AVALIAÇÃO IN VITRO DA IRRADIAÇÃO COM LASER DE … · Odontologia da Universidade de São Paulo,...
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LUCIANO NATIVIDADE CARDOSO AVALIAÇÃO IN VITRO DA IRRADIAÇÃO COM LASER DE Nd:YAG E Er:YAG NO SELAMENTO RADICULAR, VARIANDO-SE O CIMENTO OBTURADOR DO SISTEMAS DE CANAIS RADICULARES São Paulo 2009
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LUCIANO NATIVIDADE CARDOSO
AVALIAÇÃO IN VITRO DA IRRADIAÇÃO COM LASER DE Nd:YA G E
Er:YAG NO SELAMENTO RADICULAR, VARIANDO-SE O CIMENT O
OBTURADOR DO SISTEMAS DE CANAIS RADICULARES
São Paulo 2009
Luciano Natividade Cardoso Avaliação in vitro da irradiação com laser de Nd: YAG e Er:YAG no
selamento radicular, variando-se o cimento obturado r do sistemas
de canais radiculares
Tese apresentada à Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo, para obter o título de Doutor pelo Programa de Pós-Graduação em Ciências Odontológicas. Área de Concentração: Endodontia Orientador: Prof. Dr. João Humberto Antoniazzi
São Paulo 2009
Catalogação-na-Publicação Serviço de Documentação Odontológica
Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo
Cardoso, Luciano Natividade
Avaliação in vitro da irradiação com laser de Nd:YAG e Er:YAG no selamento radicular, variando-se o cimento obturador do sistemas de canais radiculares/ Luciano Natividade Cardoso; orientador João Humberto Antoniazzi. -- São Paulo, 2009.
139p. : fig., tab., graf.; 30 cm. Tese (Doutorado - Programa de Pós-Graduação em Ciências Odontológicas.
Área de Concentração: Endodontia) -- Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo.
1. Laser (Odontologia) – Endodontia – Avaliação 2. Selamento radicular 3. Endodontia
CDD 617.6342 BLACK D24
AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR
QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA,
DESDE QUE CITADA A FONTE E COMUNICADA AO AUTOR A REFERÊNCIA DA CITAÇÃO.
São Paulo, ____/____/____
Assinatura:
E-mail:
FOLHA DE APROVAÇÃO
Cardoso LN Avaliação in vitro da irradiação com laser de nd: yag e er:yag no selamento radicular, variando-se o cimento obturador do sistemas de canais radiculares [Tese de Doutorado]. São Paulo: Faculdade de Odontologia da USP; 2009. São Paulo, __/__/____
Banca Examinadora
1) Prof(a). Dr(a).____________________________________________________
Titulação: _________________________________________________________
Julgamento: __________________ Assinatura: ___________________________
2) Prof(a). Dr(a).____________________________________________________
Titulação: _________________________________________________________
Julgamento: __________________ Assinatura: ___________________________
3) Prof(a). Dr(a).____________________________________________________
Titulação: _________________________________________________________
Julgamento: __________________ Assinatura: ___________________________
4) Prof(a). Dr(a).____________________________________________________
Titulação: _________________________________________________________
Julgamento: __________________ Assinatura: ___________________________
5) Prof(a). Dr(a).____________________________________________________
Titulação: _________________________________________________________
Julgamento: __________________ Assinatura: ___________________________
DEDICATÓRIA
À Rosana, minha esposa , com amor, admiração e gratidão por sua compreensão,
carinho, presença e incansável apoio ao longo da minha vida.
Amor igual ao teu eu nunca mais terei, amor que não se pede............
(Cidade Negra) Ao meu irmão, Fabiano Natividade Cardoso , todos os adjetivos possíveis e
imagináveis, seriam poucos para qualificar a amizade, companherismo,
cumplicidade e amor fraternal que sempre nos uniu.
Ao meu Pai, Claudio , meu exemplo de honestidade, caráter, humildade, fé, luta
com dignidade, enfim minha referência de vida.
A minha querida e saudosa Mãe, Imaculada ,.............
quanta saudade dos teus conselhos, das tuas palavras de otimismo e de coragem
meu ícone de luta pela vida, até o último segundo........
o tempo apenas diminui a intensidade da dor da tua ausência entre nós, mas a
certeza da tua presença eterna , me faz prosseguir.
Os bons sempre vão embora cedo demais...........
(Renato Russo)
Ao meu Orientador e sempre ídolo da minha vida endodôntica, Professor Doutor
João Humberto Antoniazzi.
Aos meus grandes amigos e exemplo de vida acadêmica, Professores Doutores
Giulio Gavini e Celso Caldeira
AGRADECIMENTOS
A Professora. Doutora Silvana Cai pela elaboração deste trabalho.
A Doutora Adriana Ribeiro pela ajuda na parte laboratorial.
Aos funcionários dos laboratórios de endodontia Luizinho Kleber e Aldo pela
sempre cordial amizade.
A secretária Ana Maria da disciplina de endodontia pela sempre disponibilidade e
amizade.
Aos Professores da Disciplina de Endodontia da Faculdade de Odontologia da
Universidade de São Paulo, pela amizade e convivência científica compartilhada.
Aos colegas do Curso de Pós-Graduação em Endodontia (Karla Baumotte Claudia
Carreira Leonardo Gonçalves Guilherme Eliane Cesinha ,Thiago Brum Cristiane
Gabriela Andreza Daniele Carla e Isabela) pela amizade e companheirismo.
Aos funcionários da biblioteca da FOUSP.
Ao técnico do laboratório de microbiologia das Faculdades Metropolitanas Unidas
Jessé pelo auxílio orientação coleguismo e amizade.
Aos Professores da FMU Ricardo Martuci e José Eduardo Pelizon Pelino pela
sempre cordial amizade e disponibilidade em ajudar.
Aos meus amigos e Professores do curso de especialização em endodontia da FMU
Mariana Danieli Paulo Eduardo e Leonardo .
A minha grande amiga e doutoranda Danieli Colaço pela sua ajuda imensurável na
confecção deste trabalho.
Aos meus verdadeiros amigos de ‘USP” Cacio de Moura Neto e Leonardo
Gonçalves.
Aos representantes comerciais e amigos Luiz Vieira e Ricardo pela doação de
materiais utilizados neste trabalho.
Ao gerente nacional de vendas Enneo Camargo da Ultradent do Brasil pela doação
de materiais utilizados neste trabalho
A Marina Bello pelo auxilio e irradiação dos corpos de prova
Ao Lelo USP pela autorização e disponibilidade dos aparatos de laser.
“Se um homem tem um talento e não tem capacidade de usá-lo, ele fracassou. Se
ele tem talento e usa somente a metade deste, ele fracassou parcialmente. Se ele tem
um talento e de certa forma aprende a usá-lo em sua totalidade, ele triunfou
gloriosamente e obteve uma satisfação e um triunfo que poucos homens conhecerão”.
Thomas Wolfe
“Tempo é uma das coisas mais indefiníveis e paradoxais: o passado já se foi, o
futuro ainda não chegou e o presente se torna o passado, mesmo enquanto procuramos
defini-lo, e, como se fosse um relâmpago, num instante existe e se extingue”.
Colton
Cardoso LN. Avaliação In vitro da irradiação com laser de Nd:YAG e Er:YAG no selamento radicular, variando-se o cimento obturador do sistemas de canais radiculares [Tese de Doutorado]. São Paulo: Faculdade de Odontologia da USP; 2009.
RESUMO
O objetivo deste estudo foi analisar a influência da irradiação com lasers de alta
intensidade antes da obturação de canais radiculares com cimentos endodônticos
resinosos no selamento lateral. Dentes permanentes humanos (n=36) foram
endodonticamente tratados e, então, divididos aleatoriamente em nove grupos
experimentais (n=4), de acordo com o tratamento dentinário subsequente. Os grupos
foram: G1(N-Rickert/sem laser) ; G2(Epiphany SE®/sem laser); G3(EndoREZ®/sem
laser); G4(N-Rickert/laser Nd:YAG); G5(Epiphany SE®/laser Nd:YAG); G6
(EndoREZ®/ laser Nd:YAG); G7(N-Rickert/laser Er:YAG); G8(Epiphany SE®/laser
Er:YAG)e G9 (EndoREZ®/ laser Er:YAG).Os parâmetros utilizados para o lasers
foram: laser de Nd:YAG (1,5 W, 100 mJ, 15 Hz) e laser de Er:YAG (1 W, 100 mJ, 10
Hz). Todos os dentes foram obturados pelo mesmo operador, utilizando a técnica do
cone único para os elementos obturados com os cimentos resinosos e cones
múltiplos quando utilizado o cimento de N-Richert. Os cimentos estudados foram
preparados conforme as instruções dos fabricantes. Após decorrido o tempo de
espera de pressa total de todos os cimentos obturadores os espécimes tiveram sua
superfície radicular impermeabilizada com Araldite, em toda a sua extensão. Tubos
de microcentrífuga de 1,5 mililitros foram cortados em uma das extremidades e o
dente foi inserido até que o ápice ficasse localizado externamente. O espaço
existente entre a superfície radicular e o tubo de microcentrífuga foi selado com
Araldite, esse selamento proporcionou o vedamento da porção inferior do tubo.
Após isto os conjuntos foram submetidos processo de esterilização por óxido de
etileno a uma temperatura de 56ºC por quatro horas. Os tubos foram imersos em
vidros tipo penicilina que continham 5ml de BHI previamente estéreis. Colônias de
Enterococcus faecalis foram semeadas dentro dos tubos, para observar ou não a
percolação marginal dos cimentos estudados através da turvação do meio de
cultura, por um período de 45 dias. Observou que os dentes dos G1, G3 e G8 0% de
contaminação, G4, G5 e G6 50% de espécimes contaminadas, G2 e G9 75% de
elementos contaminados e G7 100% dos espécimes contaminados após o período
de avaliação.
Palavras-Chave: Selamento radicular – Cimentos resinosos – Lasers em alta
intensidade – Endodontia
Cardoso L.N. In vitro evaluation of the Nd:YAG and Er:YAG lasers irradiation on the root sealing with different root canal filling cement [Tese de Doutorado]. São Paulo: Faculdade de Odontologia da USP; 2009.
ABSTRACT
The aim of this in vitro study was to analyze two high power lasers irradiation effects
before the root canal filling procedure with resin endodontic cements on the lateral
sealing. Thirty-six permanent human molars were endodontically treated and
randomly assigned in nine experimental groups (n=4) according with the subsequent
dentin treatment. The groups were as follows: G1 (N-Rickert); G2 (Epiphany SE®);
G3 (Endo REZ®); G4 (N-Rickert / Nd:YAG laser irradiation); G5 (Epiphany SE® /
Nd:YAG laser irradiation); G6 (EndoREZ® / Nd:YAG laser irradiation); G7 (N-Rickert
/ Er:YAG laser irradiation); G8 (Epiphany SE® / Er:YAG laser irradiation) and G9
(EndoREZ® / Er:YAG laser irradiation). The laser parameters used were: Nd:YAG
laser (1064 nm) at 1.5W, 100 mJ, 15 Hz; and Er:YAG laser (2940 nm) at 1.0 W, 100
mJ, 10Hz. All the teeth were filled by the same operator using the single cone
technique for the elements filled with resin cements and multiple cones when the N-
Rickert cement was used. The analyzed cements were prepared following the
manufacturers’ recommendations. After the waiting and total setting time of all the
root canal filling materials all the samples were coated along their root surfaces with
Araldite®. Micro centrifuge tubes of 1.5 ml were cut in one of the edges and the
samples were introduced until their apexes were externally located. The space
between the root surface and the micro centrifuge tubes was sealed with Araldite® in
order to seal the inferior tube portion. Following this, all samples were sterilized by
ethylene oxide at a temperature of 56oC for four hours. The tubes were immersed in
penicillin glasses with 5 ml of BHI previously sterilized. Enterococcus faecalis
colonies were sought inside the tubes in order to observe a possible marginal
percolation of the studied cements through a culture media turbidity process for a
period of 45 days. It was possible to observe after the evaluation period an absence
of contamination (0%) on samples from G1, G3 and G8; 50% of contamination on
samples from G5 and G6; 75% of contamination on samples from G2 and G9 and
100% of contamination on samples from G7.
Keywords: root canal sealing, resin cements, high power lasers, endodontics
LISTA DE FIGURAS
Figura 4.1 - Ponteira de aplicação do laser de Nd:YAG............................................70 Figura 4.2 - Aparelho de laser de Nd:YAG................................................................70 Figura 4.3 - Aparelho de laser de Er:YAG ................................................................71 Figura 4.4 - Ponteira de aplicação do laser de Er:YAG ...........................................72 Figura 4.5 - Cimento obturador EndoREZ ................................................................75 Figura 4.6 - Cimento obturador Epiphany ................................................................75 Figura 4.7 - Seringa Skini .........................................................................................75 Figura 4.8 - Agulhas Navitipis ..................................................................................76 Figura 4.9 - Ponta Capillary .....................................................................................76 Figura 4.10 Cimento de N-Rickert ...........................................................................76 Figura 4.11- Polimerização através de LED dos sistemas obturador de cones e
cimentos resinosos ...............................................................................77 Figura 4.12- Raízes dos espécimes impermeabilizadas com araldite ......................77 Figura 4.13- A e B – Esquema da montagem da raiz dental no tubo de
microcentrífuga: (A) Corte do tubo; (B) Inserção da raiz dental ............78 Figura 4.14 Câmera de fluxo laminar .....................................................................79 Figura 4.15 Esquema do aparato experimental .....................................................80
Figura 4.16 Aparato após a inserção do Enterococcus faecalis .............................81 Figura 4.17 (A) Aparato sem turvação; (B) Aparato com turvação .........................83 Figura 5.1 (A) Aparato sem turvação; (B) Aparato com turvação .........................85
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 5.1 - Porcentagem do números de amostras contaminadas após 45 dias de avaliação 85
Gráfico 5.2 - Valores de infiltração nos diferentes grupos avaliados .......................90 Gráfico 6.1 - Número de amostras sem infiltração nos grupos não irradiados ......104
Gráfico 6.2 - Diferença dos valores de infiltração variando-se o tratamento da
superfície radicular interna e usando o Epiphany SE® ......................109 Gráfico 6.3 - Diferença dos valores de infiltração variando-se o tratamento da
superfície radicular interna e usando o EndoREZ .............................111
Gráfico 6.4 - Comparação entre grupos não irradiados e radiados pelo laser de Nd:YAG usando o N-Rickert ............................................................112
Gráfico 6.5 - Comparação entre grupos não irradiados e radiados pelo laser de Nd:YAG usando o EndoREZ..............................................................113
Gráfico 6.6 - Comparação entre grupos não irradiados e radiados pelo laser de Nd:YAG usando o Epiphany SE® ......................................................113
Gráfico 6.7 - Comparação entre grupos não irradiados e radiados pelo laser de Nd:YAG e Er:YAG usando o Epiphany SE® ......................................114
Gráfico 6.8 - Comparação entre grupos não irradiados e radiados pelo laser de Nd:YAG e Er:YAG usando o EndoREZ .............................................115
LISTA DE TABELAS
Tabela 5.1 - Número de espécimes avaliados nos diferentes grupos irradiados ou não ......................................................................................................86
Tabela 5.2 - Número de elementos dentais que apresentaram infiltração nos
diferentes grupos, durante o período de avaliação (45dias) ................87 Tabela 5.3 - Número de espécimes que sofreram infiltração a cada período de 15
dias ......................................................................................................89
Tabela 6.1 - Comparativa de infiltração entre G1,G2 e G3 ....................................103 Tabela 6.2 - Amostragem após aplicação de laser Nd:YAG e uso de N-Rickert ...105 Tabela 6.3 - Amostragem após aplicação de laser Er:YAG e uso de N-Rickert ....106 Tabela 6.4 - Números de espécimes infiltradas após o uso do laser Nd:YAG,
variando o cimento resinoso .............................................................107 Tabela 6.5 - Amostragem de melhora na infiltração após uso de laser Er:YAG
seguido do Epiphany SE® .................................................................108 Tabela 6.6 - Números de espécimes infiltradas após o uso do laser Er:YAG e
usando o cimento EndoREZ .............................................................110
LISTA DE ABREVIATURA E SIGLAS
Er:YAG laser de Érbio Ítrio Alumínio Granada
HILT high-intensity laser therapy—laser terapia de alta intensidade
LED light emission diode
min minutos
NaOCl hipoclorito de sódio
Nd:YAG laser de Neodímio Ítrio Alumínio Granada
PQC preparo químico-cirúrgico
LISTA DE SÍMBOLOS
oC graus Celsius
K graus Kelvin
nm nanômetro
mW miliwatt
mm milímetro
J/cm2 joule por centímetro quadrado
mg/kg miligrama por kilograma
g grama
µm micrometro
mm/s milímetro por segundo
λ comprimento de onda
µL microlitro
J joule
W/cm2 watt por centímetro quadrado
mL mililitro
mW/cm2 miliwatt por centímetro quadrado
mJ milijoule
Kgy kilogray
Kgy/h kilogray por hora
u.f.c/mL unidade formadoras de colônia por mililitro
SUMÁRIO
p.
1 INTRODUÇÃO ................................................................................... 21
2 REVISÃO DA LITERATURA .............................................................. 23
2.1 Materiais utilizados para obturação endodôntica ...................... 24
2.2 Uso da irradiação a laser em Endodontia ................................... 41
2.3 Métodos de análise da capacidade seladora dos c imentos
endodônticos ..................................................................................... 50
3 PROPOSIÇÃO ................................................................................... 60
4 MATERIAL E MÉTODOS ................................................................... 61
5 RESULTADOS ................................................................................... 84
6 DISCUSSÃO ...................................................................................... 91
7 CONCLUSÕES ................................................................................ 117
REFERÊNCIAS ................................................................................... 118
ANEXOS ............................................................................................. 137
21
1 INTRODUÇÃO
A Odontologia, por meio de inúmeros avanços tecnológicos e científicos
ocorridos nas últimas décadas, vem possibilitando cada vez mais a preservação dos
dentes na cavidade bucal.
Nesse aspecto, a Endodontia apresenta grande destaque, contribuindo
imensamente, por meio do tratamento dos canais radiculares, para a manutenção do
elemento dental e permitindo o seu retorno às atividades funcionais e estéticas.
O sucesso do tratamento endodôntico está intimamente relacionado com a
atenção dada às diversas fases que o compõem, sendo todas interdependentes e de
extrema importância. Entretanto, o estabelecimento do total selamento do sistema
de canais radiculares representa aspecto fundamental para o bom êxito da terapia
endodôntica.
A obturação hermética e tridimensional do sistema de canais é um dos
principais objetivos da terapia endodôntica e visa eliminar qualquer comunicação
entre o meio externo e o interior do sistema de canais, de modo a impedir a
passagem de fluidos e microorganismos e seus metabólitos do periápice e da
cavidade bucal para o interior do sistema endodôntico e deste, em trocas
constantes, para os tecidos periapicais.
A adequada obturação, principalmente do terço apical, representa fator
condicionante ao isolamento do canal, permitindo a instalação dos mecanismos de
reparação biológica e determinando o almejado sucesso do tratamento.
Não obstante às incessantes pesquisas desenvolvidas nesse âmbito,
nenhuma das técnicas obturadoras empregadas atualmente provê o selamento
22
marginal apical ideal, isolando completamente o sistema de canais radiculares do
meio externo e este, por sua vez, do meio interno.
A incessante busca de novos materiais e técnicas de obturação continua
sendo alvo de pesquisas no campo da Endodontia. Destarte, qualquer método ou
recurso que concorra para elevar a qualidade do selamento apical da obturação
endodôntica será de grande valia.
