SANTA CASA DE BELO HORIZONTE

Núcleo de Pós-Graduação e Pesquisa

THIAGO HENRIQUE PEREIRA NUNES

AVALIAÇÃO DA SITUAÇÃO DOS PÉS DOS INDIVÍDUOS DIABÉTICOS TIPO 2 REFERENCIADOS DAS UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE PARA O SERVIÇO DE ATENÇÃO

SECUNDÁRIA

BELO HORIZONTE

2012

THIAGO HENRIQUE PEREIRA NUNES

AVALIAÇÃO DA SITUAÇÃO DOS PÉS DOS INDIVÍDUOS DIABÉTICOS TIPO 2 REFERENCIADOS DAS UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE PARA O SERVIÇO DE ATENÇÃO

SECUNDÁRIA

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-graduação do Instituto de Ensino e Pesquisa da Santa Casa de Belo Horizonte, para obtenção do título de mestre em Medicina/Biomedicina. Área de concentração: Clínica Médica Orientadora: Profª. Dr. Adriana Aparecida Bosco

BELO HORIZONTE

2012

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  

Aos meus pais, em especial à minha mãe, que esteve ao meu lado em todos os momentos,

com paciência, sabedoria, confiança, amor e dedicação.

AGRADECIMENTOS

Ao Senhor Jesus Cristo por me proporcionar mais essa conquista em minha vida

profissional e por colocar pessoas especiais e inesquecíveis em minha vida.

Ao Instituto de Ensino e Pesquisa da Santa Casa de Belo Horizonte.

Ao Prof. Dr. José Augusto Nogueira Machado, Coordenador do Programa de

Pós-Graduação da Santa Casa de Belo Horizonte, pelo aprendizado e

dedicação em suas aulas durante o curso.

A minha orientadora Profª. Dr. Adriana Aparecida Bosco meu especial

agradecimento, por ter me acolhido, pelo incentivo, confiança e por contribuir com

seu conhecimento científico e toda sua experiência de vida para minha formação.

Obrigado por compreender todos os meus momentos de dificuldade, pelos

conselhos e pela paciência até que estes fossem ultrapassados.

Minha profunda admiração e respeito. Sou grato por conhecê-la, você é uma

criatura especial demais pra mim! Deus a abençoe a cada dia!

A minha co-orientadora Profª. Dr. Maria Regina Calsolari pela dedicação, confiança,

paciência e amor com que me acolheu no Ambulatório de Diabetes do Centro de

Especialidades Médicas da Santa Casa de Belo Horizonte assim como várias horas

em seu consultório para discutirmos sobre o trabalho. Obrigado pelos momentos

felizes, pelos aconselhamentos, pela amizade e companheirismo. Obrigado pelas

aulas, pela motivação e empenho em relação à essa pesquisa.

À equipe do Serviço de Endocrinologia do Centro de Especialidade Médicas da

Santa Casa de BH, em especial à Izabela pelo incentivo, horas de alegria e

dedicação que estivemos juntos ao coletar os dados dos pacientes.

Aos demais professores por transmitirem seus conhecimentos durante o curso deste

mestrado, em especial a Dr. Chagas, Dra. Adriana Bosco e ao Dr. Carlos Maurício.

Às secretárias Shirley, Zélia e Júnia pela dedicação e prontidão, estando sempre à

disposição para ajudar;

À Equipe da Coordenaria de Hipertensão e Diabetes da Secretaria de Estado de

Saúde de Minas Gerais, em especial ao Dr. Ailton Cezário Alves Junior.

À equipe do Centro de Referência Secundária de Hipertensão e Diabetes de Santo

Antônio do Monte, em especial ao Dr. Wilmar de Oliveira Filho e a Enfermeira

Priscila Rodrigues Rabelo Lopes por compreender a importância dessa pesquisa e

apoiá-la incondicionalmente.

À Patrícia Sanches Carneiro, em especial, pela amizade e conselhos. Obrigado por

ter te conhecido criatura, pois, você é muito especial. Agradeço pela motivação,

momentos alegres e felizes em que estivemos juntos durante essa caminhada. Vi

em você companheirismo, dedicação e fidelidade. Deus te ilumine em cada detalhe

de sua vida. Obrigado pelas dicas, por ter contribuído com sua experiência científica

e pelo “ toques especiais” que você me deu ao final desse trabalho.

À minha irmã, Priscila Luzia, pelo amor e pela confiança. Obrigada por sempre torcer

e acreditar na minha caminhada profissional e pessoal.

Aos meus pais, Rui e Márcia, base de minha formação e exemplo de vida, sempre

estiveram ao meu lado e que nunca deixaram de torcer por mim em cada passo da

minha vida, compartilhando comigo todos os sonhos profissionais. Obrigado por todo

o incondicional amor e dedicação.

À Enfermeira Rozângela por ter me acolhido no Hospital João XXIII enquanto

estágio extracurricular. Valeu pelos conselhos e orientações.

Aos meus avôs,(paterno e materno) pela convivência e conselhos.

À minha avó Vera pelos conselhos e intercessões por mim.

Agradeço a todos, próximos ou distantes, que direta ou indiretamente, têm alguma

ligação com a realização desta dissertação.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Clarice LispSassector

“O Senhor é o meu pastor; de nada terei falta. Em verdes pastagens me faz repousar e me conduz a águas tranquilas; restaura-me o vigor. Guia-me nas veredas da justiça por amor do seu Nome. Mesmo quando eu andar por um vale de trevas e morte, Não temerei perigo algum, pois tu estás comigo;a Tua Vara e o teu cajado me protegem. Preparas um banquete para mim à vista dos meus inimigos. Tu me honras, ungindo a minha cabeça com óleo e fazendo transbordar o meu cálice. Sei que a bondade e a fidelidade me acompanharão todos os dias da minha vida, e voltarei à casa do Senhor enquanto eu viver.! Salmos 23 ( NVI)

RESUMO

Introdução:O Diabetes Mellitus é uma epidemia mundial, caracterizado como um grupo heterogêneo de distúrbios metabólicos caracterizados por hiperglicemia crônica com alterações do metabolismo de carboidratos, proteínas e lipídios, resultante de defeitos na secreção ou ação da insulina ou ambas . As complicações mais freqüentes são as microvasculares e macrovasculares. As microvasculares atingem olhos, rins e os pés dos indivíduos portadores dessa condição crônica. Objetivo: Avaliar a situação dos pés dos indivíduos diabéticos tipo 2 atendidos pela primeira vez em um Serviço de Saúde a Nível Secundário, advindos das Unidades Básicas de Saúde. Metodologia: realizou-se um estudo epidemiológico, transversal, descritivo e analítico, envolvendo pacientes diabéticos tipo II. Resultados: Ao final do estudo foi analisado um grupo formado por 135 pacientes diabéticos tipo 2, aproximadamente 27% destes provenientes do CEM da Santa Casa e 73 % do Hiperdia de Santo Antônio do Monte. Neste grupo houve predomínio do sexo feminino (65%), Idade média foi de 63 anos (SD± 11), IMC = 31.8 kg/m2 (SD± 7.6), e tempo de DM de 11 anos (SD± 8). Dos 135 pacientes, 114 (84%) eram neuropatas. Dos 114 indivíduos portadores da neuropatia diabética, 104 (91%) apresentaram deformidades nos pés, 11 (10%) apresentavam ulcerações e 5 pacientes (4%) apresentaram pelo menos uma amputação. Em relação às deformidades, dentre os pacientes com e sem neuropatia (135), somente 25% não apresentavam nehuma deformidade, 30% já apresentavam pelo menos 01 deformidade, 23% apresentavam ao menos 02 deformidades e 22% apresentavam 03 deformidades. Dentre as deformidades encontradas, a mais frequente foi o hálux Valgo 60%, seguido dos dedos em martelo (15%), pé cavus (7%), pé plano (7%), proeminências de metatarso (7%), e unhas encravadas (4%). Do total dos 135 pacientes, com e sem neuropatia, 12 (9%) apresentaram diminuição e 4 (3%) apresentaram ausência do pulso pedioso dorsal Quanto ao pulso tibial posterior, 23 (17%) apresentavam diminuição e 20 (15%) pulso ausente. Em relação às informações sobre os cuidados com os pés, 100% dos indivíduos alegaram não ter recebido nenhuma orientação sobre o assunto. Quando analisadas as variáveis Idade, IMC e tempo de diabetes, não houve diferença estatística entre os grupos com e sem neuropatia (p= 0,148; p= 0,828; p= 0,140 respectivamente). Também não houve associação entre o tipo de calçado e amputações, úlceras ou neuropatia. Conclusão: A anamnese e o exame dos pés são condutas simples e importantes para garantir a redução dos custos hospitalares, amputações, intervenções cirúrgicas e principalmente a melhoria na qualidade de vida dos diabéticos, sejam eles: locais, municipais e estaduais. Palavras-chave:diabetes mellitus, neuropatia periférica diabética(NDP),deformidades, prevenção, frequência, úlceras, amputação.   

