AVALIAÇÃO DOS MEMBROS SUPERIORES PARA APREVENÇÃO DE INCAPACIDADES

Rosemari BaccarelliLúcia Helena S. Camargo Marciano

INTRODUÇÃO

Apesar do sucesso da poliquimioterapia para seobter a cura da hanseníase, as deformidades e asincapacidades geradas pelo comprometimento dos nervoscontinuam a ser um grande problema no controle dadoença.

É verdade, também, que toda a problemática físicada hanseníase e suas repercussões psicossociais podemser minimizadas, à medida que as ações de prevenção etratamento das incapacidades, um dos grandes objetivosdos programas de controle da hanseníase, sejamimplementadas sistematicamente, conforme prevê aLegislação sobre o controle da hanseníase no Brasil(2000)13:

- diagnóstico precoce e tratamento regular compoliquimioterapia, pelo esquema da OrganizaçãoMundial da Saúde;

diagnóstico precoce e tratamento adequado dasreações e neurites;

prática regular de auto cuidados pelo paciente;

reabilitação em todos os níveis. "

No que tange a este capítulo, trata-se de resgatar aresponsabilidade da equipe de saúde em realizar odiagnóstico precoce das neurites, no membro superior,através da avaliação neuromusculoesquelética.Evidentemente, a avaliação restrita ao membro superior,neste capítulo, tem objetivos didáticos e deve sercompreendida como uma parte do exame completo dopaciente.

Para que a prevenção de incapacidades no membrosuperior possa ser eficiente, há necessidade de realizar umconjunto de procedimentos diagnósticos:

avaliação subjetiva (levantamento das queixas;comportamento, localização e início dos sintomas);

- avaliação objetiva (observação geral e inspeção domembro superior; palpação da pele, nervos emúsculos; exames das articulações, da sensibilidadecutânea e da força muscular).

Claro está que essas avaliações somente terãosentido se forem acompanhadas da elaboração e aplicaçãodo plano terapêutico e, também, das modificações doprograma de tratamento, de acordo com as mudanças nossinais e sintomas. Os aspectos relativos ao plano detratamento serão abordados num outro capítulo.

AVALIAÇÃO

A avaliação do paciente deve ser um processocontínuo, particularmente nos casos com risco dedesenvolver neurites ou que já estão em tratamento destequadro. Após a avaliação inicial, portanto, os sinais esintomas deverão ser verificados periodicamente, durante eapós o tratamento medicamentoso.

Registro dos DadosAo avaliar o paciente, é importante registrar os

dados coletados objetiva e precisamente, porque estesserão utilizados como parâmetro de comparação ao longodo tratamento, podendo, inclusive, indicar a necessidadede realizar modificações no plano de tratamento11. Este,deverá ser objetivo, viável e elaborado a partir do resultadoda avaliação, em conjunto com o paciente e devidamenteregistrado.

Exame SubjetivoDurante o exame subjetivo do membro superior,

pede-se ao paciente para relatar a queixa, dando-lhe aoportunidade de se referir a tudo que ache importante. Emseguida, ele deve ser questionado sobre os problemas quesente (como é a dor, a dormência, etc.), a localização dessesproblemas e a sua duração.

O conhecimento da fisiopatologia da doença é muitoimportante para correlacionar as queixas do paciente como quadro clínico. Exemplificando, a fraqueza dos músculosintrínsecos da mão combinada coro a ausência de dor podeestar relacionada com uma neurite crônica ("silenciosa").

A referência ao tempo de existência do problematambém é uma informação relevante. Há indicação, naliteratura17, de que o tratamento com corticóides, até dozemeses após o início da perda sensitiva, ainda pode levar aresultados satisfatórios. Portanto, esse dado não deve serdesprezado.

Cabe ainda, ao examinador, identificar o quantocada uma das queixas do paciente afeta as suas atividadesda vida diária, profissional e de lazer. De igual modo, énecessário investigar as interferências desses problemas noplano psicossocial do paciente, visando, no momentooportuno, a orientá-lo sobre a doença e suas complicações,alternativas de tratamento e resultados esperados.

Exame Objetivo

ObservaçãoO exame objetivo inicia-se com a observação geral

da atitude do paciente em relação ao membro superior,como ele o posiciona, se aparenta ter dor, se existemanormalidades óbvias no seu modo de gesticular. De umaforma rápida e natural, pode-se perceber, por exemplo, aexistência de garra nos dedos, mão caída e, até mesmo, apossibilidade de alguma dificuldade psicossocial, quando,por exemplo, o paciente mantém suas mãos escondidas,durante o levantamento das queixas.