Nessa ordem de idéias, vale referir o potencial emprego da irradiação laser
para tal propósito. O crescente uso da terapia laser como recurso auxiliar,
especialmente do laser de Nd:YAG e , Er:YAG vem ocorrendo em Endodontia
devido à propriedade que sua irradiação apresenta em permitir a sua transmissão
através de flexíveis fibras ópticas, atingindo o interior do canal principal. Para mais,
suas propriedades de redução da contaminação microbiana, no interior do sistema
de canais radiculares têm indicado sua utilização clínica como valioso coadjuvante
no tratamento endodôntico.
O laser de Nd:YAG promove a fusão e recristalização da matriz de dentina,
criando uma nova estrutura de cristais de menor permeabilidade. Este efeito faz
supor seu uso em nível apical do canal radicular, previamente à obturação, a fim de
incrementar o selamento desta área.
Por outro lado, o laser de Er:YAG tem a capacidade de aumentar a
permeabilidade dentinária, devido a remoção de magma dentinário.
No sentido de verificar tais suposições, pesquisas devem ser realizadas a fim
de investigar os efeitos da irradiação do laser de Nd:YAG e Er:YAG no selamento
marginal apical das obturações do sistemas de canais radiculares.
23
2 REVISÃO DA LITERATURA
O objetivo maior da terapia endodôntica é a devolução do dente às
condições normais para o desempenho de suas funções estéticas e funcionais.
Assim, dentro das diferentes fases do tratamento endodôntico a obturação
do sistema de canais radiculares é a etapa final da terapia, buscando um selamento
hermético com materiais compatíveis aos tecidos periapicais, prevenindo a atuação
de agentes irritantes à região periapical, garantindo assim, a reparação biológica e
retorno do dente ao desempenho de suas funções normais.
Para Grossman (1962) o próximo passo importante na prática da
endodontia será lograr uma obturação do sistema de canais radiculares mais
simples, segura e com maior precisão.
Para Prokopowitsch et al. (1982) aos materiais obturadores tem sido
conferida importância decisiva na reparação pós-tratamento endodôntico, e tem se
relegado outras fase do tratamento, mais importantes. Assim propôs estudar a
desinfecção do conduto radicular a fim de realçar seu valor comparativamente com à
da obturação. Deste modo, para a presente investigação foram selecionados
pacientes portadores de dentes com lesões periapicais discerníveis
radiograficamente. Os dentes nestas condições foram abertos, instrumentados e
medicados acorde Paiva e Antoniazzi (1991). Pela proservação realizada a cada
trinta dias, foi possível verificar a regressão das lesões que os dentes estudados
eram portadores, sem a obturação do sistema de canais radiculares.
A qualidade final da obturação depende da qualidade do selamento
conseguido. Obturações herméticas inibem a infiltração do exsudato da região
24
periapical, evitando a reinfecção, ao impedir que os microrganismos se abriguem no
entremeio do material obturador e da parede dentinária, propiciando ainda uma
condição biologicamente favorável à reparação (ANTONIAZZI, 1982; DE DEUS,
1992).
2.1 Materiais utilizados para obturação endodôntica
O maior objetivo dos endodontistas é promover uma obturação completa e
tridimensional do sistema de canais radiculares (SCHILDER, 2006), com um material
que promova selamento hermético e seja biocompatível aos tecidos periapicais
(JACOBSON et al., 2002).
Ao longo da história da endodontia é comum a observação da procura
incessante de um material obturador ideal que preencha por completo todos os
requisitos necessários tais como: fácil manipulação, insolúvel aos fluidos orgânicos,
ser bacteriostático, bom tempo de trabalho, ser radiopaco, não manchar o dente, de
fácil remoção, alto escoamento, adesividade e estabilidade. Para se obter êxito no
resultado final da terapia endodôntica, é necessário que se tenha um completo
selamento tridimensional do sistemas de canais radiculares, evitando que possa
ocorrer qualquer comunicação entre o meio interno e externo do dente, impedindo
assim que ocorra a penetração de microrganismos e suas toxinas, via coronária ou
apical (DE MOOR et al., 2000; JIMENEZ-PINZON et al., 2004; MADARATI et al.,
2008; SEGURA-EGEA et al., 2004; SJOGREN et al., 1990).
25
A obturação é a fase final do tratamento endodôntico e apresenta grande
importância, já que aproximadamente 60% dos insucessos do tratamento
endodônticos são atribuídos à obturação insatisfatória dos canais radiculares
(BROSCO, 2006; DAVALOU;GUTMANN;NUNN, 1999).
Apesar de existirem muitas técnicas para a obturação, todas elas têm como
objetivo básico, promover um selamento hermético do sistema de canais radiculares
(LEONARDO, 2005).
Basicamente, a grande maioria dos sistemas de obturação consiste na
associação de um material sólido em forma de cone, que confere a estabilidade
dimensional da obturação, envolto por um cimento, que preenche as irregularidades
anatômicas e promove o selamento e a adaptação com a parede dentinária
(SOARES; GOLDBERG, 2001). Historicamente, diversos materiais obturadores já
foram propostos e avaliados na literatura com a premissa de promover o
preenchimento ideal do espaço endodôntico.
Os estudos de Bowman com a guta-percha em 1987 tornaram-na o material
mais utilizado e aceito para obturação dos canais radiculares (LEONARDO, 2005)
devido as suas propriedades físicas, químicas e biológicas (FIGUEIREDO;
ESTRELA, 1999), permitindo o seu uso nas diferentes técnicas de obturação.
A guta-percha tem sido empregada na obturação devido á sua
biocompatibilidade, estabilidade dimensional, adaptação as paredes do canal
radicular e facilidade de inserção. Alem dessas vantagens, não promove alteração
na coloração do dente e pode ser amolecida por solventes ou pelo calor (BROSCO,
2006; FIGUEIREDO; ESTRELA, 1999, JURACAK et al., 1992; KARDON et al., 2003;
SCHILDER, 1967).
26
Em contrapartida, não há um consenso na literatura quanto ao cimento
endodôntico que possua as melhores propriedades físicas, químicas e biológicas,
tornando-se difícil a eleição do material ideal. Inúmeros cimentos já foram e
continuam sendo desenvolvidos e comercializados, em uma constante busca por um
produto que alcance e mantenha o perfeito selamento endodôntico aliado a uma boa
tolerância tecidual (ADANIR; COBANKARA; BELLI, 2006; XU et al., 2005).
Para que se faça o vedamento dos canais radiculares é de grande
importância escolher um cimento que apresente certas propriedades esperadas,
como estabeleceu Fisher em 1927 e foi complementando por inúmeros autores
(BERBERT et al., 1980; LEAL et al., 1988; SENGUN; HASAN, 2005, TIMPAWAT;
AMORNCHAT; TRISUWAN, 2001). Dentre boas propriedades biológicas: apresentar
boa tolerância tecidual, ser reabsorvido no periapice, em casos de extravasamentos
acidentais, estimular ou permitir a deposição do tecido mineralizado no nível do
ápice e ter ação antimicrobiana. Dentre as propriedades físico-químicas: ser de fácil
remoção, ser plástico no momento da inserção, tornando-se sólido posteriormente,
possuir um bom tempo de trabalho, possuir bom escoamento, possuir boa
viscosidade e aderência, não ser solubilizado dentro do canal radicular, ser
radiopaco, não manchar as estruturas dentais, ser passível de esterilização, ser de
fácil remoção e promover um bom selamento.
Devido às suas boas propriedades físicas e sua popularidade na
Odontologia esta busca iniciou-se com os cimentos à base de óxido de zinco, ainda
hoje em maior número no mercado, (CAMPS et al., 2004; MARKOWITZ et al., 1992).
O Endofill é um cimento à base de óxido de zinco e eugenol, que apresenta
propriedade físico-químicas desejáveis, mas quando extravasado acidentalmente,
27
provoca uma resposta inflamatória nos tecidos periapicais (BARBOSA; ARAKI;
SPANGBERG, 1993, LEAL et al., 1988).
Estudos com cimentos que apresentam em sua formulação a presença de
prata, também foram amplamente estudados durante décadas, e são ainda alvos de
discussão quanto as sua efetividades em relação as propriedades de um material
obturador ideal.
Estudou-se o efeito antimicrobiano de diferentes cimentos obturadores
empregados em Endodontia: Sealapex®, Sealer 26®, Sealer Plus®, Endofill® e N-
Rickert, empregando o método de difusão em ágar. Os microrganismos empregados
foram Staphylococcus aureus (ATCC 6538), Enterococcus faecalis (ATCC 29212),
Pseudomonas aeruginosa (ATCC 27853), Bacillus subtilis (ATCC 6633), Candida
albicans (ICB/USP-562), bem como testamos a mistura desses microrganismos. A
comprovação prévia da pureza das culturas foi feita pelo método de Gram. Em
seguida, em trinta placas do tipo Petri contendo BHI ágar, confeccionou-se três
cavidades com 4 mm de profundidade por 4 mm de diâmetro. Após o preparo dos
cimentos, as cavidades foram completamente preenchidas com os cimentos
obturadores, respeitando as condições assépticas. As placas foram incubadas a 37
oC por 48 horas, atendendo às exigências respiratórias dos microrganismos. As
leituras das zonas de inibição - difusão microbiana foram efetuadas, após o período
de incubação. Amostras das zonas de difusão - inibição foram removidas de cada
placa, imersas em 7 ml de caldo BHI e incubadas a 37 oC por 48 horas. Os
resultados mostraram que os cimentos Sealapex®, N-Rickert e Endofill®
evidenciaram apenas zonas de difusão. Para o Sealer 26® observou-se zonas de
difusão para todos os microrganismos e zonas de inibição para Pseudomonas
aeruginosa e Candida albicans. O Sealer Plus® mostrou ausência de zonas de
28
difusão para Pseudomonas aeruginosa e Candida albicans, e presença de zonas de
inibição para Staphylococcus aureus, Bacillus subtilis e para a mistura. A cultura de
Enterococcus faecalis foi resistente a todos os cimentos (CARRASCOZA, 2000).
Foi avaliado in vitro o efeito antimicrobiano dos cimentos Rickert,N-Rickert e
Sealer 26 frente a Staphylococcus aureus, Streptococcus mutans, Streptococcus
salivarius, Candida albicans e microrganismos bucais coletados do sulco gengival de
pacientes com periodontite crônica. Os resultados demonstraram atividade
antibacteriana para todos os cimentos. O N-Rickert apresentou maior inibição de
crescimento para Staphylococcus aureus, Streptococcus mutans e Candida albicans,
enquanto o cimento Sealer 26 inibiu mais o crescimento dos microrganismos bucais
e Streptococcus salivarius (CRUZ et al., 2001).
Comparando-se in vitro, a eficácia de três cimentos endodonticos (Sealer
26, N-Rickert e RSA Roeko Seal Automix) quanto ao selamento marginal do terço
apical,foram selecionados vinte e um dentes humanos, preparados
endodonticamente, sendo que, o preparo apical foi realizado com lima de calibre 40.
Em seguida, 3 grupos foram obtidos com 7 dentes cada: G1 - obturados com Sealer
26; G2 - com N-Rickert e G3 - com RSA Roeko Seal AutomiX. Estes foram
obturados com cones de guta percha e os respectivos cimentos. Em
prosseguimento, todas as raízes foram impermeabilizadas com cianoacrilato de etila
e, submersos em azul de metileno a 0,5% com pH 7,2 por 72 horas. Posteriormente,
os dentes foram seccionados, longitudinalmente, no sentido mésio-distal e
mensurou-se a penetração do corante na interface entre o cone e a dentina. Como
resultado foi observado que não houve diferença estatisticamente significante ao
nível de 5% entre os três cimentos obturadores quanto ao índice de percolação
apical. Concluindo-se que os cimentos à base de resina epóxica (Sealer 26 e RSA)
29
apresentam menor infiltração apical, porém tal diferença não é estatisticamente
significante ao nível de 5 % (CARDOSO et al., 2004)
Avaliou-se a capacidade antimicrobiana dos cimentos obturadores de canal:
N-Rickert, Sealapex, AH Plus e também do Agregado Trióxido Mineral (MTA) e
Cimento de Portland. O método utilizado foi a difusão em Ágar, em placas
previamente inoculadas com os seguintes microorganismos: C. albicans, S. aureus,
E. faecalis, E. coli. A leitura do diâmetro do halo de inibição do crescimento
microbiano foi realizada, após 24 horas de incubação, em estufa a 37°C. De acordo
com a metodologia empregada, foi possível concluir que: somente os cimentos
obturadores AH Plus e N-Rickert apresentaram atividade antimicrobiana contra C.
albicans, S. aureus e E. coli; não foi observada atividade antimicrobiana no cimento
de Portland, MTA e Sealapex. O cimento N-Rickert apresentou halos de inibição
maiores variando de 8 a 18 mm. O microorganismo E. faecalis foi resistente contra
todos os cimentos testados (MIYAGAK, 2006).
Constante em 2007, avaliou a radiopacidade de diferentes cimentos
endodônticos através do Sistema de Radiovisiografia - RVG-ui, com as ferramentas
do próprio sistema, no intuito de facilitar a interpretação radiográfica. Materiais e
Métodos - Cinco amostras de cimentos - N-Rickert (Fórmula e Ação), Intrafil/
(SSWhite), AH Plus (Dentsply), Endorez (Ultradent) e Epiphany (Pentron) foram
radiografadas em um sistema de radiografia digital direta - o RVG-ui (Trophy
Radiologie, França). As imagens digitais foram então examinadas por ferramentas
fornecidas pelo próprio sistema, a análise densitométrica em número de pixels e dos
pontos de equidensidade em cores, comparando os resultados fornecidos por elas
Resultados - Todos os cimentos apresentaram uma radiopacidade superior a aquela
requeridas pela norma ISO 6876 - 2001. A diferença entre os resultados foi
30
pequena, mostrando que, clinicamente, seria difícil a diferenciação entre as
amostras. No entanto, a comparação dos resultados mostrou que os cimentos N-
Rickert e Epiphany apresentaram maior e menor radiopacidade, respectivamente, e
o Endorez a menor homogeneidade.
Formulações de cimentos endodônticos à base de hidróxido de cálcio foram
propostas, baseado em suas propriedades biológicas e reparativas, como a indução
de um selamento biológico pela deposição de tecido calcificado na região apical.
Porem, sabe-se que qualquer efeito terapêutico desse cimento depende da
dissociação iônica do cimento, implicando na solubilização do mesmo e conseqüente
perda no selamento (LEE et al., 2002; MC MICHEN et al., 2003).
Na constante procura do material obturador ideal, analisou-se também o
desempenho de cimentos de ionômero de vidro como selador endodôntico, devido à
capacidade de se aderir à estrutura dentária, alcançando bons resultados como
material restaurador (LEE et al., 2002; MCMICHEN et al., 2003; YOSHIDA et al.,
2000). Tal adesão baseia-se na interdifusão de compostos ionoméricos entre as
fibras colágenas expostas pelo ácido poliacrílico e na interação iônica entre os
grupos carboxílicos do ácido poliacrílico com os íons cálcio da hidroxiapatita, que
permanece ligada às fibras colágenas (VAN MEERBEEK et al., 2003; VAN
MEERBEEK et al., 1992; YOSHIDA et al., 2000).
Seguindo a mesma linha de pesquisa, na qual adesão à estrutura dentária e
selamento são diretamente proporcionais, desenvolveu-se também cimentos à base
de resina, primeiramente, epóxica. Estes cimentos obtiveram promissores resultados
em relação aos demais já existentes, desde a fórmula do AH26™ e agora
consagrados com o sucessor AH Plus™ (LEE et al., 2002;
LIMKANGWALMONGKOL; ABBOTT; SANDLER, 1992; ZMENER et al., 1997). Os
31
cimentos à base de resina epóxica têm característica hidrofóbica, compostos por
bisfenol A e F. Apesar da sua boa capacidade de vedamento e escoamento, estudos
de biocompatibilidade mostram índices não concordantes de citotoxicidade variando
de leve a severo (BOUILLAGUET et al., 2006; ELDENIZ et al., 2007; ERSEV et al.,
1999; LODIENE et al., 2008; GRECCA; FACHIN, 2009; SHIPPER et al., 2005;
SOUSA et al., 2006). Entretando, o que mais preocupa é o conhecimento da
liberação de formaldeído e paraformaldeído por estes cimentos, substâncias
classificadas como pró-carcinogênicas pela IARC (International Agency for Research
on Cancer) (COGLIANO et al., 2004; LEONARDO et al., 1999; SPANGBERG;
BARBOSA; LAVIGNE, 1993).
O AH Plus é um cimento endodôntico desenvolvido a partir das resinas tipo
epóxi-aminas com boas propriedades físico-químicas como estabilidade
dimensional, radiopacidade, constância de volume, baixa concentração, capacidade
seladora, resistência e adequado escoamento (AL-KHATAR; KUNZELMANN;
HICKEL, 1995).
Além dessas propriedades, esse cimento possui boa adesividade às
paredes do canal radicular, segundo um estudo in vitro, feito por Wu et al., em 1997,
a partir de um modelo de transporte fluido para a avaliação da infiltração em 100
caninos humanos previamente obturados. Ao comparar esse cimento com o Apexit,
à base de hidróxido de cálcio e com o Ketac-Endo, à base de ionômero de vidro, os
autores constataram que ele apresentou o melhor selamento marginal.
Camps e Pashley (2003) compararam a capacidade seladora dos cimentos
Kerr Pulp Canal Sealer, Sealapex, AH Plus e Ketac-Endo empregando 3
metodologias diferentes de análise de infiltração (infiltração do corante azul de
metileno, a filtragem de fluidos e um método pelo qual das raízes são dissolvidas em
32
ácido nítrico para a remoção do corante, antes de ler a absorbância da solução). O
Sealapex apresentou os maiores níveis de infiltração em relação aos outros
cimentos estudados em 2 metodologias de análise (filtragem de fluidos e remoção
do corante). Não houve diferença estatisticamente significante entre os cimentos AH
Plus, Ketac-Endo e Kerr Pulp Canal Sealer, uma vez que todos apresentam
resultados satisfatórios em relação à capacidade seladora em qualquer seladora em
qualquer uma das 3 metodologias aplicadas.
Trevizan et al. (2003) utilizando o corante Rodamina B a 0,21% e 44 pré-
molares de humanos extraídos, verificaram a capacidade seladora apical dos
cimentos óxido de zinco e eugenol, Endofill, AH Plus e Sealer 26. Após a
impermeabilização da superfície externa radicular com araldite, as amostras foram
imersas na solução corante por 48 horas. A análise foi feita após a secção
longitudinal das raízes. Os resultados demonstraram os mesmos níveis de infiltração
para os cimentos Sealer 26 e AH Plus e maiores níveis para os cimentos Endofill e
óxido de zinco e eugenol.
O Acroseal é um cimento endodôntico à base de hidróxido de cálcio,
biocompatível, segundo os achados de Gambarani et al. (2003), a partir de um
estudo feito in vitro avaliando a ciotoxicidade desse material em culturas celulares,
além de ter uma espessura adequada quando manipulado à temperatura ambiente,
de acordo com a pesquisa realizada por Testarelli, Andreasi e Gamberini, (2003),
entretanto, novos estudos devem ser feitos para que possa se avaliar a sua
resistência à infiltração bacteriana.
O melhoramento das resinas restauradoras e os estudos sobre adesão e
formação da camada híbrida, encorajaram novos trabalhos, agora com cimentos
resinosos à base de metacrilatos, nas suas mais diversas formas (AHLBERG; TAY,
33
1998; SHIPPER et al., 2004; ZMENER; PAMEIJER; MACRI, 2005). Teoricamente, a
maior penetração no interior dos túbulos dentinários aumentaria a área de contato
entre material obturador e parede dentinária, potencializando a retenção
micromecânica, capacidade seladora e resistência dos mesmos. Alguns destes
cimentos demandam uma alteração no protocolo convencional de obturação, como a
neutralização das soluções irrigadoras como o hipoclorito de sódio e EDTA com uso
de água destilada e condicionamento prévio das paredes dentinárias, que devem
permanecer hidratadas (ZMENER et al., 2008).
