Avaliacao do Homem com Azoospermia / Oligospermia severa 15/13h30... · ANALISE SEMINAL Componentes...
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Avaliacao do Homem com Azoospermia / Oligospermia severa
Marcelo H. Furtado
Urologista Hospital Mater Dei e Procriar Medicina Reprodutiva
Belo Horizonte
AZOOSPERMIA
• Definicao: • Ausencia de espermatozoides no ejaculado mesmo
apos centrifugacao a 3000G por 15 minutos em pelo menos 2 amostras
• A diferenciacao entre oligospermia severa e azoospermia e realizada pelo exame do centrifugado
• 21% apresentam alguns espermatozoides apos centrifugacao
• Incidencia: • 1% de todos os homens • ~15% dos homens inferteis
Jarrow et al. J Urol 1989;142:62
Jaffe et al. J Urol 1998;159:1548-50
Questoes a responder quando lidando com azoospermia
• E aspermia devido a desordem ejaculatoria?
• E criptozoospermia ou verdadeira azoospermia?
• E obstrutiva (OA) ou nao obstrutiva (NOA)?
• Biopsia diagnostica do testiculo necessaria?
• E corrigivel ou pelo menos melhorado o “status”?
• Espermatozoides podem ser retirados cirurgicamente?
• Quais as possiveis opcoes de tratamento?
• Existe alguma patologia importante causando como
causa da azoospermia?
• Qual o risco para a prole se usado os espermatozoides
encontrados?
AZOOSPERMIA – DIAGNOSTICO DEFERENCIAL
•Volume e pH seminal • Azoospermia de baixo volume
• Azoospermia com volume normal
ANALISE SEMINAL
Componentes do liquido seminal
70%
20%
10%
Vesicula Seminal Prostata Ampola Ductal
pH alcalino
pH acido
ANALISE SEMINAL
Vesicula Seminal
0%
Prostata 100%
Ampola Ductal
0%
Vesicula Seminal Prostata Ampola Ductal
Azoospermia com baixo volume e acida
ANALISE SEMINAL
Azoospermia com baixo volume e acida Ausencia de fluido seminal no ejaculado
Diagnostico diferencial: • Obstrucao de ductos ejaculatorios (EDO)
• Agenesia Congenita Bilateral de Ductos Deferentes (CBAVD)
ANALISE SEMINAL
Azoospermia com baixo volume e acida Ausencia de fluido seminal no ejaculado
FRUTOSE • Frutose vem das vesiculas seminais • Se semen e de baixo volume e acido, ha necessidade de
solicitar dosagem de frutose?
NAO
AZOOSPERMIA COM BAIXO VOLUME E ACIDA
CBAVD vs EDO Para fazer diagnostico: • Nao precisa de biopsia testicular • Nao precisa de exploracao escrotal • Nao precisa vasografia
ANALISE SEMINAL
Azoospermia com volume normal As vesiculas seminais estao presentes e os ductos ejaculatorios
estao abertos
Diagnostico diferencial: • Insuficiencia espermatogenica
• azoospermia nao-obstrutiva
• Bloqueio dos ductos deferentes ou epididimo • azoospermia obstrutiva
USTR / Vasografia
HISTORIA E EXAME FISICO
• OBSTRUTIVA (com producao de espermatozoides normal) FSH baixo-normal Pos-Vasectomia Trauma Cirurgia hernia/escrotal Sem necessidade de testes geneticos Epididimite Obstrucao ducto ejaculatorio
• NAO OBSTRUTIVA ( producao de espermatozoides) FSH alto Criptorquidia Droga induzida cariotipo Orquite virotica (caxumba) microdelecao de cromossomo Y Desordens hormonais Condicoes geneticas
HISTORIA E EXAME FISICO
• NAO OBSTRUTIVA ( producao de espermatozoides) FSH alto Testiculos pequenos Testiculos macios cariotipo Epididimos planos microdelecao de cromossomo Y Androgenizacao precaria
• OBSTRUTIVA (com producao de espermatozoides normal) FSH baixo-normal Volume testicular normal Consistencia testicular normal Sem necessidade de testes geneticos Epididimo cheio Ausencia bilateral de ductos deferentes teste de mutacao CFTR
FSH
Hipotalamo
Hipofise
Celula Sertoli
