AVALIAÇÃO MORFO-FUNCIONAL DA FIXAÇÃO DE TELA DE ... · Aos Professores Adjuntos da Disciplina...
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WALTER DA SILVA AVALIAÇÃO MORFO-FUNCIONAL DA FIXAÇÃO DE TELA DE POLIPROPILENO COM ADESIVO SINTÉTICO OU BIOLÓGICO EM HÉRNIA VENTRAL DE COELHOS Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina, para obtenção do Título de Mestre em Ciências. SÃO PAULO 2006
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WALTER DA SILVA
AVALIAO MORFO-FUNCIONAL DA FIXAO DE TELA DE
POLIPROPILENO COM ADESIVO SINTTICO OU BIOLGICO EM
HRNIA VENTRAL DE COELHOS
Tese apresentada Universidade Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina, para obteno do Ttulo de Mestre em Cincias.
SO PAULO 2006
WALTER DA SILVA
AVALIAO MORFO-FUNCIONAL DA FIXAO DE TELA DE
POLIPROPILENO COM ADESIVO SINTTICO OU BIOLGICO EM
HRNIA VENTRAL DE COELHOS
Tese apresentada Universidade Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina, para obteno do Ttulo de Mestre em Cincias.
ORIENTADOR: Prof. Dr. Djalma Jos Fagundes
SO PAULO 2006
Silva, Walter da Avaliao morfo-funcional da fixao de tela de polipropileno com
adesivo sinttico ou biolgico em hrnia ventral de coelhos/Walter da Silva So Paulo, 2006
xviii, 65f Tese (Mestrado) Universidade Federal de So Paulo. Escola Paulista de
Medicina. Programa de Ps-Graduao em Cirurgia e Experimentao. Morphological and functional effects of fibrin glue or cianoacrilate on
ventral hernia repair, in rabbits. 1. Hrnia ventral. 2. Adesivo tecidual de fibrina. 3. Cianoacrilatos. 4.
Adesivos teciduais. 5. Telas cirrgicas. 6. Coelhos.
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO
ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA UNIFESP-EPM
PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM
CIRURGIA E EXPERIMENTAO COORDENADOR: Prof. Dr. Jos Luiz Martins
TESE DE MESTRADO
AUTOR: Walter da Silva ORIENTADOR: Prof. Dr. Djalma Jos Fagundes TTULO: Avaliao morfo-funcional da fixao de tela de polipropileno com adesivo sinttico ou biolgico em hrnia ventral de coelhos. BANCA EXAMINADORA: 1 - Presidente: Prof. Dr. Djalma Jos Fagundes Professor Adjunto da Disciplina de Tcnica Operatria e Cirurgia Experimental da UNIFESP-EPM. MEMBROS EFETIVOS: 2- Prof. Dr. Martin Zavadinack Neto Professor Adjunto da rea de Clnica Cirrgica do Departamento de Medicina da Universidade Estadual de Maring. 3- Prof. Dr. Olavo Ribeiro Rodrigues Professor Adjunto da Disciplina de Cirurgia Torcica da Universidade de Mogi das Cruzes 4- Prof. Dr. Gaspar de Jesus Lopes Filho Professor Livre-Docente da Disciplina de Gastrocirurgia do Departamento de Cirurgia da Universidade Federal de So Paulo UNIFESP-EPM MEMBRO SUPLENTE 1 - Prof. Dr. Orlando Ribeiro do Prado Professor Adjunto da rea de Clnica Cirrgica do Departamento de Medicina da Universidade Estadual de Maring.
ii
Irmos so os amigos que DEUS nos d, e os amigos so os irmos que vamos encontrando
na estrada da vida
iii
DEDICATRIA
Aos meus pais Omar da Silva (In memorian) e Ruth Bacchi da Silva por serem o
meu maior exemplo de f, honestidade, trabalho, tica e dedicao famlia.
minha esposa Denize, exemplo de mulher e esposa, e aos meus filhos Bruno Omar
e Beatriz Elena pelo carinho e compreenso.
iv
AGRADECIMENTO ESPECIAL
Ao Prof. Dr. Djalma Jos Fagundes, Coordenador do Programa de Ps-Graduao
em Cirurgia e Experimentao da Universidade Federal de So Paulo Escola Paulista de
Medicina, orientador deste trabalho, exemplo de professor e pesquisador, pela confiana,
estmulo e oportunidade de iniciar-me na Ps-Graduao e no desenvolvimento de mais esta
etapa acadmica.
v
AGRADECIMENTOS
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO ESCOLA PAULISTA DE
MEDICINA - UNIFESP-EPM, por ter me recebido como aluno do Programa de Ps-
Graduao em Cirurgia e Experimentao, possibilitando minha titulao.
Prof. Dra. Amlia Cristina Seidel, Professora Adjunta da rea de Clnica
Cirrgica do Departamento de Medicina da UEM, pelo auxlio nas vrias etapas deste
trabalho.
Ao Prof. Eduardo Raposo Monteiro, Professor de Anestesiologia e Mestre em
Medicina Veterinria do Centro Universitrio de Maring (CESUMAR), pelo auxlio nos
procedimentos anestsicos.
Ao Prof. Dr. Eduardo Carvalho Buquera, Professor de Tcnica Cirrgica do
CESUMAR, pelo auxlio nos procedimentos operatrios.
Ao Mdico Veterinrio Marcos Henrique Micheletti, do CESUMAR, pelo auxlio no
cuidado com os coelhos.
Aos Professores Adjuntos da Disciplina de Tcnica Operatria e Cirurgia
Experimental do Departamento de Cirurgia da UNIFESP-EPM, Prof. Dr. Paulo de Oliveira
Gomes, Profa. Dra. Edna Frasson de Souza Montero e Prof. Dr. Murched Omar Taha,
pelos ensinamentos e incentivos durante o curso.
Ao Auxiliar Servios Gerais Sr. Celso Beno Graebin, Tcnica de Esterilizao
Senhora Tnia Caldeira da Silva Mariano e Secretria Priscila Fernandes De Oliveira
Nalon, funcionrios do CESUMAR, pelo auxlio e ateno durante todo o perodo
experimental do trabalho.
vi
Aos Acadmicos do Curso de Medicina Veterinria do CESUMAR, Roberta Nilza
Costa da Silva, Soraya Midori Capdedosco Morita, Renan Galo Brito, Jaqueline Moron
Cotrin, Valquiria Garcia, pelo auxlio, dedicao e ateno durante todo o perodo
experimental deste trabalho.
Ao Auxiliar de Laboratrio Senhor Pedro Barizo, Tcnica Administrativa Lucia
Marcia Gomes da Fazenda Experimental Iguatemi UEM, pelo auxlio na obteno e
seleo dos coelhos.
Ao Auxiliar Acadmico Luiz Carlos Edevalter Bardella, pelo auxlio na anlise da
fora de tenso realizado na Universidade Estadual Paulista Julio de Mesquita Filho
(UNESP), Campus de Botucatu.
Ao Mdico Patologista Hugo Meister do Laboratrio de Patologia Maring
LAPAM, pelo auxlio na leitura das lminas histolgicas.
Valdelice Justiniano Soares e Elaine Maria Alves Bazzi Dantas, secretrias do
Programa de Ps-Graduao em Cirurgia e Experimentao da UNIFESP, pela ajuda e
disponibilidade durante a realizao deste trabalho.
Aos meus amigos e companheiros do Programa de Ps-Graduao em Cirurgia e
Experimentao da UNIFESP-EPM, principalmente de Maring e Cascavel, pela amizade,
convivncia e ajuda na formao do esprito crtico.
A CAPES pela concesso de bolsa de mestrado.
A todos que, direta ou indiretamente, colaboram na execuo desta pesquisa.
vii
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Esquema de distribuio da amostra nos diferentes grupos de estudo, os
perodos de realizao das radiografias de controle da movimentao da
tela (TO, T1, T2 e T3) e a poca da eutansia, coincidente com a quarta
radiografia..................................................................................................
7
Figura 2 - Foto mostrando a inciso operatria e o incio da resseco da tela
subcutnea...................................................................................................
10
Figura 3 - Foto do molde de alumnio com 3cm de comprimento e 1cm de
largura..........................................................................................................
11
Figura 4 - Foto mostrando a demarcao dos limites da rea a ser resseccionada na
parede abdominal do coelho........................................................................
11
Figura 5 - Foto mostrando a retirada do segmento demarcado na parede
abdominal....................................................................................................
12
Figura 6 - Foto mostrando os limites do defeito parietal quase ao final da resseco
da rea demarcada na parede abdominal, com a eviscerao de alas
intestinais.....................................................................................................
12
Figura 7 - Foto caracterstica de um animal no 21 dia de ps-operatrio mostrando
os limites da hrnia ventral e o volume produzido pela protruso do
contedo abdominal atravs do defeito na parede......................................
14
Figura 8 - Foto mostrando os limites do colo hernirio e o saco hernirio dissecado
e isolado.......................................................................................................
14
Figura 9 - Foto mostrando a linha de sutura contnua com catgute cromado 4-0 aps
a resseco do saco hernirio, os limites do colo hernirio e as bordas da
ferida operatria na pele.............................................................
15
Figura 10 - Foto da tela de polipropileno com a colocao de material radiopaco nas
suas extremidades, que correspondero s extremidades cranial e caudal
no momento da implantao no animal......................................................
17
Figura 11 - Foto do conjunto de aplicao da cola de fibrina (Beriplast). Ao centro e
embaixo os frascos com tarja azul (contendo fibrinognio e fator XIII e
soluo de aprotinina) e os frascos com tarja vermelha (contendo
viii
trombina humana e soluo de cloreto de clcio). Lateralmente os
aplicadores com duas seringas, duas agulhas e acima o suporte de
aplicao com misturador tipo cnula ou spray..........................................
17
Figura 12 - Foto mostrando o procedimento de aplicao da cola de fibrina, com o
dispositivo tipo cnula, sobre a tela de polipropileno colocada sobre a
hrnia ventral...............................................................................................
18
Figura 13 - Foto mostrando o aspecto final da aplicao da cola biolgica sobre a
tela no momento que antecedeu a sutura da tela subcutnea e
pele..............................................................................................................
18
Figura 14 - Foto mostrando a cola sinttica (Dermabond). O aplicador, invlucro de
plstico malevel e uma ponta porosa para aplicao do adesivo, que
vm acondicionados em um frasco de vidro, que rompido para liberar o
adesivo no interior do invlucro plstico. O aplicador contm 0,5ml de
lquido adesivo............................................................................................
19
Figura 15 - Foto mostrando o procedimento de aplicao da cola sinttica sobre a
tela colocada sobre a hrnia ventral. O adesivo saiu pela ponta porosa
pela expresso do frasco plstico................................................................
19
Figura 16 - Foto mostrando o aspecto final da aplicao da cola sinttica, no
momento que antecedeu a sutura da tela subcutnea e pele........................
