AVALIAÇÃO DO TRATAMENTO DIRETAMENTE OBSERVADO DA TUBERCULOSE A PARTIR DE DOIS MODELOS OPEACIONAIS...
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AVALIAÇÃO DO TRATAMENTO DIRETAMENTE OBSERVADO DA
TUBERCULOSE A PARTIR DE DOIS MODELOS OPEACIONAIS DA
ATENÇÃO PRIMÁRIA
CONTEXTO: o CONTEXTO: o problema TBproblema TB
• Brasil: entre 22 países que concentram mais de 80% casos de TB no mundo. Taxas de cura baixas - 74% (WHO, 2010) em relação ao esperado (mais de 85%) (WHO, 2007)• No MRJ: coeficiente de incidência de 93,7/100.000 habitantes (SMS, 2006) • Diminuição contínua dos casos notificados pelas unidades de saúde (US) municipais (2001 a 2006) - redução de 13,7% no total de casos novos e de 39,7% casos de retratamento (SMS, 2006)• Taxas de abandono continuam elevadas (13,1%) e as de cura baixas (70,2%) (SVS/MS, 2006; SMS/RJ, 2008)
INTERVENÇÃO AVALIADAINTERVENÇÃO AVALIADA• Tratamento Diretamente Observado - TDO - da
tuberculose é um elemento chave da estratégia DOTS (5 componentes) (WHO, 1994)
• O TDO visa o fortalecimento da adesão do paciente ao tratamento e a prevenção do aparecimento de cepas resistentes aos medicamentos, reduzindo, assim, os casos de abandono e aumentando a probabilidade de cura.
• BRASIL - 2000 descentralização do TDO para as unidades primárias de saúde e integração com ESF/PACS
ADESÃO: FACILITADORES E FACILITADORES E
BARREIRASBARREIRAS
PROGRAMAPROGRAMA POPULAÇÃOPOPULAÇÃO
Vulnerabilidade Vulnerabilidade IndividualIndividual (motivação, aceitabilidade, (motivação, aceitabilidade, conhecimento, atitudes conhecimento, atitudes sobre o tratamento e a sobre o tratamento e a doença)doença)
Vulnerabilidade Vulnerabilidade SocialSocial
(discriminação, apoio (discriminação, apoio familiar e social, redes familiar e social, redes
sociais locais)sociais locais)
Vulnerabilidade Vulnerabilidade ProgramáticaProgramática(acolhimento ou não,(acolhimento ou não, tipo tipo tratamento, disponibilidade ou tratamento, disponibilidade ou não drogas, tempo espera não drogas, tempo espera consulta, horário de consulta, horário de funcionamento unidade) funcionamento unidade)
OBJETIVO DA AVALIAÇÃO
Avaliar o TDO de tuberculose a
partir das dimensões
conformidade, acomodação e
aceitabilidade, considerando os
fatores associados à adesão, em
duas regiões administrativas do
município do Rio de Janeiro.
DESENHO DA AVALIAÇÃODESENHO DA AVALIAÇÃO
Estudo de caso, em harmonia com o método misto, com abordagem quali-quantitativa, considerando a intervenção e sua relação com o contexto.
Local do estudo:Complexo da Maré (Caso 1) e Ilha do Governador
(Caso 2) - situados em duas Regiões Administrativas da AP 3.1 do MRJ
SELEÇÃO DOS CASOSSELEÇÃO DOS CASOS
Justificativa: 2 modelos contrastantes com estruturas organizacionais e perfis socioeconômicos distintos
Caso 1 - modelo de ESF (1 CMS com 8 USF adscritas - 2 unidades selecionadas- com maior número de pacientes em TDO e característica operacional distinta, com a presença ou ausência de médico).
Caso 2 - CMS tradicional
COLETA DE DADOSCOLETA DE DADOS
1. observação de campo; 2. entrevista com informantes-chave, como usuários, familiares e profissionais de saúde; 3. análise de prontuários;4. análise do livro de acompanhamento de casos.