FSH Inibina
Axis espermatogenico
• Alto • azoospermia nao-
obstrutiva
• Normal • Azoospermia
obstrutiva
FSH
2 19
Esta e a faixa em que estarao a maioria com producao normal de espermatozoides
Esta e a faixa onde estarao a maioria com producao inadequada de espermatozoides
FSH – “Faixa Normal” (valor de referencia)
FSH e TAMANHO TESTICULAR – DIAGNOSTICO AZOOSPERMIA
89% 96%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
NOA: FSH>7,6 TLA <4,6 cm
OA: FSH<7,6 TLA >4,6 cm
Schoor,RA et al. J Urol 2002;167(1):197-200
AZOOSPERMIA COM VOLUME NORMAL
Logo,
• Diagnostico facil de fazer baseado em: • Historia • Exame fisico • FSH
NAO HA NECESSIDADE DE BIOPSIA TESTICULAR OU VASOGRAMA
TESTES GENETICOS
• Anormalidade cromossomica grosseira • 6% de todos os homens inferteis
• 1% normospermico • 4% - 5% oligospermico • 10% - 15% azoospermico
AZOOSPERMIA NAO-OBSTRUTIVA: BASE GENETICA
• Microdelecoes de cromossomo Y • 13%
• Sindrome de Kleinefelter • 5 – 10%
• Translocacoes • 1 – 3%
• Aberracoes cromossomo Y • rara
TESTES GENETICOS
Consequencias das anormalidades cromossomicas:
• Perda da gravidez • Defeitos congenitos • Transmissao da infertilidade a prole • Outras sindromes genomicas
TESTES GENETICOS
Qual solicitar? E quando?
• Depois da historia clinica, exame fisico e painel hormonal:
• Azoospermia nao-obstrutiva / Oligospermia severa (<5M/ml) • microdelecao de cromossomo Y • cariotipo
• Obstrutiva – Agenesia congenita bilateral de ductos deferentes • analise de mutacoes CF • +/- US renal
TESTES GENETICOS – MICRODELECAO DE CROMOSSOMO Y
Frequencia das microdelecoes: NOA
• AZFa: 1% • AZFb: 1% • AZFb/c: 1% • AZFc: 10% severa oligospermia: 5%
Estes sao numeros grosseiro e gerais. Depende do haplogrupo do Y em parte e de outros fatores desconhecidos
Hopps et al. Hum Reprod 2003;18:1660-1665
TESTES GENETICOS – MICRODELECAO DE CROMOSSOMO Y
Importancia:
• Prognostico • Aconselhamento sobre a prole
TESTES GENETICOS – MICRODELECAO DE CROMOSSOMO Y
Porque solicitar? Microdelecao regiao AZFa
Ausencia de espermatogenese
Nao e necessario TESE ou biopsia testicular
Oates and Lamb. “Infertility in the Male” Chapter 15:251-76, 2009
TESTES GENETICOS – MICRODELECAO DE CROMOSSOMO Y
Porque solicitar? Microdelecao regiao AZFb ou AZFb/c
Ausencia de espermatogenese
Nao e necessario TESE ou biopsia testicular
Oates and Lamb. “Infertility in the Male” Chapter 15:251-76, 2009
TESTES GENETICOS – MICRODELECAO DE CROMOSSOMO Y
Porque solicitar? Microdelecao regiao AZFc
Potencial espermatogenico
70% chance de espermatozoides na TESE
Oates and Lamb. “Infertility in the Male” Chapter 15:251-76, 2009
TESTES GENETICOS
Transmissao Vertical da Microdelecao AZFc
XY XX
XY XY XY
Homem com delecao AZFc
Mulher normal
Oligospermia severa
Azoospermia Espermatozoides presente no tecido testicular
Azoospermia Espermatozoides ausentes no tecido testicular
Esteril Potencialmente fertil com tecnologia TRA
TESTES GENETICOS
Opcoes para homem AZFc microdeletado
• Nao usar seu esperma • Usar seu esperma para ICSI
• Menina normal • Menino AZFc deletado
• PGD (Preimplantation Genetic Diagnosis) • Transferir somente embrioes femininos
A escolha e do casal – se informado
TESTES GENETICOS – CARIOTIPO
Porque solicitar? • Sindrome de Kleinefelter • Sindrome do Homem XX • Y em anel • Y isodicentrico • Translocacoes • Outras anomalias do # / estrutura dos
cromossomos
TESTES GENETICOS
Porque solicitar estes testes? A prole tambem e importante
Este tambem e nosso paciente!
