MARIA HELOISA MERCADANTE PRADO GARCIA

AVALIAO FISIOTERAPUTICA DE PURPERAS IMEDIATAS DE PARTO NORMAL E PARTO CESRIA

FLORIANPOLIS 2007

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MARIA HELOISA MERCADANTE PRADO GARCIA

AVALIAO FISIOTERAPUTICA DE PURPERAS IMEDIATAS DE PARTO NORMAL E PARTO CESRIA

Monografia apresentada Coordenao de Trabalhos Monogrficos como requisito para obteno do grau de Bacharel em Fisioterapia.

Orientador: Profa. Msc. Gesilani Jlia da Silva Honrio

FLORIANPOLIS 2007

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RESUMO

O puerprio momento em que ocorrem alteraes a partir do retorno de todos os sistemas ao estado pr-gestacional. O trabalho da fisioterapia no puerprio est relacionado preveno e tratamento de alteraes msculo-esquelticas, respiratrias e circulatrias, englobando tambm as orientaes gerais. Porm, a avaliao e o tratamento fisioteraputico no ocorrem de forma freqente, no entanto deveria ser includo na rotina hospitalar, visto os benefcios e ao profiltica de vrias condies do puerprio. O objetivo deste trabalho foi avaliar as principais alteraes msculo-esquelticas de purperas imediatas de parto normal e cesrea. Foram avaliadas 42 purperas (21 de parto normal e 21 de parto cesria), sendo aplicada uma ficha de avaliao funcional que continha: Identificao; Anamnese; Exame Fsico (abdmen, membros inferiores, assoalho plvico); Avaliao Postural e Avaliao da Marcha. Para a avaliao dos resultados de caracterizao das participantes foi utilizado estatstica descritiva por valores de mdia (X) e freqncia simples. Para a avaliao dos dados de exame fsico da regio abdominal, foi utilizada estatstica descritiva por valores de mdia para a comparao entre os dados foi utilizado o teste t de Student, com nvel de significncia de 0,05. Na avaliao dos dados de membros inferiores, os resultados de fora muscular foram expostos atravs de mediana e os de encurtamento por freqncia simples, assim como os resultados de assoalho plvico e marcha, que foram analisados atravs de freqncia simples. Os principais achados deste estudo foram alteraes como desconforto na regio perineal para as purperas de parto normal, clicas para ambas as purperas. Observou-fraqueza muscular do assoalho plvico, como da musculatura abdominal. Em relao distase dos retos, identificou-se maior valor para as purperas de parto cesria. Indicou-se encurtamento de flexores de quadril, trato iliotibiail e piriformes, tanto para as purperas de parto normal e cesria. A marcha apresentava alteraes nas purperas de ambos os tipos de parto, como as alteraes principalmente de bases alargadas e apoio de ante-p (marcha anserina). Assim, este trabalho permitiu colocar em evidncia as principais alteraes msculo-esquelticas de purperas imediatas, demonstrando que a atuao da fisioterapia fundamental nas fases da gestao como do puerprio. Assim, a avaliao das purperas imediatas um meio de definir as reais disfunes no ps-parto, permitindo conhecer as disfunes presentes no puerprio imediato, como as possveis disfunes que podem surgir no ps-parto tardio ou remoto.

Palavras-chave: puerprio, alteraes msculo-esquelticas, fisioterapia.

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UNIVERSIDADE DO ESTADO DE SANTA CATARINA UDESC CENTRO DE EDUCAO FISICA, FISIOTERAPIA E DESPORTOS CEFID COORDENADORIA DE TRABALHOS MONOGRSFICOS CTM CURSO DE GRADUAO EM FISIOTERAPIA

AVALIAO FISIOTERAPEUTICA DE PURPERAS IMEDIATAS DE PARTO NORMAL E PARTO CESRIA

ELABORADA POR Maria Heloisa Mercadante Prado Garcia

COMISSO EXAMINADORA:

__________________________________

Prof. Gesilani Julia da Silva Honrio (Maternidade Carmela Dutra) Orientadora Presidente

___________________________________

Prof. Fernanda Alves Carvalho (UDESC-CEFID) Membro

___________________________________

Prof. Daniela Simone Espindola (CEFID-UDESC) Membro

FLORIANPOLIS, Outubro/ 2007

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SUMARIO

1 INTRODUO................................................................................................................. 8 1.1 PROBLEMA................................................................................................................ 8 1.2. OBJETIVOS ............................................................................................................. 10

1.2.1 Gerais ................................................................................................................. 10 1.2.2 ESPECIFCOS............................................................................................................. 10 1.3 JUSTIFICATIVA....................................................................................................... 10

2 FUNDAMENTAO TERICA .................................................................................. 12 2.1 REVISO ANATMICA PLVICA......................................................................... 12

2.1.1 Musculatura do assoalho plvico e suas aes..................................................... 12 2.2 ASPECTOS GERAIS SOBRE AS ALTERAES FISIOLGICAS DA GRAVIDEZ ........................ 15

2.2.1 Alteraes fsicas................................................................................................. 16 2.2.2 Alteraes do sistema urinrio ............................................................................ 16 2.2.3 Alteraes hormonais .......................................................................................... 16 2.2.4 Alteraes no sistema circulatrio....................................................................... 18 2.2.5 Alteraes no sistema respiratrio....................................................................... 19 2.2.6 Alteraes Gastrointestinais ................................................................................ 20 2.2.7 Mudanas mecnicas........................................................................................... 21

2.3 NOES GERAIS SOBRE PARTO ......................................................................... 22 2.3.1 Noo sobre parto normal ................................................................................... 23 2.3.2 Noo sobre o parto cesrea .............................................................................. 24

2.4 NOES GERAIS SOBRE O PUERPRIO .............................................................. 26 2.4.1 rgos genitais ................................................................................................... 27 2.4.2 Trato Urinrio..................................................................................................... 28 2.4.3 Sistema Cardiovascular....................................................................................... 28 2.4.4 Sistema hormonal ................................................................................................ 29 2.4.5 Sistema respiratrio no puerprio ....................................................................... 29 2.4.6 Alteraes msculo-esquelticas no puerprio..................................................... 29 2.4.6.1 Assoalho plvico............................................................................................... 29 2.4.7 Complicaes no puerprio imediato................................................................... 35

2.5 ATUAO DA FISIOTERAPIA NO PS - PARTO.................................................. 36 3. METODOLOGIA .......................................................................................................... 40

3.1 CARACTERSTICA DA PESQUISA ........................................................................ 40 3.2.CARACTERSTICAS DOS PARTICIPANTES......................................................... 40

3.2.1 Seleo dos participantes (pacientes) .................................................................. 40 3.3 INSTRUMENTOS ..................................................................................................... 41 3.4 PROCEDIMENTOS DA COLETA DE DADOS. ....................................................... 42 3.4 ANALISE DOS DADOS............................................................................................ 45

4 RESULTADOS E DISCUSSES................................................................................... 46 4.1 CARACTERIZAO DAS PARTICIPANTES ......................................................... 46

4.1.1 Principais queixas das parturientes ..................................................................... 49 4.2 EXAME ABDOMINAL............................................................................................. 52 4.3 EXAME DOS MEMBROS INFERIORES.................................................................. 54

4.3.1 Fora muscular ................................................................................................... 55

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4.3.2 Encurtamento muscular....................................................................................... 56 4.4 AVALIAO DO ASSOALHO PLVICO ............................................................... 57 4.5 AVALIAO DA MARCHA .................................................................................... 58

4.5.1 Alterao da marcha ........................................................................................... 59 5 CONCLUSO................................................................................................................. 61 6 REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS ........................................................................... 63

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Lista de tabelas: Tabela 1: Msculos da regio do assoalho plvico , Moore (1994) e Putz et al (2000) apud MORENO (2004) ................................................................................................................(p14) Tabela 2: Caracterizao das pacientes ..............................................................................(p 46) Tabela 3: Valores da mdia da mensurao dos testes de altura do fundo uterino (AFU) e distase dos retos (DR).........................................................................................................(p52)

Lista de figuras: Figura 1: Postura , Rezende (1995).................................................................................... (p21)

Lista de tabelas: Lisata de grficos: Grfico 1: Principais queixas das pacientes de parto normal e parto cesrea.....................(p 50) Grfico 2: Valores da mediana do resultado dos testes de fora muscular.........................(p 55) Grfico 3: Freqncia das participantes que apresentaram encurtamento dos grupos musculares avaliados ...........................................................................................................(p56) Grfico 4: Freqncia em relao ao AFA das participantes...............................................(p57) Grfico 5: Freqncia das participantes em relao marcha normal e alterada................(p58) Grfico 6: Alteraes da marcha encontradas nas participantes..........................................(p59)

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1 INTRODUO

1.1 PROBLEMA

No fim do sculo XIX e inicio do sculo XX, as mulheres davam luz em casa, sem

assistncia pr-natal e somente com a ajuda de uma pessoa do sexo feminino que nem sempre tinha experincia e preparo para tal interveno (CUNNINGHAM, 2000).

Nesta mesma poca, o estado ainda no havia uma poltica de sade publica, e a atuao era incipiente. No entanto mdicos da poca se conscientizaram da necessidade de se envolver mais na sade materno-infantil, diminuindo assim o ndice de mortalidade que na poca era elevada (MARTINS, 2004 apud WINTERS BOSCO, 2006). Nasceram assim, institutos de Proteo e Assistncia Infncia em varias regies no pas no final do sculo XIX, desempenhando um papel pioneiro para o desenvolvimento de uma nova viso de sade.

Estes Institutos ofereciam atendimento mdico e assistencial para as mulheres grvidas e puperas como para seus filhos (WINTERS BOSCO, 2006; SEVCENKO, 1998; WADSWORTH, 1999).

Em relao aos tipos de parto, as principais formas eram na poca e hoje continuam ainda sendo por via vaginal e cesariana. Sendo que o parto normal o mais praticado, como o mais incentivado pelo sistema de sade e ministrio pblico. Entretanto, o Brasil apresenta a maior taxa de cesariana do mundo e o percentual de partos cesrea no Sistema nico de Sade (SUS) atingiu 80,4% em 2003 (KILSZTAJN et al, 2007).

A Organizao Mundial da Sade (OMS) considera que no h justificativa para um percentual de partos cesreas, superior a 15% em nenhuma regio do mundo (CHALMERS, 1992). A taxa nacional de 39% e em todos os estados das regies Sul, Sudeste e Centro-Oeste esse ndice superior a 40% - segundo dados de 2002 do Sistema de Informaes de Nascidos Vivos (SINASC). O Ministrio da Sade do Brasil, igualmente, considera que elevadas taxas de cesreas so fatores determinantes da morbimortalidade materna e perinatal (MINISTRIO DA SADE, 2001). Apesar do considervel avano tcnico nas prticas cirrgicas, os resultados de diversas pesquisas confirmam que o parto cesrea continua apresentando maior risco de morbimortalidade materna do que o parto vaginal, mesmo

controlada a idade da me e a presena de hipertenso, outros transtornos, problemas e complicaes (FRANCOME, SAVAGE, 1993; HARPER et al, 2003; KILSZTAJN et al, 2007).

