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PROGRAMA DE MESTRADO E DOUTORADO EM FISIOTERAPIA
UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO
Avaliação do padrão de aterrisagem do pé em corredores com a síndrome da
dor patelofemoral - estudo transversal
Aluno de Mestrado: Leandro Fukusawa
Orientador: Prof. Dr. Alexandre Dias Lopes
São Paulo
2016
PROGRAMA DE MESTRADO E DOUTORADO EM FISIOTERAPIA
UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO
Avaliação do padrão de aterrisagem do pé em corredores com a síndrome da
patelofemoral – estudo transversal
Leandro Fukusawa
Defesa apresentada ao Programa de Mestrado e Doutorado em Fisioterapia da Universidade Cidade de São Paulo, como requisito para obtenção do título de Mestre, sob orientação da Prof. Dr. Alexandre Dias Lopes.
São Paulo
2016
SUMÁRIO
CAPITULO 1 - CONTEXTUALIZAÇÃO ............................................................. 4
1. Revisão de literatura .................................................................................. 5
2. Referências Bibliográficas ...................................................................... 11
CAPITULO 2 - Avaliação do padrão de aterrisagem do pé em corredores
com a síndrome da dor patelofemoral - estudo transversal ....................... 17
Abtract..........................................................................................................18
Resumo ......................................................................................................... 19
1. Introdução ................................................................................................ 20
2. Materiais e Métodos ................................................................................. 22
2.1. Critérios de elegibilidade ................................................................. 22
2.2. Protocolo do experimento ................................................................ 24
2.3. Análise das imagen ......................................................................... 24
2.4. Análise estatística .......................................................................... 27
3. Resultados .............................................................................................29
4. Discussão................................................................................................35
5. Conclusão................................................................................................38
6. Referências Bibliográficas......................................................................39
ANEXOS........................................................................................................42
5
1. Revisão de literatura
Atualmente a corrida, principalmente de forma recreacional, é uma das
principais formas de atividade física no Brasil. Segundo dados da Vigilância
de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico
(VIGITEL) aproximadamente 4-5% da população brasileira praticam o esporte
(1), pela facilidade da prática e pelos diversos benefícios à saúde, como:
controle de peso, frequência cardíaca de repouso, consumo de oxigênio,
níveis de triglicerídeos, e colesterol (2). Porém, a corrida expõe o praticante
ao surgimento de lesões e com isso, as taxas de lesões vem aumentando
nesse público específico (3). A lesões relacionadas à corrida mostrou uma
grande variação entre 19,4% – 92,4%, justificada pelas diferentes definições
de lesões relacionadas à corrida, ao público alvo utilizado nos estudos (3-6),
à dificuldade no diagnóstico e ao reconhecimento das lesões (7).
As lesões relacionadas à corrida são concentradas principalmente nas
articulações de tornozelo/pé, joelho e perna. Especificamente, as lesões mais
comuns encontradas no público de corredores são a síndrome do estresse
medial da tíbia (13,6 a 20%), tendinite de calcâneo (9,1 a 10,9%), fasceíte
plantar (4,5 a 10%), e a síndrome da dor patelofemoral (7,4 a 15,6%) (7).
Porém essas taxas de lesões especificas podem variar mudar conforme o
público estudado (5), o desenho de estudo (7) e padrão de pisada (8).
A Síndrome da dor patelofemoral (SDPF), é uma afecção
musculoesquelética muito comum, é definida por uma dor peri ou retro
patelar durante cargas no joelho, em situações como rampas, escadas,
6
ciclismo ou atividades similares (9). Possui uma prevalência que varia entre
13,5% a 40% na população geral e atletas (6, 10, 11). Os fatores de riscos
são multifatoriais, sendo que os principais fatores de risco relacionados são:
o gênero, onde as mulheres possuem maior risco; fatores anatômicos, como
o ângulo Q, tróclea rasa, alteração do alinhamento do joelho, frouxidão
ligamentar e as características biomecânicas e neuromusculares, como a
fraqueza ou falha da ação excêntrica da musculatura abdutora de quadril,
atraso na ativação da musculatura da coxa, movimento de rotação interna e
adução do quadril (12).
O estresse repetitivo na articulação devido à ação constante do
músculo quadríceps, o alinhamento patelar inadequado em relação ao fêmur,
combinado com erros de treinamento (excesso de quilometragem e/ou
distância exageradas) são apontados como possíveis motivos da relação da
corrida com a presença da dor patelofemoral (7). A preocupação com a
doença é aumentada pela possível relação entre a SDPF com o surgimento
da osteoartrose, que ainda necessita ser melhor confirmada com estudos
longitudinais bem conduzidos (13, 14).
Estudos biomecânicos (15-19) estimam o estresse recebido durante a
corrida, dificultando o conhecimento do valor real de quanto a articulação
realmente recebe de carga. No único estudo que compara o estresse articular
patelofemoral entre corredores com e sem a SDPF, foi observado maior
estresse na articulação em indivíduos que possuem a doença (20).
Nos estudos que comparam variáveis cinemáticas entre corredores
com e sem a SDPF foram encontrados diversas alterações durante a corrida.
7
Especificamente, os valores que se mostraram diferentes se concentram
principalmente no plano transversal, sendo eles: o aumento da rotação
externa da tíbia (21), menor excursão de rotação interna do joelho (20),
aumento do pico de rotação interna do quadril (19, 20, 22), maior rotação
interna da tíbia (22) e menor amplitude de eversão (20). Já no plano sagital,
menor pico de flexão de joelho (20, 21), e no plano frontal foi observado
aumento do pico de adução do quadril (20-22).
