AVALIAÇÃO RADIOGRÁFICA DIGITAL DE ENXERTO DE … · realização deste trabalho. À Prof. Dra....
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EUGÊNIO ARCADINOS LEITE Orientador: Prof. Dr. Roberto Almeida de Azevedo Co-orientadora: Profa. Dra. Viviane Almeida Sarmento
AVALIAÇÃO RADIOGRÁFICA DIGITAL DE ENXERTO DE CRISTA ILÍACA EM FENDA ALVEOLAR – estudo longitudinal
in vivo
Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia da Universidade Federal da Bahia, como parte dos requisitos necessários à obtenção do título de Mestre em Odontologia.
SALVADOR 2006
2
AGRADECIMENTOS
À Deus, em primeiro lugar, pela conclusão de mais uma etapa importante em minha vida, e por estar presente em todos os momentos. Aos meus pais, Sérgio e Athiná pelo carinho, amor, apoio incondicional, ajuda, e por tudo que sempre fizeram e fazem por mim, sempre. Ao meu irmão Edmundo, pelo companheirismo e afeto que sempre tivemos um pelo outro, e à Ana Luísa, pelo amor, carinho e dedicação. Ao Prof. Dr. Roberto de Almeida Azevedo (orientador), pelo empenho e ajuda na
realização deste trabalho.
À Prof. Dra. Viviane Sarmento (co-orientadora), pela imensa ajuda e esforço,
importantíssimo para a conclusão deste trabalho. Muito obrigado!
À FOUFBA, em nome da Diretora, prof. Dra. Maria Isabel Viana.
À Coordenação do Mestrado da FOUFBA, em nome da prof. Dra. Luciana Ramalho.
Às secretárias do Mestrado da FOUFBA, em nome de Sueli e Tereza, pelo auxilio
nos momentos em que foram solicitadas.
Aos meus colegas do Mestrado, Alan, Conceição, Cristiana, Jorge, Luciana,
Marcelo, Robert, Sandra, Sérgio e Róbson, pelo companheirismo e pelos momentos
bons e difíceis que passamos juntos.
3
Aos professores do Mestrado, em especial ao Prof. Dr. Roberto Paulo, pelo
estímulo.
Ao Centrinho de Irmã Dulce, em nome de Malú e Dra. Karla Eugênia, pelo ajuda
neste trabalho.
Aos pacientes, que sem eles este trabalho não existiria.
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SUMÁRIO
LISTA DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS______________________________ 5
LISTA DE FIGURAS_______________________________________________ 6
LISTA DE QUADROS______________________________________________ 8
RESUMO________________________________________________________ 9
ABSTRACT______________________________________________________ 10
1 INTRODUÇÃO__________________________________________________ 11
2 REVISÃO DA LITERATURA_______________________________________ 14
2.1 Etiologia______________________________________________________ 15
2.2 Tratamento___________________________________________________ 15
2.3 Avaliação Radiográfica__________________________________________ 29
3 PROPOSIÇÃO__________________________________________________ 35
4 METODOLOGIA_________________________________________________ 37
4.1 Delineamento do Estudo_________________________________________ 38
4.2 População e Amostra___________________________________________ 38
4.3 Coleta e Instrumentos de Coleta de Dados___________________________ 38
4.3.1 Procedimento cirúrgico________________________________________ 38
4.3.2 Avaliação imaginológica_______________________________________ 40
4.4 Hipótese_____________________________________________________ 46
4.5 Análise dos Dados_____________________________________________ 46
5 RESULTADOS__________________________________________________ 47
6 DISCUSSÃO___________________________________________________ 56
7 CONCLUSÕES_________________________________________________ 63
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS___________________________________ 65
ANEXOS________________________________________________________ 77
5
LISTA DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS
HSA – Hospital Santo Antônio OSID – Obras Sociais Irmã Dulce M – Média DP – Desvio padrão CV – Coeficiente de variação SSA – Salvador BA – Bahia USA – United States of América (Estados Unidos da América) Super VGA – Super Vídeo Graphic Adaptor (Super Adaptador gráfico de vídeo) cm – Centímetro “ – Polegada % - Porcentagem p – Probabilidade de erro bmp – Bitmap jpg – Joint Photographic Experts Group
6
LISTA DE FIGURAS Figura 1: Fenda alveolar exposta_____________________________________
39
Figura 2: Osso curetado da crista ilíaca _______________________________
40
Figura 3a: Ferramenta “corte demarcado” no programa Photoshop®________
41
Figura 3b: Demarcação do corte na imagem radiográfica_________________
42
Figura 4: Eliminação das informações de cor no programa Photoshop®______
42
Figura 5a: Ferramenta “histograma” no programa Photoshop®____________
43
Figura 5b: Mensuração da média e desvio-padrão dos níveis de cinza da porção coronária do dente 24 da radiografia pré-operatória_________________
43
Figura 5c: Mensuração da média e desvio-padrão dos níveis de cinza da porção coronária do dente 24 da radiografia pós-operatória________________
44
Figura 5d: Ajuste de brilho_________________________________________
44
Figura 6: Mensuração da média e do desvio-padrão dos níveis de cinza da região da fenda alveolar, no programa ImageTool l®______________________
45
Figura 7: Distribuição da amostra, em relação ao gênero__________________
48
Figura 8: Média dos níveis de cinza dos indivíduos constituintes da amostra, obtidas das radiografias periapicais, antes e após cirurgia reparadora________
49
Figura 9: Coeficiente de variação dos níveis de cinza dos indivíduos constituintesda amostra, obtidos das radiografias periapicais, antes e após cirurgia reparadora________________________________________________
50
Figura 10: Média dos níveis de cinza dos indivíduos constituintes da amostra, obtidas das radiografias oclusais, antes e após cirurgia reparadora__________
51
Figura 11: Média dos níveis de cinza dos indivíduos constituintes da amostra, obtidas das radiografias panorâmicas, antes e após cirurgia reparadora_______
51
Figura 12: Coeficiente de variação dos níveis de cinza dos indivíduos constituintes da amostra, obtidos das radiografias oclusais, antes e após cirurgia reparadora________________________________________________
52
Figura 13: Coeficiente de variação dos níveis de cinza dos indivíduos constituintes da amostra, obtidos das radiografias panorâmicas, antes e após cirurgia reparadora________________________________________________
53
7
Figura 14: Média dos níveis de cinza dos indivíduos constituintes da amostra, obtidas das radiografias periapicais, antes da cirurgia reparadora e nos pós-operatórios imediatos e tardios_______________________________________
54
Figura 15: Coeficiente de variação dos níveis de cinza dos indivíduos constituintes da amostra, obtidas das radiografias periapicais, antes da cirurgia reparadora e nos pós-operatórios imediatos e tardios _____________________
55
8
LISTA DE QUADROS
Quadro 1: Média dos níveis de cinza na área da fenda alveolar, obtido das radiografias periapicais digitalizadas_________________________________
79
Quadro 2: Coeficiente de variação da média dos níveis de cinza na área da fenda alveolar, obtido das radiografias periapicais digitalizadas____________
80
9
RESUMO
A fenda alveolar é um distúrbio congênito que afeta crianças em todas as
partes do mundo, trazendo comprometimentos funcional, estético e social. Diversos
estudos têm avaliado as diferentes técnicas cirúrgicas para a reabilitação destes
pacientes, sendo que a maioria utiliza critérios clínicos ou a radiografia convencional
para analisar seu resultado terapêutico. Este trabalho teve como objetivo avaliar
longitudinalmente o enxerto de crista ilíaca no tratamento de fenda alveolar
unilateral, empregando análises quantitativas do tecido ósseo em radiografias
digitalizadas. A amostra foi constituída por dez (10) indivíduos (seis (6) do gênero
masculino e quatro (4) do gênero feminino), com idade entre 5 e 15 anos, operados
por um mesmo cirurgião, no Hospital Santo Antônio (HSA) – Obras Sociais Irmã
Dulce (OSID) (SSA-BA), utilizando a crista ilíaca como área doadora dos enxertos.
Foram obtidas radiografias periapicais pré e pós-operatórias imediatas e tardias, que
foram digitalizadas e corrigidas no programa Photoshop®, e posteriormente
analisadas no programa ImageTool®. Os resultados mostraram que a técnica
utilizada preencheu adequadamente a área da fenda e que este preenchimento
manteve-se estável no pós-operatório tardio.
Palavras-chaves: Radiografia digital, enxerto ósseo, fenda alveolar.
10
ABSTRACT
Several studies have evaluated the different surgical techniques for the
rehabilitation of these patients and the great majority employs either clinical criteria or
a conventional radiography to analyze its therapeutic results. The objective of this
work has been to evaluate longitudinally the iliac crest graft in the treatment of the
unilateral cleft palate employing quantitative analyses of the bone tissue in digitized
radiographies. The sample comtrised ten (10) individuals (six (6) male and four (4)
female), between the ages of 5 and 15 years, operated on by the same surgeon at
the Santo Antônio Hospital (HSA) – Obras Sociais Irmã Dulce (OSID) (SSA-BA). He
employed the iliac crest as the donor area of the grafts. The preoperative and the
imediate and late postoperative radiographies were digitized and edited through the
Photoshop® program and subsequently analyzed in the ImageTool® program. The
results revealed that not only the technique employed filled up adequately the area of
the cleft but also that this filling remained stable in the late postoperative.
Key-words: Digital radiography, bone graft and cleft palate.
11
1 INTRODUÇÃO
12
1 INTRODUÇÃO
Dentre os defeitos faciais congênitos, a fenda lábio-palatina merece uma
atenção especial, não só pela sua freqüência, mas também pelos prejuízos
funcionais, estéticos e sociais que determina. Tal alteração, uni ou bilateral, pode
afetar apenas os tecidos moles labiais, quando é designada de fenda labial, ou
afetar apenas a estrutura óssea maxilar e assim ser denominada de fenda palatina
ou fenda alveolar, a depender da região comprometida. Quando ambos os tecidos
são afetados tem-se a fenda lábio-palatina.
Várias técnicas de tratamento de tais defeitos vêm sendo discutidas há
muitos anos, como os tipos de enxerto e período ideal para sua realização, assim
como as técnicas cirúrgicas mais eficazes. O enxerto ósseo é uma etapa essencial
no tratamento geral do paciente portador de fissura palatina ou alveolar. Entre seus
inúmeros objetivos, pode-se incluir: estabilizar o arco maxilar, providenciar a
continuidade do arco maxilar e estabelecer o contorno do osso alveolar, fechar a
fístula buconasal, dar suporte ósseo para dentes adjacentes à fenda, providenciar
matriz óssea para erupção dos dentes na luz da fenda, melhorar a fala, restaurar a
simetria facial, providenciar base alar e suporte labial, facilitar a higiene bucal,
promover saúde periodontal com gengiva queratinizada, estabilizar a prótese
dentária e minimizar distúrbios de crescimento.
Há muitos anos o enxerto ósseo córtico-esponjoso vem sendo utilizado em
fendas alveolares com sucesso e tornou-se parte do protocolo de tratamento dos
pacientes fissurados em todo o mundo. Entretanto muitos debates vêm sendo
travados quanto ao sítio doador do enxerto mais adequado.
13
Este trabalho tem como objetivo avaliar longitudinalmente, por meio de
análise radiográfica quantitativa, o resultado do tratamento de fendas alveolares
unilaterais, empregando-se enxerto ósseo oriundo da crista ilíaca, em crianças de 5
a 15 anos de idade.
