193RBGO - v. 26, nº3, 2004

Trabalhos Originais

Avaliação da Medida do Comprimento do Colo e da Ausência do EcoGlandular Endocervical para Predição do Parto Pré-Termo

Evaluation of Risk for Preterm Delivery by Measurement of Uterine Cervix and Cervical Gland Area

Claudio Rodrigues Pires, Antonio Fernandes Moron, Rosiane Mattar, Luiz Kulay Júnior

RESUMO

Objetivo: verificar a prevalência do sinal eco glandular endocervical (EGE) e o comprimentocervical menor ou igual a 20 mm em gestantes entre a 21a e a 24a semana e comparar estessinais ecográficos como fatores indicadores de parto pré-termo espontâneo.Métodos: estudo prospectivo transversal no qual foram incluídas 361 gestantes da populaçãogeral, para realização de exame ultra-sonografico em idade gestacional entre a 21a a 24a

semana. Os critérios de exclusão do estudo foram malformações müllerianas, gestaçõesmúltiplas, malformações fetais, óbito fetal, alterações da quantidade de líquido amniótico,placenta com inserção segmentar, antecedentes de cirurgia no colo uterino (conização,amputação, cerclagem) e procedimentos cirúrgicos durante a gestação. Após a realização doexame ultra-sonográfico obstétrico morfológico efetuado por via abdominal, seguiu-se o exameecográfico por via vaginal para observação de uma faixa hipoecóica ou hiperecóica adjacenteao canal endocervical correpondente às glândulas do epitélio endocervical (EGE) emensuração do comprimento cervical. As variáveis qualitativas são representadas porfreqüência absoluta e relativa, ao passo que as variáveis quantitativas, por média, desvio-padrão, mediana e valores mínimo e máximo. A associação entre as variáveis qualitativas foiavaliada pelo teste χ2 ou teste exato de Fisher. Para cada variável estudada, foi calculado orisco relativo seguido do intervalo com 95% de confiança. A técnica de análise de regressãologística univariada foi utilizada para verificar, entre as variáveis estudadas, quais foramindicativas de parto pré-termo espontâneo. O nível de significância adotado foi de 95% (alfa= 5%) e descritivos (p) iguais ou inferiores a 0,05 foram considerados significantes.Resultados: a incidência do parto pré-termo espontâneo foi de 5,0%. O comprimento do colouterino revelou-se igual ou inferior a 20 mm em 3,3% da população estudada e em 27,8% daspacientes que apresentaram parto pré-termo espontâneo. A ausência do EGE foi detectada em2,8% das pacientes estudadas e em 44,4% das pacientes que evoluíram para parto pré-termoespontâneo. A associação entre ausência do EGE e presença do colo curto revelou-seestatisticamente significante (p<0,001). A ausência do EGE teve forte associação com partopré-termo espontâneo e risco relativo de 28,57, com intervalo de confiança (IC 95%) 14,40-56,68. A medida do comprimento cervical inferior a 20 mm também apresentou associação comparto pré-termo espontâneo (p<0,001), com risco relativo de 11,27 e IC 95% de 4,79-26,53.Conclusão: a não visualização do EGE endocervical constitui parâmetro morfológico ultra-sonográfico novo e útil na predição do parto pré-termo espontâneo nas gestações únicas dapopulação geral. Os resultados deste trabalho indicam uma tendência clara da marcanteimportância da ausência do EGE como indicador do risco para parto pré-termo espontâneo,a ser confirmada em pesquisas multicêntricas futuras.

PALAVRAS-CHAVE: Colo uterino. Parto pré-termo. Comprimento do colo. Eco glandularendocervical.

26 (3): 193-200, 2004RBGO

194 RBGO - v. 26, nº 3, 2004

Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina- Departamento de Obstetrícia - Disciplina de Medicina FetalCorrespondência:Cláudio Rodrigues PiresRua Capitão Garcindo 145 – Pacaembu01250-010 – São Paulo – SPe-mail: crpires@uol.com.br

IntroduçãoA prematuridade é, nos dias atuais, um dos

principais problemas de saúde no período perinatal,constituindo a principal causa de mortalidadeneonatal1,2. O parto pré-termo (PPT), ou seja, o queocorre antes da 37ª semana completa, constituiimportante determinante da morbidade neonatale infantil, incluindo alterações do desenvolvimen-to neuro-motor, doenças respiratórias crônicas,predisposição para processos infecciosos e distúr-bios oftalmológicos3.

Muitas publicações destacam métodos clínicos,marcadores biológicos, bioquímicos e ultra-sonográficos que, aplicados isolada oucombinadamente, buscam predizer o PPT espontâ-neo1,4-6. O exame ultra-sonográfico transvaginal (US-TV) é o método mais eficaz para o estudo do colo uterinodurante a gravidez e permite avaliar a morfologia e abiometria cervical com alto grau de confiabilidade7.