A Ultradent Products Inc. se destaca mundialmente por comercializar os
cimentos à base de metacrilatos mais utilizados mundialmente, com o lançamento
do EndoREZ®, cimento à base de uretano de dimetacrilato (UDMA), com
característica hidrofílica e autopolimerizante.
Com o intuito de avaliar a capacidade seladora apical e coronária dos
cimentos AH Plus, EndoREZ, Endofill e Rely – X Unicem, Roggendorf et al. (2004)
realizaram este estudo, onde foram utilizados 30 dentes por grupo, instrumentados
com limas de conicidade 0,04 mm/ até o número 45. Os dentes foram
impermeabilizados e submetidos ao teste de infiltração empregando-se corante azul
de metileno a 5%. Os resultados demonstraram que os cimentos AH PLus e Endofill
apresentaram ao menores índices de infiltração, seguidos do Rely-X. Os autores
verificaram que o cimento EndoREZ apresentou o maior grau de penetração pelo
corante.
Carvalho (2004) avaliou o selamento apical proporcionando pelos cimentos
AH Plus e Endo REZ após diferentes tratamentos na dentina radicular: EDTA-T e
lasers de Nd:YAG e de Diodo. Os resultados demonstram existirem diferenças no
selamento apical na dependência do tratamento dado às paredes e que o cimento
34
EndoREZ apresentou maiores níveis de infiltração do que o AH Plus quando as
paredes dentinárias foram tratadas com laser.
Sevimay e Kalayci (2005) propuseram avaliar in vitro a capacidade de
selamento apical e o grau de adaptação as paredes dentinárias de 2 cimentos
endodônticos resinosos, AH Plus e EndoREZ. Para estas finalidades, empregaram-
se os testes de infiltração linear por corante (azul de metileno a 2% durante 7 dias) e
avaliação microscópica por varredura (S.E.M), respectivamente. OS resultados dos
testes de infiltração por corante demonstraram, após 7 dias, que o cimento AH Plus
apresentou em média infiltração de 2.87+0.43 mm, enquanto o cimento EndoREZ
apresentou média de 4.54+0.36 mm. A diferença entre as médias de penetração de
corante foram estatisticamente significantes (p<0.01). A avaliação por microscopia
de varredura indicou que ambos os materiais apresentaram satisfatória adaptação e
penetração nos terços cervicais e médios. No terço apical, o cimento AH Plus
apresentou melhor adaptação à dentina quando comparado ao EndoREZ. Estes
autores concluíram que o cimento AH Plus tem melhor capacidade de promover o
selamento apical e melhor adaptação à dentina comparado ao cimento EndoREZ.
Da Silva Neto et al. (2007) realizaram um estudo, com o objetivo de
mensurar a infiltração de 4 cimentos endodônticos resinosos. Quatro grupos de 60
pré-molares inferiores uniradiculares foram instrumentados com limas rotatórias GT
pela técnica coroa-ápice e obturados pela técnica do cone único com os cimentos
AH 26, AH Plus, EndoREZ e um cimento experimental resinoso à base de hidróxido
de cálcio, MBP. A infiltração foi avaliada através do método de filtração de fluido
após 15,30,e 60 dias. Os resultados mostraram que os canais radiculares obturados
com AH Plus e com cimento MBP apresentaram os menores valores de infiltração
aos 15 dias. Aos 30 dias, o cimento AH 26 apresentou maior infiltração com relação
35
aos outros cimentos. O AH Plus e o cimento MBP apresentaram os menores valores
de infiltração aos 60 dias, com diferença estatisticamente significante comparados
ao cimento EndoREZ.
Sua primeira composição mostrou resultados inferiores ao AH Plus™ no
quesito selamento, provavelmente relacionados à falta de polimerização e
penetração em túbulos dentinários (KARDON et al., 2003; MOURA-NETTO et al.,
2007; SEVIMAY; KALAYCI, 2005). Dessa maneira, foi lançada uma segunda versão
do EndoREZ®, com a adição de fotoiniciadores, conferindo ao cimento uma cura
dual. Também foi recomendado o uso de cones de guta-percha específicos,
recobertos com uma fina camada de resina, na tentativa de solucionar a falta de
adesão entre cimento e cone. Recentemente, foi lançada a terceira versão do
EndoREZ®, com melhorias no agente fotoiniciador e com uma base de diuretano de
dimetacrilato (DUDMA).
Em seqüência o lançamento do EndoREZ®, as empresas Pentron Clinical
Technologies e SybronEndo colocaram no mercado um mesmo sistema de
obturação, apenas com nomes comerciais diferentes: Epiphany® e RealSeal®,
respectivamente. Este sistema é composto por um cimento hidrofílico de cura dual à
base de uma mistura de metacrilatos (BisGMA, UDMA, PEGDMA, EBPADMA); um
primer autocondicionante e cones sintéticos, à base de polímero de poliéster, vidro
bioativo e dimetacrilato (Resilon®). O Resilon TM apresenta-se comercialmente sob
a forma de cones principais com a padronização ISSO em conicidades de .02, .04 e
.06 e de cones auxiliares em diferentes diâmetros. Este sistema também apresenta
um primer composto de um monômero (HEMA), de água e de um iniciador de
polimerização; além de um cimento resinoso de presa dual disposto em uma
seringa, onde ocorre a mistura da base e do catalisador. A obturação pode ser
36
realizada pela técnica de termoplastificação. È indicada a fotopolimerização na
superfície coronária por 40 segundos após a completa obturação do canal radicular
(LIMA 2006). A premissa desse sistema é a criação de um monobloco obturador, no
qual cimento e cone formam um material único após a polimerização do cimento,
conferindo mais estabilidade, resistência e longevidade à obturação (SHIPPER et al.,
2004). Apesar de ser um produto inovador, a necessidade de mudança no protocolo
de obturação, principalmente com a adição de uma etapa por causa da aplicação do
primer, gerou certa resistência quanto à aceitação desse sistema pelos profissionais.
Com base nisso, há pouco mais de um ano as empresas lançaram a fórmula
autocondicionante (self-etch) dos cimentos, colocando no mercado o Epiphany SE®
e RealSeal SE®, que dispensam o uso do primer.
Shipper et al. (2004) avaliaram e resistência à penetração bacteriana em
um cimento resinoso (Epiphany). Foram inoculados Streptococcus mutans e
Enterococcus faecalis através da guta-percha e dos cones Resilon usando 2
técnicas de obturação, durante um período de 30 dias. Foram utilizados um total de
156 dentes humanos unirradiculares cujas coroas foram removidas e as raízes
instrumentadas até a lima K n° 40 ou 50 no comprime nto de 16 mm. Essas raízes
foram então divididas aleatoriamente em 8 grupos de 15 espécimes cada e 3 grupos
controle de 12 raízes cada. As raízes dos grupos experimentais foram obturadas
pela técnica de condensação vertical e lateral com guta-percha e cimento AH 26
(Grupos I e II), guta-percha e cimento Epiphany (Grupos III e IV) e Resilon e cimento
Epiphany (Grupos V e VI). Os controles positivos foram obturados com Resilon do
que aqueles obturados com guta-percha, entretanto, a maior infiltração ocorreu nos
espécimes cujo cimento endodôntico utilizado foi o AH 26.
37
O selamento apical promovido pelo cimento resinoso Epiphany utilizado
juntamente com os cones Resilon foi comparado ao do cimento endodôntico AH Plus
usado com os cones Resilon foi comparado ao do cimento endodôntico AH Plus
usado com os cones de guta-percha, em um estudo in vitro, realizado por Tay et al.
(2005). Vinte e quatro dentes humanos unirradiculares extraídos foram
instrumentados com limas rotatórias de níquel-titânio Profile. Após a instrumentação,
os canais foram aleatoriamente divididos em 2 grupos de 10 dentes cada, sendo os
espécimes do 1° grupo obturados com Resilon/Epiphan y e os do 2° grupo com cone
de guta-percha e cimento endodôntico AH Plus. Os resultados foram obtidos a partir
da analise de infiltração realizada com o auxílio de um microscópio eletrônico de
transmissão. Os autores verificaram a presença de espaço vazios ao longo de
interface dentina/cemento de ambos os grupos, levando-os a concluir que nenhum
dos materiais testados promoveu um selamento apical completo.
Baumgartner; Zehnder; Paqué, (2007) avaliaram a infiltração da bactéria
Enterococcus faecalis através de pré-molares inferiores humanos obturados ou com
cone de guta-percha e cimento endodôntico AH Plus ou com cone Resilon e cimento
Epiphany, utilizando a técnica de condensação para a obturação de canais. A
avaliação da infiltração bacteriana foi realizada diariamente por 50 dias. Os
resultados mostraram não haver diferença estatisticamente significante entre os dois
grupos, nas condições ensaiadas. Os autores concluíram que não há vantagem
aparente em usar o sistema Epiphany/Relison em relação à guta-percha/AH Plus.
Os cimentos de metacrilato possuem poucos trabalhos clínicos de longo
prazo, por serem ainda recentes, impossibilitando afirmar o sucesso clínico das
obturações à base de metacrilato (PAMEIJER; ZMENER, 2006; ZMENER;
PAMEIJER, 2007). Entretanto, diversos estudos vêm sendo realizados mundo a fora,
38
comparando as propriedades químicas, físicas e biológicas dos cimentos à base de
metacrilato com os outros, principalmente com o AH Plus™, muito utilizado
atualmente como padrão ouro nas pesquisas. Da mesma forma, a guta-percha perde
sua hegemonia como material sólido e se torna alvo de comparações com o
Resilon®.
Os métodos de teste e os requisitos mínimos dos cimentos endodônticos
quanto ao escoamento, radiopacidade, tempo de trabalho e de presa e espessura do
cimento, são estipulados pela a especificação número 57 da ANSI/ADA (American
National Standards Institute/American Dental Association, 2000). Além destas
propriedades, a solubilidade, a adesão, o selamento e as características biológicas
do cimento endodôntico são de extrema importância na definição de um bom
material obturador.
Na tentativa de comparar os cimentos estudados nessa pesquisa, foi
realizado um levantamento bibliográfico na base Pubmed (www.pubmed.org –
realizado até 15/02/2009), buscando artigos científicos publicados entre os anos de
2000 e 2009 que avaliassem ao menos um dos cimentos do presente estudo nos
requisitos acima relacionados. Por possuírem fórmulas idênticas ao Epiphany® e
Epyphany SE®, os artigos que avaliaram o RealSeal® e o RealSeal SE® também
foram incluídos.
Observou-se que existe uma pequena quantidade de trabalhos
relacionados às propriedades físicas dos cimentos, sendo encontrados apenas oito
artigos. O cimento Epiphany SE® não foi avaliado em nenhum deles. O cimento AH
Plus™ obteve resultados iguais ou melhores em comparação com cimentos não
resinosos em relação à radiopacidade (CARVALHO-JUNIOR et al., 2007a),
escoamento (ALMEIDA et al., 2007; MCMICHEN et al., 2003; VERSIANI et al.,
39
2006), solubilidade (CARVALHO-JUNIOR et al., 2007b; DONNELLY et al., 2007; MC
MICHEN et al., 2003; SCHAFER; ZANDBIGLARI, 2003) e tempo de trabalho e presa
(MCMICHEN et al., 2003; VERSIANI et al., 2006). O Epiphany® (ou RealSeal®) bons
resultados também foram obtidos nos testes de escoamento e radiopacidade, mas
apresentou maior índice de solubilidade, deficiência também apresentada pelo
EndoREZ® (DONNELLY et al., 2007; VERSIANI et al., 2006).
Uma das principais características dos cimentos resinosos é a adesão ou
força de união com a dentina. Somente nove trabalhos comparando ao menos dois
cimentos deste estudo foram encontrados e mostraram a superioridade do AH
Plus™ nos testes de push-out frente ao Epiphany® ou ao EndoREZ® (ALFREDO et
al., 2008; ELDENIZ; ERDEMIR; BELLI, 2005; GESI et al., 2005; JAINAEN;
PALAMARA; MESSER, 2007; RAHIMI et al., 2009; 2007; UNGOR; ONAY;
ORUCOGLU, 2006; UREYEN KAYA et al., 2008). Os cimentos resinosos são
superiores aos outros cimentos com relação à penetração em túbulos dentinários,
(MAMOOTIL; MESSER, 2007; PATEL et al., 2007), aumentando, em teoria, a
capacidade adesiva dos mesmos (SKIDMORE; BERZINS; BAHCALL, 2006).
Mesmo que apresente ótimas propriedades físico-químicas que um cimento
possa ter, a condição mandatária para que um cimento possa ser viável a sua
utilização clínica, é se o mesmo possui boas características biológicas. Sob este
pretexto, inúmeros estudos têm sido conduzidos para avaliar a toxicidade celular e a
biocompatibilidade tecidual dos materiais obturadores. Foram consultados treze
estudos a partir de 2000 que avaliaram ao menos um dos cimentos desta pesquisa
quanto à citotoxicidade, utilizando-se células animais e/ou humanas. As análises de
citotoxicidade mostraram resultados controversos para todos os cimentos resinosos.
A toxicidade do cimento AH Plus™ foi considerada de severa (LODIENE et al., 2008;
40
MERDAD et al., 2007; MILETIC et al., 2005; WILLERSHAUSEN et al., 2000) a leve
ou inexistente (CAMPS; ABOUT, 2003; ELDENIZ et al., 2007; OZTAN et al., 2003;
SCHWARZE et al., 2002; SCHWARZE; LEYHAUSEN; GEURTSEN, 2002), quando
comparada a outros tipos de cimento. Da mesma forma, os cimentos Epiphany® e
EndoREZ® foram considerados de muito a pouco citotóxicos na literatura
(BOUILLAGUET et al., 2004; BOUILLAGUET et al., 2006; ELDENIZ et al., 2007;
KEY; RAHEMTULLA; ELEAZER, 2006; LODIENE et al., 2008; MERDAD et al.,
2007).
De maneira geral, os cimentos AH Plus™, EndoREZ® e Epiphany®
apresentaram reação inflamatória inicial, que decrescia com o passar do tempo
(ONAY; UNGOR; ORUCOGLU, 2006; SOUSA et al., 2006; ZAFALON et al., 2007;
ZMENER, 2004; ZMENER; BANEGAS; PAMEIJER, 2005). Apenas Souza et al.
(2006) compararam os três cimentos citados, encontrando melhores resultados de
biocompatibilidade com o cimento Epiphany®, frente ao AH Plus™ e EndoREZ®.
Entre as propriedades de um cimento endodôntico, a capacidade seladora
é, notoriamente, a mais avaliada. Tais estudos revelam a superioridade do
selamento promovido por cimentos resinosos frente aos não resinosos (ADANIR;
COBANKARA; BELLI, 2006; DE ALMEIDA et al., 2000; DE-DEUS et al., 2006;
MELLO; ROBAZZA; ANTONIAZZI, 2004; MONTICELLI et al., 2007a; MONTICELLI
et al., 2007b; ROGGENDORF et al., 2007; SIQUEIRA Jr.; ROCAS; VALOIS, 2001;
XU et al., 2005; ZMENER; PAMEIJER; MACRI, 2005). Poucas são as pesquisas que
na última década afirmam a paridade ou inferioridade dos cimentos resinosos
(BOUILLAGUET et al., 2004; CAMPS; PASHLEY, 2003; COBANKARA et al., 2002;
COBANKARA et al., 2006)
41
Entre os resinosos, os cimentos à base de metacrilatos são constantemente
confrontados ao AH Plus™, normalmente utilizado como padrão ouro em pesquisas.
Utilizando-se de diferentes metodologias para análise da infiltração apical, a
literatura recente não consagra nenhuma das bases resinosas, estando dividida em
resultados a favor do AH Plus™ (DE-DEUS; NAMEN; GALAN, 2008; GERNHARDT
et al., 2007; KARDON et al., 2003; ORUCOGLU; SENGUN; YILMAZ, 2005; PAQUE;
SIRTES, 2007; SEVIMAY; KALAYCI, 2005), outros a favor dos cimentos à base de
metacrilatos (BODRUMLU; TUNGA, 2006; ODDONI et al., 2008; RAINA et al., 2007;
SAGSEN et al., 2006) e ainda aqueles que ditam não haver diferenças significantes
entre os cimentos resinosos (BODRUMLU; TUNGA, 2007; BOUILLAGUET et al.,
2008; DE-DEUS et al., 2006; FRANSEN et al., 2008; KAYA; KECECI; BELLI, 2007;
MOURA-NETTO et al., 2007; ONAY; UNGOR; ORUCOGLU, 2006; TAY et al., 2005;
VERISSIMO; DO VALE; MONTEIRO, 2007).
2.2 Uso da irradiação a laser em Endodontia
Com base nos estudos supracitados e conhecimento dos materiais e
técnicas endodônticas atuais, é perigoso afirmar que haja técnica ou material
obturador que nos proporcione uma eficiência absoluta na impermeabilização da
região apical. Desta forma, qualquer recurso coadjuvante, como o uso do laser de
Nd:YAG ou o laser de Er:YAG, pode ter grande valia na promoção da redução
bacteriana no momento da irradiação e produzem alterações na morfologia das
paredes dentinárias que podem ser relevantes para auxiliar o vedamento dos canais
42
após sua obturação (KHAN et al., 1997; KIMURA; WILDER-SMITH; MATSUMOTO,
2000; MATSUMOTO, 2000; SCHOOP et al., 2002).
LASER é um acrônimo na língua inglesa de Light Amplification by
Stimulated Emission of Radiation, processo pelo qual uma forma de energia é
convertida em energia luminosa.
Os equipamentos de laser são classificados em função do meio físico em
que operam, sólido, gasoso, líquido e semicondutores, podendo operar em modo
contínuo ou pulsado e apresentando sempre os mesmos três componentes básicos,
óptico, mecânico e elétrico. Os componentes ópticos estão relacionados com a
criação de fótons e incluem a fonte de energia, cavidade óptica, meio do laser ativo,
refletores de fótons, lentes e filtros, sendo o meio ativo do laser o elemento que é
estimulado a emitir os fótons. Nos componentes mecânicos incluem-se o console,
painel de controle, os sistemas transmissores (fibras ópticas) e os mecanismos de
refrigeração, sendo que os componentes elétricos consistem das fontes de potência
e mecanismo ativador (MOURA, 2002).
Sua ação ocorre quando a energia do laser incide sobre os tecidos vivos, e
esta é absorvida. A profundidade de penetração do laser varia de acordo com o
coeficiente de absorção do tecido irradiado e do comprimento de onda utilizado.
Entretanto, a absorção também é responsável pelos efeitos térmicos no interior do
tecido resultante da conversão de energia luminosa em energia térmica. Dessa
maneira, antes de se iniciar um tratamento devem-se decidir os parâmetros de
exposição a serem empregados: comprimento de onda; potência; intensidade ou
densidade de energia do feixe de laser; tempo de exposição; regime de operação
(emissão contínua ou pulsada); taxa de repetição; e avaliar as propriedades ópticas
do tecido biológico alvo, por serem esses fatores determinantes da natureza e
43
extensão da interação laser-tecido (ANA; VELLOSO Jr.; ZEZELL, 2008; DA COSTA
RIBEIRO et al., 2007; DEDERICH, 1993; STEINER-OLIVEIRA et al., 2006;
THEODORO et al., 2003).
O laser de Neodímio: Ítrio-Alumínio-Granada (Nd:YAG), o mais utilizado dos
lasers de estado sólido, foi desenvolvido em 1964 por Geusic et al.,
PICK;COLVARD, (1993).