14
2 REVISÃO DA LITERATURA
15
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 Etiologia
Vieira e colaboradores (2003) publicaram um artigo, intitulado “Análise de
segregação complexa de 1792 famílias com fenda lábio-palatina na América do Sul:
1967-1997”, onde mostrou um estudo sobre pacientes com fenda palatina neste
continente. Segundo seus estudos, a freqüência de crianças que nascem com fenda
lábio-palatina é de 1,1 para cada 1000 nascimentos. Nas capitais que se localizam
em grandes altitudes, como Bogotá, La Paz e Quito, o risco de crianças nascerem
com defeitos craniofaciais, como a fenda palatina é ainda maior. Após analisar
detalhadamente estas 1792 famílias, chegaram à conclusão que a população
sulamericana representa um grupo interessante, devido à sua variedade étnica e à
variação na freqüência de fendas lábio-palatinas entre estes grupos étnicos. Os
resultados mostram também que a fenda lábio-palatina tem uma etiologia genética
complexa, e que os genes relacionados com a fenda lábio-palatina, isoladamente,
contribuem pouco para o risco desse defeito. Neste estudo, a prevalência da fenda
lábio-palatina foi maior em crianças do gênero masculino.
2.2 Tratamento
Harsha, Turvey e Powers (1986) publicaram um estudo com 23 pacientes,
com idade entre 6 e 23 anos, que foram submetidos à cirurgia para fechamento da
fenda palatina, utilizando osso da calvária como enxerto. Todos os pacientes tiveram
16
tomadas radiográficas PA e lateral do crânio, e acompanhamento de 4 a 12 meses,
tendo todos os pacientes resultados muito satisfatórios.
Cohen e colaboradores (1991) realizaram um estudo, baseado na
experiência de 2 cirurgiões plásticos do hospital da Universidade de Illinois, Chicago.
Os pacientes tinham entre 9 e 11 anos na época da cirurgia. A técnica cirúrgica foi
similar em todos os pacientes, variando somente o tipo de enxerto: crista ilíaca ou
crânio. Os pacientes tiveram um acompanhamento de 18 a 60 meses, e os
resultados foram satisfatórios e sem diferenças significativas entre os 2 tipos de
enxerto.
Silva Filho (1992) publicou um artigo com um breve histórico sobre fissuras
lábio-palatais, fez algumas considerações clínicas e sugeriu uma modificação na
classificação de Spina. A classificação de Spina consiste em: grupo I (pré forame
incisivo), grupo II (trans forame incisivo), grupo III (pós forame incisivo) e grupo IV
(fissuras raras da face). O autor sugeriu a inclusão da fissura mediana como sub-
grupo do grupo II.
Heidbuchel, Kuijpers-Jagtman e Freihofer (1993) mostrou um estudo com
22 pacientes (15 homens e 7 mulheres) portadores de fenda lábio-palatal bilateral.
Em todos os pacientes foram realizadas osteotomias na pré-maxila, com simultânea
estabilização e com diferentes tipos de enxerto. 11 com osso de costela, 5 com
crista ilíaca, 4 com mento 1 com banco de ossos e 1 com osso maxilar. A idade
média dos pacientes foi de 13 anos e 3 meses. Um dos enxertos foi perdido. Os
resultados obtidos foram bons, com um bom alinhamento e estabilização dos arcos
dentários e uma melhora significante na inclinação dos incisivos.
Silva Filho (1995) publicou um artigo contendo uma ampla revisão de
literatura com os mais renomados pesquisadores da área em todo o mundo, e com
17
as mais diferentes visões. Tanto com autores que relataram insucessos e propõem
técnicas alternativas, quanto com autores que encontraram o sucesso e realizam os
mesmos tipos de procedimentos há anos, mostrando a diversidade de técnicas e
visões.
Silva Filho (1995) afirmou que as cirurgias para a reconstrução de
rebordos alveolares em pacientes fissurados devem ter como objetivo a forma, a
função e a estética do paciente.
Segundo Eppley (1996), o enxerto ósseo primário em fenda palatina é
aquele que ocorre antes do fechamento do palato, e o secundário é aquele que
ocorre após o fechamento. O objetivo do enxerto ósseo primário é evitar um colapso
segmentar da maxila e a distorção do arco. O autor realizou um estudo com 108
enxertos primários, alcançando uma taxa de sucesso em 90% dos casos. Em 3%
dos casos os enxertos foram perdidos e 5% não tiveram o fechamento completo da
fenda. Em todos os casos foram utilizados enxerto de costela.
Ochs (1996) publicou um artigo descrevendo diversas técnicas
operatórias, inúmeros tipos de enxerto, sítios doadores, apresentando e comparando
estudos de diversos autores.
Amaral e Genaro (1996), realizaram um estudo com 35 pacientes (21
homens e 14 mulheres) com idade entre 5 e 47 anos. Foram encontradas alterações
na fala destes pacientes, como o escape de ar nasal audível, fraca pressão aérea
intra-oral, ronco nasal e movimento nasal associado, hipernasalidade, falhas no
fechamento velo-faríngeo, alterações na fala relacionados a fatores dento-alveolares
e alterações na inteligibilidade da fala.
18
Em relação ao período ideal, Peterson e colaboradores (1996) afirmaram
que o enxerto ósseo alveolar deve ser realizado com o paciente entre 7 e 10 anos,
época em que o canino está erupcionando.
Takahashi e colaboradores (1997) publicaram um estudo com 19
pacientes (6 homens e 13 mulheres), todos operados com enxerto de crista ilíaca, e
após um preparo ortodôntico, foram submetidos à instalação de implantes intra-
ósseos na região enxertada. Foram utilizados implantes do sistema Branemark, num
total de 21 implantes. Os pacientes tiveram um acompanhamento de 1 a 3 anos,
com uma taxa de sucesso de 90,5%, chegando à conclusão de que os implantes
são uma ótima alternativa de tratamento para a reabilitação de pacientes portadores
de fenda palatina.
Rudman (1997) avaliou a morbidade associada à utilização de enxerto da
crista ilíaca em fenda alveolar. Foram mensurados a perda sangüínea, tempo
cirúrgico, volume ósseo, demora para o paciente se locomover e tempo de
hospitalização do paciente. Foram analisados 22 pacientes e os resultados
encontrados mostraram que a utilização do enxerto de crista ilíaca não provoca
demora na deambulação e hospitalização do paciente. A morbidade desta cirurgia
não foi considerada relevante neste estudo.
Jensen, Sindet-Pedersen e Enemark (1998) mostraram um estudo, onde
foram avaliados 16 pacientes (11 homens e 5 mulheres), portadores de fenda
palatina, que foram submetidos à cirurgia para fechamento da fenda, utilizando osso
da sínfise mandibular como sítio doador e utilizando implantes tipo Branemark no
local. Foram instalados 20 implantes. 2 implantes foram perdidos, e os outro 18 que
estavam em função tiveram reabsorção óssea significante na região peri-implantar,
19
ficando assim constatado que o procedimento em estágio único para colocação do
enxerto e instalação dos implantes não é o ideal.
Fukuda e colaboradores (1998) também realizaram estudos com implantes
e enxerto ósseo. Foram analisados 7 pacientes, que se submeteram à cirurgia
prévia de enxerto para preenchimento da fenda palatina com osso cortical e
medular, mas nenhum deles tinha altura de rebordo suficiente para instalação de
implantes. Nestes pacientes, foram instalados na região mentoniana, e em seguida
foram removidos os implantes juntamente com o osso circunvizinho e foram
transplantados para a região da fenda alveolar. Foi feito um acompanhamento de 2
a 5 anos. Dos 7 pacientes, 1 perdeu o implante e 2 tiveram deiscência e exposição,
mas os implantes estavam integrados. Foi considerada uma boa técnica, mas tem
suas indicações.
McCanny e colaboradores (1998) realizaram uma comparação entre duas
diferentes técnicas para obtenção de osso da crista ilíaca, para preenchimento da
fenda palatina. No grupo A foi usada a técnica com a broca trefina para obtenção de
osso, e no grupo B a técnica da abertura de quadril. Ambas as técnicas tiveram
resultados similares e satisfatórios, porém o grupo B teve um pós-operatório muito
mais doloroso.
Honma e colaboradores (1999) publicaram um estudo com 50 pacientes
fissurados, com média de idade de 10 anos. Os pacientes foram operados com
enxerto ósseo secundário, e foram submetidos a tomografia computadorizada no
pré-operatório imediato, com 3 meses e com 1 anos de pós-operatório. Concluíram
que o volume ósseo diminuiu bastante de 3 meses para 1 ano, e sugeriram que a
região deve ser submetida à função, com erupção dental ou implantes, para que não
haja reabsorção.
20
Vig (1999) publicou uma ampla revisão de literatura, onde descreveu
desde as primeiras técnicas de cirurgia para correção da fenda palatina, até as
técnicas mais atuais, descrevendo também os benefícios dos enxertos ósseos
alveolares, período ideal pra realização destes enxertos, tipos de enxerto, indicações
e descrição de técnicas cirúrgicas, enfatizando o planejamento cirúrgico-ortodôntico.
Silva Filho e colaboradores (1999) realizou um estudo com 50 pacientes
entre 8 e 15 anos. Estes pacientes receberam o enxerto ósseo antes da erupção dos
caninos e foram acompanhados com radiografias panorâmicas. Foi realizada um
avaliação longitudinal no período médio de 3 anos. Em 72% dos casos houve
erupção espontânea dos caninos, 6% foram submetidos à tracionamento ortodôntico
e nos outros casos não houve erupção.
Misch (2000) afirmou que os enxertos de osso autógeno são osteogênicos
e capacitados a formar osso na ausência de células mesenquimais indiferenciadas.
O osso enxertado forma novo osso em 3 fases diferentes: osteogênese,
osteoindução e osteocondução.Observou também, que pelo fato da sínfise ter a
mesma origem intramembranosa da maxila, existe uma revascularização mais
rápida do que os de origem endocondral, como o da crista ilíaca, tendo a vantagem
de ter a mínima reabsorção e mobilidade do enxerto , vascularização mais precoce,
ambulação mais cedo do paciente, nenhuma cicatriz visível, material abundante,
nenhuma deformidade secundária e diminuição da dor pós-operatória.
Tai e colaboradores (2000) publicaram um estudo prospectivo, durante 1
ano, com 14 pacientes portadores de fenda palatina unilateral e bilateral. Foram
utilizados enxertos de crista ilíaca para preenchimento da fenda. Todos os pacientes
tiveram o mesmo procedimento cirúrgico. Foram submetidos a tomografias
computadorizadas axiais e coronais imediatamente após a cirurgia e 1 ano após. Em
21
todos os pacientes o tratamento foi considerado como sucesso, sem nenhuma
evidência imaginológica de fístula oro-nasal.
Silva Filho e colaboradores (2000) apresentaram outro estudo com 50
pacientes (32 homens e 18 mulheres), todos com fenda palatina e idade entre 8 e 15
anos. Todos os pacientes foram submetidos à enxerto de crista ilíaca para
preenchimento da fenda palatina, e foram observados através de radiografias pelo
período de 1 a 5 anos. Em 72% dos casos houve erupção espontânea dos caninos,
em 6% dos casos houve necessidade de tracionamento ortodôntico e nos outros
22% restantes houve movimentação, mas ainda não tinham erupcionado.
