1VOL. XXVI | Nº 2 | 2007

Autoridades de la Universidad Nacional del Nordeste: Rector: Prof. Arq. Oscar Vicente Valdés Vice-Rector: Prof. Dr. Hugo Alberto Domitrovic

Autoridades de la Facultad de Medicina: Decano: Prof. Samuel Bluvstein Vice-Decano: Prof. Carlos Alberto Markowsky Secretario Académico: Prof. Gerardo Omar Larroza Secretario de Asuntos Estudiantiles: Prof. Jorge Ramón Lojo Secretario de Ciencia y Tecnología: Prof. Dr. Jorge Osvaldo Gorodner Secretario de Post Grado: Prof. Jorge Alberto Costa Asesor de Post Grado: Prof. Julio Domingo Civetta Jefa del Departamento de Educación Médica: Prof. Lilian Barrios Secretaria Administrativa: Sra. Cordelia Auchter de Santillán Directora Interina Área Administrativa: Sra. Martha Esther Issler de Mariño Directora Carrera de Licenciatura en Enfermería: Prof. Lic. Silvia Josefa García de Camacho Director Carrera de Lic. en Kinesiología y Fisiatría: Prof. Lic. Isidro José Lorenzo Secret. Acad. (Carrera de Lic. en Kinesiología y Fisiatría): Prof. Lic. Dina Raquel Pilipczuk Secret. de Asuntos Est. ( Lic. en Kinesiología y Fisiatría): Prof. Lic. Daniel Ricardo Rivolta

Consejeros Titulares:

Consejeros por el Sub Claustro de Profesores Titulares:Prof. Lic. Susana Noemí Ferreyra – Prof. Lic. Isidro José Lorenzo – Prof. Carlos Alberto Markowsky

Prof. Dr. Luis Antonio Merino – Prof. Lic. Diana Raquel Pilipczuk – Prof. Ricardo Alberto Torres

Consejeros por el Sub Claustro de Profesores Adjuntos:Prof. Junzo Nakamura – Prof. Dr. Oscar Héctor Poletti

Consejero por el Sub Claustro de Auxiliares de la Docencia:Emilio José Hidalgo

Consejero por el Sub Claustro de Graduados:Ramón Venancio Martínez

Consejeros por el Sub Claustro de Estudiantes:Mauro Fabricio Sartori – Osiris Javier Mongiat – Raúl Ricardo Dal Lago

Diego Ramón Moreira – Nancy Bracamonte

Consejero No DocenteElpidio Ramón Romero

Por este medio agradecemos el desempeño como árbitros de nuestra publicación a los siguientes docentes de la Facultad (período 2006–2007):

Prof. Dr. Juan José Di Bernardo – Prof. Titular Cátedra V MedicinaProf. Dr. Jorge O. Gorodner – Prof. Titular Cátedra Infectología

Prof. Dra. Ofelia Z. de Gorodner – Prof. Titular Cátedra II Histología y EmbriologíaProf. Dr. José H. Vilar – Prof. Titular Cátedra I Medicina

2 REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNNE

Impreso en:Imprenta “Vida Correntina”

Revista de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional del NordesteVol. XXVI – Nº 2Año 2007

ISSN – 0326 – 7083Incluído en la Base LILAC

med.unne.edu.ar revistafacmed@med.unne.edu.ar

Director:Prof. Bogdan M. Popescu

Comité editor:Prof. Hilda F. CassanelloProf. Lic. Silvia G. de CamachoProf. Eduardo FaríasProf. Joaquín GarcíaProf. Dr. Jorge GorodnerProf. Dra. Ofelia Z. de GorodnerProf. Viviana NavarroProf. José A. PizzornoProf. Bogdan M. PopescuProf. Miguel RamosProf. Edgardo SerraProf. Mabel Valsecia

Secretaria:Mabel Ferrandi de LópezHospital Escuela, Tel: (03783) 43 0113 / 42 5297

Sumario

Pág. Título

3 Editorial: Informados? Consentidos?

Dr. Joaquín García

4 Laparoscopía estadificadora en cáncer gástrico Aquino, Alfredo; Rovira, Pablo; Domínguez, Daniel; Serra, Edgardo; Torres, Ricardo

8 Evaluación morfológica y funcional de la injuria renal inducida por doxorubicina

Lettieri, Carolina N; Stoyanoff, Tania R; Aguirre, María V; Cerdera, Verónica y Brandan Nora C.

12 Mortalidad de los pacientes con manejo médico/quirúrgico en base al score Apache II

Lange, Juan M; Reyes Prieto, María L; Sosa Lombardo, L; Ojeda, Jorge

17 Pancreatitis autoinmune: alternativa diagnóstica en los tumores de páncreas

Palma, Gloria Irma; Parquet, Romina; Bugallo, Mario; Nakamura, Junzo; Malvido, Anibal; Sosa, Beatríz Olga; Porfilio Gularte, Giovanna; Alegre, Rossanna; De los Reyes de Beltrame, Carmen

23 Meningoencefalitis criptocóccica en SIDA asociada a sindrome inflamatorio de reconstitución inmune

Perrotti, Pedro Pablo; Corrales, José Luis; Popescu, Bogdan Mihai

3VOL. XXVI | Nº 2 | 2007

Días pasados tuve la oportunidad de integrar el Jurado para la evaluación de unos veinte trabajos científicos. En general todos tenían el valor del esfuerzo realizado, pero solo uno de la veintena había contemplado la necesidad de un consentimiento informado.

En los trabajos prospectivos es fundamental la informa-ción para el paciente y el consentimiento para participar del estudio, más aun si hay intervenciones y sobre todo en grupos vulnerables. En los retrospectivos, esto se hace imposible, pero es necesario resguardar la confidencialidad.

En el año 2002 la OMS promulgó las “pautas éticas interna-cionales para la investigación biomédica en seres humanos” cuyos principios éticos generales son los siguientes:

Toda investigación en seres humanos debieran realizarse de acuerdo con tres principios éticos básicos: respeto por las personas, beneficencia y justicia.

El respeto por las personas incluye, al menos, dos con-sideraciones éticas fundamentales.

a) Respeto por la autonomía, que implica que las personas capaces de deliberar sobre sus decisiones sean tratadas con respeto por su capacidad de autodeterminación; y

b) Protección de las personas con autonomía disminuida o deteriorada, que implica que se debe proporcionar seguri-dad contra daño o abuso a todas las personas dependientes o vulnerables.

La beneficencia se refiere a la obligación ética de maximi-zar el beneficio y minimizar el daño. Este principio da lugar a pautas que establecen que los riesgos de la investigación sean razonables a la luz de los beneficios esperados, que el diseño de la investigación sea válido y que los investi-gadores sean competentes para conducir la investigación y para proteger el bienestar de los sujetos de investigación. Además, la beneficencia prohíbe causar daño deliberado a las personas; este aspecto de la beneficencia a veces se

expresa como un principio separado, no maleficencia (no causar daño).

La justicia se refiere a la obligación ética de tratar a cada persona de acuerdo con lo que se considera moralmente correcto y apropiado, dar a cada uno lo debido. En la ética de la investigación en seres humanos el principio se refiere, especialmente, a la justicia distributiva, que establece la distribución equitativa de cargas y beneficios al participar en investigación.

Diferencias en la distribución de cargas y beneficios se justifican sólo si se basan en distinciones moralmente relevantes entre las personas; una de estas distinciones es la vulnerabilidad. El término “vulnerabilidad” alude a una incapacidad sustancial para proteger intereses propios, debido a impedimentos como falta de capacidad para dar consentimiento informado, falta de medios alternativos para conseguir atención médica u otras necesidades de alto costo, o ser un miembro subordinado de un grupo jerárquico. Por tanto, se debiera hacer especial referencia a la protección de los derechos y bienestar de las personas vulnerables.

La justicia requiere también que la investigación responda a las condiciones de salud o a las necesidades de las perso-nas vulnerables. Las personas seleccionadas debieran ser lo menos vulnerables posible para cumplir con los propósitos de la investigación.

En general, los proyectos de investigación debieran dejar a los países o comunidades mejor de lo que estaban, o por lo menos, no peor. Debieran responder a las necesidades y prioridades de salud, de modo que cualquier producto que se desarrolle, quede razonablemente a su alcance y, tanto como sea posible, dejar a la población en mejor posición para obtener atención y protección de una salud efectiva.

Se hace necesario que la comunidad médica tenga presente estos principios éticos básicos cuando proyecte realizar un trabajo científico, así como resguardar la confidencialidad (Habeas Data), solicitando autorización de los directivos de la institución en donde se recogen los datos y de los sujetos de investigación, de esta manera estaremos mejorando los cono-cimientos médicos sin avasallar los derechos del paciente.

EDITORIAL

Informados? Consentidos?Joaquín García*

*Profesor Extraordinario de la UNNE Presidente del Comité de Bioética en Investigación Facultad de Medicina de la UNNE 1 Pautas Éticas Internacionales para la Investigación Biomédica en Seres Humanos OMS 2002

4 REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNNE

INTRODUCCION

En nuestro medio, la mayoría de los carcinomas gástricos son diagnosticados en estadíos avanzados y, por lo tanto, con un alto porcentaje de irresecabilidad. La correcta estadi-ficación es esencial para la toma de decisiones terapéuticas y evaluar el pronóstico.

Los métodos de estadificación que se encuentran al alcance de nuestros pacientes, como la Ecografía y la Tomo-grafía, presentan una limitada exactitud diagnóstica.

El advenimiento de la laparoscopía y su rol en la esta-dificación tumoral ha cambiado el algoritmo de estudio en muchos centros.

El objetivo de este trabajo es evaluar los resultados de la estadificación laparoscópica y su incidencia en los cambios terapéuticos en relación con la estadificación clínica.

MATERIAL Y METODOS

Durante el periodo de Mayo del 2005 a Mayo del 2007, 15 pacientes con cáncer gástrico fueron sometidos a una lapa-roscopía estadificadora, en el servicio de Cirugía General del Hospital Escuela Gral. San Martín.

Se realizó un estudio de tipo prospectivo incluyendo a todos los pacientes con diagnóstico histopatológico de cáncer gástrico.

Se correlacionó la clínica, los estudios diagnósticos para estadificación preoperatoria, los hallazgos de la laparoscopía estadificadora y la cirugía realizada.

Con los estudios preoperatorios se agrupó a los pacien-tes en: potencialmente resecables y con alta sospecha de irresecabilidad.

A todos se les realizó laparoscopía estadificadora y, poste-rior a ésta, si los pacientes presentaban un estadío resecable,

se convirtió a cirugía convencional para continuar con la gastrectomía. Si la laparoscopía confirmó la irresecabilidad, se dio por finalizado el procedimiento (en un caso, previa yeyunostomía de alimentación) y los pacientes fueron derivados a Oncología.

La sistemática de la estadificación laparoscópica consistió en semiología del peritoneo visceral y parietal, evaluación de la superficie e hilio hepático, epiplón mayor y menor y cara anterior gástrica. Por apertura del epiplón gastrocólico se ingresó a la transcavidad de los epiplones y se evaluó la pared gástrica posterior y la invasión al páncreas. Se toma-ron biopsias de las lesiones sospechosas de malignidad y se envió a biopsia por congelación. Foto 1.

RESULTADOS

La edad de los pacientes varió entre los 35 y los 67 años. 11 fueron hombres (73%) y 4 mujeres (27%). La presentación clínica fue: simulando un síndrome ácido-sensitivo en 10 (66%) pérdida de peso en 6 (42%), vómitos en 4 (26%), melena en 2(13%) y anemia en 2(13%). Gráfico 1.

La localización endoscópica de los tumores fue: 5 en cardias (33%), 6 en curvatura menor (40%), 2 en antro gástrico (13%) y 2 en curvatura mayor (13%). Gráfico 2. El adenocarcinoma fue el resultado de las biopsias en todos los pacientes.

