Avaliação da inflamação óssea sinusal e sua correlação com ...
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Carlos Augusto Correia de Campos
AVALIAÇÃO DA INFLAMAÇÃO ÓSSEA SINUSAL E SUA CORRELAÇÃO COM INFLAMAÇÃO MUCOSA EM UM MODELO DE
RINOSSINUSITE AGUDA EM COELHOS
Tese apresentada ao curso de Pós-Graduação da
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa
de São Paulo para obtenção do título de Doutor
em Pesquisa em Cirurgia.
São Paulo
2014
Carlos Augusto Correia de Campos
AVALIAÇÃO DA INFLAMAÇÃO ÓSSEA SINUSAL E SUA CORRELAÇÃO COM INFLAMAÇÃO MUCOSA EM UM MODELO DE
RINOSSINUSITE AGUDA EM COELHOS
Tese apresentada ao curso de Pós-Graduação da
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa
de São Paulo para obtenção do título de Doutor
em Pesquisa em Cirurgia.
Área de Concentração: Reparação Tecidual
Orientador: Prof. Dr. José Eduardo Lutaif Dolci
São Paulo
2014
(Versão Corrigida)
FICHA CATALOGRÁFICA
Preparada pela Biblioteca Central da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
Campos, Carlos Augusto Correia de Avaliação da inflamação óssea sinusal e sua correlação com inflamação mucosa em um modelo de rinossinusite aguda em coelhos./ Carlos Augusto Correia de Campos. São Paulo, 2014.
Dissertação de Doutorado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – Curso de Pós-Graduação em Pesquisa em Cirurgia.
Área de Concentração: Reparação Tecidual Orientador: José Eduardo Lutaif Dolci 1. Sinusite 2. Osteíte 3. Modelos animais
BC-FCMSCSP/33-14
Dedico esta dissertação a Juliana, Carmem, Beto, Adriana e Fernando,
pessoas especiais, com quem tenho a alegria de conviver.
“Pois como a medicina é um compêndio dos erros sucessivos e contraditórios dos
médicos, recorrendo aos melhores destes, corre-se o risco de solicitar uma verdade
que será reconhecida falsa alguns anos mais tarde. De modo que acreditar na
medicina seria a suprema loucura se não acreditar nela não fosse loucura maior
ainda, pois desse acumular de erros se desvencilharam, com o tempo, algumas
verdades.”
Marcel Proust, O Caminho de Guermantes
Agradecimentos
À Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo e à Irmandade da
Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, responsáveis pela minha formação
médica desde o início;
Ao Prof. Dr. José Eduardo Lutaif Dolci, Professor Titular da Faculdade de Ciências
Médicas da Santa Casa de São Paulo, pela orientação ao longo deste estudo, pela
amizade e por diversas outras oportunidades a mim oferecidas;
Ao meu pai, Prof. Dr. Carlos Alberto Herrerias de Campos, Professor Adjunto da
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, por participar
diretamente deste e de todos os outros projetos importantes de minha vida;
Ao Prof. Dr. Paulo Roberto Grimaldi Oliveira, Diretor Clínico do Laboratório Pathos
Diagnósticos Médicos, por toda a paciência e atenção dedicadas à avaliação
histológica;
Ao Dr. Eduardo Landini Lutaif Dolci, pós-graduando da Faculdade de Ciências
Médicas da Santa Casa de São Paulo e grande amigo, pelo valioso auxílio na
maioria das etapas deste trabalho;
Ao Prof. Dr. Leonardo Silva, Professor Assistente da Faculdade de Ciências Médicas
da Santa Casa de São Paulo, pela orientação em toda fase experimental da
pesquisa;
Ao Prof. Dr. Paulo Roberto Lazarini, Professor Adjunto da Faculdade de Ciências
Médicas da Santa Casa de São Paulo, pela revisão do manuscrito e pelas ideias
agregadas a ele;
Ao Prof. Dr. Ivo Bussoloti Filho, Professor Adjunto da Faculdade de Ciências
Médicas da Santa Casa de São Paulo, por sua contribuição à minha formação
durante e após a residência médica;
Ao Prof. Dr. Fernando de Andrade Quintanilha Ribeiro, Professor Adjunto da
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, por sua dedicação ao
curso de pós-graduação;
Aos professores do Departamento de Otorrinolaringologia da Faculdade de Ciências
Médicas da Santa Casa de São Paulo, Prof. Dr. Lídio Granato, Prof. Dr. Ney
Penteado de Castro Jr. e Dr. Carlos Kayoshi Takara, pelo hábito de ensinar e a
influência na minha escolha da subespecialidade;
Aos meus amigos e também professores do Departamento de Otorrinolaringologia
da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, Prof. Dr. Osmar
Mesquita de Souza Neto e Prof. Dr. Marco Antônio dos Anjos Corvo, pelo incentivo e
pelas inúmeras considerações que contribuíram com o formato final do texto;
Aos demais professores, médicos e fonoaudiólogos do Departamento de
Otorrinolaringologia da Santa Casa de São Paulo, colegas com os quais tenho a
sorte de trabalhar e com os quais aprendo continuamente;
A todos os funcionários do Departamento de Otorrinolaringologia da Faculdade de
Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, em especial a Sra. Maria Zélia
Cirino Vieira e a Srta. Telma Vieira Arlindo, pessoas essenciais ao bom
funcionamento do nosso serviço;
Ao Serviço de Microbiologia do Departamento de Ciências Patológicas da Faculdade
de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo e seus colaboradores, pela
atenção dada aos exames de cultura;
Aos funcionários do ICAO, representados pela Sra. Solange Moreno, por todo o
suporte necessário e o cuidado com os animais;
À Sra. Sônia Regina Alves e ao Sr. Daniel Gomes, secretários do Curso de Pós-
Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, pelo
prestativo auxílio nas questões que envolvem o programa;
À Fundação CAPES, pela bolsa de estudos concedida.
Abreviaturas e Símbolos
oC grau Celsius
® marca registrada
µm micrometro
cm centímetro
ed edição
EUA Estados Unidos da América
Fig figura
g grama
HE hematoxilina-eosina
ICAO Instituto de Ciências Avançadas em Otorrinolaringologia
kg quilograma
mg miligrama
ml mililitro
N número de animais na amostra
RSA rinossinusite aguda
RSC rinossinusite crônica
SBCAL Sociedade Brasileira de Ciência em Animais de Laboratório
sp espécie
Tab tabela
TC tomografia computadorizada
Sumário
1. Introdução ............................................................................................................ 1 1.1. Revisão da literatura ........................................................................................ 6
1.1.1. Estudos clínicos sobre osteíte .................................................................... 6 1.1.2. Modelo experimental de rinossinusite em coelhos ..................................... 8 1.1.3. Avaliação histológica e parâmetros inflamatórios .................................... 11 1.1.4. Cultura de secreção sinusal ..................................................................... 15
2. Objetivo .............................................................................................................. 18
3. Material e Método .............................................................................................. 19 3.1. Locais ............................................................................................................. 19 3.2. Animais .......................................................................................................... 20 3.3. Confecção de modelo experimental de rinossinusite .................................... 20 3.4. Avaliação histológica ..................................................................................... 22 3.5. Cultura de secreção sinusal ........................................................................... 25 3.6. Procedimentos anestésicos e sacrifício ......................................................... 25 3.7. Análise estatística .......................................................................................... 26
4. Resultados ......................................................................................................... 28 4.1. Avaliação histológica ..................................................................................... 29 4.2. Cultura de secreção sinusal ........................................................................... 37
5. Discussão ........................................................................................................... 40 5.1. Modelo experimental de rinossinusite ............................................................ 40 5.2. Avaliação histológica ..................................................................................... 43 5.3. Cultura de secreção sinusal ........................................................................... 47 5.4. Considerações finais ...................................................................................... 49
6. Conclusão .......................................................................................................... 51
7. Referências Bibliográficas ................................................................................ 52
Fontes Consultadas ................................................................................................. 55
Resumo ..................................................................................................................... 56
Abstract ..................................................................................................................... 57
Listas e Apêndices ................................................................................................... 58
1. Introdução
Rinossinusite pode ser definida como processo inflamatório que acomete o
nariz e as cavidades paranasais. Habitualmente cursa com sintomas como rinorréia,
obstrução nasal, cefaleia ou pressão facial e diminuição do olfato. Quando estes
sintomas se manifestam por um período inferior a 12 semanas, classifica-se esta
doença como rinossinusite aguda (RSA). Quando os sintomas persistem por mais
tempo, classifica-se como rinossinusite crônica (RSC) (Diretrizes Brasileiras de
Rinossinusites, 2008; Fokkens et al, 2012).
A prevalência das rinossinusites na população geral é bastante elevada.
Estima-se que cada adulto tenha, em média, de dois a cinco episódios de
rinossinusite viral por ano, enquanto cada criança em idade escolar sofra de sete a
dez (Fokkens et al, 2012).
Esta incidência é difícil de estabelecer precisamente, posto que muitos
desses pacientes não procuram assistência médica. Entretanto, estima-se que cerca
de 0,5% a 10% desses episódios virais evoluam para infecções bacterianas
(Fokkens et al, 2012).
Calcula-se, ainda, que as rinossinusites bacterianas acometam um em cada
sete adultos nos Estados Unidos da América (EUA), resultando em 31 milhões de
diagnósticos anuais (Rosenfeld et al, 2007).
Dados de 2002 apontam para as rinossinusites como responsáveis por 9%
do total de antibióticos prescritos para a população pediátrica e 21% do total
prescrito para a população adulta. Isto a torna a quinta doença mais comum para a
2
qual este tipo de medicação é prescrita nos EUA (Anon et al, 2004), acarretando
gastos de cerca de 5,8 bilhões de dólares por ano naquele país (Anand, 2004).
Acredita-se que a RSA seja uma doença de etiologia principalmente
infecciosa, enquanto a RSC tenha uma etiologia multifatorial, responsável não só
pela persistência dos sintomas, mas também pela disparidade de respostas frente a
um mesmo tratamento.