Os primeiros estudos do uso do laser em Endodontia couberam a
Weichman e Johnson (1971) utilizando o laser de CO2 sobre o ápice radicular de
dentes extraídos, não obtiveram resultados satisfatórios em termos de selamento do
forame apical. Quando a potência e a duração do pulso eram aumentadas,
verificava-se o derretimento de cemento e dentina, com a formação de um envoltório
de aspecto porcelanizado facilmente removido da estrutura dentária remanescente,
indicando a ausência de fusão entre o tecido irradiado e porção subjacente, o que
explica o não selamento do forame apical.
O Nd:YAG promove a fusão e ressolidificação da matriz dentinária, criando
uma nova estrutura, menos permeável e com oclusão parcial de túbulos dentinários.
Simultaneamente, ocorre a vaporização e remoção parcial ou total de smear layer e
debris dentinários (CAMARGO et al., 2005; DEPRAET; DE BRUYNE; DE MOOR,
2005; GONÇALVES; MOURA-NETTO; GAVINI, 2006; KREISLER et al., 2002;
MATSUMOTO, 2000; MOURA-NETTO et al., 2008a).
Lage-Marques; Eduardo e Matsumoto. (1995) avaliaram as alterações
morfológicas das paredes de canais radiculares irradiadas pelo laser de Nd:YAG no
modo pulsado em 3 parâmetros diferentes: 1W, 20pps e 10s (G1); 1W, 20pps e 20s
(G2); 2,25W, 20pps e 20s (G3). Na observação pelo estereomicroscópio,
constataram pequenas áreas de carbonização nas paredes dentinárias, sem
44
diferenciação entre os 3 parâmetros. No MEV, foram observados alguns debris na
entrada de um canal acessório no G1, ressolidificação nas paredes do G2 com
remoção do magma dentinário e, no grupo 3, fusão e ressolidificação da dentina
foram observadas, sem magma dentinário e túbulos abertos. Segundo os autores, o
melhor parâmetro para a irradiação intracanal foi 2,25W por 20s, sob o qual, os
debris e magma dentinário foram removidos e os túbulos dentinários foram
fusionados e fechados.
Em 1997, Tanji; Gouw-Soares e Eduardo reafirmaram a importância da total
obturação dos condutos radiculares para se alcançar o sucesso endodôntico e a
complexidade dessa obtenção em casos de dentes com lesão periapical. Propõe
então o uso coadjuvante do laser de Nd:YAG, nos parâmetros de 100mJ, 15Hz e
1,5W, ao tratamento convencional para promover a acentuada redução dos agentes
patogênicos e conseqüente reparação tecidual, evitando a necessidade de
intervenção cirúrgica.
Ainda em 1998, Tanji, Gouw-Soares e Eduardo compararam os efeitos da
irradiação dos lasers de Nd:YAG e Er:YAG sobre as paredes dentinárias do canal
por meio do MEV. Como parâmetros, 54mJ e 15Hz para o laser de Er:YAG e 100mJ
e 15Hz para o de Nd:YAG. A microscopia revelou túbulos dentinários abertos na
dentina ablacionada pelo laser de Er:YAG e fusão e ressolidificação da dentina
irradiada pelo laser de Nd:YAG. No grupo que foi irradiado pelo laser de Nd:YAG
após irradiação pelo laser de Er:YAG, os autores observaram a obliteração dos
túbulos abertos pela 1ª irradiação.
Carvalho (1999) baseado nas considerações de que a irradiação laser
modifica a morfologia das paredes dentinárias dos canais radiculares e, portanto
poderia interferir na adaptação das obturações endodônticas, avaliou in vitro o
45
selamento marginal apical das obturações dos canais radiculares realizadas com
cimento Top Seal e cone de guta-percha, após a irradiação, em modo contato, de
toda a extensão do canal com o laser de Nd:YAG e com o laser de Er:YAG. Os
canais radiculares de 42 raízes foram preparados e divididos em três grupos. Os
espécimes do Grupo 1 não foram irradiados; os espécimes do Grupo 2 foram
irradiados com o laser de Nd:YAG com 100mJ, 15Hz e 1,5W; e os espécimes do
Grupo 3 foram irradiados com o laser de Er:YAG nas condições de 120mJ, 10Hz e
1,2W. Os resultados evidenciaram médias de infiltração significantemente inferiores
no grupo do Nd:YAG (0,6mm) em relação ao grupo do Er:YAG (7,3mm). No grupo
não irradiado a infiltração média foi de 1,6mm. O uso do laser de Nd:YAG
possibilitou o melhor selamento apical.
Em 1999, Kimura et al. fizeram um estudo comparativo dos efeitos de 3
tipos de laser no término apical. As imagens da microscopia eletrônica de varredura
mostraram remoção de magma dentinário, partículas de dentina fusionadas e
pequenos buracos no grupo de laser de Argônio, além de algumas fissuras e túbulos
dentinário abertos. Com o uso do laser de Nd:YAG sem tinta preta, observaram
remoção quase total de debris e magma, túbulos abertos e superfícies fusionadas.
Já com o uso de tinta preta no quarto grupo, os resultados foram bem diferentes,
mostrando vaporização de debris, magma e remanescente tecidual, paredes limpas,
derretidas, fusionadas e recristalizadas. Com o uso do laser de Er:YAG também
houve remoção de debris e magma, mas com túbulos abertos e bem visíveis.
Em um estudo in vitro dos efeitos do laser de Nd:YAG no selamento apical
usando ou não tampões de dentina, Gekelman, Prokopowitsch e Eduardo em 2002
utilizaram 30 dentes, divididos em 3 grupos: instrumentados (G1); instrumentados e
irradiados (G2); instrumentados, condensados com tampão de dentina e irradiados
46
(G3). Na análise qualitativa, por meio de microscopia eletrônica de varredura,
observaram túbulos abertos no grupo 1, fusão e ressolidificação da dentina apical no
G2 e fusão e ressolidificação parcial do tampão de dentina no grupo 3. Concluíram
então que a irradiação da região apical sem o uso do tampão de dentina aumenta
significantemente o selamento apical.
Em 2003, Altamura et al. analisaram as paredes dos canais radiculares
após a irradiação com laser de Nd:YAG com energia de 100 mJ, nas potências de
1W a 6W e taxas de repetição de 10Hz a 60Hz. Encontraram os melhores resultados
de limpeza no grupo irradiado com 2W e 20Hz. Em todos os grupos experimentais
ocorreu fusão e ressolidificação de dentina.
Contudo, resultados diversos foram encontrados com cimentos resinosos.
O tratamento da superfície dentinária com o laser de Nd:YAG ou de diodo foi
benéfico em dentes obturados com AH 26™ e AH Plus™, seladores à base de
resina epóxica, diminuindo a infiltração apical. Já os cimentos resinosos à base de
metacrilato EndoREZ® e Epiphany® tiveram sua capacidade vedante prejudicada
pela irradiação com estes lasers, resultando em índices de infiltração maiores em
comparação aos espécimes não irradiados (DEPRAET; DE BRUYNE; DE MOOR,
2005; MOURA-NETTO et al., 2007; MOURA-NETTO et al., 2009a; MOURA-NETTO
et al., 2008b; MOURA-NETTO et al., 2009b; PINTO et al., 2006).
O aumento da temperatura intracanal causado pela irradiação com estes
lasers tem também um efeito antibacteriano. Diversos parâmetros de irradiação
foram propostos na literatura no intuito de alcançar a esterilização da dentina
radicular e túbulos dentinários. Sabe-se que nenhum equipamento a laser consegue
isto, mas vários estudos constataram a redução bacteriana quando da utilização dos
lasers (GUTKNECHT et al., 2004; GUTKNECHT et al., 2000; KIMURA; WILDER-
47
SMITH; MATSUMOTO, 2000; KLINKE; KLIMM; GUTKNECHT, 1997; MORITZ et al.,
1997b; MORITZ et al., 1997c).
O laser de Érbio: Ítrio-Alumínio-Granada (Er:YAG) é um laser de estado
sólido e seu meio ativo é o cristal de ítrio-alumínio-granada “dopado” com íons de
érbio. Seu principal comprimento de onda é de 2940 nm. Ao contrário do laser acima
citado, este laser é absorvido pela água e hidroxiapatita. Sua irradiação causa a
ablação da dentina peritubular e intertubular, expondo os túbulos dentinários
(COLUCCI et al., 2008; EBIHARA et al., 2002; SCHOOP et al., 2002; TAKEDA et al.,
1998).
Assim como o outro laser, as indicações do laser de Er:YAG estão
relacionadas às alterações morfológicas e térmicas por ele promovidas. A irradiação
intracanal é capaz de vaporizar a smear layer e debrís resultantes do preparo
químico cirúrgico, viabilizando a limpeza dentinária (TAKEDA et al., 1998, 1999). A
ablação dentinária e a consequente exposição dos túbulos dentinários podem
resultar em um aumento da permeabilidade dentinária, fato esse que favoreceria
tanto a maior penetração de substâncias químicas auxiliares quanto medicações
intracanal e, consequentemente, potencializaria a sanificação do sistema de canais
radiculares. Todavia, a literatura é escassa e controversa, apresentando estudos que
apontam o aumento da permeabilidade (BELLO-SILVA et al., 2008; BRUGNERA Jr.
et al., 2003; PECORA et al., 2000) e outros que mostram a diminuição da mesma
após a irradiação com laser de Er:YAG (ARANHA et al., 2005; RALD; LAGE-
MARQUES, 2003).
Hirbst e Keller (1989) relataram que o uso do laser Er:YAG com
comprimento de onda de 2,94 ηm proporcionou uma remoção de tecido dentinário e
de esmalte de modo eficiente, de forma a não produzir fusão da hidroxiapatita e não
48
gerar muito calor. Esse tipo de laser tem grande interação com água e com a
hidroxila. Além disso, produziu rugosidade na superfície de esmalte, o que pode
significar uma técnica alternativa de adesividade de resinas compostas.
Matsuoka, Kimura e Matsumoto (1998) investigaram in vitro, por meio de
microscopia eletrônica de varredura, o efeito do laser Er:YAG na remoção de debris
situado no terço apical do canal radicular e também avaliaram a eficácia de uma
fibra óptica para examinar o remanescente de debris nas paredes do canal radicular.
Os autores concluíram que o laser Er:YAG é eficiente na remoção de debris no terço
apical e que a fibroscópia serve para avaliar o debris remanescente no terço apical.
Pécora et al (2000) estudaram in vitro a ação do laser Er:YAG após a
instrumentação com água e após a instrumentação com o hipoclorito de sódio sobre
a permeabilidade dentinária. Para o estudo da permeabilidade dentinária foi utilizado
o método histoquímico, ou seja, ions cobre eram revelados pelo ácido rubiânico. Os
resultados evidenciaram que os canais instrumentados com água e irradiados com
laser Er:YAG apresentaram maior permeabilidade dentinária.
Takeda et al. (1999) fizeram um estudo comparando a capacidade de
remoção do smear layer de três soluções irrigantes e dois tipos de laser. Após
instrumentação com limas manuais e hipoclorito de sódio a 5,25% alternado com
peróxido de hidrogênio a 3,0%, os canais sofreram irrigação final com um dos
seguintes ácidos: EDTA a 17%, ácido fosfórico a 6% e ácido cítrico a 6% ou foram
irradiados com laser CO2 ou Er:YAG. Os dentes submetidos à irrigação final com
ácidos apresentaram menor quantidade de smear layer do que aqueles irrigados
com EDTA. Os dentes irradiados com laser CO2 apresentaram-se com paredes
dentinárias limpas, com ausência ou fusão e cristalização da camada de smear. O
laser Er:YAG foi capaz de vaporizar o smear layer, deixando os túbulos dentinários
49
abertos. Os autores concluíram que a irradiação com o laser ER:YAG foi o método
mais eficiente na eliminação do smear layer do canal radicular.
As alterações estruturais causadas pela irradiação com o laser de Er:YAG
podem influir na adaptação do cimento endodôntico e, portanto, no selamento apical.
Medina et al. (2006) não constataram diferenças na infiltração apical de dentes
obturados com cimentos à base de hidróxido de cálcio ou óxido de zinco quando
previamente irradiados com o laser de Er:YAG. Porém, outros autores concluem que
esse laser compromete o selamento apical promovido por diferentes tipos de
cimentos endodônticos (CARVALHO et al., 2002; MELLO; ROBAZZA; ANTONIAZZI,
2004).
Os efeitos térmicos do laser de Er:YAG são também efetivos na diminuição
da microbiota endodôntica, viabilizando seu uso como coadjuvante à desinfecção
intracanal (JELINKOVA et al., 1999; SCHOOP et al., 2004; SCHOOP et al., 2002).
Em contrapartida, a alteração térmica excessiva pode causar danos aos
tecidos adjacentes ao dente, como necrose dos ligamentos periodontais e osso
alveolar. Por conseguinte, o uso da irradiação laser intracanal deve estar amparada
em protocolos seguros, previamente testados in vitro. Gutknecht et al. (1996)
recomendam o protocolo de 1,5 W, 100 mJ e 15 Hz para a irradiação intracanal com
o laser de Nd:YAG. Da mesma forma, diversos protocolos já foram testados com o
laser de Er:YAG, com o consenso do seu uso sempre em modo pulsado. Alguns
estudos mostraram bons resultados utilizando-se 1 W, 100 mJ e 10 Hz, sem ocorrer
efeitos térmicos indesejáveis durante a irradiação (ARAKI et al., 2006; TAKEDA et
al., 1998a, 1998b, 1998c, 1999).
50
2.3 Métodos de análise da capacidade seladora dos c imentos endodônticos
A capacidade seladora é, sem dúvida, a mais estudada dentre todas as
propriedades de um cimento endodôntico. Nas últimas décadas, um crescente
número de pesquisas é encontrado na literatura endodôntica estudando o selamento
coronário e apical, por meio da análise in vitro da infiltração.
Diferentes metodologias foram propostas para esta análise na premissa de
comparar materiais e técnicas obturadoras. No entanto, sabe-se que nenhum estudo
in vitro pode ser diretamente extrapolado para a realidade clínica. Porém, pode-se
pressupor que, dentro de condições laboratoriais idênticas, o material e/ou técnica
que obtiver resultados significantemente melhores, provavelmente, terá melhor
performance clinicamente.
O uso de infiltração de corantes é o método mais difundido e utilizado na
literatura para se avaliar a capacidade seladora dos cimentos endodônticos, devido
a sua facilidade de execução e análise, principalmente em estudos com grande
número de espécimes. Esse método baseia-se na mensuração da extensão da
penetração do corante ao longo da interface dentina/obturação, relacionando-a à
presença de falhas e espaços não preenchidos por um material ou técnica
deficiente. Os corantes mais utilizados são a tintura de nanquim, soluções de azul de
metileno, fucsina e rodamina-B. Para a escolha do corante a ser utilizado, deve-se
levar em conta o tamanho da molécula do corante, seu pH e alterações iônicas ou
reatividade química quando entram em contato com os materiais avaliados
(VERISSIMO; DO VALE, 2006; WU; WESSELINK, 1993).
51
2.3.1 Métodos que utilizam microorganismos
Torabinejad, Ung e Kettering (1990) determinaram o tempo necessário para
a penetração bacteriana em canais obturados e expostos a dois tipos de bactérias:
Staphylococcus epidermidis ou Proteus vulgaris. Utilizaram quarenta e cinco
incisivos superiores extraídos, cujos canais foram preparados até um instrumento
#40. A obturação foi realizada com a condensação lateral da guta-percha e cimento
Roth’s. Separaram os espécimes em dois grupos experimentais (n=16), dependendo
do tipo da bactéria utilizada e dois grupos controle. Os resultados mostraram que
mais de 50% dos espécimes expostos ao Staphylococcus epidermidis estavam
completamente contaminados após 19 dias e 88% após 30 dias. Após 42 dias, 50%
dos espécimes expostos ao Proteus vulgaris apresentavam-se contaminados e 85%
após 66 dias. Concluíram que o modelo experimental utilizado foi estático,
comparando-se com as condições clínicas e que para facilitar o tratamento dos
dados utilizaram apenas dois tipos de bactérias. E que em função destas limitações
e seus possíveis efeitos nos resultados, este tipo de metodologia, in vitro, merece
mais investigação.
Trope, Chow e Nissan (1995) investigaram a penetração da endotoxina
bacteriana em canais radiculares obturados. Utilizaram vinte e quatro dentes
unirradiculares extraídos, cujas coroas foram removidas e os canais preparados até
no mínimo um instrumento #40. Separaram os espécimes em um grupo
experimental (n=16), onde os canais foram obturados com a condensação lateral da
guta-percha e cimento Roth’s 801 e dois grupos controle (n=4 em cada). Adaptaram
todas as amostras em um aparato para a avaliação da infiltração por uma
52
endotoxina extraída da bactéria Actinobacillus actinomycetemcomitans, durante 21
dias. Os resultados mostraram que aproximadamente 30% dos espécimes
apresentavam-se contaminados, após o período experimental.
Shipper et al. (2004) avaliaram a infiltração bacteriana em obturações
realizadas com guta-percha e Resilon, usando o Streptococcus mutans e o
Enterococcus faecalis como agente marcador. Utilizaram os 16 mm finais de 156
dentes unirradiculares extraídos, cujos canais foram preparados com o sistema
Profile e ampliados até um instrumento #40, #45 ou #50. Os espécimes foram
separados em oito grupos experimentais (n=15) e três grupos controle (n=12). Os
canais dos grupos 1 e 2 foram obturados utilizando a guta-percha e o cimento AH
26, com as técnicas da condensação lateral e vertical, respectivamente. As mesmas
técnicas foram utilizadas para os grupos 3 e 4, porém com a guta-percha e o
cimento do sistema Epiphany, como material obturador. Os espécimes dos grupos 5
e 6 foram obturados com o sistema Epiphany e as técnicas da condensação lateral e
vertical, respectivamente. Os grupos 7 e 8 tiveram os canais radiculares obturados
de modo idêntico aos grupos 5 e 6, porém foi usado o E. faecalis ao invés do S.
mutans usado nos demais grupos. Os resultados mostraram baixos índices de
infiltração para os grupos obturados com o sistema Epiphany, com diferença
estatística significante para os grupos obturados com a guta-percha e o cimento AH
26, que tiveram 80% dos espécimes com infiltração. Os grupos obturados com guta-
percha e cimento AH 26 ou cimento do sistema Epiphany comportaram-se de
maneira semelhante. Não houve diferença entre os grupos em relação ao tipo de
bactéria utilizada.
Yucel et al. (2006) compararam a penetração bacteriana em obturações
realizadas com a técnica da condensação lateral da guta-percha e os cimentos AH
53
26, AH Plus, Sealapex e Ketac-Endo. Utilizaram os 16 mm finais de cem dentes
unirradiculares extraídos, cujos canais foram preparados com o sistema Protaper.
Os espécimes foram separados em quatro grupos experimentais (n=20) e dois
grupos controle (n=10). Foram adaptados em um aparato para a avaliação da
infiltração bacteriana. Utilizaram uma cultura com o E.faecalis que era renovada a
cada cinco dias, durante um período de avaliação de sessenta dias. Os resultados
mostraram não haver diferença estatística significante entre os grupos testados.
De-Deus et al. (2006) investigaram a capacidade seladora dos cimentos
endodônticos Pulp Canal Sealer, EndoREZ, Sealapex e AH Plus em duas diferentes
espessuras. Utilizaram os 8 mm finais das raízes de 82 incisivos centrais superiores
extraídos, cujos canais foram alargados até uma broca de Gates-Glidden #6. Com
esta técnica, todos os canais apresentavam-se retos e com diâmetro de 1,5 mm.
