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Desafios para a prevenção

da infecção do sítio cirúrgico Antonio Tadeu Fernandes

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Cadeia epidemiológica das

infecções hospitalares

Patologia de

base

Procedimentos Microbiota

Sangue Secreções

Excretas

Mãos da equipe (disseminadores)

Medicamentos,

artigos e

insumos

Fômites

Ambiente

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Infecção do trato urinário

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Patogênese

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Fatores dopaciente

Antimicrobianos

AntimicrobianosProcedimentos

invasivos

Contaminação de mãos,luvas, artigos, medicamentos

e água

Colonizaçãoaerodigestiva

Aspiração

Colonização traqueal:

Inóculo e virulência

Ultrapassando as defesaspulmonares: mecânica,

humoral e celular

Inalação ouinoculação

Traqueobronquite

Bacteremia Pneumonia Trasnslocação da flora GI

ImobilidadeDebilidadeDificuldade de deglutição

Alteração clearence mucociliarDiminuição do reflexo da tosseRebaixamento de consciência

Gravidade

ObesidadeFumantes

Idade avançada

Patogenia

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Infecção do sítio cirúrgico

Cirurgia infectada

ou contaminada

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Importância relativa das principais fontes

de contaminação do sítio cirúrgico

Inoculação direta

Ao tempo da cirurgia Manipulação de tecidos do paciente contaminados ou

infectados: comum Flora da pele do paciente: comum

Mãos da equipe cirúrgica: ocasional

Material cirúrgico contaminado: raro

Durante o pós operatório Tecidos contaminados ou infectados (após

procedimentos contaminados): ocasional

Cateteres de drenagem ou irrigação: ocasional

Flora da pele do paciente: rara

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Contaminação aérea

Ao tempo da cirurgia

Pele, membranas mucosas e roupas do paciente:

ocasional

Pele, membranas mucosas e paramentação da equipe

cirúrgica: ocasional

Ambiente inanimado da sala cirúrgica: rara

Mau funcionamento do sistema de ar condicionado: rara

Durante o pós operatório

Não importante, exceto para feridas abertas e

queimados: rara

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Disseminação linfo-hematogênica

Ao tempo da cirurgia

Infecção pré-existente em sítio não cirúrgico (p. ex.

urinária, pneumonia, etc): rara

Equipamento intravascular (p. ex. aparato de perfusão,

etc): rara

Durante o pós operatório

Equipamento intravascular (p. ex. cateter de Swan-

Ganz): rara

Infecção hospitalar envolvendo sítios não cirúrgicos:rara

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A agressão cirúrgica

Alterações locais Rompimento da barreira epitelial

Lesão da microvasculatura hipóxia acidosemetabólica Diminui a migração e a atividade microbiocida dos fagócitos

Corpos estranhos e tecidos com baixa oxigenação são mais susceptíveisinfecção (suturas, drenos e enxertos)

Sangramento excessivo aumenta o risco infeccioso (hipóxia)

Deposição de fibrina Seqüestra os microrganismos

Liberação de cininas e prostaglandinas Vasodilatação, deposição de complemento, multiplicação de

fibroblastos, angiogênese e liberação de enzimas proteolíticas

Início da reparação

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A agressão cirúrgica

Alterações sistêmicas

Cirurgia promove a liberação de proteínas do hospedeiro

Possibilidade desencadear reação auto-imune

Imunossupressão que pode durar até duas semanas Mediada por interleucina 1 e fator de necrose tumoral

Redução da quimiotaxia, fagocitose, degranulação e atividade

microbiocida dos neutrófilos

Cirurgias cardíacas com circulação extra-corpórea Hipotermia reduz atividade dos neutrófilos

Circulação extra-corpórea depleta com complemento e

imunoglobulinas

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Principais desafios para prevenção

da infecção do sítio cirúrgico Identificação dos casos de infecção do sítio cirúrgico

Controlar contaminação originária do foco operatório

Controlar contaminação originária da pele do paciente Características ideais dos tecidos (campos e aventais)