20
Figura 17 - Foto do animal na posio padronizada na mesa radiogrfica, para
obteno das chapas radiogrficas de controle da posio da tela
implantada...................................................................................................
21
Figura 18 - Radiografia caracterstica de um animal mostrando a posio da tela
implantada pela identificao do fio metlico nas extremidades cranial
caudal da tela...............................................................................................
22
Figura 19 - Radiografia do posicionamento da tela implantada para o processo de
escaneamento e posterior avaliao em programa de
computador..................................................................................................
23
Figura 20 - Fotos da resseco da pele e tecido subcutneo em U expondo a tela
implantada....................................................................................................
24
Figura 21 - Fotos da resseco da parede abdominal em U expondo a cavidade
peritoneal e evidenciando eventuais aderncias..........................................
24
ix
Figura 22 - Foto da pea operatria fixada sobre superfcie rgida e a seco
transversal (10X2 cm) da pea que foi encaminhada para teste de
trao............................................................................................................
25
Figura 23 - Foto da Mquina Universal de Ensaio (EMIC, modelo DL 1000) com o
segmento de parede abdominal preso s garras de trao...........................
26
Figura 24 - Foto caracterstica de um grfico fornecido pelo programa de
computador da fora mxima de trao e deformidade mxima.................
27
Figura 25 - Fotos caractersticas da seqncia da subtrao de imagem para a
avaliao quantitativa do colgeno presente no tecido que envolve a tela
implantada....................................................................................................
30
Figura 26 - Fotos caractersticas das radiografias da parede abdominal para avaliao
do deslocamento da tela, num animal do Grupo I (cola de fibrina) nos
tempos TO (ps-operatrio imediato), T1 (7o dia de ps-operatrio), T2
(14 dia de ps-operatrio) e T3 (21 dia de ps-
operatrio)....................................................................................................
35
Figura 27 - Fotos caractersticas das radiografias da parede abdominal para avaliao
do deslocamento da tela, num animal do Grupo II (cola de cianoacrilato)
nos tempos TO, T1, T2 e T3........................................................................
36
Figura 28 - Fotos caractersticas das radiografias da parede abdominal para avaliao
do deslocamento da tela, num animal do Grupo III (fixao com fio) nos
tempos TO, T1, T2 e T3..............................................................................
37
Figura 29 - Fotos caractersticas das radiografias da parede abdominal para avaliao
do deslocamento da tela, num animal do Grupo IV (sem fixao) nos
tempos TO, T1, T2 e T3..............................................................................
38
Figura 30 - Foto caracterstica demonstrando incorporao da tela classificada como
acentuada (>75%), demonstrando fibrose cicatricial (f), envolvendo
fibras da tela (t).HE 40X..............................................................................
41
Figura 31 - Foto caracterstica demonstrando incorporao parcial da tela
classificada com moderada (50% a 75%), mostrando fibrose cicatricial
(f) e tela (t). HE 100X..................................................
41
Figura 32 - Foto caracterstica demonstrando rea de necrose (n) mostrando a
coagulao acidoflica das clulas com perda dos contornos e ncleos.
x
HE 100X.................................................................................................. 42
Figura 33 - Foto caracterstica de rea demonstrando inflamao crnica inespecfica
(i) associada a processo fibro-reparativo. HE 200X....................................
43
Figura 34 - Foto caracterstica demonstrando rea de necrose supurativa (s). HE
40X...........................................................................................................
44
Figura 35 - Foto caracterstica demonstrando rea de granuloma de corpo estranho.
HE 400X..................................................................................................
45
Figura 36 - Foto caracterstica demonstrando rea de incorporao da tela. Msculo
estriado (m), tela (t), colageinizao (c). Tricrmio de Masson 100X........
46
Figura 37 - Foto caracterstica demonstrando rea de fibras colgenas (c). Tricrmio
de Masson 400X..........................................................................................
47
xi
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Mdia e desvio padro do peso dos animais nas avaliaes pr e
ps-operatrias, segundo os grupos de
estudo................................................................................................
32
Tabela 2 - Medidas descritivas da variao percentual da posio da tela em
relao posio inicial no 7, 14 e 21 PO, segundo o grupo de
estudo................................................................................................
33
Tabela 3 - Mdia e desvio padro da rea (mm2) ocupada da tela nos
animais ao longo do tempo, segundo os grupos de estudo (0, 7,
14, 21 dias).......................................................................................
34
Tabela 4 - Valores mnimos, mximos, mdia e desvio padro da fora de
ruptura (Kgf) nos diversos animais, segundo os grupos de
estudo................................................................................................
39
Tabela 5 - Valores mnimos, mximos, mdia e desvio padro da
deformidade (mm) do corpo de prova nos diversos animais,
segundo os grupos de estudo............................................................
39
Tabela 6 - Nmero e porcentagem de animais segundo escore de
incorporao da tela, nos diversos grupos de estudo.......................
40
Tabela 7 - Nmero e porcentagem de animais segundo a presena ou
ausncia necrose, nos diversos grupos de estudo.............................
42
Tabela 8 - Nmero e porcentagem de animais com inflamao crnica
inespecfica associada, segundo o grupo de estudo..........................
43
Tabela 9 - Nmero e porcentagem de animais com inflamao supurativa
associada, segundo o grupo de estudo..............................................
44
Tabela 10 - Nmero e proporo de animais com inflamao granulomatosa
corpo estranho associada, segundo o grupo de estudo.....................
45
xii
Tabela 11 - Medidas mxima, mnima, mdia, desvio padro e mediana dos
valores das reas (mm2) calculadas por subtrao de imagem nos
diferentes animais, segundo os grupos de estudo.............................
46
xiii
LISTA DE GRFICOS
Grfico 1 - Mdia do peso dos animais nas avaliaes pr e ps-operatrias,
segundo o grupo de estudo.............................................................
32
Grfico 2 - Mdia e desvio padro da rea (mm2) ocupada da tela nos
animais ao longo do tempo, segundo os grupos de estudo (0, 7,
14, 21 dias).....................................................................................
34
xiv
LISTA DE ABREVIATURAS E SMBOLOS (%) - porcentagem
(n) - freqncia absoluta
* - valor estatstico significante
ANOVA - anlise de varincia
CESUMAR - Centro Universitrio de Maring
Dp - desvio-padro
G - gramas
HE - hematoxilina e eosina
Kg - quilograma
KVa - quilowats
LOCF - last observation carried forward
mA - miliampre
mg - miligrama(s)
mg.Kg-1 - miligrama por quilograma
min - minuto(s)
mm - milmetro(s)
n - nmero de animais nos grupos
N - nmero total de animais
UEM - Universidade Estadual de Maring
UNIFESP - Universidade Federal de So Paulo
xv
RESUMO
Objetivo: Estudar aspectos morfofuncionais da correo de hrnia incisional em coelhos com
diferentes procedimentos de fixao de tela sinttica. Mtodos: Coelhos (n=36) albinos foram
submetidos resseco de um segmento de parede abdominal produzindo uma hrnia
incisional, que aps 21 dias foi corrigida pela colocao de uma tela de polipropileno: GI
(n=10) a tela foi fixada com cola de fibrina; GII(n=10) fixada com cianoacrilato; GIII(n=10)
fixada com fios de poliamida; GIV (n=6) sem fixao. Os animais foram radiografados
imediatamente aps o ato operatrio, aos 7, 14 e 21 dias do PO, quando foram sacrificados e
coletadas amostras da parede abdominal para testes de resistncia tnsil e anlise histolgica
da reao inflamatria. Resultados: a variao porcentual da rea e a projeo da rea da tela
(mm2) calculadas partir das radiografias mostraram que em todos os grupos ocorreu uma
retrao da tela em relao rea inicial sendo maior aos vinte e um dias, porm sem
significncia estatstica entre os quatro grupos. A fora de ruptura trao (kgf) foi
semelhante em trs grupos: (GI=3281,1768,4; GII=3086,2 1463,7;GIII=3013,2981,9)
assim como a fora de deformidade mxima ( GI=21,147,86; GII=20,439,93; GIII=20,84
6,90). No entanto em GIV a tela no incorporou aos tecidos vizinhos. A avaliao da
incorporao da tela, presena de necrose tecidual, inflamao crnica, supurao, reao tipo
corpo estranho e quantificao do colgeno mostraram que houve diferena estatstica nos
itens: necrose foi maior no GII (50%) comparada aos GI (10%) e GIII (0%), inflamao
crnica inespecfica foi mais acentuada em GII(100%) comparada com GI(50%) e GIII(20%),
presena de foco de supurao e reao granulomatosa de corpo estranho foram mais
significativas no GII(60%) comparada com os GI(30%) e GIII(0%) e houve maior produo
de colgeno (colorao de Masson) no GI(93846,04+14542,24) comparado com os
GII(78384,06+18074,21) e GIII(70490,47+11382,93). Concluses: O uso de cola de fibrina
mostrou resultados de incorporao da tela semelhantes fixao por fio de poliamida e
superior fixao por cola sinttica. A no fixao da tela no propiciou a incorporao da
tela.
xvi
ABSTRACT
Objective: To study morfologic and functional aspects of ventral hernia surgery in rabbits
with different procedures of setting a Marlex mesh. Methods: New Zealand rabbits (n=36)
have been submitted to the resection of 2x1cm of abdominal wall producing a ventral hernia
which after 21 days was fixed by a polypropylene mesh: GI (n=10) the mesh was fixed with
fibrin glue; GII (n=10) fixed with cianoacrylate; GIII (n=10) fixed with of poliamida suture;
GIV (n=6) without any setting. The animals have been radiographed immediately after the
surgical proceedings, to the 7, 14 and 21 days of the PO, when they were sacrificed and
samples of the abdominal wall were collected for tests of resistance force and histological
analysis of the inflammatory reaction. Results: the percentual variation of the area and the
projection of the area of the mesh (mm2) calculated from x-ray plates have shown that in all
the groups a retraction of themesh have occurred in relation to the initial area being bigger to
twenty and one days, however without significance statistics among four groups. The force of
rupture to the traction (kgf) was similar in three groups: (GI=3281.1768.4; GII=3086.2
1463.7;GIII=3013.2981.9) as well as the force of maximum deformity (GI=21.147.86;
GII=20.439.93; GIII=20.84 6.90). However in GIV the mesh did not incorporate
neighboring tissue. The mesh incorporation evaluation, presence of tissue necrosis, chronic
inflammation, supuration, reaction type foreing body and quantification of the collagene
showed that there has been statistics differences in items: necrosis was bigger in the GII
(50%) compared with GI(10%) and GIII(0%), inespeccific chronic inflammation was more
accented in GII(100%) compared with GI(50%) and GIII(20%), presence of focus of
supuration and granulomatosus reaction was more significant in GII(60%) when compared
with GI(30%) and GIII(0%) and had greater production of collagene (Masson) in
GI(93846.04+14542.24) compared with GII(78384.06+18074,21) and
GIII(70490.47+11382.93). Conclusions: The fibrin glue use has shown results of similar
incorporation of the mesh to the setting for poliamida and superior of to the setting for
synthetic glue. The non setting of the mesh did not propitiate the incorporation of the mesh.
xvii
SUMRIO
1. INTRODUO.................................................................................................. 1
2. OBJETIVOS....................................................................................................... 5
3. MTODOS......................................................................................................... 6
4. RESULTADOS.................................................................................................. 32
5. DISCUSSO...................................................................................................... 48
6. CONCLUSES.................................................................................................. 56
7. REFERNCIAS................................................................................................. 57
8. NORMAS ADOTADAS.................................................................................... 63
APNDICE......................................................................................................... 64
xviii
1. INTRODUO
Hrnia incisional conceituada como qualquer falha ou orifcio na parede abdominal, com ou sem protuberncia, em rea de cicatriz ps-operatria, diagnosticada pelo exame
clnico ou de imagem1.