Há mais de uma década, acumulam-se ostrabalhos estabelecendo as medidas cervicaisindicativas do PPT, sendo o comprimento cervicalo principal parâmetro utilizado. A maioria destaspublicações apresenta uma conclusão comum: ade que, quanto menor o comprimento cervical,maior o risco para PPT espontâneo8-15. Assim, em-bora diferindo muito quanto aos métodos e popula-ções estudadas, estes resultados foram, aos pou-cos, estabelecendo medidas de referência que po-dem ser utilizadas como indicativas7. Entretanto, olimite do comprimento do colo uterino representa-tivo de risco para PPT ainda é motivo de controvér-sia na literatura. Diversos estudos têm indicadocomprimentos que variam de 15 a 35 mm2,9-12,15-17.

Nos últimos anos, três publicações de ummesmo grupo de pesquisadores ressaltaram a im-portância de um marcador US morfológico do colouterino passível de visualização pela US, a denomi-nada cervical gland area, ou área das glândulasendocervicais. Quando não detectado este sinal, pa-rece relacionar-se com processo de maturaçãocervical18-20. Sekiya18, em 1998, coordenou estudoque revelou pela primeira vez que a não-identifica-ção da área glandular cervical à US poderiacorresponder ao início do processo de maturação docolo uterino. O mesmo grupo, no ano de 2002, obser-vou relação entre as taxas de detecção das glându-las endocervicais, comprimento cervical, índice de

maturação cervical e resultado da gestação. Segun-do este estudo, a não visualização da área das glân-dulas endocervicais poderia ser considerada comoindicador de falha dos resultados no processo de ini-bição do trabalho de parto pré-termo19. No ano se-guinte, Fukami et al.20, também do mesmo departa-mento, estudaram a área das glândulasendocervicais em pacientes com idade gestacionalentre a 16a e a 19a semana de gestação por meio daavaliação US-TV. Nesta ocasião, os autores compa-raram a não-visualização da cervical gland area como comprimento do canal endocervical e observarammaior sensibilidade e significativa elevação do va-lor preditivo positivo para PPT anterior à 32ª sema-na de gestação quando comparado ao marcadorbiométrico, o comprimento cervical.

Assim, tivemos a intenção de avaliarmorfológica e biometricamante o colo uterino, porocasião do exame US obstétrico morfológico do se-gundo trimestre, idade gestacional na qual os es-tudos ecográficos morfológicos do colo uterino sãoescassos. O presente estudo teve por objetivo ve-rificar a prevalência do sinal cervical gland area ecomprimento cervical inferior a 20 mm em ges-tantes entre a 21a e a 24a semana e avaliar comovalor preditivo de risco para PPT espontâneo.

Pacientes e MétodosO presente estudo, analisado e aprovado pelo

Comitê de Ética em Pesquisa da UNIFESP e do Hos-pital São Paulo, foi desenvolvido de formaprospectiva, transversal e incluiu uma populaçãode mulheres grávidas submetidas a exame US obs-tétrico de rotina no primeiro trimestre encaminha-das ao Centro de Treinamento em Ultra-sonografiade São Paulo. Estas pacientes eram oriundas darede do Sistema Único de Saúde (SUS) e de servi-ços universitários do município de São Paulo.

Os critérios de inclusão foram grávidas dapopulação geral, com feto único e vivo, entre a 21a

e a 24a semana de gestação. Os critérios de exclu-são do estudo foram pacientes portadoras demalformações müllerianas, gestações múltiplas,malformações fetais, óbito fetal, alterações da quan-tidade de líquido amniótico, placenta com inserçãobaixa, antecedentes de cirurgia no colo uterino(conização, amputação, cerclagem), procedimentoscirúrgicos durante a gestação, PPT induzido na pre-sente gestação e não-comparecimento na dataagendada para o exame US.

A avaliação US obstétrica por via abdominalaté a 14a semana de gestação em 685 mulherespermitiu determinar a idade gestacional de forma

Eco glandular endocervicalPires et al

195RBGO - v. 26, nº3, 2004

acurada, a qual foi utilizada como parâmetro bási-co para estimativa da idade da gestação por oca-sião do exame morfológico do segundo trimestre eno dia do parto. Na primeira avaliação uma fichacadastral foi preenchida com dados pessoais comonome completo, endereço e telefone, além de in-formações sobre os antecedentes pessoais, obsté-tricos e familiares. Na mesma ocasião foi proferidauma explanação sobre os exames a serem realiza-dos e a finalidade deste estudo e as pacientes queconcordaram em participar do mesmo leram e as-sinaram um termo de informação e consentimen-to redigido segundo as normas do Comitê de Éticaem Pesquisa da UNIFESP/Hospital São Paulo. Asmesmas gestantes eram convidadas a retornar na21a e na 24a semana gestacionais para USmorfológica fetal, conforme rotina do serviço. Emrazão do não-comparecimento na data agendada ouem decorrência dos critérios de exclusão, 425 pa-cientes foram submetidas ao estudo US-TV do colouterino após avaliação morfológica fetal.