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Hoje se sabe que no nvel da sade pblica existem programas de acompanhamento pr-natal realizados em clnicas, postos de sade, hospitais, feitos por uma equipe multidisciplinar. Esta prtica mostra o rumo que a poltica da sade publica esta buscando estabelecer. Porm ela apresenta ainda certas insuficincias na resposta a grande demanda e

necessidade do pblico. A fisioterapia deveria fazer parte desta equipe, no entanto, o nmero de profissionais efetivos muito escasso. Prem seu papel vem se tornando cada vez mais

necessrio durante todo o pr-natal, parto e durante o puerprio (BARACHO, 1999). Segundo Rezende (1995), o puerprio a involuo do processo que ocorre na

gestao, o momento no qual a me sofre a recuperao de todas as transformaes que seu corpo se submeteu durante a gravidez e o parto, merecendo ateno pelo fato que o corpo

pode tanto recuperar-se de forma adequada e sem nenhuma seqela ou problema, como prolongar alteraes e apresentar complicaes diversas. Muitas so as queixas das purperas

relacionadas alterao do sistema respiratrio, circulatrio, msculo-esqueltico, mamas, urinrio, dentre outros (POLDEN, MANTLEN, 2000; BARACHO, 1999). Freitas (2001) ainda refere que o puerprio de parto normal e parto cesreo so diferentes, sendo que no que se refere ao perodo puerperal de cesrea, os cuidados devero ser intensificados para evitar infeces ps-operatrias e complicaes tambm relativas ao procedimento.

A inter-relao de uma equipe multiprofissional que assista a mulher durante todo o seu processo, includo o ps-parto, fundamental para a diminuio das complicaes. Segundo Baracho (1999), durante a recuperao da purpera se podem encontrar alteraes que so rapidamente recuperadas como clicas, dores perineais, dores na regio de coluna

vertebral. A mesma autora acrescenta, porm, que no estagio de ps-parto imediato podem ocorrer alteraes mais dramticas, bem como o surgimento de complicaes clnico-

cirrgicas, levando ao puerprio patolgico. Assim, primordial uma monitorizao minuciosa no puerprio e o mximo de cuidado, na busca de sinais e sintomas de problemas cujas conseqncias so imprevisveis.

Em virtude dos aspectos apresentados, formulou-se a questo problema que orienta e

norteia o presente estudo: "Quais so as principais alteraes msculo-esquelticas de purperas de parto normal e parto cesrea?".

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1.2. OBJETIVOS

1.2.1 Gerais Avaliar as principais alteraes msculo-esquelticas de purperas imediatas de parto

normal e cesrea.

1.2.2 Especifcos - Caracterizar as pacientes de parto normal e cesrea deste estudo; - Identificar as principais alteraes msculo-esquelticas encontradas, em cada tipo

de parto; - Comparar as principais alteraes entre parto normal e cesrea.

1.3 JUSTIFICATIVA

O trabalho da fisioterapia no puerprio, segundo Baracho (2002), consiste na preveno e tratamento de alteraes msculo-esquelticas, respiratrias e circulatrias, englobando tambm as orientaes gerais. Porm, a avaliao e o tratamento fisioteraputico no ocorrem de forma freqente, no entanto deveria ser includo na rotina hospitalar, visto os benefcios e ao profiltica de vrias condies do puerprio.

Segundo a literatura (REZENDE, 1995; CUNNINGHAM, 2000; BARACHO, 1999; GROSSE, SENGLER, 2002), ressalta-se que no estgio de ps-parto imediato ocorrem as mais importantes alteraes fisiolgicas, e um sistema frequentemente afetado o msculo-esqueltico, sendo que suas complicaes podem levar a um quadro de morbidade e estado de

baixa qualidade de vida. Assim, identifica-se a importncia do atendimento precoce da fisioterapia, como tambm de uma avaliao minuciosa do sistema msculo-esqueltico para minimizar estes transtornos. Baracho (1999) cita Correa (1994), que corrobora na condio de uma monitorizao minuciosa da purpera na busca de sinais e/ou sintomas de disfunes,

que podero levar a conseqncias imprevisveis. importante lembrar que durante a gestao observamos as alteraes do sistema

msculo-esqueltico, que vai passando por um processo de modificaes e adaptaes que se deve entender e acompanhar para saber como estas estruturas se encontro no ps-parto imediato (REZENDE, 1995; CUNNINGHAM, 2000; GROSSE, SENGLER, 2002).

Os fatores de complicaes levam a intervir precocemente no ps-parto imediato de

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parto normal e cesrea, evitando maiores alteraes futuras. Assim, a partir de uma apurada avaliao, podem-se verificar as complicaes que acompanham as purperas imediatas de parto normal e parto cesrea, tendo como objetivo trazer solues cintico-funcionais rpidas e acompanhamento seguindo a internao, assim como prevenir situaes agravantes no

futuro.

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2 FUNDAMENTAO TERICA

2.1 REVISO ANATMICA PLVICA

A pelve uma regio de grande valor funcional, ela protege rgos da cavidade

plvica, atua como ponto de fixao para msculos do perneo e dos membros inferiores e influencia na transferncia do peso corpreo para os membros inferiores (MORENO 2004).

A cavidade plvica limitada anteriormente e lateralmente pelos ossos do quadril e pelo msculo obturador interno; posteriormente pelo sacro, cccix e ligamentos sacroespinhal e sacrotuberal; inferiormente, pelo diafragma da pelve que separa a pelve do perneo. Superiormente esta delimitada a cada lado pela margem da pelve e estende-se da margem

superior da snfise pbica, anteriormente, at o promontrio sacral, posteriormente. A Pelve se divide em pelve maior ou pelve falsa que a parte da cavidade abdominoplvica.

Localizada acima da abertura superior da pelve e estende-se da margem superior da pelve que contem vsceras abdominais, como o colo sigmide. limitada anteriormente pela parede abdominal e snfise pbica, lateralmente pelas fossas ilacas e posteriormente pelas vrtebras L5 e S1 (MORENO 2004).

A pelve menor ou verdadeira ou obsttrica est situada abaixo do plano oblquo da margem da pelve. Nesta cavidade esto alojados rgos do aparelho urogenital e a poro terminal do tubo digestrio, importante por conter o canal do parto. Suas paredes so

compostas anteriormente pela snfise pbica e ramos isquiopbicos; lateralmente pelas faces plvicas dos ossos lios e squios; e posteriormente pelas faces anteriores do sacro e cccix.

(MORENO, 2004)

2.1.1 Musculatura do assoalho plvico e suas aes

O perneo representa o conjunto das partes moles que fecham a pelve e suportam as vsceras em posio vertical. delimitada pela estrutura steo-fibrosa, tendo na frente snfise pubiana e os ramos squio-pubianos, atrs o sacro, o cccix e o grande ligamento sacro-citico (GROSSE, SENGLER, 2002).

A parede inferior do assoalho plvico apresenta anteriormente fenda urogenital alongada da frente para trs, atravessada pela uretra e pela vagina e posteriormente, o hiato anal. Os msculos esto dispostos em trs planos: profundo, mdio e superficial (GROSSE, SENGLER, 2002).

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O plano profundo se constitui do diafragma plvico principal que compreende os msculos levantadores do nus e msculos isquiococcgeos. A parte externa composta pelos feixes pubococcigeo e iliococcgeo. A insero de origem encontra-se na parte externa da face posterior da snfise pubiana e na aponeurose do msculo obturador interno. Esses msculos ao

terminar no ligamento retroanal e nas bordas laterais e na face anterior das duas ltimas vrtebras coccgeas, constituem uma cinta que envolve o reto em sua juno com o canal anal (GROSSE, SENGLER, 2002).

Esta parte externa reforada pelos msculos isquiococcgeos. Representando uma lamina triangular que se estende da espinha isquitica borda lateral do sacro e do cccix. A tonicidade dessa parte externa atua na continncia anal passiva, principalmente na sustentao

das vsceras plvicas, intervindo assim na continncia anal ativa e mobiliza as vsceras para cima e para frente. Esta situao muscular ajuda na esttica plvica. As contraes destes msculos s podem ser de forma global, para cima e para frente em direo do pbis e o centro tendneo do perneo e os diferentes condutos que essa musculatura cruza. (GROSSE, SENGLER, 2002)

O plano mdio se compe de trs msculos (GROSSE, SENGLER, 2002): - Esfncter externo da uretra essencial na continncia. Este msculo estriado

dependente da vontade, mas em contrao permanente contribui na manuteno do gradiente de presso vesical, contribui na fase de enchimento vesical. Evita, com as contraes breves e fortes, a eliminao involuntria de urina quando a bexiga se contrai e o relaxamento desencadeia o ato miccional (apresentando um papel importante no valor da presso uretral).

Os dois transversos: So msculos pares, finos, triangulares. Inserem-se na face interna dos msculos isquiopubianos, o trajeto transversal em um plano quase horizontal, terminando no centro tendneo do perneo.

Representa uma sustentao visceral, sobretudo para a base vesical e atua na ereo. O plano superficial corresponde regio perineal, situada ento entre as espinhas

ilacas, separada em duas zonas: um triangulo anterior, que contm os rgos erteis e os

msculos ligados, e um triangulo posterior anal. No triangulo anterior esto situados os msculos bulbocavernosos e isquicavernosos

(msculos pares que atuam na ereo). Os msculos transversos superficiais (pares) e o constritor da vulva so msculos inconstantes. Sua funo apertar a vagina. No triangulo posterior, existe apenas um msculo, o esfncter externo do nus. Msculos que no intervm na continncia urinria (GROSSE, SENGLER, 2002)

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Quadro 1: Msculos da regio do assoalho plvico

FONTE: Moore (1994) e Putz et al (2000) apud MORENO (2004)

Msculo Origem insero Ao

Plano

Profundo M. levantador do nus:

M. puborretal

Face int. do pbis Ao redor da juno anorretal

Sustenta as vsceras, resistem ao amento da presso intra-abdominal, no parto sustentam a

cabea do feto durante a dilatao do colo do utero

M. pubococcgeo Face int. do pbis, Espinha isquitica

Cccix e lig. anococcigeo

Elevam o assoalho da pelve , auxiliam e

impedem a defecao,

M. iliococcgeo Arco tendneo do m. obtur. Int.e esp.

Isquitica.

Cccix e lig.

anococcgeo

No parto sustentam a

cabea do feto durante a dilatao do colo do tero.

M. isquiococcgeo Esp. Isquiatica e

lig. Sacroesp. Sacro e cccix Refora o assoalho da

pelve, auxilia o msculo

levantados do nus

Plano

Mdio M. transverso sup.

