitos primaacuterios podem minimizar os
defeitos secundaacuterios
Vaacuterios centros de pesquisa buscam maximizar a sobrevida dos
pacientes portadores de cardiopatias congecircnitas complexas O embasamento
racional aponta para a abordagem terapecircutica intra-uterina como estrateacutegia a
Introduccedilatildeo 7
ser aplicada O tratamento durante o estaacutegio inicial de desenvolvimento pode
representar maior chance de sobrevida para estes pacientes Muitas destas
lesotildees complexas como as hipoplasias ventriculares ou dos grandes vasos
satildeo sequelas de lesotildees primaacuterias relativamente simples que ocorrem
precocemente no desenvolvimento fetal Caso estas lesotildees sejam abordadas e
corrigidas ainda na vida intrauterina complicaccedilotildees secundaacuterias poderiam ser
evitadas com melhora significante do prognoacutestico do paciente apoacutes o
nascimento Entretanto a cirurgia cardiacuteaca fetal ainda natildeo se consagrou como
meacutetodo padronizado de tratamento Infelizmente poucos satildeo os centros
referenciais no nosso paiacutes As intervenccedilotildees precoces via cateter e a triagem
por ultrassonografia natildeo satildeo universais num paiacutes de dimensotildees continentais
Nesta populaccedilatildeo de doentes buscam-se intervenccedilotildees capazes de sustar ou
minimizar os danos secundaacuterios agrave patologia inicial atraveacutes de teacutecnicas menos
agressivas para os tecidos com menor resposta inflamatoacuteria sistecircmica As
intervenccedilotildees por cateteres jaacute satildeo realidade resta superar as barreiras para a
implementaccedilatildeo da cirurgia cardiacuteaca fetal
12 Benefiacutecio Terapecircutico
Durante a fase embrionaacuteria o grau de divisatildeo celular do miocaacuterdio eacute
elevado Esta maior capacidade mitoacutetica das ceacutelulas cardiacuteacas fetais
proporcionaria melhor crescimento de cacircmaras ventriculares hipoplaacutesicas apoacutes
intervenccedilatildeo intrauterina Por outro lado apoacutes o nascimento a maior parte do
Introduccedilatildeo 8
crescimento ventricular ocorre por hipertrofia celular Portanto com o
restabelecimento do fluxo intra-cardiacuteaco normal durante a vida fetal haveria
uma maior possibilidade de se recuperar a anatomia da cacircmara afetada devido
a este potencial hiperplaacutesico Da mesma forma estudos da circulaccedilatildeo
coronariana fetal mostraram que quando o ventriacuteculo direito fetal foi submetido
agrave sobrecarga pressoacuterica ocorreu maior desenvolvimento do leito vascular
coronariano em resposta a este estiacutemulo27 Quando esta mesma sobrecarga foi
aplicada no ventriacuteculo do neonato a possibilidade de aumento da
vascularizaccedilatildeo coronariana foi menor que aquela observada na vida fetal28
Portanto existem motivos anatocircmicos e fisioloacutegicos para se considerar a
intervenccedilatildeo intrauterina em relaccedilatildeo agrave terapecircutica neonatal convencional
principalmente em lesotildees associadas a hipoplasia ventricular devido ao
potencial de crescimento e desenvolvimento das estruturas fetais
13 Circulaccedilatildeo Extracorpoacuterea Fetal e Siacutendrome da Resposta
Inflamatoacuteria
As pesquisas em cirurgia cardiacuteaca fetal foram iniciadas haacute quase
quatro deacutecadas2930 Como consenso geral as intervenccedilotildees cardiacuteacas via
cateter satildeo estrateacutegias loacutegicas para tratar determinadas cardiopatias
congecircnitas (Tabela 1 recomendaccedilatildeo classe IIb niacutevel de evidecircncia B C)
Entretanto certamente natildeo satildeo absolutamente resolutivas
Introduccedilatildeo 9
Intervenccedilotildees intra-cardiacuteacas sob visatildeo direta poderatildeo ser imperativas
quando outro meacutetodo natildeo for aplicaacutevel como por exemplo na atresia pulmonar
com septo ventricular iacutentegro estenose aoacutertica grave tetralogia de Fallot com
agenesia da valva pulmonar e doenccedila de Ebstein com grave insuficiecircncia
tricuacutespide e cardiomegalia importante com consequente compressatildeo do
parecircnquima pulmonar fetal A primeira aplicaccedilatildeo da circulaccedilatildeo extracorpoacuterea
(CEC) fetal em humanos foi realizada na Universidade de Stanford Califoacuternia
EUA em 2003 A cirurgia foi realizada por Hanley et al no terceiro trimestre
da gestaccedilatildeo em feto com diagnoacutestico de displasia da valva tricuacutespide
insuficiecircncia tricuacutespide grave cardiomegalia importante e hidropisia31 A Plastia
da valva tricuacutespide foi realizada com sucesso Entretanto a tentativa de
desmame da CEC natildeo foi coroada de ecircxito devido agrave atresia valvar pulmonar
anatocircmica considerada funcional no preacute-operatoacuterio Alguns aspectos
relevantes foram aprendidos a partir dessa experiecircncia a placenta tolerou bem
a intervenccedilatildeo ciruacutergica com auxiacutelio da CEC conduzida sem maiores problemas
teacutecnicos A maior limitaccedilatildeo foi relacionada ao tamanho das cacircnulas que
certamente necessita aprimoramento da induacutestria
Atualmente o principal foco das investigaccedilotildees vem sendo direcionado
para a fisiopatologia da circulaccedilatildeo extracorpoacuterea fetal indispensaacutevel para a
cirurgia cardiacuteaca fetal a ceacuteu aberto Estaacute claramente estabelecido que apoacutes
cirurgias cardiacuteacas complexas com auxiacutelio da CEC ocorre uma resposta
inflamatoacuteria importante32 o que provoca disfunccedilatildeo de oacutergatildeos e tecidos333435
Os primeiros estudos realizados na deacutecada de 80 demonstraram a
possibilidade de se instalar e desligar a CEC em fetos de ovelhas com menos
de 1500 gramas poreacutem com elevada mortalidade apoacutes o
Introduccedilatildeo 10
procedimento36373839 A principal complicaccedilatildeo da CEC fetal foi a disfunccedilatildeo
placentaacuteria Esta complicaccedilatildeo eacute neste momento o fator determinante maior da
mortalidade fetal em estudos experimentais Esta disfunccedilatildeo eacute caracterizada
pela diminuiccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo placentaacuterio de 40 para 15 do deacutebito
cardiacuteaco fetal decorrente do aumento da resistecircncia vascular placentaacuteria
Consequentemente as trocas gasosas deterioram-se acarretando acidose
respiratoacuteria progressiva e oacutebito fetal Por outro lado o leito vascular pulmonar
que normalmente recebe apenas 7 do deacutebito cardiacuteaco apresenta
vasodilataccedilatildeo acentuada durante a CEC40 Estas alteraccedilotildees provavelmente
estatildeo associadas agrave maacute perfusatildeo tecidual e acidose metaboacutelica fetal importante
secundaacuterias ao fenocircmeno de roubo de fluxo pulmonar A fisiopatologia da
disfunccedilatildeo placentaacuteria apoacutes a CEC fetal eacute multifatorial e inclui a produccedilatildeo de
prostanoacuteides induzida pela CEC disfunccedilatildeo endotelial ativaccedilatildeo de leucoacutecitos e
complemento e outras vias endovasculares vasoativas e inflamatoacuterias41 Haacute
sinergismo entre vaacuterios fatores para determinar disfunccedilatildeo orgacircnica42 Com o
objetivo de mitigar os efeitos nocivos da CEC fetal estudos experimentais
preacutevios revelaram alguns dos mecanismos da disfunccedilatildeo placentaacuteria43
Em primeiro lugar ocorre a liberaccedilatildeo de prostaglandinas vasoativas
tais como tromboxane e prostaglandina E2 importantes moduladores do tocircnus
vascular placentaacuterio (Figura 1) O bloqueio da siacutentese de prostaglandinas
vasoativas pela administraccedilatildeo de corticoides ou indometacina durante a CEC
fetal impede o aumento da resistecircncia vascular placentaacuteria o que favorece o
fluxo placentaacuterio e consequentemente a troca de gases sanguiacuteneos fetais4445
Em meados da deacutecada de 80 Assad e al estudaram as caracteriacutesticas
hemodinacircmicas da circulaccedilatildeo placentaacuteria em ovinos durante a CEC fetal 94647
Introduccedilatildeo 11
Estabeleceram que a resistecircncia vascular placentaacuteria eacute dependente do
fluxo sanguiacuteneo pela ausecircncia de mecanismo auto-regulatoacuterio ou inervaccedilatildeo da
vasculatura placentaacuteria A condiccedilatildeo de hipotermia promoveu aumento da
resistecircncia vascular placentaacuteria e consequentemente maior prejuiacutezo das
trocas gasosas
Figura 1- Tromboxane e prostaglandina E2 moduladores do tocircnus vascular placentaacuterio
COX Prostaglandina H2 sintase tambeacutem conhecida como Cicloxigenase TX Tromboxana
TXA2 Tromboxana A-2 PGG2 Prostaglandina G-2 PGH2 Prostaglandina H-2 PGI 2
Prostaglandina I-2 NO Oacutexido Niacutetrico INOS Oacutexido Niacutetrico Sintase
Por outro lado os efeitos sistecircmicos nocivos da CEC poacutes-natal satildeo
sabidamente resultantes do contato do sangue com a superfiacutecie do circuito
Assim a miniaturizaccedilatildeo do circuito de CEC fetal tem sido tambeacutem uma
prioridade teacutecnica4849 Para tanto foi desenvolvido um mini-circuito de CEC
Introduccedilatildeo 12
fetal sem oxigenador com uma bomba axial e perfusato sem sangue materno
para comparaccedilatildeo com circuitos convencionais (rolete e oxigenador) Os
autores estudaram a hemodinacircmica fetal e as trocas gasosas placentaacuterias A
miniaturizaccedilatildeo do circuito da CEC fetal permitiu a preservaccedilatildeo da funccedilatildeo
placentaacuteria quando comparado ao circuito convencional de CEC De fato um
dos mecanismos desencadeadores da resposta inflamatoacuteria humoral eacute a
exposiccedilatildeo do sangue ao circuito da CEC Ademais haacute relaccedilatildeo direta entre a
magnitude da inflamaccedilatildeo e o tempo de exposiccedilatildeo tamanho e
biocompatibilidade do circuito
Haacute duas estrateacutegias relacionadas ao binocircmio CEC - Siacutendrome da
Resposta Inflamatoacuteria Sistecircmica (SRIS) aplicaacuteveis agrave cirurgia cardiacuteaca fetal
minimizar a agressatildeo ao feto e modular a resposta inflamatoacuteria Conforme
ilustrado na figura 2 outros fatores coadjuvantes na disfunccedilatildeo placentaacuteria
durante e apoacutes a CEC fetal incluem a disfunccedilatildeo endotelial liberaccedilatildeo de
citocinas infiltraccedilatildeo de ceacutelulas inflamatoacuterias nos tecidos ativaccedilatildeo de neutroacutefilos
com degranulaccedilatildeo ativaccedilatildeo de plaquetas do sistema complemento e do
sistema de coagulaccedilatildeo aleacutem de outras vias inflamatoacuterias e vasoativas
determinando intensa resposta inflamatoacuteria manifestada pela Siacutendrome da
Resposta Inflamatoacuteria Sistecircmica50
Introduccedilatildeo 13
Figura 2- Fisiopatologia da Siacutendrome da Resposta Inflamatoacuteria Sistecircmica e disfunccedilatildeo orgacircnica
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea C Complemento IL Interleucina PMN Polimorfonucleares
PAF Fator de ativaccedilatildeo plaquetaacuteria TNF- Fator de Necrose Tumoral Alfa
A SRIS desencadeada pela resposta inflamatoacuteria inata apresenta-se
em graus variados de gravidade Pode apresentar uma resposta autolimitada
ou progredir para choque cardiogecircnico e falecircncia de muacuteltiplos oacutergatildeos A
vasodilataccedilatildeo perifeacuterica depleccedilatildeo de volume intravascular depressatildeo
miocaacuterdica e aumento do metabolismo determinam um desequiliacutebrio entre a
oferta e demanda de oxigecircnio resultando em hipoacutexia e choque
A inflamaccedilatildeo inicial eacute desencadeada pelo contato do sangue com a
superfiacutecie estranha do circuito da CEC que ativa o fator XII da cascata da
coagulaccedilatildeo51 O fator XII por sua vez ativa a calicreiacutena e bradicinina que
estimulam receptores β1 e β2 Consequentemente satildeo produzidos oacutexido
Introduccedilatildeo 14
niacutetrico eicosanoacuteides e citocinas proacute-inflamatoacuterias que tecircm seus niacuteveis
plasmaacuteticos elevados rapidamente5253 Estas citocinas associam-se ao
complemento e sistemas de contato ativando os leucoacutecitos5455
O segundo mecanismo de inflamaccedilatildeo associado a CEC relaciona-se a
isquemia e posterior reperfusatildeo de muacuteltiplos siacutetios da microcirculaccedilatildeo
inadequadamente perfundidos A isquemia-reperfusatildeo (IR) caracteristicamente
envolve a interaccedilatildeo entre neutroacutefilos e ceacutelulas endoteliais A lesatildeo endotelial
trombose microvascular e disfunccedilatildeo de oacutergatildeos satildeo caracteriacutesticos do
fenocircmeno da IR56575859
A disfunccedilatildeo microvascular induzida por IR tem sido descrita na maioria
dos oacutergatildeos e eacute reconhecida como um problema potencialmente seacuterio
encontrado durante uma variedade de procedimentos cliacutenicos e ciruacutergicos
como terapia tromboliacutetica transplante de oacutergatildeos angioplastia coronariana e
CEC60 As ceacutelulas endoteliais ativadas em todos os segmentos da
microcirculaccedilatildeo produzem mais radicais livres de oxigecircnio e menos oacutexido
niacutetrico no periacuteodo inicial poacutes reperfusatildeo
Isto representa o principal substrato fisiopatoloacutegico da inflamaccedilatildeo
consequente agrave IR O desequiliacutebrio resultante entre superoacutexido e oacutexido niacutetrico
em ceacutelulas endoteliais leva a liberaccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios (fator
ativador de plaquetas e fator de necrose tumoral) e agrave biossiacutentese de moleacuteculas
de adesatildeo favorecendo a adesatildeo de leucoacutecitos ao endoteacutelio
A interaccedilatildeo entre neutroacutefilos e ceacutelulas endoteliais inicia-se com a
marginaccedilatildeo dos neutroacutefilos na microcirculaccedilatildeo e seu acoplamento as ceacutelulas
endoteliais pela conjugaccedilatildeo entre moleacuteculas de adesatildeo da famiacutelia das inas (ina
E e ina P) moleacutecula 1 de adesatildeo intercelular (ICAM-1) e moleacutecula 1 de adesatildeo
Introduccedilatildeo 15
do endoteacutelio vascular (VCAM-1) expressas nas ceacutelulas endoteliais e as
integrinas expressas na superfiacutecie dos neutroacutefilos A expressatildeo dessas
moleacuteculas eacute resultado do processo de ativaccedilatildeo do endoteacutelio que ocorre em
condiccedilotildees de lesatildeo tecidual na presenccedila de subprodutos de microrganismos
(eg lipopolissacaridio - LPS) ou mediante contato com fatores provenientes
da resposta inflamatoacuteria como componentes das cascatas do complemento
coagulaccedilatildeo citocinas (IL-1 TNF-α) e mediadores como a histamina e o
leucotrieno B4 As integrinas satildeo proteiacutenas localizadas na superfiacutecie celular
mediadoras da adesatildeo entre neutroacutefilos e ceacutelulas endoteliais bem como entre
neutroacutefilos e proteiacutenas da matriz extracelular O acoplamento da Integrina a seu
ligante eacute primordial para que ocorra a migraccedilatildeo dos neutroacutefilos para os tecidos
As integrinas leucocitaacuterias interagem por meio de adesatildeo agraves moleacuteculas de
adesatildeo intercelular (ICAMs) presentes no endoteacutelio ativado Estas uacuteltimas por
sua vez satildeo caracterizadas por domiacutenios extracelulares relacionados agrave famiacutelia
das imunoglobulinas e induzidas no endoteacutelio ativado (ICAM-1 VCAM-1) no
endoteacutelio em repouso (ICAM-2) e nos leucoacutecitos ativados (PECAM) A moleacutecula
de adesatildeo intercelular-1 (ICAM-1) tambeacutem chamada de CD-54 (Cluster of
Differentiation 54) eacute uma glicoproteiacutena da superfamiacutelia imunoglobulina Os
receptores Toll-like (TLR) moleacuteculas de superfiacutecie presentes nas ceacutelulas de
defesa do organismo por sua vez satildeo responsaacuteveis pela geraccedilatildeo de sinais
que disparam uma seacuterie de eventos intracelulares envolvendo proteiacutenas e
fatores de transcriccedilatildeo de inuacutemeros genes A liberaccedilatildeo de mediadores
inflamatoacuterios tais como fator de necrose tumoral (TNF-) fator ativador de
plaquetas (PAF) interleucinas (IL-1 e IL-6) oacutexido niacutetrico (NO) e metaboacutelitos do
aacutecido araquidocircnico eacute responsaacutevel pela febre coagulaccedilatildeo intravascular
Introduccedilatildeo 16
depressatildeo miocaacuterdica e hipotensatildeo Elevaccedilotildees nos niacuteveis plasmaacuteticos de
interleucinas (IL-6 e IL-8) estatildeo relacionados agrave necessidade de suporte
inotroacutepico aumento da permeabilidade capilar e da mortalidade poacutes-operatoacuteria
A ativaccedilatildeo do complemento (C3a e C5a) induz ativaccedilatildeo e degranulaccedilatildeo de
neutroacutefilos liberaccedilatildeo de histamina por mastoacutecitos e basoacutefilos e agregaccedilatildeo
plaquetaacuteria que resultam em disfunccedilatildeo orgacircnica e ventilaccedilatildeo mecacircnica
prolongada
Os efeitos remotos da IR satildeo mais frequentemente observados no
sistema respiratoacuterio e cardiovascular e podem resultar no possiacutevel
desenvolvimento da SRIS e na siacutendrome de disfunccedilatildeo de muacuteltiplos oacutergatildeos
ambos responsaacuteveis por 30 a 40 da mortalidade em unidades de terapia
intensiva de referecircncia terciaacuteria61
Diante de tais fatos torna-se evidente que a maior barreira para a
aplicaccedilatildeo cliacutenica da cirurgia cardiacuteaca intrauterina a ceacuteu aberto natildeo estaacute
relacionada agrave teacutecnica ciruacutergica em si mas sim agraves respostas fisiopatoloacutegicas do
feto durante a CEC fetal
14 Siacutendrome da Resposta Inflamatoacuteria e Preacute-Condicionamento
Isquecircmico
A reperfusatildeo de tecidos isquecircmicos eacute frequentemente associada agrave
disfunccedilatildeo microvascular com comprometimento do endoteacutelio das arteriacuteolas
filtraccedilatildeo de fluidos obstruccedilatildeo de leucoacutecitos em capilares e extravasamento de
proteiacutenas plasmaacuteticas As ceacutelulas endoteliais ativadas em todos os segmentos