Quarenta e duas pacientes foram retiradas daanálise final por apresentarem algum critério deexclusão ou por perda de seguimento impossibili-tando a obtenção de dados do parto. Foramidentificadas 40 pacientes com PPT, sendo 22 indu-zidos, que foram excluídas, e 18 espontâneos. Destaforma, a amostragem final totalizou 361 gestantes.

A média de idade das gestantes era de 25anos (DP±6 anos). Quanto aos antecedentes obs-tétricos, o número de gestações variou entre umae nove gestações, com 145 (40,2%) mulheresprimigestas, 102 (28,3%) secundigestas, 65(18,0%) tercigestas e 49 (13,6%) com quatro oumais gestações. O número de partos anterioresdas pacientes da amostra variou entre zero e cin-co partos, com 170 (47,1%) nulíparas, 103 (28,5%)com um parto e 88 (24,4%) com dois ou mais par-tos. O número de abortamentos variou entre zeroe quatro, com 289 (80,1%) sem nenhum aborto,52 (14,4%) com um aborto e 20 (5,5%) com dois oumais abortos anteriores.

Apenas um médico, o autor deste artigo, comtreinamento especializado em US, realizou todasas medidas e avaliações US morfológicas cervicaisdeste estudo tendo obedecido os passos descritosa seguir. A avaliação US-TV foi efetuada com equi-pamentos de US de alta resolução, comtransdutores endocavitários de 5,0 MHz a 6,5 MHze ângulo de visão igual ou superior a 120o, apro-priados para tal procedimento. Um preservativosem lubrificante recoberto com gel de transmis-são ultra-sônica revestiu o transdutor, de acordocom a técnica de exame US-TV.

Antes do exame US, as pacientes foramorientadas para proceder ao esvaziamento

vesical completo. Posteriormente as gestantesforam colocadas em posição ginecológica, emdecúbito dorsal, com os membros inferioresabduzidos, dispostos de forma simétrica, permi-tindo a movimentação livre do transdutor.

Após a identificação do orifício interno do colo,o transdutor foi movimentado até a obtenção da ima-gem de toda extensão do canal cervical, seguindo-se a pesquisa da área das glândulas endocervicais edo orifício cervical externo. Uma imagem adequadafoi definida como a visualização nítida dos orifíciosinterno e externo do colo e de toda extensão do canalcervical. A distância entre os dois pontos foi deno-minada comprimento cervical. Esta medida foi re-petida por três vezes durante um período de pelomenos cinco minutos e foi considerada para análi-se a menor medida obtida neste período.

A “área das glândulas endocervicais” foirenomeada nesta publicação de “eco glandularendocervical” (EGE), definida como zona hiperecóicaou hipoecóica em torno do canal endocervical (Fi-gura 1), a qual corresponde à área histológica dasglândulas18-20. Se o EGE em torno do canalendocervical não fosse visualizado, era definidocomo ausente (Figura 2).

Figura 1 - Exame ultra-sonográfico evidenciando colo uterino em corte longitudinal.As setas apontam a transição entre o eco glandular endocervical (EGE) (aspectohipoecóico) e o estroma cervical. Observa-se o canal endocervical com pequenaquantidade de muco (anecóico).

Figura 2 - Exame ultra-sonográfico evidenciando colo uterino em corte longitudinal.Observam-se o sinal do “afunilamento” e comprimento do colo reduzido. Não foievidenciado o EGE.

Eco glandular endocervicalPires et al

196 RBGO - v. 26, nº 3, 2004

Este estudo não teve como objetivo o acom-panhamento clínico pré-natal das mulheres en-volvidas na pesquisa. Os dados relacionados à datado parto, via de parto e condições do recém-nasci-do foram obtidos por meio de telefonemas para cadauma das gestantes, aproximadamente 20 sema-nas após a realização do exame US. As pacientesnão localizadas por esta via foram contactadas porcarta explicativa previamente selada a qual ques-tionava os mesmos dados anteriormente citados.

As variáveis qualitativas foram representa-das por freqüência absoluta e relativa, e as variá-veis quantitativas, por média, desvio padrão, me-diana e valores mínimo e máximo. A associaçãoentre as variáveis qualitativas foi avaliada peloteste χ2 ou teste exato de Fisher. Para cada variá-vel estudada, foi calculado o risco relativo seguidodo intervalo com 95% de confiança. A técnica deanálise de regressão logística univariada foi utili-zada para verificar, entre as variáveis estudadas,quais foram indicativas para o PPT espontâneo. Onível de significância adotado foi de 95% (alfa =5%) e descritivos (p) iguais ou inferiores a 0,05foram considerados significantes.