Según la clasificación de la American Joint Committee on Cáncer (AJCC), previos a la laparoscopía diagnóstica, 12 (80%) pacientes fueron considerados potencialmente resecables y, 3 (20%) con alta sospecha de irresecabilidad. Gráfico 3.

Los 11 pacientes potencialmente resecables se conside-raron un estadío II mientras que, en los pacientes con alta sospecha de irresecabilidad, dos fueron un estadío III y uno un estadío IV.

A todos se les realizo la laparoscopía estadificadora con la técnica descripta y se volvieron a reestadificar en forma intraoperatoria. La estadificación laparoscópica mantuvo como resecables, sin modificar su estadío a 6 pacientes de los 11 (50%) potencialmente resecables y en 6 (50%) cambió

Laparoscopía estadificadora en cáncer gástricoAquino, Alfredo; Rovira, Pablo; Domínguez, Daniel; Serra, Edgardo; Torres, Ricardo

Aquino, Alfredo; Rovira, Pablo; Domínguez, Daniel; Serra, Edgardo; Torres, Ricardo Servicio de Cirugía Hospital Escuela “Gral. José de San Martín”. Mejor Trabajo de Investigación Clínica en el II Congreso Facultad de Medicina, diciembre de 2007.

5VOL. XXVI | Nº 2 | 2007

de un estadío II, resecables, a un estadío IV tornándolos irresecables. Tabla 1.

De los 3 pacientes que fueron considerados potencial-mente irresecables, posterior a la laparoscopía, se confirmó la irresecabilidad y, en uno de ellos, pasó de un estadío III a un estadío IV por infiltración peritoneal no evidenciada en los estudios preoperatorios.

La laparoscopía estadificadora modificó la estrategia terapéutica y evitó la laparotomía innecesaria en 6 de 15 pacientes (40 %). A los 6 pacientes que permanecieron en el grupo de resecables, se les realizó gastrectomía total oncológica debido a su localización anatómica.

DISCUSION

La estadificación con estudios convencionales preopera-torios en el cáncer gástrico ocasiona un número importante de laparotomías innecesarias, las cuales implican una morbilidad que varía del 12 al 27% y una mortalidad de hasta un 21%.(1, 2, 3).

En una revisión de los casos de nuestro hospital entre los años 2002 y 2005, 41% de los pacientes con cáncer gástrico sufrieron una laparotomía innecesaria. El aporte de la literatura demostrando las ventajas de una estadificación laparoscópica de todos aquellos cánceres gástricos poten-cialmente operables, asociada a la experiencia anterior-mente descripta, motivaron a incorporar esta sistemática en nuestro servicio a partir del 2005.

Como refiere la literatura, excluimos a los pacientes con estadío IV ya que no se benefician con este método. (4, 5) y aquellos con hemorragia digestiva u obstrucción porque deben ser sometidos a un procedimiento palia-tivo.Los pacientes a quienes solo se les realizó laparoscopía estadificadora, no presentaron complicaciones en el postoperatorio. Esto es similar a otros grupos que realizaron un mayor segui-miento de los pacientes y no informan morbilidad ni mortalidad asociadas a este procedimiento(6). Burke y col (5) informaron una estadía de 1,4 días para los pacientes a los que se les realizó solo laparoscopía estadificadora y 6,5 días para los pacientes a los que se les realizó laparotomía innecesaria.

Los estudios estadificadores por imá-genes preoperatorios que utilizamos (TAC y Ecografía abdominal), presen-taron una subestadificación en 7 de 15 pacientes (46,6%). Estos estudios preo-peratorios presentan altos números de falsos negativos. La principal dificultad fue para diagnosticar metástasis hepáti-

cas menores de 1 cm e infiltración peritoneal metástasica. Gross y colaboradores reportaron una experiencia de 46 pacientes estadificados en el preoperatorio con Ecografía y TAC, y pudieron encontrar enfermedad metastásica en

Gráfico 1. Presentación clínica

Foto 1. Colocación de los trocares. 1 Trocar umbilical de 10 mm. 2 Trocar flanco derecho 5mm. 3. Trocar flanco izquierdo 10 mm.

6 REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNNE

27 de ellos(57%), que habían sido esta-dificados como M0(9). Otros grupos informan entre un 21 y un 57% de falsos negativos para diagnóstico de enfermedad metastásica (M1) (8, 1, 7,10,9). La laparoscopía presentó mayor sensibilidad y especificidad para la detección de metástasis que la TAC y la Ecografía. Stell y Col (2) comunicaron que, para la detección de metástasis hepáticas la laparoscopía presentó una especificidad del 99% versus un 76% y 79% para la Ecografía y TAC respectivamente; y la sensibilidad para la laparoscopía de 96% compa-rada con 37 y 52% para la ecografía y TAC respectivamente. Con respecto a la infiltración peritoneal el mismo estudio mostró una especificidad de 94% para la laparoscopía, 84% para la Ecografía y 81% para la TAC. La sensibilidad fue de 69% para la lapa-roscopía y 23 y 8% para la Ecografía y TAC respectivamente.

A pesar de que el número de casos de nuestra casuistica, es aún relativamente pequeño, el cambio de estadío gracias a la laparoscopía estadificadora fue de un 46,5%. Este resultado es similar a otros estudios que varían desde un 21% y un 51%. (4, 11, 5, 6, 7, 10, 9, 1, 12, 15, 16).

Los pacientes que fueron laparoto-mizados y a los que se les realizó la gastrectomía con criterios oncológicos no cambiaron su estadío con respecto a la laparoscopía estadificadora. En nuestro grupo la laparoscopía no pre-sentó falsos negativos.

Otros grupos publican que un 9% de pacientes estatificados por laparos-copía como M0, cambian su estadío a M1 al realizar la laparotomía e intentar la gastrectomía. (4).

Los estudios por imágenes también presentan un porcentaje de sobreestadificación, en los que el tumor parece invadir órganos vecinos y son simples adherencias o procesos inflamatorios. (13).

En un 40% de los pacientes de nuestro grupo, se realizó un cambio en el plan terapéutico. Otros grupos informan un cambio en el plan terapéutico gracias a la laparoscopía estadificadora que va de un 40,5% (Subestadificación 25% y sobreestadificación 5%) (12) a un 53,8% (17) de los pacientes que se sometieron a laparoscopía estadificadora preoperatoria.

CONCLUSIONESLa laparoscopía estadificadora es un método diagnós-

tico de muy baja morbi-mortalidad, que si bien puede prolongar el tiempo quirúrgico de las resecciones onco-lógicas en cáncer gástrico, permite el cambio de conducta terapéutica en un importante porcentaje de casos. Este cambio en la estadificación, logrado con la exploración laparoscópica, evita laparotomías innecesarias y sus evidentes consecuencias. Su costo – beneficio justifica su utilización sistemática en todos los cánceres gástricos potencialmente operables.

Gráfico 2. Localización anatómica de los tumores

Tabla 1.Estadíos pre y postoperatorio de los pacientes estadificados

Pac 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

preop I II IIIB IIIB II II II III II II II II II II II

postop IV II IIIB IIIB IV II II IV II IV II IV IV IV IV

Gráfico 32. Clasificación de la estadificación preoperatoria

7VOL. XXVI | Nº 2 | 2007

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8 REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNNE

Evaluación morfológica y funcional de la injuria renal inducida por doxorubicinaLettieri, Carolina N; Stoyanoff, Tania R; Aguirre, María V; Cerdera, Verónica y Brandan Nora C.

INTRODUCCION

Doxorubicina (Adriamicina) es un antibiótico antraci-clino citotóxico utilizado en la regresión de enfermedades neoplásicas diseminadas. Se une a los ácidos nucleicos, presumiblemente por una intercalación específica del núcleo antraciclino planar con el ADN de doble hélice y se caracteriza por inhibir el repliegue y la acción de las ADN polimerasas. Esta droga altera también la funcionalidad de las membranas celulares así como de las proteínas plasmáti-cas. Posee efecto citotóxico sobre células malignas, así como efectos tóxicos colaterales sobre diferentes órganos entre los que se destaca mielosupresión, cardio y nefrotoxicidad1,2.

Se han desarrollado varios estudios de injuria renal inducida por Doxorubicina en modelos experimentales con el fin de elucidar su fisiopatología1,2. En general, muestran un periodo de estabilidad y luego desarrollan proteinuria, hipertensión arterial, elevación de la creatininemia. La biopsia renal evidencia glomérulos esclerosados y acumu-lación de material amorfo3,4. Estas alteraciones llevan a una disminución progresiva de la función renal5,6. La evolución hacia la fibrosis renal y la atrofia tubular son componentes inevitables de la patogénesis tubulointersticial que acom-paña a la toxicidad renal por Doxorubicina, como en la mayoría de las enfermedades renales progresivas4.

OBJETIVOS

El propósito de este trabajo fue evaluar los cambios mor-fológicos a nivel renal provocados por una única dosis de Doxorubicina (11ug/g) durante 28 días de experiencia y corre-lacionarlos con las modificaciones de pruebas funcionales en plasma. Esto tiene por finalidad dilucidar los mecanismos etiopatogénicos in vivo de esta droga a nivel renal.

MATERIALES Y METODOS

Animales y administración de las drogas. Se utilizaron rato-nes adultos isogénicos de la cepa Swiss CF1 (peso aproximado 26 a 28 g) provenientes del bioterio de la Facultad de Medicina de la UNNE. Estos animales han sido fuente de muestras de sangre periférica y riñón. Los mismos fueron mantenidos con dieta estándar y dispusieron de agua libremente.

La Doxorubicina (Adriamicina) se disolvió en solución salina estéril a una concentración de 11μg/g. Los ratones (n=6/lote) recibieron una sola inyección intra-peritoneal de la droga. El grupo control recibió Solución Salina (n=6).

Hematocrito, creatininemia y uremia. De cada lote, se anestesiaron los animales con pentobarbital 3%, y se obtuvie-ron muestras de sangre periférica por punción cardíaca con EDTA. El hematocrito se determinó por método standard (microhematocrito). La eutanasia se produjo por dislocación cervical a los 0, 7, 14 y 28 días posteriores al tratamiento. Niveles de creatinina sérica y de uremia se determinaron con métodos colorimétricos (Wiener Lab).

Determinación de la celularidad renal. A cada tiempo experimental se obtuvieron muestras de riñón, las que fueron pasadas por una malla estéril para obtener células renales uti-lizando buffer fosfato salino (PBS). El recuento de celularidad se determinó en cámara de Neubauer, utilizando diluciones en solución Turk (1/20). Todas las determinaciones se realizaron por triplicado. Los resultados se expresaron como promedio de células nucleadas por riñón x 106 (± SD).

Examen histológico de muestras renales. Luego de la obten-ción del material, su fijación y deshidratación con alcoholes (70º, 80º, 96º y 100º), se realizó la aclaración con líquido interme-diario durante 1 a 3 horas para luego realizar la impregnación en parafina. Se confeccionó el taco (en barras de Leuckart) y se realizaron cortes con micrótomo. Las muestras montadas fueron coloreadas con Hematoxilina/Eosina y PAS.

Microscopía Electrónica de Barrido (MEB). Las muestras se fijaron en paraformaldehido al 8% en buffer PBS y se ana-lizaron en el Centro de Microscopía de Barrido Electrónico de la Facultad de Ciencias Agrarias UNNE.

Cátedra de Bioquímica. Facultad de Medicina.

Universidad Nacional del Nordeste. Moreno 1240 (3400). Corrientes. Argentina. E-mail: nbrandan@med.unne.edu.ar Mejor Trabajo de Investigación Básica en el II Congreso Facultad de Medicina, diciembre de 2007.

