AVALIAÇÃO DA IMPLEMENTAÇÃO DO PROGRAMA DE SAÚDE DA FAMÍLIA SOB O PONTO DE VISTA DO MORADOR NO MUNICÍPIO DO RIO DE JANEIRO.

Instituições: - Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro- Escola Nacional de Saúde Pública/FIOCRUZ

Autor: Carla Moura Cazelli

Objetivo Geral:

Avaliar no Processo de Implementação do PSF, de 1999 a 2002, na cidade do Rio de Janeiro,nas comunidades de: - Vila Canoas (São Conrado),- Borel (Tijuca), - Parque Royal (Ilha do Governador), - Canal do Anil (Jacarepaguá) e - Vilar Carioca (Campo Grande) segundo a opinião do morador, com a finalidade de subsidiar e (re)orientar a organização do PSF.

Vilar CariocaVilar Carioca

P. RoyalP. Royal

BorelBorel

Vila CanoasVila Canoas

Canal do AnilCanal do Anil

Distribuição dos casos estudados no Município do Rio de

Janeiro

1 - Avaliar a Cobertura dos PSF estudados pela análise da utilização do módulo pelos moradores entrevistados, das VD dos ACS, do acompanhamento dos grupos de risco (HA, Diabetes,Gestante e RN) e dos indicadores de saúde entre os PSF estudados e os da SMS.

2 - Avaliar Acesso à rede através do Fluxo de Referência para maior complexidade do SUS e do Tempo de Espera para o atendimento nas ESF estudadas, segundo a percepção dos moradores.

3 - Analisar as mudanças do Modelo da Prática Sanitária, através da análise das atividades coletivas nas ESF estudadas e das expectativas dos moradores entrevistados.

4 - Analisar se a Violência local, segundo a visão dos moradores, interfere no processo de implementação dos PSF estudados.

Objetivos Específicos

Metodologia

Foram realizadas entrevistas junto a uma amostragem aleatória dos Moradores destas comunidades,por microárea, utilizando um questionário fechado, estabelecendo a cobertura de visitas pelos ACS, no que tange sua existência, freqüência e satisfação do Morador, comparáveis com os dados do SIAB. Também foram avaliadas a repercussão do modelo assistencial, verificando do conhecimento e as expectativas das equipes pelos Moradores. Por último, foram analisadas a percepção da violência no processo de trabalho segundo a visão dos Moradores.

Fontes:1- Documentos da C. de Epidemiologia/SMS.2- Relatórios iniciais das Comunidades estudadas.3- Relatórios do SIAB de Produção e de Marcadores (2001 e 2002).4- Entrevistas estruturadas com uma amostra da população assistida: - Foram entrevistados 406 moradores, com perda de 7,7% (inferior à prevista – 10%), maiores de 15 anos, e que ficavam em casa no período diurno.

Coleta de Dados

Caracterização da Estrutura presente desde o início das atividades até a visita para a pesquisa, por

comunidade.

*Rio canalizado, subterrâneo, ** Módulo até agosto de 2002, ***Relação consultório e as ESF estudadas, ****Comunidades: A= 1 otontólogo provisório; B= 1 odontólogo 20h; E= 2 equi.odonto para atuais 5 ESF, *****1 Assistente Social 20h.

Perfil Estrutural das Comunidades A B C D E

UBS MÃE CMS CMS CMS UIS PS

Tipo de terreno Inclinado Inclinado Plano Plano Plano

Presença de Rios

ou Córregos Sim Sim Sim Sim Sim*

Lixo nos Rios/

Córregos Sim Sim Sim Sim Não

Prédio do Módulo Provisório** CIEP Ass. Moradores Próprio PS/ SMS

Manutenção Prédio Boa Regular Ruim Muito Boa Boa

Disposição de

consultórios*** 2 cons: 2 ME 4 cons : 4 ME 4 cons: 4 ME 4 cons : 4 ME 3 cons : 6 ME

Sala para Trabalhos

Coletivos Atual/ sim Não Não Sim Não

Gestor Convenente ONG externa AM e Ong Externa AM e ONG externa ONG Local Cooperativa/