InspeçãoA inspeção refere-se à observação detalhada da

parte afetada e deve contemplar todo o braço,principalmente o antebraço e a mão. Observa-se:

a pele, quanto a cor, edema, ressecamento,cicatrizes, calos, úlceras, fissuras, macerações,lesões dermatológicas específicas da doença(manchas, nódulos, etc.);

anexos da pele, em relação à queda ou rarefaçãode pelos, às condições das unhas;

as regiões hipotenar; tenar, espaçosintermetacarpianos e posterolateral do antebraço,quanto ao volume da massa muscular (atrofia,hipotrofia ou trofismo normal);

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PL

músculao punlocaliza

Ppacientpara do paciente.

s dedos, em relação ao comprimentoreabsorção), posicionamento (garra ulnar, garralnar mediano, polegar caído no plano da mão;edo em casa de botão) ;

punho, principalmente quanto aoosicionamento (mão caída) e edema.

tempo, vale lembrar que o preenchimento dalassificação do grau de incapacidades, no início eno do tratamento de cada paciente deve sersistematicamente para subsidiar a avaliação doss de controle, ou seja, determinar .t precocidadeóstico e a eficiência do serviço que assiste o

classificação do grau de incapacidades sofreus .dotadas no Brasil em 200115. Passou-se arau 2 de incapacidade à presença de uma ous seguintes condições detectadas inspeção,ausadas pela hanseníase:

lceras ou lesão traumática na superfície palmara mão. quando existe perda da sensibilidaderotetora;

arra;

ão caída;

eabsorção parcial ou total dos dedos ou da mão.

pação da pelee exame visa, principalmente, a conferir a

de edema, hipertermia e ressecamento da pele.

Fig. 2. Palpa to do nervo mediano.

PL

úmero,P

pacientapoio a

Dprecisopossa esobre oformiga

Palpação dos nervos e pesquisa do sinal de TinelInicialmente. indaga-se ao paciente sobre acia de al-gum problema nas regiões do braço,

lo ou do punho. O examinador deverá fazer apondência entre o tipo de queixa e o local da suancia, objetivando a identificação de dor espontâneavo.Realiza-se, a seguir, o exame dos nervos através daalpação cuidadosa, com a polpa do segundo eo dedos, ao longo de todo o trajeto palpável.te esse exame, investigam-se a espessura e a formaervo, e faz-se a comparação com o nervo

dente no lado oposto8,15. respost

pelo pcorresp

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ocal da palpação do nervo: nos trajetos proximal eo nervo, em relação ao sulco ninar.amento: o examinador coloca o cotovelo do

e em flexão de 900 e apóia o antebraço do pacientemão.

alpação do nervo mediano (Fig. 2)ocal da palpação do nervo: entre os tendões dos

os palmar longo e flexor radial do carpo, proximalho. A palpação do nervo mediano é difícil pela suação profunda sob os tendões.osicionamento: o examinador coloca o punho do

e em flexão, em torno de 100, e utiliza a mão livre

ondênc

alpação do nervo radial (Fig. 3)ocal da palpação do nervo: no canal de torrão dolocalizado no terço médio do braço.osicionamento: o examinador coloca o cotovelo do

e em flexão de 900 e utiliza a mão livre para daro seu antebraço.

urante o exame dos nervos através da palpação, éestar atento a qualquer expressão do paciente quevidenciar dor e/ou desconforto. Ao questioná-lo

que sente devem-se evitar referências a dor,mento ou choque para não influenciar a suaa. Por outro lado, qualquer sintoma mencionadoaciente deverá ser registrado, buscando-se a

ia da queixa cone o nervo examinado

Sinal de TinelO procedimento acima pode ser completado com a

pesquisa do sinal de Tinel, através da percussão do nervoao longo do trajeto anatômico, desde o local da lesão até aporção mais distal, na mão. o sinal de Tinel positivo écaracterizado como a sensação de choque no nervoexaminado, com ou sem irradiação ao longo do seu trajeto.Para efeito de registro, considera-se o ponto onde asensação de choque à percussão é mais intensa, referindo-se, por exemplo - nervo ulnar: Tinel positivo distal à pregado cotovelo 10cm.

A sensação de choque pode indicar que o nervocomprometido está se regenerando, desde que a referênciaao choque esteja no trajeto que corresponde ao nervoexaminado. Para confirmar que o nervo está seregenerando de fato, é preciso que, nas avaliaçõessubseqüentes, a sensação mais forte de choque após apercussão do nervo esteja cada vez mais distal, em relaçãoà avaliação anterior.

Caso não haja dor ao exame, pode-se avaliar o riscode comprometimento dos nervos, colocando-os emcondições de estiramento. Para o exame do nervo ulnar,orienta-se o paciente a posicionar os cotovelos em flexãomáxima. Para avaliar sinais de compressão no nervomediano, pede-se ao paciente que coloque as palmas dasmãos voltadas uma contra a outra em frente ao peito.Esses testes são considerados positivos (indicativos decompressão do nervo) quando há referência a dor,formigamento, dormência, no local do trajeto do nervoexaminado, no decorrer ou após um minuto nas posiçõesmencionadas.

Exame da amplitude de movimento articular ativo

As articulações do punho e dedos devem sersubmetidas à exploração da sua mobilidade ativa, ou seja,o próprio paciente deve executar o movimento.

Técnica de examePosicionamento: o paciente apóia o cotovelo sobre a

mesa, mantendo o antebraço perpendicular ao plano damesa.

Avaliação das amplitudes de movimento: verificar,pela observação, se as amplitudes de movimento articularativa estão completas, ou seja, o próprio paciente deveexecutar os seguintes movimentos demonstrados peloexaminador:

Punho - extensão, flexão, abdução e adução.Carpometacarpiana do polegar - extensão, flexão,adução e abdução. Metacarpofalangeanas einterfalangeanas (primeiro ao quinto dedos) - flexão eextensão.