Hrnias incisionais ocorrem com maior freqncia aps incises medianas infra-
umbilicais nas operaes ginecolgicas e obsttricas, seguidas de incises supra-umbilicais
medianas nas operaes sobre o estmago e vias biliares. Por outro lado, as incises
transversas raramente ocasionam hrnias incisionais 2 .
Apesar dos muitos avanos nos cuidados que cercam o ato operatrio, na profilaxia
antimicrobiana e nos materiais de sutura, cerca de dois a onze por cento das operaes sobre a
parede abdominal resultam em hrnias 3-6. A taxa de recidiva estimada entre vinte e quarenta
e seis por cento aps a correo convencional de hrnia incisional3,6.
A cicatrizao dos tecidos envolvidos na reconstruo da parede abdominal depende
fundamentalmente da adequada aproximao das bordas da ferida operatria7-9. A coaptao
destas bordas depende em primeira instncia do uso adequado do material de sutura, que deve
suportar a tenso na linha de sutura at a formao de tecido cicatricial com quantidade
adequada de tecido fibroso que possa dar suporte per si ferida operatria 10-12. O colgeno
o responsvel pela resistncia e integridade de todos os tecidos, sendo que a fora e a
integridade do tecido de reparao residem no tipo e quantidade de fibra colgena. O
contedo de colgeno fornece a base bioqumica para as mudanas da fora tnsil e da tenso
de ruptura 13-15.
Na fisiopatologia da hrnia incisional solicitaes de tenso sobre a linha de sutura,
sejam agudas ou crnicas, sbitas ou persistentes e de diversos fatores causais (tosse, vmitos,
obstipao intestinal, obesidade, gestao, distenso abdominal) podem causar ruptura ou
afastamento das bordas da ferida operatria. Fatores locais (supurao, hematoma, edema,
seroma) ou sistmicos (diabetes, desnutrio, uso de drogas antineoplsicas ou
antiinflamatrias) podem alterar o processo de cicatrizao e tornar a inciso mais susceptvel
s foras de tenso7-11,14,15.
1
Na correo da hrnia incisional estes fatores podero estar de novo presentes e o uso
especfico de algumas tcnicas operatrias pode prevenir ou minimizar os fatores causais de
nova ruptura da linha de inciso 14,15.
Numerosas tcnicas operatrias tm sido propostas ao longo dos anos 16,17. At por
volta do ano de 1990 a aplicao dos prprios tecidos do saco hernirio e de fscias
adjacentes eram usadas para a correo da hrnia incisional e reforo da parede18. Somente
nas hrnias volumosas era preconizado o reforo de parede abdominal com implante de
material autlogo ou heterlogo1.
Atualmente, a literatura mdica refere que melhores resultados para o tratamento de
hrnias volumosas so obtidos com reforo de prtese4,16,19-21. Com o uso de telas h trabalhos
que referem ndices de recidiva que oscilam entre zero e vinte e quatro e meio por cento. No
entanto, esses trabalhos no mencionam outras intercorrncias ou complicaes como:
infeco, migrao da tela para cavidade abdominal, perfurao intestinal por contato com a
tela e aderncias4,16,19-21.
A observao de que a cicatrizao mais adequada ocorrer na ausncia de tenses na
linha de sutura expandiu o uso de prteses na correo primria das hrnias, difundindo o
conceito da tension free suture16-24. O emprego de prtese tem encontrado ampla
justificativa na reduo, ou eliminao do fator tenso, qualidade comum a todos os materiais
utilizados com esta finalidade13-16.
Na busca por uma prtese a ser colocada sobre a falha da parede abdominal,
diminuindo a fora de tenso na linha de sutura, foram e ainda so pesquisados materiais de
origem biolgica e sinttica. Tecidos derivados de membranas serosas homlogas ou
heterlogas (dura-mter, pericrdio, fscia lata, peritnio bovino) tm a vantagem de oferecer
um material rico em fibras colgenas, possibilitar uma integrao ao hospedeiro mais
eficiente, porm com a limitao do tamanho da prtese e o risco de eventuais doenas
transmissveis25-29. A tela de origem sinttica (prolene, polipropileno, PTFE) pode ser
conseguida em tamanhos apropriados sem risco de contaminao por doenas transmissveis,
porm pode desencadear reaes de rejeio com maior freqncia25-29.
A literatura mdica prdiga em trabalhos em animal de experimentao ou em seres
humanos com o uso dos mais diferentes tipos de prteses nas correes dos mais diferentes
tipos de hrnias e em diversas situaes clnicas. Contudo o enxerto de tela sinttica
2
biocampatvel parece ser consensual como a soluo mais adequada para reparar defeitos da
parede abdominal30.
A fixao destas prteses se faz pela aplicao de fios cirrgicos no absorvveis e de
preferncia da mesma constituio do material da tela usada9-11,18,20,21,25. Na cirurgia vdeo-
assistida a fixao da tela sinttica utiliza pontos com fio inabsorvvel ou para agilizar os
tempos operatrios so usados grampos30,31. No entanto, so relatados inconvenientes de
sangramento, reao de corpo estranho, esgaramento da tela pela tenso com uso de muitos
pontos ou grampos5, dor crnica e neuralgia no ps-operatrio31-33.
Trabalhos tm demonstrado resultados favorveis com o uso de cola de fibrina na
fixao de tela sinttica1,34-37. Os inconvenientes relatados com os mtodos usuais so
menores, com as vantagens da firme fixao da tela, reduo do espao morto entre a prtese
e a superfcie de sua aplicao e a atuao concomitante como hemosttico37,38.
O uso do cianoacrilato e seus derivados na fixao de telas tm suas referncias
iniciais em humanos em meados da dcada de 199039-41 na fixao de telas pela tcnica
tension free suture. Posterior e gradativamente os trabalhos prosseguem em humanos e em
animais de experimentao como ratos e coelhos42-44. partir de 2002/3 comeam a
aparecerem as primeiras referncias a estudo prospectivos e randomizados com o uso de
derivados do cianoacrilato45-47. O seguimento de pacientes em at trs anos mostrou
resultados semelhantes aos da fixao tradicional com vantagens imediatas de menor tempo
operatrio e menor desconforto para o paciente, porm os autores so cuidadosos em relao
aos resultados em longo prazo, sugerindo que pode ser uma opo vivel45-48.
No tocante s hrnias incisionais a reviso da literatura em trabalhos com animais ou
seres humanos, demonstrou que no h consenso no procedimento mais adequado ou
padronizado para a fixao das telas38-55.
Os modelos animais referidos na literatura56, na maioria das vezes, aplicam as telas
estudadas sobre um defeito agudo na parede abdominal do animal. Isto no contempla uma
situao real de risco que ocorre na prtica. O Programa de Ps-Graduao em Cirurgia e
Experimentao tem uma rea de concentrao em Integrao Orgnica de Materiais de
Sutura, Enxertos e Transplantes, e desenvolve um modelo animal de doena em que uma
hrnia produzida e, aps um perodo de maturao, pesquisa-se a aplicao de tcnicas
corretivas. Trabalhos anteriores demonstraram a validade do modelo e sua capacidade de
testar materiais protticos25-29. Dentro desta rea de concentrao h, concomitantemente,
3
uma linha de pesquisa em adesivos cirrgicos que procura estudar os adesivos biolgicos e
sintticos em sua aplicao em diversos tecidos e rgos35,36,57-62.
Em continuidade s pesquisas nesta linha e considerando o exposto acima pareceu
apropriado o estudo da fixao de tela sinttica sobre a aponeurose abdominal, na correo de
hrnia incisional crnica de coelhos, comparando o uso de adesivo biolgico (cola de fibrina),
adesivo no biolgico (cola de cianoacrilato) e fio inabsorvvel.
4
2. OBJETIVOS
Geral:
Estudo da integrao morfo-funcional de prteses em hrnia ventral.
Especfico:
Estudar aspectos morfolgicos, radiolgicos e de resistncia tnsil da integrao de tela de
polipropileno: sem fixao; fixao com fio cirrgico; fixao com adesivos sinttico ou
biolgico.
5
3. MTODOS
O projeto de pesquisa foi avaliado e aprovado pelo Comit de tica do Hospital So
Paulo da Universidade Federal de So Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM)
sob o protocolo nmero 0044/04.
Amostra
Foram utilizados trinta e seis coelhos da linhagem Nova Zelndia, machos, idade mdia de seis meses, albinos, com peso mdio de 2.200 gramas. Os animais foram
procedentes da Fazenda Experimental Iguatemi da Universidade Estadual de Maring (UEM),
Paran. Identificados conforme registro de entrada por meio de tatuagem na regio auricular.
Foram alojados individualmente em gaiolas de alumnio com dimenses de 50x40x40
centmetros, durante todo o perodo de observao, inclusive pelos setes dias prvios de
aclimatao. Foram mantidos com dieta prpria para a espcie, sob iluminao natural,
temperatura ambiente e em condies adequadas de higiene. Ficaram sob cuidados de
tratadores e de veterinrios durante todo o perodo de observao.
Aleatoriamente os trinta e seis animais foram distribudos em quatro grupos conforme
o tipo de fixao da tela sinttica (Figura 1).
Grupo I: Fixao de tela sinttica com adesivo de fibrina (Beriplast).
Grupo II: Fixao de tela sinttica com adesivo de cianoacrilato (Dermabond).
Grupo III: Fixao de tela sinttica com sutura manual por pontos eqidistantes de fio
poliamida 4-0 (Mononylon - Ethicon).
Grupo IV Tela sem nenhum tipo de fixao.
5
EUTANSIAT3 = 21 P.O.
RXT3 = 21 P.O.
RXT2 = 14 P.O.
RXT1 = 7 P.O.