Outros estudos sugerem que durante a prática da corrida existam
algumas estratégias motoras que poderiam diminuir a sobrecarga na
articulação patelofemoral, como alteração do comprimento de passo (16, 23),
inclinação do tronco (18) e a mudança do contato inicial do pé, que mais
comumente ocorre no retropé, transferindo-o para a região do mediopé ou
antepé (15, 24, 25).
A região do pé que tem o primeiro contato com o solo tem sido
estudada devido a sua possível influência em aspectos cinéticos e
cinemáticos da corrida (26-29). Existem três diferentes categorizações do
padrão de aterrisagem do pé ao solo: 1. retropé, contato inicial realizado com
o calcanhar, 2. mediopé, contato inicial com a região média do pé e 3. antepé
onde a região anterior do pé tem o primeiro contato ao solo (30-32). A pisada
com a região do retropé predomina na população em geral, variando de 74,5
a 95% nos estudos, enquanto a pisada com mediopé apresentou uma
prevalência de 4 à 23,7% e por último a região do antepé apresenta 0,8 à
1,4% (33, 34).
8
Diferenças cinéticas estão presentes entre os padrões de pisada.
Ultimamente diversos estudos têm proposto que a aterrisagem do pé feita
com a região média e anterior pode levar a uma diminuição de estresse na
articulação patelofemoral e consequentemente, proteger a mesma (15, 31,
35, 36). A força de reação do solo apresenta dois picos durante a corrida,
sendo o primeiro pico da força vertical realizada pelo contato do pé ao solo e
o segundo representando a propulsão da fase final de apoio da marcha. Esse
primeiro pico se mostra menor ou ausente em alguns corredores que
possuem a pisada com mediopé (30, 31). A taxa de carga, valor que
representa o quão rápido ele chega ao primeiro pico vertical, se encontra
aumentada, sendo acompanhada de um pico de impacto precoce e aumento
da aceleração da tíbia (37). São observadas diferenças na taxa de carga
entre os padrões de pisada, sendo esta diminuída no contato inicial com
antepé ou descalço, onde o tornozelo predomina no recebimento de carga.
Já no retropé, ocorre o inverso e essa ação é aumentada na articulação do
joelho (28).
As diferenças cinéticas também são encontradas entre os padrões de
aterrisagem do pé ao solo, o momento interno extensor do joelho é maior no
retropé e menor quando usado o mediopé/antepé. A ação excêntrica dos
músculos gastrocnêmio e sóleo estão aumentadas com a estratégia de
mediopé/antepé (27). Consequentemente, há um diferente posicionamento
do tornozelo durante a chegada ao solo entre os padrões de aterrisagem,
onde o retropé se encontra em dorsiflexão e no padrão mediopé/antepé está
próximo a posição neutra ou flexão plantar (28, 29, 36), um contato inicial
com o pé mais plano, pequenas alterações na eversão do pé e rotação da
9
tíbia, ângulos do joelho diminuído, maior rigidez no tornozelo e menor rigidez
no joelho, também são observados no padrão mediopé/antepé (37).
O comprimento de passo é uma variável que interfere em diversos
aspectos biomecânicos da corrida, dentre eles o estresse patelofemoral.
Estudos mostraram que quanto maior o tamanho do passo maior seria a
força recebida pela articulação, fato explicado pelo menor pico de flexão e
menor momento interno extensor do joelho que leva à diminuição do quanto a
articulação recebe de estresse (16, 23, 38). Um estudo laboratorial mostrou
que a diminuição de 10% no comprimento de passo diminuiu 14% no
estresse articular da patelofemoral (16).
O ângulo do tornozelo possui uma relação direta com o padrão de
pisada onde a pisada retropé possui ângulos de dorsiflexão (7,6˚ a 24,8˚ de
dorsiflexão), e antepé e mediopé ângulo de flexão plantar (2,3˚ a -12,46˚ de
dorsiflexão) do tornozelo (28, 29, 36). Porém a importância clinica desse
ângulo do tornozelo é pouco estudada. Um único estudo sugere que a
ausência de variabilidade do ângulo de aterrisagem do tornozelo seria uma
possível causadora da síndrome da dor patelofemoral (39).
Alguns estudos têm proposto que a mudança da região de aterrisagem
do pé e/ou a diminuição de comprimento de passo como proteção possam
diminuir a taxas de lesões na corrida (15, 40). Também tem sido proposto
que essa alteração no padrão de pisada poderia auxiliar no tratamento da dor
anterior no joelho (24). Diversas dessas alterações, como a mudança do
padrão de pisada e do comprimento do passo, são propostas como
10
protetoras da articulação no joelho. Porém, até o momento não existem
estudos que mostrem evidências científicas que apoiam tal pressuposto.
Apesar de muitos estudos analisarem o padrão de pisada, não é
sabido se ocorre uma alteração na prevalência do padrão de aterrisagem do
pé em corredores com dor anterior no joelho. Essa mudança no padrão de
pisada em corredores que apresentam essa doença, ou seja, um aumento na
quantidade da utilização da parte anterior ou média do pé durante a
aterrisagem, devido a presença da dor anterior do joelho, pode ser esperada.
Essa alteração do padrão de pisada para antepé ou mediopé seria
realizada para que haja uma diminuição do momento interno de extensão
joelho (e consequentemente, uma menor ação do músculo quadríceps),
diminuição do primeiro pico de impacto da força reação do solo vertical e da
taxa de carga (31), levando a uma menor sobrecarga da articulação. Porém,
há um aumento do momento interno no tornozelo e do trabalho da
musculatura de tornozelo e pé, resultando a uma maior sobrecarga do
tornozelo (35, 41).