da microcirculaccedilatildeo produzem mais radicais livres de oxigecircnio e menos oacutexido
Introduccedilatildeo 17
niacutetrico no periacuteodo inicial poacutes-reperfusatildeo O desequiliacutebrio resultante entre
superoacutexido e oacutexido niacutetrico em ceacutelulas endoteliais leva agrave liberaccedilatildeo de
mediadores inflamatoacuterios (fator ativador de plaquetas e fator de necrose
tumoral) e agrave biossiacutentese de moleacuteculas de adesatildeo favorecendo a adesatildeo de
leucoacutecitos no endoteacutelio Os mediadores inflamatoacuterios liberados pela reperfusatildeo
ativam ceacutelulas endoteliais de outros oacutergatildeos agrave distacircncia que natildeo estatildeo expostos
ao insulto isquecircmico inicial (Figura 3)
Figura 3 - Mecanismos dependentes do endoteacutelio para amplificaccedilatildeo da resposta inflamatoacuteria
CD Cluster of Differentiation C5a Fator Complemento 5a eNOS oacutexido niacutetrico sintase
endotelial ICAM moleacutecula de adesatildeo intercelular LTB4 Leucotrieno B4 NF-Κb Fator nuclear
kappa B NO oacutexido niacutetrico PAF Fator de ativaccedilatildeo plaquetaacuteria PCIR Preacute-condicionamento
isquecircmico remoto TNF- Fator de Necrose Tumoral Alfa VCAM moleacutecula de adesatildeo do
endoteacutelio vascular
Esta resposta remota agrave isquemia-reperfusatildeo pode resultar em lesatildeo
microvascular dependente de leucoacutecitos que eacute caracteriacutestica da siacutendrome da
Introduccedilatildeo 18
insuficiecircncia de muacuteltiplos oacutergatildeos Foram demonstradas respostas adaptativas agrave
lesatildeo isquemia-reperfusatildeo que permitem proteger os tecidos isquecircmicos
contra os efeitos nocivos da isquemia prolongada um fenocircmeno denominado
preacute-condicionamento isquecircmico O Preacute-Condicionamento Isquecircmico Remoto
(PCIR) tem demonstrado importante eficaacutecia na reduccedilatildeo do processo
inflamatoacuterio e proteccedilatildeo a muacuteltiplos oacutergatildeos submetidos agrave injuacuteria por isquemia-
reperfusatildeo tal como ocorre com a circulaccedilatildeo extracorpoacuterea No iniacutecio da
deacutecada passada Carden e Granger descreveram com detalhes a fisiopatologia
da isquemia-reperfusatildeo (Figura 4)62
Figura 4 - Mecanismos de amplificaccedilatildeo de resposta inflamatoacuteria local para resposta
inflamatoacuteria sistecircmica apoacutes isquemia-reperfusatildeo CD Cluster of Differentiation ICAM moleacutecula
de adesatildeo intercelular LTB4 Leucotrieno B4 PAF Fator de ativaccedilatildeo plaquetaacuteria
O primeiro ensaio cliacutenico a utilizar o PCIR foi publicado em 2006 e
envolveu crianccedilas com cardiopatias congecircnitas submetidas agrave correccedilatildeo total63
Neste estudo a induccedilatildeo de quatro ciclos de isquemia no membro inferior
durante cinco minutos seguida de cinco minutos de reperfusatildeo permitiu uma
Introduccedilatildeo 19
reduccedilatildeo dos niacuteveis de troponina no poacutes-operatoacuterio menor necessidade de
agentes inotroacutepicos e menor resistecircncia das vias respiratoacuterias
Publicado no ano seguinte num ensaio cliacutenico randomizado de PCIR
em 57 indiviacuteduos submetidos agrave cirurgia de revascularizaccedilatildeo do miocaacuterdio
eletiva foram obtidos resultados semelhantes com uma reduccedilatildeo dos niacuteveis de
troponina nas primeiras 72 horas do poacutes-operatoacuterio64
Desde entatildeo vaacuterios estudos foram realizados em cirurgia de
revascularizaccedilatildeo do miocaacuterdio (com e sem CEC) correccedilatildeo de aneurismas da
aorta abdominal troca valvar e intervenccedilatildeo coronaacuteria percutacircnea O objetivo
principal foi o niacutevel de troponina no poacutes-operatoacuterio que estava associado a pior
prognoacutestico em curto e longo prazo6566 e se correlacionou com a aacuterea de
infarto6768 Contudo os resultados dos estudos de PCIR natildeo satildeo uniformes o
que poderia ser explicado pelas diferenccedilas no protocolo utilizado (local
escolhido para preacute-condicionamento nuacutemero de ciclos tempo de
isquemiareperfusatildeo) a idade do doente as comorbilidades associadas a
medicaccedilatildeo e o tipo de anestesia utilizado durante a cirurgia
Em 2009 Kharbanda et al revisaram amplamente o PCIR e sua
possiacutevel aplicaccedilatildeo como meacutetodo capaz de minimizar os danos teciduais
consequentes ao binocircmio isquemia-reperfusatildeo69 Estes autores demonstraram
em modelo de CEC em suiacutenos que o preacute-condicionamento remoto induz um
efeito sistecircmico protetor multiorgatildeos com relaccedilatildeo agraves lesotildees por isquemia-
reperfusatildeo Esta proteccedilatildeo eacute transferiacutevel entre espeacutecies independentemente da
atividade neurogecircnica local e requer a ativaccedilatildeo de receptores opioacuteides70
Embora os mecanismos desencadeantes natildeo estejam ainda totalmente
esclarecidos estatildeo estabelecidas as modificaccedilotildees celulares verificadas com o
preacute-condicionamento tais como a induccedilatildeo da cascata intracelular de cinases
com consequente modificaccedilatildeo da funccedilatildeo mitocondrial e diminuiccedilatildeo de
Introduccedilatildeo 20
neutroacutefilos proacute-inflamatoacuterios devido a alteraccedilotildees nos perfis de expressatildeo
gecircnica de leucoacutecitos polimorfonucleares circulantes Haacute tambeacutem o
envolvimento da via neural atraveacutes da adenosina bradicinina e calcitonina
No ano seguinte (2010) Shimizu et al avaliaram o impacto do PCIR
sobre a funccedilatildeo dos neutroacutefilos apoacutes 1 e 10 dias de isquemia transitoacuteria do
antebraccedilo humano (trecircs ciclos de isquemia de 5 min seguida de 5 min de
reperfusatildeo) O estudo demonstrou que o PCIR resultou em diminuiccedilatildeo da
adesatildeo exocitose e fagocitose dos neutroacutefilos aleacutem da secreccedilatildeo diminuiacuteda de
citocinas71
Em 2013 Costa et al publicaram uma anaacutelise interessante de artigos
cientiacuteficos publicados desde 1986 data da primeira descriccedilatildeo do preacute-
condicionamento isquecircmico ateacute dezembro de 2012 que continham os termos
―remote ischemic preconditioning72 Os autores descreveram os mecanismos
fisiopatoloacutegicos envolvidos no preacute-condicionamento isquecircmico remoto (Figura
5) mecanismos subcelulares a fase precoce e tardia do PCIR a hipoacutetese
neuronal e humoral dos mecanismos de comunicaccedilatildeo entre territoacuterio remoto e
miocaacuterdio
Figura 5 - Representaccedilatildeo esquemaacutetica das vaacuterias fases e respetivos mecanismos
fisiopatoloacutegicos envolvidos no preacute-condicionamento isquecircmico remoto72
Introduccedilatildeo 21
A hipoacutetese neuronal considera que substacircncias produzidas no territoacuterio
remoto submetido a isquemia atuem localmente em vias neuronais aferentes
(Figura 6) Estas ativam vaacuterias vias eferentes induzindo a proteccedilatildeo miocaacuterdica
Uma recente revisatildeo sobre o tema enfoca o envolvimento potencial de vias
neurogecircnicas na mediaccedilatildeo da cardioproteccedilatildeo induzida pelo PCIR De fato os
efeitos cardioprotetores induzidos pelo PCIR dependem da presenccedila de vias
neuronais intactas o que foi confirmado por estudos experimentais envolvendo
secccedilatildeo dos nervos vago femoral ou ciaacutetico 73
Figura 6 - Mecanismos neuronal e humoral de proteccedilatildeo entre territoacuterio remoto e oacutergatildeos
distantes O PCIR protege a mitococircndria contra o estresse oxidativo e promove efeito anti-
inflamatoacuterio
O envolvimento de vias neuronais foi demonstrado experimentalmente
em ratos submetidos ao PCIR associado agrave secccedilatildeo do nervo femoral ou ciaacutetico
O grupo submetido agrave desnervaccedilatildeo do membro apresentou uma atenuaccedilatildeo da
Introduccedilatildeo 22
proteccedilatildeo conferida pelo PCIR74 Mastitskaya et al tambeacutem demonstraram em
ratos que neurocircnios do nuacutecleo motor dorsal do nervo vago tem um papel
fundamental na mediaccedilatildeo do PCIR A ativaccedilatildeo deste grupo preacute-ganglionar
vagal mesmo sem isquemia muscular eacute suficiente para reproduzir o efeito do
PCIR75
Loukogeorgakis et al demonstraram o papel do sistema nervoso
autocircnomo no PCIR Os autores observaram um efeito atenuante sobre o PCIR
atraveacutes do antagonismo dos receptores nicotiacutenicos e da reserpina (faacutermaco que
inibe a captaccedilatildeo de neurotransmissores para as vesiacuteculas sinaacutepticas)76
Em relaccedilatildeo agrave hipoacutetese humoral o estiacutemulo isquecircmico do PCIR
ocasiona a produccedilatildeo de diversas substacircncias que entrando em circulaccedilatildeo
atingem o miocaacuterdio e exercem aiacute o seu efeito protetor (Figura 7) Estudos
experimentais de Weinbrenner et al demonstraram que o PCIR eacute mediado pela
proteinoquinase C elemento comum nas vias de transduccedilatildeo de sinal
Curiosamente a produccedilatildeo dos fatores de proteccedilatildeo depende da duraccedilatildeo da
isquemia do membro77
Figura 7- Mecanismo humoral de proteccedilatildeo entre territoacuterio remoto e o miocaacuterdio
Introduccedilatildeo 23
Diante do exposto pode-se inferir que o PCIR seria um meacutetodo
simples raacutepido virtualmente sem custos natildeo invasivo e natildeo farmacoloacutegico
para ser aplicado antes de intervenccedilotildees (percutacircneas ou ciruacutergicas) do
coraccedilatildeo Esta estrateacutegia parece fazer parte de uma complexa rede de
interaccedilotildees intra e inter-orgatildeos atraveacutes da qual o organismo gera estiacutemulos
citoprotetores que aumentam a sua resistecircncia agrave isquemia78
No entanto a literatura ainda eacute muito escassa em relaccedilatildeo ao modelo
experimental da CEC em fetos no que tange a resposta inflamatoacuteria sistecircmica
e ao preacute-condicionamento remoto Neste estudo a peculiar fisiopatologia da
inflamaccedilatildeo sistecircmica poacutes CEC fetal e o impacto do preacute-condicionamento
remoto foram analisados em modelo experimental
2- OBJETIVOS
Objetivos 25
21 Objetivo Primaacuterio
Analisar a inflamaccedilatildeo sistecircmica e disfunccedilatildeo placentaacuteria em fetos de
ovinos submetidos agrave CEC
22 Objetivo Secundaacuterio
Analisar gases sanguiacuteneos Citocinas Tromboxane Prostaglandina e a
expressatildeo das moleacuteculas de adesatildeo endoteliais nos pulmotildees e placenta de
fetos de ovinos submetidos agrave CEC com e sem preacute-condicionamento isquecircmico
remoto
3- MEacuteTODO
Meacutetodo 27
Este estudo foi aprovado pela Comissatildeo de Eacutetica no Uso de Animais
da Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo (Anexo A) e realizado
de acordo com as normas de uso de animais em ensino e pesquisa do Coleacutegio
Brasileiro de Experimentaccedilatildeo Animal (COBEA) Foram utilizados 18 fetos de
ovinos (50 geneacutetica Santa Inecircs) com pesos comparaacuteveis (Tabela 2) e idade
gestacional aproximada de 130 a 140 dias (termo 147 dias) divididos em tres
grupos
Tabela 2 - Peso dos animais do grupo Controle e dos animais submetidos agrave
circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico
remoto (PCIR)
Grupos Controle CEC sem PCIR CEC com PCIR Valor de p
Ovelhas 5133 plusmn 528 4850 plusmn 205 5100 plusmn 000 0801
Fetos 268 plusmn 020 298 plusmn 042 296 plusmn 039 0872
Valores (Kg) = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias n=6 para cada grupo
31 Grupo Controle Negativo
Os fetos foram submetidos agrave toracotomia poreacutem sem o PCIR e sem
estabelecimento da CEC Foram respeitados os mesmos tempos ciruacutergicos dos
demais grupos para coleta de amostras sanguiacuteneas (Figura 8)
Meacutetodo 28
Figura 8- Cronograma do grupo Controle negativo
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea TNF- Fator de Necrose Tumoral Alfa
IL Interleucina PGE Prostaglandina TBX Tromboxane
32 Grupo Controle Positivo
Os fetos foram submetidos a 30 minutos de CEC sem oxigenador no
circuito tendo a placenta como uacutenico oxigenador in-vivo da circulaccedilatildeo fetal
Natildeo foi realizado o preacute-condicionamento isquecircmico remoto preacutevio Foram
respeitados 28 minutos sem intervenccedilotildees antes do estabelecimento da CEC
(tempo equivalente ao preacute-condicionamento do grupo de estudo) conforme
demonstrado na Figura 9
Meacutetodo 29
Figura 9 - Cronograma do grupo Controle positivo
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea TNF- Fator de Necrose Tumoral Alfa
IL Interleucina PGE Prostaglandina TBX Tromboxane
33 Grupo Preacute-condicionado (PCIR)
Os fetos tiveram um preacute-condicionamento isquecircmico remoto atraveacutes de quatro
ciclos de isquemia intermitente do membro traseiro (cinco minutos de
garroteamento do membro alternados com dois minutos de reperfusatildeo) antes
da canulaccedilatildeo venosa e arterial Posteriormente os fetos foram tambeacutem
submetidos ao mesmo tempo de CEC (Figura 10)
Meacutetodo 30
Figura 10 - Cronograma do grupo Preacute-condicionado
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea TNF- Fator de Necrose Tumoral Alfa
IL Interleucina PGE Prostaglandina TBX Tromboxane
34 Anestesia
Os animais foram mantidos em jejum alimentar e hiacutedrico preacute-operatoacuterio
por 24 horas As ovelhas receberam preacute-medicaccedilatildeo anesteacutesica composta de
Cetamina (10mgkg) e Midazolam (05 mgkg) por via intramuscular (IM) A
seguir uma linha venosa foi obtida atraveacutes de punccedilatildeo da veia jugular do animal
para infusatildeo de faacutermacos e soluccedilatildeo cristaloacuteide A induccedilatildeo anesteacutesica foi
complementada com a associaccedilatildeo entre Propofol (26-diisopropilfenol 3mgkg)
Cetamina (2mgkg) e Fentanil (2 gkg) por via intravenosa A ovelha foi
Meacutetodo 31
colocada em decuacutebito esternal para intubaccedilatildeo oro-traqueal e posteriormente
colocada em ventilaccedilatildeo mecacircnica sem necessidade de bloqueio
neuromuscular (ventilador Dixtal DX2020) A ventilaccedilatildeo foi mantida com fraccedilatildeo
inspirada de oxigecircnio em 100 com volume corrente de 7-10 mlkg 15 a 20
respiraccedilotildees por minuto e PEEP de 5 cmH2O O ajuste fino destes paracircmetros
foi realizado de acordo com a avaliaccedilatildeo da capnografia e gasometria basal da
matildee A anestesia foi mantida com Isoflurano em oxigecircnio 100 associado ao
bloqueio regional atraveacutes de anestesia peridural lombossacra com Bupivacaiacutena
(30 mg) morfina (6 mg) diluiacutedas em 10 ml de soluccedilatildeo salina fisioloacutegica (Figura
11)
Figura 11- Anestesia peridural lombossacra da ovelha
A monitorizaccedilatildeo foi padronizada com eletrocardiografia oximetria CO2
expirado (ETCO2) e registro de pressatildeo arterial materna obtida apoacutes a
colocaccedilatildeo do cateter na arteacuteria auricular e registrada continuamente atraveacutes de
Meacutetodo 32
sistema computadorizado (Dixtal DX2020) e software de interpretaccedilatildeo
ACQknowledge 301 A anestesia fetal foi complementada com injeccedilatildeo de
Cetamina (aproximadamente 50 mgkg - IM) logo apoacutes a abertura da
cavidade uterina A ovelha foi hidratada com soluccedilatildeo de Ringer simples a 6
mlkghora A profilaxia antibioacutetica foi contemplada com uma dose de penicilina
benzatina 1200000 UI trecircs doses de cefalotina 1g e gentamicina 40 mg por
via intramuscular (IM) a cada 12 horas com iniacutecio logo antes da operaccedilatildeo
35 Procedimento
Apoacutes monitorizaccedilatildeo completa a ovelha foi preparada para intervenccedilatildeo
ciruacutergica esteacuteril O uacutetero foi exposto atraveacutes de laparotomia mediana
longitudinal infra umbilical Um dos membros traseiros do feto foi localizado por
palpaccedilatildeo e orientou a primeira histerotomia A seguir o liacutequido amnioacutetico foi
aspirado para realizar a primeira bioacutepsia placentaacuteria O membro traseiro foi
entatildeo extraiacutedo para administraccedilatildeo intramuscular do anesteacutesico fetal
(Cetamina) No grupo PCIR o membro traseiro foi submetido aos ciclos
preconizados de isquemia-reperfusatildeo Posteriormente a primeira histerotomia
foi fechada com fio absorviacutevel em dois planos A segunda Histerotomia de
aproximadamente 10 cm foi orientada pelo membro dianteiro esquerdo O
membro dianteiro foi entatildeo extraiacutedo da cavidade uterina para canular os vasos
axilares com cateter intracath 17-G (Becton Dickinson - Juiz de Fora MG) com
o objetivo de repor eventuais perdas sanguiacuteneas e monitorizar a pressatildeo
Meacutetodo 33
arterial sistecircmica fetal aleacutem de coletar amostras de sangue fetal para anaacutelise
de gases sanguiacuteneos (Nova Biomedical ndash Stat Profile Ultra Waltham MA
EUA) e dosagem de marcadores inflamatoacuterios (Figura 12)
Figura 12- Cateterismo dos vasos axilares do feto imediatamente apoacutes a segunda
histerotomia
36 Instalaccedilatildeo da CEC fetal
Posteriormente agrave monitorizaccedilatildeo fetal e preacute-condicionamento isquecircmico
remoto quando designado foi realizada toracotomia mediana transesternal
para exposiccedilatildeo do coraccedilatildeo e canulaccedilatildeo do aacutetrio direito e tronco pulmonar
(Figura 13) apoacutes administraccedilatildeo de heparina sistecircmica no feto (400 UIKg)
Meacutetodo 34
Cateteres
Arterial e Venoso
Cacircnula venosa
(aacutetrio direito)
Cacircnula arterial
(tronco pulmonar)
Figura 13 - Detalhe do coraccedilatildeo fetal exposto atraveacutes de toracotomia mediana transesternal
para canulaccedilatildeo arterial no tronco pulmonar e venosa no aacutetrio direito
O circuito da CEC fetal foi composto por uma mini-bomba centriacutefuga
Rotaflow Maquet (Hirrlingen Alemanha) conforme demonstrada na figura 14
Natildeo foi utilizado oxigenador no circuito permanecendo a placenta como uacutenico