ResultadosDas 361 gestantes avaliadas, 18 (5,0%) apre-

sentaram PPT espontâneo em idades gestacionaisque variaram entre 27 e 36 semanas. Destas, 11(3,0%) tiveram PPT antes da 36ª semana, 8 (2,2%)

A ausência do EGE foi constatada em 10 (2,8%)das 361 pacientes. Dentre as 18 mulheres que ti-veram PPT espontâneo, o EGE não foi observado em8, ou seja, em 44,4% das gestantes. A distribuiçãoda ausência do EGE observado nas diferentes ida-des gestacionais encontra-se demonstrada na Ta-bela 3. A análise univariada da ausência do EGEevidenciou p<0,001 na predição de parto pré-termo(Tabela 2). O estudo comparativo entre os dadosexpostos nas Tabelas 1 e 3 revela valores de sensi-

Tabela 1 - Medida do comprimento cervical inferior ou igual a 20 mm e associação comparto pré-termo espontâneo.

Medida do

comprimento docolo ≤20 mm

Sensibilidade

Especificidade

VPPVPN

n

5/18

336/343

5/12336/349

%

27,8

98,0

41,796,3

n

3/11

341/350

3/12341/349

%

27,3

97,4

25,097,7

n

3/8

344/353

3/12344/349

%

37,5

97,5

25,098,6

< 37 < 36 < 35

IG ao nascimento (semanas)

IG = idade gestacional; VPP = valor preditivo positivo; VPN = valor preditivo negativo.

Tabela 2 - Distribuição de casos com comprimento do colo menor ou igual a 20 mm e ausência do EGE na amostra total e nas gestantes que tiveram parto pré-termo espontâneo e a termo.

Parâmetroultra-sonográfico

Menor medida retilínea docomprimento do colo ≤ 20 mmAusência do EGE

Amostra total(n=361)

n %Pre 12 3,3Aus 349 96,7Pre 10 2,8Aus 351 97,2

IG ao nascimento< 37 semanas (n=18)

n % 5 41,7 13 3,7 8 80,0 10 2,8

IG ao nascimento≥37 semanas (n=343)

n % 7 58,3 336 96,3 2 20,0 341 97,2

p

< 0,001

< 0,001

RR[IC 95%]

11,27[4,79; 26,53]

28,57[14,40; 56,68]

Eco glandular endocervicalPires et al

antes da 35ª semana, 5 (1,4%) antes da 34ª se-mana e duas pacientes (0,6%) em idadegestacional inferior à 33ª semana. Quanto ao tipode parto, 159 pacientes (44,0%) tiveram partocesáreo, 88 (24,4%), parto normal espontâneo e114 (31,5%), parto normal induzido.

Ao utilizar-se para comprimento do colo umvalor igual ou inferior a 20 mm, como descrito naliteratura como um dos limites mais empregados napredição de PPT espontâneo, pode-se verificar queocorreu em 12 (3,3%) gestantes na amostra total de361 pacientes. Dentre as 18 gestantes que evoluí-ram para PPT espontâneo, 5 (27,8%) apresentavam ocomprimento cervical inferior a 20 mm. Na Tabela 1encontram-se descritos os valores de sensibilidade,especificidade, valor preditivo positivo e valor preditivonegativo do parâmetro “menor medida do comprimentocervical” menor ou igual a 20 mm na predição do PPTespontâneo nas diferentes idades gestacionais. Aanálise univariada revelou associação significativaentre o comprimento cervical igual ou inferior a 20mm e PPT espontâneo (Tabela 2).

bilidade elevados na associação entre EGE ausen-te e PPT espontâneo quando comparados ao com-primento cervical igual ou inferior a 20 mm. A sen-sibilidade para os parto em idade gestacional ante-rior à 35ª semana foi de 75% quando constatadoEGE ausente, ao passo que para comprimentocervical inferior a 20 mm foi de apenas 37,5%. Amesma constatação é observada quanto ao valorpreditivo positivo nos casos de PPT: dentre as 10pacientes em que o EGE encontrava-se ausente, 6

197RBGO - v. 26, nº3, 2004

apresentaram partos anteriores à 35ª semana. Ocomprimento do colo foi igual ou inferior a 20 mmem 12 pacientes e destas, apenas 3 evoluíram comparto anterior a 35 semanas.

cientes de alto risco com antecedentes de PPT5.Na pesquisa da literatura pudemos observar ape-nas três publicações que descrevem a área dasglândulas endocervicais na gravidez18-20.

O exame US morfológico do segundo trimes-tre é preconizado no período de 18 a 24 semanas.Todavia, para avaliação minuciosa da anatomiacardíaca e de outros detalhes anatômicos, o perío-do posterior à 21ª semana mostra-se mais ade-quado. Portanto, no período entre a 21ª e a 24ª se-mana, o médico pode verificar de forma maisacurada a anatomia fetal por meio do USmorfológico e julgamos ser esta uma boa oportu-nidade de se avaliar o colo pela US-TV.