2. Referências Bibliográficas 1. Vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por
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23
-CAPÍTULO 2-
Avaliação do padrão de aterrisagem do pé em
corredores com a síndrome da dor patelofemoral:
estudo transversal
18
Abstract
It has been proposed that footstrike pattern (FSP) realized with the
midfoot and or forefoot helps to minimize the patellofemoral joint stress
comparing with rearfoot running. Otherwise its unknown the distribution of the
FSP in runners with patellofemoral pain syndrome (PFPS). The aim of this
article is to investigate if exist difference between runners with PFPS. The
sample size was composed by two groups with 62 runners in each group. The
exigibility criteria was: runners that practice twice a week per 30 minutes,
minimum 6 months. In SDPF group was composed was evaluated runners
with diffuse and intermitent pain in the knee that score 3/11 in the visual
analogic scale (VAS) e between 20 and 85 in the Anterior Knee Pain Scale
(AKPS). In addition was analysed footstrike angle real (FSAR), footstrike
angle shoes (FSAS), push off angle real (POAR), push off angle shoes
(POAS), step length. This variables was registered in high velocity camera
where the participant used to have the running practice. The results and
conclusion of this study was that both groups showed a rearfoot pattern more
than 95%, inversely that we have been hipotesized. In multivariate logistic
regression model any characteristic of demographic, training and walking
variables showed associated with FSP.
19
Resumo
Têm sido proposto que o padrão de pisada realizado com a região
mediopé e/ou antepé diminui o estresse que chega a articulação
patelofemoral comparado ao padrão retropé de corrida, porém não se sabe
qual a prevalência do padrão de pisada (PP) em corredores com a síndrome
da dor patelofemoral (SDPF). Sendo assim, o objetivo do nosso estudo foi de
investigar se há diferença no padrão de pisada entre corredores com e sem
presença da SDPF. A amostra do estudo foi composta por 62 corredores em
cada grupo, com SDPF e sem a SPDF. Os critérios de elegibilidade foram:
corredores, que possuem um volume de treino de 2 vezes por semana com
pelo menos 30 minutos nos últimos 6 meses. No grupo com SDPF serão
avaliados corredores que possuem dor difusa e intermitente no joelho com no
mínimo 3/11 na Escala visual analógica (EVA) e entre 20 e 85 no Escala de
dor anterior no joelho (EDAJ). Além do PP, também será analisado o ângulo
de aterrisagem do tornozelo real (AATR), o ângulo de aterrisagem do
tornozelo tênis (AATT), ângulo de saída do tornozelo real (ASTR), ângulo de
saída do tornozelo tênis (ASTT), o comprimento de passo (CP). Essas
variáveis foram registrados através de uma filmagem com câmera de alta
velocidade no ambiente de treino dos participantes e a imagem será
analisada no software ImageJ. O resultado do estudo apresentou uma
porcentagem maior de 95% de corredores retropé em ambos os grupos, não
ocorrendo como hipotetizado. Na análise de regressão logística multivariada
nenhuma característica de treinamento e da marcha apresentou associação
com o padrão de pisada.
20
1. Introdução
Atualmente a corrida, principalmente de forma recreacional, é uma das
principais formas de atividade física no Brasil. Segundo dados da Vigilância
de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico
(VIGITEL) aproximadamente 4-5% da população brasileira praticam o esporte
(1), pela facilidade da prática e pelos diversos benefícios à saúde, como:
controle de peso, frequência cardíaca de repouso, consumo de oxigênio,
níveis de triglicerídeos, e colesterol (2). Porém, a corrida expõe o praticante
ao surgimento de lesões e com isso, a incidência vem aumentando nesse
público específico (3). A incidência de lesões relacionadas à corrida mostrou
uma grande variação entre 19,4% – 92,4%, justificada pelas diferentes
definições de lesões relacionadas à corrida, ao público alvo utilizado nos
estudos (3-6), à dificuldade no diagnóstico e ao reconhecimento das lesões
(7).
O joelho é uma das regiões com maior acometimento dentro das
lesões musculoesqueléticas e também dentre as lesões relacionadas à
corrida (6, 8, 9). Estudos apontam o tornozelo, a perna e o joelho como as
partes do corpo mais acometidas. E a síndrome da dor patelofemoral (SDPF)
é uma das doenças que aparecem com grande frequência nesses estudos,
variando de 7,4-15,6% (7).
O padrão de aterrisagem do pé, tem relação com qual região do pé
chega primeiro ao solo, esse assunto tem sido muito estudado recentemente,
podendo ser classificada em 3 tipos: 1. retropé (95% dos corredores); 2.
21
mediopé (4%); 3. antepé (1%) (10-13). As diferenças cinéticas e cinemáticas
têm sido apontadas como uma das causadoras ou protetoras de algumas
lesões, principalmente relacionadas ao joelho (14, 15). Assim, da mesma
forma, o comprimento do passo também é dito como influenciador direto do
estresse que a articulação patelofemoral recebe, quanto maior o
comprimento, maior o estresse recebido, devido a um maior pico de flexão e
maior momento externo extensor do joelho (16, 17).