Lilja e colaboradores (2000) analisaram 70 pacientes, que foram divididos
em 2 grupos: o grupo L com 43 pacientes (ausência de incisivo lateral superior) e
grupo C, com 27 pacientes (ausência do canino superior). Todos os pacientes foram
submetidos à cirurgia para fechamento da fenda palatina, utilizando a crista ilíaca
como sítio doador, no período da dentição mista, com média de idade de 8,4 anos, e
foram submetidos à tratamento ortodôntico. Em 58% dos cacos foi necessária
realizada cirurgia de expansão palatina. Os pacientes foram acompanhados com
radiografias e fotografias. Os resultados foram considerados bons, tendo em vista
que na grande maioria dos casos houve erupção tanto dos caninos quanto dos
incisivos laterais.
Segundo Newlands (2000), o período ideal para realização de enxerto
ósseo alveolar em pacientes fissurados é entre 9 e 11 anos, antes da erupção dos
caninos. O autor realizou um estudo com 72 pacientes (47 homens e 25 mulheres),
que foram acompanhados desde o nascimento. 42% dos pacientes tiveram
tratamento ortodôntico prévio, e todos foram operados com enxerto de crista ilíaca.
Os enxertos foram acompanhados clinicamente e radiograficamente. 21% dos
22
caninos não erupcionaram e 6% foram extraídos por estarem ectópicos. Os
resultados se mostraram bons, tanto para o preenchimento da fenda quanto para a
erupção dos dentes.
Enemark, Jensen e Bosch (2001) mostraram um estudo realizado durante
7 anos, com 101 pacientes portadores de fissura lábio-palatal unilateral. O primeiro
grupo, com 57 pacientes teve a utilização de enxerto de crista ilíaca, e o segundo
grupo, com 44 pacientes, teve a utilização da sínfise mandibular como área doadora.
Depois de uma observação de mais de 4 anos, chegou-se a conclusão de que o
nível ósseo estava satisfatório nos 2 grupos. O número de complicações foi
pequeno, mas nos 2 grupos foi relatado retração gengival nos incisivos centrais.
Sivarajasingam e colaboradores (2001) realizaram um estudo prospectivo
com 40 pacientes com fenda lábio-palatal, com idade entre 9 e 16 anos. Foram
divididos em 2 grupos de 20 pacientes cada. No primeiro grupo foi utilizado enxerto
da crista ilíaca pra preenchimento da fenda palatina, e no segundo grupo foi utilizado
enxerto da tíbia. Foi realizada densitometria óssea em todos os pacientes, no
período de 6 dias após a cirurgia, 6 semanas e 3 meses após. Com 3 meses foi
percebido o início de perda óssea, similar nos dois grupos.
Anastassov e Joos (2001) publicaram um estudo longitudinal, durante 20
anos, onde foram analisados 2698 pacientes portadores de fissura lábio-palatina.
1298 tinham fissura unilateral, 320 tinham fissura bilateral e 1018 tinham apenas
fendas palatinas isoladas. A filosofia de tratamento foi baseada numa precoce e
ampla reconstrução, com queilorrinoplastia e gengivoperiosteoplastia alveolar aos 3
meses de idade, seguida de palatoplastia aos 9 meses. Os parâmetros analisados
foram a simetria facial, retardo de crescimento e função orofaríngea e nasal. Foram
23
alcançados ótimos resultados nestes pacientes que tiveram um acompanhamento
de muitos anos.
Kim e colaboradores (2001) descrevem uma técnica cirúrgica em 2
estágios, para fechamento de fenda palatina bilateral. Um primeiro estágio,
utilizando um retalho pediculado em forma de Y da língua, e um segundo estágio
com utilização de osso da crista ilíaca para preenchimento da fenda. Foram tratados
14 pacientes por esta técnica cirúrgica, com uma média de idade de 15,8 anos, e
acompanhados por um período médio de 45,9 meses. Todos os pacientes tiveram
um resultado satisfatório, o que classifica a técnica cirúrgica como de boa utilidade.
Van der Meij e colaboradores (2001) analisaram 50 pacientes portadores
de fenda palatina (42 unilateral e 8 bilateral). Todos os pacientes foram submetidos
à cirurgia para fechamento da fenda palatina, utilizando osso da crista ilíaca. Foram
realizadas tomografias computadorizadas no pós-operatório imediato e com 1 ano
de pós-operatório. Eram divididos em 2 grupos: os que foram operados aos 9 anos
de idade e os que foram operados aos 12 anos. Não foram encontradas diferenças
significantes entre os 2 grupos.
Lertnimulchai (2002) apresentou um caso clínico de uma paciente do sexo
feminino, 14 anos de idade, portadora de fenda unilateral incompleta do palato
primário, que foi tratada com enxerto ósseo tardio, após a erupção do canino
permanente, associado ao tratamento ortodôntico. Foi utilizado enxerto autógeno,
tendo a crista ilíaca como área doadora. O tratamento foi considerado como
sucesso, tanto na parte do enxerto ósseo, quanto à correção da oclusão da
paciente.
Lino e colaboradores (2002) mostraram um estudo com 55 pacientes
submetidos à enxerto ósseo alveolar para fechamento da fenda palatina. Destes 55
24
pacientes, 33 se submeteram à turbinectomia parcial inferior. Estes pacientes eram
mais velhos que os pacientes que não se submeteram à este procedimento. Nestes
pacientes que se submeteram à turbinectomia parcial inferior, os raios X pós-
operatórios mostraram excelente formação óssea na região enxertada. Os
resultados mostraram que a turbinectomia parcial inferior realizada durante o enxerto
ósseo alveolar secundário é um procedimento de grande utilidade, que facilita a
reconstrução do assoalho nasal e a formação óssea. Também ajuda no fechamento
da fenda alveolar, especialmente em pacientes com fendas amplas.
Ishii e colaboradores (2002) mostraram um estudo, para verificar a eficácia
da utilização simultânea de osso cortical associado à osso medular particulado, para
preenchimento de fenda palatina. Foram analisados 10 pacientes, operados entre
1998 e 2000, sendo 6 homens e 4 mulheres, com idade variando entre 12 e 26 anos
de idade. Em 8 dos 10 pacientes foram observados o fechamento total da fístula. Em
1 dos pacientes houve necrose do retalho e o enxerto foi exposto e perdido e no
outro paciente, houve uma pequena fenda remanescente. Após estes resultados, a
técnica apresentada foi considerada de grande valia.
Van der Meij e colaboradores (2003) realizaram um estudo com 53
pacientes portadores de fenda lábio-palatina unilateral, sendo 38 homens e 15
mulheres, com idade entre 8,6 anos e 30,6 anos. Em todos os pacientes foi utilizada
a crista ilíaca como área doadora. Os pacientes foram submetidos à tomografia
computadorizada, 3 dias após a realização da cirurgia e 1 ano após. Os resultados
foram satisfatórios, mas mostraram que quanto maior o tamanho da fenda palatina,
maior a reabsorção do enxerto ósseo.
Binger e colaboradores (2003) apresentaram um estudo de caso clínico de
uma criança do sexo masculino, com 9 anos de idade. O paciente era portador de
25
fenda lábio-palatina bilateral. Após a expansão ortodôntica dos segmentos laterais
da maxila e alinhamento dos incisivos centrais, a pré-maxila foi corrigida
cirurgicamente. Após um período de contenção de 8 semanas, foi colocado um
distrator ósseo na fenda do lado esquerdo, que era ativado 5 mm diariamente. Este
distrator foi colocado para mesializar o segmento posterior e fechar a fenda. Do lado
direito, foi realizada uma osteotomia o reposicionamento do segmento. O resultado
final foi muito mais satisfatório do lado direito.
Tae e colaboradores (2003) também apresentaram um caso clínico, onde
foi realizado um estudo numa paciente do sexo feminino, com 20 anos de idade,
portadora de fenda lábio-palatina unilateral. Foram realizadas osteotomias bilaterais,
entre os incisivos centrais e caninos e entre os primeiros e segundos molares, para
realização da expansão da maxila. Foi realizada uma cirurgia ortognática para
correção da discrepância ântero-posterior, e um tratamento ortodôntico para
alinhamento da arcada dentária. Foi realizada também a distração osteogênica, e
após 14 dias foi observada a movimentação do segmento. Com o resultado obtido,
concluiu-se que, com um bom planejamento, e com o auxílio da ortodontia, a
distração osteogênica pode ser um bom caminho para o tratamento dos pacientes
portadores de fendas lábio-palatinas.
Schultze-Mosgau e colaboradores (2003) publicaram um estudo, onde
foram realizados 68 enxertos ósseos secundários em fendas palatinas de 57
pacientes (46 unilaterais e 11 bilaterais). Em todos os casos, a crista ilíaca foi
utilizada como área doadora. A média de idade dos pacientes foi de 9 anos. Dos 68
enxertos realizados, 47 (69%) apresentaram reabsorção grau 1, 13 (19%)
apresentaram reabsorção grau 2, 7 (10%) apresentaram reabsorção grau 3 e 1 (1%)
26
apresentou reabsorção grau 4. Os resultados encontrados neste estudo foram
considerados bons pelos autores.
Dewinter e colaboradores (2003) realizaram um estudo retrospectivo em 75
pacientes portadores de fenda lábio-palatina unilateral, com idade entre 8 e 20 anos,
para avaliar anormalidades dentárias, altura óssea e perda óssea periodontal em
pacientes, avaliados antes e depois de receberem o enxerto ósseo para fechamento
da fenda palatina, e em diferentes estágios do tratamento ortodôntico. Os pacientes
eram tratados no University Hospital of the Katholieke of Leuven. Em mais de 50%
dos casos foi detectada anodontia do incisivo lateral superior no lado da fenda
palatina. Em 32% dos casos, foi encontrada má-formação dentária próximo à fenda.
60 dos 75 pacientes receberam enxerto ósseo pra fechamento da fenda palatina,
sendo 78% da crista ilíaca como área doadora e 22% receberam osso da região do
mento. Em 80% dos casos, os enxertos ósseos se mantiveram num nível bom.
Fukuda, Takahashi e Lino (2003) mostraram um caso clínico, de uma
paciente do sexo feminino, portadora de fenda lábio-palatina bilateral, que foi
acompanhada e tratada desde o nascimento. A fenda labial foi fechada quando a
paciente tinha entre 4 e 7 meses de idade. O palato mole foi fechado aos 15 meses,
seguido do fechamento do palato duro aos 21 meses. Com o acompanhamento do
caso, notou-se a ausência da pré-maxila. Foi iniciado o tratamento ortodôntico 5
meses antes da realização da cirurgia para reconstrução da pré-maxila. Aos 22 anos
de idade, foi realizada a cirurgia de enxerto ósseo, com a utilização de osso da crista
ilíaca, associado à osso medular particulado. 6 meses após a realização do enxerto,
foram instalados 2 implantes com tamanho de 13 mm cada na região do enxerto.
Após 3 meses, foi realizada cirurgia ortognática na mandíbula. A paciente foi
27
totalmente reabilitada com a prótese sobre os implantes. O resultado obtido após
este amplo e longo tratamento multidisciplinar foi considerado muito bom.
Williams e colaboradores (2003) realizaram um estudo retrospectivo em
crianças que foram operadas com enxerto ósseo para fechamento da fenda palatina
unilateral. Foram analisadas 319 crianças portadoras de fenda palatina. 87% das
crianças foram submetidas à cirurgia para fechamento da fenda na idade
considerada ideal pelos autores, que é entre 9 e 11 anos de idade. 13% receberam
o enxerto ósseo após este período. Os resultados mostraram que quanto mais tarde
for realizado o enxerto, maiores as chances de insucessos.