ONG externa

Presença de Equipe Sim Sim Não Não Sim

Odontológica ****

Presença de Outros

tipos de PNS Não Sim Sim Sim***** Sim

Resultados e Discussão

Dados do Cadastramento A B C D ENo. de famílias cadastradas 426 1964 1170 1656 2551Pop cadastrada 1506 7446 4368 6339 9099Concentração média de moradores/família 3,53 3,8 3,7 3,8 3,6% Pop < 5 anos 10,9 11,7 15,8 12,8 11,96% Pop entre 20 e 59 anos 58,6 50,6 50,1 49,6 58,8% Pop acima de 60 anos 5 7,17 3,5 6,6 7,7% fora da escola entre 7 e 14 anos 0 1,8 10,4 10,6 0%Pop analfabetos acima de 15 anos 11 5,1 11,1 10 9

%Pop com estudo até o 8a. Série 62,5 73,38 72,7 74 70% Empregados 43,6 40 42 41 32% Desempregados 10,2 35 20 17 47% Autônomos e trabalhos esporádicos, sem vínculo 38 17 30,6 34 12% Pensionista 8,2 8 6,8 7,5 9% Renda até 2 SM 23,7 38 46 49 48% Renda entre 2 e 5 SM 42,7 38 43,5 36 30% Renda acima de 5 SM 20,9 7 -* 6 7% Proporção de HA das Doenças referidas 54,3 77,6 79,3 75,7 86% Proporção de diabetes das doenças referidas 9,2 12,5 27 13,6 13,4% Proporção de Gestantes entre as mulheres em idade fértil (10 a 49 anos) 2,5 2,04 3,2 1,73 1,57% Casas de Tijolo 99 93,6 95,2 92 100% Coleta de lixo 100 96 99,7 98,6 100% Água da rede pública 93,9 96 100 98,2 100% Rede de esgotamento 95,8 86,9 100 73,5 87,3% Procura de serviço público para atendimento de saúde. 84 96 87 78 92

Distribuição dos principais dados dos Cadastramentos, entre 1999 e 2000, dos PSF implementados em 1999.

Fonte: Relatórios de Implementação dos PSF Implementados em 1999 * Sem Informação.

Análise da Entrevista com os Moradores

Perfil dos EntrevistadosDistribuição dos Moradores entrevistados por Grau de Escolaridade, segundo a ComunidadeComunidades A B C D E TOTAL MédiaGrau de N % N % N % N % N % N % %EscolaridadeSem Escolaridade 5 8,20% 12 19,7% 11 18,0% 21 34,4% 12 19,70% 61 100,0% 15,0%Até a 4a. Série do E. F. 8 5,50% 34 23,4% 28 19,3% 26 17,9% 49 33,80% 145 100,0% 35,7%Até a 8a. Série do E. F. 6 4,30% 47 33,6% 20 14,3% 28 20,0% 39 27,90% 140 100,0% 34,5%Até a 3a. Série do E. M. 3 5,40% 7 12,5% 8 14,3% 10 17,9% 28 50,00% 56 100,0% 13,8%E. Superior 0 0,00% 2 50,0% 0 0,0% 1 25,0% 1 25,0% 4 100,0% 1,0%TOTAL 22 5,40% 102 25,1% 67 16,5% 86 21,2% 129 32% 406 100,0% 100,0%

Fonte: questionário aplicado aos usuários entrevistados das comunidades com PSF pesquisadas, entre outubro de 2002 e fevereiro de 2003.Kruskal-Wallis H (equivalent to Chi square) = 7,7864; Degrees of freedom = 4 ; P value = 0,0997

A distribuição por sexo dos moradores entrevistados, no geral, foi de 14% masculinos e 86% femininos.