E profundo do perneo

Ramo do isquio Corpo do perneo Proteo do m. Levantador do nus

M. esfincter

externo

Do nus

Corpo do perneo Derme e tela subcutnea Ao redor do nus e liga. anococcigeo

Continncia fecal

M. esfincter ext.

Da uretra

M. anular ao redor do stio Esterno da uretra

M. anular ao reto do tio

ext. da uretra

Continncia urinria

Plano

Superficial

M.

isquiocavernoso

Ramo do squio Corpo cavernoso Fixa os ramos do clitris aos ramos inf. do isquio e pbis e ao diafragma urogenital

M. bulboesponjoso Corpo do perneo Corpo cavernoso do clitris e no diafragma urogenital

Fixa o bulbo do vestbulo no diafragma urogenital.

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Derivado principalmente do sistema nervoso simptico, parcialmente do sistema cerebrospinal e parassimpatico (representado de cada lado pelo nervo plvico constitudo por algumas fibras derivadas do 2, 3 e 4 nervos sacrais). O sistema simptico entra na pelve atravs do plexo ilaco interno que se origina do plexo artico logo abaixo do promontrio do

sacro. Este se introduz bilateralmente em seguida no plexo uterovaginal de Frankenhuser, constitudo por gnglios situados de cada lado da cervix e na frente do reto. Ramos que

suprem o tero, a bexiga (REZENDE, 1995; CUNNINGHAM, 2000). A musculatura do assoalho plvico inervada pelo nervo pudendo e seus ramos

formados a partir de S2, S3 e S4. Os ramos motores estendem-se do quarto nervo sacral para os msculos coccgeo, elevador do nus e esfncter externo do nus. O nervo pudendo

(pudico) de S2-S4 acompanha a artria pudenda interna atravs do forame e cruzando a espinha isquitica, onde reentre a poro inferior da pelve, via forame isquitico menor e

canal de Alcock, na parede lateral da fossa squio-retal. Neste ponto ele se divide em nervos retais inferiores para o esfncter anal externo e pele adjacente; nervos perineais; e nervo dorsal do pnis no homem e na mulher, este nervo pequeno e inerva o clitris (REAL et al, 2007).

2.2 Aspectos gerais sobre as alteraes fisiolgicas da gravidez

O ovo humano para nidar necessita se adaptar ao meio intra-uterino para que seja possvel sua vivncia e nutrio. Ocorrem modificaes locais, imediatas, que permitem seu

desenvolvimento, proteo e oportuna expulso, quando maduro; h, tambm, modificaes gerais, gradativas e mais longas, que lhe so indispensveis s necessidades metablicas,

formao dos tecidos, constituio de reservas para a vida neonatal (REZENDE, 1995). Por estes fatos pr-citados, a gravidez um perodo de intensas transformaes

msculo-esquelticas, fsicas e emocionais. Durante esta fase, o fisioterapeuta avalia, orienta e

prepara a gestante para enfrentar as transformaes decorrentes da gravidez. Este orienta quanto fisiologia da gestao, hbitos que devem ser adotados e a preparao fsica da gestante, inclusive a preveno de problemas e a manuteno da sade no puerprio imediato.

Sua finalidade de preparar fisicamente a gestante para que a mesma possa enfrentar as mudanas fisiolgicas que vo ocorrer, permitindo-a vivenciar sua gestao de forma

positiva. Alm de prepar-la tambm para o momento do nascimento oferecendo uma segurana, melhor controle de seu corpo e da situao que vai passar, dando assim mais confiana para enfrentar o trabalho de parto (KISNER, COLBY, 1998).

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Sero abordadas, em seguida, algumas alteraes fisiolgicas que ocorrem na gestante.

2.2.1 Alteraes fsicas

Podemos citar como possveis alteraes da gestante durante este perodo o ganho de peso, que deve ser de aproximadamente 25% do peso inicial; aumento do tero em um tamanho pr-gravdico de 5 cm a 10 cm para 25 cm a 36 cm, isto , um aumento 5 a 6 vezes em tamanho, 3000 a 4000 vezes em capacidade e 20 vezes em peso final da gestao. No final da gravidez, cada clula muscular no tero aumentou aproximadamente 10 vezes seu comprimento em relao ao incio da gestao. Assim que o tero se expande para cima e

deixa a pelve, acaba se um rgo abdominal (KISNER, COLBY, 1998).

2.2.2 Alteraes do sistema urinrio

Quanto ao sistema urinrio, Rezende (1995) e Kisner e Colby (1998) ressaltam que ocorrem alteraes nos rins, que aumentam cerca de 1 cm no comprimento, e que os ureteres penetram na bexiga em um ngulo perpendicular devido ao alargamento uterino. Isso pode resultar em refluxo de urina na bexiga, existindo uma maior probabilidade de desenvolvimento de infeces no trato urinrio durante a gravidez, devido a xtase de urinria.

Mudanas mecnicas como elevao da bexiga pelo tero pode estir-lo a ponto de

determinar incompetncia das vlvulas uretrovesicais, com conseqente fluxo induzindo infeco urinria durante a gestao, tornando assim sintomtica uma fragilidade pr-

existente. Esta condio desenvolve-se, segundo a maioria dos autores, nos ltimos trimestres, em particular no terceiro, regredindo espontaneamente aps o parto (REZENDE, 1995; GROSSE, SENGLER, 2002).

A filtrao glomerular e o fluxo plasmtico renal se encontram aumentados na

gravidez e os nveis de uria e creatinina caem metade dos valores anteriores gestao (FISCHER, 2003).

2.2.3 Alteraes hormonais

Mudanas significativas no perfil endcrino ocorrem durante a gestao, destacando-

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se quatro hormnios que desempenham um papel fundamental para a me e para o feto. Dois desses so os hormnios sexuais femininos, estrognio e progesterona, os quais so secretados pelo ovrio durante o ciclo menstrual normal, passando a ser secretados em grandes quantidades pela placenta durante a gestao. Outros dois importantssimos so: a

gonodotrofina corinica e a somatomamotropina corinica humana (FISCHER, 2003). Estrognio - As principais funes do estrognio so promover: proliferao de

determinadas clulas (por exemplo, clulas musculares lisas do tero), aumento da vagina, desenvolvimento dos grandes e pequenos lbios, crescimento de pelos pubianos, alargamento plvico, crescimento das mamas e de seus elementos glandulares, alm de deposio de tecido adiposo em reas especficas femininas, tais como coxas e quadris. Ou seja, o estrognio responsvel por desenvolver as caractersticas sexuais femininas. Durante as primeiras 15-20 semanas de gravidez o corpo lteo, responsvel pela secreo do estrognio e do

progesterona, aumenta a secreo desses dois hormnios em duas a trs vezes do normal. Aps a dcima sexta semana, a placenta passa a secretar esses hormnios, aumentando de forma drstica sua produo e faz com que a secreo de estrognio fique cerca de 30 vezes maior que o normal. Durante a gravidez o estrognio provoca uma rpida proliferao da musculatura uterina, aumento acentuado do crescimento do sistema vascular para o tero, dilatao do orifcio vaginal e dos rgos sexuais externos e relaxamento dos ligamentos plvicos permitindo assim uma maior dilatao do canal plvico o que facilita a passagem do feto no momento do nascimento. O estrognio tambm responsvel por uma maior deposio de tecido adiposo nas mamas (algo em torno de quilo) fazendo com que elas cresam, aumente o nmero de clulas glandular e tamanho dos ductos (FISCHER, 2003).

Progesterona - Ao contrrio do estrognio, a progesterona praticamente no exerce

influncia sobre as caractersticas sexuais femininas, mas sim sobre o preparo do tero para receber o vulo fertilizado e da mama para secreo do leite. Durante a gestao, a progesterona atua disponibilizando para o uso do feto, nutrientes que ficam armazenados no endomtrio. O progesterona tambm responsvel pelo efeito inibidor da musculatura

uterina, uma vez que se isso no ocorresse, as contraes expulsariam o vulo fertilizado ou at mesmo o feto em desenvolvimento. As mamas tambm recebem influncia do

progesterona, fazendo com que os elementos glandulares fiquem ainda maiores e formem um epitlio secretor, promovendo a deposio de nutrientes nas clulas glandulares (FISCHER, 2003).

Gonodotrofina corinica - A funo desse hormnio manter ativo o corpo lteo

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durante o primeiro trimestre. Sem o corpo lteo em atividade a secreo de progesterona e estrognio seria afetada e assim o feto cessaria seu desenvolvimento e seria eliminado dentro de poucos dias. Aps o primeiro trimestre a remoo do corpo lteo j no afeta mais a gravidez uma vez que a placenta fica responsvel pela secreo de estrognio e progesterona

em quantidades muito elevadas. A concentrao mxima de gonodotrofina corinica acontece aproximadamente na oitava semana, justamente o perodo que essencial impedir a evoluo do corpo lteo (FISCHER, 2003).

Somatomamotropina corinica humana - Esse hormnio responsvel principalmente pela nutrio adequada do feto, diminuindo, dessa forma, a utilizao da glicose pela me e tornando-a disponvel em maior quantidade para o feto. Ocorre tambm uma mobilizao

aumentada de cidos graxos do tecido adiposo materno, elevando a utilizao dos mesmos, como fonte de energia em lugar da glicose. Um outro efeito desse hormnio auxiliar o

crescimento fetal, efeito esse semelhante ao do hormnio do crescimento, contudo esse efeito relativamente fraco (FISCHER, 2003).

A maioria das glndulas endcrinas alterada. Como, por exemplo, a tireide, imitando assim os efeitos do hipertireoidismo, causando sintomas como: taquicardia, palpitaes, respirao excessiva, instabilidade emocional e aumento da glndula tireide. Mas em apenas 0,08% das gestantes ocorre realmente o hipertireoidismo. comum ocorrer aumento dos hormnios adrenais, o que provavelmente pode contribuir para o surgimento de estrias rseas de pele. Nveis aumentados de glicocorticides, estrognios e progesterona modificam o metabolismo da glicose aumentando assim a necessidade de insulina. A

insulinase produzida pela placenta pode afetar as necessidades de insulina provocando em muitos casos a diabete gestacional (FISCHER, 2003).

2.2.4 Alteraes no sistema circulatrio

A circulao sangnea se altera, as regies plvica e abdominal so mais irrigadas,

permitindo suprir as necessidades dos rgos que condicionam e nutrem o concepto como pela manuteno da homeostasia eficiente materno-fetal. A quantidade e viscosidade do

sangue materno aumentam, visto que a gestante vai reter lquido durante este perodo. O nmero de hemcias aumenta (350 ml) no termino da gestao, o nmero de plaquetas diminui (75 a 320 mil/min), a concentrao de protena plasmtica decresce como tambm a presso coloidosmtica com os nveis de albumina, h um aumento da concentrao de

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lipdios e triglicerdios totais, e aumenta a dosagem de fibrina, aumentando os fatores de coagulao (REZENDE, 1995; CUNNINGHAM, 2000).

As alteraes mais evidentes durante a gravidez, segundo Sullivan e Ramanathan (1985) citados por Rezende (1995) so: Resistncia perifrica global reduzida; Volume sangneo aumentado; Dbito cardaco aumentado; Volume minuto aumentado; Freqncia cardaca aumentada; Presso arterial reduzida; Resistncia vascular perifrica pulmonar

reduzida. O corao deslocado para frente, pice para cima e para a esquerda pela elevao do

diafragma (REZENDE, 1995). A circulao cutnea esta aumentada, aumentando a temperatura corporal (REZENDE, 1995).