Estudos biomecânicos laboratoriais estimam que o estresse na
articulação patelofemoral com a pisada mediopé/antepé seria menor quando
comparada ao padrão retropé (15, 18-21). Porém não há dados na literatura
que relatam o padrão de pisada no público com a SDPF. Sendo assim, o
objetivo desse estudo é de investigar se há diferença no padrão de pisada
entre corredores recreacionais com e sem presença da SDPF. A hipótese é
que haverá menor porcentagem de corredores retropé no grupo com a
síndrome da dor patelofemoral devido a uma adaptação para proteção que o
corredor encontra para diminuição da carga recebida na articulação do joelho
e manter a corrida sem interferir em seus treinamentos ou interromper a
atividade.
22
2. Materiais e Métodos
Foram recrutados corredores em parques públicos e provas de corrida
de rua. Na abordagem inicial o participante foi questionado se apresentava
dor no joelho durante atividades como corrida, agachamento, subida ou
descida de escada e durante tempo sentado prolongado. Os corredores que
relataram queixas em pelos menos duas atividades foram convidados a
participar do estudo. Um formulário inicial com: a) informações pessoais
(nome, idade, peso e altura); b) características de treinamento de corrida
(quilometragem semanal, tempo de corrida e superfície de treinamento); e c)
prática de outros esportes (frequência semanal) foi aplicado aos
participantes. O grupo com a SDPF foi questionado sobre a intensidade da
dor (0 a 10); tempo de presença da dor, localização (bilateral ou não); se
estava realizando algum tipo de tratamento para a SDPF (fisioterápico ou
médico); se o corredor atribuía a dor presente na SDPF à prática da corrida;
assim como se o corredor possuia diagnóstico médico (Anexo 1).
O cálculo da amostra foi realizado com α= 5% e β= 80%, esperando
que haja uma porcentagem de 90% no grupo sem SDPF e 70% no grupo
com SDPF com 70% de padrão de pisada retropé sendo sugerido dois
grupos com 62 corredores (22).
2.1. Critérios de elegibilidade
A amostra foi composta por dois grupos, o grupo sem presença da
SDPF, composto por corredores acima de 18 anos, que treinavam
regularmente há pelo menos seis meses, com volume mínimo de duas vezes
23
na semana por pelo menos 30 minutos, sem nenhuma queixa no joelho. O
grupo com a SDPF será formado por corredores que apresentam a síndrome
da dor patelofemoral.
Para ser incluído no grupo com SDPF, o corredor deveria apresentar
dor no joelho de forma difusa e intermitente. O participante não poderia
relatar dor pontual ou ter diagnóstico médico de tendinite patelar, lesão
meniscal (linha articular), tendinite da pata de ganso ou síndrome do trato
iliotibial de forma isolada. A dor no joelho deveria estar presente há pelo
menos três meses, com pontuação mínima de 3 pontos numa escala de 11
pontos na escala visual analógica (EVA) em pelo menos duas atividades
funcionais (corrida, agachamento, subir ou descer escadas e ficar muito
tempo sentado). Também foram aplicadas a Escala para Dor Anterior do
Joelho (EDAJ) (anexo 2) (23) e a Escala Funcional de Membros Inferiores
(EFMI) (anexo 3) (24) com a finalidade de avaliar o grau de disfunção dos
participantes com dor no joelho. O participante deveria ter uma pontuação
mínima de 20 pontos e máxima de 85 pontos, sendo que a nota máxima de
cada escala é de 100 na escala EDAJ. Em ambas escalas, uma nota mais
próxima de 100 é interpretada como baixa disfunção e mais próximo do 0 é
considerada uma grande disfunção na articulação patelofemoral (23). Essas
pontuações da EVA, EDAJ e EFMI foram adotadas para caracterizar um perfil
com uma alteração de leve para moderada, onde acreditamos que seja a
disfunção necessária para aconteceram alterações no padrão de corrida.
Foram excluídos os participantes que por qualquer motivo não conseguiram
completar o protocolo do experimento.
24
2.2. Protocolo do experimento
A filmagem foi realizada em parques ou no local de provas de corrida,
com objetivo de avaliar os participantes no ambiente semelhante ao da
pratica da corrida. Cada participante realizou o aquecimento através de uma
corrida leve ou uma caminhada forte por 10 minutos. Após isso os corredores
foram orientados a realizar o protocolo em uma velocidade típica de um treino
de média intensidade. O trecho onde foi realizado a filmagem tinha 20 metros
delimitado por cones, e o participante tinha que fazer o percurso de ida e
volta por 5 vezes (Figura 1).
Figura 1 - Corredor onde o participante realizou o protocolo do experimento. O registro do padrão de pisada foi realizada de ambas as pernas porém o ângulo do tornozelo apenas da perna que passou mais próximo à câmera.
2.3. Análise das imagens
Para realização da avaliação do contato inicial do pé com o solo, foi
utilizado uma câmera de alta velocidade (Casio Exilim Ex-F1) para capturar
imagens dos participantes durante a corrida. A câmera foi posicionada com
um tripé a 30 centímetros do chão e a uma distância de aproximadamente 3
25
metros da lateral do trajeto por onde passarão os corredores. A captação das
imagens dos membros inferiores preservou a identidade dos participantes. A
câmera possui frequência de aquisição de imagem foi de 300 Hz com
velocidade de disparo de 300.s-1. Após a filmagem, o vídeo foi recortado no
iMovie® apenas no momento da passagem do corredor na câmera e
convertido para o formato .TIFF. Cada quadro do vídeo foi analisado
utilizando o software Image Processing and Analysis In Java (ImageJ) (25). O
padrão de aterrisagem do pé foi classificado segundo a região que primeiro
tocava no chão, assim como ilustrado na Figura 2. O posicionamento da
câmera permitiu a captação entre 2 a 3 passos a cada vez que o participante
passava pela câmera.