RXT0
P.O. IMEDIATO
GRUPO I(n = 10)
ADESIVO DEFIBRINA
EUTANSIAT3 = 21 P.O.
RXT3 = 21 P.O.
RXT2 = 14 P.O.
RXT1 = 7 P.O.
RXT0
P.O. IMEDIATO
GRUPO II(n = 10)
ADESIVO DECIANOACRILATO
EUTANSIAT3 = 21 P.O.
RXT3 = 21 P.O.
RXT2 = 14 P.O.
RXT1 = 7 P.O.
RXT0
P.O. IMEDIATO
GRUPO III(n = 10)
FIO DE SUTURA
EUTANSIAT3 = 21 P.O.
RXT3 = 21 P.O.
RXT2 = 14 P.O.
RXT1 = 7 P.O.
RXT0
P.O. IMEDIATO
GRUPO IV(n = 06)
SEM FIXAO
COELHOS(N = 36)
Figura 1 Esquema de distribuio da amostra nos diferentes grupos de estudo, nos perodos
de realizao das radiografias de controle da movimentao da tela (TO, T1, T2 e T3) e a poca da eutansia, coincidente com a quarta radiografia.
6
Procedimentos
Os procedimentos operatrios foram realizados no Centro Cirrgico do Hospital
Veterinrio do Centro Universitrio Maring (CESUMAR), Paran.
Procedimento anestsico
No pr-operatrio o animal foi pesado, os plos da regio abdominal foram
tosquiados, primeiramente com aparelho eltrico e em seguida com aparelho de lmina de
barbear, e encaminhado para sala de operaes do Hospital Veterinrio.
Procedeu-se a induo pr-anestsica com soluo de acepromazina (Acepram) na
dose de 0,25mg.Kg-1 por via intramuscular. Aps dez minutos foi aplicado xilazina
(Rompun) na dose 0,10mg.Kg-1 por via intramuscular e a associao tiletamina/zolazepan
(Telazol) na dose 0,20mg.Kg-1 por via intramuscular na regio gltea. O animal foi mantido
com ventilao pulmonar espontnea durante o ato operatrio.
O perodo de anestesia proporcionado pela associao destas drogas foi de
aproximadamente sessenta minutos. No foram necessrias doses complementares dentro
perodo de durao dos atos operatrios. O defeito na parede abdominal (confeco da hrnia
ventral) foi realizado em mdia de vinte minutos. A correo do defeito produzido na parede
abdominal, aps vinte e um dias, foi realizada em mdia em cinqenta minutos.
Procedimento operatrio de confeco do defeito na parede abdominal
O animal foi posicionado na mesa operatria em decbito dorsal horizontal com as
quatro patas atadas em abduo. A anti-sepsia da pele da parede abdominal foi efetuada com
lcool a 70% e, a seguir, com soluo de polivinilpirrolidona iodo (Povidine). A rea a ser
operada foi delimitada com pano operatrio esterilizado.
Foi realizada uma inciso na linha mdia ventral com bisturi lamina 15 numa extenso
de cinco centmetros. A tela subcutnea foi seccionada longitudinalmente junto a linha alba,
afastada por divulso com tesoura de Mayo curva e resseccionada, expondo o folheto anterior
da aponeurose do msculo reto abdominal direita e esquerda da linha alba (Figura 2).
7
Um molde de alumnio de formato retangular (3x1cm) foi colocado longitudinalmente
sobre o folheto anterior da aponeurose do msculo reto abdominal tendo a linha alba como
referncia mediana e a cicatriz umbilical como referncia do tero inferior, demarcando rea
retangular de 3cm2 para exrese da estrutura msculo- aponeurtica da parede abdominal
(Figura 3).
A determinao da rea a ser resseccionada foi realizada com bisturi de lamina 15 em
torno do permetro do molde com inciso do folheto anterior da aponeurose do msculo reto
abdominal (Figura 4).
A exrese do segmento da parede abdominal foi completada aps divulsionar e
seccionar as fibras do msculo reto abdominal nos limites previamente demarcados (Figura
5). Identificou-se o folheto posterior da aponeurose, o qual foi seccionado e retirado, com
tesoura de Mayo, junto ao peritnio parietal que se apresentou tnue e firmemente aderido
aponeurose. (Figura 6). Hemostasia compressiva, pelo tempo de mdio de dois minutos,
suficiente para interromper o sangramento e prevenir eventual formao de hematomas ou
colees lquidas na rea do descolamento msculo-aponeurtica.
A pele foi suturada com pontos contnuos intradrmicos com fio de poliamida 4-0
(Mononylon - Ethicon). A ferida operatria foi limpa com soluo salina de cloreto de sdio
0,9%.
O curativo foi realizado com gaze vaselinada sobre inciso operatria protegida com
compressa cirrgica esterilizada, fixada com atadura de crepe nmero 14, complementada
com a colocao de malha tubular deixando livres as patas do coelho. O curativo foi mantido
at terceiro dia de ps-operatrio, protegendo a ferida operatria. O procedimento visou evitar
que o animal tivesse acesso direto ferida operatria, prevenindo a eventual ocorrncia de
eviscerao ou infeco da ferida operatria.
Todo procedimento operatrio foi registrado em ficha padronizada (Protocolo 1
Apndice).
Perodo de Observao Ps-operatrio da primeira interveno
Aps recuperao anestsica os animais foram transportados para suas gaiolas
individuais identificadas com os nmeros correspondentes queles tatuados nas orelhas. A
dieta (peletizada) e a gua foram liberadas de imediato.
8
Os coelhos foram examinados diariamente, sempre pelo mesmo observador, sendo os
dados coletados (estado geral, aceitao da dieta, aspecto da ferida operatria, atividade
motora espontnea e estimulada, aspecto das evacuaes) e anotados em protocolo especfico
(Protocolo 2 Apndice).
Figura 2 Foto mostrando a inciso operatria e o incio da resseco da tela subcutnea (seta)
9
Figura 3 Foto do molde de alumnio com 3cm de comprimento (setas amarelas) e 1cm de largura (seta
laranja).
Figura 4 Foto mostrando a demarcao dos limites da rea a ser resseccionada na parede abdominal anterior
do coelho (setas).
10
Figura 5 Foto mostrando a retirada do segmento demarcado na parede abdominal (seta).
Figura 6 Foto mostrando os limites do defeito parietal (setas brancas) quase ao final da resseco da rea
demarcada (seta azul) na parede abdominal, a com eviscerao de alas intestinais (seta amarela).
11
Procedimento de implantao da tela
Aps vinte e um dias do procedimento operatrio para a confeco do defeito na
parede abdominal os animais foram inspecionados e, uma vez constada a presena da hrnia
ventral (Figura 7), submetidos correo da hrnia pela implantao da tela.
A escolha foi randomizada para incluso dos animais em cada diferente grupo de
fixao de tela. O animal foi pesado, os plos da regio abdominal foram tosquiados,
primeiramente com aparelho eltrico e em seguida com aparelho de lmina de barbear, e
encaminhado para sala de operaes do Hospital Veterinrio. Anestesiado e posicionado na
mesa operatria em decbito dorsal horizontal, suas quatro patas foram atadas em abduo. A
anti-sepsia da pele da parede abdominal foi efetuada com lcool a 70% e soluo de
polivinilpirrolidona iodo (Povidine). A rea a ser operada foi delimitada com pano
operatrio esterilizado.
Uma inciso sobre a cicatriz operatria anterior foi realizada com bisturi lmina 15. O
plano da tela subcutnea foi divulsionado, identificado e isolado o saco hernirio (Figura 8).
O saco hernirio foi resseccionado e as bordas aproximadas com fio catgute 4-0 cromado,
sutura contnua, sem tenso, mantendo o colo hernirio intacto (Figura 9).
12
Figura 7 Foto caracterstica de um animal no 21 dia de ps-operatrio mostrando os limites (crculo
pontilhado em amarelo) da hrnia ventral e o volume produzido pela protruso do contedo abdominal atravs do defeito na parede.
Figura 8 Foto mostrando os limites do colo hernirio (linha pontilhada amarela) e o saco hernirio dissecado e isolado (seta amarela).
13
Figura 9 Foto mostrando a linha de sutura contnua com catgute cromado 4-0 (seta amarela) aps a
resseco do saco hernirio, os limites do colo hernirio (linha pontilhada) e as bordas da ferida operatria na pele (setas azuis).
O tamanho da tela de polipropileno aplicada foi padronizada em uma extenso de sete
centmetros de comprimento por cinco centmetros de largura, sendo que as bordas cranial e
caudal foram transfixadas com fio de ao 4-0 para posterior controle radiogrfico (Figura 10).
Nos animais do Grupo I as telas foram fixadas com a aplicao do adesivo biolgico
de fibrina. A aplicao do adesivo foi sobre toda a superfcie da tela colocada sobre o defeito
provocado na parede abdominal. O processo de colocao procurou manter a tela centrada
sobre o defeito at a polimerizao completa do adesivo. O tamanho padronizado da tela
permitiu um excesso de dois centmetros alm das bordas do defeito. Quando se percebeu que
a tela no se movia com movimentos delicados aplicados, lateral e longitudinalmente, sobre a
mesma (Figura 11).
Nos animais do Grupo II as telas foram fixadas pelo uso do adesivo sinttico de
cianoacrilato. A aplicao do adesivo tambm se fez em toda a superfcie da tela de
polipropileno colocada sobre o defeito provocado. Antes da aplicao foi necessrio um
cuidadoso procedimento de secagem da superfcie cruenta do defeito para melhor adeso da
14
cola sinttica. A aplicao requereu cuidados maiores devido a rapidez do processo
polimerizao e a ocorrncia de aderncia inadvertida aos instrumentos e luvas da equipe. O
processo foi considerado adequado quando a tela centrada sobre o defeito e deixando um
excesso de dois centmetros ao redor do defeito no mais se movimentou com manobras
delicadas de deslocamento lateral e longitudinal (Figura 12).
Nos animais do Grupo III as telas foram fixadas sobre a estrutura msculo-
aponeurtica da parede abdominal com pontos separados de poliamida 4.0, eqidistantes em
0,4mm, em todo o permetro da tela de polipropileno, dois centmetros alm do colo hernirio.
Os animais do Grupo IV tiveram suas telas de polipropileno simplesmente colocadas
sobre o defeito com a mesma margem de excesso perifrico de dois centmetros e
centralizadas sobre o defeito provocado na parede abdominal. Nenhum processo de fixao
foi realizado.
Os animais de todos os grupos, aps a implantao da tela tiveram a pele aproximada
com pontos contnuos, intradrmicos de poliamida 4.0. Os curativos foram similares ao do
primeiro ato operatrio.
Procedimento de antibitico-profilaxia
No ps-operatrio imediato da implantao da tela todos os animais, de todos os
grupos, receberam uma dose nica ceftriaxona sdica 50 mg.Kg-1 intramuscular.
