Curso de Cinema e Audiovisualwww.unila.edu.br

AUTORIZAÇÃO PARA USO DE IMAGEM

Eu, ____________________________________________________ (nome completo),

______________________(nacionalidade), ______________ (estado civil),

_____________________(profissão), portador da carteira de identidade nº ___________, inscrito

no CPF/MF sob o nº ________________, residente e domiciliado em

______________________________________________, autorizo, através desta licença, a

utilização e a reprodução da minha imagem para o filme

______________________________________________________do Curso de Cinema da

UNILA), doravante denominado FILME, dirigido por _________________________, brasileiro,

solteiro, portador da carteira de identidade ___________________e inscrito no CPF/MF sob o

nº_____________________. Autorizo também a utilização da referida imagem nas reproduções do

FILME para o cinema, vídeo-cassete, DVD, CD, TV (aberta ou por assinatura), Internet e para

todas as modalidades atualmente existentes, além de todo e qualquer meio de veiculação destinado

à divulgação do FILME, tais como folders, propagandas impressas, cartazes, entre outros.

A presente autorização é irrevogável, irretratável, concedida a título gratuito, pelo prazo máximo

permitido pela legislação brasileira e tem validade no Brasil e no exterior.

Por esta expressão da minha vontade, declaro que autorizo o uso acima descrito sem que nada haja a

ser reclamado a título de direitos relativos à minha imagem ou a qualquer outro, e assino a presente

autorização em 02 (duas) vias de igual teor na presença de 02 (duas) testemunhas.

______________________, _________ de ___________________ de 20_____.

_________________________________ (Assinatura do titular)

TESTEMUNHAS:

Nome:_________________________________CPF:____________________________

Nome:_________________________________ CPF:____________________________