2.2.5 Alteraes no sistema respiratrio

Ocorrem alteraes anatmicas, as gestantes notam a abertura gradual das ultimas costelas sendo que o angulo costal aumenta de 68, segundo Thomas e Chohen citados por Rezende (1995).

No sistema pulmonar ocorrem edema e congesto tissular no trato respiratrio superior, logo no incio da gestao, devido s alteraes hormonais. Ocorre, tambm, hipersecreo respiratria alta (estimulada hormonalmente). O ngulo subcostal aumenta progressivamente, as costelas se abrem para cima e para fora, os dimetros torcicos ntero-posterior e transverso aumentam cerca de 2 cm cada, sendo que a circunferncia total do trax

aumenta de 5 7 cm e nem sempre retorna ao estado anterior gestao (KISNER, COLBY,1998).

Ocorrem alteraes mecnicas como a abertura das ltimas costelas, aumento do angulo subcostal de 68 para 103, elevao do diafragma em 4 cm ampliando o dimetro transverso, este dimetro aumenta em 2 cm com a adoo de uma respirao diafragmtica em detrimento da costal (REZENDE, 1995).

O volume minuto aumenta progressivamente de 7 a 10 l/min, promovendo uma hiperventilao (resultantes da ao da progesterona que age no centro respiratrio aumentando o limiar de sensibilidade para o CO2), isso levando a aumento da presso de oxignio (pO2), e diminuindo a presso de gs carbnico (pCO2). Assim tentando suprir a demanda metablica aumentada, como tambm a do feto, observa-se uma elevao do consumo de oxignio. A excuro do diafragma se reduz, mantendo a hiperventilao. A

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sensao de dispnia pode ser sentida pela gestante como conseqncia hiperventilao e reduo da capacidade de difuso (REZENDE, 1995).

Quanto ao diafragma, este se eleva cerca de 4cm, sendo essa uma alterao passiva causada pela mudana na posio das costelas. A freqncia respiratria no se altera, mas a

profundidade da respirao aumenta. O volume corrente e a ventilao por minuto aumentam, mas a capacidade pulmonar total no se altera ou levemente diminuda. O consumo de O2

aumenta com o trabalho da respirao. A alterao do equilbrio acido base apresenta um pH um pouco elevado, configurando uma alcalose respiratria compensada (REZENDE, 1995; KISNER, COLBY, 1998; CUNNINGHAM, 2000).

2.2.6 Alteraes Gastrointestinais

Distrbios do sistema gastrointestinal representam certo problema frequentemente observado durante as gestaes no complicadas. No h alteraes sobre a secreo ou absoro gastrointestinal, mas h grandes efeitos sobre a motilidade do mesmo relacionado aos teores hormonais sexuais femininos crescentes, aumento do apetite e sede, mudanas nos hbitos alimentares. A boca pode apresentar hiperemia, edema, sangramento com facilidade, podendo ocorrer deteriorao da superfcie dentria, sialorria, que segundo achados seriam devido a um estmulo do 2 e 3 ramo do nervo trigmio e hipertonia vagal. As gengivas se tornam mais sensveis dolorosas e sangrantes, gengivites so possveis como aumento das cries dentrias (BIQUET apud REZENDE, 1995).

Em relao ao esfago, observa-se pirose ou azia em 30% a 50% dos casos, refluxo gstrico pode ocorrer (devido diminuio da presso do sfncter esofagianos inferiores, que volta ao normal aps o parto) (REZENDE, 1995).

O estomago apresenta alteraes quanto a sua topografia com a elevao do fundo uterino, sofrendo rotao a direita e deslocamento, apresentando uma diminuio da peptina, secreo gstrica (HYTTEN, LEITCH, 1971 apud REZENDE, 1995). Ocorre diminuio da motilidade estomacal (devido ao tnus vagal mais baixo). Quanto ao intestino, as alas delgadas so empurradas para cima e para a esquerda. Podem-se observar ocorrncias de

constipao devido ao teor aumentado do progesterona (REZENDE, 1995). O fgado aumenta seu trabalho e produz maior quantidade de bilirrubina, podendo

aparecer insuficincias por falta de aminocidos circulantes. A vescula biliar apresenta-se hipotnica retardando seu esvaziamento, pr-dispondo a colelitase (MARTIN, 1980 apud

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REZENDE, 1995). O pncreas se apresenta com hiperplasia das ilhotas de Langerhans, devido ao aumento de sua atividade citar (POLDEN, MANTLE, 2000).

2.2.7 Mudanas mecnicas

O centro de gravidade desviado para cima e para frente, requerendo compensaes

posturais para equilbrio e estabilidade. Em relao postura, os ombros ficam arredondados com protrao interna dos membros superiores devido ao crescimento das mamas. Ocorre aumento da lordose lombar e cervical, conduzindo a posturas antlgicas e pode tambm ocorrer desequilbrios musculares devido a todas estas alteraes fisicas (REZENDE, 1995; KISNER, COLBY, 1998; CUNNINGHAM, 2000).

O aumento de volume do abdome e mamas pesa no trax, levando assim a um desvio

do centro de gravidade e alterando a postura, podendo at alterar a marcha da gestante. A base de sustentao aumenta, os ps se afastam, as escapulas se projetam para trs (como todo o corpo), a coluna cervical, tronco e lombar aumentam suas curvaturas, modificando o eixo da base. A dor sentida pela gestante reflete a fadiga das musculaturas solicitadas. A marcha oscilante lembrando o andar dos gansos (marcha anserina) com passos mais curtos, base se sustentao alargada e maiores os ngulos que formam os ps com a linha mdia (REZENDE, 1995).

FONTE: REZENDE (1995) A quantidade de clcio sseo diminui pelas necessidades no desenvolvimento fetal.

Nota-se uma maior mobilidade articular, mais acentuada na regio sacroilaca e snfise

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pbica, possibilitando a disjuno sinfisria e os movimentos de nutao do sacro (REZENDE, 1995).

Ocorrem transformaes relacionadas aos hormnios (estrognio), que em desequilbrio, podem levar a reteno de lquido em excesso (REZENDE, 1995).

Em relao s alteraes musculo-esquelticas, a lordose progressiva um aspecto caracterstico da gravidez normal. Assim compensando a posio anterior do tero em

crescimento, a lordose desloca o centro de gravidade para trs sobre os membros inferiores. As articulaes sacroilaca, sacrococcgea e pbica durante a gravidez apresentam maior mobilidade em virtude de alteraes hormonais. Sua mobilidade pode contribuir para a alterao da postura materna, causando desconforto, parestesia, dor no final da gravidez, alm

de fraqueza dos membros superiores (possivelmente devido a acentuada lordose com flexo anterior do pescoo e queda da cintura escapular produzindo trao sobre os nervos ulnar e

mediano) (CUNNINGHAM, 2000). Os msculos da parede abdominal no resistem tenso que so submetidos, as fcias

e peritneo esto ali enfraquecidas e os msculos retos separam-se na linha mdia, criando uma diastase dos retos de dilatao varivel (REZENDE, 1995).

2.3 NOES GERAIS SOBRE PARTO

O parto o estgio resolutivo do ciclo grvido-puerperal. Sendo um fenmeno

complexo que o concepto realiza no seu percurso plvico-genital, onde a gravidez foi uma evoluo e o puerprio a involuo. O parto acontecimento mecnico que sucede completa e

finda harmoniosamente todos estes eventos (REZENDE, 1995). Este autor ainda comenta que para tratadistas o parto seria a expulso de feto vital,

para o mundo exterior, atravs das vias genitais. Definio que exclua a extrao do produto conceptual por qualquer outro trajeto (laparotomias para a gravidez ectpica e operao cesariana, chamadas de parto abdominal).

Quanto aos partos espontneos, Rezende (1995) ainda define como aqueles que se desencadeiam, evoluem e terminam sem qualquer interferncia. Induzidos, quando se utilizam medicaes ou manobras que o provocam, e dirigidos no caso de participao ativa do obstetra.

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2.3.1 Noo sobre parto normal

O parto pode ser normal ou eutcico (transcorrer fisiologicamente) ou perturbado com condies anormais (distcico) (REZENDE, 1995; MONTENEGRO, 1999).

Alem de que, durante o crescimento fetal e o parto, sendo um processo biolgico complexo, podem ocorrer problemas que exigem intervenes mdicas para que transcorram

em segurana (FREITAS et al, 2001). A permanncia do feto no tero seria, segundo Polden e Matlen (2000), de 40 semanas de gestao, aps deste perodo haveria a expulso. Os processos fisiolgicos pelos quais isto conseguido so chamados de parto, apesar de serem um contnuo com a gravidez. De acordo com Polden e Matlen (2000) este se divide em trs estgios, cujo primeiro estgio se apresenta quando as contraes musculares regulares do tero estabilizam-se e tornam-se, progressivamente, mais longas, mais fortes e mais prximas.

Para a maioria das mulheres, estas contraes so dolorosas e algumas precisam de alguma forma de analgesia.

Em 95% dos casos, os fetos apresentam-se ceflicos e as contraes uterinas exercem uma intermitente trao para cima no segmento inferior do tero e crvix, enquanto ao mesmo tempo, aplicam presso para baixo no feto. Esta combinao dilata a crvix, empurrando o feto contra a crvix e atravs dela. Diz-se que o primeiro estgio est completo quando a crvix alcanou a dilatao de aproximadamente 10 cm de dimetro, permitindo, assim, que a cabea do feto atravesse, de modo que ele seja capaz de continuar descendo at a vagina. Este o estgio mais longo (POLDEN, MATLEN, 2000).

No segundo estgio, o tempo da contrao muda, tornando-se mais espaado e at mesmo um pouco mais curto, enquanto ainda permanecem intensas as contraes. Esta ao

vai reduzir o tamanho do tero, expelindo o feto para dentro da vagina. O diafragma e msculos abdominais so induzidos a agir para ajudar a empurrar o feto para fora. A superfcie plvica dilata-se sob a presso, os msculos puborretais e pubococcgeos so separados e empurrados para o lado e para fora, os tecidos moles do perneo alongam-se para

formar um canal que se ressalta e direcionado anteriormente. Isto d tempo para o perneo dilatar-se para permitir que o feto atravesse. O tempo deste segundo estgio normalmente

menor que o primeiro, e finalizar com o nascimento do beb. O terceiro estgio inicia com a passagem da placenta, uma vez que ela tenha se soltado da parede uterina. Esta normalmente a fase mais curta (POLDEN, MATLEN, 2000).

Os mesmos autores pr-citados ressaltam que deve ser lembrado que o parto s parte

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de um progressivo processo fisiolgico que comea na concepo e se completa depois de algumas semanas do nascimento do beb. Ainda para o mesmo autor, o comeo do parto uma combinao de fatores.