•Roteiro estruturado - 1,3, 4•Entrevistas semi-estruturadas (2) – por 3 pesquisadores - TCLE
ANÁLISE DE DADOSANÁLISE DE DADOS
Análise qualitativa – análise de conteúdo temático
Respostas convergentes x divergentes para acomodação e aceitabilidade
Teoria das representações sociais – preexistentes (representação que o sujeito tem da doença, do tratamento, dos serviços, etc); esperado (melhorar, não melhorar, ficar igual)
Análise quantitativa – estatística descritiva das variáveis dos instrumentos (sexo, idade, nível de escolaridade, número de pessoas no local de residência, número de cômodos, categoria profissional, tempo de trabalho na unidade, tempo de trabalho no PCT e estado civil.
PERGUNTAS AVALIATIVASPERGUNTAS AVALIATIVAS
1.Como são realizadas as atividades do TDO na atenção primária? As atividades são realizadas de acordo com o planejado?
2. O que os usuários e profissionais consideram sobre a adequação dos serviços às suas necessidades, considerando conveniência; conforto; aspectos éticos de privacidade e confidencialidade?
3. Qual é a aceitabilidade do TDO por usuários e profissionais? Quais são as representações dos usuários sobre o TDO?
Perguntas Dimensões
Sub-dimensõ
es
Fonte de Coleta e Informan
tes
Instrumento
de Coleta
Análise de Dados
As atividades do TDO vem sendo realizadas de acordo com o planejado? Quais as atividades do TDO que ocorrem nas Unidades de Saúde com o Programa presumidamente implantado?
ConformidadeDisponibilidadeOportunidade
técnica
Pacientes e profissionais de
saúde Observação Direta
Prontuários e “livros verde”
Entrevistas semi-estruturadas,
roteiros de observação
direta, de analise prontuários e de
analise “livro verde”
TriangulaçãoComplementaridade
O que os usuários e profissionais consideram sobrea adequação dos serviços às suas necessidades, considerando conveniência ; conforto; aspectos éticos de privacidade e confidencialidade?
AcomodaçãoPrograma
PessoalAmbos
Pacientes e profissionais de
saúde Observação Direta
Entrevistas semi-estruturadas, observação
direta
TriangulaçãoComplementaridade
Qual é a aceitabilidade do TDO por usuários e profissionais? Quais são as representações dos usuários sobre o TDO?
Aceitabilidade
Aspectos interpessoais
Aspectos intersubjetivos
Pacientes e profissionais de
saúde Observação Direta
Entrevistas semi-estruturadas, observação
direta
TriangulaçãoComplementaridade
MATRIZ DE INFORMAÇÃO E ANÁLISE DA AVALIAÇÃOMATRIZ DE INFORMAÇÃO E ANÁLISE DA AVALIAÇÃO
Fonte de
informaçõesCaso 1 Caso 2
Profissionais de
saúde23 6
Pacientes 21 12
Observação direta 5 2
Prontuários 50 35
Livro verde 41 26
RESULTADOSRESULTADOS
CONFORMIDADECONFORMIDADE ATIVIDADES DO PCT CASO 1 CASO 2
Cadastro do usuário PCT
Sim 21 5
Não 2 1
Planejamento das atividades
Sim 16 2
Não 5 2
Não sabe 2 2
Supervisão das atividades
Sim 0 1
Não 23 5
Relatório das atividades do PCT
Sim 20 3
Não 0 2
Carência de recursos materiais TDO
Sim 11 5
Não 12 1
Conhecimento dos objetivos do TDO
Sim 11 4
Não 9 1
Não sabe 3 1
CONFORMIDADECONFORMIDADE Do ponto de vista dos profissionais de saúde (caso 1 e
2), as atividades de rotina do PCT são regulares, exceto a atividade de supervisão;
A estratégia campanha, intra ou extramuros, é freqüente, bem mais do que as atividades de grupo. No caso 1 é identificado maior envolvimento com as atividades educativas bem como com a distribuição de materiais educativos;
Em ambos os casos foi explicitado que não existe nenhum problema de desabastecimento dos medicamentos que fazem parte dos esquemas de tratamento da TB.