Confeccionaram trinta e seis cilindros de guta-percha com 8 mm de altura por 1,5
mm de largura, pela injeção deste material aquecido no interior de um molde
metálico com o mesmo diâmetro. Do mesmo modo, confeccionaram a mesma
quantidade de cilindros com 8 mm de altura por 1 mm de largura, utilizando um
molde com este diâmetro. Separaram as amostras em quatro grupos (n=18) e cada
grupo em dois subgrupos (n=9). Preencheram os canais com os cimentos e em
quatro subgrupos inseriram os cilindros de guta-percha com 1,5 mm de diâmetro,
proporcionando uma fina camada de cimento entre a guta-percha e a parede dos
canais. Nos demais subgrupos, inseriram os cilindros com 1 mm de diâmetro,
permanecendo uma camada de cimento um pouco mais espessa. As amostras
foram montadas em um aparato para a análise da infiltração e submetidas à saliva
durante um período de nove semanas. Os resultados mostraram não haver diferença
estatística significante entre os cimentos, nos grupos com uma fina camada de
54
material. Nos grupos com uma camada mais espessa os melhores resultados
apontaram para o cimento AH Plus.
Baumgartner, Zehnder e Paqué (2007) avaliaram a infiltração em trinta e
seis pré-molares unirradiculares extraídos, obturados com guta-percha e cimento AH
Plus ou sistema Epiphany. Utilizaram a técnica de ondas contínuas de condensação.
Os canais foram preparados com o sistema Profile e ampliados até um instrumento
45/04. Os espécimes foram separados em dois grupos experimentais (n=15) e dois
grupos controle (n=3). Para a análise da infiltração, foram montados em um aparato
contendo E.faecalis durante um período de cinqüenta dias. Os resultados mostraram
não haver diferença estatística significante entre os grupos.
Munoz et al. (2007) verificaram a infiltração bacteriana em vinte e seis pré-
molares inferiores unirradiculares, obturados in vivo, com o sistema Real Seal ou
guta-percha associada ao cimento Roth. Os canais radiculares foram preparados
com o sistema K3 e após as obturações, com uma broca de Gates-Glidden #3
mantiveram apenas os 5 mm finais do material obturador. Separaram os espécimes
em dois grupos experimentais (n=10) e dois grupos controle (n=6). Quarenta e oito
horas após, os dentes foram extraídos. Submeteram os espécimes ao teste
bacteriológico de infiltração, utilizando o E.faecalis durante sessenta dias. Os
resultados mostraram não haver diferença estatística significante entre os grupos
analisados.
Fransen et al. (2008) compararam a capacidade seladora do ActiV GP e
cimento de ionômero de vidro, sistema Epiphany e da guta-percha associada ao
cimento AH Plus, na obturação dos canais radiculares. Utilizaram setenta e três
dentes unirradiculares extraídos, divididos em três grupos experimentais (n=20) e
dois grupos controle. Removeram as coroas e mantiveram os 16 mm finais das
55
raízes. Os canais foram preparados com um sistema de rotação contínua e
alargados até um instrumento 50/06. A porção final de um Eppendorf foi removida e
as raízes foram inseridas, com os ápices traspassando e adaptados nesta região.
Selaram esta interface com cola e esmalte de unhas. Adaptaram este sistema em
um vial e a interface selada do mesmo modo. Todos os espécimes foram
submetidos a uma cultura de E.faecalis em BHI (brain heart infusion). Os resultados
mostraram não haver diferença estatística significante entre os três grupos.
Concluíram que o método bacteriano é relevante clinicamente, mas não permite uma
análise quantitativa das bactérias que penetraram no canal radicular. E que a
quantidade de bactérias que poderia levar ao insucesso é desconhecida.
2.3.2.1 A prevalência de Enterococcus faecalis em infecções endodônticas
Os Enterococcus faecalis são cocos gram-positivos que podem se
apresentar isolados, em pares ou em pequenas cadeias. Eles são anaeróbios
facultativos, possuindo a capacidade de crescer na presença ou ausência de
oxigênio (BROSCO, 2006; MCHUGH et al., 2004; RÔÇAS; SIQUEIRA JUNIOR;
SANTOS et al., 2004).
Os Enterococcus faecalis podem ser encontrados com diferentes formas de
infecções periapicais, incluindo as infecções endodônticas primárias e as infecções
persistentes, sendo que a incidência desse microorganismo é muito maior em lesões
persistentes do em infecções primárias (RÔÇAS; SIQUEIRA JUNIOR; SANTOS et
al., 2004; SIQUEIRA JR et al., 2002).
56
Os Enterococcus faecalis têm sido identificados atualmente, com as
espécies mais comumente encontradas em canais radiculares de dentes com
insucesso após o tratamento endodôntico (SEDGLEY; LENNAN; APPELBE., 2005,
SIQUEIRA Jr et al., 2002). Dentes com lesões periapicais crônicas tem demonstrado
uma prevalência de 24 a 77% de Enterococcus faecalis. A grande variação na
prevalência tem sido atribuída às diferentes técnicas de identificação e aos
diferentes tamanhos de amostra (BROSCO, 2006).
Siqueira Junior et al. (2002) verificaram a microbiota de canais radiculares
infectados. Cinqüenta e cinco dentes com necrose pulpar e presença de lesão
periapical foram incluídos nesse estudo, dos quais 26 casos eram assintomáticos e
27 foram diagnosticados como abscesso dento-alveolar agudo. Após a abertura
coronária, os canais radiculares foram preenchidos com soro e as amostras obtidas
do interior dos canais, com o auxílio de pontas de papel absorvente. As espécies
bacterianas foram determinadas através da biologia molecular. Os resultados
demonstraram que todos os canais apresentaram bactérias. Nas lesões
assintomáticas, as espécies mais encontradas foram: Enterococcus faecalis (11,5%)
e Streptococcus intermedius (11,5%) e nas lesões sintomáticas (abscessos), as
espécies Streptococcus constelattus (25,9%) e Actinomyces gerencseriae (14,8%).
Rôças; Siqueira Jr; Santos (2004) investigaram a prevalência do
Enterococcus faecalis em diferentes periapicopatias, através da técnica de reação
de cadeia de poimerase (PCR). As amostras foram obtidas dos seguintes
espécimes: dentes sem tratamentos endodônticos e com lesão periapical crônica;
dentes com periodontite apical aguda, dentes com abscesso periapical agudo e
dentes com tratamento endodôntico e lesão periapical crônica. Os Enterococcus
facaelis foram detectados com maior freqüência em lesões assintomáticas que em
57
lesões sintomáticas e mais encontrados em casos de falhas de tratamento
endodôntico do que em infecções primárias.
2.3.2.1.2 sobrevivência e fatores de virulência dos Enterococcus faecalis
Os Enterococcus faecalis possuem certos fatores de virulência que auxiliam
na sobrevivência. Dentre esses fatores podemos citar: citolisinas, enzimas líticas
como gelatinase e hialunoridase envolvidas com a destruição tecidual, substâncias
de agregação (responsáveis pela união aos leucócitos e a matriz extracelular),
ferormônios (pequenos peptídeos envolvidos na transferência de plasmídeos e que
promovem atração química dos neutrófilos) e ácido lipoteicóico (promove adesão da
bactéria aos tecidos hospedeiros estimula a produção de citocinas pelos monócitos)
(BROSCO, 2006, RÔÇAS et al., 2004, SIQUEIRA JR et al., 2002).
Devido a sua capacidade de resistir aos agentes antimicrobianos usados
para a irrigação dos canais radiculares (RÔÇAS; SIQUEIRA Jr; SANTOS, 2004;
SEDGLEY; LENNAN; APPELBE, 2005; SIQUEIRA JÚNIOR et al., 2002) e ao
curativo de hidróxido de cálcio, já que são capazes de sobreviver em ph
extremamente alcalino (MCHUGH et al., 2004; RÔÇAS; SIQUEIRA Jr; SANTOS,
2004, SIQUEIRA JÚNIOR et al., 2002), os Enterococcus faecalis podem ser
encontrados em canais radiculares que tiveram tratamentos endodônticos
convencional realizado.
Sedgley, Lennan e Appelbe (2005) relataram que após a obturação dos
canais radiculares, as bactérias aprisionadas pelo material obturador geralmente
58
morrem, mas alguma espécies podem sobreviver por períodos relativamente longos,
utilizando nutrientes dos tecidos remanescentes. Love (2001) relatou que os fluidos
teciduais provenientes do ligamento periodontal e do osso alveolar localizado ao
redor da raiz podem servir como nutrição para as bactérias aprisionadas no interior
dos canais radiculares.
Os Enterococcus faecalis apresentam a capacidade de sobreviver a longos
períodos sem nutrientes, até que uma fonte nutricional adequada se torne
disponíveis (RÔÇAS; SIQUEIRA Jr; SANTOS et al., 2004). Sedgley, Lennan e
Appelbe (2005) verificaram que os Enterococcus faecalis podem permanecer viáveis
no interior dos canais radiculares obturados de dentes extraídos por um período de 1
ano, sem a presença de nutrientes adicionais.
Love (2001) e Stuart et al. (2006) relataram que Enterococcus faecalis são
pequenos o suficiente para invadirem e viverem no interior dos túbulos dentinários.
Eles possuem enzimas e proteínas que se unem ao colágeno, possibilitando sua
união à dentina. Segundo os autores, esses mecanismos podem explicar o porquê
dos Enterococcus faecalis agirem como patógeno em dentes que apresentam
insucesso no tratamento endodôntico.
Apesar dos Enterococcus faecalis possuírem vários fatores de virulência,
sua capacidade em causar infecções periapicais se deve principalmente à habilidade
que eles possuem de sobreviver durante o tratamento endodôntico e à capacidade
de persistirem no canal radicular e túbulos dentinários (SEDGLEY; LENNAN;
APPELBE, 2005).
A realização de uma obturação completa e tridimensional e um selamento
coronário satisfatório podem prevenir a contaminação do canal radicular pelos
Enterococcus faecalis (STUART et al., 2006).
59
Sabe-se que, apesar de numerosos, nenhum dos métodos in vitro é capaz
de reproduzir o complexo mecanismo que leva a uma perda do selamento
endodôntico e recontaminação radicular, culminando nas infecções periapicais.
Também é conhecido que variáveis dentro de cada metodologia e/ou estudo podem
refletir nos resultados encontrados (POMMEL; JACQUOT; CAMPS, 2001;
VERISSIMO; DO VALE, 2006; WU; WESSELINK, 1993). Entende-se assim que,
independente do método utilizado, se este for corretamente padronizado e
conduzido, seus resultados têm relevância científica no estudo do selamento apical.
A literatura mostra os benefícios da irradiação a laser da superfície
dentinária radicular e da utilização dos cimentos resinosos na busca de maiores
índices de sucesso do tratamento endodôntico. Entretanto, ainda é pouco conhecido
os resultados da interação entre lasers e cimentos resinosos no selamento do
sistema de canais radiculares. Julga-se, assim, de grande importância analisar os
efeitos da irradiação com lasers de Nd:YAG e de Er:YAG na qualidade da obturação
de canais radiculares com os cimentos resinosos EndoREZ e Epiphany SE® e o
Cimento de N-Rickert.
60
3 PROPOSIÇÃO
Face ao exposto, é objetivo deste estudo, avaliar in vitro, o efeito da aplicação
dos lasers de Nd:YAG e Er:YAG sobre a dentina humana no selamento radicular
variando os cimentos obturadores por intermédio da análise da infiltração do
Enterococcus faecalis.
61
4 MATERIAL E MÉTODOS
4.1 Material
• 40 dentes pré molares inferiores, pertencentes ao Banco de Dentes Humanos
da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo.
• Adesivo epóxi (Araldite) - Ciba especialidades químicas Ltda.
• Agulha gengival curta da marca “BD”
• Agulha hipodérmica 25x4 mm, sem bisel.
• Agulhas NaviTip (Ultradent Products Inc., Utha, EUA)
• Bomba de vácuo para aspiração
• Brocas esféricas carbide no 2 em alta rotação
• Brocas esféricas diamantadas 1013 HL em alta rotação
• Brocas esféricas diamantadas 3082 em alta rotação
• Brocas Gates-Gliden e Largo n. 1, 2, 3 em baixa rotação
• Caneta de alta rotação
• Capilary tips 0,014 (Ultradent Products Inc., Utha, EUA)
• Cânula metálica aspiradora 50x15 mm
• Cimento provisório da marca “Coltosol”
• Cones de papel 1. e 2. séries
• Creme de Endo PTC - Farmácia de manipulação Fórmula e Ação, São Paulo.
• Curetas de pescoço longo
• EDTA-T 17% - Farmácia de manipulação Fórmula e Ação, São Paulo.
62
• Explorador de ponta reta
• Filmes radiográficos periapicais
• Meio de cultura Brain Heart Infusion - BHI
• Cepas de Enterococcus faecalis ATCC (American Type Culture Collection)
29212
• 40 (Tubos de microcentrífuga de 1,5 mL)
• 40 Frascos de vidro com tampa tipo penicilina
• Cimento de N-Rickert - Farmácia de manipulação Fórmula e Ação, São Paulo.
• Sistema Epiphany SE® root canal sealant
• Cimento Endorez II (Ultradent Products Inc., Utha, EUA)
• Gaze estéril
• Intermediário metálico
• LED de 600 mW (Olsen Ind. Com., Santa Catarina, Brasil)
• Limas tipo K # de15 a 40 tipo K-flexofile Dentsply/Maillefer– Swistzerland.
• Limas tipo K # 10 tipo K-flexofile Dentsply/Maillefer– Swistzerland.
• Líquido de Dakin - Farmácia de manipulação Fórmula e Ação, São Paulo.
• Lupa de 10 aumentos
• Micromotor e contra-ângulo
• Papel toalha
• Películas radiográficas
• Régua metálica milimetrada para odontometria
• Revelador e fixador de filmes radiográficos
• Seringa carpule
• Cone principal envolto por resina (EndoREZ® point, Ultradent Products
Inc.)
63
• Cone principla envolto por ressina (Resilon® )
• Seringa Skini (Ultradent Products Inc., Utha, EUA)
• Cone principal de Guta Percha, da marca Dentisply
• Cones Secundários de Guta Percha R7 e RS, da marca Tanari
• Seringa descartável 20 ml
• Cianoacrilato biológico
• Solução fisiológica - Farmácia de manipulação Fórmula e Ação, São Paulo.
• Laser de Er: YAG (Kavo Key Laser 2, da marca Kavo Co. – Biberach,
Alemanha)
• Laser de Nd: YAG (modelo Pulse Master 1000, da marca American Dental
Technologies - California, USA)
4.2 Métodos
Foram selecionados 40 dentes pré molares inferiores pertencentes ao Banco
de Dentes Humanos da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo.
Após minucioso exame radiográfico e visual só foi selecionados os que não
apresentaram calcificações, reabsorções radiculares e tratamento endodôntico
anterior.
Os dentes armazenados em frascos numerados foram mantidos hidratados
em solução fisiológica estéril de cloreto de sódio a 0,9 % (Aster Produtos Médicos
Ltda., Sorocaba, SP, Brasil) por, aproximadamente, 72 horas antes do início do
64
estudo. Entre as etapas do experimento, os dentes permaneceram em solução
fisiológica estéril (renovada entre cada etapa) e acondicionados em geladeira a 4oC.
Em seguida, foi realizada a cirurgia de acesso da câmara pulpar com o auxilio de
brocas esféricas, em alta rotação e o preparo da entrada do canal com brocas
Gates-Gliden em baixa rotação.
O conteúdo eventual do canal foi eliminado com auxilio de limas de fino
calibre (tipo K número 10) e solução fisiológica, retornando os dentes, na seqüência,
aos frascos de origem. Os dentes foram distribuídos em 9 grupos de 4 espécimes
cada sendo que durante o procedimento de esvaziamento do sistemas de canais
radiculares, 4 espécimes foram descartados. O limite de instrumentação para cada
elemento foi determinado introduzindo-se uma lima cuja ponta coincida com o
forame, fato este verificado com auxilio de uma lupa de 10 aumentos. Tomamos o
cuidado de recuar o instrumento 1mm, estabelecendo, assim, o comprimento de
trabalho (PROKOPOWITSCH,1994).
Todos os dentes selecionados foram instrumentados, exclusivamente, com
limas manuais Maillefer®, sempre de primeiro uso. A seqüência escolhida foi à
técnica seriada.
65
4.2.1 Divisão Dos Grupos Experimentais
Todos os dentes da amostra foram instrumentados na presença do creme de
ENDO-PTC que foi colocado no interior da câmara pulpar e levado no interior do
canal radicular com a primeira lima selecionada (instrumento que fique justo no
canal). O Endo-PTC foi neutralizado com líquido de Dakin (hipoclorito a 0,5%),
acorde Paiva e Antoniazzi (1991). Caso em algum momento for observada ausência
de efervescência, da substância química auxiliar, nova quantidade de líquido de
Dakin foi acrescentada. No final do preparo químico cirúrgico, realizou-se a irrigação
e aspiração final com 20ml de solução irrigadora, sendo 10ml líquido de Dakin. A
cada 5ml irrigado, foram feitas agitações no interior do canal, com uma lima de
calibre inferior à utilizada no preparo apical. No final desta etapa, repetiu-se a
mesma manobra utilizando como solução irrigadora 10ml de EDTA-T. Ao final da
etapa do preparo químico cirúrgico de todos os elementos, foi realizada a aspiração
final com pontas Capillary tips 0,014 , os dentes foram mantidos em solução
fisiológica para manter a hidratação.
Findado o preparo dos canais radiculares, os dentes foram aleatoriamente
distribuídos em 9 grupos experimentais (n=4 por grupo), de acordo com o tratamento
da superfície dentinária instituído e o cimento obturador dos sistemas de canais
radiculares utilizado como se segue:
Os grupos ficaram divididos do seguinte modo:
Grupo 1: N-Rickert /sem laser
Grupo 2: Epiphany® root canal sealant SE / sem laser
Grupo 3: Endorez II / sem laser
66
Grupo 4: N-Rickert /com laser de Nd :YAG
Grupo 5: Epiphany® SE / com laser de Nd :YAG
Grupo 6: Endorez II / com laser de Nd :YAG
Grupo 7: N-Rickert /com laser de Er :YAG
Grupo 8: Epiphany® SE / com laser de Er :YAG
Grupo 9: Endorez II / com laser de Er :YAG
Assim os dentes foram divididos em 9 grupos da seguinte maneira:
G1- Foram selecionados 4 dentes da amostra os quais instrumentados como
descrito anteriormente, foram obturados com cimento de N-Rickert, acorde Paiva e
Antoniazzi (1991). Feito isto, os espécimes foram mergulhados em meio de cultura
BHI, e foi semeado na coroa Enterococcus faecalis , renovado a cada três dias,
por um período de 15, 30 e 45 dias. Observando-se diariamente se houve
proliferação bacteriana no meio de cultura.
G2- Foram selecionados 4 dentes da amostra os quais instrumentados como
descrito anteriormente, que foram obturados com cimento resinoso Sistema
EpiphanySE® root canal sealant. Feito isto, os espécimes foram mergulhados em
meio de cultura BHI, e foi semeado na coroa Enterococcus faecalis , renovado a
cada três dias, por um período de 15, 30 e 45 dias. Observando-se diariamente se
houve proliferação bacteriana no meio de cultura.
G3- Foram selecionados 4 dentes da amostra os quais instrumentados como
descrito anteriormente, que foram obturados com cimento resinoso Endorez II. Feito
isto, os espécimes foram mergulhados em meio de cultura BHI, e foi semeado na
coroa Enterococcus faecalis , renovado a cada três dias, por um período de 15, 30 e
45 dias. Observando-se diariamente se houve proliferação bacteriana no meio de
cultura.