Figura 2 - Classificação dos padrões de pisada. a) Retropé; b) Mediopé; c) Antepé
Foram colocados marcadores nos participantes para avaliar o angulo
do tornozelo durante a corrida, que foram posicionados nas seguintes
regiões: cabeça da fíbula, maléolo lateral, cabeça do quinto metatarso. A
velocidade de corrida dos participantes foi calculada pelo tempo que o
participante passou na imagem.
O comprimento do passo foi mensurado através da estimativa dada
pelo programa entre o ponto da fase de apoio final até o ponto do contato
final do outro pé. Para a calibração do software é necessário informar um
26
valor real, que no caso, foi a distância do marcador da cabeça da fíbula até o
maléolo lateral, mensurada pelo avaliador. E foi normalizado dividindo pelo
valor da perna, do trocânter maior até o maléolo medial.
Os ângulos do tornozelo foram mensurados pela incidência da semi-
reta da cabeça da fíbula até o maléolo lateral e do maléolo lateral até a
cabeça do quinto metatarso em 3 diferentes situações: a) ‘ângulo 0’ descalço,
onde foi feito um registro do participante na vista lateral, na condição
descalço (figura 3 - esquerda); b) ‘ângulo 0‘ calçado, onde foi feito um registro
do participante na vista lateral, na condição (figura 3 - direita); c) ângulo de
aterrisagem do tornozelo (AAT), calculado no momento do contato inicial do
pé durante a corrida (figura 4).
Para o cálculo das variáveis da corrida do tornozelo foi subtraído do
valor de AAT o valor calculado no ‘ângulo 0’ descalço para encontrar o
ângulo de aterrisagem do tornozelo real (AATR) e depois do angulo 0 tênis
para chegar ao ângulo de aterrisagem tornozelo tênis (AATT). Também foi
calculado o ângulo de saída do tornozelo, onde temos o Ângulo de Saída
Tornozelo Real (ASTR), subtraído do Ângulo 0 descalço e o Ângulo de Saída
Tornozelo Tênis (ASTT), subtraido do Ângulo 0 tênis. E a excursão do
movimento foi calculado baseado na diferença dos valores, ASTR menos
AATR e ASTT menos AATT.
Os valores positivos serão considerados flexão plantar e os valores
negativos serão considerados dorsiflexão. Esse parâmetro só podia ser
avaliado do mesmo lado que passava pela câmera. Também foi calculado o
ângulo de saída do tornozelo, onde temos o Ângulo de Saída Tornozelo Real
27
(ASTR), descontando do Ângulo 0 descalço e o Ângulo de Saída Tornozelo
Tênis (ASTT), descontado do Ângulo 0 tênis. E a excursão do movimento foi
calculado baseado na diferença dos valores, ASTR menos AATR e ASTT
menos AATT.
O teste de Agachamento Unipodal foi realizado para observar o
alinhamento do joelho dos corredores. Era solicitado que os participantes
realizassem 5 agachamento unipodal. Foi permitido que eles treinassem o
movimento. Na analise foi classificado em 4 categorias: 1. Valgo – joelho
realiza um pelo menos 10˚ de valgo.; 2. Varo: joelho realiza pelo menos 10˚
de varo; 3. Alinhado: Não realiza um varo ou valgo maior que 10˚. 4.
Assimétrico: apresenta padrões diferentes em cada perna (26).
Figura 3 – Os marcadores foram posicionados na cabeça da fíbula, maléolo lateral e cabeça do quinto metatarso. Foi calculado o ‘ângulo 0’ do tornozelo descalço (esquerda) e o ângulo do tornozelo com tênis (direita).
28
Figura 4 – O ângulo de aterrisagem do tornozelo e ângulo de saída do tornozelo e a incidência entre as linhas: 1. cabeça da fíbula até o maléolo lateral e 2. cabeça do quinto metatarso até o maléolo lateral.
2.4. Análise estatística
A distribuição das variáveis paramétricas estão apresentadas em
média e desvio padrão, as não-paramétricas em mediana e intervalo
interquartil e as variáveis categóricas estão em número de participantes e
porcentagem. A análise com regressão logística foi conduzida para averiguar
se existia associação entre os padrões de pisada e os grupos com e sem a
SDPF. A análise foi ajustada para possíveis confundidores dessa associação,
ou seja, variáveis demográficas, de treinamentos e relacionados a avaliação
da corrida. Primeiramente foi realizado um modelo para investigar a
associação independente de cada possível confundidor com a associação
entre padrão de pisada e os grupos com e sem SDPF. Posteriormente foi
realizado um modelo multivariado com as variáveis que tiveram um p < 0,20
na análise independente de cada possível confundidor. Os resultados foram
descritos com odds ratio (OR) e intervalo de confiança (IC) à 95%. Os
resultados que tiveram um p < 0,05 foram considerados estatisticamente
significantes. Todas as análises foram realizadas no SPSS 22.0.
29
3. Resultados
Na tabela 1, é demonstrada a distribuição das características
demográficas, de treinamento e das variáveis da marcha dos participantes do
estudo. Observa-se uma maior prevalência do gênero masculino (69,4%) em
ambos os grupos, a idade média da população geral é de 36 anos e o IMC de
24,64 kg/m2. A média de experiência de corrida foi de 65 meses, a distância
semanal foi de 22,69 km/sem e a frequência foi de 3 vezes por semana.