oxigenador in-vivo da circulaccedilatildeo fetal
Meacutetodo 35
Figura 14 - Bomba Rotaflow do circuito da circulaccedilatildeo extracorpoacuterea fetal
O perfusato foi feito com soluccedilatildeo de ringer simples preacute-aquecido a 40ordm
C A CEC fetal foi feita em normotermia objetivando-se um fluxo em torno de
200 mlminkg de peso fetal A circulaccedilatildeo extracorpoacuterea foi mantida por 30
minutos (Figura 15) Apoacutes a CEC o feto foi mantido durante 120 minutos para
avaliaccedilatildeo final dos marcadores inflamatoacuterios hemodinacircmica e funccedilatildeo
placentaacuteria (gases sanguiacuteneos)
Figura 15 - Mini-circuito da circulaccedilatildeo extracorpoacuterea fetal com bomba Rotaflow sem
oxigenador preenchido com ringer simples preacute-aquecido a 40ordm C
Meacutetodo 36
37 Coleta de Amostras Sanguiacuteneas
Foram colhidas amostras fetais para dosagem de marcadores
inflamatoacuterios e gasometria arterial imediatamente apoacutes a obtenccedilatildeo das linhas
arterial e venosa de ambos (1ordf coleta) antes do estabelecimento da CEC fetal
(2ordf coleta) durante a CEC fetal (3ordf coleta) 30 60 e 120 minutos apoacutes o
encerramento da CEC fetal (4ordf 5ordf e 6ordf coletas) conforme demonstrado na
tabela 3
Tabela 3- Coleta de amostras para avaliar gases sanguiacuteneos fetais
Acesso Vascular Perifeacuterico Fetal (Basal) 1ordf Coleta
Preacute CEC Fetal 2ordf Coleta
Durante a CEC fetal 3ordf Coleta
30 minutos Poacutes CEC Fetal
60 minutos Poacutes CEC Fetal
120 minutos Poacutes CEC Fetal
4ordf Coleta
5ordf Coleta
6ordf Coleta
38 Avaliaccedilatildeo do Processo Inflamatoacuterio
381 Avaliaccedilatildeo Histoloacutegica
Completado o protocolo ciruacutergico os fetos foram extraiacutedos para anaacutelise
morfoloacutegica dos pulmotildees Em seguida foi executada a segunda bioacutepsia da
Meacutetodo 37
placenta As amostras destes oacutergatildeos foram fixadas em soluccedilatildeo de formalina
salina (formol a 10 em soluccedilatildeo salina a 09 tamponado com fosfato de
soacutedio monobaacutesico e bibaacutesico para pH 70) As bioacutepsias foram assim mantidas
por um periacuteodo de 24 horas A seguir foram incluiacutedas em parafina e
processadas para anaacutelise histoloacutegica A partir dos blocos foram submetidas a
cortes histoloacutegicos de 5 μm de espessura utilizando-se microacutetomo (Leica RM
2145) Os cortes foram pescados em lacircminas de vidro previamente tratadas
com organosilano e levados agrave temperatura de 37ordmC para secagem e colagem
Seguiram-se as coloraccedilotildees pelas teacutecnicas de Hematoxilina-Eosina (HE) e de
Miller para demonstraccedilatildeo de fibras elaacutesticas
3811 Avaliaccedilatildeo Histoloacutegica dos Pulmotildees
O percentual da espessura de parede das arteriacuteolas bronquiolares e o
edema inflamatoacuterio foram analisados em sistema de anaacutelise de imagens com
auxiacutelio do software Zeiss Axiovision (Hallbergmoos Alemanha) A espessura
da parede bronquiolar foi quantificada em percentual do calibre dos vasos
calculado pela seguinte foacutermula conforme descrito por Rabinovitch et al79
2 x espessura da parede x 100
Diacircmetro externo
Meacutetodo 38
Para cada animal foram analisados 10 campos microscoacutepicos para
leitura das arteriacuteolas seccionados no seu menor diacircmetro (Figura 16) O valor
final foi tomado como a meacutedia das medidas
Figura 16 - Fotomicrografia do pulmatildeo fetal corada pela teacutecnica de teacutecnica de Miller para
demonstraccedilatildeo de fibras elaacutesticas Campo com arteriacuteola seccionada no seu menor diacircmetro
para avaliaccedilatildeo percentual da espessura de parede
A avaliaccedilatildeo da fraccedilatildeo de aacuterea dos septos interlobulares do pulmatildeo fetal
foi feita atraveacutes de sistema teste com 336 pontos sobre cinco imagens
aleatoacuterias do pulmatildeo fetal Foram contados os pontos incidentes sobre os
septos interlobulares Os resultados de cada feto foram obtidos a partir da
Meacutetodo 39
meacutedia entre as observaccedilotildees das cinco imagens Admitiu-se que valores
maiores de fraccedilatildeo de aacuterea de septos interlobulares representam maior edema
pulmonar
3812 Avaliaccedilatildeo Histoloacutegica da Placenta
A fraccedilatildeo da aacuterea dos nuacutecleos de ceacutelulas e de vasos intersticiais da
placenta foi quantificada atraveacutes de um sistema-teste contendo 340 pontos
espaccedilados regularmente Para cada feto foram escolhidos quatro campos
(aumento de 400x) aleatoriamente de cada condiccedilatildeo ou seja das amostras
basais e finais do protocolo Para cada campo foi determinado o nuacutemero de
pontos sobre os nuacutecleos de ceacutelulas e de vasos intersticiais da placenta relativo
ao nuacutemero de pontos sobre o campo inteiro Esta relaccedilatildeo determina a fraccedilatildeo
de aacuterea ocupada por nuacutecleos e vasos da placenta
382 Avaliaccedilatildeo Imuno-Histoquiacutemica
Fragmentos de pulmotildees e placenta apoacutes processamento histoloacutegico
descrito anteriormente foram tambeacutem seccionados e submetidos a exame
imuno-histoquiacutemico para a pesquisa das moleacuteculas de adesatildeo endoteliais
Intercellular Adhesion Molecule-1 (ICAM-1) e Vascular Cell Adhesion Molecule-
1 (VCAM-1) e receptores Toll-like 4 Cortes de 4microm de espessura foram
colocados em lacircminas de vidro previamente revestidas com organo-silano 3-
Aminopropil-trietoxi-silano (Sigma Chemical Co - Saint Louis MO - EUA) em
suporte adequado O processo de remoccedilatildeo da parafina foi realizado em xilol
Meacutetodo 40
quente (estufa a 65ordm C) durante 15 minutos e posteriormente em 3 banhos de
xilol frio Para hidrataccedilatildeo dos cortes as lacircminas foram colocadas em dois
banhos de aacutelcool absoluto seguidos de banhos com aacutelcool 95deg aacutelcool 70deg e
aacutecido foacutermico por 3 minutos Em seguida foram lavadas em aacutegua corrente natildeo
ionizada A recuperaccedilatildeo dos siacutetios antigecircnicos foi realizada em alta
temperatura com soluccedilatildeo de EDTA pH 8 (EasyPath) e Tris-citrato pH9 (Dako -
Santa Clara CA - EUA) de acordo com a padronizaccedilatildeo de cada anticorpo O
bloqueio da peroxidase endoacutegena presente nas hemaacutecias foi feito com aacutegua
oxigenada 10 volumes (3) por quatro tempos de cinco minutos No caso
especiacutefico do anticorpo Toll-Like 4 foi utilizado o bloqueio de proteiacutena (Dako
Cytomation) por 10 minutos agrave temperatura ambiente As lacircminas foram entatildeo
incubadas com os anticorpos primaacuterios por um periacuteodo de 12 horas em
geladeira (4ordm C) de acordo com a concentraccedilatildeo padronizada Posteriormente
os anticorpos foram diluiacutedos em soluccedilatildeo diluente Universal (EasyPath
Diagnoacutesticos ndash Satildeo Paulo SP) A seguir as laminas foram incubadas com o kit
de amplificaccedilatildeo Novolink Max Polymer Novocastra (Leica Biosystems
NewCastle - Nussloch Alemanha) Foi utilizado como cromoacutegeno a
Diaminobenzidina (Sigma-Aldrich Chemie - Steinheim Alemanha) e a contra-
coloraccedilatildeo com Hematoxilina de Harris (Merck - Darmstadt Alemanha) para
todos os casos
383 Ensaio de Imunoadsorccedilatildeo Enzimaacutetica (ELISA)
Amostras de plasma foram utilizadas para a determinaccedilatildeo das
concentraccedilotildees seacutericas de fator de necrose tumoral alfa (TNF-α) Interleucina
(IL)-1β IL-6 e IL-10 atraveacutes da utilizaccedilatildeo de kits de ELISA especiacuteficos para
Meacutetodo 41
ovinos segundo instruccedilotildees do fabricante (MyBioSource Inc San Diego CA
USA) Os resultados foram expressos em pgmL As mesmas amostras foram
utilizadas para a determinaccedilatildeo das concentraccedilotildees seacutericas de prostaglandina E
(PGE)-2 e tromboxana (TBX)-2 por teacutecnica de ELISA segundo instruccedilotildees do
fabricante (Enzo Life Sciences Farmingdale NY USA) Os resultados foram
expressos em pgmL Os ensaios imuno-enzimaacuteticos e imuno-histoquiacutemicos
foram conduzidos no Laboratoacuterio de Investigaccedilatildeo Meacutedica em Cirurgia
Cardiovascular e Fisiopatologia da Circulaccedilatildeo (LIM-11) da Faculdade de
Medicina da Universidade de Satildeo Paulo
39 Anaacutelise estatiacutestica
Os resultados satildeo expressos como meacutedia plusmn erro padratildeo da meacutedia e
avaliados utilizando-se anaacutelise de variacircncia de dois fatores (grupos e
momentos) seguida das comparaccedilotildees muacuteltiplas de Bonferroni O niacutevel de
significacircncia utilizado foi de 5 Foi utilizado o programa de estatiacutestica
GraphPad Prism (versatildeo 50 La Jolla CA ndash EUA)
4- RESULTADOS
Resultados 43
Houve dois oacutebitos em cada um dos grupos de estudo apoacutes a CEC
antes do final do protocolo (mortalidade 333) relacionados agrave disfunccedilatildeo
placentaacuteria progressiva
41 Avaliaccedilatildeo Hemodinacircmica
As medidas de frequecircncia cardiacuteaca dos fetos ao longo do protocolo estatildeo
apresentadas na figura 17
Figura 17 - Frequecircncia Cardiacuteaca fetal do grupo Controle e dos animais submetidos agrave
circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n=6 para cada grupo plt00001 entre os grupos
Valores (batimentosminuto) = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
Houve diferenccedila significativa da frequecircncia cardiacuteaca fetal entre os grupos
(plt00001) O grupo submetido ao preacute-condicionamento isquecircmico apresentou
Resultados 44
frequecircncia cardiacuteaca maior que os demais grupos (controle p=0001 CEC
simples plt00001) Natildeo houve diferenccedila entre o grupo controle do grupo da
CEC simples (p=061)
Os dados de pressatildeo arterial meacutedia sistecircmica dos fetos ao longo do protocolo
estatildeo apresentados na figura 18
Figura 18 - Pressatildeo arterial meacutedia sistecircmica dos fetos do grupo Controle e dos animais
submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto
(PCIR)
n=6 para cada grupo p=0004 entre os grupos
Valores (mm Hg) = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
Foi observada diferenccedila significativa entre os grupos (p=0004) e
entre os diversos momentos do protocolo (p=00002) Entretanto houve uma
queda progressiva da pressatildeo arterial sistecircmica dos animais do grupo da CEC
simples ao longo do protocolo em relaccedilatildeo ao grupo controle (p=0006) O grupo
Resultados 45
submetido ao preacute-condicionamento isquecircmico remoto natildeo diferiu dos demais
grupos (controle p=022 CEC simples plt053)
Os dados de fluxo sanguiacuteneo durante a CEC fetal dos grupos com e
sem preacute-condicionamento isquecircmico estatildeo apresentados na figura 19
Figura 19 - Fluxo sanguiacuteneo da circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) dos grupos com
e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n=6 para cada grupo p=00002 entre os grupos
Valores (mlminKg de peso fetal) = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
Houve diferenccedila significativa do fluxo da CEC entre os grupos
(p=00002) variando entre 872 mlmin-1kg-1 plusmn 122 mlmin-1kg-1 a 1370
mlmin-1kg-1 plusmn 163 mlmin-1kg-1 no grupo Controle Positivo enquanto que no
grupo submetido ao preacute-condicionamento isquecircmico remoto o fluxo variou
Resultados 46
entre 1701 mlmin-1kg-1 plusmn 297 mlmin-1kg-1 a 1914 mlmin-1kg-1 plusmn 360 mlmin-
1kg-1
42 Avaliaccedilatildeo Metaboacutelica
Foram analisadas amostras de sangue arterial fetal apresentadas nas
figuras 19 (pH) 20 (pressatildeo de oxigecircnio) 21 (pressatildeo de dioacutexido de carbono)
22 (saturaccedilatildeo de oxigecircnio) 23 (Bicarbonato de soacutedio) e 24 (lactato)
Os animais submetidos agrave CEC com ou sem preacute-condicionamento
isquecircmico remoto desenvolveram uma acidose progressiva durante e apoacutes a
CEC em relaccedilatildeo ao grupo controle negativo (Figura 20)
Figura 20 - pH arterial fetal do grupo Controle e dos animais submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea
(CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n=6 para cada grupo plt00001 entre os grupos
Valores = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
Resultados 47
Foi observada diferenccedila significativa entre os grupos (plt00001) e
entre os diversos momentos do protocolo (p=00003) Ambos os grupos de
estudo desenvolveram acidose significativa ao longo do protocolo em relaccedilatildeo
ao grupo controle (plt00001) Natildeo foi observada diferenccedila significativa entre os
grupos de estudo (p=009)
Em relaccedilatildeo agraves medidas de pO2 arterial fetal a figura 21 mostra uma
diferenccedila significativa entre os grupos (p=00002) e entre os diversos
momentos do protocolo (p=00009) Ambos os grupos de estudo apresentaram
hipoxemia apoacutes o iniacutecio da CEC quando comparados ao grupo controle (CEC
simples p=0002 CEC com preacute-condicionamento isquecircmico remoto
p=00004) Similarmente ao pH natildeo foi observada diferenccedila significativa entre
os grupos de estudo (pgt0999)
Figura 21 - Pressatildeo de oxigecircnio arterial fetal do grupo Controle e dos animais submetidos agrave
circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n=6 para cada grupo p=00002 entre os grupos
Valores (mm Hg) = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
Resultados 48
Na figura 22 a anaacutelise dos niacuteveis de dioacutexido de carbono arterial fetal
evidenciou uma diferenccedila significativa entre os diversos momentos do
protocolo (plt00001) natildeo identificando poreacutem diferenccedila significativa entre os
grupos (p=008) Entretanto houve uma tendecircncia de aumento progressivo de
dioacutexido de carbono arterial fetal nos animais dos grupos submetidos agrave CEC
com ou sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto ocasionando uma acidose
respiratoacuteria nos fetos destes grupos
Figura 22 - Pressatildeo de dioacutexido de carbono arterial fetal do grupo Controle e dos animais
submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto
(PCIR)
n=6 para cada grupo p=008 entre os grupos
Valores (mm Hg) = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
A figura 23 mostra o graacutefico da saturaccedilatildeo de oxigecircnio arterial fetal dos
trecircs grupos Houve diferenccedila significativa entre os grupos (plt00001) e entre os
diversos momentos do protocolo (plt00001) A partir do estabelecimento da
Resultados 49
CEC ambos os grupos de estudo evoluiacuteram com uma queda significativa da
saturaccedilatildeo de oxigecircnio arterial (sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto
plt00001 preacute-condicionado p=004) em relaccedilatildeo ao grupo Controle Negativo
Foi observada uma saturaccedilatildeo de oxigecircnio arterial fetal inferior no grupo
Controle Positivo em relaccedilatildeo ao grupo preacute-condicionado (p=002)
Figura 23 - Saturaccedilatildeo de oxigecircnio arterial fetal do grupo Controle e dos animais submetidos agrave
circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n=6 para cada grupo plt00001 entre os grupos
Valores () = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
Em relaccedilatildeo ao Bicarbonato de Soacutedio arterial fetal foi observada
diferenccedila significativa entre os grupos (plt00001) Ambos os grupos de estudo
apresentaram valores de Bicarbonato de Soacutedio significativamente inferiores ao
grupo controle ao longo do protocolo (plt00001 para ambos os grupos de
Resultados 50
estudo) O grupo preacute-condicionado apresentou niacuteveis sanguineos
significativamente menores que o grupo sem preacute-condicionamento isquecircmico
remoto (plt00004) com piora progressiva ao longo do protocolo o que
corrobora uma acidose mista (Figura 24)
Figura 24 - Bicarbonato de Soacutedio arterial fetal do grupo Controle e dos animais submetidos agrave
circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo plt00001 entre os grupos
Valores (mg) = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
A Figura 25 mostra a evoluccedilatildeo dos niacuteveis de lactato durante o protocolo Houve
diferenccedila significativa entre os grupos (plt00001) e entre os diversos
momentos do protocolo (p=002) A partir do estabelecimento da CEC os
animais dos grupos de estudo apresentaram um aumento progressivo do
lactato em relaccedilatildeo ao grupo controle (grupo Controle Positivo plt00001 preacute-
condicionado p=00003) Natildeo houve diferenccedila dos valores de lactato entre os
grupos de estudo No final do protocolo foi observado um incremento de
Resultados 51
1409 no grupo Controle Positivo e de 1442 no grupo com preacute-
condicionamento isquecircmico remoto em relaccedilatildeo ao grupo Controle Negativo no
mesmo momento
Figura 25 - Lactato venoso fetal do grupo Controle e dos animais submetidos agrave circulaccedilatildeo
extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo plt00001 entre os grupos
Valores (mgdl) = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
43 Avaliaccedilatildeo do Processo Inflamatoacuterio
431 Avaliaccedilatildeo Histoloacutegica
O percentual da espessura das paredes das arteriacuteolas bronquiolares
fetais dos trecircs grupos estaacute demonstrado na figura 26 Foi observada diferenccedila
significativa entre os grupos (plt001) sendo que o grupo da CEC simples
Resultados 52
apresentou um percentual de espessura da arteriacuteolas bronquiolares
significativamente maior que o grupo controle (plt005) Por outro lado natildeo
houve diferenccedilas quanto ao percentual de espessura dessas arteriacuteolas entre os
grupos de fetos preacute-condicionados e o grupo Controle
Figura 26 - Percentual da espessura das arteriacuteolas bronquiolares do grupo Controle e dos animais
submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto
(PCIR)
n= 6 para cada grupo plt001 entre os grupos
Valores () = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