Distribuição do conhecimento do PSF por ComunidadeA B C D E TOTAL Média

Conhece o PSF N % N % N % N % N % N % %

da Sua Comunidade?Sim 15 68,2% 86 84,3% 60 89,6% 60 69,8% 104 80,60% 325 100,0% 80,0%Não 7 31,8% 16 15,7% 7 10,4% 26 30,2% 25 19,40% 81 100,0% 20,0%TOTAL 22 100,0% 102 100,0% 67 100,0% 86 100,0% 129 100% 406 100,0% 100,0%

Fonte: questionário aplicado aos usuários entrevistados das comunidades com PSF pesquisadas, entre outubro de 2002 e fevereiro de 2003.Kruskal-Wallis H (equivalent to Chi square) = 12,5782 ; Degrees of freedom = 4 ; P value = 0,0135

Conhecimento do PSF e do ACS pelos moradores entrevistados

A B C D E TOTAL %Sabe o nome do ACS? N % N % N % N % N % N

Sim 16 73,00% 76 74,50% 27 40% 65 75,60% 66 51,20% 250 61,60%

Não 6 27% 26 25,50% 40 59,70% 21 24% 63 48,80% 156 38,40%

TOTAL 22 100,00% 102 100,00% 67 100,00% 86 100,00% 129 100,00% 406 100,00%

Distribuição dos entrevistados segundo o conhecimento do nome do ACS,por comunidade

Kruskal-Wallis H (equivalent to Chi square) = 34,1461; Degrees of freedom = 4; P value = 0,000

Novo Modelo Assistencial

- Nas VD dos ACS, 70,2% dos entrevistados responderam positivo a pelo menos 1 VD nos últimos três meses. Apenas a comunidade A teve baixa resposta a essa pergunta (40,9%).- Sobre os motivos das visitas domiciliares dos ACS: convidar para grupo teve média de 50% , tendo a Comunidade C a pior resposta (39,5%). A busca e lembrança das consultas também foi significativa, com 68,8% de positividade, sendo a comunidade B a mais exacerbada, com 80% de positividade. 91% referiram o acompanhamento de problemas de saúde como principal motivo da VD do ACS, sendo que a Comunidade C obteve de novo o pior resultado (77%). As ações de Educação em saúde foram referidas apenas por 65,2% dos entrevistados. Levar remédio em casa é o motivo menos referido da VD (29,4%). No entanto, marcar consultas no módulo foi a segunda causa mais referida de VD (78%), sendo mais importante nas Comunidades B (87%) e C (79,2%).Quando perguntado de forma excludente os motivos mais importantes das VD do ACS, o de acompanhar alguém da família foi o mais freqüente (50,4%) e falar sobre educação em saúde (19,3% ) ficou em segundo lugar, o que ficou próximo ao marcar consulta (16,8%), liderado pela Comunidade B (29%).

- A média de procura ao módulo foi positiva em mais de 80% entre os moradores entrevistados e seus familiares.

-Quanto ao motivo da procura, o mais freqüente foi a consulta médica (95,2%). No entanto, a consulta de enfermagem é bem reconhecida, sendo procurada em média por 70,3% dos entrevistados, obtendo pior resposta para a Comunidade D (47,9%). Na comunidade E, a figura do enfermeiro é bem definida com 84,6% de positividade na procura pelo módulo. Quase 70% dos entrevistados procuram o módulo para atividades outras de enfermagem. Marcar consulta tem intensidade baixa na Comunidade B (41,6%) .

A atividade de grupo foi a menor causa de procura ao módulo (21%).

Distribuição dos moradores entrevistados, relacionando a Atividade de Grupo ao fato de receber VD do ACS e saber o nome do ACS

ATIVIDADES DE GRUPO

N % N % N % N % N % TOTAL

Sim 62 23,2 12 15 0 0 60 25,9 14 11,6 74Não 199 74,5 66 82,5 5 83,3 170 73,3 100 82,6 270Não sabe 6 2,2 2 2,5 1 16,7 2 0,9 7 5,8 9TOTAL 267 100 80 100 6 100 232 100 121 100 353

RECEBEU VISITA DO ACS NOS TRÊS MESES

ANTERIORESaSABE O NOME DO ACSb

Sim Não Não sabe Sim Não

a Kruskal- Wallis H (equivalente ao chi- quadrado)=5,6384; graus de liberdade=2; p=0,0597b Kruskal- Wallis H (equivalente ao chi- quadrado)=13,9024; graus de liberdade=1; p=0,0002

- O vínculo com o Médico, que foi o profissional escolhido para representar o vínculo com a Equipe Técnica, medido através do saber seu nome foi fraco, com apenas 41,9% de positividade.