CONFORMIDADECONFORMIDADE
CARÊNCIA DE RECURSOS MATERIAIS
Caso 1 Caso 2
Riocard Riocard
Armário, telefone, ventilador
Material educativo
Cesta básica Alimentação
Dinheiro para café, lanche
Copo descartável
Sala para TDO
Ventilador, exaustor, filtro
ACOMODAÇÃOACOMODAÇÃO
Conveniência da Unidade de Saúde para o usuário
Caso 1 Caso 2
Proximidade de casa Proximidade de casa
Tipo de atendimento Tipo de atendimento
Confiança nos profissionais Já ser paciente da Unidade
Apoio oferecido
Horário de atendimento
ACOMODAÇÃOACOMODAÇÃO
Profissionais
Casos 1 e 2: existem mecanismos para facilitar o atendimento dos usuários em TDO: prioridade de atendimento, redução do tempo de espera, adequação do contexto às necessidades do usuário;
“DOT improvisado” (Caso 1)
ACOMODAÇÃOACOMODAÇÃO
PROFISSIONAIS – SUGESTÕES
CASO 1 CASO 2•Aumento de profissionais para PCT
•“Postinhos”: necessidade de um espaço físico maior para atendimento foi o principal ponto destacado:
“Aqui é a sala que nós temos específica para o usuário. Ele acaba tendo que passar no meio de todo mundo, entendeu?”
•Aumento de profissionais para PCT, melhorar os exames complementares
•Implantar reuniões e palestras, oferecer alimentação aos usuários
•Realizar visitas domiciliares e garantir recursos para as ações
ACOMODAÇÃOACOMODAÇÃO
Profissionais – fatores interferem na adesão dos usuários
Caso 1 Caso 2•Dificuldades financeiras,
•Compatibilização do horário de atendimento com o de trabalho
•Dificuldades no encaminhamento de usuários para serviços de internação
• Nos “postinhos” são destacadas dificuldades de encaminhamento para atendimento em outras especialidades em outros serviços
•Dificuldades financeiras
•Compatibilização do tratamento ao horário de trabalho
ACEITABILIDADEACEITABILIDADEPERCEPÇÃO DO PROFISSIONAL SOBRE O
TDOCaso 1
“É bom, nos precisávamos investir na comunidade”
“Aspecto positivo: Cura + “Medicina indo até o paciente” + Atenção
personalizada (incluindo “DOT improvisado”)
Caso 2
“Eu acho bom desde que o paciente tenha incentivos:
Riocard, café, etc.”
Aspecto positivo: RioCard + Atenção personalizada
INDICAÇÃO PARA TDOCaso 1
Rebeldes, área de risco (área de violencia), usuário
de drogas, adolescentes, crianças, idosos e e
portadores HIV
Caso 2
Abandono prévio, usuário de drogas, co-morbidade,
moradores de rua
ACEITABILIDADEACEITABILIDADE
PERCEPÇÃO DO USUÁRIO SOBRE O TDO
Caso 1 Caso 2
A maioria não sabe o que é o TDO, mas o tratamento é vivenciado como algo bom:
“Eu tive uma melhora imediata “
Aspecto positivo: a forma como são tratados:
“Ser bem tratado pelas pessoas aqui, porque as pessoas rejeitam a gente
por ter tuberculose”
Aspecto positivo: a forma como são tratados
Aspecto negativo: “Eu me senti pressionado, me senti mal de ter que estar aqui todos os dias”
ACEITABILIDADEACEITABILIDADE
PREOCUPAÇÕES DO USUÁRIO COM TB
Caso 1 Caso 2
Evitar a transmissão da doença
Medo da morte
Recaída
Perda do emprego
Preconceito Rotina da tomada de medicamentos
DESFECHOS DO TDO
Tanto o caso 1 , quanto o caso 2, tem proporcionalmente uma taxa de cura dos casos em TDO igual a 77% - este percentual está abaixo do preconizado pelo PNCT (85%) e acima da média do município do Rio de Janeiro (70,2%);
A taxa de abandono: 16% caso 1 e 19% caso 2.- acima da recomendada pela PNCT (5%) e acima da média do município (13,1%).