A condição clínica da mão afetada pela reação deeritema nodoso (REN) deve ser avaliada cuidadosamentequanto à exploração da mobilidade das articulações, poisrequer tratamento rápido.

Quando o examinador identificar sinais de REN,especialmente na região dorsal dos dedos e dasmetacarpofalangeanas (edema, hipertermia, presença denódulos e/ ou placas, mão dolorosa, dedos em posiçãoantálgica de extensão), deverá suspeitar deenvolvimento de estruturas mais profundas comotendões e músculos. Nesse caso, quando o paciente ésolicitado a fletir os dedos ativamente, a pele dorsal querecobre os metacarpianos poderá ficar isquemiada 4 ou,

até mesmo, ocorrer completa impotência funcional.Essa observação clínica indica a necessidade de

tratamento urgente com corticosteróides e recursos defisioterapia para evitar a rigidez articular em extensão nasarticulações metacarpofalangeanas e outras deformidadesnas interfalangeanas (dedos em casa de botão e dedos empescoço de cisne). 0 tratamento para evitar essas compli-cações baseia-se no equilíbrio entre o repouso em tala e omovimento, através de exercícios suaves.

Exame da amplitude articular de movimentopassivoApenas quando se detecta a perda de amplitude de

movimento articular ativo é que se examina passivamentecada uma das articulações comprometidas. O examepassivo da amplitude articular é aquele em que o próprioexaminador movimenta a articulação examinada.

Se houver interesse em resultados precisos,visando a realizar tratamento especializado, asarticulações são avaliadas identificando- se exatamente aestrutura anatômica comprometida (pele, tendão,estruturas periarticulares). Nesse caso, é recomendávelmedir os ângulos articulares ativo e passivo com ogoniômetro14 para avaliar os resultados do tratamento.

Em geral, na prática de prevenção deincapacidades por técnicas simples, objetiva-se verificarapenas se as articulações estão normais, móveis, semimóveis ou rígidas, de acordo com o seguinte:

- normal: presença de 100% da amplitude articularde movimento ativo. (neste caso, não hánecessidade de examinar a amplitude passiva demovimento);

- móvel: sem perda da mobilidade passiva queaquele tipo de articulação permite;

- semimóvel: perda parcial da mobilidade passivaque aquele tipo de articulação permite;

- rígida: perda total da mobilidade passiva.

Técnica de exame da mobilidade articular passivaPunho: o examinador coloca uma de suas mãos

proximal ao punho e a outra distal a ele. Desta forma, elepode movimentar a mão do paciente em qualquer uma dasdireções - extensão, flexão, abdução e adução.

Polegar: o examinador coloca uma de suas mãossobre a articulação do punho e, com a outra, segurando oprimeiro metacarpiano, leva-o em direção à abdução,adução, extensão e flexão.

Dedos: o examinador posiciona suas mão semprede modo a deixar livre a articulação que irá examinar. Issoquer dizer que ele segura, com uma de suas mãos,proximal à articulação a ser examinada e, com a outramão, distal a essa articulação. Exploram-se osmovimentos de flexão e extensão dasmetacarpofalangeanas do primeiro ao quinto dedos;interfalangeana do polegar, interfalangeanas proximal edistal do segundo ao quinto dedos.

Para classificar o grau de incapacidades, sãoconsiderados apenas os resultados da inspeção dasarticulações do punho, interfalangeanas proximais dosegundo ao quinto dedos e da interfalangeana proximal dopolegar. Registra-se grau dois quando existe garra dosdedos e/ou mão caída15.

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ta deve ter sempre o mesmo tipo de ponta, para manter opadrão quanto ao tamanho da área de pele que seráestimulada.

A escolha do instrumento de avaliação estáintimamente relacionada à precisão dos resultados que seobtêm. No caso de se usar a ponta da caneta, por esta serum instrumento rígido, caberá ao examinador controlar aforça que aplica na pele, através desse instrumento. Paraisso, o examinador deve apenas encostar a ponta da canetana pele, o mais suave possível. No caso dosmonofilamentos de náilon (um fio da náilon acoplado a umcabo) existe um controle satisfatório da força que se aplica'.

Monofilamentos de náilon (Semmes-Weinstein — S W)

Os monofilamentos de Semmes-Weinstein sãoconstituídos por fios de náilon de 38 milímetros decomprimento e diâmetros diferentes. São encontrados emconjuntos de 5, 6 e 20 monofilamentos.

Quanto maior o diâmetro do fio, maior será a forçanecessária para curvá-lo, no momento em que é aplicadosobre a pele. Desta forma, cada monofilamento estárelacionado com uma força específica para curvá-lo, quevaria de 0,05 g a 300,0 g no conjunto de 6 monofilamentos.

A aplicação de estímulos com forças progressivaspermite avaliar e quantificar o limiar de percepção do tato epressão e estabelecer correspondência com níveisfuncionais""8, conforme apresentado no Quadro 2.