9VOL. XXVI | Nº 2 | 2007

Fluorescencia. Un riñón de cada animal fue homogenizado con 1.5 ml de PBS y centrifugado a 1000 g durante 7 min. El sobrenadante se descartó y se resus-pendió el pellet con 750 μl de PBS. Luego se incubó por 5 min a 37ºC con 1 ml de la mezcla diacetato de fluoresceína (DAF) y ioduro de propidio (IP). Posteriormente se centrifugó a 700 g durante 7 minutos para luego descartar el sobrenadante y lavar el pellet con 3 ml de PBS. Se dispensó una gota de suero fetal bovino (15μl) en por-taobjetos y los preparados se fijaron con metanol a 4ºC durante 20 min. El montaje se realizó con solución de glicerol y PBS en partes iguales (pH 8).

RESULTADOS

La celularidad en los riñones tratados con Doxorubicina (11ug/g) muestra a partir del séptimo día post tratamiento, una disminución estadísticamente signi-ficativa del 30.59% (p<0.01). Hallándose un descenso progresivo hasta el final del estudio (p<0.01); con una caída del número total de células del 35.91% (Fig.1A). Inversamente, la apoptosis renal cuantificada por método de fluo-rescencia muestra un ascenso estadísti-camente significativo en todos los días experimentales (Fig.1B).

Al evaluar la relación porcentual de glóbulos rojos y plasma se observó a los 7 días post quimioterapia un aumento del 8% por encima del valor control (p<0.01), descendiendo posteriormente y conservando valores similares al control durante todo el estudio (Fig. 2A). Estos datos se relacionan con las imágenes obtenidas por Microscopía Electrónica de Barrido (MEB) a partir de muestras de riñón que evidencian un importante aumento en la cantidad de glóbulos rojos en el intersticio renal observados en el día 7 de la experiencia (Fig. 2B).

La tinción de cortes de riñón con hematoxilina/eosina (H/E) permite evidenciar los cambios ocasionados por Doxorubicina al compararlos con la histología normal (Fig. 4A y B). Las muestras obtenidas a los 28 días luego del tratamiento con Doxorubicina muestran severa injuria glomerular mani-festada por oclusión de la luz capilar y acumulación de

material eosinófilo amorfo hialino a nivel mesangial. Se observa presencia de corpúsculos renales remanentes. Por otro lado, los túbulos muestran diferentes anomalías entre las que se destaca tumefacción y atenuación del citoplasma celular. A nivel vascular se observa importante congestión

Figura 3: Hematocrito y glóbulos rojos renales luego de la administración de Doxorubicina (11ug/g). (A) Hematocrito expresado como la media ± SD de tres experiencias diferentes (6 animales por lote). Se observó un ascenso significativo al día 7 post tratamiento. **: p<0.01. (B) Imagen obtenida por MEB (1500x) de una muestra de riñón a los 7 días luego de la injuria con doxorubicina donde se encontraron abundantes glóbulos rojos ocupando el espacio intersticial periglomerular.

Figura 1: Celularidad y apoptosis en riñón luego de la administración de Doxorubicina (11ug/g). (A) Celularidad renal expresada como la media ± SD de tres experiencias diferentes (6 animales por lote). Los resultados muestran descenso progresivo de la celularidad en todos los tiempos estudiados. **: p<0.01. (B) Figuras representativas del día 0 (control) y del día 14 muestran apoptosis de células renales por Microscopía de Fluorescencia utilizando DAF-IP. Las células apoptóticas se observan con citoplasma verde y con núcleos intensamente teñidos con ioduro de propidio (rojo), consideradas células IP positivas.

10 REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNNE

evidenciada por la presencia de abundantes hematíes intra-luminales (Fig. 4C y D).

Por medio de la técnica de PAS se agrega a las caracte-rísticas anteriormente mencionadas con H/E en tejido renal normal la presencia del ribete en cepillo muy desarrollado en la superficie luminal y el claro límite exterior del ovillo capilar (Fig 5A y B). Por su parte, luego de aplicar la téc-nica de PAS a muestras de riñón de animales tratados (Fig. 5C y D), puede evidenciarse a los 28 días post-injuria una importante involución, atrofia, tumefacción y degeneración a nivel glomerular provocado por Doxorubicina. A esto se agrega la presencia de depósitos de sustancia PAS-positiva y una cápsula de Bowman engrosada mostrando un anor-mal epitelio cúbico. A nivel tubular, se observa importante tumefacción y degeneración, con disminución evidente del ribete en cepillo. El PAS confirma el infiltrado intersticial y la congestión capilar observada en los preparados con H/E.

Al observar la histoarquitectura del riñón mediante MEB luego del tratamiento con Doxorubicina pueden eviden-ciarse en forma tridimensional los cambios morfológicos que ocurren en los diferentes segmentos del nefrón. Los túbulos renales muestran importante desorganización de

su estructura normal a partir del día 14 post-Doxorubicina (Fig. 6). Esta desorganización se ve acentuada hacia el día 28 de la experiencia.

A nivel glomerular, la acción nefrotóxica de Doxorubicina se manifiesta a partir de los 7 días post injuria, evolucio-nando de forma que determina hacia el día 28 una intensa distorsión acompañada de depósitos de material, disminu-ción pronunciada del espacio de Bowman y pérdida de la estructura de la cápsula de Bowman (Fig. 7).

Hacia el final de la experiencia las pruebas funcionales bioquímicas evidencian un ascenso estadísticamente signifi-

Figura 4: Imágenes de corteza renal observadas por microscopía óptica (H/E). A y B tejido renal normal, C y D tejido renal a 28 días luego del tratamiento con Doxorubicina (11µg/g). En A, visión panorá-mica del preparado (10x) observándose corpúsculos renales rodeados por túbulos y en el margen inferior derecho la presencia de un vaso sanguíneo. En imagen B (40x) glomérulo renal rodeado por cápsula de Bowman evidenciándose el espacio urinario. Se observa el epitelio cúbico con luz de aspecto regular en túbulos contorneados proximales (TCP). En las imágenes C y D (10x y 40x respectivamente), se aprecia injuria glomerular con oclusión de la luz capilar y acumulación de material eosinófilo amorfo hialino a nivel mesangial (◄─ ). Los TCP muestran tumefacción y atenuación del citoplasma celular (◄ ). Se observa la presencia de abundantes hematíes intraluminales (↑).

Figura 5: Imágenes de corteza renal observadas por microscopía óptica (PAS). A y B tejido renal normal, C y D tejido renal a 28 días luego del tratamiento con Doxorubicina (11µg/g). La imagen A muestra una panorámica a 10x de la corteza renal normal. En B, un glomérulo renal rodeado de túbulos contorneados (40x) evidenciando un ribete en cepillo muy desarrollado y el claro límite exterior del ovillo capilar. Las imágenes C y D (10x y 40x respectivamente) evidencian invo-lución, atrofia y degeneración glomerular, con depósitos de sustancia PAS-positiva (◄─ ) y cápsula de Bowman engrosada mostrando un epitelio cúbico (▲ ). Los túbulos contorneados se muestran tumefactos con disminución de su ribete en cepillo (>).

Figura 6: Túbulos contorneados renales obtenidos por Microsco-pia Electrónica de Barrido (1400x). En A, túbulos renal normales; en B y C a los 14 y 28 días, respectivamente, luego de la administración de Doxorubici-na (11ug/g), donde puede observarse distorsión de la histoarquitectura normal de los túblos

11VOL. XXVI | Nº 2 | 2007

cativo (p< 0.01) en sus valores. En el día 28, la creatininemia se incrementó un 91,5 % por encima del control, evidenciando una disminución del filtrado glomerular.

En tanto, la uremia experimentó un ascenso continuo y progresivo a partir de los 7 días post Doxorubicina, regis-trándose a este tiempo, una media de 42,5 mg/dl (p<0.01). El incremento registró su máximo ascenso hacia el final de la experiencia, en un 64,83% por encima del control (p<0.01)

DISCUSION

Los resultados obtenidos muestran una correlación directa entre la disminución de la celularidad renal y el aumento de la apoptosis, proponiendo que este proceso de muerte celular se halla implicado en la nefrotoxicidad de Doxorubicina. La visualización estructural con microscopía óptica (tinción con H/E y PAS), en concordancia con previos estudios2-5, demuestra claramente la injuria glomerular y tubulointersticial como causa importante de pérdida en la función renal que eventualmente progresaría hacia una insuficiencia renal crónica, inducida por una única dosis de Doxorubicina. Esta disfunción renal se pone de manifiesto por medio de la observación del aumento progresivo de la uremia a medida que avanzan las alteraciones estructurales. Además, los valores hallados de creatininemia indican una importante disminución del filtrado glomerular, reforzando de esta manera los hallazgos anatomopatológicos.

Por otro lado, el aumento significativo del hematocrito al séptimo día, podría revelar tanto una respuesta a la hipoxia tisular 1,3 como a alte-raciones hemodinámicas, en relación con las alteraciones observadas por MEB.

En conclusión, este estudio básico aporta nuevos conocimientos aplicables en el área clínica, acerca de los mecanis-mos de injuria renal por Doxorubicina, que se encontrarían implicados en los procesos de nefrosis en los pacientes bajo tratamiento con esta droga.

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Figura 7: Glomérulos renales obtenidos por Microscopía Electrónica de Barrido (MEB) 1400x. A, glomérulo renal normal. B, C y D, glomérulos post tratamiento con Doxorubicina (11ug/g). En imagen A se observa glomérulo normal con ovillo conservado y espacio de Bowman netamente visible. En imagen B, correspondiente a 7 días post tratamiento, se observan modificaciones en el ovillo notándose un edema pronunciado. Esto es más evidente a los 14 días post quimiote-rapia (imagen C) donde se observa además, una disminución pronun-ciada del espacio de Bowman. A los 28 días del estudio (imagen D) se agregan a las anteriores modificaciones: depósito de material y pérdida de la estructura de la cápsula de Bowman.

Figura 8. Pruebas bioquímicas funcionales renales. (A) Creatininemia y (B) Uremia luego del tratamiento con Doxorubicina (11ug/g). Los resultados son expresados como la media ± SD de tres experiencias diferentes (n = 6/lote), **p<0.01.

12 REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNNE

Mortalidad de los pacientes con manejo médico/quirúrgico en base al score Apache IILange, Juan M. * ; Reyes Prieto, María L. **; Sosa Lombardo, L. ***; Ojeda, Jorge ****

El score Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II), es un sistema de valoración pronóstica de mortalidad, que se fundamenta en la determinación de variables fisiológicas y de parámetros de laboratorio cuya puntuación es un factor predictivo de mortalidad. Los objetivos de este estudio fueron determinar la relación entre la mortalidad y el valor del APACHE II al ingreso en pacientes con manejo médico/quirúrgico; y determinar el punto de corte del score APACHE II.

Estudio retrospectivo observacional, realizado en un Servicio de Terapia Intensiva polivalente médico quirúrgico de la ciudad de Corrientes durante el periodo comprendido desde agosto de 2003 hasta julio de 2006. Se incluyeron a todos los pacientes mayores de 18 años que recibieron manejo médico/quirúrgico; elemento que se utilizó para dividirlos en dos grupos y comparar las mortalidades de cada uno y de cada subgrupo APACHE II.

Se analizaron 1143 pacientes. La mortalidad general fue de 49%; 55% en el grupo de pacientes con manejo médico, y 39% en el grupo con manejo quirúrgico.

El punto de corte del score APACHE II que predice mor-talidad según la curva de ROC fue 14, y los pacientes con scores APACHE II bajos, que han recibido manejo médico, tienen una mayor probabilidad de muerte que aquellos que

han tenido manejo quirúrgico; en cambio en los pacientes con APACHE II elevados, aquellos con manejo quirúrgico presentaron mayor mortalidad.

Palabras claves: APACHE II, mortalidad, cuidados intensivos

COMPARATION OF MORTALITY BETWEEN PATIENTS WITH PHYSICAL OR SURGICAL HANDLING, BASED ON APACHE II SCORE

Acute Physiology and Chronic Health Evaluation score (APACHE II), it is based on physiological variables and laboratory parameters which one is used to established the prognostic of mortality in patients in Intensive Care Unit (ICU).

The objectives of this research were, to determinate the relations between the mortality and the APACHE II score in patients with physical handling, compare with surgical handling, and the cohort point of this score.