A sensibilidade e o valor preditivo positivodo comprimento cervical para indicação de riscopara PPT são baixos na população geral, segundorelatos de várias publicações1,11,13. As maiores ta-xas de sensibilidade para predição de PPT por meioda medida do colo por ultra-sonografia são encon-tradas nos trabalhos que estudaram populaçõescom algum outro fator de risco2,12, tais como ante-cedentes obstétricos de prematuridade. Tais índi-ces variam também de acordo com a idadegestacional na qual são realizadas as medidas ecom os critérios de avaliação do orifício cervicalinterno2. Com a utilização do comprimento cervicalinferior ou igual a 20 mm, observamos elevadosíndices de especificidade e valor preditivo negati-vo, ao passo que o valor preditivo positivo perma-nece baixo em todas as idades gestacionais. A sen-sibilidade, à semelhança dos relatos da literatu-ra, apresenta-se baixa, com exceção para partosocorridos anteriormente à 33ª semana. O reduzi-do número de partos observados neste período im-pede análise definitiva.

Carvalho et al.17 empregaram 20 mm comovalor de corte em população geral da mesma cida-de por nós analisada e obtiveram valores de sen-sibilidade de 42,3% e especificidade de 8,8% parapredição do parto pré-termo. Estudos com grandesamostragens populacionais também têm revela-do pontos de corte mais baixos do comprimentocervical como indicador de risco do PPT11,15. Emestudo colaborativo multicêntrico muito significa-tivo, Iams et al.1, em 1998, obtiveram 25 mm comopercentil 10 da curva populacional da medida docomprimento cervical entre a 24ª e a 28ª semanae com este ponto de corte obtiveram sensibilidadede 37% e especificidade de 92% para predição doPPT. Ao utilizaram o terceiro percentil, ou seja,20 mm, ocorreu redução da sensibilidade do mé-todo para 23% e elevação da especificidade para97%.

Neste estudo, modificamos o nome do sinaloriginalmente descrito como cervical gland area

Eco glandular endocervicalPires et al

Tabela 3 - Ausência de eco glandular endocervical (EGE) e associação com o parto pré-termo espontâneo.

EGE ausente

SensibilidadeEspecificidade

VPP

VPN

n

8/18341/343

8/10

341/351

%

44,499,4

80,0

97,2

n

7/11347/350

7/10

347/351

%

63,699,1

70,0

98,9

n

6/8349/353

6/10

349/351

%

75,098,9

60,0

99,4

< 37 < 36 < 35

IG ao nascimento (semanas)

IG = idade gestacional; VPP = valor preditivo positivo; VPN = valor preditivo negativo.

Detectou-se também associação significanteentre os dois parâmetros avaliados e a ocorrênciade PPT espontâneo (p<0,001), indicando que a pre-sença de alteração nos parâmetros US ésignificantemente maior no grupo de pacientesque evolui para PPT quando comparado ao grupode mulheres com parto a termo; contudo, emboracom amplos intervalos de confiança, o risco rela-tivo diante do EGE ausente mostrou-se mais ele-vado quando comparado ao risco relativo do com-primento do colo inferior a 20 mm.

Foi observada associação significante entreEGE ausente e comprimento do colo inferior a 20mm (p<0,001). A presença de colo curto foisignificantemente maior no grupo com ausênciado EGE quando comparado ao grupo com presençado EGE.

Em sete pacientes verificou-se comprimen-to cervical igual ou inferior a 20 mm e EGE au-sente; destas, apenas uma (5,6%) apresentou PPTespontâneo. Em cinco pacientes o EGE encontra-va-se ausente e o comprimento do colo era supe-rior a 20 mm, verificou-se que 4 destas pacientesparturiram em idades gestacionais anteriores à37ª semana.

DiscussãoForam estudadas mulheres grávidas da po-

pulação geral. Ocorreram 18 PPT espontâneos napopulação de 361 pacientes, ou seja, em 5,0% daspacientes estudadas. No Brasil, encontramos ape-nas as publicações de Carvalho et al.17 e Freitas-Junior et al.21, que abordaram pacientes da po-pulação geral. Na UNIFESP-EPM há apenas umapublicação a respeito da avaliação US do colo du-rante a gravidez, que abordou exclusivamente pa-

198 RBGO - v. 26, nº 3, 2004

para EGE, pois julgamos o termo “eco” mais apro-priado em relação à palavra “área” que significa,na língua portuguesa, a medida de uma superfí-cie. Utilizamos a expressão eco como um sinal USque indica uma faixa na imagem bidimensional,da mesma forma como é amplamente utilizado otermo “eco endometrial”, que representa a regiãoconstituída pelo endométrio.