Menos da metade dos participantes (40%) utiliza orientação de um
profissional para realizar seus treinamentos. O piso mais frequente utilizado
para treino é o rígido (60,5%), seguido da esteira (23,6%) e por último os
semirrígidos. A maioria dos participantes (71,8%) pratica outro esporte há 69
meses em média, e por pelo menos, 2 vezes na semana.
Em relação as variáveis da marcha analisadas, observa-se que o
padrão de pisada retropé foi maior que 95% em ambos os grupos e
inversamente do esperado, a prevalência de mediopé/antepé foi maior no
grupo sem SDPF (6,5%), comparado ao grupo com SDPF (3,2%). E há um
detalhe interessante que dentre os 6 participantes que apresentaram o
padrão mediopé/antepé, 4 foram misto, ou seja, havia padrões diferentes
entre o lado direito e esquerdo. A diferença entre os ângulos descontados
com e sem tênis (AATR x AATT e ASTR x ASTT) apresentaram uma
diferença média de 4˚. A excursão média do tornozelo foi de 25,7˚. No teste
de Step Down, a maior parte de ambas as populações apresentou um valgo
dinâmico (54%), em seguida apresentou um padrão assimétrico onde variava
30
entre valgo, varo e normal no alinhamento do joelho (20%), após eles o
padrão alinhado e, por último, o varo.
Foi realizada o cálculo da correlação intraclasse (CIC) do avaliador na
análise das variáveis da corrida (Ângulo 0˚ - descalço e Ângulo 0˚ - tênis). O
teste foi baseado na colocação dos marcadores na perna do participante em
dois tempos diferentes no mesmo dia. O valor encontrado foi de 0,70 para
“Ângulo 0 – descalço” e 0,76 para Ângulo 0 – tênis“, valores considerados
com boa confiabilidade da análise.
31
Tabela 1 – Características pessoais e de treinamento dos participantes Variável Todos
(n=124) SDPF (n=62)
Sem SDPF (n=62)
Gênero, n (%) Masculino 86 (69,4) 44 (72,1) 42 (66,7) Feminino 38 (30,6) 17 (27,9) 21 (33,3)
Idade (anos), média (DP) 36,78 (10) 39,1 (10,7) 35 (9,2) IMC (kg/m2) , média (DP) 24,64 (2,6) 25 (2,90) 24,1 (2,4) Experiência corrida (meses), mediana (IIQ) 48,0 (24 à 72) 36 (12 à 75) 48 (24 à 78) Volume corrida (km/sem), mediana (IIQ) 15 (10 a 30) 15 (10 à 28,7) 20 (10 à 32,5) Frequência corrida (x/sem), mediana (IIQ) 3 (2 a 4) 3 (2 à 3) 3 (2 à 4) Orientação Profissional (OP), n (%) 40 (32,2) 19% (68,9) 21 (33,3) Tempo OP (meses), mediana (IIQ) 10,5 (4 à 24) 9,0 (4 à 24) 11,0 (3,5 à 42) Superfície de treino, n (%)
Rígido 75 (60,5) 37 (59,7) 40 (63,5) Semi-rígido 19 (15,3) 10 (16,1) 9 (14,3)
Esteira 29 (23,6) 15 (24,2) 14 (22,2) Pratica outro esporte (OE), n (%) 89 (71,8) 43 (70,5) 46 (73) Experiência OE, mediana (IIQ) 24 (12 à 102) 24 (12 à 120) 47,84 (77,6) Frequência semanal OE, mediana (IIQ) 2 (2 à 4) 2 (0 à 2) 3 (2 à 3) Padrão de pisada, n (%)
Retropé 118 (95,2) 61 (96,8) 57 (92,8) Mediopé/Antepé 6 (4,8) 2 (3,2) 4 (6,5)
AATR (˚), mediana (IIQ) -0,5 (-4,0 à 3,3) -,09 (-4,5 à 3,5) -0,3 (-3,9 à 3,0) AATT (˚), mediana (IIQ) 3,3 (1,3 à 7,1) 3,2 (1,2 à 7,0) 3,9 (1,1 à 7,4) ASTR (˚), mediana (IIQ) -26,2 (-30,7 à -22,2) -24,6 (-29,7 à -21,0) -28,6 (-32,1 à -23,7) ASTT (˚), mediana (IIQ) -22,2 (-26,9 à 18,5) -21,4 (-26,4 à 16,9) -24,0 (-27,0 à -20,8) Excursão do TNZ (˚), média (DP) 25,7 (6,1) 24,6 (6,7) 26,9 (5,4) Comprimento de passo (cm), média (DP) 1,3 (0,2) 1,3 (0,2) 1,3 (0,1) Cadência (passos/min), média (DP) 165,7 (16,9) 169,9 (18,1) 161,5 (14,5) Velocidade média (km/h), média (DP) 9,4 (1,6) 9,3 (1,7) 9,6 (1,6) Agachamento unipodal, n (%)
Valgo 78 (62,9) 40 (62,5) 39 (62,9) Varo 5 (4) 1 (1,6) 2 (3,2)
Alinhado 11 (8,9) 5 (7,8) 6 (9,7) Assimétrico 30 (24,2) 17 (26,6) 15 (24,2)
SDPF=síndrome da dor patelofemoral; DP=desvio padrão; IIQ=intervalo interquartil; AATR=ângulo de aterrisagem do tornozelo real; AATT=ângulo de aterrisagem do tornozelo com tênis; TNZ=tornozelo; OP=orientação profissional; OE=outros esportes.