15
Figura 10 Foto da tela de polipropileno com a colocao de material radiopaco nas suas extremidades (setas
amarelas), que correspondero s extremidades cranial e caudal no momento da implantao no animal.
Figura 11 Foto do conjunto de aplicao da cola de fibrina (Beriplast). Ao centro e embaixo os frascos com
tarja azul (contendo fibrinognio e fator XIII e soluo de aprotinina) e os frascos com tarja vermelha (contendo trombina humana e soluo de cloreto de clcio). Lateralmente os aplicadores com duas seringas, duas agulhas e acima o suporte de aplicao com misturador tipo cnula ou spray.
16
Figura 12 Foto mostrando o procedimento de aplicao da cola de fibrina, com o dispositivo tipo cnula (seta
amarela), sobre a tela de polipropileno (seta azul claro) colocada sobre a hrnia ventral.
Figura 13 Foto mostrando o aspecto final da aplicao da cola biolgica sobre a tela (seta azul claro), no
momento que antecedeu a sutura da tela subcutnea e pele (setas amarelas).
17
Figura 14 Foto mostrando a cola sinttica (Dermabond). O aplicador, invlucro de plstico malevel (seta
laranja) e uma ponta porosa (setas amarelas) para aplicao do adesivo, que vem acondicionado em um frasco de vidro (seta azul claro), que rompido para liberar o adesivo no interior do invlucro plstico. O aplicador contm 0,5 ml de lquido adesivo.
Figura 15 Foto mostrando o procedimento de aplicao da cola sinttica sobre a tela (seta branca) colocada
sobre a hrnia ventral. O adesivo saiu pela ponta porosa (seta amarela) pela expresso do frasco plstico (seta azul).
18
Figura 16 Foto mostrando o aspecto final da aplicao da cola sinttica, no momento que antecedeu a sutura
da tela subcutnea e pele.
Perodo de Observao Ps-operatrio da segunda interveno
Aps recuperao anestsica os animais foram transportados para suas gaiolas
individuais identificadas com os nmeros correspondentes queles tatuados nas orelhas. A
dieta (peletizada) e a gua foram liberadas de imediato
Os coelhos foram examinados diariamente, sempre pelo mesmo observador, sendo os
dados coletados (estado geral, aceitao da dieta, aspecto da ferida operatria, atividade
motora espontnea e estimulada, aspecto das evacuaes) e anotados em protocolo especfico
(Protocolo 2 Apndice).
Procedimento radiogrfico
Foram realizadas radiografias em posio pstero-anterior no ps-operatrio imediato,
stimo, dcimo quarto e vigsimo primeiro dia de ps-operatrio para verificar a posio da
tela orientada pelo fio-guia de ao colocado em suas bordas cranial e caudal.
19
Utilizando parmetros fixos de 7KVA e 8mA, um filme radiolgico 20/30 foi
colimado sobre a mesa radiogrfica; o animal foi posicionado em decbito dorsal, contido
pelas suas patas anteriores e posteriores, tendo a regio escpulo-umeral posicionada no bordo
superior do filme e sua linha mdia coincidindo com a linha mdia do filme previamente
colimado (Figura 17).
Figura 17 Foto do animal na posio padronizada na mesa radiogrfica,
para obteno das chapas radiogrficas de controle da posio da tela implantada.
20
Critrios de anlise do posicionamento da tela
A avaliao da posio da tela de polipropileno por digitalizao de imagem foi
realizada no Laboratrio de Microscopia do Departamento de Cincias Morfolgicas da
Universidade Estadual de Maring (UEM). As radiografias foram escaneadas (HP Scanjet 4C ) e adquiridas pelo programa Image Pro-Plus v 4.5.1 (Figura 18). Uma calibrao inicial foi
realizada a partir de uma radiografia com papel milimetrado, tambm adquirida por
escaneamento, para evitar distoro na leitura (Figura 19).
partir das imagens escaneadas foram demarcados os limites cranial , caudal, lateral
direito e esquerdo, usando de ferramentas do programa (measure/measuments elenght). A
somatria dos quatro lados foi transportada para uma planilha (Microsoft Excell) e
calculadas as reas correspondentes.
Os dados resultantes, em milmetros quadrados, foram tabulados e submetidos a
estudo estatstico.
Figura 18 Radiografia caracterstica de um animal mostrando a posio da tela implantada pela identificao do fio metlico nas extremidades cranial (seta laranja) e caudal da tela (seta amarela).
21
Figura 19 Escaneamento da tela em papel milimetrado para a calibrao inicial para evitar distoro na leitura e clculo das reas radiografadas.
Procedimento de coleta das peas operatrias e eutansia
No vigsimo primeiro dia da segunda interveno os animais foram pesados e
submetidos eutansia, pela injeo de tiopental sdico a 2,5%, endovenoso, em veia
auricular, at ocorrer a apnia e ausncia de batimentos cardacos.
Constatada a morte do animal, procedeu-se resseco da pele da regio abdominal
expondo a tela de polipropileno e o tecido circunvizinho, anotando e documentando
fotograficamente as eventuais dobras ou migrao da tela (Figura 20).
A pele da parede abdominal foi ressecada em forma de U invertido, expondo a tela
de polipropileno e o tecido circunvizinho. Tambm a parede abdominal foi incisada na forma
de U invertido e rebatida cranialmente (Figura 21).
A cavidade abdominal foi examinada para avaliao de eventuais alteraes,
principalmente a presena de aderncias.
A resseco em U invertido foi completada pela resseco do pedculo cranial. A
pea foi colocada sobre uma superfcie rgida e com bisturi foi seccionado um segmento de
22
dez por dois centmetros de extenso, transversalmente ao maior eixo da pea, englobando a
tela e cerca de dois centmetros de parede abdominal (Figura 22).
Num dos dois segmentos cranial ou caudal foram retirados alternadamente um
segmento de dois por dois centmetros, englobando parte da tela e parte do tecido vizinho. O
segmento foi colocado em soluo de formaldedo tamponado 10% para fixao e posterior
processamento histolgico.
Figura 20 Fotos da resseco em U da pele e da tela subcutnea (seta laranja) expondo a tela implantada
(seta amarela) sobre o defeito da parede abdominal.
Figura 21 Fotos da resseco em U do folheto msculo-aponevrtico da parede abdominal (seta laranja) expondo a cavidade abdominal (seta amarela) e evidenciando eventuais aderncias.
23
Figura 22 - Fotos da pea operatria fixada sobre superfcie rgida e j com a posterior seco transversal
(10X2 cm) do segmento (seta) que foi o corpo de prova submetido ao teste de resistncia tnsil.
Procedimento do Teste de Resistncia Tnsil
O fragmento destinado medio de fora de tenso foi acondicionado em papel
alumnio e mantido em cmara fria (4 graus Celsius negativos) at momentos antes da
aplicao do teste de resistncia trao.
Anlise da fora de tenso foi realizada em Mquina Universal de Ensaio (EMIC,
modelo DL 1000) com velocidade de ensaio de 30 mm/min. Os dados analisados em
programa de computador Mtest desenvolvido pelo fabricante da mquina (Figura 23).
Ensaio realizado na Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho (UNESP),
Campus de Botucatu, no Laboratrio de Tcnica Cirrgica e Cirurgia Experimental Prof. Dr.
Willian Saad Hossne.
24
Figura 23 Foto da Mquina Universal de Ensaio (EMIC, modelo DL 1000) e nos detalhes as garras de fixao
(seta amarela) e o segmento de parede abdominal (seta laranja) preso s garras de fixao.
Critrios de avaliao da resistncia tnsil
Os valores de fora mxima de ruptura (gf) e a deformao mxima (mm) do corpo de
prova de cada animal sero calculados pelo programa de computador acoplado Mquina de
Ensaio Universal (Figura 24).
As mdias, desvio padro, valores mnimos e mximos de cada grupo foram
analisadas e submetidas a teste estatstico pela anlise de varincia (ANOVA).
25
7-III
Figura 24 Foto caracterstica de um grfico fornecido pelo programa de computador da fora mxima de trao e deformidade mxima.
Procedimento de preparo histolgico
O fragmento para estudo histolgico foi fixado em formaldedo tamponado 10% por
vinte e quatro horas, aps fixao a pea foi lavada em gua corrente e conservada em lcool
a 70%.
Os fragmentos teciduais fixados em formaldedo 10%, com dimenso de 10x4mm,
foram seccionados em sentido longitudinal incluindo a tela e o tecido circunvizinho com
espessura de 5mm; posteriormente o material foi desidratado no processador de tecidos (PT
Mono 2000 - LUPE). Na seqncia os fragmentos foram emblocados para cortes no
26
micrtomo (American Optical 820) com cortes de aproximadamente trs micrmetros. Depois
deste processo, o material j em lminas, foi desparafinizado na estufa com temperatura de
580 C e corado pela hematoxilina-eosina (HE) e tricrmio de Masson.
Critrios de avaliao histolgica
As lminas de cada animal, coradas pela hematoxilina-eosina (HE), foram analisadas
em amostras com magnificao de 40x e 100x em toda sua extenso para identificao e
descrio dos parmetros de fibrose regenerativa com incorporao da tela, necrose, reao
inflamatria crnica inespecfica, supurao e granuloma de corpo estranho.
Incorporao da tela
Para determinar a porcentagem de incorporao da tela foram realizados cortes
transversais na pea operatria e avaliada, na periferia do espao ocupado pela tela, a
presena de tecido fibrtico. A presena de fibrose em at 25% da periferia correspondeu
escore ausente, envolvimento de 25% a 50% correspondeu ao escore leve, envolvimento de
50% a 75% correspondeu ao escore moderado e envolvimento maior que 75% correspondeu
ao escore acentuado.
Necrose
A necrose foi avaliada pela sua presena ou ausncia e caracterizada pela identificao
dos sinais de morte celular: coagulao ou liquefao do citoplasma e alteraes nucleares
como picnose, cariorexe ou carilise.
Rreao inflamatria
A caracterizao da reao inflamatria crnica foi feita pela identificao de clulas
inflamatrias morfomononucleares no tecido; avaliao qualitativa por se tratar de reao
comumente observada em focos de reparo tecidual.
27
Supurao
A supurao foi caracterizada pela presena de necrose de liquefao, exsudato
fibrinoleucocitrio e debris celulares. No foram contados campos, apenas identificado a sua
presena quando associado s fibras da tela.
Reao de corpo estranho
A reao de corpo estranho tela ou ao fio foi avaliada pela presena ou ausncia. No
foram sendo contados os campos, pois seu significado identifica a presena de um elemento
estranho ao organismo.
Quantificao do colgeno
Na colorao pela tcnica de tricrmio de Masson, identificou-se a presena de
colgeno que se cora em azul no processo fibro-reparativo. Utilizou-se a tcnica de subtrao
de imagem e contagem das fibras, estabelecendo comparao quantitativa entre os grupos.