Avaliações Sensitiva e Motora

As técnicas de avaliação motora e sensitiva sãoreconhecidas em todo o mundo pela sua contribuição paramonitorar a função nervosa, diagnosticar as alteraçõesfuncionais, estabelecer o prognóstico, orientar o planoterapêutico e avaliar a efetividade da terapêuticaimplementada.

O emprego sistematizado e freqüente dos examesmotor e sensitivo amplia a resolutividade diagnóstica eterapêutica com um baixo custo e facilidade de execução.Com essas características, esses exames podem serusados por pessoas treinadas, em quase todo o mundo,contribuindo para identificar alterações sensitiva e/oumotora insidiosas, de modo acurado na fase inicial de suaocorrência, ou seja, quando o tratamento geralmente émais eficaz.

As pesquisas demonstram que nas neuropatiascompressivas, como é o caso da hanseníase, as fibrassensitivas são mais susceptíveis que as motoras5.Considerando que a detecção precoce do dano neural temgrande importância na hanseníase, é necessário priorizaresse método de avaliação para o diagnóstico precoce docomprometimento neurológico.

A execução dos testes de avaliação da forçamuscular e de sensibilidade cutânea deve ser sempreprecedida pelos exames subjetivo (queixas) e objetivo(observação, inspeção, palpação da pele e nervos, examedas articulações) do paciente. Os resultados de todasessas avaliações deverão ser analisados em conjunto comos resultados obtidos com a avaliação completa dopaciente, especialmente quando se pretende utilizá-lospara identificar e tratar neurites.

A avaliação da sensibilidade pode ser realizada

antes ou depois do exame motor.

Avaliação da sensibilidade cutânea

Em hanseníase, a avaliação de sensibilidade é umprocedimento indispensável para o diagnóstico e manejo daneuropatia. Atualmente, os monofilamentos de náilon(Semmes-Weinstein — SW) são os instrumentos maisutilizados e confiáveis para avaliar a sensibilidade cutânea(Fig. 4). Quando este recurso não está disponível, pode-seusar a ponta de uma caneta esferográfica. Neste caso, a cane-

Quadro 2. Código de registro dos dados obtidos pela aplicaçmonofilamentos) e sua correlação com os níveis funcionais

ão dos monofilamentos de nálilon de SW (conjunto de 6

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O teste de sensibilidade com os monofilamentos deSemmes-Weintein é um dos mais confiáveis e válidos,devido ao controle satisfatório sobre a força aplicada. Osresultados obtidos são reprodutíveis nos exames realizadospor um mesmo examinador ou por mais de um examinadornas mesmas condições1,3,7.

Regras básicas para o uso dos monofilamentos de náilon

Para que os dados obtidos através do uso dosmonofilamentos de S-W, sejam confiáveis, é precisorespeitar algumas regras básicas na execução do exame,realizando o teste seguindo a metodologia rigorosamente:

1. Evitar exceder trinta minutos de exame.

2. Realizar o teste em ambiente tranqüilo.

3. Explicar a finalidade do teste.

4. Demonstrar o instrumento e a forma de aplicaçãoem área da pele com sensibilidade normal.

5. Instruir o paciente a dizer "sim" logo que sentir otoque, por mais leve que seja, lembrando que nãoserá perguntado a ele se sentiu ou não oestímulo.

6. Confirmar se o paciente compreendeu asinstruções, antes de iniciar o teste, repetindo oexame em área com sensibilidade normal.

7. Impedir que o paciente assista ao exame.

8. Posicionar o paciente confortavelmente.

9. Repetir o estímulo duas a três vezes em cada áreaantes de definir o resultado.

10. Manter o estímulo por aproximadamente umsegundo e meio.

11. Estimular área cutânea com sensibilidade normala cada dois ou três estímulos táteis nãoidentificados pelo paciente, oferecendo-lhe urnareferência de sensação cutânea em uma área comsensibilidade normal,

12. Evitar movimentos articulares durante aavaliação da sensibilidade tátil.

13. Evitar que o filamento de náilon toque em pêlos.

14. Evitar a aplicação de estímulo em áreas comcalos e úlceras.

15. Variar aleatoriamente a seqüência de territóriospara a aplicação dos estímulos.

16. Assinalar ao lado do registro dos resultados se oexame pode ser considerado confiável ou não,lembrando que existem fatores que comprometema qualidade dos resultados (dor, edema,instabilidade emocional, sono, falta deconcentração, entre outros).

Principais áreas cutâneas a serem examinadas etécnicas de avaliação.

Nos exames de rotina, a avaliação sensitiva pode serestringir aos pontos específicos dos nervos mais acometidos(Fig. 5):

- Nervo ulnar: na polpa do quinto dedo, na regiãopalmar sobre a cabeça do quinto metacarpiano e, na regiãohipotenar, cerca de um centímetro proximal à prega palmar.

- Nervo mediano: na polpa do polegar e do indicadore na região médio palmar da falange proximal dodedo indicador.- Nervo radial: na região dorsal do primeiro espaço

interósseo.

Fig. 5. Territórios específicos dos nervos ulnar mediano eradial na mão.