AGENESIA CONGENITA BILATERAL DOS DUCTOS DEFERENTES (CBAVD)
• A causa mais comum de CBAVD e a mutacao do gene CFTR (“cystic fibrosis transmembrane regulator”)
• Todos os homens com fibrose cistica clinica tem CBAVD
• 70% do homens com CBAVD sem com nenhuma evidencia de fibrose cistica tem alguma mutacao no gene CFTR
• 2%-3% dos homens infer- teis causasianos - CBAVD
GENE DA FIBROSE CISTICA
Ausencia Congenita Bilateral dos Ductos Deferentes
Fibrose Cistica clinica
Aumenta severidade do fenotipo
MUTACOES CFTR
A natureza das combinacoes determina a doenca
Mutacao Severa Leve
Severa CF CF/CBAVD
Leve CF/CBAVD CBAVD
MUTACOES CFTR - TRANSMISSAO
DF508 5T
DF508 DF508/DF508
CF DF508/5T
CBAVD
+ DF508/+
PORTADOR 5T/+
PORTADOR
ANALISE DAS MUTACOES DA FIBROSE CISTICA
33 mutacoes
3 polimorfismos
Politiaminas (poliT) intron 8 (IVS8-5T)
I506V, I507V, F508C
Variante 7T: genes transcritos normais Variante 9T: genes transcritos normais Variante 5T: genes transcritos anormais
Agenesia de Ductos Deferentes
Firmida et al. Revista Hospital Universitario Pedro Ernesto 2011;10(4)
ANALISE DAS MUTACOES CFTR
• 5T nao e encontrado em homens com FC clinica
• 5T nao faz parte do teste rotineiro para FC
Se 5T nao e parte do teste para homem com CBAVD, entao, o teste nao e completo
Deve-se olhar o IVS8-5T
TESTES GENETICOS
Porque solicitar estes testes? A prole tambem e importante
Este tambem e nosso paciente!
AZOOSPERMIA - ALGORITMO
AZOSPERMIA COM VOLUME BAIXO (<1ml, pH < 7.0)
Ductos Deferentes nao palpados Ductos Deferentes palpados bilateralmente
Agenesia Congenita Bilateral de Ductos Deferentes
Analise de mutacao CFTR
RTU-DE
Possivel Obstrucao de Ductos Ejaculatorios
US transretal
Exame Fisico
Coleta de espermatozoides cirurgica
AZOOSPERMIA - ALGORITMO
AZOSPERMIA COM VOLUME NORMAL (>1ml, pH > 7.0)
Historia clinica e Exame fisico
SUGESTIVO DE OA (pex.: testiculos de tamanho normal com epididimos
ingurgitados e firmes)
SUGESTIVO DE NOA (pex.: testiculos pequenos e amolecidos)
Reconstrucao microcirurgica se possivel (+/- TESE)
Coleta cirurgica de espermatozoides se reconstrucao nao possivel
FSH baixo, LH baixo e T baixa
FSH baixo, LH baixo e T alta
FSH alto, LH +/- e T +/-
Hipogonadismo hipogonadotrofico
Uso de anabolizante
Microdelecao Y Cariotipo
NAO SUGESTIVO NOA NEM OA
FSH alto/baixo FSH normal
RESUMO
• Maioria das vezes voce pode determinar a obstrucao vs NOA com historia, exame fisico e FSH
• Peca um ou outro – nao ambos • Cariotipo e microdelecao de cromossomo Y
para NOA • CF e 5T para obstrucao
• Nao faca biopsia testicular se FSH alto e testiculos pequenos
• Faca exploracao escrotal e vasograma somente no momento da reconstrucao