Na tabela 2, estão descritas as informações especificas sobre os
corredores com a SDPF. A média de tempo que possuem a dor é de 25
meses, o que mostra uma cronicidade em grande parte dos corredores,
sendo que 46,8% apresenta-se de forma bilateral com intensidade média da
dor relatada pela EVA de 5,26, um valor considerado moderado. Poucos
desses participantes possuem algum diagnóstico médico (37%) e apenas
24,6% relataram estar em tratamento, demonstrando uma baixa preocupação
do corredor em relação a dor no joelho. Ao questionarmos se ele acredita
que a dor foi causada pela corrida, apenas 32,8% acreditam que a atividade
32
tenha influenciado na origem da doença. Dentro das escalas aplicadas, a
média da nota do EDAJ foi de 78,64 (0-100) e 70,05 (0-100) no EFMI, o que
representa uma baixa alteração funcional dos participantes.
Tabela 2 – Características específicas sobre a dor no joelho nos indivíduos com síndrome da dor patelofemoral (n=62)
Tempo (meses), mediana (IIQ) 12 (5,5 à 36)
Dor bilateral, n (%) 29 (46,8)
EVA (0-10), média (DP) 5,2 (1,6)
Tratamento, média (DP) 15 (24,6)
Tempo de tratamento (dias), média (DP)
72,5 (92,2)
Dor causada pela corrida, n (%) 20 (32,8)
Diagnóstico médico, n (%) 25 (37)
EDAJ (0-100), média (DP) 78,6 (9,4)
EFMI (0-100), média (DP) 70,0 (7,8)
Obs. DP=Desvio padrão; EVA=Escala visual analógica; EDAJ=Escala da dor anterior do joelho; EFMI=Escala funcional de membros inferiores.
Na primeira etapa do modelo para investigar a associação
independente de cada possível confundidor com a associação entre padrão
de pisada e os grupos com e sem SDPF, entre as 18 variáveis observadas,
apenas as variáveis AATR, AATT e excursão de tornozelo apresentaram um
p < 0,20 (ANEXO 4). E na análise final, observa-se o resultado da regressão
logística multivariada (Tabela 3), nenhuma das variáveis foi estatisticamente
significante, ou seja, nenhuma das variáveis teve relação com o padrão de
pisada mesmo ajustada para os confundidores que seriam as características
demográficas, de treinamento e as variáveis da corrida analisada.
34
Tabela 3 – Regressão logística multivariada para associação das características de treinamento o padrão de pisada. Variável Distribuição OR (95% IC) Valor de p SDPF, n (%) 62 (50) 0,1 (0,0 a 2,1) 0,152 AATR (º), mediana (IIQ) -0,5 (-4,0 à 3,3) 1,1 (0,7 a 1,6) 0,517 AATT (º), mediana (IIQ) 3,3 (1,3 à 7,1) 0,6 (0,4 a 1,1) 0,172 Excursão do TNZ (º), média (DP) 25,7 (6,1) 0,7 (0,6 a 1,0) 0,062 Constante 22,9 (-) 0,338 Obs. *Estatisticamente significante (p<0,05). SDPF=síndrome da dor patelofemoral; AATR=ângulo de aterrisagem do tornozelo real; AATT=ângulo de aterrisagem do tornozelo com tênis; TNZ=tornozelo; DP=desvio padrão; IC=intervalo de confiança.
35
4. Discussão
O objetivo do estudo foi investigar se há diferença no padrão de pisada
entre corredores com e sem a SDPF. A hipótese era que seria encontrada
uma menor porcentagem de corredores retropé no grupo com a doença se
comparado ao grupo sem a SDPF. Essa hipótese foi justificada devido a uma
possível adaptação para aliviar cargas na articulação do joelho. Porém, o
resultado do estudo foi o inverso ao esperado, já que houve maior
porcentagem de retropé no grupo com a SDPF. Na análise multivariada
realizada para observar a associação das características de treinamento com
o padrão de pisada ajustada para comparar os grupos, não foi encontrada
nenhuma associação com o padrão de pisada ajustado para os grupos com e
sem a SDPF.
A predominância do padrão retropé na população geral é confirmada
em diversas publicações. No entanto, estudos prévios sobre a distribuição do
padrão de pisada encontraram uma menor porcentagem de corredores
Retropé. com exceção do estudo de Almeida (2014) (11). Tal diferença talvez
justificada pelas diferentes metodologias utilizadas como: ambiente, ajustes
da câmera, velocidade (11-13). No estudo com maior semelhança aos
nossos achados, a única diferença, foi que os corredores não relataram
lesões músculo-esqueléticas (11). A frequência de captura utilizada pelo
estudo de Kerr (1983) foi de 60 QPS e de Hasegawa (2007) (12) foi de 120
QPS, enquanto que os outros dois estudos (11, 13) utilizaram a frequência de
300 QPS, a mesma frequência desse estudo, talvez as menores frequências
36
explique as menores taxas de padrão retropé. O ambiente também variou
entre os estudos. Os outros estudos (12, 13) que realizaram a captura
durante uma prova de corrida, enquanto o nosso estudo e o de Almeida
(2014) (11), realizaram as filmagens em parques e após provas de corrida de
rua. A velocidade em todos os estudos foram diferentes, e o presente
pesquisa obteve a menor velocidade (9,4 km/h) se comparado aos outros 3.
Esse estudo foi o primeiro a observar o padrão de pisada em
corredores com alguma doença específica. Os demais estudos observaram
apenas populações com ausência de lesões músculo-esqueléticas (11-13) ou
observaram as consequências biomecânicas de uma troca de padrão de
aterrisagem induzida como possível forma de tratamento nesses corredores
com a SDPF (14, 15). Alterações no quadril e joelho comparados entre
pessoas com e sem a SDPF já foram observadas em outros estudos
laboratoriais na análise cinemática, para analisar possíveis alterações que
foram influenciadas pela dor durante a corrida (27-29).