T

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Por serem instrumentos que permitem quantificar onível funcional, os monofilamentos de Semmes-Weinsteinsão ideais para identificar mudanças sutis dasensibilidade cutânea, sendo, portanto, adequados paradiagnósticar precocemente a neuropatia, acompanhar aevolução da função neural, avaliar a necessidade deinstituir tratamento e analisar a efetividade daterapêutica.

Na impossibilidade de utilizar o conjunto de 6monofilamentos, o uso exclusivo do monofilamento de2,0g também apresenta vantagem sobre o uso da ponta dacaneta. O monofilamento oferece maior controle da forçaaplicada e, desta forma, é mais preciso para identificarnão só alguma mudança sensitiva como tambémidentificar o nível funcional das áreas examinadas. Apercepção do monofilamento de 2,0g indica, ainda, que hácapacidade para perceber estímulos dolorosos oupotencialmente nocivos (sensibilidade protetora dimi-nuída) e que, na ausência de percepção ao monofilamentode 2,0g, há perda da sensibilidade protetora. Diante destaúltima condição está indicada a realização deautocuidados para a prevenir deformidades secundárias.

Quando o monofilamento de 2,0g não estiverdisponível, o examinador deverá treinar bastante a técnicade aplicação da ponta da caneta na pele, para que a forçausada seja constante. Desta forma, também esteinstrumento permite identificar mudanças da sensi-bilidade tátil e indicar autocuidados. Os mesmos cuidadosreferidos para o uso do mofilamento devem ser observados

para a aplicação da ponta da caneta.

écnica de aplicação do conjunto de 6 monofilamentos:

Inicia-se com a aplicação do filamento de 0,05g. Seo paciente sentir este monofilamento em todas as áreasexaminadas, o teste estará concluído, procedendo-se aoregistro dos resultados. Na ausência de percepção, aplicaro filamento de 0,2g e assim, sucessivamente, senecessário. Este procedimento tem a finalidade deidentificar o primeiro monofilamento cujo estímulo podeser percebido pelo paciente, em cada área examinada.

É importante enfatizar que quando se obtêmrespostas consistentes ao estímulo de um dadomonofilamento, não é necessário prosseguir o teste namesma área, com os monofilamentos de maior diâmetro.

Ao executar o teste, os filamentos de 0,05g e 0,2gdevem ser aplicados três vezes em seguida, em cada áreaexaminada. São filamentos delicados, tornando-se necessáriorealizar três estímulos seguidos no mesmo local, para garantirque pelo menos um deles alcance a sua força específica. Osfilamentos de 2,0g, 4,0g, 10,0g e 300,0g são aplicados umavez durante o teste de cada área. Qualquer que seja omonofilamento utilizado, a sensibilidade de cada área deve serpesquisada de duas a três vezes para definir o resultado: duasvezes, quando houver coincidência de resposta e três, quandoas duas primeiras respostas não coincidirem.

Cuidados na aplicação dos monofilamentos

1. Não avaliar territórios nervosos da pele com lesãodermatológica específica da hanseníase, quando oobjetivo do exame for a monitoração da funçãoneural. Neste caso, as informações obtidas estarãorelacionadas às das terminações nervosas cutâneas enão às dos ramos nervosos que se deseja monitorar.

2. Aplicar o filamento perpendicular à pele.

3. Manter a distância de 2,0 cm entre a pele e aextremidade do fio, antes de aproximá-lo da pele.

4. Interromper a força aplicada no fio, assim que ele securvar levemente, ao entrar em contacto com a pele.

5. A partir da distância de 2,0 cm entre a pele e aextremidade do fio, descê-lo em 1,5 segundos, atéencostar a ponta do fio na pele

6. Manter o contacto do fio com a pele por 1,5 segundos.

7. Retirar o fio em 1,5 segundos.

8. Não considerar a resposta quando houverdeslizamento do fio.

9. Não considerar a resposta quando parte do fio securvar muito sobre a pele, tocando-a. (apenas a pontado fio deve tocar a pele)

10. A demora em referir que sentiu o estímulo (temposuperior a três segundos) indica a necessidade deutilizar o filamento seguinte.

Registro dos resultados da avaliação da sensibilidade

Para registrar os resultados, convém utilizarformulários apropriados com desenhos das regiões palmar edorsal das mãos.

No caso dos monofilamentos, assinala-se o resultadosegundo um critério internacional, referindo-se a forçaespecífica do primeiro monofilamento percebido pelopaciente (4,0g) em cada área examinada ou, então, utiliza-se a codificação por cor (Quadro 2).

Se foi utilizado apenas o filamento de 2,0 g, devehaver uma referência a isso na folha de registro. Nessecaso, existem apenas duas possibilidades de resposta eregistro. Se o registro for em cor, usa-se o violeta (sente ofilamento de 2,0g) ou o vermelho (não sente o filamento de2,0g). Se o registro for baseado no número domonofilamento utilizado, indica-se, no território da peleexaminado, 2,Og (sente o filamento de 2,0g) ou 4,0g (nãosente o filamento de 2,0g).

O registro colorido produz um mapa que auxilia aidentificar, com maior facilidade e rapidez, o nívelfuncional de cada área examinada e a interpretar osresultados. A comparação dos vários mapas realizadosconsecutivamente, ao longo do tempo, informa sobre a

estabilidade ou mudanças da função neural no decorrerdo seguimento do paciente.