Segundo Bohman e colaboradores (2004), o enxerto ósseo em fendas
palatinas têm como objetivos favorecer a erupção dentária, dar suporte ao nariz e
manter em posição a maxila expandida. O estudo apresentado pelos autores,
apresenta uma técnica para estabilizar a pré-maxila edêntula, usando um parafuso
ortodôntico-cirúrgico, ligado a um arco ortodôntico. A paciente é uma mulher de 34
anos de idade, com fenda palatina bilateral, tratada na divisão de cirurgia oral e
maxilofacial da University of Southern Califórnia Medical Center. A paciente tinha um
colapso dos segmentos maxilares, associada à mordida cruzada anterior e posterior,
oclusão classe III e hipoplasia da maxila. Foi realizada uma preparação ortodôntica,
associada à expansão da maxila e posterior osteotomia tipo Le Fort I para
movimentação dos segmentos, seguida de enxertia óssea. A técnica é considerada
de risco, devido à complexidade. Neste caso apresentado, o resultado foi
considerado bom, mas a experiência dos autores se resume a este caso clínico.
Cavassan, Albuquerque e Filho (2004) realizaram uma expansão rápida de
maxila em uma criança do sexo masculino, com 13 anos de idade, após o período
de osseointegração do enxerto alveolar para fechamento da fenda palatina. Foram
28
realizadas radiografias oclusais no pós-operatório imediato, e 3 meses após a
expansão da maxila. Clinicamente foi observada a abertura do diastema entre os
incisivos centrais e radiograficamente não foram observadas alterações significativas
na região. Os resultados obtidos neste caso clínico foram considerados bons, porém
segundo os autores, necessitam de um maior acompanhamento para se chegar à
novas conclusões.
Batra e colaboradores (2004) apresentaram um caso clínico onde
acompanharam e realizaram o tratamento de um paciente desde o nascimento. A
criança era portadora de fenda lábio-palatina unilateral, e foi submetida à cirurgia
para correção do lábio aos 3 meses de idade, e para reparação do palato aos 18
meses. Foi acompanhada também por uma fonoaudióloga para correção da fala. No
período da dentição mista, o paciente se submeteu ao tratamento ortodôntico. Mais
tarde foi submetido ao enxerto ósseo alveolar secundário, tendo a crista ilíaca como
sítio doador. Simultaneamente foi submetido à correção nasal. Após 6 meses do
enxerto ósseo, o incisivo lateral superior erupcionou na região do enxerto. Com o
tratamento ortodôntico, o paciente chegou à uma oclusão aceitável. Após todo este
tratamento multidisciplinar, a face e a oclusão do paciente tiveram uma boa
correção, chegando a um resultado muito bom.
Chang e colaboradores (2005) realizaram um estudo com 40 crianças entre 6
e 10 anos de idade, todas portadoras de fenda lábio palatina unilateral. Todas foram
acompanhadas e tratadas desde o nascimento. Foram divididas em dois grupos:
grupo I (operadas com enxerto de crista ilíaca) e grupo II (não receberam enxerto
ósseo). Todos os pacientes passaram por tratamento ortodôntico prévio. A análise
dos resultados foi realizada através de radiografias cefalométricas laterais, pré e
pós-operatórias, num período de 1 a 3 anos de follow-up. Os dois grupos não
29
tiveram diferenças significativas no crescimento facial, chegando à conclusão que é
necessário um estudo com um follow-up muito maior.
Feichtinger, Mossbock e Karcher (2006) realizaram um estudo com 16
pacientes portadores de fenda alveolar unilateral, com idade entre 9 e 14 anos.
Todos os pacientes foram submetidos à cirurgia de enxerto ósseo para
preenchimento da fenda, utilizando osso da crista ilíaca, e foram avaliados com
tomografia computadorizada tridimensional, no pós-operatório imediato e com 1 ano
de cirurgia. Os resultados foram satisfatórios, e em 75% dos casos houve
neoformação óssea, e em 25% dos casos, os enxertos tiveram que ser repetidos.
Takahashi e colaboradores (1997), Jensen e colaboradores (1998), Fukuda e
colaboradores (1998) e Appleton e colaboradores (2005) utilizaram implantes
osseointegráveis associado aos enxertos para reabilitação dos pacientes portadores
de fenda palatina. É uma terapêutica bastante questionada, pois há um risco de
perda desses implantes, devido à formação óssea ainda incompleta na região.
2.3 Avaliação radiográfica
Sarmento e colaboradores (1998) realizaram uma avaliação da obturação
endodôntica através da digitalização direta de imagens. Foram utilizados 60 caninos
superiores, que foram obturados por técnicas diferentes, divididos em três grupos.
As imagens foram digitalizadas pelo sistema Digora®, e foram avaliadas a
densidade óptica média e a dispersão média de densidade óptica de uma linha
vertical. Os resultados mostraram que a utilização de imagens digitalizadas pode ser
de grande utilidade para avaliar a qualidade e a provável evolução da terapia
utilizada.
30
Sarmento e Rubira (1998) publicaram um estudo onde foi realizada a
mensuração da densidade óptica apical, para um diagnóstico diferencial em
endodontia. Neste estudo, foram selecionadas radiografias periapicais, obtidas pela
técnica da bissetriz, de incisivos centrais e laterais, com diagnóstico de necrose
pulpar ou pulpite irreversível, e dentes clinicamente sadios. As imagens foram
indiretamente digitalizadas pelo sistema DentScan DentView®. A densidade óptica
apical foi mensurada, e os resultados mostraram que os dentes considerados
clinicamente sadios apresentaram densidade óptica apical maior que os que tinham
pulpite irreversível, que por sua vez apresentavam densidade óptica maior que os
dentes com necrose pulpar.
Sarmento e colaboradores (1999b) realizaram outro estudo para análise
mesiodistal da densidade óptica dos materiais utilizados em diferentes técnicas de
obturação endodôntica, através de imagens digitalizadas, utilizando novamente o
sistema Digora®.
Ramalho e colaboradores (1999) compararam um sistema de digitalização
direta e outro sistema de digitalização indireto. Este trabalho comparou os valores de
densidade óptica de canais radiculares antes e após a obturação. Foram utilizados
vinte caninos permanentes, e os filmes radiográficos foram digitalizados
indiretamente pelo sistema DentScan DentView® e diretamente pelo sistema
Digora®. Os resultados revelaram diferenças estatisticamente significantes entre os
valores, comprovando que cada sistema possui uma escala própria de brilho e
contraste e que dados obtidos em um sistema específico não devem ser
generalizados pra os demais.
Sarmento e colaboradores (1999a) publicaram um artigo onde explicam o
que são as imagens digitalizadas, suas crescentes aplicações, detalhes de
31
resolução e alcance, além de esclarecer aspectos importantes sobre o processo de
formação e interpretação e as vantagens destas imagens.
Graziottini e colaboradores (2002) também realizaram um estudo para
comparar dois sistemas de digitalização de imagens, o DentScan DentView® e o
Digora®. Neste estudo, foram utilizadas resinas compostas com espessura de 1,2,3
e 4 mm, de cinco marcas diferentes. O sistema Digora® apresentou, comparado ao
DentScan DentView®, uma menor amplitude entre os valores das espessuras
próximas.
Sarmento e Pretto (2003) realizaram um estudo onde foram induzidos
experimentalmente pulpite e necrose pulpar em ratos, e através da análise de
imagens digitalizadas, foi realizado o diagnóstico das alterações periapicais através
da determinação dos níveis de cinza. A média e o coeficiente dos níveis de cinza
foram mensurados pelo programa Photoshop®. Os resultados mostraram que a
média dos níveis de cinza periapicais dos dentes com pulpite e necrose pulpar foi
inferior à dos dentes normais.
Simões e colaboradores (2003) realizaram um estudo para a avaliação da
maturação óssea na sutura palatina mediana, após a disjunção rápida da maxila, por
meio de imagens digitalizadas. Foram utilizadas 109 radiografias de 37 pacientes,
sendo 25 mulheres e 12 homens, na faixa etária de 6 a 11 anos, antes e após a
disjunção, nos três meses de contenção. O sistema de digitalização escolhido foi o
DentScan Dentview®, e os resultados mostraram que a densidade óptica na região
da sutura palatina mediana apresentou grande variação nas diferentes fases da
terapia expansionista, compatível com a abertura da referida sutura posterior
neoformação óssea.
32
Licks e colaboradores (2004) pesquisaram quatro materiais restauradores
de fabricantes diferentes, constituídos por resinas compostas de alta viscosidade e
fotopolimerizáveis. As imagens foram digitalizadas pelo sistema Digora®, e foram
comparados os níveis de cinza em 60 imagens, chegando à conclusão que todas as
resinas apresentaram, quando analisadas individualmente, tanto maiores valores de
nível de cinza quanto maiores são as suas espessuras.
Já Cruz e colaboradores (2004) utilizaram a imagem digitalizada na
determinação da porosidade superficial de corpos-de-prova em resina acrílica,
comparando diferentes técnicas de manipulação de uma determinada marca de
resina acrílica.
Moraes e colaboradores (2005) publicaram um estudo avaliando a influência
do estresse sobre a reparação óssea em ratos. Foram utilizados 20 ratos adultos,
tipo Wistar, que foram divididos em 2 grupos de 10 ratos cada. Grupo I: controle e
grupo II: estresse sem medicação. Foram realizadas osteotomias na tíbia de todos
os ratos. As imagens radiográficas foram digitalizadas pelo sistema Visualix Gx-S
HDI®. Não ocorreram diferenças estatísticas significantes entre os dois grupos,
entretanto pode se observar que as médias do grupo de ratos que foram submetidos
ao estresse foram sempre menores, ou seja, menor grau de reparação óssea.
Berti e colaboradores (2005) compararam duas regiões da mandíbula: a
região retromolar e a região entre molares e pré-molares, através de um estudo
radiográfico da densidade óssea em pixels e milímetros equivalentes de alumínio.
Foram utilizadas cinco mandíbulas humanas secas. As imagens digitalizadas foram
medidas por meio da ferramenta histograma, do programa Image Tool®, versão 3.0.
Os resultados não mostraram diferenças estatisticamente significante entre as duas
regiões.
33
Gonçalves e colaboradores (2005) avaliaram a efetividade da radiografia
convencional, digital direta e seus recursos na determinação da profundidade da
lesão em 51 sítios de cárie em molares decíduos esfoliados. Foram selecionados 51
sítios de lesão de cárie oclusal, através do método visual, por um examinador que
não participou do experimento. Os dentes deveriam apresentar cavitação oclusal,
sem comprometimento vestibular e lingual e a ausência de restaurações nestas
superfícies. Houve similaridade entre grupos radiográficos estudados para o
diagnóstico da profundidade da lesão de cárie.
Dotto e colaboradores (2005) realizaram um estudo in vitro, avaliando a
progressão da perda mineral causada pela aplicação de ácido clorídrico a 18% em
esmalte proximal de dentes pré-molares humanos, utilizando a técnica de subtração
digital de imagens, e o sistema de digitalização Visualix®. Os autores concluíram
que a variedade da densidade óptica possibilitou avaliar a progressão da perda
mineral em esmalte proximal, e que a variação de tempo de exposição aos raios X e
uso de simulador de tecido mole não têm influência sobre os valores da densidade
óptica das imagens subtraídas.
