Microsoft Word - anexo 4.doc

AUTODECLARAO DE RENDAPARA FINS DE INSCRIO NO PROGRAMA SENAC DE GRATUIDADE (PSG)

Identificao do Declarante

Nome completo e por extenso: Surane Lopes Souza.

Carteira de identidadeNmero:rgo expedidor: UF:

2599211SSPDF

Nmero do CPFNascimentoDataUF

018.832.501-8810/03/1986DF

Endereo (rua e nmero): QR 518 CJ J LT 17

ComplementoBairro/localidade

ExpansoSanta Maria

CidadeUFCEP

BrasliaDF72.548810

Eu, acima identificado(a), declaro e atesto que a renda familiar mensal per capita (renda mensal total da famlia dividida pelo nmero de seus membros residentes no endereo acima) no ultrapassa o valor de dois salrios mnimos da federao, estando, assim, apto(a) a me candidatar a uma vaga do PSG, atendendo condio de baixa renda.

Declaro tambm que:

a) recebi do Senac todas as informaes necessrias para a perfeita compreenso das condies que me habilitam a me inscrever no PSG;

b) devo informar ao Senac qualquer modificao na renda familiar mensal per capita;

c) compreendo e aceito o acima exposto e declaro que as informaes ora prestadas correspondem exatamente situao de fato, podendo ser consideradas verdadeiras para todos os efeitos legais cabveis.

, de de .

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Assinatura do responsvelTelefone para contato