67
G4- Foram selecionados 4 dentes da amostra os quais instrumentados como
descrito anteriormente, ao fim do preparo químico cirúrgico os espécimes foram
irradiados por laser de Nd:YAG e posteriormente obturados com cimento de N-
Rickert, acorde Paiva e Antoniazzi (1991). Feito isto, os espécimes foram
mergulhados em meio de cultura BHI, e foi semeado na coroa Enterococcus faecalis
, renovado a cada três dias, por um período de 15, 30 e 45 dias. Observando-se
diariamente se houve proliferação bacteriana no meio de cultura.
G5- Foram selecionados 4 dentes da amostra os quais instrumentados como
descrito anteriormente, ao fim do preparo químico cirúrgico os espécimes foram
irradiados por laser de Nd:YAG e posteriormente obturados com cimento resinoso
Sistema EpiphanySE® root canal sealant. Feito isto, os espécimes foram
mergulhados em meio de cultura BHI, e foi semeado na coroa Enterococcus faecalis
, renovado a cada três dias, por um período de 15, 30 e 45 dias. Observando-se
diariamente se houve proliferação bacteriana no meio de cultura.
G6- Foram selecionados 4 dentes da amostra os quais instrumentados como
descrito anteriormente, ao fim do preparo químico cirúrgico os espécimes foram
irradiados por laser de Nd:YAG e posteriormente obturados com cimento resinoso
Endorez II. Feito isto, os espécimes foram mergulhados em meio de cultura BHI, e
foi semeado na coroa Enterococcus faecalis , renovado a cada três dias, por um
período de 15, 30 e 45 dias. Observando-se diariamente se houve proliferação
bacteriana no meio de cultura.
G7- Foram selecionados 4 dentes da amostra os quais instrumentados como
descrito anteriormente, ao fim do preparo químico cirúrgico os espécimes foram
irradiados por laser de Er:YAG e posteriormente obturados com cimento de N-
Rickert, acorde Paiva e Antoniazzi (1991). Feito isto, os espécimes foram
68
mergulhados em meio de cultura BHI, e foi semeado na coroa Enterococcus faecalis
, renovado a cada três dias, por um período de 15, 30 e 45 dias. Observando-se
diariamente se houve proliferação bacteriana no meio de cultura.
G8- Foram selecionados 4 dentes da amostra os quais instrumentados como
descrito anteriormente, ao fim do preparo químico cirúrgico os espécimes foram
irradiados por laser de Er:YAG e posteriormente obturados com cimento resinoso
Sistema EpiphanySE® root canal sealant.Feito isto, os espécimes foram
mergulhados em meio de cultura BHI, e foi semeado na coroa Enterococcus faecalis
, renovado a cada três dias, por um período de 15, 30 e 45 dias. Observando-se
diariamente se houve proliferação bacteriana no meio de cultura.
G9- Foram selecionados 4 dentes da amostra os quais instrumentados como
descrito anteriormente, ao fim do preparo químico cirúrgico os espécimes foram
irradiados por laser de Er:YAG e posteriormente obturados com cimento resinoso
Endorez II.Feito isto, os espécimes foram mergulhados em meio de cultura BHI, e foi
semeado na coroa Enterococcus faecalis , renovado a cada três dias, por um
período de 15, 30 e 45 dias. Observando-se diariamente se houve proliferação
bacteriana no meio de cultura.
Após estes intervalos de tempo iremos avaliar se houve proliferação
bacteriana no meio de cultura.
69
4.2.2 Tratamento Da Superfície Dentinária
Para os grupos que foram utilizados os lasers de Nd:YAG e Er:YAG os
dentes foram submetidos à irradiação. Com os canais preenchidos com água
destilada, foram feitas quatro irradiações com tempo de duração entre 8 a 10
segundos, dependendo do comprimento de trabalho do dente. O cálculo do tempo
de irradiação baseou-se na velocidade de irradiação fixa de 2 mm/s. A irradiação foi
feita inserindo-se a fibra óptica até o comprimento de trabalho. O laser era então
acionado e com movimentos helicoidais no interior do canal, no sentido ápico-
cervical, a superfície dentinária era irradiada. Entre cada irradiação houve um
intervalo de relaxamento térmico de 20 segundos. Os parâmetros de potência foram
previamente aferidos com auxílio de um monitor de potência (modelo 841P, Newport
Corp., Irvine, CA, EUA).
4.2.2.1 irradiação com laser de Nd:YAG (grupo GN)
Para o grupo GN foi utilizado o equipamento de laser de Nd:YAG de alta
potência, modelo Pulse Master 1000 (American Dental Technologies, Califórnia,
EUA – Figura 4.1 e 4.2), de 1064 nm de comprimento de onda, potência de 0,3 a 10
W, com luz guia do laser de baixa intensidade de hélio-neônio (632,8 nm). Apresenta
sistema de entrega do feixe laser por meio de fibra óptica de 320 µm de diâmetro,
utilizada em modo de contato. Os parâmetros utilizados para a irradiação do laser de
70
Nd:YAG, no display foram 1,5 W de potência média, 100 mJ de energia e taxa de
repetição 15 Hz, fluência do pulso de 124,34 J/cm2, no modo pulsado, seguindo o
protocolo de Gutknecht et al. (1996).
Figura 4.1 – Ponteira de aplicação do laser de Nd:YAG
Figura 4.2 – Aparelho de laser de Nd:YAG
71
4.2.2.2 irradiação com laser de Er:YAG (grupo GE)
No grupo GE, utilizou-se o aparelho de laser de Er:YAG de alta potência,
modelo KavoKey laser 2 (KaVo Co., Biberach, Alemanha – Figuras 4.3 e 4.4), de
2940 nm de comprimento de onda, energia de 10 a 600 mJ, com luz guia do laser de
baixa intensidade de diodo (655nm). Apresentando sistema de entrega do feixe laser
através de fibra óptica de 300 µm de diâmetro, utilizada em modo de contato. Os
parâmetros utilizados para a irradiação no display foram 1 W de potência média, 100
mJ de energia, modo pulsado com taxa de repetição 10 Hz, fluência do pulso de
38,03 J/cm2, seguindo o protocolo de Takeda et al. (1998a).
Figura 4.3 – Aparelho de laser de Er:YAG
72
Figura 4.4 – Ponteira de aplicação do laser de Er:YAG
4.2.3 Obturação Dos Canais Radiculares
Previamente à obturação, as superfícies radiculares externas de todos os
dentes foram secas com folhas de papel filtro e impermeabilizadas. Para tal, um
espaçador digital fino foi introduzido no canal até que ultrapassasse o forame apical,
vedando-o. Toda a superfície externa foi coberta com duas camadas de esmalte de
unha de secagem rápida, com exceção do último meio milímetro apical.
Todos os dentes foram obturados pelo mesmo operador, utilizando a técnica
do cone único para os elementos obturados com os cimentos resinosos e cones
múltiplos quando utilizado o cimento de N-Rickert, complementada pela técnica da
condensação vertical a frio. Para isso, foram utilizados cones #35, de conicidade
0,02. O procedimento da prova do cone consistiu na introdução de um cone até o
comprimento de trabalho e travamento do mesmo. Caso o travamento não fosse
alcançado, a ponta do cone era cortada com lâmina de barbear nova até conseguir o
travamento.
73
Todos os canais foram novamente irrigados com 5 mL de água destilada,
sequencialmente aspirada utilizando a ponta Capillary Tip 0,014 (Figura 4.9).
Os cimentos estudados (Figuras 4.5, 4.6 e 4.10) foram preparados conforme
as instruções dos fabricantes. Na premissa de padronizar a inserção do cimento, foi
utilizada a agulha NaviTip (Ultradent Products Inc.Figura 4.8) acoplada a seringa
Skini (Ultradent Products Inc. Figura 4.7) para todos os cimentos resinosos. A ponta
da agulha era posicionada no comprimento de trabalho e o cimento injetado no canal
no sentido ápico-coronário. Tendo em vista a inibição da polimerização dos cimentos
à base de metacrilato na presença de oxigênio, os ápices de todos os dentes foram
cobertos por filme de PVC antes de iniciar os procedimentos obturadores.
Nos dentes obturados com o cimento N-Rickert (G1, G4 e G7), os canais
foram completamente secos com cones de papel absorvente (Dentsply Ind. e Com.).
Foram utilizados quantos cones fossem necessários até que o último fosse removido
seco de dentro do canal. O cimento foi espatulado em placa de vidro despolida com
auxilio de uma espátula #24 flexível, acorde Paiva e Antoniazzi (1991). O cimento foi
inserido no canal sendo pincelado em todos os terços com o auxilio do cone de guta
percha que previamente tinha sido escolhido e que havia preenchido com êxito os
testes visual, táctil e radiográficos da prova do cone principal, sempre de número
#35 e conicidade 0.02.
Os cimentos EndoREZ® e Epiphany SE® possuem seringas com pontas
descartáveis auto-misturadoras, não necessitando de espatulação do cimento.
Segundo recomendação dos fabricantes, os cimentos foram misturados somente
pela ponta automix e inseridos diretamente no conduto radicular (por meio de
seringas ou pontas específicas). Esses procedimentos são recomendáveis para que
não haja contato com oxigênio, que inibe o processo de polimerização.
74
Nos grupos (G2, G5 e G8), foram obturados com EndoREZ®, os canais
permaneceram levemente hidratados, sendo utilizados apenas um cone de papel
para secagem (ZMENER et al., 2008). Após a inserção do cimento, o cone de guta-
percha envolto por resina (EndoREZ® point, Ultradent Products Inc.) foi posicionado
no comprimento de trabalho.
Nos grupos (G3, G6 e G9), foram obturados com o cimento Epiphany SE®, os
canais também permaneceram hidratados. O cimento utilizado é autocondicionante,
não havendo necessidade do uso do primer. Logo após a aspiração, o cimento foi
introduzido e o cone de Resilon® posicionado.
Em todos os grupos, o excesso de material obturador foi cortado 2 mm abaixo
da entrada do canal com o uso de condensador tipo Paiva aquecido. O
remanescente foi levemente condensado com um condensador frio. Nos grupos
2,3,5,6,8 e 9 o material obturador na porção coronária foi fotopolimerizado com uso
de LED de 600 mW (Olsen Ind. Com., Santa Catarina, Brasil Figura 4.11) por 60
segundos, conforme recomendação dos fabricantes para polimerização imediata dos
3 mm coronários da obturação. A entrada do canal de toda a amostra foi vedada
com cimento Coltosol. Os dentes foram acondicionados em embalagens plásticas e
mantidos em estufa a 37°C e 100 % de umidade por ap roximadamente 72 horas,
para a completa polimerização dos cimentos.
75
Figura 4.5 – Cimento obturador EndoREZ
Figura 4.6 Cimento obturador Epiphany
Figura 4.7 Seringa Skini
76
Figura 4.8 – Agulhas Navitipis
Figura 4.9 - Ponta Capillary Tip
Figura 4.10 – Cimento de N-Rickert
77
Figura 4.11 – Polimerização através de LED dos sistemas obturador de cones e cimentos resinosos
Após decorrido o tempo de espera de pressa total de todos os cimentos
obturadores do sistemas de canais radiculares, todos os espécimes tiveram sua
superfície radicular impermeabilizada com Araldite, em toda a sua extensão (Figura
4.12) (TAVEIRA, 2005).
Figura 4.12 – Raízes dos espécimes impermeabilizadas com araldite
4.2.3 Preparo do aparato experimental
78
Tubos de microcentrífuga de 1,5 mililitros foram cortados em uma das
extremidades (Figura 4.13-A) e o dente foi inserido até que o ápice ficasse localizado
externamente (Figura 4.13-B). O espaço existente entre a superfície radicular e o
tubo de microcentrífuga foi selado com Araldite, esse selamento proporcionou o
vedamento da porção inferior do tubo de microcentrífuga e a união deste com a raiz
dental. Depois de montados, os conjuntos constituídos pelo dente e o tubo de
microcentrífuga permaneceram por 24 horas em umidificador para que todos os
cimentos tomassem presa. Após esse período, os conjuntos foram embalados
individualmente e submetidos ao processo de esterilização por óxido de etileno
(Sterileno) a uma temperatura de 56ºC por quatro horas.
Figura 4.13 A e B – Esquema da montagem da raiz dental no tubo de microcentrífuga: (A) Corte do tubo; (B) Inserção da raiz dental
79
Todos os procedimentos seguintes foram realizados em câmara de fluxo
laminar (Figura 4.14).
Figura 4.14 – Câmera de fluxo laminar
Em frascos de vidro do tipo penicilina, contendo cinco mililitros de caldo “Brain
Heart Infusion” – BHI, previamente esterilizados em autoclave a 121°C por 15
minutos, a fixação do conjunto (dente obturados colado ao tubo de microcentrífuga),
submetido à esterilização pelo óxido de etileno, foi obtida pelo preenchimento entre
a borda do frasco de penicilina e do tubo de microcentrífuga com Araldite. Nos
frascos em que se detectaram falhas dessa vedação, foi colocada nova camada de
Araldite para eliminar uma possível comunicação com o meio externo e esse aparato
experimental (composto por frasco de vidro, caldo de BHI estéril, dente e tubo de
microcentrífuga). Todos os aparatos foram mantidos em estufa a 37°C por dois dias.
Esse procedimento foi realizado para verificarmos a esterilidade de todo o aparato
experimental devido à possibilidade de contaminação no momento da montagem
80
deste dispositivo, sendo constatada qualquer turvação no caldo BHI (Figura 4.15), o
aparato era descartado.
Figura 4.15 – Esquema do aparato experimental
Todos os aparatos foram numerados de acordo com o grupo experimental ao
qual pertenciam.
4.2.4 Preparo do inoculo
A cepa de Enterococcus faecalis foi descongelada e reativada em tubos pyrex
de 13x100mm, com tampa de rosca, contendo cinco mililitros do caldo BHI, sendo
incubada a 37°C por 24 horas. Após ser constatada a viabilidade da cepa, foi
verificada a morfologia colonial em placas de Petri contendo 20,0mL de Ágar
Vidro tipo penicilina
Tubo de microcentrífuga
Elemento dental
Caldo BHI estéril
Material obturador
81
Sangue∗ (AS) e Ágar Mitis Salivarius ∗ (MSA), seguido pela confirmação da
morfologia celular pelo método da coloração de Gram. Ambos os procedimentos
foram realizados para confirmar a pureza da cepa.
Uma colônia pura foi transferida para tubos contendo cinco mililitros de caldo
BHI e mantida a 37ºC por 24 horas, repetindo-se esta transferência por mais duas
vezes para se obter o microrganismo em crescimento exponencial. Cem microlitros
do último crescimento foram semeados em 50mL de caldo BHI e mantidos a 37ªC
por 18 horas. Finalmente alíquotas de 400µL desta última amostra foram
transferidas para o interior dos tubos de microcentrífuga e o aparato foi mantido em
estufa a37ºC durante todo o experimento (Figura 4.16).
Figura 4.16 – Aparato após a inserção do Enterococcus faecalis
∗ Acumedia Manufactures
Caldo BHI com o Enterococcus faecalis
82
4.2.5 Obtenção dos resultados
Os aparatos foram checados diariamente para verificação da turvação do
meio (Figura 4.17), que foi o indicativo da passagem das bactérias pelo material
retrobturador. O aparato que apresentasse o meio em seu interior turvo era retirado
da estufa e seu número era anotado.
Semanalmente o caldo BHI do interior do tubo de microcentrífuga era
renovado para permitir que as bactérias continuassem a reproduzir-se e manterem-
se viáveis.
Quinzenalmente era realizado o “teste de viabilidade das bactérias”, que
consistia em transferir o caldo BHI, proveniente do interior dos tubos de
microcentrífuga, para tubos de ensaio com caldo BHI estéril e depois de incubados
por 48 horas, a 37ºC, verificar se ocorreria turvação do meio.
O tempo máximo de observação das amostras foi de 45 dias.
Na figura 4.17 observamos a turvação existente no meio do aparato B a qual
indica que o microrganismo infiltrou-se pelo cimento obturador e cones e chegou ao
caldo, multiplicando-se neste.
83
Figura 4.17 – (A) Aparato sem turvação; (B) Aparato com turvação.
84
5 RESULTADOS
Como se trata de uma pesquisa envolvendo elementos dentais de uma
pesquisa, foram seguidos os princípios éticos da Resolução n° 169/ 1996 do Comitê
de Ética em Pesquisa sob o protocolo 111/07 (Anexo A)
Na análise estatística dos corpos-de-prova foram pela randomização da
amostragem casual ou aleatória simples e divididos em 9 grupos (9 condições
experimentais) com n=4 (parcial por grupo) compondo dessa maneira o
delineamento fatorial desta pesquisa.
A variável ou fenômeno envolvido é do tipo qualitativo (com ou sem
penetração) e o teste envolvido foi o da análise probabilística para acontecimentos
exclusivos.
Nenhum teste estatístico paramétrico ou não paramétrico foi aplicado, pois
não existe a presença de variáveis quantitativas que pudessem gerar escores, para
um cálculo padrão ou para análises de tendência central ou variabilidade. O número
de amostras n=36 (total), dividido pelas condições experimentais, geraram uma
amostragem pequena para este tipo de cálculo.
Após a coleta direta e periódica dos dados um período de 45 dias é licito
afirmar que o estudo tem dispersão para a contaminação das amostras, pois 44,44%
dos corpos-de-prova apresentaram a turvação nos Ependorfs; como é mostrado no
gráfico 5.1 e na figura 5.1.
85
CONTAMINADOS NÃO CONTAMINADOS
Gráfico 5.1 – Porcentagem do números de amostras contaminadas após 45 dias de
avaliação
Figura 5.1 – (A) Aparato sem turvação; (B) Aparato com turvação.
De um total de 36 elementos dentais, nenhuma amostra foi descartada, pois
os elementos dentais de todos os grupos não apresentaram contaminação
bacteriana na porção radicular, no período em que o conjunto de corpos-de-prova
44,44%
55,56%
86
ficaram em observação após as suas montagens, comprovando assim a eficácia da
impermeabilização externa das raízes com araldite.
Na tabela 5.1 podemos observar os diferentes grupos avaliados, o número de
amostras em cada um dos cimentos e se o grupo teve tratamento da superfície
radicular interna através da aplicação de dois diferentes tipos de lasers.
Tabela 5.1 - Número de espécimes avaliados nos diferentes grupos irradiados ou não.
GRUPOS
Número de dentes
CIMENTO
OBTURADOR
IRRADIADO
COM LASER
G1 4 N- RICKERT SEM LASER
G2 4 Epiphany SE® SEM LASER
G3 4 EndoREZ SEM LASER
G4 4 N- RICKERT LASER de Nd :YAG
G5 4 Epiphany SE® LASER de Nd :YAG
G6 4 EndoREZ LASER de Nd :YAG
G7 4 N- RICKERT LASER de Er :YAG
G8 4 Epiphany SE® LASER de Er :YAG
G9 4 EndoREZ LASER de Er :YAG
A tabela 5.2 é possível observar o número de elementos dentais que após
preparo químico cirúrgico, obturação dos sistemas de canais radiculares com
diferentes tipos de cimentos endodônticos e com ou sem tratamento interno da
87
superfície radicular, os que apresentaram infiltração coronária nos diferentes grupos,
durante o período de avaliação (45 dias).