Andrade e Manzi (2005) estudaram a influência da angulação horizontal no
diagnóstico de simulações de cáries proximais, utilizando filme convencional e
imagens digitalizadas. Utilizaram 16 dentes hígidos posicionados em manequins a
fim de serem radiografados na técnica padrão e com alterações na angulação
horizontal: 5, 10, 15 e 20 graus. Posteriormente, foram realizadas perfurações nos
dentes com brocas diamantadas 1011, 1012 e 1013 para que fossem novamente
radiografados. Os resultados mostraram que com alterações na angulação
horizontal, ocorrem alterações significativas no diagnóstico de lesões cariosas.
34
Hellén-Halme e Petersson (2005) realizou um estudo, na Suécia, com 513
dentistas, onde foi enviado um questionário perguntando se eles utilizavam
radiografias digitais no seu trabalho diário. 106 responderam que não utilizavam e 33
que trabalhavam com radiografias digitais. Foi enviado um novo questionário para
estes dentistas que responderam ao anterior, com 27 perguntas sobre o sexo do
dentista, ano de graduação, faculdade onde estudaram e situação de trabalho atual.
Os resultados mostraram que a grande maioria dos dentistas que utilizavam a
técnica digital estavam muito satisfeitos, e apenas 27% dos dentistas relataram que
a qualidade das radiografias digitais eram piores que as convencionais.
Williamson (2005) realizou um estudo sobre radiografias digitais em
odontopediatria, comparando com radiografias convencionais, e concluiu que as
imagens digitais têm inúmeras vantagens sobre as convencionais, como a redução
da exposição à radiação, aquisição de imagem conveniente, armazenamento,
eliminação da câmara escura, eliminação dos produtos químicos e dos seus danos
ao meio ambiente e os erros de processamento. Muitos sistemas de imagem digital
estão disponíveis, tanto para radiografias intra-bucais como para extra-bucais, sendo
muito importante a escolha de um bom sistema, que seja prático e resolutivo.
35
3 PROPOSIÇÃO
36
3 PROPOSIÇÃO 3.1 Objetivo geral Este trabalho teve como objetivo avaliar longitudinalmente, por meio de
radiografia digitalizada, enxerto de crista ilíaca no tratamento de fenda alveolar, em
crianças de 5 a 15 anos.
3.2 Objetivos específicos
- Avaliar a permanência do enxerto de crista ilíaca em fenda alveolar, nos pós-
operatórios imediato e tardio (pós-operatório de um ano);
- Verificar a homogeneidade do tecido ósseo enxertado e neoformado na fenda
alveolar, logo após a cirurgia e depois de um ano da cirurgia de enxerto ósseo;
37
4 METODOLOGIA
38
4 METODOLOGIA
4.1 Delineamento do Estudo
Estudo sob o paradigma quantitativo, do tipo comparativo correlacional.
4.2 População e Amostra
Foram analisados dez (10) indivíduos, menores de idade, submetidos a
tratamento cirúrgico no Hospital Santo Antônio (HSA) - Obras Sociais Irmã Dulce
(OSID), para correção de fenda alveolar, por meio de enxerto ósseo medular de
crista ilíaca, cujos pais ou responsáveis permitiram a participação no presente
estudo, assinando o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido elaborado para
este fim.
Os critérios de inclusão foram: idade igual ou superior a 5 anos, e menor
ou igual a 15 anos, portadores de fenda alveolar unilateral, indicados para cirurgia
de enxerto ósseo alveolar, sem contra-indicação local ou sistêmica, e que não
tenham sido submetidos a cirurgia reparadora anterior para correção da fenda
alveolar.
O projeto da presente pesquisa foi aprovado pelo comitê de Ética em
Pesquisa do HSA, com o número 48/06.
39
4.3 Coleta e Instrumentos de Coleta de Dados
4.3.1 Procedimento cirúrgico
Os procedimentos cirúrgicos realizados seguiram o protocolo utilizado pelo
Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do HSA - OSID.
Após avaliação clínica e dos exames complementares pré-operatórios
laboratoriais e imaginológicos, os pacientes foram operados, sob anestesia geral,
como descrito a seguir. Os enxertos ósseos secundários da crista ilíaca, obtidos por
médico ortopedista, foram removidos com cinzel, martelo e cureta. O leito receptor
foi, então, exposto com uma incisão sulcular da região de canino do lado
contralateral até o segundo pré-molar do lado da fenda, com incisão relaxante
mucoperiostal, utilizando cabo de bisturi número 3 e lâmina número 15. A mucosa
nasal foi visualizada pelo descolamento do retalho, e em seguida separada do tecido
gengival e suturada com fio monocryl 4-0, fechando a mucosa nasal. Após a
exposição da área fendida, o enxerto curetado foi colocado com o auxílio de uma
pinça goiva, na fissura alveolar, com excesso de 30 % e as suturas foram realizadas
em planos, sem tensão.
Figura 1 – Fenda alveolar exposta
40
Como medicação pós-operatória foram prescritos antibióticos, antiinflamatórios e
analgésicos. Os pacientes tiveram alta em média dois dias depois. Os pacientes
foram reavaliados após sete e quinze dias.
4.3.2 Avaliação imaginológica
De cada paciente foram solicitadas radiografias periapicais pré-operatórias
da área da fenda alveolar, assim como do pós-operatório imediato, cerca de 1 mês
após a cirurgia e do pós-operatório tardio, aproximadamente um ano depois.
Adicionalmente alguns pacientes realizaram ainda radiografias oclusais da maxila e
panorâmicas antes e após a cirurgia. Todas as radiografias foram realizadas em um
único centro radiológico, para minimizar a variabilidade das imagens obtidas, no que
diz respeito à geometria e ao grau de brilho e contraste.
As radiografias periapicais, dispostas sob um negatoscópio de luz fixa
(Firefly no 4, Hitco, Hiltrade Co., Ltd., Hong Kong) e contornadas por máscaras de
papel preto, foram então capturadas por uma câmera fotográfica digital (Olympus ER
Figura 2 – Osso curetado da crista ilíaca
41
100S, zoom ótico de 10 vezes), com uma matriz de 1360 X 1024 pixels, resolução
de 96 dpi e salvas no formato jpg.
Em seguida foram transferidas para um computador, e após abertas no
Programa Photoshop® (Adobe Systems Incorporated, Mountain View, California,
USA), foram cortadas, utilizando-se a ferramenta “corte demarcado”, a fim de
eliminar bordas desnecessárias da imagem (Figura 3 (a, b)). Depois foram
descartadas informações de cor, sendo as imagens salvas em escala de cinza, no
formato bmp (Figura 4). Posteriormente, as radiografias de cada paciente
(radiografias do pré e pós-operatórios), foram corrigidas em brilho, utilizando-se a
ferramenta “histograma” do mesmo programa, a partir do valor dos níveis de cinza
da coroa de um dente adjacente à fenda alveolar, que pudesse ser vista em todas as
imagens, e novamente salvas (Figura 5 (a, b, c, d)). Radiografias adicionais dos
pacientes também foram submetidas ao mesmo processo.
a
Figura 3 a: Ferramenta “corte demarcado” no programa
Photoshop®.
42
b
Figura 3 b: Demarcação do corte na imagem radiográfica
Figura 4: Eliminação das informações de cor no programa
Photoshop®.
43
a
b
Figura 5 a, b,: Ajuste de brilho das imagens pareadas (antes e
após o procedimento cirúrgico). (a) ferramenta “histograma”
no programa Photoshop®; (b) mensuração da média e
desvio-padrão dos níveis de cinza da porção coronária do
dente 24 da radiografia pré-operatória.
44
d
c
Figura 5 c, d: (c) mensuração da média e desvio-padrão dos
níveis de cinza da porção coronária do dente 24 da radiografia
pós-operatória; (d) ajuste de brilho
45
Numa segunda etapa, as imagens corrigidas foram abertas no programa
ImageTool® (University of Texas Health Science Center, San Antonio, Texas, USA),
e, utilizando-se a ferramenta “histograma”, traçou-se um polígono na região da fenda
sem que qualquer estrutura dentária ou artefato (como fios metálicos ortodônticos)
estivessem incluídos no mesmo, como mostrado na Figura 6. Os valores de média
(M) e desvio-padrão (DP) nos níveis de cinza de cada radiografia foram anotados
em ficha específica. A partir desses valores foi calculado o coeficiente de variação
(CV) dos níveis de cinza de cada área (CV= DP/M x 100%).
No que se refere à interpretação dos resultados, quando a M dos níveis de
cinza da radiografia de pós-operatório for maior que a M da radiografia pré-
operatória, significa existir algum material ou tecido no local da fenda. Já a
Figura 6: Mensuração da média e do desvio-padrão dos
níveis de cinza da região da fenda alveolar, no programa
ImageTool®.
46
diminuição do CV entre os dois momentos radiografados, indica um preenchimento
mais homogêneo da área afetada.
Essa avaliação foi realizada por um único examinador, sendo que as
imagens foram exibidas em um monitor de tela plana, 15”, Super VGA, com brilho de
intensidade média. As sessões de análise não ultrapassaram quatro (4) horas de
duração, e a distância entre o examinador e o vídeo foi de aproximadamente 60 cm.
4.6 Hipótese
H1: Após o enxerto existe um aumento da M dos níveis de cinza e uma diminuição
do seu CV, em relação às radiografias pré-operatórias.
4.7 Análise dos Dados
Os dados pareados obtidos foram comparados pelo Teste de Wilcoxon,
para uma probabilidade de erro de 5%.
47
5 RESULTADOS
48
5 RESULTADOS
A amostra foi constituída por dez indivíduos, sendo seis (60%) do gênero
masculino e quatro (40%) do feminino, conforme mostrado na Figura 7. A M de
idade na época da cirurgia foi de 10 anos (DP de 2,26), sendo a idade mínima de 5
anos e 8 meses e a máxima de 13 anos e 11 meses. O lado direito foi igualmente
afetado, em relação ao esquerdo (cinco casos cada).
Foram obtidas radiografias periapicais da região de interesse antes e
depois da cirurgia reparadora. Ao todo foram obtidas vinte e sete radiografias
periapicais, que após digitalizadas de forma padronizada (1320 x 1024 pixels) foram
salvas em escala de cinza, no formato bmp. As radiografias (antes e depois) foram
então corrigidos em brilho no Programa Photoshop® e analisados no Programa
ImageTool®, no qual a M do nível de cinza da região fendida da maxila foi
mensurada. As primeiras radiografias de controle foram obtidas entre 0,5 e 3 meses
de pós-operatório, com uma M de 49,6 dias. As segundas radiografias de pós-
operatório, realizadas em sete dos dez pacientes que compuseram a amostra, foram
obtidas entre 8 meses e 1 ano e 2 meses após a cirurgia , com uma M de 11 meses.
60%
40%
Masculino Feminino
Figura 7: Distribuição da amostra, em relação ao gênero
49
A M dos níveis de cinza da região da fenda alveolar antes da cirurgia foi
de 45,6 e no pós-operatório imediato de 61. Esta diferença foi estatisticamente
significativa (p= 0,007; Teste de Wilcoxon). Os dados são mostrados na Figura 8.
A partir dos valores de M e DP dos níveis de cinza, foi calculado o CV do
tecido ósseo na região da fenda alveolar, antes e depois da cirurgia (CV= DP/M x
100%). Os resultados demonstram que antes da cirurgia o CV foi de 27,8% e depois
da cirurgia de 17,4%, sendo esta diferença estatisticamente significante (p= 0,005;
Teste de Wilcoxon), como exibido na Figura 9.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
antes depois
AAFCLCDABDASEPAGVSPLDFMMSNTLAVCJ
Figura 8: Média dos níveis de cinza dos indivíduos
constituintes da amostra, obtidas das radiografias
periapicais, antes e após cirurgia reparadora
50
Do total da amostra, cinco indivíduos ainda realizaram radiografias
oclusais da maxila e cinco realizaram radiografia panorâmica, antes e depois (pós-
operatório imediato) da colocação do enxerto na fenda alveolar. Em ambas as
situações, a M dos níveis de cinza após a cirurgia foi maior que antes. Para as
radiografias oclusais a M antes foi de 114,2 e depois da cirurgia de 12,6. Para as
radiografias panorâmicas, os valores de M foram, respectivamente, 111,6 e 136,4.