Controlar contaminação originária da equipe cirúrgica

Controlar a contaminação originária do instrumental

Controlar contaminação originária de um focoinfeccioso à distância no paciente

Controlar contaminação aérea e ambiental

Reduzir o risco do desenvolvimento de infecção apartir de uma contaminação intra-operatória Papel da técnica cirúrgica

Risco cirúrgico do paciente

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Identificação dos casos de infecção

do sítio cirúrgico

Dificuldades para identificação durante ahospitalização O período de incubação vai até

1 mês: cirurgias sem prótese de origem não humana

1 ano: cirurgias com prótese de origem não humana

Tendência à desospitalização Cirurgias ambulatoriais

Procedimentos minimamente invasivos

Atendimento domiciliar

12 a 84% das infecções do sítio cirúrgico só sãoidentificadas após a alta do paciente Inclusão de um sistema de vigilância e notificação pós alta

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Identificação dos casos de infecção

do sítio cirúrgico

Utilizar critérios diagnósticos padronizados paraidentificação de casos (CDC): fato recomendado

Na pesquisa de casos, utilizar métodos prospectivos

adequados com observação direta ou indireta,durante a hospitalização do paciente e um método devigilância pós alta: fato recomendado

Para cada paciente cirúrgico sob vigilância, incluir

informações sobre os principais fatores de risco(classificação do potencial de contaminação da feridacirúrgica; gravidade do paciente de acordo com oíndice ASA; e duração do procedimento): fatorecomendado

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Controlar contaminação originária

do foco operatório

Selecionar o antibiótico baseado em sua

eficácia contra os microrganismos que mais

freqüentemente causam infecção do sítio

cirúrgico de acordo com o procedimento: fato comprovado

Administrar o antimicrobiano por via

endovenosa, exceto em procedimentoscoloretais, nos quais pode ser empregada

também a via oral: fato comprovado

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do foco operatório

Administrar o antimicrobiano antes do início da

cirurgia, idealmente 30 minutos, mas não mais

que duas horas, para que ele atinja níveis

tissulares quando a incisão for praticada: fatocomprovado

Administrar o antimicrobiano imediatamente

após o clampeamento do cordão umbilical emcesarianas: fato comprovado

Administrar o antimicrobiano no início da

indução anestésica: sugerido

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do foco operatório

Não estender a profilaxia no período pós-

operatório: fato recomendado

Empregar reforço intra-operatório quando a

cirurgia ultrapassar a meia vida estimada da

droga; ocorrer grande perda sangüínea;

pacientes com obesidade mórbida: fato

recomendado

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da pele do paciente

Prescrever banho pré-operatório do pacientecom agente anti-séptico, na noite anterior e namanhã do ato cirúrgico: fato recomendado

Não remover os pelos, exceto ao redor daincisão e quando interferir com o ato cirúrgico:fato comprovado

Quando a tricotomia estiver indicada, deve serrealizada imediatamente antes do ato cirúrgicoe deve-se preferir o uso de tricotomizadores aoemprego de lâminas ou cremes depiladores:

fato comprovado

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da pele do paciente

Limpeza com água corrente e agente tensoativo aoredor do local onde será praticada a incisão, parapromover a remoção da contaminação grosseira: fatorecomendado

Aplicar um agente anti-séptico (álcool 70-92%;clorexidina 2-4% aquosa ou 0,5% alcoólica; iodóforos10%) em movimentos circulares centrífugos, a partirdo local da incisão principal e secundárias (drenos):fato recomendado

Os materiais empregados na confecção do avental ecampo cirúrgico devem assegurar uma barreiraefetiva, mesmo quando umedecidos: fatorecomendado

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da equipe cirúrgica O preparo das mãos da equipe deve ser realizado

antes de se tocar o campo e instrumentais estéreis oua própria pele preparada do paciente: fatorecomendado

Deve iniciar com a limpeza de cada leito sub ungueal;envolver das mãos até acima do cotovelo; durar de 3a 5 minutos, com o emprego de um anti-sépticoapropriado: fato recomendado

Após sua realização, as mãos devem ser mantidaspara cima, com os cotovelos flexionados, para que aágua escoe para o cotovelo: fato recomendado

A secagem deve ser realizada com toalha estéril: fatorecomendado

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da equipe cirúrgica

Restrições quanto ao uso do uniforme cirúrgico

fora da unidade: controvérsia

Trocar o uniforme quando estiver visivelmente

suja com sangue ou outro fluído corpóreo

potencialmente infectante: fato recomendado

Todo cabelo e barba deve estar coberto ao

penetrar na sala cirúrgica: fato recomendado

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da equipe cirúrgica

A máscara cirúrgica deve cobrir totalmente a

boca e o nariz, e deve ser utilizada ao entrar na

sala cirúrgica se o instrumental estiver exposto

ou a cirurgia estiver em andamento: fatorecomendado

As luvas estéreis devem ser calçadas após a

colocação do avental cirúrgico: fatorecomendado

Os propés contribuem para prevenção da

infecção do sítio cirúrgico: mito

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Campos cirúrgicos

Principais finalidades

Prevenir que a flora do paciente atinja o campo

operatório

Manter a temperatura do paciente

Características ideais

Efetividade como barreira

Relação custo-benefício favorável

Impacto ambiental

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Características ideais dos tecidos

(campos cirúrgicos e aventais)

Efetividade como barreira

Habilidade para prevenir a penetração de

microrganismos e de líquidos contaminados,

atuando como repelente Para produtos reutilizáveis, esta barreira deve ser

mantida em todos os reprocessamentos previstos

Controle de infecção

Manutenção da qualidade

Funcionalidade

Não se tornar obstáculo ao procedimento

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Conforto

Ausência de fadiga pelo acúmulo de calor queinduz a erros e sudorese excessiva

Não deve provocar alergia

Custo

O custo total deve ser baixo, avaliando-se o valorpago, o custo da estocagem, descarte,reprocessamento, perdas, entre outros

Impermeabilidade

Resistência à passagem de fluídos que podem

comprometer a esterilidade

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Variedade de tamanhos

Possibilidade de esterilização

Capacidade de ser esterilizado pelos métodos

habitualmente empregados na instituição Maleabilidade

Capacidade de se adaptar aos contornossuperficiais dos pacientes e equipamentos

Minimizar a eliminação de particulados

Os fiapos eliminados podem entrar em contato coma ferida, aumentando o risco de infecção hospitalar

e de reação a corpo estranho

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Biocompatibilidade

Não provocar irritação química na pele

Não ser inflamável

O tecido deve ser resistente às chamas,

principalmente o campo cirúrgico em

procedimentos onde se utilize laser e bisturi elétrico

Abrasividade Não causar lesão na pele

Odor

Ser livre de odor

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Estocagem

Minimizar o espaço para estocagem

Possibilidade de existência de pacotes

Pacotes para procedimentos reduzem a manipulação etornam mais rápida a execução da tarefa

Impacto ambiental

Para os reutilizáveis, avaliar no reprocessamento, o

consumo de água, eletricidade e geração de resíduossólidos e líquidos

Para os de uso único, avaliar custos e geração de resíduos

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Geração de resíduos

Avaliar adequação à regulamentação local,

minimizando o total de resíduos produzidos

Riscos na lavanderia

Possibilidade de contaminação durante transporte

ou reprocessamento

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Testes laboratoriais para avaliar a

efetividade como barreira

Avaliação das características dos tecidos

Composição, espessura, permeabilidade ao ar,

penetração do vapor

Propriedades impermeabilizantes

Grande variedade de líquidos, incluindo água e

sangue

Penetração de microrganismos Em aerossóis ou em soluções

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Penetração de líquidos nos tecidos

Depende

Pressão exercida

Maior pressão e estresse da fibra: tórax, antebraço e

abdome

Tempo de contato

Tipo de tecido

Aventais reutilizáveis: 90% Aventais de uso único com camada única: 11%

Aventais descartáveis reforçados 3%

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Penetração de líquidos nos tecidos

Aventais laminados ou tratados com

polipropileno propiciam a melhor proteção

contra a penetração de sangue ou de

microrganismos

Aventais de tecido não tecido vêm a seguir e os

piores resultados são alcançados pelos

aventais reutilizáveis O efeito cumulativo dos sucessivos

reprocessamentos na lavanderia afetam a eficácia

de barreira dos tecidos da algodão

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Controlar a contaminação

originária do instrumental

Esterilizar todo instrumental cirúrgico: fato

recomendado

Realizar a esterilização rápida apenas em

situações de emergência, não sendo indicada

rotineiramente para o reprocessamento do

instrumental: fato recomendado

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Controlar contaminação originária de um

foco infeccioso à distância no paciente

Identificar e tratar infecções remotas ao sítio

cirúrgico, não realizando procedimentos

eletivos em pacientes com estas infecções: fato

comprovado

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Controlar contaminação

aérea e ambiental

Não existe recomendação para o emprego de fluxolaminar ou de ultra violeta: controvérsia

Sem recomendação para desinfecção da salacirúrgica entre os procedimentos, na ausência desujidade visível em superfícies ou equipamentos:controvérsia

Aplicar um desinfetante aprovado pelo MS, antes deum novo procedimento cirúrgico, para adescontaminação de superfícies fixas ouequipamentos que tiverem contato com sangue ououtro fluído corpóreo durante a cirurgia: fatorecomendado

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Controlar contaminação

aérea e ambiental

Há necessidade de procedimentos especiais de

limpeza e desinfecção após procedimentos

contaminados ou infectados: mito

Deve ser utilizado capacho impregnado com

desinfetantes na entrada do centro cirúrgico,

pois não contribui para redução de infecções:

mito Devem ser realizadas rotineiramente amostras

do ar ou superfícies no centro cirúrgico: mito

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Papel da técnica cirúrgica

A equipe cirúrgica deve classificar o procedimento deacordo com o seu potencial de contaminação: fato

recomendado

Periodicamente calcular as taxas de infecção do sítiocirúrgico, estratificadas pelos fatores de risco

estudados, relatando os valores encontrados às

equipes envolvidas: fato recomendado

Sem recomendação quanto ao método utilizado na

divulgação para a Comissão de Controle de Infecção

Hospitalar dos resultados codificados por cirurgião:

controvérsia

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Manipular os tecidos delicadamente, promovendo

uma hemostase efetiva, minimizando tecidos

desvitalizados e corpos estranhos (exemplo: suturas,

uso de bisturi elétrico e restos necróticos) eeliminação de espaços mortos no sítio cirúrgico: fato

recomendado

Se o sítio cirúrgico estiver grosseiramentecontaminado deve-se optar por manter a incisão

aberta, promovendo uma cicatrização por segunda

intenção: fato recomendado

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Quando a drenagem for necessária, utilizar

sistemas fechados, exteriorizados por local

distinto da incisão principal, removendo os

drenos tão logo quanto possível: fato

recomendado

Proteger a incisão fechada primariamente comcurativo estéril por 24 a 48 horas, assegurando

que ele permaneça seco e não seja removido

durante o banho: fato comprovado

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Sem recomendação quanto à cobertura de incisão

fechada primariamente além de 48 horas e também

quanto ao momento adequado para o banho com a

incisão descoberta: controvérsia

Sem recomendação quanto a opção entre a técnica

estéril ou limpa, para a troca de curativo de incisões

deixadas para cicatrização em segunda intenção:

controvérsia Lavar as mãos com anti-séptico antes e depois da

realização de curativo ou ao tocar a incisão cirúrgica:

fato comprovado

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Manter oxigenação adequado durante acirurgia

Melhora a atividade dos neutrófilos

A hipotermia aumenta o risco de infecção Causa vasoconstrição reflexa reduzindo o aporte

de células de defesa e reparação

Transfusão de sangue aumenta o risco deinfecção

Dados controvertidos devido maior gravidade

desses pacientes

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Risco cirúrgico do paciente

Reduzir a hospitalização pré operatória: fatocomprovado

Glicemia < 200mg no intra-operatório e pós

operatório imediato (48hs): fato recomendado Abstenção do tabaco um mês antes da cirurgia

eletiva: fato recomendado

Suspensão, quando possível, do uso deesteróides: controvérsia

Adiar cirurgia em desnutridos graves(albuminemia): sugerido

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Referências bibliográficas

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