Tabela 5.2 - Número de elementos dentais que apresentaram infiltração nos diferentes grupos,
durante o período de avaliação (45dias)
GRUPO 1 N-RICHERT SEM LASER
DIAS NEGÁTIVO POSITIVO
1° ao 45° 4 0
GRUPO 2 Epiphany SE® SEM LASER
DIAS NEGÁTIVO POSITIVO
4°
18°
29°
45°
0
0
0
1
1
1
1
0
GRUPO 3 EndoREZ SEM LASER
DIAS NEGÁTIVO POSITIVO
1° ao 45° 4 0
GRUPO 4 N-RICHERT/ LASER Nd :YAG
DIAS NEGÁTIVO POSITIVO
9°
35°
45°
0
0
2
1
1
0
88
GRUPO 5 Epiphany SE®/ LASER Nd :YAG
DIAS NEGÁTIVO POSITIVO
13°
27°
40°
0
0
2
1
1
0
GRUPO 6 EndoREZ / LASER Nd :YAG
DIAS NEGÁTIVO POSITIVO
24°
39°
41°
45°
0
0
1
1
1
1
0
0
GRUPO 7 N-RICHERT/ LASER Er :YAG
DIAS NEGÁTIVO POSITIVO
3°
9°
10°
45°
0
0
0
0
1
1
2
0
GRUPO 8 Epiphany SE®/LASER Er :YAG
DIAS NEGÁTIVO POSITIVO
1° ao 45° 4 0
GRUPO 9 EndoREZ / LASER Er :YAG
DIAS NEGÁTIVO POSITIVO
3°
18°
32°
45°
0
0
0
1
1
1
1
0
89
A tabela 5.3 é possível observar o número de elementos dentais que após
preparo químico cirúrgico, obturação dos sistemas de canais radiculares com
diferentes tipos de cimentos endodônticos e com ou sem tratamento interno da
superfície radicular, os que apresentaram infiltração coronária a cada período de 15
dias.
Tabela 5.3 – Número de espécimes que sofreram infiltração a cada período de 15 dias.
15 dias 30 dias 45 dias TOTAL
N-Rickert
5
0
1
6
Epiphany SE®
2
3
0
5
EndoREZ
1
2
2
5
90
O gráfico 5.2 é possível observar o número de elementos dentais que após
preparo químico cirúrgico, obturação dos sistemas de canais radiculares com
diferentes tipos de cimentos endodônticos e com ou sem tratamento interno da
superfície radicular, os que apresentaram infiltração coronária nos diferentes grupos,
durante o período de avaliação (45 dias).
Gráfico 5.2 – Valores de infiltração nos diferentes grupos avaliados
0%
50%
100%
grupo 1grupo 2grupo 3
grupo 4grupo 5grupo 6
grupo 7grupo 8
grupo 9
grupo 1
grupo 2
grupo 3
grupo 4
grupo 5
grupo 6
grupo 7
grupo 8
grupo 9
91
6 DISCUSSÃO
O êxito do tratamento endodôntico será relacionado ao completo selamento
do canal radicular. Assim, a eliminação das bactérias por meio do preparo químico
cirúrgico e a prevenção da recontaminação dos mesmos é uma condição essencial
para o sucesso da terapia (GROSSMAN, 1962; PROKOPOWITSCH et al., 1982;
Antoniazzi, 1982; De Deus, 1992).
A maioria dos estudos avalia a infiltração coronária in vitro, apesar de o
ideal seria ser demonstrar a infiltração coronária in vivo, porém, aspectos éticos não
permitem a sua realização. Nos estudos in vivo, em humanos ou animais, haveria
uma melhor aproximação da realidade clínica (BROSCO, 2006).
In vitro, a maioria dessas variáveis pode ser controlada e se o modelo
reproduzir com fidelidade o fenômeno in vivo, podemos obter resultados
consistentes do potencial da penetração bacteriana em canais radiculares
obturados, no entanto, trata-se de um modelo estático, que não simula algumas
condições da cavidade bucal como: alterações de temperatura, diversidade da
microbiota, nutrientes disponíveis e influência dos fluídos e tecidos periapicais.
Assim, uma extrapolação dos resultados para situação clínica deve ser realizada
com cuidado, (BAUGARTNER; ZEHNDER; PAQUÉ 2007; BROSCO, 2006; DA
SILVA NETO et.al., 2007).
Para esse trabalho, foram selecionados pré molares inferiores de canal
único extraídos, com o objetivo de simular as condições clínicas em que tratamento
endodôntico é realizado.
92
Com a finalidade de reproduzir as condições mais próximas possíveis de
um experimento in vivo, as coroas dentárias, foram mantidas sendo assim
necessário a realização de cirurgia de acesso convencional para se ter
acessibilidade ao sistema de canais radiculares.
Os dentes foram armazenados em solução fisiológica em refrigeração, para
que permanecessem hidratados durante todo o trabalho.
Para simular as condições clínicas do dente preso ao alvéolo, durante a
instrumentação e obturação, os mesmas foram fixadas em uma morsa, para que
pudessem permanecer imóveis, permitindo ao operador trabalhar com as 2 mãos.
A odontometria foi realizada através da visualização da lima no forame
apical, por ser esse método simples, pratico e confiável na determinação do
comprimento do dente (PROKOPOWITSCH, 1994).
Com o objetivo de se evitar possíveis modificações ocorrentes quando a
instrumentação é realizada por diferentes operadores, os canais radiculares foram
preparados manualmente por um único operador. O batente apical foi confeccionado
1mm aquém do forame apical por ser essa, aproximadamente, a localização do
limite CDC (cemento-dentina-canal) e par criar um anteparo para o ajuste e
travamento do cone principal. NA seqüência, utilizamos a técnica escalonada
regressiva, (técnica “step-back”), a qual proporciona um preparo satisfatório dos
canais radiculares, possibilitando que as técnicas de obturação pudessem ser
realizadas de maneira adequada, (LEONARDO MR, 2005).
Assim como trabalho de Torabinejad; Ung e Kettering (1990) realizamos a
remoção dos resíduos que permaneceram no milímetro apical do canal
(desbridamento), após a instrumentação, com o objetivo de permitir um contato
direto entre o meio de cultura (em contato com a porção apical da raiz) e a obturação
93
do canal radicular. O alargamento do forame apical em tamanhos padronizados
pôde permitir um fluxo de microorganismos mais contínuo e regular. Isto foi feito
mesmo que extrapolando o modelo clínico que utilizamos na nossa técnica
preconizada, de que não devemos ultrapassar os limites endodônticos do interior
dos sistemas de canais radiculares, (ANTONIAZZI, 1982).
O magma dentinário é uma camada constituída por componentes orgânicos
e inorgânicos, a qual possui de 1 a 2 micrometros de espessura aderida à parede
dentinária do canal radicular e se estende cerca de 40 micrometros no interior de
túbulos dentinários. Se o magma dentinário não fosse removido após a
instrumentação do canal, poderia funcionar como um substrato para a proliferação
de bactérias, servir como um caminho para a circulação bacteriana entre a
obturação e o canal radicular, dificultar a ação do medicamento intracanal, assim
como interferir no embricamento mecânico entre o cimento obturador e as paredes
do canal. Dessa forma, a eliminação do magma pôde trazer efeitos benéficos para a
terapia endodôntica (CARDOSO, 2003).
Dentre os grupos deste experimento, um total de 6 subgrupos, tiveram um
tratamento da superfície dentinária interna, previamente a obturação dos sistemas
de canais radiculares, utilizando-se para isto dois diferentes tipos de lasers, sendo
eles Nd:YAG e Er:YAG. Este tratamento interno tem como objetivo fundamental a
observação de possíveis melhoras ou pioras de embricamento mecânico entre
cimentos obturadores dos sistemas de canais radiculares e dentina interna. Isto se
faz importante visto que a cada dia se torna mais freqüente a utilização de fonte luz
de alta potência para a irradiação de dentina contaminada pela microbiota
endodôntica, na tentativa considerável da melhoria da sanificação interna (KHAN et
94
al., 1997; KIMURA; WILDER-SMITH; MATSUMOTO, 2000; MATSUMOTO, 2000;
SCHOOP et al., 2002).
O laser de Nd:YAG tem como propriedades promover a fusão e
ressolidificação da matriz dentinária, criando uma nova estrutura, menos permeável
e com oclusão parcial de túbulos dentinários. Simultaneamente, ocorre a
vaporização e remoção parcial ou total de smear layer e debris dentinários,
(CAMARGO et al., 2005; DEPRAET; DE BRUYNE; DE MOOR, 2005; GONÇALVES;
MOURA-NETTO; GAVINI, 2006;KREISLER et al., 2002; MATSUMOTO, 2000;
MOURA-NETTO et al., 2008a; SANTOS et al., 2005); portanto foi utilizado para
observar se seria benéfico a adesão marginal dos cimentos estudados ou não, uma
vez que a alteração morfológica dos tubos dentinários influenciaria em uma melhor
adaptação entre as interfaces cimento-dentina interna.
Por sua vez o laser de Er:YAG tem como característica principal causar a
ablação da dentina peritubular e intertubular, expondo os túbulos dentinários
(COLUCCI et al., 2008; EBIHARA et al., 2002; SCHOOP et al., 2002; TAKEDA et al.,
1998c); por isto a escolha deste tipo de fazer se justifica quando se pensa que um
número maior de túbulos dentinários abertos, melhor seria a penetração dos
cimentos no interior dos mesmos, fazendo assim a melhoria do embricamento.
Os canais radiculares foram obturados com os cimentos endodônticos
cimento de N-Rickert ,Epiphany SE, e EndoRez II, os quais foram manipulados e
aplicados segundo as instruções de cada fabricante.
Em todos os canais, os cimentos endodônticos foram levados de acordo
com a técnica proposta no caso do cimento de N-Rickert ou pelas orientações dos
fabricantes em relação aos cimentos Epiphany SE, e EndoRez II.
95
O corte de excesso do material obturador foi feito com condensadores tipo
Paiva aquecidos, com posterior condensação vertical da obturação.
Na infiltração coronária pode ser avaliada através da penetração de
corantes (VERISSIMO; DO VALE, 2006; WU; WESSELINK, 1993), transporte de
fluido ou penetração de bactérias, (BAUMGARTNER; ZEHNDER; PAQUÉ, 2007;DE-
DEUS et al., 2006 FRANSEN et al., 2008 MUNOZ et al., 2007; SHIPPER et al.,
2004; TORABINEJAD, UNG e KETTERING, 1990; TROPE; CHOW; NISSAN, 1995;
YUCEL et al.;2006) ao longo da obturação dos canais radiculares.
O uso de corantes e traçadores químicos foi freqüentemente adotado
durante décadas para avaliar a infiltração apical ou coronária, devido à sua
metodologia simples de preparo e análise da amostra. Porém, essa metodologia
vem sendo constantemente questionada quanto à sua confiabilidade e
principalmente sua reprodutibilidade, devido às diversas variáveis e possibilidades
durante sua execução. Apesar disso, é um método que permite facilmente a
visualização do padrão de infiltração e viável de ser executado em estudos com
muitos espécimes. Entende-se também que parte da descrença desta metodologia
está mais associada à sua possível não correlação com testes de filtração de fluido e
penetração bacteriana do que ao método propriamente dito (CAMPS; PASHLEY,
2003; WU; WESSELINK, 1993). Por fim, é consenso literário que estudos in vitro não
podem ser diretamente extrapolados para a realidade clínica, mas quando
executados com criteriosa padronização metodológica, independente do método
adotado, seus resultados comparativos têm relevância na escolha do melhor
material e/ou técnica testados (POMMEL; JACQUOT; CAMPS, 2001).
Na avaliação da infiltração coronária com corantes, após a obturação do
canal radicular, o dente é imerso no corante por um período pré-estabelecido e
96
posteriormente é seccionado. A infiltração coronária é determinada através da
marcação do corante na dentina, na interface entre a parede dentinária e a
obturação do canal.
Esse tipo de metodologia apresenta algumas desvantagens, apesar de ser
simples e de fácil execução. O corante azul de metileno, amplamente utilizado,
apresenta um baixo peso molecular, podendo penetrar em áreas não acessíveis
pelas bactérias e resultar em informações maiores que as obtidas clinicamente.
Outra desvantagem desse corante consiste na sua compatibilidade com materiais
alcalinos amplamente utilizados na terapêutica endodôntica. Segundo Wu et al., o
azul de metileno é instável em soluções alcalinas, podendo reagir com o hidróxido
de cálcio e o MTA tornando-se incolor, interferindo na marcação da infiltração e
levando a falsas interpretações dos resultados.
Na avaliação da penetração de corantes ou traçadores químicos existem
variáveis, entre elas, o tipo de corante, seu pH e tamanho de molécula que podem
resultar em maiores ou menores índices de infiltração. Optou-se neste estudo por
utilizar a penetração de bactérias como fator de avaliação da infiltração marginal dos
cimentos endodônticos utilizados.
O processamento do espécime também é outro fator que influi na medição
da infiltração. Alguns autores optam pela diafanização do dente, tornando-o
translúcido o suficiente para visualizar o ponto ou região de maior infiltração
(SIQUEIRA Jr.; ROCAS; VALOIS, 2001; VERISSIMO; DO VALE; MONTEIRO,
2007). Especula-se, entretanto, que o processo de desmineralização do dente pode
dissolver o corante, influindo na leitura dos resultados (VERISSIMO; DO VALE,
2006). Outros estudos preferem o corte transversal seriado, em secções
milimétricas, até se atingir a região de maior penetração de corante (ROGGENDORF
97
et al., 2007; ZMENER; PAMEIJER; MACRI, 2005; ZMENER et al., 2008). Devido à
perda de estrutura dental em cada secção de pelo menos 0,3 mm em razão da
espessura do disco de corte, a medição por essa técnica se torna imprecisa. A
extração de corante, por meio da dissolução da estrutura dental e análise da
absorbância da solução resultante por espectrofotometria foi também proposta para
o estudo de infiltração de corante (CAMPS; PASHLEY, 2003). As opções de
diafanização e extração de corante foram descartadas porque além da medição da
infiltração apical, o presente estudo propôs-se a avaliar a interface entre cimento e
parede dentinária nos mesmos espécimes.
A avaliação da infiltração coronária através da penetração bacteriana tem
sido um método bastante empregado atualmente porque fornece informações
biologicamente semelhantes às encontradas clinicamente.
Para a avaliação da infiltração coronária bacteriana, a porção coronária da
raiz é inserida em um reservatório que contem um meio de cultura inoculado com
bactérias e a porção apical da mesma é introduzida em contato com um meio de
cultura esterilizado. Quando o meio de cultura no qual o ápice encontra-se inserido
torna-se turvo, (BAUMGARTNER; ZEHNDER; PARQUÉ, 2007; SIQUERIA JÚNIOR
et al., 2000) ou altera sua coloração (DA SILVA NETO et al., 2007) (dependendo do
meio de cultura utilizado), indica a proliferação de bactérias no mesmo, evidenciando
a infiltração das bactérias através da obturação do canal radicular.
Para avaliar a infiltração coronária através de microorganismos, a literatura
nos mostra vários métodos, (TORABINEJAD; UNG; KETTERING, 1990). Neste
estudo, como preconizado pela maioria dos autores (BAUMGARTNER; ZEHNDER;
PAQUE, 2007; DA SILVA NETO, 2007), foi confeccionado um aparato composto por
um microtubo para centrífuga (eppendorf), no qual foi possível a montagem dos
98
remanescentes radiculares. Após a adaptação da raiz ao eppendorf, o espaço entre
eles (junção) foi preenchido com araldite de presa rápida com o intuito de fixar o
dente no eppendorf e impedir posteriormente a passagem do meio de cultura nessa
área, (BROSCO, 2006; TAVEIRA, 2005).
A impermeabilização da superfície externa das raízes com araldite
(BROSCO, 2002; TAVEIRA, 2005) foi realizada com o objetivo de evitar que os
microorganismos inseridos durante o teste de infiltração coronária penetrassem por
outras áreas que não fosse à obturação do canal, ou seja, pela superfície externa da
raiz, através dos túbulos dentinários ou canais laterais e acessórios (BROSCO,
2006; TABEIRA, 2005).
Previamente ao teste de infiltração bacteriana, os espécimes foram
esterilizados. A seleção de um método de esterilização adequado é importante,
sendo que, alguns autores preconizam que a esterilização deve ser realizada em
autoclaves (SAUNDERS et al.; 2004), outros no hipoclorito de sódio
(TORABINEJAD; UNG; KETTERING,1990) e os outros ainda em radiação gama
(CLARK-HOLKE et al., 2003).
Segundo Jacobson et al., (2002) a esterilização em autoclave requer uma
temperatura muito alta, que poderia interferir nas prioridades da guta-percha e
alterar os componentes plásticos do dispositivo de infiltração, sendo esse método
desaconselhável. Portanto, optamos pela esterilização com óxido de etileno, que
emprega uma temperatura de 56° C, como preconizado por inúmeros trabalhos,
(BROSCO, 2006; SOUZA, 2004; TIMPAWAT; AMORNCHAT; TRISUWAN, 2001).
Diferentes meios de cultura podem ser utilizados em contato com a
superfície apical do remanescente radicular, para a avaliação da infiltração
bacteriana dos canais radiculares. Em nosso trabalho, usamos o caldo de BHI (brain
99
heart infusion), conforme sugerido por diversos autores (JACOBSON et al, 2002;
SIQUEIRA JUNIOR et al., 1999; TIMPAWAT; AMORNCHAT; TRISUWAN, 2001),
por ser um meio de cultura que favorece o desenvolvimento da maioria dos
microorganismos e permite uma melhor visualização da turvação do meio de cultura
quando ocorre a infiltração do espécime.
Após a montagem final do dispositivo da infiltração, as amostras foram
mantidas em estufa a 37° C, durante dois dias (TAVE IRA, 2005) para confirmação
da esterilidade do conjunto, procedimento também realizado por inúmeros autores,
(TIMPAWAT; AMORNCHAT; TRISUWAN, 2001).
Os Enterococcus faecalis tem sido identificados atualmente, como a
espécie mais comumente encontrada em canais radiculares que tiveram tratamento
endodôntico convencional realizado devido à sua capacidade de resistirem aos
agentes antimicrobianos utilizados para a irrigação dos canais radiculares e ao
curativo de hidróxido de cálcio, já que são capazes de sobreviver em ph
extremamente alcalino (BROSCO, 2006; MCHUGH et al., 2004, RÔÇAS; SIQUEIRA
JUNIOR; SANTOS, 2004).
Os Enterococcus faecalis apresentam a capacidade de sobreviver a longos
períodos sem nutrientes, até que uma fonte nutricional adequada se torne
disponível, (RÔÇAS; SIQUEIRA JUNIOR; SANTOS, 2004). Nesse trabalho
utilizamos a bactéria Cepas de Enterococcus faecalis ATCC (American Type Culture
Collection) 29212, onde realizamos trocas do meio de cultura para a substituição dos
nutrientes das bactérias semanalmente (TAVEIRA, 2005) reduzindo a freqüência da
manipulação dos dispositivos montados para o teste da infiltração e evitando a
contaminação dos mesmos.
100
Em nosso trabalho, constatamos a infiltração coronária através da turvação
do caldo de BHI, que de límpido e transparente, passou a ser turvo, indicando a
passagem da bactéria através da obturação do canal radicular.
De um total de 36 dentes do grupo experimental, nenhum espécime foi
descartado durante o experimento. Nenhuma das amostra foi eliminada porque não
apresentou contaminação do meio de cultura durante a montagem do dispositivo de
infiltração, constatada quando os mesmos ficaram sob avaliação por 2 dias em
estufa a 37°C. Ao contrário que foi demonstrado no estudo de Timpawat, Amornchat,
Trisuwan (2001) que relatou que durante a montagem do dispositivo de infiltração
houve a contaminação de 10 entre 75 amostras, as quais foram descartadas.
Em qualquer estudo de infiltração é muito difícil comparar os resultados
obtidos com os de outros estudos ou determinar o quanto as variáveis presentes em
cada um deles influencia nos resultados, (GILBERT; WITHERSPOON; BERRY,
2001).
Nas pesquisas de infiltração bacteriana, as amostras são avaliadas
diariamente durante diferentes períodos de tempo, dentre eles: sete, trinta, sessenta
e noventa dias. Nesse trabalho, optamos por avaliar as amostras por um período de
45 dias, sendo que ao final desta avaliação de tempo estabelecida, foi verificado que
16 elementos dentais tinham sido contaminados e os outros 20 ainda apresentavam
o meio de cultura límpido e cristalino.