Uma das justificativas que podemos pensar para não ter encontrado
diferença no padrão de pisada entre corredores com SDPF quando
comparado ao grupo sem SDPF, seria em relação a baixa disfunção
demonstrada pelos questionários aplicados (EDAJ e EFMI), mesmo a nota da
EVA sendo moderada, o que demonstra que essa dor relatada por esse
público tem pouca influência nas atividades do dia a dia e, principalmente, na
corrida.
O padrão de pisada mostrou em diversos estudos biomecânicos,
interferir diretamente nas cargas recebidas pelas articulações (15, 18-21, 30).
37
O padrão mediopé/antepé mostrou menor sobrecarga na articulação do
joelho e maior na articulação do tornozelo (21). E alguns pequenos estudos
demonstraram efetividade no alívio da dor no treinamento ao mudar do
padrão retropé para mediopé/antepé. Porém, acreditava-se que o corredor
faria essa adaptação de forma natural para se proteger.
Pelo fato do desenho do estudo ser transversal, deve-se ter cautela na
interpretação e não podemos falar sobre causa ou consequência da dor no
joelho ou de qualquer lesão no padrão de pisada. Um estudo prospectivo
observando uma alteração no padrão de pisada após o surgimento da lesão
seria a forma ideal de afirmar se existe alguma adaptação como hipotetizado
nesse estudo. A análise 2D utilizada possui suas vantagens de baixo custo,
praticidade, reprodutibilidade e uso clínico. Porém, pode ser menos confiável
para avaliação das variáveis vistas no estudo se comparado a análises 3D,
sendo interessante um futuro estudo investigar as diferenças entre as duas
análises.
38
5. Conclusão
Conclui-se que não houve diferença no padrão de pisada comparado
quando corredores com e sem a presença da SDPF. E nenhuma das
características demográficas, de treinamento e variáveis da marcha
apresentaram associação com o padrão de pisada.
11
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2013;43(10):685-92.
16
Anexo 1 – Questionário sobre características de treinamento aplicado aos participantes do grupo com Síndrome da dor patelofemoral (SDPF).
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ANEXO 4 – Análise de associação independente de cada variável com a associação entre padrão de pisada e os grupos com e sem SDPF
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Variável OR (95% IC) Valor de p
SDPF 0,4 (0,0 a 2,6) 0,375
Gênero 0,0 (0,0 - ) 0,998
SDPF 0,5 (0,0 a 3,2) 0,512
Idade (anos), média (DP) 0,9 (0,9 a 1,0) 0,945
SDPF 0,4 (0,0 a 2,6) 0,376
IMC (kg/m2) , média (DP) 1,0 (0,7 a 1,4) 0,640
SDPF 0,4 (0,0 a 2,7) 0,402
Experiência corrida (meses), média (DP) 0,9 (0,9 a 1,0) 0,801
SDPF 0,4 (0,0 a 2,7) 0,417
Volume corrida (km/sem), media (DP) 0,9 (0,9 a 1,0) 0,814
SDPF 0,8 (0,1 a 5,9) 0,893
Frequência corrida (x/sem), média (DP) 2,0 (1,0 a 4,1) 0,047
SDPF 0,4 (0,0 a 2,6) 0,374
Orientação Profissional (OP), n (%) 0,0 (0,0 a ---) 0,998
SDPF 0,4 (0,0 a 2,8) 0,431
Superfície de treino
Rígido, n (%)
Semi-rígido, n (%) 0,5 (0,0 a ---) 0,998
Esteira, n (%) 0,5 (0,0 a 4,6) 0,555
SDPF 0,0 (0,0 a ---) 0,412
Pratica outro esporte (OE), n (%) 1,0 (0,9 a 1,0) 0,596
SDPF 0,6 (0,0 a 4,9) 0,714
AATR 0,7 (0,6 a 0,9) 0,001*
SDPF 0,5 (0,0 a 4,3) 0,602
AATT 0,6 (0,5 à 0,8) 0,001*
SDPF 0,4 (0,0 a 2,8) 0,433
ASTR 0,9 (0,8 a 1,1) 0,890
SDPF 0,4 (0,0 a 2,8) 0,413
ASTT 1,0 (0,8 a 1,1) 0,931
SDPF 0,0 (0,0 a 0,8) 0,041*
Excursão do TNZ 0,6 (0,5 a 0,8) 0,002*
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SDPF 0,4 (0,0 a 2,6) 0,393
Comprimento de passo (cm) 0,1 (0,0 a 12,0) 0,394
SDPF 0,4 (0,0 a 2,6) 0,397
Cadência (passos por minuto) 1,0 (0,6 a 1,7) 0,723
SDPF 0,6 (0,1 a 4,0) 0,675
Velocidade média (km/h) 0,9 (0,8 a 1,0) 0,790
SDPF 0,4 (0,0 a 2,6) 0,376
Agachamento unipodal
Valgo Varo
Alinhado, n (%) Assimétrico, n (%)
0,0 (0,0 a ---)
1,7 (0,1 a 17,4) 0,6 (0,0 a 5,6)
0,999 0,225 0,658
Obs. *Estatisticamente significante (p<0,20). SDPF=síndrome da dor patelofemoral; AATR=ângulo de aterrisagem do tornozelo real; AATT=ângulo de aterrisagem do tornozelo com tênis; TNZ=tornozelo; DP=desvio padrão; IC=intervalo de confiança.