Em relaccedilatildeo agrave fraccedilatildeo de aacuterea dos septos interlobulares dos pulmotildees
fetais demonstrada na figura 27 natildeo foram observadas diferenccedilas
significativas entre os grupos (p=0589)
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
E
SP
ES
SU
RA
VA
SO
S P
UL
MO
NA
RE
S
CONTROLE CEC SIMPLES CEC + PCIR
p = 0009
Resultados 53
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
Aacute
RE
A S
EP
TO
INT
ER
LO
BU
LA
R -
PU
LM
OtildeE
S
CONTROLE CEC SIMPLES CEC + PCIR
p=0589
Figura 27 - Percentual da aacuterea do septo interlobular pulmonar do grupo Controle e dos animais
submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto
(PCIR)
n= 6 para cada grupo pgt005 entre os grupos
Valores () = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
A fraccedilatildeo de aacuterea dos nuacutecleos das ceacutelulas placentaacuterias estaacute apresentada
na figura 28 Natildeo foi observada diferenccedila significativa entre os grupos (p= 065)
ou entre os momentos basal e final (p= 007)
Resultados 54
0
005
01
015
02
025
03
035
FR
ACcedil
AtildeO
DA
AacuteR
EA
NU
CL
EA
R P
LA
CE
NT
AacuteR
IA
()
BASAL FINAL
CONTROLE CEC SIMPLES
p= 091
CEC + PCIR
Figura 28 - Fraccedilatildeo da aacuterea dos nuacutecleos das ceacutelulas placentaacuterias do grupo Controle e dos animais
submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto
(PCIR)
n= 6 para cada grupo p=091 para interaccedilatildeo entre grupos e momentos
Valores () = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
A fraccedilatildeo de aacuterea dos vasos intersticiais da placenta estaacute apresentada
na figura 29 Foram observadas diferenccedilas entre os grupos (plt 003) e entre os
momentos do protocolo (plt 004) A diferenccedila foi pontuada no momento basal
entre os grupos controle e CEC simples (plt 001)
Resultados 55
0
002
004
006
008
01
012
014
016
018
AacuteR
EA
VA
SC
UL
AT
UR
A I
NT
ER
ST
ICIA
L P
LA
CE
NT
AacuteR
IA
() BASAL FINAL
CONTROLE CEC SIMPLES
p lt 004
CEC + PCIR
Figura 29 - Fraccedilatildeo da aacuterea dos vasos placentaacuterios do grupo Controle e dos animais
submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico
remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo plt004 para interaccedilatildeo entre grupos e momentos
Valores () = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
432 Imuno-histoquiacutemica da Placenta - Interstiacutecio
A expressatildeo da moleacutecula de adesatildeo intercelular-1 (ICAM-1) no
interstiacutecio da placenta dos trecircs grupos estaacute demonstrada na Figura 30 Os
grupos de estudo apresentaram niacuteveis inferiores agravequeles do momento basal do
grupo Controle (plt005) Natildeo houve diferenccedila significativa entre os grupos no
momento final (pgt005)
Resultados 56
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
ICA
M-1
PL
AC
EN
TA
(
)
BASAL FINAL
CONTROLE CEC SIMPLES
p= 001
CEC + PCIR
Figura 30 - Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo intercelular-1 (ICAM-1) na
placenta do grupo Controle e daqueles submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC)
com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo p=001 entre os grupos
Valores () = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
Natildeo foram observadas diferenccedilas significativas para os valores da
expressatildeo da moleacutecula de adesatildeo vascular-1 (VCAM-1) no interstiacutecio da
placenta dos trecircs grupos conforme demonstrado na Figura 31 (pgt005)
Resultados 57
0
05
1
15
2
25
3
35
4
45
VC
AM
PL
AC
EN
TA
(
)
BASAL FINAL
CONTROLE CEC SIMPLES
p gt 005
CEC + PCIR
Figura 31- Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo vascular-1 (VCAM-1) no
interstiacutecio da placenta do grupo Controle e dos animais submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea
(CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo pgt005 entre os grupos nos momentos basal e final do protocolo
Valores () = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
A Figura 32 mostra os valores percentuais basais e finais do receptor
Toll-Like-4 no interstiacutecio da placenta dos trecircs grupos Similarmente ao VCAM
natildeo foram observadas diferenccedilas significativas entre os grupos ou entre os
momentos basal e final (p=015)
Resultados 58
0
1
2
3
4
5
6
7
8
RE
CE
PT
OR
TO
LL
-LIK
E P
LA
CE
NTA
(
)
BASAL FINAL
CONTROLE CEC SIMPLES
p= 015
CEC + PCIR
Figura 32 - Valores percentuais basais e finais do receptor Toll-Like-4 (TLR) no interstiacutecio da
placenta do grupo Controle e dos animais submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e
sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo p=015 entre os grupos nos momentos basal e final do protocolo
Valores () = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
433 Imuno-histoquiacutemica da Vasculatura Placentaacuteria
A figura 33 mostra os valores percentuais basais e finais da expressatildeo
da moleacutecula de adesatildeo intercelular-1 (ICAM-1) na vasculatura placentaacuteria dos
animais dos trecircs grupos Ambos os grupos de estudo apresentaram maior
expressatildeo desta moleacutecula em relaccedilatildeo ao grupo controle (plt 005)
Resultados 59
0
2
4
6
8
10
12
14V
CA
M V
AS
CU
LA
TU
RA
PL
AC
EN
TAacute
RIA
(
)BASAL FINAL
CONTROLE CEC SIMPLES
p gt 032
CEC + PCIR
Figura 33 - Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo intercelular-1 (ICAM-1)
da vasculatura placentaacuteria dos animais do grupo Controle e daqueles submetidos agrave circulaccedilatildeo
extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo plt0004 entre os grupos
Valores () = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
A expressatildeo da moleacutecula de adesatildeo vascular (VCAM) na vasculatura
placentaacuteria dos trecircs grupos estaacute demonstrada na Figura 34 Natildeo foram
observadas diferenccedilas significativas entre os grupos ou entre os momentos
basal e final (pgt032)
Resultados 60
0
2
4
6
8
10
12
14
VC
AM
VA
SC
UL
AT
UR
A P
LA
CE
NT
AacuteR
IA
()
BASAL FINAL
CONTROLE CEC SIMPLES
p gt 032
CEC + PCIR
Figura 34 - Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo vascular (VCAM) da
vasculatura placentaacuteria dos animais do grupo Controle e daqueles submetidos agrave circulaccedilatildeo
extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo pgt032 para interaccedilatildeo entre grupos e momentos
Valores () = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
A figura 35 mostra os valores percentuais basais e finais da expressatildeo
do receptor Toll-Like 4 na vasculatura placentaacuteria dos animais dos trecircs grupos
Similarmente ao VCAM natildeo foram observadas diferenccedilas significativas entre
os grupos ou entre os momentos basal e final (pgt071)
Resultados 61
Figura 35 - Valores percentuais basais e finais do receptor Toll-Like 4 (TLR) da vasculatura
placentaacuteria dos animais do grupo Controle e daqueles submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea
(CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo pgt071 para interaccedilatildeo entre grupos e momentos
Valores () = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
434 Imuno-histoquiacutemica dos Pulmotildees Fetais
A figura 36 mostra os valores percentuais da expressatildeo da moleacutecula de
adesatildeo intercelular-1 (ICAM-1) nos pulmotildees dos animais dos trecircs grupos Natildeo
houve diferenccedilas significativas entre os grupos (p= 0467)
0
2
4
6
8
10
12
14
RE
CE
PT
OR
TO
LL
-LIK
E V
AS
CU
LA
TU
RA
PL
AC
EN
TAacute
RIA
(
) BASAL FINAL
CONTROLE CEC SIMPLES
p gt 071
CEC + PCIR
Resultados 62
Figura 36 - Valores percentuais da moleacutecula de adesatildeo intercelular-1 (ICAM-1) nos pulmotildees
dos animais do grupo Controle e daqueles submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com
e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n= 6 para os grupos Controle negativo e positivo n= 5 para o grupo submetido agrave CEC e PCIR
p=0467 entre os grupos Valores () = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
A expressatildeo da moleacutecula de adesatildeo vascular-1 (VCAM-1) nos pulmotildees
dos animais dos trecircs grupos estaacute demonstrada na Figura 37 Similarmente agrave
moleacutecula de adesatildeo intercelular-1 natildeo foram observadas diferenccedilas
significativas entre os grupos (p= 0240)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
I
CA
M P
UL
MOtilde
ES
CONTROLE CEC SIMPLES CEC + PCIR
p=0467
Resultados 63
0
2
4
6
8
10
12
V
CA
M P
UL
MOtilde
ES
CONTROLE CEC SIMPLES CEC + PCIR
p=0240
Figura 37 - Valores percentuais da moleacutecula de adesatildeo vascular-1 (VCAM-1) nos pulmotildees dos
animais do grupo Controle e daqueles submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e
sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo p=0240 entre os grupos
Valores () = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
A figura 38 mostra os valores percentuais da expressatildeo do receptor
Toll-Like 4 nos pulmotildees dos animais dos trecircs grupos Similarmente agraves
moleacuteculas de adesatildeo intercelular e vascular natildeo foram observadas diferenccedilas
significativas entre os grupos (p= 0225)
Resultados 64
Figura 38 - Valores percentuais do receptor Toll-Like 4 (TLR) nos pulmotildees dos animais do
grupo Controle e daqueles submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC)
com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo p=0225 entre grupos
Valores () = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
435 Ensaio de Imunoadsorccedilatildeo Enzimaacutetica (ELISA)
A figura 39 mostra os valores seacutericos fetais de tromboxana A2 dos trecircs
grupos Os grupos de estudo foram diferentes do grupo Controle (p=003)
Apoacutes 60 minutos da interrupcatildeo da CEC fetal o preacute-condicionamento
isquecircmico remoto foi capaz de minimizar significativamente a liberaccedilatildeo desta
prostaglandina vasoativa (p=003)
0
2
4
6
8
10
12
R
EC
EP
TO
R T
OL
L-L
IKE
-4
PU
LM
OtildeE
S
CONTROLE CEC SIMPLES CEC + PCIR
p=0225
Resultados 65
Figura 39 - Valores seacutericos fetais de Tromboxana do grupo Controle e dos animais submetidos agrave
circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo p=001 entre os grupos controle positivo e aquele submetido agrave circulaccedilatildeo
extracorpoacuterea (CEC) com preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
Valores (pgml) = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
Os valores seacutericos de Prostaglandina fetal dos trecircs grupos estatildeo
apresentados na figura 40 Apoacutes 60 minutos de encerramento da CEC fetal foi
observada diferenccedila significativa entre os grupos de estudo com um aumento
de 24944 no grupo preacute-condicionado em relaccedilatildeo ao grupo da CEC simples
(p=002)
0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
14000
TR
OM
BO
XA
NA
FE
TA
L
(pg
ml)
CONTROLE CEC SIMPLES CEC + PCIR
BASAL 30 min POacuteS-CEC15 min CEC 60 min POacuteS-CEC
plt 001
Resultados 66
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
PR
OS
TA
GL
AN
DIN
A F
ETA
L
(pg
ml)
CONTROLE CEC SIMPLES CEC + PCIR
BASAL 30 min POacuteS-CEC15 min CEC 60 min POacuteS-CEC
p = 002
Figura 40 - Valores seacutericos fetais de Prostaglandina E2 do grupo Controle e dos animais submetidos
agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo p=002 entre os grupos submetidos agrave CEC com e sem PCIR
Valores (pgml) = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
O Fator de Necrose Tumoral Alfa natildeo apresentou variaccedilotildees
significativas entre os grupos ou durante os diversos tempos do protocolo (pgt
008) conforme demonstrado na figura 41
Resultados 67
Figura 41 - Valores seacutericos fetais de Fator de Necrose Tumoral Alfa (TNF-α) do grupo Controle e dos
animais submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico
remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo p=002 entre os grupos submetidos agrave CEC com e sem PCIR
Valores (pgml) = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
Os valores seacutericos fetais de Interleucina 1 dos trecircs grupos estatildeo
apresentados na figura 42 Foi observada diferenccedila significativa entre os
grupos sendo que o preacute-condicionamento isquecircmico manteve niacuteveis baixos
desta citocina ao longo do protocolo em relaccedilatildeo aos demais grupos (plt00001)
0
20
40
60
80
100
120
TN
F-A
LF
A
(pg
ml)
CONTROLE CEC SIMPLES CEC + PCIR
BASAL 30 min POacuteS-CEC15 min CEC 60 min POacuteS-CEC
p gt 008
Resultados 68
Figura 42 - Valores seacutericos fetais de Interleucina-1 do grupo Controle e dos animais submetidos agrave
circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo plt00001 entre o grupo submetido agrave CEC com PCIR e os demais
grupos
Valores (pgml) = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
A anaacutelise dos valores seacutericos fetais de Interleucina-6 evidenciou
diferenccedila significativa entre os trecircs grupos ao longo do protocolo (p= 0042)
conforme demonstrado na figura 43 Paradoxalmente agrave reduccedilatildeo dos
marcadores proacute-inflamatoacuterios Tromboxana A-2 e Interleucina 1-B foi observado
um aumento significativo da Interleucina-6 no grupo submetido ao PCIR apoacutes
30 minutos do encerramento da CEC
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
INT
ER
LE
UC
INA
-1 (
pg
ml)
CONTROLE CEC SIMPLES CEC + PCIR
BASAL 30 min POacuteS-CEC15 min CEC 60 min POacuteS-CEC
p lt 00001
Resultados 69
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
INT
ER
LE
UC
INA
-6 (
pg
ml)
CONTROLE CEC SIMPLES CEC + PCIR
BASAL 30 min POacuteS-CEC15 min CEC 60 min POacuteS-CEC
p = 0042
Figura 43 - Valores seacutericos fetais de Interleucina-6 do grupo Controle e dos animais submetidos agrave
circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto (PCIR)
n= 6 para cada grupo p=0042 entre os grupos
Valores (pgml) = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
Os valores seacutericos fetais de Interleucina 10 dos trecircs grupos estatildeo
apresentados na figura 44 Natildeo foram observadas diferenccedilas significativas
entre os grupos de estudo nem ao longo do protocolo (pgt005)
Resultados 70
Figura 44 - Niacuteveis seacutericos fetais de Interleucina 10 (IL-10) do grupo Controle e dos animais
submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto
(PCIR)
n= 6 para cada grupo pgt005 entre grupos
Valores (pgml) = Meacutedia plusmn Erro Padratildeo das Meacutedias
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
INT
ER
LE
UC
INA
-10
(p
gm
l)
CONTROLE CEC SIMPLES CEC + PCIR
BASAL 30 min POacuteS-CEC15 min CEC 60 min POacuteS-CEC
p gt 005
5- DISCUSSAtildeO
Discussatildeo 72
A correccedilatildeo ciruacutergica de determinadas cardiopatias congecircnitas
complexas ainda na vida intra-uterina pode se beneficiar do potencial de
hiperplasia e de proliferaccedilatildeo vascular coronariana presentes no feto
diferentemente da condiccedilatildeo poacutes-natal evitando-se assim as lesotildees
progressivas relacionadas ao distuacuterbio da corrente sanguiacutenea pelas cacircmaras
cardiacuteacas e vasos sanguiacuteneos Esta abordagem terapecircutica intra-uterina pode
suscitar o auxiacutelio da CEC para tratar lesotildees intra-cardiacuteacas Apesar de
importantes avanccedilos nas pesquisas em cirurgia cardiacuteaca intra-uterina o
denominador comum dos estudos preacutevios a respeito da CEC fetal tem sido a
disfunccedilatildeo placentaacuteria caracterizada pelo aumento de sua resistecircncia vascular
e queda do fluxo sanguiacuteneo com consequente prejuiacutezo nas trocas gasosas
fetais444580 Diversas pesquisas cientiacuteficas tecircm focalizado nos mecanismos
para coibir esta disfunccedilatildeo e melhorar as chances de sucesso do procedimento
O presente estudo avaliou o impacto do preacute-condicionamento isquecircmico em
modelo experimental de fetos ovinos submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea
Foi demonstrado que a liberaccedilatildeo de alguns mediadores proacute-inflamatoacuterios com
propriedades vasoativas foi minimizada com a aplicaccedilatildeo do preacute-
condicionamento isquecircmico remoto Apesar disso natildeo houve um impacto
positivo na funccedilatildeo placentaacuteria durante e apoacutes a CEC fetal
Discussatildeo 73
51 Preacute-condicionamento isquecircmico remoto
O preacute-condicionamento isquecircmico remoto tem sido utilizado com
sucesso em cirurgias de crianccedilas com cardiopatias congecircnitas
revascularizaccedilatildeo do miocaacuterdio troca valvar correccedilatildeo de aneurisma da aorta
abdominal e angioplastias coronarianas Todavia este tipo de estrateacutegia
permanece controverso e nunca foi descrito previamente para aplicaccedilatildeo em
intervenccedilotildees fetais Curtos periacuteodos de isquemia do muacutesculo esqueleacutetico
seguidos de reperfusatildeo induzem um mecanismo de proteccedilatildeo quando ocorre
algum insulto posterior O PCIR envolve a ativaccedilatildeo de vias humorais e
neuronais que atuando em oacutergatildeos distantes desencadeiam mecanismos anti-
inflamatoacuterios e de proteccedilatildeo contra o estresse oxidativo tornando as ceacutelulas
mais resistentes agrave necrose Contudo natildeo haacute na literatura cientiacutefica mundial
nenhum estudo que aborde a influencia do PCIR na fisiopatologia da CEC fetal
Apesar dos efeitos beneacuteficos do PCIR descritos em modelos animais e em
humanos o presente estudo eacute o primeiro a analisar sua influecircncia na funccedilatildeo
placentaacuteria durante e apoacutes a CEC fetal Todos os animais submetidos ao PCIR
apresentaram uma piora progressiva das trocas gasosas placentaacuterias
semelhante ao grupo da CEC simples Como a placenta natildeo apresenta
mecanismo auto-regulatoacuterio e eacute desprovida de inervaccedilatildeo9464781 o fluxo
sanguiacuteneo placentaacuterio eacute regido principalmente pelo equiliacutebrio entre agentes
