AVALIAÇÃO CLÍNICA DA RELAÇÃO ENTRE O ÍNDICE DE … · "A melhor de todas as coisas é...

Eudivar Correia de Farias Neto

Natal/RN 2009

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CINCIAS DA SADE

DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM ODONTOLOGIA

MESTRADO EM ODONTOLOGIA REA DE PERIODONTIA E PRTESE DENTRIA

AVALIAO CLNICA DA RELAO ENTRE O NDICE DE PLACA, NDICE GENGIVAL,

ALINHAMENTO DENTAL, MUCOSA CERATINIZADA, TIPO DE PERIODONTO E

DISTRBIOS OCLUSAIS COM A OCORRNCIA DE RECESSO GENGIVAL


AVALIAO CLNICA DA RELAO ENTRE O NDICE DE PLACA, NDICE GENGIVAL, ALINHAMENTO DENTAL,

MUCOSA CERATINIZADA, TIPO DE PERIODONTO E DISTRBIOS OCLUSAIS COM A OCORRNCIA DE

RECESSO GENGIVAL

Dissertao apresentada ao Programa de Ps- Graduao em Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como requisito parcial para obteno do Grau de Mestre em Odontologia, rea de Concentrao em Periodontia e Prtese Dentria.

Orientador: Prof. Dr. Gustavo Augusto Seabra Barbosa

Natal/RN 2009

Farias Neto, Eudivar Correia de. Avaliao clnica da relao entre o ndice de placa, ndice gengival, alinhamento dental, mucosa ceratinizada, tipo de periodonto e distrbios oclusais com a ocorrncia de recesso gengival / Eudivar Correia de Farias Neto. Natal, RN, 2009. 76 f. : il. Orientador: Prof. Dr. Gustavo Augusto Seabra Barbosa. Dissertao (Mestrado em Odontologia) Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Centro de Cincias da Sade. Programa de Ps-Graduao em Odontologia. 1. Recesso Gengival Dissertao. 2. ndice Periodontal Dissertao. 3. Mucosa Ceratinizada Dissertao. 4. Distrbios oclusais Dissertao. I. Barbosa, Gustavo Augusto Seabra. II. Ttulo. RN/UF/BSO Black D64

Catalogao na Fonte. UFRN/ Departamento de Odontologia Biblioteca Setorial de Odontologia Prof Alberto Moreira Campos.


AVALIAO CLNICA DA RELAO ENTRE O NDICE DE PLACA, NDICE GENGIVAL, ALINHAMENTO DENTAL, MUCOSA

CERATINIZADA, TIPO DE PERIODONTO E DISTRBIOS OCLUSAIS COM A OCORRNCIA DE RECESSO GENGIVAL

Dissertao apresentada ao Programa de Ps-Graduao em Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como requisito parcial para obteno do Grau de Mestre em Odontologia, rea de Concentrao em Periodontia e Prtese Dentria.

Aprovada em: ___/___/___ ___________________________________________________________________

Prof. Dr. Gustavo Augusto Seabra Barbosa Universidade Federal do Rio Grande do Norte

Orientador

___________________________________________________________________ Prof. Dr. Eduardo Gomes Seabra

Universidade Federal do Rio Grande do Norte Membro

___________________________________________________________________

Prof. Dr. Alfredo Jlio Fernandes Neto Universidade Federal de Uberlndia

Membro

DEDICATRIA

A Deus, razo da nossa existncia, fonte inesgotvel de amor, compreenso e perdo.

A Ele sempre toda honra e toda glria.

A minha famlia, pela confiana depositada e pela torcida. Especialmente a minha

bisav Lourdinha, pela acolhida, pelo amor incondicional e pela dedicao a minha formao

pessoal e profissional.

Aos meus pais Eudivar Jnior e Flvia Janete, que sempre revestem minha existncia

de amor, carinho e dedicao e que cultivam em mim valores sagrados e que levarei para

sempre.

Aos meus irmos nio Benicio e Lvia Janete, e ao meu sobrinho Joo Lucas,

companheiros dessa longa caminhada, onde juntos, seguimos superando as adversidades e

obstculos dessa vida.

A minha amada Lidiane, companheira de todas as horas, to importante nos momentos

de angstia, medo e aflio. Que tem feito dos seus sonhos os meus sonhos, edificando a cada

dia uma fortaleza dentro de mim, ajudando-me a enfrentar todas as importantes e rduas

tarefas que se apresentam.

A todos vocs dedico este trabalho, e desde j, expresso minha eterna gratido, amor e

carinho!

AGRADECIMENTOS

A Deus, arquiteto do universo, pela sabedoria, sade, paz e esperana doadas durante

todas as misses enfrentadas por ns.

A Lidiane, pela parceria, inicialmente no mestrado, depois na vida. Agradeo pelos

momentos de compreenso, pacincia, incentivo e carinho. Obrigado por acreditar em mim,

acreditar que a cada dia serei uma pessoa melhor. Voc tem sido luz para minha vida.

Ao professor Eduardo Gomes Seabra, pelo incentivo na minha carreira acadmica

desde os tempos da graduao e tambm pelo exemplo de dignidade, honestidade,

profissionalismo e tica.

Ao meu orientador, professor Gustavo Augusto Seabra Barbosa, pela ateno,

pacincia e conhecimentos compartilhados durante esta jornada.

Aos professores Flvio Seabra e Ricardo Duarte pela contribuio durante o perodo

de qualificao deste trabalho.

Ao professor ngelo Roncalli pela disponibilidade e ajuda durante a anlise estatstica

dos dados da pesquisa.

Aos demais professores do Programa de Ps-Graduao em Odontologia Adriana

Carreiro, Carlos Augusto, Knio Lima, ngela Ferreira, ris Costa, Socorro Costa, Elisabethe

Cristina e Isauremi Assuno pelos ensinamentos e experincias divididas conosco.

Aos colegas do mestrado Adriana, Aldinha, Alessandra, Ana Rafaela, Arcelino,

Gergia, Lbia, Luana, Luciana, Marina, Miguel, Pedro, Rossana e Stela pelo

companheirismo, amizade, ajuda, troca de conhecimentos e pela agradvel convivncia

durante estes anos.

A todos que fazem o Departamento de Odontologia da UFRN, pela ateno e

profissionalismo com que tratam esta unidade de ensino, fazendo dela uma das melhores

escolas de odontologia do Brasil.

Aos funcionrios Sandra, Cleide, Ocean, Nelson e Ceclia pela ateno com que

sempre nos trataram desde a graduao at o mestrado.

Aos funcionrios da Secretaria Municipal de Sade de Macaba - RN, nas pessoas das

Dras. Ederlinda Dias, Marilia Dias e ngela Medeiros, pelo incondicional apoio, amizade e

incentivo durante toda a minha carreira profissional e acadmica.

A todos os voluntrios participantes desta pesquisa. Sem vocs este sonho no teria se

concretizado.

Enfim, a todos os meus amigos que direta ou indiretamente contriburam para o meu

crescimento pessoal e intelectual, compartilhando os momentos de alegria e tristeza e sempre

torcendo para o meu sucesso.

"A melhor de todas as coisas aprender. O dinheiro pode ser perdido ou roubado, a sade e fora podem falhar, mas o que voc

dedicou sua mente seu para sempre. "

Louis L.Amour

RESUMO Este trabalho avaliou clinicamente a relao das recesses gengivais com o ndice de

placa, ndice gengival, alinhamento dental, mucosa ceratinizada, tipo de periodonto, e

distrbios oclusais. Participaram do estudo indivduos com idades variando entre 19 e 33

anos. As avaliaes foram realizadas utilizando-se questionrios e exames clnicos. Nos

indivduos examinados, os dentes foram avaliados e divididos por grupos (Molares, pr-

molares, caninos e incisivos). As recesses gengivais foram mensuradas na regio central dos

dentes e os indivduos foram submetidos evidenciao de placa e sondagem para observao

dos ndices de placa e gengival, respectivamente. Foram examinados 558 dentes, sendo que

24,1%, isto , 135 apresentavam recesso gengival maior ou igual a 1mm. Por meio dos

testes de associao utilizados para avaliao da mdia das recesses e sua relao com as

variveis pesquisadas, observou-se que o grau de recesso dos elementos dentrios avaliados

apresentaram, quase que em sua maioria, valores mdios maiores quando associados ao ndice

de Placa (p=0,101), ndice de Gengival (p=0,053), alinhamento dentrio (p=0,962), largura

da mucosa ceratinizada (p=0,004) e tipo de periodonto (p=0,033), no entanto diferena

estatisticamente significante s pde ser considerada quando relacionamos as recesses com a

mucosa ceratinizada e com o tipo do periodonto. Ainda foi possvel identificar, quando

avaliamos todo o conjunto dos dentes que os distrbios oclusais (p=0,002) estiveram mais

fortemente associados aos casos de recesso gengival que o ndice gengival (p=0,006), no

entanto, essas duas condies se mostraram correlacionadas com os casos de recesso,

contribuindo na sua ocorrncia.

Palavras-chave: Recesso Gengival. ndice Periodontal. Mucosa Ceratinizada. Distrbios

Oclusais.

ABSTRACT

This study clinically evaluated the relationship of gingival recessions with the

periodontal index of gingival and plaque, dental alignment, keratinized mocous, type of

periodontal, and occlusal disorders. Study participants were individuals aged between 19 and

33 years. The evaluations were performed by using questionnaires and clinical examinations.

In subjects examined, the teeth were assessed and divided into groups (Molars, premolars,

canines and incisors). The gingival recession were measured in the central region of the teeth

and individuals were subject to disclosure to the plate and observing the poll of plaque and

gingival index, respectively. 558 teeth were examined, with 24.1%, 135 had gingival

recession greater than or equal to 1mm. Through the combination of tests used to evaluate the

average of the recession and its relationship with the variables studied, we observed that the

degree of recession of the elements assessed dental showed, almost for the most part, when

higher values associated with the index plaque (p = 0.101), Gingival Index (p = 0.053), dental

alignment (p = 0.962), width of keratinized mocous (p = 0.004) and type of periodontium (p =

0.033), however statistically significant difference could only be considered when related the

recessions in the keratinized mocous and the type of the periodontium. Although we identify,

when we evaluate the whole set of teeth that occlusal disturbances (p = 0.002) were more

strongly associated with cases of gum recession that the gingival index (p = 0.006), however,

these two conditions were correlated with the cases of recession, contributing to its

occurrence.

Keywords: Gingival Recession. Periodontal Index. Keratinized Mocous. Occlusal Disorders.

LISTA DE FIGURAS

Pg.

Figura 1: Distribuio da recesso gengival segundo o grupo de dentes.

42

Figura 2: Distribuio da sensibilidade dentinria.