ABSTRACT

Introduction: Diabetes mellitus is a global epidemic, characterized as a heterogeneous group of metabolic disorders characterized by chronic hyperglycemia with changes in the metabolism of carbohydrates, proteins and lipids, resulting from defects in insulin secretion or action or both. The most frequent complications are the microvascular and macrovascular complications. The microvascular affect the eyes, kidneys and feet of individuals with this chronic condition. Objective: To evaluate the feet of type 2 diabetic subjects attending for the first time in a Health Service at Secondary Level, arising from primary Health Methodology: The authors conducted an epidemiological cross-sectional descriptive and analytical study involving diabetic patients type II. Results: At study end was analyzed a group of 135 patients with type 2 diabetes, approximately 27% of these coming from the Santa Casa CEM and 73% of Hiperdia of Santo Antonio do Monte. This group was predominantly female (65%), mean age was 63 years (SD ± 11), BMI = 31.8 kg/m2 (SD ± 7.6), and DM duration of 11 years (SD ± 8). Of the 135 patients, 114 (84%) were neurologically impaired. Of the 114 subjects with diabetic neuropathy, 104 (91%) had foot deformities, 11 (10%) had ulceration and 5 patients (4%) had at least one amputation. Regarding deformities among patients with and without neuropathy (135), only 25% had no deformity infirm, 30% have had at least 01 deformity, 23% had at least 02 and 22% had deformities deformities 03. Among the deformities found, the most frequent was the hallux valgus 60%, followed by hammer toes (15%), cavus foot (7%), flat feet (7%), prominence of metatarsal (7%), and ingrown toenails (4%). Of the total of 135 patients, with and without neuropathy, 12 (9%) had decreased and 4 (3%) showed absence of dorsal pedal pulse Regarding the posterior tibial pulse 23 (17%) had decreased to 20 (15%) pulse absent. Regarding information on foot care, 100% of subjects claimed not to have received any guidance on the subject. When analyzing the variables Age, BMI and duration of diabetes, there was no statistical difference between the groups with and without neuropathy (p = 0.148, p = 0.828 and p = 0.140 respectively). There was also no association between the type of footwear and amputations, neuropathy or ulcers. Conclusion: The clinical history and examination of the feet are simple and important behaviors to ensure the reduction of hospital costs, amputations, surgeries and especially the improvement in quality of life for diabetics, they are: local, city and state.

Keywords: diabetes mellitus, diabetic peripheral neuropathy (DPN), deformities, prevention, frequency, ulcers, amputation.

LISTA DE TABELAS E QUADROS

Tabela 01. Exame físico dos pés............................................................

Quadro 01. Escore de Comprometimento Neuropático..........................

21

23

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figura 1 - O papel do estresse oxidativo nas complicações diabéticas

crônicas...........................................................................................................

Figura 2 – Figura 2 Centros Hiperdia Minas implantados em Minas Gerais,

até Setembro de 2012.............................................................................................

Figura 3 – Teste de Monofialmento de Semmes Weistein,10gramas.

Pontos de aplicação na região plantar............................................................

Figura 4 - Teste de Monofialmento de Semmes Weistein, 10gramas. Pontos

de aplicação na região plantar........................................................................

Figura 5 – Prova de sensibilidade dolorosa feita com o palito japonês...........

Figura 6 –.Avaliação da sensibilidade vibratória e térmica, com diapasão de

128 Hz.............................................................................................................

Figura 7 – Avaliação da sensibilidade vibratória e térmica, com diapasão de

128 Hz.............................................................................................................

Figura 8 – Avaliação dos reflexos aquileu com o martelo neurológico ..........

Gráfico 01: Proporção de pacientes com e sem neuropatia...........................

Gráfico 02: Proporção de pacientes diagnosticados com NDP......................

Gráfico 03: Proporção de pacientes com ulcerações.....................................

14

17

21

21

21

22

22

22

23

25

26

Gráfico 04: Proporção de pacientes com amputações....................................

Gráfico 05: Percentual de pacientes em relação ao número de

deformidades...................................................................................................

Gráfico 06: Percentual de pacientes por tipo de deformidades (pacientes

com 01 deformidade)... ...................................................................................

Gráfico 07: Percentual de pacientes por tipo de deformidades pacientes

com 02 deformidades.....................................................................................

Gráfico 08: percentual de pacientes por tipo de deformidades 03

deformidades...................................................................................................

Gráfico 09: Distribuição dos pacientes quanto à Palpação de pulso pedioso

dorsal...............................................................................................................

Gráfico 10: Distribuição dos pacientes quanto à Palpação de pulso pedioso

dorsal...............................................................................................................

Gráfico11: Distribuição do tipo de calçado em pacientes com

neuropatia........................................................................................................

Gráfico 12: Distribuição do tipo de calçado em pacientes sem

neuropatia........................................................................................................

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27

28

28

29

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31

31

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ACS- Agente Comunitário de Saúde

ADA- American Diabetes Association

AMI – Amputações de Membros Inferiores

APS- Atenção Primária à Saúde

AVC- Acidente Vascular Cerebral

BVS- Biblioteca Virtual em Saúde

CEM- Centro Metropolitano de Especialidades Médicas Dario Faria Tavares

CHDM- Centro Hiperdia Minas

CID- Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à

Saúde

DANT- Doenças e Agravos Não Transmissíveis

DAC- Doença Coronariana

DALY- Disabilty Adjuste Life Year- Anos de Vida Perdidos por Incapacidade

DAOP- Doença Arterial Obstrutiva Periférica

DCCT- Diabetes Control and Complications Trial

DCNT –Doenças Crônicas Não Transmissíveis

DM- Diabetes Mellitus

DM2- Diabetes Mellitus tipo 2

DP- Desvio padrão

EDN- Escore de Disfunção Neuropática

ESF- Estratégia de Saúde da Família

EPI DATA- Sistema de Informações epidemiológicas

EPI INFO- Sistema de Informações epidemiológicas

EUA- Estados Unidos da América

HAS- Hipertensão Arterial Sistêmica

HBA1C- Glicohemoglobina

IC- Intervalo de Confiança

IDF- Internacional Federation Diabetes

IMC- Índice de Massa Corporal

mg/dl – Miligrama por decilitro

NP- Neuropatia Periférica

OMS- Organização Mundial da Saúde

OPAS- Organização Panamericana da Saúde

PAHO- Pan American Health Organization

PDR- Plano Diretor de Regionalização

PSF- Programa de Saúde da Família

RAS- Redes de Atenção à Saúde

RMBH- Região Metropolitana de Belo Horizonte

SAME- Serviço de Arquivo Médico

SAMONTE- Santo Antônio do Monte

SES/MG- Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais

SBD- Sociedade Brasileira de Diabetes

SUS- Sistema Único de Saúde

TCLE- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

UKPDS- United Kingdom Prospective Diabetes Program

WHO- World Health Organization

YLL- Years Of Lost – Anos de Vida Perdidos por Morte Prematura

YLD- Years Lost due to Disabity- Anos Perdidos devido à Incapacidade

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO ..............................................................................