Os estudos anteriores que avaliaram talmarcador US o fizeram em idades gestacionaisdistintas. Sekiya et al.18, em 1998, observarampacientes em estudo longitudinal no segundo eterceiro trimestres, entre 16 e 41 semanas.Yoshimatsu et al.19, em 2002, estudaram a quasetotalidade das pacientes no terceiro trimestre, aopasso que Fukami et al.20 no corrente ano obser-varam pacientes entre a 16ª e a 19ª semana.

Observamos a ausência do EGE em 2,8% dasmulheres estudadas entre 21 e 24 semanas, aopasso que Sekiya et al.18 encontraram aendocervical gland area em todas as pacientes comidade gestacional inferior a 27 semanas. Fukamiet al.20. verificaram a ausência do referido sinalem 0,36% da população avaliada entre 16 e 19semanas, portanto em idade gestacional mais pre-coce quando comparada à população por nós es-tudada. A não-visualização do EGE apresenta fre-qüência crescente com o evoluir da gestação,como descrito inicialmente por Sekiya et al.18,porém com início mais precoce. Estudos futuroslongitudinais poderão esclarecer de forma maisacurada este padrão no decorrer da gestação. Noque tange à ausência da EGE nas pacientes quetiveram PPT, nossos dados apontam freqüênciamaior quando comparada aos dados disponíveisna literatura. Verificamos EGE ausente em 44,4%das pacientes que evoluíram para PPT espontâ-neo, ao passo que Fukami et al.20 observaram-noem apenas 8,3% destas pacientes entre 16 e 19semanas de gestação.

A ausência do EGE na predição do PPT apre-sentou valores de sensibilidade mais elevados nogrupo das pacientes com PPT em idadesgestacionais mais precoces. Acreditamos que aelevação do tamanho amostral possa revelar deforma mais evidente esta tendência, como evi-denciou a publicação de Fukami et al.20. Os auto-res destacaram a elevada sensibilidade (75%) daausência do EGE na predição do PPT espontâneoem idade gestacional inferior a 32 semanas, aopasso que entre 32 e 36 semanas foi de apenas2,3%. Destacamos que o número de pacientes es-tudadas por Fukami et al.20 foi significativamen-te maior que o estudado por nós e provavelmentecom o aumento da amostra poderemos observardiferenças mais significativas na capacidade de

predição nas diferentes idades gestacionais doparto. Os índices de especificidade e valorpreditivo negativo permaneceram elevados, emvalores muito próximos a 100% em todas as ida-des gestacionais para predição de PPT espontâ-neo na ausência de EGE, em acordo com os re-sultados de Fukami et al.20. Tais dados indicam areduzida probabilidade de PPT diante davisualização do EGE entre 21 e 24 semanas.

Observamos associação significante entrea ausência do EGE e o colo curto, indicando quediante de um colo com comprimento acima do pon-to de corte, habitualmente o EGE é observado. Im-portante associação entre a detecção do EGE, com-primento cervical e idade gestacional no parto tam-bém foi observada por Yoshimatsu et al.19.

Dentre as pacientes estudadas, não foi de-tectado o EGE em 10. Destas, 80% tiveram partoem período anterior à 37ª semana, traduzindo ele-vado valor preditivo positivo quando comparado àmedida do comprimento cervical (41,7%), o qualexibiu valores muito baixos nas diferentes idadesgestacionais. A sensibilidade do encurtamento docolo (menor ou igual a 20 mm) para predizer PPTespontâneo anterior à 37ª semana também reve-lou-se mais reduzida (27,8%) quando comparado àausência do EGE. A não-visualização do EGE teveelevada sensibilidade e valor preditivo positivoquando comparada ao encurtamento do compri-mento cervical nos resultados de Fukami et al.20.

Na avaliação conjunta do comprimento docolo e a presença ou ausência do EGE, das sete(1,9%) pacientes que apresentavam comprimentodo colo uterino menor ou igual a 20 mm e presen-ça do EGE, seis parturiram a termo. De acordo como exposto, a visualização do EGE proporciona, apa-rentemente, atenuação do risco de PPT diante doencurtamento do colo.

A análise interpretativa do risco relativoobtido nas duas variáveis apontam a ausência doEGE como o sinal com risco relativo mais elevado(28,57), seguido da menor medida do colo menorou igual a 20 mm (11,27). Estes dados indicam queo risco de PPT no grupo com ausência do EGE é 28vezes maior que o risco de PPT no grupo com pre-sença do EGE.

Entretanto, faz-se necessária a identifica-ção dos fatores que levam ao desaparecimento doEGE de tal forma a compreendê-lo como parâmetropara a predição do PPT.