Montenegro (1999) refere que a fase latente dura em mdia 20 horas nas primparas e 14 horas nas multparas. O parto propriamente dito (fase ativa) tem o perodo de dilatao se completando em cerca de 12h nas primparas e 7h nas multparas; a expulso leva,

respectivamente, 50 e 20 minutos. E mais, empregando assistncia ativa parturio, ocorre dentro de seis horas geral o perodo de dilatao.

As vantagens do parto normal se vem em relao ao fato de apresentar um evento natural e fisiolgico, que por tal apresenta menor ndice de complicaes como em relao

questo financeira. Pelo Sistema nico de Sade (SUS), o mtodo natural custa R$ 291 e a cirurgia cesariana, R$ 402. No caso dos hospitais privados mais difcil dimensionar essa diferena, uma vez que o valor de cada tipo de parto varia de acordo com a diria hospitalar cobrada. Douradosagora (2007) informa o custo pelo SUS do dirio oficial. Sendo que o custo do tratamento das complicaes, bem mais freqentes no parto operatrio (cesrea).

O custo mais fcil de se identificar aquele resultante da cirurgia comparado ao do parto vaginal assistido, somado a uma estadia mais prolongada e ao maior uso de medicamentos e outros materiais de consumo. No Hospital da Unicamp, a estimativa da diferena de custo entre os dois tipos de parto foi de cerca de 50% maior para a cesrea (US$48.00 para o parto normal e US$96.00 para a cesrea) (FANDES, CECATTI, 1991).

2.3.2 Noo sobre o parto cesrea

A operao no tem seu nome originado do nascimento do imperador romano Julio Csar, como muitos autores colocam e acreditam, e diz que mais provvel que o nome esteja relacionado lei includa na Lex Rgia por Numa Pompulius (715-673 a C.), pela qual era proibido enterrar uma mulher grvida falecida at que a criana fosse retirada de seu abdmen

(Lex Cesrea). Outros acreditam ser a origem do termo proveniente do verbo latino caedare, que significa cortar (REZENDE 1991).

O parto atravs de incises na parede abdominal e uterina pode ser classificado como eletivo, indicando que este modo de parto tem sido escolhido previamente por razes especificas, ou emergenciais, e isto com bases seguras (BARACHO, 2002).

Rezende (1995), Cunningham, (2000) e Freitas et al (2001) argumentam que as quatro

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indicaes mais freqentes de cesariana so os procedimentos repetidos; distcia ou falha da progresso do trabalho de parto; apresentao plvica e sofrimento fetal.

A seco cesariana uma cirurgia abdominal de porte com todos os riscos e complicaes de tais cirurgias. As pacientes necessitaro de uma reabilitao ps-cirrgica

geral (CUNNINGHAM, 2000; CABRAL, 2002). Quanto tcnica cirrgica, esta universal. A inciso da pele , preferencialmente,

transversa supra-pbica. No entanto, h possibilidade de inciso vertical infra-umbilical. As incises transversas Pfannestiel e Cherney apresentam a vantagem de maior proteo da cavidade peritonial, menores incidncias de hrnias incisionais e melhor esttica (CUNNINGHAM, 2000; CABRAL, 2002).

Cicatrizes transversas limitadas ao segmento uterino inferior apresentam risco mnimo se separao sintomtica da cicatriz durante uma gravidez subseqente. Segundo estudos de

Rosen (1991) citado por Cunningham, (2000) o risco de separao da cicatriz de 1,8% com uma prova de trabalho de parto versus 1,9% para cesrea repetida eletiva. Este ainda afirma que embora haja relatos ocasionais de separao catastrfica da cicatriz, os dados disponveis no sustentam uma concluso de que a separao da cicatriz seja mais freqente em mulheres submetidas a uma prova de trabalho de parto. At que dados possam identificar mulheres sob risco de separao sintomtica da cicatriz, onde o incentivo dado a estas mulheres o trabalho de parto na maioria dos casos mesmo no caso de multparas (CUNNINGHAM, 2000).

Os comprometimentos e problemas principais segundo Rezende (1995) e Cunningham, (2000) so: Risco de pneumonia por ser uma cirurgia abdominal; Dor e desconforto ps-cirurgia; Riscos de infeces e complicaes vasculares (trombose); Desenvolvimento de aderncias no local da inciso; Leses de nervosas e urolgicas; M

postura; disfuno do assoalho plvico por fraqueza musculatura tanto abdominal quanto perineal; Estiramento nervoso e musculatura perineal.

A maior taxa de mortalidade e morbidade materna entre mulheres submetidas cesrea um achado comum em todos os estudos. No Brasil estudos limitam suas estatsticas

em alguns hospitais, todos demonstrando um maior risco de morte para a cesrea do que para o parto vaginal. Alm de se observar tambm fatores como o risco de interromper

prematuramente a gravidez por erro de clculo da idade gestacional, especialmente no caso de cesreas com data marcada. Outro o de angstia respiratria para os recm-nascidos de parto cesrea, em comparao com os de parto vaginal, mesmo que ambos estejam a termo (FANDES, CECATTI, 1991).

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As diferenas mais evidenciadas em morbidade esto relacionadas s infeces puerperais, que so muito mais freqentes aps cesrea do que parto vaginal. Esta uma das causas de mortalidade materna. Outra causa importante de morte durante a cesrea est relacionada anestesia. Os acidentes e complicaes anestsicas e a aspirao de vmito so

outros fatores que contribuem para um risco mais elevado de morte materna durante uma cesrea (FANDES, CECATTI, 1991).

No entanto, h outras conseqncias da cesrea que so menos evidentes, e afetam a sade da me e do beb. Uma cesariana implica uma recuperao mais difcil para a me, levando a um perodo maior de separao entre ela e o filho, uma demora no primeiro contato entre eles e no incio da amamentao. A isto ainda observa-se um aumento no uso de

analgsico e maior desconforto ao se lidar com o beb. Sabendo da importncia do aleitamento materno para um pas como o Brasil, este um argumento forte contra a cesariana

desnecessria (BARROS et al, 1986).

2.4 NOES GERAIS SOBRE O PUERPRIO

Segundo Baracho (1999), aps o secundamento, ou seja, a expulso da placenta e anexos inicia-se o puerprio, que se prolonga por 6 a 8 semanas e termina quando todos os rgos da reproduo tenham retornado ao normal no-gravdico. Suas funes bsicas so a involuo e recuperao uterina e da mucosa vaginal. um perodo de grandes modificaes corporais e psquicas, predominando um catabolismo intenso, sem conseqncias patolgicas,

na maioria das vezes. neste momento, que se orienta no pr-natal, tranqilidade e confiana para a futura me, pois so dois momentos especiais e importantes no primeiro contato entre

me e filho como o fenmeno de lactao. Rezende (1995) divide o puerprio em trs estgios: Ps-parto imediato (do 1 ao 10

dia); Ps-parto tardio (do 11 ao 45 dia) e Ps-parto remoto (alm do 45 dia). Para o mesmo autor, este momento um perodo cronologicamente varivel e impreciso, durante o qual se

desenrolam todas as manifestaes involutivas e de recuperao da genitlia materna aps o parto. Estas modificaes gerais perduram at o retorno s condies vigentes antes da

gravidez, isto , do 1 ao 10 dia do ps-parto. Ocorre ainda descida do tero no nvel da cicatriz umbilical e que se mantm

firmemente contrado ocasionando possveis clicas de grande intensidade (MONTENEGRO, 1999).

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2.4.1 rgos genitais

Rezende (1995) expe que a vscera mais envolvida na involuo puerperal seria o tero, cuja causa da involuo, seria o colapso parcial da circulao ovariana e uterina, ocasionado por importantes modificaes hemodinmicas, como pela retrao e contrao uterina, condicionando anemia do miomtrio e m nutrio celular, ao lado de trombose e

obliterao dos vasos (em crise), dos hormnios placentrios com excreo de teor elevado das gonadotrofinas hipofisrias.

Aps a expulso do feto o fundo e o corpo uterino, ainda contrado, esto um pouco abaixo da cicatriz umbilical. Seus vasos comprimidos por tal situao, com diminuio da

irrigao venosa, comparando ao perodo gestacional, comeam a se retirar de maneira que em duas semanas desce at a cavidade plvica recuperando seu lugar inicial (cavidade da pelve verdadeira), e recupera seu tamanho no grvido prvio cerca de quatro semanas. O tero perde progressivamente peso passando de 1000g imediatamente aps o parto, uma semana depois, 500g, diminuindo ao final para 100g ou menos (REZENDE, 1995).

O endomtrio vai se regenerando resultando em uma descamao (lquios). Esta regenerao relativamente rpida exceto no sitio placentrio (2 a 3 semanas) (REZENDE, 1995). A eliminao de fragmentos de tecidos que descamam continuamente, reduz a rea do endomtrio em 50% no 10 dia, apresentando conseqentemente um infiltrado leucocitrio, isto , uma barreira protetora contra infeces (MONTENEGRO, 1999).

O sitio placentrio que contem muitos vasos trombosados, que sofre descamao

necrtica seguida por um processo de reparo, levando at seis semanas. Perodo relevante por apresentar possveis hemorragias puerperais tardias. Na gestao foi relatado que ocorre

aumento do fluxo sangneo uterino aumentando em numero e em volume, no entanto, aps o parto, os vasos voltam quase ao calibre anterior, quando no puerprio grande parte destes vasos so obliterados e substitudos por vasos menores (REZENDE, 1995).

A margem cervical externa geralmente lacerada e deformada vai se contraindo de

forma lenta, no 3 dia a crvix j esta reconstruida, e ao final da primeira semana, j se estreitou e aos poucos se espessa voltando a formar um canal que no ter mais a mesma

aparncia anterior a gestao, pois este permanecer com maior dimetro. As laceraes e edemas so superados aps 24h aps o parto (REZENDE, 1995).

Quanto vagina, esta diminui tambm de tamanho e volume, porm no retorna s dimenses nuliparas (REZENDE, 1995). Os fenmenos catablicos e involutivos das

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estruturas hiperplasiadas pela gestao, chamados de crise genital. Esta crise se caracteriza pela regresso do edema da genitlia externa vaginal aps o parto, se explica devido carncia de estrognio, reduzindo assim a espessura do epitlio pela metade e no 15 dia atinge seu mximo (BARACHO, 2002).

2.4.2 Trato Urinrio

O trato urinrio, a bexiga puerperal tem uma maior capacidade e insensibilidade relativa presso do lquido intravesical. A distenso em excesso, o esvaziamento incompleto e a urina residual excessiva comum (CUNNINGHAM, 2000; PREGAZZI, et al, 2002; WIJMA et al, 2001; CASEY et al, 2005).

O efeito paralisante da anestesia, nos casos de cesarianas, em uma bexiga traumatizada

e dilatada, e a perturbao temporria da funo neural vesical so fatores que contribuem, junto urina residual e bacteriria, para o desenvolvimento de infeco urinria (CUNNINGHAM, 2000).