2. EPIDEMIOLOGIA DO DIABETES MELLITUS...............................

3. DIABETES MELLITUS E SUAS COMPLICAÇÕES.......................

4. NEUROPATIA DIABETICA PERIFERICA.....................................

5. PÉ DIABETICO..............................................................................

6. ATENÇÃO PRIMÁRIA E SECUNDÁRIA A SAÚDE.......................

7. OBJETIVOS

7.1 Objetivo principal......................................................................

7.2 Objetivos secundários..............................................................

8. MATERIAL E MÉTODOS

8.1 Aspectos éticos........................................................................

8.2 Tipo de estudo..........................................................................

8.3 Seleção da amostra.................................................................

8.4 Coleta de dados.......................................................................

8.5 Análise dos dados....................................................................

9. RESULTADOS...............................................................................

10. DISCUSSÃO..................................................................................

11. CONCLUSÃO.................................................................................

12. PROPOSIÇÕES.............................................................................

13. REFERÊNCIAS..............................................................................

ANEXO

APÊNDICE

10

11

12

13

14

15

18

18

19

19

20

20

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38

39

40

10  

 

1. INTRODUÇÃO

As doenças crônicas ainda não receberam à atenção necessária para

efetivar um programa de prevenção à população em geral. Há evidências

claras da necessidade de cada país elaborar um plano estratégico para

prevenção e controle das condições crônicas na agenda política da saúde1,2.

É necessária uma estratégia para abordar o fato de que a prevalência de

todas as principais doenças crônicas está aumentando na maioria dos países

em desenvolvimento, e a previsão é de que irão aumentar substancialmente

nas próximas duas décadas. A região das Américas possui uma das taxas mais

altas de mortalidade de diabetes mellitos de todas as regiões da OMS3-5.

A epidemia de doenças crônicas ameaça o desenvolvimento econômico

e social, bem como a vida e a saúde de milhões de pessoas. Em 2005, cerca

de 35 milhões de pessoas em todo o mundo morreram de doenças crônicas;

isso representa o dobro do número de mortes por doenças infecciosas

(incluindo HIV/AIDS, malária e tuberculose), condições maternas e perinatais e

deficiências nutricionais combinadas6.

Adicionalmente, a gestão de doenças crônicas requer a integração dos

serviços por meio de encaminhamentos dos usuários e o fortalecimento dos

serviços entre os níveis primário, secundário e terciário do SUS. A gestão

efetiva deve contemplar principalmente: prevenção, triagem, detecção precoce,

diagnóstico, tratamento, reabilitação e assistência paliativa7,8.

Há uma iminente necessidade de desenvolver um novo modelo de

atenção às condições crônicas em nosso país.

11  

 

2. Epidemiologia do Diabetes Mellitus

A transição epidemiológica, demográfica e nutricional é um cenário

oportuno para as doenças crônicas não transmissíveis (DCNT), que têm o seu

comportamento afetado à medida que a sociedade evolui. Dessa forma, as

doenças afetam o processo de desenvolvimento da sociedade bem como a

sociedade interfere na evolução histórica natural das doenças9,10.

Sendo assim, esse processo vem sendo verificado em todos os países,

desenvolvidos e subdesenvolvidos, alterando de forma bastante significativa os

padrões de morbimortalidade das sociedades, o qual também é afetado pela

redução da mortalidade por doenças devido à adoção crescente de novas

tecnologias no diagnóstico e tratamento e pela melhoria da qualidade de vida11.

A expectativa de vida da população brasileira aumentou sensivelmente,

passando de 54 para 72 anos, entre 1960 e 2006. Esse ganho na esperança

de vida tem sido acompanhado por importantes mudanças na composição das

doenças e agravos, com destaque para o aumento progressivo das DCNT, que

são mais resistentes ao tratamento, de difícil prevenção e de longa duração12.

As DCNT são as principais causas de morte no mundo, correspondendo a

63% das mortes em 2008, com destaque para as doenças cardiovasculares,

diabetes, câncer e doença respiratória crônica13. Cerca de 80% dessas mortes

ocorrem em países de baixa ou média renda enquanto nos países com alta

renda a média é de apenas 13%14.

No Brasil, as DCNT correspondem a cerca de 72% das causas de mortes

atingindo fortemente os grupos mais vulneráveis, como a população de baixa

escolaridade e renda. Dentre as DCNT que mais se destacam estão: acidente

vascular cerebral, câncer, diabetes mellitus, doenças respiratórias crônicas15.

Destacamos aqui o Diabetes Mellitus (DM), que se configura como uma

pandemia em saúde pública e torna-se um grande desafio para os sistemas de

saúde de todo o mundo. O envelhecimento populacional, o sedentarismo,

excesso de peso e uma dieta inadequada têm sido apontados como principais

fatores responsáveis pelo aumento da incidência e prevalência do diabetes15.

Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS) o DM é a epidemia

mundial do século XXI, estimando que atualmente 347 milhões de pessoas

sejam diabéticas; números esses que estavam previstos apenas para 203015.

12  

 

Estimativas sugerem que a perda de produtividade no trabalho e a

diminuição da renda familiar resultantes do DM e suas complicações levarão a

uma perda na economia brasileira de US$ 4,18 bilhões entre 2006 e 201516.

Outros dados nacionais mostraram que 9,3% de todos os custos hospitalares

puderam ser atribuídos ao diabetes15.

Estratégias preventivas efetivas são o grande desafio dos gestores públicos

do Sistema Único de Saúde (SUS) ao longo dos próximos anos, uma vez que

as estatísticas suscitam um novo modelo de atenção às condições crônicas.

3. Diabetes Mellitus e suas complicações

O DM conceitua-se como um grupo heterogêneo de distúrbios

metabólicos caracterizados por hiperglicemia crônica com alterações do

metabolismo de carboidratos, proteínas e lipídios, resultante de defeitos na

secreção ou ação da insulina ou ambas. Classifica-se atualmente, com base na

etiologia, em Diabetes Mellitus tipo 1; Diabetes Mellitus tipo 2; Outros tipos

específicos de Diabetes Mellitus e Diabetes Mellitus Gestacional17.