Quando o processo de amadurecimentocervical ocorre precocemente na gestação,freqüentemente leva ao PPT espontâneo. Por con-seguinte, estratégia lógica para predizer o PPTespontâneo inicia-se com a identificação do ama-durecimento cervical precoce. Mas qual seria o

Eco glandular endocervicalPires et al

199RBGO - v. 26, nº3, 2004

motivo do desaparecimento da imagem US corres-pondente às glândulas endocervicais (EGE) comomarcador precoce do amadurecimento cervical?Uma das possibilidades é que as modificações bio-químicas presentes no colo em processo de ama-durecimento, secundárias ou não a processo in-feccioso, promovam modificações arquiteturaisimportantes em decorrência da intensacolagenólise, o que poderia promover o colapso daestrutura das glândulas endocervicais, comaplainamento das mesmas, de formaconcomitante ou precedente ao apagamento docolo. Outra hipótese que poderia colaborar com odesparecimento do EGE consiste no acúmulo deágua, o qual poderia promover redução significa-tiva da ecogenicidade do estroma e, portanto, difi-cultaria a visualização da faixa do EGE. Estudoshistológicos específicos do epitélio endocervicalnas pacientes que apresentaram desaparecimentodo EGE e/ou desenvolveram PPT espontâneo po-derão auxiliar na elucidação destas hipóteses.

Provavelmente, com estudo multicêntricocolaborativo envolvendo numero maior de pacien-tes, realizado por profissionais capacitados paramensuração e análise morfológica cervical cui-dadosa, seja possível melhorar a predição das va-riáveis para o PPT espontâneo.

Os resultados desta pesquisa indicam que aausência do EGE ao exame US durante o segundotrimestre constitui fator indicativo de PPT espon-tâneo a ser considerado, bem como o comprimen-to cervical, ao menos na população geral de gesta-ções únicas. Este estudo revela tendência clarada marcante importância do EGE ausente comoindicador do risco para o PPT, a ser confirmadaem pesquisas futuras.

Referências

1. Iams JD, Goldenberg RL, Mercer BM, et al. ThePreterm Prediction Study: recurrence risk ofspontaneous preterm birth. National Institute ofChild Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network. Am J Obstet Gynecol1998; 178:1035-40.

2. Guzman ER, Mellon C, Vintzileos AM, Ananth CV,Walters C, Gipson K. Longitudinal assessment ofendocervical canal length between 15 and 24 weeks’gestation in women at risk for pregnancy loss orpreterm birth. Obstet Gynecol 1998; 92:31-7.

3. Berkowitz GS, Papiernik E. Epidemiology of pretermbirth. Epidemiol Rev 1993; 15:414-43.

4. Bittar RE, Yamasaki AA, Sasaki S, Zugaib M. Cervicalfetal fibronectin in patients at increased risk forpreterm delivery. Am J Obstet Gynecol 1996;175:178-81.

5. Oliveira TA, Mariani Neto C, Siqueira AC, et al.Fibronectina fetal como fator de predição do partoprematuro em gestações de alto risco. Rev BrasGinecol Obstet 1997; 19:305-11.

ABSTRACTPurpose: to verify the prevalence of two sonographic findings,the cervical gland area (CGA) feature and the cervical lengthof less than 20 mm, and to compare these with the risk forpremature delivery in pregnant women between 21 and 24weeks’ gestation.Method: this was a prospective, cross-sectional study inwhich 361 women were consecutively examined bytransvaginal ultrasonography. Müllerian or othermalformations, multiple gestations, fetal death, olygo- orpolyhydramnios, marginal placenta previa, and conization,cerclage, amputation or other surgical procedures in thecervix, prior to or during pregnancy, were exclusion criteria.After the abdominal ultrasonographic morphologicalexamination, we used transvaginal ultrasonography tomeasure the cervical length and to observe the presence of

hyper- or hypoechoic area next to the endocervical canal, afeature characteristic of endocervical epithelium glandswhich is called CGA (cervical gland area). Qualitativevariables are expressed as absolute and relative frequency.Quantitative variables are expressed as mean, median,standard deviation, minimum, and maximum values.Association between qualitative variables was detected bythe χ2 test or by the Fisher exact test. For each variable, therelative risk and the 95% confidence interval (CI) werecalculated. Logistic regression analysis was used to calculatethe predictive values for premature delivery. Significancelevel was 95% (alpha = 5%), with descriptive (p) valuesequal or lower than 0.05 considered significant.Results: spontaneous preterm delivery occurred in 5.0% ofthe patients. Cervical length was up to 20 mm in 3.3% of allstudied patients and in 27.8% of those who deliveredspontaneously before the end of the pregnancy. Absence ofthe CGA was detected in 2.8% of all patients and in 44.4% ofthe women who eventually developed spontaneous pretermlabor. There was a statistically significant association ofabsence of CGA with short cervical length (p<0.001).Absence of CGA was strongly associated with spontaneouspreterm delivery (relative risk of 28.57, 95% CI 14.40-56.68).Conclusion: the absent CGA feature is a new morphologicalultrasonographic parameter that is useful in the predictionof spontaneous preterm delivery in single gestations. Ourresults show that the parameter can be used as an indicatorof risk for premature delivery, to be confirmed by futureresearch.

