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LUIZ CARLOS PINTO FERREIRA

AVALIAÇÃO DE IMPLANTES OSTEOINTEGRÁVEIS SUBMETIDOS À FUNÇÃO IMEDIATA COMPARADOS À FUNÇÃO TARDIA

Tese de Mestrado apresentada ao Curso

de Pós-graduação em Ciências da Saúde

do Hospital Heliópolis – HOSPHEL.

São Paulo 2006

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LUIZ CARLOS PINTO FERREIRA

AVALIAÇÃO DE IMPLANTES OSTEOINTEGRÁVEIS SUBMETIDOS À FUNÇÃO IMEDIATA COMPARADOS À FUNÇÃO TARDIA

Tese de Mestrado apresentada ao Curso

de Pós-graduação em Ciências da Saúde

do Hospital Heliópolis – HOSPHEL.

Orientador: Prof. Dr. Carlos Neutzling Lehn

Co-orientador: Prof. Dr. José Tadeu Tesseroli de Siqueira

SÃO PAULO 2006

Ferreira, Luiz Carlos Pinto Avaliação de implantes osteointegráveis submetidos à função

imediata comparados à função tardia. / Luiz Carlos Pinto Ferreira. --São Paulo, 2006.

xi, 71f. Tese (Mestrado): Hospital Heliópolis. Curso de Pós-graduação em

Ciências da Saúde. Título em inglês: Evaluation of osseointegrated implants activated

immediatly after surgery compared to those undergone later. 1. Implante dentário endoósseo. 2. Mandíbula. 3. Osseointegração.

4. Estudo comparativo. 5. Titânio.

iii

Dedicatória

A minha querida esposa, Viviani Siqueira Ferreira, pelo amor, compreensão

e estímulo durante estes anos.

Aos meus filhos Lucas e Ana Carla, pela paz transmitida pelo olhar nos

momentos de incertezas.

Ao meu pai Domingos Martins Ferreira, pelo incentivo e amor sem limites,

que me tornou a pessoa que hoje sou.

Aos meus familiares, que de forma direta ou indireta, tornaram possível

mais esta tão sonhada conquista.

iv

Agradecimentos

Ao Prof. Dr. Abrão Rapoport, por ter proporcionado a chance de alcançar mais

este importante passo em minha vida profissional.

Ao Prof. Dr. Carlos Neutzling Lehn, pela orientação e opinião na realização

deste estudo.

Ao grande amigo, Prof. Dr. José Tadeu Tesseroli de Siqueira, pela dedicação,

palavras de estímulo e disponibilidade irrestrita que tornaram possível a

realização deste trabalho.

Ao meu chefe e amigo, Dr. Pedro Velasco Dias, pelo convívio, lição de vida e

por abrir as portas de sua clínica para a realização desta pesquisa.

Ao Dr. Ricardo Curcio, pelo apoio e sugestões que levaram ao aprimoramento

deste trabalho.

Aos meus amigos, queridos irmãos, Dr. Francisco Pascoal Morganti,

Dr. Rogério Gonçalves Velasco, Dr. Alberto Bittencourt Sobrinho, Dra. Maria do

Carmo Campos Brey, Dra. Tatiane Moraes, Jeane Débora Assunção, André

Rocha, que estavam sempre dispostos a me ajudar, em qualquer momento e

no que fosse preciso.

A todos os funcionários do Curso de Pós-graduação do Hospital Heliópolis, que

sempre se mostraram prestativos durante minha passagem por este serviço.

A todos os pacientes que estiveram envolvidos nesta pesquisa, aos quais

dedico meus estudos para lhes proporcionar uma melhor qualidade de vida.

v

Lista de abreviaturas

CETO Centro de Estudos e Técnicas Odontológicas de São Paulo EDS Energia de Dispersão Kv Kilovolts LPA Lesão Periimplantar Apical LPL Lesão Periimplantar Lateral Ma Miliamperes MCSD Metalo-Cerâmica Sobre Dente MCSI Metalo-Cerâmica Sobre Implante MEV Microscopia Eletrônica de Varredura Mm Milímetros N Newtons Ncm Newtons por centímetro

PT Prótese Total

vi

Lista de Figuras

Figura 1 - Odontograma.......................................................................................... 22

Figura 2 - Paciente posicionado para exame radiológico....................................... 24

Figura 3 - Radiografia panorâmica......................................................................... 25

Figura 4 - Modelo de estudo................................................................................... 25

Figura 5 - Dentes de estoque montados no modelo de gesso............................... 26

Figura 6 - Confecção da guia cirúrgica no modelo de gesso.................................. 26

Figura 7 - Guia cirúrgica preparada........................................................................ 27

Figura 8 - Capa de coifa em polipropileno (Sistema INP®, Brasil).......................... 27

Figura 9 - Capas de coifas preparadas e fundidas em titânio................................ 28

Figura 10 - Exposição do tecido ósseo e extrações realizadas................................ 29

Figura 11 - Guia cirúrgica em posição e início de perfuração com broca lança....... 29

Figura 12 - Kit de brocas lança, escalonada e chave catraca.................................. 30

Figura 13 - Implante rosqueado com o auxílio de chave catraca............................. 31

Figura 14 - Torquímetro calibrado em 32Ncm.......................................................... 31

Figura 15 - Implantes INP® Unic e Conus................................................................. 32

Figura 16 - Implantes Unic instalados em paciente do grupo A............................... 32

Figura 17 - Implantes Conus instalados em paciente do grupo B............................ 33

Figura 18 - Capas de coifa fundidas, instaladas em paciente do grupo A............... 33

Figura 19 - Resina acrílica unindo as capas de coifa sobre os implantes................ 34

Figura 20 - Molde com a barra recebendo as réplicas de implantes........................ 35

Figura 21 - Modelo de gesso com a barra posicionada nas réplicas dos Implantes..... 35

Figura 22 - Guia cirúrgica dando posicionamento intermaxilar ao novo modelo...... 36

Figura 23 - Barra híbrida de titânio e resina acrílica................................................. 36

Figura 24 - Dentes de estoque montados com cera utilidade sobre a barra............ 37

Figura 25 - Detalhe inferior da barra com os dentes montados em cera.................. 37

vii

Figura 26 - Prótese acrilizada, pronta para ser instalada......................................... 38

Figura 27 - Prótese instalada na boca do paciente.................................................. 38

Figura 28 - Radiografia panorâmica após a instalação da prótese.......................... 39

Figura 29 - Paciente com cicatrizadores após 15 dias da Abertura dos implantes.. 39

Figura 30 - Pilares transferentes com união feita por fio dental............................... 40

Figura 31 - Resina acrílica aplicada sobre o fio dental unindo os pilares de transferência........................................................................................... 40

Figura 32 - Prova da moldeira preparada................................................................. 41

Figura 33 - Moldagem com silicona de condensação leve e pesada....................... 41

Figura 34 - Moldagem removida do paciente........................................................... 42

Figura 35 - Réplicas de implantes colocadas nos pilares de transferência.............. 42

Figura 36 - Aplicação de Gengiplast® para obtenção de gengiva artificial no modelo.. 43

Figura 37 - Modelo de gesso com gengiva artificial.................................................. 43

Figura 38 - Tomada de relação maxilo - mandibular................................................ 44

Figura 39 - Modelos montados no articulador.......................................................... 44

Figura 40 - Prova da montagem dos dentes............................................................. 45

Figura 41 - Esteticone em formato de coifa.............................................................. 45

Figura 42 - Pilares protéticos instalados sobre os implantes.................................... 46

Figura 43 - Barra fundida sendo provada no paciente.............................................. 46

Figura 44 - Prova da montagem dos dentes sobre a barra...................................... 47

Figura 45 - Próteses prontas para instalação........................................................... 47

Figura 46 - Vista inferior da prótese terminada......................................................... 48

Figura 47 - Prótese sendo instalada no paciente..................................................... 48

Figura 48 - Prótese instalada.................................................................................... 49

Figura 49 - Torquímetro Neodent®............................................................................ 50

Figura 50 - Procedimento em função imediata ou tardia.......................................... 53

viii

Lista de tabelas

Tabela 1 - Características da amostra em relação ao gênero................................. 52

Tabela 2 - Distribuição dos pacientes pela idade cronológica................................. 52

Tabela 3 - Nesta tabela comparamos os grupos de acordo com a região onde foram instalados os implantes................................................................ 53

Tabela 4 - Tamanho dos implantes usados em cada grupo de acordo com o osso disponível do local.................................................................................. 54

Tabela 5 - Tipos de superfícies oclusais que antagonizam com os implantes dos grupos estudados................................................................................... 54

Tabela 6 - Quantidade de implantes perdidos nos dois grupos distintos................. 55

ix

Sumário

Dedicatória........................................................................................................ iii

Agradecimentos................................................................................................ iv

Lista de abreviaturas........................................................................................ v

Lista de figuras................................................................................................. vi

Lista de tabelas................................................................................................. viii

Resumo............................................................................................................ x

Abstract............................................................................................................. xi