vasodilatadores endoacutecrinos paraacutecrinos e biomecacircnicos tais como
prostaciclina82 oacutexido niacutetrico83 e peptiacutedeo atrial natriureacutetico84 de um lado e de
outro lado agentes vasoconstritores tais como tromboxana85 prostaglandina
Discussatildeo 74
E24445 endotelina-186 e angiotensina87 Entretanto outros fatores podem
tambeacutem ter um papel importante na fisiopatologia da disfunccedilatildeo placentaacuteria
como ativaccedilatildeo de neutroacutefilos e do sistema complemento sequestro e liberaccedilatildeo
de citocinas proacute-inflamatoacuterias e radicais livres com consequente disfunccedilatildeo
endotelial Pelo fato do feto realizar trocas gasosas placentaacuterias com os lagos
venosos maternos o metabolismo fetal estaacute fisiologicamente adaptado agrave baixa
saturaccedilatildeo de oxigecircnio no sangue arterial (em torno de 75) No presente
estudo o efeito anti-inflamatoacuterio do PCIR natildeo foi impactante na inibiccedilatildeo da
disfunccedilatildeo placentaacuteria durante e apoacutes a CEC fetal corroborando os achados de
Zhou et al que utilizaram na CEC de fetos caprinos o inibidor do fator nuclear
kappa-B um dos principais agentes reguladores de resposta inflamatoacuteria88
Talvez a duraccedilatildeo ou a quantidade de massa muscular envolvidos na isquemia
natildeo tenham sido suficientes para desencadear um estiacutemulo pleno dos agentes
anti-inflamatoacuterios ou anti-oxidantes uma variaacutevel tempo dependente segundo
Weinbrenner et al77 Como este eacute o primeiro estudo desta linha de pesquisa
que aborda o PCIR futuros estudos deveratildeo avaliar tempos diferentes de
isquemia para avaliar a real eficaacutecia desta estrateacutegia
52 Mini Circuito da CEC
Um fator crucial desencadeador de resposta inflamatoacuteria durante e
apoacutes a CEC fetal estaacute relacionado ao material empregado no circuito da CEC
devido agrave exposiccedilatildeo do sangue agraves condiccedilotildees e superfiacutecies natildeo fisioloacutegicas
Estiacutemulos coadjuvantes na disfunccedilatildeo placentaacuteria tambeacutem incluem o volume e o
tipo de perfusato fluxo da CEC e resposta ao estresse ciruacutergico Circuitos
Discussatildeo 75
maiores que contemplam tambeacutem o uso de oxigenador satildeo menos fisioloacutegicos
e ativam diversas vias humorais plasmaacuteticas89 Grandes volumes de perfusato
causam hemodiluiccedilatildeo fetal sendo que a utilizaccedilatildeo de sangue adulto no
perfusato tambeacutem natildeo seria ideal por causa da diferenccedila na afinidade de
oxigecircnio entre a hemoglobina de adulto e fetal Dependendo do peso fetal
mesmo uma pequena hemorragia durante a canulaccedilatildeo pode resultar num
hematoacutecrito significativamente baixo o que comprometeria muito a
hemodiluiccedilatildeo com a reposiccedilatildeo volecircmica Levando em consideraccedilatildeo estes
aspectos um circuito miniaturizado de CEC seria ideal para minimizar o
tamanho da superfiacutecie extracorpoacuterea o volume de perfusato e evitar o estiacutemulo
de vias inflamatoacuterias humorais Levando-se em consideraccedilatildeo estes aspectos o
grupo da Universidade de Stanford demonstrou pioneiramente a melhora da
hemodinacircmica placentaacuteria de ovinos apoacutes a CEC fetal com a utilizaccedilatildeo de mini-
circuitos de CEC O primeiro estudo foi realizado em 1996 utilizando a bomba
Hemopump (Johnson amp Johnson Rancho Cordova CA ndash EUA) cujo fluxo
miacutenimo era demasiadamente elevado para utilizaccedilatildeo em fetos de baixo peso
Ademais este tipo de bomba jaacute natildeo se encontra disponiacutevel no mercado48 Em
estudo mais recente49 o mesmo grupo utilizou uma mini-bomba centriacutefuga
desenvolvida em 2004 na Universidade de Toacutequio Japatildeo90 Este tipo de
bomba proporcionou uma gama maior de fluxos durante a CEC fetal Os
autores propotildeem este modelo de CEC para fetos mais prematuros
No presente estudo a miniaturizaccedilatildeo do circuito da CEC por si natildeo
impediu a disfunccedilatildeo placentaacuteria O circuito da CEC apresentou baixo volume
de perfusato (em torno de 60 ml) e uma ampla faixa de fluxos facilmente
ajustados no console do dispositivo Um aspecto teacutecnico importante deve ser
Discussatildeo 76
salientado a canulaccedilatildeo direta do aacutetrio direito diferentemente dos
procedimentos descritos por Reddy et al48 e Sebastian et al49 nos quais a
canulaccedilatildeo venosa do aacutetrio direito foi realizada atraveacutes da veia cava superior
com evidente restriccedilatildeo ao fluxo sanguiacuteneo A canulaccedilatildeo venosa da CEC fetal
de ambos os grupos de estudo aqui avaliados foi obtida diretamente no aacutetrio
direito atraveacutes da auriacutecula direita com sutura em bolsa de polipropileno 6-0
aplicada agrave delicada parede atrial Foram diversas tentativas durante os
experimentos de estudo-piloto sendo ateacute mesmo motivo de insucesso
ciruacutergico pela fragilidade da parede atrial fetal Durante a CEC fetal a cacircnula
venosa permaneceu cuidadosamente imobilizada para se evitar lesatildeo da
parede atrial direita A utilizaccedilatildeo de cacircnula venosa 14Fr proporcionou maior
fluxo sanguiacuteneo durante a CEC Apesar da boa drenagem do aacutetrio direito fetal
o fluxo sanguiacuteneo preferencial para o lado esquerdo do coraccedilatildeo pelo forame
oval pode ter sido um fator limitante para se obter fluxos maiores durante a
CEC conforme apontado pelo estudo em fetos caprinos de Liu et al80 Natildeo
obstante tenha sido obtido um fluxo maior da CEC no grupo de fetos preacute-
condicionados natildeo foi possiacutevel estabelecer o fluxo teoacuterico ideal (400 ml-1min-
1Kg-1) Quanto agrave bomba centriacutefuga utilizada neste protocolo ela estaacute disponiacutevel
no mercado o que a torna accessiacutevel para aplicaccedilatildeo cliacutenica em humanos A
placenta tambeacutem foi utilizada como uacutenico oxigenador in-vivo para simplificar o
circuito da CEC fetal e minimizar a ativaccedilatildeo de mediadores inflamatoacuterios com a
exposiccedilatildeo adicional agrave superfiacutecie estranha de um oxigenador artificial
Discussatildeo 77
53 Hemodinacircmica Fetal
Foi observado um efeito taquicardizante no grupo de fetos submetidos
ao PCIR em relaccedilatildeo aos demais grupos evidenciando uma das respostas
sistecircmicas do PCIR Estudos experimentais preacutevios demonstraram que dentre
os efeitos farmacoloacutegicos do PCIR inclui-se a atividade adreneacutergica
relacionada com a liberaccedilatildeo de adenosina bradicinina e norepinefrina91 Estes
fatores humorais podem explicar um dos provaacuteveis mecanismos de taquicardia
apoacutes os curtos periacuteodos de isquemia no membro traseiro do feto Outra
hipoacutetese a ser considerada seria que a taquicardia foi compensatoacuteria agrave
hipovolemia relativa instalada apoacutes vasodilataccedilatildeo do territoacuterio vascular
sistecircmico fetal por decreacutescimo dos valores seacutericos do tromboxane
A maior estabilidade hemodinacircmica observada nos fetos submetidos agrave
CEC pode estar relacionada ao efeito protetor do PCIR no miocaacuterdio Um
recente estudo proteocircmico identificou potenciais alvos cardioprotetores
liberados no sangue apoacutes o PCIR em membros92 Vaacuterias moleacuteculas circulantes
especiacuteficas tambeacutem foram estudadas em detalhe A liberaccedilatildeo de oacutexido niacutetrico
relacionada ao estresse de cisalhamento secundaacuterio agrave hiperemia reativa
induzida pela isquemia transitoacuteria do membro aumenta o nitrito plasmaacutetico no
sangue conhecido agente cardioprotetor93
Embora ainda controversa a influecircncia do Oacutexido Niacutetrico no PCIR foi
avaliada com a utilizaccedilatildeo de inibidores da enzima Oacutexido Niacutetrico Sintetase9495
O PCIR foi ineficaz em animais geneticamente modificados com deficiecircncia da
isoenzima oacutexido niacutetrico sintase endotelial96 O preacute-tratamento com a
sulfanilamida (antagonista de nitrito) anulou o efeito cardioprotetor plasmaacutetico
Discussatildeo 78
obtido apoacutes o PCIR em voluntaacuterios humanos quando utilizado para perfundir
coraccedilotildees isolados de ratos Yellon amp Downey demonstraram o importante papel
do Oacutexido Niacutetrico como mediador desta proteccedilatildeo miocaacuterdica97 Haacute evidecircncias
crescentes de que a disfunccedilatildeo endotelial e a reduccedilatildeo da biodisponibilidade de
Oacutexido Niacutetrico satildeo componentes importantes da lesatildeo de isquemia-reperfusatildeo
possivelmente limitando a extensatildeo da reperfusatildeo apoacutes a isquemia e
amplificando a lesatildeo isquecircmica O Oacutexido Niacutetrico eacute normalmente produzido
pelas ceacutelulas endoteliais atraveacutes da conversatildeo do aminoaacutecido L-arginina em L-
citrulina pela enzima Oacutexido Niacutetrico sintase Embora tenha meia-vida muito
curta o Oacutexido Niacutetrico eacute continuamente sintetizado e rapidamente oxidado em
nitrito que rapidamente se converte em nitrato98 A isoenzima Oacutexido Niacutetrico
sintase encontrada no endoteacutelio vascular eacute responsaacutevel pela produccedilatildeo de
Oacutexido Niacutetrico endoacutegeno que desempenha um papel importante na manutenccedilatildeo
do fluxo sanguiacuteneo capilar e na regulaccedilatildeo da funccedilatildeo celular Apesar do Oacutexido
Niacutetrico natildeo ter sido avaliado neste protocolo haacute evidencias claras da sua accedilatildeo
no grupo submetido ao PCIR
Aleacutem da maior estabilidade hemodinacircmica foi observado um fluxo
maior durante a CEC fetal neste grupo Como o fluxo sanguiacuteneo da CEC neste
tipo de circuito que utiliza uma bomba centriacutefuga estaacute tambeacutem relacionado agrave
poacutes-carga o maior fluxo atingido durante a CEC fetal do grupo submetido ao
PCIR reflete um estado de menor resistecircncia vascular perifeacuterica
Discussatildeo 79
54 Metabolismo Fetal
Conforme jaacute mencionado a disfunccedilatildeo placentaacuteria apoacutes a CEC fetal
continua a ser o calcanhar de Aquiles da cirurgia cardiacuteaca fetal
experimental99100101 Apesar do grupo de fetos submetidos ao PCIR apresentar
maior preservaccedilatildeo da saturaccedilatildeo de oxigecircnio arterial em relaccedilatildeo ao grupo
Controle Positivo natildeo houve grande impacto desta estrateacutegia na preservaccedilatildeo
da funccedilatildeo placentaacuteria Provavelmente a inflamaccedilatildeo induzida pela CEC fetal e a
resposta inadequada do feto ao estresse ciruacutergico estatildeo implicadas nesta
fisiopatologia Como o eixo adrenocortical fetal natildeo eacute capaz de desencadear
uma resposta adequada a administraccedilatildeo de corticoide nos fetos certamente
iria mascarar os resultados almejados com a accedilatildeo anti-inflamatoacuteria do PCIR o
que dificultaria muito a interpretaccedilatildeo dos dados Ademais a suplementaccedilatildeo de
esteroacuteides utilizada previamente por Sabik et al demonstrou sucesso
limitado44 Neste estudo apesar da aplicaccedilatildeo do PCIR ambos os grupos de
estudo evoluiacuteram com uma piora progressiva dos niacuteveis de Lactato e
Bicarbonato de Soacutedio apoacutes o estabelecimento da CEC fetal O Lactato liberado
pelos tecidos eacute uma manifestaccedilatildeo de maacute perfusatildeo tecidual ou falha na
captaccedilatildeo do oxigecircnio sanguiacuteneo apesar do efeito vasodilatador do PCIR O
acuacutemulo de lactato progressivo observado neste estudo reflete um aumento do
metabolismo anaeroacutebico e correlaciona-se bem com a diminuiccedilatildeo da saturaccedilatildeo
de oxigecircnio ocorrida nos grupos de estudo em relaccedilatildeo ao grupo Controle
negativo O aumento do Lactato tem implicaccedilotildees prognoacutesticas importantes no
poacutes-operatoacuterio da cirurgia cardiacuteaca Em neonatos o aumento dos niacuteveis
seacutericos de Lactato eacute um preditor de oacutebito ou da necessidade de ECMO
Discussatildeo 80
(assistecircncia circulatoacuteria mecacircnica) apoacutes a correccedilatildeo ciruacutergica o que corrobora a
mortalidade elevada de 333 nos dois grupos de estudo Um dos dois oacutebitos
do grupo Controle Positivo foi mais precoce cerca de 13 minutos apoacutes o
encerramento da CEC enquanto que os demais oacutebitos ocorreram com mais de
uma hora poacutes-CEC A despeito da estabilidade hemodinacircmica e da gasometria
materna durante todo o protocolo e consequentemente uma oferta normal de
oxigecircnio materno ao feto e remoccedilatildeo adequada de metabolitos toacutexicos do feto
na unidade materno-placentaacuteria a disfunccedilatildeo da unidade feto-placentaacuteria foi
evidenciada pela grave deterioraccedilatildeo metaboacutelica e acidose mista desenvolvida
em todos os fetos dos grupos de Estudo (Controle Positivo e PCIR) durante e
apoacutes a CEC fetal
55 Processo Inflamatoacuterio Fetal
Embora a fisiopatologia da disfunccedilatildeo placentaacuteria relacionada agrave CEC
tenha sido bem caracterizada na literatura cientiacutefica e que certas medidas
terapecircuticas tenham sido identificadas o mecanismo fundamental ainda
permanece desconhecido Compreende-se atualmente que a disfunccedilatildeo da
unidade feto-placentaacuteria observada apoacutes a CEC fetal seja em essecircncia um
fenocircmeno inflamatoacuterio sistecircmico em parte decorrente da reaccedilatildeo mediada por
citocinas conforme aquela observada na CEC poacutes-natal Formulamos a
hipoacutetese de que o PCIR fetal poderia mitigar a ativaccedilatildeo da cascata inflamatoacuteria
com o objetivo de reduzir a disfunccedilatildeo da unidade feto-placentaacuteria Para testar
essa hipoacutetese aplicamos o PCIR em um grupo de fetos submetidos agrave CEC
Discussatildeo 81
para determinar seu efeito nos marcadores proacute-inflamatoacuterios e sua relaccedilatildeo com
a hemodinacircmica fetal e funccedilatildeo placentaacuteria Um dos paracircmetros inflamatoacuterios
analisados foi a expressatildeo do edema tecidual nos pulmotildees e na placenta
Como parte da evoluccedilatildeo da inflamaccedilatildeo apoacutes interaccedilatildeo neutroacutefiloceacutelula
endotelial quando ocorre a transudaccedilatildeo da luz vascular para o interstiacutecio as
ceacutelulas e vasos ainda iacutentegros satildeo mais dispersados por unidade de aacuterea Haacute
um menor adensamento de nuacutecleos e vasos intersticiais nos oacutergatildeos avaliados
ou em qualquer outro tecido sujeito a mesma fisiopatologia Assim este
meacutetodo avalia indiretamente a magnitude do edema e da inflamaccedilatildeo no tecido
estudado A demonstraccedilatildeo indireta de maior edema placentaacuterio nos fetos do
grupo da CEC simples medida pela fraccedilatildeo de aacuterea dos vasos intersticiais da
placenta pode estar relacionada agrave maior inflamaccedilatildeo dos fetos deste grupo
naquele oacutergatildeo apesar de natildeo ter sido observada uma diferenccedila significativa da
fraccedilatildeo de aacuterea dos nuacutecleos celulares entre os grupos
Na avaliaccedilatildeo imuno-histoquiacutemica do interstiacutecio placentaacuterio o foco foi a
expressatildeo de moleacuteculas de adesatildeo (ICAM e VCAM) e dos receptores Toll-like
(TLR) Estes agentes satildeo geralmente expressos durante a fase inicial da
interaccedilatildeo neutroacutefiloceacutelulas endoteliais em modelos de inflamaccedilatildeo relacionados
agrave isquemiareperfusatildeo Natildeo foi possiacutevel apontar diferenccedilas proacute-inflamatoacuterias
entre os grupos de estudo tanto em relaccedilatildeo agrave expressatildeo do receptor Toll-Like
quanto das moleacuteculas de adesatildeo vascular ou intercelular Similarmente o PCIR
natildeo promoveu diferenccedilas destes agentes entre os grupos de estudo quanto agrave
avaliaccedilatildeo do espaccedilo perivascular
Em relaccedilatildeo aos marcadores inflamatoacuterios seacutericos as variaacuteveis
dependentes estudadas foram o Fator de Necrose Tumoral Alfa (TNF-α)
Discussatildeo 82
Interleucina 1(IL-1β) Interleucina 6(IL-6) e Tromboxana agentes proacute
inflamatoacuterios e Interleucina-10 (IL-10) uma citocina anti-inflamatoacuteria O TNF-α
eacute precursor da IL-1β Poreacutem suas expressotildees seacutericas satildeo subsequentes com
iacutenfima variaccedilatildeo de tempo Ambas satildeo expressas muito precocemente apoacutes
ativaccedilatildeo dos neutroacutefilos quer durante resposta inflamatoacuteria inata quer no
contexto da isquemiareperfusatildeo O PCIR promoveu niacuteveis seacutericos reduzidos
de Tromboxana e de IL-1β em relaccedilatildeo aos demais grupos Inferimos que este
achado suporta o maior fluxo sanguiacuteneo obtido na CEC fetal do grupo preacute-
condicionado tendo como substrato comum o predomiacutenio do Oacutexido Niacutetrico em
relaccedilatildeo agraves espeacutecies reativas de oxigecircnio com consequente bloqueio da
inflamaccedilatildeo60 O bloqueio do processo inflamatoacuterio durante a interaccedilatildeo
neutroacutefilo-ceacutelula endotelial promove a diminuiccedilatildeo da expressatildeo das espeacutecies
reativas de oxigecircnio e maior liberaccedilatildeo da enzima Oacutexido Niacutetrico Sintase que
catalisa a conversatildeo da L-arginina em Oacutexido Niacutetrico Mecanismo idecircntico pode
ser observado nas vias finais da cascata do aacutecido araquidocircnico A maior
disponibilidade do Oacutexido Niacutetrico por sua vez promove a siacutentese de
prostaglandina E1 (vasodilatadora) Simultaneamente o Oacutexido Niacutetrico inibe a
siacutentese de Tromboxana pelas plaquetas A vasodilataccedilatildeo por diminuiccedilatildeo dos
niacuteveis de Tromboxana e elevaccedilatildeo dos niacuteveis de prostaglandina E1 suplantam a
vasoconstricccedilatildeo relacionada aos valores elevados de prostaglandina E2
(vasoconstritora) Todo este contexto favorece um maior fluxo sanguiacuteneo obtido