We made an observational retrospective research, in the ICU, of Escuela Hospital, located in Corrientes capital city, during the period from August 2003 and July 2006.

All patients older than 18 years old with physical and surgical manage were include, characteristic which was used to classify and compare the mortality between booth groups, and the subgroups determinate by the APACHE II score.

1143 patients were analysed, the mortality was 49%. 55% in the patients group with physical handling, and 39% in the surgical handling.

The cohort point, established by the ROC curve, was 14. The mortality in patients with lowest APACHE II score, was mayor in physical group, but in the highest APACHE II score, the patients on surgical group had more probability to die than the other group.

Key Words: APACHE II, mortality, surgical/physical handling.

* Alumno, Preceptor rentado de la Cátedra II de Fisiología Humana de la Facultad de Medicina UNNE ** Alumna, Preceptora rentada de la Cátedra II de Fisiología Humana de la Facultad de Medicina UNNE *** Profesor Titular de la Cátedra II de Fisiología Humana de la Facultad de Medicina UNNE **** Jefe de Trabajos Prácticos de la Cátedra II de Fisiología Humana de la Facultad de Medicina UNNE. Cátedra II de Fisiología Humana, Servicio de Terapia Intensiva Hospital Escuela “General José Francisco de San Martín” Riva-davia Nº 1250. Universidad Nacional del Nordeste. Facultad de Medicina. Lange Juan Manuel, Asunción Nº 569, Resistencia Chaco, CP: H3508CFK, Teléfono: 03722-432016, dirección de e-mail: juanma-nuellange@arnet.com.ar

13VOL. XXVI | Nº 2 | 2007

INTRODUCCIÓN

La unidad de cuidados intensivos (UCI) ha sufrido modificaciones en la forma de manejo de los pacientes. La introducción de nuevos tratamientos, el desarrollo de tecnologías, el aumento en la expectativa de vida y la alta prevalencia de las enfermedades crónicas que requieren cuidados en una UCI, son algunos de los factores que han determinado vertiginosos cambios en esta especialidad1. A consecuencia de esto, el mantenimiento de los servicios de terapia intensiva ha incrementado sus costos para transfor-marse en uno de los más altos de la actividad médica2-3.

Numerosos índices pronósticos han sido publicados en la literatura, los cuales tienen como objetivo estratifi-car los pacientes internados en las unidades de cuidado intensivo4-5-6.

El score Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II), es un sistema de valoración pronóstica de mortalidad, que consiste en detectar los trastornos fisiológicos

agudos que atentan contra la vida del paciente y se funda-menta en la determinación de las alteraciones de variables fisiológicas y de parámetros de laboratorio, cuya puntuación es un factor predictivo de mortalidad, siendo este índice válido para un amplio rango de diagnósticos, fácil de usar y que puede sustentarse en datos disponibles en la mayor parte de las UCI. Es importante destacar que el uso del sistema APACHE II así como cualquier otro sistema de valoración pronóstica, no se estableció para determinar pronósticos individuales de mortalidad, sino de grupos7 (Ver Tabla 1).

El índice APACHE II es calculado en el momento de ingreso o al final del día de internación del paciente, por lo tanto la misma brinda un perfil momentáneo del estado del internado, no pudiendo aportar información dinámica8.

La estimación de los niveles de severidad y el pronóstico de la evolución de aquellos severamente comprometidos, no sólo son útiles para el manejo de dichos pacientes, sino que también aporta información para evaluar la relación costo/beneficio del equipamiento y tratamiento aplicado9-10.

Tabla 1. Variables fisiológicas evaluadas en el score APACHE II.

Variables fisiológicas Rango elevado Rango bajo

+4 +3 +2 +1 0 +1 +2 +3 +4

Temperatura rectal (axial +0.5°C) > 41 39–40.9° 38,5-38,9° 36-35,9° 34-35,9° 32-33,9° 30-31,9° <29,9°

Presión arterial media (mmHg) > 160 130-159 110-129 70-109 50-69 <49Frecuencia Cardiaca (respuesta ventricular)

> 180 140-179 110-139 70-109 55-69 40-54 <39

Frecuencia respiratoria (no ventilado o ventilado)

> 50 35–49 25-34 12-24 10-11 6-9 <5

Oxigenación: elegir a o b

a. si FiO2 >0,5 anotar PA-aO2 > 500 350-499 200-349 <200

b. si FiO2 < 0,5 anotar PaO2 > 70 61-70 55-60 <55

*Ph arterial (preferido) > 7.7 7.6–7.59 7,5-7,49 7,33-7,49 7,25-7,32 7,15-7,24 <7.15

*HCO3 sérico (venoso mEq/l) > 52 41-51.9 32-40,9 22-31,9 18-21,9 15-17,9 <15Na+ sérico (mEq/l) > 180 160-179 155-159 150-154 130-149 120-129 111-119 <110K+ sérico (mEq/l) > 7 6–6.9 5,5-5,9 3,5-5,4 3-3,4 2,5-2,9 <2,5*Creatinina sérica (md/dl) > 3.5 2-3,4 1,5-1,9 0,6-1,4 <0,6*Doble puntuación en caso de fallo renal agudoHematocrito (%) > 60 50-59,9 46-49,9 30-45,9 20-29,9 <20Leucocitos (total/mm3 en miles) > 40 20-39,9 15-19,9 3-14,9 1-2,9 <1Escala de GlasgowPuntuación=15- Glasgow actual

A. APS (Acute Physiology Score) Total: suma de las 12 variables individuales

B. Puntuación por edad (< 44 = 0 punto; 45-54 = 2 puntos; 55-64 = 3 puntos; 65-74 = puntos; >75 = 6 puntos)

C. Puntuación por enfermedad crónica

Puntuación APACHE II (suma de A+B+C)Puntuación por enfermedad crónica: Si el paciente tiene historia de insuficiencia orgánica sistémica o está inmunocomprometido, corresponde 5 puntos en caso de

postquirúrgicos urgentes o no quirúrgicos, y 2 puntos en caso de postquirúrgicos de cirugía electiva.

14 REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNNE

Los objetivos de este estudio fueron valorar en nuestro medio: 1- la relación entre la mortalidad y el valor del APACHE II al ingreso, en pacientes que han recibido manejo médico, en comparación con los que tuvieron manejo qui-rúrgico, 2 – determinar el punto de corte de la escala de APACHE II.

MATERIALES Y MÉTODOS

Estudio retrospectivo observacional, realizado en el Ser-vicio de Terapia Intensiva polivalente médico quirúrgico del Hospital Escuela “José Francisco de San Martín” de la ciudad de Corrientes durante el periodo comprendido entre agosto de 2003 y julio de 2006. Se incluyeron a todos los pacientes mayores de 18 años con patologías médico quirúrgicas, que hayan ingresado al Servicio de Terapia Intensiva. Se excluyeron todos aquellos pacientes que hayan estado internados por un período < a 24 horas.

A cada uno de los pacientes se le rea-lizó el score de APACHE II al ingreso, asentándolo en una planilla donde además se tuvo en cuenta la edad, sexo, diagnóstico, motivo de ingreso, días de internación, co-morbilidades (hiper-tensión arterial, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, tabaquismo, alco-holismo, diabetes, cáncer, insuficiencia renal crónica, accidente cerebro vascular, infarto agudo de miocardio, otros), si ha recibido manejo quirúrgico o médico y la evolución.

La totalidad de la población fue dividida en dos grupos, tomando como característica diferencial el tipo de manejo que han recibido, médico o quirúrgico. A su vez cada grupo fue subdividido en base al valor APACHE II, luego se procedió a la evaluación de la mortalidad en cada uno de ellos (ver tabla 2).

Los datos fueron analizados con los siguientes métodos estadísticos: media, desvío estándar, curva Receiver Ope-rating Characteristics (ROC), Riesgo relativo (RR), Intervalo de confianza del 95% (IC 95%), Test exacto de Fisher y el chi cuadrado, tomando como un valor estadísticamente significativo una p< 0.05.

RESULTADOS

La población que se analizó fue de 1143 pacientes. Las variables epidemiológicas muestran que la edad media fue de 49 ± 19 años; 750 individuos de sexo masculino (65.61%), el promedio de días de internación fue de 5.36 ± 6.7 días. Del total de los pacientes observados, 691 fueron de manejo médico. Las características de la población se observan en la Tabla 3.

La mortalidad general fue de 49.25%, 55.71% en el grupo de pacientes con manejo médico, mientras que en el grupo con manejo quirúrgico fue de 39.38%. La mortalidad de los subgrupos APACHE II se puede apreciar en la Tabla 4.

En la Tabla N° 5 se puede observar la correlación de la escala APACHE II con la mortalidad, en donde hay una tendencia, ya que los valores de p no asignan significación estadística a los datos, del grupo con manejo médico. La relación del índice APACHE II con mortalidad en ambos

Tabla 2. Clasificación de la población en base al score APACHE II.Puntuación APACHE Grupo

0-4 I

5-9 II

10-14 III

15-19 IV

20-24 V

25-29 VI

30-34 VII

>34 VIII

Tabla 4. Mortalidad de los Grupos APACHE II. Servicio de Terapia Intensiva Hospital Escuela “General José Francisco de San Martín” Rivadavia 1250 Corrientes. Argentina. 2006GRUPOS MORTALIDAD (%)

I 5

II 9.09

III 14.93

IV 36.71

V 56.94

VI 74.53

VII 88.15

VIII 82.97

Tabla 3. Características de la población. Servicio de Terapia Intensiva Hospital Escuela “Gene-ral José Francisco de San Martín” Rivadavia 1250 Corrientes. Argentina. 2006.

General Médicos Quirúrgicos

Edad 48.98 ± 18.65 años 48,94 ± 18,64 48,92 ± 18,66

Masculino 750 443 307

Femenino 393 248 145

HTA 205 148 57

DBT 95 66 29

Tabaquismo 24 15 9

Alcohol 31 20 11

Días de internación 5,25 ± 7,17 5,25 ± 7,17 5,26 ± 7,17

15VOL. XXVI | Nº 2 | 2007

grupos se puede observar en la Tabla N°5.

El punto de corte del score APACHE II que predice mortalidad según la curva de ROC fue de 14.

En el análisis, el riesgo relativo de mortalidad en la población general, es de 0,464 (IC95%= 0,4228-0,5103) en los pacientes con APACHE II >14, mientras que el riesgo relativo de los grupos médico/quirúrgico con valores de APACHE II >14 es de 0,7841 (IC95%= 0,6595-0,9323).

DISCUSIÓN

Actualmente el APACHE II es utili-zado en todos los pacientes ingresados en terapia intensiva, para cuantificar la gravedad de los individuos, con independencia del diag-nóstico. Sin embargo, no siempre es posible determinar con exactitud y objetivamente su valor pronóstico, por lo cual hemos investigado la utilidad de dicha escala en nuestro medio.

De acuerdo a varios estudios realizados, los valores de APACHE II han sido una herramienta que se ha utilizado para predecir la mortalidad en pacientes severamente com-prometidos, independientemente del lugar de internación. En el estudio de Rioseco ML y Riquelme RO donde se eva-luaron a pacientes con neumonía neumocóccica grave, el valor de la presencia de un valor ≥16 se relacionó con una mayor mortalidad11.

Lesage, Ramakers, et al realizaron un estudio acerca de los factores pronósticos en pacientes con infarto agudo de miocardio; la lectura de los resultados arrojó que los indi-viduos con valores de APACHE II de 29 ± 11, presentaron una mayor mortalidad12.

La conexión entre el score de APACHE II y la evolución de los pacientes internados en UCI fue estudiado por Costa JI, Gomez do Amaral JL, et al quienes observaron que a menor valor de la escala, mayor es la sobrevida de los pacientes10.

No hemos encontrado en la literatura trabajos que relacio-nen la mortalidad, el score APACHE II y el tipo de manejo que hayan recibido los pacientes.