As estruturas dos rgos do aparelho urinrio, segundo Cunningham, (2000), voltam ao seu normal duas a oito semanas aps o parto. Para Baracho (2002), o retorno das estruturas do aparelho urinrio ao seu estado pr-gravdico de 6 meses e as alteraes morfolgicas do trato urinrio, como a dilatao da uretra, pelve renal e ureteres e relaxamento da parede vesical, podem persistir por trs meses aps o parto.

Estudos confirmam que a durao prolongada do parto e a distenso vesical

conseqente no apresentaram evidencias de hipotonia vesical (ANDOLF et al apud CUNNINGHAM, 2000; WIJMA et al, 2001; PREGAZZI et al, 2002; CASEY et al, 2005).

2.4.3 Sistema Cardiovascular

Quanto o aparelho cardiovascular, este retorna aos seus valores normais em seis a doze semanas aps o parto. O pulso acelerado durante a expulso, volta aos valores normais ou subnormais. Sendo que um pulso acelerado e hipotenso pode ser sinal de choque

hipovolmico (BARACHO, 2002; MONTENEGRO, 1999). A presso arterial se eleva temporariamente em 10-20 mmHg, pela eliminao da

circulao placentria e contrao uterina, um estado de hipercoagulabilidade, com a atividade fibrinoltica, devido ao aumento da adesividade plaquetria, com uma

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descompresso progressiva da veia cava inferior (REZENDE, 1995; BARACHO, 2002)

2.4.4 Sistema hormonal

O ps-parto imediato o perodo onde predomina a evoluo biolgica representada pela proliferao textural regenerativa do tipo cicatricial. Observa-se que os nveis de

estrognio voltam progressivamente aos valores pr-concepcionais (fora dos perodos ovulatrios dos ciclos), aps terem aumentado durante toda a gravidez (REZENDE, 1995; CUNNINGHAM, 2000.

Fisiologicamente, a influencia da lactao na mudana de componentes dos hormnios

gonadotrficos vo influenciar a funo ovariana (inibio da produo dos hormnios, gonadotrficos, FSL, LH, pela suco dos mamilos durante a amamentao) (REZENDE, 1995).

A queda de estrognio liga-se ao desaparecimento da atividade placentria, diminuindo tambm a concentrao dos hormnios supra renais (esterides da crtice supra renal) que permanecem a nveis altos por 30 dias (REZENDE, 1995).

2.4.5 Sistema respiratrio no puerprio

A capacidade resudual funcional alterada durante agravidez, como o consumo de O2; e a tenso alveolar de CO2 retorna aos valores basais entre a 6 e 8 semana de ps-parto, retornam aos seus valores normais durante o puerprio (BARACHO, 1999)

2.4.6 Alteraes msculo-esquelticas no puerprio

Alm das complicaes supracitadas, podem ser observadas alteraes msculo-esquelticas. Assim, a seguir, sero identificadas algumas destas condies.

2.4.6.1 Assoalho plvico A gravidez e a via de parto so fatores de risco para alterao da fora muscular do

assoalho plvico (AP). O incremento do peso corporal materno e o peso do tero gravdico aumentam a presso sobre a musculatura do AP na gestao (BARACHO, 1999; MASON et al., 2000; POLDEN, MANTLE, 2000; GROSSE, SENGLER, 2002). O aumento do ndice de

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massa corprea (IMC) na gravidez, a multiparidade, o parto vaginal, o tempo prolongado do segundo perodo do parto e a episiotomia so fatores que diminuem a fora dos msculos do AP (MEYER et al, 1998). Cabral (2002) explica que possvel observar aderncias plvicas, ruptura uterina posterior, fistulas vesicouterinas aps o trabalho de parto.

Na gestao, no trabalho de parto e no parto, ocorrem mudanas na posio anatmica da pelve, na forma da musculatura plvica, nas vsceras e no perneo. Estas alteraes e a

relao com a gravidez e parto podem ser explicadas pela deficincia do AP na gestao e no parto, pois a sobrecarga do perneo pode causar neuropatia do nervo pudendo (SNOOKS et al, 1985; REZENDE, 1995). Os processos fisiolgicos seqenciais durante a gestao e o parto podem lesar o suporte plvico, o corpo perineal e o esfncter anal que so fatores

determinantes, a longo prazo, para o surgimento das perdas urinrias (REZENDE, 1995; CUNNINGHAM, 2000; WIJMA et al, 2001; CASEY et al.,2005).

No trabalho de parto e parto, o msculo elevador do nus pode ser lesado por dois mecanismos: injria direta, causada pela leso mecnica ou decorrente da distenso do prprio msculo, e por injria indireta, causada pela leso do nervo que o supre. Quando o msculo estirado em mais da metade de seu comprimento total, pode sofrer leso grave. Durante o parto, as fibras do msculo elevador do nus podem se alongar cerca de metade do seu comprimento para circundar a cabea fetal (HENRY et al, 1982; WIJMA et al, 2001; FITZPATRICK, O'HERLIHY, 2001; CASEY et al.,2005.).

Segundo Henry e colaboradores (1982), a leso dos msculos plvicos, dos nervos ou da fscia parecem ser conseqncia inevitvel do parto vaginal, independente das distcias no

parto. A vagina sofre menos dilatao e distenso que o colo do tero, sendo que no se sabe se a leso da fscia endoplvica mais grave do que a do colo do tero. O mesmo comenta

que pouco provvel que haja leses irreparveis nos ligamentos cardinais uterossacrais. Segundo Barbosa et al (2005), medida que pequenos nervos so separados das fibras

musculares, a habilidade contrtil dessas fibras diminuda e a funo normal perdida. O trauma plvico materno relacionado ao parto descomplicado e considerado normal inclui tanto

leso nervosa reversvel quanto irreversvel. A abertura do assoalho plvico (AP), para a passagem da cabea fetal, pequena e, por essa razo, a cabea empurra o AP para baixo at

que tenha dilatado o suficiente para passar por ela. Barbosa et al (2005) ainda expem que fora muscular do AP de primparas, mensurados por um perinemetro, diminuiu aps 4-6 meses de parto vaginal. Barbosa e colaboradores tambm demonstraram que o parto vaginal diminuiu a fora muscular do AP de primparas quando comparado com os casos submetidos

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cesrea e com as nulparas. Desta forma verificaram que o parto vaginal diminuiu a fora muscular do AP de primparas, avaliadas pelo AFA e pelo perinemetro. O parto vaginal em primparas aumentou em 2,58 ou 2,31 vezes o risco relativo de diminuio da fora muscular do AP, aps 4 a 6 meses do parto; o parto cesreo em primparas tambm aumentou em 1,56 ou 1,37 vezes o risco relativo de diminuio da fora muscular do AP, porm o ndice de correlao a 95% no foi significativo (BARBOSA et al, 2005).

Segundo Chaliha e Stanton (2002), na gestao a parede abdominal torna-se flcida devido ao estiramento e ao afastamento do msculo reto abdominal. Isto deve ocorrer tambm com a musculatura do AP, como evidenciado na pesquisa destes autores pr-citados. Segundo os mesmos, observou-se que em pacientes que foram submetidas cesrea, a fora muscular

do AP diminuiu para um valor intermedirio entre a das nulparas e as ps-parto vaginal, sendo 1,5 vezes maior a fora muscular do AP em mulheres submetidas cesrea. Esses resultados sugerem que no apenas o estiramento do AP causado pela passagem do feto afetam o AP, mas tambm a embebio gravdica, a distenso da musculatura da parede abdominal causada pelo tero gravdico e o peso do feto distendendo a parede abdominal.

O parto vaginal resulta em leses nas estruturas anatmicas e nervosas do AP. Contudo, o parto cesreo no protege as leses das estruturas, em especial nas parturientes que atingiram o segundo perodo do parto (perodo expulsivo ou perodo plvico), sugerindo que no somente o tipo de parto, mas tambm a gravidez e o trabalho de parto podem levar a disfuno do AP (BENASSI et al, 2002). Estudos demonstraram que a cesrea um dos fatores de risco mais importantes para o desenvolvimento do prolapso genital (ALLEN et al, 1990; GROUTZ et al, 2004). Allen et al (1990) mostram que mulheres que tiveram cesrea eletiva antes do incio do trabalho de parto foram poupadas de leses musculares do AP.

Autores abordam sobre a influncia da realizao das episiotomia no AP. Desta forma, Sartore e colaboradores (2004) identificam que seria importante verificar se o parto vaginal lesa o diafragma plvico, como tambm avaliar o grau de leso ocorrido e se a episiotomia protege o AP. Estes mesmos autores indagam em relao argumentao feita em apoio ao

uso liberal da episiotomia, questionando se ela, realmente, previne a flacidez do AP durante o parto, prevenindo a IUE e o prolapso genital.

Sartore el al (2004) ainda evidenciaram que o uso liberal da episiotomia s foi vantajoso na diminuio do risco de trauma anterior do assoalho plvico e que a fora muscular do AP diminuiu 4 a 6 meses ps-parto vaginal. O efeito da episiotomia mdio-lateral na fora do AP foi avaliado em estudo de Carroli e Belizan (2000) aps 3 meses de

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parto vaginal, pelo teste bidigital e perineometria vaginal, e os autores concluram que a episiotomia foi responsvel pela diminuio da fora muscular do AP.

Mac Lennan (2000), citado Dupuis e colaboradores (2004), expem a existncia de quatro fatores de riscos de leses do perneo, durante o parto. So estes: primiparidade, a

macrosomia, as extraes instrumentais e durao da segunda fase do trabalho de parto. Este trabalho pde demonstrar, de encontro aos outros autores anteriormente citados, o papel

importante da episiotomia mdiolateral na baixa taxa de leses esficterianas nas primiparas. Os mesmos autores explicam que a episiotomia mediolateral apresenta um efeito protetor de leses nervosas em primparas, devido ao fato que esta evita o estiramento nervoso durante o parto. Assim, o beneficio est relacionado episiotomia mediolateral como tambm pela

diminuio do estiramento do perneo, protegendo assim a inervao do esfncter. Tanto a gestao quanto o parto so momentos de grandes mudanas anatmicas e

fisiolgicas para o organismo materno, como j foi comentado anteriormente. Desta forma, pode-se ter como resultado da alterao na funo a manifestao da incontinncia urinria de esforo (IUE) (FITZPATRICK, O'HERLIHY, 2001; LAL et al, 2003; WIJMA et al., 2001).

Mac Lennan (2000 apud DUPUIS et al, 2004) estipula que nas nulparas a taxa de incontinncia de gazes de 5%, fecais de 2%, de incontinncia urinaria de 4 a 6%. E no caso de mulheres que passaram por cesariana, a taxa de incontinncia de gases de 9%, fecal de 4%, urinria de esforo de 18 a 33% e instabilidade vesical 6% a 10%. Foi evidenciado, igualmente, o fato de que o parto eletivo cesreo apresenta uma diminuio de problemas de incontinncia urinria e ausncia de efeitos nefastos fecais. No entanto, outros estudos citados

pelos mesmos autores comparam o parto cesreo de urgncia e parto normal onde os riscos de incontinncia anais so similares. No parto cesrea de urgncia, as parturientes no esto

excludas de laceraes de estiramento de fibras nervosas na regio perineal, pr-dispondo-as incontinncia urinria e fecal (DUPUIS et al, 2004).