A cascata metabólica resultante da hiperglicemia crônica inclui a formação

dos produtos de glicação avançada (AGEs – advanced glycation end products),

a maior atividade da proteína quinase (PKC), induzida pelo 1,2-diacilglicerol

(DAG), que estimula a produção das espécies reativas de oxigênio (ROS)

levando ao estresse oxidativo. Todo esse processo resulta em vasoconstrição,

hipercoagulabilidade e ativação leucocitária, levando à um estado inflamatório

e à obstrução vascular, vetores cruciais para a disfunção endotelial e as

respectivas complicações diabéticas: as macrovasculares: doenças cérebro e

cardiovasculares e as microvasculares: retinopatia diabética, nefropatia

diabética e neuropatia diabética (figura 1)18-20.

Nosso estudo se concentra nos dados epidemiológicos relacionados à

neuropatia diabética periférica e ao pé diabético.

4. Neuropatia diabética periférica

A Neuropatia Diabética pode ser classificada em Neuropatia Autonômica

(NA) e Neuropatia Diabética Periférica (NDP), também chamada de Neuropatia

13  

 

sensitivo-motora distal, que é definida como: “presença de sintomas e ou sinais

de disfunção dos nervos periféricos em pessoas com Diabetes Mellitus, após a

exclusão de outras causas”21.

A exclusão de outras causas contempla quadros neurológicos

relacionados ao álcool, às deficiências vitamínicas (B1, B6, B12), a outras

endocrinopatias (hipotiroidismo), a doenças infecciosas (AIDS, hanseníase),

porfiria ou cânceres, cujas manifestações são semelhantes à NDP21.

Na NDP, os sintomas são quase exclusivamente sensitivos ao longo de

anos em face do acometimento mais precoce das fibras curtas, implicando na

perda gradual de sensibilidade, temperatura, propriocepção e percepção da

pressão plantar. Com o passar do tempo, surge também o envolvimento motor,

com acometimento muscular, atrofia e fraqueza dos pequenos músculos

dorsais do pé, deformidades, desequilíbrio entre tendões flexores e extensores,

perda de reflexos e alteração na marcha22.

A NA, provocada por uma auto-simpatectomia contribui para o

ressecamento da pele (anidrose) favorecendo rachaduras e fissuras22.

A NDP se instala inicialmente nas extremidades inferiores, podendo

acometer também as extremidades superiores, pode ser assintomática, porém,

60 a 70% dos indivíduos diabéticos tipo 2 apresentam-na em algum grau22.

Portanto, atuando como fator permissivo para deformidades e úlceras de

pressão (Pé Diabético), aliado à baixa resistência do diabético às agressões

por fungos e bactérias propicia infecções que, se não tratadas a tempo, pode

acarretar a amputação do membro23.

Os mecanismos etiopatogênicos são complexos e ainda não estão

totalmente elucidados, uma vez que as vias de danos neurais desenhadas e

estabelecidas como causa da NPD em humanos apresentam falhas nos vários

estudos de intervenção e até então inexistência de um tratamento efetivo

abrangente24,25.

14  

 

Figura 1 – O papel do estresse oxidativo nas complicações diabéticas crônicas. Adaptado das

Diretrizes NeurALAD, 2010, com permissão. (24)

A hiperglicemia crônica acarreta alterações estruturais e funcionais de

fibras nervosas sensitivas, motoras finas e grossas, que se traduzem

clinicamente de forma heterogênea e varia de reversibilidade à progressão

irrecuperável, ora com manifestações dolorosas, ora silenciosas, porém não

menos devastadoras26.

5. Pé diabético

Pé diabético pode ser definido como um grupo de alterações nas quais

estão presentes infecção, ulceração e/ou destruição dos tecidos profundos,

associados a anormalidades neurológicas e vários graus de doença vascular

periférica nos membros inferiores27.

15  

 

Os diabéticos têm de 15 a 40 vezes maior risco de amputação que os não-

diabéticos28.(10) Anualmente cerca de um milhão de amputações são realizadas

em pessoas com DM, isto indica que, no mundo, de trinta em trinta segundos

uma perna é amputada em decorrência da doença29.

Estudos evidenciam que 85% das amputações de membros inferiores são

precedidas de úlcera nos pés e 89% das úlceras têm um componente

neuropático30. Estima-se que 25% dos portadores de DM desenvolverão uma

úlcera nos pés ao longo de suas vidas. A infecção ocorre em cerca de 50% das

úlceras em diabéticos30,31.

A infecção do pé, ou seja, a invasão e a multiplicação de microorganismos

no tecido começa com traumatismo da pele ou com ulceração. Embora a

maioria das infecções permaneça superficial, elas podem se disseminar para

as estruturas mais profundas, causando osteomielite, que é considerado fator

precipitante em 60% a 90% das amputações. No mundo todo, a mortalidade

após uma amputação é bastante alta, atingindo 13% a 40% em um ano e 40%

a 80% no quinto ano30,31.

O custo social desse cenário é inestimável, e o impacto econômico não é

bem definido, mas segundo o Consenso Internacional sobre Pé Diabético

(2001)27, o custo direto de um amputação de membro inferior é de US$ 30 a

60.000,00. No Brasil o grupo de GROSS et al. (1999)32 constataram que

diabéticos com lesões graves nos pés constituem 51% dos pacientes

internados nos Serviços de Endocrinologia dos Hospitais Universitários, com

permanência em torno 90 dias. Calculou-se, para uma internação de 21dias o

montante de cerca de R$ 7.000,00. Em nível ambulatorial, o custo trimestral,

com o tratamento e não com a prevenção, incluindo apenas a distribuição de

antibióticos orais e antimicóticos orais e tópicos atingiu R$ 31.400,00 no Centro

de Pé Diabético da Fundação Hospitalar do Distrito Federal.

Entre os casos graves hospitalizados, 85% são causados por úlceras

superficiais, no membro com comprometimento da sensibilidade protetora

plantar, comumente associada a pequenos traumas, originados por objetos

cortantes ao andar descalço, uso de calçados inadequados, dermatoses

comuns, ou manipulações incorretas dos pés e unhas por pessoas não

habilitadas32.

16  

 

O que poderia ter sido totalmente prevenível com detecção precoce,

informações e educação em Diabetes cujas atribuições contemplam a Atenção

Primária à Saude - APS33. À equipe multidisciplinar da APS caberia um olhar

holístico sobre situação do diabético e estratificar o grau de risco do pé do

indivíduo para orientá-lo e encaminhá-lo o quanto antes para os serviços de

atenção secundária do SUS.

Entretanto, apesar dos critérios diagnósticos serem de fácil execução e de

baixo-custo, a NDP ainda é a principal causa de amputação de membro inferior

dentre os portadores de DM2, em todos os países34.

6. Atenção Primária e Secundária à Saúde

É sabido que 50% dos indivíduos diabéticos não sabem estar acometidos

por essa condição, porém, uma vez diagnosticados, são encaminhados e

cadastrados na APS, e serão acompanhados nas Unidades Básicas de Saúde

(ABS) por clínico geral e enfermeiro, com função de prevenir agravos e

identificar precocemente a presença de complicações (Portaria nº 648 GM/MS),

por meio de Protocolos desenvolvidos pela gestão municipal local. Porém, a

grande maioria dos municípios em Minas Gerais e no Brasil não elaboram e

executam protocolos de exame físico que contemplem a detecção precoce da

NDP, restringindo a assistência à informações fragmentadas e pontuais, por

vezes, pouco eficazes.

Em face de um diabetes de difícil controle, ou da instalação de uma

complicação, esse indivíduo então é encaminhado para Atenção Secundária à

Saúde cujos serviços são ofertados por meio da Secretaria Estadual de Saúde

de Minas Gerais (SES-MG), chamados Centros Hiperdia Minas, presentes em

08 regiões do Estado,13 municípios, (Fig.2) ou pela Secretaria Municipal de

Saúde de Belo Horizonte, chamados Centro de Especialidades Médicas (CEM),

presentes apenas na grande Belo Horizonte. Dentro da rede de serviços do

Hiperdia e do CEM, há salas de atendimento especializado para avaliação dos

pés.