1. INTRODUÇÃO.............................................................................................. 1

2. OBJETIVO.................................................................................................... 4

3. REVISÃO DA LITERATURA........................................................................ 6

4. MÉTODOS.................................................................................................... 21

4.1 Casuística................................................................................................... 22

4.2 Metodologia................................................................................................ 23

4.2.1 Grupos de estudo.................................................................................... 24

4.2.2 Radiografia panorâmica........................................................................... 24

4.2.3 Procedimentos preliminares.................................................................... 25

4.2.4 Procedimentos cirúrgicos........................................................................ 28

4.2.5 Procedimentos pós-operatórios............................................................... 34

4.2.6 Procedimentos protéticos........................................................................ 34

4.2.7 Avaliação................................................................................................. 49

4.3 Análise estatística....................................................................................... 50

5. RESULTADOS............................................................................................. 51

6. DISCUSSÃO................................................................................................. 56

7. CONCLUSÃO............................................................................................... 60

8. REFERÊNCIAS............................................................................................ 62

Anexos

Fontes consultadas

x

Resumo

Objetivo: Avaliar e comparar o comportamento clínico de implantes

osteointegráveis ativados imediatamente após a cirurgia com implantes ativados

após 90 dias de instalação. Método: Foi realizado um estudo retrospectivo em 38

pacientes na faixa etária entre 30 a 80 anos, que receberam quatro ou cinco

implantes do tipo cônico na mandíbula na região intermentoniana com ou sem

função mastigatória imediata, sobre os quais foram confeccionadas próteses fixas

de resina acrílica. Os pacientes foram distribuídos em dois grupos: Grupo A,

reabilitação oral com prótese fixa provisória imediatamente após a instalação dos

implantes dentários, e Grupo B, reabilitação oral com prótese fixa definitiva

colocada 90 dias após a instalação dos implantes dentários. Os parâmetros

resistência ao torque, dor e mobilidade dos implantes foram avaliados 180 dias

após sua inserção. Resultados: Foram observadas diferenças estatisticamente

significativas em relação à perda dos implantes, sendo de 11% para o Grupo A e

2% para o Grupo B. Conclusão: Houve maior índice de insucesso nos implantes

submetidos à função imediata.

xi

Abstract

Purpose: Evaluating and comparing the clinical behavior of osteointegrated

implants activated immediately after surgery to implants activated 90 days after

installation. Methods: A retrospective study was accomplished in 38 patients aged

between 30 and 80 years old, which received four or five conical implants in the

intermenton area of the mandible with or without immediate load, on which stable

acrylic resin prostheses were confectioned. Patients were distributed in two

groups: Group A, oral rehabilitation with temporary stable prostheses immediately

after installation of the dental implants, and Group B, oral rehabilitation with

definitive stable prostheses installed 90 days after the implants installation. The

parameters resistance to torque, pain and implants mobility were evaluated 180

days after the surgical procedure. Results: Statistically significant differences

were observed in relation to the loss of the implants, being 11% to group A and 2

% to group B. Conclusion: There was a larger index of failure in the implants that

undergone immediate function.

1. INTRODUÇÃO

Introdução

2

O comportamento biomecânico do implante e do osso circundante,

bem como a distribuição de tensões geradas pelas cargas mastigatórias ao longo

dos mesmos, tem sido alvo de várias pesquisas. A implantodontia registrou

grande evolução científica nos últimos anos através da técnica cirúrgica da

osteointegração (Rodrigues, 1996).

O conceito de osteointregração baseia-se na microscopia de luz e

refere-se à formação óssea ao redor do implante sem a presença do tecido

fibroso (Branemark et al., 1985).

A osteointegração constitui a ação de crescimento do tecido ósseo, de

modo a assimilar dispositivos retentores de próteses cirurgicamente implantados

para serem usados como peças de reposição ou como âncoras como exemplo

podemos citar os implantes odontológicos endoósseos.

Com o advento da Implantodontia moderna, onde se iniciou o uso de

implantes de titânio osteointegráveis, em oposição aos implantes do tipo

justaósseos, laminados e agulhados, foram estudados exaustivamente o

protocolo cirúrgico e os materiais biocompatíveis para otimizar os resultados

obtidos com a nova técnica.

A utilização de um material biocompatível como o titânio

comercialmente puro também é um dos quesitos aplicados a Implantodontia

osteointegrada. Nos implantes convencionais, encontramos inúmeros materiais

diferentes, dentre eles o Tântalo, Nióbio, Aço cirúrgico, cerâmicas derivadas de

óxido de alumínio e hidroxiapatita, entre outros, mas por causarem reação de

corpo estranho, após poucos anos de uso dos implantes estes apresentavam uma

encapsulação de tecido conjuntivo e posterior perda do trabalho protético. O

Titânio é bioinerte, já que não causa esse tipo de reação no organismo, desde

que o protocolo de colocação do implante obedeça a alguns parâmetros.

Uma das principais regras para o sucesso da Implantodontia

osteointegrável sempre foi o período mínimo de cicatrização. Sobre a superfície do

implante acontece uma aposição óssea concêntrica demorando cerca de 14 dias

pós-cirúrgicos resultando em um osso imaturo e que, depois de quatro a seis meses,

é remodelado transformando-se em osso lamelar. E somente após esse período de

latência é que iniciamos a reabilitação protética do paciente (Branemark et al., 1985).

Introdução

3

Ao mesmo tempo em que a latência era necessária ao seu sucesso, o

longo período para cicatrização dos implantes tem sido um dos grandes fatores de

insatisfação dos pacientes, sempre sequiosos por um tratamento rápido, apesar de

uma grande satisfação ao se concluir o trabalho restaurador final. Cabe ressaltar

que o sucesso em reabilitação por implantes osteointegrados inclui inevitavelmente

a satisfação estética e psicológica do paciente (Zarb e Albrektsson, 1989).

As próteses usadas durante o período de osteointegração eram muitas

vezes incômodas e davam insegurança aos pacientes devido à falta de

estabilidade e retenção, e em alguns casos poderiam levar cargas indevidas

prematuras aos implantes (Schnitman et al., 1990; Hildebrand et al., 2001). Tendo

em vista acelerar o tratamento restaurador, o protocolo dos implantes

osteointegrados convencionais tem sido questionado nos últimos anos, visando

um período menor para cicatrização ou mesmo a ativação imediata dos implantes

logo após o ato cirúrgico.

Atualmente vários estudos mostram resultados favoráveis quanto à

confecção da prótese sobre implantes no mesmo ato de sua colocação, desde

que estes apresentem uma boa estabilidade primária (Schnitman et al., 1990;

Balshi e Wolfinger, 1997; Tarnow et al., 1997; Horiuchi et al., 2000; Colomina,

2001; Cooper et al., 2002; Testori et al., 2003; Misch, 2004; Aalan et al., 2005).

Desta forma surge o conceito de função imediata, onde os implantes

recebem função mastigatória logo após os estágios cirúrgicos e protéticos, que

são realizados num mesmo momento. Nesse caso, não há necessidade da

espera pelo processo de osteointegração (Santos et al., 2003).

2. OBJETIVO

Objetivo

5

Avaliar o comportamento clínico de implantes osteointegráveis ativados

imediatamente após a cirurgia, comparativamente com implantes ativados três

meses após a cirurgia.

3. REVISÃO DA LITERATURA

Revisão da Literatura

7

Na década de 60, na Suécia com Branemark, iniciou-se um novo conceito de implantes dentais osteointegrados com eficácia clínica comprovada através de inúmeros casos suportando próteses em plena função por longos períodos.

A partir dos estudos fundamentais de Branemark (1969), Schroeder et al. (1976), Schulte (1976), Branemark et al. (1977) e Schroeder et al. (1981), os implantes osteointegrados acabaram por transformarem-se em uma ferramenta previsível e confiável de reposição dental. Foram desenvolvidos para seguir um rígido protocolo cirúrgico que permitiam o tratamento dos desdentados parciais ou totais e continuam universalmente aceitos até os dias de hoje (Amarante e Lima, 2001).

Branemark et al. (1977) foram idealizadores dos implantes osteointegrados, que antes preconizavam um período mínimo de três meses para ativação dos implantes, também reavaliaram seus estudos e preconizaram a colocação de implantes cilíndricos e ativação imediata dos mesmos. Desta forma eliminando um segundo estágio cirúrgico, e encurtaram um tratamento que normalmente levaria quatro meses para ser concluído para um pronto resultado após cerca de oito horas pós-cirurgia, sem diminuição da qualidade do resultado reabilitador final e maior satisfação do paciente.

Kasemo e Lausmaa (1988) estudaram muitos materiais possíveis para a confecção dos implantes, o titânio foi considerado o material de escolha devido a sua ótima aceitação biológica pelo osso. O alto grau de biocompatibilidade é atribuído, em parte, à estável camada de óxido de titânio que facilita a deposição e adesão da matriz extracelular na interface osso-implante. A composição e estrutura da camada oxidada, por sua vez, dependem da técnica utilizada para o condicionamento da superfície implantar.

Lefkove e Beals (1990) recomendaram a “ativação passiva” do implante através de uma prótese do tipo overdenture colocada cerca de sete dias após a cirurgia. Eles utilizaram implantes de estágio único (que não necessitam ficar submersos no tecido mucoso durante a cicatrização) que são moldados imediatamente após a cirurgia e têm uma barra metálica esplintando os implantes e permitindo até cinco mm de cantilever de cada lado da mandíbula, melhorando


8

a retenção. Uma semana após a cirurgia esta barra é parafusada sobre os implantes passivamente, sem indução de tensões ao osso e a prótese é reembasada com material resiliente que permite melhor estabilidade da mesma e pequena transferência de forças aos implantes. Após 10 semanas a prótese definitiva poderá ser realizada.

Parel e Triplett (1990) em uma revisão do protocolo de Branemark apontaram como fatores essenciais para o sucesso de uma reabilitação utilizando implantes submetidos à carga imediata a qualidade óssea da região a ser implantada e o correto ajuste oclusal da prótese distribuindo o estresse causado pela mastigação. Em treze casos de próteses mandibulares apresentados, nenhum deles apresentou problemas com a reabilitação imediata, mas afirmaram que as reabilitações no maxilar poderiam trazer dificuldades devido à sua pequena densidade óssea.

Schnitman et al. (1990) modificaram o protocolo com cinco implantes intermentonianos estabelecidos por Branemark, colocando dois implantes cilíndricos adicionais pós-forame mentoniano e ativando-os, justamente com o implante localizado na sínfise mentoniana, com uma prótese provisória fixa, deixando os quatro implantes remanescentes submersos. Com este estudo confirmaram que os implantes poderiam ser submetidos às forças mastigatórias imediatamente após sua colocação, sem comprometer, em longo prazo, o sucesso da reabilitação.