durante a CEC dos fetos preacute-condicionados Natildeo obstante a possibilidade de
minimizar a resposta inflamatoacuteria da CEC fetal com o preacute-condicionamento
isquecircmico remoto natildeo resultou em melhora da funccedilatildeo placentaacuteria apesar de
reduzir a liberaccedilatildeo destes agentes proacute-inflamatoacuterios A interleucina-10 cuja
Discussatildeo 83
expressatildeo fisioloacutegica eacute mais tardia que interleucina-6 e o TNF-α natildeo sofreram
variaccedilotildees significativas decorrentes da aplicaccedilatildeo do PCIR embora tenha
ocorrido uma clara tendecircncia de elevaccedilatildeo do Fator proacute-inflamatoacuterio de Necrose
Tumoral Alfa Entretanto a prostaglandina E-2 potente vasoconstrictor
placentaacuterio e a Interleucina IL-6 apresentaram uma elevaccedilatildeo significativa nos
fetos submetidos ao PCIR apoacutes uma hora da CEC fetal Estas alteraccedilotildees
podem ter sobrepujado o efeito anti-inflamatoacuterio do PCIR o que natildeo impediu a
disfunccedilatildeo placentaacuteria observada em ambos os grupos de estudo pelo provaacutevel
aumento da resistecircncia vascular placentaacuteria e consequente diminuiccedilatildeo do fluxo
sanguiacuteneo placentaacuterio
Por outro lado o metabolismo fetal estaacute adaptado a uma tensatildeo
reduzida de oxigecircnio plasmaacutetico (saturaccedilatildeo arterial fetal em torno de 70) pois
as trocas gasosas fetais satildeo realizadas com o sangue venoso materno Talvez
o PCIR com quatro ciclos de isquemia de cinco minutos de duraccedilatildeo natildeo tenha
sido suficiente para desencadear fatores humorais e neurogecircnicos protetores
para suprimir a disfunccedilatildeo placentaacuteria Estudos futuros com tempos maiores de
isquemia da musculatura esqueleacutetica do membro fetal seratildeo necessaacuterios para
elucidar o papel especiacutefico do PCIR na resoluccedilatildeo da disfunccedilatildeo placentaacuteria ou
como um mitigador da lesatildeo placentaacuteria
56 Limitaccedilotildees do Estudo
Em primeiro lugar inferecircncias baseadas em resultados com animais
natildeo se traduzem necessariamente nas mesmas conclusotildees obtidas a partir de
Discussatildeo 84
estudos com seres humanos No presente estudo o PCIR foi seguido pela
instalaccedilatildeo da CEC e pelos 120 minutos de observaccedilatildeo Como a resposta
precoce ao PCIR ocorre em ateacute quatro horas apoacutes o estimulo isquecircmico
intermitente os dados aqui apresentados natildeo refletem necessariamente a
maacutexima expressatildeo da resposta precoce ao PCIR especialmente no que diz
respeito agraves citocinas analisadas avaliadas cerca de trecircs horas apoacutes a
realizaccedilatildeo do PCIR nos fetos
As ovelhas satildeo frequentemente usadas como modelo experimental
para estudos de cirurgia cardiacuteaca fetal De fato a maioria dos estudos preacutevios
utiliza fetos de ovelhas com idade gestacional em torno de 126 dias de
gestaccedilatildeo (termo 148 dias) Este estudo foi realizado com fetos de
aproximadamente 135 a 140 dias de gestaccedilatildeo No entanto esta idade natildeo estaacute
de acordo com a janela atualmente aceita para a terapia fetal efetiva no cenaacuterio
cliacutenico de 21 a 30 semanas de gestaccedilatildeo humana Idealmente futuros estudos
da CEC fetal deveratildeo ser contemplados em fetos mais prematuros (83-112 dias
de gestaccedilatildeo) para simular o tamanho e peso fetal de ovelhas com fetos
humanos passiacuteveis de intervenccedilatildeo ciruacutergica preacute-natal
A presenccedila de dois fetos na mesma ovelha durante o experimento
poderia determinar um vieacutes nos resultados pelas conexotildees inter-placentaacuterias
habitualmente vistas nos fetos ovinos Idealmente os resultados seriam mais
fidedignos se procedessem de ovelhas com gestaccedilatildeo uacutenica
Outro aspecto relevante refere-se ao nuacutemero limitado de animais em
cada grupo e a investigaccedilatildeo de muacuteltiplas variaacuteveis Ambos os aspectos
reduzem o poder deste estudo No entanto vaacuterias observaccedilotildees aqui obtidas
Discussatildeo 85
satildeo consistentes e corroboram a hipoacutetese de que o PCIR natildeo oferece proteccedilatildeo
contra a disfunccedilatildeo placentaacuteria induzida pela CEC fetal
Em relaccedilatildeo ao protocolo anesteacutesico a teacutecnica anesteacutesica utilizada
durante a cirurgia tambeacutem poderia influenciar a accedilatildeo do PCIR O PCIR induz
ao efeito anti-inflamatoacuterio por mecanismos neuronais e humorais existindo
evidecircncias cientiacuteficas para ambos A hipoacutetese neuronal considera que
substacircncias produzidas no territoacuterio remoto submetido a isquemia atuem
localmente em vias neuronais aferentes Estas ativam vaacuterias vias eferentes
induzindo ao efeito protetor Estudos preacutevios tem salientado que um possiacutevel
efeito mitigador do PCIR pelo propofol se deve ao mimetismo do PCIR pelo
propofol Kottenberg et al compararam os efeitos do PCIR em pacientes
submetidos agrave cirurgia de revascularizaccedilatildeo do miocaacuterdio com CEC
anestesiados com isoflurane ou propofol102 Ao contraacuterio do agente anesteacutesico
volaacutetil a anestesia com propofol natildeo demonstrou sinergismo com o PCIR
Apesar da induccedilatildeo anesteacutesica dos animais objeto deste estudo ter incluiacutedo a
administraccedilatildeo de propofol no iniacutecio do protocolo este agente anesteacutesico
apresenta metabolismo raacutepido e curta duraccedilatildeo na corrente sanguiacutenea o que
provavelmente natildeo afetaria a accedilatildeo do PCIR nos fetos estudados
57 Implicaccedilotildees Cliacutenicas
A aplicaccedilatildeo cliacutenica da circulaccedilatildeo extracorpoacuterea fetal para tratar
cardiopatias congecircnitas complexas de alta morbimortalidade pode se tornar
realidade com o domiacutenio de estrateacutegias anesteacutesicas e anti-inflamatoacuterias que
Discussatildeo 86
mitiguem a disfunccedilatildeo placentaacuteria e a resposta do feto ao estresse ciruacutergico
Muitos avanccedilos sobre a cascata inflamatoacuteria na CEC fetal foram desvendados
mas muitas interaccedilotildees complexas nesse processo permanecem indefinidas Os
mecanismos dessa rede extremamente complicada implicam em tantas
variaacuteveis incluindo ativaccedilatildeo do complemento liberaccedilatildeo de endotoxinas
ativaccedilatildeo de leucoacutecitos expressatildeo de moleacuteculas de adesatildeo e liberaccedilatildeo de
muitas substacircncias endoacutegenas incluindo radicais livres de oxigecircnio
metaboacutelitos do aacutecido araquidocircnico citocinas fator de ativaccedilatildeo plaquetaacuteria
Oacutexido Niacutetrico endotelinas dentre outros Vale ressaltar que deve-se sempre
considerar as interaccedilotildees complexas entre esses agentes proacute-inflamatoacuterios
Portanto haacute ainda muito o que esclarecer a respeito dos mecanismos que
promovem a disfunccedilatildeo placentaacuteria durante e apoacutes a CEC fetal Novos estudos
em primatas natildeo humanos e abordagens alternativas seratildeo etapas necessaacuterias
para suprimir adequadamente a disfunccedilatildeo placentaacuteria e a resposta ao estresse
fetal antes da aplicaccedilatildeo cliacutenica com sucesso da cirurgia cardiacuteaca intra-uterina
especialmente em fetos com a forma mais grave da doenccedila de Ebstein
associada agrave cardiomegalia importante e hipoplasia pulmonar
58 Perspectivas de futuro
A aplicaccedilatildeo do PCIR no membro traseiro de fetos ovinos foi
demonstrada ser ineficiente durante a CEC Eacute essencial investigar outras
modalidades de isquemiareperfusatildeo (duraccedilatildeo aplicaccedilatildeo na matildee e feto) para
avaliar melhor se essa estrateacutegia tem a capacidade de melhorar os resultados
Discussatildeo 87
em fetos submetidos a CEC antes da translaccedilatildeo para a praacutetica cliacutenica A
utilizaccedilatildeo do PCIR como modulador da inflamaccedilatildeo deveraacute progredir para um
novo modelo preferencialmente em primatas natildeo humanos com gestaccedilatildeo
uacutenica para minimizar vieses de gestaccedilotildees muacuteltiplas O estiacutemulo isquecircmico
desencadeador do PCIR pode ser mais prolongado e realizado tanto no
organismo materno quanto no fetal com uma duraccedilatildeo de observaccedilatildeo poacutes
estimulo de quatro horas periacuteodo em que se expressa plenamente o PCIR em
sua resposta precoce
Outro aspecto relevante para futuras pesquisas envolve um fator
crucial que tambeacutem desencadeia a resposta inflamatoacuteria agrave CEC Trata-se da
superficie estranha do circuito da CEC devido agrave exposiccedilatildeo do sangue a
superfiacutecies e condiccedilotildees natildeo fisioloacutegicas Foi sugerido haacute mais de quatro
deacutecadas que a forraccedilatildeo do circuito com heparina pode melhorar a
biocompatibilidade da superficie estranha devido aos efeitos de reduccedilatildeo da
ativaccedilatildeo do complemento in vitro da reduccedilatildeo da adesatildeo plaquetaacuteria da
inibiccedilatildeo da ativaccedilatildeo de granuloacutecitos e da liberaccedilatildeo de citocinas proacute-
inflamatoacuterias No entanto ainda natildeo estaacute claro se esses efeitos podem levar a
uma melhora da funccedilatildeo placentaacuteria durante e apoacutes a CEC fetal Algumas
questotildees importantes ainda precisam ser respondidas Embora tanto estudos
experimentais103 como cliacutenicos104 sugiram que os circuitos revestidos de
heparina exerccedilam um efeito protetor sobre a funccedilatildeo pulmonar nenhum
benefiacutecio significativo foi descrito na CEC fetal Estudos experimentais seratildeo
fundamentais para se estabelecer a melhor estrateacutegia da CEC fetal antes da
translaccedilatildeo para seres humanos
Discussatildeo 88
Quanto agrave possibilidade de aplicaccedilatildeo da roboacutetica o sucesso inicial
observado em cirurgias cardiacuteacas de adultos natildeo foi realizado de forma ampla
na cirurgia cardiacuteaca pediaacutetrica Os principais obstaacuteculos agrave aceitaccedilatildeo
generalizada de tal teacutecnica incluem maior tempo de instalaccedilatildeo e complexidade
dos procedimentos bem como o grande tamanho dos instrumentos em relaccedilatildeo
ao tamanho do paciente Aleacutem disso embora a principal vantagem dos
sistemas roboacuteticos seja a capacidade de minimizar o tamanho da incisatildeo a
CEC ainda eacute necessaacuteria para a correccedilatildeo ciruacutergica intra-cardiacuteaca de
determinadas cardiopatias congecircnitas complexas no feto Intervenccedilotildees fetais
baseadas em cateteres por outro lado expandiram-se rapidamente tanto na
aplicaccedilatildeo quanto na complexidade dos procedimentos No entanto apesar do
desenvolvimento de dispositivos sofisticados os sistemas roboacuteticos para
auxiliar os procedimentos fetais natildeo tecircm sido comumente aplicados
Atualmente a aplicaccedilatildeo da roboacutetica em cirurgia cardiacuteaca pediaacutetrica se restringe
agrave correccedilatildeo do canal arterial persistente e do anel vascular105106 Portanto
devido agraves dimensotildees dos instrumentos e agrave necessidade das portas de entrada
relativamente distantes para evitar a interferecircncia entre os braccedilos roboacuteticos o
uso deste sistema em fetos inviabilizaria sua aplicaccedilatildeo na cirurgia cardiacuteaca
intra-uterina
6- CONCLUSOtildeES
Conclusotildees 90
O preacute-condicionamento isquecircmico remoto fetal
1- Preservou melhor a hemodinacircmica fetal
2- Promoveu maior fluxo sanguiacuteneo durante a CEC fetal
3- Natildeo impediu a hipoperfusatildeo tecidual fetal evidenciada pelos niacuteveis
seacutericos elevados de Lactato e Bicarbonato de Soacutedio
4- Natildeo evitou a acidose mista desenvolvida nos fetos durante e apoacutes a CEC
fetal
5- Limitou o edema pulmonar fetal e placentaacuterio
6- Natildeo modificou a expressatildeo das moleacuteculas de adesatildeo nem do receptor
Toll-Like nos tecidos pulmonar e placentaacuterio
7- Promoveu a reduccedilatildeo de alguns marcadores proacute-inflamatoacuterios
(Tromboxana e Interleucina-1)
8- Natildeo modificou os niacuteveis seacutericos da Interleucina-10 e TNF-α
9- Natildeo impediu a elevaccedilatildeo dos niacuteveis seacutericos de Interleucina-6 e
Prostaglandina E2
7- ANEXOS
Anexos 92
ANEXO A
Anexos 93
Tabela 1- Valores do pH do sangue arterial e venoso dos fetos do grupo Controle Negativo distribuiacutedos pelos momentos de coleta da amostra
pH Potencial de hidrogecircnio CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Tabela 2- Valores do pH do sangue arterial e venoso dos fetos do grupo CEC distribuiacutedos pelos momentos de coleta da amostra
pH Potencial de hidrogecircnio CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo OF Oacutebito fetal
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venoso Arterial Venoso Arterial Venoso Arterial Venoso Arterial Venoso Arterial Venoso Arterial
20915 714 718 721 720 718 719 718 719 718 721 719 722
211015 719 721 712 715 712 715 712 715 711 714 712 714
60116 699 705 709 710 710 711 711 712 712 713 710 711
130116 717 723 718 722 717 721 716 721 718 721 716 720
200116 719 722 717 717 714 718 715 715 715 716 711 711
270116 722 722 716 722 717 723 719 725 720 725 718 723
MEacuteDIA 715 719 716 718 715 718 715 718 716 718 714 717
EP 003 003 002 002 001 002 001 002 001 002 002 002
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venoso Arterial Venoso Arterial Venoso Arterial Venoso Arterial Venoso Arterial Venoso Arterial
30216 724 722 722 725 718 719 715 718 715 717 715 717
40516 730 723 723 723 721 720 687 715 710 713 705 706
150616 708 710 704 712 703 705 697 698 693 696 687 688
220616 714 718 707 709 692 693 682 674 OF OF OF OF
100816 717 718 711 709 702 709 698 701 692 697 691 681
231116 708 713 706 707 696 686 677 677 662 665 OF OF
MEacuteDIA 717 717 712 714 705 705 693 697 694 698 700 698
EP 009 005 008 008 012 014 014 018 021 020 013 016
Anexos 94
Tabela 3- Valores do pH do sangue arterial e venoso dos fetos do grupo CEC + Preacute-condicionamento isquecircmico remoto distribuiacutedos pelos momentos de coleta da amostra
pH Potencial de hidrogecircnio CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
OF Oacutebito fetal PCIR Preacute-condicionamento isquecircmico remoto
Tabela 4- Valores da pressatildeo parcial de oxigecircnio (pO2) no sangue arterial e venoso dos fetos do grupo Controle Negativo distribuiacutedos pelos momentos de coleta da amostra
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea NO Natildeo obtido EP Erro Padratildeo
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venoso Arterial Venoso Arterial Venoso Arterial Venoso Arterial Venoso Arterial Venoso Arterial
301116 733 716 718 713 701 706 696 694 695 696 687 689
310517 706 701 700 703 691 690 685 690 675 675 OF OF
70617 714 713 703 706 701 701 696 698 697 696 693 688
210617 693 696 701 699 693 697 693 698 687 690 691 692
280617 722 717 714 709 700 697 687 691 663 666 OF OF
50717 717 717 714 715 710 714 711 712 712 709 708 708
MEacuteDIA 714 710 708 707 699 701 695 697 688 689 695 694
EP 006 004 002 002 003 002 002 003 003 003 003 003
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial
20915 NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO
211015 175 249 153 234 137 225 145 21 115 199 116 228
60116 231 248 316 344 316 328 308 364 304 334 286 293
130116 181 283 219 29 206 258 178 233 167 224 137 197
200116 186 233 176 217 182 225 16 196 153 188 156 19
270116 138 184 151 32 163 252 157 26 16 24 138 224
MEacuteDIA 1822 2394 2030 2810 2008 2576 1896 2526 1798 2370 1666 2264
EP 135 147 281 222 282 172 274 273 295 237 279 166
Anexos 95
Tabela 5- Valores da pressatildeo parcial de oxigecircnio (pO2) no sangue arterial e venoso dos fetos do grupo CEC distribuiacutedos pelos momentos de coleta da amostra
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea NO Natildeo obtido OF Oacutebito fetal EP Erro Padratildeo
Tabela 6- Valores da pressatildeo parcial de oxigecircnio (pO2) no sangue arterial e venoso dos fetos do grupo CEC + Preacute-condicionamento isquecircmico remoto distribuiacutedos pelos momentos de coleta da amostra
PCIR Preacute-condicionamento isquecircmico remoto
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea OF Oacutebito fetal EP Erro Padratildeo
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial
30216 286 302 153 233 107 167 113 191 95 182 101 179
40516 223 300 195 306 151 237 262 227 174 199 128 143
150616 NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO
220616 NO NO NO NO NO NO OF OF OF OF OF OF
100816 191 259 177 230 148 186 148 171 144 172 201 164
231116 273 268 129 160 139 134 102 130 66 144 OF OF
MEacuteDIA 2433 2823 1635 2323 1363 1810 1563 1798 1198 1743 1433 1620
EP 221 110 144 298 101 215 366 202 242 115 299 104
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial
301116 163 146 164 145 98 144 135 161 111 163 119 144
310517 229 285 186 22 12 16 139 207 104 17 OF OF
70617 211 26 192 224 178 204 20 233 182 218 17 185
210617 119 28 126 191 68 134 85 155 93 145 125 208
280617 175 251 191 277 124 135 133 153 82 159 OF OF
50717 228 284 223 274 209 255 229 27 221 258 173 192
MEacuteDIA 1875 2510 1803 2218 1328 1720 1535 1965 1322 1855 1468 1823
EP 194 238 146 225 232 216 233 217 250 194 128 122
Anexos 96
Tabela 7- Valores da pressatildeo parcial de dioacutexido de carbono (pCO2) no sangue arterial e venoso dos fetos do grupo Controle Negativo distribuiacutedos pelos momentos de coleta da amostra
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Tabela 8- Valores da pressatildeo parcial de dioacutexido de carbono (pCO2) no sangue arterial e venoso dos fetos do grupo CEC distribuiacutedos pelos momentos de coleta da amostra
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea OF Oacutebito fetal EP Erro Padratildeo
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial
20915 601 535 514 559 608 581 635 558 647 576 621 541
211015 598 494 612 632 666 632 712 601 667 634 681 584
60116 776 764 826 792 829 784 838 764 782 754 819 89
130116 727 652 675 637 679 70 772 694 617 70 787 74
200116 662 671 63 792 728 722 754 791 739 728 776 861
270116 558 671 815 20 754 657 776 642 776 664 823 716
MEacuteDIA 6537 6312 6787 6020 7107 6793 7478 6750 7047 6760 7512 7220
EP 344 405 497 890 315 292 280 374 287 266 334 577
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial
30216 406 548 635 609 597 666 722 652 717 649 684 727
40516 507 513 436 508 418 524 623 544 71 627 794 735
150616 681 612 714 585 48 679 767 756 852 771 955 897
220616 55 493 625 543 71 704 78 925 OF OF OF OF
100816 543 463 50 541 605 563 75 688 60 677 678 744
231116 457 507 583 579 71 751 909 886 118 992 OF OF
MEacuteDIA 5240 5227 5822 5608 5867 6478 7585 7418 8118 7432 7778 7758
EP 385 211 409 150 485 354 378 591 1003 669 648 406
Anexos 97
Tabela 9- Valores da pressatildeo parcial de dioacutexido de carbono (pCO2) no sangue
arterial e venoso dos fetos do grupo CEC + Preacute-condicionamento isquecircmico
remoto distribuiacutedos pelos momentos de coleta da amostra
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea OF Oacutebito fetal EP Erro Padratildeo
Tabela 10- Valores da saturaccedilatildeo de oxigecircnio no sangue arterial e venoso dos
fetos do grupo Controle Negativo distribuiacutedos pelos momentos de coleta da
amostra
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea NO Natildeo obtido EP Erro Padratildeo
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial
301116 277 479 393 551 675 594 67 674 707 665 865 783
310517 468 621 707 668 82 821 884 587 108 988 OF OF
70617 425 39 595 508 593 624 608 594 649 612 779 782
210617 722 528 588 557 70 596 71 604 822 735 751 624
280617 387 379 443 421 54 557 76 664 122 103 OF OF
50717 443 398 493 476 529 475 501 449 502 497 60 56
MEacuteDIA 4537 4658 5365 5302 6428 6112 6888 5953 8300 7545 7488 6873
EP 602 392 470 344 454 470 535 329 1111 867 451 462
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial
20915 487 665 702 775 618 76 635 78 622 784 572 83
211015 386 665 323 594 253 576 25 501 182 487 178 55
60116 318 372 629 691 641 726 609 701 593 666 521 554
130116 458 77 623 807 579 732 448 672 437 639 296 543
200116 521 702 515 618 473 661 395 511 384 524 335 457
270116 347 523 358 NO 423 734 389 75 395 725 292 665
MEacuteDIA 4195 6162 5250 6970 4978 6982 4543 6525 4355 6375 3657 5998
EP 332 589 634 382 599 279 595 488 654 467 614 534
Anexos 98
Tabela 11- Valores da saturaccedilatildeo de oxigecircnio no sangue arterial e venoso dos
fetos do grupo CEC distribuiacutedos pelos momentos de coleta da amostra
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea OF Oacutebito fetal EP Erro Padratildeo
Tabela 12- Valores da saturaccedilatildeo de oxigecircnio no sangue arterial e venoso dos
fetos do grupo CEC + Preacute-condicionamento isquecircmico distribuiacutedos pelos
momentos de coleta da amostra
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea OF Oacutebito fetal EP Erro Padratildeo
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial
30216 627 695 313 543 17 333 175 407 133 384 16 379
40516 69 793 65 883 512 736 616 687 469 595 255 34
150616 11 227 162 463 121 178 108 24 83 292 67 186
220616 332 476 211 322 183 297 147 163 OF OF OF OF
100816 616 83 542 747 381 527 309 433 292 379 277 45
231116 802 843 335 443 235 262 87 164 131 24 OF OF
MEacuteDIA 5295 6440 3688 5668 2670 3888 2403 3490 2216 3780 1898 3388
EP 1052 1002 777 854 611 840 816 827 712 606 482 558
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial
301116 455 661 442 615 133 352 266 357 159 345 171 263
310517 732 814 534 654 273 395 299 557 219 366 OF OF
70617 672 798 538 66 475 565 517 646 46 58 323 392
210617 199 718 255 516 115 277 163 327 142 308 238 518
280617 732 872 72 863 356 404 31 391 157 312 OF OF
50717 708 785 631 793 597 753 668 775 661 756 413 51
MEacuteDIA 5830 7747 5200 6835 3248 4577 3705 5088 2997 4445 2863 4208
EP 879 304 656 511 777 706 759 735 871 748 428 490
Anexos 99
Tabela 13 - Valores do Bicarbonato de Soacutedio no sangue arterial e venoso dos
fetos do grupo Controle Negativo distribuiacutedos pelos momentos de coleta da
amostra
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea NO Natildeo obtido EP Erro Padratildeo
Tabela 14- Valores do Bicarbonato de Soacutedio no sangue arterial e venoso dos fetos do grupo CEC distribuiacutedos pelos momentos de coleta da amostra
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea OF Oacutebito fetal EP Erro Padratildeo
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial
20915 159 169 176 179 178 181 188 179 188 19 183 186
211015 182 172 151 171 158 172 165 164 157 168 16 16
60116 123 146 175 176 182 183 189 187 187 189 187 20
130116 199 222 197 214 191 218 202 215 182 219 199 218
200116 20 216 181 211 183 204 191 198 19 193 175 187
270116 19 219 215 NO 208 227 225 234 231 243 228 241
MEacuteDIA 1755 1907 1825 1902 1833 1975 1933 1962 1892 2003 1887 1987
EP 122 132 089 084 067 091 080 103 097 108 095 115
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial
30216 164 19 204 215 181 20 185 191 181 184 175 199
40516 184 188 167 188 15 173 8 155 158 159 141 142
150616 137 133 125 144 102 127 106 112 98 106 86 88
220616 151 156 132 131 104 105 85 75 OF OF OF OF
100816 161 153 131 131 116 135 114 119 86 107 91 73
231116 124 142 124 127 111 91 73 72 53 53 OF OF
MEacuteDIA 1535 1658 1472 1560 1273 1385 1072 1207 1152 1218 1233 1255
EP 087 089 131 150 129 168 168 188 216 209 174 234
Anexos 100
Tabela 15 - Valores do Bicarbonato de Soacutedio no sangue arterial e venoso dos
fetos do grupo CEC + Preacute-condicionamento isquecircmico distribuiacutedos pelos
momentos de coleta da amostra
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea OF Oacutebito fetal EP Erro Padratildeo
Tabela 16 - Valores do Lactato no sangue arterial e venoso dos fetos do grupo
Controle Negativo distribuiacutedos pelos momentos de coleta da amostra
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea NO Natildeo obtido EP Erro Padratildeo
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial
301116 161 14 135 136 113 125 98 92 96 97 83 84
310517 118 123 127 135 117 114 102 93 88 83 OF OF
70617 131 124 118 117 112 115 98 104 105 98 104 89
210617 94 91 108 101 92 98 98 102 87 9 96 91
280617 15 136 136 116 103 99 88 92 61 62 OF OF
50717 145 137 142 145 136 142 134 131 137 128 137 133
MEacuteDIA 1332 1252 1277 1250 1122 1155 1030 1023 957 930 1050 993
EP 099 074 052 067 060 068 065 061 102 088 094 093
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial
20915 26 23 21 23 23 22 19 17 2 17 24 21
211015 15 14 21 25 23 26 25 25 23 25 24 24
60116 69 7 61 6 55 57 5 48 41 39 32 34
130116 33 27 33 29 35 34 36 36 29 33 35 34
200116 16 17 18 22 2 21 22 23 24 23 28 35
270116 19 17 33 NO 29 23 24 21 23 19 25 22
MEacuteDIA 297 280 312 318 308 305 293 283 267 260 280 283
EP 083 086 065 072 053 056 048 047 031 035 019 027
Anexos 101
Tabela 17- Valores do Lactato no sangue arterial e venoso dos fetos do grupo
CEC distribuiacutedos pelos momentos de coleta da amostra
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea OF Oacutebito fetal EP Erro Padratildeo
Tabela 18- Valores do Lactato no sangue arterial e venoso dos fetos do grupo
CEC + Preacute-condicionamento isquecircmico distribuiacutedos pelos momentos de
coleta da amostra
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea OF Oacutebito fetal EP Erro Padratildeo
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial
30216 37 46 33 34 27 33 37 38 39 41 39 47
40516 17 17 18 18 28 21 27 32 36 34 46 43
150616 82 82 94 93 66 91 93 96 93 96 106 108
220616 35 32 54 49 7 73 79 83 OF OF OF OF
100816 2 18 23 29 33 3 43 44 38 49 78 75
231116 05 12 35 33 51 53 9 86 115 115 OF OF
MEacuteDIA 327 345 428 427 458 502 615 632 642 670 673 683
EP 110 108 114 109 079 112 119 115 152 148 126 123
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC 15 min CEC 30 min CEC 60 min CEC 120 min CEC
Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial
301116 26 23 3 26 36 32 49 48 48 49 66 65
310517 18 23 37 39 48 51 64 51 79 76 OF OF
70617 17 17 3 26 29 31 33 34 35 32 48 5
210617 78 86 71 74 78 66 78 74 92 92 97 95
280617 25 27 36 36 5 5 106 93 143 134 OF OF
50717 22 19 28 3 44 41 46 47 44 47 48 48
MEacuteDIA 310 325 387 385 475 452 627 578 735 717 648 645
EP 095 108 066 074 069 054 107 088 165 153 094 089
Anexos 102
Tabela 19 - Valores da frequecircncia cardiacuteaca dos fetos do grupo Controle
Negativo distribuiacutedos por momentos da afericcedilatildeo
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Tabela 20- Valores da frequecircncia cardiacuteaca dos fetos do grupo CEC
distribuiacutedos por momentos da afericcedilatildeo
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea OF Oacutebito fetal EP Erro Padratildeo
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC CEC (min) Poacutes-CEC (min)
5 10 20 30 60 90 120
20915 120 120 120 120 120 120 120 120 120
211015 120 128 130 127 131 136 145 138 140
60116 100 140 125 124 130 125 120 112 112
130116 110 100 108 104 100 104 98 104 112
200116 104 160 140 136 110 100 100 100 104
270116 130 120 112 140 160 132 128 110 106
MEacuteDIA 11400 12800 12250 12517 12517 11950 11850 11400 11567
EP 462 833 481 522 849 600 721 556 538
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC CEC (min) Poacutes-CEC (min)
5 10 20 30 60 90 120
30216 126 128 120 120 140 128 120 120 120
40516 110 96 60 68 112 108 112 108 108
150616 120 120 140 140 140 124 120 120 120
220616 100 132 90 112 140 OF OF OF OF
100816 90 85 120 120 110 130 130 120 120
231116 90 120 120 120 80 120 90 OF OF
MEacuteDIA 10600 11350 10833 11333 12033 12200 11440 11700 11700
EP 622 765 1167 983 994 390 673 300 300
Anexos 103
Tabela 21- Valores da frequecircncia cardiacuteaca dos fetos do grupo CEC + Preacute-
condicionamento isquecircmico distribuiacutedos por momentos da afericcedilatildeo
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea NO Natildeo obtido OF Oacutebito fetal EP Erro Padratildeo
Tabela 22- Valores da pressatildeo arterial meacutedia dos fetos do grupo Controle
Negativo distribuiacutedos por momentos da afericcedilatildeo
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC CEC (min) Poacutes-CEC (min)
5 10 20 30 60 90 120
301116 120 140 100 140 120 120 120 120 140
310517 140 138 90 126 132 120 70 OF OF
70617 90 112 128 144 136 132 152 160 160
210617 138 140 140 136 140 144 160 136 120
280617 132 170 80 NO 140 180 90 OF OF
50717 180 160 160 168 168 168 160 160 140
MEacuteDIA 13333 14333 11633 14280 13933 14400 12533 14400 14000
EP 1197 821 1276 637 648 1028 1576 800 667
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC CEC (min) Poacutes-CEC (min)
5 10 20 30 60 90 120
20915 61 54 53 52 51 50 53 54 53
211015 55 44 46 47 48 46 45 48 50
60116 49 56 47 48 47 44 44 45 43
130116 61 66 63 60 59 67 52 57 54
200116 33 35 33 30 28 27 23 24 24
270116 60 60 56 60 58 56 58 55 54
MEacuteDIA 5317 5250 4967 4950 4850 4833 4583 4717 4633
EP 446 459 419 453 458 544 504 499 478
Anexos 104
Tabela 23 - Valores da pressatildeo arterial meacutedia dos fetos do grupo CEC
distribuiacutedos por momentos da afericcedilatildeo
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea NO Natildeo obtido OF Oacutebito fetal EP Erro Padratildeo
Tabela 24 - Valores da pressatildeo arterial meacutedia dos fetos do grupo CEC + Preacute-
condicionamento isquecircmico distribuiacutedos por momentos da afericcedilatildeo
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea NO Natildeo obtido OF Oacutebito fetal EP Erro Padratildeo
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC CEC (min) Poacutes-CEC (min)
5 10 20 30 60 90 120
30216 58 36 29 29 34 34 39 37 30
40516 57 52 45 46 49 49 48 43 45
150616 72 43 41 31 36 37 34 41 35
220616 69 46 33 38 36 NO OF OF OF
100816 61 42 48 38 38 40 37 29 28
231116 56 49 49 73 28 36 24 OF OF
MEacuteDIA 6217 4467 4083 4250 3683 3920 3640 3750 3450
EP 275 230 335 658 281 263 388 310 380
Animal Acesso Fetal Preacute-CEC CEC (min) Poacutes-CEC (min)
5 10 20 30 60 90 120
301116 54 68 38 43 50 56 57 46 49
310517 55 48 42 36 33 32 30 OF OF
70617 54 45 40 40 40 44 40 35 39
210617 51 61 53 50 45 54 47 50 50
280617 47 45 38 37 40 33 22 OF OF
50717 61 51 46 51 45 46 46 42 42
MEacuteDIA 5367 5300 4283 4283 4217 4417 4033 4325 4500
EP 189 386 237 263 239 413 516 261 219
Anexos 105
Tabela 25 - Valores do fluxo sanguiacuteneo da CEC do Grupo CEC (Controle)
distribuiacutedos por momentos da da afericcedilatildeo
Animal CEC (ml minkg peso fetal)
5 10 15 20 25 30
30216 80 67 63 78 61 55
40516 138 128 121 110 128 103
150616 150 120 79 68 90 64
220616 129 117 86 92 98 77
100816 122 115 NO 80 NO 107
231116 202 190 NO 250 NO 226
MEacuteDIA 13698 12283 8720 11303 9429 10532
EP 1634 1613 1218 2804 1373 2563
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea NO Natildeo obtido EP Erro Padratildeo
Tabela 26 - Valores do fluxo sanguiacuteneo da CEC do grupo CEC + Preacute-
condicionamento isquecircmico distribuiacutedos por momentos da afericcedilatildeo
Animal CEC (ml minkg peso fetal)
5 10 15 20 25 30
301116 23889 23333 23611 27778 24653 25000
310517 12298 12649 12298 9838 10541 10541
70617 10511 11712 12613 9610 12913 15616
210617 13260 16022 16575 14088 17680 15746
280617 28351 27320 35052 33505 38144 37629
50717 13744 15403 14692 12559 9479 9479
MEacuteDIA 17009 17740 19140 17896 18902 19002
EP 2973 2541 3601 4155 4470 4349
CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Anexos 106
Tabela 27- Valores do percentual de espessura da camada muscular das
arteriacuteolas brocircnquicas no grupo Controle Negativo
Animal Basal ()
20915 3656
211015 2933
60116 3392
130116 3311
200116 3462
270116 3096
MEacuteDIA 3308
EP 106
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Tabela 28- Valores do percentual de espessura da camada muscular das
arteriacuteolas brocircnquicas no grupo CEC
Animal Basal ()
30216 3329
40516 3869
150616 3833
220616 4068
100816 4348
231116 4253
MEacuteDIA 3950
EP 149
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Anexos 107
Tabela 29- Valores do percentual de espessura da camada muscular das
arteriacuteolas brocircnquicas no grupo CEC + PCIR
Animal Basal ()
301116 3871
310517 3134
70617 3236
210617 3530
280617 3828
50717 3563
MEacuteDIA 3527
EP 122
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Tabela 30- Valores percentuais da fraccedilatildeo de aacuterea do septo interlobular dos
pulmotildees dos animais do grupo Controle e dos animais submetidos agrave
circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico
remoto (PCIR)
Animal Controle Animal CEC Animal CEC + PCIR
20915 536 30216 1113 301116 714
211015 863 40516 399 310517 2417
60116 1732 150616 2583 70617 1714
130116 232 220616 1530 210617 1714
200116 1262 100816 690 280617 744
270116 1988 231116 333 50717 1637
MEacuteDIA 1102 MEacuteDIA 1108 MEacuteDIA 1490
EP 279 EP 348 EP 267
Valores Percentual CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea PCIR Preacute-condicionamento isquecircmico remoto EP Erro Padratildeo
Anexos 108
Tabela 31- Valores percentuais basais da fraccedilatildeo de aacuterea dos nuacutecleos
celulares da placenta dos animais do grupo Controle e dos animais
submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento
isquecircmico remoto (PCIR)
Animal Controle Animal CEC Animal CEC + PCIR
20915 030 30216 037 301116 022
211015 033 40516 025 310517 022
60116 017 150616 022 70617 028
130116 021 220616 015 210617 026
200116 033 100816 031 280617 028
270116 017 231116 034 50717 028
MEacuteDIA 025 MEacuteDIA 027 MEacuteDIA 026
EP 003 EP 003 EP 001
Valores Percentual CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea PCIR Preacute-condicionamento isquecircmico remoto EP Erro Padratildeo
Tabela 32- Valores percentuais finais da fraccedilatildeo de aacuterea dos nuacutecleos
celulares da placenta dos animais do grupo Controle e dos animais
submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento
isquecircmico remoto (PCIR)
Animal Controle Animal CEC Animal CEC + PCIR
20915 023 30216 036 301116 020
211015 021 40516 022 310517 024
60116 018 150616 018 70617 019
130116 021 220616 024 210617 020
200116 017 100816 019 280617 031
270116 026 231116 024 50717 026
MEacuteDIA 021 MEacuteDIA 024 MEacuteDIA 023
EP 001 EP 003 EP 002
Valores Percentual CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea PCIR Preacute-condicionamento isquecircmico remoto EP Erro Padratildeo
Anexos 109
Tabela 33- Valores percentuais basais da fraccedilatildeo de aacuterea dos vasos
intersticiais da placenta dos animais do grupo Controle e dos animais
submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento
isquecircmico remoto (PCIR)
Animal Controle Animal CEC Animal CEC + PCIR
20915 019 30216 004 301116 008
211015 016 40516 008 310517 008
60116 020 150616 008 70617 007
130116 009 220616 005 210617 010
200116 009 100816 008 280617 010
270116 013 231116 003 50717 009
MEacuteDIA 014 MEacuteDIA 006 MEacuteDIA 009
EP 002 EP 001 EP 000
Valores Percentual CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea PCIR Preacute-condicionamento isquecircmico remoto EP Erro Padratildeo
Tabela 34- Valores percentuais finais da fraccedilatildeo de aacuterea dos vasos
intersticiais da placenta dos animais do grupo Controle e dos animais
submetidos agrave circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento
isquecircmico remoto (PCIR)
Animal Controle Animal CEC Animal CEC + PCIR
20915 017 30216 005 301116 015
211015 022 40516 020 310517 010
60116 009 150616 007 70617 012
130116 011 220616 011 210617 013
200116 016 100816 013 280617 006
270116 012 231116 008 50717 024
MEacuteDIA 015 MEacuteDIA 011 MEacuteDIA 013
EP 002 EP 002 EP 002