Os dados da M dos níveis de cinza da região da fenda alveolar são mostrados nas
Figuras 10 e 11.
0
5
10
15
20
25
30
35
40
antes depois
AAFCLCDABDASEPAGVSPLDFMMSNTLAVCJ
Figura 9: Coeficiente de variação dos níveis de cinza dos
indivíduos constituintes da amostra, obtidos das radiografias
periapicais, antes e após cirurgia reparadora
51
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
antes depois
CLCDABDASGVSPLDF
Figura 10: Média dos níveis de cinza dos indivíduos constituintes
da amostra, obtidas das radiografias oclusais, antes e após
cirurgia reparadora
020406080
100120140160180
antes depois
AAFDASLDFMMSNVCJ
Figura 11: Média dos níveis de cinza dos indivíduos
constituintes da amostra, obtidas das radiografias
panorâmicas, antes e após cirurgia reparadora
52
Em relação ao CV obtido das radiografias oclusais e panorâmicas, a
situação se repete. Nos dois casos, a M do CV do tecido ósseo na região da fenda
alveolar foi maior antes da cirurgia. Esses valores foram de 18,2% antes e de 16,4%
depois da cirurgia nas radiografias oclusais e de 33,3% e 20,3%, respectivamente,
nas radiografias panorâmicas, como pode ser visto nas Figuras 12 e 13.
0
5
10
15
20
25
30
antes depois
CLCDABDASGVSPLDF
Figura 12: Coeficiente de variação dos níveis de cinza dos
indivíduos constituintes da amostra, obtidos das radiografias
oclusais, antes e após cirurgia reparadora
53
Adicionalmente sete indivíduos da amostra ainda foram submetidos a mais
uma radiografia periapical de controle pós-operatória, entre 8 meses e 1 ano e dois
meses após a cirurgia. Após digitalizadas, corrigidas e salvas, observa-se que os
valores de M dos níveis de cinza elevaram-se significativamente (M= 73,4), quando
comparados à M antes da cirurgia (M= 45,6 ; p= 0,018; Teste de Wilcoxon), e
mantiveram-se semelhantes àquela do pós-operatório imediato (M= 61 ; p= 0,063;
Teste de Wilcoxon), como mostrado na Figura 14.
0
10
20
30
40
50
60
antes depois
AAFDASLDFMMSNVCJ
Figura 13: Coeficiente de variação dos níveis de cinza dos
indivíduos constituintes da amostra, obtidos das radiografias
panorâmicas, antes e após cirurgia reparadora
54
Em relação ao CV, no segundo momento de avaliação pós-operatória seu
valor foi 23,9%, não sendo estatisticamente diferente nem do momento pré-
operatório (CV= 27,8%), nem do pós-operatório imediato (CV= 17,4; p= 0,176 e p=
0,091, respectivamente; Teste de Wilcoxon), como exibido na Figura 15.
0
20
40
60
80
100
120
antes depois depois'
AAFDABDASGVSPMMSNTLAVCJ
Figura 14: Média dos níveis de cinza dos indivíduos constituintes
da amostra, obtidas das radiografias periapicais, antes da cirurgia
reparadora e nos pós-operatórios imediatos e tardios
55
0
5
10
15
20
25
30
35
40
antes depois depois'
AAFDABDASGVSPMMSNTLAVCJ
Figura 15: Coeficiente de variação dos níveis de cinza dos
indivíduos constituintes da amostra, obtidas das radiografias
periapicais, antes da cirurgia reparadora e nos pós-operatórios
imediatos e tardios
56
6 DISCUSSÃO
57
6 DISCUSSÃO
Uma das maiores controvérsias no tratamento dos pacientes portadores
de fenda lábio-palatina é a idade ideal para a realização das cirurgias de enxerto
ósseo. Peterson e colaboradores (1996) afirmaram que o enxerto ósseo alveolar
deve ser realizado com o paciente entre 7 e 10 anos, época em que o canino está
em movimento eruptivo. Para Newlands (2000) e Williams e colaboradores (2003),
por outro lado, a idade ideal para fechamento de tais defeitos é entre 9 e 11 anos de
idade, antes da erupção dos caninos, e quanto mais tarde for realizado o enxerto,
maiores são as chances de insucessos. Porém Van der Meij e colaboradores (2001)
não encontraram diferenças significantes quando realizaram tais cirurgias em
pacientes com 9 ou 12 anos de idade.
Na literatura, a idade dos pacientes na época da cirurgia varia
imensamente, e independentemente disso os autores sempre relatam sucesso da
terapêutica. Harsha, Turvey e Powers (1986) publicou um estudo no qual os
pacientes foram submetidos à cirurgia para fechamento da fenda palatina com idade
variando entre 6 e 23 anos. Já no estudo de Cohen e colaboradores (1991) os
pacientes tinham entre 9 e 11 anos na época da cirurgia e no de Heidbuchel,
Kuijpers-Jagtman e Freihofer (1993) a idade média dos pacientes no momento da
cirurgia foi de 13 anos e 3 meses. No estudo de Amaral e Genaro (1996), os
pacientes tinham entre 5 e 47 anos de idade. A média de idade dos pacientes
operados por Honma e colaboradores (1999) foi de 10 anos e no estudo de Lilja e
colaboradores (2000) foi de 8,4 anos. Silva Filho (1999) realizou as cirurgias de
enxerto ósseo nos pacientes com idade entre 8 e 15 anos, Sivarajasingam e
colaboradores (2001) entre 9 e 16 anos e Van der Meij e colaboradores (2003) entre
58
8,6 anos e 30,6 anos. No estudo de Schultze-Mosgau e colaboradores (2003) a
idade média dos pacientes foi de 9 anos. A faixa etária dos pacientes de Dewinter e
colaboradores (2003) foi de 8 a 20 anos e dos de Chang e colaboradores (2005) foi
de 6 a 10 anos de idade. No presente estudo, a idade dos pacientes na época da
cirurgia variou de 5 a 15 anos, o que está de acordo com a maioria dos autores
citados.
Em relação ao gênero dos pacientes, quase todos os autores citados
apresentaram estudos onde a maioria dos pacientes era do gênero masculino, como
Heidbuchel, Kuijpers-Jagtman e Freihofer (1993) (15 homens e 7 mulheres), Amaral
e Genaro (1996) (21 homens e 14 mulheres), Jensen e colaboradores (1998) (11
homens e 5 mulheres), Silva Filho e colaboradores (2000) (32 homens e 18
mulheres), Newlands (2000) (47 homens e 25 mulheres), Ishii e colaboradores
(2002) (6 homens e 4 mulheres) e Van der Meij e colaboradores (2003) (38 homens
e 15 mulheres). A única exceção foi no trabalho de Takahashi e colaboradores
(1997) no qual, 6 pacientes eram homens e 13, mulheres. Na presente pesquisa,
também de acordo com a grande maioria dos autores citados, a maioria dos
pacientes foi do gênero masculino (60% homens e 40% mulheres).
A técnica cirúrgica é outro item que gera uma discussão muito grande na
literatura. Há uma variedade de tipos de enxerto e área doadora. Harsha, Turvey e
Powers (1986) descreveram uma técnica cirúrgica, utilizando enxerto ósseo
autógeno da calota craniana. Já Eppley (1996) utilizou enxerto de costela, e Jensen
e colaboradores (1998) utilizaram osso da sínfise mandibular como sítio doador.
Takahashi e colaboradores (1997), Rudman (1997), McCanny e colaboradores
(1998), Tai e colaboradores (2000), Silva Filho e colaboradores (2000), Lilja e
colaboradores (2000), Newlands (2000), Van der Meij e colaboradores (2001),
59
Lertnimulchai (2002), Van der Meij e colaboradores (2003), Schultze-Mosgau e
colaboradores (2003), Fukuda e colaboradores (2003), Batra e colaboradores
(2004), Chang e colaboradores (2005), utilizaram a crista ilíaca como área doadora
para enxertos em fenda palatina. Cohen e colaboradores (1991) realizaram um
estudo comparando enxerto de crista ilíaca e calota craniana, os resultados foram
satisfatórios e sem diferenças significativas entre os 2 tipos de enxerto. Já
Heidbuchel, Kuijpers-Jagtman e Freihofer (1993) compararam a crista ilíaca, a
costela, o mento, um banco de ossos e o osso maxilar. Os resultados obtidos foram
bons em todos os tipos de enxerto. Enemark, Jensen e Bosch (2001) e Dewinter e
colaboradores (2003) compararam o enxerto de crista ilíaca com enxerto de sínfise
mandibular, e ambos não acharam diferenças significantes entre os dois tipos de
enxerto. Sivarajasingam e colaboradores (2001) por sua vez compararam o enxerto
da crista ilíaca com enxerto da tíbia. Com 3 meses foi percebido o início de perda
óssea, similar nos dois grupos. Na presente pesquisa, utilizou-se enxerto de crista
ilíaca em todos os pacientes, tendo-se obtido sucesso terapêutico na maioria
absoluta dos casos.
Rudman (1997) avaliou a morbidade associada à utilização de enxerto da
crista ilíaca em fenda alveolar. Foram analisados 22 pacientes e os resultados
encontrados mostraram que a utilização do enxerto de crista ilíaca não provoca
demora na deambulação e hospitalização do paciente. A morbidade desta cirurgia
não foi considerada relevante neste estudo. No presente trabalho o tempo médio de
hospitalização dos pacientes não ultrapassou dois dias.
Misch (2000) afirmou que os enxertos de osso autógeno são osteogênicos
e capacitados a formar osso na ausência de células mesenquimais indiferenciadas.
Observou também, que pelo fato de a sínfise ter a mesma origem intramembranosa
60
da maxila, existe uma revascularização mais rápida do que os de origem
endocondral, como o da crista ilíaca, tendo a vantagem de ter a mínima reabsorção
e mobilidade do enxerto, vascularização mais precoce, ambulação mais cedo do
paciente, nenhuma cicatriz visível, material abundante, nenhuma deformidade
secundária e diminuição da dor pós-operatória. Apesar dessas afirmações, nos
casos conduzidos no presente trabalho, o enxerto de crista ilíaca não trouxe
complicações para os pacientes, revelando-se uma boa opção para fechamento de
fenda alveolar.
McCanny e colaboradores (1998) realizaram uma comparação entre duas
diferentes técnicas para obtenção de osso da crista ilíaca. No grupo A foi usada a
técnica com a broca trefina para obtenção de osso, e no grupo B a técnica da
abertura de quadril. Ambas as técnicas tiveram resultados similares e satisfatórios,
porém o grupo B teve um pós-operatório muito mais doloroso. No presente estudo
foi utilizada a técnica da curetagem, com ótimos resultados.