Quando comparamos esse resultado com os publicados na literatura,
verificamos que alguns autores também encontraram maiores índices de infiltração
em canais radiculares obturados, em curto período de tempo verificaram 100% de
infiltração dos espécimes no período de 48 dias, (TORABINEJAD; UNG;
KETTERING, 1990) verificaram 100% de infiltração no período de 76 dias. Outros
101
autores terminaram seu período experimental com alguns espécimes resistentes à
penetração bacteriana. Gilbert, Witherspoon e Berry (2001) encontrou 85% de
infiltração em 84 dias e Barrieshi et al. (1997) 85% de infiltração em 90 dias.
Segundo Mitelic et al. (2005) em estudos dessa natureza, o número de
microorganismos que causam turvação no meio não pode ser determinado. Em
alguns espécimes, apenas um microorganismo pode ter infiltrado e causado
turvação do meio de cultura, enquanto em outros, muitos microorganismos podem
ter infiltrado e causado turvação.
Ao analisarmos um estudo de infiltração coronária, não só a porcentagem
de espécimes que infiltraram é importante, mas também o tempo que levou para que
as infiltrações ocorressem, sendo que quanto maior o tempo de infiltração, melhor o
resultado, pois maior foi o tempo necessário para que os espécimes infiltrassem.
Em nosso estudo, dos 36 elementos dentais dos grupos experimentais, 3
infiltraram nos primeiros 4 dias e outros 4 até o décimo dia de avaliação do teste de
infiltração coronária (Tabela 5.3), no entanto, nossos resultados estão de acordo
com os encontrados na literatura, jaz que vários autores (BARTHEL et al., 2006;
MONTELLANO; SCHWARTZ; BEESON, 2006) demonstraram em seus trabalhos
que uma grande porcentagem dos seus espécimes apresentou infiltração coronária
no inicio do período experimental.
Clinicamente, alem da sensibilidade tática do operador, o único instrumento
que dispomos para avaliar a qualidade da obturação é a imagem radiográfica. Em
nosso experimento, todas as amostras utilizadas no teste de infiltração coronária
apresentavam radiograficamente obturações satisfatórias, isto é, bem condensadas
e com ausência de falhas, entretanto, segundo Siqueira Júnior et al. (2002) existe
uma pobre correlação entre a qualidade da obturação do canal e a imagem na
102
radiografia. Existem falhas e vazios menores na obturação que freqüentemente não
são detectadas através da imagem radiográfica, podendo ser responsáveis pela
rápida contaminação de canais radiculares. Segundo alguns autores, isso ajuda a
explicar o porquê de alguns espécimes serem totalmente contaminados nos
primeiros dias de avaliação.
As obturações deficientes tem sido responsabilizadas como a principal
causa dos fracassos endodônticos. Em busca do selamento hermético, na fase de
obturação, variadas técnicas e materiais foram desenvolvidos. Paralelamente ao
aparecimento dessas inúmeras técnicas e materiais, segui-se a necessidade de
avaliá-los, desencadeando uma infinidade de pesquisas, analisando tanto as
propriedades biológicas como as propriedades físicas das obturações. Entre as
propriedades físicas, a mais estudadas á a capacidade seladora dessas obturações,
já que o selamento do sistema de canais radiculares realizados o mais hermético
possível é o objetivo principal da fase de obturação na terapia endodôntica,
(BROSCO, 2002; BROSCO, 2006; DA SILVA NETO et al., 2007).
Na análise da capacidade seladora dos cimentos nos grupo não irradiados
(G1,G2 e G3), tomando como base o teste de infiltração por bactérias após a
obturação dos sistemas de canais radiculares, observamos que o cimentos N-Rickert
e EndoREZ® foram os que melhores resultados tiveram em relação a infiltração
coronária, sendo que todos os espécimes do G1 e G3 ficaram isentos de
contaminação durante o período avaliado. Os espécimes obturados com estes
cimentos foram significativamente menos infiltrados que aqueles do outro cimento o
Epiphany SR®.
103
Na tabela 6.1 podemos observar a comparação de infiltração entre os
grupos 1, 2 e 3.
Tabela 6.1 – Comparativa de infiltração entre G1,G2 e G3
GRUPO 1 N-RICKERT SEM LASER
DIAS NEGÁTIVO POSITIVO
1° ao 45° 4 0
GRUPO 2 Epiphany SE® SEM LASER
DIAS NEGÁTIVO POSITIVO
4°
18°
29°
45°
0
0
0
1
1
1
1
0
GRUPO 3 EndoREZ SEM LASER
DIAS NEGÁTIVO POSITIVO
1° ao 45° 4
No gráfico 6.1 observamos as amostras não irradiadas
104
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
N-Richert EpiphanySE®
EndoREZ
GRUPO 1
GRUPO 2
GRUPO 3
Gráfico 6.1 - Número de amostras sem infiltração nos grupos não irradiados
Em nosso experimento o cimento endodôntico que apresentou a menor
resistência à penetração da bactéria Enterococcus faecalis foi o N-Rickert, com
diferença em relação ao Epiphany SR® e ao EndoREZ®, mas sem diferença
estatisticamente significante entre si.
A análise da influência do tratamento prévio da superfície dentinária com a
irradiação de diferentes tipos de lasers de alta intensidade no resultado final da
obturação com os cimentos resinosos foi um dos pontos avaliados neste trabalho.
Portanto, após observarmos como cada cimento se comportou em relação à
infiltração coronária passamos a comparar como os mesmos se comportaram
quando utilizados sobre dentina previamente irradiada.
O N-Rickert é um cimento à base de óxido zinco e eugenol com
característica hidrofóbica. Por este motivo, os canais radiculares foram totalmente
secos antes da obturação final com esse cimento As irradiações com os lasers
comprometeram a capacidade seladora do cimento de N-Rickert, tanto no G 4
quanto no G 7. De fato, os lasers de Nd:YAG e Er: YAG pioraram a capacidade de
adesão entre este cimento e a superfície interna do canal, uma vez que aumentaram
105
o número de amostras turvadas, ou seja positivas, quanto comparadas com o grupo
experimental que não foi irradiadiado.
O laser de Nd:YAG causa fusão e solidificação da superfície dentinária
(MOURA-NETTO et al., 2008a), que per se já favorecem a impermeabilização desta
dentina. Além disso, esta superfície fusionada provavelmente se apresente menos
hidratada que a dentina normal, o que poderia dificultar na melhor adaptação deste
cimento ao substrato dentinário.
Na tabela 6.2 observamos a amostragem após a aplicação.
Tabela 6.2 - Amostragem após aplicação de laser Nd:YAG e uso de N-Rickert
GRUPO 4 N-RICKERT/ LASER Nd :YAG
DIAS NEGÁTIVO POSITIVO
9°
35°
45°
0
0
2
1
1
0
A irradiação com o laser de Er:YAG influenciou significantemente a
capacidade seladora do cimento N-Rickert. Este resultado vai em conflito com os
obtidos por Mello em 2000, que em seu experimento encontrou melhoras no
selamento quando aplicado este laser. Tal diferença de resultados pode estar
relacionado a metodologia utilizada, sendo que, neste trabalho foi utilizado o azul de
metileno como agente marcador da infiltração, e no nosso trabalho utilizamos a
infiltração bacteriana como visualizador dos resultados.
Na tabela 6.3 observamos a amostragem após aplicação de laser Er:YAG
e uso de N-Rickert
106
Tabela 6.3 –Amostragem após aplicação de laser Er:YAG e uso de N-Rickert ----
GRUPO 7 N-RICKERT/ LASER Er :YAG
DIAS NEGÁTIVO POSITIVO
3°
9°
10°
45°
0
0
0
0
1
1
2
0
Os cimentos endodônticos à base de metacrilatos têm sido desenvolvidos
com o propósito de alcançar maiores níveis de selamento, baseado na sua
capacidade adesiva e de penetração nos túbulos dentinários. Por esse motivo,
esperava-se que a diminuição de túbulos expostos e alteração da superfície
dentinária causada pela irradiação com os laseres de Nd:YAG prejudicasse a
capacidade seladora desses cimentos. Corroborando com esta idéia, a irradiação
com o laser de Nd:YAG piorou significativamente o selamento dos dentes obturados
com o cimento EndoREZ® e com o Epiphany SE® em comparação aos respectivos
grupos não irradiados. Tal fato pode estar relacionado às alterações marcantes da
dentina superficial compatíveis com fusão dentinária provocada por esse laser ou
ainda à desidratação dessa superfície pela elevação de temperatura.
O Epiphany SE® é um cimento obturador composto por um cimento
hidrofílico de cura dual à base de uma mistura de metacrilatos (BisGMA, UDMA,
PEGDMA, EBPADMA); e cones sintéticos, à base de polímero de poliéster, vidro
bioativo e dimetacrilato (Resilon®).
107
Na tabela 6.4 observamos o número de espécimes infiltradas após o uso do
laser Nd:YAG, variando o cimento resinoso
Tabela 6.4 – Números de espécimes infiltradas após o uso do laser Nd:YAG, variando o cimento
resinoso
GRUPO 5 Epiphany SE®/ LASER Nd :YAG
DIAS NEGÁTIVO POSITIVO
13°
27°
40°
0
0
2
1
1
0
GRUPO 6 EndoREZ / LASER Nd :YAG
DIAS NEGÁTIVO POSITIVO
24°
39°
41°
45°
0
0
1
1
1
1
0
0
O único laser que melhorou consideravelmente o embricamento do cimento
obturador, neste caso o que foi utilizado o Epiphany SE®, quando comparados com
dentes dos outros grupos obturados com o mesmo cimento, foi o laser de Er:YAG.
Sabe-se que esse laser causa ablação dentinária, exposição dos túbulos e limpeza
superficial da dentina. Essa topografia superficial da dentina favoreceria,
teoricamente, a adesão de materiais restauradores resinosos, proporcionando um
melhor embricamento material/dentina, o que dificultaria a infiltração de corantes
através dessa interface. No entanto, diversos trabalhos em Dentística têm
108
demonstrado que isto não acontece e a adesão de adesivos ao substrato dentinário
irradiado com o laser de Er:YAG ocorre de forma similar ou inferior quando
comparado com a adesão à dentina não irradiada. Segundo Ceballos et al. (2002) a
irradiação com laser de Er:YAG além de causar vaporização da camada dentinária
superficial, também causa desidratação e desnaturação das fibras colágenas no
interior dos túbulos devido a elevação de temperatura. Esse cenário inviabiliza a
difusão da resina pelo interior dos túbulos, ocasionando falhas de hibridização e
portanto perda na capacidade adesiva.
Na tabela 6.5 observamos a amostragem de melhora na infiltração após
uso de laser Er:YAG seguido do Epiphany SE®
Tabela 6.5 – Amostragem de melhora na infiltração após uso de laser Er:YAG seguido do Epiphany
SE®
GRUPO 8 Epiphany SE®/LASER Er :YAG
DIAS NEGÁTIVO POSITIVO
1° ao 45° 4 0
No gráfico 6.2 observamos a diferença dos valores de infiltração variando-
se o tratamento da superfície radicular interna e usando o Epiphany SE®
109
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
semlaser
Nd:YAG Er:YAG
GRUPO 2
GRUPO 5
GRUPO 8
Gráfico 6.2 – Diferença dos valores de infiltração variando-se o tratamento da superfície
radicular interna e usando o Epiphany SE®
O EndoREZ® é um cimento à base de uretano de dimetacrilato (UDMA),
com característica hidrofílica e autopolimerizante.
Por sua vez na análise da capacidade seladora do cimento EndoREZ no
grupo irradiado com laser de Er:YAG (G9), tomando como base o teste de infiltração
por bactérias após a obturação dos sistemas de canais radiculares, observamos que
após o tratamento interno da superfície radicular com este tipo de laser, fez com que
este cimento tivesse seu pior desempenho quando comparado com os outros grupos
irradiados com o Nd:YAG (G6) e não irradiado (G3). Estes resultados deixam ainda
em dúvida a capacidade deste tipo de laser em aumentar a permeabilidade (BELLO-
SILVA et al., 2008; BRUGNERA Jr. et al., 2003; PECORA et al., 2000) ou mesmo a
diminuição da permeabilidade (ARANHA et al., 2005; RALD; LAGE-MARQUES,
2003).
110
Na tabela 6.6 observamos os números de espécimes infiltradas após o uso
do laser Er:YAG e usando o cimento EndoREZ
TABELA 6.6 - Números de espécimes infiltradas após o uso do laser Er:YAG e usando o cimento
EndoREZ
GRUPO 9 EndoREZ / LASER Er :YAG
DIAS NEGÁTIVO POSITIVO
3°
18°
32°
45°
0
0
0
1
1
1
1
0
No gráfico 6.3 observamos as diferença dos valores de infiltração variando-
se o tratamento da superfície radicular interna e usando o EndoREZ
111
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
semlaser
Nd:YAG Er:YAG
GRUPO 3
GRUPO 6
GRUPO 9
Gráfico 6.3 - Diferença dos valores de infiltração variando-se o tratamento da superfície
radicular interna e usando o EndoREZ
Confrontando os cimentos no grupo não irradiado, a infiltração do cimento
Epiphany SE®. foi superior ao EndoREZ® e ao N-Rickert. Poucos trabalhos na
literatura avaliaram a penetração de cimento em túbulos dentinários. Mamootil e
Messer (2007) avaliaram os cimentos AH26™, EndoREZ® e Pulp Canal Sealer
EWT® quanto à penetração em túbulos dentinários. Encontraram tags de até 1337
µm para o AH26™, 863 µm para o EndoREZ® e apenas 71 µm para o Pulp Canal
Sealer EWT®, cimento à base de óxido de zinco, mostrando assim a superioridade
dos cimentos resinosos nesse quesito. Patel et al. (2007) também apresentaram
altos valores de penetração do RealSeal® em túbulos dentinários, com média
superior a 900 µm.
A observação dos grupos não irradiados mostrando que todos os
espécimes do G 3 (Epiphany SE®) foram contaminados no período avaliado, é um
indicador que a utilização deste cimento sem um prévio tratamento da superfície da
112
dentina interna, o torna altamente frágil e não confiável em relação ao selamento
lateral.
Também é fato que o laser de Nd:YAG quando irradiado nos grupos 4, e 6,
produziu uma piora considerável quando comparados com os grupos 1 e 3 que não
foram irradiados. Isto pode ser explicado pela modificação da estrutura interna da
parede dentinária devido a fusão e ressolidificação da matriz dentinária, criando uma
nova estrutura, menos permeável e com oclusão parcial de túbulos dentinários
(CAMARGO et al., 2005; DEPRAET; DE BRUYNE; DE MOOR, 2005; GONÇALVES;
MOURA-NETTO; GAVINI, 2006; KREISLER et al., 2002; MATSUMOTO, 2000;
MOURA-NETTO et al., 2008a).
Nos gráficos 6.4 e 6.5 observamos a comparação entre grupos não
irradiados e radiados pelo laser de Nd:YAG usando o N-Rickert e o EndoREZ.
0
1
2
3
4
G 1 G 4
sem turvação
turvo
Gráfico 6.4 – Comparação entre grupos não irradiados e radiados pelo laser de Nd:YAG usando o N-Rickert
113
0
1
2
3
4
G 1 G 4
sem turvação
turvo
Gráfico 6.5 - Comparação entre grupos não irradiados e radiados pelo laser de Nd:YAG usando o EndoREZ
Todavia quando se faz a comparação entre o grupo não irradiado e o grupo
irradiado com laser de Nd:YAG obturados com o cimento Epiphany SE® (G 2 e G 5),
observa-se uma discreta melhora no número espécimes não contaminadas no
período avaliado.
No gráfico 6.6 observamos a comparação entre grupos não irradiados e
radiados pelo laser de Nd:YAG usando o Epiphany SE®
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
G 1 G 4
sem turvação
turvo
Gráfico 6.6 - Comparação entre grupos não irradiados e radiados pelo laser de Nd:YAG usando o Epiphany SE®
114
A irradiação de forma geral foi capaz de alterar as características dos tags
apenas quando foi utilizado o laser de Er:YAG e posteriormente utilizou como
cimento obturador o cimento Epiphany SE®
De fato, somente para este cimento foram observados escores mais altos
indicando a existência de maior quantidade de tags na interface dentina-cimento.
Esse achado foi esperado já que a superfície dentinária irradiada com este laser
apresenta túbulos abertos. Portanto, ao menos para este cimento a relação da
qualidade da penetração dos tags nos túbulos com o índice de infiltração fez sentido,
ou seja, maior penetração de tags, menor infiltração pós-obturação.
No gráfico 6.7 observamos a comparação entre grupos não irradiados e
radiados pelo laser de Nd:YAG e Er:YAG usando o Epiphany SE®
0
1
2
3
4
semlaser
laser deNd:YAG
laser deEr:YAG
sem turvação
turvo
Gráfico 6.7 - Comparação entre grupos não irradiados e radiados pelo laser de Nd:YAG e Er:YAG
usando o Epiphany SE®
115
No entanto, ele também foi interessante, uma vez que a infiltração nos
dentes irradiados com este laser e obturados com o cimento EndoREZ foi a maior
quando observada para este cimento em relação ao grupo não irradiado e o grupo
irradiado com o laser de Nd:YAG.
No gráfico 6.8 observamos a comparação entre grupos não irradiados e
radiados pelo laser de Nd:YAG e Er:YAG usando o EndoREZ
00,5
11,5
22,5
33,5
4
semlaser
laser deNd:YAG
laser deEr:YAG
sem turvação
turvo
Gráfico 6.8 - Comparação entre grupos não irradiados e radiados pelo laser de Nd:YAG e Er:YAG usando o EndoREZ
De fato, durante o procedimento de irradiação, dificilmente todas as
paredes são irradiadas, deixando áreas sem alteração morfológica. Deve-se também
levar em conta que a anatomia dos túbulos dentinários é complexa, apresentando
inúmeras ramificações e conexões entre os túbulos, impossibilitando o vedamento
destes com a irradiação laser.
Com base nos resultados, entende-se que a irradiação laser é capaz de
modificar a infiltração coronária dos dentes obturados com os cimentos endodônticos
116
resinosos, dependendo do tipo de laser e de cimento. Apesar de preliminares, os
dados deste estudo indicam que a penetração nos túbulos pode ser um fator de
grande relevância na capacidade seladora destes cimentos. Por outro lado, deve-se
ter em mente que a irradiação intracanal com os lasers de alta intensidade é
benéfica para a redução bacteriana, limpeza e selamento, dependendo de
parâmetros de uso adequados para sua utilização.
Portanto, a associação na prática clínica da irradiação intracanal e uso dos
cimentos resinosos à base de metacrilato deve ser cuidadosamente avaliada para
que os benefícios individuais destes recursos não sejam diminuídos quando
utilizados conjuntamente.
117
7 CONCLUSÃO
Podemos concluir que :
• quando os espécimes foram irradiados com Nd:YAG todos os grupos
tiveram o mesmo comportamento devido a ablação provocada por
este laser na superfície dentinária radicular
• Para o laser Er:YAG o grupo do Epiphany SE® teve um o aumento de
permeabilidade pela irradiação deste laser que facilitou a formação
dos tags e portanto, melhorando assim o embricamento entre cimento
e superfície dentinária radicular
• Para o grupo do N- Rickert o aumento da permeabilidade provocada
pela irradiação com o laser de Er:YAG acarretou um aumento da
infiltração bacteriana.
• O baixo escoamento do EndoREZ após o aumento da permeabilidade
obtida pela irradiação com o laser de Er:YAG acarretou em uma maior
infiltração bacteriana
118
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ANEXO A – Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa
