AVALIAÇÃO DO CONHECIMENTO SOBRE AS PRÁTICAS...
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Fundação Oswaldo Cruz Instituto Fernandes Figueira Pós-Graduação em Saúde da Criança e da Mulher Mestrado Profissional em Saúde Materno- Infantil AVALIAÇÃO DO CONHECIMENTO SOBRE AS PRÁTICAS PARA PREVENÇÃO DAS LESÕES CEREBRAIS HEMORRÁGICAS E ISQUÊMICAS NO RECÉM-NASCIDO PREMATURO DE MUITO BAIXO PESO Patrícia de Padua Andrade Campanha Rio de Janeiro Fevereiro, 2010
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Fundação Oswaldo Cruz Instituto Fernandes Figueira
Pós-Graduação em Saúde da Criança e da Mulher Mestrado Profissional em Saúde Materno- Infantil
AVALIAÇÃO DO CONHECIMENTO SOBRE AS PRÁTICAS
PARA PREVENÇÃO DAS LESÕES CEREBRAIS
HEMORRÁGICAS E ISQUÊMICAS NO RECÉM-NASCIDO
PREMATURO DE MUITO BAIXO PESO
Patrícia de Padua Andrade Campanha
Rio de Janeiro Fevereiro, 2010
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AVALIAÇÃO DO CONHECIMENTO SOBRE AS PRÁTICAS PARA
PREVENÇÃO DAS LESÕES CEREBRAIS HEMORRÁGICAS E
ISQUÊMICAS NO RECÉM-NASCIDO PREMATURO DE MUITO
BAIXO PESO
Patrícia de Padua Andrade Campanha
Dissertação apresentada à Pós-Graduação da
Saúde da Criança e da Mulher, como parte
dos requisitos para obtenção do título de
Mestre em Ciências.
Orientador: Prof. Dr. José Roberto de Moraes Ramos
Rio de Janeiro Fevereiro, 2010
Fundação Oswaldo Cruz. Instituto Fernandes Figueira. Pós-Graduação em Saúde da Criança e da Mulher Mestrado Profissional em Saúde Materno-infantil
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Dedicatória
À meu filho Guilherme e meu marido Ricardo, que são a razão de todos
meus esforços e luta diária; pelo amor, carinho e cumplicidade.
Aos meus pais Lenita e José Carlos, por me encorajarem a enfrentar
todas as dificuldades, estarem presentes durante todos os momentos que
necessitei e mudarem suas vidas para apoiar esta jornada.
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Agradecimentos
Ao meu orientador Prof. Dr. José Roberto de Moraes Ramos, pela
orientação competente;
À banca de examinadores Prof. Dr. Alan Araujo Vieira, Prof. Dra. Maria
Auxiliadora de Souza Mendes Gomes e Prof. Dra. Maria Marta Regal de Lima
Tortori, pelas valiosas contribuições;
A toda equipe da Pós-Graduação em Saúde da Criança e da Mulher por
compartilhar seus conhecimentos e por sua dedicação;
Aos meus colegas do mestrado pelos bons momentos que
compartilhamos e crescemos juntos;
A todos os profissionais de saúde que se disponibilizaram a participar da
pesquisa, apesar da árdua tarefa diária;
Ao amigo Prof. Arnaldo Costa Bueno pelo apoio e incentivo durante todo
o período do mestrado;
Aos professores Anniele Medeiros da Costa, Arnaldo Costa Bueno,
Karla de Araújo do Espírito Santo Pontes, Maria Marta Regal de Lima Tortori e
Miriam Perez de Figueiredo, pela contribuição na validação do instrumento da
pesquisa.
Aos amigos Ana Paula Mendes, Ana Cristina Werges, Andrea
Bittencourt Guastavino, Danielle Fortuna de Almeida, Francine Peres da Silva e
Tereza Cristina Valente Arder Santos pela contribuição durante a coleta de
dados.
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Resumo
Avaliação do conhecimento sobre as práticas para prevenção das lesões cerebrais hemorrágicas e isquêmicas no recém-nascido prematuro de muito baixo peso.
Objetivo: O objetivo do estudo foi verificar o conhecimento dos profissionais que atuam em unidades neonatais sobre as práticas preconizadas para prevenção de lesões cerebrais hemorrágicas e isquêmicas em recém-nascidos prematuros de muito baixo peso, comparando o nível de conhecimento de acordo com a formação destes profissionais e o vínculo com unidades relacionadas ao ensino. Métodos: Estudo descritivo transversal, com abordagem quantitativa, realizado de abril a outubro de 2009, em onze unidades neonatais públicas localizadas no município do Rio de Janeiro. Foi aplicado questionário validado em amostra total de 75 médicos, 64 enfermeiros e 20 fisioterapeutas. O instrumento da pesquisa apresentava questões sobre as características dos profissionais e questões relativas às práticas recomendadas, com base em evidências científicas, para prevenção de lesões neurológicas no recém-nascido de muito baixo peso. Foram utilizadas referências da rede colaborativa neonatal Vermont Oxford. Resultados: A proporção de profissionais sem formação em neonatologia atuando nas unidades neonatais estudadas foi elevada. O nível de conhecimento teórico foi de 80,5% para médicos, 64,3% para enfermeiros e de 67% para fisioterapeutas. O desempenho dos médicos das unidades relacionadas ao ensino foi significativamente melhor do que o das unidades não-relacionadas ao ensino, o que não foi observado em relação aos enfermeiros e fisioterapeutas. Os piores resultados foram verificados para práticas relacionadas ao manejo da hipotensão, assistência ventilatória, prevenção de dor e uso de bicarbonato de sódio. Conclusão: O nível de conhecimento dos profissionais das unidades estudadas foi abaixo do esperado para muitas práticas, sendo necessário investimento em formação profissional, difusão de informação e treinamento dos profissionais. Palavras-chave: recém-nascido de muito baixo peso; hemorragias intracranianas; hemorragia intraventricular; leucomalacia periventricular; conhecimentos, atitudes e prática em saúde; prevenção; qualidade da assistência à saúde.
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Abstract
Knowledge evaluation regarding practices for hemorrhagic and ischemic brain injury prevention in very low birth weight preterm infants. Objective: The aim of this study was to verify the knowledge of professionals regarding practices for hemorrhagic and ischemic brain injury prevention in very low birth weight infants, comparing their level of knowledge due to these professionals formation and their relation to academic units. Methods: A transversal study, with quantitative approach, was carried out from April to October 2009 in eleven neonatal units at Rio de Janeiro city. The sample, involving 75 physicians, 64 nurses and 20 physiotherapists, was evaluated through questionnaires that brought questions about their characteristics and related to evidence-based best practices for neurologic injury prevention on very low birth weight infants. Results: The proportion of professionals without neonatology specialization working at researched neonatal units was high. The level of theoretic knowledge was 80,5% for physicians, 64,3% for nurses and 67% for physiotherapists. The performance of academic units’ physicians was statistically superior to non academic ones, which wasn’t found on nurses and physiotherapists samples. The worst results were verified for practices related to arterial hypotension treatment, ventilatory strategies, pain prevention and sodium bicarbonate use. Conclusion: The level of knowledge of researched units’ professionals was low for a lot of practices, demanding investments on specialization, information diffusion and training of professionals. Key-words: very low birth weight infant; intracranial hemorrhages; intraventricular hemorrhages; periventricular leukomalacia; health knowledge, attitudes, practice; prevention & control; health care evaluation mechanism.
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Sumário
1. Introdução
2. Justificativa 3. Objetivos 4. Quadro Teórico 4.1 Lesões cerebrais hemorrágicas e isquêmicas no recém-nascido prematuro de muito baixo peso 4.1.1 Definições conceituais 4.1.2 Descrição das lesões 4.1.3 Incidência 4.1.4 Patogênese e Fatores de Risco 4.1.4.1 Hemorragia Peri-intraventricular 4.1.4.2 Leucomalácia periventricular 4.1.5 Repercussões do uso de corticosteróide no desenvolvimento neurológico 4.1.6 Medidas preventivas 4.1.6.1 Medidas maternas 4.1.6.2 Medidas ao nascimento 4.1.6.3 Medidas pós-natais 4.1.7 Diagnóstico 4.1.8 Prognóstico 4.2. Importância do Conhecimento técnico de profissionais de saúde para a Qualidade da Assistência 4.3. Papel de Redes Colaborativas Neonatais 4.4. Práticas potencialmente melhores para prevenção de lesões cerebrais hemorrágicas e isquêmicas no recém-nascido prematuro de muito baixo peso 5. Hipótese 6. Materiais e Métodos
6.1 – Desenho do estudo 6.2 – Cenário 6.3 – População 6.4 – Amostra 6.5 – Coleta de dados 6.6 - Análise dos dados 6.7 - Questões Éticas
7. Resultados 7.1 – Características dos profissionais 7.2 – Fatores de risco e Medidas preventivas para as lesões cerebrais citados nas questões abertas 7.3 – Percentual médio de acertos para a totalidade das questões 7.4 – Percentual de acertos em relação a conjunto de práticas
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8. Discussão 9. Conclusão 10. Referências 11. Apêndices 11.1 - Questionário 11.2 - Orientações para preenchimento do questionário 11.3 - Instrumento para Validação do Questionário 11.4 - Carta de apresentação do projeto para a Direção dos Hospitais e Chefias das Unidades neonatais 11.5 - Termos de Consentimento Livre e Esclarecido 12. Anexos Pareceres dos Comitês de Ética em Pesquisa
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85 85 91 92
95 96
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Lista de Siglas e Abreviaturas
- DUM – Data da última menstruação
- FSC – Fluxo sangüíneo cerebral
- HPIV – Hemorragia Peri-intraventricular
- IG – Idade Gestacional
- LPV – Leucomalácia Periventricular
- MBE – Medicina Baseada em Evidências
- MBP – Muito Baixo Peso
- NIC/Q - Neonatal Intensive Care Collaborative Quality
- PaO2 – Pressão parcial de oxigênio no sangue arterial
- PaCO2 – Pressão parcial de dióxido de carbono no sangue arterial
- PC – Paralisia Cerebral
- PMT – Prematuro
- RBPN – Rede Brasileira de Pesquisas Neonatais
- RN – Recém-nascido
- RPMO – Ruptura prematura de membranas ovulares
- SIMV – Ventilação mandatória intermitente sincronizada
- SNC – Sistema Nervoso Central
- TCLE – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
- USG – Ultra-sonografia
- USTF – Ultra-sonografia transfontanela
- UTIN – Unidade de Terapia Intensiva Neonatal
- URE – Unidade relacionada ao ensino
- UNRE – Unidade não-relacionada ao ensino
- VON – Vermont Oxford Network
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Lista de Tabelas
Tabela 1 -
Tabela 2 -
Tabela 3 -
Tabela 4 -
Tabela 5 -
Tabela 6 -
Tabela 7 -
Tabela 8 -
Práticas potencialmente melhores para prevenção de Lesões
cerebrais hemorrágicas e isquêmicas no RN de MBP
População e amostra calculada por unidade e por categoria
profissional
Características dos profissionais por categoria, estratificadas
por unidade
Fatores de risco citados pelos profissionais nas questões
abertas
Medidas preventivas citadas pelos profissionais nas questões
abertas
Percentual de acertos para todas as questões do instrumento,
por categoria profissional, de acordo com as características dos
profissionais e estratificação por unidade (média ± desvio
padrão)
Percentual de acertos por categoria profissional, em relação
ao conjunto de práticas, estratificado por unidade (média ±
desvio padrão)
Distribuição proporcional de profissionais que identificaram
corretamente práticas potencialmente melhores para prevenção
de lesões cerebrais
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47
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54
55
58
61
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Lista de Tabelas
Tabela 1 -
Tabela 2 -
Tabela 3 -
Tabela 4 -
Tabela 5 -
Tabela 6 -
Tabela 7 -
Tabela 8 -
Práticas potencialmente melhores para prevenção de Lesões
cerebrais hemorrágicas e isquêmicas no RN de MBP
População e amostra calculada por unidade e por categoria
profissional
Características dos profissionais por categoria, estratificadas
por unidade
Fatores de risco citados pelos profissionais nas questões
abertas
Medidas preventivas citadas pelos profissionais nas questões
abertas
Percentual de acertos para todas as questões do instrumento,
por categoria profissional, de acordo com as características dos
profissionais e estratificação por unidade (média ± desvio
padrão)
Percentual de acertos por categoria profissional, em relação
ao conjunto de práticas, estratificado por unidade (média ±
desvio padrão)
Distribuição proporcional de profissionais que identificaram
corretamente práticas potencialmente melhores para prevenção
de lesões cerebrais
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53
54
55
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1. Introdução
“Os nossos conhecimentos são a reunião do raciocínio e experiência de numerosas mentes”
(Ralph Waldo Emerson)
Nas últimas décadas, com o avanço tecnológico e a melhoria nos
cuidados perinatais, houve um aumento na sobrevida dos recém-nascidos (RN)
prematuros com peso de nascimento menor do que 1500 g (muito baixo peso
ao nascer). A compreensão da lesão cerebral nestes RN, principalmente sua
prevenção, é de alta relevância no cuidado intensivo neonatal, devido à
significativa morbidade a longo prazo (Fanaroff, 2003).
As lesões cerebrais hemorrágicas e isquêmicas são complicações ainda
freqüentes nos recém-nascidos de muito baixo peso, mesmo em centros de
referência (Fanaroff et al, 2007). As alterações mais observadas nesta faixa de
peso são a hemorragia peri-intraventricular (HPIV) e a leucomalácia
periventricular (LPV). O recém-nascido prematuro de muito baixo peso (MBP)
ao nascer tem risco para desenvolvimento destas complicações devido às
características anatômicas e fisiológicas cerebrais peculiares (Volpe, 2001).
Estas lesões são responsáveis por altas taxas de seqüelas neurológicas
como paralisia cerebral, déficit cognitivo, desordens comportamentais,
deficiência auditiva, distúrbios visuais, desordens psiquiátricas, dentre outras
(Marlow, 2004). Apesar da significativa redução no limite de viabilidade
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observada em neonatologia nos últimos anos, a morbidade e o prognóstico
neurocomportamental ainda constituem um sério problema.
Uma vez instalada a lesão neurológica, pouco pode ser feito, pois não
há tratamento efetivo. Portanto, medidas preventivas são fundamentais.
A patogênese e os fatores de risco para a ocorrência de HPIV e LPV já
foram amplamente estudados e descritos. Práticas potencialmente melhores
para prevenção destas lesões também foram avaliadas e publicadas, baseadas
em dados de redes colaborativas neonatais (Carteaux et al, 2003).
Apesar da disponibilidade na literatura de recomendações sobre as
práticas potencialmente melhores para a prevenção da HPIV e LPV, com base
em evidências científicas, o conhecimento destas práticas pela equipe de
profissionais responsáveis pelo cuidado ao recém-nascido parece não ser
adequado e envolve o desafio da difusão da informação.
Constitui-se objeto deste estudo o conhecimento dos profissionais de
saúde (médicos, enfermeiros e fisioterapeutas), que atuam em Unidades de
Terapia Intensiva Neonatais (UTIN) públicas, sobre as medidas recomendadas
para prevenção de lesões cerebrais hemorrágicas e isquêmicas em RN
prematuros de MBP.
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2. Justificativa
Vários estudos demonstraram resultados significativamente diferentes, em
relação aos desfechos neurológicos, entre unidades com recursos tecnológicos
semelhantes, destacando a importância das práticas assistenciais (Lee et al,
2000). O conhecimento das práticas recomendadas, com base em evidências
científicas, é importante para melhor qualidade da assistência e prevenção de
agravos. A prevenção da lesão cerebral deve ser um dos principais objetivos e
desafios de todos os profissionais que assistem recém-nascidos de risco, como
os prematuros de muito baixo peso.
Os RN que apresentam HPIV e LPV têm mortalidade neonatal mais
elevada, maior incidência de outras complicações associadas e tempo de
internação mais prolongado. Além disso, a qualidade de vida daqueles que
sobrevivem ao período neonatal pode ser comprometida. O custo social da
criança com seqüela neurológica é incalculável, pois compromete a capacidade
individual de um desenvolvimento pleno, interfere na dinâmica familiar (com
prejuízos emocionais e financeiros) e sobrecarrega o sistema de saúde, devido
à demanda freqüente de atendimento ambulatorial multidisciplinar bem como
de internações repetidas (Hack et al, 2005)
Os dados deste estudo podem ser úteis para orientar as estratégias de
intervenção, com o objetivo de aprimorar a qualidade na assistência, visando à
prevenção de HPIV e LPV. Desta forma, este estudo poderá auxiliar as
medidas para a redução da mortalidade neonatal e das seqüelas neurológicas
tardias, contribuindo para o desenvolvimento integral da criança e melhoria da
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qualidade de vida. A possibilidade de redução no tempo de internação
hospitalar disponibilizará mais leitos de UTI neonatal a outros recém-nascidos
de risco.
Há poucos estudos na literatura nacional e internacional que abordem o
conhecimento sobre as práticas assistenciais em neonatologia. Em pesquisa
realizada no PubMed, LILACS, Biblioteca Cochrane e Banco de Teses e
Dissertações da CAPES nos últimos dez anos - utilizando como descritores
hemorragia intracraniana, hemorragia periventricular, hemorragia
intraventricular, leucomalácia periventricular, lesões cerebrais, boas práticas e
conhecimento de profissionais – a maioria dos artigos encontrados abordaram
fisiopatologia, patogênese, fatores de risco, prevenção, prognóstico,
diagnóstico ou tratamento das complicações das lesões neurológicas. No
PubMed foi encontrada uma série de artigos sobre boas práticas em
neonatologia, sendo dois destes sobre prevenção das lesões cerebrais
hemorrágicas e isquêmicas. Apenas no Banco de Teses e Dissertações da
CAPES (busca nos últimos vinte anos) foram encontradas cinco publicações
(dissertações de mestrado) que avaliaram o conhecimento de profissionais de
saúde sobre práticas em neonatologia, nenhuma relacionada ao conhecimento
sobre prevenção de HPIV ou LPV.
A ausência de trabalhos que avaliem o conhecimento de profissionais
sobre as práticas potencialmente melhores para prevenção da HPIV e LPV
reforça a importância e justifica a realização deste estudo.
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3. Objetivos
3.1 OBJETIVO GERAL:
- Verificar o nível de conhecimento dos profissionais que atuam em
unidades neonatais sobre as práticas preconizadas como potencialmente
melhores para prevenção de lesões cerebrais hemorrágicas e isquêmicas em
recém-nascidos prematuros de muito baixo peso.
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
- Comparar as práticas conhecidas pelos profissionais com as
preconizadas como potencialmente melhores para a prevenção das lesões
cerebrais hemorrágicas e isquêmicas.
- Comparar o nível de conhecimento dos profissionais das unidades
relacionadas ao ensino com outras unidades sem vínculo acadêmico formal.
- Relacionar o grau de conhecimento com o tempo e nível de formação
dos profissionais.
- Identificar o nível de conhecimento em relação a cada prática
selecionada para avaliação.
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4. Quadro teórico
4.1 Lesões cerebrais hemorrágicas e isquêmicas em recém-nascidos prematuros de muito baixo peso
4.1.1 Definições conceituais Define-se um RN como prematuro quando sua idade gestacional (IG) é
menor do que 37 semanas (Fletcher, 1999). O RN prematuro que apresenta
maior risco para desenvolvimento de lesão cerebral hemorrágica ou isquêmica
é aquele com IG menor do que 32 semanas (Volpe, 2001), devido a
características anatômicas e fisiológicas peculiares a estes bebês. Esta é a IG
considerada para o presente estudo.
A IG de um RN é determinada pela data da última menstruação (DUM),
ultrassonografia (USG) do primeiro trimestre de gestação e avaliação clínica do
RN pelo método New Ballard, nesta ordem de prioridade (Fletcher, 1999).
Porém, em muitos casos, não há relato de DUM confiável ou disponibilidade de
resultado de USG do primeiro trimestre. A avaliação da IG pelo método New
Ballard pode apresentar imprecisão de uma a três semanas em RN com IG
menor do que 28 semanas (Donovan et al, 1999). Portanto, freqüentemente
não há uma determinação precisa da IG do RN.
RN de muito baixo peso (MBP) é aquele com peso de nascimento menor
do que 1500 g. Denomina-se extremo baixo peso ao peso de nascimento
menor do que 1000 g (Fletcher, 1999). A maioria dos estudos disponíveis na
literatura considera o RN de MBP vulnerável para o desenvolvimento das
lesões cerebrais. Entretanto, a população de RN com esta faixa de peso é
17
muito heterogênea, pois pode apresentar RN com idade gestacional maior do
que 32 semanas, mas pequeno para a idade gestacional . A idade gestacional
é mais importante para a ocorrência de lesões cerebrais do que o peso de
nascimento isolado. Porém, o peso de nascimento é um dado mais fidedigno
do que a idade gestacional, devido à dificuldade de determinação correta da IG
em muitos casos. Neste trabalho, também será considerado o RN de MBP
como de risco, seguindo a tendência da maioria dos estudos.
4.1.2 Descrição das Lesões
As lesões cerebrais hemorrágicas e isquêmicas mais freqüentes nos RN
prematuros de muito baixo peso são a Hemorragia peri-intraventricular e a
Leucomalácia periventricular, além das complicações destas lesões. O risco de
ocorrência destas morbidades é inversamente proporcional ao peso de
nascimento e à idade gestacional (Vollmer et al, 2003).
A Hemorragia peri-intraventricular (HPIV) é a hemorragia que ocorre na
matriz germinativa, um tecido de formação neuronal localizado próximo aos
ventrículos laterais. Como há somente uma fina camada separando a matriz
germinativa dos ventrículos laterais, freqüentemente o sangramento da matriz
germinativa rompe-se para um ou ambos os ventrículos, podendo ocupar todo
o sistema ventricular (Volpe, 2001).
Uma complicação da HPIV é a Hidrocefalia pós-hemorrágica. Quando a
hemorragia da matriz germinativa invade os ventrículos laterais, em
aproximadamente 80% dos casos ocorre disseminação do sangue pelo sistema
ventricular. O sangue pode obstruir os microvilos aracnóideos, impedindo a
reabsorção de líquor e provocando hidrocefalia aguda comunicante. Pode
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ainda haver obstrução por coágulos do aqueduto cerebral ou Forame de
Monroe, levando ao aparecimento de Hidrocefalia não comunicante (Rolland e
Hill, 1997).
Outra complicação observada em 10 a 15% dos RN com HPIV é o
Infarto Hemorrágico Periventricular, uma lesão parenquimatosa característica,
que consiste em uma região de necrose hemorrágica na substância branca
periventricular. Esta lesão é a atual denominação da HPIV classificada por
Papile (1978) como grau IV. A área de necrose geralmente é assimétrica,
sendo unilateral em 67% dos casos. Pode ser pequena e bem delimitada, mas
em até 50% dos pacientes é extensa. Apesar de ser relativamente pouco
freqüente, associa-se a seqüelas neurológicas graves, em decorrência da
destruição da substância branca periventricular (Papile, 1997). Um dos
mecanismos propostos para explicar a lesão parenquimatosa é a ocorrência de
infarto venoso secundário à obstrução da drenagem venosa da região
periventricular pela hemorragia. Outras hipóteses consideram que as
hemácias, no local da hemorragia, liberam substâncias vasoativas ou outros
agentes que alteram o fluxo sangüíneo periventricular (Volpe, 1997). A
reabsorção do infarto hemorrágico pode promover o aparecimento de grandes
cistos porencefálicos.
A classificação da HPIV mais utilizada pela maioria dos autores é a
descrita por Papile e colaboradores (1978), de acordo com alterações
diagnosticadas por ultrassonografia transfontanela (USTF). Papile classifica
como Grau I a hemorragia restrita à matriz germinativa subependimária, Grau II
a presença de hemorragia na matriz e ventrículos sem dilatação, Grau III
quando ocorre hemorragia intraventricular com hidrocefalia e Grau IV quando
19
há hemorragia intra-parenquimatosa. Uma vez que essa classificação pode
sugerir que a hemorragia Grau IV seja extensão dos outros graus, Volpe
(1997), propôs outra classificação ultra-sonográfica da extensão da
hemorragia: Grau I a hemorragia da matriz germinativa com menos de 10% de
sangue no ventrículo lateral, Grau II a hemorragia intraventricular com 10 a
50% de sangue nos ventrículos e Grau III a hemorragia intraventricular com
mais de 50% de sangue no ventrículo lateral. Nesta última classificação, as
hemorragias graus I, II e III podem ou não se acompanhar de hemorragia
parenquimatosa.
A Leucomalácia periventricular (LPV) refere-se à necrose da substância
branca adjacente aos ventrículos laterais, que é secundária a fenômenos
isquêmicos de natureza arterial. É uma lesão isquêmica bilateral e que costuma
evoluir com múltiplos cistos cerebrais. Pode ocorrer associada à HPIV ou
isoladamente. A hidrocefalia também pode complicar a LPV. A hidrocefalia
observada na evolução da LPV é ex-vacum, com dilatação dos ventrículos
laterais de natureza não-hipertensiva. A destruição da substância branca
periventricular leva a atrofia dos tecidos adjacentes aos ventrículos laterais
que, por sua vez, ocupam espaço deixado pelo tecido atrófico (Volpe, 1997).
A associação entre LPV e HPIV é freqüente, podendo ocorrer em até
75% dos casos, e deve-se provavelmente ao fenômeno de reperfusão pós-
isquêmica (Volpe, 1997).
4.1.3 Incidência
A incidência das lesões cerebrais hemorrágicas e isquêmicas no RN
PMT de MBP é bastante variável em diferentes serviços. Esta variação ocorre
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em parte devido a características da população estudada (como por exemplo
peso de nascimento, idade gestacional, presença de outras complicações
associadas e utilização de corticosteróide antenatal) e qualidade do diagnóstico
das lesões que depende da habilidade do profissional que realiza o exame de
imagem (Vohr e Ment, 1996).
A HPIV é a hemorragia intracraniana mais comum no período neonatal.
Quanto menor a idade gestacional, maior a incidência da doença e das formas
graves da hemorragia (que estão associadas a um pior prognóstico
neurológico). A sua incidência vem decrescendo nas últimas décadas, sendo
que no início da década de 80, acometia cerca de 45% dos neonatos de muito
baixo peso, e em meados da década de 90, atingiu 30% desses RN (Doyle et
al, 2000).
Apesar da diminuição na incidência da HPIV nos últimos anos, a doença
continua muito importante, mesmo nos centros com os melhores resultados,
devido ao número crescente de prematuros que nascem e sobrevivem.
Na rede colaborativa neonatal Vermont Oxford Network (VON) em 2007,
com banco de dados deste ano constituído por 46.289 RN de MBP de 760
unidades neonatais, a incidência de HPIV foi de 26% (sendo 9,4% de formas
graves – HPIV graus III e IV) e de LPV de 3,3% (Lopes, 2008). Dados do
National Institute of Child Health and Human Development (NICHD), no período
de 1997 a 2002 com registro de 18.153 RN com MBP, mostraram incidência de
HPIV de 19% (sendo 8% formas graves) e de LPV de 3% (Fanaroff, 2007). No
Brasil, há dados da Rede Brasileira de Pesquisas Neonatais (RBPN) com 1805
RN com PN menor do que 1500g no período de 2005 a 2008, sendo relatada
uma incidência de HPIV de 31% (formas graves - 10%) e de LPV de 6%.
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4.1.4 Patogênese e Fatores de risco Para a prevenção das lesões cerebrais no RN pré-termo, é importante o
conhecimento de sua patogênese.
O recém-nascido prematuro tem características anatômicas cerebrais e
fisiológicas que o tornam mais susceptível a apresentar lesões cerebrais
hemorrágicas e isquêmicas, quando comparado com um RN a termo.
Uma das características peculiares é a presença da matriz germinativa,
que é a região do cérebro onde se originam e diferenciam as células do
sistema nervoso do feto. É uma estrutura de aspecto gelatinoso, com rico
suprimento vascular e escasso tecido conectivo, situada próxima ao ventrículo
lateral. Esta região sofre um processo de involução com o progredir da idade
gestacional, estando praticamente ausente com 36 semanas de idade
gestacional (Szymonovicz et al, 1986). Por ser uma região de diferenciação
neuronal, a matriz germinativa é altamente vascularizada; porém, seus vasos
são histologicamente imaturos, formados basicamente por uma fina camada de
endotélio, que pode romper-se por diversos fatores. A matriz germinativa se
localiza na região ventro-lateral dos ventrículos laterais. Em um RN de 28 a 32
semanas de idade gestacional, ela é mais proeminente na região do sulco
tálamo-estriado, próximo à cabeça do núcleo caudado, ao nível do Forame de
Monro, local mais comum da hemorragia peri-intraventricular (Volpe, 2001).
O outro fator responsável pela maior ocorrência de lesões cerebrais no
RN prematuro de muito baixo peso é a auto-regulação deficiente do fluxo
sangüíneo cerebral (FSC) nesta população. No recém-nascido normal, com
uma auto-regulação intacta, o FSC mantém-se relativamente constante,
mesmo diante de amplas variações da pressão arterial sistêmica, sem alterar a
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pressão intracraniana (ocorre vasodilatação quando a pressão de perfusão
cerebral diminui e vasoconstrição quando a pressão de perfusão aumenta).
Em RN pré-termo instáveis, submetidos a insultos hipóxico-isquêmicos graves,
ocorre perda dos mecanismos de auto-regulação dos vasos cerebrais e o FSC
torna-se pressão-passivo, ou seja, alterações na pressão arterial sistêmica se
refletem no fluxo cerebral e na pressão intracraniana (Milligan, 1980; Pryds,
1989).
As células do sistema nervoso imaturo são mais susceptíveis a
apresentar lesões secundárias à agressão hipóxico-isquêmica e reperfusão, e
a condições infecciosas perinatais, promovidas por radicas livres e mediadores
inflamatórios, como interleucinas e fator de necrose tumoral (Volpe, 1997).
4.1.4.1 Hemorragia Peri-Intraventricular
O conhecimento dos mecanismos de regulação da circulação cerebral
no recém-nascido é fundamental para a compreensão da patogênese da HPIV.
No recém-nascido normal, o FSC sofre influência da pressão arterial de
oxigênio (PaO2), da pressão arterial de dióxido de carbono (PaCO2), dos
níveis séricos de glicose e da pressão arterial sistêmica. A redução da PaO2
(hipóxia) e a PaCO2 elevada (hipercapnia) resultam em vasodilatação
cerebral importante e aumento do FSC. Por outro lado, a redução da PaCO2
(hipocapnia) causa vasoconstrição e redução do FSC. A hipoglicemia (redução
dos níveis séricos de glicose) acompanha-se de aumento do FSC em
decorrência de vasodilatação (Pryds, 1991).
23
Dois mecanismos básicos foram propostos para explicar a origem da
HPIV. O primeiro sugere que a vasodilatação cerebral decorrente de hipóxia ou
hipercapnia sistêmica é o evento inicial que desencadeia a ruptura dos
capilares da matriz germinativa. O segundo pressupõe que, na presença de
hipotensão sistêmica, ocorre dano à integridade capilar da matriz germinativa
secundário à isquemia, seguido de seu rompimento após um subseqüente
aumento da pressão arterial (Papile, 1997).
A patogênese do sangramento dos vasos da região da matriz
germinativa é multifatorial e ocorre por uma interação de fatores vasculares,
intravasculares e extravasculares, que podem ser simultâneos em um bebê
prematuro (Volpe, 2001).
O fator vascular é a presença e a localização da matriz germinativa em
prematuros com idade gestacional inferior a 32 semanas. Os vasos
histologicamente imaturos da matriz germinativa podem romper facilmente por
vários estímulos.
Os fatores intravasculares podem causar HPIV por vários mecanismos,
como aumento do FSC em resposta a alterações fisiológicas, diminuição do
FSC seguida de reperfusão, flutuações no FSC e aumento da pressão venosa
cerebral.
As situações que levam a um aumento do FSC com conseqüente
rompimento dos vasos da matriz germinativa são: hipertensão arterial,
hipercapnia (Kaiser, 2005), hipoglicemia e anemia aguda (Pryds, 1991). A
hipertensão arterial leva a um aumento abrupto do FSC e pode ocorrer devido
à expansão rápida da volemia, aspiração traqueal, estímulos dolorosos,
manuseio excessivo, pneumotórax e medicações hiperosmolares,
24
particularmente o bicarbonato de sódio (Anand, 1998; Volpe, 2001). A
hipercapnia promove aumento do FSC por vasodilatação cerebral, ocorrendo
comumente na síndrome do desconforto respiratório, apnéia e outras
complicações como o pneumotórax. A hipoglicemia desencadeia aumento no
FSC para compensar a diminuição da oferta de glicose ao cérebro. A anemia
aguda resulta em aumento no FSC, com o objetivo de manter adequada a
oferta de oxigênio cerebral.
A diminuição do FSC, que pode ocorrer no período pré-natal, intraparto
ou pós-natal, desempenha um papel importante para ocorrência de HPIV. A
redução da perfusão cerebral resulta em lesão dos vasos da matriz
germinativa, que posteriormente se rompem quando ocorre reperfusão (Volpe,
2001). No RN pré-termo, a hipotensão sistêmica, que pode ser secundária a
asfixia perinatal, síndrome do desconforto respiratório, persistência do canal
arterial, sepse, insuficiência cardíaca, apnéia e ventilação mecânica, é o
principal fator que contribui para a diminuição do FSC e subseqüente HPIV
(Bada et al, 1990)
Flutuações no FSC também acarretam ruptura dos vasos da matriz
germinativa (Perlman, 1983). As causas das flutuações observadas na
circulação cerebral foram relacionadas primariamente à mecânica ventilatória
(Perlman e Thach, 1988), ocorrendo principalmente em prematuros em
ventilação mecânica, em respiração assincrônica com o respirador. Outras
condições, como a hipercapnia, a agitação, a patência do canal arterial e a
presença de altas concentrações inspiradas de oxigênio também estão
implicadas nas flutuações da velocidade do FSC (Coughtrey et al, 1993).
25
O aumento da pressão venosa cerebral é um dos fatores envolvidos na
gênese da HPIV (Volpe, 2001). Pode ocorrer durante o trabalho de parto e
durante o parto vaginal, ou na vigência de distúrbios cardíacos e respiratórios,
tais como o pneumotórax e a insuficiência cardíaca. Outros fatores que
determinam o aumento da pressão venosa cerebral são a ventilação com
pressão positiva e a aspiração traqueal (Perlman e Volpe,1987; Volpe, 1989a).
Os fatores extravasculares são o suporte vascular deficiente e a
atividade fibrinolítica aumentada (para involução fisiológica da matriz
germinativa), que ocorrem em prematuros com menos de 32 semanas de idade
gestacional e predispõem a sangramento.
4.1.4.2 Leucomalácia Periventricular
A patogênese da LPV é complexa e multifatorial. A prematuridade e a
perfusão cerebral inadequada são causas importantes da lesão cerebral
(Volpe, 2003). A lesão pode ocorrer intra-útero (devido a distúrbios
circulatórios) ou no período pós-natal.
A queda na pressão arterial sistêmica no RN prematuro é o fator crítico
de maior importância para a LPV. A hipotensão sistêmica resulta em redução
imediata do FSC e a lesão cerebral ocorre em função da imaturidade da
reatividade da vasculatura cerebral (Tsuji et al, 2000). A redução do FSC pode
ocorrer no RN pré-termo em resposta a diversas condições, como choque
séptico, asfixia perinatal, hemorragia pulmonar, insuficiência miocárdica,
cardiopatia congênita com baixo débito, persistência do canal arterial e apnéias
persistentes.
26
A vulnerabilidade intrínseca da substância branca no RN pré-termo
parece ter papel importante na patogênese da LPV, juntamente com a
característica da vasculatura periventricular e da auto-regulação deficiente do
FSC. Esta vulnerabilidade deve-se fundamentalmente a fatores locais
metabólicos e hemodinâmicos (capacidade limitada de vasodilatação da
substância branca cerebral frente a fatores como hipotensão, hipoxemia,
hipercapnia) e sensibilidade da oligodendróglia da substância branca,
especialmente vulnerável ao ataque de radicais livres produzidos sob condição
de isquemia-reperfusão, levando a morte celular (Volpe, 2003).
Os mediadores inflamatórios (fator de necrose tumoral, interleucinas)
podem exercer papel de grande importância na lesão da substância branca
cerebral do RN pré-termo (Dammann et al, 2001). A resposta inflamatória da
corioamnionite está associada com maior incidência de LPV e HPIV (Wu e
Colford, 2000).
4.1.5 Repercussões do uso de corticosteróide no desenvolvimento neurológico
Há crescentes evidências de que a exposição ao excesso de
corticosteróide pode ser danosa ao cérebro em desenvolvimento (no período
pré e pós-natal), levando a efeitos neurológicos a longo prazo.
A administração de corticosteróide em gestantes com risco de parto
prematuro é uma intervenção efetiva na prevenção de HPIV e LPV (Crowley,
2006; Roberts e Danzel, 2006), porém é importante levar em consideração o
número de doses e a droga utilizada. A exposição fetal repetida aos
corticosteróides atrasa a mielinização dos axônios. Não há evidências de
27
vantagens na utilização de ciclos múltiplos de corticosteróides em relação ao
curso único, mas possibilidade de efeitos deletérios (Guinn et al, 2001;
Crowther e Harding, 2007; Murphy et al, 2008). Baud e colaboradores (1999)
descreveram um aumento na incidência de LPV com a utilização antenatal de
dexametasona em relação ao uso de betametasona.
Vários estudos demonstraram efeitos neurológicos adversos com o uso
pós-natal de dexametasona. Yeh e colaboradores (2004) descreveram maior
incidência de alterações do crescimento, do quociente de inteligência e do
desenvolvimento motor em recém-nascidos pré-termo que receberam
dexametasona pós-natal. Em RN que utilizaram corticosteróide pós-natal,
observou-se uma redução de 30% do volume da substância cinzenta cerebral
(Baud, 2004). Portanto, o uso de corticosteróides no recém-nascido deve ser
evitado.
4.1.6 Medidas preventivas
A principal estratégia para reduzir os riscos de danos neurológicos,
decorrentes de lesões hemorrágicas e isquêmicas nos recém-nascidos
prematuros, consiste na sua prevenção (Vohr e Ment, 1996).
As medidas preventivas podem ser divididas em maternas, ao
nascimento e pós-natais.
4.1.6.1 Medidas maternas As medidas maternas para prevenção de HPIV e LPV são: diminuição
da prematuridade, transporte das gestantes para centros de referência,
assistência ao trabalho de parto e ao parto e uso de corticosteróide antenatal.
28
A intervenção mais efetiva para redução na incidência de HPIV e LPV é
a prevenção da prematuridade. Para que este objetivo seja atingido, torna-se
fundamental a identificação das gestantes em risco para o parto prematuro, o
atendimento destas pacientes por uma equipe multidisciplinar em unidade de
referência, bem como a identificação precoce dos sinais de parto prematuro
(Volpe, 2001). Na prática, a redução da prematuridade não vem sendo
conseguida, apesar da implementação dessas medidas. O emprego materno
de tocolíticos, como a indometacina, beta-simpaticomiméticos e o sulfato de
magnésio, não parece trazer benefícios em relação à prevenção das lesões
cerebrais (Weintraub et al, 2001).
Quando a prevenção do parto prematuro não é possível, preconiza-se o
transporte da gestante para centros perinatais especializados em alto risco
(Wells e Ment, 1995). Há evidências de que recém-nascidos transportados
intra-útero apresentam uma incidência menor de HPIV do que recém-nascidos
transportados após o parto (Palmer et al, 2005; Schlossman et al, 1997;
Towers et al, 2000). Segundo estes autores, a menor incidência de HPIV
encontrada nos recém-nascidos transportados intra-útero é devido à
disponibilidade imediata de suporte respiratório adequado e à capacidade de
prevenir ou tratar rapidamente a hipóxia e as flutuações da pressão arterial
sistêmica.
O trabalho de parto leva a aumento da pressão no crânio complacente
do prematuro e eleva o risco de HPIV. O trabalho de parto prolongado e a
apresentação pélvica acentuam estes efeitos. Não há consenso entre os
obstetras sobre a via ideal de parto para o prematuro no intuito de diminuir a
incidência HPIV. Embora os achados favoreçam o parto cesáreo, há muita
29
discussão em relação ao uso eletivo deste para todo PMT de muito baixo peso
e fatores relacionados à morbidade materna e ao futuro obstétrico da gestante
(Malloy et al, 1991; Shankaran et al, 1996).
A corioamnionite está associada significativamente à maior incidência de
LPV e HPIV (Wu e Colford, 2000). É importante que o obstetra reconheça
precocemente as gestantes com corioamnionite clínica e indique a interrupção
da gestação antes que o feto fique exposto a mediadores inflamatórios, que
podem comprometer o prognóstico neurológico a longo prazo dos recém-
nascidos.
A administração de antibiótico após a ruptura prematura de membranas
ovulares (RPMO) está associada a um atraso no início do trabalho de parto e a
uma redução dos principais marcadores de morbidade neonatal. Kenyon e
colaboradores (2008) recomendam o uso de rotina de antibióticos na RPMO.
O uso de corticosteróide antenatal é uma intervenção pré-natal
comprovadamente efetiva na redução da incidência de HPIV e LPV (Crowley,
2006). Atua tanto de forma indireta, por indução da maturidade pulmonar e
estabilização hemodinâmica, como de forma direta, por meio da maturação dos
vasos da matriz germinativa. Em revisão sistemática realizada por Roberts e
Danziel (2006) concluiu-se que o ciclo único de corticosteróide antenatal,
administrado em gestantes entre 24 e 34 semanas, com risco de parto
prematuro, reduz a incidência de hemorragia peri-intraventricular (RR 0,54,
IC95 0,43-0,69) além de outras morbidades neonatais. A utilização não
aumentou o risco de corioamnionite ou sepse puerperal e é efetiva em
gestantes com rotura prematura de membranas ovulares. Murphy e
colaboradores (2008) através de ensaio clínico, concluíram que múltiplos
30
cursos de corticosteróide antenatal não melhoraram os desfechos neonatais e
estão associados com redução no crescimento fetal. Recomenda-se a
administração de duas doses de Betametasona 12 mg a cada 24 horas, por via
intramuscular, em gestantes com idade gestacional entre 24 e 34 semanas e
risco de parto prematuro. Foi demonstrado que o uso antenatal de
dexametasona está associado com maior risco de leucomalácia periventricular
(Baud, 1999). Foram descritos resultados melhores quando se utiliza a
betametasona, em comparação com a dexametasona (Lee, 2006).
Outras drogas, como o Fenobarbital e a Vitamina K, foram estudadas
com o com o objetivo de prevenção da HPIV, quando administradas à gestante.
Porém, não foi comprovada efetividade e segurança para sua utilização
(Crowther e Henderson-Smart, 2008; Kazzi, 1989; Shankaran et al, 1997).
4.1.6.2 Medidas ao nascimento Durante a reanimação neonatal é importante que se evite situações que
levem a flutuações no fluxo sangüíneo cerebral e conseqüente HPIV. São
portanto medidas importantes: a presença de equipe habilitada para
assistência ao recém-nascido de risco; o cuidado com a ventilação manual dos
RN devido ao risco de ocorrência de hipocapnia ou hipercapnia levando a
alterações do FSC; evitar a infusão rápida de volume e o emprego de drogas
hiperosmolares como o bicarbonato de sódio; evitar a hipotermia após o
nascimento (Carteaux et al, 2003).
31
4.1.6.3 Medidas pós-natais As intervenções pós-natais relacionadas com menor incidência de HPIV
e LPV são: a estabilização cardio-respiratória do RN antes da administração de
surfactante; evitar flutuações no fluxo sangüíneo cerebral; medidas para
redução da dor e estresse no RN; posicionamento da cabeça; otimização do
tratamento da hipotensão; manejo ventilatório adequado; evitar uso de
bicarbonato de sódio (Carteaux et al, 2003).
A administração do surfactante pode provocar diminuição ou flutuação
do FSC e, se o prematuro estiver hemodinamicamente instável, estas
alterações poderão ser agravadas, predispondo à ocorrência da hemorragia
intracraniana (Kaiser et al, 2004). Portanto, deve-se manter a estabilidade
cardio-respiratória do RN antes da administração de surfactante. Recomenda-
se administração do surfactante após obtenção de freqüência cardíaca maior
ou igual a 100 batimentos por minuto e Saturação de oxigênio maior ou igual a
90% (Carteaux et al, 2003). O objetivo é que o surfactante seja administrado
em RN elegíveis (que atingiram estes parâmetros), dentro de vinte minutos
após o parto (Kendig et al, 1998; Morley, 2001; Soll et al, 2001)
A assincronia ventilatória causa flutuações no FSC. A ventilação
mandatória intermitente sincronizada (SIMV), que é desencadeada pela própria
inspiração do recém-nascido, reduz a variabilidade do FSC e é uma medida
recomendada para prevenção da HPIV (Greenough et al, 2008). Alguns
trabalhos demonstraram redução na flutuação do FSC com o uso de relaxantes
musculares para RN em ventilação mecânica, porém sua utilização não é
recomendada devido a efeitos colaterais importantes e ausência de melhores
32
resultados na prevenção das lesões cerebrais quando comparado ao uso de
SIMV (Alexander e Todres, 1998; Shaw, 1993).
O papel da ventilação de alta freqüência na prevenção das lesões
cerebrais ainda é controverso (Henderson-Smart et al, 2007).
É importante a otimização da assistência ventilatória, no sentido de
evitar a ocorrência de hipocapnia e hipercapnia, com conseqüente redução e
aumento do FSC respectivamente (Fabres et al, 2007). Recomenda-se que a
PaCO2 não seja menor do que 40 mmHg (Carteaux et al, 2003). A hipercapnia
permissiva leve é recomendada para prevenção de lesão pulmonar no RN, não
havendo ainda evidências do seu papel na prevenção de lesões neurológicas.
Em ensaio clínico randomizado (Hagen et al, 2008) não foi demonstrado risco
maior de lesão cerebral com a utilização desta prática, podendo ser
considerada no manejo de RN de MBP.
Os estímulos dolorosos e outras causas de estresse no RN manifestam-
se com aumentos abruptos da freqüência cardíaca, da pressão arterial, da
pressão intracraniana e diminuição da saturação arterial de oxigênio. Estas
alterações fisiológicas estão implicadas na gênese da HPIV. A contração do
diafragma associada à dor aguda e à expiração forçada, que ocorre durante o
choro, também causam alterações substanciais da pressão intratorácica no
recém-nascido sob ventilação mecânica, que, por sua vez, resultam em
alterações do fluxo sangüíneo e da perfusão cerebral. Respostas vagais após
procedimentos invasivos, tais como, aspiração traqueal, passagem de sonda
gástrica e punção de calcanhar também induzem alterações do FSC e da
oxigenação (Anand, 1998). Todos estes fatores levam ao aparecimento ou
agravamento das lesões neurológicas hemorrágicas e isquêmicas. Portanto,
33
devem ser tomadas medidas para prevenir a dor e o estresse no RN (American
Academy of Pediatrics, 2006; Anand, 2001). As medidas recomendadas são:
utilização de escalas validadas para avaliar a dor no RN PMT; administração
de analgésicos de modo racional e objetivo; utilização protocolos de
manipulação mínima e redução do número de procedimentos realizados;
aspiração de cânula traqueal e realização de fisioterapia apenas quando
houver indicação (Harding et al, 1998; Kaiser et al, 2008); utilização de
medidas não farmacológicas (sucção não nutritiva, glicose hipertônica oral,
método canguru e posicionamento) para procedimentos menores (como
punções venosas periféricas, aspiração de cânula traqueal, punção de
calcanhar); redução do nível de ruídos e iluminação na unidade neonatal;
analgesia com opióides para intubação orotraqueal eletiva, inserção e retirada
de dreno torácico, procedimentos cirúrgicos e no pós-operatório.
A administração de opióides em infusão contínua em RN pré-termo em
ventilação mecânica não é recomendada, devido aos efeitos adversos em curto
prazo e possibilidade de seqüelas neurológicas tardias (Bellù et al, 2008).
Estudos indicam que quando a cabeça do prematuro está virada para o
lado há comprometimento do retorno venoso jugular e pode haver aumento da
pressão intracraniana e do FSC (Cowan, 1985; Emery, 1983). Portanto,
preconiza-se que o prematuro permaneça com a cabeça em posição neutra na
primeira semana de vida (Carteaux et al, 2003).
O manejo adequado da hipotensão é importante para prevenção das
lesões cerebrais hemorrágicas e isquêmicas no RN de MBP (Limperodoulos et
al, 2007). Expansões rápidas e repetidas de volume devem ser evitadas.
Somente se justifica a realização de expansão volumétrica na presença de
34
hipovolemia evidente, o que é raro no RN prematuro. Quando indicada, devem
ser realizadas no máximo duas expansões e com tempo de infusão maior do
que trinta minutos (Carteaux, 2003). Não há evidências definindo um limite
mínimo da pressão arterial que caracterize a hipotensão arterial no RN pré-
termo; outros sinais clínicos além da pressão arterial, como perfusão periférica
e diurese devem ser considerados antes de se indicar tratamento agressivo de
hipotensão arterial (Barrington, 2008; Ibrahim, 2008).
A associação da administração de bicarbonato de sódio com HPIV já foi
demonstrada desde 1978 por Papile et al. Em revisão realizada por Ashner e
Poland (2008), não foram encontradas evidências que embasem a utilização de
bicarbonato de sódio em RN com acidose metabólica. Efeitos adversos
demonstrados incluem flutuações no FSC, hemorragia intracraniana,
diminuição no transporte de oxigênio para os tecidos, piora da acidose intra-
celular, agravamento da lesão miocárdica e deterioração da função cardíaca.
Ao invés da administração de bicarbonato de sódio, esforços devem ser
concentrados no reconhecimento e tratamento da causa de base da acidose.
Vários estudos têm sido realizados sobre a utilização de medicações no
período pós-natal com o objetivo de prevenir lesões cerebrais no RN
prematuro: fenobarbital (Whitelaw e Odd, 2007), indometacina (Fowlie, 1996;
Schmidt et al, 2000), etamsilato (Schulte et al, 2005) e vitamina E (Law et al,
1990). Até o momento, o emprego de nenhuma destas drogas é recomendado,
devido à ausência de evidências de benefício ou segurança para sua utilização.
Uma metanálise de estudos randomizados, que avaliou o uso profilático
(até 24 horas de vida) de indometacina, registrou redução na incidência de
HPIV (Fowlie, 1996). Porém, outro estudo bem conduzido que avaliou o
35
seguimento das crianças a curto e longo prazo, não demonstrou menor
incidência de paralisia cerebral ou um melhor desenvolvimento cognitivo no
grupo que usou a indometacina (Schmidt et al, 2001). Até o momento não há
evidências para utilização de indometacina profilática como rotina.
4.1.7 Diagnóstico
Segundo Volpe (2001), em 50% dos pacientes a HPIV ocorre no
primeiro dia de vida, em 25% no segundo dia e em 15% no terceiro dia.
Portanto, em cerca de 90% dos recém-nascidos com HPIV, o diagnóstico pode
ser realizado até o quarto dia de vida.
Grande parte dos RN é assintomática ou apresenta manifestações
clínicas inespecíficas. Portanto a realização de exames de imagem é
fundamental para o diagnóstico das lesões (Volpe, 2001).
A ultra-sonografia transfontanela (USTF) é o método de escolha para
diagnóstico das lesões cerebrais no RN (Volpe, 2001), devido ao seu baixo
custo, facilidade e rapidez de sua execução, possibilidade de realização à beira
do leito e o fato desta técnica não necessitar de sedação e não utilizar radiação
ionizante, o que permite a repetição do exame em um mesmo paciente sem o
risco de causar dano celular.
Recomenda-se a realização de USTF em todos os RN com menos de 30
semanas de IG, e para aqueles com PN menor do que 1500 g e/ou IG menor
do que 34 semanas que apresentaram intercorrências clínicas importantes.
Deve-se realizar o exame entre sete e quatorze dias de vida. A freqüência dos
exames de controle dependerá da presença e gravidade da lesão detectada.
Mesmo quando o resultado inicial é normal, a USTF deve ser repetida com 36
36
a 40 semanas de idade gestacional corrigida, para avaliação de complicações
como a leucomalácia periventricular e ventriculomegalia (Ment et al, 2002).
4.1.8 Prognóstico
O sistema nervoso central (SNC) da criança é um sistema em constante
evolução e transformação. Desde a vida intra-uterina, ele se desenvolve e
amadurece e esse desenvolvimento se processa até a idade adulta. Agravos
que comprometam o SNC irão resultar em atraso, regressão ou interrupção do
desenvolvimento neuropsicomotor. A lesão isquêmica ou hemorrágica dos
axônios e mielina da região periventricular ocorre em um período vulnerável do
desenvolvimento do cérebro, podendo estar associado com lesões cerebrais
devastadoras e seqüelas neurológicas.
A evolução a longo prazo dos neonatos portadores de HPIV e LPV é
preocupante. Segundo Volpe (2001), 5 a 15% dos RN abaixo de 1500 g que
sobrevivem, apresentam déficits motores espásticos (sendo agrupados em
paralisia cerebral) e 25 a 30% exibem incapacidades menores que envolvem
também a cognição e o comportamento, com distúrbios escolares.
O prognóstico a longo prazo das crianças com diagnóstico de HPIV varia
com a gravidade da lesão, presença de outras lesões associadas e
complicações (LPV, Infarto hemorrágico periventricular e Hidrocefalia), idade
gestacional/peso de nascimento e presença de outras doenças que
comprometam o desfecho neurológico. RN pré-termo menores de 1000 g com
HPIV graus I e II tem chance duas vezes maior de paralisia cerebral e déficit
cognitivo do que RN com o mesmo peso sem a lesão (Patra et al, 2006). 30 a
40% das crianças com HPIV grau III tem risco elevado de comprometimento
37
motor e cognitivo, com incidência ainda maior de seqüelas se houver LPV
associada (o que ocorre freqüentemente). Na maioria dos estudos, a HPIV
grau III e o infarto hemorrágico periventricular (“HPIV grau IV”) são avaliados
concomitantemente (Sherlock et al, 2005).
O infarto hemorrágico periventricular é uma complicação grave da HPIV.
A mortalidade é de 40% no período neonatal e cerca de 90% dos pacientes
tem desenvolvimento neurológico comprometido, principalmente hemiplegia
espástica, retardo mental, déficit visual grave e epilepsia (Bassan et al, 2006).
A LPV é um das principais causas de seqüelas motoras, cognitivas,
comportamentais e sensoriais no RN com IG menor do que 32 semanas
(Volpe, 2003). A incidência de paralisia cerebral é de cerca de 10%,
aumentando com menor idade gestacional. Cerca de 50% das crianças tem
dificuldade escolar. A forma mais comum de paralisia cerebral é a diplegia
espástica.
4.2 Importância do conhecimento técnico de profissionais de
saúde para a Qualidade da Assistência
Donabedian, em 1988, definiu qualidade de assistência considerando a
tríade: estrutura, processo e resultado. Fazem parte da estrutura os recursos
humanos, os recursos materiais e as características da área física.
Caracterizam-se como processo, as atividades praticadas pelos profissionais, e
como resultado, as mudanças ocorridas no estado de saúde do paciente,
38
decorrentes da assistência prestada. A qualidade do resultado depende da
integração da estrutura com o processo.
O profissional de saúde é fundamental para a qualidade da assistência,
pois representa um dos elementos da estrutura, e sua ações (processo) estão
diretamente relacionadas com melhores resultados. Unidades neonatais com
recursos semelhantes podem ter resultados muito diferentes, como
demonstrado em vários estudos internacionais e nacionais (Gianini, 2001;
Kusuda et al, 2006; Lee et al, 2000; Menezes, 2005). Esta variabilidade de
resultados está relacionada com a incorporação de práticas assistenciais sem
base científica.
O conhecimento técnico adequado por parte dos profissionais, baseado
nas melhores evidências científicas disponíveis, é um dos pontos essenciais
para a efetividade das práticas adotadas e melhoria dos resultados.
A medicina baseada em evidências (MBE) pode ser definida como o
“uso consciente, explícito e judicioso da melhor evidência disponível na
literatura médica para tomar decisões em relação ao manejo dos pacientes”
(Sacket et al, 1997). Podemos considerá-la também como o processo
sistemático de selecionar, analisar e aplicar resultados válidos de publicações
científicas como base para as decisões clínicas e escolha da melhor
abordagem. O que se considera como "evidências" são estudos clínicos
publicados em periódicos ou bancos de dados eletrônicos, sob forma de artigos
originais, revisões sistemáticas, avaliação tecnológica em saúde e diretrizes. A
utilização da MBE, torna a prática assistencial mais efetiva, resultando em
melhores desfechos. A MBE deve ser considerada como uma ferramenta que
agrega valor à experiência clínica e às necessidades do paciente, auxiliando a
39
tomada de decisão em saúde para instituição de condutas que tragam
benefícios ao invés de prejuízos e promovendo o uso mais racional dos
recursos tecnológicos.
4.3 Papel de Redes Colaborativas Neonatais
As redes colaborativas neonatais, com construção de bancos de dados
e realização de pesquisas em neonatologia, têm contribuído para melhoria da
qualidade da assistência.
Uma importante rede colaborativa neonatal é a Vermont Oxford Network
(VON), que é constituída atualmente por 760 unidades neonatais, presentes
em todos os continentes, e apresenta um banco de dados com mais de 40.000
RN por ano, com peso de nascimento entre 401 e 1500 g, admitidos nas
unidades participantes.
A VON foi estabelecida em 1989, com o objetivo de aprimorar a
efetividade e a eficiência da assistência ao RN e suas famílias, através de um
programa coordenado de pesquisa, educação e projetos para melhoria da
qualidade, integrando a pesquisa com a prática diária. O banco de dados é
uma fonte ímpar de informações para pesquisa epidemiológica e avaliação de
desfechos. A VON tem ainda o objetivo de gerar conhecimento e evidências
para a prática, através da realização de ensaios clínicos randomizados (Horbar,
1999).
Visando atingir melhorias mensuráveis na qualidade e segurança do
cuidado intensivo neonatal, a VON criou a Evidence-Based Quality
Improvement Collaborative for Neonatology, Neonatal Intensive Care Quality
40
Improvement Collaborative Year 2000 (NIC/Q). Grupos focais multicêntricos e
multidisciplinares foram criados para avaliação e implementação de melhores
práticas relativas a tópicos selecionados, integrando fatores estratégicos,
culturais, técnicos e estruturais. Os participantes da NIC/Q 2000, para alcançar
as melhores práticas com enfoque clínico, operacional e organizacional,
aplicaram quatro princípios: medicina baseada em evidências, aprendizado
colaborativo, pensamento sistemático e o princípio da mudança (Horbar et al,
2003).
Dentre o conjunto de práticas elaboradas e implementadas pela NIC/Q,
para diversos temas em neonatologia, estão as práticas para prevenção das
lesões cerebrais hemorrágicas e isquêmicas no recém-nascido de muito baixo
peso.
Após a iniciativa de implementação das boas práticas, duas análises
foram publicadas (Carteaux et al, 2003; McLendon et al, 2003), com proposição
de práticas potencialmente melhores para prevenção das lesões cerebrais
isquêmicas e hemorrágicas no recém-nascido de muito baixo peso. Foi
destacado o conhecimento das práticas, a sua difusão entre os profissionais
das unidades e o monitoramento da sua aplicação.
4.4 Práticas potencialmente melhores para prevenção de
lesões cerebrais hemorrágicas e isquêmicas no recém-
nascido de muito baixo peso
Em 1999, equipes multidisciplinares de cinco unidades neonatais, que
participavam do NIC/Q 2000 da VON, formaram um grupo com o objetivo de
41
melhorar os desfechos relacionados à HPIV e LPV. A equipe de cada unidade
foi constituída por neonatologistas, enfermeiros e fisioterapeutas. Um dos
objetivos do grupo foi atingir redução mensurável nas taxas de HPIV e LPV,
através da implementação de práticas potencialmente melhores de prevenção
das lesões.
Inicialmente, o grupo identificou vinte e cinco possíveis práticas
potencialmente melhores. Foi realizada revisão da literatura e avaliada a
qualidade de evidência para cada prática identificada.
O nível de evidência adotado para o estudo foi o seguinte: nível 1 - pelo
menos uma revisão sistemática de múltiplos ensaios clínicos randomizados;
nível 2 – pelo menos um ensaio clínico randomizado, bem desenhado e com
amostra apropriada; nível 3 – ensaios clínicos bem desenhados sem
randomização, estudos de coorte, estudos pré-pós, séries históricas e estudos
de caso controle combinados; nível 4 – estudos não experimentais bem
desenhados, preferencialmente de mais de um centro ou grupo de pesquisa;
nível 5 – opinião de autoridades respeitadas baseadas em evidência clínica,
descrição; estudos ou relatos de comunidades de especialistas; nível 6 –
baseado em teoria causal da doença ou patogênese; nível 7 – baseado na
experiência ou intuição.
As práticas selecionadas pelo grupo de NIC/Q e o nível de evidência
encontrado estão descritos na tabela 1. O nível de evidência foi atualizado
levando-se em consideração estudos mais recentes.
O presente estudo avaliou o conhecimento dos profissionais sobre a
prevenção das lesões cerebrais hemorrágicas e isquêmicas no RN prematuro
de MBP, com base nestas recomendações da NIC/Q da VON.
42
Tabela 1 – Práticas potencialmente melhores para prevenção de Lesões cerebrais hemorrágicas e isquêmicas no RN de MBP
Práticas Nível de Evidência
1- Otimizar o uso de corticosteróide antenatal - Administrar betametasona antenatal - Evitar dexametasona antenatal
1 4
2 – Otimizar a assistência periparto - Parto em unidade com UTI neonatal - Assistência ao trabalho de parto e parto realizada por especialistas - Administração de antibióticos para ruptura prematura de membranas - Reanimação na sala de parto realizada por neonatologista e equipe experiente - Manter a temperatura do RN ≥ 36 °C - Manter estabilidade cardio-respiratória durante a administração de surfactante
3 7
1
4
2 2
3 – Assistência clínica realizada por neonatologistas 4 4 – Medidas para prevenção de dor e estresse - Redução de ruídos - Minimizar manuseio - Minimizar iluminação - Uso judicioso de narcóticos - Evitar punção lombar antes de 72 horas de vida
3 2 7 2 4
5- Manter posição neutra da cabeça 4 6- Otimizar tratamento da Hipotensão - Utilizar reposição de volume apenas para tratar hipovolemia evidente; utilizar no máximo duas expansões e com tempo de infusão maior do que 30 minutos.
2
7- Uso judicioso de indometacina pós-natal 1 8 - Otimizar assistência ventilatória - Utilizar SIMV - Evitar hipocapnia (manter PaCO2 ≥ 40 mmHg) - Evitar fisioterapia de rotina - Evitar aspiração de cânula traqueal de rotina
1 3 2 2
9 - Limitar o uso de Bicarbonato de sódio 3 10- Evitar uso de dexametasona pós-natal 2
Adaptado de Carteaux et al, 2003
43
5. Hipóteses
O conhecimento dos profissionais de saúde de nível superior, que atuam
em unidades neonatais, sobre as práticas para prevenção das lesões cerebrais
hemorrágicas e isquêmicas em prematuros de muito baixo peso, é inadequado
e não é uniforme entre diferentes unidades.
O nível de conhecimento é influenciado pela formação especializada e
pela atuação destes profissionais em unidades relacionadas ao ensino.
44
6. Materiais e Métodos
6.1 Desenho do estudo
Foi realizado um estudo descritivo transversal e adotada uma
abordagem quantitativa, para avaliação do conhecimento de profissionais de
saúde.
6.2 Cenário
O estudo foi realizado em unidades de terapia intensiva neonatal (UTIN)
públicas, localizadas no município do Rio de Janeiro.
Foram incluídas no estudo apenas as unidades exclusivamente
neonatais, situadas em hospitais que possuíam maternidade, em
funcionamento há pelo menos dois anos e com mais de 70% da equipe com
vínculo estável.
Preencheram o critério adotado onze UTIN. Quatro unidades foram
classificadas como relacionadas ao ensino, por estarem vinculadas a
universidade ou apresentarem programa de pós-graduação em neonatologia
credenciado pelo Ministério da Educação.
45
6.3 População
A população avaliada foi constituída por profissionais de saúde de nível
superior, que assistem recém-nascidos prematuros de muito baixo peso
internados em UTIN.
Foram incluídos no estudo médicos neonatologistas, enfermeiros e
fisioterapeutas, que atuavam nas UTIN elegíveis para a pesquisa, conforme os
critérios estabelecidos.
A opção por avaliação apenas dos profissionais de nível superior
baseou-se nas recomendações da literatura em relação à assistência ao
recém-nascido prematuro de muito baixo peso, que deve ser realizada pelo
profissional mais qualificado.
A escolha dos profissionais avaliados (neonatologistas, enfermeiros e
fisioterapeutas) teve como justificativa o envolvimento maior destes
profissionais na assistência ao RN de MBP em sua primeira semana de vida,
que é o período de maior risco para a ocorrência das lesões cerebrais
hemorrágicas e isquêmicas. Além disso, a equipe multiprofissional da NIC/Q
2000 da VON que contribuiu para a avaliação e implementação das práticas
para prevenção das lesões cerebrais hemorrágicas e isquêmicas, utilizadas
como referência para este estudo, foi constituída por neonatologistas,
enfermeiros e fisioterapeutas.
Não foram incluídos no estudo estagiários e residentes, bem como os
profissionais que atuavam apenas em ambulatório, rotina de alojamento
conjunto e rotina de unidade intermediária neonatal das unidades selecionadas.
46
6.4 Amostra
A partir de listas nominais fornecidas pelas chefias das unidades
incluídas no estudo, a população de profissionais das onze unidades que
preencheram os critérios estabelecidos foi constituída por 328 médicos, 194
enfermeiros e 25 fisioterapeutas. Os profissionais com atuação em mais de
uma unidade, foram considerados para cálculo da população e amostra apenas
na unidade que trabalhavam há mais tempo. Os profissionais com mais de uma
matrícula na mesma unidade foram considerados apenas uma vez.
A amostra de cada categoria profissional foi calculada considerando o
interesse de se estimar uma proporção em uma população finita. Foi
considerada uma prevalência estimada de conhecimento de 50%, tolerando
erro amostral de 10% e com nível de confiança de 95% (α=0,05). A amostra foi
calculada para cada categoria profissional e estratificada por unidade, sendo
distribuída proporcionalmente nas diferentes unidades de acordo com a
população de cada unidade. O número total calculado foi de 159 profissionais,
sendo 75 neonatologistas, 64 enfermeiros e 20 fisioterapeutas.
Foram realizadas em média quatro visitas a cada unidade incluída na
pesquisa, em diferentes dias e horários, no período de abril a outubro de 2009,
sendo utilizada amostra de conveniência. Participaram do estudo os
profissionais que preenchiam os critérios de inclusão e encontravam-se
presentes na unidade no momento da visita da pesquisadora.
A população de cada unidade que preencheu os critérios de inclusão do
estudo (já excluídos os profissionais que atuavam em mais de uma unidade
participante) e a amostra calculada por unidade estão descritas na tabela 2. As
47
primeiras quatro unidades da tabela foram classificadas como relacionadas ao
ensino, de acordo com os critérios já mencionados.
Tabela 2 – População e Amostra calculada por unidade e por categoria profissional
Unidade Médico N n
Enfermeiro N n
Fisioterapeuta N n
1 21 5 13 4 1 1 2 9 2 7 2 0 0 3 29 7 11 4 2 2 4 27 6 34 11 9 7 5 30 7 38 13 0 0 6 28 6 17 6 1 1 7 47 10 22 7 3 2 8 30 7 18 6 4 3 9 38 9 12 4 2 0
10 31 7 7 2 0 0 11 38 9 15 5 3 2
Total 328 75 194 64 25 20
N – População de cada unidade selecionada considerada para cálculo da amostra n - Amostra calculada por unidade Unidades relacionadas ao ensino
6.5 Coleta de dados
O instrumento utilizado para coleta de dados foi um questionário
validado semi-estruturado (apêndice 1), elaborado pelo pesquisador, composto
por questões relativas às características dos profissionais e práticas para
prevenção das lesões cerebrais hemorrágicas e isquêmicas no RN prematuro
de MBP. Para elaboração da estrutura do questionário foram utilizadas como
referencial outras pesquisas com enfoque semelhante (Santos, 2006;
Medeiros, 2006). Para construção das perguntas foram utilizadas as
recomendações da NIC/Q 2000 da VON (tabela 1). Todas as medidas
48
preventivas recomendadas foram abordadas no questionário, porém foram
consideradas como temas fundamentais (domínios), as seguintes práticas: uso
de corticosteróide antenatal e pós-natal (7 itens), assistência ao recém-nascido
em sala de parto (11 itens), assistência ventilatória (18 itens), manejo da
hipotensão (5 itens) e prevenção e tratamento da dor e estresse no RN (19
itens), devido à relevância das práticas relacionadas a estes temas para
prevenção das lesões neurológicas no PMT de MBP. A parte do questionário
referente às práticas para prevenção das lesões cerebrais foi constituída por
vinte questões, sendo três abertas e dez inseridas em caso clínico. Cada
questão apresentou vários itens relacionados às práticas recomendadas.
Práticas relevantes foram abordadas no questionário mais de uma vez e de
diferentes formas.
O questionário foi auto-aplicado, não identificado e preenchido na
presença do pesquisador, sem consulta a qualquer material.
A validade de conteúdo do questionário foi verificada através de
instrumento (apêndice 3) já utilizado em outras pesquisas para avaliação de
conhecimento de profissionais de saúde (Santos, 2006; Medeiros, 2006).
A validação do questionário foi realizada por cinco especialistas, sendo
três neonatologistas, um enfermeiro e um fisioterapeuta. Foi adotado como
ponto de corte para validade de conteúdo o valor de 75% da pontuação
máxima do instrumento como um todo, tomando-se como base publicações
sobre validação de instrumentos (Streiner, 1995). Considerando-se a análise
dos cinco especialistas, obteve-se, na avaliação inicial, pontuação média de
83,4% (89,8%; 86,7%; 71,4%; 81,6%; 87,3). As sugestões dos especialistas
49
foram consideradas e as alterações pertinentes foram realizadas no
instrumento.
6.6 Análise dos dados
O armazenamento e a análise dos dados foram realizados no programa
Epi Info, versão 3.5.1. Os dados de cada categoria profissional foram
armazenados e analisados em bancos distintos.
Para as variáveis categóricas foram calculadas as prevalências e
proporções e para as variáveis contínuas as médias e desvios padrões.
As comparações de médias e proporções foram realizadas através do
teste não paramétrico de Mann-Whitney.
As questões do instrumento relativas às características dos profissionais
não receberam pontuação e os dados sobre a unidade, experiência e formação
profissional foram utilizados como variáveis para as associações durante a
análise.
O questionário foi constituído por 20 questões relativas às práticas
recomendadas para prevenção das lesões cerebrais hemorrágicas e
isquêmicas no RN PMT de MBP. Para cada questão completa foi atribuído 1
ponto e para cada subitem da questão foi considerado valor proporcional. Foi
calculado o percentual total de acertos das questões.
Para cálculo do percentual de acertos de cada tema (uso de
corticosteróide antenatal e pós-natal, assistência ao recém-nascido em sala de
parto, assistência ventilatória, manejo da hipotensão e prevenção e tratamento
50
da dor e estresse no RN) foram considerados todos os itens relacionados que
se encontravam distribuídos em mais de uma questão, em contextos
diferentes.
6.7 Questões Éticas
O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa
responsável por cada unidade neonatal avaliada, de acordo com a resolução
196/96 do Conselho Nacional de Saúde (Anexos 1 a 6).
A Direção e as Chefias das unidades participantes da pesquisa
receberam carta de apresentação do projeto (Apêndice 4) e autorizaram sua
realização.
Todos os profissionais de saúde participantes assinaram Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Foi respeitado o sigilo de
identidade dos profissionais.
Atendendo às exigências de cada Comitê de Ética em Pesquisa
consultado foram elaborados TCLE específicos para cada unidade (Apêndice
11.5).
51
7. Resultados O questionário utilizado como instrumento da pesquisa foi aplicado a 75
médicos, 64 enfermeiros e 20 fisioterapeutas, distribuídos nas unidades
participantes, conforme descrito na tabela 2. Nas unidades relacionadas ao
ensino (URE) responderam ao questionário, 20 médicos, 21 enfermeiros e 10
fisioterapeutas e, nas unidades não relacionadas ao ensino (UNRE),
participaram da pesquisa 55 médicos, 43 enfermeiros e 10 fisioterapeutas.
A análise de cada categoria profissional foi realizada de forma
individualizada, pois não foi objetivo da pesquisa a comparação do
conhecimento entre médicos, enfermeiros e fisioterapeutas. As tabelas e a
descrição dos dados foram apresentadas em conjunto.
7.1 Características dos profissionais As características dos médicos, enfermeiros e fisioterapeutas estão
descritas na tabela 3, sendo estratificadas por URE e UNRE.
Para todas as categorias profissionais, predominou o sexo feminino.
A média de tempo de formado foi de 16,6 anos para médicos, 12,5 anos
para enfermeiros e de 8,4 anos para fisioterapeutas. O tempo de formado dos
médicos das URE (12,1 anos) foi significativamente menor do que o das UNRE
(18,3 anos). A maior proporção dos médicos encontrava-se na faixa de 20 ou
mais anos de formado (30,7%), sendo que 38,2% dos profissionais das UNRE
encontravam-se nesta faixa. Não houve diferença estatisticamente significativa
quando comparadas as médias de anos de formado dos enfermeiros e
52
fisioterapeutas das URE com as dos profissionais das UNRE. A maior
proporção de tempo de formado dos enfermeiros foi na faixa de 10 a 14 anos
(35,9%) e dos fisioterapeutas na faixa de 5 a 9 anos (60%).
O tempo de trabalho em neonatologia foi em média 12,4 anos para
médicos, 9,1 anos para enfermeiros e 4,9 para fisioterapeutas. Os enfermeiros
das URE apresentaram menor tempo de trabalho em neonatologia (6,8 anos)
do que os das UNRE (10,1 anos), diferença estatisticamente significativa. Em
relação aos médicos e fisioterapeutas, não houve diferença estatisticamente
significativa quando comparadas as médias das URE com as das UNRE. A
faixa de tempo de trabalho em neonatologia em que se encontrava a maioria
dos profissionais foi de 10 a 14 anos para médicos (40%) e enfermeiros
(35,9%) e de 5 a 9 anos para fisioterapeutas (50%). Observou-se ainda que
38,1% dos enfermeiros e 60% dos fisioterapeutas das URE apresentavam
menos de cinco anos de experiência em neonatologia.
A proporção de profissionais que possuíam residência médica ou
especialização em neonatologia foi de 54,7% para médicos, 65,6% para
enfermeiros e 50% para fisioterapeutas. Em relação aos médicos, esta
proporção foi significativamente maior para os profissionais das URE (75%)
quando comparada com a dos médicos das UNRE (47,3%). Esta diferença não
foi observada em relação aos enfermeiros e fisioterapeutas.
Verificou-se que 44,6% dos médicos apresentavam título em
neonatologia, sendo este percentual mais elevado nas URE (55%) do que nas
UNRE (40,7%). 13,5% dos médicos não apresentavam nenhum título de
especialista. Esta variável não foi analisada para enfermeiros e fisioterapeutas.
53
Tabela 3 - Características dos profissionais por categoria, estratificadas por unidade
Profissionais MÉDICOS ENFERMEIROS FISIOTERAPEUTAS
VARIÁVEIS Total n=75
URE n=20
UNRE n= 55
Total n=64
URE n=21
UNRE n=43
Total n=20
URE n=10
UNRE n= 10
Sexo Feminino
Masculino
n (% ) 69 (92) 6 (8)
n (%) 17 (85) 3 (15)
n (%) 52 (94,5) 3 (5,5)
n (%) 58(90,6) 6 (9,4)
n (%) 19(90,5) 2 (9,5)
n (%) 39 (90,7) 4 (9,3)
n (%) 18 (90) 2 (10)
n (%) 9 (90) 1 (10)
n (%) 9 (90) 1 (10)
Tempo de formado
- Média ± DP
- Por Faixa < 5 anos 5 - 9 anos
10-14 anos 15-19 anos ≥ 20 anos
16,6±8,2 anos
n (%) 4 (5,3) 12 (16) 16 (21,3) 20 (26,7) 23 (30,7)
12,1±6 anos *
n (%) 3 (15)
4 (20) 5 (25) 6 (30) 2 (10)
18,3±8,3 anos *
n (%) 1 (1,8) 8 (14,5) 11 (20) 14 (25,5) 21 (38,2)
12,5±7 anos
n (%) 8 (12,5) 14 (21,9) 23 (35,9) 10 (15,6) 9 (14,1)
11,1±5,8 anos ** n (%) 3 (14,3) 6 (28,6) 7 (33,3) 3 (14,3) 2 (9,5)
13,2±7,5 anos**
n (%) 5 (11,6) 8 (18,6) 16 (37,2) 7 (16,3) 7 (16,3)
8,4±5,1 anos n (%) 4 (20) 12 (60) 1 (5) 1 (5) 2 (10)
8±5,9 anos***
n (%) 3 (30) 5 (50) 0 1 (10) 1 (10)
8,8±4,5 anos*** n (%) 1 (10) 7 (70) 1 (5) 0 1 (10)
Tempo de trabalho em
Neonatologia
- Média ± DP
- Por Faixa < 5 anos 5 - 9 anos
10-14 anos 15-19 anos ≥ 20 anos
12,4±7,1 anos
n (%) 9 (12) 13 (17,3) 30 (40) 14 (18,7) 9 (12)
10,1±5,8 anos
n (%) 4 (20) 5 (25) 6 (30) 3 (15) 2 (10)
13,2±7,4 anos
n (%)
5 (9,1) 8 (14,5) 24(43,6) 11 (20) 7 (12,7)
9,1±6,1 anos
n (%) 16 (25) 19(29,7) 20(31,3) 4 (6,3) 5 (7,8)
6,8 ± 5,6 anos n (%) 8 (38,1) 8 (38,1) 3 (14,3) 1 (4,8) 1 (4,8)
10,1±6, anos n (%) 8 (18,6) 11 (25,6) 17 (39,5) 3 (7) 4 (9,3)
4,9±3,7 anos n (%) 8 (40) 10 (50) 2 (10) 0 0
4,2±4,7 anos n (%) 6 (60) 2 (20) 2 (20) 0 0
5,6±2,4 anos n (%) 2 (20) 8 (80) 0 0 0
Formação Profissional
Neonatologia Pediatria Outras Nenhum
n (%) 41 (54,7) 34 (45,3) 0 0
n (%) 15 (75) 5 (25) 0 0
n (%) 26 (47,3) 29 (52,7) 0 0
n (%) 42 (65,6) 5 (7,8) 11(17,2) 6 (9,4)
n (%) 14 (66,7) 1 (4,8) 5 (23,8) 1 (4,8)
n (%) 28 (65,1) 4 (9,3) 6 (14) 5 (11,6)
n (%) 10 (50) 2 (10) 6 (30) 2 (10)
n (%) 5 (50) 2 (20) 2 (20) 1 (10)
n (%) 5 (50) 0 4 (40) 1 (10)
Título de Especialista
Neonatologia Pediatria Outros Nenhum
n (%) 33 (44,6) 31 (41,9) - 10 (13,5)
n (%) 11 (55) 7 (44,4) - 2 (10)
n (%) 22 (40,7) 24 (44,4)
- 8 (14,8)
-
-
-
-
-
-
* p=0,004 p=0,13 ** p=0,31 p=0,02 *** p=0,34
54
7.2 Fatores de risco e Medidas preventivas para lesões
cerebrais citados nas questões abertas
Os fatores de risco e as medidas preventivas para as lesões cerebrais
hemorrágicas e isquêmicas nos RN prematuros de MBP citados nas questões
abertas estão descritos nas tabelas 4 e 5.
Tabela 4 – Fatores de risco citados pelos profissionais nas questões abertas
FATORES DE RISCO CITADOS Médicos n %
Enfermeiros n %
Fisioterapeutas n %
Prematuridade 14 18,7% 16 25% 4 20% Muito Baixo peso 4 5,3% 3 4,7% 1 5% Asfixia perinatal 34 45,3% 7 10,9% 4 20% Doença Membrana Hialina 11 14,7% 0 0% 1 5% Persistência do canal arterial 17 22,7% 0 0% 2 10% Pneumotórax 8 10,7% 0 0% 1 5% Apnéia 2 2,7% 1 1,6% 1 5% Sepse 29 38,7% 12 18,8% 8 40% Corioamnionite 9 12% 1 1,6% 1 5% Hipotermia 25 33,3% 31 48,4% 8 40% Hipertensão arterial 10 13,3% 6 9,4% 3 15% Hipotensão arterial 40 53,3% 7 10,9% 4 20% Expansão volêmica 10 13,3% 3 4,7% 0 0% Hipocapnia 16 21,3% 3 4,7% 1 5% Hipercapnia 11 14,7% 2 3,1% 6 30% Hipoxemia 26 34,7% 22 34,4% 12 60% Hiperóxia 1 1,3% 15 23,4% 2 10% Ventilação mecânica 14 18,7% 15 23,4% 8 40% Bicarbonato de sódio 20 26,7% 3 4,7% 0 0% Administração inadequada de surfactante
0 0% 3 4,7% 0 0%
Procedimentos dolorosos 12 16% 47 73,4% 9 45% Reanimação inadequada 0 0% 1 1,6% 0 0% Distúrbios de coagulação 13 17,3% 2 3,1% 3 15% Distúrbios metabólicos 26 34,7% 16 25% 0 0% Policitemia 3 4% 0 0% 0 0% Tocotraumatismo 8 10,7% 1 1,6% 1 5% Parto vaginal 4 5,3% 0 0% 0 0% Barotrauma 4 5,3% 0 0% 0 0% Transporte neonatal 1 1,3% 3 4,7% 0 0% Assistência inadequada à gestante 4 5,3% 0 0% 0 0% Não utilizar corticóide antenatal 3 4% 1 1,6% 0 0% Corticóide pós-natal 2 2,7% 1 1,6% 0 0% Anemia 2 2,7% 1 1,6% 0 0%
55
Tabela 5 – Medidas preventivas citadas pelos profissionais nas questões abertas MEDIDAS PREVENTIVAS CITADAS Médicos
n % Enfermeiros
n % Fisioterapeutas
n % Assistência à gestante/pré-natal 18 24% 5 7,8% 5 25% Assistência ao parto 7 9,3% 2 3,1% 1 5% Assistência ventilatória adequada 32 42,7% 14 21,9% 15 75% Corticóide antenatal 65 86,7% 45 70,3% 16 80% Cuidados com administração de surfactante
5 6,7% 0 0% 0 0%
Evitar Bicarbonato de sódio 16 21,3% 1 1,6% 0 0% Evitar Expansão volêmica 14 18,7% 3 4,7% 0 0% Evitar Hipercapnia 10 13,3% 1 1,6% 0 0% Evitar Hiperóxia 5 6,7% 17 26,6% 3 15% Evitar Hipocapnia 12 16% 0 0% 0 0% Evitar Hipotermia 38 50,7% 33 51,6% 5 25% Evitar Hipóxia 18 24% 1 1,6% 6 30% Fenobarbital profilático 1 1,3% 1 1,6% 0 0% Glicose Hipertônica (prevenção de dor)
0 5 7,8% 0 0%
Indometacina profilática 5 6,7% 0 0% 1 5% Método Canguru 0 0% 1 1,6% 3 15% Parto cesáreo 2 2,7% 0 0% 0 0% Transporte da gestante/Parto em unidade com UTI neonatal
1 1,3% 0 0% 0 0%
Prevenção de dor e estresse 39 52% 50 78,1% 16 80% Prevenção /Tratamento de infecção 17 22,7% 7 10,9% 4 20% Manejo da Hipotensão 30 40% 4 6,3% 1 5% Reanimação adequada 25 33,3% 1 1,6% 0 0% Tratamento de PCA 4 5,3% 0 0% 0 0%
Os fatores de risco mais citados pelos médicos foram hipotensão arterial
(53,3%), asfixia perinatal (45,3%), sepse (38,7%), hipoxemia (34,7%),
distúrbios metabólicos (34,7%) e hipotermia (33,3%). Os enfermeiros citaram
predominantemente como fatores de risco os procedimentos dolorosos
(73,4%), hipotermia (48,4%), hipoxemia (34,4%), distúrbios metabólicos e
prematuridade (25%). Os fatores de risco mais destacados pelos
fisioterapeutas foram a hipoxemia (60%), procedimentos dolorosos (45%),
ventilação mecânica, sepse e hipotermia (40%).
Em relação às medidas preventivas para as lesões neurológicas, os
médicos destacaram o uso de corticosteróide antenatal (86,7%), a prevenção
de dor e estresse (52%), prevenção de hipotermia (50,7%), assistência
56
ventilatória adequada (42,7%) e manejo da hipotensão (40%). As medidas
preventivas mais citadas pelos enfermeiros foram a prevenção de dor e
estresse (78,1%), a utilização de corticosteróide antenatal (70,3%), prevenção
de hipotermia (51,6%) e assistência ventilatória adequada (21,9%). Os
fisioterapeutas mencionaram principalmente com medida preventiva o
corticosteróide antenatal (80%), a prevenção de dor/estresse (80%), a
assistência ventilatória adequada (75%), assistência pré-natal e prevenção de
hipotermia (25%).
7.3 Percentual médio de acertos para a totalidade das questões A Tabela 6 demonstra a média de acertos de todas as questões do
instrumento da pesquisa, sendo realizadas associações com as características
dos profissionais e estratificação por unidades relacionadas e não-relacionadas
ao ensino. Nenhum profissional respondeu corretamente a todas as questões.
A média de percentual de acertos relativos a todas as questões do
instrumento foi de 80,5% para médicos, 64,3% para enfermeiros e 67% para
fisioterapeutas. Nas URE a média dos médicos foi significativamente maior
(87,1%) quando comparada com a das UNRE (78,1%). Não houve diferença
estatisticamente significativa na média de acertos dos enfermeiros ou dos
fisioterapeutas quando comparadas as URE com as UNRE.
O tempo de formado influenciou significativamente o percentual de
acertos dos médicos, sendo menor quando os profissionais apresentavam mais
de 20 anos de formado (72,4%). A faixa de tempo de formado de médicos que
apresentou maior percentual de acertos foi a de 15 a 19 anos (87%). Quando
realizada estratificação por unidade, esta diferença no percentual médio de
57
acertos de acordo com o tempo de formado se manteve apenas nas UNRE.
Para os enfermeiros e fisioterapeutas, o tempo de formado não influenciou
significativamente o percentual de acertos.
Não houve diferença estatisticamente significativa na média de acertos
quando comparadas as diferentes faixas de anos de trabalho em neonatologia,
para todas as categorias profissionais, mesmo após estratificação por URE e
UNRE.
A média de acertos foi maior para os médicos com residência ou
especialização em neonatologia (83,6%) do que para aqueles com residência
ou especialização apenas em pediatria (76,8%), diferença estatisticamente
significativa. Quando realizada estratificação por unidade, esta diferença se
manteve apenas nas UNRE; os profissionais das UNRE com formação em
neonatologia apresentaram média de acertos de 81,3% e aqueles com
formação apenas em pediatria 75,2%. A formação profissional não influenciou
o percentual de acertos de enfermeiros e fisioterapeutas.
O Título de especialista também influenciou significativamente o
percentual de acertos dos médicos. Os médicos com título de especialista em
neonatologia acertaram em média 83,9% das questões, enquanto aqueles com
título de especialista apenas em pediatria obtiveram média de certos de 79,6%
e os que não apresentavam nenhum título 74%. Esta diferença foi mantida
apenas para os médicos das URE após estratificação por unidade. Nas URE a
média de acertos foi de 90,8% para os médicos com título de especialista em
neonatologia, 83% para aqueles com título de especialista em pediatria e de
80,7% para os profissionais que não apresentavam nenhum título de
especialista.
58
Tabela 6 – Percentual de acertos para todas as questões do instrumento, por categoria profissional, de acordo com as características dos profissionais e estratificação por unidade (média ± desvio padrão)
Profissionais MÉDICOS ENFERMEIROS FISIOTERAPEUTAS
VARIÁVEIS Total URE
UNRE
Total
URE UNRE Total URE UNRE
Todos os profissionais
80,5% ±10,9
87,1% ± 7,4*
78,1% ± 11,1*
64,3% ± 11
64,3% ± 11**
64,3% ± 11**
67% ± 8,4
64%
±9,3***
69,6%
± 6,8***
Tempo de formado
< 5 anos 5 - 9 anos
10-14 anos
15-19 anos ≥ 20 anos
p=0,001
77,5% (± 7,0) 82,3% (± 7,2) 83,4% (± 6,2) 87,0% (± 8,8) 72,4%
(± 12,7)
p=0,126
79,3% (± 6,4) 87,2% (± 8,3) 84,8 % (± 5,9) 92,6% (± 7,1) 87,0% (± 2,5)
p=0,007
70,5% (± 0,0) 79,9% (± 5,8) 82,7% (± 6,5) 84,6 % (± 8,6) 71,0% (± 12,4)
p=0,74
61,1%
(± 12,9) 64,0% (± 8,4) 66,7% (± 11) 61,9% (±10,8) 63,8%
(± 13,7)
p=0,74
61,1%
(± 12,9) 64,0% (± 8,4) 66,7% (± 11) 61,9%
(± 10,8) 63,8%
(± 13,7)
p=0,74
61,1%
(± 12,9) 64,0%
(± 8,4) 66,7% (±11) 61,9%
(±10,8) 63,8%
(±13,7)
p=0,61
61,8%
(± 11,5) 68,3% (± 8,2) 73,0% (± 0) 70,5% (± 0) 66,1% (± 2,3)
p=0,58
59,8% (±13,2) 66,3% (± 8,9)
-
70,5% (±0)
63,5% (±0)
p=0,73
68% (±0)
69,8% (±8,1) 73% (±0)
-
66,8% (±0)
Tempo de trabalho em
Neonatologia
< 5 anos 5 - 9 anos
10-14 anos
15-19 anos ≥ 20 anos
p=0,37
77,5% (± 8,1) 83,9% (± 7,5) 82,4% (± 9,3)
79,9% (±13,1) 73,1% (±16,2)
p=0,156
78,9% (± 5,6) 88,5% (± 5,3) 89,8% (± 7,8) 90,3% (± 9,4) 87,0%
(± 2,5)
p=0,507
76,5% (±10,3) 80,9% (± 7,5) 80,5% (± 8,8) 77,2%
(± 12,9) 69,2%
(± 16,3)
p=0,16
60,0% (± 10,3) 65,9%
(± 10,8) 63,2%
(± 12,4) 70,1% (± 7,2) 71,1% (± 5,3)
p=0,16
60,0% (± 10,3) 65,9%
(± 10,8) 63,2%
(± 12,4) 70,1% (± 7,2) 71,1% (± 5,3)
p=0,16
60,0% (± 10,3) 65,9 % (± 10,8) 63,2%
(± 12,4) 70,1% (± 7,2) 71,1% (± 5,3)
p=0,65
65,2% (± 8,7) 68,4% (± 9,0) 67,0% (± 4,9)
- -
p=0,80
63,5% (±9,4) 64,9% (17,1) 67% (4,9)
- -
p=0,85
70,5% (±3,5) 69,4% (±7,6)
- - -
Formação Profissional
Neonatologia Pediatria Outras Nenhum
p=0,007
83,6% (± 9,9) 76,8%
(± 11,1) - -
p=0,57
87,5% (± 7,5) 85,9% (± 7,9)
- -
p=0,037
81,4%
(± 10,6) 75,2%
(± 10,9) - -
p=0,07
66,9% (± 9,6) 59,8%
(± 10,5) 58,8%
(± 10,5) 59,4% (± 9,6)
p=0,07
66,9% (± 9,6) 59,8%
(± 10,5) 58,8%
(± 10,5) 59,4% (± 9,6)
p=0,07
66,9% (± 9,6) 59,8%
(± 10,5) 58,8%
(± 10,5) 59,4% (± 9,6)
p=0,22
67,1% (± 9,9) 58,5% (± 9,5) 67,4% (± 4,5) 74,1% (± 1,2)
p=0,40
63,3% (±10,8) 58,5% (±9,5) 68,1% (±3) 75% (±0)
p=0,47
70,9% (±8,4)
-
67,1% (5,6)
73,3% (±0)
Título de Especialista
Neonatologia Pediatria Nenhum
p=0,02
83,9%
(± 11,2) 79,6% (± 8,7)
74% (±12,2)
p=0,043
90,9% (± 5,9) 83,0% (± 6,0) 80,7% (± 1,6)
p=0,19
80,4% (±11,8) 78,6% (± 9,3) 72,3%
(± 12,5)
-
-
-
-
-
-
* p=0,0009 ** p=0,62 *** p=0,23
59
7.4 Percentual de acertos em relação a conjunto de práticas
A tabela 7 mostra a média do percentual de acertos em relação ao
conjunto de práticas específicas recomendadas para prevenção das lesões
cerebrais hemorrágicas e isquêmicas no RN PMT de MBP. Foi realizada
comparação entre URE e UNRE.
Em relação aos itens que avaliaram o uso de corticosteróide antenatal e
pós-natal, a média do percentual de acertos foi 86,2% para médicos, 59,2%
para enfermeiros e 65,7% para fisioterapeutas. 42,7% dos médicos, 4,7% dos
enfermeiros e 5% dos fisioterapeutas responderam corretamente a todos os
itens relacionados. Destacaram, nas questões abertas, o uso de corticosteróide
antenatal como medida preventiva para lesões cerebrais, 86,7% dos médicos,
70,3% dos enfermeiros e 80% dos fisioterapeutas.
Para as questões relativas à assistência ventilatória, a média de
percentual de acertos dos médicos foi 80,7%, dos enfermeiros 62,2% e dos
fisioterapeutas 71,9%, sendo que responderam corretamente a todos os itens
12% dos médicos, 1,6% dos enfermeiros e 5% dos fisioterapeutas.
Em relação às questões associadas à prevenção e tratamento de dor, o
percentual médio de acertos foi 83,8% para médicos, 78,4% para enfermeiros e
75,9% para fisioterapeutas. Acertaram a totalidade das questões relacionadas
8% dos médicos, 4,7% dos enfermeiros e 5% dos fisioterapeutas.
A média de percentual de acertos dos médicos para as questões
relativas ao manejo da hipotensão foi 62,9%, a dos enfermeiros 54% e a dos
fisioterapeutas 45%. Responderam corretamente a todos os itens relacionados
16% dos médicos, 10,9% dos enfermeiros e 5% dos fisioterapeutas.
60
Para as questões relativas à assistência ao RN em sala de parto, a
média de percentual de acertos dos médicos foi 92,9%, a dos enfermeiros
87,4%, e a dos fisioterapeutas 86,9%. Responderam corretamente a todos os
itens relacionados 53,3% dos médicos, 34,4% dos enfermeiros e 35% dos
fisioterapeutas.
A média de acertos dos médicos nas questões relativas ao uso de
surfactante foi 76%, sendo significativamente maior para as URE (88,4%) do
que para as UNRE (71,5%); 57,3% destes profissionais responderam
corretamente a todos os itens relacionados. A média de acertos dos
enfermeiros para estes itens foi 78,2%, sendo que 51,6% destes profissionais
acertaram todos os itens. Quanto aos fisioterapeutas, a média de acertos nas
questões relativas ao uso de surfactante foi 83,4%, sendo que 65% dos
fisioterapeutas acertaram a totalidade dos itens relacionados.
Para as questões relativas à utilização do bicarbonato de sódio, o
percentual médio de acertos dos médicos foi 86,3%, sendo que a média foi
significativamente maior nas URE (98,4%) do que nas UNRE (81,9%); 62,7%
destes profissionais responderam corretamente a todos os itens relacionados.
Em relação aos enfermeiros, o percentual médio de acertos foi 46,4%, sendo
que 6,3% dos profissionais acertaram todos os itens relacionados. O percentual
médio de acertos dos fisioterapeutas para os itens relacionados ao uso de
bicarbonato de sódio foi 63,5% sendo que 10% destes profissionais acertaram
todos os itens.
61
Tabela 7 - Percentual de acertos por categoria profissional, em relação ao conjunto de práticas, estratificado por unidade (média ± desvio padrão)
PRÁTICAS
MÉDICOS
ENFERMEIROS
FISIOTERAPEUTAS
Uso de corticosteróide
- Todas as unidades - URE - UNRE
p=0,085
86,9% (± 14,8) 91,4% (± 12,7) 85,3% (± 15,3)
p=0,35
59,2% (± 26,6) 54,4% (± 30,8) 61,6% (± 24,4)
p=0,03
65,7% (± 19,3)
57,0% (± 19) 74,4% (± 16,3)
Assistência ventilatória
- Todas as unidades - URE - UNRE
p=0,063
80,7% (± 14,5)
85,9% (± 12,1) 78,8% (± 14,9)
p=0,54
62,2% (± 14,5) 60,4% (± 19,8) 63,1% (± 11,2)
p=0,40
71,9% (± 15,9) 74,8% (± 16,9) 68,9% (± 15,1)
Manejo da Hipotensão
- Todas as unidades - URE - UNRE
p=0,554
62,9% (± 26,4) 67,0% (±16,2) 61,4% (±29,2)
p=0,07
54,1% (± 28,2) 62,9% (± 27,8) 49,8% (± 27,7)
p=0,44
45,0% (± 25,8)
40,0% (± 28,3) 50,0% (± 23,6)
Prevenção de dor e estresse
- Todas as unidades - URE - UNRE
p=0,007
83,7% (± 10,9)
89,1% (± 7,5) 81,8% (± 11,4)
p=0,62
78,4% (± 10,9) 78,8% (± 12,9)
78,2% (9,9)
p=0,40
75,8% (± 10,7) 74,8% (±16,9) 68,9% (± 151)
Assistência ao RN em sala de parto - Todas as unidades - URE - UNRE
p=0,14
92,9% (± 12,2)
96,4% (± 5,4) 91,6% (±13,6)
p=0,08
87,4% (± 11,8)
83,4% (± 13) 89,3% (± 10,8)
p=0,58
86,9% (± 13,5) 89,2% (±11,1) 84,7% (±15,9)
Uso de surfactante
- Todas as unidades - URE - UNRE
p=0,049
76% (± 32,7) 88,4% (± 22,4) 71,5% (±34,8)
p=0,01
78,2% (± 26,1) 65,1% (± 30,8) 84,6% (± 20,9)
p=0,59
83,4% (± 25,4) 86,7% (± 23,3) 80,0% (± 28,2)
Uso de Bicarbonato de sódio - Todas as unidades - URE - UNRE
p= 0,0006
86,3% (± 18,9)
98,4% (± 7,4) 81,9% (± 20)
p=0,21
46,4% (± 29,0) 39,7% (± 31,1) 49,7% (± 27,7)
p=0,39
63,5% (± 18,5) 66,9% (± 15,8)
60,1% (± 21,3)
62
A Tabela 8 demonstra o percentual de profissionais que identificaram
corretamente as práticas potencialmente melhores para prevenção das lesões
cerebrais hemorrágicas e isquêmicas em RN pré-termo de muito baixo peso.
Estas práticas individuais encontram-se agrupadas de acordo com os domínios
– uso de corticosteróide, assistência ventilatória, manejo da hipotensão,
prevenção de dor e estresse, assistência ao RN em sala de parto, uso de
surfactante, uso de bicarbonato de sódio e outras práticas também importantes
que não se enquadraram em algum destes temas.
63
Tabela 8 – Distribuição proporcional de profissionais que identificaram corretamente práticas potencialmente melhores para prevenção de lesões cerebrais
PRÁTICAS
Médico (n=75)
% (n)
Enfermeiro (n=64)
% (n)
Fisioterapeuta (n=20)
% (n) Uso de corticosteróide
Reconhece corticosteróide antenatal como
droga efetiva para prevenção das lesões cerebrais.
Prioriza Betametasona em relação à Dexametasona (antenatal)
Recomenda ciclo único de corticosteróide antenatal
Reconhece risco de seqüelas neurológicas com o uso de corticosteróide pós-natal
Recomenda corticosteróide antenatal mesmo com suspeita de corioamnionite
96% (72)
85,3% (56)
88% (66)
74,7% (56) 88% (66)
84,4% (54)
42,2% (27) 40,6% (26) 29,7% (19) 82,8% (53)
85% (17) 40% ( 8) 40% ( 8) 35% ( 7) 100% (20)
Assistência ventilatória
Reconhece como prejudicial hipercapnia e hipoxemia
Reconhece a otimização da assistência ventilatória como medida importante para prevenção das lesões cerebrais
Reconhece a importância da ventilação sincronizada para prevenção das lesões neurológicas
Evita hiperóxia Considera hipercapnia permissiva Reconhece como prejudicial a hipocapnia Evita ventilação manual com freqüência
elevada Evita infusão contínua de midazolam para RN
em assistência ventilatória Evita bloqueador neuromuscular para RN em
assistência ventilatória Evita opióide infusão contínua para RN em
assistência ventilatória Não utiliza hiperventilação para redução de
fluxo sangüíneo cerebral Reconhece como prejudicial a aspiração do
TOT em horários pré-estabelecidos Reconhece como prejudicial a fisioterapia
respiratória em horários pré-estabelecidos
92% (69)
100% (75)
84% (63) 69,3% (52)
58,7% (44) 68,9% (51)
89,3% (67)
88% (66)
97,3% (73)
92% (69)
98,7% (74)
49,3% (37)
41,3% (31)
87,5% (56) 98,4% (63) 64,1% (41) 65,6% (42) 23,4% (15) 32,8% (21) 64,1% (41) 23,4% (15) 93,8% (60) 92,2% (59) 85,9% (55) 46,9% (30) 37,5% (24)
95% (19) 95% (19) 70% (14) 55% (11) 10% ( 2) 30% ( 6) 90% (18) 95% (19) 100% (20) 90% (18) 95% (19) 30% ( 6) 25% ( 5)
Manejo da Hipotensão
Não trata hipotensão se a perfusão periférica e a diurese forem normais
Não recomenda tratamento para PAM < 30 mmHg na ausência de outros sinais clínicos de hipotensão
Não utiliza a expansão volumétrica como tratamento de primeira escolha para hipotensão
Utiliza expansão volumétrica apenas para hipovolemia
Utiliza no máximo duas expansões e tempo de infusão maior do que 30 minutos
73,3% (55)
64% (48)
68% (51)
60% (45)
46,7% (35)
59,4% (38) 65,6% (42) 45,3% (29) 37,5% (24) 54,7% (35)
60% (12) 40% ( 8) 50% (10) 55% (11) 15% ( 3)
64
PRÁTICAS
Médico (n=75)
% (n)
Enfermeiro (n=64)
% (n)
Fisioterapeuta (n=20)
% (n) Prevenção de dor e estresse
Reconhece prevenção da dor como boa
prática Reconhece mínimo manuseio como medida
preventiva Reconhece redução de iluminação e ruídos
como medida preventiva Reconhece Método Canguru como boa
prática Reconhece glicose hipertônica oral como
analgesia para procedimentos menores Utiliza glicose hipertônica oral mesmo em RN
intubados Utiliza Fentanil antes de intubação
orotraqueal eletiva Utiliza Fentanil antes de inserção de PICC e
dissecção venosa Utiliza Fentanil para retirada de dreno torácico Não utiliza midazolam para analgesia Não utiliza anestésico tópico para punção de
calcanhar
98,7% (74)
100% (75) 100% (75) 73,6% (39) 89,3% (67) 74,7% (56) 49,3% (37) 50,7% (38) 76% (57) 84% (63) 69,3%(52)
98,4% (63)
100% (64) 100% (64) 92,2% (59) 96,9% (62) 65,6% (42) 32,8% (21) 54,7% (35) 54,7% (35) 46,9% (30) 81,3% (52)
100% (20) 100% (20) 100% (20) 95% (19) 80% (16) 55% (11) 30% ( 6) 40% ( 8) 75% (15) 80% (16) 70% (14)
Assistência ao RN em sala de parto
Reconhece importância da assistência por
equipe habilitada Tem cuidado ao realizar a ventilação manual Previne hipotermia com touca e bolsa plástica Não recomenda hipotermia
98,7% (74) 97,3% (73) 97,3% (73) 98,7% (74)
100% (64) 100% (64) 82,8% (53) 96,9% (62)
100% (20) 100% (20) 65% (13) 90% (18)
Uso de surfactante
Administra surfactante precocemente Não administra surfactante durante os
cuidados de reanimação antes de estabilização clínica
74,4% (56)
77,3% (58)
81,3% (52) 87,3% (55)
80% (16) 80% (16)
Uso de Bicarbonato de sódio
Não administra bicarbonato de sódio em
todos os casos de acidose metabólica Não considera bicarbonato de sódio como
droga essencial para reanimação cardio-respiratória
Trata a causa da acidose antes de considerar administração de bicarbonato de sódio
98,6% (73)
100% (75)
62,7% (47)
62,5% (40) 79,7% (51) 9,4% (6)
90% (18) 90% (18) 10% ( 2)
Outras práticas
Reconhece transporte neonatal como fator de risco
Reconhece importância da posição neutra da cabeça na primeira semana de vida
Indica Indometacina apenas para tratamento de PCA
Evita punção lombar nas primeiras 72 h de vida
Considera importante a interrupção da gestação na presença de corioamnionite
Não recomenda administração de Fenobarbital profilático para o RN
90,7% (68)
74,7% (56) 90,7% (68) 61,3% (46) 93,3% (70) 74,7% (56)
82,8% (53) 54,7% (35) 78,1% (50) 64,1% (41) 73,4% (47) 76,6% (49)
90% (18) 75% (15) 75% (15) 80% (16) 95% (19)
55% (11)
65
8. Discussão
“A parte mais indispensável a um homem é reconhecer o uso que deve fazer do seu próprio conhecimento”. (Platão)
A incorporação de práticas assistenciais em qualquer rotina hospitalar
deve ser precedida por estudos bem desenhados e documentados, que
avaliem os desfechos clínicos por tempo prolongado, estabelecendo a
segurança e efetividade das novas modalidades terapêuticas
(Ramachandrappa, 2008).
Estudos têm demonstrado que determinadas condutas consagradas e
amplamente utilizadas eventualmente não melhoram o prognóstico a longo
prazo e podem inclusive contribuir para uma evolução desfavorável em
determinados pacientes. Por outro lado, práticas comprovadamente efetivas
para prevenção de doenças não são universalmente adotadas, podendo
prejudicar o desfecho benéfico desejado nas ações hospitalares (Ehrenkranz e
Wright, 2003).
Em relação à Pediatria e mais especificamente na Área de atuação da
Neonatologia, observa-se que muitas práticas clínicas são ainda utilizadas sem
evidência científica de benefícios, ou mesmo com fortes evidências de
desfechos deletérios. Atualmente, os avanços no tratamento de recém-
nascidos de risco têm proporcionado um significativo aumento na sobrevida de
bebês cada vez mais imaturos. O compromisso clínico se fundamenta não
mais na maior sobrevida dos prematuros, mas na preocupação com melhor
qualidade de vida desta população. Neste sentido, a utilização indevida de
66
determinadas práticas em prematuros de muito baixo peso, caracterizados por
intensa imaturidade de seu sistema neurológico, pode ser responsável por
sérios prejuízos a longo prazo no desenvolvimento (Ehrenkranz e Wright,
2003).
O conhecimento adequado por parte dos profissionais, baseado nas
melhores evidências científicas disponíveis, é um dos pontos essenciais para a
efetividade das práticas adotadas e melhoria dos resultados (Horbar, 1999)
Uma vez caracterizada a importância do conhecimento de práticas
assistenciais, torna-se fundamental a formação e a busca contínua por
informação, por parte dos profissionais de saúde, a fim de prestar uma
assistência com qualidade (Horbar, 1999). A atualização continuada constitui-
se em ferramenta essencial para evitar a utilização de condutas previamente
aplicadas, mas já comprovadamente inefetivas ou mesmo prejudiciais. Neste
estudo foi verificado baixo percentual de profissionais com formação
(residência ou especialização) em neonatologia atuando nas unidades
estudadas (médicos 54,7%, enfermeiros 65,6% e fisoterapeutas 50%). Este
dado é relevante, considerando-se que a assistência na UTIN deve ser
especializada. Apenas os médicos das URE tiveram percentual maior (75%
apresentavam formação em neonatologia). Destaca-se ainda reduzido
percentual de médicos com título de especialista em neonatologia (44,6%).
Unidades vinculadas ao ensino têm o compromisso, através de atividades
acadêmicas e de pesquisa, de produzir, disseminar e sistematizar o
conhecimento. Devem ser responsáveis pela formação de profissionais de
saúde capazes de desencadear e ampliar o pensamento crítico e promover
67
assistência com qualidade. O estudo demonstrou um melhor desempenho dos
médicos das URE em relação ao dos médicos das UNRE.
O melhor resultado dos médicos das URE pode ter sido influenciado pela
maior proporção de profissionais com formação em neonatologia quando
comparados com as UNRE. O fato dos médicos apresentarem formação em
neonatologia influenciou positivamente, com significância estatística, o
percentual de acertos das questões. No entanto, quando foi realizada
estratificação por unidade (URE e UNRE), a formação profissional somente
influenciou significativamente as UNRE, talvez refletindo práticas educativas
nas URE, compensando uma deficiência na formação do profissional.
O tempo de formado influenciou significativamente o percentual de acertos
dos médicos, sendo verificado pior desempenho quando estes apresentavam
mais de vinte anos de formado. A maior proporção de médicos das UNRE com
20 ou mais anos de formado também pode ter contribuído para melhor
resultado das URE em relação às UNRE. Porém, é interessante ressaltar que,
quando foi realizada estratificação por unidade, a influência do tempo de
formado no percentual de acertos se manteve apenas nas UNRE. Os médicos
das URE, mesmo com mais de 20 anos de formado, mantiveram um percentual
de acertos elevado, possivelmente refletindo um compromisso com atualização
por parte dos médicos das URE e a influência do ambiente acadêmico no
conhecimento destes profissionais.
O vínculo com uma unidade relacionada ao ensino não influenciou o
resultado de enfermeiros e fisioterapeutas. Uma proporção elevada de
enfermeiros e fisioterapeutas das URE apresentava menos de cinco anos de
experiência em neonatologia, o que poderia justificar este resultado. Entretanto,
68
o tempo de trabalho em neonatologia não influenciou significativamente o
percentual de acertos para nenhuma das categorias profissionais.
Na UTI neonatal o trabalho integrado de uma equipe multiprofissional é
fundamental para melhores desfechos (Horbar et al, 2003). Sabe-se que o
período mais crítico para a ocorrência das lesões cerebrais hemorrágicas e
isquêmicas são as primeiras 72 horas de vida e os profissionais mais
diretamente envolvidos neste momento da assistência ao RN de MBP são
médicos, enfermeiros e fisioterapeutas. O conhecimento teórico adequado, por
parte destes profissionais, sobre as práticas recomendadas para prevenção
das lesões neurológicas no RN PMT de MBP, apesar de algumas destas
práticas não serem de responsabilidade técnica de todas as categorias de
profissionais, é importante para a criação de uma “força-tarefa” de prevenção
destas lesões com repercussões tão graves e para uma melhor qualidade na
assistência dentro da UTIN. Para todos os conjuntos de práticas, houve uma
proporção de profissionais, de todas as categorias, que acertou todos os itens
relacionados a determinados tópicos (apresentavam conhecimento teórico
sobre o tema), apesar de determinadas práticas não serem de
responsabilidade técnica de todos os profissionais.
Não há referências determinando qual o percentual mínimo de acertos que
deve ser utilizado como parâmetro para considerar como adequado o
conhecimento de profissionais de saúde sobre práticas assistenciais.
Considerando que a realização de uma prática de forma inadequada pode ser
responsável pela ocorrência de lesão cerebral e comprometer o
desenvolvimento do RN, o ideal seria um conhecimento teórico sobre as
práticas recomendadas próximo a 100%. Nesta pesquisa, foi considerado como
69
adequado um percentual de acertos superior a 80%, utilizando o critério
adotado pela Sociedade Brasileira de Pediatria para aprovação no Curso de
Reanimação Neonatal.
O percentual médio de conhecimento teórico sobre as práticas para
prevenção das lesões cerebrais hemorrágicas e isquêmicas no RN PMT de
MBP foi abaixo do desejado para médicos das UNRE (78%), enfermeiros
(64,3%) e fisioterapeutas (67%). Apenas os médicos das URE apresentaram
percentual de acertos mais elevado (87%).
Considerando-se os conjuntos de práticas, o melhor conhecimento
teórico das práticas para todos os profissionais foi em relação à assistência ao
RN em sala de parto. O consistente Programa de Reanimação Neonatal
incorporado no país pela Sociedade Brasileira de Pediatria, a fim de uniformizar
as condutas no atendimento ao recém-nascido em sala de parto, pode ter
influenciado este resultado.
Para os médicos, o menor percentual de acertos foi em relação ao
manejo da hipotensão arterial (62,9%) e uso de surfactante (76%). O pior
desempenho dos enfermeiros foi nas questões relativas ao uso de
corticosteróide (59,2%), assistência ventilatória (62,2%), manejo de hipotensão
(54,1%) e uso de bicarbonato de sódio (46,4%). Os fisioterapeutas obtiveram
piores resultados nas questões relativas ao manejo da hipotensão (45%), uso
de bicarbonato de sódio (63,5%) e uso de corticosteróide (65,7%).
Quanto à avaliação de práticas individualizadas, foi verificado
conhecimento teórico abaixo do esperado em relação a várias práticas.
Há fortes evidências indicando o uso de corticosteróide antenatal para
gestantes com risco de parto prematuro (Crowley, 2006; Roberts e Danziel,
70
2006), preferencialmente betametasona (Baud et al,1999; Lee et al, 2006), em
ciclo único (Murphy et al, 2008), para prevenção das lesões neurológicas, com
redução importante em sua incidência. Apesar de ser uma prática obstétrica,
pela importância da mesma, é fundamental que todos os profissionais que
trabalhem com RN de risco estejam conscientes da influência da utilização do
corticosteróide na evolução destes pacientes e conheçam os protocolos
corretos de administração. A utilização do corticosteróide antenatal foi
amplamente citada em questão aberta como medida preventiva para lesões
cerebrais (86,7%, 70,3% e 80% dos profissionais), porém poucos acertaram
todos os itens correspondentes (42,7% dos médicos, 4,7% dos enfermeiros e
5% dos fisioterapeutas). Além disso, ainda há dúvida sobre o número de ciclos
(recomendaram ciclo único 88%, 40,6% e 40%) e droga utilizada (priorizaram a
betametasona 85,3%, 42,2% e 40% dos profissionais).
Vários estudos demonstraram efeitos neurológicos adversos com o uso
pós-natal de dexametasona (Yeh et al, 2004; Baud, 2004). Um percentual
pequeno de profissionais (74%, 29,7%, 35%) reconheceu o risco de seqüelas
neurológicas com o uso de corticosteróide pós-natal. O corticosteróide pós-
natal foi citado como fator de risco para lesões neurológicas por apenas 1,9%
dos profissionais.
A assistência ventilatória inadequada, propiciando a ocorrência de
hipocapnia, hipercapnia, hipoxemia, hiperóxia ou assincronia ventilatória, tem
papel importante no desenvolvimento de lesões cerebrais hemorrágicas e
isquêmicas no RN de MBP (Fabres e colaboradores, 2007). O conhecimento
teórico das práticas relativas à assistência ventilatória foi 80,7% para médicos,
62,2% para enfermeiros e 71,9% dos fisioterapeutas. Responderam
71
corretamente a todos os itens relacionados 12% dos médicos, 1,6% dos
enfermeiros e 5% dos fisioterapeutas. Para algumas práticas específicas, a
proporção de profissionais que as identificaram corretamente foi baixa. Menos
de 70% dos profissionais reconheceram como prejudicial a PaCO2 menor do
que 40 mmHg ou evitaram hiperóxia em caso clínico.
Apesar da recomendação de utilização da ventilação mandatória
intermitente sincronizada (SIMV) para prevenção de flutuações no FSC
(Greenough e colaboradores, 2008), nenhum profissional citou a SIMV como
medida preventiva para lesões neurológicas nas questões abertas.
Reconheceram a importância da ventilação sincronizada para prevenção das
lesões neurológicas 84%, 64,1% e 70% dos profissionais. A utilização de
bloqueadores neuromusculares para evitar a assincronia ventilatória não pode
ser recomendada com base nas evidências atuais; esta prática não foi
destacada pela maioria dos profissionais.
Menos de 50% dos profissionais reconheceram como prejudicial a
aspiração do tubo orotraqueal e a fisioterapia respiratória em horários pré-
estabelecidos, apesar de evidências (Kaiser e colaboradores, 2008; Harding e
colaboradores; 1998) indicarem associação destes procedimentos com lesões
cerebrais no prematuro.
Os estímulos dolorosos e outras causas de estresse no RN estão
relacionados com alterações no fluxo sangüíneo e na perfusão cerebral,
devendo ser tomadas medidas para sua prevenção (American Academy of
Pediatrics, 2006; Anand, 2001). O conhecimento teórico sobre as práticas
relacionadas à prevenção de dor e estresse foi de 83,7% para médicos, 78,4%
para enfermeiros e 75,8% para fisioterapeutas. O total de 73,4% dos
72
enfermeiros citou (em questão aberta) a realização de procedimentos
dolorosos como fator de risco para lesões cerebrais, mas apenas 45% dos
fisioterapeutas e 16% dos médicos o fizeram. Destacaram em questão aberta
alguma prática para prevenção de dor e estresse como medida preventiva para
lesões neurológicas 52%, 78,1% e 80% dos profissionais. Na identificação de
práticas específicas, algumas foram bastante reconhecidas, como o mínimo
manuseio e a redução de iluminação e ruídos (100% dos profissionais) e a
utilização de glicose hipertônica oral como analgesia para procedimentos
menores. Porém, para algumas práticas efetivas para prevenção de lesões
cerebrais, a identificação correta dos itens foi baixa, como a utilização de
analgesia precedendo a intubação orotraqueal eletiva, a inserção de cateter
percutâneo, dissecção venosa e a retirada de dreno torácico.
O manejo adequado da hipotensão é importante para prevenção das
lesões cerebrais hemorrágicas e isquêmicas no RN de MBP (Limperodoulos et
al, 2007; Barrington, 2008). A identificação correta das questões relacionadas
ao manejo da hipotensão foi baixa (menor do que 63%) para todos os
profissionais. Foi elevada a proporção de profissionais que trataram hipotensão
com perfusão e diurese normais, recomendaram tratamento quando PAM era
menor do que 30 mmHg mesmo na ausência de outras sinais clínicos de
hipotensão e utilizaram expansão volêmica como tratamento de primeira
escolha para hipotensão, apesar das evidências não indicarem tais práticas.
A assistência adequada ao RN em sala de parto é uma medida
importante para prevenção das lesões cerebrais. A proporção de profissionais
que identificaram corretamente as práticas preventivas relacionadas
73
(assistência ao RN por equipe habilitada, prevenção de hipotermia e cuidado
ao realizar ventilação manual) foi elevada para todas as práticas.
Há recomendações de manutenção de estabilidade cardio-respiratória
do RN antes da administração de surfactante (Kaiser et al, 2004) para
prevenção de lesões neurológicas. Apenas 3% dos profissionais mencionaram
o cuidado com a administração de surfactante como medida preventiva para
lesão neurológica. O conhecimento teórico sobre a administração de
surfactante foi de 76% para médicos, 78,2% para enfermeiros e 83,4% para
fisioterapeutas.
Não há evidências que justifiquem a utilização de bicarbonato de sódio
em RN com acidose metabólica (Ashner e Poland, 2008) e a associação desta
droga com HIPV já foi documentada há mais de trinta anos (Papile et al, 1978).
A administração de bicarbonato de sódio foi citada como fator de risco para
lesões cerebrais por 23 profissionais (14,4%). A proporção de profissionais que
identificaram corretamente as questões relativas ao uso de bicarbonato de
sódio foi de 86,3%, 46,4%, 63,5%. Em caso clínico, uma proporção elevada de
profissionais (36,3% dos médicos e mais de 90% dos enfermeiros e
fisioterapeutas) recomendou a administração de bicarbonato de sódio antes de
tratar a causa da acidose.
Apesar de estudos demonstrarem redução na incidência de HPIV com o
uso de indometacina profilática, devido aos efeitos colaterais da droga e
ausência de efeitos benéficos a longo prazo, até o momento não há evidências
para sua utilização como rotina (Schmidt et al, 2001). Citaram a indometacina
profilática como medida preventiva para lesões cerebrais 3,7% dos
74
profissionais. Mais de 75%, em caso clínico, indicaram indometacina apenas
para tratamento de canal arterial patente e não o uso profilático.
A corioamnionite está associada significativamente à maior incidência de
LPV e HPIV, sendo recomendada a interrupção da gestação (Wu e Colford,
2000). 1,6 a 12% dos profissionais citaram a corioamnionite como fator de risco
para lesões neurológicas no RN e 93,3%, 73,4%, 95% consideraram
importante a interrupção da gestação na presença de corioamnionite.
9. Conclusão
- O conhecimento teórico dos profissionais de saúde das unidades
participantes sobre as práticas potencialmente melhores para prevenção das
lesões cerebrais hemorrágicas e isquêmicas no recém-nascido de muito baixo
peso foi abaixo do esperado, levando-se em consideração a ampla divulgação
destas práticas na literatura e sua importância para os desfechos neonatais.
- O desempenho dos médicos das unidades relacionadas ao ensino foi
significativamente superior ao dos médicos das unidades sem este vínculo.
- Em relação aos enfermeiros e fisioterapeutas, os resultados foram
semelhantes nas unidades relacionadas e não-relacionadas ao ensino.
- O tempo de formado (mais de 20 anos) influenciou negativamente o
conhecimento teórico dos médicos, apenas das unidades não-relacionadas ao
ensino.
- A proporção de profissionais com residência ou especialização em
neonatologia atuando nas unidades participantes foi reduzida.
75
- A formação profissional em neonatologia influenciou positivamente o
conhecimento teórico sobre as práticas preventivas, apenas para os médicos
das unidades não-relacionadas ao ensino.
- A proporção de médicos que apresentavam título de especialista em
neonatologia foi baixa.
- As práticas recomendadas com base em evidências científicas já
incorporadas como conhecimento teórico pelos profissionais foram: uso de
corticosteróide antenatal (conceito geral); mínimo manuseio; redução de
iluminação e ruídos; glicose hipertônica oral; assistência em sala de parto por
equipe habilitada; prevenção de hipotermia (médicos e enfermeiros); evitar
ventilação manual com freqüência elevada (médicos e fisioterapeutas);
interrupção da gestação na presença de corioamnionite (médicos e
fisioterapeutas).
- As práticas recomendadas, mas ainda pouco reconhecidas pela equipe
foram: priorização da betametasona em relação à dexametasona antenatal
(enfermeiros e fisioterapeutas); utilização de ciclo único de corticosteróides em
gestantes ao invés de múltiplo (enfermeiros e fisioterapeutas); uso de
ventilação sincronizada (enfermeiros e fisioterapeutas); prevenção de
hiperóxia; prevenção de hipocapnia; aspiração de tubo orotraqueal e
fisioterapia respiratória apenas quando necessário; analgesia precedendo
intubação orotraqueal eletiva, dissecção venosa, colocação de cateter central
de inserção periférica e retirada de dreno torácico; estabilização do RN antes
de administração de surfactante (médicos) e posição neutra da cabeça na
primeira semana de vida.
76
- As práticas ainda utilizadas, sem evidências de benefícios e com
possibilidade de desfechos desfavoráveis foram: uso de dexametasona pós-
natal; expansão volumétrica para tratamento de todas as causas de
hipotensão; tratamento de hipotensão apenas considerando valor da pressão
arterial sem levar em consideração a presença de outros sinais clínicos; uso de
bicarbonato de sódio antes de tratar a causa da acidose metabólica;
indometacina profilática (exceto médicos, para esta prática).
- As práticas sem recomendações para uso e não recomendadas pela
maioria dos profissionais avaliados foram: bloqueador neuromuscular para RN
em ventilação mecânica; opióide e midazolam infusão contínua para RN em
ventilação mecânica (exceto enfermeiros para midazolam).
- Esta pesquisa não avaliou a prática, mas apenas o conhecimento
teórico dos profissionais e vários estudos já demonstraram que o conhecimento
teórico não necessariamente se reflete na prática clínica. Porém, avaliação do
conhecimento é o primeiro passo para orientar as estratégias educativas com o
objetivo de mudanças nas atitudes dos profissionais das UTIN.
- A partir dos resultados desta pesquisa, pode-se concluir que é
necessário um maior investimento na difusão do conhecimento, implantação de
guias de práticas clínicas nas unidades e treinamento dos profissionais em
relação às práticas para prevenção das lesões cerebrais hemorrágicas e
isquêmicas em RN de MBP. O treinamento dos profissionais das UTIN,
baseado nos dados deste estudo, certamente contribuirá para uma melhor
qualidade na assistência nas unidades neonatais com conseqüente impacto
positivo no prognóstico do recém-nascido de risco.
77
10. Referências
American Academy of Pediatrics, Committee on Fetus and Newborn and Section on Surgery, Canadian Paediatric Society Fetus and Newborn Committee. Prevention and management of pain in the neonate: an update. Pediatrics 2006;118(5): 2231-41. Anand KJS. Clinical importance of pain and stress in preterm neonates. Biol Neonate 1998;73:1-9. Anand KJS. International Evidence-Based Group for Neonatal Pain. Consensus statement for the prevention and management of pain in the newborn. Arch Pediatr Adolesc Med 2001;155(2):173-80. Alexander SM, Todres ID. The use of sedation and muscle relaxation in the ventilated infant. Clin Perinatol 1998;25(1):63-78. Ashner JL, Poland RL. Sodium Bicarbonate: Basically Useless Therapy. Pediatrics 2008;122:831-5. Bada HS, Korones SB, Perry EH, Arheart KL, Ray JD, Pourcyrous M et al. Mean arterial blood pressure changes in premature infants and those at risk for intraventricular hemorrhage. J Pediatr 1990;117(4):607-14. Barrington KJ. Hypotension and shock in the preterm infant. Semin Fetal Neonatal Med 2008;13(1):16-23. Bassan H, Feldman HA, Limperopoulos C, Benson CB, Ringer SA, Veracruz E et al. Periventricular hemorrhagic infarction: risk factors and neonatal outcome. Pediatr Neurol 2006;35(2):85-92 Baud O, Foix-L´Helias L, Kaminski M. Antenatal glucocorticoid treatment and cystic periventricular leukomalacia in very premature infants. N Engl J Med 1999;341:1190-96. Baud O. Postnatal steroid treatment and brain development. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004; 89: F96-100. Bellù R, de Waal KA, Zanini R. Opioid for neonates receiving mechanical ventilation. Cochrane Database Syst Rev 2008;(1):CD004212. 1 As referências bibliográficas seguem o formato proposto pela Pós-graduação em Saúde da Criança e da Mulher do Instituto Fernandes Figueira, FIOCRUZ.
78
Carteaux P, Cohen H, Check J, George J, McKinley P, Lewis W et al. Evaluation and development of better practices for the prevention of brain hemorrhage and ischemic brain injury in very low birth weight infants. Pediatrics 2003; 111:e489-96. Coughtrey H, Rennie JM, Evans DH. Factors associated with respiration induced variability in cerebral blood flow velocity. Arch Dis Child 1993; 68(3):312-16. Cowan F, Thoresen M. Changes in superior sagittal sinus blood velocities due to postural alterations and pressure on the head of the newborn infant. Pediatrics 1985;75:1038-47. Crowley P. Prophylatic corticosteroids for preterm birth. Cochrane Database Syst Rev 2006;(3): CD000065. Crowther CA, Henderson-Smart DJ. Phenobarbital prior to preterm birth for preventing neonatal periventricular haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev 2008;(4): CD000164. Crowther CA, Harding JE. Repeat doses of prenatal corticosteroids for women at risk of preterm birth for preventing neonatal respiratory disease. Cochrane Database Rev 2007;(3): CD003935. Dammann O, Phillips TM, Allred EN, O´Shea M, Paneth N, Van Marter LJ et al. Mediators of fetal inflammation in extremely low gestacional age newborns. Citokine 2001;13:234-9. Donabedian A. The quality of care. How can it be assessed ? JAMA 1988; 260(12): 1743-8. Donovan EF, Tyson JE, Ehrenkranz RA, Verter J, Wright LL, Korones SB et al. Inaccuracy of Ballard scores before 28 weeks gestation. National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network. J Pediatr 1999; 135:147-52. Doyle LW, Betheras FR, Ford GW, Davis NM, Callanan C. Survial, cranial ultrasound and cerebral palsy in very low birthweight infants: 1980s versus 1990s. J Paediatr Child Health 2000;36:7-12. Ehrenkranz RA, Wright LL. NICHD Neonatal Research Network: contributions and future challenges. Semin Perinatol 2003; 27(4):264-80. Emery JR, Peabody JL. Head position affects intracranial pressure in newborn infants. J Pediatr 1983:103:950-3. Fabres J, Carlo WA, Philips V, Howard G, Ambalavanan N. Both extremes of carbon dioxide pressure and the magnitude of fluctuations in arterial carbon dioxide pressure are associated with severe intraventricular hemorrhage in preterm infants. Pediatrics 2007;119:229-305.
79
Fanaroff AA, Hack M, Walsh MC. The NICHD Neonatal Research Network: changes in practice and outcomes during the first 15 years. Semin Neonatol 2003;27(4):261-3. Fanaroff AA, Stoll BJ, Wright LL, Carlo WA, Ehrenkranz RA, Stark AR et al. Trends in neonatal morbidity and mortality for very low birthweight infants. Am J Obstet Gynecol 2007;196:147.e1-8. Fletcher MA. Physical assessment and classification. In: Avery GB, Fletcher MA, MacDonald MG, editors. Neonatology - Pathophysiology and management of the newborn. Philadelphia: Lippincott; 1999, p.301-320. Fowlie, PW. Prophylatic indomethacin: systematic review and meta-analysis. Arch Dis Child 1996;74:F81-F87. Gianini NM. Práticas nutricionais nos recém-nascidos com menos de 1500 gramas [Dissertação de Mestrado]. Rio de Janeiro: Pós-Graduação em Saúde da Criança e da Mulher, Instituto Fernandes Figueira, Fundação Oswaldo Cruz; 2001. Greenough A, Dimitriou G, Prendergast M, Milner AD. Synchronized mechanical ventilation for respiratory support in newborn infants. Cochrane Database Syst Rev 2008; (1):CD000456. Guinn DA, Atkinson MW, Sullivan L, Lee M, Macgregor S, Parilla BV et al. Single vs weekly courses of antenatal corticosteroids for women at risk of preterm delivery: a randomized controlled trial. JAMA 2001;286:1581-7. Hack M, Taylor HG, Drotar D. Chronic conditions, functional limitations and special health care needs of school-aged children born with extremely low-birth-weight in the 1990s. JAMA 2005;294:318-25. Hagen EN, Sadek-Badaw M, Carlton DA, Palta M. Permissive hypercapnia and risk for brain injury and development impairment.Pediatrics 2008; 122(3):e583-9 Harding JE, Miles FKI, Becroft DMO, Allen BC, Knight DB. Chest physiotherapy may be associated with brain damage in extremely premature infants. J Pediatr 1998;132(3):440-5. Henderson-Smart DJ, Bhuta T, Cools F, Offringa M. Elective high frequency oscillatory ventilation versus conventional ventilation for acute pulmonary dysfunction in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2007;(3):CD000104. Horbar JD. The Vermont Oxford Network: Evidence-Based Quality Improvement for Neonatology. Pediatrics 1999;103(1):350-9. Horbar JD, Plsek PE, Leahy K. NIC/Q 2000: Establishing habits for improvement in neonatal intensive care units. Pediatrics 2003; 111:e397- 406.
80
Ibrahim CPH. Hypotension in preterm infants. Indian Pediatr 2008;45:285-94. Kaiser JR, Gauss CH, Williams DK. The effects of hypercapnia on cerebral autoregulation in ventilated very low birth weight infants. Pediatr Res 2005;58(5):931-5. Kaiser JR, Gauss CH, Williams DK. Surfactant administration acutely affects cerebral and systemic hemodynamics and gas exchange in very-low-birth-weight infants. J Pediatr 2004;144(6):809-14. Kaiser JR, Gauss CH, Williams DK. Tracheal suctioning is associated with prolonged disturbances of cerebral hemodynamics in very low birth weight infants. J Perinatol 2008;28(1):34-41 Kazzi NJ, Liagan NB, Liang K. Maternal administration of vitamin K does not improve coagulation profile of preterm infants. Pediatrics 1989;84(6):1045-50. Kendig J, Ryan RM, Sinkin RA. Comparation of two strategies for surfactant prophylaxis in very preterm infants: a multicenter randomized trial. Pediatrics 1998;101:1006-12. Kenyon S, Pike K, Jones DR, Brocklehurst P, Marlow N, Salt A, Taylor DJ. Childhood outcomes after prescription of antibiotics to pregnant women with preterm rupture of the membranes: 7-year follow-up of the ORACLE I trial. Lancet 2008; 372(9646):1310-8. Kusuda S, Fujimura M, Sakuma I, Aotani H, Kabe K, Itani Y et al. Morbidity and Mortality of Infants With Very Low Birth Weight in Japan: Center Variation. Pediatrics 2006;118:e1130-8. Law MR, Wijewardene K, Wald NJ. Is routine vitamin E administration justified in very-low-birth-weight infants ? Dev Med Child Neurol 1990;32(5):442-450. Lee SK, McMillan DD, Ohlsson A, Pendray M, Synnes A, White R et al. Variations in practices and outcomes in the Canadian NICU Network: 1996-1997. Pediatrics 2000; 106(5):1070-9. Lee BH, Stoll BJ, McDonald SA, Higgins RD, National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network. Adverse neonatal outcomes associated with antenatal dexamethasone versus antenatal betamethasone. Pediatrics 2006; 117(5):1503-10. Limperodoulos C, Bassan H, Kalish LA. Current definitions of hypotension do not predict abnormal cranial ultrasound findings in preterm infants. Pediatrics 2007;120(5):966-77. Lopes JMA. Resultados Perinatais: Vermont-Oxford Network. Anais do VI Simpósio Internacional de Neonatologia do Rio de Janeiro; 2008 ago 28-30. Rio de Janeiro; Brasil.
81
Malloy MH, Onstad L, Wright E, National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network. The effect of cesarean delivery on birth outcome in very low birth weight infants. Obstet Gynecol 1991;77:498-503. Marlow N. Neurocognitive outcome after very preterm birth. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004;89:F224-8. McLendon D, Check J, Carteaux P, Michael L, Moerhing J, Secrest JW et al. Implementation of pottencially better practices for the prevention of brain hemorrhage and ischemic brain injury in very low birth weight infants. Pediatrics 2003; 111:e497-503. Medeiros MLB. Conhecimentos e práticas de prevenção da displasia broncopulmonar em unidade neonatal pública do município do Rio de Janeiro [Dissertação de Mestrado]. Rio de Janeiro: Pós-Graduação em Saúde da Criança e da Mulher, Instituto Fernandes Figueira, Fundação Oswaldo Cruz; 2006. Menezes SOM. Avaliação do acesso vascular em neonatos com menos de 1500g internados em Unidades Neonatais da SMS do Rio de Janeiro [Dissertação de Mestrado]. Rio de Janeiro: Pós-Graduação em Saúde da Criança e da Mulher, Instituto Fernandes Figueira, Fundação Oswaldo Cruz; 2005. Ment LR, Bada HS, Barnes P, Grant PE, Hirtz D, Papile LA et al. Practice parameter: neuroimaging of the neonate. Neurology 2002;58:1726-38. Milligan DWA. Failure of autoregulation and intraventricular hemorrhage in preterm infants. Lancet 1980; 8174(1):896-8. Morley CJ. Systematic review of prophylatic vs rescue surfactant. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1997;77:F70-4. Murphy KE, Hannah ME, Willan AR, Hewson SA, Ohlsson A, Kelly EN et al. Multiple courses of antenatal corticosteroids for preterm birth (MACS): a randomized controlled trial. Lancet 2008;373(9656):2143-51. Palmer KG, Kronsberg SS, Barton BA, Hobbs CA, Hall RW, Anand KJS. Effect of inborn versus outborn delivery on clinical outcomes in ventilated preterm neonates: secondary results from the NEOPAIN trial. J Perinatol 2005;25:270-5 Papile LA, Burstein J, Burstein R, Koffler H. Incidence and evolution of subependymal and intraventricular hemorraghe: a study of infants with birth weights less than 1500 gm. J Pediatr 1978; 92(4):529-34. Papile LA, Burstein J, Burstein R, Koffler H, Koops B. Relationship of intravenous sodium bicarbonate infusions and cerebral intraventricular hemorrhage. J Pediatr 1978;93(5):834-6.
82
Papile LA. Intracranial hemorrhage. In: Fanaroff A; Martin R. Neonatal-Perinatal Medicine. Diseases of the Fetus and Infant. St. Louis: Mosby; 1997, p.891-898. Patra K, Wilson-Costello D, Taylor HG, Mercuri-Minich N, Hack M. Grades I-II intraventricular hemorrhage in extremely low birth weight infants: Effects on neurodevelopment. J Pediatr 2006;149(2):169-73. Perlman JM, Volpe JJ. Are venous circulatory abnormalities important in the pathogenesis of hemorrhagic and or ischemic cerebral injury ? Pediatrics 1987; 80(5):705-11. Perlman JM, Thach B. Respiratory origin of fluctuations in arterial blood pressure in premature infants with respiratory distress syndrome. Pediatrics 1988;81(3):399-403. Perlman JM, McMenamim JB, Volpe JJ. Fluctuating cerebral blood-flow velocity in respiratory distress syndrome: relation to the development of intraventricular hemorrhage. N Engl J Med 1983;309(4):204-9. Pryds O. Control of cerebral circulation in the high-risk neonate. Ann Neurol 1991;3:321-9. Pryds O, Greisen G. Effect of PaCO2 and hemoglobin concentration on day to day variation of CBF in preterm neonates. Acta Paediatr Scand 1989;360 Suppl1:33-6. Ramachandrappa A. Iatrogenic Disorders in Modern Neonatology: A Focus on Safety and Quality of Care. Clin Perinatol 2008;35(1):1-34. Roberts D, Dalziel SR. Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006;(3):CD004454. Roland E, Hill A. Intraventricular hemorrhage and posthemorrhagic hydrocephalus: current and potential future interventions. Clin Perinatol 1997; 24(3):589-605. Sackett DL, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB, editors. Evidence-based Medicine. How to Practice and Teach EBM ? New York: Church Livingstone; 1997. Santos ALA. Conhecimentos e práticas para prevenção da sepse nosocomial de origem hospitalar em recém-nascidos de muito baixo peso em duas unidades públicas do município do Rio de Janeiro [Dissertação de Mestrado]. Rio de Janeiro: Pós-Graduação em Saúde da Criança e da Mulher, Instituto Fernandes Figueira, Fundação Oswaldo Cruz; 2006.
83
Schmidt B, Davis P, Moddemann D, Ohlsson A, Roberts RS, Saigal S et al. Long-term effects of the indomethacin prophylaxis in extremely low-birth-weight infants. N Engl J Med 2001;344:1966-72. Schulte J, Osborne J, Benson JWT, Cooke R, Drayton M, Murphy J et al. Developmental outcome of the use of etamsylate for prevention of periventricular haemorrhage in a randomized controlled trial. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2005;90:F31-5. Shalak L, Perlman JM. Hemorrhagic-ischemic cerebal injury in the preterm infant: current concepts. Clin Perinatol 2002;29:745-63. Shankaran S, Bauer CR, Bain R, Wright LL, Zachary J, National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network. Prenatal and perinatal risk and protective factors for neonatal intracranial hemorrhage. Arch Pediatr Adolesc Med 1996;150:491-7. Shankaran S, Papile LA, Wright LL, Ehrenkranz RA, Mele L, Lemons JA et al. The effect of antenatal phenobarbital therapy on neonatal intracranial hemorrhage in preterm infants. N Engl J Med 1997;337:466-71. Shlossman PA, Manley JS, Sciscione A. An analysis of neonatal morbidity and mortality in maternal (in utero) and neonatal transports at 24-34 weeks’ gestation. Am J Perinatol 1997;14(8):449-56. Shaw NJ, Cooke RWI, Gill AB. Randomized trial of routine versus selective paralysis during ventilation for neonatal respiratory distress syndrome. Arch Dis Child 1993;69(4):479-82. Sherlock RL, Anderson PJ, Doyle LW. Neurodevelopmental sequelae of intraventricular haemorrhage at 8 years of age in a regional cohort of ELBW/very preterm infants. Early Hum Dev 2005;81:909-16. Soll RF, Morley CJ. Prophylatic versus selective use of surfactante for preventing morbidity and mortality in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2001;(2):CD000510. Streiner DL, Norman GR. Health Measurement Scales. A Practical Guide to their development and use. New York: Oxford University Press; 1995. Szymonowicz W, Yu VYH, Walker A, Wilson F. Reduction of periventricular haemorrhage in preterm infants. Arch Dis Child 1986;61:661-665. Towers CV, Bonebrake R, Padilla G, Rumeny P. The effect of transport on the rate of severe intraventricular hemorrhage in very low birth weight infants. Obstet Gynecol 2000;1:e48-58. Tsuji M, Saul JP, Du Plessis A, Eichenwlad E, Sobh J, Crocker R et al. Cerebral intravascular oxygenation correlates with mean arterial pressure in critically ill premature infants. Pediatrics 2000;106(4):625-32.
84
Vollmer B, Roth S, Baudin J, Stewart AL, Neville BGR, Wyatt JS. Predictors of long-term outcome in very preterm infants: gestacional age versus neonatal cranial ultrasound. Pediatrics 2003; 112:1108-14. Volpe JJ. Intracranial hemorrhage: germinal matrix-intraventricular hemorraghe of the premature infant. In: Neurology of the newborn. Philadelphia: Saunders; 2001. p.428-93. Volpe JJ. Intraventricular hemorrhage and brain injury in the premature infant: neuropathology and pathogenesis. Clin Perinatol 1989;16(2):361-85. Volpe JJ. Intraventricular hemorrhage and brain injury in the premature infant: diagnosis, prognosis and prevention. Clin Perinatol 1989;16(2):387-411. Volpe JJ. Brain injury in the premature infant. Neuropathology, clinical aspects, pathogenesis, and prevention. Clin Perinatol 1997;24(3):567-87. Volpe JJ. Cerebral white matter injury of the preterm infant – more common than you think (commentaries). Pediatrics 2003;112:176-80. Vohr B, Ment LR. Intraventricular hemorrhage in the preterm infant. Early Hum Dev 1996;44(1):1-16. Weintraub Z, Solovechick M, Reichman B, Rotschild A, Waisman D, Davkin O et al. Effect of maternal tocolysis on the incidence of severe periventricular/intraventricular haemorrhage in very low birthweight infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2001;85:F13-7. Wells JT, Ment LR. Prevention of intraventricular hemorrhage in preterm infants. Early Hum Dev 1995;42(3):209-33. Whitelaw A, Odd D. Postnatal phenobarbital for the prevention of intraventricular hemorrhage in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2007;(4):CD001691. Wu WY, Colford JM. Choriomnionitis as a risk factor for cerebral palsy (a metanalysis). JAMA 2000;284:1417-24. Yeah TF, Lin HC, Huang CC, Hsieh WS, Tsai CH. Outcomes at school age after postnatal dexamethasone therapy for lung disease of prematurity. N Engl J Med 2004; 25: 1304-13
85
11. Apêndices
11.1 Questionário
UNIDADE: ___________________________________________________________________
Data: ______/ _______ / ___________
PROFISSIONAL: ( ) MÉDICO ( ) ENFERMEIRO ( ) FISIOTERAPEUTA
SEXO: ( ) Feminino ( ) Masculino
Tempo de formado (anos): _______ Tempo de trabalho em Neonatologia (anos): _______
FORMAÇÃO:
- RESIDÊNCIA: ( ) Pediatria ( ) Neonatologia ( ) Outra (s) ___________________
- ESPECIALIZAÇÃO: ( ) Pediatria ( ) Neonatologia ( ) Outra(s) _______________
- TÍTULO DE ESPECIALISTA: ( ) Pediatria ( ) Neonatologia ( ) Outro (s) ________
- OUTROS: _________________________________________________________________.
1. Cite pelo menos 5 fatores de risco para lesões cerebrais hemorrágicas e isquêmicas no
recém-nascido prematuro de muito baixo peso ______________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
2. Cite pelo menos 5 condutas que, na sua opinião, podem contribuir para prevenir as lesões
neurológicas hemorrágicas e isquêmicas do recém-nascido prematuro de muito baixo peso
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
3. Cite a(s) medicação(ões) comprovadamente efetiva(s) para prevenção das lesões cerebrais
hemorrágicas e isquêmicas quando administradas a gestantes com risco de parto
prematuro____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
86
4. De acordo com a classificação :
( I ) IMPORTANTE ou ( P ) PREJUDICIAL ,
Identifique as medidas abaixo segundo seu papel na prevenção das lesões cerebrais hemorrágicas e isquêmicas do recém-nascido prematuro de muito baixo peso:
( ) Administração de corticosteróide em gestantes com risco de parto prematuro
( ) Reconhecimento precoce de gestantes com corioamnionite clínica e interrupção da
gestação
( ) Administração de Fenobarbital após o nascimento
( ) Garantir estabilidade térmica do recém-nascido
( ) Administração de surfactante profilático, antes de estabilização cardio-respiratória
( ) Atendimento ao recém-nascido de risco realizado pelo profissional mais experiente
( ) Implementação de medidas para minimizar a dor e o stress
( ) Otimizar a assistência ventilatória
( ) Aspiração da cânula traqueal em horários pré-estabelecidos
( ) Fisioterapia respiratória em horários pré-estabelecidos
( ) Administração de bicarbonato de sódio em todos os casos de acidose metabólica
( ) Manter posição neutra da cabeça na primeira semana de vida
( ) Evitar punção lombar nas primeiras 72 horas de vida
5. Para as afirmativas a seguir assinale Verdadeiro (V) ou Falso (F): ( ) As lesões cerebrais hemorrágicas e isquêmicas mais freqüentes no recém-nascido
prematuro são a hemorragia peri-intraventricular e a leucomalácia periventricular.
( ) As medidas preventivas para a hemorragia peri-intraventricular e para Leucomalácia
periventricular podem ser realizadas no pré-natal, ao nascimento e no período neonatal.
( ) A incidência das lesões cerebrais hemorrágicas e isquêmicas está inversamente
relacionada ao peso de nascimento e à idade gestacional do recém-nascido.
( ) O tratamento adequado das lesões cerebrais já instaladas é eficaz para evitar seqüelas
neurológicas a longo prazo.
6. Em relação ao uso de corticóide assinale Verdadeiro (V) ou Falso (F): ( ) O uso de corticosteróide em gestantes com risco de parto prematuro é uma intervenção
comprovadamente efetiva para redução da ocorrência de hemorragia peri-intraventricular e de
leucomalácia periventricular
( ) A utilização de vários ciclos de corticosteróide em gestantes é mais efetiva que o ciclo
único para prevenção de seqüelas neurológicas.
( ) A dexametasona antenatal está associada com maior redução no risco de hemorragia
peri-intraventricular e de leucomalácia periventricular do que a betametasona.
( ) O uso dexametasona em recém-nascidos está associado com maior risco de seqüelas
neurológicas a longo prazo.
87
7. Em relação à assistência ao parto de recém-nascido prematuro de muito baixo peso e
cuidados ao nascimento, assinale com (X) a(s) afirmativa(s) CORRETA(s). ( ) O parto pode ser realizado em maternidade de baixo risco, desde que o recém-nascido
seja transportado imediatamente para outra unidade com cuidados intensivos.
( ) A reanimação neonatal deve ser realizada por equipe habilitada para atendimento ao
recém-nascido de alto risco.
( ) A administração de surfactante deve ser realizada durante os cuidados de reanimação.
( ) A ventilação manual deve ser cuidadosa.
( ) A utilização de touca e bolsa plástica durante a reanimação do prematuro de MBP, com o
objetivo de evitar hipotermia é importante para prevenção das lesões neurológicas
( ) O Bicarbonato de sódio é uma droga essencial para a reanimação neonatal.
8. Em relação ao manejo da hipotensão no recém-nascido pré-termo, assinale com (X) a(s)
afirmativa(s) correta(s): ( ) Todos os recém-nascidos com Pressão arterial média menor do que 30 mmHg devem
receber tratamento para hipotensão arterial.
( ) A expansão volumétrica é o tratamento de primeira escolha para a hipotensão no recém-
nascido de muito baixo peso.
( ) Quando indicada expansão volumétrica, devem ser utilizadas no máximo duas expansões
e o tempo de infusão não deve ser menor do que 30 minutos.
( ) A utilização de expansão volumétrica no recém-nascido de muito baixo peso está indicada
apenas em casos de hipovolemia evidente.
9. Em relação à assistência ventilatória, nos recém-nascidos prematuros de muito baixo
peso, assinale com (X) a(s) afirmativa(s) correta(s): ( ) O uso de ventilação sincronizada está relacionada a menor flutuação do fluxo sangüíneo
cerebral e possivelmente a redução da incidência de lesões neurológicas.
( ) A hiperventilação é preconizada pois a hipocapnia reduz o fluxo sanguíneo cerebral e
previne a ocorrência de hemorragia intracraniana.
( ) Hipocapnia, Hipercapnia e Hipoxemia devem ser evitadas, para reduzir flutuações no
fluxo sanguíneo cerebral.
( ) A PaCO2 não deve ser menor do que 40 mmHg
( ) Hipercapnia permissiva pode ser considerada
( ) Manter curarizados todos os recém-nascidos em assistência ventilatória.
( ) Os recém-nascidos em ventilação mecânica devem receber infusão contínua de
midazolam
( ) Se houver queda na saturação de oxigênio, deve ser realizada ventilação manual com
freqüência elevada, para recuperação rápida da hipoxemia.
( ) A aspiração das vias aéreas e da cânula traqueal deve ser realizada apenas quando
necessário.
88
10. Assinale com um (X) dentre as seguintes medidas, as que são efetivas e seguras para
prevenção/tratamento da dor e estresse no recém-nascido de muito baixo peso:
( ) Contato pele-a-pele (Método Canguru)
( ) Opióides em infusão contínua para todos os recém-nascidos em ventilação mecânica
prolongada.
( ) Fentanil antes de intubação orotraqueal e de remoção de dreno torácico.
( ) Redução de iluminação e ruídos na Unidade neonatal
( ) Evitar manuseio desnecessário e minimizar o número de procedimentos realizados
( ) Anestésicos tópicos para punção de calcanhar
( ) Medidas não farmacológicas como glicose hipertônica em cavidade oral e sucção não
nutritiva.
11. Gestante com 30 semanas de idade gestacional deu entrada na maternidade em trabalho
de parto, com relato de perda de líquido há mais de 24 horas e febre. A conduta mais
adequada em relação ao uso de corticosteróide é:
( ) Administrar corticosteróide e iniciar tocólise
( ) Não utilizar corticosteróide devido a possibilidade de corioamnionite
( ) Administrar corticosteróide e avaliar interrupção da gestação
12. RN com 26 semanas de idade gestacional e peso de nascimento de 600 g, em assistência
ventilatória de suporte, apresenta pressão arterial média de 25 mmHg, mantendo perfusão
periférica adequada e diurese normal. A conduta mais adequada é:
( ) Considerar como evolução normal e manter a conduta empregada.
( ) Expansão com Soro Fisiológico
( ) Iniciar administração de drogas vasopressoras
( ) Expansão com Soro Fisiológico (número de etapas necessárias para normalização da
pressão arterial) e drogas vasopressoras.
13. Pré-termo com idade gestacional de 28 semanas, nascido de parto cesáreo devido a
Eclampsia, nasceu deprimido, em apnéia e bradicárdico. A(s) medida(s) considerada(s) como
boa(s) prática(s) na assistência a este recém-nascido é (são):
( ) Assistência realizada por neonatologista e enfermeiros treinados em reanimação neonatal
( ) Hipotermia para prevenção de lesões neurológicas
( ) Medidas para prevenção da hipotermia, como a utilização de touca e saco plástico
durante a reanimação
( ) Ventilação com freqüência elevada para recuperação rápida.
89
14. No caso anterior, após início da assistência, o RN evolui com desconforto respiratório. A
conduta mais apropriada em relação à administração de surfactante é:
( ) Administrar precocemente o surfactante, ainda na sala de parto, durante os cuidados de
reanimação
( ) Realizar radiografia de tórax para confirmar o diagnóstico de Síndrome do desconforto
respiratório e a posição da cânula orotraqueal, administrar surfactante após estabilização do
RN, o mais precocemente possível.
( ) Administrar o surfactante após 2 horas de vida, se não houver melhora do desconforto
após este período de observação.
15. Pré-termo com IG 28 semanas e PN 1000g com diagnóstico de Síndrome do Desconforto
Respiratório, encontra-se em ventilação mecânica com PIP:15 PEEP:5 FR:30 Fluxo:7 Ti:0,45
FiO2:50%. A expansibilidade torácica é adequada. Foi colhida gasometria arterial que revelou
pH:7,25 PaCO2:55 PaO2: 75 HCO3:22 BE:-1 SatO2: 96%. O ajuste mais adequado nos
parâmetros ventilatórios é:
( ) Aumentar PIP e FR
( ) Aumentar a FR
( ) Reduzir a FiO2
( ) Aumentar a FR e Reduzir FiO2
( ) Aumentar a PIP e Reduzir a FiO2
16. RN pré-termo com 29 semanas e Peso de nascimento de 1050 g, nascido de parto cesáreo
por Pré-Eclampsia, o Apgar foi 7 e 8 no primeiro e quinto minutos. Mãe recebeu corticosteróide
antenatal. Assinale a conduta mais adequada em relação ao uso de Indometacina:
( ) Administração de Indometacina caso apresente diagnóstico confirmado de Persistência do
Canal Arterial.
( ) O uso de Indometacina é contra-indicado
( ) Administração profilática de Indometacina devido ao risco elevado de hemorragia
intraventricular e Persistência do canal arterial.
17. Pré-termo com 26 semanas de idade gestacional e Peso de nascimento 750 g apresenta
deterioração clínica com instabilidade hemodinâmica, taquicardia, palidez cutânea, perfusão
lentificada e hipotensão arterial. O resultado da gasometria arterial foi pH:7,12 PaCO2:35
PaO2:60 HCO3:12 BE:-14 SatO2: 92%. Este RN deve receber inicialmente:
( ) Bicarbonato de sódio, infusão de cristalóides e drogas vasopressoras
( ) Infusão de cristalóides e drogas vasopressoras
( ) Drogas vasopressoras e Bicarbonato de sódio.
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18. Qual(is) a(s) conduta(s) recomendada(s) para um recém-nascido com 1000g em ventilação
mecânica que está “brigando” com o respirador, com cânula orotraqueal pérvea e bem
posicionada.
( ) Administração de Fentanil em infusão contínua
( ) Ventilação sincronizada e adequação dos parâmetros ventilatórios
( ) Sedação com midazolam
( ) Curarização
( ) Aspiração de cânula orotraqueal freqüentemente para prevenir acúmulo de secreção
19. Prematuro extremo com pneumotórax, em ventilação mecânica e drenagem torácica.
Assinale com um (X) a(s) medida(s) que deve(m) ser realizada(s) para prevenção da dor neste
paciente.
( ) Aspiração de TOT em horários pré-estabelecidos
( ) Minimizar e agrupar os procedimentos
( ) Glicose hipertônica em cavidade oral associada a sucção não-nutritiva antes de punção
de calcanhar, punção venosa ou arterial,
( ) Fentanil para retirada do dreno torácico
( ) Midazolam em infusão contínua
( ) Fentanil para inserção de cateter percutâneo ou dissecção venosa.
20. Pré-termo com peso atual de 980 g, clinicamente estável, em recuperação nutricional.
Assinale com um (X) as medidas que são consideradas como boas práticas para prevenção de
lesões cerebrais hemorrágicas e isquêmicas.
( ) Minimizar ruídos e iluminação
( ) Método Canguru
( ) Fisioterapia respiratória em horários pré-estabelecidos
( ) Controle laboratorial diário
( ) Mínimo manuseio
91
11.2 Orientações para preenchimento do questionário
Caro profissional ,
O questionário que você irá preencher faz parte do projeto de pesquisa
Avaliação do Conhecimento sobre as Práticas para Prevenção das Lesões Cerebrais Hemorrágicas e Isquêmicas no Recém-Nascido Prematuro de Muito Baixo Peso para dissertação de mestrado profissional, da Pós-Graduação em Saúde
da Criança e da Mulher do Instituto Fernandes Figueira/FIOCRUZ.
Nosso objetivo é que você preencha de acordo com o que você conhece como
boa conduta a ser utilizada para prevenção das lesões cerebrais hemorrágicas e
isquêmicas, e não o que você consegue realizar. Se o que você conhece como boa
prática não tem sido utilizado por falta de recursos da unidade, isto não deve interferir
na sua resposta.
Este instrumento é auto-aplicado e não identificado, preservando assim o sigilo
dos participantes. Ele é composto por um bloco com informações relativas à formação
e atuação profissional e 20 questões referentes à prevenção das lesões cerebrais
hemorrágicas e isquêmicas em recém-nascidos prematuros de muito baixo peso (peso
de nascimento menor que 1500g) internados na Unidade Neonatal. Você deverá
preenchê-lo na unidade, sem consultar outras pessoas, protocolos ou qualquer
material didático. Inicialmente será preenchido o bloco de informações e as três
primeiras questões (abertas), e após sua devolução serão entregues as demais
questões.
É importante que todas as questões sejam respondidas.
Muito obrigada por sua participação.
Patrícia de Padua Andrade Campanha
92
11.3 Instrumento para Validação do Questionário
INSTRUMENTO DE VALIDAÇÃO – ESPECIALISTAS
AVALIAÇÃO DO QUESTIONÁRIO PARA VERIFICAÇÃO DO CONHECIMENTO DE PROFISSIONAIS SOBRE AS PRÁTICAS RECOMENDADAS PARA PREVENÇÃO DE LESÕES CEREBRAIS HEMORRÁGICAS E ISQUÊMICAS EM PREMATUROS DE MUITO BAIXO PESO.
Gostaríamos que você avaliasse a sensibilidade deste instrumento (validade de face
e conteúdo) respondendo às seguintes questões:
1. As instruções fornecidas para preenchimento do instrumento são adequadas?
Inaceitáveis pobres Boas excelentes 1 2 3 4 5 6 7 Comentários/ sugestões:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. Os aspectos tratados nas questões de cada domínio são relevantes?
Insuficiente regular Bom excelente 1 2 3 4 5 6 7
Comentários/ sugestões quanto aos itens a serem revistos: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3. Qual sua opinião sobre a abrangência das questões em relação aos domínios eleitos?
Insuficiente regular Bom excelente 1 2 3 4 5 6 7 Sugestões de aspectos não incluídos:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4. Como classifica o instrumento em relação à clareza dos itens/questões?
Insuficiente regular Bom excelente 1 2 3 4 5 6 7 Comentários/ sugestões quanto aos itens a serem revistos:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
93
5. A forma e conteúdo das questões podem gerar vieses nas respostas?
muito provável provável pouco provável improvável 1 2 3 4 5 6 7 Identificação dos itens sujeitos a vieses e sugestões: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
6. As opções escolhidas para as respostas foram adequadas?
Inaceitáveis pobres Boas excelentes 1 2 3 4 5 6 7 Comentários/ sugestões quanto aos itens a serem revistos:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
7. Como classifica o instrumento quanto à influência de subjetividade na resposta aos
itens/questões?
Grande boa limitada pequena 1 2 3 4 5 6 7 Comentários/ sugestões quanto aos itens a serem revistos:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
8. Quantos itens foram considerados desnecessários ou redundantes no instrumento?
Muitos alguns Poucos nenhum 1 2 3 4 5 6 7 Identificação dos itens desnecessários ou redundantes:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
9. Qual sua opinião sobre o instrumento quanto a sua extensão?
Insuficiente regular Bom excelente 1 2 3 4 5 6 7 Comentários/ sugestões:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
10. Considerando os objetivos do instrumento de verificar o nível de conhecimento acerca das condutas para prevenção das lesões cerebrais hemorrágicas e isquêmicas no recém-nascido prematuro de muito baixo peso, qual a possibilidade de sua utilização ser bem sucedida, considerando separadamente cada um dos domínios
94
a) Uso de corticosteróide antenatal e pós-natal Improvável pouco provável Provável muito provável 1 2 3 4 5 6 7 Comentários/ sugestões:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
b) Assistência ao parto e cuidados ao nascimento: Improvável pouco provável Provável muito provável 1 2 3 4 5 6 7 Comentários/ sugestões:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
c) Assistência ventilatória: Improvável pouco provável Provável muito provável 1 2 3 4 5 6 7 Comentários/ sugestões:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
d) Manejo da hipotensão: improvável pouco provável Provável muito provável 1 2 3 4 5 6 7 Comentários/ sugestões:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
e) Medidas para prevenção e tratamento da dor: improvável pouco provável Provável muito provável 1 2 3 4 5 6 7 Comentários/ sugestões:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
95
11.4 Carta de apresentação do projeto para a Direção do
Hospital e Chefias das Unidades Neonatais
À _________________________________ (Direção/Chefia de Neonatologia) da
Unidade _____________________________________________________
Apresento o projeto de pesquisa “AVALIAÇÃO DO CONHECIMENTO SOBRE AS
PRÁTICAS PARA PREVENÇÃO DE LESÕES CEREBRAIS HEMORRÁGICAS E
ISQUÊMICAS NO RECÉM-NASCIDO PREMATURO DE MUITO BAIXO PESO”, aprovado pelo
Comitê de Ética em Pesquisa parecer №_________, que será realizado pela mestranda
Patrícia de Padua Andrade Campanha, da Pós-Graduação em Saúde da Criança e da Mulher,
do Instituto Fernandes Figueira/Fiocruz, tendo como orientador o Prof. Dr. José Roberto de
Moraes Ramos.
As lesões cerebrais hemorrágicas e isquêmicas têm papel importante na morbidade e
mortalidade neonatais. Existem práticas propostas, com base em evidências científicas, de
prevenção destas complicações. Esta pesquisa tem como principal objetivo analisar o
conhecimento sobre as práticas recomendadas para prevenção das lesões cerebrais
hemorrágicas e isquêmicas, em recém-nascidos de maior risco como os de muito baixo peso
ao nascer, em Unidades Neonatais localizadas no município do Rio de Janeiro. A análise se
dará através da aplicação de questionário para médicos, enfermeiros e fisioterapeutas que
atuam na unidade neonatal, sobre as potenciais melhores práticas.
Esta pesquisa não trará risco ou dano aos recém-nascidos, aos profissionais ou à
instituição. A participação nesta pesquisa poderá estimular o interesse do profissional sobre um
tema relevante e essencial para formação de profissionais de saúde de neonatologia. Com os
resultados da pesquisa, as unidades poderão desenvolver programas educativos visando
melhoria na qualidade da assistência neonatal e redução na mortalidade e morbidade de
recém-nascidos de muito baixo peso.
Os dados coletados e suas conclusões poderão ser obtidos junto à pesquisadora
sempre que houver interesse desta instituição. A pesquisadora se compromete a manter o
sigilo acerca das informações resguardando a individualidade dos entrevistados e da unidade,
divulgando apenas o conjunto dos resultados.
Os resultados serão apresentados em dissertação de mestrado a ser avaliada por
banca aceita pela Comissão de Pós-Graduação em Saúde da Criança e da Mulher do Instituto
Fernandes Figueira /Fiocruz. Também poderão ser apresentados em um ou mais artigos a
serem publicados em revistas científicas e divulgados em congressos, simpósios, reuniões
científicas, conferências, mesas redondas e salas de aula, sempre sendo mantido o sigilo de
identidade.
Rio de Janeiro, _____/_____/_________
___________________________________________________________ Patrícia de Padua Andrade Campanha
e-mail: [email protected] Tel: 2480-0430 / 9124-9752
96
11.5 Termos de Consentimento Livre e Esclarecido
11.5.1 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO - SMS
Eu,__________________________________________________________________,
exercendo a função de ______________________________________________ na unidade
___________________________________________________________________________,
concordo voluntariamente em participar do projeto de pesquisa “Avaliação do Conhecimento
sobre as práticas para Prevenção de Lesões Cerebrais Hemorrágicas e Isquêmicas no Recém-
Nascido Prematuro de Muito Baixo Peso”, realizado pela mestranda Patrícia de Padua Andrade
Campanha, do Mestrado Profissional em Saúde da Criança e da Mulher do Instituto Fernandes
Figueira / FIOCRUZ. As lesões cerebrais hemorrágicas e isquêmicas têm papel importante na
morbidade e mortalidade neonatais. Existem práticas propostas como potencialmente
melhores, com base nas evidências científicas disponíveis, de prevenção destas complicações
a que estão expostos os recém-nascidos internados nas Unidades Neonatais. Esta pesquisa
tem como principal objetivo analisar o conhecimento sobre as práticas recomendadas para
prevenção e controle das lesões cerebrais hemorrágicas e isquêmicas, em recém-nascidos de
maior risco como os de muito baixo peso ao nascer, em Unidades Neonatais do município do
Rio de Janeiro. A análise se dará através da aplicação de questionário para médicos,
enfermeiro e fisioterapeutas, para avaliação do conhecimento sobre as potenciais melhores
práticas. Esta pesquisa não trará risco ou dano aos profissionais, aos recém-nascidos ou às
instituições envolvidas. Fica esclarecido que tenho liberdade de recusar a participar ou retirar
este consentimento, em qualquer fase da pesquisa, sem qualquer tipo de penalização ou
prejuízo e que os dados coletados e suas conclusões poderão ser obtidos junto à pesquisadora
sempre que for de meu interesse. A pesquisadora está comprometida com a manutenção do
sigilo acerca das informações prestadas, resguardando minha individualidade e divulgando
apenas o conjunto dos resultados, exclusivamente em publicação científica da área. Para
eventuais dúvidas ou esclarecimentos contatar a pesquisadora (tel. 2480-0430/e-mail
[email protected]), o orientador do projeto José Roberto de Moraes Ramos (tel. 9985-
3913 / e-mail [email protected]) ou o Comitê de Ética em Pesquisa da Secretaria
Municipal de Saúde – RJ (tel. 2504-3196 /e-mail [email protected]).
Rio de Janeiro, ____/_____/________
____________________________________________________
Patrícia de Padua Andrade Campanha
Rio de Janeiro, ____/_____/________
_________________________________________________________
97
11.5.2 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO - IFF
Eu,_________________________________________________________________________,
exercendo a função de ______________________________________ na unidade neonatal do
Instituto Fernandes Figueira concordo voluntariamente em participar do projeto de pesquisa
“Avaliação do Conhecimento sobre as práticas para Prevenção de Lesões Cerebrais
Hemorrágicas e Isquêmicas no Recém-Nascido Prematuro de Muito Baixo Peso”, realizado
pela mestranda Patrícia de Padua Andrade Campanha, da Pós-Graduação em Saúde da
Mulher e da Criança do Instituto Fernandes Figueira / FIOCRUZ. As lesões cerebrais
hemorrágicas e isquêmicas tem papel importante na morbidade e mortalidade neonatais.
Existem práticas propostas como potencialmente melhores, com base nas evidências
científicas disponíveis, de prevenção destas complicações a que estão expostos os recém-
nascidos internados nas Unidades Neonatais. Esta pesquisa tem como principal objetivo
analisar o conhecimento sobre as práticas recomendadas para prevenção e controle das
lesões cerebrais hemorrágicas e isquêmicas, em recém-nascidos de maior risco como os de
muito baixo peso ao nascer, em Unidades Neonatais do município do Rio de Janeiro. A análise
se dará através da aplicação de questionário para médicos, enfermeiro e fisioterapeutas, para
avaliação do conhecimento sobre as potenciais melhores práticas. Esta pesquisa não trará
risco ou dano aos profissionais, aos recém-nascidos ou às instituições envolvidas. Fica
esclarecido que tenho liberdade de recusar a participar ou retirar este consentimento, em
qualquer fase da pesquisa, sem qualquer tipo de penalização ou prejuízo e que os dados
coletados e suas conclusões poderão ser obtidos junto à pesquisadora sempre que for de meu
interesse. A pesquisadora está comprometida com a manutenção do sigilo acerca das
informações prestadas, resguardando minha individualidade e divulgando apenas o conjunto
dos resultados, exclusivamente em publicação científica da área. Para eventuais dúvidas ou
esclarecimentos entrar em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa do IFF/FIOCRUZ
através do e-mail [email protected], Telefone: 2554-1730.
Rio de Janeiro, ____/_____/________
_______________________________________________
Patrícia de Padua Andrade Campanha
Tel: 2480-0430 / 9124-9752 e-mail:[email protected]
End: Av. Ayrton Senna,233 apt 806 Barra da Tijuca.
________________________________________________
98
11.5.3 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO - HUGG
Eu,__________________________________________________________________,
exercendo a função de ____________________________________ na unidade neonatal do
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO GAFFRÉE E GUINLE, concordo voluntariamente em participar do
projeto de pesquisa “Avaliação do Conhecimento sobre as práticas para Prevenção de Lesões
Cerebrais Hemorrágicas e Isquêmicas no Recém-Nascido Prematuro de Muito Baixo Peso”,
realizado pela mestranda Patrícia de Padua Andrade Campanha, do Mestrado Profissional em
Saúde da Criança e da Mulher do Instituto Fernandes Figueira / FIOCRUZ. As lesões cerebrais
hemorrágicas e isquêmicas tem papel importante na morbidade e mortalidade neonatais.
Existem práticas propostas como potencialmente melhores, com base nas evidências
científicas disponíveis, de prevenção destas complicações a que estão expostos os recém-
nascidos internados nas Unidades Neonatais. Esta pesquisa tem como principal objetivo
analisar o conhecimento sobre as práticas recomendadas para prevenção e controle das
lesões cerebrais hemorrágicas e isquêmicas, em recém-nascidos de maior risco como os de
muito baixo peso ao nascer, em Unidades Neonatais do município do Rio de Janeiro. A análise
se dará através da aplicação de questionário para médicos, enfermeiro e fisioterapeutas, para
avaliação do conhecimento sobre as potenciais melhores práticas. Esta pesquisa não trará
risco ou dano aos profissionais, aos recém-nascidos ou às instituições envolvidas. Fica
esclarecido que tenho liberdade de recusar a participar ou retirar este consentimento, em
qualquer fase da pesquisa, sem qualquer tipo de penalização ou prejuízo e que os dados
coletados e suas conclusões poderão ser obtidos junto à pesquisadora sempre que for de meu
interesse. A pesquisadora está comprometida com a manutenção do sigilo acerca das
informações prestadas, resguardando minha individualidade e divulgando apenas o conjunto
dos resultados, exclusivamente em publicação científica da área. Para eventuais dúvidas ou
esclarecimentos entrar em contato com a pesquisadora responsável (tel. 2480-0430 e 9124-
9752 / e-mail [email protected]), ou o Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital
Universitário Gaffrée e Guinle (tel. 2264-5177 / e-mail [email protected]).
Rio de Janeiro, ____/_____/________
_________________________________________________________
Patrícia de Padua Andrade Campanha
Rio de Janeiro, ____/_____/________
_________________________________________________________
99
11.5.4 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO – UERJ
Eu,____________________________________________________________,
exercendo a função de ________________________ no Núcleo Perinatal da UERJ, concordo
voluntariamente em participar do projeto de pesquisa “Avaliação do Conhecimento sobre as
práticas para Prevenção de Lesões Cerebrais Hemorrágicas e Isquêmicas no Recém-Nascido
Prematuro de Muito Baixo Peso”, realizado pela mestranda Patrícia de Padua Andrade
Campanha, da Pós-Graduação em Saúde da Criança e da Mulher do Instituto Fernandes
Figueira / FIOCRUZ. As lesões cerebrais hemorrágicas e isquêmicas tem papel importante na
morbidade e mortalidade neonatais. Existem práticas propostas como potencialmente
melhores, com base nas evidências científicas disponíveis, de prevenção destas complicações
a que estão expostos os recém-nascidos internados nas Unidades Neonatais. Esta pesquisa
tem como principal objetivo analisar o conhecimento sobre as práticas recomendadas para
prevenção e controle das lesões cerebrais hemorrágicas e isquêmicas, em recém-nascidos de
maior risco como os de muito baixo peso ao nascer, em Unidades Neonatais do município do
Rio de Janeiro. A análise se dará através da aplicação de questionário para médicos,
enfermeiro e fisioterapeutas, para avaliação do conhecimento sobre as potenciais melhores
práticas. Esta pesquisa não trará risco ou dano aos profissionais, aos recém-nascidos ou às
instituições envolvidas. Fica esclarecido que tenho liberdade de recusar a participar ou retirar
este consentimento, em qualquer fase da pesquisa, sem qualquer tipo de penalização ou
prejuízo e que os dados coletados e suas conclusões poderão ser obtidos junto à pesquisadora
sempre que for de meu interesse. A pesquisadora está comprometida com a manutenção do
sigilo acerca das informações prestadas, resguardando minha individualidade e divulgando
apenas o conjunto dos resultados, exclusivamente em publicação científica da área.
Para eventuais dúvidas ou esclarecimentos entrar em contato com a pesquisadora
responsável (tel. 2480-0430 e 9124-9752/ e-mail [email protected] / End. Av. Ayrton
Senna 233/806 – Barra da Tijuca Rio de Janeiro-RJ ou com o orientador do projeto Prof. Dr.
José Roberto de Moraes Ramos (tel. 9985-3913 / e-mail [email protected]). Caso você
tenha dificuldade em entrar em contato com o pesquisador responsável, comunique o fato à
Comissão de Ética em Pesquisa da UERJ: Rua São Francisco Xavier, 524, sala 3020, bloco E,
3° andar – Maracanã – Rio de Janeiro – RJ, e-mail: é[email protected] – Tel. 2569-3490.
Rio de Janeiro, ____/_____/________
____________________________________________________
Patrícia de Padua Andrade Campanha
Rio de Janeiro, ____/_____/________ _________________________________________________________
100
11.5.5 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO – ME-UFRJ
Eu,__________________________________________________________________,
exercendo a função de ______________________________ na UTI neonatal da Maternidade
Escola -UFRJ, concordo voluntariamente em participar do projeto de pesquisa “Avaliação do
Conhecimento sobre as práticas para Prevenção de Lesões Cerebrais Hemorrágicas e
Isquêmicas no Recém-Nascido Prematuro de Muito Baixo Peso”, realizado pela mestranda
Patrícia de Padua Andrade Campanha, da Pós-Graduação em Saúde da Criança e da Mulher
do Instituto Fernandes Figueira / FIOCRUZ. As lesões cerebrais hemorrágicas e isquêmicas
tem papel importante na morbidade e mortalidade neonatais. Existem práticas propostas como
potencialmente melhores, com base nas evidências científicas disponíveis, de prevenção
destas complicações a que estão expostos os recém-nascidos internados nas Unidades
Neonatais. Esta pesquisa tem como principal objetivo analisar o conhecimento sobre as
práticas recomendadas para prevenção e controle das lesões cerebrais hemorrágicas e
isquêmicas, em recém-nascidos de maior risco como os de muito baixo peso ao nascer, em
Unidades Neonatais do município do Rio de Janeiro. A análise se dará através da aplicação de
questionário para médicos, enfermeiro e fisioterapeutas, para avaliação do conhecimento sobre
as potenciais melhores práticas. Esta pesquisa não trará risco ou dano aos profissionais, aos
recém-nascidos ou às instituições envolvidas. Fica esclarecido que tenho liberdade de recusar
a participar ou retirar este consentimento, em qualquer fase da pesquisa, sem qualquer tipo de
penalização ou prejuízo e que os dados coletados e suas conclusões poderão ser obtidos junto
à pesquisadora sempre que for de meu interesse. A pesquisadora está comprometida com a
manutenção do sigilo acerca das informações prestadas, resguardando minha individualidade e
divulgando apenas o conjunto dos resultados, exclusivamente em publicação científica da área.
Para eventuais dúvidas ou esclarecimentos entrar em contato com a pesquisadora
responsável (tel. 2480-0430 e 9124-9752/ e-mail [email protected] / End. Av. Ayrton
Senna 233/806 – Barra da Tijuca Rio de Janeiro-RJ ou com o orientador do projeto Prof. Dr.
José Roberto de Moraes Ramos (e-mail [email protected]). Caso você tenha
dificuldade em entrar em contato com o pesquisador responsável, comunique o fato ao
CEP/ME-UFRJ: Rua das Laranjeiras,180 – Laranjeiras - Rio de Janeiro – RJ, e-mail:
[email protected] – Tel. 2205-9064.
Rio de Janeiro, ____/_____/________
____________________________________________________
Patrícia de Padua Andrade Campanha
Rio de Janeiro, ____/_____/________
_________________________________________________________
101
11.5.6 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO - HSE
Você está sendo convidado para participar da pesquisa “Avaliação do conhecimento sobre as práticas para prevenção das lesões cerebrais hemorrágicas e isquêmicas no recém-nascido prematuro de muito baixo peso”, realizada pela mestranda Patrícia de
Padua Andrade Campanha, da Pós-Graduação em Saúde da Criança e da Mulher do Instituto
Fernandes Figueira – Fiocruz. Sua participação não é obrigatória. A qualquer momento você
pode desistir de participar e retirar seu consentimento. Sua recusa não trará nenhum prejuízo
em sua relação com o pesquisador ou com a instituição.
As lesões cerebrais hemorrágicas e isquêmicas tem papel importante na morbidade e
mortalidade neonatais. Existem práticas propostas como potencialmente melhores, com base
nas evidências científicas disponíveis, de prevenção destas complicações a eu estão expostos
os recém-nascidos internados nas unidades neonatais. Esta pesquisa tem como principal
objetivo analisar o conhecimento sobre as práticas recomendadas para prevenção e controle
das lesões cerebrais hemorrágicas e isquêmicas, em recém-nascidos de maior risco como os
de muito baixo peso ao nascer, em Unidades Neonatais públicas localizadas no município do
Rio de Janeiro. A análise se dará através da aplicação de questionário para médicos,
enfermeiros e fisioterapeutas, para avaliação do conhecimento sobre as potenciais melhores
práticas.
Esta pesquisa não trará risco ou dano aos profissionais ou às instituições envolvidas,
com exceção do tempo dispendido para preenchimento do questionário.
A participação nesta pesquisa poderá estimular o seu interesse sobre um tema
relevante e essencial para formação de profissionais de saúde de neonatologia. Com os
resultados da pesquisa, as unidades poderão desenvolver programas educativos visando
melhoria na qualidade da assistência neonatal e redução na mortalidade e morbidade de
recém-nascidos de muito baixo peso.
As informações obtidas através dessa pesquisa serão confidencias e asseguramos o
sigilo sobre sua participação. Os dados não serão divulgados de forma a possibilitar sua
identificação, mas apenas o conjunto dos resultados, exclusivamente em publicação científica
da área. Os dados coletados e suas conclusões poderão ser obtidos junto à pesquisadora
sempre que for de seu interesse.
Você receberá uma cópia deste termo onde consta o telefone e o endereço do
pesquisador principal, podendo tirar suas dúvidas sobre o projeto e sua participação, agora ou
a qualquer momento.
Comitê de Ética em Pesquisa é um colegiado interdisciplinar, de caráter consultivo,
deliberativo e educativo, criado para defender os interesses dos sujeitos da pesquisa em sua
integridade e dignidade e para contribuir no desenvolvimento da pesquisa dentro de padrões
102
éticos. Caso você tenha dificuldade em entrar em contato com o pesquisador responsável,
comunique o fato ao CEP do HSE, através do telefone 2291-3131 R:3544.
_____________________________________________________________________ Patrícia de Padua Andrade Campanha
E-mail: [email protected] Tel:2480-0430 / 9124-9752 End: Av. Ayrton Senna, 233/806 – Barra da Tijuca – Rio de Janeiro - RJ
Declaro que entendi os objetivos, riscos e benefícios de minha participação na pesquisa e concordo em participar.
_____________________________________________________________________ Sujeito da pesquisa
103
12. Anexos Pareceres dos Comitês de Ética em Pesquisa