Lum et al. (1991) compararam implantes do tipo laminados revestidos e não revestidos com hidroxiapatita em situações de carga mastigatória imediata e em estágio duplo e não aplicação de carga imediata. Os autores observaram como resultados que os implantes revestidos com hidroxiapatita e os implantes não revestidos submetidos à carga imediata apresentaram tecido fibroso desorganizado na interface implante-osso, insucesso. Nos implantes não revestidos onde se esperou o período de cicatrização, obtiveram sucesso clínico.

Lazarof (1992) realizou um estudo onde propôs uma modificação no desenho do implante, que permitia uma expansão tardia ou o que ele designou de “fixação imediata do implante ao osso”. O cilindro de implante possuía um dispositivo onde após a instalação do mesmo no alvéolo cirúrgico, ele tinha seu ápice expandido formando três laminas que pressionavam o osso adjacente e


9

fixavam o implante ao osso com uma pressão constante. Ao contrário do que podemos sugerir a pressão não causava uma reabsorção óssea, o autor afirmou que se observa um aumento da densidade óssea ao redor do implante. O fato de o implante estar rigidamente preso ao osso permite a ativação imediata do implante. Lazarof lançou seu sistema de implantes em 1996, através do livro Sargon Implant System, onde descreve sucintamente a técnica de instalação e ativação do implante.

Brunsky (1993) afirmou que a carga imediata poderia ser realizada desde que fossem observados procedimentos que evitassem micromovimentos (150 micrometros) no período da cicatrização dos implantes.

Sagara et al. (1993) em um estudo utilizando cachorros da raça beagle, pesquisaram implantes de estágio único sem aplicação de carga mastigatória imediata, implantes de estágio único com aplicação de carga mastigatória imediata e implantes de dois estágios sem aplicação de carga mastigatória imediata controle. Não encontraram nenhuma mobilidade em nenhum dos implantes colocados, mas histologicamente houve diferença significativa entre eles. Nos implantes de estágio único, submetidos à carga imediata apresentou pouca aposição óssea nas roscas superiores dos implantes, o que não aconteceu nos dois outros grupos.

Anderson et al. (1995) registraram a média de sucesso de 97,3% depois da reposição de um único dente por implantes osteointegrados cônicos ativados proteticamente, o que sugere a utilidade clínica desse tratamento.

Salama et al. (1995) realizaram um estudo onde apontam as desvantagens do procedimento convencional de Branemark, especialmente para os pacientes que receberam técnicas na regeneração óssea como elevação da base nasal. O local cirúrgico deve ser estável e livre de influências traumáticas da ação da prótese parcial removível que pode comprometer o sucesso desse procedimento. Neste sentido, uma “prótese provisória fixa permitiria proteger adequadamente os locais enxertados durante a fase de recuperação”.

Spiekermann et al. (1995) descreveram um caso clínico realizado em 1991, onde utilizaram quatro implantes cônicos para sustentar uma prótese do tipo overdenture provisoriamente durante o período de cicatrização. O sistema utilizado


10

foi o Hand-Titanium, cujo protocolo cirúrgico indicava um período de seis meses para a plena osteointegração do implante. Em um controle após quatro anos da prótese fixa realizada sobre os implantes, não foi identificada reabsorção óssea do sistema por permitir uma prótese provisória de qualidade durante a cicatrização.

Siqueira et al. (1996) afirmaram que a biocompatibilidade do titânio tem sido atribuída à camada de óxido de sua superfície a qual também o torna extremamente resistente à corrosão. Através da Microscopia Eletrônica de Varredura (MEV) e micro-análise por Energia de Dispersão (EDS) os autores estudaram uma amostra de implantes cilíndricos com tratamento mecânico de superfície por jateamento (Sistema INP®, São Paulo, Brasil).

Os autores concluíram que a contaminação grosseira produzida pelo jateamento pode ser removida por processo controlado de limpeza, porém um banho ácido é necessário para eliminar partículas incrustadas, mas nem todos os tratamentos ácidos eliminam completamente os contaminantes. Entretanto, em um processo controlado é possível uma limpeza previsível. E como a osteointegração depende de cada superfície ela deve ser mantida e controlada para ser previsível.

Lozada et al. (1997) propuseram um novo protocolo, não em sessão única, mas com colocação de implantes do tipo cônico e em um período curto, antes da cicatrização dos implantes, a prótese era instalada. A técnica proposta era de confeccionar uma barra acrílica ferulizando os implantes que em seguida era calcinada e 24 horas depois era instalada sobre os implantes e sobre esta era colocada uma prótese total provisória ajustada de forma a não tocar na barra recém instalada. Duas semanas depois é colocado dispositivo de retenção da prótese à barra gerando assim boa estabilidade da prótese aos implantes.

Balshi, Wolfinger (1997) avaliaram 130 implantes colocados em mandíbulas de 10 pacientes. Destes implantes 40 sofreram carga imediata onde foi confeccionada uma prótese fixa provisória e após 42 dias estas próteses foram trocadas. E 90 implantes foram mantidos submersos para ativação após período de 90 dias. Dos implantes colocados em carga imediata, oito foram perdidos (sucesso de 80%) porém estes estavam colocados em osso pobre e apesar disso o sucesso das próteses foi de 100%. Concluíram com isso que a carga imediata é viável e não prejudica o plano de tratamento.


11

Schnitman et al. (1997) publicaram um novo estudo onde 63 implantes

do sistema Branemark foram colocados em 10 pacientes. Vinte e oito implantes

receberam função imediata recebendo próteses provisórias parafusadas e trinta e

cinco implantes ficaram submersos durante um período de três meses, e depois

de colocado em função com próteses definitivas. Quatro dos implantes

submetidos à carga imediata falharam e não houve perda dos implantes que

ficaram submersos chegando assim a um resultado de 100% de sucesso nestes

implantes e 84,7% de sucesso nos implantes que sofreram carga imediata. Em

uma análise estatística ficou demonstrado o maior índice de falhas nos implantes

submetidos à carga imediata.

Tarnow et al. (1997) selecionaram dez pacientes e planejaram a

colocação de 10 implantes osteointegráveis cilíndricos em cada um. Destes 10

implantes, cinco seriam utilizados para confeccionar uma prótese imediata que

ferulizaria os implantes logo após a cirurgia, os cinco implantes restantes, seriam

mantidos submersos na loja óssea e só seriam utilizados em caso de falha em

alguns dos implantes que tiveram ativação imediata. Seis pacientes tiveram os

implantes colocados na mandíbula e quarto na maxila. De um total de 64

implantes colocados na mandíbula, 36 foram colocados em função imediata. O

resultado após cinco anos de acompanhamento foi de 97,4% de sucesso. Tarnow

salientou que “carga imediata de implantes múltiplos que são ferulizados através

de barras podem ser de grande valia ao sucesso da técnica”.

Siqueira et al. (1998) realizaram um estudo de revisão de literatura,

onde verificaram que desenhos e superfícies diferentes têm permitido

osteointegração quando obedecidas às regras básicas como uso de biomaterial

titânio e um protocolo cirúrgico bem aplicado. Os autores concluíram que os

implantes cilíndricos com sulcos regulares e superfície rugosa por jateamento,

confeccionados em titânio comercialmente puro, grau 2, podem ser uma boa

alternativa clínica, como acontece com outros implantes jateados. Uma superfície

pode ser previsível com respostas biológicas, experimental e clinicamente

apropriadas, desde que sejam mantidos os rigores do protocolo cirúrgico,

incluindo um íntimo contato ósseo no momento da colocação. Segundo os

autores, não se deve esquecer da importância do preparo profissional, quer na

técnica cirúrgica, quer na reabilitação protética, para o sucesso do caso clínico.


12

Szmukler-Moncler et al. (1998) fizeram uma avaliação histológica in

vivo procurando identificar o efeito da função imediata sobre a interface osso-

implante, e notaram que um micro movimento excessivo variando entre 50 a 150

micrometros favoreceria uma encapsulação fibrosa ao invés da osteointegração,

porem se as próteses instaladas sobre os implantes não provocassem estes

movimentos a carga imediata em si não causaria problemas à osteointegração.

Branemark et al. (1999) lançaram o sistema Branemark Novum (Nobel

Biocare®), mostrando um estudo onde 50 pacientes recebem 150 implantes na

região intermentoniana e uma estrutura pré-fabricada em titânio é parafusada com

dentes de resina no mesmo dia. Após três anos o índice de sobrevida dos

implantes é de 98% e apenas uma prótese foi perdida.

Morganti e Dias (1999) o uso de implantes osteointegrados difundiu-se

rapidamente a partir da experiência sueca e têm sido utilizados amplamente

também aqui no Brasil. Os autores apresentaram um estudo de caso clínico de

reabilitação oral por meio de implantes osteointegrados com superfície rugosa por

jateamento (Sistema INP®). O objetivo foi apresentar a seqüência da técnica

utilizada para confecção das próteses. Foram confeccionadas: uma peça superior

para cimentação e duas peças inferiores aparafusadas. Ao final do estudo os

autores concluíram que há necessidade de preparo profissional de todos os

membros da equipe envolvida com a reabilitação por implantes. Isso inclui a fase

cirúrgica e protética e esta envolve o técnico de prótese dentária. Quanto aos

componentes protéticos fornecidos por um sistema de implantes é importante que

existam em variedade, mas o ideal seria que a colocação dos implantes fosse a

melhor possível para facilitar a fase protética e evitar soluções atípicas. Estas

devem existir nos casos clínicos de exceção e não dentro da rotina de reabilitação.