42

Figura 3: Ocorrncia de placa bacteriana nos dentes com recesso gengival.

43

Figura 4: Ocorrncia de sangramento nos dentes com recesso gengival.

43

Figura 5: Ocorrncia de recesso segundo o nmero de contatos parafuncionais.

45

Figura 6: Distribuio do alinhamento dentrio. 45

Figura 7: Distribuio da largura da mucosa ceratinizada categorizada.

46

Figura 8: Distribuio da recesso gengival segundo o tipo do periodonto.

46

LISTA DE TABELAS

Tabela 1: Tipos Periodontais conforme risco a recesso, segundo Maynard e Wilson. 31

Tabela 2: Distribuio dos dentes com recesso segundo a posio. 41

Tabela 3: Mdias dos ndices Gengival e de Placa dos pacientes com recesso. 44

Tabela 4: Diferena da mdia das recesses associadas presena ou no de placa bacteriana.

47

Tabela 5: Diferena da mdia das recesses associadas presena ou no de sangramento gengival.

47

Tabela 6: Diferena da mdia das recesses associadas ao ndice de placa bacteriana. 48

Tabela 7: Diferena da mdia das recesses associadas ao ndice de sangramento gengival.

48

Tabela 8: Diferena da mdia das recesses associadas presena ou no de distrbio oclusal.

49

Tabela 9: Diferena da mdia das recesses associadas presena ou no de interferncia oclusal no lado de trabalho durante lateralidade direita.

49

Tabela 10: Diferena da mdia das recesses associadas presena ou no de interferncia oclusal no lado de no trabalho durante lateralidade direita.

49

Tabela 11: Diferena da mdia das recesses associadas presena ou no de interferncia oclusal no lado de trabalho durante lateralidade esquerda.

50

Tabela 12: Diferena da mdia das recesses associadas presena ou no de interferncia oclusal no lado de no trabalho durante lateralidade esquerda.

50

Tabela 13: Diferena da mdia das recesses associadas presena ou no de interferncia oclusal durante a guia anterior.

50

Tabela 14: Diferena da mdia das recesses associadas presena ou no contato prematuro durante RC.

50

Tabela 15: Diferena da mdia das recesses associadas presena ou no contato prematuro durante RC.

51

Tabela 16: Diferena da mdia das recesses dos elementos com e sem sensibilidade.

51

Pg.

Tabela 17: Diferena da mdia das recesses dos elementos alinhados e desalinhados.

52

Tabela 18: Diferena da mdia das recesses dos elementos com mucosa categorizada como normal e pequena.

52

Tabela 19: Diferena da mdia das recesses de acordo com o Tipo do Periodonto. 53

Tabela 20: Diferena da mdia do ndice gengival associado presena ou no de recesso.

53

Tabela 21: Diferena da mdia dos distrbios oclusais associado presena ou no de recesso.

54

Tabela 22: Diferena da mdia do ndice de placa associado presena ou no de recesso.

54

SUMRIO

1 INTRODUO 14

2 REVISO DA LITERATURA 17

2.1 BIOFILME DENTRIO 18

2.2 DISTRBIOS OCLUSAIS 21

2.3 ALINHAMENTO DENTAL 24

2.4 ALTURA DA FAIXA DE MUCOSA CERATINIZADA 26

2.5 TIPO DE PERIODONTO 30

3 PROPOSIO 32 4 MATERIAL E MTODOS 34

4.1 DEFINIO DA AMOSTRA 35 4.1.1 Critrios de Incluso 35

4.1.2 Critrios de Excluso 35

4.2 CONSIDERAES TICAS DO ESTUDO 35 4.3 AVALIAO DO PACIENTE 36 4.3.1 Questionrio 36

4.3.2 Exame Clnico 36

4.4 ANLISE ESTATSTICA 39 5 RESULTADOS 40

6 DISCUSSO 55

7 CONCLUSES 63

REFERNCIAS 65

ANEXOS 70

Pg.

INTRODUO

15

1 INTRODUO

As recesses gengivais so facilmente encontradas na populao e so alvo de grande

preocupao por parte dos mesmos j que causam dor, medo de perda do elemento dentrio,

prejudicam a esttica, facilitam o aparecimento de cries radiculares e reteno de placa. A

recesso gengival caracteriza-se pelo posicionamento apical da margem gengival em relao

juno cemento-esmalte com a exposio da superfcie radicular devido a fatores variados,

tais como: anatomia ssea, posicionamento dentrio, movimentao ortodntica, trauma

mecnico, fatores locais de reteno de placa, doena periodontal e fumo23. Outra

conseqncia muito comum a hiperestesia dentinria cervical, estabelecida pela exposio

da superfcie radicular ao ambiente bucal, freqentemente relatada pelos pacientes como a

queixa primria em relao s suas recesses1.

O mecanismo exato pelo qual a recesso do tecido marginal se estabelece ainda no

est totalmente esclarecido. Na dcada de 20, a hiptese da ocorrncia de uma migrao

apical fisiolgica do epitlio juncional com o decorrer da idade, ajustada teoria da erupo

passiva contnua, sugeria o estabelecimento de recesso fisiolgica medida que o dente fazia

erupo para compensar o desgaste oclusal. Entretanto, estudos subseqentes indicaram que

tal erupo no implica, necessariamente, em deslocamento apical do epitlio juncional, desde

que o periodonto mantenha-se saudvel2.

A presena de placa bacteriana um dos fatores fundamentais para a inflamao

gengival que, dependendo das caractersticas teciduais, pode estabelecer uma recesso no

periodonto marginal36. Em pacientes com periodontite, a perda de insero resultante da

destruio ssea e do tecido conjuntivo e, conseqentemente, da migrao apical do epitlio

juncional, pode ser expressa primariamente pelo aprofundamento patolgico do sulco

gengival ou pela recesso do tecido marginal. Nestes casos, a recesso associada doena

periodontal pode ser vista em qualquer superfcie dentria18, em conjunto com a perda ssea,

particularmente nas superfcies proximais, onde mais comumente se estabelecem estas perdas.

Foras traumatognicas tambm tm sido relacionadas ocorrncia de recesso

gengival42, embora o mecanismo exato de como tal associao se processa ainda seja

impreciso. Acredita-se que as foras oclusais excessivas possam debilitar o suporte

periodontal, inclusive a crista ssea, tornando o tecido marginal susceptvel a agentes

irritantes. O termo ocluso traumtica ou traumatognica usado para definir a fora oclusal

que causa a injria ao periodonto. O termo trauma oclusal a leso do tecido, resultante da

16

ocluso traumatognica, que excede a capacidade de adaptao dos tecidos 21. Quando a

ocluso traumatognica atua associada a outros fatores etiolgicos, ocorre segundo Passanezi

e Janson39, aumento da mobilidade dental por alargamento do espao do ligamento

periodontal, mudana de posio do dente no arco, alteraes da margem gengival,

caracterizando a formao de recesso gengival.

O posicionamento dentrio no arco outro fator capaz de influenciar o

desenvolvimento da recesso gengival, estando relacionado s caractersticas da mucosa

ceratinizada e da espessura do tecido sseo subjacente34,38,45. A posio na qual o dente faz

erupo atravs do processo alveolar afeta a quantidade de gengiva e osso que se estabelecem

ao redor do mesmo, de maneira que dentes irrompidos para vestibular, prximos linha

mucogengival, possuem pouca ou nenhuma mucosa ceratinizada em sua face vestibular.

Freqentemente esto associados com recesses localizadas3.

A inflamao gengival causada pela placa bacteriana parece ser um importante fator

no desenvolvimento da recesso6. Mas, outros fatores como escovao dentria incorreta9,18,

alinhamento desfavorvel dos dentes37,44, reduzida largura e espessura da mucosa

ceratinizada25, osso alveolar fino22, insero de freios e bridas38,45, trauma oclusal42,

movimentao ortodntica10, tm sido associados ao desenvolvimento e progresso das

recesses gengivais. Sendo assim, estas leses podem ocorrer associadas ao quadro de relativa

sade periodontal, caracterizada por sulco gengival raso e cristas sseas interproximais

ntegras, ou podem advir como parte do processo de doena periodontal, no qual o osso

alveolar, inclusive o interdental, est ausente. Freqentemente, a recesso do tecido marginal

resulta da combinao de diversos fatores, o que torna complexa a identificao do principal

fator responsvel pela mesma.

Embora a literatura apresente vrios estudos relacionando recesso gengival e doena

periodontal, demonstrando a alterao do comportamento patolgico da inflamao gengival

frente a foras oclusais excessivas, visvel a escassez de informaes clnicas demonstrando

a relao entre a recesso gengival e fatores anatmicos, inflamatrios e oclusais.

Desta forma, este trabalho tem por objetivo esclarecer o possvel relacionamento entre

dentes que apresentam recesses gengivais e distrbios oclusais (contato prematuro na

posio de relao cntrica, na mxima intercuspidao habitual e presena de interferncias

oclusais durante os movimentos excursivos), alinhamento dental, ndice de placa, ndice

gengival, mucosa ceratinizada e tipo do periodonto.

REVISO DA LITERATURA

18

2 REVISO DA LITERATURA

Alguns fatores tm sido propostos como participantes na etiologia da recesso

gengival: o biofilme dentrio e sua conseqente inflamao gengival, a ocluso

traumatognica e caractersticas anatmicas locais relacionadas ao posicionamento dentrio,

espessura da gengiva marginal, altura da faixa de mucosa ceratinizada e tecido sseo

subjacente18.

No intuito de torn-la mais didtica, a reviso da literatura foi dividida em tpicos para

que se possa compreender melhor os diversos fatores relacionados com o estudo:

2.1 BIOFILME DENTRIO

O acmulo do biofilme bacteriano de suma importncia na perda de tecido de

insero periodontal. Os estudos de Parffit e Mjr38 demonstraram que, nos dentes em que

havia maior dificuldade de higienizao, houve maior acmulo de biofilme bacteriano,

gengivite, com maior gravidade e maior prevalncia de recesso. Em concordncia, Trott e

Love45 encontraram clculo em 25,5% dos casos de incisivos inferiores com recesso,

sugerindo a existncia de um desalinhamento dentrio, que permitiu o acmulo de debris.

Um dos primeiros trabalhos, tentando avaliar a influncia da placa bacteriana, foi

publicado por OLeary35, quando ele avaliou 713 indivduos procurando correlacionar o nvel

de placa bacteriana com o grau de recesso gengival. Os resultados mostraram que a rea

ntero-superior apresentou os menores ndices de placa (1,83), j as reas posteriores das

arcadas superiores dos indivduos examinados tiveram os maiores ndices de placa, 2,61 para

o lado direito e 2,62 para o lado esquerdo e ndice de placa mdio encontrado foi de 2,32. O

autor relata ainda que os ndices mdios de placa nos indivduos com recesso foi

significantemente menor do que a mdia dos ndices de placa nos indivduos sem recesso.