Desta forma, o exame de sensibilidade serve comoindicador da necessidade de encaminhar o paciente paraavaliação médica, caso haja suspeita de neurite e,também, para orientar autocuidados quando existe perdada sensibilidade protetora como, por exemplo, treino decoordenação viso-motora e modificações nos utensílios.

Os resultados do exame da sensibilidadecontribuem para a classificação do grau de incapacidades,segundo a Organização Mundial de Saúde15.

Atribui-se o grau 1 à perda da sensibilidadeprotetora, caracterizada pela impassibilidade de sentir omonofilamento de 2,0g ou a ponta da caneta em pelomenos um dos territórios da superfície palmar da mão15

Naturalmente, qualquer possibilidade de melhorada sensibilidade cutânea depende do tipo de lesão donervo. Se houver lesão completa do nervo, ou seja,neurotimese, dificilmente haverá melhora funcionalsignificativa. Se existir lesão de uma parte dos axôniossensitivos (axonotimese), poderá haver esperança deretorno da sensibilidade e, se tiver ocorrido neuropraxia, aperda funcional será temporária, ou seja, aguarda-serecuperação completa da sensibilidade.

Certamente, enquanto existir perda dasensibilidade protetora, é necessário praticarautocuidados para prevenir deformidades secundárias.Deve-se discutir, também, a implementação da reeduca-ção sensorial nos casos de neuropatia hansênica, técnicaesta muito utilizada após neurorrafias.10,6,16

Avaliação da força muscular

A avaliação motora através das provas muscularesmanuais baseia-se no exame de um movimento segundo apalpação da contração muscular (ou palpação da unidadetendinosa), na verificação da amplitude de movimento e nacapacidade de o segmento móvel opor-se às forças dagravidade e manual9,12 A depender da condição funcionaldo músculo examinado, atribuem-se graus que podemvariar de 0 a 5 (Quadro 1).

Os testes de força muscular podem ser realizadossegundo movimento ou posição de prova. Enquanto opaciente executa o movimento do segmento em umadireção específica (movimento de prova), o examinadorrealiza vários procedimentos para graduar a força domúsculo em questão, ou seja:

Se durante o movimento a contração muscular nãofor palpável, o músculo receberá o grau 0 (zero).

Se houver contração muscular, porém semproduzir o movimento esperado, atribuir-se-á ograu 1.

Se, ao contrair-se, o músculo conseguirmovimentar o segmento desejado, porém semcompletar a amplitude articular de movimento,receberá o grau 2.

Se o movimento se der ao longo de toda a suaamplitude de movimento, mas o músculo, dianteda aplicação de uma pequena força manualcontrária ao movimento realizado, o músculonão tiver força para sustentar o segmento naposição de maior amplitude, receberá o grau 3.

Quando o músculo é capaz de manter osegmento movi-

77

•

Considera-se que um músculo está paralisadoquando não há contração muscular palpável (grau 0) e queestá normal, quando é capaz de sustentar um movimentocontra uma força manual "máxima" (grau 5). Os músculosque se encontram em condições inter- mediárias sãoconsiderados paréticos (Quadro 1).

Quadro 1

Não é ne

Ooutro exinterferemexaminadnível deoutras.conhecimcontrole.disponhade execu

Narealizarpodem snúmeroconfiabilnúmeropossibilidcompromsimplificaincluídospelo ulnfreqüente

Paexplicarmovimenmovimencertificarplicaçõesser comp

Oreproduzocorra do

mentido na posição de maior amplitude, diante deuma força manual contrária moderada, será dadoo grau 4.Finalmente, se o músculo consegue sustentar osegmento movimentado na posição de maioramplitude, diante de uma força manual contrária

"máxima", receberá o grau 5.

- Diretrizes para classificar o grau de força muscular (0 a 5) e sua condição funcional

cessário considerar a posição antigravitária para realizar o exame dos dedos da mão12

exame da força muscular, assim como qualquerame subjetivo está sujeito a variáveis que

no resultado, como a idade, sexo, ladoo, atividade profissional exercida, dor, fadiga,

entendimento e de cooperação do paciente, entreA exatidão dos resultados depende doento dessas variáveis e, quando possível, do seuÉ, também, fundamental que o examinadorde conhecimentos de anatomia sobre a técnica

ção dos testes9,12.maioria das unidades de saúde, é inviável

avaliação da força de todos os músculos queer comprometidos na hanseníase. A redução do

de músculos examinados aumenta aidade dos resultados e permite atender maiorde pacientes, sem prejudicar significativamente aade de identificar a presença deetimento neural. Desta forma, na rotinada de avaliação de força muscular, devem estaros testes para avaliar os músculos inervadosar, mediano e radial, que são os maismente acometidos.

ra obter a cooperação do paciente, recomenda-seo objetivo do exame e demonstrar cada

to antes de examinar. Durante a solicitação doto, deve-se utilizar linguagem acessível e-se de que o paciente tenha compreendido as ex-. A força do músculo análogo contralateral devearada à força do músculo examinado.incentivo constante ao paciente para tentarir e sustentar um dado movimento, mesmo quer, é importante

a

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para a exatidão dos resultados.O incentivo constante ao paciente para tentar

reproduzir e sustentar um dado movimento é importantepara a exatidão dos resultados. Desta forma, o terapeutadeverá estimular o paciente a realizá-lo mesmo quandohouver dor ou quando este não acreditar que é possível

executar tal movimento.