Gatti et al. (2000) realizaram um estudo onde avaliaram overdentures mandibulares implantoretidas, com carga imediata em 21 pacientes tratados e 84 implantes cilíndricos colocados. Destes, dois pacientes (oito implantes) foram perdidos após o ato cirúrgico. Os acompanhamentos dos 19 pacientes remanescentes duraram entre 25 e 60 meses (media de 37 meses). Dos 76 implantes remanescentes acompanhados, três implantes em dois pacientes foram considerados falhos por causa da grande perda óssea vertical maior do que


13

0,2mm por ano depois do primeiro ano de carga funcional. Dentre esses, dois implantes em um paciente apresentaram infecção peri-implantária, tratada com sucesso por curetagem e polimento, mas mostrou perda óssea residual de aproximadamente três milímetros ao redor dos implantes afetados. Todavia, todos os implantes e barras permaneceram em função. A media de sobrevivência acumulada dos implantes ao final do período seguinte foi de 96%. O autor propõe o uso de quatro implantes na região intermentoniana que são imediatamente ferulizados por uma barra de secção oval e parafusados passivamente sobre os implantes de forma a obter um prognóstico favorável e de acordo com os idealizados por Albrektson e Branemark em 1985.

Horiuchi et al. (2000) avaliaram 105 implantes cilíndricos submetidos à carga imediata em mandíbulas de pacientes edêntulos. Seriam ativados os implantes com torque acima de 40 Ncm e comprimentos superiores a 10 mm. 96 foram imediatamente carregados e nove implantes ficaram submersos (seis por estarem associados a enxertos e três por serem de sete mm de comprimento). Noventa e quarto dos 96 implantes imediatamente carregados e todos os nove implantes submersos osteointegraram.

Nos pacientes edêntulos maxilares, 44 dos 52 implantes instalados foram ativados, e oito foram submersos (cinco necessitaram de enxerto e três tiveram exame de torque inferior ao preconizado), dois implantes de 13 mm posicionados na região maxilar posterior falharam, apesar de suportarem o provisório no período de cicatrização.

Todos os pacientes notaram um progresso na função mastigatória logo após carga imediata. Em sua discussão, o autor argumentou que poucos estudos abordando carga imediata em maxila foram realizados, pois muitos autores argumentavam a baixa qualidade óssea na região, porém pensando neste fator, modificou sua técnica de instalação de implantes aproveitando ao máximo o osso presente e utilizou o torquímetro para avaliar a fixação dos implantes. Desta forma teve um índice de sucesso compatível com trabalhos que se utilizavam implantes de dois estágios (dos 140 implantes colocados, 136 ou 97,2% osteointegraram e tiveram próteses definitivas instaladas).

Baldo et al. (2001) realizaram um estudo cujo objetivo foi à avaliação cirúrgica de osteointegração durante curso de especialização, tendo como foco principal à avaliação da osteointegração primária.


14

Foram consideradas para o estudo somente as cirurgias realizadas por

estudantes do Curso de Especialização em Implantodontia da Faculdade de

Odontologia de Santos (UNIMES), no período de 1996 a 1998, com uma equipe

de 12 alunos que apresentavam uma maior ou menor habilidade cirúrgica. No

período de 24 meses, foram realizadas 122 cirurgias em 94 pacientes e obtido

sucesso em 96,2% dos implantes.

Ao final do estudo os autores concluíram que para o sucesso da

cirurgia de osteointegração é necessário um planejamento correto, com uso de

modelos, radiografias e tomografias. Assim como concluíram que a experiência

profissional é fator importante para o sucesso em cirurgias de implante.

Hildebrand et al. (2001) realizaram um estudo evidenciando que a

função imediata é indicada quando padrões específicos como quantidade e

qualidade óssea são favoráveis e estes devem ser determinados por exame

clínico e análise radiográfica. Sendo o implante colocado com estabilidade

primária adequada a prótese provisória pode ser imediatamente instalada desde

que não provoque micromovimentos aos implantes.

Branemark (2001) lançou um novo protocolo com conceito de carga

imediata (The Branemark Novum Protocol of Same Day Teeth) onde os implantes

e a prótese são concluídos em 8 horas com uma técnica cirúrgica precisa feita

com guias e barras cirúrgicas e protéticas pré-fabricadas, resultando em uma

prótese fixa parafusada imediata de grande precisão dando maior conforto e

segurança ao paciente.

Colomina (2001) fez um estudo onde instalou 61 implantes em 13

pacientes, e após duas semanas de cirurgia esses implantes foram ativados com

próteses transitórias. Foram feitos controles radiográficos no momento da

colocação da prótese e após seis meses em um primeiro controle. Após 18 meses

dois implantes falharam e os outros 59 estavam clinicamente imóveis,

assintomáticos e livres de radiolucência. Baseado neste resultado o autor concluiu

que carga imediata em implantes mandibulares é um acesso viável e eficiente.

Testori et al. (2001) avaliaram histologicamente dois implantes

submetidos à carga imediata e removidos após quatro meses. Este paciente havia

recebido 12 implantes na mandíbula, seis com carga imediata e seis ficaram


15

submersos, foram confeccionadas próteses imediatas com união dos implantes.

Os dois implantes removidos apresentaram osteointegração clínica e histológica.

A carga imediata não impediu a osteogênese e remodelação óssea junto à

superfície implantar. Uma avaliação histomorfométrica revelou alto índice de

contato osso-implante (78% a 85%). Este estudo mostrou a viabilidade da técnica,

porém os autores recomendam mais estudos clínicos e histológicos de longo

prazo antes deste protocolo ser indicado como procedimento de rotina.

Cooper et al. (2002) fizeram um estudo colocando 54 implantes na

região intermentoniana imediatamente após extração do elemento dental em 10

pacientes do sexo feminino, destes implantes 48 receberam carga imediata com

uma dentadura fixada aos implantes com resina acrílica e após 12 semanas estas

próteses foram trocadas por fixas parafusadas. Depois de 18 meses todos os

implantes estavam osteointegrados dando um índice de sucesso de 100%. As

vantagens da extração com reabilitação simultânea incluem a manutenção da

dimensão vertical, eliminação de procedimentos de realinhamento e potencial

melhora na cicatrização dos tecidos moles. Em pacientes saudáveis e

selecionados economiza-se tempo e consulta pela simultânea extração,

colocação dos implantes, e reabilitação em única sessão.

De acordo com Grisi e Marcantonio Jr (2002) o protocolo de utilização

de implantes osteointegráveis envolve dois estágios cirúrgicos e um período

prolongado de cicatrização, durante o qual a aplicação de carga funcional deve

ser evitada. Em virtude disso, a reabilitação bucal dos pacientes é realizada

somente após o período de osteointegração dos implantes, o qual pode variar

entre três e seis meses, dependendo da qualidade do tecido ósseo. No entanto,

diferentes técnicas têm sido propostas, a fim de reduzir o tempo entre a instalação

do implante e a colocação da prótese. O protocolo cirúrgico de um só passo, por

exemplo, envolve a aplicação de carga imediata nos implantes dentais, ou seja, a

colocação de uma prótese provisória logo após os procedimentos cirúrgicos,

representando uma alternativa viável para a reabilitação de pacientes com perda

parcial ou total dos dentes.

Leo et al. (2002) realizaram um estudo com o objetivo de apresentar

dois casos clínicos de Implantodontia, os quais foram realizados com aplicação de


16

carga imediata em próteses do tipo Protocolo Branemark em mandíbulas. Foram

colocados quatro implantes em cada paciente. A técnica utilizada para estes

casos difere da convencional pelo fato dos implantes das extremidades serem

inclinados para distal. As próteses foram instaladas três dias após a cirurgia.

Ambos pacientes receberam o mesmo tratamento e estão com suas próteses em

uso. Nenhum dos oito implantes falhou. Houve perda óssea radiograficamente

visível somente em torno de um implante inclinado.

Aun et al. (2003) afirmam que com o crescente número de adeptos da

Implantodontia e conseqüente aumento da quantidade de implantes instalados

surgem, paralelamente, os insucessos inerentes a qualquer intervenção da área

médica, mantendo-se, no entanto, uma crescente taxa de sucesso da

osteointegração. Dentre os fracassos mais observados, a falta de osteointegração

é o principal problema do implantodontista. Em algumas situações, mesmo tendo

ocorrido a osteointegração inicial, com o tempo, pode surgir radioluscência apical

ou lateral, seguida de sinais e sintomas característicos da lesão periimplantar

apical (LPA) ou lateral (LPL). Vários fatores são considerados causas prováveis

destas lesões, tais como contaminação bacteriana, proximidade com dente

portador de infecção endodôntica, patologias ósseas, raízes residuais, carga

protética prematura, superaquecimento ósseo, qualidade óssea pobre e

perfuração maior que o implante colocado.

Engstrand et al. (2003) realizaram um estudo em 95 pacientes onde

colocaram três implantes em mandíbula na região intermentoniana de cada paciente.

Em 67% os implantes foram unidos imediatamente a sua colocação através de uma

estrutura pré-fabricada e próteses fixas, e os restantes a instalação das próteses se

deu de um a 45 dias após a colocação dos implantes. O acompanhamento clínico e

radiográfico foi avaliado durante um a cinco anos e neste período foram perdidos

6,3% (18) dos implantes em 13 pacientes e em análises variadas relacionaram-se

estas perdas com má qualidade óssea. No método estatístico de Kaplan-Meier

mostrou probabilidade de sucesso dos implantes no primeiro ano de 95% dos

implantes, em três anos 93,3% e em cinco anos 93,3%. Assim todos pacientes

analisados neste estudo foram reabilitados com sucesso. Com isso demostraram

que é possível prover pacientes com próteses fixas implanto-suportada na mandíbula

no mesmo dia da cirurgia de colocação de implantes.


17

Testori et al. (2003) fizeram um estudo clínico com 15 pacientes que receberam 103 implantes (Osseotite-3I®) em mandíbulas edêntulas. Dois pacientes receberam implantes que foram submetidos à carga imediata e implantes que ficaram submersos, nos demais pacientes todos os implantes foram submetidos à carga imediata. Nove pacientes receberam uma prótese provisória 4 horas após a cirurgia e uma nova prótese com dentes de resina acrílica e uma barra rígida de titânio unindo os implantes após seis meses. Os outros seis pacientes receberam este mesmo tipo de prótese híbrida após 36 horas da colocação dos implantes. Foi perdido um implante dos 32 submetidos à carga imediata após três semanas devido à infecção e houve um sucesso acumulativo de 98,9% após 48 meses de acompanhamento e sucesso protético de 100%. Com isso os autores concluíram que este protocolo é viável, mas estudos mais aprofundados e acompanhamentos mais prolongados são necessários para uma melhor visão dos limites deste tipo de tratamento.