OLeary, Drake, Crump e Allen, avaliaram 470 jovens com uma mdia de idade de 22

anos por um perodo de 32 meses, com o objetivo de verificar a correlao entre o nvel de

placa e a presena de recesses gengivais. Os indivduos avaliados foram divididos em cinco

grupos que receberam diferentes quantidades de tratamentos preventivos e diferentes

quantidades de instrues de escovao, os exames foram realizados em 12, 24 e 32 meses

onde se avaliavam o status gengival e periodontal dos indivduos (nvel de placa e

19

mensurao das recesses gengivais). Os autores puderam concluir que os grupos que

receberam maior cuidado preventivo e instruo de escovao mostraram significantemente

um maior aumento na sade gengival e no nvel de placa (escores menores) assim como

houve um aumento da porcentagem de indivduos que apresentavam recesses do que os

grupos que receberam menos cuidado. Segundo os autores ainda, esse aumento no nmero de

recesses pode ser explicado pela diminuio da inflamao gengival e subseqente reduo

do volume da gengiva, incidncia de defeitos alveolares pr-existentes e a um possvel

efeito traumtico cumulativo decorrente da melhoria da qualidade de escovao.

A inflamao localizada foi descrita por Baker & Seymour6 como fator bsico no

processo de recesso gengival. Os estgios da patognese deste processo foram observados

em ratos, onde um dos incisivos superiores naturais foi substitudo por implante, de forma a

criar condies para ocorrncia de recesso. Desencadeada por protena corprea alterada ou

estranha, uma inflamao caracterizada por clulas mononucleares foi observada na regio,

desencadeando uma remodelao tanto no tecido conjuntivo como no epitelial. medida que

o tecido conjuntivo foi sendo destrudo, o mesmo foi substitudo pela proliferao epitelial.

Esta proliferao das clulas epiteliais em direo ao tecido conjuntivo ocasionou

aprofundamento na superfcie epitelial, manifestado clinicamente como recesso do tecido

marginal. O rpido desenvolvimento da recesso em tecidos delgados, como nas reas

deiscncias sseas, foi justificado pelo fato da inflamao embora localizado em pequeno

volume tecidual, suficiente para envolver todo o conjuntivo marginal causando a recesso.

Em tecidos espessos, a inflamao confinada a regio do sulco, no levando a destruio de

tecido conjuntivo gengival mais externo, resultando em uma bolsa periodontal, ao invs de

recesso. A inflamao, no entanto, sendo essencial ao processo de recesso poderia

estabelecer um paradoxo entre a maior prevalncia desta condio em pacientes com boa

higiene bucal. Esta relao foi esclarecida pelo fato de que o uso vigoroso da escova dental,

possivelmente, causaria um aumento da permeabilidade epitelial, ou um dano fsico ao tecido,

ambos eventos capazes de desencadear uma reao inflamatria.

Stoner e Mazdyasna43 realizaram um estudo sobre recesso gengival em incisivos

inferiores de indivduos com 15 anos de idade. O ndice de placa mdio encontrado foi 1,0

para os casos com recesso e 0,8 para os casos sem essa alterao. Os autores levantaram a

dvida se a recesso teria dificultado a higienizao ou o acmulo de placa teria favorecido a

recesso.

A manuteno da sade periodontal foi considerada independente da presena ou

20

ausncia de gengiva inserida por Wennstrm e Lindhe48, baseados em observaes de que,

estabelecido o controle mecnico meticuloso de placa bacteriana diariamente, reas sem

gengiva inserida, associadas ou no a um suporte periodontal reduzido, mantiveram-se

saudveis, sem recesso do tecido marginal ou perda adicional de insero.

Em 1992, Le, Anerud e Boysen22 publicaram os dados de dois trabalhos longitudinais

paralelos que investigaram a ocorrncia e os nveis de recesses gengivais em indivduos da

Noruega e do Sri Lanka por um perodo de vinte anos, com mdias de idade de 15 a 50 anos.

Na amostra investigada, os participantes da Noruega (565 homens universitrios) reportaram

ir ao menos uma vez ao ano ao dentista, possuir uma escova de dente e escovar os dentes

diariamente. Esses indivduos apresentavam leses prematuras, sendo que 63% dos indivduos

na faixa dos 20 anos j as apresentavam, estando confinadas quase inteiramente na face

vestibular dos pr-molares e molares superiores e inferiores. No grupo investigado do Sri

Lanka, com 480 homens que trabalhavam na agricultura, verificou-se que nenhum deles havia

recebido nenhum tipo de cuidado dental e nem mesmo possuam escovas de dente, sendo que

na faixa dos 20 anos aproximadamente 30% dos indivduos exibiam recesses gengivais que

se apresentavam na maioria nas superfcies vestibulares dos incisivos inferiores e primeiros

molares superiores. Com o passar dos anos, quase todos os indivduos, que j tinham passado

dos 40 anos e estavam se aproximando dos 50, j apresentavam uma ou mais reas com

recesses gengivais. Os autores concluem sugerindo que as recesses gengivais esto

relacionadas para ambos os pacientes que apresentam boa e m higiene oral, sendo causadas

por dois fatores bsicos: traumas mecnicos e doena periodontal.

Avaliando comparativamente stios com e sem recesso gengival em dentes contra-

laterais Goutoudi, Koidis e Konstantinidis15, verificaram que os valores de ndices gengival e

de placa foram, significantemente mais elevados nos stios portadores de recesso. Estes

resultados confirmariam o papel da inflamao no desenvolvimento destas leses. A

interpretao estatstica dos dados ainda permitiu estabelecer correlao negativa entre

recesso e largura de gengiva inserida, sendo sugerido que a quantidade inicial de gengiva

poderia influenciar a amplitude da recesso gengival estabelecida. Uma maior freqncia de

contato oclusal durante a protruso mandibular, assim como freqente desgaste oclusal e

'fremitus' (mobilidade durante ocluso cntrica, gerada pelo contato entre dentes antagonistas)

foram observadas nos stios com recesso. Uma forte correlao foi encontrada entre recesso

gengival e o uso constante de escovas com cerdas duras, evidenciando tambm a escovao

traumtica como um possvel fator causal destas leses.

21

Kassab e Cohen19, revisaram estudos epidemiolgicos transversais de recesses

gengivais e encontraram correlaes da prevalncia das leses com traumas, gnero, dentes

mal posicionados, inflamao e consumo de tabaco. De acordo com os trabalhos revisados,

50% dos indivduos com idade entre 18 e 64 anos apresentam um ou mais locais com

recesses, sendo que, a presena e a extenso das recesses tambm aumentariam com a

idade. Os autores concluem ainda que, tanto pacientes com higiene oral boa quanto pacientes

com higiene oral pobre, podem apresentar recesses gengivais e que essas leses so

multifatoriais, podendo estar relacionadas com fatores anatmicos, fisiolgicos ou

patolgicos.

2.2 DISTRBIOS OCLUSAIS

Segundo Lindhe21, o trauma oclusal representa alteraes periodontais patolgicas ou

de adaptao, que podem acompanhar foras excessivas provenientes dos msculos da

mastigao. Uma forma de ocluso traumatognica pode ser estabelecida quando incisivos

inferiores irrompem em posio ectpica, especialmente vestibular, devido discrepncia

dentria negativa47. Assim tambm, o trauma originado pelo contato com os incisivos

superiores poderia levar recesso periodontal nos incisivos inferiores, em ms ocluses de

Classe II.

Glickman e Smulow13, investigando os efeitos de foras funcionais excessivas sobre

os tecidos periodontais de macacos relatam que foras oclusais excessivas alteram a

patogenicidade da inflamao gengival nos tecidos periodontais e afeta o modo de destruio

ssea na doena periodontal. Conclui tambm que presso excessiva mais patognica que

tenso excessiva no desenvolvimento da inflamao gengival, que injrias induzidas no

periodonto por alteraes artificiais na ocluso so reversveis e que injria periodontal

induzida por atrio tende a persistir.

Parffit e Mjr38 no encontraram correlao entre a quantidade de trespasse vertical e o

grau de recesso nos participantes de suas casusticas, enquanto Trott e Love45 mostraram que

apenas 11,6% dos incisivos centrais inferiores com recesso apresentaram trauma nos

movimentos excursivos. Harrel e Nunn17 desmistificaram o assunto, concluindo no haver

relao entre as discrepncias oclusais, ocluso traumatognica e a ocorrncia da recesso

periodontal. Os autores alertaram ainda que no h dados consistentes na literatura para

comprovar a existncia de tal relao.

22

Em 1965, Gorman14 avaliou 164 indivduos com idades entre 16 e 86 anos com o

objetivo de determinar a prevalncia e a incidncia de recesses gengivais e sua correlao

com possveis fatores etiolgicos. Os pacientes examinados foram divididos em grupos, sendo

que no grupo de pacientes com idade entre 16 a 25 anos verificou-se que 62% apresentavam

recesses gengivais com uma mdia de 0,97 mm, sendo mais freqentemente encontrados nos

pr-molares superiores. Os valores relativos ocorrncia das leses aumentaram com a idade

chegando a 100% nos indivduos com idade entre 46 a 86 anos. O aumento mais pronunciado

ocorreu entre 26 a 45 anos, sendo que os homens apresentavam maiores leses que as

mulheres. Os indivduos com melhores nveis de higiene oral apresentaram os maiores graus

de recesses, os fatores etiolgicos mais freqentemente associados foram o mal-

posicionamento dentrio e o trauma por escovao, e o trauma oclusal no foi considerado um

fator importante.

Com o objetivo de estabelecer uma possvel relao causal entre ocluso

traumatognica e recesso gengival, Bernimoulin e Curilovic7 compararam a mobilidade de

29 dentes com recesso gengival a de dentes homlogos contra-laterais sem recesso, em

resposta a uma fora de 500g. Visto que fora traumatognica capaz de produzir alteraes

periodontais detectveis clinicamente pelo aumento na mobilidade dentria, esperava-se que

os dentes com recesso apresentassem maior mobilidade. Os resultados, entretanto, no

confirmaram esta correlao, sugerindo que os dentes acometidos por recesso gengival no

estavam sob trauma. Por outro lado, todos os indivduos neste estudo j apresentavam

recesso gengival estabelecida, no tendo sido possvel elucidar fatores capazes de ter

iniciado o processo. Como parte da segunda etapa deste estudo, 43 dentes com recesso

gengival foram submetidos interveno cirrgica, o que permitiu estabelecer associao

positiva entre recesso e deiscncia ssea. Frente a estes resultados a deiscncia ssea foi

caracterizada, pelos autores, como um fator predisponente recesso gengival.