Meyer e colaboradores (1998) confirmaram a partir de medidas da fora muscular do assoalho plvico atravs do teste de Kruskal-Wallis como pelo AFA e o perinemetro que

aps o parto normal a incontinncia urinria e fecal pode estar presentes. Sendo que as estruturas do trato urinrio alteram suas posies, levando a uma mudana na presso

intravaginal e intra-anal, observando em todos os partos normais, diminuio da funo uretral intra-vaginal e intra-anal.

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2.4.6.2 Musculatura abdominal A parede abdominal torna-se flcida com seu tnus alterado e as vsceras aos poucos

voltam posio original. Os ligamentos largos e redondo so mais frouxos fora da gravidez, e exigem tempo para se recuperar. Em virtude da ruptura de fibras elsticas na pele e da

distenso prolongada causada pelo tero grvido, as paredes abdominais permanecem flcidas e frouxas (REZENDE, 1995; BARACHO, 2002; CABRAL, 2002).

O retorno destas estruturas leva vrias semanas, podendo este retorno ser auxiliado por exerccios. Geralmente a parede abdominal volta ao estado anterior, mas quando os msculos permanecem atnicos a parede abdominal tambm permanece flcida, apresentando uma separao ou distase dos msculos retos abdominais (DMRA) e fsias enfraquecida (REZENDE, 1995; CUNNINGHAM, 2000; BARACHO, 2002; CABRAL, 2002).

Konkler (1996) refere que a DMRA no provoca desconforto nem dor, e apresenta incidncia menor em mulheres com bom tnus abdominal antes da gravidez. A incidncia, durao e complicao a curto e longo prazo da DMRA na gravidez no tm sido bem investigada.

So considerados fatores predisponentes para a DMRA a obesidade, gestaes mltiplas, polidrmnio, macrossomia fetal e flacidez da musculatura abdominal pr-gravdica, por levar a uma maior distenso abdominal durante a gravidez (KONKLER, 1996).

Konkler (1996) cita Noble (1982) que considera uma DMRA de dois ou menos dedos ( 3 cm) como normal nas regies supra, infra e umbilical, sendo que com este grau de distase h retorno espontneo s condies pr-gravdicas, sem complicaes.

Boissonnault & Blaschak (1988) e Bursh e colaboradores (1997) observaram que a incidncia da DMRA maior no terceiro trimestre da gestao e no ps-parto imediato, e

percebida inicialmente no segundo trimestre da gestao, apresentando diminuio no ps-parto tardio, no entanto, no desaparece completamente at um ano aps o parto. Alm de que, a DMRA supra-umbilical a mais significativa e a mais freqente.

Durante a gestao, h uma anteverso plvica acompanhada ou no de uma

hiperlordose lombar (BARACHO, 2002). Na maioria das gestantes h uma tendncia de horizontalizao do osso sacro. Essas alteraes determinaro uma mudana do ngulo de

insero dos msculos abdominais e plvicos, resultando numa distenso excessiva dos mesmos, com conseqente prejuzo do vetor de fora destes msculos, com uma diminuio na fora de contrao (KAPANDJI, 2000).

Essas alteraes biomecnicas, tambm observadas no puerprio, so decorrentes das

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modificaes fsicas pertinentes gravidez (POLDEN, MANTLE, 2000). Aps o parto, inicia-se um processo lento de reverso, que dura em mdia seis semanas, podendo se arrastar at trs meses de ps-parto (ARTAL, BUCKENMEYER, 1995). Assim, percebe-se a necessidade de exerccios fsicos no ps-parto, desde que sejam supervisionados e direcionados por profissionais especializados, objetivando acelerar o processo de retorno s condies pr-gravdicas (ARTAL, BUCKENMEYER, 1995; BURSH, 1996).

Em estudo realizado por Mesquita e colaboradores (1999), estes comentam que durante a gestao, o estiramento da musculatura abdominal indispensvel para permitir o crescimento uterino, ocorrendo, portanto, uma separao dos feixes dos msculos retos abdominais.

2.4.6.3 Postura Segundo estudos realizados sobre a postura esttica do tronco em posio deitada e

ortosttica durante a gravidez e no ps-parto imediato, no foi conferido um efeito significativo na postura da regio superior do tronco, embora houvesse uma tendncia para uma curva da coluna traco-lombar mais estirada na posio sentada medida que a gravidez prosseguia (VENDY et al, 1992).

No ps-parto, quando em p, o segmento plvico teve uma orientao anterior do plano sagital reduzida e a coluna traco-lombar estava menos estendida, indicando uma curva da coluna mais estirada, comparada com o grupo de controle (VENDY et al, 1992).

2.4.6.4 Dor No Ps-Parto Vrios trabalhos vem mostrando que a dor abdominal e lombar fato real que se

observa em purperas de parto normal e parto cesrea, sendo neste tipo de parto mais acentuado o quadro lgico.

Melo et al (2006) trazem dados em seu trabalho que demonstram resultados na reduo da dor superficial e ao redor da sutura cirrgica com utilizao do TENS. No entanto,

no se verificou diferena significativa na reduo da dor intra-abdominal, profunda, a qual os autores atribuem ao acmulo de gases e reduo do peristaltismo dos rgos e vsceras

abdominais, que costuma ocorrer como resultado dos frmacos que so administrados durante a cirurgia.

Melo e colaboradores (2006) comentam sobre uma pesquisa feita por Lianza (2001) onde as parturientes, aps parto cesria, referem dor na regio abdominal. Alm disso,

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indicam que a dor ps-operatria em regio abdominal causa um grande desconforto e costuma retardar o retorno s suas atividades de vida diria, e sendo assim, os trabalhos comentam que as parturientes podem fazer uso de recursos farmacolgicos e no farmacolgicos para a analgesia (apresentando cada um deles vantagens e desvantagens).

2.4.7 Complicaes no puerprio imediato

Segundo Cabral (2002), neste perodo as principais ocorrncias so a involuo do tero gravdico, incio e manuteno do aleitamento e retorno da funo ovariana. O acompanhamento clnico no puerprio (durante as seis primeiras semanas aps parto) deve ser monitorado pelo fato de que neste perodo que se concentram as doenas uterinas (endometrite), mamarias (mastite puerperal) e outras complicaes clnicas.

Quanto aos cuidados com a ferida cirrgica, tanto no parto normal quanto no parto cesariana, necessrio o cuidado de assepsia da cicatriz cirrgica (CABRAL, 2002). Medidas como o aleitamento natural, cuidados dietticos e de higiene so responsveis pela reduo das complicaes puerperais e da morbimortalidade neonatal (CABRAL, 2002).

No puerprio podem-se ter algumas complicaes: - Hemorragia: principalmente por leso vascular na histerotomia, devendo-se ento

realizar a sutura dos vasos comprometidos. O sangramento pode ser decorrente de atonia uterina ou patologia placentria, sendo necessrio, s vezes, praticar-se a ligadura das artrias hipogstricas ou histerectomia (REZENDE, 1995; FERREIRA, NAKANO, 2001; CABRAL, 2002).

- Trombose venosa profunda e embolismo pulmonar: A gestao, segundo Melis e

colaboradores (2004), expe a mulher formao de cogulos devido s mudanas na produo aumentada de protenas e fibrinas no sangue tornando-o mais viscoso; fato este que resulta numa mudana hemosttica j no segundo trimestre preparando o tero. Esta mudana aumenta os riscos de desenvolver trombose. Estas alteraes podem ser prolongadas para o

puerprio. - Infeco: na cesariana cerca de seis vezes mais comum do que no parto normal.

Deve-se seguir a orientao correta para o uso profiltico do antibitico (CABRAL, 2002; OLIVEIRA, 2007). Existem fatores predisponentes e outros determinantes, como: 1) Durante a gravidez: Baixo nvel socioeconmico; anemia e desnutrio; infeco do aparelho genital,

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urinrio e pulmonar; diabetes; 2) Durante o parto: Parto prolongado; bolsa rota; toques repetidos; negligencia na anti-sepsia; 3) No puerprio imediato: Perda sangnea ps-parto; contaminao da ferida operatria (episiotomia, suturas vaginais, etc.) (CABRAL, 2002). - Leso vesical : pode resultar em leso inadvertida; os ureteres podem ser lesados na

histeretomia ou histerorrafia (CABRAL, 2002; PREGAZZI, 2002). - Dificuldade de extrao fetal: ocorre principalmente quando a cabea fetal encontra-

se profundamente encaixada. possvel nos casos de situao transversa do feto (CABRAL, 2002).

2.5 ATUAO DA FISIOTERAPIA NO PS - PARTO

Segundo o COFITO, a fisioterapia o ramo da sade que estuda, avalia, previne e

trata os distrbios da cinesia humana decorrentes de alteraes de rgos e sistemas humanos. Este tipo de assistencia trabalha nas mais diferentes reas com procedimentos, tcnicas,

metodologias e abordagens especficas que tem o objetivo de tratar, minimizar e prevenir as mais variadas disfunes. A atuao priorisa a interveno multidissiplinar objetivando a reintegrao bio-psico-social dos pacientes.

Baracho (1999) argumenta que todas as mulheres logo aps o parto deveriam ser acompanhadas pelo fisioterapeuta, objetivando uma melhor recuperao. Infelizmente, a paticipao fisioterapeutica ps-parto restrito a um nmero mnimo de maternidades. O atendimento deveria ser individual, sistematizado com avaliao no primeiro momento,

atendimentos diarios durante a hospitalizao. No ato da alta deveriam ser orientadas a retornar ao servio da fisioterapia ambulatorial, aps 30 dias, dando assim continuidade ao

trabalho dado inicialmete no puerprio imediato. A atuao da fisioterapia no puerprio consiste na preveno e tratamento de

alteraes nos sistemas musculo-esqueltico, respiratrio e circulatrio, inclusive orientaoes

gerais. A interveno inicia como para os demais profissionais da saude, com uma avaliaa

(dados gerais, anamnese, exame fisico). O repouso das 6 primeiras horas deve ser respeitado pelo fisioterapeuta devido ao estresse fsico e emocional causado pelo parto, alm da

instabilidade hemodinmica que se estabelece no organismo materno nesse perodo. Nas paciente submetidas a cesariana, prolonga-se o perodo da internao (BARACHO, 1999).

O exame fsico iniciado pelo aparelho respiratrio devido s alteraes na gestao no nvel fisiolgico, mecnico e bioqumico no aparelho respiratrio da gestante.Verifica-se ento o padro respiratrio (torcico, abdominal ou misto), a mobilidade diafragmtica e

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ainda, a expancibilidade da caixa torcica. Verifica-se sistema e condies mamilares, alm da presena de colostro (BARACHO, 1999).