Em relação à análise digital das imagens radiográficas, vários são os
estudos que utilizam essa modalidade de imagem para diagnóstico ou avaliação
terapêutica em Odontologia, seja através de sistemas radiográficos digitais diretos
ou da captura das imagens através de scanners específicos. Podem ser citados os
trabalhos de Sarmento e colaboradores (1998), Sarmento e colaboradores (1999b)
e Licks e colaboradores (2004), que utilizaram o sistema radiográfico digital
Digora®. Já Sarmento e Rubira (1998), Ramalho e colaboradores (1999) e Simões
e colaboradores (2003), utilizaram o sistema de digitalização DentScan
DentView®. Moraes e colaboradores (2005) utilizaram o sistema Visualix Gx-S
HDI®. Graziottin e colaboradores (2002) realizaram um estudo para comparar dois
sistemas de digitalização de imagens, o DentScan DentView® e o Digora®. O
61
sistema Digora® apresentou, comparado ao DentScan DentView®, uma menor
amplitude entre os valores das espessuras próximas. No presente estudo, as
radiografias convencionais foram capturadas indiretamente por uma câmera
fotográfica digital, cujo zoom ótico era de dez vezes, permitindo a visualização e
análise das imagens digitalmente no vídeo. Para uma uniformização da análise,
todas as imagens digitalizadas de um mesmo paciente foram inicialmente
corrigidas em brilho, para em seguida serem analisadas, quanto ao valor do nível
de cinza na área da fenda alveolar.
A M dos níveis de cinza refere-se a um valor numérico que representa o
grau de brilho ou escurecimento dos pixels selecionados. Sabe-se que em um
computador de 8 bits, a escala de cinza pode exibir duzentos e cinqüenta e seis
possíveis tons de cinza, variando desde a cor preta até a cor branca, passando por
um número razoável de diferentes tons de cinza. Cada um desses tons é
representado no computador por um número, que varia do valor 0 (zero), que
equivale à cor preta, ao valor 255 (duzentos e cinqüenta e cinco), que representa a
cor branca (Sarmento e colaboradores, 1999a). Mensurando-se o nível de cinza de
áreas selecionadas em uma imagem digital, pode-se avaliar o grau de
escurecimento de cada pixel, que por sua vez indicará a quantidade de tecido
mineralizado que foi atravessado pelo feixe de raios X, durante a exposição
radiográfica. Assim, pixels com valores de cinza mais altos, são brancos ou cinza
claros e representam áreas de maior conteúdo mineral. Áreas com níveis de cinza
pequenos (pretos ou cinzas escuros) indicam áreas com menor quantidade de
tecido mineralizado, que pode ter sido resultado, por exemplo, de processos de
reabsorção óssea (Sarmento e Rubira, 1998; Sarmento e Pretto, 2003; Sarmento e
Colaboradores, 2005), ou no caso da estrutura dentária, ser resultante de uma
62
descalcificação como ocorre numa lesão de carie (Lamberti, 2004), ou ainda
significar uma maior porosidade ou menor quantidade de materiais odontológicos
(Sarmento e Colaboradores (1998); Leal e Colaboradores (2001); Cruz e
Colaboradores (2004). No presente estudo, a elevação dos valores do nível de
cinza após a enxertia e a manutenção desse valor com o passar do tempo,
indicaram a presença de material mineralizado na região da fenda, o que permitiu
avaliar o adequado resultado terapêutico da técnica cirúrgica empregada.
Já o valor do CV e DP dos níveis de cinza indicam a homogeneidade do
tecido mineralizado na área analisada, quando seus valores são pequenos, como
já avaliado por Sarmento e Rubira (1998), Ramalho e colaboradores (1999) e Cruz
e colaboradores (2004). No presente estudo, houve uma diminuição dos valores do
CV dos níveis de cinza após a cirurgia de enxerto, no pós-operatório imediato, na
maioria dos casos, o que indicou que o tecido ósseo da crista ilíaca preencheu
todo o defeito de forma homogênea. Com o passar do tempo porém, observou-se
nova elevação desse coeficiente, o que pode significar que a reparação do defeito
pode ter ocorrido às custas de tecido fibroso, além do tecido ósseo.
63
7 CONCLUSÕES
64
7 CONCLUSÕES
Com base na metodologia empregada no presente estudo pode-se
concluir que:
1- O enxerto de crista ilíaca determinou um preenchimento adequado da fenda
alveolar, com quantidade suficiente de tecido. A elevação da média dos níveis
de cinza nas imagens digitalizadas na área da fenda, após a cirurgia, indicou
presença de material mineralizado na região. A manutenção dos valores
elevados da média dos níveis de cinza, com o passar do tempo, caracterizou
neoformação óssea na região;
2- Pequenos valores de coeficiente de variação dos níveis de cinza na área de
enxerto, no pós-operatório imediato, comprovaram a existência de um
preenchimento homogêneo do defeito ósseo alveolar, que com o passar do
tempo tendeu a reparar também às custas de tecido fibroso.
65
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
66
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
AMARAL, S. A. ; GENARO, K. F. Análise da fala em indivíduos com fissura
labiopalatina operada. Pró-Fono Rev de Atualização Científica v. 8 n. 1, p.36-46,
1996
ANASTASSOV, G. E.; JOOS, U. Comprehensive management of cleft lip and palate
deformities. J. Oral Maxillofac Surg v.59 n. 12, p. 1062-1075, 2001
ANDRADE, J. G. P.; MANZI, F. R. Influência da angulação horizontal no diagnóstico
de simulações de cáries proximais, utilizando filme convencional e imagens
digitalizadas. Rev. da ABRO v. 6, n. 1, p. 42-49, 2005
APPLETON, R. S. ET AL. A radiographic assessment of progressive loading on bone
around single osseointegrated implants in the posterior maxilla. Clin. Oral Impl. Res.
v. 16, p. 161-167, 2005
BATRA, P. ET AL. Secondary bone grafting in cleft lip and palate with eruption of
tooth into the graft: a case report. J. Indian Soc Pedo Prev Dent v. 22 n. 1, p. 8-12,
2004
BERTI, S. A. ET AL. Estudo radiográfico da densidade óssea mandibular em pixels e
milímetros equivalents de alumínio. Rev Odonto Ciência – Fac. Odonto/PUCRS v.
20 n. 49, p. 251-256, 2005
67
BINGER, T. ET AL. Segment distraction to reduce a wide alveolar cleft before
alveolar bone grafting. Cleft Palate Craniofac J. v. 40 n. 6, p. 561-565, 2003
BOHMAN, P. ET AL. Stabilization of an edentulous premaxilla for an alveolar bone
graft : case report. Cleft Palate Craniofac J. v. 41 n. 2, p. 214-217, 2004
BUREAU, S.; PENKO, M.; McFADDEN, L. Speech outcome after closure of oronasal
fistulas with bone grafts. J. Oral Maxillofac Surg v. 59 n. 12, p. 1408-1413, 2001
CARMICHAEL, F. The consistent image – How to improve the quality of dental
radiografhs: Quality scale, operator technique, X-ray set. Dent Up date v. 32 n. 10 p.
611-613, 2005
CAVASSAN, A. O.; ALBUQUERQUE, M. D.; FILHO, L. C. Rapid maxillary expansion
after secondary alveolar bone graft in a patient with bilateral cleft lip and palate. Cleft
Palate Craniofac J. v. 41 n. 3, p. 332-339, 2004
CHANG, H. P. ET AL.. Maxillofacial growth in children with unilateral cleft lip and
palate following secondary alveolar bone grafting: an interim evaluation. Plast
Reconstr Surg v.115 n. 3, p. 687-695, 2005
COHEN, M. ET AL. Iliac versus cranial bone for secondary grafting of residual
alveolar clefts. Plast Reconstr Surg v. 87 n. 3, p. 423-427, 1991
68
CRUZ, J. F. W. ET AL. A imagem digitalizada na determinação da porosidade
superficial de corpos-de-prova em resina acrílica. J Bras Clín Odont Int v. 8 n. 44,
p. 107-108, 2004
DEWINTER, G. ET AL. Dental abnormalities, bone graft quality, and periodontal
conditions in patients with unilateral cleft lip and palate at different phases of
orthodontic treatment. Cleft Palate Craniofac J. v. 40 n. 4, p. 343-350, 2003
DOTTO, G. N. ET AL. Subtração digital radiográfica – identificação precoce de
perdas minerais em esmalte. Cienc Odontol Bras. v. 8 n. 1 p. 82-89, 2005
ENEMARK, H.; JENSEN, J.; BOSCH, C. Mandibular bone graft material for
reconstruction of alveolar cleft defects: long term results. Cleft Palate Craniofacial
Journal v. 38 n. 2, p. 155-163, 2001
EPPLEY, B. L. Alveolar cleft bone grafting: primary bone grafting. J. Oral Maxillofac
Surg v. 54, p. 74-82, 1996
FEICHTINGER, M.; MOSSBOCK, R. AND KARCHER, H. Evaluation of bone volume
following bone grafting in patients with unilateral clefts of lip, alveolus and palate
using a CT-guided three-dimensional navigation system. J. Cranio-Maxillofac Surg
v. 34, p. 144-149, 2006
FREITAS, R. R. ET AL.. A mandíbula como área doadora de enxertos em cirurgia
bucomaxilofacial. Revista Assoc. Paul. Cir. Den. v.54 n.3, p. 221, 2000
69
FUKUDA, M. ET AL. Placement of endosteal implants combined with chin bone
onlay grafo for dental reconstruction in pacients with grafted alveolar clefts. Int. J.
Oral Maxillofac Surg v. 27, p. 440-444, 1998
FUKUDA, M.; TAKAHASHI, T.; LINO, M. Case report: Dentoalveolar reconstruction
of a missing premaxilla using bone grafo and endosteal implants. Journal of Oral
rehabilitation v. 30, p. 87-90, 2003
GONÇALVES, M. A. ET AL. Efetividade dos recursos de imagem digital e
desempenho do examinador na determinação da profundidade da lesão de cárie
oclusal. Rev. da ABRO v. 6, n. 1, p. 17-24, 2005
GRAZIOTTIN, L. F. R. ET AL. Measurement of the optical density of packable
composites – comparison between direct and indirect digital systems. Pesq Odontol
Bras v. 16 n. 4, 2002
HARSHA, B. C.; TURVEY, T. A.; POWERS, S. K. Use of autogenous cranial bone
grafts in maxillofacial surgery. J. Oral Maxillofac Surg v.44 , p.11-15, 1986
HEIDBUCHEL, K. L.; KUIJPERS-JAGTMAN, A. M.; FREIHOFER, H. P. M. An
orthodontic and cephalometric study on the results of the combined surgical-
orthodontic approach of the protruded premaxilla in bilateral clefts. J.
Craniomaxillofac Surg v. 21 n. 2, p. 60-66, 1993
70
HELLÉN-HALME, K.; PETERSSON, A. Dental digital radiography. Swed Dent J. v.
29 n. 2 p. 81-87, 2005
HONMA, K. ET AL. Computed tomographic evaluation of bone formation after
secondary bone grafting of alveolar clefts. J. Oral Maxillofac Surg v. 57, p.1209-
1213, 1999
ISHII, M. ET AL. Simultaneous cortex bone plate graft with particulate marrow and
cancellous bone for reliable closure of palatal fistulae associated with cleft
deformities. Cleft Palate Craniofacial Journal v. 39 n. 3, p. 364-369, 2002
JENSEN, J.; SINDET-PEDERSEN, S.; ENEMARK, H. Reconstruction of residual
alveolar cleft defects with one-stage mandibular bone grafts osseointegrated
implants. J. Oral Maxillofac Surg v 56 , p. 460-466 , 1998
KIM, M. ET AL. Two-stage reconstructionof bilateral alveolar cleft using Y-shaped
anterior-based tongue flap and iliac bone graft. Cleft Palate Craniofacial Journal v.