A partir de tratamento exclusivamente oclusal, por meio de ajuste, e controle de placa,

Solnit e Stambaugh42, estabeleceram a interrupo da progresso e, em muitas situaes, o

reparo completo de recesso gengival em alguns casos selecionados. Nestes casos,

observaes clnicas levantaram a suspeita de que dentes com recesses gengivais de maiores

amplitudes estavam associados ocluso traumatognica, o que veio a ser confirmado por

exames oclusais. Tais exames revelaram a maior freqncia de interferncias no lado de

trabalho nos dentes superiores com recesso, enquanto as interferncias no lado de no

trabalho ocorreram principalmente nos dentes inferiores portadores de recesso gengival. Este

23

fato aconteceu mais freqentemente nos primeiros pr-molares e primeiros molares, os quais

apresentavam posicionamento no arco dentrio que Ihes permitiam apenas movimentos em

direo vestibular, alm de na maxila o osso palatino ser mais denso e inflexvel do que o

osso vestibular. Caractersticas anatmicas dentrias tambm so capazes de justificar a maior

ocorrncia de recesso nos primeiros pr-molares superiores comparado aos segundos pr-

molares, uma vez que naqueles a cspide vestibular mais longa, favorecendo a ocorrncia de

interferncia oclusal. Os dentes inferiores no mostraram tantas evidncias de recesses

gengivais, associadas exclusivamente ocluso traumatognica como os superiores,

provavelmente segundo os autores, pelo fato de que o osso vestibular na mandbula mais

denso e resistente.

Em 2003, Marini25, avaliando a prevalncia e os possveis fatores etiolgicos da

presena de recesses gengivais em 380 indivduos, verificou que cerca de 8% dos dentes que

apresentavam recesses gengivais tambm apresentavam interferncia no movimento

excursivo anterior da mandbula e que cerca de 5% dos dentes com recesses apresentavam

interferncia nos movimentos de lateralidade direita ou esquerda. Alm disso, verificou que

64% dos indivduos avaliados na faixa dos 20 aos 29 anos apresentaram recesses gengivais,

chegando a 98,75% a prevalncia nos indivduos com idade acima de 50 anos.

Harrel e Nunn17 procuraram avaliar uma provvel relao entre foras oclusais e

recesses gengivais, utilizando-se de exames periodontais e oclusais realizados em um

consultrio particular por um mesmo examinador, num perodo de 24 anos, em pacientes

apresentando periodontite moderada a severa. Os pacientes foram divididos em trs grupos:

pacientes que no receberam nenhum dos tratamentos recomendados (no aceitaram

voluntariamente receber o tratamento cirrgico nem oclusal); pacientes que receberam apenas

o tratamento no-cirrgico e um grupo-controle que recebeu tanto o tratamento cirrgico

quanto no cirrgico. Constatou-se que todos os 91 pacientes selecionados receberam

indicao de tratamentos periodontais no-cirrgicos e cirrgicos, sendo que destes, apenas 41

completaram todos os tratamentos, 20 aceitaram receber apenas o tratamento no-cirrgico e

30 recusaram-se receber qualquer um dos tratamentos. Dos 61 pacientes que foram tratados,

tanto parcialmente quanto totalmente, 26 receberam algum tratamento oclusal com o objetivo

de corrigir discrepncias oclusais a aliviar trauma oclusais potenciais. Avaliando-se os

resultados, observou-se que as maiores perdas de tecido gengival foram encontradas entre os

dentes que receberam tratamento oclusal, com uma mdia de perda de 0,101 mm por ano.

Embora essa perda no tenha sido estatisticamente significante, os dentes que no

24

apresentavam discrepncias oclusais e os dentes no tratados com discrepncias oclusais

tiveram uma perda mdia de tecido gengival de 0,055 mm por ano. Os autores concluem o

artigo afirmando que, de acordo com os resultados obtidos, no houve relao

estatisticamente significante entre a presena de discrepncias oclusais e alteraes nos nveis

gengivais (p = 0,481).

Yared, Zenobio e Pacheco49, analisaram criticamente os resultados apresentados na

literatura sobre a relao entre projeo ortodntica e recesso periodontal vestibular em

incisivos inferiores. Considerando-se que a recesso periodontal representa condio

multifatorial, em que ocorre a associao entre variveis externas e caractersticas anatmicas

locais. Os fatores de maior relevncia detectados neste tema foram: inclinao final associada

espessura da gengiva marginal dos incisivos inferiores.

Sabendo que a multifatoriedade no desenvolvimento das recesses dificulta o seu

diagnstico e prognstico, Valle46 procurou avaliar clinicamente, se as recesses gengivais

possuam correlao com a presena de contatos parafuncionais, largura da mucosa

ceratinizada e alterao do alinhamento dental. Os resultados da avaliao dos 660 dentes

examinados mostraram que as recesses foram encontradas em 94 dentes (14,2%), sendo que

71,3% estavam em dentes posteriores e 28,7% em dentes anteriores. Os primeiros pr-molares

superiores mostraram a maior incidncia (25,5%). Dos dentes com recesso gengival, 77,6%

apresentavam largura da mucosa ceratinizada menor ou igual a 2mm e 46,8% estavam por

vestibular. Os dentes que possuam recesso gengival apresentavam em 85% dos casos ao

menos um contato parafuncional. Foi concludo ento, que a ocorrncia da recesso gengival

possua correlao com a interferncia oclusal, largura da mucosa ceratinizada e alinhamento

dental.

2.3 ALINHAMENTO DENTAL

Observaes clnicas determinaram que muitos dos casos de recesso gengival

estariam relacionados com o posicionamento dentrio, apresentando rotao ou

vestibularizao38,45. Em dentes rotacionados, a linha do ngulo da raiz torna-se mais

proeminente do que a face vestibular, que relativamente lisa. Assim sendo, Menezes,

Rizzatto, Braga, Rego e Thiesen30 ressaltaram a importncia do controle da mecnica

ortodntica, bem como do biofilme bacteriano, no caso de dentes com giroverses, j que

estes so mais susceptveis ao desenvolvimento da recesso gengival.

25

Gartrell e Mathews12, afirmam que as recesses gengivais so um achado clnico

comum nos pacientes e alvo de muitas reclamaes pelos mesmos. Segundo os autores, as

recesses gengivais seriam provavelmente dependentes da existncia ou criao de

deiscncias do osso alveolar. As deiscncias podem estar associadas com a proeminncia, m

posio ou rotao do dente. Movimentao dentria pode, algumas vezes, empurrar os dentes

contra o alvolo resultando em deiscncias. Inseres altas de freio e inseres musculares

so variveis dentro da mucosa alveolar e que tambm contribuem para formao de

recesses, se tenso mecnica tambm existe, pode contribuir para acelerar os efeitos da

inflamao nessas reas. Outros fatores mecnicos irritantes, como trauma por escovao ou

hbitos nocivos, poderiam tambm iniciar e acelerar a inflamao.

Artun e Osterberg4 analisaram se a projeo ortodntica dos incisivos inferiores

durante a correo da Classe II na dentio mista resultava em recesso gengival. Os

pacientes foram avaliados por meio de radiografias e exames clnicos. Aps o

acompanhamento no foram observadas alteraes relacionadas a quantidade de recesso, a

largura da gengiva adjacente, a profundidade de sondagem, ndice de sangramento gengival e

placa visvel entre os incisivos inferiores dos pacientes. A altura da coroa clnica dos incisivos

tambm no mostrou alteraes significativas aps o tratamento. Concluiu-se que o avano

acentuado dos incisivos inferiores pode ser realizado em pacientes adolescentes com retruso

dentoalveolar, sem aumentar o risco de recesso.

Mazeland28 observou que o apinhamento, sozinho, no explicaria o padro da faixa

fina de gengiva, que seria uma caracterstica individual do paciente. Na verdade, o

posicionamento do dente no arco agiria apenas como um fator de influncia local na altura

gengival em relao aos dentes adjacentes.

A patognese da leso mucogengival em dentes posicionados vestibularmente inclui

os seguintes fatores: trauma pela escovao em uma rea bastante proeminente; tecido

gengival e osso alveolar subjacente bastante finos na face vestibular18, assim como o nvel

mais apical da gengiva marginal27, 29 cuja localizao determinada pela inclinao axial e o

alinhamento dentrio.

Em um estudo epidemiolgico para investigar agentes etiolgicos da recesso, Stoner

e Mazdyasna43 observaram que os incisivos inferiores que apresentavam recesso estavam

freqentemente vestibularizados.

26

Avaliando os incisivos permanentes irrompidos de 38 crianas, entre 7 e 12 anos, no

perodo de dois anos, Andlin-Sobocki e Bodin3 encontraram reas vestibulares mais finas de

mucosa ceratinizada e gengiva inserida em dentes vestibularizados do que nos dentes

lingualizados. No entanto, a reduo da faixa de gengiva inserida foi menor do que da faixa

de mucosa ceratinizada, pois houve concomitante diminuio da profundidade de sondagem

nos incisivos movimentados no sentido vestibular, durante o perodo do acompanhamento.

Yared50, apresentou valores inditos para espessura da gengiva marginal e foram

demonstrados por grupos de risco recesso quando da projeo vestibular de incisivos

centrais inferiores. O estudo foi composto por 34 adultos, entre 18 e 33 anos, saudveis

periodontalmente, com avaliao clnica aps 7 a 47 meses do tratamento ortodntico, sob

critrios rigorosos na obteno da casustica. A movimentao foi avaliada por

telerradiografias em norma lateral, no havendo magnificao radiogrfica significativa entre

as mesmas. A espessura da gengiva marginal foi medida por meio de paqumetro digital

modificado para fins prprios. Os resultados mostraram que a inclinao final, independente

da quantidade total de projeo e a espessura da gengiva marginal representariam reais fatores

de relevncia na relao com a recesso gengival. A inclinao final dos incisivos centrais

inferiores acima de 95, associada espessura da gengiva marginal menor que 0,5mm,

estiveram diretamente relacionadas s maiores incidncia e gravidade da recesso nesses

dentes, sendo a espessura mais determinante que a inclinao.