O utero palpado afim de acompanhar o processo de involuo uterina. Pela percusso possivel avaliar o timpanismo abdominal persente (parto transabdominal). A separao dos retos abdominais, na maioria das mulheres varia de 2 a 10 cm, sendo que uma diastase do reto-abdominal acima de 3 cm poder ser significativa. (BARACHO, 1999)

Na inspeco, avalia-se os membros inferiores, se h eventual existncia de trombos, presena de edema e varizes (BARACHO, 1999).

importante, no ps-parto imediato, a reeducao da funo respiratria, atravs da propriocepo, buscando o padro diafragmtico, atravs de treinos deste padro , manobras

de alongamento do diafragma, melhorando assim a permeabilidade das vias arias (BARACHO,1999).

Realiza-se exerccios metablicos para favorecer o retorno venoso dos membros (ps, mos), orienta-se quanto ao pasicionamento e a deambulao precoce, pois estas adotam comummente posies antalgicas (flexo leve de tronco, retrovertendo a pelve, em atitude de proteo da ferida pelvica). Desta forma, o fisioterapeuta deve minimizar as tenses musculares, minimizar o quadro algico, incentivando a uma postura correta, promovendo melhor estar para a paciente. No caso de eventuais edemas, poder ser realizada drenagem linfatica como enfaixamento compressivo (BARACHO, 2002).

Baracho (2002) ainda expe que o sistema gastointestinal deve retornar ao normal at o 4 dias aps parto. O aumento do timpanismo, comum no ps-parto cesreana , deve-se a

uma diminuio do ritmo peristautico, alm de irritaes e compreo das alas intestinais em partos cesreanas. Com o objetivo de restabelecer a funo intestinal normal, inicia-se exercicios de mobilizao da pelve. Deve-se evitar e orientar para que a paciente permanea o menor tempo possivel no leito, estimulando assim o transito intestinal (FITZPATRICK, O'HERLIHY, 2001).

Na fase do puerprio imediato dever-se-ia iniciar atividades dos musculos do assoalho

plvico pela propriocepo, podendo associ-los respirao diafragmatica pois a gestao e o parto so causas relevantes da incontinencia urinria de esforo (IUE). O prolapso da bexiga e uretra, associado a uma decida uterina, resulta da fraqueza e abaulametnto do assoalho pelvico, havendo queda do colo vesical (BARACHO, 2002).

Em caso de estiramento muscular pode ocorrer, como j foi relatado, a desnervao do esfincter anal, pois os esforos sobre o assoalho pelvico podem determinar a sindrome do

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perneo descendente. Assim, devero ser realizados exerccios gradativos e contrao dos mesmos associados a um trabalho postural. As queixas de dor no local da inciso so comuns, desta forma pode-se aplicar recursos como a crioterapia ou infravermelho, orientaes quanto a higienizao no local, exerccios de reeducao da musculatura do assoalho pelvico

(evitando posturas que causam dor ou estiramento muscular), possibilitando uma melhor troca metablica auxiliando no processo de cicatrizao (BARACHO, 2002).

Exercicios abdominais podero ser feitos por propriocepomanual e comando verbal. Evita-se trabalhar a musculatura oblcua nesse perodo (BARACHO, 2002). A atuao da fisioterapia no ps-parto imediato visa melhorar a tonicidade dos msculos abdominais e plvicos, conscientizar as purperas sobre a importncia da continuidade dos exerccios

iniciados neste perodo e sobre o retorno para o atendimento no ps-parto tardio (MESQUITA et al, 1999). Mesquita e colaboradores comprovaram que o atendimento fisioterpico no puerprio imediato pode contribuir para a reduo precoce da DMRA.

Artigo realizado por Borges e Valentin (2002) descreve o tratamento realizado em trs pacientes que se encontravam no puerprio, de parto normal, no Hospital Universitrio So Jos - UNIG Mesquita -RJ. O trabalho objetivou proporcionar uma diminuio do tempo de recuperao da musculatura abdominal e distase, e possivelmente proporcionar a manuteno da qualidade e quantidade do tecido muscular no estado puerperal, assim como recuperar a sensao de tenso muscular, utilizando para isso, a eletroestimulao neuromuscular com corrente de mdia frequncia. Foram submetidas a uma avaliao constituda de perimetria abdominal, aferio com uso do paqumetro e fotografia. O estudo

mostrou resultados favorveis que justificam o uso da eletroestimulao neuromuscular na teraputica puerperal, tendo em vista os resultados alcanados ao final do trabalho realizado,

pois houve reduo da diastase abdominal num tempo menor que o fisiolgico e pde-se reduzir medidas pelo encurtamento do reto abdominal.

Em estudo realizado por Artal e Buckenmeyer (1995), observou-se a necessidade de um programa de exerccios para resoluo mais breve da DMRA no ps-parto tardio e

remoto, a partir da comparao entre um grupo que realizava atividades fsicas controlada durante a gestao e ps-parto (grupo de tratamento) e outro grupo, controle. No grupo controle foi observado uma grande incidncia de DMRA superior a 3 cm, havendo uma demora da resoluo espontnea desta condio, com influncia na biomecnica postural e dficit na funo de sustentao dos rgos plvicos e abdominais.

Ellis (1996) realizou uma avaliao e analise eletromiogrfica da musculatura

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abdominal demonstrando que os exerccios abdominais estimulam a ao voluntria destes msculos. Assim, o estmulo nesta regio tende a melhorar a tonicidade da musculatura que se encontra flcida ou hipotnica.

importante lembrar que a atuao multidisciplinar permite melhorar a qualidade de atendimento mulher, abreviando seu tempo de internao hospitalar. A interveno fisioterapeutica no puerprio realizada durante 2 a 3 meses em nvel ambulatorial visa a

reeducao postural e muscular, com objetivo do retorno s condies pr-gravidica. As transformaes fisicas decorrentes da gestao se seguem no puerprio e merecem acompanhamento, dando nfase ao reforo do assoalho pelvico, normalizao das curvaturas da coluna por meio de alongamentos musculares e restruturao da imagem corporal. Aps 30

a 40 dias (puerprio remoto) as pacientes retornam para o ambulatrio afim de dar continuidade assistncia recebida no puerprio imediato. Sendo assim, submetidas a outra

avaliao postural, acrescida do msculo reto abdominal, mobilidade diafragmatica e reavaliao perineal. Aps avaliao, sero encaminhadas para o atendimento (em grupo ou individual) (BARACHO, 2002).

Exerccios aerbicos podero ser indicados (esteira, bicicleta). As cargas nos membros inferiores e superiores podero ser usadas em determinados exerccios de forma gradativa. A hidroginstica realizada por um proficional abilitado, favoravel neste perodo. Aps 3 meses de atendimento fisioterapeutico, as purperas encontram-se mais aptas para retornar a suas atividades fsicas nesse perodo (BARACHO, 2002).

O repouso e o ambiente tranqilo do domicilio recomendado e vlido para o neonato

e a me. O retorno s atividades fsicas deve ser progressivo, iniciando aps a primeira semana de maneira mais liberal e atinge, ao final do primeiro ms, todas as atividades prvias

gravidez, inclusive a atividade sexual plena (REZENDE, 1995; BARACHO, 1999)

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3. METODOLOGIA

O seguinte captulo apresenta os mtodos e tcnicas utilizados neste estudo, bem como

fornece detalhes sobre os instrumentos utilizados e protocolo de avaliao das pacientes.

3.1 CARACTERSTICA DA PESQUISA

Este estudo teve como objetivo de avaliar as principais alteraes msculo-esquelticas de purperas imediatas de parto normal e cesrea. Em funo disso, caracterizado como um estudo descritivo exploratrio. Segundo Rudio (1986), a pesquisa descritiva tem como objetivo descobrir e observar fenmenos, procurando descrev-los, classific-los e interpret-los. No caso, ela tambm tende a ser exploratria pelo fato de

buscar estabelecer parmetros e critrios.

3.2.CARACTERSTICAS DOS PARTICIPANTES

O estudo foi composto de 42 participantes que estavam no perodo de puerprio imediato, sendo 21 de parto normal e 21 de parto cesrea. As mulheres apresentavam uma faixa etria de 20 a 35 anos, sendo primparas, sem complicaes durante o parto.

As pacientes analisadas estavam internadas na unidade do puerprio do Hospital e Maternidade Carmela Dutra da cidade de Florianpolis, avaliadas no perodo de Agosto 2007

a Setembro 2007.

3.2.1 Seleo dos participantes (pacientes)

As participantes foram includas no estudo a partir do momento que apresentavam condies de incluso, adequndo-se ao perfil estudado. Desta forma, os critrios de incluso

foram: idade entre 20 a 35 anos, sem complicaes no parto, serem primparas, estarem at 24 horas de ps-parto.

Considerando os cuidados descritos anteriormente, a tcnica de amostragem considerada no aleatria do tipo julgamento. Segundo BARBETTA (1994), na amostragem

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por julgamento os elementos escolhidos so aqueles julgados como tpicos para a participao no estudo.

3.3 INSTRUMENTOS

A seguir so descritos detalhes a respeito dos instrumentos utilizados nesta pesquisa, expondo dados especficos destes.

1. Ficha de avaliao funcional: Esta ficha permitiu obter informao das pacientes (apndice A), apresentando questes fechadas e abertas, divididas nos seguintes itens: Identificao; Anamnese; Exame Fsico (abdmen, membros inferiores, assoalho plvico); Avaliao Postural e Avaliao da Marcha. A ficha foi submetida apreciao para a

condio da validade do contedo e clareza de seus itens, sendo obtidos os seguintes valores: - ndice de clareza: 9,0 (Apndice B)

- ndice de contedo: 8,8 (Apndice C) A identificao garantiu a obteno de dados gerais das pacientes para que se

pudessem ser obtidas informaes para a caracterizao da paciente. Para a preservao do anonimato de cada paciente, estas foram identificadas por uma numerao.

A anamnese constou de histrico gestacional (para caracterizar os atendimentos pr-natais e outras condies de pr-parto); histrico do parto (abordagem sobre o tipo de parto e qualquer condio associada); histria pregressa (possveis doenas que a paciente j apresentou ou apresenta); queixa principal (informando as manifestaes e desconfortos da paciente).

Avaliao fsica: Esta avaliao no implicou, em nenhum momento, a submisso das purperas a

realizar exerccios ou testes que levavam contraes persistentes da musculatura, resultando em possveis herniaes abdominais ou inguinais.

- Abdmen: enfocando a distase dos retos, que um transtorno que pode levar a instabilidade plvica e disfuno muscular abdominal;

- Fora de membros inferiores: importante para a manuteno de atividades de vida diria e condies ps-natais;

- Encurtamentos de membros inferiores: alteraes que pode levar a disfuno em relao a atividades de vida diria;

- Funcionalidade do assoalho plvico: como no se pode realizar procedimentos via

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vaginal com a paciente no puerprio imediato, realizou-se a avaliao funcional do assoalho plvico atravs da observao (contrao objetiva) e do toque externo no centro tendneo do perneo. Outra condio importante para a avaliao foi a condio como hematomas e edemas na regio perineal, que podem levar a condies desfavorveis, principalmente a dor

(GROSSE, SENGLER, 2002). A avaliao terminou com a avaliao da marcha, com objetivo de observar possveis

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