Jaffin et al. (2004) estudaram 34 pacientes que receberam de seis a oito implantes na maxila com comprimento mínimo de oito milímetros, um total de 236 implantes foram colocados e ativados 48 a 72 horas pós-cirurgia com próteses provisórias. Dezesseis implantes foram perdidos em 11 pacientes, dando uma taxa de sucesso de 93%. A principal causa apontada para falha dos implantes pareceu ser micromovimentos dos implantes durante a mastigação. Os autores concluíram que este estudo clínico sugere que esta é uma técnica alternativa viável para este tipo de paciente.

Misch (2004) apresentou uma técnica clinica para colocação de quatro a cinco implantes na região intermentoniana de mandíbulas edêntulas com estabilidade primária favorável, no mesmo dia os abutments são instalados aos implantes e a prótese total do paciente é convertida em prótese fixa provisória e esta é substituída por uma prótese fixa definitiva após três meses.

Testori et al. (2004) fizeram um estudo com 19 pacientes, em cada um foi colocado de cinco a seis implantes na mandíbula edêntula e uma prótese híbrida onde 11 receberam 64 implantes e prótese no mesmo dia, os outros oito pacientes receberam 52 implantes e colocação da prótese um dia após a cirurgia. No primeiro grupo houve um sucesso de 96,9% dos implantes e no segundo grupo 98,1% de sucesso chegando a uma taxa total de 97,4% de sucesso destes


18

implantes. Estas falhas ocorreram dentro de dois meses da função. Segundo os autores os resultados sugerem que estas duas técnicas representam um tratamento alternativo viável aos clássicos protocolos de carregamento tardio.

Vanden Bogaerde et al. (2004) estudaram 31 pacientes que receberam 111 implantes TiUnite (Nobel Biocare®, Gotemburgo, Suécia) em região de osso pobre (maxila e posterior de mandíbula), bruxismo e doença periodontal descontrolada eram critérios de exclusão. Próteses provisórias foram colocadas entre nove e 16 dias após a cirurgia de colocação dos implantes. Destes implantes apenas um falhou dando uma taxa de sucesso de 99,1% após 18 meses e 100% de sucesso nas próteses, mostrando viabilidade da técnica empregada.

Aalam et al. (2005) fizeram um estudo onde foram colocados 90 implantes na mandíbula edêntula de 16 pacientes, 80 colocados em região intermentoniana com tentativa de se alcançar uma bicorticalização e 10 implantes colocados na região posterior com 10 mm de comprimento. Todos foram ativados no mesmo dia de sua instalação através de uma prótese fixa híbrida. Após três anos três implantes foram perdidos dando assim um índice de sucesso de 96,6%, porem o sucesso protético foi de 100%. Como conclusão, dentro das limitações deste estudo, mostrou que esta técnica é viável quando entendimento e aplicação adequada dos princípios cirúrgicos e protéticos são respeitados.

Attard e Zarb (2005) compararam dois grupos de pacientes com mandíbulas edêntulas que receberam implantes unidos por barra metálica e próteses do tipo overdentures. 70 pacientes receberam carga imediata e o outro grupo formado por 42 pacientes, tardia. Após um ano a taxa de sobrevivência dos implantes era de 95% nos dois grupos, e os implantes de carga imediata apresentavam menos perda óssea do que os implantes com carga convencional. Concluíram assim que os resultados não negam o potencial clínico deste tipo de tratamento.

Engquist et al. (2005) fizeram um estudo com 108 pacientes com mandíbulas edêntulas que receberam quatro implantes cada um num total de 432 implantes da seguinte forma: Grupo A, cirurgia de um estágio; Grupo B, cirurgia de dois estágios (grupo controle); Grupo C, implantes de peça única, cônico (Nobel Biocare®, Gotemburgo, Suécia); Grupo D, implantes com carga imediata (Sistema MKIII).


19

Após três anos 24 implantes foram perdidos, apresentando o grupo B

(controle) um sucesso de 97,5% enquanto que os grupos experimentais A, C e D

a taxa de sobrevivência dos implantes foi de 93,3% porém houve uma menor

reabsorção óssea nos grupos experimentais.

Glauser et al. (2005) avaliaram o comportamento de 102 implantes do

tipo Mk IV TiUnite (Nobel Biocare®, Gotemburgo, Suécia) com carregamento

oclusal imediato instalados em 38 pacientes, num total de 51 próteses (20 coroas

unitárias, 30 próteses parciais fixas e uma prótese fixa híbrida total). Destes

implantes 88% foram colocados em região posterior. Após oito semanas três

implantes foram removidos devido à infecção pós-operatória e em avaliação após

quatro anos o índice de sucesso dos implantes era de 97,1%. Concluirão os

autores que o protocolo de carga imediata em que foram usados implantes com

superfície de textura modificada é uma alternativa bem sucedida no tratamento de

regiões que apresentam osso macio.

Nkenke et al. (2005) fizeram um estudo onde colocaram seis implantes

na maxila de nove cobaias, e sobre estes foram colocadas próteses fixas, metade

com carregamento imediato e outra parte carga após cinco meses. Após um

período de carga de seis meses os animais foram sacrificados e os implantes

retirados junto com osso adjacente. Os dados histomorfométricos que mostraram

a quantidade de contato osso-metal encontrado foram equivalentes nos dois

grupos, porém estudos clínicos randomizados em perspectiva devem ser

realizados nos seres humanos para comparar as duas técnicas.

Curcio (2006) fez um estudo utilizando a técnica de uso de prototipagem

biomédica na personalização de função imediata em mandíbulas de 14 pacientes

onde inseriu implantes maiores que 13 mm de altura e 3,75 de diâmetro na região

intermentoniana com estabilidade primária superior a 35 Ncm e colocação da prótese

em 7 a 10 horas. Após quatro meses foi feito avaliação e constatado índice de

sucesso de 98% dos implantes e 100% nas próteses mostrando que o uso da

prototipagem em implantes e prótese com carga imediata é recomendável.

Drago e Lazzara (2006) avaliaram o uso de carga imediata em 27

pacientes que apresentavam mandíbulas edêntulas onde foram inseridos 151

implantes com torque de no mínimo 30 Ncm e aplicada carga imediata com


20

confecção de próteses fixas (15 cimentadas e 12 parafusadas) no dia da colocação

dos implantes. Após 12 meses houve uma taxa cumulativa de sucesso de 98% para

os implantes e de 100% para as próteses. Os autores concluíram que carga oclusal

imediata em implantes múltiplos na mandíbula é um tratamento eficaz quando estes

são unidos pela prótese e possuam uma estabilidade primária adequada.

Liu et al. (2006) avaliaram os resultados clínicos de colocação imediata de

implantes pós exodontia e carregamento adiantado destes implantes. Para isso

colocaram 64 implantes, destes 28 usando técnica convencional de dois estágios e

carga após três a seis meses. Os outros 36 implantes usaram técnica de um estágio,

deixando o implante já exposto, 14 de um a dois meses pós-cirurgia, 22 de três a

quatro meses. Todos os implantes tiveram sucesso clínico e não apresentaram

diferença significativa na região peri-implantar quanto à profundidade de bolsa.

Concluíram os autores que implantes imediatos a exodontia e carregamento imediato

encurtam de maneira significativa o período de tratamento e o desempenho clínico

em curto prazo não era diferente do método tradicional.

Tortamano et al. (2006) apresentaram um método para confeccionar

prótese fixa definitiva sobre implantes com carga imediata em pacientes

edêntulos, para isso selecionaram nove pacientes que receberam quatro

implantes cada um e após 48 horas receberam próteses híbridas de resina e

metal. Foi realizada uma avaliação após três meses de uso e em seqüência

mensalmente. Nenhuma mobilidade foi observada assim como sangramento ou

inflamação. Radiografias foram feitas após 6, 12 e 24 meses após a cirurgia e não

apresentaram nenhuma área de radiolucência ao redor dos implantes. Nenhum

deles falhou, obtendo-se assim taxa de sucesso de 100%. Com isso concluíram

os autores que são possíveis submeter implantes à carga imediata sem prejudicar

a osteointegração se alguns parâmetros forem respeitados, como: Qualidade e

quantidade óssea adequada, ausência de fatores sistêmicos, ausência de hábitos

parafuncionais, minimização de micromovimentos, uso de protocolo cirúrgico

apropriado, manutenção estrita de exigências protéticas.

4. MÉTODOS

Métodos

22

4.1 Casuística

O estudo de caso em questão é classificado como retrospectivo em

pacientes que se submeteram a cirurgia para implantação de pinos metálicos de

titânio e respectiva reabilitação oral.

Foram avaliados 38 pacientes com idade entre 30 e 80 anos que

receberam quatro ou cinco implantes na mandíbula na região intermentoniana.

Sendo que 86 implantes (48%) com função mastigatória imediata e 94 implantes

(52%) receberam 90 dias após a sua instalação, totalizando assim 180 implantes.

Sobre estes implantes foram confeccionadas próteses parafusadas de

resina acrílica.

As cirurgias foram realizadas no Centro de Estudos e Técnicas

Odontológicas de São Paulo (CETO) entre março de 2001 a maio de 2003.

Foram usados implantes de titânio grau quatro (anexo 1) do Sistema

INP® (Sistema de Implantes Nacionais e de Próteses), São Paulo, Brasil. Os

implantes foram do tipo cônico, com superfície rugosa por jateamento com óxido de

titânio nos diâmetros de quatro ou cinco milímetros e nos comprimentos de 11, 12,

15, 18, ou 21mm, escolhidos em conformidade com o volume ósseo disponível.