Principais músculos a serem examinados e técnica de

valiação

Todos os exames descritos a seguir podem serrealizados na posição sentada. Ao avaliar músculos dosdedos das mãos, não é necessário considerar oposicionamento em relação à gravidade12.

Músculo abdutor do quinto dedo (Fig. 6)

Inervação: ulnar.Ação: abdução cio quinto dedo, com flexão discreta dametacarpofalangeana.Posicionamento: antebraço em supinação; mão apoiadasobre a mão do examinador.Teste: solicitar ao paciente para abduzir o quinto dedocom flexão discreta da metacarpofalangeana e extensãodas interfalangeanas. Palpação: região média da hordaulnar do quinto metacarpiano. Força: quando indicada,aplicá-la sobre a face lateral da falange proximal do quintodedo, em direção à adução.

MInAPsoabTflinmFfaà

MdInAsidPpTminpFfaex

Fig. 6. Prova manual de força do m. abdutor do quinto

dedo.

úsculo primeiro interósseo dorsal (Fig. 7)ervação: ulnar.

ção: abdução do dedo indicador.osicionamento: antebraço em provação; mão apoiadabre a mão do examinador; polegar estabilizado emdução radial.

este: solicitar que o paciente abduza o quinto dedo, comexão discreta da metacarpofalangeana e extensão dasterfalangeanas. Palpação: borda ulnar do quintoetacarpiano.orça: quando indicada, aplicá-la sobre a face lateral dalange Inervação:Inervação c1dedo indicador em direçãoadução

Fig. 7. Prova manual do m. interósseo dorsal.

úsculos lumbricais e interósseos do quarto e quintoedos (Fig. 8)ervação: ulnar.

ção: flexão da metacarpofalangeana com extensãomultânea das interfalangeanas do quarto e do quintoedos.osicionamento: mão apoiada sobre a mão do examinador:unho estabilizado em neutro.este: solicitar que o paciente faça flexão daetacarpofalangeana do quinto dedo e mantenha asterfalangeanas em extensão. Palpação: não é facilmente

alpável.orça: quando indicada, aplicá-la sobre a face palmar dalange proximal do quarto e do quinto dedo, em direção àtensão. Examinar um dedo de cada vez.

Fig. 8. Prova manual de força dos mm. lumbrical einterósseo do quinto dedo.

Músculo abdutor curto do polegar (Fig. 9)Inervação: mediano.Ação: abdução do polegar, perpendicular ao plano da mão.Posicionamento: antebraço em supinação, mão apoiadasobre a mão do examinador, punho em extensão.Teste: solicitar que o paciente abduza o polegar em planoperpendicular ao plano da palma da mão.Palpação: borda lateral do primeiro metacarpiano.Força: quando indicada, aplicá-la sobre a borda lateral dabase do polegar no nível da articulaçãometacarpofalangeana, em direção à adução.

F

MúscInervAção:Posicmão dTestedesviantebForçamão,

79

ig. 9. Prova manual de força do m. abdutor curto do

polegar.

ulos extensores do punho (Fig. 10)ação: radial.extensão do punho.

ionamento: antebraço em provação, apoiado sobre ao examinador.

: solicitar que o paciente estenda o punho, semos laterais. Palpação: região póstero-lateral doraço.: quando indicada, aplicá-la sobre a região dorsal daem direção à flexão.

f

d

dAppmarep

ohtppa

dl

nervo (neurotimese), dificilmente haverá melhora funcionalsignificativa. Se existir lesão de uma parte dos axônios(axonotimese), é possível obter a hipertrofia damusculatura residual e melhorar a capacidade funcional,enquanto se aguarda alguma reinervação motora. Sehouver neuropraxia, a perda funcional será temporária, ouseja, haverá recuperação completa da função muscular.Enquanto se aguarda a melhora motora, as amplitudes demovimento articular deverão ser mantidas através deexercícios passivos e/ou ativo:assistido

Freqüência dos Exames

O ideal é que as avaliações sejam realizadas deacordo com um critério de freqüência que permitaidentificar lesões neurológicas recentes. Apresenta-se, aseguir, uma proposta de freqüência dos exames, sabendo-se que haverá necessidade de adaptá-los de acordo com a

Fig. 10. Prova manual de força dos mm. extensores do

punho. realidade de cada serviço:

1.todos os casos novos, no momento do diagnósticoe a cada mês, durante o tratamento, com afinalidade de identificar mudanças, na funçãoneural, que indiquem sinais e sintomas deneurites.

2. todo paciente com sintomas de comprometimentoneural (sem dor e/ou diminuição da sensibilidadee/ou diminuição da força muscular), repetindo-se oexame a cada duas semanas para avaliar aocorrência de sinais de dano neural ou sintoma (dor)

Músculo extensor comum dos dedosInervação: radial.Ação: extensão das metacarpofalangeanas do segundo aoquinto dedos. Posicionamento: antebraço em pronação; oexaminador fixa o punho na posição neutra, deixando osdedos livres.