Utilizou-se microscpio da marca Olympus BX50, acoplada uma cmara digital 3CCD Pro-
Series, e o programa para captura de imagens Image Pro-Plus V. 4.5.1 da Media
Cybernetics. Foi calibrado o analisador de imagens utilizando uma lmina micrometrada da
Olympus. As imagens capturadas foram armazenadas em CR-ROM formato JPEG (*.jpg)
para anlise.
As imagens armazenadas no CD-ROM foram analisadas utilizando-se das seguintes
ferramentas: measure/count, segmentation, conta-gotas com sensibilidade de 1x1 Pixel,
New Mask, Automatic Bright Objects, Statistics e Sum.
28
Figura 25 Fotos caractersticas da seqncia da subtrao de imagem para a avaliao quantitativa do colgeno
presente no tecido que envolve a tela implantada. Estudo estatstico
As variveis qualitativas foram representadas por freqncia absoluta (n) e relativa
(%), sendo os grupos comparados pelo Teste do Qui-quadrado.
29
As variveis quantitativas foram representadas por mdia, desvio padro (d.p.),
mediana, valores mnimo e mximo. Os testes aplicados foram Kolmogorov-Smimov para
testar a presena de distribuio normal, tcnica de Anlise de Varincia (ANOVA)
comparando os grupos com um fator fixo na presena de distribuio normal das variveis,
Prova no-paramtrica de Kruskal-Wallis comparando grupos sem fator fixo na presena de
distribuio das variveis. A anlise das variveis avaliadas mais de uma vez no mesmo
animal foi realizada utilizando a tcnica de Anlise de Varincia com medidas repetidas e um
fator fixo (grupo); para possibilitar aplicao dessa tcnica na amostra de todos os animais em
relao a posio da tela, foi aplicada a metodologia LOCF (last observation carried forward).
Foi adotado o nvel de significncia de 0,05 (5%) e nveis descritivos (p) inferiores a
esse valor foram considerados significantes e representados por um asterisco(*).
30
4. RESULTADOS Evoluo ponderal
Tabela 1 Mdia e desvio-padro do peso (g) nas avaliaes pr e ps-operatrias, nos
animais do grupo I (cola de fibrina), no grupo II (fixao com cianoacrilato), grupo III (fixao com fio) e grupo IV (sem fixao).
Peso (g) Avaliao
Grupo I (n = 10) Grupo II (n = 10) Grupo III (n = 10) Grupo IV (n = 6)
Pr op. 2350,0 (+188,6) 2315,0 (+241,6) 2140,5 (+756,5) 2316,7 (+180,7)
Ps op. 2660,0 (+352,6) 2575,0 (+366,1) 2600,0 (+458,9) 2575,0 (+258,4)
Efeito de Grupo p = 0,860
Efeito de Tempo p < 0,001 *
1500
1750
2000
2250
2500
2750
3000
3250
3500
Pr operatria Ps operatriaAvaliao
Peso
(g)
Grupo I Grupo II Grupo III Grupo IV
Grfico 1 Mdia do peso (g) nas avaliaes pr e ps-operatrias, nos animais do grupo I (cola
de fibrina), no grupo II (fixao com cianoacrilato), grupo III (fixao com fio) e grupo IV (sem fixao).
31
Avaliao radiogrfica da rea de ocupao da tela
Tabela 2 Mdia, desvio-padro, mediana e variao porcentual da rea ocupada pela tela entre o tempo inicial, stimo, dcimo quarto e vigsimo primeiro dia de observao nos animais do grupo I (cola de fibrina), no grupo II (fixao com cianoacrilato), grupo III (fixao com fio) e grupo IV (sem fixao).
Posio da Tela % em relao ao PO imediato
Grupo 7 PO 14 PO 21 PO
I (n = 10)
-5,04 (4,80)
-3,31
-13,7 / -0,1
-7,22 (5,65)
-4,56
-16,6 / -0,7
-10,37 (6,25)
-11,07
-21,8 / -0,7
II (n = 10)
-4,55 (3,98)
-3,15
-12,0 / -0,8
-8,39 (5,87)
-7,92
-18,4 / -1,8
-12,79 (9,12)
-11,97
-27,1 / -2,5
III (n = 10)
-4,29 (5,50)
-1,38
-15,9 / -0,5
-8,01 (6,72)
-5,77
-19,2 / -1,5
-12,22 (8,02)
-9,48
-27,1 / -4,2
IV (n = 6)
-6,47 (4,52)
-6,72
-13,7 / -0,9
-10,55 (4,24)
-9,92
-16,6 / -5,2
-15,65 (8,33)
-13,68
-29,6 / -7,8
Prova de Kruskal-Wallis p = 0,517 p = 0,645 p = 0,764
Valores expressos em mdia (dp), mediana, mnimo / mximo
32
Tabela 3 Mdia e desvio-padro da rea (mm2) calculada pela projeo radiogrfica da tela nos animais dos grupos I (cola de fibrina), II (fixao com cianoacrilato), III (fixao com fio) e IV (sem fixao) ao longo do tempo inicial, stimo, dcimo quarto e vigsimo primeiro dia de observao.
Posio da Tela (mm) PO
Grupo I (n = 10) Grupo II (n = 10) Grupo III (n = 10) Grupo IV (n = 6)
Imediato 176,6 26,2 198,7 31,8 205,0 37,1 186,4 31,4
7 168,0 28,6 190,2 34,6 196,5 39,2 175,1 36,0
14 164,2 29,1 183,4 38,6 189,0 39,7 167,3 33,3
21 158,5 28,3 175,5 43,3 180,9 41,2 158,2 36,1
Efeito de Grupo p = 0,329
Efeito de Tempo p < 0,001 * PO imediato > 7 PO > 14 PO > 21 PO
100
125
150
175
200
225
250
PO imediato 7 PO 14 PO 21POAvaliao
Posi
o
da T
ela
(mm
)
Grupo I Grupo II Grupo III Grupo IV
Grfico 2 Mdia e desvio-padro da rea (mm2) calculados pela projeo radiogrfica da tela nos animais dos grupos I (cola de fibrina), II (fixao com cianoacrilato), III (fixao com fio) e IV (sem fixao) ao longo do tempo inicial, stimo, dcimo quarto e vigsimo primeiro dia de observao.
33
TO T1
T2 T3
Figura 26 Fotos caractersticas de radiografias da parede abdominal para avaliao do deslocamento da tela, num animal do Grupo I (cola de fibrina) nos tempos TO (ps-operatrio imediato), T1 (7o dia de ps-operatrio), T2 (14 dia de ps-operatrio) e T3 (21 dia de ps-operatrio).
34
T0 T1
T3 T4
Figura 27 Fotos caractersticas de radiografias da parede abdominal para avaliao do deslocamento da tela, num animal do Grupo II (cola de cianoacrilato) nos tempos TO (ps-operatrio imediato), T1 (7o dia de ps-operatrio), T2 (14 dia de ps-operatrio) e T3 (21 dia de ps-operatrio).
35
T0 T1
T2 T3
Figura 28 Fotos caractersticas de radiografias da parede abdominal para avaliao do deslocamento da tela, num animal do Grupo III (fixao com fio) nos tempos TO (ps-operatrio imediato), T1 (7o dia de ps-operatrio), T2 (14 dia de ps-operatrio) e T3 (21 dia de ps-operatrio).
36
T0 T1
T2 T3
Figura 29 Fotos caractersticas de radiografias da parede abdominal para avaliao do deslocamento da tela, num animal do Grupo IV (sem fixao) nos tempos TO (ps-operatrio imediato), T1 (7o dia de ps-operatrio), T2 (14 dia de ps-operatrio) e T3 (21 dia de ps-operatrio).
37
Avaliao do teste de trao
Fora de ruptura
Tabela 4 Valores mnimos, mximos, mdia e desvio-padro da fora de ruptura (Kgf) nos animais dos grupos I (cola de fibrina), II (fixao com cianoacrilato) e III (fixao com fio) ao longo do tempo inicial, stimo, dcimo quarto e vigsimo primeiro dia de observao.
Fora de Trao
Grupo Mdia d.p. Mnimo Mximo n
Grupo I 3281,1 768,4 1744 4142 10
Grupo II 3086,2 1463,7 1450 5576 10
Grupo III 3013,2 981,9 1717 4535 10
ANOVA: p = 0,857
Medida da deformidade mxima
Tabela 5 Valores mnimos, mximos, mdia e desvio-padro da deformidade (mm) do corpo de prova nos animais dos grupos I (cola de fibrina), II (fixao com cianoacrilato), III (fixao com fio) e IV (sem fixao) ao longo do tempo inicial, stimo, dcimo quarto e vigsimo primeiro dia de observao.
Deformidade Mxima Grupo
Mdia d.p. Mnimo Mximo n
Grupo I 21,14 7,86 11,49 38,45 10
Grupo II 20,43 9,93 7,82 37,96 10
Grupo III 20,84 6,90 10,85 33,65 10
ANOVA: p = 0,982
38
Avaliao histolgica
Avaliao da incorporao da tela Tabela 6 Nmero e porcentagem de animais segundo escore de incorporao da tela, nos
animais dos grupos I (cola de fibrina), II (fixao com cianoacrilato) e III (fixao com fio) ao longo do tempo inicial, stimo, dcimo quarto e vigsimo primeiro dia de observao.
Grupo Escore de incorporao da tela Grupo I Grupo II Grupo III
Ausente (75%)
10 100,0%
9 90,0%
10 100,0%
Total
10 100,0%
10 100,0%
10 100,0%
Teste do Qui-quadrado: p = 0,355
39
Figura 30 Fotomicrografia caracterstica de um animal (Grupo I) demonstrando incorporao da tela classificada como acentuada (>75%), demonstrando fibrose cicatricial (f), envolvendo fibras da tela (t).HE 40X.
Figura 31 Fotomicrografia caracterstica de um animal (Grupo II) demonstrando incorporao parcial da tela classificada como moderada (50% a 75%), mostrando fibrose cicatricial (f) e tela (t). HE 100X.
40
Avaliao da presena de necrose
Tabela 7 Nmero e porcentagem de animais segundo a presena ou ausncia necrose, nos
animais dos grupos I (cola de fibrina), II (fixao com cianoacrilato) e III (fixao com fio) ao longo do tempo inicial, stimo, dcimo quarto e vigsimo primeiro dia de observao.
Grupo Necrose
Grupo I Grupo II Grupo III
Ausente 9 90,0% 5 50,0% 10 100,0%
Presente 1 10,0% 5 50,0% 0 0,0%
Total 10 100,0% 10 100,0% 10 100,0%
Teste do Qui-quadrado: p = 0,013 *
Figura 32 Fotomicrografia caracterstica de uma rea de necrose (n) mostrando a coagulao acidoflica das clulas com perda dos contornos e ncleos. HE 100X.