Dentro de los alcances del estudio que hemos realizado, podemos afirmar, basándonos en los datos recabados, que esta relación directamente proporcional entre el score APACHE II y la mortalidad está presente también en nuestro medio, independientemente del manejo del paciente.

El punto de corte se ubica en el valor APACHE II de 14. Si bien la literatura publicada demuestra que los puntos de corte se encuentran en distintos valores, todos ellos superiores al observado por nosotros, nos sentimos en la obligación de

aclarar que el mismo responde exclusivamente a los datos de nuestra población.

En relación al análisis de riesgo, aquellos pacientes que presenten al ingreso un APACHE II >14 tendrán más probabilidades de evolucionar hacia el óbito, independien-temente del manejo que hayan recibido (RR = 0,464; IC95%= 0,4228-0,5103). Si analizamos en relación al manejo que han recibido, podemos observar que los pacientes con manejo médico, que presentaron un APACHE II > 14 tienen 0,8

Tabla Nº 5. Mortalidad en los subgrupos médico/quirúrgico. Servicio de Terapia Intensiva Hos-pital Escuela “General José Francisco de San Martín” Rivadavia 1250 Corrientes. Argentina. 2006.

Médico Quirúrgico p = Fisher

n= Mortalidad % n= Mortalidad %

Grupo I 12 8.33 8 0 0.83 1.00

Grupo II 78 11.54 87 6.89 0.44 0.41

Grupo III 123 18.69 98 10.21 0.11 0.08

Grupo IV 142 42.25 95 28.42 0.04 0.03

Grupo V 139 61.87 77 48.05 0.06 0.06

Grupo VI 110 71.81 51 80.39 0.33 0.33

Grupo VII 54 88.88 22 86.36 0.93 0.72

Grupo VIII 33 81.81 14 85.71 0.92 1.00

Figura 1. Curva de ROC

16 REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNNE

veces mayor probabilidad de una evolución negativa frente a los pacientes con manejo quirúrgico (RR= 0,7841; IC95%= 0,6595-0,9323).

Acorde a los datos de los subgrupos del score APACHE II, en los pacientes con manejo médico/quirúrgico, podemos observar que los pacientes con manejo médico tienen una tendencia, sin significación estadística, a presentar mayo-res mortalidades en comparación con aquellos con manejo quirúrgico.

Deberían realizarse más ensayos en los cuales utilicen las mismas variables para corroborar con nuestros datos.

AGRADECIMIENTOS

Eduardo Farías. Médico Jefe del Servicio de Internación del Instituto de Cardiología “Juana F. Cabral”, Jorge Parra. Médico de planta del Servicio de Ecocardiografía del Instituto de Cardiología “Juana F. Cabral”, Ignacio Reyes. Médico Jefe de Holter Servicio de Arritmias del Instituto de Cardiología “Juana F. Cabral”.

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17VOL. XXVI | Nº 2 | 2007

RESUMENLa Pancreatitis Autoinmune es reconocida como una

forma especial de Pancreatitis Crónica. Los síntomas clí-nicos son ictericia, dolor abdominal y pérdida de peso. En el año 2002 la Sociedad Japonesa de Páncreas publicó los siguientes criterios diagnósticos:

1 - Difuso estrechamiento del conducto pancreático prin-cipal con irregularidad de sus paredes y agrandamiento difuso del páncreas.

2 - Incremento del nivel sérico de gammaglobulina y/o IgG o la presencia de autoanticuerpos.

3 - Marcado infiltrado linfoplasmocitario y fibrosis densa.Otras sociedades proponen incluir a estos criterios la

respuesta a la terapia con esteroides y el compromiso de órganos extrapancreáticos.

Informe del caso: El caso de una paciente de 78 años de edad, con ictericia, dolor abdominal y tumor de cabeza

y cuerpo de páncreas, sin historia de abuso de alcohol, a quien se le practicó gastroenteroanastomosis y biopsia intraoperatoria. Histológicamente reveló ausencia de malig-nidad, acompañada de AcAML+ y gammaglobulina alta. La terapia con corticoides (meprednisona 40mg/día) mostró normalización del nivel sérico de enzimas hepatobiliares e incremento del peso corporal.

Conclusión: Ante la presencia de tumor pancreático, se debería plantear la posibilidad de Pancreatitis Autoin-mune. Entidad que corresponde al 2% de los diagnósticos finales.

Palabras claves: Pancreatitis Autoinmune-Criterios diagnósticos- Páncreas Exócrino- Páncreas Endócrino-Prednisolona.

ABSTRACT

BACKGROUNDAutoimmune Pancreatitis is a particular form of Chronic

Pancreatitis, clinical simptoms incluye jaudice, abdominal pain and weight loss. Diagnostic criteria for Autoimmune Pancreatitis published by Japan Pancreas Society in 2002, include:

1 - Diffuse narrowing of main pancreatic duct with irre-gular wall and diffuse enlargement of the pancreas.

2 - High serum gamma-globulin, IgG or IgG4 or the presence of autoantibodies.

3 - Marked lymphoplasmacytic infiltration and dense fibrosis.

Response to steroid therapy as well as other organs involvement has been proposed as an alternative diagnostic by other societies.

CASE REPORTA 78 year-old woman with cholestatic icterus, abdominal

pain, pancreatic body and head mass, no history of alcohol abuse. She had also undergone gastroenteric anastomotic

* Residente de segundo año del Servicio de Gastroenterología del Hospital Escuela Gral. José de San Martín. ** Ex concurrente becada del Servicio de Gastroenterología del Hospital Escuela Gral. José de San Martín. *** Médico del Servicio de Gastroenterología del Hospital Escuela Gral. José de San Martín, Profesor adjunto de la Cátedra V Medi-cina, Facultad de Medicina UNNE. **** Médico del Servicio de Gastroenterología del Hospital Escuela Gral. José de San Martín, Profesor adjunto de la Cátedra I-II Medi-cina, Facultad de Medicina UNNE. ***** Jefe del Servicio de Gastroenterología del Hospital Escuela Gral. José de San Martín, Facultad de Medicina UNNE. ****** Médico del Servicio de Gastroenterología del Hospital Escuela Gral. José de San Martín, Facultad de Medicina UNNE. ******* Concurrente becada, Instructora del Servicio de Gastroente-rología del Hospital Escuela Gral. José de San Martín. ******** Médico del Servicio de Gastroenterología del Hospital Escuela Gral. José de San Martín. ********* Jefe del Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Escuela Gral. José de San Martín. Correspondencia a: Dra. Gloria Palma, 25 de Mayo 1521. CP:3400. Corrientes. Capital. E-mail: gloria_palma@yahoo.com.ar

Pancreatitis autoinmune: alternativa diagnóstica en los tumores de páncreasPalma, Gloria Irma *; Parquet, Romina **; Bugallo, Mario ***; Nakamura, Junzo ****; Malvido, Anibal *****; Sosa, Beatriz Olga ******; Porfilio Gularte, Giovanna *******; Alegre, Rossanna ********; De los Reyes de Beltrame, Carmen *********

18 REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNNE

and surgery biopsy. Histology pancreas revealed no malig-nancy. Ac AML+ and gamma-globulin elevated serum level.Therapy with corticosteroids (meprednisone 40 mg/day) led to normalization serum hepatobiliary enzyme levels and incresed ideal body weight.

CONCLUSIONSWhen pancreatic mass appears, should set possibility of

Autoimmune Pancreatitis. Two percent of these patients will have a final diagnosis of Autoimmune Pancreatitis.

Key Words: Autoimmune Pancreatitis, Diagnostic Criteria, Exocrine Pancreas, Endocrine Pancreas, Prednisolone.

INTRODUCCION

La Pancreatitis Autoinmune ha sido establecida como un tipo especial de Pancreatitis Crónica, representando el 4% de esta entidad en algunos países como Japón, Corea e Italia. Sarles et Al en 1961 la describe por primera vez como un caso de pancreatitis con hipergamaglobulinemia. (1,4,5,20,22)

Han sido propuestas diferentes nomenclaturas tales como “Esclerosis Inflamatoria Crónica del Páncreas”, “Pancreatitis Esclerosante Linfoplasmocitaria”, “Enfermedad Esclero-sante asociada a IgG”, “Pancreatocolangitis Esclerosante”,

“Inflamación Pseudotumoral del Páncreas”. El término de Pancreatitis Autoinmune fue acuñado en 1990. (2,5)

OBJETIVO

Dar a conocer el caso de una paciente, la cual es diagnos-ticada de Pancreatitis Autoinmune, entidad relativamente nueva, definida por la Sociedad Japonesa de Páncreas en el año 2002, la cual la comparamos con la bibliografía mundial.

MATERIAL Y METODO

Se trata de una paciente de sexo femenino de 78 años de edad con historia de colestasis y dolor abdominal, que en Abril de 2002 consultó por dolor en hipocondrio derecho de tipo cólico, posprandial precoz sin otros síntomas o signos asociados, sin antecedentes de consumo de alcohol. En la evaluación inicial se solicitó hepatograma que informó GOT 108 UI/L, GPT 135 UI/L, FAL 534 UI/L, BT 1,14mg/dl y ecografía abdominal que reveló dilatación de la vía biliar intra-extrahepática sin imágenes litiásicas en su luz.

Se decidió realizar en junio del mismo año CPRE ( Colan-gio Pancreatografía Retrógrada Endoscópica) con posterior papilotomía observándose dilatación de vía biliar sin imagen en su interior, dilatación del Wirsung con contornos irregu-lares y tomografía de abdomen con contraste normal.

Evolucionó con igual sintomatología agregándose en marzo de 2003 ictericia, coluria, hipocolia y prurito intenso

por lo que consultó, realizándose nuevo laboratorio con FAL 736UI/L, BT 4,4mg/dl, BD 3,2mg/dl, BI 1,20 mg/dl, Amilasa 211 U/L y Colangioresonancia nuclear magnética que mues-tra dilatación de ambos conductos hepáticos y del colédoco, sin estenosis ni formaciones intracoledocianas, formaciones quísticas adyacentes al extremo distal del colédoco; conducto cístico y Wirsung dilatado, páncreas normal. Se realizó nueva CPRE que demostró estenosis del colédoco distal infranqueable por lo que se instauró cirugía derivativa colédoco-duodenal con mejoría de la colestasis.

En Agosto de 2004, consultó por vómitos alimentarios tardíos y eventración de cicatriz quirúrgica. Se realizó FEDA (Fibroendoscopía Digestiva Alta), diagnosticándose síndrome pilórico, decidiendo intervención quirúrgica, gas-troyeyunoanastomosis, colecistectomía y eventroplastía con colocación de malla de polipropileno. En el intra-operatorio se constató tumor de cabeza y cuerpo del páncreas del que se tomó biopsia; no se observaron adenopatías ni compro-miso hepático.

El examen anatomopatológico informó escasos islotes de Langerhans rodeados por marcada proliferación fibroblás-tica e infiltrado linfoplasmocitario con ausencia de atipías, con diagnóstico de Pancreatitis Crónica.

En mayo de 2005 consultó nuevamente por ictericia, prurito intenso y distensión abdominal; ecográficamente se evidenció aerobilia, dilatación de vía biliar y formación heterogénea en cuerpo pancreático.

Se realizó TAC de abdomen de control que informó agrandamiento del páncreas a nivel cefálico, hallazgo coincidente con cirugía anterior, dilatación de vías biliares intra y extra hepáticas con una probable estenosis a nivel de la anastomosis coledocoduodenal y aerobilia en región superior del lóbulo hepático izquierdo con escaso pasaje de bilis a duodeno, decidiéndose la realización de drenaje biliar percutáneo.