CONCLUSÕESCONCLUSÕES
Conformidade: a maioria das ações são executadas de acordo com o preconizado para o TDO, mas foi encontrada maior congruência entre os resultados do Caso 1 em relação ao Caso 2;
Aceitabilidade: a representação do TDO é positiva para usuários e profissionais, pois a estratégia converge como sendo bem aceita pela maioria;
Acomodação: para o usuário é destacado o atendimento “personalizado” e a proximidade da US ao local de residência. Segundo os profissionais é sinalizada a importância de uma adequação às necessidades individuais e circunstanciais do usuário.
Facilitadores Barreiras •Estrutura operacional da equipe de saúde, principalmente enfermeiros e ACS (acomodação)
•Atendimento personalizado: atenção, receptividade, confiança, acolhimento (aceitabilidade)
•“DOT improvisado” (acomodação)
•“Medicina indo à comunidade” (acessibilidade)
•Riocard (acessibilidade)
•Apoio familiares e amigos (aceitabilidade)
•Abuso de drogas – crack – e violência social (acessibilidade)
•Falta de possibilidade de escolha do tratamento (conformidade)
•Interrupção do Riocard (conformidade)
•Discriminação social (aceitabilidade)
•Falta de grupo de suporte (acomodação)
CONTEXTO DA ADESÃO AO CONTEXTO DA ADESÃO AO TDOTDO
RECOMENDAÇÕESRECOMENDAÇÕES
Ponto de vista programático (vulnerabilidade programática): possibilidade de escolha do tipo de tratamento, atendimento personalizado, não interrupção dos recursos para a continuidade da estratégia;
Ponto de vista social (vulnerabilidade social): não discriminação do portador de TB, o enfrentamento da violência social (tráfico de drogas e pobreza), além do apoio dos familiares;
Ponto de vista individual (vulnerabilidade individual): aceitabilidade da doença e do tratamento.
RECOMENDAÇÕESRECOMENDAÇÕES
Conformidade
Incorporação de rotina de supervisão das atividades de TDO
Equacionar, no caso 1, a carência de recursos materiais e físicos para TDO
Não interrupção, por parte da secretaria de transporte, do auxilio para deslocamento dos usuários até a unidade de saúde
RECOMENDAÇÕESRECOMENDAÇÕES
Acomodação
Espaço diferenciado para administração do TDO, com maior garantia de privacidade no atendimento
Estratégias de divulgação de informações sobre a dinâmica da doença e do tratamento
RECOMENDAÇÕESRECOMENDAÇÕES
Aceitabilidade
Melhoria do apoio psicossocial aos usuários na US ou fora dela
Campanha educativa intra ou extra muros para tratar a questão do estigma e da discriminação relacionada à TB;
Desenvolvimento de estratégias de maior aproximação do familiar no TDO
Identificação e valorização da escolha do usuário por outra modalidade de tratamento que não seja o TDO
EQUIPE DA AVALIAÇÃOEQUIPE DA AVALIAÇÃO
Coordenador geral: Marly Marques da Cruz (DENSP/FIOCRUZ)
Coordenador executivo: Gisela Cardoso (HUCFF/UFRJ e DENSP/FIOCRUZ)
Pesquisadores: Elizabeth Moreira dos Santos (DENSP/FIOCRUZ) Pedro Paulo Chrispim (DENSP/FIOCRUZ e VISA-RJ) Dolores Abreu (NDVS/SESDEC-RJ e DENSP/FIOCRUZ)
Paula Vita Decotelli (DENSP/FIOCRUZ) Juliana Borenstein (DENSP/FIOCRUZ)
Apoio Secretaría: Jussara Amorim (DENSP/FIOCRUZ)
LASER/DENSP/ENSP/FIOCRUZ Email: [email protected] Website:
www.ensp.fiocruz.br/portal-ensp/departamento/densp