Em determinados pacientes é fácil identificar fatores que contribuem para a
persistência do quadro inflamatório nasossinusal, levando a RSC. Alterações
anatômicas que obstruam o complexo ostiomeatal e doenças mucociliares são
exemplos destes fatores. Porém, em muitos outros é difícil explicar porque a doença
se torna persistente e, frequentemente, refratária a tratamento (Diretrizes Brasileiras
de Rinossinusites, 2008).
Desta forma, diversos fatores, como biofilmes, superantígenos bacterianos e
bactérias intracelulares no epitélio, vêm sendo relacionados com a RSC e inúmeros
estudos buscam determinar o papel de cada um deles na etiopatogenia desta
doença (Fokkens et al, 2012).
Biofilmes, por exemplo, atuariam como reservatórios de antígenos e a
liberação gradual destes resultaria na inflamação crônica da mucosa nasossinusal.
Além disso, sua organização estrutural funcionaria como barreira contra a atuação
tanto de mecanismos de defesa inatos do hospedeiro, quanto de antibióticos. Estas
características dos biofilmes poderiam contribuir para a cronicidade de rinossinusites
(Post et al, 2004; Harvey, Lund, 2007).
Além destes fatores, o envolvimento dos ossos paranasais no
desenvolvimento e manutenção da RSC vem sendo investigado. O íntimo contato
entre osso e mucosa nesta região e alterações em exames de tomografia
3
computadorizada (TC) observadas em pacientes com RSC, como espessamentos
irregulares das paredes sinusais e áreas com atenuação óssea aumentada,
sugerem o envolvimento deste tecido. Esta osteíte talvez possa explicar o porquê da
manutenção da doença em muitos pacientes tratados (Kennedy et al, 1998; Lee et
al, 2006).
Alguns estudos avaliam a presença de osteíte em pacientes com RSC por
meio de alterações em exames de TC, com prevalência variando entre 36% e 60%
(Biedlingmaier et al, 1996; Kim et al, 2006; Lee et al, 2006).
Outros realizam esta avaliação por meio de exames histopatológicos de
amostras colhidas em cirurgia, encontrando osteíte em 53% a 100% dos pacientes
(Tovi et al, 1992; Kennedy et al, 1998; Giacchi et al, 2001; Lee et al, 2006).
Em experimentos nos quais esta avaliação é realizada de ambas as formas
no mesmo grupo de pacientes, a prevalência é maior nos exames histopatológicos,
mostrando que, dependendo da intensidade da inflamação óssea, ela não é
perceptível em estudos tomográficos (Biedlingmaier et al, 1996; Cho et al, 2006).
Neste sentido, Lee et al (2006) investigaram prospectivamente 121 pacientes
com RSC tratados cirurgicamente. Observaram sinais de osteíte em exames de TC
pré-operatórios em 36% deles e sinais histológicos em amostras colhidas em
cirurgia em 53%.
Quando presentes, sinais de osteíte em exames de TC são associados a
maior inflamação óssea em exames histopatológicos, a maior extensão da doença
mucosa (Cho et al, 2006) e a pior resultado em tratamentos cirúrgicos (Kim et al,
2006).
4
Da mesma forma, Giacchi et al (2001) verificaram uma correlação direta entre
intensidade de osteíte em exames histopatológicos, caracterizados principalmente
por remodelação óssea, e extensão da doença mucosa em exames de TC.
Apesar destes estudos apresentarem diversas evidências sobre a existência
de inflamação óssea nos quadros de RSC e de algumas implicações clínicas, alguns
como o de Lee et al (2006) mostram que a osteíte não ocorre em todos os
pacientes. E que aumenta muito se o paciente já foi operado previamente (passando
de 6,7% a 58%), o que leva os autores a questionar a importância do trauma
cirúrgico para o aparecimento dela.
Outro fato importante é que não encontramos estudos clínicos que avaliem a
presença de inflamação óssea nasossinusal em pacientes com RSA. Talvez porque
a RSA seja tratada normalmente de forma não cirúrgica, o que dificulta a coleta de
amostras para análise histológica. Determinar se a osteíte já se faz presente nos
episódios inflamatórios agudos, ou se surge apenas com a perpetuação da
inflamação, ajudaria a compreender seu papel como possível fator causador da
RSC.
Para esta finalidade utilizam-se estudos experimentais. Estes permitem
avaliar a inflamação óssea e mucosa nos estágios precoces da rinossinusite, além
de controlar e afastar fatores comumente associados ao quadro inflamatório
nasossinusal, como afecções alérgicas, irritativas, medicamentosas, cirurgias
prévias e alterações anatômicas.
Assim, pesquisas com modelos experimentais mostram osteíte em coelhos
nos quais se induz RSA. Sinais de inflamação óssea, avaliados por meio de exames
histopatológicos, são verificados já a partir da primeira semana após o
estabelecimento da infecção. Estes são similares aos relatados em estudos clínicos
5
e permanecem, em intensidades variadas, por até 13 semanas. Os achados mais
comumente descritos são: espessamento periosteal, infiltrado inflamatório,
remodelação óssea, aumento de atividade osteoclástica e osteoblástica e fibrose
(Westrin et al, 1992; Norlander et al, 1992; Bolger et al, 1997; Perloff et al, 2000;
Khalid et al, 2002).
Em todos estes experimentos a rinossinusite é induzida de forma muito
similar. Realiza-se a obliteração definitiva do óstio de drenagem maxilar com cola e
a inoculação sinusal de agente infeccioso através de sinusotomia externa (Westrin et
al, 1992; Norlander et al, 1992; Bolger et al, 1997; Perloff et al, 2000; Khalid et al,
2002).
Dois destes estudos mostram que a inflamação óssea pode acometer não
apenas o lado da indução da rinossinusite, mas também o lado contralateral, não
manipulado, em uma parcela dos animais (Perloff et al, 2000; Khalid et al, 2002).
Porém, é discutível se o método de indução, que viola determinada área da parede
maxilar, poderia desencadear inflamação tecidual significante, antes mesmo do
início da infecção, interferindo nos resultados histopatológicos posteriores.
Existem modelos experimentais em que a rinossinusite é induzida por meio de
procedimentos em que ocorre uma manipulação menor dos animais. Estes se
baseiam na introdução de uma esponja em uma das cavidades nasais destes
animais, mantida por determinado período. Neste método os seios paranasais não
são violados, o que limita a inflamação causada pelo procedimento (Marks, 1997;
Kara et al, 2004).
6
1.1. Revisão da literatura
1.1.1. Estudos clínicos sobre osteíte
Diversos estudos buscam relacionar inflamação óssea com RSC. Um dos
pioneiros foi o de Tolsdorff1 que, em 1983, submeteu amostras de osso conchal de
pacientes com RSC a análise histológica, encontrando alterações inflamatórias em
todas as amostras (citado por Videler et al, 2011). Outro foi o de Tovi et al que, em
1992, apresentaram quatro casos de pacientes com sintomas de RSC em que
avaliaram aspectos histológicos do tecido ósseo dos seios maxilares. Observaram
sinais inflamatórios como proliferação de osteoblastos, espessamento periosteal,
neoformação óssea e fibrose.
Biedlingmaier et al (1996) colheram 38 amostras de concha média de 20
pacientes submetidos a cirurgia endoscópica sinusal para tratamento de RSC.
Avaliação histopatológica revelou sinais de inflamação crônica tanto na mucosa
quanto no osso de todas as amostras. Exames de TC anteriores aos procedimentos
haviam evidenciado osteíte apenas em 14 (36,8%) destas conchas.
Kennedy et al (1998) realizaram estudo prospectivo controlado para avaliar
alterações histológicas ósseas em 33 pacientes com RSC. Amostras de tecido
etmoidal obtidas em cirurgia evidenciaram maior atividade óssea, marcada por
reabsorção e neo-osteogênese, em todos os pacientes com RSC, em comparação a
nove pacientes do grupo controle, submetidos a cirurgia por doenças não
inflamatórias. Os achados histológicos incluíram neoformação óssea, deposição de
osso imaturo, fibrose e presença de células inflamatórias.
1 Tolsdorff P. (1983) apud Videler WJ, Georgalas C, Menger DJ, Freling NJ, van Drunen CM, Fokkens WJ. Osteitic bone in recalcitrant chronic rhinosinusitis. Rhinology. 2011;49:139-47.
7
Giacchi et al (2001) encontraram sinais inflamatórios ósseos, como
espessamento periosteal, em todas as amostras de etmoide colhidas de 20
pacientes com RSC. Quando comparados a pacientes submetidos a cirurgia para
fechamento de fístula liquórica, os pacientes com RSC apresentaram aumento da
atividade osteoblástica e osteoclástica, desorganização do tecido ósseo lamelar e
formação de osso imaturo em graus variados. A intensidade destes achados refletiu
a extensão da doença nos exames tomográficos pré-operatórios.
Lee et al (2006) avaliaram prospectivamente 121 pacientes com RSC tratados
cirurgicamente. Observaram sinais tomográficos de osteíte afetando 36% dos
pacientes (etmoide em 82%, esfenoide em 64%, maxilar 45% e frontal não avaliado)
e sinais histológicos em 53%. A incidência de osteíte observada no exame
histopatológico saltou de 6,7% nos pacientes submetidos a cirurgia primária, para
58% nos submetidos a cirurgia revisional. Os achados descritos foram de
neoformação óssea com deposição de matriz não calcificada, aumento de
osteoblastos e osso imaturo.
Kim et al (2006) investigaram retrospectivamente 81 pacientes submetidos a
tratamento cirúrgico para RSC e encontraram osteíte em exames de TC em 60%
deles. Verificaram, baseados em critérios endoscópicos de avaliação, que 48,1%
destes pacientes apresentavam uma evolução pós-operatória considerada ruim,
contra 24,1% do grupo sem osteíte, 6 meses após o procedimento.
Cho et al (2006) compararam prospectivamente resultados de avaliação
histopatológica de 39 amostras de bolha etmoidal colhidas de 23 pacientes
submetidos a cirurgia para tratamento de RSC, com os resultados de seus exames
tomográficos pré-operatórios. Encontraram uma associação significante entre a
intensidade da inflamação óssea e mucosa nos exames histopatológicos, o
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coeficiente de atenuação do tecido ósseo e a extensão da doença mucosa nos
exames tomográficos. Descreveram os principais achados histológicos de osteíte
como espessamento periosteal, aumento da atividade osteoblástica e osteoclástica
e formação de osso imaturo desorganizado.
Assim, os sinais indicativos de osteíte mais frequentemente descritos nos
estudos clínicos anteriormente citados com pacientes com RSC foram:
espessamento periosteal, proliferação de osteoblastos, reabsorção e neoformação
óssea e infiltrado de células inflamatórias (Tovi et al, 1992; Biedlingmaier et al, 1996;
Kennedy et al, 1998; Giacchi et al, 2001; Cho et al, 2006; Lee et al, 2006).
1.1.2. Modelo experimental de rinossinusite em coelhos
O primeiro trabalho científico utilizando coelhos como modelo experimental
para rinossinusite data de 1941. Na ocasião, Hilding2 estudou os efeitos de
antrostomias realizadas por via externa, em diferentes localidades do seio maxilar.
Observou que as realizadas envolvendo o óstio natural de drenagem, ou muito
próximas a este, causaram rinossinusite supurativa em cinco de seis animais. Já
antrostomias realizadas longe do óstio de drenagem levaram a apenas um caso de
rinossinusite, dentre seis coelhos operados. O mesmo autor já havia estudado
modelos experimentais de rinossinusite utilizando cães, porém considerava que os
coelhos apresentavam uma anatomia nasossinusal mais parecida com a anatomia
do homem (citado por Marks, 1997).
2 Hilding AC. (1941) apud Marks SC. Acute sinusitis in the rabbit: a new rhinogenic model. Laryngoscope. 1997;107(12):1579-85.
9
Após este trabalho pioneiro, Maeyama (1981) publicou estudo em que induziu
o aparecimento de rinossinusite através da inoculação transcutânea repetida de
cepas de Staphylococcus aureus nos seios paranasais de coelhos, previamente
sensibilizados com albumina. Por meio de análise de microscopia óptica e
microscopia eletrônica, constatou alterações morfológicas compatíveis com
inflamação crônica na mucosa dos seios, duas semanas após o final do processo de
inoculação.
Em 1985, Kumlien e Schiratzki desenvolveram outro modelo de sinusite
experimental, inicialmente com o objetivo de estudar o fluxo sanguíneo sinusal de
coelhos nestas condições. O método consistia na abertura da parede anterior do
seio maxilar através de incisão externa, para obliteração do óstio de drenagem com
metacrilato. No dia seguinte, um pequeno novelo de algodão contendo solução com
Streptococcus pneumoniae era introduzido no mesmo seio. Este método produziu
sinusite em 100% dos animais. Outros trabalhos foram publicados utilizando tal
método, até que pesquisadores do mesmo grupo (Johansson et al, 1988), num
experimento histológico e bascterioscópico com 69 coelhos, concluíram que tanto a
obliteração do óstio quanto a inoculação sinusal do microorganismo virulento eram
essenciais para a indução de sinusite, não sendo efetivos quando realizados
isoladamente.
Em 1997, Marks criou novo modelo experimental de rinossinusite que se
baseia na introdução de um pedaço de esponja sintética embebida em solução
contendo Streptococcus pneumoniae em uma das cavidades nasais de coelhos.
Realizou o experimento em 48 animais, sacrificando-os em intervalos regulares até
dez semanas após a indução. Por meio de avaliação histológica, percebeu que 83%
dos animais submetidos a este procedimento apresentavam inflamação intensa de
10
pelo menos uma cavidade sinusal, até 14 dias após a colocação da esponja. Esta
porcentagem diminuía progressivamente após a segunda semana de seguimento.
Kara et al (2004) induziram rinossinusite de forma similar, obliterando uma
das cavidades nasais de 39 coelhos com esponja. Em um grupo de animais
embeberam a esponja em solução contendo Streptococcus pneumoniae e em outro
embeberam em soro fisiológico. Observaram, por meio de tomografias
computadorizadas seriadas, que os animais apresentaram rinossinusite após seis
dias de inserção para o grupo em que o pneumococo foi utilizado e após oito dias
para o grupo em que o agente não foi utilizado. Relataram que, mesmo após a
remoção das esponjas, os animais permaneceram com sinais de inflamação sinusal
por até 30 dias após o período de indução.
Costa et al (2007) realizaram trabalho comparando quatro métodos diferentes
de indução de rinossinusite em coelhos. Assim, dividiram 20 animais em quatro
grupos, submetendo cada grupo a um dos seguintes procedimentos: inserção de
esponja em cavidade nasal, obstrução do óstio maxilar com cianoacrilato, instilação
de sangue em seio maxilar através de punção percutânea e instilação de toxóide
estafilocócico e estreptocócico em seio maxilar também através de punção
percutânea. Após 14 dias de seguimento, observaram que todos os animais
apresentavam rinorréia purulenta. Porém, por meio de análise histológica de tecido
nasossinusal, constataram que o método que utilizava a esponja produzia uma
reação inflamatória mais intensa.
11
1.1.3. Avaliação histológica e parâmetros inflamatórios
Após o estabelecimento de modelos experimentais eficazes e reprodutíveis
de rinossinusite em coelhos, muitos autores têm utilizado este instrumento para
estudar diversos fatores relacionados à fisiopatogenia, ao diagnóstico e ao
tratamento desta doença. Parte destes trabalhos se utiliza de análise histológica da
mucosa sinusal e alguns avaliam também o tecido ósseo subjacente, durante o
processo infeccioso.
Dois estudos descrevem detalhadamente o que ocorre na mucosa do seio
maxilar durante a rinossinusite infecciosa, em modelos em que este seio não é
manipulado durante o processo de indução da doença.
Marks (1998) avaliou a mucosa nasal e sinusal de 28 coelhos da raça Nova
Zelândia, nos quais induziu rinossinusite obstruindo uma das cavidades nasais com
esponja embebida em solução contendo Streptococcus pneumoniae. Realizou a
análise após uma, duas, quatro, seis e dez semanas de infecção. Pôde observar,
nas fases mais agudas, exsudato inflamatório intenso, predominantemente
polimorfonucleado, no lúmen dos seios, e infiltrado predominantemente
linfoplasmocitário na mucosa, além de áreas com degeneração epitelial, perda ciliar
e ulceração. Porém, mesmo nestas fases, outras áreas de mucosa apresentavam
discretas ou nenhuma alteração. Já nos estágios mais tardios, a partir da sexta
semana, descreveu modificações menos intensas, como fibrose leve, metaplasia
epitelial e aumento de células caliciformes.
Achados muito semelhantes foram observados por Kara et al (2004), em seu
trabalho com 39 coelhos, acompanhados por um período de até 30 dias após o
processo de indução de rinossinusite. Reportaram que, na fase inflamatória aguda,
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os achados histopatológicos mais consistentes eram um exsudato de leucócitos
polimorfonucleares, áreas com degeneração epitelial, metaplasia de células
escamosas, congestão vascular, hiperplasia de glândulas subepiteliais e presença
de folículos linfoides.
Em relação à análise histológica óssea, também existem estudos
experimentais. Porém em todos eles a sinusite foi induzida com a obliteração
definitiva do óstio maxilar e a inoculação sinusal do agente infeccioso, após pequena
sinusotomia externa.
Desta forma, Westrin et al (1992) realizaram experimento com o objetivo de
comparar alterações osteomucosas e bacteriológicas na sinusite induzida por
Streptococcus pneumoniae e na induzida por Bacteroides fragilis. Para tanto,
utilizaram 36 coelhos da raça Nova Zelândia em que bloquearam o óstio de
drenagem do seio maxilar, após inoculação de um dos dois agentes. Sacrificados
após duas, três e quatro semanas, os animais apresentaram, em exames
histopatológicos, hiperplasia e metaplasia epitelial, descamação, perda ciliar e
intenso infiltrado inflamatório. Apresentaram também espessamento periosteal,
fibrose, reabsorção e neoformação óssea. Os animais inoculados com B. fragilis
mostraram reação inflamatória mais intensa, mesmo após quatro semanas de
seguimento.
Norlander et al (1992) também induziram sinusite maxilar em 30 coelhos Nova
Zelândia, inoculando Streptococcus pneumoniae ou Bacteroides fragilis. Os animais
foram sacrificados após uma, duas, três e quatro semanas e amostras colhidas do
seio maxilar dos animais foram submetidas a avaliação histopatológica. Observaram
alterações no periósteo, reabsorção óssea e neoosteogênese apenas nos animais
13
inoculados com Bacteroides fragilis. Estas alterações eram mais evidentes após a
terceira semana de seguimento.
Já Bolger et al (1997) utilizaram Pseudomonas aeruginosa para induzir
sinusite maxilar unilateral em 33 coelhos. Após seguimento de quatro, 14, 21 ou 28
dias, sacrificaram os animais e submeteram amostras colhidas do seio maxilar para
análise histológica. Descreveram ulceração epitelial, edema e perda de glândulas
submucosas no tecido mucoso e remodelamento ósseo e fibrose no tecido ósseo de
todas as amostras.
Perloff et al (2000) induziram sinusite maxilar unilateral em 19 coelhos da raça
Nova Zelândia, utilizando Pseudomonas aeruginosa. Depois de seis semanas,
removeram fragmento ósseo da parede maxilar do lado doente e implantaram em
uma bolsa submucosa no seio contralateral. Sacrificaram os animais em intervalos
regulares até 13 semanas após o início do estudo e, por meio de análise histológica,
observaram sinais de inflamação óssea e mucosa tanto no lado da indução quanto
no lado implantado. Descreveram reabsorção óssea, alargamento dos canais
harvesianos, fibrose e infiltrado de células inflamatórias como indicativos de osteíte.
Mas ressaltaram que a manipulação cirúrgica dos animais poderia ser, em parte,
responsável por estes achados.
Khalid et al (2002) induziram sinusite bacteriana em 19 coelhos da raça Nova
Zelândia por meio de oclusão cirúrgica do óstio maxilar e inoculação sinusal de
Pseudomonas aeruginosa e Staphylococcus aureus, após pequena sinusotomia
externa realizada com broca. Sacrificaram os coelhos após sete, oito ou nove
semanas e constataram que 92% apresentavam sinais histológicos de osteíte no
lado da indução e 52% no lado contralateral, que não havia sido manipulado.
14
Relataram remodelação óssea, infiltrado inflamatório, alargamento dos canais do
sistema harvesiano e fibrose como características da inflamação. Por fim, sugerem
que os ductos harvesianos possam servir de via para disseminação da inflamação a
distância.
Em muitos destes trabalhos a avaliação histológica é utilizada não apenas
para descrever a presença de inflamação nos tecidos de forma qualitativa, mas
também para graduar a intensidade da inflamação de forma semi-quantitativa, por
meio de parâmetros estabelecidos. Assim, estudos como os de Min et al (1995),
Bende et al (1996), Cheng et al (2009) e Campos (2010) classificam a inflamação
mucosa de forma semi-quantitativa, considerando fatores como infiltrado de células
inflamatórias, ulceração epitelial, perda ciliar, edema e proliferação conjuntivo-
fibrosa.
Por sua vez, estudos clínicos, como os de Biedlingmaier et al (1996) e Cho et
al (2006), e experimentais, como o de Antunes et al (2007), classificam a inflamação
óssea avaliando critérios como espessamento periosteal, atividade osteoblástica e
osteoclástica, reabsorção e remodelamento ósseo e infiltrado de células
inflamatórias.
Em seu estudo, Antunes et al (2007) induziram rinossinusite em 26 coelhos
utilizando Pseudomonas aeruginosa. Após uma semana de seguimento,
introduziram cirurgicamente um cateter dentro do seio maxilar infectado para
acompanhar os efeitos da irrigação maxilar com solução contendo concentrações
crescentes de tobramicina. Sacrificaram os coelhos após mais uma semana e
perceberam que os 16 animais que receberam irrigação com antibiótico
apresentaram melhores parâmetros de infecção do que os dez do grupo controle,
15
tratados apenas com solução salina. Avaliaram os resultados por meio de contagem
bacteriana do lavado sinusal e por meio de análise histológica ósteo-mucosa, em
que graduaram a intensidade da inflamação, de 0 a 3, em cada um dos tecidos. A
classificação semi-quantitativa descrita tomou como parâmetros para inflamação
mucosa: infiltrado de células inflamatórias, lesão epitelial e alteração da arquitetura
mucosa e submucosa. E como parâmetros para inflamação óssea: espessamento
periosteal, aumento do número de osteoblastos e presença de matriz osteóide não
mineralizada.
1.1.4. Cultura de secreção sinusal
Westrin et al (1992) realizaram estudo experimental com o objetivo de
comparar aspectos relativos a sinusite induzida por Streptococcus pneumoniae e a
induzida por Bacteroides fragilis. Para tanto, utilizaram 36 coelhos da raça Nova
Zelândia em que obliteraram definitivamente o óstio de drenagem do seio maxilar,
após inoculação de um dos dois agentes. Observaram que no grupo em que o
pneumococo foi utilizado, ocorreu a substituição deste nos exames de cultura por
agentes oportunistas, logo após cinco dias de seguimento. Já no grupo em que o
Bacteroides fragilis foi aplicado, conseguiram isolar tal microorganismo, mesmo após
passadas quatro semanas do período de indução.
Perloff et al (2000) induziram sinusite em 19 coelhos da raça Nova Zelândia
utilizando Pseudomonas aeruginosa. Identificaram este mesmo agente nos exames
de cultura de todos os animais sacrificados, até 13 semanas após o
desenvolvimento da doença. Como método de indução, haviam utilizado a
16
inoculação sinusal do agente por meio de sinusotomia seguida de obliteração
definitiva do óstio maxilar com cianoacrilato.
Com este mesmo método, porém utilizando Staphylococcus aureus além da
Paseudomonas aeruginosa, Khalid et al (2002) também identificaram apenas estes
agentes no momento do sacrifício dos 29 coelhos utilizados no experimento. Não
observaram diferença no padrão de inflamação do tecido ósseo e mucoso nos dois
grupos.
Em outro estudo, Liu et al3 (2003) utilizaram 40 coelhos da raça Nova
Zelândia em que provocaram rinossinusite de três diferentes formas: bloqueio do
óstio de drenagem maxilar, inoculação sinusal de agente infeccioso e bloqueio do
óstio associado a inoculação de agente. Obtiveram 100% de positividade nos
exames de cultura apenas no grupo em que associaram as duas técnicas.
Observaram, ainda, que os agentes inoculados foram frequentemente isolados em
tais exames no período de até duas semanas após a indução e que, após este
período, agentes oportunistas passaram a ser observados (citado por Cheng et al,
2009).
Por fim, Cheng et al (2009) publicaram estudo em que avaliaram os efeitos de
corticoesteróides intranasais em um grupo de 48 coelhos com rinossinusite maxilar
provocada. Para tanto associaram à obstrução com esponja da cavidade nasal, a
inoculação sinusal de solução contendo cepas de Streptococcus pneumoniae. Após
os sacrifícios dos animais, ocorridos duas e quatro semanas depois do período de
indução, identificaram apenas bactérias oportunistas nos exames de cultura, como
3 Liu F, Zhou S, Li Z, Zhangm S, Xu Y. (2003) apud Cheng Y, Wei H, Li Z, Xue F, Jiang M, Chen W, et al. Effects of intranasal corticosteroids in the treatment of experimental acute bacterial maxillary sinusitis in rabbits. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec. 2009;71(2):57-65.
17
Pseudomonas sp, Moraxella sp e Escherichia sp. Não isolaram o pneumococo em
nenhum dos exames, mesmo nos animais não tratados do grupo controle.
18
2. Objetivo
Avaliar a presença de inflamação óssea sinusal, correlacionando-a com
inflamação mucosa, em um modelo experimental de rinossinusite aguda sem
manipulação do seio paranasal e verificar se esta inflamação é limitada ao lado de
indução, ou se acomete o lado contralateral.
19
3. Material e Método
3.1. Locais
Durante todo o estudo os animais foram mantidos no biotério do Instituto de
Ciências Avançadas em Otorrinolaringologia (ICAO) e confinados em gaiolas
individuais, adequadas para raça e peso. Tiveram oferta livre de ração e água (Fig.
3.1).
FIGURA 3.1. Coelhos mantidos em gaiolas individuais, com oferta livre de ração e água, no Instituto de Ciências Avançadas em Otorrinolaringologia (ICAO).
No mesmo instituto foram realizados todos os procedimentos cirúrgicos e
experimentais.
20
As preparações e análises histológicas foram realizadas no laboratório Pathos
Diagnósticos Médicos e o estudo microbiológico foi feito no Laboratório de
Microbiologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.
3.2. Animais
Foram utilizados 22 coelhos da raça Nova Zelândia, adultos, brancos, de
ambos os sexos, pesando aproximadamente 2500 g ao início do experimento. Em
princípio, induziu-se rinossinusite bacteriana em 20 dos 22 animais. Os outros dois
animais foram sacrificados sem sofrer qualquer intervenção, servindo como controle.
3.3. Confecção de modelo experimental de rinossinusite
Foi utilizado modelo experimental em que os coelhos são submetidos a uma
sequência de procedimentos com o intuito de gerar um quadro inflamatório
nasossinusal, semelhante à rinossinusite infecciosa aguda.
Sob anestesia geral, procedeu-se a colocação de esponja porosa de polivinil,
medindo 3,0 cm x 0,5 cm x 0,3 cm, previamente esterilizada em óxido de etileno,
apenas na cavidade nasal direita dos vinte animais (Figs. 3.2 e 3.3).
A seguir embebeu-se cada uma das esponjas com cerca de 1,0 ml de solução
contendo toxóide estreptocócico e estafilocócico (Toxoidepot®). Nenhum
procedimento foi realizado na cavidade nasal esquerda. As esponjas foram mantidas
em cada animal por um período de dez dias e então foram retiradas.
21
FIGURA 3.2. Inserção de esponja de polivinil na cavidade nasal de coelho anestesiado.
FIGURA 3.3. Peça anatômica mostrando esponja (E) colocada na cavidade nasal de coelho. Observa-se o septo nasal (S), o seio maxilar (M), a concha média (*) e a concha inferior do lado direito (CI).
22
No dia da retirada das esponjas (décimo dia do experimento), seis animais
foram sacrificados aleatoriamente. Depois de mais sete dias de seguimento, em que
os animais não sofreram qualquer outra intervenção, outros sete animais foram
sacrificados (décimo sétimo dia do experimento). E, por fim, no trigésimo dia do
experimento, outros sete animais foram sacrificados. Como já mencionado, dois
animais foram sacrificados no início do estudo, antes do processo de indução de
rinossinusite, para servirem de controle.
3.4. Avaliação histológica
Imediatamente após o sacrifício, as estruturas de revestimento da face de
cada coelho foram descoladas e foi realizada a abertura da parede externa das
cavidades nasais e seios paranasais. Retirou-se, então, toda parede medial do seio
maxilar tanto do lado em que se induziu a sinusite, quanto do lado contra lateral.
Estas amostras, contendo tecido ósseo e mucoso, foram enviadas para preparo e
análise histológica (Figs. 3.4 e 3.5).
23
FIGURA 3.4. Descolamento das estruturas de revestimento da face para acesso externo às cavidades nasais e seios paranasais do coelho.
FIGURA 3.5. Remoção da tábua externa das cavidades nasais e seios paranasais, mostrando seio maxilar (M), de onde as amostras de mucosa e osso foram coletadas.
24
Para tanto, o material de cada coleta foi fixado em formol tamponado,
desidratado com banhos sucessivos em concentrações crescentes de álcool etílico,
clareado em xilol e incluído em parafina. Foi, então, fatiado em micrótomo, cada
corte com 4 µm de espessura, montado em lâmina e, finalmente, corado pelo
método de hematoxilina e eosina (HE).
As lâminas foram avaliadas por meio de microscopia óptica. As amostras de
tecido mucoso e ósseo foram graduadas de acordo com parâmetros inflamatórios,
de forma semi-quantitativa. Para classificação da inflamação mucosa considerou-se:
Grau 0 – Ausência de inflamação; Grau 1 – Inflamação leve (infiltrado leve de
células inflamatórias na mucosa); Grau 2 – Inflamação moderada (infiltrado
inflamatório difuso); Grau 3 – Inflamação intensa (infiltrado inflamatório difuso, lesão
de células epiteliais, alteração da arquitetura mucosa e submucosa). Para
classificação da inflamação óssea considerou-se: Grau 0 – Ausência de inflamação;
Grau 1 – Inflamação leve (espessamento periosteal leve); Grau 2 – Inflamação
moderada (espessamento periosteal moderado e rima de osteoblastos - camada de
osteoblastos ao longo das trabéculas neoformadas); Grau 3 – Inflamação intensa
(espessamento periosteal acentuado, presença de matriz osteóide não mineralizada
e rima de osteoblastos).
Todas as preparações histológicas foram realizadas pelo mesmo técnico e
todas as lâminas foram avaliadas por um único médico patologista, cego para o
protocolo de experimento de cada animal.
25
3.5. Cultura de secreção sinusal
Quando da abertura da parede externa dos seios maxilares de cada animal,
colheu-se secreção do interior dos mesmos através de swab (Cuturet®).
As amostras de secreção foram então semeadas em meios de cultura ágar
sangue (Probac do Brasil), ágar chocolate (Probac do Brasil) e ágar Sabouraud
(Laboratório de Microbiologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de
São Paulo). As placas de ágar sangue e ágar chocolate foram incubadas à
temperatura de 35 ± 2oC, enquanto as de ágar Sabouraud foram mantidas em
temperatura ambiente.
Foram realizadas leituras diárias das placas, até completar 48 horas para os
meios ágar sangue e ágar chocolate e 15 dias para ágar Sabouraud.
Todos os exames de cultura das secreções sinusais foram realizados por
técnicos do Laboratório de Microbiologia da Faculdade de Ciências Médicas da
Santa Casa de São Paulo.
3.6. Procedimentos anestésicos e sacrifício
Como medicamentos para anestesia foram utilizados uma associação de
cloridrato de tiletamina e cloridrato de zolazepan, na concentração de 25 mg/ml
(Zoletil® - Laboratório Virbal) e uma associação de citrato de fentanila e citrato de
droperidol (0,0785 mg/ml e 2,5 mg/ml, Nilperidol® - Laboratório Cristália). A primeira
foi administrada por via intramuscular na dose de 0,4 ml/kg e a segunda na dose de
0,3 ml/kg. Durante os procedimentos os animais permaneceram em ventilação
espontânea.
26
Para o sacrifício utilizou-se injeção intracardíaca de 1,0 ml de cloreto de
potássio 19,1% (Equiplex Indústria Farmacêutica), nos animais previamente
anestesiados com tiopental sódico (Thiopentox® - Laboratório Cristália), na dose de
12 mg/kg, por via intramuscular.
Os tipos de medicamentos, doses e vias de aplicação foram orientados e
supervisionados por médico veterinário do ICAO, de acordo com as normas
preconizadas pela Sociedade Brasileira de Ciência em Animais de Laboratório
(SBCAL).
3.7. Análise estatística
A análise estatística procurou correlacionar o grau de inflamação do tecido
mucoso e ósseo, nos diferentes lados, além de verificar como essa inflamação se
comporta ao longo do tempo de seguimento. E, por fim, se há relação entre os
patógenos encontrados no dia do sacrifício com o grau de inflamação.
Para tanto, os resultados do estudo histológico de mucosa e osso sinusal
foram descritos, segundo os lados de intervenção e tempos de sacrifício, com uso
de frequências absolutas e relativas. E foram analisados, por meio de testes de
Wilcoxon pareado e de Kruskal-Wallis.
Já os resultados dos exames de cultura também foram descritos com uso de
frequências absolutas e relativas. E foi verificada a associação entre as bactérias
encontradas, os lados de intervenção (lado de indução de rinossinusite e lado
contralateral) e os tempos de sacrifício, por meio do teste de razão de
verossimilhanças e de McNemar.
27
Por fim, foram realizados testes de Spearman, buscando-se correlacionar a
inflamação óssea e mucosa nos diferentes lados.
Em todos os testes foram considerados nível de significância de 5%.
28
4. Resultados
Induziu-se rinossinsusite em 20 animais. Nenhum destes animais foi a óbito
antes do período programado para sacrifício, seja durante o período de indução,
seja durante o período de acompanhamento.
Quando do término do período de indução da infecção, no momento da
retirada das esponjas, todos estes animais apresentavam rinorréia purulenta do lado
onde a esponja fora colocada e nenhum apresentava rinorréia contralateral (Fig.
4.1).
FIGURA 4.1. Coelho apresentando rinorréia unilateral.
29
4.1. Avaliação histológica
A avaliação histológica das amostras de mucosa sinusal, colhidas após o
sacrifício dos coelhos, mostrou desde animais com importante processo inflamatório
(Figs. 4.2 e 4.3), até animais com a mucosa do seio maxilar praticamente normal
(Fig. 4.4).
Foram observadas alterações como infiltrado de células inflamatórias,
neoformação vascular, hiperplasia e destruição glandular subepitelial e alterações
epiteliais como ulcerações e destruição ciliar. Alguns sinais que denotam
cronicidade, como proliferação conjuntivo-fibrosa e hiperplasia mucosa, também
foram identificados nos animais sacrificados mais tardiamente (Figs. 4.2 e 4.3).
FIGURA 4.2. Mucosa de seio maxilar direito de coelho mostrando neoformação vascular, proliferação conjuntivo-fibrosa e infiltrado de células inflamatórias - microscopia óptica, coloração HE, aumento de 100 vezes.
30
FIGURA 4.3. Mucosa de seio maxilar direito de coelho mostrando intenso infiltrado linfocitário e destruição glandular - microscopia óptica, coloração HE, aumento de 200 vezes.
FIGURA 4.4. Mucosa de seio maxilar esquerdo de coelho sem alterações inflamatórias, com epitélio íntegro e camada ciliar preservada - microscopia óptica, coloração HE, aumento de 200 vezes.
31
Dos 20 coelhos avaliados, três (15%) não apresentavam sinais de inflamação
mucosa no lado de indução e nove (45%) não apresentavam no lado contralateral.
Os resultados da avaliação histológica semi-quantitativa das amostras de mucosa
estão descritos na Tab. 4.1.
TABELA 4.1. Descrição dos achados histológicos da mucosa sinusal segundo lado e tempo de sacrifício e resultados dos testes comparativos.
Dia de sacrifício Inflamação Mucosa 10 17 30 Total p# N % N % N % N % Seio Maxilar Direito
0,009
Grau 0 0 0,0 1 14,3 2 28,6 3 15,0 Grau 1 1 16,7 3 42,9 5 71,4 9 45,0 Grau 2 2 33,3 3 42,9 0 0,0 5 25,0 Grau 3 3 50,0 0 0,0 0 0,0 3 15,0 Seio Maxilar Esquerdo
0,267
Grau 0 1 16,7 4 57,1 4 57,1 9 45,0 Grau 1 5 83,3 3 42,9 3 42,9 11 55,0 Grau 2 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 Grau 3 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 p*
0,003
Total 6 100 7 100 7 100 20 100 Legenda: N - número de animais; % - porcentagem relativa de animais; # - resultado do teste Kruskal-Wallis; * - resultado do teste Wilcoxon pareado
A Tab. 4.1 mostra que na mucosa do seio maxilar direito, lado onde a
rinossinusite foi induzida, foi observada uma maior inflamação do que no maxilar
esquerdo (p = 0,003) e que esta inflamação diminuiu com o tempo, de forma
estatisticamente significante (p = 0,009). Já na mucosa maxilar esquerda, o
processo inflamatório foi menor e não variou de forma significante ao longo de
tempo (p = 0,267).
As amostras de mucosa dos dois animais do grupo controle, sacrificados sem
indução de rinossinusite, não mostraram nenhum sinal inflamatório. Assim foram
classificadas como Grau 0, tanto para o seio maxilar esquerdo, quanto para o direito.
32
A avaliação histológica das amostras de tecido ósseo também evidenciaram
diversas características de inflamação, como espessamento periosteal, proliferação
e rima de osteoblastos, proliferação de osteoclastos, alteração da arquitetura óssea,
presença de osso imaturo com fibras colágenas desordenadas e deposição de
matriz osteóide não mineralizada (Figs. 4.5 e 4.6). Em algumas amostras foram
observadas células inflamatórias justapostas aos ductos do sistema harvesiano.
FIGURA 4.5. Amostra de seio maxilar direito mostrando debris purulentos ao lado de tecido ósseo com aumento do número de osteoblastos dispostos ao longo áreas de neoformação óssea - microscopia óptica, coloração HE, aumento de 100 vezes.
33
FIGURA 4.6. Amostra de seio maxilar direito mostrando camada de osteoblastos ao longo de matriz óssea neoformada (rima de osteoblastos) e alguns osteócitos - microscopia óptica, coloração HE, aumento de 400 vezes.
Dois (10%), dos 20 animais avaliados, não apresentavam sinais de
inflamação óssea no lado de indução de rinossinusite e 4 (20%) não apresentavam
no lado contralateral. A análise semi-quantitativa das amostras de tecido ósseo
encontram-se sumarizadas na tabela abaixo.
TABELA 4.2. Descrição dos achados histológicos do osso sinusal segundo lado e tempo de sacrifício e resultados dos testes comparativos.
Dia de sacrifício Inflamação Óssea 10 17 30 Total p# N % N % N % N % Seio Maxilar Direito
0,046
Grau 0 0 0,0 0 0,0 2 28,6 2 10,0 Grau 1 2 33,3 1 14,3 3 42,9 6 30,0 Grau 2 1 16,7 4 57,1 2 28,6 7 35,0 Grau 3 3 50,0 2 28,6 0 0,0 5 25,0 Seio Maxilar Esquerdo
0,037
Grau 0 0 0,0 0 0,0 4 57,1 4 20,0 Grau 1 3 50,0 3 42,9 2 28,6 8 40,0 Grau 2 2 33,3 4 57,1 1 14,3 7 35,0 Grau 3 1 16,7 0 0,0 0 0,0 1 5,0 p* 0,004
Total 6 100 7 100 7 100 20 100 Legenda: N - número de animais; % - porcentagem relativa de animais; # - resultado do teste Kruskal-Wallis; * - resultado do teste Wilcoxon pareado.
34
A Tab. 4.2 evidencia que as amostras de tecido ósseo colhidas do lado direito
dos animais apresentaram uma maior inflamação em relação às colhidas do lado
esquerdo (p = 0,004) e em ambos os lados, esta inflamação foi diminuindo ao longo
do tempo (p = 0,046 e p = 0,037). Todos estes achados apresentaram significância
estatística.
Nas amostras de tecido ósseo colhidas dos animais controle também não
foram observados sinais histológicos de inflamação.
Os resultados das avaliações histológicas semi-quantitativas foram analisados
buscando-se correlacionar os graus de inflamação encontrados nos diferentes
tecidos (Tab. 4.3).
TABELA 4.3. Correlação entre intensidade de inflamação observada nas amostras de tecido ósseo e tecido mucoso.
Correlação entre inflamação nos tecidos# Mucosa direita Mucosa esquerda Osso direita
Mucosa esquerda r 0,176 p 0,459
Osso direita r 0,375 0,118 p 0,103 0,619
Osso esquerda r 0,410 0,139 0,781 p 0,073 0,560 <0,001
Legenda: # - teste de correlação de Spearman; r - valor de correlação (varia de 1 a -1, quando próximo de 1 a correlação é direta, quando próximo de -1 a correlação é indireta).
A Tab. 4.3 mostra uma correlação direta entre a intensidade da inflamação
observada nas amostras de osso maxilar direito e esquerdo colhidas ao longo do
tempo (p < 0,001). Ou seja, a medida que a inflamação óssea diminuía no maxilar
direito, isto também ocorria no maxilar esquerdo. Esta correlação pode ser
observada na Fig. 4.7.
35
FIGURA 4.7. Gráfico mostrando média dos graus de inflamação óssea de ambos os lados ao longo do tempo.
Esta relação direta da evolução da inflamação ao longo do tempo, não foi
observada entre as amostras de mucosa colhidas nos dois lados e nem entre
amostras de mucosa e osso colhidos de um mesmo lado (Figs. 4.8 a 4.10).
FIGURA 4.8. Gráfico mostrando média dos graus de inflamação mucosa de ambos os lados ao longo do tempo.
0,0000
0,5000
1,0000
1,5000
2,0000
2,5000
10 17 30
Grau de
Infla
mação
Tempo (dias)
Osso Direito
Osso Esquerdo
0,0000
0,5000
1,0000
1,5000
2,0000
2,5000
10 17 30
Grau de
Infla
mação
Tempo (dias)
Mucosa Direita
Mucosa Esquerda
36
FIGURA 4.9. Gráfico mostrando média dos graus de inflamação óssea e mucosa do lado direito ao longo do tempo.
FIGURA 4.10. Gráfico mostrando média dos graus de inflamação óssea e mucosa do lado esquerdo ao longo do tempo.
0,0000
0,5000
1,0000
1,5000
2,0000
2,5000
10 17 30
Grau de
Infla
mação
Tempo (dias)
Osso Direito
Mucosa Direita
0,0000
0,5000
1,0000
1,5000
2,0000
2,5000
10 17 30
Grau de
Infla
mação
Tempo (dias)
Osso Esquerdo
Mucosa Esquerda
37
4.2. Cultura de secreção sinusal
A positividade dos exames de cultura das secreções colhidas de dentro dos
seios maxilares de cada coelho estão demonstrados na Tab. 4.4.
TABELA 4.4. Positividade dos exames de cultura segundo lado de coleta e tempo de sacrifício.
Dia de sacrifício Cultura de Secreção 10 17 30 Total p N % N % N % N % Maxilar Direito
0,468
Negativa 0 0 1 14,3 1 14,3 2 10 Positiva 6 100 6 85,7 6 85,7 18 90 Maxilar Esquerdo
0,039
Negativa 0 0 2 28,6 4 57,1 6 30 Positiva 6 100 5 71,4 3 42,9 14 70 p* 0,125 Total 6 100 7 100 7 100 20 100
Legenda: N – número de animais; % - porcentagem relativa de animais; # - resultado do teste da razão de verossimilhanças; * - resultado do teste McNemar
A Tab. 4.4 mostra que os exames de cultura tiveram uma positividade maior
no lado onde a rinossinusite foi induzida (direito), em relação ao lado contralateral
(esquerdo), porém sem significância estatística (p = 0,125). Além disso, no lado
contralateral, a positividade foi diminuindo com o tempo de seguimento mais longo
antes do sacrifício, de forma estatisticamente significante (p = 0,039).
Os exames de cultura dos dois animais do grupo controle tiveram resultado
negativo.
Já a Tab. 4.5 mostra os resultados dos exames de cultura destas secreções,
com os patógenos isolados divididos em grupos.
38
TABELA 4.5. Descrição das bactérias encontradas nos exames de cultura, segundo lado e tempo de sacrifício.
Bactérias encontradas nos exames de cultura
Dia de sacrifício p# 10 17 30 Total
N % N % N % N % Staphylococcus aureus
Direito
0,051 não 3 50,0 6 85,7 7 100,0 16 80,0 sim 3 50,0 1 14,3 0 0,0 4 20,0 Esquerdo >0,999
não 6 100,0 7 100,0 7 100,0 20 100,
0 sim 0 16,7 0 0,0 0 0,0 0 0,0
p* 0,106 Streptococcus pneumoniae
Direito
0,068 não 4 66,7 7 100,0 7 100,0 18 90,0 sim 2 33,3 0 0,0 0 0,0 2 10,0 Esquerdo >0,999
não 6 100,0 7 100,0 7 100,0 20 100,
0 sim 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 p* 0,487
Outros Cocos Gram +
Direito
0,333
não 6 100,0 7 100,0 6 85,7 19 95,0 sim 0 0,0 0 0,0 1 14,3 1 5,0 Esquerdo 0,282 não 5 83,3 7 100,0 7 100,0 19 95,0 sim 1 16,7 0 0,0 0 0,0 1 5,0 p* >0,999 Bacilos Gram -
Direito
0,958 não 3 50,0 4 57,1 4 57,1 11 55,0 sim 3 50,0 3 42,9 3 42,9 9 45,0 Esquerdo 0,341 não 2 33,3 3 42,9 5 71,4 10 50,0 sim 4 66,7 4 57,1 2 28,6 10 50,0 p* 0,752 Bacilos Gram +
Direito
0,282 não 4 66,7 2 28,6 2 28,6 8 40,0 sim 2 33,3 5 71,4 5 71,4 12 60,0 Esquerdo 0,510 não 4 66,7 3 42,9 5 71,4 12 60,0 sim 2 33,3 4 57,1 2 28,6 8 40,0
p* 0,206 Legenda: N – número de animais; % - porcentagem relativa de animais; # - resultado do teste da razão de verossimilhanças; * - resultado do teste McNemar.
39
O microorganismo Gram positivo mais encontrado nos exames de cultura foi o
Staphylococcus aureus. Este foi encontrado apenas no seio maxilar direito dos
animais sacrificados mais precocemente. Porém esta diferença não apresentou
significância estatística.
Em relação aos microorganismos Gram negativos, diversos foram
identificados, como Escherichia coli, Acinetobacter baumanii e Pseudomonas
aeruginosa. Estes agentes foram encontrados tanto nos seios maxilares do lado de
indução quanto do lado contralateral e ao longo dos diversos tempos de seguimento.
Também não foi observada diferença estatisticamente significante para os
microorganismos Gram negativos.
Desta forma, pela diversidade de microorganismos encontrados nos exames
de cultura em todos os grupos ao longo do experimento, não se estabeleceu uma
relação entre agentes etiológicos e lado de indução ou tempo de sacrifício e nem
entre agentes etiológicos e intensidade de inflamação.
40
5. Discussão
5.1. Modelo experimental de rinossinusite
Modelos experimentais permitem avaliar desde aspectos relacionados a
fisiopatogenia da rinossinusite, até a eficácia de diversas formas de tratamento para
esta doença (Min et al, 1995; Bende et al, 1996; Cable et al, 2000; Sutbeyaz et al,
2008; Cheng et al, 2009; Campos, 2010).
Dentre os inúmeros métodos descritos para a indução de rinossinusite, optou-
se pela introdução da esponja de polivinil em uma das cavidades nasais dos
animais, com a retirada da mesma após período de 10 dias. Além de ser um
procedimento tecnicamente simples, causa pouca lesão na mucosa nasal e
nenhuma lesão sinusal. Talvez por estes mesmos motivos, muitos autores utilizem
modelo experimental semelhante quando se propõem a estudar rinossinusite (Min et
al, 1995; Bende et al, 1996; Cheng et al, 2009; Campos, 2010).
Além do bloqueio de uma das cavidades nasais com esponja de polivinil,
realizou-se a aplicação de toxóide estafilocócico e estreptocócico nesta esponja.
Alguns experimentos prévios mostram que apenas a obliteração da cavidade nasal
por um determinado período é suficiente para a indução de rinossinusite (Kara et al,
2004; Costa et al, 2007; Kim et al, 2008). Porém, a inoculação deste toxóide
aparentemente facilita o processo de indução de rinossinusite, fato observado por
Costa et al (2007).
Da mesma forma, muitos autores também utilizam algum tipo de agente
infeccioso ou toxóide bacteriano, em associação ao bloqueio da cavidade nasal,
41
para experimentos com rinossinusite. Alguns inoculam estes agentes dentro do seio
maxilar, através de uma pequena sinusotomia (Maeyama, 1981; Kumlien e
Schiratzki, 1985; Johansson et al, 1988; Cheng et al, 2009; Campos, 2010),
enquanto outros aplicam estes agentes na esponja inserida na cavidade nasal
(Marks, 1997; Kara et al, 2004). Optamos por este segundo modo para evitar a
manipulação da cavidade sinusal durante o processo de indução.
Talvez esta seja a principal característica que diferencie o presente estudo de
outros descritos na literatura em que se avalia inflamação óssea em modelos
experimentais (Norlander et al, 1992; Westrin et al, 1992; Bolger et al, 1997; Perloff
et al, 2000; Khalid et al, 2002). Procedimentos realizados nestes estudos, como a
obliteração do óstio maxilar com cola e a inoculação sinusal de toxóide ou agente
infeccioso, realizados através de sinusotomia, rompem a parede osteomucosa,
alteram o padrão de fluxo mucociliar, danificam a rede vascular e causam, por si só,
um processo inflamatório.
Estes procedimentos também desnudam de mucosa pequenas áreas do osso
sinusal, nos locais de sinusotomia. Esta exposição óssea poderia facilitar o
acometimento deste tecido por agentes patogênicos e suas toxinas.
Razões semelhantes poderiam explicar, ao menos em parte, o aumento da
incidência de osteíte (de 6,7% para 58%) observado por Lee et al (2006) em
pacientes com RSC submetidos a cirurgia nasal prévia, se comparados àqueles
nunca operados.
O fato de induzir-se rinossinusite no presente estudo apenas com a
introdução nasal de esponja embebida em toxóide bacteirano, limita esta inflamação
causada pela manipulação.
42
Além disso, a obliteração definitiva do seio maxilar contendo um agente
infeccioso, descrita em estudos experimentais anteriores, gera uma infecção sinusal
muito acentuada, mas que normalmente não corresponde a fisiopatogenia natural da
rinossinusite. Em humanos, esta afecção, em sua maioria, tem origem nasal e não
sinusal e o bloqueio dos seios é frequentemente causado por edema de mucosa,
que pode diminuir com a evolução da doença, permitindo aeração das cavidades
paranasais. Característica esta que a retirada das esponjas permite, mas que a
obliteração definitiva não.
Durante o período de seguimento, antes do momento programado para
sacrifício, nenhum dos coelhos morreu em consequência dos experimentos. Este
resultado é similar ao encontrado na literatura para algumas pesquisas com
rinossinusite experimental (Perloff et al, 2000; Khalid et al, 2002; Costa et al, 2007),
mas difere de outras em que é observado o óbito de uma parcela dos coelhos
durante o processo de indução da infecção. Esta mortalidade relatada chega a
16,67% e tem como principal causa o acometimento pulmonar pela infecção (Marks,
1997; Kara et al, 2004).
Após o período de dez dias de indução de rinossinusite, todos os animais
apresentavam rinorréia purulenta na cavidade nasal em que a esponja fora colocada
e nenhum animal apresentava rinorréia contralateral. Estes resultados são
compatíveis com os de diversos autores que obtiveram quadro de rinossinusite em
100% dos animais, após o bloqueio de uma das cavidades nasais com esponja,
mostrando a efetividade do procedimento (Kara et al, 2004; Costa et al, 2007; Cheng
et al, 2009). Porém difere um pouco dos resultados de Marks (1997), que, ao
descrever este modelo, obteve 83% de rinossinusite após 14 dias de indução.
43
5.2. Avaliação histológica
As amostras de mucosa colhidas do seio maxilar direito mostraram,
principalmente, sinais de inflamação aguda, como infiltrado de células inflamatórias,
neoformação vascular, proliferação de células caliciformes e hiperplasia e,
ocasionalmente, destruição de glândulas subepiteliais. Alterações no epitélio, como
perda ciliar, degeneração epitelial e ulcerações também foram encontradas. Foram
observadas, ainda, proliferação conjuntivo-fibrosa e áreas esparsas com metaplasia
escamosa, especialmente nos animais sacrificados mais tardiamente.
Características semelhantes foram observadas nas amostras do lado
esquerdo (contralateral) de 55% dos animais, porém com intensidade menor. Esta
inflamação também foi diminuindo ao longo do tempo, nos grupos sacrificados mais
tardiamente, de forma estatisticamente significante.
Este achado é compatível com o relatado em alguns estudos (Marks, 1997;
Marks,1998; Kara et al, 2004) e a diminuição da inflamação ao logo do tempo pode
ser explicada pelo desbloqueio do óstio de drenagem maxilar, e consequente
aeração deste seio, que a retirada das esponjas proporciona.
Mas, tanto no experimento atual, quanto nos estudos anteriores, alterações
inflamatórias no tecido mucoso puderam ser observadas 30 dias após a indução.
Marks (1998) verificou que as alterações mucosas melhoram principalmente após 6
semanas de seguimento.
Já para o tecido ósseo, também foram observados sinais inflamatórios nas
amostras coletadas. Estes eram mais intensos nos grupos sacrificados
precocemente e no lado de indução, porém também foram observados no lado
44
contralateral, distante do sítio original de infecção. Foram identificados, entre outros
sinais de inflamação, espessamento periosteal, proliferação e rima de osteoblastos,
aumento de atividade de osteoclastos e presença de osso imaturo, com fibras
colágenas desordenadas.
Estes achados sugerem que a inflamação óssea já observada por outros
autores (Norlander et al, 1992; Bolger et al, 1997; Perloff et al, 2000; Khalid et al
2002) ocorre mesmo em modelos experimentais em que a obstrução do óstio
maxilar é temporária e decorre provavelmente da infecção sinusal e não do trauma
relacionado a procedimentos de indução.
Ainda assim, esta inflamação acomete não só o tecido mucoso, mas também
o tecido ósseo sinusal contralateral de forma significativa, conforme já relatado por
Perloff et al (2000) e Khalid et al (2002).
Além de verificar a presença de inflamação óssea e mucosa e de descrever
suas principais características, realizou-se a análise histológica de forma semi-
quantitativa, pois, deste modo, pode-se graduar a intensidade da inflamação
observada nas lâminas. Desta forma, foi possível realizar comparações estatísticas
entre os achados nos diferentes tecidos, entre os lados de indução e contralateral e
entre os diferentes tempos de sacrifício.
A avaliação histológica semi-quantitativa de inflamação mucosa é
frequentemente utilizada por outros pesquisadores (Min et al, 1995; Bende et al,
1996; Marks, 1997; Cheng et al, 2009; Campos, 2010). Para tanto avaliam-se fatores
como infiltrado de células inflamatórias, ulceração epitelial, perda ciliar, edema e
proliferação conjuntivo-fibrosa.
45
Da mesma forma, também existem trabalhos que avaliam inflamação óssea
de forma semi-quantitativa (Biedlingmaier et al, 1996; Cho et al, 2006; Antunes et al,
2007), levando em consideração parâmetros como espessamento periosteal,
atividade osteoblástica e osteoclástica, reabsorção e remodelamento ósseo e
infiltrado de células inflamatórias.
No presente estudo utilizou-se a classificação histológica proposta por
Antunes et al (2007), por se tratar de método já empregado em modelos
experimentais de rinossinusite que avalia tanto o tecido ósseo quanto o mucoso.
Após esta avaliação, percebeu-se que a osteíte diminuiu de forma significativa
de ambos os lados no grupo sacrificado mais tardiamente, no trigésimo dia do
experimento. Antes disso, entre os animais sacrificados no décimo e no décimo
sétimo dia, não ocorreram diferenças significativas.
Por meio de teste estatístico, verificou-se uma correlação direta entre a
intensidade da inflamação óssea ocorrida no lado direito e no lado esquerdo. Ou
seja, apesar de menos intensa no lado esquerdo, ambas diminuíram de forma
semelhante ao longo do tempo. Esta associação não foi observada entre a
inflamação mucosa de ambos os lados e nem entre a inflamação óssea e mucosa
de um mesmo lado.
Seria possível imaginar que a inflamação frequentemente observada no seio
maxilar oposto ao de indução pudesse ser causada por uma infecção bacteriana
oportunista, que se disseminaria pelas cavidades nasais e paranasais de ambos os
lados, acometendo primeiro o tecido mucoso e após o tecido ósseo subjacente. Esta
hipótese seria compatível com os resultados positivos encontrados nos exames de
cultura de ambos os lados.
46
Contudo, seria esperado que, neste caso, verificássemos uma correlação
direta entre a intensidade da inflamação observada no tecido ósseo e a observada
no tecido mucoso de um mesmo lado. Mas não entre o tecido ósseo de um lado e o
tecido ósseo contralateral.
Perloff et al (2000) observaram sinais de inflamação óssea e mucosa no lado
contralateral, distantes do local de indução, em animais sacrificados entre sete e 13
semanas após o início do experimento. Descreveram sinais de cronicidade e entre
os achados histológicos ósseos, observaram aumento de vascularização e
alargamento dos canais do sistema harvesiano contendo células inflamatórias. Em
alguns animais sacrificados mais tardiamente encontraram fibrose nestes canais.
Khalid et al (2002) relataram as mesmas alterações no sistema de canais
harvesiano, inferindo que esta pudesse ser uma via de disseminação da inflamação
para locais distantes. Observaram sinais de osteíte contralateral em animais
sacrificados entre 7 e 9 semanas após a infecção. Sugeriram, inclusive, a seguinte
sequência de eventos para explicar essa propagação: doença mucosa no seio
maxilar de um dos lados, entrada de agentes infecciosos e inflamatórios no osso
adjacente, ativação do processo de remodelação óssea, acesso a rede vascular,
disseminação através do osso para o lado contralateral e inflamação mucosa
secundária contralateral.
No presente estudo, foram observados infiltrado de células inflamatórias,
proliferação de osteoblastos e outras características de remodelação óssea. Porém,
não foram observadas alterações nos canais do sistema harvesiano. Talvez porque
os animais tenham sido sacrificados mais precocemente do que em outros estudos e
porque o desbloqueio maxilar tenha limitado o processo inflamatório.
47
Mas, mesmo sem alterações histológicas, esse sistema de canais pode
permitir que mediadores inflamatórios se espalhem para estruturas ósseas não
contíguas. Isto explicaria o fato de encontrarmos sinais de inflamação no seio
maxilar esquerdo no presente estudo e o fato de a intensidade da osteíte esquerda
estar correlacionada a intensidade da osteíte direita e não a inflamação da mucosa
esquerda subjacente. A propagação da inflamação para locais distantes pelo tecido
ósseo implicaria que estes locais só melhorariam após melhora do sítio original de
inflamação.
5.3. Cultura de secreção sinusal
Os resultados dos exames de cultura identificaram diversos microorganismos
tanto no seio maxilar direito, onde a rinossinusite foi induzida, quanto no esquerdo.
Em algumas amostras de secreção isolou-se mais de um agente.
Um percentual maior de Staphylococcus aureus foi encontrado no lado de
indução e nos animais sacrificados mais precocemente. Porém esta diferença não
foi estatisticamente significante.
Em relação a outros agentes, o mais frequentemente isolado foi a Escherichia
coli. Diversos outros bacilos também foram observados, tanto Gram positivos,
quanto Gram negativos. Mas também não ocorreu diferença estatística para estes
agentes nos diferentes lados.
Muitos destes microorganismos são patógenos oportunistas do aparelho
respiratório e digestivo dos coelhos. Com o curso prolongado da rinossinusite e as
48
consequentes alterações no trato respiratório superior, adquirem condições de se
multiplicar nas cavidades nasossinusais.
Estes achados são concordantes com o de outros autores (Jyonouchi et al,
1999; Cheng et al, 2009) que identificaram diversos agentes em exames de cultura
de amostras colhidas em modelos experimentais de sinusite.
Por outro lado, diferem dos achados de Perloff et al (2000) e Khalid et al
(2002), que isolaram apenas os agentes utilizados na indução em todos os animais
sacrificados ao final do experimento. Talvez porque estes autores tenham utilizado
agentes patogênicos, como Pseudomonas aeruginosa e Staphylococcus aureus, e
não toxóide bacteriano, associados à obliteração definitiva do seio.
Westrin et al (1992) utilizaram Streptococcus pneumoniae e Bacteroides
fragilis na indução de rinossinusite experimental e estudaram alterações
bacteriológicas subsequentes. Puderam observar uma flora diversa nos exames de
cultura dos animais em que utilizaram o pneumococo. Porém, identificaram o
Bacteroides fragilis no dia do sacrifício de todos os animais em que haviam
inoculado.
O que se observou no presente estudo foi que não ocorreu diferença
significante entre a positividade nos exames de cultura do lado esquerdo, em
relação ao lado direito. A única diferença observada foi que no lado esquerdo esta
positividade diminuiu de forma significante ao longo do tempo. Já no lado direito, ela
se manteve semelhante ao longo de todo período de estudo.
Desta forma, não encontramos correlação entre os germes identificados nos
exames de cultura e o grau de inflamação no tecido mucoso ou no tecido ósseo de
49
ambos os lados. Isto é explicado pela ampla flora encontrada, boa parte composta
por agentes oportunistas que encontram condições de proliferar no seio inflamado.
Vale ressaltar que nas amostras colhidas no grupo controle, tanto os exames
de cultura resultaram negativos, quanto os resultados histológicos mostraram
ausência de inflamação.
5.4. Considerações finais
Os achados do presente estudo mostram que a inflamação óssea sinusal
ocorre precocemente, após a indução de rinossinute. Evidenciam, também, que não
é necessária a manutenção prolongada da infecção e nem trauma cirúrgico para que
o tecido ósseo subjacente seja acometido e para que este acometimento se estenda
para locais distantes.
Pôde-se perceber, ainda, que apesar deste envolvimento inicial, a inflamação
óssea no local de indução tende a melhorar com o desbloqueio e a ventilação
precoce do seio e que esta melhora é acompanhada pela melhora da inflamação
óssea em locais distantes.
Por fim, esta inflamação não ocorre apenas na presença de um agente
etiológico específico, mas mesmo na presença de uma flora diversa.
O envolvimento do osso na patogênese da rinossinusite, já abordado em
pesquisas clínicas e experimentais anteriores, precisa ser melhor compreendido.
Essa capacidade de transmitir a inflamação para locais distantes, conforme sugerem
os resultados do presente estudo, poderia explicar características observadas na
clínica desta doença. Como a propagação da doença de um seio frontal ou
50
esfenoidal para o outro, através do septo intersinusal, ou do seio etmoidal para a
concha média.
Poderia explicar, também, o porquê da persistência de sintomas em
determinados doentes mesmo com tratamento clínico e a necessidade de se
remover não apenas mucosa, mas também o osso subjacente, em casos
específicos, para que se tenha melhora.
Porém, deve-se ter cuidado ao extrapolar os achados de estudos
experimentais para a clínica diária. A RSC, principalmente, não é apenas uma
doença infecciosa, mas um processo multifatorial, com fatores predisponentes
ambientais, individuais e genéticos do hospedeiro. Mesmo os achados inflamatório-
infecciosos deste estudo, compatíveis com quadro de RSA, precisam ser testados
em outros modelos, em diferentes períodos e avaliando-se diversos agentes.
Mas parece evidente que a inflamação nasossinusal neste processo não se
limita à mucosa, mas também ao osso subjacente. E a participação deste precisa
ser melhor compreendida para que se instituam tratamentos que reestabeleçam a
normalidade em ambos os tecidos.
51
6. Conclusão
Este estudo evidenciou a existência de sinais inflamatórios no tecido ósseo
sinusal, que acometeu tanto o lado de indução quanto o contralateral, em um
modelo experimental de rinossinusite sem manipulação do seio paranasal. Verificou-
se uma correlação entre a inflamação óssea de ambos os lados, porém não entre
inflamação óssea e mucosa de um mesmo lado.
52
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56
Resumo
Título: Avaliação da inflamação óssea sinusal e sua correlação com inflamação
mucosa em um modelo de rinossinusite aguda em coelhos Autor: Carlos Augusto
Correia de Campos. Tese. 2014. Introdução: Diversos estudos experimentais
evidenciam osteíte após estabelecimento de rinossinusite aguda, corroborando para
a ideia de que o envolvimento ósseo poderia participar na disseminação e
perpetuação do processo inflamatório. Porém procedimentos realizados para
indução da doença nestes modelos, como sinusotomias maxilares e oclusões de
óstios sinusais, podem, por si só, desencadear osteíte. Objetivo: Avaliar a presença
de inflamação óssea sinusal em um modelo experimental de rinossinusite aguda
sem manipulação do seio paranasal e verificar se esta inflamação é limitada ao lado
de indução, ou se acomete o lado contralateral. Material e Método: Induziu-se
rinossinusite em 20 coelhos, por meio de obliteração temporária com esponja de
uma das cavidades nasais. Amostras de tecido sinusal foram submetidas a análise
histológica semiquantitativa, após sacrifício dos animais em intervalos regulares.
Resultados: Foram observados sinais de inflamação óssea e mucosa mais intensos
no lado de indução, mas que acometeram também o lado contralateral. Testes
estatísticos evidenciaram correlação entre a osteíte de ambos os lados, porém não
entre inflamação óssea e mucosa de um mesmo lado, apoiando a teoria de que a
inflamação poderia se disseminar através do tecido ósseo, independente da
inflamação mucosa. Conclusão: O presente estudo evidenciou a existência de
osteíte, tanto no lado de indução quanto o lado contralateral, em um modelo
experimental de rinossinusite em que não ocorre manipulação sinusal.
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Abstract
Title: Evaluation of maxillary sinus osteitis in a rabbit model of acute sinusitis and its
correlation with mucosal inflammation Author: Carlos Augusto Correia de Campos.
Thesis. 2014. Introduction: Several experimental studies show osteitis after acute
sinusitis establishment in rabbits, supporting the idea that bone involvement could
participate in the dissemination and perpetuation of this inflammatory disease.
However procedures commonly performed in sinusitis induction, such as
antrostomies and maxillary ostium obstruction, disturbs the sinus just before the
study. Objective: To evaluate osteitis in an animal model of acute sinusitis that does
not violate the sinus directly and verify if this is limited to the induction side, or if it
affects the contralateral side. Methods: Sinusitis was accomplished by inserting an
obstructing sponge into the nasal cavity of 20 rabbits. Animals were sacrificed at
different time intervals and sinus samples removed for semi quantitative histological
analysis of mucosa and bone. Results: Signs of bone and mucosal inflammation
were observed affecting both the induction and contralateral sides. Statistical
analysis showed correlation between the intensity of osteitis in both sides, but not
between mucosal and bone inflammation on the same side, supporting the theory
that inflammation could spread through bone structures, regardless of mucosal
inflammation. Conclusion: This study showed that osteitis occurs in an animal
model of sinusitis that does not disturb the sinus directly and that it affects the
contralateral side.
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Listas e Apêndices
APÊNDICE 1. Carta de aprovação do comitê de ética do ICAO.