En septiembre de 2005 consultó por primera vez a nuestro Servicio por ictericia, dolor abdominal y pérdida de peso de 20 kg en los últimos 3 años, signos vitales dentro de pará-metros normales, facie ictérica, con signos de deshidratación, tejido celular subcutáneo hipotrófico, abdomen asimétrico a predominio de hemiabdomen superior, drenaje biliar percutáneo. Teniendo en cuenta la evolución clínica de la paciente, anatomía patológica, laboratorio que muestra reac-tantes de fase aguda y estudios imagenológicos, se plantea el diagnóstico PANCREATITIS AUTOINMUNE, se solicita nuevo laboratorio que informa FAL 1561 UI/L, BT 4,33 mg/dl, BD 3,54mg/dl, BI 0,79mg/dl, albúmina 2,9gr/dl, globulinas 4,1 gr/dl, G-globulina 2,30gr% , PCR 24, RBC 3.090.00, HGB 9,7gr/dl, HCT 29,5%, MCV 95,5fl, MCH 31,4pg, uremia 60mg/dl, TP 16” y laboratorio específico AC AML+, FAN -, DNA-.Se instaura tratamiento con corticoides, Meprednisona 40mg/día conjuntamente con vitamina K, sulfato ferroso, ácido fólico, vitaminas del complejo B y omeprazol 20 mg/

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día. A los 10 días de tratamiento evolucionó con mejoría del cuadro clínico, sin dolor abdominal, disminución de la ictericia, mejoría de la anemia, con aumento ponderal de 5 Kg aproximadamente. Laboratorio de control RBC 3.340.000, HGB 10,5g/dl, HCT 32,2%, BT 3,02 mg/dl, BD 2,70 mg/dl, Albúmina 4,0 gr/dl, Globulinas 3,1 gr/dl.

RESULTADO Y DISCUSION

Okasaki et al. divide a la Pancreatitis Autoinmune en dos grupos, primarias y secundarias las primarias aparecen aisladamente y las secundarias asociadas a otras enferme-dades autoinmunes. Esta asociación puede ser explicada por aumento de la anhidrasa carbónica II y la lactoferrina que están presentes en los conductos de las glándulas salivales y biliares así como también en el páncreas. Las enfermedades autoinmunes asociadas a Pancreatitis Autoinmune también destruyen glándulas exócrinas, por lo que se piensa que hay una exocrinopatía autoinmune común.(9) Puede esta entidad asociarse con Diabetes tipo II, Colangitis Esclerosante Pri-maria, Artritis Reumatoidea, Síndrome de Sjögren, Fibrosis Retroperitoneal, Enfermedad de Crohn, Colitis Ulcerosa; un paciente puede tener más de una enfermedad autoinmune en forma simultánea.(1,2,3,4,7,8,9,12,14,16,18,19) Los órganos más afectados son estómago, intestino, papila de Vater, glándula tiroides y pulmón.(1,2,3,4)

En un estudio realizado por la división de gastroentero-logía en Osaka Japón se encontraron con 30 casos de Pan-creatitis Autoinmune de un total de 620 casos de Pancreatitis Crónica, con predominio del sexo masculino y edad media de 55 y 58 años. (1,2,21)

Se dispone de cuatro criterios para el diagnóstico de Pancreatitis Autoinmune. a) el de La Sociedad Japonesa de Páncreas propuesto en el año 2002 basado en parámetros imagenológicos, datos de laboratorio e histopatológicos. Los cuales se describen a continuación:

1 - Difuso estrechamiento del conducto pancreático prin-cipal con irregularidad de sus paredes y agrandamiento difuso del páncreas.

2 - Incremento del nivel sérico de gammaglobulina y/o IgG o la presencia de autoanticuerpos.

3 - Marcado infiltrado linfoplasmocitario y fibrosis densa.Para el diagnóstico es necesario que se cumplan el criterio:

1+2 y/o 3. (1,2,4,10,11,12,20,22).

En el año 2006 surgen los Criterios modificados de la Sociedad Japonesa de Páncreas.

1 - Difuso o localizado estrechamiento del conducto pancreático principal con irregularidad de sus paredes, agrandamiento difuso o localizado del páncreas.

2 - Incremento del nivel sérico de gammaglobulina, IgG o IgG4 o la presencia de autoanticuerpos.

3 - Destacado infiltrado linfoplasmocitario y marcada fibrosis interlobar.

b) Los Criterios Kim de la Sociedad Coreana compren-den cuatro factores:

1 - Imagenológico: Difuso o localizado estrechamiento del conducto pancreático principal con irregularidad de sus paredes, agrandamiento difuso del páncreas.

2 - Laboratorio: incremento del nivel sérico de IgG o IgG4 o la detección de autoanticuerpos.

3 - Histotopatológico: Fibrosis e infiltrado linfoplasmo-citario.

4 - Respuesta a esteroides.Para el diagnóstico debe estar presente el criterio 1 con

alguno de los criterios del 2 al 4.c) Los Criterios HISORTt propuestos por la Mayo Clinic

constan de cinco categorías:1 - Histológica: A - Diagnóstico: 1 - La histología pancreática muestra Infiltrado linfo-

plasmocitario2 - Infiltrado linfoplasmocitario con abundantes células

IgG4+ (mayor a 10 células) en páncreas.B - De Soporte: 1 - infiltrado linfoplasmocitario con abundantes células

IgG4+ (mayor a 10 células) en órgano extrapancreático involucrados.

2 - Infiltrado linfoplasmocitario con fibrosis en el páncreas.2 - Imagenológica: A - Típica: 1 - TAC/RNM: Agrandamiento

difuso de la glándula. 2 - CPRE: Conducto pancreático principal difusamente

irregular.B - Atípica: Masa pancreática focal, calcificaciones pan-

creáticas, pancreatitis, Pancreatitis atrófica. 3 - Serológica: aumento del nivel sérico de IgG4.4 - Otros órganos involucrados: compromiso de glándula

lagrimal y parotídea, linfoadenopatía mediastínica, fibrosis retroperitoneal, compromiso de hilio hepático, estructura biliar distal o intrahepática.

5 - Respuesta a la terapia con esteroides: Resolución o marcada mejoría de las manifestaciones pancreáticas o extrapancreáticas.

El diagnóstico se realiza según los siguientes grupos:• Grupo A: Diagnóstico histológico.• Grupo B: Imagen característica típica y elevado nivel

sérico de IgG4.• Grupo C: Enfermedad Pancreática inexplicable con sero-

logía u otros órganos involucrados y respuesta a esteroides.d) El Grupo Italiano ha incluido:1 - Histología y citología, denso infiltrado linfoplasmoci-

tario y destrucción de la glándula exócrina “Pancreatitis Destructiva”.

2 - Asociación con otras Enfermedades Autoinmunes.3 - Respuesta al tratamiento con esteroides. (9,11,13,21,23).

El grupo Japonés y Coreano ponen mayor énfasis en los criterios imagenológicos, mientras que el grupo Italiano y la Mayo Clinic en el aspecto histológico. (23)

20 REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNNE

A las pruebas de laboratorio se agregó IgG4 debido a que tiene una sensibilidad del 73%; esta se encuentra elevada aún en pacientes con IgG normal o gamma-globulina normal. El grupo Kim también agrega IgG4, pero mantiene las deter-minaciones de IgG debido a su mayor disponibilidad y la detección de autoanticuerpos que aumenta la sensibilidad diagnóstica. La Mayo Clinic y el grupo Italiano incluyen a “otros órganos involucrados” por la prevalencia mayor a un 50% de compromiso extrapancreático.

Ambos grupos así como el Kim incorporan la respuesta a esteroides, la cual no solo puede resultar en una práctica terapéutica sino a la vez diagnóstica. (23)

Dentro de las manifestaciones clínicas los pacientes pre-sentan disconfort epigástrico, dolor dorsal y bajo peso. De 30 pacientes diagnosticados de Pancreatitis Autoinmune en Osaka, Japon, 19 presentaron ictericia, 8 dolor abdominal y 6 dorsalgia. (17)

Histológicamente se observa infiltrado inflamato-rio linfoplasmocitario difuso con pronunciada atrofia acinar, fibrosis interlobular, linfocitos T HLA-DR+CD4+ O HLA-DR+CD8+, marcada fibrosis del tejido contiguo, flebitis obliterante dentro y alrededor de la vena porta e inflamación del espesor de la pared del conducto biliar común. (Figuras A-B-C). (1,5,18,20,21)

Los datos de laboratorio muestran incremento del nivel sérico de enzimas pancreáticas, hipergamaglobulinemia IgG-IgG4 la cual se observa en 68-90%, presencia de autoanticuerpos ANA (antinuclear), ALF (antilactoferrina), ACA II (antianhidrasa carbonica II), factor reumatoide y ASMA (anticuerpo anti músculo liso), sin embargo AMA (ac-antimitocondrial) se encuentra ausente en todos los casos. Ac Anti Mitocondrial M2 especial para PBC o Anti ssa/ssb específico para enfermedad de Sjögren se

observa raramente. Los pacientes con lesiones biliares muestran un nivel sérico anormal de bilirrubina y enzi-mas hepatobilliares, estos casos se deben diferenciar de Hepatitis Viral, Hepatitis Autoinmune y Cirrosis Biliar Primaria. (1,2,7,20)

La evaluación de la función exocrina del páncreas se rea-liza mediante el test de secretina, valorando el volumen de la secreción, la concentración de amilasa y la de bicarbonato, mientras que la función endócrina del páncreas se evalúa por los test de tolerancia a la glucemia, el de glucagon y el de arginina.

Se comparó a la Pancreatitis Crónica con la Pancrea-titis Autoinmune comprobándose que en la primera, se produce disminución en la secreción de bicarbonato y en

Figura A: 10 x H/E Acinos pancreáticos rodeados de fibrosis

Figura C: 40X H/E Acinos con degeneración citoplasmática con fibrosis

Figura B: 40 X H/E Acinos pancreáticos rodeados de fibrosis

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el segundo caso disminución en la secreción de amilasa y de volumen total. Estos hallazgos se corroboraron con la anatomía patológica, demostrándose que en la Pancreatitis Crónica hay una destrucción de la membrana basal del conducto pancreático, la cual es responsable de la secre-ción de bicarbonato y el daño es irreversible. En el caso de la Pancreatitis Autoinmune, la membrana se encuentra intacta; sin embargo, la estenosis del conducto pancreá-tico causa disturbios en el flujo de jugo pancreático, por lo que el volumen y la concentración de amilasa se reducen. Al estar presente la membrana basal el daño revierte con la administración de esteroides. En la Pancreatitis Autoin-mune la depleción de la secreción de insulina y glucagon por las células beta y alfa queda demostrada por cambios histológicos tales como marcada fibrosis e infiltrado linfo-plasmocitario que rodea a los islotes, induciendo un déficit circulatorio y posterior isquemia celular.

La aparición de diabetes es secundaria a la disfunción endocrina, diferente de la diabetes primaria, en la cual se preserva la secreción de glucagon, estos pacientes mejo-ran con corticoides. Para Tanaka no solo existe una falla circulatoria sino también reducción del número de células beta. (8,13,15)

La tomografía computada, resonancia nuclear magné-tica y la Ecografía muestran agrandamiento difuso del páncreas. En la tomografía se observa el borde capsular de baja densidad y en la resonancia en T2 imagen hipointensa. Es raramente de observar calcificaciones pancreáticas o pseudoquísticas. La CPRE muestra estrechamiento difuso o segmentario del conducto pancreático principal.(1)

La experiencia japonesa con prednisona fue satisfacto-ria, pero el pronóstico a largo plazo es incierto. Los datos clínicos y de laboratorio muestran reversibilidad luego del tratamiento con esteroides, pero depende de la severidad de las complicaciones y de las enfermedades asociadas. (1,2,3,13,16) Algunos pacientes tienen un curso fluctuante con exacerbaciones y remisión. (18)

En Tamilandu, India, los pacientes fueron tratados con 40 mg de Prednisona/día con reducción de la dosis luego de 6 semanas a 20 mg/día donde demostró que los pacientes se encontraban asintomáticos con normalización de los niveles químicos y reducción de tamaño del páncreas en la tomografía. (4)

Usualmente se inicia tratamiento con 30-40 mg/día de Prednisona: la respuesta a los esteroides es defi-nida como síntomas ausentes, conversión negativa de autoanticuerpos, normalización del nivel de IgG y reversión de imagen pancreática anormal incluyendo TAC y CPRE. (9,10,12,14)

En Tokio, Japón se realizó un estudio valorando a los 2 meses de la medicación el peso de los pacientes, el nivel de albúmina sérica y el de colesterol, demostrando aumento significativo de los mismos. (13)

CONCLUSION

En presencia de un paciente con historia de colestasis sin antecedentes de consumo de alcohol, con ecografía que evi-dencia dilatación de vía biliar sin imágenes litiásicas, masa pancreática con informe anatomopatológico de infiltrado lin-foplasmocitario con ausencia de atipía e incremento del nivel sérico de gamma-globulina, asociada o no a otras enferme-dades autoinmunes con respuesta a la terapia con corticoides, consideramos a esta entidad: Pancreatitis Autoinmune.

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RESUMENSe presenta el caso de un paciente de sexo masculino de

25 años de edad con diagnóstico de síndrome de inmuno-deficiencia adquirida (SIDA) que cumple criterios para una meningoencefalitis criptocóccica asociada a un síndrome inflamatorio de reconstitución inmune (SIRI), de evolución aguda, que debuta con un cuadro de encefalitis, mejorando la misma luego de 48 horas de iniciado el tratamiento. El obje-tivo de la presentación de este caso es resaltar la asociación entre la meningoencefalitis por Cryptococcus neoformans y el SIRI, descripta con poca frecuencia en la literatura y que se empieza a observar con más frecuencia desde la utilización del tratamiento de alto impacto.

Palabras claves: meningoencefalitis criptocóccica, sín-drome inflamatorio de reconstitución inmune.

INTRODUCCION

En los pacientes con SIDA al mejorar la respuesta inmune secundaria a la terapia antiretroviral de alta eficacia se puede desenmascarar una infección latente ocasionando un SIRI.

La meningoencefalitis criptocóccica es la manifestación más común de infección fúngica sistémica en pacientes infectados con el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y es la tercera complicación neurológica más frecuente en pacientes con SIDA.1

Presentamos el caso de un paciente con diagnóstico de SIDA, que en relación a la instauración de la terapia anti-retroviral de alta eficacia, presentó un cuadro clínico de meningoencefalitis por Cryptococcus neoformans asociada a SIRI, asociación descripta con poca frecuencia en la literatura.

CASO CLINICOPaciente de sexo masculino de 25 años de edad, al que se

le diagnosticó SIDA hace un año por presentar candidiasis esofágica con prueba de Western blot positiva; se lo medicó con lamivudina 300mg, zidovudina 600mg y nevirapina 400mg. Presentó recuento basal de linfocitos T CD4+ de 55 células/ml y un nivel plasmático de VIH/RNA de 63.000 copias/ml; a los cuatro meses de haber iniciado la terapia antiretroviral de alta eficacia, en el laboratorio se observó un aumento del recuento de linfocitos T CD4+ a 196 células/ml y una disminución de los niveles plasmáticos de VIH/RNA a 13.300 copias/ml con descenso de 1 logaritmo10. Evolucionó asintomático hasta seis días antes de la internación, cuando presentó nauseas y vómitos, seguidos de cefalea intensa holo-craneana. Presentó luego alteración del estado de conciencia (desorientación en tiempo y espacio) y al examen físico de ingreso se constató signo de Babinski derecho y rigidez de nuca terminal. Se realizaron punciones lumbares sucesivas, con tinción de tinta china, Ziehl-Nielsen y GRAM negativas; en la cuarta muestra se registró pleocitosis con recuento de 40 células y el test de látex para Cryptococcus neoformans resultó positivo. El dosaje en líquido cefalorraquídeo (LCR) de adenosindeaminasa (ADA), la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para herpes virus simple (HVS) I y II resultaron negativos. La tomografía axial computada (TAC) y la resonancia nuclear magnética (RNM) de cerebro fueron normales. Se inició tratamiento con aciclovir, tuberculos-táticos, anfotericina B y dexametasona que se suspendió al tercer día, continuando la terapia con fluconazol 400mg y glucocorticoides, presentando mejoría a las 48 horas de instituído el mismo.

DISCUSION

Las infecciones oportunistas del sistema nervioso central (SNC) son complicaciones comunes de inmunodeficiencia avanzada en pacientes con SIDA. Entre las más frecuentes se encuentran la encefalitis por Toxoplasma gondii, encefalitis

Meningoencefalitis criptocóccica en SIDA asociada a síndrome inflamatorio de reconstitución inmunePerrotti, Pedro Pablo; Corrales, José Luis; Popescu, Bogdan Mihai

Servicio de Clínica Médica Hospital Escuela Gral. J. San Martín Pablo Perrotti, H. Yrigoyen 930. CP: 3400. Corrientes. Capital. E-mail: pepaperrotti@hotmail.com

24 REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNNE

por Citomegalovirus y la meningoencefalitis por Cryptococcus neoformans.2 (cuadro 1).

Nuestro paciente presentó un cuadro de meningoen-cefalitis aguda, en la cual las primeras muestras de LCR resultaron normales, registrándose recién en la cuarta muestra pleocitosis y test de látex positivo para Cryptococ-cus neoformans, todo esto en el contexto de un paciente con SIDA y sometido a terapia antiretroviral de alta eficacia con recuperación de su sistema inmune, cumpliendo con los criterios que nos permiten establecer el diagnóstico de una meningoencefalitis criptocóccica asociada a SIRI.

La afección neurológica es la primer manifestación de SIDA en un 10-20% de los pacientes. Antes de la introducción de la terapia antiretroviral de alta eficacia la meningoen-cefalitis por Cryptococcus neoformans era una complicación común. Los pacientes debutan con cefalea, fiebre, nauseas y vómitos. Solo un tercio de ellos presentan características clínicas clásicas de meningismo (fotofobia, rigidez de nuca y signo de Kerning positivo).3 No está bien establecido si el Cryptococcus neoformans aparece como resultado de una diseminación de la infección recientemente adquirida

o representa la reactivación de una infección latente. La localización del hongo en el SNC puede ser influida por la capacidad del LCR para sostener el crecimiento activo del Cryptococcus, puesto que el LCR carece de factores anticrip-tocóccicos solubles que están presentes en el suero normal. El LCR y el tejido encefálico también son deficientes en fac-tores quimiotácticos y opsónicos como los componentes del complemento, lo que tal vez contribuya a la habitualmente mínima respuesta inflamatoria encefálica a los cryptococcus. La lesión característica en el interior del encéfalo consiste en grupos quísticos de hongos sin ninguna respuesta inflamatoria que se propagan de forma difusa. Los sínto-mas son inespecíficos y el hecho de que el paciente tenga una evolución indolente o rápidamente progresiva parece correlacionarse con el grado de inmunosupresión.4

El SIRI se define como un deterioro paradójico en el status clínico atribuible a la recuperación del sistema inmune, generalmente pocas semanas después de la iniciación de la terapia antiretroviral de alta eficacia.5 El intervalo de tiempo entre el inicio de la terapia y la instalación del SIRI

Figura 1: “Reacción de aglutinación en látex de LCR positiva para Cryptococcus neoformans”

Cuadro 1: “Causas de Meningoencefalitis más comunes en SIDA”

Cuadro 2: “Criterios diagnósticos del síndrome inflamatorio de recons-titución inmune”

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es muy variable con un rango de menos de una semana hasta varios meses.6 Se han postulado criterios diagnósticos para el SIRI, existiendo dos criterios mayores y tres criterios menores. Con dos criterios mayores o dos menores más uno mayor se establece el diagnóstico de SIRI.7 (Cuadro 2). La meningoencefalitis por Cryptococcus neoformans asociada a SIRI es rara.8 La respuesta celular en el LCR no es un buen indicador diagnóstico de la misma, sin embargo estos pacientes tienen una presión elevada en el LCR, pleocitosis, glucorraquia elevada y examen de tinta china negativo.9 El estudio diagnóstico de elección es el test de látex para detección del antígeno del Cryptococcus siendo positivo en el 99% de las muestras séricas y en el 91% de las muestras de LCR10 (figura 1). Las neuroimágenes en la mayoría de los casos pueden no ser útiles. La terapéutica se lleva a cabo con corticoides y antiinflamatorios no esteroides para el mantenimiento, sin suspender la terapia antiretroviral de alta eficacia.

En pacientes con SIDA en tratamiento con terapia anti-retroviral de alta eficacia, que presentan una recuperación del recuento de los linfocitos T CD4+ y una disminución de los niveles plasmáticos de VIH/RNA, con presentación de infecciones oportunistas a pesar de una mejoría en la respuesta inmune, se debería pensar en SIRI, en el cual la infección por meningoencefalitis criptocóccica está descripta como infección asociada.

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8. Venkataramana A, Pardo C.A, McArthur J.C, Kerr D.A, Irani D.N, Griffin J.W, Burger P, Reich D.S, Calabresi P.A, Nath A. Inmune reconstitution inflammatory síndrome in the CNS of HIV-infected patients. Neurology 2006; 383-388.

9. Shelburne S.A, Darcourt J, White A.C, Greenberg S.B, Hamill R.J, Atmar R.L, Visnegarwala F. The role of Inmune Reconstitu-tion Inflammatory Syndrome in AIDS-Related Cryptococcus

neoformans Disease in the Era of Highly Active Antiretroviral Therapy. CID 2005; 40:10491052.

10. Powderly WG, Cloud GA, Dismukes WE, Saag MS: Measurement of cryptococcal antigen in serum and cerebrospinal fluid: Valued in the management of AIDS-associated cryptococcal meningitis. CID 1994; 18:789-792.

26 REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNNE

La Revista de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional del Nordeste es una publicación semestral editada en Corrientes. Cubre la totalidad de los temas de la medicina, kinesiología y enfermería y está dirigida a todo tipo de personal sanitario y estudiantes de las carreras que se cursan en la Facultad de Medicina especialidad.

Estas normativas son instrucciones diri-gidas a los autores sobre cómo preparar sus artículos

Los puntos a considerar antes de realizar un manuscrito, en forma completa se encuentran en la red en el sitio web de la revista.

Si los artículos preparados por los autores no están de acuerdo con lo especificado en estas normativas, los editores de la Revista, los devolverán para que se les realicen los cambios pertinentes.

La Revista no recibirá material de trabajo que ya ha sido publicado en su totalidad o en parte, o cuyo contenido haya sido presentado previamente o aceptado para publicar en otra parte, salvo excepciones (ver publicación secun-daria admisible). Cuando el autor presenta el material, debe realizar siempre una declaración al editor acerca de todas las presentaciones e informes previos que pudieran ser considerados publicaciones duplicadas del mismo trabajo o de otro similar.

El intento de una publicación duplicada, sin una notificación previa y sin el consenti-miento del comité editor, hará que la misma sea rechazada.

Si el artículo ya ha sido publicado, el comité editor publicará un aviso acerca de las características del material duplicado, aun sin el consentimiento de los autores. No será aceptada (salvo casos excepcionales) la divul-gación preliminar, en medios públicos o de información científica, de la totalidad o partes de un artículo que ha sido aceptado pero aún no publicado.

Protección de la privacidad de los pacientes:No pueden publicarse descripciones, fotogra-

fías u otros detalles que contribuyan a identificar al paciente, a menos que esta información sea indispensable para la publicación, en cuyo caso el paciente, el padre o el tutor, en menores de edad, expresen su consentimiento por escrito.