Acessibilidade - Resolutividade????- Quanto à referência, 36,9% em média dos entrevistados receberam algum tipo de referência nos últimos três meses, sendo pior nas Comunidades C e E , com 53,7% e 40,3% respectivamente.

Distribuição da opinião sobre a influência da Violência sobre as idas ao Módulo do PSF

por comunidade.

Comunidades A B C D E TOTAL Média

Área Violenta a ponto N % N % N % N % N % N % %de atrapalhar a ida ao MóduloSim 1 4,5% 23 22,5% 19 28,4% 0 0,0% 49 38,0% 92 100,0% 22,7%Não 21 95,5% 79 77,5% 48 71,6% 86 100,0% 80 62,0% 314 100,0% 77,3%TOTAL 22 100% 102 100% 67 100% 86 100,0% 129 100% 406 100,0% 100,0%

1.Kruskal-Wallis H (equivalent to Chi square) = 47,7267; Degrees of freedom = 4; P value = 0,0000

“os ACS são da comunidade e, sendo assim, sabem se virar quando o bicho pega. Para eles não têm desculpas. Já para quem não é daqui fica difícil caminhar na comunidade, as pessoas de fora estranham. Com a gente, que é daqui, eles não fazem nada”.

“Isso não é humano Dona, é vida de animal! As vielas, travessas e ruas são muito estreitas, não há para onde fugir. Quando a polícia vem, fica mais perigoso aqui, mas quando é invasão do outro comando também fica muito perigoso. As armas deles são mais poderosas que as da polícia. A polícia não nos respeita, nem mulheres nem crianças, atiram sem pensar, podendo nos atingir. Sabe, Dona, pobre não é ninguém mesmo.”

Violência sob o ponto de vista dos moradores entrevistados

Distribuição da opinião da influência da Violência sobre as visitas dos ACS,

por comunidade.Comunidades A B C D E TOTAL MédiaÁrea Violenta a ponto N % N % N % N % N % N % %de atrapalhar a VD do ACSSim 0 0,0% 35 34,3% 24 35,8% 2 2,3% 59 45,70% 120 100% 29,6%Não 22 100,0% 66 64,7% 43 64,2% 83 96,5% 69 53,50% 283 100% 69,7%Não Sabe 0 0,0% 1 1,0% 0 0,0% 1 1,2% 0 0,00% 2 100% 0,5%Não Respondeu 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 1 0,80% 1 100% 0,2%TOTAL 22 100% 102 100% 67 100% 86 100% 129 100% 406 100% 100,0%1.Kruskal-Wallis H (equivalent to Chi square) = 56,8825; Degrees of freedom = 4; P value = 0,0000

Avaliação do SIAB: Produção

Distribuição da produção das ESF estudadas de Janeiro a Junho de 2001

Fonte: Relatório de Produção do SIAB de Janeiro a Junho de 2001*estimado a partir de apenas um mês de trabalho médico na comunidade do Borel no 1o semestre de 2001** o enfermeiro trabalhou apenas um mês, no Parque Royal, neste período.*** essas ESF do Vilar Carioca trabalharam apenas 2 meses, neste período, por falta de pagamento, por isso os dados foram estimados de 2 meses para um ano.**** em dois meses de produção.

Distribuição da produção das ESF estudadas de Julho a dezembro de 2002

Fonte: Relatório de Produção do SIAB de Janeiro a Junho de 2001*procedimentos odontológicos esporádicos** Média da soma de equipe 01 com a equipe 02.