KEYWORDS: Cervix incompetence. Cervix uteri. Prematurelabor. Ultrasonography. Ultrasonics.

Eco glandular endocervicalPires et al

200 RBGO - v. 26, nº 3, 2004

6. Bittar RE, Yamasaki AA, Sasaki S, Galletta MA, ZugaibM. Determinação do risco para o parto prematuroatravés da detecção da fibronectina fetal na secreçãocérvico-vaginal e da monitorização das contraçõesuterinas. Rev Bras Ginecol Obstet 1996; 18:165-72.

7. Rozenberg P, Gillet A, Ville Y. Transvaginal sonographicexamination of the cervix in asymptomatic pregnantwomen: review of the literature. Ultrasound ObstetGynecol 2002; 19:302-11.

8. Andersen HF, Nugent CE, Wanty SD, Hayashi RH.Prediction of risk for preterm delivery byultrasonographic measurement of cervical length.Am J Obstet Gynecol 1990; 163:859-67.

9. Murakawa H, Utumi T, Hasegawa I, Tanaka K,Fuzimori R. Evaluation of threatened preterm deliveryby transvaginal ultrasonographic measurement ofcervical length. Obstet Gynecol 1993; 82:829-32.

10.Iams JD, Goldenberg RL, Meis PJ, et al. The lengthof the cervix and the risk of spontaneous prematuredelivery. National Institute of Child Health andHuman Development Maternal Fetal Medicine UnitNetwork. N Engl J Med 1996; 334:567-72.

11.Heath VC, Southall TR, Souka AP, Elisseou A,Nicolaides KH. Cervical length at 23 weeks ofgestation: prediction of spontaneous pretermdelivery. Ultrasound Obstet Gynecol 1998; 12:312-7.

12.Berghella V, Tolosa JE, Kuhlman K, Weiner S,Bolognese RJ, Wapner RJ. Cervical ultrasonographycompared with manual examination as a predictorof preterm delivery. Am J Obstet Gynecol 1997;177:723-30.

13.Hassan SS, Romero R, Berry SM, et al. Patients withan ultrasonographic cervical length < or = 15mm havenearly a 50% risk of early spontaneous pretermdelivery. Am J Obstet Gynecol 2000; 182:1458-67.

14.Guzman ER, Walters C, Ananth CV, et al. Acomparison of sonographic cervical parameters inpredicting spontaneous preterm birth in high-risksingleton gestations. Ultrasound Obstet Gynecol2001; 18:204-10

15.To MS, Skentou C, Liao AW, Cacho A, NicolaidesKH. Cervical length and funneling at 23 weeks ofgestation in the prediction of spontaneous earlypreterm delivery. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;18:200-3.

16.Yamasaki AA, Bittar RE, Fonseca ESB, Martinelli S,Sasaki S, Zugaib M. Prevenção de parto prematuro:emprego do toque vaginal e da ultra-sonografiatransvaginal. Rev Bras Ginecol Obstet 1998; 20:350-6. 18.

17.Carvalho MH, Bittar RE, Brizot ML, Maganha PP,Fonseca ESB, Zugaib M. Cervical length at 11-14weeks’ and 22-24 weeks’ gestation evaluated bytransvaginal sonography, and gestational age atdelivery. Ultrasound Obstet Gynecol 2003;21:135-9.

18.Sekiya T, Ishihara K, Yoshimatsu K, Fukami T,Kikuchi S, Araki T. Detection rate of the cervicalgland area during pregnancy by transvaginalsonography in the assessment of cervical matura-tion. Ultrasound Obstet Gynecol 1998; 12:328-33.

19.Yoshimatsu K, Sekiya T, Ishihara K, Fukami T, OtabeT, Araki T. Detection of cervical gland area in threat-ened preterm labor using transvaginal sonographyin the assessment of cervical maturation and theoutcome of pregnancy. Gynecol Obstet Invest 2002;53:149-56.

20.Fukami T, Ishihara, K, Sekiya T, Araki T. Is trans-vaginal ultrasonography at mid-trimestrer useful forpredicting early spontaneous preterm birth? JNippon Med Sch 2003; 70:135-40.

21.Freitas-Júnior RAO, Maud-Filho F, Duarte G,Ferreira AC, Freitas AKMSO, Azevedo GD. Evoluçãodo comprimento cervical uterino na gestação,avaliado pela ultra-sonografia transvaginal. Rev BrasGinecol Obstet 2003; 25:115-21.

Recebido em: 25/11/2003Aceito com modificações em: 1/3/2004

Eco glandular endocervicalPires et al

www.febrasgo.org.br

VISITE NOSSAHOME PAGE:

VISITE NOSSAHOME PAGE: