Autorização dos Pais ou Responsável e Permissão para Tratamento MédicoAtividade Data:

Ala: Estaca:

Participante: Data de Nascimento Telefone Residencial

Informe se tipo Sanguíneo:

Nome do Pai ou Responsável Telefone Comercial ou Celular

Endereço Cidade Estado

Informações Médicas: Ao preencher esse campo informe corretamente todas as informações necessárias para que possamos na eventualidade ministrar corretamente o tratamento. Se alguma pergunta for afirmativa, favor explicar nas linhas em branco se necessitar de mais espaço poderá utilizar o verso.

O participante tem:

Dieta Especial Alergias* Algum medicamento regular** Doença Crômica

Submeteu-se a cirurgia ou teve doença grave nos últimos doze meses

Problemas físicos que causem limitações em alguma atividade

Algum distúrbio durante o sono. Algum outro cuidado que gostaria de especificar***

Em caso afirmativo favor especificar o tratamento e cuidados necessários.

Dou permissão para que meu filho participe da atividade acima mencionada e autorizo os líderes adultos que a supervisionam a providenciarem o tratamento médico de emergência para qualquer acidente ou doença e agirem em meu nome para autorizar os procedimentos médicos necessários. Essa autorização cobre a atividade bem como a viagem de ida e volta.

* Alergias, Favor especificar que tipo de alergias possui e quais cuidados devem ser tomados. Se possuir alergia a antibióticos do tipo penicilina informar no campo acima, para que na eventualidade o médico possa ministrar o tratamento adequado.** Se usa medicamentos de forma regular e com horários, leve-os consigo e informe ao seu líder as precauções necessárias.*** Se houver necessidade de algum cuidado não citado acima favor nos informar para tomarmos as mediadas necessárias

Assinatura dos Pais ou Responsável Data:

A IGREJA DE

JESUS CRISTODOS SANTOS

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