Requisitos para la presentación de artículos originales:

Requisitos técnicos:a) Se deberá usar papel tamaño A4, con doble

espacio en todo el manuscrito. Tamaño y tipo de fuente Arial tamaño 12.

b) Comenzar cada sección o componente en una nueva página.

c) Reseñar en el siguiente orden: título, resu-men y palabras clave, texto, agradecimiento, bibliografías, tablas y leyendas (cada una en páginas separadas).

d) Las ilustraciones en blanco y negro o color deben ser impresas y sin pegar, no deben ser más grandes que 203 mm.* 254 mm.

e) Incluir permisos para reproducir material ya publicado o para el uso de ilustraciones que puedan identificar a personas.

f) Adjuntar transferencias de los derechos de autor u otro documento.

g) Presentar tres copias del material.h) Guardar copia de todo lo presentado. El manuscrito debe ser mecanografiado o

impreso en carillas, a doble espacio en toda su extensión. Se deben numerar las páginas consecutivamente, comenzando por el título, en la esquina superior derecha de cada página. El número de páginas, incluyendo texto de figuras y leyendas, no debe exceder las 20 y el tamaño de la letra utilizada debe ser Arial de 12.

Títuloa) Título del artículo, conciso pero informa-

tivo.b) Nombre y apellido de cada uno de los auto-

res con su grado académico más alto y la institución a la que pertenecen.

c) Nombre del departamento y la institución a quienes se les atribuye el trabajo.

d) Nombre y dirección del autor al cual debe dirigirse la correspondencia acerca del artí-culo.

e) Nombre y dirección del autor al cual deben dirigirse para solicitar reimpresiones.

f) Fuentes de apoyo (donaciones, equipamiento, etc.).

AutoríaTodas las personas designadas como autores

deberán estar calificadas para la autoría.

Cada autor deberá haber participado sufi-cientemente en el trabajo para estar en condi-ciones de hacerse responsable públicamente de su contenido.

El mérito para la autoría debería estar basado solamente en contribuciones sólidas:a) Concepción y diseño análisis e interpretación

de datos.b) Redacción del artículo o revisión crítica de

su contenido intelectual.c) Aprobación final de la revisión que va a ser

publicada. Las tres condiciones son indispensables. La

participación únicamente en la recolección de datos o de fondos no justifica la autoría, así como actuar sólo en la supervisión general del grupo.

Para decidir el orden de los autores debe tenerse en cuenta que la Biblioteca Nacional de Medicina inscribe en el Medline sólo los primeros 224 más el último autor cuando la cifra es más de 25.

Resumen y palabras clave La segunda página deberá llevar un resumen

de 250 palabras. El resumen debe infirmar los propósitos

del estudio o investigación, los procedimientos básicos (selección de personas o animales de laboratorio para el estudio, métodos de obser-vación, analíticos y estadísticos).

Principales hallazgos (datos específicos y su significación estadística si es posible) y las conclusiones principales. Debe enfatizar los aspectos importantes y nuevos del estu-dio u observación.

Por debajo del resumen los autores deberían proveer o identificar de 3 a 10 palabras clave que ayuden a indexar el artículo.

Deberán ser utilizados términos de los encabezamientos de temas médicos incluidos en el Index Medicus.

Resumen en inglés (Summary) (optativo) Debe ser traducción fiel del resumen en

castellano y debe guardar los mismos delinea-mientos que éste.

Texto Se dividirá en secciones llamadas: a) Intro-

ducción, b) Material y métodos, c) Resultados y d) Discusión.

Reglamento de Publicaciones

27VOL. XXVI | Nº 2 | 2007

La extensión no podrá exceder las 4000 palabras. En ellas no se incluye en el sumario (máximo 250 palabras) ni la bibliografía.

ÉticaCuando se realizan estudios clínicos en

seres humanos, los procedimientos llevados a cabo deben estar explícitamente de acuerdo con el estándar de ética del comité responsable en experimentación humana, institucional o regional, y con la Declaración de Helsinki de 1975, corregida en 2000, el cual deberá figurar explícitamente en la metodología del trabajo. No utilizar los nombres de los pacientes, ni sus iniciales o el número que les corresponde en el hospital, especialmente en el material ilustrativo.

Si los experimentos son en animales indicar si fue seguida para la investigación alguna ley nacional.

BibliografíaDeben ser numeradas por primera vez en

números arábigos entre paréntesis o en forma-to superíndice; en el orden en el cual están mencionadas en el texto, tablas y leyendas. Las citas bibliográficas no podrán ser más de 40 en los trabajos originales y de 60 en los artículos de revisión. No se incluyen, entre las citas bibliográ-ficas, comunicaciones personales, manuscritos o cualquier dato no publicado.

Para la referencia de revistas médicas se utilizan las mismas abreviaturas que aparecen en el Index Medicus:

List of Journals Indexed, tal y como se publican en el número de enero de cada año. Disponible en: www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/citmatch_help.html#Journalists.

Como norma general la estructura es Autores; Título; Revista; Año; Volumen: primera página-última página. En este orden. Las recomendacio-nes para citar son las siguientes:

Revista médica. Lista de todos los autores. Si el número de autores es superior a seis, se incluirán los seis primeros, añadiendo la partícula latina et al. Ejemplo:

15. Gonzálvez M, Ruiz Ros JA, Pérez-Paredes M, Lozano ML, Giménez DM, Martínez-Corba-lán F, et al. Efecto de la administración precoz de pravastatina en los valores de proteína C reactiva y de interleucina 6 en la fase aguda del infarto de miocardio con elevación del segmento ST. Rev Esp Cardiol. 2004; 57: 916-23.

Capítulo en libro. Autores, título del capítulo, editores, título del libro, ciudad, editorial y páginas. Ejemplo:

16 . Nabel EG, Nabel GJ. Gene therapy for cardiovascular disease. En: Haber E, editor.

Molecular cardiovascular medicine. New York: Scientific American; 1995. p. 79-96.

Libro. Cita de páginas específicas de un libro.

Ejemplo: 3. Cohn PF. Silent myocardial ischemia and

Infarction. 3rd ed. New York: Mansel Dekker; 1993. p. 33.

Material electrónico. Artículo de revista en formato electrónico. Ejemplo:

Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the ANA acts in an advisory role. Am J. Nurs 2002 Jun;102(6). http://www.nursingworld.org/AJN/2002/

La bibliografía se remitirá como texto están-dar, nunca como notas al pie. No se aceptarán los códigos específicos de los programas de gestión bibliográfica.

Los resúmenes como referencia deben ser evi-tados y las referencias o material aceptado pero aún no publicado se designará como “en prensa” o “en preparación”, con los correspondientes permisos escritos para citar dicho material.

La información proveniente de artículos que han sido presentados pero no han sido acepta-dos se citan en el texto como “observaciones no publicadas” con permiso escrito de la fuente. La

“comunicación personal” debe evitarse a menos que tengan información esencial no disponible en otra fuente. El nombre de la persona y la fecha de la comunicación se citará entre paréntesis en el texto. Los autores deben obtener permiso escrito y la conformación de la veracidad de una comunicación personal.

La bibliografía debe ser verificada y contro-lada en los artículos originales por los autores.

TablasLas tablas deben ser impresas o mecanogra-

fiadas a doble espacio en una hoja de papel aparte, no presentadas como fotografías.

Las tablas se enumerarán consecutivamente en el orden que previamente fueron citadas en el texto y con un título breve para cada una. Colocar en cada columna un encabezamiento abreviado, y las notas aclaratorias ubicarlas al pie de página (no en los encabezamientos).

Todas las abreviaturas de la tabla que no están estandarizadas deben ser explicadas.

Para las notas al pie, use los siguientes símbo-los en esta secuencia: *, †, ‡, §, ll, μ, **,††, ‡‡, etc.

Las medidas estadísticas como el desvío estándar y el error estándar del promedio deben identificarse. Asegúrese de que cada tabla fue citada en el texto. Si se utilizan datos provenientes de otra fuente (publicada o no), deben obtenerse el permiso y la fuente conocida en su totalidad.

El uso de demasiadas tablas en relación con la longitud del texto puede producir dificultades en la configuración de las páginas.

IlustracionesNo se aceptarán dibujos originales, placas

radiográficas y otros materiales; los impresos fotográficos deben ser enviados en blanco y negro, nítidos y brillantes. El tamaño usual de las fotografías será de 203 x 254 mm.

Los números, letras y símbolos deben ser claros en todas partes y su tamaño el ade-cuado para que aun luego de ser reducidos para publicar todos los ítem sean legibles. Los títulos y explicaciones detalladas se colocan en el texto de las leyendas y no en la ilustración misma. Las figuras son rotuladas en la parte de atrás indicando número, nombre del autor y parte superior de la figura. No escribir en el dorso de las figuras. Evite rayarlas o estro-pearlas usando ganchos para el papel, no las doble ni las arme en cartón. Se aceptarán sólo 3 figuras.

Si se usan fotografías de personas, o bien la persona no debe ser identificada o se deberá contar con el permiso escrito para usar la fotografía (ver protección a los derechos del paciente).

Las figuras deben ser numeradas consecu-tivamente en el orden en que han sido citadas previamente en el texto. Si una figura ya ha sido publicada debe figurar la aclaración de la fuente original y debe adjuntarse el permiso escrito para su publicación.

El permiso debe ser requerido a todos los autores y al editor, excepto que se trate de documentos de dominio público. Las ilustra-ciones en color sólo se publicarán si los autores pagan el costo extra.

Leyenda para ilustraciónLas leyendas para las ilustraciones deben

ser mecanografiadas usando doble espacio comenzando en una página separada, con número arábigo.

Los símbolos, flechas o letras utilizados para identificar parte de la ilustración deben ser los que ya han sido identificados y explicados en la sección ilustraciones.

Unidades de medidasMedidas de longitud, peso, altura y volu-

men deben figurar en sistema métrico decimal, la temperatura en grados Celsius y la presión arterial en mm de Hg.

Todas las mediciones clínicas, hematológicas y químicas deben estar en el sistema métrico y/o UL.

28 REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNNE

Abreviaturas y símbolosLas abreviaturas convenientemente explica-

das en forma de cuadro, se presentarán en hoja aparte. Usar solamente abreviaturas estanda-rizadas. No utilizar abreviaturas en el título y resumen; cuando son utilizadas en el texto, la palabra completa debe estar citada antes de ser abreviada a menos que se trate de una unidad estándar de medida.

Comunicaciones breves (case reports)Sólo se aceptarán comunicaciones breves de

aquellos casos excepcionales que estén debida-mente investigados y signifiquen un real aporte al conocimiento científico. No deberán exceder las 3 páginas, con un máximo de 4 ilustracio-nes y 10 citas bibliográficas. Deberán tener los resúmenes analíticos y en inglés.

Cartas al EditorEl comité editor se reserva el derecho de

publicarlas; en caso de hacerlo se publicará junto con la respuesta del autor a quien va dirigida. En su totalidad no deberá exceder las 2 páginas.

El envío del artículo a la RevistaDebe enviarse a la Secretaría de la Revista un

original y 3 copias en un sobre de papel grueso; envuelva las copias y figuras en cartulina. Las fotografías y transparencias ubicarlas en un sobre aparte. El manuscrito debe ser acompa-ñado por una carta firmada por todos los autores autorizando su publicación.

La carta debe incluir: a) información de publicación previa de todo o una parte del manuscrito, b) declaración de relaciones finan-cieras u otras que pudieran originar conflicto de intereses, c) aclaración de que el manuscrito final ha sido leído y aprobado por todos los autores y que se cumplieron los criterios para la autoría y d) nombre, dirección y número de teléfono del autor que se comunicará con el resto de los autores para la revisión y aprobación final (prueba de galera).

El manuscrito debe estar acompañado de todos los permisos que permitan reproducir el material ya publicado, figuras o ilustraciones.

Arbitraje1) El Director asigna cada trabajo para ser leído

por alguno de los integrantes del Comité Editor, quien en un plazo breve debe devol-verlo con la calificación acerca de si puede ser publicado o no.

2) Si el trabajo exigiera cambios será enviado al autor para su corrección, acompañado por las críticas de los árbitros. Las críticas enviadas al autor por escrito serán anónimas.

3) Una vez recibida la versión corregida, será enviada nuevamente a los árbitros para su revisión.

4) Si es aceptado pasa a cumplir otros pasos antes de su publicación (corrección de estilo, corrección de inglés, etc.).