A área de colocação dos implantes correspondeu ao segmento

mandibular anterior correspondente aos dentes incisivos, caninos e pré-molares,

à esquerda (respectivamente 31, 32, 33, 34, 35) e à direita (41, 42, 43, 44, 45).

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 direito esquerdo 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

Figura 1 – Odontograma.

Métodos

23

Foram seguidos os seguintes critérios de inclusão:

1. Pacientes edêntulos mandibulares ou com indicação de exodontia

dos dentes inferiores remanescentes.

2. Osso disponível na região intermentoniana para instalação de quatro a

cinco implantes com no mínimo diâmetro quatro mm e altura de 11mm.

3. Estabilidade primária de 32 Ncm determinada por Torquímetro no

ato de sua instalação.

Foram seguidos os seguintes critérios de exclusão:

1. Doença periodontal ativa.

2. Irradiação recente dos tecidos orais.

3. Doenças sistêmicas graves (diabetes não controlado, discrasias

sangüíneas).

4. Dependência a drogas/álcool.

5. Bruxismo severo.

4.2 Metodologia

Após avaliação clínica e radiográfica feita pelo profissional, os

pacientes foram selecionados de acordo com o critério de inclusão e informados

de dois tipos de técnicas reabilitadoras que se enquadravam às suas condições

clínicas (implantes com função imediata e implantes com função tardia).

A eleição da técnica em cada caso foi discutida entre paciente e

profissional, de acordo com a expectativa e presença ou não de dentes na

região inferior.

Métodos

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4.2.1 Grupos de estudo

Os pacientes foram distribuídos em dois grupos, de acordo com o

tempo de ativação dos implantes:

1. Grupo A - os pacientes receberam a reabilitação oral com

próteses híbridas provisórias imediatamente após a instalação dos

implantes dentários.

2. Grupo B - os pacientes aguardaram o tempo de osteointegração

primária de três meses e após este período foram instaladas sobre

os implantes próteses híbridas parafusadas.

4.2.2 Radiografia panorâmica

O exame radiográfico foi feito por técnico capacitado em um aparelho

da marca Siemens® modelo Ortophos – plus CD, com 69 KV, 13 MA, por 14,1

segundos na Futura Radiologia Odontológica, São Paulo, São Paulo, seguindo

especificações técnicas determinadas pelo fabricante.

Os filmes radiográficos usados foram Kodak® 15X30 e a revelação

processada pela maquina Revell X - Tec. Brasil.

Figura 2 – Paciente posicionado para exame radiológico.

Métodos

25

Figura 3 – Radiografia panorâmica.

4.2.3 Procedimentos preliminares

Feito o exame clínico e avaliação radiológica, o profissional executou uma

moldagem com alginato para confecção dos modelos de estudo em gesso pedra.

Nos pacientes dentados na região inferior, a moldagem foi feita e com

uma placa de cera rosa número 7 foi registrada a relação intermaxilar e montado

os modelos no articulador.

Figura 4 – Modelo de estudo.

Métodos

26

Com a dimensão vertical determinada pelos dentes existentes, estes

são quebrados e removidos do modelo e substituídos por 10 dentes de estoque

de resina acrílica com uma base de cera.

Figura 5 – Dentes de estoque montados no modelo de gesso.

Uma porção de resina acrílica é manipulada e antes da polimerização

final é adaptada na região dos molares inferior na crista óssea do modelo ficando

em formato de cela, e sua parte superior fica marcada pela parte oclusal dos

molares superior na posição de oclusão central. Em seguida uma chapa de

acetato é preparada sobre este conjunto dando origem a uma guia cirúrgica.

Figura 6 - Confecção da guia cirúrgica no modelo de gesso.

Métodos

27

Figura 7 – Guia cirúrgica preparada

Capas de coifa em polipropileno, para fundição, que se adaptam a

porção protética dos implantes, receberam braços de resina acrílica (Duralay®

vermelho) de 10 mm e foram fundidas em titânio.

Nos pacientes edêntulos a prótese total já existente foi avaliada,

apresentando condições de uso e com as relações intermaxilares corretas, esta foi

duplicada e com a réplica acrilizada em resina incolor foi feita uma guia cirúrgica.

Figura 8 – Capa de coifa em polipropileno (Sistema INP®, Brasil).

Métodos

28

Figura 9 – Capas de coifas preparadas e fundidas em titânio.

4.2.4 Procedimentos cirúrgicos

Antes de dar início à cirurgia é feito uma anti-sepsia intra-oral com o

paciente executando um bochecho durante 1 minuto com clorexidina a 0,12%

(Periogard®, Colgate). Em seguida é realizada uma anti-sepsia extra-oral com

solução de clorexidina a 2% e colocado o campo cirúrgico estéril sobre o paciente.

Com o paciente preparado foi dada anestesia local infiltrativa na região

intermentoniana vestibular e na crista do rebordo com quatro ou cinco tubetes de

1,8 ml de solução anestésica de mepivacaína 2 % com epinefrina 1:100.000.

A incisão foi feita no meio da crista do rebordo alveolar remanescente

na região intermentoniana, e nos casos onde existiam dentes remanescentes a

incisão foi intra-sulcular.

O descolamento da mucosa foi feito junto com o periósteo na porção

vestibular e lingual dando ampla visão da área a ser operada, nos casos de

remanescentes dentais estes são removidos e seus alvéolos curetados.

Métodos

29

Figura 10 – Exposição do tecido ósseo e extrações realizadas.

O remanescente do osso alveolar é aplainado com brocas cirúrgicas e

lima para osso, obtendo-se um platô reto e uniforme do rebordo ósseo. A guia

cirúrgica é colocada e estabilizada na porção posterior da mandíbula onde não foi

feita incisão, em casos onde existiam dentes nesta região estes podem auxiliar a

estabilidade da guia cirúrgica.

Com a guia cirúrgica em posição foram realizadas as perfurações

iniciais com broca lança de 1,8 mm de diâmetro

Figura 11 – Guia cirúrgica em posição e início de perfuração com broca lança.

Métodos

30

Após a broca lança 1,8 mm ter demarcado os locais de perfuração, a

guia cirúrgica é removida e uma segunda broca lança de 2,2 mm de diâmetro é

passada em cada perfuração no comprimento do implante a ser inserido.

Na seqüência aumentamos o diâmetro das perfurações com as brocas

escalonadas de 3,5 – 4,0 – 5,0 – 6,0 mm e comprimento de 11–12 –15 -18 – 21

mm de acordo com o tamanho do implante a ser inserido, sempre usando

irrigação externa com soro fisiológico.

Figura 12 – Kit de brocas lança, escalonada e chave catraca.

Com as perfurações terminadas, foi feito uma limpeza do alvéolo artificial

com uma cureta cirúrgica para remoção de restos de osso fresado durante a

perfuração, o que poderia impedir o implante de ser devidamente alojado.

Os implantes são inseridos nas perfurações através do porta-implante

e em seguida são rosqueados com auxílio de uma chave catraca, e por fim

torqueados até 32 Ncm.

Métodos

31

Figura 13 – Implante rosqueado com o auxílio de chave catraca.

Figura 14 – Torquímetro calibrado em 32Ncm.

Os pacientes do grupo A receberam implantes cônicos, linha Unic

(INP®, São Paulo, Brasil), com a característica de ser uma única peça (implante e

componente protético).

Métodos

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Nos pacientes do grupo B, os implantes utilizados foram cônicos com

hexágono externo, linha Conus (INP®, São Paulo, Brasil), e em seguida estes

receberam seus tapa implantes, a mucosa foi suturada com fio de seda 4-0, esses

pacientes voltaram a usar durante três meses suas próteses totais com um alívio

feito na área onde foram colocados os implantes.

Figura 15 – Implantes INP® Unic e Conus.

Figura 16 – Implantes Unic instalados em paciente do grupo A.

Métodos

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Figura 17 – Implantes Conus instalados em paciente do grupo B.

Nos implantes Unic foram colocadas às capas de coifas com braços

laterais previamente fundidas em titânio, e quando necessário esses braços

sofreram um desgaste em seu comprimento de forma a ficar com um pequeno

espaço entre eles, os parafusos fixadores foram posicionados sobre o conjunto e

foi feito a sutura da mucosa com fio de seda 4-0.

Figura 18 – Capas de coifa fundidas, instaladas em paciente do grupo A.

Métodos

34

4.2.5 Procedimentos pós-operatórios

Os pacientes foram instruídos a realizarem alimentação líquida e fria

nas primeiras 24 horas (sucos, sorvetes, vitaminas, leite) e pastosa do segundo

ao sétimo dia, aumentando gradativamente a sua consistência. Foram orientados

a não fazer bochechos nas primeiras 48 horas e após passar este período

bochechar com água morna e Periogard® após as refeições.

Foram prescritos Diclofenaco de Sódio, 50 mg a cada 8 horas durante

quatro dias, Lisador® gotas a cada 6 horas em caso de dor e Cefalexina 500 mg a

cada 8 horas durante sete dias.

Após sete dias os pacientes retornaram para remoção da sutura e

avaliação da condição de higienização e cicatrização. Depois aguardaram um

período de 180 dias para nova consulta e avaliação.

4.2.6 Procedimentos protéticos

Com auxílio de um pincel, as capas de coifa previamente fundidas e já

posicionadas foram unidas com resina acrílica Duralay® (vermelha). Após a

polimerização, os parafusos fixadores foram removidos e esta estrutura foi

retirada da boca do paciente em uma moldagem feita em alginato.

Figura 19 – Resina acrílica unindo as capas de coifa sobre os implantes.

Métodos

35

Réplicas de implantes foram colocadas nas capas de coifa dentro da

moldagem, para esta receber silicona fluida para confecção de gengiva artificial e

em seguida esta moldagem é vazada com gesso pedra.

Figura 20 – Molde com a barra recebendo as réplicas de implantes.

Figura 21 – Modelo de gesso com a barra posicionada nas réplicas dos Implantes.

Métodos

36

Figura 22 – Guia cirúrgica dando posicionamento intermaxilar ao novo modelo.

A guia cirúrgica novamente foi usada, agora para dar a posição de

relacionamento intermaxilar deste novo modelo com o modelo da arcada

antagonista.

A barra foi removida do modelo e feito acabamento com pedra

montada em motor de baixa rotação.

Figura 23 – Barra híbrida de titânio e resina acrílica.

Métodos

37

Colocada novamente a barra no modelo montado em um articulador, os

dentes de estoque que foram usados para confecção da guia cirúrgica são montados

sobre a barra com cera utilidade, esta cera deve envolver também toda a barra,

deixando um espaço livre de um a dois milímetros entre a sua base e o modelo.

Figura 24 – Dentes de estoque montados com cera utilidade sobre a barra.

Todo conjunto é agora removido do modelo e provado na boca do

paciente onde deve ser observada oclusão, espaço para higienização entre a

prótese e a crista do rebordo e adaptação das capas de coifa aos implantes.

Figura 25 – Detalhe inferior da barra com os dentes montados em cera.

Métodos

38

Após esta prova, a prótese foi acrilizada e parafusada sobre os

implantes na boca do paciente em 32 Ncm com auxílio de um torquímetro e uma

nova radiografia panorâmica foi feita no mesmo aparelho radiológico e usando a

mesma técnica já descrita.

Figura 26 – Prótese acrilizada, pronta para ser instalada.

Figura 27 – Prótese instalada na boca do paciente.

Métodos

39

Figura 28 – Radiografia panorâmica após a instalação da prótese.

Os pacientes do grupo B ficaram com seus implantes sepultos durante

um período de 90 dias e após este período foi realizada cirurgia de abertura dos

implantes e instalação de cicatrizadores.

Uma semana após a instalação dos cicatrizadores, a sutura foi

removida e depois de 15 dias foi realizada moldagem de transferência.

Figura 29 – Paciente com cicatrizadores após 15 dias da Abertura dos implantes.

Métodos

40

A técnica empregada neta moldagem foi a de moldeira aberta, onde os

implantes receberam pilares transferentes, e em seguida foi feito uma trama com

fio dental unindo estes pilares.

Figura 30 – Pilares transferentes com união feita por fio dental.

Com auxílio de um pincel foi aplicada resina acrílica (Duralay® –

vermelha) em todo fio dental, e uma moldeira plástica selecionada e recortada

para o caso, foi usada para realizar a moldagem com silicona de condensação

leve e pesada na mesma tomada.

Figura 31 – Resina acrílica aplicada sobre o fio dental unindo os pilares de transferência.

Métodos

41

Figura 32 – Prova da moldeira preparada.

Figura 33 – Moldagem com silicona de condensação leve e pesada.

Os parafusos dos pilares de transferência são desapertados e a

moldagem é retirada da boca do paciente, réplicas de implantes foram colocadas

nos pilares de transferência e seus parafusos reapertados ficando o conjunto

pronto para ser vazado.

Métodos

42

Figura 34 – Moldagem removida do paciente.

Figura 35 – Réplicas de implantes colocadas nos pilares de transferência.

Métodos

43

Figura 36 – Aplicação de Gengiplast® para obtenção de gengiva artificial no modelo.

Na arcada antagonista, foi feito moldagem com alginato e vazado

gesso pedra especial. Com os dois modelos prontos, foi preparado uma chapa de

prova em resina acrílica e roletes de cera para registrarmos a relação maxilo-

mandibular do paciente e procedermos à montagem dos modelos em articulador.

Figura 37 - Modelo de gesso com gengiva artificial.

Métodos

44

Figura 38 – Tomada de relação maxilo - mandibular.

Figura 39 – Modelos montados no articulador.

Com os modelos devidamente montados no articulador foi feita a

montagem de dentes e prova desta montagem no paciente.

Métodos

45

Figura 40 – Prova da montagem dos dentes.

Com os dentes montados e provados foi feito à seleção dos

componentes protéticos para confecção de uma barra parafusada.

Os componentes escolhidos foram Esteticone com transmucoso de

altura correspondente a espessura da mucosa em cada implante.

Figura 41 – Esteticone em formato de coifa.

Métodos

46

Este componente apresenta um anel que corresponde ao transmucoso,

um parafuso que prende este anel ao implante, e sobre estes é colocado uma

capa de coifa de polipropileno que é parafusada sobre todo o conjunto.

Figura 42 – Pilares protéticos instalados sobre os implantes.

Com os componentes protéticos montados no modelo, as capas de coifas

foram unidas com resina acrílica (Duralay® vermelha) obtendo-se uma barra. Os

parafusos superiores das capas de coifa são soltos e esta barra foi removida do

modelo, fundida em titânio e provada sua adaptação na boca do paciente.

Figura 43 – Barra fundida sendo provada no paciente.

Métodos

47

Nesta prova foram verificadas a passividade de inserção da barra, a

adaptação desta aos componentes, e se existia espaço para higienização entre a

barra e a mucosa.

Com a barra pronta e provada, foi feita a transferência dos dentes de

resina acrílica para a barra e uma nova prova foi feita na boca do paciente.

Figura 44 – Prova da montagem dos dentes sobre a barra.

Estando a montagem correta a prótese foi acrilizada com resina acrílica

termo-ativada.

Figura 45 – Próteses prontas para instalação.

Métodos

48

As próteses prontas foram parafusadas sobre os pilares protéticos com

auxílio de uma chave digital e torqueada em 32 Ncm e em seguida a entrada dos

parafusos foram fechadas com resina acrílica.

Figura 46 – Vista inferior da prótese terminada.

Figura 47 – Prótese sendo instalada no paciente.

Métodos

49

Figura 48 – Prótese instalada.

4.2.7 Avaliação

A avaliação foi realizada 180 dias após a cirurgia inicial para instalação

dos implantes em ambos os grupos, e foram utilizados os seguintes parâmetros e

instrumentos de avaliação:

1. Exame radiográfico da mandíbula através de radiografias

panorâmicas;

2. Exame para determinação de resistência ao torque por meio de

torquímetro (marca Neodent®). A resistência exigida foi de 32 Ncm,

sem mobilidade do implante ou dor;

3. Exame clínico dos implantes para avaliação de dor ou mobilidade.

Neste exame observamos a presença ou não de exudato, mobilidade e

dor através de palpação do implante e áreas perimplantares.

Métodos

50

Figura 49 – Torquímetro Neodent®

4.3 Análise Estatística

Inicialmente todas as variáveis foram analisadas descritivamente,

através de freqüências absolutas e relativas.

Para se testar a homogeneidade dos grupos em relação às proporções

foi utilizado o teste Qui-quadrado ou o teste Exato de Fisher, quando ocorreram

freqüências esperadas abaixo de cinco (Rosner, 1986). O nível de significância

utilizado para os testes foi de 5%.

5. RESULTADOS

Resultados

52

As Tabelas abaixo apresentam os valores verificados no grupo A, no

grupo B e o total dos dois grupos.

Tabela 1 – Características da amostra em relação ao gênero

Grupo A Grupo B Total Grupo/gênero

N (%) N (%) N (%)

Masculino 13 65 08 44 21 55

Feminino 07 35 10 66 17 45

Total 20 10 18/ 10 38 10

Pelo teste do Qui-quadrado os grupos diferiram estatisticamente em

relação ao sexo, pois o grupo A apresentou maior percentual de homens que o

grupo B (p=0,021).

Tabela 2 – Distribuição dos pacientes pela idade cronológica

Grupo A Grupo B Total Idade/grupo

N (%) N (%) N (%)

30-40 00 -- 01 5,5 01 2,6

41-50 05 25 03 16,7 08 18,4 51-60 08 40 07 38,9 15 39,5

61-70 05 25 04 212,2 09 23,7

71-80 02 10 03 16,7 05 15,8

Total 20 100 18 100 38 100

Pelo teste Exato de Fisher os grupos não diferiram estatisticamente em

relação à faixa etária (p=0,932).

Resultados

53

Tabela 3 – Nesta tabela comparamos os grupos de acordo com a região onde

foram instalados os implantes

Grupo A Grupo B Total Região/grupo

N (%) N (%) N (%)

Região 31 07 7,69 14 15,72 21 11,67 Região 32 15 16,48 08 8,89 23 12,78

Região 33 05 5,49 10 11,24 15 8,33

Região 34 17 18,68 10 11,24 27 15,00

Região 35 01 1,10 05 5,62 06 3,33

Região 41 09 9,89 07 7,87 16 8,89 Região 42 13 14,29 11 12,36 24 13,33

Região 43 08 8,79 06 6,74 14 7,78

Região 44 14 15,38 14 15,73 28 15,56

Região 45 02 2,21 04 4,49 06 3,33

Total 91 100 89 100 180 100

Os grupos não diferiram em relação à região de implantação

mandibular, pelo teste Qui-quadrado (p=0,216).

Figura 50 – Procedimento em função imediata ou tardia.

52%48%

Grupo A Grupo B

Resultados

54

Tabela 4 - Tamanho dos implantes, usados em cada grupo, de acordo com o

osso disponível do local

Grupo A Grupo B Total Tamanho dos implantes/grupo N (%) N (%) N (%)

4.0 x 11mm -- -- 04 4,49 4 2,22 4.0 x 12mm 07 7,69 59 66,30 66 36,67

4.0 x 15mm 48 52,75 26 29,21 74 41,11

4.0 x 18mm 07 7,69 -- -- 07 3,89

4.0 x 21mm 04 4,40 -- -- 04 2,22

5.0 x 12mm 11 12,09 -- -- 11 6,11 5.0 x 15mm 08 8,79 -- -- 08 4,44

6.0 x 12mm 05 5,49 -- -- 05 2,78

6.0 x 15mm 01 1,10 -- -- 01 0,56

Total 91 100 89 100 180 100

Pelo teste exato de Fisher os grupos diferiram estatisticamente em

relação ao tamanho dos implantes, sendo que os pacientes do grupo A

receberam mais implantes de 15 mm de comprimento (p<0,001).

Tabela 5 –Tipos de superfícies oclusais que antagonizam com os implantes dos

grupos estudados

Grupo A Grupo B Total Antagonista/grupo

N (%) N (%) N (%)

Dente 40 44 60 67 100 56

MCSI -- -- 05 06 05 03

PT 51 56 19 21 40 38

RMC -- -- 05 06 05 03

Total 91 100 89 100 180 100

Resultados

55

Pelo teste exato de Fisher os grupos diferiram estatisticamente em

relação ao tipo de prótese antagonista na maxila, havendo mais presença de

próteses totais no grupo A (p<0,001).

Tabela 6 – Quantidade de implantes perdidos nos dois grupos distintos

Grupo A Grupo B Total Perdas/grupo

N (%) N (%) N (%)

SIM 81 89 87 98 168 93

NÃO 10 11 02 02 12 07

Total 91 100 89 100 180 100

Pelo teste do Qui-quadrado os grupos diferiram estatisticamente em

relação à perda de implantes, sendo maior no grupo A (p=0,019).

6. DISCUSSÃO

Discussão

57

Os dados deste estudo mostram que o índice de perda dos implantes

de titânio submetidos à função imediata foi estatisticamente maior,

comparativamente com os implantes ativados três meses após a cirurgia de

instalação ou função tardia (p=0,019).

Atualmente vários estudos mostram que implantes metálicos de titânio

submetidos à função imediata são viáveis clinicamente (Grisi e Marcantonio Jr,

2002), tendo bom índice de sucesso (Schnitman et al., 1990), embora sejam

necessários mais estudos longitudinais (Testori et al., 2001 e 2003).

Vários fatores podem ter contribuído para o índice de perda encontrado

nos implantes submetidos à função imediata neste estudo. Trabalho anterior com

o mesmo tipo de implantes mostrou que a perda de implantes submetidos à

função tardia variou de acordo com o nível de aprimoramento técnico do cirurgião

ou da equipe que realizou o implante (Siqueira et al., 1998); como estes implantes

foram realizados em curso para aprimoramento cirúrgico em implantes, é possível

que este fator tenha ocorrido embora às perdas dos implantes submetidos à

função imediata, do estudo atual, sejam compatíveis com a literatura (Schinitman

et al., 1997; Jaffin et al., 2004; Engquist et al., 2005).

Na técnica de função imediata é indispensável que a reabilitação (parte

protética) seja feita de forma primorosa e exija formação e adestramento

profissional. Profissionais que pretendam trabalhar com esta técnica necessitam

aprimoramento não só da parte cirúrgica, mas também desenvolvam

conhecimentos protéticos refinados. São áreas de conhecimentos distintos e que

nem sempre são dominadas por um mesmo profissional, sendo muitas vezes

necessária uma equipe multidisciplinar para um melhor resultado nesta técnica.

Outros estudos que descreveram técnicas de planejamento cirúrgico

mais aprimoradas, com uso de tomografias e biomodelos obtidos através de

prototipagem assim como confecções de prótese mais sofisticada, com união

metálica dos implantes, obtiveram índice de sucesso superior (Tortamano et al.,

2006; Drago et al., 2006; Curcio 2006).

Por outro lado, a média de tamanho dos implantes utilizados no grupo

de função imediata foi maior, estatisticamente, do que a média dos implantes

usados para função mediata (p<0,001), fato sugestivo de que o tamanho dos

Discussão

58

implantes, pelo menos neste estudo, não parece ter sido o fator determinante

para a osteointegração e tampouco para a sobrevida a curto e longo prazo após a

reabilitação oral, porém devemos lembrar que foram usados implantes com altura

mínima de 11 mm.

Houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos (p<0,001)

a respeito do antagonista, sendo que no grupo de implantes com carga imediata

havia maior percentual de próteses totais, o que sugere mais facilidade de ajuste

oclusal, dependendo das condições dessas próteses, ou mesmo sua interferência

desde que as condições de estabilidade dessa prótese, ou de outros fatores

relacionados ao tempo de uso, poderiam também interferir. Este é outro aspecto

que exige avaliação adequada em estudo prospectivo. Considera-se fundamental

para se obter o sucesso da reabilitação utilizando implantes submetidos à carga

imediata que, além de qualidade óssea da região a ser implantada, ocorra ajuste

oclusal das próteses, distribuindo adequadamente o estresse causado pela

mastigação (Parel, 1990); além de evitar micromovimentos no período da

cicatrização dos implantes (Brunsky, 1993; Szmukler-Moncler et al., 1998).

Embora a perda de implantes que receberam carga imediata tenha sido

de 5:1 dos implantes com carga mediata, ainda assim obteve-se um percentual de

osteointegração relativamente alto, fato que sugere a importância da técnica e

seu aprimoramento para identificar as razões dessas perdas.

Outro aspecto relevante que pode ter contribuído para as perdas

observadas neste estudo refere-se às características dos rebordos alveolares

prévias à colocação dos implantes, não ficando claro os aspectos clínicos

envolvendo a presença de doenças periodontais ou outras alterações dentárias

ou ósseas que possam ter influenciado nessas perdas. Outros fatores de risco

para osteointegração como tabagismo e etilismo, também não foram

considerados nesta avaliação retrospectiva e podem ter sido fator relevante

nas perdas. Como estudo retrospectivo, certamente este também apresenta

limitações, como as discutidos anteriormente, que dificultam uma análise

ampla das possíveis causas das perdas observadas, sendo indicado estudos

prospectivos nas mesmas características do atual para análise mais precisa.

Discussão

59

Embora o grupo de implantes com carga imediata fosse estatisticamente

diferente do outro grupo, no que se refere à presença maior de homens (p=0,021),

esse fato, por si só, não pode ser considerado como fator de risco para falhas na

osteointegração. Em relação a outras variáveis como idade, número de implantes

por paciente e região escolhida para a implantação não diferiu significativamente

nos dois grupos e não podem ser considerados como possíveis causas de perdas

em quaisquer dos grupos. Além disso, neste estudo foram observados os requisitos

gerais para osteointegração, como é o caso da qualidade óssea.

A osteointegração dos implantes de titânio permitiu a reabilitação oral

nas mais variadas condições e a qualidade de vida de muitos pacientes. Esse

processo melhora gradativamente e a realização do protocolo de carga imediata

possibilita grande satisfação ao paciente, pois, permite o tratamento restaurador

oral imediato (Branemark et al., 1977; Zarb e Albrektsson, 1989), possibilitando

uma adaptação mais rápida das estruturas que compõem o aparelho mastigatório,

facilitando não só a adaptação física dos tecidos, mas também a adaptação

psicológica e social dos pacientes.

7. CONCLUSÃO

Conclusão

61

Neste estudo observamos que houve perda maior de implantes

metálicos de titânio submetidos à função imediata (11%), comparativamente aos

implantes com função tardia (2%).

8. REFERÊNCIAS

Referências

63

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Referências

67

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Zarb GA, Albrektsson T. Tissue-integrated prostheses: osseointegration in clinical dentistry. Chicago: Quintessence; 1989.

ANEXOS

Anexos

Anexo 1 – Critério de aceitação de matéria prima – INP®.

Matéria-prima Norma Critério de Aceitação

C Mn Si P S Cr Ni Inox 303 NBR 5601

0,15 2,00 1,00 0,2 0,15min 17,00 19,00

8,00 10,00

C Mn Si P S Cr Ni Inox 440 C NBR 5601

0,95 1,20

1,00 1,00 0,0040 0,030 16,00 18,00

0,75

Titânio, conforme norma ASTM F 67:

Tabela: Composição Química (%)

Grau 1 Grau 2 Grau 3 Grau 4 Elemento

Chapa Barra Chapa Barra Chapa Barra Chapa Barra

Nitrogênio Max 0,03 0,03 0,03 0,03 0,05 0,05 0,05 0,05

Carbono, Max 0,10 0,10 0,10 0,10 0,10 0,10 0,10 0,10

Hidrogênio, Max 0,015 0,0125 0,015 0,0125 0,015 0,0125 0,015 0,0125

Ferro, Max 0,20 0,20 0,30 0,30 0,30 0,30 0,50 0,50

Oxigênio, Max 0,18 0,18 0,25 0,25 0,35 0,35 0,40 0,40

Titânio balanço balanço balanço balanço balanço balanço balanço balanço

Tabela: Requisitos Mecânicos

Tensão Torção Teste de Flexão

mínimo máximo Grau ksi MPa

ksi MPa ksi MPa

Alongamento em 50 mm, min% Abaixo de 1,8 mm

em espessura 1,8 a 4,75 mm em espessura

1 35 240 25 170 45 310 24 3T 4T

2 50 345 40 275 65 450 20 4T 5T

3 65 450 55 380 80 550 18 4T 5T

4 80 550 70 483 95 655 15 5T 6T

Principais Propriedades Acetal Peso específico (g/m³) 1,42 Absorção de umidade (%) 0,25 Alongamento a ruptura 110 Módulo de elasticidade (N/mm²) 3000 Dureza Rockwell R120 Coeficiente de atrito 0,3 Ponto de fusão (ºC) 165

min. -30 Temperatura de utilização em trabalho contínuo (ºC)

máx. 100

Anexos

Anexo 2 – Carta de aprovação do comitê de Ética em Pesquisa.

Fontes Consultadas

International Commitee of Medical Journal Editors. Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journal. Writing and editing for biomedical piblication [text on the Internet]. Vancouver [Canada]; update 2004 Oct. Available from URL: http://www.icmje.org

International Serials Data System. International Organization Standardization. Liste d’abreviations de mots des titres de publicacions en série: conforme à ISO-4 1984. List of serial title word abreviations: in accordance with ISO-4 1984. Paris: ISDS/ISO; 1985.

Rapoport A. Mestrado e doutorado na área de saúde. São Paulo: Pancast; 1997. 259p.

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