41
Avaliao de inflamao crnica
Tabela 8 Nmero e porcentagem de animais segundo a presena ou ausncia de inflamao crnica inespecfica associada, nos animais dos grupos I (cola de fibrina), II (fixao com cianoacrilato) e III ( fixao com fio) ao longo do tempo inicial, stimo, dcimo quarto e vigsimo primeiro dia de observao.
Grupo Inflamao crnica inespecfica Grupo I Grupo II Grupo III
Ausente 5 50,0% 0 0,0% 8 80,0%
Presente 5 50,0% 10 100,0% 2 20,0%
Total 10 100,0% 10 100,0% 10 100,0%
Teste do Qui-quadrado: p = 0,029 *
Figura 33 Fotomicrografia caracterstica de uma rea com inflamao crnica inespecfica (i) associada processo fibro-reparativo. HE 200X.
42
Avaliao de supurao
Tabela 9 Nmero e porcentagem de animais segundo a presena ou ausncia de inflamao supurativa associada nos animais dos grupos I (cola de fibrina), II (fixao com cianoacrilato) e III (fixao com fio) ao longo do tempo inicial, stimo, dcimo quarto e vigsimo primeiro dia de observao.
Grupo Inflamao supurativa Grupo I Grupo II Grupo III
Ausente 7 70,0% 4 40,0% 10 100,0%
Presente 3 30,0% 6 60,0% 0 0,0%
Total 10 100,0% 10 100,0% 10 100,0%
Teste do Qui-quadrado: p = 0,014 *
Figura 34 Fotomicrografia caracterstica demonstrando uma rea de necrose supurativa (S). HE 40X.
43
Avaliao de reao tipo corpo estranho
Tabela 10 Nmero e proporo de animais com inflamao granulomatosa corpo estranho associada nos animais dos grupos I (cola de fibrina), II (fixao com cianoacrilato)e III ( fixao com fio) ao longo do tempo inicial, stimo, dcimo quarto e vigsimo primeiro dia de observao.
Grupo Inflamao granulomatosa corpo estranho Grupo I Grupo II Grupo III
Ausente 1 10,0% 4 40,0% 0 0,0%
Presente 9 90,0% 6 60,0% 10 100,0%
Total 10 100,0% 10 100,0% 10 100,0%
Teste do Qui-quadrado: p = 0,044 *
Figura 35 Fotomicrografia caracterstica de uma rea de granuloma do tipo corpo estranho. HE 400X.
44
Avaliao do colgeno
Tabela 11 Mdia, desvio-padro, mediana e valores mximo e mnimo das reas (mm2) ocupadas por colgeno calculadas por subtrao de imagem (colorao Tricrmio de Masson) nos animais dos grupos I (cola de fibrina), II (fixao com cianoacrilato) e III (fixao com fio) ao longo do tempo inicial, stimo, dcimo quarto e vigsimo primeiro dia de observao.
Colorao Tricmio de Masson Grupo
Mdia d.p. Mediana Mnimo Mximo n
Grupo I 93846,04 (+14542,24) 87863,35 75968,07 122053,50 10
Grupo II 78384,06 (+18074,21) 77855,95 51567,26 105416,20 10
Grupo III 70490,47 (+11382,93) 72945,78 53464,15 85004,10 10
Prova de Kruskal-Wallis: p = 0,004 * Grupo I > (Grupo II = Grupo III)
Figura 36 Fotomicrografia caracterstica de uma rea de incorporao da tela. Msculo estriado (m), tela (t), colageinizao (c). Tricrmio de Masson 100X.
45
Figura 37 Fotomicrografia caracterstica de uma rea de fibras colgenas (c). Tricrmio de Masson 400X.
46
5. DISCUSSO
O modelo experimental de hrnia ventral em coelhos preconizado pelo Programa de
Ps-Graduao em Cirurgia e Experimentao, dentro da rea de concentrao em Integrao
Orgnica de Materiais de Sutura, Enxertos e Transplantes, e utilizado nesta pesquisa,
confirmou os resultados de trabalho anteriores25-29 na sua eficcia para produzir um defeito
padronizado na parede abdominal. Assim mostrou ser confivel no estudo de tcnicas ou
materiais corretivos. Todos os animais submetidos resseco de um segmento de msculo-
aponevrtico abdominal apresentaram-se com hrnia estvel aos vinte e um dias de
observao.
Diversos animais como ratos6,25,27-29,38,63-65, coelhos26,66-70 e porcos36,71,72 so
referenciados na literatura biomdica como modelo animal para correo de hrnia ventral
aguda.
O Programa de Ps-Graduao em Cirurgia e Experimentao tem utilizado o rato
como modelo, embora em trabalho inicial25,29 no tenha se mostrado confivel. Trabalho
subseqente com a modificao da rea msculo-aponevrtica a ser retirada mostrou que
pode ser adequado23,27. No entanto, considerando o tamanho da hrnia a ser pesquisada e o
eventual prosseguimento da linha de pesquisa com a proposio de correo por via vdeo-
assistida, optou-se por aprimorar o modelo em coelho j usado em trabalho anterior nesta
linha de pesquisa26. No projeto piloto, seguindo o modelo proposto, a dimenso do molde de
resseco da parede de sete por trs centmetros produziu hrnias volumosas, pois retirava
uma rea de vinte e um centmetros quadrados. A posterior correo da hrnia foi de difcil
execuo, uma vez que envolveu extenso descolamento da pele e do saco hernirio com maior
sangramento, exigindo o prolongamento do ato operatrio e conseqente reforo da anestesia.
Aps redues progressivas da extenso do molde, optou-se por um de trs por um
centmetro, que diminuiu o defeito na parede abdominal, mas produziu uma hrnia de volume
adequado aos propsitos da pesquisa e estvel j aos vinte e um dias de ps-operatrio. O
descolamento da pele, da tela subcutnea e do saco hernirio diminuiu os tempos operatrios,
evitando prolongar a anestesia e facilitou a fixao da tela sinttica. Praticamente eliminou-se
a ocorrncia de hematomas e infeco da ferida operatria, que ocorria com as hrnias
volumosas, uma vez que o atrito do abdome do animal na gaiola era um fator desencadeante
de complicaes.
47
Detalhe tcnico importante foi a resseco da tela subcutnea, facilmente identificvel,
juntamente com a resseco do segmento msculo-aponevrtico. Reduziu-se tambm o
perodo ps-operatrio de 30 dias no modelo original para 21 dias, pois se observou pelo
projeto-piloto que neste perodo o saco hernirio ficou bem delimitado e estvel.
O detalhe tcnico operatrio de realizar a sutura intradrmica da pele e, no ps-
operatrio imediato, a confeco de um curativo oclusivo com atadura de crepe por trs dias,
evitou que o animal tivesse acesso ao fio de sutura na ferida operatria. Estes cuidados
evitaram que o animal roesse os fios de sutura com a conseqente eviscerao e eventual
bito.
O procedimento anestsico utilizado seguiu o protocolo padronizado pelo Programa de
Ps-Graduao em Cirurgia e Experimentao para a espcie. A aplicao prvia de
acepromazina (Acepram) e a seguir a associao de xilazina (Rompum) e
telamina/zolazepran (Telazol), pela via intramuscular, proporcionou um perodo de
anestesia suficiente para todo o procedimento operatrio. A recuperao foi satisfatria e
nenhum bito ocorreu que possa ter sido atribudo anestesia.
A observao pr-operatria dos animais incluiu o acompanhamento da curva
ponderal para ter-se uma avaliao do estado de higidez dos animais e surpreender
intercorrncias que pudessem interferir na avaliao dos demais parmetros.
A avaliao do peso dos animais no pr-operatrio, atravs da comparao das mdias
de peso, no mostrou diferena estatstica (p=0,860) entre os animais dos quatro grupos de
estudo indicando a homogeneidade destes. Na anlise da evoluo do peso no ps-operatrio
houve diferena estatstica (p
saco hernirio sem tenso foi similar ao procedimento na correo de hrnias em seres
humanos e com isto facilitou a aplicao e manuteno da tela na posio adequada.
A literatura biomdica tem numerosos trabalhos em animal de experimentao
procura de uma prtese adequada, porm consensual que a tela de polipropileno aquela
que apresenta resultados mais favorveis4-6,73-77. Contudo no h consenso sobre a maneira
mais adequada de fixao da tela. H trabalhos experimentais comparando o uso de fio
absorvvel (poliglactina 910) e fio inabsorvvel (polipropileno)4, cola de fibrina e fator de
crescimento liberado de plaquetas37, octilcianoacrilato, sutura e grampeador46, cola de fibrina,
grampeador e no fixao por via laparoscpica33.
Pesquisas em seres humanos referem a fixao de tela com cola de fibrina em
pacientes com distrbios de coagulao como agente hemosttico77, fixao da tela com cola
de fibrina em hrnia inguinal pela tcnica de Lichtenstein78, fixao via laparoscpica com
N-butil-2-cianoacrilato79,, bem como a comparao do uso de fixao com grampeador e sem
fixao33.
A utilizao dos adesivos biolgicos e no biolgicos na fixao da tela tem
demonstrado ser de fcil aplicabilidade, rapidez de execuo, menor reao inflamatria,
reduo das complicaes ps-operatrias como hematomas, dores, sinus persistentes e
reao de corpo estranho. Apesar destas vantagens tericas e empricas ainda assim o fio
cirrgico aplicado pela grande maioria dos trabalhos referidos na literatura, apesar de
estarem associados ocorrncia de granuloma de corpo estranho, infeco e serem palpveis
em pacientes magros4.
Apoiado nestes relatos empricos e no embasamento terico do uso dos adesivos foi
proposta esta pesquisa em animal de experimentao para contribuir no conhecimento da
integrao de uma tela sinttica de uso corrente partir de sua fixao com os dois tipos de
adesivos cirrgicos, que tambm so citados como de uso corrente na literatura biomdica.
O adesivo biolgico foi representado pela cola de fibrina (Beriplast) e o de origem
sinttica pelo 2-octil cianoacrilato (Dermabond).
A cola biolgica de fibrina composta de duas partes, sendo a primeira de
fibrinognio, fator XIII e aprotinina, a segunda parte por trombina e cloridrato de clcio. Este
adesivo mimetiza as reaes finais do processo normal da coagulao, ou seja, o fibrinognio
ao interagir com a trombina libera uma fibrina monomrica que na presena do fator XIII e do
clcio torna essa fibrina em polimrica com diversas pontes, sendo este produto o adesivo.
49
Cola de fibrina tem ao hemosttica imediata por promover a ocluso de vasos pequenos e
mdios. O polmero de fibrina estvel se associa fibronectina e s fibras de colgeno sob a
influncia do fator XIIIa formando o complexo fibrina, fibronectina e colgeno; este
complexo constitui o arcabouo sobre os quais os fibroblastos se movimentam ao longo dos
trilhos de colgeno formando o conjuntivo vascular; bem como tem a ao anti-sptica pela
capacidade da fibronectina em fixar debris e bactrias, facilitando a opsonizao pelos
macrfagos34-36,80.