Valores Percentual CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea PCIR Preacute-condicionamento isquecircmico remoto EP Erro Padratildeo
Anexos 110
Tabela 35- Valores da Interleucina-1 dos fetos do grupo Controle Negativo
aferidos por ensaio de imunoadsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Tabela 36- Valores da Interleucina-1 dos fetos do grupo CEC aferidos por
ensaio de imunoadsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
30216 6838 7416 7021 7218
40516 6729 7260 7091 7701
150616 9090 7705 6492 8460
220616 9762 9600 10606
100816 7797 7934 9593 10853
231116 9810 9399 9561 10623
MEacuteDIA 8338 8219 8394 8971
EP 574 417 705 749
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
20915 6851 6736 5472 6182
211015 7063 7886 7393 7511
60116 7672 7468 8077 7550
130116 8376 7236 7469 8196
200116 7317 7704 7973 9677
270116 8068 8023 7374 7736
MEacuteDIA 7558 7509 7293 7809
EP 241 193 385 464
Anexos 111
Tabela 37- Valores da Interleucina-1 dos fetos do grupo CEC + PCIR aferidos
por ensaio de imunoadsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
301116 4170 4156 3764 3922
310517 3896 3517 3469 3084
70617 4196 6402 5793 5527
210617 4854 5792 4960 5041
280617 4731 4076 4230 6032
50717 3709 4590 3990 4558
MEacuteDIA 4259 4755 4367 4694
EP 185 453 352 440
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Tabela 38- Valores da Interleucina-6 dos fetos do grupo Controle Negativo
aferidos por ensaio de imunoadsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
20915 7813 7813 7813 7813
211015 7813 7813 7813 7813
60116 7813 7813 7813 7813
130116 7813 7813 7813 7813
200116 7813 7813 7813 7813
270116 7813 7813 7813 7813
MEacuteDIA 7813 7813 7813 7813
EP 000 000 000 000
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Anexos 112
Tabela 39- Valores da Interleucina-6 dos fetos do grupo CEC aferidos por
ensaio de imunoadsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
30216 7813 7813 7813 7813
40516 7813 7813 7813 7813
150616 7813 7813 7813 8408
220616 7813 7813 7813 NO
100816 7813 7813 7813 7813
231116 7813 7813 10943 15102
MEacuteDIA 7813 7813 8334 9389
EP 000 000 522 1433
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea NO Natildeo obtido EP Erro Padratildeo
Tabela 40- Valores da Interleucina-6 dos fetos do grupo CEC + PCIR aferidos
por ensaio de imunoadsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
301116 7813 7813 7813 8375
310517 7813 7813 70622 7813
70617 7813 7813 7813 119834
210617 7813 7813 28735 7813
280617 7813 7813 7813 26176
50717 41071 7813 7813 7813
MEacuteDIA 13356 7813 21768 29637
EP 5543 000 10351 18283
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Anexos 113
Tabela 41- Valores da Interleucina-10 dos fetos do grupo Controle Negativo
aferidos por ensaio de imunoadsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC (min)
15 minutos 30 minutos 60 minutos
20915 8000 8000 8000 8000
211015 6985 6642 8000 5697
60116 8000 8000 8000 8000
130116 8000 8000 8000 8000
200116 8000 8000 8000 8000
270116 8000 8000 8000 8000
MEacuteDIA 7831 7774 8000 7616
EP 169 226 000 384
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Tabela 42- Valores da Interleucina-10 dos fetos do grupo CEC aferidos por
ensaio de imunoadsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
30216 7946 8000 7762 7998
40516 8000 8000 8000 8000
150616 8000 8000 8000 8000
220616 7518 3237 1901 NO
100816 8000 8000 8000 8000
231116 6423 2436 2897 2410
MEacuteDIA 7648 6279 6093 6882
EP 257 1093 1176 1118
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea NO Natildeo obtido EP Erro Padratildeo
Anexos 114
Tabela 43- Valores da Interleucina-10 dos fetos do grupo CEC + PCIR
aferidos por ensaio de imunoabsorccedilatildeo enzimaacutetica ndash ELISA e distribuiacutedos pelos
momentos de coleta do sangue fetal
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
301116 2416 1423 1791 1723
310517 8000 8000 8000 8000
70617 8000 8000 8000 8000
210617 6187 3760 4120 5004
280617 8000 8000 8000 7742
50717 8000 8000 8000 8000
MEacuteDIA 6767 6197 6318 6411
EP 919 1180 1105 1054
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Tabela 44- Valores do Fator de Necrose Tumoral Alfa dos fetos do grupo
Controle Negativo aferidos por ensaio de imunoadsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
20915 1563 1563 1563 1563
211015 1563 2224 1563 1563
60116 1563 1563 1563 1827
130116 1563 1563 1563 1563
200116 1563 1563 1563 1563
270116 1563 1563 1563 1563
MEacuteDIA 1563 1673 1563 1607
EP 000 110 000 044
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Anexos 115
Tabela 45- Valores do Fator de Necrose Tumoral Alfa dos fetos do grupo
CEC aferidos por ensaio de imunoadsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
30216 1563 1563 1563 1563
40516 1563 1563 1563 1563
150616 1563 1563 1563 1563
220616 1563 1563 1563 NO
100816 1563 1563 1563 1563
231116 1563 1563 1563 2988
MEacuteDIA 1563 1563 1563 1848
EP 000 000 000 285
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea NO Natildeo obtido EP Erro Padratildeo
Tabela 46- Valores do Fator de Necrose Tumoral Alfa dos fetos do grupo
CEC + PCIR aferidos por ensaio de imunoadsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
301116 1563 1563 1653 1948
310517 1563 1563 1563 1563
70617 1807 1563 1563 1563
210617 1563 30291 27963 20356
280617 1563 1563 1563 2033
50717 1563 1563 1563 1563
MEacuteDIA 1603 6351 5978 4837
EP 041 4788 4397 3105
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Anexos 116
Tabela 47- Valores do Prostaglandina dos fetos do grupo Controle Negativo
aferidos por ensaio de imunoadsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
20915 31548 65401 65010 92832
211015 31094 25968 43026 39853
60116 72882 115520 95306 107451
130116 30430 55832 38786 59122
200116 22543 36324 40506 61075
270116 53387 42005 26231 52185
MEacuteDIA 40314 56842 51478 68753
EP 7761 13053 10156 10549
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Tabela 48- Valores do Prostaglandina dos fetos do grupo CEC aferidos por
ensaio de imunoadsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
30216 45520 78931 46779 42225
40516 8031 8827 15699 12353
150616 71746 45683 32441 39413
220616 63015 54176 40603 NO
100816 66738 51200 49417 34324
231116 37564 26729 43516 98938
MEacuteDIA 48769 44258 38076 45451
EP 9746 9855 5075 14365
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea NO Natildeo obtido EP Erro
Padratildeo
Anexos 117
Tabela 49- Valores do Prostaglandina dos fetos do grupo CEC + PCIR
aferidos por ensaio de imunoadsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
301116 NO NO NO NO
310517 51941 148297 135803 536597
70617 62915 119320 4922 85207
210617 18277 60459 42336 54760
280617 44780 36215 50445 70707
50717 43382 60987 47713 46829
MEacuteDIA 44259 85056 56244 158820
EP 7359 20908 21521 94675
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea NO Natildeo obtido EP Erro
Padratildeo
Tabela 50-Valores do Tromboxana dos fetos do grupo Controle Negativo
aferidos por ensaio de imunoadsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
20915 2374170 89225 200503 175198
211015 48470 519450 538407 1509260
60116 36505 207353 45400 937714
130116 121173 1439750 548480 1548090
200116 20946 19608 54340 26510
270116 57784 1348660 26822 1820912
MEacuteDIA 443175 604008 235659 1002947
EP 386454 259742 100571 309055
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Anexos 118
Tabela 51- Valores do Tromboxana dos fetos do grupo CEC aferidos por
ensaio de imunoabsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
30216 114070 169920 169830 119797
40516 63360 47709 34201 945810
150616 26247 17430 23840 810740
220616 10975 15710 NO NO
100816 398180 119970 130280 162110
231116 352460 25274 26270 26062
MEacuteDIA 160882 66002 76884 412904
EP 69597 26200 30567 192447
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea NO Natildeo obtido EP Erro
Padratildeo
Tabela 52- Valores do Tromboxana dos fetos do grupo CEC + PCIR aferidos
por ensaio de imunoabsorccedilatildeo enzimaacutetica (ELISA)
Animal Acesso Fetal CEC Poacutes-CEC
15 minutos 30 minutos 60 minutos
301116 1554420 201650 102030 327899
310517 144350 252020 275200
70617 763701 58812 73605 68080
210617 109158 141990 68500 73870
280617 61750 20927 37650 40816
50717 17570 47430 27623 76176
MEacuteDIA 501320 102527 93571 143674
EP 296554 28715 33507 50649
Valores Picogramas por mililitro CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea EP Erro Padratildeo
Anexos 119
Tabela 53 - Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo
intercelular-1 (ICAM-1) no interstiacutecio placentaacuterio do grupo Controle Negativo
aferidos por imuno-histoquiacutemica
Animal ICAM ()
Inicial Final
20915 465 358
211015 418 349
60116 398 435
130116 398 403
200116 412 406
270116 445 340
MEacuteDIA 423 382
EP 011 016
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Tabela 54 - Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo
intercelular-1 (ICAM-1) no interstiacutecio placentaacuterio do grupo CEC aferidos por
imuno-histoquiacutemica
Animal ICAM-1 ()
Inicial Final
30216 394 363
40516 489 396
150616 314 409
220616 333 394
100816 303 313
231116 268 302
MEacuteDIA 350 363
EP 033 019
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Anexos 120
Tabela 55 - Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo
intercelular-1 (ICAM-1) no interstiacutecio placentaacuterio do grupo CEC + PCIR
aferidos por imuno-histoquiacutemica
Animal ICAM-1 ()
Inicial Final
301116 359 381
310517 328 297
70617 295 397
210617 272 348
280617 321 346
50717 346 315
MEacuteDIA 320 348
EP 013 016
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Tabela 56- Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo
vascular (VCAM-1) no interstiacutecio placentaacuterio do grupo Controle Negativo
aferidos por imuno-histoquiacutemica
Animal VCAM-1 ()
Inicial Final
20915 521 365
211015 318 370
60116 403 369
130116 431 352
200116 290 356
270116 321 313
MEacuteDIA 381 354
EP 036 009
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Anexos 121
Tabela 57- Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo
vascular (VCAM-1) no interstiacutecio placentaacuterio do grupo Controle CEC aferidos
por imuno-histoquiacutemica
Animal VCAM-1 ()
Inicial Final
30216 432 407
40516 357 360
150616 351 396
220616 358 452
100816 304 394
231116 316 375
MEacuteDIA 353 397
EP 018 013
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Tabela 58- Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo vascular (VCAM-1) no interstiacutecio placentaacuterio do grupo Controle CEC + PCIR aferidos por imuno-histoquiacutemica
Animal VCAM-1 ()
Inicial Final
301116 334 350
310517 341 391
70617 350 349
210617 338 353
280617 299 298
50717 322 319
MEacuteDIA 331 343
EP 007 013
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Anexos 122
Tabela 59- Valores percentuais basais e finais do receptor Toll-Like-4 no
interstiacutecio placentaacuterio dos animais do grupo Controle Negativo aferidos por
imuno-histoquiacutemica
Animal Receptor Toll-Like 4 ()
Inicial Final
20915 375 375
211015 390 355
60116 373 330
130116 342 1394
200116 396 281
270116 450 437
MEacuteDIA 388 529
EP 015 174
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Tabela 60- Valores percentuais basais e finais do receptor Toll-Like-4 no
interstiacutecio placentaacuterio dos animais do grupo CEC aferidos por imuno-
histoquiacutemica
Animal Receptor Toll-Like 4 ()
Inicial Final
30216 356 366
40516 408 342
150616 362 304
220616 324 370
100816 387 421
231116 301 337
MEacuteDIA 356 357
EP 016 016
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Anexos 123
Tabela 61- Valores percentuais basais e finais do receptor Toll-Like-4 no
interstiacutecio placentaacuterio dos animais do grupo CEC + PCIR aferidos por imuno-
histoquiacutemica
Animal Receptor Toll-Like 4 ()
Inicial Final
301116 235 327
310517 305 352
70617 298 267
210617 313 347
280617 281 286
50717 391 393
MEacuteDIA 304 329
EP 021 019
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Tabela 62- Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo
intercelular-1 (ICAM-1) na vasculatura placentaacuteria do grupo Controle
Negativo aferidos por imuno-histoquiacutemica
Animal ICAM-1 ()
Inicial Final
20915 399 936
211015 842 736
60116 617 1141
130116 621 745
200116 791 632
270116 587 805
MEacuteDIA 643 832
EP 065 074
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Anexos 124
Tabela 63- Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo
intercelular-1 (ICAM-1) na vasculatura placentaacuteria do grupo CEC aferidos por
imuno-histoquiacutemica
Animal ICAM-1 ()
Inicial Final
30216 841 777
40516 1149 752
150616 1257 1027
220616 1119 1453
100816 1143 988
231116 1097 1113
MEacuteDIA 1101 1018
EP 057 105
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Tabela 64- Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo
intercelular-1 (ICAM-1) na vasculatura placentaacuteria do grupo CEC + PCIR
aferidos por imuno-histoquiacutemica
Animal ICAM-1 ()
Inicial Final
301116 1007 1393
310517 824 1029
70617 602 1208
210617 809 865
280617 802 794
50717 947 1300
MEacuteDIA 832 1098
EP 057 099
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Anexos 125
Tabela 65- Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo
vascular (VCAM-1) na vasculatura placentaacuteria do grupo Controle Negativo
aferidos por imuno-histoquiacutemica
Animal VCAM-1 ()
Inicial Final
20915 980 1475
211015 1178 1042
60116 918 1113
130116 888 1141
200116 977 886
270116 1230 1086
MEacuteDIA 1029 1124
EP 058 079
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Tabela 66- Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo
vascular (VCAM-1) na vasculatura placentaacuteria do grupo CEC aferidos por
imuno-histoquiacutemica
Animal VCAM-1 ()
Inicial Final
30216 1003 1169
40516 774 1126
150616 1056 1209
220616 1281 1043
100816 1183 927
231116 767 1087
MEacuteDIA 1011 1094
EP 086 041
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Anexos 126
Tabela 67- Valores percentuais basais e finais da moleacutecula de adesatildeo
vascular (VCAM-1) na vasculatura placentaacuteria do grupo CEC + PCIR aferidos
por imuno-histoquiacutemica
Animal VCAM-1 ()
Inicial Final
301116 1273 997
310517 813 926
70617 950 800
210617 797 705
280617 1353 1461
50717 1266 983
MEacuteDIA 1075 979
EP 102 107
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Tabela 68- Valores percentuais basais e finais do receptor Toll-Like-4 na
vasculatura placentaacuteria dos animais do grupo Controle Negativo aferidos por
imuno-histoquiacutemica
Animal Receptor Toll-Like 4 ()
Inicial Final
20915 1107 794
211015 1429 1155
60116 1099 1427
130116 923 1004
200116 893 795
270116 634 903
MEacuteDIA 1014 1013
EP 109 100
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Anexos 127
Tabela 69- Valores percentuais basais e finais do receptor Toll-Like 4 na
vasculatura placentaacuteria dos animais do grupo CEC aferidos por imuno-
histoquiacutemica
Animal Receptor Toll-Like 4 ()
Inicial Final
30216 895 972
40516 1157 824
150616 1117 829
220616 789 1333
100816 1163 1352
231116 1104 1741
MEacuteDIA 1038 1175
EP 064 148
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Tabela 70- Valores percentuais basais e finais do receptor Toll-Like 4 na
vasculatura placentaacuteria dos animais do grupo CEC + PCIR aferidos por imuno-
histoquiacutemica
Animal Receptor Toll-Like 4 ()
Inicial Final
301116 754 1198
310517 891 1216
70617 767 979
210617 1146 1136
280617 1339 1238
50717 1417 1267
MEacuteDIA 1052 1172
EP 118 043
Valores Percentual EP Erro Padratildeo
Anexos 128
Tabela 71- Valores percentuais da moleacutecula de adesatildeo intercelular-1 (ICAM-
1) nos pulmotildees dos animais do grupo Controle e dos animais submetidos agrave
circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico
remoto (PCIR) aferidos por imuno-histoquiacutemica
Animal Controle Animal CEC Animal CEC + PCIR
20915 1021 30216 429 301116 387
211015 530 40516 320 310517 207
60116 621 150616 364 70617 156
130116 932 220616 793 210617 NO
200116 1062 100816 684 280617 920
270116 245 231116 500 50717 1092
MEacuteDIA 735 MEacuteDIA 515 MEacuteDIA 552
EP 323 EP 076 EP 191
Valores Percentual CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea PCIR Preacute-condicionamento isquecircmico remoto NO Natildeo obtido EP Erro Padratildeo
Tabela 72- Valores percentuais da moleacutecula de adesatildeo vascular-1 (VCAM-1)
nos pulmotildees dos animais do grupo Controle e dos animais submetidos agrave
circulaccedilatildeo extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico
remoto (PCIR) aferidos por imuno-histoquiacutemica
Animal Controle Animal CEC Animal CEC + PCIR
20915 1084 30216 944 301116 1010
211015 984 40516 825 310517 1131
60116 1070 150616 950 70617 902
130116 968 220616 1122 210617 891
200116 995 100816 950 280617 999
270116 1113 231116 926 50717 836
MEacuteDIA 1036 MEacuteDIA 953 MEacuteDIA 961
EP 025 EP 039 EP 043
Valores Percentual CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea PCIR Preacute-condicionamento isquecircmico remoto EP Erro Padratildeo
Anexos 129
Tabela 73- Valores percentuais do Receptor Toll-Like-4 nos pulmotildees dos
animais do grupo Controle e dos animais submetidos agrave circulaccedilatildeo
extracorpoacuterea (CEC) com e sem preacute-condicionamento isquecircmico remoto
(PCIR) aferidos por imuno-histoquiacutemica
Animal Controle Animal CEC Animal CEC + PCIR
20915 888 30216 1012 301116 1129
211015 1047 40516 1099 310517 1055
60116 1043 150616 1005 70617 939
130116 870 220616 1055 210617 1056
200116 976 100816 982 280617 970
270116 1036 231116 1008 50717 1150
MEacuteDIA 977 MEacuteDIA 1027 MEacuteDIA 1050
EP 033 EP 017 EP 034
Valores Percentual CEC Circulaccedilatildeo extracorpoacuterea PCIR Preacute-condicionamento isquecircmico remoto EP Erro Padratildeo
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