17  

 

Figura 2 Centros Hiperdia Minas implantados em Minas Gerais, até Setembro de 2012.

Fonte: Coordenação Estadual de Hipertensão e Diabetes da SES-MG, 2012.

Diante do exposto faz-se necessário chamar atenção para o atendimento do

indivíduo diabético na Atenção Primária à Saúde, onde o indivíduo é acolhido

pela primeira vez e necessita de cuidados e educação no que tange ao seu

controle glicêmico e a prevenção das complicações, para que se possa mudar

esse trágico cenário.

18  

 

7. OBJETIVOS

7.1 Objetivo principal

Avaliar a situação dos pés dos indivíduos diabéticos tipo 2 atendidos pela

primeira vez em um Serviço de Saúde de Nível Secundário, advindos das

Unidades Básicas de Saúde.

Para atender ao objetivo principal analisamos:

1 A freqüência da neuropatia periférica.

2 A freqüência de deformidades, ulcerações e amputações.

3 A freqüência da vasculopatia periférica.

7.2 Objetivos secundários

1 Avaliar o tipo de calçado.

2 Avaliar se os indivíduos receberam educação terapêutica.

3 Avaliação dos grupos com e sem neuropatia em relação à idade, IMC, tempo

de diabetes, tipo de calçado e educação terapêutica.

19  

 

8. MATERIAL E MÉTODOS

8.1 Aspectos éticos

O estudo foi aprovado sem restrições pelo Comitê de Ética em Pesquisa do

Instituto de Ensino e Pesquisa da Santa Casa de Belo Horizonte (ANEXO 1), e

foi realizado de acordo com os princípios éticos da Declaração de Helsinque

(AMM, 2.000) e a Resolução 1996/96 do Conselho Nacional de Saúde.

Somente os indivíduos que concordaram em assinar o Termo de

Consentimento Livre e Esclarecido (ANEXO 2) foram incluídos no estudo.

8.2 Tipo de estudo

Trata-se de um estudo epidemiológico, transversal, descritivo e analítico,

envolvendo pacientes com Diabetes Mellitus tipo 2. A pesquisa epidemiológica

é baseada na coleta sistemática de informações sobre eventos ligados à saúde

em população definida e na quantificação desses eventos. Este tipo de estudo

objetiva descrever a freqüência, distribuição, padrão e tendência temporal de

eventos ligados à saúde em populações específicas.

O estudo descritivo é a distribuição de frequência das doenças e dos

agravos à saúde, em função de variáveis ligadas ao tempo, ao espaço e à

pessoa, possibilitando o detalhamento do perfil epidemiológico, com vistas à

promoção da saúde.

A pesquisa descritiva é de grande valor para o estudo de fenômenos

naturais, tornando-se possível descrever as relações observadas entre as

variáveis. Geralmente são categorizadas em transversal, ou seja, o fator e o

efeito são observados num mesmo momento histórico. O caráter instantâneo

de um estudo se define quando a produção de dados é realizada em um único

momento no tempo, como se fosse um corte transversal do processo em

observação.

20  

 

8.3 Seleção da amostra

Foram selecionados os pacientes diabéticos tipo 2, encaminhados pelos

clínicos da APS, atendidos pela primeira vez no Ambulatório de Diabetes

Tipo 2 do CEM da Santa Casa e no Centro HIPERDIA de Santo Antônio do

Monte, no período de abril de 2011 a abril de 2012. Foram selecionados

consecutivamente 144 pacientes, dos quais apenas 135 preencheram os

critérios de inclusão.

Os Critérios de Exclusão foram: indivíduos nefropatas graves; etilistas;

portadores de HIV, hanseníase, câncer, doenças autoimunes, e deficiência de

vitamina B12, além de diabéticos tipo 1 e gestantes.

8.4 Coletas de dados

Os pacientes foram submetidos à anamnese, exame físico e à um

questionário (ANEXO 3) (adpatado de Young et al 1993). As seguintes

variáveis foram incluídas no estudo: Idade, IMC, tempo de diabetes, tipo de

calçado e orientações recebidas na APS.

Na avaliação do exame físico pelo critério de Neuralad (2010)35

consideramos presença ou ausência de neuropatia, deformidades, úlceras e

amputações (Tabela 01).

Para o diagnóstico da NDP foram utilizados:

Monofilamento de Semmes Weinstein de 10 g de pressão (Figuras 3 e

4): Avalia a sensibilidade protetora plantar.

Palito japonês: Avalia a sensibilidade dolorosa (Figura 5)

Diapasão de 128 Hz: Avalia a sensibilidade térmica e vibratória.

(Figura 6 e 7)

Martelo neurológico: Avalia os reflexos patelares e tendinosos (Figura 8)

21  

 

Tabela 01. Exame físico dos pés.

Avaliação dos pés

Ectoscopia Arteriopatia Neuropatia

Verificação de deambulação, grau de higienização, aterações

dermatológicas, presença de deformidades, úlceras

Palpação dos pulsos poplíteo, tibial posterior e dorsal do pé

Avaliação das sensibilidades: Protetora plantar, dolorosa, vibratória, térmica e o reflexo aquileu

Fonte: Neuralad 201035.

Figuras 3 e 4. Teste de Monofialmento de Semmes Weistein, 10gramas. Pontos de aplicação

na região plantar. Fonte: SBD (2009)36; ALAD (2010)35

Figura 5. Prova de sensibilidade dolorosa feita com o palito japonês.

Fonte: Consenso Internacional Sobre Pé Diabético, 200127.

22  

 

Figuras 6 e 7: Avaliação da sensibilidade vibratória e térmica, respectivamente, com diapasão

de 128 Hz. Fonte: Consenso Internacional Sobre Pé Diabético, 200127.

Figura 8: Avaliação dos reflexos aquileu com o martelo neurológico.

Fonte: Consenso Internacional Sobre Pé Diabético, 200127.

Os resultados encontrados nos testes acima foram pontuados de acordo

com o Escore de Comprometimento Neuropático (ANEXO 4) (ECN)37 (Quadro

1).

Alterações encontradas em 2 ou mais dos testes aplicados ( pontuação

maior que 3 no ECN) , ou presença de amputação, ou deformidade , ou

ulceração sela o diagnóstico de neuropatia diabética.O diagnóstico de

vasculopatia periférica foi dado mediante a diminuição ou ausência de pulso

dorsal e / ou tibial posterior.

23  

 

Quadro 01. Escore de Comprometimento Neuropático

Pontuação: Escala - total 8 pontos: de 0 a 2 = sem evidências de neuropatia; de 3 a 5= neuropatia leve; 6 a 8= moderadas; 9 a 10= neuropatia grave. Fonte: Young at cols. Diabetologia 1993. (Adaptado Moreira R. 2005)37

8.5 Análise dos dados

Para análise dos dados foi elaborado um banco de dados no programa

EPIDATA (VERSÃO 3.1). Inicialmente as variáveis foram recodificadas

conforme a necessidade para análise. Procedeu-se a análise descritiva das

variáveis qualitativas utilizadas neste estudo classificando-as em nominais ou

categóricas. A partir da recodificação, foi utilizada estatística descritiva como

medidas de tendência central (frequência simples, média, mediana, máximo e

mínimo) e medidas de dispersão (desvio-padrão).

Para os cruzamentos categóricos entre os fatores categóricos e

contínuos foram utilizados o teste Qui-quadrado de Pearson ou teste Exato de

Fisher. Para todos os testes estatísticos, considerou-se o nível de significância

de 5%, ou seja, os dados foram estatisticamente significativos para p≤0,05.

Pé D Pé E

Vibração – 128Hz ( ) ( ) ( ) (normal= 0; anormal=1)

Temperatura ( ) ( ) ( ) (normal= 0; anormal =1)

Dor ( ) ( ) ( ) (normal=0; anormal =1)

Reflexos ( ) ( ) ( ) presente=0; presente (reforço) = 1; ausente = 2

24  

 

9. RESULTADOS

Ao final do estudo foi analisado um grupo formado por 135 pacientes

diabéticos tipo 2, aproximadamente 27% destes provenientes do CEM da

Santa Casa e 73 % do Hiperdia de Santo Antônio do Monte. Neste grupo houve

predomínio do sexo feminino (65%), Idade média foi de 63 anos (SD± 11), IMC

= 31.8 kg/m2 (SD± 7.6), e tempo de DM de 11 anos (SD± 8).

Em resposta aos objetivos específicos temos o seguinte quadro:

1. Qual é a freqüência da neuropatia periférica?

Ficou definido que o escore de 3 ou mais pontos no ECN ou presença de

deformidades, ulceração ou amputação caracterizam o indivíduo como

portador de neuropatia diabética. Assim, temos que do total de 135 pacientes,

114 (84%) preencheram os critérios para neuropatia. (Gráfico 1)

Gráfico 1: Proporção de pacientes com e sem neuropatia

25  

 

2- Qual é a freqüência de deformidades, ulcerações e amputações?

Dentre os 114 pacientes diagnosticados com NDP, 104 (91%)

apresentavam deformidades nos pés (Gráfico 2); 11 (10%) já apresentavam

ulcerações (Gráfico 3) e 5 pacientes (4%) apresentavam pelo menos uma

amputação ( Gráfico 4).

Em relação às deformidades, dentre os pacientes com e sem neuropatia

(135), somente 25% não apresentavam nenhuma deformidade, 30% já

apresentavam pelo menos 01 deformidade, 23% apresentavam ao menos 02

deformidades e 22% apresentavam 03 deformidades. (Gráfico 5).

Dentre as deformidades encontradas, a mais frequente foi o hálux Valgo

60%, seguido dos dedos em martelo (15%), pé cavus (7%), pé plano (7%),

proeminências de metatarso (7%), e unhas encravadas (4%).(Gráfico 6)

Gráfico 02: Proporção de pacientes diagnosticados com NDP

 

26  

 

 

Gráfico 3: Proporção de pacientes que apresentavam ulcerações

Gráfico 4: Proporção de pacientes com amputação

 

27  

 

Gráfico 5: Percentual de pacientes em relação ao número de deformidades (n=135)

Gráfico 6: Percentual por tipo de deformidade (pacientes com 1 deformidade = 41) 

28  

 

Gráfico 7: Percentual por tipo de deformidade (pacientes com 2 deformidades = 31)

Gráfico 8 : Percentual por tipo de deformidade ( pacientes com 3 deformidades = 30)

29  

 

3. Qual é a freqüência da vasculopatia periférica?

A presença da vasculopatia periférica foi definida como: pulso diminuído

ou ausente independentemente da condição de neuropatia.

Do total dos 135 pacientes, com e sem neuropatia, 12 (9%)

apresentaram diminuição e 4 (3%) apresentaram ausência do pulso pedioso

dorsal (Figura 13: Gráfico 5). Quanto ao pulso tibial posterior, 23 (17%)

apresentavam diminuição e 20 (15%) pulso ausente (Figura 14: Gráfico 6).

Gráfico 9: Distribuição dos pacientes quanto à Palpação de pulso pedioso dorsal.

30  

 

Gráfico 10: Distribuição dos pacientes quanto à Palpação de pulso pedioso dorsal.

Em resposta aos objetivos secundários:

1. Avaliação do tipo de calçado

Quanto a avaliação do tipo de calçado observou-se que 66% dos pacientes

com neuropatia apresentaram calçados inadequados (Gráfico 11) e 34% dos

indivíduos apresentaram calçados adequados (Gráfico 11). O estudo mostrou

que 52% dos pacientes sem neuropatia tinham sapatos adequados (Gráfico 12)

e 48% desses pacientes com sapatos inadequados. (Gráfico 12)

31  

 

Gráfico 11: Distribuição do tipo de calçado em pacientes com neuropatia.

Gráfico 12: Distribuição do tipo de calçado em pacientes sem neuropatia.

32  

 

2. Avaliação sobre Educação terapêutica em cuidados com os pés.

Em relação às informações sobre os cuidados com os pés, 100% dos

indivíduos alegaram não ter recebido nenhuma orientação nesse aspecto.

3. Avaliação dos grupos com e sem neuropatia com relação a idade, IMC,

tempo de diabetes, tipo de calçado e educação terapêutica.

Quando analisadas as variáveis Idade, IMC e tempo de diabetes, não houve

diferença estatística entre os grupos com e sem neuropatia (p= 0,148; p=

0,828; p= 0,140 respectivamente). Também não houve associação entre o tipo

de calçado e amputações, úlceras ou neuropatia (p-valor >0.05) (APÊNDICE

2).

33  

 

10. DISCUSSÃO

A neuropatia periférica diabética consiste em um processo patológico

insidioso e progressivo, na qual a gravidade não está diretamente representada

nos sinais e sintomas desenvolvidos pelos pacientes. A NPD pode se

apresentar assintomática, porém é mais comum apresentar-se com dor,

parestesia, ataxia sensorial e sobretudo é a chave do processo que leva à

ulceração, deformidades e à amputação. A detecção e identificação precoce

do processo neuropático oferece uma oportunidade crucial para o indivíduo

diabético minimizar esses danos através de controle glicêmico rígido, sapatos

adequados e medidas educacionais terapêuticas. E dessa forma implementar

cuidados com o seu pé antes que a morbidade torne-se significante e

irreversível38.

A prevalência da neuropatia periférica estimada na população geral varia

imensamente de acordo com o tipo de estudo, e metodologia diagnóstica

empregada, variando de 10 a 90%. Segundo Scheffel et al. (2004)39 a

prevalência de ND varia de 10 a 40%.

A presença de PNDD varia de 13 a 47%, em estudos populacionais e

em pacientes ambulatoriais, e de 19 a 50% em pacientes de enfermaria40.

Outros trabalhos clínicos, incluindo o de Shaw e cols., já demonstram que sua

prevalência varia de 0,3 a 21,8%, dependendo dos critérios diagnósticos

utilizados, que totalizaram onze32,34.

Considerando os critérios da Neuralad 2010, que utiliza dois ou mais

testes neurológicos alterados, o presente estudo demonstrou freqüência de

neuropatia diabética de 84 % em pacientes com DM do tipo 2, resultados esses

corroborado por Najjar et al (2001)41, que em um estudo pequeno, com 36

pacientes diabéticos tipo 2 em Centro de Saúde do Pará, publicado em 2010,

encontrou uma freqüência de 55%. Em um estudo realizado por Gross em

198242, a prevalência de ND foi de 65%.

Segundo Gagliardi (2003) a idade é um fator de risco para pacientes

com diabetes tipo 2 desenvolverem neuropatia, quanto maior a idade, maior o

risco. No estudo realizado por Scheffel et al. (2004)39, com 927 pacientes

34  

 

portadores de DM 2, a média da idade entre os pacientes com neuropatia foi

de 59 anos. No estudo de Rolim et al (2009)43 ao comparar diabéticos tipo 1 e

2 com neuropatia, observaram que a média de idade para os pacientes DM1

era de 32 anos e para os pacientes DM2 era de 57 anos.

Nossa amostra apresentou média de idade de 63 anos entre os

pacientes com neuropatia e não diferiu significativamente do grupo sem

neuropatia, com média de 59 anos.

Em relação ao tempo de doença, dados da literatura mostram uma

relação positiva entre o tempo de doença e complicação do diabetes. Em um

estudo realizado por Pirart (1978)44 com 4.400 pacientes, a duração do

diabetes esteve associada ao aumento da prevalência de neuropatia periférica.

Segundo Sands (1997)45 o tempo de doença pode aumentar a incidência

de neuropatia nestes pacientes de 6 a 10% ao ano. Outros autores também

concordam que o tempo de doença colabora progressivamente para o

surgimento desta complicação46-48.

No estudo realizado por Souza et al. (2010) a média de tempo DM2 nos

pacientes com ND foi em de 8,7 anos.

No presente estudo a média de tempo de diagnóstico de diabetes entre

os pacientes com neuropatia, foi de 11 anos e não diferiu significativamente do

grupo sem neuropatia , cujo tempo foi de 09 anos.

Outros estudos mostram o surgimento de NP em média com 5 a 10 anos

de doença. (Yung et al 1993)48. Tal dado é corroborado por Sheffel et al

(2004)39 cujo tempo de duração da doença foi de 11 anos entre os indivíduos

com neuropatia.

Em relação ao IMC observamos na nossa amostra de diabéticos média

de 31 Kg/m², sem diferença estatística entre os grupos com e sem neuropatia.

No estudo de Moreira et al. (2005)49, ao avaliar 57 pacientes DM2 com

neuropatia, observou que a média de IMC era de 31,6 corroborando com

nossos achados. Vale lembrar que no Brasil não foram encontrados estudos

desta natureza, dificultando comparações entre a nossa realidade e a de outros

países.

Em relação ao sexo, nosso estudo observou o predomínio do sexo

feminino, sendo de 65%. Em um estudo realizado na Ásia, América Latina e

35  

 

Oriente Médio com 401 pacientes DM2 com ND também observou o

predomínio do sexo feminino, corroborando com nossos dados50.

Segundo Jesus RA (2004)51, a prevalência da doença vascular periférica

em pessoas com diabetes é da ordem de 8%. No DM tipo II atinge 45% após

20 anos de duração da doença.

Os resultados da literatura são corroborados pelo presente estudo que

mostrou diminuição de pulso em 9% e ausência de pulso em 3% dos

pacientes examinados.

As alterações de sensibilidade plantar no paciente com diabetes mellitus

são responsáveis diretas pela considerável morbidade relacionada com as

úlceras plantares e suas consequências (53). e vários estudos apontam uma

redução nas amputações entre 44% a 85%, apenas com cuidados

preventivos, e apropriados com os pés38.

Entretanto, nosso estudo revelou que a grande maioria dos diabéticos

examinados não utilizavam calçados adequados e a totalidade nunca haviam

sido informados sobre os cuidados com os pés.

Nos países em desenvolvimento grande parte dos leitos hospitalares em

emergências e enfermarias está ocupada por pacientes diabéticos com lesões

nos pés e amputações, por vezes mal conduzidas, levando a internações

prolongadas com alto custo para a Saúde Pública52-54. Entretanto, essa

questão se agrava por dois grandes motivos: primeiro, aproximadamente 50%

dos indivíduos com NDP apresentam também algum grau de disfunção

autonômica55, e segundo, apenas 35% dos médicos examinam os pés dos

pacientes na consulta53, refletindo o que ocorre mesmo em países

desenvolvidos53. Isso mostra a fragilidade do Sistema Único de Saúde no Brasil

em lidar com o aspecto de prevenção e promoção à saúde dos pés dos

diabéticos, já que na presente pesquisa evidenciou-se que 66% dos indivíduos

diabéticos tipo 2 com neuropatia apresentaram calçados inadequados.

Os achados nessa pesquisa revelam que há uma lacuna na APS em

relação ao diagnóstico precoce da neuropatia periférica diabética e ao

estabelecimento de protocolos assistenciais e educacionais que contemplem a

questão. Tal lacuna poderia ser preenchida com anamnese dirigida em que o

paciente refira presença de parestesia e dor nas extremidades, e com exames

36  

 

neurológicos simples em que avalia diminuição ou ausência de reflexos

profundos e/ou diminuição de sensibilidade superficial ou profunda56.

Além do mais, caso nada seja feito em tempo hábil os pacientes correm

um risco de danos irreparáveis nos pés.

Em paralelo, deve-se realizar educação terapêutica, controle médico

regular e incentivo ao uso de calçados adequados e especiais, palmilhas e

órteses.

As UBS e o SUS no Estado de Minas Gerais,carecem de políticas

públicas que contemplem medidas preventivas efetivas e até mesmo a

distribuição de palmilhas, calçados terapêuticos como medidas de prevenção

aos diabéticos mineiros identificados nessas condições.

Reforçando o dado descrito anteriormente, 100% dos indivíduos

portadores de DM2 da pesquisa não obtiveram um processo de educação

terapêutica no nível primário de saúde. Isso é muito preocupante, pois como o

papel da atenção primária à saúde é organizar a linha de cuidados e como

porta de entrada do sistema, apresenta várias fragilidades e deficiências com

demonstrado neste estudo.que podem gerar danos irreversíveis a esses

indivíduos.

O SUS necessita urgentemente de fortalecer os profissionais envolvidos

no processo da Atenção Primária à Saúde.

37  

 

12. PROPOSIÇÕES

É necessário que a Atenção Primária à Saúde elabore um instrumento

norteador que possibilite avaliar a situação dos pés dos indivíduos diabéticos

para implantar medidas de estratificação do risco dos pés, intervenção e

prevenção quando necessárias.

A anamnese e o exame dos pés são condutas simples e importantes

para garantir a redução dos custos hospitalares, amputações, intervenções

cirúrgicas e principalmente a melhoria na qualidade de vida dos diabéticos,

sejam eles: locais, municipais e estaduais.

Diante desta realidade, propõe-se a adoção de medidas que contribuam

para o diagnóstico precoce da NP, tratamento adequado e prevenção de

complicações por meio de educação em saúde, rastreamento,

acompanhamento e fornecimento de palmilhas e calçados aos grupos de risco.

38  

 

13. CONCLUSÃO

Os instrumentos utilizados para a avaliação dos pés são simples

configuram importantes medidas para detecção precoce das complicações

neurológicas dos indivíduos diabéticos

Mais da metade dos indivíduos diabéticos chegam no especialista

(atenção secundária de saúde), sem nunca terem sido educados em relação

aos cuidados com os pés, com calçados inadequados e já apresentando

anormalidades neurológicas, ortopédicas, dermatológicas nos pés.

Esta estatística mostra que os gestores dos SUS têm um grande desafio

pela frente para elaborar políticas públicas no intuito de minimizar a incidência

de ulcerações, deformidades e amputações.

39  

 

14. REFERÊNCIAS

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40  

 

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Rev. Assoc. Med. Bras. 35, 4 (1989). 

 

Anexo 01

Aprovação de Comitê de Ética

 

Anexo 02

TCLE

Anexo A - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido – TCLE

Titulo do projeto –

Incidência da Neuropatia Diabética entre os pacientes referenciados das Unidades Básicas de Saúde para o ambulatório de Diabetes tipo 2 da Santa Casa de Belo Horizonte e para o Centro Hiperdia Minas da microrregião de Santo Antônio do Monte/Divinópolis. 1 Introdução

Você está sendo convidado(a) a participar da pesquisa, de autoria do

aluno do Instituto de Ensino e Pesquisa da Santa Casa de Belo Horizonte do

curso stricto senso em Medicina e Biomedicina: Thiago Henrique Pereira

Nunes, sob a orientação da Profª. Drª. Adriana Aparecida Bosco. Se decidir

participar dela, é importante que leia com atenção estas informações sobre o

estudo e seu papel na pesquisa.

2 Objetivo

Avaliar a situação do pé dos indivíduos diabéticos tipo 2 atendidos pela

primeira vez em um serviço de saúde de nível secundário referência em

Diabetes e Hipertensão.

3 Procedimento do estudo

Trata-se de uma pesquisa quantitativa, de importante relevância social,

pois irá averiguar a situação dos pés dos indivíduos diabéticos tipo 2 que vão

pela primeira vez ao serviço especializado no cuidado com os pés.

O estudo consistirá de entrevistas e exames dos pés. Sua anuência em

participar desta pesquisa é de forma voluntária, com total liberdade de recusar

ou desistir em qualquer fase do estudo. O sigilo de suas informações será

garantido, assim como a privacidade do anonimato, ou seja, você não será

identificado por seu nome próprio e sim por siglas ou pseudônimos,

respeitando os preceitos éticos e a resolução 196 ⁄ 96, que regulamenta a

pesquisa com seres humanos.

Os dados serão analisados e acessíveis a você, posteriormente

divulgados para fins científicos após o seu conhecimento. Você não terá

nenhuma despesa decorrente de sua participação na pesquisa.

Deixo de forma bem esclarecedora todas as informações necessárias

para o desenvolvimento desta pesquisa e coloco-me a sua disposição para

esclarecer quaisquer dúvidas e se por ventura existirem, poderá entrar em

contato com o pesquisador – 031 8624 4806 ou com o Comitê de Ética de

Pesquisa do Instituto de Ensino e Pesquisa da Santa Casa de Belo Horizonte

ou do Centro Hiperdia Minas de Santo Antônio do Monte.

4 Declaração de consentimento

Li as informações contidas neste documento antes de assinar este termo

de consentimento livre e esclarecido – TCLE. Declaro que fui informado sobre

a metodologia de estudo e que tive tempo suficiente para avaliar e entender as

informações acima.

Confirmo que recebi uma cópia deste formulário (TCLE) e dou meu

consentimento de livre e espontânea vontade e sem reservas para participar

como sujeito da pesquisa.

Assinatura do participante………………………………………………….

Assinatura do pesquisador …………………………………………………

Local e data ……………………………………………………………….....

Telefone do participante..............................................................................

Anexo 03

Formulário de coleta de dados

Banco de dados da pesquisa do Pé diabético COD _______ (código: são as iniciais do nome do paciente) Proc _______________________ (procedência do usuário) Idade_____ (idade em anos) Sexo _____ ( 1- masculino; 2-feminino) End:_____________________________________________ ( Endereço do usuário) Cep:_____________________________ Cidade:____________________________________ Profissão: ____________________________ TA: ______________________ (1-sim, 2-não)( Trabalha atualmente) Aposentado: ______ (1-sim, 2-não) Renda: ______ (1- até 1 salário mínimo, 2- entre 1 e 3 salários mínimos, 3- maior que 3 salários minimos) Escolaridade ______ (1- fundamental incompleto, 2- fundamental completo, 3- médio incompleto, 4 médio completo, 5 superior incompleto, 6 - superior completo, 7- não sabe, 8- não quis responder) Tabagismo:________ (1-sim, 2-não) Peso:________ Altura:_____________ AF:_______ (1-sim, 2- não) (Houve afastamento por DM) Dados sobre a doença Tempo de doença ________ (tempo em anos) Exame de fundoscopia EF_______ (1-alterado, 2-preservado) --------------------------------------------------------------------------------- Historia clínica TPMED______ (1-Clinico, 2- Endocrino, 3- Cardio, 4-Outros) Comorbidades:________ (1-sim, 2- não) Hipertensão:____________ (1-sim, 2- não) DAP:_____________ (1-sim, 2- não) DAC:__________ (1-sim, 2- não) Nefropatia:_____________ (1-sim, 2- não) Amputação:__________ (1-sim, 2- não)

úlcera (1-sim, 2- não) Outros1 _________________________________ Outros 2_________________________________ Outros 3 _________________________________ ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Anamnese do pé Tipo de calçado_______ (1-adequado, 2- não adequado) HIGpes __________ (1- adequado, 2-não adequado) ( Higienização dos pés) Pdefor _____________ (1-sim, 2-não) (presença de deformidades nos pés) deformidades 1 ________________________________ deformidades 2 ________________________________ deformidades 3 ________________________________ Altdermato (1-sim, 2-não) (presença de alterações dermatológicas) Altermato1 ______________________________ Altermato2 ______________________________ Altermato3 ______________________________ -------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Palpaçao dos pulsos PPD_______ (1- presente, 2- ausente, 3-diminuido) (palpaçao pulso dorsal) PPtp _______ (1- presente, 2- ausente, 3-diminuido) (palpação pulso tibial posterior) -------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Avaliaçao da sensibilidade protetora plantar MF ______ (1- presente, 2-ausente) Diapasão 128hz DT________ (1-presente, 2-ausente) (diapasão termico) DV_______ (1-presente, 2-ausente) (diapasão vibratória) Palito japones PJ_____ (1-presente, 2-ausente) Função motora MNRA ____ (1-presente, 2-ausente) (martelo neurologico reflexo aquileu) MNRP ______ (1-presente, 2-ausente) (martelo neurologico reflexo plantar) EDN_____ (Escore de Disfunção Neuropática) ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Avaliação das mãos SP_______ (1-sim, 2-não) (sinal da prece) ------------------------------------------------------------------------------------------------------------- sintomas da neuropatia SN ______ (1-sim, 2-não) SND _______ (1-sim, 2-não) (sintomas neuropatico dormencia) SNA______ (1-sim, 2-não) (sintomas neuropatico ardencia) SNDP_________ (1-sim, 2-não) (sintomas neurpatico dor em pontada) SNF_______ (1-sim, 2-não) (sintomas neuropatico formigamento) -------------------------------------------------------------------------------------------------------------- TP ________ (1- sim, 2- não) (Tratamentos previos) ------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Exames laboratoriais Glicose ______ (glicose de jejum) Gli% _______ (glicohemoglobina) Col _________ (colesterol) HDL ______________ LDL _____________ TG _____________ AU _________ (acido urico) Creatinina _____________ TSH ______________ UR ____________ (Urina rotina) Ma________________ (microalbuminúria recente de 24 hrs) Pt ____________ (proteinuria) ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- educação terapêutica ET___________ (1-sim, 2- não)

Anexo 04

Escore de comprometimento neuropatico

 

Escore de Comprometimento Neuropático (ECN) 

 

 

 

 

Diagnóstico da neuropatia dolorosa 

Escore de Sintomas Neuropáticos (ESN)