Produção do SIAB por comunidade

A B C D E***

Consultas medicas/morador/ anoAtividades de enfermagem/ morador/ ano

0,96 0,65 0,12** 1,35 1,63***

VD ACS/ família/ Mês 0,54 0,78 0,67 0,52 1,03***

Atividades Grupos educativos

57 54 13 53 13 ****

Procedimentos Coletivos

0 4 0 0 0****

Reuniões 59 42 28 75 14****

1,68***0,88 0,55* 1,1 0,98

Consultas médicas/Morador/ anoAtividades de enfermagem/ morador/ ano

0,64 0,4 0,86 1,2 1,04

VD ACS/ família/ mês 0,96 0,54 1,2 0,81 0,79

Atividades Grupos educativos

157 18 13 161 99

Procedimentos 1012*ColetivosReuniões 131 75 59 71 92

Produção do SIAB A B C ** D E

1,42 0,52 0,98 1,17 1,05

41 0 19 11

Análise de Cobertura

Avaliação do SIAB: MarcadoresDistribuição dos Indicadores e Marcadores das ESF implementadas em 1999 nos Relatórios do SIAB, de Janeiro a Junho de 2001.

Fonte: Relatório de Marcadores do SIAB do Município do Rio de Janeiro, de Janeiro a Junho de 2001, SMS.* por 1000 Nascidos Vivos**População do SIAB de Produção de 2001.

*** Essas ESF só trabalharam os 2 primeiros meses do semestre por falta de pagamento

Análise de Cobertura

B

1Nascidos Vivos 14 97 46 156 17Estimativa de Coeficiente

de Natalidade no ano de

2001*

18,14 21,66 22,94 24,98 11,37

NV com baixo peso 2 9 7 11 6Proporção de Nascidos

Vivos com baixo peso14,29% 9,29% 15,22% 14,10% 35,29

Gravidez acompanhada ,

média mensal6 74 28 66 64

Gravidez em menor de 20

anos, média mensal2 27 11 23 28

Proporção de Gravidez em

menor de 20 anos33,30% 36,50% 39,30% 34,85% 43,75%

Média de Hipertensos

cadastrados127 696 208 395 714

Proporção de hipertensos

na população coberta (>20

anos)

10,6%** 12,9%** 7,1%** 10,7%** 13,34%**

Média de Diabéticos

cadastrados33 121 27 79 163

Proporção de diabéticos na

população coberta (>20

anos)

2,76%** 1,35%** 0,9%** 1,27%** 1,82%**

E ***Indicadores e Marcadores A C D

Distribuição dos Indicadores e Marcadores na ESF implementadas em 1999 nos Relatórios do SIAB, de Julho a Dezembro de 2002

Fonte: Relatório de Marcadores do SIAB do Município do Rio de Janeiro, de Julho a Dezembro de 2002, SMS.

* a população de 2002 destas ESF não foi cadastrada, por isso usei a população de 2001.

Indicadores e Marcadores

A B C D E

Nascidos Vivos 6 60 31 67 55NV com baixo peso

2 5 3 8 7

Estimativa de Coeficiente de Natalidade no ano de 2001*

7,76 13,42 9,27 21,48 12,26

Proporção de Nascidos Vivos com baixo peso

33,33% 8,33% 9,68% 11,94% 12,73%

Gravidez acompanhada , média mensal

4 56 36 65 54

Gravidez em menor de 20 anos, média mensal

1 20 13 13 10

Proporção de Gravidez em menor de 20 anos

25% 35,71% 36,10% 20% 18,50%

Média de Hipertensos cadastrados

169 656 279 537 568

Proporção de hipertensos na população coberta (>20 anos)

16,90% 11,87% 5,88% 14,27% 8,28%

Média de Diabéticos cadastrados

34 120 49 125 136

Proporção de diabéticos na população coberta (>20 anos)

3,20% 2,17% 0,86% 3,32% 1,98%

CONSIDERAÇÕES FINAIS O processo de implementação do Programa de Saúde da Família na cidade do Rio de Janeiro ainda está incipiente, em termos de cobertura da cidade, pois mesmo com as ampliações de 2000, 2001 e 2002, incluindo ainda o PACS, esta cobertura atinge apenas 6,7% da população da cidade e 22,2% da população estimada do PROESF/Banco Mundial.