2.4 ALTURA DA FAIXA DE MUCOSA CERATINIZADA

Ainda na dcada de 50, admitiu-se a indiscutvel importncia da gengiva inserida na

sade do periodonto, uma vez que trabalhos e observaes clnicas constataram a

incapacidade de a mucosa alveolar resistir aos esforos mastigatrios e aos procedimentos de

higiene bucal. A presena de uma determinada faixa de gengiva inserida passou a representar

o indcio mais significativo na estimativa do prognstico do tratamento periodontal39. A

necessidade de uma adequada quantidade de gengiva inserida tornava-se irrefutvel, embora o

termo "adequada" ainda era indefinido. O trabalho de Bowers8 identificou valores mdios e

extremos da largura da mucosa ceratinizada, de forma a prover informaes bsicas que

pudessem indicar qual a faixa adequada deste tecido. Seu estudo, no qual 160 indivduos

foram avaliados clinicamente, revelou que a largura da mucosa ceratinizada variava entre os

dentes, podendo haver grande diferena desta medida entre os indivduos, mas o padro de

27

variao entre os dentes, nos diferentes indivduos, mostrou-se bastante semelhante. A largura

mdia da mucosa ceratinizada aumentou da dentio decdua para a permanente e de forma

geral foi maior na maxila do que na mandbula. As medidas extremas variaram de menos que

1 at 9 mm, podendo sofrer interferncia devido a dentes mal-posicionados, inseres altas de

freios e presena de recesses gengivais.

Embora no consolidado objetivamente, o conceito de uma adequada largura de

gengiva inserida, para a manuteno da sade gengival, predominou na dcada de 60, no

sculo XX. A definio do termo "adequada", referido como a quantidade mnima de gengiva

para que se tenha um periodonto marginal saudvel, s veio a ocorrer em 1972, por meio do

trabalho clssico de Lang e Le20. O estudo contou com a participao de 32 estudantes de

Odontologia com idades entre 19 e 29 anos, os quais mantiveram higienizao bucal

supervisionada diariamente com o uso de evidenciadores de placa, durante seis semanas. Os

resultados demonstraram claramente que embora as superfcies dentrias pudessem ser

mantidas livres de placa clinicamente detectvel, reas com menos de 2 mm de gengiva

ceratinizada persistiam inflamadas, provavelmente, devido a mobilidade da margem gengival

favorecer a introduo de microorganismos no sulco gengival, resultando em placa dento-

bacteriana sub-gengival delgada dificilmente detectada e removida pela escovao

convencional. A partir deste trabalho sugeriu-se que 2 mm de gengiva ceratinizada,

correspondente a 1 mm de gengiva inserida, era adequada homeostasia marginal do

periodonto.

A largura ou dimenso coronrio-apical da gengiva ceratinizada e sua relao com

alteraes muco-gengivais instrumento de avaliao no trabalho de Maynard e

Ochsenbein26, os quais estabeleceram dois fatores que poderiam influenciar tal dimenso: o

padro de erupo dentria e a largura vestbulo-lingual do processo alveolar. Segundo os

autores, se o dente fizesse erupo no centro do rebordo sseo, provavelmente haveria

adequada faixa de tecido ceratinizado, tanto por vestibular como por lingual. Por outro lado,

se a erupo fosse por vestibular, haveria um tecido ceratinizado mnimo, assim como suporte

sseo, nesta face. O contrrio aconteceria em dentes lingualmente posicionados. Existiriam

ainda situaes onde, mesmo com alinhamento dentrio correto, insuficiente dimenso de

gengiva ceratinizada existiria, tanto por vestibular como lingual devido a um processo

alveolar vestbulo-lingualmente bastante delgado, estabelecendo condies de menor

resistncia a agentes agressores.

A comparao da condio gengival entre reas com mnima e adequada largura de

28

gengiva inserida feita por Miyasato, Grigger e Egelberg32 contestou os resultados de trabalhos

anteriores sobre a importncia de adequada faixa de gengiva ceratinizada. Utilizando-se da

medida do exsudato gengival, da anlise de inflamao clnica e do sangramento sondagem,

foi constatada que a gengiva com largura de 2 mm, assim como a com largura de 1 mm de

tecido ceratinizado apresentaram condies similares em 16 indivduos avaliados. Destes,

apenas seis apresentaram reas contralaterais com largura mnima e adequada de gengiva

ceratinizada, os quais foram instrudos a cessar os procedimentos de higiene bucal por 25

dias. Concomitante ao acmulo de placa bacteriana houve aumento do exsudato gengival,

evidenciando reao inflamatria sem, contudo, haver diferenas entre as reas com

quantidades distintas de gengiva ceratinizada. Os resultados do estudo, embora limitados

considerando-se o pequeno nmero de reas e indivduos avaliados, foram indicativos de que

reas com mnima largura de gengiva ceratinizada no seriam mais propensas a mudanas

inflamatrias induzida por placa.

Stoner e Mazdyasna43 observaram que a sade gengival est normalmente

comprometida quando a altura da mucosa ceratinizada mnima, apresentando- se menor que

1 ou 2 mm. Provavelmente, a mobilidade da margem gengival, nessas condies, facilita a

introduo de microorganismos e formao de placa bacteriana subgengival. Esta, uma vez

instalada, difcil de ser detectada e removida pela higienizao convencional. Tal condio

ocorre em funo de grupos de fibras colgenas densas e firmemente unidas, encontradas na

zona de gengiva inserida. Estas fibras bloqueiam melhor a infiltrao de elementos

inflamatrios do que aquelas esparsas, da mucosa alveolar. A mucosa alveolar no to

resistente ao trauma da escovao, sendo necessria uma faixa de gengiva inserida. Esta

gengiva, por estar firmemente aderida ao peristeo subjacente, apresenta maior resistncia ao

trauma e funciona como ancoragem entre a mucosa alveolar e a margem gengival livre,

ambas mveis. Na mucosa alveolar se inserem fibras dos msculos de expresso facial, que

exercem tenso sobre a gengiva inserida no sentido apical. Caso a faixa de gengiva inserida

seja muito fina, esta pode no resistir s tenses e ceder, retraindo a margem gengival26.

Segundo Tenenbaum44, faixa estreita de gengiva inserida seria mais uma conseqncia

da recesso gengival, do que causa propriamente dita, pois em seu trabalho, publicado em

1982, o mesmo nmero de recesses gengivais foi associada a reas com menos ou com mais

de 2mm de gengiva inserida. Portanto independente da amplitude da gengiva inserida a

ocorrncia de recesso foi similar.

Uma faixa mnima de mucosa ceratinizada pode ser observada quando um dente

29

irrompe em vestbulo-verso ou forado para uma posio vestibular pela lngua, por falta

de espao (apinhamento) ou outro mecanismo. Entretanto, mesmo alguns incisivos bem

posicionados no alvolo podem exibir faixa de mucosa ceratinizada insuficiente nas

superfcies vestibular e lingual. A explicao est no fato das larguras vestbulo-linguais do

tecido ceratinizado e do processo alveolar serem muito finas para acomodar o dente. Na

presena de dimenses mucogengivais inadequadas, a recesso poderia ocorrer em resposta

ao tratamento ortodntico, relataram Maynard e Ochscenbein26.

Passanezi, Janson, Campos Junior e Santana39, propuseram que a quantidade de tecido

mole sobre a crista ssea alveolar fator importante na proteo da integridade da prpria

crista ssea. Essas observaes foram fundamentadas na anlise de diversos trabalhos, que

estudaram o comportamento periodontal marginal em funo de variaes na quantidade de

mucosa ceratinizada. Tais consideraes refletem a importncia da anlise do volume

(espessura) do de tecidos moles na rea supra-alveolar. Em relao ocluso traumatognica

nos tecidos periodontais, quando esta atua associada a outros fatores etiolgicos, ocorre,

segundo os autores um aumento da mobilidade dental por alargamento do espao do

ligamento periodontal, mudana de posio do dente no arco, alteraes da margem gengival,

caracterizando a formao de recesso gengival.

Procurando avaliar a prevalncia, extenso e severidade de recesses gengivais e de

facetas de desgaste em 60 indivduos, com idades variando entre 17 e 24 anos, Lopes24

realizou avaliaes utilizando-se de questionrios, exames fsicos das Articulaes

Temporomandibulares, exames clnicos e modelos de gesso. As recesses gengivais foram

mensuradas na regio central dos dentes e as facetas de desgaste foram avaliadas duplamente,

de forma intra-oral e posteriormente nos modelos de gesso. Avaliando as correlaes entre as

leses e as associaes com os fatores contribuintes pesquisados e de acordo com os testes

estatsticos utilizados, constatou-se que 73,33% dos alunos apresentaram recesses gengivais

sendo os pr-molares os dentes mais afetados (49,74%), encontrando-se correlao entre as

leses localizadas nos pr-molares esquerdos (p = 0.001). A varivel gnero no apresentou

associao com as leses avaliadas. Observadas as facetas de desgaste e seus provveis

fatores contribuintes, no houve associao com a presena de rudos nas Articulaes

Temporomandibulares, mas houve diferena estatisticamente significante nos molares

esquerdos nos pacientes que apresentavam desocluso em grupo nos movimentos laterais

excursivos (p = 0.007). Com relao aos hbitos parafuncionais houve relao estatstica entre

o relato de apertamento e facetas nos incisivos esquerdos (p = 0.044) e entre o relato de

30

bruxismo e a facetas nos caninos direitos (p = 0.009) e esquerdos (p = 0.006). Frente s

recesses gengivais no houve relao entre nvel de placa, grau de escovao e tipo de

gengiva, sendo o tratamento ortodntico significante para as recesses gengivais encontradas

somente nos pr-molares direitos (p = 0.019).

2.5 TIPO DE PERIODONTO

Maynard e Wilson27 sugeriram que a espessura ssea funcionasse como um fator de

impedimento migrao apical da margem gengival. Quando muito fina, ou na presena de

fenestraes, a recesso (em decorrncia de trauma, inflamao, entre outros) torna-se mais

rpida, at encontrar uma rea mais espessa do osso alveolar. Os autores propuseram quatro

tipos periodontais, sendo o ltimo o de maior risco recesso (Quadro 1). Nesse modelo, a

faixa de mucosa ceratinizada pequena (menor que 2mm), assim como a espessura ssea

vestbulo-lingual.

Handelman16 encontrou uma relao direta entre o aumento facial e a altura alveolar,

com o estreitamento vestbulo-lingual do osso alveolar. O autor justificou que, medida que a

altura facial aumenta, os incisivos irrompem na tentativa de manter o trespasse vertical

anterior e o alvolo torna-se mais afilado, com pequena distncia entre as paredes vestibular e

lingual.

Artun e Grobty4 ressaltaram que no planejamento do tratamento ortodntico

imperativo que se considerem as paredes sseas como limite para o reposicionamento

dentrio e zona de perigo para a ocorrncia de seqelas, como a formao de deiscncias e a

recesso.

