AulaT3 Rastreio 2014 2015
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1Mestrado Integrado em Medicina, 2014-2015 2 SemestreEPIDEMIOLOGIA II
Rastreio princpios, mtodos e avaliao
Nuno Lunet2.3.2015
[email protected]://moodle.up.pt
Preveno (clnica versus abordagem comunitria)
Vacinao (benefcio individual vs comunitrio e.g. ttano vs sarampo)
Rastreio
Aconselhamento para alterao de estilos de vida/comportamentos (individual vs imposio legal)
Quimioprofilaxia
=> Evidncia a favor da efectividade
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2MMR
Em muitos pases, a microradiografia (miniature mass radiograph (MMR)) foi rapidamente adoptada e extensamente utilizada nos anos 1950.
No entanto, como programa de rastreio em massa em populaes de baixo risco, este procedimento foi descontinuado nos anos 1970, por recomendao da Organizao Mundial de Sade, por 3 razes principais:
# O decrscimo acentuado da incidncia global de tuberculose nos pases desenvolvidos:
- 150 casos por 100 000 habitantes em 1900
- 70/100 000 em 1940
- 5/100 000 em 1950
# Diminuio da razo benefcio / custo;
# Risco de exposio a radiao ionizante, particularmente nas crianas, na presena de probabilidade de deteco muito baixa.
The South-East London Screening Study, Int J Epidemiol 2001 30:935-940; doi:10.1093/ije/30.5.935
Screening study--overall plan
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3European Observatory on Health Systems and Policies.
Screening in Europe.
WHO, 2006
Guides to planning case-finding (Wilson and Jungner 1968)
1. The condition sought should be an important health problem.
2. There should be an accepted treatment for patients with recognized disease.
3. Facilities for diagnosis and treatment should be available.
4. There should be a recognizable latent or early symptomatic phase.
5. There should be a suitable test or examination.
6. The test should be acceptable to the population.
7. The natural history of the condition, including development from latent to declared disease, should be adequately understood.
8. There should be an agreed policy on whom to treat as patients.
9. The cost of case-finding (including diagnosis and treatment of patients diagnosed) should be economically balanced in relation to possible expenditure on medical care as a whole.
10. Case-finding should be a continuing process and not a once and for all project.
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UserSublinhado
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4European Observatory on Health Systems and Policies.
Screening in Europe.
WHO, 2006
Many will be tested so that a few might benefit,
while others will invariably be overdiagnosed and treated needlessly.
HG Welch
VA Outcomes Group
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5European Observatory on Health Systems and Policies. Screening in Europe.
WHO, 2006
Rastreio
Objectivo:reduzir a mortalidade ou morbilidade associadas doena a rastrear na populao submetida ao rastreioatravs do tratamento da doena em fase menos avanada nos casos detectados
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6Populao elegvel
Rastreio
Diagnstico
Tratamento Rastreio processo.
Outros exemplos de situaes em que se aplicam testes de diagnstico a indivduos assintomticos
exigidos por seguradoras medicina do trabalho (pilotos aviao, profissionais de sade (TB), ) avaliao da segurana de outras intervenes clnicas (estudo pr-operatrio,
avaliao da funo heptica antes de iniciar frmacos hepatotxicos, ) controlo de infeco investigao epidemiolgica pesquisa dirigida de condies associadas (acanthosis nigricans =>
colonoscopia; doena renal policstica => angiografia cerebral; )
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7To summarize, we take screening to mean:
testing of people who either do not have or have not recognized the signs or symptoms of the condition being tested for. In other words, they believe themselves to be well in relation to the disease that the screening relates to.
where the stated or implied purpose is to reduce risk for that individual of future ill health in relation to the condition being tested for, or to give information about risk that is deemed valuable for that individual even though risk cannot be altered.
it encompasses the whole system or programme of events necessary to achieve risk reduction. Screening is a programme, not a test.
Raffle & Gray, 2007
Rastreioidentificar:
factores de risco predisposio gentica precursores de doena evidncia de doena (precoce)
Sem doena Doena assintomtica Fase clnica
Desenvolvimento de doena
Diagnstico clnico
PRIMRIA
Corrigir factores de risco
SECUNDRIA
Diagnstico e tratamento em fases precoces
TERCIRIA
Reduzir complicaes
PREVENO
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8A doena
grave relativamente frequente um problema de sade pblica na percepo da comunidade
A doena
Histria natural
biologic early diagnosis usual outcome
onset possible diagnosis
time
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UserTexto digitadodeve haver uma fase latente/assintomtica evidente.
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9O programa de rastreio
Doena com caractersticas propcias ao rastreio Teste vlido e aceitvel
=> vale a pena rastrear
No necessariamente!!!
O programa de rastreio Infraestruturas (no s para aplicar a prova de rastreio, mas tambm para dar seguimento aos positivos*)
It is of no use, and indeed unethical, to initiate a screening programme if the resources required in order to act upon the results are not available.
Webb P, Bain C, Pirozzo S. Essential Epidemiology, 2005
Tratamento eficaz mais eficaz se precoce
Custo (balano entre o custo (financeiro, emocional, etc) de rastrear e as consequncias de no rastrear)
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10
Avaliao de um programa de rastreio
comparar o estdio da doena quando detectada por rastreio versus quando detectada por sintomas
VP+ Sensibilidade e Especificidade
Prev 99% 95% 90% 80%
20% 96,1% 82,1% 69,2% 50,0%
10% 91,7% 67,9% 50,0% 30,8%
5% 83,9% 50,0% 32,1% 17,4%
1% 50,0% 16,1% 8,3% 3,9%
0,1% 9,0% 1,9% 0,9% 0,4%
avaliar o valor preditivo positivo da prova a usar
um VP+ elevado reflecte: prova vlida e populao apropriada (probabilidade pr-teste razoavelmente elevada)
Vises => sobrestimar benefcio caractersticas das pessoas que se voluntariam
para participar no rastreio
lead-time bias
Avaliao de um programa de rastreio
Soluo:- aleatorizar- analisar de acordo com a inteno de tratar
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lead-time
lead-time bias (vis de antecipao)
morte
0--------------------------------------------Dx--------------
0---------------------Dx-------------------------------------
0---------------------Dx--------------------------------------|-------------
Vises => sobrestimar benefcio caractersticas das pessoas que se voluntariam
para participar no rastreio
lead-time bias
Avaliao de um programa de rastreio
Soluo:- no calcular sobrevivncia/letalidade a partir da data do diagnstico, mas sim a taxa de mortalidade
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length bias (vis da durao)
0------------------------Dx1-----------------------Dx2--------------------
0-----------Dx1------Dx2-----------
Vises => sobrestimar benefcio caractersticas das pessoas que se voluntariam
para participar no rastreio
lead-time bias
length bias
Avaliao de um programa de rastreio
Soluo:- aleatorizar os casos de doena ficaro equilibradamente distribudos (doena mais indolente vs mais agressiva) por grupos de tratamento
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eficcia deve ser avaliada por ensaios clnicos randomizados, controlados, com seguimento simultneo dos grupos e anlise de acordo com a inteno de tratar
Rastreio
Rastreio avaliao
Para a maioria dos rastreios que actualmente so recomendados no h fundamentao da eficcia com estudos experimentais: estudos ecolgicos estudos de coorte estudos de caso-controlo
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Homens e mulheres
50-69 anos
100 000 pesquisas de sangue oculto nas fezes
Diagnstico
Tratamento
326998 064 neg55 CA
1936 posit
30 duvidosos1625 neg6 CA
281 posit
35 82 164 + 8 sofreram complicaes
Rastreio de cancro do clon, UK, 1998.Raffle & Gray, 2007.
UserTexto digitadoexistem indivduos que apresentam o outcome mas que no so selecionados para o rastreio - problema dos rastreios
UserTexto digitadofalsos negativos
UserTexto digitadofalsos positivos da prova de rastreio
UserTexto digitadoindivduos que so detetados pela prova de rastreio mas para o qual a doena permaneceria num estado latente no progredindo para produzir um outcome negativo. Em ltima anlise no beneficiam do rastreio - SOBREDIAGNSTICO E SOBRETRATAMENTO.
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The pressure to avoid missed cases
In contrast, people realize when they are an undetected case => they develop the disease despite the fact that they attended for screening
Pressure to increase sensitivity, even at the cost of more overtreatment
Solution: set standards for maximum false positive rates, recall rates, intervention rates accept and explain undetected cases
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European Observatory on Health Systems and Policies.
Screening in Europe.
WHO, 2006
European Observatory on Health Systems and Policies.
Screening in Europe.
WHO, 2006
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