O PSF, iniciado em 1999, teve e continua tendo diversas dificuldades no processo

de implementação, que vão desde a estrutura de implementação à cobertura da

população adscrita, tanto através do atendimento no módulo quanto nas visitas

domiciliares dos ACS, revelados pelos números do SIAB e pelas entrevistas com os

moradores.

Cobertura:1) Média de consultas médicas por habitante: fica abaixo

do preconizado pelo MS para a atenção básica (2 a 3/hab/ano).

2) Atendimentos de enfermagem: ficam bem abaixo do esperado para a atenção básica (3 a 4/hab/ano), com baixa participação das consultas de enfermagem.

3) Visitas domiciliares dos ACS: raramente atingem o nível de uma visita por mês por família, segundo o SIAB.

2) Marcadores e Indicadores do SIAB

São geralmente piores nas comunidades estudadas do que no Município do Rio de Janeiro: o coeficiente estimado de natalidade foi superior à média municipal; a proporção de recém nascidos de baixo peso, em quase todas as comunidades, foi maior que a média municipal; a proporção de gestantes menores de 20 anos foi bem maior que a média municipal; e a proporção de cadastros dos hipertensos e diabéticos da população adscrita é bem menor do que as metas dos Programas de Prevenção e Controle da Hipertensão Arterial e Diabetes da SMS (apesar de poder ser atribuído ao fato dessas comunidades serem jovens, com a pirâmide populacional de base alargada).

Novo modelo de assistência

1) Atividades Coletivas: são irregulares entre as ESF. Acredito que a irregularidade e a falta de trabalho coletivo em algumas ESF, que escoaria grande parte das necessidades de atenção à saúde e, em adição, criaria um loco importante de educação em saúde e, sua escassez, hoje contribui para o déficit de cobertura dos PSF.

2) Motivos de VD dos ACS: a existência de acompanhamento domiciliar foi o motivo de VD mais importante, ficando a Educação em Saúde em segundo plano.

3) Conhecimento do nome do médico: é muito inferior ao do ACS, mostrando vínculos diferentes.

4) Aceitação do médico de família: é boa, mesmo que os motivos pareçam ser mais pelo fato de ser um médico e não pela aceitação do modelo.

Acessibilidade

O sistema de referência vem limitando a implementação do PSF, mas ele já é um limitador da atenção básica tradicional do município.

1) - Fluxo de referência para maior complexidade: é ainda truncado, com demora de mais de 4 semanas para o atendimento.

2) - Referência para algum atendimento em outra Unidade de Saúde: é muito alta (média de 37%).

Violência - A violência limita os trabalhos nas comunidades, obrigando e instigando a criatividade para romper tal barreira.

O morador, apesar de ser vítima, acha que a violência o afeta pouco, tanto no trabalho da visita domiciliar do ACS quanto na sua ida ao Módulo.

Ressaltando saber que esta questão é extremamente delicada. Necessitei assim observar as reações e perceber o medo por parte dos moradores de revelar a uma pessoa estranha o que realmente sentem e a imensa vergonha de admitir que moram num lugar violento. A outra postura observada, que foi minoritária, foi a de assumir frontalmente o medo.

Carla Moura CazelliInstituições: Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro e Escola Nacional de Saúde Pública/FIOCRUZEndereço: Rua Marques de Abrantes, 178, apto 1201, Flamengo, Cep:22230061, Rio de Janeiro, RJ.Telefones: (0XX21) 25522541 (0XX21 99426989)E mail: carlacazelli@terra.com.br

“De tudo ficaram três coisas:A certeza de que estamos sempre começando...A certeza de que precisamos continuar...A certeza de que seremos interrompidos antes de terminar...Portanto, devemos:Fazer da interrupção, um caminho novo...Da queda, um passo de dança...Do medo, uma escada...Do sonho, uma ponte... Da procura, um encontro”. Fernando Pessoa

“Não sei se a vida é curta ou longa demais pra nós, Mas sei que nada do que vivemos tem sentido, Se não tocarmos o coração das pessoas...” Cora Coralina