As deiscncias e fenestraes sseas constituem um pr-requisito para o

desenvolvimento da recesso periodontal. Tais deficincias sseas podem ser classificadas

como de desenvolvimento (anatmicas) e adquiridas (fisiolgicas ou patolgicas). As

anatmicas so as deiscncias que podem ser formadas quando a direo da erupo dentria

leva a raiz a uma posio mais vestibular ou lingual aos dentes adjacentes. Desta forma, a

poro cervical se projeta alm da crista ssea. Tambm podem ser formadas quando a

espessura vestbulo-lingual da raiz igual ou maior dimenso vestbulo-lingual do alvolo.

As deiscncias fisiolgicas adquiridas resultam do movimento dentrio, sob fora, para

posies que ultrapassem a placa cortical vestibular ou lingual. As deiscncias adquiridas

patolgicas incluem reabsoro ssea por injria periodontal, induzida por placa bacteriana.

31

Nesses casos, alm do fator da placa, o processo se torna mais complexo quando os fatores

fisiolgicos esto presentes. Ento, na ausncia de suporte sseo, tecido gengival pode ceder

em resposta a inmeros fatores como placa, fatores mecnicos e clnicos41.

Tipos Periodontais Caractersticas Anatmicas Tipo 1 Dimenses gengivais (3 a 5mm de altura

gengival e espessura favorvel quando da palpao) e espessura ssea normais ou ideais

Tipo 2 Dimenses gengivais diminudas (menos de 2mm de altura da mucosa ceratinizada) e espessura ssea vestbulo-lingual normal ou ideal

Tipo 3 Dimenses gengivais normais e espessura ssea diminuda, sendo que a proeminncia da raiz dentria pode ser facilmente palpada com o dedo

Tipo 4 Dimenses gengivais (menos de 2mm de altura da mucosa ceratinizada) e espessura ssea diminudas

Tabela 1: Tipos Periodontais conforme risco a recesso, segundo Maynard e Wilson27

PROPOSIO

33

3 PROPOSIO

O objetivo desta pesquisa foi avaliar em um estudo transversal a presena de recesses

gengivais, distrbios oclusais (contato prematuro na posio de relao cntrica, na mxima

intercuspidao habitual e presena de interferncias oclusais durante os movimentos

excursivos), condies do periodonto (por meio da mucosa ceratinizada e do tipo do

periodonto) e inflamao (por meio do ndice de placa e ndice gengival), procurando

verificar:

1- A correlao entre a presena de recesso gengival localizada com a presena de distrbios

oclusais e inflamao por meio de uma avaliao clnica;

2- Verificar a associao entre a presena de recesso gengival localizada e os seguintes

fatores:

2.1- ndice de Placa;

2.2- ndice de Gengival;

2.3- Distrbios Oclusais;

2.4- Alinhamento Dental;

2.5- Mucosa Ceratinizada;

2.6- Tipo de Periodonto.

MATERIAL E MTODOS

35

4 MATERIAL E MTODOS 4.1 DEFINIO DA AMOSTRA

Foram avaliados 558 dentes dos quais 135 apresentavam recesso gengival, passando

a constituir a amostra. Foram examinados 20 indivduos adultos, sendo 13 do gnero feminino

e 07 do gnero masculino, com idade mdia de 24,1 anos (19-33) aps responderem

afirmativamente, em questionrio especfico, que eram portadores de recesso gengival. Estes

indivduos eram estudantes ou cirurgies-dentistas, alunos da graduao ou de um dos cursos

de Ps-Graduao realizados no Departamento de Odontologia da UFRN.

4.1.1 Critrios de Incluso

Foram includos no estudo indivduos que apresentavam recesso gengival e que

tinham pelo menos o 1 molar em ocluso, bilateralmente. Esta condio se justifica pelo fato

de que a ausncia acentuada de dentes poderia vir a interferir nos resultados do estudo.

4.1.2 Critrios de Excluso

Foram excludos da amostra os casos de doena periodontal clinicamente visvel,

usurios de aparelho ortodntico, dentes apresentando recesso gengival sem o antagonista e

acentuada ausncia de dentes.

4.2 CONSIDERAES TICAS DO ESTUDO

O projeto de pesquisa desenvolvido foi submetido apreciao do Comit de tica em

Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (CEP-UFRN), aprovado sob o

parecer nmero 077/2008 (Anexo1), sendo os participantes informados a respeito da

avaliao a qual seriam submetidos, assinando o termo de Consentimento Livre e Esclarecido,

firmando sua anuncia em participar do estudo (Anexo 2).

36

4.3 AVALIAO DO PACIENTE

4.3.1 Questionrio

O questionrio (Anexo 3) continha itens referentes a informaes demogrficas (idade,

gnero e telefone), histria mdica (problemas sistmicos), uso de medicao,

hipersensibilidade dentinria (ao ar e mudanas de temperatura - frio e quente), tratamento

ortodntico, tratamento periodontal (presena de recesso gengival), higiene bucal (orientao

oral supervisionada). O preenchimento do mesmo foi realizado pelo examinador, por meio da

leitura das perguntas com respostas nicas de SIM ou NO. Qualquer esclarecimento aos

pacientes foi feito pela releitura das perguntas, visando evitar interferncias no resultado da

pesquisa.

4.3.2 Exame Clnico

Aps preenchimento do questionrio, os pacientes foram submetidos ao exame

clnico para identificao, localizao e quantificao das recesses gengivais. Os dados

foram registrados em duas fichas clnicas, uma periodontal e outra oclusal (Anexos 4 e 5).

Todos os pacientes foram avaliados por um nico observador calibrado observando-se a

presena e localizao das recesses. Durante as avaliaes, foram excludos os terceiros

molares, por estes no serem dentes permanentemente encontrados, o que poderia alterar o

resultado final durante os clculos estatsticos.

Para tal finalidade, o instrumental utilizado, estril, era composto por espelho clnico

n 5 (Duflex, S.S.White, Rio de Janeiro, Brasil), sonda periodontal milimetrada Tipo

Williams (TRINITY-SP) e pina clnica (Duflex, S.S.White, Rio de Janeiro, Brasil).

As recesses gengivais foram avaliadas desde a juno cemento-esmalte (JCE) at o

ponto mais coronal da margem gengival, tendo sido registradas somente nos stios onde 1 mm

ou mais de raiz estivesse clinicamente visvel e, portanto, exposta ao ambiente bucal. Nos

stios onde a JCE estava coberta por clculo, mascarada por uma restaurao ou perdida

devido a desgaste dentrio ou crie, a altura desta juno era estipulada baseando-se nos

dentes adjacentes. Foi registrado o dente em que a recesso estava presente e o grau da

recesso em milmetros com a utilizao da sonda periodontal milimetrada Tipo Williams

(TRINITY-SP).

37

Nos dentes que apresentaram recesso gengival, a sensibilidade foi registrada por meio

de relato no questionrio ou durante o exame fsico, desencadeado por estmulo mecnico.

A Classificao das recesses foi realizada por meio de uma observao clnica, sem

auxlio do Raio X, por meio da proposta feita por Miller31, considerando a linha muco

gengival e a crista ssea interproximal: Classe I - recesso gengival que no atinge a linha

mucogengival; Classe II - recesso gengival com comprometimento da linha mucogengival,

mas sem reabsoro ssea do osso interproximal adjacente; Classe III - comprometimento da

linha mucogengival e da crista ssea interproximal, podendo haver um mau posicionamento

dentrio; Classe IV - comprometimento da linha mucogengival e severa perda ssea

horizontal ou no espao interproximal radicular.

A largura da mucosa ceratinizada foi avaliada medindo-se distncia da margem

gengival juno muco-gengival (JMG) por meio da sonda periodontal. Para determinar a

JMG identificava-se o limite coronal de mobilidade da mucosa alveolar fazendo o movimento

pico-coronal da sonda periodontal em posio horizontal, de tal forma que o limite, entre o

tecido mvel e inserido, fosse identificado. A largura foi medida em milmetros.

Avaliou-se visualmente o alinhamento Dental, a posio do dente estudado no arco

dentrio, de acordo com a curvatura regular do arco, sendo registradas as alteraes no

sentido vestbulo-lingual, msio-distal e ao longo do seu eixo.

O tipo do periodonto foi classificado de acordo com Maynard & Wilson27 que

propuseram uma classificao relacionando espessura e faixa de tecido ceratinizado alm da

espessura ssea. Onde o Periodonto Tipo I - possui uma Faixa de tecido Ceratinizado espessa

(3-5 mm) e periodonto espesso palpao; Tipo II Faixa de tecido ceratinizado 2mm de

altura e periodonto espesso palpao; Tipo III - Faixa de tecido ceratinizado normal e

rebordo alveolar fino; Tipo IV - Faixa de tecido ceratinizado 2 mm de altura e Rebordo

alveolar fino.

Para avaliao do sangramento gengival foi utilizado o ndice dos Pontos

Sangrantes33, que proporciona uma avaliao da gengiva ao redor de cada dente na boca do

paciente. O ndice medido introduzindo-se a sonda periodontal 1 mm dentro do sulco

gengival em direo distal do dente mais posterior no quadrante. A sonda ento conduzida

delicadamente atravs da extenso do sulco at rea mesial interproximal do lado vestibular.

Isso realizado em todo o quadrante e 30 segundos aps a sondagem os pontos sangrantes nas

superfcies mesial, distal e vestibular so registrados. Nas faces lingual e palatina repete-se o

38

mesmo procedimento sem o registro das faces mesial e distal para evitar a repetio dos

dados. O clculo do ndice realizado dividindo-se o nmero de superfcies sangrantes pelo

nmero total de superfcies dentrias (quatro por dente) e convertendo-se o nmero para

porcentagem, multiplicando-se por 100.

O ndice de placa foi medido por meio do Registro do Controle de Placa (ndice de

OLeary modificado)33, onde foi aplicada uma soluo evidenciadora (Eviplac Fucsina

Bsica Biodinmica) em todas as superfcies dentrias supragengivais. Aps o paciente ter

enxaguado a boca, cada superfcie dentria (exceto as superfcies oclusais) foram

inspecionadas, para verificar a presena ou ausncia de depsitos corados na juno dento-

gengival, quatro superfcies para cada dente. Se presentes s placas eram registradas

colorindo-se a face apropriada em um diagrama (Anexo 4). Aps todos os dentes terem sido

marcados, o ndice foi calculado dividindo-se o nmero de superfcies com a placa pelo

nmero total de dentes vezes 4, e da multiplica-se por 100 para chegar a porcentagem das

superfcies com a presena de placa.

Os contatos dentrios foram avaliados durante os movimentos excursivos

mandibulares: movimentos de lateralidade nos lados de trabalho e no trabalho, protruso e

nas posies de mxima intercuspidao habitual (MIH) e relao cntrica (RC).

Na anlise oclusal, com o paciente na cadeira odontolgica (Dabi Atlante, Ribeiro

Preto, Brasil) em posio padronizada, supina, foram registrados, com a superfcie dentria

seca por meio de jatos de ar, os movimentos mandibulares de protruso e de lateralidade,

durante os quais, por meio da fita marcadora (Accu-film 11 - Parkell Farmingdale - USA)

utilizando pina clnica (Duflex, S.S.White, Rio de Janeiro, Brasil), registravam-se os

contatos nos lados de trabalho e no-trabalho. Em seguida os contatos foram registrados em

protruso e MIH. Logo aps, o Leaf-gauge foi utilizado pelos pacientes durante cinco

minutos, com o objetivo de desprogramar a memria proprioceptiva do Sistema Nervoso e do

ligamento periodontal, possibilitando relaxamento dos msculos do Aparelho

Estomatogntico, para facilitar a manipulao da mandbula para a posio de RC, pela

tcnica frontal (Ramfjord & Ash40). O registro dos contatos prematuros em RC tambm foi

realizado por meio da fita marcadora

A ficha clnica utilizada no estudo para o registro de todas estas condies pode ser

observada no anexo 5.

39

Os distrbios oclusais foram marcados quando da presena de contato oclusal

prematuro ou deflectivo e interferncia oclusal.11

O contato oclusal prematuro foi registrado sempre que havia contato oclusal

prematuro entre cspide e fossa ou entre cspide e crista marginal (embrasura) de dentes

antagonistas.

A interferncia oclusal o contato oclusal no fisiolgico que ocorre entre as

superfcies oclusais antagonistas, dificultando ou impedindo os movimentos mandibulares

excursivos de protruso, trabalho e balanceio. Na protruso foram registrados os contatos

quando ocorria interferncia entre a estrutura oclusal mesial (aresta longitudinal, vertente

triturante ou crista marginal) do dente inferior e a estrutura oclusal distal do dente superior;

No movimento mandibular excursivo de trabalho a interferncia foi identificada quando

ocorria o contato oclusal entre a vertente lisa de uma cspide funcional (palatina superior e

vestibular inferior) e a vertente triturante de uma cspide no funcional (vestibular superior e

lingual inferior); E no movimento mandibular excursivo de balanceio foi registrada quando

ocorria contato oclusal entre as vertentes triturantes de duas cspides funcionais (palatina

superior e vestibular inferior) 11.

4.4 ANLISE ESTATSTICA

De posse dos dados levantados, manualmente registrados nas fichas clnicas, os

mesmos foram transferidos para o computador por meio do programa Excel. Para as anlises

estatsticas foi utilizado o Excel juntamente com o SPSS. As avaliaes das associaes e

correlaes foram apresentadas por meio de tabelas.

As tcnicas empregadas nas anlises foram anlises descritivas e anlises de

correlao, alm da anlise de varincia. As descritivas so compostas de freqncias

relativas e absolutas.

Utilizou-se o teste t de Student para avaliao da mdia das recesses e sua

associao com as variveis pesquisadas e o ANOVA para observao dos dados referentes

ao tipo de periodonto.

O nvel de significncia utilizado foi de 5%.

RESULTADOS

41

5 RESULTADOS O nmero de dentes avaliados foi de 558, sendo que 24,1%, isto , 135 dentes

apresentavam recesso gengival maior ou igual a 1mm. Participaram da pesquisa 20

indivduos, sendo 13 mulheres e 7 homens que correspondem respectivamente a 65% e 35%

dos investigados. A faixa etria variou de 19 a 33 anos com uma mdia de idade de 24,1 anos.

A posio dos dentes que apresentaram recesso revelou que 19,8% eram dentes anteriores e 80,2% posteriores (Tabela 2).

Freqncia %

Anterior 27 19,8

Posterior 108 80,2

Total 135 100

A distribuio da recesso gengival segundo o arco dentrio foi de 52,6% para

mandbula e 47,4% para maxila. Para o grupo de dentes com recesso gengival a distribuio

revelou predominncia dos primeiros pr-molares com 30,4%, seguido dos primeiros molares

com 23,7%, dos segundos pr-molares com 19,3%, dos caninos com 8,9% e segundos

molares com 6,7%. Os incisivos centrais e incisivos laterais foram os que apresentaram menos

recesso com 5,9 e 5,2% respectivamente (Figura 1).

Tabela 2: Distribuio dos dentes com recesso segundo a posio.

42

0

10

20

30

40

Central Lateral Canino 1 PM 2PM 1 M 2 M

Distribuio da Recesso Gengival Segundo o Grupo de

Dentes

A incidncia de dentes apresentando recesso com alguma sensibilidade foi de apenas

7,4% dos caos (n=10), sendo a grande maioria, 92,6% dos elementos dentrios, sem sinais de

hiperestesia dentinria (Figura 2).

Distribuio da Sensibilidade Dentinria

92,6%

7,4%

Apresentando

Sensibilidade

Sem Sensibilidade

Figura 1: Distribuio da recesso gengival segundo o grupo de dentes.

Figura 2: Distribuio da sensibilidade dentinria.

43

A presena de placa bacteriana foi constatada em 110 dentes com recesso gengival

(81,5%), e a de sangramento em 27 dentes (20%). No foi identificada placa nem

sangramento em 25 (18,5%) e 108 (80%) elementos examinados, respectivamente (Figuras 3

e 4).

Ocorrncia de Placa Bacteriana nos Desntes com Recesso

18,5%

81,5%

Com Placa

Sem Placa

Ocorrncia de Sangramento nos Dentes com Recesso

80%

20%

Com Sangramento

Sem Sangramento

Figura 3: Ocorrncia de placa bacteriana nos dentes com recesso gengival.

Figura 4: Ocorrncia de sangramento nos dentes com recesso gengival.

44

A mdia do ndice de placa dos pacientes avaliados na pesquisa foi de 48,01%, e a de

sangramento gengival foi de 6,01% (Tabela 3).

Mdia Mnimo Mximo Desvio

Padro

ndice de Placa 48,01% 8,92% 95,37% 24,16%

ndice de Sangramento 6,01% 0,89% 14,80% 5,02%

Observando o nmero de contatos parafuncionais distribudos nos dentes com recesso

presentes na figura 5, pudemos observar que a maioria dos casos no possua contato

parafuncional, 89 elementos (65,9%). Apresentando 1 contato, 24 casos foram registrados

(17,8%), com 2 contatos 16 casos (11,9%) , 3 contatos 5 casos (3,7%) e com 4 contatos

apenas 1 caso (0,7%).

Tabela 3: Mdias dos ndices Gengival e de Placa dos pacientes com recesso.

45

Ocorrncia de Recesso Segundo o Nmero de Contatos Parafuncionais

0

20

40

60

80

100

Nenhum

contato

1 Contato 2 Contatos 3 Contatos 4 Contatos

O alinhamento dentrio normal ocorreu em 91,1% dos casos, o que representa 123

dentes. J o alinhamento considerado anormal foi observado em apenas 8,9% dos dentes com

recesso, totalizando 12 dentes (Figura 6). O desalinhamento era considerado quando os

dentes se apresentavam vestibularizados, lingualizados ou girovertidos.

Distribuio do Alinhamento Dentrio

91,1%

8,9%

Alinhado

Desalinhado

A mucosa ceratinizada foi categorizada em normal (3mm a 5mm) com 79 observaes

correspondente a 58,5% e em reduzida (igual ou inferior a 2mm) com 56 observaes, 41,5%

(figura 7). A variao da largura da mucosa foi de 1 a 5mm.

Figura 6: Distribuio do alinhamento dentrio.

Figura 5: Ocorrncia de recesso segundo o nmero de contatos parafuncionais.

46

Distribuio da Mucosa Ceratinizada

41,5% 58,5%Normal

Reduzida

Quando observamos os elementos que apresentaram recesso gengival analisando o

tipo de periodonto segundo a classificao de Maynard e Wilson26 (Figura 8) constatamos que

29,6% dos casos (n=40) possuam periodonto tipo 1, 19,3% periodonto tipo 2 (n=26), 28,1%

periodonto tipo 3 (n=38) e 26% periodonto tipo 4 (n=31).

40

26

38

31

0

10

20

30

40

Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3 Tipo 4

Distribuio da Recesso Gengival Segundo o Tipo do Periodonto

Figura 7: Distribuio da largura da mucosa ceratinizada categorizada.

Figura 8: Distribuio da recesso gengival segundo o tipo do periodonto.

47

Para avaliar a associao dos dentes que apresentaram recesses gengivais com as

variveis independentes estudadas, utilizamos o teste t de Student. A observao foi feita

cruzando-se os valores das mdias das recesses com as variveis independentes.

Ao avaliarmos a presena de placa bacteriana (Tabela 4) ou de sangramento gengival

(Tabela 5) nos elementos dentrios que apresentaram recesso, pudemos observar que apesar

de existir uma discreta diferena nas mdias do grau de recesso desses dentes, no houve

diferena estatstica.

Presena de

Placa

N Mdia (mm) D.P. Valor de t p*

Sim 110 1,76 0,703 -0,794 0,428

No 25 1,64 0,700

Presena de

Sangramento


Sim 27 1,74 0,656 0,000 1,000

No 108 1,74 0,715

Tabela 4: Diferena da mdia das recesses associadas presena ou no de placa bacteriana.

Tabela 5: Diferena da mdia das recesses associadas presena ou no de sangramento gengival.

*Teste T de Student (p0,05)


48

A mesma avaliao realizada para observar a associao da presena ou no de placa

bacteriana e de sangramento nos stios com recesso gengival foi testada utilizando-se os

ndices de placa (Tabela 6) e ndice gengival (Tabela 7), e novamente nenhuma diferena

estatisticamente significante foi observada.

ndice de

Placa


49% 72 1,83 0,712 1,650 0,101

< 49% 63 1,63 0,679

ndice de

Sangramento

Gengival


3,60% 57 1,88 0,758 1,952 0,053

< 3,60% 78 1,64 0,644

Tabela 6: Diferena da mdia das recesses associadas ao ndice de placa bacteriana.

Tabela 7: Diferena da mdia das recesses associadas ao ndice de sangramento gengival.



49

Os distrbios oclusais foram avaliados levando-se em considerao os movimentos

excursivos da mandbula, a posio de MIH e de RC. Os contatos anormais foram avaliados

tanto no conjunto, considerando-se apenas se existia interferncia ou no naquele elemento

com recesso, ou nos movimentos individualmente. No entanto, no foi observada diferena

significativa nas mdias quando se avaliou os contatos em seu conjunto (Tabela 8) ou na sua

individualidade (Tabelas de 9 a 15).

Distrbio

Oclusal


Sim 46 1,78 0.593 -0,497 0,620

No 89 1,72 0,754

Lat. Direita

L. Trabalho


Sim 8 1,72 0,709 -1,384 0,201

No 127 2,00 0,535

Lat. Direita

No Trabalho


Sim 4 1,75 0,957 -0,027 0,979

No 131 1,74 0,697

Tabela 8: Diferena da mdia das recesses associadas presena ou no de distrbio oclusal.

Tabela 9: Diferena da mdia das recesses associadas presena ou no de interferncia oclusal no lado de trabalho durante lateralidade direita.

Tabela 10: Diferena da mdia das recesses associadas presena ou no de interferncia oclusal no lado de no trabalho durante lateralidade direita.




50

Lat. Esquerda

L. Trabalho


Sim 11 1,91 0,714 -1,049 0,313

No 124 1,73 0,539

Lat. Esquerda

No Trabalho


Sim 7 1,57 0,710 0,654 0,426

No 128 1,75 0,535

Guia

Anterior


Sim 11 1,91 0,539 -1,049 0,313

No 124 1,73 0,714

MIH N Mdia (mm) D.P. Valor de t p*

Sim 16 1,75 0,577 -0,056 0,955

No 119 1,74 0,719

Tabela 13: Diferena da mdia das recesses associadas a presena ou no de interferncia oclusal durante a guia anterior.

Tabela 11: Diferena da mdia das recesses associadas presena ou no de interferncia oclusal no lado de trabalho durante lateralidade esquerda.

Tabela 12: Diferena da mdia das recesses associadas presena ou no de interferncia oclusal no lado de no trabalho durante lateralidade esquerda.

Tabela 14: Diferena da mdia das recesses associadas a presena ou no contato prematuro durante RC.





51

Relao

Cntrica


Sim 18 1,78 0,647 -0,240 0,811

No 117 1,74 0,712

Quando cruzamos a mdia das recesses dos dentes que no apresentam sensibilidade

(1,71mm) com as mdias das recesses dos dentes que possuam sensibilidade (2,10mm) no

encontramos uma diferena estatisticamente significante p=0,092 (Tabela 16) .

Sensibilidade N Mdia (mm) D.P. Valor de t p*

No 125 1,71 0,658 -1,695 0,092

Sim 10 2,10 1,101

O alinhamento dos dentes no arco foi categorizado como alinhado e desalinhando, no

entanto, nenhuma diferena considervel pde ser constatada entre as mdias das recesses

dos elementos considerados alinhados e desalinhados, assumindo os valores mdios de

1,80mm e 1,78mm respectivamente (Tabela 17).

Tabela 16: Diferena da mdia das recesses dos elementos com e sem sensibilidade.

Tabela 15: Diferena da mdia das recesses associadas a presena ou no contato prematuro durante RC.



52

Alinhamento

Dentrio


Alinhado 123 1,74 0,711 -0,048 0,962

Desalinhado 12 1,75 0,622

Ao observarmos a mdia das recesses dos dentes que apresentavam uma mucosa

ceratinizada categorizada como normal (1,59mm) observamos que o seu valor menor do que

a mdia das recesses que apresentavam uma mucosa pequena (1,95mm) (Tabela 18). Ao

aplicarmos o teste t de Student foi encontrada uma diferena significativa para esses valores

(p=0,004). Isto significa dizer que aqueles dentes que possuem recesso e que esto presentes

em uma mucosa reduzida apresentaram recesses de maior amplitude.

Mucosa

Ceratinizada


Normal 79 1,59 0,631 2,950 0,004

Pequena 56 1,95 0,749

Para associao do Tipo do Periodonto com o grau das recesses foi realizada uma

anlise de varincia (ANOVA) para observao dos valores mdios. Constatamos uma mdia

crescente da recesso a medida que o tipo do periodonto assumia caractersticas mais frgeis,

uma associao significativa (P=0,033) pode ser constatada (Tabela 19).

Tabela 18: Diferena da mdia das recesses dos elementos com mucosa categorizada como normal e pequena.

Tabela 17: Diferena da mdia das recesses dos elementos alinhados e desalinhados.



53

Tipo do

Periodonto

N Mdia (mm) D.P. F p*

Tipo 1 40 1,58 0,594

3,001 0,033 Tipo 2 26 1,96 0,720

Tipo 3 38 1,61 0,595

Tipo 4 31 1,94 0,854

Quando passamos a avaliar todo o conjunto de dentes examinados e no apenas

aqueles que possuam recesso gengival, observamos que existiu uma diferena significativa

com relao ao ndice de sangramento gengival entre os dentes que possuam recesso e

aqueles que no possuam (p=0,006) (Tabela 20). Essa diferena tambm foi significativa

quando relacionamos com os distrbios oclusais (Tabela 21). Aqueles dentes que

apresentavam recesso possuam uma mdia maior de contatos anormais atuando sobre eles,

e isto foi significativamente mais representativo do que o sangramento gengival (p=0,002). A

mdia do ndice de placa no apresentou diferena (Tabela 22).

Recesso N Mdia D.P. Valor de t p*

Sim 135 5,99 5,03 -2,754 0,006

No 423 4,20 4,68

Tabela 19: Diferena da mdia das recesses de acordo com o Tipo do Periodonto.

Tabela 20: Diferena da mdia do ndice gengival associado presena ou no de recesso.

*ANOVA (p0,05)


54


Sim 135 0,52 0,860 -3,203 0,002

No 423 0,27 0,602


Sim 135 46,51 24,081 0,182 0,885

No 423 46,94 23,884

Tabela 21: Diferena da mdia dos distrbios oclusais associado presena ou no de

recesso.

Tabela 22: Diferena da mdia do ndice de placa associado presena ou no de

recesso.



DISCUSSO

56

6 DISCUSSO

A recesso gengival apresenta etiologia multifatorial, com a combinao de diversas

variveis. Entre as variveis destacam-se o biofilme bacteriano dentrio, caractersticas

anatmicas, que podem estar associadas ao posicionamento dentrio e que so constitudas

pelas dimenses sseas e mucogengivais locais, sendo a espessura da gengiva marginal de

extrema importncia, alm da ocluso traumatognica. Existem controvrsias entre os autores

em relao que fatores esto mais fortemente associados as recesses49.

Durante a reviso da literatura observou-se que, alm da importante atuao etiolgica

do biofilme bacteriano dentrio, a recesso gengival se apresenta como uma condio de

etiologia multifatorial18, embora o fator predominante em determinada rea seja impossvel de

ser identificado41.

Os resultados apresentados nesta pesquisa se aproximaram consideravelmente dos

disponveis na literatura, mostrando uma relao positiva entre as variveis estudadas e as

recesses gengivais. Na maioria das anlises comparamos a mdia do valor da recesso dos

elementos dentrios com as variveis independentes analisadas, no entanto apenas a

quantidade de mucosa ceratinizada e o tipo do periodonto se mostraram estatisticamente

significantes, evidenciando a dificuldade de se estabelecer um fator que seja efetivamente

predominante na causa das recesses.

Dos 558 dentes avaliados 24,1% apresentaram recesso gengival igual ou superior a

1mm, nmero sensivelmente superior ao encontrado por Valle46, que examinou uma

populao semelhante em termos de caractersticas biolgicas e sociais, onde dos 660 dentes

examinados, 14,2% mostraram recesso gengival.

Tambm no estudo de Valle46, 71,3% das recesses encontravam-se em dentes

posteriores e 28,7 em dentes anteriores, dados bem semelhantes aos achados desta pesquisa

que encontrou 80,2% das recesses nos elementos dentrios posteriores e 19,8% nos dentes

anteriores.

Todas as recesses gengivais analisadas neste trabalho foram classificadas como sendo

Classe I de Mller, provavelmente devido a pouca idade dos participantes, o que corrobora

com o encontrado por Mariner25, que em seu trabalho descreveu que a prevalncia, extenso e

severidade desta condio clnica aumentava com o avano da idade. As recesses classe I

foram as mais freqentes, mas houve um aumento gradual das recesses classe III e IV

medida que indivduos mais idosos foram avaliados.

57

Quando observamos a distribuio da recesso gengival nos grupos de dentes foi

revelada uma predominncia dos primeiros pr-molares com 30,4%. Essa informao

corresponde mesma encontrada em diversos artigos analisados22, 42, 24, 46, 14. Le22 ao

investigar, 565 universitrios noruegueses constatou que 63% dos indivduos na faixa dos 20

anos j apresentavam recesses gengivais, estando confinadas quase inteiramente na face

vestibular dos pr-molares e molares superiores e inferiores. Nos exames realizados por Solnit

e Stambaugh42 foi revelada uma a maior freqncia de interferncias no lado de trabalho nos

dentes superiores com recesso. Este fato aconteceu mais freqentemente nos primeiros pr-

molares e primeiros molares, os quais apresentavam posicionamento no arco dentrio que Ihes

permitiam apenas movimentos em direo vestibular, alm de na maxila o osso palatino ser

mais denso e inflexvel do que o osso vestibular. Segundo estes mesmos autores as

caractersticas anatmicas dentrias tambm so capazes de justificar a maior ocorrncia de

recesso nos primeiros pr-molares superiores comparado aos segundos pr-molares, uma vez

que naqueles a cspide vestibular mais longa, favorecendo a ocorrncia de interferncia

oclusal. Ainda evidenciando uma maior freqncia de acometimento dos pr-molares com

recesso gengival, Valle46 observou que os primeiros pr-molares mostraram maior incidncia

25,5%, assim como na pesquisa de Lopes24, que encontrou valores ainda maiores, chegando a

49,74%, desse grupo de dentes acometido por recesso gengival.

No podemos separar a ocorrncia das recesses gengivais da presena de placa

bacteriana e de sangramento gengival que nos da uma idia da inflamao presente nos stios

avaliados. Encontramos uma mdia do ndice de placa nos pacientes examinados de 48,01%,

e de sangramento gengival de 6,01%. Quando comparamos a mdia das recesses nos dentes

com presena de placa ou sangramento, no encontramos diferenas significativas (p=0,428)

e (p=1,000) respectivamente. No entanto ao avaliarmos o ndice sangramento, comparado as

mdias dos dentes com recesso e com sangramento 3,60%, encontramos valores mdios de

recesso de 1,88mm, maiores que naqueles stios onde o sangramento era < 3,60% mdia de

1,66mm de recesso, chegando muito prximo de apresentar um nvel de significncia

estatstica (p=0,053). Achados semelhantes foram observados nos estudos de Parffit e Mjr38

onde foi demonstrado que nos dentes em que havia maior dificuldade de higienizao, houve

maior acmulo de biofilme bacter

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