IMPACTO DA DOENÇA PERIODONTAL NO CONTROLE DA DIABETES E PROGRESSÃO DA DRC
AVALIAÇÃO CLÍNICA DA RESPOSTA DO TRATAMENTO PERIODONTAL ... · surgical periodontal therapy in...
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n
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE COLETIVA
ANGÉLICA OLIVEIRA DE ASSIS
AVALIAÇÃO CLÍNICA DA RESPOSTA DO TRATAMENTO
PERIODONTAL NÃO-CIRÚRGICO (Full mouth desinfection) DE
PACIENTES DIABÉTICOS E NÃO DIABÉTICOS
NATAL-RN
2012
ANGÉLICA OLIVEIRA DE ASSIS
AVALIAÇÃO CLÍNICA DA RESPOSTA DO TRATAMENTO
PERIODONTAL NÃO-CIRÚRGICO (Full mouth Scalling and Root Planing) DE
PACIENTES DIABÉTICOS E NÃO DIABÉTICOS
Dissertação apresentada ao programa de Pós-
graduação em Saúde Coletiva, da área
Odontologia da Faculdade de Odontologia
UFRN, como requisito parcial para obtenção
do título de mestre.
Orientador: Prof. Dr. Bruno César de
Vasconcelos Gurgel
NATAL
2012
ANGÉLICA OLIVEIRA DE ASSIS
AVALIAÇÃO CLÍNICA DA RESPOSTA DO TRATAMENTO
PERIODONTAL NÃO-CIRÚRGICO (Full mouth Scalling and Root Planing) DE
PACIENTES DIABÉTICOS E NÃO DIABÉTICOS
Dissertação apresentada ao programa de Pós-
graduação em Saúde Coletiva, da Faculdade de
Odontologia UFRN, como requisito parcial para
obtenção do título de mestre.
Aprovada em:____/____/_______
_________________________________________________________________
Prof. Dr. Renato de Vasconcelos Alves
Faculdade de Odontologia de Pernambuco – UPE
(1º examinador)
_________________________________________________________________
Prof. Dra. Delane Maria Rêgo
Universidade Federal do Rio Grande do Norte
(2º Examinadora)
_________________________________________________________________
Prof. Dr. Bruno César de Vasconcelos Gurgel
Faculdade de Odontologia - UFRN
(Orientador)
AGRADECIMENTOS
A Deus, pelo dom da vida, por me iluminar e me guiar em todos os momentos;
Aos meus pais, minha base, exemplo de vida e de luta, amor incondicional, confiança e
estímulo, minha eterna gratidão;
A minha irmã Lívia, pelo apoio, carinho e força;
Ao meu orientador Bruno César de Vasconcelos Gurgel, cuja sabedoria me
proporcionou grande aprendizado, muito obrigada por despertar em mim a ânsia do
saber e por me instruir a ter disciplina;
Aos pós-doutores Eduardo e Janaina, que foram anjos que surgiram na minha vida,
obrigada pela paciência, apoio e por instigar ainda mais o encanto pela pesquisa
científica;
As minhas amigas que também estão seguindo ou seguiram o mesmo percuso, o
mestrado, Sheyla, Isabelle, Karyna, Ivana e Poliana por vivenciarmos a mesma etapa da
vida e por compartilharmos as angústias, os medos e os momentos de alegrias;
A minha amiga de infância Cassandra pelo carinho e amizade;
A good cell, Camila, Isabelle, Carol, Erico, Ivana, Palmira, Larissa, amigos dentistas
pelo apoio;
As funcionárias do Departamento de Odontologia da UFRN, em especial a Andréia,
Érica, Angela e Clécia que sempre ajudavam;
A minha família agradeço a compreensão pela ausência em alguns momentos;
A médica Lidiane por apoiar a pesquisa encaminhando os pacientes diabéticos do
Centro Clínico da Ribeira;
Aos professores do Programa de Pós Graduação em Saúde Coletiva pelo aprendizado;
Ao coordenador da pós-graduação, Kênio Costa de Lima, por sempre nos ajudar desde
da estatística a abertura de portas para realização da pesquisa;
A Instituição UFRN por permitir a realização deste trabalho.
RESUMO
Tem sido demonstrado que o diabetes influencia no desenvolvimento e progressão da doença
periodontal. Acredita-se ainda que há uma relação bi-direcional entre o Diabetes Mellito e a
Doença Periodontal. Por isso, o tratamento periodontal pode responder de forma diferente em
pacientes com e sem o quadro de diabetes. O objetivo desse estudo foi avaliar clinicamente o
efeito da terapia periodontal não cirúrgica em pacientes com periodontite e diabetes mellito
(grupo teste) e sem o quadro de diabetes (grupo controle). Para isso, realizou-se o tratamento
periodontal não-cirúrgico FMSRP (Full mouth desinfection) e verificou-se os parâmetros
clínicos periodontais (profundidade de sondagem, nível clínico de inserção, mobilidade,
índice gengival e índice de placa) no início do estudo e após 3 meses. Na análise estatística, o
paciente foi considerado como unidade de análise (p<0,05). Para as variáveis categóricas
utilizou-se o teste de Fisher. Nas comparações inter-grupo, foi utilizado o Mann-Whitney Test
e para comparações intra-grupo (baseline e três meses), utilizou-se o Teste de Wilcoxon.
Participaram 26 pacientes no grupo controle e 14 no grupo teste. O índice de placa era
71,20% no início do estudo para o grupo teste e passou para 47,12% no fim; já no controle, os
valores eram um pouco menores (48,52% passando para 37,50%). E o índice gengival no
grupo teste no baseline era 42,67% diminuindo para 26,81% e no grupo controle diminuiu de
41,36% para 30,62%. A profundidade de sondagem foi no grupo teste 2,71mm passando para
2,40mm; já no controle, os valores foram de 2,84mm diminuindo para 2,55mm. O grupo
controle ganhou 0,34 mm de inserção e o grupo teste perdeu 0,44mm de inserção. A recessão
gengival aumentou 0,33mm no grupo teste e 0,04mm no grupo controle após os 3 meses.
Houve diferença significativa inter-grupo para o índice de placa e gengival no baseline,
também foi encontrado na recessão após 3 meses; já intra-grupo verificou-se diferença
significativa para todas as variáveis, exceto para o nível clínico de inserção e mobilidade.
Quando se categorizou a profundidade de sondagem em ≤3mm, >3 e ≤6mm e >6mm, não foi
encontrada diferença entre os grupos, mas verificou-se diferença estatística entre os períodos
tanto para o grupo teste como para o controle. A hemoglobina glicada no grupo controle foi
de 5,9% e no teste aumentou de 7,79% para 8,10%. Portanto, verifica-se que há uma melhora
dos parâmetros clínicos periodontais em ambos os grupos, contudo não se verificou uma
diferença significativa entre eles. Não obstante, o FMSRP promove um efeito benéfico em
relação à condição de saúde periodontal, melhora dos parâmetros clínicos periodontais, em
curto prazo (3 meses) tanto em indivíduos diabéticos como em não diabéticos, não sendo
possível observar um melhor quadro glicêmico nos diabéticos.
Palavras chaves: Diabetes Mellitus. Doenças Periodontais. Desbridamento Periodontal.
ABSTRACT
It has been shown that diabetes influences the development and progression of periodontal
disease. It is also believed that there is a bi-directional relationship between diabetes mellitus
and periodontal disease. Therefore, periodontal treatment may respond differently in patients
with and without diabetes. The aim of this study was to clinically evaluate the effect of non-
surgical periodontal therapy in patients with periodontitis and diabetes mellitus (test group)
and without diabetes (control group). For this, there was the non-surgical periodontal
treatment FMSRP (Full mouth Scalling and Root Planing) and found the clinical periodontal
parameters (probing depth, clinical attachment level, mobility, gingival index and plaque
index) at the beginning the study and after 3 months. In the statistical analysis, the patient was
considered as the unit of analysis (p <0.05). For categorical variables, the Fisher exact
test was used. In inter-group comparisons, the Mann-Whitney Test was used and intra-group
comparisons (baseline and three months), the Wilcoxon test was used. The participants
included 26 patients in the control group and 14 in the test group. The plaque index was
71.20% at baseline for the test group and went on to 47.12% at the end; whereas in control,
the figures were 48.52% rising to 37.50%. And the gingival index in the test group at baseline
was 42.67% decreasing to 26.81% and in the control group decreased from 41.36% to
30.62%. The probing depth was 2.71 mm in the test group rising to 2.40 mm, whereas in the
control, the values were 2.84 mm to 2.55 mm. The control group gained 0.34 mm insertion
and the test group lost 0.44 mm insertion. The gingival recession increased 0.33 mm in the
test group and 0.04 mm in the control group after 3 months. There was significant inter-group
difference for the plaque index, gingival index at baseline was also found in recession after 3
months, whereas intra-group difference was found for all variables except for the level of
clinical integration and mobility. When categorized in probing depth ≤ 3 mm,> 3 and ≤ 6mm
and >6mm, no difference was found between groups, but there was a statistical difference
between periods for the test group as for the control. The glycated hemoglobin in the control
group was 5.9% and the test increased from 7.79% to 8.10%. Therefore, it appears that there
is an improvement of clinical periodontal parameters in both groups, however there wasn´t a
significant difference between them. Nevertheless, FMSRP promotes a beneficial effect in
relation to periodontal health, improvement in clinical periodontal parameters in the short
term (3 months) in diabetic patients and in non-diabetic, it is not possible to observe an
improved glucose level in diabetics.
Keywords: Diabetes Mellitus. Periodontal Diseases. Periodontal Debridment.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Gráfico 1 - Porcentagem de sítios com profundidade de sondagem até 3 mm,
maior que três e menor que 6 e maior que 6 mm.* Diferença
significativa do mediana das porcentagens no baseline em relação aos
3 meses (P<0,05, Wilcoxon teste).................................................. 38
Quadro 1 - Descrição dos estudos com objetivo de verificar o efeito da terapia
periodontal relatadas na literatura científica.......................................... 23
Figura 1 - Desenho da coleta de dados................................................................... 33
Figura 2 - Visão frontal da arcada antes do tratamento.......................................... 33
Figura 3 - Visão lateral da arcada antes do tratamento........................................... 33
Figura 4 - Visão frontal da arcada após o uso do ultrassom................................... 34
Figura 5 - Visão lateral da arcada após o uso do ultrassom.................................... 34
Figura 6 - Visão frontal da arcada 15 dias após o FMSRP..................................... 34
Figura 7 - Visão lateral da arcada 15 dias após o FMSRP..................................... 34
LISTA DE TABELA
Tabela 1 - Descrição das variáveis dependentes associadas à condição
periodontal.................................................................................................. 30
Tabela 2 - Lista das variáveis independentes gerais que foram observadas................ 31
Tabela 3 - Classificação de obesidade segundo o Índice de massa corpórea.............. 32
Tabela 4 - Descrição das variáveis independentes associadas à dieta e medicamento 32
Tabela 5 - Descrição das variáveis dependentes associadas ao exame sanguíneo...... 33
Tabela 6 - Índice de placa e Índice Gengival (%) (mediana/p25 e p75) no baseline e
após 3 meses do FMSRP, nos pacientes diabéticos e não diabéticos......... 37
Tabela 7 - Parâmetros clínicos periodontais (mm) (mediana/p25 e p75) no baseline e
após 3 meses do FMSRP, nos pacientes diabéticos e não diabéticos......... 37
Tabela 8 - Porcentagem de sítios com mobilidade grau 0, grau 1, grau 2 e grau 3
(%) (mediana/p25 e p75) no baseline e após 3 meses do FMSRP, nos
pacientes diabéticos e não diabéticos.......................................................... 38
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
TNF- : Fator de Necrose Tumoral .
IL-1ß: Interleucina 1ß.
HbA1c: Hemoglobina glicada ou glicolisada.
AGES: Produtos finais da glicolisação enzimática.
RAGE: Receptor dos produtos finais da glicolisação enzimática.
MMP´S: Metaloproteínases da matriz.
IL-6: Interleucina 6.
G-CSF: Fator estimulador de colônias de granulócitos.
FMSRP: Full mouth scaling and root planing.
PS: Profundidade de sondagem.
PMSRP: Partial mouth scaling and root planing.
HUOL: Hospital Onofre Lopes.
PIC: Perda de inserção clínica.
IMC: Índice de massa corpórea.
OMS: Organização Mundial de Saúde.
IP: Índice de placa.
IG: Índice gengival.
NCI: Nível clínico de inserção.
REC: Recessão gengival.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO.................................................................................................... 12
2 REVISTA DE LITERATURA........................................................................... 14
2.1 DOENÇA PERIODONTAL.................................................................................. 14
2.2 DIABETES MELLITO.......................................................................................... 15
2.3 DOENÇA PERIODONTAL E DIABETES MELLITO........................................ 18
2.4 TRATAMENTO DA DOENÇA PERIODONTAL EM PACIENTE COM
DIABETES MELLITO E SEM DIABETES MELLITO...................................... 20
3 OBJETIVOS........................................................................................................ 27
3.1 OBJETIVO GERAL.............................................................................................. 27
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS................................................................................ 27
4 METODOLOGIA................................................................................................ 28
4.1 CARACTERIZAÇÃO DO ESTUDO.................................................................... 28
4.2 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS................................................................................ 28
4.3 UNIVERSO E AMOSTRA.................................................................................... 28
4.4 COLETA DE DADOS........................................................................................ 30
4.4.1 Exame clínico........................................................................................................ 30
4.4.2 Calibração da Examinadora............................................................................... 31
4.4.3 Ficha de registro de dieta, medicamento e determinação do IMC.................. 32
4.5 CRONOGRAMA DE COLETA DE DADOS...................................................... 33
4.6 CASO CLÍNICO DA PESQUISA........................................................................ 34
4.7 ANÁLISE ESTATÍSTICA.................................................................................... 34
5 RESULTADOS.................................................................................................... 36
5.1 CARACTERIZAÇÃO GERAL DA AMOSTRA................................................. 36
5.2 PARÂMETROS CLÍNICOS................................................................................. 36
6 DISCUSSÃO........................................................................................................ 40
7 CONCLUSÃO...................................................................................................... 45
REFERÊNCIAS................................................................................................... 46
APÊNDICE........................................................................................................... 54
12
1 INTRODUÇÃO
A periodontite é uma doença inflamatória associada a microrganismos anaeróbios que
resulta de um desequilíbrio na interação entre a microbiota periodontal e a resposta imune do
hospedeiro e provoca a destruição dos tecidos periodontais de suporte (EBERSOLE e
CAPPELLI, 2000; PETERSEN e OGAWA, 2005). Muitos distúrbios sistêmicos foram
implicados como fatores ou indicadores de risco para doença periodontal (TAYLOR, 2001;
NUNN, 2003). Dentre esses, o Diabetes Mellito é uma doença complexa caracterizada por
hiperglicemia, alterações metabólicas e vasculares (NISHIMURA et al., 1998) e que tem sido
considerada um fator de risco para doença periodontal (PAPANOU, 1997). Por outro lado,
autores têm sugerido que a periodontite também pode exacerbar essa doença sistêmica
(KIRAN et al., 2005; MEALEY e OATES, 2006).
A doença periodontal leva a uma alteração endócrino-metabólica relacionada à
dificuldade de controlar a glicemia, uma vez que a infecção gera uma resistência ou uma
diminuição da função da insulina, devido à citocinas pró-inflamatórias, principalmente o
TNF- (Fator de Necrose Tumoral ) e a IL-1ß (interleucina 1ß), causando um inadequado
controle metabólico (RAYFELD et al., 1982; LANG, 1992; LING et al., 1994). Além disso,
as bactérias gram-negativas presentes na periodontite também estão relacionadas a esse
processo (TAYLOR, G. et al., 1996).
Independente da relação sistêmica entre as duas doenças, a doença periodontal deve
ser tratada para restabelecer a saúde dos tecidos periodontais. O tratamento da doença
periodontal inclui a abordagem preventiva por meio das instruções de higiene oral, remoção
dos fatores retentivos e do biofilme dental por meio da raspagem e alisamento corono-
radicular. Esse procedimento tem sido empregado há muito tempo como o padrão-ouro
(MARTORELLI et al., 2004; LLAMBES et al., 2005).
Alguns estudos relatam outras abordagens no tratamento das doenças periodontais em
pacientes diabéticos, como a raspagem e alisamento radicular da boca completa (FMSRP),
dentro de um período de 24 horas, ou parcial (PMSRP) (RODRIGUES et al., 2003; CRUZ et
al., 2008; SANTOS et al., 2009). O primeiro apresenta algumas vantagens, pois reduz a
quantidade de visitas ao dentista, além de diminuir a bacteremia (RODRIGUES et al., 2003).
É bastante vantajoso utilizar esse tipo de tratamento em indivíduos diabéticos com alto risco
de infecção, alterações vasculares e cicatrização deficiente por minimizar a possibilidade de
reinfecção das áreas tratadas (DA CRUZ et al., 2008). Além disso, os trabalhos avaliando a
resposta do tratamento periodontal nesses pacientes revelam uma melhora dos parâmetros
13
periodontais em curto prazo (3 meses) (WESTFEH et al., 1996; WESTFELT et al., 1996;
SANCHEZ et al., 2007; DA CRUZ et al., 2008; SANTOS et al., 2009).
O efeito do tratamento periodontal nos pacientes saudáveis e diabéticos ainda é alvo
de intensa investigação. Somado a isso, não se sabe se os pacientes diabéticos tem maior
recorrência da doença periodontal em um determinado período de tempo. Mesmo assim,
estudos que avaliaram o prognóstico desse tratamento verificaram uma melhora nos
parâmetros clínicos periodontais em ambos os grupos, mas sem diferenças entre eles tanto em
estudos com acompanhamento de até seis meses como naqueles com duração de cinco anos
(WESTFEH et al., 1996; ALMEIDA et al.; SANCHEZ et al., 2007; DA CRUZ et al., 2008).
Portanto, estudos que se proponham a avaliar o prognóstico do tratamento da Doença
Periodontal Crônica em pacientes com Diabetes Mellito e compará-los com o de pacientes
sem o quadro de diabetes são fundamentais para ajudar a esclarecer a relação entres essas
duas patologias.
14
2 REVISTA DE LITERATURA
2.1 DOENÇA PERIODONTAL
As doenças periodontais incluem a gengivite e periodontite, são consideradas doenças
inflamatórias de origem infecciosa que afetam os tecidos de sustentação e proteção dos
dentes, tendo o biofilme como o fator etiológico primário da doença periodontal. Essa
enfermidade pode levar a perda do periodonto de maneira irreversível e, em estágios mais
avançados, levar a perda do elemento dentário (SOCRANSKY e HAFFAJEE, 1992). Esse
dano aos tecidos bucais tem repercussão negativa na qualidade de vida do paciente, uma vez
que pode alterar a mastigação, a deglutição, a fala, a estética do sorriso e a autoestima
(ARAUJO e SUKEKAVA, 2007).
Alguns estudos que avaliam a gengivite através da presença de sangramento à sondagem
ao redor dos dentes verificaram que a prevalência é extremamente alta (CUNHA e
CHAMBRONE, 1998; KATO SEGUNDO et al., 2004). Uma avaliação epidemiológica que
contou com 811 adolescentes, sendo 320 de nível socioeconômico médio a alto e 491 eram de
baixa condição socioeconômica, verificou que 98% dos adolescentes de 7 a 14 anos, com
padrão econômico elevado apresentavam sangramento gengival e 100% do grupo de condição
sócio-ecônimica inferior também apresentavam (CUNHA e CHAMBRONE, 1998). Mais
recentemente, o Sb Brasil 2010 verificou que 11,7% da população de 12 anos apresentava
apenas sangramento gengival, sem a presença de cálculo ou de bolsas periodontais
(SBBRASIL, 2012).
Nas doenças periodontais, gengivite e periodontite, há uma alteração da microbiota em
relação aos microorganismos presentes no indivíduo saudável. Havendo uma colonização
mais gram-negativa, com bastonetes, móveis e anaeróbios (RITZ, 1967; SOCRANSKY et al.,
1977; THEILADE e BUDTZ-JORGENSEN, 1988). O Aggregatibacter
actinomycetemcomitans, Tannerella forsythia e Porphyromonas gingivalis são consideradas
os principais periodontopatógenos; além desses, também estão relacionados à destruição
periodontal a Prevotella intermedia, Campylobacter rectus, Pepto-streptococcus micros,
Fusobacterium nucleatum, Eubacterium nodatum, Streptococcus intermedius (SLOTS e
RAMS, 1991; SOCRANSKY e HAFFAJEE, 1992; WOLFF et al., 1994).
A periodontite foi tradicionalmente considerada uma infecção localizada no ambiente oral
com efeitos adversos limitados ao periodonto. Atualmente é considerada uma infecção oral
localizada e crônica que desencadeia uma resposta imuno-inflamatória que pode ser a fonte de
15
uma bacteremia devido a grande superfície epitelial ulcerada das bolsas periodontais
(EBERSOLE e CAPPELLI, 2000).
Para a periodontite, os estudos utilizam como método de avaliação a profundidade de
sondagem e/ou nível clínico de inserção ao redor dos dentes. Susin et al. (2004) realizaram
um estudo epidemiológico na população metropolitana de Porto Alegre, Rio Grande do Sul.
Este trabalho envolveu 11 áreas geográficas que incluía indivíduos com variável faixa de
condição socioeconômica. A amostra foi de 853 indivíduos dentados, com idade entre 30 e
103 anos e observaram que 50% dos indivíduos apresentaram ≥ 30% dos dentes com perda de
inserção ≥ 5mm. Em 65% da população analisada havia profundidade de bolsa ≥ 5mm e 25%
a profundidade era ≥ 7mm (SUSIN et al., 2004). Já no SbBrasil 2010 que avaliou a presença
de bolsas periodontais através do CPI (Índice Periodontal Comunitário), proposto pela OMS e
complementado pelo exame da Perda de Inserção Periodontal (PIP) na população adulta e
idosa. O CPI verifica a ocorrência de sangramento, cálculo e presença de bolsa periodontal
(rasa e profunda) tendo como referência o exame por sextante (grupos de 6 dentes entre os 32
da arcada dentária). Foi observado que no grupo de 19 a 15 anos havia 9% dos adolescentes
apresentando bolsas rasas e 0,7%, bolsas profundas; no grupo de 35 a 44 anos 19,4% tinham
bolsas periodontais, sendo 15,2% rasas e 4,2%, profundas e o de 65 a 74 anos tinha 21,7%
com bolsas, sendo 16,7% rasas (SBBRASIL, 2012).
Embora o desenvolvimento e progressão da doença periodontal dependam do hospedeiro
para acontecer, nem todos os pacientes apresentam susceptibilidade semelhante para
desenvolver a periodontite (SOCRANSKY et al., 1998). Fatores locais e sistêmicos estão
implicados na modulação da resposta do hospedeiro (PAGE, 1998). Dos fatores sistêmicos,
acredita-se que o paciente diabético tem duas vezes mais complicações periodontais que o
paciente saudável (TERVONEN e KNUUTTILA, 1986; TAYLOR, G. et al., 1996;
SOSKOLNE e KLINGER, 2001).
2.2 DIABETES MELLITO
O diabetes mellito é um distúrbio metabólico complexo caracterizado pela hiperglicemia.
Quando acontece, há uma produção diminuída de insulina, uma ação prejudicada ou uma
combinação dessas alterações que resultam na incapacidade da glicose ser transportada da
corrente sanguínea para os tecidos, resultando em altas concentrações de glicose no sangue e
excreção na urina (ADM AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2011).
16
Estima-se que a prevalência dessa patologia deva alcançar 333 milhões de pessoas em
2025. Embora os países desenvolvidos apresentem uma maior prevalência da doença, a
incidência tende a ser maior nos países em desenvolvimento, como consequência do
envelhecimento da população somado a alterações nos padrões nutricionais (KING et al.,
1998). A VIGITEL, que mede a prevalência de fatores de risco e de proteção para doenças
não transmissíveis na população brasileira, monitorando através de ligações telefônicas a
população acima de 18 anos residentes em domicílios com telefone fixo nas capitais
brasileiras e no DF, verificou que 5,6% da população brasileira possui Diabetes (VIGITEL
2011).
Há dois tipos principais de diabetes mellito e vários tipos secundários de menor
frequência. O diabetes melito tipo 1, insulino-dependente, é causado por uma destruição nas
células auto-imune das células beta produtoras de insulina das ilhotas de Langerhans no
pâncreas, resultando numa deficiência de insulina. O tipo 2, não insulino-dependente, é
causado por uma resistência periférica à ação da insulina, secreção prejudicada de insulina e
produção aumentada de glicose no fígado. Além desses, há o diabetes gestacional e outros
tipos secundários associados a doenças que envolvem o pâncreas (MEALEY, 2006).
O efeito em longo prazo da ausência de um controle metabólico de pacientes com diabetes
mellito são alterações patológicas como mudanças microvasculares e neurológicas,
comprometimento da síntese do colágeno e diminuição da função de leucócitos
polimorfonucleares (PMN) (OLIVER e TERVONEN, 1994; YALDA et al., 1994). Esses
comprometimentos levam a doenças microvasculares (retinopatia, nefropatia, neuropatia),
doenças macrovasculares (cardiovascular), susceptibilidade a infecções e má cicatrização das
feridas, além de poliúria, polidpsia, polifagia e perda de peso (ASSOCIATION, 2006). Já os
sinais e sintomas da doença periodontal são reconhecidos como a sexta complicação da
diabetes (LOE, 1993).
A hiperglicemia prolongada acarreta um espessamento vascular que reduz a nutrição dos
tecidos e a migração dos leucócitos (OLIVER e TERVONEN, 1994). Os leucócitos tem uma
importante função na defesa e proteção dos tecidos periodontais das bactérias
periodontopatógenas e no processo de cicatrização periodontal (GENCO e SLOTS, 1984;
MIYASAKI, 1991; WIKESJO et al., 1992). Essas alterações na estrutura dos tecidos e na
resposta imunológica do hospedeiro podem aumentar o risco de infecção e levar a uma
diminuição na cicatrização (WERINGER e ARQUILLA, 1981; SHAH et al., 1983; PICHE et
al., 1989)
17
A função das células imunes, incluindo neutrófilos e macrófagos estão alteradas no
paciente diabético. A quimiotaxia, a aderência e a fagocitose estão com a função prejudicada,
dessa forma, inibindo o potencial de resposta do hospedeiro frente a agressões bacterianas
levando a aumento significativo na destruição periodontal. Baseado nisso que os indivíduos
podem exibir uma resposta inflamatória exagerada, um processo de cicatrização deficiente e
uma diminuição da resistência. Tudo isso explica o aumento da severidade da doença
periodontal e da destruição tecidual (LALLA E et al., 2000; GROSSI, 2001; LALLA E et al.,
2001; MEALEY, 2006).
Uma ferramenta de avaliação do controle glicêmico que se deve lançar mão é o teste da
hemoglobina glicada ou glicolisada (HbA1c). O mesmo não é utilizado como único critério
para diagnóstico. O diagnóstico do diabetes é feito de acordo com quatro critérios e a
positividade de qualquer um dos parâmetros confirma o diagnóstico de diabetes: Níveis de
HbA1c ≥ 6,5%; Glicemia de jejum ≥ 126mg/dL; glicemia duas horas após sobrecarga com
75g de glicose ≥ 200mg/dL ou glicemia ao acaso ≥ 200 mg/dL (ADM AMERICAN
DIABETES ASSOCIATION, 2011). A glicohemoglobina é formada continuamente em
eritrócitos como um produto da reação não enzimática entre a glicose e a proteína
hemoglobina que transporta oxigênio. A ligação da glicose à proteína é altamente estável, por
isso, permanece durante a vida do eritrócito, aproximadamente 120 dias. O teste da HbA1c é
usado para medir os níveis da glicohemoglobina e fornece uma estimativa média da glicose
dos últimos 30 a 90 dias anterior ao teste (ROHLFING et al., 2002; VIRTUE et al., 2004).
A manutenção do nível de HBA1c abaixo de 7% é considerada como uma das principais
metas no controle do diabetes. As complicações crônicas começam a se desenvolver quando
os níveis estão situados permanentemente acima de 7% (UK, 1998). A Sociedade Brasileira
de Diabetes adota, inclusive, metas terapêuticas mais rígidas de 6,5% para os valores de
hemoglobina glicada (DCCT RESEARCH GROUP, 1993; UK PROSPECTIVE DIABETES
STUDY GROUP, 1998).
Outro fator que deve ser observado no paciente diabético é a obesidade. O tecido adiposo
pode representar um reservatório de mediadores inflamatórios aumentando a resposta
inflamatória tanto na doença periodontal como no diabetes mellito (GREENBURG e OBIN,
2006; RITCHIE, 2007). Por isso, estudos que se proponham a avaliar a doença periodontal e a
diabetes tem que minimizar a interferência dessa condição.
2.3 DOENÇA PERIODONTAL E DIABETES MELLITO
18
O diabetes mellito é um agravo de grande importância em relação a sua influência na
aceleração ou no aumento da progressão da doença periodontal. O interesse no estudo da
associação dessa doença oral com doenças sistêmicas tem crescido nos últimos anos (BECK
et al., 1996; OFFENBACHER et al., 1996; GROSSI e GENCO, 1998; SCANNAPIECO e
GENCO, 1999; KOROMANTZOS et al., 2011; KOROMANTZOS et al., 2012). Vários
estudos tem demonstrado que o Diabetes Mellito é um fator de risco para o desenvolvimento
da doença periodontal (CIANCIOLA et al., 1982; RYLANDER et al., 1986; HUGOSON et
al., 1989; EMRICH et al., 1991; YALDA et al., 1994).
Além disso, quando se divide o grupo de pacientes diabéticos em bem controlados,
moderadamente controlados e pobremente controlados verifica-se diferenças na melhora do
nível clínico de inserção entre o mal controlado e o bem controlado após o tratamento
periodontal em pacientes com periodontite, sugerindo que o diabetes influencia na evolução
da doença periodontal (NOVAES et al., 1991; NOVAES et al., 1997; SANTOS et al., 2009).
Resultados de estudos clínicos e epidemiológicos indicam que adultos diabéticos insulino-
dependentes apresentam pior condição dos tecidos periodontais que não diabéticos ou bem
controlados na mesma faixa etária (BELTING et al., 1964; GLAVIND et al., 1968; COHEN
et al., 1970; TERVONEN e KNUUTTILA, 1986; SEPPALA e AINAMO, 1994; TSAI et al.,
2002; LIM et al., 2007).
A relação entre o diabetes mellito e a doença periodontal é um exemplo de uma doença
sistêmica predispondo uma infecção oral; por outro lado, uma vez a periodontite estabelecida,
ela pode exacerbar esta doença sistêmica (KIRAN et al., 2005). Tem sido discutido que a
presença da doença periodontal em pacientes diabéticos pode influenciar no controle da sua
glicemia (TAYLOR, G. W. et al., 1996). Há evidências que sugerem que a resolução da
inflamação periodontal pode melhorar o controle glicêmico, reduzindo os índices glicêmicos,
estabelecendo assim, uma via de mão dupla entre a doença periodontal e o diabetes mellito
(GROSSI e GENCO, 1998; KIRAN et al., 2005; LIM et al., 2007; KOROMANTZOS et al.,
2011). Um estudo que realizou uma análise de risco multivariada verificou que a diabetes é
um fator de risco para a doença periodontal e indivíduos diabéticos têm de 2,8 a 3,4 mais
chances de ter doença periodontal, após o ajuste das variáveis de confusão como idade,
gênero e medidas de higiene oral (NELSON et al., 1990).
A hiperglicemia presente nos pacientes que apresentam o diabetes está relacionada à
maior severidade da doença periodontal e é decorrente principalmente do acúmulo dos
produtos finais da glicosilação enzimática (AGES) no plasma e nos tecidos. Os AGES se
19
formam através da glicosilação e oxidação de proteínas e lipídeos e tem a capacidade de se
ligar aos receptores da membrana (RAGE- receptor de produtos finais glicosilados) de células
endoteliais, monócitos ou macrófagos, células do sistema nervoso e musculares. A interação
AGE-RAGE em células endoteliais leva a um aumento da permeabilidade vascular e tem um
efeito positivo na formação de trombos. Já nos monócitos ou macrófagos, esta interação
aumenta o estresse oxidativo celular, o que resulta em maior produção do fator de necrose
tumoral (TNF-) e da interleucina 1ß (IL-1ß), associadas à diferenciação e atividade de
osteoclastos, responsáveis pela destruição óssea, e também à produção de metaloproteinases
da matriz (MMPs), cuja função primordial é a destruição do colágeno, atuando, dessa forma,
na patogênese da doença periodontal (GARLET et al., 2006; MEALEY, 2006).
Por outro lado, a presença da doença periodontal pode resultar no aumento sistêmico dos
níveis de citocinas inflamatórias (TNF- e TNF- ß), interleucina 6 (IL-6), proteína C reativa
e fibrinogênio. Pacientes diabéticos apresentam altos níveis dessas substâncias no sangue, que
estão relacionadas à resistência a insulina (PAGE, 1998; MEALEY, 2006).
Existe a possibilidade de que o TNF- (Fator de Necrose Tumoral ) circulante, um
mediador inflamatório bastante presente na doença periodontal, proveniente do processo
inflamatório exacerbado, possa estar relacionado ao mecanismo de resistência à insulina,
bloqueando seu receptor e influenciando órgãos como fígado, músculos, tecido adiposo e,
indiretamente, favorecendo a liberação de moléculas, como ácido graxo, que também
resultam em resistência a insulina (NISHIMURA et al., 2003). Há estudos que indicam que
bactérias patogênicas e ou seus produtos podem estimular células, tais como, fibroblastos,
ceratinócitos e macrófagos que estão presentes no tecido periodontal a liberar uma grande
quantidade de citocinas inflamatórias como o fator de necrose tumoral (TNF-),
prostaglandinas E2, interleucinas (IL1ß, 6 e 12), fator estimulador de colônias de granulócitos
(G-CSF) e quimiocinas que são relevantes nos processos inflamatórios da doença periodontal
(KABASHIMA et al., 2002; FOKKEMA et al., 2003; GARLET et al., 2005). A elevação da
expressão de citocinas e quimiocinas por células do tecido conjuntivo na doença periodontal
crônica pode resultar no aumento do nível dos mediadores na circulação sanguínea que pode
induzir ou perpetuar um efeito sistêmico (GRAVES et al., 2006).
A elevação dos níveis séricos desses importantes mediadores tem efeitos deletérios sobre
o metabolismo dos lipídeos e da glicose (D'AIUTO et al., 2005). Estudos indicam o fator de
necrose tumoral como um antagonista no metabolismo da insulina (TAYLOR, G. W. et al.,
1996; ABBATECOLA et al., 2004). As quimiocinas também tem um papel importante no
20
desenvolvimento das doenças decorrentes da obesidade, como diabetes tipo II. Além disso, a
interleucina IL2 e IL6 também foram indicadas como antagonistas à ação da insulina
(TAYLOR, G. W. et al., 1996; ABBATECOLA et al., 2004; D'AIUTO et al., 2005). Foi
mostrado que o diabetes regula a produção de citocinas pró-inflamatórias e quimiocinas
levando a um aumento da inflamação, destruição dos tecidos e apoptose em pacientes que
tenham periodontite (GAMONAL et al., 2001; GRAVES et al., 2006; MEALEY, 2006).
O diabetes prejudica a síntese de colágeno e glicosaminoglicanos, aumenta o fluido
crevicular, podendo levar a perda do ligamento periodontal, progredindo com a reabsorção do
osso alveolar, mobilidade e finalmente a esfoliação do dente, quando na presença do biofime
bacteriano e da doença periodontal (IACONO et al., 1985; COLLIN et al., 1998).
Os pacientes diabéticos normalmente realizam o controle do seu estado glicêmico
através da dieta, hipoglicêmicos orais e, em alguns casos, administrando doses de insulina.
Tendo em vista isto, esses fatores também devem ser levados em consideração nos estudos
que relacionam esse agravo à doença periodontal (JUNIOR et al., 2007; O'CONNELL et al.,
2008). Somado a isso a mudança no estilo de vida tem se mostrado eficaz como prevenção
para o desenvolvimento do Diabetes Mellito tipo II (LYRA et al., 2006). O relatório da
Organização Mundial da Saúde (OMS, 2003) sobre dieta, nutrição e prevenção de doenças
crônicas não transmissíveis, o consumo alimentar habitual constitui um dos principais fatores
determinantes passíveis de modificação para doenças crônicas não transmissíveis.
2.4 TRATAMENTO PERIODONTAL DE INDIVÍDUOS DIABÉTICOS E NÃO-
DIABÉTICOS
Apesar das alterações que existem no paciente diabético, ainda não há um consenso no
que se refere ao efeito do tratamento periodontal não cirúrgico no paciente diabético em
relação ao não diabético. O estudo que teve o maior acompanhamento longitudinal durou
cinco anos e participaram 20 pacientes diabéticos e 20 pacientes saudáveis sistemicamente e
com doença periodontal que receberam o tratamento periodontal não cirúrgico, retalho
modificado de Widman em bolsas periodontais com profundidade de sondagem superior a 5
mm e terapia de manutenção. Após cinco anos do exame inicial, pacientes diabéticos tiveram
5,7 % dos sítios ganhando mais de 1mm de nível clínico de inserção e 2,9% perderam mais
que 1 mm, enquanto que os saudáveis tiveram 5,5 % dos sítios com um ganho e 6,4% de
perda, sendo considerada uma porcentagem semelhante de sítios que ganharam inserção
clínica, perderam ou não modificaram. Além disso, 21,3% dos sítios tinham profundidade de
21
sondagem maior que 4 inicialmente no grupo de pacientes diabéticos passaram para 11,1%
após cinco anos; já no grupo controle os valores iniciais foram de 23,4% passando para 13,5%
com diferença significativa (p< 0,001) (WESTFELT et al., 1996).
O estudo de Christgau et al. (1998) teve como objetivo avaliar clinica,
microbiologicamente e imunologicamente o efeito da terapia não cirúrgica em pacientes
diabéticos e saudáveis sistemicamente. Houve a participação de 20 indivíduos por grupo e
eles eram submetidos a duas fases de tratamento que consistiam: na adequação bucal e na
raspagem e alisamento corono-radicular, sendo realizada uma sessão por quadrante. Não foi
encontrada diferença significativa em nenhuma das variáveis clínicas avaliadas (índice
gengival, índice de placa, sangramento a sondagem, profundidade de sondagem e perda do
nível clínico de inserção) entre os grupos. Entretanto quando se categorizou os sítios com
relação à profundidade de sondagem, verificou-se no grupo controle um aumento significativo
(p≤ 0,05) nos sítios com profundidade até 3mm ( 54,2% para 67,9%) após 4 meses e uma
redução significativa (p≤ 0,05) das bolsas com profundidade maior que 6 mm (14,0% para
4,3%) (CHRISTGAU et al., 1998).
Resultados semelhantes foram relatados no estudo de Navarro-Sanches, Faria-Almeida e
Bascones-Martinez (2007) que comparou a eficácia da terapia periodontal não-cirúrgica em
diabéticos e saudáveis sistemicamente, tendo uma amostra mais reduzida que o estudo
anterior, que foi de 10 pacientes por grupo. Realizaram instrução de higiene oral e a raspagem
e alisamento em até 4 sessões, com um acompanhamento de três e seis meses. Encontraram
diferença significativa (p≤ 0,016) entre todas as variáveis clínicas (índice de placa,
sangramento á sondagem, profundidade de sondagem, recessão e nível clínico de inserção) no
mesmo grupo em relação ao tempo de acompanhamento final e o baseline. Todavia, não
houve diferença significativa dessas variáveis entre os grupos (SANCHEZ et al., 2007).
Faria-Almeida, Navarro e Bascones (2006) buscaram comparar a resposta clínica e
microbiológica da terapia não cirúrgica em pacientes diabéticos e saudáveis sistemicamente.
Participaram 10 pacientes no grupo teste e a mesma quantidade no grupo controle, tendo um
acompanhamento de 3 e 6 meses. Encontrou-se diferença significativa entre os grupos com
relação à profundidade de sondagem no baseline e 3 meses (P<0.0001), entre 3 e 6 meses
(P<0.004) e entre baseline e 6 meses (P<0.0001) (ALMEIDA et al., 2006).
O tratamento da doença periodontal é realizado através da eliminação dos fatores
etiológicos e contribuintes, ou seja, remoção do cálculo dental, correção de restaurações mal
adaptadas, restauração de lesões cariosas (CATON et al., 2001) associado a um efetivo
controle do biofilme pela utilização de uma rigorosa higiene bucal, pois a higienização correta
22
é a única forma de evitar a formação do biofilme e impedir a reinfecção dos sítios.
Inicialmente, realiza-se a raspagem e alisamento corono-radicular nas bolsas periodontais
rasas e profundas com curetas e instrumentos ultrassônicos, que geralmente é dividida em
sessões de tratamento, depois é realizado a reavaliação e verifica-se a necessidade de um
procedimento cirúrgico (MARTORELLI et al., 2004; LLAMBES et al., 2005; DARRE et al.,
2008).
Uma estratégia viável no tratamento periodontal não cirúrgico é o Full mouth
Desinfection (FMSRP), que está baseada na metodologia descrita por Quiryen e
colaboradores (QUIRYNEN et al., 1995). Essa abordagem é realizada em até 24 horas,
realizando a raspagem ultrassônica com pontas ultrassônicas associadas à raspagem e
alisamento com instrumentos manuais, com o tempo aproximado de 1 hora por quadrante.
Imediatamente após a instrumentação, a desinfecção é realizada seguindo a ordem: escovação
da língua por 1 minuto com gel de clorexidina a 1%; irrigação subgengival dos sítios
periodontalmente comprometidos com profundidade de sondagem maior que 3 mm
(PS>3mm) com gel de clorexidina a 1%; bochecho com solução de clorexidina a 0,12% por 1
minuto (sendo 10 segundos de gargarejo, numa tentativa de alcançar as tonsilas) e,
adicionalmente, os pacientes são instruídos a fazer dois bochechos ao dia com solução de
clorexidina a 0,12% por 1 minuto (sendo também 10 segundos de gargarejo), durante 14 dias.
Esse protocolo tem mostrado reduzir a infecção periodontal em curto prazo e melhorar os
parâmetros clínicos periodontais (RODRIGUES et al., 2003; SANTOS et al., 2009). Além
disso, a utilização do FMSRP em pacientes diabéticos com alto risco de infecção, alterações
vasculares e resposta inflamatória deficiente é benéfica porque ajuda a minimizar o risco de
reinfecção dos sítios tratados (RODRIGUES et al., 2003). O estudo de Rodrigues et al. (2003)
comparou o uso da amoxicilina com ácido clavulânico (850mg) somado ao Full mouth
Scalling and Root Planing (FMSRP) ou apenas a raspagem e alisamento radicular em
indivíduos com diabetes tipo II e concluíram que a utilização do antibiótico não revelou uma
melhora do controle glicêmico. Os autores encontraram uma redução estatisticamente
significativa para o grupo que não recebeu o antibiótico (RODRIGUES et al., 2003).
O estudo de Cruz et al. 2008 avaliou as mudanças clinica e laboratorial após 3 meses de
FMSRP em pacientes com e sem diabetes mellito. Participaram 10 pacientes diabéticos tipo II
e 10 pacientes no grupo controle. Foi realizado as instruções de higiene oral, FMSRP
(Quirynen et al., 1995) e após o tratamento foi feita uma avaliação após 3 meses. Verificou-se
que não houve diferença significativa entre os grupos em nenhum parâmetro periodontal
analisado (índice de placa, sangramento a sondagem, profundidade de sondagem, recessão e
23
nível clínico de inserção). Mas houve redução na profundidade de sondagem, aumento da
recessão gengival e o redução do nível clínico de inserção tiveram alterações significativas
(p=0.0706; ANOVA) (CRUZ et al., 2008).
Mais recentemente, Cirano et al. (2012) realizaram um estudo a fim de avaliar o potencial do
FMUD, um estágio de boca completa com uso do ultrasson, para pacientes diabéticos
descompensados e com periodontite severa e generalizada. O grupo diabético teve 16
participantes e no grupo não-diabético houve 15 pacientes. Não foi encontrada diferença
significativa em nenhum dos parâmetros clínicos analisados (índice de placa, sangramento a
sondagem, profundidade de sondagem, recessão e nível clínico de inserção) nos períodos de
baseline, três e seis meses (ANOVA e Tukey teste, p>0,05).
O quadro 01 mostra a síntese dos estudos que tem como objetivo verificar o efeito do
tratamento periodontal nos pacientes diabéticos:
Quadro 1 - Descrição dos estudos com objetivo de verificar o efeito da terapia periodontal relatas na
literatura científica.
Autor Objetivo Amostra Métodos Resultados (Profundidade de
sondagem_ PS e Nível clínico de
Inserção_ NCI)
Tervonen et
al. (1991)
A resposta em curto
prazo (3 a 4 meses)
do tratamento
periodontal não
cirúrgico em
pacientes diabéticos
e não diabéticos
34
diabéticos
e 45 não
diabéticos
Instrução de higiene
oral (IHO) e
Raspagem e
Alisamento Corono-
Radicular (RACR)
Houve melhora da profundidade de
sondagem
Sem diferença estatística significativa
entre os grupos
Welstfelt et
al. (1996)
Avaliar a
recorrência da
periodontite (5
anos)
20
diabéticos
(tipo 1 e 2)
20 sem
diabetes
Instrução de Higiene
Oral e Raspagem e
Alisamento Corono-
Radicular em 4
sessões (T0, 6m, 12m,
24m e 60m)
Houve redução da profundidade de
sondagem em ambos os grupos
(p<0,001).
Sem diferença estatística significativa
entre os grupos.
Christgau et
al. (1998)
Avaliar clinica,
microbiologicamen
te e
imunologicamente
o efeito da terapia
não cirurgica em
pacientes diabéticos
e saudáveis
20
diabéticos
20 sem
diabetes
2 fases:
1) Adequação
bucal
2) RACR (uma
sessão por
quadrante)
Houve melhora da P. S. (p<0,005) e no
NCI.
Não Houve diferença entre os grupos.
Faria-
Almeida,
Comparar a
resposta clinica e
10
diabéticos
IHO e RACR em 4
sessões (1h cada) em
Todas as variáveis demonstraram
melhora clínica.
24
Fonte: Dados da Pesquisa. Natal/RN, 2012
Há pouca evidência cientifica disponível para avaliar a resposta à terapia periodontal em
pacientes diabéticos e não diabéticos com periodontite. Em diabéticos bem controlados, a
resposta clínica e microbiológica ao tratamento periodontal parece ser semelhante à de
indivíduos saudáveis (TERVONEN et al., 1991; CHRISTGAU et al., 1998). Embora muitos
pacientes diabéticos demonstrem uma melhora imediatamente após a terapia, aqueles que têm
pobre controle glicêmico podem ter uma recorrência mais rápida em bolsas periodontais mais
profundas e uma resposta menos favorável em longo prazo (TERVONEN e KARJALAINEN,
1997).
Além de buscar informações sobre a resposta dos pacientes diabéticos, alguns
estudos procuraram avaliar também os níveis glicêmicos, por meio do acompanhamento da
Navarro e
Bascones
(2006)
microbiologicamen
te da terapia não
cirurgica em
pacientes diabéticos
e saudáveis
10 sem
diabetes
4 semanas;
Avaliação: 3 e 6
meses
Houve diferença entre os grupos com
relação a P. S. em todos os períodos
analisados.
Navarro-
Sanches,
Faria-
Almeida e
Bascones-
Martinez
(2007)
Comparar a
eficácia da terapia
periodontal não-
cirurgica em
diabéticos e
saudáveis
10
diabéticos
(tipo 1 e 2)
10 sem
diabetes
IHO e RACR em 4
sessões (1h cada) em
4 semanas;
Avaliação: 3 e 6
meses
Houve diferença estatística
significativa entre os grupos com
relação à profundidade de sondagem
(p=0,02), sendo melhor no grupo
diabético. Houve melhora de todos os
paramêtros clínicos com diferença
estatística.
Cruz et al.
(2008)
Avaliar as
mudanças clinica e
laboratoriais após 3
meses de FMSRP
em pacientes com e
sem diabetes
mellito.
10
diabéticos
(tipo 2)
10 sem
diabetes
IHO e FMSRP
(Quirynen et al.)
Não houve diferença significativa entre
os grupos em nenhum parâmetro
periodontal analisado. Mas a
profundidade de sondagem, a recessão
gengival e o nível clínico de inserção
tiveram melhoras significativas
(p=0.0706; ANOVA).
Cirano et
al. (2012)
Avaliar o potencial
do FMUD (One-
stage, Full mouth,
ultrassonic
debridement) como
tratamento para
pacientes com
diabetes tipo II e
periodontite crônica
e severa
16
diabéticos
15 sem
diabetes
FMUD ( One-stage,
Full mouth,
ultrassonic
debridement)
Não houve diferença entre os grupos
em nenhum parâmetro clínico.
Pacientes diabéticos tiveram resposta
clínica similar aos não diabéticos.
25
hemoglobina glicada, após o tratamento periodontal não cirúrgico e não verificaram melhora
no controle glicêmico (JANKET et al., 2005; DARRE et al., 2008; TEEUW et al., 2010). O
estudo de Santos et al. (2009), que avaliou o Full Mouth (FMSRP) comparado ao Partial
Mouth (PMSRP), observou os parâmetros clínicos em pacientes com pobre controle glicêmico
e com melhor controle glicêmico. Os autores encontraram que as duas formas de tratamento
tiveram resultados similares, sem melhoras significativas no controle glicêmico (HbA1c).
Entretanto, o grupo com melhor controle glicêmico apresentou maior benefício em relação ao
nível clínico de inserção após seis meses, apresentando uma redução no nível clínico de
inserção de 3,5 ± 0,8 mm para 3,1±0,8 mm, com diferença estatisticamente significativa
(p<0,05).
Outros estudos clínicos de intervenção que também avaliaram o efeito do tratamento
periodontal na melhora do controle glicêmico de pacientes diabéticos geralmente demonstram
um resultado positivo, verificado pela redução dos níveis de hemoglobina glicada, todavia,
ainda não há um consenso (JANKET et al., 2005; DARRE et al., 2008; TEEUW et al., 2010).
Portanto, não há uma evidência forte o suficiente para estabelecer o fato de que a terapia
periodontal melhorar o controle glicêmico.
Como tem sido observado, existe uma inter-relação entre a doença periodontal e a
diabetes, o que revela uma doença sistêmica predispondo a uma infecção oral, havendo uma
relação de mutualidade (TAYLOR, 2001; 2003; KIRAN et al., 2005; DA CRUZ et al., 2008).
Sendo assim, são fundamentais mais estudos contemplando a resposta ao tratamento da
doença periodontal em pacientes diabéticos, verificando também se há relação com a melhora
ou não dos níveis glicêmicos, e comparando ao paciente sem outras morbidades sistêmicas.
Por isso, o presente estudo pretende avaliar o efeito do tratamento periodontal não cirúrgico
em pacientes com diabetes mellitus e pacientes saudáveis.
26
3 OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO GERAL
O presente estudo objetiva avaliar clinicamente o efeito da terapia periodontal não
cirúrgica, em pacientes portadores de periodontite e diabetes mellito e sem diabetes.
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
- Comparar os parâmetros clínicos periodontais (Profundidade de Sondagem, Nível Clínico de
Inserção, Sangramento à sondagem, Índice de Placa Visível e Mobilidade) antes e após o
tratamento periodontal, Full mouth desinfection, (baseline e três meses) nos dois grupos;
- Avaliar os níveis sanguíneos de hemoglobina glicada antes e após 3 meses do tratamento no
grupo de pacientes diabéticos e relacionar com os parâmetros clínicos periodontais.
27
4 METODOLOGIA
4.1 CARACTERIZAÇÃO DO ESTUDO
O presente projeto consiste em uma pesquisa de campo aplicada, sendo um estudo
quantitativo e com objetivo descritivo (MEDRONHO, 2004).
Assim, a metodologia a ser adotada se caracteriza por uma abordagem indutiva, sendo
um estudo aninhado de intervenção e de prognóstico prospectivo (MEDRONHO, 2004).
4.2 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS
Os procedimentos para a realização desta pesquisa respeitaram as diretrizes e normas
que regulamentam as pesquisas envolvendo seres humanos, aprovadas pela Resolução número
196, de 10 de outubro de 1996, do Conselho Nacional de Saúde. O mesmo foi submetido ao
Comitê de Ética em Pesquisa de Seres Humanos da Universidade Federal do Rio Grande do
Norte (CEP/UFRN) e aprovado com o protocolo 125/11. A inclusão dos pacientes no estudo
somente ocorreu após assinatura de Termo de consentimento livre e esclarecido.
4.3 UNIVERSO E AMOSTRA
O universo do estudo foi composto por indivíduos com idade entre 18 anos e 65
anos, atendidos em centros de saúde como Hospital Universitário Onofre Lopes (HUOL), o
Centro Clínico da Ribeira da cidade de Natal que já tinham diagnóstico médico de diabetes.
Os pacientes foram selecionados de acordo com os critérios de inclusão e exclusão
delimitados adiante.
O processo de amostragem foi não probabilístico utilizando uma amostra por
conveniência e delimitada através dos critérios de inclusão e exclusão, definidos abaixo:
Critérios de Inclusão:
Possuir o diagnóstico clínico de periodontite crônica, segundo Lopéz, Smith e
Gutierrez (2002);
Possuir pelo menos 8 dentes naturais.
Possuir o diagnóstico médico de diabetes mellito tipo II, para os indivíduos
sistemicamente comprometidos.
28
O diagnóstico de periodontite foi determinado pelo critério de López, Smith e
Gutierrez (2002), ou seja, presença de quatro ou mais dentes com no mínimo um sítio com
profundidade de sondagem em dentes (PS) maior ou igual a 4mm e perda de inserção clínica
(PIC) maior ou igual a 3 mm (LOPEZ et al., 2002).
Critérios de exclusão:
Apresentar maiores complicações sistêmicas, como doença cardiovascular,
Alzeihmer, doenças pulmonares ou cerebrais e síndromes metabólicas.
Uso de antibiótico ou tratamento periodontal nos 6 meses anteriores a
pesquisa;
Longo tempo de administração de antiflamatórios ou imunossupressores;
Fumar durante os últimos 5 anos;
Está grávida ou amamentando;
Presença de aparelho ortodôntico.
Estes critérios foram rigorosamente observados e os pacientes com doença periodontal
foram selecionados e divididos em dois grupos: Pacientes não diabéticos (Grupo Controle) e
Pacientes diabéticos (Grupo Teste). Inicialmente, o cálculo amostral foi realizado de acordo
com o Diagrama para cálculo do tamanho de amostra em Ensaios Clínicos, reproduzido de
Altman (1991), utilizando o nível de significância de 5% e um poder do teste de 0,8, o
número de indivíduos seria de 30 por grupo, então, cada grupo foi composto por 30
participantes mais 20% (risco de perda amostral), correspondendo a 38 pacientes.
Todos os pacientes realizaram o exame de hemograma, hemoglobina glicada e
glicemia em jejum para verificar a existência da diabetes. Pacientes diabéticos com valores de
glicose em jejum acima de 250 mg/dL ou com hemoglobina glicada acima de 9% eram
aconselhados a procurar um médico para restabelecer o controle glicêmico, sendo de alto
risco para intervenções dentárias (TERRA et al., 2011).
O tratamento periodontal não cirúrgico utilizado foi o Full mouth Scalling and Root
Planing (FMSRP) (QUIRYNEN et al., 1995). Essa abordagem é realizada em até 24 horas,
realizando a raspagem ultrasônica com pontas ultrasônicas associadas à raspagem e
alisamento com instrumentos manuais, com o tempo aproximado de 1 hora por quadrante.
Imediatamente após a instrumentação, a desinfecção é realizada seguindo a ordem: escovação
da língua por 1 minuto com gel de clorexidina a 1%; irrigação subgengival dos sítios
periodontalmente comprometidos (PS>3mm) com gel de clorexidina a 1%; bochecho com
solução de clorexidina a 0,12% por 1 minuto (sendo 10 segundos de gargarejo, numa tentativa
29
de alcançar as tonsilas) e, adicionalmente, os pacientes são instruídos a fazer dois bochechos
ao dia com solução de clorexidina a 0,12% por 1 minuto (sendo também 10 segundos de
gargarejo), durante 14 dias.
4.4 COLETA DE DADOS
Os instrumentos utilizados para coleta de dados foram o exame clínico periodontal,
ficha de registro de dieta e medicamentos e o exame sanguíneo.
4.4.1 Exame Clínico
Os pacientes foram submetidos a um exame clínico periodontal e os dados foram
anotados numa ficha clínica, com intuito de se determinar a condição inicial e no momento
seguinte, e assim obter a dinâmica dos parâmetros clínicos de doença periodontal.
Esse exame foi realizado por um único operador, utilizando a sonda periodontal da
Carolina do Norte (Hu-Friedy, Rio de Janeiro, Brasil) a fim de se obter as variáveis listadas na
tabela 1 abaixo.
Tabela 1 - Descrição das variáveis dependentes associadas à condição periodontal
Variável Tipo Categoria Descrição
Índice de
Sangramento a
sondagem
Qualitativa
Nominal
0-Presença
1-Ausência
Sangramento após a sondagem até a base do
sulco/bolsa periodontal será verificado com
a utilização da sonda da Carolina do Norte.
(MUHLEMAN; SON, 1972 )
Índice de Placa
Visível
Qualitativa
Nominal
0-Presença
1-Ausência
Quantidade de biofilme na região adjacente
ao tecido gengival ou da mucosa. (AINAMO
e BAY, 1975)
Mobilidade Qualitativa
Nominal
Mutuamente
Exclusiva
0- Presença
1- Ausência
Avaliação da mobilidade dental
Profundidade
de Sondagem
Quantitativa
contínua
A ser categorizado
posteriormente
Distância, em milímetros (mm), da margem
da gengiva/mucosa ao fundo da bolsa ou
sulco periodontal.
Nível Clínico
de Inserção
Relativo
Quantitativa
contínua
A ser categorizado
posteriormente
Em milímetros (mm), será obtida pela
distância da junção cemento-esmalte ao
fundo da bolsa ou sulco periodontal
30
Supuração a
sondagem
Qualitativa
Nominal
Mutuamente
Exclusiva
0-Presença
1-Ausência
Presença ou ausência de supuração nas
bolsas periodontais após a sondagem
Recessão
Gengival
Quantitativa
Contínua
A ser categorizado
posteriomente
Distância, em milímetros (mm), da junção
cemento-esmalte (JCE) ou da cervical do
dente à margem da gengiva/mucosa. (COX;
ZARB, 1987)
Fonte: Banco de dados da pesquisa. Natal/RN, 2012.
Neste momento, também foram coletadas as informações das variáveis independentes
listadas na tabela 02.
Tabela 2 - Lista das variáveis independentes gerais que foram observadas
Variável Tipo Categoria Descrição
Gênero Categórica nominal
mutuamente
exclusiva
0-Masculino
1-Feminino
Gênero do paciente
Idade Quantitativa discreta A ser categorizado
posteriormente
Idade em anos
Fonte: Banco de dados da pesquisa. Natal/RN, 2012.
4.4.2 Ficha de registro da dieta, medicamento e determinação do IMC
Os pacientes receberam uma ficha, nos períodos do estudo, em que foi registrado se os
pacientes diabéticos seguiram os hábitos alimentares indicados pelo médico e sobre o uso de
medicamentos, caso não haja cumprimento da dieta houve uma análise diferenciada do sujeito
da pesquisa.
Nesta ficha também foi calculado o IMC (Índice de Massa Corpórea) dos pacientes
pela fórmula descrita no anexo C, pois caracteriza um paciente obeso tipo I, o qual tem sido
relatado na literatura como um indicador de risco para a doença periodontal.
31
O índice de massa corpórea (IMC) foi determinado através da divisão do valor do peso
(em kg) pela estatura ao quadrado. O IMC é utilizado pela Organização Mundial de Saúde
(OMS) para classificação do estado nutricional de adultos e idoso, considerando a tabela
abaixo (WHO, 2011).
Os valores recomendados pela Organização Mundial da Saúde são:
Tabela 3 - Classificação de obesidade segundo o Índice de massa corpórea.
CLASSIFICAÇÃO IMC (Kg/M²)
BAIXO PESO < 18,5
LIMITE NORMAL 18,5 > 24,9
OBESIDADE
Pré-obeso
Obesidade Classe I
Obesidade Classe II
Obesidade Classe III
≥ 25,5
25 - 29,9
30.0 – 34.9
35.0 – 39.9
≥ 40.0
Fonte: Obesity - Preventing and managing the global epidemic, Report of a WHO Consultation on obesity –
Geneva, 3-5 June 1997.
Tabela 4 - Descrição das variáveis independentes associadas à dieta e medicamento.
Variável Tipo Categoria Descrição
IMC Quantitativa Contínua A ser categorizado
posteriormente
Mede a quantidade de
massa corpórea do
indivíduo.
Uso de Medicamento Qualitativa Nominal
Mutuamente Exclusiva
A ser categorizado
posteriormente
Utilização de medicação
hipoglicemiante.
Registro da dieta Qualitativa Nominal
Mutuamente Exclusiva
0-Não
1-Sim
Realização de registro
se o paciente está
realizando a mesma
dieta do inicio da
pesquisa.
Fonte: Banco de dados da pesquisa. Natal/RN, 2012.
4.4.3 Exame Sanguíneo
A coleta do sangue foi realizada antes do exame clínico periodontal de todos os
pacientes por um laboratório a escolha do paciente. No grupo dos pacientes diabéticos, o
exame foi realizado antes do tratamento e após 3 meses. Os resultados dos exames foram
entregues aos pesquisadores a fim de verificar os níveis de HbA1c para posterior comparação.
32
Tabela 5 - Descrição das variáveis dependentes associadas ao exame sanguíneo
Variável Tipo Categoria Descrição
Nível de HbA1c Qualitativa Nominal
Mutuamente Exclusiva
0- HbA1c> 7%
1- HbA1c≤7%
Nível de HbA1c no
sangue.
Fonte: Banco de dados da pesquisa. Natal/RN, 2012.
4.5 CRONOGRAMA DE COLETA DE DADOS:
Figura 1 - Desenho da coleta de dados
2 semanas 3 meses
T0 T1 T2
T0: Solicitação do Exame sanguíneo.
T1: Exame Periodontal + Full mouth Scalling and Root Planing (FMSRP).
T2: Exame Periodontal e pacientes do grupo teste (Solicitação do Exame sanguíneo).
33
4.6 CASO CLÍNICO DA PESQUISA:
Paciente saudável sistemicamente:
Fonte: Banco de dados da pesquisa
ANTES DO TRATAMENTO:
Figura 2: Visão frontal da arcada antes do
tratamento.
Figura 3: Visão lateral da arcada antes do
tratamento.
APÓS O USO DO ULTRASSOM:
Figura 4: Visão frontal da arcada após o uso do
ultrassom.
Figura 5: Visão lateral da arcada após o uso do
ultrassom.
15 DIAS APÓS O FMSRP:
Figura 6: Visão frontal da arcada 15 dias após o
FMSRP.
Figura 7: Visão lateral da arcada 15 dias após o
FMSRP.
34
4.7 ANÁLISE ESTATÍSTICA
Para análise dos dados, as informações foram coletadas e inseridas em uma planilha
eletrônica como o Microsoft Excel, versão 2010, para formar um banco de dados que
posteriormente foi transferido para um software estatístico, o SPSS, Statistical Package for
Social Sciences, versão 17.0. Os dados, então, foram tratados e analisados por estatística
descritiva e inferencial, não-paramétrica, dispondo os resultados obtidos na forma de gráficos
e tabelas de frequências absoluta e percentual.
Na análise estatística, o paciente foi considerado como unidade de análise, o p<0,05
foi considerado como estatisticamente significativo, considerando os grupos como
independentes. As variáveis foram testadas quanto à normalidade utilizando a curtose,
assimetria e o desvio-padrão. Para as variáveis categóricas, foi utilizado o teste de Fisher.
Quando se comparou os grupos teste e controle, para as variáveis quantitativas com
distribuição não-normal, foi utilizado o Mann-Whitney Test. Já para verificar a diferença
significativa nos parâmetros clínicos no mesmo grupo, nos dois momentos analisados
(baseline e três meses), utilizou-se o Teste de Wilcoxon.
35
5 RESULTADOS
5.1 CARACTERIZAÇÃO GERAL DA AMOSTRA
Inicialmente havia 34 pacientes no grupo controle e 16 no grupo teste. Destes, 8
pacientes desistiram da pesquisa no grupo controle e 2 no grupo teste, totalizando 26
pacientes no grupo controle e 14 no teste. Apenas um paciente era fumante e 30% da amostra
consumiam bebidas alcoólicas.
No grupo teste, a amostra teve a mesma quantidade de pessoas do sexo feminino e
masculino. Já no grupo controle tinham 17 mulheres e nove homens. Não foi encontrada
associação significativa entre os grupos com relação ao sexo (Qui- quadrado, p>0.05). A
média de idade dos pacientes do grupo teste foi de 59,71±1,60 anos e no grupo controle foi de
44,38±1,90 anos, havendo diferença significativa entre os grupos (Mann-Whitney teste,
p=0.01). O grupo teste teve uma mediana de 16 dentes perdidos, enquanto que o grupo
controle apresentou 8 dentes ausentes, havendo diferença entre os grupos (Mann-Whitney
teste, p=0.01).
Nenhum paciente relatou mudança na dieta e medicação. O IMC dos pacientes
permaneceu estável durante os três meses de acompanhamento.
5.2 PARAMÊTROS CLÍNICOS
Houve diferença significativa quando se comparou o grupo teste com o controle no
baseline tanto no índice de placa (Mann Whitney teste, p= 0,01) como no índice gengival
(Mann Whitney teste, p= 0,01), conforme é observado na tabela 01. O índice de placa e
gengival apresentaram reduções com diferença significativa (p<0,05) nos dois grupos em
relação aos períodos analisados (baseline e três meses).
36
Tabela 6 - Índice de placa e Índice Gengival (%) (mediana/p25 e p75) no baseline e após 3 meses do
FMSRP, nos pacientes diabéticos e não diabéticos.
Fonte: Banco de dados da pesquisa. Natal/RN, 2012.
IP, índice de placa; IG, índice gengival.
Wilcoxon Teste (p< 0,05)#;
Mann Whitney Teste* (inter-grupo) (p<0,05).
Em relação à profundidade de sondagem (PS), nível clínico de inserção (NCI) e
recessão gengival (REC) quando se comparou o grupo teste com o controle não foi
encontrada diferença significativa, exceto para recessão após 3 meses (Mann-Whitney teste).
Verificou-se uma diferença significativa entre os períodos analisados para todas as variáveis
exceto para o nível clínico de inserção e para a recessão do grupo controle.
Tabela 7 - Parâmetros clínicos periodontais (mm) (mediana/p25 e p75) no baseline e após 3 meses do
FMSRP, nos pacientes diabéticos e não diabéticos.
Variável Grupo Baseline Valor de
p
Mann-
whitney
3 meses Valor de
p
Wilcoxon
Valor de p
Mann-
whitney P 25 P75 P25 P75
PS Teste 2,71# 2,41 3,36 0,921 2,40# 2,08 2,57 0,004 0,100
Controle 2,84# 2,46 3,31 2,55# 2,45 2,90 0,006
REC
Teste 1,20 0,33 3,12 0,067 1,53* 0,65* 3,38* 0,05 0,028
Controle 0,69 0,29 1,13 0,73* 0,32* 1,31* 0,258
NCI Teste 2,77# 1,88 5,99 0,140 3,21# 1,56 5,99 0,182 0,129
Controle 2,58 1,28 2,99 2,24 1,43 3,44 0,328
Fonte: Banco de dados da pesquisa. Natal/RN, 2012.
PS, profundidade de sondagem; NCI, nível clínico de inserção; REC, recessão.
Wilcoxon Teste (p< 0,05)#; Mann-Whitney Teste (p<0,05)*.
Quando se caracterizou a profundidade de sondagem em sítios com profundidade até 3
mm; >3mm e ≤6mm e os sítios >6 mm quando se comparou um grupo em relação ao outro
não foi observada diferença significativa em nenhuma das categorias da profundidade de
sondagem (Mann Whitney teste, p>0,05). Entretanto, verificou-se uma diferença significativa
Variável Grupo Baseline Valor
de p
Mann-
whit-
ney
3 meses Valor de p
Wilco-
xon
Valor de
p
Mann-
whitney P 25 P75 P25 P75
IP Teste 71,20*# 57,50 87,19 0,001 47,12# 31,18 58,96 0,001 0,64
Controle 48,52*# 31,70 75,93 37,50# 20,31 51,01 0,008
IG
Teste 42,67*# 17,56 72,70 0,019 26,81# 14,29 37,71 0,003 0,165
Controle 41,36*# 21,80 52,98 30,62# 13,81 39,20 0,011
37
para os grupos em relação aos períodos analisados em todas categorias conforme pode ser
visualizado no gráfico abaixo.
Gráfico 1 - Porcentagem de sítios com profundidade de sondagem até 3 mm, maior que três e menor
que 6 e maior que 6 mm..
* Diferença significativa do mediana das porcentagens no baseline em relação aos 3 meses (P<0,05,
Wilcoxon teste).
Fonte: Banco de dados da pesquisa
Com relação à mobilidade, os sítios foram divididos em porcentagem de sítios com
mobilidade grau 0, grau1, grau 2 e grau 3. Os valores se encontram na tabela abaixo. Não foi
encontrada diferença significativa entre os grupos em nenhum período avaliado (Mann
Whitney teste, p>0,05) e nem quando se comparou o mesmo grupo nos dois períodos,
baseline e 3 meses (Wilcoxon teste, p>0,05).
Tabela 8 - Porcentagem de sítios com mobilidade grau 0, grau 1, grau 2 e grau 3 (%) (mediana/p25 e
p75) no baseline e após 3 meses do FMSRP, nos pacientes diabéticos e não diabéticos.
Variável Grupo Baseline 3 meses
P 25 P75 P25 P75
Mobililidade grau 0 Teste 78,89 61,16 100 97,22 59,28 100
Controle 90,27 37,40 95,91 90,27 30,47 95,91
Mobilidade grau 1 Teste 15,55 0 34,72 0 0 33,92
Controle 7,69 2,88 48,75 7,69 2,89 48,75
Mobilidade grau 2 Teste 0 0 0 0 0 1,39
0*
0,6*
1,4*
2,8*
5,95*
13,7*
15,1*
17,6*
94,05*
85,7*
83,5*
79,6*
0 20 40 60 80 100
Diabéticos
Não diabéticos
Diabéticos
Não diabéticos
PS<3mm
PS>3 e <6mm
PS>6mm
Baseline
3 meses
38
Controle 0 0 0 0 0 0
Mobilidade grau 3 Teste 0 0 0 0 0 0
Controle 0 0 0 0 0 0
Fonte: Banco de dados da pesquisa. Natal/RN, 2012.
O valor da mediana da hemoglobina glicada encontrado no grupo controle foi de
5,9%. Já no grupo teste, o valor no baseline foi de 7,79% aumentando para 8,10% no fim do
estudo, quando se realizou o Wilcoxon Teste verificou-se diferença significativa entre os
momentos (p=0,03). Com relação à glicose in jejun o valor do grupo controle teve uma média
de 89,92mg/dL e no grupo diabético teve uma mediana incialmente de 121 mg/dL e no fim
do estudo o valor foi de 112,5 mg/dL, sem diferença estatisticamente significativa (Wilcoxon
Teste, p=0,397).
39
6 DISCUSSÃO
A relação de mutualidade existente entre a periodontite e o Diabetes Mellito (RYAN,
2008) instiga o interesse por investigações que procurem esclarecer o real resultado da terapia
periodontal não cirúrgica nos pacientes diabéticos. O presente estudo teve como objetivo
observar as alterações nos parâmetros clínicos periodontais após três meses do tratamento
periodontal com o Full mouth Scalling and Root Planing (FMSRP) comparando pacientes
com periodontite com diabetes mellito sem diabetes.
O tamanho da amostra não alcançou o cálculo previamente realizado até o momento
provavelmente devido aos rigorosos critérios de inclusão utilizados com o intuito de
minimizar as variáveis de confundimento. Entretanto, tem sido observado nos estudos
analisados que apresentam o mesmo desenho e objetivo deste, que a amostra tem um número
reduzido de pacientes. Três trabalhos utilizaram até 10 pacientes por grupo (ALMEIDA et al.,
2006; SANCHEZ et al., 2007; CRUZ et al., 2008) e as maiores amostras que foram
encontradas foi de 20 pacientes por grupo (WESTFELT et al., 1996; CHRISTGAU et al.,
1998) e 34 pacientes diabéticos e 45 sem alterações sistêmicas (TERVONEN et al., 1991),
não diferindo muito do presente estudo.
A amostra foi bastante homogênea em relação ao sexo, mas em relação à idade, o
grupo teste apresentou quase quinze anos a mais que o grupo controle, podendo explicar o
motivo de possuírem o dobro (16 dentes) de elementos dentários ausentes em relação ao
controle (8 dentes). Os estudos de Faria-Almeida, Navarro e Bascones (2006), Sanchez et al.
(2008) , Cruz et al. (2008), Cirano et al. (2012) também apresentaram amostra de pacientes
com diabetes com idade entre a quarta e sexta décadas.
Foram observadas reduções significativas nos índices de placa e gengival dentro de
cada grupo (p<0,05) dos três meses para o baseline. Este mesmo resultado foi corroborado
por vários estudos (WESTFELT et al., 1996; CHRISTGAU et al., 1998; ALMEIDA et al.,
2006; SANCHEZ et al., 2007; CRUZ et al., 2008; CIRANO et al., 2012). Entretanto, nenhum
estudo, exceto o presente encontrou diferença entre os grupos no baseline, foi observado que
não existia uma homogeneidade no baseline entre os grupos avaliados, mostrando que, no
início, o grupo diabético possuía piores condições de higiene oral que o grupo controle, mas
que, após três meses, não houve diferença significativa entre os grupos, havendo uma melhora
em ambos os grupos.
A profundidade de sondagem apresentou uma redução significativa em ambos os
grupos em relação ao baseline, com uma redução, no grupo teste, de 2,71mm para 2,40mm e
40
no grupo controle de 2,84mm para 2,55mm. Essa diferença significativa corrobora os estudos
de Cirano et al. (2012), Faria-Almeida, Navarro e Bascones (2006), Navarro-Sanchez, Faria-
Almeida e Bascones-Martiz (2007) e Cruz et al. (2008). Apenas Faria-Almeida, Navarro e
Bascones (2006) encontraram diferença significativa entre os grupos. Os resultados sugerem
que o tratamento periodontal empregado demonstrou resultados favoráveis. Além disso,
verifica-se que mesmo não sendo compensados e tendo pior condição de higiene no início do
estudo os pacientes diabéticos também verificaram uma melhora dos parâmetros clínicos
periodontais após o tratamento com FMSRP, revelando que somente a remoção do fator local,
biofilme dental e cálculo, conseguiu uma melhor condição dos tecidos periodontais.
A recessão gengival aumentou 0,33mm no grupo teste e 0,04mm no grupo controle,
havendo diferença em relação ao baseline no grupo teste e diferença significativa do grupo
teste em relação ao controle após três meses (Mann-Whitney teste). Esse aumento da recessão
foi bem mais evidente no grupo teste, sendo uma possível explicação para a perda de inserção
nesse grupo. Outros estudos como o de Cruz et al. (2008) que mostraram uma recessão no
grupo teste foi de 0,12mm e no controle de 0,17mm. Nos estudos de Cirano et al (2012), os
autores também observaram, respectivamente, 0,4mm e 0,6mm de recessão; já Faria-Almeida,
Navarro e Bascones (2006) encontraram uma diferença de 1,0mm no grupo teste e 0,8mm no
grupo controle, enquanto que no estudo de Navarro-Sanchez, Faria-Almeida e Bascones-
Martiz, (2007) essa diferença foi de 0,5mm no grupo teste e 0,6mm no grupo controle. Todos
esses resultados apresentaram diferenças significativas em relação ao baseline.
Pode-se observar também que o grupo controle ganhou 0,34 mm de nível de inserção
clínica enquanto que o grupo teste perdeu 0,44mm de inserção, porém não houve diferenças
estatísticas significativas nem entre os períodos avaliados e nem entre os grupos. Esses
resultados diferem dos encontrados por Cirano et al. (2012), Faria-Almeida, Navarro e
Bascones (2006), Navarro-Sanchez, Faria-Almeida e Bascones-Martiz, (2007) e Cruz et al.
(2008), uma vez que verificaram diferenças significativas entre os períodos. Pode-se atribuir a
essa piora no nível clínico de inserção dos pacientes diabéticos descompensados as alterações
decorrentes da doença como alterações microvasculares, espessamento vascular e síntese do
colágeno prejudicada. Mesmo assim, essa redução da inserção não chegou a 0,5mm.
Na categorização da profundidade de sondagem verifica-se que houve diferença
significativa em todas as categorias nos períodos analisados e, além disso, há um aumento da
porcentagem de sítios com profundidade menor que 3mm em detrimento de uma diminuição
das demais profundidades (>4 e ≤ 6 mm e >6mm). Estudos que realizaram a mesma
categorização das profundidades de sondagem e com o mesmo desenho, possuindo um grupo
41
de pacientes diabéticos e um grupo de não diabéticos, obtiveram resultados semelhantes
(SANCHEZ et al., 2007; CIRANO et al., 2012). Já o estudo de Christgau et al. (1998) só
mostrou diferença significativa apenas no grupo controle, nas bolsas periodontais mais rasas
(até 3mm) e mais profundas (acima de 7mm). O único trabalho que encontrou diferenças
significativas entre os grupos foi Sanchez et al. 2007 e esses autores atribuíram esse resultado
a pior condição dos parâmetros periodontais, maior quantidade e profundidade de bolsas
periodontais, já existentes no baseline no grupo diabético em relação ao grupo não diabético.
O estudo de Westfelt et al. (1996), em que participaram 20 pacientes diabéticos e 20
não diabéticos com um acompanhamento de até 5 anos, categorizou as bolsas periodontais em
dois níveis: bolsas com profundidade maior que 4mm e bolsas com profundidade maior que
7mm. Ao realizar a análise após 12 e 60 meses, os autores verificaram uma redução nas
porcentagens de sítios em ambos as categorizações das profundidades, com diferença
significativa para as bolsas menores- PS>4mm (p<0,05) que nos diabéticos passaram 21,3%
no baseline para 11,1% após 60 meses e no grupo controle foi de 23,4% dos sítios no início
passando para 13,5% e diferença altamente significativa para as bolsas mais profundas,
PS>7mm (p<0,001), sendo incialmente nos diabéticos 0,6% passando para 0% e no controle
0,7% também chegando a 0%. O presente estudo também verificou uma redução significativa
das bolsas periodontais, possuindo resultados semelhantes ao presente estudo.
Os pacientes diabéticos apresentaram um pequeno aumento do valor da hemoglobina
glicada de 7,79% para 8,10%. Houve uma melhora dos parâmetros clínicos periodontais,
embora não se conseguiu um melhor desempenho glicêmico. Alguns outros estudos também
falharam em revelar uma redução do nível HbA1c ou a melhora da glicemia após o tratamento
periodontal (JANKET et al., 2005; CRUZ et al., 2008; DARRE et al., 2008; TEEUW et al.,
2010). Entretanto, outros trabalhos conseguiram encontrar uma melhora (RODRIGUES et al.,
2003; ALMEIDA et al., 2006; SANCHEZ et al., 2007). Os valores da hemoglobina glicada
em todos os momentos neste estudo foi maior que no estudo de Faria-Almeida, Navarro e
Bascones (2006), também foi maior que o de Navarro-Sanchez, Faria-Almeida e Bascones-
Martiz (2007) que era de 7,2 ± 1,3% e passou para 6,5 ± 1,1%; mas menor que o de Cruz et
al. (2008), cujo nível foi inicialmente de 9,23±2,60% finalizando com 9,4±2,53%. Com
relação a glicose em jejum o presente estudo corrobora com o de Faria-Almeida, Navarro e
Bascones (2006) e Cruz et al. (2008) não encontrando diferença estatística entre os períodos
(Wilcoxon Teste, p=0,397).
Convém ressaltar que a hemoglobina glicada não é o parâmetro mais indicado para
medir o controle metabólico por um longo período e nem tão pouco afere as flutuações da
42
concentração da glicose em períodos curtos. Ela oferece uma média estimada do nível da
glicose no período de 30 a 90 dias precedente ao exame (ROHLFING et al., 2002). Segundo
Navarro-Sanchez, Faria-Almeida e Bascones-Martiz (2007), há uma tendência dos pacientes
com maiores valores de HbA1c no início do estudo mostrarem uma maior redução em relação
áqueles pacientes com valores mais baixos iniciais.
Existem diversos fatores que influenciam na alteração do estado glicêmico dos
pacientes como: a grande variedade de metodologias e desenhos de estudos utilizados,
pequena amostra, bom controle metabólico inicial, tempo de solicitação dos exames (os
valores da hemoglobina glicada devem ser determinados entre 90 e 120 dias), o tipo de
diabetes (tipo I ou II), idade dos indivíduos, severidade da doença periodontal, uso ou não de
antibióticos (ALMEIDA et al., 2006; SANCHEZ et al., 2007; CIRANO et al., 2012). Além
disso, segundo Janket et al. (2005), para se verificar uma redução significativa em relação a
melhora glicêmica é necessário uma amostra maior que 246 indivíduos. Esse comportamento
não foi encontrado no presente estudo, até mesmo pelo tempo de acompanhamento ter sido
curto. Além disso, devido à amostra pequena não foi possível dividir os indivíduos diabéticos
em aqueles que possuem um bom e um ruim controle metabólico para, assim, realizar
inferências.
Segundo Cirano et al. (2012), o tratamento periodontal não cirúrgico por meio do Full
Mouth Scalling and Root Planing é considerado uma alternativa válida, uma vez que promove
um resultado similar em pacientes diabéticos e não diabéticos. Esse protocolo foi utilizado
para tratamento de periodontite crônica moderada e severa e encontrou-se resultados similares
do ponto de vista clínico, microbiológico e imunológico comparado á terapia tradicional
(KOSHY et al., 2005; WENNSTROM et al., 2005). Cruz et al. (2008), também não
encontraram diferença na resposta clínica após utilizar o FMSPR nos pacientes diabéticos e
sem diabetes. Santos et al. (2009), que avaliaram o Full Mouth (FMSRP) comparado ao
Partial Mouth (PMSRP) em pacientes diabéticos, encontraram que as duas formas de
tratamento resultaram em melhora de todos os parâmetros clínicos, sem melhoras
significativas no controle glicêmico (HbA1c). Esse mesmo resultado foi relatado em estudos
que utilizaram a terapia convencional (CHRISTGAU et al., 1998; ALMEIDA et al., 2006) ou
a terapia convencional complementada pela terapia cirúrgica (WESTFELT et al., 1996).
O estudo de Cirano et al. (2012), que utilizou o FMSRP, não observou nenhum efeito
adverso durante ou após o tratamento. Nenhum paciente relatou desconforto, sinais de
hipoglicemia ou qualquer sinal relacionado ao descontrole glicêmico do diabetes. No presente
estudo, também não foram constatados sinais adversos com o emprego dessa metodologia. A
43
única dificuldade encontrada foi em conseguir realizar o tratamento nos pacientes que
possuíam muitos dentes e com a doença periodontal avançada, devido ao menor tempo de
realização dos procedimentos em relação à terapia convencional.
Contudo, mais estudos devem ser realizados com o mesmo protocolo e com maiores
amostras e populações mais variadas, de forma longitudinal, verificando a influência do
quadro metabólico e imunológico dos pacientes sobre os parâmetros periodontais. Por isso,
mesmo sendo este um estudo clínico, os resultados do presente estudo devem ser analisados
com cautela.
44
7 CONCLUSÃO
Portanto, mesmo com as limitações desse estudo, verifica-se:
1. O Full mouth desifection foi efetivo em produzir melhora nos parâmetros clínicos
periodontais em ambos grupos;
2. O Full mouth desifection não apresentou resultados diferentes nos indivíduos
diabéticos e não diabéticos, no período de 3 meses;
3. Não houve influência do FMSRP sobre a hemoglobina glicada nos pacientes
diabéticos.
45
REFERÊNCIAS
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