O adesivo sinttico, 2-octil cianoacrialato, um cianoacrilato de cadeia longa, baixa
toxidade e com forte poder de fixao. So monmeros catalisados pela gua em contato com
ar, convertendo-se em polmeros no estado slido. Este adesivo no possui solventes como
lcool, benzeno ou acetona. Forma fortes aderncias em poucos segundos. A resistncia do
polmero no influenciada pela presena de pequena quantidade de gua3. Inicialmente
desenvolvido para fechamento de feridas superficiais, tem sido amplamente usado em muitas
indicaes diferentes como cimento sseo em ortopedia, cicatrizao de ulcera de crnea,
fechamento de fistulas do trato urinrio, esfago-brnquica, malformaes artrio-venosas34-
36,80. O adesivo considerado de fcil aplicao e secagem rpida (5 a 7 segundos)34-36,80.
Embora no tenha sido objeto especfico desta pesquisa, pde-se observar que a
fixao da tela com pontos manuais de fio cirrgico demorou mais para ser realizada do que a
aplicao de ambos os adesivos. Tambm o adesivo biolgico mais fcil de aplicar que o
cianoacrilato, que necessita de cuidados especiais para no aderir s luvas e ao instrumental
operatrio. Contudo, os procedimentos operatrios de todos os grupos, depois de devidamente
treinados, foram simples e seguros. Evidentemente a aplicao da tela sem nenhum tipo de
fixao foi a mais rpida e simples.
O processo radiogrfico exigiu a anestesia leve dos animais para o seu correto
posicionamento na mesa e a padronizao estabelecida foi conseguida pela equipe com
relativa facilidade no tendo nenhuma intercorrncia que inviabilizasse o procedimento
A marcao da tela com fio metlico, nas bordas cranial e caudal, permitiu uma segura
e confivel avaliao da migrao da tela pelo clculo da rea projetada na radiografia. O
programa computacional (Image Pro-Plus V 4.5.1) permitiu o clculo da mdia e desvio-
padro das reas calculadas como evidenciado nas fotos de radiografias caractersticas das
figuras 26 29 num animal dos Grupos I (cola de fibrina), II (cola de cianoacrilato), III
(fixao com fio) e IV (sem fixao).
50
Observou-se que, num mesmo perodo de tempo considerado, quer seja sete, quatorze
ou vinte e um dias, a tela teve uma variao de sua projeo radiogrfica de rea sem
diferena estatisticamente significante, independente do procedimento de fixao (Tabela 2 e
3). Todas as reas tiveram variao percentual negativa em relao rea inicial da tela,
significando que todas as telas retraram-se em seu leito original ou ocorreu uma
movimentao dos tecidos circunvizinhos de modo a propiciar discretas mudanas nos
clculos das reas (Tabela 2). Chama ateno a similaridade de migrao da tela no fixada
com os demais grupos. Era de se esperar uma migrao maior da tela no fixada, porm pode-
se atribuir a sua no-mobilidade presso das vsceras abdominais sobre a tela, que ficou
como recheio de um sanduche entre a estrutura msculo-aponeurtica e a pele.
Com o passar do tempo houve uma movimentao maior das telas, em todos os
grupos, com valores percentuais de reas progressivamente mais negativas em relao rea
inicial. Isto significou que independente do tipo de fixao houve uma migrao da tela. No
entanto, quando se comparam os grupos entre si no vigsimo primeiro dia percebe-se que a
tela sem fixao movimentou-se expressivamente mais que as dos demais grupos (Tabela 2).
A anlise das reas calculadas em milmetros quadrados (Tabela 3 e Grfico 2)
permitiu verificar uma tendncia de que a tela fixada por fio tem desempenho discretamente
melhor no aspecto de no migrao em relao fixao pelo cianoacrilato e que a tela fixada
com fibrina e a sem fixao tm desempenhos semelhantes.
Um procedimento mais sensvel de migrao da tela talvez possa trazer dados que
expressem de modo estatisticamente significante estas tendncias verificadas. As
possibilidades de avaliao no invasiva apontam para a ressonncia nuclear magntica ou
tomografia helicoidal e so pontos a serem testados nesta linha de pesquisa. No foram
encontrados na literatura trabalhos que explorassem os aspectos de migrao de tela quer por
mtodos invasivos ou no invasivos.
Alm da migrao, outro aspecto que tem relevncia, a capacidade da tela em
suportar as tenses que submetida no funcionamento da parede abdominal. A sua
resistncia tnsil ser responsvel pela manuteno da integridade morfo-funcional da parede
at que se complete o processo de cicatrizao. Deste modo, procurou-se avaliar a resistncia
das telas trao in vitro.
O mtodo de avaliao da resistncia trao de uso corrente em engenharia no teste
de diversos materiais inorgnicos, orgnicos ou sintticos. Na linha de pesquisa e em outros
51
projetos do Programa de Ps-graduao em Cirurgia e Experimentao a utilizao de corpo
de provas de peas de animais de experimentao tem mostrado resultados satisfatrios e
confiveis14,15,25,29.
Tomou-se o cuidado de selecionar um corpo de prova que englobasse os tecidos
circunvizinhos ao local do implante da tela e que fosse padronizado em sua rea central para
uniformidade dos resultados. Na coleta do material para a confeco do corpo de prova
percebeu-se em todos os animais do grupo IV, onde no foi usado nenhum tipo de fixao,
que a tela no estava integrada aos tecidos e acabava sendo deslocada e removida facilmente
no momento de resseccionar a parede abdominal. Nos demais grupos a fora de trao de
ruptura e a medida da deformidade mxima no mostraram diferenas estatisticamente
significante (Tabelas 4 e 5). Portanto os adesivos cirrgicos testados mostraram-se to
eficazes quanto ao fio cirrgico na fixao da tela de polipropileno.
Para completar a anlise de integrao da tela procurou-se avaliar aspectos
histolgicos relacionados ao processo inflamatrio da cicatrizao e a formao do colgeno
que so parmetros de aplicao rotineira nas avaliaes de integrao de materiais sintticos
ou biolgicos.
A presena de tecido fibrtico foi avaliada em campos aleatrios e a atribuio de um
escore permitiu a anlise semiquantitativa destes dados. Pde-se perceber que a ocorrncia de
fibrose acentuada foi um achado comum aos trs grupos. O motivo deve estar muito mais
ligado natureza da tela, que por ser um material sinttico provoca esta reao de modo
acentuado e uniforme em todos os animais. Os adesivos ou o fio cirrgico no aumentaram ou
diminuram esta manifestao reacional tela.
reas de necrose foram mais freqentes no grupo de animais em que a tela foi fixada
com o cianoacrilato. A ocorrncia de necrose foi desprezvel com o uso de fibrina e ausente
com o uso de fio (Tabela 7). O fato de certo modo esperado, uma vez que a polimerizao
do cianoacrilato produz uma reao exotrmica e est associada, tambm em outros tecidos,
com uma reao tecidual inflamatria exuberante35,36,39-43.
A inflamao crnica fibro-regenerativa e caracteristicamente com infiltrado
leucocitrio focal foi maior tambm no grupo do cianoacrilato, porm mais expressiva no
grupo da fibrina em relao ao fio cirrgico (Tabela 8). O cianoacrilato pelas suas
caractersticas de polimerizao exotrmica justificaria os achados inflamatrios
crnicos35,36,39-43, contudo a fibrina da qual era esperada uma reao menor apresentou, em
52
cinqenta por cento das lminas, um processo inflamatrio mostrando talvez uma reao
especfica do coelho fibrina humana. O ideal seria testar um adesivo de fibrina derivado da
prpria espcie. O fio teve uma reao inflamatria esperada pela sua composio e
metabolismo que mostrou j em outros tecidos que por volta de trs semanas uma reao
inflamatria discreta e progressivamente tendendo para absoro9-11.
A presena de focos de supurao no grupo de cianoacrilato foi maior que no grupo de
fibrina tambm em razo das reaes inflamatrias causadas pelo metabolismo do
cianoacrilato35,36,39-43 (Tabela 9). A fibrina apresentou uma ocorrncia no esperada de
abscessos e a explicao talvez seja o fato de no ser homloga para o coelho. Isto tambm
explicaria o fato de ter ocorrido uma maior quantidade de reao tipo corpo estranho com o
grupo de fibrina do que com o grupo de cianoacrilato (Tabela 10).
A formao de colgeno foi favorecida nos animais do grupo que utilizou a fibrina,
sendo que houve uma equivalncia com o grupo de cianoacrilato e fio (Tabela 11).
Sabidamente a fibrina, por ser um produto biolgico relacionado a coagulao e cicatrizao
favorece os processos de regenerao e formao de colgeno37,53,60,77,79,80.
Consideraes gerais
O modelo de produo de hrnia ventral em coelhos mostrou mais uma vez sua
adequao e a possibilidade de continuar a linha de pesquisa para avaliar outros aspectos
tcnicos e biolgicos da evoluo da correo destas hrnias.
A fixao das telas por meio de fio ou adesivos fundamental para a integrao da
prtese aos tecidos vizinhos e para conferir resistncia tnsil cicatriz. O fio cirrgico
proporcionou melhores resultados na avaliao de migrao da prtese. Embora a pesquisa
tenha demonstrado que h uma significativa migrao da tela em todos os grupos, a tela
fixada com fio que menos se movimenta. Este parece ser um fator favorvel na correo das
hrnias, a movimentao da tela pode estar associada a uma maior taxa de recidiva ou de
dificuldades na fase inicial do processo de cicatrizao.
Deve-se considerar, no entanto a limitao do exame radiolgico na real avaliao da
migrao, mas a possibilidade de exames de imagem mais precisos como a ressonncia
magntica nuclear ou tomografia helicoidal, pode contribuir de modo importante na avaliao
53
no invasiva da migrao de telas. Por ser um exame no invasivo pode-se aventar a
possibilidade de inclusive fazer-se a pesquisa em seres humanos.
A tela sem fixao que apresentou piores resultados na maioria dos parmetros
estudados e coloca em discusso uma prtica que corrente na correo de hrnias por
cirurgia vdeo-assistida. Uma das perspectivas aberta pela pesquisa exatamente testar a
colocao de telas por via laparoscpica, coisa que o modelo, pelo porte do animal e
caractersticas das hrnias provocadas, parece ser adequado.
A comparao entre os adesivos mostrou resultados coincidentes com outros trabalhos
da literatura biomdica, em que o adesivo derivado do cianoacrilato apresenta reaes
inflamatrias mais evidentes, embora possua maior capacidade de adesividade. O a