38 n. 5, p. 432-437, 2001
LAINE, J. ET AL. Rehabilitation of patients with congenital unrepaired cleft palate
defects using free iliac crest bone grafts and dental implants. J. Oral Maxillofac
Surg v. 17 , p. 573-580 , 2002
71
LAMBERTI, P. R. Avaliação in vitro dos processos de des/remineralização do
esmalte dentário-comparação radiográfica entre a análise visual convencional e
técnicas digitais: visual, quantitativa e por subtração. 2004 148 f. Tese de Doutorado
UFPB/UFBA
LEAL, A. T. S. ET AL. Avaliação de condutos radiculares obturados por diferentes
técnicas, utilizando radiografias digitalizadas: estudo in vitro. Rev Odonto Ciência-
Fac. Odonto/PUCRS v. 16 n. 32, p. 17-26, 2001
LERTNIMULCHAI, S. Incomplete unilateral cleft of the primary palate: delayed
secondary bone grafting combined with orthodontic treatment. Australian
Orthodontic Journal v. 18 n. 1, p. 47-52, 2002
LICKS, R. ET AL. Comparação dos níveis de cinza de resinas compostas de alta
viscosidade por meio de imagens radiográficas digitalizadas. Rev Odonto Ciência –
Fac. Odonto/PUCRS v. 19 n. 43, p. 25-31, 2004
LILJA, J. ET AL. Combined bone grafting and delayed closure of the hard palate in
patients with unilateral cleft lip and palate: facilitation of lateral incisor eruption and
evaluation of indicators for timing of the procedure. Cleft Palate Craniofacial
Journal v. 37 n. 1, p. 98-105, 2000
LINO, M. ET AL. Partial inferior turbunectomy during secondary alveolar bone
grafting. Int. J. Oral Maxillofac Surg v. 31 n. 5, p. 489-494, 2002
72
McCANNY, C. M. ET AL. A comparison of two different bone-harvesting techniques
for secondary alveolar bone grafting in patients with cleft lip and palate. Cleft Palate
Craniofac J. v. 35 n. 5, p. 442-446, 1998
MISCH, C. E. Implantes dentários contemporâneos. 2 ed. São Paulo : Santos,
2000
MORAES, M. E. L. ET AL.. Estudo radiográfico da reparação óssea em tíbias de
ratos estressados: densidade óptica por meio de radiografia digital. Rev Odonto
Ciência – Fac. Odonto/PUCRS v. 20 n. 49, p. 257-261, 2005
NEWLANDS, L. C. Secondary alveolar bone grafting in cleft lip and palate patients.
British J. Oral Maxillofac Surg v. 38 n. 5, p. 488-495, 2000
OCHS, M. W. Secondary Bone Grafting. J. Oral Maxillofac Surg v. 54, p.83-88,
1996
PETERSON, L. J.; ELLIS III, E.; HUPP, J. R.; TUCKER, M. R. Cirurgia Oral e
Maxilofacial Contemporânea. 2 ed. Rio de Janeiro : Guanabara Koogan , 1996
RAMALHO, L. M. P. ET AL.. Mensuração da densidade óptica de áreas de imagens
radiográficas – comparação entre um sistema digital direto e um indireto. Rev
Odontol Univ de Santo Amaro v. 4 n. 2, p. 48-50, 1999
73
RUDMAN, A. R. Prospective evaluation of morbity associated with iliac crest harvest
for alveolar cleft grafting. J. Oral Maxillofac Surg v. 55, p. 219-223, 1997
SARMENTO, V. A. ET AL.. Avaliação da qualidade de obturação endodôntica
através da digitalização direta de imagens. Rev Odonto Ciência – Fac.
Odonto/PUCRS v. 2 n. 26, p. 139-155, 1998
SARMENTO, V. A. ET AL. Entendendo a imagem digitalizada. Rev Odonto Ciência
– Fac. Odonto/PUCRS v. 1 n. 27, p. 171-179, 1999a
SARMENTO, V. A. ET AL. Análise radiográfica mesiodistal da densidade óptica dos
materiais utilizados em diferentes técnicas de obturação endodôntica, através de
imagens digitalizadas. Passo Fundo v. 4 n. 2, p. 7-10, 1999b
SARMENTO, V. A.; PRETTO, M. S. Diagnóstico radiográfico de alterações
periapicais de origem endodôntica através da determinação do nível de cinza em
imagens digitais – estudo experimental em ratos. Rev Pós Grad v. 10 n. 4, p. 333-
344, 2003
SARMENTO, V. A. ET AL. Avaliação do emprego de ferramentas digitais na
detecção radiográfica de lesão periapical artificialmente produzida, em radiografias
obtidas de filmes de diferentes sensibilidades. Rev Odonto Ciência – Fac.
Odonto/PUCRS v. 20 n. 48, p. 163-169, 2005
74
SARMENTO, V. A.; RUBIRA, I. R. F. Mensuração da densidade óptica apical – uma
proposta para diagnóstico diferencial em endodontia. J Bras Odontol Clín v. 2 n.
12, p. 65-68, 1998
SCHULTZE-MOSGAU, S. ET AL. Analysis of bone resorption after secondary
alveolar cleft bone grafts before and after canine eruption in connection with
orthodontic gap closure or prosthodontic treatment. J. Oral Maxillofac Surg v. 61, p.
1245-1248, 2003
SILVA FILHO, O. G. ET AL. Classificação das fissuras lábio-palatais : breve
histórico, considerações clínicas e sugestão de modoficação. Rev Brasileira de
Cirurgia v. 82, p. 59-66, 1992
SILVA FILHO, O. G. ET AL. Enxerto ósseo alveolar em pacientes fissurados. Rev
Ortodontia v. 28, p. 34-45, 1995
SILVA FILHO, O. G. ET AL. Comportamento do canino permanente na área da
fissura frente ao enxerto ósseo secundário. Rev Dental Press Ortod e Ortop Fac v.
4 n. 5, p. 9-19, 1999
SILVA FILHO, O. G. ET AL. Secondary bone graft and eruption of the permanent
canine in patients with alveolar clefts: literature review and case report. Angle
Orthod v. 70 n. 2, p. 174-178, 2000
75
SIMÕES, F. X. P. C. ET AL. Avaliação da maturação óssea na sutura palatina
mediana, após expansão rápida da maxila, por meio de imagem digitalizada. Rev
Dental Press Ortod e Ortop Fac v. 8 n. 1, p. 59-67, 2003
SIVARAJASINGAM, V. ET AL. Secondary bone grafting of alveolar clefts: a
densitometric comparison of iliac crest and tibial bone grafts. Cleft Palate Craniofac
J. v. 38 n. 1, p. 11-14, 2001
SOARES, R. M. ET AL. Análise dos níveis de cinza de resinas compostas de alta
viscosidade utilizando radiografias digitalizadas. Rev Odonto Ciência – Fac.
Odonto/PUCRS v. 19 n. 45, p. 250-257, 2004
TAE, K. C. ET AL. Use of distraction osteogenesis in cleft palate patients. Angle
Orthod v. 73 n. 5, p. 602-607, 2003
TAI, C. E.; SUTHERLAND, I. S.; McFADDEN, L. Prospective analysis of secondary
alveolar bone grafting using computed tomography. J. Oral Maxillofac Surg v. 58 n.
11, p. 1241-1249, 2000
TAKAHASHI, T. ET AL. Use of endosseous implants for dental reconstruction of
patients with grafted alveolar clefts. J. Oral Maxillofac Surg v. 55, p. 576-583, 1997
VAN DER MEIJ, A. J. ET AL. Bone volume after secondary bone grafting in unilateral
and bilateral clefts determined by computed tomography scans. Oral Surg Oral Med
Oral Pathol radiol Endod v.92 n. 2, p. 136-141, 2001
76
VAN DER MEIJ, A. J. ET AL. Outcome of bone grafting in relation to cleft width in
unilateral cleft lip and palate patients. Oral Surg Oral Med Oral Pathol radiol
Endod v.96 n. 1, p. 19-25, 2003
VIEIRA, A. R. ET AL. Complex segregation analysis of 1792 cleft lip and palate
families in South America: 1967-1997. Pesqui Odontol Bras v. 17 n. 2, p.161-165,
2003
VIG, K. W. Alveolar bone grafts: the surgical / orthodontic management of the cleft
maxilla. An Acad Med Singapore v. 28 n. 5, p. 721-727,1999
WILLIAMS, A. ET AL. Prediction of outcomes of secondary alveolar bone grafting in
children born with unilateral cleft lip and palate. Eur J. Orthod v. 25 n. 2, p. 205-211,
2003
WILLIAMSON, G. F. Digital radiography: considerations for pediatric dentistry. Pract
Proced Aesthet Dent v. 17 n. 8 p. 556-558, 2005
WITSENBURG, B. ET AL. Reconstruction of residual alveolo-palatal bone defects in
cleft patients. A retrospective study. J.Craniomaxillofac Surg v.21, p. 239-244,1993
77
ANEXOS
78
ANEXOS Anexo A
TERMO DE CONSENTIMENTO ESCLARECIDO
1- Eu, _________________________________________________, portador do
RG/CIC_________________________, domiciliado à rua (Av.)
________________________________________, número ________, na cidade de
_________________________, Estado da ______________, responsável por
_______________________________________, concordo com a sua/minha
matrícula nesta instituição e comprometo-me a cumprir e respeitar os regulamentos
que tem como principal objetivo o êxito do tratamento em todos os seus níveis
estético-funcional-psico-social.
2– AUTORIZO o corpo clínico do HOSPITAL SANTO ANTÔNIO DAS OBRAS
SOCIAIS IRMÃ DULCE (HSA – OSID), a praticar qualquer tratamento, médico,
odontológico e cirúrgico (operação, anestesia, transfusão e exames
complementares).
3– AUTORIZO os demais profissionais da equipe deste Hospital, a praticar
tratamentos complementares necessários à reabilitação global.
4– AUTORIZO este Hospital a divulgar cientificamente as fotografias, em especial as
da face, quer anteriores ou posteriores à data desta autorização, sem identificação
nominal.
______________________, ______ de ______________de ________
____________________________ PACIENTE OU RESPONSÁVEL
TESTEMUNHA________________________________RG____________________
TESTEMUNHA________________________________RG____________________
79
Anexo B
Quadro 1: Média dos níveis de cinza na área da fenda alveolar, obtido das
radiografias periapicais digitalizadas
Média dos NC
Paciente
Pré-operatório
Pos-operatório
imediato
Pós-operatório
tardio
AAF 62 70 72
CLC 52 75 --------------------------
DAB 54 52 55
DAS 32 41 73
EPA 46 51 --------------------------
GVSP 46 65 57
LDF 74 78 --------------------------
MMSN 24 56 72
TLA 29 55 73
VCJ 37 67 112
80
Anexo C
Quadro 2: Coeficiente de variação da média dos níveis de cinza na área da fenda
alveolar, obtido das radiografias periapicais digitalizadas
CV
Paciente
Pré-operatório
Pos-operatório
imediato
Pós-operatório
tardio
AAF 23,34 17,6 19,9
CLC 20,21 17,23 --------------------------
DAB 21,59 18,08 35,65
DAS 26,75 25,10 22,53
EPA 30,30 14,18 --------------------------
GVSP 34,15 20,95 27,63
LDF 25,86 17,62 --------------------------
MMSN 28,29 15,46 16,15
TLA 34,59 10,11 12,56
VCJ 33,19 17,82 33,13