Teste: solicitar que o paciente estenda os dedos.

Palpação: região póstero-lateral do antebraço.Força: quando indicada, aplicá-la sobre a região dorsal da

alange proximal dos dedos, em direção à flexão. 3.todo paciente em tratamento de neurite e reação,

repetindo-se o exame semanalmente ou a cadaduas semanas para avaliar os efeitos dotratamento.

4. todos os pacientes, após a conclusão dotratamento, a cada seis meses, para detectarmudanças na função neural.

CONDUTAS

Músculo extensor longo do polegar

Inervação: radial.Ação: extensão da falange distal do polegar.

Posicionamento: antebraço em posição média entrepronação e supinação; o examinador deverá fixar a mãodo paciente, apoiando-a na sua.Teste: solicitar que o paciente estenda o polegar.Palpação: região póstero-lateral do antebraço, no seu terçodistal. Força: quando indicada, aplicá-la sobre a região

orsal da falange distal, em direção à flexão.

Pretende-se, com esses exames, conhecer a condiçãoa força muscular quando o paciente inicia o tratamento.través de reavaliações periódicas, a avaliação motoraossibilita a identificação de mudanças precoces queodem indicar a necessidade de tratamentoedicamentoso ou cirúrgico. A partir daí, essas mesmas

valiações constituem o recurso para avaliar o tratamentoealizado e, também, para indicar o tratamento, porxercícios, mais adequado para a condição funcional doaciente.

Tais exercícios poderão ser passivos, ativo-assistidosu ativos. Após a fase aguda da neurite, sempre queouver diminuição da força muscular ou paralisia,ambém estão indicados os exercícios de alongamento,ara evitar as deformidades secundárias como, por exem-lo, a garra rígida dos dedos da mão e a limitação demplitude do primeiro espaço intermetacarpiano.

Também para a motricidade, qualquer possibilidadee melhora depende do tipo de lesão do nervo. Se houver

esão completa do

1.Pacientes com nervos espessados, eventualmente"sensíveis" (sem dor, sem comprometimento motore/ou sensitivo) devem ser avaliadosperiodicamente para identificar, precocemente, oaparecimento de sinais de comprometimentosensitivo e/ou motor. Também deverão receberinstruções para reconhecer sinais e sintomas deneurites e reações.

2.Pacientes com dor e/ou alterações sensitivas e/ourecentes (até 12 meses) necessitam de tratamentomédico e exames freqüentes da função neural paraavaliar os resultados da terapêutica conservadoraou cirúrgica.

As alterações de sensibilidade que indicam anecessidade de encaminhar o paciente para ser avaliadopelo médico, são:

não perceber o toque do monofilamento de náilonigual ou maior que 2,0g, em dois ou maisterritórios de um mesmo nervo ou,

quando se usa a caneta, não sentir o toque leveda sua ponta, em dois ou mais territórios de ummesmo nervo17.

80

• P

3.

CONCLUS

Parefetuadasexame daser registfacilitar aneural.

Os regist

REFERÊN

1 BELL-KRIn: HunRehabiliPhiladelp

2 BELL-KrelationsJ. Hand

3 BRAKELM., LERreliabilit64, p. 28

4 BRAND,C. Lepro319.

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6 CALLAHfor sensCallahantherapy.

7 CALLAHtechiniqulaceratioRehabiliPhiladelp

8 GARBIND.V.A. NReynaldo

9 DANIELmuscula

dndas

epctc

mpep

corientados e atuantes neste processo.

A alteração motora que indica a necessidade deencaminhar o paciente para ser avaliado pelomédico, é:erda de dois graus ou mais de força muscular.

Pacientes com lesões motora e sensitiva devemreceber orientação e treinamento em autocuidadospara evitar deformidades secundárias.

ÃO

a que as condutas mencionadas possam ser, os resultados de toda avaliação, incluindo o

sensibilidade cutânea e da motricidade, devemrados em formulários apropriados de maneira a

avaliação momentânea e evolutiva da função

ros devem permitir a identificação rápida das mu-

CIAS BIBLIOGRÁFICAS

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1

1

1

1

1

1

1

1

1

81

anças, servir como base para planejar as açõesecessárias, facilitar o estabelecimento cia relação dosados com o tipo de tratamento realizado e permitir avaliação dos resultados do tratamento nos examesubseqüentes.

Os registros são forma importante de comunicaçãontre os profissionais da equipe. Todos os responsáveiselo tratamento dos pacientes devem estar familiarizadosom a execução dos testes e interpretação dos resultados eambém utilizar a ficha de avaliação como meio paraonduzir o programa de prevenção de incapacidades.

Dispõe-se, portanto, do conhecimento e de técnicas,as é preciso agir com a convicção de que se pode

reservar a função neural. Para isso, além de realizarxames, há necessidade de discutir os dados coletados elanejar o melhor tratamento para cada paciente.

A prevenção de incapacidades requer unia trabalhoonjunto de profissionais treinados com pacientes bem

0o1

1d

2M4

3hd

4a

5Is

6I1

7PMSdhS

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